97. Toxoplasmoza congenitala. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic Diagnosticul.

Principii de
tratament si profilaxie.
Toxoplasma gondii, protozoar intracelular obligator, cu rspndire universal, produce infecie sau boal
(toxoplasmoza) la oameni i animale domestice. Infestaia cu T. gondii poate fi acut sau cronic,
simptomatic sau asimptomatic. A devenit o problem deosebit pentru persoanele cu sindrom de
imunodeficien dobndit.
Etiologie
Se cunoate o singur specie de Toxoplasma, iar toate tulpinile sunt similare antigenic. Se prezint sub mai
multe forme: trofozoii (tahizoii), chiste tisulare i oochiti. Trofozoiii, de form oval (colorai cu Wright
sau Giemsa), pot invada orice tip de celul, cu excepia eritrocitelor non-nucleate. Ptruni n celula gazd,
rmn cantonai ntr-o vacuol i se multiplic prin diviziune binar. n urma diviziunii continue rezult
chiti sau liza celulei gazd. Chistul tisular conine cteva mii de parazii.
Protozoarul se transmite la carnivore, inclusiv la om, prin ingestia de chisturi tisulare din carnea insuficient
preparat termic. Enzimele digestive rup peretele chistului cu eliberarea protozoarelor, care invadeaz
mucoasa tubului digestiv, de unde disemineaz n tot organismul, predominent n creier, inim i muchii
scheletici. Rmn viabili pe toat durata vieii gazdei, i sunt responsabili de faza cronic (latent) a
infeciei, avnd potenial de reactivare.
Chisturile sunt distruse prin congelare (-20 C), nclzire la peste 60 C i desicaie.
Oochisturile sunt produse numai n intestinul pisicii, i sunt formele care menin ciclul de via al
protozoarului.
Epidemiologie
Zoonoz universal, poate afecta ierbivorele, carnivorele i omnivorele. Cea 1% dintre pisici (gazda
definitiv) excret oochisturi. Infestaia poate fi perpetuat i n absena pisicilor (via transmitere congenital
i carnivorism), dar prezena pisicilor este de importan primar n transmitere.
La om, incidena seropozitivitii pentru anticorpi antitoxoplasma crete cu vrsta (n unele zone, chiar >
90% din populaia cu vrsta de 40 de ani; v. F 12. 25.).
La om se transmite: oral sau congenital. Se apreciaz c 25% din miei. capre i porci conin chisturi tisulare,
iar transmiterea la om se produce n condiiile consumului de carne suficient preparat termic. Vegetalele
pot fi contaminate cu .Transmiterea vertical apare n cazul n care mama se infesteaz n timpul sarcinii.
Infecia congenital variaz ntre 0,2-6,5 %0 de nou-nscui, n funcie de prevalenta infestaiei ntr-o zon
sau alta.
Alte ci de transmitere: autoinoculare accidental n laborator sau transfuzii cu snge integral sau masa
leuco-citar, transplant de organe.
Patogenie
Dup ptrunderea n organism (de obicei, oral >. trofozoiii invadeaz, se multiplic n i distrug celulele
gazd, trec continuu la alte celule i disemineaz larg n organism pe cale sanguin i limfatic.
Dezvoltarea rspunsului imun umoral i celular n general oprete distrucia tisular. Faptul c anticorpii nu
ptrund n ochi i SNC face ca protozoarul s penetreze i s produc distracii n aceste organe, n
momentul cnd dispare din esutul extraneural. Chisturile tisulare sunt prezente nc din prima sptmn de
infestaie n oricare organ. Chisturile produc leziuni minime, dar pot persista perioade lungi de timp i pot
realiza recrudescene (infestaie latent).
n cazul infestaiei congenitale i la imunodeprimai. infestaia acut poate produce leziuni necrotice severe
cu atingere progresiv necontrolat a unor organe vitale, cum ar fi creierul, plmnul, inima, nu rareori
fatale.
Trofozoiii au capacitatea de a ocoli unele mecanisme de aprare ale gazdei, blocnd fuziunea lizozom-
fagozom i previn acidifierea fagosomilor, scpnd astfel de distrucia macrofagelor.
Limfokinele intervin n mecanismele de aprare fa de parazit.
Tablou clinic
Manifestrile clinice se pot grapa n:
a. infecie dobndit la gazda cu aprare indemn
b. toxoplasmoza acut la gazda cu aprare modificat
c. toxoplasmoza ocular
d. toxoplasmoza congenital
Toxoplasmoza congenital Infecia congenital cu toxoplasma sau toxo-plasmoza rezult n urma infestrii
acute, adesea asimptomatic, dobndit de mam n timpul sarcinii.
Femeile cu infecie cronic i cu aprare imunologic compromis (ex., LES sub corticoterapie) pot
transmite protozoarul ftului. Riscul pare, totui, c este redus.
Infestaia dobndit n primul trimestru de sarcin de ctre femeile netratate produce infecie congenital la
15-25% din nou-nscui. Evoluia sarcinii: avort spontan, natere prematur sau boal sever a nou-
nsctului.
n cazul n care infestaia gravidei survine n trimestrul II sau III, infecia fetal apare n 25 %, respectiv 65%
din cazuri.
De reinut ns, c 70-90% din copiii infestai nu au semne clinice de boal (la o parte dintre ei, leziunile
evideniindu-se clinic pe msura creterii).
Manifestrile clinice ale toxoplasmozei congenitale sunt variate. Semnele sunt nespecifice:
- oculare: corioretinita, strabism, cecitate
- neuro-psihice: epilepsie, retard psihomotor sau mental, microcefalie, calci fieri intracraniene, hidrocefalie
-cutanate: erupii, peteii
- hematologice: anemie, trombocitopenie
- altele: hipotermie, pneumonie, diaree.
Pot s lipseasc sechelele sau se pot dezvolta i/sau s devin evidente la intervale variabile de timp dup
natere.Prematurii prezint adesea suferine nervoase i oculare n primele 3 luni de via. Nou-nscuii la
termen prezint suferine medii, cu hepato-splenomegalie i limfadenopatie n primele 2 luni de via.
Ulterior pot aprea semne de suferin a sistemului nervos, iar suferinele oculare pot aprea la ani de zile
dup natere. Toxoplasmoza congenital trebuie difereniat de ali membri ai sindromului TORCH
(rubeola, citomegalovirus, herpes simplex), de sifilisul congenital, listerioz, alte infecii, de diverse
encefalopatii, eritroblastoza fetal i septicemii.
Diagnostic
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe:
- izolarea toxoplasmei din snge, diverse lichide ale organismului, placent; inoculare n cavitatea
peritoneal la oarece, care se testeaz la 6 sptmni pentru anticorpi anti-toxoplasma, iar la cei pozitivi se
demonstreaz prezena chisturilor n diverse organe.
- diagnostic histologic - demonstrarea trofozoiilor pe seciuni de esuturi sau frotiuri colorate din diverse
lichide ale organismului- teste cutanate - utile pentru studii epidemiologice
- transformarea antigen-specific a limfocitelor i tiprea limfocitelor (raport Th/Ts modificat)
- demonstrarea antigenelor n lichidele organismului prin
ELISA
- teste serologice pentru demonstrarea anticorpilor:
teste pentru demonstrarea lgG (apar la 1 -2 sptmni de la infestaie, ating valoarea maxim la 6-8
sptmni i scad progresiv n 1-2 ani): testul de culoare Sabin-Feldman (disponibil doar n puine
laboratoare, deoarece necesit organisme vii), imunofluorescen indirect (msoar aceeai anticorpi ca i
testul Sabin-Feldman, dar este mai simpl i economic), teste de aglutinare, teste de hemaglutinare
indirect, testul de fixare a complementului, teste imunoenzimatice
teste pentru detectarea IgM (anticorpii IgM apar i dispar mai devreme dect IgG): imunofluorescen, test
IgM-ELISA dublu sandvi .a
Testul de afinitate -se bazeaz pe diferena dintre fora de legare a antigenului de anticorp n infecia acut
i n cea cronic: n primele 20 de sptmni dup infecia acut predomin IgG cu aviditate redus;
predominena IgG cu aviditate crescut (>30%) este relevant pentru o infecie trecut i exclude infecia
recent. n interpretarea rezultatelor este necesar ns o foarte bun cunoatere a testului pentru a diferenia
valorile reale de cele false.
Aplicaiile testelor serologice
-Toxoplasmoza congenital: trebuie demonstrate titruri mari cresctoare sau persistente la testul de culoare
sau IFA i/sau un test pozitiv pentru IgM - indiferent de titru- dup natere n absena unei scurgeri
placentare
- La gravid se aplic aceleai principii ca la persoanele imunocompetente, dar este important de dovedit
dac infestaia a fost anterioar sau ulterioar sarcinii.
Este posibil, n centre de referin, de deomonstrat infestaia congenital : inoculare de snge fetal, lichid
amniotic la oarece, examenul echografic al ftului pentru detectarea dilataiei ventriculare
Tratament
Se face difereniat n funcie de situaia clinic a bolnavilor:
 Toxoplasmoza congenital - tratamentul postnatal poate preveni dezvoltarea sechelelor neateptate, att la
nou-nscutul simptomatic, ct i la cel asimptomatic. Nou-nscutul aparent sntos la care se suspecteaz
infestaia, dar nu este dovedit serologic este tratat pn la stabilirea situaiei de fapt. Dac diagnosticul se
confirm, tratamentul se prelungete 6-12 luni.
Medicamente folosite:
Cea mai utilizat este combinaia pirimetamin-sulfadiazin, care acioneaz sinergie i este activ pe
trofozoii.
Spiramicina, clindamicina, cotrimoxazolul sunt mai puin active dect asocierea precedent , dar mai puin
toxice. Spiramicina este indicat la gravide.
Practica medlcaiei etiologice
Prima opiune
Pirimetamin 200 mg po, iniial, apoi 50 mg (<60 kg) -75 mg (>60 kg)/zi + sulfadiazin 1000 mg (<60 kg) -
1500 mg po, tot la 6 ore (>60 kg) + ac. folinic (leucovorin) 10-20 mg/zi.
Alternative
a) Pirimetamin + ac. folinic + una dintre urmtoarele: clindamicina (600 mg x4/zi, la 6 ore), atovaquona
(750 mg tot la 6-12 ore/zi) sau azitromicina (900-1 200 mg/zi).
b) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) - 5 mg/kg TMP po sau iv (de luat n considerare n lipsa
accesului la medicaia de preferat sau cnd Px necesit administrare intravenoas.
c) Atovaquona- 1 500 mg x2/zi,po +sulfadiazin (1000-1500mgx4/zi, po).
Tratamentul de ntreinere (pe toat viaa) se instituie dup cel puin 3-6 sptmni de tratament iniial, n
condiiile ameliorrii clinice i radiologice: pirimetamin, 25-50 mg/zi po + sulfadiazin, 500-1000 x 4/zi,
po+ac folinic 10 mg/zi (alternative: pirimetamin + clindamicina + ac. folinic sau pirimetamin +
atovaquona + ac. folinic)
Profilaxia este extrem de important la gravide i imunodeprimai. Scopul este evitarea ingestiei/contactului
cu chisturi sau oochisturi sporulate.
Chisturile din carne sunt fcute inofensive prin nclzire la 66 C sau congelare la -20 C (temperatur
neatins de congelatoarele casnice).
Splarea minilor dup manipularea crnii crude i a vegetalelor, evitarea consumului de lapte (capr)
nefier, a oulor crude. ndeprtarea cu minile protejate a fecalelor de pisic.