Diagnosticul diferențial în aritmii

Natalia Caproș
Profesor Universitar,
Cardiolog, MD, PhD,
Departmentul Medicină Internă
Disciplina Sinteze Clinice, Clinica Medicală N.1
 AC: DEFINIŢIE

 reprezintă tulburări în ritmul

 sau frecvența bătăilor inimii.

2
Criterii a ritmului sinusal
 Polaritatea undei P pozitivă în II,III,
 P negativă în AVR
 FCC 60-100/min
Mecanismele aritmiilor:
 1.Tulburari în producerea impulsului
 1.1 Creșterea automatismului normal
 1.2 Apariția automatismului patologic
 1.3 Activitatea de automatism declanșată (triggered)
 1.3.1 postdepolarizare precoce
 1.3.2 postdepolarizare tardivă

 2. Reintrarea excitației
 2.1 Pe cale anatomică definită
 2.2 Fără substrat anatomic
 2.2.1 de tip cerc dominant
 2.2.2 de tip reflectare

 3.Tulburari în conducerea impulsului.

 Clasificarea aritmiilor (după E.P. Walsh)

1. Bătăi premature (extrasistole): Supraventriculare, Ventriculare

2. Tahicardii
◼ Supraventriculare :
• Flutter atrial,
• Fibrilaţie atrială
• Tahicardie atrială ectopică
• Tahicardie atrială multifocală
• Tahicardie prin reintrare nodală atrioventriculară
• Tahicardie prin reintrare atrioventriculară via WPW
• Tahicardie prin reintrare via căii accesorii ascunse
◼ Tahicardii ventriculare (TV)
• TV prin reintrare monomorfă
• TV prin reintrare polimorfă
• TV prin focar de automatism (automatism focal)
• Torsada vârfurilor
3.Ritm ectopic accelerat:
-atrial, AV joncțional, idioventricular
4.Disfuncția nodului sinusal
 bradicardie sinusală,
 bloc SA,
 S-m “Tahi-Bradi”,
 migrația pacemaker
5. Dereglări de conducere AV și ventriculare:
 bloc interventricular,
 preexitație ventriculară
 BAV : Gr. I,Gr. II - Mobitz I,Gr. II - Mobitz II, Gr. III – Congenital, Dobândit
Clasificare după evoluție:
 Acute, cronice, permanente, tranzitorii
 Paroxism, recidivante, repetitive
 Aritmii fiziologice – câteva bătăi în plus pe parcursul
zilei sau creșterea frecvenței cardiace la efort,
 Aritmii patologice.
 Consecința principală a unei tulburări de ritm poate fi
livrarea insuficientă a sângelui oxigenat la țesuturi, în
special creier, cord și rinichi.
Cauze non-cardiace

 Nicotin, alcoool, cofeină

 Stress
 Hipertiroidism
 Sm Premenstrual, menstrual
 DisElectrolitemii
 Antiaritmice, antidepresanet, antibiotice; stimulante;
antihistaminice; supresante apetit
 Anemia
 Anxietatea , hipovolemia
 Febra, infectii
 Insomnia
Cause cardiace

 IM, CPI
 ICC
 Cardiomiopatii
 Valvulopatii
 Congenitale
 Sarcoidoza, tuberculoza
 Sindrom QT lung, Brugada
 WPW
Clinic
 Asimptomatic,
 Palpitatii,
 Angina,
 Dispnee,
 sincope,
 Sindrom Morgani-Adams-Stockes,
 Șoc Cardiogen,
 Deces Subit.
Investigații:

 ECG
 Monitorizarea Holter
 Test de efort
 ECG de înaltă rezoluție (amplificarea potențialelor
tardive)
 Maparea structurală a cordului, identificarea căilor
accesorii, focarelor aritmice
 Cateterismul cardiac
 Evaluarea sincopei:Testul de inclinare:Tilt
 confirmarea disfunctiei autonome (sistemului nervos
vegetativ).
 Plan cu inclinare la 70° timp de 45 min cu
monitorizarea TA,FC.
Explorarea electrofiziologică
ECG intracardiacă
 Electrodul- cateter plasat la nivelul
NS /valvei tricuspide.
 Măsurarea timpului de conducere a
nodulului AV.

Testarea electrofiziologică (EP)

 EP este utilizată pentru :

 a documenta inductibilitatea TV,
 ghidarea ablației,
 evaluarea efectelor medicației,
 evaluarea pierderii de cunoștință
 la pacienți selectați cu aritmii suspectate
 pentru indicarea terapiei cu ICD.
Inregistrări intracardiace ale sistemului
specializat de conducere

 Secvenţa de activare atrială

poate fi cartografiată şi
evidenţiate zonele cu tulburări
de conducere intra- şi
interatriale.
Principii de tratament
 In toate cazurile :
-administram oxigen
-acces iv
-monitorizare
-EKG 12 derivatii daca este posibil
-determinare de elecroliti si corectarea
diselectrolitemiilor K, Mg, Ca

K14
Tratamentul farmacologic antiaritmic
 Corectarea factori agravanti :
 tulburari metabolice tranzitorii,
 insuficienta cardiaca congestiva,
 ischemie acuta miocardica.
 Trebuie avut in vedere:
 rolul potential al antiaritmicelor in exacerbarea
sau producerea tulburarilor de ritm.
TRATAMENTUL TPSV
2. TRATAMENT FARMACOLOGIC

CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR
(după Vaughan-Williams, modif. Bigger şi Hoffman)
Clasa
Clasa I A. Cinetca intermediară + Chinidină, Procainamidă
Blocante ale depresia curentului de K Disopiramidă, Ajmalină
canalelor de Na
membrano- B. Cinetică rapidă Lidocaină, Fenitoină,
depresante Mexiletină, Tocainidă
C. Cinetică lentă Propafenonă,
Flecainidă, Encainidă, Lorcainidă,
Clasa II Propranolol, Bisoprolol, dofetilide
Blocante beta-adrenergice ibutilide
Clasa III Prelungirea repolarizării, Amiodaronă, Dronedarone,
blocante de K Bretilium, Sotalol
Clasa IV Diltiazem, Verapamil,
Blocante ale canalelor de Ca Nifedipină,
Clasa V

 Adenosin, Digoxin, Magnesium sulfate

 Act.: inhibă direct NAV
 Cl.util: ASV, IC cu FbA, contraindicate in AV.
 Terapia electrică a tahiaritmiilor cu
pacemakere
 Mecanism el-fiziologic:
 Deoarece multe tahiaritmii se datoresc
 unui mecanism de reintrare,
 aplicarea unui stimul programat poate penetra si
 depolariza precoce o parte a circuitului,
 facandu-l astfel refractar pentru impulsul urmator si
intrerupand circuitul.

Stimulare ventriculară
Indicații-
1. Aritmii recurente SV si V
refractare la tratamentul
farmacologic
2. Bradicardii
3. TV polimorfa asociata cu
interval QT prelungit si
Indicații:
bradicardie (torsada
Fibrilație atrială cronică
varfurilor).
cu blocuri de ram a f. His
Defibrilatorul automat implantabil

 creat cu scopul de a identifica prompt si de a opri AV

amenintatoare pentru viata.
 Dispozitivele mai noi sunt dotate cu posibilitati de pacing
antitahicardic,
 fara soc electric dureros.
Cardioversia

 Se foloseşte pentru conversia tahiaritmiilor la

ritm sinusal
 Se foloseşte când apar manifestări adverse
 Medicamentele sunt ineficiente
 Poate provoca FV !

K21
Terapia prin ablație a aritmiilor
 Metodele de cartografiere bazate pe cateter au asigurat o
abordare non-operativa in identificarea si tratamentul unor
aritmii:
 (1) fascicul accesor ascuns sau manifest (WPW),
 (2) TSV,
 (3) flutter atrial tipic si
 (4) TV.

Abkühlung -80°C
Tratamentul chirurgical
 Indicații:
 T sustinuta asociata bolii coronariene
 cand interventia chirurgicala este necesara pentru bypass-
ul coronarian si/ sau anevrismectomie
 T este asociata cu malformatii structurale specifice (de ex.
anevrism idiopatic al VS, tetralogie Fallot).
 Eșec al ablatiei prin cateter pentru TS asociate cu caile
accesorii.
Extrasistole = batai premature Urmate deseori
de o pauza post-extrasistolica

Atriale

Jonctionale

Ventriculare
Tratament
 E izolate, asimptomatice- nu necesită,
 indiferent de frecvenţa şi configuraţia lor.
 beta-blocante (atenolol 50-100mg, bisoprolol 5mg)
 clasa I (procainamid),
 III (amiodaron 600mg)
 Sedative
Tahiaritmii

= Succesiune de 3 sau mai multe batai, cu

frecventa mare
 Dupa durata:
 Nesustinute (sub 30 sec)
 Sustinute (peste 30 sec)
 Dupa origine
 Supraventriculare
 Sinusale
 Atriale
 Jonctionale
 Ventriculare
Tahiaritmii

1. Tahiaritmii cu complex îngust (<120ms):

2. Tahiaritmii cu complex larg (>120ms)
Supraventriculare :
• Fibrilaţie atrială
• Flutter atrial,
• Tahicardie atrială ectopică
• Tahicardie atrială multifocală
• Tahicardie prin reintrare nodală atrioventriculară
• Tahicardie prin reintrare atrioventriculară via WPW
• Tahicardie prin reintrare via căii accesorii ascunse
Fibrilatia atriala

Mecanism: microreintrari
multiple
ECG: criterii
 undele P lipsesc;

 Interval R-R neregulat

 Fibrilatia atriala – situatii
particulare
 FiA cu ritm ventricular lent
 Tratata
 Boala tesut excitoconductor
 FiA cu ritm ventricular regulat (QRS ingust sau larg)
 Asociaza bloc A-V total cu ritm scapare jonct sau ventric
 Apare prin supradozaj digitalic sau boala tes excitocond
 FiA cu QRS larg
 Asociaza bloc major de ramura
 Asociaza sindrom preexcitatie WPW
EchoCG: FA
 AS este frecvent mărit, iar la pacienţii la care
diametrul acestuia depăşeşte 4,5 cm, poate să nu
fie posibilă
 conversia FA în RS
 şi menţinerea RS.
Clasificarea FA
 Primar depistată
 Paroxistică recurentă(<48 h)
 Persistentă (>7 zile)
 De durată (>1an)
 Permanentă (aceptată)
 Clasificarea severității simptomelor în
fibrilația atrială (Scorul EHRA)

Clasa EHRA Caracteristica

EHRA I Simptome nu-s, activitatea zilnică nu este afectată
EHRA II Simptome „minore”, activitatea zilnică nu este afectată
EHRA III Simptome „severe”, activitatea zilnică este afectată
EHRA IV Simptome „dizabilitante”, activitatea zilnică de rutină
este întreruptă
Riscul tromboembolic
CHA2DS2-VASc la pacienții cu FA non-valvulară
 ICVC/ disfunctie VS 1
 Hipertensiune 1
 Vârsta >75 2
 Diabet zaharat 1
 Stroke/AVC/thrombo-embolism 2
 boală vasculară 1
 Vârsta 65–74 1
 Sex (fem) 1
 Maximum score 9
Risc hemoragic: scorul HAS-BLED
 H HTA
1
 A Anormală functie renală / ficat 1-2

 S Stroke/AVC 1
 B Bleeding/Hemoragie 1
 L Labil INR 1
 E Elderly (>65 ani) 1
 D Drugs ori alcool 1-2
 Maximum 9 pucnte
Managementul FA

1. Tratament anticoagulant
2. Conversia-restabilirea ritmului sinusal
3. Controlul frecvenței ventriculare
 Permanent, rapid
Tratament antitrombotic

 AVK: varfarin –
 sub controlul INR (2,0-3,0): zilnic la debut, apoi-săpt., lunar
 ACON: dabigatran, rivaroxaban
 Scor HAS-BLED 0–2: dabigatran etexilate150mg
 HAS-BLED ≥3: dabigatran etexilate110 mg

 În intoleranță la ACO: aspirin 75–325 mg /zi cu

 clopidogrel 75mg/zi
 În proteze valvulare mecanice
 FA non-valvulară cu risc TE crescut
 Înainte de intervenția chirurgicală:
 Sol.heparină 5000x4 ori /zi sau
 Sol. Enoxaparină 0,3-0,8 x 2 ori/zi

 Conversia: Managementul FA cu debut FA (<48 h)

 Instabil hemodinamic
 da Nu

 Cardioversie Electrica Schimbari structurale

 da nu

 i.v. amiodarone i.v.dofetilide,

 i.v flecainide
 i.v. ibutilide
i.v. propafenone
Medicament Doza Doza de Eficacitate Efecte adverse acute
întreținer
e

Amiodarona 5 mg/kg i.v. 50 mg/h 35-90% Hipotensiune, bradicardie, alungirea

în o oră (efectul este intervalului QT, (însă risc proaritmic
întârziat cu 8- scăzut), flebite
24 de ore)

Flecainida 2 mg/kg i.v. N/A 55-85% Hipotensiune, flutter atrial cu alură

în 10 min sau ventriculară rapidă (conducere
200-300 mg ventriculară 1:1-1:2), alungirea duratei
p.o. QRS

Ibutilida 1 mg i.v. în 10 1 mg i.v. 31-44% Alungirea intervalului QT, torsada

min în 10 min vârfurilor, bradicardie

Propafenona 2 mg/kg i.v. N/A 52-85% Hipotensiune, flutter atrial cu alură

în 10 min sau ventriculară rapidă (conducere
450-600 mg ventriculară 1:1-1:2), alungirea duratei
p.o. QRS
Controlul frecvenței ventriculare

 Control permanent:
 Beta-adrenoblocante
 Compr.Verapamil 120-360 mg/zi, sau
 Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi
 Menținerea ritmului sin
 Compr. Sotalol 240 -320mg/zi
 Compr. Propafenon 450 -900mg/zi
 Compr. Amiodarone 100 -400mg/zi
 Compr. Disopiramidă 100 -250mg/zi de 3 ori
 Compr. Dronedaronă 400 -250mg/zi de 3 ori
Terapia de substrat

 Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

(IECA),
 blocanți ai receptorilor de angiotensină (BRA),
 antialdosteronice,
 statine
 acizi grași omega-3 polinesaturați (PUFA).
FLUTTERUL ATRIAL
 Exclusiv-la pacienţii cu boli cardiace organice.
 Paroxistic: pericardita , insuficienţa respiratorie
acută
 Persistent: operaţiile pe cord deschis.
 trece în FA.
 Emboliile sistemice sunt <<decât în cazul FA.
 Mecanism: macroreintrare in atrii
 Tratament
Flutter atrial

Hemodinamic Instabil
Stabil (IC, IMA,șoc)

Electro
Controlul Electro
FC: Cardioversie

Blokeri ai
Stimulare Cardioversie
atrială,
NAV Cardioversie
farmacologică
 Tratament acut în
Clasa Nivel de

Flutter arial flutter atrial

evidență

Prost tolerat
Cardioversie Cardioversie electrică I C

Controlul frecvenței Betablocante IIa C

Verapamil, diltiazem IIa C

Digitală* IIb C

Amiodaronă IIb C

Flutter stabil
Cardioversie Pacing atrial sau transesofagian I A

Cardioversie electrică I C

Ibutilidă** IIa A

Flecainidă # IIb A

Propafenonă # IIb A

Sotalol IIb C

Procainamidă # IIb A

amiodaronă IIb C

Controlul frecvenței Diltiazem sau verapamil I A

betablocante I C

Digitală * IIb C

Amiodaronă IIb C
Terapia chirurgicala:
 ablatia caii re-entry prin electricitate sau
radiofrecventa, criotermie, laser, microunde,
chirurgicala.

Abkühlung -80°C
TAHICARDIA PRIN REINTRARE AV

RP mai lung decât PR - TRNAV

 Clas Nive
Tablou clinic Tratament l de
a
evid
ență

I B
TRNAV prost tolerată cu Ablație prin cateter
Verapamil, diltiazem, IIa C

degradare hemodinamică betablocante,

amiodaronă
Flecainidă*, IIa C

propafenonă*
Ablație prin cateter I B
TRNAV recurentă Verapamil I B

Diltiazem, I C
simptomatică
betablocante
Digoxin # IIb C

TRNAV recurentă fără răspuns la betablocante Flecainidă*, IIa B

sau blocante de canale de calciu sau dacă propafenonă*,

pacientul refuză ablația prin cateter sotalol
Amiodaronă IIb C

TRNAV cu episoade rare la pacienții care Ablație prin cateter I B

doresc controlul complet al aritmiei

 Tahicardie prin reintrare
atrioventriculară mediate pe cale
accesorie extranodală
 Căile accesorii tipice sunt fascicule extranodale ce leagă
miocardul atrial de cel ventricular intersectând inelul AV.
 Căile accesorii cu conducere exclusive retrograde sunt
denumite “oculte” în timp ce cele cu conducere anterogradă
sunt ’’manifeste’’, cu prezența preexcitației pe ECG standard.
 Termenul de sindrom WPW este rezervat pacienților ce
prezintă preexcitație însoțită de tahiaritmii.
WPW
 Prezenta fasciculelor accesorii predispune la tahiaritmii
supraventriculare prin reintrare.
 Prin reintrare AV include în circuitul de reintrare un
fascicul AV accesor ascuns,
 impulsul circulă anterograd de la atrii, prin nodul AV şi
sistemul His-Purkinje, spre V.
 şi apoi retrograd prin fascicul accesor înapoi la atrii.
WPW
 Triada de diagnostic a sindromului WPW :
 complex QRS larg,
 interval PR scurt si
 ridicarea primei parti a QRS (unda delta),
 aceasta fiind datorata activarii pe cale aberanta a
miocardului ventricular.
Tipul de aritmie Recomandări Clasa Nivel de
evidență

Sindromul WPW Ablație prin cateter I B

(preexcitație și aritmii) Flecainidă, IIa C

propafenonă
bine tolerat IIa C
Sotalol, amiodaronă,
betablocante

Sindromul WPW (cu FbA și Ablație prin cateter I B

conducere rapidă sau TRAV

prost tolerată).
Preexcitație fără simptome Fără tratament I C

Ablație prin cateter IIa B

Terapia chirurgicala:
 ablatia caii accesorii prin electricitate sau
radiofrecventa, criotermie, laser, microunde,
chirurgicala.

Abkühlung -80°C
Tahicardia atriala
= succesiune de 3 sau mai multe batai extrasistolice
atriale (P’ diferit de P sinusal, QRS ingust); frecv=100-
250/min
Tahicardia atrială multifocală
 Se caracterizează prin prezența de unde P ce cel puțin trei
morfologii la frecvențe diferite ale ritmului.
 Ritmul este neregulat și de aceea este este confundat des cu
fibrilația atrială.
 Este caracteristică pacienților cu boală pulmonară cronică, dar
poate apare și în tulburări metabolice și electrolitice.

56
 DD QRS îngust
Tachycardia Regulari Atrial Ventr. Origin (SVT/VT) P-wave Effect of
ty freq. freq. adenosine
Sinus regular 100-180 100-180 sinusnode (SVT) precedes gradual
tachycardia every QRS slowing
Atrial irregular 400-600 75-175 atria (SVT) absent slows down
fibrillation rate;
Atrial flutter regular 250-350 75-150 atria (SVT) negative temporary
(alternati (3:1 sawtooth in reduced
ng block) block) lead II conduction
(e.g. 4:1)
AVNRT regular 180-250 180-250 AV-node (SVT) in QRS Stops
complex
(R')
Atrial regular 120-250 75-200 Atria precedes temporary
tachycardia QRS, AV-block
differs from
sinus-p
AVRT- regular 150-250 150-250 circle: AVN - ventricles RP < PR Stops
orthodromic - bypass – atria
AV junctional regular 60-100 70-130 AV node RP >PR reduces rate
tachycardia
 Tahicardie cu
complex îngust
(<120ms)

Ritm
Ritm regulat neregulat

RP>70ms:
RP≤70ms: TRAV, FlA,
TRNAV FbA,TAM
TA
 Ghid ESC 2012 Aritmii supraventriculare

Tahicardia cu complex QRS ingust

Diagnostic diferențial

Tahicadie cu complexe înguste

ADENOSIN

Fără Reducere Persistarea

lentă, Terminare TA cu bloc
răspuns al subută
FC apoi AV
reacceler tranzitor
Doza are FC TRNAV
inadecvată, TS,TA TRAV, FlA,
TV focală,
TA TA
(fasciculară TAV
neparoxi
septală) stică
Tahicardie joncțională? ventriculară?
 Differential diagnosis for wide QRS-
complex tachycardia

Tachycardia Regularity Atrial Ventricular Origin SVT/VT P-wave Effect of

freq. frequency adenosine
SVT with block (ir)regular 100-250 75-200 absent Temporary AV-
atria block (4:1)
AVRT-antidromic regular 150-250 150-250 circular: bypass - atria - RP < PR Stops
AVN - ventricles
Ventricular regular (mostly) 60-100 110-250 ventricle AV dissociation None
tachycardia

Ventricular irregular 60-100 400-600 ventricle AV dissociation None

firillation
Ventricular regular 60-100 150-300 ventricle AV dissociation None
flutter
Accelerated regular 60-100 50-110 AV dissociation None
idioventricular ventricle
rhythm
Torsade de Pointes regular 150-300 ventricle AV dissociation None

Bundle –branch re- regular 60-100 150-300 ventricle AV dissociation None

entrant tachycardia
 Pentru TV pledează:
•1.disociaţia AV;
•2. capturile ventriculare;
•3. fuziunile ventriculare;
•4. frecvenţa undei P legată de a complexului QRS sugerează că
activitatea atrială depinde de un focar
ventricular (de exemplu bloc VA 2:1);
•5. Complexul QRS este similar din V1 până în V6;
•6. deviaţie axială stângă; durata complexului QRS>140ms;
•7. morfologii specifice ale complexului QRS în timpul TV:
•a) TV cu aspect de bloc de ramură dreaptă:
•b) TV cu aspect de bloc de ramură stângă

ectopie fusiune captură

Aritmiile ventriculare

TV Succesiune
de complexe
QRS de tip
ventricular cu
frecvenţă
168/min
 Etiologie
Îndiferent de mecanism, TV apare în o
zonă patologică, mai mult sau mai puţin
întinsă, prin:
➢ Ischemie
➢ Fibroză
➢ Displazie
➢ Hipertrofie
➢ Simplă întindere a fibrelor
 Clasificare
I. După stabilitate şi durată:
1.TV stabilă sau susţinută: are durată >30s, limita
superioară fiind foarte variabilă, chiar zile, în
absenţa tratamentului;
2. TV instabilă sau nesusţinută: durată <30s, în
general recidivantă.
II. După morfologie:
1. TV monomorfă: aspect unic al
electrocardiogramelor, este de obicei stabilă;
2.TV polimorfă: complexele QRS sunt biforme,
alternate, sau polimorfe, este instabilă de
obicei.
III. Dupa origine:
1.TV ventricul drept
2.TV ventricul sting
 TV nesusținută repetitivă

TV nesusţinută repetitivă
la limita diferenţierii de salvele de EV
Întrerupte de perioade de ritm sinusal normal
 Aritmii ventriculare

TV haotică
cu complexe de morfologie variabilă survenind la intervale
neregulate. Diagnostic diferenţial cu FiV cu unde mari

Torsada vârfurilor
modificarea treptată a polarităţii complexelor: pozitiv - negativ -
pozitiv
 TV
 >100 b/m, QRS largi,
 Configuraţia QRS monomorfă/polimorfă,
 bidirecţională
 Abordare

 ECG monitor
 EcoCG
 Markerii biochimici pentru necroza miocardiacă: Tr, KFK-
MB
 Lab: Hemograma, ionograma, creatinina, urea, transamin.,
glicemia, lipidograma, sumar urină
 Ro-toracic
 Opțional:
 Test de efort
 Coronarografia
 Test electrofiziologic
Managementul acut al aritmiilor specifice
 Managementul stopului cardiac
 Clasa I
 amiodarona iv este preferată. (Nivel de evidență C)
 Pentru TV recurente sau
 mecanisme non-tahicardice ale stopului cardiac
 se recomandă
 aplicarea algoritmiilor RCP elaborate de AHA, (ILCOR),
(ERC). (Nivel de evidență C)
Managementul acut al aritmiilor specifice
 Managementul stopului cardiac
 Managementul hipoxiei,
 al diselectrolitemiilor,
 factori mecanici și al depleției volemice. (Nivel de
evidență C)
 Clasa IIa
 RCP (<90-180 sec) este acceptată înaintea tentării
defibrilării. (Nivel de evidență B)
 Clasa IIb
 O singură lovitură precordială poate fi aplicată de
personalul medico-sanitar în cazul SCR survenit în lipsa
martorilor. (Nivel de evidență C)
TV susținută

 Recomandări
 Clasa I
 Cardioversia electrică (CE) cu sedare adecvată la
pacienți cu compromitere hemodinamică. (Nivel de
evidență C)
 Clasa IIa
 Procainamida iv (sau ajmalina în unele țări europene)
(Nivel de evidență B)
TV susținută monomorfă

 Amiodarona iv - la pacienți instabili hemodinamic ,

refractari la conversie electrică sau recurentă în ciuda
procainamidei sau a altor medicații. (Nivel de evidență
C)
 Pacing prin cateter transvenos la pacienți refractari la
cardioversie sau TV recurentă sub medicație
antiaritmică. (Nivel de evidență C)
 Clasa IIb
 Lidocaina iv - TV susținută monomorfă stabilă
asociată ischemiei acute miocardice sau infarctului.
(Nivel de evidență C)
Tratament: Torsada vârfurilor
Clasa I
1. Înlăturarea oricăror medicamente dăunătoare şi corectarea anomaliilor
electrolitice. (nivel de dovezi: A)
2. Pacingul temporar şi pe termen lung este recomandat la pacienţii cu torsadă de vârfuri
datorată blocului şi bradicardiei simptomatice. (nivel de dovezi: A)

Clasa IIa
1. Tratamentul cu sulfat de magneziu i.v. este rezonabil pentru pacienţii cu QT lung şi
episoade de torsadă. Magneziul nu pare să fie eficient la pacienţii cu interval QT normal. (nivel
de dovezi: B)
2. Pacingul temporar şi pe termen lung la pacienţii cu torsadă recurentă dependentă de
pauze. (nivel de dovezi: B)
3. Betablocantele şi pacingul sunt rezonabile ca tratament de urgenţă pentru pacienţii cu
torsadă şi bradicardie sinusală. (nivel de dovezi: C)
4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament temporar în faza acută la pacienţii torsadă
recurentă dependentă de pauză, care nu au SQTL congenital. (nivel de dovezi: B)
Clasa IIb
1. Repleţia cu potasiu la 4,5-5 mmol/l poate fi eficientă la pacienţii care prezintă torsadă de
vârfuri. (nivel de dovezi: B)
2. Lidocaina i.v. sau mexiletina oral pot fi considerate la pacienţii cu torsadă de vârfuri şi
LQT3. (nivel de dovezi: C)
Flutter-ul ventricular
 undă sinusoidală cu 150-300 /min.
 debutează cu o TV
 Mecanism:
 multiple microcircuite de reintrare.
Fibrilația ventriculară
 Clinic: stop cardiac
 ECG: Oscilatii rapide si neregulate; nu se mai diferentiaza
unde P, QRS
 Necesita soc electric de urgenta
TRATAMENT

 Corectarea factori agravanţi:

 tulburări metabolice tranzitorii,
 insuficienţă cardiacă congestivă,
 ischemie acută miocardică, antiaritmice.
 Scop:
 (1) oprirea,
 (2) prevenirea recurenţei
CARDIOVERSIA , DEFIBRILAREA
 şoc electric fiecare 3-5min 3 cicluri- 3 ori
 Cardioversia externă –
 rutină cu ajutorul a două padele cu diametrul de
12 cm aplicate ferm pe peretele toracic,
 una pe partea dreaptă a sternului la nivelul coastei
a 2-a şi cealaltă pe linia axilară anterioară stângă
în spaţiul V intercostal.
 Suport:
 Epinefrină fiecare 5 min
 Atropină (asistolie)
Bradicardiile
 Cauze:
1. Boala nodulului sinusul (bradicardia sinusala):
bradicardia- (<60 b pe min)
1. Migrația pacemakerului
2. S-m tahi-bradi
3. Bloc SA
 Abordarea bradicardiei
 Testul la atropina >100 de b/m,
 Studiile electrofiziologice,
 Testul de inclinare:Tilt
 confirmarea disfunctiei autonome (sistemului nervos
vegetativ).
 Plan cu inclinare la 70° timp de 45 min cu
monitorizarea TA,FC.


tipuri de blocuri sinoatriale
 • Blocul sinoatrial de iesire de grad I
 alungire a timpului de conducere de la un NSA la tesutul atrial
 Necesita studii electrofiziologice pentru stabilirea diagnosticului.
 • Blocul sinoatrial de iesire de grad II
 blocare intermitenta a unui impulus de la NSA spre tesutul atrial
- absenta intermitenta a undelor P și QRS.

 Blocul sinoatrial de iesire de grad III sau complet

 absenta activitatii atriale sau prin aparitia unui alt pacemaker la
nivelul atriilor. ECG: pauza electrica a carei durata este egala cu un
multiplu al intervalelor P-P.
Boala nodului sinusal
sindrom tahi-bradi
 Tratament
Indicații pentru implantarea
cardiostimulatorului
Dereglări de ritm
atriale

•Bradicardie sinusală
•Boala nodului sinusal
•Sindrom tahi - bradi
•Sindromul nodului carotid
•Sincope vazo-vagale
Blocuri de Conducere

 AV Bloc
 bloc AV Gr I
 bloc AV Gr II
 bloc AV Gr III
 Bloc interventricular :
de ram stâng, drept
Cauze
 • predominarea actiunii sistemului parasimpatic
• interventii chirurgicale pe abdomen sau pleura
• tumori cerebrale
• hipertensiunea intracraniana
• boala nodulului sinusal
 • cardiopatia ischemica
• miocardite /pericardite acute
• intoxicatia digitalica, chinidina,
betablocantelor,blocante de canal de calciu.
• amiloidoza
• varsta inaintata
• hipotiroidism
• bolile hepatice avansate
• hiperkaliemie
bloc AV Gr I
bloc AV Gr II

Tip 1 (Wenckebach)

Tip 2
bloc AV Gr III

www.uptodate.com
Stimulare bicamerală
(fiziologică)
Cardiostimulare tricamerală
(biventriculară)
 Cardiostimularea
Indicatie: bradicardii (ritmuri rare) simptomatice
Codificare:
 Prima litera = camera stimulata
 A II a litera = camera de sensing
 A III a litera = mod de raspuns la sensing
 “R” = rate responsive (frecv adaptabila)

 VVI (R)= cardiostimulare unicamerala, ventriculara; cea

mai ieftina, cel mai des folosita la noi
 DDD (R)= cardiostimulare bicamerala (atriu+ ventricul)
varianta optima pentru pacientii fara FiA
ECG in stimularea ventriculara
Spike = Artefactul de cardiostimulare
Complexe ventriculare largi, deformate
 Blocurile de ramura
Clasificare:
 Permanente sau intermitente.
 Dependente de frecventa;
 pot aparea cand frecventa cardiaca depaseste o valoare
critica.

În cazul blocurilor complete de ramura,
 durata intervalului QRS > 120 ms;
 in cazul blocurilor incomplete, durata intervalului QRS
este cuprinsa intre 100-l20 ms.
Bloc interventricular de ram drept de
fascicul His
 Vectorul QRS este orientat in directia miocardului cu
depolarizare intîrziată: anterior si spre dreapta
 QRS >0,12 sec, S larg in I,V6; RSR'-patern in V1, unde
R' >R și qRS in V6
 Bloc interventricular de ram stâng de
fascicul His
 Vectorul principal al QRS se orienteaza spre stanga si
posterior.
 Depolarizarea septala se produce de la dreapta la stanga.
 Bloc interventricular de ram stâng de
fascicul His
Criteriii: QRS >0,12 sec, R larg în I ,V6, fără unda
Q , Larg S in V1
Blocurile partiale
 ("hemiblocurile") ale ramurii stangi
 (blocuri de fascicul anterior sau posterior),
 nu prelungesc semnificativ durata QRS,

 se asociaza cu devieri ale axei QRS

 in frontal (la stanga, respectiv la dreapta).
Semibloc antero-sting: ECG
CRITERII Axa deviere -30 la –90°,
Semibloc antero-sting: ECG CRITERII
 QRS interval < 0.12 sec,
 qR complex in I, aVL;
 rS patern in II, III, aVF;
 deflecsiunea intrinsicoidă in aVL (> 0.045 s)
Semibloc postero-stâng: ECG CRITERII
Axa electrică:+90 to +120°, S >2mm I,
AVL și R înalt II, III și AVF
 Combinatii complexe de blocuri fasciculare
si de ramura
 Blocuri bifasciculare includ:
 BRD si bloc fascicular posterior stang,
 BRD si bloc fascicular anterior stang si
 bloc complet de ramura stanga.
 Blocul bifascicular trece in BAV complet.
 Blocuri trifasciculare includ:
 Blocul de ramura alternant, BRD cu BRS
 Indicații de pacing la pacienții cu bloc de ramură
Cla Ni
Recomandări saa vel
b

I B
1) BR, sincopă inexplicată și SEF anormal.
Pacingul este indicat la pacienții cu sincopă, BR și SEF pozitiv
definit ca interval HV ≥70 ms, sau bloc His-Purkinje de grad II
sau III evidențiat în timpul pacingului atrial incremental sau la
provocarea farmacologică.

I C
1) BR alternant. Pacingul este indicat la pacienții cu BR alternant
cu sau fără simptome.
IIb B
1) BR, sincopă inexplicată și investigații non-diagnostice-
posibil. Pacingul poate fi luat în calcul la pacienți selectați cu
sincopă inexplicată și BR.
Indicații pentru implantarea
cardiostimulatorului

Dereglări de ritm mai

jos de nodul AV

•Bloc bifascicular
•Bloc trifascicular
•Bloc de ram