1

Sănătatea migranţilor.
Provocarea în controlul TB

• OMS a aprobat rezoluţia cu privire la abordarea

multidimensională a migraţiei internaţionale pentru o
dezvoltare durabilă.
• În prezent, 214 milioane migranţi internaţionali şi 750
milioane migranţi interni se bazează pe migraţie ca un mod
inevitabil de reducere a sărăciei, evitarea conflictelor armate şi
îmbunătățirea condiţiilor de viaţă și existență.
• Migranții sunt grupuri heterogene de populație cu diferiți
factori de risc care le majorează vulnerabilitatea la
contractarea infecției HIV și îmbolnăvirea de TB-MDR.

2
3
Istoric

4
5
6
1821-1902

7
 Factori de risc genetici
• deficitul de antitrombină (în 1965, 1:5000 în
populaţia generală ),
• deficitele de proteină C şi S (în 1980, sub 1% în
populaţia generală ).
• începâ nd cu anii 1990 se descoperă o ”avalanşă” de
noi defecte genetice, unele cu risc trombotic mai
mic, dar cu incidenţă mai mare.

* Bauer A., Lip G. ”Evaluation of the patient with established venous

thrombosis”. http://patients.uptodate.com/topic.asp?file=coagulat/7266)

8
 Clasificarea factorilor genetici de risc pentru TVP

I. Mutaţii ale genelor ce codifică factori procoagulanţi:

• factorul V Leiden care creşte rezistenţa la proteina C activată,
• polimorfisme ale protrombinei (mutaţia 20210)
• polimorfisme ale factorilor V,VII,VIII, IX, XI;
II. Mutaţii ale genelor ce codifică factori anticoagulanţi:
• deficite ale proteinelor C,S,
• deficite ale antitrombinei
III. Mutaţii ale genelor ce codifică proteine endoteliale şi trombocitare:
• trombomodulina,
• glicoproteinele Ib, IIb
IV. Mutaţii ale genelor ce codifică enzime din metabolismul homocisteinei:
• metilen tetrahidrofolat reductaza
• cistation beta sintetaza

*Cushman M. ”Inherited risk factors for venous thrombosis”. Hematology

**Sykest M., Feganc, Mosquera D. ”Thrombophilia, polymorphisms and vascular disease.” J Clin
Pathol 2014, 53, 300-306

9
 Diagnostic
• Examenul fizic
• Duplex-scanarea venoasă a memebrelor
inferioare
• D-dimerii
• CT angiografie faza venoasă
• RMN angiografie faza venoasă

10
 Tratament

• oprirea creşterii şi ră spâ ndirii trombului;

• prevenire TEAP;
• restabilirea permeabilită ţii lumenului venei.

Gidurile naționale și internaționale de tratament al pacienților

cu TVP acută recomandă doar tratamentul anticoagulant.

11
 Tratament standard
• Sol. Heparină doza nictimerală de 450 Un/kg corp, 5-7 zile
• Enoxaprina şi Dalteparina se adminstrează câ te 100 U/kg
2 ori/zi subcutan, iar Nadroparina câ te 90 U/kg 2 ori/zi
• Anticoagulante indirecte – Warfarina – protrombina 45%-
60%
• Anticoagulantele orale noi (ACON) – Rivaroxaban.
• Mobilizare precoce
• Compresie elastică 30-40 mmHg, pâ nă la 2 ani.

*The British Medical Journal ”Management of Deep Venous Thrombosis”, 2013

12
Pacienții cu TVP iliofemurală care au primit doar tratament
anticoagulant:
- 90% - insuficiență venoasă cronică
- 40% - claudicație venoasă
- 15% - ulcerații trofice
- Scăderea calității vieții (QoL)
- Pacienţii cu TVP ilio-femurală au un risc de tromboză recurentă
de două ori mai mare decât cei cu TVP sub respectivul segment.

*9th American College of Chest Physicians (ACCP) Consensus Conference on

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy

13
 Tendinţe actuale

• Abordare terapeutică mai agresivă

 Tromboliza sistemică,
 Trombectomie percutană,
 Trombectomie percutană farmacomecanică,
 Tromboliza gidată pe cateter (gradul II B),
 Trombectomie deschisă (gradul II B),
 Cavafiltre
• Aprecierea indicaţiilor şi contraindicaţiilor
• Stabilirea nivelelor de evidenţă

*9th American College of Chest Physicians (ACCP) Consensus Conference on Antithrombotic

and Thrombolytic Therapy

14
 Tromboliza sistemică
• Este recomandabilă comunită ților unde
trombectomia venoasă și tromboliza
ghidată pe cateter nu sunt disponibile.
• Alteplaza – 100 mg, 50 mg în bolus, restul
50 mg în perfuzie pentru urmă toarele 2 ore.
• 5 cazuri clinice de tratament a TVP pentru
anul 2016, 3 dintre cazuri cu instalare de
cavafiltru.

15
 Cavafiltre
• TVP și contrindicații pentru anticoagulante
• Lipsa efectului anticoagulantelor
• Instabilitatea hemodinamică a pacientului
• EP masivă în asociere cu tromboliza
sistemică
• Profilactic în cazul pacienților cu risc înalt
(traumatism multiplu, leziunea maduvei
spină rii)
• Tromb masiv flotant
• TVP iliocavală
16
 Cavafiltre
• Experiența clinicii – instalarea a 28 de
cavafiltre

17
 Tromboliza ghidată pe cateter
• Utilizarea a dozelor mici de
trombolitic,
• Eficiență înaltă a trombolizei,
• Scade rata EP
• Scade rata sindromului
prosttrombotic la distanță?
• Trei trialuri mari în desfășurare
(Norwegian CaVent, NorthAmerican
ATTRACT şi DutchCAVA)
18
 Trombectomii venoase, caz clinic (I)
• Pacientă , 56 ani, internată cu diagnosticul clinic de Boală varicoasă
a membrului inferior drept gr. III, tromboflebită acută de varice.
• Operată în mod urgent – trombectomie din jocțiunea
safenofemurală , safenectomie pe dreapta.
• La a 4- zi se externează în stare generală satisfă că toare.
• Reinternare peste 7 zile cu clinica de tromboză venoasă profundă
acută ilio-femurală pe dreapta.
• Duplex-scanarea sistemului venos – TVP cu flotație în vena iliacă
de 4-4,5 cm.
• Pacienta operată în mod urgent
• Trombectomie directă din vena iliacă externă
• Intraoperator – flotație de aprox. 7 cm

19
Caz clinic (I)

20
21
22
23
 Caz clinic (II)
• Pacient, 62 de ani, internat cu clinica de
flebotromboză femurală acută
• Confirmat prin duplex-scanare venoasă
• Efectuată trombectomia venoasă la nivelul
venei femurale comune cu plicarea venei
femurale superficiale

24
25
26
27
28
• Fiți activi
• Că lă toriți cu bussiness class
• Nu stați mult în fața
calculatoarelor

29
30