Sunteți pe pagina 1din 22

C apitolul 2 1

ASTMUL

DRAGO BUMBCEA, MIRON . ALEXANDRU BOGDAN

DEFINIIE. EPIDEMIOLOGIE Frecvena bolii n populaie este greu de determinat,


' din cauza dificultil or de definire precis a boli i . Me
Astmul este definit ca o boal inflamatorie cronic a todele cel e mai folosite sunt chestionarul pentru iden
cilor aeriene n care particip numeroase tipuri de tificarea manifestrilor astmatice i msurarea reacti vi tii
celule, n special rnastocitele, eozino.filele, lin?focitele T, bronice nespecifice. Astmul este prezent la aproximativ
macrofagele, neutrofilele i celulele epiteliale. Acest 5% din populaia general. Boala apare de cele mai mult e
proces inflamator determin la indivizii susceptihili epi ori n copilrie sau la adultul tnr dar poate debuta i l a
soade recurente de wheezing, dispnee, constricie tora vrstnici.
cic i tuse, n special noaptea i/sau dimineaa devreme. Prevalena astmului este n cretere n ultimii ani,
Aceste manifestri se asociaz cu obstrucie djuz de ci lucru datorat nu numai creterii eficienei diagnosticului,
aeriene, variabil i cel puin parial reversibil spontan ci i unei creteri reale a prevalenei, din cauze incomplet
sau sub tratament. ln.flamaia cilor aeriene determin n precizate. Sunt incriminate: creterea expunerii la alergeni
acelai timp o cretere asociat a reactivitii bronice la de interior, din cauza schimbrii modului de via (adop
o varietate de stimuli. tarea stilului de via occidental), accentuarea polurii
Aceast definiie de lucru exprim punctul curent de atmosferice, scderea infeciilor respiratorii n copilrie
vedere al comunitii tiinifice medicale asupra bolii (n special a celor micobacteriene ).
astmatice, ce cuprinde 2 aspecte: Mortalitatea prin astm este relativ mic, boala fiind
astmul, indiferent de severitate, este o boal infla rareori fatal.
matorie cronic a cilor aerieile (inflamaia cilor Morbiditatea prin astm este ns relativ mare, ea fiind
aeriene a fost demonstrat n astmul intermitent, la definit prin mai muli indicatori, importani pentru a
' debutul astmului, precum i n perioadele complet
caracteriza evoluia unui pacient s au a unei populaii d e
asimptomatice ale bolii); acest lucru are implicaii pacieni:
profunde asupra diagnosticulu, tratamentului i numr de spitalizri i consultaii de urgen pentru
prevenirii bolii astmatice. astm (la camera de gard. sau n ambulator);
elementele definitorii clasice ale astmului (mani absene de la coal s au de la lucru (inclusiv ale
festri recurente, obstrucie difuz variabil i re prinilor sau tutorilor, din cauza ngrijirii copilului
versibil a cilor aeriene i hiperreactivitatea bron astmatic);
ic la o varietate de stimuli) au fost trecute (p afectarea calitii vieii (msurat prin intermediul
strate) ntr-un loc secund, n interrelaie i secun unor chestionare bine validate, c um ar fi Asthma
dare inflamaiei cilor aeriene (fig. 1 ). Quality of Life Questionnaire sau St G eorge
Studii recente au demonstrat, n plus, la unii bolnavi Respiratory Questionnaire).
astmatici, existena unor modificri persistente la nivelul Toate aceste caracteristici, precum i altele, definesc
peretelui cilor aeriene (de ex., depunerea de colagen sub importana economic i social excepional a bolii
membrana bazal), grupate sub numele generic de remo astmatic e la ni velul individului i al societii. Ca urmare,
eficacitatea interveniilor terapeutice sau educaionale n
delare a cilor aeriene. Aceste modificri sunt considerate a
astm trebuie dovedit prin diminuarea morbiditii i mai
fi s ecundare inflamaiei cronice i n acelai timp la ori
puin prin scderea mortalitii prin astm.
ginea componentei ireversibile a obstruciei cilor aeriene.
n fine, din cauza inexistenei, la ora actual, a unor me
tode bine validate de msurare a inflamaiei cilor aeriene Morfo patologie
n astm, clinicienii (pentru diagnostic) i epidemiologii
(pentru studi ul bolii n populaie) s unt nevoii s apeleze la Examenul necroptic al bolnavilor astmatici decedati
definiii - surogat, bazate pe elemente clinice i funcionale. prin astm sau din alt cauz, ulterior fibrobronhoscopia cu
lavaj bronboalveolar i biopsie bronic iar recent sputa

2 24

1
.L
H IPERREACTIVITATE
BRONIC

FACTORI
DECLANATOR!

'V

FACTORI INFLAMATIA OBSTRU CTIA DIFUZ


CILOR AERIENE A CILOR AERIENE
hc
DE RISC "

'li

SIMPTOM E
ASTMATICE

Fig. 1 - lnterrelaiile ntre dferitele componente ale definiiei astmului

indus (Figura 2), au furnizat informai i asupra modi


1. FACTORI DE RISC PENTRU APARIIA ASTMULUI
ficrilor patologice la nivelul cilor aeriene in astmul cu
grade diferite de severitate. Aceste modificri stmt s imi Factorii de risc pentru apariia astmului se pot
lare (dei de intensitate diferit): mpri in 3 categorii:
n interiorul cilor aeriene, existena de dopuri forma factori predispozani, care predispun la apariia
te din mucus, proteine serice, celule inflamatorii i bolii ;
resturi celulare; factori cauzali, care determin apariia bolii la
denudarea parcelar a epiteliului bronic, cu per indivizii predispui;
sistena n zonele afectate doar a celulelor bazale; factori adj uvani, care favorizeaz apariia b olii n
vasodilataie cu extravazare plasmatic la nivelul cazul expunerii indivizilor predispui la factorii
microcirculaiei i edem; cauzali.
infiltrat c elular cu eozinofile, mononucleare (macro A. FACTORI PREDISPOZANI
fage i limfocite T activa te) i uneori neutrotile (n
exacerbrile astmatice fatale instalate brutal sau n A topia este predispoziia genetic de a dezvolta un
astmul sever cortico-dependent); rspuns mediat de lgE la aeroalergeni obinuii. Este
hipertrofia muscular neted, neofonnarea vascular, prezent la aproximativ 30 % din populaia general.
creterea numrului de celule caliciforme (secretoare Atopia este cel mai important factor pred ispozant pentru
de mucus ), depunere de colagen sub membrana baza apariia astmului. Majori tatea astmaticilor (copii sau
l, toate aceste modificri s unt grupate sub numele de aduli) cu astm bine documentat sunt atopici, dei exist
remodelare a cilor aeriene n astm. un procent s emnificativ de indivizi astmatici non-atopici.
n esen modificrile patologice exprim dou carac- Pe de alt parte, majoritatea indivizi lor atopici nu
tere fundamentale ale bolii astmatice: dezvolt astm; atopia fiind deci doar un factor
inflamaia cronic a cilor aeriene, caracterizat prin predispozant pentru apariia bolii astmatice.
infiltraie eozinofilic i cu celule mononucleare; Atopia s e caracterizeaz prin prezena incons tant a
consecinele acestui proces inflamator: edem, for bolilor atopice (rinit alergic, dermatit atopic, urticarie
mare de dopuri mucoase n cile aeriene, remo sau astm alergic), prin teste cutanate pozitive la aero
delarea cilor aeriene; aceste 3 consecine patolo alergeni obinuii i prezena n snge de lgE specifice
gice, alturi de bronhoconstricie (aprut pe fon pentru acetia (RAST), precum i prin l gE totale cres cute.
dul hiperreactivitii bronice, de asemenea se Substratul genetic al atopiei (i secundar al astmului) este
cundar inflamaiei cilor aeriene) constituie cele 4 cert, dar incomplet definit (vezi genetica astmului).
forme de l imitare a fluxului de aer n astm (i.e.
care genereaz obstrucia difuz a cilor aeriene B . FACTORI CAUZALI
caracteristice astmului). Aeroalergenii. A lergenii din aerul atmo!)feric (care
sunt inhalai) sunt cauza cea mai frecvent a astmului .
ETIOLOGIE
Alergenii sensibilizeaz subi ecii atopici, prin stimularea
Epidemiologia modern a bolilor cronice a impus dezvoltrii clonelor specifice de limfocite Th2 i pro
noiunea de factor de risc, pentru a descrie acele condiii ducia de lgE specifice. Reexpunerea la acelai alergen
asociate n mcd independent cu apariia sau evoluia unei induce un proces inflamator alergic al cilor aeriene i
anumite boli. In ceea ce privete astmul se descriu factori exacerbarea manifestrilor astmatice (vezi Patogenia
de risc pentru apariia (dezvoltarea) bolii i, respectiv, astmului). Asocierea apariiei i agravrii astmului cu
pentru agravarea (exacerbarea) acesteia. gradul expunerii la alergeni i ameliorarea bolii dup

225
scderea sau ncetarea expunerii sunt argumente pentru A lergenii gndacilor. n unele zone pe glob,
implicarea alergenilor n etiologia astmuJ ui. sensibilizarea la alergeni gndacilor este mai frecvent
A lergenii de interior (din cas) provin din acarieni dect cea la acarienii domestici. Gndacii triesc n mod
domestici, animale de cas, gndaci i fungi. Habitatul nonnal n zonele tropicale, . dar nclzirea central a
permis dezvoltarea lor i n zonele temperate. Cel mai
modern ntlnit n rile dezvoltate (mochetat, nclzit/
frecvent implicate specii sunt gndacul american
rcit, umidifiat) este ideal pentru dezvoltarea acarienilor
(Periplaneta americana) i gndacul german (Blatella
domestici, dar i a gndacilor i altor insecte, precum i a
germanica) . Alergenii incri-minai s unt Ela g 1, Bla g Il i
mucegaiurilor. Astmul (ca i rinita sau conj unctivita) cu ' Per a 1, care au fost identificai n praful de cas.
sensibilitate la alergenii de interior are caracter peren Fungii. Drojdiile i mucegaiurile se dezvolt bine n
(manifestrile s unt prezente tot anu l) . spaiile ntunecoase, umede i slab ventilate. Ele se dezvolt
A carienii domestici reprezint sursa de lrgeni de de asemenea, n sistemele de rcire, nclzire i umidifiere a
interior cel mai frecvent implicat, fiind o cauz major aerului (sisteme de condiionare a aerului). Fungii cel mai
de astm n ntreaga lume. Prevalena manifestrilor astma frecvent implicai n sensibilizarea alergic sunt Pencillinum,
tice n populaie este proporional cu gradul de expunere A:,pergillus, A lternaria, Cladosporium i Candida.
la alergenii din acareni. Expunerea la acarieni n primul Alergenii de exterior cel mai frecvent implicai n pro
an de via se coreleaz. cu dezvoltarea ulterioar a astmu ducerea astmului sunt polenurile i fungii. Astmul (ca i
lui. Prezena de (i deci expunerea la) acarieni domestici a rinita i conjunctivita) cu sensibilizare la alergenii de exterior
fost confirmat n toat lumea. Alergenii acarien ilor are in general (sau cel puin iniial) un caracter sezonier
domestici sunt prezeni n corpurile, secreiile i excreiile (simptomele apar doar n anumite perioade ale anului).
acestora i constituie s ursa cea mai imprtant de alergeni Polenuri. Alergenii polenici , care determin apariia
d in praful de cas (de unde i relativa suprapunere ntre astmului, provin n cea mai mare msur din arbori,
alergia la praf de cas - termen mult prea general i deci ierburi i buruieni. n general, polenurile din arbori
nerecomandabil -- i alergia la acarieni domestici). Aca predomin la nceputul primverii , cele din ierburi la
rienii se hrnesc pe descuamrile umane i animale colo s fritul primverii iar cele din b uruieni vara i toamna.
Exist calendare polenice pentru fi ecare regiune n parte,
nizate cu fungi sau bacterii. Ei pot fi gsii pe pardoseli i
care p ermit orientarea diagnostic a medicului i ajut la
au tendina s se ngroape adnc n mochete 1 covoare,
evitarea acestora de ctre pacieni.
cuverturi i tapierii moi. Condiiile ideale de cretere sunt
A lternaria i Cladosporium s unt fungii dovedii a fi
o temperatur de 22-26C i o umiditate relativ peste
implicai ca alergeni de exterior n producerea astmului.
5 5%. Cele mai importante specii de acarieni domestici din n zonele temperate au n general caracter s ezonier,
zonele temperate sunt Dermatophagoides pteronissynus manifestrile aprnd n special toamna.
(cel mai frecvent n climatele constant umede, inclusiv n Sensibilizanii profesionali. Acetia constituie s in
Romnia), D. farinae (cel mai frecvent n zonele cu ierni gura cauz bine documentat de astm la aduli. Astmul
l ungi i uscate), D. microceras i Euroglyphus marinei. apare doar dup expunere la substana incriminat i, une
Blomia tropicalis este frecvent n zonele tropicale. ori, persist doar n cazul continurii expunerii la acea
Alergenii acarienilor domestici sunt n maj oritate substan, disprnd complet dup ncetarea expunerii ;
enzime proteolitice ( cistein-protea2:e, serin-proteaze i alteori, ns, persist indefinit dup ncetarea acesteia.
amilaze), ceea ce ar putea oferi un acces mai facil la Mecanismul este probabil alergic pentru sensibilizanii
nivelul celulelor imunocompetente. O concentraie de profesionali cu greutate molecular mare i practic
peste 2 mg Der p I/g de praf de cas reprezint un factor necunoscut pentru cei cu greutate molecular mic.
de risc semnificativ pentru alergie la acarieni. Der p 1 Tabelul I cuprinde o list incomplet a s ensibil izanilor
reprezint alergenul provenit din D. pteronissynus cu profesionali i a profesiilor sau locurilor de munc la risc.
activitate cistein-proteazic, adic din grupa I. Aspirina i a ntiinflamatoarele nesteroidiene
Alergenii animali provin din s ecreii (saliv), excreii (AINS). Aceste medicamente pot fi factori cauzali ai ast
(urin i fecale) i peri. Pisic ile s unt sensibilizatori mului, n special la cei cu polipoz nazal sau sinuzit
poteni. Alergenul principal este Fel d 1 i se gsete n asociat i rareori la copii. Rmne de stabilit dac
s ecreiile i excreiile pisicii. S ecreiile sebacee s unt aspirina (i AINS) sunt asociate cu dezvoltarea astmului
probabil sursa cea mai important. Alergenul este, de sau agraveaz un astm preexistent. Intolerana la aspirin
asemenea, un factor de risc pentru exacerbrile astmatice. odat dezvoltat persist toat viaa.
Praful de cas conine pn la 1 500 mg Fel d llg n casele
C. FACTORI ADJUVANI
cu p isic i, respectiv, s ub 1 mg/g n casele fr pisic sau
curate dup ndeprtarea pisicii. Alergenul din pisic Fumatul pasiv al copiilor (n special c u mame fum
persist ns n cantiti s emnificative timp ndelungat toare) crete frecvena manifestrilor respiratorii, precum
(chiar 6 l uni) dup ndeprtarea acesteia. i a astmului.
Alergia la cine este mai rar. Alergenul Ca d 1 este Poluanii aerieni de exterior au fost incriminai n cre
considerat c el mai important, fiind prezent n cantiti terea prevalenei astmului n zonele infens urbanizate. Dei
mari n saliv i n praful din casele cu cini. Alergia la este posibil ca expunerea la poluanhierieni toxici (n special,
roztoare apare la cei care le cresc n dormitor (n special cei rezultai din arderea produselor petroliere, ca oxizii de
copii) sau la cei care locuiesc n case parazitate de acetia. azot, monoxid de carbon, oxizi de s ulf etc.) s induc lezarea
n plus, poate s apar la cei care cresc (profesional) epiteliului bronic i, consecutiv, un acces mai facil al
roztoare, prin sensibilizare la proteinele urinare. alergenilor la nivelul peretelui bronic, este puin probabil ca
ei nii s contribuie la creterea prevalenei astmului l egat

226
de "urbanizare". Creterea expunerii la alergeni de interior, Tabelul I
corelat cu "urbanizarea" este mult mai probabil respon Sensibilizanii p rofesionali i p rofesiile
sabil de aceast cretere de prevalen. sau locurile de mu nc la risc
Poluanii aerieni de interior sunt, n special, oxizii de Sensibilizani P rofesii /locuri de m u nc la risc
azot, de carbon i de sulf i formaldehida; ei pot rezulta n 1. Subs!ane naturale
cursul preparrii alimentelor i nclzirii locuinei cu gaz a. Proteine din plante:
metan sau cu ali comb ustibili (l emn, crbune). Poluarea - f i n - brutari
aerian de interior este semnificativ pentru copiii mici - praf de cafea, ceai, soia - prelucrarea ali mentelor

(care petrec mult timp n interiorul locuinelor) i pentru - praf de cereale - lucrtori pc vasele de transport

cldirile moderne foarte bine izolate. - praf de bumbac - prelucrarea bumbacului


- latex - profcsiu n i medicale
infeciile respiratorii virale pot contribui la
- praf de lemn - tmplari, prelucrarea l e mnului
dezvoltarea astmului (de multe ori exist o succesiune
temporal ntre o infecie respiratorie viral i apariia b . A l te surse:
astmului n copilrie) dar nu exist dovezi pentru o - urin/dcscuamri animale - veterinari, laborani
determinare direct a astmului (i .e. nu sunt factori cauzali - cxcrcmcntc sau pene de - ferme de psri
ai bolii) . pasre - grnare
- Asperg i l l us , polenuri, - producerea dctcrgcn ilorv
2.FACTORI DE RISC PENTRU EXACERBAREA acaricni - prelucrarea alimentelor
ASTMULUl (= FACTORI DECLANA TORT) - cnzimclc Bacil lus subtil i s
- proteine din ou , scoici, etc.
Factorii declanatori produc exacerbri astmatice prin
2. Substane chimice - rafinrii, suflarea metalelor
inducerea bronhoconstriciei i 1 s au agravarea inflamaiei a. Anorganice: prelucrarea diamantclor
cilor aeriene. Ei s unt diferii interindividual i n timp la - vanadium, sruri de platin,
acelai individ. Factorii cauzali sunt de asemenea i n i chel, crom, cobalt, - producerea medicamentelor
factori declanatori. Identificarea ct mai precis a b . Organice: - sp i tal
factorilor declanatori la fi ecare pacient astmatic n parte, - medicamente - ant i b i otice, - prelucrarea cauciuculu i
salbutamol, etc.
urmat de evitarea acestora, constituie unul din elemen - industria plasticu l u i, vops i toric
- dczinfectante
tele cele mai eficiente n controlul bolii astmatice. - fonnaldehid, anhidrid
Expunerea la alergeni detennin exacerbarea astmului ftal i c
la indivizii deja sensibilizai. Mecanismul prin care aler - izocianai auto

genii (chiar n cantiti infime) produc inflamaia acut Modificrile atmosferice. Fr a fi sistematic studiate
alergic i induc persistena inflamaiei cronice a cilor temperaturile foarte j oase, umiditatea foarte mare, fur
aeriene s unt descrise mai jos (vezi patogenia astmului). tunile (inclusiv episoadele maj ore de poluare aerian
Sensibilizanii profesionali i AIN S detennin induse de schimbrile de vreme) au fost asociate cu
exacerbri astmatic e la pacienii cu astm profesional i exacerbri ale astmului.
respectiv cu s ensibilizare la aspirin. Expunerea la dioxid de sulfpoate determina obstrucie
Poluanii aerieni cum ar fi fumul de igarete, fumul de difuz la fluxul de aer ntr-o manier dependent de doz.
lemn, spray-uri cosmetice, compui organici volatili Aditivii alimentari (sulfii) p ot declana s imptome
(vopsele, uleiuri) i alii pot induce exacerbri astmatice. astmatice la unii pacieni.
Infeciile respiratorii virale sunt dovedite a fi factori Betablocantele pot induce bronhoconstricie prin blo
declanatori ai exacerbrilor astmatice, n special la copii carea receptorilor 2-adrenergici din bronhii, reducnd
dar i la aduli. Au fost implicate rinovirusurile (cauza efectul catecolaminelor endogene precum i al
dominant la copii) , virusul respirator sinciial i virusul 2-agoniti lor exogeni.
gripal. O tulpin de rinovirus a fost folosit pentru a Expresiile emoionale extreme pot declana manifes
construi un model de exacerbare astmatic uoar indus tri astmatice, probabil prin hiperventilaia asociat (cu
experimental la om (voluntari astmatici), ceea ce va
hipocapnie) care apare n rsul, plnsul, furia sau frica
permite aprofundarea patogeniei astmului. Mecanismul
extreme. Desigur, ns, astmul nu este o boal p siho
prin care virusurile determin exacerbri astmatice este
somatic.
incomplet cunoscut, dar probabil implic legarea de
Rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusian i
molecule de adeziune la nivelul epiteliului bronic
refluxul gastroesofagian agraveaz astmul, iar tratamentul
(ICAM- 1 pentru rinovirus), cu leziuni consecutive ale
corect al acestor condiii duce la un control mai bun al
acestuia, precum i agravarea inflamaiei cilor aeriene.
bolii astmatice.
Efortul fizic i hiperventilaia. Sunt factori declan
n sfrit, sunt descrise exacerbri astmatice pre
atori specifici pentru astm, ntruct nu induc limitarea
menstruale i chiar astm premenstrual.
fluxului de aer la indivizi fr astm, inclusiv cei cu alte
afeciuni bronice, cum ar fi bronhopneumopatia cronic PATOGENIE
obstructiv, mucoviscidoza sau broniectaziile. Efortul
fizic este cel mai frecvent declanator de episoade simp Astmul este o boal inflamatorie cronic a cilor ae
tomatice scurte, n special la cop i i i aduli tineri. riene. Exist o predispoziie genetic a apariiei astmului
Mecanismul este probabil legat de modificrile de la nive (vezi genetica astmului). Rspunsul IgE-mediat (alergic)
lul mucoasei induse de hiperventilaia asociat - rcirea este forma cea mai frecvent de astm la copii i la adultul
i/sau modificarea osmolalitii peliculei l ichidiene care tnr, dar caracterele morfopatologice i natura infla-
tapeteaz peretel e bronic.

227
maiei cilor aeriene s unt s imilare n astmul alergic serpentinelor (denumite astfel datorit prezenei a apte
(aiopic) i cel la indivizi nonatopici. domenii transmembranare); activarea sa ( agregare prin
=

Elementele eseniale ale patogeniei astmatice sunt: legarea a mai multor receptori de un antigen polimeric)
rspunsul imun la aeroalergen; determin activarea unei tirozin-kinaze i n final influxul
inflamaia acut a cilor aeriene (asociat cu masiv de calciu n celul.
manifestri de scurt durat) exemplificat prin 2. INFLAMATIA A CUT ALERGIC A C ILOR
reacia alergic indus experimental; A ERIENE
inflamaia cronic a cilor aeriene, elementul Poate fi indus de alergeni, virusuri, p oluani de inte
definitoriu al bolii astmatice; rior sau exterior. Provocarea experimental cu alergen
remodelarea cilor aeriene, probabil responsabil constituie un model pentru studiul inflamaiei acute n
de alterarea funcional ireversibil; astm. Provocarea inhalatorie cu alergen la p acieni i cu
elementele genetice care predispun la . apariia rspuns imun constituit (vezi mai sus) determin o reacie
bolii. inflamatorie al ergic precoce urmat uneori de o reacie
tardiv.
1. R SPUNSUL IMUN LA ALERGEN
Reacia precoce apare la cteva minute i este
Marca imunologic a astmului alergic este producia rezultatul activrii cel ulelor ce poart pe s uprafaa lor lgE
excesiv de citokine tip Th2 (IL- 3 , IL-4, IL-5 i,JL- 1 3 ) ca specifi ce prin legarea alergenului polimeric de molecu le
rspuns la un alergen. Dezvo ltarea clonei de celule Th2 de lgE fixate pe receptorii cu afinitate mare (FceRI) .
specifi ce din celule T helper (CD4+) naive presupune o Activarea rapid a mastocitelor (elementul central al
interaciune cu celulele prezentatoare de antigen (CPA) i reaciei precoce) se realizeaz prin agregarea receptorilor
3 semnale d{lerite de activare i polariztsre: serpentinici cu activarea succesiv prin fosforilare a unor
primul semnal de activare const n recunoaterea kinaze i influx masiv de calciu n celul. n final se
de ctre receptorul celulei T (TcR) a determinan produce fuziunea membranei granulare cu cea plasmatic
tu lui antigenic, prezentat n asociere cu moleculele i exocitoza conin utului granular ("degranulare masto
citar"). Coninutul granular este reprezentat n principal
complexului major de histocompatibilitate de tip li
de histamin, triptaz i carboxipeptidaz A. n acelai
(MHC Il), exprimate la s uprafaa CPA;
timp agregarea FceRl determin i activarea sintezei
al doi lea semnal obligatoriu de activare este
mediatorilor lipidici i respectiv eliberarea de citokine. Se
costimularea prin legarea moleculei B7 . 1 sau B7 .2 consider c citokinele eliberate de mastocite (IL-4, IL-5 ,
(de pe suprafaa CPA) de molecula CD28 (aflat IL-6 i GM-CSF) sunt preformate i o dat eliberate
pe suprafaa celulei Th) ; determin primum movens al recrutrii i activrii de
a l treilea semnal const din activiti polarizante celule Th2 i respectiv eozinofile, urmnd ca apoi
(i.e. care favorizeaz apariia fenotipului Th2 n limfocitele Th2 activate s orchestreze acest lucru.
detrimentul celui Th l ) multiple exprimate de mo Sinteza mediatorilor lipidici presupune translocarea
lecule solubile sau membranare; aceste activiti, fosfolipazei A2 n membrana perinuclear cu eliberarea
incomplet definite, pot fi prezente nc din acidului arahidonic care constituie ulterior substratul
perioada fetal ( demonstrati\ prin izolarea din pentru producerea PGD2 (principalul eicosanoid
sngele cordonului ombilical de celule Th2), pre mastocitar) i a cisteinil-leuco-trienelor (LTC4, LTD4 i
cednd contactul alergenic. IL-4 are rol polarizant LTE4). Aceti mediatori induc contracia muchiului
n favoarea Th2, iar IL- 1 2 n favoarea Th l . neted bronic, secreie de mucus i vasodilataie cu
O alt caracteristic const n apariia unei clone de extravazare plasmatic la nivelul microcirculaiei bronice
limfocite B secretoare de lgE specifice pentru alergenul i edem al peretelui cilor aeriene, toate conducnd la
respectiv. Schimbarea izotipului lg secretate de limfocite ngustarea lumenului. n plus plasma poate traversa
le B din IgM n lgE-specifice pentru alergen este rezul j onciunile strnse interepiteliale i aj unge n l umenul
tatul unei interaciuni ntre limfocitele Th2 speciftce i cilor aeriene, compromind integritatea epiteliului bron
limfocitele B, i presupune prezena a dou semnale ic i mpiedcnd clearance-ul mucusului prin formarea
obligatorii: de dopuri mucoase vscoase . Toate aceste efe cte contri
primul semnal este reprezentat de IL-4 sau IL- 1 3 , buie la obstrucia difuz. a cilor aeriene.
ambele secretate de limfocitele Th2 activate, care Reacia tardiv se produce la 6-9 ore de la provocarea
interacioneaz cu receptorul de pe suprafaa alergenic i presupune recrutarea i activarea eozinofi
limfocitului B (IL-4R); lelor i celulelor Th2, dar i a bazofilelor, neutrofilelor i
al doilea este reprezentat de stimularea CD40 (de macrofagelor. Citokinele preformate e liberate de
pe suprafaa celulei B) de ctre ligandul CD40 mastocite i alte celule n unna provocrii alergenice
(CD40L, aflat pe s uprafaa celulei Th2). iniiaz recrutarea i activarea celular, n special a
Prezena ambelor semnale induce prin intermediul eozinofilelor i a limfocitelor T. Acestea din urm
unor factori de transcripie schimbarea izotipului lg sinte amplific i ntrein recrutarea i activarea celular prin
tizate i secretate. aceleai citokine Th-2 like (IL-3 , IL-4, IL-5 i GM-CSF).
lgE specifice secretate se leag de receptorii cu n plus dupa reacia tardiv se observ o cretere a
afinitate mare (FceRI) care se gsesc n special pe reactivitii bronice nespecifice, care nu se observ dup
suprafaa mastocitelor i a bazofilelor. Receptori cu afini rspunsul precoce.
tate mic (FceRll) se gsesc pe suprafaa macrofagelor, Recrutarea eozinofilelor (i a altor celule inflamatorii)
eozinofilelor i a altor cel ule. FceRl face parte din familia la nivelul cilor aeriene presupune un s emnal (chemo-

228
kine) i un substrat (molecule de adeziune intercelular). factori de cretere fibrogenici (TGF - = transfor
Ea survine n cadrul reaciei tardive i este un element ming growth factor - )
persistent n cadrul inflamaiei cronice a cilor aeriene, Aceti mediatori determin: bronhoconstricie, hiper
contribuind la constituirea infi ltratului cronic cu eozino secreie de mucus, creterea permeabilitii vasculare cu
file. Astmul se asociaz cu o cretere a celulelor sue he exsudare plasmatic i edem, lezarea epteliului bronic i
matopoietice n mduva osoas, probabil ca rspuns la hipeiTeactivitate bronic i posibil fibroza submembrana
anumite citokine ca IL-5 i GM-CSF, avnd drept con bazal. n plus, prin secreia de citokine Th2-like, eozino
secin. creterea n umrului de celule mature n circul aie. filul contribuie la au tontreinerea procesului inflamator al
Recrutarea c elulelor sanguine ( eozinofile, limfocite i cilor aeriene.
monocite) n cile aeriene inflamate se produce prin inter Astmul se caracterizeaz printr-un numr crescut de
mediul unor molecule de adeziune a cror expresie este lin1[ocite T CD4+ (helper) , asociate cu o concentraie
crescut la suprafaa leucocitelor i respectiv a celulelor crescut de citokine Th2-like (lL-4, IL-5), spre deos ebire
de BPOC, unde predomin cele CD8+. A cest lucru, ca i
endotel iale. Expresia crescut a acestor molecule se aso
efectele citokinelor Th2-like asupra eozinofilelor i altor
ciaz cu activarea celulelor respective i este secundar
celule implicate n inflamaa astmatic, sugereaz un rol
prezenei ci tokinelor IL-5 i GM-CSF i respectiv
central pentru limfociteie Th2 n orchestrarea procesului
chemokinelor RAN TES i eotaxin, ambele specifice
inflamator cronic al cilor aeriene n astm.
pentru eozinofile i limfocite T. Recrutarea i migrarea
Epiteliu! bronic este probabil un actor important n
leucocitelor n cile aeriene este un proces complex ce patogenia astmului. Astmul se nsoete de o denudare
const la nivelul endoteliului n mai multe etape. Etapele parial a epiteliului bronic, detenninat de exsudarea
iniiale (rulare, agare) sunt mediate de selectine, cele de plasmatic i mediatori citotoxici (proteinele toxice ale
adeziune ferm i apoi transmigrare endotelial de inte eozinofilulu, radicali liberi de oxigen, enzimele proteo
grine . lntegrinele sunt reprezentate de cup l urile litice ale mastocitelor) . Afectarea integritii epiteliale se
CD 1 l b/CD 1 8 - ICAM- 1 (intercellular adhesion molecule nsoete de pierderea funciei protectoare mpotriva
- J ) i respectiv VLA-4 - VCAM- 1 (very late antigen - 4 stimulilor bronhoconstrictori. n acelai timp, activarea
i respectiv vascular cellular adhesion molecule- I ) primul epitelial se nsoete de eliberarea de eicosan oide, c ito
membru fiind exprimat la nivelul leucocitelor, iar al kine, chemokine (eotaxin) i factori de cretere (TGF-)
doilea la nivelul endoteliului. VLA-4 se gsete doar la care particip la ntreinerea procesului inflamator cronic
suprafaa eozinofilelor i limfocitelor T, ceea ce ar putea i la inducerea procesului de remodelare. Totoda t, n
explica recrutarea preferenial a acestor celule n astm. astm, se produce o cretere a proporiei de c elule
Migrarea ulterioar a leucocitelor prin matricea extra secretoare de mucus la nivelul epiteliului cu hipersecreie
celular a peretelui bronic i respectiv traversarea de mucus, unul din mecanismele care determin limitarea
epiteliului este realizat tot prin intermediul integrinelor. fluxului de aer.
Alte celule implicate fn procesul iriflamator cronic din
3. INFLAMAIA CRONIC A C ILOR AERIENE
astm:
lnjlamaia persistent a cilor aeriene este prezent n mastocitele, care pot avea un rol i n afara episoa
toate fonnele de astm, indiferent de severitate, fiind delor inflamatorii acute declanate de alergeni sau
considerat astzi elementul definitoriu al bolii; n acelai ali factori;
timp, a fost demonstrat o asociere ntre amplitudinea macrofagele alveolare
procesului inflamator i severitatea astmului. Procesul neutrofilele, care sunt prezente n numr mare n
inflamator este prezent att la nivelul bronhiilor mari, ct cursul exacerbrilor severe, precum i n astmul
i mici, i chiar la nivel alveolar. sever cortico-dependent
Eozinofilele sunt celulele considerate a fi efectorul prin A1ecanismele nervoase pot fi implicate n patogenia
cipal, n cadrul inflamaiei cronice persistente din astm. Ele astmului, prin eliberarea de neuromediatori, cum ar fi
au fost gsite n numr crescut n biopsiile bronice, neurokininele i substana P, ca rspuns la anumii media
lichidul de LBA i respectiv n sputa indus (sau spontan) tori inflamatori; astfel, efectele inflamatorii (bronhocon
a bolnavilor astmatici, indiferent de severitate i statusul stricie reflex, secreie de mucus) sunt transmis e la
atopic. Procentul de eozinofile activate este mai mare n distan fa de evenimentele iniiale .
astmul sever. Recrutarea eozinofilelor la nivelul cilor Leucotrienele j oac u n rol important n patogenia
aeriene (vezi mai sus) i activarea lor este secundar unor astm ului. Cisteinil-leucotrienele (cys-LT) i anume LTC4,
citokine (IL-5 i GM-CSF) i chemokine (RANTES, LTD4 i LTE4 sunt eliberate de o serie de celule, dar
eotaxin), s ecretate n principal de limfocitele Th2. eozinofilele sunt considerate sursa principala n cadrul
Eozino.filele acioneaz prin intermediul unntorilor inflamaiei astmatice. Sinteza leucotrienelor p ornete de
mediatori: la acidul arahidonic, eliberat din fos folipidele membra
proteinele toxice din granule (eliberate prin nare, sub aciunea fosfolipazei A2 . U lterior, sub aciunea
exocitoz): MBP (proteina bazic maj or), ECP 5-lipooxigenazei, activat prin legarea de o protein
(proteina cationic eozinofilic), EPO (peroxidaza activatoare (FLAP = 5-lipooxygenase activator protein),
eozinofilic) i EDN (neuropeptidaza derivat din este produs L TA4 Consecutiv, LTA4 constituie substra-
eozinofil);
tul pentru sinteza L TB4 (n neutrofile sau macrofage ), cu
radicali liberi de oxigen;
eicosanoide, n principal cisteinil-leucotriene (cys efecte chemotactice i antiapoptotice pentru neutrofile i
LT); eozinofilele sunt considerate sursa cea mai pentru sinteza cys-LT sub aciunea LTC4-sintazei (n
important de cys-LT n astm (fig. 3); eozinofile, mastocite i celule epiteliale ). Cys-LT acio-

229
neaz prin intermediul receptorul ui cys-LT1 Efectele lor particulare, care ar putea fi implicate n dezvoltarea ast
sunt multipl e i constau n bronho-constricie (cele mai mului (gene candidate).
puternice bronhoconstrictoare active n astm), vasodilata Au fost identificate urmtoarele locusuri genice i,
ie cu creterea permeabilitii i exsudare plasmatic cu respectiv, gene candidate:
edem, creterea secreiei de mucus i hiperreactivitate - Regiunea 5q a fost asociat cu diferi te fenotipuri 1n
bronic. n plus, cys-LT pot induce recrutarea eozino diferite populaii. Genele candidate din aceast regiune
filelor i posibil proliferarea muchiului neted bronic corespund:
(remodelare). Spectrul aciunilor cys-LT se suprapune Citokine proinflamatorii ( IL-3 , IL-4, IL-5 , IL-9 i
peste cel al modificrilor patologice ntlnite n astm, ceea 'IL- 1 3)
ce aduce un argument suplimentar pentru rolul lor Receptorul 2-adrenergic
important n astm. Rolul cys-LT este foarte important n Receptorul corticosteroid
astmu l indus de aspirin, unde a fost demonstrat o L TC4-sintaza
expresie foarte crescut a LTC4-sintazet Eficiena anti Regiunea l l q a fost asociat cu prezena atopiei (i
leucotrienelor n astm (inhibitori de 5-lipooxigenaz i deci secundar a astmului). Gena candidat n a
respectiv antagoniti ai receptorului cys-LT) au confirmat ceast regiune este cea pentru subunitatea b a re
rolul important al acestor mediatori n patogenia astmului. ceptorului cu mare afinitate pentru lgE (FceR l -b ).
Pe de alt parte, limitarea i variabilitatea efectului (unii Regiunea l 4q a fost asociat cu atopia. Gene
pacieni nu rspund la aceste medicamente) a, subliniat candidate sunt cele pentru NF-k:B- 1 i TcR.
ideea existenei i a altor mecanisme n astm, nein Alte regiuni asociate cu fenotipul astmatic sau n
fluenate de aceste substane . rudite sunt: cromozomul 6, I 2q i 1 3 .
4. REMODELAREA C ILOR AERIENE. FIZIOPATOLOGIE
Este definit ca alterarea structurii cilor aeriene, de
Elementul funcional central n astm este limitarea
terminat de prezena procesului injlamator cronic.
fluxului de aer n cile aeriene predominant n expir,
Modificrile structural e, care determin creterea gro aprut pe fondul hiperreactivitii bronice (HRB) .
simii peretelui bronic sunt: Mecanisme multiple contribuie la producerea
- creterea masei musculare prin hiperplazie i hiper o bstruciei:
trofie (de 3 -4 ori la astmatici); nu este prezent invariabil bronhoconstricia (pe fond de HRB)
la toi pacienii; hipersecreia de mucus, cu formarea de dopuri
- hipertrofia glandelor mucoase din submucoas, care mucoase intraluminale; contribuie n mare msur
contribuie la ngroarea peretelui i la secreia excesiv de la obstrucia din astmul sever;
m ucus, cu formarea de dopuri n cursul exacerbrilor, n exsudat inflamator intraluminal; aceasta modific
special n astmul fatal; proprietile peliculei lichidiene, care tapeteaz
- ngroarea laminei retic ularis, prin depunerea de epiteliul bronic, cu creterea tensiunii s uperficiale
colagen sub membrana bazal; este corelat cu nivelul i favorizarea colabrii (nchiderii) cilor aeriene
TGF- i, respectiv, al eozinofilelor, dar nu cu severitatea mici n expir;
bolii; este cel mai folosit marker de remodelare (fiind cel edemul peretelui bronic;
mai accesibil); remodelarea peretelui bronic.
-' dilatarea ( proliferarea) vaselor sanguine subepite Ultimile 2 componente (i n special remodelarea pe
liale, cu creterea permeabilitii lor. retelui) determin ngroarea semnificativ a peretelui
Remodelarea cilor aeriene a fost considerat ca fiind bronic, cu diminuarea lumenului. Efectul este amplificat
tardiv n evoluia astmului, fiind responsabil de obstruc n condiii de bronhoconstricie, cnd reducerea lumenului
ia fix, ireversibil, prezent n anumite cazuri de astm. este mult mai important, dect n cazul unui grad similar
U lterior, au fost identificate modific.ri de remodelare (n de bronhoconstdcie pe o bronhie fr remodelare
spet, depunerea de colagen sub membrana bazal) n semnificativ.
astl u l uor sau la debutul bolii. n plus, gradul de Limitarea fluxului de aer are drept corespondent func
remodelare nu a putut fi corelat cu severitatatea bolii. ional sindromul obstructiv, care se exprim prin creterea
rezistenei la flux i scderea debitelor expiratorii instan
5. GENETICA ASTMULUI
tanee i medii. Caracteristicile obstruciei din astm s unt:
Predispoziia genetic a astmului este s ugerat de reversibilitatea, care poate fi demonstrat prin
agregarea cazurilor de astm n anumite familii. Trans ameliorarea dup bronhodilatator;
miterea acestei predispoziii nu este mendelian, ci poli variabilitatea n timp, cel mai bine pus n eviden
genic i incomplet. Pentru a demonstra i preciza prin monitorizarea PEF (vezi D iagnosticul
aceast predispoziie, au fost cutate corelaii ntre diferii astmului)
markeri genetic i i prezena fenotipului astmatic sau a n obstruciile moderate sau severe, se asociaz h;per
injlaia (creterea volumului de aer existent n plmni) ,
altor fenotipuri nrudite (atopia, hiperreactivitatea bron
cu atingerea unui nou nivel de echilibru ntre c utia tora
ic, numr crescut de eozinofile n snge, IgE totale cres
cic i plmni la un volum mai mare. Consecutiv, volu
cute n ser) . U lterior, n regiunile cromozomiale lincate c u mele pulmonare vor crete (n special volumul rezidual),
diferite fenotipuri, maping-ul fi n poate descoperi genele iar volumele mobilizabile pot scdea (capacitatea vital).

230
O alt camcteristic a astmului este hiperreactivitatea 1. SUSPICIUNEA CLINIC DE ASTM
bronic la o varietate de stimuli. Astfel, administrarea (de
obicei inhalatorie) de stimuli specifi ci (alergeni, sensi Judecata clinic este esenial n stabilirea diagnosti
bilizani profesionali) determin apariia sau agravarea cului de astm, ntruct tabloul cl inic este extrem de poli
obstrucie] (i a simptomelor astmatice) doar la persoanele morf, deseori relativ nespecific i ntotdeauna foarte
astmatice sensibilizate la acel stimul. Mecanismul este bron variabil n timp, chiar de la un min-u t la altul.
ho-constricie i inflamaie acut (vezi Patogenia astmului). Dispneea este de obicei simp tomul dominant n astm,
Administrarea inhalatorie de stimuli nespecifici (meta fiind rareori absent (varianta de astm tusiv) . Dificu ltatea
colin, histamin. adenozin) determin obstrucie la toi este predominant n expir (dispnee expiratori e), dar un
indivizii, dar la concentraii variate. H iperreactivitatea numr mare de pacieni nu sesizeaz (i nu raporteaz)
'
bronic este definit n acest caz cantitativ, ca fiind acest lucru.
prezent, atunci cnd se produce o obstrucie semni Wheezing-ul (respiraia uiertoare, predominant n
ficativ la o concentraie s ub un nivel prag. Astfel, expir, audibil la gur) este un simptom (i uneori un
scderea VEMS cu peste 20% la concentraii de meta semn), frecvent ntln it, . dar in constant, relativ specifi.c
colin de sub 8 mg/mL este defi nit ca hiperreactivitate astmului (i altor boli obstructive). Raportarea lui nu este
bronic nespecific (vezi Diagnosticul astmulu i). Hiper ns ntotdeauna fidel, ntruct pacienii . raporteaz
reactivitatea bronic nespecific este o caracteristic diferite zgomote ("hrit", "uierat", "fluierat" . . . ) in
aproape ntotdeauna prezent n astm, dar poate s apar
i/sau expiratorii.
i n alte situaii. Mecan ismul este incomplet precizat.
Tusea este frecvent ntlnit, rareori izolat (astm
lnflamaia cronic pare s j oace un rol important, dar
tusiv) . Este neproductiv i chinuitoare, sau uneori cu ex
ineficiena relativ a tratamentelor antiinflamatorii vis a
pectoraie dificil, n cantitate mic, de obicei spre s fr
vis de hiperreactivitatea bronic sugereaz participarea
itul crizei de astm. Sputa poate avea uneori aspect apa
altor mecanisme.
reni purulent, din cauza numrului mare de celule infla
Obstrucia cilor aeriene din astm se nsoete de hipo matorii, n principal eozinofile; confuzia cu o infecie de
xemie, indus de tulburri ale raportului ventilaie-per ci respiratorii este frecvent i determin un management
fuzie. Hiperventilaia detenninat de hipoxemie tinde s defectuos (n principal administrri repetate de antibiotice
scad nivelul P aC02 (hipocapnie) . Totui, n obstruciile i ntrzierea administrrii tratamentului antiastmatic) .
severe, se instaleaz hipoventilaia alveolar net cu Senzaia de constricie toracic este mai rar .ntlnit;
hipercapnie consecutiv (insuficien respiratorie) i chiar este descris ca o senzaie de apsare sau strngere la
stop respirator. nivelul cutiei toracice, de cele mai multe ori concentric la
Transferul gazos prin membrana alveolocap ilar este baza acesteia, care aparent mpiedic inspirul adnc.
n mod caracteristic nemodificat n astm, constituind Simptomele astmatice apar mpreun ( wheezing-ul i
astfel un criteriu de diagnostic diferenia! cu BPCO, unde senzaia d e constricie toracic s unt mai inconstante) i a u
este sczut proporional cu gradul de emfizem. urmtoarele caractere:
Ventriculul drept i circulaia pulmonar s unt rareori sunt variabile n timp:
afectate n astm. Suprancrcarea acut moderat poate s apar sau se agraveaza m prezena unui factor
apar n exacerbrile severe (cu semnele ECG caracteris declanator sau aparent spontan;
tice), dar hipertensiunea pulmonar cronic i cordul se amelioreaz sau dispar spontan s au s ub
tratament
pulmonar cronic sunt excepionale.
apar i ziua i noaptea, dar mai frecvent noaptea i
D IAGNOSTIC dimineaa devreme;
apar deseori n prezena unui factor declanator (de
Diagnosticul astmului presupune mai multe compo ex. efort fizic, expunerea la un alergen, rsul puternic, la
nente, fiecare cu importan pentru managementul adec locul de munc etc. )
vat al bolii: D i n punctul d e vedere a l pattern-ului temporal, se dis
D iagnosticul pozitiv const n 3 etape succesive: ting simptome diurne, nocturne i, respectiv, matinale la
1 . Identificarea unei suspiciuni, pe baza simptomelor trezire. Simptomele nocturne semnalizeaz existena unui
astmatice i uneori a semnelor fizice de obstrucie i proces inflamator important la nivelul cilor aeriene, deci
hiperinflaie. un astm mai sever; din aceast cauz, s unt clasificate s e
2. Confirmarea prezenei unui sindrom obstructiv parat n evaluarea controlului astmului (vezi tabelul VII).
reversibil i 1 sau a hiperreactivitii bronice. Pe de alt parte, pot fi descrise simptome recurente,
exacerbri i simptome continui.
3. Eliminarea diagnosticelor altemative (diagnosticul
Simptomele recurente s e repet cu o anumit
diferenia!).
regularitate la intervale variabile, n funcie de severitatea
D iagnosticul factorilor d e risc presupune identifi
bolii (de ex. la cteva zile sau de mai multe ori pe zi), dar
carea factorilor cauzali i a factorilor declanatori (n
fr modificri semnificative n timp a frecvenei sau
vederea evitrii lor). intensitii lor (n condiiile nemodificrii tratamentului).
Diagnosticul de gravitate (imediat), cu identifica Tabloul const n apariia relativ rapid (paroxistic n
rea formei extreme, astmul amenintor de via (vezi criza astmatic tipic) a simptomelor astmatice, de m ul te
Tratamentul exacerbrilor). ori n prezena unui factor declanator (efort, expunere la
Diagnosticul patologiilor asociate semnificative alergen, rs puternic, venirea la locul de munc etc.).
(care pot influena semnifi c ativ managementul sau evolu
ia astmului) cu tratamentul lor.

23 1
Durata este relati v scurt (minute-ore). S ubstratul este este suficient de probabil de la etapa clinic i ar putea
bronhoconstricia i/sau inflamaia acut a cilor aeriene. permite administrarea unui tratament antiastmatic fr
Exacerbrile astmatice au caracter accidental (nu se investigaii suplimentare. n cazurile n care nu exist
nscriu n pattern-ul recurent obinuit) i constau n certitudinea diagnosticului dup etapa clinic, i ideal n
agravarea de obicei progresiv a simptomelor astmatice toate cazurile, trebuie pus n eviden o modificare
care pers ist un timp mai ndelungat (cel puin o zi, funcional caracteristic astmului.
posibil cteva sptmni). n cursul exacerbri lor, pot s n plus, explorarea funcional pu lmonar este o
apar agravri sau ameliorri temporare, spontane sau sub component esenial a evalurii controlului astmului i
tratament, dar n medie simptomele sunt mai importante ' respectiv a treptei terapeutic (vezi Tratamentul de fond).
dect n afara exacerbri lor (caracterul accidental). Exa SPIROMETRIA
cerbrile apar de obicei n contextul unei infecii virale,
Msurarea VEMS (volumul expirator maxim n prima
unei expuneri importante sau prelungite , la alergen sau

secund), a CVF (capacitatea vital forat) i, respectiv,
ingestiei de AIN S .
calcularea raportului lor VEMS/CVF (indicele de pennea
n cazul contextului infecios, confuzia se face cu
bilitate bronic sau indicele Tiffeneau) reprezint setul
pneumoniile recurente i cu exacerbrile BPOC. Substra
de msurtori cel mai bine validat n evaluarea funciei
tul este reprezentat de amplificarea procesului inflamator pulmonare. Determinarea lor se realizeaz n cursul unei
cronic al cilor aeriene i a h iperreactivitii bro!lice. manevre de expir forat i complet, plecnd de la punctul
Simptomele continui, n special dispneea continu, de inspir maxim.
definesc astmul sever. Se pot suprapune un grad de varia
Sindromul obstructiv este definit prin: VEMS sczut i
bilitate, precum i perioade de exacerbare. Substratul este
indice Tiffeneau sczut ( <70%). CVF poate fi nonnal
inflamaia persistent (cronic) sever i, n plus (n
sau sczut, din cauza hiperinflaiei p ulmonare, dar
special ?), remodelarea sever a cilo aeriene, n mare
raportul VEM.S/CVF rmne ntotdeauna <70%.
parte ireversibil. De multe ori (dar nu invariabil), aceast
situaie se ntlnete n astmul vechi, i ncorect tratat, sau n Reversibilitatea poate fi demonstrat prin creterea
astmul cu intoleran la AIN S . VEMS cu peste 1 2% (i minim 200 mL) dup adminis
Aceast separaie a manifestrilor astmatice tinde s se trarea inhalatorie a unui bronhodilatator cu durat scurt
estompeze n astmul sever necontrolat, din cauza exacer de aciune, de ex. 400 mg salbutamol inhalator).
brilor foarte frecvente ( cptnd un aspect relativ Prezena unui sindrom obstructiv reversibil n contex
regulat). tul unei s uspici uni clinice de astm este suficient pentru a
Forme clinice simptomatice particulare: pune diagnosticul de astm. Absena reversibilitii ob
Astmul tusiv este o form particular de astm, care struciei cilor aeriene nu exclude astmul. Ea poate fi
se manifest (aproape) exclusiv prin tuse neproductiv ntlnit n astmul sever cu obstrucie fi x (diagnostic
(sau slab productiv), chinuitoare, predominant nocturn diferenia! dificil cu BPOC) sau n astmul netratat sau
(dar nu ntotdeauna); insuficient tratat cu corticosteroizi . n aceast u ltim
Dispneea de efort este rar i apare la pacienii cu un situaie, administrarea de corticosteroizi orali (40 mg
prag sczut de percepie a dispneei i care raporteaz prednison 7- 1 4 zile) sau inhalatori (pe o durat mai l ung)
dispnee la efort n cursul exacerbrilor (de ex., raporteaz detennin ameliorarea funciei pulmonare (creterea
dispnee la efort n primele ore ale diihineii n cursul a 2 :3 VEMS) i evidenierea reversibilitii la 2-agonist.
sptmni de infecie respiratorie aparent trenant). In
mod similar, o dispnee continu poate fi agravat de HIPERREACTIVITATEA BRONIC NESPECIFIC
efortul fizi c. Ea trebuie deosebit de bronhospasmul indus
Hiperreactivitatea bronic (HRB) la o varietate de
de efort, manifestat prin dispnee ( alte simptome astma
stimuli este una din caracteristicele astmului. Reac
tice ), care apare n cursul efortului sau imediat dup ter
tivitatea bronic nespecific poate fi msurat prin
minarea acestuia i atinge maximul la 5 - 1 O minute dup
efort. Spre deosebire, dispneea de efort este maxim n determinarea concentraiei (sau dozei totale) de agent
timpul efortului i diminu dup oprirea efortului. bronhoconstrictor care determin o scdere a VEMS cu
20% (PC20 sau PD20).
Examenul fizic p une n eviden semnele. de obstrucie
( expir prelungit, raluri s ibilante i uneori ronflante difuze) Metacolina i histamina sunt cel mai frecvent utilizate
i hiperinflaie (torace cu diametre anteroposterior i late ca ageni bronhoconstrictori.
ral mrite i respectiv d iminuarea murmurului vezicular n Hiperreactivitatea bronic nespecific este prezent,
obstruciile s evere) . Frecvena respiratorie este normal atunci cnd pentru metacolin PC20<8 mg/mL ( conven-
sau uor sczut sau uor crescut. Examenul fizic nonnal ional).
nu exclude astmul (fie se afl n afara perioadelor de ob Msurarea reactivitii bronice nespecifice este nece
strucie, fie obstrucie este foarte uoar). Sensibilitatea i sar n practica medical, doar n cazul n care spirometria
specificitatea examenului fizic n identificarea i aprecie cu testul de reversibilitate la bronhodilatator nu a pus n
rea severitii obstruciei cilor aeriene este relativ mic.
eviden o modificare diagnostic de astm, de obicei
2. TESTAREA FUNCIEI PULMONARE atunci cnd VEMS este normal. n cercetare, prezena
Identificarea manifestrilor astmatice, a unui pattern HRB nespecifice este de multe ori o condiie esenial
temporal s ugestiv, a asocierii cu un factor declanator pentru definirea precis a pacienilor astmatici. Msurarea
i/sau a unor semne fizice de obstrucie-hiperinflaie reactivitii bronice nespecifice trebuie efectuat numai
ridic suspiciunea de astm. n cazurile tipice, diagnosticul de ctre personal antrenat n aceste msurtori i sub
supravegherea unui medic.

232
Prezena HRB nespecifice n contextu l unei suspiciuni Volumele pulmonare (VR volumul rezidual, CRF
= =

clinice de astm este suficient pentru afinnarea diagnos capacitatea rezidual funcional i CPT capacitatea
=

ticul ui de astm, n special la valori ale PC20 < 1 mg/mL. pulmonar total) pot fi detenninate prin pletismografie
HRB nu este specific astmului, fiind prezent i n unele corporal sau prin metoda gazelor inerte. Creterea l or
cazuri de BPCO, dup infecii virale la nonastmatici sau observat n astm corespunde hiperinflaiei secundar
la atopici non-astmatici; n aceste situatii PC20 este de
'
\.
obstruciei difuze a cilor aeriene. Volumele pulmonare
obicei > 1 mg/ml. Absena HRB nespecifice este rar dar sunt n limite normale n cazurile cu obstrucie uoar.
posibil n astm, n special n cazurile foarte uoare. Transferul gazos prin membrana alveolocapilar
(mftsurat prin transferul CO) este normal n astm, spre
VARIABILITATEA PEF deosebire de BPOC, unde este sczut proporional cu
PEF (peak expiratory flow) este debitul expirator gradul emfizemului.
instantaneu de vrf El .. poate fi msurat pe curba flux 3. DIAGNOSTICUL DJFERENIAL AL ASTMULUI
volum (vezi mai j os) sau cu ajutorul unui dispozitiv me
canic portabil denumit peakflowmetru. Valoarea PEF Aspectul clinic foarte polimorf al astmului, ca i
reprezint o aproximaie relativ fi abil a funciei pulmo variabilitatea tabloului clinic i funcional, chiar de la un
nare, dar din cauza variabilitii mari interindividuale i minut la altul, p une probleme diagnostice importante n
dependenei mari de efortul depus de pacient, nu poate fi faa clinicianului. Acesta trebuie s ia n calcul o serie de
folosit pentru ms urarea precis a funciei pulmonare. n diagnostice alternative i s cntreasc probabilitatea
schimb, uurina folosirii i costul redus al peakflow acestora, n special n acele cazuri la care diagnosticul nu
metrului, precum i gradul relativ bun al reproductibilitii este evident sau la care tratamentul eficient nu se nsoete
msurtorilor dup un antrenament scurt, a condus la de efectul scontat. Bolile care pot intra n diagnosticul
folosirea pe scar larg a acestei msurtori n monito diferenia! al astmului sunt listate n tabelul ll.
rizarea funciei pulmonare la bolnavul astmatic (vezi Tra Trei probleme diagnostice sunt mai importante ca
tamentul de fond) . Monitorizarea PEF la domiciliu se frecven sau dificultate (dei toate trebuie l uate n
realizeaz prin msurarea cel puin de dou ori pe zi considerare n cursul diagnosticului bolii).
(dimineaa i dupa-amiaz sau seara). Wheezing-ul la copiii mici apare frecvent n contextul
Se consider c variabilitatea PEF este o msurtoare unei infecii respiratorii i, de cele mai multe ori, se
fiabil a variabilitii obstruciei caracteristic astmului. datoreaz astmului, dei exist multe alte cauze (tabelul
Variabilitatea zilnic a PEF se calculeaz dup fonnula: Il) . Riscul e a dezvolta astm patent mai trziu e ste mai
DPEF = (PEF mare la copii alergici (cu rinit alergic, eczem sau
max - PEFmin ) 1 (PEF + PEFmiJ/2
max
alergii alimentare), dect la cei nonalergici. Indiferent de
Astfel o variabilitate z ilnic de peste 20% este consi
cauz, ns, toi aceti copii beneficiaz de pe urma
derat diagnostic p entru astm n contextul unei suspiciu

tratamentului antiastmatic.
ni clinice de astm. Trebuie precizat c dintre cele 3 meto
de, utilizate pentru a evidentia o modificare functional Tabelul Il
pulmonar caracteristic ast ului, msurarea variab ilittii Bolile care intr n d iagnosticul diferenia} al astmului
zilnice a PEF este cea mai p uin fiabil i nu trebuie fol La copil
sit ca argument diagnostic dect n absena primelor - Rinita alergic i sinuzita
dou. - Obstrucii ale cilor aeriene mari:
- corp strin n trahee sau bronhie
ALTE TESTE FUNCIONALE PULMONARE
- disfuncia corzil or vocale
Curba flux-volum expiratorie evideniaz diminuarea - inel vascular
tuturor debitelor expiratorii instantanee din c ursul unei - laringotraheomalacie
manevre de expir forat; sunt interesante n special PEF - stenoz trahcal sau bronic (adcnopatii sau tumori)
(vezi variabilitatea PEF) i FEF50 (debitul expirator - Obstrucii ale cilor aeriene mici:

instantaneu maxim la 50% din capacitatea vital) . Se con - broniolita viral

sider c valoarea FEF50 reflect mai bine dect VEMS - bronio l i ta obl i terativ
- fibroza chistic (mueoviscidoza)
gradul de obstrucie la nivelul cilor aeriene mici. Un
- displazia bronhopulmonar
FEF50 sczut, care crete amplu dup administrarea de 2- - card iopatii
agonist, este o situaie frecvent ntlnit n astm, chiar n - alte cauze (tuse rccurcnt de a l t cauz, aspiraie prin tulburri
prezena unui VEMS normal. Totui, acest parametru are de deglutiie sau reflux gastrocsofagian)
o variabilitate mai mare i nu este suficient de bine validat La a d u l t

pentru a putea fi folosit de rutin n diagnosticul astm ului. - Bronhopneumopatia cronic obstructiv

Curba flux-volum inspiratorie (n conj uncie cu cea - Broniolita constrictiv

expiratorie) poate evidenia o limitare a fluxului n inspir, - lnsz!ficiena cardiac stng

caracteristic obstruciilor la nivelul ci lor aeriene - Embolia pulmonar


- Di.l'jimcia laringian
centrale (inclusiv n disfuncia de coard vocal).
- Obstrucia mecanic a cilor aeriene (prin tumori b cnignc
R ezistena la flux a cilor aeriene (RaJ poate fi sau mal igne)
determinat prin pletismografie corporal. Este crescut - Pneumonii eozinofilice
n astm i scade dup administrarea de 2-agonist. La fel - Tuse medicamentoas (de exemplu la inhibitori de enzim de
ca i pentru FEF w variabilitatea mare i absena unei conversie a angiotcnsinei)

validri corespunztoare mpiedic folosirea acestui para - Di'(uncia corzilor vocale

metru de rutin n diagnosticul astmului.

233
Tabelul III
Elemente de diagnostic diferenia! astm - BPCO

Apariia ++
Debutul brusc ++
Importanafumatului + +++
Importana atopiei ++ +
Prezena eozino.filiei +
Creterea IgE totale ++ +
Dispnee, wheezing ++ +
Modificri pulmonare radiologice ++
Hiperreactivitate bronic nespecific +++ +
Variabilitatea zilnic a PEF > 20% ++ +
Reversib ilitatea obstruciei rapid i/sau total ++
Ajectarea mucoasei nazale ++
Reversibilitate la fJ2agonist + ( j VEMS cu > 1 2%) - (j VEMS cu < 1 2%)
Re versibilitate la corticosteroizi + (j VEMS cu > 1 2%) - (efect slab sau absent)

Ca urmare, atitudinea cea mai corect este tratamentul sin uzi te, boli cutanate ), precum i semnele de severitate
corespunztor al episoadelor i eventual tratament cronic imediat n cazul unei exacerbri (vezi Tratamentul
preventiv i p unerea diagnostic ului de astm (care are exacerbrilor) .
consecine sociale i psihol ogice senmificative) dup b. Spirometria este obligatorie pentru diagnostic
vrsta de 5 ani. c. Alte explorri funcionale. Acestea sunt facultati
Di4imcia de coard vocal apare n special la adulii ve, fiind indicate n special n cazul existenei u n u i du
tineri, deseori cu tulburri psihologice, i poate mima biu cu privire ia diagnosticul diferenial cu BPCO (n
p erfect astmul. Diagnosti cul este suspectat pe curba flux special transferul gazos).
volum inspiratorie i confirmat prin vizualizarea direct a d. Msurarea variabilitii PEF. Este recom a nd at la
corzilor vocale (cu excluderea cauzelor organice de pacienii cu suspiciune clinic de astm d ar cu spiro
obstrucie la nivelul cilor aeriene centrale) . Tratamentul metrie normal.
logopedie poate fi util. Bronhopneumopatia cromca e. Testul de provocare bronic nespecific (cu meta
obstructiv (BPOC). BPOC este principalul diagnostic colin sau histamin). Acesta poate fi u til n situaiile
diferenial la adult (tabelul III). n mod tipic, BPOC apare cu suspiciune clinic de astm i spirometrie no rm al.
dup 5 0 de ani la un mare fumtor sau care a lucrat n f. Radiografia toracic poate fi necesa r, pentru ex
condiii profesionale cu risc pentru aceast boal. Unui cluderea diagnosticelor alternative.
istoric ndelungat de bronit cronic i urmeaz o dispnee g. Testarea alergic (vezi Diagnosticul etiologie).
la efort lent progresiv n timp (ani), cu exacerbri h. Examenul ORL i (eventual) examenul C T al sinu
recurente n context sugestiv de infecie respiratorie. s urilor paranazale.
F uncional se caracterizeaz prin obstrucie ireversibil Evaluarea pentru reflux gastroesofagian (vezi
( VEMS nu crete cu peste 1 2% dup 2-agonist) cu Diagnosticul etiologie).
hiperinflaie i diminuare semnificativ (n special n Msurarea inflamaiei cilor aeriene (sputa indus,
formele moderate i severe) a transferului gazos prin NO n aerul expirat) este n curs de eva l ua re pentru
rnembrana alveolo-capilar. Reactivitatea bronic utilitatea n diagnosticul i. monitorizarea astmului.
nespecific este normal (PC20 > 8 mg/ml). Uneori apar
caractere "astmati-forme " : crize de dispnee paroxistic cu DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC I
wheezing, obstrucie reversibil dup 2-agonist, hiper CONTROLUL FACTORILOR
reactivitate bronic nespecific. (rareori cu PC20 < DECLANATOR!
1 mg/ml). Pe de alt parte fumatul nu este chiar rar la
astmatici iar unii dintre ei dezvolt obstrucie fix Identificarea i controlul factorilor, care contribuie la
ireversibil similar cu cea din BPCO. severitatea bolii i pot mpiedica obinerea controlului
n cazurile n care nu pot fi difereniate cele dou boli, bolii, constituie un element esenial n controlul pe termen
cea mai rezonabil atitudine este punerea ambele diag lung al astmului. Aceti factori sunt, n primul rnd,
nostice i administrarea unui tratament corespunztor. factorii cauzali (alergeni, sensibilizani profesional i
AINS), la care se adaug ali factori declanatori.
4. INVESTIGAREA BOLNAVULUI CU ASTM
l. SENSI BILIZAREA ALERGIC
a. Anamneza i examenul fizic. Anamneza identific
simptomele astmatice i pattem-ul lor temporal, factorii de Expunerea unui pacient astmatic la un alergen la care
clanatori, i simptome ale bolilor asociate atopice (rinit, este sensibil induce o agravare a inflamaiei cilor aeriene
conjunctivit, dennatit) sau nonatopice (sinuzit, reflux gas i a simptomelor astmatice. Pe de alt parte, reducerea
tro-esofagian). De asemenea, anamneza identific antece substanial a unei astfel de expuneri conduce la o scdere
dentele heredo-colaterale de boli atopice, inclusiv de astm. semnificativ a inflamaiei, simptomelor i nevoii de me
Examenulfizic identific semne de obstrucie, hiperin dicamente. n fine, unele msuri de evitare s unt dificile
flaie la nivelul toracelui, semne ale bolilor asociate (rino- pentru pacient (de ex., ndeprtarea animalului preferat) .

234
Tabelul IV
Anamneza i msurile de evitare n astm u l alergic

Alergen Elemente anamnestice Msuri de evitare


Acarieni domestici Expunere: ubicuitar n c l imatul temperat - mbrcarea pernei i a cuvcrturii n huse
Sensibilitate: impermeab i l e la acarieni;
- apariia/ agravarea manifestrilor n l egtur - splarea sptmnal a aternuturilor, cuverturii i
cu aspi ratul prafului sau cu aranjatul patului pernelor cu ap fierbinte (minim 60C)
- apariia/agravarea simptomelor n case cu - scoaterea din dormitor a covoarelor, mochetelor i
covoare, mochete, mobi le tapiate i cri mobi lelor tapiate
- reducerea la m inim a jucri i lor textile
vech i
- reducerea covoarelor, mochetelor i mobi lelor
tapiate n toat casa
- reducerea umidittii sub 50%
Animale de cas Expunere: prezena animalului respective n - ndeprtarea animalului din cas
casa pac i entului sau unde apar simptomele Dac aceast opiune nu este acceptabil : .
Sensibilitate: - interzicerea intrrii n donnitorul pacientu lui
- apariia 1 agravarea s imptomelor n legtur - meninerea nchis a uii dormitorului pacientului
cu aspiratul prafului sau la ntoarcerea acas
- scoaterea n msura posibi lului a covoarelor
dup o p lecare
- apariia 1 agravarea simptomelor dup /mochetelor i a mobilelor tapiate din cas
aducerea animalului n cas
ameli orarea simptomelor l a p lecarea de
acas pe perioade mai lungi
Mucegaiuri de interior Expunere: prezena umezelii excessive sau a - eliminarea surselor d e umezeal (instalaii)
mucegaiului vizibi l - curarea mucegaiului
Sensibilitate: - reducerea umiditii sub 5 0%
- apariia/agravarea s i mptomelor n ncperi
umede sau cu mucegai (subsol , baie)
Gndaci Expunere: i n festarea casei - igiena riguroas a casei
- folosirea pesticidelor (pot fi iritante pentru pacient)
A lergeni de exterior Expunere: ubicuitar - evitarea i e irii afar n s ezonul a lergenic, n special
(pol enuri, fungi) Sensibilitate: dup-amiaza
- caraceml sezonier al simptomelor - nchiderea ferestrel or i uil or i splarea
ferestrelor
- splarea feei i a prului i schimbarea
mbrcmintei la venirea acas

Ca urmare, este necesar diagnosticul precis al sensibi rspunsului cutanat, importana alergenului ca factor
litii la alergeni a tuturor pacienilor, indiferent de seve declanator (anamnestic) i gradul de control al bolii cu
ritate. tratament fannacologic. Msurile ulterioare de control al
Diagnosticul presupune stabilirea unei sensibilizri expunerii (tabelul IV) i, respectiv, instituirea unei
relevante pentru pacientul n cauz la un anumit alergen. imunoterapii specifice depind de aceast apreciere.
Prima etap const n certificarea expunerii i, lmunoterapia cu monoalergen este eficient n dimi
respectiv, a suspiciunii clinice de s ensibilitate la alergenul nuarea simptomelor astmatice, detem1inate de expunerea
respectiv. Acest lucru se realizeaz printr-un set de la polenuri, fungi de exterior, acarieni domestici i pisic.
Imunoterapia polialergenic nu este demonstrat a avea
ntrebri intite adresate tuturor pacienilor, n funcie de
eficien. n acelai timp, imunoterapia specific cu aler
calendarul simptomelor: peren sau sezonier (tabelul IV).
geni se nsoete foarte rar de reacii amenintoare de
Confirmarea existenei unei sensib ilizri la un anumit
via (bronhospasm sever sau reacie anafi lactic). Ca ur
alergen se realizeaz prin testare cutanat (metoda prick)
mare, ea trebuie efectuat doar s ub supraveghearea unui
sau in vitro (RAST = determinarea prezenei de IgE
medic specialist i n urmtoarele condiii:
specifice) . Testarea cutanat este mai ieftin, rapid
- exist o relaie evident ntre simptome i expunerea
(rezultat ntr-o or), mai sensibil, iar rezultatele sunt
la un alergen, care nu poate fi evitat i la care pacientul
vizibile pentru pacient, ceea ce poate crete compliana la
este sensibil;
msurile de evitare. Testarea in vitro este mai simpl, nu
- simptomele apar pe o mare parte a duratei anului;
are nevoie de alergen, i poate fi efectuat la pacieni s ub
- exist dificulti n controlul bolii cu tratament
tratament antihistaminic sau cu eczem extins (con
farmacologic.
traindicaii ale testrii cutanate); de asemenea, nu se
- ntotdeauna cu monoalergen.
nsoete de reacii s istemice (care pot apare la un numr
mic de pacieni dup testarea cutanat). Testarea cutanat 2. ASTMUL PROFESIONAL
este deci prima opi une, dar ea trebuie efectuat de per
Diagnosticul precis al astmului profesional este
sonal antrenat s ub supravegherea unui medic specialist.
Semnificaia clinic a s ensibilitii la un alergen important deoarece:
trebuie stabilit n funcie de gradul expunerii, intensitatea prezint implicaii medico-legale i sociale
importante;

235
eficienta foarte mare, n cazul ncetrii complete a BETA-BLOCANTE
expun ;rii (n multe cazuri, boala dispare complet)
Beta-blocantele neselective, inclusiv preparatele oftal
Diagnosticul este sugerat de corelarea manifestrilor
mice, pot induce simptome astmatice i, din aceast cau
cu prezena la locul de munc:
z, trebuie evitate sau folosite cu mare precauie. Beta
apariia s au agravarea simptomelor la locul de
blocantele cardioselective sunt mai bine tolerate.
munc (inclusiv a simptomelor oculare sau
nazale); uneori, acest lucru se produce la distan FACTORII IRITANI
(cteva ore sau chiar noaptea);
Factorii iritani sunt frecvent declanatori de manifes
ameliorarea simptomelor n weekend-uri i n
tri astmatice de durat scurt. Ca um1are, to i astmaticii
special n vacane;
trebuie s evite:
existena de simptome similare la ali lucrtotL
fumatul i expunerea la fumul de igarete;
Diagnosticul este confirmat prin monitorizarea frec
efortul n aer liber n perioadele cu poluare aerian
vent (chiar orar) a PEF la locul de munc i fn afara
important;
acestuia pentru a pune n eviden variabilitatea legat de
expunerea la fumul provenit din arderea deschis,
expunerea profesional, lncriminarea unei anumite
la spray-uri cosmetice sau arome puternice.
substane se face pe baza datelor din literatur pentru cele
cunoscute i, respectiv, prin testul de provocare pentru RTNITA 1 SINUZITA
cele nou-descoperite. Acest test, ns, se poate nsoi de lnflamaia cilor aeriene superioare (rinit, sinuzit.)
bronhospasm sever i chiar fatal, fiind de aceea rezervat este frecvent asociat astmului i contribuie la agravarea
cazurilor speciale i laboratoarelor specializate . hiperreactivitii bronice i a simptomelor astmatice. Ca
Diagnosticul diferenia! se face cu astmul anterior unnare aceste afeciuni trebuie cutate la bolnavii
agravat de expunerea profesional la alergeni sau iritani astmatici, n special la cei greu sau necontrolai de un
i cu sindromu l cilor aeriene reactive, care apare dup tratament farmacologic corect .
expunerea masiv (de multe ori accidental) la substane Examenul ORL i examenul CT al sinusurilor para
iritante. nazale trebuie efectuate la pacienii cu manife stri rino
n multe cazuri, astmul profesional dispare dup nce sinuzale sau la cei care nu sunt controlai de un tratament
tarea expunerii, care este mandatorie n cazul diagnos fannacologic corect prescris i administrat.
ticului. Exist ns un numr senmificativ de cazuri la Rinitele cronice pot fi tratate, n funcie de etiologie,
care boala persist, tratamentul ei fiind similar cu cel al cu corticoizi intranazali, cromoglicat intranazal sau anti
astmului non-profesional. n cazul astm ului agravat profe histaminice pe cale general.
sional, atitudinea este mai nuanat, msurile tinznd s Sinuzita necesit drenaj i eventual antibiotic n pe
diminue expunerea la agentul incriminat. rioadele de infecie bacterian acut.
3. ALI FACTORI DECLANATORI REFLUXUL GASTROESOFAGIAN
SENSIBILIZAREA LA ASPIRIN
Refluxul gastroesofagian este frecvent asociat astm ului.
Din pacientii astmatici 3% prezint sensibilizare la Poate fi simptomatic (pirozis, arsur retrosternal, regur

aspirin, dar f;ecvena cre te cu vrsta i cu severitatea gitaii acide) sau nu. Prezena lui poate fi sugerat de
bolii. Se asociaz frecvent cu polipoza nazosinusian examenul radioscopie cu substan de contrast fn poziie
(triada Vidal). Trendelenburg i confinnat de monitorizarea pH intra
Astmul cu sensibilitate la aspirin are o evoluie mai esofagian pe 24 de ore sau prin esofagoscopie.
sever, cu obstrucie persistent i exacerbri severe, chiar
fatale, dup administrarea de AIN S . Exist reactivitate Tratamentul farmacologic (antiacide i reglatoare ale
ncruciat frecvent ntre diversele AIN S, riscul cel mai motilitii gastrice) sau, uneori, chirurgical se nsoete de
mic fiind pentru paracetamol. Coxibele (inhibitori selec diminuarea simptomelor astmatice.
tivi de ciclooxigenaz 2) pstreaz efectul antiinf1amator
al AlNS dar prezint foarte rar reacii astmatice EFORTUL FIZIC
ncruciate. Alte analgezice sigure sunt salicilatul de sodiu Este cel mai frecvent factor declanator de simptome
i dextropropoxifenul. astmatice cu durat scurt la copii i aduli tineri. C u toate
Pacientii
' cu istoric de reactie astmatic la AINS, pre acestea, efortul fizic nu trebuie evitat. Dimpotriv, unul
'
cum i cei cu astm sever sau c u polipoz nazal asociat, din obiectivele tratamentului de fond al astmului este
trebuie avertizai asupra riscul folosirii acestor medica mentinerea unei activitti normale, inclusiv efort fizic n
mente i asupra alternativelor existente. limi te rezonabile. n pls, fa de un tratament de fond
SENSIBILIZAREA LA SULFII
adecvat bronhospasmul indus de efort poate fi evitat prin
administrarea de P2-agonist cu durat scurt de aciune,
Se manifest prin exacerbarea astmului, dup consu cromone sau antileucotriene nainte de efort.
mul de buturi (bere, vin sau rcoritoare) sau alimente
INFECIILE RESPIRATORII VIRALE
conservate (fructe uscate,legume, carne), care conin sul
fii drept conservani. Aceste produse trebuie evitate de Sunt frecvent cauza exacerbrilor astmatice. Vaccina
ctre pacienii cu sensibilitate la sulfii. rea antigripal anual este indicat la toi pacienii cu astm
persistent, n special la cei cu forme moderate sau severe.

236
TRATAMENT diferite DPL Depunerea orofaringian este redus de
cliirea gurii i gargar cu ap.
1. PRI NCIPII TERAPEUTICE
Nebulizare. Este folosit n special n cazurile cu
Medicaia de control versus medicaia de salvare: exacerbri severe, deseori n serviciile de terapie inten
Medicaia de control (de fond) se admini streaz siv, dei poate fi folosit i la domiciliu. Nu necesit o
zilnic, pe o durat ndelungat (luni -ani) n scopul coordonare deosebit, putnd fi folosit la orice vrst.
obinerii controlului bolii (adic prevenirea apari Administrarea se face n cursul unei respiraii obinuite.
iei simptomelor cronice i exacerbrilor i norma Se folosete n special pentru administrarea 2-agonitilor
lizarea funciei pulmonare). i a anticolinergicelor.
Medicaia de salvare este administrat la nevoie, A. CORTICOSTEROIZII
n cazul apariiei simptomelor sau pe durata"'unei
Corticosteroizii (CS) sunt cele mai eficiente medi
exacerbri, pentru reversia manifestt,;i lor i a

camente antiastmatice de control. Apariia CS adminis


obstruciei bronice.
trai pe cale inhalatorie (CSl), detenninat de efectele
Controlul corect al bolii prin medicaia de control
secundare sistemice severe ale CS sistemici, a revol u
duce la dimin uarea pn la dispariia nevoii de medicaie
tionat
' tratamentul antiastmatic.
de salvare. Invers, nevoia excesiva de medicaie de
M ecanism ul de aciu ne. Efectul benefic n astm,
salvare semnaleaza un control insuficient al bolii i, deci,
' caracterizat ca antiinflamator, se produce prin modifica
necesitatea revizuirii tratamentului de control. rea transcrierii unor gene la nivelul genomului celulelor
Calea inhalatorie versus calea oral: int, avnd drept consecin diminuarea sintezei unor
Calea inhalatorie este ideal, pentru evitarea efectelor molecule proinjlamatorii (citokine, chemokine, enzime,
adverse sistemice ale medicaiei antiastmat i,f e, dar pre molecule de adeziune) i creterea altora antiinflamatorii
zint probleme de complian i tehnic de inhalare. (inhibitori enzimatici, alte citokine) sau cu rol n bron
Calea oral are avantaj ul complianei superioare dar homotricitate (2-adrenoceptori).
pentru majoritatea medicamentelor antiastmatice se nso Aceste efecte sunt mediate de receptorul glucocorti
ete de efecte secundare sistemice semnificative (i coid, aflat n citoplasma celulelor-int, i se realizeaz n
uneori severe), n special n administrarea cronic. mod direct prin legarea complexului CS-receptor la nive
2. MEDICAMENTE ANTIASTMATICE lul regiunii promotoare a genei-int sau indirect prin inte
raciunea cu factori de transcripie cu aciune proin
Dispozitive inhalatorii flamatorie (AP- 1 and NF-kB) i inhibiia activitii lor
Exist mai multe tipuri de dispozitive pentru transcripionale.
administrarea medicaiei pe cale inhalatorie n astm. Consecinele sunt diminuarea inflamaiei cronice eozi
lnhalatoare cu dozator presurizat (pMDJ = pressured nofilice (mediat prin reducerea recrutrii i accelerarea
Metered-Dose Inhaler). Sunt cel mai frecvent ntlnite. apoptozei eozinofilelor) i restaurarea epiteliului bronic,
Vehiculul folosit n mod clasic este clor-fluoro-carbon prevenirea rspunsului inflamator acut la alergen i a
(CFC), dar din cauza interdiciei progresive a acestei consecinelor clinicofuncionale (precoce i tardiv), dimi
substane (determin reducerea stratului de ozon) au nuarea (dar fr dispariia) hiperreactivitii bronice, di
aprut alte substane folosite ca vehictJ.l, cum ar fi minuarea (dispariia) simptomelor i ameliorarea (nonna
hidrofluoroalkan (HFA). lizarea) funciei pulmonare, prevenirea apariiei exacer
Toate medicamentele s unt disponibile sub aceast brilor i diminuarea severitii acestora. Efectele CS asu
fonn. Poate fi folosit ncepnd de la vrsta de 5 ani. pra remodelrii bronice sunt contradictorii i nc
Administrarea presupune declanarea la nceputul unui incomplet elucidate. CS nu acioneaz direct la nivelul fi
inspir lent, care trebuie s dureze minim 3-5 secunde, ur brei musculare netede bronice, neavnd efect bron
mat de o apnee de 1 O secunde. Dificultatea const n hodilatator.
coordonarea declanrii dispozitivului cu inspirul. Chiar Efectele adverse ale CS s istemici. Acestea sunt
n condiiile unei tehnici impecabile, aproximativ 80% din dependente de doz i de durata de administrare, fiind mai
substana aerosolizat este depus la nivelul orofaringelui. importante n cazul administrrii cronice ndelungate
Splarea gurii i gargar cu ap reduce absorbia (peste 5 - 1 0 mg prednison/zi), dect n cazul "curelor
sistemic, lucru important n special pentru cortico scurte" de corticoterapie chiar repetate (prednison timp de
steroizii inhalatori. 3 - 1 O zile cu doza de atac de 30-60 mg).
Spacer (camer de expansiune). Se folosete mpreun lnhibiia axului hipotalamo-hipofizo-corticosupra-re
cu . pMDl. Poate fi folosit de la vrsta de 4 ani, i chiar naliah (prin feedback negativ la nivel hipotalamic i hipo
nainte de aceast vrst prin ataarea unei mti faciale. fizar) apare la doze > 5 mg/zi prednison sau echivalent,
Reduce mult depunerea orofaringian (i deci doza ce administrat timp de cel puin cteva luni. Sevraju l brusc
aj unge la nivel sistemic) . Cele cu volum mare (>5 00 cm3) la aceti pacieni poate induce tabloul de insufici en
cresc depunerea pulmonar la pacienii cu coordonare corticosuprarenal. Funcia suprarenal nu este ns
deficitar. ireversibil pierdut, iar sevraj ul progresiv cu meninerea
lnhalatoarele cu pulbere uscat (DPI = d1y powder unui timp mai ndelungat a unei doze fiziologice alter
inhaler). Sunt disponibile sub aceast form cortico native ( 1 5 mg odat la 2 zile), i supravegherea pa
steroizi inhalatori i 2-agoniti. Tehnica optim const
cientului pentru apariia semnelor clinice de insuficien
ntr-un inspir rapid ( 1 -2 secunde). Nu necesit coordonare
suprarenal, conduce mai devreme sau mai trziu la refa
ntre declanare i inspir. Depunerea pulmonar este
cerea secreiei corticosuprarenale. A dministrarea n doz
superioar fa de pMDI cu CFC, dar este variabil ntre

237
altem ( la 2 zile) are un potenial mai mic de a induce de CS s istemici, sedentarism, hipoestrogenia de vrst. Pe
inhibi ia axului h i potalamo -hipofi zo-corticosuprarenalian. de alt parte, riscul legat de administrarea CS sistemici i
Alte r:::fecte adverse, legate de excesul de hormoni glu d e sedentarismul secundar astmului necontrolat poate fi
cocorticoizi n snge, sunt: obezitate cu modificarea habi mult mai mare. Dei nu exist dovezi pentru a incrimina
tusului (aspect cushingo id), osteoporoz (accentuat de CSI n doze mari n producerea unor efecte adverse
prezena altor factori de risc, cum ar fi menopauza), hiper clinice semnifi cative la nivelul oaselor (i . e. durere, tasare
tensiunea arterial, ulcer gastroduodenal, diabet zaharat, de corp vertebral, etc . ) , este rezonabil administrarea n
cataract i psihoz medicamentoas. n plus, terapia aceste cazuri de vitamin D, calciu i eventual estrogeni.
ndelungat cu CS sistemic i poate agrava evoluia unor Subierea pielii i echimozele facile au fost observate
boli coexistente: tuberculoza, viroze herpetice, varicel, la pacienii vrstnici.
hipertensiune arterial, ulcer gastroduodenal, :diabet Nu exist dovezi asupra efectelor de imunodepresie,
zaharat. cu agravarea varicelei sau tuberculozei, inhibiie clinic
Efectele adverse sistemice ale CSI sunt incomparabil semnificativ. a axului hipotalamo -hipofizo- suprarenalian,
mai mici, dar - avnd n vedere administrarea lor pe o
apariia cataractei sau a diabetului. Curelerepetate de CS
durat ndelungat, n special la copii (zeci de ani) - au fost
sistemici la pacienii cu astm sever necontrolat induc un
intens studiate. CSI aj ung n circulaia s istemic pe 2 ci :
factor de confuzie n asocierea CSI cu diferite efecte ad
digestiv (absorbia din tubul digestiv a dozei :qghiite,
verse si stemice, ceea ce complic i mai mult cercetarea
dup depunerea la nivelul orofaringelui) i pu lmonar
n domeniu.
(absorbie n circulaie de la nivel pulmonar). Depunerea
Efecte adverse locale ale CSI. Candidoza oro.fa
orofaringian poate f1 redus prin folosirea camerei de
inhalare i prin cltirea gurii ' gargar c ap efectuate
ringian apare la pn la 1 13 din cazuri, repectiv, la sub
sistematic dup fiecare administrare. Activitatea sistemic a
5% din cei cu doze mici/moderate, fi ind detenninat de
depunerea orofaringien a medicamentului. Este prevenit
CSl este, de asemenea, variabil ntre diferitele substane.
de fo losirea camerei de inhalare (pentru pMDI) i de
Afectarea creterii in nlime a copiilor. Atingerea
cltirea gurii cu gargar dup inhalare. Tratamentul este
nlimii adulte prezise nu este influenat de CSI n doze
local pentru infeciile clinic active, rareori sistemic.
mici sau moderate (tabelul V), de i creterea pe tennen
Culturile pozitive pentru Candida n absena semnelor
scurt poate fi ntrziat. Boala astmatic necontrolat n
clinice nu necesit tratament.
sine induce o ntrziere a creterii , dei nici ea nu pare s
Disfonia apare la 5-50% din pacieni, mai frecvent la
influeneze atingerea nlimii prezise la vrsta adult. n
cei cu stress vocal (cntrei, profesori, avocai i medici)
concluzie, dozele mici i moderate sunt sigure pentru
i la doze mari. Se recomand reducerea temporar a
tratamentul astmului la cop ii; indiferent de aceast
dozei i repaus vocal.
concluzie, ntotdeauna trebuie luate msurile de prevenire
Bronhospasmul reflex apare rareori, fiind redus prin
a absorbtiei s istemice i reducere a dozei de CSI la
' efectuarea unui inspir lent i/sau administrarea prealabil
minimul necesar pentru controlul bolii. Este posibil ca
a unui 2-agonist inhalator cu durat scurt d e aciune.
dozele mari de CSI necesare tratamentului astmului
Administrarea prealabil de rutin a 2-agonistului inha
persistent sever s ntrzie creterea copiilor, dar ntr-o
lator, pentru a facilita depunerea CSI, este nedovedit i
msur mult mai mic dect dozele.. de CS s istemici
inutil.
necesare pentru controlul bolii i probabil i dect astmul n ansamblu, trebuie precizat c indexul terapeutic al
sever necontrolat.
CSI (raportul dintre eficiena antiastmatic i e fectele
Osteoporoza. C SI n doze mari (nu n doze mici sau
adverse) este excelent, i mult mai mare (mai bun) dect
moderate) determin o reducere a coninutului osos n
al altor medicamente antiastmatice.
minerale cu semnificatie clinic incert. Riscul este
Folosirea n astm. Datorit indexului terapeutic

p osibi l t ai mare la fem ile n vrst, care asociaz i ali
excelent, CSI constituie tratamentul de prim l inie n
factori de risc : osteoporoz preexistent, curele anterioare
astmul persistent, indiferent de severitate.

Tabelul V
Doze echivalente pentru corticosteroizii inhal atori (n m icrograme) la aduli
Mic M edie M are
Beclometazon 200-500 >500- 1 000 > 1 000-2000
pMDI (50, 250 tg)
Budesonid 200-400 >400-800 >800- 1 600
DP1 ( l 00, 200, 400!lg)
Futicazon 1 00-250 >250-500 >500- 1 000
pMDIIDPI
( 1 25 , 250, 500tg)
Ciclesonide 80- 1 60 > 1 60-3 20 >320- 1 280
pMDI (80, 1 60, 320!lg)
Triamcinolon acetonid 400- 1 000 > 1 000-2000 >2000
pMDI
Flunisolid 5 00- 1 000 > 1 000-2000 >2000

238
Dozele variaza m funcie de treapta de severitate activarea adenilciclazei i creterea produciei de AMPc,
precum i de substan i dispozitivul de inhalare (vezi cu o serie de consecine intracelulare (inclusiv deschi
tabelul V). derea unui canal de K+ cu eflux de K" i repolarizarea
Se administreaz n general de 2 ori pe zi, chiar i la celulei), care conduc la relaxarea celulei musulare netede.
doze mai mari (dei n acest caz se pot administra i de 3 Rezultatul este antagonismul funciona] a] bronho
ori pe zi). Administrarea fn doz zilnic unic este constriciei, indiferent de agentul care o detennin, sau n
eficient n astmul persi stent uor. termeni uzuali efect bronhodilatator (dei nu pot
Efectul apare dup cteva zile, dar este maxim detennina bronhodilataie n absena bronhoconstriciei).
(complet) dup cteva sptmni (chiar dup 6 luni). 0 2 -agonitii previn apariia bronhospasmului indus de
Dispozitivele existente sunt pMDI camer de efort i rspunsul la alergen; mecanismul este reprezentat
inhalare i DPI. Administrarea prin nebulizare n principal de antagonismul funcional al bronho
(budesonid) este mai scump i fr un beneficiu evident. constriciei, induse de aceti factori declanatori (efect

Cltirea guri i i gargara cu ap dup fiecare administrare bronhoprotector).


sunt indicate indiferent de preparat i dispozitiv de A lte aciuni: inhibiia degranulrii mastocitare, a ex
inhalare, pentru a scdea depunerea orofaringian i travazrii plasmatice microvasculare i stimularea
consecutiv absorbia sistemic i efe ctele adverse locale. clearance-ulu i mucociliar; consecinele sunt posibile (dei
mici) asupra inflamaiei acute . Nu au efect semnificativ
B. ANTILEUCOTRrENELE
asupra inflamaiei cronice astmatice, ceea ce impune n
Antileucotrienele sunt introduse relativ recent n cazul administrrii regulate asocierea cu un tratament
tratamentul antiastmatic. antiinflamator potent (i.e. CSI).
Mecanismul de aciune const n inhibiia producerii Efectul fJ2-agonitilor (n principal bronhodilatator):
sau antagonismul receptorilor cisteinil-leucotrienelor scderea rezistenei cilor aeriene la flux (Raw),
(LTC4, LTD4, LTE4). Prima cateogorie este reprezentat ameliorarea funciei pulmonare cu creterea debitelor
de zileuton, inhibitor de 5 -lipooxigenaz iar cea de-a doua medii i instantanee i ameliorarea simptomelor
de blocanii receptorului cysLT 1 , montelukast i astmatice.
zafrlukast. Administrat preventiv (cele cu durat scurt de aciu
Antileucotrienele diminu rspunsul tardiv la alergen, ne) sau regulat (cele cu durat lung de aciune), prev in
bronhospasmul indus de efort i respectiv rspunsul la apariia simptomelor astmatice dup efort sau alergen.
aspirin la cei cu sensibilitate la acest medicament. Este Efecte adverse. Efectele secundare sistemice pot fi :
posibil s diminue i inflamaia cronic eozinofilic. tahicardie, tremor a l extremitilor, cefalee, hipokaliemie,
Se administreaz pe cale oral fn doz unic hiperglicemie, creterea acidului lactic. Acestea apar, n
(montelukast 5 mg la copii i 1 O mg la aduli) sau de mai special, la preparatele sistemice (orale sau parenterale) i
multe ori pe zi (zafirlukast 20 mg x 2/zi, iar zileuton foarte rar la cele inhalatorii.
600 mg x 4 /zi)). Administrarea regulat a 02-agonitilor induce tole
Folosirea in astm. Pot fi administrate n terapie unic ran asupra efectelor bronhoprotector i mai puin
de control n astmul persistent uor cu eficien mai mic asupra celui bronhodilatator; acest fenomen este mai im
dect a CSI, dar cu complian s uperioar, avnd n ve portant pentru preparatele inhalatorii cu durat scurt de
dere administrarea pe cale oral. De asemenea, pot fi aciune, dect pentru cele cu durat lung de aciune.
asociate CSI n cazurile mai severe, ca alternativ la sau, Acest efect este mediat prin scderea densitii recep
torilor 02 de la suprafaa fibrelor musculare netede, prin
n aso ciere cu bronhodilatatoare cu durat lung de aciu
internalizarea lor sau prin scderea sintezei (transcrierii
ne. Intolerana la aspirin i astmul indus de efort con
genice) . CS cresc transcrierea genelor i consecutiv expre
stituie indicaii pentru aceast clas terapeutic. Adminis
sia receptorilor 02-adrenergici la nivelul fibrelor
trarea n doz unic anterior expunerii la alergen sau efort
musculare netede i previn apariia acestui fenomen.
este eficient i protectoare. Observaia existenei a dou
Corolarul practic al acestui fenomen este triplu:
populaii diferite de astmatici, n funcie de rspunsul la
n primul rnd, evitarea administrrii n doze mari
antileucotriene (responderi i respectiv non-responderi)
pe termen lung a 02-agonitilor inhalatori cu
nu i-a gsit nc o explicaie; apartenena la unul din
durat scurt de aciune; dac acest lucru se ntm
grupuri nu poate fi prezis nainte de administrarea medi pl, trebuie intensificat tratamentul de fond (boala
camentului. nu este controlat);
Efectele adverse sunt minime i cuprind rare cazuri de evitarea administrrii n terapie unic a 02-ago
citoliz hepatic sau hepatit. Inhib metabolismul anti nitilor cu durat lung de aciune;
coagulantelor orale. Apariia de cazuri de sindrom Churg administrarea precoce de CS sistemici n cazul n
Strauss, dup administrarea de antileucotriene este care crizele 1 exacerbrile nu rspund la 02-ago
probabil rezultatul sevraj ului CS sistemici, care a permis niti adtninistrai n mod repetat (vezi Tratamentul
ieirea la suprafa a manifestrilor bolii. exacerbrilor).
C. 2-AGONITII Folosirea n astm. S unt folosii n tratamentul modem
al astmului att ca medicaie de salvare, ct i ca
Beta2-agonitii sunt bronhodilatatoarele cele mai
medicaie de control.
folosite in tratamentul astmului bronic. fJ2-agonitii inhalatori cu durat scurt de aciune
M ecanism de a ciune. Const n stimularea (BADSA) (salbutamol, terbutalin) constituie tratamentu l
receptorilor fJ2-adrenergici, situai la suprafaa celulelor d e elecie a l manifestrilor astmatice n crize s a u p e
musculare netede de pe ntreg arborele bronic, cu

239
durata exacerbrilor (medi caie de calmare). Efectul apare referin n tratamentul astmului persistent necontrolat de
n cteva minute, este maxim la 1 5-30 minute i dureaz doze mici de CSl.
4-6 ore. Admin istrrile pot fi repetate la intervale relativ D. ANTlCOLINERGICELE INHALATORH
scurte n funcie de necesitate (vezi Tratamentul
exacerbrilor) . Dispozitivele existente sunt att pMDI Bromura de ipratropium i bromura de oxitropium au
camer de inhalare, ct i DPL Administrarea prin efect bronhodilatator, prin inhibiia competitiv a
nebulizare se folosete n special n crizele 1 exacerbrile receptori/ar colinergici muscarinici, redu cnd astfel
severe s au n unitile de terapie intensiv. De asemenea, tonusul vagal intrinsec al cilor aeriene i p utnd bloca
se pot administra preventiv imediat nainte de expunerea bronhoconstricia reflex inclus de iritani sau secundar
esofagitei de reflux. Nu modific rspunsul la alergen sau
la efort sau la alergen. Dozele folosite sunt variabile, n
bronhospasmul indus de efort. Nu au efect asupra
funcie de intensitatea simptomelor (vezi Tratamentul
inflamaiei acute sau cronice.
exacerbrilor), dar n mod obinuit se folossc 2-4 p uff
Efectele secundare sunt rare i puin s emnificative.
uri la o administrare. Administrarea lor regulat (4-6 ori
Gustul amar poate diminua compliana la tratament. Pot
pe zi) nu este recomandabil din mai multe motive:
s apar efecte de tip atropinic: uscarea gurii i a secre
controlul bolii este neinfluenat n astmul persistent
iilor respiratorii, rareori bronhospasm paradoxal, vedere
uor, i diminuat n astmul mai sever;
nceoat (n cazul administrrii accidentale n ochi) .
dministrarea regulat pe o perioad mai , lung Suntfolosite n astm ca medicaie de salvare, folosirea
mduce toleran la efectul bronhoprotector -. i mai
ca medicaie de control nefiind fondat la ora actual,
puin bronho-dilatator;
chiar pentru cele noi cu durat lung de actiune.
administrarea regulat nainte de CSI nu crete
Anticolinergicele constituie o alternativ p entru c i cu
depunerea p ulmonar . 'a acestora din ' urm, fiind
.
intoleran la 2-agoniti, o terapie de aso ciere la 2-
deci inutil;
agoniti n exacerbrile severe, precum i tratamentul de
cantitatea de medicaie de salvare folosit constituie
elecie n bronhospasmul indus de b-blocante.
un semnal important al controlului bolii (sau lipsei
Administrarea se face pe cale inhalatorie, la nevoie;
acestuia) i deci al corectitudinii tratamentului de
ele sunt disponibile ca pMDL Efectul apare la 30 minute
fond; absena acestui parametru fr un ctig
este maxim la 1 or i dureaz 6-8 ore. D ozele folosit
evident poate influena negativ controlul bolii.
sunt n funcie de intensitatea simptomelor (vezi Trata
fJ2-agonitii injectabili (terbutalin) se administreaz
mentul exacerbrilor).
s ubcutanat sau intravenos n perfuzie continu, n formele
Bromura de tiotropium este un anticolinergic inhalator
severe i rezistente la terapia inhalatorie, de obicei n
nou a rut, cu durat de aciune de peste 24 de ore i cu
terapie intensiv. Administrarea parenteral se nsoete .
adm1mstrare n doz zilnic unic. Deocamdat nu exist
de efecte adverse importante, care trebuie puse n balant ' dovezi asupra eficientei ' acestei medicatii n tratamentul
'
c u beneficiul acestei metode terapeutice.
astmului.
fJ2-agonitii orali cu eliberare prelungit (salbutamol,
terbutalin) se nsoesc de efecte secundare semnificative, E. TEOFILINA
avnd o eficien inferioar celor inhalatori cu durat Teofilina este o metilxantin, utilizat de peste 70 de
lung de aciune. Trebui e rezervate doar pacienilor, care ani n tratamentul astrnului.
nu doresc /nu pot s foloseasc medicaia inhalatorie.
Mecanismul de aciune este neclar, fi ind propuse mai
fJ2-agonitii inhalatori cu durat lung de aciune
multe variante, dintre care cele mai probabile s unt:
(BADLA) (salmeterol, fonnoterol) constituie alternativa
inhibiia fosfodiesterazelor ( enzime care catalizea
cea mai eficient pentru controlul bolii, prin asociere la
z desfacerea inelului nucleotizilor c iclici i deci
doze mici/moderate de CSI; asocierea BADLA este su
perioar creterii (dublrii) dozei de CSI la cei necon inactivarea lor), cu creterea AMPc i GMPc
trolai de doze mici 1 moderate de CSI sau asocierii altor intracelulare; aciunea este nonselectiv, de inten
medicamente antiastmatice. Se folosesc, de asemenea, n sitate slab la concentraiile terapeutice; este
asociere cu CSI n doze mari i eventual alte medicamente probabil responsabil de efectul bronhodilatator
de control (teofilin, antileucotriene) n astmul persistent antagonist al receptorului adenozinic; e ste probbil
s ever. Efectul bronhodilatator dureaz cel putin 1 2 ore responsabil de efectele nervos centrale. cardiace
administrarea fiind de 2 ori pe zi . S unt disponib ile att c i diuretic i probabil nu de cel bronhodilatator
pMDI, ct i ca DPI. Dozele sunt 50 mg x 2/ zi pentru ( enprofilina, mult mai activ n blocarea receptoru
almeterol i, respectiv, 5 mg x 2 1 zi pentru formoterol. lui adenozinic, nu este un bronhod ilatator mai
Intruct asocierea CSI + BADLA s-a dovedit a fi cea mai eficient).
eficient n tratamentul de control al astmului persistent, Efectul bronhodilatator este modest, inferior 2-
u fost dezvoltate combinaii fixe n acelai dispozitiv agonitilor.
mhalator (fluticason propionat + salmeterol, budesonid + 1 lte efece benefice: ameliorarea contraciei diafrag
fnnot: ol) . Administrarea CSI + BADLA n acelai matiCe, amelwrarea clearance-ului mucociliar i stimula
_
d1spoz1t1v mhalator s-a dovedit a fi cel puin la fel de
. rea centrului respirator. Este posibil s detennine scderea
eficient ca adminstrarea separat, dar mai convenabil infiltraiei eozinofilice a cilor aeriene; efectul antiinfla
pentru pacient i mai ieftin. n acelai timp, previne mator este ns inferior celui al CSI.
folosirea BADLA n monoterapie. Ca unnarea a acestor Efectul benefic al teofilinei n astm apare de la o con
consideraii, la ora actual, combinaia CSI + BADLA centraie seric de 5 mg/L, ideal fiind mentinerea aces
ntr-un s ingur dispozitiv inhalator a devenit standardul de
teia ntre 5- 1 5 mg/L. El const n prevenire ; rspunsului

240
Tabelul VI
Factori ca re i n fluenteaz metabolismul teofilinei
Factori care 1 metahol ismul (l concen tratia seric) Factori care l metabolismul (1 concentratia seric)
- Regim a limentar hiperproteic - Regim al imentar h iperglucidic
- Fumatul - Bol i febrile (de ex. pneumonia)
- Hipertiroidism - Hipoxia, insuficiena cardiac, ciroza hepatic
- Vrstnici sau nou-nscui
M edicamente
- F enobarbital, fenitoin, carbamazepin - Cimetidin (nu famotidin sau ranitidin)
- Rifampicin - Eritromicin, claritromicin
- Ciprofloxacin, pefioxacin (nu ofioxacin)
- Ticlo i din

astmatic tardiv la alergen i controlul simptomelor recu intensitii tratamentului de fond (ca doz i asociere de
rente n administrarea regulat. medicamente) cu gradul de control al astmului.
Efecte adverse: La bolnavul fr tratament de fond, stabilirea treptei
gastrointestinale (grea, vrsturi, durere de severitate se face pe baza manifestrilor clinico
epigastric); funcionale: intensitatea i frecvena simptomelor, gradul
cardiovasculare (tahicardie, rareori aritmii); de limitare a activitii, frecvena i durata exacerbrilor i
nervos centrale (insomnie, anxietate, agitaie, respectiv gradul de afectare a fun ciei pulmonare; la
foarte rar convulsii). acestea se adaug i consumul de medicaie simptomatic
A ceste efecte apar de obicei (dar nu ntotdeauna) la (2-agonist) (vezi tabelul VII). n mod ideal, aprecierea
concentraii s erice de peste 20 mg/L (pentru cele majore acestor parametrii trebuie fcut pe 1 an n urm.
chiar la > 40 mg/L). Metabolismul teofilinei este foarte Administrarea tratamentului de fond se face cores
variabil, n funcie de strile patologice asociate, precum punztor treptei de severitate (treapta 1 pentru astmtil
i de interaciunile medicamentoase (vezi tabelul VI). C a intermitent i treptele 2-4 pentm astmul persistent, vezi
unnare, n aceste situaii, trebuie modificate dozele tabelul IX):
corespunztor, pentru a pstra efectul benefic antiastmatic fie corespunztor acesteia (de regul p entru astmul
i a evita efectele adverse sistemice. persistent uor);
Teofilina este folosit n astm, ca medicaie de fie pe o treapt superioar, pentru obinerea unui
control, n asociere cu CSI n treptele terapeutic e 3 , 4, i control mai rapid (inclusiv o cur scurt de
5. corticosteroizi) cu diminuarea terapiei (treapt
S e folosesc preparate c u administrare 1 -2 ori pe zi, n j os), dup obinerea controlului (indicat pentru
doze de 1 O mgl kg greutate corporal/ zi la nceput, astmul persistent moderat i mai ales sever).
unnnd a mod ifica doza n funcie de concentraia seric, La bolnavul sub tratament de fond, ajustarea
care trebuie meninut ntre 5- 1 5 mg/L. tratamentului se face n funcie de gradul de control al
astmului (tabelul VJJI).
3. TRATAMENTUL DE FOND
Meninerea controlului bolii se realizeaz prin monito
A. OBIECTIV
rizarea manifestrilor, a funciei pulmonare (prin peak
Obiectivul tratamentului de fond este obinerea i flowmetrie i spirometrie periodic) i a consumului de
meninerea controlului bolii astmatice. Acest lucru se medicaie simptomatic (P2-agonist cu durat scurt de
realizeaz prin administrarea zilnic, pe termen lung, a aciune). n funcie de aceti parametrii sunt posibile trei
medicaiei de control, n special a celei antiinflamatorii. situaii :
Controlul astmului este definit prin: absena controlului bolii necesit o intensificare a
prevenirea apariiei manifestrilor cronice; tratamentului de fond prin trecerea la o treapt
meninerea unei funcii pulmonare n limite terapeutic superioar (treapt-sus) pentru a obine
nmmale sau n apropierea acestora; controlul bolii ;
meninerea unei activiti n limite nom1ale, prezena unui control parial a l bolii necesit
inclusiv activiti fizice; considerarea creterii tratamentului (treapt-sus)
prevenirea apariiei exacerbrilor astmatice i, n sau meninerea pe acelai palier.
consecin, a spitalizrilor i consultaiilor de meninerea controlului bolii pe o perioad de
urgen pentru astm; sptmni-luni (ideal 3-6 luni) permite o d iminuare
minimizarea efectelor adverse ale medicamentelor; a tratamentului (treapt-jos); diminuarea tratamen
ndeplinirea unor ateptri rezonabile ale tului este recomandabil pentru obinerea nivelului
pacientului i familiei acestuia. minim terapeutic necesar pentru controlul bolii att
pentru evitarea efectelor adverse ct i pentru
B. OBINEREA I MENINEREA CONTROLULUI BOLII scderea costurilor.
Prescrierea tratamentului de control se face pe baza Exist multiple cauze, care pot mpiedica controlul
unor trepte terapeutice (vezi tabelul Vll i VIII). bolii (sau obinerea lui cu preul unui tratament mai
Principiul treptelor terapeutice const n corelarea intens). Ele trebuie cutate n fiecare caz n parte, dar n
special la bolnavii care necesit CS orali pentru controlul
bolii. Ele sunt:

24 1
Tabelul VII
Clasificarea astmului n fu n cie de severitate*

Astm Simptome Simptome Funcia pulmonar Con sumul de


nocturne 2 - agonism

Treapta 4 Simptome continue Frecvente VEMS sau PEF :::; 60% prezis De mai mul te ori
persistent Activitate fizic l imitat Variabilitatea PEF > 3 0% pe z i
sever Exacerbri frecvente
Treapta 3 Simptome zilnice > o dat pe VEMS sau PEF ntre 60-80% Z i l n ic
persistent Exacerbri l e afecteaz activitatea sptmn din valoarea prezis
moderat Exacerbari le mai des de 2 zi l e pe Variabilitatea PEF > 30%
sptmn, pot dura zi l e
Treapta 2 Simptome mai des de 2 ori pe > 2 ori pe lun VEMS sau PEF 2: 80% din Mai mul te o ri pe
persistent sptmn sau nu chiar n fiecare zi valoarea prezis sptmn
uor Exacerbril e pot afecta activitatea Variabilitatea PEF 20-30%
Treapta 1 Simptome mai rar de 2 ori pe :::; 2 ori pe l un VEMS sau PEF 2: 80% din Mai rar de 3 -4
intermitent sptmn valoarea prezis ori pe sptmn
Asimptotic cu PEF nonnal ntre Variabilitatea PEF < 20%
exacerbri
Exacerbri scurte (de la cteva ore la
cteva zil e)
* Manifestril e cuprinse n acest tabel clasific paci enii n funcie de severi tatea bolii INAINTE de administrarea unui tratament d e

fond; o s ingur caracteristic este suficient pentru ncadrarea n treapta superioar d e severitate.

Tabelul VIII
Gradul de control al astmului
V aria bila clinica Astm controlat Astm partial controlat Astm necontrolat
(toate de mai jos) (oricare una din cele de mai jos)
Simptome diurne fr (::;';2 ori/spt.) > 2 ori/spt.
Limitarea activitii fr uneori
fizice Trei sau mai multe variabi l e
S i mptome nocturne 1 fr rareori c l inice modificate ca in astmul
treziri parial controlat prezente in
Util izarea medicaiei la nu necesita necesita >2 ori/spt. fiecare sptmna
nevoie (::;';2 adrnlspt.)
Funcia pulmonara nonnala <80% din valoarea prezisa
(PEF sau VEMS)
E xacerbri fr una sau > 1 /an una in fiecare sptmn

expunere continu la factori declanatori; n astmul intermitent, tratamentul de fond nu este ne


tehnic inhalatorie deficitar; cesar.
complian sczut la regimul terapeutic prescris Astmul persistent necesit un tratament de fond
(inclusiv de cauz psihosocial); corespunztor gradului de control al bolii.
patologii asociate agravante, n special rinosinuzite Treptele terapeutice exprim paliere crescnde ale tra
i refluxul gastroesofagian; tamentului de fond a] astmului, prin creterea dozelor
severitate mai mare a bolii (dup eliminarea celor i/sau a numrului de medicamente de control folosite
de mai sus) . (tabelul IX). La pacientul netratat, tratamentul ncepe n
treapta 2 pentru astmul persistent uor, treapta 3 p entru
astmul persistent moderat i treapta 4 pentru astmul per
C. TREPTE TERAPEUTICE
sistent sever. Ulterior trecerea de la o treapt terapeutic
Tratamentul simptomatic este s imilar, indiferent de la alta se face n funcie de gradul de control al astmului
treapta terapeutic i const n administrarea de 2- (vezi paragraful precedent).
agonist inhalator cu aciune rapid la nevoie. Intensitatea Treapta terapeutic 2 presupune administrarea unei
tratamentului simptomatic este proporional cu s eve singure medicaii de control, corticosteroid inhalator n
ritatea manifestrilor (vezi Tratamentul exacerbrilor). doz mic, sau alternativ antileucotrien.
Trebuie precizat c pacienii astmatici pot avea exacerbri n cazul n care astmul nu este controlat de o doz
severe, indiferent de treapta de severitate astfel nct mic de corticosteroid inhalator se trece n treapta 3 care
educarea pacientului i promptitudinea tratamentului presupune o asociere ntre o doz mic de corticosteroid
acestora trebuie fcute la fel pentru toi pacienii inhalator i un 2-agonist cu durat lung de aciune, sau
indiferent de treapta de s everitate. alternativ o antileucotrien sau teofilin retard. Alternativ

242
Tabelul IX
Tratamentul n trepte al astm ului
Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5
Educarea pacientului
Evitarea factori lor declanat ori

2-agonist cu aciune rapid

A l ege una Alege una Adauga una 1 mai multe Adauga una 1
ambele

CSJ doza mic C S I doza m ic CSI doza med i e sau CSO doza mic
+ BADLA mare

+ BADLA
Medicaie de Ant i leucotrien CSI doza medie sau Anti-leucotrien Anticorpi anti-IgE
control mare
csr doza mica Teofi l ina retard
+ Antil eucotrien
csr doza mica
+ Teofilina retard
CSJ = corttcostcroid i nhalator
B A D LA 2-agonist cu durat l ung de aciune
CSO = corticostcroid oral

(dar mai puin eficient) se poate crete doza de a tatului. Ca urmare, obiectivele tratamentului sunt
corticosteroid inhalator. aceleai . Medicamentele folosite n tratamentul astmului
Absena controlului bolii dup administrarea com (i n special cele inhalatorii) sunt sigure p entru
binaiei CSI n doz mic cu BADLA, necesit trecerea n tratamentul astmului la gravide. Ca urmare, vor fi folosite
treapta 4 de tratament, cu administrarea unei doze medii aceleai scheme i doze ca pentru toi pacienii aduli. n
mari de CSI n asociere cu BADLA i eventual cu cazul astmului sever necontrolat prin terapia inhalatorie,
antileucotrien i teofilin retard. necesitatea administrrii de CS orali trebuie pus n

O strategie alternativ de administrare a medicaiei balan cu efectele secundare ale acestora.


antiastmatice este posibil n treaptele terapeutice 3 i 4, Astmul indus de efort. Bronhospasmul indus de efort
atunci cnd se administreaz combinaia budesonid este frecvent ntlnit la pacienii astmatici. Tratamentul
formoterol. Aceast combinaie poate fi administrat att const, n primul rnd, n administrarea unui tratament de
regulat ct i la nevoie (ntruct formoterolul are aciune fond corespunztor, care s previn apariia acestuia. O
rapid), ceea ce conduce la scderea numrului de perioad de nclzire mai lung poate preveni apariia
exacerbri fa de administrarea unei combinaii CSI bronhospasmului la efort. n plus, n cazul apariiei
BADLA n mod regulat cu B ADSA la nevoie. previzibile a manifestrilor astmatice dup efort, se poate
n cazul n care controlul bolii nu poate fi obinut cu administra n prealabil (cu 30 minute nainte) unul din
urmtoarele medicamente:
doze maxime din medicaiile menionate mai sus, este
P2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune;
necesar administrarea de corticosteroizi orali (treapta 5)
cromon;
n doza minim care poate controla boala n mod satis
an tii euco tri en.
fctor, cu ncercri pennanente de reducere a dozei. La
unii p acieni administrarea de anticorpi monoclonali anti 4. TRATAMENTUL EXACERB RILOR
lgE ( omalizumab) poate rezulta n reducerea numrului A. OBIECTIVE
de exacerbri i ameliorarea controlului bolii. Corectarea hipoxemiei prin administrarea de 02;
Astmul dificil este definit ca astmul la care nu poate fi rareori, este necesar corectarea hipoventilaiei
obinut controlul parial al bolii n treapta terapeutic 4 . alveolare prin ventilaie asistat.
Aceast situaie este rar (sub 5 % din pacienii a.stmatici) Reversia ct mai rapid a obstruciei cilor aeriene;
dar consum resurse medicale importante. Ingrij irea paci Administrarea repetat de bronhodilatatoare este me
enilor cu astm dificil trebuie efectuat sub supravegherea toda cea mai eficient n reversia obstruciei. P2-agonitii
unui specialist cu interes pentru astmul sever, i necesit cu durata scurt de aciune sunt medicaie cea mai
confirmarea diagnosticului de astm, evaluarea complianei eficient.
la tratament i al tehnicii inhalatorii, excluderea sau n cazul intoleranei, vor fi nlocuii cu an6colinergic;
tratarea unor comorbiditi. n final tratamentul acestor de asemenea, anticolinergicul poate fi asociat n exacer
pacieni constituie cel mai b un compromis ntre manifes brile severe. Intensitatea tratamentului bronhodilatator
trile astmatice (n special exacerbri) i efectele adverse este proporional cu severitatea exacerbrii.
ale medicamentelor antiastmatice (n special corticoste Administrarea PRECOCE de CS sistemici se reali
roizii orali). zeaz la cei cu exacerbri severe sau care nu rspund
prompt sau susinut la tratamentul bronhodilatator iniial
D . SITUAII PARTICULARE
administrat repetat.
Astrnu l la gravide. Controlul astmului n cursul sar
cnii este esenial, pentru meninerea unei bune oxigenri

243
Tabelul X
Clasificarea exacerbrilor astmatice*
Uoar M oderat Sever Stop respirator
iminent
Simptome (nu se coreleaz hine cu severitatea exacerhrii)
la mers la vorbi t n repaus
Dispnee
Pozitie c lnostatism posibil prefer n ezut st n ezut
Vorbete n: fraze propozitii scurte cuvinte
Starea de pos i b i l agitaie , ag.itaie agitaie confuzie, com
contien

Semne
Frecvena uor crescut uor crescut > 3 0/min
respiratorie
Folosirea nu da 1 intens respiraie
muchilor abdominal
respiratori paradoxal
accesori
Raluri moderate, intense intense, absena
sibilante tel eexpiratorii ....
panexpiratorii paninspiratorii i sibilantelor
expiratorii sugereaz
obstructie sever
A lura < 1 00 1 min 1 00- 1 20 1 min > 1 20 1 min bradicardie
ventricular
Puls absent (< 1 0 prezent ( 1 0-25 intens (>25 mmHg) absena sugereaz
paradoxal mmHg) mmHg) oboseala
d iafragmatic

Functional
'

PEF (VEMS) >80% valoarea cea 50-80% din valoarea < 50% din valoarea
mai bun cea mai bl.lll cea mai bun
SAU rspuns < 2 ore
Sa02 > 95% 9 0-95% < 90%
Pa02 ** normal > 60 mmHg < 60 mmHg
Pa02 ** < 42 mmHg < 42 mmHg > 42 mmHg
* Clasificarea nu este validat obiecti.v. Prezena mai multor parametrii (dar nu obli gatoriu toi) ncadreaz pacientul
n categoria respectiv. - -
. .
** Efectuarea gazomctriei arteriale nu este necesar dac nu cx1st alte semne de exacerbare severa.

Prevenirea recurentei exacerbrilor, prin intensifica C. DETERMINAREA SEVERITII - IDENTIFICAREA


rea tratamentului de fod (de multe ori, prin intermediul ASTMULUI AMENINTOR DE VIA
unei cure scurte de CS sistemici).
Determinarea severittii unei exacerbri astmatice s e
B. FACTORII DE RISC PENTRU DECES PRIN ASTM face prin evaluarea unor parametrii clinici i funcionaU
Pacienii (vezi tabelul X) .
. la risc pentru deces prin astm trebuie s fie Criteriile clinice sunt relativ puin sensibile n
tratai ct mai precoce i mai agresiv, n cazul apariiei
aprecierea severitii exacerbrilor, n special la un
unei exacerbri, chiar dac aceasta este aparent uoar.
subgrup de pacieni care au o percepie diminuat a
Aceti pacieni pot fi identificai n prealabil cu o precizie
dispneei.
rezonabil, prin intennediul prezenei unor factori de risc
Ca urmare, este necesar evaluarea obiectiv a func
pentru decesul prin astm: iei pulmonare, n toate cazurile de exacerbri astmatice,
- istoric de exacerbri severe brutale sau de intubaie cu excepia poate a celor foarte uoare. Aces t lucru poate
pentru astm sau de internare ntr-o secie de terapie fi realizat la domiciliu cu peakflowmetrul sau la spital sau
intensiv pentru astm; camer de gard cu spirometrul.
repetate spitalizri sau consultaii de urgen Msurarea saturaiei sngelui periferic n oxigen este
pentru astm n ultimul an; recomandat n exacerbrile moderate i severe, iar msu
consum de peste 2 flacoane 1 lun de 2-agonist cu rarea gazelor sanguine n sangele arterial la cei cu exa
durat scurt de actiune; cerbri (suspecte a fi) severe, pentru identificarea unei
tratament cronic c sau sevraj recent de CS orali; eventuale hipercapnii. Cu excepia msurrii funciei pul
comorbiditi (boli cardiovasculare, BPCO), monare, nici o alt investigaie (inclusiv cele de mai jos)
tulburri psihiatrice sau psihosociale, status socio nu trebuie s ntrzie administrarea tratamentului
economic defavorizat; corespunztor.
sensibilitate Ia A lternaria.

244
Alte investigaii, care s-ar putea dovedi u tile n Pentru a realiza aceste lucruri, este nevoie de o
exacerbrile astmatice moderate sau severe sunt: educaie formal a pacientului astmatic, care trebuie s
hemol eucogram, pentru identificarea unei leuco cuprind:
citoze importante, ca semnal pentru o infecie nelegerea naturii bolii astmatice (boal inflama
respiratorie bacterian ( exacerbrile astmatice n
torie cronic);
sine se pot nsoi de o uoar leucocitoz);
nelegerea diferenei dintre medicamentele de
radiografia pulmonar, pentru diagnosticul unei
control (care trebuie administrate pe termen lung,
patologii asociate agravante, eventual complicaie
pentru a preveni agravarea bolii) i cele de salvare
a astmului (pneumonie, pneumotorax, pneumo
(care trebuie administrate n cazul agravrii bolii);
mediastin, atelectazie lobar, mrirea cordului);
tehnica de folosire a dispozitivelor inhalatorii;
electrocardiogram. (eventual n dinamic), la cei
folosirea peakflowmetrului i interpretarea rezultatelor;
peste 5 0 de ani i/sau boal cardiovascular coe
controlul factorilor declanatori.
xistent; in exacerbrile severe, se pot observa
Introducerea unui sistem de automonitorizare i
semne de suprancrcare ventricular dreapt acut
folosirea unui algoritm decizional simplu (inclusiv
rapid reversibile.
situaiile n care trebuie contactat medicul sau serviciul de
urgen), a determinat scderea semnificativ a morta
D . TRATAMENT litii i morbiditii prin astm. Ca urmare, aceste sisteme
de auto-management constituie astzi metoda de elecie a
Tratamentul iniial const n administrarea repetat de managementului bolii astmatice.
2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune: de ex., 2-
4 puff-uri (pn la 8 puff-uri) repetat la 20-30 minute de 3
ori. n cazul exacerbrilor severe, administrarea se face
prin nebulizare i se poate asocia anticolinergic inhalator;
Bibliografie selectiv
n plus n cazul exacerbrilor severe se asociaz CS
sistemic de la nceput. Rspunsul la acest tratament este ***Global Strategy for Asthma Management an d
cel mai fiabil indicator al severitii exacerbrilor Prevention, Global Strategy for Asthma (GINA) 2006.
astmatice, iar tratamentul ulterior depinde foarte mult de Available from http://www.gnasthma.org.
acest rspuns. B ritish Guidelines on the Management of Asthma . 2005.
Un rspuns bun (PEF > 8 0% din valoarea cea mai British Thoracic Society ans Scottish Intercollegiate duidelnes
Network. A vailable at http ://www.sign.ac.uk
bun i dispariia simptomelor), susinut timp de 3-4 ore,
Dunnil M S The pathology of asthma with special reference to
-
defmete o exacerbare uoar. Tratamentul poate fi efec
changes in the bronchia! mucosa. J Clin Pathol, I 960; 1 3 :27-33 .
tuat la domiciliu i nu este necesar dect administrarea Bousquet J, Jeffery P K , Busse WW, Joh rison M , Vignola
de 2-agonist la 3 -4 ore, timp de 24-48 de ore. D ei nu AM - Asthma: from bronchoconstriction to airways
exist dovezi n sprij inul acestei atitudini, este obinuit inflammation and remodelling. Am J Respir Crit Care Med.,
dublarea dozei obinuite de CSI. 2000; 1 6 1 : 1 720- J 745.
Un rspuns moderat este definit de un PEF dup Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer PH, Cockcroft D W, O'Byrne
bronhodilatator ntre 5 0-80%, din valoarea cea mai bun PM, A nderson SD, Juniper EF, Malo JL Airway -

sau un rspuns cu PEF > 80% dar susinut sub 2 ore. n responsiveness. Standardized challenge testing with
acest caz, se asociaz CS sistemic oral ( 40-60 mg pred pharmacological, physical and sensitizing stimul n adults. Eur
Respir J, 1 993; 1 6(suppl):53-83.
nison) i se administreaz P2-agonist inhalator la fiecare
Junniper EF - Health-related quality of life in asthma. Curr
60 minute in primele 3 -4 ore apoi la 3 -4 ore odat n Opin Pulm Med, 1 999;5 : 1 05- 1 1 O.
cazul unui rspuns b un. n funcie de evoluia ulterioar, WHO - Allergen mmunotherapy: therapeutic vaccines for
pacientul poate fi tratat n continuare la domiciliu (de allergic diseases. A llergy, 1 998;44(suppl.): 1 -42.
regul cu o cur scurt de CS orali) sau n spital. Barnes PJ, Pedersen S, Busse WW Efficacy and S afety of
-

Un rspuns slab const n PEF < 50% din valoarea Inhaled Corticosteroids. New developments. Am J Respir Crit
cea mai bun, cu tot tratamentul bronhodilatator corect, Care Med, 1 998 ; 1 57(Pt.2 of2):S l -S53 .
definete o exacerbare sever. Pacientul va fi internat, de Cockcroft DW, Swystun VA Asthma control versus asthma
-

preferin n (apropiere de) terapie intensiv, unde va severity. J Allergy Clin Immunol, 1 996;98(6 Pt 1 ): 1 0 1 6-8.
Chung K F i colab. - Difficult/therapy-resistant asthma: the
primi corticoid inj ectabil, oxigen, bronhodilatatoare prin
need for an integrated approach to define clinica! phenotypes,
nebulizare continu sau repetat i eventual ventilaie evaluate risk factors, understand pathophysiology and find novel
asistat. therapies. ERS Task Force on Difficult!Therapy-Resistant
Pe msura rezoluiei exacerbrii, tratamentul va fi Asthma. European Respiratory Society. Eur Respir J, 1 999;
diminuat progresiv i va fi reevaluat tratamentul de fond 1 3 : 1 1 98-208.
i factorii care ar putea scdea controlul bolii astmatice.
EDUCAIA BOLNAVULUI ASTMATIC
Automonitorizarea pacientului la domiciliu, recunoa
terea precoce a semnelor de agravare a bolii, precum i
luarea msurilor terapeutice corespunztoare de ctre
pacient sunt elemente eseniale ale managementului
modern al astmului bronic.

245