PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI

TRATAMENT IN PEDIATRIE
Prof. dr. Doina Anca Pleşca
FEBRA
● Febra este cel mai frecvent simptom pentru care copilul
este adus la consultatie (camera de garda, medic de familie),
reprezentand 15-30% din totalul prezentarilor;

● Apare datorită ruperii echilibrului dintre termogeneză şi

termoliză
 Care este temperatura normala?

Cea mai uzitata definitie se bazeaza pe un studiu al lui Wunderlich din 1868

“Normal” 37ºC
“Limita superioara a normalului” 38ºC
Exista o variatie circadiana a temperaturii (dimineata e cea mai scazuta
valoare,maxima intre orele 16-18)

Temperatura masurata axilar poate fi cu 1 grad mai mica decat cea centrala
 Mecanismele febrei

Hipotalamusul “set
point”-ul
termostatic

4. Temperatura centrala
atinge noul “ set point”

2.Resetarea termostatului
hipotalamic 5. Raspunsul de reducere a
3. Raspunsul ( cresterea productiei temperaturii:
de caldura si dimunuarea disiparii) Vasodilatatie
1. Substante Vasoconstrictie Transpiratie
pirogene (exogeni, Tremuraturi Ventilatie crescuta
endogeni, etc.) Piloerectie
Cresterea activitatii
metabolice

FEBRA
Adaptat dupa Revista Romana de Pediatrie vol LV, nr 2, 2006
 FEBRA

Răspuns fiziopatologic
complex la boală

mediat de citokine pirogene

(IL-1)

caracterizat de creșterea
temperaturii corporale

maxim 41,1- 42°C

Stedman's Medical Dictionary. 25th Ed, 1995

El-Radhi and W Barry. Thermometry in paediatric practice. Arch. Dis. Child. 2006;91;351-356
Rodo von Vigier, Cleveland. Traitement de la fièvre de l’enfant. Paediatrica Vol. 13, No. 6, 2002, S. 45–49
 ESTE FEBRA BENEFICA SAU DAUNATOARE?

Beneficii pentru gazda :

Febra întârzie creșterea și reproducerea bacteriilor și virusurilor
Creste raspunsul imun umoral si celular
Creste raspunsul antimicrobian
Majoritatea starilor febrile sunt de scurta durata, sunt benigne, protejaza
gazda

● Efecte nocive:

disconfort pentru pacient

crestere semnificativa a activitatii metabolice (aprox 10%),
creste consumul de oxigen
creste productia de CO2
cresc pierderile de apa si electroliti

Richard Polin, Pediatric Secrets, 2011, Mosby-Elsevier

Janice E. Sullivan, Hanry C. Farrsr from Americamn Paediatrics Academy, PEDIATRICS, Volume 127, Number 3, March 2011, 580-587
 TIPURI DE FEBRA

• Febra ca simptom unic sau în asociere cu alte semne/simptome

• Febră acută
– de scurtă durată (2-4 zile) sau
– de durată medie (5-7 zile)
• Febră prelungită (peste 10-15 zile)
Febra acută apare cel mai frecvent în:

• afecţiuni din sfera ORL (faringite, faringo-amigdalite, sinuzite, otite, etc.)

• afecţiuni din sfera pulmonară
• infecţii urinare
• infecţii digestive
• boli infecţioase (rujeolă, rubeolă, scarlatină, megaleritemul
infecţios, exantemul subit, etc.)
Febra prelungită apare în:

• infecţii (50%)

• boli de colagen (15%)

• neoplazii (7%)

• boli inflamatorii intestinale (4%)

• alte cauze (12%)

 MANAGEMENTUL FEBREI ACUTE LA COPIL

În cazul febrei acute, în special la sugar, trebuie urmărite 5 obiective:

• confirmarea febrei (prin masurarea t˚ pe cale rectală)

• aprecierea toleranţei la febră
• identificarea eventualelor complicaţii
• corectarea cauzei febrei
• instituirea unei terapii adecvate
MANAGEMENTUL FEBREI ACUTE LA COPIL

1. Confirmarea febrei
Prin luarea corectă a t˚ rectale
Schematic se disting:
– febră moderată: 37˚7-38˚5 C
– febră crescută: 38˚5-40˚ C
– hipertermie: >40˚C
 TEMPERATURA NORMALA vs. FEBRA

Loc de
Limite (°C) Febră (°C)
măsurare

Rectal 36,6 - 37,9 ≥ 38,0

Sublingual 35,5 - 37,5 ≥ 37,6

Ureche 35,7 - 37,5 ≥ 37,6

Axilar 34,7 - 37,3 ≥ 37,4

El-Radhi AS, Carroll J. Fever in paediatric practice. Oxford: Blackwell Scientific, 1994:68–84.
 POT PARINTII SA APRECIEZE SUBIECTIV FEBRA?

● In general, parintii sunt capabili sa aprecieze subiectiv

daca copilul are febra (sensibilitate 75-85% si
specificitate 75-85% moderata)

● Nu exista acuratete in ceea ce priveste valoarea febrei

Richard Polin, Pediatric Secrets: fever, 2011, Mosby-Elsevier

 CE ESTE “FEVER FOBIA"

● Teama excesiva a parintilor referitoare

la febra redusa

● In prezent, semnifica anxietatea sporita

referitoare la prezenta febrei la un copil
care nu ar fi necesar sa fie dus la ED,
sa fie evaluat paraclinic si/sau sa
primeasca antibioterapie initiata empiric

Schmitt Bd: Fever Fobia ; Misconceptions of parents about fever, Am J dis Child 134; 176-181, 1980)
Crocetti M et all; Fever fobia revisited: Have parental misconceptions about fever changed in 20 years?, Pediatrics 107: 1241-1246, 2991
 Febra: temperatură mai mare de 38ºC sau 100,5ºF
(Normal 37ºC sau 98,6ºF)

• Un sugar/copil cu istoric recent de febră documentată care este afebril la

momentul examinării va fi considerat FEBRIL

• Temperatura la sugari/copii va fi măsurată intrarectal; evaluarea

axilară/timpanală irelevanta, cu sensibilitate de 50-65%

Larry J Baraff. Management of infants and young Children with Fever without source, Pediatric annals 2008, vol 37: 10; 673-679
 MANAGEMENTUL FEBREI ACUTE LA COPIL

2. Toleranţa la febră se evaluează după:

• aspectul copilului
• comportamentul său
• starea hemodinamică
MANAGEMENTUL FEBREI ACUTE LA COPIL

2. Toleranţa la febră
Toleranţă “bună” Toleranţă “rea”

Facies Vultuos Paloare

Ochi strălucitori Cianoză periorală
Conştienţă Normală Somnolenţă

Ţipăt Viguros Plângăreţ

Tegumente Eritroză Marmorate

Calde Extremităţi reci
Timp de recolorare Imediat Alungit >3 sec
 MANAGEMENTUL FEBREI ACUTE LA COPIL

3. Identificarea complicaţiilor
● Este în general uşoară

● Complicaţiile sunt frecvent contemporane cu ascensiunea termică

brutală şi importantă (convulsiile febrile, sindromul de deshidratare, hipertermia
maligna)
 COMPLICATII ALE FEBREI

Convulsii febrile Deshidratare Hipertermie

majoră
Frecvenţă 5% din copiii sub 5 Rară Foarte rară
ani
Ascensiune Brutală Rapidă Rapidă
termică Majorată de t˚ mediului, Majorată de t˚ mediului,
îmbrăcăminte, pierderi hidrice îmbrăcăminte, pierderi
necontrolate hidrice necontrolate

Caracteristici Crize tonico-clonice § Deshidratare intracelulară Colaps cu afectare

sau clonice (coup de chaleur) § cerebrală
• scurte − sete § hepatică
• bilaterale − limbă uscată § renală
• izolate § Deshidratare extracelulară § musculară
(diaree)
− pliu cutanat persistent
− FA deprimată
− scădere în greutate

Gravitate Durata >30 min Colaps Afectare cerebrală

Deficit postcritic
4. Identificarea cauzei

• Interogatoriul părinţilor/anamneza
• caracteristicile febrei: ora de debut, nivelul t˚, alura evolutivă, toleranţa
• semnele/simptomele asociate: coriză, tuse, anorexie, diaree, vărsături, disurie, polakiurie, etc.
• tratamente primite (AB, antitermice)
• eventualitatea unei vaccinări recente
• Examenul clinic
• Investigaţii de primă intenţie
 Tratăm febra?

Dovezi?
• Indicaţii

• OMS – dacă temperatura > 38.5°C1

• Ghid italian - Febra la copiii cu disconfort2

• plâns prelungit, iritabilitate, apatie,

inapetenţă, alterarea somnului3

1. WHO. Handbook IMCI: Integrated management of childhood illness, 2009;

2. Chiappini E, et al. Clin Ther 2009;31:1826
 Cum tratăm febra?

MASURI
FIZICE
METAMIZOL
Baie hipotermizantă Repaus în
(temperatura apei cu 1- cameră PARACET
ASPIR
AMOL
2°C sub cea corporală) ventilată INA

IBUPRO
FEN
Aport
Burete cu apă
suplimentar de
călduţă
lichide
Comprese
reci, pungi
cu gheaţă Antipiretice

Ng DKK, et al. Childhood fever revisited. HKMJ 2002;8:39-43

5. Atitudinea terapeutică

Se va asigura o raţie alimentară corespunzătoare

vârstei şi greutăţii copilului, cu un minimum
proteic de cel puţin 1g proteine/kg/zi
 ANTITERMICE LA COPILUL FEBRIL

INDICATII/PRECAUTII:
Nu se recomanda la valori ale temperaturii < 380C
Indicaţie relativa: 380C - 38,50C si stare generală bună
Indicatie absoluta
> 38,50C
febra asociata cu disconfort

Larry J Baraff. Management of infants and young Children with Fever without source, Pediatric annals 2012, vol 37: 10; 673-679
 Cum tratăm febra?

METAMIZOL
Medicatia antipiretica se poate clasifica:
ASPIRINA

PARACETA
MOL • NSAIDs (e.g., aspirina, ibuprofen,
naproxen)
• acetaminophen
IBUPRO
FEN • corticosteroizi

Antipiretice
Chiappini E, et al. Management of Fever in Children: Summary of the Italian Pediatric Society Guidelines. Clin Ther 2009;31:1826
Cody Meissner, Is a fever harmful or beneficial? When should a fever be treated?, AAP News 2019
 Cum tratăm febra?

Singurele antipiretice recomandate la copil:

METAMIZOL

PARACETA
ASPIRINA
• Ibuprofen: 10-20 mg/kg/zi
MOL

• Acetaminofen: 15 mg/kg/doză
IBUPRO
FEN
Nivel de dovezi I
Puterea recomandării A

Antipiretice
Chiappini E, et al. Management of Fever in Children: Summary of the Italian Pediatric Society Guidelines. Clin Ther 2009;31:1826
What to do if your child has a high temperature
 FEBRA - ATITUDINE TERAPEUTICA
(ghid de practica –NICE1, copii < 5)

Copil<5 ani cu febra

solicita medic specialist

Consult la Vizita la
distanta medic de familie
(telefonic) Vizita la
medic pediatru

tratament la domiciliu investigatii

suplimentare

National Institute for Health and Clinical Excellence, Anglia, May 2013
 Managementul febrei dpdv al medicului pediatru
copil sub 3 luni Urmarirea semnelor si simptomelor copil peste 3 luni
amenintatoare de viata

monitorizare: Fara factori

• temperatura Risc mediu Risc crescut
de risc
• AV
• FR

Se recomanda: Se va efectua: Se va efectua:

Se va efectua:
• Hemoleucograma
• PCR
• Hemocultura
• Urocultura
• Radiografie (in prezenta
semnelor respiratorii)
• Coprocultura (in caz
de diaree)
Punctie lombara si inceperea
antibioterapiei IV daca
copilul:
• < 1 luna
• 1–3 luni , pare bolnav
• 1–3 luni, nr L<5000/μL
sau L>15000/μL
NB: cand e posibil, faceti PL
inainte de a introduce
antibioticul
• Urocultura • Urocultura • Hemocultura
• cercetati prezenta de • HLG • HLG
semne si simptome de • Hemocultura • Urocultura
pneumonie • PCR • PCR
• nu faceti de rutina • Rx daca T>39oC si Considerati urmatoarele
Rx sau teste de sange L>20000/dl investigatii in functie de
• considerati PL daca examenul clinic:
copilul < 1 an • PL (la orice varsta)
• Rx
Daca nu se obtine nici un • electroliti serici
diagnostic, lasati copilul • ASTRUP
la domiciliu si explicati
parintilor cand sa solicite
consult de specialitate
Internare in spital pentru tratament specific
Daca nu necesita internare, dar nu s-a pus un diagnostic,
se tine legatura cu parintii pentru intervenirea prompta
in caz de aparitie a noi semne si simptime asociate
National Institute for Health and Clinical Excellence, Anglia,May 2018
 FEBRA - ATITUDINE TERAPEUTICA
(ghid de practica –NICE1, copii < 5 ani)

Masuri antipiretice:

• Impachetarile cu apă calduță nu sunt recomandate;

• NU imbrăcați copilul prea gros sau prea subtire in caz de febra;
• Utilizati Paracetamol sau Ibuprofen dacă copilul este suferind sau are stare
proastă;
• Tineti cont de optiunea parintilor in alegerea agentului antipiretic;
• NU administrati de rutina agent antipiretic ca unic scop de scadere a temperaturii;
• NU administrati paracetamol si ibuprofen in acelasi timp, dar puteti administra ca
agent alternativ in cazul in care copilul nu raspunde la primul medicament
administrat;
• NU folositi agenti antipiretici ca unic scop de preventie a convulsiilor febrile.

National Institute for Health and Clinical Excellence, Anglia May 2018
 CE TREBUIE SA FACI IN FATA UNUI COPIL CU HIPERTERMIE ?

CE TREBUIE SA FACI !
Hidratare larga
Monitorizarea semnelor/simptomelor de deshidratare
Copilul va fi alimentat daca doreste
Verificați în mod regulat copilul dvs. în timpul nopții
Va fi ținut acasă
Se va administra Ibuprofen sau Acetaminophen
Adresativa medicului dacă sunteți îngrijorat pentru
copilul dumneavoastră
CE TREBUIE SA FACI IN FATA UNUI COPIL CU HIPERTERMIE ?

CE TREBUIE SA EVITATI
NU imbracati copilul cu prea multe haine
NU dați aspirină sub 16 ani
NU combinați ibuprofenul și paracetamolul, cu excepția cazului
în care vă recomanda un medic
NU administrați paracetamol unui copil sub 2 luni
NU administrati ibuprofen unui copil sub 3 luni sau sub 5 kg
Prevenirea CF

În cazul în care febra este peste 38,5˚C, precum şi la copiii

cu antecedente de CF se va administra
Diazepam/Desitine intrarectal 5 mg pentru copil sub 18
luni şi 10 mg peste această vârstă, cu repetare după 12
ore
 În situaţia când febra nu cedează în 12-24 ore la
antitermice şi măsurile asociate (citate) si când se
asociază:
• manifestări de tipul deshidratării
• apariţia de erupţii cutanate
• prezenţa tulburărilor digestive, pulmonare, neurologice

se recomandă reexaminarea copilului de medicul de familie şi

internarea în spital
TUSEA
 REFLEXUL DE TUSE
De ce tusim?
reflex de aparare a cailor aerifere
antreneaza clearance-ul mucociliar și astfel curăță căile aerifere
de secreții și detritusuri
Receptori ai reflexului de tuse răspândiți la nivelul
arborelui bronșic (de la laringe spre bronhiile segmentare)
"Sensiblitatea" reflexului de tuse
poate sa fie influentata de diverse afectiuni sau medicamente
Infectii virale
Astm
RGE
Inhibitori ai enzimei de conversie

A.B. Goldsobel, B.E. Chipps; Cough in the Pediatric Population, The Journal of Pediatrics, vol156, no 3, 352-358, 2010
• La copii tusea se asociaza frecvent cu factori de mediu
(poluarea aerului din interior/exterior cu pulberi, gaze iritante, expunerea la fumul de ţigară)

• Raportarea tusei copilului de catre parinti se corelează în

slabă măsură cu frecvenţa, durata şi intensitatea obiectivă
a tusei.

• Tusea copiilor perturbă activitatea zilnică a

părinţilor/copiilor şi poate fi asociată atât cu o scadere a
calitatii vieţii copilului cât şi cu stress semnificativ al familiei
 Definiţia tusei la copii

1.Tusea normală sau aşteptată

Copiii „normali” tuşesc

Conform evalorilor obiective copiii sănătoşi de vârstă şcolară (vârstă mediana 10 ani; fără
boală respiratorie cu 4 săptămâni înainte de începerea urmaririi) prezinta, în mod obişnuit, 10
- 11 (cu limite largi 1-34) episoade de tuse/zi

Uneori aceste episoade “normale” de tuse sunt prelungite sau survin noaptea,
determinând ingrijorarea familiei

Infecţiile respiratorii virale recurente sunt obişnuite la copii, în special toamna şi

iarna.

Munyard P.How much coughing is normal? Arch Dis Child 1996: 74:531-534
2. Tusea anormală

Include:
- tusea asociată cu o afectiune respiratorie
- tuse ineficientă determinată de:
tulburări neuromusculare
anomalii structurale ale căilor aeriene
anomalii ale cutiei toracice.
 Tusea copilului diferă de
cea a adultului prin:
- durată (acuta, subacuta, cronica)
- tip de inflamatie (neutrofilica
eozinofilica, limfocitara, neurogenica)
- etiologie/sindroame clinice

Ahmad Kantar, Michael Shields, et. All Cough in ERS handbook; Pediatric Respiratory Medicine,
2013, 44-50
La copii tusea anormală se clasifica dupa:
durată: acuta vs cronica
caracter, calitate, frecvenţă: uscată vs
umedă, zi vs noapte
vârsta copilului şi etiologie: specifică vs
nespecifică

Suprapunerea mai multor categorii poate face

dificilă clasificarea tusei pediatrice anormale

A.B. Goldsobel, B.E. Chipps; Cough in the Pediatric Population, The Journal of Pediatrics, vol156, no 3, 352-358, 2010
 CARACTERISTICI ALE TUSE
• La majoritatea copiilor, in cadrul unei boli virale, tusea are un caracter acut, cu o
durata de aproximativ 10-14 zile;

• La aproximativ 25% dintre acestia, tusea persista mai mult de 14 zile (3-4
saptamani);

• Cei mai multi copii la care tusea persista peste 2-3 saptamani, dar nu depaseste 8
saptamani, sunt considerati a avea “sindrom post-viral” sau boala “pertussis-like”
sau “tuse subacuta”.

• Tuse post-infectioasa sau post-virala: tusea care debuteaza tipic alaturi de alte
semne de infectie acuta respiratorie virala si persista > 3 saptamani, dar < 8
saptamani.

• American College of Chest Physicians si Australian College of Chest Physicians

recomanda investigatii pentru tuse cronica atunci cand tusea persista > 4
saptamani

1.Michael D Shields, Surendran Thavagnanam, The difficult coughing child: prolonged acute cough in children, Cough, 2013, 9:11,
http://www.coughjournal.com/content/9/1/11;
2.Malcolm Brodlie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood cough, BMJ 2012;344:e1177 doi: 10.1136/bmj.e1177 (Published 6 March 2012);
3.M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie,4 R Primhak, Recommendations for the assessment and management of cough in children, Thorax 2008;
63(Suppl III):iii1–iii15. doi:10.1136/thx.2007.077370.
 EVOLUTIA TUSEI IN TIMP

M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie, R Primhak British Thoracic Society Cough Guideline Group, 28 Sep 2007
CAUZE FRECVENTE DE TUSE ACUTA LA COPIL (< 2 saptamani )
Asociere sau caracteristici Comentarii suplimentare
CAUZE INFECTIOASE
Infectiile respiratorii superioare (dominante) Implicat un nr. mare de virusuri
Se poate asocia cu raceala comuna,
OM, sinuzita, faringita
Crupul Stridor
Pertusis De obicei tuse paradoxala ± varsaturi
post-tuse, copii mici,
Pneumonia Tahipnee ± dispnee si febra

FACTORI DE MEDIU
Expunere acuta la toxice poluanti chimici, fum, tutun, etc

ALTE CAUZE
Aspirarea de corpi straini Istoric acut de sufocare
Exacerbare a astmului Istoric si simptomatologie de astm
Aceasta nu este o lista exhaustiva de cauze. Orice agent patogen, altul decat infectiile virale pot fi
incriminate in etiologie. Cauze non pulmonare (leucemia acuta, insuficienta cardiaca, etc.) pot sa se
prezinte cu tuse acuta

Ahmad Kantar, Michael Shields, et. All Cough in ERS handbook; Pediatric Respiratory Medicine, 2013, 44-50
 Pentru diagnosticul si tratamentul copilului care
tuseşte, umătoarele întrebări pot fi utile:
1. Ce varsta are copilul?

2. De cât timp tuşeşte copilul?

3. Ce caracter are tusea? Tusea este umeda/productiva sau uscata?

4. Tusea este nocturna?

5. Are copilul febra? De cat timp?

6. Este copilul capabil sa bea? Refuza alimentatia?

Pentru diagnosticul si tratamentul copilului care tuseşte,
cauta mai multe elemente clinice:
1. Frecventa respiratorie ?

2. Exista tiraj intercostal ?

3. Are stridor?

4. Are wheezing? Acesta este recurent?

5. Este copilul somnolent, se trezeste cu dificultate ?

6. Este febril sau, hipotermic ?

7. Cum este starea de nutritie ?

 EVALUAREA COPILULUI CU TUSE

Anamneza amanuntita care sa identifice:

istoric familial semnificativ
caractere particulare ale tusei (ex: nocturna)
expunere la poluanti, fum de tigara, alergeni, etc
alte manifestari asociate (ex: wheezing)
statusul de imunizare
daca este asociata unor triggeri (poluanti, mese, alergeni, etc)

• De multe ori este dificil de stabilit dacă pacientul întruneste criteriile temporale de
tuse cronică deoarece părinții nu știu să facă diferența între tusea cu caracter
persistent prelungită, posibil cronică, și episoadele recurente de tuse acută

• Este greu de stabilit din anamneza severitatea tusei deoarece aprecierea parintilor
este foarte subiectiva

1-Malcolm Brodlie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood cough, BMJ 2012;344:e1177 doi: 10.1136/bmj.e1177 (Published 6 March 2012);
2-M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie,4 R Primhak, Recommendations for the assessment and management of cough in children, Thorax
2008; 63(Suppl III):iii1–iii15. doi:10.1136/thx.2007.077370.
 EVALUAREA COPILULUI CU TUSE

Examen clinic detaliat care sa evidentieze:

Caracterul tusei (seaca/productiva; nocturna/diurna, etc)

Daca este izolata sau asociata cu:

Semne de infectie de cai respiratorii superioare: rinoree, obstructie nazala,

stranut, faringe hiperemic, etc

Semne care sugereaza o afectiune severa: dispnee, cianoza, raluri, etc .

Absenta tahipneei exclude formal pneumonia acuta

Semne ale unor afectiuni subiacente cronice: atopie, malnutritie, degete

hipocratice, deformari toracice, hemoptizie, varsaturi alimentare, etc

1-Malcolm Brodlie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood cough, BMJ 2012;344:e1177 doi: 10.1136/bmj.e1177 (Published 6 March 2012);
2-M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie,4 R Primhak, Recommendations for the assessment and management of cough in children, Thorax
2008; 63(Suppl III):iii1–iii15. doi:10.1136/thx.2007.077370.
 PROTOCOL DE MANAGEMENT IN TUSE ACUTA

M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie,4 R Primhak, Recommendations for the assessment and management of cough in children, Thorax
2008; 63(Suppl III):iii1–iii15. doi:10.1136/thx.2007.077370.
 PROTOCOL DE MANAGEMENT IN TUSE ACUTA

M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie,4 R Primhak, Recommendations for the assessment and management of cough in children,
Thorax 2008; 63(Suppl III):iii1–iii15. doi:10.1136/thx.2007.077370
 STRATEGII TERAPEUTICE IN TUSEA ACUTA

• Nu este logic sa suprimi tusea care are un rol protectiv;

• Cel mai eficient tratament este cel al cauzei tusei şi nu al

simptomului;

• Antibioticele nu influenţează evoluţia tusei decât în

context etiologic specific (bronsite infectioase, infectie pulmonara
cu My.P, etc.)

• Tusea productivă nu trebuie inhibată !

• Nu se asociază antitusive cu fluidifiante

• Tusea sugarului nu se tratează

Ahmad Kantar, et. All Cough in ERS Pediatric Respiratory Medicine, 2015, 44-50
 • The American College of Chest Physicians has
recommended clinical practice guidelines based on the
conclusion of systematic reviews. These reviews
indicate that cough medications offer no
symptomatic relief for acute cough in
children, and the use of cough and cold medications is
inappropriate in young children and also places young
children at risk for potential side effects and
adverse reactions.

• The management of acute cough in children is based on

a "wait, watch, review" approach.

• Clinicians should educate parents on expected illness

duration, the risks of using over-the-counter medications,
and discuss safe, supportive care measures to alleviate
the child's discomfort.

Kelley LK, Managing acute cough in children: evidence-based guidelines, 2012

 STRATEGII TERAPEUTICE IN TUSEA ACUTA

• In majoritatea cazurilor tuse acuta este determinata de IACRS; aceste

situatii nu necesita in principiu efectuarea de investigatii;
• Tratamentul episoadelor de IACRS este in principiu simptomatic;
• Singurele cazuri in care este indicata utilizarea unui medicament calmant
al tusei sunt:
- cand copilul este epuizat de tuse
- cand copilul nu poate sa se odihneasca din cauza tusei
- cand copilul prezinta varsaturi repetate din cauza tusei

1.Malcolm Brodlie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood cough, BMJ 2012;344:e1177 doi: 10.1136/bmj.e1177 (Published 6 March 2012);
2. D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie,4 R Primhak, Recommendations for the assessment and management of cough in children, Thorax 2008; 63(Suppl III):iii1–iii15.
doi:10.1136/thx.2007.077370.
3.World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children, 2001.
http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_FCH_CAH_01.02.pdf
 STRATEGII TERAPEUTICE

Episod
de tuse acuta

Siropuri si
Antitusive cu actiune Hidratare orala
remedii Mucolitice
la nivel central Antihistaminice si umidificare
pentru calma- si expectorante
mediuluii
rea tusei
 CLASIFICAREA MEDICATIEI TUSEI
1. ANTITUSIVE 2. PROTUSIVE
A. Specifice: A. Expectorante
1. Antiastmatice 1. Guaiafensina
2. Antihistaminice 2. Clorura de sodiu hipertona
B. Nespecifice B. Mucolitice
1. Codeina 1. Acetilcisteina
2. Dextrometorfanul 2. Carbocisteina
3. Clorura de sodiu hipertona
C. Mucokinetice
1. Beta-2- adrenergice
2. Surfactantul
D. Mucoreglatoare
1. Corticosteroizii
2. Anticolinergicele
3. Macrolidele

Rogers DF. Mucoactive agents for airway mucus hypersecretory diseases. Resp. Care 2007;52: (9):1176-1193
 STRATEGII TERAPEUTICE
TERAPIE RECOMANDARI RASPUNS
Antihistaminice Daca exista O saptamania
simptomatologie de rinita
alergica
Antibiotice Daca tusea este productiva 1-2 saptamani

Terapie astmatica
Β-agonist rapid

CSI 2-4 saptamani

LTRA 1-2 saptamani

Medicatie anti RGE Incert, nu exista suficient

trialuri
Corticoterapie intranazal Daca exista simptome de 1 saptamana
rinita alergica

Modified from Chang AB et al. Otolaryngology Clin N Am 2010: 43; 181-188

FE Kritzinger: A Diagnostic Approach to Chronic Cough in Children”, Current Allergy and Clinical Immunology, 2018, vol29, nr. 3, 158-163
FE Kritzinger: A Diagnostic Approach to Chronic Cough in Children”, Current Allergy and Clinical Immunology, 2016, vol29, nr. 3, 158-163
VĂRSĂTURILE
 Definiţie

Act reflex, care constă în evacuarea forţată a

conţinutului gastric / intestinal, voluntar / involuntar
prin cavitatea bucală

Precedate de greaţă, însoţite de hipersalivaţie,

modificări cardio-respiratorii
Mecanism de producere
 Abordarea clinică
Anamneza trebuie să precizeze:
Caracterul vărsăturilor:
• vârsta la care au debutat varsaturile
• orarul: postprandial imediat/tardiv, în timpul alimentaţiei,
nocturne
• aspectul: alimentare, bilioase, fecaloide, sanghinolente (sânge
roşu / zaţ de cafea)
• mecanism de producere: schimbarea poziţiei,
postmedicamentoase, schimbarea regimului
• frecvenţa: număr / 24 ore
• abundenţa: dificil de precizat
• data apariţiei / evoluţia: recente (acute), recurente, habituale
 Abordarea clinică

• APF / APP:
• sarcina normală / patologică
• evoluţia în perioada perinatală / neo-natală
• dezvoltarea staturo-ponderală şi psihomotorie
• date clinice anterioare
• tratamente efectuate: antibiotice (eritromicina), salicilaţi, digoxin,
teofilina, chimioterapice, dezinfectante urinare, vitamina A, D
(doze, ritm)
• AHC: migrena
• Alimentaţia : modul de preparare, cantitatea, natura alimentelor
şi data introducerii în alimentaţie, numărul meselor, modificări în
dietă
 Abordarea clinică
• Examenul clinic:
• talie, greutate, PC

• aspectul / poziţia copilului

• manifestări asociate: paloare, transpiraţii, tahicardie, halenă acetonemică,

diaree / constipaţie, dureri abdominale, meteorism, hepatosplenomegalie, sânge pe
sondă / tuşeu rectal, semne de deshidratare

• semne infecţioase: febră, erupţii, secreţii mucopurulente, otalgie, disfagie,

disurie, polakiurie

• semne respiratorii

• semne neurologice: convulsii febrile, hipotonie, redoare de ceafă, fotofobie,

cefalee, tulburări de vedere, alterarea stării de conştienţă
 Abordarea clinică
• Examene paraclinice:
• hemograma, ionograma serică, Astrup, uree, creatinină, proteinemie
• reactanţi de fază acută (VSH, CRP, fibrinogen)
• glicemie, corpi cetonici (sânge, urină), amilazemie
• teste de explorare funcţională hepatică (sindrom de citoliză, excretobiliar,
inflamator, hepatopriv)
• ecografia abdominală, Rg. abdominală pe gol
• investigaţii bacteriologice (coprocultură, urocultură, hemocultură, puncţie lombară,
exudat faringian)
• examen complet al scaunului
• investigaţii neurologice (FO, EEG, investigaţii imagistice)
• teste toxicologice şi metabolice (serice şi urinare)
• examen psihologic
 Răsunetul clinic al vărsăturilor
• alcaloză metabolică
• hipokaliemie, hiponatremie, cloropenie
• deshidratare extracelulară
• hiperazotemie
• cetoză secundară corelată cu hipoglicemia
• vărsături persistente stagnare/scădere ponderală cu
• diminuarea ţesutului subcutanat şi a masei musculare malnutriţie
• accidente respiratorii prin inhalare / mecanism vagal, îndeosebi la sugarul
mai mic de 3 luni bronhopneumonii, pneumopatii de aspiraţie
(maladia Mendelson), tulburări de mecanică respiratorie (atelectazie
dreaptă),
• episoade de apnee / bradicardie la nou-născut moarte subită
 Clasificarea vărsăturilor

• 1. In funcţie de aspect:
• alimentare
• bilioase
• fecaloide
• sanguinolente cu sânge proaspăt / aspect de “zaţ de
cafea”
 Clasificarea vărsăturilor
2. In funcţie de etiologie:

• Vărsături de origine extradigestivă:

• Infecţii în sfera ORL , pulmonare, reno-urinare,
• Vărsături de cauză neurologică: hidrocefalie, hemoragii,
tumori, hematoame, HIC, migrenă, epilepsie
• Vărsături de cauză metabolică: galactozemie,
aminoacidopatii, insuficienţă corticosuprarenală, porfirie,
hipercalcemie, tetanie neonatală
• Vărsături de cauză endocrină: diabetul zaharat decompensat,
hiperparatiroidismul
• Vărsături de cauză toxică: plumb, salicilaţi, vitamina A, D,
antibiotice, chimioterapice
• Vărsături psihogene
• Vărsături de origine digestivă

Nou-născut
Obstrucţiile tractului
gastro-intestinal: atrezie
intestinală, volvulus, malrotaţie,
pancreas inelar, duplicaţie
Enterocolita
ulceronecrozantă
Ulcerul gastroduodenal/
esogastroduodenită
Imperforaţia anală
Ileusul meconial
Dop meconial
Boala Hirschsprung
3. In functie de vârstă
Sugar
Obstacole anatomice incomplete
Boala Hirschsprung
Invaginaţia intestinală
Stenoza hipertrofică de pilor
Apendicita acută
Hernia strangulată
Reflux gastro-esofagian
Alergie la proteinele laptelui de
vacă
Intoleranţa la gluten
Gastrita alergică / infecţioasă
Copil >2 ani
Apendicita acută
Peritonita
Hernie strangulată
Ulcer gastroduodenal
Parazitoze intestinale
Aderenţe / bride
Gastrite bacteriene / virale
Patologie hepato-biliară şi
pancreatică: hepatite, litiaza
biliară, pancreatite, sdr. Reye
4. In funcţie de mecanismul de producere
1. Stimularea receptorilor supramedulari:
vărsături psihogene
creşterea presiunii intracraniene
hematom sau alte hemoragii
edem cerebral
tumoră
hidrocefalie
meningoencefalită
sdr. Reye
vasculare: migrena, hipertensiunea arterială
convulsii
boala vestibulară
2. Stimularea zonei chemoreceptoare trigger:
medicamente: opiacee, ipeca, digoxin, anticonvulsivante
toxine
produşi metabolici:
acidemia, cetonemia (cetoacidoza diabetică, acidoza lactică,
fenilcetonuria, acidoza tubulară renală)
uremia (insuficienţa renală)
hiperamonemia (sdr.Reye, deficite ale ciclului ureei)
aminoacidemia (tirozinemia, hipervalinemia, hiperglicinemia,
lizinuria, boala urinilor cu miros de sirop de arţar)
acidemia organică (aciduria metilmalonică, aciduria izovalerică)
alţi produşi: intoleranţa ereditară la fructoză, galactozemia, dezordini
ale oxidării acizilor graşi, diabetul insipid, insuficienţa adrenalică,
hipercalcemia, hipervitaminoza A
3. Stimularea receptorilor periferici / obstrucţia
tractului gastrointestinal sau ambele
Faringian: gag-reflex (secreţii, sinuzita, ruminaţie)
Esofagian:
funcţional: RGE, achalazie, alte dismotilităţi esofagiene
structural: atrezie, stricturi, etc
Gastric:
boala ulceroasă peptică, gastrita, dismotilitatea / gastropareza
obstrucţie: bezoar, stenoza pilorică, boala granulomatoasă cronică, etc
Intestinal:
infecţii: enterite, toxiinfecţii alimetare, apendicita
dismotilitate: neuropatia metabolică sau diabetică, pseudo-obstrucţia
intestinală
intoleranţa alimentară: proteinele laptelui de vacă, gluten, soia,
enteropatia cu eozinofile
obstrucţie: atrezie, stenoze, aderenţe, volvulus, invaginaţie, duplicaţie,
ileus meconial, boala Hirschprung, sdr. obstrucţiei intestinale distale din
fibroza chistică de pancreas
Hepato-biliar, pancreatic: hepatite, colecistite, pancreatite
Cardiac-circulator: ischemia intestinală
Diagnostic diferenţial
1. Regurgitarea
eliminarea orală, postalimentară, fară efort a unei cantităţi mici de alimente ingerate
asociată sau nu cu un fenomen de eructaţie

• Fară semnificaţie patologică: cantitate mică, curba ponderală

neinfluenţată
• Cu semnificaţie patologică: cantitate mare, curba ponderală
descendentă

Cauze :
1. Regurgitaţii fiziologice: nou-născut + sugar
2. Regurgitaţii prin greşeli ale tehnicii de alimentaţie
3. Reflux gastro-esofagian
4. Boli ale esofagului
Congenitale: atrezia, stenoza, duplicaţia, esofag scurt, hernie hiatală
Dobândite: esofagite, stricturi, corpi străini
5. Boli ale cardiei – cardiospasm
6. Boli ale diafragmului – eventraţia diafragmatică
7. Boli ce determină creşterea presiunii intraabdominale
2. Ruminaţia
manifestare de tip nevrotic, care constă în autoprovocarea de regurgitaţii
repetate cu o cantitate diferită de alimente din stomac, care sunt
redeglutiţionate apoi, sau eliminate la exterior

Circumstanţe de apariţie:
• vârsta mică (2-3 luni)
• sugarii neglijaţi, copii instituţionalizaţi, copii cu RGE netratat,
copii mari cu bulimie
• paralizii cerebrale infantile, psihoze
FORME CLINICE
 Vărsăturile ciclice

CARACTERE GENERALE

episoade de vărsături recurente fără o cauză organică

cu durată de ore – zile, debut brusc, în timpul somnului /
dimineaţa devreme
separate de un interval liber săptămâni / ani
cedează spontan / după somn
pot evolua cu dezechilibre hidroelectrolitice importante
debut înainte de 6 ani, sex feminin, copii unici, mediu urban
pot fi precipitate de: infecţii, alergii alimentare, atac de panică,
oboseală, situaţii stresante
 Vărsăturile ciclice

condiţii predispozante:
formaţiuni înlocuitoare de spaţiu
uropatia obstructivă
erori înascute de metabolism (defecte în ciclul
ureei)
mutaţii ale ADN mitocondrial (AHC de migrena)
reactivitate autonomă crescută

1/3 din pacienţi suferă de o patologie psihiatrică

(anxietate, depresie)
 Vărsăturile ciclice

Diagnostic pozitiv: istoricul caracteristic, examen

fizic normal, excluderea unei cauze organice
Nu există un management standard
Se utilizează:
antagoniştii receptorilor anti HT3 ( ondasetron,
granisetron)
benzodiazepine (lorazepam)
IPP
tratarea procesului infecţios
Mai sunt utilizate: ciproheptadina, amitriptilina,
propanololul
 Vărsăturile şi chimioterapia
Frecvent întâlnite la copii care fac tratament
chimioterapic pentru diferite forme de cancer
Pot fi:
Acute :tipul de medicament, doză, mod de administrare,
factori legaţi de pacient
Anticipative: după mai multe şedinţe de chimioterapie,
produse de stimuli din mediu
Întârziate: doze mari de chimioterapice, la 24 ore după
administrare
Cronice: la pacienţii cu cancere în stadii avansate,
determinate de: constipaţie, antidepresive, terapia durerii
 Managementul vărsăturilor la
nou-născut
Vărsături bilioase Hematemeza Vărsături Vărsături

prematur debut in primele zile

polihidramnios matern/ detresă respiratorie traumatism la naştere
sindrom de detresă anorexie,
imagine hidroaerică hipoxie la prematur
respiratorie hepatosplenomegalie,
(ecografia fetală)
context epidemiologic cataractă,
absenţa emisiei meconiu
retard psihomotor
creşterea PC
ENDS bombarea FA, letargie
Rgr abdominală pe gol debut primele 24ore hipoglicemie deficite neurologice
distensie abdominală, hiperaminoacidurie
sânge în scaun Ulcer de stress proteinurie,
semne de infecţie Esofagită galactozurie Hidrocefalie
Atrezie intestinală ulcero- Hemoragie cerebrală
hemoragică

Nutriţie parenterală Rg abd. pe gol Galactozemie Tratament chirurgical

Tratament chirurgical Deces

Enterocolită ulceronecrozantă Tratament chirurgical

medicamentos

Repaus digestiv
Nutriţie parenterală
Tratament antiinfecţios
 Managementul vărsăturilor la
sugar
interval liber (6-8 sapt)
în jet, explozive, alimentare, după masă
constipaţie, apetit prezent
scădere în greutate, unde peristaltice
palparea tumorii
Tranzit baritat
Ecografia abdominală
Stenoză hipertrofică de pilor
Tratament chirurgical
Vărsături
debut brusc
vărsături alimentare/ APP: bronşiolite, wheezing recurent
diaree explozivă
bilioase/fecaloide schimbarea poziţiei
lichidiană/cu scaune
dureri abdominale violente postprandiale, uneori în jet/
moi, păstoase
oprirea tranzit hematemeza
meteorism
palparea tumorii tulburări de creştere
ingestia lapte vaca
sânge în scaun sdr de malabsorbţie
Intoleranţă la proteinele
Tranzit baritat
Tranzit baritat lapte vacă
pH- metrie (pH<4)
ENDS
Invaginaţie intestinală
Regim de excludere
Reflux gastro-esofagian
Irigografie
Tratament chirurgical
Schimbarea stil de viaţă
Tratament medicamentos
Tratament chirurgical
 Managementul vărsăturilor la
sugar
Vărsături

incoercibile, anorexie febră anotimp rece, IACRS,

diaree cronică cu steatoree
semne de deshidratare convulsii febră,
distensie abdominală
♀:pseudo-hermafroditism semne HIC scaune galben-verzui
malnutriţie
SDA

Puncţie lombară Izolarea Rotavirus în scaun

xylozemia<20mg% hiponatremie
hipoproteinemie, hipocloremie
hipoalbuminemie hiperpotasemie
TTG IgA (antigliadina) 17-OH Meningită/ Encefalită
progesteron↑
Enterocolită cu Rotavirus
ENDS cu biopsie Depletive cerebrale
Hiperplazie suprarenală Antibioterapie
Reechilibrare hidroelectrolitică
prin pierdere de sare Medicamente antisecretorii
Boală celiacă

Reechilibrare hidroelectrolitică
Regim fără gluten Prednison
 Managementul vărsăturilor la
copilul mare
Vărsături
matinale/postprandriale,
greaţă, dureri abdominale în FID greaţă
diaree, febră, apărare musculară dureri abdominale
în epigastru, sensibilitate
în epigastru
Leucocitoză, VSH↑, CRP↑,
fibrinogen↑
ENDS cu
Ecografia abdominală
biopsie
Apendicită acută Test rapid cu uree pozitiv
Gastrită cu H Pylori
Tratament chirurgical
Regim de protecţie gastrică
Tripla terapie
stare confuzională/
letargie dureri abdominale,
APP: varicelă, anorexie, diaree,
infecţii acute respiratorii semne neurologice,
ingestia de salicilaţi prurit, hipereozinofilie
TGO, TGP↑,
Examen coproparazitologic
timp protrombină
pozitiv
prelungit, glicemie↓
anomalii EEG
Parazitoză intestinală
Sdr.Reye std I
Tratament medicamentos
PEV cu glucoză
Monitorizarea funcţiilor vitale antiparazitar
Monitorizarea PIC
 Tratamentul vărsăturilor

• Identificarea şi eliminarea cauzelor posibile

• Controlul simptomatologiei
• Reechilibrarea hidroelectrolitică şi nutriţională
 Tratamentul vărsăturilor

Măsuri dietetice

Tratament medicamentos

Tratament chirurgical
 Tratamentul vărsăturilor
Clasa Reprezentanţi Mecanism Indicaţii Reacţii adverse Doze

Antihistamine Diphedrinamida Supresia Rău de mişcare -Sedare Po:1-1,5

Hidroxizina receptorilor -Gură uscată mg/kg
Prometazina labirintici -Simptome Iv:5mg/kg/
Meciclizina Efecte extrapiramidale zi
anticolinergice -Dischinezie
la nivel central

Anticolinergice Scopolamina Efecte Profilaxia răului -Uscăciunea gurii Patch

muscarinice de mişcare -Tulburări de vedere trans-
la nivel central -Constipaţie dermic
sau zonei -hTA ortostatică 1,5mg
labirintice

Antagonişti ai Metoclopramid Blocarea Chimioterapie -Simptome po:

Trimetobenzamid receptorilor Tulburări de extrapiramidale 0,1mg/kg
dopaminei D2 din zona
Cisaprid motilitate -Gură uscată Iv:
chemorecepto (gastropareza) -Constipaţie 0,25mg/kg
are si de la BRGE
nivelul -Discrazii sangvine
sistemului -Sedare
nervos enteric
 Tratamentul vărsăturilor
Clasa Reprezentanţi Mecanism Indicaţii Reacţii adverse Doze

Antagonişti ai Ondasetron Blocarea Chimioterapie Cefalee, diaree Iv:0,15

receptorilor Granisetron receptorilor Varsaturi Constipatie, mg/kg
5-HT3 D2 postoperatorii Transaminaze↑
Benzodiazepine Lorazepam Inhibiţie GABA Chimioterapie hTA, apnee, 0,15-
0,20
Diazepam Lorazepam efect Amnezie retogradă,
mg/kg
Midazolam Sedare, rapid,durata scurta Agitatie
anxietate
Canabinoide Dronabinol necunoscut chimioterapie - -
Nabilone

Fenotiazide Proclorperazina Blocarea Chimioterapie Simptome 1-3mg

Clorpromazina receptorilor D2 Varsaturi ciclice extrapiramidale- rar /kg
din zona utilizate
chemorecepto Gastrite acute
are
 Tratamentul vărsăturilor
Clasa Reprezentanţi Mecanism Indicaţii Reacţii adverse Doze

Butirofenone Droperidol Blocarea Vărsături ciclice, -Simptome 1-5mg/zi

receptorilor D2 chimioterapie, extrapiramidale
Haloperidol din zona
postoperator -sedare
chemorecep
toare -cefalee
-hTA
-constipaţie
0,2-0,3
mg/kgc/adm
Domperidon Blocarea
Chimioterapie x 3-4/zi
(Motilium) receptorilor D2 de
la nivelul Tulburări de (susp
sistemului nervos motilitate -Creşte prolactina 1mg/1ml
enteric (gastropareza) tb 10 mg)
BRGE

Corticosteroizi Dexametazona necunoscut Chimioterapie -UG, DZ, 1mg/kg

alături de alte -Întarzierea
antiemetice, cresterii,
Vărsături datorate Leucopenie,acnee
HIC