BOALA CRONIC DE

RINICHI

Definiie
= anomalii de structur i funcie ale
rinichiului
Durat: > 3 ani
Influeneaz starea de sntate
Sindrom: manif clinice+laborator boli
rinichi
+
manifestri IRC

Criterii de diagnostic BCR

(oricare > 3luni)
a) Indicatori ai lezrii rinichiului
-) Albuminurie > 30 mg/zi (proteinurie>150mg/zi)
-) Anomalii sediment(hematurie,cilindrii hematici)
-) Anomalii electrolitice, acidobazice sau metabolice
datorate disfunciei tubilor renali
-) Leziuni histologice al rinichiului (biopsie renal)
-) Leziuni structurale ale rinchiului (imagistic)
-) Transplant renal
b) RFG < 60 ml/min/1, 73 m2

Condiii asociate risc crescut

BCR

HTA
Boli cardiovasculare
Boli sistemice care pot afecta rinichiul (ex. LES)
Boli structurale rinichi, litiaza, hipertrofia prostat
Antecedente injurie acut rinichi
Greutate < 2,5 kg la natere
Rude de grad I n tratament substitutiv renal/ boli
ereditare rinichi
Expunere cronic la nefrotoxice (Pb, Si, solveni
organici, benzin, AINS, ciclosporin, Litiu)
- n absena condiiilor, vrsta i obezitatea nu sunt FR

Substratul BCR
Toate afeciunile primare+secundare ale
rinichiului
12% pacieni au afeciuni nefrologice
propriu zise
50% au DZ sau boli vasculare (ATS, HTA)
ngrijire multidisciplinar

DIAGNOSTIC
a) Indicatorii leziunilor rinchiului
b) Reducerea RFG < 60 ml/min
c) Cronicitatea > 3 luni (a/b)

Indicatorii leziunilor
rinchiului

Leziunile preced reducerea RFG

Confirmare leziuni: biopsie renal
Biopsia: puin utilizat
Indicatorii: utilizai n practic

ALBUMINURIA > 30 mg/24 h

(proteinuria > 150 mg/zi)

Leziunea rinichiului

Anomalii sediment

Hematurie microscopic cu
hematii dismorfe/ glomerulopatie
Cilindrii hematici/ GN
proliferative
Cilindrii leucocitari/ PN sau alte
nefropatii interstiiale
Ali cilindrii: epiteliali, granuloi,
ceroi/ nefropatii diverse
Corpi grsoi/ proteinurie
nefrotic (glomerulopatie)

Anomalii hidroelectrolitice,
acidobazice i metabolice
datorate leziunilor tubilor
renali

Acidoz sistemicp cu urini

alcaline/ Acidoz tubular renal
Poliurie, polidispie
normoglicemic/ DI nefrogen
Aminoacidurie, glicozuire,
acidoz tubular/ sindromm
Fanconi
HipoK, HiperK-urie, alcaloz
metabolic i pierdere urinar
Mg: sdr. Barterr Gitelman
Cistinurie

Leziuni structurale ale

rinichiului obinute imagistic

Transplant renal

Polichistoza renal
Displaziile renale chistice
Hidronefroza
Cicatrice cortical sau ascoiate
infarct renal, pielonefritei, reflux
vezico-ureteral
Tumori renale sau inflitrarea
difuz a parenchimului
Ambii rinichi mici hiperecogeni
(stadiu evolutiv n majoritatea
nefropatiilor)
Stenoza arterei renale
-

ALBUMINURIA
Semn precoce glomerulopatii
Compenta principal a proteinuriei
> 30 mg/zi > riscul renal, mortalitate/morbiditate
general/ cardio-vasc
ALBUMINURIA ( NU PROTEINURIA)= indicatori
prinicipal leziuni rinichi, prag = 30mg/zi
n urina spontan emis de diminea, cu
bandelet(semicantitativ- triaj)/ urina pe 24 h
Albumin(mg)/creatinin urinar(g)
RAC= raport albumin/creatinin urinar
Confirmare albuminurie: repetare test dup 2-4 sapt

Catego Bandelet
ria
indicatoare

Albuminurie

Proteinurie

RAC urin
spontan

Urina/24h

Proteine/
Urina/24
Creatinin h
urina
spontan

A1

Absent-urme

<30mg/g

<30 mg/24h <15mg/g

<150
mg

A2

Urme- 1+

30-300
mg/g

30-300
mg/24h

15-500
mg

A3

> 1+

>300 mg/g >300 mg/24 >50 mg/g

h

15-50
mg/g

>500
mg

PROTEINURIA > 150 mg/zi (+1) leziune

renal
- mult
utilizat n practic

REDUCEREA RFG
< 60 ml/min, > 3 luni insuficien renal
a)
-)
-)
-)

Determinarea direct RFG

Msurarea clerance substane exo/endogene eliminate numai prin
filtrare glomerular
Clearance inulina= golden standard, utilitate redus
Clearance creatinin endogen= se folosete
- producia creatinin-constant
- eliminarea face o rat constant prin filtrare glomerular
- impreczie analitic
- o parte: eliminat prin secreie tubular
- producia depinde de masa muscular (mas musc >>
RFG subestimata)
(varstnici, femei RFG supraestimata)

REDUCEREA RFG
b) Estimarea RFG (eRFG)

Recomadat n prezent pt evaluarea funciei renale

Depinde de: creatinina seric, vsrt, sex, etnie
Formule CKD EPI 2012 sau MDRD (4 variabile)
Limite: precizia analitic a msurrii creatininei, aproximarea
formulei
Cistatina C: polipeptid masa moleclara mica eliminat aproape in
totalitate prin FG
Nivelele: mai putin dependente de vrst, sex, etnie
mai mult de masa adipoas
Estimarea RFG bazata pe cistatina C serica (sau combinatia
cistatina C-creatinina) indicata atunci cand FG= valori granita la
estimarea bazata numai pe creatinina serica si nu exista indicatori
leziuni renale
eRFG < 60 risc renal, complicatii BCR, morbiditati/mortatlitati
CV si generale

STADI
UL

eRFG
(ml/min/1,73
m2)

DESCRIERE

MANIF. CLINICE

G1

>90

Normal crescut

Boala renala primara

HTA (18% mai frecvent decat in
populatia gen)

G2

60-89

Puin sczut

Boala renala primara

HTA (41% mai frecvent decat in
populatia gen)

G3a

45-49

Puin moderat
sczut

Boala renala primara

HTA (60-70%)
HVS
Hiperlipoproteinemie
Retentie azotata
Anemie (12%)
Alterari metabolism mineral

G3b

30-44

Moderat sever
sczut

Boala renala primara

HTA (72%)
HVS
Hiperlipoproteinemie
Retentie azotata
Anemie (23%)
Alterari metabolism mineral
Retentie sare si apa
Hiper K
Acidoza (9%)

STADIUL

eRFG

DESCRIERE

MANIF. CLINICE

G4

15-30

Sever sczut

Boala renala primara

HTA (82%)
HVS
Hiperlipoproteinemie
Retentie azotata
Anemie (52%)
Alterari metabolism mineral
Retentie sare si apa
Hiper K
Acidoza (18%)
Malnutritie (10%

G5

<15

Decompensat (se
adauga D daca e
necesara dializa)

Boala renala primara

HTA (> 80%)
HVS
Hiperlipoproteinemie
Retentie azotata
Anemie (60-70%)
Alterari metabolism mineral
Retentie sare si apa
Hiper K
Acidoza (32%)
Malnutritie (10%)
Eventual leziuni viscerale
uremice
(pericardita, gastroenterocolita,
polineuropatie, encefalopatie)

STADII BRC DUP KDIGO

CARACTERUL CRONIC
Persistenta > 3 luni a indicatorilor de
leziune/ reducerea eRFG sub 60
ml/min
- Nu poate fi documentata repetarea
investigatiilor intr-un interval de 3
luni

Triajul in BCR

Teste: eRFG si proteinuria

Depistarea activa: raport cost/eficienta scazut
Triajul populatia cu risc de BCR tratament
Confirmare BCR: 3 determinari anormale eRFG si RAC
intr-un interval de 3 luni
Repetare dg. Injurie acuta in cazul eRFG si exclude
variatii ocazionale RAC
RFG proteinuria > riscul
Categorii de risc renal (initiere tratament substitutiv),
risc mortalitate/ morbiditate CV/generala
Cauza (neforpatia subiacenta) influenteaza prognosticul

Risc crescut (DZ, HTA, CV,

sistemice,
APP IAR, AHC BCR)

eRFG

Repeta dupa
14 zile
Scade -20%
IAR
posibila

< 60
mg/ml

RAC

RAC > 30
mg/g

Scade stabil

Repeta de 2
ori in 3 luni

Repeta in 3
luni

Cel putin 3
determinari in 3
luni RFG > 30
mg/g

Cel putin 3
determinari
eRFG< 60
ml/min

BCR

Teste
negative
Repeta la 2
ani (annual
DZ, HTA)

Categorii risc BRC in functie de

albuminurie si eRFG

Categorii risc BCR KDIGO

(2012)

Categorii
eRFG
(ml/min/
1, 73
m2)

Categorii albuminurie

A1

A2

A3

< 30mg/g

30-299
mg/g

> 300
mg/g

Absentaurme

Urme 1+

> 1+

G1

>90

12

12

G2

60-89

12

12

G3a

45-49

12

G3b

30-44

G4

15-29

<3

-Risc minimG5
monitorizare (luni)
-Risc mic
-Risc mediu
-Risc mare
-Risc f mare

<15

<3

<3
<3
- cifrele
= interval de

Evaluarea progresiei BCR

Evolutie progresiva stadiala
Modificari HP inainte de cele functionale
Reversibilitatea redusa, depinde de
natura bolii renale primare, scade cu
progresia
Complicatiile se amplifica, mai frecvente
cu stadiul
Caracterul progresiv si stadial
anticiparea evolutiei , planificarea
ingrijirilor in raport cu stadiul

COMPLICAII

Normal

Screeni
ng FR
BCR

Risc
crescut

Screeni
ng BCR
Reducer
e FR

Leziune
rinichi
Diagnos
tic
Tratame
nt
comorbi
d
Incetinir
e
progresi

eRFG
scazut
Estimare
progresie
Tratame
nt
complica
tii
Pregatire
TSFR
(sustituti
e fct

Decomp
ensat

Dializa
Transpl
at

Deces

Tratam
Conser
v

Evaluarea progresiei BCR

Reducerea initiala nr nefroni functionali
activare masa nefronala de rezerva hipertrofia
nefroni restanti hiperperfuzia, hipertensiunea
intraglomerulara, hiperfiltrarea ++ proteinurie (in
fiecare din nefronii intacti)
Mecanisme compensatorii excretia cand nefroni putini
Hipertensiunea intraglomerulara, hiperfiltarea si
proteinuria crescuta glomeruloscleroza scade nr
nefroni, distrugerea progresiva noi nefroni
Leziuni glomerulare fibroza interstitiala pierdere de
masa globala
SRAA : responsabil de toate modif. Compensatorii
- tinta principala tratement reducere progresie
BCR

Progresia
Principalii determinanti ai progresiei:
-

Boala renala primara

Albuminuria
eRFG la momentul dagnosticului
TA

Progresia BCR: dinamica valori eRFG la vizitele

de monitorizare (cel putin 3 det in 12-24 luni)
Rezultate =schimbare stadiu BCR/ variatia val.
absoluta eRFG / procent din val initiala eRFG
Declin eRFG de 1ml/an reduceri sub 1-5%=
fiziologic la varsta > 50 ani
Progresia- trecerea in stadiu superior + reducere
> 25% de valoarea initiala
Progresia rapida - scade eRFG > 5ml/min pe an

Obiective tratament de prevenire a

progresiei BCR
Parametr
u

Obiectiv

Declinul
eRFG

Cat mai aproape de 1ml/min pe an

TA

RAC
+

A1 (<30 mg/g
Cr)

A2 (30-300
mg/g Cr)

A3 (> 300 mg/g )

DZ + <140/90

<130/80

<130/80

DZ -

<130/80

<130/80

< 140/90

Proteinur < 0,3 g/gr Cr

ie
initierea tratamentului: valori persistent mai mari, iar evaluarea
rezultatelor pe valori persistent mai mici decat cele din tabel. Valori sub
140/90 nu sunt indicate > 70 ani
Determinarea progresiei -planificare ingrijiri
- evaluare rezultate
- identif pacienti progresie accelerata (risc
renal de 10 ori mai mare evaluare nefrologica)
- identif. Pacienti injurie acuta a rinichiului