Ciofu Tratat 1

Cuprins
PREFATA 11
PEDIATRIA LA ÎNCEPUTUL MILENIULUI TREI 35
EUGENPASCALCIOFU
CAPITOLUL 1
PEDIATRIE SOCIALA ... 39
ADRIAN GEORGESCU
CAPITOLUL 2
" PEDIATRIE PREVENTIVA ....... 45
ADRIAN GEORGESCU
promaxla primara ........................................................................................................... 45
Perspective În vaccinologie ......................................................................................... 56
Promaxla secundara si tertiara .................................................................................... 57
CAPITOLUL 3
DILEME ETICE IN PEDIATRIE ................................................................................ 59
CARMENCIOFU
CAPITOLUL4
CRESTERE
SI DEZVOLTARE 65
ADRIAN GEORGESCU
I
CAPITOLUL5
NUTRITIESI ALIMENTATIE
..................................................................................... 87
CARMENCIOFU
PrlndpU de nutrllie la sugar si copU ........................................................................ 87
Necesarul de apl ........................................................................................................ 87
Necesarul de calorii (aportul energetic) ................................................................... 87
Necesarul de proteine ................................................................................................. 88
Necesarul de hidrap de carbon ................................................................................. 89
Necesarul de lipide ... .............................................................. 89
Necesarul de electrolip si oligoelemente ................................................................. 90
Necesarul de vitamine ................................................................................................ 92
AUmentalia sugarulul si copUulul mic ........................................................................ 93
Compozitia laptelui uman .......................................................................................... 93
Compozitia fonnulelor de lapte pentru sugari ........................................................ 96
Tipuri de fonnule pentru sugari ............................................................................... 98
Fonnule de start .................................................................................................... 99
Fonnule de continuare ....... 99
Fonnule speciaIe .................................................................................................... 99
OiversificareaaIimentatiei........................................................................................... 106
Tehnica aIimentatieicopilului slnltos si bolnav.................................................... 107
" 107
Alimentatia la sân .................................................................................................
Alimentatiacu biberonul ...................................................................................... 108
Alimentatiacu lingurita ....... 109
Alimentatiacu sonda nazogastricl ...................................................................... 110
AlimentatiaparenteraIl ......................................................................................... 111
14 '!RATAT DE PEDIA1RIE
Nutritia si aIimentatiascolaruluisi adolescentului................................................. 112

DAN MORARU
CAPITOLUL 6
TULBURARI DE NUTRITIE SI BOLI ASOCIATE ................................................ 115
Malnutritia ........................................................................................................................ 115
EMIL TOMESCU
Importantamalnutripeiîn patologia copilului .......................................................... 115
Tenninologie. Definirea conceptului.......................................................................... 115
Cauze de malnutripe................................................................................................... 116
Aprecierea cantitativa a starii de nutritie a unui copil ......................................... 117
Metode ..................................................................................................................... 117
Fonne clinice de malnutripe...................................................................................... 118
Patogenia malnutritiei.................................................................................................. 120
Diagnosticul malnutritiei............................................................................................. 123
Tratamentulmalnutritiei.............................................................................................. 124
Obezitatea ....... 126
CARMENCIOFU
Rahitismul si dezvoltarea osoasa la copil ................................................................. 130
EUGENPASCALCIOFU
Rahitismul carential (comun) ........................................... 134
IC CAPITOLUL 7
BOLILE NOU-NASCUTULUI ....................................................................................... 143
CARMEN CIOFU
Evaluarea nou-nascutului la nastere ........................................................................... 143
Scorul Apgar ................................................................................................................ 143
Reanimarea nou-nascutului În sala de nastere ......................................................... 144
Nou-nascutul cu risc ..... 147
Nou-nascutul cu greutatemica la nastere ............................................................... 148
Prematuritatea ...................... 148
Dismaturitatea ....................................... 149
Prematurulcu greutate foarte mica la nastere .................................................. 150
Nou-nascutul cu greutatemare la nastere (macrosomia)....................................... 152
Sindromul de postmaturitate ............................................................................... 153
AsfIXia perinatala ......................................... 153
Hemoragia meningocerebrala la nou-nascut (HMC) ............................................... 155
Hemoragia meningocerebralala prematuri ,.............. 156
Hemoragia meningocerebralala nou-nascutulla tennen ........................................ 158
Convulsii neonatale.......................................................................................................... 159
Sindromul de detresa respiratorie idiopatica a nou-nascutului (boala mem-
branelor hialine) ............................................................................................................ 161
MIRCEA NANULESCU .
Crizele de apnee .............................................................................................................. 163

CARMEN CIOFU
Sindromul aspiratiei de meconiu ................................................................................. 164
Infectia bacteriana peri natala ... ..... 165
Infectia virala perinatala ............................................................................................... 173
Boala incluziilor citomegalice (BIC) ........................................................................ 174
Rubeola congenitala ..................................................................................................... 174
Infectia HIV ................................................................................................................. 175
Infectia cu viius herpetic. ....... 175
Infectia cu virusurile hepatitice ................................................................................. 175
Alte infectii transmise vertical ..................................................................................... 176
Sifilisul congenital ...................................................................................... 176
Toxoplasmoza congenitala ....................................................... 177
CUl!.rins 15
Enterocolita uIceronecrotica (EUN) ............................................................................. 178

Socul neonatal .................................................................................................................. 181
Icterul neonata! ................................................................................................................ 182
Icterul comun al nou-nascutului ................................................................................ 182
!clerul nou-nascutului alimentat cu lapte de femeie .............................................. 184
!clerul hemolitic prin izoimunizare Rh (boala hemolitica izoimuna a nou-nas-
cutului, eritroblastoza fetala) ................................................ 184
!cterul hemolitic prin izoimunizare ABO ................................................................. 188
Retinopatia prin prematuritate (ROP) ....................................................................... 189
Probleme hematologice ....... 190
Probleme metabolice :
..................... 193
CAPITOLUL 8
BOLILE APARATULUI RESPIRATOR ....................................................................... 197
Dezvoltarea prenatala si postnatala a aparatului respirator ................................. 197
IOAN CERNATESCU
Malformatiile aparatului respirator ..... 200
CARMEN ZAPUCIOIU
Infectii ale cailor. respiratorii superioare ................................................................... 206
IOAN MUNTEAN,OANA MARGlNEAN
Rinofaringita acuta (guturaiul, coriza, rinita acuta) .........................................-..... 206
Rinita alergica .............................................................................................................. 208
Rinita nealergica............................................................................................................ 209
Sinuzita ......................................................................................................................... 210
Angina acuta (amigdalita acuta, tonsilita, faringita acuta) .................................... 212
Angina acuta streptococica ................................................................................... 212
Angina Plaut-Vincent ............................... 213
Otite medii .................... 214
Laringite ........................................................................................................................ 216
Epiglotita :.................................................... 217
Crupul ........................................................................... 217
Pseudocrupul (laringita striduloasa sau crupul spasmodic) ............................... 218
Corpi straini intrabronsici ............................................................................................. 221
CARMENZAPUCIOIU
222
j Pneumonii ..........................................................................................................................
MIRCEANANULESCU
Pneumonii bacteriene .......................................................................... 226
Pneumonii virale .......................................................................................................... 233
Pneumonia cu Pneumocystis carinii .......................................................................... 235
IOAN GHERGHINA
Supuratii bronhopulmonare ...,.............................................. 243
j CARMEN ZAPUCIOIU
r Bronsiectazia ................................................................................................................. 243
Abcesul pulmonar ............ 245
Gangrena pulmonara ..................... 247
Bolile pleurei .................................................................................................................... 249
CARMEN ZAPUCIOIU
Pleurezii ........................................................................................................................ 249
Pleurezia uscata (pleurita) ............ 249
Pleurezia serofibrinoasa ......................................................................................... 249
Pleurezia purulenta (empiemul pleural) ............................................................... 250
Pneumotoraxul .............. 253
Chilotoraxul ........ 254
Hidrotoraxul .................................... 254
Hemotoraxul ................................................................................................................. 255
16 mATAT DE PEDIA1RIE
Bronsiolita acuta .. 255

IOAN CERNATESCU
Tusea croDlca persistenta la copil 260
IOAN CERNATESCU
Wheezingul persistent, recurent la copil , 262
IOAN CERNATESCU
Astmul bronsic la copil 266
NICOLETABÂSCA
Astmul sugarului 274
IOAN CERNATESCU
Dischinezia ciiiara primara (DCP) 277
IOAN CERNATESCU
Fibroze pulmonare .... ... ... 279
IOAN MUNTEAN,OANA MARGINEAN
Fibroza difuza interstitiala idiopatica (sindromul Hamman-Rich) 280
Boala pulmonara cro!1ica (BCP) a prematurului 280
EUGEN PASCALCIOFU
Hemosideroza pulmonara (HP) 282
EUGEN PASCALCIOFU
Hemosideroza pulmonara idiopatica (HPI) 283
Hemosideroza pulmonara primitiva cu hipersensibilitate la laptele de vaca
(sindromul Heiner) ... ... 284
Hemosideroza pulmonara primitiva asociata cu miocardita 285
Hemosideroza pulmonara primitiva asociata cu glomerulonefrita acuta (sin-
dromul Goodpasture) '" 285
CAPITOLUL 9
BOLILE APARATULUI CARDIOV ASCULAR 287
Dezvoltarea prenatala a sistemului cardiovascular 287
CARMENCIOFU
Morfogeneza .: ...... ... 287
Dezvoltarea sistemului de conducere intracardiac 291
Gene de morfogeneza si factori de crestere ai cordului embrionar 291
Circulatia fetala ... ... .., ... ... 292
Circulatia postnatala 292
Malformatii congenitale de cord 293
CARMENCIOFU
Epidemiologia malformatiilor congenitale de cord 293
A. Comunicarea anormala între circulatia sistemica si cea pulmonara (sunt
stânga-dreapta) 294
Defectul septal atrial (DSA) 294
Defectul septal ventricular .(DSV) 296
Canalul atrioventricular (CAV) (defectul septal atrioventricular) 299
Persistenta canalului arterial (PCA) 300
B. Anomalii ale tractului de iesire din ventriculul stâng 302
Stenoza aortica valvulara (SA) 302
Stenoza aortica supravalvulara (SASV) si sindromul Williams 304
Coarctatia de aorta (CoA) 306
Sindromul de cord stâng hipoplastic 308
C. Anomalii ale tractului de iesire din ventriculul drept 309
Stenoza pulmonara valvulara izolata (SP) 309
Stenoza ramurilor arterei pulmonare 310
Atrezia arterei pulmonare 310
Tetralogia Fallot 311
D. Anomalii ale valvelor atrioventriculare 314
Malformatii congenitale ale valvei mitrale 314
Malformatii congenitale ale valvei tricuspide 315
Bronsiolita acuta .. 255

IOAN CERNATESCU
Tusea cronica persistenta la copil 260
IOAN CERNATESCU
Wheezingul persistent, recurent la copil 262
IOAN CERNATESCU
Astmul bronsic la copil 266
NICOLETABÂSCA
Astmul sugarului 274
IOAN CERNA TESCU
Dischinezia ciiiara primara (DCP) 277
IOAN CERNATESCU
Fibroze pulmonare .... ... 279
IOAN MUNTEAN,OANA MARGINEAN
Fibroza difuza interstitiala idiopatica (sindromul Hamman-Rich) 280
Boala pulmonara cro!1ica (BCP) a prematurului 280
EUGEN PASCALCIOFU
Hemosideroza pulmonara (HP) 282
EUGEN PASCALCIOFU
Hemosideroza pulmonara idiopatica (HPI) 283
Hemosideroza pulmonara primitiva cu hipersensibilitate la laptele de vaca
(sindromul Heiner) ...... ... 284
Hemosideroza pulmonara primitiva asociata cu miocardita 285
Hemosideroza pulmonara primitiva asociata cu glomerulonefrita acuta (sin-
dromul Goodpasture)~ 285
CAPITOLUL 9
BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 287
Dezvoltarea prenatala a sistemului cardlovascular 287
CARMENCIOFU
Morfogeneza .:.. ... ... 287
Dezvoltarea sistemului de conducere intracardiac 291
Gene de morfogeneza si factori de crestere ai cordului embrionar 291
Circulatia fetala ... 292
Circulatia postnatala ... 292
MaiformatH congenitale de cord 293
CARMENCIOFU
Epidemiologia malformatiilor congenitale de cord 293
A. Comunicarea anormala între circulatia sistemica si cea pulmonara (sunt
stânga-dreapta) 294
Defectul septal atrial (DSA) 294
Defectul septal ventricular .(DSV) 296
Canalul atrioventricular (CAV) (defectul septal atrioventricular) 299
Persistenta canalului arterial (PCA) 300
B. Anomalii ale tractului de iesire din ventriculul stâng 302
Stenoza aortica valvulara (SA) 302
Stenoza aortica supravalvulara (SASV) si sindromul Williams 304
Coarctatia de aorta (CoA) 306
Sindromul de cord stâng hipoplastic 308
C. Anomalii ale tractului de iesire din ventriculul drept 309
Stenoza pulmonara valvulara izolata (SP) 309
Stenoza ramurilor arterei pulmonare 310
Atrezia arterei ..pulmonare 310
Tetralogia Fallot... 311
D. Anomalii ale valvelor atrioventriculare 314
Malformatii congenitale ale valvei mitrale 314
Malformatii congenitale ale valvei tricuspide 315
Cuprins 17
E. Originea anonnala a marilor vase si a arterelor coronare 317

Transpozitia completa a vaselor mari (TGA). D-transpozitie 317
Transpozitia corectata a vaselor mari. L-transpozitie 319
Trunchiul arterial comun (TAC) 320
Originea anonnala a arterelor coronare 321
F. Anomalia de întoarcere venoasa pulmonara 322
Anomalia partiala de întoarcere venoasa pulmonara 322
Anomalia totala de întoarcere venoasa pulmonara 323
G. Malpozitia cordului si situsul visceral 325
Cardiologia interventionala în tratamentul malfonnatiilor congenitale cardiace... 327
FLORINAPINTE
Modalitati evolutive precoce în cordul congenital operat la copil 333
CARMENCIOFU
Transplantul de cord la copil 338
CARMENCIOFU
Hipeitensiunea arteriala pulmonara 339
ALEXANDRUGRIGOREDIMITRIU
I
,1 Hipertensiunea arteriala pulmonara secundara cardiopatiilor congenitale 340
Hipertensiunea arteriala pulmonara secundara hipoxiei 343
Hipertensiunea arteriala pulmonara prin afectare izolata a patului vascular
pulmonar 344
Sindromul de hipertensiune arteriala pulmonara persistenta la nou-nascut
(sindromul persistentei circulatiei fetale) 345
AritJnii cardiace . 346
NICOLAEIAGARU
Aritmii fetale 346
Principalele aritmii cardiace pediatrice simptomatice 347
. Tahicardii supraventriculare 347
. Aritmii ventriculare 356
. Sindroame particulare cu tulburari de ritm si de conducere 361
. Tulburari de conducere a impulsului (blocurile atrioventriculare) 366
. Aritmii cardiace postoperatorii în boli congenitale de cord 369
Sincopa vasodepresoare (vasovagala) 372
NICOLAEIAGARU
Endocardita infectioasa 376
EUGEN PASCALCIOFU
Miocardite 382
ALEXANDRUGRIGOREDIMITRIU,TANIA CONDURACHE
Boala Kawasaki 387
CARMENCIOFU
Pericardite 391
ALEXANDRUGRIGOREDIMITRIU,TANIA CONDURACHE
Pericardite acute 391
Pericardita constrictiva ... 397
Infectia mv si afectareacardiaca 398
EUGEN PASCALCIOFU
Prolapsul de valva mitrala (PVM) 401
ALEXANDRUGRIGOREDIMITRIU
Cardiomiopatii primitive 405
EUGEN PASCALCIOFU
Cardiomiopatii hipertrofice (CMH) : 405
Cardiomiopatii dilatative (CMD) 408
Cardiomiopatia restrictiva (CMR) 411
Fibroelastoza endocardica (FEE) 412
Displazia aritmogena a ventriculului drept 414
Socul În pediatrie 415
EUGEN PASCALCIOFU
3 - Tratat de pediatrie
Hipertensiunea arteriaIa sistemica ....... 421

SILVIA MATASARU
Insuficienta cardiaca ....................................................................................................... 436
EUGEN PASCALCIOFU
Tumori cardiace ....... 443
ALEXANDRU GRIGORE DIMITRIU
Tumori cardiace benigne ... .......................... 443
Tumori cardiace maligne ............................................................................................ 446
Sindromul mortii subite a sugamlui .......................................................................... 447
GENGHIZMUSTAFA,MANUELAGROZAVU.ELENA MUSTAFA
CAPITOLUL 10
BOLILE APARATULUI DIGESTIV ............................................................................. 453
A. GASTROENTEROLOGIE ............................................................................ 453
Dezvoltarea prenatala a aparatului digestiv.............................................................. 453
DAN MORARU
Dezvoltarea functiilor digestive ............................................................ 455
DAN MORARU
MaIformatiile tubului digestiv ......................................... 455
DAN MORARU
Malfonnapi congenitale ale esofagului ..................................................................... 455
Atrezia esofagiana ....................................................... 456
Fistula esotraheala izolata ..................................................................................... 457
Stenoza congenitala de esofag ............................................................................. 457
Duplicapa de esofag .............................................................................................. 457
Malfonnapi congenitale ale stomacului .................................................................... 458
Stenoza hipertrofica de pilor ................................................................................ 458
Malfonnapi congenitale ale duodenului ::.............. 460
Atrezii duodenale ,..................................... 460
Stenoze duodenale .................................................................................................. 460
Duplicapi duodenale . ... ... ........ 461
Malfonnapi congenitale jejunoileale .. ... ...... ...... 461
Atrezia intestinului subpre Gejunoileala)............................................................. 461
Duplicapile intestinului subtire ............................................................................. 462
Malfonnatii congenitale ale colonului ....................................................................... 462
Atreziile si stenozele colonului ............................................................................ 462
Atrezii anorectale ..... 463
Boala Hirschprung ..... 463
Patologie orala - Stomatite ........................................................................................... 465
DAN MORARU
Stomatita albicans .......................................................... 465
Stomatite infectioase cu piogeni ................................................................................ 466
Stomatita si gingivostomatita acuta herpetica si alte stomatite vezicuioase ........ 466
Stomatita aftoasa (stomatita aftoida) ......................................................................... 467
Stomatite buloase ........................................... 467
Stomatite din hemopatii maligne ............................................................................... 468
Stomatite odontiazice ... ...................... 468
Refluxul gastroesofagian ................................................................................................. 469
DAN MORARU
Gastritele copilului ........................................... 475
NICOLAEMIU
Ulcerul gastroduodenaI ...................................... 480
NICOLAEMIU
Boala ulceroasa gastroduodenala (ulcerele primare) ................................................ 481
Ulcerul gastric .......... 482
-
Hepatita cronica la copil ............................................................................................... 597

EVEUNA MORARU
Ciroza hepatica la copil ................................................................................................. 604
EVEUNA MORARU
Fibroza hepatica congenitala ....................................... 611
IOAN GHERGHINA
Hipertensiunea portala (HTP) la copil ....................................................................... 615
NICOLAE MIU
Ascita ... ... ..... 626
GENGHIZ MUSTAFA, MANUELA GROZAVU. ELENA MUSTAFA
Insuficienta hepatica ;..... 630
FLOREA IORDACHESCU. MIHAI IORDACHESCU
Sindromul Reye .......... 644
FLOREA IORDACHESCU. IOANA MIHALACHE
CAPITOLUL II
BOLILE APARATULUI RENOURINAR ..................................................................... 647
Dezvoltarea prenatala a aparatului renourinar ........................................................ 647
IOAN SABAU
Displazia si boala chistica renala ................................................................................. 649
MIHAELABALGRADEAN
Displazia si hipoplazia renala .................................................................................... 650
Displazia multichistica renala (MDK) ................................................................. 650
Displazia renala obstructiva ... ... ... ... ....... 651
Displazia difuza chistica si nonchistica .............................................................. 651
Hipoplazia renala.................................................................................................... 651
Boala chistica renala : ... .............. 651
Boala polichistica renala autozomal recesiva (ARPKD) .................................. 651
Boala polichistica renala autozomal dominanta (ADPKD) .............................. 653
Boala glomerulochistica (GCKD) ......................................................................... 653
Glomerulonefrite acute ... ....... 653
IOAN SABAU
Glomerulonefrita acuta difuza poststreptococica ...................................................... 654
Glomerulonefrite acute nestreptococice ... ....... 660
Glomerulonefrite acute infectioase nestreptococice ............................................ 660
Nefrita de sunt . ....... 661
CARMENCIOFU
Glomerulonefrite acute aIergice.................................................................................. 662
IOAN SABAU .
Forme particulare de glomerulonefrite acute ........................................................... 663.

Glomerulonefrita acuta maligna ... ....... 663
Glomerulonefrite acute secundare unor boli generale ............................................ 664 .
Glomerulonefrita acuta din purpura SchOnlein-Henoch .................................... 664
Sindromul hemolitic-uremic . ... ....... 665
Sindromul Goodpasture .......................................................................................... 667
Glomerulonefrite cronice ................................................................................................ 669
IOAN SABAU
Sindroame nefrotice ................. 671
IOAN SABAU
Sindromul nefrotic congenital ...................... 680
Boli tubulare renale ..... 684
LENUTAPOPA, PAULA GRIGORESCU-SIDO
Boli tubulare renale selective .................................................................................... 685
Glicozuria renala ..... 685
Hipercalciuria idiopatica ....... 685
Rahitismul hipofosfatemic . ,. 686
NICOLAEIAGARU
20 lRATAT DE PEDIATRIE
Hepatita cronica la copil ............................................................................................... 597

EVEUNA MORARU
Ciroza hepatica la copil ................................................................................................. 604
EVELINAMORARU
Fibroza hepatica congenitala ..... 611
IOAN GHERGHINA
Hipertensiunea portala (HTP) la copil ....................................................................... 615
NICOLAEMIU
Ascita... ... ... ..... 626
GENGHIZMUSTAFA,MANUELAGROZAVU,ELENAMUSTAFA
Insuficlenta hepatica .. ... :..... 630
FLOREA IORDACHESCU, MIHAI IORDACHESCU
Sindromul Reye.. ... .......... 644
FLOREAIORDACHESCU,
IOANAMIHALACHE
CAPITOLUL 11
BOLILE APARATULUI RENOURINAR ..................................................................... 647
Dezvoltarea prenatala a aparatului renourinar ........................................................ 647
IOAN SABAU
Displazia si boala chistica renala ................................................................................. 649
MIHAELABALGRADEAN
Displazia si hipoplazia renalA.................................................................................... 650
Displazia multichisticArenalA(MDK) ................................................................. 650
Displazia renala obstnJctivA.................................................................................. 651
Displazia difuza chisticA si nonchisticA.............................................................. 651
Hipoplazia renalA ........... 651
Boala chistica renala :. ... ... ... .......... 651
Boala polichistica renala autozomal recesiva (ARPKD) .................................. 651
Boala polichistica renala autozomal dominantA(ADPKD) .............................. 653
Boala glomerulochistica(GCKD)......................................................................... 653
Glomerulonefrite acute ... ....... 653
IOAN SABAU
GlomerulonefritaacutAdifuza poststreptococica...................................................... 654
Glomerulonefriteacute nestreptococice .......... 660
Glomerulonefriteacute infectioase nestreptococice............................................ 660
Nefrita de sunt ..... 661
CARMENCIOFU
Glomerulonefriteacute alergice ................. 662
IOAN SABAU
Forme particularede glomerulonefriteacute ........................................................... 663.
Glomerulonefritaacuta maligna.. .............. 663
Glomerulonefriteacute secundare unor boli generale ............................................ 664
Glomerulonefritaacuta din purpuraSchonlein-Henoch .................................... 664
Sindromul hemolitic-uremic... ... ..... 665
Sindromul Goodpasture. ... .......... 667
Glomerulonefrite cronice ... ... ..... 669
IOAN SABAU
Sindroame nefrotice ... ... .......... 671
IOAN SABAU
Sindromul nefrotic congenital ...... 680
Boli tubulare renale ....... 684
LENUTAPOPA,PAULAGRIGORESCU-SIDO
Boli tubulare renale selective .................................................................................... 685
Glicozuria renala .. ............................... 685
Hipercalciuriaidiopatica ........................ 685
Rahitismul hipofosfatemic ... f. 686
NICOLAEIAGARU
C!!I!.rins 21
Aminoacidurii ......................................................................................................... 687
LENUTAPOPA, PAULA GRIGORESCU-SIDO
Pseudohipoparatiroidismul ..................... 687
Acidoze tubulaie renale......................................................................................... 688
Tubulopatii primare hipokaliemice ............ 689
Diabetul insipid nefrogen...................................................................................... 690
Boli tubulare renale complexe ................................................................................... 691
Sindromul Fanconi ... ....... 691
Sindromul Lowe . ... ....... 691
Alte sindroame tubulare complexe ............................................................................ 693
Insuficlenta renala acuta (IRA) .................................................................................... 694
DUMITRUORASEANU
Insuficienta renalii acutii la nou-niiscut ..................................................................... 698
Sindromulhemolitic-uremic
(SHU).... ... ... .... 698
Principiile generale ale dializei extrarenale .............................................................. 701
Dializa peritonealii .................................................................................................. 701
Hemodializa ... ... .... 702
Insuficienta renala cronica (lRC) ................................................................................. 703
OVIDIU BRUMARIU
Infectia tractului urinar .. ... ... .... 711
OVIDIU BRUMARIU, MIHAELA MUNTEANU, CRISTINA GA VRILOVICI
Urologie pediatrica ... ......... 718
t EUGEN PASCAL CIOFU
Diagnosticul prenatal al uropatiilor fetale ................................................................ 718
Megaureterul ................................................................................................................. 719
Hidronefroza . ... ... ............ 720
Refluxul vezicoureteral (RVU) ................................................................................... 722
Duplicapa, ureterocelul si anomaliile de fuziune renourinare ................................ 724
Valve ale uretrei posterioare ....... 726
Testiculul necoborât in scrot (testicul nepalpabil, scrot gol) ................................ 728
Litiaza renourinarii ....................................................................................................... 730
Tulburiiri funcponale ale vezicii urinare la copil ................................................... 732
Enurezisul nocturn primar la copil ........................................................................... 734
CORIOLANULMEANU,EUGEN PASCALCIOFU
CAPITOLUL 12
SISTEMUL IMUNITAR SI SINDROAME IMUNODEFICITARE ........................ 739
Dezvoltarea sistemului imunitar .. ...v ....... 739
MARIA CUCURUZ,MARGITSERBAN
Ontogeneza limfocitului T ............ 739
Ontogeneza limfocitului B .......................................................................................... 740
Dezvoltarea celulei NK ........................ 741
Imunodeficlente primare ... ....... 742
MARGITSERBAN,MARIA CUCURUZ'
Entitiiti reprezentative de imunodeficiente primitive in pediatrie ......................... 747
Imunodeficienta combinatii severii (SCID) ......................................................... 747
Agamaglobulinemia X-linkatii ................... 747
Imunodeficienta comunii variabilii (CVID) ......................................................... 748
749
D~ficienta selec~vii ?e IgA .(Ig~-D) ...................................................................
Hipogamaglobuhnemta tranZ1tone.. ............ 749
Sindromul imunodeficlentei dobândite (SIDA) la copU .......................................... 750
DUMITRUBULUCEA,AUGUSTINCUPSA, CRISTIANGHEONEA
CAPITOLUL 13
BOLI HEMATOWGICE 763
A. Anemii 763
CONSTANTINARION,BOGDANDIND
22 TRATAT DE PEDIA TRJE
Eritropoieza prenatala si la nou-nascut 763

Hematopoieza prenatalA 763
Eritronui si eritropoieza prenatalA 764
Statusui eritropoiezei la nou-n~ut 765
Modificarile postnatale ale eritropoiezei 767
Anernia Dziologica a sugandui 767
Diagnosdcul unei anernii ro pracdca pediatrlca 768
Anernii megaloblasdce.. 773
Anemia prin deficit de folati (anemia meg~oblasticA a sugamlui) 776
Malabsorbpa congenitalA a acidului folic 777
Anemia prin deficit de vitaminA B12 777
Anemii megaloblastice prin defecte ereditare ale metabolismului pirimidinelor.. 778
Anernii prin carenta de ner 779
Alte anernii microdtare si hipocrome la sugar si copU 783
Anemia din inflamatii cronice, infectii cronice si boli neoplazice 783
Anemia din intoxicapiie cu plumb , 784
Atransferinemia congenitaIA 784
Sindromul Shahidi-Diamond (anomalia congenitalA a transferului fieruIui de pe
transferinA la nivelul eritroblastilor) 785
Anemii prin sechestrarea focala (tisulara) a fierului 785
Anemii sideroblastice (anemii sideroacrestice) 785
Anernii normoeitare I macrocitare hiporegeneradve 786
Anemii eritroblastopenice 786
Eritroblastopenia congenitaIA (anemia Blaekfan-Diamond) 786
Eritroblastopenia tranzitorie a copilului (ETC) 787
Eritroblastopenii câstigate 788
Aplazii medulare 789
Aplazii meduIare congenitale 790
Aplazii meduIare câstigate ... 791
Tratamentul aplaziiior medulare . 792
Pancitopenii datorate inlocuirii maduvei osoase prin tesut nehematopoietic sau
prin invazia maduvei osoase 793
Sindroame mielodisplazice (SMD) ... 794
Anernii diserl tropoiedce 794
Diseritropoieze congenitale. 794
Anelllii hemoUdce 795
Hemoliza fiziologicA si hemoiizele patologice 796
Clasificarea etiopatogenicA a anemiilor hemolitice 796
Etapele diagnosticului etiologie al unei anemii hemolitice 797
Anemii hemolitice prin anomalii ale membranei eritrocitare 798
Sferocitoza ereditara (boala Minkowski-Chauffard) 798
Alte anemii hemolitice prin anomalii ale membranei eritrocitare 799
Anemii hemolitice prin defieite enzimatice eritrocitare ~... 800
Deficitul de G6PD eritrocitara 800
Deficitul de piruvat kinaza (PK) 802
Alte deficite enzimatice eritrocitare ereditare 802
Anemii hemolitice prin anomalii congenitale ale hemoglobinei 803
Sindroame talasemice 803
Persistenta ereditara a hemoglobinei F (HPFH) 810
Anolna1ii structurale ale hemoglobinei 810
Anemii hemolitice dobândite 814
Anemii hemolitice corpuseulare dobândite 814
Anemii hemolitice extracorpuseulare dobândite 814
B. Patologia leucocitelor .. 818
CONSTANfIN ARION, BOGDAN DINU
C!:!:2.rins 23
Date generale ..................................................................... 818

Neutrofilele ................................................................................................................... 818
Eozinofilele ................................................................................................................... 820
Bazofilele ...................................................................................................................... 820
Limfocitele .................................................................................................................... 821
Monocitele si sistemul macrofagelor tisulare fixe .................................................. 821
Anomalii cantitative ale leucocitelor ........................................................................... 821
Anomalii cantitative ale neutrofilelor ....................................................................... 822
Neutrofilii ................................................................................................................ 822
Neutropenii .............................................................................................................. 822
Anomalii cantitative ale eozinofilelor ....................................................................... 824
Anomalii cantitative ale bazofilelor .......................................................................... 824
Anomalii cantitative ale limfocitelor ......................................................................... 824
Anomalii cantitative ale monocitelor ........................................................................ 825
Anomalii morfologice leucocitare ereditare ................................................................ 825
Anomalii calitative ale leucocitelor ............................................................................. 825
Deficitul de adeziune al leucocitelor (DAL) ........................................................... 825
Anomaliile motilitatii si ale functiei chemotactice a leucocitelor ,.......... 827
Defecte de ingestie (de fagocitoza) ale leucocitelor .............................................. 827
Anomaliile degranularii leucocitare ........................................................ 827
Deficitul de mieloperoxidaza ..., ................... 828
Defectul granulelor specifice .......................................................................... 828
Sindromul Chediak-Higashi .................................... 828
Deficite câstigate ale granulelor neutrofilelor .................................................... 830
Anomaliile activitatii microbicide oxidative ............................................................. 830
r Boala granulomatoasa cronica (BGC) ................................................................. 830
Alte anomalii ale metabolismului oxidativ al neutrofilelor ................................... 832
Sindromul hiper-IgE (sindromul Job) ........................................................................ 832
Disfunqia neutrofilelor la nou-nascut ....................................................................... 833
C. Diateze hemoragice .................................................................................................... 834
Hemostaza fiziologica ...................................................................................................... 834
MARGITSERBAN
Hemostaza patologica ...................................................................................................... 836
Trombofilia .............................................................................................................. 836
Diateze hemoragice de cauza vasculara ..................................................................... 837
Purpura anafilactoida Schonlein-Henoch .............. 838
Boli hemoragice de origine trombocitara .................................................................. 841
Trombocitopenii ............................................................................................................ 842
Trombocitopenii prin deficit de productie .......................................................... 842
Trombocitopenii prin exces de distructie ........................................................... 844
Purpura trombocitopenica imunologica ............................................................... 844
J
Diateze hemoragice prin tulburarea coagularii sanguine ....................................... 850
Sindroame hemoragice prin deficit de factori de coagulare .................................. 850
Sindroame hemoragice prin deficit de productie de factori de coagulare .... 851
Sindroame hemoragice prin exces de consum de factori de coagulare .............. 858
j Sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID) .................................
Sindroame hemoragice prin anticoagulante circulante..............................................
858
860
Sindroame hemoragice prin hiperfibrinoliza primara .............................................. 861
D. Histiocitoza cu celule Langerhans (LCU) ............................................................ 862
EUGEN PASCALCIOFU
J
CAPITOLUL 14 .
BOLI ONCOLOGICE. LEUCEMII SI TUMORI SOLIDE ...................................... 869

Leucemii acute si cronice la copil ............................................................................... 869
ION DORIN BLEAHU, CAMELIA BLEAHU
24 lRATAT DE PEDIA1RIE
Leucemii acute ............................................................................................................. 869

Leucemii cronice ... ........... 888
Leucemia mieloida cronica tip adult (LMCA) .................................................. 888
Leucemia mieloida cronica tip juvenil (LMCJ) ................................................ 888
Limfoame ........................................................................................................................... 890
CONSTANTINARION,BOGDANDIND
Boala Hodgkin ............ 890
Limfoame maligne non-hodgkiniene.......................................................................... 904
Tumori soUde .................................................................................................................... 922
CRISTIAN SCURTU
Neuroblastomul.............................................................................................................
922
TumoraWilms (nefroblastomul) 925
................................................................................
Sarcoamede tesuturimoi .......................................................................................... 927
Rabdomiosarcomul (RMS).................................................................................... 927
Fibrosarcomul ... ... ... ....... 929
Liposarcomul 929
...........................................................................................................
Hemangiopericitomul 929
.............................................................................................
Leiomiosarcomul ... ... .......... 929 \
Neurofibrosarcomul (sarcomulneurogen,schwannomulmalign)...................... 929
Sarcomulsinovial................................................................................................... 930
SarcomulaIveolarde piirtimoi ...........................................................................930
Tumoriosoase ... ....... 930
Osteosarcomul .... ... ....... 930
SarcomulEwing ... ..... 932
Retinoblastomul . ... ..... 933
Tumorile celulei germinative (tumori germinale maligne si ale organelor ge-
nitale) ........................................................................................................................... 934
Tumori hepatice maligne ..... 936
Hepatoblastomul si carcinomul hepatocelular .................................................... 936
Alte tumorimaligne ... ...... ..... 938
Carcinomul nazofaringian ..... 938
Ade~ocarcino~~1 .de colon si de rect ;................................................. 938
Carclnomul
tJroldlan
. ... ..... 938
Tumoricorticosuprarenale ...................... 939
Melanomulmalign ..... 940
Tumoricerebrale.. ... ..... 940
CAPITOLUL 15
BOU REUMATICE SI BOLI INFLAMATORII SISTEMICE ............................... 941
Reumatismul articular acut (RAA) ............................................................................. 941
EUGENPASCALCIOFU
BoU inDamatoriisistemice : ....... 948
CONSTANTIN ARION, BOGDAN DIND
Artrite juvenile (Al) ... ... ... ....... 948
Spondilartropatii(SPA) ....... 957
Boli inflamatoriiale tesutului conjunctiv (colagenoze, conectivite)...................... 958
Lupusul eritematos sistemic (LES) ...................................................................... 958
Polimiozita I Dermatomiozita(PMlDM) ............................................................. 962
Sclerodermia (SD) .. ... .......... 965
Vasculite ........................................................................................................................ 967
Poliarteritanodoasa (PAN) ...................... 967
Sindromul Kawasaki (sindromul limfadenomucocutanat).................................. 969
Purpurareumatoida(purpuraSchOnlein-Henoch)............................................... 970
Sindroame vasculitice rare la copil ........................................................................... 972
STELAGOTlA,ALINAMURGU,GEORGIANA RUSSU
Vasculita hipocomplementemica(urticariana)..................................................... 972
Angeita de hipersensibilizare ... .......... 972
C!!J!.rins 25
Granulomatoza Wegener ........................................................................................ 973
Arterita Takayasu-Onishi (arterita cu celule gigante) ........................................ 973
! Boala Behyet (BB) .:......................................... 974
I CAPITOLUL 16
BOLI NEUROMUSCULARE .......................................................................................... 975
Date generale ,....................................................................... 975
DIMITRIEDRAGOMIR,DOINA PLESCA
Boli ale neuronului motor din cornul medular anterior ....................................... 976
Amiotrofii spinale progresive (ASP) ......................................................................... 976
Date generale ............. 976
Amiotrofia spinala infantila tip I (boala Werdnig-Hoffmann) ......................... 977
Amiotrofia spinala progresiva tip II ................................................................... 979
Amiotrofia spinala progresiva tip m (boala Kugelberg-Welander) ................ 980
Forme clinice particulare de amiotrofii spinale progresive .............................. 980
Alte boli ale neuronului motor ................................................................................. 981
Afectiuni ale nervilor perifericl .................................................................................... 981
Neuropatii senzitivo-motorii ereditare (NSME) ........................................................ 981
Neuropatia senzitivo-motorie ereditara tip I (boala Charcot-Marie) ............... 981
Neuropatia senzitivo-motorie ereditara tip II (tipul axonal) ............................. 983
Neuropatia senzitivo-motorie ereditara tip m (boala Dejerine-Sottas, nevrita
interstitiala hipertrofica) ................................. 983
Neuropatia congenitala hipomielinizanta ............................................................. 983
Neuropatia cu axoni giganti ................................................................................. 984
Neuropatii senzitive si autonome ereditare .............................................................. 984
Disautonomia familiala (boala Riley-Day) .......................................................... 984
Neuropatii acute difuze ............................................................................................... 985
Poliradiculonevrita acuta (sindromul Guillain-Barre) ......................................... 985
Neuropatii toxice ........................................... 987
Afectiuni ale jonctiunii neuromusculare ..................................................................... 988
Miastenia gravis .............. 988
Miastenia tranzitorie neonatala ............................... 990
Sindroame miastenice congenitale si familiale ........................................................ 990
Sindromul Lambert-Eaton ............................................................................................ 991
Alte. cauze de blocaj neuromuscular ........................................................................ 991
Boli musculare ................................................................................................................. 991
Distrofii musculare progresive ....... 992
Distrofia musculara Duchenne (DMD) ................................................................ 993
Distrofia musculara Becker (DMB) ..................................................................... 998
Distrofia musculara Emery-Dreifuss (DMED) .................................................... 998
Distrofia musculara facioscapulohumerala (Landouzy-Dejerine) ....................... 999
Distrofia musculara a centurilor .......................................................................... 999
Distrofii musculare congenitale (DMC) .................................................................... 1000
Distrofii musculare congenitale de tip occidental ................................................... 1000
Distrofii musculare congenitale de tip oriental....................................................... 1000
Miopatii congenitale .................................... 1001
Distrofii miotonice :........................... 1001
Distrofia miotonica (boala Steinert) ..................................................................... 1001
Miotonia congenitala . .................................................. 1002
Paramiotonia congenitala (boala Eulenburg) ....................................................... 1002
Miopatii inflamatorii ........................ 1003
Miopatii metabolice .... 1003
Anomalii genetic determinate ale metabolismului hidrocarbonatelor .............. 1003
Tulburarile metabolismului lipidic ................................................ 1004
Miopatii mitocondriale ...................................... 1004
26 mATAT DEPEDIA TRIE
CAPITOLUL 17
BOULE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL ............................................................ 1007
Dezvoltarea prenatala a slsteniulul nervos ... ..................................... 1007
SANDA MAGUREANU
Tulburari ale migrarii neuronale ........ 1010
EUGEN PASCALCIOFU
Uchidul cerebrosplnal ...................... 1012
ALEXANDRUVLADIMIRCIUREA
Introducere ........................... 1012
Anatomia spatiilor lichidiene ................. 1013
Fiziologia lichidului cerebrospinal .. ........ lOIS
Malfomatll congenltale ale sistemului nervos central si ale mveUsulul osos
(cranlocerebrale si vertebromedulare) ............ 1019
ALEXANDRUVLADIMIRClUREA. UVIU NUTEANU
Clasificarea malfonnatiilor sistemului nervos ........................................................... 1019
I. Malfonnapi ale axului neural cerebrospinal ........................................................ 1020
A. Malfonnapi disrafice ....... 1020
B. Malfonnatii congenitale prin interventia unor factori asociap ................... 1032
C. Malformatii congenitale datorate unor defecte de dezvoltare in afara tul-
burliiilor de inchidere ale tubului neural .................................................... 1034
n. Malfonnatii craniovertebrale ................................................... 1038
A. Lacune ~ene ~ngenitale. : :.: : :..:....................................... 1038
B. Malfonnatii congemtale ale )onctluml cramorahidlene ................................ 1038
C. Craniostenoze . ........................... 1040
Facomatoze (slndromne neurocutanate) ................. 1049
NICOLAEIAGARU
Neurofibromatoza ...................... 1049
Sindromul Sturge-Weber (angiomatoza encefalofaciaH1)......................................... 1051
Complexul sclerozei tuberoase ...................... 1054
CARMENCIOFU
IBdrocefaUa sugarulul si copUulul ................. 1057
IBpertensiunea Intracraniana ......................................... 1067
Edemul cerebral acut .. ................................1074
GENGHIZMUSTAFA,MANUELAGROZAVU,ELENA MUSTAFA
Tumori Intracranlene la copU (TIC) ........................................................................... 1078
ALEXANDRUVLADIMIRClUREA
Tumori intracraniene cu incidenta crescuta la copil .............................................. 1093.
Craniofaringiomul (CRF) : ...................... 1093
Tumorile regiunii pineale ...................... 1096
Meduloblastomul (MBL) ...................... 1097
Ependimomul ................. 1100
Astrocitomul de emisfera cerebeloasa ................................................................. 1101
Gliomul de trunchi cerebral.................................................................................. 1102
CARMEN CIOFU
Particularitaple tumorilor intracraniene la copil ...................................................... 1102
Particularitap clinice ale tumorilor intracraniene la copil ................................ 1102
Particularitap anatomopatologice ale tumorilor intracraniene la copil ............ 1104
Particularitaple tumorilor intracraniene la sugar si copilul mic (0-3 ani) ..... 1105
Hemlplegla acuta.. ......................................... 1108
DIMITRIEDRAGOMIR.DOINA PLESCA
BoU neurodegenerad ve ................. 1113
DIMITRIEDRAGOMIR.DOINA PLESCA
Boli neurodegenerative cu interesarea predominanta a substantei albe ............... 1113
Boli neurodegenerative cu interesarea predominanta a substantei cenusii ........... 1114
C!!I!.rins 27
Boli degenerative cu interesare sistemica ................................................................ 1114

Ataxia Friedreich .................................................................................................... 1115
Boala Wilson (degenerescenta hepatolenticular~) ............................................... 1115
Boli lizozomale ............................................................................................................ 1115
Boli peroxizomale ....... 1117
Encefalopatii mitocondriale ......................................................................................... 1118
Paralizii cerebrale ............................................................................................................ 1118
Retardul mental ............................................................................ 1126
Epilepsii ................................................................................................................... 1129
SANDA MAGUREANU
Convulsii febrile (CF) ..................................................................................................... 1150
SANDA MAGUREANU
CAPITOLUL 18
PSIHOLOGIA SI PSIHIATRIA COPILULUI SI ADOLESCENTULUI ............... 1155
CONSTANTIN OANCEA
Introducere. Rolul medicului de familie În mentinerea sanatatii mintale a
copilului si adolescentului ............................................................................................ 1155
Psihologia copilului si adolescentului .......................................................................... 1155
Dezvoltarea cognitiva ..................................... 1156
Dezvoltarea limbajului ................................................................................................. 1157
Dezvoltarea psihosexuala ....................................................... 1157
Dezvoltarea constiintei de sine .................................................................................. 1158
Stadiile ciclului vietii ..... 1158
Relatiile parinti-copil ................................................................................................... 1159
Psihiatrie ............................................................................................................................ 1160
Etiologia afectiunilor psihice ....... 1160
Clasificarea tulburarilor psihice ale copilului .......................................................... 1162
Examenul psihologic al copilului .............................................................................. 1162
Retardarea mintala ....... 1164
Tulburari de limbaj .............. 1167
Tulburari de învatare ................................................................................................... 1169
Tulburari durabile (pervasive) de dezvoltare ........................................................... 1170
Schizofrenia ... ... ...................... 1171
Tulburari afective ........................ 1173
Tentativa de suicid ....................................................... 1174
Psihiatria organica ................................................................ 1175
Tulburari anxioase ....................................................................................................... 1177
Tulburari obsesiv-compulsive ..................................................................................... 1179
Tulburari isterice .......................................................................................................... 1180
Reactii adaptative fata de stres .................................................................................. 1181
Tulburari nevrotice specifice copilariei ..................................................................... 1183
Tulburari factice sau sindromul Miinchausen .......................................................... 1188
Tulburari de conduita .................... 1189
Consumul de droguri ............................................. 1191
Sindromul hiperchinetic ............................................................................................... 1193
Tulburari de personalitate ........................................... 1193
Terapia psihiatrica ........................................................................................................ 1194
Ruminatia .......................................................................................................................... 1200
CARMEN CIOFU
Copilul maltratat si/sau agresat sexual...................................................................... 1202
CARMEN CIOFU
Tulburari de somn ................ 1206
SANDA MAGUREANU
28 TRATAT DE PEDIA1RIE
CAPITOLUL 19
PATOWGIA ENDOCRINA A COPILULUI.............................................................. 1209
MIHAI COCULESCU,MONICA GHEORGHIU,ADRIANA IOACHIMESCU
Endocrinopediatrie - introducere ................................................................................. 1209
Tulburarile sexuallzarii la copil ................................................................................... 1209
Organe genitale exteme 3JJlbigue............................................................................... 1209
Pseudohennafroditismulfeminin .:........................................................ 1210
Pseudohennafroditismul masculin ... .......... 1211
Hennafroditismul adevarat .... 1212
Sindromul Tumer si alte disgenezii gonadice ......................................................... 1213
Pubertatea si sexualizarea precoce ............................................................................ 1218
Pubertatea întârziata ................... 1222
Tulburari endocrine ale cresterii ................................................................................. 1226
Nanisme de cauza endocrina ...................................................................................... 1226
Gigantismul de cauza endocrina ................................................................................ 1238
Gusa endemica si carenta iodata la copil ................................................................. 1239
Particularitatile diferitelor boli endocrine la copil .................................................. 1245
Afectiuni neuroendocrine centrale ....... 1245
Tumorile regiunii hipotal3JJlohipofizare si pineale ............................................. 1245
Diabetul insipid .......... 1249
Endocrinologia obezitatii la copil ........................................................................ 1249
Anorexia nervosa, bulimia si alte tulburariale comportamentuluialimentar 1254
Menometroragiijuvenile ... ................... 1257
Bolile tiroidei ....... 1259
Hipotiroidismul(mixedemul) congenital si juvenil ............................................ 1259
Hipertiroidismul...................................................................................................... 1264
Tiroidite ................................................................................................................... 1267
Cancerul tiroidian '" ... ... ...... 1268
Tulburariendocrine ale metabolismuluicalciului .................................................... 1269
Hipercalcemia ... .............. 1269
Hipoca1cemia.......................................................................................................... 1272
Bolile corticosuprarenalei. ... ....... 1276
Insuficienta corticosuprarenala. .................................... 1276
Tumorile corticosuprarenalei.. ... '" ....... 1280
Hiperplaziacorticosuprarenalacongenitala.......................................................... 1286
Hirsutismul.............................................................................................................. 1289
Bolile medulosuprarenalei .................................... 1290
Feocromocitomulsi neuroblastomulla copil ..................................................... 1291
Neoplazii endocrine multiple (MEN) si sindroame autoimune poliglandulare
(pGA) .. ... ... ....... 1292
Rezistenta la hormoni. Patologia de receptor ........................................................... 1294
CAPITOLUL 20
DIABETUL ZAHARAT ................................................................................................... 1303
IOANPOPA,IUUAN VELEA
CAPITOLUL 21
................................................................. 1321
BOLIGENETICESI DE METABOLISM
PARTEA 1. PRINCIPII DE GENETICA MEDICALA .............................................. 1321
MIRCEACOVIC
Rolul geneticil in medicina moderna .......................................................................... 1321
De la genetica medicala la medicina genetica ........................................................ 1321
Abordareagenetica - o noua dimensiune a relatiei medic-pacient...................... 1322
Cuprins 29
Structura, organizarea si functiile materialului genetic .......................................... 1322

ADN, cromozomi si gene .......................................................................................... 1322
Structura ADN. Informatia genetica .................................................................... 1322
Genomul uman ... ................... 1324
Cromatina si cromozomii umani .......................................................................... 1324
Structura genei ................................. 1326
Tehnici de analiza a genei (tehnologia ADN recombinant) ............................ 1328
Functiile genei .............................................................................................................. 1328
Expresia informatiei ereditare (sinteza de proteine) .......................................... 1328
Transmiterea informatiei ereditare ......... 1330
Mutatiile - cauza de boala ........................................................................................... 1331
Mutatii genice............................................................................................................... 1331
Microleziuni sau mutatii punctiforme .................................................................. 1332
Macroleziuni ........................................................................................................... 1332
Anomalii cromozomice................................................................................................ 1333
Anomalii numerice ................................................................................................. 1333
Anomalii de structura . .............. 1334
Disomia uniparentala si amprentarea genomica ("imprinting") ........................ 1334
Boli genetice ...................................................................................................................... 1334
Caractere generale si metode de studiu .................................................................... 1335
Boli cromozomice ........................................................................................................ 1336
Boli prin anomaliile autozomilor ......................................................................... 1336
Boli prin anomalii ale cromozomilor sexuali ..................................................... 1337
Indicatii practice ale analizelor citogenetice ....................................................... 1337
Boli monogenice........................................................................................................... 1338
Boli autozomal dominante (AD) .......................................................................... 1339
Boli autozomal recesive (AR) .............................................................................. 1340
Boli legate de X .................................................................................................... 1341
Heterogenitatea genetica si fenotipica ................................................................. 1342
O gena ~ mai multe boli diferite ..................................................................... 1342
Erori înnascute de metabolism ............................................................................. 1343
Ereditatea mitocondriala ........................................................................................ 1343
Boli multifactoriale ...................................................................................................... 1344
Anomalii congenitale ................................................................................................... 1344
Conduita practica în anomaliile congenitale si bolile genetice ............................. 1347
Profilaxia si tratamentul bolilor genetice .................................................................. 1348
PARTEA A Il-A. BOLI GENETICE DE METABOLISM ......................................... 1351
PAULA GRIGORESCU-SIDO
Boli genetice ale metabolismului aminoacizilor ........................................................ 1351
Fenilcetonuria ................................................................................................................ 1351
Hiperfenilalaninemii ...................................................................................................... 1353
Hiperfenilalaninemii secundare.............................................................................. 1353
Hiperfenilalaninemia tranzitorie............................................................................. 1354
1354
. H~perf~?ilalaninemia benigna . : .......
TlrOZlne01Jl.................................................................................................................... 1354
Tirozinemia neonatala (tranzitorie) ....................................................................... 1354
Tirozinemia tip I (hepatorenaIa) ........................................................................... 1354
Tirozinemia tip II (oculocutanata) (sindromul Richner-Hanhart) ..................... 1356
Hawkinsinuria ......................................................................................................... 1356
Boala urinelor cu miros de artar ......................................................................... 1356
Boli genetice ale metabolismului aminoacizilor din ciclul ureei .......................... 1357
Boli genetice ale metabolismului hidratilor de carbon ........................................... 1358
Deficitul de galactokinaza :................................................... 1358
Galactozemia ............................................................................... 1358
Deficitul de uridin-difosfat galactozo-4-epimeraza ................................................... 1359

Intoleranta ereditara Ia fructoza ................................................................................. 1359
Deficitul de fructozo-1,6-difosfataza .......................................................................... 1360
Glicogenoze ........... 1360
Anomalii ale gluconeogenezei asociate cu acidoza lactica .................................... 1364
Tulburari de metabolism si transport ale lipoproteinelor (dislipoproteinemii
genetice) ........................................................................................................................... 1364
Hipercolesterolemia familiala ...................................................................................... 1365
Deficitul de lipoprotein lipaza .................................................................................... 1366
Hiperlipoproteinemia tip V.......................................................................................... 1366
Xantomatoza cerebrotendinoasa . 1366
Boala Tangier ............................................................................................................... 1366
Deficitul familial de lecitin-colesterol aciitransferaza (LCAT) .............................. 1367
Abetalipoproteinemia .................................................................................................... 1367
Hipobetalipoproteinemia ............................................................................................... 1367
Boli genetice ale metabolismului acizilor organici (acidoze metabolice genetice,
acidemii organice) .......................................................................................................... 1367
Boala urinelor cu miros de sirop de artar .............................................................. 1368
Acidemia izovalerica ................................................................................................... 1368
Acidemia propionica .................................................................................................... 1368
Acidemia metiImalonica .............................................................................................. 1368
Acidemia glutarica tip I ............................................................................................. 1369
Deficitul multiplu (combinat) de carboxilaze .......................................................... 1369
Anomaliile în beta-oxidarea mitocondriala a acizilor grasi (acidemia dicarboxi-
lica) .............................................................................................................................. 1369
Acidemia glutarica tip II ............................................................................................ 1369
Boli lizozomale.................................................................................................................. 1370
Sfingolipidoze ............................................................................................................... 1370
Boala Gaucher .................................. 1370
GMrgangliozidoze (boala Tay-Sachs, boala Sandhoff) .................................... 1374
Boala Niemann-Pick ..... 1374
Mucopolizaharidoze ...................................................................................................... 1375
Glicoproteinoze ............................................................................................................. 1375
Glicogenoza tip IIa (boala Pompe) ........................................................................... 1377
Mucolipidoze ................................................................................................................. 1377
Sialidoza .................................................................................................................. 1377
Mucolipidoza tip II (I-ceII-disease)...................................................................... 1377
Mucolipidoza tip III (pseudo-HurIer) .................................................................. 1378
Galactosialidoza ....................................................................................................... 1378
Boli peroxizomale ............................................... 1378
Sindromul ZeIIweger ................................................................................................... 1378
Condrodisplazia punctata rizomelica .......................................................................... 1378
Adrenoleucodistrofia ..................................................................................................... 1379
Boli genetice ale metabolismului purinelor si pirimidinelor .................................. 1379
Boli genetice ale metabolismului purinelor .............................................................. 1379
Guta ......................................................................................................................... 1379
Sindromul Lesch-Nyhan ........................................................................................ 1380
Deficitul de adenozin deaminaza (ADA) ............................................................ 1382
Deficitul de purin-nucIeozid fosforilaza............................................................... 1382
Xantinuria ................................................................................................................ 1382
Deficitul de adenin-fosforibozii transferaza ........................................................ 1382
Activitatea crescuta a fosforiboziI-pirofosfat sintetazei ..................................... 1383
Boli genetice ale metabolismului pirimidinelor ....................................................... 1383
Aciduria orotica ereditara ...................... 1383
Deficitul de pirimidin-5'-nucIeotidaza .................................................................. 1383
C!!2rins 31
Cresterea activitatii 5'-nuc1eotidazei ..................................................................... 1383

Xeroderma pigmentosum ....................................................................................... 1383
Porfirii ..................... 1383
Boli genetice ale metabolismului tierului ................................................................... 1386
Atransferinemia ....................................................................................................... 1386
Hemocromatoza neonatala ..................................................................................... 1386
Hemocromatoza primara (genetica, juvenila, familiala, idiopatica) .................. 1386
Boli genetice ale metabolismului cuprului ................................................................. 1387
Boala Wilson .......................................................................................................... 1387
1 Boala Menkes ................... 1387
Sindromul cornului occipital ........................ 1387
I Mucoviscidoza (tibroza chistica) ............ 1388
I
IOAN POPA, LIVIU POP
I
CAPITOLUL 22
MANIFESTARI OCULARE ÎN BOLI PEDIATRICE ............................................... 1405
J CARMEN CIOFU
1405
Dezvoltarea ontogenetica a ochiului ............................................................................
Manifestari oculare precoce În boli genetice ............................................................. 1405
Manifestari oculare În boli pediatrice dobândite ...................................................... 1411
Retinopatia prin prematuritate ... ... .... 1411
Infectii oculare transmise vertical.............................................................................. 1411
Infectii oculare la pacientii imunodeprimati ............................................................. 1413
Afectarea oculara în boli autoimune ......................................................................... 1414
Uveita anterioara ............................... 1414
Oftalmia simpatica .................................................. 1415
Retinopatia diabetica la copil , :......... 1415
Afectarea oculara în leucemii ..................................................................................... 1416
Tumorile solide oculare ....... 1417
Retinoblastomul ....................................................................................................... 1417
Gliomul de nerv optic ........................................................................................... 1419
Abordarea multidisciplinara a copilului cu afectare oculara ................................ 1419
1
CAPITOLUL 23
BOLI ALE PIELII ........................................................................................................... 1425
1
NICOLAEIAGARU
Diagnosticul bolilor de piele .......................................................................................... 1425
Tratamentul topic În bolile de piele ale copilului ................................................... 1426
Infectii cutanate si infestatii parazitare ...................................................................... 1428
Infectii bacteriene......................................................................................................... 1429
Infectii streptococice si stafilococice ................................................................... 1429
Infectii cu Pseudomonas .... ... ... ..... 1429
1 Infectii virale ................................................................................................................

Infectii fungice (dermatomicoze) ............
1430
1431
1433
Infestari parazitare ........................................................................................................
Boli ale pielii prin alterarea reactivitatii ................................................................... 1434
Urticaria si angioedemul .............. 1434
Reactii urticariene la medicamente ............................................................................ 1437
Dermatite eczematoase .................................................................................................... 1437
Dermatita atopica ......................................................................................................... 1437
Dermatita de contact alergica :.......... 1439
Dermatita seboreica a sugarului ................................................................................. 1440
Dermatoze veziculobuloase (prin alterarea coeziunii epidermice) ......................... 1441
Eritemul multiform si necroliza epidermica toxica ................................................. 1441
Sindromul pielii oparite stafilococice (boala Ritter) ............................................... 1443
32 mATAT DE PEDJA1RIE
Boala buloasa cronica a copilariei ............................................................................ 1444

Epidermoliza buloasa ................................................................................................... 1444
Dermatoze papulodescuamative (prin alterarea cineticii si diferentierii celulare) 1445
Psoriazisul ... ... ... ........ 1445
Ihtioze .. ... ..... 1445
Anomalii melanocitare ................. 1446
Tulburari de pigmentatie ........................ 1446
Nevi melanocitari si displazici .................................................................................. 1447
Melanomul malign ............ 1448
Afectiuni ale tesutului subcutanat (paniculite) .......................................................... 1448
Paniculite neonatale ....... 1448
Paniculita lobara postcortizonica ....................................................... 1449
Eritemul nodos .................................. 1449
Dermatite de etiologie necunoscuta .............................................................................. 1450
Pitiriasis rosea............................................................................................................... 1450
Lichen planus ....... 1451
Patologia cutanata indusa de radiatia solara (fotomedicina) ................................. 1451
Fotodermatoze ... .... 1452
Fotosensibilitatea indusa de medicamente si de alte substante chimice .............. 1452
Fototerapia în pediatrie ................... 1453
CAPITOLUL 24
BOLI INFECTIOASESI PARAZITARE .................................................................... 1455
Tuberculoza copilului ....................................................... 1455
IOAN GHERGHINA,DUMITRUMATEI,MIRELAIUSAN
Boli infectioase bacteriene la copil .............................................................................. 1481
ROZINA IAGARU
Scarlatina ... ... ... ....... 1481
Sindromul socului toxic stafilococic .......................................................................... 1484
Difteria .. ... ... ... ... ... ... 1486
Tusea convulsiva .......................................................................................................... 1489
Meningite bacteriene purulente ............................................................................... 1492
Sindromul Waterhouse-Friderichsen ..,....................................................... 1501
Dizenteria bacteriana.. ..... 1502
Salmoneloze .................................... 1505
Botulismul ..... 1508
Tetanosul ........................................................................................................................ 1511
Boli infectioase virale...................................................................................................... 1514
EMANOILCEAUSU
Rujeola ... ... ... ... ... ..... 1514
Rubeola .......................................................................................................................... 1517
Oreionul ...................................................................... 1521
Varicela ......................................................................................................................... 1524
Herpes zoster (Zona) ................................................................................................... 1528
Mononucleoza infectioasa............................................................................................ 1529
Hepatite acute virale ............................................................................... 1532
Poliomielita ........................................................... 1540
Meningite cu lichid clar ............................................................................................. 1542
Encefalite acute virale................................................................................................. 1545
Boli parazitare .......................................................... 1548
SIMONARADULESCU
Giardioza .. ... ............ 1548
Teniaze... ... ... ..... 1550
Cisticercoza..... ... ... ..... 1550
Himenolepidoza .................................... 1552
Echinococoza................................................................................................................
1553
C!:!l!.rins 33
Trichineloza ........................................... 1556
Tricocefaloza ................................................................................................................. 1557
Ascaridoza ..................................................................................................................... 1558
Oxiuroza (enterobioza) ................................................................................................ 1559
Larva migrans visceralis ... ..................................................1560
Larva migrans cutanata ............................................................................................... 1561
CAPITOLUL 25
INTOXICATll ACUTE LA COPIL .............................................................................. 1565
Conduita practica Într-o intoxicatie acuta ................................................................. 1565
cORIOLAN ULMEANU
Intoxicatia acuta cu acizi corozivi si baze tari ........................................................ 1569
. cORIOLAN ULMEANU
Intoxicatia acuta cu alcooli si etilenglicol .................................................................. 1570
cORIOLAN ULMEANU
1571
Intoxicatia c~J~~~t8 g~l~~~u................................................................................
Intoxicatia acuta cu substante methemoglobinizante ..:............................................. 1572
DUMITRUORASEANU
Intoxicatia acuta cu hidrocarburi ................................................................................ 1575
CORI OLAN ULMEANU
Intoxicatia acuta cu compusi organofosforici si carbamati .................................... 1577
cORIOLAN ULMEANU
Intoxicatia cu monoxid de carbon (CO) .................................................................... 1579
DUMITRU ORASEANU
Intoxicatia cu ciuperci..................................................................................................... 1580
DUMITRU ORASEANU
Intoxicatia cu aspirina si salicilati ............................................................................... 1583
cORIOLAN ULMEANU
Intoxicatia acuta cu paracetamol ................................................................................. 1585
cORIOLAN ULMEANU
Intoxicatia acuta digitaIica ............................................................................................. 1586
cORIOLAN ULMEANU
Intoxicatia acuta cu blocante ale canalelor de calciu ............................................. 1589
DUMITRU ORASEANU
Intoxicatia acuta cu simpatomimetice ......................................................................... 1590
DUMITRU ORASEANU
Intoxicatia acuta cu blocante beta-adrenergice ......................................................... 1590
DUMITRU ORASEANU .
Intoxicatia acuta cu teofilina ......................................................................................... 1591
DUMITRUORASEANU
Intoxicatia acuta cu barbiturice .................................................... 1592
DUMITRUORASEANU
Intoxicatia acuta cu benzodiazepine ............................................................................ 1592
DUMITRUORASEANU
Intoxicatia acuta cu medicamente neuroleptice (antipsihotice) .............................. 1593
DUMITRUORASEANU
Intoxicatia acuta cu antihistaminice ............................................................................ 1594
DUMITRU ORASEANU
Intoxicatia acuta cu antidepresive triciclice ............................................................... 1594
cORIOLAN ULMEANU
Droguri de abuz ....... 1596
DUMITRU ORASEANU
Index ............ 1599
Ctlpito/ul1
PEDIA
TRIESOCIALI
AdrianGeorgescl
Conturarea progresiv~ a diferitelor speciali~ti copilului sm~tos sau bolnav, aflat în proces de cres-
medicale a dus, inevitabil, la conceptia social~ a tere si dezvoltare.
medicinei, omul (sm~tos sau bolnav) nefiind o fap- Dimensiunea ,,social~" a pediatriei este sublinia~
tur~ izola~ ci membru al unei colectivi~ti umane, de o serie de elemente:
trWfid într-un mediu complex (familial, socioeco- 1) Populatia pediatric~ (0-16 ani) reprezin~, în
nomic, geografic etc.). în acest context s-a contu- România, cea 20% din populatia tarii (procentul
rat si pediatria social~ (p.S~),al ckei "an de nas- este aproximativ acelasi în mai toate tmile euro-
tere" este 1962 (cu prilejul Congresului international pene). Dac~ se adaug~ si adolescenta (în acceptia
de pediatrie de la Lisabona). La aparitia P.S. au cea mai largA a termenului), proportia acestui seg-
I
contribuit hothâtor nume ca: Robert Debre, M. ment se apropie de 1/3 din populatiei. De mentio-
-,. Manciaux, R. Mande, N. P. Masse, J. Forfar, J. nat c~, în lume, se estimeaz~ c~ în anul 2000 vor
Apley, L. Kqhler, P. Ortiz si multe, multe altele. exista cea 2,5 miliarde copii între 0-15 ani, din cele
P.S. este, dup~ multi, chiar mai mult decât un 6 miliarde de locuitori ai planetei (aceasta ar urma
domeniu medical, respeCtiv o ,,stare de spirit", "o s~ aib~ cea 14 miliarde locuitori în anul 2025).
atitudine" sau un "concept". Ea s~ la baza protec- 2) Copiii nu au putere politic~ si nu sunt re-
tiei sanitare SI sociale a copilului si se situew la prezentati în grupurile de presiune care pot influ-
1 granita medicinei cu stiintele sociale, pe care se ba- enta politicile de sm~tate.
zeau: demografia, sociologia, statistica si economia 3) Ei reprezin~ un grup vulnerabil al socie~tii.
I
I sanitar~ epidemiologia, dn~tatea public~ s.a. De- Sm~tatea si starea de bine a copiilor reflec~ vointa
parte de a fi un "divort" fata de pediatria traditio- si capacitatea socie~tii de a se îngriji de ce~tenii
nal~, P.S. o plasew pe cea dintâi în contextul ~u sm (se citeaz~ în acest sens o maximA conform
familial si social. cMeia ,,societatea care nu-si apM~. si nu se îngri-
Deoarece P.S. are multe elemente comune cu jeste de viitorul. copiilor sm îsi meri~ numele de
,,sm~tatea public~", meri~ aminti~ definitia aces- societate sinucigas~").
teia (D. Acheson) ca "stiinta si arta prevenirii bolii, 4) Copiii reprezin~ generatiile viitorului (cei
prelungirii vietii si promovmi dn~~pi prin efor- aflati la vârsta de 0-16 ani as~ sunt cei care vor
turile organizate ale socie~pi" (reamintim si defi- vota în anii 2001-2017), de sm~tatea lor depinde
nitia OMS, conform cMeia "sm~tatea" este nu doar societatea "de mâine".
I absenta bolii, ci o comple~ stare de bine fizic, 5) Cunostintele, comportamentul si deprinderile
J mental si social). adultului în probleme de sm~tate se consolidew
Obiectivul major al P.S. (despre care s-au scris în anii formativi ai copilmei si tineretii.
t tomuri întregi, restrictiile de spatiu tipografic silin-
du-ne la creionarea unui extrem de sumar cadru al
1 Luând in consideratie faptul cA, cel putin in primii ani de
acestui domeniu, aici) este studiul influentelor exer- viatA.s!nltatea copilului este strâns corelat! cu cea a mamei sale
citate de totalitatea factorilor mediului înconjur~tor (de unde si conceptul "ocrotirii mamei si copilului"), segmen-
(si în primul rând a celor economicosociali) asupra tul de populatie implicati deplseste 40% din populatia totalA.
Starea de sanatate a copilului, si a populatiei în natalista a deceniului al 7-lea (culminând cu De-

general, depinde de o serie de factori endogeni cretul 770/1966 care interzicea întreruperile de sar-
(biologici) si exogeni: ecologici, demografici, socio- cina) a dus la dublarea numarului de nascuti vii în
economici, sanitari, culturali si de educatie. Formele 1967, ceea ce a generat o suita de efecte defavo-
de exprimare multiple fac ca aceasta stare de sana- rabile. în anii urmatori cifrele au scazut constant si
tate sa nu poata fi evaluata, sintetic, printr-un sin- progresiv, începând cu 1990 scaderea devenind ac-
gur indicator. Aceasta impune utilizarea unui com- centuata: 1989: 16,0%0;1990: 13,9%0;1991: 11,9%0;
plex de indicatori, fiecare în parte relevând doar un 1992: 11,4%0; 1993: 11,0%0; 1994: 10,9%0; 1995:
aspect al acesteia. între principalele forme de expre- 10,4%0; 1996: 10,2%0; 1997: 10,5%0.
sie ale starii de sanatate se numara fenomenele 2. Mortalitatea infantila (câti dintre 1000 nas-
demografice, diversele aspecte ale morbiditatii, dez- cuti vii mor înainte de a împlini vârsta de un an)
voltarea fizica si neuropsihica a colectivitatilor si are o serie de componente (fig. 1.1).
multe altele. Mortalitatea infantila (M.I.), unul dintre cei mai
Indicatori demografici si sanitari. Legat de fideli indicatori ai nivelului socioeconomic al popu-
copilarie se folosesc indicatori: "pozitivi" (ai starii latiei înregistreaza urmatoarele valori în tara noas-
de sanatate) - natalitatea, fertilitate a, dezvoltarea tra:
armonioasa, durata medie de viata, sporul natural - 1930: 175,6%0(ajungând ulterior chiar pâna la
s.a. - sau ,,negativi" (ai lipsei sanatatii) - mortali- 198,8%0);
tatea, morbiditatea, accidentele etc. 1946-1947: 180%0;
Acesti indicatori reflecta nevoile de asistenta 1947-1948: 142,7%0;
medicala ale populatiei, în functie de 'care se dez- 1950: 116,7%0;
volta serviciile de sanatate. 1960: 74,6%0;
1. Natalitatea (numarul de nascuti vii dintr-un an, 1965: 44,1%0;
raportat la 1000 locuitori). Aberanta politica pro- 1970: 49,4%0;
1
:.
1
I
~
:
1
mortalitate perinatalll
1
1
1
I
1
~~ ~i" ~
: mortinatalitate 1 1
: ::
1
(mortalitate 1
1
1
1
fetalll) 1
1
I
1 I 1
1 1 1
conceptia 24-28 sllpt1lmâni 24 ore 1 sllpt1lmânll 1 lunll lan

I
1 nasterea 1
1
1
I
:'. ..1 1 1 I
I 1 ' 1
1 I
1
1
1 1mortalitate: mortalitate 1 mortalitate I
1 1
1
1 : prenatalll : neonatala 1
1 neonatalll ..1 ~I
..1 .. 1 1
1 precoce
1
1 tardivll 1 mortalitate postneonatalll 1
avort 1 1 1 1
,1 ~ 1.....
1
~ I ~ 1
1 1
1 mortalitate 1
1 1
I neonatalll 1
~ ~
Fig. 1.1 - Componentele mortalitlltii infantile.
Pediatrie sociala 41
1975: 34,7%0;
1980: 29,3%0;
1985: 25,6%0;
1989: 26,9%0;
1990: 26,9%0;
1991: 22,7%0;
1992: 23,4%0;
1993: 23,2%0;
1994: 23,9%0;
1995: 21,2%0;
1996: 22,3%0;
1997: 22,0%0.
Se observa constanta reducere a M.I. (în con- n
ditiile în care acest lucru s-a datorat preponderent
eforturilor sectorului medicosanitar), dar, din pacate, educatie
aceasta scadere a fost mult inferioara celei înregis-
trate în tarile dezvoltate socioeconomic.
De exemplu, în 1980-1985 M.I. era de 114%0
în Africa, 87%0 în Asia, 64%0 în America de Sud
si 16%0în Europa (cifre medii). în 1996 M.I. era Fig. 1.2 - Factori implicati în mortalitatea infantilil.
de 3,5%0 în Suedia, 3,9%0 în Finlanda, 4,7%0 în
Spania, 4,8%0 în Elvetia, 5,0%0 în Austria, Franta între cauzele favorizante ale M.I. se numara:
si Norvegia, 5,3-6,0%0 în Germania, Olanda, Slo- malnutritia (distrofia), prezenta în peste 1/3 din
venia, Danemarca, Belgia si Cehia etc. în acelasi cazuri, prematuritatea (M.I. a lor este de 7-10 ori
an, România (cu 22,3%0) ocupa ultimul loc în mai mare decât a nascutilor la termen), nivelul
Europa (unele tari nu au raportat cifrele: Albania, scazut de educatie a mamei (Alfred Savvy: ,Jgno-
Bosnia, Yugoslavia), ceea ce înseamna ca în tara ranta este mai ucigatoare decât saracia"), vârsta avan-
noastra mor de peste 6 ori mai multi copii 0-1 an sata a mamei, mediul rural, conditiile socioecono-
decât în Suedia. mice precare (mai ales în unele judete), sexul (în toata
Pentru comparatie redam si cifre mai vechi ale lumea mortalitatea este mai mare la baieti).
M.I. din doua tari europene dezvoltate: Situatia precara a României se manifesta si în
1900 1950 1960 ceea ce priveste structura cauzelor medicale directe
Franta: 175%0 50%0 27%0 ale M.I., precum si repartitia componentelor. aces-
Spania: 186%0 64%0 35,5%0 teia.
în S.U.A. M.I. era în: 1970 1978 1982 1990 . Astfel, în tarile dezvoltate, M.I. neonatala re-
- la populatia de prezinta peste 70% din total, în timp ce în România
culoare: 35%0 30%0 25%0 17,6%0 M.I. postI1eonatala reprezinta cca 2/3. Interpretarea
- la populatia alba: 22%0 12%0 11%0 7,3%0 acestor diferente se bazeaza pe datele cunoscute:
Cauzele medicale, directe, ale M.I. sunt, cu unele M.I. neonatala este indicatorul calitatii asistentei
variatii aceleasi de câteva decenii: I - boli ale apa- sarcinii, nasterii, prematuritatii, malformatiilor con-
ratului respirator; II - cauze perinatale; III - ano- genitale, în timp ce M.I. postneonatala reflecta în
malii congenitale; IV - boli infectioase si parazi- mod direct nivelul socioeconomic, cultural si de
tare; V - boli ale sistemului nervos si ale organelor mediu al respectivei colectivitati. Referitor la cau-
de simt; VI - boli ale aparatului digestiv; VII - acci- zele medicale, directe, în România predomina cele
dente, intoxicatii, traumatisme, înec si alte cauze de de tipul tarilor nedezvoltate (bolile respiratorii, infec-
moarte violenta. tioase, digestive, accidentele).
Dincolo de cauza medicala directa, M.I. este re- 3. Sporul natural al populaJiei a cunoscut urma-
zultanta unui complex de factori, pe primul loc aflân- toarele valori: 1960: 10,4%0 locuitori; 1965: 6,0%0;
du-se cei socioeconomici (fig. 1.2). 1970: 11,6%0; 1975: 10,4%0; 1980: 7,6%0; 1985:
4,9%0; 1989: 5,3%0; 1990: 3,0%0; 1991: 1,0%0; gravitatea bolilor. Cele mai multe date privind mor-
1992: -0,2%0; 1993: -0,6%0; 1994: -0,8%0; 1995: biditatea sunt fumizate de anchetele (transversale
-1,6%0; 1996: -2,5%0; 1997: -1,9%0. sau longitudinale, retrospective sau prospective) folo-
Se remarca scaderea constanta a sporului natu- site în studii epidemiologice. Legislatia sanitara a
ral dupa 1989, din 1992 el devenind negativ (de- tuturor tarilor precizeaza bolile care impun caran-
populare), situatie la care concura scaderea natali- tina obligatorie (ciuma, holera, variola s.a.), decla-
tatii si cresterea mortalitatii generale (în 1997 va- rarea obligatorie (difterie, poliomielita, febra tifoida
lorile erau negative în 32 judete si în municipiul s.a.) sau facultativa.
Bucuresti). Dintre multiplele aspecte ale morbiditatii amintim
4. Speranla de viaJa la nastere (durata medie a doua:
vietii) înregistreaza si ea o scadere constanta dupa - incidenta TBC la copiii 0-14 ani înregistreaza
decembrie 1989: 1932: putin peste 40 ani; 1956: o alarmanta crestere în ultimii ani (de la 9,3 cazuri
cea 60 ani; 1961: cca 66 ani; 1965-66: 68,5 ani; noi de TBC la 100000 copii în 1989, s-a ajuns la
1970: 67,33 ani; 1978-80: 69,21 ani; 1983-85: 69,7 26,3 în 1997);
ani; 1989-90: 69,56 ani; 1993-1995: 69,4 ani; 1995- - aceeasi situatie priveste sifilisul: în 1985 se în-
97: 68,95 ani (barbati: 65,19, femei: 73,0 ani). In- registrau 7,0 cazuri noi la 100 000 locuitori, cifrele
sensibil la variatiile structurii pe vârste a deceselor, crescând apoi masiv si constant: 1988: 11,0; 1990:
acesta este cel mai sintetic indicator al starii de 23,2; 1991: 25,9; 1992: 26,0; 1993: 26,5; 1994:
sanatate. 29,1; 1995: 35,0; 1996: 32,2; 1997: 34,2%000cazuri
Alti indicatori: avorturile (proportia acestora noi.
comparativ cu numarul nascutilor vii), mortalitatea în tarile dezvoltate se vorbeste, în acest secol,
materna (cu 0,41 decese la 1000 nou-nascuti vii, de o ,,noua morbiditate", problemele iatrogene, so-
România se afla înca pe unul dintre ultimele locuri ciale, emotionale si cronice înlocuind infecti.ileacute
din Europa), fertilitatea feminina, indicele de morbi- ca principala cauza a morbiditatii.
ditate; mortalitatea copiilor 1-4 ani (si aici cifrele Problemele actuale ale asistentei medicale.
ne situeaza pe ultimele locuri din Europa) s.a. Dintre numeroasele si dificilele probleme cu care se
Analiza M.I. vizeaza si alte elemente, precum: confrunta asistenta medicala (cele mai multe dintre
- locul decesului (Ia domiciliu, în spitale), scaderea ele sunt comune multor tari) enumeram doar câte-
numarului de decese la domiciliu semnificând o va care au si o importanta componenta sociala: con-
adresabilitate mai buna, diagnostic mai corect, trata- tinua crestere a costurilor (într-o perioada cu tot
ment "tintit", asistenta de urgenta corecta, internare mai accentuate restrictii bugetare), necesitatea unei
în timp util, refonne (reorganizari) sanitare temeinic gândire, în-
- decese survenite în spital: în ziua internarii ftintarea sistemului de asigurari pentru sanatate, re-
(24,2% din totalul deceselor 0-1 an în 1995), organizarea pe baze moderne a retelei materno-in-
- decese survenite în a saptea zi de spitalizare sau ofantile, poluarea (în cel mai larg sens!) alarmanta,
mai târziu (36,0% din total în 1995). vertiginoasa crestere a incidentei unor boli (SIDA1,
Scaderea numarului de decese din ziua internarii TBC, bolile transmise sexual s.a.) sau a unor de-
semnifica o mai buna adresabilitate, activitate medi- prinderi nocive (alcool, fumat, droguri etc.).
cala în ambulatoriu si o mai buna asistenta de O problema adusa în atentia omenirii de catre
urgenta (scaderea numarului de decese din ziua a OMS si UNICEF este aceea a ,,înfometarii mascate"
VII-a si peste semnifica diagnostic corect, tratament sau deficienta unor micronutrienti (fier, iod, vita-
"tintit", masuri eficiente de combatere a infectiilor mina A). Un studiu national al starii de nutritie a
nozocomiale s.a.). copiilor 0-5 ani (IOMC: 1993-1997: 17) evidentiaza
Legat de M.I., sindromul mortii subite, neastep- ca la vârsta de 1 an 50% dintre copiii studiati (Pro-
tata, la sugar este o problema mai putin abordata gramul cuprinde aproape 50 000 copii 0-5 ani din
la noi (în Europa se estimeaza ca 1-2%0sugari mor 20 judete si din capitala) prezinta anemie prin ca-
în acest mod). renta de fier (hemoglobina sub 11 g/dl).
Morbiditatea în copilarie: deoarece M.I. nu re-
flecta starile patologice neletale sau invaliditatea,
1 Se stie ca numarul de copii bolnavi de SIDA din Ro-
este necesara cunoasterea morbiditatii, aceasta fiind mânia reprezinta cca 51-52% din totalul copiilor cu aceasta
exprimata prin frecventa, prevalenta, incidenta si boala din Europa.
Pediatrie sociala 43
La toate acestea se adauga lunga lista a unor pro- populatiei. Toate acestea sunt tot atâtea capitole larg
bleme mai "vechi": accesul populatiei rurale la o tratate în cartile de P.S. Pe aceeasi lista se înscriu:
asistenta medicala de calitate, accidentele, subnu- managementul medicosanitar: eficienta institutiilor
tritia, afectiunile psihice, sedentarismul, caria den- medicosanitare, copilul cu nevoi speciale, copilul
tara etc. vulnerabil ("cu risc crescut"), "copilul abuzat" sau
Eforturile necesare rezolvarii acestor probleme maltratat (fizic, psihic, sexual, social etc.), abando-
sunt uriase si vizeaza legislatia (România are o lege nul si adoptia, planificarea familiala etc. Figura 1.3
generoasa în ceea ce priveste concediul platit, de schiteaza ponderea relativa a factorilor implicati în
doi ani, al mamelor pentru îngrijirea copilului), baza îngrijirea copiilor.
materiala, repartitia fondurilor (în repartitia fOIJ.du- Constrângeri de spatiu tipografic ne obliga sa mai
rilor se apreciaza ca responsabilitatea îngrijirii copilu- spicuim doar câteva probleme importante ale P.S.:
lui revine conform fig. 1.3), resursele umane, clima- Acddentele rutiere, cauza majora de deces la copiii
tul în care se desfasoara aceasta activitate etc. 0-15 ani în toate tarile dezvoltate, reprezinta o pato-
logie eminamente evitabila prin actiunea concertata
- asistentaspitaliceasca a multor factori (care depasesc cadrul medicinei
traditionale). Factorii de risc tin de vehicul (3-5%),
de drum (cca 15%) si în proportie de 80% de fac-
torul uman. Anual mor, pe glob, 10-40 copii sub
15 ani dintr-o suta de mii de copii de aceasta vârsta,
în accidente auto (în Franta mor anual, în acest fel,
cca 2 500 copii sub 15 ani, riscul fiind dublu la
baieti). Date statistice americane sunt foarte eloc-
vente în acest sens: în S.U.A. razboaiele au ucis (în
perioada 1900-1964) 576288 oameni (înregistrând si
973640 raniti), în timp ce în accidentele auto au
murit (în aceeasi perioada) 1500 100 oameni, nu-
marul ranitilor fiind de 52 850 OOO!Actiunea împo-
triva acestui flagel impune organizarea asistentei de
urgenta (operativitate, calitate), prevenirea, masuri
legislative si de educatie s.a.
în încheiere trebuie amintit ca Declaratia ONU
asupra drepturilor copilului (din 1924) a fost accep-
Fig. 1.3 - Ponderea factorilor implicati in ingrijirea copiilor. tata în 1989 drept "Conventia asupra drepturilor co-
pilului" si ratificata în 1990 de aproape toate tarile
Alte preocupari ale pediatriei sociale vizeaza lumii. Este demn de mentionat si faptul ca Strategia
aspecte multiple: cresterea si dezvoltarea copilului, OMS, "Sanatate pentru toti în anul 2000", a fost
nutritia si vaccinarile, igiena, genetica, malformatiile acceptata de catre toate guvernele Europei (s-au
congenitale, asistenta perinatala si multe altele (unele identificat 38 obiective în acest sens, accentul pu-
dintre ele sunt tratate în alte capitole ale acestei nându-se pe promovarea unui stil de viata mai sa-
carti), politica de protectie a copilului si familiei. natos, a unui mediu mai sanatos si reorientarea sis-
P.S. datoreaza si ea foarte mult metodelor epide- temelor de sanatate cu accent pe asistenta primara.
miologiei aplicate la studiul bolilor netransmisibile.
Aceasta studiaza factorii de risc, responsabili de dis-
tributia bolilor în colectivitatile umane, în scopul
fundamentarii unor masuri de interventie în diferite
boli (prevenire, combatere si recuperare). Bibliografieselectivi
în ocrotirea sanatatii metode de actiune dintre COROI V., GORGOS C. si colab.: Medicina sociala. Edit.
cele mai importante sunt cele legate de depistarile Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1980.
active de masa, dispensarizarile (supravegherea medi- HOEKELMAN R.A.: Principles of pediatrics health care of the
cala activa) si educatia sanitara (pentru sanatate) a young. Mc. Graw-Hill Book Co., N.Y., 1978.
Cllpitolul2
PEDIATRIE
PREVENTIVA
AdrianGeorgesca
eofilaxia, latura majora a pediatriei, include toate pertussis: 448 882 cazuri 10413 cazuri 97,6%
masurile menite sa mentina sanatatea si sa îm- cu 663 decese cu 22 decese 96,6%
piedice aparitia bolii. Ea se împarte în: poliomielita: 1531 cazuri 74 cazuri 99,3%
I. Profilaxia primara (evitarea îmbolnavirii indi- cu 889 decese cu 2 decese 99,9%
vidului sanatos), însumând: vaccinarile, clorinarea tetanos: 4224 cazuri 144 cazuri 96,5%
apei potabile, pasteurizarea laptelui s.a.). cu 1 843 decese cu 65 decese 96,6%
II. Profilaxia secundara (recunoasterea si elimi- difterie: 3982 cazuri 9 cazuri 99,7%
narea precursorilor bolii), adresata populatiei cu risc cu 319 decese 1 deces 99,6%
crescut pentru o anumita boala (copiii din familiile Remarcabila scadere a mortalitatii infantile din
cu hipertensiune arteriala si ateroscleroza, screening-ul tarile avansate se explica prin progresele medicinei
pentru nivelurile sanguine ale plumbului, scolioza la (imunizari, antibiotice, diagnostic si terapie per-
adolescenti s.a.). fectionate), masuri de sanatate publica (filtrarea si
III. Profilaxia ter/iara, care urmareste ameliora- clorinarea apei potabile, pasteurizarea laptelui, con-
rea sau oprirea consecintelor bolii deja instalate, trolul tântarilor, izolarea persoanelor infectate s.a.)
evitând astfel evolutia spre invaliditate sau deces si - indirect - prin progresele socioeconomice si
(de exemplu, fizioterapia toracica în fibroza chistica educationale (exista însa si aspecte care nu se expli-
etc.). ca total prin acesti factori).
Datele statistice subliniaza efectul benefic al pro- în acest context s-a modificat si orientarea prac-
filaxiei, mai ales al celei primare. Astfel, în 1900, ticii pediatrice catre mentinerea si sporirea calitatiii
53% dintre decesele 0-1 an din S.U.A. erau provo- vietii copilului, cu scopul de a ajunge un adult cât
cate de infectii. în 1984 acestea mai generau doar mai sanatos cu putinta. Ca atare, au devenit parti
4% dintre decese (de aici, cresterea relativa a pon- integrante ale practicii pediatrice activitati ca: sfa-
derii altor cauze de deces, precum anomaliile con- tul genetic, consultatia de puericultura, asistarea fa-
I~
genitale sau moartea subita la sugar). în 1900, în miliilor copilului cu probleme scolare, screening-ul
S.U.A., mureau anual cca 2 % dintre copiii 1-4 ani,
pentru diverse boli etc.
80% dintre aceste decese fiind provocate de infectii.
în 1984 mortalitatea acestui grup s-a redus cu 97%,
în primul rând prin scaderea ponderii deceselor prin
infectii (si aici crescând ponderea relativa a altor
cauze de deces: neoplaziile, anomaliile congenitale PROFILAXIAPRIMARA
si accidentele).
Statistici ale României ilustreaza si ele efectele Profilaxia primara, proces neîntrerupt, nu episo-
preventiveale vaccinarii. dic, include masuri aplicabile comunitatii si masuri
în 1957-1961 în 1987-1991 scadere ck individuale.
rujeola: 513 547 cazuri 23 976 cazuri 95,3% A) La nivelul colectivitatii. în tarile avansate, un
cu 860 decese cu 25 decese 97,1% impact urias asupra morbiditatii si mortalitatij copi-
Hor au avut: evacuarea apelor uzate, securizarea vârste, pentru diversele tipuri de accidente. Esentiale
apei potabile, ameliorarea conditiilor de locuit, con- sunt: pastrarea medicamentelor si a toxicelor în
trolul igienic al alimentelor (mai ales pasteurizarea locuri sigure, protejarea surselor de foc (inclusiv a
laptelui), iodarea sarii de bucatarie, controlul artro- chibriturilor), a firelor electrice, a obiectelor ascutite
podelor vectoare s.a. în aceste tari riscurile tin de etc. (în afara casei, riscuri majore comporta auto-
stilul de viata (accidente, alcool, droguri, tutun, mobilul si apele neprotejate).
violenta, poluarea mediului). La copilul mare si la adolescent prevenirea acci-
în tarile în curs de dezvoltare pericolele deriva dentelor impune mentinerea unui echilibru adecvat
din contaminarea apei, lipsa evacuarii reziduurilor, între restrictiile excesive si permisivitatea exagerata.
ma1nutritie, suprapopulatie, conditii precare de locuit La aceasta vârsta sporturile (mai ales cele "de con-
si saracia sub toate aspectele sale. tact") implica unele riscuri ce pot fi atenuate prin
Unele programe de sanatate publica, cu valoare echipament si supraveghere adecvate, instructie, asi-
certa, nu sunt înca universal adoptate: fluorinarea gurarea de locuri de joaca si sport adecvate s.a.
apei curente (diminuarea cariilor dentare), deratiza- b) IntoxicaJiile (otravirile) au devenit tot mai
rea, consumul laptelui exclusiv fiert sau pasteurizat frecvente.
s.a. c) Sinuciderea si omuciderile au cauze multiple,
Se estimeaza ca pediatrul consuma 25-40% din legate si de factorii socioeconomici.
timp cu furnizarea serviciilor clinice preventive, el d) Sarcina la adolescente implica un soc major,
intervenind în toate aspectele preventiei. Aceasta cu numeroase fatete (sociale, psihoemotionale, medi-
impune ca el sa aiba notiuni fundamentale legate cale, fmanciare, de educatie s.a.) atât pentru tânara
de principiile preventiei, de epidemiologie s.a. mama, cât si pentru parintii sai. în S.U.A., de exem-
Aspectele profilaxiei primare, la nivel comunitar, plu, în 1982 s-au consemnat cca 24000 sarcini la
sunt multiple. fete sub 15 ani, 60% dintre acestea sfârsind prin
a) Prevenirea accidentelor: în S.U.A. accidentele avort si cca 10 000 duse la termen (la vârsta de
10-15 ani o fata din 75 ramâne gravida si una din
si omuciderile sunt responsabile de 51% dintre de-
cesele grupei 1-14 ani (cca 1/5 dintre ele sunt acci- 180 naste un fat viu). La vârsta de 15-18 ani 1/6
fete ramân gravide si una din 10 naste un fat viu
dente auto), iar la grupa 15-24 ani 86% dintre de-
(populatia de culoare a S.U.A. înregistreaza cifre
cese au cauze exteme (accidente, intoxicatii, omu-
duble, procentajele fiind mult mai ridicate si la
cideri, suicid), accidentele auto generând 50% din- fetele din medii socioeconomice precare).
tre aceste decese (40% dintre accidentele auto fatale Caracterul nerealist al obiectivului evitarii sau re-
au legatura cu consumul de alcool). ducerii activitatii sexuale în adolescenta muta ac-
în plus, aceste cauze exteme genereaza si o centul asupra încurajarii si facilitam utilizarii contra-
morbiditate ridicata, soldata (în cazurile nefatale) cu ceptivelor (aici trebuie implicata si scoala). Pentru
invaliditati permanente. adolescenta gravida sfatul medical va viza optiunile
Preventia primara a accidentelor, obiectiv foarte posibile, încurajarea consultatiei prenatale, îngrijirea
dificil de realizat, impune trei abordari: 1) educatia ulterioara a sugarului, continuarea educatiei mamei
publica, încurajând crearea unui mediu "de sigu- si prevenirea altor sarcini pâna la maturitate.
ranta" la domiciliu; 2) modificarea mediului copilu- e) Prevenirea utilizi:iriidrogurilor este o alta la-
lui, voluntara sau impusa de lege, masuri ce s-au tura extrem de importanta.
dovedit mult mai eficiente decât educatia (fabricarea B) Masuri individuale de preventie primara
de haine ignifugate pentru copii, de containere ce (aplicate în cabinetul pediatrului sau al medicului
nu pot fi deschise de catre ei, de jucarii lipsite de de familie).
riscuri, de vopsele fara plumb, protejarea ferestrelor îngrijirea de rutina a copilului (cu un marcat ca-
cladirilor cu etaje, spatii adecvate între "zabrelele" racter preventiv) urmareste dobândirea deplinului po-
paturilor de sugar si prescolar, legi pentru trans- tential fizic, intelectual si emotional la vârsta adulta.
portul sugarilor în vehicule etc.) si 3) educatia prin Vizitele profilactice regulate au trei componente de
convorbiri cu copilul si parintii sai. în acest scop baza: a) screening-ul (include anamneza, examenul
medicul trebuie sa cunoasca factorii de risc din lo- clinic, testarea organelor de simt eventual examene
cuinta copilului si predispozitia acestuia, la diferite paraclinice);b) educatia pentru sanatate (formareaunui
Pediatrie vreventiva 47
"stil de viata" care poate mentine si întari (starea Imunizarea activii presupune administrarea unei
s~iitap.i) si c) îngrijirea si urmiirirea copilului. piirp dintr-un microorganism, a unui produs modi-
Aceste miisuri vor începe prenatal si continuii ficat al acestuia (toxoid sau antigen purificat, de
de-a lungul întregii copiliirii. La sugar se includ si exemplu), a unui antigen produs prin inginerie ge-
miisuriitori antropometrice, evaluarea dezvoltiirii psi- neticii, ori a întregului microorganism (omorât sau
homotorii s.a. Dupii vârsta de 1-1Y2 an se include viu, inactivat) pentru a genera un riispuns imunolo-
îngrijirea dintilor, miisurarea T.A., depistarea sco- gic asem~ator celui ce apare prin infectia naturalii,
liozei, apoi dezvoltarea pubertarii etc. In multe tari. riispuns ce va proteja primitorul fata de respectiva
avansate exista formulare cu rubrici care trebuie infectie pentru toata viata sau pentru perioade limi-
completate obligatoriu la diferite vârste. tate (în acest caz impunându-se revaccinarea perio-
C) Alte masuri de pediatrie preventiva pri- dicii). Manipularea si depozitarea vaccinurilor im-
mara. Acestea vizeazii: pune stricta respectare a recomandarilor tehnice
a) Ateroscleroza (cauzii a cca 40% dintre cele ("lantul de frig" etc.) si o riguroasii înregistrare,
2,1 milioane decese consemnate în S.U.A. în 1983) raportare si evaluare vaccinalii.
debuteazii în copiliirie, ceea ce a dus la screening-ul Imunizarea pasivii defmeste transferul temporar
copiilor cu acest risc (hipolipidemii, obezitate, HTA, de imunitate prin administrare de anticorpi prefor-
fumat, deprinderi sedentare, coronaropatii la ascen- mati (exista trei tipuri de produse imunobiologice:
I denp.i directi). imunoglobuline totale, imunoglobuline specifice si
b) Reducerea probabilitalii cancerului la vârste antitoxine). în România se folosesc seruri (anticorpi
mai avansate, prin interventii în copiliirie, este o ecvini): anticiirbunos, antibotulinic, antidifteric, anti-
problemii si mai dificilii. Prevenirea fumatului (a în- rabie, antitetanic, si imunoglobuline (anticorpi umani),
indicate în profilaxia hepatitei virale acute A si a
ceperii lui) poate aduce beneficii imense.
rujeolei, si imunoglob'uline cu administrare i.v.
Obiceiurile alimentare apar asociate epidemio-
("pooled") recomandate în terapia PTI (purpurii
logic cu unele cancere (consumul de carne si can-
trombocitopenicii imunii), hipogamaglobu1inemiei,
cerul intestinal). bolii Kawasaki etc.
c) Efectele poluarii mediului sunt multiple si re-
Vaccinologia erei modeme (Eduard Jenner a pro-
dutabile. Expunerile profesionale (la azbest, arsenic,
dus primul vaccin în secolul al XVII-lea) începe în
clorurii de vinil s.a.) sunt cert responsabile de apa- 1949, cu culturile de celule (Enders) care au facut
ritia anumitor tumori (perioada de latenta dintre posibile vaccinurile cu virus viu sau omorât. În 1981
expunere si aparitia neoplaziei este foarte lungii). apare primul vaccin cu subunitiiti virale (HEP. B),
d) Fluorinarea apei potabile previne eficient caria iar în 1986 primul vaccin recombinat (HEP. B).
dentarii. Metoda este sigurii, economica, eficienta, în 1974, OMS concepe Programul Extins de
beneficii si convenabilii (continutul optim de fluor Imunizare (EPI), vizând difteria, tusea convulsivii,
este de 1,0 Piirti per milion - ppm). Aplicata în tetanosul, rujeola, tuberculoza si poliomielita (ulte-
perioada formiirii dintilor si a eruptiei lor, fluori- rior s-a inclus si vaccinul antihepatita B). Obiec-
narea a redus incidenta cariei dentare cu 50-65%. tivele OMS erau: eradicarea poliomielitei (pânii în
"1 Copiilor care consumii apii cu continut de fluor sub anul 2000) si reducerea deceselor provocate de ruje-
r 0,7 ppm li se indicii suplimente de fluor în dieta (m- olii cu 95% si a cazurilor de rujeolii cu 90%, elimi-
I cepute curând dupii nastere, ele vor continua pânii narea tetanosului neonatal ca problemii de s~iitate
I
la terminarea eruptiei dintilor permanenti, afarii de publicii, precum si acoperirea a cel putin 90% din
molarul al 3-lea). Periajul zilnic al dintilor are si nevoile vacciniirilor de rutinii pe glob. Rezultatele
el o valoare considerabilii în acest sens. acestui EPI sunt spectaculoase: poliomielita eradi-
I D) Imunizarile. Vaccinurile reprezinta o achizi- cata în multe tari, prevenirea anualii a cca 1,6 mi-
I tie medicalii de prim rang a secolului al XX-lea, lioane decese prin rujeolii s.a.
..
rezultatul lor fiind eradicarea variolei în lume, dispa- în tara noastrii, Programul National de Imuniziiri
ritia în unele tari (exemplu S.U.A.) a poliomielitei, (PNI) asigurii - prin vaccinare sistematicii si de
I
difteriei si tetanosului, precum si reducerea cu peste masa - preventia bolilor incluse în EPI (inclusiv
95% a incidentei rujeolei, rubeolei, tusei convulsive hepatita B), PNI prevede urniatorul calendar vacci-
.
si a infectiei cu Haemophilus inf1uenzae tip b. nal (tabelul 2.1):
I
I
l
48 TRATAT DE PEDIATRIE
TABELUL 2.1
f) La 6 luni dupa completarea a trei doze DTP
CALENDARUL VACCINARILOR
(sau doua doze DT), respectiva trei doze VPOT;
g) sau vaccin DT (la cei cu contraindicatii pen-
tru pertussis).
0-7 zile BCG (a); HEP.B (b) în maternitate
2 luni h) Daca este cazul, se reduce intervalul (pâna la
DTP; VPOT; HEP.B (c) simultan
4 luni DTP; VPOT simultan minimum o luna) de la cea de a patra doza de
6 luni DTP (d);VPOT; HEP.B simultan DTP, pentru a cumula cinci doze de vaccin per-
9-11 luni RUJEOLA (e) tussis (din DTP) pâna la vârsta de 36 luni.
12 luni (f) DTP (g); VPOT simultan i) Campaniile sunt organizate anual de catre
30-35 luni (h) DTP (g) Ministerul Sanatatii.
7 ani DT; RUJEOLA în campanii (i)
(în clasa 1) j) Aceasta vaccinare BCG se efectueaza copiilor
9 ani VPOT în campanii (i) cu lOR la tuberculina (PPD) negativa.
(în clasa a fi-a) k) în plus, dupa vârsta de 14 ani, se vaccineaza
14 ani IDT; BCG G) în campanii (revaccineaza) cu dT gravidele si se face imunopro-
(în clasa a VIII-a)
filaxia tetanosului la plagile cu potential tetanigen.
La 24 ani IdT (K) si ulterior la
fiecare 10 ani. Vârsta minima admisa pentru initierea vaccinarii
I I
si intervalul minim admis intre dozele de vaccin
(BCG = vaccin antituberculos, bacil Ca1mette-Guerin; HEP.B
sunt prezentate în tabelul 2.11:
= vaccin antihepatita B; DTP = vaccin difterotetanopertussis;
VPOT = vaccin polio oral trivalent; dT = bianatoxina diftero-
TABELUL 2.11
tetanica, de utilizat dupa vârsta de 14 ani).
a) Administrarea vaccinului BCG este obligato-

rie inaintea vârstei de 2 lUni. La vârsta de 5-10
luni se va "citi" cicatricea postvaccinala. Copiii fl1ra
cicatriceBCG sau cu cicatrice :5;;3 mm se vor vac- BCG 4-7 zile
cina BCG fl1ra testare la tuberculina (testarea se DTP (DT) 6 saptamâni
face imediat dupa vârsta de un an, apoi inaintea VPOT (i saptamâni
începerii scolii si în adolescenta). în raport de pre- Rujeola 9 luni
valenta locala a TBC, acest program se modifica 2 luni
adecvat HEP. B. la nastere
b) Vaccinul antihepatita B (HEP. B) se adminis-
treaza in primele 24 ore dupa nastere, indiferent de Trebuie subliniat faptul ca practicile imunizarii
greutatea la nastere. sunt intr-o constanta schimbare, ele impunând' frec-
c) Vaccinul HEP.B poate fi administrat la vâr- vente reevaluari, generate de aparitia unor noi vac-
sta de o luna (mai ales la copiii mamelor AgHBs cinuri, consemnarea unor noi contraindicatii sau
pozitive). efecte secundare s.a.
d) La copiii cu doua doze de vaccin DT (sau O sumara clasificare a vaccinurilor le grupeaza
DTP + DT) în antecedente, se renunta la aceasta în:
doza daca sunt contraindicatii pentru componenta 1. Vaccinuri bacteriene:
pertussis. 1. Vii, atenuate:
e) Pentru a controla focarele de rujeola din co- - BCG
lectivitatile de copii, vaccinul rujeolic se poate ad- - dizenterie bacilara.
ministra de la vârsta de 6 luni, cu obli~atia repetarii 2. Inactivate (omorâte):
sale la împlinirea vârstei de 9 luni. In perioadele - difteric (toxoid)
neepidemice de rujeola vaccinarea copiilor de 9 luni - tetanic (toxoid)
se poate amâna, cu acordul epidemiologului, pâna - pertussis:
la intervalul maxim recomandat, pentru cumularea a) cu întregul corp bacterian (pw) (whole ceU)
mai multor copii eligibili într-o sedinta de vacci- b) cu subunitati de germeni (pa) (vaccin acelu-
nare, spre a reduce pierderile de vaccin care - Iar)
odata reconstituit - poate fi folosit doar în acea zi. - Haemophilus tip b (vaccin conjugat)
Salmonella typhi Reactia vaccinala evolueaza astfel: papula dis-

meningococ (serogrupuri A, C, Y, W 135) pare dupa 30 minute de la injectare. Dupa 7-21 zile
vibrion holeric apare, la locul inocularii, un nodul vaccinal cu dia-
- pneumococ (polizaharidic). metrul de 3-8 mm care se acopera cu o scuama în
II. Vaccinuri virale: cca 1-2 saptamâni (uneori se pustulizeaza si ulcerea-
l. Vii, atenuate: za, situatie în care se aplica un pansament steril),
rujeola acoperindu-se apoi cu o crusta. Vindecarea spontana
parotidita survine dupa 1-2 (maximum 6) luni, lasând o cica-
rubeola trice indelebila, violacee (în timp va deveni sidefie).
varicela
Unele tari avansate (exemplu S.U.A.) nu mai
- poliomielita (oral) VPOT folosesc vaccinarea BCG de rutina, datorita redu-
- febra galbena. cerii incidentei TBC.
2. Inactivate (omorâte): Cresterea necontrolata a bacililor CG genereaza,
- gripa uneori, complicatii (adenite supurate s.a.), iar efi-
- poliomielita (IVP) cienta vaccinului difera mult în diverse zone ale
- hepatita B (polizaharidic sau cu întregul corp lumii. Acestea, ca si necunoasterea naturii mutatii lor
viral)
induse prin atenuare, fac imperios necesar un nou
- hepatita A (idem)
vaccin. Numarul crescând al HIV-pozitivilor, multi
- rabie (idem).
nestiuti, susceptibili la efectele adverse ale vaccinu-
Contraindicatiile vaccinurilor sunt generale SI rilor vii, impune si el obtinerea unui vaccin care
specifice.
Cele generale sunt: reactiile anafilactice la un sa poata fi administrat întregii populatii.
In acest sens, în S.U.A. s-au creat mutanti auxo-
vaccin sau la un constituent al acestuia (acestea
trofici prin care vaccinul ramâne viabil o vreme,
contraindica folosirea vaccinului respectiv sau a ori-
caruia cu acel constituent), boli severe, cu sau fara murind apoi prin lipsa unui nutrient "critic". Astfel,
febra (boli infectioase, TBC evolutiva, nefropatii vaccinul auxotrofic va avea aceeasi imunogenicitate
ca infectia naturala, dar - dupa initierea raspunsu-
cronice, afectiuni cardiovasculare decompensate, boli
hepatice, neurologice s.a.), casexia, imunodeficiente, lui imun - el nu va supravietui si nu va genera
afectiuni alergice severe. Sarcina contraindica vacci- efecte adverse sau boala. Experimentele pe animale
nurile cu virus viu în primele 3 luni de sarcina (risc confirma lipsa de nocivitate a acestui vaccin (la
teratogen). animale cu imunodeficiente severe) si eficacitate cel
COl1traindica/iile specifice vor fi prezentate la vac- putin egala cu vaccinul uzual.
cinul respectiv. Vaccinul DTP a înlocuit vaccinarea separata
Vaccinul BCG: tuberculoza (TBC) este prima pentru cele trei boli. Trivaccinul DTP, introdus în
cauza de deces prin boli infectioase pe glob (3 mi- anii '50, contine toxoid difteric, toxoid tetanic (ad-
lioane decese si 8 milioane cazuri noi anual). Ba- sorbite pe gel de hidroxid de aluminiu) si Bordettella
cilul Calmette-Guerin (BCG) este un vaccin viu, pertussis. El se aplica în trei doze injectabile, i.m.,
atenuat, protectiv fata de formele severe de TBC de câte 0,5 mI, la intervale de 30-60 zile, începând
(meningita, granulie). cu vârsta de doua luni, cu revaccinare la 6 si la
Vaccinul se aplica tuturor nou-nascutilor cu 18 luni de la terminarea primo-vaccinarii. A treia
greutatea la nastere de peste 2500 g, fara testare revaccinare se face la 6-7 ani (3-4 ani de la a doua
1 tuberculinica, din zilele 4-7 pâna la vârsta de doua revaccinare), iar a patra la 13-14 ani, ambele cu
luni, injectându-se lent, i.d., 0,1 mI sJ,lspensie pe bivaccin DT (0,5 mI i.m.).
fata dorso-laterala a bratului stâng, în treimea medie, Acest vaccin contine întregul corp bacterian
formând o papula de 6-8 mm diametru, cu aspect (omorât) al B. pertussis (DTPw). Lipsa unui rapel
de "coaja de portocala". Fiola contine 20 doze pertussis la vârste mai mari (efecte adverse severe)
vaccinale, se dilueaza cu 20 mI diluant si trebuie a condus la aparitia tusei convulsive la adolescent
folosita în decurs de o ora de la deschidere. Depa- si adult.
sirea dermului în profunzime poate genera micro- Ca urmare, s-au produs vaccinuri aceluIare
abcese.
(DTPa) care contin toxina pertussis purificata (PT)
7 .. Tratat de pediatric
si inactivata, hemaglutinina filamentoasa (FHA) si Folosirea DT impune trei doze de câte 0,5 mI
pertactin (PRN). DTPa este mult mai bine tolerat i.m., în musculatura coapsei, la intervale de câte o
si are o eficacitate proportionala cu numarul com- luna. PNI prevede, dupa rapelurile cu DT de la in-
ponentelor sale (SKB produce un PaS, în care - la trarea în clasele 1 si a VIII-a, o doza de dT la vârsta
cele 3 proteine bacteriene ale B. pertussis - adauga de 24 ani, doza ce se va repeta la fiecare 10 ani
fibriile 2 si 3). Unele piri (ex. S.U.A.) au înlocuit (dT este o bianatoxina difterotetanica cu o mai mica
componenta bacteriana pertussis totala (pw) din proportie a primei componente, utilizabila dupa
DTP, cu cea acelulara (pa). Vaccinul pertussis vârsta de 14 ani).
acelular (pa) stimuleaza si imunitatea celulara, me- - Vaccinarea antipertussis se face precoce la
diata de celulele T-helper specifice, care produc sugar, cu DTP, datorita gravelor complicatii ale
interferon gama si interleukine (IL) 2 si 3 (subti- bolii. Vaccinul DTPw nu se mai foloseste dupa
puiI), respectiv IL-3, 4, 5, 6 si 10 (subtipul 2 de vârsta de 7 ani (reactii secundare provocate de com-
T-helper). ponenta pertussis). În epidemii masive de tuse con-
În uz exista mai multe produse DTPa: Infanrix vulsiva, vaccinul DTP se poate folosi si dupa alte
(SKB), Tripedia (pMC), Acel-Immune (Wyeth- scheme: prima doza la vârsta de o luna si urma-
Lederle Lab.). Infanrix (SKB) este prezent si în toarele doua tot la intervale de câte o luna.
asociere cu H. influenzae tip b (HIb) sau cu IPV, Reactiile postvaccinale pot fi: locale (minore),
precum si cu HEP. B (vaccin ADN recombinat). suparatoare dar fara sechele si neurologice (con-
- Vaccinarea antidifterica se poate face si cu vulsii, rareori encefalopatie franca).
ADPA (anatoxina difterica purificata si adsorbita): Pe lânga cele mentionate exista si preparate de
i.m., pe fata antero-laterala a coapsei, o fiola de vaccin: monovalente (Tanrix, Tevax, antitetanice:
0,5 mI, doza repetându-se dupa 30 zile, de partea SKB), bivalente (Ditanrix - SKB: difterotetanicpen-
opusa. Revaccinarea se face la 6-9 luni de la primo- tru copii si adulti), trivalente (Tritanrix, Combivax:
.vaccinare (cu ADPA, DT sau DTP), apoi la 18-24 SKB cu DTPw) si tetravalente: Tetracoq (DTPw +
luni de la prima revaccinare (cu ADPA, DT sau IPV tipurile 1, 2, 3) - PMC si altele dintr-o lista
DTP) si la vârsta de 7 ani cu ADPA, DT sau ce ramâne permanent deschisa.
- Vaccinurile antipoliomielitice sunt de doua
DTPa (DTPw induce accidente neurologice la copi-
lul mare). tipuri:
1) vaccinul injectabil (Salk - 1955, introdusîn
- Vaccinarea antitetanica se poate face si cu
România din 1957), cu virus inactivat (IPV). Se ad-
ATPA (anatoxina tetanica purificata si adsorbita)
ministreaza s.c. profund sau i.m., în patru doze de
sau DT. ATPA se injecteaza i.m. (zona deltoidiana)
câte 0,5 mI, la 2, 4 si 6 luni, apoi la 6-12 luni de
0,5 mI, în doua doze separate de un interval de 30 la a treia doza (unii recomanda cele trei doze la
zile. Revaccinarea se face cu alte doua doze: la 6-
intervale de câte o luna, apoi rapel ca pentru
12 luni si la 5 ani de la primo-vaccinare. VPOT). Vaccinul induce doar o minima imunitate
Gravidele nevaccinate vor face prima vaccinare intestinala (ceea ce impune rapeluri);
completa, cu ATPA, din luna a patra de sarcina, 2) vaccinul oral (VPOT sau VPO), de tip Sabin,
iar cele vaccinate anterior vor primi un rapel de cu virus viu, atenuat, a înlocuit IPV începând din
0,5 mI. ATPA în luna a sasea (profilaxia tetanosu- 1960-1962, având ca avantaje: administrarea orala,
lui neonata! impune, în plus, si nastere în conditii eficienta mare, costul redus, usor de administrat în
igienice adecvate). masa, motive pentru care a fost ales de OMS în
- PIagile tetanigene, dupa tratamentul chirurgi- EPI. Multiplifându-se în intestin, VPOT provoaca
cal, impun vaccinare în raport de situatia vaccinala formarea de anticorpi atât în sânge, cât si în epi-
a copilului: copil complet vaccinat: va primi o doza teliul digestiv, conferind o solida imunitate locala
unica de ATPA (0,5 mI i.m.); copil incomplet vac- fata de virusul "salbatic" (îi blocheaza poarta de
cinat: 3 doze de ATPA la intervale de 14 zile si intrare), ducând astfel la disparitia virusurilor polio
copil nevaccinat: ser antitetanic (3000-20000 U.I., paralitogene. Vaccinul polio oral trivalent (VPOT)
în doza unica) si trei doze de ATPA la intervale contine tipurile 1, 2 si 3 de virus crescute pe cul-
de câte 14 zile. turi de rinichi de maimuta sau de celule diploide
umane. Primo-vaccinarea foloseste trei doze, la 2, 4 Trebuie subliniat însa ca aceasta modificare a pro-
si 6 luni si revaccinarea la 12 luni si la 9 ani (în gramului vaccinal este aplicabila doar în S.U.A.,
clasa a III-a). Intervalul minim de doua luni între datorita întrerup~rii, aici, a circulatiei virusului polio
doze este impus de eliminarea fecala a virusului înca din 1979. In tarile în care acest virus circula
(timp de 5-6 saptamâni), care impune o igiena ri- curent (România) se recomanda exclusiv VPOT.
guroasa a copilului vaccinat. Dozele sunt de 0,2 mI - Vaccinul combinat antirujeolic, rubeolic si
(4 picaturi) în ceai sau apa zaharata, administrate urlian: vaccinarea împotriva acestor boli se poate
cu lingurita, la sugar, sau pe o bucatica de zahar, face fie cu preparate monovalente, fie cu preparate
la copil. Doza se repeta daca copilul varsa sau re- trivalente (se reduce astfel si numarul injectiilor),
gurgiteaza. AIaptarea la sân nu interfereaza vacci- trivaccinul devenind optiunea de electie în multe
narea (introdusa în tara noastra din 1962). tari care considera nejustificata folosirea de rutina
Dupa vaccinare se contraindica,. timp de o luna, a vaccinurilor monovalente.
alte vaccinuri, tratamente injectabile intramusculare - Vaccinul antirujeolic contine virus inactivat
sau interventii chirurgicale. VPOT nu se va folosi sau viu, atenuat ori supraatenuat. Conform PNI vac-
la copiii cu imunitate compromisa, nici la contactii cinarea începe dupa vârsta de 9 luni (de obicei în
acestora. campanii), cu revaccinare la 1-3 ani (eventual) si
Parintii neimunizati ai sugarului vaccinat trebuie la 7 ani, cu câte 0,5 mI vaccin, injectat s.c. Efectele
sa primeasca fie VPOT, fie trei doze de IPV la in- secundare sunt rare: febra, eruptie morbiliforma,
tervale de câte 30 zile, acestia putând face o polio- simptome respiratorii sau digestive (între zilele 5-
14 de la vaccinare). Complicatiile nervoase survin
mielita paralitica (nici un adult nu trebuie sa ra-
extrem de rar (una la un milion de doze, fata de
mâna nevaccinat antipolio). Rapelul cu VPOT este boala naturala: 1 la 1000 cazuri). OMS subliniaza
necesar doar la cei expusi (personal sanitar, cala-
necesitatea vaccinarii, rujeola înca numarând 40 mi-
torii în zone endemice), caz în care se va repeta lioane cazuri anual, cu un milion de decese (rujeola
la fiecare 10 ani.
ucide mai multi copii decât orice alta infectie sin-
Toti contactii unui caz de polio paralitica vor gulara).
primi o doza de VPOT, indiferent de istoricul vac- Produse existente: Rouvax (PMC), Atenuvax
cinal anterior (cei neimunizati vor fi vaccinati com- (MSD), Rimevax (SKB), Ervevax (SKB), Lirugen
plet). (PMC) s.a.
Vaccinarea completa, cu oricare dintre tipuri, - Vaeeinul antirubeolic (virus viu, atenuat, cres-
confera o imunitate cvasiabsoluta fata de poliomieli- cut pe celule diploide umane) se injecteaza s.c. pro-
ta paralitica. Desi unele studii, mai ales scandinave, fund, 0,5 mI ca singura doza si se indica tuturor
sustin superioritatea IPV, multe tari avansate folo- fetelor între 10-14 ani si femeilor neimunizate (sero-
sesc VPOT pentru imunizarea de rutina a copiilor. negative), aflate la vârsta fertila (care nu sunt gra-
VPOT implica însa un risc mic, dar demonstrat, vide). Vaccinul confera o protectie de cel putin 15-
de poliomielita paralitica asociata vaccinarii (VAPP), 20 ani.
risc nul în cazul IPV (care, în plus, poate fi admi- Produse existente: Meruvax (MSD), Eolarix (SKB),
nistrat si copiilor la care VPOT este contraindicat). Almevax (Wellcome), Rudivax (pMC) s.a.
S.U.A., de exemplu, au folosit exclusiv IPV în pe- - Vaecînul antiurlian s-a folosit la copiii pro-
rioada 1955-1961, în1ocuindu-l apoi (din 1962) cu blema, mai ales la pubertate si adolescenta (unii
VPOT. Ulterior, reducerea marcata a riscului impor- considera superioara imunitatea conferita de boala
tului de virus polio a facut neacceptabil riscul aces- naturala).
tui VAPP, desi S.U.A. consemneaza anual doar 8- Produse în uz: Mumpsvax (MSD) s.a.
9 cazuri. Ca atare, din ianuarie 1997, CDC reco- - Trivaeeinul contine virus viu, atenuat, rujeolic
manda modificarea programului vaccinal din S.U.A.: (tulpina Edmonston hiperatenuata de Euders), ru-
IPV la 2 si la 4 luni, urmat de VPOT la 6-18 luni beolic (tulpina Wistar RA 27/3) si urlian (tulpina
si la 4-6 ani [programul prevede si posibilitatea de Jeryl Lynn sau Urabe). Vaccinul, reconstituit cu di-
a opta exclusiv fie pentru IPV (la copiii cu imuno- luant (furnizat de producator) se injecteaza i.m. sau
deficiente si la contactii acestora), fie pentru VPOT s.c. profund, 0,5 mI. Prima doza se face la vârsta
(evitând injectiile)]. de 12-15 luni tuturor copiilor (afara de cei cu con-
traindicatii), în situatii epidemiologice speciale se Reactiile secundare sunt rare si usoare, dar pre-
poate administra sub vârsta de un an, acesti copii cautiile sunt comune tuturor vaccinurilor injectabile:
urmând însa a primi o a doua doza la vârsta de prezenta la îndemâna a mijloacelor de combatere a
12-15 luni. Toti copiii vor fi revaccinati înaintea socului anafilactic si supravegherea copilului cel
intrarii la scoala (la 4-6 ani). Vaccinul se poate putin 30 minute dupa vaccinare.
face concomitent cu DTP si IPV, dar în zone mus- Exista preparate care asociaza vaccinul antihepa-
culare si cu seringi diferite. Seroconversia este, dupa tita B cu cel anti-HIb (recombinat): Comvax (MSD),
o singura doza, de 95% pentru rujeola, 96% pen- sau cu cel antihepatita A: Twinrix (SKB), care con-
tru parotidita si 99% pentru rubeola. fera protectie fata de hepatita virala A, B si D (nu
Febra, eruptiile tranzitorii, artralgiile si durerile însa si fata de virusurile C si E). Alte produse aso-
de tip parestezic sunt efecte secundare foarte rare. ciaza vaccinul antihepatita B cu DTPa (Infanrix -
Preparate existente: MMR II (MSD), Trimovax SKB) sau cu DTPw (plus sau minus Hlb): Tritanrix
(PMC), Pluserix MMR (SKB), Priorix (SKB) s.a. - HEP. B (SKB).
- Vaccinuri antihepatita - pentru hepatita A: - Alte vaccinuri: vaccinul antivariolic nu mai
vaccinul contine virus inactivat, purificat. Se injec- este folosit în prezent, variola fiind oficial decIarata
teaza i.m. (sau s.c. la cei cu tendinte hemoragice), ca eradicata din mai 1980, dupa o campanie înce-
în doua doze spatiate la 6-12 luni (nu se va injec- puta de OMS în 1958. Ea este, deci, pâna în pre-
ta Î.v.). Efectele secundare sunt minore si pasagere. zent, singura boala majora a omului eliminata prin
Produse existente: Havrix (SKB), Vaqta (MSD), imunizare globala (la doua secole de la descoperirea
Avaxim (PMC) s.a. lui Edward Jenner din 1798). Se mai vaccineaza
- Vaccinuri antihepatita B: riscurile vaccinu- doar personalul laboratoarelor care stocheaza vaccin
rilor derivate din plasma umana le-au scos din uz. antivariolic.
Ingineria genetica a creat vaccinuri ADN recombi- - Vaccinul anti gri pal previne formele grave de
nate, folosind celule de mamifere sau drojdia de boala. Marea plasticitate antigenica a virusului A
bere (1986). Se recomanda vaccinarea întregii popu- (mutatii cu aparitia de noi subtipuri si variante) im-
latii. Desi boala cu transmitere (si) sexuala, se vac- pune revizuirea anuala a formulei vaccinului si adap-
cineaza si copiii deoarece: 1) ei pot fi infectati de tarea adecvata a programelor vaccinale. S-au folosit
mama purtatoare sau de alti membri ai familiei, vaccinuri cu virion integral, cu particule virale (vac-
2) ei sunt cea mai accesibila populatie pentru pro- cin "splitat") sau cu antigene virale de suprafata:
gramele de vaccinare si 3) pentru ca protectia obti- hemaglutinina (H/A) si neuraminidaza (N/A), ad-
nuta este mai mare prin vaccinarea copiilor. sorbite pe hidroxid de aluminiu, obtinute din cul-
Cel mai cunoscut vaccin este Engerix B (SKB), turi pe ou embrionat de gaina. Vaccinurile sunt
care contine antigen HBs, de suprafata, are o efi- mono- (contin doar tipul A), bi- (tipul A si B) sau
cienta de peste 90% (testarea anticorpilor trebuie trivalente (doua variante de virus A si una a tipu-
facuta la minimum 3-4 luni de la vaccinare, con- lui B, de obicei tulpina Hong-Kong). Administrat
centratia optima aparând adesea abia la 6 luni de s.c. profund sau Î.m. (s-au folosit si preparate intra-
la completarea vaccinarii) si confera protectie de 3- nazale, cu virus viu, atenuat, dar cu rezultate descu-
5 ani împotriva hepatitei B si D (deoarece virusul rajante), confera protectie pentru cca un an, la
delta se poate replica doar daca este ,,învelit" cu aproximativ 70% dintre vaccinati.
antigen HBs). Se administreaza i.m., în deltoid (în Indicat mai ales grupelor cu risc crescut (afec-
musculatura coapsei la sugar), 0,5 mi la copilul 0- tiuni care compromit functia respiratorie, cardiopatii
12 ani si 1 mI peste aceasta vârsta, în trei doze, la si nefropatii cronice, diabet zaharat, imunodeficiente
O, 1 si 6 luni, cu rapel la un an si la 8 ani (la s.a.), este recomandat de multi pentru vaccinarea
hemofilici se va injecta i.d. sau s.c.). Pentru o imu- anuala si a membrilor familiei copiilor cu risc, a
nizare rapida unii folosesc schema: O, 1, 2 luni, cu personalului sanitar si a grupelor populationale de
rapel la un an. Se poate vaccina si gravida cu risc importanta sociala (politicieni, artisti, sportivi etc.).
si copiii HIV-pozitivi. Nu se va folosi la cei HBs Sunt însa numerosi si autorii care nu accepta vacci-
pozitivi (este inutil), nici în hepatita B acuta (inefi- narea de rutina a copiilor sanatosi.
cace), nu pe cale i.v. (risc de soc anafilactic) si nu Între produsele în uz se numara: Influvac (Solvay
va fi congelat. Duphar-Olanda), Fluarix (Influsplit) - SKB, Vaxigrip
Pedialrie vreventiva 53
(PMC) s.a., toate cu subunitati de virus gripal inac- sunt conjugate cu toxoid tetanic, dar se experimen-
tivat, injectabile i.m. sau s.c., niciodata i.v. teaza si vaccinuri conjugate cu toxoid difteric (uti-
- Vaccînul antîpneumococic: mortalitatea în lizate ca proteina purtatoare).
bacteriemia cu Streptococcus pneumoniae atinge 25- Dintre vaccinurile existente mentionam:
30%, motiv pentru care în S.U.A., de exemplu, acest - Pro HIBit (PRP-D) - Connaught Lab. (pro-
vaccin este folosit înca din 1981. Vaccinul contine teina purtatoare: toxoid difteric).
polizaharide capsulare (în general vaccinurile poliza- - HibTITER (Hib OC) - Wyeth Lederle Lab.
haridice au o eficienta mai redusa la copilul sub 2 (proteina purtatoare: o toxina difterica mutanta:
ani), pâna la 23 componente în prezent, ceea ce CRM 197).
acopera cca 90% dintre bolile pneumococice in- - Pedvax HIB - (PRP - OMP) - MSD (pro-
vazive. Vaccinul, probabil ineficient pentru preve- teina purtatoare: un complex proteic al membranei
nirea otitei medii, este foarte util la copiii cu sic- exteme de Neisseria meningitidis: OMP).
klemie (dupa vârsta de doi ani), la cei cu asplenie - Act HIB / Omni HIB (PRP-T). PMC (pro-
anatomica sau functionala si în prevenirea formelor teina purtatoare: toxoid tetanic).
grave de boala. - Hiberix (PRP-T)-SKB (proteina purtatoare:
Doza este de 0,5 mI i.m. sau s.c. si nu este ne- toxoid tetanic).
cesara revaccinarea, protectia mentinându-se 4-5 ani Unele dintre acestea (Hiberix, Act HIB, OmniHib)
(imunitatea se instaleaza în 10-15 zile de la vacci- impun 3 doze i.m. (s.c. la copiii cu diateze hemo-
nare). Vaccinul poate fi administrat concomitent cu ragice, niciodata i.v.!) la vârstele de 2, 4, 6 luni
cel antigripal (în locuri diferite). (sau 3, 4, 5 luni) cu rapel în cel de al doilea an.
Produse existente: Pneumo 23 (pMC), cu 23 sero-
Exista si vaccin HIb combinat cu DTPa (Infanrix
tipuri de pneumococ, Pneumovax (MSD) si Pneumo- - HIb: SKB).
vax 23 (MSD) etc. - Vaccînul antîrabîc: profilaxia rabiei dupa
- Vaccînul antîmalaric, preparat de cercetatori expunere (muscatura) impune:
britanici (Oxford), ar putea intra în uz în viitorul 1) Supravegherea animalului suspect, de catre
apropiat.
veterinar, timp de 10-14 zile. În cazul aparitiei sem-
- Vaccînul antîhaemophilus înfluenzae tîp b
nelor de rabie, animalul trebuie ucis, examinân-
(HIb): HIb determina anual, în lume, cca 230000
du-i-se atent creierul (metoda anticorpilor fluores-
cazuri de meningita la copilul sub 5 ani (cu cca
centi). Daca examenul este negativ, persoana expusa
" 37000 decese) si cca 350000 pneumonii, repre- nu trebuie tratata.
zentând 10-15% dintre toate penumoniile copilului.
Antigenul este polizaharidic, capsular si protejeaza
2) Îngrijirea plagii: obiectivul imediat este pre-
împotriva infectiilor invazive, diminuând starea de venirea patrunderii virusului prin tesutul nervos:
purtator nazofaringian si reducând circulatia germe- spalare minutioasa cu apa si sapun, cel putin 5 mi-
nilor. Se indica tuturor copiilor la vârsta de 2 ani nute sub jet (compusii cuatemari de amoniu nu sunt
si între 2-5 ani (celor nevaccinati anterior). În risc superiori sapunului!), plaga - pe cât posibil - nu
crescut de infectie HIb (colectivitati, imunodeficiente se va sutura. Îngrijirea ei impune si profilaxia te-
s.a.) se includ si copiii de 18-24 luni. Raspunsul tanosului, precum si masuri de control al infectiilor
deficitar al copilului sub 2 ani la vaccinuri le poliza-
bacteriene.
haridice (explicat partial de faptul ca polizaharidele 3) Imunoprofilaxia se face concomitent cu imu-
purificate sunt antigene independente de celulele T, nizarea activa, cât mai precoce dupa expunere (ideal
partial de acela ca raspunsul, atât în infectia natu- în primele 24 ore, dar obligatoriu chiar daca s-a
rala, cât si în imuni zare apare a fi sub control ge- depasit intervalul optim cu mai multe zile). Multe
netic), impune ca cei vaccinati înaintea vârstei de tari (S.U.A. de exemplu) folosesc pentru imunizare
2 ani sa fie revaccinati la împlinirea acestei vârste. pasiva doar imunoglobulina rabica umana (HRIG),
Dupa vârsta de 5 ani riscul infectiei scade mult, scotând din uz produsele ecvine. Jumatate din doza
datorita imunitatii dobândite. Vaccinul, la care nu totala (de 20 U.I.lkg corp si duble pentru produse-
s-au raportat reactii postvaccinale serioase, poate fi le din ser de cal) se administreaza în plaga, iar
injectat concomitent cu PTP, în locuri diferite. Unele cealalta jumatate i.m.
4) lmunizarea activa este obligatorie (ea nu va cu virus viu, iar efectele adverse severe sunt extrem
fi facuta niciodata în aceeasi zona, nici cu aceeasi de rare.
seringa folosita pentru serul antirabic). Vaccinul - Vaccinul antimeningococic este un extract
antirabic provine din cultivarea virusului pe celule liofilizat. din polizaharidele capsulei externe a
diploide umane (HDCV) sau de plamân fetal de Neisseria meningitidis eficace împotriva serogrupu-
Rhesus (s-au abandonat preparatele mai vechi de rilor A, C, W135 si Y (fata de grupul B înca nu
vaccin cu tesut cerebral). exista un vaccin eficient). Reconstituit imediat înain-
HDVC (PMC). se foloseste, imediat dupa recon- tea utilizarii, se injecteaza s.c. profund sau i.m. o
stituirea cu diluantul furnizat de producator, i.m. (în singura doza de 0,1 mI, indiferent de vârsta. Ras-
zona deltoidiana) dupa scheme diferite: punsul imunologic apare la peste 90% dintre reci-
- profilactic (premergator eventual ei expuneri, la pienti, la 5-7 zile de la injectie, este strict specific
grupele care manipuleaza animale): 2 doze de câte fata de serogrup si dureaza cca 3 ani (raspuns mai
1 mI, la interval de o luna, cu rapel dupa 12 luni, slab si mai putin durabil la copilul mic).
apoi la fiecare 1-3 ani, în raport de riscul expunerii; Vaccinul nu se recomanda de rutina, ci con-
- postexpunere (muscatura): 1 mI i.m. (eventual tactilor copiilor cu aceasta infectie (nu si celor cu
s.c. profund) în zilele O (prima injectie), 3, 7, 30, serogrup B), în izbucniri epidemice, în colectivitati
90 (autorii englezi). Alti autori folosesc calea i.d. (scoli, unitati militare) si calatorilor în zone cu risc
(câte 0,1 mI) în zilele O, 7, 21 (28). (Africa, India, Arabia s.a.), putând fi aplicat si indi-
RV A (vaccin antirabic adsorbit - SKB) se in-
vizilor HIV-pozitivi (la gravide poate fi administrat
jecteaza i.m. (1 mI), în deltoid, în zilele: O, 3, 7,
în cazurile de risc crescut). Reactiile adverse sis-
14, 28 (în Europa se indica si o a sasea doza care temice sunt rare, iar cele locale apar la cca 10 %
lipseste în schemele americane). Riscul reactiilor subiecti si dureaza 24-48 ore.
alergice face sa se evite rapelul (cu exceptia reex- Preparatele existente sunt monovalente (pentru
punerilor repetate), multi autori evitând si calea i.d.
serogrupul A sau C), bivalente (pentru A si C) sau
Vaccinul nu are contraindicatii specifice (gra-
videi i se va administra doar daca riscul expunerii tetravalente (pentru serogrupurile A, C, W 135si Y).
este mare), iar efectele adverse sunt locale (în cca între acestea: Mencevax A, A+C si A,C,W,Y (SKB),
25% din cazuri) sau generale (rareori chiar sindrom Imovax-meningo (PMC), Menomune AlC/Y /W135
Guillain-Barre sau boala complexelor imune). (PMC), Acvax (SKB) s.a.
b metoda de imuni zare rapida, recomandata de - Vaccinul anti-SIDA: exploziva extindere a in-
autorii englezi, pentru personalul care îngrijeste un fectiei HIV în lume (40000-80000 cazuri noi, anual,
pacient cu rabie, este administrarea a câte 0,1 mI numai în S.U.A.) explica preocuparea febrila pentru
vaccin intradermic (i.d.) în fiecare membru (total a crea UQvaccin anti-HIV. Dificultati enorme repre-
0,4 mI) în prima zi de expunere. zinta însa absenta unui model experimental animal
5) Masuri de sanatate publica: vaccinarea ani- adecvat, necunoasterea tipului de imunitate care ar
malelor domestice, eliminarea animalelor de pripas, proteja fata de infectia HIV sau fata de SIDA si
imediata exterminare a animalelor muscate de un - mai ales - diversitatea antigenica a HIV-1. Desi
animal turbat s.a. infectia se produce d~ obicei cu o singura varianta
6) Raportarea imediata a cazurilor. de virus, replicarile ulterioare ale acestuia, în celule,
- Vaccinul antifebra galbena este obligatoriu pot da nastere la mai multe variante în aceeasi per-
pentru cei care caIatoresc în zone endemice ale soana infectata (mutatii genetice, recombinari s.a.
lumii (Africa tropicala, America de Sud) si se face care explica marea variabilitate a virusului).
cu vaccin ce contine virus viu, atenuat, injectat s.c., în 1982 se experimenteaza un vaccin atenuat cu
o singura doza de 0,5 mI conferind imunitate pen- SIV (retrovirus asemanator HIV, întâlnit la simieni).
tru cel putin 10 ani, la aproape toti subiectii vac- încercarile ulterioare au vizat:
cinati. Vaccinarea se consemneaza în Certificatul - vaccinuri cu virus integral, inactivat sau ate-
international de vaccinare, valabil 10 ani, valabili- nuat (Immunogen);
tatea prelungindu-se cu câte 10 ani dupa fiecare re- - vaccinuri cu subunitati virale, preparate prin in-
vaccinare. Contraindicatiile sunt cele ale vaccinurilor ginerie genetica, continând glicoproteine din anve-
!,ediatrie preventiva 55
lopa virala (de tipul gp160 si gpI20), care activeaza - Vaccinul antitific: controlul febrei tifoide se
CTL si CD4; bazeaza pe întreruperea caii de transmisie fecal-
- vaccinuri cu proteine "de miez" (core), care orale si pe vaccinarea grupelor populationale expuse
stimuleaza CTL (celule T -citotoxice sau kiIler) si riscului. Exista mai multe tipuri de vaccin antitific:
producerea de anticorpi specifici, neutralizanti; 1) cu bacterii inactivate, injectabil s.c.; 2) vaccin
- vaccinuri recombinate cu vectori virali sau polizaharidic capsular (tot injectabil s.c., rapelul
bacterieni care asigura transportul în organismul putând fi administrat i.d.) si 3) vaccin cu bacterii
uman al unei gene, spre a obtine un raspuns imun vii, atenuate, care confera o rata a imunitatii de 95%,
specific fata de aceasta gena; sugerând importanta raspunsurilor imune locale.
- vaccinuri cu particule virus-like (VLPs), vac- Vaccinarea, care nu este de rutina, se recomanda
cinuri peptidice si virusul recombinat, asociat cu o personalului din laboratoare cu bacil tific, celor care
proteina; caIatoresc în zone endemice, celor din serviciile de
- vaccinuri ADN, utilizate si în alte boli (gripa, salubritate s.a.
TBC, malarie), numite si "vaccinuri cu acid nu- Se indica doua doze la interval de 4-6 saptamâni,
cleic" sau "vaccinuri nude ADN"; de câte 0,5 mI. Unii recomanda o a treia doza dupa
- alte vaccinuri aflate în studiu sunt cele cu înca 6 luni de la cea de-a doua doza, iar în expu-
preparate recombinate, solubile, din CD4 umane si neri repetate, rapel la fiecare 3 ani (vaccinul inacti-
vaccinuri cu anticorpi anti-gpI20, care împiedica vat se poate aplica si persoanelor HIV-pozitive). În
România vaccinarea se face cu doua doze de câte
fixarea acestei glicoproteine pe limfocitele CD4.
Progresele obtinute sunt modeste, dar eforturile 0,5 mI s.c., la 30 zile interval (subiecti între 5-55
ani), cu revaccinare anuala (0,25 mI s.c.).
devin tot mai sustinute, obtinerea unui vaccin efi-
- Vaccinul antidizenteric, produs în România,
cient fiind singura speranta de a stopa acest flagel
care ameninta viitorul omenirii. contine bacterii vii, atenuate. Se indica, per oral, gru-
. - Vaccinul Împotriva virusului varicela-zoster, pelor populationale cu risc crescut. Vaccinul are si
efecte imunoterapice în dizenteria bacilara cronica
agent etiologie pentru doua boli: una primara (va-
t (normele MS prevad regulile de vaccinare pentru
ricela), care stabileste o latenta virala în ganglionii
I ambele indicatii).
radacinilor dorsale, la individul infectat; ulterior, pe
- Vaccinul antiholeric contine vibrion holeric
masura ce dispare raspunsul imunomediat celular,
inactivat (serotipurile Inaba si Ogawa). El are o ac-
virusul se poate reactiva, generând zona zoster.
tiune protectoare de 3-6 luni (aceasta devine mi-
Virusul provoaca anual, în S.U.A., cca 10000 nima la un an de la vaccinare). Se recomanda cala-
1 spitalizari si 50-100 decese, la copii sub 15 ani,
prin encefalite, ataxie cerebeloasa, suprainfectarea
torilor în tarile care impun aceasta vaccinare (certi-
ficatul este valabil 6 luni de la prima vaccinare sau
veziculelor eruptive, infectii invazive severe, sin- de la data revaccinarii) sau în tari în care holera
drom Reye s.a., riscurile fiind mult mai mari la
este endemica sau epidemica. Imunizarea primara
copiii cu imunodeficiente. La adult pneumonia va- consta din doua doze de vaccin, s.c. profund sau
1I riceloasa fulminanta poate fi rapid fatala, riscul la i.m., la 30 zile interval Oa nevoie intervalul se poate
gravide fiind si mai mare. scurta la minimum o saptamâna), mentinerea imu-
t Vaccinul, creat în Japonia, în 1974 (Takahashi nitatii impunând rapel la fiecare 6 luni. Igiena rigu-
si colab.), cu tulpina Oka, contine virus viu, ate- roasa are o importanta majora în prevenirea bolii.
nuat. Vaccinarea vizeaza cu precadere copiii cu risc - Vaccinul anticarbunos contine precipitate de
crescut: nou-nascutii, imunodeficientele, precum si antigene din filtratul steril de culturi de Bacillus
adolescentii, femeile gravide s.a., preparate cunos- anthracis si se indica doar celor care lucreaza ÎIi
cute fiind: Varilix (SKB), Varivax (MSD) s.a. conditii de risc, în patru doze de câte 0,5 mI s.c.,
- Vaccinul Împotriva cariei dentare: se experi- la intervale de câte 3 saptamâni între primele 3 ino-
menteaza un produs (Carorx) îndreptat împotriva culari si 6 luni între cea de-a treia si cea de-a patra,
Streptococcus mutans, responsabil de producerea ca- apoi rapeluri anuale.
riilor dentare. - Vaccinul pentru adenovirusuri, cu virus viu,
- Vaccinurile mixte, respiratorii si cele autogene, atenuat, administrabil oral, este accesibil exclusiv
orale sau injectabile, sunt considerate ineficiente. fortelor armate ale S.U.A.
Vaccinul impotriva encefalitei japoneze, cu În viitor, vaccinurile vor deveni o componenta

virus inactivat si administrare subcutanata (s.c.). importanta a îngrijirii sanatapi, nu numai la copil,
- Vaccinul impotriva encefalitei de capusa, cu ci si la adolescentsi adult Adolescentiivor primi
virus inactivat, se administreaza i.m. si confera o rapeluri pentru DTP, poliomielita,rujeola, rubeola,
protectie de 3 ani. hepatita acuta virala B si vor fi vaccinapîmpotriva
- Vaccinul impotriva pestei, conpnând bacterii bolilor transmise sexual, iar adultii vor beneficia -
inactivate, se administreaza injectabil (i.m.). si ei - de o gama tot mai larga de vaccinuri,
- Situatii particulare. Copilul Iara nici o vac- incluzând "diareea calatorului", malaria, hepatita B,
cinare în antecedente: holera s.a. Batrânii, carora - în prezent - li se reco-
- cu vârsta între 2-14 luni: va fi supus unui manda vaccinul antigripal si cel antipneumococic,
program identic cu al sugarului mic, inclusiv inter- vor deveni o "tinta" vaccinala importanta (împotri-
valul dintre doze. La cei care primisera anterior una va virusului sincipal respirator, herpes-zoster s.a.).
sau mai multe doze, se va conta pe acestea si nu Între vaccinurile care se vor lansa în viitorul apro-
se va reinipa seria vaccinarilor, completându-se imu- piat se citeaza: vaccinul tetravalent, oral, antirota-
nizarea deplina; virus uman, vaccinul anti-Borrelia (prevenirea bolii
- cu vârsta între 14 luni-7 ani: se efectueaza o Lyme), vaccinuri pentru prevenirea infectiilor ente-
IDR la PPD si se începe vaccinarea cu DTP si rice (cu E. coli enteropatogen si enterohemoragic,
VPOT, care se vor repeta dupa doua luni. La o Shigella, Salmonella, holera), vaccinuri anti-virus
luna de la începerea vaccinarii se va administra sincitial respirator, virus parainfluenzae, herpes sim-
MMR (prima doza). La doua luni de la a doua plex s.a.
doza de DTP si VPOT se vor administra ambele, Dezvoltarea previzibila si rapida a noilor vac-
ca a treia doza (se vor repeta apoi dupa înca un cinuri va impune tot mai ferm combinarea acestora,
an). Copilul care a completat acest program vacci- programele vaccinale fiind deja aglomerate. Avanta-
nal si a depasit vârsta de 4 ani nu va mai fi vac- jele combinarii sunt evidente: prevenirea mai mul-
cinat înaintea începerii scolii (copilul sub 4 ani va tor boli cu o singura injecpe, usurinta administrarii,
primi înca o doza de DTP si VPOT la vârsta de reducerea numarului injecpilor, a costurilor (trans-
5-7 ani). Top copiii vor primi o doza de dT în port, stocare, administrare), simplificarea logisticii
primii ani ai adolescentei. (seringi, ace, documente, vizite etc.), diminuarea ris-
La copilul de peste 15 luni, nevaccinat anterior, curilor (reactii anafilactice etc.) s.a. În 1994 s-a
se pot administra simultan DTP, MMR si VPOT. lansat primul vaccin pentavalent (PENTAct HIb),
Între vaccinurile care nu se administreaza simultan, continând DTP, IPV si HIb. În condipile în care
se lasa un interval obligatoriu de cel putin o luna vaccinurile tetravalente au devenit relativ "comune"
(chiar doua în cazul VPOT) între doua doze ale (DTPa-HIb; DTPa-IPV s.a., în prezent lucrându-se
aceluiasi vaccin sau ale unor vaccinuri diferite. la asocierea MMR-variceIa), sunt în faza de fmi-
sare alte vaccinuri pentavalente (DTPa - HEP. B -
HIb etc.) si chiar hexavalente (DTPa - HEP. B -
PerspectiveÎn vaccinologie IPV - HIb).
Vaccinurile combinate nu sunt o simpla ameste-
Ultimii ani au consemnat progrese remarcabile: care, ci rezultatul unor procese extrem de complexe.
înlocuirea vaccinului DTPw (conpnând întreg cor- În viitor se are în vedere si asocierea altor antigene
pul microbian al B. pertussis) cu vaccinul antiper- ca: virusul paragripal B, al hepatitei A, Moraxella
tussis aceluIar (DTPa); asocierile vaccinale: DTPa catarrhalis, H. influenzae netipabil, virusul sincipal
cu HIb sau cu HEP. B s.a.; aparipa de noi vacci- respirator, meningococi A, B, C, Y, W, M. tuber-
nuri eficiente; îmbunatatirea eficacitatii, imunogeni- culosis s.a. În stadiul actual pare pupn probabila
citatii si sigurantei vaccinurilor s.a. crearea unor vaccinuri cu mai mult de 6 compo-
La acestea au contribuit din plin marile companii nente, deoarece pot aparea interacpuni între agenpi
producatoarede vaccinuri: Smithldine-Beecham(SKB), pre,zervanp adjuvanti, sterilizatori, excipienp, conta-
Merck-Sharp Dohme (MSD), Pasteur-Merieux- minanti reziduali, pH-ul lichidelor de suspensie etc.
Connaught (PMC) s.a. Exista si unele temeri ca asocierile vaccinale pot
Pediahie vreventiva 57
diminua imunitatea copilului (mai ales asocIerea astfel complicatii sau sechele (faringitele streptoco-
DTP-HIb). cice, otitele, ITU etc.), sfatul genetic, educatia sani-
Obiectivele de viitor În vaccinologie vizeaza si tara s.a. Astfel se intrica aspectele curative cu cele
alte strategii: profilactice.
- 1. Realizarea unor vaccinuri cu rol terapeutic îngrijirea bolilor (disabilitatilor) cronice ale copi-
Într-o gama de boli cronice: infectii (HIV, hepatita lului include si profilaxia tertiara (exemple: fibroza
virala B si C), boli autoimune si chiar Împotriva chistica, paralizii cerebrale, profilaxia reinfectiei
cancerului. Viitorul poate deci schimba radical rolul streptococice la copilul cu RAA etc.).
vaccinurilor din profilaxia primara În rol curativ. Pediatrul (medicul de familie) trebuie sa fie un
- ll. Exploatarea imunitatii mucoasei în mai mare sprijin permanent pentru usurarea poverii sociale,
masura decât a celei parenterale, deci folosirea psihologice si financiare induse de bolile cronice
cailor naturale pe care se dobândesc cele mai multe asupra copilului si familiei sale. îngrijirea acestora
infectii (respiratorii, digestive si genitourinare), asi- impune adesea echipa multidisciplinara (inclusiv
gurând astfel combinarea imunitatii celulare cu cea personalul nemedical), pediatrul coordonând-o spre
1 umorala. a o face comprehensiva si a se asigura ca benefi-
- III. Caile de administrare sunt si ele în obiec- ciile pentru copil depasesc riscurile, efectele secun-
tivul strategiilor vaccinale. OMS militeaza pentru dare, costurile etc.
prepararea unor antigene particulate, Încorporate în Importanta intricarii aspectelor curative cu cele
microsfere biodegradabile, cu capacitatea de a fi profilactice este subliniata de situatia tarilor În curs
eliberate lent, astfel Încât o singura injectie sa poata de dezvoltare. Aici cauzele determinante ale mor-
Înlocui 3-4 injectii. Se afla În experimentare si dis- talitatii si morbiditatii copiilor sunt greutatea mica
pozitive de administrare a vaccinurilor fara ace de la nastere, malnutritia si infectiile grave. Se esti-
injectie s.c. sau i.m. O alta abordare este cea a pro- meaza ca, în lume, cca 1/3 dintre cele 5 milioane
ducerii unor plasturi dermali impregnati cu anti- decese 0-5 ani înregistrate anual sunt provocate de
genul dorit spre a penetra pielea printr-o expunere rujeola, tuse convulsiva si tetanos neonatal, 30-50%
I 1 prelungita. de diareea acuta si malnutritie, iar restul de. infec-
- IV. Vaccinurile ADN sunt în curs de investi- tiile respiratorii si alte cauze. Cifrele capata noi di-
gare, rezultatele parând optimiste (o problema per- mensiuni daca tinem cont ca În unele dintre aces-
manenta, care impune dezvoltarea vaccinurilor, este te tari cca 15% (pe alocuri chiar peste 23%) din-
rapida evolutie a patogenilor rezistenti la antibio- tre copiii nascuti În fiecare an, mor înaintea vârstei
tice). de 5 ani (comparativ cu numai 1,4% în S.U.A.).
Dezvoltarea vaccinurilor viitorului va completa Este sugestiv faptul ca aceste cifre ridicate se Înre-
programele vaccinale si va ridica probleme de ordin gistrau si în S.U.A. în 1900, confirmând rolul co-
stiintific, economic, politic si social. Cea mai im- vârsitor al evolutiei socioeconomice, politice, educa-
portanta problema este legata de faptul ca noile tionale si medicale (profilaxia având un rol central).
vaccinuri, care ar fi salutare pentru tarile în curs Astfel, cele mai multe dintre cele 5055000 decese
de dezvoltare, vor fi accesibile (cel putin initial!), 0-5 ani, consemnate În 1983 În lume, puteau fi pre-
doar acelor tari care au economii capabile sa su- venite, decesele datorându-se rujeolei (2,2 milioane),
porte costurile ridicate. tusei convulsive (1,6 milioane), tetanosului neona-
taI (1,2 milioane), poliomielitei (50000) si difteriei
(5000).
Ca atare, se cer combatuti factorii care expun la
PROFILAXIASECUNDARA$1 TERTIARA aceste cifre de mortalitate si morbiditate. La greu-
tatea mica la nastere contribuie trei factori care pot
îngrijirea pediatrica de rutina implica multe ma- fi influentati prin diverse interventii: malnutritia ma-
suri de profilaxie secundara. Exemplele sunt riesfâr- terna, infectiile materne si intervalul mic dintre
site: examenele medicale preventive, screening-ul sarcini. Malnutritia copilului implica riscuri imense,
(pentru TBC, !TU, proteinurie, scolioza, luxatie con- cunoscut ftind temutul cerc vicios: malnutritie, dia-
genitala de sold), tratarea bolilor acute, prevenind ree, infectii. Bolile diareice acute provoaca moartea
8 - Tratat de pediatric
unui copil la fiecare 6 secunde (OMS), în strânsa ENGERIX B.: întrebiiri si riispunsuri. Smithkline Beecham,
legatura cu lipsa surselor de apa ,,sigura" si cu ma- 1993, p. 1-74.
FEDSON D.S.: Pneumococcal vaccination in the U.S. and 20
nipularea inadecvata a alimentelor. Daca situatia other developOO countries, 1981-1996. Clin. Infect. Dis.
politicoeconomica, legislatia, logistica s.a. fac im- 1998; 26: 1117-1123.
probabila rezolvarea în viitorul apropiat, doua inter- FRANCIS BARBARA (sub red): Vaccines: children and prac-
ventii sunt simple si eficiente: alaptarea la sân si tice. VoI. 1, partea a 2-a. Avis International Limited,
terapia de rehidratare orala (aceasta, folosind solutii 1998.
de tip gesol, poate rezolva necostisitor si eficient HIBERIX: Product monograph. Smithkline Beecham, 1997,
p. 1-29.
peste 90% dintre episoadele diareice ale copilului HILLEMAN M.R.: A simplified vaccinologist. Vaccinology and
0-5 ani, acestea însumând anual cea un miliard de the pursuit of a vaccine against AlDS. Vaccine 1998; 16(8):
episoade, cu peste 5 milioane decese!). 778-791.
Nefericita tendinta a departarii de laptele matern HOOVER-WILSON M.: In Oski F.A. (ed): Principles and
"omite" faptul ca alimentatia ,,la biberon" impune Practice of Pediatrics, 00. a 2-a. l.B. Lippincon Co.,
apa ,,sigura", posibilitati de sterilizare si refrigerare, Philadelphia, 1996.
KRAISINGER, M.: Update on childhood immunisation. Am.
costuri ridicate, riscuri de preparare si dilutie etc.,
l. Health Syst. Pharm. 1998; 55 (March 15) : 563-569.
rezultatul fiind diareea, malnutritia, infectia. UDANI P.M.: In Nelson-Textbook of Pediatrics, 00. a 12-a.
De aceea OMS, UNICEF si multe guverne ale W.B. Saunden Co., 1983.
lumii au adoptat masuri ferme de încurajare a ali- MORTIMER EA.: In: Nelson Textbook of Pediatrics, ed a 12-a
mentatiei la sân si de descurajare a alimentatiei arti- si a 13-a. 1983, 1987.
ficiale (înca din 1981 OMS a elaborat Codul de li- OSBORN L-M.: Preventive pediatrics. In: Nelson Textbook of
mitare a marketingului substituentilor laptelui ma- Pediatrics, 00. a 15-a. W.B. Saunden Co., 1996, p. 18.
OVERBY, KJ.: Pediatric Health Supervision. In Rudolph A.M.
tern, prohibind reclamele si practicile promotionale). (eds.): Rudolph's Pediatrics, ed a 20-a. Appleton and
Reducerea mortalitatii infantile (prin imunizari Lange, 1996.
s.a.), în comunitatile cu insuficiente resurse de hrana, REBEDEA 1.: Studiul actual al cercetiirilor privind obtinerea
impune masuri concomitente de planificare familiala vaccinu1uianti SIDA. Terap. 1Oxicol.elin. 1999; 3(1): 17-21.
si de sporirea productieide hrana. . TAINDEL C. (sub. red.): Tratat de pediatrie. VoI. IV. Edit.
Un alt aspect al profilaxiei este protectia copi- Medicalii, Bucuresti. 1984.
TRIFAN N.N.: Pediatrie preventivii. Edit. Medical!, 1982.
ilor care calatoresc în alte tari. în acest sens se cere VAXIQUIZ Z.: Answer 10 questions askOOby docton. Pasteur-
o informare prealabila (riscuri, boli prevalente în Merieux. Serums et vaccines, 1997.
acea zona etc.), masuri de imunizare sau chimio- ***: Caring for children in the 21st century. Athens 22-23 oct.
profilaxie, sfaturi pentru cazul aparitiei îmbolnavi- 1998, Symposium Smithkline-Beecham.
rilor, eventuala necesitate a unui certificat inter- ***: Global immunisation proceedings. PHLS - Communicable
national de vaccinare etc. Disease Surveillance Centre. lohn Hopkins School of Hygiene
and Public Health-Belgium, 14 Nov. 1996, p. 1-51.
***: Immunisation against infectious disease, 1990. Depart.
Health Syst. Pharm. 1998; 55 (March 15) : 563-569.
Bibliografieselectiv;; ***: M.M.R.ll. Merck-Sharp and Dohme, 1998, p. 1-8.
***: M.S. - ROMÂNIA: Programul National de Imuniziiri
BLOOM B.R.: Protection and Pathogenesis in Tuberculosis. In: 1995-2000. Bucuresti, 1995.
Research in Progress 1997-1998. Howard Hughes Medical ***: Redhook. 1997 Report of the Comminee on Infectious
Inst., p. 73. Diseases, 00. a 24-a. American Academy of Pediatrics.
CIOFU E., CIOFU C.: Esentialul in pediatrie. Edit. Medicalii. ***: Standardul de preventie a consecintelor grave ale rujeolei,
Amaltea, 1997. oreionului si rubeolei. Merck Sharp Dohme, 1997, p. 1-
DECKER M.D., EDWARDS K.M., BRADLEY R., PAlMER P.: 16.
Comparative trial in infants of four conjugate Haemophilus ***: Vaccine essentials for a better understanding of the
influenzae type b vaccines. 1 Pediatr. 1992; 120: 184-189. Smithkline Beecham. Biologicales vaccine line, 1997.

Ciofu Tratat 1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ciofu Tratat 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cuprins

Nutritia si aIimentatiascolaruluisi adolescentului................................................. 112

Crizele de apnee .............................................................................................................. 163

Enterocolita uIceronecrotica (EUN) ............................................................................. 178

Bronsiolita acuta .. 255

Bronsiolita acuta .. 255

E. Originea anonnala a marilor vase si a arterelor coronare 317

Hipertensiunea arteriaIa sistemica ....... 421

Hepatita cronica la copil ............................................................................................... 597

Forme particulare de glomerulonefrite acute ........................................................... 663.

Hepatita cronica la copil ............................................................................................... 597

Eritropoieza prenatala si la nou-nascut 763

Date generale ..................................................................... 818

BOLI ONCOLOGICE. LEUCEMII SI TUMORI SOLIDE ...................................... 869

Leucemii acute ............................................................................................................. 869

Boli degenerative cu interesare sistemica ................................................................ 1114

Structura, organizarea si functiile materialului genetic .......................................... 1322

Deficitul de uridin-difosfat galactozo-4-epimeraza ................................................... 1359

Cresterea activitatii 5'-nuc1eotidazei ..................................................................... 1383

1 Infectii virale ................................................................................................................

Boala buloasa cronica a copilariei ............................................................................ 1444

Starea de sanatate a copilului, si a populatiei în natalista a deceniului al 7-lea (culminând cu De-

conceptia 24-28 sllpt1lmâni 24 ore 1 sllpt1lmânll 1 lunll lan

a) Administrarea vaccinului BCG este obligato-

Salmonella typhi Reactia vaccinala evolueaza astfel: papula dis-

Vaccinul impotriva encefalitei japoneze, cu În viitor, vaccinurile vor deveni o componenta

S-ar putea să vă placă și