PATOLOGIA CHIRURGICALĂ VALVULARĂ

Patologia chirurgicală
valvulară:

• Bolile valvei aortice

• Bolile valvei mitrale
• Bolile valvei tricuspide
• Endocardita infecțioasă
• Patologiile pericardului
Leonardo da Vinci (sec. 15):
Valvulopatiile:

• Leziunea valvulară are un impact substanțial asupra

hemodinamicii cordului, progresînd poate altera sever
funcția cardiacă.
• Majoritatea bolilor valvulare dobândite se constituie într-
un timp relativ lung.
• În cazuri mai rare (cum este endocardita infecțioasă acută,
traumatismele cardiace) progresul patologic este atît de
agresiv încât determină alterări importante ale uneia sau
mai multor valve.
• Indicația pentru un anumit tip de tratament
(terapeutic/chirurgical) se stabilește în baza analizei
examenului clinic, paraclinic (îndeosebi în baza
ecocardiografiei).
Punctele de auscultație:
Valva Aortică normală:

• Valva cu trei cuspe si trei comisuri

• Cuspe cu structura fibroasa + endoteliu

• Insertie pe inelul aortic (fibros)

• Suprafata VAo normale: N=2.6 - 3.6 cm2

• Sinusuri Valsalva: spatiul intre portiunea

aortica a cuspelor si perete aortic:

• Sinus CS

• Sinus CD

• Sinus non-coronar
Valva Aortică normală:

VD
Pu
IVA
CD
TC
Ao
Tri
CD

Cx
Mi
IVA

TC Ao
Cx

AAS
AS
Bolile valvei aortice: Stenoza valvei Ao (SAo)

Definiție: Reducerea deschiderii cuspelor

valvei aortice datorită unor procese
patologice ce duc la îngroșarea, fibrozarea,
fuzionarea și calcificarea lor cu formarea
unui obstacol în tractul de ejectie
a ventriculului stâng.

Epidemiologie:
•Bolile degenerative sunt cauza principală de valvulopatii în țările
industrializate în ultimii 50 de ani, stenoza aortică (SA) valvulara a devenit
cea mai frecventa valvulopatie.
•SA degenerativă calcificată este ”valvulopatia vârstnicului”.
•Prevalența bolii este de 2-4% la persoanele peste 65 de ani și se dubleaza la
vârstnicii peste 82 de ani.
Etiologia (SAo):

• Congenitala:
▫ Unicuspidia
▫ Bicuspidia (5,4%)

• Dobandita:
▫ Degenerativă (80%) (reprezintă etapa finala a unui proces continuu de
remodelare valvulara, de la scleroza aortica pana la calcificare valvulara
extensiva, cu mobilitate scazuta acuspelor și obstructie hemodinamica
severa).
▫ RAA: incidenta in (11%)
▫ Calcificata idiopatica - dezvoltare lenta
Etiologia (SAo):

A. Valvă Ao normală
B. S Ao congenitală
C. S Ao reumatismală
D. S Ao calcificată
E. S Ao degenerativă
Etiologia (SAo):
Bicuspidia aortica
- cea mai frecventa cardiopatie congenitala:

Nu este leziune stenozanta “per se”

Stenoza apare prin calcificare in timp
SAo clinic:
Simptome:
• Asimptomatici până la gradient >
40-50 mmHg
• ANGINA PECTORALĂ: 75%
 HVS severa, +/- IVS
 50% din cei > 40 ani au leziuni
coronariene
• SINCOPA: SAo stransă;
 prin hipo-TA sau aritmii V
• MSC: 15% din SAo cu MSC sunt
anterior asimptomatici
Semne:
• SUFLU de EJECTIE
• Clic sistolic focar aortic
• Freamat sistolic + tril pe vase
mari
• Soc apexian hiperdinamic
• TA = N (TAs > 200 mmHg exclude
SAo stransa)
SAo radiografie toracică:
SAo radiografie toracică:
SAo ecocardiografie:

• Calcificări a valvei Ao
• Deschidere limitată a cuspelor
• HVS concentrică a VS, diametrele VS
SAo ecocardiografie:
SAo diagnostic pozitiv și diferențial:

• SAo = * suflu de ejectie in focar aortic

* HVS (ECG, eco)
* gradient transvalvular la eco
* +/- confirmarea gradientului la cateterism cardiac
• Dg. diferential:
▫ CMHO
▫ Insuficienta mitrala
▫ DSA
▫ Stenoza pulmonara
▫ Ateromatoza valvei aortice
Indicațiile chirurgicale în SAo:

• Sao severa la nou-nascuti, interventie chirurgicala

sau cu balon, de urgenta
• SAo severa, simptomatica, la orice vârstă
• SAo moderata la pacientii cu leziuni coronariene
asociate, si indicatie de revascularizare.
• SAo moderata asociata cu alte leziuni valvulare ce au
indicatie operatorie,
• SAo la pacientii asimptomatici care au disfunctie
ventriculara, hipertofie ventriculara severa,
hipotensiune sau tahicardie ventriculara la efort.
Tratament chirurgical în SAo:
Tratament chirurgical în SAo:

Sdr. Marfan
Spondilita ankilozanta
Tratament chirurgical în SAo:
Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVI):

Expansionare

Eliberare
Traversarea
valvei
native Insertie
Insuficiența valvei aortice (IAo):

• Definitie: Incapacitatea cuspelor aortice, datorită unor procese

patologice de a închide orificiul aortic în timpul diastolei ventriculare cu
reîntoarcerea unei cantitati de sânge in VS.
Etiologia IAo:

Insuficenta aortica acuta:

• • Disectia aortica acuta
• • Endocardita
• • Traumatisme
• • Postinterventional (dilatarea unei stenoze aortice cu balon)

Insuficenta aortica cronica:

• • Reumatismala
• • Congenitala
• • Anevrisme ale aortei ascendente
• • Sindromul Marfan
• • Ectazia anulara
• • Hiperetensiunea arteriala severa cu evolutie indelungata
• • Spondilita ankilopoetica, poliartrita reumatoida, aortita cu celule gigante
• • Sindromul Ehler-Danlos, sindromul Reiter.
Fiziopatologic IAo, SAo:

IAo Cronica
1. Volumul regurgitat depinde de:
 Suprafata orificiului de regurgitare
 Diferenta diastolica de presiune Ao – VS
  presiunii diastolice in aorta
  presiunii telediastolice VS
 Durata diastolei
2. Modificarile compensatorii ale VS
 Supraincarcarea cr. de volum =  vol. telediastolic = DILATATIE VS
 presiunii telediastolice
 HVS: sarcomere aranjate in serie
 Tahicardie sinusala; VS hiperkinetic; DC = N in repaus
• “MITRALIZAREA” IAo
Clinic IAo:

• SIMPTOME = IAo severa  Diminuarea Z II

▫ Palpitatii  Galop ventricular sau atrial

▫ Cefalee pulsatila ▫ Periferice = IAo severa

 Dans arterial
▫ Dispnee de efort
 “pulsus celer et altus”
▫ Angina pectorala (20-50%)
 Puls capilar
▫ Durere toracica acuta in disectia de  Hippus pupilar
aorta
 Semnul palariei, etc.
• SEMNE ▫ HTA sistolica, diferentiala > 60 mmHg
▫ Cardiace • IAo ACUTA
 Soc apexian “en dome”
▫ Suflu diastolic scurt sau inaudibil
 Cardiomegalie
▫ Z I diminuat sau absent
 SUFLU DIASTOLIC
 Suflu sistolic de insotire
▫ Diferentiala normala
 URUITURA Austin-Flint ▫ Context de disectie aortica, etc
 Suflu sistolic de IMi
Radiografie IAo:

• Cord “in sabot”, “in gat de lebada” …

Radiografie IAo:

Dilatare de Aorta
Ecocardiografie IAo:
RMN IAo:
Tratament IAo:

: :
• Momentul operator greu de stabilit • In IAo asimptomatica cu FE > 50%
• Operatie:
• Urmarire clinica si eco la 6 – 12 luni
▫ IAo cronica severa simptomatica, indiferent de
FEVS • Profilaxia EI si a recurentei RAA
▫ IAo severa asimptomatica cu FE< 50%, • Restrictie de efort (mediu)
▫ IAo acuta = urgenta chirurgicala
▫ CI in IAo severa cu disfunctie sistolica
• Protezarea poate sa nu normalizeze
• Tratamentul vasodilatator:
functia VS
▫ IECA si Ca-blocante
• Predictorul recuperarii functiei VS =
• IC: IECA, diuretice, digoxin;
VOL. TELESISTOLIC
▫ CI beta-blocantele
▫ < 30 ml = prog. bun
• Angina pectorala: NTG sl si PO
▫ 30-90 ml = prog. intermediar
▫ > 90 ml = prog. rezervat
• Diametru telesistolic > 55 mm sau
FE<50%: disfctie sistolica ireversibila
Tehnici intraoperatorii IAo:

Comisuroplicatie:
Tehnici intraoperatorii IAo:

Plastia orificiului perforat (Endocardită infecțioasă):

Tehnici intraoperatorii IAo:

Cuspopexie (resuspendarea cuspei):

Tehnici intraoperatorii IAo:
Valva mitrală: Anatomie chirurgicală
BOLILE VALVEI MITRALE Stenoza v. Mitrale
(SM):

Definitie: Stânjenirea trecerii sângelui din AS spre VS in timpul diastolei

ventriculare ca urmare a modificarii apartului valvular mitral, cu reducerea
orificiului mitral caracterizeaza stenoza mitrala.
Etiologic: (SM):

• Reprezinta una dintre bolile valvulare cel mai frecvent

intalnita

• Avecțiune reumatismală : 90%

• Cauze rare care duc la stenoza mitrala sunt:

stenoza mitrala congenitala, mixomul atrial, endocardita cu
vegetatii, calcificarea inelului si a cuspelor mitrale la persoane
in varsta.

• Sindrom Lutembacher: asocierea stenozei mitrala cu

defect septal atrial
Clasficare SM:

Clasa SVM mmHg Simptome

(cm2)
I: usoara >2 10-12 asimptomatic

II: moderata 1,1-2 13-17 Dispnee usoara

III: severa 0,8-1 >18 Dispnee de repaos

IV: foarte <0,8 >20-25 HTP severa, IVD,

severa dispnee de repaus,
cianoza
Clinic SM:

Pacientii rămîn asimptomatici o perioada lunga de timp,

pana la constiuirea unei stenoze stranse. Primul semn care
apare este dispneea, palpitatiile prin instalarea fibrilatiei
atriale paroxistice, ulterior cronice. La auscultatie se
este suflul diastolic.In stadii avansate pacientii sunt astenici,
cu scadere ponderala, dispnee de repaus, edeme
pulmonare in evolutie, hepatomegalie, turgescenta
jugularelor, puls neregulat, edeme periferice.
Radiografie SM:
Echocardiografie SM:
Complicatii SM:

• progresia SM
• FiA
• tromboza intraatrială
• embolii sistemice
• endocardita bacteriană
• IC predom dr.
• bronhopatie mitrală
• hemosideroză
Tratament chirurgical SM:

• Pacientii simptomatici NYHA III, cu stenoza mitrala severa,

aria mitrala < 1,5 cm2, gradient transmitral > 12 mmHg,
hipertensiune pulmonara moderata sau severa, aflati in ritm
sinusal sau fibrilatie atriala

• Pacientii usor simptomatici, dar cu date ecocardiografice care

atesta severitatea leziunii, pentru a preveni complicatiile si pentru
un rezultat postoperator mai bun.
Tratament chirurgical SM:
Înlocuire valvulară
Tratament chirurgical SM:
Înlocuire valvulară
Tratament chirurgical SM:
Înlocuire valvulară
Tratament chirurgical SM:
Înlocuire valvulară
Tratament chirurgical SM:
Înlocuire valvulară
Insuficiența v. Mitrale (IM)

Definiție: Intoarcerea (reurgitarea) unui volum de sange din VS in AS in timpul

sistolei ventriculare ca urmare a incompetentei de inchidere a apartului valvuar
mitral caracterizeaza insuficienta mitrala.
Etiologie.
• Boala reumatismala
• Boala ischemica
• Prolapsul de valva mitrala (o afectiune insuficent clarificata ca etiologie, poate
evolua spre regurgitare mitrala severa care sa necesite tratament chirurgical).
• Endocarditele infectioase
• Rupturi ale cuspelor, cordaje in boala
ischemica sau endocardita, HTA
si o forma cronica in care regurgitarea
progreseaza treptat.
Insuficiența v. Mitrale (IM)
Clinic (IM)

• Poate fi tolerata multi ani fara simptome,

• apare astenia, dispneea, ortopnee, accese de dispnee nocturna,

palpitatii, edeme periferice.

• In forma acuta ce apare mai frecvent in boala coronariana,

postinfarct miocardic cu ruptura de cordaje, simptomatologia
se instaleaza brusc si sever, evolund spre edem pulmonar acut
si soc cardiogen.
Indicația chirurgicală:

În functie de severitatea regurgitarii mitrale, statusul clinic al

pacientilor, simptomatici sau asimptomatici precum si de
repercursiunile asupra functiei VS.
• Pacientii simptomatici cu regurgitare mitrala severa si disfunctie
ventriculara FE < 60%, diametrul end-sistolic VS > 45 mm.
• Pacientii asimptomatici cand datele ecocardiografice si angio arata
disfunctie VS
• Inainte de distructia ireparabila a aparatului valvular mitral
• In cazul intalarii fibrilatiei atriale, datorita rezultatului mai bun in
cazul unui debut recent care au sanse sa revina in ritm sinusal
postoperator.
Tratament chirurgical (IM)
Plastie:
Tratament chirurgical (IM)
Plastie:
Tratament chirurgical (IM)
Plastie:
Bolile v. Tricuspide:

Stenoza Tricuspidiana
In majoritatea cazurilor este de etiologie reumatismala. Alte cauze pot fi congenitale,
atrezia tricuspidiana, tumorile atriului drept, rar fibroza endomiocardica, endocardita
tricuspidiana cu vegetatii.
Fiziopatologie. Gradientul diastolic intre AD si VD creste, fluxul transvalvular este redus
si rezulta o staza venoasa in sistemul cav superior si inferior cu trurgescenta jugularelor,
staza hepatica, edeme gambiere si ascita.
Tabloul Clinic. Pacientul este dispneic, cu jugulare turgescente, hepatomegalie,
edeme declive si ascita in stadii avansate.
Diagnosticul. Clinic sugerat de simptomatologie este orientat de examenul clinic al
pacientului si confirmat de investigatiile paraclinice dintre care ecocardiografia este
esentiala. Deobicei sunt afectate si alte valve cardiace, mitrala, aorta in cadrul boli
reumatismale.
Tratamenul chirurgical este indicat la pacientul cu stenoza valvei confirmate la
ecocardiografie:
Bolile v. Tricuspide:
Insuficiența v. Tricuspide:

Deobicei este rezultatul dilatarii VD si al inelului tricuspidian in

boala mitrala, hipertensiunea pulmonara primara sau secundara,
infarctul miocardic al VD, boli congenitale ca stenoza pulmonara.

Tratamentul. Plastie tricuspidiala cu inel sau tehnica DeVega, Cabrol.

In cazul distrugerii valvulare, care nu poate fi reparata, aceasta se
schimba cu o valva de preferinta biologica. Valvele mecanice in pozitie
tricuspidiana fiind mai expuse la tromboza.
Insuficiența v. Tricuspide:
Insuficiența v. Tricuspide:
Endicardita infecțioasa excizia
valvei:
Endocardita infecțioasa-plastie:
Patologiile chirurgicale a pericardului:
Pericardita acuta inlfamatorie
Patologiile chirurgicale a pericardului:
Drenarea pericardului:
Pericardita cronica constrictiva:
Pericardita cronica constrictiva:
Mulțumim pentru atenție