Chestionar pentru pacient privind sănătate si calitatea (SF–36)

Numele pacientului__________ Numele Dr. _______________ Data _______________

CPN:_____________________ Vârstă (ani): ______________ Genul M / F

Acest sondaj se referă la părerea pe care o ave ți despre starea dumneavoastră de sănătate.
Informațiile obișnuite ne vor permite să cunoa ștem cum vă sim ți ți si cât de bine pute ți să vă efectua ți
activitățile zilnice.
Vă rugăm să răspundeți la aceste întrebări prin încercuirea numărului corespunzător.
Vă rugăm să selectați doar o alegere, pentru fiecare întrebare.

I. SĂNĂTATE în GENERAL

1 În general, cum ați spune că sănătatea dumneavoastră este:

Încercuit numai un răspuns
① ② ③ ④ ⑤
Excelentă Foarte bună Bună Mediocre / Proastă
moderată
2 În Comparație cu un an în urmă, cum v-ași evalua sănătatea ?
Sănătatea în general de acum este :
Încercuit numai un răspuns
① ② ③ ④ ⑤
Mult mai bună decât Ceva mai bună în Aproximativ Ceva mai rea în Mult mai rea în
cu un an în urmă prezent la fel prezent prezent

II. LIMITAREA ACTIVITĂȚILOR

3 Următoarele întrebări se referă la activită ți pe care le-a ți putea desfă șura în timpul unei zile
obișnuite. Sănătatea dumneavoastră de acum vă limitează în aceste activități?
Dacă da, cât demult?
a) Activități obositoare, cum ar fi alergat, ridicarea de obiecte grele, care participă la activități
sportive cu efort mare? Încercuit numai un răspuns
① ② ③
Mă limitează mult Mă limitează puțin Nu mă limitează
b) Activități moderate, cum ar fi mutarea unei mese, împingând un aspirator, bowling, sau jocul de
golf? Încercuit numai un răspuns
① ② ③
Mă limitează mult Mă limitează puțin Nu mă limitează
c) Ridicarea sau care transportă cumpărături? Încercuit numai un răspuns
① ② ③
Mă limitează mult Mă limitează puțin Nu mă limitează
d) Urcatul mai multor etaje pe scări ? Încercuit numai un răspuns
① ② ③
Mă limitează mult Mă limitează puțin Nu mă limitează
e) Urcatul unui etaj pe scări? Încercuit numai un răspuns
① ② ③
Mă limitează mult Mă limitează puțin Nu mă limitează
f) Aplecatul, îndoitul, îngenuncheatul ? Încercuit numai un răspuns
① ② ③
Mă limitează mult Mă limitează puțin Nu mă limitează
g) Mersul pe jos mai mult de 1 km ? Încercuit numai un răspuns
① ② ③
Mă limitează mult Mă limitează puțin Nu mă limitează
1
 h) Parcurgerea pe jos a câtorva sute de metri ? Încercuit numai un răspuns
① ② ③
Mă limitează mult Mă limitează puțin Nu mă limitează
i) Parcurgerea pe jos a 100 m ? Încercuit numai un răspuns
① ② ③
Mă limitează mult Mă limitează puțin Nu mă limitează
j) Propria îmbăiere sau îmbrăcare ? Încercuit numai un răspuns
① ② ③
Mă limitează mult Mă limitează puțin Nu mă limitează
PROBLEME DE SĂNĂTATE FIZICĂ
4 Pe parcursul ultimelor 4 săptămâni, ați avut vreuna din următoarele probleme la locul de muncă
sau alte activități zilnice, ca urmare a stării dvs. de sănătate fizică?
a) Ați redus perioada de timp petrecută la locul de muncă sau alte activită ți ?
Încercuit numai un răspuns
① ②
DA NU
b) Ați realizat mai puține activități decât ați fi dorit ?
Încercuit numai un răspuns
① ②
DA NU
c) Ați fost limitat în ceea ce privește natura muncii sau a altor activități?
Încercuit numai un răspuns
① ②
DA NU
d) Ați avut dificultăți în efectuarea muncii sau a altor activită ți (de exemplu acestea va solicita un
efort în plus)?
Încercuit numai un răspuns
① ②
DA NU
5 Pe parcursul ultimelor 4 săptămâni, aţi avut oricare dintre următoarele probleme la locul de
muncă sau activitățile Dvs. zilnice, ca urmare a unor eventuale probleme emoționale (cum ar fi
senzația de deprimare sau anxietate, nelini ște)?
Încercuiți o cifră pe fiecare rând.

a) Ați redus perioada de timp petrecută la locul de muncă sau cu alte activită ți?
① ②
DA NU
b) Ați realizat mai puține activități decât ați fi dorit?
① ②
DA NU
c) Ați avut dificultăți în a realiza cu aceeași atenție și grijă ca de
obicei ceea ce ar trebui să faceți la locul de muncă sau activită ți ?
① ②
DA NU
6 Pe parcursul ultimelor 4 săptămâni, în ce măsură starea Dvs. de sănătatea fizică sau problemele
emoționale au afectat activitățile dvs. sociale obi șnuite cu familia, prietenii, vecinii, sau alte
grupuri de persoane?
Încercuit numai un răspuns
① ② ③ ④ ⑤
Deloc Puțin Moderat Mult Foarte mult
7 Cât de mult ați simțit dureri corporale în ultimele 4 săptămâni?
Încercuit numai un răspuns
① ② ③ ④ ⑤ ⑥

2
 Deloc Foarte slab Slab Moderat Intens Foarte intens
8 Pe parcursul ultimelor 4 săptămâni, cât de mult durerea resimțită a afectat munca Dvs. obișnuită
(inclusiv munca în afara domiciliului şi în casă)?
Încercuit numai un răspuns
① ② ③ ④ ⑤
Deloc Puțin Moderat Mult Foarte mult

9 Aceste întrebări se referă la felul în care v -aţi simţit în ultimele 4 săptămâni. Pentru fiecare
întrebare, vă rugăm să alegeţi un răspuns care se apropie de felul în care v-aţi simţit. Cât timp în
ultimele 4 săptămâni .
Încercuiți o cifră pe fiecare rând.
Tot De cele O buna Uneori Rareori Niciodată
timpul mai parte din
multe ori timp
a) V-aţi simțit plin de
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
energie?
b) Aţi fost foarte nervos? ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
c) V-aţi simţit atât de
deprimat încât nimic nu
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
ţi-ar putea ridica
moralul?
d) Aţi fost calm şi pasnic? ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
e) Aţi avut multă energie? ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
f) V-aţi simţit descurajat si
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
întristat?
g) V-aţi simţit extenuat? ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
h) Aţi fost o persoană
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
fericită?
i) V-aţi simţit obosit? ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
10 Pe parcursul ultimelor 4 săptămâni, au existat momente în care starea dvs. de sănătate fizică
sau emoţională v-au afectat activităţile Dvs. sociale (cum ar fi vizitarea prietenilor, rude, etc)?
Încercuit numai un răspuns
① ② ③ ④ ⑤
Tot timpul În cea mai mare O parte din timp Rareori Deloc
parte a timpului
11 Va rog să alegeţi răspunsul care descrie cel mai bine cât de adevărată sau falsă este pentru
Dvs. fiecare dintre următoarele afirmaţii ?
Încercuiţi un număr pe fiecare rând
Absolut În mare Nu De cele Absolut
adevărat parte știu mai fals
adevărat multe ori
fals
a) Mi se pare că mă îmbolnăvesc mai
① ② ③ ④ ⑤
uşor decât alţi oameni
b) Sunt la fel de sănătos ca orice
cunoscut al meu ① ② ③ ④ ⑤

c) Mă astept ca starea sănătăţii mele

① ② ③ ④ ⑤
să se înrăutăţească
d) Sănătatea mea este excelentă
① ② ③ ④ ⑤