C apitolul 2 1
ASTMUL
DRAGO BUMBCEA, MIRON . ALEXANDRU BOGDAN
DEFINIIE. EPIDEMIOLOGIE
' din cauza dificultil or de definire precis a boli i . Me
Astmul este definit ca o boal inflamatorie cronic a
cilor aeriene n care particip numeroase tipuri de
celule, n special rnastocitele, eozino.filele, lin?focitele T,
macrofagele, neutrofilele i celulele epiteliale. Acest
proces inflamator determin la indivizii susceptihili epi
soade recurente de wheezing, dispnee, constricie tora
cic i tuse, n special noaptea i/sau dimineaa devreme.
Aceste manifestri se asociaz cu obstrucie djuz de ci
aeriene, variabil i cel puin parial reversibil spontan
sau sub tratament. ln.flamaia cilor aeriene determin n
acelai timp o cretere asociat a reactivitii bronice la
o varietate de stimuli.
Aceast definiie de lucru exprim punctul curent de
vedere al comunitii tiinifice medicale asupra bolii
astmatice, ce cuprinde 2 aspecte:
astmul, indiferent de severitate, este o boal infla
matorie cronic a cilor aerieile (inflamaia cilor
aeriene a fost demonstrat n astmul intermitent, la
' debutul astmului, precum i n perioadele complet
asimptomatice ale bolii); acest lucru are implicaii
profunde asupra diagnosticulu, tratamentului i
prevenirii bolii astmatice.
elementele definitorii clasice ale astmului (mani
festri recurente, obstrucie difuz variabil i re
versibil a cilor aeriene i hiperreactivitatea bron
ic la o varietate de stimuli) au fost trecute (p
strate) ntr-un loc secund, n interrelaie i secun
dare inflamaiei cilor aeriene (fig. 1 ).
Studii recente au demonstrat, n plus, la unii bolnavi
astmatici, existena unor modificri persistente la nivelul
peretelui cilor aeriene (de ex., depunerea de colagen sub
membrana bazal), grupate sub numele generic de remo
delare a cilor aeriene. Aceste modificri sunt considerate a
fi s ecundare inflamaiei cronice i n acelai timp la ori
ginea componentei ireversibile a obstruciei cilor aeriene.
n fine, din cauza inexistenei, la ora actual, a unor me
tode bine validate de msurare a inflamaiei cilor aeriene
n astm, clinicienii (pentru diagnostic) i epidemiologii
(pentru studi ul bolii n populaie) s unt nevoii s apeleze la
definiii - surogat, bazate pe elemente clinice i funcionale.
2 24
Frecvena bolii n populaie este greu de determinat,
todele cel e mai folosite sunt chestionarul pentru iden
tificarea manifestrilor astmatice i msurarea reacti vi tii
bronice nespecifice. Astmul este prezent la aproximativ
5% din populaia general. Boala apare de cele mai mult e
ori n copilrie sau la adultul tnr dar poate debuta i l a
vrstnici.
Prevalena astmului este n cretere n ultimii ani,
lucru datorat nu numai creterii eficienei diagnosticului,
ci i unei creteri reale a prevalenei, din cauze incomplet
precizate. Sunt incriminate: creterea expunerii la alergeni
de interior, din cauza schimbrii modului de via (adop
tarea stilului de via occidental), accentuarea polurii
atmosferice, scderea infeciilor respiratorii n copilrie
(n special a celor micobacteriene ).
Mortalitatea prin astm este relativ mic, boala fiind
rareori fatal.
Morbiditatea prin astm este ns relativ mare, ea fiind
definit prin mai muli indicatori, importani pentru a
caracteriza evoluia unui pacient s au a unei populaii d e
pacieni:
numr de spitalizri i consultaii de urgen pentru
astm (la camera de gard. sau n ambulator);
absene de la coal s au de la lucru (inclusiv ale
prinilor sau tutorilor, din cauza ngrijirii copilului
astmatic);
afectarea calitii vieii (msurat prin intermediul
unor chestionare bine validate, c um ar fi Asthma
Quality of Life Questionnaire sau St G eorge
Respiratory Questionnaire).
Toate aceste caracteristici, precum i altele, definesc
importana economic i social excepional a bolii
astmatic e la ni velul individului i al societii. Ca urmare,
eficacitatea interveniilor terapeutice sau educaionale n
astm trebuie dovedit prin diminuarea morbiditii i mai
puin prin scderea mortalitii prin astm.
Morfo patologie
Examenul necroptic al bolnavilor astmatici decedati
prin astm sau din alt cauz, ulterior fibrobronhoscopia cu
lavaj bronboalveolar i biopsie bronic iar recent sputa
1
.L

FACTORI INFLAMATIA
CILOR AERIENE A CILOR AERIENE
hc
DE RISC "
Fig. 1 - lnterrelaiile ntre dferitele componente ale definiiei astmului
indus (Figura 2), au furnizat informai i asupra modi
ficrilor patologice la nivelul cilor aeriene in astmul cu
grade diferite de severitate. Aceste modificri stmt s imi
lare (dei de intensitate diferit):
n interiorul cilor aeriene, existena de dopuri forma
te din mucus, proteine serice, celule inflamatorii i
resturi celulare;
denudarea parcelar a epiteliului bronic, cu per
sistena n zonele afectate doar a celulelor bazale;
vasodilataie cu extravazare plasmatic la nivelul
microcirculaiei i edem;
infiltrat c elular cu eozinofile, mononucleare (macro
fage i limfocite T activa te) i uneori neutrotile (n
exacerbrile astmatice fatale instalate brutal sau n
astmul sever cortico-dependent);
hipertrofia muscular neted, neofonnarea vascular,
creterea numrului de celule caliciforme (secretoare
de mucus ), depunere de colagen sub membrana baza
l, toate aceste modificri s unt grupate sub numele de
remodelare a cilor aeriene n astm.
n esen modificrile patologice exprim dou carac-
tere fundamentale ale bolii astmatice:
inflamaia cronic a cilor aeriene, caracterizat prin
infiltraie eozinofilic i cu celule mononucleare;
consecinele acestui proces inflamator: edem, for
mare de dopuri mucoase n cile aeriene, remo
delarea cilor aeriene; aceste 3 consecine patolo
gice, alturi de bronhoconstricie (aprut pe fon
dul hiperreactivitii bronice, de asemenea se
cundar inflamaiei cilor aeriene) constituie cele 4
forme de l imitare a fluxului de aer n astm (i.e.
care genereaz obstrucia difuz a cilor aeriene
caracteristice astmului).
ETIOLOGIE
Epidemiologia modern a bolilor cronice a impus
noiunea de factor de risc, pentru a descrie acele condiii
asociate n mcd independent cu apariia sau evoluia unei
anumite boli. In ceea ce privete astmul se descriu factori
de risc pentru apariia (dezvoltarea) bolii i, respectiv,
pentru agravarea (exacerbarea) acesteia.
H IPERREACTIVITATE
BRONIC
FACTORI
DECLANATOR!
'V
OBSTRU CTIA DIFUZ
'li
SIMPTOM E
ASTMATICE
1. FACTORI DE RISC PENTRU APARIIA ASTMULUI
Factorii de risc pentru apariia astmului se pot
mpri in 3 categorii:
factori predispozani, care predispun la apariia
bolii ;
factori cauzali, care determin apariia bolii la
indivizii predispui;
factori adj uvani, care favorizeaz apariia b olii n
cazul expunerii indivizilor predispui la factorii
cauzali.
A. FACTORI PREDISPOZANI
A topia este predispoziia genetic de a dezvolta un
rspuns mediat de lgE la aeroalergeni obinuii. Este
prezent la aproximativ 30 % din populaia general.
Atopia este cel mai important factor pred ispozant pentru
apariia astmului. Majori tatea astmaticilor (copii sau
aduli) cu astm bine documentat sunt atopici, dei exist
un procent s emnificativ de indivizi astmatici non-atopici.
Pe de alt parte, majoritatea indivizi lor atopici nu
dezvolt astm; atopia fiind deci doar un factor
predispozant pentru apariia bolii astmatice.
Atopia s e caracterizeaz prin prezena incons tant a
bolilor atopice (rinit alergic, dermatit atopic, urticarie
sau astm alergic), prin teste cutanate pozitive la aero
alergeni obinuii i prezena n snge de lgE specifice
pentru acetia (RAST), precum i prin l gE totale cres cute.
Substratul genetic al atopiei (i secundar al astmului) este
cert, dar incomplet definit (vezi genetica astmului).
B . FACTORI CAUZALI
Aeroalergenii. A lergenii din aerul atmo!)feric (care
sunt inhalai) sunt cauza cea mai frecvent a astmului .
Alergenii sensibilizeaz subi ecii atopici, prin stimularea
dezvoltrii clonelor specifice de limfocite Th2 i pro
ducia de lgE specifice. Reexpunerea la acelai alergen
induce un proces inflamator alergic al cilor aeriene i
exacerbarea manifestrilor astmatice (vezi Patogenia
astmului). Asocierea apariiei i agravrii astmului cu
gradul expunerii la alergeni i ameliorarea bolii dup
225
 scderea sau ncetarea expunerii sunt argumente pentru
implicarea alergenilor n etiologia astmuJ ui.
A lergenii de interior (din cas) provin din acarieni
domestici, animale de cas, gndaci i fungi. Habitatul
modern ntlnit n rile dezvoltate (mochetat, nclzit/
rcit, umidifiat) este ideal pentru dezvoltarea acarienilor
domestici, dar i a gndacilor i altor insecte, precum i a
mucegaiurilor. Astmul (ca i rinita sau conj unctivita) cu
sensibilitate la alergenii de interior are caracter peren
(manifestrile s unt prezente tot anu l) .
A carienii domestici reprezint sursa de lrgeni de
interior cel mai frecvent implicat, fiind o cauz major
de astm n ntreaga lume. Prevalena manifestrilor astma
tice n populaie este proporional cu gradul de expunere
la alergenii din acareni. Expunerea la acarieni n primul
an de via se coreleaz. cu dezvoltarea ulterioar a astmu
lui. Prezena de (i deci expunerea la) acarieni domestici a
fost confirmat n toat lumea. Alergenii acarien ilor
domestici sunt prezeni n corpurile, secreiile i excreiile
acestora i constituie s ursa cea mai imprtant de alergeni
d in praful de cas (de unde i relativa suprapunere ntre
alergia la praf de cas - termen mult prea general i deci
nerecomandabil -- i alergia la acarieni domestici). Aca
rienii se hrnesc pe descuamrile umane i animale colo
nizate cu fungi sau bacterii. Ei pot fi gsii pe pardoseli i
au tendina s se ngroape adnc n mochete 1 covoare,
cuverturi i tapierii moi. Condiiile ideale de cretere sunt
o temperatur de 22-26C i o umiditate relativ peste
5 5%. Cele mai importante specii de acarieni domestici din
zonele temperate sunt Dermatophagoides pteronissynus
(cel mai frecvent n climatele constant umede, inclusiv n
Romnia), D. farinae (cel mai frecvent n zonele cu ierni
l ungi i uscate), D. microceras i Euroglyphus marinei.
Blomia tropicalis este frecvent n zonele tropicale.
Alergenii acarienilor domestici sunt n maj oritate
enzime proteolitice ( cistein-protea2:e, serin-proteaze i
amilaze), ceea ce ar putea oferi un acces mai facil la
nivelul celulelor imunocompetente. O concentraie de
peste 2 mg Der p I/g de praf de cas reprezint un factor
de risc semnificativ pentru alergie la acarieni. Der p 1
reprezint alergenul provenit din D. pteronissynus cu
activitate cistein-proteazic, adic din grupa I.
Alergenii animali provin din s ecreii (saliv), excreii
(urin i fecale) i peri. Pisic ile s unt sensibilizatori
poteni. Alergenul principal este Fel d 1 i se gsete n
s ecreiile i excreiile pisicii. S ecreiile sebacee s unt
probabil sursa cea mai important. Alergenul este, de
asemenea, un factor de risc pentru exacerbrile astmatice.
Praful de cas conine pn la 1 500 mg Fel d llg n casele
cu p isic i, respectiv, s ub 1 mg/g n casele fr pisic sau
curate dup ndeprtarea pisicii. Alergenul din pisic
persist ns n cantiti s emnificative timp ndelungat toare) crete frecvena manifestrilor respiratorii, precum
(chiar 6 l uni) dup ndeprtarea acesteia.
Alergia la cine este mai rar. Alergenul Ca d 1 este
considerat c el mai important, fiind prezent n cantiti
mari n saliv i n praful din casele cu cini. Alergia la
roztoare apare la cei care le cresc n dormitor (n special
copii) sau la cei care locuiesc n case parazitate de acetia.
n plus, poate s apar la cei care cresc (profesional)
roztoare, prin sensibilizare la proteinele urinare.
226
A lergenii gndacilor. n unele zone pe glob,
sensibilizarea la alergeni gndacilor este mai frecvent
dect cea la acarienii domestici. Gndacii triesc n mod
nonnal n zonele tropicale, . dar nclzirea central a
permis dezvoltarea lor i n zonele temperate. Cel mai
frecvent implicate specii sunt gndacul american
(Periplaneta americana) i gndacul german (Blatella
germanica) . Alergenii incri-minai s unt Ela g 1, Bla g Il i
' Per a 1, care au fost identificai n praful de cas.
Fungii. Drojdiile i mucegaiurile se dezvolt bine n
spaiile ntunecoase, umede i slab ventilate. Ele se dezvolt
de asemenea, n sistemele de rcire, nclzire i umidifiere a
aerului (sisteme de condiionare a aerului). Fungii cel mai
frecvent implicai n sensibilizarea alergic sunt Pencillinum,
A:,pergillus, A lternaria, Cladosporium i Candida.
Alergenii de exterior cel mai frecvent implicai n pro
ducerea astmului sunt polenurile i fungii. Astmul (ca i
rinita i conjunctivita) cu sensibilizare la alergenii de exterior
are in general (sau cel puin iniial) un caracter sezonier
(simptomele apar doar n anumite perioade ale anului).
Polenuri. Alergenii polenici , care determin apariia
astmului, provin n cea mai mare msur din arbori,
ierburi i buruieni. n general, polenurile din arbori
predomin la nceputul primverii , cele din ierburi la
s fritul primverii iar cele din b uruieni vara i toamna.
Exist calendare polenice pentru fi ecare regiune n parte,
care p ermit orientarea diagnostic a medicului i ajut la
evitarea acestora de ctre pacieni.
A lternaria i Cladosporium s unt fungii dovedii a fi
implicai ca alergeni de exterior n producerea astmului.
n zonele temperate au n general caracter s ezonier,
manifestrile aprnd n special toamna.
Sensibilizanii profesionali. Acetia constituie s in
gura cauz bine documentat de astm la aduli. Astmul
apare doar dup expunere la substana incriminat i, une
ori, persist doar n cazul continurii expunerii la acea
substan, disprnd complet dup ncetarea expunerii ;
alteori, ns, persist indefinit dup ncetarea acesteia.
Mecanismul este probabil alergic pentru sensibilizanii
profesionali cu greutate molecular mare i practic
necunoscut pentru cei cu greutate molecular mic.
Tabelul I cuprinde o list incomplet a s ensibil izanilor
profesionali i a profesiilor sau locurilor de munc la risc.
Aspirina i a ntiinflamatoarele nesteroidiene
(AINS). Aceste medicamente pot fi factori cauzali ai ast
mului, n special la cei cu polipoz nazal sau sinuzit
asociat i rareori la copii. Rmne de stabilit dac
aspirina (i AINS) sunt asociate cu dezvoltarea astmului
sau agraveaz un astm preexistent. Intolerana la aspirin
odat dezvoltat persist toat viaa.
C. FACTORI ADJUVANI
Fumatul pasiv al copiilor (n special c u mame fum
i a astmului.
Poluanii aerieni de exterior au fost incriminai n cre
terea prevalenei astmului n zonele infens urbanizate. Dei
este posibil ca expunerea la poluanhierieni toxici (n special,
cei rezultai din arderea produselor petroliere, ca oxizii de
azot, monoxid de carbon, oxizi de s ulf etc.) s induc lezarea
epiteliului bronic i, consecutiv, un acces mai facil al
alergenilor la nivelul peretelui bronic, este puin probabil ca
ei nii s contribuie la creterea prevalenei astmului l egat
 de "urbanizare". Creterea expunerii la alergeni de interior, Tabelul I
corelat cu "urbanizarea" este mult mai probabil respon Sensibilizanii p rofesionali i p rofesiile
sabil de aceast cretere de prevalen. sau locurile de mu nc la risc
Poluanii aerieni de interior sunt, n special, oxizii de Sensibilizani P rofesii /locuri de m u nc la risc
azot, de carbon i de sulf i formaldehida; ei pot rezulta n 1. Subs!ane naturale
cursul preparrii alimentelor i nclzirii locuinei cu gaz a. Proteine din plante:
metan sau cu ali comb ustibili (l emn, crbune). Poluarea - f i n - brutari
aerian de interior este semnificativ pentru copiii mici - praf de cafea, ceai, soia - prelucrarea ali mentelor

(care petrec mult timp n interiorul locuinelor) i pentru - praf de cereale - lucrtori pc vasele de transport

cldirile moderne foarte bine izolate. - praf de bumbac - prelucrarea bumbacului

- latex - profcsiu n i medicale
infeciile respiratorii virale pot contribui la
- praf de lemn - tmplari, prelucrarea l e mnului
dezvoltarea astmului (de multe ori exist o succesiune
temporal ntre o infecie respiratorie viral i apariia b . A l te surse:
astmului n copilrie) dar nu exist dovezi pentru o - urin/dcscuamri animale - veterinari, laborani
determinare direct a astmului (i .e. nu sunt factori cauzali - cxcrcmcntc sau pene de - ferme de psri
ai bolii) . pasre - grnare
- Asperg i l l us , polenuri, - producerea dctcrgcn ilorv
2.FACTORI DE RISC PENTRU EXACERBAREA acaricni - prelucrarea alimentelor
ASTMULUl (= FACTORI DECLANA TORT) - cnzimclc Bacil lus subtil i s
- proteine din ou , scoici, etc.
Factorii declanatori produc exacerbri astmatice prin
2. Substane chimice - rafinrii, suflarea metalelor
inducerea bronhoconstriciei i 1 s au agravarea inflamaiei a. Anorganice: prelucrarea diamantclor
cilor aeriene. Ei s unt diferii interindividual i n timp la - vanadium, sruri de platin,
acelai individ. Factorii cauzali sunt de asemenea i n i chel, crom, cobalt, - producerea medicamentelor
factori declanatori. Identificarea ct mai precis a b . Organice: - sp i tal
factorilor declanatori la fi ecare pacient astmatic n parte, - medicamente - ant i b i otice, - prelucrarea cauciuculu i
salbutamol, etc.
urmat de evitarea acestora, constituie unul din elemen - industria plasticu l u i, vops i toric
- dczinfectante
tele cele mai eficiente n controlul bolii astmatice. - fonnaldehid, anhidrid
Expunerea la alergeni detennin exacerbarea astmului ftal i c
la indivizii deja sensibilizai. Mecanismul prin care aler - izocianai auto

genii (chiar n cantiti infime) produc inflamaia acut
alergic i induc persistena inflamaiei cronice a cilor
aeriene s unt descrise mai jos (vezi patogenia astmului).
Sensibilizanii profesionali i AIN S detennin
exacerbri astmatic e la pacienii cu astm profesional i
respectiv cu s ensibilizare la aspirin.
Poluanii aerieni cum ar fi fumul de igarete, fumul de
lemn, spray-uri cosmetice, compui organici volatili
(vopsele, uleiuri) i alii pot induce exacerbri astmatice.
Infeciile respiratorii virale sunt dovedite a fi factori
declanatori ai exacerbrilor astmatice, n special la copii
dar i la aduli. Au fost implicate rinovirusurile (cauza
dominant la copii) , virusul respirator sinciial i virusul
gripal. O tulpin de rinovirus a fost folosit pentru a
construi un model de exacerbare astmatic uoar indus
experimental la om (voluntari astmatici), ceea ce va
permite aprofundarea patogeniei astmului. Mecanismul
prin care virusurile determin exacerbri astmatice este
incomplet cunoscut, dar probabil implic legarea de
molecule de adeziune la nivelul epiteliului bronic
(ICAM- 1 pentru rinovirus), cu leziuni consecutive ale
acestuia, precum i agravarea inflamaiei cilor aeriene.
Efortul fizic i hiperventilaia. Sunt factori declan
atori specifici pentru astm, ntruct nu induc limitarea
fluxului de aer la indivizi fr astm, inclusiv cei cu alte
afeciuni bronice, cum ar fi bronhopneumopatia cronic
obstructiv, mucoviscidoza sau broniectaziile. Efortul
fizic este cel mai frecvent declanator de episoade simp
tomatice scurte, n special la cop i i i aduli tineri.
Mecanismul este probabil legat de modificrile de la nive
lul mucoasei induse de hiperventilaia asociat - rcirea
i/sau modificarea osmolalitii peliculei l ichidiene care
tapeteaz peretel e bronic.
Modificrile atmosferice. Fr a fi sistematic studiate
temperaturile foarte j oase, umiditatea foarte mare, fur
tunile (inclusiv episoadele maj ore de poluare aerian
induse de schimbrile de vreme) au fost asociate cu
exacerbri ale astmului.
Expunerea la dioxid de sulfpoate determina obstrucie
difuz la fluxul de aer ntr-o manier dependent de doz.
Aditivii alimentari (sulfii) p ot declana s imptome
astmatice la unii pacieni.
Betablocantele pot induce bronhoconstricie prin blo
carea receptorilor 2-adrenergici din bronhii, reducnd
efectul catecolaminelor endogene precum i al
2-agoniti lor exogeni.
Expresiile emoionale extreme pot declana manifes
tri astmatice, probabil prin hiperventilaia asociat (cu
hipocapnie) care apare n rsul, plnsul, furia sau frica
extreme. Desigur, ns, astmul nu este o boal p siho
somatic.
Rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusian i
refluxul gastroesofagian agraveaz astmul, iar tratamentul
corect al acestor condiii duce la un control mai bun al
bolii astmatice.
n sfrit, sunt descrise exacerbri astmatice pre
menstruale i chiar astm premenstrual.
PATOGENIE
Astmul este o boal inflamatorie cronic a cilor ae
riene. Exist o predispoziie genetic a apariiei astmului
(vezi genetica astmului). Rspunsul IgE-mediat (alergic)
este forma cea mai frecvent de astm la copii i la adultul
tnr, dar caracterele morfopatologice i natura infla-

227
 maiei cilor aeriene s unt s imilare n astmul alergic
(aiopic) i cel la indivizi nonatopici.
Elementele eseniale ale patogeniei astmatice sunt:
rspunsul imun la aeroalergen;
inflamaia acut a cilor aeriene (asociat cu
manifestri de scurt durat) exemplificat prin
reacia alergic indus experimental;
inflamaia cronic a cilor aeriene, elementul
definitoriu al bolii astmatice;
remodelarea cilor aeriene, probabil responsabil
de alterarea funcional ireversibil;
elementele genetice care predispun la . apariia
bolii.
1. R SPUNSUL IMUN LA ALERGEN
Marca imunologic a astmului alergic este producia
excesiv de citokine tip Th2 (IL- 3 , IL-4, IL-5 i,JL- 1 3 ) ca
rspuns la un alergen. Dezvo ltarea clonei de celule Th2
specifi ce din celule T helper (CD4+) naive presupune o
interaciune cu celulele prezentatoare de antigen (CPA) i
3 semnale d{lerite de activare i polariztsre:
primul semnal de activare const n recunoaterea
de ctre receptorul celulei T (TcR) a determinan
tu lui antigenic, prezentat n asociere cu moleculele
complexului major de histocompatibilitate de tip li
(MHC Il), exprimate la s uprafaa CPA;
al doi lea semnal obligatoriu de activare este
costimularea prin legarea moleculei B7 . 1 sau B7 .2
(de pe suprafaa CPA) de molecula CD28 (aflat
pe suprafaa celulei Th) ;
a l treilea semnal const din activiti polarizante
(i.e. care favorizeaz apariia fenotipului Th2 n
detrimentul celui Th l ) multiple exprimate de mo
lecule solubile sau membranare; aceste activiti,
incomplet definite, pot fi prezente nc din
perioada fetal ( demonstrati\ prin izolarea din
sngele cordonului ombilical de celule Th2), pre
cednd contactul alergenic. IL-4 are rol polarizant
n favoarea Th2, iar IL- 1 2 n favoarea Th l .
O alt caracteristic const n apariia unei clone de
limfocite B secretoare de lgE specifice pentru alergenul
respectiv. Schimbarea izotipului lg secretate de limfocite
le B din IgM n lgE-specifice pentru alergen este rezul
tatul unei interaciuni ntre limfocitele Th2 speciftce i
limfocitele B, i presupune prezena a dou semnale
obligatorii:
primul semnal este reprezentat de IL-4 sau IL- 1 3 ,
ambele secretate de limfocitele Th2 activate, care
interacioneaz cu receptorul de pe suprafaa
limfocitului B (IL-4R);
al doilea este reprezentat de stimularea CD40 (de
pe suprafaa celulei B) de ctre ligandul CD40
(CD40L, aflat pe s uprafaa celulei Th2).
Prezena ambelor semnale induce prin intermediul
unor factori de transcripie schimbarea izotipului lg sinte
tizate i secretate.
lgE specifice secretate se leag de receptorii cu
afinitate mare (FceRI) care se gsesc n special pe
suprafaa mastocitelor i a bazofilelor. Receptori cu afini
tate mic (FceRll) se gsesc pe suprafaa macrofagelor,
eozinofilelor i a altor cel ule. FceRl face parte din familia
228
serpentinelor (denumite astfel datorit prezenei a apte
domenii transmembranare); activarea sa ( agregare prin
=
legarea a mai multor receptori de un antigen polimeric)
determin activarea unei tirozin-kinaze i n final influxul
masiv de calciu n celul.
2. INFLAMATIA A CUT ALERGIC A C ILOR
A ERIENE
Poate fi indus de alergeni, virusuri, p oluani de inte
rior sau exterior. Provocarea experimental cu alergen
constituie un model pentru studiul inflamaiei acute n
astm. Provocarea inhalatorie cu alergen la p acieni i cu
rspuns imun constituit (vezi mai sus) determin o reacie
inflamatorie al ergic precoce urmat uneori de o reacie
tardiv.
Reacia precoce apare la cteva minute i este
rezultatul activrii cel ulelor ce poart pe s uprafaa lor lgE
specifi ce prin legarea alergenului polimeric de molecu le
de lgE fixate pe receptorii cu afinitate mare (FceRI) .
Activarea rapid a mastocitelor (elementul central al
reaciei precoce) se realizeaz prin agregarea receptorilor
serpentinici cu activarea succesiv prin fosforilare a unor
kinaze i influx masiv de calciu n celul. n final se
produce fuziunea membranei granulare cu cea plasmatic
i exocitoza conin utului granular ("degranulare masto
citar"). Coninutul granular este reprezentat n principal
de histamin, triptaz i carboxipeptidaz A. n acelai
timp agregarea FceRl determin i activarea sintezei
mediatorilor lipidici i respectiv eliberarea de citokine. Se
consider c citokinele eliberate de mastocite (IL-4, IL-5 ,
IL-6 i GM-CSF) sunt preformate i o dat eliberate
determin primum movens al recrutrii i activrii de
celule Th2 i respectiv eozinofile, urmnd ca apoi
limfocitele Th2 activate s orchestreze acest lucru.
Sinteza mediatorilor lipidici presupune translocarea
fosfolipazei A2 n membrana perinuclear cu eliberarea
acidului arahidonic care constituie ulterior substratul
pentru producerea PGD2 (principalul eicosanoid
mastocitar) i a cisteinil-leuco-trienelor (LTC4, LTD4 i
LTE4). Aceti mediatori induc contracia muchiului
neted bronic, secreie de mucus i vasodilataie cu
extravazare plasmatic la nivelul microcirculaiei bronice
i edem al peretelui cilor aeriene, toate conducnd la
ngustarea lumenului. n plus plasma poate traversa
j onciunile strnse interepiteliale i aj unge n l umenul
cilor aeriene, compromind integritatea epiteliului bron
ic i mpiedcnd clearance-ul mucusului prin formarea
de dopuri mucoase vscoase . Toate aceste efe cte contri
buie la obstrucia difuz. a cilor aeriene.
Reacia tardiv se produce la 6-9 ore de la provocarea
alergenic i presupune recrutarea i activarea eozinofi
lelor i celulelor Th2, dar i a bazofilelor, neutrofilelor i
macrofagelor. Citokinele preformate e liberate de
mastocite i alte celule n unna provocrii alergenice
iniiaz recrutarea i activarea celular, n special a
eozinofilelor i a limfocitelor T. Acestea din urm
amplific i ntrein recrutarea i activarea celular prin
aceleai citokine Th-2 like (IL-3 , IL-4, IL-5 i GM-CSF).
n plus dupa reacia tardiv se observ o cretere a
reactivitii bronice nespecifice, care nu se observ dup
rspunsul precoce.
Recrutarea eozinofilelor (i a altor celule inflamatorii)
la nivelul cilor aeriene presupune un s emnal (chemo-
 kine) i un substrat (molecule de adeziune intercelular).
Ea survine n cadrul reaciei tardive i este un element
persistent n cadrul inflamaiei cronice a cilor aeriene,
contribuind la constituirea infi ltratului cronic cu eozino
file. Astmul se asociaz cu o cretere a celulelor sue he
matopoietice n mduva osoas, probabil ca rspuns la
anumite citokine ca IL-5 i GM-CSF, avnd drept con
secin. creterea n umrului de celule mature n circul aie.
Recrutarea c elulelor sanguine ( eozinofile, limfocite i
monocite) n cile aeriene inflamate se produce prin inter
mediul unor molecule de adeziune a cror expresie este
crescut la suprafaa leucocitelor i respectiv a celulelor
endotel iale. Expresia crescut a acestor molecule se aso
ciaz cu activarea celulelor respective i este secundar
prezenei ci tokinelor IL-5 i GM-CSF i respectiv
chemokinelor RAN TES i eotaxin, ambele specifice
pentru eozinofile i limfocite T. Recrutarea i migrarea
leucocitelor n cile aeriene este un proces complex ce
const la nivelul endoteliului n mai multe etape. Etapele
iniiale (rulare, agare) sunt mediate de selectine, cele de
adeziune ferm i apoi transmigrare endotelial de inte
grine . lntegrinele sunt reprezentate de cup l urile
CD 1 l b/CD 1 8 - ICAM- 1 (intercellular adhesion molecule
- J ) i respectiv VLA-4 - VCAM- 1 (very late antigen - 4
i respectiv vascular cellular adhesion molecule- I ) primul
membru fiind exprimat la nivelul leucocitelor, iar al
doilea la nivelul endoteliului. VLA-4 se gsete doar la
suprafaa eozinofilelor i limfocitelor T, ceea ce ar putea
explica recrutarea preferenial a acestor celule n astm.
Migrarea ulterioar a leucocitelor prin matricea extra
celular a peretelui bronic i respectiv traversarea
epiteliului este realizat tot prin intermediul integrinelor.
3. INFLAMAIA CRONIC A C ILOR AERIENE
lnjlamaia persistent a cilor aeriene este prezent n
toate fonnele de astm, indiferent de severitate, fiind
considerat astzi elementul definitoriu al bolii; n acelai
timp, a fost demonstrat o asociere ntre amplitudinea
procesului inflamator i severitatea astmului. Procesul
inflamator este prezent att la nivelul bronhiilor mari, ct
i mici, i chiar la nivel alveolar.
Eozinofilele sunt celulele considerate a fi efectorul prin
cipal, n cadrul inflamaiei cronice persistente din astm. Ele
au fost gsite n numr crescut n biopsiile bronice,
lichidul de LBA i respectiv n sputa indus (sau spontan)
a bolnavilor astmatici, indiferent de severitate i statusul
atopic. Procentul de eozinofile activate este mai mare n
astmul sever. Recrutarea eozinofilelor la nivelul cilor
aeriene (vezi mai sus) i activarea lor este secundar unor
citokine (IL-5 i GM-CSF) i chemokine (RANTES,
eotaxin), s ecretate n principal de limfocitele Th2.
Eozino.filele acioneaz prin intermediul unntorilor
mediatori:
proteinele toxice din granule (eliberate prin
exocitoz): MBP (proteina bazic maj or), ECP
(proteina cationic eozinofilic), EPO (peroxidaza
eozinofilic) i EDN (neuropeptidaza derivat din
eozinofil);
radicali liberi de oxigen;
eicosanoide, n principal cisteinil-leucotriene (cys
LT); eozinofilele sunt considerate sursa cea mai
important de cys-LT n astm (fig. 3);
factori de cretere fibrogenici (TGF - = transfor
ming growth factor - )
Aceti mediatori determin: bronhoconstricie, hiper
secreie de mucus, creterea permeabilitii vasculare cu
exsudare plasmatic i edem, lezarea epteliului bronic i
hipeiTeactivitate bronic i posibil fibroza submembrana
bazal. n plus, prin secreia de citokine Th2-like, eozino
filul contribuie la au tontreinerea procesului inflamator al
cilor aeriene.
Astmul se caracterizeaz printr-un numr crescut de
lin1[ocite T CD4+ (helper) , asociate cu o concentraie
crescut de citokine Th2-like (lL-4, IL-5), spre deos ebire
de BPOC, unde predomin cele CD8+. A cest lucru, ca i
efectele citokinelor Th2-like asupra eozinofilelor i altor
celule implicate n inflamaa astmatic, sugereaz un rol
central pentru limfociteie Th2 n orchestrarea procesului
inflamator cronic al cilor aeriene n astm.
Epiteliu! bronic este probabil un actor important n
patogenia astmului. Astmul se nsoete de o denudare
parial a epiteliului bronic, detenninat de exsudarea
plasmatic i mediatori citotoxici (proteinele toxice ale
eozinofilulu, radicali liberi de oxigen, enzimele proteo
litice ale mastocitelor) . Afectarea integritii epiteliale se
nsoete de pierderea funciei protectoare mpotriva
stimulilor bronhoconstrictori. n acelai timp, activarea
epitelial se nsoete de eliberarea de eicosan oide, c ito
kine, chemokine (eotaxin) i factori de cretere (TGF-)
care particip la ntreinerea procesului inflamator cronic
i la inducerea procesului de remodelare. Totoda t, n
astm, se produce o cretere a proporiei de c elule
secretoare de mucus la nivelul epiteliului cu hipersecreie
de mucus, unul din mecanismele care determin limitarea
fluxului de aer.
Alte celule implicate fn procesul iriflamator cronic din
astm:
mastocitele, care pot avea un rol i n afara episoa
delor inflamatorii acute declanate de alergeni sau
ali factori;
macrofagele alveolare
neutrofilele, care sunt prezente n numr mare n
cursul exacerbrilor severe, precum i n astmul
sever cortico-dependent
A1ecanismele nervoase pot fi implicate n patogenia
astmului, prin eliberarea de neuromediatori, cum ar fi
neurokininele i substana P, ca rspuns la anumii media
tori inflamatori; astfel, efectele inflamatorii (bronhocon
stricie reflex, secreie de mucus) sunt transmis e la
distan fa de evenimentele iniiale .
Leucotrienele j oac u n rol important n patogenia
astm ului. Cisteinil-leucotrienele (cys-LT) i anume LTC4,
LTD4 i LTE4 sunt eliberate de o serie de celule, dar
eozinofilele sunt considerate sursa principala n cadrul
inflamaiei astmatice. Sinteza leucotrienelor p ornete de
la acidul arahidonic, eliberat din fos folipidele membra
nare, sub aciunea fosfolipazei A2 . U lterior, sub aciunea
5-lipooxigenazei, activat prin legarea de o protein
activatoare (FLAP = 5-lipooxygenase activator protein),
este produs L TA4 Consecutiv, LTA4 constituie substra-
tul pentru sinteza L TB4 (n neutrofile sau macrofage ), cu
efecte chemotactice i antiapoptotice pentru neutrofile i
pentru sinteza cys-LT sub aciunea LTC4-sintazei (n
eozinofile, mastocite i celule epiteliale ). Cys-LT acio-
229
 neaz prin intermediul receptorul ui cys-LT1 Efectele lor
sunt multipl e i constau n bronho-constricie (cele mai
puternice bronhoconstrictoare active n astm), vasodilata
ie cu creterea permeabilitii i exsudare plasmatic cu
edem, creterea secreiei de mucus i hiperreactivitate
bronic. n plus, cys-LT pot induce recrutarea eozino
filelor i posibil proliferarea muchiului neted bronic
(remodelare). Spectrul aciunilor cys-LT se suprapune
peste cel al modificrilor patologice ntlnite n astm, ceea
ce aduce un argument suplimentar pentru rolul lor
important n astm. Rolul cys-LT este foarte important n
astmu l indus de aspirin, unde a fost demonstrat o
expresie foarte crescut a LTC4-sintazet Eficiena anti
leucotrienelor n astm (inhibitori de 5-lipooxigenaz i
respectiv antagoniti ai receptorului cys-LT) au confirmat
rolul important al acestor mediatori n patogenia astmului.
Pe de alt parte, limitarea i variabilitatea efectului (unii
pacieni nu rspund la aceste medicamente) a, subliniat
ideea existenei i a altor mecanisme n astm, nein
fluenate de aceste substane .
4. REMODELAREA C ILOR AERIENE.
Este definit ca alterarea structurii cilor aeriene, de
terminat de prezena procesului injlamator cronic.
Modificrile structural e, care determin creterea gro
simii peretelui bronic sunt:
- creterea masei musculare prin hiperplazie i hiper
trofie (de 3 -4 ori la astmatici); nu este prezent invariabil
la toi pacienii;
- hipertrofia glandelor mucoase din submucoas, care
contribuie la ngroarea peretelui i la secreia excesiv de
m ucus, cu formarea de dopuri n cursul exacerbrilor, n
special n astmul fatal;
- ngroarea laminei retic ularis, prin depunerea de
colagen sub membrana bazal; este corelat cu nivelul
TGF- i, respectiv, al eozinofilelor, dar nu cu severitatea
bolii; este cel mai folosit marker de remodelare (fiind cel
mai accesibil);
-' dilatarea ( proliferarea) vaselor sanguine subepite
liale, cu creterea permeabilitii lor.
Remodelarea cilor aeriene a fost considerat ca fiind
tardiv n evoluia astmului, fiind responsabil de obstruc
ia fix, ireversibil, prezent n anumite cazuri de astm.
U lterior, au fost identificate modific.ri de remodelare (n
spet, depunerea de colagen sub membrana bazal) n
astl u l uor sau la debutul bolii. n plus, gradul de
remodelare nu a putut fi corelat cu severitatatea bolii.
5. GENETICA ASTMULUI
Predispoziia genetic a astmului este s ugerat de
agregarea cazurilor de astm n anumite familii. Trans
miterea acestei predispoziii nu este mendelian, ci poli
genic i incomplet. Pentru a demonstra i preciza
aceast predispoziie, au fost cutate corelaii ntre diferii
markeri genetic i i prezena fenotipului astmatic sau a
altor fenotipuri nrudite (atopia, hiperreactivitatea bron
ic, numr crescut de eozinofile n snge, IgE totale cres
cute n ser) . U lterior, n regiunile cromozomiale lincate c u
diferite fenotipuri, maping-ul fi n poate descoperi genele
230
particulare, care ar putea fi implicate n dezvoltarea ast
mului (gene candidate).
Au fost identificate urmtoarele locusuri genice i,
respectiv, gene candidate:
- Regiunea 5q a fost asociat cu diferi te fenotipuri 1n
diferite populaii. Genele candidate din aceast regiune
corespund:
Citokine proinflamatorii ( IL-3 , IL-4, IL-5 , IL-9 i
'IL- 1 3)
Receptorul 2-adrenergic
Receptorul corticosteroid
L TC4-sintaza
Regiunea l l q a fost asociat cu prezena atopiei (i
deci secundar a astmului). Gena candidat n a
ceast regiune este cea pentru subunitatea b a re
ceptorului cu mare afinitate pentru lgE (FceR l -b ).
Regiunea l 4q a fost asociat cu atopia. Gene
candidate sunt cele pentru NF-k:B- 1 i TcR.
Alte regiuni asociate cu fenotipul astmatic sau n
rudite sunt: cromozomul 6, I 2q i 1 3 .
FIZIOPATOLOGIE
Elementul funcional central n astm este limitarea
fluxului de aer n cile aeriene predominant n expir,
aprut pe fondul hiperreactivitii bronice (HRB) .
Mecanisme multiple contribuie la producerea
o bstruciei:
bronhoconstricia (pe fond de HRB)
hipersecreia de mucus, cu formarea de dopuri
mucoase intraluminale; contribuie n mare msur
la obstrucia din astmul sever;
exsudat inflamator intraluminal; aceasta modific
proprietile peliculei lichidiene, care tapeteaz
epiteliul bronic, cu creterea tensiunii s uperficiale
i favorizarea colabrii (nchiderii) cilor aeriene
mici n expir;
edemul peretelui bronic;
remodelarea peretelui bronic.
Ultimile 2 componente (i n special remodelarea pe
retelui) determin ngroarea semnificativ a peretelui
bronic, cu diminuarea lumenului. Efectul este amplificat
n condiii de bronhoconstricie, cnd reducerea lumenului
este mult mai important, dect n cazul unui grad similar
de bronhoconstdcie pe o bronhie fr remodelare
semnificativ.
Limitarea fluxului de aer are drept corespondent func
ional sindromul obstructiv, care se exprim prin creterea
rezistenei la flux i scderea debitelor expiratorii instan
tanee i medii. Caracteristicile obstruciei din astm s unt:
reversibilitatea, care poate fi demonstrat prin
ameliorarea dup bronhodilatator;
variabilitatea n timp, cel mai bine pus n eviden
prin monitorizarea PEF (vezi D iagnosticul
astmului)
n obstruciile moderate sau severe, se asociaz h;per
injlaia (creterea volumului de aer existent n plmni) ,
cu atingerea unui nou nivel de echilibru ntre c utia tora
cic i plmni la un volum mai mare. Consecutiv, volu
mele pulmonare vor crete (n special volumul rezidual),
iar volumele mobilizabile pot scdea (capacitatea vital).
 O alt camcteristic a astmului este hiperreactivitatea
bronic la o varietate de stimuli. Astfel, administrarea (de
obicei inhalatorie) de stimuli specifi ci (alergeni, sensi
bilizani profesionali) determin apariia sau agravarea
obstrucie] (i a simptomelor astmatice) doar la persoanele
astmatice sensibilizate la acel stimul. Mecanismul este bron
ho-constricie i inflamaie acut (vezi Patogenia astmului).
Administrarea inhalatorie de stimuli nespecifici (meta
colin, histamin. adenozin) determin obstrucie la toi
indivizii, dar la concentraii variate. H iperreactivitatea
'
bronic este definit n acest caz cantitativ, ca fiind
prezent, atunci cnd se produce o obstrucie semni
ficativ la o concentraie s ub un nivel prag. Astfel,
scderea VEMS cu peste 20% la concentraii de meta
colin de sub 8 mg/mL este defi nit ca hiperreactivitate
bronic nespecific (vezi Diagnosticul astmulu i). Hiper
reactivitatea bronic nespecific este o caracteristic
aproape ntotdeauna prezent n astm, dar poate s apar
i n alte situaii. Mecan ismul este incomplet precizat.
lnflamaia cronic pare s j oace un rol important, dar
ineficiena relativ a tratamentelor antiinflamatorii vis a
vis de hiperreactivitatea bronic sugereaz participarea
altor mecanisme.
Obstrucia cilor aeriene din astm se nsoete de hipo matorii, n principal eozinofile; confuzia cu o infecie de
xemie, indus de tulburri ale raportului ventilaie-per
fuzie. Hiperventilaia detenninat de hipoxemie tinde s
scad nivelul P aC02 (hipocapnie) . Totui, n obstruciile
severe, se instaleaz hipoventilaia alveolar net cu
hipercapnie consecutiv (insuficien respiratorie) i chiar
stop respirator.
Transferul gazos prin membrana alveolocap ilar este
n mod caracteristic nemodificat n astm, constituind
astfel un criteriu de diagnostic diferenia! cu BPCO, unde
este sczut proporional cu gradul de emfizem.
Ventriculul drept i circulaia pulmonar s unt rareori
afectate n astm. Suprancrcarea acut moderat poate s
apar n exacerbrile severe (cu semnele ECG caracteris
tice), dar hipertensiunea pulmonar cronic i cordul
pulmonar cronic sunt excepionale.
D IAGNOSTIC
Diagnosticul astmului presupune mai multe compo
nente, fiecare cu importan pentru managementul adec
vat al bolii:
D iagnosticul pozitiv const n 3 etape succesive:
1 . Identificarea unei suspiciuni, pe baza simptomelor
astmatice i uneori a semnelor fizice de obstrucie i
hiperinflaie.
2. Confirmarea prezenei unui sindrom obstructiv
reversibil i 1 sau a hiperreactivitii bronice.
3. Eliminarea diagnosticelor altemative (diagnosticul
diferenia!).
D iagnosticul factorilor d e risc presupune identifi
carea factorilor cauzali i a factorilor declanatori (n
vederea evitrii lor).
Diagnosticul de gravitate (imediat), cu identifica
rea formei extreme, astmul amenintor de via (vezi
Tratamentul exacerbrilor).
Diagnosticul patologiilor asociate semnificative
(care pot influena semnifi c ativ managementul sau evolu
ia astmului) cu tratamentul lor.
1. SUSPICIUNEA CLINIC DE ASTM
Judecata clinic este esenial n stabilirea diagnosti
cului de astm, ntruct tabloul cl inic este extrem de poli
morf, deseori relativ nespecific i ntotdeauna foarte
variabil n timp, chiar de la un min-u t la altul.
Dispneea este de obicei simp tomul dominant n astm,
fiind rareori absent (varianta de astm tusiv) . Dificu ltatea
este predominant n expir (dispnee expiratori e), dar un
numr mare de pacieni nu sesizeaz (i nu raporteaz)
acest lucru.
Wheezing-ul (respiraia uiertoare, predominant n
expir, audibil la gur) este un simptom (i uneori un
semn), frecvent ntln it, . dar in constant, relativ specifi.c
astmului (i altor boli obstructive). Raportarea lui nu este
ns ntotdeauna fidel, ntruct pacienii . raporteaz
diferite zgomote ("hrit", "uierat", "fluierat" . . . ) in
i/sau expiratorii.
Tusea este frecvent ntlnit, rareori izolat (astm
tusiv) . Este neproductiv i chinuitoare, sau uneori cu ex
pectoraie dificil, n cantitate mic, de obicei spre s fr
itul crizei de astm. Sputa poate avea uneori aspect apa
reni purulent, din cauza numrului mare de celule infla
ci respiratorii este frecvent i determin un management
defectuos (n principal administrri repetate de antibiotice
i ntrzierea administrrii tratamentului antiastmatic) .
Senzaia de constricie toracic este mai rar .ntlnit;
este descris ca o senzaie de apsare sau strngere la
nivelul cutiei toracice, de cele mai multe ori concentric la
baza acesteia, care aparent mpiedic inspirul adnc.
Simptomele astmatice apar mpreun ( wheezing-ul i
senzaia d e constricie toracic s unt mai inconstante) i a u
urmtoarele caractere:
sunt variabile n timp:
apar sau se agraveaza m prezena unui factor
declanator sau aparent spontan;
se amelioreaz sau dispar spontan s au s ub
tratament
apar i ziua i noaptea, dar mai frecvent noaptea i
dimineaa devreme;
apar deseori n prezena unui factor declanator (de
ex. efort fizic, expunerea la un alergen, rsul puternic, la
locul de munc etc. )
D i n punctul d e vedere a l pattern-ului temporal, se dis
ting simptome diurne, nocturne i, respectiv, matinale la
trezire. Simptomele nocturne semnalizeaz existena unui
proces inflamator important la nivelul cilor aeriene, deci
un astm mai sever; din aceast cauz, s unt clasificate s e
parat n evaluarea controlului astmului (vezi tabelul VII).
Pe de alt parte, pot fi descrise simptome recurente,
exacerbri i simptome continui.
Simptomele recurente s e repet cu o anumit
regularitate la intervale variabile, n funcie de severitatea
bolii (de ex. la cteva zile sau de mai multe ori pe zi), dar
fr modificri semnificative n timp a frecvenei sau
intensitii lor (n condiiile nemodificrii tratamentului).
Tabloul const n apariia relativ rapid (paroxistic n
criza astmatic tipic) a simptomelor astmatice, de m ul te
ori n prezena unui factor declanator (efort, expunere la
alergen, rs puternic, venirea la locul de munc etc.).
23 1
 Durata este relati v scurt (minute-ore). S ubstratul este este suficient de probabil de la etapa clinic i ar putea
bronhoconstricia i/sau inflamaia acut a cilor aeriene. permite administrarea unui tratament antiastmatic fr
Exacerbrile astmatice au caracter accidental (nu se investigaii suplimentare. n cazurile n care nu exist
nscriu n pattern-ul recurent obinuit) i constau n certitudinea diagnosticului dup etapa clinic, i ideal n
agravarea de obicei progresiv a simptomelor astmatice toate cazurile, trebuie pus n eviden o modificare
care pers ist un timp mai ndelungat (cel puin o zi, funcional caracteristic astmului.
posibil cteva sptmni). n cursul exacerbri lor, pot s n plus, explorarea funcional pu lmonar este o
apar agravri sau ameliorri temporare, spontane sau sub component esenial a evalurii controlului astmului i
tratament, dar n medie simptomele sunt mai importante ' respectiv a treptei terapeutic (vezi Tratamentul de fond).
dect n afara exacerbri lor (caracterul accidental). Exa SPIROMETRIA
cerbrile apar de obicei n contextul unei infecii virale,
Msurarea VEMS (volumul expirator maxim n prima
unei expuneri importante sau prelungite , la alergen sau

secund), a CVF (capacitatea vital forat) i, respectiv,
ingestiei de AIN S .
calcularea raportului lor VEMS/CVF (indicele de pennea
n cazul contextului infecios, confuzia se face cu
bilitate bronic sau indicele Tiffeneau) reprezint setul
pneumoniile recurente i cu exacerbrile BPOC. Substra
de msurtori cel mai bine validat n evaluarea funciei
tul este reprezentat de amplificarea procesului inflamator pulmonare. Determinarea lor se realizeaz n cursul unei
cronic al cilor aeriene i a h iperreactivitii bro!lice. manevre de expir forat i complet, plecnd de la punctul
Simptomele continui, n special dispneea continu, de inspir maxim.
definesc astmul sever. Se pot suprapune un grad de varia
Sindromul obstructiv este definit prin: VEMS sczut i
bilitate, precum i perioade de exacerbare. Substratul este
indice Tiffeneau sczut ( <70%). CVF poate fi nonnal
inflamaia persistent (cronic) sever i, n plus (n
sau sczut, din cauza hiperinflaiei p ulmonare, dar
special ?), remodelarea sever a cilo aeriene, n mare
raportul VEM.S/CVF rmne ntotdeauna <70%.
parte ireversibil. De multe ori (dar nu invariabil), aceast
situaie se ntlnete n astmul vechi, i ncorect tratat, sau n Reversibilitatea poate fi demonstrat prin creterea
astmul cu intoleran la AIN S . VEMS cu peste 1 2% (i minim 200 mL) dup adminis
Aceast separaie a manifestrilor astmatice tinde s se trarea inhalatorie a unui bronhodilatator cu durat scurt
estompeze n astmul sever necontrolat, din cauza exacer de aciune, de ex. 400 mg salbutamol inhalator).
brilor foarte frecvente ( cptnd un aspect relativ Prezena unui sindrom obstructiv reversibil n contex
regulat). tul unei s uspici uni clinice de astm este suficient pentru a
Forme clinice simptomatice particulare: pune diagnosticul de astm. Absena reversibilitii ob
Astmul tusiv este o form particular de astm, care struciei cilor aeriene nu exclude astmul. Ea poate fi
se manifest (aproape) exclusiv prin tuse neproductiv ntlnit n astmul sever cu obstrucie fi x (diagnostic
(sau slab productiv), chinuitoare, predominant nocturn diferenia! dificil cu BPOC) sau n astmul netratat sau
(dar nu ntotdeauna); insuficient tratat cu corticosteroizi . n aceast u ltim
Dispneea de efort este rar i apare la pacienii cu un situaie, administrarea de corticosteroizi orali (40 mg
prag sczut de percepie a dispneei i care raporteaz prednison 7- 1 4 zile) sau inhalatori (pe o durat mai l ung)
dispnee la efort n cursul exacerbrilor (de ex., raporteaz detennin ameliorarea funciei pulmonare (creterea
dispnee la efort n primele ore ale diihineii n cursul a 2 :3 VEMS) i evidenierea reversibilitii la 2-agonist.
sptmni de infecie respiratorie aparent trenant). In
mod similar, o dispnee continu poate fi agravat de HIPERREACTIVITATEA BRONIC NESPECIFIC
efortul fizi c. Ea trebuie deosebit de bronhospasmul indus
Hiperreactivitatea bronic (HRB) la o varietate de
de efort, manifestat prin dispnee ( alte simptome astma
stimuli este una din caracteristicele astmului. Reac
tice ), care apare n cursul efortului sau imediat dup ter
tivitatea bronic nespecific poate fi msurat prin
minarea acestuia i atinge maximul la 5 - 1 O minute dup
efort. Spre deosebire, dispneea de efort este maxim n determinarea concentraiei (sau dozei totale) de agent
timpul efortului i diminu dup oprirea efortului. bronhoconstrictor care determin o scdere a VEMS cu
20% (PC20 sau PD20).
Examenul fizic p une n eviden semnele. de obstrucie
( expir prelungit, raluri s ibilante i uneori ronflante difuze) Metacolina i histamina sunt cel mai frecvent utilizate
i hiperinflaie (torace cu diametre anteroposterior i late ca ageni bronhoconstrictori.
ral mrite i respectiv d iminuarea murmurului vezicular n Hiperreactivitatea bronic nespecific este prezent,
obstruciile s evere) . Frecvena respiratorie este normal atunci cnd pentru metacolin PC20<8 mg/mL ( conven-
sau uor sczut sau uor crescut. Examenul fizic nonnal ional).
nu exclude astmul (fie se afl n afara perioadelor de ob Msurarea reactivitii bronice nespecifice este nece
strucie, fie obstrucie este foarte uoar). Sensibilitatea i sar n practica medical, doar n cazul n care spirometria
specificitatea examenului fizic n identificarea i aprecie cu testul de reversibilitate la bronhodilatator nu a pus n
rea severitii obstruciei cilor aeriene este relativ mic.
eviden o modificare diagnostic de astm, de obicei
2. TESTAREA FUNCIEI PULMONARE atunci cnd VEMS este normal. n cercetare, prezena
Identificarea manifestrilor astmatice, a unui pattern HRB nespecifice este de multe ori o condiie esenial
temporal s ugestiv, a asocierii cu un factor declanator pentru definirea precis a pacienilor astmatici. Msurarea
i/sau a unor semne fizice de obstrucie-hiperinflaie reactivitii bronice nespecifice trebuie efectuat numai
ridic suspiciunea de astm. n cazurile tipice, diagnosticul de ctre personal antrenat n aceste msurtori i sub
supravegherea unui medic.

232
 Prezena HRB nespecifice n contextu l unei suspiciuni
clinice de astm este suficient pentru afinnarea diagnos
ticul ui de astm, n special la valori ale PC20 < 1 mg/mL.
HRB nu este specific astmului, fiind prezent i n unele
cazuri de BPCO, dup infecii virale la nonastmatici sau
la atopici non-astmatici; n aceste situatii PC20 este de
'
\.
obicei > 1 mg/ml. Absena HRB nespecifice este rar dar
posibil n astm, n special n cazurile foarte uoare.
VARIABILITATEA PEF
PEF (peak expiratory flow) este debitul expirator
instantaneu de vrf El .. poate fi msurat pe curba flux
volum (vezi mai j os) sau cu ajutorul unui dispozitiv me
canic portabil denumit peakflowmetru. Valoarea PEF
reprezint o aproximaie relativ fi abil a funciei pulmo
nare, dar din cauza variabilitii mari interindividuale i
dependenei mari de efortul depus de pacient, nu poate fi
folosit pentru ms urarea precis a funciei pulmonare. n
schimb, uurina folosirii i costul redus al peakflow
metrului, precum i gradul relativ bun al reproductibilitii
msurtorilor dup un antrenament scurt, a condus la
folosirea pe scar larg a acestei msurtori n monito diferenia! al astmului sunt listate n tabelul ll.
rizarea funciei pulmonare la bolnavul astmatic (vezi Tra
tamentul de fond) . Monitorizarea PEF la domiciliu se
realizeaz prin msurarea cel puin de dou ori pe zi
(dimineaa i dupa-amiaz sau seara).
Se consider c variabilitatea PEF este o msurtoare
fiabil a variabilitii obstruciei caracteristic astmului. datoreaz astmului, dei exist multe alte cauze (tabelul
Variabilitatea zilnic a PEF se calculeaz dup fonnula:
DPEF = (PEF
max - PEFmin ) 1 (PEF + PEFmiJ/2
max
Astfel o variabilitate z ilnic de peste 20% este consi
derat diagnostic p entru astm n contextul unei suspiciu
ni clinice de astm. Trebuie precizat c dintre cele 3 meto
de, utilizate pentru a evidentia o modificare functional
pulmonar caracteristic ast ului, msurarea variab ilittii
zilnice a PEF este cea mai p uin fiabil i nu trebuie fol
sit ca argument diagnostic dect n absena primelor
dou.
ALTE TESTE FUNCIONALE PULMONARE
Curba flux-volum expiratorie evideniaz diminuarea
tuturor debitelor expiratorii instantanee din c ursul unei
manevre de expir forat; sunt interesante n special PEF
(vezi variabilitatea PEF) i FEF50 (debitul expirator
instantaneu maxim la 50% din capacitatea vital) . Se con
sider c valoarea FEF50 reflect mai bine dect VEMS
gradul de obstrucie la nivelul cilor aeriene mici. Un
FEF50 sczut, care crete amplu dup administrarea de 2-
agonist, este o situaie frecvent ntlnit n astm, chiar n
prezena unui VEMS normal. Totui, acest parametru are
o variabilitate mai mare i nu este suficient de bine validat
pentru a putea fi folosit de rutin n diagnosticul astm ului.
Curba flux-volum inspiratorie (n conj uncie cu cea
expiratorie) poate evidenia o limitare a fluxului n inspir,
caracteristic obstruciilor la nivelul ci lor aeriene
centrale (inclusiv n disfuncia de coard vocal).
R ezistena la flux a cilor aeriene (RaJ poate fi
determinat prin pletismografie corporal. Este crescut
n astm i scade dup administrarea de 2-agonist. La fel
ca i pentru FEF w variabilitatea mare i absena unei
validri corespunztoare mpiedic folosirea acestui para
metru de rutin n diagnosticul astmului.
Volumele pulmonare (VR volumul rezidual, CRF
= =
capacitatea rezidual funcional i CPT capacitatea
=
pulmonar total) pot fi detenninate prin pletismografie
corporal sau prin metoda gazelor inerte. Creterea l or
observat n astm corespunde hiperinflaiei secundar
obstruciei difuze a cilor aeriene. Volumele pulmonare
sunt n limite normale n cazurile cu obstrucie uoar.
Transferul gazos prin membrana alveolocapilar
(mftsurat prin transferul CO) este normal n astm, spre
deosebire de BPOC, unde este sczut proporional cu
gradul emfizemului.
3. DIAGNOSTICUL DJFERENIAL AL ASTMULUI
Aspectul clinic foarte polimorf al astmului, ca i
variabilitatea tabloului clinic i funcional, chiar de la un
minut la altul, p une probleme diagnostice importante n
faa clinicianului. Acesta trebuie s ia n calcul o serie de
diagnostice alternative i s cntreasc probabilitatea
acestora, n special n acele cazuri la care diagnosticul nu
este evident sau la care tratamentul eficient nu se nsoete
de efectul scontat. Bolile care pot intra n diagnosticul
Trei probleme diagnostice sunt mai importante ca
frecven sau dificultate (dei toate trebuie l uate n
considerare n cursul diagnosticului bolii).
Wheezing-ul la copiii mici apare frecvent n contextul
unei infecii respiratorii i, de cele mai multe ori, se
Il) . Riscul e a dezvolta astm patent mai trziu e ste mai
mare la copii alergici (cu rinit alergic, eczem sau
alergii alimentare), dect la cei nonalergici. Indiferent de
cauz, ns, toi aceti copii beneficiaz de pe urma
tratamentului antiastmatic.
Tabelul Il
Bolile care intr n d iagnosticul diferenia} al astmului
La copil
- Rinita alergic i sinuzita
- Obstrucii ale cilor aeriene mari:
- corp strin n trahee sau bronhie
- disfuncia corzil or vocale
- inel vascular
- laringotraheomalacie
- stenoz trahcal sau bronic (adcnopatii sau tumori)
- Obstrucii ale cilor aeriene mici:
- broniolita viral
- bronio l i ta obl i terativ
- fibroza chistic (mueoviscidoza)
- displazia bronhopulmonar
- card iopatii
- alte cauze (tuse rccurcnt de a l t cauz, aspiraie prin tulburri
de deglutiie sau reflux gastrocsofagian)
La a d u l t
- Bronhopneumopatia cronic obstructiv
- Broniolita constrictiv
- lnsz!ficiena cardiac stng
- Embolia pulmonar
- Di.l'jimcia laringian
- Obstrucia mecanic a cilor aeriene (prin tumori b cnignc
sau mal igne)
- Pneumonii eozinofilice
- Tuse medicamentoas (de exemplu la inhibitori de enzim de
conversie a angiotcnsinei)
- Di'(uncia corzilor vocale
233
 Tabelul III
Elemente de diagnostic diferenia! astm - BPCO

Apariia ++
Debutul brusc ++
Importanafumatului + +++
Importana atopiei ++ +
Prezena eozino.filiei +
Creterea IgE totale ++ +
Dispnee, wheezing ++ +
Modificri pulmonare radiologice ++
Hiperreactivitate bronic nespecific +++ +
Variabilitatea zilnic a PEF > 20% ++ +
Reversib ilitatea obstruciei rapid i/sau total ++
Ajectarea mucoasei nazale ++
Reversibilitate la fJ2agonist + ( j VEMS cu > 1 2%) - (j VEMS cu < 1 2%)
Re versibilitate la corticosteroizi + (j VEMS cu > 1 2%) - (efect slab sau absent)

Ca urmare, atitudinea cea mai corect este tratamentul
corespunztor al episoadelor i eventual tratament cronic
preventiv i p unerea diagnostic ului de astm (care are
consecine sociale i psihol ogice senmificative) dup
vrsta de 5 ani.
Di4imcia de coard vocal apare n special la adulii
tineri, deseori cu tulburri psihologice, i poate mima
p erfect astmul. Diagnosti cul este suspectat pe curba flux
volum inspiratorie i confirmat prin vizualizarea direct a
corzilor vocale (cu excluderea cauzelor organice de
obstrucie la nivelul cilor aeriene centrale) . Tratamentul
logopedie poate fi util. Bronhopneumopatia cromca
obstructiv (BPOC). BPOC este principalul diagnostic
diferenial la adult (tabelul III). n mod tipic, BPOC apare
dup 5 0 de ani la un mare fumtor sau care a lucrat n
condiii profesionale cu risc pentru aceast boal. Unui
istoric ndelungat de bronit cronic i urmeaz o dispnee
la efort lent progresiv n timp (ani), cu exacerbri
recurente n context sugestiv de infecie respiratorie.
F uncional se caracterizeaz prin obstrucie ireversibil
( VEMS nu crete cu peste 1 2% dup 2-agonist) cu
hiperinflaie i diminuare semnificativ (n special n
formele moderate i severe) a transferului gazos prin
rnembrana alveolo-capilar. Reactivitatea bronic
nespecific este normal (PC20 > 8 mg/ml). Uneori apar
caractere "astmati-forme " : crize de dispnee paroxistic cu
wheezing, obstrucie reversibil dup 2-agonist, hiper
reactivitate bronic nespecific. (rareori cu PC20 <
1 mg/ml). Pe de alt parte fumatul nu este chiar rar la
astmatici iar unii dintre ei dezvolt obstrucie fix
ireversibil similar cu cea din BPCO.
n cazurile n care nu pot fi difereniate cele dou boli,
cea mai rezonabil atitudine este punerea ambele diag
nostice i administrarea unui tratament corespunztor.
4. INVESTIGAREA BOLNAVULUI CU ASTM
a. Anamneza i examenul fizic. Anamneza identific
simptomele astmatice i pattem-ul lor temporal, factorii de
clanatori, i simptome ale bolilor asociate atopice (rinit,
conjunctivit, dennatit) sau nonatopice (sinuzit, reflux gas
tro-esofagian). De asemenea, anamneza identific antece
dentele heredo-colaterale de boli atopice, inclusiv de astm.
Examenulfizic identific semne de obstrucie, hiperin
flaie la nivelul toracelui, semne ale bolilor asociate (rino-
sin uzi te, boli cutanate ), precum i semnele de severitate
imediat n cazul unei exacerbri (vezi Tratamentul
exacerbrilor) .
b. Spirometria este obligatorie pentru diagnostic
c. Alte explorri funcionale. Acestea sunt facultati
ve, fiind indicate n special n cazul existenei u n u i du
biu cu privire ia diagnosticul diferenial cu BPCO (n
special transferul gazos).
d. Msurarea variabilitii PEF. Este recom a nd at la
pacienii cu suspiciune clinic de astm d ar cu spiro
metrie normal.
e. Testul de provocare bronic nespecific (cu meta
colin sau histamin). Acesta poate fi u til n situaiile
cu suspiciune clinic de astm i spirometrie no rm al.
f. Radiografia toracic poate fi necesa r, pentru ex
cluderea diagnosticelor alternative.
g. Testarea alergic (vezi Diagnosticul etiologie).
h. Examenul ORL i (eventual) examenul C T al sinu
s urilor paranazale.
Evaluarea pentru reflux gastroesofagian (vezi
Diagnosticul etiologie).
Msurarea inflamaiei cilor aeriene (sputa indus,
NO n aerul expirat) este n curs de eva l ua re pentru
utilitatea n diagnosticul i. monitorizarea astmului.
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC I
CONTROLUL FACTORILOR
DECLANATOR!
Identificarea i controlul factorilor, care contribuie la
severitatea bolii i pot mpiedica obinerea controlului
bolii, constituie un element esenial n controlul pe termen
lung al astmului. Aceti factori sunt, n primul rnd,
factorii cauzali (alergeni, sensibilizani profesional i
AINS), la care se adaug ali factori declanatori.
l. SENSI BILIZAREA ALERGIC
Expunerea unui pacient astmatic la un alergen la care
este sensibil induce o agravare a inflamaiei cilor aeriene
i a simptomelor astmatice. Pe de alt parte, reducerea
substanial a unei astfel de expuneri conduce la o scdere
semnificativ a inflamaiei, simptomelor i nevoii de me
dicamente. n fine, unele msuri de evitare s unt dificile
pentru pacient (de ex., ndeprtarea animalului preferat) .

234
 Tabelul IV
Anamneza i msurile de evitare n astm u l alergic

Alergen Elemente anamnestice Msuri de evitare

Acarieni domestici Expunere: ubicuitar n c l imatul temperat
Sensibilitate:
- apariia/ agravarea manifestrilor n l egtur
cu aspi ratul prafului sau cu aranjatul patului
- apariia/agravarea simptomelor n case cu
covoare, mochete, mobi le tapiate i cri
vech i
Animale de cas Expunere: prezena animalului respective n
casa pac i entului sau unde apar simptomele
Sensibilitate:
- apariia 1 agravarea s imptomelor n legtur
cu aspiratul prafului sau la ntoarcerea acas
dup o p lecare
- apariia 1 agravarea simptomelor dup
aducerea animalului n cas
ameli orarea simptomelor l a p lecarea de
acas pe perioade mai lungi
Mucegaiuri de interior Expunere: prezena umezelii excessive sau a
mucegaiului vizibi l
Sensibilitate:
- apariia/agravarea s i mptomelor n ncperi
umede sau cu mucegai (subsol , baie)
Gndaci Expunere: i n festarea casei
A lergeni de exterior Expunere: ubicuitar
(pol enuri, fungi) Sensibilitate:
- caraceml sezonier al simptomelor
- mbrcarea pernei i a cuvcrturii n huse
impermeab i l e la acarieni;
- splarea sptmnal a aternuturilor, cuverturii i
pernelor cu ap fierbinte (minim 60C)
- scoaterea din dormitor a covoarelor, mochetelor i
mobi lelor tapiate
- reducerea la m inim a jucri i lor textile
- reducerea covoarelor, mochetelor i mobi lelor
tapiate n toat casa
- reducerea umidittii sub 50%
- ndeprtarea animalului din cas
Dac aceast opiune nu este acceptabil : .
- interzicerea intrrii n donnitorul pacientu lui
- meninerea nchis a uii dormitorului pacientului
- scoaterea n msura posibi lului a covoarelor
/mochetelor i a mobilelor tapiate din cas
- eliminarea surselor d e umezeal (instalaii)
- curarea mucegaiului
- reducerea umiditii sub 5 0%
- igiena riguroas a casei
- folosirea pesticidelor (pot fi iritante pentru pacient)
- evitarea i e irii afar n s ezonul a lergenic, n special
dup-amiaza
- nchiderea ferestrel or i uil or i splarea
ferestrelor
- splarea feei i a prului i schimbarea
mbrcmintei la venirea acas

Ca urmare, este necesar diagnosticul precis al sensibi
litii la alergeni a tuturor pacienilor, indiferent de seve
ritate.
Diagnosticul presupune stabilirea unei sensibilizri
relevante pentru pacientul n cauz la un anumit alergen.
Prima etap const n certificarea expunerii i,
respectiv, a suspiciunii clinice de s ensibilitate la alergenul
respectiv. Acest lucru se realizeaz printr-un set de
ntrebri intite adresate tuturor pacienilor, n funcie de
calendarul simptomelor: peren sau sezonier (tabelul IV).
Confirmarea existenei unei sensib ilizri la un anumit
alergen se realizeaz prin testare cutanat (metoda prick)
sau in vitro (RAST = determinarea prezenei de IgE
specifice) . Testarea cutanat este mai ieftin, rapid
(rezultat ntr-o or), mai sensibil, iar rezultatele sunt
vizibile pentru pacient, ceea ce poate crete compliana la
msurile de evitare. Testarea in vitro este mai simpl, nu
are nevoie de alergen, i poate fi efectuat la pacieni s ub
tratament antihistaminic sau cu eczem extins (con
traindicaii ale testrii cutanate); de asemenea, nu se
nsoete de reacii s istemice (care pot apare la un numr
mic de pacieni dup testarea cutanat). Testarea cutanat
este deci prima opi une, dar ea trebuie efectuat de per
sonal antrenat s ub supravegherea unui medic specialist.
Semnificaia clinic a s ensibilitii la un alergen
trebuie stabilit n funcie de gradul expunerii, intensitatea
rspunsului cutanat, importana alergenului ca factor
declanator (anamnestic) i gradul de control al bolii cu
tratament fannacologic. Msurile ulterioare de control al
expunerii (tabelul IV) i, respectiv, instituirea unei
imunoterapii specifice depind de aceast apreciere.
lmunoterapia cu monoalergen este eficient n dimi
nuarea simptomelor astmatice, detem1inate de expunerea
la polenuri, fungi de exterior, acarieni domestici i pisic.
Imunoterapia polialergenic nu este demonstrat a avea
eficien. n acelai timp, imunoterapia specific cu aler
geni se nsoete foarte rar de reacii amenintoare de
via (bronhospasm sever sau reacie anafi lactic). Ca ur
mare, ea trebuie efectuat doar s ub supraveghearea unui
medic specialist i n urmtoarele condiii:
- exist o relaie evident ntre simptome i expunerea
la un alergen, care nu poate fi evitat i la care pacientul
este sensibil;
- simptomele apar pe o mare parte a duratei anului;
- exist dificulti n controlul bolii cu tratament
farmacologic.
- ntotdeauna cu monoalergen.
2. ASTMUL PROFESIONAL
Diagnosticul precis al astmului profesional este
important deoarece:
prezint implicaii medico-legale i sociale
importante;

235
 eficienta foarte mare, n cazul ncetrii complete a
expun ;rii (n multe cazuri, boala dispare complet)
Diagnosticul este sugerat de corelarea manifestrilor
cu prezena la locul de munc:
apariia s au agravarea simptomelor la locul de
munc (inclusiv a simptomelor oculare sau
nazale); uneori, acest lucru se produce la distan
(cteva ore sau chiar noaptea);
ameliorarea simptomelor n weekend-uri i n
special n vacane;
existena de simptome similare la ali lucrtotL
Diagnosticul este confirmat prin monitorizarea frec
vent (chiar orar) a PEF la locul de munc i fn afara
acestuia pentru a pune n eviden variabilitatea legat de
expunerea profesional, lncriminarea unei anumite
substane se face pe baza datelor din literatur pentru cele
cunoscute i, respectiv, prin testul de provocare pentru
cele nou-descoperite. Acest test, ns, se poate nsoi de
bronhospasm sever i chiar fatal, fiind de aceea rezervat
cazurilor speciale i laboratoarelor specializate .
Diagnosticul diferenia! se face cu astmul anterior
agravat de expunerea profesional la alergeni sau iritani
i cu sindromu l cilor aeriene reactive, care apare dup
expunerea masiv (de multe ori accidental) la substane
iritante.
n multe cazuri, astmul profesional dispare dup nce
tarea expunerii, care este mandatorie n cazul diagnos
ticului. Exist ns un numr senmificativ de cazuri la
care boala persist, tratamentul ei fiind similar cu cel al
astmului non-profesional. n cazul astm ului agravat profe
sional, atitudinea este mai nuanat, msurile tinznd s
diminue expunerea la agentul incriminat.
3. ALI FACTORI DECLANATORI
SENSIBILIZAREA LA ASPIRIN
Din pacientii astmatici 3% prezint sensibilizare la
aspirin, dar f;ecvena cre te cu vrsta i cu severitatea
bolii. Se asociaz frecvent cu polipoza nazosinusian
(triada Vidal).
Astmul cu sensibilitate la aspirin are o evoluie mai
sever, cu obstrucie persistent i exacerbri severe, chiar
fatale, dup administrarea de AIN S . Exist reactivitate
ncruciat frecvent ntre diversele AIN S, riscul cel mai
mic fiind pentru paracetamol. Coxibele (inhibitori selec
tivi de ciclooxigenaz 2) pstreaz efectul antiinf1amator
al AlNS dar prezint foarte rar reacii astmatice
ncruciate. Alte analgezice sigure sunt salicilatul de sodiu
i dextropropoxifenul.
Pacientii
' cu istoric de reactie astmatic la AINS, pre
'
cum i cei cu astm sever sau c u polipoz nazal asociat,
trebuie avertizai asupra riscul folosirii acestor medica
mente i asupra alternativelor existente.
SENSIBILIZAREA LA SULFII
Se manifest prin exacerbarea astmului, dup consu
mul de buturi (bere, vin sau rcoritoare) sau alimente
conservate (fructe uscate,legume, carne), care conin sul
fii drept conservani. Aceste produse trebuie evitate de
ctre pacienii cu sensibilitate la sulfii.
236
BETA-BLOCANTE
Beta-blocantele neselective, inclusiv preparatele oftal
mice, pot induce simptome astmatice i, din aceast cau
z, trebuie evitate sau folosite cu mare precauie. Beta
blocantele cardioselective sunt mai bine tolerate.
FACTORII IRITANI
Factorii iritani sunt frecvent declanatori de manifes
tri astmatice de durat scurt. Ca um1are, to i astmaticii
trebuie s evite:
fumatul i expunerea la fumul de igarete;
efortul n aer liber n perioadele cu poluare aerian
important;
expunerea la fumul provenit din arderea deschis,
la spray-uri cosmetice sau arome puternice.
RTNITA 1 SINUZITA
lnflamaia cilor aeriene superioare (rinit, sinuzit.)
este frecvent asociat astmului i contribuie la agravarea
hiperreactivitii bronice i a simptomelor astmatice. Ca
unnare aceste afeciuni trebuie cutate la bolnavii
astmatici, n special la cei greu sau necontrolai de un
tratament farmacologic corect .
Examenul ORL i examenul CT al sinusurilor para
nazale trebuie efectuate la pacienii cu manife stri rino
sinuzale sau la cei care nu sunt controlai de un tratament
fannacologic corect prescris i administrat.
Rinitele cronice pot fi tratate, n funcie de etiologie,
cu corticoizi intranazali, cromoglicat intranazal sau anti
histaminice pe cale general.
Sinuzita necesit drenaj i eventual antibiotic n pe
rioadele de infecie bacterian acut.
REFLUXUL GASTROESOFAGIAN
Refluxul gastroesofagian este frecvent asociat astm ului.
Poate fi simptomatic (pirozis, arsur retrosternal, regur
gitaii acide) sau nu. Prezena lui poate fi sugerat de
examenul radioscopie cu substan de contrast fn poziie
Trendelenburg i confinnat de monitorizarea pH intra
esofagian pe 24 de ore sau prin esofagoscopie.
Tratamentul farmacologic (antiacide i reglatoare ale
motilitii gastrice) sau, uneori, chirurgical se nsoete de
diminuarea simptomelor astmatice.
EFORTUL FIZIC
Este cel mai frecvent factor declanator de simptome
astmatice cu durat scurt la copii i aduli tineri. C u toate
acestea, efortul fizic nu trebuie evitat. Dimpotriv, unul
din obiectivele tratamentului de fond al astmului este
mentinerea unei activitti normale, inclusiv efort fizic n
limi te rezonabile. n pls, fa de un tratament de fond
adecvat bronhospasmul indus de efort poate fi evitat prin
administrarea de P2-agonist cu durat scurt de aciune,
cromone sau antileucotriene nainte de efort.
INFECIILE RESPIRATORII VIRALE
Sunt frecvent cauza exacerbrilor astmatice. Vaccina
rea antigripal anual este indicat la toi pacienii cu astm
persistent, n special la cei cu forme moderate sau severe.
 TRATAMENT
1. PRI NCIPII TERAPEUTICE
Medicaia de control versus medicaia de salvare:
Medicaia de control (de fond) se admini streaz
zilnic, pe o durat ndelungat (luni -ani) n scopul
obinerii controlului bolii (adic prevenirea apari
iei simptomelor cronice i exacerbrilor i norma
lizarea funciei pulmonare).
Medicaia de salvare este administrat la nevoie,
n cazul apariiei simptomelor sau pe durata"'unei
exacerbri, pentru reversia manifestt,;i lor i a
obstruciei bronice.
Controlul corect al bolii prin medicaia de control
duce la dimin uarea pn la dispariia nevoii de medicaie
de salvare. Invers, nevoia excesiva de medicaie de
salvare semnaleaza un control insuficient al bolii i, deci,
' caracterizat ca antiinflamator, se produce prin modifica
necesitatea revizuirii tratamentului de control.
Calea inhalatorie versus calea oral:
Calea inhalatorie este ideal, pentru evitarea efectelor
adverse sistemice ale medicaiei antiastmat i,f e, dar pre
zint probleme de complian i tehnic de inhalare.
Calea oral are avantaj ul complianei superioare dar
pentru majoritatea medicamentelor antiastmatice se nso
ete de efecte secundare sistemice semnificative (i
uneori severe), n special n administrarea cronic.
2. MEDICAMENTE ANTIASTMATICE
Dispozitive inhalatorii
Exist mai multe tipuri de dispozitive pentru
administrarea medicaiei pe cale inhalatorie n astm.
lnhalatoare cu dozator presurizat (pMDJ = pressured
Metered-Dose Inhaler). Sunt cel mai frecvent ntlnite.
Vehiculul folosit n mod clasic este clor-fluoro-carbon
(CFC), dar din cauza interdiciei progresive a acestei
substane (determin reducerea stratului de ozon) au
aprut alte substane folosite ca vehictJ.l, cum ar fi
hidrofluoroalkan (HFA).
Toate medicamentele s unt disponibile sub aceast
fonn. Poate fi folosit ncepnd de la vrsta de 5 ani.
Administrarea presupune declanarea la nceputul unui
inspir lent, care trebuie s dureze minim 3-5 secunde, ur
mat de o apnee de 1 O secunde. Dificultatea const n
coordonarea declanrii dispozitivului cu inspirul. Chiar
n condiiile unei tehnici impecabile, aproximativ 80% din
substana aerosolizat este depus la nivelul orofaringelui.
Splarea gurii i gargar cu ap reduce absorbia
sistemic, lucru important n special pentru cortico
steroizii inhalatori.
Spacer (camer de expansiune). Se folosete mpreun
cu . pMDl. Poate fi folosit de la vrsta de 4 ani, i chiar
nainte de aceast vrst prin ataarea unei mti faciale. fizar) apare la doze > 5 mg/zi prednison sau echivalent,
Reduce mult depunerea orofaringian (i deci doza ce
aj unge la nivel sistemic) . Cele cu volum mare (>5 00 cm3)
cresc depunerea pulmonar la pacienii cu coordonare
deficitar.
lnhalatoarele cu pulbere uscat (DPI = d1y powder
inhaler). Sunt disponibile sub aceast form cortico
steroizi inhalatori i 2-agoniti. Tehnica optim const
ntr-un inspir rapid ( 1 -2 secunde). Nu necesit coordonare
ntre declanare i inspir. Depunerea pulmonar este
superioar fa de pMDI cu CFC, dar este variabil ntre
diferite DPL Depunerea orofaringian este redus de
cliirea gurii i gargar cu ap.
Nebulizare. Este folosit n special n cazurile cu
exacerbri severe, deseori n serviciile de terapie inten
siv, dei poate fi folosit i la domiciliu. Nu necesit o
coordonare deosebit, putnd fi folosit la orice vrst.
Administrarea se face n cursul unei respiraii obinuite.
Se folosete n special pentru administrarea 2-agonitilor
i a anticolinergicelor.
A. CORTICOSTEROIZII
Corticosteroizii (CS) sunt cele mai eficiente medi
camente antiastmatice de control. Apariia CS adminis
trai pe cale inhalatorie (CSl), detenninat de efectele
secundare sistemice severe ale CS sistemici, a revol u
tionat
' tratamentul antiastmatic.
M ecanism ul de aciu ne. Efectul benefic n astm,
rea transcrierii unor gene la nivelul genomului celulelor
int, avnd drept consecin diminuarea sintezei unor
molecule proinjlamatorii (citokine, chemokine, enzime,
molecule de adeziune) i creterea altora antiinflamatorii
(inhibitori enzimatici, alte citokine) sau cu rol n bron
homotricitate (2-adrenoceptori).
Aceste efecte sunt mediate de receptorul glucocorti
coid, aflat n citoplasma celulelor-int, i se realizeaz n
mod direct prin legarea complexului CS-receptor la nive
lul regiunii promotoare a genei-int sau indirect prin inte
raciunea cu factori de transcripie cu aciune proin
flamatorie (AP- 1 and NF-kB) i inhibiia activitii lor
transcripionale.
Consecinele sunt diminuarea inflamaiei cronice eozi
nofilice (mediat prin reducerea recrutrii i accelerarea
apoptozei eozinofilelor) i restaurarea epiteliului bronic,
prevenirea rspunsului inflamator acut la alergen i a
consecinelor clinicofuncionale (precoce i tardiv), dimi
nuarea (dar fr dispariia) hiperreactivitii bronice, di
minuarea (dispariia) simptomelor i ameliorarea (nonna
lizarea) funciei pulmonare, prevenirea apariiei exacer
brilor i diminuarea severitii acestora. Efectele CS asu
pra remodelrii bronice sunt contradictorii i nc
incomplet elucidate. CS nu acioneaz direct la nivelul fi
brei musculare netede bronice, neavnd efect bron
hodilatator.
Efectele adverse ale CS s istemici. Acestea sunt
dependente de doz i de durata de administrare, fiind mai
importante n cazul administrrii cronice ndelungate
(peste 5 - 1 0 mg prednison/zi), dect n cazul "curelor
scurte" de corticoterapie chiar repetate (prednison timp de
3 - 1 O zile cu doza de atac de 30-60 mg).
lnhibiia axului hipotalamo-hipofizo-corticosupra-re
naliah (prin feedback negativ la nivel hipotalamic i hipo
administrat timp de cel puin cteva luni. Sevraju l brusc
la aceti pacieni poate induce tabloul de insufici en
corticosuprarenal. Funcia suprarenal nu este ns
ireversibil pierdut, iar sevraj ul progresiv cu meninerea
unui timp mai ndelungat a unei doze fiziologice alter
native ( 1 5 mg odat la 2 zile), i supravegherea pa
cientului pentru apariia semnelor clinice de insuficien
suprarenal, conduce mai devreme sau mai trziu la refa
cerea secreiei corticosuprarenale. A dministrarea n doz
237
 altem ( la 2 zile) are un potenial mai mic de a induce de CS s istemici, sedentarism, hipoestrogenia de vrst. Pe
inhibi ia axului h i potalamo -hipofi zo-corticosuprarenalian. de alt parte, riscul legat de administrarea CS sistemici i
Alte r:::fecte adverse, legate de excesul de hormoni glu d e sedentarismul secundar astmului necontrolat poate fi
cocorticoizi n snge, sunt: obezitate cu modificarea habi mult mai mare. Dei nu exist dovezi pentru a incrimina
tusului (aspect cushingo id), osteoporoz (accentuat de CSI n doze mari n producerea unor efecte adverse
prezena altor factori de risc, cum ar fi menopauza), hiper clinice semnifi cative la nivelul oaselor (i . e. durere, tasare
tensiunea arterial, ulcer gastroduodenal, diabet zaharat, de corp vertebral, etc . ) , este rezonabil administrarea n
cataract i psihoz medicamentoas. n plus, terapia aceste cazuri de vitamin D, calciu i eventual estrogeni.
ndelungat cu CS sistemic i poate agrava evoluia unor Subierea pielii i echimozele facile au fost observate
boli coexistente: tuberculoza, viroze herpetice, varicel, la pacienii vrstnici.
hipertensiune arterial, ulcer gastroduodenal, :diabet Nu exist dovezi asupra efectelor de imunodepresie,
zaharat. cu agravarea varicelei sau tuberculozei, inhibiie clinic
Efectele adverse sistemice ale CSI sunt incomparabil semnificativ. a axului hipotalamo -hipofizo- suprarenalian,
mai mici, dar - avnd n vedere administrarea lor pe o
apariia cataractei sau a diabetului. Curelerepetate de CS
durat ndelungat, n special la copii (zeci de ani) - au fost
sistemici la pacienii cu astm sever necontrolat induc un
intens studiate. CSI aj ung n circulaia s istemic pe 2 ci :
factor de confuzie n asocierea CSI cu diferite efecte ad
digestiv (absorbia din tubul digestiv a dozei :qghiite,
verse si stemice, ceea ce complic i mai mult cercetarea
dup depunerea la nivelul orofaringelui) i pu lmonar
n domeniu.
(absorbie n circulaie de la nivel pulmonar). Depunerea
Efecte adverse locale ale CSI. Candidoza oro.fa
orofaringian poate f1 redus prin folosirea camerei de
inhalare i prin cltirea gurii ' gargar c ap efectuate
ringian apare la pn la 1 13 din cazuri, repectiv, la sub
sistematic dup fiecare administrare. Activitatea sistemic a
5% din cei cu doze mici/moderate, fi ind detenninat de
depunerea orofaringien a medicamentului. Este prevenit
CSl este, de asemenea, variabil ntre diferitele substane.
de fo losirea camerei de inhalare (pentru pMDI) i de
Afectarea creterii in nlime a copiilor. Atingerea
cltirea gurii cu gargar dup inhalare. Tratamentul este
nlimii adulte prezise nu este influenat de CSI n doze
local pentru infeciile clinic active, rareori sistemic.
mici sau moderate (tabelul V), de i creterea pe tennen
Culturile pozitive pentru Candida n absena semnelor
scurt poate fi ntrziat. Boala astmatic necontrolat n
clinice nu necesit tratament.
sine induce o ntrziere a creterii , dei nici ea nu pare s
Disfonia apare la 5-50% din pacieni, mai frecvent la
influeneze atingerea nlimii prezise la vrsta adult. n
cei cu stress vocal (cntrei, profesori, avocai i medici)
concluzie, dozele mici i moderate sunt sigure pentru
i la doze mari. Se recomand reducerea temporar a
tratamentul astmului la cop ii; indiferent de aceast
dozei i repaus vocal.
concluzie, ntotdeauna trebuie luate msurile de prevenire
Bronhospasmul reflex apare rareori, fiind redus prin
a absorbtiei s istemice i reducere a dozei de CSI la
' efectuarea unui inspir lent i/sau administrarea prealabil
minimul necesar pentru controlul bolii. Este posibil ca
a unui 2-agonist inhalator cu durat scurt d e aciune.
dozele mari de CSI necesare tratamentului astmului
Administrarea prealabil de rutin a 2-agonistului inha
persistent sever s ntrzie creterea copiilor, dar ntr-o
lator, pentru a facilita depunerea CSI, este nedovedit i
msur mult mai mic dect dozele.. de CS s istemici
inutil.
necesare pentru controlul bolii i probabil i dect astmul n ansamblu, trebuie precizat c indexul terapeutic al
sever necontrolat.
CSI (raportul dintre eficiena antiastmatic i e fectele
Osteoporoza. C SI n doze mari (nu n doze mici sau
adverse) este excelent, i mult mai mare (mai bun) dect
moderate) determin o reducere a coninutului osos n
al altor medicamente antiastmatice.
minerale cu semnificatie clinic incert. Riscul este
Folosirea n astm. Datorit indexului terapeutic

p osibi l t ai mare la fem ile n vrst, care asociaz i ali
excelent, CSI constituie tratamentul de prim l inie n
factori de risc : osteoporoz preexistent, curele anterioare
astmul persistent, indiferent de severitate.

Tabelul V
Doze echivalente pentru corticosteroizii inhal atori (n m icrograme) la aduli
Mic M edie M are
Beclometazon 200-500 >500- 1 000 > 1 000-2000
pMDI (50, 250 tg)
Budesonid 200-400 >400-800 >800- 1 600
DP1 ( l 00, 200, 400!lg)
Futicazon 1 00-250 >250-500 >500- 1 000
pMDIIDPI
( 1 25 , 250, 500tg)
Ciclesonide 80- 1 60 > 1 60-3 20 >320- 1 280
pMDI (80, 1 60, 320!lg)
Triamcinolon acetonid 400- 1 000 > 1 000-2000 >2000
pMDI
Flunisolid 5 00- 1 000 > 1 000-2000 >2000

238
 Dozele variaza m funcie de treapta de severitate
precum i de substan i dispozitivul de inhalare (vezi
tabelul V).
Se administreaz n general de 2 ori pe zi, chiar i la
doze mai mari (dei n acest caz se pot administra i de 3
ori pe zi). Administrarea fn doz zilnic unic este
eficient n astmul persi stent uor.
Efectul apare dup cteva zile, dar este maxim
(complet) dup cteva sptmni (chiar dup 6 luni).
Dispozitivele existente sunt pMDI camer de
inhalare i DPI. Administrarea prin nebulizare
(budesonid) este mai scump i fr un beneficiu evident.
Cltirea guri i i gargara cu ap dup fiecare administrare
sunt indicate indiferent de preparat i dispozitiv de
inhalare, pentru a scdea depunerea orofaringian i
consecutiv absorbia sistemic i efe ctele adverse locale.
B. ANTILEUCOTRrENELE
Antileucotrienele sunt introduse relativ recent n
tratamentul antiastmatic.
Mecanismul de aciune const n inhibiia producerii
sau antagonismul receptorilor cisteinil-leucotrienelor
(LTC4, LTD4, LTE4). Prima cateogorie este reprezentat
de zileuton, inhibitor de 5 -lipooxigenaz iar cea de-a doua
de blocanii receptorului cysLT 1 , montelukast i
zafrlukast.
Antileucotrienele diminu rspunsul tardiv la alergen,
bronhospasmul indus de efort i respectiv rspunsul la
aspirin la cei cu sensibilitate la acest medicament. Este
posibil s diminue i inflamaia cronic eozinofilic.
Se administreaz pe cale oral fn doz unic
(montelukast 5 mg la copii i 1 O mg la aduli) sau de mai
multe ori pe zi (zafirlukast 20 mg x 2/zi, iar zileuton
600 mg x 4 /zi)).
Folosirea in astm. Pot fi administrate n terapie unic
de control n astmul persistent uor cu eficien mai mic
dect a CSI, dar cu complian s uperioar, avnd n ve portant pentru preparatele inhalatorii cu durat scurt de
dere administrarea pe cale oral. De asemenea, pot fi
asociate CSI n cazurile mai severe, ca alternativ la sau,
n aso ciere cu bronhodilatatoare cu durat lung de aciu
ne. Intolerana la aspirin i astmul indus de efort con
stituie indicaii pentru aceast clas terapeutic. Adminis
trarea n doz unic anterior expunerii la alergen sau efort
este eficient i protectoare. Observaia existenei a dou
populaii diferite de astmatici, n funcie de rspunsul la
antileucotriene (responderi i respectiv non-responderi)
nu i-a gsit nc o explicaie; apartenena la unul din
grupuri nu poate fi prezis nainte de administrarea medi
camentului.
Efectele adverse sunt minime i cuprind rare cazuri de
citoliz hepatic sau hepatit. Inhib metabolismul anti
coagulantelor orale. Apariia de cazuri de sindrom Churg
Strauss, dup administrarea de antileucotriene este
probabil rezultatul sevraj ului CS sistemici, care a permis
ieirea la suprafa a manifestrilor bolii.
C. 2-AGONITII
Beta2-agonitii sunt bronhodilatatoarele cele mai
folosite in tratamentul astmului bronic.
M ecanism de a ciune. Const n stimularea
receptorilor fJ2-adrenergici, situai la suprafaa celulelor
musculare netede de pe ntreg arborele bronic, cu
activarea adenilciclazei i creterea produciei de AMPc,
cu o serie de consecine intracelulare (inclusiv deschi
derea unui canal de K+ cu eflux de K" i repolarizarea
celulei), care conduc la relaxarea celulei musulare netede.
Rezultatul este antagonismul funciona] a] bronho
constriciei, indiferent de agentul care o detennin, sau n
termeni uzuali efect bronhodilatator (dei nu pot
detennina bronhodilataie n absena bronhoconstriciei).
0 2 -agonitii previn apariia bronhospasmului indus de
efort i rspunsul la alergen; mecanismul este reprezentat
n principal de antagonismul funcional al bronho
constriciei, induse de aceti factori declanatori (efect
bronhoprotector).
A lte aciuni: inhibiia degranulrii mastocitare, a ex
travazrii plasmatice microvasculare i stimularea
clearance-ulu i mucociliar; consecinele sunt posibile (dei
mici) asupra inflamaiei acute . Nu au efect semnificativ
asupra inflamaiei cronice astmatice, ceea ce impune n
cazul administrrii regulate asocierea cu un tratament
antiinflamator potent (i.e. CSI).
Efectul fJ2-agonitilor (n principal bronhodilatator):
scderea rezistenei cilor aeriene la flux (Raw),
ameliorarea funciei pulmonare cu creterea debitelor
medii i instantanee i ameliorarea simptomelor
astmatice.
Administrat preventiv (cele cu durat scurt de aciu
ne) sau regulat (cele cu durat lung de aciune), prev in
apariia simptomelor astmatice dup efort sau alergen.
Efecte adverse. Efectele secundare sistemice pot fi :
tahicardie, tremor a l extremitilor, cefalee, hipokaliemie,
hiperglicemie, creterea acidului lactic. Acestea apar, n
special, la preparatele sistemice (orale sau parenterale) i
foarte rar la cele inhalatorii.
Administrarea regulat a 02-agonitilor induce tole
ran asupra efectelor bronhoprotector i mai puin
asupra celui bronhodilatator; acest fenomen este mai im
aciune, dect pentru cele cu durat lung de aciune.
Acest efect este mediat prin scderea densitii recep
torilor 02 de la suprafaa fibrelor musculare netede, prin
internalizarea lor sau prin scderea sintezei (transcrierii
genice) . CS cresc transcrierea genelor i consecutiv expre
sia receptorilor 02-adrenergici la nivelul fibrelor
musculare netede i previn apariia acestui fenomen.
Corolarul practic al acestui fenomen este triplu:
n primul rnd, evitarea administrrii n doze mari
pe termen lung a 02-agonitilor inhalatori cu
durat scurt de aciune; dac acest lucru se ntm
pl, trebuie intensificat tratamentul de fond (boala
nu este controlat);
evitarea administrrii n terapie unic a 02-ago
nitilor cu durat lung de aciune;
administrarea precoce de CS sistemici n cazul n
care crizele 1 exacerbrile nu rspund la 02-ago
niti adtninistrai n mod repetat (vezi Tratamentul
exacerbrilor).
Folosirea n astm. S unt folosii n tratamentul modem
al astmului att ca medicaie de salvare, ct i ca
medicaie de control.
fJ2-agonitii inhalatori cu durat scurt de aciune
(BADSA) (salbutamol, terbutalin) constituie tratamentu l
d e elecie a l manifestrilor astmatice n crize s a u p e
239
 durata exacerbrilor (medi caie de calmare). Efectul apare
n cteva minute, este maxim la 1 5-30 minute i dureaz
4-6 ore. Admin istrrile pot fi repetate la intervale relativ
scurte n funcie de necesitate (vezi Tratamentul
exacerbrilor) . Dispozitivele existente sunt att pMDI
camer de inhalare, ct i DPL Administrarea prin
nebulizare se folosete n special n crizele 1 exacerbrile
severe s au n unitile de terapie intensiv. De asemenea,
se pot administra preventiv imediat nainte de expunerea
la efort sau la alergen. Dozele folosite sunt variabile, n
funcie de intensitatea simptomelor (vezi Tratamentul
exacerbrilor), dar n mod obinuit se folossc 2-4 p uff
uri la o administrare. Administrarea lor regulat (4-6 ori
pe zi) nu este recomandabil din mai multe motive:
controlul bolii este neinfluenat n astmul persistent
uor, i diminuat n astmul mai sever;
dministrarea regulat pe o perioad mai , lung
mduce toleran la efectul bronhoprotector -. i mai
puin bronho-dilatator;
administrarea regulat nainte de CSI nu crete
depunerea p ulmonar . 'a acestora din ' urm, fiind
.
deci inutil;
cantitatea de medicaie de salvare folosit constituie
un semnal important al controlului bolii (sau lipsei
acestuia) i deci al corectitudinii tratamentului de
fond; absena acestui parametru fr un ctig
evident poate influena negativ controlul bolii.
fJ2-agonitii injectabili (terbutalin) se administreaz
s ubcutanat sau intravenos n perfuzie continu, n formele
severe i rezistente la terapia inhalatorie, de obicei n
terapie intensiv. Administrarea parenteral se nsoete
de efecte adverse importante, care trebuie puse n balant ' dovezi asupra eficientei ' acestei medicatii n tratamentul
c u beneficiul acestei metode terapeutice.
fJ2-agonitii orali cu eliberare prelungit (salbutamol,
terbutalin) se nsoesc de efecte secundare semnificative,
avnd o eficien inferioar celor inhalatori cu durat
lung de aciune. Trebui e rezervate doar pacienilor, care
nu doresc /nu pot s foloseasc medicaia inhalatorie.
fJ2-agonitii inhalatori cu durat lung de aciune
(BADLA) (salmeterol, fonnoterol) constituie alternativa
cea mai eficient pentru controlul bolii, prin asociere la
doze mici/moderate de CSI; asocierea BADLA este su
perioar creterii (dublrii) dozei de CSI la cei necon
trolai de doze mici 1 moderate de CSI sau asocierii altor
medicamente antiastmatice. Se folosesc, de asemenea, n
asociere cu CSI n doze mari i eventual alte medicamente
de control (teofilin, antileucotriene) n astmul persistent
s ever. Efectul bronhodilatator dureaz cel putin 1 2 ore
administrarea fiind de 2 ori pe zi . S unt disponib ile att c
pMDI, ct i ca DPI. Dozele sunt 50 mg x 2/ zi pentru
almeterol i, respectiv, 5 mg x 2 1 zi pentru formoterol.
Intruct asocierea CSI + BADLA s-a dovedit a fi cea mai
eficient n tratamentul de control al astmului persistent,
u fost dezvoltate combinaii fixe n acelai dispozitiv
mhalator (fluticason propionat + salmeterol, budesonid +
fnnot: ol) . Administrarea CSI + BADLA n acelai
_
d1spoz1t1v mhalator s-a dovedit a fi cel puin la fel de
. rea centrului respirator. Este posibil s detennine scderea
eficient ca adminstrarea separat, dar mai convenabil
pentru pacient i mai ieftin. n acelai timp, previne
folosirea BADLA n monoterapie. Ca unnarea a acestor
consideraii, la ora actual, combinaia CSI + BADLA
ntr-un s ingur dispozitiv inhalator a devenit standardul de
240
referin n tratamentul astmului persistent necontrolat de
doze mici de CSl.
D. ANTlCOLINERGICELE INHALATORH
Bromura de ipratropium i bromura de oxitropium au
efect bronhodilatator, prin inhibiia competitiv a
receptori/ar colinergici muscarinici, redu cnd astfel
tonusul vagal intrinsec al cilor aeriene i p utnd bloca
bronhoconstricia reflex inclus de iritani sau secundar
esofagitei de reflux. Nu modific rspunsul la alergen sau
bronhospasmul indus de efort. Nu au efect asupra
inflamaiei acute sau cronice.
Efectele secundare sunt rare i puin s emnificative.
Gustul amar poate diminua compliana la tratament. Pot
s apar efecte de tip atropinic: uscarea gurii i a secre
iilor respiratorii, rareori bronhospasm paradoxal, vedere
nceoat (n cazul administrrii accidentale n ochi) .
Suntfolosite n astm ca medicaie de salvare, folosirea
ca medicaie de control nefiind fondat la ora actual,
chiar pentru cele noi cu durat lung de actiune.
Anticolinergicele constituie o alternativ p entru c i cu
intoleran la 2-agoniti, o terapie de aso ciere la 2-
agoniti n exacerbrile severe, precum i tratamentul de
elecie n bronhospasmul indus de b-blocante.
Administrarea se face pe cale inhalatorie, la nevoie;
ele sunt disponibile ca pMDL Efectul apare la 30 minute
este maxim la 1 or i dureaz 6-8 ore. D ozele folosit
sunt n funcie de intensitatea simptomelor (vezi Trata
mentul exacerbrilor).
Bromura de tiotropium este un anticolinergic inhalator
nou a rut, cu durat de aciune de peste 24 de ore i cu
.
adm1mstrare n doz zilnic unic. Deocamdat nu exist
'
astmului.
E. TEOFILINA
Teofilina este o metilxantin, utilizat de peste 70 de
ani n tratamentul astrnului.
Mecanismul de aciune este neclar, fi ind propuse mai
multe variante, dintre care cele mai probabile s unt:
inhibiia fosfodiesterazelor ( enzime care catalizea
z desfacerea inelului nucleotizilor c iclici i deci
inactivarea lor), cu creterea AMPc i GMPc
intracelulare; aciunea este nonselectiv, de inten
sitate slab la concentraiile terapeutice; este
probabil responsabil de efectul bronhodilatator
antagonist al receptorului adenozinic; e ste probbil
responsabil de efectele nervos centrale. cardiace
i diuretic i probabil nu de cel bronhodilatator
( enprofilina, mult mai activ n blocarea receptoru
lui adenozinic, nu este un bronhod ilatator mai
eficient).
Efectul bronhodilatator este modest, inferior 2-
agonitilor.
1 lte efece benefice: ameliorarea contraciei diafrag
matiCe, amelwrarea clearance-ului mucociliar i stimula
infiltraiei eozinofilice a cilor aeriene; efectul antiinfla
mator este ns inferior celui al CSI.
Efectul benefic al teofilinei n astm apare de la o con
centraie seric de 5 mg/L, ideal fiind mentinerea aces
teia ntre 5- 1 5 mg/L. El const n prevenire ; rspunsului

Factori ca re i n fluenteaz metabolismul teofilinei
Factori care 1 metahol ismul (l concen tratia seric)
- Regim a limentar hiperproteic
- Fumatul
- Hipertiroidism
M edicamente
- F enobarbital, fenitoin, carbamazepin
- Rifampicin
astmatic tardiv la alergen i controlul simptomelor recu
rente n administrarea regulat.
Efecte adverse:
gastrointestinale (grea, vrsturi, durere
epigastric);
cardiovasculare (tahicardie, rareori aritmii);
nervos centrale (insomnie, anxietate, agitaie,
foarte rar convulsii).
A ceste efecte apar de obicei (dar nu ntotdeauna) la
concentraii s erice de peste 20 mg/L (pentru cele majore
chiar la > 40 mg/L). Metabolismul teofilinei este foarte
variabil, n funcie de strile patologice asociate, precum
i de interaciunile medicamentoase (vezi tabelul VI). C a
unnare, n aceste situaii, trebuie modificate dozele
corespunztor, pentru a pstra efectul benefic antiastmatic
i a evita efectele adverse sistemice.
Teofilina este folosit n astm, ca medicaie de
control, n asociere cu CSI n treptele terapeutic e 3 , 4, i
5.
S e folosesc preparate c u administrare 1 -2 ori pe zi, n
doze de 1 O mgl kg greutate corporal/ zi la nceput,
unnnd a mod ifica doza n funcie de concentraia seric,
care trebuie meninut ntre 5- 1 5 mg/L.
3. TRATAMENTUL DE FOND
A. OBIECTIV
Obiectivul tratamentului de fond este obinerea i
meninerea controlului bolii astmatice. Acest lucru se
realizeaz prin administrarea zilnic, pe termen lung, a
medicaiei de control, n special a celei antiinflamatorii.
Controlul astmului este definit prin:
prevenirea apariiei manifestrilor cronice;
meninerea unei funcii pulmonare n limite
nmmale sau n apropierea acestora;
meninerea unei activiti n limite nom1ale,
inclusiv activiti fizice;
prevenirea apariiei exacerbrilor astmatice i, n
consecin, a spitalizrilor i consultaiilor de
urgen pentru astm;
minimizarea efectelor adverse ale medicamentelor;
ndeplinirea unor ateptri rezonabile ale
pacientului i familiei acestuia.
B. OBINEREA I MENINEREA CONTROLULUI BOLII
Prescrierea tratamentului de control se face pe baza
unor trepte terapeutice (vezi tabelul Vll i VIII).
Principiul treptelor terapeutice const n corelarea
Tabelul VI
Factori care l metabolismul (1 concentratia seric)
- Regim al imentar h iperglucidic
- Bol i febrile (de ex. pneumonia)
- Hipoxia, insuficiena cardiac, ciroza hepatic
- Vrstnici sau nou-nscui
- Cimetidin (nu famotidin sau ranitidin)
- Eritromicin, claritromicin
- Ciprofloxacin, pefioxacin (nu ofioxacin)
- Ticlo i din
intensitii tratamentului de fond (ca doz i asociere de
medicamente) cu gradul de control al astmului.
La bolnavul fr tratament de fond, stabilirea treptei
de severitate se face pe baza manifestrilor clinico
funcionale: intensitatea i frecvena simptomelor, gradul
de limitare a activitii, frecvena i durata exacerbrilor i
respectiv gradul de afectare a fun ciei pulmonare; la
acestea se adaug i consumul de medicaie simptomatic
(2-agonist) (vezi tabelul VII). n mod ideal, aprecierea
acestor parametrii trebuie fcut pe 1 an n urm.
Administrarea tratamentului de fond se face cores
punztor treptei de severitate (treapta 1 pentru astmtil
intermitent i treptele 2-4 pentm astmul persistent, vezi
tabelul IX):
fie corespunztor acesteia (de regul p entru astmul
persistent uor);
fie pe o treapt superioar, pentru obinerea unui
control mai rapid (inclusiv o cur scurt de
corticosteroizi) cu diminuarea terapiei (treapt
j os), dup obinerea controlului (indicat pentru
astmul persistent moderat i mai ales sever).
La bolnavul sub tratament de fond, ajustarea
tratamentului se face n funcie de gradul de control al
astmului (tabelul VJJI).
Meninerea controlului bolii se realizeaz prin monito
rizarea manifestrilor, a funciei pulmonare (prin peak
flowmetrie i spirometrie periodic) i a consumului de
medicaie simptomatic (P2-agonist cu durat scurt de
aciune). n funcie de aceti parametrii sunt posibile trei
situaii :
absena controlului bolii necesit o intensificare a
tratamentului de fond prin trecerea la o treapt
terapeutic superioar (treapt-sus) pentru a obine
controlul bolii ;
prezena unui control parial a l bolii necesit
considerarea creterii tratamentului (treapt-sus)
sau meninerea pe acelai palier.
meninerea controlului bolii pe o perioad de
sptmni-luni (ideal 3-6 luni) permite o d iminuare
a tratamentului (treapt-jos); diminuarea tratamen
tului este recomandabil pentru obinerea nivelului
minim terapeutic necesar pentru controlul bolii att
pentru evitarea efectelor adverse ct i pentru
scderea costurilor.
Exist multiple cauze, care pot mpiedica controlul
bolii (sau obinerea lui cu preul unui tratament mai
intens). Ele trebuie cutate n fiecare caz n parte, dar n
special la bolnavii care necesit CS orali pentru controlul
bolii. Ele sunt:
24 1
 Tabelul VII
Clasificarea astmului n fu n cie de severitate*

Astm Simptome Simptome Funcia pulmonar Con sumul de

nocturne 2 - agonism

Treapta 4 Simptome continue Frecvente VEMS sau PEF :::; 60% prezis De mai mul te ori
persistent Activitate fizic l imitat Variabilitatea PEF > 3 0% pe z i
sever Exacerbri frecvente
Treapta 3 Simptome zilnice > o dat pe VEMS sau PEF ntre 60-80% Z i l n ic
persistent Exacerbri l e afecteaz activitatea sptmn din valoarea prezis
moderat Exacerbari le mai des de 2 zi l e pe Variabilitatea PEF > 30%
sptmn, pot dura zi l e
Treapta 2 Simptome mai des de 2 ori pe > 2 ori pe lun VEMS sau PEF 2: 80% din Mai mul te o ri pe
persistent sptmn sau nu chiar n fiecare zi valoarea prezis sptmn
uor Exacerbril e pot afecta activitatea Variabilitatea PEF 20-30%
Treapta 1 Simptome mai rar de 2 ori pe :::; 2 ori pe l un VEMS sau PEF 2: 80% din Mai rar de 3 -4
intermitent sptmn valoarea prezis ori pe sptmn
Asimptotic cu PEF nonnal ntre Variabilitatea PEF < 20%
exacerbri
Exacerbri scurte (de la cteva ore la
cteva zil e)
* Manifestril e cuprinse n acest tabel clasific paci enii n funcie de severi tatea bolii INAINTE de administrarea unui tratament d e

fond; o s ingur caracteristic este suficient pentru ncadrarea n treapta superioar d e severitate.

Tabelul VIII
Gradul de control al astmului
V aria bila clinica Astm controlat Astm partial controlat Astm necontrolat
(toate de mai jos) (oricare una din cele de mai jos)
Simptome diurne fr (::;';2 ori/spt.) > 2 ori/spt.
Limitarea activitii fr uneori
fizice Trei sau mai multe variabi l e
S i mptome nocturne 1 fr rareori c l inice modificate ca in astmul
treziri parial controlat prezente in
Util izarea medicaiei la nu necesita necesita >2 ori/spt. fiecare sptmna
nevoie (::;';2 adrnlspt.)
Funcia pulmonara nonnala <80% din valoarea prezisa
(PEF sau VEMS)
E xacerbri fr una sau > 1 /an una in fiecare sptmn

expunere continu la factori declanatori; n astmul intermitent, tratamentul de fond nu este ne

tehnic inhalatorie deficitar;
complian sczut la regimul terapeutic prescris
(inclusiv de cauz psihosocial);
patologii asociate agravante, n special rinosinuzite
i refluxul gastroesofagian;
severitate mai mare a bolii (dup eliminarea celor
de mai sus) .
C. TREPTE TERAPEUTICE
Tratamentul simptomatic este s imilar, indiferent de
treapta terapeutic i const n administrarea de 2-
agonist inhalator cu aciune rapid la nevoie. Intensitatea
tratamentului simptomatic este proporional cu s eve
ritatea manifestrilor (vezi Tratamentul exacerbrilor).
Trebuie precizat c pacienii astmatici pot avea exacerbri
severe, indiferent de treapta de severitate astfel nct
educarea pacientului i promptitudinea tratamentului
acestora trebuie fcute la fel pentru toi pacienii
indiferent de treapta de s everitate.
cesar.
Astmul persistent necesit un tratament de fond
corespunztor gradului de control al bolii.
Treptele terapeutice exprim paliere crescnde ale tra
tamentului de fond a] astmului, prin creterea dozelor
i/sau a numrului de medicamente de control folosite
(tabelul IX). La pacientul netratat, tratamentul ncepe n
treapta 2 pentru astmul persistent uor, treapta 3 p entru
astmul persistent moderat i treapta 4 pentru astmul per
sistent sever. Ulterior trecerea de la o treapt terapeutic
la alta se face n funcie de gradul de control al astmului
(vezi paragraful precedent).
Treapta terapeutic 2 presupune administrarea unei
singure medicaii de control, corticosteroid inhalator n
doz mic, sau alternativ antileucotrien.
n cazul n care astmul nu este controlat de o doz
mic de corticosteroid inhalator se trece n treapta 3 care
presupune o asociere ntre o doz mic de corticosteroid
inhalator i un 2-agonist cu durat lung de aciune, sau
alternativ o antileucotrien sau teofilin retard. Alternativ

242
 Tabelul IX
Tratamentul n trepte al astm ului
Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5
Educarea pacientului
Evitarea factori lor declanat ori

2-agonist cu aciune rapid

A l ege una Alege una Adauga una 1 mai multe Adauga una 1
ambele

CSJ doza mic C S I doza m ic CSI doza med i e sau CSO doza mic
+ BADLA mare

+ BADLA
Medicaie de Ant i leucotrien CSI doza medie sau Anti-leucotrien Anticorpi anti-IgE
control mare
csr doza mica Teofi l ina retard
+ Antil eucotrien
csr doza mica
+ Teofilina retard
CSJ = corttcostcroid i nhalator
B A D LA 2-agonist cu durat l ung de aciune
CSO = corticostcroid oral

(dar mai puin eficient) se poate crete doza de
corticosteroid inhalator.
Absena controlului bolii dup administrarea com
binaiei CSI n doz mic cu BADLA, necesit trecerea n
treapta 4 de tratament, cu administrarea unei doze medii
mari de CSI n asociere cu BADLA i eventual cu
antileucotrien i teofilin retard.
a tatului. Ca urmare, obiectivele tratamentului sunt
aceleai . Medicamentele folosite n tratamentul astmului
(i n special cele inhalatorii) sunt sigure p entru
tratamentul astmului la gravide. Ca urmare, vor fi folosite
aceleai scheme i doze ca pentru toi pacienii aduli. n
cazul astmului sever necontrolat prin terapia inhalatorie,
necesitatea administrrii de CS orali trebuie pus n

O strategie alternativ de administrare a medicaiei balan cu efectele secundare ale acestora.

antiastmatice este posibil n treaptele terapeutice 3 i 4,
atunci cnd se administreaz combinaia budesonid
formoterol. Aceast combinaie poate fi administrat att
regulat ct i la nevoie (ntruct formoterolul are aciune
rapid), ceea ce conduce la scderea numrului de
exacerbri fa de administrarea unei combinaii CSI
BADLA n mod regulat cu B ADSA la nevoie.
n cazul n care controlul bolii nu poate fi obinut cu
doze maxime din medicaiile menionate mai sus, este
necesar administrarea de corticosteroizi orali (treapta 5)
n doza minim care poate controla boala n mod satis
fctor, cu ncercri pennanente de reducere a dozei. La
unii p acieni administrarea de anticorpi monoclonali anti
lgE ( omalizumab) poate rezulta n reducerea numrului
de exacerbri i ameliorarea controlului bolii.
Astmul dificil este definit ca astmul la care nu poate fi
obinut controlul parial al bolii n treapta terapeutic 4 .
Aceast situaie este rar (sub 5 % din pacienii a.stmatici)
dar consum resurse medicale importante. Ingrij irea paci
enilor cu astm dificil trebuie efectuat sub supravegherea
unui specialist cu interes pentru astmul sever, i necesit
confirmarea diagnosticului de astm, evaluarea complianei
la tratament i al tehnicii inhalatorii, excluderea sau
tratarea unor comorbiditi. n final tratamentul acestor
pacieni constituie cel mai b un compromis ntre manifes
trile astmatice (n special exacerbri) i efectele adverse
ale medicamentelor antiastmatice (n special corticoste
roizii orali).
D . SITUAII PARTICULARE
Astrnu l la gravide. Controlul astmului n cursul sar
cnii este esenial, pentru meninerea unei bune oxigenri
Astmul indus de efort. Bronhospasmul indus de efort
este frecvent ntlnit la pacienii astmatici. Tratamentul
const, n primul rnd, n administrarea unui tratament de
fond corespunztor, care s previn apariia acestuia. O
perioad de nclzire mai lung poate preveni apariia
bronhospasmului la efort. n plus, n cazul apariiei
previzibile a manifestrilor astmatice dup efort, se poate
administra n prealabil (cu 30 minute nainte) unul din
urmtoarele medicamente:
P2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune;
cromon;
an tii euco tri en.
4. TRATAMENTUL EXACERB RILOR
A. OBIECTIVE
Corectarea hipoxemiei prin administrarea de 02;
rareori, este necesar corectarea hipoventilaiei
alveolare prin ventilaie asistat.
Reversia ct mai rapid a obstruciei cilor aeriene;
Administrarea repetat de bronhodilatatoare este me
toda cea mai eficient n reversia obstruciei. P2-agonitii
cu durata scurt de aciune sunt medicaie cea mai
eficient.
n cazul intoleranei, vor fi nlocuii cu an6colinergic;
de asemenea, anticolinergicul poate fi asociat n exacer
brile severe. Intensitatea tratamentului bronhodilatator
este proporional cu severitatea exacerbrii.
Administrarea PRECOCE de CS sistemici se reali
zeaz la cei cu exacerbri severe sau care nu rspund
prompt sau susinut la tratamentul bronhodilatator iniial
administrat repetat.

243
 Tabelul X
Clasificarea exacerbrilor astmatice*
Uoar M oderat Sever Stop respirator
iminent
Simptome (nu se coreleaz hine cu severitatea exacerhrii)
la mers la vorbi t n repaus
Dispnee
Pozitie c lnostatism posibil prefer n ezut st n ezut
Vorbete n: fraze propozitii scurte cuvinte
Starea de pos i b i l agitaie , ag.itaie agitaie confuzie, com
contien

Semne
Frecvena uor crescut uor crescut > 3 0/min
respiratorie
Folosirea nu da 1 intens respiraie
muchilor abdominal
respiratori paradoxal
accesori
Raluri moderate, intense intense, absena
sibilante tel eexpiratorii ....
panexpiratorii paninspiratorii i sibilantelor
expiratorii sugereaz
obstructie sever
A lura < 1 00 1 min 1 00- 1 20 1 min > 1 20 1 min bradicardie
ventricular
Puls absent (< 1 0 prezent ( 1 0-25 intens (>25 mmHg) absena sugereaz
paradoxal mmHg) mmHg) oboseala
d iafragmatic

Functional
'

PEF (VEMS) >80% valoarea cea 50-80% din valoarea < 50% din valoarea
mai bun cea mai bl.lll cea mai bun
SAU rspuns < 2 ore
Sa02 > 95% 9 0-95% < 90%
Pa02 ** normal > 60 mmHg < 60 mmHg
Pa02 ** < 42 mmHg < 42 mmHg > 42 mmHg
* Clasificarea nu este validat obiecti.v. Prezena mai multor parametrii (dar nu obli gatoriu toi) ncadreaz pacientul
n categoria respectiv. - -
. .
** Efectuarea gazomctriei arteriale nu este necesar dac nu cx1st alte semne de exacerbare severa.

Prevenirea recurentei exacerbrilor, prin intensifica C. DETERMINAREA SEVERITII - IDENTIFICAREA

rea tratamentului de fod (de multe ori, prin intermediul
unei cure scurte de CS sistemici).
B. FACTORII DE RISC PENTRU DECES PRIN ASTM
Pacienii
. la risc pentru deces prin astm trebuie s fie
tratai ct mai precoce i mai agresiv, n cazul apariiei
unei exacerbri, chiar dac aceasta este aparent uoar.
Aceti pacieni pot fi identificai n prealabil cu o precizie
rezonabil, prin intennediul prezenei unor factori de risc
pentru decesul prin astm:
- istoric de exacerbri severe brutale sau de intubaie
pentru astm sau de internare ntr-o secie de terapie
intensiv pentru astm;
repetate spitalizri sau consultaii de urgen
pentru astm n ultimul an;
consum de peste 2 flacoane 1 lun de 2-agonist cu
durat scurt de actiune;
tratament cronic c sau sevraj recent de CS orali;
comorbiditi (boli cardiovasculare, BPCO),
tulburri psihiatrice sau psihosociale, status socio
economic defavorizat;
sensibilitate Ia A lternaria.
ASTMULUI AMENINTOR DE VIA
Determinarea severittii unei exacerbri astmatice s e
face prin evaluarea unor parametrii clinici i funcionaU
(vezi tabelul X) .
Criteriile clinice sunt relativ puin sensibile n
aprecierea severitii exacerbrilor, n special la un
subgrup de pacieni care au o percepie diminuat a
dispneei.
Ca urmare, este necesar evaluarea obiectiv a func
iei pulmonare, n toate cazurile de exacerbri astmatice,
cu excepia poate a celor foarte uoare. Aces t lucru poate
fi realizat la domiciliu cu peakflowmetrul sau la spital sau
camer de gard cu spirometrul.
Msurarea saturaiei sngelui periferic n oxigen este
recomandat n exacerbrile moderate i severe, iar msu
rarea gazelor sanguine n sangele arterial la cei cu exa
cerbri (suspecte a fi) severe, pentru identificarea unei
eventuale hipercapnii. Cu excepia msurrii funciei pul
monare, nici o alt investigaie (inclusiv cele de mai jos)
nu trebuie s ntrzie administrarea tratamentului
corespunztor.

244
 Alte investigaii, care s-ar putea dovedi u tile n
exacerbrile astmatice moderate sau severe sunt:
hemol eucogram, pentru identificarea unei leuco
citoze importante, ca semnal pentru o infecie
respiratorie bacterian ( exacerbrile astmatice n
sine se pot nsoi de o uoar leucocitoz);
radiografia pulmonar, pentru diagnosticul unei
patologii asociate agravante, eventual complicaie
a astmului (pneumonie, pneumotorax, pneumo
mediastin, atelectazie lobar, mrirea cordului);
electrocardiogram. (eventual n dinamic), la cei
peste 5 0 de ani i/sau boal cardiovascular coe
xistent; in exacerbrile severe, se pot observa
semne de suprancrcare ventricular dreapt acut
rapid reversibile.
D . TRATAMENT
Tratamentul iniial const n administrarea repetat de
2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune: de ex., 2-
4 puff-uri (pn la 8 puff-uri) repetat la 20-30 minute de 3
ori. n cazul exacerbrilor severe, administrarea se face
prin nebulizare i se poate asocia anticolinergic inhalator;
n plus n cazul exacerbrilor severe se asociaz CS
sistemic de la nceput. Rspunsul la acest tratament este
cel mai fiabil indicator al severitii exacerbrilor
astmatice, iar tratamentul ulterior depinde foarte mult de
acest rspuns.
Un rspuns bun (PEF > 8 0% din valoarea cea mai
bun i dispariia simptomelor), susinut timp de 3-4 ore,
defmete o exacerbare uoar. Tratamentul poate fi efec
tuat la domiciliu i nu este necesar dect administrarea
de 2-agonist la 3 -4 ore, timp de 24-48 de ore. D ei nu
exist dovezi n sprij inul acestei atitudini, este obinuit
dublarea dozei obinuite de CSI.
Un rspuns moderat este definit de un PEF dup
bronhodilatator ntre 5 0-80%, din valoarea cea mai bun
sau un rspuns cu PEF > 80% dar susinut sub 2 ore. n
acest caz, se asociaz CS sistemic oral ( 40-60 mg pred
nison) i se administreaz P2-agonist inhalator la fiecare
60 minute in primele 3 -4 ore apoi la 3 -4 ore odat n
cazul unui rspuns b un. n funcie de evoluia ulterioar,
pacientul poate fi tratat n continuare la domiciliu (de
regul cu o cur scurt de CS orali) sau n spital.
Un rspuns slab const n PEF < 50% din valoarea
cea mai bun, cu tot tratamentul bronhodilatator corect,
definete o exacerbare sever. Pacientul va fi internat, de
preferin n (apropiere de) terapie intensiv, unde va
primi corticoid inj ectabil, oxigen, bronhodilatatoare prin
nebulizare continu sau repetat i eventual ventilaie
asistat.
Pe msura rezoluiei exacerbrii, tratamentul va fi
diminuat progresiv i va fi reevaluat tratamentul de fond
i factorii care ar putea scdea controlul bolii astmatice.
EDUCAIA BOLNAVULUI ASTMATIC
Automonitorizarea pacientului la domiciliu, recunoa
terea precoce a semnelor de agravare a bolii, precum i
luarea msurilor terapeutice corespunztoare de ctre
pacient sunt elemente eseniale ale managementului
modern al astmului bronic.
Pentru a realiza aceste lucruri, este nevoie de o
educaie formal a pacientului astmatic, care trebuie s
cuprind:
nelegerea naturii bolii astmatice (boal inflama
torie cronic);
nelegerea diferenei dintre medicamentele de
control (care trebuie administrate pe termen lung,
pentru a preveni agravarea bolii) i cele de salvare
(care trebuie administrate n cazul agravrii bolii);
tehnica de folosire a dispozitivelor inhalatorii;
folosirea peakflowmetrului i interpretarea rezultatelor;
controlul factorilor declanatori.
Introducerea unui sistem de automonitorizare i
folosirea unui algoritm decizional simplu (inclusiv
situaiile n care trebuie contactat medicul sau serviciul de
urgen), a determinat scderea semnificativ a morta
litii i morbiditii prin astm. Ca urmare, aceste sisteme
de auto-management constituie astzi metoda de elecie a
managementului bolii astmatice.
Bibliografie selectiv
***Global Strategy for Asthma Management an d
Prevention, Global Strategy for Asthma (GINA) 2006.
Available from http://www.gnasthma.org.
B ritish Guidelines on the Management of Asthma . 2005.
British Thoracic Society ans Scottish Intercollegiate duidelnes
Network. A vailable at http ://www.sign.ac.uk
Dunnil M S The pathology of asthma with special reference to
-
changes in the bronchia! mucosa. J Clin Pathol, I 960; 1 3 :27-33 .
Bousquet J, Jeffery P K , Busse WW, Joh rison M , Vignola
AM - Asthma: from bronchoconstriction to airways
inflammation and remodelling. Am J Respir Crit Care Med.,
2000; 1 6 1 : 1 720- J 745.
Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer PH, Cockcroft D W, O'Byrne
PM, A nderson SD, Juniper EF, Malo JL Airway -
responsiveness. Standardized challenge testing with
pharmacological, physical and sensitizing stimul n adults. Eur
Respir J, 1 993; 1 6(suppl):53-83.
Junniper EF - Health-related quality of life in asthma. Curr
Opin Pulm Med, 1 999;5 : 1 05- 1 1 O.
WHO - Allergen mmunotherapy: therapeutic vaccines for
allergic diseases. A llergy, 1 998;44(suppl.): 1 -42.
Barnes PJ, Pedersen S, Busse WW Efficacy and S afety of
-
Inhaled Corticosteroids. New developments. Am J Respir Crit
Care Med, 1 998 ; 1 57(Pt.2 of2):S l -S53 .
Cockcroft DW, Swystun VA Asthma control versus asthma
-
severity. J Allergy Clin Immunol, 1 996;98(6 Pt 1 ): 1 0 1 6-8.
Chung K F i colab. - Difficult/therapy-resistant asthma: the
need for an integrated approach to define clinica! phenotypes,
evaluate risk factors, understand pathophysiology and find novel
therapies. ERS Task Force on Difficult!Therapy-Resistant
Asthma. European Respiratory Society. Eur Respir J, 1 999;
1 3 : 1 1 98-208.
245