Aritmii cardiace si tulburari de conducere la copil

La copil, frecventa cardiaca normala variaza cu varsta:

Tahicardia = FC > limita superioara pt varsta
Bradicardia = FC < limita normala pt varsta

Valorile normale ale frecventei cardiace in repaus

Varsta Media Limitele
Nou nascut 145 90–180
6 luni 145 106–185
1 an 132 105–170
2 ani 120 90–150
4 ani 108 72–135
6 ani 100 65–135
10 ani 90 65–130
14 ani 85 60–120
adult 70 60-100

Caracteristici ale ritmului sinusal

1. Undele P preced fiecare
complex QRS cu un
interval PR regulat.
2. Axul electric al undei P
apartine cadranului I (P
pozitiv in DII si negativ in
aVR).

1
TAHICARDIA SINUSALA
Descriere:
- Caracteristici de ritm sinusal
- FC> 140 batai/minut la copilul mare si
peste 170/minut la sugar.
- FC< 200/min.
Cauze: anxietate, febra, hipovolemie, soc circulator, anemie, ICC, administrare de
catecolamine, tireotoxicoza, miocardita
Management: se trateaza cauza

BRADICARDIA SINUSALA
Descriere:
• Caracteristici ritm sinusal
• FC< 60 batai/minut la sugar si copilul mare
< 80/minut la NN
Cauze:
• BS - persoane sanatoase si sportivi antrenati
• Stimulare vagala, HTIC, hipotiroidism, hipotermie, hipoxie, hiperkaliemie,
administrare de digoxin si blocante adrenergice.
Management - se trateaza cauza

BOALA DE NOD SINUSAL

Descriere:
Caracteristici: alternativ BS – TS, alaturi de pauza sinusala, scapari jonctionale, ritm
jonctional/ectopic atrial.
Clinic: ameteli, sincopa asociate disfunctiei nodului sinusal poarta numele de boala de
nod sinusal

2
Cauze:
1. Chirurgie cardiaca extensiva: in special la nivelul atriilor (interventiile Senning, Fontan
sau pt ATIVP, CAVC).
2. Idiopatica
3. Rareori: miocardita, pericardita, cardita reumatismala
4. MCC (DSA tip sinus venos, anomalia Ebstein)
5. Secundar unor medicamente antiaritmice (digitala, propranolol, verapamil, quinidine)
6. Hipotiroidism
Semnificatie majora: poate genera moarte subita in episoadele de bradicardie extrema
Management:
1. Tratamentul bradicardiei severe cu atropina IV (0.04 mg/kg la 2-4 ore) sau izoproterenol
(0.05 - 0.5 μg/kg IV) sau ambele.
2. In tahicardie este recomandat tratament antiaritmic cu propranolol
3. Pacemaker temporar poate fi recomandat
4. Pacemaker permanent – tratamentul de electie la pacientii simptomatici, mai ales la cei cu
sincopa.

RITMURI ATRIALE
ECTOPICE
Caracteristici:
1. Undele P - contur neobisnuit, ax
electric anormal al undei P
2. Complexele QRS - configuratie
normala

1. EXTRASISTOLELE
ATRIALE (ESA)
Descriere:
- Complexul QRS apare prematur
- D II: Unda P ±
- Pauza compensatorie este
incompleta
Cauze:
- ESA apar la copii sanatosi,
inclusiv la NN
- Postchirurgical sau in intoxicatie
digitalica
Fara semnificatie hemodinamica.
Management: fara tratament cu exceptia situatiilor din intoxicatia digitalica
3
 2. TAHICARDIA SUPRAVENTRICULARA
Exista 3 tipuri mari de tahicardie supraventriculara:
TA ectopica
Tahicardie nodala
Tahicardie prin reintrare

Frecventa cardiaca: rapida, regulata 240 ± 40 batai/minut.

Unda P nu este vizibila, de regula. Daca este vizibila se gaseste inaintea sau dupa complexul
QRS.
Cel mai frecvent mecanism de TSV este prin reintrare si este cea mai frecventa forma la
varsta pediatrica.
Pacientii cu cale accesorie de regula au sindrom de preexcitatie Wolff-Parkinson-White
(WPW).

Etiologie:
1. 50% din pacienti nu au boala cardiaca structurala. Aceasta forma apare mai frecvent la
sugarul mic fata de copilul mai mare.
2. Sindromul WPW este prezent la 10% - 20% din cazuri, ceea ce este evident in special dupa
conversia la ritm sinusal
3. Exista unele boli cardiace congenitale structurale care predispun la aceasta afectiune
(anomalia Ebstein, ventricul unic, transpozitia marilor vase corectata)
4. Poate urma chirurgiei cardiace

Semnificatie:
1. Poate scadea debitul cardiac cu aparitia ICC.
2. Majoritatea tolereaza bine TPSV.

4
3. Manifestari clinice de ICC
Management:
1. Manevre de stimulare vagala – punga cu gheata la nivelul fetei pentru 10 secunde.
2. Adenozina – medicatia de electie. Efecte: cronotrop negativ, dromotrop negativ, inotrop
negativ, dar cu T1/2 foarte scurt <10 secunde si consecinte hemodinamice minime. Adenozina
este eficienta la majoritatea formelor de TPSV prin reintrare.
Se administreaza in bolus rapid IV, 50 μg/kg, crescand progresiv cu 50 μg/kg la fiecare 1 - 2
minute. Doza eficienta este 100 - 150 μg/kg , maxim 250 μg/kg.
3. La pacientii cu ICC severa, tratamentul de urgenta consta in cardioversie imediata, cu 0.5
joule/kg si se poate creste pana la 2 joule/kg.
4. Esmololul, alte beta blocante, verapamilul, si digoxinul pot fi folosite cu succes.
Propranolol IV se poate folosi in prezenta sindromului WPW. Verapamilul IV este de
evitat la sugari deoarece poate produce BC si hTA.
5. In TPSV postoperator este necesara conversia imediata, dar cu amiodarona IV.
6. Supresia prin overdrive poate fi eficienta la pacientii care nu au fost digitalizati.
7. Ablatia prin cateter radiofrecventa sau intreruperea chirurgicala a caii accesorii trebuie luate
in considerare daca managementul medical esueaza si apar recurente.

Prevenirea recurentelor in TPSV:

1. La sugarii fara sindrom WPW, administrarea orala de propranolol pentru 12 luni este
eficienta. Verapamilul poate fi folosit dar cu multa precautie in disfunctia VS.
2. La sugarii cu ICC si semne ECG de sindrom de preexcitatie WPW - initial digoxin apoi
propranolol la imbunatatirea functiei cardiace.
3. In sindromul de preexcitatie WPW se folosesc propranololul si atenololul pe termen lung.
Trebuie evitate verapamilul si digoxinul care cresc conducerea pe calea anterograda.

3. TAHICARDIA ATRIALA ECTOPICA

Descriere:
- QRS ingust cu unde P vizibile la o rata cardiaca inalta
- Axa undei P este diferita - localizarea focarului ectopic
DD: tahicardia prin reintrare (TPSV)
FC la copilul mare: 110 si 160 batai/minut, max 300/minut.
Management:
Este refractara la tratament medical (adenozina) sau cardioversie.
1. Scopul principal - reducerea FC si nu conversia tahiaritmiei.
1. betablocante
2. digitala
3. amiodarona IV
2. Pacing-ul atrial poate incetini raspunsul ventricular printr-un bloc 2: 1
3. Se recomanda medicatie pe termen lung pacientilor care nu au indicatie de ablatie prin
radiofrecventa: flecainida/amiodarona - eficienta 75% in ↓ FC
4. Ablatia prin radiofrecventa: eficienta - 90%
5. Mapping si rezectie chirurgicala

5
 4. TAHICARDIA ATRIALA MULTIFOCALA
Descriere:
- ≥ 3 morfologii distincte ale undei P
- Intervalele P-P si R-R sunt neregulate cu intervale PR variabile
Cauze: apare la sugarii mici cu sau fara anomalii structurale cardiace (30-50% din cazuri)
Semnificatie:
Mecanismul nu este foarte bine definit. Poate sa asocieze insuficienta cardiaca si in procent
crescut (17%) moarte subita. Rezolutie spontana in unele cazuri.
Management:
Antiaritmice care scad conducerea atrioventriculara (digoxin, propranolol) sau care
scad automatismul cardiac (clasa IA, IC sai III).
Este refractara la pacing cardiac, cardioversie si adenozina.

5. FLUTTERUL ATRIAL
Descriere:
Caracteristici: ritm atrial ~ 300 descarcari /minut (240-360), al undelor atriale F , cu aspect de
“dinti de fierastrau”
Raspunsul ventricular - variabil: BAV 2:1, 3:1, 4:1, iar complexele QRS sunt normale.

Cauze:
• Patologie cardiaca semnificativa, desi la F/NN apare pe cord structural N
• Anomalii structurale: dilatatie atriala, boli infectioase acute, miocardita, pericardita,
interv chir la nivel atrial, toxicitate digitalica, tireotoxicoza

Semnificatie: determina o alterare a functiei cardiace: scaderea debitului cardiac, formare de

trombi, ICC, sincopa, dureri toracice.

Management:
A. Situatii acute - Conversie
- Adenozina nu converteste, dar incetineste ritmul astfel incat pot fi vizibile
undele F, de flutter
- Tratamentul de electie pt debut recent + ICC: cardioversia electrica
- Amiodarona (clasa III) si procainamida (clasa IA)
B. Supresia cronica a aritmiei
A. evolutia > 24-48 de ore FlA. Trebuie evaluat ecocardiografic pentru a exclude
formarea trombi, apoi tratament anticoagulant cu warfarina sub control INR (2-

6
 3), pentru 2-3 saptamani, apoi conversie electrica urmata de continuarea
tratamentului anticoagulant pentru inca 3-4 saptamani.
B. Controlul ratei ventriculare
- blocanti ai canalelor de calciu – de electie
- beta blocante
- digoxin
C. Preventia recurentelor - antiaritmicelor de clasa I sau III insa pot produce cresterea
conducerii atrioventriculare prin mecanism anticolinergic. Acestea trebuie folosite in asociere
cu medicamente care inhiba efectele anticolinergice (digoxin, betablocante sau ditliazem).
Atentie foarte mare la asocierile de antiaritmice (uneori pot fi letale).
D. In cazurile refractare: ablatia prin radiofrecventa

6. FIBRILATIA ATRIALA
Descriere:
- Caracteristici: ritm atrial foarte rapid, de la 350 la 600 batai/minut, cu prezenta undelor
f, caracteristice, dar nu intotdeauna prezente.
- Raspunsul ventricular este neregulat.
- Complexele QRS sunt normale.
Cauze:
- Cel mai frecvent apare in boli cardiace asociate cu dilatatia AS, cum ar fi: cardita
reumatismala, anomalia Ebstein, atrezia tricuspidiana, DSA, regurgitare
atrioventriculara, chirurgie intracardiaca.
- Tireotoxicoza, embolia pulmonara si pericardita pot fi suspicionate la un copil normal
care dezvolta fibrilatie atriala
Semnificatie:
1. Frecventa cardiaca rapida si absenta coordanarii contractiilor atriale si ventriculare, conduc
la scaderea debitului cardiac.
2. Sugereaza existenta unei patologii cardiace
Management:
1. Daca se prezinta la peste 48 de ore de la instalare – anticoagulare cu warfarina, pentru
2-4 saptamani, ecocardiografie, conversie la ritm sinusal, apoi inca 3-4 saptamani de
tratament anticoagulant.
2. Propranolol, verapamil sau digoxin – pentru reducerea frecventei cardiace
3. Se pot folosi antiaritmice clasa I (quinidina, procainamida) si clasa III (amiodarona) pot fi
eficiente in preventia recurentelor.

Conversia FiA

7
RITMURI NODALE
Caracteristici:
1. Unda P – absenta sau inversata urmand complexului QRS
2. Complexul QRS - normal ca durata si configuratie

1. EXTRASISTOLE NODALE
Descriere:
- Cx QRS apare prematur.
- Undele P sunt de obicei absente, dar P
inversat poate urma QRS.
- Pauza compensatorie poate fi completa sau
incompleta
Cauze:
- Idiopatice pe cord normal;
- Toxicitate digitalica sau chirurgie cardiaca
Nu au semnificatie hemodinamica
Management: nu necesita tratament – in absenta toxicitatii digitalice.

2. BATAI DE SCAPARE NODALA

Descriere:
- Cx QRS apare mai tarziu
8
 - Undele P sunt absente sau P inversat urmeaza QRS.
- Durata si configuratia QRS – normale
Cauze:
- Chirurgie cardiaca a atriilor (op Senning, Fontan)
- Copii sanatosi
Management: nu necesita tratament specific

3. RITM NODAL / RITM NODAL ACCELERAT

Descriere:
- Absenta undei P/P inversat
- QRS normal, la o FC 40 - 60 batai/min//60-120/min

Cauze: cord normal prin cresterea tonusului vagal, toxicitate digitalica, postchirurgie cardiaca
Management:
l. Tratarea toxicitatii digitalice
2. Fara tratament – daca este asimptomatic
3. Atropina sau pacing electric – daca este simptomatic

4. TAHICARDIE ECTOPICA JONCTIONALA

Descriere:
- Rata ventriculara: 120 - 200 batai/minut
- Undele P absente sau inversate dupa
QRS
Cauze:
- Cresterea automatismului
- Chirurgia cardiaca: op Fontan, in T Fallot
Semnificatie - ca si in TAE - ICC/MS
Management: amiodarona – in special postop.

RITMURI VENTRICULARE
Caracteristici:
1. Complexe QRS largi, cu aspect bizar.
2. Unda T are directie opusa fata de complexul QRS
3. Nu exista relatie cu unda P

9
1. EXTRASISTOLE VENTRICULARE
Clasificare:
1. Bigeminism: Fiecare complex QRS anormal alterneaza cu complex QRS normal.
2. Trigeminism ventricular: Fiecare complex QRS anormal urmeaza dupa doua complexe
QRS normale
3. Cuplete: Doua complexe QRS anormale consecutive.
4. Triplete. Trei complexe QRS anormale consecutive. Trei sau mai multe extrasistole
ventriculare sunt denumite tahicardie ventriculare.
Tipuri:
1. Uniforme (monomorfe sau unifocale): complexele QRS anormale au acelasi aspect in
aceeasi derivatie; origine intr-un singur focar.
2. Multifocale sau polimorfe: Complexele QRS anormale au aspecte diferite in aceeasi
derivatie; origine in mai multe focare.
Types of premature ventricular contractions (PVCs) according to timing in the cardiac cycle.

A,Regular sinus rhythm.

B,Interpolated PVC followed by a slightly
prolonged PR interval.
C,Early PVC, which results in a retrogradely
conducted P wave (P ') with a less than full
compensatory pause. The first postectopic beat
is a ventricular escape beat (E).
D,Early PVC with a retrogradely conducted P
wave (P ') with a less than full compensatory
pause. A ventricular fusion beat (F) resumes the
cardiac cycle.
E, Late PVC, which results in a full
compensatory pause; presumably retrograde
discharge of the sinus node did not occur.
F,Ventricular fusion beat with a full
compensatory pause.

Cauze:
1. Copii sanatosi – 50 - 70% dintre copii normali pot avea Es V pe Holter 24 h.
2. Prezenta unor false tendoane la nivelul VS (intre SIV si mm Papilari/perete liber)
3. Miocardita, leziune/infarct miocardic, CMP (D sau H ), tumori cardiace.
4. Displazia aritmogena de VD
5. Sindr QT lung
6. Boli cardiace congenitale/dobandite, pre-/postoperator
7. Medicamente: digitala, catecolamine, teofilina, cafeina, amfetamine, anestezice
8. Prolapsul de valva mitrala

Semnificatie:
1. Ocazionale sunt benigne la copii, cu atat mai mult cu cat dispar la efort si sunt uniforme.
10
2. Au semnificatie daca:
- Daca exista un substrat de boala (pre-/postoperator, PVM, cardiomiopatie)
- Daca exista istoric de sincopa sau istoric familial de MS.
- Daca sunt accentuate la efort
- Daca sunt multiforme, mai ales cuplete
- Daca sunt simptomatice
- Daca sunt incesante sau episoade frecvente de TV (probabil tumori miocardice).
3. Parasistolia ventriculara - fara consecinte la copii

Tratament:
Copii asimptomatici cu EsV multifocale sau cuplete trebuie monitorizati Holter.
Toti copiii cu aritmii ventriculare simptomatice si cei cu forme complexe (multifocale,
cuplete, TV nesustinuta) trebuie tratati:
a. BB - atenolol, 1 - 2 mg/kg po, o priza, sunt eficienti pentru CMP si displazie de VD.
b. Alte antiaritmice: fenitoin sodium (Dilantin) si mexiletine.
Nu sunt recomandate: antiaritmice care prelungesc intervalul QT - clasa IA (chinidina,
procainamida), clasa IC (encainida, flecainida), si clasa III (amiodarona, bretilium)
c. EsV frecvente ocazional necesita tratament cu lidocaina IV bolus (1 mg/kg/D), apoi pev
continua cu lidocaina (20 to 50 μg/kg/min).

2. TAHICARDIA VENTRICULARA
Descriere:
1. > 3 Es V, cu FC 120 - 200 batai/minut
2. Cx QRS sunt largi si bizare, cu undele T orientate in sens opus.
TV poate fi sustinuta (durata > 30 sec) sau nesustinuta.
“Torsada varfurilor” este caracterizata de un episod paroxistic de TV in timpul caruia apar
modificari progresive in amplitudine si polaritate a complexelor QRS, separate printr-o zona
ingusta. Este o forma distincta de TV polimorfa, care apare la pacientii cu sindrom QT
prelungit.

DD: TPSV cu conducere aberanta

Cauze:
1. MCC: tetralogia Fallot, stenoza aortica, cardiomiopatie hipertrofica sau dilatativa, prolaps
al valvei mitrale.
2. Postoperator in MCC
3. Miocardita, HTP, displazie aritmogena de VD, sindrom Brugada, etc.
4. Cauze metabolice
5. Cauze farmacologice – medicamente proaritmice
7. Sd QT prelungit congenital – torsada varfurilor
8. Cord structural normal

Aspect:
QRS cu aspect de BRS – in displazia aritmogena de VD
11
QRS cu aspect de BRD – in sd Brugada

Management:
1. Tratament de urgenta prin cardioversie sincronizata, (0.5 - 1 joule/kg) - la pacientul
inconstient cu instabilitate cardiovasculara si debit cardiac scazut.
2. Daca pacientul este constient: lidocaina IV (1 mg/kg pe doza, in 1 - 2 minute) urmata de
PEV continua cu lidocaina (20 - 50 μg/kg/min). Se poate administra si dupa cardioversia
electrica cu intentia de a preveni reaparitiei TV.
3. Eliminarea factorilor de risc
4. In formele refractare – amiodarona IV, in special la pacienti in postoperator.
5. Administrarea IV de sulfat de magneziu este eficienta in torsada varfurilor (2 g IV bolus).
6. Preventie prin administrare de propranolol, atenolol, fenitoina.
7. In sd QT lung - β blocantele indeparteaza simptomele in 75% - 80%. Defibrilatorul
implantabil poate fi uneori recomandat in tratamentul initial.
8. Uneori – ablatie prin radiofrecventa

3. FIBRILATIA VENTRICULARA
Descriere:
- Rara la copil
- QRS variabile ca dimensiuni si configuratie.
- Frecventa – rapida si neregulata
Cauze:
- Aceleasi ca in TV
- In plus: tulburari hidroelectrolitice, medicatie proaritmica, activitate simpatica
crescuta sau PEV cu catecolamine, hipoxie, ischemie.
Management FiV:
a. ABC, resuscitare, 100% oxigen, monitorizare
b. Defibrilare cu 2 joule/kg, 4 joule/kg si 6 joule/kg la nevoie
c. Administrare de adrenalina pe cale IV sau IO, 0.01 mg/kg (1:10.000 solution, 0.1 mL/kg)
sau endotraheal, 0.1 mg/kg (1:1000 solutie, 0.1 mL/kg).
d. Trateaza cauza (hipoxie, acidoza).
e. Unul din urmatoarele antiaritmice:
 Amiodarona 5 mg/kg bolus, IV/IO
 Lidocaina 1 mg/kg, IV/IO/ET (endotraheal)
 Magnesium sulfate 25 - 50 mg/kg, IV/IO (< 2 g) pt torsada vf sau hipomagneziemie

SINDROM QT LUNG = o tulburare de repolarizare miocardica, caracterizata prin

prelungirea intervalului QT pe ECG si aritmii ventriculare.
Simptome:
- sincope, convulsii, palpitatii la emotii sau efort
- prima manifestare poate fi stopul cardiac.
Tipuri:

12
 Congenital: se cunosc toate mutatiile genice care stau la baza formelor congenitale de
QT prelungit: 6 tipuri de sindrom Romano-Ward , 2 tipuri de sindrom Jervell si Lange-
Nielsen. Alte 2 sindroame sunt considerate subtipuri diferite: sindromul Andersen-
Tawil si sindromul Timothy.
Dobandit: numeroase medicamente, tulburari electrolitice, etc.

Diagnostic: criteriile Schwartz:

1 punct – probabilitate mica; 2-3 – probabilitate intermediara; 4 puncte – probabilitate mare

13
Tratament sd QT lung congenital:
1. β Blocante. – tratamentul de electie: propranolol, atenolol, metoprolol - doze
moderate si nu doze mari (risc de moarte subita prin bradicardie).
2. Aditional: antiaritmice clasa IB, mexiletina, pot fi utile. Orice pacient cu scor
Schwartz ≥ 4 trebuie tratat indiferent de prezenta simptomelor.
3. Pacemaker cardiac
4. Defibrilator implantabil
5. Denervare cardiaca simpatica

14
TULBURARI DE CONDUCERE AV

1. BAV grad 1
2. BAV grad 2:
- tip Mobitz 1
- Tip Mobitz 2
- Bloc AV 2:1
3. BAV grad 3
(complet)
Blocuri de ram stang/drept

Vezi ppt pentru aspect

ECG!

15
SINDROMUL DE PREEXCITATIE

Sindrom WPW (vezi

ppt pentru aspect
ECG!)

SINDROMUL DE QT SCURT
ECG:
- Interval QT scurt cu absenta segmentului ST si amplitudine crescuta a
undelor T
- Qt ramane scurt si la FC scazute
- Se asociaza cu FiA si poate degenera in FiV
- QTc = 250 - 320 ms
Risc crescut de MS!
Etiologie - cauza genetica – prin mutatii – care afecteaza curentii de K -
repolarizarea
Management:
- Defibrilator implantabil
- Chinidina – prelungeste intervalul QT – previne FiV

TV POLIMORFA CATECOLAMINERGICA
ECG:
- De repaus QT normal
- La efort TV bidirectionala – polimorfica – FiV (vezi ppt pt aspect
ECG al TV bidirectionale)
Management:
- B blocante,
- Evita efort fizic/sport
- Screening la membrii familiei
- Defibrilator implantabil, < 30% pot fi rezistenti la terapia BB

SINDROMUL BRUGADA
ECG:
- Supradenivelarea punctului J si supradenivelare St descendenta in precordialele drepte
16
 - Cazuri atipice: anomalii de repol in deriv inferioare si laterale
- Modificarile ECG sunt dinamice – pot fi demascate de blocante can Na – flecainida,
procainamida.
- Pozitionarea electrozilor mai superior – sensibilitate mai mare
- Evenimentele cardiace apar in repaus sau in somn

Management: defibrilator implantabil

DISPLAZIA ARITMOGENA DE VD - boala genetica asociata cu aritmii ventriculare,

anomalii structurale ale VD, cu infiltrare fibro-grasoasa a miocardului VD.
Cauza frecventa de TV!
ECG:
- QRS cu pattern de BRS (localizarea
aritmiei in VD)
- Inversare undei T in precordialele drepte
- Ondulatii ale segm ST - undele epsilon
Management:
- Defibrilator implantabil
- Tratament cu BB, sotalol

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA
ECG:
- Unde T negative gigante in precord mijloc – in f apicala
- HAS
- Unde Q patologice

17
Vezi ppt pentru alte ECG-uri marete!

18