DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL ÎN

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Natalia Caproș
Profesor Universitar,
Cardiolog, MD, PhD,
Departmentul Medicină Internă
Disciplina Sinteze Clinice, Clinica Medicală N.1
 Epidemiologie
• OMS: 15-37% din populaţia adultă de pe
glob este hipertensivă.
• În unele populaţii, numărul hipertensivilor
depăşeşte 50% dintre persoanele cu
vârsta > 60 de ani.
• HTA cauzează anual 13% din mortalitatea
globală,
• 62% din AVC
• 49% din SCA

• 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The

Task Force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)
 În Republica Moldova
• conform rezultatelor studiului CINDI,
prevalenţa HTA la persoanele cu vîrstele
cuprinse între 25 şi 64 de ani constituie
cca 30%
• însă numărul cazurilor înregistrate în
statistica RM este mult mai mic.
 Prevalența BCV, HTA, BCVC în Moldova 2016 în
secțiune teritorială
1800 1370,6/10000pop • c
i
r
c
a
4
1600 7
l
a
s

1400
1075,1 u
t
ă
d
i
n

1200
t
o
t
Moldova
a
l
b
o
Chișinau
1000 l
n
a
v
Nord
i
•
800
p
r
i
Centru
m
a
r
i
Sud
600 c
u
a
c
Gagauzia
e
400
s
t 200,9
e
a
f
e
c
200 ţ
i
u
n
i
s
0 î
n
t
BCV HTA p
e
BCVC
r
s
o
a
n
 HTA: Definiţie
după OMS și Societatea Internațională de Hipertensiune

– o creștere persistentă a valorilor TA

sistolice ≥ 140 mmHg și/sau
diastolice ≥ 90 mmHg în repaus, la persoanele
adulte în condiţii de cabinet medical.

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The

Task Force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)
 Valorile limită ale TA
dincolo de care se poate vorbi despre HTA
pentru diferite tipuri de măsurători
TA sistolică TA
(mmHg) diastolică
(mmHg)
în cabinetul medical 140 90
monitorizarea ambulatorie
Holter
• valori medii/24 de ore 125-130 80
• valori medii diurne 130-135 85
• valori medii nocturne 120 70
măsurate de către pacient la 130-135 85
domiciliu
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of
arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)
 Clasificarea HTA

Categoria Sistolică Diastolică

Optimală < 120 < 80
Normală 120 - 129 80 – 84
Normală înaltă 130 - 139 85 – 89
gr I (medie) 140 – 159 90 – 99
gr II (moderată) 160 – 179 100 – 109
gr III (severă) ≥ 180 ≥ 110
HTA sistolică ≥ 140 < 90
izolată
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
 Clasificare
În funcție de etiologie:
• HTA primară (esenţială):
– boală cu o etiologie neidentificată definitiv, care se
stabileşte prin excluderea unor cauze certe de majorare a
valorilor TA şi a maladiilor, care ar putea genera
instalarea HTA.

• HTA secundară:
– sindrom al maladiilor renale, endocrine, neurologice,
cardiovasculare, în sarcină şi în unele intoxicaţii, cu o
etiologie bine determinată.
• 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the
management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Society of Hypertension (ESH)
 Pattern dipper:
O scădere de 10-20% a valorilor TA în timpul somnului
față de valorile măsurate pe parcursul perioadei active e
considerată normală .

Pattern non-dipper:

Pacienții la care scăderea nocturnă nu se observă-

prezintă risc crescut de evenimente CV.
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hypertension: The Task Force for the management of arterial
hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Society of Hypertension (ESH)
 Valorile TA obținute prin MAATA (Holter) timp de 24
de ore se corelează mai strâns cu:
▪ afectarea de organ țintă
▪ riscul de evenimente adverse CV .

Explicația constă :
1. într-o mai bună productibilitate a măsuratorilor
2. eliminarea efectului de ,,halat alb”.
3. apreciere >>a răspunsului la tratament
4. Informații despre variabilitatea zi-noapte a TA,
5. profilul TA diurn și nocturn,
2018 ESC/ESH Guidelines for the
6. creșterea TA matinală. management of arterial hypertension:
The Task Force for the management of
arterial hypertension of the European
Society of Cardiology (ESC) and the
MAATA -
recomandabilă pacienților hipertensivi care
prezintă:

•variabilitate importantă a valorilor TA măsurate în

cabinetul medical (aceleiași vizită/succesive);
•valori TA sever crescute în absența altor FRCV;
•Discrepanțe între TA în cabinetul medical ∕domiciliu;
•suspiciune de rezistență la tratamentul
antihipertensiv;
•episoade de hipotensiune (vârstnici sau diabetici);
•gravide cu suspiciune de preeclampsie.
•2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial
hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)
 HTA: DIAGNOSTIC

include
• obiectivarea valorilor TA crescute,
• identificarea unor posibile cauze de HTA
secundară în context clinic sugestiv și
• evaluarea riscului CV global
• prin identificarea prezenței altor FR
și/sau a afectării de organ țintă.
ANAMNEZA, EXAMENUL OBIECTIV
ȘI INVESTIGAȚIILE DE LABORATOR
furnizează elemente importante pentru
caracterizarea HTA din perspectiva:
→etiologiei
(esențială/secundară);
→prognosticului
(decelarea factorilor de RCV asociați și a AOȚ);
→tratamentului
(stilului de viață, răspunsul la tratamente antihipertensive anterioare, gradul de
complianță la tratament)
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial
hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)
 EVALUAREA RISCULUI
CARDIOVASCULAR GLOBAL

RCV global oglindește

potențarea reciprocă a FR,
încât riscul cumulat este mai mare decât
suma componentelor sale individuale.
Riscul estimat de ECV sau de AVC
în populaţia hipertensivă pe o perioadă de 5 sau 10 ani-
extrem de util în aprecierea momentului optim pentru
intervenţia terapeutică.
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial
hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)
 HTA: Stratificarea riscului
în cuantificarea prognosticului
Normală Gr.I Gr.II Gr III
înaltă HTA HTA HTA

Absența obişnuit scăzut moderat înalt

FR populaţional

1-2 FR scăzut moderat moderat foarte

înalt

≥ 3 FR /AOŢ înalt înalt înalt foarte

/DZ înalt

Afec. foarte foarte foarte foarte

CV/renale înalt înalt înalt înalt
constituite
 Examene paraclinice
• Investigaţii de rutină
• • Glicemie
• • Colesterol total
• • LDL-C, HDL-colesterol, Trigliceride
• • Acid uric
• • Creatinină serică
• • Hemoglobină/hematocrit
• • Sumar de urină (completat cu examenul sedimentului urinar)
• • ECG
• • Proteina C-reactivă
• • Microalbuminuria (esenţială în cazul pacienţilor cu DZ)

• 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial
hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)
•
 Factori ce influenţează prognosticul
Factori de risc DZ,
cardiovasculari folosiţi Afectare subclinică sindromul Condiţii clinice
pentru stratificare de organ ţintă metabolic asociate
- Nivel sist/diast. al TA - HVS (ECG: Sokolov- - Glucoza - Boala cerebrovasculară:
Lyon>38 mm; plasmatică à AVC; hemoragie
- Bărbaţi peste 55 ani
Cornell>2440mm*ms; jeune 7.0 mmol/l cerebrală; atac ischemic
- Fumatul EcoCG: LVMI B ≥ 125, F ≥ (126 mg/dl) tranzitor
- Dislipidemia 110 g/m²) - Glucoza - Boala cardiacă: IM; AP;

- (CT>6.5mmol/l,
- Dovezi ultrasonice de plasmatică revascularizare
îngroşare a peretelui postprandială coronariană; ICC
>250mg/dl, LDL- aterial (IMT carotidă ≥ 0.9 > 11.0 mmol/l - Boala renală: nefropatie
C>4.0mmol/l, >155mg/dl, mm) sau placă (198 mg/dl) diabetică; insuficienţă
HDL-C B 1.0, F<1.2 aterosclerotică renală (creatinina serică
mmol/l, B < 40, F < 48 - Uşoară creştere a -B > 133, F > 124 µmol/l;
mg/dl) creatininei serice -B > 1.5, F > 1.4 mg/dl);
- Istoric familial de BCV -(B 115-133, F 107-124 proteinurie (>300 mg/24H)
prematură (vârsta<55 B, < mg/µmol/l; B 1.3-1.5, - Boală vasculară
65 ani F) -F 1.24-1.4 mg/dl) periferică
- Microalbuminuria
- Obezitate abdominală -(indexul gleznă-braț)
(circumferinţa abd. -(30-300 mg/24h; raportul
-Retinopatie avansată:
albumină/creatinină B ≥
- B ≥ 102 cm, F ≥ 88 cm) 22, F ≥ 31)
hemoragii sau exudate,
papiledem
- Proteina C-reactivă ≥ 1
mg/dl
 Evaluarea prezenței
afectării subclinice de organ:

• test de toleranță la glucoză orală la pacienții cu

glicemie a jeun peste 100mg/dl,
• monitorizarea ambulatorie a valorilor TA/24 de ore,
• ecocardiografia, eco Doppler carotidiană,
• proteinuria cantitativă la pacienții cu test calitativ
pozitiv,
• indexul gleznă-braț,
• examenul fundului de ochi,
• măsurarea velocității undei pulsului.
 Decizia de tratament
Vârsta HTA + Diabet + + + AVC
BCR BAC
a a
18 − 65 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥90

a a
65 − 79 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥90

≥80 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥90

Office TAD ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90
(mmHg)
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The
Task Force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)
 Tratamentul nonfarmacologic al HTA sau
modificările stilului de viaţă

1. Întreruperea fumatului
2. Reducerea masei corporale IMC<30
3. Reducerea consumului de alcool
4. Exerciţiul fizic
5. Reducerea consumului de NaCl 5-6 g/zi
6. Majorarea consumului de fructe (5)/legume
7. Micşorarea consumului de grăsimi saturate şi a
grăsimilor în general

În SUA aderarea la recomandările privind corecţia stilului de viaţă este 10%

Tratamentul farmacologic al HTA
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension:
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)

Diuretice
Antagoniştii
Receptorilor
angiotensin
β-blocanţi

altele Antagoniştii
calciului

Inhibitorii EC
 HTA refractară
Definiţia:
când modificarea stilului de viaţă +
tratamentul combinat cu cel puţin 3
medicamente anti-HTA în doze adecvate
(inclusiv diuretic) n-au reuşit scăderea
suficientă a TAS şi TAD.

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task
Force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)
 HTA refractară
Cauze:
- HTA secundară nediagnosticată
- Aderenţă slabă a pacientului la planul terapeutic
- Continuarea folosirii medicamentelor, ce majorează TA
(steroide, anti-inflamatoare, contraceptive orale,
cocaină etc.)
- Nemodificarea stilului de viaţă (acumularea greutăţii,
alcool etc.)
- Încărcare hidrică (insuficienţă diuretică, insuficienţă
renală, consum majorat de NaCl)
- HTA falsă (manşetă mică pe braţ gros, HTA halat alb )
- Apnee în somn.
- 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial
hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)
Denervarea renala
 Hipertensiunea arterială secundară
• Sindrom în cadrul altor boli
• cu etiologie bine determinată
• Constituie 5% până la 10% și
• >>în forme severe
• sugerată de:
• creştere severă a valorilor TA,
• instalarea bruscă a HTA şi
• răspunsul modest la tratamentul medicamentos.
• 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the
management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Society of Hypertension (ESH)
 Clasificare
▪ Renală
– Renoparenchimatoasă
– Renovasculară
▪ Endocrină
▪ Neurogenă
▪ Cardiovasculară
▪ Exogenă
▪ De sarcină
▪ Apnee in somn.
▪ 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of
arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension
(ESH)
 HTA de cauza renală:
• Renoparenchimatoasă:
– Glomerulonefrita
– Pielonefrita cronică,
– Nefropatia diabetică,
– Nefropatia interstițială medicamentoasă, în gută
– Nefropatia în bolile de sistem,
– Nefrolitiaza, nefropatia obstructivă,
– Polichistoza renală,
– Tuberculoza renală,
– Boli renale congenitale,
– Tumori renale.
 Boala renală parenchimatoasă

• cea mai frecventă cauză de HTA secundară.

• Mecanism:
• Activarea axonului RAAS în rinichiul ischemic
 Diagnostic
• Testele funcţionale de screening
• Triada de asociere:
• Sediment urinar:
– Proteine, eritrocite, cilindri şi leucocite,
• concentraţia creatininei serice
• ecografia abdominală.

• 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial
hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)
 HTA de cauza renală:
• Renovasculare:
– Ateroscleroza stenozantă a arterelor renale,
– Displazia fibromusculară a arterelor renale
– Aortoarterita nespecifică
– Tromboembolii a arterelor renale
– Nefroptoza
– Anomalii congenitale a arterelor
renale(hipoplazie, aneurism)
– Compresia externă a arterelor renale
 Semne
• Triada de asociere:
– Sufluri abdominale cu lateralizare
– Debut brusc al HTA :> 170/100mmHg
– Refractară la tratamentul obișnuit
• Hipokaliemie ușoară
• declin progresiv
• al funcţiei renale.
 Examinarea Doppler color
• Estimarea velocităţii sistolice maxime şi al
• indicelui de rezistenţă a arterei renale poate
• conduce la detectarea stenozelor de arteră
renală, îndeosebi a celor localizate aproape
de originea vasului- în segmentul
proximal al arterei.
 Hipertensiunea renovasculară
• „standardul de aur” –
• angiografia intraarterială digitală cu
substracţie.
 Tratamentul
• angioplastia - în displazia
fibromusculară;
• Funcţia renală este păstrată;
• ACC în posibilitatea suplimentării cu un
IECA cu excepţia cazurilor de prezenţă a
stenozelor bilaterale de artere renale.
 HTA Endocrină:
• Aldosteronismul primar (s-m Conn)
• Feocromocitomul
• S-mul Cushing
• Acromegalia
• Tireotoxicoza
• Hiperparatireoza
• Tumori secretante
• de renină
 Feocromocitomul - tumoare localizata în
medulara glandei suprarenale
• Cauză foarte rar atestată de HTA secundară (0,2-
0,4% din toate cazurile HTA), moştenită sau
dobîndită.
• Mecanism: descarcarea catecolamine (adrenalina si
noradrenalina) în circulatie
• Caracterizat:
• crize paroxistice de HTA la 70% tineri, adulți
• Triada:
• Cefalee bruscă,transpiraţie, palpitaţii şi paloare în
proporţii aproximativ egale.
• Scăderea ponderală,
• hipotensiune ortostatică,
• alterarea toleranței la Gl.
 Feocromocitom

• Determinarea nivelului de catecolamine

• (NA, A) ca şi a metanefrinelor în probe
• urinare succesive per 24 de ore

• Dacă excreţia urinară de catecolamine şi a

metaboliţilor acestora este numai uşor
crescută sau în limite normale, poate fi
aplicat testul de stimulare glucagonică.
 Tomografia cu
metaiodobenzilguanidină (MIBG)
• este utilă în localizarea feocromocitoamelor
extraglandulare şi a metastazelor celor
• 10% dintre feocromocitoame
• care sunt de natură malignă.
 Tratament
• Excizia tumorii
• pregătire corespunzătoare:
• administrarea unui
• blocant de receptori α-adrenergici şi,
• după un tratament adecvat cu acest
preparat, poate fi introdus un blocant
de receptori β-adrenergici.
 Aldosteronismul primar cauze
• La 30% -reprezentată de adenoame
suprarenale, secretante de aldosteron, mai
frecvent la femei,
• 70% - hiperplazia suprarenală.
• cazuri rare de carcinom
• suprarenal şi
• de aldosteronism
• sensibil la glucocorticoizi-
• o afecţiune transmisă
• autozomal dominant.
 Confirmare
• testul cu spironolactonă:
• absenţa reducerii sub valoarea-prag a nivelului
aldosteronului plasmatic,
• după 4 zile de administrare a hormonului
• şi prin măsurarea nivelurilor de aldosteron şi
de renină
• [dupa întreruperea medicamentelor care interferă
• cu producerea reninei, cum ar fi beta-blocantele,
• inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei,
• blocanţii de receptori ai angiotensinei şi
• diureticele].
 Diagnosticul este confirmat
• printr-un nivel scăzut de activitate a
• reninei plasmatice (<1ng/ml pe oră) şi nivele
• crescute de aldosteron plasmatic.
• Un raport
• scăzut între aldosteronul plasmatic (ng/dl) şi
• activitatea reninei plasmatice (ng/ml pe ora) > 50
• este înalt sugestiv de aldosteronism primar.
 Diagnostic
• TC şi IRM sunt utilizate pentru localizarea
• tumorii secretante de aldosteron.

• Determinarea nivelului de potasiu seric

• este considerată test de screening al bolii.
(80%)
 Tehnica chirurgicală
• antagonist de aldosteron precum
spironolactona,
• excizia unui adenom suspectat este
adrenalectomia laparoscopică.
Hiperproducția de adrenocorticoizi
(Sindromul, boala Cushing)
• < 0,1% din populaţia generală.
• Cauze:
• Hiperplazia corticală bilaterală a glandei
suprarenale (Boala Cushing), secundară
hipersecreției de ACTH (adenom hipofizar
bazofil ),
• tumori neendocrine (din pulmoni, bronșii,
pancreas, ovare, tiroida) cu sm paraneoplazic
și hipersecreție de GCC,
• tratament îndelungat cu GCC.
 Clinic: Cushing
• Caracteristica:
• HTA – 80% moderată, mai rar-forme severe.
• Triada de asociere:
• Depuneri adipoase
– faciale (luna plină)
– interscapulare (cocoașă de bizon)
– abdominală (obezitatetronculară)
• Striuri cutanate
– Vergeturi
– tendința de a forma hematoame spontane
• Diabet zaharat.
•
 Sindromul Cushing
• Mecanism HTA:
• prin retenție hidro-salină
• (inclusiv în peretele arterial),
• creșterea acțiunii cateholaminelor.
 Sindromul Cushing

• Determinarea excreţiei urinare de cortizol/24

(N=110 mmol)
• Creșterea eliminarii urinare a 17-cetosteroizilor;
 HTA Cardiovasculara
• Cauze:
• Ateroscleroza aortei
• Coarctația aortei
• S-m hiperkinetic b-adrenergic
• Insuficiența aortală severă
• Persistența canalului arterial
• Bloc AV complet
• Fistule arterio-venoase
• Eritremia
 Coarctaţia de aortă
• suflu mezosistolic-
• audibil în partea anterioară
• a peretelui toracic iradiind şi posterior.
• Pulsul femural este defazat faţă de
pulsul radial.
• HTA este prezentă bilateral la
• membrele superioare concomitent cu
presiuni scăzute sau
nedeterminabile la nivelul
• membrelor inferioare.
 HTA Neurogenă:
• Cauze:
• Tumori cerebrale
• Traumatismul cerebral
• Encefalite
• S-m diencefalic
• Hemoragii subarahnoidale
• Stenoza arterelor cerebrale cu ischemia
creierului
• Neurita nervului glosofaringeus
• Sindromul Guillain-Barre
Hipertensiunea indusă de medicamente
• pot produce HTA :
• contraceptivele orale,
• steroizii, antiinflamatoarele nesteroidiene,
cocaina şi amfetaminele,
• eritropoetina, ciclosporina, tacrolimusul.
 Apneea obstructivă în somn
• determinată de colapsul inspirator al căilor
aeriene superioare,
• cu o reducere consecutivă a saturaţiei în
O2.
 Apneea obstructivă în somn
• efecte directe şi nocive asupra structurii şi
funcţiei cardiovasculare prin cîteva
mecanisme:
• activizare simpatică,
• stres oxidativ,
• inflamaţie şi disfuncţie endotelială.
 Referințe
• 1. Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering, Enrico Agabiti Rosei, Michel Azizi, Michel Burnier,
Denis L Clement, Antonio Coca, Giovanni de Simone, Anna Dominiczak, Thomas Kahan, Felix Mahfoud,
Josep Redon, Luis Ruilope, Alberto Zanchetti, Mary Kerins, Sverre E Kjeldsen, Reinhold Kreutz, Stephane
Laurent, Gregory Y H Lip, Richard McManus, Krzysztof Narkiewicz, Frank Ruschitzka, Roland E Schmieder,
Evgeny Shlyakhto, Costas Tsioufis, Victor Aboyans, Ileana Desormais, ESC Scientific Document Group,
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the
management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Society of Hypertension (ESH), European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 01 September 2018, Pages
3021–3104, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339
• 2. Krzysztof Narkiewicz (Section coordinator) (Poland), Josep Redon (Section coordinator)(Spain),
Alberto Zanchetti (Section coordinator) (Italy), Michael Böhm (Germany), Thierry Christiaens (Belgium),
Renata Cifkova, (Czech Republic), Guy De Backer (Belgium), Anna Dominiczak (UK), Maurizio Galderisi
(Italy), Diederick E. Grobbee (Netherlands), Tiny Jaarsma (Sweden), Paulus Kirchhof (Germany/UK),
Sverre E. Kjeldsen (Norway), StéphaneLaurent (France), Athanasios J. Manolis (Greece), Peter M. Nilsson
(Sweden), Luis MiguelRuilope (Spain), Roland E. Schmieder (Germany), Per Anton Sirnes (Norway), Peter
Sleight(UK), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Switzerland), Faiez Zannad (France).Arterial
Hypertension (Management of) ESH/ESC Clinical Practice Guidelines. Eur Heart J 2013;34:2159-219-
doi:10.1093/