Sunteți pe pagina 1din 113

Standardele de ngrijire medical n diabet-2015

Cuprins
INTRODUCERE.................................................................................................................... 4
COMITETUL PROFESIONAL DE PRACTICA............................................................................4
STANDARDELE DE NGRIJIRE MEDICAL N DIABET-2015: REZUMAT AL REVIZUIRILOR.......5
1. STRATEGII PENTRU MBUNTIREA NGRIJIRII...............................................................7
CONCEPTELE DE NGRIJIRE DIABET.....................................................................7
SISTEME MEDICALE DE NGRIJIRE.......................................................................8
CND OBIECTIVELE TRATAMENTULUI NU SUNT NDEPLINITE..............................9
2. CLASIFICAREA I DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT..............................................10
CLASIFICARE..................................................................................................... 10
TESTELE DE DIAGNOSTIC PENTRU DIABETUL ZAHARAT....................................10
CATEGORII DE RISC CRESCUT PENTRU DIABET (PREDIABET)...........................12
DIABETUL ZAHARAT DE TIP 1............................................................................14
DIABETUL ZAHARAT TIP 2.................................................................................15
DIABETUL ZAHARAT GESTATIONAL...................................................................18
SINDROAME DE DIABET MONOGENIC...............................................................20
DIABETUL ZAHARAT LEGAT DE FIBROZA CHISTICA (CYSTIC FIBROSISRELATED
DIABETES)........................................................................................................ 21
3. EVALUAREA INITIALA SI PLANUL DE MANAGEMENT AL DIABETULUI ZAHARAT..............22
EVALUARE MEDICALA........................................................................................ 22
PLANUL DE MANAGEMENT................................................................................ 22
COMORBIDITATIILE FRECVENTE........................................................................22
4. ELEMENTELE DE BAZA ALE INGRIJIRII: EDUCATIE, NUTRITIE, ACTIVITATE FIZICA,
RENUNTAREA LA FUMAT, SUPORT PSIHO-SOCIAL, SI IMUNIZARE......................................26
EDUCATIA SI SUPORTUL AUTOINGRIJIRII DIABETULUI........................................26
TERAPIA MEDICAL NUTRITIONALA (MNT)..........................................................27
ACTIVITATEA FIZICA.......................................................................................... 31
ABANDONUL FUMATULUI.................................................................................. 33
INGRIJIREA SI EVALUAREA PSIHOSOCIALA........................................................34
IMUNIZAREA..................................................................................................... 35
5. PREVENIREA SAU NTRZIEREA APARITIEI DIABETULUI DE TIP 2..................................37
MODIFICAREA STILULUI DE VIATA.....................................................................37
INTERVENTIILE FARMACOLOGICE......................................................................37
EDUCATIA SI SUPORTUL AUTOINGRIJIRII DIABETULUI ZAHARAT........................38

1
6. TINTELE GLICEMICE...................................................................................................... 39
EVALUAREA CONTROLUL GLICEMIC..................................................................39
TESTAREA HbA1c.............................................................................................. 41
NIVELUL TINTA A1C........................................................................................... 42
HIPOGLICEMIA.................................................................................................. 46
BOLILE INTERCURENTE..................................................................................... 47
7. ABORDAREA TRATAMENTULUI HIPERGLICEMIEI............................................................49
FARMACOTERAPIA DIABETULUI DE TIP 1...........................................................49
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC PENTRU DIABETUL ZAHARAT TIP 2..................50
CHIRURGIA BARIATRICA.................................................................................... 55
8. MANAGEMENTUL BOLILOR SI RISCULUI CARDIOVASCULAR..........................................57
CONTROLUL HIPERTENSIUNII............................................................................57
MANAGEMENTUL DISLIPIDEMIEI........................................................................60
AGENTII ANTIPLACHETARI.................................................................................64
BOALA CARDIACA ISCHEMICA...........................................................................66
9. COMPLICATIILE MICROVASCULARE SI PICIORUL DIABETIC............................................68
NEFROPATIA...................................................................................................... 68
RETINOPATIA..................................................................................................... 72
NEUROPATIA..................................................................................................... 73
INGRIJIREA PICIORULUI..................................................................................... 76
10. VARSTNICII................................................................................................................. 79
TINTELE DE TRATAMENT................................................................................... 80
HIPOGLICEMIA.................................................................................................. 81
TERAPIA FARMACOLOGICA................................................................................ 81
11. COPII SI ADOLESCENTII..............................................................................................82
DIABETUL ZAHARAT TIP 1.................................................................................82
DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2............................................................................88
PROBLEMELE PSIHOSOCIALE............................................................................88
12. MANAGEMENTUL DIABETULUI IN SARCINA.................................................................90
DIABETUL IN SARCINA...................................................................................... 90
CONSILIEREA PRECONCEPTIE........................................................................... 90
TINTELE GLICEMICE IN SARCINA.......................................................................91
MEDICATIA ANTIHIPERTENSIVA SI SARCINA.......................................................91
MANAGEMENTUL DIABETULUI GESTATIONAL....................................................91
MANAGEMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 1 I TIP 2 PREGESTATIONAL IN
SARCINA........................................................................................................... 92
INGRIJIREA POTPARTUM.................................................................................... 92

2
13. INGRIJIREA DIABETULUI ZAHARAT IN SPITALE, SANATORII (NURSING HOME) SI
FACILITATIILE DE INGRIJIRE MEDICALA CALIFICATA (SKILLED NURSING FACILITY).............94
HIPERGLICEMIA IN SPITAL.................................................................................94
TINTELE GLICEMICE LA PACIENTII SPITALIZATI..................................................95
AGENTII ANTIHIPERGLICEMICI LA PACIENTII SPITALIZATI...................................96
PREVENIREA HIPERGLICEMIEI...........................................................................97
FURNIZORII DE INGRIJIRE DIABETOLOGICA DIN CADRUL SPITALULUI................97
AUTOINGRIJIREA IN CADRUL SPITALIZARII........................................................97
TERAPIA MEDICALA NUTRITIONLA IN CADRUL SPITALIZARII.............................98
MONITORIZAREA GLUCOZEI LA PATUL PACIENTULUI.........................................98
PLANIFICAREA EXTERNARII...............................................................................98
EDUCAREA AUTO-GESTIONARII DIABETULUI.....................................................99
14. SUSTINEREA LEGISLATIVA A DIABETULUI.................................................................101
ADVOCACY POSITION STATEMENTS.............................................................101

3
INTRODUCERE
Diabetul este o boala complexa, cronica, ce necesita ingrijire medicala continua, cu
strategii multifactoriale de reducere a riscului, dincolo de controlul glicemic. Educatia
continua privind autoingrijirea i sprijinul pacientului sunt critice pentru prevenirea
complicaiilor acute i reducerea riscului de complicatii pe termen lung. Exista dovezi
semnificative ce sustin interventiile pentru a imbunatatii rezultatele in managementul
diabetului.

Tabel 1: sistemul de gradare al dovezilor pentru Standardele de ngrijire medical n


diabet-2015
Lista Descriere
evidentelor
A Dovezi clare din studii bine conduse, randomizate, generalizabile, care
au putere statistica adecvata, inclusiv:
Evidente din studii bine conduse, multicentrice
Evidente din metaanalize care includ rating de calitate in analiza
Dovezi convingtoare nonexperimentale de tip "toate sau nici unul"
regul de la centrul pentru medicina bazat pe dovezi la Universitatea
din Oxford
Dovezi convingatoare din studii randomizate si controlate care au
putere statistica adecvata inclusiv:
Probe dintr-un studiu bine efectuat in una sau mai multe instituii
Dovezi din meta-analiza cu rating de calitate ncorporat n analiza
B Dovezi din studii de cohort bine realizate:
Dovezi de la un studiu de cohort prospectiv bine efectuat sau
registru
Dovezi de la o meta-analiza bine realizata a studiilor de cohorta.
Dovezi de la un studiu de tip caz-control bine realizat
C Dovezi din studii slab controlate sau necontrolate.
Dovezi din studiile clinice randomizate, cu unul sau mai multe
imperfectiuni (aws majore sau trei sau mai multe imperfectiuni
(aws) minore metodologice care ar putea invalida rezultatele
Dovezi din studii observaionale cu potenial ridicat pentru prtinire
(precum serie cazuri cu comparaie cu cazuri istorice)
Dovezi din serie cazuri sau rapoarte de caz
Dovezi contradictorii ce inclina spre recomandarea respectiva.
E Consensul expertilor sau experien clinic

COMITETUL PROFESIONAL DE PRACTICA

4
STANDARDELE DE NGRIJIRE MEDICAL N DIABET-
2015: REZUMAT AL REVIZUIRILOR
MODIFICARI GENERALE
Diabetes Care Supplement 1 a fost numit anterior Clinical Practice Recommendations
si includea Standards of Medical Care in Diabetes precum si puncte cheie de pozitie ale
American Diabetes Association (ADA). Suplimentul a fost numit Standardele de
ngrijire medical n diabet i conine o singur poziie a ADA, ce ofera recomandri
practice pentru ingrijirea diabetului zaharat.
ntruct " Standardele de ngrijire medical n diabet-2015" nc ar trebui s fie privite ca
un singur document, acesta a fost mprit n 14 sectiuni, fiecare citate individual, pentru
a evidenia zonele de subiecte importante i pentru a facilita navigarea.
Suplimentul de acum include un index pentru a ajuta cititorii sa gaseasca informaii
despre anumite subiecte.
SECIUNEA MODIFICRI
Dei nivelul de dovezi pentru cateva recomandri au fost updatat, aceste schimbri nu
sunt incluse mai jos ca recomandri deoarece indicatia clinica a ramas aceeasi. Modificari
in nivelul de evidenta, de ex de la C la E, nu sunt menionate mai jos. Standardele de
ngrijire medical n diabet-2015 contin in plus multe modificari minore, care clarifica
recomandri sau reect noi dovezi, urmtoarele revizii fiind cele mai substantiale.
Sectiunea 2. Clasificarea si diagnosticul diabetului
Cut-off point-ul pentru screening-ul supraponderii sau obezitatii utilizand IMC-ul la
asiaticii-americanii pentru prediabet si diabet de tip 2, a fost schimbat la 23 kg/m2 (de la
25 kg/m2) pentru a reecta dovada c aceast populaie este la un risc crescut de diabet
zaharat la niveluri mai sczute ale IMC fa de populaia general.
Seciunea 4. Baza ingrijirii: educaie, nutriie, activitatea fizic, renunarea la
fumat, ingrijire psiho-sociala i imunizare
Seciunea de activitate fizic a fost revizuit pentru a reecta dovada c toate
persoanele, inclusiv cele cu diabet zaharat, ar trebui s fie ncurajate s limiteze
cantitatea de timp petrecuta ca fiind sedentare, prin fragmentarea timpului prelungit
(>90min) petrecut in sezut.
Datorita faptului ca tigaretele electronice au crescut ca si grad de utilizare, recomandarie
au fost actualizate pentru a face clar faptul ca tigareta electronica nu este recomandata
ca o alternativa la fumat sau pentru a facilita renunarea la fumat.
Recomandrile cu privire la imunizare au fost revizuite pentru a reecta ghidurile
Centers for Disease Control and Prevention cu privire la vaccinarea cu PCV13 i PPSV23
la persoanele n vrst.
Seciunea 6. Tintele glicemice
ADA recomand acum o int de glicemie preprandiala din sange de 80-130 mg/dL, mai
degrab dect 70-130 mg/dL, pentru a reecta mai bine datele noi ce compara glicemia
medie cu nivelul tinta de A1C.
Pentru a oferi ndrumare suplimentar pe implementarea cu succes a monitorizarii
glicemice continue (CGM), standardele includ noi recomandri privind evaluarea
disponibilitatii unui pacient pentru CGM i oferind suport continuu CGM.
Seciunea 7. Abordri la tratament glicemic
Algoritmul de management al diabetului zaharat tip 2 a fost actualizat pentru a reecta
toate terapiile disponibile n prezent pentru managementul diabetului.

5
Seciunea 8. Boli cardiovasculare i managementul riscului CV
Recomandarea pentru tinta tensiunii arteriale diastolice a fost schimbat de la 80 mmHg
la 90 mmHg pentru majoritatea persoanelor cu diabet zaharat i hipertensiune arterial
pentru o mai bun reexie a dovezilor din studiile clinice randomizate. Obiective mai mici
ale tensiunii arteriale diastolice nc pot fi adecvate pentru anumite persoane.
Recomandrile pentru tratamentul cu statina i monitorizarea lipidelor serice au fost
revizuite dup luarea n considerare a recomandarilor Colegiul American de
Cardiologie/American Heart Association din 2013 privind tratarea colesterolului. Iniierea
tratamentului (i doza initiala de statina) este acum condusa n principal de stadiul de
risc, in detrimental nivelului de colesterol LDL.
Odata cu luarea n considerare a noilor recomandri ale tratamentului cu statina,
standardele ofer acum urmtoarele recomandari de monitorizare: un screening al
profilului lipidic este rezonabil la momentul diagnosticului de diabet zaharat, la o
evaluare medicala initiala si/sau la vrsta de 40 ani, iar dup aceea periodic.
Seciunea 9. Complicaiile microvasculare i ingrijirea piciorului diabetic
Pentru a ingrijii mai bine pacientii cu risc crescut pentru complicatii ale piciorului diabetic,
este recomandat ca toi pacienii cu sensibilitate scazuta, deformri ale picioarelor sau
antecedente de ulcer al piciorului, sa fie examinati la fiecare vizita.
Seciunea 11. Copii i adolesceni
Pentru a reecta noile dovezi cu privire la riscurile i beneficiile controlului glicemic stict
la copii i adolesceni cu diabet zaharat, standardele recomanda acum o int A1C de,
7.5% pentru toate grupele de varsta pediatrica; cu toate acestea, individualizarea este
nc ncurajata.
Seciunea 12. Gestionarea diabetului zaharat la gravide
Aceast nou seciune a fost adugata in ghid pentru a oferi recomandri legate de
sarcin i diabet zaharat, inclusiv recomandri privind consilierea preconceptie,
tratamente, obiective ale glucozei sanguine, i ale monitorizarii.

6
1. STRATEGII PENTRU MBUNTIREA NGRIJIRII
Recomandari:
Ar trebui folosit un stil de comunicare centrat pe pacient care ncorporeaz
preferintele pacientului, evalueaz gradul de alfabetizare i aritmetic, precum i
barierele culturale. B
Deciziile de tratament ar trebui s fie luate in timp util, fondate pe ghidurile bazate
pe dovezi, si adaptate la preferinele individuale ale pacientului, prognostic i
comorbiditati. B
ngrijirea ar trebui s fie aliniata cu componentele Modelului de Ingrijire Cronica
(Chronic Care Model - CCM) pentru a asigura interaciuni productive ntre o echip
de practica activa i un pacient activat si informat. A
Atunci cnd este posibil, sistemele medicale ar trebui s sprijine ingrijirea bazata
pe echipa, implicarea comunitii, registre de pacienti i instrumentele de suport si
decizie pentru a satisface nevoile pacientului. A

CONCEPTELE DE NGRIJIRE DIABET


n seciunile urmtoare, diferitele componente ale managementului clinic ale pacienilor
cu (sau la risc pentru) diabet sunt revizuite. Noi evideniem urmatoarele trei teme care
sunt prezentate pe parcursul acestei seciuni, pe care clinicieni, persoanele de decizie
politic i avocaii ar trebui s le retina:
1. Centrarea pe pacient: Recomandrile practice, chiar dac au la baza dovezi
stiintifice sau opinia expertilor, sunt destinate s ghideze o abordare global a
ingrijirii. tiina i arta in medicina merg mpreun atunci cnd clinicianul se confrunt
cu formularea unor recomandri de tratament pentru un pacient care nu ar fi ntrunit
criteriile de eligibilitate pentru studiile pe baza carora s-au facut recomandarile.
Recunoscnd c o masura nu este adaptabila tuturor pacientilor, acest ghid ofer
ndrumri pentru adaptarea clinica a acestor recomandri (e.g., vezi Sectiunea10.
varstnicii i Fig. 6.1. Abordarea si gestionarea hiperglicemiei). Pacienii cu diabet
zaharat sunt, de asemenea, la un risc foarte crescut de boli cardiovasculare, de
aceea, o abordare centrat pe pacient ar trebui s includ si un plan cuprinztor
pentru a reduce riscul cardiovascular prin abordarea tensiunii arteriale i controlul
dislipidemiei, renunarea la fumat, managementul greutatii, i modificarea stilului de
via, care include activitate fizica corespunztoare.
2. Diabet pe intreaga durata a vietii (Diabetes Across the Life Span): O
proporie tot mai mare de pacieni cu diabet zaharat tip 1 sunt adulti. Invers, i
pentru motive mai puin salutare, incidena diabetului de tip 2 este n cretere n copii
si tineri. n cele din urm, pacienii cu diabet zaharat tip 1 i cu diabet zaharat tip 2
ajung la varste inaintate, un stadiu al vietii pentru care exista puine dovezi din studii
clinice pentru a ghida terapia. Toate aceste schimbri demografice evideniaza o alt
provocare pentru ingrijirea de calitate a diabetului zaharat, care este nevoia de
imbunatatire a coordonarii ntre echipele clinice ca pe masura ce pacienii trec prin
diferite etape ale vieii, sau etape ale sarcinii (preconceptie, sarcina, si perioada
postpartum).
3. Sprijinul legislativ (advocacy) pentru pacienii cu diabet zaharat: Sprijinul
legislativ (advocacy) poate fi definit ca suportul activ i angajamentul pentru a
avansa o cauz sau anumita politic. Sprijinul legislativ (advocacy) n scopul de a
mbunti viaa pacienilor cu (sau la risc pentru) diabet este o nevoie n curs de
desfurare. Dat fiind pretul extraordinar pe care stilul de via, factori cum ar fi
obezitatea, inactivitatea fizic i fumatul il au asupra starii de sntate a pacienilor
cu diabet zaharat, sunt necesare eforturi energice si in curs de desfurare pentru a
aborda i a schimba determinani sociali de la rdcina acestor probleme. n

7
domeniul mai ngust al ghidului de practica clinica, aplicarea nivelului de evidenta la
recomandrile practice din ghid poate ajuta la identificarea zonelor care necesita mai
multa cercetare pe viitor(1). Acest subiect este explorat mai in profunzime in
Sectiunea 14. Diabet zaharat si legislatia (advocacy).

SISTEME MEDICALE DE NGRIJIRE


Exista o constant mbuntire n proporia de diabetici care au atins nivelul recomandat
de A1C, tensiune arteriala, i cholesterol LDL n ultimii 10 ani (2). Media A1C la nivel
naional a sczut de la 7,6% n 1999-2002 la 7,2% n 2007 2010 bazat pe National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) date (EW Gregg, centrele pentru
controlul bolilor i prevenirea acestora, comunicare personal). Acest lucru a fost nsoit
de mbuntiri n profilul lipidic i controlul tensiunii arteriale i a condus la reduceri
substaniale ale complicaiilor microvasculare - stadiile finale, la pacienii cu diabet
zaharat. Cu toate acestea, ntre 33 i 49% din pacieni nc nu ndeplinesc obiectivele
pentru control glicemic, tensiune arterial sau colesterol, i doar 14% ndeplinesc
obiectivele pentru toate cele trei obiective i prezinta statutul de nefumator (2). Dovezile
sugereaz, de asemenea, c progresul n controlul factorilor de risc cardiovascular (n
special consumul de tutun) este in scadere (2, 3). Anumite grupuri de pacieni, precum
adulii tineri i pacienii cu comorbiditati complexe, probleme financiare sau alte greutati
sociale sau cunostinte limitate de limba englez, pot prezenta anumite provocri in
atingerea obiectivelor ngrijirii (4-6). Persista variaii de calitate in ngrijirea diabetului
ntre furnizorii serviciilor medicale i ntre diferitele sisteme de practic medicala, chiar i
dup ajustarea pentru factorii ce tin de pacient, indic faptul c exist n continuare
potenial pentru mbuntiri substaniale ale sistemului n ngrijirea diabetului zaharat.
Modelul de ngrijire cronic
Dei numeroase intervenii de imbunatatire a aderarii la standardele recomandate au
fost puse n aplicare, un obstacol major n calea optim de ngrijire este un sistem
medical adesea prea fragmentat, care nu dispune de capaciti clinice de informare,
duplica serviciile, i este prost conceput pentru activitatea coordonat de ngrijire
cronic. CNC a fost dovedit a fi un cadru eficient pentru mbuntirea calitii serviciilor
de ngrijire ale diabetului(7). CNC include ase elemente de baz pentru furnizarea
optima a serviciilor de ngrijire pentru pacienii cu boli cronice: 1) design-ul modelului de
ingrijire (trecerea de la un sistem de ngrijire pasiv la unul activ, n cadrul caruia sunt
planificate vizite intr-o abordare bazata pe echipa, 2) suportul auto-managementului, 3)
Sprijinirea deciziilor (n baza ghidurilor care la randul lor sunt bazate pe dovezi stiintifice),
4) sisteme de informare clinice (folosind registre care s poat oferi suport specific
echipei de ingrijire centrat pe pacient i populaiei tinta), 5) resursele comunitare i
politici de sanatate (identificarea sau dezvoltarea resurselor pentru a sprijini modul
sntos de via), i 6) sistemele de sntate (pentru a crea o cultur orientata spre
calitate). Redefinirea rolului personalului clinicii i promovarea auto-gestionarii
pacientului sunt fundamentale pentru implementarea cu succes a CNC (8). Echipele
multidisciplinare, colaborative, sunt cele mai potrivite pentru a oferi ngrijire pentru
persoanele cu afeciuni cronice precum diabetul zaharat i pentru a facilita auto-
gestionarea pacienilor (9-12).
Obiective-cheie
The National Diabetes Education Program Pro-(NDEP) pstreaz o resurs online
(www.betterdiabetescare.nih.gov) pentru a ajuta personalul medical la punerea n
aplicare mai eficient sisteme de ingrijire a sntatii pentru cei cu diabet zaharat. Trei
obiective specifice, cu referiri la literatura care descrie strategii practice pentru a o
realiza pe fiecare, sunt detaliate mai jos:
Obiectivul 1: Optimizarea comportamentul furnizorului de servicii medicale si a
echipei de ingrijire.
Echipa de ngrijire ar trebui s prioritizeze intensificarea corespunztore a stilului de via
i / sau terapiei farmaceutice pentru pacienii care nu au atins niveluri tinta ale tensiunii
arteriale, lipidelor sau ale glicemiei (13). Strategii, cum ar fi stabilirea obiectivelor

8
explicite cu pacientii (14); identificarea i abordarea barierelor limbii, de aritmetic sau
culturale din calea ingrijirii medicale(1518); integrarea ghidurilor bazate pe dovezi i
instrumentelor clinice de informare in procesul ingrijirii medicale (1921); i ncorporarea
in cadrul ngrijirii a unor echipe de management medical ce includ asistente medicale,
farmacitii i ali furnizori medicali(22-24), fiecare au fost demonstrate utile pentru a
optimiza comportamentul furnizorilor i al echipei medicale i cataliza astfel reducerea
A1C, tensiunii arteriale i colesterolului LDL.
Obiectiv 2: Suport pentru schimbarea comportamentul pacientului
Succes ngrijirii diabetului necesit o abordare sistematic si sprijinirea tuturor eforturilor
pacienilor in schimbarea comportamentului, inclusiv: 1) modul de via sntos
(activitate fizica, o alimentaie sntoas, renunarea la tutun, managementul greutatii i
prezenta modelelor eficiente), 2) auto-managementul bolii (initierea i gestionarea
medicaiei i, dup caz, auto-monitorizarea glucozei i a tensiunii arteriale), i 3)
prevenirea complicatiilor diabetului zaharat (auto-monitorizarea sntatii piciorului;
participarea activ n screening pentru ochi, picior, i complicaii renale; i vaccinarile).
Educaia de calitate si auto-managementul diabetului (DSME) au fost demonstrate ca
mbunteste autocontrolul patientului gradul de satisfacie i glicemia (25,26), ca si
livrarea continua de suport a auto-managementului bolii diabetice (DSMS) astfel nct
ctigurile realizate n timpul DSME sunt susinute (27 29). Standardele naionale DSME
fac apel pentru o abordare integrat, care include date clinice i aptitudini, strategii
comportamentale (stabilirea obiectivelor, rezolvarea problemelor), i angajament cu
probleme emoionale n fiecare zona necesara.
Obiectiv 3: Schimbarea sistemului de ngrijire
O prioritate instituionala n cele mai de succes sisteme de ngrijire este furnizarea unei
ngrijiri de nalt calitate (30). Schimbrile care s-au dovedit a crete calitatea ngrijirii
diabet zaharat includ ngrijire n baza ghidurilor bazate pe dovezi clinice (19); extinderea
rolul echipele si personalul i implementarea strategiilor de gestionare mult mai intensiv
boala (6,22,31); Reproiectarea procesului de ngrijire (32); punerea n aplicare a
instrumentelor de inregistrare electronice de sntate (33,34); activarea i educarea
pacienilor (35,36); eliminarea barierelor financiare i reducerea costurilor din buzunarul
pacientului pentru educaia diabetului, examene oculare, auto-monitorizarea glicemiei, i
medicatia necesar (6); i identificarea/dezvoltarea/angajarea resurselor comunitare in
politici publice care promoveaza modul sntos de via (37). Recentele iniiative cum ar
fi Patient-Centered Medical Home arat promitator pentru mbuntirea rezultatelor prin
coordonate de ngrijire primar i ofer noi oportuniti pentru ingrijirea in echipa a
bolilor cronice (38). Strategii Suplimentare pentru a mbunti ngrijirea diabetului
zaharat includ structuri de rambursare care, spre deosebire de recompensa consultul,
bazate pe vizita, recompenseaza ngrijirea adecvata i de nalt calitate (39).
Este clar c optima gestionare a diabetului necesit o abordare sistematic, organizat i
implicarea unei echipe coordonate de profesioniti de sntate dedicate lucrului ntr-un
mediu unde pacientul este in centru si ngrijirea de calitate este o prioritate (6).

CND OBIECTIVELE TRATAMENTULUI NU SUNT NDEPLINITE


Unii pacieni i furnizorii lor de sntate nu pot atinge obiectivele dorite de tratament.
Reevaluarea regimului de tratament poate necesita evaluare unor barierelor ca: venituri,
alfabetizare, distress-ul legat de diabet, depresie, srcia i cereri excesive, inclusiv cele
legate de responsabilitile familiale i dinamice. Alte strategii pot include strategii DSME
i DSMS cultural corespunztoare i imbunatatite, comanagement cu o echipa de diabet
zaharat, adresarea catre un profesionist medical in domeniul asistenei sociale - serviciu
acoperit in asigurarea medicala, evaluarea comportamentului de administrare a
medicaiei, sau schimbarea terapiei farmacologice. Initierea sau creterea auto-
monitorizarea glicemiei, monitorizarea continuua a glicemiei, contactul frecvent cu
pacientul sau trimitere la un profesionist de sntate mintal sau medic cu expertiz
special n diabet pot fi utile.

9
2. CLASIFICAREA I DIAGNOSTICUL DIABETULUI
ZAHARAT
CLASIFICARE
1. Tip 1 de diabet (datorat, de obicei, distrugerii celulelor beta, care duce la deficit
absolut de insulin)
2. Tip 2 de diabet (datorita unui defect progresiv al secretiei de insulina secundar unei
rezistente crescute la insulina)
3. Gestaional diabet zaharat (GDM) (diabet zaharat diagnosticat n al doilea sau al
treilea trimestru de sarcin care nu este n mod clar diabet preexistent sarcinii)
4. Specifice tipuri de diabet din alte cauze, de exemplu, sindroame monogene de diabet
(precum diabetul neonatal i diabetul de maturitate cu debut la tineri [MODY]), boli
ale pancreasului exocrin (cum ar fi fibroza chistica), i diabet induse de droguri sau
chimice (cum ar fi n tratamentul HIV/SIDA sau dupa transplantul de organe).

Aceast seciune trece in revista cele mai frecvente forme de diabet, dar nu este
complet. Pentru informaii suplimentare, consultai Declaraia de poziie a Asociatiei
Americane de diabet (ADA) "diagnosticul i clasificarea diabetului zaharat" (1).
Atribuirea unui tip de diabet pentru un pacient depinde adesea de mprejurri prezente la
momentul diagnosticului, existand pacienti incadrati nu neaprat clar ntr-o singur
categorie. De exemplu, unii pacieni nu pot fi clar clasificati ca avnd tipul 1 sau tip 2
diabet zaharat. Progresia bolii si forma clinica pot varia considerabil n ambele tipuri de
diabet.
Paradigmele tradiionale de tip 2 de diabet care apar numai la aduli i diabet zaharat tip
1 doar la copii nu mai sunt exacte, deoarece ambele boli apar n ambele cohorte.
Ocazional, pacienii cu diabet zaharat de tip 2 se poat prezenta cu Cetoacidoza Diabetica
(diabetic ketoacidosis - DKA). Copiii cu diabet zaharat tip 1 de obicei prezent cu
simptome tipice de poliurie/polidipsie si ocazional cu DKA. Debutul diabetului de tip 1
poate fii variabil la aduli i, se pot prezenta sau nu, cu simptomele clasice observate la
copii. Cu toate acestea, dificulti n diagnostic pot s apar si la copii, adolesceni i
aduli, iar diagnosticul adevrat devine tot mai evident n timp.

TESTELE DE DIAGNOSTIC PENTRU DIABETUL ZAHARAT


Diabetul poate fi diagnosticat pe baza criteriului A1C sau criteriile de glicemie
plasmatica, fie a glucozei plasmatice jeun (FPG) sau valoarea glicemiei (2-hPG) la 2-h
dup un test de toleranta la glucoza orala 75-g (OGTT) (1,2) (tabelul 2.1).

Tabelul 2.1-Criterii pentru diagnosticul de diabet zaharat:


HbA1c 6,5%. testul ar trebui s fie efectuat ntr-un laborator folosind o metod care
este certificata NGSP i standardizata la testul folosit in DCCT.
SAU
FPG 126 mg/dL (7.0 mmol/L). Postul este definit ca nici un aport caloric pentru cel
puin 8 h.*
SAU
2-h PG 200 mg/dL (11.1 mmol/L) n timpul unei OGTT. Testul se efectueaz dup cum
este descris de ctre OMS, utiliznd o sarcin de glucoz care conine echivalentul a 75
g glucoza anhidr dizolvat n apa.*
SAU

10
La un pacient cu simptomele clasice de hiperglicemie sau criz hiperglicemica, o
valoare a glucozei plasmatice aleatoare 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
* n absena hiperglicemie fr echivoc, rezultatele trebuie s fie confirmate prin
repetarea testarii
Aceleai teste sunt folosite att pentru sreening cat si pentru diagnosticarea diabetului.
Diabetul poate fi identificat oriunde de-a lungul spectrului de scenarii clinice: la
persoanele aparent cu risc sczut, care se ntmpl s aib o testarea a glicemiei, la
pacieni simptomatici i la risc, persoanelor crora medicul le efectuaza testare din cauza
unei suspiciuni de diabet. Aceleai teste vor detecta, de asemenea, persoane cu
prediabet.
A1C
Testul A1C ar trebui s fie efectuat utiliznd o metod care este certificata de NGSP i
standardizata sau trasabila la testul de referin Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT). Dei testele A1C de la punctul de ngrijire (point-of-care: POC) pot fi
certificate NGSP, proficiency de testare nu este obligatorie pentru realizarea testului,
astfel nct utilizarea testarii POC n scopul diagnosticrii poate fi problematic i nu este
recomandata.
HbA1c are mai multe avantaje la FPG i OGTT, inclusiv o mai mare comoditate (postul nu
se cere), o mai mare stabilitate preanalitica, i mai puine perturbri de zi cu zi n timp de
stres i boal. Aceste avantaje sunt contrabalansate de costul mai mare, disponibilitatea
limitat a testarii A1C n anumite regiuni ale lumii n curs de dezvoltare, i corelarea
incompleta intre A1C i glicemia medie la anumite persoane. Este important s se ia n
considerare vrsta, rasa / etnicitatea, i prezenta anemiei/hemoglobinopatiilor atunci
cnd se utilizeaz A1C in diagnosticarea diabetului zaharat.
Varsta
Studiile epidemiologice care au format cadrul pentru folosirea testararii A1C la
diagnosticul diabetul au inclus numai aduli. Prin urmare, rmne neclar dac A1C este
adecvata pentru diagnostic si daca da, ce limita ar trebui s fie folosita pentru a
diagnostica diabetul la copii i adolesceni (3-5).
Rasa/Etnicitatea
Nivelurile A1C pot varia in functie de rasa / etnicitatea pacienilor (6,7). De exemplu,
afro-americanii pot avea niveluri mai ridicate de A1C dect albii non-hispanici n ciuda
unor glicemii a jeun i post-ncrcare glucoz similare. Un studiu epidemiologic recent a
constatat c, pentru aceeasi FPG, afro-americani (cu i fr diabet) au avut niveluri mai
ridicate de A1C dect albii non-hispanici, dar au avut niveluri mai ridicate de
fructozamina i albumin glicozilat i niveluri mai mici de 1,5-anhidroglucitol, sugernd
c sarcina lor glicemica (n special postprandiala) poate fi mai mare (8).
Hemoglobinopatiile/Anemiile
Interpretarea nivelului A1C in prezena anumitor hemoglobinopatii i anemie poate fi
problematic. Pentru pacienii cu un nivel anormal de hemoglobina, dar un turnover de
celule roii normal, cum ar fi cei cu siclemie, se folosete un test A1C fr interferene cu
hemoglobina anormala. O list actualizat a interferenelor este disponibila la
www.ngsp.org/interf.asp. n condiiile asociate cu creterea turnover-ului celulelor roii,
cum ar fi sarcina (al doilea i al treilea trimestru), pierderea de snge sau transfuzie
recenta, tratamentul cu eritropoietina, sau hemoliz, numai criteriile pe baza glicemiei
trebuie utilizate pentru diagnosticarea diabetului zaharat.
Glicemia plasmatica jeun i la 2 ore
Pe lng testul A1C, FPG i PG 2-h pot, de asemenea, s fie folosite pentru a diagnostica
diabetul (Tabel 2.1). Concordana ntre FPG i teste de PG 2-h este imperfect, precum

11
este concordana ntre A1C i testarile pe baza de glicemie. Studiul National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES) indic faptul c o Hba1C 6,5% identific o
treime mai puine cazuri de diabet nediagnosticate dect un test de glicemiei jeun
126 mg/dL (7.0 mmol/L) (9). Numeroase studii au confirmed c, n comparaie cu
aceste cut-off point-uri ale A1C i FPG, PG 2-h diagnosticheaza mai multe persoane cu
diabet zaharat. De notat, sensibilitatea mai mic de A1C la acest cut-of point, poate fi
compensata de uurina de utilizare a testului i facilitarea de testare mai rspndit.
Dac nu exist un diagnostic clar clinic (de exemplu, un pacient ntr-o criz
hiperglicemica sau cu simptomele clasice de hiperglicemie i un nivel al glucozei
plasmatice aleatoare 200 mg/dL), este recomandat ca acelai test sa se repete imediat
folosind o noua proba de sange, deoarece va exista o probabilitate mai mare de
concordanta. De exemplu, dac A1C este 7.0% i un rezultat repetat este 6,8%,
diagnosticul de diabet este confirmat. n cazul n care dou teste diferite (precum A1C i
FPG) sunt ambele peste pragul de diagnosticare, acest fapt de asemenea confirma
diagnosticul. Pe de alt parte, dac un pacient are rezultate discordante din dou teste
diferite, atunci testul care este deasupra cut-off point-ului diagnostic trebuie repetat.
Diagnosticul se face pe baza testului confirmat. De exemplu, dac un pacient
ndeplinete criteriul diabetului pentru HbA1c (dou rezultate 6,5 %), dar FPG (126 mg /
dL [ 7.0 mmol / L) , acea persoan ar trebui s fie , totui, considerata a avea diabet. Din
moment ce toate testele au variabilitate preanalitica i analitica, este posibil ca un
rezultat anormal (de exemplu, peste pragul de diagnostic), atunci cnd se repet, sa
produca o valoare sub limita de diagnostic. Acest scenariu este mai puin probabil cu
A1C, o probabilitate mai mare are FPG, i cel mai probabil pentru 2 h PG, mai ales n
cazul n care probele de glucoz sunt colectate la temperatura camerei i nu centrifugate
prompt. Cu exceptia erorilor de laborator, astfel de pacieni vor avea probabil rezultatele
testelor in apropiere de marginea pragului diagnostic. Personalul de ngrijire a sntii ar
trebui s urmeze pacientul ndeaproape i repetat testul n 3-6 luni.

CATEGORII DE RISC CRESCUT PENTRU DIABET (PREDIABET)

Recomandari:
Testarea pentru a evalua riscul viitor de diabet zaharat la indivizii asimptomatici
trebuie luata n considerare la adulti de orice varsta care sunt supraponderali sau
obezi (IMC 25 kg/m2 sau 23 kg/m2 la americani proveniti din Asia) i care au
una sau mai multi factori de risc pentru diabet zaharat. Pentru toi pacienii, n
special cei care sunt supraponderali sau obezi, testarea ar trebui s nceap de la
vrsta de 45 de ani. B
Daca testele sunt normale, testarea repetat efectuate la un interval minim de 3
ani este rezonabil. C
Pentru a testa pentru prediabet, A1C, FPG, i 2-h PG dup 75-g TTGO sunt
adecvate. B
La pacienii cu prediabet, identifica i, dac este cazul, tratarea altor boli
cardiovasculare (CVD) factori de risc. B
Testarea pentru detectarea prediabet trebuie luata n considerare la copii i
adolesceni care sunt supra-ponderali sau obezi si care au doi sau mai muli factori
de risc pentru diabet zaharat. E
Descriere
n 1997 i 2003, Comitetul de Experi privind diagnosticul i Clasficarea diabetului
zaharat (10,11) a recunoscut un grup de indivizi a cror profil glicemic nu ndeplineau
criteriile pentru diabet, dar erau fost prea mari pentru a fi considerate normale.
"Prediabet" este termenul folosit pentru persoanele cu alterarea glicemiei jeun (IFG)
i/sau alterarea tolerantei la glucoza (IGT) i indic un risc crescut pentru dezvoltarea
viitoare a diabetului zaharat. IFG i IGT nu ar trebui s fie vzute ca entiti clinice de
sine statatoare, dar mai degrab factori de risc pentru diabet zaharat (Tabelul 2.2) i BCV.

12
IFG i IGT sunt asociate cu obezitatea (mai ales abdominala sau obezitatea viscerala),
dislipidemie cu trigliceride ridicate i/sau HDL colesterol sczut, i hipertensiune
arterial.

Tabelul 2.2-Criterii de testare pentru diabet sau prediabet la adultii asimptomatici:


Testarea ar trebui s fie luat n considerare la toi adultii care sunt supraponderali
(IMC 25 kg/m2 sau 23 kg/m2 la americani din Asia) si au factori de risc
suplimentari:
lipsa de activitate fizica
rud gradul I cu diabet zaharat
rasa/etnie la risc ridicat (de exemplu, Afro-American, Latin, nativ american,
american din Asia, Locuitor al insulelor din Pacific)
femeile care au nascut un copil >4 kg sau au fost diagnosticate cu DZ gestational
hipertensiune (140/90 mmHg sau sub tratament pentru hipertensiune arterial)
HDL 35mg/dL (0,90 mmol/l) i/sau un nivel de trigliceride250mg/dL (2,82
mmol/l)
femeile cu sindromul ovarului polichistic
A1C 5,7%, IGT, sau IFG pe testarea anterioar
alte condiii clinice asociate cu rezistenta la insulina (de exemplu, obezitate severa,
acanthosis nigricans)
antecedente de BCV
Pentru toi pacienii, n special cei care sunt supraponderali sau obezi, testarea ar
trebui s nceap de la vrsta de 45 de ani.
Dac rezultatele sunt normale, testarea trebuie repetat cel puin de intervale de 3
ani, cu luarea n considerare a testrii mai frecvente, n funcie de rezultatele iniiale
(de exemplu, cei cu prediabet trebuie testati anual) si de gradul de risc.
Diagnostic
n 1997 i 2003, Comitetul de experi privind diagnosticul i clasificarea diabetului
zaharat (10,11) au definit IFG ca FPG 100-125 mg / dL (5.6-6.9 mmol / L) i IGT de 2-h PG
dup 75 de glucoza TTGO 140-199 mg / dL (7.8-11.0 mmol / l). Ar trebui remarcat faptul
c Organizaia Mondial a Sntii (OMS) i numeroase organizaii de diabet definesc
cut off-ul pentru IFG la 110 mg/dL (6,1 mmol / l).
Ca i n cazul msurilor de glucoz, mai multe studii prospective care au folosit HbA1c
pentru a prezice progresia la diabet au demonstrat o asociere puternic, continu ntre
HbA1c si diabet ulterior. Intr-o analiza sistematica a 44203 de persoane din 16 de studii
de cohort cu un interval de urmarire medie de 5.6 ani (interval 2.8 - 12 de ani), cei cu
un A1C intre 5.5-6.0% au avut un risc substantial crescut de a dezvolta diabet (incidena
la 5 ani 9-25%). In intervalul HbA1c de 6,0-6.5% pacientii au avut un risc la 5 ani de a
dezvolta diabet zaharat intre 25-50% si un risc relativ de 20 de ori mai mare comparativ
cu un A1C de 5,0% (12). Intr-un studiu bazat pe o comunitate de afro - americani si adulti
de culoare alba non-hispanici fr diabet zaharat, valoarea initiala a HbA1c a fost un
predictor mai puternic de diabet ulterior i evenimente cardiovasculare decat glicemia
jeun (13). Alte analize sugereaz c o A1C de 5,7% este asociata cu un risc de diabet
similar cu cel al participanilor cu risc crescut din cadrul Programului de Prevenire al
Diabetului (DPP) (14).
Prin urmare, este rezonabil s se ia n considerare o HbA1c de 5.7-6.4% ca identificatoare
a persoanelor cu prediabet. Ca i n cazul celor cu IFG i / sau IGT, persoanele cu o A1C
de 5.7-6.4% ar trebui s fie informate cu privire la riscul crescut de diabet zaharat si BCV
si consiliate cu privire la strategii eficiente pentru a reduce riscurile lor (a se vedea
seciunea 5.Preventia sau ntrzierea tipului 2 de diabet). Similar cu msurtorea
glicemiei, continuumul de risc este exponential, pentru fiecare cretere a A1C, riscul de

13
diabet crete n mod disproporionat (12). Interventiile agresive i follow-up vigilent sunt
adecvate pentru cei considerai cu risc foarte ridicat (de exemplu, cei cu HbA1c 6.0%).
Tabelul 2.3 rezum categoriile de prediabet. Pentru recomandri privind factorii de risc i
de screening pentru prediabet, vezi "Testarea pentru diabet de tip 2 i Prediabet la adulti
asimptomatici" i "Testarea pentru Type2 Diabet si Prediabet la copii i adolesceni").

Tabelul 2.3-Categorii de risc crescut pentru diabet (prediabet) *


FPG 100 mg/dl (5,6 mmol/l) la 125 mg/dL (6,9 mmol/l) (IFG)
SAU
2-h PG n 75 g TTGO 140 mg/dL (7,8 mmol/l) la 199 mg/dL (11,0 mmoli / L) (IGT)
SAU
A1C 5.76.4%
* Pentru toate cele trei teste, riscul este continuu, se extinde sub limita inferioar a
intervalului i devine n mod disproporionat mai mare la capetele superioare ale
intervalului.

DIABETUL ZAHARAT DE TIP 1

Recomandri:
Informai rudele de pacienti cu diabet zaharat tip 1 de posibilitatea de a fi testate
pentru evaluarea riscului de diabet tip 1, dar numai n stabilirea unui studiu clinic de
cercetare. E
Diabetul mediat imun
Aceast form, denumit anterior "diabet insulino-dependent" sau "diabet cu debut
juvenil," este responsabil pentru 5-10% din pacientii cu diabet i se datoreaz distrugerii
autoimune celulare ale celule b-pancreatice. Markeri autoimuni includ autoanticorpi ant
celule insulare, autoanticorpi anti insulin, autoanticorpi anti GAD (GAD65), autoanticorpi
anti tirozina fosfataza IA-2 i IA-2 i autoanticorpi anti transportorul de zinc 8 (ZnT8).
Diabet zaharat tip 1 este definit prin prezena unuia sau mai multora dintre aceti
markeri autoimuni. Boala are asociatii puternice HLA, in legtur la genele DQA i DQB.
Aceste alele HLA-DR/DQ pot fi fie predispozante sau de protecie.
Rata de distrugere a celulelor beta este destul de variabil, fiind rapida la unele persoane
(n special sugari i copii) i lent n altele (n special aduli). Copii i adolescenii se pot
prezenta cu cetoacidoz ca manifestare primara a bolii. Alii au hiperglicemie jeun
modest, dar care se poate schimba rapid la hiperglicemie sever i/sau cetoacidoz
secundara unei infecii sau alt stres. Adulii pot pstra funcia suficienta beta-celulara
pentru a preveni cetoacidoza pentru muli ani; astfel de persoane devin n cele din urm
depinde de insulina pentru supravietuire si sunt la risc pentru cetoacidoza. n aceast
ultim etap a bolii, exist secreie puina sau deloc de insulin, manifestata prin nivele
sczute sau nedetectabile de peptid-C plasmatic. Diabetul mediat imun apare frecvent n
copilrie i adolescen, dar poate aparea la orice varsta, chiar i n deceniile 8 i 9 ale
vieii. Distrugerea autoimun a celulelor B are mai multe predispoziii genetice i este, de
asemenea, n legtur cu factorii de mediu care sunt nc slab definiti. Desi pacientii nu
sunt de obicei obezi, atunci cnd acestia se prezint cu diabet zaharat tip 1, obezitatea
nu ar trebui s mpiedice diagnosticul. Aceti pacieni sunt de asemenea predispusi la
alte boli autoimune, cum ar fi boala Graves, tiroidita Hashimoto, boala Addison, vitiligo,
boala celiac, hepatit autoimun, miastenia gravis, i anemia pernicioas.
Diabetul idiopatic
Unele forme de diabet zaharat tip 1 nu au etiologii cunoscute. Acesti pacienti au
insulinopenie permanent i sunt predispuse la cetoacidoza, dar nu au nici o dovada de

14
autoimunitate. Dei doar o minoritate de pacienti cu diabet zaharat tip 1 se ncadreaz n
aceast categorie, dintre cei care o fac, cel mai mult sunt de origine din Asia sau din
Africa. Persoanele cu aceasta forma de diabet prezinta episode de cetoacidoz i grade
diferite de deficit de insulin ntre episoade. Aceast form de diabet este puternic
motenit, nu are dovezi imunologice de autoimunitate b-celulara, si nu este HLA
asociata. Cerina absolut pentru terapia de substituie de insulin la pacienii afectai
este periodica.
Testarea pentru diabet zaharat tip 1
Incidenta si prevalenta diabetului zaharat de tip 1 este in crestere (15). Pacientii cu
diabet zaharat tip 1 de multe ori se prezinta cu simptome acute de diabet i niveluri
ridicate semnificativ ale glicemiei din sange, iar unii sunt diagnosticati cu cetoacidoz,
care le pune in pericol viata. Mai multe studii sugereaza ca masurarea autoanticorpilor
insulari la rudele celor cu diabet zaharat tip 1 poate identifica persoanele care sunt la risc
pentru a dezvolta diabet zaharat de tip 1. Astfel de teste, mpreun cu educaia despre
simptomele diabetului i follow-up-ul aproapiat ntr-un studiu clinic observaional, poate
permite identificarea precoce a diabetului de tipul 1. Exist dovezi care sugereaz c
diagnosticul precoce poate limita complicaiile acute (16) i extinderea produciei de
insulin endogen pe termen lung (17). Un studiu recent a raportat date privind riscul de
progresie la diabet zaharat tip 1 de la momentul aparitiei autoanticorpilor n trei cohorte
pediatrice din Finlanda, Germania, i SUA. Dintre cei 585 de copii care au prezentat mai
mult de doi autoanticorpi, aproape 70% au dezvoltat diabet zaharat tip 1 n termen de 10
ani i 84% n termen de 15 ani (16,18). Aceste constatrilor sunt foarte semnificantive
deoarece, n timp ce grupul german a fost recrutat de la descendeni ai prinilor cu
diabet zaharat tip 1, grupul finlandez i american au fost recrutate din populatia
generala. Remarcabil, constatrile n toate cele trei grupuri au fost identice, sugernd c
aceeai secven de evenimente au dus la boli clinice n ambele cazuri "sporadice" i
genetice ale diabetului zaharat de tip 1.
Dei exist n prezent o lips de programe de screening acceptate, ar trebui s se ia n
considerare trimiterea rudelor celor cu diabet zaharat tip 1 pentru testarea anticorpilor si
pentru evaluarea riscului si stabilirea unui stadiu clinic (http://www2.diabetestrialnet.org).
Testarea clinica pe scara larga a persoanelor asimptomatice cu risc sczut nu este
recomandat n prezent, din cauza lipsei de interventii terapeutice aprobate. Persoanele
cu risc mai mare pot fi testate, dar numai n contextul unui cadru de cercetare clinica.
Persoanele care testeaza pozitiv vor fi consiliate cu privire la riscul de dezvoltare a
diabetului zaharat, simptomele diabetului, si prevenirea cetoacidozei diabetice.
Numeroase studii clinice sunt efectuate pentru a testa diferite metode de prevenire a
diabetului de tip 1 la cei cu semne de autoimunitate (www.clinicaltrials.gov).

DIABETUL ZAHARAT TIP 2

Recomandari:
Testarea pentru a detecta diabet zaharat de tip 2 la persoanele asimptomatice
trebuie considerata la adulii de orice varsta care sunt supraponderali sau obezi
(IMC 25 kg/m2, sau 23 kg/m2 la americani asiatici) i care au unul sau mai muli
factori de risc pentru diabet zaharat. Pentru toi pacienii, n special cei care sunt
supraponderali sau obezi, testarea ar trebui s nceap de la vrsta de 45 de ani. B
Daca testele sunt normale, repetarea testarii minim la intervale de 3 ani este
rezonabil. C
Pentru testarea in caz de diabet zaharat, HbA1c, FPG, i 2-h PG dup 75-g TTGO
sunt adecvate. B
La pacienii cu diabet zaharat, trebuie identificati i, dac este cazul, tratati ceilalti
factori de risc CV. B
Testarea pentru detectia diabetului zaharat de tip 2 trebuie s fie considerat la
copii i adolesceni care sunt supraponderali sau obezi si care au doi sau mai muli

15
factori de risc suplimentari pentru diabet zaharat. E
Descriere
Aceasta forma, denumit anterior ca "diabet zaharat non insulino-dependent" sau "diabet
zaharat cu debut adult" este reponsabil pentru, 90-95% din toate diabet zaharat.
Diabetul de tip 2 cuprinde persoanele care au rezistenta la insulina si, de obicei, deficit
relativ (mai degrab dect absolut) de insulin. Cel puin la nceput, i de multe ori de-a
lungul vietii lor, aceste persoane ar putea s nu aiba nevoie de tratament cu insulin
pentru a supravieui. Exist diferite cauze ale diabetului de tip 2. Dei etiologia specifica
nu este cunoscuta, distrugerea autoimun a celulelor beta nu se produce, iar pacientii nu
au celelalte cauze cunoscute ale diabetului. Cele mai multi, dar nu toti pacienii cu diabet
zaharat de tip 2 sunt obezi. Obezitatea provoac un anumit grad de rezistenta la insulina.
Pacienii care nu sunt obezi prin criteriile de greutate tradiionale pot avea un procent
mai mare de grasime corporala distribuit predominant n regiunea abdominal.
Cetoacidoza apare rareori spontan n diabetul de tip 2; cnd este intalnita, de obicei
apare n asociere cu stresul altor boli, cum ar fi infectiile. Diabetul de tip 2 evolueaza
frecvent nediagnosticat pentru muli ani, deoarece hiperglicemia se dezvolt treptat i n
etapele initiale de multe ori nu este suficient de severa ca pacientul s observe
simptomele de diabet zaharat clasice. Cu toate acestea, astfel de pacienti sunt la un risc
crescut de a dezvolta complicaiile macrovasculare i microvasculare. In timp ce pacientii
cu diabet zaharat de tip 2 pot avea niveluri de insulina normale sau ridicate, nivelul
ridicat de glucoza din sange la acesti pacienti ar fi de ateptat s conduc la valori de
insulin mai ridicate daca functia lor beta-celulara ar fi fost normala. Astfel, secretia de
insulina este defect la aceti pacieni i insuficient pentru a compensa rezistenta la
insulina. Rezistenta la insulina se poate imbunatati cu scderea n greutate i/sau
tratamentul farmacologic al hiperglicemiei, dar este rareori readusa la normal.
Riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2 crete cu vrsta, obezitatea, i lipsa de
activitate fizica. Aceasta apare mai frecvent la femeile cu GDM anterior, la cei cu
hipertensiune arterial sau dislipidemie si la anumite subgrupuri rasiale/etnice (afro-
americani, amerindiani, hispanici/latini, i asiatici americani). Acesta este adesea asociat
cu o predispoziie genetic puternica, mai mult decat diabetul zaharat de tip 1. Cu toate
acestea, genetica diabetului zaharat tip 2 este prost inteleasa.
Testarea pentru diabet de tip 2 i Prediabet la adulti asimptomatici
Prediabetul i diabetul ntrunesc criteriile pentru care depistarea precoce este adecvat.
Ambele condiii sunt comune i creeaza semnificative probleme clinice si de sanatate
publica. Exist adesea o lung faz pre simptomatic nainte de diagnosticul diabetului
de tip 2. Teste simple pentru a detecta boala preclinic sunt disponibile. Durata povarii
glicemice este un predictor puternic de rezultate negative. Exist interventii eficiente
care s previn progresia de la prediabet la diabet (vezi seciunea 5. Prevenirea sau
ntrziere diabetului de tip 2), precum i reducerea riscul de complicatii de diabet (a se
vedea seciunea 8 Bolile Cardiovasculare si Managementul Riscului i Seciunea 9.
Complicaii microvasculare i ingrijirea piciorului). Aproximativ un sfert din persoanele cu
diabet zaharat in SUA sunt nediagnosticate. Dei screening-ul la persoane asimptomatice
pentru a identifica pe cei cu prediabet sau diabet ar putea prea rezonabil, studii clinice
riguroase pentru a demonstra eficacitatea unui astfel de screening-ul nu s-au efectuat i
este puin probabil s apar. Un studiu european mare, randomizat, controlat, a
comparat impactul de screening pentru diabet zaharat si de interventie multifactoriala
intensiv cu cel al screening-ul de ingrijire de rutina (19). Pacientii din practica general cu
varste cuprinse ntre 40-69 ani au fost testati pentru diabet zaharat si randomizati pentru
un tratament intensiv al factori de risc multipli, sau pentru ingrijirea diabetului zaharat de
rutina. Dup 5.3 ani de follow-up, factorii de risc ai BCV au fost modest, dar semnificativ
mai imbunatatiti cu tratament intensiv comparativ cu asistenta de rutina, dar incidena
primului eveniment CV sau de mortalitate nu a fost n mod semnificativ diferit ntre
grupuri (19). Excelentele ingrijiri acordate pacientilor din grupul de ingrijire de rutina i

16
lipsa unui bra de control fara screening, limiteaz capacitatea noastr de a dovedi c
screening-ul i rezultatele tratamentul intensive precoce au impact asupra prognosticului.
Studiile de modele matematice sugereaza ca screening-ul, ncepnd de la vrsta de 30
sau 45 ani, independent de factorii de risc, ar putea fi rentabil ($ 11,000 - an de viata
castigat ajustat in functie de calitatea vietii) (20).
Consideraii suplimentare privind testarea pentru diabet zaharat de tip 2 i prediabet la
pacientii asimptomatici includ urmtoarele:
Varsta
Recomandrile de testare pentru diabet la adulii asimptomatice sunt enumerate n
tabelul 2.2. Varsta este un factor major de risc pentru diabet zaharat. Testarea ar trebui
s nceap de la vrsta de 45 ani pentru toi pacienii, mai ales cei care sunt
supraponderali sau obezi.
IMC si Etnie
Testarea ar trebui s fie considerat la adulii de orice varsta cu IMC 25 kg/m2 i cu
unul sau mai multi factori de risc pentru diabet zaharat suplimentari. Cu toate acestea,
date recente (21) i probele din declaraia de poziie ADA " BMI Cut Points to Identify At-
Risk Asian Americans for Type 2 Diabetes Screening " (22) sugereaz ca limita IMC ar
trebui s fie mai mica pentru populaia de asiatici americani. n scopuri de screening
pentru diabet, limita IMC se ncadreaz n mod constant ntre 23-24 kg/m2 (sensibilitate
de 80%) pentru aproape toate subgrupurile de americani asiatici (cu un nivel uor mai
sczute pentru americani japonezi). Acest lucru face ca limita de 23 kg/m2 sa ramana
practica. La determinarea unei singure limite a IMC, este important a echilibra
sensibilitatea i specificitatea, astfel nct s ofere un instrument valoros de screening,
fr numeroase rezultate false. Un argument poate fi pentru a mpinge limita IMC la mai
mic de 23 kg/m2 n favoarea sensibilitatii crescute; cu toate acestea, acest lucru ar
duce la o inacceptabil de mica specificitate (13,1%). Datele OMS sugereaz, de
asemenea, c un IMC de 23 kg/m2 ar trebui utilizat pentru a defini risc crescut la
americani din Asia (23).
Dovezi, de asemenea, sugereaza ca alte populaii pot beneficia de limite ale BMI mai
mici. De exemplu, in cadrul unui studiu de mare cohorta multietnic, pentru o rata de
incidenta echivalent de diabet, un IMC de 30 kg / m2 la non-albii hispanici a fost
echivalent cu un IMC de 26 kg / m2 la afro-americani (24).
Medicatia
Anumite medicamente, cum ar fi glucocorticoizi, diuretice tiazidice, i antipsihotice
atipice (25), sunt cunoscute pentru cresterea riscul de diabet i ar trebui considerate la
stabilirea unui diagnostic.
Testele de diagnostic
HbA1c, FPG, i 2-h PG dup 75 g glucoza TTGO sunt adecvate pentru testare. Trebuie
remarcat faptul c testele nu detecteaz neaparat diabetul la acelai individ. Eficacitatea
de interventii pentru prevenirea primara a diabetului de tip 2 (26-32) a fost n primul
rnd demonstrata in randul persoanelor cu IGT, nu pentru persoanele cu IFG izolat sau
pentru cele cu prediabet definit prin criteriul HbA1c.
Intervalul de testare
Intervalul adecvat ntre teste nu este cunoscut (33). Motivul pentru stabilirea intervalul
de 3 ani este c, cu acest interval, numrul de teste fals-pozitive, care necesit testarea
confirmatorie va fi redus i persoanele cu teste fals-negative vor fi testate nainte de
scurgerea de timp substanial i dezvoltarea complicaiilor (33).
Screening-ul comunitar

17
n mod ideal, testarea trebuie efectuat ntr-un cadru de asistenta medicala din cauza
necesitii de follow-up si de tratament. Testarea comunitar n afara unui cadru de
ingrijire a sanatatii nu este recomandata, deoarece oamenii cu teste pozitive nu pot
solicita sau s aib acces la, testare i ngrijire corespunztoare de follow-up. Testarea
comunitar poate fi, de asemenea, prost direcionata, adic, ea poate s nu ajunga la
grupurile cele mai expuse riscului i in mod necorespunztor sa testeze cei cu risc foarte
sczut sau chiar cei care au fost deja diagnosticati.
Testarea pentru diabet de tip 2 i Prediabet la copii si adolescent
n ultimul deceniu, incidenta si prevalenta diabetului de tip 2 adolescenti a crescut
dramatic, mai ales in randul populatiilor etnice (15). Studii recente pun la ndoial
validitatea HbA1c la populaia pediatric, n special n rndul anumitor etnii, i sugereaz
TTGO sau FPG ca teste de diagnosticare mai potrivite (34). Cu toate acestea, multe dintre
aceste studii nu recunosc ca diagnosticul diabetului se bazeaz pe efecte asupra
sanatatii pe termen lung si validrile nu sunt disponibile n prezent n populaia pediatric
(35). ADA recunoate datele limitate de sprijin al HbA1c pentru diagnosticarea diabetului
la copii si adolescenti. Cu toate acestea, n afar de cazuri rare, cum ar fi fibroza chistica
si hemoglobinopatiile, ADA continua sa recomande A1C in acest grup (36,37).
Recomandrile modificate din raportului de consens ADA "diabet zaharat tip 2 la copii si
adolescenti", sunt cuprinse la tabelul 2.4.

Tabelul 2.4-testarea pentru diabet de tip 2 sau prediabet la copii asimptomatici *


Criteriul
Excesul de greutate (IMC >percentila 85 pentru varsta si sex, greutate pentru
inaltime > percentila 85, sau greutatea 120% din greutatea ideala pentru nlime)
Plus oricare dou dintre urmtorii factori de risc:
Istoric familial de diabet zaharat tip 2 la ruda de gradul 1 sau de gradul 2;
Rasa/etnie (nativ american, afro-american, latin, asiatic american, locuitor al
insulelor pacificului)
Semne de rezistenta la insulina sau condiii asociate cu rezistena la insulin
(acanthosis nigricans, hipertensiune, dislipidemie, sindromul ovarului polichistic,
sau greutate mica pentru varsta de gestatie la nastere)
Istoric matern de diabet sau DZ gestatonal in timpul gestatiei copilului
Vrsta de iniiere
vrsta de 10 ani sau la debutul pubertii, dac pubertatea apare la o varsta mai
tanara
Frecven
o dat la 3 ani
* Persoanele cu vrsta de pana la 18 ani.

DIABETUL ZAHARAT GESTATIONAL

Recomandari:
Se recomanda testarea pentru diabet de tip 2 nediagnosticat, la prima vizita
prenatala fi la cei cu factori de risc, folosind criterii de diagnostic standard. B
Test pentru GDM la 24-28 saptamani de gestatie la femeile gravide necunoscute
anterior de a avea diabet. A
Se indica screening la femeile cu GDM pentru diabet zaharat persistent la 6-12
sptmni postpartum, utiliznd TTGO i criteriile de diagnostic adresate populatiei
generale. E
Femeile cu antecedente de GDM ar trebui s beneficieze de screening continuu

18
pentru depistare a diabetului sau prediabet, cel puin la fiecare 3 ani. B
Femeile cu antecedente de GDM depistate cu prediabet ar trebui sa primeasca
interventii asupra stilului de viata sau metformin pentru a preveni diabetul. A
Definitie
Timp de muli ani, GDM a fost de definit ca orice grad de intoleranta la glucoza, care a
fost prima data recunoscut n timpul sarcinii (10), indiferent dac condiia a precedat
sarcina sau daca a persistat dup sarcina. Aceasta definiie a facilitat o strategie
uniform pentru detectarea i clasificarea GDM, dar a fost limitat de imprecizie.
Epidemia in curs de desfasurare de obezitatea si diabet a dus la mai multe cazuri de
diabet de tip 2 la femeile de vrst fertila, rezultnd ntr-o cretere a numrului de femei
gravide cu diabet de tip 2 nediagnosticat (38). Din cauza numarului mare de femei
gravide cu diabet de tip 2 nediagnosticate, este rezonabil s se testeze femeile cu factori
de risc pentru diabet zaharat de tip 2 (tabelul 2.2), la vizita prenatala iniial, folosind
criterii de diagnostic standard (Tabelul 2.1). Femeile cu diabet zaharat in trimestrul 1 sunt
clasificate ca avnd diabet zaharat preexistent sarcinii. GDM este diabetul diagnosticat in
al doilea sau al treilea trimestru de sarcina care nu este n mod clar diabet preexistent
sarcinii.
Diagnostic
DZ gestational poarta riscuri pentru mama si nou-nscut. Nu toate efectele adverse sunt
de importan clinic egala. Studiul Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome
(HAPO) (39), un studiu mare (25.000 de femei gravide) multinaional de cohorta, a
demonstrat ca riscul de rezultatele negative materne, fetale si neo-natale a crescut
continuu n funcie de glicemia materna la 24-28 de sptmni, chiar n limite
considerate anterior normale pentru sarcin. Pentru majoritatea complicatiilor, nu a
existat un prag de risc. Aceste rezultate au condus la o analiz atent a criteriilor de
diagnostic pentru GDM. Diagnosticul GDM (tabelul 2.5) poate fi realizat prin oricare dintre
cele dou strategii:
1. "One step" 75-g TTGO sau
2. Abordare " Two-step", cu 50 g (fr post), urmat de 100 g TTOG pentru cei care au
testul pozitiv
Criterii de diagnostic diferite vor identifica diferite grade de hiperglicemie materne i risc
maternal/fetal, ceeea ce duce la dezbateri, cu privire la strategia optima pentru
diagnosticul de GDM.

Tabelul 2.5-screening pentru diagnosticarea GDM


Strategia "One step"
Efectuai un 75-g TTGO, cu msurarea glicemiei la 1 i 2 ore, in sptmna 24 -28
de gestaie la femeile care nu anterior diagnostic de diabet zaharat.
TTGO trebuie efectuat dimineaa dup o perioada de nemncare de cel puin 8 ore.
Diagnosticul de GDM se face cnd oricare dintre urmtoarele valori sunt atinse
sau depite:
o A jeun: 92 mg/dL (5.1 mmol/L)
o 1 h: 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
o 2 h: 153 mg/dL (8.5 mmol/L)
Strategia "Two step"
Step 1
Efectuai un TTGO cu 50 g glucoza (indiferent de statutul a jeun), cu msurare
glicemiei la 1 or, la 24-28 saptamani de gestatie la femeile care nu sunt
diagnosticate cu diabet zaharat preexistent sarcinii

19
Dac nivelul glucozei plasmatice msurat dup 1h este de 140 mg/dL * (7,8
mmol/l), se continu cu TTGO cu 100 g glucoza.
Step 2
TTGO cu 100 g glucoza ar trebui efectuat cnd pacienta este jeun.
Diagnosticul de GDM se face dac cel puin dou dintre urmtoarele patru niveluri
de glucoz n plasm ( jeun i la 1 h, 2 h, 3 h dup TTGO) sunt ndeplinite sau
depite:
Carpenter/Coustan NDDG
jeun 95 mg/dL (5.3 mmol/L) 105 mg/dL (5.8 mmol/L)
1h 180 mg/dL (10.0 mmol/L) 190 mg/dL (10.6 mmol/L)
2h 155 mg/dL (8.6 mmol/L) 165 mg/dL (9.2 mmol/L)
3h 140 mg/dL (7.8 mmol/L) 145 mg/dL (8.0 mmol/L)
NDDG, National Diabet Data Group.
* ACOG recomand un prag mai mic de 135 mg/dL (7,5 mmol/l) n populatii etnice cu
risc ridicat, cu o prevalen mai mare a GDM; unii experti recomanda, de asemenea,
130 mg/dL (7,2 mmol/l).
Strategia "One step"
n ghidul din 2011 (40), ADA a recomandat pentru ntia oar ca toate femeile gravide
necunoscute de a avea diabet zaharat anterior sarcinii, sa fie supuse unui 75-g TTGO la
24-28 sptmni de gestaie, pe baza unei recomandri International Association of the
Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) (41). IADPSG au definit limitele
diagnostice pentru GDM ca valorile medii ale glucozei ( jeun, 1-h, i 2-h PG) n studiul
HAPO la care riscul relativ pentru efecte adverse a atins valoarea 1.75 raportate la
nivelurile medii ale glucozei din populaia de studiu. A fost anticipat la aceast strategie,
o cretere semnificativa a incidenei GDM (de la 5-6% la; 15- 20%), n principal pentru c
doar o valoare anormal, nu dou, a devenit suficienta pentru a pune diagnosticul. ADA a
recunoscut faptul c aceasta cretere anticipat a incidenei GDM va avea impact
semnificativ asupra costurilor, capacitatii de infrastructur medical i potenialul de
cretere a "medicalizarii" de sarcini clasificate anterior ca fiind normale, dar a
recomandat aceste criterii de diagnostic n contextul ngrijortoar la nivel mondial de
crestere a ratei de obezitatea si diabet cu intenia de a optimiza rezultatele gestationale
atat pentru femei cat i pentru urmaii lor.
Beneficiile preconizate ale acestor sarcini i a copiilor sunt deduse din studiile de
intervenie care au vizat femeile cu niveluri mai sczute de hiperglicemie dect cele
identificate folosind criteriile de diagnostic GDM vechi i faptul ca exist beneficii
modeste, inclusiv mai putini copii cu greutate mare pentru vrst gestaional i
preeclampsie (42,43). Este important de reinut c 80-90% din femeile tratate pentru
forma usoara GDM n dou studii clinice randomizate controlate (ale cror valori de
glucoza suprapus cu pragurile recomandate de IADPSG) ar putea fi gestionate doar prin
modificarea stilului de via. Datele clinice lipsesc cu privire la modul in care tratamentul
la niveluri mai sczute de hiperglicemie afecteaz riscul mamei de a dezvolta diabet de
tip 2 in viitor si riscul copiilor de obezitate, diabet zaharat, precum i alte disfunctii
metabolice. Studii clinice suplimentare bine concepute sunt necesare pentru a determina
intensitatea optima de monitorizare i tratament al femeilor cu GDM diagnosticat cu
strategia "one step".

Strategia "Two step"

20
n 2013, National Institutes of Health (NIH) a convocat o conferin de dezvoltare a unui
consens cu privire la diagnosticarea GDM. Adunarea de 15 membri a avut reprezentani
din obstetrica/ginecologie, medicina materno-fetala, pediatrie, diabet zaharat de
cercetare, biostatistica, si alte cmpurilor de relevant s ia n considerare criteriile de
diagnostic (44). Adunarea a recomandat abordarea n dou etape de screening initial cu
testul de glucoz de 1 h si 50 g glucoza (glucose load test-GLT) urmat de 3-h 100-g TTGO
pentru cei care au rezultat pozitiv la primul test, o strategie frecvent utilizat n SUA.
Factorii cheie raportati n procesul de luare a deciziilor adunarii NIH au fost lipsa
interveniilor din studiile clinice care sa demonstreze beneficiile strategiei one step i
posibilele consecine negative ale identificrii unui grup mare de femei cu GDM, urmata
de medicalizarea sarcinii, intervenii sporite i cheltuieli. Mai mult dect att, screening-
ul cu 50-g GLT nu necesit pregatire a jeun i este, prin urmare, mai uor de realizat
pentru multe femei. Tratamentul hiperglicemiei materne mai mare decat valoarea prag, a
identificat prin abordarea "two step", reduce ratele de macrosomie neonatala, nateri cu
fat mare-pentru-varsta-de-gestatie, si a distociei de umar, fr a crete incidenta de fat
mic-pentru-varsta-de-gestatie (45). Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie
(ACOG) a actualizat recomandarile sale n 2013 i a sprijinit abordarea n dou etape
(46).
Consideraii viitoare
Recomandrile grupurilor de experi sunt contradictorii si subliniaz faptul c exist date
care s susin fiecare strategie. Prin urmare, decizia privind strategia pentru punerea n
aplicare trebuie s se fac pe baza valorilor relative plasate pe factori care nu au fost
nc msurati (de exemplu: estimare cost-beneficiu, dorina de a schimba practica locala,
pe baza studiilor de corelare, mai degraba decat pe rezultatele studiilor de interventie
clinice, rolul relativ al costului, i a infrastructurii disponibile pe plan local, national si
international). Deoarece au fost adoptate la nivel internaional criteriile IADPSG, au
aprut dovezi suplimentare pentru a sprijini rezultatele imbunatatirii sarcinilor, cu
reducerea costurilor (47) i aceasta poate fi abordarea preferat. n plus, sarcinile
complicate de GDM pe criterii IADPSG, care nu sunt recunoscute ca atare, au rezultate
comparabile cu sarcini diagnosticate ca GDM de criteriile mai stricte "two step" (48).
Rmne un consens puternic legat de stabilirea unei abordari uniforme de diagnostic a
GDM de care vor beneficia atat pacientii, ingrijitorii, cat si factorii de decizie politica.
Studii cu rezultat pe termen lung sunt n prezent n curs de desfurare.

SINDROAME DE DIABET MONOGENIC


Defecte monogenice care cauzeaza disfunctii beta-celulare, cum ar fi diabetul neonatal si
MODY, reprezint o mic parte din pacieni cu diabet zaharat (<5%). Aceste forme de
diabet sunt frecvent caracterizate prin debutul hiperglicemiei la o vrst fraged (n
general inainte de varsta de 25 de ani).
Diabetul Neonatal
Diabetul zaharat diagnosticat in primele 6 luni de via a fost dovedit a nu fi tip 1 de
diabet autoimun. Acest aa-numit diabet neonatal poate fi tranzitoriu sau permanent. Cel
mai frecvent defect genetic care provoac boala tranzitorie este un defect pe imprimarea
ZAC/HYAMI, n timp ce diabetul permanent neonatal este cel mai frecvent un defect n
gena care codific subunitatea Kir6.2 a canalului K ATP -celular. Diagnosticarea celui din
urm tip de diabet are implicaii clinice, deoarece aceti copii pot fi bine gestionati cu
sulfoniluree.
Diabetul zaharat al tinerilor cu debut la maturitate (Maturity-Onset Diabetes of
the Young MODY)
MODY este caracterizat prin afectarea secretiei de insulina, cu defecte minime sau fara
defecte n aciunea insulinei. Acesta este motenit ntr-un model autosomal dominant.
Anomalii genetice asupra a ase loci pe diversi cromozomi au fost identificati pn n
prezent. Cea mai comuna forma este asociata cu mutatia cromozomului 12, un factor de

21
transcriere hepatic mentionat ca factor nuclear hepatocitar (HNF)-1. O a doua form
asociata cu mutatii ale genei glucokinazei de pe cromozomul 7p i rezulta ntr-o molecul
glucokinaza defecta. Glucokinaza convertete glucoza la glucoz-6-fosfat, metabolizare
care, la rndul su, stimuleaz secreia de insulina la nivel -celular. Cele mai puin
frecvente forme de MODY rezulta din mutatii in alti factori de transcripie, inclusiv HNF-
4, HNF-1, factor promotor insulin (IPF)-1 i NeuroD1.
Diagnostic
Teste genetice comerciale disponibile permit acum diagnosticul genetic adevrat. Este
important s se diagnosticheze corect forma monogenica de diabet, deoarece acesti
copii pot fi diagnosticate incorect cu tipul 1 de diabet sau tip 2 de diabet, ceea ce duce la
regimuri de tratament suboptime i ntrzieri n diagnostic a altor membri ai familiei (49).
Diagnosticul de diabet monogenic trebuie luat n considerare la copiii cu urmtoarele
caracteristici:
Diabet zaharat diagnosticat primele 6 luni de via
Antecedente familiale de diabet zaharat, dar fr trsturi tipice ale diabetului
zaharat de tip 2 (non-obezi, grup etnic cu risc sczut)
Uoar hiperglicemie a jeun (100-150 mg/dl [5.5-8.5mmol/L]), n special dac sunt
tineri i non obezi
Diabet zaharat cu anticorpi negativi si fara semne de obezitate sau rezistenta la
insulina

DIABETUL ZAHARAT LEGAT DE FIBROZA CHISTICA (CYSTIC


FIBROSISRELATED DIABETES)

Recomandari:
Screening-ul anual pentru diabet asociat fibrozei chistice (CFRD) cu TTGO ar trebui
s nceap de varsta 10 ani la toti pacientii cu fibroza chistica care nu au CFRD. B;
HbA1c ca test de screening pentru CFRD nu este recomandat. B
Pacienii cu CFRD trebuie tratai cu insulin pentru a atinge obiectivele glicemice
individualizate. A
La pacienii cu fibroza chistica si IGT fr diabet confirmat, terapia cu insulina
prandiala trebuie luat n considerare pentru a mentine greutatea. B
Se recomand monitorizarea anual privind complicatiile diabetului, incepand la 5
ani de la diagnosticul de CFRD. E
CFRD este comorbiditatea cea mai frecventa la persoanele cu fibroza chistica, ce apare la
aproximativ 20% din adolesceni i 40-50% dintre adulti. Diabet zaharat in aceasta
populatie este asociat cu statut nutritional mai prost, boli pulmonare inamatorii mai
severe, si mortalitatii mai mare prin insuficienta respiratorie. Insuficiena insulinei legata
de distrugerea pariala a masei insulare este defectul principal n CFRD. Funcia
determinata genetic a celulelelor rmase i rezistena la insulin asociata cu infecia i
inamatia pot juca, de asemenea, un rol. n timp ce de screening-ul pentru diabet
zaharat inainte de varsta de 10 ani poate identifica un risc de progresie la CFRD la cei cu
toleranta anormala a glucozei, se pare c nu exist beneficiu cu privire la greutate,
inaltimea, IMC, sau functia pulmonara, comparativ cu cei cu toleran normal la glucoz
<10 ani. Utilizarea monitorizarii continue a glucozei poate fi mai sensibila dect TTGO
pentru a detecta riscul de progresie a CFRD, dar aceasta strategie probabil are nevoie de
mai multe dovezi.
Date ncurajatoare sugereaz c screening-ul imbunatatit (50,51) i tratamentul agresiv
cu insulin a redus decalajul mortalitatii dintre pacientii fibroza chistica cu i fr diabet
zaharat si au eliminat diferenta pe sexe in mortalitate (52). Studii recente au comparat
insulina cu repaglinida oral si nu au aratat o diferenta semnificativa ntre grupuri. Cu
toate acestea, un alt studiu a comparat trei grupuri diferite: insulin aspart inainte de

22
mese, repaglinid, sau placebo oral la pacienii cu fibroza chistica, cu toleranta anormala
a glucozei. Pacienii au avut toti pierdere n greutate, totui, n grupul tratat cu insulin,
acest model a fost inversat si au castigat 0,39 (0,21) uniti BMI (p=0,02). Pacientii din
grupul tratat cu repaglinid au avut ctig iniial n greutate, dar acest lucru nu a fost
susinut la 6 luni. Grupul placebo a continuat sa piarda in greutate (53). Insulina rmne
terapia cel mai utilizata pentru CFRD (54).
Recomandri pentru managementul clinic al CFRD pot fi gsite n declaraia de poziie
ADA " Clinical Care Guidelines for CysticFibrosisRelated Diabetes: A Position Statement
of the American Diabetes Association and a Clinical Practice Guideline of the Cystic
Fibrosis Foundation, Endorsed by the Pediatric Endocrine Society"(55).

23
3. EVALUAREA INITIALA SI PLANUL DE
MANAGEMENT AL DIABETULUI ZAHARAT
EVALUARE MEDICALA

Recomandari:
Luai n considerare screening-ul celor cu diabet zaharat de tip 1 pentru boli
autoimune (de exemplu, disfuncii tiroidiene, boala celiaca), dup caz.
O evaluare medical complet trebuie efectuat la vizita iniial pentru:
Clasificarea diabetul
Detectarea complicatiilor diabetului zaharat
Revizuirea tratamentul anterior i factorilor de risc la pacientii cu diabet zaharat
anterior stabilit
Stabilirea unui plan de management
Oferirea unei baze pentru ingrijire medicala continua
Testele de laborator necesare pentru evaluarea strii medicale a fiecrui pacient trebuie
s fie completate. Un accent pe componentele de ingrijire cuprinzatoare (tabelul 3.1), va
permite echipei de ingrijire a sanatatii sa gestioneze optim pacientului cu diabet zaharat.
Adulii care dezvolta diabet zaharat tip 1 pot dezvolta boli autoimune suplimentare, dei
riscul este mai mic dect la copii si adolescentii cu diabet zaharat tip 1. Pentru detalii
suplimentare privind condiiile autoimune, a se vedea seciunea 11. Copii i adolesceni.

PLANUL DE MANAGEMENT
Persoanele cu diabet zaharat ar trebui s primeasc ngrijiri medicale din partea unei
echipe de colaborare, integrata cu expertiza in diabetul zaharat. Aceasta echipa poate
include medici practicieni, asistenta medicala, dieteticiean, farmacist, si profesionistii din
domeniul sanatatii mintale. Persoanele cu diabet zaharat trebuie s i asume un rol activ
in ingrijirea lor.
Planul de management trebuie s fie scris in colaborare cu pacientul, familia, medicul, i
ali membri ai echipei de ingrijire a sanatatii. Educatia privind auto-managementul
diabetului zaharat (Diabetes self-management education - DSME) i sprijinul continuu al
pacientului ar trebui s fie parte integrant a planului de management. Diverse strategii
i tehnici trebuie folosite pentru a le permite pacienilor s poata auto - gestiona
diabetul, inclusiv furnizarea de educaie pe competene de rezolvare a problemelor
pentru toate aspectele legate de managementul diabetului zaharat. Obiectivele i
planurile de tratament ar trebui s fie individualizate i sa ia preferintele pacientului n
considerare. n elaborarea planului, trebuie luat n considerare vrsta, coala/ programul
pacientului de munc i condiiile acestuia, activitatea fizica, modele de alimentaie,
situaia social, factori culturali, prezena complicaiilor diabetului zaharat, prioritatile de
sanatate, precum si alte conditii medicale.

COMORBIDITATIILE FRECVENTE

Recomandari:
Luai n considerare evaluarea i abordarea pentru comorbiditatiile comune (de
exemplu, depresie, apnee obstructiva de somn), care ar putea complica
gestionarea diabetului zaharat. B
mbuntirea preventiei bolilor i tratamentul eficient inseamna ca pacientii cu diabet
zaharat traiesc mai mult, asociaza mai multe comorbiditati care necesita regimuri
medicale complicate (1). Obezitatea, hipertensiunea, si dislipidemia sunt comorbiditile

24
cel mai frecvent intalnite. Cu toate acestea, condiiile concomitente, cum ar fi
insuficienta cardiaca, depresie, anxietate, i boala artrozica, se gsesc cu frecventa mai
mare la persoanele cu diabet zaharat decat la persoanele de aceeai vrst, fr diabet
zaharat si complica adesea gestionarea diabetului zaharat. Aceste condiii concomitente
prezint provocri clinice legate de polimedicatie, simptomele dominante, i
complexitatea ingrijrii (2-5).

Tabelul 3.1-Componentele evalurii comprehensive ale diabetului zaharat


Istoricul medical
Vrsta i caracteristicile debutul diabetului zaharat (de exemplu, DKA, anomalii de
laborator asimptomatice constatate)
Modele de alimentaie, obiceiurile activitatea fizica, statutul nutriional i istoria
greutatii; creterea i dezvoltarea la copii i adolesceni
Prezena comorbiditilor comune, probleme psihosociale i boli dentare
Istoria educaiei diabetului zaharat
Regimul de tratament anterior i rspunsul la terapie (nregistrri HbA1c)
Tratamentul actual al diabetului zaharat, inclusiv aderenta la tratament i bariere
prezente, planificarea maselor, modele de activitate fizica, si disponibilitatea de
schimbare de comportament
Rezultatele monitorizarii glicemiilor i utilizarea datelor de catre pacient
Frecvena DKA, gravitatea, i cauza
Episoade hipoglicemice
o contientizarea hipoglicemiei
o Orice hipoglicemie severa: frecvena i cauza
Istoria complicatiilor legate de diabet
o Microvasculare: retinopatie, nefropatie, neuropatie (senzoriale, inclusiv
istoricul de leziuni ale picioarelor, disfunctie autonoma, inclusiv disfunctie
sexuala si gastropareza)
o Macrovasculare: boala coronariana, boli cerebrovasculare i boala arteriala
periferica
Examenul fizic
Inaltime, greutate, IMC
Determinarea tensiunii arteriale, inclusiv msurtoare ortostatic atunci cand este
indicata
Examinarea fundoscopica
Examinarea tiroidiana
Palparea pielii (pentru acanthosis nigricans i a locurilor de injectare a insulinei)
Examinarea cuprinztoare a piciorului
o Inspecia
o Palparea pulsului la artera dorsala a piciorului si la tibiala posteriora
o Prezena / absena reexului achilean
o Determinarea propriocepiei, sensibilitatii vibratorii si a sensibilitatii la
monofilament
Evaluarea de laborator
HbA1c, dac nu sunt disponibile rezultate din ultimele 3 luni
Dac nu s-au evaluat/nu sunt disponibile n ultimul an:
o Profil lipidic a jeun inclusiv LDL, HDL i colesterol total i trigliceride, n
funcie de necesiti
o Teste funciei hepatice
o Test pentru excretie albumina urinara cu calculul raportului urinar
albumina/creatinina
o Creatinina serica i calculul ratei de filtrare glomerulara

25
o TSH in diabet zaharat tip 1, dislipidemie, sau femei cu vrsta peste 50 de
ani
Consulturi
Examen anual oftalmologic profesional cu dilatarea pupilelor
Planificare familial pentru femeile de varsta reproductiva
Sfaturi despre dieta de la dietetician profesionist pentru terapia nutritionala
medicala
DSME/DSMS
Examinare stomatologica pentru examinare parodontala cuprinztoare
Profesionist de sntate mintal, dac este necesar
DKA: cetoacidoz diabetic; DSME: sprijin pentru auto-gestionarea diabetului; TSH:
hormon de stimulare a tiroidei.
Depresia
Aa cum s-a discutat n Seciunea 4. Bazele ingrijirii, depresia, anxietatea, i alte
simptome de sanatate mintala sunt extrem de raspandite la persoanele cu diabet
zaharat si sunt asociate cu prognostic negativ.
Apneea obstructive nocturna
Rata apneei de somn obstructiva ajustata pentru varsta, un factor de risc pentru boli
cardiovasculare, este semnificativ mai mare (4 pn la 10 ori) la obezi, in special la cei cu
obezitate centrala, la barbati si femei (6). Prevalena n populaia general cu diabet
zaharat de tip 2 poate fi de pn la 23% (7) iar la participanii obezi inrolati in studiul
LOOK AHEAD a depit 80% (8). Tratamentul pentru apneea de somn mbuntete
semnificativ calitatea vieii i a controlului tensiunii arteriale. Dovezile pentru un efect al
tratamentului asupra controlului glicemic sunt mixte (9).
Steatoza hepatica
Creteri inexplicabile ale concentraiilor transaminazelor hepatice sunt semnificativ
asociat cu cresterea IMC, circumferinta taliei, trigliceridele crescute, cresterea
insulinemiei a jeun i cu HDL colesterol mai mic. ntr-o analiz prospectiv, diabet
zaharat a fost semnificativ mai asociat cu boala hepatica non-alcoolica cronica si cu
carcinomul hepatocelular (10). Interveniile care mbuntesc anomaliile metabolice la
pacienii cu diabet zaharat (pierderea in greutate, controlul glicemic, si tratamentul cu
medicamente specific pentru hiperglicemie sau dislipidemie), sunt, de asemenea
benefice pentru steatoza hepatica (11).
Neoplaziile
Diabet (posibil numai diabetul de tip 2) este asociat cu un risc crescut de cancer de ficat,
pancreas, endometru, colon/rect, sn si vezic (12). Asociaia poate rezulta din factori de
risc comun ntre diabet de tip 2 si cancer (obezitate, varsta inaintata, si lipsa activitatii
fizice), dar poate fi, de asemenea, ca urmare a hiperinsulinemiei sau hiperglicemiei (13).
Pacientii cu diabet zaharat ar trebui s fie ncurajati efectueze screening-ul apropiat
vrstei i sexului pentru cancer si de a reduce factorii de risc modificabili de cancer
(obezitatea, fumatul, si lipsa activitatii fizice).
Fracturile
Riscul de fractura de sold este semnificativ crescut fata de aceeai vrst att in tipul 1
(risc relativ [RR] 6.3) cat i in diabetul zaharat de tip 2 (rezumat RR 1.7) la ambele sexe
(14). Diabetul de tip 1 este asociat cu osteoporoza, dar in diabetul de tip 2 riscul este mai
crescut de fracturi de sold n ciuda unei mai mari densitati minerale osoase (DMO) (15).
n trei studii mari observaionale pe adulti in varsta, scorul T la nivelul colului femural
(DMO) i scorul WHO Fracture Risk Algorithm (FRAX) a fost asociat cu fractura de sold si
nonvertebrala, dei riscul de fractura a fost mai mare la participantii cu diabet zaharat,

26
comparativ cu cei fara diabet zaharat pentru un anumit scor T, vrst sau pentru un scor
FRAX dat (16). Este necesar s se evalueze istoricul de fractura si factorii de risc la
pacientii mai in varsta cu diabet zaharat si sa se recomande testarea DMO, dac este
cazul pentru vrsta pacientului i sexul acestuia. Strategiile de prevenire sunt aceleai ca
i pentru populaia general. Pentru tipul 2 de pacienti cu diabet zaharat cu factori de
risc de fractur, evitarea tiazolidindionelor este justificata.
Afectarea conitiva
Diabetul este asociat cu un risc i rata de declin cognitiv semnicativ crescuta si cu risc
mai crescut de demen (17, 18). ntr-un studiu prospectiv de 15 ani de pe o comunitate
de oameni cu vrsta de 60 de ani si peste, prezena diabetului zaharat la momentul
iniial a fost cu asociat cu un risc semnificativ mai crescut ajustat in functie de vrst i
de sex al tuturor cauzelor de dementa, boala Alzheimer, i dementa vasculara
comparativ cu cei cu toleranta normala la glucoza (19). ntr-un substudiu al studiului
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), nu au existat diferente in
rezultatele functiei cognitive ntre controlul glicemic intensiv i cel standard, cu toate c
a fost semnificativ mai puina descretere n volumul total de creier, masurat prin RMN,
la participanii din braul intensiv (20). Efectele hiperglicemiei si insulinei asupra
creierului sunt domenii de interes intens in cercetare.
Testosteronul scazut la barbati
Nivelurile medii de testosteron sunt mai mici la barbatii cu diabet zaharat, comparativ cu
barbatii de aceeasi varsta fara diabet zaharat, de mentionat ca obezitatea este un factor
major de incertitudine (21). Tratamentul la brbai asimptomatici este controversat.
Dovezile c suplimentarea cu testosteron afecteaza rezultatul pe termen lung sunt
controversate, i ghidurile recente sugereaza ca testarea si tratarea oamenilor fara
simptome nu este recomandata (22).
Boala parodontala
Boala parodontala este mult mai sever, dar nu neaprat mai raspandita, la pacienii cu
diabet zaharat decat la cei fr (23). Dovezile actuale sugereaza ca boala parodontala
afecteaza in mod negativ rezultatele diabetului zaharat, cu toate c dovezile pentru
beneficiul tratamentului rmn controversate (5).
Afectarea Auzului
Afectarea auzului, att n frecven nalt, sau joas este mai frecventa la persoanele cu
diabet zaharat decat la cei fara, probabil din cauza neuropatiei i / sau bolii vasculare. In
studiul National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), afectarea auzului a
fost de aproximativ de doua ori mai raspandita la persoanele cu diabet zaharat,
comparativ cu cei fara, dupa ajustarea pentru varsta si alti factori de risc pentru
deprecierea auditiva.

27
4. ELEMENTELE DE BAZA ALE INGRIJIRII:
EDUCATIE, NUTRITIE, ACTIVITATE FIZICA,
RENUNTAREA LA FUMAT, SUPORT PSIHO-SOCIAL,
SI IMUNIZARE
EDUCATIA SI SUPORTUL AUTOINGRIJIRII DIABETULUI

Recomandari:
Persoanele cu diabet zaharat ar trebui s primeasc o educaie privind
autoingrijirea diabetului zaharat (diabetes self-management education: DSME) i
suportul autoingrijirii diabetului (diabetes self-management support: DSM), n
conformitate cu standardele naionale de DSME i DSM la diagnostic i ulterior
dup cum este necesar. B
Auto-gestionarea eficienta i calitatea vieii sunt rezultatele cheie ale DSME i DSM
i ar trebui s fie msurate i monitorizate, ca parte de ingrijire. C
DSME i DSM ar trebui s abordeze problemele psihosociale, precum si starea de
bine emotionala, acestea fiind asociate cu rezultate pozitive ale diabetului zaharat.
C
Programele DSME i DSM sunt indicate si pentru persoanele cu prediabet ca s
primeasc o educaie i sprijinul necesar pentru dezvoltarea i meninerea unor
comportamente care pot preveni sau intarzia instalarea diabetului. C
Deoarece DSME i DSM poate duce la economii financiare i mbuntirea
rezultatelor B, DSME i DSM ar trebui s fie rambursate n mod corespunztor de
ctre contribuabili teri. E
DSME i DSM sunt procese continue de facilitare a cunoaterii, de calificare, precum i de
dobandire a capacitatii necesare pentru auto-ingrijirea diabetului zaharat. Aceste procese
includ nevoile, obiectivele, i experienele de via ale persoanei cu diabet zaharat.
Obiectivele generale ale DSME i DSM sunt de a sprijini procesul de luare a deciziilor n
cunotin de cauz, comportamente de auto-ingrijire, rezolvarea problemelor, i
colaborare activ cu echipa de ingrijire a sanatatii pentru a imbunatati rezultatele clinice,
starea de sanatate, precum si calitatea vietii intr-un mod rentabil (1 ).
DSME i DSM sunt elemente eseniale ale ingrijirii diabetului zaharat (2,3), i standardele
naionale actuale pentru DSME i DSM (1) se bazeaz pe dovezi ale beneficientei
acestora. Educaia ajuta persoanele cu diabet zaharat in iniierea auto-gestionarii
eficiente i sa fac fa diabetului zaharat, atunci cnd acesta este diagnosticat. DSME
continua i DSM de asemenea, ajuta persoanele cu diabet zaharat de a menine auto-
gestionarea eficient de-a lungul o duratei vietii cu diabet zaharat, atunci cand acestia se
confrunt cu noi provocri i cand noi tratamente devin disponibile. DSME permite
pacientilor (inclusiv tinerilor) sa optimizeze controlul metabolic, sa previna i sa
gestioneze complicatiile aparute, i sa maximizeze calitatea vieii ntr-un mod rentabil
(2,4).
Cele mai bune practici actuale de DSME constau intr-o abordare bazat pe abilitatea de a
sprijini pe cei cu diabet zaharat de a face alegeri n cunotin de cauz(1,2). DSME s-a
schimbat trecand de la o abordare didactic concentrndu-se pe furnizarea de informaii,
la modele de emancipare care se concentreaz pe ajutorarea celor cu diabet zaharat in a
lua decizii informate de autoingrijire (2). Ingrijirea diabetului zaharat a trecut la o
abordare care este mult mai centrata pe pacient i plaseaz persoana cu diabet zaharat
si familia lui sau a ei n centrul modelului de ngrijire, care lucreaza in colaborare cu
specialisti din domeniul sanatatii. Ingrijirea centrata pe pacient este respectuoasa i

28
receptiva la preferinele individuale ale pacientului, la nevoie lui, i se asigur c valorile
pacientului ghideaza luarea tuturor deciziilor (5).
Evidentele beneficiului
Multiple studii au demonstrate ca DSME este asociat cu cunotine mbuntite privind
diabetul zaharat, mbuntirea comportamentul auto-ingrijirii (1), imbunatatirea
rezultatelor clinice, cum ar fi A1C mai mici (3,6-8), greutate auto-raportata mai mica
(9,10), imbunatatirea calitatii vietii (8,11), coping sntos (12,13), i costuri mai mici
(14,15). Rezultate mai bune au fost raportate pentru interventii DSME care au fost de mai
mare durata i cu suport in timpul follow-up (DSM) (16-18), care au fost apropiate cultural
pacientului(19,20) i corespunztoare vrstei (21,22), care au fost adaptate la nevoile
individuale i preferinele, i care au abordat problemele psihosociale i strategii de
comportament ncorporate (2,12,23,24). Ambele abordri individuale i de grup au fost
gsite eficiente (10,25). Exist tot mai multe dovezi pentru sustinerea rolului lucratorilor
in domeniul sanatatii comunitatii (26), precum i al altor pacienti (27-30) i al liderilor
comunitatii(31), n furnizarea de DSME i DSM (32).
Educatia diabeului zaharat este asociata cu utilizarea sporita a serviciilor primare si de
prevenire (14,33,34) i utilizarea mai mica a serviciilor acute, sau a stationarii in spital
(14). Pacientii care participa la educatia diabetului zaharat au mai multe sanse sa urmeze
cele mai bune recomandari practice de tratament, in special in randul populatiei
asigurate medical, i au costuri de asigurare mai mici (15,33).
Standarde nationale
Standardele naionale pentru DSME i DSM sunt concepute pentru a fi de calitate si
pentru a ajuta educatorii de diabet ntr-o varietate de probleme pentru a oferi educaie
conform stadardelor i sprijin pentru auto-gestionarea diabetului (1). Standardele sunt
revizuite i actualizate la fiecare 5 ani de ctre un grup de lucru care reprezint
organizaiile cheie implicate n educaia diabetului si ingrijirea lui.
Rambursarea platilor
DSME, atunci cnd sunt furnizate de un program care ndeplinete standardele naionale
pentru DSME i este recunoscut de American Diabetes Association (ADA), sau alte
organisme de omologare, se ramburseaz ca parte a programului Medicare ca
supravegheat de Centrele pentru Medicare & Medicaid Services.

TERAPIA MEDICAL NUTRITIONALA (MNT)


Pentru multe persoane cu diabet zaharat, partea cea mai dificil a planului de tratament
este de a stabili ce s mnnce. Poziia ADA este c nu exist un model universal valabil
de alimentatie pentru persoanele cu diabet zaharat. ADA recunoate, de asemenea, rolul
integrant al terapiei nutritionale in managementul diabetului zaharat per ansamblu i
recomand ca fiecare persoana cu diabet zaharat s fie implicata activ n auto-
management, educaie, i planificarea tratamentului sau impreuna cu furnizorul de
ngrijire medicala, care include dezvoltarea in colaborare a unui plan individualizat de
alimentatie (35,36). Prin urmare, este important ca toi membrii echipei de ngrijire a
sntii s aiba cunostinte vaste despre terapia nutritionala a diabetului zaharat pentru
a sprijini punerea lor n aplicare. Vezi Tabel 4.1 pentru recomandri specifice de nutriie.

Tabel 4.1 Recomandari privind terapia nutritionala:


Topic Recomandari Nivel
de
eviden
ta
Eficienta Terapia nutriional este recomandata pentru toate A
terapiei persoanele cu tip 1 si diabet zaharat si a celor cu tip 2,

29
nutritionale ca o component eficient a planului de tratament A
general.
Persoanele care au diabet ar trebui s primeasc MNT
individualizat pentru a atinge obiectivele de tratament, A
de preferin, furnizata de un dietetician profesionist
familiarizat cu componentele MNT de diabet.
Pentru persoanele cu diabet zaharat tip 1, participarea la
un program intensiv, exibil, cu educaie privind
administrarea de insulin utiliznd numratarea
carbohidratilor planificata la mas poate duce la un B
control glicemic mbuntit. (carbohydrate-counting
meal planning approach)
Pentru persoane fizice care utilizeaz doze fixe de
insulin de zi de zi, consumul de carbohidrai n C
concordan cu recomandarile medicale cu privire la
momentul alimentarii i suma acestora poate duce la un
control glicemic mbuntit i reduce riscul de
hipoglicemie.
O abordare simpl de planificare a mesei, cum ar fi B; A;
E
controlul poriei sau alegerea alimentelor sanatoase,
poate fi mai bine adaptata la persoanele cu diabet de tip
2, cu probleme de alfabetizare si de aritmetic. De
asemenea, aceasta strategie poate fi eficace pentru
adulti in varsta.
Deoarece tratamentul diabetului zaharat nutritie poate
duce la economii financiare B ameliorarea prognosticului
pacientului (de exemplu, reducerea A1C) A, MNT ar
trebui s fie rambursata n mod corespunztor de ctre
asigurare i alti contribuabili. E
Balanta Pentru adulti supraponderali sau obezi cu diabet de tip 2 A
energetica sau cu risc de diabet zaharat, reducerea aportului de
energie meninnd n acelai timp un model de
alimentatie sanatoasa este recomandat pentru a
promova pierderea in greutate. A
Pierderea in greutate modesta poate oferi beneficii
clinice la unele persoane cu diabet zaharat, n special
cele la inceputul bolii. Pentru realizarea acestei pierderi
in greutate modeste, se recomand interventie intensa si
continua asupra stilului de viata cu suport continuu.
Modele de Dovezile sugereaz c nu exist un procent ideal de B; E
alimentaie i calorii din carbohidrati, proteine, si grasimi pentru toate
distribuia persoanele cu diabet zaharat B; prin urmare, distribuia
macronutrien macronutrienilor trebuie s se bazeze pe evaluarea
ilor individualizat a modelelor actuale alimentare,
preferinele, i obiectivele metabolice. E
Suma carbohidrailor i insulina disponibil pot fi cei mai A
importani factori ce inuenteaza rspunsul glicemic
dupa masa si ar trebui sa fie luate n considerare atunci
cnd se elaboreaz planul de a manca. B
Monitorizarea consumul de carbohidrai, fie prin
numrarea carbohidratilor sau prin estimare bazat pe
experien, rmne critic n realizarea controlului B
glicemic.

30
Consumul de carbohidrai din legume, fructe, cereale C
integrale, legume si produse lactate sunt recomandate in
detrimentul celor din alte surse de carbohidrati, mai ales
cele care contin adaosuri de grasimi, zaharuri, sau sodiu. B
Substituind alimentele cu indice glicemic crescut cu
alimente cu indice glicemic scazut se poate imbunatati
modest controlului glicemic.
Persoane cu risc ridicat de diabet de tip 2 ar trebui s fie A
ncurajate sa obina recomandarea Departamentul
Agriculturii din SUA pentru fibre din dieta (14 g
fibre/1000 kcal) i de a consuma alimente care conin B
cereale integrale (o jumtate din aportul de cereale).
n timp ce substituirea alimentelor care conin zaharoz
pentru cantiti izocalorice de alti carbohidrati poate
avea efecte similare asupra glicemiei, consumul ar trebui
s fie redus la minimum, pentru a evita inlocuirea
alimentelor bogate in nutrienti.
Persoanele cu diabet zaharat si cele cu risc ar trebui s
limiteze sau s evite aportul de bauturi indulcite cu zahar
pentru a reduce riscul de crestere in greutate si
agravarea riscului cardiometabolic.
Proteine La persoanele cu diabet de tip 2, proteinele ingerate par
s creasc rspunsul la insulin fr creterea B
concentraiilor de glucoz plasmatic. Prin urmare, surse
de carbohidrai bogate in proteine nu trebuie utilizate
pentru a trata sau preveni hipoglicemia. C; B
Dovezile sunt neconcludente n ceea ce privete o
cantitate ideala de grasimi totale pentru persoanele cu
diabet zaharat; prin urmare, obiectivele ar trebui s fie
individualizate. C Calitatea grasimilor pare a fi mult mai
importanta decat cantitatea. B B
Un model de a mananca in stil mediteranean, bogat n
acizi grai mononesaturai, poate fi benefic asupra
controlului glicemic i a riscului CVD i, prin urmare,
poate fi recomandat ca o alternativ eficient la o dieta
cu grsimi putine si mai multi-carbohidrati.
Grasimile Se recomand consumul crescut de alimente care conin B
alimentare acizi grasi cu caten lung omega-3 (EPA i DHA), cum
este pestele gras, precum i acid linolenic omega-3
(ALA). B
Se recomand consumul de peste (n special pestele
gras) cel puin de dou ori (dou porii) pe sptmn.
Cantitatea alimentara de grasimi saturate, colesterol si C
grasimi trans recomandate pentru persoanele cu diabet
zaharat este aceeai cu cea recomandat pentru
populaia general. A
Dovezile nu recomanda suplimentele cu omega-3 pentru
persoanele cu diabet zaharat pentru prevenirea sau
tratamentul evenimentelor cardiovasculare.
Micronutrientii Nu exist dovezi clare a beneficiului suplimentarii cu C
si vitamine sau minerale la persoanele cu diabet zaharat
suplimentele care nu au la baza deficiene ale acestora.
din plante Suplimentarea de rutin cu antioxidani, cum ar fi C

31
vitaminele E i C i caroten, nu este recomandata din
cauza insuficienei dovezilor de eficienta i datorita
C
preocuparilor legate de sigurana pe termen lung.
Exist dovezi insuficiente pentru a sprijini utilizarea de
rutina a micronutrientilor, cum ar fi crom, magneziu, E
vitamina D cu scopul de a mbunti controlul glicemic
la persoanele cu diabet zaharat.
Exist dovezi insuficiente pentru a sprijini utilizarea de E
scorioar sau alte plante/suplimente pentru
tratamentul diabetului zaharat.
Se recomand planificarea unor mese individualizate ce
includ optimizarea alegerilor alimentelor pentru a
satisface permisiunile/restrictiile dietei recomandate in
asigurarea aportului tuturor micronutrientilor.
Alcool Dac adulii cu diabet zaharat aleg s bea alcool, acestia
ar trebui s fie sftuii s fac acest lucru cu moderatie C
(nu mai mult de un pahar pe zi pentru femei adulte i nu
mai mult de doua pahare pe zi pentru brbai aduli).
Consumul de alcool poate plasa persoanele cu diabet B
zaharat, la un risc crescut de hipoglicemie ntrziata, mai
ales dac utilizeaza insulin sau secretagog de insulin.
Educaia i contientizarea cu privire la recunoaterea i
gestionarea hipoglicemiei ntrziate sunt justificate.
Sodiu Recomandarea pentru populaia general de a reduce de
sodiu la mai puin de 2.300 mg / zi este, de asemenea, B
adecvata pentru persoanele cu diabet zaharat.
Pentru persoanele cu diabet zaharat si hipertensiune
arteriala, reducerea n continuare a aportului de sodiu B
trebuie s fie individualizata.
Obiectivele tratamentului nutritional pentru adultii cu diabet zaharat
1. S promoveze i s sprijine modele alimentare sanatoase, subliniind o varietate de
alimente nutrienti si adecvarea marimii portiilor, n scopul de a mbunti starea
generala de sanatate si n mod specific de:
Atingere a obiectivelor glicemice individualizate, a tensiunii arteriale, i a
obiectivelor lipidice
Atingerea i meninerea obiectivelor de greutate corporal
ntrzierea sau prevenirea complicaiilor diabetului.
2. Sa rspunda nevoilor nutriionale individuale pe baza preferinelor personale i
culturale, de alfabetizare de sanatate si de aritmetic, sa favorizeze alegerile
alimentare sanatoase, sa analizeze dorina i capacitatea de a face modificari de
comportament, i barierele n calea schimbrii.
3. Sa menine placerea de a manca prin furnizarea de mesaje pozitive despre alegeri
alimentare n timp ce limitarea alegerilor alimentare se face numai atunci cnd este
indicat de dovezile tiinifice.
4. Sa ofere individului cu diabet zaharat, instrumente practice pentru planificarea de zi
cu zi a mesei, mai degrab dect concentrndu-se pe macronutrienti individuali,
micronutrienti, sau alimente simple.
Terapia nutritionala este o component integrant de prevenire a diabetului zaharat,
management, i educaie a auto-managementului. Toate persoanele cu diabet zaharat ar
trebui sa primeasca tratament individualizat de nutritie medicala (medical nutrition
therapy - MNT), de preferin, furnizat de un dietetician inregistrat, care este informat i
calificat n furnizarea de MNT. Programele cuprinztoare de educatie (Group Diabetes

32
Education), inclusiv terapia nutriional sau sesiuni de educatie individualizate au
raportat scderi A1C de 0,3-1% pentru diabet zaharat de tip 1 (37-41) i 0,5-2% pentru
diabet zaharat de tip 2 (42-49).
Managementul carbohidratilor
Persoanele cu diabet zaharat de tip 1 trebuie s li se ofere educaie intensiv a
tratamentului cu insulin, utiliznd abordarea de planificare a mesei cu numrare a
carbohidratilor (37,39,40,43,50), care a fost demonstrat a mbunti controlul glicemic
(50,51). Consumul de carbohidrai n concordan cu privire la timp i suma acestora
poate duce la un control glicemic mbuntit pentru persoanele care utilizeaz doze fixe
de insulin pe zi (36). O abordare simpl de planificare a mesei diabeticului, cum ar fi
controlul per portie sau alegerea alimentelor sanatoase, pot fi mai potrivite pentru
persoanele cu o educatie de sanatate defectuoasa sau probleme de aritmetica (36-
40,42).
Scaderea ponderala
Un program de stil de viata intens cu urmarire frecventa este necesar pentru a obine
reduceri semnificative ale excesului de greutate corporala si de a imbunatati indicatorii
clinici (52,53). Pierderea n greutate de 2-8 kg poate furniza beneficii clinice la cei cu
diabet de tip 2, mai ales la inceputul procesului de boala (52,53). Desi mai multe studii
au dus la imbunatatirea A1C la 1 an (52,54-56), nu toate interveniile de pierdere in
greutate au dus la mbuntiri ale A1C (45,57-60). Cele mai consecvente schimbri
identificate n randul factorilor de risc cardiovascular au fost o cretere a colesterolului
HDL (52,54,56,59,61), scderea trigliceridelor (52,61-63), i scderea tensiunii arteriale
(52,54,57, 59,61). Studiile de pierdere in greutate au folosit o varietate de modele
alimentare restricionate energetic, cu nici o dovada clara ca modelul unuia sau
distribuia optim a macronutrienilor este cel ideal, sugernd c proporiia
macronutrienilor trebuie individualizat (64). Studiile arata ca persoanele cu diabet
zaharat mnnca, n medie, aproximativ 45% din calorii din carbohidrati; 36-40% din
calorii din grasimi, iar 6-18% din proteine (57-59). O varietate de diete s-au dovedit a fi
eficiente n gestionarea diabetului, inclusiv cea n stil mediteranean (53,65), Dietary
Approaches to Stop Hypertension (DASH) (66), cea pe baza de plante (vegan sau
vegetarian) (67 ), cele cu continut mic de grsimi (68), i modele cu continut mai mic in
carbohidrati (68).
Macronutrienti carbohidratii
Studiile care au examinat cantitatea ideala de aportul de carbohidrati pentru persoanele
cu diabet zaharat sunt neconcludente, dei monitorizarea consumul de carbohidrai i
evaluarea secretiei de insulina endogena sunt strategii cheie pentru imbunatatirea
controlului glucozei postprandiale. Literatura de specialitate privind indicele glicemic i
de sarcin glicemica la persoanele cu diabet zaharat este complexa, dei reduceri A1C de
20,2% la 20,5% au fost demonstrate n unele studii (64,70). Intr-o revizuire sistematic
(64) consumul de cereale integrale gsit nu a fost asociat cu mbuntirea controlului
glicemic la persoanele cu diabet de tip 2, dei poate reduce inamatia sistemica. Un
studiu a gasit un efect potenial benefic al consumului de cereale integrale in reducerea
mortalitatii si a bolilor cardiovasculare (BCV) (71).
Macronutrienti proteinele
Pentru persoanele cu diabet zaharat si nici o dovada de o boala de rinichi cu diabet
zaharat, dovezile sunt neconcludente despre cantitate ideala recomanda de proteine
pentru optimizarea controlului glicemic sau pentru mbuntirea unul sau mai multi
factori de risc CVD (64). Prin urmare, aceste obiective ar trebui s fie individualizate.
Pentru persoanele cu diabet zaharat si boala de rinichi diabetic (cu albuminurie),
reducerea cantitatii de proteine dietetice mai jos de aportul obisnuit nu este
recomandat deoarece nu schimb nivelul glicemic, nivelul de risc cardiovascular, sau
declinul ratei glomerulare de filtrare (72,73). La persoanele cu diabet de tip 2, proteinele

33
ingerate par s creasc rspunsul la insulin fr creterea concentraiilor plasmatice de
glucoz (74). Prin urmare, sursele de carbohidrai bogate in proteine nu trebuie utilizate
pentru a trata sau preveni hipoglicemia. Efectul proteinelor asupra nivelului de glucoza
din sange, in diabetul zaharat de tip 1 este mai puin clar.
Grasimile
Exist cercetari limitate n ceea ce privete cantitatea ideala de grasime pentru
persoanele cu diabet zaharat. Institutul de Medicina are un interval definit de distribuie a
macronutrienilor acceptabil pentru toi adulii, adica aport de grsimi totale de 20-35%
din energie fr un nivel tolerabil superior definit (75). Tipul de acizi grai consumat este
mai important dect suma total de grsimi atunci cnd tinta este riscul de BCV
(53,76,77). Mai multe studii clinice randomizate controlate, inclusiv la pacientii cu diabet
de tip 2 au raportat un controlul glicemic mbuntit i/sau o imbunatatire a lipidelor din
snge, atunci cnd un model de alimentatie stil mediteranean, bogat n acizi grai
mononesaturate, a fost utilizat(53,57,78,79). O revizuire sistematica (64) a concluzionat
ca suplimentarea cu acizi grasi omega-3 nu a mbuntit controlul glicemic, dar c
suplimentarea cu doz mai mare a scazut trigliceridele la persoanele cu diabet de tip 2.
Studii clinice randomizate controlate, de asemenea, nu recomanda suplimentarea cu
omega-3 pentru prevenirea primara sau secundara a BCV (80-85). Persoanele cu diabet
zaharat trebuie sftuite s urmeze ghidurile pentru populaia general pentru aporturile
recomandate de grasimi saturate, colesterol si grasimi trans(86).
Sodiul
O revizuire a constatat ca reducerea aportului de sodiu reduce tensiunea arterial la cei
cu diabet zaharat (87). Scderea suplimentara a aportului de sodiu (de exemplu la 1500
mg / zi) a demonstrat efecte benefice asupra tensiunii arteriale (87-89). The American
Heart Association recomanda 1500 mg/zi pentru afro-americani, persoanele
diagnosticate cu hipertensiune arteriala, diabet zaharat, sau boli cronice de rinichi si cei
peste 51 de ani (90). Cu toate acestea, alte studii (88,89) au recomandat precauie
pentru restricia de sodiu universala la 1500 mg la toate populatiile. Pentru persoanele cu
diabet zaharat si hipertensiune arteriala, tintirea unei restrictii a aportului de sodiu sub
2.300 mg / zi ar trebui s fie luata n considerare n mod individual. Recomandri de
consum de sodiu ar trebui s ia n considerare gustul, disponibilitatea, costurile
suplimentare ale produselor cu continut sczut de sodiu, precum i dificultatea de
realizare a ambelor recomandri de restrictive de sodiu i o diet adecvat nutritiv (86).
Pentru discuii complete i referinele cu toate recomandrile, a se vedea declaraia de
poziie ADA "Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With
Diabetes" (36).

ACTIVITATEA FIZICA

Recomandari:
Copiii cu diabet zaharat sau prediabetes trebuie ncurajai s se implice n cel puin
60 de minute de activitate fizica in fiecare zi. B
Adultii cu diabet zaharat trebuie sftuiti s efectueze cel puin 150 de minute /
saptamana de intensitate moderata a activitatii fizice aerobic (50-70% din ritmul
cardiac maxim), repartizate pe cel puin 3 zile / saptamana, cu nu mai mult de 2
zile consecutiv, fr exerciiu. A
Se recomanda c toi indivizii, inclusiv cei cu diabet zaharat, ar trebui ncurajati
pentru a reduce timpul sedentari, n special prin ruperea duratelor extinse de timp
(> 90 min) petrecute sezand. B
n absena contraindicaiilor, adultii cu diabet zaharat de tip 2 ar trebui s fie
ncurajati s efectueze exercitii de rezisten cel puin de dou ori pe sptmn. A

34
Exercitiul este o parte important a planului de gestionare a diabetului zaharat. Exercitiile
regulate au fost demonstrate a imbunatati controlul glucozei din sange, reduce factori de
risc cardiovascular, contribuie la pierderea in greutate, si de a imbunatati bunastarea. n
plus, exercitii fizice regulate pot preveni diabetul de tip 2 la indivizii cu risc ridicat (91-
93). Exerciiile structurate cu o durat de cel puin 8 sptmni s-au dovedit a scadea
A1C cu o medie de 0,66% la persoanele cu diabet de tip 2, chiar i cu nici o schimbare
semnificativa in IMC (94). Exist date considerabile pentru beneficiile asupra sntii (de
exemplu, a crescut antrenamentul cardiovascular, forta musculara, mbuntirea
sensibilitii la insulin, etc.) ale activitatii fizice regulate pentru cei cu diabet zaharat de
tip 1 (95). Niveluri mai ridicate in intensitate ale exercitiilor sunt asociate cu imbunatatiri
mai mari in A1C i ale antrenamentului (96). Alte beneficii includ ncetinirea declinului de
mobilitate in randul pacientilor supraponderali cu diabet zaharat (97). Exercise and Type
2 Diabetes: The American College of Sports Medicine and the American Diabetes
Association: Joint Position Statement Exec- utive Summary reanalizeaza dovezile pentru
beneficiile exerciiului la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 (98).
Exercitiul fizic si copii
Recomandarile pentru toti copiii, sunt valabile si pentru copiii cu diabet zaharat sau
prediabet, acestia trebuie ncurajai s se implice n cel puin 60 de minute de activitate
fizica in fiecare zi. Ca inclus n cele 60 de min in fiecare zi, copiii ar trebui s se angajeze
si in activitate aerobica de intensitate viguroasa, activiti de consolidarea musculara, i
activiti de consolidare a oaselor, in cel puin 3 dintre aceste zile (99).
Frecventa si tipul exercitiului
Departamentul de Health and Human Services pentru americani (100) sugereaz c
adulii de peste 18 ani ar trebui sa faca 150 min/saptamana de intensitate moderata sau
75 min/saptamana de activitate fizic aerobica de intensitate viguroasa, sau o
combinaie echivalent a celor dou. n plus, ghidurile sugereaza ca adultii sa faca, de
asemenea, activiti de consolidare a musculaturii care implica toate grupele musculare
majore 2 sau mai multe zile/sptmn. Liniile directoare sugereaza ca adultii de peste
vrsta de 65 ani, sau cei cu handicap, sa urmeze recomandarile pentru aduli dac este
posibil sau, n cazul n care acest lucru nu este posibil, s fie cat de activi fizic sunt n
msur.
Dovezi recente sprijin c toi indivizii, inclusiv cei cu diabet zaharat, ar trebui ncurajati
pentru a reduce cantitatea de timp petrecuta ca sedentar (de exemplu, cei care lucreaz
la un calculator, privitul la TV) n special prin ruperea unor perioade extinse de timp (<90
min) petrecute pe zi (101).
Exercitiul fizic si controlul glicemic
Pe baza studiilor de activitate fizica, care includ persoanele cu diabet zaharat, pare
rezonabil s se recomande ca persoanele cu diabet zaharat sa urmeze ghidurile de
activitte fizica pentru populaia general. De exemplu, studiile incluse intr-o meta-
analiza privind efectele interveniilor exercitate pe controlului glicemic (94) a avut o
medie de 3,4 edine/sptmn, cu o medie de 49 min/edin. De asemenea, in cadrul
Programul de Prevenire Diabet (DPP) intervenia pe stilul de viata a inclus 150
min/saptamana de exercitii de intensitate moderata si a aratat un efect benefic asupra
glicemiei la cei cu prediabet (91).
Studiile clinice au furnizat dovezi puternice privind scderea valorii A1C datorita
exercitiilor de rezisten la adulti in varsta cu diabet zaharat de tip 2 (98) i privind
benficiul aditiv al combinatei de exercitii aerobice si de rezistenta la adulti cu diabet
zaharat de tip 2 (102, 103). Dac nu e contraindicat, pacientii cu diabet zaharat tip 2 ar
trebui s fie ncurajai s fac cel puin dou sesiuni sptmnale de exercitii de
rezistenta (exercitiu cu greutati libere sau maini de greutate), iar fiecare sesiune
constnd in cel puin un set de cinci sau mai multe exerciii de rezisten cu implicarea
unor grupe musculare mari (98).

35
Evaluarea pre-antrenament
Aa cum se discuta mai pe larg n seciunea 8. Bolile Cardiovasculare i de gestionare a
riscului CV, cel mai bun protocol de screening pentru pacientii asimptomatici cu boala
coronariana (CAD) la pacientii cu diabet zaharat rmne neclar. Raportul ADA "Screening-
ul pentru boala cardiaca ischemica la pacientii cu diabet zaharat" (104) pe aceast tem
a concluzionat c screening-ul de rutina nu este recomandat. Medicii ar trebui s
foloseasc judecata clinica in aceast arie. Desigur, pacientii cu risc crescut ar trebui
ncurajati s nceap cu perioade scurte de exercitii de intensitate sczut i ncet sa
creasca intensitatea i durata. Medicii ar trebui s evalueze pacienii pentru condiii care
ar putea contraindica anumite tipuri de exercitii sau predispun la prejudiciu, cum ar fi
hipertensiune arteriala necontrolata, neuropatie vegetativ sever, neuropatie periferic
sever, un istoric de leziuni la picior, i retinopatie proliferativ instabil. Trebuie luat n
considerare vrsta pacientului i nivelul anterior de activitate fizica. Pentru tipul 1
pacientii cu diabet zaharat, medicul ar trebui s personalizeze regimul de exercitii la
nevoile individului. Cei cu complicatii pot necesita o evaluare mai detaliat (95).
Exercitiul fizic in prezenta controlului glicemic suboptim
Hiperglicemia - la persoanele cu diabet zaharat de tip 1 care sunt privai de insulina
pentru 12-48 ore i sunt cetozici, exercitiul poate agrava hiperglicemia i cetoza (105);
Prin urmare, activitatea energic trebuie evitat cand pacientul este cetozic. Cu toate
acestea, nu este necesar s se amne exerciiul bazat doar pe hiperglicemie, cu condiia
ca pacientul sa se simta bine i cetonele din urin i/sau snge sa fie negative.
Hipoglicemia - la indivizii care iau insulin i/sau secretagogi de insulin, activitatea fizic
poate provoca hipoglicemie dac doza de medicamente sau consumul de carbohidrati nu
este adaptat. Pentru persoane pe aceste terapii, un supliment cu carbohidrati trebuie
ingerat dac nivelul pre-exerciiu al glucozei este <100 mg / dL (5,6 mmol / L).
Hipoglicemia este mai putin frecventa la pacientii cu diabet zaharat care nu sunt tratati
cu insulin sau secretagogi, i nici msuri preventive pentru hipoglicemie nu sunt, de
obicei, recomandate n aceste cazuri.
Exercitiul fizic n prezena complicatiile pe termen lung specifice diabetului
zaharat
Retinopatie daca retinopatia diabetica proliferativa sau cea neproliferativa severa sunt
prezente, efortul fizic aerobic viguros sau exercitiile de reizstenta pot fi contraindicate
datorita riscului de declansare a hemoragiilor vitreene sau a dezlipirii de retina (106).
Neuropatie periferic - Scderea senzatiei de durere i un prag de durere mai mare la
nivelul extremitilor duce la un risc crescut de leziuni la nivelul pielii, infecii i de
distrugere a articulatiei (picior Charcot) in cazul unor forme de exercitiu fizic. Cu toate
acestea, studiile au aratat ca mersul pe jos de intensitate moderata nu poate duce la un
risc crescut de ulcerare sau reulcerare a piciorului la cei cu neuropatie periferic (107). n
plus, la efectuarea a 150 min/saptamana de exercitii moderate a fost raportate
imbunatatiri la pacientii cu forme mai uoare de neuropatie (106). Toate persoanele cu
neuropatie periferic trebuie s poarte nclminte adecvat i s isi examineze
picioarele zilnic pentru a detecta leziunile devreme. Orice pacient cu o leziune la picior
sau o ran deschis ar trebui s se limiteze la activiti non-purtatoare de greutate.
Neuropatia vegetativ - neuropatia vegetativ poate crete riscul de leziuni induse de
exercitiu sau alte efecte adverse prin receptivitate cardiaca sczuta la exerciiu,
hipotensiune posturala, termoreglare insuficienta, afectarea vedere nocturna din cauza
afectarii reaciei muschilor papilari, i susceptibilitatea la hipoglicemie mai mare (108).
Neuropatia autonom cardiovascular este, de asemenea, un factor de risc independent
pentru decesul cardiovascular i ischemie miocardic silenioas (109). Prin urmare,
persoanele cu neuropatie vegetativ diabetic trebuie s se supun anchetei cardiace
nainte de a ncepe activitea fizica mai intensa dect cea la care sunt obinuii.

36
Albuminuria si nefropatia - Activitatea fizic poate crete acut excretia de proteine
urinare. Cu toate acestea, nu exist nici o dovad c exercitiul fizic viguros creste rata de
progresie a bolii renale diabetice i se pare c nu este nevoie de restricii specifice de
exercitiu pentru persoanele cu boala de rinichi diabetic (106).

ABANDONUL FUMATULUI

Recomandari:
Recomanda tuturor pacientilor sa nu fumeze sau sa foloseasca produse din tutun. A
Include consilierea pentru renuntarea la fumat i alte forme de tratament ca o
component de rutina a ingrijirii diabetului zaharat. B
Rezultatele din studii epidemiologice, de tip caz-control, i studii de cohorta ofer dovezi
convingtoare pentru a susine legtura de cauzalitate dintre fumat i riscurile pentru
sntate. O mare parte din documentarea efectului fumatului asupra sntii nu discuta
separat rezultatele pe subseturi de persoane cu diabet zaharat, dar sugereaz c
riscurile identificate sunt cel puin echivalente cu cele intalnite in populatia generala.
Alte studii pe pacienti cu diabet zaharat demonstreaz n mod constant ca fumatorii (i
persoanele expuse la fumatul pasiv) au un risc sporit de BCV, moarte prematura si de a
dezvolta complicaiile microvasculare ale diabetului. Fumatul poate avea un rol in
dezvoltarea diabetului de tip 2 (110). Un studiu la fumatori nou diagnosticati diabet de
tip 2 au descoperit ca renuntarea la fumat a fost asociata cu ameliorarea parametrilor
metabolici i a redus tensiunea arterial i albuminuria la 1 an (111).
Evaluarea de rutin a consumului de tutun este esenial pentru a preveni fumatul sau s
ncurajeze ncetarea lui. Numeroase mari studii clinice randomizate au demonstrat
eficacitatea, i rentabilitatea consilierii de scurta durata in renuntarea la fumat, inclusiv
utilizarea liniilor de renuntat (quit lines) la fumat, in reducerea consumului de tutun.
Pentru pacient motivati sa renunte, adaugarea de tratament farmacologic la consiliere
este mai eficienta decat fiecare strategie de tratament utilizata solitar. Consideraii
speciale ar trebui s includ evaluarea nivelului de dependenta de nicotina, care este
asociat cu dificultatea de a renunta si de recadere (112). Dei unii pacieni pot ctiga n
greutate n la scurt timp dup ntreruperea fumatului, studii recente au demonstrat c
aceast cretere n greutate nu diminueaz substanial beneficiul asupra riscului CV
realizat din ncetarea (113) fumatului. Nu exist nici o dovad c igrile electronice sunt
o alternativa mai sanatoasa la fumat sau ca pot facilita renuntarea la fumat. Este nevoie
de studii riguros efectuate pe termen scurt i pe termen lung n stabilirea siguranei,
eficientei i efectele lor cardiopulmonare n comparaie cu fumatul i abordarea standard
pentru renuntarea la fumat (114).

INGRIJIREA SI EVALUAREA PSIHOSOCIALA

Recomandari:
Includerea evaluarii situaiei psihologice i sociale a pacientului ca o parte
permanent a managementului medical al diabetului zaharat. B
Screening-ul psihosocial i urmarirea pot include, dar nu se limiteaz la, atitudini
despre boala, asteptarile pentru management medical si al rezultatelor,
afect/starea de spirit in general i legat de diabet, calitatea vietii, resurse
(financiare, sociale, i emoionale), i istoric psihiatric. E
Adultii mai in varsta (varsta de 65 ani) cu diabet zaharat ar trebui s fie
considerati o populaie de mare prioritate pentru screeningul depresiei si
tratamentul acesteia. B
Pacienii cu diabet zaharat si depresie ar trebui s primeasc o abordare gradual
de ingrijire pentru gestionarea depresiei. A

37
Bunastarea emotionala este o parte importanta a ingrijirii diabetului zaharat i de auto-
gestionare. Problemele psihologice i sociale pot afecta capacitatea individului (115-117)
sau a familiei individului de a-i ndeplini sarcinile de ngrijire a diabetului i prin urmare
compromite starea de sntate. Exist oportuniti pentru evaluarea statutului
psihosocial n timp util i intr-o manier eficient, astfel nct o recomandare pentru
servicii adecvate poate fi realizat. O analiza sistematica si o meta-analiza au aratat ca
interventiile psihosociale au mbuntit modest HbA1c dar semnifcativ (diferen medie
standard 20.29%) precum i rezultatele de sanatate mintala. Cu toate acestea exista o
asociere limitat ntre efectele asupra A1C si starea de sanatate mintala, si nici o
intervenie caracteristica nu a prezis beneficii pe ambele rezultate (119).
Screening
Oportuniti cheie pentru screeningul de rutina al statutului psihosocial apar la
diagnostic, in timpul vizitelor de management programate regulat, n timpul spitalizarilor,
la debutul unor noi complicaiii, sau atunci cnd problemele cu controlul glucozei,
calitatea vieii, sau de auto-administrare sunt identificate. Pacientii sunt susceptibili de a
expune vulnerabilitate psihologic la diagnostic, atunci cnd sunt schimbri in starea lor
medical (de exemplu, la sfritul perioadei de luna de miere), atunci cnd nevoia de
intensificare a tratamentului este evident, sau atunci cnd sunt descoperite complicatii.
Depresia afecteaza aproximativ 20-25% dintre persoanele cu diabet zaharat (120) si
creste riscul pentru infarct miocardic i reinfarctizare (121) precum si riscul de
mortalitate de toate cauzele (122). Se pare c exist o relaie bidirecional ntre
depresie, i intre att diabetul (123) cat i sindromul metabolic (124).
Stress-ul legat de diabet este diferit de depresia clinica si este foarte frecvent (125-127)
in randul persoanelor cu diabet zaharat si membrii lor de familie (118). Prevalenta este
raportata ca 18-45%, cu o inciden de 38-48% la 18 luni. Nivelurile ridicate de stres sunt
semnificativ mai legate de A1C, auto-eficienta, comportamente alimentare si exercitii
fizice (13,126), i respectarea medicatiei (128). Alte aspecte cunoscute a avea un impact
asupra rezultatelor auto-gestionarii i de sntate includ, dar nu sunt limitate la,
atitudinea despre boala, asteptarile pentru managementul medical si al rezultatelor,
anxietatii generale i cea legata de diabet, si au legatura cu calitatea vietii, resurse
(financiar, social, i emoional ) (129), i antecedentele psihiatrice (130). Instrumentele
de screening sunt disponibile pentru o parte din aceste domenii (23 131 132).
Sesizarea unui specialist de sanatate mintala
Indicatii pentru trimiterea la un specialist de sanatate mintala familiarizat cu
managementul diabetului zaharat pot include nerespectarea bruta a regimul medical
(pentru sine sau pentru altii) (133), depresie, stres general n legtur cu echilibrul
munc-via, posibilitatea de auto-vtmare, anxietate debilitanta (singura sau cu
depresie), indicii de tulburare de alimentatie (134), sau functionarea cognitiva care fi n
mod semnificativ afecteaza judecata. Este de preferat s se includ evaluarea
psihologic i tratamentul n ngrijirea de rutin, mai degrab dect in ateptarea pentru
o problem specific sau deteriorare metabolica sau a statutul psihologic (23,125). n al
doilea studiu Second Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN2), stresul semnificativ
legat de diabet a fost raportat de 44,6% dintre participani, dar numai 23,7% au raportat
c echipa lor de sanatate i-a intrebat cum le-a afectat viaa lor diabetul (125). Dei
medicul se poate sa nu se simta calificat pentru a trata probleme de ordin psihologic
(135), optimizarea relaiei medic pacient poate crete probabilitatea ca pacientul va
accepta trimiterea la alti specialisti. Colaborarea pentru interventiile de ingrijire i
utilizare a unei abordri in echipa si-au demonstrat eficienta in diabet asociat cu depresie
(136 137). Interventiile pentru a spori capacitatea de auto-gestionare i au demonstrat
eficienta legata de stress-ul asociat diabetului (13).

38
IMUNIZAREA

Recomandari:
Este recomandata vaccinarea de rutina pentru copii si adulti cu diabet zaharat ca
pentru populatia generala. C
Este recomandata vaccinarea anuala impotriva gripei (inuenza) la toi pacienii cu
diabet zaharat cu varsta de peste 6 luni. C
Se recomanda administrarea vaccinului pneumococic polizaharidic 23 (PPSV23) la
toi pacienii cu diabet zaharat de peste 2 ani. C
Adulti 65 ani, dac nu sunt vaccinati anterior, ar trebui s primeasc vaccinul
pneumococic conjugat 13 (PCV13), urmat de PPSV23 la 6-12 luni dup vaccinare
iniial. C
Adulti 65 ani, n cazul n care au fost vaccinati anterior cu PPSV23, ar trebui s
primeasc inca o administrare la 12 luni cu PCV13. C
Se recomanda administrarea vaccinarii impotriva hepatitei B la adultii nevaccinati
cu diabet zaharat, care sunt n vrst de 19-59 de ani. C
Luai n considerare administrarea de vaccine impotriva hepatitei B la adulti
nevaccinati cu diabet zaharat, care sunt in varsta de peste 60 de ani. C
Ca si pentru populaia general, toi copiii i adulii cu diabet zaharat ar trebui s
primeasc vaccinarile de rutina (138,139). Inuenza (gripa) i pneumoniile sunt boli
comune infectioase, care pot fi prevenite si asociate cu mortalitate ridicata si morbiditatii
in randul populatiilor vulnerabile, cum ar fi tinerii i persoanele n vrst, i la persoanele
cu boli cronice. Dei exist studii limitate de raportare a morbiditati i mortalitati in caz
de gripa i pneumonie pneumococica, n mod specific la persoanele cu diabet zaharat,
dar si la cele cu alte boli cronice, studii observationale arat c aceste condiii sunt
asociate cu o crestere a spitalizari pentru gripa i a complicatiilor. Persoanele cu diabet
zaharat pot fi la risc crescut de forme de infectie pneumococica bacteriemica i s-a
demonstrat ca au un risc ridicat de bacteriemii nosocomiale, cu o rata a mortalitatii de
pana la 50% (140). ntr-o serie de caz-control, vaccinul inuenza a fost demonstrat ca
reduce internarile legate de diabet cu pana la 79% n timpul epidemiilor de gripa (141).
Exist dovezi suficiente pentru a susine c persoanele cu diabet zaharat au raspunsurile
clinice si serologic corespunztoare i la aceste vaccinuri. Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices recomanda
vaccinul antigripal i vaccinul pneumococic pentru toate persoanele cu diabet zaharat
(http: // www.cdc.gov/vaccines/recs).
Vaccinurile pneumococice la persoanele in varsta
ADA susine opinia CDC intr-un panou consultativ recent, care recomanda ca atat PCV13
i PPSV23 trebuie administrate n mod uzual n serie la toi adulii de 65 de ani sau mai in
varsta (142).
Pacientii nevaccinati anterior cu vaccin pneumococic - oameni aduli in varsta de 65 ani
sau mai in varsta care nu au primit anterior vaccin pneumococic sau a cror istorie de
vaccinarea anterioar este necunoscuta ar trebui s primeasc o doz de PCV13 prima
data, urmat de PPSV23. O doz de PPSV23 trebuie administrat la 6-12 luni dup doza
de PCV13. Dac PPSV23 nu poate fi dat n aceast perioad de timp, o doz de PPSV23
trebuie administrat n timpul urmtoarei vizite. Cele dou vaccinuri nu ar trebui s fie
administrate concomitent, iar intervalul minim dintre dozele de vaccin ar trebui s fie de
8 sptmni.
Vaccinarea anterioar cu PPSV23 Adultii in varsta de 65 ani sau mai in varsta care au
primit anterior una sau mai multe doze de PPSV23 trebuie s primeasc, de asemenea,
PCV13 dac nu au primit nc. PCV13 ar trebui s nu mai fie administrat mai devreme de
12 luni de la primirea celei mai recente doze de PPSV23. Pentru cei pentru care este
indicata o doz suplimentar de PPSV23, aceast doz PPSV23 ulterioar ar trebui s se

39
acorde la 6-12 luni de la PCV13 i la cel puin 5 ani de la cea mai recenta doza de
PPSV23.

40
5. PREVENIREA SAU NTRZIEREA APARITIEI
DIABETULUI DE TIP 2
Recomandari:
Pacienii cu toleran sczut la glucoz (IGT) A, glicemie jeun crescuta (IFG) E,
sau o HbA1c 5.7-6.4% E ar trebui s fie adresati unui regim alimentar i activitate
fizic intensiva si unui program de consiliere comportamentala ce vizeaza
pierderea a 7% din greutatea corporal i creterea activitatii fizice de intensitate
moderata (cum ar fi mersul energic) cel puin 150 de minute/saptamana.
Consilierea in timpul urmaririi poate fi importanta pentru succes. B
Bazat pe raportul cost-eficacitate al prevenirii diabetului zaharat, astfel de
programe ar trebui s fie acoperite de platitorii teri. B
Tratamentul cu metformin pentru prevenirea diabetului de tip 2 poate fi considerat
la cei cu IGT A, IFG E, sau o HbA1c 5.7-6.4% E, n special pentru cei cu IMC 35
kg/m2, n vrst de <60 de ani, si la femeile cu diabet zaharat gestational anterior
(GDM). A
Monitorizarea cel puin anual pentru dezvoltarea diabetului zaharat la cei cu
prediabet este sugerata. E
Screening-ul si tratamentul factorilor de risc modificabili pentru bolala
cardiovasculara este recomandat. B
Diabetes self-management education (DSME) i suport (DSM) sunt programe
adecvate pentru persoanele cu prediabet, ca acestea s primeasc o educaie i
sprijin pentru a dezvolta i menine comportamente care pot preveni sau intarzia
instalarea diabetului. C

MODIFICAREA STILULUI DE VIATA


Studii clinice randomizate controlate au aratat ca persoanele cu risc crescut de a
dezvolta diabet zaharat de tip 2 (IFG, IGT, sau ambele) pot reduce semnificativ rata de
dezvoltare a diabetului zaharat cu anumite intervenii (1-5). Acestea includ programe
intensive de modificare a stlului de via care s-au dovedit a fi foarte eficiente (reducere
de ~58% dup 3 ani). Urmarirea a toate cele trei studii mari de intervenie asupra stilului
de viata a demonstrat reducerea susinuta a ratei de conversie la diabet zaharat tip 2:
reducere de 43% la 20 de ani n studiul Da Qing (6), reducere de 43% la 7 ani n Finnish
Diabetes Prevention Study (DPS) (7), iar 34% reducere la 10 de ani n U.S. Diabetes
Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) (8). Un model cost-eficienta a sugerat ca
interventiile pe stilul de via n Programul de Prevenire Diabet (DPP) sunt rentabile (9).
Date privind costului real din DPP i DPPOS confirma c interveniile asupra stilului de
viata sunt extrem de rentabile (10). Intervenia de grup DPP in comunitate are potential
de a fi semnificativ mai puin costisitoare n timp ce realizeaza scadere ponderala
similara (11). Centers for Disease Control and Prevention (CDC) contribuie la
coordonarea programul naional de prevenire al diabetului, o resurs conceputa pentru a
aduce programe bazate pe dovezi stiintifice ca schimbarea stilului de viata este eficienta
pentru prevenirea diabetului de tip 2 la nivelul comunitilor
(http://www.cdc.gov/diabetes/prevention /index.htm).
Avand in vedere rezultatele din studiile clinice i riscurile cunoscute ale progresiei
prediabetului la diabet, la persoane cu o A1C 5.7-6.4%, STG sau IFG, acestea trebuie
informate cu privire la modificrile stilului de viata cu obiective similare cu cele ale DPP
(pierderea in greutate 7% i activitatea fizic moderat ca intensitate cel puin
150 min/sptmn).

41
INTERVENTIILE FARMACOLOGICE
Ageni farmacologici, cum ar fi metforminul, inhibitorii de -glucozidaza, orlistat, si
tiazolidindionele, fiecare au dovedit a reduce incidenta diabetului in diferite grade.
Metforminul are cele mai puternice dovezi pe termen lung si a demonstrat siguranta ca
tratament farmacologic pentru prevenirea diabetului (12). Pentru alte medicamente,
costurile, efectele secundare i lipsa unui efect persistent necesit atenie. Metforminul a
fost mai puin eficace dect modificarea stilului de via n DPP i DPPOS, dar poate fi
cost eficient pe o perioad de 10 ani (10). A fost la fel de eficient ca i modificarea stilului
de via la participantii cu IMC 35 kg/m2, dar semnificativ bun decat placebo la cei de
peste 60 de ani (1). n DPP, pentru femeile cu antecedente de GDM, metforminul i
modificarea intensiva a stilului de viata au condus la o reducere echivalent cu 50% a
riscului de diabet zaharat (13). Metforminul poate fi recomandat pentru persoanele cu
risc foarte ridicat (de exemplu, cu antecedente de GDM, care sunt foarte obezi, i/sau cei
cu hiperglicemie mai sever sau progresiv). Persoanele cu prediabet au adesea ali
factori de risc cardiovascular, cum ar fi obezitate, hipertensiune, i dislipidemie, si sunt la
un risc crescut de evenimente cardiovasculare. n timp ce obiectivele de tratament sunt
aceleai ca i pentru ali pacieni fr diabet zaharat, este justificata o vigilen crescut
pentru a identifica i trata acesti factori de risc (de exemplu, fumat).

EDUCATIA SI SUPORTUL AUTOINGRIJIRII DIABETULUI ZAHARAT


Standardele pentru DSME i DSMS (a se vedea seciunea 4. Bazele ingrijirii) se pot aplica,
de asemenea si educaiei i sprijinului persoanelor cu prediabet. n prezent, exist
bariere semnificative pentru furnizarea de sprijin si educatie pentru cei cu prediabet. Cu
toate acestea, strategiile de sprijinire a schimbarii comportamentului i comportamentele
sntoase recomandate pentru persoanele cu prediabet sunt n mare msur identice cu
cele pentru persoanele cu diabet zaharat. Avnd n vedere formarea i experiena lor,
furnizori de DSME i DSMS sunt deosebit de bine echipati pentru a ajuta persoanele cu
prediabet n dezvoltarea i meninerea comportamentelor care pot preveni sau ntrzia
debutul diabetului (14-16).

42
6. TINTELE GLICEMICE
EVALUAREA CONTROLUL GLICEMIC
Dou tehnici primare sunt disponibile pentru furnizorii de servicii medicale si pacienti
pentru a evalua eficiena planului de management cu privire la controlul glicemic: auto-
monitorizarea glucozei din snge (self-monitoring of blood glucose - SMBG) sau glucoza
interstiiala, i HbA1c. Monitorizarea glicemiei continu (CGM) poate fi un adjuvant util
pentru SMBG la pacieni selecionai.

Recomandari:
Cnd sunt prescrise ca parte a unui context educaional mai larg, rezultatele SMBG
pot ghida deciziile de tratament i/sau auto-management pentru pacientii care
utilizeaza regimuri cu injectii de insulina mai putin frecvente (nu regim intensiv) B
sau tratament noninsulinic. E
Cnd este prescrisa SMBG, trebuiesc luate asigurari ca pacientii primesc instruire
continua i evaluare periodic a tehnicii SMBG, rezultatelor SMBG, i a capacitatii
lor de a utiliza datele SMBG pentru a ajusta terapia. E
Pacientii tratati cu insulina cu doze multiple sau in tratament cu pompa de insulina
ar trebui s efectueze SMBG nainte de mese si gustari, ocazional postprandial, la
culcare, nainte s efectueze exercitiu fizic, atunci cnd se suspecteaz
hipoglicemie, dup tratarea hipoglicemiei pn cnd acestia devin normoglicemici,
i nainte de sarcini critice, cum ar fi sofatul. B
Atunci cnd este utilizat n mod corespunztor, CGM n colaborare cu regimul de
insulin intensiv este un instrument util pentru a scaderea A1C la aduli selectati
(n vrst de 25 de ani) cu diabet zaharat tip 1. A
Dei dovezile pentru scderea A1C sunt mai puin puternice la copii, adolescenti si
adulti tineri, CGM poate fi de ajutor si la aceste grupuri. Succesul se coreleaz cu
aderarea la utilizarea continua a dispozitivului. B
CGM poate fi un instrument suplimentar pentru a SMBG la cei cu cunoatere
deficitara a hipoglicemiei i/sau episoade hipoglicemice frecvente. C
Avnd n vedere aderarea variabil CGM, este indicat sa se evalueze nivelul de
pregtire individual pentru a utilizarea continua a CGM nainte de prescrierea
acesteia. E
Cnd se prescrie CGM, sunt necesare educaie robusta in educarea pacientului,
antrenament in folosire, precum i sprijin pentru punerea n aplicare optim a CGM
i utilizarea continua a acesteia. E
Auto-monitorizare a glicemiei
Studii clinice majore ale pacienilor tratai cu insulin au inclus SMBG ca parte a
interveniei multifactoriale pentru a demonstra beneficiul controlului intensiv glicemic
asupra complicatiilor diabetului zaharat. SMBG este astfel o component integrant a
terapiei eficiente (1). SMBG permite pacientilor sa isi evalueze raspunsul individual la
tratament i s evalueze dac obiectivele glicemice sunt atinse. Integrarea rezultatelor
SMBG n gestionarea diabetului zaharat poate fi un instrument util pentru ghidarea
terapiei nutritionale medicale, a activitatii fizice, pentru prevenirea hipoglicemiei, i
pentru ajustarea dozelor de medicamente (n special dozele de insulin postprandiala).
Dovezile susin o corelaie ntre frecvena mai mare a SMBG i scaderea A1C (2). Tintele
si necesitatile pacientului ar trebui s dicteze frecvena SMBG i calendarul
determinarilor.
Optimizare
Eficienta SMBG este dependent de aparat, cat i de utilizator (3), de aceea este
important s evalueze tehnica de auto-monitorizare a fiecrui pacient, att iniial ct i

43
ulterior la intervale regulate. Utilizarea optim a SMBG necesit interpretarea datelor si
revizuire adecvat, att de ctre pacient cat i de catre medic. Dintre pacientii care
verifica glucoza din sange cel putin o data pe zi, multi raporteaza ca nu au luat nici o
aciune, atunci cnd rezultatele sunt mari sau mici (4). ntr-un studiu cu durata de un an
pe pacientii naivi la insulina cu control glicemic iniial suboptimal, grupul care a fost
instruit n SMBG structurat (un echestionar a fost utilizat cel puin trimestrial pentru a
colecta i interpreta 7 valori SMBG adunate pe 3 zile consecutiv) a avut o reducere A1C
cu 0,3 puncte procentuale mai mult decat grupul de control (5). Pacienii trebuie nvai
cum s foloseasc datele SMBG pentru a regla aportul alimentar, exercitiile fizice, sau
tratamentele farmacologic pentru a atinge obiectivele specifice. Nevoia continu i
frecvena SMBG trebuie reevaluate la fiecare vizit de rutin. SMBG este deosebit de
importanta pentru pacienii tratai cu insulina pentru a monitoriza i preveni
hipoglicemiile asimptomatice sau hiperglicemiile.
Pentru pacientii cu terapie intensiva cu insulina
Cei mai multi pacienti pe regimuri intensive de insulina (cu doze multiple ale
tratamentului cu insulin sau cu pompa de insulin, inclusiv la pacientii cu diabet zaharat
de tip 1) ar trebui s ia n considerare SMBG nainte de mese si gustari, ocazional
postprandial, la culcare, nainte s faca exercitiu fizic, atunci cnd suspecteaz o
hipoglicemie, dup tratarea hipoglicemiei din sange pana cand sunt normoglicemici, i
nainte de sarcini critice, cum ar fi sofatul. Pentru cei mai multi pacienti, acest lucru va
necesita testarea de 6-10 ori (sau chiar de mai multe ori) pe zi, dei nevoile individuale
pot varia. Un studiu cu o baz de date de aproape 27.000 de copii si adolescenti cu
diabet zaharat tip 1 a artat c, dup ajustarea pentru mai multi factori de eroare,
creterea frecvenei zilnice a SMBG a fost semnificativ asociata cu A1C mai mici (-0,2%
per testare suplimentara si pe zi) i cu mai putine complicatii acute (6).
Pentru pacienii care utilizeaz insulin bazal sau antidiabetice orale
Dovezile sunt insuficiente n ceea ce privete prescrierea SMBG i ct de des este
necesara testarea pentru pacientii care nu folosesc un regim intensiv de insulin, cum ar
fi cei cu diabet de tip 2 tratati cu insulin bazal sau antidiabetice orale. Mai multe studii
clinice randomizate au pus sub semnul ntrebrii utilitatea clinica si costeficienta SMBG
de rutin la pacienii tratai cu medicatie non insulinica (7-9). Un element esenial este c
efectuarea SMBG singura nu scade glucoza din sange. Pentru a fi utila, informaiile
trebuie s fie integrate n planurile clinice si de auto-gestionare a diabetului.
Monitorizarea continu a glucozei
Aparatele de CGM msoara in timp real nivelul glucozei interstiiale (care se coreleaz
bine cu glicemia) i includ alarme sofisticate pentru excursii de hipo- i hiperglicemie, dar
dispozitivele nu sunt nc aprobate de Food and Drug Administration ca agent unic
pentru a monitoriza glicemia. CGMS necesit calibrare cu SMBG, iar aceasta din urm
fiind necesara pentru luarea deciziilor de tratament acute. Un studiu de 26-saptamani
randomizat pe 322 pacientii cu diabet zaharat tip 1 a aratat ca adultii in varsta de 25
ani, folosind terapia intensiva cu insulina si CGM au avut o reducere de 0,5% in A1C (de
la, 7,6% la 7,1%), comparativ cu cei care folosesc terapia cu insulina intensiva numai cu
SMBG (12). Utilizarea senzorilor de glucoza la cei in varsta <25 ani (copii, adolescenti, si
adulti) nu a dus la scderea semnificativ a A1C, si nu au existat nici o diferen
semnificativa de hipoglicemie, n orice grup. Cel mai mare predictor al scderii A1C
pentru toate grupele de vrst a fost frecvena de utilizare a senzorului, care a fost cel
mai mare la cei in varsta 25 de ani si mai mici in grupuri de varsta mai tanara.
Un studiu de registru recent cu 17317 de participanti confirma c utilizarea mai frecvent
CGM este asociata cu A1C mai mica (13), n timp ce un alt studiu a aratat ca copiii cu
utilizare > 70% a senzorului au lipsit mai putine zile de scoala (14). Studii mici controlate
randomizate la aduli i copii cu valoarea iniial HbA1c de 7,0-7,5% au confirmat
rezultate favorabile (pentru A1C i apariia hipoglicemiei), n grupuri folosind CGM,

44
sugernd c CGM poate furniza n continuare beneficii pentru persoanele cu diabet
zaharat de tip 1, care au deja un control strict (15 , 16). O meta-analiz sugereaz c, n
comparaie cu SMBG, CGM este asociat cu o scdere A1C pe termen scurt de ~0,26%
(17). Eficacitatea pe termen lung a CGM trebuie s fie determinat. Aceasta tehnologie
poate fi deosebit de util la cei cu hipoglicemie neanuntata i/sau episoade frecvente
hipoglicemice, dei studiile nu au demonstrat reduceri semnificative n frecventa
hipoglicemiilor severe (17,18). Un dispozitiv CGM echipat cu o suspensie de glucoz
automata cu descarcare in caz de hipoglicemie a fost aprobata de Food and Drug
Administration din SUA. Studiul Automation to Simulate Pancreatic Insulin Response
(ASPIRE) cu 247 de pacienti a aratat ca terapia cu pompa de insulina cu senzor cu un
nivel scazut de eliberare a glucozei, a redus semnificativ hipoglicemiile nocturne, fr a
crete nivelul de A1C pentru cei peste 16 ani (19). Aceste dispozitive pot oferi
posibilitatea de a reduce hipoglicemiile severe pentru cei cu antecedente de hipoglicemie
nocturna. Datorit aderentei variabile, utilizarea optim CGM necesit o evaluare a
pregtirii individuale privind tehnologia, precum i pentru educaia i suportul iniial i
ulterior (13,20,21).

TESTAREA HbA1c

Recomandari:
Efectuai testul HbA1c de cel puin dou ori pe an la pacienii care satisfac
obiectivele de tratament (i care au un control glicemic stabil). E
Efectuai trimestrial testarea HbA1c la pacientii a caror terapie s-a schimbat sau
care nu ating obiectivele glicemice. E
Utilizarea testarii pentru HbA1c ofer posibilitatea pentru mai multe schimbari de
tratament n timp util. E
A1C reecta nivelul mediu al glicemiei timp de mai multe luni (3) i are o valoare
predictiv puternic pentru complicatiile diabetului zaharat (22,23). Astfel, testarea A1C
trebuie efectuata de rutin la toi pacienii cu diabet zaharat atat la evaluarea iniial cat
i ulterior ca parte a ingrijirii continue. Msurarea la aproximativ fiecare 3 luni determin
dac obiectivele glicemice la pacienti au fost atinse i meninute. Frecvena de testare
A1C ar trebui s depind de situaia clinic, de regimul de tratament, i judecata
clinicianului. Unii pacienti cu glicemia stabila i n int pot testa A1C doar de dou ori pe
an. Pacienii instabili sau gestionati intensiv (de exemplu, femeile gravide cu diabet
zaharat de tip 1) pot solicita testarea mai frecvent dect o dat la 3 luni (24).
Limitele A1C
Testul A1C este supusa unor limitri. Condiii care afecteaz turnover-ul celulelor rosii din
sange (hemoliza, pierderea de sange), precum i variantele de hemoglobina trebuie luate
n considerare, n special atunci cnd rezultatul A1C nu se coreleaz cu nivelurile de
glucoz din sngele pacientului (3). Pentru pacienii la care glucoza A1C/estimat medie
(EAG) i glucoza din sange msurat apar discrepante, medicii ar trebui s ia n
considerare posibilitile de hemoglobinopatie sau modificarea turnover-ului celulelor
roii i opiunile de crestere a frecventei i/sau schimbarea calendarului de utilizare SMBG
sau CGM. Alte msuratori ale hiperglicemiei cronice, cum ar fi fructozamina sunt
disponibile, dar legtura lor cu glucoza medie si semnificatia lor prognostica nu sunt la fel
de clare ca pentru A1C.
HbA1c nu ofer o msur a variabilitii glicemice sau a hipoglicemiilor. Pentru pacienii
predispusi la variabilitate glicemica, pacientii cu diabet zaharat n special cu tip1 sau
pacientii cu tip2 de diabet zaharat cu deficit sever de insulin, controlul glicemic este cel
mai bine evaluat prin combinarea rezultatelor de la auto-monitorizare i A1C. A1C poate,
de asemenea, confirma acuratetea glucometrului pacientului (in comparatie cu rezultale
SMBG ale pacientului) i adecvarea programului de testare SMBG.

45
A1C si glucoza medie
Tabelul 6.1 prezint corelaia dintre nivelurile de A1C si nivelurile de glucoza medii, pe
baza a dou studii: A1C- Derived Average Glucose (ADAG), pe baza corelararii cu A1C pe
SMBG frecvente i CGM la 507 adulti (83% albi non-hispanici ) cu tip 1, tip 2, i fara
diabet (25), i un studiu empiric al nivelurilor medii de glucoza din sange la preprandiale,
postprandiale, i nainte de culcare asociate cu un nivel specificat de A1C folosind datele
din studiul ADAG (21). American Diabetes Association (ADA) si American Association for
Clinical Chemistry au stabilit c aceasta corelaie (r = 0,92) din studiul ADAG, este
suficient de puternica pentru a justifica raportarea att a rezultatului A1C cat i rezultatul
eAG atunci cnd un clinician cere testul A1C. Medicii ar trebui s reina faptul c valoarea
medie a glucozei n plasm din tabel se bazeaz pe ~2.800 cazuri de A1C din studiul
ADAG.

Tabelul 6.1- nivelulmediu de glucoza pentru nivelurile de A1C specificate


Glicemia plasmatica Glicemia Glicemie Glicemie Glicemie
medie medie a preprandial postprandi medie la
A1C
jeun mg/dL a medie ala medie culcare
mg/dL
mg/dL mg/dL mg/dL
mmol/L
6 126 7
<6.5 122 118 144 136
6.5- 142 139 164 153
6.99
7 154 8.6
7-7.49 152 152 176 177
7.5- 167 155 189 175
7.99
8 183 10.2
8-8.5 178 179 206 222
9 212 11.8
10 240 13.4
11 269 14.9
12 298 15.5
Diferenele A1C in populatii etnice i la copii
In cadrul studiului ADAG, nu au existat diferene semnificative ntre grupuri rasiale si
etnice din liniile de regresie ntre A1C i glucoz, dei a existat o tendinta spre o diferen
ntre cohortele African / African American si alibi non-hispanici. Un mic studiu a comparat
datele A1C cu CGM la copii cu diabet zaharat tip 1 si a gasit o corelatie foarte
semnificativa statistic ntre A1C i glicemia medie, dei corelaia (r = 0,7) a fost
semnificativ mai mica dect n studiul ADAG (26). Exista diferenelor semnificative n
modul n care relationeaza A1C cu glucoza medie la copii sau in cadrul diferitelor etnii,
este un domeniu pentru cercetare in viitor (27,28). Pentru moment, ntrebarea nu a
condus la recomandri diferite cu privire la testarea A1C sau la interpretarea diferita a
sensului clinic al nivelurilor date de A1C n aceste populaii.

NIVELUL TINTA A1C


Pentru nivelul tinta de glicemie la copii, v rugm s consultai Sectiunea 11. Copii i
adolesceni. Pentru tintele glicemica la femeile gravide, v rugm s consultai Sectiunea
12. Managementul Diabetului in timpul sarcinii.

46
Recomandari:
Scaderea HbA1c la aproximativ 7% sau mai puin a fost demonstrata ca reduce
complicatiile microvasculare ale diabetului i, n cazul n care scaderea HbA1c este
pusa n aplicare imediat dup diagnosticul de diabet zaharat, aceasta este asociata
cu reducere pe termen lung a bolilor macrovasculare. Prin urmare, un obiectiv A1C
rezonabil pentru multi adulti (exceptie femeile insarcinate) este, de 7%. B
Medicii ar putea sugera n mod rezonabil tinte A1C mai stricte (cum ar fi, 6,5%)
pentru pacienti n parte selectati, dac acest lucru poate fi realizat fr hipoglicemii
semnificative sau alte efecte adverse ale tratamentului. Pacientii potriviti ar putea
fi cei cu durat scurt de diabet zaharat, diabet zaharat tip 2 tratati cu doar stilul
de viata sau metformin, sperana de via lung, sau fara boli semnificative
cardiovasculare (BCV). C
Obiective A1C mai puin stricte (cum ar fi <8%) pot fi adecvate pentru pacienii cu
antecedente de hipoglicemie severa, sperana de via limitat, complicatii
microvasculare avansate sau complicaii macrovasculare, comorbiditati extinse,
sau diabet de lung durat n care obiectivul general este dificil de atins n ciuda
educaiei auto-management-ului diabetului zaharat, monitorizarii adecvate a
glucozei, i dozelor eficiente de mai multe medicamente de scdere a glicemiei,
inclusiv insulina. B

A1C si complicaiile microvasculare


Hiperglicemia defineste diabetul, i controlul glicemic este fundamental pentru
managementul diabetului zaharat. Studiul Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (1), un studiu prospectiv randomizat, controlat care compara controlul glicemic
intensiv fa de standard, la pacienii cu diabet zaharat relativ recent diagnosticati de tip
1, a artat definitiv c mbuntirea controlului glicemic este asociata cu rate
semnificativ mai scazute de complicatii microvasculare (retinopatie i bolii renale
diabetice) i complicaii neuropatice. In timpul urmaririi cohortelor din DCCT n studiul
Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) (29,30), s-a demonstrat
persistena acestor beneficii microvasculare la subiecii tratai anterior intensiv, chiar
dac, controlul glicemic fata de subiectii din braul standardul a devenit aproximativ
acelasi in timpul urmaririi.
Studiul Kumamoto (31) i UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) (32,33) au confirmat c
un control glicemic intensiv a fost asociat cu rate semnificativ mai scazute de complicaii
microvasculare i neuropatice la pacientii cu diabet zaharat de tip 2. Urmarirea pe
termen lung a cohortelor din UKPDS a aratat efecte durabile ale controlului glicemic
precoce asupra celor mai multe complicatii microvasculare (34).
Trei studii de reper (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD], Action in
Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation
[ADVANCE], i Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT]) au artat c nivelurile de A1C mai
mici au fost asociate cu reducerea aparitiei sau a progresiei complicatiilor microvasculare
(35-37).
Analize epidemiologice ale DCCT (1) i UKPDS (38) demonstreaz o relaie curbilinie ntre
A1C i complicaiile microvasculare. Astfel de analize sugereaz c, la un nivel de
populatie, cel mai mare numr de complicaii va fi evitat prin aducerea de pacienti de la
un control foarte slab la un grad de control echitabil/bun. Aceste analize, de asemenea,
sugereaz c reducerea n continuare a A1C la 7% la 6% este asociat cu o reducere
suplimentar a riscului de complicaii microvasculare, dei reducerea absolut de risc
devine mult mai mica. Avnd n vedere riscul crescut substanial de hipoglicemie n
studiile cu diabet zaharat tip 1 i n studiile recente cu diabet de tip 2, riscurile
obiectivelor glicemice mai mici pot, la nivel de populatie, sa fie mai mari dect
potenialele beneficii pe complicatii microvasculare.

47
Grijile privind constatrile de crestere a mortalitatii n studiul ACCORD, discutate mai jos
(39), si eforturile relativ intense necesare pentru a realiza aproape euglicemia ar trebui
s fie, de asemenea, luate n considerare la stabilirea obiectivelor glicemice. Cu toate
acestea, pe baza avizului medicului si a preferintelor pacientului, pacienti selectati, mai
ales cei cu puine comorbiditati i sperana de via lung, pot beneficia de adoptarea
unor obiective glicemice mai intense (de exemplu, obiectiv A1C de 6,5%), atta timp ct
hipoglicemiile semnificative nu devin o barier.
A1C i riscul bolilor cardiovasculare
BCV este o cauza mai frecventa de deces decat complicatiile microvasculare in randul
populatiilor cu diabet zaharat. Exist dovezi pentru beneficii cardiovasculare secundare
unui control glicemic intensiv dup un termen lung de urmarire a cohortelor de studiu
tratate precoce in cursul evolutiei diabetului zaharat de tip 1 i tip 2. n studiul DCCT, a
existat o tendinta spre risc mai mic de evenimente CV pe bratul de control intensiv. La 9
ani dup DCCT urmarirea cohortelor in cadrul EDIC, participanii randomizati anterior pe
bratul intensiv au avut o reducere semnificativa de 57% a riscului de infarct miocardic
nonfatal (MI), accident vascular cerebral sau deces CV, comparativ cu cei anterior pe
braul standard (40). Beneficiul controlului glicemic intensiv la aceasta cohorta de tip 1
cu diabet zaharat a fost recent dovedita a persista timp de mai multe decenii (41).
n diabetul zaharat de tip 2, exist dovezi c un tratament mai intensiv glicemic la
pacientii nou diagnosticati ar putea reduce ratele de BCV pe termen lung. n timpul
studiului UKPDS, a existat o reducere cu 16% a evenimentelor CV (combinate fatale sau
non fatale i moarte subit), n bratul intensiv de control glicemic, care nu a atins
semnificatie statistica (p = 0,052), i nu a existat nici o tendinta de beneficiu pe alte
rezultate CV (de exemplu, accident vascular cerebral). Cu toate acestea, dup 10 ani de
follow-up, cei randomizai iniial la un control glicemic intensiv avut semnificative
reduceri pe termen lung ale incidentei IM (15%, cu sulfoniluree sau insulin ca terapie
farmacologica iniiala si 33% cu metformin ca farmacoterapie iniial) i a mortalitatii de
orice cauz (13% i 27%, respectiv) (34).
Studiile ACCORD, ADVANCE, i VADT nu au sugerat nici o reducere semnificativa a
riscului CVD secundar controlului glicemic intensiv la participani urmariti timp de 3.5-
5.6 ani care au avut diabet de tip 2 mai avansat dect participanii UKPDS. Toate cele trei
studii au fost efectuate la participantii cu durata mai mare a diabetului (durata medie 8-
11 ani) i fie cunoscui cu BCV sau cu mai multi factori de risc cardiovascular. Tinta A1C
printre subiectii de control intensiv a fost de 6% n ACCORD, 6,5% n ADVANCE, i o
reducere de 1,5% in A1C, in comparatie cu subiectii de control in VADT. Detalii cu privire
la aceste studii sunt revizuite pe larg n declaraia de poziie ADA "Intensive Glycemic
Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD,
ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A Position Statement of the American Diabetes
Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation
and the American Heart Association"(42).
Bratul intensiv n ACCORD a fost oprit prematur din cauza unei rate a mortalitii
crescute n comparatie cu braul standard (1.41% fata de 1,14% pe an; raport de risc
1,22 [95% CI 1.01-1.46]), cu o cretere similar a deceselor cardiovasculare.
Puncte importante
1. Analiza datelor ACCORD nu a identificat o explicaie clar pentru excesul de
mortalitate in bratul intensiv.
2. O meta-analiza pe nivele de grup a studiilor ACCORD, ADVANCE, i VADT a sugerat c
scderea glucozei a avut o scadere modest (9%), dar semnificativa statistic privind
obiectivele CV majore, n primul rnd IM nonfatal, cu nici un efect semnificativ privind
mortalitatea.
3. O heterogenitate a efectelor asupra mortalitatii in studii a fost remarcata.

48
4. O analiz pe subgrupe specifice a sugerat c reducerea major a outcome-urilor CV a
aprut la pacienii fr BCV cunoscute la momentul initial (risc 0,84 [95% CI 0.74-
0.94]) (43).
5. Constatrile privind mortalitatea n ACCORD (39) i analizele pe subgrup ale VADT
(44) au sugerat c riscurile poteniale ale controlului glicemic intensiv pot depi
beneficiile la unii pacienti.
6. Cei cu durata lunga de diabet, antecedente cunoscute de hipoglicemie severa,
ateroscleroza avansata, sau vrst naintat/fragilitate avansata pot beneficia de
obiective mai puin agresive.
7. Hipoglicemia severa a fost intalnita cu frecventa semnificativ mai mare la participanii
din toate cele trei studii randomizate pe bratul intensiv de control glicemic.
Medicii ar trebui s fie vigileni n prevenirea hipoglicemiilor severe la pacientii cu boli
avansate si nu ar trebui s ncerce agresiv sa atinga niveluri aproape normale ale A1C la
pacienii la care astfel de obiective nu pot fi realizate n condiii de siguran i n mod
rezonabil. Hipoglicemiile severe sau foarte frecvente sunt o indicaie absolut pentru
modificarea schemei de tratament, inclusiv stabilirea obiectivelor glicemice mai largi.
Muli factori, inclusiv preferintele pacientului, ar trebui s fie luati n considerare la
elaborarea obiectivelor individualizate pentru pacienti (Tabelul 6.2).

Tabelul 6.2-Rezumatul recomandrilor tintelor glicemice pentru adulti (exceptie femei


insarcinate) cu diabet zaharat:
A1C <7.0%*
Glicemie preprandiala capilara 80-130 (4.4-7.1mmol/L)
Peak postprandial al glicemiei 1
180
*Tinte glicemice mai mult sau mai puin stricte pot fi adecvate pentru pacienii
individuali. Tintele trebuie individualizate n funcie de durata diabetului,
varsta/sperana de via, comorbidati, complicatii CV cunoscute sau complicatii
microvasculare avansate, hipoglicemii neconstientizate, i considerente individuale ale
pacientului.
1
Glucoza postprandial poate fi aleasa ca tinta n cazul n care obiectivele A1C nu sunt
ndeplinite n ciuda atingerea obiectivelor de glucoza preprandiala. Msurtorile
postprandiale trebuie fcute la 1-2 ore dup nceperea mesei, n general aici fiind
nivelurile maxime la pacienii cu diabet zaharat.

HbA1c si tintele glicemice


Numeroase aspecte trebuie luate n considerare la stabilirea obiectivelor glicemice. ADA
propune obiective optime, dar fiecare obiectiv trebuie s fie individualizat pentru nevoile
fiecarui pacient si a factorilor asociati. Cnd sunt posibile, astfel de decizii ar trebui
facute impreuna cu pacientul, reectand preferinele sale, nevoile i valorile sale. Figura
6.1 nu este conceputa pentru a fi aplicata rigida, dar este folosita ca o conceptie larga
pentru a ghida luarea deciziilor clinice (45) pentru ambele tipuri de diabet, tip 1 si 2.

Figura 6.1 - Mangement-ul hiperglicemiei

49
Figura 6.1 ilustreaza factorii legati de pacient i de boala utilizati pentru a determina
obiectivele optime ale HbA1c. Caracteristici i predictii spre stnga justifica eforturile mai
stricte la A1C mai mici; cele spre dreapta sugereaz eforturile mai puin stricte. Adaptat
cu permisiune de la Inzucchi et al. (45).
Obiectivele glicemice recomandate pentru majoritatea adultilor (exceptie femeile
insarcinate) sunt prezentate n tabelul 6.2. Recomandrile includ nivelurile de glucoza din
sange, care par a fi corelate cu realizarea unei A1C de 7%. Problema de stabilire a
tintelor utilizand glicemile preprandiale versus glicemiile postprandiale in cadrul SMBG
este complex (46). Glicemiile crescute la 2-h dupa testul de toleranta oralala glucoza,
au fost asociate cu creterea riscului cardiovascular independenta de glicemiile jeun n
unele studii epidemiologice. La subiecii cu diabet zaharat, msuratori surogat ale
patologiei vasculare, cum ar fi disfuncia endotelial, sunt afectate negativ de
hiperglicemia postprandiala (47). Este clar c hiperglicemia postprandial, asemanator
celei preprandiale, contribuie la niveluri ridicate A1C, contribuia sa relativ fiind mai
mare la niveluri A1C care sunt mai aproape de 7%. Cu toate acestea, studiile au artat n
mod clar ca rezultatele A1C sunt predictorul primar al complicaiilor, i un punct de reper
glicemic in studiile de control, cum ar fi DCCT i UKPDS bazate preponderent pe SMBG
preprandial. n plus, un studiu randomizat controlat la pacienii cu BCV cunoscute nu a
gasit nici un beneficiu al regimului de insulina care vizeaz glucoza postprandiala,
comparativ cu cele care vizeaz glucoza preprandiala (48). Prin urmare, este rezonabil sa
fie recomandata testarea postprandiala pentru persoanele care au valori ale glucozei

50
preprandiala n int, dar au valori A1C mai sus de int. Msurnd glicemia plasmatica
postprandial la 1-2 ore dup nceputul mesei i folosind terapii cu scopul de a reduce
valorile glucozei plasmatice postprandiale la <180 mg/dL (10 mmol/L) pot ajunge la A1C
mai mici.
O analiz a datelor de la 470 de participanti din studiul ADAG (237 cu diabet zaharat de
tip 1 i 147 cu diabet de tip 2) a constatat ca nivelul de glucoza mediu efectiv asociat cu
obiectivele A1C convenionale a fost mai mare dect obiectivele mai vechi din studiile
DCCT i ADA (Tabelul 6.1) (21, 25). Aceste constatri susin c obiectivele glicemice
preprandiale poate fi mai relaxate, fr a submina controlul glicemic general, masurata
prin A1C. Aceste date au determinat o revizuire a ADA ce recomanda inta preprandiala
de 80- 130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L).

HIPOGLICEMIA

Recomandari:
Persoanele cu risc de hipoglicemie ar trebui sa fie intrebate despre hipoglicemii
simptomatice i asimptomatice la fiecare ntlnire. C
Glucoz (15-20 g) este tratamentul preferat pentru individul contient cu
hipoglicemie, dei orice form de carbohidrat care conine glucoza pot fi utilizat.
Cincisprezece minute dup tratament, n cazul n care SMBG prezinta hipoglicemie
in continuare, tratamentul trebuie repetat. Dup ce SMBG revine la normal,
persoana ar trebui s consume o mas sau o gustare, pentru a preveni reapariia
hipoglicemiei. E
Glucagonul ar trebui prescris pentru toate persoanele care au un risc crescut de
hipoglicemie severa; persoanele care ii ingrijesc, sau alti membrii de familie ai
acestor persoane ar trebui s fie instruii cu privire la administrarea acestuia.
Administrarea glucagonul nu se limiteaz la profesionistii din domeniul sanatatii. E
Hipoglicemia neanuntata/necunoscuta sau unul sau mai multe episoade de
hipoglicemie severa ar trebui s declaneze reevaluarea regimului de tratament. E
Pacienii tratai cu insulin cu hipoglicemii necunoascute sau cu un episod de
hipoglicemie severa ar trebui s fie sftuii strict s ridice obiectivele lor glicemice
pentru a evita alte hipoglicemii pentru cel puin cteva sptmni, pentru a inversa
parial necunoaterea hipoglicemiei i a reduce riscul de episoade viitoare. A
Evaluarea continu a funciei cognitive este sugerata cu vigilen sporit in caz de
hipoglicemie de catre clinician, pacient, si de catre persoanele care ii ingrijesc dac
acesta este gsit cu functii cognitive scazute i/sau functii cognitive in scadere. B
Hipoglicemia este factorul limitativ principal n gestionarea glicemica a diabetului de tip 1
i a tipului 2 de diabet tratat cu insulin (49). Hipoglicemia usoara poate fi incomoda sau
infricosatoare pentru pacientii cu diabet zaharat. Hipoglicemia severa poate provoca
daune acute persoanei cu diabet zaharat sau altor persoane, mai ales n cazul n care
cauzeaz cderi, accidente de autovehicule, sau alte vtmri. Un studiu de mare
cohorta a sugerat ca in randul adultilor in varsta cu diabet de tip 2, o istorie de
hipoglicemie severa a fost asociata cu un risc mai mare de dementa (50). n schimb, ntr-
un substudiu al studiului ACCORD, tulburarea cognitiva la momentul initial sau declinul in
functia cognitiva in timpul studiului a fost semnificativ mai asociat cu episoade
ulterioare de hipoglicemie severa (51). Dovezile din DCCT / EDIC, care au implicat aduli
i adolesceni tineri cu diabet zaharat tip 1, nu au gasit nici o asociere intre frecventa
hipoglicemiilor severe si declinul cognitiv (52), aa cum s-a discutat n seciunea 11. Copii
i Adolesceni.
Hipoglicemia severa a fost asociata cu o mortalitate crescuta la participantii la ambele
brae standard i intensiv de tratament ale studiului ACCORD, dar relaiile dintre
hipoglicemie, A1C atinsa, i intensitatea tratamentului nu au fost liniare. O asociaie intre
hipoglicemia severa si mortalitate a fost, de asemenea, gsita n studiul ADVANCE (53).
n 2013, ADA i Societatea de endocrinologie a publicat raportul de consens "

51
Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes
Association and the Endocrine Society " (55) cu privire la efectul i tratamentul
hipoglicemiei la pacienii cu diabet zaharat. Hipoglicemia severa a fost de definit ca un
eveniment care necesit asisten din partea unei alte persoane. La copiii mici cu diabet
zaharat de tip 1 i la persoanele n vrst s-a observat ca sunt deosebit de vulnerabile
din cauza capacitii lor limitate de a recunoaste a simptomelor hipoglicemiei i
comunicarii deficiente a nevoilor lor. Educaia individualizata a pacientului, interveniile
dietetice (de exemplu, gustarea nainte de culcare pentru a preveni hipoglicemia peste
noapte), management-ul exerciiului fizic, ajustarea medicamentelor, monitorizarea
glicemiei, i supravegherea clinica de rutina pot imbunatati rezultatele pacientilor.
Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul hipoglicemiei necesit ingestie de glucoz sau alimente care conin
carbohidrai. Rspunsul glicemic acut se coreleaz mai bine cu coninutul de glucoz din
alimente dect cu coninutul de carbohidrai al alimentelor. Glucoza pur este
tratamentul preferat, dar orice form de carbohidrai, care conine glucoz va ridica
nivelul de glucoza din sange. Grsimile adugate pot ntrzia i apoi prelungi rspunsul
glicemic acut. Actiunea insulinei sau secretagogul insulinic inca activ poate duce la
hipoglicemie recurenta, cu excepia cazului in care sunt ingerate in continuare alimente
dup recuperare.
Glucagonul
Cei n contact strns cu, sau care au grij libertatea persoanelor cu diabet zaharat
predispuse la hipoglicemie (membri ai familiei, colegi de camera, personalul din coal,
furnizorii de ngrijire ai copilului, personalului instituiei de corecie, sau colegii) trebuie
instruii cu privire la utilizarea kiturilor de glucagon. Un individ nu trebuie s fie un
profesionist de ngrijire a sntii pentru a administra in conditii de siguranta glucagon.
Un kit de glucagon necesit la baza o prescriptie medicala. Trebuie avut grij pentru ca
kiturile de glucagon sa nu fie expirate.
Prevenirea hipoglicemiei
Prevenirea hipoglicemiei este o componenta critica a managementului diabetului
zaharat. SMBG i, pentru unii pacienti CGM, sunt instrumente eseniale pentru evaluarea
terapiei i detectarea hipoglicemiilor incipiente. Pacienii ar trebui s neleag situaiile
care cresc riscul de hipoglicemie, cum ar fi postul inaintea recolatrii analizelor, in timpul
sau dupa exercitii intense sau n timpul somnului. Hipoglicemia poate crete riscul de
afectare a sinelui sau a altora, cum ar fi in timpul sofatului. Invatarea persoanelor cu
diabet zaharat despre echilibrul intre utilizarea de insulina si consumul de carbohidrai i
exercitiu este necesara, dar aceste strategii nu sunt ntotdeauna suficiente pentru
prevenire.
In diabetul zaharat tip 1 si diabetul tip 2 cu deficit sever de insulin, necunoaterea
hipoglicemiei (sau hypoglycemia associated autonomic failure), poate compromite grav
controlul strict al diabetului si calitatea vietii. Acest sindrom este caracterizat prin
deficienta de eliberare a hormonilor contrareglatori, n special la persoanele in varsta si
un raspuns nervos autonom diminuat, ambele mecanisme fiind factori de risc pentru, i
sunt de asemena cauzate de, hipoglicemie. Un corolar la acest "cerc vicios" este faptul
c mai multe sptmni de evitare a hipoglicemiei au fost demonstrate a imbunatati
contrareglarea i contientizarea ntr-o oarecare msur, la multi pacienti (56). Prin
urmare, pacienii cu unul sau mai multe episoade de hipoglicemie severa pot beneficia
de o perioada scurta de relaxare a obiectivelor glicemice.

BOLILE INTERCURENTE
Pentru mai multe informaii cu privire la gestionarea pacientilor cu hiperglicemie n spital,
v rugm s consultai seciunea 13. Ingrijirea Diabetului in spital. Evenimente stresante
(de exemplu, boli, traumatisme, intervenii chirurgicale, etc.) agraveaza frecvent

52
controlul glicemic si pot precipita cetoacidoza diabetic sau starea hiperosmolar
noncetozica, conditii ce pun viata in pericol si care necesit ngrijire medical imediat
pentru a preveni complicatiile si decesul. Orice conditie care duce la deteriorarea
controlului glicemic necesit o monitorizare mai frecvent a glucozei din sange; pacienii
predispui la cetoza necesita, de asemenea, monitorizarea corpilor cetonici din urina sau
din sange. Dac este nsoita de cetoza, vrsturi, sau modificarea nivelului de
constiienta, hiperglicemia marcat necesit ajustare temporar a regimului de tratament
i interaciunea imediat cu echipa de ingrijire in diabet zaharat. Pacientul tratat cu
terapii noninsulinice sau cu terapie de nutritie medicala singura pot necesita temporar
tratament cu insulin. Aportul de uide si caloric adecvat trebuie s fie asigurat. Infeciile
sau deshidratarea sunt mult mai probabile sa necesite spitalizare la persoane cu diabet
zaharat dect la persoane fara diabet zaharat. Un medic cu experien n managementul
diabetului zaharat ar trebui s trateze pacientul spitalizat. Pentru mai multe informaii cu
privire la gestionarea cetoacidozei diabetice sau de statusului hiperosmolar
hiperglicemic noncetozic, v rugm s consultai declaraia ADA "Crizele hiperglicemice
la pacienii aduli cu diabet zaharat" (57).

53
7. ABORDAREA TRATAMENTULUI HIPERGLICEMIEI
FARMACOTERAPIA DIABETULUI DE TIP 1

Recomandari:
Cei mai multi pacienti cu diabet zaharat de tip 1 trebuie tratai cu doze multiple de
insulin (MDI) (trei-patru injecii pe zi de insulina bazala i prandiala) sau infuzie de
insulina subcutanata continua (CSII). A
Cei mai multi pacienti cu diabet zaharat de tip 1 trebuie s fie educai privind
modul de ajustare a dozei de insulin postprandiala la consumul de carbohidrai, la
glucoza din sange preprandiala, i la activitatea fizica anticipata. E
Cei mai multi pacienti cu diabet zaharat de tip 1 trebuie s foloseasc analogi de
insulin pentru a reduce riscul de hipoglicemie. A
Terapia insulinica
Sunt disponibile actual review-uri excelente pentru a ghida iniierea i gestionarea
tratamentului cu insulin pentru a atinge obiectivele glicemice dorite (1,2,3). Dei cele
mai multe studii de MDI versus terapie cu pompa au fost mici i de scurt durat, o
revizuire sistematica si o meta-analiza au concluzionat c nu au existat diferene
sistematice de A1C sau a ratelor de hipoglicemie severa la copii i aduli ntre cele dou
forme de terapie intensiva cu insulina (4). Un mare studiu randomizat pe pacientii
diabetici de tip 1 cu hipoglicemie nocturna a raportat c tratamentul cu pompa de
insulina cu senzor de glicemie cu suspendarea activitatii la un anumit prag glicemic a
redus hipoglicemiile nocturne, fr a crete valorile hemoglobinei glicozilate (5). n
general, managementul intensiv prin terapie cu pompa/monitorizarea continu a glucozei
i participarea activa a pacientului/familiei ar trebui s fie ncurajate (6-8). Pentru
persoanele selectionate care au stapanit numrarea carbohidratilor, poate fi ncorporate
n managementul diabetului zaharat si educaia cu privire la impactul proteinelor si
grasimilor asupra excursiilor glicemice (9). Studiul Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT) a aratat in mod clar ca terapia intensiva cu insulina (trei sau mai multe
injecii pe zi de insulin) sau CSII (tratamentul cu pompa de insulina) au fost un element
cheie al glicemiei mbuntite i rezultatului mai bun (10,11). Studiul a fost efectuat cu
insulin uman cu durata scurta si intermediara de aciune. n ciuda rezultatelor bune
microvasculare, terapie intensiva cu insulina a fost asociata cu o rata ridicata de
hipoglicemii severe (62 de episoade la 100 pacient-an de tratament). De la DCCT
incoace, un numr mare de analogi de insulina cu aciune rapid i lung au fost
dezvoltati. Acestia sunt asociati cu un risc mai mic de hipoglicemie in diabetul zaharat de
tip 1, n timp ce sunt la fel de eficiente ca insulina umana in scaderea (1,12) A1C.
Terapia recomandata pentru diabet zaharat tip 1 este formata din urmtoarele:
1) Utilizai injecii multiple - MDI (3-4 injecii /zi insulina bazala i insulin prandiala) sau
terapie CSII.
2) Ajustati insulina postprandiala la consumul de carbohidrai, la glucoza din sange
preprandiala, si la activitatea fizica anticipata.
3) Pentru cei mai muli pacieni (n special cei la un risc crescut de hipoglicemie),
utilizai analogi de insulin.
4) Pentru pacientii cu hipoglicemie nocturna frecventa i/sau hipoglicemie nesesizata, o
pompa de insulina cu sensor pentru glicemie scazuta poate fi considerata.
Pramlintide
Pramlintide, un analog de amilin, este un agent care ntrzie golirea gastric,
aplatizeaza secreia pancreatic de glucagon, i mbuntete saietatea. Este un
medicament aprobat de US Food and Drug Administration (FDA) pentru utilizarea in
diabetul de tip 1. S-a artat c induce pierderea in greutate i scaderea dozelor de

54
insulina; cu toate acestea, este indicat numai la aduli. Este necesar reducerea
concomitent a dozelor de insulina prandiala pentru a reduce riscul de hipoglicemie
sever.

Agenti investigationali - Metformin


Adugarea de metformin la tratamentul cu insulin poate reduce necesarul de insulina,
cu mbuntirea controlului metabolic la pacientii supraponderali / obezi cu control
insuficient al diabet zaharat de tip 1. ntr-o meta-analiz, metforminul la diabetul zaharat
de tip 1 a redus necesarul de insulin (6,6 U / zi, p<0,001) i a dus la reduceri mici ale
greutii, ale colesterolului total si ale LDL-ului, dar nu a dus la control glicemic
mbuntit (reducere A1C absoluta 0,11%, p = 0,42) (13).
Agenti investigationali - Terapia incretinica
Terapii aprobate pentru tratamentul diabetului de tip 2 sunt in curs de evaluare in diabet
zaharat tip 1. Agoniti Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) i inhibitori ai dipeptidil peptidazei
4 (DPP-4) nu sunt n prezent aprobati de FDA pentru cei cu diabet zaharat tip 1, dar sunt
studiati n aceast populaie.
Agenti investigationali - Inhibitori ai cotransportorului Na-glucoza 2 (SGLT2)
Inhibitori ai cotransportorului Na-glucoza 2 (SGLT2) ofera scdere a glicemiei
independent de insulin prin blocarea reabsorbiei glucozei n tubul renal proximal prin
inhibarea SGLT2. Aceti ageni ofera pierderea in greutate modesta i reducerea tensiunii
arteriale. Dei exist doi ageni aprobati de FDA pentru utilizarea la pacientii cu diabet
zaharat de tip 2, exist insuficiente date pentru a recomanda utilizarea clinica in diabetul
zaharat tip 1 la acest moment (14).

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC PENTRU DIABETUL ZAHARAT TIP 2

Recomandari:
Metforminul, dac nu este contraindicat i este tolerat, este agentul farmacologic
iniial preferat pentru diabetul de tip 2. A
La pacienii cu diabet de tip 2 nou diagnosticati i simptomatologie semnificativa
i/sau nivel foarte ridicat de glucoza in sange sau A1C, se poate lua n considerare
iniierea tratamentului cu insulin (cu sau fr ageni suplimentari). E
Dac monoterapia noninsulinica la doza maxim tolerat nu realizeaz sau nu
menine obiectivul A1C peste 3 luni, se adaug un al doilea agent oral - un agonist
al receptorului GLP-1, sau insulin bazal. A
O abordare centrat pe pacient ar trebui s fie folosita pentru a ghida alegerea
agentilor farmacologici. Sunt luate in calcul eficienta, costul, efectele secundare
potentiale, greutatea corporala, comorbiditile, riscul de hipoglicemie, si
preferintele pacientului. E
Datorit naturii progresive a diabetului de tip 2, terapia cu insulina este n cele din
urm indicata pentru multi pacienti cu diabet zaharat de tip 2. B
Un ghid actualizat American Diabetes Association/European Association for the Study of
Diabetes (15) a evaluat informaiile i a dezvoltat recomandri, inclusiv avantajele i
dezavantajele, pentru ageni antihiperglicemici pentru pacienti cu diabet zaharat tip 2. O
abordare centrata pe pacient este indicata, inclusiv preferintele pacientului, costul i
potenialele efecte secundare ale fiecrei clase, efecte asupra greutii corporale, i a
riscurilor de hipoglicemie. Modificarea stilului de viata ce imbunatateste sanatatea (a se
vedea seciunea 4. Bazele ngrijirii) trebuie recomandata mpreun cu orice tratament
farmacologic.

55
Terapia initiala

Cei mai multi pacienti ar trebui s nceap cu schimbarea stilului de viata (consiliere stil
de via, educaie de pierdere in greutate, exercitii fizice, etc.). Cnd eforturile de a
schimba stilul de viata singure nu au atins sau meninut obiectivele glicemice,
metforminul n monoterapie trebuie adugat, sau initiat imediat dup diagnostic, dac nu
exist contraindicaii sau intoleran. Metforminul are o baz de date de lunga durata
pentru eficienta i siguran, este ieftin, i poate reduce riscul de evenimente
cardiovasculare (16). La pacienii cu intoleran la metformin sau contraindicatii, se ia n
considerare un medicament iniial din alte clase prezentate n Fig. 7.1 sub "terapie dubl"
i se acioneaz n conform tabelului.

Figura 7.1- Terapia antihiperglicemic n diabetul zaharat de tip 2


Figura 7.1- terapia antihiperglicemic n diabet zaharat de tip 2: recomandri generale
(15). Ordinea n grafic a fost determinat de disponibilitatea istorica i calea de
administrare, cu preparatele injectabile in dreapta; aceasta nu este menita s denote
orice preferinta specifica. Secvene poteniale de terapie antihiperglicemica pentru
pacientii cu diabet de tip 2 sunt afiate, cu tranzitia pe vertical de sus n jos (dei
micarea orizontal ntre etapele de terapie este, de asemenea, posibila, n funcie de
circumstane). DPP-4-i: DPP-4 inhibitor; FXS: fracturi; GI: gastro-intestinale; GLP-1-RA:
GLP-1 agonist al receptorului; GU: genito-urinar; HF: insuficien cardiac; HypoL:
hipoglicemie; SGLT2-i: inhibitor SGLT2; SU: sulfoniluree; TZD: tiazolidindion. * Vezi ref.15
pentru descrierea clasificareii eficientei. Luai n considerare incepand de la aceast
etap, atunci cnd A1C este de 9%. Luai n considerare incepand de la aceast

56
etap, atunci cnd glucoza din sange este de 300-350 mg/dL (16.7-19.4 mmol/l) i / sau
A1C este de 10-12%, n special n cazul n care caracteristicile simptomatice sau
catabolice sunt prezente, n cazul in care insulina bazala + insulin prandiala este
regimul initial preferat. De obicei, o insulin bazal (NPH, glargin, detemir, degludec).
Adaptat cu permisiune de la Inzucchi et al. (15).
Terapia combinata
Dei exist numeroase studii care compar terapia dubl cu metforminul n monoterapie,
doar cteva compara direct medicamentele ca tratament adjuvant. O meta-analiza
comparativa a eficacitatii (17) sugereaz c, n general fiecare noua clasa de agenti
noninsulinici adugata la tratamentul initial scade A1C n jurul valorii de 0,9-1,1%. O list
cuprinztoare, inclusiv costul, este disponibila n tabelul 7.1.
n cazul n care obiectivul A1C nu este atins dup aproximativ 3 luni de zile, se ia n
considerare o combinaie de metformin i una dintre aceste ase opiuni de tratament:
Sulfoniluree, tiazolidindion, Inhibitorii DPP-4, inhibitori SGLT2, agoniti GLP-1-
receptorilor, sau insulin bazal (Fig 7.1 ). Alegerea medicamentului se bazeaz pe
preferintele pacientului, precum i pe diverse caracteristici ale pacientului precum, bolile
asociate, i caracteristici ale medicamentelor, cu scopul de a reduce nivelul de glucoza
din sange cun risc scazut de efecte adverse, mai ales de hipoglicemie. Figura 7.1
subliniaz medicamente utilizate n mod obinuit n SUA i/sau in Europa.
Secretagogii cu aciune rapid (meglitinida) pot fi utilizati n loc de sulfoniluree la
pacienii cu program alimentar neregulat sau care dezvolt hipoglicemie postprandiala
trziu dupa administrare sulfonilureicului. Alte medicamente care nu sunt prezentate n
figura (de exemplu, inhibitori de -glucozidaza, colesevelam, bromocriptin, pramlintid)
pot fi administrati n situaii specifice dar, n general, nu sunt favorizati din cauza
eficientei modeste, frecvena mare de administrari, i/sau efectele secundare. Pentru toi
pacienii, se ia n considerare iniierea tratamentului cu o combinaie dubl, atunci cnd
A1C este 9% pentru a atinge mult mai repede nivelul A1C int. Insulina are avantajul
de a fi eficient n cazul n care ali ageni nu sunt i ar trebui s fie considerata ca
fcnd parte din orice regim in combinaie atunci cnd hiperglicemia este sever, n
special n cazul n care simptomele sunt prezente, sau pacientul are caracteristici
catabolice (pierdere n greutate, cetoza). Luai n considerare iniierea tratamentului cu
insulin injectabila in asociere cnd glucoza din sange este de 300-350mg / dL (16.7-
19.4mmol / L) i / sau A1C este de 10-12%. Cand glucotoxixitatea la pacientul respectiv
se rezolv, regimul poate s fie simplificat.

Tabelul 7.1-Proprietile agenilor de scdere a glicemiei disponibili in Statele Unite si Europa, proprietati ce pot ghida alegerile
individualizate de tratament la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 (15)
Clasa Medicament Mechanism Actiune Avantaje Dezavantaje Cost*
celular fiziologica
primara
Biguanide Metformin Activeaza Scade sinteza Experienta cu produsul Efecte adverse G-I
AMP-kinaza hepatica de (crampe abdominale,
Nu da hipoglicemie
glucoza diaree)
Scade riscul Scazut
Acidoza lactica (rara)
cardiovascular
Deficit vitamina B12

Contraindicatii
multe:BCR, acidoza,
hipoxie, deshidratare
Sulfonilure A 2-a generatie: nchide Creste Experienta cu clasa de Hipoglicemie
e canalele de secretia de medicamente
Glyburide/glibencla Cresterea in greutate
KATP la nivelul insulina
mide Scade complicatiile
membranelor ? Scade scazut
microvasculare
Glipizide celulelor preconditionarea
pancreatice ischemica cardiac
Gliclazide1

57
Glimepiride Durabilitate scazuta
Megletinid Repaglinide nchide Creste Scade sxcursiile Hipoglicemie
e canalele de secretia de glicemice
Nateglinida Cresterea in greutate
KATP la nivelul insulina postprandiale
membranelor ? Scade moderat
Flexibilitate crescuta a
celulelor preconditionarea
dozelor
pancreatice ischemica cardiac

Administrare
frecventa a dozelor
TZDs Pioglitazona2 Activeaz Creste Fara hipoglicemie Crestere in greutate
factor de sensibilitatea
Rosiglitazona3 Durabilitate Edeme periferice/
transcriere la insulina
insuficienta cardiaca
nucleare Creste HDLc
PPAR- Fracturi osoase
Scade trigliceridele scazut
(Pioglitazona) Crestere LDLc
(Rosiglitazone)
? Scade riscul CV
(studiul PRO-activ cu ? creste riscul de IM
Pioglitazona) (meta-analiza
Rosiglitazona)

Inhibitori Acarboza Inhiba - Scade Nu da hipoglicemie Eficacitate modesta


de - glucozidaza digestia/absor asupra A1C
Miglitol Scade excursiile
glucozidaz intestinala btia intesinala
glicemice Efecte adverse
a a moderat
postprandiale gastro-intestinale
carbohidratilor
(atulenta, diaree)
? scade evenimentele
CV (STOP-NIDDM) Orar cu administrari
frecvente
nonsistemic
Inhibitori Sitagliptin Inhiba Creste Fara hipoglicemie Angioedem, urticarie
DPP-4 1
activitatea secretia de si alte efecte
Vildagliptin Bine tolerate
DPP-4 insulina dermatologice
Saxagliptin (dependent de mediate imun crescut
Creste glicemie)
Linagliptin postprandial ? pancreatita acuta
concentratia Scade secretia
Alogliptin ? Creste riscul de
incretinelor de glucagon
spitalizare datorita
active (GLP-1, (dependent de
insuficientei cardiace
GIP) glicemie)

Sechestra Colesvelam Leaga acizii ? scade Fara hipoglicemie Efect asupra A1C
nti ai biliari in productia modest
Scade nivelul LDLc
acizilor tractul hepatica de
Constipatie
biliari intestinal, glucoza crescut
creste sinteza Creste nivelul
? creste
de acizi biliari trigliceridelor
nivelul
la nivel
incretinelor Poate scadea
hepatic
absorbtia altor
medicamente
Agonist D2 Bromcriptina Activeaza Modeleaza Fara hipogliemie Eficienta modesta
dopaminer (eliberare rapida)3 receptorii reglarea asupra A1C
? Scade eveniemntele
gic dopaminergici hipotalamica a
CV (Cycloset Safety Ameteala/sincopa
metabolismulu crescut
trial)
i Greata
Creste Fatigabilitate
sensibilitatea
la insulina Rinita

Inhibitori Canagliozina Inhiba SGLT2 Blocheaza Fara hipoglicemii Infectii genitourinare


SGLT2 2
la nivelul reabsorbtia
Dapagliozina Scadere ponderala Poliurie
nefronului glucozei la

58
Empagliozina proximal nivel renal, Scaderea TA Depletie volemica/ crescut
crescand hipoTA/ ameteala
Eficienta in toate
astfel
stadiile diabetului Crestere LDLc
glicozuria
zaharat
Cresterea creatininei
(temporara)
Agonisti Exenatida Activeaza Creste Fara hipoglicemie Efecte adverse
receptor receptorii GLP- secretia de cardiovasculare
Exenatida cu Scadere in greutate
GLP-1 1 insulina
eliberare intarziata Creste frecventa
dependent de Scade excursiile cardiaca
Liraglutida glucoza glicemice
postprandiale ? Pancreatita acuta
Albiglutida Scade secretia
de insulina crescut
Scade unii factori de Hiperplazia celulelor
Lixisenatida dependent de risc CV C/ tumori medulare
glucoza tiroidiene la animale
Dulaglutida
Intarzie Injectabil
golirea
gastrica Pregatire prealabila
necesara
Creste
satietatea
Mimetici Pramlintide3 Activeaza Scade secretia Scade excursiile Eficienta modesta
amylina receptorii de de glucagon glicemice asupra A1C
amylina postprandiale
Intarzie Efecte adverse
evacuarea Scadere in greutate gastro-intetinale
gastrica (greata, varsatura) crescut
Creste Hipoglicemie, daca
satietatea dozele de insulina
administrate
concomitant nu sunt
reduse

Injectabil

Administrare
frecventa

Instruire necesara
Insuline Analogi cu efect Activeaza Creste Raspuns aproape Hipoglicemie
rapid: lispro, aspart, receptorii de distributia universal
Crestere ponderala
glulisine insulina glucozei
Theoretic eficacitate
? Efecte mitogene
Efect scurt: insulina Scade sinteza nelimitata
umana normal hepatica de Injectabil
Scade riscul de
glucoza
Efect intermediar: complicatii Ezitare din partea Variabil4
insulina umana NPH Altele macrovasculare pacientilor
(UKPDS)
Analogi cu efect Educatie necesara
bazal (lent):
glargine, detemir,
degludec

Premixate
CKD: chronic kidney disease; CVD: cardiovascular disease; GIP: glucose-dependent insulinotropic peptide; HDL-C: HDL cholesterol;
LDL-C: LDL cholesterol; MI: myocardial infarction; PPAR-g: peroxisome proliferatoractivated receptor g; PROactive: Prospective
Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events(30); STOP-NIDDM: Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus
(31);TZD: thiazolidinedione; T2DM: type 2 diabetes mellitus; UKPDS: UK Prospective Diabetes Study (32,33). Cycloset trial of quick-
release bromocriptine (34). * Costul se bazeaz pe medicamentul cu cel mai mic pre al clasei (vezi ref. 15). 1Fara aviz in USA. 2
Preocuprile iniiale cu privire la riscul de cancer de vezica urinara sunt n scdere dup ultimele studii. 3Fara aviz in Europa pentru
DZ tip 2. 4 Costul este foarte dependent de tipul/marca (analogi> preparatele de insulin uman) i dozarea insulinei. Adaptat cu
permisiune dupa Inzucchi et al. (15).

Terapia isulinica

59
Multi pacienti cu diabet zaharat de tip 2 necesita n cele din urm i beneficiaza de
tratament cu insulin. Medicii pot dori s ia n considerare exibilitatea regimului cnd
elaboreaza un plan pentru iniierea i ajustarea tratamentului cu insulin la persoanele
cu diabet zaharat de tip 2 (Fig. 7.2). Natura progresiv a diabetului de tip 2 si terapiile
sale ar trebui s fie n mod regulat i n mod obiectiv explicate pacienilor. Medicii ar
trebui s evite utilizarea insulinei ca o ameninare sau descriind-o ca un eec sau
pedeaps. Echiparea pacientiilor cu un algoritm de auto-titrare a dozelor de insulin pe
baz de auto-monitorizare a glucozei din sange (SMBG) mbuntete controlul glicemic
la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 care incep insulinoterapia (18).
Insulina bazal singura este cel mai convenabil regim de insulin iniial, ncepnd cu 10 U
sau 0,1-0,2 U/kg, n funcie de gradul de hiperglicemie. Insulina bazala este prescrisa de
obicei n combinaie cu metformin i eventual cu un alt agent noninsulinic suplimentar.
Dac insulina bazala a fost titrat la un nivel acceptabil de glucoza din sange jeun, dar
A1C rmne peste inta, este momentul de luat n considerare avansarea la terapia
combinat injectabila (Fig. 7.2), pentru a acoperi excursiile gliceice postprandiale.
Opiunile de tratament injectabil prandial includ adugarea unui agonist al receptorului
GLP-1 sau insulina prandiala, formata din una sau mai multe pana la trei injectii de
analog de insulin cu aciune rapid (lispro, aspart, sau glulizin) administrate nainte de
a masa. O alternativ mai puin studiata, trecerea de la insulina bazal la analog de
insulina premixata (sau bifazica) de doua ori pe zi (70/30 amestec aspart, 75/25 sau
50/50 amestec lispro), ar putea, de asemenea, fi luata n considerare. Insulina umana i
formulele premixate cu insulina umana NPH (70/30) sunt alternative mai puin
costisitoare la analogii de insulin cu aciune rapid i analogii de insulin premixata, dar
profilul lor farmacodinamic le face suboptimale pentru acoperirea excursiilor de glucoza
postprandiala. O alternativ mai puin frecvent utilizata i mai costisitoare pentru terapia
"bazal-bolus" cu mai multe injectii zilnice este CSII (pompa de insulina). n plus fa de
sugestiile oferite pentru determinarea dozei iniiale prandiale de insulina in regim bazal-
bolus, o alt metod const n adunarea dozei totale de insulin curenta i apoi
administrarea de jumtate din aceast sum ca insulina bazala i o jumtate ca insulina
prandiala, acesta din urm mprita n mod egal ntre cele trei mese.

Figura 7.2 Abordarea si reglarea insulinei in diabetul de tip 2 (15).

60
FBG: fasting blood glucose; GLP-1-RA: GLP-1 receptor agonist; hypo: hypoglycemia; mod.:
moderate; PPG: postprandial glucose; #: Numrul. Adaptat cu permisiune de la Inzucchi
et al. (15).
Figura 7.2 se concentreaz exclusiv pe strategiile de insulin secveniale, descrie
numrul de injecii, complexitatea relativ i exibilitatea fiecrei etape. Dup ce un
regim de insulin este iniiat, cresterea treptata a dozei este importanta, cu ajustrile
efectuate la ambele insuline prandiala sau bazala pe baza predominanta a nivelurilor de
glucoza din sange si o intelegere a profilului farmacodinamic a fiecarei insuline (model de
control). Ageni noninsulinici pot fi continuati, dei sulfonilureele, inhibitorii DPP-4 i
agoniti ai receptorului GLP-1 sunt de obicei opriti odat ce sunt utilizate regimuri de
insulin mai complexe decat insulina bazala. La pacienii cu control suboptimal al
glucozei din sange, in special cei care necesit creterea dozelor de insulin, utilizarea
complementar a tiazolidindionelor (de obicei pioglitazon) sau inhibitorilor de SGLT2
poate fi de ajutor n mbuntirea controlului i reducerea cantitii de insulin necesar.
Educaia complet n ceea ce privete SMBG, dieta, exercitiile fizice, precum i evitarea i
rspunsul la hipoglicemie sunt deosebit de importante la orice pacient in tratament cu
insulina.

CHIRURGIA BARIATRICA

Recomandari:
Chirurgia bariatrica poate fi luata n considerare la adultii cu IMC >35 kg/m2 i
diabet de tip 2, mai ales daca diabetul zaharat sau comorbiditile asociate sunt
dificil de controlat prin stilul de viata si tratamentul farmacologic. B

61
Pacienii cu diabet zaharat de tip 2, care au suferit o interventie chirurgicala
bariatrica au nevoie de sprijin pentru modificarea stilului de viata pe tot parcursul
vieii i de monitorizare medical. B
Dei unele studii mici au aratat beneficii glicemice ale chirurgiei bariatrice la
pacientii cu diabet de tip 2 si IMC 30-35 kg/m2, n prezent exist dovezi insuficiente
pentru a recomanda, n general, interventii chirurgicale la pacientii cu IMC<35
kg/m2. E
Interventiile chirurgicale bariatrice si metabolice, fie bandare gastrica sau proceduri care
implic rezecia, operatia tip by-pass, sau transpunerea de seciuni ale stomacului i
intestinului subtire, pot fi tratamente eficiente de pierdere in greutate pentru obezitatea
severa atunci cand sunt efectuate ca parte a unui program cuprinzator de management
al greutatii, atunci cand sunt insotite de sprijin continuu de imbunatatire al stilului de
viata i de monitorizare medical. Ghidurile naionale sprijina chirurgia bariatrica pentru
persoanele cu diabet de tip 2, cu IMC> 35 kg/m2.
Avantaje
Tratamentul cu chirurgie bariatrica a fost demonstrat ca obine euglicemia sau o valoare
aproapiata de aceasta la doi ani dupa o interventie chirurgicala la 72% dintre pacienti
(comparativ cu 16% ntr-un grup de control tratat cu optimizarea stilul de via i
intervenii farmacologice) (19). Un studiu a evaluat pe termen lung (3 ani) rezultatele
interventiei chirurgicale (Roux-en-Y gastric by-pass sau gastrectomia sleeve) i terapiei
medicale intensive (vizite trimestriale, tratament farmacologic, SMBG, educaie diabet,
consiliere stil de via, i ncurajare participa la Weight Watchers), comparativ cu doar
terapie medicala intensiva pentru atingerea unui obiectiv A1C de 6% in randul
pacientilor obezi cu diabet zaharat de tip 2 necontrolat (n medie 9,3% A1C). Acest
obiectiv A1C a fost realizat la 38% (P <0,001) n grupul de bypass gastric, 24% (P = 0,01)
n grupul gastric sleeve, si 5% la cei care primesc terapie medical (20). Ratele de
remisiune la diabet tind sa fie mai mari la procedurile care ocolesc poriuni ale
intestinului subire i mai mici cu procedurile care se limiteaz numai la nivelul
stomacului.
Vrsta mai tnr, durata mai scurta de diabet de tip 2, HbA1c mai mica, un nivel seric
mai ridicat de insulin, i absenta tratamentului cu insulin au fost toate asociate cu rate
de remisiune mai mari dupa chirurgia bariatrica (21).
Dei chirurgia bariatrica a fost demonstrata a imbunatati profilul metabolic si al
pacientilor cu obezitate morbida si diabet zaharat tip 1, rolul chirurgiei bariatrice la aceti
pacieni necesita studii mai mari i mai lungi (22).
Dezavantaje
Chirurgia bariatrica este costisitoare i asociaza riscuri. Morbiditatea si ratele de
mortalitate direct legate de operatie au sczut considerabil n ultimii ani, cu rate de
mortalitate la 30 de zile acum de 0,28%, rate similare cu cele pentru colecistectomia
laparoscopica (23). Rezultate variaz n funcie de procedura i de experiena chirurgului
i a centrului. Preocuprile pe termen lung includ deficiena de vitamine i minerale,
osteoporoza, i rarele, dar de multe ori severele, hipoglicemii secundare hipersecreiei de
insulin. Studii de cohorta care au ncearcat s se compare subiectii tratati chirurgical cu
cei tratati nonchirurgical sugereaz c procedura poate reduce ratele de mortalitate pe
termen lung (19). n schimb, o meta-analiza pe pacienti in vrst, cu obezitate grava n
Veterans Affairs Medical Centers a descoperit ca chirurgia bariatrica nu a fost asociata cu
o mortalitate scazuta, comparativ cu tratamentul standard (medie de urmarire 6.7 ani)
(24). Analizele retrospective i studii de modelare sugereaza faptul ca chirurgia bariatrica
poate fi cost-eficienta pentru pacientii cu diabet de tip 2, dar rezultatele sunt dependente
n mare msur de ipoteze cu privire la eficacitatea pe termen lung i sigurana
procedurilor (25-27). nelegerea pe termen lung a beneficiilor i riscurilor inindividuale
ale chirurgiei bariatrice cu diabet de tip 2, mai ales cei care nu sunt grav obezi, va

62
necesita studii clinice bine concepute, in comparatie cu tratamentul medical optim (28).
Din pcate, astfel de studii ar putea sa nu fie fezabile (29).

63
8. MANAGEMENTUL BOLILOR SI RISCULUI
CARDIOVASCULAR
Bolile cardiovasculare (BCV) sunt cauza majora de morbiditate si mortalitate la
persoanele cu diabet zaharat si sunt cel mai mare contributor la costurile directe i
indirecte ale diabetului zaharat. Bolile comune coexistente cu diabetul zaharat de tip 2
(de exemplu, hipertensiunea i dislipidemia) sunt factori de risc clari pentru CVD, iar
diabetul insusi confer un risc independent. Numeroase studii au demonstrat
eficacitatea, de a controla factorii individuali de risc cardiovascular n prevenirea sau
ncetinirea aparitiei BCV la persoanele cu diabet zaharat. Beneficiile sunt mai mari atunci
cnd factorii de risc indifiduali sunt abordati la nivel global (1,2). Exist dovezi c riscul
de boli coronariane la 10 ani (CHD) la adultii cu diabet zaharat s-a mbuntit
semnificativ n ultimul deceniu (3).

CONTROLUL HIPERTENSIUNII

Recomandari:
Screening si diagnostic
Tensiunea arterial trebuie msurat la fiecare vizit de rutin. La pacientii
diagnosticati cu hipertensiune arteriala diagnosticul ar trebui confirmat ntr-o alta zi
diferita. B
Tinte
Persoanele cu diabet zaharat i hipertensiune arterial ar trebui s fie tratate pana
la o tinta a tensiunii arteriale sistolice (TAS) <140 mmHg. A
Obiective mai mici sistolice, cum ar fi <130 mmHg, pot fi adecvate pentru anumite
persoane, cum ar fi pacienii mai tineri, n cazul n care acestea pot fi realizate fr
o povara de tratament nejustificata. C
Persoanele cu diabet zaharat ar trebui s fie tratate pentru o presiune diastolic
arterial (DBP) <90 mmHg. A
Obiective mai mici diastolice, cum ar fi <80 mmHg, pot fi adecvate pentru anumite
persoane, cum ar fi pacienii mai tineri, n cazul n care acestea pot fi realizate fr
povara de tratament nejustificata. B
Tratament
Pacienii cu tensiune arterial >120/80 mmHg trebuie sftuii cu privire la
modificri ale stilului de viata pentru a reduce tensiunea arteriala. B
Pacienii cu diagnostic confirmat de hipertensiuna arterial pe baza masuratorilor la
cabinetul medical mai mari de 140/90 mmHg ar trebui, n plus fa de terapia de
modificare a stilului de via, sa urmeze tratament farmacologic iniiat prompt i
ulterior titrat in timp pentru a atinge obiectivele tensiunii arteriale. A
Terapia prin modificarea stilului de viata pentru hipertensiuna arteriala crescuta
este formata din pierderea n greutate daca pacientul este supraponderal sau obez,
o dieta tip Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) inclusiv reducerea de
sodiu i creterea aportului de potasiu, un aport moderat de alcool i creterea
activitii fizice. B
Tratamentul farmacologic pentru pacientii cu diabet zaharat si hipertensiune
arteriala ar trebui s includ un regim care include fie un IECA sau un blocant al
receptorilor de angiotensina (ARB). B Dac o clas nu este tolerat, cealalta ar
trebui s fie utilizata. C
Terapia cu mai multe medicamente (inclusiv un diuretic tiazidic i inhibitor
ACE/ARB, la doze maximale) este, n general, necesara pentru a atinge obiectivele

64
tensiunii arteriale. B
Dac se utilizeaz IECA, BRA sau diuretice, creatinina serica/estimatrea ratei de
filtrare glomerulara (EGFR) i a nivelului potasiului seric trebuie monitorizate. E
La pacientele cu diabet zaharat gravide si cu hipertensiune arteriala cronica,
obiective ale tensiunii arteriale de 110-129 / 65- 79 mmHg sunt sugerate n
interesul de optimizare a sntii materne pe termen lung i cu scopul de a
minimiza afectarea creterii fetale. Inhibitorii ECA i BRA sunt contraindicati n
timpul sarcinii. E
Hipertensiunea arteriala este o comorbiditate comuna a diabetului zaharat, care
afecteaza majoritatea pacientilor, cu prevalena n funcie de tipul de diabet, varsta,
obezitate, i etnie. Hipertensiune arteriala este un factor major de risc pentru bolile CV si
pentru complicatiile microvasculare. n diabetul zaharat de tip 1, hipertensiunea arteriala
este adesea rezultatul nefropatiei, n timp ce n cazul diabetului zaharat de tip 2, de
obicei, coexist cu ali factori de risc cardiometabolic.
Screening si Diagnostic
Msurarea tensiunii arteriale trebuie s se fac de ctre o persoan instruit conform
indicatiilor stabilite pentru populatia generala: msurarea n poziia aezat, cu picioarele
pe podea i braul sprijinit la nivelul inimii, dup 5 min de odihn. Dimensiunea mansetei
trebuie s fie adecvata pentru circumferina braului. Valorile crescute ar trebui s fie
confirmate ntr-o alta zi separata.
Auto-monitorizare tensiunii arteriale i monitorizarea presiunii arteriale ambulatorie 24
de ore pot furniza dovezi de hipertensiune de halat alb, hipertensiune mascata, sau alte
discrepane ntre cea de la cabinet si "adevrata" hipertensiune arteriala. Studiile
efectuate la persoanele fara diabet zaharat a constatat ca masuratorile de acasa pot fi
mai bine corelate cu riscul de BCV dect de msurtorile de la cabinet (4,5). Cu toate
acestea, cele mai multe dovezi de beneficii ale tratamentului hipertensiunii arteriale la
persoanele cu diabet zaharat se bazeaz pe msurtori la cabinet.
Obiectivele tratamentului
Analizele epidemiologice arata ca tensiunea arteriala >115/75 mmHg este asociata cu
rate crescute de evenimente cardiovasculare i ale mortalitii la persoanele cu diabet
zaharat i c TAS>120mmHg prezice pe termen lung dezvoltarea stadiului final al bolii
renale. Studiile clinice randomizate au demonstrat un beneficiu (reducerea
evenimentelor coronariene, accidentului vascular cerebral, i a boalii renale diabetice)
secundar scderii tensiunii arteriale la <140 mmHg sistolic i <90 mmHg diastolic la
persoanele cu diabet zaharat (6). Doveziile sunt limitate din studiile clinice pentru
beneficii secundare unor tinte SBP sau DBP mai mici (7). O meta-analiz a studiilor
randomizate a adultilor cu diabet de tip 2 au comparat obiectivele intensive a tensiunii
arteriale (limita superioar de 130 mmHg sistolice i 80 mmHg diastolic) cu obiectivul
standard (limita superioar a 140-160 mmHg sistolic i diastolic 85-100 mmHg) si nu a
gsit nici o reducere semnificative a mortalitatii sau a infarctului miocardic nonfatal (MI).
O reducere cu 35% a riscului relativ a fost gasita (RR) pentru accidentul vascular cerebral
cu obiective mai intense, dar reducerea riscului absolut a fost de doar 1%, iar obiectivele
intensive au fost asociate cu un risc crescut de evenimente adverse, cum ar fi
hipotensiunea arterial i sincopa (8).
Avnd n vedere relaiile epidemiologice dintre presiunea mai mic a sngelui i
rezultatele clinice mai bune pe termen lung, dou studii de baza au Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) i Action in Diabetes and Vascular Disease:
Preterax and Diamicron MR Controlled EvaluationBlood Pressure (ADVANCE-BP) au fost
efectuate n ultimul deceniu pentru a examina beneficiul strict al controlului tensiunii
arteriale la pacienii cu diabet zaharat de tip 2. Studiul ACCORD a examinat dac o SBP
mai mic de 120 mmHg, la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 cu cu risc crescut de BCV,
a dus la o protecie mai mare cardiovasculara decat un nivel de 130-140 mmHg TAS (9).

65
Studiul nu a gasit nici un beneficiu la endpoint-ul primar (nonfatal MI, accidentul vascular
cerebral nonfatal, si decesul cardiovascular) compararea tratamentului intensiv a
tensiunii arteriale (tinta <120 mmHg, tensiunea arterial medie obinut = 119/64
mmHg pe aproximativ 3.4 medicamente), cu tratamentul standard (tensiuni arteriale
mediu realizate = 143/70 mmHg cu aproximativ 2.1 medicamente). n ACCORD nu a
existat nici un beneficiu de scdere a tensiunii arteriale agresive, n ciuda costului i
eforturilor suplimentare.
n studiul ADVANCE, bratul de interventie activa a tensiunii arteriala (o singura pilula,
combinaie de doza fixa de perindopril i indapamid) a aratat o reducere semnificativa a
principalului endpoint compozit (evenimente macrovasculare sau microvasculare
majore), precum i reduceri semnificative ale riscului de deces de orice cauz i de deces
din cauza cardiovasculara (10). Tensiunea arterial de baz printre subiectii de studiu a
fost 145/81 mmHg. Comparativ cu grupul placebo, pacienii tratai cu o singura pastila,
doz fix combinaie de perindopril i indapamid au cunoscut o reducere medie a
tensiunii arteriale de 5,6 mmHg n TAS i 2,2 mmHg n DBP. Finalul tensiunii arteriale n
grupul tratat a fost 136/73 mmHg, nu chiar precum controlul intensiv sau strns realizat
n studiul ACCORD. Recent publicat la 6 ani de urmarire, studiul ADVANCE-BP a raportat
c reducerile riscului de deces din orice cauza si de moarte din cauze cardiovasculare in
grupul de interventie au fost atenuate, dar au rmas semnificative (11). Aceste rezultate
subliniaza importanta diferentei clinice ntre pacienii care sunt capabili de a realiza cu
uurin niveluri mai mici ale tensiunii arteriale (de exemplu, aa cum se vede n studii
epidemiologice observaionale) i pacienii care au nevoie de tratament medical intensiv
pentru a atinge aceste obiective (de exemplu, studiile clinice).
Obiectivele tratamentului - tensiunea arteriala sistolica
Cumulul clar de dovezi ca TAS> 140 mmHg este duntoare sugereaza ca medicii ar
trebui s iniieze imediat i se titreaze terapia ntr-un mod continuu pentru a atinge i
menine TAS <140 mmHg la aproape toi pacienii. Pacientii cu sperana de via lung
pot avea beneficii la nivel renal pe termen lung din controlul intensiv al tensiunii
arteriale. n plus, persoanele la care riscul de accident vascular cerebral este un motiv de
ngrijorare pot, ca parte a procesului decizional comun, sa aiba obiective mai stranse,
cum ar fi tensiunea arteriala sistolica <130 mmHg. Acest lucru este valabil mai ales n
cazul n care scderea tensiunii arteriale poate fi realizata cu puine medicamente i fr
efecte secundare ale tratamentului.
Obiectivele tratamentului - tensiunea arteriala diastolica
n mod similar, cele mai clare dovezi din studiile clinice randomizate sprijin obiectivele
TAd de <90 mmHg. Recomandri prealabile pentru obiective de TAd mai mici (<80
mmHg) s-au bazat n primul rnd pe o analiz post-hoc a studiului Hipertensiune Optimal
de tratament (HOT) (12). Acest nivel ar putea fi n continuare adecvat pentru pacientii cu
speranta de viata lunga si cei cu insuficienta renala cronica si nivel crescut al
albuminuriei in urin (12). Ghidul din 2015 American Diabetes Association (ADA)
Standards of Care a fost revizuit pentru a reecta dovezile de calitate superioar, care
exist pentru a susine un obiectiv de TAd <90 mmHg, dei obiectivele mai mici pot fi
adecvate pentru anumite persoane. Acest lucru este n armonizare cu o publicaie
recent a Eighth Joint National Committee, care a recomandat, pentru persoanele de
peste 18 ani cu diabet zaharat, un prag TAd de <90 mmHg i TAs <140 mmHg (7).
Strategiile de tratament - modificarea stilului de viata
Desi nu exista studii cu privire la dieta si exercitiu fizic bine controlate n tratamentul
tensiunii arteriale crescute sau ale hipertensiunii arterial la persoanele cu diabet
zaharat, studiul DASH evaluat impactul obiceiurilor alimentare sntoase la persoanele
fr diabet zaharat i a demonstrat efecte antihipertensive similare cu cele ale
monoterapiei farmacologice.

66
Terapia de modificare a stilului de via cu limitarea aportului de sodiu (<2.300 mg/zi);
reducerea excesului de greutate corporala; creterea consumului de fructe si legume (8-
10 portii pe zi), produse lactate degresate (2-3 portii pe zi); evitarea consumului excesiv
de alcool (nu mai mult de 2 bautura pe zi la barbati si nu mai mult de 1 bautura pe zi la
femei) (13); i creterea nivelului de activitate fizica (14). Pentru persoanele cu diabet
zaharat si hipertensiune arteriala, stabilirea unui obiectiv pentru aportul de sodiu de
<1500 mg/zi ar trebui s fie luat n considerare n mod individual.
Aceste strategii de modificare ale stilului de viata (nonfarmacologice) pot, de asemenea,
afecta pozitiv glicemia i controlul lipidelor i ar trebui ncurajate si la cei cu tensiune
arteriala chiar usor crescuta. Nu au fost stabilite efectele terapiei prin stil de viata asupra
evenimentelor cardiovasculare. Terapia nonfarmacologica este rezonabil la persoanele
cu diabet zaharat si tensiune arteriala usor crescuta (TAS> 120 mmHg sau TAD> 80
mmHg). n cazul n care tensiunea arterial este confirmata, cu tensiunea arteriala
sistolica 140 mmHg i/sau 90 mmHg diastolica, tratamentul farmacologic trebuie
iniiat mpreun cu terapia nonfarmacologica (14). Pentru a creste aderenta pe termen
lung, terapia prin stil de via ar trebui s fie adaptata pentru a se potrivi nevoilor
pacientului i discutata ca parte a managementului diabetului zaharat.
Strategiile de tratament - tratamentul farmacologic
Scderea tensiunii arteriale cu regimuri bazate pe o varietate de medicamente
antihipertensive, incluznd IECA, BRA, beta-blocante, diuretice, i blocante ale canalelor
de calciu, s-a dovedit a fi eficace n reducerea evenimentelor cardiovasculare. Mai multe
studii au sugerat ca IECA ar putea fi superiori blocantilor canalelor de calciu
dihidropiridinici in reducerea evenimentelor cardiovasculare (15-17). Cu toate acestea,
mai multe studii au aratat, de asemenea, avantaj nonspecific al IECA ca tratament iniial
al hipertensiunii la populaia hipertensiv general, n timp ce altele au aratat un avantaj
al terapiei initiale cu doze mici de diuretice tiazidice asupra rezultatelor cardiovasculare
(14,18,19). La persoanele cu diabet zaharat, inhibitorii sistemului renin-angiotensin
(RAS) pot avea avantaje unice in tratamentul iniial al hipertensiunii. ntr-un studiu pe
pacienti cu risc ridicat pentru evenimente CV, inclusiv un subset mare cu diabet, un IECA
a redus rezultatele CV (20). La pacienii cu insuficien cardiac congestiv (ICC), inclusiv
subgrupuri cu diabet, BRA s-au dovedit a diminua efectele CV majore (21-24). La pacienii
cu tip 2 de diabet zaharat cu boala renala semnificativa diabetica, ARBs au fost superiori
blocantilor de canale de calciu in reducerea insuficienei cardiace (25). Dei dovezile
pentru avantajele distincte ale inhibitorilor RAS pe CVD n diabet rmne controversat
(10,19), riscurile mari CV asociate cu diabetul, i prevalena mare a BCV nediagnosticate,
pot favoriza n continuare recomandarea pentru utilizarea lor ca terapie de prima-line in
hipertensiune arteriala la persoanele cu diabet zaharat (14).
Braul tensiunii arteriale a studiului ADVANCE a demonstrat c administrarea de rutin a
unei combinaie fixe de perindopril ca IECA i indapamid ca diuretic a redus semnificativ
rezultatele combinate microvasculare i macrovasculare, precum si moartalitatea de
cauze cardiovasculare i de orice alta cauza. Rezultatele imbunatatite ar fi putut fi
cauzate de scaderea tensiunii arteriale realizate n braul cu indapamid si perindopril
(10). Un alt studiu a aratat o scadere a morbiditatii si mortalitatii la cei care au primit
benazepril i amlodipin versus benazepril i hidroclorotiazid (HCTZ). Beneficiile
importante ale inhibitorilor RAS la pacienii diabetici cu albuminurie sau insuficiena
renal prevad o ratiune suplimentara pentru utilizarea acestor ageni (a se vedea
seciunea 9. Complicaiile microvasculare i piciorul diabetic). Dac este necesar, pentru
a atinge obiectivele tensiunii arteriale, amlodipina, HCTZ, sau clortalidona pot fi
adugate. Dac RFG este <30 ml/min/m2, un diuretic de ans, in locul HCTZ sau
clortalidonei, trebuie prescris. Titrarea i/sau adugarea de noi medicamente pentru
tensiunea arteriale ar trebui s fie fcute n timp util pentru a depi ineria clinica n
realizarea obiectivelor tensiunii arteriale.

67
Tot mai multe dovezi sugereaza ca exista o asociere intre cresterea tensiunii arteriale pe
parcursul noptii i incidena evenimentelor BCV. Un studiu randomizat controlat pe 448
de participanti cu diabet de tip 2 si hipertensiune arteriala a demonstrat o reducere a
evenimentelor cardiovasculare si a mortalitatii cu urmarire medie de 5,4 ani, dac cel
puin un medicament antihipertensiv a fost dat la culcare (26). Luai n considerare
administrarea unuia sau mai multor medicamente antihipertensive la culcare (27). Un
avertisment important este ca cei mai multi pacienti cu hipertensiune arteriala necesita
terapie multipla de medicamente pentru a atinge obiectivele de tratament (13).
Identificarea i abordarea barierelor din calea aderentei la medicatie (cum ar fi efecte
secundare si costul) ar trebui s fie fcute de rutin. Dac tensiunea arterial rmne
necontrolat, n ciuda aderarii confirmate la doze optime de cel puin trei medicamente
antihipertensive din diferite clase, dintre care una ar trebui s fie un diuretic, medicii ar
trebui s ia n considerare o evaluare pentru formele secundare de hipertensiune.
Strategiile de tratament - medicatia antihipertensiva in sarcina
ntr-o sarcin complicat cu diabet zaharat si hipertensiune arteriala cronica, obiectivele
tensiunii arteriale de 110-129 mmHg TAS i TAD 65-79 mmHg sunt rezonabile, deoarece
contribuie la mbuntirea sntii materne pe termen lung. Niveluri mai mici ale
tensiunii arteriale pot fi asociate cu afectarea creterii fetale. n timpul sarcinii,
tratamentul cu inhibitori ai ECA i BRA este contraindicat, deoarece acestea pot provoca
daune fatului. Medicamente antihipertensive cunoscute a fi eficiente i n condiii de
siguran n timpul sarcinii includ metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina, i prazosin.
Utilizarea de diuretic cronic n timpul sarcinii a fost asociata cu restricionarea volumului
plasmatic matern, ceea ce poate reduce perfuzia utero-placentar (28).

MANAGEMENTUL DISLIPIDEMIEI

Recomandari:
Screening
La aduli, screening-ul profilului lipidic este rezonabil, la momentul diagnosticului, la
evaluarea iniial medicala, i/sau la varsta de 40 de ani i apoi periodic (de
exemplu, o dat la 1-2 ani). E
Recomandarile de tratament si tintele
Stilul de via modificat axndu-se pe reducerea grasimilor saturate, grasimilor
trans, si a consumului de colesterol; creterea in alimentatia a acizilor grasi omega-
3, fibre i stanoli/steroli din plante; scderea n greutate (dac este indicata); i
activitatea fizic sporit ar trebui s fie recomandate pentru a mbunti profilul
lipidelor la pacientii cu diabet zaharat. A
Este indicata optimizarea stilului de via i optimizarea controlul glicemic la
pacientii cu valori crescute ale trigliceridelor (150 mg/dl [1,7 mmol / l]) i / sau
HDL colesterol (<40 mg/dl [1,0 mmol/L] pentru barbati, <50 mg/dL [1,3 mmol/L]
pentru femei). C Pentru pacienii cu valori ale trigliceridelor jeun 500 mg/dL (5,7
mmol / L), este indicata evaluarea pentru cauze secundare i luarea n considerare
a tratamentului medical pentru a reduce riscul de pancreatit. C
Pentru pacienii de toate vrstele, cu diabet zaharat si CVD asociate, terapia
intensiva cu statine ar trebui s fie adugate la terapia prin modificarea stilului de
via. A
Pentru pacienii cu diabet zaharat in varsta de <40 ani si cu factori suplimentari de
risc CV, luai n considerare utilizarea de statine doza moderata sau mare i terapia
stilului de via. C
Pentru pacienii cu diabet zaharat in varsta de 40-75 de ani, fr factori de risc CV
suplimentari, luai n considerare utilizarea statinelor de intensitate moderata si
terapia prin modificarea stilul de via. A
Pentru pacienii cu diabet zaharat in varsta de 40- 75 ani, cu factori de risc CV

68
suplimentari, luai n considerare utilizarea statinelor de mare intensitate i terapia
stilului de via. B
Pentru pacienii cu diabet zaharat in varsta de >75 ani, fr factori de risc CV
suplimentari, luai n considerare utilizarea tratamentului cu statine de intensitate
moderata si terapia stilul de via. B
Pentru pacienii cu diabet zaharat in varsta de >75 ani, cu factori de risc CVD
suplimentari, luai n considerare utilizarea tratamentului cu statine de intensitate
moderata sau mare si terapie prin stilul de via. B
n practica clinic, medicii ar putea avea nevoie de reglarea intensitatii
tratamentului cu statine n funcie de rspunsul individual al pacientului la
medicamente (de exemplu, efecte secundare, tolerabilitate, nivelul de LDL
colesterol). E
Testele de laborator ale colesterolului pot fi de ajutor in monitorizarea aderentei la
terapie, dar pot fi nenecesare odat ce pacientul este stabil pe terapie. E
Terapia combinat (statine/fibrati si statina/niacina) nu a demonstrat a oferi
beneficii cardiovasculare suplimentare fata de tratamentul singur cu statine i, n
general, nu este recomandat. A
Terapia cu statine este contraindicata n timpul sarcinii. B
Interventia asupra stilului de viata
Intervenia asupra stilului de viata, inclusiv MNT, cresterea activitatii fizice, pierderea in
greutate, si renuntarea la fumat, pot permite unor pacienti sa reduca factorii de risc CV,
cum ar fi scaderea colesterolului LDL. Intervenia nutriional ar trebui s fie adaptata n
funcie de vrsta fiecrui pacient, tipul diabetului zaharat, tratamentul farmacologic,
nivelurile de lipide i comorbiditati. Recomandrile trebuie s se concentreze pe
reducerea grasimilor saturate, colesterolului si grasimilor nesaturate de tip trans din
alimentatie si cresterea acizilor grai omega-3 i a fibrelor vascoase (cum ar fi n ovzul,
legumele i citricele). Controlul glicemic poate, de asemenea, modifica benefic nivelurile
de lipide din plasm, n special la pacienii cu trigliceride foarte mari i cu un control
glicemic precar.
Terapia cu statine
Pacienii cu diabet zaharat de tip 2 au o prevalenta crescuta a anomaliilor lipidice,
acestea contribuind la riscul lor ridicat de BCV. Multiple studii clinice au demonstrat
efecte semnificative ale tratamentului farmacologic (cu statine n primul rnd), asupra
rezultatelor CVD la pacienti cu CHD i pentru prevenirea primara a BCV (29,30). Analizele
pe subgrupe de pacienti cu diabet zaharat in studiile mai mari (31-35) i studiile la
pacientii cu diabet zaharat (36,37) au aratat prevenirea primar i secundar
semnificativa a evenimentelor CVD, aproximativ 1/2 decese de cauze CV la pacientii cu
diabet zaharat. Metaanalize, inclusiv date de la peste 18.000 de pacienti cu diabet
zaharat de la 14 studii clinice randomizate de terapie cu statine (medie de urmarire 4.3
ani), demonstreaz o reducere de 9% in cauzele de mortalitate generale i reducerea cu
13% a mortalitatii vasculare, pentru fiecare mmol/reducere a colesterolului LDL (38). Ca
i la cei fara diabet zaharat, reducerile absolute ale outcome-urilor CV (deces CV si IM
nonfatal) sunt cele mai mari la persoanele cu risc initial mare de BCV (BCV cunoscute
i/sau un nivel foarte ridicat de colesterol LDL), dar beneficiile generale ale terapiei cu
statine la oameni cu diabet zaharat cu risc moderat sau ridicat pentru CVD sunt
convingtoare (39,40). Statinele sunt medicamente de prima alegere pentru scderea
colesterolului LDL i cardioprotectie.
Majoritatea studiilor cu statine si outcome-uri specifice CV au testat anumite doze de
statine fata de placebo sau in comparatie cu alte statine, mai degrab dect tintind LDL
colesterol mai scazut (41). n lumina acestui fapt, 2015 Standardele ADA de Ingrijire au
fost revizuite pentru a recomanda cnd s se iniieze i cand s se intensifice tratamentul
cu statine (intensiv versus moderat), n funcie de profilul de risc Tabel 8.1.

69
Tabel 8.1: Recoamdarile pribind tratamentul cu statine la pacientul diabetic
Varsta Factorii de risc Doza de statina Monitorizarea
recomandata1 profilului lipidic
<40 ani Fara factori de risc Fara Annual, sau la
CV Moderata sau mare nevoie entru a
Factori de risc Mare determina aderenta
prezenti2
Patologie CV
prezenta3
40-75 ani Fara factori de risc Moderata La nevoie, pentru a
CV Mare monitoriza aderenta
Factori de risc Mare
prezenti
Patologie CV
prezenta
>75 ani Fara factori de risc Moderata La nevoie, pentru a
CV Moderata sau mare monitoriza aderenta
Factori de risc Mare
prezenti
Patologie CV
prezenta
1
Pe langa modificarea stilului de viata
2
Factori de risc CVD includ colesterolului LDL 100 mg/dL (2,6 mmol/l), hipertensiune
arterial, fumatul, i excesul de greutate si obezitate.
3
Patologii CVD preexistente includ cei cu evenimente cardiovasculare anterioare sau
sindroame coronariene acute in antecedente.
Calculatorul de risc al American College of Cardiology/ American Heart Association poate
fi un instrument util pentru a estima riscul la 10 ani de BCV aterosclerotice (http://my
.americanheart.org). Deoarece diabetul insusi confer un risc crescut pentru BCV,
calculatorul de risc are utilitate limitata pentru evaluarea riscului la persoanele cu diabet
zaharat. Urmtoarele recomandri sunt susinute de dovezi din studiile axate n mod
specific pe pacientii cu diabet zaharat.
Varsta 40 ani
La toi pacienii cu diabet zaharat in varsta de 40 de ani, i dac este indicat clinic,
tratamentul cu statina de intensitate moderat trebuie luat n considerare, n plus fa de
terapia prin stil de via. Studiile clinice la pacientii cu risc crescut, cum ar fi cele cu
sindroame coronariene acute sau evenimente cardiovasculare anterioare (42-44), au
demonstrat c tratamentul mai agresiv cu doze mari de statina a condus la o reducere
semnificativa de evenimente CV viitoare. Prin urmare, la pacienii cu risc cardiovascular
crescut (de exemplu, colesterol LDL 100 mg/dL [2.6 mmol / L], hipertensiune arterial,
fumat, i suprapondere/obezitate) sau BCV semnificativa clinic, se recomand doza mare
de statina.
Pentru adultii cu diabet zaharat de peste 75 de ani, exist date limitate n ceea ce
privete tratamentul cu statine. Terapia cu statine trebuie individualizata n funcie de
profilul de risc. Statinele in doze mari, dac sunt bine tolerate, pot fi n continuare
adecvate i sunt recomandate pentru adulti in varsta, cu BCV evident. Cu toate acestea,
raportul risc/beneficiu ar trebui s fie evaluat periodic n aceast populaie, cu titrare
regresiva (de exemplu, de la nalt intensitate la moderat) efectuata dup cum este

70
necesar. Vezi seciunea 10. Adulti in varsta pentru mai multe detalii cu privire la
considerente clinice pentru aceasta populatie unica.
Varsta <40 ani, sau diabet zaharat tip 1
Exist foarte puine dovezi din studiile clinice pentru pacienii cu diabet zaharat de tip 2
cu vrsta de pana in 40 de ani sau cu diabet zaharat de tip 1 de orice varsta. n studiul
Heart Protection Study (limita de vrst inferioar de 40 ani), subgrupul de aprox 600
de pacienti cu diabet zaharat tip 1 a avut in mod similar celor cu diabet de tip 2, cu toate
c datele nu au fost semnificative statistic, o reducere a riscului cardiovascular (32). Dei
datele nu sunt definitive, abordari similare de tratament cu statina trebuie luat n
considerare pentru ambele tipuri de diabet zaharat, de tip 1 i tip 2, n special n
prezena factorilor de risc cardiovascular. V rugm s consultai "Type 1 Diabetes
Mellitus and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart
Association and American Diabetes Association" (45) pentru discuii suplimentare.
Ar trebui s fie luat n considerare tratamentul cu o doz moderat de statina n cazul n
care pacientul are risc cardiovascular crescut (de exemplu, factori de risc cardiovascular,
cum ar fi LDL colesterol 100 mg / dl), precum i cu o doz mare de statina n cazul n
care pacientul are BCV diagnosticata.
Continuarea terapiei si monitorizarea acesteia folosind profilul lipidic
La adulii cu diabet, un profil lipidic de screening (colesterol total, LDL colesterol, HDL
colesterol, i trigliceride) este rezonabil la momentul diagnosticului in cadrul evaluarii
medicale iniiale, i/sau la 40 de ani i apoi periodic (de exemplu, fiecare 1 -2 ani). Odata
ce un pacient este pe o statina, testarea pentru LDL colesterol poate fi considerata n
mod individual, de exemplu, monitorizarea aderentei si a eficientei. n cazurile n care
pacienii sunt aderenti, dar nivelul LDL colesterolului nu rspunde, se recomand
judecata clinica pentru a determina necesitatea i momentul determinarii profilului
lipidic. La unii pacieni, reducerea nivelului de colesterol LDL este foarte variabila in urma
tratamentului cu statine, iar acest fenomen nu este deplin inteles (46). Reducerea de
evenimente CVD folosind statine se coreleaza foarte strans cu scderea colesterolului
LDL (29). Medicii ar trebui s ncerce s gaseasca o doz sau statina alternativa, care
este tolerata, dac apar reacii adverse. Exist dovezi ca scaderea LDL colesterolului se
poate produce chiar si cu doze foarte mici de statina, uneori chiar mai putin de o doza
zilnica (47).
Cnd dozele maxime tolerate de statine nu scad semnificativ colesterolul LDL (reducere
< de 30% fa de valoarea iniial a pacientului), nu exist dovezi clare ca tratamentul
combinat ar trebui sa fie utilizate pentru a obine scderea suplimentara a colesterolului
LDL. Dei niacina, fenofibratul, ezetimibul, sechestrani ai acizilor biliari, pot oferi scaderi
ale colesterolului LDL suplimentare fata de statina singura, exist dovezi insuficiente ca
terapia astfel combinata ofer o reducere suplimentara a riscului de BCV fata de
tratamentul cu statina singur.
Tratamentul cu tinta asupra altor formatiuni lipoproteice
Hipertrigliceridemia ar trebui abordata prin schimbarile in dieta si ale stilului de viata.
Hipertrigliceridemia sever (>1000 mg / dl) poate justifica tratament farmacologic
imediat (derivati ai acidului fibric sau ulei de peste) pentru a reduce riscul de pancreatit
acut. Dac hipertrigliceridemie sever este absenta, atunci terapia ce vizeaza
colesterolul HDL sau trigliceridele nu are dovezi solide precum terapia cu statine. Dac
HDL colesterolul este <40 mg/dl i LDL colesterol este intre 100 si 129 mg/dl, poate fi
utilizat un fibrat sau niacina, mai ales dac pacientul este intolerant la statine.
Nivelurile scazute de HDL colesterol, de multe ori asociate cu niveluri crescute de
trigliceride, sunt modelul cel mai raspandit de dislipidemie la persoanele cu diabet de tip
2. Cu toate acestea, probele pentru medicamente care tintesc aceste fraciuni lipidice
sunt semnificativ mai putin robuste dect cele pentru terapia cu statine (48). ntr-un

71
studiu de mare amploare, specific la pacienii cu diabet zaharat, fenofibratul nu a reuit
s reduc riscul cardiovascular general (49).
Terapia combinata
Statina si fibratii: Terapia combinat (statine i fibrat) poate fi eficienta ca tratament
pentru reducerea LDL colesterolul, cresterea HDL colesterol i scaderea trigliceridelor,
dar aceast combinaie este asociat cu un risc crescut de cresteri anormale ale
transaminazelor, miozit, sau rabdomioliz. Riscul de rabdomioliz este mult mai des
intalnit la dozele mari de statine i la pacienti cu insuficiena renal asociata i pare a fi
mai mic atunci cnd statinele sunt combinate cu fenofibrat dect cu gemfibrozil (50)
In cadrul studiului ACCORD, la pacientii cu diabet zaharat de tip 2, care aveau un risc
crescut de BCV, combinaia de fenobrat si simvastatina nu a reduce rata de evenimente
cardiovasculare fatale, IM nonfatal, sau accident vascular cerebral nonfatal, comparativ
cu simvastatina singura. Analizele pe subgrupuri au sugerat o heterogenitate a efectelor
tratamentului n funcie de sex, cu un beneficiu al tratamentului combinat pentru barbati
si posibilele daune pentru femei, i un posibil beneficiu pentru pacientii cu nivel al
trigliceridelor 204 mg/dL (2,3 mmol/l) i nivelul colesterolului HDL 34 mg/dL (0,9
mmol/L) (51).
Statina si niacina:
Studiul Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome With Low HDL/High
Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes (AIM-HIGH), a randomizat peste 3.000
de pacienti (aproximativ o treime cu diabet zaharat), cu BCV stabilita, nivel scazut de
colesterol LDL (<180 mg/dl [4,7 mmol / L]), niveluri sczute de HDL colesterol (barbati
<40mg/dL [1,0 mmol/L] i femei <50 mg/dL [1,3 mmol/L]), si niveluri de trigliceride 150-
400mg/dL (1,7 -4.5 mmol/l), la tratament cu statine plus niacina cu eliberare prelungita
sau la statina si placebo. Studiul a fost oprit prematur din cauza lipsei de eficienta cu
privire la rezultatul CV primar (end-point primar compus din deces de cauza cardiaca, IM
nonfatal, accident vascular cerebral ischemic, spitalizare pentru un sindrom coronarian
acut, revascularizare coronariana sau cerebrala) i datorita unei posibile creteri a ratei
de accidente vasculare cerebrale ischemice la cei de pe bratul cu niacina (52). Prin
urmare, terapia combinat cu niacina nu este recomandat avnd n vedere lipsa de
eficienta pe rezultatele majore CVD si o posibil cretere a riscului de accident vascular
cerebral ischemic i alte efecte secundare.
Diabetul secundar administrarii de statina
Exist un risc crescut de a creste incidenta diabetului zaharat odata cu utilizarea de
statine (53,54), care poate fi limitat la cei cu factori de risc pentru diabet zaharat. Aceti
pacieni pot beneficia de screening-ul diabetului zaharat, atunci cnd sunt pe tratament
cu statine. O analiz a unuia dintre studiile iniiale au sugerat c statinele au fost legate
de riscul de diabet zaharat, dar reducerea ratei de evenimente cardiovasculare cu statine
a depit cu mult riscul de diabet zaharat chiar si pentru pacientii cu cel mai mare risc
pentru a dezvolta diabet zaharat (55). Creterea riscului absolut a fost mica (la peste 5
ani de follow-up, 1,2% dintre participani care au primit placebo au dezvoltat diabet si
1.5% pe rosuvastatin) (56). O meta-analiz a 13 studii randomizate folosind statina, cu
91140 de participanti a aratat un odds ratio de 1.09 pentru un nou diagnostic de diabet
zaharat, astfel nct (n medie) cam 255 de pacieni tratati cu statine timp de 4 ani au
condus la aparitia unui caz suplimentar de diabet zaharat, n timp ce n acelai timp a
prevenit 5.4 evenimente vasculare n cadrul acestor 255 de pacienti (54). Raportul
risc/beneficiu favorizeaza statina si este susinut i prin meta analiza datelor individuale
a peste 170.000 de persoane din 27 de studii clinice randomizate. Acest lucru a
demonstrat ca persoanele cu risc scazut de boli vasculare, inclusiv cei in prevenire
primara, au avut beneficii din tratamentul cu statine, care a inclus reduceri ale
evenimentelor vasculare majore i a decesului de cauz vascular fr o cretere a
incidenei cancerului sau a deceselor din alte cauze (30).

72
AGENTII ANTIPLACHETARI

Recomandari:
Luai n considerare tratamentul cu aspirina (75-162 mg / zi), ca o strategie de
prevenire primar la cei cu diabet de tip 1 sau de tip 2 cu risc cardiovascular
crescut (risc la 10 ani >10%). Aceasta include majoritatea barbatilor in varsta de
>50 de ani sau femei cu vrsta >60 ani, care au cel puin un factor suplimentar de
risc major (istoric familial de BCV, hipertensiune arteriala, fumat, dislipidemie, sau
albuminurie). C
Aspirina nu ar trebui s fie recomandat pentru prevenirea BCV pentru adultii cu
diabet zaharat cu risc sczut de BCV (riscul de BCV <5% pe 10 ani, cum ar fi la
barbati in varsta de <50 de ani si femei in varsta de <60 de ani, fara factori
suplimentari de risc majori de BCV), deoarece efectele adverse poteniale de
sngerare probabil depasesc potenialele beneficii. C
La pacienii din aceste grupe de vrst cu mai multi ali factori de risc (de exemplu,
la 10 ani riscul este de 5-10%), este necesar judecata clinic. E
Utilizai tratamentul cu aspirina (75-162mg/zi) ca strategie de prevenire secundara
la cei cu diabet zaharat i antecedente de BCV. A
Pentru pacienii cu BCV i alergie la aspirina documentata, clopidogrel (75 mg / zi)
trebuie utilizat. B
Terapia duala cu antiagregant plachetar este rezonabila pentru o perioada de pn
la un an dup un sindrom coronarian acut. B
Reducerea riscului
Aspirina a fost dovedit a fi eficace n reducerea morbiditii i mortalitii cardiovasculare
la pacientii cu risc crescut cu IM anterior sau accident vascular cerebral (preventie
secundara). Beneficiul net in prevenirea primara in randul pacientilor care nu au
evenimente cardiovasculare anterioare este mai controversata, att pentru pacienii cu i
fr antecedente de diabet (57,58). Dou studii randomizate si controlate cu aspirina in
mod specific la pacienii cu diabet zaharat nu au demonstrat o reducere semnificativa a
end-point-urilor BCV, ridicnd ntrebri cu privire la eficacitatea aspirinei pentru
prevenirea primara la persoanele cu diabet zaharat (59,60).
Colaboratorii Antithrombotic Trialists"(ATT) au publicat o meta-analiz individual la nivel
de pacient a ase studii mari cu aspirina privind preventia primara in populatia generala.
In aceste studii au fost nscrii un colectiv de peste 95.000 de participani, inclusiv
aproape 4.000 cu diabet zaharat. n general, au descoperit ca aspirina a redus riscul de
evenimente vasculare cu 12% (RR 0,88 [95% CI 0.82-0.94]). Cea mai mare reducere a
fost pentru IM nonfatal cu un efect redus asupra mortalitatii de cauza cardiaca (RR 0,95
[95% CI 0.78-1.15]) sau a accidentului vascular cerebral per ansamblu. Exista unele
dovezi asupra unei diferene n eficienta aspirinei in functie de sex: aspirina a redus n
mod semnificativ evenimentele CV la barbati, dar nu si la femei. n schimb, aspirina nu a
avut nici un efect asupra accidentelor vasculare cerebrale la barbati, dar a redus
semnificativ accidentele vasculare cerebrale la femei. Diferentele de sex in efectele
aspirinei nu au fost observate n studiile de prevenie secundar (57). n cele ase studii
examinate de ctre colaboratorii ATT, efectele aspirinei asupra evenimentelor vasculare
majore au fost similare la pacienii cu sau fr diabet zaharat: RR 0,88 (95% CI 0.67-
1.15) i RR 0,87 (95% CI 0.79- 0.96), respectiv. Intervalul de referinta a fost mai mare
pentru cei cu diabet zaharat, deoarece numarul de participanti a fost mai mic.
Aspirina pare sa aiba un efect modest asupra evenimentelor vasculare ischemice cu
scderea absolut a evenimentelor, n funcie de riscul de CV pe care il au la baza.
Principalele efecte adverse par a fi un risc crescut de hemoragii gastro-intestinale.
Excesul de risc poate fi aproximativ 1-5 la 1.000 persoane pe an. La adultii cu risc de BCV
mai mare de 1% pe an, numrul de evenimente CVD prevenite va fi similar cu, sau mai

73
mare dect numrul de episoade de sangerare indusa, dei aceste complicaii nu au
efecte egale asupra sntii pe termen lung (61).
Consideratii de tratament
n 2010, o declaraie de poziie ADA, American Heart Association, si American College of
Cardiology Foundation recomanda doze mici (75-162 mg / zi) de aspirina pentru
prevenirea primara in cazul adultiilorcu diabet zaharat i fr antecedente de boal
vascular, care au un risc crescut de BCV (risc la 10 ani de evenimente CVD peste 10%)
i care nu au un risc crescut de sngerare. Aceasta include, n general, ca cei mai muli
oameni cu varsta de peste 50 ani si femei cu varsta de peste de 60 de ani, care au, de
asemenea, unul sau mai multi dintre urmtorii factori de risc majori: fumatul,
hipertensiunea, dislipidemia, istoric familial de BCV premature, i albuminurie (62).
Cu toate acestea, aspirina nu mai este recomandata pentru cei cu risc sczut de BCV
(femei sub varsta de 60 de ani i brbai sub varsta de 50 de ani, fara factori de risc
majori CVD, risc calculat de BCV pe 10 ani sub 5%) deoarece benefiiciile probabil sunt
compensate de riscurile de sngerare semnificativa. Judecata clinic ar trebui s fie
utilizata pentru cei cu risc intermediar (pacientii mai tineri cu unul sau mai multi factori
de risc sau la pacientii mai in varsta fara factori de risc; celor cu riscul de BCV la 10 ani
de 5-10%) pn cand cercetari suplimentare vor fi disponibile. Utilizarea aspirinei la
pacieni cu vrsta sub 21 ani este contraindicat din cauza riscului asociat de sindrom
Reye.
Dozele zilnice medii utilizate n majoritatea studiilor clinice care au inclus pacieni cu
diabet zaharat au variat ntre 50 pn la 650 mg, dar au fost n principal n intervalul de
la 100 la 325 mg/zi. Exist puine dovezi pentru a sprijini orice doz specifica, dar
folosirea celei mai mici doze posibile poate ajuta la reducerea efectelor secundare (63).
n Statele Unite, cea mai frecvent utilizata doz sczut este de 81 mg. Dei trombocitele
la pacientii cu diabet zaharat au funcia modificata, nu este clar care este impactul pe
care l are aceasta disfunctie asupra dozei necesare de aspirin cu efect cardioprotector
la pacientul cu diabet. Multe ci alternative pentru activarea plachetelor exist care sunt
independente de tromboxanul A2 i, prin urmare, nu sunt afectate de aspirina (64). Prin
urmare, n timp ce "rezistenta la aspirina" apare mai frecvent la pacienii cu diabet
zaharat atunci cnd este msurat printr-o varietate metode de ex in vivo si in vitro
(agregometrie plachetara, msurarea tromboxanului B2), numai aceste observaii sunt
insuficiente s recomande ca dozele de aspirin utilizate n acest grup sa fie mai mari n
acest moment.
Un antagonist al receptorilor P2Y12 in combinatie cu aspirina ar trebui sa fie utilizat timp
de cel putin 1 an la pacienii cu un sindrom coronarian acut. Dovezile sprijin utilizarea
fie de ticagrelor sau de clopidogrel dac nu s-a efectuat o interventie coronariana
percutanata (PCI), i utilizarea de clopidogrel, ticagrelor sau prasugrel dac PCI a fost
efectuat (65).

BOALA CARDIACA ISCHEMICA

Recomandari:
Screening
La pacienii asimptomatici, screening-ul de rutina pentru boala coronariana (CAD)
nu este recomandat, deoarece nu imbunataste rezultatele atta timp ct factorii de
risc BCV sunt tratati. A
Tratament
La pacienii cu BCV cunoscute, utilizarea aspirinei si a terapiei cu statine (dac nu
contraindicata) A este de luat in considerare i de asemenea, tratamentul cu IECA
C pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare.

74
La pacienii cu IM anterior, beta-blocantele trebuie continuate timp de cel puin 2
ani de la eveniment. B
La pacienii cu insuficien cardiac simptomatic, nu ar trebui s fie utilizat
tiazolidindion. A
La pacienii cu ICC stabil, metforminul poate fi folosit n cazul n care funcia
renal este normal, dar trebuie evitat la pacienii instabili sau spitalizati cu ICC. B
La toi pacienii cu diabet zaharat, factorii de risc cardiovasculari ar trebui s fie evaluati
cel puin anual. Acesti factori de risc includ dislipidemia, hipertensiunea, fumatul,
antecedentele familiale de boal coronarian prematura i prezena
albuminuriei. Factori de risc anormali trebuie tratati aa cum este descris n alt parte
n cadrul acestui ghid.
Screening
Candidaii pentru testare cardiaca avansata sau invaziva includ 1) simptome tipice sau
atipice cardiace i 2) un ECG anormal de repaus. Nu se recomand screening-ul la
pacienti asimptomatici cu risc CV ridicat (39), n parte pentru c aceti pacieni cu risc
ridicat ar trebui s fie deja in tratament medical intensiv, o abordare care ofera beneficii
similare ca revascularizarea invaziv (66,67). Exist, de asemenea, unele dovezi ca IM
silentios poate reversa in timp, adugnd argumente la controversa referitoare la
strategiile de screening agresive (68). Un studiu observational randomizat nu a
demonstrat nici un beneficiu clinic al screening-ului de rutin la pacienii asimptomatici
cu diabet zaharat de tip 2 i EKG normal (69). n ciuda anomaliilor imagistice de perfuzie
miocardica la mai mult de unul din cinci pacieni, rezultatele cardiace clinice au fost n
esen egale (i foarte sczute), la cei screenati vs cei nescreenati. n consecin,
screening-ul fr discernmnt clinic nu este considerat cost-eficient. Studiile au
descoperit c o abordare bazat pe factorii de risc in cadrul evaluarii diagnostice iniiale
i ulterior in cursul follow-up pentru boala coronariana nu identifica eficient care pacienti
cu diabet zaharat de tip 2 vor avea ischemie silenioas la testele de screening (70,71).
Orice beneficiu al metodelor noi de screening neinvaziv al bolii coronariene, cum ar fi
tomografia computerizat i angiografia tomografica computerizat, pentru a identifica
subgrupuri de pacieni pentru diferite strategii de tratament, raman nedovedite. Dei
pacienii diabetici asimptomatici au mai multe evenimente cardiace viitoare (72-74), rolul
acestor teste peste stratificarea riscului nu este clar. Utilizarea lor de rutina duce la
expunerea la radiatii si poate duce la teste invazive inutile, cum ar fi procedurile de
angiografie i de revascularizare coronariana. Balanta beneficiilor, costurilor i a riscurilor
unei astfel de abordri la pacienii asimptomatici ramane controversata, mai ales in
strategia moderna de control agresiv al factor de risc CV.
Stilul de viata si interventia farmacologica
Interveniile intensive asupra stilului de viata concentrndu-se pe pierderea in greutate,
prin aport caloric sczut i activitate fizic crescuta efectuata asemanator ca in studiul
Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) pot fi considerate pentru mbuntirea
controlului glicemic, conditiei fizice, i a unor factori de risc a BCV. Pacienii cu risc
crescut de BCV ar trebui s primeasc aspirin i o statin, i terapie cu un IECA sau BRA
dac sunt hipertensivi, dac nu exita contraindicaii pentru o anumit clas de
medicamente. n timp ce exist clar un beneficiu pentru IECA i terapia cu BRA la
pacientii cu nefropatie sau hipertensiune, beneficiile la pacienii cu BCV, n absena
acestor condiii sunt mai puin clare, mai ales atunci cnd colesterolului LDL este
controlat concomitent (75,76). La pacienii cu IM anterior, beta-blocantele trebuie
continuate timp de cel puin 2 ani de la eveniment (77). O analiza sistematica a 34.000
de pacienti a aratat ca metforminul este la fel de sigur ca i alte tratamente
hipoglicemiante la pacientii cu diabet zaharat si ICC, chiar i la cei cu fracie de ejecie
redus a ventriculului stng sau boli cronice de rinichi concomitente; cu toate acestea,
metforminul trebuie evitat la pacienii spitalizai pentru agravare a insuficientei cardiace
(78).

75
9. COMPLICATIILE MICROVASCULARE SI PICIORUL
DIABETIC
NEFROPATIA

Recomandari:
Optimizarea controlului glicemic pentru a reduce riscul de aparitie sau pentru a
incetini progresia bolii renale diabetice. A
Optimizarea controlul tensiunii arteriale pentru a reduce riscul de aparitie sau
pentru a incetini progresia bolii renale diabetice. A
Screening:
Cel puin o dat pe an, este recomandat sa se evalueze cantitativ albumina urinara
(de exemplu, ratia albumina urinara/creatinina [UACR=RAC]) i estimarea ratei de
filtrare glomerulara (eGFR), la pacientii cu tip 1 de diabet cu durat de > 5 ani si la
toi pacienii cu diabet zaharat de tip 2. B
Tratament:
IECA sau blocantul de receptor de angiotensina (ARB) nu sunt recomandate pentru
prevenia primar a bolii renale diabetice la pacienii cu diabet zaharat care au
tensiune arterial normal i UACR normale (<30 mg / g). B
Fie un IECA sau un ARB sunt recomandate pentru tratamentul pacientilor (exceptie
femei insarcinate) cu excreie urinara moderat crescuta a albuminei (30-299 mg/zi)
C; IECA sau ARB este recomandat pentru pacientii cu excreia urinar de albumin
> 300 mg / zi. A
Atunci cnd se utilizeaz IECA, BRA sau diuretice, este indicat sa se monitorizeze
nivelurile serice de creatinin i potasiu pentru decelarea unor creteri ale
creatininei sau modificri ale potasiului. E
Monitorizarea continu a UACR la pacientii cu albuminurie este rezonabila in
evaluarea progresia bolii renale diabetice. E
Cnd eGFR este <60 ml/min/1,73 m2, se evalueaza i gestioneaza complicatiile
potentiale ale bolii renale cronice (IRC). E
Luai n considerare trimiterea la un medic cu experien n ngrijirea bolii de rinichi
atunci cnd exist incertitudine cu privire la etiologia bolii renale, probleme de
management, sau boala de rinichi avansata. B
Nutritia
Pentru persoanele cu boala de rinichi diabetic, reducerea cantitatii de proteine din
dieta sub doza zilnic recomandat de 0,8 g/kg/zi (n funcie de greutatea corporal
ideal) nu este recomandat, deoarece nu schimb glicemiile, riscul cardiovascular,
sau cursul de declin al RFG. A
Termenii "microalbuminurie" (30-299 mg/24 h) i "macroalbuminurie" (>300 mg/24h) nu
mai sunt folositi, deoarece albuminuria apare ca un continuum. Albuminuria este definita
ca UACR 30 mg/g.
Boala renala diabetica apare la 20-40% dintre pacientii cu diabet zaharat si este
principala cauza de boala renala in stadiu terminal (ESRD). Albuminuria persistent
crescuta n intervalul de UACR 30-299 mg/g este un indicator timpuriu al bolii renale
diabetice n diabetul de tip 1 i un marker pentru dezvoltarea bolii renale diabetice n
diabetul de tip 2. Aceasta este si un marker bine stabilit de risc al bolilor cardiovasculare
(BCV) (1-3). Cu toate acestea, exist tot mai multe dovezi de remitere spontan a
nivelurilor RAC 30-299 mg/g la pana la 40% dintre pacientii cu diabet zaharat

76
tip 1. Aproximativ 30-40% rmn cu un nivel RAC de 30-299 mg/g i nu trec la niveluri
mai ridicate (300 mg/g) in peste 5-10 ani de follow-up (4-7). Pacientii cu albuminurie
persistenta sunt susceptibili de a dezvolta ESRD-end stage renal disease (8,9).
Interventii - glicemia
Mai multe intervenii au fost demonstrate ca reduc riscul i incetinesc progresia bolii
renale diabetice. Managementul intensiv al diabetului zaharat cu scopul de a obine
aproape normoglicemia a fost demonstrat n studii randomizate prospective mari ca
ntrzie debutul i progresia excreiei urinare crescute de albumina i a eGFR redus la
pacientii cu diabet zaharat tip 1 (9) i diabet zaharat de tip 2 (10-14). n ciuda
preocuprilor anterioare i a rapoartelor de caz publicate, datele actuale indica faptul ca
riscul global de acidoz lactic asociata cu metforminul este sczut (14). EGFR poate fi o
msur mai potrivit pentru a evalua utilizarea metforminului in continuare dect
valoarea creatininei serice avnd n vedere c nivelul creatininei serice se poate traduce
n foarte diferite niveluri eGFR n funcie de vrst, etnie, i masa musculara (15). O
analiza recenta (16) propune ca utilizarea metforminului trebuie reevaluata la o
eGFR <45 ml/min/1,73 m2, cu o reducere a dozei maxime la 1000 mg/zi i
ntrerupt atunci cnd RFCE <30 ml/min/1,73 m2 sau n situaia clinic n care
exist un risc crescut de acidoz lactic, cum ar fi sepsis, hipotensiune
arterial, hipoxie, sau n care exist un risc ridicat de leziuni renale acute care
duc la o agravare a eGFR, cum ar fi administrarea de substanta de
radiocontrast la cei cu eGFR <60 ml/min/1,73 m2.
Interventii - hipertensiunea arteriala
The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) aduce dovezi puternice c un control
al tensiunii arteriale poate reduce dezvoltarea bolii renale diabetice (17). n plus
in marile studii randomizate prospective la pacieni cu diabet zaharat de tip 1 s-a
demonstrat c inhibitorii IECA au atins niveluri ale tensiunii arteriale sistolice mai mici
(<140 mmHg) i au oferit un beneficiu selectiv fa de alte clase de medicamente
antihipertensive in intarzierea progresiei excreiei urinare crescute de albumina i pot
ncetini declinul eGFR la pacientii cu niveluri mai ridicate ale albuminuriei (18,19). La
pacienii cu diabet zaharat de tip 2, hipertensiune arteriala si normoalbuminurie,
inhibarea sistemului renin-angiotensin a demonstrat ca ntrzie debutul albuminuriei
crescute (20,21). De notat, in ultimul dintre studiile anterior enumerate (21), a existat o
rat neateptat de mare a evenimentelor cardiovasculare fatale cu olmesartan,
comparativ cu placebo la pacienii cu BCV preexistenta.
Inhibitorii ECA s-au dovedit ca diminua efectele CVD majore (de exemplu, infarct
miocardic, accident vascular cerebral, moartea subita) la pacienii cu diabet zaharat (22),
susinnd astfel n continuare utilizarea acestor ageni la pacienii cu albuminurie
ridicat, aceasta fiind un factor de risc cardiovascular. BRA nu au acelai efect benefic pe
rezultatele cardiovasculare sau prevenirea debutului albuminuriei crescute la pacienii
normotensivi cu tipul 1 sau tipul 2 de diabet (23). Cu toate acestea, BRA au dovedit
reducerea progresiei albuminuriei, precum si a ESRD, la pacienii cu diabet zaharat de tip
2 (24-26). La cei cu boala renala diabetica, unele dovezi sugereaza ca BRA sunt asociati
cu o cretere mai mic n concentraia plasmatic a potasiului comparativ cu IECA (27).
Terapia combinata
Combinatiile de droguri care blocheaza sistemul renina angiotensina (de exemplu, un
IECA, plus un BRA, un antagonist mineralocorticoid, sau un inhibitor direct de renina)
furnizeaz scdere suplimentar a albuminuriei (28). Cu toate acestea, comparativ cu
utilizarea n monoterapie, astfel de combinaii nu au fost gsite a oferi nici un beneficiu
suplimentar pe BCV sau pe boala de rinichi asocaita diabetului zaharat i au rate mai
mari de evenimente adverse (hiperkaliemie sau injurie renala acuta) (29). Prin
urmare, trebuie evitat utilizarea combinat a diferitilor inhibitori ai sistemului renin-
angiotensin. Diureticele, blocantele canalelor de calciu, i betablocantele pot fi folosite

77
ca terapie suplimentar pentru a promova scderea tensiunii arteriale la pacienii deja
tratai cu doze maxime de IECA sau BRA (30) sau ca terapie alternativ n rarele cazuri
individuale de intoleranta la IECA sau BRA. Studiile efectuate la pacieni cu diferite stadii
ale bolii renale diabetice au artat c limitarea proteinelor din dieta, ncetinete progresia
albuminuriei, declinul GFR, i apariia ESRD (31-34), dei mai multe studii recente au
furnizat rezultate contradictorii (35). Limitarea proteinelor din dieta, dac aportul de
proteine este mare, este un aspect particular la pacientii a caror boala de rinichi cu
diabet zaharat progreseaz n ciuda glicemiilor optime i controlului optim la tensiunii
arteriale i utilizarea unui IECA sau BRA (34).
Evaluarea statusului albuminuric i a funciei renale
Screening-ul pentru creterea excreiei urinara a albuminei poate fi realizat prin RAC ntr-
o proba de urina recoltata aleatoriu; recoltarea pe 24-h sau recolatarea
temporizata pe alt interval de timp sunt mai mpovrtoare i adaug puin la
valoarea de predicie sau acuratete (36,37). Msurarea unei probe de urin spot
doar pentru albumina (fie prin teste imunologice sau prin utilizarea unui test dipstick
sensibil in mod specific pentru albuminurie), fr s msoare simultan creatinina urin
este mai puin costisitoare dar este mai predispusa la rezultate fals negative i fals
pozitive ca urmare a variaiei n urin a concentratiei de albumina datorit hidratrii i a
altor factori.
Anomalii ale albuminuriei i legtura ntre RAC si excretia albuminei pe 24 de h
sunt de definite n Tabelul 9.1. Datorit variabilitii n excreia urinara a
albuminei, 2 din 3 exemplare colectate ntr-o perioad de 3 pn la 6 luni
trebuie sa fie anormale nainte de a eticheta un pacient ca a dezvoltat
albuminurie. Exercitiul fizic n ultimele 24 de ore, infecii, febr, insuficiena
cardiac congestiv, hiperglicemia marcata, i hipertensiunea marcata pot
ridica rata excreiei urinare a albuminei peste valorile de baseline.

Tabelul 9.1- Definiiile anomaliilor excretiei de albumina


Categoria Spot urine mg/g creatinina
Normal <30
Excretie urinara de albumina crescuta* 30
* Din punct de vedere istoric, raportul ntre 30 i 299 mg/g a fost numit
"microalbuminurie" iar cel >300 mg/g a fost numite "macroalbuminurie" (sau
albuminurie clinic).
Excretia anormala a albuminei in urina si nivelul eGFR pot fi folosite la stadializarea BCR.
Clasificarea National Kidney Foundation (tabelul 9.2) are la baza n principal nivelul eGFR,
dar sistemul poate fi nlocuit de altele n care stadializarea include si alte variabile, cum
ar fi excreia urinara a albuminei (38). Studiile au descoperit diminuarea GFR fr a
creste excretia albuminei urinare ntr-un procent substanial de adulti cu diabet zaharat
de tip 2 (39). Dovezi substaniale arata ca la pacientii cu diabet zaharat de tip 1
i RAC persistent in domeniul 30-299 mg/g, screening-ul doar al albuminuriei
rateaza > 20% din pacienti cu afectare renala progresiva (7). Prin urmare,
creatinina serica si eGFR trebuie evaluate cel puin anual, la toti adultii cu
diabet zaharat, indiferent de gradul de eliminare a albuminei in urina.

Tabelul 9.2 Stadiile CKD


Stadiul Descriere eGFR (ml/min/1,73m2
1 Leziuni renale* cu eGFR normal sau 90
crescut
2 Leziuni renale * cu eGFR scazuta usor 60-89

78
3 eGFR moderat scazuta 30-59
4 eGFR sever scazuta 15-29
5 Insuficienta renala <15 sau necesitatea
dializei
* Prezenta de leziuni renale este definita ca anomalii la testele patologice, urinare,
sanguine, sau imagistice. Adaptat de la Levey et al. (37).
Creatinina serica ar trebui sa fie folosita pentru a estima GFR i ca s stadializeze BCR,
dac aceasta este prezenta. EGFR este frecvent co-raportata de laboratoare sau poate fi
estimata folosind formule, cum ar fi ecuatia din studiul Modification of Diet in Renal
Disease (MDRD) (40), sau ecuaia din studiul Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI). Aceasta din urm este momentan, ecuaia preferata pentru
estimarea GFR. Calculatoare eGFR sunt disponibile la http: //www.nkdep.nih .gov.
Nevoia de evaluare cantitativ anual a albuminuriei, dup diagnosticul de albuminurie i
initierea unui IECA sau a terapiei cu BRA i controlul tensiunii arteriale, este un subiect de
dezbatere. Supravegherea continu poate evalua att raspunsul la tratament cat si
progresia bolii i poate fi de ajutor n evaluarea aderentei la tratamentul cu IECA sau BRA.
Unii sugereaz c reducerea RAC la normal (<30 mg g) sau n apropierea de normal
poate mbunti prognosticul BCR si BCV, dar aceast abordare nu a fost evaluata n
mod oficial n studii prospective, dei unele dovezi sustin remiterea spontan a
albuminuriei n pn la 40% din cazuri la pacientii cu tipul 1 de diabet zaharat.
In schimb, pacientii cu cresterea nivelurilor de albumin, cu scderea continua a GFR,
creterea tensiunii arteriale, prezenta retinopatiei, a boliilor macrovasculare, a
dislipidemiei i/sau a concentraiilor crescute de acid uric, sau cu un istoric familial de
BCR, au mai multe sanse de a experimenta o progresie a bolii diabetice de rinichi (7).
Complicatiile boliilor renale sunt corelate cu nivelul functiei renale. Atunci cnd
eGFR este <60 ml/min/1,73 m2, screening-ul pentru complicatii ale BCR este indicat
(Tabelul 9.3). Vaccinarea timpurie impotriva virusului hepatitei B la pacienii care tind sa
evolueze catre ESRD este indicata.

Tabelul 9.3-Managementul bolii cronice de rinichi la pacientii cu diabetul zaharat (7)


GFR (mL/min/1.73 Management recomandat
m2
Toti pacientii Msurarea anual a creatininei, excreiei urinare a albuminei si a
potasiului
45-60 Trimiterea la un nefrolog dac posibilitatea de prezenta a unei
ml/min/1.73m2 boli de rinichi non diabetic exist (durata de DZ tip 1 < 10
ani, albuminurie persistenta, constatri anormale la ecografia
renala, hipertensiune rezistent la tratament, scdere rapid a
RFG, sau sediment urinar activ)
Luai n considerare necesitatea de ajustare a dozelor de
medicamente
Monitorizeaza eGFR la fiecare 6 luni
Monitorizare: electrolii, bicarbonat, hemoglobina, calciu,
fosfor, hormoni paratiroidieni cel puin anual
Asigurati vitamina D suficienta
Luai n considerare testarea densitatii osoase
De recomandat pentru consiliere dietetica
30-44 Monitorizeaza eGFR la fiecare 3 luni
ml/min/1.73m2 Monitorizarea electroliilor, a bicarbonatului, a calciului, a

79
fosforului, a hormonilor paratiroidieni, a hemoglobinei, a
albuminei si a greutatii la fiecare 3-6 luni
Luai n considerare necesitatea de ajustare a dozelor de
medicamente
<30 Trimitere la un nefrolog
ml/min/1.73m2
Trimiterea la un nefrolog
Luai n considerare trimiterea la un medic cu experien n ngrijirea bolii de rinichi
atunci cnd exist incertitudine cu privire la etiologia bolii renale (proteinurie masiva,
sediment urinar activ, absena retinopatiei, declinul rapid al GFR). Alte motive pentru
sesizarea nefrologului pot include: probleme dificile de management (anemie,
hiperparatiroidism secundar, boli osoase metabolice, hipertensiune arterial rezistent,
sau tulburri electrolitice) sau boala de rinichi avansata. Pragul de sesizare poate varia n
funcie de frecvena cu care un furnizor ntlnete pacientii diabetici cu boala renala
semnificativa. Consultarea cu un nefrolog cnd stadiul 4 de BCR a fost atins, s-a
demonstrat a reduce costurile, a mbunti calitatea de ingrijire, i ntrzierea initierii
dializei (41). Cu toate acestea, ali specialiti nu ar trebui s ntrzie educarea pacientilor
lor cu privire la natura progresiv a bolii renale diabetice, conservarea beneficiilor la nivel
renal ale tratamentului proactiv al tensiunii arteriale si al valorilor glicemice, precum i
necesitatea poteniala de efectuare a transplantului renal.

RETINOPATIA

Recomandari:
Optimizarea controlul glicemic pentru a reduce riscul sau pentru a incetini
progresia retinopatiei. A
Optimizarea controlul tensiunii arteriale pentru a reduce riscul sau a incetini
progresia retinopatiei. A
Screening
Adultii cu diabet zaharat de tip 1 trebuie s aib un examen oftalmologic iniial
cuprinztor, cu pupila dilatata de catre un oftalmolog sau optometrist n termen de
5 ani de la debutul diabetului zaharat. B
Adultii cu diabet zaharat de tip 2 trebuie s aib un examen oftalmologic iniial
cuprinztor, cu pupila dilatata, de catre un oftalmolog sau optometrist la scurt timp
dup diagnosticul de diabet zaharat. B
Dac nu exist nici o dovad a retinopatiei pentru unul sau mai multe examinari
oculare, examinarile ulterioare pot fi considerate la fiecare 2 ani. Dac retinopatia
diabetic este prezent examinarea, ulteriora pentru pacientii cu tip 1 si diabetul
de tip 2 ar trebui s fie repetata anual de un oftalmolog sau optometrist. Dac
retinopatia progreseaz sau vederea este in pericol, atunci vor fi necesare
examene mai frecvente. B
Fotografiile fundului de ochi de nalt calitate pot detecta cele mai multe modificari
semnificative clinic ale retinopatiei diabetice. Interpretarea imaginilor ar trebui s
fie efectuata de ctre un medic instruit de ingrijire oculara. n timp ce fotografia
retiniana poate servi ca un instrument de screening pentru retinopatie, nu este un
substitut pentru un examen cuprinzator al ochiului, care ar trebui s fie efectuat cel
puin la nceput i la intervale ulterioare, intervale recomandate de catre
oftalmolog. E
Femeile cu diabet zaharat preexistent care intenioneaz s rmn gravide sau
care au devenit gravide ar trebui s aib o examinare oculara cuprinztoare i s

80
fie consiliate cu privire la riscul de dezvoltare i/sau progresie a retinopatiei
diabetice. Examenul oftalmologic ar trebui s se faca n primul trimestru cu follow-
up indeaproape ulterior de-a lungul sarcinii si timp de 1 an postpartum. B
Tratament
Trimiteti imediat pacienii cu orice nivel de edem macular, retinopatie diabetica
severa nonproliferativa (RDNP), sau orice retinopatie diabetic proliferativ (RDP) la
un oftalmolog, care este informat i cu experien n gestionarea i tratamentul
retinopatiei diabetice. A
Terapia prin fotocoagulare laser este indicata pentru a reduce riscul de pierdere a
vederii la pacientii cu RDP de mare risc, edem macular semnificativ clinic i n
unele cazuri, pentru RDNP severa. A
Terapia cu factorul de cretere anti-vascular endotelial (VEGF) este indicata pentru
edem macular diabetic. A
Prezena retinopatiei nu este o contraindicaie pentru tratamentul cu aspirina
pentru cardioprotecie, deoarece aspirina nu crete riscul de hemoragie
retinian. A
Retinopatia diabetic este o complicatie vasculara extrem de specifica att in tipul 1 de
diabet zaharat cat i in diabetul de tip 2, cu o prevalen n strns legtur cu durata de
evolutie a diabetului zaharat. Retinopatia diabetic este cea mai frecvent cauz de
orbire in randul adultilor in varsta de 20-74 de ani. Glaucomul, cataracta, si alte patologii
ale ochiului tind s apar mai devreme i mai frecvent la persoanele cu diabet zaharat.
In plus fata de durata bolii, factori care cresc riscul de, sau sunt asociati cu retinopatia
includ hiperglicemia cronica (42), nefropatia (43) i hipertensiunea (44). Managementul
intensiv al diabetului zaharat cu scopul de a obine aproape o normoglicemie a fost
demonstrat n studii mari randomizate prospective cum ca ar preveni i/sau ntrzia
debutul si progresia retinopatiei diabetice (11,45). Scderea tensiunii arteriale a fost
demonstrata a reduce progresia retinopatiei, dei intele strnse (valoare sistolic <120
mmHg) nu confer beneficiu suplimentar (45). Mai multe serii de caz i un studiu
prospectiv controlat sugereaza ca sarcina la pacientele cu diabet zaharat de tip 1 pot
agrava retinopatia (46,47). Chirurgia cu fotocoagulare laser poate reduce acest risc (47).
Screening
Efectele preventive ale terapiei i faptul c pacienii cu RDP sau edem macular pot fi
asimptomatici ofera un sprijin puternic pentru un program de screening pentru a detecta
retinopatia diabetica. Deoarece retinopatia este estimat s aiba nevoie de cel puin 5
ani pentru a se dezvolta de la debutul hiperglicemiei, pacientii cu diabet zaharat de tip 1
trebuie s aib o prim examinare cu pupila dilatata n termen de 5 ani de la diagnosticul
diabetului zaharat (48). Pacientii cu diabet zaharat de tip 2, care ar fi putut avea de ani
de diabet zaharat nediagnosticat si au un risc semnificativ pentru retinopatie diabetica
predominant la momentul diagnosticului ar trebui s aib o examinare oculara iniial
cuprinztoare cu pupila dilatata la scurt timp dupa diagnosticare. Examinarea ar trebui s
fie efectuata de ctre un oftalmolog sau optometrist care este informat i cu experien
n diagnosticarea retinopatiei diabetice. Examenele ulterioare pentru DZ tipul 1 i tipul 2
sunt, n general, repetate anual. Examinarea la fiecare 2 ani pot fi rentabila dup una sau
mai multe examene normale oculare, la o populaie cu diabet zaharat bine controlat de
tip 2; nu este n esen nici un risc de dezvoltare a retinopatiei semnificative la un
interval de 3 ani de examinare, dup o examinare normal (49). Examinarea va fi
necesar mai frecvent dac retinopatia progreseaza. Fotografiile retiniene, cu citirea la
distan de ctre experi, au un mare potenial n zonele n care profesionitii de calitate
in ingrijire oculara nu sunt disponibili (50). De asemenea, poate spori eficiena i reduce
costurile n cazul n care expertiza oftalmologica poate fi folosita pentru mai multe
examinri complexe si pentru terapie (51). La anumite persoane examinarea este
necesara atunci cnd fotografiile nu sunt adecvate i pentru follow-up n cazul n care

81
sunt detectate anomalii. Fotografiile nu sunt un substitut pentru un examen de ochi
cuprinzator, care ar trebui s fie efectuat cel puin la nceput i la intervale ulterioare,
recomandate de oftalmolog. Rezultatele examenelor de ochi ar trebui s fie documentate
i transmise la profesionistii in ngrijirea sntii.
Tratament
Una dintre principalele motivaii pentru screening-ul pentru retinopatia diabetica este
eficacitatea stabilita pe termen lung, a chirurgiei folosind fotocoagulare cu laser n
prevenirea pierderii vederii. Dou studii mari, Diabetic Retinopathy Study (DRS), la
pacientii cu RDP i Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) la pacientii cu
edem macular, ofer cel mai puternic sprijin pentru beneficiile terapeutice ale chirurgiei
cu fotocoagulare. Studiul DRS (52) a artat c o intervenie chirurgical de fotocoagulare
panretiniana a redus riscul de pierdere severa a vederii in caz de RDP de la 15,9% la ochii
netratati la 6,4% la ochi tratati, cu cel mai mare raport risc-beneficiu la cei cu afeciuni
de baz ca: neovascularizatia discului sau hemoragie vitroas.
ETDRS (53) a stabilit beneficiul chirurgiei fotocoagularii cu laser focal la pacientii cu
edem macular, n special cei cu edem macular semnificativ clinic, cu reducerea dublarii
unghiului vizual (de exemplu, 20/50 pentru 20/100) de la 20% pe ochii netratati la 8% pe
ochii tratati. ETDRS de asemenea a verificat beneficiul de fotocoagulare panretiniana
pentru cei cu RDP cu grad inalt de risc i la pacienii mai n vrst cu debut cu RDNP
sever sau la cei cu RDP cu risc putin mai mic.
Fotocoagularea laser, n ambele studii a fost benefica n reducerea riscului de pierdere a
vederii, dar, n general, nebenefica n reversarea acuitii vizuale deja diminuate.
Anticorpii monoclonali recombinati de neutralizare a VEGF mbuntesc vederea i reduc
necesitatea de fotocoagulare cu laser la pacienii cu edem macular (54). Alte terapii
emergente pentru retinopatie includ livrare intravitrean susinut de uorcinolon (55),
precum i posibilitatea de prevenire cu fenofibrat (56,57).

NEUROPATIA

Recomandari:
Toi pacienii trebuie s fie testati pentru neuropatie diabetica periferica (DPN)
ncepnd de la diagnostic in diabetul zaharat tip 2 i la 5 ani de la diagnosticul de
diabet zaharat tip 1, ulterior cel puin anual, cu ajutorul testelor clinice simple, cum
ar fi monofilamentul de 10 g. B
Screening-ul pentru semnele i simptomele (de exemplu, hipotensiune ortostatica,
tahicardie de repaus) de neuropatie vegetativ cardiovasculars (CAN) ar trebui s
fie luat n considerare la cei cu boala mult mai avansata. E
Un control glicemic strict este singura strategie demonstrata convingtor ca
previne sau intarzie dezvoltarea de DPN si CAN la pacientii cu diabet zaharat tip 1
A i pentru a incetini progresia neuropatiei la unii pacienti cu diabet zaharat de tip
2. B
Este indicata evaluarea si tratarea pacientiilor pentru a reduce durerea legata de
DPN B i simptomele de neuropatie vegetativ i pentru a mbunti calitatea
vieii. E
Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu diverse manifestari clinice. Ele pot fi focale
sau difuze. Neuropatiile mai frecvente sunt DPN i neuropatia vegetativ. Dei DPN este
un diagnostic de excludere, investigaii complexe sau recomandarea pentru consult
neurologic pentru a exclude alte condiii sunt rareori necesare.
Recunoaterea precoce i gestionarea adecvat a neuropatiei la pacientul cu diabet este
importanta pentru un numr de motive:
1. Neuropatii nondiabetice pot fi prezente la pacientii cu diabet zaharat si pot fi
tratabile.

82
2. Un numr de opiuni de tratament exista in neuropatie diabetica simptomatica.
3. Pn la 50% din DPN poate fi asimptomatica, iar pacientii sunt la risc pentru o lezare
incontienta la nivelul piciorului.
4. Neuropatia autonom, n special cardiaca (CAN), este un factor de risc independent
pentru mortalitatea cardiovascular (58,59).
Tratamentul specific pentru leziuni ale nervilor care stau la baza neuropatiei, altul dect
controlul glicemic mbuntit, nu este n prezent disponibil. Controlul glicemic a fost
demonstrat ca previne n mod eficient DPN si CAN n diabetul zaharat de tip 1 (60,61) i
poate incetini modest progresia in diabetul de tip 2 (13), dar nu poate reversa pierderile
neuronale. Sunt recomandate strategii terapeutice (farmacologice i non-farmacologice)
pentru ameliorarea simptomelor specifice legate de DPN dureroasa sau de neuropatia
vegetativ, deoarece acestea pot reduce durerea (62) si pot imbunatati calitatea vietii.
Diagnostic - neuropatia periferica
Pacientii cu diabet zaharat trebuie sa fie testati anual pentru simptome ale DPN cu
ajutorul testelor clinice simple. Simptomele variaz n funcie de clasa de fibre senzoriale
implicate. Cele mai frecvente simptome sunt induse prin implicarea fibrelor mici i includ
dureri, disestezii (senzaii anormale neplacute de ardere i furnicturi), i amoreal.
Testele clinice includ evaluarea senzoriala pinprick, pragul de vibraii folosind un
diapazon de 128-Hz, perceptia la atingerea uoar, folosind un monofilament de 10 g, i
reexele la nivelul gleznei. Evaluarea ar trebui s urmeze tiparul DPN, ncepnd distal
(partea dorsala a halucelui) bilateral i ulterior proximal pn este detectat pragul de
sensibilitate. Mai multe instrumente clinice care combin mai mult de un test, au o
sensibilitate >87% n detectarea DPN (63-65). Testarea electrofiziologica sau trimiterea la
un neurolog este rareori necesara, cu excepia situaiilor n care caracteristicile clinice
sunt atipice sau diagnosticul este neclar.
La pacienii cu neuropatie sever sau atipica, alte cauze dect diabetul zaharat ar trebui
s fie ntotdeauna luate n considerare, cum ar fi utilizarea de medicamente neurotoxice,
intoxicatii cu metale grele, abuzul de alcool, deficitul vitaminei B12 (66), bolile renale,
neuropatii cronice inamatorii demielinizante, neuropatii mostenite, sau vasculite (67).
Diagnostic - neuropatia diabetica autonoma
Simptomele i semnele de disfuncie autonom trebuie cautate cu atenie n timpul
anamnezei i a examenului fizic. Manifestrile clinice majore de neuropatie vegetativ
diabetic includ tahicardia de repaus, intoleranta la efort, hipotensiunea arterial
ortostatic, gastropareza, constipatia, disfuncia erectil, disfuncia sudomotorie
(sudoratiei), insuficien neurovasculara i eventual, raspunsul autonom suboptim la
hipoglicemie.
Diagnostic - neuropatia diabetica autonoma cardiovasculara
CAN este cea mai studiata si cea mai important form clinica de neuropatie vegetativ
diabetic din cauza asocierii sale cu mortalitatea, fiind factor independent fata de alti
factori de risc cardiovasculari (58,68). n stadiile incipiente, CAN poate fi complet
asimptomatica si detectata de schimbarea n rata de variabilitate a frecvntei cardiace
odata cu respiraie profund, i de anormaliile testelor ce masoara reexele
cardiovasculare (rspunsul intervalului R-R la respiraie profund, la trecerea n
ortostatism, i la manevra Valsalva). Stadii avansate ale neuropatiei pot fi indicate prin
tahicardia de repaus (>100 BPM) i hipotensiunea ortostatica (o scdere a tensiunii
arteriale sistolice >20 mmHg sau a tensiunii arteriale diastolice de cel puin 10 mmHg in
ortostatism fr un rspuns adecvat al ritmului cardiac). Testele standard ale reexelor
cardiovasculare (respiraie profund, masurarea tensiunii in ortostatism, i manevra
Valsalva) sunt neinvazive, uor de realizat, de ncredere, i reproductibile (n special
testul de respiraie profund), i au o valoare prognostica (69). Dei unele societi au
dezvoltat linii directoare pentru screening-ul CAN, beneficiile testarilor sofisticate dincolo
de stratificare nu sunt clare (69).

83
Diagnostic - neuropatia gastrointestinala
Neuropatia gastro-intestinala (de exemplu, enteropatia esofagiana, gastropareza,
constipatia, diareea, incontinena fecal) poate implica orice parte a tractului gastro-
intestinal. Gastropareza ar trebui s fie suspectat la persoanele cu controlul neregulat al
glucozei sau cu simptome gastro-intestinale superioare, fr o alt cauz identificata.
Evaluarea golirii gastrice n faza solid utiliznd scintigrafia cu dublu izotop se poate
efectua n cazul n care simptomele sunt sugestive, dar rezultatele testelor de multe ori
se coreleaz slab cu simptomele. Constipatia este cel mai frecvent simptom inferior
gastro-intestinal, dar poate alterna cu episoade de diaree.
Diagnostic - tulburarile genito-urinare
Neuropatia vegetativ diabetic este, de asemenea, asociata si cu tulburri ale tractului
genito-urinar. La barbati, neuropatia diabetic vegetativ poate cauza disfunctii erectile
i/sau ejaculare retrograd. Evaluarea disfunciei vezicii urinare ar trebui s fie efectuat
la persoanele cu diabet zaharat, care au infecii recurente ale tractului urinar,
pielonefrita, incontinenta urinara sau vezica urinara palpabila.
Tratament - controlul glicemic
Un control glicemic strict, implementat precoce in cursul diabetului zaharat, a fost
demonstrat a preveni sau intarzia eficient dezvoltarea de DPN i CAN, la pacientii cu
diabet zaharat de tip 1 (70-73). n timp ce dovezile nu sunt la fel de puternice pentru
diabetul de tip 2, unele studii au demonstrat o ncetinire modest a progresiei (74,75),
fr refacerea pierderii neuronale. Mai multe studii observaionale sugereaz n plus c
simptomele neuropatice sunt mbuntite nu numai de optimizarea controlului glicemic,
ci i de evitarea uctuatiilor extreme ale glucozei in sange.
Tratament - neuropatia diabetica periferica
Simptomele DPN, i n special durerea neuropat, pot fi severe, cu debut brusc, i sunt
asociate cu o calitate mai sczut a vieii, mobilitate limitat, depresie, i disfuncie
sociala (76). Exist dovezi clinice limitate n ceea ce privete cele mai eficiente
tratamente pentru pacientii individuali avnd n vedere gama larg de medicamente
disponibile (77,78). Mai multe medicamente au fost aprobate n mod specific pentru
alinarea durerii DPN in SUA (pregabalin, duloxetin, i tapentadol), dar nici unul nu ofer
scutire complet, chiar i atunci cnd sunt utilizate n combinaie. Venlafaxina,
amitriptilina, gabapentinul, valproatul, i alte opioide (morfin sulfat, tramadol,
oxicodon cu eliberare controlat) pot fi eficiente i pot fi luate n considerare pentru
tratamentul DPN dureroase. Comparaii ale tratamentelor cap la cap si studii care sa
includa rezultatele tintite pe calitatea a vietii sunt rare, asa ca deciziile de tratament
trebuie s ia n considerare particularitatile fiecarui pacient i comorbiditile, iar de
multe ori se urmeze o abordare bazata pe incercare si eroare.
Tratament - neuropatia autonoma
O intervenie intensiva multifactoriala de reducere a riscului cardiovascular care vizeaz
glucoza, tensiunea arteriala, lipidele, fumatul, si alti factori de stil de viata a fost
demonstrat ca reduce progresia i dezvoltarea CAN in randul pacientilor cu diabet
zaharat de tip 2 (79). Pentru cei cu afectare semnificativa poate, poate fi indicat
trimiterea la un cardiolog.
Tratament - hipotensiunea ortostatica
Tratamentul hipotensiunii arteriale ortostatice este o provocare. Scopul terapeutic este
de a minimiza simptomele posturale mai degrab dect de a restabili normotensiunea.
Cei mai multi pacienti necesita utilizarea ambelor msuri farmacologice i non-
farmacologice (de exemplu, evitarea medicamentelor care agraveaza hipotensiunea,
folosirea articolelor de mbrcminte cu compresie de-a lungul picioarelor i

84
abdomenului). Midodrina este singurul medicament aprobat de Food and Drug
Administration pentru tratamentul hipotensiunii arteriale ortostatice.
Tratament - simptomele de gastropareza
Simptomele de gastropareza se pot ameliora cu schimbarile de dieta i ageni prokinetici,
cum ar fi eritromicina. Recent, Agenia European pentru Medicamente (European
Medicines Agency - www.ema.europa .eu / docs / en_GB / document_library /
Press_release / 2013/07 / WC500146614.pdf) a decis c riscurile de simptome
extrapiramidale la metoclopramid depesc beneficiile. n Europa, utilizarea
metoclopramidului este acum limitat la un maxim de 5 zile i nu mai este indicata
pentru tratamentul pe termen lung al gastroparezei. Dei decizia US Food and Drug
Administration este n asteptare, se sugereaz ca metoclopramidul poate fi utilizat doar
pentru cazurile cele mai grave, care nu raspund la alte terapii. Efectele secundare ar
trebui s fie monitorizate ndeaproape.
Tratament - disfunctia erectila
Tratamentele pentru disfunctia erectila pot include inhibitori ai 5-fosfodiesterazei,
prostaglandine injectate intracorporeal sau intrauretral, dispozitive de vid, sau proteze
peniene. Intervenii pentru alte manifestri de neuropatie vegetativ sunt descrise n
declaraia American Diabetes Association (ADA) privind neuropatia (78). Ca i n alte
tratamente ale DPN, aceste intervenii nu schimba afectarea anterioara care sta la baza
neuropatiei nici istoria natural a procesului de boala, dar poate avea un impact pozitiv
asupra calitii vieii pacientului.

INGRIJIREA PICIORULUI

Recomandari:
Pentru toti pacientii cu diabet zaharat, e indicat sa se efectueze o examinare
anual cuprinztoare a piciorului pentru a identifica factorii de risc predictivi pentru
ulcere si amputare. Examinarea piciorului ar trebui s includ inspecia locala i
evaluarea prezentei pulsului la picior. B
Pacienii cu picioarele insensibile, deformari ale picioarelor, i ulcere ar trebui s
aib picioarele examinate la fiecare vizit. E
Este indicata educaia general a auto-ingrijirii piciorului pentru toti pacientii cu
diabet zaharat. B
O abordare multidisciplinar este recomandata pentru persoanele cu ulcere la
nivelul piciorului i la nivelul picioarelor cu risc ridicat (de exemplu, pacienti care
fac dializa si cei cu picior Charcot, ulcere sau amputatie in antecedente). B
Se recomanda trimiterea pacientilor care fumeaza sau care au o pierdere a
proteciei data de senzoriu-sensibilitatii protective (LOPS - loos of protective
sensation), anomalii structurale, sau antecedente de complicaii anterioare la
nivelul extremitatii inferioare a picioarelor la specialisti pentru ingrijiri preventive
continue de supraveghere pe tot parcursul vieii. C
Screening-ul iniial pentru boala arteriala periferica (PAD) ar trebui s includ o
istorie de claudicaie i o evaluare a pulsului la nivelul piciorului. C
Se recomanda trimiterea pacientilor cu claudicatie semnificativa sau cu un indice
glezna-brat pozitiv (ABI) pentru evaluare vasculara i se recomanda luarea n
considerare a exercitiului fizic, a medicatiei i evaluarea opiunilor chirurgicale. C
Amputatia si ulceraiile piciorului, care sunt consecine ale neuropatiei i/sau ale bolii
arteriale periferice diabetice, sunt frecvente i reprezint principalele cauze de
morbiditate i dizabilitate la persoanele cu diabet zaharat. Pierderea percepiei
examinarii la testul cu monofilament-ul de 10-g i reducerea percepiei vibraiilor prezice
ulceratia piciorului (78). Recunoaterea precoce i managementul factorilor de risc poate
preveni sau ntrzia rezultate negative.

85
Riscul de ulcere sau amputatii este crescut la persoanele care au urmtorii factori de risc:
1. Amputare anterioar
2. Istoric de ulcer al piciorului
3. Neuropatie periferica
4. Diformitati ale picioarelor
5. Boala vasculara periferica
6. Afectare vizuala
7. Neuropatie diabetica (in special la pacientii cu dializa)
8. Control glicemic slab
9. Fumator
Medicii sunt ncurajai s revada recomandarile ADA de screening pentru mai multe
detalii i descrieri practice despre cum s efectueze componente ale unui examen al
piciorului cuprinztoar (80).

Examinarea
Toi adulii cu diabet zaharat ar trebui s fie supusi unui examen cuprinztoar al
piciorului, cel puin anual, pentru a identifica condiiile de risc ridicat. Medicii ar trebui s
intrebe despre istoricul de ulceraii anterioare sau de amputatie, neuropatie sau
simptome vasculare periferice, tulburri de vedere, consum de tutun, i despre practicile
de ngrijire a piciorului. O inspecie general a integritii pielii i deformrilor musculo-
scheletice trebuie s se fac ntr-o camer bine luminat. Evaluarea vasculara include
inspecia i evaluarea pulsului periferic.
Examenul neurologic este recomandat pentru a identifica LOPS, mai degrab dect
identificarea neuropatiei precoce. Examenul clinic pentru a identifica LOPS este simplu i
nu necesit echipamente scumpe. Cinci teste clinice simple, (utilizarea unui
monofilament de 10 g, testarea sensibilitatii vibratorie folosind un diapazon 128-Hz, teste
de sesibilitate la intepatura de ac, reexul la nivelul gleznei, i testarea pragului de
percepie la vibraii cu biothesiometru), fiecare cu dovezi puternice din studii clinice
prospective bine realizate de cohorta, sunt considerate utile n diagnosticul LOPS in
cadrul piciorului diabetic. Oricare dintre cele cinci teste enumerate mai sus ar putea fi
utilizate de catre medici pentru a identifica LOPS, dei n mod ideal dou dintre acestea
ar trebui s fie efectuate periodic n timpul examinrii clinice, in mod normal
monofilamentul de 10 g i un alt test. Unul sau mai multe valori anormale ale testelor ar
sugera LOPS, n timp ce cel puin dou teste normale (i nici un test anormal) ar exclude
LOPS. Ultimul test listat, evaluarea vibraiilor folosind un biothesiometru sau un
instrument similar, este utilizat pe scar larg n SUA; cu toate acestea, identificarea
pacientului cu LOPS poate fi uor realizat fr acest lucru sau alte echipamente scumpe.
Screening
Screening-ul iniial pentru boala arteriala periferica (BAP) trebuie s includ un istoric de
claudicaie i o evaluare a pulsului la nivelul piciorului. Pentru diagnostic, un IGB-indice
glezna-brat trebuie luat n considerare la pacienii cu boala arteriala periferica. Datorit
prevalentei inalte estimate de BAP la pacientii cu diabet zaharat si de faptul ca multi
pacienti cu BAP sunt asimptomatici, un raport consens ADA cu privire la BAP (81) a
sugerat screening-ul cu IGB sa fie efectuat la pacienii cu vrsta peste 50 de ani i s fie
luat n considerare la pacientii sub 50 de ani care au ali factori de risc de BAP (de
exemplu, fumatul, hipertensiunea, hiperlipidemia, sau durata de diabet >10 ani). Este
recomandata trimiterea pacientilor cu simptome semnificative sau un IGB pozitiv pentru
evaluarea vasculara continua i luarea n considerare a exercitiului fizic, medicatiei i a
optiunii chirurgicale (81).
Educarea pacientului

86
Pacientii cu diabet zaharat si conditii de mare risc ale picioarelor ar trebui s fie educai
cu privire la factorii de risc i de gestionare adecvat. Pacienii cu risc ar trebui s
neleag implicaiile LOPS; importana monitorizrii piciorul zilnic; ngrijirea
corespunztoare a piciorului, inclusiv a unghiilor i ngrijirea pielii; i selectarea de
nclminte adecvat. Pacienii cu LOPS trebuie educai cu privire la nlocuirea deficitului
senzorial cu alte modaliti (palparea cu mna, inspecia vizual) pentru supravegherea
problemelor precoce ale picioarelor. nelegere acestor probleme de catre pacienti i
capacitatea lor fizic de a efectua o supraveghere i ngrijire corespunztoare a
picioarelor acestora ar trebui s fie evaluat. Pacienii cu deficiente vizuale, dificultati
fizice care s mpiedice micarea, sau alte probleme cognitive care afecteze capacitatea
de a evalua starea piciorului i de a institui un rspuns adecvat vor avea nevoie de alti
oameni, cum ar fi membri ai familiei, pentru a ajuta la ingrijirea lor.
Tratament
Persoanele cu neuropatie sau dovezi de creterea presiunii plantara (de exemplu, eritem,
caldura, calus, sau presiune msurat) pot fi gestionate n mod adecvat cu pantofi de
mers pe jos sau pantofi sport bine potriviti care amortizeaza picioarele i redistribuie
presiunea. Calusurile poate fi curate cu un bisturiu de un specialist in ngrijirea
piciorului sau de catre alte cadre medicale cu experien n ngrijirea piciorului.
Persoanele cu deformari osoase (de exemplu, degete in ciocan, capete proeminente ale
metatarsienelor, bunion - hallux valgus) pot avea nevoie de pantofi modificati
suplimentar. Persoanele cu deformari osoase extreme (de exemplu, picior Charcot),
pentru care nu exista nclminte terapeutica comerciala ar putea avea nevoie de
pantofi personalizati.
Cele mai multe infectii ale piciorului diabetic sunt polimicrobiene, cu coci gram-pozitivi
aerobi (GPC). Stafilococi sunt cele mai comune organisme etiologice. Rnile fr dovezi
de afectare a tesuturilor moi sau de infecie osoasa nu necesita tratament antibiotic.
Tratamentul cu antibiotic empiric poate fi restrans strict la GPC la multi pacienti infectati
acut, dar cei cu risc de infectie cu organisme rezistente la antibiotice sau cu infectie
cronic, tratai anterior, sau cu infectii severe, necesita regimuri cu spectru mai larg i ar
trebui s fie adresati centrelor specializate (82). Ulcere piciorului i ingrijirea ranilor poate
necesita ingrijirea de catre un podiatru, chirurg ortoped sau vascular, sau adresarea la un
specialist de reabilitare cu experien n managementul persoanelor cu diabet zaharat.
Ghidurile pentru tratarea ulcerelor piciorului diabetic au fost recent actualizate (82).

87
10. VARSTNICII
Recomandari:
Adultii mai in varsta care sunt funcional i cognitiv intacti i au sperana de via
semnificativa pot s primeasc ingrijire a diabetului zaharat cu obiective similare
cu cele pentru restul adultilor. E
Obiectivele glicemice pentru unii aduli n vrst ar putea fi n mod rezonabil
relaxate, folosind criterii individuale, dar hiperglicemia simptomatica sau cea cu
risc de complicatii ale hiperglicemiei acute trebuie evitata la toi pacienii. E
Ceilalti factori de risc cardiovascular ar trebui s fie tratati la adultul in varsta, cu
luarea n considerare a pacientului si a intervalul de timp de beneficienta.
Tratamentul hipertensiunii arteriale este indicat la aproape toti aduli in varsta,
tratamentul cu aspirina si statina poate fi benefic si e indicat la cei cu sperana de
via cel puin egal cu intervalul de timp din studiile de prevenie primar sau
secundar in care acestea au fost administrate. E
Screening-ul pentru complicatiile diabetului ar trebui s fie individualizat la adulti in
varsta, si trebuie s se acorde o atenie deosebit la complicaiile care ar conduce
la insuficienta functionala. E
Adultii mai in varsta (65 de ani) cu diabet zaharat ar trebui s fie considerati o
populaie de mare prioritate pentru screening-ul depresiei si tratamentul ei. B
Diabetul zaharat este o condiie important de sntate pentru populaia n curs de
mbtrnire; cel puin 20% din pacieni cu vrsta de peste 65 ani au diabet, iar acest
numar este de asteptat sa creasca rapid in urmatoarele decenii. Persoanele mai in varsta
cu diabet zaharat au rate mai mari de deces prematur, handicap functional si boli
coexistente, cum ar fi hipertensiunea arteriala, boala coronariana, sau accidentul
vascular cerebral decat cei fara diabet zaharat. Adultii mai in varsta cu diabet zaharat
sunt, de asemenea, la un risc mai mare decat alti adultii mai in varsta pentru mai multe
sindroame geriatrice comune, cum ar fi polimedicatia, tulburari cognitive, incontinena
urinar, cderi urmate de leziuni i durere persistent. Screening-ul pentru complicatiile
diabetului la adultii in varsta, de asemenea, ar trebui s fie individualizat. Adultii mai in
varsta sunt la un risc crescut de depresie i, prin urmare, ar trebui s fie depistati i
tratati corespunztor (1). Ar trebui s se acorde o atenie deosebit complicaiilor pe care
le pot dezvolta pe perioade scurte de timp i/sau care ar afecta semnificativ statusul
funcional, cum ar fi complicaiile vizuale i ale extremitatilor inferiore. V rugm s
consultai raportul consens American Diabetes Association "Diabetul la persoanele in
varsta" pentru detalii (2).
Ingrijirea persoanelor in varsta cu diabet este complicat de heterogenitatea formelor
clinice si functionale. Unele persoane mai in varsta au dezvoltat diabet cu multi ani
inainte si pot avea complicatii semnificative; altele sunt nou diagnosticate si ar fi putut
avea ani de diabet zaharat nediagnosticat cu complicaii aferente; iar o alta categorie de
adultii mai in varsta pot avea boala cu adevrat cu debut recent, cu cteva sau fara
complicatii. Unii adultii mai in varsta cu diabet zaharat sunt fragili i au alte conditii
cronice de baza, comorbiditati substaniale legate de diabet, sau functionare fizica sau
cognitiva limitata. Alte persoane mai in varsta cu diabet zaharat au puine comorbiditati
i sunt active. Sperana de via este foarte variabila pentru aceast populaie, dar este
de multe ori mai mare decat cea considerata clinic. Medicii care se ingrijesc de adultii in
varsta cu diabet zaharat trebuie s ia aceasta heterogenitate n considerare la stabilirea
i prioritizarea obiectivelor de tratament (Tabelul 10.1).

Tabelul 10.1- Considerente privind obiectivelor de tratament pentru glicemie, tensiune


arteriala, si dislipidemie la adulti in varsta cu diabet zaharat
Statutul Rationame Tinta Glicemie Glicemie Tinta Lipide
pacientului/star nt A1C a jeun la tensiun

88
ea de sanatate rationala sau culcare ii
1
prepran mg/dL arterial
diala e
mg/dL mmHg
Sntos Prelungirea <7,5% 90-130 90-150 <140/9 Statina,
(cteva boli sperantei 0 daca este
cornice de viata tolerata
concomitente, sau nu
statutul este
cognitiv si contraindic
functional ata
intact)
Complex/ Sperana <8.0% 90-150 100-180 <140/9 Statina,
intermediar de via 0 daca este
(multiple boli rmas tolerata
coexistente intermediar sau nu
cronice2, peste a, povara este
2 deficiente la mare de contraindic
scorul tratament, ata
instrumental vulnerabilit
ADL, ate la
insuficienta hipoglicemi
cognitiva e, risc de
usoara pana la cadere
moderata)
Stare de Limitarea <8,5%4 100-180 110-200 <150/9 Considerati
sanatate foarte marcata a 0 probabilita
complexa/ sperantei tea de
alterata de via beneficiu
(necesar de rmase al statinei
ngrijire pe face (preventie
termen lung beneficiul secundara
sau boli cronice incert mai mult
in stadiu dect
terminal3 sau primara)
tulburari
cognitive
moderate pana
la severe sau
peste 2
dependene la
scorul
instrumental
ADL)
Aceasta reprezint un cadru de consens pentru considerarea obiectivelor de tratament
ale glicemiei, tensiunii arteriale, si dislipidemiei la adultii in varsta cu diabet zaharat.
Caracteristicele categoriilor de pacienti sunt concepte generale. Nu orice pacient va
cdea n mod clar ntr-o anumit categorie. Examinarea pacientului i preferinele
insotitorilor sunt aspecte importante al tratamentului individualizat. n plus, starea de
sntate a pacientului i preferinele se pot schimba n timp. ADL: activitatile
cotidiene (activities of daily living).
1
Un obiectiv HbA1c mai mic poate fi stabilit pentru un anume pacient, dac este
realizabil fr hipoglicemii recurente sau severe sau o povar de tratament

89
nejustificata.
2
Bolile cronice coexistente sunt condiii destul de grave pentru a necesita
medicamente sau gestionare a stilului de via i pot include artrita, cancer,
insuficien cardiac congestiv, depresie, emfizem, caderi, hipertensiune arterial,
incontinen, stadiul 3 de boala renala cronica sau >3, infarct miocardic, accident
vascular cerebral. Prin "multiple", ne referim la cel puin 3, dar multi pacienti pot avea
5 sau mai multe (6).
3
Prezena unei singure patologii in stadiu terminal al bolilor cronice, cum ar fi ICC
stadiul 3-4 sau boli pulmonare dependente de oxigen, insuficienta renala cronica care
necesita dializa, sau cancer metastatic necontrolat, pot provoca simptome
semnificative sau afectarea strii funcionale i reducerea semnificativa a speranei de
via.
4
HbA1c de 8,5% echivaleaza cu o medie estimat de glucoz de 200 mg/dL. Obiective
glicemice mai lejere dect acestea, pot expune pacienii la riscuri acute datorate
glucozuriei, deshidratarii, sindromul hiperosmolar hiperglicemic, i vindecarea precara
a ranilor.

TINTELE DE TRATAMENT
Exist puine studii pe termen lung la adultii in varsta care demonstreaz beneficii ale
controlului intensiv al glicemiei, tensiunii arteriale, i al lipidelor. Pacienii la care este de
ateptat s triasc suficient de mult pentru a culege beneficiile de gestionare a
diabetului zaharat intensiv pe termen lung, care au functia cognitiva si fizica buna, si
care aleg s fac acest lucru prin intermediul unui proces decizional comun pot fi tratate
cu ajutorul interventiilor terapeutice cu obiective similare cu cele pentru adultii mai tineri
cu diabet zaharat. Ca i n cazul tuturor pacienilor cu diabet zaharat, educatia de auto-
gestionare a diabetului i sprijinul auto-gestionarii sunt componente vitale ale ingrijirii
diabetului zaharat pentru adultii in varsta si ingrijitorii lor.
Pentru pacienii cu diabet zaharat si complicatii avansate, comorbiditati limitatoare de
via, sau tulburari cognitive sau functionale substaniale, este rezonabila stabilirea unor
obiective mai puin intensive ale intelor glicemice. Acesti pacienti sunt mai putin
susceptibili de a beneficia de reducerea riscului de complicatii microvasculare i mai
susceptibili de a suferi efecte adverse grave la hipoglicemie. Cu toate acestea, pacientii
cu diabet zaharat insuficient controlat pot fi supusi la complicatii acute ale diabetului
zaharat, inclusiv deshidratare, vindecarea dificila a ranilor, si coma hiperglicemica
hiperosmolara. Alegerea unor tinte glicemice mai usoare ar trebui s evite aceste
consecine.
Dei controlul hiperglicemiei poate fi important la persoanele mai in varsta cu diabet
zaharat, reduceri mai mari ale morbiditii i mortalitii sunt susceptibile de a rezulta din
controlul altor factori de risc cardiovascular, mai degrab dect de la un control glicemic
strict. Exist dovezi puternice din studii clinice referitoare la valoarea tratarii
hipertensiunii la vrstnici (3,4). Exist mai puine dovezi pentru medicatia hipolipemiant
i terapia cu aspirina, dei beneficiile acestor interventii pentru preventia primar i
secundar sunt susceptibile s se aplice la adultii in varsta a caror speranta de viata
depaseste sau este egala cu intervalele de timp observate n studiile clinice.

HIPOGLICEMIA
Adultii mai in varsta sunt la un risc mai mare de hipoglicemie din mai multe motive,
inclusiv deficiena de insulina i insuficienta renala progresiva. n plus, adultii mai in
varsta au tendinta de a avea mai frecvent deficit cognitiv neidentificat, cauznd
dificultati n activitile complexe de auto-ingrijire (de exemplu, monitorizarea glicemiei,
ajustarea dozelor de insulin, etc.). Aceste deficite au fost asociate cu un risc crescut de
hipoglicemie i cu hipoglicemia severa corelat cu creterea frecventei dementei. Prin

90
urmare, este important s fie cautate in mod obisnuit la adulti in varsta disfunctiile
cognitive si sa se discute despre constatri cu ingrijitorii. Evenimentele hipoglicemice
trebuie monitorizate cu atenie, iar obiectivele glicemice pot fi ajustate pentru a se
adapta nevoilor n schimbare ale adultului (2).

TERAPIA FARMACOLOGICA
O atenie special este necesar n prescrierea i monitorizarea tratamentului
farmacologic la adultii in varsta. Costul poate fi un factor semnificativ, mai ales ca adultii
mai in varsta tind sa foloseasca multe medicamente. Metforminul poate fi contraindicat
din cauza insuficienei renale i insuficientei cardiace avansate. Tiazolidindionele, dac
sunt totusi utilizate, ar trebui s fie folosite cu foarte mare precauie la cei cu, sau cu risc
de, insuficien cardiac congestiv si au fost asociate cu fracturi. Sulfonilureicele, ali
secretagogi ai insulinei i insulina pot determina hipoglicemie. Utilizarea insulinei
prevede ca pacientii sau persoanele care ii ingrijesc sa aiba abiliti vizuale i motorii
bune i capacitate cognitiva. Inhibitorii-dipeptidilpeptidazei 4 i agoniti GLP-1 au puine
efecte secundare, dar costurile lor pot fi un obstacol pentru unii pacientii mai in varsta.
Un studiu clinic cu, Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients
with Diabetes MellitusThrombolysis in Myocardial Infarction 53 (SAVOR-TIMI 53), a
evaluat saxagliptin (inhibitor al dipeptidil peptidazei-4) i impactul acestuia asupra
rezultatelor cardiovasculare (5). Pacientii tratati cu saxagliptin au fost mai susceptibili de
a fi internati in spital pentru insuficienta cardiaca decat au fost care au primit un placebo
(3,5% vs. 2,8%, respectiv, n conformitate cu estimarile Kaplan-Meier pe 2 ani; raport de
risc 1,27 [95% CI 1.07-1.51] ; P=0.007).

91
11. COPII SI ADOLESCENTII
DIABETUL ZAHARAT TIP 1
Trei sferturi din toate cazurile de diabet zaharat tip 1 sunt diagnosticate la persoane <18
ani. Medicul trebuie s ia n considerare aspectele unice de ingrijire si de gestionare a
copiilor i adolescenilor cu diabet zaharat de tip 1, cum ar fi schimbari ale sensibilitii la
insulin legate de maturitatea sexual i creterea fizic, capacitatea de auto-ngrijire,
supravegherea n ngrijirea copilului la coala, i vulnerabilitatea neurologica unica la
hipoglicemie i eventual, hiperglicemie, precum i riscul de cetoacidoz diabetic.
Atenia la dinamica familiei, stadiile de dezvoltare i diferenele fiziologice legate de
maturitatea sexual sunt eseniale n dezvoltarea i punerea n aplicare a unui regim
optim de diabet. Datorit numarul mic de cercetari clinice la copii, recomandrile pentru
copii i adolesceni sunt mai putin susceptibile de a se baza pe dovezi din studii clinice.
Cu toate acestea, opinia experilor i o revizuire a datelor experimentale relevante
disponibile sunt cuprinse n American Diabetes Association (ADA) declaratie de pozitie "
Care of Children and Adolescents With Type 1 Diabetes" (1) i au fost actualizate din
declaraia de poziie ADA publicata recent " Type 1 Diabetes Through the Life Span"(2). O
echip multidisciplinara de specialiti pregtii n managementul diabetului zaharat
pediatric si sensibili la provocrile copiilor si adolescentilor cu diabet zaharat tip 1 ar
trebui s ofere servicii de ingrijire pentru aceasta populatie. Este esenial ca educatia de
auto-management al diabetului zaharat (DSME) i suportul (DSM), terapia nutriional
medicala (MNT) i suportul psihosocial sa fie furnizate la momentul diagnosticului si
regulat, dup aceea de ctre persoanele cu experienta privind nevoile educaionale,
nutriionale, comportamentale i emoionale ale copilului i ale familiei n cretere.
Echilibrul ntre supravegherea unui adult i auto-ingrijire ar trebui sa fie definit la
interaciunea primara i reevaluat la fiecare vizita clinica. Aceast relaie va evolua pe
masura ce copilul ajunge la maturitate fizic, psihologic, i emoional.
Controlul glicemic

Recomandari:
Un obiectiv A1C de 7,5% este recomandat la toate grupele de vrst la copii. E
Standardele actuale pentru diabet zaharat reecta necesitatea de a scadea valorile
glucozei, n condiii maxime de siguran. Acest lucru ar trebui s fie fcut cu tinte in
trepte. O atenie special trebuie acordat riscurilor unice de hipoglicemie la copiii mici
(cu vrsta <6 ani), deoarece acestia sunt de multe ori n imposibilitatea de a recunoate
i/sau de a manageria simptomele hipoglicemiei. Acest tip de "necunoatere a
hipoglicemiei" ar trebui s fie luat n considerare la stabilirea obiectivelor glicemice
individualizate.
Dei s-a crezut anterior ca copii mici sunt la risc pentru tulburari cognitive dup
episoadele de hipoglicemie severa, datele actuale nu au confirmat aceasta (3-5). Mai
mult, noi modaliti terapeutice, cum ar fi analogii rapizi i cu durat lung de aciune,
progresele tehnologice (de exemplu, pompele de insulina cu monitorizare glicemica si
suspendare a activitatii la decelarea valorilor de glucoza sczut), i educaia, pot atenua
incidena hipoglicemiilor severe (6). Studiul Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) a demonstrat c glicemia aproape normala a fost mult mai dificil de atins la
adolesceni dect la aduli. Cu toate acestea, utilizarea sporit a regimurilor de tip bazal
bolus i a pompelor cu insulin la tineri in copilarie si in adolescenta a fost asociata cu
atingerea obiectivelor de glucoza din sange stabilite de ADA la mai muli copii (7-9) n
acele familii n care ambii prini i copilul cu diabet participa n comun pentru a ndeplini
sarcinile necesare legate de diabet. n plus, studiile care documenteaz diferenele
neurocognitive legate de hiperglicemie la copii ofera o alta motivaie convingtoare
pentru inte glicemice mai putin ambitioase (10).

92
n selectarea obiectivelor glicemice, beneficiile de sntate pe termen lung obtinute prin
atingerea unei HbA1c mai mici ar trebui s fie echilibrate cu riscurilede hipoglicemie i cu
problemele de aplicare a regimurilor intensive la copii i tineri. n plus, atingerea unor
niveluri mai sczute ale HbA1c este mai probabil s fie legata de stabilirea unor obiective
mai mici ale HbA1c (11). Tintele HbA1c sunt prezentate n tabelul 11.1.

Tabelul 11.1: Glicemia din sange si obiectivele A1C pentru diabet zaharat de tip 1 in
toate grupele de varsta pediatrice
Intervalele de tinte glicemice
Inainte de masa La culcare/peste A1C Rationament
noapte
90-130mg/dL 90-150mg/dL <7,5% Un obiectiv mai mic (7,0%), este
rezonabil n cazul n care se
poate realiza fr hipoglicemii
excesive
Concepte cheie n stabilirea obiectivelor glicemice:
Tintele ar trebui s fie individualizate i obiective mai mici pot fi rezonabile bazate
pe evaluarea raportului risc/beneficiu.
Tintele de glucoza din sange ar trebui s fie modificate la copiii cu hipoglicemii
frecvente sau hypoglycemia unawareness.
Valorile glicemiei postprandiale ar trebui s fie msurate atunci cnd exist o
discrepan ntre valorile glicemiei preprandiale i nivelurile HbA1c i pentru a ajuta
la evaluarea glicemiei la cei in regim bazal-bolus.
Conditii autoimune

Recomandari:
Evaluai pentru prezena unor condiii autoimune suplimentare la diagnostic i dac
se dezvolta simptome. E
Din cauza frecvenei crescute de alte boli autoimune asociate diabetului zaharat tip 1,
screening-ul pentru disfuncii tiroidiene, deficiena de vitamina B12 (din cauza gastritei
autoimune), i boala celiac trebuie luat n considerare n funcie de semne i simptome.
Screening-ul periodic la persoanele asimptomatice a fost recomandat, dar eficiena i
frecvena optim sunt neclare.
Dei mai puin frecvente dect boala celiaca si disfunctia tiroidiana, exist i alte boli
autoimune care apar mai frecvent in diabetul zaharat de tip 1, cum ar fi boala Addison
(insuficiena primara a suprarenalei), hepatit autoimun, dermatomiozita, miastenia
gravis, etc., care ar trebui s fie evaluate i monitorizate in functie de indicatiile clinice.
Boala celiaca

Recomandari:
Luai n considerare de screening-ul copiilor cu diabet zaharat tip 1 pentru boala
celiaca, prin msurarea anticorpilor anti-transglutaminaz tisular sau anti-gliadina
deamidata, cu demonstrarea nivelului total seric normal de IgA, la scurt timp dup
diagnosticul de diabet zaharat. E
Luai n considerare screening-ul la copiii cu antecedente familiale pozitive de boala
celiaca, insuficienta de crestere, incapacitatea de a castiga in greutate, pierdere n
greutate, diaree, atulenta, dureri abdominale, sau semne de malabsorbie sau la
copii cu frecvente hipoglicemii inexplicabile sau deteriorare a controlului glicemic. E

93
Copiii cu boala celiac confirmata bioptic ar trebui s fie plasati pe o dieta fara
gluten si sa fie consultati cu un dietetician cu experien n gestionarea atat a
diabetului cat si a bolii celiace. B
Boala celiaca este o tulburare imun-mediata, care apare cu o frecven crescut la
pacienii cu diabet zaharat de tip 1 (1-16% din persoane fa de 0.3- 1% n populaia
general) (12,13).
Testarea pentru boala celiaca include masurarea nivelului seric de anticorpi anti
transglutaminaz tisulara IgA sau, la cei cu deficit de IgA, screening-ul poate include
msurarea anticorpilor IgG transglutaminaz tisular i anticorpilor IgG anti gliadina
deamidat. O biopsie a intestinului subtire la copii cu anticorpi pozitivi este recomandata
pentru a confirma diagnosticul (14). Ghidurile europene privind screeningul pentru boala
celiaca la copii (nu ceva specific pentru copii cu diabet zaharat de tip 1) au sugerat c
biopsia poate sa nu fie necesara la copiii simptomatici cu titruri mari de anticorpi pozitivi
atta timp ct alte testari cum ar fi testarea genetica sau HLA sustin diagnosticul, dar la
copiii asimptomatici cu risc ar trebui s se efectueze biopsii (15). La copiii simptomatici
cu diabet zaharat tip 1 i boala celiaca confirmata, dieta fr gluten reduce simptomele
i ratele de hipoglicemie (16). Restriciile alimentare dificile la pacientii cu ambele boli,
diabet zaharat tip 1 i boala celiaca, plaseaza o povar semnificativa pe acestia. De
aceea, recomandm confirmarea prin biopsie a diagnosticului de boala celiaca, nainte de
angajarea in schimbarile semnificative din dieta, mai ales la copii asimptomatici.
Boala tiroidiana

Recomandari:
Luai n considerare testarea copiilor cu diabet zaharat tip 1 pentru anticorpi
antitireoperoxidaza i antitiroglobulina imediat dup diagnosticare. E
Msurarea concentraiilor de hormon stimulator al tiroidei (TSH) la scurt timp dupa
diagnosticul de diabet zaharat tip 1 este rezonabila. Dac sunt normali, se ia n
considerare reverificarea la fiecare 1-2 ani, sau mai devreme n cazul n care
pacientul dezvolt simptome de disfuncie tiroidian, marire de volum a glandei
tiroide, o rat de cretere anormal, sau variaii glicemice neobinuite. E
Boala tiroidiana autoimuna este cea mai frecventa afectiune autoimuna asociata cu
diabetul zaharat, care apare la 17- 30% dintre pacientii cu diabet zaharat de tip 1 (17).
Aproximativ un sfert dintre copiii cu diabet zaharat de tip 1 au autoanticorpi tiroidieni la
momentul diagnosticului (18) i prezena de autoanticorpi tiroidieni este predictiva
pentru disfunctia tiroidiena cel mai frecvent cu hipotiroidism, dei si hipertiroidismul
poate s apar (19). Hipotiroidismul subclinic poate fi asociat cu un risc crescut de
manifestari hipoglicemice (20) i o cretere redus. Hipertiroidismul modifica
metabolismul glucozei si poate duce la deteriorarea controlului metabolic.
Managementul factorilor de risc cardio-vascular - hipertensiunea

Recomandari:
Screening
Tensiunea arterial trebuie msurat la fiecare vizit de rutin. La copiii care au
tensiune arteriala normal-inalta dovedita (tensiune arteriala sistolica [TAs] sau
tensiune arteriala diastolica [DBP] percentila 90 pentru varsta, sex, i nlime)
sau hipertensiune (TAS sau TAD 95 percentila pentru varsta, sex, i nlimea) ar
trebui sa se confirme diagnosticul in cadrul a trei zile diferite. B
Tratament
Tratamentul iniial al TA normal-inalta (TAS sau TAD constant pe percentila 90
pentru varsta, sex, i nlimea) include interventii dietetice si exercitii fizice, care

94
vizeaz controlul greutii i creterea activitii fizice, dac este cazul. Dac
tensiunea arterial int nu este atins cu 3 -6 luni de intervenie stil de via, ar
trebui s fie luata n considerare un tratament farmacologic. E
Tratamentul farmacologic al hipertensiunii arteriale (TAS sau TAD percentila
constant 95 pentru varsta, sex si nlime) ar trebui s fie luat n considerare ct
mai curnd dupa confirmarea hipertensiunii arteriale. E
Inhibitori ai ECA sau blocante ale receptorilor angiotensinei (ARBs) ar trebui s fie
luati n considerare pentru tratamentul farmacologic iniial al hipertensiunii, n
urma consilierii de reproducere adecvate, din cauza efectelor sale potenial
teratogene. E
Scopul tratamentului este de a scadea tensiunea arteriala in mod constant sub
percentila 90 pentru varsta, sex, i nlime. E
Msurtoarea tensiunii arteriale ar trebui s fie determinat n mod corect, folosind
dimensiunea corespunztoare a manetei, cu copilul aezat i relaxat. Hipertensiune ar
trebui s fie confirmata in cel puin trei zile separate. Evaluarea ar trebui s procedeze
aa cum este indicat din punct de vedere clinic. Tratamentul este, n general iniiat cu un
IECA, dar un BRA poate fi folosit n cazul n care IECA nu este tolerat (de exemplu, din
cauza tusei). Niveluri normale ale tensiunii arteriale pentru varsta, sex, i nlimea i
metode adecvate de msurare sunt disponibile online la www.nhlbi.nih.gov/health/
prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf.
Managementul factorilor de risc cardio-vascular - dislipidemia

Recomandari:
Testarea
Obinerea un profil lipidic al copiilor 2 de ani la scurt timp dupa diagnostic (dup
ce a fost stabilit controlul glicemic). E
Dac lipidele sunt anormale, monitorizarea anual este rezonabila. Dac valorile
colesterolului LDL sunt n cadrul nivelurilor de risc acceptate (<100 mg/dl [2,6
mmol / l]), un profil lipidic poate fi repetat la fiecare 5 ani. E
Tratament
Terapia initiala poate consta in optimizarea glicemiei i MNT, folosind o dieta
American Heart Association (AHA). Pasul 2 vizeaz o scdere a cantitii de grasimi
saturate din dieta. B
Dup vrsta de 10 de ani, adugarea unei statine la pacienii care, dup MNT i
schimbarea stilului de viata, au LDL colesterol> 160 mg / dL (4.1 mmol / L) sau LDL
colesterol> 130 mg / dL (3.4 mmol / L) i unul sau mai multi factori de risc
cardiovasculari este rezonabila. E
Scopul terapiei este o valoare a colesterolului LDL< 100 mg/dL (2.6 mmol / L). E
Copii diagnosticati cu diabet zaharat de tip 1 au un risc ridicat de BCV prematura
subclinica (21,22) i clinica (23). Dei datele de intervenie lipsesc, AHA clasific copii cu
diabet zaharat tip 1 in cea mai mare clasa de risc cardiovascular i recomand att stilul
de viata cat si tratament farmacologic pentru cei cu nivelul de colesterol LDL crescut
(24,25). Terapia iniial ar trebui s fie cu o dieta AHA de nivel 2, care limiteaz grasimile
saturate la 7% din totalul de calorii i restricioneaz colesterolul la 200 mg/zi. Datele din
studiile clinice randomizate pe copii cu varste de pana la 7 luni, indic faptul c aceast
diet este sigura i nu interfera cu creterea i dezvoltarea normal (26).
Pentru copiii cu istoric familial semnificativ de BCV, National Heart, Lung and Blood
Institute recomand un profil lipidic a jeun de la diagnostic sau la varsta peste 2 ani
(27). Rezultate anormale de la un profil lipidic ntmplator ar trebui s fie confirmat cu un
profil lipidic a jeun. Dovezile sustin ca un control mbuntit al glicemiei se coreleaz cu
un profil lipidic mai favorabil. Cu toate acestea, controlul glicemic mbuntit singur nu

95
va inversa semnificativ dislipidemia (28). Nici sigurana pe termen lung, nici eficienta pe
rezultatele cardiovasculare ale terapiei cu statine, nu au fost stabilite pentru copii. Cu
toate acestea, studiile au aratat siguranta pe termen scurt, echivalenta cu cea observata
la aduli i eficienta in scaderea nivelului de colesterol LDL, imbunatatirea functiei
endoteliale, i regresia ngroarii intimei carotidiene (29,30). Statinele nu sunt aprobate
pentru utilizarea la pacientii sub varsta de 10 ani, si tratamentul cu statine nu ar trebui,
n general, s fie utilizat la copii cu diabet zaharat tip 1, nainte de aceast vrst. Pentru
fetele la pubertate, problemele de prevenire a sarcinii sunt extrem de importante,
deoarece statinele sunt categoria X n timpul sarcinii (a se vedea seciunea 12.
Managementul de Diabet in timpul sarcinii pentru mai multe informaii).
Managementul factorilor de risc cardio-vascular - fumatul

Recomandari:
Obine istoricul fumatului la vizita iniial i la cele de follow-up i descurajeaza
fumatul la tinerii nefumatori si incurajeaza renuntarea la fumat la cei care fumeaza.
B
Efectele negative asupra sanatatii ale fumatului sunt bine recunoscute n ceea ce
privete riscul viitor de cancer si riscul de BCV. La tinerii cu diabet zaharat, rmne
important s se evite factorii de risc CVD suplimentari; astfel, descurajarea fumatului,
inclusiv e-tigari, este importanta ca parte din ingrijirea diabetului zaharat de rutina. La
copii mai mici, este important s se evalueze expunerea la fumul de tigara in casa din
cauza efectelor adverse ale fumatului pasiv i de asemena descurajarea tinerilor sa
adopte fumatul dac au fost expusi la fum n copilrie. In plus, fumatul a fost asociat
cu debutul albuminuriei; prin urmare, evitarea fumatului este importanta pentru a
mpiedica complicaiile microvasculare i macrovasculare (31,32).
Complicatiile microvasculare - nefropatia

Recomandari:
Screening
Cel puin un screening-ul anual pentru albuminurie, cu un eantion aleatoriu de
urin pentru calculul raportului albumina/creatinin urinara (RAC), ar trebui s fie
luat n considerare odat ce copilul a avut diabet de 5 ani. B
Msurarea clearance-ului creatininei/rata de filtrare glomerulara estimata la
evaluarea initiala si apoi in functie de varsta, durata diabetului si tratament. E
Tratament
Tratamentul cu un IECA, titrat pentru normalizarea excretiei de albumina, ar trebui
s fie luat n considerare atunci cnd un RAC crescut (> 30 mg/g) este documentat
cu cel puin 2 din cele 3 probe de urina. Acest lucru ar trebui s fie obinut pe
parcursul unui interval de 6 luni n urma eforturilor de mbuntire a controlului
glicemic i normalizare a tensiunii arteriale pentru varsta. B
Cercetrile recente demonstreaz importana controlului glicemic strns i a tensiunii
arteriale, mai ales pe msur ce crete durata de diabet (33). Clearance-ul creatininei,
utiliznd o rat de estimare a filtrarii glomerulare poate fi obinut prin creatinina serice,
nlimea, vrsta i sexul pacientului (34) i ar trebui s fie obinute la momentul initial si
repetat dup cum este indicat n baza statutului clinic, vrstei, duratei diabetului i a
tratamentului. Exist studii clinice in curs de desfasurare de evaluare a eficacitatii
tratamentului precoce cu IECA pentru albuminuria persistenta (35).
Complicatiile microvasculare - retinopatia

Recomandari:

96
O examinare iniiala cuprinztoare si un examen oftalmologic cu pupila dilatata ar
trebui s fie luate n considerare pentru copii initial la pubertate sau la varsta
de 10 de ani, tinand cont de care dintre aceste doua conditii este indeplinita mai
devreme, odat ce istoricul diabetului este de peste 3- 5 ani. B
Dup examinarea iniial, examinarea follow-up anuala de rutina este n general
recomandata. Examene mai puin frecvente, la fiecare 2 ani, pot fi acceptabile la
sfatul unui profesionist oftalmolog. E
Dei retinopatia (precum si albuminuria) apar mai frecvent de la debutul pubertatii si
dupa 5-10 ani de durat a diabetului (36), aceste complicatii au fost raportate si la copii
nainte de pubertate sau cu durata a diabetului de numai 1-2 ani. Recomandrile ar
trebui s fie facute catre profesionistii in ingrijire oftalmologica cu expertiza in retinopatia
diabetica, care au o nelegere a riscului de retinopatie la populaia pediatric, i
experien n consilierea pacientului pediatric i a familiei cu privire la importana
prevenirii precoce sau a interventiei.
Complicatiile microvasculare - neuropatia

Recomandari:
Luai n considerare un examen anual cuprinztor al piciorului pentru copii la
nceputul pubertatii sau la varsta de 10 de ani, tinand cont de care dintre aceste
doua conditii este indeplinita mai devreme, odat ce tinerii au avut diabet zaharat
tip 1 timp de peste 5 ani. E
Neuropatia apare rar la copii in perioada prepubertate sau cu o durata a diabetului de 1-2
ani (36). Un examen complet al piciorului, inclusiv inspecie, palparea arterei dorsale a
piciorului i a pulsului la nivelul tibialei posterioare, evaluarea prezenei sau absenei
reexelor rotulian i ahilean, i determinarea propriocepiei, sensibilitatii vibratorii, i cu
monofilament, ar trebui s fie efectuate anual, mpreun cu evaluarea simptomelor de
durere neuropatica. Inspecia piciorului educaia pentru tineri n ceea ce privete
importana ngrijirii piciorului pot fi efectuate la fiecare vizit i.
Educatia si suportul autoingrijirii diabetului

Recomandari:
Tinerii cu diabet zaharat de tip 1 i prinii/persoanele care ii ingrijesc (pentru
pacienii cu vrsta <18 ani) ar trebui s primeasc DSME i DSM individualizate
adecvate cultural si individualizate n conformitate cu standardele naionale, atunci
cnd diabetul este diagnosticat i de rutin dup aceea. B
Nu conteaz ct de bun este regimul medical, calitatea acestuia este determinata numai
de abilitatea familiei i/sau individuala pentru a il pune n aplicare. Implicarea familiei
rmne o component important a managementului optim al diabetului zaharat de-a
lungul copilriei i adolescenei. Furnizorii de asistenta medicala care au in grija copii i
adolesceni, prin urmare, trebuie s fie capabili de a evalua factorii de nvmnt, de
comportament, emoionali, i psihosociali pentru punerea n aplicare a unui plan de
tratament i trebuie s lucreze cu individul i familia pentru a depi barierele sau a
redefinii tintele dupa caz. DSME i DSM sunt activiti care necesit reevaluare n curs de
desfurare, mai ales ca tinerii cresc, se dezvolt, i dobndesc necesitatea unei mai
mari competene de auto-ingrijire. n plus, ar putea fi necesara evaluarea nevoilor
educaionale i competenele furnizorilor de ingrijire pe timpul zilei, asistentelor medicale
scolare, sau personalului din coal, care pot participa la ngrijirea copilului mic cu diabet
zaharat (37).
Scoala si ingrijirea copilului

97
Deoarece o mare parte din zi, copilul o petrece la coal, comunicarea strns i
cooperarea cu personalul colii este esenial pentru gestionarea optim a diabetului
zaharat, siguranta si pentru oportunitati academice maxime. V rugm s consultai
declaraiile de poziie ADA " Diabetes Care in the School and Day Care Setting" (38) i "
Care of Young Children With Diabetes in the Child Care Setting " (39) pentru detalii
suplimentare.
Trecerea de la ingrijirea pediatrica la cea de adult

Recomandari:
In cadrul tranziiei adolescentilor la varsta adulta, furnizorii de asistenta medicala si
familiile trebuie sa recunoasca vulnerabilitile lor variate B i s pregteasc
adolescentul n curs de dezvoltare, ncepnd cu debutul adolescentei, in perioada
de mijloc a acesteia i cel puin 1 an nainte de tranziie. E
Atat pediatrii cat i medicii de sntate pentru aduli ar trebui s ajute la acordarea
de sprijin i sa ofere link-uri ctre resurse online pentru adolescentul i adultul n
curs de dezvoltare. B
Responsabilitatea i supravegherea atent a diabetului zaharat precum si managementul
acestuia sunt transferate din ce in ce mai mult de la prini sau ali aduli ingrijitori catre
tinerii care au diabet zaharat pe parcursul copilriei i adolescenei. Cu toate acestea,
trecerea de la medicul pediatru la furnizorii de asistenta medicala pentru adulti apare
adesea foarte brusc cand adolescentul ajunge la vrsta urmtoarei etape de dezvoltare
adica in pragul maturitatii emergente (40), aceasta fiind o perioad critic pentru tineri
cu diabet. Noile responsabiliti includ multe aspecte de gestionare a auto-ingrijirii,
programarea propriilor vizite medicale, finanarea ngrijirii sntii dup ce aceasta nu
mai este acoperita de catre asigurarea de sntate a prinilor (dei acoperirea pn la
vrsta de 26 de ani este posibila, cu recenta reforma americana a sanatatii). n plus fa
de schimbarea ingrijiri medicale, aceasta este o perioad de deteriorare a controlului
glicemic; apariia crescuta a complicaiilor acute i a problemelor psihosociale,
emoionale, comportamentale i apariia complicaiilor cronice (41-44).
Dei dovezile tiinifice continu s fie limitate, este clar c planificarea cuprinztoare i
coordonata, ncepnd precoce i cu atenie continua, faciliteaz o tranziie optima de la
pediatrie la ingrijirea medicala a adultului (41,42). Planificarea tranziiei ar trebui s
nceap n adolescenta timpurie. Chiar i dup ce trecerea la ingrijire pentru adulti se
face, se recomand susinerea i consolidarea. O discuie cuprinztoare privind
provocrile cu care se confrunt n aceast perioad, inclusiv recomandri specifice, se
gsete n declaraia de poziia ADA "Diabetes Care for Emerging Adults:
Recommendations for Transition From Pediatric to Adult Diabetes Care Systems" (42).
Programul National Diabetes Education Program (NDEP) are materiale disponibile
pentru a facilita procesul de tranziie (http://ndep.nih.gov/transitions) de asemenea si
Societatea Endocrinologica, n colaborare cu ADA i cu alte organizaii, au dezvoltat
instrumente de tranziie pentru clinicieni, tineri i familii
(http://www.endosociety.org/clinicalpractice/transition_of_care.cfm).

DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2


Pentru informaii privind testarea pentru diabet zaharat de tip 2 i prediabet la copii i
adolesceni, v rugm s consultai seciunea 2. Clasificarea i diagnosticul diabetului
zaharat.
Centrul pentru Controlul si Prevenirea Bolilor a publicat recent previziunile pentru
prevalenta tipului 2 de diabet zaharat utiliznd baza de date SEARCH. Presupunnd o
cretere anual de 2,3%, prevalena diabetului de tip 2, la persoanele sub 20 de ani se
va mari de patru ori n urmatorii 40 de ani (45,46). Avnd n vedere epidemia de
obezitate curenta, distincia ntre tipul 1 de diabet i diabetul de tip 2 la copii poate fi

98
dificila. De exemplu, autoanticorpi i cetoza pot fi prezente si la pacienii cu caracteristici
de diabet de tip 2 (inclusiv obezitate i acanthosis nigricans). Cu toate acestea,
diagnosticul precis este critic precum si schemele de tratament, abordrile educaionale,
sfatul dietetic, iar rezultatele vor fi diferite semnificativ ntre cele dou diagnostice.
Comorbiditatile semnificative pot fi deja prezente la momentul diagnosticului diabetului
de tip 2 (47). Se recomand ca msurarea tensiunii arteriale, un profil lipidic a jeun,
evaluarea albuminuriei i examenul oftalmologic cu pupila dilatata sa fie realizat la
diagnostic. Ulterior, screening-ul i recomandrile de tratament pentru hipertensiune
arteriala, dislipidemie, albuminurie i retinopatie la tineri cu diabet de tip 2 sunt similare
celor pentru tineri cu diabet zaharat de tip 1. Problemele suplimentare care trebuie sa fie
abordate includ boala ovarelor polichistice i diferitele comorbiditile asociate cu
obezitatea la copii i adolesceni, cum ar fi apneea de somn, steatoza hepatic,
complicaii ortopedice i preocuprile psihosociale. Raportul consens ADA "Type 2
Diabetes in Children and Adolescents" (48) ofer ndrumri cu privire la prevenirea,
screening-ul si tratamentul diabetului de tip 2 i a comorbiditilor sale la tineri.

PROBLEMELE PSIHOSOCIALE

Recomandari:
La diagnostic i n timpul follow-up-ului de rutin, este indicat s se evalueze
problemele psihosociale i stress-ul din familie care ar putea avea impact asupra
aderarii la managementul diabetului zaharat i sa se ofere recomandri adecvate
catre profesionisti din domeniul sanatatii mintale instruiti si, de preferin, cu
experien privind diabetul zaharat in copilarie. E
ncurajai implicarea familiei, dezvoltarea corespunztoare a sarcinilor de
management ale diabetului pentru copii i adolesceni, recunoscnd faptul c
transferul prematur al ingrijirii diabetului zaharat la copil poate duce la non-
aderenta si la deteriorarea controlului glicemic. B
Gestionarea diabetului zaharat de-a lungul copilriei i adolescenei pune poveri
substaniale pe tineri i familile acestora, necesitnd evaluarea permanent a
problemelor psihosociale i a nivelului de stress in cadrul vizitelor de rutina ale diabetului
(49-51). Mai mult, complexitatea gestionarii diabetului zaharat necesita implicarea
continua a prinilor n ngrijirea pe parcursul copilriei si munca n echip a familiei
pentru a menine aderena i pentru a preveni deteriorarea echilibrului glicemic (52,53).
n plus, conictele legate de diabet in familie sunt strans legate de aderenta mai sraca
la tratament i controlul glicemic precar, de aceeea este necesar ca medicul s se
intereseze despre conictele din familie n timpul vizitelor i sa negocieze un plan de
rezoluie sau sa se trimita pacientul la un specialist de sanatate mintala (54). Screening-
ul pentru problemele psihosociale i de sntate mintal este o component important
a ingrijirii continue a diabetului zaharat. Este important s se ia n considerare impactul
diabetului zaharat asupra calitatii vietii, precum i dezvoltarea problemelor mentale de
sntate legate de stress-ul diabetului, teama de hipoglicemie (si hiperglicemie),
simptomele de anxietate, comportamentele alimentare dezordonate, precum si alte
tulburari de alimentatie si simptomele depresiei (55). Luai n considerare screening-ul
pentru depresie i comportamente alimentare dezorganizate, folosind instrumentele de
screening disponibile, iar n ceea ce privete mancatul dezordonat, este important s se
fie recunoscut comportamentul unic si periculos al mancatului dezordonat cu omisiune a
insulinei pentru controlul greutii n diabetul zaharat de tip 1 (49,56). Prezena unui
profesionist de sntate mintal in echipa multidisciplinara de pediatrie subliniaz
importana de a participa la problemele psihosociale ale diabetului zaharat. Aceti factori
psihosociali sunt semnificativ mai legati de nonaderenta, controlul glicemic suboptim,
calitatea vietii redusa, i rate mai mari de complicatii acute i cronice ale diabetului
zaharat.

99
12. MANAGEMENTUL DIABETULUI IN SARCINA
Pentru recomandari referitoare la diagnosticul de diabet gestational (GDM), v rugm s
consultai sectiunea 2. Clasificarea i diagnosticul de diabetului zaharat

Recomandari:
Sa se ofere consiliere preconceptie care abordeaz importana controlului strict in
reducerea riscului de anomalii congenitale, cu un accent pe realizarea unei HbA1c
<7%, n cazul n care acest lucru poate fi realizat fr hipoglicemii semnificative. B
Medicamente potenial teratogene (ca IECA, statine, etc.) trebuie evitate la femeile
active sexual de varsta fertila, care nu utilizeaz msuri contraceptive eficace. B
GDM ar trebui s fie gestionat prima data cu dieta si exercitii fizice, iar
medicamentele adugate ulterior, dac este necesar. A
Femeile cu diabet zaharat pregestational ar trebui s aib un examen oftalmologic
de baz n primul trimestrul de sarcina i apoi s fie monitorizate n fiecare
trimestru, dup cum indic gradul de retinopatie. B
Din cauza modificrilor de turnover al celulelor rosii din sange care duc la scaderea
nivelului normal al HbA1c n timpul sarcinii, obiectivul HbA1c n timpul sarcinii este
de 6%, n cazul n care acest lucru poate fi realizat fr hipoglicemii semnificative.
B
Medicamente utilizate pe scar larg n timpul sarcinii includ insulin, metformin, i
gliburid; cele mai multe antidiabetice orale traverseaza placenta sau le lipsesc
datele de siguran pe termen lung. B

DIABETUL IN SARCINA
Prevalena diabetului zaharat n timpul sarcinii a crescut n SUA. Majoritatea este DZ
gestational (DZG), iar restul este mprit ntre diabet zaharat pregestational de tip 1 i
de tip 2. Diabetul pregestational, att diabet zaharat de tip 1 cat i de tip 2, confera un
risc semnificativ mai mare decat DZG, cu diferene n funcie de tipul diabetului asa cum
este prezentat mai jos.

CONSILIEREA PRECONCEPTIE
Toate femeile de varsta fertila cu diabet zaharat ar trebui s fie consiliate despre
importana unui control strict glicemic inainte de conceptie. Studiile observaionale arat
un risc crescut asociat diabetului zaharat de embriopatie, n special anencefalie,
microcefalie, si boli cardiace congenitale, care crete n mod direct cu cresteri ale HbA1c.
Avortul spontan este, de asemenea, crescut ca frecventa n cadrul unui diabet zaharat
necontrolat. In timp ce studiile observationale sunt afectate de relaia dintre A1C
periconceptionala ridicat i alte comportamente srace de auto-ingrijire, cantitatea i
consistena datelor este convingtoare, iar recomandarea rmne s se vizeze o A1C
<7% nainte de concepie pentru a minimiza riscul (1, 2). Exist oportuniti de a educa
adolescentii de varsta reproductiva cu diabet zaharat cu privire la riscurile de sarcini
neplanificate i oportunitile pentru rezultate materne si fetale sanatoase cu o sarcina
planificata (3).
Vizite de consiliere specifica preconceptie ar trebui s includ testarea rubeolei de rutin,
test rapid reagin plasmatic, testarea virusului hepatitei B, testarea HIV, precum i frotiu
Papanicolau, culturi de col uterin, frotiu din sangele periferic, i baza de prescriptie
medicala de vitamine prenatale (cu cel puin 400 mg de acid folic). Managementul
specific al diabetului zaharat ar trebui s includ dozarea A1C, hormonului de stimulare a
tiroidei (TSH), creatininei, albuminei si creatininei urinare pentru calcularea RAC;
revizuirea listei de medicamente pentru identificarea medicamentelor potenial
teratogene (de exemplu, inhibitori ECA, statine); i recomandarea unui examen
oftalmologic.

100
Riscurile specifice de diabet zaharat necontrolat includ anomalii fetale, preeclampsie,
macrosomia, decesul fetal intrauterin, hipoglicemia neonatal i hiperbilirubinemie
neonatala, printre altele. n plus, diabetul zaharat n timpul sarcinii crete riscul de
obezitate i diabet de tip 2 la copii mai tarziu in viata (4,5).

TINTELE GLICEMICE IN SARCINA


Obiectivele de control glicemic pentru GDM se bazeaz pe recomandrile din Workshop-
Conference on Gestational Diabetes Mellitus (6) i au urmtoarele obiective pentru
concentraiile materne de glucoza capilara:
Preprandiala 95mg/dL(5.3mmol/L) si, fie:
La o ora postprandial 140 mg/dL (7.8 mmol/L), sau
La doua ore postprandial 120 mg/dL (6.7 mmol/L).
Pentru femeile cu diabet zaharat de tip 1 preexistent sau diabet de tip 2 care raman
gravide, se recomand urmtoarele obiective glicemice optime n cazul n care se pot
realiza fr hipoglicemii excesive (7):
Preprandiala, la culcare si pe parcursul noptii: 60-99mg/dL (3.3-5.4 mmol/L)
Postprandial glicemia peak 100129 mg/dL (5.47.1 mmol/L)
HbA1c <6.0%
Fiziologia metabolica a sarcinii se caracterizeaz prin hipoglicemie in timpul postului
datorit faptului ca absorbia de glucoz n placenta este insulino-independenta,
hiperglicemie postprandial i intoleran la carbohidrai ca rezultat al secretiei
hormonilor placentari diabetogeni. n plus, rezistena la insulin crete exponenial n al
doilea trimestru de sarcin i incepe sa se redreseze spre sfritul celui de al treilea
trimestru.
Reectand aceast fiziologie, se recomand monitorizarea pre i postprandial a glucozei
din sange pentru a realiza un control metabolic optim. Colegiul American de Obstetrica si
Ginecologie (ACOG) recomand urmtoarele obiective: a jeun <90 mg/dL, preprandial
<105 mg/dl, la 1h postprandial <130-140 mg/dL, i la 2h postprandial <120 mg/dL. Dac
femeile nu pot atinge aceste obiective, fr hipoglicemii semnificative, American
Diabetes Association (ADA) sugereaz luarea n considerare a obiectivelor uor mai
ridicate: a jeun <105 mg/dL, 1-h postprandial <155 mg/dL, i 2-h postprandial <130
mg/dL. Pn cand armonizarea acestor recomandari se realizeaz, ADA recomand
stabilirea obiectivelor pe baza experienei clinice, individualizarea ingrijirii, dup cum
este necesar.
Datorit creterii turn-overului celulelor rosii din sange asociat cu sarcina, nivelurile de
A1C scad n timpul sarcinii. n plus A1C reprezinta o medie, acestea nu poate reecta pe
deplin parametrii glicemici relevanti fiziologic n timpul sarcinii. A1C ar trebui folosit ca o
msuratoare secundara, alturi de auto-monitorizarea glucozei din snge. inta A1C
recomandata n timpul sarcinii este <6% n cazul n care acest lucru poate fi realizat fr
hipoglicemie. Avnd n vedere modificarea n cinetica a celulelor rosii din sange in timpul
sarcinii, poate fi necesar s fie monitorizate nivelurile de A1C mai frecvent dect de
obicei (de exemplu, lunar).

MEDICATIA ANTIHIPERTENSIVA SI SARCINA


ntr-o sarcin complicat de diabet zaharat si hipertensiune arteriala cronica, obiective
rezonabile ale tensiunii arteriale sistolice sunt de 110-129 mmHg si a tensiunii arteriale
diastolice 65-79 mmHg, deoarece contribuie la mbuntirea sntii materne pe
termen lung. Niveluri mai mici ale tensiunii arteriale pot fi asociate cu o afectare a
creterii fetale. n timpul sarcinii, tratamentul cu I ECA i BRA este contraindicat,
deoarece acestea pot provoca daune fatului. Medicamentele antihipertensive cunoscute
a fi eficiente i n condiii de siguran n timpul sarcinii includ: metildopa, labetalol,
diltiazem, clonidina, i prazosin. Utilizare de diuretic cronic n timpul sarcinii a fost

101
asociata cu reducerea volumului plasmei materne, ceea ce poate reduce perfuzia utero-
placentar (8).

MANAGEMENTUL DIABETULUI GESTATIONAL


Aa cum s-a subliniat n seciunea 2. Clasificarea i diagnosticul de diabetului zaharat,
DZG este caracterizat de un risc crescut de macrosomie i natere cu complicaii, fr un
prag definit de risc (9). Tratamentul ncepe cu terapia medicala nutritionala (MNT),
exercitii fizice i monitorizarea glicemiei cu scopul obiectivelor descrise anterior. Un total
de 70% pana la 85% (dintre femeile diagnosticate cu DZG n baza criteriilor anterioare
mai vechi) isi pot controla DZG doar cu modificarea stilului de via; se anticipeaz c
acest numr va crete cu utilizarea pentru diagnostic a noilor criterii mai stranse ale
Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG). Tratamentul a
demonstrat imbunatatirea rezultatelor perinatale n studii randomizate i ntr-un review al
U.S. Preventive Services Task Force (10). Din punct de vedere istoric, insulina a fost
tratamentul recomandat pentru DZG n SUA. Studii clinice randomizate si controlate,
sprijina eficacitatea, eficienta i sigurana pe termen scurt a gliburidei (11) (categoria B
in sarcin) i a metforminului (12,13) (categoria B in sarcin), pentru tratamentul DZG.
Cu toate acestea, ambii ageni traverseaz placenta i date cu privire la sigurana pe
termen lung nu sunt disponibile (14). Insulina, de asemenea, poate fi folosita i ar trebui
s urmeze liniile directoare de mai jos.

MANAGEMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 1 I TIP 2


PREGESTATIONAL IN SARCINA
Utilizarea insulinei in sarcina
Insulina este agentul preferat pentru gestionarea diabetului zaharat n timpul sarcinii, din
cauza lipsei de date de siguran pe termen lung pentru agenii noninsulinici. Fiziologia
sarcinii necesit titrare frecventa a insulinei pentru a se potrivi cerinelor n schimbare
ale organismului. In primul trimestru, exist adesea o scdere a dozei zilnice totale de
insulin. n al doilea trimestru, creterea rapid a rezistentei la insulina necesit
creterea sptmnal sau la dou sptmni a dozei de insulin pentru a atinge
obiectivele glicemice. n general, o mic parte din doza zilnic total trebuie administrat
ca insulin bazal i o proporie mai mare ca insulina postprandiala. Datorit
complexitii de management privind insulinoterapia n timpul sarcinii, trimiterea la un
centru specializat se recomand n cazul n care aceast resurs este disponibil. Toate
insulinele sunt categoria B de risc in sarcina, cu excepia insulinei glargin i glulizine, care
sunt etichetate ca C.
Preocupri legate de diabet zaharat tip 1 n timpul sarcinii
Femeile cu diabet zaharat de tip 1 au un risc crescut de hipoglicemie n primul trimestru
de sarcina. Hipoglicemiile frecvente pot fi asociate cu intarziere de crestere intrauterina.
n plus, punerea n aplicare rapida a controlului glicemic strns n prezenta retinopatiei
este asociat cu o agravarea a retinopatiei (15). Rezistenta la insulina scade rapid cu
livrarea placentei, iar femeile devin foarte sensibile la insulin si necesit mult mai puin
insulin dect n perioada prepartum.
Preocupri legate de diabet zaharat tip 2 n timpul sarcinii
Diabetul de tip 2 pregestational este adesea asociat cu obezitatea. Cresterea in greutate
in timpul sarcinii recomandata pentru femei supraponderale este 15-25 lb iar pentru
femeile obeze este de 10-20 lb. Controlul glicemic este adesea mai uor de realizat n
diabetul de tip 2 dect n diabetul zaharat de tip 1, dar i alte comorbiditati precum
hipertensiunea aduc de multe ori diabetul de tip 2 pregestational la un risc la fel de mare
sau mai mare dect diabet zaharat tip 1 pregestational (16,17).

INGRIJIREA POTPARTUM
Lactatia

102
Toate femeile ar trebui s fie sprijinite n ncercarea de a alapta copiii lor, avnd n vedere
beneficiile imediate nutriionale i imunologice ale alptrii pentru copil; pot exista pe
termen mai lung beneficii metabolice att pentru mama (18) cat i pentru copii (19), cu
toate c datele sunt contradictorii.
Diabetul gestational
Deoarece DZG poate reprezinta diabet zaharat de tip 2 nediagnosticat anterior, femeile
cu DZG ar trebui sa fie testate pentru diabet zaharat sau prediabet persistent la 6-12
sptmni postpartum pe baza unor criterii de non-sarcin i la fiecare 1-3 ani, ulterior,
n funcie de ali factori de risc. Femeile cu un istoric de DZG au un risc foarte crescut de
conversie la diabet zaharat de tip 2-a lungul timpului, i nu numai n intervalul de 6-12
sptmni de timp postpartum (20). n studiul prospectiv Nurses Health Study II-NHS II
(21), riscul ulterior de diabet zaharat de tip 2 dup un istoric de DZG a fost semnificativ
mai mic la femei care au urmat modele de alimentaie sntoasa. Ajustarea pentru IMC a
atenuat aceast asociere moderat, dar nu complet. Ctigul ponderal in cadrul sarcinii
sau postpartum este asociat cu un risc crescut al rezultatelor negative la sarcinile
ulterioare (22), precum i cu progresia mai precoce catre diabet de tip 2. Att
metforminul cat i intervenia intensiva asupra stilului de viata previn sau intarzie
progresia catre diabet la femeile cu antecedente de DZG. Dintre femeile cu istoric de
DZG i toleran sczut la glucoz, numai 5-6 persoane trebuie s fie tratate, cu orice
tip de interventie, pentru a preveni un caz de diabet peste 3 ani (23).

Diabetul zaharat tip 1


Sensibilitatea la insulina creste in perioada imediata de dupa nastere i apoi revine la
normal n urmtoarele 1-2 sptmni i multe femei vor necesita semnificativ mai putina
insulin n acest moment dect n alte perioade pre-partum. Alptarea poate provoca
hipoglicemie, care poate fi ameliorat prin consumarea unei gustari (cum ar fi laptele)
inainte de alaptare. Auto-managementul diabetului zaharat lasa de dorit de multe ori n
perioada postpartum.
Diabetul zaharat de tip 2
n cazul n care sarcina a motivat adoptarea unei diete sanatoase, avand la baza aceste
ctiguri este recomandata sprijinirea in continuare a pierderii in greutate n perioada
postpartum.
Contraceptia
Toate femeile de varsta fertila, inclusiv cele care sunt in perioada postpartum, ar trebui
s aib opiuni revizuite periodic privind contraceptia.

103
13. INGRIJIREA DIABETULUI ZAHARAT IN SPITALE,
SANATORII (NURSING HOME) SI FACILITATIILE DE
INGRIJIRE MEDICALA CALIFICATA (SKILLED
NURSING FACILITY)
Recomandari:
Planificarea de management al diabetului ar trebui s nceap de la admiterea in
spital i instruciunile de gestionare ale diabetului zaharat ar trebui s fie clar
furnizate la externare. E
Utilizarea singura a sliding scale insulin (SSI) in cadrul internarii in spital este
puternic descurajat. A
Toti pacientii cu diabet zaharat internai la spital ar trebui s aib in fia medical
diagnosticul de diabet zaharat si tipul acestuia mentionate clar. E
Pacientii critici
Terapia cu insulin trebuie iniiata pentru tratamentul hiperglicemiei persistente
ncepnd de la un prag de cel mult 180 mg/dL (10 mmol/L). Dup ce tratamentul cu
insulin este pornit, se recomand un interval tinta de 140-180 mg/dL (7.8 - 10
mmol/L) pentru majoritatea pacientilor in stare critica. A
Obiective mai stricte, cum ar fi o glicemie de 110-140 mg/dL (6.1-7.8 mmol/L), pot
fi adecvate pentru pacienii selectai, atta timp ct acest lucru poate fi realizat
fr fi hipoglicemii semnicative. C
Pacientii in stare critica necesita un protocol de administrare intravenoas de
insulin care a demonstrat eficienta i sigurana n realizarea intervalul de glucoz
dorit fara a creste riscul de hipoglicemie severa. E
Pacientii noncritici
Dac sunt tratai cu insulin, intele generale preprandiale de glucoza din sange de
<140 mg/dL (7.8 mmol/L) cu o glicemie din snge aleatoare <180 mg/dL (10.0
mmol/L) sunt rezonabile, cu condiia ca aceste obiective pot fi atinse n condiii de
siguran. Obiective mai stricte pot fi adecvate la pacienii stabili cu control
glicemic strns precedent. Obiective mai puin stricte pot fi adecvate la cei cu
comorbiditati severe. C
Un regim cu insulin bazala plus corectii este tratamentul preferat pentru pacientii
cu aport oral precar sau care nu mananca nimic (nil per os - NPO). Un regim de
insulina cu componente bazale, nutritive i de corecie este tratamentul preferat
pentru pacientii cu aport nutritional adecvat. A
Un protocol de gestionare al hipoglicemiilor ar trebui s fie adoptat i pus n
aplicare de ctre fiecare spital sau sistem de spitale. Ar trebui stabilit un plan
pentru prevenirea i tratarea hipoglicemiei pentru fiecare pacient. Episoadele de
hipoglicemie n spital trebuie s fie documentate n dosarul medical i urmrite. E
Luai n considerare recoltarea unei A1C la pacientii cu diabet zaharat internai la
spital dac rezultatul testrii din ultimele 3 luni nu este disponibil. E
Luai n considerare recoltarea unei A1C la pacientii cu factori de risc pentru diabet
zaharat nediagnosticat care prezint hiperglicemie n spital. E
Pacientii cu hiperglicemie in spital care nu au un diagnostic prealabil de diabet ar
trebui s beneficieze de un plan documentat la externare de testare ulterioara
pentru confirmare i ngrijire corespunztoare E

104
HIPERGLICEMIA IN SPITAL
Hiperglicemia n spital poate reecta un diabet cunoscut sau nediagnosticat anterior sau
poate fi legata de internarea in spital. Dificultatea de a diferentia ntre a doua i a treia
categorie in timpul spitalizarii poate fi depit prin msurarea A1C, atta timp ct nu se
intrunesc condiii de interferen cu valoarea A1C (cum ar fi hemoliza, transfuzii de
snge, pierdere de snge, sau terapia cu eritropoietin). Valorile A1C 6,5% la pacienii
nediagnosticati sugereaza ca diabetul a precedat spitalizarea (1). Management-ul
hiperglicemiei n spital a fost adesea considerat secundar ca importan, in raport cu
condiia care a determinat admiterea in spital. Cu toate acestea, mai multe dovezi din
literatur sustin faptul ca controlul glucozei trebuie vizat in spital pentru imbunatatirea
rezultatelor clinice (2). Hiperglicemia in spital poate rezulta n urma stresului sau
decompensarii tipului 1, tipului 2, sau altor forme de diabet i/sau pot fi iatrogene
datorate opririi medicamentelor antihiperglicemice sau administrarii de ageni care
provoaca hiperglicemie, cum ar fi glucocorticoizi, vasopresoarele, nutriia enteral sau
parenteral.
Exista dovezi observaionale substantiale care leaga hiperglicemia la pacientii spitalizati
(cu sau fr diabet zaharat) de rezultatele slabe din timpul spitalizarii. Studii de cohorta,
precum i cteva studii randomizate controlate mai vechi (SCR) au sugerat c
tratamentul intensiv al hiperglicemiei a imbunatatit rezultatul spitalizarii (3,4). n general,
aceste studii au fost heterogene din punct de vedere al grupului de pacienti, obiectivelor
de glucoza din sange, protocoalelor de insulin, furnizarii de suport nutritional i
proporiei de pacieni care au primit insulin, ceea ce limiteaz capacitatea de a face
comparaii semnificative ntre ele. Studiile la pacientii in stare critica nu au reuit s
demonstreze o mbuntire semnificativa a mortalitii la pacienti cu control glicemic
intensiv sau au artat chiar un risc crescut de mortalitate (5). Mai mult dect att, RCTs
au subliniat riscul de hipoglicemie severa care rezult din astfel de eforturi (6-9).
Cel mai mare studiu pana la ora actuala, Normoglycemia in Intensive Care Evaluation
Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR), un RCT multicentric,
multinational, a comparat efectul controlului glicemic intensiv (int 81-108 mg/dL [4.5-
6.0 mmol / L ]; medie glicemica obinuta 115 mg/dL [6,4 mmol/L]) cu controlul glicemic
standard (tinta 144-180 mg/dL [8.0 la 10.0 mmol/L]; medie glicemica obinuta 144 mg/dL
[8.0 mmol/L]) asupra rezultatelor in randul a 6,104 de participanti in stare critica, din
care aproape toti necesitau ventilatie mecanica (6).
Mortalitatea la nouzeci de zile a fost semnificativ mai mare n grupul tratat intensiv fa
de tratamentul conventional in ambele tipuri de pacientii, atat la cei supusi interventiei
chirurgicale cat si la cei cu conditii medicale, la fel a fost si mortalitatea din cauze
cardiovasculare. Hipoglicemia severa a fost de asemenea mai frecventa la grupul tratat
intensiv (6,8% vs. 0,5%; p <0,001).
Rezultatele studiului se a n contrast puternic cu un studiu monocentric din 2001 care
a raportat o reducere relativ de 42% n unitatea de terapie intensiv (ATI) a mortalitatii
la pacientii supusi interventiei chirurgicale in stare critica tratati pentru o int a glucozei
din sange de 80-110 mg/dL (3). Constatrile NICE-SUGAR nu resping ideea c un control
glicemic in UTI este important. Cu toate acestea, ei sugereaz cu trie ca nu este
necesara o tinta a valorilor de glucoza din sange <140 mg/dL (7,8 mmol/L) i c un
obiectiv extrem de strict <110 mg/dL (6,1 mmol/L) poate fi chiar periculos.
ntr-o meta-analiz a 26 de studii (n = 13,567), care a inclus datele NICESUGAR, riscul
relativ cumulat [RR] de deces la cei cu insulinoterapie intensiv a fost de 0,93,
comparativ cu terapia conventionala (95% CI 0.83-1.04) (9). Aproximativ jumtate dintre
aceste studii au raportat hipoglicemii, cu un RR cumulat de terapie intensiv cu insulina
de 6,0 (95% CI 4.5-8.0). Caracteristicile specifice ale ICU au inuentat constatrile, iar
pacientii chirurgicali din ICUs par a beneficia de pe urma terapiei intensive cu insulina
(RR 0,63 [95% CI 0.44-0.91]), n timp ce, cei cu conditii medicale sau mixte nu. Sa
concluzionat c, n general, terapia cu insulina intensiva a crescut riscul de hipoglicemie

105
i nu a oferit nici un beneficiu de ansamblu asupra mortalitatii pacientilor in stare critica,
cu toate c a fost sugerat un posibil beneficiu asupra mortalitatii pentru pacientii admisi
la ICU chirurgicale.

TINTELE GLICEMICE LA PACIENTII SPITALIZATI


Definirea anomaliilor glicemice la pacientii spitalizati
Hiperglicemia in spital a fost definita ca orice glicemie din snge> 140 mg/dL (7.8
mmol/L). Nivelurile care sunt semnificativ i persistent mai sus de acest prag pot
necesita tratament la pacientii spitalizati. Valorile A1C 6,5% sugereaz, la pacienii
nediagnosticati, ca diabetul a precedat spitalizarea (1). Hipoglicemia a fost definita ca
orice glucoz din snge <70 mg/dL (3.9 mmol/L). Aceasta este definiia standard la
pacientii ambulatorii i se coreleaz cu pragul iniial pentru eliberarea hormonilor de
contrareglare. Hipoglicemia severa la pacienii spitalizai a fost definita ca o glicemie<40
mg/dL (2.2 mmol / L), cu toate c acest prag este mai mic dect ~50 mg/dL (2.8 mmol/L)
nivelul la care deteriorarea cognitiv ncepe la indivizii normali (10). Att hiperglicemia
cat i hipoglicemia printre pacientii spitalizati sunt asociate cu rezultate negative pe
termen scurt i lung. Recunoaterea precoce i tratamentul hipoglicemiei usoare pana la
moderata (40-69 mg/dL [2.2-3.8 mmol/L]) poate preveni deteriorarea la un episod mai
sever cu potenial de sechele adverse (11).
Pacientii critici
Pe baza dovezilor disponibile, pentru majoritatea pacientilor in stare critica din ICU (ATI),
perfuzia intravenoas de insulin ar trebui s fie utilizata pentru a controla hiperglicemia,
cu un prag de pornire nu mai mare de 180 mg/dL (10,0 mmol/L). Dup ce administrarea
intravenoas de insulin este pornita, nivelul glicemiei trebuie meninut ntre de 140-180
mg/dL (7.8-10.0mmol/L). Un mai mare beneficiu poate fi realizat la captul inferior al
acestui interval. Dei dovezile puternice lipsesc, obiectivele glicemice mai mici pot fi
adecvate la anumiti pacieni. Un studiu mic a sugerat ca pacientii ICU tratai la obiective
de 120-140 mg/dL (6.7-7.8 mmol/L) au avut o balanta mai putin negativa a azotului decat
cei tratai cu obiectivele glicemice mai mari (12). Cu toate acestea, intele <110 mg/dL
(6.1 mmol/L) nu sunt recomandate. Protocoale de perfuzie cu insulina au siguran si
eficient demonstrat, rezultnd n rate scazute de hipoglicemie, de aceea sunt
recomandate (11).
Pacientii non-critici
Deoarece nu exist date din RCT prospective adresate specific obiectivelor glicemice la
pacienii care nu sunt in stare critica, recomandrile se bazeaz pe experiena si judecata
clinic (13). Pentru majoritatea pacienilor non-critici tratai cu insulin, obiectivele
gelicemice preprandiale trebuie sa fie in general <140 mg/dL (7.8 mmol/L), cu glicemie
din snge aleatoare <180 mg/dL (10.0 mmol/L), atta timp ct aceste intele pot fi atinse
n condiii de siguran. Pentru a evita hipoglicemia, trebuie luat n considerare
reevaluarea regimului de insulin dac glicemia scade sub 100 mg/dL (5,6 mmol/L).
Modificarea regimul este necesar atunci cnd valorile glicemiei sunt <70 mg/dL
(3,9mmol/L), cu excepia cazului n care evenimentul este uor de explicat i de ali
factori (cum ar fi ratarea unei mese). Exist unele dovezi c atenia sistematic la
hiperglicemie in camera de urgenta duce la un control mai bun al glicemiei n spital
pentru cei admisi ulterior (14).
Pacienii cu reusite anterioare de control glicemic strns in ambulatoriu, care sunt stabile
din punct de vedere clinic pot menine limite glicemice mai stranse. n schimb, intervale
mai mari de glucoza pot fi acceptate la pacienii incurabili sau la pacienii cu
comorbiditati severe, precum si in conditiile de ingrijire a pacientilor n cazul n care
monitorizarea frecventa a glucozei sau supravegherea medicala indeaproape a
pacientilor nu este fezabil.

106
Judecata clinica combinata cu evaluarea continu a strii clinice a pacientului, inclusiv
schimbari n masurarorile glicemice, evaluarea severitatii bolilor, starea de nutritie, sau
medicamentele administrate concomitent care ar putea afecta nivelul de glucoza (de
exemplu, glucocorticoizi, octreotid), trebuie s fie ncorporate n ingrijirea de zi cu zi a
echilibrului glicemic (11).

AGENTII ANTIHIPERGLICEMICI LA PACIENTII SPITALIZATI


n cele mai multe situaii clinice n spital, tratamentul cu insulin este metoda preferat
de control glicemic (11). n ICU, perfuzie intravenoas este calea preferat de
administrare a insulinei. n cazul n care pacientul este trecut de pe insulin intravenoas
la terapia subcutanata, trebuie luate msuri de precauie pentru a preveni hiperglicemia
(15,16). n afara unitatilor de ingrijire a pacientilor critici, schemele cu insulina
subcutanata, care ofer regim bazal, precum i componente de corecie (regim bazal-
bolus) sunt recomandate pentru pacienii cu aport nutritional adecvat. Un regim bazal-
plus de corecie este tratamentul preferat pentru pacientii cu aport oral deficitar sau care
sunt NPO. SSI (sliding scale insulin) este puternic descurajat la pacientii spitalizati ca
unic metod de tratament cu insulin.
Pentru pacienii cu diabet zaharat de tip 1, dozarea insulinei pe baza exclusiv a nivelurilor
de glucoza preprandiala fara a tine cont de necesarul de insulin bazal sau de aportul
caloric, creste att riscul de hipoglicemie cat i de hiperglicemie si ar putea duce la
cetoacidoz diabetic. S-a demonstrat ntr-un studiu randomizat ca tratamentul bazal-
bolus a mbuntit controlul glicemic si a redus complicatiile intraspitalicesti comparativ
cu SSI la pacientii cu interventii chirurgicale generale, cu diabet zaharat de tip 2 (17).
Scheme de dozare tipice sunt bazate pe greutatea corporal, cu unele dovezi c pacienii
cu insuficien renal ar trebui s fie tratai cu doze mai mici (18). Cititorul este indrumat
la publicaii i comentarii care descriu preparatele de insulin disponibile i protocoalele
i care ofera ndrumare n utilizarea terapiei cu insulin n conditii clinice specifice,
inclusiv nutriia parenteral (19), hranirea prin tub enteral sau terapia cu glucocorticoizi
n doze mari (11).
Studii recente au investigat siguranta si eficacitatea antidiabeticelor orale i ale terapiilor
injectabile noninsulinice, cum ar fi analogi GLP-1, n spital. Un mic studiu pe cazuri
medicale i chirurgicale a aratat ca tratamentul cu sitagliptin a dus la un control glicemic
similar cu un regim bazal-bolus la pacientii cu diabet zaharat de tip 2, care au avut o A1C
<7,5% i, n plus fa de o intervenie nutriionala, au fost tratai acasa cu antidiabetice
orale sau doze mici de insulin nainte de spitalizare (20). Utilizarea perfuziei cu
exenatida intravenos a dus la un control glicemic imbunatatit la pacientii admisi in ICU cu
patologie cardiaca (21). Sunt necesare studii suplimentare pentru a fi defini rolul
medicatiei incretinice n gestionarea hiperglicemiei la pacientii internati.

PREVENIREA HIPERGLICEMIEI
Pacienii cu sau fr diabet zaharat pot avea hipoglicemie in spital, n asociere cu stare
nutriionala alterat, insuficien cardiac, boli renale sau hepatice, tumori maligne,
infectii, sau sepsis. Evenimente declanatoare suplimentare care s conduc la
hipoglicemie iatrogen includ: reducerea brusc a dozei de corticosteroizi, capacitatea
modificata a pacientului de a raporta simptome, aport oral redus vrsturi, statut NPO
nou instalat, calendarul necorespunztor de administrare a insulinei cu actiune scurta
sau cu actiune rapida n raport cu masa, rata redus a perfuziei de dextroz intravenos i
ntreruperea neateptat a nutritiei enterale sau a nutriiei parenterale. n ciuda
caracterului prevenibil al mai multor episoade de hipoglicemie din cadrul spitalizarii,
instituiile au mult mai frecvent protocoale de ingrijire medicala pentru tratamentul
hipoglicemiei dect pentru prevenirea acesteia. Urmrirea acestor episoade i analiza
cauzelor acestora sunt activiti importante de imbunatatire a calitatii serviciilor
medicale (22).

107
FURNIZORII DE INGRIJIRE DIABETOLOGICA DIN CADRUL
SPITALULUI
Gestionarea diabetului zaharat la pacientii internati poate fi efectuata n mod eficient de
catre medici generalisti, endocrinologi, specialiti de terapie intensiva, sau hospitalists.
Implicarea specialitilor instruii n mod corespunztor sau a echipelor de specialitate
poate reduce durata sederii, imbunatatiri in controlul glicemic si in rezultate (11).
Monitorizarea standardizata i corecia dozelor de insulin ar trebui s fie puse n
aplicare, n timp ce dependena exclusiv de un regim SSI este puternic descurajat. n
ceea ce spitale se mobilizeaza pentru a se conforma cu "utilizarea semnificativa" a
reglementrilor cu privire la fisele medicale electronice, n conformitate cu Health
Information Technology for Economic and Clinical Health Act, ar trebui depuse eforturi
pentru a se asigura c toate componentele de ordine structurate sunt ncorporate n
sistemul electronic (23,24).
Pentru a atinge obiectivele glicemice asociate cu rezultate imbunatatite in spital, spitale
vor avea nevoie de o abordare multidisciplinar pentru a dezvolta protocoale de
management care sa permita administrarea insulinei in mod eficient si sigur pentru
atingerea obiectivelor glicemice (25).

AUTOINGRIJIREA IN CADRUL SPITALIZARII


Auto-managementul diabetului zaharat in spital poate fi adecvat pentru pacienii tineri i
adulii competenti care au un nivel stabil de contiena i cerine rezonabile stabile de
insulin de la o zi la alta, care efectueaza cu succes auto-gestionarea diabetului zaharat
la domiciliu, au abiliti fizice necesare pentru a-si auto-administra insulina i de a
efectua auto-monitorizarea glucozei din sange, au aport oral adecvat, sunt educati n
numrarea carbohidratilor, in utilizarea mai multor injectii cu insulina zilnice si in
tratamentul cu pompa de insulina, i neleag managementul diabetului in cadrul bolii ce
a dus la internare. Pacientul i medicul, n consultare cu personalul de ingrijire, trebuie s
fie de acord c auto-managementul pacientului este adecvat n timpul spitalizarii.
Pacienii care utilizeaz terapia cu pompa cu perfuzie de insulin subcutanata continu
(PCSI) in ambulator pot fi candidati pentru auto-gestionarea diabetului zaharat n spital,
cu condiia ca acestia sa aiba capacitatea mental i fizic de a face acest lucru (11).
Politicile i procedurile spitalului care indruma ingrijirea bolnavului pentru terapia CSII
sunt recomandate i disponibilitatea personalului din spital cu experien n terapia CSII
este esenial. Este important ca personalul de asistenta medicala sa documenteze
dozele bazale si dozele bolus administrate zilnic.

TERAPIA MEDICALA NUTRITIONLA IN CADRUL SPITALIZARII


Obiectivele de tratament medical nutritional sunt de a optimiza controlul glicemic, de a
oferi calorii adecvate pentru a satisface cerinele metabolice i de a crea un plan de
descrcare si de gestiune pentru ngrijirea in timpul urmaririi (2,26). American Diabetes
Association (ADA) nu susine i nu aprob nici un plan unic de mas sau procente
specifice de macronutrienti, iar termenul "dieta ADA" nu ar mai trebui folosit.
Recomandarile de nutritie actuale recomanda individualizata bazata pe obiectivele de
tratament, parametrii fiziologici, i utilizare de medicamente. Planuri de mas
consecvente in carbohidrai sunt preferate de multe spitale deoarece faciliteaz
potrivirea dozelor de insulin prandiale la cantitatea de carbohidrai consumat (27). Din
cauza complexitatii problemelor de nutriie n spital, un dietetician inregistrat, cu
cunostinte de specialitate n terapia nutritionala medicala, ar trebui s serveasc drept
membru al echipei bolnavului. Dieteticianul este responsabil pentru integrarea
informaiilor despre starea clinica a pacientului, planificarea meselor, obiceiurile si stilul
de viata si pentru stabilirea obiectivelor de tratament pentru a determina un plan realist
in cadrul terapiei nutriionale (28).

108
MONITORIZAREA GLUCOZEI LA PATUL PACIENTULUI
Dozarea glicemiei la patul pacientului este folosita pentru monitorizarea glucozei din
sange si pentru a ghida dozarea de insulina. La pacientul ce primeste terapie
nutriionala, calendarul de monitorizare al glucozei trebuie sa se potriveasca cu
expunerea la carbohidrati. La pacientul NPO, monitorizarea glicemiei se face la fiecare 4-
6 h (29,30). Este necesar testarea mai frecvent a glicemiei, la fiecare 30 de minute
pana la 2 ore la pacientii cu infuzii intravenoase de insulin.
Trebuie stabilite standarde de siguran pentru monitorizarea glucozei din sange, care
interzic schimbul de dispozitive de nepare tip finger-stick, dispozitive de autointepare,
ace pentru a reduce riscul de transmitere a bolilor transmisibile prin snge. Dispozitive
de nepare partajate transporta n esen, acelai risc ca folosirea in comun a seringilor
i a acelor (31).
Precizia msurtorilor glicemiei din sange, folosind glucometre portabile are limitri care
trebuie luate n considerare. Dei Food and Drug Administration din SUA permite n
prezent o eroare de 20% pentru glucometre; s-au ridicat ntrebri cu privire la
adecvarea acestor criterii, n special pentru glicemiile mai mici (32). Msuratorile
glucozei difer semnificativ ntre plasm i sngele integral, termeni care sunt adesea
folositi alternativ i pot duce la o interpretare greit. Cele mai multe glucometre ce
masoara glicemia din sange capilar disponibile introduc un factor de corecie de ~1.12
pentru a raporta o valoare "plasma-adjusted" (33).
Discrepane semnificative ntre sangele capilar, venos, arterial si probele de plasm au
fost observate la pacienii cu concentraii sczute sau ridicate de hemoglobina,
hipoperfuzie, sau prezenta substanelor de interferen, cum ar fi maltoza (coninuta n
imunoglobuline) (34). Variabilitatea analitic a fost descris cu mai multe aparate (35).
Generatiile noi de glucometre din sange aplica corectii pentru variaiile hematocritului i
pentru substanele interferente. Orice rezultat al glicemiei, care nu se coreleaz cu starea
pacientului trebuie confirmat prin dozarea de laborator a glucoz n plasm. Food and
Drug Administration din SUA a devenit tot mai preocupata de glucometrele ce masoara
glucoza din snge si este in curs de revizuire a problemelor legate de utilizarea lor.

PLANIFICAREA EXTERNARII
Tranziia de la ingrijirea acuta la cea cronica este un moment de mare risc pentru toti
pacientii, nu doar pentru cei cu diabet zaharat sau hiperglicemie nou descoperita. Dei
exist literatur vast n ceea ce privete tranziia n condiii de siguran n interiorul
spitalului i la externare, putina din ea este specifica pentru diabet (36). Planificarea
externarii pacientului cu diabet nu este o entitate separat, dar este o parte important a
unui plan global de externare. Ca atare, planificarea ncepe la admiterea la spital si este
actualizata deoarece nevoile pacientului se pot schimba.
Pacienii pot fi externari la destinatii variate, inclusiv acas (cu sau fr vizita la domiciliu
a serviciilor de asistenta), spre unitati de asistenta a vietii, unitati de reabilitare, sau
facilitati de ingrijire calificata. Pentru pacientul care este externat si trimis spre
programele de asistenta sociala sau la domiciliu, programul optim va trebui s ia n
considerare tipul i severitatea diabetului zaharat, efectele bolii pacientului asupra
nivelurilor de glucoza din sange, precum i capacitile i dorinele pacientului. Ar trebui
s se asigure o tranziie lin la ngrijirea in ambulatoriu.
O vizit de urmarire in ambulatoriu cu furnizorul de ngrijire primar, endocrinologul, sau
diabetologul n termen de 1 lun de la externare se recomand pentru toi pacienii care
au hiperglicemie n spital. Comunicarea clar cu medicii din ambulatoriu direct sau prin
intermediul biletului de externare faciliteaz tranziia sigura la ingrijirea din ambulatoriu.
Furnizarea de informaii cu privire la cauza de hiperglicemie (sau planul pentru
determinarea cauzei), eventualele complicaii i comorbiditi, precum si tratamentele

109
recomandate pot ajuta furnizorii din ambulatoriu ca acestia s i asume ingrijirea
ulterioara.
Agency for Healthcare Research and Quality recomand ca la un nivel minim, indicatiile
la externare sa includa urmtoarele:
Compatibilitatea noii scheme terapeutice
Medicamentele pacientului trebuie s fie verificate pentru interatiuni (cross-checked),
pentru a se asigura c nu au fost oprite medicamente cronice i pentru a se asigura
sigurana noii prescriptii.
Reteta pentru medicamentele noi sau modificate ar trebui s fie completata i
revizuita cu pacientul i cu familia nainte de externare.
Comunicare structurata la externare
Informatiile cu privire la modificrile de medicatie, teste i studii n ateptare i
urmrirea nevoilor trebuie s fie comunicate corect i prompt la medici din
ambulatoriu.
Rezumatele externarii trebuie s fie transmise la medicul generalist, ct mai curnd
posibil dup externare.
Meninerea programarilor este mbuntit atunci cnd echipa din spital
programeaza pacientul ambulatoriu pentru urmarire nainte de externare. n mod
ideal, furnizorii de servicii medicale vor programa vizita/vizite de follow-up cu
profesionitii corespunztori, inclusiv furnizorii de ingrijire primara, endocrinologii si
diabetologii (37).

EDUCAREA AUTO-GESTIONARII DIABETULUI


Predarea auto-managementului diabetului la pacientii din spitale este o sarcin dificil.
Pacientii sunt bolnavi, sub un stres crescut legat de spitalizare si de diagnosticul lor i
sunt ntr-un mediu nepropice pentru nvare. n mod ideal, persoanele cu diabet zaharat
ar trebui s fie predate la un moment dat unui mediu propice pentru nvare: ca un
ambulatoriu n cadrul unui program recunoscut de educaie in diabet. Pentru pacientul
internat, educaia "abilitilor de supravieuire" in diabet este, n general, o abordare
fezabil pentru a furniza informaii suficiente, pentru a permite ngrijirea n condiii de
siguran la domiciliu. Pacientii spitalizati din cauza unei crize legate de managementul
diabetului zaharat sau de ingrijire saraca la domiciliu necesit educaie, pentru a preveni
episoade ulterioare de spitalizare. Evaluarea necesitii de ingrijire medicala la domiciliu
sau trimiterea in cadrul unui program de educaie pentru diabet in ambulatoriu ar trebui
s fie parte a planificrii de externare pentru toti pacientii. Educatia diabetului zaharat
poate fi aranjata n comunitate.
Educaia auto-managementului diabetului ar trebui s nceap la internare sau ct mai
curnd posibil, n special la cei la initierea tratamentului cu insulin sau la care regimul
de diabet zaharat a fost modificat n mod substanial n timpul spitalizrii.
Se recomand ca urmtoarele domenii de cunoatere sa fie revizuite i adresate nainte
de externare:
Identificareaa furnizorului de servicii medicale, care va oferi ingrijirea diabetului
zaharat dup externare;
Nivelul de nelegere n legtur cu diagnosticul de diabet zaharat, capacitatea de
auto-monitorizare a glucozei din sange i explicarea obiectivelor glicemice din sange
acas;
Definirea, recunoaterea, tratamentul si prevenirea hiperglicemiei i a hipoglicemiei;
Informaii cu privire la modele de alimentatie sanatoasa;
Cnd i cum s ia medicamente de scadere a glicemiei, inclusiv administrarea
insulinei (dac merge acas cu insulin);
Managementul zilelor in care este bolnav (din cauza altor boli);

110
Utilizarea i eliminarea corespunztoare a acelor i seringilor.
Este important ca pacienii s fie prevzuti cu dispozitive medicale corespunztoare de
folosin ndelungat, medicamente, consumabile i prescripii n momentul externarii cu
scopul de a evita o pauza potential periculoasa in ingrijire. Aceste bunuri/prescripii
trebuie s includ urmtoarele:
Insulina (fiole sau penuri), dac este necesar;
Ace pentru seringi sau penury dac este necesar;
Medicatie orala, daca este necesara;
Glucometre si teste;
Dispozitive de autointepare;
Teste urinare pentru corpi cetonici (pentru diabetul de tip 1);
Kit de urgenta ce contine glucagon (pentru cei tratati cu insulina);
Medical alert application/charms

111
14. SUSTINEREA LEGISLATIVA A DIABETULUI
Gestionarea cerinelor de sntate de zi cu zi ale diabetului zaharat poate fi o provocare.
Oamenii care traiesc cu diabet nu ar trebui s se confrunte cu discriminarea suplimentara
ca urmare a diabetului zaharat. Sustinand drepturile celor cu diabet zaharat de la toate
nivelurile, American Diabetes Association (ADA) contribuie la asigurarea c triesc o via
sntoas i productiv. Un obiectiv strategic al ADA este ca pn la sfritul anului
2015, mai multi copii si adulti cu diabet zaharat sa traiasca liberi de povara de
discriminarii.
O strategie pentru atingerea acestui obiectiv este de a pune n aplicare standarde ADA
de ngrijire medical prin declaraii de poziie orientate spre sustinerea pacientilor. ADA
public pe baz de dovezi, declaratii peer-revizuite pe teme cum ar fi diabetul i
ocuparea forei de munc, diabetul si conducerea vehiculelor, precum i gestionarea
diabetului zaharat, n anumite situatii, cum ar fi colile, programele de ingrijire ale
copilului i instituii corecionale. n plus fa de declaraiile de poziie clinice ADA, aceste
declaraii sunt instrumente importante n educarea in coli, a angajatorilor, a agentilor de
acordare a licenelor, a factorilor de decizie politica si altele, cu privire la intersecia
dintre medicina diabetului zaharat i a lege.

ADVOCACY POSITION STATEMENTS


Care of Young Children With Diabetes in the Child Care Setting (1) Prima
publicatie in 2014
Copii foarte mici (cu vrsta <6 ani) cu diabet zaharat au protecie juridica i vor fi ngrijii
n condiii de siguran de catre furnizorii de ngrijire dedicati copilului, care au o
pregtire adecvat, care au acces la resurse i exista un sistem de comunicare intre
prinii i medicul ingrijitor de diabet zaharat al copilului. Vezi declaraia de poziie ADA
Care of Young Children With Diabetes in the Child Care Setting. Pentru discutii
suplimentare se poate accesa http://care.diabetesjournals.org/content/37/10/2834.
Diabetes and Driving (2) Prima publicatie in 2012
Persoanele cu diabet zaharat care doresc s conduca autovehiculele sunt supuse unor
diverse cerine de liceniere aplicate atat de catre jurisdicii de stat cat i de catre
jurisdictii federale, care pot conduce la pierderea unor locuri de munca sau la restricii
semnicative ale unei licene de sofat. Prezena unei afeciuni care poate duce la
afectarea semnificativa a contienei sau a cunoasterii poate duce la reevaluarea
capacitatii de a conduce vehicule. Persoanele cu diabet zaharat ar trebui s fie evaluate
individual de ctre un profesionist de ngrijire a sntii cu cunostinte in diabetul
zaharat, dac restriciile de licen sunt considerate, iar pacienii trebuie consiliati despre
detectarea i evitarea hipoglicemiilor n timpul conducerii de autovehicule. Vezi
declaraia de poziie a ADA "Diabetes and Driving" pentru discuii suplimentare:
http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S97.
Diabet i ocuparea forei de munc (3) Prima publicare in 1984, revizuita in
2009
Orice persoan cu diabet zaharat, tratat cu insulin sau non-tratata cu insulin, ar trebui
s fie eligibila pentru orice activitate pentru care el sau ea este de altfel calificata.
Deciziile de angajare nu trebuie s se bazeze pe generalizri sau stereotipuri cu privire la
efectele diabetului zaharat. Cnd apar ntrebri cu privire la capacitatile medicale ale
unei persoane cu diabet zaharat pentru un loc de munc special, un cadru medical cu
experien n tratarea diabetului ar trebui s efectueze o evaluare individualizat. Vezi
declaraia de poziie ADA "Diabetes and Employment" pentru discuii suplimentare:
http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S112.

112
Diabetes Care in the School and Day Care Setting (4)* prima publicatie in 1998
revizuita in 2008
O parte important din zi, copilul o petrece la coal, in strns comunicare i cooperare
cu personalul colii. Acestea sunt eseniale pentru gestionarea optima a diabetului
zaharat, siguran i oportuniti academice maxime. Vezi declaraia de poziie ADA
Diabetes Care in the School and Day Care Setting pentru discuii suplimentare
http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S91.
* n octombrie 2014, o declaraie separat privind ngrijirea copiilor mici cu diabet
zaharat a fost publicat.
Diabetes Management in Correctional Institutions (5) Prima publicare in 1989
revizuita in 2008
Persoanele cu diabet zaharat din institutii corectionale ar trebui s primeasc ngrijirea
care ndeplinete standardele naionale. Deoarece se estimeaz c aproape 80.000 de
deinui au diabet zaharat, instituiile de corecie au politici i proceduri scrise de
gestionare a diabetului zaharat i au personal instruit n practicile de ingrijire a
diabetului. Vezi declaraia de poziie ADA "Diabetes Management in Correctional
Institutions" pentru discuii ulterioare:
http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S104.

113