CURSURI CARDIOLOGIE

Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013

Conf. Dr. Ioan Bostaca
Universitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI
CURS 9/29 X 2012
Stenoza mitrala

ETIOLOGIE

Reumatic\ (sechela carditei reumatice)
(mai poate avea ca etiologie [i LES, poliartrita reumatoid\
(50% din cazurile cu stenoz\ mitral\ recunosc n antecedente atacul
de RAA)
Congenital\ - sindromului Lutembacher (stenoz\ mitral\
+ DSA).
etiologia
Viral\ (?) (Burch)

Aterosclerotica
Anatomia aparatului valvular mitral
Aparatul valvular mitral este alc\tuit din dou\ foite vavulare:
una antero-medial\, care este mai mobil\;
alta postero-lateral\, mai fix\.
Orificiul mitral este delimitat de un inel fibros, iar cordajele sunt
sus]inute de mu[chii pilieri.
Suprafa]a orificiului mitral este de 4-6 cm
2
Descriere anatomo-patologic\
Datorit\ carditei reumatice are loc fibroza, ngro[area
[i fuziunea comisurilor cu retrac]ia cordajelor [i
ulterior calcificarea acestora.

Exist\ dou\ tipuri de stenoz\ mitral\:

1. n plnie;
2. n diafragm.
Constituirea stenozei mitrale are loc dup\ minim 7 ani de la atacul de RAA.
Elemente de hemodinamic\

SOM mai mic\ de 2,5 cm
2


SM de grad I:
suprafa]a orificiului mitral este de 2-2,5 cm2;
presiunea din atriul stng este de 10-15 mm Hg;
simptomatologia apare la eforturi foarte mari.
SM de grad II:
suprafa]a orificiului mitral este de 1,5-2 cm2;
presiunea din atriul stng este de 15-20 mm Hg;
simptomatologia apare la eforturi moderate.
SM de grad 3:
suprafa]a orificiului mitral este de aproximativ 1 cm2;
presiunea din atriul stng este de 20-25 mm Hg;
simptomatologia apare la eforturi minime.
SM de grad 4:
suprafa]a orificiului mitral este mai mic\ de 1 cm2;
presiunea din atriul stng este mai mare de 25 mm Hg;
apare dispneea de repaus.
Stenoza mitral\ aflat\ n faza n care nc\ nu a ap\rut hipertensiunea
arterial\ pulmonar\ sau insuficien]a cardiac\ dreapt\ este o boal\
edematoas\,
dispneizant\
hemoptoizant\.
Gradientul transmitral = diferen]a de presiune dintre atriul [i ventriculul stng n
diastol\.
Factorii care determin\ gradientul de presiune sunt reprezenta]i de:
m\rimea debitului cardiac;
durata diastolei.
Gradientul transmitral
- prin cresterea DC: tahicardie, efort fizic febra, SARCINA, anemia
- prin scaderea duratei diastolei: FIBRILATIA ATRIALA
Consecin]e
GRADIENT DE PRESIUNE AS VS


PRESIUNEA SISTEMUL VENOS CAPILAR PULMONAR
(atunci cnd presiunea din atriul stng este mai mare de 25 mm Hg, apare edemul
pulmonar acut).

SUPRASOLICITAREA CORDULUI DREPT

Consecin]e:
HIPERTENSIUNEA DIN SISTEMUL VENO-CAPILAR PULMONAR este
FUNCTIONALA



HIPERTENSIUNE PULMONARA FIXA

Consecin]e:
HIPERTENSIUNEA DIN SISTEMUL VENO-CAPILAR PULMONAR - FUNCTIONALA


HIPERTENSIUNE PULMONARA FIXA

Dou\ baraje in fata VD:

circula]ia pulmonar\;
stenoza mitral\.
Dispneea se amelioreaz\ (FALSA AMELIORARE) in DECOMPENSAREA VD

EDEMUL PULMONAR ACUT se produce mult mai rar
Staza venoas\ sistemic\
(ficat de staz\, edeme, ascit\).
Tablou clinic
Inspec]ia poate releva:
faciesul mitral (descris de Corvisart), faciesul clorotic sau
cloro-anemic, faciesul de tip pseudotuberculos sau faciesul Satuck
(apare atunci cnd exist\ [i insuficien]\ cardiac\ dreapt\, cu
insuficien]\ tricuspidian\ organo-func]ional\, aspect rezultat dintr-o
asociere de cianoz\ a buzelor [i a pome]ilor + paloarea restului fe]ei
+ icter datorit\ stazei hepatice, conferind o culoare m\slinie a fe]ei);
Tablou clinic
Inspec]ia poate releva:
nanismul mitral descris de Gilbert (femei picnice, avnd o
ndelungat\ suferin]\ datorat\ stenozei mitrale);
aspect perfect normal al fe]ei sau staturii pacientului, f\r\ a
tr\da prin vreun semn fizic extern prezen]a stenozei mitrale,
compatibil\ cu un status normal, chiar obez.
Ioan Bostaca CHEILE DIAGNOSTICULUI IN CLINICA MEDICALA
Simptomatologie
1. Dispneea, care poate fi u[oar\, medie sau sever\:
se poate ntlni astmul cardiac datorit\ presiunii crescute
veno-capilare pulmonare;
edemul pulmonar acut (forma edematoas\ a lui Gallavardin);
n momentul apari]iei hipertensiunii pulmonare permanente [i a
insuficien]ei cardiace drepte, dispneea se amelioreaz\.
2. Tusea:
apare la efort;
n astmul cardiac;
n bron[ita cardiac\ de staz\.
3. Palpita]iile: anun]\ instalarea aritmiilor (cea mai frecvent\
aritmie asociat\ este fibrila]ia atrial\ cronic\).
Ioan Bostaca CHEILE DIAGNOSTICULUI IN CLINICA MEDICALA
Simptomatologie
4. Hemoptiziile. Pot fi datorate:
infarctului pulmonar, prin tromboz\ in situ (n general, spute
hemoptoice cu snge nchegat);
rupturii vaselor bron[ice (microhemoptizii cu snge ro[u);
edemului pulmonar acut (expectora]ie hemoptoic\ aerat\, n
[uvoi).
5. Durerile toracice: junghiul lui Vaquez n regiunea
interscapulo-vertebral\ stng\.
6. Disfagie: prin compresiunea esofagului de c\tre atriul stng
dilatat.
7. Disfonie (sindrom Ortner): datorit\ compresiunii atriului
stng, dilatat, pe nervul recurent.
Ioan Bostaca CHEILE DIAGNOSTICULUI IN CLINICA MEDICALA
Palparea:
palparea n decubit lateral stng eviden]iaz\ fream\tul
diastolic;
n condi]iile apari]iei insuficien]ei cardiace drepte se poate
palpa pulsa]ia epigastric\ a ventriculului drept (semnul Harzer).
Ioan Bostaca CHEILE DIAGNOSTICULUI IN CLINICA MEDICALA
Asculta]ia:
se efectueaz\ n decubit lateral stng [i dup\ un mic efort;
se utilizeaz\ stetoscopul cu plnie pentru ascultarea uruiturii diastolice [i membrana
acestuia pentru a asculta pocnitura de deschidere a mitralei (PDM).
1. zgomotul I accentuat (pocnit), determinat de sistola ventricular\ [i nchiderea valvelor
mitrale (ventriculul stng are snge pu]in, valvele mitrale se nchid cu o pocnitur\ datorit\
excursiei ample). ~n stenoza mitral\ pur\, sistola r\mne liber\, f\r\ alt element stetacustic.
2. pocnitura de deschidere a mitralei
(sinonim cu opening snap engl. sau
claquement douverture franc., ori
ffnungston germ., semnificnd c\ valvele mitrale nu se pot deschide satisf\c\tor
3. uruitura diastolic\ sau rulmentul diastolic (sinonim cu rumble engl. sau roulement
4. suflul presistolic sau nt\rirea presistolic\ a uruiturii diastolice apare datorit\
atriului stng, care se contract\ (dispare n fibrila]ia atrial\ asociat\ stenozei mitrale); aceste
prime patru elemente stetacustice formeaz\ celebra onomatopee a lui Duroziez. Un ultim
semn stetacustic la apex este
5. suflul protomezosistolic de nso]ire, atunci cnd apare [i un grad de regurgitarea
mitral\. ~n acest caz, vorbim de stenoz\ mitral\ cu suflu sistolic de nso]ire; atunci cnd
6. suflul apexian este holosistolic (+ zg. III), vorbim deja de boal\ mitral\,
adic\ stenoz\ + insuficien]\ mitral\.
Observa]ie: se poate constata c\ pn\ acum nu am folosit dou\ elemente de
confuzie n perceperea [i n]elegerea stenozei mitrale: no]iunea de suflu
diastolic, termen utilizat n c\r]i scrise de autori f\r\ o experien]\ proprie,
clinic\ [i/sau didactic\, pentru a defini uruitura diastolic\ [i nici termenul
nepotrivit de dedublare a zgomotului II, care este cu totul altceva dect
PDM, de[i senza]ia stetacustic\ de ritm n
trei timpi este aceea[i.
~n concluzie, ace[ti doi termeni vor fi sco[i din semiotica apexian\ a
stenozei mitrale.
Toate elementele stetacustice de mai sus se ascult\ la apex [i endapex, pe
suprafa]a unui sfert de dolar (moned\); rareori, PDM se ascult\ ceva
mai bine pe marginea stng\ a sternului;
- la apex se ascult\ pocnitura de deschidere a mitralei; endapexian se
ascult\ rulmentul diastolic.
Alte elemente stetacustice ce survin n evolu]ia unei stenoze mitrale [i locul/modul lor de
eviden]iere: sindromul infundibulo-pulmonar al lui Roger Froment se ascult\ la nivelul
spa]iului II intercostal stng (focarul de asculta]ie al arterei pulmonare) [i este format din
urm\toarele elemente (7, 8 [i 9):
7. dedublarea zgomotului II prin ntrzierea componentei pulmonare a zgomotului II;
8. suflu sistolic de stenoz\ pulmonar\ relativ\ datorit\ debitului crescut n mica
circula]ie;
9. suflu diastolic de insuficien]\ pulmonar\ Graham-Steel, prin dilatarea inelului
arterei pulmonare;
10. suflu sistolic de insuficien]\ tricuspidian\ organo-func]ional\ (se asociaz\ cu puls
sistolic hepatic), care se ascult\ la endapex [i se accentueaz\ n inspir profund.
Se sumeaz\ astfel 10 elemente stetacustice posibile ntr-o stenoz\ mitral\, elemente care
apar succesiv sau se asociaz\, conform cu starea hemodinamic\ [i evolutiv\ a celor dou\
baraje impuse de o leziune stenozant\ mitral\: stenoza mitral\ propriu-zis\ (primul
baraj) [i hipertensiunea pulmonar\ (cel de al doilea baraj, pentru travaliul inimii drepte).
Cazurile de stenoz\ mitral\, n care nu se ascult\ nici un suflu, dar
ecocardiografic se eviden]iaz\ o stenoz\ mitral\, se reg\sesc n urm\toarele
situa]ii:
stenoz\ mitral\ foarte strns\ (stenoza mitral\ mut\);
fibrila]ie atrial\ cu frecven]\ rapid\;
obezitate marcat\;
emfizem.
Explorarea unei stenoze mitrale
1. Radiografia toracic\ marcheaz\ secven]ele hemodinamice consecutive instal\rii
barajului mitral:
a) asupra cordului:
n fazele ini]iale ale dilat\rii atriului stng, radiografia toracic\ eviden]iaz\ umplerea
golfului arterei pulmonare prin umbra m\rit\ a atriului stng (urechiu[a stng\); aceast\
umplere, la care contribuie [i dilatarea trunchiului arterei pulmonare, determin\ un aspect
triunghiular al umbrei cardiace, n totalitatea ei cordul mitral;
cre[terea graduat\ a atriului stng produce deplasarea conturului drept al atriului
stng n interiorul conturului atriului drept, determinnd un dublu contur concentric;
ulterior, deplasarea exagerat\ a conturului drept al atriului stng, mult dilatat [i n\l]at pe
marginea dreapt\ a umbrei cardiace, determin\ dublu contur feston [i dublu contur inversat,
cnd atriul stng dep\[e[te arcul inferior drept determinat de atriul drept;
examinarea radiologic\ a esofagului cu bariu (tranzit esofagian), n pozi]ie OAD,
eviden]iaz\ amprenta esofagian\, determinat\ de dilatarea atriului stng.
Explorarea unei stenoze mitrale
1. Radiografia toracic\ marcheaz\ secven]ele hemodinamice consecutive instal\rii
barajului mitral:
b) asupra pulmonului:
nc\rcarea circula]iei venoase pulmonare, manifest\ prin apari]ia unui edem
intersti]ial corespunz\tor stazei venoase [i inversarea vasculariza]iei pulmonare venoase
c\tre v^rfurile pulmonilor. Aceast\ redistribu]ie a circula]iei venoase se traduce radiologic
prin
apari]ia liniilor Kerley B [i a cordoanelor (liniilor) Sylla;
liniile Kerley B sunt linii foarte fine de 0,5-1 mm grosime, 5-6 mm lungime, situate la
periferia pulmonilor, n general la baze (sinusul costo-frenic), perpendiculare pe suprafa]a pleural\, pe
care pot s\ o ating\; aceste linii Kerley B se deosebesc de micile vase ale circula]iei pulmonare prin
lipsa ramurilor colaterale.
Explorarea unei stenoze mitrale
1. Radiografia toracic\ marcheaz\ secven]ele hemodinamice consecutive instal\rii
barajului mitral:
modific\ri ale circula]iei arteriale pulmonare secundare dezvolt\rii hipertensiunii
arteriale pulmonare:
ramul drept al arterei pulmonare dep\[e[te 15 mm; aceast\ supradimensionare a
circula]iei arteriale n hiluri contrasteaz\ cu s\r\cia desenului vascular arterial la periferie,
amputat brusc.
hemosideroza pulmonar\ mitral\, consecin]a stazei prelungite [i a microembo-
liilor (apare desenul reticulo-micronodular), reprezint\ modificarea pulmonar\ cea mai
sever\ datorat\ progresiei naturale a unei stenoze mitrale.
2. Electrocardiograma:
existen]a unei stenoze mitrale este compatibil\ cu o
electrocardiogram\ normal\;
apari]ia undei P mitrale, vizibil\ cnd pacientul se afl\ n
ritm sinusal; este o und\ bifid\ cu durat\ mai mare de 0,12 secunde
(vizibil\ mai ales n DII, DIII, V5, V6) sau cu aspect bifazic n V1 (cu
faza ini]ial\ rapid\ pozitiv\ [i faza ulterioar\ lent\ [i negativ\ P
Cabrera); se coreleaz\ cu gradul de dilatare a atriului stng;
devierea la dreapta a axei electrice a inimii;
prezen]a semnelor de hipertrofie ventricular\ dreapt\.

2 D

M-Mod

Doppler
vizualizarea foi]elor valvei
mitrale calcificate ,
mi[care limitat\ a VMA
calcularea planimetric\ a SOM
(< 2,5 cm
2
) (fig. 9)
dimensiunile AS, VD, AD AP
prezen]a trombilor n AS
transesofagian\ n SM cu
fibrila]ie atrial\)
Dg HT pulmonare (a PAS in AP)
ngro[area VMA,
hipercogen\, cu pant\ oblic\
linear\
m\surarea pantei EF (sub 35
mm/sec)
deplasarea anterioar\ a VMP

calcularea SOM prin
determinarea PHT (Doppler
continuu)
gradientul transvalvular
(Doppler pulsat)
prezen]a regurgit\rii mitrale
asociate
(Doppler color)
Valoarea HTAP
PSVD=PAP sis =
P (VD-AD)+ PrAD
Ioan Bostaca CHEILE DIAGNOSTICULUI IN CLINICA MEDICALA
ECOCARDIOGRAFIA IN SM
Examinarea ecocardiografic\ continu\, ncercnd s\ r\spund\ la ultimele 2 ntreb\ri:
valoarea hipertensiunii pulmonare apreciat\ prin determinarea diametrului trunchiului
arterei pulmonare (normal sub 23 mm) n sec]iunea transversal\ (2D) la nivelul marilor vase;
aprecierea altor leziuni valvulare asociate (regurgitare mitral\, insuficien]\/stenoz\
aortic\, gradul regurgit\rii tricuspidiene).
Complica]ii
1. Aritmii cardiace: cea mai frecvent\ fibrila]ia atrial\.
2. Insuficien]a cardiac\.
3. Embolii sistemice sau pulmonare.
4. Endocardita, atunci cnd exist\ [i un grad de regurgitare.
5. Hemoptizii.
6. Tulbur\ri neuropsihice cu un comportament specific (iritabilitate, negativism).

Strategie

Dei chirurgia valvular sau valvuloplastia mitral sunt necesare/indicate `n majoritatea
cazurilor de stenoz mitral, pacientul trebuie `ngrijit prin mijloace medicale toat viaa, pe
tot parcursul evoluiei clinice al acestei boli, preoperator sau postoperator;

~n prezena calcificrilor valvulare masive sau a asocierii regurgitrii mitrale
moderate/severe se va recurge la `nlocuirea valvei cu una mecanic sau biologic; `n
absena acestor anomalii se va proceda la valvuloplastie cu balon sau la intervenia
deschis;
Strategie

~n general, dac valva nu necesit `nlocuire se folosete valvuloplastia percutan cu
balon, chirurgia pe cord deschis fiind rezervat unor situaii particulare:
pacieni cu tromb atrial stng
pacieni care sub un tratament anticoagulant corect condus au episoade embolice recurente
prezena altor afeciuni valvulare sau coronariene care necesit a fi rezolvate chirurgical;

Succesul interveniei chirurgicale de protezare valvular mitral depinde de presiunea `n
artera pulmonar, interveniile practicate pe loturi cu o buna stare hemodinamic, fr
hipertensiune arterial pulmonar, avnd o mortalitate redus (1%), comparativ cu loturile
care au dezvoltat o hipertensiune arterial pulmonar fix i insuficien cardiac dreapt,
unde mortalitatea operatorie atinge un procent 10%.

Tratament igieno-dietetic
se va combate tendina la suprapondere i se va
`ncuraja diminuarea greutii corporale la obezi, ct
mai apropiat de greutatea ideal;
fumatul este contraindicat;
dieta va fi hiposodat (max. 4-6 g sare) cnd apar
manifestrile clinice (dispneea de efort).
Tratament medicamentos
1. diuretice: `n forma edematoas de stenoz mitral (intravenos i apoi
per os);
2. anticoagulante: mai ales cnd se asociaz fibrilaie atrial, dar i `n ritm
sinusal;
3. digitala: `n stenoza mitral cu fibrilaie atrial;
4. tratamentul medicamentos al insuficienei cardiace (vezi capitolul);
5. terapia de meninere a ritmului sinusal dup cardioversie electric
Tratament intervenional
Cardioversie electric: stenoza mitral complicat cu fibrilaie atrial sau flutter atrial
Valvuloplastie percutan cu balon:presupune introducerea unui cateter prevzut cu
balon pe calea: ven femural ven cav inferioar atriu drept; se va perfora septul
interatrial cu vrful cateterului pentru a ajunge `n atriul stng i apoi `n ventriculul stng,
astfel `nct balonul va fi situat `n orificiul mitral; gonflarea balonului produce o
deschidere forat a valvei mitrale i mrirea diametrului orificial

Tratament chirurgical
Metode:
comisurotomie mitral utiliznd un dilatator metalic (pe cord batant, fr circulaie
extracorporeal, se ptrunde `n atriu prin urechiua stng);
valvuloplastie pe cord deschis (cu circulaie extracorporeal), pentru a permite chirurgului
de a inspecta, seciona i repara valva prin vizualizare direct;
protezare valvular mitral prin `nlocuirea aparatului valvular calcificat/fibrozat cu o
protez metalic