Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chişinău 2018
I. DATE GENERALE:
II. ANAMNEZA:
Acuzele bolnavului:
-Acuze la internare:
Dureri acute în hipocondrul drept, cu iradiere in coloana vertebrala, umarul si
clavicula dreapta, amar in cavitatea bucala, greata, prurit, inapetenta, balonare,
febra 37,5 , slabiciune generala.
-Acuze in momentul curatiei:
Dureri de intensitate moderata in hipocondrul drept, fatigabilitate pronuntata.
Date biografice:
Pacienta născuta în orasul Chisinau. Situație din familie a fost
satisfăcătoare, în copilărie dezvoltarea somatică și intelectuală a decurs
în ritm normal, fără traume psihologice și fizice. Condițiile de muncă și
trai, starea materială pe parcursul vieții au fost satisfăcătoare.
Deprinderi dăunătoare: neaga.
Anamneza alergologică: Intoleranţa la medicamente, produse
alimentare, polen – neaga.
Anamneza eriditara: mama – colecistita acuta calculoasa.
Anamneza familiala: La 15 ani a apărut menstruaţia, evoluţia ciclului –
regulata, periodicitatea ciclului - 1 data la28 zile, durata 5 zile,
neabundent, nedureros. Vîrsta căsătoriei – 23 ani. A avut 1 sarcina si 1
nastere, prin cezariana. Au decurs cu complicatii- peritonita.
Stari antecedente patologice:
1989- Peritonita (complicatie in urma operatiei de cezariana)- s-a efectuat
interventie chirurgicala;
2007- ulcer gastric;
2008- interventie chirurgicala la organele genitale feminine.
1. Sistemul respirator:
Acuze: nu prezinta
Inspecţia: Cutia toracica este simetrica, fosele supra- si infraclaviculare nu
sunt bombate. Cutia toracică este rigidă cu mobilitate diminuata.
2. Sistemul cardiovascular
Acuze nu prezinta.
Configuraţia cordului
Spaţiile intercostale Dreapta Stînga
1 l. sternală dreaptă Cu 1cm lateral de l. sternală
stînga
2 l. sternală dreaptă Cu 1,5cm lateral de l. sternală
stîngă
3 Cu 0,5cm lateral de l. Cu 1,5cm lateral de l. sternală
parasternală dreaptă stîngă
4 Cu 0,5cm lateral de l. Cu 1,5cm medial de l.
parasternală dreaptă medioclaviculară stîngă
5 L. sternală dreaptă Cu 1,5cm medial de l.
medioclaviculară stîngă
TA=130/80 mmHg;
Inspecţia vaselor : Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în
normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 90/min, deficit de puls nu se
determină. Puls capilar lipseşte. La examinarea venelor membrelor inferioare nu
se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se
determină.
3. Sistemul digestiv
Inspecţia.
Cavitatea bucală:limba este uscata, saburata.
Abdomenul:simetric, usor balonat. Colaterale venoase (capul meduzei ) nu se
determina.
Palpaţia.
Palpaţia superficială: senzatii de durere in hipocondrul drept, rigiditate musculara
moderata.
Palpaţia profundă: fara particularitati patologice.
Percuția:
La percuție se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultația:
La auscultație se determină garguiment intestinal. Frotații peritoneale nu se
auscultă.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aproximativ
8 cm.
Palpaţia
Palpator splina nu este mărită, nedureroasă.
Ficatul si vezica biliara:
Palpaţia. Percutia
Se determina vezica biliara dolora. Simptomul Murphy, Mussi-Gheorhievski,
Ortner-Grecov, Kehr – pozitive. Percutor marginea ficatului la rebord.
4. Sistemul urinar
Acuze: Nu prezinta.
5. Sistemul genital.
Fara particularitati patologice
6. Sistemul endocrin
1.Hemoleucograma:
2.Analiza biochimică:
Parametru Rezultat
Culoare Galbena
Aspect Transparenta
Densitate 1004
Reacție Acidă
Proteine Negativ
Glucoza Negativ
Corpi cetonici Negativ
Epiteliu plat 1-2
Leucocite 1-2
Bacterii +
ECG
Luind in consideratie:
- Acuzele bolnavului: Dureri acute în hipocondrul drept, cu iradiere in coloana
vertebrala, umarul si clavicula dreapta, amar in cavitatea bucala, greata, prurit,
inapetenta, balonare, febra 37,5 , slabiciune generala; Istoricul actualei boli: De
aproximativ 4 ani pacienta acuza dureri in hipocondrul drept in urma meselor
copioase. Din 2014-2018 accesele de colica biliara se repetau 1 data la 4 luni,
acutizindu-se in 2018- 1 data la 2 luni; Datele examenului clinic: La palpaţia
superficială a abdomenului - senzatii de durere in hipocondrul drept, rigiditate
musculara moderata. La palparea si percutia fivatului si vezicii biliare se determina
vezica biliara dolora, simptomul Murphy, Mussi-Gheorhievski, Ortner-Grecov,
Kehr – pozitive.Percutor marginea ficatului la rebord.
-Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale: La hemoleucograma-
leucocitoza cu deviere in stinga, Analiza biochimica a singelui-valori crescute a
bilirubinei libere, USG organelor cavitatii abdominale-Colecistita acuta calculoasa.
Putem defini dignosticul clinic: Colecistita acuta calculoasa.
- Boli asociate: HTA gr II risc aditional foarte inalt. IC II NYHA. Obezitate
gr. II.
Interventie
VIII. EPICRIZA :
Pacientul Jardan Ivan în vârsta de 65 ani, loc trai: s. Bozeni internat la
data de 09.10.2018, cu diagnosticul de trimitere: Coledocolitiaza. Cu
următoarele acuze la internare: dureri în hipocondrul drept, cu iradiere in
spate, amar in cavitatea bucala, greata, prurit, inapetenta, balonare,
slabiciune generala, ictericitatea sclerelor si tegumentelor, hipercromia
urinei Istoricul actualei boli:
Hemoleucograma:
Parametru Rezultat
Culoare Galben deschis
Densitate 1004
Reacție Acidă
Proteine Negativ
Epiteliu plat Mult
Epiteliu urotelial 0-2
Leucocite 1-2
Bacterii ++
Concluzie: Bacteriurie nesemnificativă
Analiza biochimică:
Coagulograma:
ECG 04.10.18
Coledocolitiaza
Radiografie toracica
IX. TRATAMENT:
Regimul igieno-dietetic :
Tratamentul medicamentos :
X. Recomandări:
a. Continuarea tratamentului Diuspatalin 1t 2 ori pe zi14 zile
b. Mezim
c. Fitoterapie
d. Pansamente
e. Controlul chirurgului peste 14 zile
Zilnice:
09.10.18 ATI
Pacient inconstient cu sacul AMBU, reconectat la aparat Drager, FR 14, FiO2 40%
10.09.18 ATI