CURSURI CARDIOLOGIE

&
MEDICINA INTERN

Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013

Conf. Dr. Ioan Bostaca
Universitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI
CURS 9/29 X 2012
TRATAMENT
Strategii
Obiectivele principale ale tratamentului ninsuficiena
cardiac (IC) cronic sunt:
prevenirea i tratamentul (inclusiv chirurgical) tuturor
bolilor cardiace congenitale sau dobndite
(valvulareendocardita infecioas, ale miocardului,
pericardului, cardiopatia ischemic), a bolilor sistemice
(HTA, sepsis, hiper/hipotiroidia, etc), boli care duc la
anomalii ale funciei cardiace sistolice/diastolice i IC;
nlturarea cauzelor precipitante
diminuarea progresiei ctre IC clinic manifest
a tuturor anomaliilor nfuncia sistolic/diastolic a
cordului prin suprasolicitare de presiune, volum i
restricie cardiac;

Cauzele precipitante ale IC
A. Cauze cardiace
1. Infecii: endocardit, miocardit (recuren, RAA)
2. Toxice: alcool
3. Dezvoltarea unor forme secundare ale bolii cardiace: survenirea
infarctului la un hipertensiv cu I.C. latent , ruptura de cordaje,
tamponad, etc., la infarctul de miocard
4. Aritmiile: tahiaritmii, bradicardie marcat, disociaie,
conducere intraventricular anormal
5. Deprimarea contraciei prin ageni externi:medicamente
(betablocante, diltiazem, verapamil, doxorubicin), operaii pe cord,
malfuncii de proteze, traumatisme
Cauzele precipitante ale IC
B. Cauze extracardiace
1. Abateri de la tratamentul corect al I.C.
diet hiposodat inadecvat/insuficient;
efort excesiv;
schem terapeutic incorect;
combinarea nefast a celor trei de mai sus.
2. Infecii sistemice sau pulmonare
3. Embolismul pulmo
nar
Cauzele precipitante ale IC
B. Cauze extracardiace
4. Dezvoltarea altor afeciuni: renale, hepatice i
administrarea de droguri care rein apa i sarea:
corticosteroizi, perfuzii cu soluii sodate (administrate
excesiv sau rapid), estrogeni, androgeni, antiinflamatoare
nonsteroide.
5. Stri hipervolemice (sarcin, obezitate, poliglobulie)
i hiperkinetice (tireotoxicoza, anemia, fistule
arteriovenoase), excese fizice (efort intens i prelungit),
schimbri climatice i ali factori psiho-emoionali.
meninerea i ameliorarea calitii vieii
pacienilor cu IC prin:
a) ameliorarea performanei de pomp a inimii
(digital, ali ageni inotropi nonglucozidici,
pacemaker);


meninerea i ameliorarea calitii vieii
pacienilor cu IC prin:
b) reducerea ncrcrii muncii inimii (diminuarea
efortului i a strii emoionale, tratamentul obezitii
sau scdere ponderal, terapie vasodilatatoare);

meninerea i ameliorarea calitii vieii
pacienilor cu IC prin:
c) controlul reteniei excesive de ap i sodiu (diet,
diuretice, mijloace mecanice de nlturare a
lichidelor: toracenteza, paracenteza, flebotomia,
dializa).
reducerea frecvenei reinternrilor;
creterea duratei de via a pacientului cu IC.
A. Prin tratament medical
1. Endocardit infecioas
2. Miocardite acute, inclusiv cardita
reumatismal
3. Cardiomiopatia alcoolic
4. Cardiotireoza
5. Cardiopatia hipertensiv
6. Tamponada cardiac prin pericardita
efuziv









Forme curabile de insuficien cardiac prin tratament
etiologic







B
.
Prin tratament chirurgical
1. Valvulopatii reumatismale
2. Pericardita constrictiv
3. Anevrismul ventricular post-infarct
4. Unele forme de HTA secundar
(feocromocitom, HTA renovascular)
5. Tumori intracavitare
6. Cardiopatii congenitale: coarctaia de aort,
PCA, DSA, DSV, stenoza pulmonar, stenoza
aortic, tetralogia Fallot
Tratament igieno-dietetic
~n clasele III i IV de I.C. este necesar instalarea
temporar (7-15 zile) a unei diete foarte strict desodate,
care se poate realiza prin regimul Kempner (150 mg Na
+
)
care const din: 250 g orez fiert, 300-500 g fructe, zahr
(dulcea, miere de albine) la discreie.
Substitutele de sare (sare fr sodiu) sunt solicitate i pot
fi utilizate, dar devin repede nepopulare din cauza gustului
inacceptat de ctre toi bolnavii.
Apa se permite liber, cu excepia situaiilor cnd constatm
edeme importante i hiponatremie de diluie.
Tratament igieno-dietetic
Recomandrile generale pentru bolnav i familia sa includ
informaii i sfaturi care s optimizeze tratamentul
farmacologic aplicat n insuficiena cardiac.
Aceste recomandri generale se refer la:
controlul permanent al greutii corporale (evaluarea
obezitii, ori a reteniei hidrosaline, etc);
evitarea fumatului i a consumului abuziv de buturi
alcoolice (sevraj absolut n cardiomiopatia dilatativ
alcoolic);
descurajarea aportului excesiv de lichide (inclusiv apa
mineral);
controlul aportului de sare.
Tratament igieno-dietetic
Dieta hiposodat are o importan covritoare n nlturarea
ncrcrii hidrosaline, obinuit ignorat de ctre pacient i
niciodat verificat de ctre medic dup externarea
pacientului din spital.
Un om sntos consum aproximativ 10 g sare pe zi.
Bolnavului cu insuficien cardiac i se stabilete o diet cu
4 g
sare pe zi, ceea ce nseamn c evit alimentele bogate
n sare i nu adaug sare la mas. Dac semnele de
insuficien cardiac nu sunt controlate astfel, se suprim
sarea adugat la gtit, ceea ce reduce sub
2 g
coninutul
zilnic de sare (inclusiv pinea fr sare). Se vor evita
sursele clandestine de sare: apa mineral (!)
* Conduita practic n administrarea regimului Kempner
original (orez, zahr, fructe, vitamine)
- 150 mg Na; 200 mg Cl -
(2000 calorii, 20 g proteine, 5 g lipide, 420-570 g glucide)

Dimineaa: - 60-80 g orez fiert ndulcit cu zahr sau miere
- un mr copt
- 100 ml suc de fructe

Ora 10: - 1/2 pahar suc de portocale, o portocal,
struguri

Prnz: - 60-80 orez fiert cu zahr
- 1/2 pahar de suc de portocale, de mere
- 6 felii de mr, stafide, o felie de ananas, o
banan sau un cartof fiert (copt)

Ora 16: - un mr, un cartof sau o piersic (sau prune
uscate),
- 1/2 pahar de suc de fructe

Seara: - 60-80 g orez fiert cu fructe: caise, grep,
portocale, smochine
- 1/2 pahar de suc de fructe

La culcare: - 1/2 pahar de suc de fructe
Variantele romneti (Pavel)
Varianta 1 (regim desodat foarte sever) Varianta 2 (regim desodat sever)
250 g orez crud (fiert) 250 orez crud (fiert)
fructe fructe
zahr sau alte dulciuri concentrate zahr
legume srace nsodiu: legume srace nsodiu
salat verde, ceap verde, mrar,
cartofi fieri, ciuperci, mazre verde
+

brnz desodat (de vac)
carne fiart 150-200 g (fr sare),
50 g ulei

120 mg Na 200 mg Na
20 g proteine 40 g proteine + 50 g ulei
(fosfolipide, acizi grai)
Repausul i antrenamentul fizic
Att repausul ct i antrenamentul fizic controlat sunt dou
componente importante ale tratamentului IC, iar gestionarea
perioadelor de repaus, ct i a programelor de antrenament fizic,
reprezint o resurs terapeutic care nu trebuie neglijat.
Iniial, n momentul stabilirii diagnosticului de insuficien cardiac,
repausul este variabil ca durat (1-3 sptmni), n relaie cu clasa
de insuficien cardiac i vechimea bolii de baz, profesiunea
pacientului.
Are avantajul c produce o calmare a bolnavului reuind scderea
semnificativ a muncii inimii (esenial n miocardite acute,
cardiomiopatie alcoolic) i o acomodare cu recomandrile dietetice
i nsuirea schemei terapeutice.
repausul i antrenamentul fizic
Cnd somnul nu este suficient se impune
administrarea de tranchilizante (nitrazepam,
diazepam, alprazolam, extraveral), hipnotice
(ciclobarbital, fenobarbital) sau chiar opiacee
(morfina 1/2-1 fiol subcutanat), fiind cunoscut
eficiena de a doua digital a somniferului i
confortul care-l asigur pe timpul nopii la un
cardiac (sleit de dispnee continu, mai ales
nocturn). Repausul este prelungit la pat sau/i n
fotoliu pentru bolnavul de clasa IV.
repausul i antrenamentul fizic
~n condiiile clasei III de I.C. se suprim orice
efort fizic impus de activitatea profesional
(pensionare medical).
~n clasa II de I.C. se reduce programul de
lucru la 4-6 ore i se permit eforturi fizice
moderate.
Repausul (prelungit) are dezavantajul
favorizrii trombozelor venoase i a
hipotensiunii ortostatice.
1. Inhibitori ECA
2. Diuretice (inclusiv antialdosteronice)
3. Betablocante
4. Antagoniti ai receptorilor de
aldosteron
5. Blocani ai receptorilor angiotensinei
6. Digitala
7.Tonicardiace nedigitalice
8. Vasodilatatoarele
9. Antitrombotice
10. Sedative/hipnotice
Tratament farmacologic
Grupele de medicamente utilizate n tratamentul IC:

Strategia tratamentului cu inhibitori ECA
inhibitorii ECA pot fi inclui nc de la debutul
oricrui tratament iniiat n IC, asimptomatice sau
simptomatice ( diuretice), indiferent de clasa
funcional i de nivelul fraciei de ejecie;
doza de inhibitor ECA necesit a fi mrit
progresiv pentru a ajunge la doza-int maxim
eficient
doza iniial este specific fiecrui inhibitor
ECA n raport cu recomandrile productorului i
trialurile clinice;

Strategia tratamentului cu inhibitori ECA
evaluarea funciei renale se va face nainte de
debutul tratamentului cu inhibitori ECA, la 1-2
sptmni i apoi la interval de 3-6 luni de trata-
ment;aceste controale se fac mai frecvent
(sptmnal) dac se adaug spironolacton sau
eplerenon i, mai frecvent, dac pacientul are
antecedente renale sau anomalii electrolitice
asociate;dac nainte de tratamentul cu inhibitori
ECA a fost administrat spironolactona, acest
medicament trebuie ntrerupt n timpul iniierii
tratamentului cu inhibitori ECA (!);

Strategia tratamentului cu inhibitori ECA
dei unele efecte secundare (tusea,
hipotensiunea arterial, insuficiena renal,
hiperkaliemia, angioedemul i sincopa)
recomand stoparea temporar a tratamentului
cu inhibitori ECA, acest tratament poate fi
reluat dup o perioad liber de abstinen sau
dup o perioad de nlocuire cu un blocant al
receptorilor de angiotensin;

Strategia tratamentului cu inhibitori ECA
insuficiena renal moderat ca i scderile TA
sistolice i/sau diastolice nu sunt contraindicaii
absolute pentru continuarea tratamentului cu
inhibitori ECA;
riscul hipotensiunii arteriale i al manifestrii
insuficienei renale generate de inhibitori ECA este
mai mare la pacienii cu: IC cronic sever (clasa
III-IV), vrstnici sau care au primit deja doze mari
de diuretice i au hiponatremie.
Inhibitor ECA Doza iniial Doze de ntreinere
Captopril 6,25 mg x 3 ori/zi 25-50 mg x 3 ori/zi
Enalapril 2,5 mg/zi 10 mg x 2 ori/zi
Lisinopril 2,5 mg/zi 5-20 mg/zi
Perindopril 2-2,5 mg/zi 4-5 mg/zi
Quinapril 2,5 mg x 2 ori/zi 10-20 mg/zi
Ramipril 1,25 mg-2,5 mg/zi 2,5-5 mg/zi
Trandolapril 1 mg/zi 4 mg/zi
Inhibitorii ECA
Strategia digitalizrii
Digitalizarea rmne ncontinuare o resurs important a
tratamentului IC cronice, dei arta digitalizrii este
destul de complex i uneori poate fi aplicat neprofesional
de ctre cei care navigheaz inabil ntre efectele
incontestabile - hemodinamice i clinice - favorabile
(ameliorarea circulaiei periferice a esuturilor cu o
oxigenare mai bun, diminuarea cianozei, a asteniei, a
tulburrilor cerebrale, creterea diurezei, diminuarea stazei
pulmonare, cu ameliorarea hematozei, diminuarea dispneei,
creterea capacitii vitale, diminuarea stazei hepatice i
reducerea hepatomegaliei, resorbia edemelor cu scderea
greutii corporale) i intoxicaia digitalic fatal (!!!).
Strategia digitalizrii
~naintea debutului, continurii sau meninerii
tratamentului digitalic, urmtoarele zece criterii
clinice particulare fiecrui pacient necesit a fi luate
nconsideraie:
1) vrsta;
2) greutatea corporal;
3) tipul i severitatea bolii cardiace de baz;
4) funcia renal;
5) electroliii serici (K
+
, Ca
2+
, Mg
2+
, Na
+
);
6) echilibrul acido-bazic; 7) oxigenarea esuturilor;
8) starea tiroidei; 9) alte droguri primite concomitent;
10) tonusul neurovegetativ (bradicardia preexistent).
Strategia digitalizrii
Dup trecerea n revist a datelor de mai sus,
cel de-al doilea obiectiv este alegerea preparatului
digitalic (oricum, nu se fac asocieri de digitalice), a
crei eficien va fi apreciat, pe baza cunoaterii
farmacodinamiei (la administrare parenteral, i.v.
sau oral), posologiei (vezi tabelul de mai jos),
efectelor toxice i a experienei proprii a celui care
practic digitalizarea (cel mai bun preparat digitalic
este acela pe care l-ai folosit, consecvent, cel mai
mult timp).
Strategia digitalizrii
A treia categorie de noiuni strategice
n digitalizare se refer la metodologia
instituirii i meninerii tratamentului
digitalic, n cadrul conceptului de
tratament de lung durat, fr a declana
manifestri toxice.
Strategia digitalizrii
Medicul curant trebuie s urmreasc efectul
terapeutic al digitalizrii de ntreinere prin
observaie clinic i ECG zilnic, sptmnal, sau
la intervale stabilite prin consens cu pacientul,
cruia i se poate nainta o schem terapeutic
sptmnal (pe zile), care cuprinde i celelalte
medicamente incluse n ansamblul programului
terapeutic.

Strategia digitalizrii
Factorii care predispun la o intoxicaie digitalic se
grupeaz n:
a) factori care promoveaz o acumulare excesiv: supradozaj
voluntar, involuntar sau iatrogen, excreia renal diminuat
(afeciune renal cu insuficien, vrst naintat,
hipotiroidism);
b) factori care cresc sensibilitatea miocardului: locali
(cardiomiopatii, ischemie) i sistemici (tulburri
electrolitice: hipopotasemie, hipercalcemie, anoxie,
acidoz-a
lcaloz).
Strategia digitalizrii
Digitalizarea rmne ncontinuare o resurs important a
tratamentului IC cronice, dei arta digitalizrii este
destul de complex i uneori poate fi aplicat neprofesional
de ctre cei care navigheaz inabil ntre efectele
incontestabile - hemodinamice i clinice - favorabile
(ameliorarea circulaiei periferice a esuturilor cu o
oxigenare mai bun, diminuarea cianozei, a asteniei, a
tulburrilor cerebrale, creterea diurezei, diminuarea stazei
pulmonare, cu ameliorarea hematozei, diminuarea dispneei,
creterea capacitii vitale, diminuarea stazei hepatice i
reducerea hepatomegaliei, resorbia edemelor cu scderea
greutii corporale) i intoxicaia digitalic fatal (!!!).

Digitalizarea
Indicaii
Digitalizarea este util, de predilecie, n insuficiena
cardiac (predominant stng i global) asociat cu
tulburri de ritm supraventriculare (tahiaritmii cu
ritm rapid) cum ar fi tahicardia paroxistic
supraventricular, fibrilaia atrial, flutter-ul atrial.
Continuarea digitalizrii este inutil ncondiiile
persistenei unor cauze precipitante de insuficien
cardiac: tireotoxicoz, anemie, infecii sistemice,
mixom atrial, vegetaii nEI, tromboze, atunci cnd
nu se procedeaz la nlturarea lor
Digitalizarea
Contraindicaii
Contraindicaiile digitalizrii sunt: pacienii cu blocuri
atrioventriculare de gradul II-III, boala nodului sinusal,
bradicardii severe (n toate cele trei categorii de pacieni
se poate administra digital cnd se asigur protecie prin
cardiostimulare artificial),
CONTRAINDICAT n: tahicardia ventricular,
cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, sindromul WPW,
stenoza mitral cu ritm sinusal, cordul pulmonar cronic,
pericardita constrictiv, tamponada cardiac.
Metodele digitalizrii
Debutul oricrui tratament cu preparate digitalice va urma
urmtoarea secven a celor dou momente ale digitalizrii:
I. digitalizarea de saturare;
II. digitalizarea de ntreinere (meninere).
La rndul su, digitalizarea I (de saturare) reprezint doza total de
preparat digitalic utilizat pentru a satura toi receptorii miocardici cu
digital - se poate face (n raport i cu gradul urgenei, starea clinic a
pacientului) n dou variante:
Metodele digitalizrii
Debutul oricrui tratament cu preparate digitalice
va urma urmtoarea secven a celor dou momente
ale digitalizrii:
I. digitalizarea de saturare;
~n zilele urmtoare digitalizrii rapide (de 24 h) se
continu administrarea preparatului digitalic (de
preferin oral) pn la obinerea/completarea dozei
de saturare.
a) se ncepe cu o digitalizare rapid (de 24 ore),
cnd doza medie de atac n primele 24 h
reprezint 25-50 % din doza complet, de
saturare (deci digitalizarea rapid nu este
sinonim cu digitalizarea de saturare complet).
Aceast digitalizare rapid se face (aproape n
toate cazurile) cu preparate parenterale (i.v.) cu
fracionarea dozelor la 4-6-8 sau 12 h i dup
informarea precis asupra digitalizrii anterioare
(orale!) a pacientului
!!!(
suprapunerea digitalizrii rapide, parenterale, peste
digitalizarea anterioar oral
este cea mai ignorant cale
posibil
de intoxicaie digitalic !!!
).
Metodele digitalizrii
b) Varianta de digitalizare lent, cnd de la nceput
ne propunem atingerea dozei de saturare ntr-un
interval mai mare, obinuit 3 pn la 5 zile, cu
preparate orale (practic: digoxin 3 mg n5 zile).
i naceast variant de tratament, fraciunea
maxim din doz se administreaz nprima zi
(practic: digoxin 0,75-1 mg, adic 3-4 tablete
nprima zi) i apoi se scade doza zilnic treptat
(nrelaie i cu frecvena cardiac), pn se
completeaz doza de saturare propus pentru 3-5
zile, dup care se trece la doza de ntreinere.
II. Digitalizarea de ntreinere reprezint cantitatea
de preparat digitalic care se administreaz pentru a
nlocui pierderea zilnic (pe cale renal sau
digestiv) i urmeaz digitalizrii complete (de
saturare) nuna din variantele sale, rapid sau lent,
parenteral sau oral. Aceast nlocuire se poate
realiza zilnic, fr ntrerupere, sau cu pauze,
constituind aa-numita schem sptmnal
(hebdomadaire), nct orice bolnav trebuie iniiat i,
ulterior, chestionat asupra dozei totale de digital
administrat ntr-o sptmn.
Strategia tratamentului cu betablocante nIC
debutul administrrii unui betablocant trebuie s
fie cu cea mai mic doz recomandat n tratamentul
IC
doza iniial este crescut progresiv pn la
nivelurile recomandate de trialurile clinice atingnd
doza-int propus, dar adaptat fiecrui caz n
parte;
doza iniial se poate dubla la 7-14 zile de
tratament, dac doza precedent a fost bine tolerat;
Strategia tratamentului cu betablocante n IC
este necesar a monitoriza agravarea simptomatologiei,
hipotensiunea, retenia hidrosalin i bradicardia
simptomatic, care pot aprea sub tratamentul cu
betablocant; ca urmare, se poate interveni prin creterea
dozei de diuretic i de inhibitor ACE odat cu
diminuarea/stoparea administrrii betablocantului;
dac este necesar un suport inotropic pentru a corecta rapid
o agravare a decompensrii induse de betablocant se va
prefera administrarea unui inhibitor de fosfodiesteraz
(milrinona sau enoximona).
Strategia tratamentului cu antagoniti ai receptorilor de
aldosteron (ARA)
n momentul instituirii, tratamentul cu ARA se
administreaz ndoze minime, mai ales dac bolnavul este
n IC sever i sub tratament cu inhibitori ECA;
nainte de administrarea ARA se verific K (<5 mEq/l),
i creatinina (<2 mg%) i la 4-6 zile de tratament;
tratamentul cu spironolacton/eplerenon se oprete dac
K>5,5 mEq/l;
dac dup o lun de tratament K este normal, doza de
spironolactona se poate crete cu 50 mg/zi, dup care se
verifica din nou K dup 7 zile.

repausul i antrenamentul fizic
De aceea, odat cu ameliorarea simptomelor i a
parametrilor hemodinamici, pacientul cu insuficien
cardiac devine un candidat pentru desfurarea
programelor de antrenament fizic controlat.
O ameliorare iniial a capacitii aerobice i a simptomelor
se poate produce la 4 sptmni de antrenament, dar timpul
necesar de ateptare pentru a atinge performanele fizice
maxime i rspunsurile cele mai favorabile la efort a
parametrilor cardio-pulmonari este de 16 sptmni,
respectiv 26 sptmni.
TRATAMENTUL
CU
DIURETICE
Diuretice
Aciunile favorabile ale diureticelor n
insuficiena cardiac constau din:
a) reducerea volumului extracelular, a
stazei venoase sistemice i/sau
pulmonare;
b) reducerea presiunii ncavitile cordului.
2. Diuretice
Principalul dezavantaj hemodinamic al diureticelor
este scderea debitului sistolic i a debitului cardiac
(consecine: oboseal, hipotensiune ortostatic,
tulburri cerebrale, retenia azotat prin scderea
fluxului hematic renal, favorizarea trombozelor).
Un al doilea dezavantaj important este hipokalemia
care apare dup majoritatea diureticelor uzuale
(tiazidice, de ans) sporind riscul intoxicaiei
digitalice
.

Principalele grupe de diuretice utilizate
ntratamentul I.C. sunt:
I. Diureticele tiazidice i nrudite:
hidroclorotiazida (Nefrix), butizid (Saltucin),
clortalidona (Hygroton), metolazona (Zaroxolyn),
Quinetazona (Hydromox), Indapamida (Lozol),
Xipamida (Aquaphor), mefrusid (Baycaron),
clopamida (Brinaldix);
II. Diuretice de ans: Furosemid (Lasix), acidul
etacrinic (Edecrin), bumetanida (Brunes, Fordiuran),
piretanid (Arelix), etozolina (Elkapin), muzolimina
(Edrul);
Principalele grupe de diuretice utilizate n
tratamentul I.C. sunt:
III. Diuretice economizatoare de potasiu:
a) antagoniti ai aldosteronului:
Spironolactona (Aldactona)
b) neantagoniti (competitivi) cu
aldosteronul: triamteren (Dyrenium, Dyazide,
Teriam), amilorid (Midamar, Moduretic).
Diuretic Doza iniial Doza maxim
a.Tiazidice
HIDROCLOROTIAZIDA
Indapamida

25 mg/zi
2,5 mg/zi

50-75 mg/zi
5 mg/zi
b. De ans
FUROSEMID
(tb 40 mg, 100 mg ; f=20
mg)

20-40 mg/zi

40-160 mg/zi
c.Economizatoare de K
SPIRONOLACTONA


Amilorid


Triamteren

12,5-25 mg/zi (+
IECA)
50 mg/zi (fr IECA)

2,5 mg (+ IECA)
5 mg/zi (fr IECA)

25 mg/zi (+ IECA)
50 mg/zi (fr IECA)

50 mg/zi (+ IECA)
100-200 mg/zi (fr IECA)

20 mg/zi (+ IECA)
40 mg/zi (fr IECA)

100 mg/zi (+ IECA)
200 mg/zi (fr IECA)

D.C.I. Prezentare Doza/zi (mg) Durata aciunii (h)
Butizid
Clortalidona
Xipamida
Mefrusidum
Clopamida
Metolazona
Quinetazona
Polythiazide
tb = 5 mg
tb = 25 mg
tb = 10 mg
tb = 25 mg
tb = 20 mg
tb = 5 mg
tb = 50 mg
tb = 0,5 mg
5 15
100
20 - 40
25 - 50
40 - 60
5 - 20
50 - 100
0,5 - 4 mg/zi sau
la 2 zile
8 - 12
24
12
20 - 24
24
12 - 24
18 - 24
24 - 48
Alte diuretice tiazidice i nrudite: posologie, durata de aciune
D.C.I. Prezentare Doza (mg/zi) Durata aciunii (h)
Acid
etacrinic

Bumetanida


Piretanid
tb=50 mg
f=50 mg

tb=0,5mg,
tb = 1mg
f=0,5 mg
tb=6 mg
50 100
50 100 mg iv sau 0,5 - 1 mg/kg
(microperfuzie de 50 ml)
1 mg, dimineaa
1-2 mg iv; se repet dup 20
minute
6-12 mg/zi
6-8
2

6-8

20 minute
8
Alte diuretice de ans
Betablocant
Doza
iniial
Doza-int
Amploarea creterii
dozelor/zi nperioada de
titrare a tratamentului*
Bisoprolol 1,25 mg 10 mg 2,5; 3,75; 5 ; 2,5 g;
10 mg
Metoprolol 12,5/25
mg
200 mg 25; 50; 100; 200 mg
Carvedilol 3,125 mg 50 mg 6,25; 12,5; 25; 50 mg
Nebivolol 1,25 mg 10 mg 2,5; 5; 10 mg
3. Betablocante
4. Antagoniti ai receptorilor de aldosteron
1. Spironolactona doza: 12,5 25 50
100 200 mg/zi, n funcie de rspunsul clinic,
prezena inhibitorilor ECA, nivelul K ;
2. Eplerenona doza: 25 mg iniial odat pe
zi, apoi se crete doza - dup 4 sptmni - la
50 mg odat pe zi

BRA Doza zilnic (mg)
Candesartan*
Valsartan*
Losartan
Irbesartan
Telmisartan
Eprosartan
4-32
80-320
50-100
150-300
40-80
400-800
Blocanii ai receptorilor de angiotensin II (BRA)
Pot fi asociai cu diuretice, betablocante, inhibitori ECA
Principalii blocani ai receptorilor de angiotensin II
(sartani)
7. Tonicardiace nedigitalice (nonglucozidice)
Ali ageni inotropi nonglucozidici sunt:
aminele simpatomimetice (dopamina, dobutamina i
agonitii beta: salbutamol, terbutalina, pirbuterol,
izoprenalina).
inhibitorii de fosfodiesteraz (amrinona, milrinona,
derivaii de imidazol i benzimidazol: fenoximona,
piroximona).
stimulatori direci ai adenilat ciclazei (forskolina).
promotorii influxului de calciu (dihidropiridine).
Dopamina - are efecte agoniste
- alfa adrenergice (vasoconstricie
periferic),
- beta-1 (creterea contractilitii miocardice),
- beta-2 (vasodilataie arteriolar),
- dopaminergic-1 (vasodilataie coronar,
renal, mezenteric, cerebral),
- dopaminergic-2 (vasodilataie).
Dopamina
Efectele asupra diverilor receptori apar nrelaie cu
doza:
- sub 2 g/kg/min - vasodilataie,
- ntre 2 i 5 g/kg/min - efect inotrop pozitiv;
- doze mai mari de 5-10 g/kg/min cresc TA,
frecvena cardiac, rezistena periferic i scad fluxul
plasmatic renal.
Se administreaz de 2-3 ori pe sptmn, n
perfuzie, la bolnavii cu I.C. cronic.
Dobutamina este o amin simpatomimetic
sintetic cu efect inotrop pozitiv puternic i efect
vascular mai redus.
Dozele uzuale sunt de 2,5-10 g/kg/min i necesit
corecia iniial a hipovolemiei.
Este preferat n I.C. acut la coronarieni,
deoarece este mai puin tahicardizant i nu crete
impedana VS, dei doze peste 10 g/min pot
precipita o criz de angin pectoral.
Amrinona produce rezultate clinice favorabile pe
termen scurt ncazul administrrii intravenoase.
Se administreaz astfel: bolus iniial de 0,75
mg/kg urmat de perfuzie la un ritm de 5 -10
g/kg/min.
Milrinona, bipiridin asemntoare amrinonei, are
efecte de 15 ori mai puternice la doze echivalente.
Modul de administrare: ncrcare 45-50 g/kg n
10 minute, urmat de o perfuzie 1g/kg/min timp
de 24-48 ore.
8.Vasodilatatoare
Clasificarea vasodilatatoarelor folosite nIC:
a) arteriodilatatoare:
hidralazinoftalazine, minoxidil,
blocante alfa simpatice (fentolamin,
fenoxibenzamin),
blocante ale canalului de calciu (felodipina),
inhibitorii ECA
Vasodilatatoare Prezentare Doza
A.Administrare parenteral
(aciune scurt, indicate n
urgen)
1. Nitroglicerina
2. Nitroprusiat de Na
3. Fentolamina
4.Fenoxibenzamina
(Dibenzilina)



f=5 mg
f=50 mg
f=10 mg
f=100 mg



10 - 100 g/min
10 - 400 g/min
0,1 - 2 mg/min
0,5 - 2 mg/kg
LEVOSIMENDAN 12-24 g/kg n 10 min, apoi 0,1 g/kg/min
B. Administrare oral
(inhibitorii ECA se afl ntabel
special)
1. Nitroglicerina

2. ISDN, ISMN (Isoket,
Maycor)

3. Hidralazina
4. Minoxidil
5. Prazosin
6. Trimazosin
7. Molsidomina



tb=0,5 mg
crem
tb=10,20,
40,80,160 mg

tb=25 mg
tb=5 mg
tb=1 mg
tb=25 mg
tb=2 mg



0,5 - 1,5 mg
5 - 60 mg
5 - 20 mg la 2h
(s.l.)
10 - 60 mg la 4 h
(oral) 10 mg la 6 h
5 - 20 (40) mg
1 - 5 mg la 6 h
50 - 450 mg x 2
4 - 8 mg
9.Antitrombotice
Indicaii:
1. IC asociat cu fibrilaie atrial i/sau eveniment
tromboembolic nantecedente camere mult dilatate, DC
sczut, staz;
2. IC survenind pe un cord ischemic (prevenia instalrii
infarctului miocardic favorizat de IC n 2-5,4%) anomalii
de contractilitate regionale;
3. IC cu tromb mobil sau tromb mural (dup infarct
miocardic) n ventriculul stng, descoperit la
ecocardiografie;
4. IC ce complic evoluia unui bolnav coronarian care a
suferit o intervenie chirurgical pe arterele coronare
10. Sedative/Hipnotice/Opiacee
Nitrazepam: tb 5 mg, tb LPH de 2,5 i de 5 mg; dozaj:
5-10 mg seara la culcare (vrstnici 2,5-5 mg);
Diazepam: tb 2 mg i tb de 10 mg; dozaj: 1 tb de 2 mg
de 3-4 ori pe zi sau 1 tb de 10 mg seara la culcare;
Alprazolam: tb de 0,25 mg, tb de 0,5 mg i tb de 1 mg;
dozaj: 0,5 1 mg seara la culcare;
Zolpidem (Stilnox, Hypnogen, Sanval): tb de de 5 mg i
tb de 10 mg;
Morfina: f. 20 mg; dozaj: 10 mg s.c. seara (i.v. 5-10 mg
n astmul cardiac, edemul pulmonar acut).
Tratament intervenional
Oxigenoterapia
Se efectueaz pe sond nazal sau masc, la un debit de 4-6
l/min, avnd urmtoarele indicaii nI.C.:
1. Edemul pulmonar acut;
2. Staz pulmonar sever;
3. IC acut (de pomp) din infarctul miocardic acut;
4. Tromboembolismul pulmonar cu cord pulmonar acut;
5. IC dreapt din BPOC (cu HTA pulmonar) asociat
disfunciei ventriculare stngi cu IC.
Riscurile oxigenoterapiei sunt: toxicitate pulmonar
(administrarea la presiune ridicat 24 h nentrerupt), efect
inotrop negativ, suprainfecia stazei pulmonare.
Toracenteza
Evacuarea de lichid pleural de pn la 1500 ml,
odat sau repetitiv,
Paracenteza
Presupune o evacuare de lichid din cavitatea
peritoneal de 3000-5000 ml la cazurile cu IC +
ciroz cardiac i ascit sub tensiune care agraveaz
dispneea.
Hemodializa, dializa peritoneal i hemofiltrarea
Circulaia asistat prin: balon
intraaortic de contrapulsie,
asistarea temporar a VS sau
asistarea permanent cu inim
artificial complet (Jarvik-7).
Resincronizarea cardiac
Condiii care trebuie ndeplinite pentru a stabili
indicaia de resincronizare:

Pacieni din clasele NYHA III-IV, chiar
nprezena unui tratament igieno-dietetic i
farmacologic corect i complet;

Fracie de ejecie sub 35%;

Asincronismul contraciei ventriculare
(durata complexului QRS peste 120 ms)
.
Resincronizarea cardiac
Pentru tratamentul de resincronizare sunt utilizai 3
electrozi intracardiaci: un electrod n AD (prin cateterizarea
venei cave superioare), al doilea n VD (din vena cav
superioar n AD, apoi nVD prin orificiul tricuspidian); al
treilea n dreptul VS (prin vena cav superioar, AD, apoi
sinus venos coronarian i de aici prin vena coronarian
stng ct mai aproape de vrful VS). Astfel se poate
stimula contracia ambilor ventriculi, obinndu-se o
secvenialitate a contraciei atriale i ventriculare ct mai
aproape de cea fiziologic, avnd are ca efecte: creterea
umplerii telediastolice a VS, scderea regurgitrii mitrale,
creterea debitului cardiac i ameliorarea simptomatologiei.
Tratament chirurgical
Transplantul cardiac
Indicaii

Insuficien cardiac terminal i
simptomatologie sever (clasa III-IV NYHA)
refractar la tratamentul conservator maximal

Consumul maxim de O
2
sub 10-12 ml/kgc/minut

Ischemie miocardic sever, neinfluenabil prin
diferite metode de revascularizare

Aritmii ventriculare simptomatice, recurente,
refractare la tratament
Tratament chirurgical
Transplantul cardiac
Contraindicaii

Hipertensiune pulmonar ireversibil

Alte afeciuni cronice asociate cu o scdere
important a speranei de via

Infecii active

Afeciuni psihice

Vrst peste 70 de ani

TRATAMENTUL EDEMULUI PULMONAR ACUT
Strategii
1. Tratamentul trebuie s fie instituit nc de la domiciliul
bolnavului sau nlocaia (loc de munc, hotel, avion, nav maritim, etc)
unde s-au declanat simptomele/semnele caracteristice edemului
pulmonar acut, nc din momentul debutului EPA.
2. Tratamentul se continu n ambulan i apoi n spital (unitatea
de primire urgene sau/i unitatea de terapie intensiv pentru
coronarieni).
3. Mijloace de tratament: catetere venoase, medicaie divers
pentru uz parenteral (n cea mai mare parte administrabil i.v.), surs
de oxigenoterapie, monitor ECG, defibrilator, aparat de ventilaie
mecanic.
Strategii

4. Etapele tratamentului sunt:
asigurarea unei poziii adecvate a bolnavului pentru ameliorarea
dispneei i diminuarea ntoarcerii venoase;
abordarea unei vene periferice;
administrarea medicaiei corespunztoare strii clinice a
bolnavului (vezi tratamentul farmacologic);
oxigenoterapia;
monitorizarea ECG;
defibrilare intubaie oro-traheal cu ventilaie mecanic (cnd
EPA nu este controlat de mijloacele convenionale i situaia clinic
critic impune continuarea asistenei de urgen nservicii de terapie
intensiv/cardiologie)
monitorizarea hemodinamic (inclusiv sond Swan-Ganz, cnd
EPA se asociaz cu oc cardiogen);
aspirarea secreiilor bronice.

Strategii

Secvena etapelor de mai sus este orientativ i se respect
ndeplinirea lor, progresiv sau cumulat, n funcie de condiiile tehnice
avute la dispoziie, starea clinic la prezentare i durata evoluiei
clinice, gravitatea EPA i modul de rspuns a bolnavului la aplicarea
graduat a mijloacelor de tratament.
Tratamentul farmacologic
1. Morfina: 1 fiol de 1 ml= 20 mg; dozaj: 5-10 mg i.v., aceast
doz se poate repeta la intervale de 10-15 minute, de 3-4 ori; mod de
administrare: lent (5 mg n 3 minute), dup diluarea ntr-o sering de
10 ml a 1 fiol morfin cu pn la 10 ml ser glucozat 5% (1 ml din diluie
= 2 mg morfin), urmrindu-se rspunsul terapeutic prin determinarea
TA, frecvena cardiac i frecvena respiraiilor;
2. Furosemid: f=20 mg/1 ml; dozaj: 1-2 fiole la 30-60 minute (doza
uzual 60-80 mg), fr a produce diureze prea agresive (cu
hipokaliemie sever, generatoare de aritmii);
Strategii

3. Nitrogliceria (NG):
iniial sublingual: 0,5 mg (1 tb) de 2-3 ori la intervale de 10
minute;
perfuzia cu NG reprezint cvasiconstant i aproape obligatoriu
modalitatea cea mai eficient de administrare a NG ntoate cazurile cu
EPA;
dozaj: perfuzie intravenoas, iniial n ritm de 5-10 g/minut, urmrind
FC i TA,crescnd ritmul cu 5-10 g/minut la fiecare 5-10 minute, pn
se obine efectul terapeutic dorit sau FC crete peste 100/minut sau TA
sistolic scade sub 100 mm Hg. Doza uzual este de 20-40 g/minut.
Doza maxim este de 100 g/minut (200 g/minut, dup ali autori).
Perfuzia cu nitroglicerin se menine 24-48 ore, datorit apariiei
toleranei. Pentru a preveni instalarea rapid a toleranei, se modific
periodic ritmul perfuziei cu 5-10 g/minut.
Strategii

4. Digoxina:
f = 0,5 mg; dozaj - 1 fiol i.v. (mai ales cnd EPA este nsoit de
tahiaritmii supraventriculare: TPSV, fibrilaie atrial sau flutter atrial cu
frecven ventricular rapid); se poate repeta 0,25-0,5 mg la 6-8 ore
pn la o doz de 1,5 mg/primele 24 ore
5. Medicamente inotrope non digitalice (digoxina sau
independent, mai ales ncazurile cu sindrom de debit cardiac mic, EPA +
hipotensiune arterial)
Dopamina: 4-5 g/kg/min, sau
Dobutamina (dac TA sistolic 100 mm Hg): 5-15 g/kg/min,
sau
Amrinona: bolus 0,75 g/kg, urmat de o perfuzie cu 5-10
g/kg/min, fr a depi 10 mg/kg/24 ore.
Strategii

6. Miofilin: 3-5 mg/kg n10 minute.

Strategii
Tratamentul intervenional
Poziia bolnavului: toracele ridicat, picioarele atrnnde; se manevreaz
paturile articulate astfel nct extremitatea cefalic i toracele s fie ridicate iar
membrele inferioare coborte sub nivelul orizontal al patului (excepie situaiile cu
hipotensiune arterial i hipoperfuzie cerebral);
Oxigenoterapie;
Sngerarea: prin flebopuncie sau flebotomie se extrage o cantitate de
300-500 ml snge;
oc electric extern: n EPA precipitat de o aritmie grav (fibrilaie atrial cu
frecven ventricular rapid, flutter atrial cu conducere atrio-ventricular 1:1,
tahicardie ventricular);
Stimulare electric extern temporar: nEPA cu bradiaritmie sever, bloc
total;
Monitorizare hemodinamic cu sond Swan-Ganz, la pacienii care nu pot fi
controlai cu tratamentul convenional;
Ventilaie mecanic: dac se produce hipoventilaie alveolar cu hipercapnie
i dispariia respiraiei abdominale;
Balon de contrapulsaie aortic: EPA din infarctul miocardic acut cu oc
cardiogen;
Tratamentul chirurgical: EPA din IMA cu ruptur de pilieri (protezare mitral), by-pass
aortocoronarian.

LCZ 696 (Novartis) inhibitor al Neprilysinei (NEP)
i al receptorului pentru Angiotensin