CAPITOLUL

UATE GENERALE

C ARDJ OM 1OPATlA H

CARDIOMIOPATlA

CA RDIOMIO PATl A

CARDIOMIOPATlA VENTRICUL DREPT

CAIU)IOMIOPATU NECLASIFlCATE

329
 Capitolul 14. Bolile miocardului

330
CAPITOLUL
Definiţie ......................................................... .
Epidemiologic
Etiologie
Patogenie ...
Tablou clinic
Simptome ..
Semne ...
Enluări paraclinice
Explorări neinvazivc
Prin definiţie miocardita presupune o inflamaţie a mllşchiului
cardiac l, 2.
Clasic, diagnosticul de miocardită presupune 'indeplinirea
criteriilor Dallas J 24, respectiv prezenţa celulelor de inflamaţie
simultan cu necroza miocitară pe aceeaşi secţiune microscopică
la examinarea biopsiei miocardice. Se face distincţia Între
miocardita activă (cu inflamaţie şi miocitoliză) şi miocardita la
limită, "borderline" (cu inflamaţie, dar fără miocitoliză) şi se
comentează separat rezultatele de urmărit la biopsia iniţială şi
la cele ulterioare (persistenţa miocarditei, vindecare, fibroză).
Criteriile Dallas clasice au fost criticate ca fiind prea restrictive
şi greu reproductibile. S-a propus o definiţie mai largă care
să. includă şi demonstrarea prezenţei genomului viral şi/sau
existenţa markeri lor moleculari ai activării imunitare, dar nu
există un consens privind acceptarea acestor criterii adiţionale.
lnfiamaţia este o reacţie nespecifică prezentă în multe tipuri de
afectare a cordului incluzând interesarea ischemică, mecanică,
genetică. În accepţiunea actuală, termenul de miocardită se referă
la illftamaţia miocardului având cel mai adesea cauză infecţioasă,
uneori neinfecţioasă, dar excluzând etiologia ischemică.
Conform clasificării Societăţii Europene de Cardiologie!
- clasificare structurată pe principiul relevanţei pentru practica
clinică zilnică - miocardita infecţioasă/toxică/imună figurează
Între cardiomiopatii (respectând definiţia "este o boală a
miocardului în care muşchiul cardiac este structural şifimcţional
anormal În absenţa bolii arteriale coronariene, a hij)ertensiunii
arteriale, a valvulopatiei, a bolii congenitale cardiace"), cafarmă
non:familiaIă, Încadrată în fenotipul cardiomiopatiei dilatative.
Ghidul notează şi prezenţa ca entitate distinctă a cardiomiopatiei
dilatative inflamatorii, definită prin prezenţa inflamaţiei cronice
asociate cu dilataţia ventriculului stâng şi reducerea fracţiei
de ejecţie; se comentează existenţa la o pal1e a pacienţilor cu
cardiomiopatie dilatativa inflamatorie a persistenţei proteinelor
virale în miocard.
331 Teste in\'azÎvc
.................... 331 l\letodologia diagnostkului ....... 337
.. .332 Prognostic ............ 33~
. .. 332 Tratament. ............................... 33R
....... 333 Recomandări generale .................................... .. , " ............ " ............. 330
. ........ 333 Terapii certe, recunoscute ................. . ... 339
. ... 333 Terapii controversate, eventual adiţionale... . ............................ 339
.............. .334 Miocardita din boala Chagas... ..... ...... ... ... ... ... ...... ... .... ... .... 340
......... .334 Bibliografie..... .................. ..340
Confonn clasificării Asociaţiei Americane a Inimii (AHA)
- clasifkare structurată pe principiul determinarii genetiee/non-
genetice - miocardita este încadrată prim re
primare câştiga te'. În această sistematizare, cardiomiopatia
dilatativă este clasificatii. Înlr-o altă grupă, cea a cardiomiopatiilor
primare mixte (predominant non-genetice). Ghidul comentează
posibilitatea evoluţiei de la miocardită la cardiomiopatie dila-
tativă trecând În revistă. argumentele: dovezile bazate pe modele
animale, existenţa infiltratelor infiamatorii şi persistenţa ARN
viral în biopsiile cazurilor cu cardiomiopatie dilatativă, istoria
naturală a pacienţilor cu condiţii specifice ca boala Chagas;
În plus suprapunerile dintre listele de agenţi responsabili de
miocardită şi de cardiomiopatie diJatativă- subliniază relaţia
potenţială dintre cele două entităţi.
Toate aceste date respectiv dependenţa caracterizării
miocarditei de aspectul histologic (criteriile Dallas), problemele
legate de Încadrarea bolii (care este c1asificată diferit în două
Ghiduri riguroase, fundamentale, actuale), oglindesc dificultăţile
de definire a acestei entităţi.
EPlDEMIOLOGIE
Incidenţa şi prevalenţa reală a miocarditei În populatie nu
sunt cunoscute.
Diagnosticul de miocardită este mai frecvent un diagnostic
de excludere decât unul specific, Biopsiile endomiocardice sunt
efectuate rar din cauza posibilului risc şi a lipsei unui standard
histologic general acceptat şi sensibil; datele seroepidemio-
logice sunt greu de interpretat din cauza efectelor heterotopice
ale enterovimsurilor care pot determina răspunsuri imune
Încrucişate cu alte tulpini. Oricum incidenţa miocarditelor pare
a fi în creştere, odată cu progresia noilor tehnici moleculare de
diagnostic.
Dificultăţile de depistare a miocarditei pot proveni şi din
existenţa cazurilor asimptomatice 4 sau a celor care debutează
331

cu moarte subită 1 ]. plus, studii cu urmărire pe termen lung
a miocarditelor la copii 4 14 au arătat că efectul miocarditelor
devine aparent la 6-12 ani după diagnostic când pacienţii
mor sau necesită transplant cardiac pentru cardiomiopatie
di latati vă.
Se stipulează că demonstrarea prezenţei gen omului viral
în ţesutul cardiac al bolnavilor cu cardiomiopatie diJatativă
(comparativ cu absenţa acestuia la pacienţii cu cardiomiopatie
valvulară şi ischemică) susţine ideea că miocardita virală are o
contribuţie importantă la gradul de îmbolnăvire a populaţiei 4 . s .
Incidenţa miocarditei a fost estimată ca fiind de R-IO la
100.000 de indiyizi'. Prevalellfa anuală ar fi de 131 la un
million de indiviz{'. Ea apare mai mare (1-5 la 100) la studiul
examinări lor anatomopatologice consecutive neselectate şi
încă mai mare (8,6 %) la cercetarea necropsiilor efectuate la
tineri cu moarte subită', 2'.
Sunt afectaţi mai frecvent indivizii tineri. vârsta medie
fiind de 42 ani. Există o uşoară preponderenţă a bolii la sexul
masculin.
ETIOLOGIE
În mai mult de jumătate din cazurile de miocardită nu se
decelează un factor etiologie precis]' 4. s.
Miocarditele pot apărea în context infecţios sau non-infecţios
(tabelul 1).
Cauzele infecţioase includ în primul rând virusurile - dintre
care enterovirusurile (în special Coxsackie B şi Echovirusurile)
au reputaţia unui cardiotropism particular. Dominanţa tradiţională
a virusuri lor Coxsackie a fost înlocuită actual de un spectru
larg de etiologii virale incluzând adenovirusuri, parvovirusuri,
citomegalovirusuri. În intecţia cu virusul inumodeficienţei umane
(HIV) proporţia afectării miocardice depăşeşte 50% din cazuri 4 •
Se pare că există profiluri virale distincte în diferite regiuni ale
lumiP.
lnfecţia cu bacterii conduce mai rar la miocardită; este de notat
că unii autori s discută aici şi cardita din reumatismul articular
acut.
Tabelul 1. Agenţi etiologici posibili ai miocardilelor (conl')f]ll [3-5])
Chlamydiu pneumoniae. Corynehacteriu/1/ diphrheriae. Neisseria meningitis, Salmonclla typhi, Vibrio cholaae.
Bacterii
Infecţioase MFCoplasma pneul11oniae, A1ycobactcriuI11 spp. StretococclfS sjJP
Fungi Aspergillus, Candida alhicans, lfistoplasma, Coccidioides, CryptococClIS
Spirochete Borrelia hUlgdmferi. Leprospira
332
CopilOlul 14.1. !ldiocurdilu
Unii agenţi infecţioşi produc boli specifice: protozoarul
Trypanos/1la cruzi este responsabil de miocardita din boala
Chagas în ariile endemice; spirocheta Borre/ia burgdorferi este
implicată în cardita din boala Lyme.
Cauzele uon-infecţioase pot fi reprezentate de:
- reacţii de hipersensibilitate la medicamente (antibiotice
-- peniciline, cefalosporine, sulfamide, anticol1vulsivante,
antidepresive triciclice), vacclI1uri, infecţii parazitare,
transplant cardiac, în cadrul bolilor cu hipereozinofilie (fibroza
endomiocardică Loffler) se produce aşa numita "miocardită
hipereozinofi lică";
-- efecte cardiotoxice ale unor medicamente ca: amfetamine,
catecolamine, chimioterapice (de pildă antracicline, fluoroura-
ciI), interferon u" droguri (cocai11ă), alcool;
-lezări "fizice" secundare iradierii, hipotermiei;
-- alte boli ca de exemplu: boli de colagen, boli sistemice
eritematos, sarcoidoză, boala celiacă, vasculite) în care
miocardita apare în cadrul bolii de bază sau asociată.
PATOGENIE
Datele privind patogenia posibilă a miocarditelor provin din
cercetări pe modele animale sau pe sisteme celulare izolate.
Ele privesc dominant fiziopatologia miocarditei virale.
Majoritatea autorilor 7., descriu trei etape În producerea şi
evoluţia unei miocardite:
Faza iniţială (primele 4 zile post-inoculare) în care sunt
prezente efectele directe ale virusului. Acesta intră În miociteJe
cardiace şi macrofage şi exercită efecte citotoxice directe;
histologic se evidenţiază necroză miocitară (de regulă fără
inflamaţie Însoţitoare). Virusurile pot produce o supra-expresie
a proteinelor mitocondriale pro-apoptotice 3R • Virulenţa viru-
suri lor depinde de receptorii/coreceptorii specifici de pe
celulele cardiace, de variaţiile în genomul vital al virusului şi de
unele elemente de mediu (cum ar fi de pildă lipsa seleniului şi
expunerea la mercur). Variabilitatea acestor factori determinanţi
genetici şi de mediu ai virulenţei ar putea explica răspunsul
diferit al cord ului la inocularea cu virusuri cardiotrope.
Afic lralal de C4RDiOLOGIE
A dOlla fază acoperă zilele 4-14 - perioadă în care se exprimă
rLhpunsul imunitar la prezenţa virusului. Se constată infiltrate
celulare inftamatorii şi necroză miocardică la nivelul cordului
- în condiţiile unei creşteri a producţiei de citokine. Există
o scădere a funcţiei reglatoare a limfocitelor T cu creşterea
citokinelor Tin şi T H2' Această tază are şi ea două etape:
iniţială - cea a stimulării răspunsului imun natural, Înnăscut
şi apoi - cea a imunităţii câşrigale. Răspunsul imun precoce
apără gazda şi încearcă eliminarea virusuJui; acţionează acum:
celulele "natural killer" care inhibă replicarea virală; oxidul
nitrie, interferonul gama. Clearance-ul viral se însoţeşte de
miocitoliza celulelor infectate.
Răspunsul imun iniţial (înnăscut) poate determina un răspuns
ulterior câştigat al limfocitelor T şi B; eliminarea virusului se
poate face şi prin anticorpii antivirali derivaţi din limfocitele
T şi B. Evoluţia poate fi favorabilă (cu eliminarea vimsului şi
revenirea la o condiţie cardiacă cvasinormală) sau nefavorabilă
(cu persistenţa vimsului).
A treia fază (care începe în ziua a 14-a şi poate deveni
cronică) are ca substrat declanşarea unei reacţii aufoimune.
Se produce tranziţia de la răspunsul declanşat de infecţie la
cel cronic autoimun. Mediatorii cheie sunt limfocitele T si CD
4 4 Limfocitele T activate reacţ.ionează atât faţă de anti~enele
virale cât şi faţă de antigenele proprii care sunt "expuse" în
urma distrucţiei miocitelor. Anticorpii dezvoltaţi faţă de agentul
patogenic reacţionează încrucişat cu epitopii endogeni (cum ar
fi miozina cardiacă sau receptorii beta-adrenergici). Proteina
M streptococică, componente ale virusului Coxsackie B
"mimează" antigenic miozina cardiacă. Anticorpii anticardiaci
întreţin evoluţia bolii, răspunsul imun putându-se menţine şi
după eliminarea genol11ului viral. Miocitoliza poate continua o
perioadă, pot exista Încă. infi ltrate limfocitare focale sau difuze,
dar, în timp, miocitele distmse vor fi înlocuite de arii de fibroză
şi funcţia cardiacă se va altera.
În plus, pot exista şi mecanisme adiţionale specifice unor
vimsuri: de pildă parvovirusul B 19 şi HHV 6 manifestă
valvulotropism, pot determina disfuncţie endotelială; ele pot
fi responsabile de prezentarea clinică tip infarct miocardic a
unor miocardite 6 •
Este de notat faptul că afectarea miocardică în infecţiile
cu enterovirusuri se poate produce şi independent de reacţia
imunitară: produşii proteic! ai genomului enteroviraJ pot
deteriora proteine ale gazdei _. ca distrofina4• 10.
Datele experimentale arată că vimsul Coxsackie poate
persista În miocard cu genomul parţial deteriorat, ducând la
infecţie cronică, de grad mic, non-citolitică a cordului 6, II.
În timpul miocarditei acute şi după aparenta vindecarea a
acesteia, se produce o remodelare acordului .Aceasta remodelare
poate face trecerea spre cardiomiopatia dilatativă. Remodelarea
este rezultatul acţiunii directe a virusului - care intră direct în
celulele endoteliale şi miocite sau interacţionează cu proteinele
de sinteză şi sistemele de semnalizare ale gazdei - producând
distrucţii tisulare sau hipertrofie 5 şi a eliberării de citokine care
produc activarea matrix metaloproteinazelor, eolagenazelor şi
elastazelor, cu distrucţii ale citoskelctonului sau/şi factori de
stimulare a fibrozei (TGF-~). De altfel, abilitatea unor terapii
de tip interferon de a modula proliferarea virală şi răspunsul
inflamator poate influenţa şi progresia fibrozei!2.
În esenţă, patogenia mÎocarditei ilustrează paradigma clasică
a lezării cardiace urmată de răspuns imunologie inadecvat.
supradimensionat, exprimat prin inflamaţie cardiacă urmată de
distrucţie celulară şi remodelare e.5•B•
TABLOU CLINIC
SIMPTOME
Pacientul cu miocardită poate fi total asimptomatic sau se
poate prezenta cu simptome nespecifice. Un prodrom care
sugerează o infeCţie virală (febră, transpiraţie, guturai, mialgii,
simptome digestive minore) există frecvent (20-80% cazuri) în
antecedentele bolnavului (cu ]-2 săptămâni înainte de debut).
Bolnavul se poate prezenta pentru fatigabilitatc, dispnee,
palpitatii, dureri toracice.
Durerile toracice pot mima infarctul miocardic acut dificil
de exclus în condiţiile în care, de regulă, există modificări
electrocardiografice de segment ST, creştere a troponinei,
anomalii regionale de cinetică cardiacă. Durerea toracică poate
fî expresia unui spasm coronarian 15 sau a pericarditei asociilie
miocarditei.
fnstalarea bolii se poate face prin insuficienţă cardiacă cu
debut acut sau insidios, de obicei la o persoană rară disjuncţie
cardiacă cunoscută..
Palpitaţiile sunt expresia prezenţei tahiaritmiilor sau a tul-
burărilor de conducere. Sincopa poate fi prezentă.
Uneori debutul se face prin moarte subită cardiacă.
SEMNE
La examenul fizic se constată cel mai adesea semne de
insuficienţă cardiacă
(galop protodiastolic, tahicardie, distensic
jugulară, edeme periferice). Se poate decela o frecătură
pericardiacă.
Pot exista şi semne particulare sugestive pentm forme
specifice de miocardită: astfel la bolnavul cu miocardită
sarcoidozică sunt prezente Iimfoadenopatii, interesarea prin
sarcoid a altor organe; în reumatismul articulaT acut există
şi poJiatrită, coree, eritem marginat, noduli subcutanaţi; în
miocardita hipersenzitivă sau eozinofilică - rash pruriginos
maculo-papular.
În funcţie de modul de prezentare, gravitatea tabloului clinic
şi evoluţie - miocardita poate fi etichetată ca acută, fulminantă
sau cronic activă:
- Miocardita acută are un debut dificil de marcat, cu afectare
cardiovasculară moderată şi recuperare frecvent incompletă"';
uneori forma acută non-fulminantă se prezintă cu tablou înalt
de infarct miocardic(';
- Miocardită/i.dminată se instalează acut, dramatic cu tablou
de insuficienţă cardiacă sau şoc cardiogen; în pofida disfuncţiei
333

cardiace globale, ventriculii sunt minim dilataţi, rezoluţia este
de regulă completă;
- Miocardita cronică activă se prezintă cu tablou clinic similar
miocarditei acute, de obicei la bolnavi vârstnici, evoluează
cronic cu dis funcţie cardiacă moderată, uneori cu indici
paraclinici sugerând restricţia 3 • 5 • 8 .
- Miocardita cu celule gigante este o formă de miocardită în
care se dezvoltă insuficienţă cardiacă şi evoluţia este progresivă,
nefavorabilă. Biopsia confirmă prezenţa celulelor gigante
şi a inflamaţiei active. La prezentare, 75% dintre pacienţi au
insuficienţă cardiacă; alte manifestări sunt aritmii sau blocuri
cardiace. Evoluţia este rapid progresivă, iar prognosticul
rezervat, supravieţuirea medie fiind sub 6 luni. Unii pacienţi
pot răspunde iniţial la terapia imunosupresoare agresivă, dar
majoritatea ajung să necesite transplant cardiac.
La copii şi tineri - prezentarea este de obicei acută, de tip
fulminant, în timp ce la vârstnici, ea este insidioasă. Diferenţa
ar putea fi explicată prin gradul de reactivitate imună adesea
exagerat la tineri şi dimpotrivă, cu grad crescut de toleranţă şi
răspuns cronic inflamator la vârstnici.
Deşi tipurile de miocardită sunt dificil de diferenţiat pe criterii
clinice există un efort constant3.4,6,8 de a le evidenţia trăsăturile
distincte (tabelul 2), introducându-se în diagnosticul diferenţial
şi entitatea "cardiomiopatiei dilatative inflamatorii (CMDi)"
recunoscută de Societatea Europeană de Cardiologie 1,6.
EVALUĂRI PARACLINICE
EXPLORĂRI NEINVAZIVE
Determinări seri ce. Markerii inftamaţiei miocardice.
Bolnavii prezintă creşterea numărului de leucocite, uneori
cu mărirea proporţiei limfocitelor; eozinofilia poate sugera
miocardita hipersenzitivă eozinofilică.
Reactanţii de fază acută pot fi modificaţi: viteza de sedimentare
a eritrocitelor este crescută; proteina C reactivă ultrasenzitivă
este crescută (ea are o specificitate joasă pentru miocardită,
dar este considerată un parametru util pentru monitorizarea
evoluţiei clinice şi a prognosticului).
Noii markeri inflamatori - factorul de necroză tumoraIă-a,
interleukinele, interferonul y, FAS-solubil în ser şi ligandul-FAS
- pot fi crescuţi şi nivelul lor corelează cu prognosticuI 4,17.
Biomarkerii leziunii (necrozei) miocardice. Creatinkinaza
Tabelul 2. Datele clinice înregistrate mai frecvent la bolnavii cu
Date c1illicl'
N"n-fulminantă
Antecedente sugestive de infecţie virală
Febră
Debut acut cu angină pectorală (similar IMA)
Debut acut cu insuficienţă cardiacă
Insuficienţă cardiacă cronică progresivă
Palpitaţii
Sincopă
Moarte subită + +
CMD-cardiomiopatie dilatativă; IMA - infarct miocardic acut; + de obicei prezent; (+) rar prezent; - absent.
334
Capitolul 14.1. Miocardita
totală şi fracţiunea MB sunt crescute la 7,5% din bolnavii cu
miocardită probată prin biopsie în timp ce troponinele 1 şi T sunt
crescute la cel puţin jumătate din aceşti pacienţi 16 • Utilizarea
unei valori-prag înalt sensibile creşte valoarea testului: pentru
troponina T, un prag de 0,1 ng/ml creşte sensibilitatea de la 34
la 53% fără a compromite specificitatea.
Markerii prezenţei virale şi ai reacţiei imunitare. Titrul
anticorpilor serici antivirali este de obicei crescut cu dinamică
paralelă cu evoluţia bolii. Titrul anticorpilor anticardiaci
(antisarcolemă, miozină, laminină, receptori ~-adrenergici)
poate fi crescut la o parte din bolnavi.
Din cauza lipsei lor de sensibilitate şi a standardizării
inadecvate, dozarea titrului anticorpi lor antivirali şi anticardiaci
este puţin utilizată în clinică.
Alte determinări serice pot privi eventualele afectări
reumatologice sau de tip colagenoză, dacă contextul clinic le
sugerează, respectiv teste specifice pentru lupus eritematos
sistemic, polimiozita, sclerodermie etc.
Electrocardiograma poate arăta prezenţa tahicardiei sinus ale,
modificări de segment ST similare infarctului miocardic, unde
T negative, modificări care oglindesc pericardita, tulburări de
ritm (supraventriculare şi ventriculare), tulburări de conducere.
Sensibilitatea ECG pentru diagnosticul miocarditei este joasă
(47%). Prezenţa undelor Q şi a blocului de ramură stângă se
asociază cu risc crescut de deces sau necesitate de transplant
cardiac4 ,18.
Radiografia cord-pulmon poate arăta un cord de dimensiuni
normale sau crescute.
Ecocardiografia este utilă în primul rând pentru excluderea
altor cauze de insuficienţă cardiacă în condiţiile în care nu există
trăsături ultrasonografice specifice miocarditei. S-au descris
profiluri ecografice de tip cardiomiopatie dilatativă, hipertrofică,
restrictivă la cazuri de miocardite demonstrate histologic.
În miocardita acută s-a notat creşterea volumului şi a sferici-
tăţii ventriculului stâng, reducerea contractilităţii. În plus,
ecocardiografia poate detecta prezenţa unui tromb la nivelul
ventriculului stâng, a unui anevrism tranzitor sau a pericarditei.
Absenţa unor modificări de cinetică regionale atribuibile unui
teritoriu coronarian şi regersia rapidă a disfuncţiei ventriculare
sunt argumente pentru miocardită. Însă este posibil să apară
tulburări de cinetică regională care pot mima infarctul miocardic
acut34 •
Ecocardiografia poate furniza informaţii utile pentru dife-
renţierea miocarditei acute fulminante faţă de cea non-fulminantă,
clasică; în prima, există o mai mică creştere a dimensiunilor
miocardită acută! cronică! cardiomiopatie dilatativă inflamatorie (adaptat după [3, 4, 6, 8])
'liocanlita acută
Miocarditil cronică ('\10 inflamatol ic
"lIlminantii
+ + + - (+)
+1 + (+)
+ (+)
+
+ +
+ + +
+ + (+) (+)
+ +
Aiic [!'Lllal de C4RDIOLOG1E

cardului şi O îngroşare mai importantă a septului, pereţilor
("pseudohipelirofie" prin încărcare cu apă) faţă de a doua5A'9 .
Scăderea funcţiei ventricului drept ar fi cel puternic predictor al
decesului şi a necesităţii de transplant cardiac~.
Utilizarea tehnicilor de caracterizare tisulară cresc acurateţea
diagnosticului 522 . În stadiul iniţial de miocardită acută focală,
cu inflamaţie locală şi edem tisular - de obicei situat la nivel
epicardic -- care apare înainte de evidenţierea modificărilor de
cinetică prin ecografia 2D. un rol important îl deţin Doppler-ul
tisular şi tehnicile de tip strain si strain rate pentru decelarea
disfuncţiei miocardice longitudinale '922 .
Modificările ecocardiografice pot persista, se pot ameliora
(Cazul clinic 13) sau chiar agrava după rezoluţia clinică a
miocarditei acute J
Ecocardiografia de stres cu dobutamină cu evaluarea rezervei
contractile poate fi utilă la pacienţii cu CMD cu debut recent
(care poate fi cauzată de miocardită)14.
Tehnicile izotopice includ scint(grama cu anticOIpi 1110no-
clonali antimiozină marcaţi cu 1ndium-lll pentru detectarea
necrozei - care are Însă specificitate mică (28-33%), deşi sensi-
bilitatea este bună (91-100%) şi scanning-ul cu galiu-67 -- care
poate identifica infiltrateleJe miocardice celulare importante,
însă cu o specificitate redusă 34
Rezonanţa magnetică. (RM) este utilizată ca test diagnostic în
suspiciunea de miocardită şi poate fi folosită pentru localizarea
zonei de biopsie endomiocardică 2U ,2J •
RM este capabilă să caracterizeze ţesuturile în rapOli cu
conţinutul lorîn apăşi schimburile în cineticacontrastului.Astfel,
modificările de tip edem tisular, fibroză, vor afecta parametrii de
relaxare T2; agentul de contrast extracelular gadolinium DTPA
poate aduce infOimaţii adiţionale prin diferenţierea ţesutului
inflamat de cel cicatriceal şi cel normal, arătând creşterea
întârziată a contrastuJui În imaginile TI. Fenomenul ameliorării
târzii a contrastului este prezent În necroza cardiacă recentă sau
Biopsia endomiocan.Hcă nu este indicată de rutinâ la toti pa-
cienţii cu suspiciune de miocardită, deşi, in pofida sensibilitătii
scăzute, ea rămâne standardul de aur pentru diagnosticul
neechivoc.
Sensibilitatea scăzută a metodei se datorează leziunilor
tocale, localizate, din miocardită care pot .,scăpa·' biopsiei:
localizării frecvente a acestora (conform Rc\1) în peretele lateral
al ventriculului stâng- greu accesibil bioptomului - şi variaţiei
de interpretare interobservator.
Conform documentului ştiinţific comun al Asociaţiei
Americane a Inimii. a Colegiului American de Cardiologie şi al
Societăţii Europene de Cardiologie 23, biopsia endomiocardică
are indicaţie fermă - clasa 1 cu nivel de evidenţă B în două
condiţii (două "scenarii clinice" din cele 14 pe care ghidul le
include) (tabelul 3):
1. Bolnavii cu insuficienţă cardiacă nou instalată, cu durata
sub 2 săptămâni, cu ventriculul stâng de dimensiuni normale
sau dilatat şi compromitere hemodinamică. La aceşti pacienţi
există suspiciunea de miocardită fulminantă; intră în discuţie şi
miocardita cu celule gigante şi cea eozinofilică necrozantă.
2. Bolnavii cu debut recent al insuficienţei cardiace de
2 săptămâni- 3 luni, cu ventricul stâng dilatat şi aritmii
ventriculare, blocuri de gradul Il sau III nou instalate sau lipsă
de răspuns la terapia uzuală în 1~-2 săptămâni. La această grupă
de bolnavi există probabilitatea unei miocardite cu celule
gigante, suspiciunea clinică putând fi susţinută şi de prezenţa
altor modificări autoimune sau a timomului.
Rolul biopsiei endomiocardice la pacienţii care nu se prezintă
cu aceste "scenarii clinice" nu este bine stabilit4. Ea poate intra
în discuţie şi în alte condiţii c1inice 23 cu indicaţii de clasa Ha şi
IIb (tabelul 3), suspicionându-se următoarele tipuri de boală:
Tabelul 3. Recomandări AHA/ACC/ESC relevante pentru rolul biopsiei
elldomiocardice în evaluarea miocarditelor~ selectate din cele 14 scenarii

în miocardul "vindecat" după infarctul miocardic acut. El poate

fi util şi pentru evaluarea miocarditei, crescând sensibilitatea şi
specificitatea diagnosticului. Mecanismul nu este absolut clar,
Insuficienţă cardiacă nou instalată cu durată < 2
dar pare a fi legat de depunerea locală a fibrelor de colagen
săptămâni, cu VS de dimensiuni nOlmalc san dilatat
în zona de vindecare, fibre care leagă temporar gadoliniumul
şi compromitere hemodinamică
şi îi Întârzie clearance-uI 4,521. Utilizarea gadolinium a crescut
Insuficienţă cardiacă nou instalată cu durata de
procentul cazurilor de miocardită acută sau "borderline"
2 săpti\mâni ~ 3 luni, cu VS dilatat şi aritm1i
confinnate ulterior de biopsia endomiocardică 3s • 2
vcntriculare, bloc A-V grad Il sau TI! nou apărute sau
Sensibilitatea şi specificitatea foarte bună a tehnicii, caracterul
lipsă de răspuns la terapia stllndard în J-~2 săptămâni
ei relativ neinvaziv şi posibilitatea repetă.rii pentru urmărirea Insuficienţă cardiacă nou instalată cu durata >:1 luni,
evoluţiei bolnavului ali crescut indicaţiile metodei, care tinde să
cu dilataţie de VS şi aritmie wntriculară, bloc A-V
devină standardul diagnostic în suspiciunea de miocardită 34 . 3 Ha
grad li - III sau lipsă de răspuns la terapia standard
în 1-2 săptămâni

Insuficienţă. cardiacă asociată c\lcardiomiopatie

TESTE INVAZIVE 4 dilatativă, de orice durată, asociată cu p()sibilă Ha
reaerie alergkă sau eozinofilie
Coronarografia este indicată pentru a exclude boala coro- 8 Cardimiopatic inexplicabilă la copil Ha
nariană drept cauză a unei in suficienţe cardiace nou instalate insuficienţă cardiacă nou instalată cu dllTată de 2
şi în cazurile care mimează clinic infarctul miocardic, care au săptămâni - 3 luni, fără noi aritmii ventrieuJare sau
9 Ilb
modificări de segment ST localizate pe ECG, creşteri de troponină bloc A-V grad lI-11L care răspunde la tratamentul
şi modificări de cinetică regionale la evaluarea ecografică. standard în ! -2 săptămâni

335
 Capitolul 14.1. Miocardita

CAZ CLINIC 13
AL, 36 ani, F
Istoric: Pacientă în vârstă de 36 ani, fără antecedente patologice semnificative, se prezintă la 1 lună de la un episod de intercurenţă respiratorie manifestat prin fe-
bră, tuse seacă, rinoree, mialgii, fatigabilitate extremă. După ameliorarea episodului acut respirator persistă fatigabilitatea şi apare dispneea la eforturi moderate.
Biologic: discret sindrom inflamator rară neutrofilie.
[;J Electrocardiograma
~~~~ ____ .. __V4! A...J~-l a. La internare: tahicardie
, I , r~r --T -~-r sinusală,IOO/min,ax

~ .~. . . .- -.. . . . --~-,'---4

D
Y2 W4
1/5

1r"--1~
QRS la + 60 grade, unde
T negative .în teritoriul
lateral.b. După 2 luni de
1 , tratament: RS, 59/min,
ax QRS la + 60 grade,
modificare nespecifică a
fazei de repolarizare.

'~NN·"""Nr;(\··!!,'"",~r"1~,NÎ"'Î"'r-,('~Nr"""r
~ , ~ ~ !: \' '1 : , : :: j i J J 1 i i ~ i
'. i i i i i i i i i 'ii Iii
I I
M"'I~~"1"1"-tvir-ti"'i'1"i·\-·r·fl.'f"·rt
Il : ~ ~ ,1 j l ~ 1 ,~ li j ~ ~ il 1 tl ,i !I ~

,1 "1'li':'
m+++t :ftH+t
i r v-
fmi
~ \vLLLLJ.l..J.A.)WlLLtttt
r rr {' , .
r'!' ,,. !. ;' !' r ,. f
l! i·
~';: !

, '''''''h-'"~~'''''h-'",.-'i0h-'"~f,.Ai00i...-'"",~~,
LEcocardiografie transtoracică. Mod M la ni-
vel medioventricular stâng (VS) cu măsurarea
dimensiunilor VS şi a fracţiei de scurtare (FS).
În dinamică (a,b,c) se constată ameliorarea
funcţiei VS. a. La prezentare VS=53/47 mm cu
FS de 12%, b. La 1 lună FS creşte la 19% şi se
ameliorează contractilitatea peretelui posterior
c. La 2 luni se constată reducerea se,mnific;ltivă
a remodelării VS şi creşterea FS la 27%.

2. Ecocardiografie transtoracică incidenţă api-

cală 4 camere - evaluarea cu ajutorul ţelmicii
Doppler tisular miocardic a funcţiei sistolice
longitudinale VS. a. La prezentare velocitarea
miocardică longitudinală sistolică (S) la nivelul
bazei septului interventricular este redusă'st;jpl­
nificativ (4,9 emis). b. La 1 lună de Ia începerea. i'
tratamentului funcţia sistolică longitudinală s-a
ameliorat (S=6,9 cmls) c. După 2 luni de tratae
ment se observă normalizarea acesteia (S=8,8
emis).

3. Evaluarea strain-ulni sistolic longitudinal

VS prin ecocardiografie speckle-fracking .-;
reprezentare de tip hartă polară a. La internare:
strain "paradoxal" în segmentele bazale ale VS
şi redus in celelalte segmente, valoarea medie
a strain-ului global = -7,8% b. După 1 lună de
tratament se observă ameliorarea strain-ului
global VS = -14,3% c. Normalizarea funcţiei
sistolice VS după 2 luni de tratament -,strain
global longitudinal = -19,4%

4. Ecoeardiografie transtoracică incidenţă api-

cală 4 camere - interogarea Doppler color a
fluxului transmitral a. La internare: fluxul sis-
tolie turbulent de regurgitare mitrală severă
secundară remodelării VS. b. După 1 lună de
tratament, în contextul ameliorării funcţiei VS
regurgitarea mitrală s-a redus semnificativ c.
După 2 luni: regurgitare mitrală grad I.

336
~tlic Imlal de C4RD10LOG1E
miocardită sarcoidozică sau idiopatic granulomatoasă pentru
condiţia 3, miocardită hiperreactivă eozinofilică pentru condiţia
4, miocardită fulminantă sau orice alt tip pentru condiţia 8,
miocardită limfocitară pentru condiţia 9.
În esenţă, biopsia endomiocardică este recomandată bolnavilor
cu insuficienţă cardiacă care se agravează sub terapia standard
sau celor cu tahiaritmii ventricul are şi tulburări de conducere nou
instalate; de asemenea, cazurilor la care se suspectează o cauză
specifică a miocarditei (de pildă miocardita cu celule gigante,
eozinofilică, etc.).
Analiza piesei anatomice va include evaluarea histologică,
imunohistologică şi detecţia prin biologie moleculară a
genomului viral.
Evaluarea histologică va urmări îndeplinirea criteriilor
Dallas, diferenţiind miocardita activă (cu infiltrate inflamatorii
interstiţiale şi miocitoliză, necroză) de miocardita la limită
"borderline" (cu infiltrate, dar rură miocitoliză adiacentă).
Există criterii histopatologice precise, adoptate de Orga-
nizaţia Mondială a Sănătăţii (World Health Organisation
Marburg Classification, revizuită în 1997) privind Încadrarea
miocarditelor (tabelul 4).
Analiza imunohistologică permite cuantificarea şi caracte-
rizarea fenotipică a inflamaţ.iei; se analizează subtipurile de
celule inflamatorii sau activ atori i de semnale (tip citokine,
complement), eliminând variaţia interobservator, vÎzându-se
multiple antigene ţintă (ca de pildă C03 pentru limfocitele T,
COl lalLFA pentru Iimfocitele T citotoxice, CO 1 1 b/Mac 1
pentru macrofage).
Detecţia prin biologie moleculară a genomului viral utili-
zează. tehnici de tip PCR calitative şi cantitative23 . Se detectează
ADN/ARN viral şi se analizează replicarea virală. Utilizarea
acestor metode creşte sensibilitatea biopsiei ca tehnică diagnos-
tică, mărindu-i abilitatea de a detecta miocardita virală şi de a
susţine etiologia virală. Aceste tehnici au demonstrat că acidul
ribonucleic viral poate fi asociat semnificativ cu simptomele
şi prognosticul bolnavului. Prezenţa genomului viral apare
independent de existenţa infiltratelor infiamatorii pe aceeaşi
biopsie; în acest context s-a stipulat că miocardita apare ca o
boală cu declanşator molecular -- virusul - şi cu răspuns imun al
gazdei, fiecare dintre ele putând realiza sindromul patologic 5 •
Complicaţiile biopsiei miocardice apar în 2-5% din cazuri
şÎ fi legate de accesul venos (pneumotorax, reacţ.ii vaso-
vagale, sângerări) sau de procedura în sine (aritmii, tulburări
de conducere, perforare cardiacă cu tamponadă pericardică,
.Se speră că analizaARN-ului mesager şi a markerilor
proteici din sângele periferic va fi capabilă să detecteze semnalul
inflamator cu semnificaţie clinică la indivizii cu risc înalt rucând
ne-necesară biopsia endomiocardică 4 31.
D1AGNOSTlCULUI
Conform definiţiei, diagnosticul de miocardită ar presupune
îndeplinirea criteriilor clasice Oallas de diagnostic histologic.
Din cauza sensibilităţii scăzute a biopsiei endomiocardice
(în conditiile leziunilor miocarditice focale) şi a rezervei
mSl:op,Hologl'CC pentru încadrarea miocarditelor.
l.Miocarditli· acută
- iufiltrat:> 14 leucocite/mm'
- necroza şi degenerare imp(1l1alllă
- fibmză +!~
2. Miocardită cronică
~ infîltrat :>14Ieucoclteimm'
- necroză şi degenerare uşoară
~- fibroză +/~
3. Miocardită absentli
Conform •. VVorld Health Organisation Classificationand Consensus Conference
un the Histo- and Immul1ohistopatholog]i of Myocarditis" lvfarburg. April 28-
29.1997 and 0/1 Viral Cardiomyopathy Marhurg. October 3-5, 1997
clinicianului de a utiliza o metodă invazivă de diagnostic -
boala poate rămâne nediagnosticată Într-o proporţie importantă
de cazuri.
Ameliorarea metodologiei de diagnostic se poate realiza
prin creşterea indexului de suspiciune clinică şi utilizarea mai
multor criterii clinice şi de laborator, incluzând şi noile metode
imagistice 3.7.8
S-a propus un altgoritm de diagnostic 5 care include patru ti-
puri de categorii de criterii: date clinice. dovezi ale modificărilor
structurale şi funcţionale cardiace în absenţa ischemiei de
cauză. coronariană, date de rezonanţă magnetică, date de
biopsie endomiocardicii (cu analiză histologică şi moleculară a
genomului viral) (tabelul 5),
Dacă există un argument Într-o categorie aceasta va fi consi-
derată posibilă. Dacă două categorii sunt pozitive -- rămâne
suspiciunea de miocardită; dacă trei categorii sunt pozitive mio-
cardita este probabilă; dacă. toate cele patru categorii de criterii
sunt îndeplinite - probabilitatea de diagnostic de miocardită
este inaltă.
Categoria a patra - biopsia miocardică cu analiza histologică
şi moleculară a genomului viral continuă să ofere datele cele mai
specifice de diagnostic.
Acurateţea diagnosticului de miocardită rămâne limitată
de absenţa unei metode sensibile şi specifice neinvazive şi cu
aplicare largă.
Oricum, odată diagnosticul pus, rămân dificultăţile legate de
precizarea tipului de miocardită (clasificarea acesteia), deoarece
sistemele de clasificare utilizate se bazează pe criterii mixte
clinico-patologice. În practică clasificarea se bazează pe criterii
clinice şi este orientativă. Astfel boala poate fi etichetată3~6.8 ca:
- miocardită acută (activă) - formă cu debut indistinct,
compromitere moderată cardiovasculară şi frecvent cu vindecare
incompletă - prezentând histologie inflamatorie activă;
-miocarditafidminantă - cu debut distinct, dramatic. evoluţie
fie spre vindecare completă (cel mai frecvent), fie spre deteriorare
progresivă prezentând histologic multiple focare inflamatorii;
337

Tabelul 5. Criterii de diagnostic al miocardilelor (conform [5])
- Prodrom viral
-Febră
~ Fatigabilitate
- Dispnee de efort
Date clinice
- Dureri precordiale
- Palpitaţii
- Sincope (sau presincope)
- Creşterea semnalului miocardic T2 pe secvenţa de revenire.inversată
Date de rezonanţă magnetică
- Ameliorarea lntârziatăa contrastului după administrarea de gadolinium DTPA
miocardită cronică care poate fi la rândul ei activă cu
disfuncţie cardiacă moderată şi fiziologie de tip restrictiv sau
persistentă, adesea fără compromiterea funcţei cardiace - cu
inflamaţie la limită cronică, la care se poate adăuga Jîbroză.
Bolnavii cu miocardită acută şi interesare cardiacă uşoară
evoluează favorabil (miocardita putându-se rezolva spontan la
80% din cazuri). Pacienţii cu disjimcţie cardiacă mai avansată
au o evoluţie diferită: cel puţin o treime rămân cu disfuncţie
cardiacă, în jur de 25% evoluează spre transplant şi deces şi
restul recuperează complet. Chiar şi bolnavii care au necesitat
suport mecanic timp de săptămâni pot recupera complet.
În Myocarditis Treatmenl TriaP8 mortalitatea la 1 an a fost
de 20% şi la 4 ani de 56%. În studii cu urmărire mai lungă
supravieţuirea la 11 ani a fost de 93% pentru miocardita
fulminantă şi de 45% pentru forma non-fulminantă.
Prognosticul este diferit pentru subgrupuri .specijice. Miocar-
dita fulminantă are un prognostic excelent cu o supravieţuire la
11 ani de 93% (faţă de 45% f01111a nonfulminantă).
Prognostic mai puţin bun au: miocardita cu celule gigante
(cu supravieţuirea medie sub 6 luni), miocardita peripartum J ,
miocardita din infecţia cu virusul imunodeficienţei umane,
miocarditele "secundare" asociate cu boli sistemice inflamatorii
(unde prognosticul este influenţat de prezenţa bolii primare).
F ac/orii lleJavorabili pentru supravieţuire ar fi: vârsta foarte
tânără sau înaintată; prezentarea cu sincopă; prelungirea QRS,
voltajul scăzut, fibrilaţia atrială pe ECG; fracţia de ejecţie
redusă la ecocardiografie (în timp ce dimensiunile normale ale
ventriculului şi atriului stâng sunt factori favorabili); etiologiile
specifice.
338
Capitolul 14J Aiiocardila
Modificările histopatologice la biopsia endomiocardică nu
au valoare prognostică; persistenţa genomului viral în miocard
prezice însă o evoluţie negativă. Creşterea în ser a nivelului
unor citokine legate de apoptoza excesivă (ligand FAS, factorul
de necroză tumorală) este factor de prognostic negativ.
O parte din cazurile cu miocardită evoluează spre cardio-
miopatie dilatativă (CMD) - inflamatorie sau non-inflamatorie.
Procentele diferă fiindcă şi CMD devine clinic evidentă la
distanţe diferite în timp faţă de momentul miocarditei acute;
mai mult de jumătate din pacienţii cu miocardită ar dezvolta
CMD subsecventă într-o perioadă de 3 luni - 13 ani. Semne
histologice ale miocarditei sunt prezente în 4-10% din
biopsiile endomiocardice ale pacienţilor diagnosticaţi cu CMD
idiopatică 3 • 8 . Nu există parametrii clinici dovediţi cu valoare
predictivă pentru evoluţia spre CMD; existenţa argumentelor
pentru persistenţa virală. la analiza imunohistochimică şi a
inflamaţiei cronice intramiocardice sunt factori care se asociază
cu acest tip de evoluţie s ,6.
TI<ATAMENT
Terapia bolnavilor cu miocardită ar trebui sa-şi propună
vindecarea bolii inflamatorii şi ameliorarea funcJiei cardiace,
tratamentul tulburărilor de ritm, prevenirea morţii subite.
Neexistând în acest moment un tratament specific dovedit al
bolii în sine, terapia va rămâne, în primul rând, suportivă pentru
funcţia cardiacă,
Strategia terapeutică va include recomandări generale,
medicamente şi proceduri recunoscute, cu indicaţie certă
conform ghidurilor şi eventual terapii adiţionale care sunt Însă
subiect de controversă.
Mic lratat de C4RDIOLOG/E

RECOw1ANDĂRJGENERALE rează progresiv sub tratament corect al insuficientei cardiace.

Administrarea ei are la bază ideea lipsei de efect a t;atamentului
Bolnavii vor fi urmăriţi în spital, preferabil în arii de moni- insuficienţei cardiace pe mecanismele specifice ale bolii de
torizare cardiovasculară. Vor respecta repausul în perioada acu- bază.

tă şi li se va recomanda evitarea eforturilor semnificative în Pentru stabilirea terapiei imunomodulatoare. biopsia endo-
următoarele luni. miocardică apare ca necesară. "
Strategia imunomodulatoare include imunosupresia. imuno-
absorbţia, imunomodularea indirectă, imunizarea pasivă.

TERAPII CERTE, RECUNOSCUTE Jmunosupresia nu intră în discuţie ca tratament de rutină la

bolnavii cu miocardită acută. În principiu ea ar trebui adresată
bolnavilor fără persistenta genomului viral, cu răspuns autoimun
Tratamentul insuficienţei cardiace din miocardită se face
activ şi inflamaţie. Ar putea beneficia de această terapie pacientii
conform indicaţii lor din ghiduri. Bolnavii vor primi inhibitori
cu miocardită. cu celule gigante, miocardită. prin hiperactivita~e
de enzimă de conversie (care au şi proprietăţi antiinflamatoare)
sau autoimună şi eventual bolnavii cu deterioare hemodinamică
sau antagonişti ai receptori lor de angiotensină, beta-blocante
severă În speranţa stabilizării lor. Intră în discuţie şi bolnavii cu
(care ar fi benefice şi prin reducerea expresiei genelor cito-
miocardită sarcoidozică sau cei cu boli de colagen subiacente.
kinelor în miocard), diuretice, eventual vasodilatatoare
Terapia imunosupresivă utilizată în studii a inclus cortico-
(ca nitroglicerină sau nesiritid). Se recomandă prudenţă În
steroizi, azatioprină., ciclosporine ~ unele cercetări comunicând
administrarea digitalicelor care ar putea fi proaritmice în
rezultate neutrale sau bune 28 .2 9 •
condiţiile miocarditei.
Un imunosupresor sistemic nou, FTY 20, care accderează
Tratamentul anticoagulant va fi administrat bolnavilor cu
sechestrarea limfocitelor în splină are rezultate promiţătoare,
dilataţii anevrismale şi tromboze (ca în boala Chagas) şi la cei
probate deocamdată doar pe model animaF.
cu fibrilaţie atriaJă, episoade embolice.
Supresia imunitară nu se va adresa niciodată bolnavilor cu
Dacă condiţia clinică a bolnavilor se deteriorează în pofida
persistenţă virală, fiindcă inhibiţia răspunsului imun antiviral
tratamentului medical optimal, se va apela la suporturi
poate perpetua replicarea virală6 •
hemodinamice tip balon de contrapulsaţie sau dispozitive
lmunoabsorbţia îşi propune extragerea anticorpilor şi a altor
de asistare ventriculară sau oxigenarea prin membrană
factori cardiodepresanţi prin plasmafereza sângelui periferic.
extracorporală ~ ca "punte" spre vindecare sau spre transplantul
Există deocamdată studii de dimensiuni mici" O cu rezultate
cardiac. Este de subliniat însă, că. pacienţii cu miocardită
clinice pozitive.
au rată. crescută de rejet şi o supravieţuire mai mică după
Imunomodularea indirectă are ca scop neutralizarea efec-
transplant în comparaţie cu cei fără miocardită; recurenta bolii
telor citokinelor prin iradierea sflngelui cu radiaţie ultravioletă
poate afecta alograftuL Este prudent să se încerce stabi'lizarea
ceea ce ar induce un grad de apoptoză în celule albe sanguine
medicamentoasă o perioadă cât mai lungă şi să se realizeze
provocând tolerantă sau anergie 'in activarea imună a celulelor
transplantul cât mai departe de perioada infecţios-inflamatorie
gazdei. Studii mici fînalizate 31 şi studii mai mari (ACCLAIM
activă.
~~. AdvaY/ced Chronic fleart Failllre Clinical Assessment of'
Tratamentul aritmiilor este un tratament suporti v, în
Immllne Modulation Therapy) au ar5tai o scădere a riscului de
ideea că aritmiile se rezolvă. de obicei dupil faza acută a bolii
agravare a gradului insuficienţei cardiace şi chiar a ri~;clllui de
care poate dura câteva săptămâni. Ele vor fi tratate conform
deces'.
ghidurilor. Uneori implantarea unui pacemaker temporar poate
lmunizarea pasivă presupune infuzia pasivă de imuno-lo-
fi necesară pentru pacienţii cu bradicardie simptomatică sau
buline intravenos. În studiul !MAC (Intervention in Mvocarditis
bloc totaL Bolnavii cu aritmii ventriculare simptomatice sau
and Acute Cardiomyopathy)32, bolnavii trataţi nu au e~oluat mai
susţinute pot avea nevoie de tratament cu amiodaronă, sotalol şi
bine decât cei cu placebo. În prezent, nu există indicaţie primară
uneori de cardio-defibrilator implantabil chiar dacă inflamatia
pentru imunoglobuline în miocardită. O excepţie ar constitui-
activă este prezentă4 .8. Semnificaţia prognostică şi tratamentul
a miocardita la COpi]4.5.8. S-au notat ameJiorări şi la bolnavele
aritmiilor ventriculare nesLlsţinute în miocardita acută. nu au
cu cardiomiopatie peripartum (majoritatea cu miocardită
fost evaluate sistematic.
concomitentă).
Tratamentul cu AINS este de evitat în faza acută, putând
Terapia antivÎrală trebuie să se adreseze cazurilor cu
Împiedica vindecarea miocardului şi chiar exacerba procesul
persistenţă a virusului. Persistenţa genomului viral la biopsia
inflamator şi astfel să crească mortalitatea.
endomiocardică se însoţeşte de evoluţia negativă.
Există date despre eficienţa terapiei antivirale la modelele
animale: terapia curibavirină şi interferon ar reduce mortalitatea.
TERAPII CONTROVERSATE, EVENTUAL
Ribavirina este eficientă numai dacă este administrată Înainte
ADIŢIONALE
sau simultan cu inocularea agentului viral patogen. Terapia
antivirală s-a utilizat Într-o singură serie de bolnavi cu miocardită
Terapia Îmunomodulatoare reprezintă o opţiune adiţională fulminantă 4 . 26 •
de tratament la bolnavii la care funcţia v entri cu Iară se deterio- În condiţiile în care majoritatea bolnavilor este diagnosticată

339

la distanţă de săptămâni de infecţia virală este improbabilă
administrarea antiviralelor suficient de precoce pentru a avea
beneficiu în miocardita virală acută.
În schimb administrarea intelferonului bela la bolnavii cu per-
sistenţa virală în condiţiile de cardiomiopatie dilatativă cronică
stabilă s·-a dovedit a avea succes. realizându-se eliminarea
genomului viral şi ameliorarea funcţiei ventricului stâng527 •
Vaccinarea antivirală - gândită ca terapie preventivă ar
putea avea succes dacă se adresează (ca şi tratament antiviral)
specific virusurilor curente ştiut fiind că virusurile detectate
în cord s-au schimbat (de la o dominanţă a enterovirusurilor
în anii 1980 la adenovirusuri în 1990 şi apoi parvovirus B 19 şi
herpevirusul 6 uman)4.5
Unnărirea bolnavilor cu miocardită va continua şi după
perioada acută, deoarece inftamaţia cronică persistentă poate duce
la cardiomiopatie dilatativă. Iniţial bolnavii vor fi revăzuţi clinic şi
ecografie la 1--3 luni şi recomandările privind activitatea fizică şi
medicaţia se vor adapta evoluţiei.
MIOCARDITA DIN BOALA CHAGAS
Boala Chagas este una dintre cele mai fyecvente cauze de
cardiomiopatie dilatativă, în special în zonele geografice unde
infecţia cu Trypanosoma cruzii este endemică (în special ţările
din America de Sud). Agentul etiologic, parazitul, este transmis
de artropode şi, odată ajuns In organismul-gazdă, determină un
răspuns inflamator mediat de limfocitele T intens, care va duce
ulterior la cicatrizare extinsă şi remodelare miocardică, cu apariţia
cardiomiopatiei Chagas.
Afectiunea are trei faze: acut'i, latentă şi cronică. Faza acută
este simptomatică doar la 10% dintre pacienţi, cu febră, mialgii,
hepatosplenomegalie, miocardită cu insuficienţă cardiacă conges-
tivă, pericardită cu revărsat, meningoencefalită. Majoritatea
pacienţilor depăşesc această fază, decesul însă survine în
1. Ellioj P, Andersson R, Arbustini E el al. Classification of the
cardiomyopalhies: a position statemcnl from the European Society Of
Cardiology working grollp on myocardial and pcricardial diseases. Eul'
Heart J 2008,29: 270-276.
2. Maron B, Towbin J, Thiene G el al. Contemporary deiinition and
classification of cardyomiopathies: an AHA statement. Circula/ion 2006;
113: 1807-1816.
3. Gritlin 13, Topol E. Manual of cardiovascular medicine Kluwer Lippincott,
3th edition. 2009: 151-160
4. Cooper L. Myocarditiso N Engl. J Med 2009: 360: 1526·1538
5. Lui P, Schllltheiss HP. l\1yocarditis in Braunwald's Heart Oisease, Saundcrs,
8tll edition, 2008: 1775-1792
6. Camm J, Luscher T, Serruys P. The ESC Textbook of Cardiovascular
Medicinc, Rlackwell Publishing 2006: 453-510.
7. Topol E. Tcxtbook of cardiovascular medicine, Lippincott Williams-
Wilkins, 20()7: 656-668.
8. Crawford M. Oi Marco J, Paulus W. Cardiology, Mosby, 2004: 934-982
9. Magnani JW, Oce Gw. Myocarditis: current trends in diagnosis and
treatment. Circula/ion 2006; 113:876-890.
10. K im KS, Tracy S, Tapprich W et al. 5 'Terminal deletion occur in
coxsackicvirus B3 during replicatiol1 in murine hearts and cardiac myocyte
340
Capitolul 14.1. J4iocardita
10% din cazuri. Faza latentă este în general asimptomatică.
Cardiomiopatia dilatativă survine in 30% din cazuri. În faza
cronică, cardiomiopatia dilatativâ afectează toate cavităţile
cordului, în principal cele drepte, se dezvoltă anevrisme apicale
şi tromboze la nivel apical sau în atriul drept. Clinic, această
fază se manifestă prin dureri toracice de tip anginos, insuficienţă
cardiacă predominant dreaptă, tulburări de conducere şi moarte
subită. Decesul se poate produce prin insuficienţă de pompă
sau aritmii. Electrocardiograma evidenţiază cel mai frecvent
bloc de ramură dreaptă, bloc bifascicular anterior, fibrilaţie
atrială şi extrasistole ventriculare. Aspectul ecocardiografic
tipic este hipokinezia peretelui posterior al VS, cu păstrarea
motilităţii septuluÎ interventricular şi existenţa anevrismului
apical. Diagnosticul serologie, pentru identificarea prezenţei
parazitului, se face prin reacţia de fixare a complementului,
teste de imul1ofluorescenţă indirectă, metoda de imunoabsorbţie
enzimatică, testul de hemaglutinare sau xenodiagnosticuP. La
evaluarea histologică, se observă Iezi uni ale nervilor cardiaci, cu
denervare parasimpatică.
Au fost identificaţi o serie de factori clinici predictivÎ ai
prognosticului negativ În boala Chagas: clasa NYHA III sau IV,
cardiomegalia, tulburările de cinetică segmentară sau globală
evidenţiate ecocardiografic, tahicardie ventriculară nesusţinută la
monitorizarea Holter ECG, hipovoltaj QRS, sexul masculinJG •
Tratamentul cu beta-blocante poate fi util la pacienţii cu
boală Chagas. De asemenea, în fazele precoce ale bolii se poate
administra captopril. Amiodarona este eficientă 1n controlul
aritmiilor ventriculare, efectul asupra supravieţuirii nefiind
însă cunoscut. Tratamentul anticoagulant este util în prevenirea
evenimentelor tromboembolice. Tratamentul antiparazitar
(benznidazol) reduce parazitemia în faza acută şi poate Încetini
progresia bolii în faza cronică. Cele mai eficiente metode
terapeutice sunt însă cele care se adresează prevenirii transmiterii
parazitului la om.
cultures and correlate with cncapsidatioll of negative-strand viral RNA. J
Viro/2005; 79: 7024-7041.
11. Li Y, Bourlet T, Andreoletti L e/ al. Enteroviral capsid protein VP 1 is
present in myocardial tissues fi'om some patients wi!h myocarditis or
dilated cardlOmyopathy. Circulation 2000; 101: 231-234.
12. Kuhl V, Pauschinger 1\1., Schwimmbeck PL. el al. Interferon-beta trcatment
e]iminates cardiotropic viruses and improves left ventricular fUllction in
paticnts with myocardial persistence of vi rai genoms and Jeft ventricular
dysfunction. Circulatiol1 2003, 107: 2793.
13. Maron BJ, Ooerer .JJ, Haas TS el al. Sudden deaths in young competitive
athletes: analysis of 1866 death in tbe United Statcs, 1980-2006. Circula/ion
2009; 119: 1085-18lJ2.
14. Nugcnt AW, Oaubeney PEF, Chondros P el al. The epidemiology of
c!Jildhood cardiomyopathy in Australia. N Eng/ J Med 2003; 348: 1639-
46.
15. Mc Cully 13B . Cooper LT, Schreiter S. Coronary artery spasm in Jymphocytic
myocarditis: a rare cause of acute myocardial infarctiol1. Hearl 2005; 90:
202.
16. Lauer B, Niederau C, Kuhl V el al. Cardiac troponill T in patients with
clinically suspected myocarditis. J Am ColI Cardiol1997, 30: 1354-9.
] 7. Sheppard R, Bedi M, Kubota T el al. Myocardial expression of fas
Mic tralal de CARDIOLOGiE
and recovery of left vcntricular function in patients with recent-on set
cardiomyopathy. JAm Coli Cardiol2005: 46: 1036-1042.
18. Magnani J\V, Danik Hl Dec GW lr, DiSalvo TG. Survival in biopsy-prmen
myocarditis: a long-tenn retrospective analysis of the histopathologic
clinical and hemodynamic predictors. Am Heart J 2006; 151: 463-470.
19. F elker GM, Boehmer lP, Hruban RH el al. Echocardiographic findings in
fulminant and acute myocarditis. J Am Coli Cardiol2000; 36: 227-232.
20. Laissy JP, Messin B, Varclme Q el al. MRI of acute myocarditis: a
comprehensive approach based on various imaging sequences. Chel 2002;
122: 1638-1648.
21. Abdel-Aty H, Boye P, Zagrosek A el al. Diagnosis performance of
cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute
myocarditis: comparasion of different approaches. J Am Coli Carelio/2005;
45: 1815-22.
22. Di Bella G, Coglitore S, ZimbaJatli C el al. Strain Doppler echocardiography
can identify longitudinal myocardial dysfunction derived from edema in
acute myocarditis. Inl J Cardio/ 2008; 126; 2: 279-280.
23. Cooper L, Baughaman K, Feldman K el al. The role of endomyocardial
biopsy in the management of cardiovascular disease, a scientifie statement
from the American Heart 1\ssociation, the American College ofCardiology,
and the European Society of Cardiology Endorsed by the Heart Failure
Society of America and the Heart Failure Association of the European
Society ofCardiology. Eul' Iiearl J2007; 28: 3076-3093.
24. Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD el al. Myocarditis.Ahistopathologic
definition and classification. Am J Cardiovascular Patho11987; 1: 3-14.
25. FabrcA, Sheppard MN. Sudden adult dcath syndrome and olher nonischemic
causes of sudden cardiac dealh, Hearl 2006; 92: 316.
26. Ray CG, Icenogle TB, Minnich LL el al. The use of intravenous ribavirin to
treat influenza virus associated myocarditis. J in/Dis 1989; 160: 564.
27. Kilhl V, Pausehinger M, Schwimmbeck PL el al. Interferon-beta treatment
eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular functions in
patients with myocardial persislance of viral genomes and let! ventricular
dysfunction. Circl!lalion 2003: 107: 2793-8.
28. Masson JW, O'Conneil JB, HershowitzA el al. lnvestigators MTT: A clinical
trial immunosuppressive therapy lz)r myocarditis. A Engl J Med 1995:
333:269.
29. Frustaci A, Chimenti C, Calabrese F el al. lmrnullosuppressive therapy for
acute lymphocytic myocarditis:Virological and immul1oJogical profile of
responders am! nonresponders. Circuleltiol! 2003: I07:85Î.
30. Staudt A, Shăper F, Stangl V el al. Im!1lullological dumges in diiated
cardiomyopathy induced by immulloadsorption tilempy and subsequent
immunoglobulin substitution. Circlila/ion 2001: 103:2681-261'6.
31. TOlTe-Amione G, Scstier F, Radovancevic B el al. [ftect of nOI/el
immunomodulatioll therapy in patients with advanced chmnic hear! l:,ilure. J
Am Coli CardioI2()()4; 44: 1181.
32, Me Namara DM, Holubkov R. Starling RC el ai. Controlled trial ofintrmcnous
immune globul in in recent onse( dilated cardiomyopathy. Cireu/oiiol1 2001:
103: 2254-2259.
33. Obcrg AL, Mahoney DW, Eckel-Passow JE el al. Statistical analysis of
relative labelcd mass spectrometry data from complex s3111pling uSlllg
ANOVA. J Proleol11e Res 2008; 7: 225-333.
34. Skouri HN, Dec G\V, Friedrich MG, el al. Noninvasiv(; imaging in
myocarditis. J Am Coli Cardio/2006;48:2085-93.
35. Sechtem U, Mahrholdt H, Vogelsberg H. Cardiac magnetic resonalll:e in
myocardial disease. Heart20()7;93: 1520-27.
36. Rassi Jr A, Rassi A, Littlc WC, el al: Developmcnt and validation of il
risk score for predicting death in Chagas' heart discasc. 1V f.'ngl .J iteled
2006;355:799.
37. Beladan C, Roşea M. Utilitatea unor tehnici ecoeardiogmfkc în evaluarea
unui caz de miocardită. Prezentare de caz 25.10.2009. Clinica de Cardiologie
Institutul de Boli Cradiovasculare "Prof Dr C C lliescu".
38. Ventlo L, BourIet T, Renois F, el al. Enterovims-related aclivation ofthc
cardiomyocyte mithocolldrial apoptotic pathway in patients with acute
myocarditis. Eur Heart J. 2010,31 :728-736.
341
 Capitolul 14.1. Miocardita

342
CAPITOLUL

CARDIOMIOPATII
DATE GENERALE
Definiţie." ....... 343
Clasificarea cardiomiopatiilor .................. . . .......... 343
Bibliografie ....................... . . ...................................... 344

DKFINIŢIE

Cardiomiopatiile reprezintă afecţiuni primare ale miocar-

dului caracterizate prin anomalii structurale şi funcţionale
ale muşchiului cardiac, în absenţa bolii coronariene, a hiper-
tensiunii arteriale, a valvulopatiilor şi a bolilor cardiace con-
genitale suficient de severe pentru a determina anomaliile 1. Cardiomiopatia ischemică
miocardice observate!. 2.' Cardiomiopati3 valvulară
3. Cardiomiopatia hipertensivă
4. Cardiomiopatia inflamatorie
a. Idiopatică
CLASIFICAREA CARDIOMIOPATHLOR b. Autoimună
c. Infecţioasă
B. Cardlomiopatii 5. Cardiomiopatia metabotică
De-alungul timpului, clasificareacardiomiopatiilor a suferit specifice (disfuncţie a. Endocrină
diferite modificări, atât din punct de vedere al terminologiei, miocai'dică asociată cu b. Afecţiuni infiltrative şi de depozit t1:tmilial"
cât şi din punct de vedere al încadrării anumitor entităţi în afecţiuni cardiace sau c. Amiloidoză
categoria cardiomiopatiilor. sistemiţe distincte) d;.Deficite metabolice
Clasificarea iniţială a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii 6. Afecţiuni sistemice
a. Afecţiuni de ţesut conjunctiv
(OMS) din 1980 a definit cardiomiopatiile drept "afecţiuni ale b. Afecţiuni infiltrative şi granulomatoase
muşchiulni cardiac de cauză necunoscută" şi le-a clasificat 7. Distrofii musculare
În trei categorii în funcţie de caracteristicile anatomice şi 8. Afecţiuni ncuromusculare
anume dilataţia, hipertrofia şi restricţia, iar cazurile care nu se 9. Reacţii de hipersensibilitate şi toxice
încadrau în niciuna dintre aceste categorii au fost considerate J O. Cardiomiopatia peripartum

drept cardiomiopatii neclasificate.

Complet diferite de cardiomiopatii erau considerate
afecţiunile specifice ale muşchiului cardiac în care erau
incluse boli cardiace de cauză cunoscută sau asociate cu
afecţiuni cunoscute ale altor organe şi sisteme şi care erau
clasificate în infecţioase, metabolice, boli sistemice, afecţiuni
heredofamiliaJe, reacţii toxice şi de hipersensibilitate. Sufe-
rinţa miocardică secundară hipertensiunii pulmonare sau
sistemice, bolii coronariene, valvulopatiilor sau anomaliilor
congenitale erau excluse din această clasificare.
În 1995 a apărut o actualizare a clasificării OMS din 19802
în care cardiomiopatiile au fost definite drept afecţiuni ale
miocardului asociate cu disfuncţie cardiacă şi în această
categorie au rămas incluse cardiomiopatia dilatativă, hi-
pertrofică, restrictivă, neclasificată şi a fostadăugatăcardiomio­
patia aritmogenă de ventricul drepL Afecţiunile specifice ale
muşchiului cardiac au fost redenumite drept cardiomiopatii
specifice caracterizate prin disfuncţie miocardică asociată cu
afecţiuni cardiace sau sistemice distincte (tabelul 1).
Actualizarea clasificării cardiomiopatiilor realizată de Ame-
rican Heart AssoCÎation în 2006 grupează cardiomiopatiile în
două categorii principale în funcţie de afectarea predominantă:
cardiomiopatii primare (genetice, non-genetice, dobândite),
care sunt în totalitate sau predominant limitate la muşchiul
cardiac (tabelul 2) şi cardiomiopatii secundare, în care afec-
tarea miocardică face parte dintr-o gamă largă de afecţiuni
sistemice generalizate (multiorgan)3.
Aceste afecţiuni sistemice asociate cu forme secundare
de cardiomiopatii au fost denumite în clasificările anterioare
afecţiuni specifice ale muşchiului cardiac sau cardiomiopatii
specifice.
Ultima clasificare, din 2008, a Grupului de Lucru pentru
bolile miocardului şi ale pericardului al Societatii Europene

343
 Capitolul 14.::. Cardiomiopalii. Dale generale

Tabelul 2. Clasificarea ctiopatogenică a cardiomiopatiilor primare (adaptat Tabelul 3. Clasificarea generală a cardiomiopatiilor (modificat după [1)]
după [3])

Defect genetic neidentificat

Familială!Genetică
Cardiomiopatia Subtipuri specifice
dilatativă Non-familială!

1. Cardiomiopatia dilatativă
Mixte
2. Cardiomiopatia restrictivă

Defect genetic neidentificat

Familială!Genetică
Cardiomiopatia Sllbtipuri specifice
restrictivă Non-familiaIă/ Idiopatică
Non-genetică Subtipuri specifice
de Cardiologie grupează cardiomiopatiile în cinci fenotipuri
morfologice şi funcţionale, fiecare dintre acestea fiind împărţit
în forme familiale şi non-familiale (tabelul 3) care, la rândul
lor, se clasifică suplimentar În funcţie de identificarea sau nu a
defectului genetic sau a mecanismului fiziopatologie implicat.
Cardiomiopatiile neclasificate cuprind fonl1e familiale (non- considerate în clasificările anterioare. Printre acestea se numără
compactarea ventriculului stâng izolată sau asociată sindromului disfuncţia miocardică apărută drept consecinţă directă a altor

Barth, mutaţii lor lamininei AIC, ale ZASP şi a-distrobrevinei) şi anomalii cardiovasculare precum cea survenită în contextul
fom1e non-familiale (cardiomiopatia Tako tsubo). valvulopatiilor (supraîncărcarea de volum sau de presiune),
Atât clasificarea American Heart Association, cât şi al bolii coronariene aterosclerotice (care produce afectare
clasificarea recentă a European Society of Cardiology nu miocardică ischemică secundară afectării fluxului coronarian),

includ în categoria cardiomiopatiilor anumite entităţi, unele al hipertensiunii arteriale, al bolilor cardiace congenitale.

BIBLIOGRAFIE

1. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, Dubourg
O, Kilhl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S, Rapezzi C,
Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the cardiomyopathies: a
position statement from the EW'opean Society ofCardiology Working Group
on myocardial and pericardial diseases. Eur Hcart J 2008;29:270-6.
2. Richardson P, McKenna W, Bristow M, el al. Report of the 1995 World
Health Organization/International Society and Federation ofCardiology Task
Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circlliation
1996;93:841-2.
3. Maron ElJ, Towbin IA, Thiene G, el a!. Contemporary definitions and
classification of the cardiomyopathies-An American Heart Association
Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failurc
alld Trallsplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research
and Functional Genomics and TransJational Biology Interdisciplinary
Working Groups; and Council on Epidemiology and Prcvention. Circulation
2006; 113: 1807-16.

344
CAPITOLUL

CARDIOMIOPATIA HIPERI'R01TICĂ

Definiţie ...... """"", .. "", ........ " ........ .., .. ,." .. ,.................................. 345 Tablou clinic .... , .... " ...... , ,347
Epidemiologie, .. """"", , .... .345 Investigaţii de prima treaptă.. .. ,348
Genetică"""""""""""", , ",,"',,',""""",',,',,',,',,""""",' """",345 Investigalii de a doua treaptă ,,351
J,natomie patologică .. , "",346 TratamenL""""""""" "", .. 3~ 1
Fiziopatologie ...... "" .. ,346 Evoluţie şi
prognostic """",353
Diagnostic .................. .. """""""',",""""""""""""",',"""""",~7 Bibliografie""""" .. , ,

diagnostic, deoarece mutaţii ale genei troponinci T se pot

asocia cu hipertrofie uşoară sau chiar cu absenţa acesteia, dar
Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) este o afecţiune mio- cu o incidenţă crescută a morţii subite3 ,
cardică primară, frecvent familială, cu o expresie fenotipică Doar 60% dintre adulţii cu CMH au mutaţii ale gendor
heterogenă, fiziopatologie unică şi evoluţie clinică variată, care codifică proteinele sarcomerice, Restul cazurilor de CMH
caracterizată prin prezenţa hipertrofiei ventriculului stâng în au fost atribuite unor defecte genetice ne identificate dar
a bsenţa condiţiilor asociate care ar putea-o explica (hiper- nu numai, O mare parte din copiii cu hipertrofie ventricular~l
tensiunea arterială, stenoza aortică, anumite forme de cord al stângă nu au o afecţiune a sarcomerului, ci afecţ.iuni mctabol Îcc,
atletului)l, De-a lungul timpului afecţiunea a avut o serie de miopatii mitocondriale sau diverse sindroame cu afcctare
denumiri, la care s-a renunţat pe măsură ce au fost elucidate
mecanismele etiopatogenice şi fiziopatologice implicate în
apariţia acesteia (de exemplu, stenoză hipertrofică subaortică
idiopatică),

EPIDEMIOLOGIE

CMH este probabil cea mai frecventă afecţiune cardio-

vasculară cu transmitere genetică, Prevalenţa CMH în populaţia
generală este de 0,2% (1 :500)1, Cele mai multe cazuri au fost
raportate în Statele Unite şi Canada, Europa de Vest, Israel şi
Asia (Japonia şi China)2,

Identificarea mutaţiilor in gena lanţului greu al ~-miozinei

cardiace şi ulterior a mutaţiilor în alte gene care codifică
proteine sarcomerice (tabelul 1) a condus la ipoteza că CMH
este o afecţiune a sarcomerului, Transmiterea este autosomal
dominantă cu penetranţă incompletă şi dependentă de vârstă
(55% pentru persoanele cu vârsta Între 10-29 ani, 75% pentru
cele cu vârsta Între 30-49 ani şi 95% la peste 50 ani), Proteinele
sarcomerice apărute ca urmare a mutaţiilor determină afec-
tarea distribuţiei miocitelor cu sau fără fibroză, hipertrofia
miocardică şi afectarea microcirculaţiei (îngroşarea mediei cu
îngustare a arterelor coronare intram urale), Există studii care
au demonstrat că prezenţa hipertrofiei nu este esenţială pentru

345

Tabelul 2. Genele incluse în testul genetic disponibil comercial pentru
cardiomiopatia bipenrofică familială (www.hpcgg.org)
TNNT2
TNNf3
TPMI
ACTC
lvfYL2
MYL3
extracardiacă. De exemplu, la pacienţii adulţi de sex masculin
cu CMH s-a identificat o prevalenţă de 4% a bolii Danon
(defect Iizozomal X-linkat). Este importantă detectarea acestor
forme de CMH, diferite de afecţiuni le sarcomerice (tabelul 1),
deoarece în aceste cazuri afectarea cardiacă se caracterizează
prin incidenţă crescută a tulburărilor de conducere şi progresie
a bolii către dilatarea cavităţii ventriculare şi insuficienţă
cardiacă, iar afectarea extracardiacă poate necesita monitorizare
şi intervenţii speciale.
S-au mcut încercări de a identifica mecanismele patogene
comune celor două. forme ale CMH - forma sarcomerică
şi forma l1on-sarcomerică. Prima ipoteză pentru definirea
principalei disfuncţii în CMH a fost ipoteza deficitului con-
tractil, prin care se presupunea că diferitele mutaţii la nivelul
genelor care cod ifică proteinele sarcomerice determină scăderea
contracti1 ităţii cardiomiocitelor, cu creşterea conse-cutivă a
stresului parietal şi, prin aceasta, producerea de factori trofici
care au ca rezultat hipertrofia şi fibroza miocitară. Această
ipoteză nu este susţinută Însă de faptul că. unele mutaţii la nivelul
genelor care codifică lanţul greu al ~-miozinei, troponine T sau
a-tropomiozinei determină o serie de modificări enzimatice şi
mecanice la nivelul structurilor intracelulare care au ca rezultat
creşterea capacităţii contractile a miocitelor. De asemenea,
această ipoteză nu explică mecanismele implicate în apariţia
CMH non-sarcomerică J . O altii ipoteză 5 susţine rolul deficitului
energetic În generarea diferitelor forme de CMH, acesta
putând fi rezultatul unei anomalii la orice nivel în procesul de
sinteză, transfer, reglare şi consum al ATP, în final detenninând
afectarea funcţiei pompei de recaptare a calciu lui la nivelul
reticulului sarcoplasmic.
Tabelul 5 prezintă cele 8 gene incluse în testul genetic dis-
ponibil comercial pentru cardiomiopatia hipertrofică familială.
În plus, recent, s·au introdus în acelaşi test şi gene implicate
in boli de depozitare care pot mima pattern-ul hipertrofie (de
exemplu, gena GLA de pe cromozomul Xp22 care codifică
sinteza alfa-gaJactozidazei).
ANATOMIE
Trăsătura definitorie a CMH este hipelirofia ventriculară,
masa cordului depăşind frecvent 500 mg. Hipertrofia
ventriculară stângă poate fi simetrică, dar caracteristică este
hipclirofia asimetrici'i, în care una sau mai multe segmente ale
346
Capitolul 14.3. Cardiomiopatia hipertroficâ
peretelui \entricular stâng prezintă o grosime mai mare (fig.!).
Există o mare diversitate a tipului de hipertrofie, existând şi
cazuri în care grosimea pari etală este normală la persoane
cu defecte genetice caracteristice pentru CMH. Frecvent,
hipertrofia este localizată la nivelul septului interventricular
anterior, mai rar la nivelul septului interventricular posterior
basal. peretelui anterolateral sau posterior. De asemenea există
şi localizarea apicală a hipertrofiei (CMH apicală).
Două treimi din pacienţii cu CMH asociază anomalii
structurale ale aparatului valvular mitral, care influenţează
dimensiunile (creştere prin elongarea ambelor cuspelor sau a
uneia dintre ele) şi forma valvei mitrale. La unii pacienţi poate
exista inserţia anormală a muşchiului papilar anterolateral
direct la nivelul cuspei mitrale anterioare care detennină. o
obstrucţie medioventriculară2.
Din punct de vedere microscopic, CMH se caracterizează
prin creşterea dimensiunilor şi modiiicarea formei miocitelor
cardiace, care îşi pierd organizarea tipică, prezentând conexiuni
intercelulare ce determină alinieri haotice, cu unghiuri oblice
şi perpendiculare şi astfel o arhitectură dezorganizată, atât
la nivelul segmentelor parietale hipertrofice, cât şi la nivelul
segmentelor parietale cu dimensiuni normale. Alte caracteris-
tici microscopice sunt creşterea componentelor matricei
extracelulare (în principal colagenul), precum şi anomalii
ale arterelor coronare intramurale, cu îngroşarea intimei şi
mediei parietale şi îngustarea lumenului. Aceste anomalii
ale circulaţiei intramurale sunt responsabile de episoadele de
ischemie miocardică frecvent silenţjoase din punct de vedere
clinic, care determină necroza miocitară şi apariţia zonelor
cicatricialc de fibroză 6 •
HZIOPATOLOGIE
Obstrucţia la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului
stâng a fost considerată iniţial drept una dintre caracteristicile
definitorii ale CMH. Ulterior, diferiţi autori au emis ipoteza
că. gradientul presional de la nivelul tractului de ejecţie al
veniriculului stâng nu este rezultatul unei adevărate obstrucţii,
ci al ejecţiei precoce şi a unei contracţii viguroase a ventriculului
stâng. Însă datele de urmărire a pacienţilor la care s-a efectuat
miectomia septală care au raportat un important beneficiu
simptomatic în urma înlăturării gradientului presional, pre-
cum şi studiile ecocardiografice Doppler susţin ipoteza exis-
tenţei obstrucţiei şi a importanţei acesteia pentru evoluţia
şi prognosticu l pacienţilor, ea fiind asociată cu creşterea
mortalităţii şi a riscului de apariţie a insuficienţei cardiace
clasa lIl-IV NYHA. Mai mult, utilizarea ecocardiografiei de
stres a permis identificarea posibilităţii de apariţie a obstrucţiei
la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng, în repaus
sau la efort, la 70% dintre pacienţii cu CMH, susţinând astfel
ipoteza că CMH trebuie considerată o afecţiune în care
predomină obstrucţia tractuJui de ejecţie 7 •
în CMH se descrie, pe lângă obstrucţia la nivelul tractului de
ejecţie al ventricul ului stâng, şi obstrucţia medio-ventriculară
cu anevrism apical de ventricul stâng, de regulă
Mic tratal de CARDiOLOGIE

Tabelul 3. Efectele diferitelor manevre sau ale intervenţiilor farmacologice asupra intensilăţii suflurilor SislOlice (modi1icat după [2])

în stadii avansate ale bolii) sau obliterarea cavitălii la nivel fluxului coronarian. 2,J
apical. Obstrucţia la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului
stâng apare În 95% din cazuri în condiţii de mişcare sistolică Ischemia miocardică ce apare In CMH este rezultatul mai
anterioară (systolic anterior movement, SAM) a valvei mitrale. multor mecanisme: modificările arterelor coronare intramurale
Apariţia SAM şi a obstrucţiei la nivelul tractului de ejecţie este cu diminuarea lumenului, scăderea densităţii capilare relative
detenninată de o forţă hemodinamică exercitată de contracţia la creşterea masei ventriculare, rezerva coronariană diminuată
viguroasă a ventriculului stâng şi de morfologia şi geometria şi compresia sistolică extravasculară.
anormală a cavităţii ventriculare cu scăderea ariei tractului Diminuarea grosimii parietale în cazul urmăririi pe tenmon
de ejecţie al ventriculului stâng (la care contribuie hipertrofia lung a fost constatată la 60% dintre pacienţii cu hipertrofîe
septaIă), deplasarea anterioară exagerată a aparatului valvular ventricul ară stângă importantă, la această remodelare
mitral şi a muşchilor papiJari şi elongarea şi creşterea contrihuind ischemiamiocardică, fibroza şi distruncţ.iamiocitară
dimensiunilor cuspeJor mitrale 7 Forţa hemodinamică ce datorată supraîncărcării hemodinamice anormale. Dilatarea
contribuie la apariţia SAM a fost considerată iniţial a fi efectul cavităţii ventriculare şi disfuncţia sistolică apar foarte rar, la
Venturi (creşterea velocităţiijetului la nivelul tractuluÎ de ejecţie sub 5% din cazurile de pacienţi cu CMH, în special cei la care
detennină exercitarea unei fOIţe perpendiculare pe direcţia s-a efectuat miectomie\ după unii autori, stadiile finale ale
jetuJui asupra cuspei mitrale trăgând-o Inspre jet printr-un efect CMH se Însoţesc de apariţia diJataţiei ventriculare stângi. 8.9
de sucţiune), Însă în prezent se consideră că este vorba despre o
forţă exercitată de fluid în direcţia jetului sangvin care împinge
cuspa mitrală anterior (drag eflect) la care pot contribui şi DIAGNOSTIC
anomalii ale cuspei posterioare ce determină deplasarea spre
anterior a punctului de coaptare. TABLOU CLINIC
SAM determină redirecţionerea unei fracţiuni din volumul-
bătaie al ventriculului stâng în atrÎuJ stâng şi apariţia unei
Pacienţi i cu CM.H pot fi complet asimptomatici, diagnosticul
regurgitări mitrale secundare, orientată posterior a cărei
realizându-se întâmplător sau în condiţiile screening-ului
severitate este legată de gradul obstrucţiei 7 . familial, sau pot manifesta simptome la efort reprezentate de
Disfuncţia diastolică este o altă caracteristică a CMH. Atât limitarea capacităţii de efort prin dispnee şi/sau fatigabilitate,
faza activă, cât şi faza pasivă a diastolei sunt anonnale în CMH. ortopnee sau dispnee paroxistică nocturnă, durere toracică
Relaxarea izovolumetrică din protodiastolă este prelungită În tipic anginoasă sau atipică, ameţeli şi lipotimie sau sincopă,
CMH, mecanismele responsabile fiind probabil dezorganizarea palpitaţii. Aritmiile Întâlnite la pacienţii cu CMH sunt de
mîocîtară, deficitul energetic al
miocitelor şi afinitatea scăzută
a proteinelor sarcomerice pen-
tru calciu. Întârzierea scăderii
presiunii ventriculare stângi
poate detennina diminuarea
fluxului coronarian endocardic
cu ischemie subendocardică
consecutivă, care la rândul
său contribuie la dis funcţia
diastolică. În CMH, hipertrofia
şifibrozainterstiţialădetennină
scăderea complianţei şi conse-
cutiv a relaxării ventriculare
pasive din timpul umplerii
ventriculare, cu creşterea pre-
siunilor de umplere şi scăderea

347
 CapiluluI14.3. Cardiumiupalia hipertrofică

în ol1ostatism, inhalarea de nitrit de amil).

Aceste manevre de provocare pot contribui
la diagnosticul diferenţial al suflurilor
sistolice (tabelul 3). La apex, poate fi
decelat un suflu holosistolic determinat de
prezenţa regurgitării mitrale asociate.

INVESTIGAŢII DE PRIMA
TREAPTĂ

Electrocardiograma de repaus prezintă

modificări la 90-95% dintre pacienţii
cu CMH şi la 75% dintre membrii
Figura 2. Electrocardiograma Ritm sinusal, 64/minut, ax.QRS _Jşo, suMe-nivelare de
asimptomatici ai familiei. Modificări
1 mm în Of, DU, aVL, V3-V6, unde T ascuţite, ample, simetrice, negative V1-V,.
electrocardiografice sunt extrem de variate
şi includ aspecte considerate criterii
origine ventriculară (tahicardie ventricul ară nesustinută în majore de diagnostic ECG pentru CMH precum criteriile de
20'% din cazuri, tahicardia ventriculară susţinută fiind rară) voltaj de hipertrofie ventriculară stângă şi modificările secun-
sau supra ventricul ară (fibrilaţia atrială, asociată cu dilatarea dare ale fazei de repolarizare, unde T negative ample în de-
atriuJui stâng, se întâlneşte În 20-25% din cazuri). Insuficienţa rivaţiile OI, aVL, V -V (?' 3mm) sau DII, DIIl, aVF (?' 5mm)
1 6
cardiacă clasă III-IV NYHA apare mai frecvent în evoluţia
(fig. 2), unde Q anormale (>40 ms sau >25% din unda R) in
pacienţilor cu obstrucţie la nivelul tractului de ejecţie al
minimum două derivaţii dintre DU, DIII, aVF (în absenţa
ven1riculului stâng. 2 ,1 hemiblocului anterior stâng), V j -V 4 sau DI, aVL, VS-V6, dar
La examenul fizic se decelează: puls carotidian bifid; pulsul şi aspecte considerate criterii minore de diagnostic ECG pentru
jugular poate fi normal sau poate prezenta undă a proeminentă CMH, precum bloc complet de ramură stângă sau tulburări
din cauza scăderii complianţei ventriculare; prezenţa obstrucţiei minore de conducere interventriculară, modificări minime de
la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng se decelează repolarizare În derivaţiile precordiale, unde S adânci în V
2
prin prezenţa unui impuls apical dublu sau triplu palpabil, (>25 mm)1, anomalie de atriu stâng. Aspectul de preexcitaţie
reflectând impulsul sistolic detcrminatde contracţia ventriculară, poate fi Întâlnit În special În asociere cu mutaţii la nivelul genei
contracţia atrială presistolică accentuată şi expansiunea prin
care codifică sinteza AMP-kinazei. La membrii de familie
umplerca protodiastolică. Zgomotul 1 este normal sau întărit, asimptomatici ai pacienţilor cu CMH, aspectul ECG poate fi
zgomotul 2 este dedublat fiziologic sau paradoxal (în 20% din normal sau modificările electrocardiografice tipice pot preceda
cazuri) din cauza prezenţei obstrucţiei severe lanivelul tractului identificarea ecocardiografică a hipertrofiei ventriculare
de ejecţie al ventriculului stâng; zgomotul 4 este de regulă stângi. lO
prezent. De asemenea, este caracteristică prezenţa suflului Ecocardiografia transtoraCÎcă reprezintă investigaţia de
mczosistolic de ejecţie audibil la nivelul marginii stângi a primă linie pentru diagnosticarea CMH şi pentru screening-ul
sternului şi la apex, care poate iradia spre baza cordului, a cărui familial. Permite evaluarea grosimii pereţilor ventriculului
intensitate creşte prin manevre care scad volumul ventriculului stâng (fig. 3), dimensiunilor cavităţilor cardiace, evaluarea
stâng: scăderea presarcinii, scăderea postsarcinii, creşterea funcţiei ventriculare stângi şi evidenţierea obstrucţiei la nivelul
contractiJităţii (manevra Valsalva, exerciţiul fizic, la trecerea
ventriculului stâng.

348
Mic iralal de CARDiOLOGIE
Pattern-ui hipertrofiei
poate fi extrem de diferit
la pacienţii cu CMH, fiind
descrise mai multe tipuri de
hipel1rofie ventricul ară stângă
(tipuri Maron): hipertrofie
limitată la segmentul anterior
al septului interventricular
(Tipul r, 10% din cazuri),
hipertrofie care afectează
atât segmentul anterior, cât
şi pe cel posterior al septului
interventricular (tipul Il, 20%
din cazuri), hipertrofie ce
implică septul interventricular
şi peretele liber anterolateral
(tipul III, 52% din cazuri) şi hipertrofie la nivelul altor regiuni,
inclusiv apicală (tipul IV, 18% din cazuri).ll Gradul hipertrofiei
este important, o grosime de peste 30 mm având o valoare
prognostică negativă.
Prezenţa mişcării sistolke anterioare a cuspei anterioare a
valvei mitrale (SAM), cu sau fără obstrucţie la nivelul tractuJui
de ejecţie al ventriculului stâng, deşi nu este patognomonică,
are o specificitate de 98% pentru CMH (fig. 4). Este important
de precizat în descrierea ecocardiografică dacă există sau nu
contact cu septul interventricular şi pe ce durată a sistolel (câ.nd
există SAM peste 40% din durata sistolei şi există contact
direct cu septul interventricular semnificaţia obstrucţiei este
importantă)12 şi care parte a aparatului valvular mitral este
implicată în SAM (se descrie şi SAM de cordaje). În afaraCMH,
alte situaţii în care se poate întâlni SAM sunt: transpoziţia de
vase mari, stările de hipercontractilitate, inserţia anormală a
muşchilor papilari, infarctul anteroapicaJ cu segmente bazale
hiperkinetice sau la femei vârstnice cu hipertrofie ventriculară
stângă sau sept interventricular sigmoid şi funcţie ventricuJară
hiperdinamică. 13
Obstrucţia la nivelul fractului de ejecţie al ventriculuIuÎ
stâng (definită drept un gradient presional 2:30 mmHg in
repaus) are semnificaţie prognostică, asociind un risc crescut
de moarte subită şi progresie la insuficienţă cardiacă. Anvelopa
Doppler a fluxului din tractul de ejecţie al ventriculului
st,lng are viteze crescute cu maxim sistolic tardiv şi aspect
tipic de "pumnal" (fig. 5). La pacienţii cu obstrucţie severă,
diminuarea ejecţlel ventricul are stângi în mezosistolă
determină aspectul caracteristic de "cleşte de homar".
Majoritatea pacienţilor cu CMH nu prezintă obstrucţie în
repaus; la persoanele simptomatice cu gradient de repaus sub
30 mmHg trebuie aplicate manevre de provocare (manevra
Val salva, administrarea de nitrit de amil, exerciţiu fizic).
Închiderea valvei aortice in mezosistolă, fluttering-ul sistolic
al valvei aortice sunt caracteristice ecocardiografice ale formei
obstructive a CMWLIJ.
Ecocardiografia transtoracică evaluează şi funcţia sistolică
a ventricull.llui stâng, atât funcţia sistolică globală prin
determinarea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng prin
ecocardicografie bidimensională, cât şi flmcţia sistolică regio-
nală, în special în formele subclinice de boală, evaluată prin
imagistica de deformare miocardică prin Doppler tisular sau
prin tehnicile mai noi de tip speckle-tracking. De regulă,
funcţia sistolică globală a ventricul ului stâng este normală
sau supranormală, în pofida unei afectări semnificative a
funcţiei contractile longitudinale, evidenţiată prin veJocităţi
anulare sistolice scăzute (de exemplu, velocitatea undei S la
nivel lateral <13 cmls la subiecţi cu mutaţii genetice pozitive
pentru CMH, dar fără hipertrofie ecocardiografic; valori ale
velocităţii undei S la nivel lateral <4 cm/s la pacienţi cu CMH
stabilită au demonstrat valoare predictivă independentă pentru
deces şi spitalizare pentru insuficienţă cardiacă) (fig. 6) şi prin
scă.derea strain-ului şi strain-rate determinate atât prin Doppler
tisular (strain 10ngitudianaJ detenninat prin TDI > -10,6%),
cât şi prin 2D strain sau ecocardiografie speckle-tracJâng
(care au evidenţiat atât reducerea strain-ului longitudinal, cât
şi scăderea strain-ului circumferenţial şi radial la pacienţii
cu CMH)13.22, Studiile care au analizat torsiunea ventriculară
stângă la pacienţi cu CMH şi fracţie de ejecţie prezervată
au demonstrat valori normale ale torsiunii şi valori aproape
normale ale veloci1ăţilor de detorsiune (untwisting) 111 repaus şi
scăderea acestora la efort. În fazele terminale ale bolii, fractia
de ejecţie a ventricuJului stâng scade, o valoare a acesteia sub
50% asociindu-se cu mortalitate crescută şi risc de moarte
subită cardiacă. 13
Funcţia diastolică a ventriculului stâng este anormală
la pacienţii cu CMH din cauza scăderii complianţei, creşterii
rigidităţii, scăderii volumului ventricular şi a sucţiunii. Pattern-
u] funcţiei diastolice este frecvent de tip alterarea reI axări i,
cu alungirea timpului de relaxare izovolumetrică, scăderea
velocităţii undei E, creşterea velocităţii undei A, creşterea
duratei şi velocităţii reversului atrial la interogarea Doppler a
fluxului venelor pulmonare. Presiunea telediastolică crescută
în ventriculul stâng se poate estima prin parametri Doppler
(raportul ElE', raportul E/Vp), care au valoare predictivă
şi pentru capacitatea de efort şi reducerea presiunilor de
umplere după intervenţia terapeutică de tip ablaţie septală
sau miectomie; cu toate acestea există studii care arată că la
pacienţii cu CMH corelaţia dintre raportul ElE '> 15 şi presiunile
de umplere crescute are specificitate mai scăzută, comparativ
cu alte categorii de pacienţi B Volumul atriului stâng22 , corelat
349
 Capitolul 14.3. Cardiomiopatia hipertrofică

350
 tralat de CA1WlOLOGIE
~
strâns cu disfuncţia diastolică, este un factor predictiv pentru
capacitatea funcţională pe tennen lung, (o valoare >34 mi!
'11 2 are semnificatie predictivă pentru un grad mai impOltant
ce hipertrofie, se\'eritate crescută a disfuncţiei diastolice şi
e\enimente cardiovasculare adverse 1}
Criteriile ecocardiografice de diagnostic al CMH sunt
<:onsiderate criterii nza;'ore (grosimea septului interventricular
anterior 213 rom sau a septului posterior sau a peretelui
tibC'f 215 mm. SAM important cu contact cuspă mitrală-sept
interventricular) şi minore (grosimea septului interventricular
anterior 12 mm sau a septului posterior sau a peretelui liber
4 mm, SAM moderat fără contact cuspă mitrală-sept
interventricular, cuspe mitrale redundante). J
De asemenea, ecocardiografia transtoracică contribuie
la diagnosticul diferenţia! între cardiomiopatia hipertrofică
şi cordul atletului: cavitatea ventriculară stângă este mică în
CMH, dar de dimensiuni crescute la atleţi, funcţia diastolică
este normală la atleţi; în CMH hipettrofia ventriculară. nu
rcgresează. după încetarea practicării sportului, există disfullcţie
diastolică, gradient ce poate fi provocat în tractul de ejecţie al
ventriculului stâng, velocitatea undei S la nivelul inelului mitral
<9 cm/s 14, scăderea strain-ului longitudinal, circumferenţial şi
radial (evaluat prin imagistica de tip strain bidimensional) şi
dissincronie intraventriculară. 1 J
Examinarea ecocardiografică este o componentă esenţială
a screening-ului familial al cardiomiopatiei hipeltrofice.
Tehnicile noi aduc informaţii esenţiale pentru detectarea unei
afectări incipiente şi a disfuncţiei subclinice (fig. 7).
INVESTIGA ŢII DE A DOUA TREAPTĂ
Ecocardiografia de stres este indicată la pacienţii cu CMH
pentru decelarea obstrucţ.iei la nivelul tractului de ejecţie
al ventriculului stâng la pacienţii la care nu există gradient
presional în repaus.
Testul de efort se efectuează anual pentru monitorizarea
pacienţilor cu CMH pentru identificarea factori lor de risc
pentru moartea subită (răspunsul anormal al tensiunii atieriale
la efort). Testul cardiometabolic cu determinarea consumului
de oxigen constribuie Ia diagnosticul diferenţial CMH-cordul
atletului, pacienţii cu CMH având consum maxim de oxigen
anormal, iar atleţii > 120% din va \oarea prezisă2 .
Monitorizarea HoIter ECG este recomandată. anual
pentru decelarea tahicardiei ventriculare nesusţinute, factor
de risc pentru moartea subită. De asemenea, pot fi identificate
episoadele asimptomatice de fibrilaţie atrială care ar indica
instituirea terapiei antiatritmice şi anticoagulante.
Coronarografia este indicată la pacienţii cu CMH şi
angină pentru diagnosticarea bolii aterosclerotice coronariene
asociate, dar şi la pacienţii cu CMH la care se are in vedere
tratamentul intervenţional pentru identificarea posibilităţii de
efectuare a ablaţiei septale. Cateterismul cardiac stâng poate
evidenţia şi cuantifica gradientul presionalla nivelul tractului
de ejecţie al ventriculului stâng prin inregistrari la retragerea
progresivă a cateterului.
TRAIAMENT
La pacienţii cu CMH, tratamentul are drept obiective
ameliorarea simptomatică, prevenirea complicaţii lor şi reducerea
riscului de moarte subită.
Tratamentul medicamentos este indicat la pacienţii
simptomatici şi la pacienţii asimptomatici cu hipelirofie
ventriClllară stângă severă sau cu obstmcţie la nivelul tractului
de ejecţie al ventriculului stâng.
Beta~blocantele (fără activitate simpatomimetică intrinsecă),
izolate sau În asociere cu un blocant al canalelor de calciu,
reprezintă terapia filrmacologică de primă alegere la toţi pacienţii
fără contra indicaţii la aceste medicamente, fiind extrem de utile
la pacienţii cu simptome de efort, durere toracică, obstrucţie a
lTactului de ejecţie al ventricul ului stâng. Sunt indicate pentru
reducerea obstrucţiei sistolice prin efectele lor inotrop şi
cronotrop negative, efectele administrării lor fiind ameliorarea
relaxărij ventriculare şi creşterea timpului de umplere diastolică,
reducerea consumului miocardic de oxigen şi posibil a ischemiei
miocardice microvasculare. De asemenea, pot avea efect de
reducere a aritmiilor supraventriculare şi ventrieulare. Date
retrospective observaţionale în populaţia pediatri că cu CMIi
au demonstrat că dozeJe crescute de beta-blocante ar putea
avea benefîcii asupra supravieţuirii, dar efectele asupra riscului
de moarte subită eardiacă şi deces cardiovascular rămân de
stabilit. 1\.16
B10cantele canalelor de calciu fără efect vasodilatator
de tip verapamil sunt indicate la pacienţii cu CMH pentru
îmbunătăţirea relaxării şi umplerii ventricul are (prin efectul
lusitrop pozitiv), reducând astfel presiunile de umplere, pentru
efectele lor cronotrop şi inotrop negative. Există unii autori care
descurajează administrarea blocantelor de calciu in f0l111ele cu
obstrucţie sistolică la nivelul tractului de ejecţie. 1G
Disopiramida, un antiaritmic ce modifică cinetica ionilor
de calciu şi are efecte inotmp negative, detemlină ameliorare
simptomatică şi diminuarea gradientului presional sistolic. Are
cea mai mare eficacitate la pacienţii cu obstrucţie la nivelul
tractului de ejecţie al ventriculului stâng şi este frecvent
administrată în asociere cu beta-blocantele. 1S .1 6
Diureticele pot fi utilizate cu precauţie la pacienţii
simptomatici pentru reducerea presiunilor de umplere şi
ameliorarea simptomelor de congestie pulmonară2.16.
Aritmiile supraventriculare şi ventriculare din CMH pot
fi controlate prin administrarea de amiodaronli. în cazurile
severe de aritmii ventricuJare poate fi indicată implantarea
unui cardiodefibrilator. De asemenea, la pacienţ.ii cu risc
crescut de momte subită trebuie să se realizeze implantarea unui
cardiodefibrilatoL
La pacienţii cu simptome reiiactare la terapia medicamentoasă
sau la cei cu hipertrofie ventriculară stângă sau obstrucţie
importantă la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng
sunt indicate intervenţiile de reducere a obstrucţiei.
Tratamentul chirurgical- miectomia septală efectuată prin
abord transaortic, cunoscută sub numele de procedura M OlTOW --
a fost considerat până nu demult tratamentul de elecţie la adulţii
351

şi copiii cu CMH obstructivă (gradient la nivelul tractului de
ejecţie al ventriculului stâng ::::50 mmHg), în clasă funcţională
III sau IV NYHA, refractari la terapia medicamentoasă. Este
procedura de elecţie la pacienţii cu boală coronariană sau
valvulară concomitentă care necesită intervenţie chirurgicală.
Ratele de mortalitate peri operatorie sunt scăzute (1-3%), dar
dependente de experienţa chirurgului şi pot fi uşor mai mari
352
Capitolul 14.3. Cardiomiopatia hipertrofică
la vârstnici şi la pacienţii la care se efectuează şi intervenţie
de by-pass aorto-coronarian sau protezare valvulară.
Complicaţiile intervenţiei de tip bloc atrioventricular complet
sau perforarea septului interventricular sunt rare; în schimb
blocul de ramură stângă parţial sau complet este o consecinţă
inevitabilă.
Rezultatele postoperatorii pe termen lung sunt foarte bune,
cu ameliorarea simptomatologiei şi reducerea obstrucţiei,
puţini pacienţi (5%)16 necesită reintervenţie, dar la 15-20%
dintre pacienţi apare remodelarea ventriculară cu dilatarea
ventriculului stâng. Studiile observaţionale sugerează că există
un risc scăzut de moarte subită la pacienţii la care s-a efectuat
miectomia; acest aspect, împreună cu potenţialul aritmogen
asociat necrozei miocardice induse prin ablaţie septală cu
alcool, duce la preferarea miectomiei chirurgicale la pacienţii
cu risc crescut de moarte subită. De asemenea, intervenţia
chirurgicală este preferată la pacienţii tineri simptomatici
cu obstrucţie la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului
stâng, datorită ratei scăzute de recurenţă şi de necesitate de
cardiostimulare permanentă. 1S
Tratamentul intervenţional - ablaţia septală cu alcool,
procedură efectuată prima dată în 1995 - tinde să ia locul
tratamentului chirurgical. Are indicaţie la pacienţii cu CMH
cu insuficienţă cardiacă severă, clasă III-IV NYHA, refractară
la terapia medicamentoasă, cu gradient presional în tractul de
ejecţie al ventriculului stâng de peste 30-50 mmHg în repaus
şi 60-100 mmHg după provocare2,16 şi cu grosimea septului
interventricular ::::15 mm. 1S Procedura presupune injectarea unei
mici cantităţi de alcool în principala ramură perforantă septală
a arterei descendente anterioare pentru a determina o necroză
localizată. Hipokinezia septală indusă de alcool determină o
reducere a gradientului din tractul de ejecţie al ventriculului
stâng, reducere care se îmegistrează aproape imediat post-
procedural la două treimi dintre pacienţi (fig. 8). În alte cazuri,
reducerea gradientului presional se realizează progresiv, în 6-12
luni. 16 Ablaţia cu alcool este extrem de eficientă pentru reducerea
obstrucţiei şi ameliorarea simptomatologiei, însă rezultatele
sale sunt dependente de anatomia coronariană. Procedura se
asociază cu remodelare ventriculară progresivă şi scăderea
masei musculare şi a grosimii septale, aceste efecte necesitând
câteva luni. Ameliorarea simptomatică asociată ablaţiei septale
cu alcool este remarcabilă, fiind obiectivată de ameliorarea
parametrilor capacităţii de efort. Procedura este bine tolerată, rata
complicaţiilor postoperatorii este relativ scăzută, iar efectele pe
termen lung sunt susţinute. O complicaţie importantă a ablaţiei
septale transcateter este blocul atrioventricular complet sau de
grad înalt care necesită cardiostimulare permanentă; incidenţa
acestei complicaţii s-a redus de la peste 30% la aproximativ 20%
prin administrarea unei cantităţi mai mici de alcool cu o rată
mai scăzută. O altă complicaţie, rară, dar potenţial severă, este
aritmia ventriculară cu originea la nivelul zonei administrării
alcoolului, unde se creează un substrat aritmogen permanent
(spre deosebire de miectomie) cu posibilitatea apariţiei aritmiilor
maligne prin reintrare.
Morbiditatea şi mortalitatea asociate procedurii sunt similare
celor îmegistrate în cazul miectomiei (mortalitate 1_4%).16
 CARDiOLOGIE
~~~~~~~~~~~~~~=,,-~~====~==~~~~
Tabelul 4. Factorii de risc pentru moarte subită in cardiomiopatia hipertrofică (modificat după [J 6])

Studii observaţionale au arătat reduceri ale obstrucţiei de la sau a creşterii bruşte a obstrucţiei la nivelul tractuluÎ de ejecţie.
nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng şi ameliorare Modificările rapide ale poziţiei corpului sau efortul fizic intens
simptomatică subiectivă prin cat"diostimulare bicamerală. pot determina creşterea contractilităţii cardiace şi la scăderea
Ulterior, studiile randomizate au raportat efecte mai puţin întoarcerii venoase şi, în consecinţă, creşterea obstrucţiei.
favorabile: reducerea gradientului presional, deşi semnificativă Efortul fizic intens şi sportul de performanţă trebuie evitate de
a fost destul de modestă şi variabilă Între subiecţi; pacienţii cu CMH.
ameliorarea simptomatică a fost raportată de către pacienţi şi
'in prezenţa, dar şi în absenţa cardiostimulării, iar parametrii
obiectivi ai capacităţii de efort nu au fost diferiţi. Astfel,
ghidul european ia în discuţie această alternativă terapeutică
la persoanele în vârstă (peste 65 ani) cu CMH obstructivă
refÎ'actară la tratamentul medicamentos care pot beneficia
în urma reducerii gradientului şi el ameliorării capacităţii de
efort şi la care sunt de dorit strategii alternative intervenţiei
chirurgicale 1"'
Un studiu observaţional recent,lR care a urmărit prospectiv
pe termen mediu şi lung (în medie 5 ani, maxim 10 ani) 50 de
pacienţi cu CMH, aflaţi în clasă funcţională NYHA III şi IV,
refractari la tratament medicamentos, cu gradient la nivelul
tractului de ejecţie a ventricululu i stâng peste 50 mmHg la care
s-a efectuat cardiostimulare permanentă, a rapOliat rezultate
impresionante: la sfârşitul perioadei de urmărire s-a constatat
ameliorarea netă a simptomatologiei şi a capacităţii de efort şi
reducerea progresivă suplimentară a gradientului de la nivelul
tractului de ejecţie al ventriculului stâng în timpul perioadei
de urmărire. Astfel, cardiostimularea bicamerală necesită
reevaluare prin studii randomizate cu urmărire pe termen
lung şi ar trebui luată în considerare la pacienţi cu CMH cu
ohstrucţie la nivelul tractuJui de ejecţie al ventriculului stâng
şi simptome refractare la terapia medicamentoasă şi care: au
o condiţie care nu permite terapii de tip chirurgical sau ablaţie
sepială; au hipertrofie moderată de ventricul stâng; au indicaţii
convenţionale pentru pacing clinic 14); au risc crescut de
apariţie a hlocului cardiac secundar intervenţiei chirurgicale
sau ablaţiei septale.1'J

Complicaţiile CMH includ moartea subită, s1l1copa,

fibrilaţia atriaJă,
endocardita infecţioasă.
MDartea subită este cea mai importantă complicaţie
lntâlnită la pacienţii cu CMH. Factorii de risc pentru moarte
subită sunt prezentaţi în tabelul 4.
Ratele anuale de mortalitate la pacienţii cu CMH sunt
cuprinse Între 2~3%; pot fi mai mari la copii.
Sincopa să apară ca urmare a unei tulburări de ritm

353
 Capitolul 14.3. Cardio!11!opathl hipenrufierl

VC,69 ani, B
Cardiomiopatie hlpertrofică obstructiYă. Angor stabil de efort. lnsuficienţă mitrală moderată. Bloc atrio-ventricular grad 1 şi grad II tip Mobltz 1
- intermitent simptomatic prin fenomene de insnficienţă caI'diacă. Tahicardie ventricu!ară nesusţinută repetitivă, Hipertensiuile arterială grad III
grup de dsc foarte Înalt Dislipidemie mixtă.
Istoric: Pacientul se intemează in spitalul teritorial pentru angină de efort de no\'o prelungită. Din istoric: in ultimele 2 luni - ameţeli agravate progresiv şi
dispnee ia eforturi medii. Traseul ECG la internare a arătat ritm sinusa! cu hipertrofie de ventricul stâng şi modificări secundare de repolarizare, iar enzimele
de citoliză miocardică In dinamică au fost în limite normale. Ecocardiogratk S-3 stabilit diagnosticul de cardiomiopatie hipeltrofică obstructivă. Pe parcursul
intemării pacientul prezintă ameţeli, pierderea stării de echilibru şi fenomene de insuficienţă ventriculară stângă, iar traseul ECG a evidenţia! bloc atrio-
ventricu!ar grad II tip Mobitz L Este îndrumat in Clinică pentru stabilirea conduitei terapeutice.
~--.-------------------

ElectrocardiogTama la intemare: bloc atrio-ventricular de grad IT lip Traseu ECG pe parcursul monitorizării Holter' tahicardie ventriculară nesusţil1UIă,
Mobitz 1, hipertrofie venlriculară stângă cu modificări de fază. terminală: repetitivă, mOllomorfă.
subdcnive!are de segment ST şi unde T negative ample, ascuţite în DI,
aVL, VJ -V6 •

a) Ecocardiografie transtoracÎcă, secţiune apical 5 camere, examinare Dopplcr continuu: măsurarea gradientului În traclul de e.lecţie al ventricului stâng înainte de
implantarea stimulatorului bicamcral·- 81 mmHg. b) Ecocardiografie transtoracică, sectiune apical 5 camere, examinare Doppler continuu: măsurarea gradicntului
în tractu! de ejecţie al ventricului stâng după implantarea cardiodcfibrilatorului bicameral - 10 mmHg. e) Ecocardiografie transloracică, secţiune apical 4 camere,
examinare Dopplcr color: severitatea insuJ1cicnţei mitrale înainte de implantarea cardiodefjbrilalorului bicameral- moderată.

Atitudinea terapeutică: stimulare bicamerală şi implantarea unui

cardiodefibrilator, cu optimizarea ulterioară a tratamentului farmacologic
prin introducerea medicaliei beta-blocante. Evoluţia a fost favorabilă cu
ameliorare simptomatică, scăderea gradientuJui În trilClul de ejecţic al
venlriculului stâng şi reducerea gradului de insuficienţă mitrală.

Ecocardiografie \Tanstoracică, secţiune apical 4 camere, examinare .Doppler

color: severitatea insuficienţei mitrale după implantarea cardiodefî.brilatorului
hicameral- uşoară.

354
Mic 11'(1101 CARDIOLOGIE
Fibrilaţia atrială, apărută
ca urmare a disfuncţiei diastolice
cu creşterea
presiunilor de umplere şi dilatarea atriiloL trebuie,
în măsura posibilului, convertită la ritm sinusal, deoarece
consecinţele hemodinamice ale pierderii contracţiei atriale
sunt semnificative la aceşti pacienţi.
Endocardita inlecţioasă poate să apară la 5% dintre pacienţii
cu CMH,3 dar ghidurile recente nu mai recomandă profilaxia
antibiotică.
BI8UOGRAFlE
1. Maron Bl Hypertrophic cardiomyopathy. The Lancet 1997;350: 127-33.
') Maron El Hypertrophic cardiomyopathy. In Braullwald's Heart Discase: A
Tcxtbool< ofCardiovascular McJicine, 8th ed. SaunJers Elscvier 2008: 1763-
74.
3. Hess OM, McKenna W, Schulthciss HP. Myocardial Disease. In: The ESC
Textbook of Cardiovascular Medicine, ed. Camm AJ, Luschcr TF, Serruys
PW Second cdition. Oxford Universily Press 2009: 665-715.
4. Elliott P, Alldersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecehi F, Charron P, Dubourg
O, Klihl U, Maisch 13, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S. Rapeui C,
Seferovic P, Tavazzi L, Kcren A. Classification of the cardiomyopathies: a
position statement from the European Society of Cardiology Working Group
011 myocardial and pericardial diseases. Eur Hcart J 2008;29:270·-6.
Ashrafian H . Rcdwood C, Slair E, Walkins H. Hypertrphic cardiomyopathy:
a paradigm for myocardial encrgy depletion. Trellds Genet 2003; 19:263-~s.
6. Maron BJ: Hypertrophic cardiomyopathy: A systcmatic revie\\'. lAMA
2002;287: 1108-20.
7. Maro11 Bl, 'Vlaron MS, Wigle ED, el al. The 50-year history, controversy.
and clinical implications of leit ventricular outflow tract obstruction in
hypcrtrophic cardiomyopathy. From idiopathic hypertrophic subaortic
stenosis 10 hypertrophic cardiomyopathy. J Am Col! CardioI2009;54:191-
200.
X. Harris KM, Spirito P, Maron MS, el al. Prevalence, c1inical profile, and
signif1cancc of left ventricular remodeling În the end-stage phase of
hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;114:2J 6-25.
9. Coman l. Cercetări asupra evoluţiei şi formelor cardiomiopatiei hipertroOce
- teză de doctorat Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Oavila"
Bucureşti, 1999.
10. Apetrei A, Rugină M. Stoian 1, el al. Sbould electrocardiographic changes
precede thc appearance of cchocardiographic hypeJ1rophy in i1nnilial
hypertrophic cardiomiopathy? (Study of 51 families) Eur Heart J 2007;28
(Abstr Suppl):40S.
1L Ono C. Cardiomyopathies, hypcrtensive and plllmol1ary hemi disease. In:
Textbook of c1inical eehocardiography, 4th edition, Saunders Elsevier 2009:
212-41.
12. Ginghină C. Popcscu BA, Jurcuţ R. Esenţialul ln ecocardiografle. Editura
Medicală Antaeus, Bucureşti, 2005: 161-8.
13. Alonso Le BernalJ, Bax li, Abraham Il'. Echocardiography in hYPcJtrophie
Formele de CMH cu obstrucţie medioventncLllară pot
să evolueze cu formarea de ancFrisl1Ic cu sau fără
tromboză la acest nivel (fig. 9).
Screening-ul familial anual eC0cardio-
gramă) incepând din adolescenţă
ulterior la 5 ani rămâne o parte
CMH.
cardiomyopathy. The Rolc of conventional and emerging technoiogics. J Am
Coli Cardiollmg 2008: 1:787··800.
14. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe el al. DllTerentialiun be1ween
pathologic and physiologie Iefl venlrienlar hypertrophy bl' tissllc Doppler
assessment oflong-axis fUl1ction in patienls withhypertroph ic cardiom yopathy
or syslemic hypcrtcnsion and in athIetcs. Am J Cardiol 200 I ;gt\:5}-~·L
15. Jv1arian AJ. Conlemporary trcatmcn[ of hYPcJ1rophic cardiomyopathy. Tex.as
f"leart lnstilule Journal 2009;36:194-204.
16.l\1a1'011 BJ, McKenna WJ, Danielsol1 GK, ei al. American College of
Cardiology/European Sociely of Cardiology Clinical Ex.pert Conscllsus
Document on !-IYPcltrophic Cardiomyopathy. Eur !-Icart J 2003;24: 1965-91.
17. Apetrei E, Seggewiss H, Delcanu D, ci al Ablaţia miocardicii septală
percutanată în cardiomiopatia hipertrolică obstructivă. Rcv Rom Cardiol
1999;IX: J 34-40.
18. Galvc E. Sambola A, Sald3na G, el al. Late bcnefits of du~l-chamber pacing
in obslTuctive hypcrtrophic cardiomyopathy. A IO-year follow-up sludy.
Heart 201 0;90:352-6.
19. Mohiddin SA, Page SI'. Long-tenn benefits 0[' pacin;!. in obstructivc
hypertrophic cardiomyopathy. Heart 201 O;96:32R-30.
20. GurzuJl MM, Şerban 1, Ciudin R, el al. Cardiostimularea bicamerală şi
deflbrilatorul implantabil - soluţia terapeutică optimă pentru lll1 caz de
eardiomiopatie hipcrlrofică obstruct.ivil. In: imagistică la bolnavii cardiaei:
din pagina cărţii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghină.
Bucureşti, Ed. Medicală, 2010, sub tipar.
21. Patriche M, Jurcul R, Lăpuş3nu 0, el al. Evoluţie de la cardiomiopatie
hipertrofică medioventriculară cu gradient dinamic la anevrism apical
ventricul stâng la un pacient nonischemic. în: Imagistică la bolnavii cardiaci:
din pagina cărţii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen (]ing:hină.
Bucureşti. Ed. Medicală, 2008:22-3.
22. M Roşea, Popescu BA, BeJadan CC, Călin A, Muraru D, Popa E, Luncellotti
P, Enache R, Coman TM, Jurcu\ R, Ghionea M. Ginghinâ C. Leii Atrial
Dysfunction as a Correlate of Heart Failure Symptoms in lIypertrophic
Cardiomyopathy, J Am Soc Ec!Jocardiography, 20 I () (in press).
23. Gurzun M., Şerban 1. Cilldin R., ci al. CardiostimuJarc bicarncrală şi
implantare de delibrilator - soluţia terapeutică optimă pentru un caz de
cardiomiopatie hipcrtrollcă obstructivă, în Ginghină C.(sub redacţia),
Imagistica la bolnavi vardiaci, vol.lV, 20 I 0, Ed. Medicală, sub tipar
355
 CafJiw!lI} 143, Cflrdiomiopaîia liipertm/ică

356
Definiţie ... . .......... 357 Tratament .......................................... . ......... 362
Epidemiologie ..... .357 Eyoluţje şi prognostic ................. ........................................ 362
Etiopatogenie ......... 358 Forme de cardiomiopatie dilatativă non-familială .............................. 364
Genetică < ••••••••••••••••••••• ..358 Cardiomiopalia alcoolică................. . ................................... 364
Fiziopatologie .. 359 Cardiomiopalia tahiaritmică... ...... ........ .... . ... .364
Anatomie patologică ... ... 360 Cardiomiopatia peripartum........ ........................................... 364
Oiagnostk .............. . ..360 Cardiomiopatia toxică cronică indusă de an\racicline..... . ....... .365
Tablou clinic ................... . ... 360 Cardiomiopatia din distrofiile musculare.. ............. .,... ..... 365
Investigaliile paraclinicc de prima treaptfL. ................. . ............ 360 Bibliografie.. .................. . ... 366
Jnvestigatiile paraclinice de il doua treaptă. ....... 362

an. La copii, incidenţa este de 0,57/100000/an, fiind mai mare la

băieti,la copiii de rasă neagră comparativ cu rasa caucaziană şi la
Cardiomiopatia dilatativă (CMD) este cardiomiopatia sugari comparativ cu copiii peste 1 an. Se consideră că două treimi
caracterizată prin prezenţa dilatării ventricul ului stâng şi a dintre copiii cu CMD au CMD idiopatică. 2
dis[uncţiei sistolice venlTiculare stângi În absenţ.a
condiţiilor anonnale de supraîncărcare de presiune
sau volum (hipertensiune arterială, valvulopatii)
sau a bolii coronariene care ar putea explica • Cardiomiopatiapostmiocardită
disfuncţia sistolică globală. Poate fi prezentă (inf'ecţioasă, toxică, imună)
• Catdiomiopatia din
dilatarea şi disfuncţia ventricul ului drept, dar nu
hipereazinofilie (sindromul Churg
este necesară pentru diagnostic.! Strauss)
Clasificările recente consideră cardiomiopatia • Cardiomiopatia asociată
dilatativă drept CMD primară - parte a unei game pcrsistel1ţei virale

largi de afecţiuni cardiace genetice, dobândi te sau • Cardiol1liopatia toxic-

medicamel1toasă (de exemplu,
mixte- sau secundară- aspect de CMD apărut antracicline)
in contextul unor afecţiuni sistemice, infiltTative • Cardiomiopatia peripmium
sau autoimune. 2 Din altă perspectivă a clasificării, • Cal'diomiopatia din afecţiuni
endocrine
CMD se poate împăJţi în formăjamilială şi non-
• Cardiomiopatie nutriţională
familială (tabelul 1). La aproximativ 50% dintre -- tiamină, carnitină, seleniu,
pacienţii cu CMD etiologia rămâne neidentificată, hipofosfatemie, hipocalcemie
iar CMD este considerată idiopatică, însă • Cardiomiopatie alcoolică
• Cardiomiopatie tahiaritmică
se consideră că multe dintre cazurile aşa-zis
• Cardiomiopatia din faza cronică a
idiopatice se datorează unor defecte genetice sau bolii Kawasaki
factori de mediu Încă neidentificaţi la momentul
diagnosticării. 3

Prevalenţa CMD în populaţia generală nu este

complet cunoscută. Afecţiunea apare la orice
vârstă, indiferent de sexul pacientului sau de
originea etnică. La adulţi, CMD se întâlneşte mai
frecvent la bărbaţi decât la femei, prevalenţ.a este de
lc~Ja2500perno~~iM~cid~~a~.d=e~~~/l~O~O~O~0~(~V~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~=
357

Tabelul 2. Cauze şi mecanisme posibile implicate în apariţia cardiomiopatiei
dilatative (modificat după [2])
• Afectarea conexiunii citoschelet-sarcomer
- Mutaţii genetice la nivelul genelor ce codifică proteine ~qo\l:'fl'!I!le-
sarcomerice
- Infecţii virale (virusuri Coxsackie)
- Alte infecţii (boala Chagas)
- Acţiunea toxicelor (medicamente de tip antracicline, alcool)
• Apoptoza
• Afectarea autoÎmună
• Disfuncţia mitocondrială
• Afectarea canalelor ionice
• Tahiaritmii cronice
• Modificările din perioada peripartutn
• Procese infiltrative
• Afectarea metabolică din bolile de depozitare
• Tulburări endocrine
• Deficite nutriţionale
• Tulburări electrolitice
ETIOPATOGENIE
Considerată mult timp o afecţiune idiopatică sau sporadică, în
prezent se consideră că CMD este transmisă genetic în 30-40% din
cazuri. Alţi factori patogenici sunt factorii iyifecţioşi (miocardita
virală, bacteriană, fungică, produsă de paraziţi, ricketsii şi
spirochete), autoimuni, toxiCÎ (medicamente, alcool), nutriţionali
(deficit de tiamină, carnitină, etc), endocrini (tabelul 2).
CMD familială apare în 30-48% din cazuri,2 calea
de transmitere a defectului genetic fiind în principal
autozomal-dominantă, dar şi X-linkată, autozomal-recesivă
şi mitocondrială. La diagnosticarea unui caz de CMD, se
recomandă obţinerea antecedentelor heredo-colaterale pentru
identificarea unui posibil mod de transmitere genetică şi
screening-ul clinic al rudelor de gradul 1. Prevalenţa CMD
familiale poate fi subestimată din cauza expresiei bolii frecvent
incomplete la membrii familiei, a penetranţei variabile şi
dependente de vârstă.
La pacienţii cu CMD fără antecedente familiale, etiologia
cardiomiopatiei poate fi miocardita virală, în care apariţia
CMD poate fi descrisă conform unui model trifazic (acţiunea
virală iniţială asupra miocardului, urmată de inflamaţie
cronică care duce la remodelare şi disfuncţie ventriculară). În
sprinjinul acestei ipoteze etiopatogenetice vin studiile care au
utilizat reacţia de amplificare genică (PCR) pentru a detecta
acidul ribonucleic viral la nivelul ţesutului cardiac şi care au
raportat rezultate pozitive în 35% dintre cazurile de CMD sau
studiile imunohistochimice care au identificat proteina capsidei
enterovirusurilor VP 1 în ţesutul miocardic. 4 Un grup de pacienţi
cu miocardită de diverse cauze poate dezvolta o formă cronică
de boală care poate fi virală, imună postinfecţioasă sau imună
organ -specifică. 2
Un model etiopatogenic descris în CMD este modelul
auto imun în care injuria miocardică este perpetuată prin
acţiunea sistemului imun. În timpul injuriei miocardice
iniţiale, răspunsul imun eficient împiedică apariţia miocarditei
fulminante, însă, ulterior, peptidele miocardice din zona de
ţesut afectat pot fi receptate de sistemul imun sau mimicitatea
antigenică între proteinele virale şi antigenele miocardice
358
Capitolul 14.4. Cardiomiopatia dilatativă
poate determina un răspuns autoimun organ-specific. Un alt
mecanism auto imun posibil este inducerea, de către antigenele
virale, a expresiei complexului major de histocompatibilitate
(major histocompatibility complex, MHC) de clasa II în
ţesutul cardiac, ceea ce duce la prezentarea peptidelor-self
către limfocitele T şi activarea imunităţii organ-specifice. La
pacienţi cu CMD s-au identificat în circulaţie autoanticorpi
împotriva structurilor miocardice (receptorii ~ l-adrenergici,
receptorii asociaţi proteinei G precum receptorii colinergici
muscanmCl, proteinele mitocondriale, miozina, actina,
tubulina, proteinele de şoc termic, ATP-aza reticulului
sarcomplasmic, troponinele)2 şi s-a demonstrat în probele
bioptice miocardice expresia inadecvată a moleculelor MHC
clasa II. 4 Totuşi, nu se ştie cu exactitate dacă pacienţii care au
autoanticorpi împotriva structurilor cardiace dezvoltă CMD
datorită prezenţei autoanticorpilor sau dacă dezvoltă aceşti
anticorpi urmare a prezenţei bolii. S-a demonstrat că la rudele
sănătoase ale pacienţilor cu CMD prezenţa autoanticorpilor
anticardiaci circulanţi este un factor predictiv independent
pentru apariţia bolii. 3
GENETICĂ
Genele implicate în apariţia CMD codifică două subgrupuri
principale de proteine: proteinele citoscheletice şi proteinele
sarcomerice.
Proteinele citoscheletice identificate până în prezent
includ distrofina, desmina, laminina AIC, b-sarcoglicanul,
~-sarcoglicanul şi metavinculina. Dintre genele ce codifică
proteine sarcomerice, o parte din genele responsabile de
apariţia cardiomiopatiei hipertrofice sunt implicate şi în
apariţia CMD (incluzând genele ce codifică sinteza lanţului
greu al ~-miozinei, proteinei C de legare a miozinei, actinei,
a-tropomiozinei şi troponinelor cardiace T şi C), dar au fost
identificate şi mutaţii ale genelor ce codifică alte proteine
sarcomerice - proteinele discului Z (ZASP, proteina LIM
musculară, a-actinina-2, miopalidina, teletonina). Alte defecte
genetice raportate sunt la nivelul genelor ce codifică sinteza
fosfolambanului, tafazinei (tablelul 3).
Primul defect genetic cu transmitere autozomal dominantă
identificat a fost la nivelul actinei cardiace, o proteină sarcome-
rică cu funcţie dublă: interacţionează cu alte componente ale
sarcomerului (lanţul greu al ~-miozinei, a-tropomiozina, tropo-
ninele) şi are un rol principal în generarea forţei în miocitul
care se contractă, iar la celălalt capăt se leagă de proteinele
de ancorare distrofina şi a-actinina (care se află la nivelul
benzii Z şi discurilor intercalare), facilitând astfel transmiterea
forţei contractile către sarcolemă şi miocitele adiacente.
Multaţiile la nivelul capătului sarcomeric al actinei se asociază
cu apariţia cardiomiopatiei hipertrofice, iar defectele de la
nivelul capătului de ancorare duc la apariţia CMD, probabil
prin afectarea transmiterii forţei. Un mecanism similar a
fost descris în cazul mutaţiilor la nivelul genei ce codifică a-
tropomiozina care pot duce la inversarea sarcinii electrice la
suprafaţa tropomiozinei, afectând stabilitatea moleculei de
Mic tratat de CARDIOLOGIE
tropomiozină şi interacţiunea electrostatică a acesteia cu actina şi
astfel influenţând rolul filamentului subţire în transmiterea forţei
la sarcomerele adiacente. În cardiomiopatia hipertrofică, mutaţiile
la nivelul genei tropomiozinei determină creşterea forţei izometice
cu utilizarea ineficientă aATP sarcomeric.4
Dintre formele de CMD cu transmitere X-linkată, cel mai
bine descrise au fost CMD X-linkată ce apare la adolescenţi
şi adulţi tineri şi sindromul Barth care este frecvent identificat
la sugari şi copii. CMD X-linkată, ce apare la adolescenţi şi
adulţi tineri în jurul vârstei de 20 ani, cu progresie rapidă de la
insuficienţă cardiacă la deces prin tahicardie ventriculare sau
insuficienţă ventriculară în absenţa transplantului cardiac, a
fost asociată cu defect funcţional al genei ce codifică distrofina,
proteină a cărei expresie este sever redusă sau absentă în această
formă de boală. La aceşti pacienţi este crescut nivelul seric al
izoformei musculare a creatinkinazei. Femeile purtătoare ale
defectului genetic pot dezvolta o formă uşoară-moderată de
CMD în decada a cincea de viaţă, cu progresie lentă. Mutaţiile
genei distrofinei au fost identificate şi la pacienţii cu distrofie
musculară Duchenne sau Becker, miopatii scheletice apărute
precoce, în copilărie. Aproape toţi aceşti pacienţi dezvoltă
cardiomiopatie dilatativă înaintea vârstei de 21 anU,4
Sindromul Barth este diagnosticat la copii de sex masculin
cu insuficienţă cardiacă asociată cu neutropenie (ciclică) şi
acidurie 3-metilglutaconică. Baza genetică a sindromului Barth
sunt mutaţiile de la nivelul genei tafazinei, care determină o
serie de aspecte de tip cardiomiopatie dilatativă, cardiomiopatie
Tabelul 3. Defectele genetice în cardiomiopatia dilatativă în funcţie de localizarea cromozomială (modificat după [2,3])
hipertrofică cu dilataţie, fibroelastoză endocardică sau non-
compactare ventriculară stângă. 2
FIZIOPATOLOGIE
Factorii etiologici implicaţi în apanţla CMD (tabelul 2)
acţionează drept stimuli iniţiali. Creşterea consecutivă a
stresului parietal, împreună cu activarea neuroendocrină,
determină modificări maladaptative cu remodelarea structurii
miocardice şi modificări celulare şi moleculare complexe.
Histologic, remodelarea se asociază cu hipertrofia miocitelor
şi modificarea cantitativă şi calitativă a matricei interstiţiale.
Biochimic, scade expresia genelor de tip adult şi creşte re-
expresia genelor de tip fetal. În cele din urmă, numărul de
miocite viabile, funcţionale se reduce prin apoptoză. 4
S-a demonstrat că factorii implicaţi în apoptoza cardio-
miocitelor sunt: catecolaminele prin sistemul de semnalizare
beta-adrenergică şi speciile reactive de oxigen; stresul parietal şi
angiotensina II, oxidul nitric şi citokinele infiamatorii. Medica-
mentele administrate în insuficienţa cardiacă antagonizează
aceste mecanisme şi căi patogene, reducând şi, posibil, determi-
nând regresia remodelării cardiace patologice. 4 Activitatea
simpatică intensă şi prelungită determină desensibilizarea
şi scăderea expresiei receptorilor ~-adrenergici sarcolemali.
Pierderea semnalizării ~-adrenergice în cordul insuficient este
un mecanism principal, dar mecanismul responsabil pentru
359
 CopiIU/U! 144. Ca/'diomioiJmio di/dlatini

efectele benefice ale ~-blocantelor rămâne încă inc~mPl~t'~g:d;;-~p·;~te fi prezentă şi în î;1tregtJ7t~t

cunoscut. miocardic, cu distribuţie interstiţială sau perivasculară.}
Homeostazia calciului în CMD este modificată: eliberarea si
preluarea calciului sunt diminuate din cauza scăderii expresi~i
şi activităţii Ca2- ATP-azei, având ca rezultat disfuncţie sistolică
şi diastolică.
În insuficienţa cardiacă din CMD se întâlneşte creşterea
TABLOU CLINIC
expresiei şi a secreţiei peptidelor natriuretice, atrial şi de tip
B, care sunt implicate în căile de semnalizare de la nivelul
receptori lor de suprafaţă celulară cuplaţi cu guanilat cicJaza. Simptomatologia pacienţilor cu CMD este similară cu a
pacienţilor cu insuficienţă cardiacă de orice etiologie. Cel
S-a demonstrat că activarea protein kinazei G prin cGMP
determină supresia activării genelor de tip fetal, dar mecanismele
mai frecvent, pacienţii cu CMD sunt mai puţin simpZomatici
în stadiile iniţiale şi au o capacitate de efort mai mare.
responsabile râmăn în continuare de demonstrat 4
comparativ cu pacienţii cu alte cardiomiopatii. 4 •
Caracteristicile principale, din punct de vedere fiziopato-
logic, ale CMD sunt: reducerea contractilitătii ventriculului Simptomele cele mai frecvente sunt simptomele de
stâng, reducerea debitului cardiac, creşte~ea presiunilor insuficienţă cardiacă congestivă cu dispnee, fatigabilitate,
smdrom edematos. Poate fi prezentă durerea toracică (afectare
telediastolice ventriculare stângi, determinând astfel atât
coronariană epicardică, ischemie subendocardică. embolii
disfuncţie sistolică, cât şi diastolică a ventriculului stâng.
pulmonare). Disconfortul abdominal şi anorexia se intâlnesc
adesea în stadiile avansate ale bolii din cauza hepatomegaliei
sau edemului lanivel intestinal. Complicaţiile tromboembol ice
ANATOMIE
sistemice (cu punct de plecare atrial sau ventricul ar) sau
pulmonare apar frecvent în stadiile avansate. 3
La examenul macroscopic, se remarcă dilatarea cavitătilor
La examenul fizic principalele elemente decelate sun1
şi, cel mai adesea, creşterea grosi mii parietale ca urma~e a raI urile pulmonare, zgomotele cardiace 3 şi 4 cu apariţia
hipertrofiei miocitelor ce Însoteste această afectiune alături
galopului, tahicardia, edemele, hepatomegalia., jugularele
de fibroză. Creşterea grosi mii 'p'arietale este re~ultatul unui
turgescente, posibil suflul sistolic de regurgitare mitrală şi
mecanism compensator care încearcă reducerea stresului
tricuspidiană.
parietal şi remodelarea suplimentară a cavitătilor.
Semnele şi simptomele Întâlnite la pacienţii cu CMD,
Aspectul valvelor cardiace este de obi~ei normal dar
frecvent apare dilatarea Înelelor valvulare ca urm~re a
clasificate conform criteriilor din studiul Framingham sunt4:
-criterii majore( specifice): raluripulmonare,cardiomegalie,
dilatării cavităţilor. La nivelul apexului ventricular există
creşterea presiunii jugulare, dispnee paroxistică nocturnă,
adesea trombi intracaviiari. Circulaţia coronariană este în cele
o1'topnee, zgomot 3;
mai multe cazuri normală, dar uneori pot fi prezente leziunÎ
- criterii minone (nespecifice): dispnee de efort, edeme
coronariene sub limita semnficaţiei (prezenţa stenozelor
perifierice, revărsat pleural, hepatomegalie, tuse nocturnă,
coronarelor epicardice peste 70% defineşte afectarea cardiacă
tahicardie (peste 120/min), scădere ponderală peste 4,5 kg în
de etiologie ischemicăV
6 luni, depresie.
La examenul microscopic se decelează hipertrofie miocitară
şi fibroză interstiţială în diferite grade (fig.l). Cel mai
frecvent, fibroza se dispune la nivelul stratului subendocardic
INVESTIGA ŢHLE
PARACLINICE DE PRIMA
TREAPTĂ

Analizele de laborator. La
prima evaluare a unui pacient cu
CMD trebuie efectuate investigaţii
care să excludă o cardiomiopa1.ie
secundară sau specifică: determi-
narea electroliţilor serici, a fosforu-
lui, calciului, parametrilor de
funcţie renală, endocrină (disfuncţii
tiroidiene, feocromocitom), investi-
Figura!. Examin,,1'c ai\'lţorl10-'j'latolj')gjcli;ilJ:\a~!tnt}d,,~ m,i"x()sc()pii; 01l1'ICă;C{)!mattll heinatbJi.i!itlce()~illă,:
prezenm.ndfibremiocardîcede dhj~en.siu.lij"ariiablle~itinct0ri;ilit~i:e·:;{Jiiemtă:;;je:ilvii'!efiJtla'z:ă:fibrtY,;i!; gaţii pri-vind autoimunitatea.
extinsă, ce Înlocuieşte focal fibrele rriiocardiCe. prolifel'ate
hiperemiate (din colecţia dr.Vlad fl.crlea):. .,

360
 ARDlOL(}(;iE

Neuropeptidele (BNP, NT-proBNP)

',unt biomarkeri eliberaţi de la nivel
miocardic la răspuns la stresul parietal.
CMD cu insuficienţă cardiacă, au rol
(valori ale BNP peste 400
şi ale NT-proBNP peste 2000
prognostic şi de monitorizare a
I ratamentului. 5-7
biomarkeri seriei (interleukina 6,
noradrenalina) se corelează cu severitatea
şi au rol predicti\" de
mortalitate 4
Electrocardiograma nu aduce ele-
mente specifice pentru diagnosticul de
C]'v1D. Se remarcă tahicardie sinusală, F"ignra 2. Electrocardiograma- tahicardie smusală, AV-l1 O/min,
modificări ale complexului QRS cu hipertrofie vcntriculată stângă, progresie lentă undă R Vl-V3.
lentă a undei R (fig. 2), tulbu-
rhri de conducere intraventrÎculară şi Eeocardiografia are un rol esenţial în diagnosticul
bloc de ramură stângă (prelungirea duratei complexului QRS şi urmănrea pacienţilor cu Cl\1D. Permite evaluarea
constitllie un criteriu important de dissincronie intraventriculară, dimensiunilor cavităţilor, a funcţiei ventriculare •. a consecinţelor
contribuind la selecţia pacienţilor pentru terapia de resincronizarc hemodinamice, aducând elemente utile pentru strmificarca
Se pot întâlni unde Q în teritoriul anterior, în absenţa prognostică. ecocardiografic se realizează g :
llccrozei sau a leziunilor coronariene epicardice, la pacienţij cu - evaluarea funcţiei sistoJice a ventriculului st:'ing: evaluarea
mare de fibroză. Se mai pot Întâlni modificări nespecifice de calitativă a funcţiei globale şi segmentare, determinarea
modificări ale undei P reftectând dilatarea atriului stâng. cantitativă a diametrelor şi volumelor ventricularc telesistolice
O serie de elemente electrocardiografice constituie factori şi telediastolice (fig. 4), calcularea fracţiei de ejecţie
predictivi de mortalitate În CMD: scăderea variabilităţ.ii examinare 2D), creşterea distanţei Între punctul E al valvei
cardiace din cauza stimulării adrenergice mitrale şi septul interventricular, închidere int;;lrziată a valvei
prelungirea intervalului QT, tahicardia ventriculară nesusţinută mitrale" reducerea mişcării anteroposterioare a rădăcinii aorte!
la monitorizarea Bolter pe 24 ore asociată cu fhlCţie de ejecţie (prin examinare mud M), scăderea velocităţii cjecţîei
scăzută. De asemenea, prezenţa fibrilaţiei atriale se asociază reducerea dp/dt pe anvelopa de regurgitare mitrală (valori sub
cu creşterea mortalităţii sau progresia insuficienţei cardiace 600 mmHg/s au valoare prognostică), creşterea indexului Tei
la pacienţii cu toate tipurile de cardiomiopatii şi insuficienţă peste OAO (prin examinare j)oppler), evaluarea strain-ului
cardiacă cronică. ventricular (prin tehnici TDI sau speckle-tracking);
Uadiografia toracopulmonară poate contribui la diagnostic, - evaluarea funcţiei diastolice (aspectul restrictiv, timpul
evidenţiind cardiomegaJie (fig. 3) şi redistribuţia circulaţiei de deeelerare a undei E scăzut sub 130-150 I11sec, pattern-ni
pulmonare, În stadii avansate, se remarcă edem interstiţial şi pseudonormal sunt factori de prognostic negativ) (fig. 5) şi a
'''I\/p."",,1' revărsate pleurale, dilatarea venelor cavă. superioară şi presiunilor de umplere (apariţia incizurii B pe panta A-C de
azygos.3 deschidere a valvei mitrale la examinarea în mod M, evaluarea

nară,. incidenţă postenFanterÎoară: patastemal ax scurt Ia nivelul muşchîtorpapilmi,

cardiomegaHe(indice cardiotoracic examinare mod M: creştereadiametrelor ventricuIuIui
>(),s), arcinferiof stâL1galul1git, semne stâng,uisfuncţie sistolică ventricul stâng (ftactiede
de

361

raportului fiE' a fluxului pulmonar, a vitezei de propagare a
fluxului
- e\'aluarea prezenţei rezervei contractile (ecocardiografia
de SITe'';;);
.- dccelarea şi evaluarea severităţii insuficienţei mitrale şi
""",'p,.,,"','" posibilităţii de efectuare a plastici mitrale:
- e\aluarea presiunii pulmonare şi a dimensiunilor şi funcţiei
ventriculului drept;
... evidenţierea trombozei intracavitare. a revărsatului peri-
cardie,
INVESTIGA ŢHLE PARACLINlCE DE A DOUA
TREAPTĂ
Testul de efort cardiopulmonaL atunci când se poate
efectua, urmăreşte răspunsul cardiac la efOltul fizic intens, tîind
un factor predictiv de risc în CMD: VO e al pragului anaerobic
J1 şi eficienţa ventrilatorie sunt predictori de
mortahtate,4
Rezonanţa magnetică a dobândit un rol impOliant În
evaluarea voi urnelor ventriculare, a fracţiei de ejecţie, a masei
mÎocClrdice şi a cineticii parietale. De asemenea, are un rol
semniflcativ 1n diagnosticul diferenţial al unor tipuri pmtieulare
de aritmogenăde ventricul drept,
fibroelastoza endocardică, amiloidoza,
lnwstigaţiile radiol1uclidice pol fi utile În excluderea unei
cauze ischemice a CMD, pot evalua volumele ventriculare şi
fracţla de ejecţie a celor doi vcntriculL
Cunmarografia este necesară pentru excluderea etiologiei
ischemice a cardiomiopatiei dilatative,
CateterismuI cardiac drept şi stâng poate fumiza informaţii
suplimentare despre debitul distensibilitate, eomplianţă,
presiunile de umplere, presiunea capilară blocată, presiunea
pulmonară, rezistenţa pulmonară. Necesitatea lui se apreciaza
în funcţie de situaţia individuală a pacienţilor, eventual de
necesitatea transplantului cardiac.
Biopsia miocardidi evidenţiază elemente histologice
nespecifice, comune tuturor formelor de CMD (hipeltrolia
cardiomiocitelor, creşterea de volum a nucleilor, tîbroză
interstiţială), dar fî utilă în anumite situalii, precum
identificarea trăsăturilor histopatologice şi imunopatologice
de boală la rudele asirnptomatice ale pacienţilor cu CMD
familială 4 ; identitîcarea formelor de miocardită limfocitară
sau cu celule gigante (cu implicaţii prognostice şi de conduită
terapeutică); evidenţierea severităţii afectării cardiace în cazul
cardiomiopatiei secundare tratamentului cu antracicline sau
În amiloidoză 3 . De asemenea, tehnicile de hibridizare in situ
permit detectarea persistenţei genomului viral şi diagnosticarea
fonnelor de miocardită cronică.,
TRATAMENT
şi de opţiunile terapeutice specifi-
ce t>'Qi·"n~M,j antii nf1 amator, antiviral sau lrfIUnO-
362
Capitofuf 14A. Con!im/iiopatiu dt/atat/vă
modulator), în tratamentul pacienţilor cu CMD se aplică re-
comandările ghidurilor de insuficienţă cardiacă (a se vedea
Capitolul 21),
Tratamentul medical cuprinde inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei blocantele receptorilor de
aldosteron:. beta-blocante; antagoniştii de aldosteron; diuretice;
preparatele digitalice; substanţele inotrop pozitive conform
indicaţii lor, Tratamentul anticoagulant este indicat la pacienţii
cu CMD şi fibrilaţie dar şi la pacienţii în ritm sinusal cu
disjuncţie extrem de severă a ventricul ului stâng, deşi dovezile
din studii nu sunt ferme în acest sens.
Terapia de resincronizare poate fi considerată la pacienţii
cu bloc de ramură şi durata complexului QRS peste
120 msec, cu fenomene de insuficienţf\ cardiacă clasa III-IV
refractare la terapia medicamentoasă şi fracţie de ejecţie a
vemticulului stâng sub 35% clinic 15).
Transplantul cardiac reprezintă opţiunea terapeutică de
ultimă instanţă la pacienţii cu CMD cu insuficienţă cardiacă,
re1l"actară la tratament.
CanHodefibrllatorul implal1tabi! este indicat în prevenţia
secundară a pacienţilor cu CMD şi moarte subită resuscitată;
de asemenea pare să fie superior tratamentului cu amiodaronă
în primară la pacienţi, aşa cum sugerează
studiile COMPANION of Medical Therapy,
andDefibrillation in Chronic Heart şi SCD-
Cardiac Death in Heart Fai/urc Tria 1) 10, în
ce studiul AMIOVIRT Versus Implantable
, Randomized Trial in Patients With
and Asymptomatic
NOl1sustained Venlricular Tachycardia)11 nu a demonstrat
semnificative Între tratamentul cu amiodaronă şi
IeD în acest context La recomandarea defibrilatorului se vor
rpcnp"t-;, indicaţiile de ghid (vezi Capitolele 21 şi 25), Pacienţii
cu risc crescut de moarte subită sunt cei cu diametru teledistolic
al ventriculuJui stâng peste 70 mm şi tahicardie ventriculară
la monitorizarea Holter sau pacienţii cu fracţie de
a ventriculului stâng sub 30% şi tahicardie ventriculară
nesusţinută la monitorizarea Holter.
Sfatul. genetil; este recomandat la pacienţii cu CMD fami-
lială şi la rudele acestora de gradul 1. La rudele de gradul 1 a-
simptomatice ale pacienţilor cu CMD este recomandat screen ing-
ul (ECG şi ecocardiografie),
Prognosticul pacienţilor cu CMD poate fi extrem de variabil,
etiologia fiind unul dintre factorii care influenţează în măsură
importantă evoluţia acestor pacienţi. Supravieţuirea la 5 ani este
Între 30 şi 36%4. Identificarea şi intervenţiile adresate factorilor
de prognostic modificabiIi sunt extrem de importante,
Printre factorii de prognostic nefavorabil În CMD se
numără: 3
clinici: clasa NYHA Ul-IV, vârsta Înaintată .
tahicardia, ralurile pulmonare, cosumul maxim de oxigen la
efort scăzut~
 ,mlUI de C 4 RDIOLOC;Jj,

VI, 60 ani, B
Cardiomiopatie dilalativă. Cardiostimulare permanentă biventricularii tip YDD pentru bloc trifascicular simptomatic. Resmcronizare (stimulare
tricamerală) şi implanta re de cardiodefibrilator. Insuficienţă cardiacă clasa IV NYHA.
Istoric, Pacientul se intemează în clinică pentru () nouă decompel1Ssre insuficienţci cardiace, cu predominanţa fenomenelor de ,~., .. h";~,,,,,
în condiţiile nerespectării dietci hiposodak şi a unui tratament diuretic insuficient. AHC: aJ'ectare cardiacă (tatăl cu moan" suhită
diagnostic de cardiomiopatie diiatativă, cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng severă (FEVS=30%.) şi coronare epicardice n[',·ni""h>!,.,
Atitudine terapeutică: 2005- cardiostimulare pem1anentă cu stimulare bic3merală tip ,UD, cu sondă de stimulare pentru VS
cu scnsing pc traiectul său la nivelul AD şi sel1sing şi pacil1g VD) pentru hloc trifascicular simptomatic (BAV gradul Il 2: 1 intctmitent,
- repoziţionarea sondei de la nivelul sinusuilli eoronar; iulie 2007 - gradarea sistemului de pacing, cu implant de defîbrilator intern şi re'lfl1(;rOi~i?are
tricamcrală - atriu drept şi biventriculară). La inlemarea actuală: tratament medical maximal (digoxin, diuretic, bela-blocant, inhibitor de

RadiogratJe toraco-pulmonară postero-antcrioară: dilatare importantă VS, se Radiografie toraco-pull11omiră de profil: cord mult de volum prin vcntriclllul
vizualizează sondele şi dispozitivul de resincronizare şi defibrilarc, stâng; se vizualizcază sonddc penU11 AD, sinuB coronllX, sonda dcfibrilatorului şi
sonda pentTll VD. rămaS<lde la prima iflstn:ll11cntare.

363

- fiCfori elcctrucardiografici: aritmiile ventriculare com-
plexe, complexul QRS larg.
-fâclOri biochimici: creşterea importantă a BNPINT-proBNP,
hiponatremia, creşterea acidului urie,
- foctori ecocardiogrofici: fracţie de ejecţie a ventriculului
scăzuta, dilatare importantă a ventricul ului stâng, masa
ventricuJară stângă scazută. aspectul restrictiv al funcţiei
diastolice, presiunile de umplere crescute, regurgitarea mitrală
moderată . rezerva contrae-tilă anormală, dilatarea sau disfuncţia
ventriculară dreaptă.
În cadrul pacienţilor cu CMD, se distinge: un subgrup
caracterizat prin evoluţie rapidă cu rate crescute de 111011alitate,
necesar de sup0l1 inotrop şi dispozitive de asistare ventricul ară,
un grup cu evoluţie mai favorabilă cu răspuns la terapia
medicamentoasă a insuficientei cardiace şi un glUp de pacienţi cu
evoluţie spre vindecare (sub 5% din totalul pacienţilor cu CMD)
în contextul CMD acute/secundare miocarditei fulminante.
Supravieţuirea în absenţa transplanlului cardiac şi a morţii
subite se corelează cu evoluţia clasei NYHAşi a fracţiei de ejecţie
a ventriculului stâng în condiţiile tratamentului medicamentos.
CARDIOMIOPATlA ALCOOUCĂ
Este o formă de cardiomiopatie dilatativă care apare ca umlare
a consumului îndelungat de alcool în exces.
Această entitate a fost descrisă înaintea identificării
mecanismelor genetice în CMD; astăzi se consideră că este
posibil ca alcoolul să demaşte o predispoziţie genetică pentlU
CMD, având în vedere că prevalenţa consumului excesiv de
alcool o depăşeşte pe cea a cardiomiopatiei alcoolice.
Efectele alcoolului sunt dependente de cantitate, riscul crescut
de cardiomiopatie alcoolică se asociază. cu consumul a peste
90 g alcool zilnic, timp de peste 5 ani; la femei fiind suficiente
cantităţi mai mici de alcool 4
Efectele negative ale alcoolului la nivel cardiac se exercită
prin: toxicitatea sa directă sau a metaboliţilor săi la nivel
miocardic, deficitul nutriţional frecvent la alcoolici (deficit
de tiamină) sau, mai rar, toxicitatea aditivilor din băuturile
alcoolice (de exemplu, cobaltul din unele beri).3
Mecanisrnele celulare şi moleculare prin care alcoolul induce
apariţia cardiomiopatiei alcoolice sunt apoptoza miocitelor
cardiace indusă de alcool, afectarea funcţiei mitocondriale şi
a reticuluJui sarcoplasmic, modificarea expresiei proteinelor
sarcomerice şi afectarea homeostaziei calciuluiY
Din punct de vedere clinic, se descriu două faze in evoluţia
naturală a cardiomiopatiei alcoolice: o fază asimptomatică,
caracterizată prin dilatarea izolată a ventricuJului stâng, cu sau
fără disfuncţie diastolică şi o fază clinică manifestă, în care
apare dis funcţia sistolică a ventricul ului stâng, împreună cu
semne şi simptome de insuficienţă cardiacă.
lncidenţa aritmiiJor de tipul iibrilaţiei atriale şi il. tahicardiei
364
Capi/o!,,! !4A. GJrdiol11!ojJu/Îa dila/Citivâ
\entriculare nesusţinute este asemănătoare cu cea din CMD
familiale, ca şi frecvenţa morţii subite. 4
Tratamentul cardiomiopatiei alcoolice include, în primul
rând . oprirea consumului de alcool.
Terapia specifică insuncienţei cardiace îmbunătăţeşte funcţia
ventricul ară.
CARDIOMIOPATIA TAHIARITMICĂ
Este o formă de cardiomiopatic caracterizată prin disfuncţia
ventriculară care apare în timp În prezenţa tahicardiilor
persistente sau recurente, cele mai frecvent implicate fiind
fibriJaţia atrialăsau tahicardiile supraventriculare. Toate formele
de tahicardie cronică pot detennina insuficienţă cardiacă, dar
apariţia cardiomiopatiei depinde de frecvenţa cardiacă şi de
durata aritmiei mai mult decât de tipul acesteia.
Mecanismelefiziopatologice, numeroase şi complexe, includ
anomalii ale structurii şi funcţiei cardiomiocitelor şi afectarea
cuplării excitaţie··contracţie. Restabilirea ritmului sinusal cu
normalizarea frecvenţei cardiace determină nOJ1l1alizarea
funcţiei cardiace şi dispariţia simptomelor de insuf1cienţă
cardiacă. Această formă de cardiomiopatie este fenotipic
asemănătoare cu CMD familială, dar se caracterizează prin
recuperarea funcţiei cardiace la Încetarea aritmiei.
Manifestările insuficienţei cardiace încep să se amelioreze
la câteva zile de la obţinerea controlului ritmului, dar resta-
bilirea clinică completă poate necesita săptămâni sau Juni.
Astfel, tratamentul acestei entită.ţi include restabilirea ritmului
sinusal (terapii medicamentoase, ablaţie focală, ablaţia nodului
atrioventricular şi implantarea de cardiostimulator, procedura
Maze )12 sau controlul frecvenţei cardiace, alături de terapia
standard a in suficienţei cardiace.
CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM
Este o formă de cardiomiopatie în care disfuncţia sistolică
de ventricul stâng se însoţeşte de următoarele caracteristici:
debutul afecţiunii \'n interval de 1 lună înainte de naştere sau
în timpul primelor 5 Juni postpartum; absenţa unei afecţiuni
cardiace preexistente; absenţa unei alte cauze a disfuncţiei
ventricularc.
Incidenţa acestei entităţi variază între 1/3000 şi 1/10000
sarcini 4 , dar este posibil ca fonnele uşoare să treacă neobservate
din cauza manifestărilor de supraincărcare de volum din ultimul
trimestru de sarcină (dispnee de efort, edeme periferice).
în etiologia cardiomiopatiei peripal1ul11 au fost implicaţi
factori inftamatori (biopsiile endomiocardice evidenţiind
caracteristici Înflamatorii cu prezenţa limfocitelor), factori
l1utriţionali (malnutriţia, deficit de seleniu), factori infecţioşi
(virali), răspunsul imun anormal din timpul sarcinii (implicat
şi în apariţia pre-eclampsiei). A fost fOl111Ulată şi ipoteza ca
această formă de cardiomiopatie să fie o CMD familială în care
supraîncărcarea din sarcină demască o afecţiune sublinică. 4
 traiul de CARD]OLO(;lI,
Factorii de risc implicaţi în apariţia cardiomiopatiei peri-
paltum sunt: vârsta crescută a mamei, multiparitatea, sarcina
muliplă, pre-eclampsia, hipeltensiunea arlerială gestaţională,
apariţia familială, malnutriţia, consumul de cocaină, terapia
tocolitică pe termen lung, deficitul de seleniu, infecţiile
(Chlamvdia, enteroviru s ),4,iJ
Tabloul clinic include semnele şi simptomele de insuficienţă
cardiacă: pot fi prezente tahicardii ventriculare monomorfe
repetitive şi fenomene tromboembolice sistemice.
Electrocardiograma evidenţiază modificări nespecifice de
segment ST şi extrasistolc supraventriculare şi ventriculare."
Ecocardiografia stabileşte diagnosticul, decelând disfuncţia
sistolică de ventricul stâng, criteriu obligatoriu de diagnostic
Tratamentul standard al insuficienţei cardiace se aplică şi
in cardiomiopatia peripartum. Poate fi neceasar tratamentul
anticoagulant (risc crescut de tromboembolism în perioada
peripartum, tratamentul cu diureticc, repausulla pat).
Evoluţia pacientelor cu cardiomiopatie peripartum este
variabilă: multe paciente prezintă ameliorare simptomatică şi
recuperarea parţială sau completă a functiei cardiace, cele mai
multe în interval de 61uni de la naşterc, 13 lnsă există şi progresie
către insufîcienţă cardiacă în stadiu terminal sau deces prin
insufîcienţă de pompă, tromboembolism sistemic, tahiaritmii
ventricularc (ratele de mortalitate variază In diferite studii: 9%,
11%, 18%),13 Recurenţa cardiomiopatiei în cursul sarcinilor
viitoare este posibilă, iar prognosticul este mai nefavorabil
la femeile la care recuperarea funcţiei ventriculare nu a fost
completă: rate mai crescute de complicaţii, risc mai mare de
deces,
CARDIOMIOPATlA TOXICĂ CRONICĂ INDUSĂ
DE ANTRACICLINIi:
Este o formă de cardiomiopatie dilatativă dependentă de
doză care apare după tratamentul cu agenţi citostatici din clasa
antraciclinelor, de exemplu doxorubicina, Mecanismele prin
care antraciclinele determină moartea miocitelor sunt creşterea
radicalilor liberi de oxigen, activarea plachetară, creşterea
secreţiei de histamină şi producerea C-13 hidroximetaboliţilor.
Acestea detem1ină inhibarea activităţii enzimatice de la nivelul
reticulului sarcoplasmic, mitocondriilor şi sarcolemei, astfel
încât este afectată producţia de energie prin desfacerea adenozin
trifosfatului. Distrucţia miocitară se asociază din punct de vedere
histopatologic cu dilatarea importantă a reticulului sarcoplasmic
şi distrucţie miofibrilară, Aceste caracteristici fac posibil
diagnosticul cardiomiopatici induse de antracicline prin biopsie
endomiocardică şi examinare prin microscopie electronică.
S-a demonstrat că o doză cUl11ulată de doxiciclină de
700 mg/m 2 se asociază cu o incidenţă a acestei cardiomiopatii
de 20%.12 De aceea este recomandată monitorizarea atentă
a pacienţilor la care se administrează aceste citostatice, prin
ecocardiografie şi determinarea fracţiei de ejecţie a ventriculului
stâng Înainte de iniţierea terapiei şi periodic după aceea. În prezent,
tehnicile ecocardiografice noi (imagistica defom1ării miocardice,
Doppler urmăresc identiflcarea modificărilor precoce
ale funcţiei ventriculare la pacienţii trataţi cu antracicline şi
fracţie de ejecţie a \·entriculului normaE'L
Unele studii sugerează reducerea il1cidemeî
induse de antracicline prin administrarea continui'! a doxorubi-
cinei, nu în bolusuri, în asociere cu beta-blocante
sau blocante ale canalelor de calciu." Odat;) Jno,talată
această cardiomiopatie nu se ameliorează il' timp.
CARDI01\lIOPATlA DIN DISTROFHLE
l\lUSCULARE
Distrofiile musculare sunt afecţiuni primitive ale musculaturii
scheletice şi/sau cardiace cu determinism genetic. Defînite
prin prezenţa slăbiciunii musculare progresive, distrofiile se
clasincă În funcţie de distribuţia şi severitatea afectării musculare
scheletice. Multe forme de distrofii musculare Se însoţesc de
cardiomiopatie care este consecinţa disfuncţiei miocardice
intrinseci şi nu a complicaţiiJor afecţiunii musculare scheJetice
şi respiratorii, aşa cum s-a considerat iniţial. În distrofiile
musculare au fost identificate Însă o serie de mutaţii ale genelor
ce codifică proteine de tipul distroJlnei, sarcoglicanilor u, ~,
y, o; lamininei fukutinei, titinei, emerinei, lamininei
mutaţii asociate cu cardiomiopatie. 12 Un fenotip caracteristic de
cardiomiopatie dilatativă apare în distrofia musculară Duchenl1e
(afecţ.iune transmisă X-linkat, apărută prin mutaţii ale genei
distrofinei, în care absenţ.a distrofinei detennină întreruperea
legăturii mecanice dintre sarcolemă şi matricea extracelulară
şi se manifestă clinic prin miopatie proximală progresivă, cu
debut În copilărie şi cu evoluţie severă cu deces complicaţii
infecţioase respiratorii sau insuficienlă cardiacă cu moarte
subita) sau în distrona musculară Becker (afecţiune transmisă
de asernenea X-linka1., în care distrofina este prezentă, dar în
cantitate redusă sau anormală calitativ, cu debut mai tardiv în
cursul vieţii şi cu evoluţie mai lent progresivă), În distrofia
miotonică (afecţiune cu transmitere autozomal dominantă,
aparuta prin mutaţii ale genei DMPK ce codifică o protein
kinază localizată la nivelul discurilor intercalare), caracterizată
prin miotonie, afectarea musculaturii faciale, faringiene şi a
musculaturii distale a membrelor, diabet zaharat, disfuncţie
tiroidiană, cataractă, afectarea cardiacă apare in 90% din
cazuri sub forma cardiomiopatiei dilatative sau tulburărilor de
conducere, La pacienţi se produce înlocuirea miocitelor
şi fibrelor Purkinje prin ţesut fibroadipos, existând risc crescut
de moarte subită prin aritmii ventriculare maligne sau bloc
atrioventricular de grad înalt rapid instalat.
La pacienţii cu distrofie miotonică tratamentul poate include,
pe lângă terapia specifică insuficientei cardiace, cardiostimu-
larea permanentă sau implantarea unui cardiodefibrilator.
Transplantul cardiac nu constituie de o opţiune din
cauza caracterului sistemlc al acestor afecţiuni,
La pacienţii cu distrofii musculare şi la purtătorii mlHaţiilor
genetice se recomandă evaluarea periodică prin electrocardio-
gramă, ecocardiografie transtoracică ŞI monitorizare Hoher
ECG pe 24 ore,
365

RAFH~
L Ellioll P, '\ndcrsson B, Arbustini [, Bilil1',ka Z, Cecchi F, Char1'On p, Du-
bourg 0, Kuhl LI, l"laisch B, ""lcKenna WJ, Monscrrat L, Pankuweir S,
Rapezzi C, Selerm ic p, T,n3zzi L Keren A, CJassilic3tion of tlie eardio-
myopathies: a position stmemcn! from the European Socidy of Cardiol-
ogy Working Gmup on myocardial and pcricardial diseascs, Eur Heart ,1
2008:29:270-'276,
kffcrics .IL. Towbin JA. Dilated cardiomyopath). LancCl 2010:.375:752-
62.
3. Hme JM. The dilated, reS!riCli\c and iniiltrative cardioml'opatbies. In
Bramm ald 's Iicart Discasc: A Tcxtbook oi' CardiovascuJar t'vledicinc, 8th
ed. Saundcrs Elsnier 20()k: 1;3')-1762.
4. Hess OM, McKenna W. Schultheiss HP. Myocarelial Diseasc. In: The ESC
Tcxtbook of Cardiovascular 'V1edicine, cd. Cal11m Al, Luscbcr TF, Scrruys
PW. Second ediliol1. Oxford Unilcrsitl' Prcss 2009: 665-715.
5. Maisci AS, Krishnaswamy P, Nowak RM . ci al. Rapid measurcmen( of 13-
Iypc natriuretic peptide in the emergency diagnosis oi'hem1Iililurc. N Engl
J Med 2002;347:161-167.
6 . .lourdain P, Jondeau G, Funck F, el al. Plasma brain natrimetic peptide-
guidcd therapy (o impnwc oulcome in heali 13ilure: Ihe STARS-BNP Mlll-
ticenler Studl'. J Am Col! Cardiol 2007;49: 1733-1739.
7. Troughton RW, Frampton Cvi. Yandle TG . el al. Trealmcnl ofileart Cailure
guided by plasma aminolerminal brain natrillretic pcptide (N-BNP) con·
ccntrations. Lancel2000;155: I 126-1130.
8. Otto C Cardiomyopathies, hl'pertcnsivc and pulmonary hcart disease.
In: Textbook of clinic3! cchocardiography, 4th ediliol1 . Sallnd~rs Eisevicr
2009: 2l2-41.
366
('uptloluI14,4, C'[JrdioFNiopatia
9. Bristow l\lR, Saxon LA, Boehmer J. el al. Cardiac-resl'nchronization ther-
apy with or without an implantable deflbrillator in ach anced chronic hear!
tflilure. N Engl J Nied 2004:350:214()-50.
lO.Bard) GH. Lee KL \lark DB, I!I ,,1. Amiodaronc or an lmplantable
Cardiovener-Ddibrillator fix Congest.i"e Hean Failurc, N Engi J Med
2005;352:225-37.
IL Strickbergcr SA, HUlllmel JD, Bartlett TG. ei al. Amiodaronc wrsus
implantable cardiewerter-defibrillator: randomized trial in patients with
nonischcl11ic dilatecl cardiomyopathy and asymptomatic nonsllstained ven-
tricular tachycardia--A\110VI RT. J Am Coll Cardiol 2003;4l:l707-I2.
12. Tan AD, RatliffNS, Zoung JB, Rodriguey ER. Nonischemic cardiomyopa-
thies. In: Tcxtbook of Cardiovascular Medicinc, eri. Topol EJ, 3rcl edilion.
Lippincott Williams & Wilkins., 2007:1406-27,
13. EJkayam U, Akhtcr MW, Singh H, et al Pregnaney-associatcd cardioml'-
opathy--Clinical characteristics and a cOl1lparison bctween carIy aad late
prcsentation. Circulation 2005; III :2050-55.
14. Jurcut R, Wileliers H, Ganame J, el al. Strain rate imaging detccts earll'
cardiac effecls of pegylaled liposomal Doxorubicin as adjuvanl thcrapl'
in elderly patienls with breast cancer. .1 Am Soc. Echocardiogr 2008;
21.1283-9.
15. Ticlilescu R., Cilldin R. De la cardiostimlliare VDD la resincronizare si de-
fibrilator automat, Prezentare de caz, Clinica de Cardiologie Institut "c.c.
lliescu", 5.11.2008.
CAPITOLUL

14.5 CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ

Definiţie .............................................................................................. 367
Clasificare .............................................................................................. 367
Anatomie patologică şi fiziopatologie ...................................................... .367
Diagnostic ............................................................................................... 368
Tablou clinic ............................................................................... ,....... '" .368
Investigaţiile paraclinice de prima treaptă ........................................... .368
Investigaţiile paraclinice de a doua treaptă ........................................... .369
Tratament.................................................................................................... 370
Evoluţie şi prognostic ................................................................................. 370
Forme de cardiomiopatie restrictivă ......................................................... 370
Amiloidoza .................................................................................... 370
Sarcoidoza ...................................................................................... 374
Hemocromatoza ............................................................................ 375
Boala Fabry............................................................................................ .376
Glicogenoze ............................................................................................ 376
Endocardita Loffier şi fibroza endomiocardică ...................................... .376
Bibliografie ............................................................................................. 377

DEFINIŢIE În aproximativ 50% din cazuri, CMR este secundară unor

Cardiomiopatia restrictivă (CMR) este cardiomiopatia
caracterizată prin funcţie ventriculară diastolică anormală, în
care creşterea rigidităţii miocardului determină creşteri marcate
ale presiunii ventriculare la creşteri mici ale volumului. Profilul
afecţiuni clinice specifice. Cea mai frecventă formă secundară
de CMR este amiloidoza cardiacă. Alte forme miocardice
specifice includ bolile metabolice de depozitare, precum boala
Fabry şi hemocromatoza, sarcoidoza, fibroza post-iradiere,
infiltrările neoplazice.

restrictiv al umplerii ventriculare, în prezenţa volumelor

diastolice normale sau scăzute ale ventriculului stâng sau ale
ambilor ventriculi; volumele sistolice normale sau scăzute, ANATOMIE PATOLOGICĂ
grosimea pari etală normală sau crescută şi funcţia sistolică a ŞI FIZIOPATOLOGIE
ventriculului stâng prezervată (deşi contractilitatea nu este perfect
normală) caracterizează această formă de cardiomiopatie.! Din La examenul macroscopic, se remarcă dilatare a atrială şi
punct de vedere clinic, este importantă diferenţierea CMR de ventriculi de dimensiuni normale, cu grosime parietală normală
o altă afecţiune cu afectare predominantă a funcţiei diastolice sau crescută. Microscopic, se remarcă fibroză miocardică,
ventriculare, şi anume pericardita constrictivă, caracterizată infiltrare sau cicatrici endomiocardice, poate exista hipertrofia
la rândul său prin afectarea umplerii ventriculare şi funcţie cardiomiocitelor şi aspecte caracteristice formelor specifice de
sistolică normală. Diagnosticul diferenţial între cele două cardiomiopatie restrictivă3 •
afecţiuni este extrem de important pentru atitudinea terapeutică,
Tabelul 1. Clasificarea cardiomiopatiei restrictive în funcţie de structura
pericardiectomia fiind curativă în pericardita constrictivă. afectată/etiologie (modificat după [3,4])

CLASIFICARE

Profilul hemodinamic caracteristic al CMR şi implicarea

miocardului sau a endomiocardului pot surveni izolat sau
în contextul unor afecţiuni sistemice sau iatrogene. Astfel
CMR se pot clasifica (tabelul 1) în funcţie de afectarea strict
miocardică sau endomiocardică, clasificare care înclude
şi precizarea posibilelor etiologii. O clasificare recentă
consideră cardiomiopatia restrictivă drept CMR primară -
endocardita L6ffler şi fibroza endomiocardică sau secundară
Afectare endomiocardică
aici încadrându-se CMR din afecţiuni infiltrative, boli de • Cardiomiopatii obJiterative Fibroza endomiocardică
depozitare, boala post-iradiere. 2 Sindromul hipereozinojilic
Recent, Societatea Europeană de Cardiologie a propus o altă
clasificareI, din altă perspectivă, a CMR în forme familiale şi • Cardiomiopatii neobliteratÎve Sindromul carcinoid
non:familiale (tabelul 2). Injiltrarea malignii
Cauze iatrogene (radiaţii, met/icamente) .•

367
 dispneei, ortopneei, edemelor periferice, dis-
confortului abdominal. Unii pacienţi descriu
durere toracică la efort.
Examenul fizic al pacienţilor cu CMR
evidenţiază semne şi simptome de insuficienţă
Sindromul hipereo;::il1(jfilic cardiacă În absenţa cardiomegaliei, Se remarcă
Jdiopatică
turgescenţa jugularelor, pulsul venos prezintă
TratJstirelfn<J Cauze cromozomiale
unde x şi y predominante. Semnul Kussmaul
Jledicumenfc (metisergidă, serotonină,
• Dcsmiilopatia el'golal11il1â, agel1[i lI1erc~trici, bllsulfimj poate fi prezent, ca şi creşterea presiuniijugulare
'. Pseudoxantoma elasticuro • Sindromul carcinoid cardiac în inspir. Impulsul apical este palpabil, dar nu
.. Heri1octomalmil o Tumori metastaticc este deplasat; frec\ent se aud zgomotele 3 şi 4
;, BualaAhdcrson-Fitbry • Cardiomiopatie posriradicre (galop) şi poate fi prezent suflul de regurgitare
.. Glkogen6ie • Cardiomiopatie toxic-mcdicamentoasă
mitrală şi/sau tricuspidiană, În fazele avansate
ale bolii se Întâlnesc hepatomega lie, edeme
Oisfunqia diastolică. este elementul comun şi definitoriu al periferice, ascită, anasarcă,
tuturor formelor de CMR, Indiferent de etiologie sau natura
procesului care afectează rniocardu 1, ventriculii sunt mici
(în sub 110 m!lm 2) şi rigizi, nmplerea ventriculară INVESTIGAŢIIU;: PARACUNICE DE PRIMA
are un profil restrictiv, de regulă presiunile de umplere ale TREAPTĂ
ventriculului stâng sunt mai mari cu peste 5 mmHg decât cele
ale ventricu lului drept. Funcţia sistolică a ventriculului stâng Analizele de laborator, Există diferiţi parametrii de labo-
este aproape normală sau normală, deşi contractilitatca nu este rator ale căror valori pot contribui la diagnosticul diferitelor
absolut normală, Presiunile atriale crescute produc simptome forme specifice de cardiomiopatie restrictivă (vor fi amintiţi în
de congestie venoasă pulmonară sau sistemică, iar umplerea continuare). Privind toate formele de CMR, s-a demonstrat că
deficitară a ventriculilor are ca rezultat diminuarea debitului la pacienţi există niveluri crescute ale BNP, acest aspect
cardiac," Particularităţile fîziopatologice ale diferitelor forme constituind un element util şi în diagnosticul diferenţial cu
vor fi amintite la discutarea acestora, pericardita constrictivă (valorile BNP la pacienţii cu CMR mai
mari de aproximativ 5 ori faţă de valorile întâlnilc la pacienţii
cu pericardită constrictivă),'
Electrocardiograma evidenţiază modificări nespecifice
ale segmentului ST şi ale undei T; anomalii de voltaj (În
cazul amiloidozei cardiace este frecvent Întâlnit hipovoltajul
TABLOll CLINIC
complexului QRS), anomalii atriale (fig. aritmii atriale şi
ventriculare, frecvent fibrilaţie atrială şi tulburări de conducere
Simptomatologia pacienţilor cu CMR este rezultatul
(mai ales în cazul bolilor infiltrative)H
incapacităţii creşterii dehitului cardiac la efort din cauza
Radiografia toracopulmonară arată de obicei ventriculi
umpleri! restricţionate a ventricuJilor (apărând astfel oboseală
de dimensiuni normale, dilatare biatrială, posibil revărsat
şi scăderea toleranţei la dar şi al congestiei pulmonare
pericardic; pot fi prezente semne de congestie pulmonară şi
şi sistemÎce prin creşterea presiunilor atriaJe, cu apariţia
revărsate pleurale 4
Ecocardiografia este esenţială pentru
excluderea altor cauze de insuficienţă
cardiacă şi pentru diagnosticul diferenţial
cu pericardita constrictivă,
Caracteristicile ecocardiograiice tipice
ale pacienţilor cu CMR6.7 sunt:
- dimensiuni normale ale ventriculilor
2,3); diferite grade de hipertrofie
ventricul ară 111 funcţie de etiologie:
ventriculul stâng cu pereţi de grosime
normală (CMR idiopatică) sau crescută,
ventriculul drept cu creşterea grosimii
peretelui liber. Examinarea 20 poate
oferi elemente sugestive pentru
~ ,
diagnosticul formelor secundare de
Figura 1. Electrocardiograma la un pacient cu endocardită Lofrlet- tahicardie sinusală, AV- !05/min, ax CMR: aspectul granular strălucitor
}OO anomalie biatrială,
T
al miocardului, hipertrofie parietală,

368
 lralal de CARDJOLOGIF

îngroşarea septului interatrial şi a aparatelor

vaJyulare, cu păstrarea mobilităţii yalvelor
Jl1 ami-loidoză: hipertrofia ventriculară
simetrică sau asimetrică cu ecogenitate
crescută a endocardului in boala Fabry:
prezenţa revărsatului pericardic (în asociere
cu defectele de conducere) in sarcoidoză;
prezenţa trombozei la nivelul apexului
ventriculului stâng în absenţa tulburărilor de
cinetică regională, cu obliterarea apicală sau
la nivelul peretelui posterior sub foiţa mitrală
posterioară cu aderenţa acesteia de endocard
şi apariţia regurgitării mitrale în sindromul
hipereozinofilic; Figura 2. Ecocardiografie transtoracwă,sec­
--dilatare biatrială (fig. 2,3); ţiune parasternal ax lung, examinare 2D:
dilatare importanlă atriu stâng, ventriculi de
--dilatarea venei cave inferioare;
dimensiuni normale, grosime parietală VS
--mişcare diminuată a inelului mitral ŞI
normală.
lricuspidian: MAPSE şi TAPSE scăzute;
-hipertensiune pulmonară moderată
INVESTIGATIILE PARACLINICE DE A DOUA
(regurgitare tricuspidiană cu o velocitate a fluxului peste 2,7
TREAPTĂ

- funcţie sistolică a ventriculului stâng prezervată (fractie de

ejecţie normală), dar afectarea contractilităţii evidenţiată prin Tomografia computerizată poate evidentia elemente
specifice afecţiunilor sistemice care se însoţesc şi d~ determin3r~
scăderea velocităţilor miocardice sistolică şi protodiastolică
cardiacă de tip CMR (de ex" sarcoidoza) sau poate contribui
la nivel septal şi lateral şi prin scăderea strain-ului şi
strain-rate în toate regiunile miocardice (la evaluarea prin la diagnosticul diferenţial al CMR cu pericardita constrictiva,
evidenţiind îngroşarea pericardului (peste 4 111111),
Doppler tisular).8 Evaluarea torsiunii ventriculului stâng prin
Rezonanţa magnetică are un rol important în diagnosticul
ecocardiografie speckle-tracking contribuie la caracterizarea
etiologie al unor tipuri particulare de cardiomiopatie
funcţiei ventricul are în cardiomiopatia restrictivă: disfunctia
endocardică marcată cu prezervarea funcţiei epicardi'ce restrictivă (fibroelastoza endocardică, a111iloidoza, sarcoidoza,
hemocromatoza) şi la diagnosticul diferenţial al CMR cu
determină afectarea contracţ.iei longitudinale şi prezervarea
pericardita constrictivă, evidenţiind îngroşarea pericardului.
funcţiei circumferenţiale şi a torsiunii în CMR, spre deosebire
Cateterismul cardiac drept şi stâng poate contrihui la
de pericardita constrictivă În care sunt afectate în special
diagnosticul CMR, la evaluarea severită.ţii şi la diagnosticul
scurtarea circumferenţială şi torsiunea, funcţia longitudinală
etiologie în unele cazuri prin biopsia endomiocardică. Spre
tîind relativ păstrată Y ;
deosebire de pericardita constrictivă, în care existij cgalizarea
- disfuncţie diastolică a vcntriculului stâng, progresând,
presiunilor diastolice ale celor doi ventriculi, în CM R diferenta
odată cu creşterea presiunilor de umplere, de la profilul
dintre aceste presiuni depăşeşte 5 lTIm Hg şi poate fî accentuată
de tip alterarea relaxării (cu scă.derea velocită.ţii undei E,
de manevra Valsalva, efortul fizic sau încărcarea cu fluide.)
creşterea vclocităţii undei prelungirea TRIV şi scă.derea
În pericardita cOllstrictivă, platoul presiunii diastolice a
pantei decelerării protodiastolice la interogarea Doppler
ventriculului drept reprezintă cel puţin o treime din presiunea
pulsat a fluxului transmitral şi scăderea velocităţii undei E'
sistolică ventriculară dreaptă, În CMR este frecvent mai
şi creşterea velocităţii undei A' la evaluarea Doppler tisular;
scăzută. Ambele afecţiunii prezintă însă aspectul presional
scăderea umplerii diastolice cu fază sistolică normală şi
"dip and plateau" sau semnul rădăcinii pătrate: scădere rapidă
scă.derea raportului flux sistolic - flux diastolic la cxeminarea
a presiunii în protodiastoIă, urmată de o creştere rapidă şi un
fluxului pulmonar), la profilul de tip pseudonormaJ (cu
platou al presiunii în protodiastolă. Aspectul presiunii atriale
creşterea velocităţii undei E, scă.derea velocităţii undei A şi
realizează semnul rădăcinii pătrate clasic sau o undă de tip
creşterea pantei de decelerare protodiastolică) şi la pattern-
M sau W. Presiunea sistolică în ventriculul drept are adesea
ul de tip restrictiv (raport EIA :2'2, TDE <150 ms, TRIV <70
valori în intervalul 3545 ml11 Hg;4 în CMR hipertensiunea
ms, lipsa variaţiilor respiratorii ale fluxului transmitral,
pulmonară este mai impOl1antă decât în pericardita constrictivă.
raportul S/D al fluxului venos pulmonar <1 si cresterea
Presiunea capilară blocată este adesea crescută, iar presiunea
refluxului atrial, scăderea velocităţii undei E' 'la D~ppler
diastolică din artera pulmonară este doar cu câţiva mmHg mai
tisular <8 emis) (fig. 4)
mare decât presiunea capilară pulmonară. Presiunea sistolică
- viteza de propagare a fluxului sangvin în ventricululul
din ventriculul stâng este nom1ală, iar presiunea diastolică are
stâng la examinarea în mod M color scăzută - Vp < 45 cmls
comportament similar cu presiunea diastolică a ventriculului
- presiuni atriale crescute (evidenţiate prin creşterea
drepL Ventriculografia stângă evidenţiază de regulă o fracţie
raportului ElE').

369

de ejecţie normală a ventriculului stâng şi lipsa tulburărilor de
cinetică regională.
Biopsia endomiocardică evidenţiază elemente caracteris-
tice afectării miocardice (contribuind la diagnosticul diferenţial
cu pericardita constrictivă) şi poate identifica etiologia CMR,
documentând caracteristicile histologice specifice diferitelor
forme de CMR (de exemplu, sindromul hipereozinofilic, bolile
infiltrative).
Tabelul 3 sintetizează principalele elemente furnizate
de investigaţiile paraclinice care contribuie la diagnosticul
diferenţial dintre cardiomiopatia restrictivă şi pericardita
constrictivă.
TRATAMENT
În afara tratamentului etiologic adresat diferitelor
forme specifice de CMR (de ex., amiloidoză, sarcoidoză,
hemocromatoză, boala Fabry), terapia cardiomiopatiei
restrictive este terapia insuficienţei cardiace diastolice care
vizează reducerea presiunilor diastolice cu ameliorarea
congestiei sistemice şi pulmonare. Utilizarea diureticelor
şi a vasodilatatoarelor (inhibitorii enzimei de conversie
a angiotensinei) trebuie totuşi să ţină cont de necesitatea
menţinerii unei presiuni de umplere relativ crescute.
Menţinerea ritmului sinusal este importantă; daca survine
fibrilaţia atrială este important controlul frecvenţei cardiace.
Digoxinul trebuie administrat cu prudenţă din cauza riscului
de aritmogeneză. Tratamentul anticoagulant este indicat la
pacienţii cu fibrilaţie atrială.
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Prognosticul pacienţilor cu CMR depinde de etiologie şi de
disponibilitatea unei terapii specifice. În cazul CMR idiopatice,
managementul intensiv al echilibrului hidric şi terapia suportivă
contribuie la menţinerea unei calităţi acceptabilă a vieţii.
370
Capitolul 14.5. Cardiomiopatia restrictivă
FORME DE CARDIOMIOPATIE
RESTRICTiVĂ
AMILOIDOZA
Amiloidoza este o tulburare clinică cauzată de depunerea extra-
celulară a unor fibrile de amiloid anormale insolubile, provenite
din agregarea unor proteine în mod normal solubile, dar cu o
configuraţie spaţială anormală. Se cunosc aproximativ 20 proteine
diferite neînrudite, cu aceeaşi ultrastructură patognomonică, care
formează fibrilele de amiloid in vivo. 13 Amiloidul este un material
extracelular omogen care se colorează în roz cu hematoxilină­
eozină şi care, la coloraţia cu roşu Congo, prezintă birefringenţă
verde la examinarea în lumină polarizată. 14
Amiloidoza sistemică, în care depozitele de amiloid sunt
prezente în organele viscerale, pereţii vaselor sangvine şi ţesuturile
conjunctive, este de obicei fatală şi determină aproape 1/1 000
decese în ţările dezvoltate. 13 De asemenea, există diferite forme
localizate de amiloidoză, în care prezenţa depozitelor este limitată
la arii specifice sau la un anumit ţesut sau organ.
Clasificare. Amiloidoza poate fi dobândită sau ereditară.
Amiloidoza sistemică dobândită are o incidenţă de peste IOla
un milion de persoane-an în populaţia Statelor Unite. 13 La rândul
său, amiloidoza sistemică dobândită cuprinde două forme.
Amiloidoza AA sistemică, cunoscută anterior drept amiloi-
doză secundară, este o complicaţie a afecţiunilor inflamatorii
cronice sau a oricărei afecţiuni asociate cu un răspuns de fază
acută susţinut, în care există o producţie semnificativ crescută
de amiloid A seric. Afectarea renală domină tabloul clinic al
amiloidozei AA şi afecţiunea se prezintă aproape întotdeauna cu
proteinurie de rang nefrotic şi insuficienţă renală. Poate afecta
şi ficatul. 14 Afectarea semnificativă clinic a cordului este foarte
rară. 13
Amiloidoza AL sistemică, cunoscută anterior drept amiloidoză
primară, este forma clinică de boală diagnosticată cel mai frecvent
în ţările dezvoltate. Fibrilele AL provin din lanţurile uşoare K şi A
ale imunoglobulinelor monoclonale şi au originea într-o clonă de
plasmocite care proliferează. Aproape orice discrazie a limfocitelor
B, inclusiv miel omul, limfoamele şi macroglobulinemia, se poate
complica cu amiloidoză AL,
dar peste 80% dintre cazuri
se asociază cu gamapatii
monoclonale puţin exprimate
clinic. Infiltrarea multiorgan
este caracteristică. Se întâlneşte
în proporţii similare la femei şi
la bărbaţi, de obicei peste vârsta
de 50 ani, dar şi în decada a
treia de vârstă. Cordul este
afectat în 90% dintre cazurile
de amiloidoză AL, iar în 50%
dintre acestea tabloul clinic
este al insuficienţei cardiace
diastolice, cu semne fizice de
insuficienţă cardiacă dreaptă.
 Mic [mlal de CARDIOLOCiE
Pe de altă parte, mai puţin de 5% dintre pacienţii cu amiloidoză
i\L şi afectare cardiacă au doar boală cardiacă izolată. Tabloul
clinic al pacienţilor cu amiloidoză AL include sincopă, ameţeli,
hipotensiune posturală, echimoze post-traumatisme minore,
polineuropatie senzitivă dureroasă şi sindrom de tunel carpian.
disfuncţie hepatică şi renală. Prezenţa atat a purpurei periorbitale,
cât şi a macroglosiei are o sensibilitate scăzută (1 0~20%). dar este
inalt specifică pentru prezenţa bolii. În absenţa tratamentului,
evoluţia naturală a amiloidozei AL este rapid progresivă cu
apariţia decesului în interval de 2 ani la aproximativ 80%
dintre pacienţi. l4 La mai mult de jumătate dintre pacienţii
cu amiloidoză AL, decesul se produce fie prin insuficienţă
cardiacă, fie prin aritmii. l3
Amiloidoza sistemică ereditară are drept cauză depunerea
de fibrile de amiloid provenite din variante genetice ale transti-
retinei (TTR), apolipoproteinei A-I, lizozimului sau lanţului alfa
al fibrinogenului. Sindroamele clinice includ cardiomiopatia,
nefropatia sau neuropatia; cordul este predominant afectat în
tipul cu variantă TTR, care se asociază cu peste 100 de mutaţii
diferite ale TTR, cel mai frecvent cu neuropatie asociată.]]
Amiloidoza sistemică senilă are drept cauză depunerea
de fibrile de amiloid provenite din tipul normal sălbatic de
PSVD·-presiunea sistolică VD; },TDVD-presiunea teiediasto!ică VD; PTDVS-··presiunea
Vmax-velocitate maximă.
transtiretină ŞI se prezintă aproape intotdeauna sub forma
unei cardiomiopatii infiltrative amiJoidozice lent progresive.
Amiloidoza sistemică senilă este de rară la
persoanele în vârstă sub 60 de sa variază
Între 25 şi 36% la persoanele in vârstă de peste 80 de ani. Apare
predominant la sexul masculin, având o dt:osebită
pentru cord. Pacientii se prezintă de obicei cu
cardiacă congestivă, bloc atrioventricular, atrială şi
aritmii ventricul are, sindromul de tunel carpian tiind singura
manifestare extracardiacă frecventă. Electrucardiograma
normovoltată, cu un bemibloc anterior stil.ng şi hipertrofie
ventriculară stângă este caracteristică. Caracterul lent progrcsi v,
în condiţiile infiltrării miocardice accentuate, deosebeşte
amiloidoza sisternică senilă de amiloidoza AL Diagnosticul
este adesea suspectat, însă poate fî confirmat cu certitudine
prin demonstrarea amiloidului de tip TTR fie prin biopsie
cardiacă, fie, ocazional, prin alte biopsij (de ex., redali)), la
care se adaugă absenţa mutaţiilor la nivelul genci TTR Nu
există niciun tratament specific, iar decesul are drept cauzlî, de
regulă, insuficienţa cardiacă congestivă sau aritrniite U
Anatomie patologică. Macroscopic, în amiloidoza cardiacă
se observă creşterea grosi mii pereţilor tuturor celor 4 cavităţi.
teJecliastolică VS:. RM-rezonanţă magnetică; RT-regurgitare
371

dilatare biatrială. ventriculul drept normal sau uşor dilatat,
ventriculul stâng normal sau mic. Din punct de vedere histologic,
miocardiocitele sunt separate şi distorsionate de depozitele
de amiloid; vasele intramiocardice sunt infiltrate de amiloid.
având ca rezultat afectarea vasodilataţiei şi, posibil, ischemie
miocardică. Rareori, depozitele de amiloid determină leziuni
obstructive ale vaselor epicardice. 14
Tablou clinic. Suspiciunea de amiloidoză cardiacă apare în
următoarele situaţii: afectare cardiacă în contextul amiloidozeÎ
AL sau discraziei plasmocitare cunoscute: disfuncţie ventriculară
sau aritmii în contextul unei atecţiuni de ţesut conjunctiv au
a altei afecţiuni inflamatorii cu evoluţie îndelungată; CMR
de etiologie necunoscută; HVS demonstrată ecocardiografic
cu hipovoltaj pe ECG: insuficienţă cardiacă congestivă de
cauză necunoscută refractară la terapia medicamentoasă 2
Manifestarea clinică fl'ccventă a diferitelor f0l111e de amiloidoză
cardiacă este insuficienţa cardiacă congestivă în prezenţa unui
ventricul stâng nedilatat cu pereţi groşi şi cu fracţie de ejecţie
normală sau uşor sciizută. Insuficienţa cardiacă biventriculară
este de regulă prezentă, deşi prima manifestare este insuficianţa
cardiacă dreaptă cu edeme periferice, turgescenţă jugulară,
hepatomegaJie, ascită în fazele avansate, Există cazuri rare de
cardiomiopatie amiloidozică în care sunt afectate vasele mici,
iar infiltrarea miocardică este minimă. sau absentă, În aceste
cazuri manifestarea clinică este angina pectorală. sau disful1cţia
sistolică senmificativă din cauza ischemiei miocardice cronice,
iar diagnosticul de amiioidoză este dificil dacă nu există
afectarea tipică a altor organe sau nu se efectuează biopsia
endomiocardică. 14
Electrocardiograma evidenţiază hipovoltaj (amplitudinea
QRS :S0,5 m V în toate derivaţiile membrelor sau:Sl m V în toate
derivaţiile precordiale), pattern-ul de pseudoinfarct (progresie
lentă undă R), grade diferite de bloc atrioventricular, tulburări
de conducere Întraventriculară/bloc de ramură, deviaţie axială
stângă. Fibrilaţia şi flutter-ul atrial sunt cele mai frecvente
aritmii. Electrocardiograma cu mediere de semnal (signal-
averaged ECG) este adesea anormală (activare miocardică
Întârziată sau "potenţiale tardive"),13
Ecocardiografia tnmstoracică decelează creşterea grosimii
parietale a ventricul ului stâng concentric sau asimetric,
creşterea grosimii peretelui ventricular drept (ocazional),
aspectul granular strălucitor al miocardului, îngroşarea septului
interatrial, îngroşarea valvulară şi/sau a muşchilor papilari,
dilatarea atriului stâng sau biatrială, revărsat pericardic,
disjuncţie diastolică de tip relaxare întârziatăîn fazele incipiente
şi pattern restrictiv ulterior, velocitatea diastolică la nivelul
inelului mitral (E') < 8 cm/s. l ; Disfuncţia ventriculară nu este
pur diastolică, deoarece, chiar în fazele incipiente în care fracţia
de ejecţie a ventriculului stâng este normală, există disfuncţie
sistolică longitudinală determinată prin examinarea Doppler
tisular, care arată scăderea velocităţilor tisulare disproporţionat
severă faţă de gradul afectării fracţiei de ejecţie. Aspectul
Doppler transmitral, împreună cu examinarea Doppler tisular,
evidenţiază presiuni telediastolice ale ventriculului stâng
crescute şi/sau pattern restrictiv al umplerii ventriculare stângi.
Imagistica de tip sÎrafn şi strain-rate demonstrează afectarea
372
Capitulu! 14.5. Curdiol11iopalia res/rictivâ
severă a contracţiei longitudinale a ventricul ului stâng în pofida
unei fl'acţii
de ejecţie nonnale sau aproape n0l111ale. 14 Disfuncţia
sistolică globală confirmată prin fracţia de ejecţie scăzută sau
prin îngroşarea pari etală anol1nală. cu volum telesistolic n0I11131,
este destul de rară până în stadiile avansate de boală şi poate lipsi
în proporţie de până la 75% din cazuri.
Combinarea informaţiilor oferite de ecocardiografie şi de
electrocardiogramă poate fi foarte utilă pentru un diagnostic
corect şi pentru diagnosticul diferenţ.ial cu hipertrofia ventriculară
stângă. În hipertrofia yentriculară stângă adevărată, ECG prezintă
voltaj normal sau crescut al QRS, iar în amiloidoză infiltrarea
miocardică detemlină un hipovoltaj al QRS. Grosimea parietală
crescută la ecocardiografie asociată cu hipovoltajul QRS pe ECG
pledează putemic În favoarea unui proces infiltrativ.
Rezonanţa magnetică. Amiloidoza se asociază cu intensifi-
carea captării gadoliniul11ului la nivelul miocardului, global şi
la nivel subendocardic. Aspectul de intensificare tardivă sub-
endocardkă cu gadolinium este prezent la aproximativ două
treimi din pacienţi. Pe baza corelaţiilor patologice realizate,
hipercontrastul la rezonanţă magnetică reprezintă probabil
expansiunea interstiţială a infiltrării cu amiloid.!3·14
Biochimia. Biomarkerii cardiaci sunt crescuţi în amiloidoza
AL cardiacă, adesea Într-o măsură ce pare disproporţionată cu
simptomele de insuficienţă cardiacă congestivă. Mionecroza şi
ischemia vaselor mici cauzate de depozitele de amiloid detel111ină
creşterea troponinelor cardiace, În vreme ce disfuncţia diastolică
şi stimularea expresiei genelor peptidului natriuretic în ventriculii
infiltraţi amiloidozic duc la creşterea nivelurilor plasmatice ale
peptidului natriuretic de tip B (BNP). Nivelurile de troponină
T şi 1 şi N-terminal (NT)-proBNP la momentul diagnosticului
oferă infol111aţii prognostice I'n amiloidoză. 13
Electroforeza proteinelor serice şi urinare poate detecta
prezenţa componentului monoclonal. O metodă imul1ologică
automată de evaluare a lanţurilor uşoare libere ale imunoglo-
bulinelor serice, poate cuantifica precursorul proteic circulant
aberant al fibrilelor amiloidogenice, cu o sensibilitate Înaltă, la
85-98% dintre pacienţii cu amiloidoză AL şi poate monitoriza
în dinamică producţia lanţurilor uşoare amiloidogenice în
cursul chlmioterapiei. 13
Suspiciunea de amiJoidoză necesită confil111are histologică,
prin biopsie de ţesut adipos subcutanat abdominal. Din punct
de vedere histologic, birefringenţa în microscopia optică cu
lumină polarizată după colorare cu roşu Congo poate identifica
depunerile de amiloid (Cazul clinic 16). Biopsia endomiocardică
poate fi extrem de utilă în diagnosticul amiloidozei cardiace,
deşi asociază riscurile specifice acestei proceduri; afectarea
amiloidozică miocardică este difuză, de aceea un rezultat negativ
al biopsiei exclude afectarea cardiacă.
Tratament. Cele două obiective ale tratamentului amiloidozei
sistemicc suni: reducerea aportului de proteine precursoare ale
tibrilelor de amiloid, pentru a reduce fomlarea depozitelor noi de
amiloid posibil, pentru a facilita regresia depozitelor existente
şi tratamentul general de susţinere, inclusiv dializă şi transplant
de organ în unele cazuri.
Tratamentul general de susţinere. Fiziologia cardiacă
restrictivă ŞI neUl'opatia autonomă diferenţiază tratamentul
MM. 47 ani, B
Cardiomiopatie restrictivă formă non-familială. Amiloidoză. Bloc bifascicular: bloc major de ram drept şi lu;'miblocantel'Î1}1' stâng. 1I1suficie.nţă
cardiacă clasa III NYHA."
Istoric: Internare pentru dispnee de efort şi fatigabiIitate accentuate progresiv în ultimele două luni, vCliij ncsistematizat şi tulburftri
prezinte sincope, jenă în hipocondrul drept accentuată de efort. Din antecedente: sindrom diareic. de etiologie neprecizată.
aproximativ 20 kg in nltimul an.

tc:ocarCllo:ii,ralhe transtoracică, secţIUne scurt

examinare mod M: se evidenţiază îngroşarea uniformă a pereţilorventrÎculali, cu
Electrocardiograma: Ritm sinusal, microvoltaj difuz, ax QRS=-90°, PR=200 ll1S, aspect granular al septului interventricular.
bloc major de ram drept, hemibloc anterior stâng, aspect de QS In DU, DlII, aVF
şi progresie lcnih a undei RIn derivaţiile precordiale.

Ecocardiografie transtoracich, Coloraţie Roşu de Congo a aspiratului

secţiune apical 4 camere, de grăsime abdominalh examinat în
examinare 2D: aspect particnlar lumină polarizatll evidenţiază prezenţa
al scptului intcrventricular: aspect depozitelor de amiloid (vezi striaţiile
granular, strălucitor. verzi).

Eco'cardiografie transtoracică, secţiune apical

tisular la nivelul septului interventricular; de observaiLpl'eze:n!:atmeivi!e:le
a undei E' compatibilă cu o alectare primitivă miocc'Tdlţ(\.

373

insuficienţei cardiace congestive la pacienţii cu amiloidoză.
Principala componentă a tratamentului insuficienţei cardiace
în amiloidoza AL constă în administrarea diureticelor, la unii
pacienţi cu sindrom nefrotic fiind necesare doze mari din
aceste medicamente. Există date limitate despre administrarea
beta-blocantelor la pacienţii cu amiloidoză cardiacă. Pattern-
ul restrictiv al umplerii cardiace şi neuropatia autonomă pot
determina bradicardie severă şi hipotensiune, limitând astfel
utilizarea acestor agenţi. Medicamentele vasoactive, inclusiv
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei şi blocantele
receptorilor angiotensinei II, trebuie folosite cu precauţie în
amiloidoza cardiacă, întrucât chiar doze le mici pot determina
hipotensiune severă. În plus, atât digQxinul, cât şi anumite
blocante de calciu nu sunt indicate, deoarece se leagă de fibrilele
de. amiloid, iar această interacţiune poate fi responsabilă de
susceptibilitatea crescută la toxicitate digitalică şi la deteriorare
nemodinamică în cazul blocantelor de calciu. În pofida
fragilităţii vasculare generalizate prezente în această afecţiune,
tratamentul anticoagulant nu este contraindicat în prezenţa
unui tromboze intracardiace documentate, a fibrilaţiei atriale
sau a ritmului sinusal cu ineficienţa contracţiei atriale. 13 Pentru
tratamentul hipotensiunii ortostatice în prezenţa neuropatiei
autonome cardiace se poate administra midodrina, un alfa-
agonist, deşi efectul acesteia este de obicei modest. 14
Toate tipurile de aritmii au fost descrise în amiloidoza
cardiacă; dintre acestea, fibrilaţia atrială este cea mai frecventă
aritmie care induce simptome. Moartea subită este frecventă
în amiloidoză. Indicaţiile de cardiostimulare în amiloidoza
cardiacă sunt în esenţă similare cu cele din practica generală,
deşi neuropatia autonomă concomitentă şi hipoalbuminemia
pot agrava debitul cardiac scăzut asociat hipotensiunii
arteriale. Prin urmare, pragul de pacing cardiac este adesea
mai scăzut la pacienţii cu amiloidoză, iar caracterul restrictiv
al disfuncţiei hemodinamice poate răspunde foarte bine la
sistemele bicamerale care optimizează componenta umplerii
atriale. 13 Uneori este indicată stimularea biventriculară,
deoarece stimularea ventriculară dreaptă izolată poate scădea
suplimentar volumul-bătaie deja redus. 14 Cardiodefibtilatoarele
implantabile sunt indicate în prezenţa tahicardiei ventriculare
susţinute documentate. Încă nu s-a demonstrat că acestea ar
prelungi supravieţuirea, iar decesul survine de obicei din
cauza disociaţiei electromecanice sau insuficienţei cardiace
congestive. 13
Tratamentul specific patogenic al amiloidozei. Trata-
mentul procesului inflamator subiacent din amiloidoza AA
care reduce concentraţia amiloidului seric A spre valorile
normale îmbunătăţeşte supravieţuirea. Noii agenţi biologici
care lnhibă factorul de necroză tumorală şi interleukina-l
suprimă puternic răspunsul de fază acută la mulţi pacienţi cu
poliartrită reumatoidă, spondilartropatii seronegative, boală
Crohn şi unele sindroame febrile periodice ereditare. 13
Chimioterapia adresată clonelor de plasmocite care
produc lanţurile uşoare monoclonale amiloidogenice de
imunoglobuline (melfalan şi prednisolon pe cale orală,
regimuri chimioterapice injectabile cu doze intermediare,
cu vincristină, adriamicină şi dexametazonă sau melfalan şi
374
Capitolul 14.5. Cardiomiopatia restrictivă
dexametazonă) poate stopa formarea amiloidului, ducând
la regresia depozitelor, prezervarea funcţiei de organ şi
creşterea supravieţuirii la numeroşi pacienţi cu amiloidoză AL
sistemică. 13 ,14 Din nefericire, numeroşi pacienţi cu amiloidoză
AL tolerează cu dificultate chimioterapia, iar o proporţie a
clonelor de plasmocite este refractară chiar şi la terapia cu doze
mari. Chimioterapia cu doze mari cuplată cu salvarea celulelor
stem periferice autologe (transplant de celule stem) a fost destul
de frecvent folosită în ultima vreme, dar mortalitatea indusă de
tratament în această situaţie ajunge la 10-25%, în special în
afara centrelor specializate în amiloidoză. Prezenţa amiloidozei
cardiace este un factor determinant major al morbidităţii şi
mortalităţii crescute asociate transplantului de celule stem
periferice. Amiloidoza cardiacă se asociază cu supravieţuire
scăzută peri-transplant comparativ cu cea a pacienţilor Iară
afectare cardiacă. Insuficienţa cardiacă congestivă, sincope le,
aritmiile, insuficienţa renală, statusul funcţional nesatisfăcător
şi afectarea a >2 organe viscerale sunt factori predictivi pentru
evoluţia nefavorabilă şi contraindică terapia prin transplant de
celule stem. Afectarea cardiacă, o parte esenţială a screen ing-
ului pentru transplantul de celule stem, poate fi subestimată
ecocardiografic. 13 În amiloidoza sistemică ereditară, în prezent,
în afara transplantului pentru înlocuirea organelor devenite
insuficiente şi a transplantului hepatic pentru înlăturarea sursei
de proteine amiloidogenice de origine hepatică, dispunem
doar de tratament simptomatic. Ficatul este sursa principală de
TTR plasmatică şi în amiloidoza ereditară TTR a fost efectuat
transplant hepatic. Prognosticul este în general satisfăcător la
pacienţii tineri, purtători ai mutaţiei amiloidogenice frecvente
Met30, dar la pacienţii vârstnici cu variante non-Met30
poate apărea o accelerare paradoxală a depunerii de amiloid
transtiretină la nivel cardiac după transplantul hepatic. Până în
prezent, au fost efectuate câteva transplante combinate de cord
şi ficat, care par să depăşească acest neajuns. 13
Transplantul cardiac. Transplantul de cord în amiloidoza
cardiacă s-a realizat relativ rar din cauza posibilităţii progresiei
amiloidozei la nivelul altor organe şi posibilităţii depunerii de
amiloid în cordul transplantat. Deşi există dilema etică de a
efectua transplant cardiac la pacienţii cu amiloidoză sistemică,
transplantul secvenţial de cord şi de celule stem oferă o strategie
fezabilă la pacienţii cu amiloidoză slstemică complicată cu
insuficienţă cardiacă. 13 ,14
SARCOIDOZA
Sarcoidoza este o afecţiune multi sistem, caracterizată prin
prezenţa granuloamelor noncazeoase. Agregarea familială
sugerează posibilul determinism genetic. Afectarea este frecventă
la nivelul plămânilor şi sistemului limfatic. Afectarea cardiacă
(granuloame miocardice) poate să apară în 20-25% dintre
cazurile de sarcoidoză, deşi frecvent rămâne nediagnosticată. 16
Etiologia sarcoidozei rămâne necunoscută, deşi au fost
incriminaţi diferiţi factori infecţioşi şi de mediu. Există şi ipoteza
probabilităţii unei predispoziţii genetice, în care un stimul încă
necunoscut să declanşeze un răspuns imun exagerat. 16
 Ira lai de CARDiOLOGiE
Anatomie patologică. Granuloamele ce caracterizează
sarcoidoza sunt necazeoase şi sunt alcătuite din agregate de
ilistiocite epitelioide cu inflamaţie minimă şi celule gigante
multinucleate. Severitatea bolii nueste proporţională cu nUl11ăIl11
gnmuloamelor, deoarece în cazurile avansate apare o reacţie
Dbrotică la granuloame ce poate determina afectare tisulară
permanentă. 1C' Localizările cele mai tj"ecvente ale granuloamelor
sarcoidotice sunt în peretele liber al ventricul ului stâng, septul
1l1terventricular. ventriculul drept. atriul drept şi atriul stâng. 2
Tablou clinic. Afectarea cardiacă trebuie avută În vedere În
cazul sarcoidozei cunoscute în care apar simptome de aritmie
sincopă) sau dispnee disproporţionată faţă de afec-
tarea pulmonară. Moartea subită poate fi prima manifestare, de
aceea se indică monitorizare Holter ECG periodică.
Sarcoidoza cardiacă izolată este rară. Ea poate fi suspectată
la pacienţii fără diagnostIc care: prezintă tulburare de conducere
la vârstă tânără, au aspect de cardiom iopatie dilatativă cu bloc şi
cu hipeJirofie parietală anormală, anomalii de cinetică regională
sau defecte de perfuzie În regiunile anteroseptale şi apicale care
se ameliorează.la testul dc stres, tahicardii ventricul are susţinute
reintrare, anomalii electrocardiografice nespecifice şi
emonare normale angiografie, cardiomiopatie restrictivă de
etIOlogie necuIloscută2
Investigaţii paradinkc. Electrocardiograma evidenţiază
anomalii nespecifice de depoJarizare şi repolarizare, progresie
lentă a undei R (aspect de pseudoinfarct), grade diferite de bloc
atrioventricular, aritmii. Monitorizarea Holter EKG decelează
frecvente extrasistole vcntriculare, tahicardie ventriculară
susţinută sau nesusţinută, bradiaritmii sau tulburări ale
sistemului de conducere.
Ecocardiografia tnmstoradcă decelează creşterea uşoa­
ră a grosimii parietale a ventriculului stâng concentrică
sau asimetrică (prin edem sau infiltrare), scăderea grosi mii
miocardului cu sau fără anevrisme în stadiile tardive (prin
fi broză) , hipertrofie, dilatare şilsilu disfuncţie velltriculară
dreaptă, creşterea presiunii pulmonare, regurgitare mitrală
secundară disfullcţiei muşchilor papilari, dilatarea biatrială cu
fiziologie restrictivă, revărsat pericardie, disfuncţie sitolică
sau diastolică. 2 • l6 Un semn tipic, dar rar, este subţierea septului
interventricular anterior la nivel bazal; apariţia acestui semn la
un pacient tânăr cu cardiomiopatie dilatativă este Înalt sugestivă
pentru sarcoidoză. 16
Scintigrama miocardică de perfllzie evidentiază defecte de
perfllzie care afectează regiunile anteroseptale şi apicale care
se ameliorează la testul de stres cu thaliu şi captarea galiului în
ariile de inflamaţie. 2 ,16
Tomografia cu emisi" de pozitroni (PET) cu 18F -f1uoro-
2-deoxi-D-glucoză poate identifica afectarea cardiacă în
sarcoidoză. 1G
Rezonanţa magnetică poate contribui la diagnostic eviden-
ţiind ilbroza la nivelul zonelor de hipercontrast ia administrarea
de gadolinium. Poate fi utilă pentru confirmarea sau excluderea
afectării cardiace la pacienţii cu sarcoidoză pulmonară diagnos-
ticată. 16
Cateterismul cardiac şi coronarografia decelează coronare
epicardice permeabile în prezenţa defectelor de perfuzie,
posibile stenoze coronariene datorită unui proces vasculitic şi
hipertensiune pulmonară. 2
Biopsia endomÎocardică poate pune diagnosticul, dar
asociază rezultate fals negative În proporţie importantă datorită
distribuţiei focale a bolii.
Radiografia toracopulmonară şi tomografia compute-
rizată pot identifica afectarea pulmonară concomitentă.
Tratamentul sarcoidozei cardiace cuprinde corticosteroizi
ca primă linie terapeutică, cu ameliorarea sau dispariţia arit-
miilor, tulburărilor de conducere sau anomaliilor de perfuzie.
Cardiostimularea permanentă pentm bradiaritmii alături de
corticoterapie poate reduce incidenţa morţii subite. Tratamentul
cu corticoizi şi agenţi imunosupresori ameliorează prognosticul 2
Tratamentul specific al insuficienţei cardiace, cu administrarea
cu precauţie a beta-bJocantelor, şi terapia antiarÎtmică medica-
mentoasă sau implantarea cardiodefibrilatorului pentru tahiarit-
miile ventriculare completează spectrul terapeutic.
HEMOCROMATOZA
Hemocromatoza reprezintă o afecţiune genetică caracterizată
prin tulburarea metabolismului fierului care determină
supraîncărcarea cu fier şi depunerea acestuia în organele
parenchimatoase. Disfuncţia de organ se datorează efectelor
toxice ale fierului activ. Forma Cll debut la vârsta adultă de
hemocromatoză se asociază cu mutaţii în gena HFE de pe braţul
scurt al cromozomului 6 sau genei ce codifică receptorul 2 al
transferinei (TfR2). Boala se transmite autozomaJ recesiv şi are
penetranţă variabilă."
În evoluţia bolii se descriu trei stadii: în faza iniţială. excesul
de fier este limitat la compartimentul plasl11atic cu creşterea
saturaţiei de transferină; În faza a doua, de depunere, fierul se
acumulează în ţesuturile parenchimatoase, frecvent afectate
fiind ficatul, pancreasul, cordul, dar şi articulaţiile. cu creşterea
nivelurilor seri ce de n~ritină; în faza final survine disfuncţia de
organ. 2
Afectarea cardiacă depinde de sediul şi cantitatea acumulării
de fier la nivelul cordului. Ventriculii sunt frecvent afectaţi, cu
aspect de CMR sau CMD. Din punct de vedere histologic, fierul
se 10calizează în sarcoplasmăşi nu în interstiţiu, hemocromatoza
fiind mai degrabă o boală de depozit şi nu infiltrati vă, grosimea
parietaJă fiind normală.. Ultrastructural, fierul este decelat în
nucleu, citoplasmă şi mitocondrii. Modificările degenerative
şi fibroza sunt minime, aritl11iile ventriculare fiind rare. Cu
toate acestea, apariţia in suficienţei cardiace se însoţeşte de
extrasistolie ventricul ară şi chiar tahicardie ventrÎculară.
Fibrilaţia atrială, flutter-ul atrial şi tahicardiile supraventriculare
sunt frecvente. din callza depunerii fierului în miocardul atrial
sau datorită creşterii presiunii în 11l1na disfuncţiei ventriculare.
Pot fi prezente tulburări ale sistemului de conducere.
Tratamentul presupune flebotomii periodice, care au
ca rezultat regresia completă sau parţială a disfuncţiei
ventriculare şi dispariţia arit111iilor, dacă acumularea fierullli
nll a atins un anumit nivel dincolo de care se produc modificări
ultra structurale sau metabolice permanente. Chelatorii de fier
375

pot fi utili. Depleţia fierului de la nivel miocardic poate fi pusă
în evidenţă prin biopsie endomiocardică în dinamică sau prin
rezonantă magnetică. Hemograma, feritina seri că şi saturaţia
transferinei trebuie monitorizate cu atenţie. Insuficienţa
cardiacă şi aritmiile beneficiază de tratamentul standard.:
BOALAFABRY
Boala Anderson-Fabry este o afecţiune metabolică de depozit
în care deficitul enzimei a-gaJactozidază( o hidrolazălizozomală)
are ca rezultat depozitarea progresivă a glicosfingolipidelor
(componente ale membranei citoplasmatice) cu un reziduu
a-galactozamină terminal. Gena a-galactozidazei, GLA, este
localizată în regiunea Xq22 a cromozom ului X şi este alcătuită
din 7 exoni. 17 Transmiterea este X-linkată de terminând predo-
minanţa bolii la sexul masculin, dar şi purtătoare le de sex
feminin pot fi afectate în diferite grade din cauza inactivării
aleatorii a cromozom ului X. 1S
Boala Fabry afectează în principal tegumentele, endoteliul,
rinichii, ficatul, pancreasul şi sistemul nervos, dar şi cordul.
În fenotipul clasic, boala Începe să se manifeste de la vârsta
de 10 ani. Variantele atipice se pot manifesta după vârsta de
40 ani. Manifestările sistemice ale bolii includ durere cronică
cu caracter de arsură la nivelul mâinilor şi picioarelor (este
denumită acroparestezie şi este deteJ111Înată de neuropatia
fibrelor mici)17, criza Fabry (durere acută severă produsă de
stres, efort, afecţiuni intercurente, febră, consum de alcool),
angiokeratoame sau limfedem la nivelul tegumentului, opacitate
corneană, diaree, disconfort abdominal, vărsături, tinitus, vertij,
cefalee, accidente ischemice tranzitorii, accidente vasculare
cerebrale, boală pulmonară osbtructivă, proteinurie, lipidurie,
uremie, hipertensiun arterială şi insuficienţă renală, scăderea
producţiei de salivă şi lacrimi, intoleranţă la efort şi căldură. 2 • 17
Afectarea cardiacă evidenţiată prin ecocardiografie
transtoracică include hipertrofie ventricul ară stângă (cea mai
frecventă anomalie cardiacă) asemănătoare CMH, cel mai
frecvent concentrică sau asi metrică septală. Pot fi prezente
SAM şi obstrucţia la nivelul tractului de ejecţie al ventricul ului
stâng. Funcţia sistolică este în general păstrată, dar disfuncţia
diastolică uşoară sau moderată este frecventă; profilul restrictiv
este rar. Îngroşarea muşchilor papilari şi a foiţelor valvulare
mitrale cu insuficienţă mitrală uşoară apar la jumătate dintre
pacienţi. Prolapsul de valvă mitrală este mai rar, ca şi anomaliile
structurale ale valvei aortice. Hipertrofia ventriculului drept
apare în peste o treime din cazuri. Afectarea cardiacă precoce
poate fi detectată prin examinarea Doppler tisular care
evidenţiază velocităţi scăzute ale undelor S, E, A la nivel septaJ
şi lateral al inelului mitral, chiar inainte de apariţia hipertrofiei
la purtătorii l11utaţiei genetice. Parametrii de Doppler tisular se
deteriorează odată cu creşterea grosimii parietale. 17
Electrocardiograma arată frecvent hipertrofie velltriculară
stângă prin criterii de voltaj, modificări difuze de segment ST
şi unde T negative. Fibrilaţia atrială şi tahicardia ventriculară
ne susţinută pot apărea în boala Fabry.2 Rezonanţa magnetică
oferă date complementare pentru diagnostic, prin caracterizarea
376
Capi/olui 14.5. Cardiomiopatio res"tricfivâ
tisulară utilizând hipercontrastul tardi\' cu gadolinium (pentru
identificarea fibrozei) distribuit predominant la nivelul peretelui
posterior bazal al ventriculului stâng. I '
Acumularea glicosfingolipidelor în endoteliul vaselor cere-
brale se asociază cu accidente vasculare cerebrale premature.
Disfullqia endotelială a arterelor coronare contribuie la ischemia
subendocardică. 2
Pacienţii cu boală Fabry pot prezenta durere anginoasă,
dispnee de ef0l1, palpitaţii, sincopă. în formele cardiace izolate,
în care nu există manifestări sistemice, diagnosticul se pune
prin determinarea enzimei a-galactozidază şi/sau biopsia
endomiocardică. Bărbaţii afectaţi au niveluri reduse sau ehi ar
absente de a-galactozidază în plasmă, gradul hipertrofiei
ventriculare stângi şi al simptomelor cardiace corelându-se
cu activitatea a-galactozidazei. 1R Screcning-uJ de rutină pentru
boala Fabry este recomandat la pacienţii de sex masculin
diagnosticaţi cu CMH.
Femeile heterozigote au activitate rezi duală a a'galactozidazei
destul de crescută, limitând astfel valoarea detenninării
enzimatice în stabilirea diagnosticului. Confirmarea bolii la o
mdă de sex masculin este Înalt sugestivă de diagnostic.
Tratamentul bolii Fabry constă în terapia de substituţie
enzimatică cu a-galactozidază. Manifestările cardiace răspund
la strategiile terapeutice standard.
GLICOGENOZE
Glicogenozele reprezintă un grup de afecţiuni metabolice
ereditare caracterizate prin anomalii ale enzimelor care reglează
sinteza sau degradarea glicogenului. Depozitele de glicogen
sunt identificate în ficat, cord, muşchii scheletici şi/sau sistemul
nervos central. Cordul este afectat În glicogenoza de tip II (sau
boala Pompe, produsă prin deficitul de acid a-glucozidază,
implicată în desfacerea legăturilor 0,-1 A şi a-I,6 glicozidice
ale glicogenului, transmisă autozomal recesiv), III (sau boala
Cori sau Forbe, produsă prin deficitul de amilo-1 ,6-g1ucozidază
implicată în deramificarea moleculei de glicogen 'in timpul
catabolismului, transmisă autozomal recesiv) şi IV (produsă
prin deficitul de amilo-I A-l,6 transglucozidază, implicată În
ramificare, cu acumularea unei forme anormale de glicogen),2
Manifestările cardiace din glicogenoze includ hipertrofie
ventricul ară stângă severă ce poate mima cardiomiopatia hiper-
trofică sau poate avea un aspect restrictiv. În fazele avansate,
survin dilatarea cavităţilor şi disfuncţia sistolică, determinând
un fenotip asemănător cardiomiopatiei dilatative. Se descriu de
asemenea anomalii ale sistemului de conducere.
ENDOCARDITA LOFFLER ŞI FIBROZA
ENDOMIOCARDICĂ
Reprezintă
formele primare ale CMR, endocardita Loffler
fiind forma acută,
fibroza endomiocardică fiind fomla cronică.
EndocanHta Loffter se hipereozinofilie
(eozinofile 6 luni. Cei
J1ic II"ClWÎ de CARDIOLOGiE
mai mulţi pacienţi
cu acest grad de eozinofilie au afectare
eardiaeă. Hipereozinofllia se poate datora afecţiunilor
aUlOimune, poliartritei reumatoide, infecţiilor parazitare sau
leucemiei.
Sindromul hipereozinofilic afectează, în afara cordului,
plămânii, creierul şi măduva osoasă. Cavităţile cardiace
sunt afectate, cu îngroşarea endocardică a tractelor
de intrare şi apexului ventricular, Histologic, există
diferite grade de miocardită cu eozinofile în miocard şi
subendocard. tromboză şi inflamaţie la nivelul coronarelor
mici intramurale. tromboză murală alcătuită din eozinofile
şi îngroşare fibrotică endocardică. 3
Manifestările clinice includ scădere ponedrală, febră,
tuse, erupţii eutanate şi insuficienţă cardiacă congestivă.
Radiograf1a toracopulmonară poate decela cardiomegalie
şi congestie pulmonară. Modificările electrocardiografice
sunt nespecifice (anomalii de ST-T), Ecocardiograma arată
îngroşarea posterobazaJă a peretelui ventricular cu
afectarea mişcării val vei mitrale posterioare, îngroşarea
apexului ventricular al unuia sau ambilor ventrieului cu
afectarea cordajelor tendinoase, atri! dilatate, regurgitare
mitrală şi tricuspidiană, obliterarea cavităţii ventricuJare
prin depuneri de eozÎnofile, tromboză, disfuncţie diastolică
cu pattern restrictiv al umpleri i ventricul are secundară
cicatricilor endocardice şi scăderii cavităţii ventricul are prin
tromboză.. Angiografia ventricul ară poate evidenţia funcţie
sistolică prezervată cu obliterarea apexului cardiac, iar
cateterismul poate decela creşterea importantă a presiunilor
de umplere. Biopsia endomiocardică confirmă diagnosticul,
dar poate avea şi rezultate fals negative 2 .1
Tratamentul este medicamentos (terapia de susţinere
a CMR cu diuretice, inhibitori ECA sau blocante ale
receptorilor de angiotensină, beta-blocante, anticoagulare;
corticoterapie) şi chirurgical (endocardiectomie şi protezare
sau plastie valvulară).
SIBUOGRAFU:
1. Elliott P, Anderssoll 8, Arbustini E, Bilinska Z, Cccehi F, Charron P,
Oubourg O, Kiihl U, Maiseh B, McKenna WJ, Monserrat L. Pankuweit
S, Rapezzi C, Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the
eardiomyopathics: a position slatement 1'rom the European Society of
Cardiology Working Group on myocardial and pericardial diseases. Eur
Hemt.J 2008;29:270-276.
2. Hess OM. MeKenna W. Schultheiss HP. Myocardial Discase. 111: The ESC
Textbook of Cardiovascular Mcdicine, ed. Camm AJ, Luscher TF, Scrruys
PW. Second edition. Oxford Universily Press 2009:665· 715,
3. Hare JM. The dilaled, restrictive and infiltrativc cardiomyopathics. In
Braul1waJd's Heart Oiscasc: A Texlbook of Cardiovascular Mcdicine, 8(b
ed. Saunders Eisevier 2008: 1739-62.
4. Hoit BO. Gupta S. Restrictive, oblitcrative and infiltrative cardiomyopatics.
In Hurst's 12 (h editiol1 Thc Heart. Mc Grav\ HilJ Medical 2008
5. Leya FS, Arab O, Joyal D. el al: The efficacy of brain natriuretic
peptide lcvels in ditferentiating constrictivc pericardilis rrom restrictive
cardiomyopallly. J Am Col! CardioJ 2005;45: 1900-02.
Fibroza endomiocardică se întâlneşte în Africa şi America
de Sud sau Orientul Mijlociu. Afectarea cardiacă apare din cauza
leziunilorfibroase care afectează rractul de intrare al ventriculului
drept şi/sau stâng, cu afectarea valveior atriowntriculare şi
apariţia regurgitărilor valvulare. Afectează ambele sexe, este
frecwntă la copii şi adolescenţi şi la persoanele cu status
socioeconomic deficitar.
Fibroza endomiocardică afectează ambii vemricului În 50%
din cazuri, numai stângul în 40% sau numai dreptul în 10%.
Hipereozinofilia de orice cauză detennină apari\ia fibrozei
endomiocardice. Macroscopic, cordul este uşor dilatat. Atriul
drept este frecvent dilatat indiferent de afectarea ventriculului
drept. Frecvent există revărsat pericardic. Fibroza afectează
cordajele tendinoase şi muşchii papilari şi detennină regurgitări
aLrioventricularc. În ventriculul stâng, de regulă fibroza nu
afectează valva mitrală anterioară şi tractul de ejecţie, extinzându-
se de la apex către cuspa mitrală posterioară, Frecvent se
formează trombi intracavitari,
Clinic, manifestările sunt tipice cardiomiopatiei restrictive
secundare disfuncţiei diastolice şi presiunilor de umplere
crescute, cu congestie pulmonară şi insuficienţă eardiacă
dreaptă. Funcţia sistolică este prezervată. Ecocardiografia este
esen,ială pentru diagnostic. Radiografta toracopulmonară poate
evidenţia congestie pulmonară, revărsat pleural, calcificări
endocardice. Biopsia endomiocardică este diagnostică, dar poate
avea rezultate fals negative.
Tratamentul este difkil, insuficienţa cardiacă este greu de
controlat, diureticele sunt eficiente doar în stadiile iniţiale.
Pe măsură ce boala avansează, tratamentul de elecţie este
endocardiectomia Cli protezarea sau plastia val vu Iară. care are
drept rezultat ame liorarea hemodinami că cu reducerea presiuni lor
de umplere, creşterea debitului cardiac şi normalizarea aspectului
angiografic. Mortalitatea operatorie este ridicată (1525%),1 dar
111 cazu I supravieţuiri i prognosticul pc termen lung este favorabil,
poate exista recurenta fibrozei.
6. OUo C. Cardiomyopathics, hypertensive anei pull110nary heart disease. In:
fcxtbook ofclinical cchocardiography, 4'" edition, Saunders EIscvicr 2009:
212-41.
7. Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul în ecocardiogmflc. Editura
Medicală Antacus 2()()5: 151-175.
R. Koya11l3.1, Ray-Scquin PA, Falk RH, Longitudinal myocardial function
assessed by tisslle vclocity, strain and strain rate lissue Dopplcr
cchocardiography in paticnts vvith AL (Primary) cardiac amyloidosis.
Circulation 2003; 107:2446-52.
9. Scngupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna W" el al. Disparate
pattcms ofleH vcnlricular mechanics differentiate constrictive pericarditis
from restrictive cardiomyopathy. J Am Coli Cardiollmg 2008; 1:29 -38.
10. LeWinter \1M. Pericardial Diseases. In: Braunwald's Heat1 Discase: j\
Textbook ofCardiovascular Medicine. 8'" editioll, Saunders Elscvier 2007:
1829-54.
Il. Maisch 13, SeferO\ic PM, Ristic b,O, el al. Guidelincs on thc Diagnosis ant!
Management of Pericardial Oiseases. Eur Hcan J 2()()4.25: 587-610.
377

12. KleinAL.A,h~rCR. Discases Oflhc pericardium. reslrictin:cardiomyopalhy
and diastolic dysfunction. [11: T"xlhook of Cardiovasculur 'vledicilh:. ed.
Topol El. 3'cI edition. Lippincolt \Villiams & \Vilkins 2007: -+21·59.
13. Sd\'unu) agam JB, Ha\\'kins Pl\Z. Paul B, el al. h alualio!1 and :\bn"gement
of\11e Cardiac Amyloidosis. J Am Col! Cardi,,1 2007:50:21 (jJ·1 O.
14. Falk R Il. Dubrc) S \V. ".n]\ laid hean diseas". Prag Cardim ,bC Dis
2010:52:347-61 < Cardim3sc Dis 2010;52:)26-35.
15. Mihai C, Şerhan L Dobrca e. eloI. Insullci"nl{\ cardiacă cu Ii'acli,: de
ejeqie prezervată secundară cardiomiopatiei .",tricti\ e - prima "tapă
378
Capitolill 14.5. Cardioll1iopaiia reslrictivâ
În diagnosticul unei patologii complexe cu detcnninări sislemice. În:
Tmagistică la bo1nm ii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computcmlui.
Sub red.: Carmcn Ginghină. Bucureşti, Ed. '\kdicaIă, 2010. sub tipar.
16. Dubre)' S\\~. Falk RH. Diagnosis and management ,,1' cardiac sarcoidosis.
Prag Cardim3sc Dis 20 10:52:336·46.
J 7. O''\lahoJlc) C. Elliott P. Andcrson-Fabry Discase and lhc Heart. Prag
18. \\'u le. Ho CY. Skali H. el ol Cardiovascular manifeswtions of Fabry
disea,,,: relationships betl\ cen left ventricular hypeltrophy. disease se\ erit)'.
:-md (}.·galaclosidasc A activi!). Eul' Hcart J 2010:31 : 1088-97.
CAPITOLUL

CARDIOMIOPATIA
VENTRICUL
Definiţie ... .......... 319 Tablou clinic .. <.3S0
Epidemiologie .............. . .... 379 Investigatii paraclinicc ... . .3,,0
Etiologie .. ....... 379 TratamenL ............ . .381
Anatomie patologică şi fiziopatologie ...... . .......... .3XO Evoluţie şi prognostic.. ........ < .......... ..
.. .383
Diagnostic.. . ................... . ..... 3XO Bibliografie ................... <.. . .......... .. ........ 3H4

ETIOLOGIE

Cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept (CAVD)
este o cardiomiopatie cu determinism predominant genetic,
caracterizată din punct de vedere histopatologic prin înlocuirea
progresivă a miocardului ventricular drept cu ţesut adipos
şi fibros. 12 Aceste modificări histopatologice pot determina
anomalii morfologice şi structurale ale ventricuJului drept, dar
pot surveni şi la nivelul ventriculului stâng, rezultând un fenotip
de cardiomiopatie dilatativă sau pot fi prezente în absenţa unor
modificări detectabi le clinici. În stadiile incipiente ale bolii,
modificările structurale ventricul are drepte pot fi absente sau
limitate la o regiune localizată a ventriculuJui drept (VD)
situată 1'n mod tipic la nivelul tractului de cjecţie, tractului de
intrare şi apexului YD, regiune numită "triunghiul displaziei"Y
Ulterior, se constată frecvent progresia către boala difuză a VD
şi către afectarea ventriculului stâng, tipic la nivelul peretelui
postero-lateraJ.2
În fazele precoce ale bolii, pacienţii sunt frecvent
asimptomatici, dar asociază risc de moarte subită, în special
la efort fizic. În timpul fazei manifeste, electrice, pacienţii
prezintă aritmii simptomatice, iar modificările morfologice ale
YD sunt identificate imagistic. Ulterior, poate apărea progresia
către afectare difuză, cu insuficienţă cardiacă biventriculară,
iar aritmiile pot fi sau nu prezente. 2
CAYD este o afecţiune familială, Cll t.ransmitere
predominant autozomal dominantă cu penetranFi variabilă 7i
expresie incompletă, deşi sunt descrise şi forme ilutozomai
recesive (asociate cu boala Naxos sau sindromul Carvajal
cauzate de mutalii in genele care codiftcă pla.koglobina şi
respectiv desmoplakina).12 Au fost identificate şapte gene
asociate cu CAYD (tabelul 1). Mutaţiile la niwJul genei care
codifică receptorul rianodinic RYR2 au fl)St asociate cu aritmii
(tahicardie ventriculară bidirecţională indusă de în abs<~nta
anomaliilor electrocardiografice şi structurale semnificative;
în prezent se consideră că tahicardia ventricular;\
catecolaminergică este o tulburare distinctă de CAYD. 7
Există observaţii care sugerează că defecte mecanice ale
desmozomilor afectează funcţia joncţiunilor gap, Prin
la nivelul genelor ce codifică proteinele desmozomului este
afectată o cale finală comună a acestui mecanism. Modificările
clectrocardiografice şi aritmiile pot surveni înaintea
histopatologice a dispariţiei miocitelor sau lDainteall1anifestării
clinice a disfuncţiei VD2
Pe lângă etiologia genetică a CAVD . au Il)S! propuse o serie
de alte teorii etiologice, printre care teoria
(istorică), degenerativă (care că CAYD este
dispariţiei - moartea -- miocitelor din cauza unui defect metabolic
sau ultrastructuraJ ereditar), lfIflamatorie sau

iicat după [1,2])

CAVD survme predominant în perioada de adolescenţă

• Afecţiune In care este
şi de adult tânăr (15-35 ani)', doar 10% dintre pacienţi
implicată infiamllţia
fiind diagnosticaţi în afara acestui interval de vârstă4 . Boala (posibil)
afectează în special sexul masculin, cu un raport bărbaţi:femei
de 2-3: 1. 5 Adevărata incidenţă şi prevalenţă a acestei afecţiuni
nu este cunoscută, din cauza dificultăţilor de diagnostic şi a
faptului că mulţi pacienţi pot fi asimptomatici, iar primul semn
de manifestare poate să fie moartea subită. CAYD determină
aproximativ 20% din cazurile de moarte subită cardiacă,
frecvent la atleţii tineri. 4 PrevaJenţa estimată a bolii este de
1:5000. 1
379

(care susţine ca afecţiunea apare ca urmare a unei miocardite,
infiltratele inflamatorii şi ARN viral fiind întâlnite în preparatele
histologice provenite de la pacienţii cu CAVD), apoptotică
(susţinută de evidenţierea apoptozei şi a unui nivel crescut al
CPP-32, o cistein-protează necesară apoptozei la pacienţi cu
CAVD) sau teoria transdiferenţierii (care susţine posibilitatea
transfomării miocitelor din celule musculare în celule adipoase,
sugerată de evidenţierea la un pacient cu CAVD a unor celule
tranziţionale care exprimă atât desmină, caracteristică ţesutului
muscular, cât şi vimentină, exprimată doar în adipocite).6.7
ANATOMIE PATOLOGICĂ ŞI
FIZIOPATOLOGIE
CAVD se caracterizează prin înlocuirea progresIva,
segmentară şi non-inflamatorie a miocitelor VD prin ţesut
fibro-adipos. Modificările morfologice debutează de regulă în
straturile subepicardice sau mediomurale şi progresează către
endocard, cu subţierea peretelui ventricul ar. Înlocuirea cu ţesut
fibro-adipos poate fi difuză sau segmentară. Regiunile cel mai
frecvent afectate sunt tractul de intrare, tractul de ejecţie şi
apexul VD. Se evidenţiază anevrisme saculare ale apexului,
infundibulului sau peretelui postero-inferior al VD.
Studiile histopatologice au demonstrat existenţa ţesutului
adipos la nivelul stratului epicardic şi în miocardul VD la
subiecţi normali, iar cantitatea de ţesut adipos creşte cu vârsta.
Însă, spre deosebire de subiecţii normali, pentru diagnosticul
CAVD este necesară coexistenţa ţesutului fibros de înlocuire,
iar diferiţi autori au propus criterii cantitative (prezenţa în
secţiunile bioptice a peste 3% ţesut fibros şi peste 40% ţesut
adipos).5.6
Insulele de ţesut miocardic separate de ţesut fibroadipos
determină macrocircuite electrice de reintrare şi formează
substratul aritmogenic al aritmiilor cardiace maligne
responsabile de moartea subită la pacienţii cu CAVDY
Subţierea peretelui ventricular, dilatarea şi pierderea
progresivă a funcţiei contractile a VD din cauza atrofiei
miocardice reprezintă mecanismul insuficienţei ventriculare
drepte în CAVD.
DIAGNOSTIC
TABLOU CLINIC
CAVD survine tipic la pacienţi tineri de sex masculin.
Acest diagnostic trebuie luat în considerare la pacienţi tineri
cu sincopă, tahicardie ventriculară indusă de efort, stop cardiac
sau la pacienţi adulţi cu insuficienţă cardiacă dreaptă.
Tahicardia ventriculară are morfologie de bloc de ramură
stângă, având în vedere originea de la nivelul VD. Complexele
ventriculare pot avea multiple morfologii, deoarece pot exista
multiple zone aritmogene.
Aritmiile sunt tipic induse de stimularea adrenergică,
380
Capitolul 14.6. Cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept
responsabilă probabil de prevalenţa crescută a CAVD la
persoanele care decedează în timpul efortului fizic.
Moartea subită se produce prin accelerarea tahicardiei ven-
triculare cu degenerare în fibrilaţie ventriculară. S-a demonstrat
că afectarea funcţiei VD, atât globală, cât şi regională (tulburări
de cinetică), creşte riscul de moarte subită la pacienţii cu
CAVD. 6
Insuficienţa cardiacă dreaptă izolată sau biventriculară poate
apărea la pacienţii cu CAVD. Această formă de prezentare se
întâlneşte la pacienţi în decada a patra şi a cincea de viaţă. CAVD
este una dintre puţinele afecţiuni miocardice care determină
insuficienţă ventriculară dreaptă în absenţa hipertensiunii
pulmonare. Insuficienţa cardiacă dreaptă apare la pacienţii cu
CAVD la 4-8 ani de la apariţia blocului de ramură dreaptă pe
electrocardiogramă.
CAVD poate afecta şi ventriculul stâng (VS), determinând
dis funcţie VS uşoară, dar rareori apare insuficienţa cardiacă
stângă. CAVD trebuie avută în vedere la pacienţi care prezintă
aparent cardiomiopatie dilatativă şi modificări de undă T în
derivaţiile precordiale drepte pe ECG de repaus.
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Electrocardiograma evidenţiază modificări în peste 90%
din cazuri. Cel mai frecvent se întâlnesc unde T negative în
derivaţiile VI-V3 în absenţa blocului de ramură dreaptă, dar
aceste modificări nu pot fi deosebite de aspectul normal la copii
şi unii adulţi tineri. Reprezintă criteriu minor de diagnostic al
CAVD doar la pacienţi în vârstă de peste 12 ani.
Prelungirea modificărilor în toate derivaţiile precordiale
poate semnifica afectarea VS. Blocul de ramură dreaptă,
prelungirea duratei QRS în derivaţiile V 1-V3, comparativ cu
V6 (creşterea duratei QRS cu peste 25 ms)3 şi unda epsilon
(Caz clinic 17), (care este produsă de postexcitarea ventriculară,
se întâlneşte în 30% din cazuri şi reprezintă criteriu major de
diagnostic), sunt markeri distincţi ai CAVD (tabelul 2).
Undele epsilon reprezintă potenţiale tardive de mică
amplitudine care survin la sfârşitul QRS şi la începutul
segmentului ST, îşi au originea la nivelul ţesutului miocardic
înconjurat de zonele de ţesut fibro-adipos, reflectă arii de
conducere intraventriculară încetinită care pot predispune la
aritmii ventriculare prin reintrare.
Prezenţa potenţialelor ventriculare tardive pe ECG cu
mediere de semnal, expresia undei epsilon de pe ECG de
repaus, reprezintă criteriu de diagnostic al CAVD, întâlnindu-se
la 50-80% dintre pacienţii cu CAVD şi tahicardie ventriculară
şi fiind mai frecventă la pacienţii cu fibroză miocardică mai
severă şi fracţie de ejecţie a VD redusă.
Ecocardiografia aduce criterii majore pentru diagnosticul
CAVD. Spectrul anomaliilor poate varia între un VD normal
şi VD sever dilatat şi hipokinetic. Aspectele ecocardiografice
cele mai sugestive întâlnite în CAVD sunt dilatarea VD
asociată cu anevrisme localizate (fig. 1, Caz clinic 17),
akinezie sau diskinezie regională. Dimensiunea VD se
măsoară în telediastolă la nivelul tractului de ejecţie al VD
__ lralar de C4RD]OLOCIE

în secţiune c_=~:::-:~-==========:;;;:;::;;;;;;::::;;;;;:;;;::;:;:
parastemal ax scurt sau ax
lung sau prin determinarea procentului
de scurtare a ariei VD (tabelul 2). De
asemenea, ecocardiografic se evaluează
dimensiunile şi funcţia VS.
Angiografia vcntricuJară dreaptă
care evidenţiază dilatarea VD şi anoma-
liile regionale sau segmentale de cinetică
parietală sau diskinezia evidenţiate ti-
la nivelul infundibulului, apexului
şi regiUnii subtricuspidiene (bulging
şi anevrisme) este considerată Încă
standardul de aur al diagnosticului Figura l.Ecocardiografie. transtoracică, examinare 2D: a)secţiu!,e
CAVD,3 deşi modificările evi-denţiate parasternal. ax scurt la nivelul valvei mitralec Se evidenţiazăanevrismc la
pot fi detectate şi prin ecocardiografie drept (a, săgeată) şi peretelui liber al lentriculului dn:pt (b, săgeată).
sau rezonanţă magnetică.
Rezonanţa magnetică permite caracterizarea cu precizie a nu poate dovedi înlocuirea transmurală a ţesutului miocardic
funcţiei şi anatomiei VD, evidenţiind la rilndul său akinezia, prin ţesut fibra-adipos; având în vedere distribuţia segmentală
diskinezia sau contracţia dissincronă a VD regionale (figura a leziunilor şi 1ipsa de afectare a septului interventricular există
în asociere cu dilataţia VD sau reducerea fracţiei de ejecţie a riscul unui diagnostic fals negativ; prezenţa în mod normal a
VD (tabeI1l12). Printre limitările metodei se numără difîcllltatea ţesutului adipos poate determina un rezultat fals pozitiv.]
de estimare cu precizie a grosimii peretelui liber VD (care este Având în vedere aspectele clinice şi imagistice, au fost
subţire şi are o rezoluţie spectrală insuficientă) şi a cantităţii propuse o serie de criterii de diagnostic al CAVD. Diagnosticul
de ţesut adipos, comparativ cu ţesutul adipos epicardic şi se bazează pe două criterii majore, un criteriu major şi doua
pericardic nom1al prezent',6. criterii minore sau patm criterii minore. Criteriile de diagnostic
Biopsia endomiocardică poate documenta modificările stabilite în 1994 au fost recent supuse unei propuneri de
histopatologice tipice ale CAVD, dar are limitări importante: modificare, având în vedere adăugarea unor markeri ECG
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - suplimentari, creşterii experienţei mijloacelor
imagistice şi descoperirii bazei genetice a afecţiunii. 2
Tabelul 2 prezintă comparativ criteriile din 1994 şi
noile criterii propuse.

Stratificarea riscului. Pacienţii asimptomatici cu

risc crescut de moarte subită se caracterizează. prin
antecedente familiale şi aritmii ventriculare complexe
la vârstă tânără sau În timpul competiţiiJor sportive,
sincopă sau afectarea VS. Informaţiile oferite de
investiga\iile neinvazive (ECG, monitorizare Holter,
test de ECG cu mediere de semnal) nu sunt
suficiente pentru predicţia evenimentelor fatale.
Pacienţii simptomatici trebuie evaluaţi complet,
inclusiv prin angiografie stimulare ventriculară
programată şi biopsie endomiocardică.

TRATAMENT

Tratamentul aritmiilor. Tratamentul farmacoJo-

gic şi nefarmacologic al pacienţilor cu ARVD
este individualil.at: la pacienţii cu funcţie sistolicii
ventriculară prezervată, tratamentul aritmiilor bine
Figura 2. Rezonanţă m"gnce.tl,~a post-~d:mi!1iS'traJ;p(le
drept{VD) dil,nat, cu tolerate, neameninţătoare de viaţă include amiodaronă,
(inferior). Mkihipersemnale ... . ... C. c.. .•... . grăsimii), în bandă, ce beta-blocante sau propafenonă. La pacienţii cu
interesează,.pctetele liberal VD, aspect ceplj;dează pentru infiltrate lipomatoasc disfuncţie de VS, tratamentul farmacologic este limitat
(săgeţi). Se remarcă. mici zQuediskinetieevu:llspect pseudoanevrismal la nivelul la amiodaronă, posibil în combinaţie cu antiaritmice
liber alvDg,.:d=~::,c~.::~~~:·zroana~)~:~_:=~::::.~~=.:::_:::,_~_=_~_::._==:::~=-..::Q~'e clasa 1 sau beta-blocante.

381
 CupiloluI14.6. Cardiomiopalia arill110f!eI7ă de ventricul drept
----------~----------

W\l, 47 ani,R
Cardiomiopatie arilmogenii de ventricul drept. Tahicardie yentdculal'ii în antecedente.
Istoric: tulburări paroxistice de ritm ,- din 1989: TV sustinute documentate iu 1993 - când a tost diagnosticat cu displazie aritmogenă de VD; tratament:

Electrocardiogramă: unda
+_~.. ~.,~.. ___ •..i" •.---.,.-..--.....1--........{<.4 epsilon (săgeata).

Electrocardiogramă: rilm sinusal, 56/l11in, ax QRS = -10 gTd., unde T negative VI,
bifazicc V2-V3, negaih'e DIIl, aVE; undă

Electrocardiogramă (1993): tahicardie ventriculară cu aspect de bloc de ramură

stângă.
VHllUlfI ItKn-" lIt~llfUll : rW.HII. CUtl. HUiOttO, lRfiL ur.l'Il:!l
"IU!EHf rD H" E;,j. CRI'IU f'fU'fOCm : f IRSi VfJSS t"R/)llltm
fJlRrtt DAtF AI'IJ'. IJATE , O?_ltlfft_.'ll>ft6-

Rlqht Ventrlcul6r E.Ject ton frac1.-to.n "'" :52:%

,.
'~,J \f;
,,,."' (~"t)

Ventriculografie izotopică (la prima trecere): fracţia de ejecţie a ventriculului

drept 32%.
EcocardiogTaJlc transtoracică, secţiune parastemal ax lung, mod M: dilatare VD
(raport diametru telediastolic VDIVS >0,5),

382
AIic lraW! de CARDIOLOGIE

La pacienţii cu sincopă, stop cardiac, tahicardie ventricul ară ventriculare drepte severe sau a disfuncţiei biwntriculare este
sau fibrilaţie ventriculară documentate sau antecedente familiale reprezentată de tratamentul clasic al insuficientei cardiace.
de moarte subită cardiacă, implantarea unui cardiodefibrilator Poate fi luat în considerare transplantul cardiac la pacienţii cu
este tratamentul de elecţie. insuficienţă cardiacă refractară la tratament.
La pacienţii instabili cu afitmii necontrolate eficient, se poate
etectua ablaţia prin radiofrecvenţă a tahicardiei ventricul are
monomorJe. Totuşi, rata de recurenţa a tahicardiei ventriculare PROGNOSTIC
după ablaţie este peste 50% din cauza progresiei bolii şi
apariţiei in timp a altor arii aritmogene. Insuficienţa cardiacă dreaptă ŞI tahicardia
Tahicardiile ventriculare susţinute în pofida cardiodefibrila- ventriculară. ce poate la fibrilaţie ventri cu Iară şi moarte
torului şi a terapiei medicamentoase pot necesita transplant subită sunt principalii factori dctenninanţi ai prognosticului la
cardiac. pacienţii Cll CAVD. lncidenţa morţii subite este de 1-2% pe
Tratamentul insuficienţei cardiaee. Terapia insuficienţei an.'

Tabelul 2. Comparaţie între criteriile din 1994 de diagnostic al CAVD şi criteriile revizuite propuse recent (adaptat după [2])

Ecocardiografie 2D
• Akinezie, diskinezie sau anevrism regional VD
şi unul din următoarele (măsurate în telediastolă)
- DTDVD în paraslernal ax lung 2:32 mm (corectat pentru suprafaţa corporală 2:19
- DTDVD în parasternal ax scurt 2:36 mm (eorectat pentru suprafâţa corporală 2:21 mm/m 2)
sau procentul de scurtare ariei VlJ :S33%,
Rezonanţă magnetică
.. Akinezie sau diskinezieregională VD k3U contraqie dissincronă VD
şi unul din următoarele:
- Volumul telediaslolic.VD raportat la suprafaţa corporalii 2:110 mllm 2 (bărbaţi) şi 2:100 ml/m" (femci)
sau fracţia de ejecţie a VD :s40%
Angiografia VD
• Akinezie, diskinezie sau anevrism regional VD
MÎnare
ECGcardiografie 2D
.. Akinezie sau diskinezie regională VD
şi 1 din următoarele (m[\snratc în lclcdiastolă)
-- DTDVD în parastemal ax lung 2:29 şi <32 mm (corectat pentru suprafa\,~ corporală 2:16 şi <19mm/rn2 )
DTDVlJ În parasternal ax 80url2:32 şi <36mm (corectat penlnl suprafaţa corporală 2:18 şi <21 mm/m')
sau procentul de scurtare a ariei VD >.'3% şi :S4()'%
Rezonanţă magnetică
• Akinezie sau diskinezic regională VD sau contracţie dissincronă VI)
şi un li 1 d În următoarele:
- Volumul telediastolic VD rap0l1at la suprafaţa c!lrpQrală :, 100 şi <110 mlhn 2 (bârbaţil şi ~90 şi<lOO
mlln1" (femei)
sau fracţia de ejeojie il VD> 40% şi :S 45%

"Miocite reziduale <6()';o prin analiză morfometrică (sau <SO% prin csl11narG), cu inlocuirea fibroasă il
peretelui liber al miocardului VD în 2:1 probă, cu sau fără 'inlocuirea adipoasă a lcsutului la biopsia
endomiocardică
Jfinore
$ Miocite reziduale 60-75% prin analiză morfometricij (sau 50-65'% prin estimare), cn înlocuirea
libroasă a peretelui liber al miocardului VD în 2:1 probă. cu sau tară 1111ocu.irca adipoasă a ţesutului
la biopsia endomiocardică

,'IIla/ore
• Unde T negalive în derivaţiile precordiale drepte (VI, V2 şi V3) sau şimni mult la persoane cu vâl'sta
> 14 ani (în absenţa BRD complet QRS 2:120 ms)

fi Unde T negative în derivaţiile VI şi V21a persoane cu vârsta >14 ani (în absenţa ERD complet) sau în
V4, V5 sau V6,
.. Unde T negative în derivaţiile VI, V2, V3 şi \/4 la persoane cu vârsta >14 ani 111 prezenţa BRD
complet

383
 Capitolu/14.6. Cardiomiopu1ia aritmo8Enă de j'entricul drept
-----
Majore
• Lnda epsilon (se111nale de mică amplimdine reproductibile între sJărşiml complexului QRS şi debutul
" L:nda epsilon sau prelungirea lU';atlL"'" undei Ţ, in derivaţiile prccordiale drepte (Vl-Y3)
a complexuluiQRS lfinore
precol'{liaIe drepte (V J -V3) .. Potenţiale ventriculare rardive prin EKG cu mediere de semnal în 2:1 din 3 parametri În absenţa unei
durate a QRS 2:110 msec pe EKG standard
" Durata QRS mtrat li(JRS) 2:114 ms
" Poteflliale ventriculare tardive .. Durata QRS terminal <40 >LV (dmata semnalului de mică amplitudine) 2:38 msec
• \lJltajul RMS in 40 ms terminale ::20 jlV
• Durata :lctÎ"ătji terminale a QRS 2:55 ms măsurată de la nadirul undei S până la st1irşitul QRS, inclusiv
R' în VI, V2 sau V3 in absenţa BRD complet

[vlajlire
• Tahicardie ventriculară cu aspect de BRS susţinută. sau ncsusţinută cu ax superior (QRS negativ sau
nedeterminat în dcrivaţiilc Dlf, Dm şi aVF şi pozitiv inAVL)

e Tahicardie vcntriculară din tracml VD, cu aspect de BRS, susţinută sau nesusţinută cu ax inferior (QRS
pozitiv în derivaţiilc DU, Dlll şi aVF şi negativ in
• >500 cxtrasisto!e ventricul are pc 24 ore (Holter)

ore) (Holler)

• CAVD confirmată la o rudă de gradul I care întruneşte criteriile actuale ale Grupului de LucYll
"CAVD confil111ată histopatologic la autopsia sau intervenţia chirurgicală a unei mde de gradul [
• ldentil1carea unei mutaţii patogcnc c1asificatii ea fiind asociată sau probabil asociată cu CAVD la
pacientul evaluat
MiI/ore
e Antecedente de C AVD la o rudă de gradul 1 la care nu este posibil sau practic să se determine daeă
• Antecedente familiale de moartesubităţlrernatut!i membrul de familie îndeplineşte criteriile actuale ale Grupului de Lucru
«35 ani) din suspectată • Moarte subit'! prematură prematură «35 ani) din cauza CAVD suspectată la (1 mdă de gradul!
• Antecedente familialc(diagnQstic cfinic.haziitpe • CAVD confirmată. hislOpatologic sau prin criteriile actuale ale Grupului de Lucru la o rudă de gradul Il
criterii

UEl) - bloc de ramura dreaptă, URS - bloc de- ramllră stângă, CAVD - cardiopatie aritmogenă de ventricul drept, ECG ckctroc{;jrdiogramit VD - ventricul drept, VS -- ventricul stâng\
RMS rool-IJU:'dl1-sqU(/rc>, DTDVD dianletrll\ telediastolic al ventricu!uhli drept.

i o Eiliolt P, Andersson B, Arbusl.ini E, Bilinska Z, Cccchi F, Charron P, DlIbourg
O . KUhl U, Maisch R IVIcKenna W J, l\llonserrat L, I'ankllweit Rapczzi C,
Selerovic P, Tavazzi L, Keren A, Classif1cation of the cardiomyopathics: a
position statement !i'om 1hc European Society of Cardiology Wori< ing Group
on myocardial ami pericardial discascso Eul' Heart J 200g;29:270-276,
20 Marcus FL. McKcnna Wl, Shen-ill D, el al. Diagnosis ofarrhythmogenic right
ventricular canhol11yopathy/dysplasia, I'roposed l11odilication ofthc task f()[cc
criteri:L Circulat ion 2010: 121: 1533-4 10
30 lless OM, McKenna W, SChllJthciss HE lvIyocardial Disease, In: The ESC
Tc,tbook oCCardiovascular Medicinc, eeL Call1l11 AI, LuschcrTF. Scrruys PWo
Second edition_ Oxford Universjty Press 2009: 665-715,
40 Hare JM. Thc dilatcd, restrictive aud inJ1ltrative cardiomyopathicso In
Brmm\\ald's Hcm1 Discase: A 1cxtbllok of Cardiovascular Medicine, 8th edo
Saunders Elscvicr 200S: J '139-17620
5. Tan A D, RatliffNB, Zoung J B, Rodrigucy EK NOlJischemic cardiomyopathies,
In: Textbook ofCardiovascular Medicine, ed, Topol EJ, 3rd ediliollo LippincoH
Wiiliams & Wilkins, 2007: 1406-27,
6. Gemayel C, Pelliccia A, Thompsol1 ro, Arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy_ J Am Coli Cardiol 20() 1;311: 1773- 8\ o
7. COITado D, Basso C, Thiene Go Cardiol11yipathy: An'hythmogenic right
\'cntricular cardiomyopathy: diagnosis, prognosis, and (reaimen!, Heart
20()();83:58gl)50
8, Mustcaţă 1\1, Ro1ilreasa M, Lupescu 1, el ar Cardiomiopatie aritmogenă de VD
fără aritmie malignă_ În: lmagistică la bolnavii cardiaei: din pagina cărţii la
ecranul compnterului, Sub redo: Canncn Ginghină, Bucureşti, Edo Medicală,
2()()9:94-95.

384
"ion-compactarea ventriculu!ui stâllg ... ........... 385
Definiţie ..... 385
Epidemiologie .... . ..... 385
Eliologie .............. . ... 386
Anatomie patologică ... ........... 386
Fiziopatologie .. 386
Cardiomiopatiile neclasifîcate sunt afecţiunile miocardice
primitive care nu se încadrează în categoriile anterior definite:
cardiomiopatia hipertrofică, eardiomiopatia dilatativă, cardio-
miopatia restrictivă, cardiomiopatia aritmogenă de ventricul
drept.
Clasificarea cardiomiopatiilor din 2006 a American Heart
Association plasează non-compactarea ventriculului stâng
cardiomiopatiile neclasificate de origine genetică.
Clasificarea European Society ofCardiology din 2008 menţine în
clasificarea generală a cardiomiopatiilor categoria cardiomiopatii
neclasificate 1 în care situează atât forme familiale, genetice
(printre care non-compactarea ventricul ului stâng), cât şi forme
11011- familiale, dobândite (tabelul 1).
DEFINIŢIE
Non-compactarea ventriculului stâng este o afecţiune miocar-
dică cu determinism genetic, recunoscută recent drept o formă
distinctă de cardiomiopatie, deşi, în prezent, nu este unanim
acceptat dacă poate fi considerată o cardiomiopatie separată
sau doar o caracteristică. morfologică congenitală sau dobândită
pe care o pot adopta multe cardiomiopatii distincte din punct
de vedere fenotipic. 1 Non-compactarea ventriculului stâng
poate surveni izolat sau în asociere cu alte afecţiuni cardiace
congenitale, precum boala Ebstein sau cardiopatii congenitale
complexe cianogene şi unele afecţiuni neuromusculare. 1
Caracteristicile morfologice definitorii pentru non-compac-
tarea de ventricul stâng SU11t: 2
• Aspectul de dublu strat al miocardului cu un strat subţire de
miocard compactat adiacent epicardului şi un strat mai gros de
miocard non-compactat adiacent endocardului. Global, peretele
ventricular apare îngroşat. Unul dintre criteriile de diagnostic
Investigaţii paraclinice
TratamenL. ..... ........................................... 387
Evoluţie şi prognostic ....................................................... .
Cardiomiopatia Tako-tsubo . .. .31i7
Bibliografie .... . ... 389
este dependent de raportul dintre grosimea maximă a stratului
necompactat (NC) şi cea a stratu!ui compactat (C) măsurate în
telesistolă; o valoare a raportului NC/C 2:2 la adult şi 2:1 A la
copil consituie criteriu de diagnostic;
• Trabecule proeminente şi excesive (de regulă trei sau mai
multe) în stratul non-compactat;
• Recesuri intratrabeculare adânci În care sângele pătrunde
direct din cavitatea VS;
• Localizarea cu predilecţie a regiunilor non-compactate
la nivelul peretelui lateral, apexului şi/sau peretelui inferior al
ventriculului stâng; distribuţia trabeculelor este mai fi<ecvent
segmentară, şi nu difuză, în non-compactarea de ventricul stâng;
trabeculele adânci, care se distribuie înspre septu! interventricular
sunt specifice cordului normal.
Aceste caracteristici contribuie şi la diagnosticul diferenţia!
dintre cordul sănătos cu trabecule importante sau cu aspecte
asemănătoare care apar în hipertensiunea arterială, valvulopatii
sau cardiomiopatia dilatativă.
Dilatarea ventriculului stâng şi/sau disfunclia sistolică se
Întâlnesc frecvent, dar nu constituie elemente obligatorii pentru
diagnostic.
EPIDEMIOLOGIE
Este greu de estimat prevalenţa reală a non-compactării de
ventricul stâng, aceasta depinzând mult de populaţia studiată.
lnsuficienta cunoaştere a afecţiunii de către ecografişti detemlină
diagnosticarea eronată drept cardiomiopatie dilatativă,
cardiomiopatie hipertrofică sau tromboză apicală sau, din contră
supraestimarea frecvenţei prin diagnosticarea trabeculelor
385

proeminente sau a tendoanelor false drept Don-compactare.
Pe de altă parte, majoritatea seriilor de cazuri se întâlnesc în
centre terţiare, existând astfel o posibilă concentrare a cazurilor.
În studiile existente, non-compactarea de ventricul stâng are
o prevalenţa variabilă Între 0,05-0,24% şi se Întâlneşte mai
frecvent la sexul masculin (în câteva serii de cazuri frecvenţa la
bărbaţi este Între 56-82'%).3
ETIOLOGIE
Sunt descrise atât cazuri familiale, cât şi cazuri sporadice
de non-compactare de ventricul stâng. Au fost identificate mai
multe gene asociate cu această fonnă de cardiomiopatie, gene
responsabile de modificarea unor componente miocardice:
tafazina, 0-distrobrevina (DTNA), Cypher/ZASP (LDB3),
laminina A/C (LMNA), SCN5A, MYH7 şi MYBPC3. 3 Există
Însă o suprapunere importantă a fenotipurilor cardiomiopatiilor
mediate genetic, astfel Încflt non-compactarea de ventricul stâng
poate surveni în asociere cu cardiomiopatia hipertrofică sau
dilatativă.
Non-compactarea de ventricul stâng poate fi Întâlnită izolată
sau În asociere cu alte defecte congenitate cardiace sau cu
diferite sindroame. Sindromul Barth este o afecţiune X-linkată
caracterizată prin prezenţa cardiomiopatiei dilatative cu non-
compactare VS, neutropeniei şi miopatiei scheletice.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Din punct de vedere embriologic, în timpul dezvoltării
miocardului, Înainte de fonnarea arterelor coronare, miocardul
este alcătuit din trabecule şi recesuri adânc!, iar Între săptămâna
5 şi săptămâna 8 are loc compactarea miocardului şi fomarea
coronarelor. Se consideră. că non··compactarea de ventricul stâng
reprezintă o oprire în acest proces nomlal de compactareY
Non-compactarea de ventricul stâng se caracterizează prin
prezenţa trabeculelor excesive ca număr şi prin grosimea
stratului trabeculat depăşind de 2 ori grosimea stratulu1 compact.
Trabeculele sunt reprezentate de fascicule musculare acoperite
386
Capilrilul Cardiomiopatii neelas[lic(1te
de endocard. Sunt situate frecvent în apropierea apexului şi
se reduc spre muşchii papilari care nu sunt bine fonnaţ!. Se
remarcă de asemenea recesurile intratrabeculare adânci şi stratul
epicardic compact subţire separat de o bandă subţire de ţesut
fibros." Examinarea histologică evidenţiază zone de necroză
ischemică focală la nivelul stratului gros endocardic, nu şi în
stratul epicardic.
FIZIOPATOLOGIE
Recesurile intertrabeculare primesc sânge direct din cavitatea
ventriculară stângă, 'insă straturile epicardice şi endocardice ale
miocardului şi trabeculele depind de arterele coronare pentru
ap0l1ul sangvin. 2 Incapacitatea microcirculaţiei coronariene de a
se dezvolta în paralel cu numeroasele trabecule va detem1ina un
mismatch între masa de miocard şi numărul de capilare. În plus,
miocardul lngroşat poate comprima eoronarcJe intramurale.
Rezultă astfel scăderea perfuziei subendocardice în pofida
prezenţei unor artere eoronare neobstruate. 1schemia progresivă şi
fibroza consecutivă contribuie la disfuncţia sistolică ventriculară
şi predispun la apariţia aritmiilor.
Trabecularea excesivă contribuie şi la disfuncţia diastolică
prin limitarea complianţ.ei miocardului.
Stagnarea sângelui la nivelul recesurilor intel1rabeculare
are ca rezultat tromboformarea care poate detennina accidente
vasculare cerebrale şi alte complicaţii embolice sistemice sau
pulmonare.
TABLOU CLINIC
Pacienţii cu non-·compactare de ventricul stâng pot fi
diagnosticaţi la orice vârstă, unii rămânând asimptomatici
timp de mulţi ani, alţii prezentând simptome din copilărie.
Simptomele sunt asociate disfuncţiei sistolice de ventricul
stâng, aritmiilor şi complicaţiilor tromboembolice. Dispneea
este cel mai frecvent simptom la prezentare, alte simptome
fiind durerea toracică, palpitaţiile, sincopa, accidentele
vasculare cerebrale, accidente ischemice tranzitorii., infarct
mezenteric sau embolie pulmonară.
Poate surveni moartea subită. prin
aritmii ventricul are maligne.
INVESnGA!'n
PARACLINICE
Electrocardiograma evidenţia­
ză modificări nespecifice: modifi-
cări de ST, unde T negative, hiper·-
trofie ventriculară stângă, bloc
de ramură stângă, tulburări de
conducere intraventriculară, voltaj
QRS crescut, modificări ale axului
de bloc atrio-
 lratat de CARDIOLOeifE

ventricular, inclusiv bloc atrio-ventricular complet. Copiii
avea aspect ECG de sindrom WPW. Monitorizarea Holter
ECG pe 24 ore poate decela fibrilaţie atrială şi tahicardie
vcntriculară.. 23
Ecocardiografia este investigaţia iniţială neil1Yazivă de
elecţie pentru diagnosticul non-compactării de ventricul stâng.
Dacă ecocardiografia transtoracică nu aduce toate elementele
necesare diagnosticului. se pot efectua ccocardiografie de
contrast, ecocardiografie transesofagiană şi ecocardiografie
tridimensională. În mod tipic, ecocardiografic se evidenţiază
aspectul de dublu strat al miocardului - un strat extern, subţire,
compact şi un strat intern, gros, non-compactat, trabeculat
-- cu recesuri intertrabeculare adânci, situate în principal
in apropierea apexului ventricular (fig. 1). Anomaliile de
funcţie sistolică şi diastolică se constată frecvent la pacienţii
simptomatici. În prezent, există 3 grupe de criterii de diagnostic
utilizate frecvent]:
-- raportul dintre grosimea stratului compact şi grosimea
totală a peretelui ventricular stâng sub 0,5, măsurat În tele-
diastolă în secţiune parastemal ax scm1 sau în secţiuni apicale
(criteriile Chin 5 );
-- structura în dublu strat a paratelui ventricular, cu rapor-
1nI dintre stratul non-compactat şi cel compact de peste 2
În telesistolă În secţiune parastemal ax scurt; absenţa altor
anomalii structurale cardiace coexistente; trabecule excesive
şi recesuri inteltrabeculare adâ.nci perfuzate de sânge din
cavitatea ventriculară, la examinarea Doppler color; localizarea
cu predilecţie a regiunilor non-compactate la nivelul peretelui
lateral, apexului şi/sau peretelui inferior al ventriculului stâng
(criteriile Jennj6);
- peste 3 trabecule care protuzionează din peretele liber
ventricular, apical de muşchii papilari, observate Într-un plan de
vizualizare; recesurile intertrabeculare perfuzate din cavitatea
ventricul ară stângă la examinarea Doppler color. 7
Rezonanta magnetică poate fi utilă pentru diagnosticul
non-compactării de ventricul stâng la pacienţii cu fereastră
ecografică dificilă şi aduce beneficii suplimentare prin
evidenţierea zonelor de fibroză miocardică la administrarea dc
gadolinium.
Ventriculografia stângă cu contrast poate arăta recesurile
adânci şi aspectul tipic spongios al cavită.ţii.
TRATAMENT
medicamentoase maximale, resincronizare cardiacă cu sau
fără implantare de cardiodcfirbilatoL i'n de prezenţa
indicaţii lor specifice. Transplantul cardiac poate fi considerat
la pacienţii refractari la tratament.'
În prezenţa fibrilaţiei atrialc, sunt indicate
digitalicele sau amiodarona. Pacienţii cu tahicardie ventriculani
nesusţinută şi funcţia sistolică a ventric\ilului prezervată
beneficiază de tratamentul cu beta-blocante şi amiodaronă.
Implantarea unui cardiodefibriI ator trebuie luată 1n considerare
la pacienţii cu tahicardie ventriculară susţinută,
recurentă neexplicată sau fracţie de ejecţie a ventriculului
sub 35% şi tahicardie ventriculară nesusţinută la monitorizarea
Holter pe 24 orc.
Avândîn vedereri scul crescut decomplicaţiitromboembolice,
tratamentul anticoagulant este indicat la pacienţii cu fibrilaţie
atrială şi disfuncţie sistolică de ventricul stâng.
EVOLlJŢIE ŞI PROGNOSTIC
În non-compactarea de ventricul decesul survine
prin moarte subită, progresia insuficiente! cardiace, tahicardÎ\~
ventriculară susţinută refractaxă,. complicaţii tromboembolice.
Printre factorii asociaţi cu un nefavorabil în diferite
serii de cazuri se numără: fhlcţia de ejecJ.ie a ventricul ului
stâng scăzută, dilatarea atriului stâng, fibrilaţia atrială, boli
neuromusculare asociate, vârsta avansată. Prognosticul pacien-
ţilor cu non-compactare de ventricul nu este uniform
nefavorabil, mulţi pacienţi rămânând asimptomatici perinade
Îndelungate de timp.
Cardiomiopatia
balonizarc apicală din cauza
aspectului eslc o dobândihi
caracterizată prin tablou clinic,
de sindrom coronarian acut In
coronariene semnificative. Caracteristica acestei forme de
cardiomiopatii este disfuncţia sistolică moderată sau severă la
nivelul segmentelor apicale şi medii ventricul are, cu prezervarea
contracţiei normale la nivel baza] Se descriu şi cazuri

Pacienţi i asimptomatici diagnosticaţi întâmplător sau În urma

screening-ului familial şi care au funcţie sistolică ventriculară
stângă normală nu necesită tratament, ci doar urmărire
periodică. Este recomandat screening-ul rudelor de gradul Întâi
al pacienţilor diagnosticaţi, modalitatea cea mai frecventă de
transmitere genetică fiind cea autozomal dominantă. 3
Pacienţii simptomatici prin insuficienţă cardiacă necesită
tratamentul acesteia: beta-blocante, inhibitori de enzimă
de conversie a angiotensinei, diuretice, eventual digitalice,
antialdosteronice şi vasodilatatoare, iar în fazele avansate,
când insuficienţa cardiacă progresează în pofida terapiei

387

în care afectarea cineticii ventriculare este inversă: afectarea
contracţiei bazale şi prezervarea funcţiei aplicale (Tako-tsubo
inversat).
Epidemiologie. Incidenţa şi prevalenţa exacte ale acestei
fomle de cardiomiopatie nu sunt cunoscute; se estimează că 1-2%
dintre pacienţii cu diagnostic iniţial de sindrom coronarian acut
sau infarct miocardic au cardiomiopatie Tako-tsubo. AfeCţiunea
este întâlnită predominat la femei în postmenopauză, 90% din
cazurile rapOliate În literatură fiind la femei."
Afecţiunea este declanşată de un stres emoţional sau fizic (de
exemplu, o intervenţie chirurgicală non-cardiacă, durere intensă,
test de 5tres, tireotoxicoză, abuz de cocaină)'. Patogeneza nu
este complet elucidată, dar se consideră că nivelul crescut de
catecolamine asociat cu stresul emoţional sau fizic determină
vasospasm coronarian periferic cu disfuncţie severă a regiunilor
ventriculare apicale şi medii. De obicei, disfuncţia ventriculului
stâng este rapid reversibilă, în ore sau zile.
Tablou clinic. De regulă, pacienţii prezintă la debut durere
anginoasă de repaus. Simptomul iniţial poate fi şi dispneea sau,
la pacienţii internaţi în secţiile de terapie intensivă, edemul
pulmonar acut. lnsuficienţa cardiacă congestivă uşoară sau
moderată este frecventă, poate surveni hipotensiune arterială
din cauza scăderii volumului bătaie. Şocul cardiogenic este o
complicaţie rară. 8
Investigaţii paradinice. Electrocardiograma evidenţiază
în mod tipic supradenivelare de segment ST care este tranzitorie
şi apare în derivaţiile precordiale, dar şi în cele inferioare sau
laterale. La momentul prezentării electrocardiograma poate
prezenta şi anomalii nespecifice de undă T, bloc de ramură
stângă nou apărut sau poate fi normală. În evoluţie apar rar
unde Q patologice tranzitorii; frecvent există negaiivarea
difuză a undelor T şi prelungirea intervalului QT corectat,
modificări care se remil În 3-4 luni de regulă, deşi pot persista
peste 1 an.
Majoritatea pacienţilor prezintă o creştere modestă a
troponinei T cu un maxim În interval de 24 ore. Magnitudinea
creşterii biomarkerilor este disproporţionat de mică comparativ
cu severitatea tulburărilor de cinetică regională. Este crescut
şi peptidul natriuretic de tip B, fiind corelat cu presiunea
telediastolică ventricul ară stângă. K
Conmarografia decelează coronare epicardice normale
angiografie sau leziuni uşoare. Ventriculografia stângă evi-
denţiază modificările caracteristice de cinetică regională,
cu hipokinezia sau akinezia segmentelor apicale şi medii şi
funcţie normală a regiunilor bazale. Ecocardiografia poate
evidenţia la rândul său modificările de cinetică regională. La
30% dintre pacienţi se observă modificări similare ale cineticii
ventriculului drept.!
Rezonanţa magnetică poate evidenţia tulburările de cinetică
segmentară, iarprin utilizarea gadolinium, poate face diagnosticul
diferenţial cu miocardita sau infarctul miocardic, în care, spre
deosebire de Tako tsubo, este prezent contrastul tardiv.
388
Capito/1l/14 . CardiOl!1iopalii neclasifzmre
Au fost propuse o serie de criterii de diagnostic al acestei
cardiomiopatii, sunt utilizate în special criteriile Mayo Clinic;
pentru diagnostic trebuie să fie prezente toate cele 4 criterii: g
- hipokil1ezie, akinezie sau diskinezie tranzitorie a segmen-
telor medii ale ventricul ului stâng, cu sau fără afectarea seg-
mentelor apicale; anomaliile de cinetică segmentară depăşesc
distribuţia unei singure coronare epicardice; adesea, dar nu
întotdeauna, este prezent un factor de stres declanşator,
-- absenra bolii corul1ariene obstructive sau a documentării
angiografice a unei rupturi acute de placă,
- anomalii electrocardiografice 110i (fie supradenivelare
de segment ST, fie unde T negative) sau creştere modestă a
troponinei cardiace,
- absenta: feocromocitomului, miocarditei.
Este posibil, dar foalie rar, ca un pacient cu boală coronaria-
nă obstructivă să dezvolte şi cardiomiopatie Tako-tsubo; de
asemenea este posibil ea anomaliile de cinetică segmentară să
se limiteze la teritoriul unei singure artere emonare.
Tratamentul acestei forme de cardiomiopatie se adresează
iniţial ischemiei miocardice şi include aspirină, beta-
blocante, heparină, inhibitori ECA sau blocante de receptori
de angiotensină. În cazul insuficienţei cardiace congestive,
cea mai frecventă complicaţie, tratamentul cu diuretice este
eficient în majoritatea cazurilor. În cazul prezenţei hipotensiu-
nii arteriale, trebuie exclusă obstrucţia dinamică a tractului
de ejecţie al ventriculului stâng, în prezenţa căreia sunt
contraindicaţi inotropii, administrându-se cu precauţie, în lipsa
insuficienţei cardiace, fluide şi beta- blocante pentm reducerea
hipercontractilităţii bazei şi creşterii umplerii cardiace şi,
astfel, diminuării obstacolului. În schimb, în şocul cardiogen
prin insuficienţă de pompă, se administrează terapia standard,
inclusiv inotopi şi balon de contrapulsaţie. 8
Complicaţiile posibile ale cardiomiopatiei Tako-tsubo sunt
mecanice (ruptura de perete liber ventricular şi insuficienţa
mitrală severă) şi aritmice (aritmii supraventriculare şi
ventricul are, tahicardia şi fibrilaţia ventriculară fiind rare).
Anticoagularea trebuie administrată 'in condiţiile unei disfuncţii
severe a ventriculului stâng. Tratamentul cu beta-blocante
poate fi indicat pe termen lung, dacă nu există contraindicaţii,
pentru prevenţia unui episod aritmie recurent. lnhibitori ECA
sau blocantele de receptori de angiotensină pot fi administrate
până la recuperarea funcţiei ventricul are.
Evoluţie şi prognostic. Disfuncţia sistolică şi anomaliile
de cinetică regională sunt tranzitorii şi pot dispărea complet
în câteva zile sau săptămâni. Recuperarea completă este
observată teroretic la toţi pacienţii până la 4-8 săptămâni. 8 La
pacienţii la care persistă modificările trebuie luat în considerare
un alt diagnostic. Recurenţa cardiomiopatiei Tako-tsubo a fost
descrisă în 5% din cazuri. 2 Mortalitatea intraspitalicească nu
depăşeşte 1-2%, iar mortalitatea pe termen lung este similară
cu cea a populaţiei generale de aceeaşi vârstă. R
 lralar de C4RDIOLOG1E
BlBLIOGR4FIE
J, Elliott P, Andersson B, Arhustini L Bilinskll Z, Cec ehi F, ChalTon P, Duhourg
O, Klihl U, \laisch B, McKenna WJ, MonselTat L, Panku,wit S, Rapezzi C,
Sefero"ic P, Tavazzi L Keren A, Classification of tÎle cardiomyopathies: a
position statcment from lhe European Society of Cardiology Working Group
on myocardiaJ and pericardial diseases, Fur Heart J 2008;29:270-276,
Hess OM, McKenna W, Schultheiss HP, \1yocardial Disease, In: The ESe
Textbook ofCardiovascular Mcdicine, ed, Camm AI, Luscher TF, Serruys PW,
Second cdition, Oxford Univ'ersity Press 2009: 66S-71S,
Sam13 RJ, Chana A, Elkayam U, Lei'! ventricular noncompaction, Prog
Cardiovasc Dis 2010:52:264-73,
-f, Tan AD, RatliffNB, Zoung JB, Rodriguey EK Nonisehcmic cardiomyopatbics,
In: Texthook ofCardiovascular Medicine, ed, Topol EJ, 3rd edition_ Lippincort
Williams & Wilkins, 2007:1406-27,
S, Chin TK, Perloff JK. Williams RG, el al: lsolakd nOllcompaction of Iert
ventricular myocardium_ A slUdy of eighl cases, Circulation 1990:82:5()7 -13,
6, Jenni R, Oechslin E, Schncider ,1, el Cll: Echocardiographic and pathoanatomical
characteristics of isolaled leit \entiicular noncompaclion: a skp lowards
classification as a distinct cardiomyopathy, Hear12001 ;86:666-71,
7 Stollherger C, Finstercr J, Blazek G: Leit ventricular hypcrtrabeculatiOl)i
noncompaction and association \\ith additional cardiac abnormaiitics and
neuromuscular disorders, Am J Cardiol 2002;90:899-901_
8. Prasad A; Lemlan A, Rihal CS, Apical ballooning synclromc (Tako-Tsubo or
slress carcliomyopatby): A mimic of acule myocardial inflll'CtiOIl, !\m ]-Icarl J
2008;155:408-17_
389
 CapilOlul j 4. Cordiomiopalii neclasificule

390