Sunteți pe pagina 1din 6

BOALA RENALA CRONICA

CURS CONF. DR. IONESCU SIMONA DANIELA

DEFINTIE: Afectarea renala persistenta (cu durata mai mare de 3 luni) si/sau o
reducere persistenta a functiei renale (cu RFG<60ml/min/1,73mp cu durata mai
mare de 3 luni), indiferent de etiologie.
Estimarea ratei Filtratului Glomerular se poate face prin fomula Cockroft-Gault:
Clearance creatinina(ml/min/1,73mp)= (140-varsta)xG(kg)
x0,85la femei
72 x creatinina(mg/dl)
Clasificarea bolii renale cronice
Stadiul 1
Stadiul 2
Stadiul 3
Stadiul 4
Stadiul 5

Afectare renala cu RFG normala sau crescuta


clearance creatinina90ml/min/1,73mp
Afectare renala cu scadere usoara a RFG
clearance creatinina=89-60ml/min/1,73mp
Scadere moderata a RFG
Clearance creatinina=59-30ml/min/1,73mp
Scadere severa a RFG
Clearance creatinina=29-15ml/min/1,73mp
Boala renala cronica terminala
Clearance creatinina=mai mic de 15ml/min/1,73mp sau dializa

Progresia BCR este definita ca un declin al RFG de cel putin 5ml/min/1,73mp


intr-un an sau mai mult de 10ml/min/1,73mp in 5 ani
Etiopatogenie, BCR poate fi consecinta evolutiei oricarui tip de nefropatie cu
posibilitatea instalarii chiar si in bolile la care factorul etiologic initial a putut fi
indepartat.
Fiziopatologic intervin mecanisme adaptative si compensatorii cu mentinerea unui
echilibru biologic chiar la RFG =10-15ml/min si cu continuarea exprimarii functiilor
excretorie si homeostatatica pentru apa si electroliti pana la RFG sub 5ml/min ca urmare
a cresterii compensatorii a travaliului pe unitatile nefronice restante(hiperfiltrare pe
nefronul intact). Sistemele Renina-Angiotensina-Aldosteron, eritropoetina, procesele
inflamatorii si fibrogenoza sunt implicate in evolutia BCR si determina modificarile
cuantificabile prin investigatii si aspectele clinice.
Principalele modificari funtionale renale in BCR se exprima prin:
1.acumulare de toxine uremice (ca marker de apreciere se foloseste dozarea ureei sg) cu
efecte directe neurotoxice,aterogene si hipertensive

2.HiperK: la valori peste 6,5mmol/l este o urgenta majora; mecanismele de producere


sunt complexe; aport discordant cu posibilitatile de reglare renala, hiperaldosteronism,
acidoza metabolica, medicatie hiperK
3.acidoza metabolica secundara excretiei scazute de ioni de hidrogen sau de amoniu
Determina hiperventilatie, anorexie, tulburari neurologice, insuficienta cardiaca, astenie
4.Tulburari de coagulare: apar prin disfunctie plachetara, cu alungirea timpului de
sangerare. Determina echimoze, petesii, hemoragii, anemie secundara
5.Malnutritia: apare ca o pierdere de proteine si epuizare a rezervelor energetice ale
organismului cu cauzalitate complexa (catabolism crescut, inflamatie cronica, acidoza
metabolica, rezistenta crescuta la insulina, hiperparatiroidism, pierderi sanguine, erori de
dieta).
6.Tulburari endocrine:sunt complexe,atat prin perturbarea functiilor endocrine renale cat
si prin perturbarea metabolismului a numerosi hormoni la nivel renal (eritropoietina,
renina, angiotensina, aldosteron, activare vitamina D, vasopresina, peptid natriuretic
atrial, hormoni tiroidieni, somatotrop, insulina, disgonadotropism).Toate determina
rasunet clinic complex, sever
7.Anemia: plurietiologica, dominant secundara reducerii sintezei renale de eritropoetina,
se manifesta incepand din stadiul 3 si poate fi partial controlata de tratamentul de
supleere.Determina deteriorarea functiei cardiace, agravarea denutritiei, a asteniei, a
tulburarilor hemoragipare si neurologice
8.Tulburarile metabolismului osos: din stadiul 3 al BCR se manifesta
hiperparatiroidismul secundar care se asociaza cu hiperfosfotemia si deficitele
nutritionale. Determina osteodistrofia renala (anomalii ale scheletului osos) asociata cu
calcificari aberante vasculare si ale partilor moi, precum si modificari biochimice
(hiperfosfotemie, hipocalcemie, nivel crescut al PTH si fosfatazei alcaline).Radiologic se
pot observa eroziuni subperiostale la falangine, extremitatea proximala a tibiei, colul
femural si al humerusului, extremitatea distala a radiusului si a cubitusului, regiunea
distala a claviculei, concomitent cu depozitare extrascheletala de calcar.
9.Modificarile cardiovasculare:pluricauzale si cu determinarea unei mortalitati crescute
mai ales la dializati, se exprima prin hipertrofie ventriculara stanga, insuficenta cardiaca ,
ateroscleroza si arterioloscleroza cu placi de aterom avand depozit excesiv de calciu,
tulburari de ritm si moarte subita
Manifestari clinice
Simptomele si modificarile clinice sunt dependente de stadiul evolutiv al BCR initial
pacientii putand fi asimptomatici sau prezentand simptomele bolilor cauzatoare ale
BCR(stadiile 1-3, partial si 4). In stadiul 4 se exprima poliuria nocturna si astenia
progresiva, cu posibil sindrom anemic si HTA In stadiul 5 apare polimorfismul
sindromului uremic exprimat prin:

Generale
-astenie, slabiciune
-hipotermie
Cutanate
-paloare
-prurit
-chiciura uremica
Mucoase
-epistaxis, sangerari mucoase
Cutaneo-mucoase
-edeme faciale dimineata, la trezire si
gambiere seara, la culcare
Unghii
-semn Terry
Muscular
-crampe nocturne la membrele inferioare
-parestezii,disestezii
Articular
-artrite,periartrite,atac de pseudoguta
-osteodistrofie renala
Respirator
-dispnee de tip Kussmaul
-respiratia periodica Cheyne-Stokes
-edem pulmonar acut
Sughit
Digestiv
-tulburari ale gustului
-greata,varsaturi,diaree
-hemoragii digestive
-insuficienta pancreatica
-alterari ale functiilor metabolice
-hepatite virale B
Cardiovascular
-dureri precordiale,frecaturi pericardice
-suflu sistolic
-HTA

-Anemie+acizi metabolici retinuti


-termogeneza scazuta ca urmare a scaderii
Na-K-ATP-azei
-anemie
-hiperparatiroidism
-retentie de uree
-disfunctie trombocitara produsa de
toxinele uremice si, mai ales , de acidul
guanidino-succinic
-retentie de sodiu si apa
-arc distal de culoare maronie la nivelul
unghiilor, prezent la 35% dintre bolnavii cu
BRCT
-neuropatia uremica
-hiperparatiroidism secundar
-acidoza
-plaman uremic
-contracturi ale diafragmei secundare
hipocalcemiei
-retentie toxine uremice

-pericardita
-anemie
-retentie de sare si apa,
-niveluri crescute de angiotensina II
-secretie crescuta de aldosteron

-crestere a tonusului simpatic


-eliberare crescuta de factori
vasoconstrictori
-scaderea productiei de hormoni
vasopresori
-cardiomiopatie
-ateromatoza
Neurologic
-asterixis
-fasciculatii,mioclonii
-picioare nelinistite
-talpi care ard
Endocrin
-functia tiroidiana
-tulburari in sfera sexuala
Genito-urinar
-pierderea libidoului
-impotenta sexuala
Alterari imunologice
-infectii bacteriene si virale

-hipocalcemie
-encefalopatie uremica
-polineuropatie uremica

-hipogonadism
-deficit imunitar
Tratamentul BCR

Profilaxia primara=tratament corect al patologiei care poate evolua catre BCR


Profilaxia secundara: masuri terapeutice care pot incetini sau stopa ritmul evolutiei
degradarii renale spre necesar de supleere:
Recomandari de nivel 1:
1.controlul tensiuni arteriale
2.tratamentul cu IECA
3.tratamentul cu antagonisti ai receptorilor de angiotensina II(ARA II)
4.tratamentul cu inhibitori directi ai reninei
5.evitarea blocantilor calcici dihidropiridinici
6.controlului aportului proteic
Recomandari de nivel 2
1.restrictia aportului sodat
2.controlul aportului hidric
3.blocante calcice non-dihidropiridinice
4.inhibitori aldosteronici
5.dubla blocada a SRAA(IECA+ARAII)
6.betablocante
7.intreruperea fumatului
8.tratamentul cu allopurinol

Proceduri terapeutice stadializate necesare in BCR:


Stadiul BCR
1.afectare
renala cu
RFG90

Consecinte metabolice

2.afectare
renala cu
RFG=60-90

3.RFG=30-60

4.RFG=15-30

5.RFG<15

Interventi terapeutice

Controlul strict al glicemiei


Controlul strict al presiunii arteriale
Medicatie specifica bolii renale
cauzale:
-imunosupresie in glomerulonefrite
-evitarea agentilor nefrotoxici
-depistarea si reducerea factorilor de
risc cardiovascular
-oprirea fumatului
-masuri de incetinire a progresiei si de
reducere a proteinuriei : blocarea
sistemului renina-angiotensina

Incepe sa creasca
PTH seric
FGF23

Reducerea
absorbtiei
calciului(RFG<5
0)
Scade activitatea
lipoproteinlipa
zelor
Malnutritie
Debutul
hipertrofiei
ventriculare
stangi
Debutul
anemiei(deficit
de eritropoietina)

Estimarea progresiei prin


monitorizarea RFG la 6-12luni
interval;evaluarea si tratamentul
comorbiditatilor
Evaluarea si tratamentul
complicatiilor;
Monitorizarea dietei
Controlul anemiei(eritropoietina,
feroterapie)
Controlul hiperfosfofatemiei (dieta,
chelatori intestinali)
Controlul hipocalcemiei (vitamina
d)
Evitarea malnutritiei

Hiperfosfatemie
Acidoza
metabolica
Tendinta la
hiperpotasemie
Cresterea
trigliceridelor
plasmatice
Sindrom
uremic
Boala cardio-

Restrictie dietetica de potasiu


Alcalinizante(bicorbanat de sodiu)
Alegerea modalitatii de dializa
Crearea caii de abord vascular
pentru hemodializa

Initierea dializei

vasculara
Tratamentul antihipertensiv de electie este cu IECA(inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei)sau cu sartani(inhibitori ai receptorilor1ai angiotensinei 2)
Tratamentul hipolipemiant cu statine este indicat pentru mentinerea LDL colesterolului
sub 100mg/dl dar prezinta si numeroase efecte benefice pleiotrope prin diminuarea
procesului inflamator.
Tratamentul anemiei in BCR se recomanda la scaderea Hb sub 13g/dl la barbati si sub
12g/dl la femei si cuprinde corectia prin administrare de preparate cu fier, tratament cu
eritropoietina si transfuzii.
Tratamentul tulburarilor minerale osoase din BCR cuprinde:
-tratamentul hiperfosfotemiei:masuri dietetice (restrictie la lactate,carne, cereale, fasole),
hemodializa si tratament medicamentos cu chelatori de fosfor(ex:carbonat si acetat de
Ca), saruri de aluminiu, carbonat de magneziu si calciu
-normalizarea calcemiei: cu preparate de calciu si vitamina D sau analogi
-tratamentul hiperparatiroidismului:paratiroidectomia la cei cu hiperparatiroidism sever
(PTH>800pg/ml)
Tratamentul modificarilor cutanate cuprinde si fototerapia in cure de 2-3saptamani, dar
optim este prin dializa.
Tratamentul perturbarilor coagularii si a celor neurologice este de electie prin dializa.
Bibliografie
Nefrologie: principii teoretice si practice, Adrian Covic si colaboratorii,
Editoriala Demiurg, Iasi 2011

Casa