25

bun indiciu c n cazul dat a fost o caren de vitamina B12 i este un criteriu terapeutic de
confirmare a diagnosticului. n zilele i sptmnile urmtoare, reticulocitoza scade treptat
pn la normal.
Pacienii cu rezecii gastrice sau intestinale vor fi urmrii periodic pentru
surprinderea modificrilor hematologice ct mai precoce.
ALTE ANEMII MEGALOBLASTICE I MACROCITARE
Etiopatogeneza lor a fost artat la nceputul capitolului. De menionat cteva
noiuni mai importante pentru practic:
1) n faa oricrei anemii megaloblastice trebuie cutat n mod insistent un cancer
gastric, sau dac acesta se exclude, o polipoz gastric sau un cancer cu alt localizare.
2) n orice anemie megaloblastic trebuie controlat "criza reticulocitar"; dac
aceasta nu se produce, trebuie cutat o alt cauz a anemiei (dect boala Biermer) i mai
ales un cancer sau o leucoz.
3) n orice anemie megaloblastic cu aciditate gastric prezent sau care nu
rspunde la tratament prin criz reticulocitar, trebuie cutat un cancer sau o leucoz. Mai
ales leucemiile acute n stadii incipiente, cu procesul hiperplazic limitat n unele sectoare
osoase inaccesibile investigrii (criptoleucoza), pot evolua cu tabloul unei anemii
megaloblastice (aspect "mielodisplazic") i leucoza sanguin sau medular s apar de abia
dup cteva sptmni sau luni.
4) Tratamentul cu acid folic se va face numai n anemiile megaloblastice din sprue
sau din sarcin, rareori n alte cazuri n care exist argumente certe pentru o caren de acid
folic.
5) Tratamentul cu acid folic nu se va face n cazurile de anemie megaloblastic cu
mieloz funicular manifestat.
6) Orice bolnav cu anemie megaloblastic va fi controlat periodic tot timpul
vieii, existnd posibilitatea dezvoltrii unui cancer sau a unei leucoze.

D. ANEMIILE HIPOCROME
(Anemii prin tulburarea sintezei de hemoglobin)
Anemiile hipocrome se caracterizeaz prin deficitul de sintez i apoi de stocare a
hemoglobinei (Hgb) n eritroblati. Concentraia Hgb eritrocitare este sczut (eritrocite
hipocrome), eritrocitele vor avea dimensiuni diminuate (microcitoz, platicitoz). Fierul
seric este, n general, semnificativ sczut.
Sinteza Hgb n eritroblati necesit: sinteza hemului (n mitocondrii) i a
hemoglobinei (n citoplasm). Sinteza hemului necesit sinteza de protoporfirin i legarea
acesteia de fier. Anemiile hipocrome pot apare deci n tulburri ale metabolismului fierului,
dar i n tulburri ale sintezei protoporfirinei i globinei.
n practic, cele mai multe anemii hipocrome se produc prin tulburri ale
metabolismului fierului.
Etiopatogenez
Din acest punct de vedere, anemiile hipocrome pot fi clasificate astfel:
I. Tulburri n sinteza hemului:
A. Afectarea metabolismului fierului
1. Anemii hipocrome prin caren de fier: anemia feripriv.
2. Anemii hipocrome prin repartiia anormal a Fe n organism:
a) stocarea Fe n macrofage (infecii i inflamaii cronice, neoplazii);
b) blocarea Fe n plmni: hemosideroza pulmonar;
c) lipsa transferinei transportoare (atransferinemia congenital);
d) blocarea receptorilor eritroblatilor pentru Fe.

26

B. Tulburarea sintezei protoporfirinei

1. Anemii sideroblastice ereditare (deficit de delta-aminolevulin-sintetaz i
coproporfirinogen-oxidaz);
2. Anemii sideroblastice dobndite:
a) Anemia sideroblastic idiopatic dobndit;
b) Anemii sideroblastice simptomatice: intoxicaii cu plumb, induse de
droguri (cloramfenicol, HIN), n neoplazii, hemopatii maligne, boli de
colagen, mixedem, uremie etc.
II. Tulburri n sinteza globinei:
A. Prin deficit cantitativ (bolile talasemice).
B. Prin deficit calitativ (hemoglobinopatii - Hgb C, Hgb F, etc.).
De menionat c anemia hipocrom este hiposideremic atunci cnd este produs
prin afectarea metabolismului Fe (IA) i hipersideremic n situaia producerii ei prin
tulburarea sintezei protoporfirinei sau a globinei (IB, II).
1. ANEMIA FERIPRIV
Anemia feripriv se definete ca o stare patologic de tulburare a
hemoglobinosintezei, consecutiv scderii accentuate a rezervelor de fier ale organismului,
exprimat hematologic prin anemie microcitar-hipocrom. Este cea mai frecvent dintre
anemiile hipocrome i cea mai frecvent form de anemie.
Metabolismul fierului i aspecte patogenetice
Fierul este un element indispensabil tuturor celulelor i esuturilor. El intr n
compoziia proteinelor i enzimelor care transport oxigenul ctre esuturi; tot fierul
favorizeaz schimburile de electroni n procesele de oxido-reducere (Hgb, citocromi,
peroxidaze, catalaze), fixarea nitrogenului i sinteza ADN. Fierul are ns i un potenial
toxic. Acesta rezid din capacitatea sa de a reaciona cu oxigenul, cu producerea unor
radicali liberi, extrem de nocivi.
n organism exist aproximativ 4-5 g de fier. Cea mai mare parte (circa 2,5 g, 2/3 din
total) se gsete n Hgb iar alte 1,5 g sub form de depozit. Cantiti mici (sub 4%) intr n
compoziia mioglobinei sau a fermenilor respiratori celulari (citocrom C, catalaz).

Proprieti biochimice
Atomul de fier are proprieti importante din punct de vedere biologic:
n soluie, fierul este prezent n dou forme (Fe2+ i Fe3+) fiind, la pH-ul fiziologic, foarte
puin solubil, mai ales forma Fe3+;
accept i cedeaz foarte uor un electron (deci se reduce i se oxideaz uor), de la
Fe2+ la Fe3+ i invers;
formeaz uor legturi covalente, fr a-i modifica valena;

Fierul ionic liber este nociv; pentru a se evita efectele toxice, el este legat de proteine
suport. n acest fel devine posibil transportul n fluidele organismului, cel transmembranar i
de asemenea stocarea sa sub o form nu doar non-toxic dar i uor de mobilizat.
Principalele proteine implicate n metabolismul fierului:
- feroportina exportator de Fe din enterocit i din macrofage n circulaie;
- transferina asigur transportul fierului n circulaie;
- feritina asigur depozitarea Fe sub o form care permite mobilizarea lui la nevoie
Absorbia fierului n organism
Pentru a se compensa pierderile fiziologice de fier (prin exfolierea celulelor epiteliale,
minuscule pierderi digestive, sngerri fiziologice), la nivel intestinal sunt absorbite zilnic 1-2

27

mg de fier. O diet echilibrat conine aproximativ 13-18 mg fier/zi (circa 6 mg fier la 1000
de calorii). n alimente, fierul este prezent n carne (n compoziia mioglobinei) sau n
vegetale (sub form de sruri anorganice). Fierul provenit din preparatele de carne (fier
organic, heminic) are o biodisponibilitate superioar; carnea este deci principala surs
alimentar de fier. Fierul aflat n preparatele vegetale (anorganic) are o biodisponibilitate de
aproximativ 5 ori mai mic; fierul vegetal este puternic chelat i se gsete sub form
insolubil, trivalent (Fe feric).
Absoria fierului alimentar are loc la nivelul duodenului i n porinea proximal a
jejunului, prin intermediul enterocitelor situate n zona vrfului vililor intestinali. Fierul este
absorbit la nivelul polului apical al enterocitului, transferat n regiunea bazo-lateral a celulei
i ulterior transferat n plasm.
Fierul provenit din alimente nu poate fi absorbit din intestin dac se gsete sub
form oxidat Fe3+. El va fi redus la forma Fe2+ de ctre unele reductaze aflate n lumenul
intestinal; i ulterior transportat n enterocit prin legarea de un transportor transmembranar
specific. Hemul provenit din digestia mioglobinei (din carne) are capacitatea de a traversa
pasiv membrana enterocitului; n interiorul enterocitului hemul este metabolizat de ctre o
hem-oxigenaz i Fe2+ eliberat din compoziie.
Pentru a ajunge n circulaie, Fe2+ are nevoie de o protein transportoare,
feroportina, care l va exporta din citoplasma enterocitului. n procesul traversrii
transmembranare, dinspre enterocit n circulaie, fierul purtat de feroportin va fi reoxidat la
Fe3+; la acest proces particip o feroxidaz transmembranar numit hefestin. O mic parte
din fierul absorbit rmne stocat n enterocit, legat de feritin, fiind ulterior eliminat odat cu
exfolierea fiziologic a celulelor enterale. n circulaie feroportina va ceda Fe3+ proteinei
transportatoare, transferina.
Reciclarea fierului eritrocitar
Fierul din componena hemoglobinei (a hemului) este supus unei reciclri. Acest
proces se realizeaz cu concursul macrofagelor tisulare, n principal la nivelul splinei, dar i
n mduva osoas hematogen sau n celulele Kupffer hepatice. n cursul unei zile sunt
reciclate aproximativ 20 ml de eritrocite, 25-30 mg fier, cantitate ce va asigura necesarul
zilnic pentru eritropoiez.
Eritrocitele mbtrnite sunt recunoscute de ctre macrofage i ulterior fagocitate.
Prin intermediul unui complex enzimatic situat n reticulul endoplasmatic macrofagic are loc
degradarea acestora. Din catabolizarea hemului va rezulta fier, bilirubin i CO. Fierul va fi
pe de o parte transferat n plasm i, pe de alt parte, stocat n macrofag, sub form de
feritin.
Exportul Fe2+ din macrofag este mediat, similar celui din enterocit, de feroportin. n
plasm, Fe2+ oferit de feroportin va fi oxidat la Fe3+ de ctre ceruloplasmin i apoi preluat
de proteina plasmatic transportoare, transferina.
Transportul fierului n circulaie
Fierul circul n plasm legat de o protein transportatoare, transferina (siderofilina),
protein sintetizat de ficat; aceasta asigur meninerea Fe3+ n stare inert i livrarea
acestuia la esuturi. n condiii fiziologice, transferina fixeaz specific aproximativ 100
micrograme de fier, ceea ce reprezint aproximativ 30% din capacitatea sa total de
saturaie; restul de 2/3 este etichetat drept "capacitate latent de legare a fierului". Nivelul
plasmatic al transferinei este denumit i capacitate total de legare a fierului (CTLF) i
cuprinde transferina nelegat de fier+transferina care leag fierul (valori normale 300-360
microg/dl). Procentul de transferin saturat cu Fe3+ se numete saturaia transferinei; el
sa calculeaz dup formula: sideremie/CTLF x 100 = saturaia transferinei.
Fierul transportat de transferin reprezint doar 0,1% din totalul fierului din organism
(n total 3-4g ) dar este un compartiment cu un turnover accelerat. Concentraia normal a
fierului n ser (sideremia) este de 60-150 microg/dl, reprezentat ntr-o msur majoritar de
fierul legat de transferin.

28

n condiii patologice, dac cantitatea de fier plasmatic este crescut, mai nti se
satureaz transferina. Dac capacitatea acesteia de legare este depit, o cantitate de fier
va fi preluat de albumine, alta va fi legat de citrai, ulterior fierul poate aprea sub form
liber n plasm. Fierul nelegat de transferin deine capacitatea de a ptrunde uor n
esuturi, mai ales n ficat i cord, devenind un element cu important potenial toxic
(hemocromatoz).
Utilizarea fierului la nivel medular
Aproximativ 40-90% din fierul care intr n organism este depozitat n "rezervele" din
mduva hematoformatoare, la care apeleaz pe msur ce produce eritroblatii maturai
(care pot sintetiza Hgb). n mduv fierul este depozitat (sub form de feritin i
hemosiderin) n macrofage. Acestea, mpreun cu eritroblatii care o nconjoar, formeaz
aa-numitele "insule eritroblastice", n interiorul crora fierul trece de la macrofage (celule
"doic") n citoplasma eritroblatilor (repartizndu-se n mod uniform). Aproximativ 40-60%
dintre eritroblati conin, n mod normal, fier intracitoplasmatic i se numesc "sideroblati".
Cercetarea hemosiderinei medulare (a fierului din macrofage i din eritroblati, cu ajutorul
coloraiei Perls) constituie cea mai util metod de evaluare a rezervelor de fier n organism.
Ptrunderea complexului fier-transferin n celule este mediat de un receptor
membranar specific (transferrin receptor-TfR), prezent pe suprafaa marii majoriti a
celulelor. Sunt descrise 2 tipuri de TfR (TfR1 i TfR2); TfR1 deine n condiii fiziologice rolul
principal. n mod logic, precursorii eritroizi medulari vor exprima pe suprafaa celular un
numr foarte mare de TfR (aproximativ 1 milion TfR/celul). Dup legarea de TfR, complexul
fier-transferin este internalizat prin endocitoz. n endosom, Fe3+ se desprinde de
transferin (care rmne ataat de TfR1), este redus la Fe2+ i apoi transferat n citosol
i/sau livrat mitocondriei, pentru a fi utilizat n sinteza hemului. Dup eliberarea fierului,
transferina se separ de TfR i este secretat n plasm, pregtit pentru a capta alt
cantitate de Fe3+. (kiss and run).
Depozitarea fierului
Rezervele de fier ale organismului rmn, n condiii normale, aproape toat viaa
neschimbate, fierul eliberat n urma proceselor celulare i metabolice fiind reutilizat pentru
noi sinteze.
Stocarea fierului este realizat cu concursul feritinei. Hemosiderina este o feritin
parial degradat, detectat la nivelul macrofagelor. Fierul depozitat n feritin este uor de
mobilizat acolo i atunci cnd este nevoie. Hemosiderina este o madalitate de stocaj cu
biodisponibilitate mult mai redus. n circulaie exist o cantitate mic de feritin, provenit
din depozite. Nivelul acesteia este important deoarece este direct proporional cu depozitele
de fier.
Toate celulele au depozite de fier dar cea mai mare cantitate de fier stocat se gsete
la nivelul mduvei, ficatului i splinei. Depozitele hepatice sub form de feritin sunt
principala surs de fier de rezerv.
Depozitele medulare de fier pot fi evideniate (din aspirat medular sau biopsie osteomedular) cu ajutorul unor coloraii speciale (albastru de Prusia sau coloraia Perls). Fierul
stocat n macrofage ca i hemosiderin apare ca i mici granule albastre n citoplasm.
Peste 40% din eritroblati au mici depozite de fier n citoplasm (sideroblati); celulele
eritrocitare care si-au expulzat nucleul i la care se evideniaz depozite de fier sunt
denumite siderocite.
Eliminarea fierului din organism
Pierderile fiziologice sunt reprezentate de mici sngerri mucoase, descuamarea
celulelor epiteliale, cderea prului, sngerri menstruale, etc. Cantitatea de fier pierdut de
organism va fi recuperat prin absorbie intestinal din alimente.
Organismul nu dispune de mecanisme care s asigure eliminarea eficient a unui
eventual exces de fier. Suprancrcarea cu fier poate fi ns prevenit prin reglarea
absorbiei intestinale i a reciclrii macrofagice.

29

Reglarea metabolismului fierului

n reglarea metabolismului fierului sunt implicai factori multipli i numeroase
mecanisme. Homeostazia fierului este un proces supus unui control complex, menit s evite
att deficitul ct i suprancrcarea cu fier a organismului (hemocromatoza). n ansamblul
mecanismelor reglatoare, nivelul intracelular de fier este principalul semnal pentru un
complex de proteine citoplasmatice (iron regulatory proteins-IRP) i secvene ale ARNm (iron
responsive elements-IRE).
n ficat se sintetizeaz o protein specific denumit hepcidin, cu rol crucial n
reglarea nivelului fierului plasmatic. Ea se leag de feroportin, ndeosebi la nivelul
enterocitelor i al macrofagelor, induce degradarea acesteia, cu scderea trecerii fierului din
celule n plasm, astfel nivelul plasmatic al fierului va scdea. Scderea capitalului de fier a
organismului, anemia i hipoxia subsecvent determin scderea produciei de hepcidin.
Nivelul de feroportin va fi mai ridicat, va fi crescut absorbia intestinal a fierului i de
asemenea i eliberarea acestuia din macrofage. n inflamaii cronice, infecii, neoplazii
sinteza hepcidinei este crescut, determinnd o diminuare a absorbiei intestinale de fier i
retenia acestuia n macrofage.

Kemna, E. H.J.M. et al. Haematologica 2008;93:90-97

Figura nr.3. Metabolismul i reciclarea fierului

Etiologie
Anemia feripriv este cea mai rspndit form de anemie de pe glob, fiind
semnalat la ambele sexe (mai frecvent la femei) i la toate vrstele. Tulburarea
fundamental a anemiei feriprive este scderea cantitii de fier din organism. Anemia
feripriv este ntotdeauna secundar. Cauzele care duc la depleia fierului sunt:
A. Pierderi crescute de fier
1. Sngerri mici, dar cronice sau repetate:

30

la nivelul tractului digestiv: esofagit, hernie hiatal (cu exulceraii), ulcer (gastric,
duodenal), gastrit, duodenit, boli inflamatorii intestinale, boal hemoroidal,
polipoze, diverticuloze, neoplazii (esofagiene, gastrice, colon - mai ales stng,
angiodsplazie, teleangiectazie ereditar, etc
genitale la femei: menstruaii prea abundente (peste 80 ml) sau metroragii
(hemoragii uterine ntre menstruaii) n afeciuni inflamatorii, fibroame, cancer,
tulburri hormonale;
urinare: hematurie n tumori, litiaz, polipi etc;
pulmonare: hemoptizii n TBC, broniectazie, stenoz mitral, neoplasme;
epistaxis abundent, frecvent;
hemoragii factitioase (n tulburri psihice, asociate ce tendine de autoflagelare,
automutilare)
hemoragii chirurgicale mari
Toate hemoragiile de mai sus pot fi cauzate i de sindroame hemoragipare:
trombocitopatii, vasculopatii, tulburri de coagulare. De reinut c la brbai sediul cel mai
frecvent al hemoragiilor este tubul digestiv, iar la femei sfera genital.
2. La donatorii de snge, n caz de prize mari, repetate i/sau pe un fond de "rezerve"
de fier reduse.
3. Hemoliza intravascular cronic: hemoliza cronic asociat protezelor valvulare
cardiace mecanice, hemoglobinuria paroxistic nocturn, (n care anemia rezult din
sumarea lizei eritrocitelor i pierderii cronice de fier).
B. Consumul exagerat de fier:
1. Perioada de cretere din copilrie (primul an de via, ntre 4-6 ani, vrsta colar)
i adolescen (cnd la fete se adaug i menarha); n aceste perioade necesarul de fier
este mult crescut. Existena unei cantiti reduse de Fe n depozite de la natere, fie pentru
c mama a fost anemic, fie la prematuri (Fe se depoziteaz n SRE al ftului n ultimele 3
luni de sarcin), reprezint un factor care se sumeaz celui anterior amintit.
2. Sarcina i alptarea au nevoie de o cantitate mult mai mare de fier (creterea
masei sanguine, formarea rezervelor ftului, pierderea de Fe la natere, pierderea a 0,5-1
mg Fe/zi n cursul lactaiei). Dou treimi dintre gravide au un deficit de fier n ultimul trimestru
al sarcinii.
C. Reducerea aportului de fier:
1. Deficitul de Fe n alimente: la adult, situaia se realizeaz doar n cazurile extreme
de nfometare (n rile subdezvoltate, prizonierat, vegetarism, etc). Exist o relaie direct
proporional ntre numrul de calorii din alimentaie i cantitatea de fier coninut. La sugar
se poate produce prin alimentaia excesiv cu lapte acidulat (acizii organici blocnd fierul din
lapte).
2. Aclorhidria poate produce lipsa de ionizare i reducere, deci i de absorbie a
fierului; situaia poate aprea n cazul gastritei atrofice (autoimune sau asociate infeciei cu
Helicobacter Pylori), n cazul utilizrii prelungite a inhibitorilor pompei de protoni (omeprazol
pantoprazol lansoprazol, etc).
3. Absorbia deficitar de fier n duoden i intestinul subire prin:
rezecii gastro-duodenale (gastrectomie totala sau parial).
scurtcircuitri ale duodenului, tranzit accelerat prin duoden i jejun
sindroame de malabsorbie cu atrofie a mucoasei intestinale (ex sprue), boal
celiac (chiar i n absena altor manifestri clinice).
4. n unele parazitoze intestinale (de obicei, n cadrul unor sindroame de
malabsorbie).
Dac se caut atent i sistematic toate aceste cauze, ele pot fi depistate n
majoritatea covritoare a cazurilor de anemie feripriv, rmnnd puine cazuri n care
cauza nu poate fi precizat clinic.

31

Tablou clinic
Debutul anemiei feriprive este insidios. Boala poate evolua ctva timp latent, fr
anemie manifest (stadiul deficienei latente de fier); apoi, ea devine manifest clinic prin
prezena anemiei hipocrome, moderate sau severe (stadiul de anemie feripriv). Indiferent
de cauz, compartimentele metabolismului fierului se resimt ncepnd cu rezervele i
terminnd cu utilizarea.
Simptomatologia clinic se grupeaz n trei categorii:
1. Semnele bolii de baz;
2. Semnele anemiei: acestea se coreleaz mai puin cu severitatea anemiei, ct mai
ales cu ritmul ei de instalare. Cel mai adesea, anemiile feriprive se instaleaz lent i se
accentueaz progresiv. Bolnavii prezint fatigabilitate pronunat, palpitaii, dispnee de efort,
acufene, cefalee. Paloarea este n general "alb" sau cu aspect de "porelan", fiind ns
caracteristic nuana albstruie a conjunctivelor bulbare. Starea clinic este mai sever
dect ar fi de ateptat dup numrul de eritrocite din circulaie, deoarece acestea au o
capacitate redus de transport de oxigen (coninut redus de Hgb).
3. Semne ale suferinei tisulare generate de carena fierului:
a) ndeosebi la nivelul epiteliilor, tractul digestiv fiind cel mai des afectat. Stomatita
angular se manifest prin ulceraii sau fisuri (ragade) comisurale; aceste modificri depind
i de carena de vitamina B2 (ariboflavinoz). Uneori exist o glosit, dat de atrofia
epiteliului (papilelor) mucoasei linguale, cu arsuri n limb i aspect mai rou i lucios al
limbii. Atrofia epiteliului esofagian poate da disfagie i arsuri la deglutiie (sindromul
Plummer-Vinson). n cazuri severe i mai ales la copii, anemiile feriprive se nsoesc de o
gastrit atrofic, manifestat cu inapeten i alte tulburri dispeptice, precum i de o atrofie
a mucoasei duodeno-jejunale.
b) modificri caracteristice ale pielii i fanerelor: pielea este mai uscat, cu
descuamaie superficial fin; prul este mai decolorat i sfrmicios, cade n cantitate mare
i crete ncet; unghiile devin mai moi, friabile (se rup uor), striate, eventual cu mici excavaii
(aspect de degetar) sau cu concavitate mare n loc de convexitate (koilonichia - unghie n
linguri).
c) alte manifestri: atrofia mucoasei nazale cauzeaz ozena prin lips de fier; uneori
(mai ales la copii) s-a descris sindromul pica (comportament anormal cu tendin de a ingera
var, pmnt, crmid, ghea etc.); splenomegalia poate fi ntlnit, ns foarte rar (5% din
cazuri); deficienele imunitare (secundare carenei de fier) induse de scderea ponderii
limfocitelor T, a capacitii de fagocitoz a macrofagelor precum i pierdea intestinal de
imunoglobuline explic infeciile mai frecvente; menoragiile (iniial factor cauzal) pot fi
accentuate de modificrile de troficitate ale mucoasei genitale; n formele prelungite i
severe pot fi prezente tulburri neurologice (aspect pseudotabetic, ca n anemia Biermer).
n trecut, n cadrul anemiilor feriprive, erau descrise o serie de entiti clinice
particulare: cloroza tinerelor fete i cloranemia achilic Schulten. Prima era descris ca
aprnd n perioada pubertii, iar cea de-a doua, la femei ntre 30-50 de ani i asociat cu
aclorhidrie gastric. n prezent nu mai sunt considerate forme "primare" de anemie feripriv;
n producerea lor sunt incriminate, ca principal factor etiologic (pe lng un aport alimentar
insuficient i depozite tisulare de fier reduse) pierderile prin meno-metroragii. Aclorhidria este
secundar hipoxiei anemice i atrofiei mucoasei gastrice.
Etapele deficitului de fier
1. Deficitul latent de fier. Dac cantitatea de fier absorbit este depit de cea a
pierderilor este mobilizat mai nti fierul aflat n depozite. Va aprea scderea
hemosiderinei medulare (lipsa fierului din macrofage, cu ajutorul coloraiei Perls, cu
fericianur de potasiu) i a feritinei serice. Evaluarea fierului medular este n continuare cea
mai valoroas examinare. Determinarea nivelului feritinei serice ofer informaii valoroase
privind cantitatea de fier din depozite la 1 g/l feritin seric corespunde la 8-10 mg fier
aflat n depozite. Sinteza feritinei este crescut de unii mediatori ai inflamaiei (independent

32

de cantitatea de fier din depozite) ca i n afeciuni asociate cu lezarea celulelor hepatice (cu
eliberare plasmatic a feritinei din celulele hepatice).
Pe msur ce stocurile de fier sunt tot mai mici, eritroblatii vor exprima pe
membran tot mai muli receptori pentru transferin (TfR); o cantitate din acetia vor fi
eliberai i n plasm, unde pot fi cuantificai. Deficitul de fier va fi deci urmat de o cretere a
concentraiei plasmatice al TfR. Aceast cretere nu este ns specific deficitului de fier,
ea poate aprea i alte stri asociate cu o hiperplazie eritroid (hemoliz, megaloblastoz)
sau n unele sindroame mielodisplazice. Pentru creterea specificitii celor 2 examinri de
laborator, feritinemia (scade n deficitul de fier dar poate fi normal sau crescut n prezena
unei strii inflamatorii) i concentraia TfR (crete n deficitul de fier i este normal n strile
inflamatorii) se utilizeaz raportul dintre acestea (raport TfR/feritinemie), care s-a dovedit
util n screeningul populaional al deficitului de fier i, de asemenea, n evaluarea eficienei
tratamentului de substituie cu preparate de fier.
.
Tabelul nr. III . Stadiile deficitului de fier

Depozite de Fe

Normal

Deficit
latent

normale

absente

An. feripriv st.

iniial
absente

Anemie
feripriv
absente

Fe plasmatic (g/dl)

80-120

< 80

< 80

< 50

Feritin seric (ng/ml)

60-100

< 12

< 12

< 12

Saturaia transferinei (%)

20-60

35

< 16

< 16

PEL (g/dl E)

< 100

30

> 100

> 100

> 12

> 12

> 12

< 12

absent

absente

absente

prezente
(100 %)

Hb (g/dl)
Hipocromia, microcitoza

(PEL=protoporfirina eritrocitar liber)

2. Odat ce stocurile de fier au fost epuizate (deficit latent de fier) va aprea

scderea sideremiei, creterea transferinei nesaturate (capacitatea total de legare a
fierului-CTLF) i scderea saturaiei transferinei.
3. Dup ce saturaia transferinei a sczut sub 16% apare anemia feripriv n stadiu
iniial, cu scderea numrului de eritrocite, a hemoglobinei, o scdere a numrului de
reticulocite, scdere i mai marcat a sideremiei. Hematiile sintetizate n condiiile
deficitului de fier sunt mai mici (microcite), n consecin apare o cretere a indicelui de
distribuie celular (red cell distribution width-RDW), asociat de obicei cu valori sub 12g/dl a
hemoglobinei
Pe msur ce numrul microcitelor este tot mai mare, apare i scderea volumului
celular mediu (MCV), de regul asociind valori ale hemoglobinei sub 10g/dl.
Examinri de laborator n anemia feripriv
1. La examenul sngelui periferic:
anemie (pn la cel mult 2 milioane/mm3), Hgb foarte sczut;

33

hematiile sunt mici (microcitoz - sub 7 diametrul i sub 803 volumul) i plate
(platicitoz), cu saturaie deficitar n Hgb (hipocromie - concentraia medie de
Hgb pe hematie este sub 30%). n formele severe de anemie, eritrocitele au
aspect inelar (anulocite) i de celul int.
reticulocitele sunt normale sau uor sczute;
leucocitoza i mai ales trombocitoza pot fi expresia unei sngerri latente.
CL

CL

CL

CS
CS

Normal

An.feripriv
Sarcin

CS

Infecii

Fig.nr. 4. Aspecte ale metabolismului transferinei cu rol n diagnosticul diferenial al

anemiilor hipocrome. (CTLT = capacitatea total de legare a transferinei,
CS = capacitatea de saturaie, CL = capacitatea latent, CTLT = CS + CL)

2. Mduva osoas este bogat celular, cu predominana eritroblatilor; acetia sunt mici,
cu citoplasm redus, zdrenuit (predomin formele bazofile i policromatofile).
Hemosiderina medular (la coloraia Perls) este absent din macrofage, iar numrul de
sideroblati este sczut sub 10%. Acesta este testul cu cea mai mare valoare diagnostic
pentru anemia feripriv.
3. Fierul seric (sideremia) este mult sczut; capacitatea total de legare a fierului
este crescut, iar saturarea transferinei (calculat dup formula: Fe seric/CTLF x 100) este
ntotdeauna sub 16%.
4. Creterea zinc-protoporfirinei: n absena fierului zincul este ncorporat n
protoporfirin i poate fi msurat.
Diagnostic diferenial
A. Anemia feripriv trebuie difereniat de celelalte anemii hipocrome. Trebuie
reinut c anemia feripriv este singura form de anemie hipocrom care se nsoete de
hiposideremie, de creterea CTLF i de scderea fierului medular (absena lui din macrofage,
sideroblati sub 10%).
n talasemii poikilocitoza este foarte marcat; eritrocitele sunt mult mai subiri microplaticite (o hipocromie marcat la valori ale Hgb de peste 10 g/100 ml orienteaz
diagnosticul nspre talasemie), RDW este normal sau puin crescut. Sunt prezente
eritrocite cu punctaii bazofile i hiperreticulocitoz; se constat hipersideremie i
hemosiderin medular crescut. Diagnosticul este confirmat (n laboratoare speciale)
prin studiul migrrii electroforetice a Hgb anormale (Hgb A2 crescut).
Anemiile sideroblastice evolueaz cu sideremie i feritinemie crescut, iar mduva
conine numeroi sideroblati inelari (caracterizai prin dispoziia perinuclear a
granulocitelor de fier, ca un "inel").
Anemiile din infecii i inflamaii cronice sau din cancere sunt difereniate de aspectul
repartiiei fierului n mduva osoas: fierul este blocat n macrofage (hemosiderin
prezent n cantiti crescute), iar sideroblatii sunt abseni sau foarte redui ca numr.

34

Att sideremia ct i CTLF sunt sczute, feritina seric este crescut, concentraia TfR
este normal. Determinarea iniial a feritinemiei i a proteinei C reactive (PCR) este
obligatorie pentru orientarea diagnostic ntre cele dou tipuri de anemii hipocrome.
Tabelul nr .IV. Diagnosticul diferenial al anemiilor hipocrome

Masa E
Rezerve Fe
Fe seric (g/dl)

NORMAL

TALASEMIE

ANEMIE
FERIPRIV

ANEMIE
SIDEROBLASTIC

BOLI
CRONICE

Normal
Normale
Normal

Sczut
Crescute
Crescut

Sczut
Absente
Sczut

Sczut
Crescute
Crescut

Sczut
Crescute
Sczut

(60 - 100)

(100 - 200)

(< 60)

(> 120)

(< 60)

250 400

250 400

>400

250 400

< 250

20 60

50 60

< 16

20 60

< 20

60 100

60 100

< 12

>100

>100

< 100

< 100

>100

< 100

>100

< 3,5%

Crescut

Sczut

Sczut

Normal

CTLF (g/dl)
CST (%)
Feritina (ng/ml)
PEL (g/dl E)
Hb A2

B. Anemia feripriv trebuie difereniat i de celelalte grupe de anemii: hemolitice,

megaloblastice sau aplastice; diferenierea nu pune probleme deosebite innd cont de
aspectul frotiului de snge i de aspectul metabolismului fierului.
Tratament
1. Tratamentul etiologic const n depistarea i nlturarea cauzei care a produs
dezechilibrarea balanei fierului (a se vedea aspectele etiologice).
2. Tratamentul patogenetic este esenial i const n substituia cu fier n vederea
readucerii la normal a nivelului Hgb circulante i a fierului tisular precum i a refacerii
rezervelor de fier (care s poat fi mobilizate la nevoie). Creterea consumului de alimente
bogate n fier (creterea consumului de carne) este util dar singur nu poate corecta o
anemie feripriv deja instalat.
A. Tratamentul cu preparate orale
Produsele medicamentoase cu administrare oral reprezit opiunea terapeutic de
prim intenie, att din punctul de vedere al eficacitii ct i din cel al costului. Sunt preferai
compuii bivaleni: Fe sulfat, gluconat, fumarat sau complexe fier-polizaharide (ex fier
polimaltozat). Doza ideal este de 200 mg fier elemental/zi, administrate cu 2 ore nainte sau
dup alimentaie (pe stomacul gol). n cazul n care tratamentul este greu tolerat (la
aproximativ 10-20% din pacieni poate aprea constipaie, diaree, greuri, pirozis, balonri)
se poate ncerca un alt tip de preparat, scderea dozei sau administrarea postprandial.
Dozele mai mici dect 200 mg/zi au eficien terapeutic, dar raspunsul va fi mai lent i
durata tratamentului mai lung. ntruct tratamentul cu fier este de lung durat (2-4 luni) se
va recurge la administrarea de preparate cu coninut crescut de fier elemental pe tablet
(peste 100 mg) care pot fi luate ntr-o singur priz: Ferrogradumet, Tardiferon, Sorbifer
etc. De asemenea administrarea preparatelor de fier mpreun cu alimentele va determina
scderea absorbiei fierului la o treime, cu consecine asupra eficienei tratamentului i a
duratei acestuia. Pentru copii sau aduli cu probleme de deglutiie sunt disponibile preparate
lichide.
Se recomand administrarea preparatelor pna la atingerea unei valori normale a
Hgb (cteva sptmni) continundu-se nc 1-3 luni, pentru a asigura i umplerea
depozitelor. Se va avea n vedere faptul c odat cu corectarea anemiei, scade i rata

35

absorbiei fierului administrat. Pentru a evalua umplerea rezervelor macrofagice se poate

urmri nivelul feritinemiei sau raportul TfR/feritin.
Absorbia fierului este sczut de medicamentele care scad aciditatea gastric antiacide (lichide alcaline-pansamente gastrice), inhibitori H2 (ranitidin, famotidina,
nizatidin), inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, etc),
preparate coninnd enzime pancreatice, colestiramin, calciu, bifosfonai, ceai (negru sau
verde). Administrarea preparatelor de fier va scdea absorbia antibioticelor quinolonice
(norfloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, ofloxacina, etc), a bifosfonailor, cefdinirului,
levodopa, carbidopa, methyldopa, tiroxinei, penicilaminei, micofenolatului mofetil
(medicament imunosupresor, des utilizat post-transplant), a srurilor de cupru i zinc.
Pentru a evita deficitul relativ de acid folic, datorat eritropoiezei mai intense ce apare
dup administrarea de fier, se administreaz preparate de acid folic, 5-10 mg/zi, 7-15
zile/lun.
B. Tratamentul cu preparate parenterale
Tratamentul cu preparate injectabile de fier este indicat n caz de:
intoleran la administrarea oral (chiar dup schimbarea preparatului per oral), de
exemplu pe parcursul sarcinei;
pierderi de snge care depesc posibilitatea de compensare numai per oral (ex
sngerri genitale, anemie sever postpartum)
prezena unor boli digestive: gastrite severe, ulcer activ, hemoragii digestive recente,
colit ulceroas - care pot fi agravate de fierul per oral i n care terapia marial "per
oral" este contraindicat;
malabsorbie intestinal;
necooperarea bolnavului (n cura de atac sau n cea de ntreinere, dup remisiune);
tratamentul i profilaxia anemiei feriprive pacienii cu insuficien renal hemodializai,
care urmeaz tratament cu eritropoietin i nu tolereaz preparatele orale de fier
Dac se alege calea de administrare parenteral, este necesar calcularea dozei de
fier necesare, care poate fi calculat cu urmtoarea formul:

(Hgb ideal - Hgb actual )/Hgb ideal x greutatea corporal (kg) x 30

la care se adaug 500-1000 mg fier necesar pentru umplerea rezervelor. Astfel pentru un
pacient de 70 kg, cu hemoglobina 10 g/dl, la care intenionm obinerea unei valori a Hgb de
14g/dl, va fi necesar un total de 1100-1600 mg fier.
Exist 2 principale categorii de preparate:
a) preparate cu administrare intramuscular
b) preparate cu administrare n perfuzie endovenoas
a. Fier polimaltozat i fier dextroz cu adaus de fenol (Ferrum Hausmann):
administrarea intramuscular prezint inconveniente - reacii anafilactice/anafilactoide
sistemice, adenite regionale, tatuarea local a pielii n injectarea superficial, riscul apariiei
unor flegmoane musculare, riscul apariiei unui sarcom muscular la locul injeciei, etc. Din
aceaste motive administrarea intramuscular a preparatelor de fier nu mai este
recomandat.
b. Preparate de fier cu administrare intravenoas
Sunt complexe de fier cu diveri carbohidrai; n plasm aceste complexe sunt
fagocitate de elemente ale sistemului reticulo-endotelial (macrofage), carbohidratul este
degradat, fierul este predat feritinei i ulterior va urma calea obinuit de transfer n plasm
i utilizare la nivel tisular. Principalele preparate:
fier dextran 2 tipuri de preparate
- preparat cu mas molecular mare (denumiri comerciale DexFerrum, Imferon) deoarece administrarea sa a fost asociat cu reacii anafilactice severe s-a renunat la
utilizarea acestui preparat;

36

- preparat cu mas molecular mic (denumiri comerciale INFeD, Cosmofer) 100

mg/fiol; reaciile adverse de tip anafilactic/anafilactoid sunt mult mai rare dar totui
administrarea se accept doar dup testare i n condiiile accesibilitii imediate a tehnicilor
de resuscitare i de tratament al ocului anafilactic (black-box). Utilizarea este astzi
redus datorit apariiei pe pia a preparatelor cu profil de siguran superior. Este nc
extensiv utilizat n medicina veterinar.
fier - sucroz
- denumire comercial Venofer; este preparatul parenteral cu cea mai larg utilizare
(aprobat n Romnia din 2003), avnd reacii adverse rare i fiind bine tolerat. Conine 100
mg/fiol, se administreaz n 3-4 prize sptmnale a cte o fiol/zi, n microperfuzie.
fier carboximaltoz
- denumire comercial Ferinject (aprobat n Romnia din 2011) fiole cu 100 mg sau 500
mg un avantaj al preparatului const din posibilitatea administrrii ntr-o priz a unei
cantiti mai mari de fier, maxim 1000 mg.
fier izomaltoz
- denumire comercial Monofer (aprobat n Romnia din 2013) fiole cu 200, 500 sau 1000
mg cantitatea total de fier necesar poate fi administrat n una sau eventual dou prize
(maxim 20 mg/kg corp).
fier gluconat-sucroz
- preparat comercial Ferrlecit - mai bine tolerat dect fierul-dextran 62,5 mg/fiol,
administrri sptmnale n microperfuzie.
fier poliglucoz-sorbitol
- preparat comercial Feraheme (aprobat n Europa din 2012, doar pentru pacienii cu
insuficien renal dializai) 510 mg/fiol n total 2 administrri sptmnale.
C. Rspunsul la tratament
Indiferent dac substituia se face pe cale oral (cu doze optimale!) sau parenteral,
rspunsul la terapie va fi similar: Examinarea cheie pentru aprecierea eficacitii terapiei cu
fier este determinarea feritinemiei.
Dup 4-5 zile apare creterea numrului de reticulocite (criza reticulocitar)
Dup prima sptmn de tratament apare creterea valorilor Hgb, ameliorarea
simptomatologiei; dup 3 sptmni de tratament ne ateptm la o cretere a Hgb cu
aproximativ 2g/dl. MCV va crete concomitent cu hemoglobina.
Dac dup 2-3 sptmni de tratament nu apare o cretere a hemoglobinei se pune
problema ineficienei terapiei. Problemele care trebuie clarificate sunt:
corectitudinea diagnosticului: poate fi vorba de o anemie inflamatorie (asociat unei
inflamaii cronice, infecii cronice, boli de colagen, neoplazii) sau talasemie;
pierderile prin sngerare continu? (situaia este sugerat de creterea reticulocitelor,
alturi de valori constante sau n scdere a hemoglobinei): va fi necesar
administrarea parenteral de fier i rezolvarea sngerrilor;
tratamentul este incorect urmat? (doz insuficient, orarul administrrilor incorect,
preparatul necorespunztor);
exist i alte deficiene ? (ex de acid folic, vit B12);
exist o malabsorie a fierului ?: se recomand administrarea fierului perenteral,
n caz de hipo-anaciditate se pot ncerca preparate cu eliberare la nivel
duodenal (glycine-sulfat feros);
boal celiac- pentru diagnostic se recomand examen endoscopic cu
biopsie, determinarea atc anti-endomisiu;
gastrit atrofic (examen endoscopic cu biopsie, determinarea gastrinemiei, a
atc antiparietali);
gastrit Helicobacter pylori (examen endoscopic cu biopsie, Atc specifici IgG,
test cu ureaz); deseori dup eradicarea infeciei cu Helicobacter, atrofia
gastric se amelioreaz sau dispare, cu corectarea deficitului de absorbie.

37

D Transfuziile de snge
Se indic doar n anemii severe, au dezavantaje legate de complicaiile propriu-zise ale
transfuziei (inclusiv infecii virale) i costurile ridicate.
E. Tratamentul profilactic cu fier
Un tratament profilactic cu preparate de fier este necesar la:
gravide (mai ales la multipare) n a doua jumtate a sarcinii, 20-40 mg/zi;
copii imaturi (ca sirop sau picturi) dup vrsta de 3-4 luni;
gastrectomizai (n asociere cu acid folic);
donatorii de snge (timp de dou sptmni dup donare).
2. ANEMIA N INFECII CRONICE, INFLAMAII I NEOPLASME
(Anemia cronic simpl; anemia mediat de citokine)
Anemia cronic simpl este provocat de blocarea fierului n macrofage, cu deficit de
hemoglobinogenez i hipocromie secundar. Ea apare totdeauna n boli cronice: infecii
(TBC pulmonar, infecii urinare, osteomielit, etc), inflamaii (poliartrit reumatoid, LES,
artropatie psoriazic) sau neoplazii diverse.
Patogenez
Patogeneza acestui tip de anemie este complex:
Unele citokine proinflamatorii (n principal IL6, TNFalfa, IL1) determin creterea
produciei hepatice de hepcidin, deci va scdea absorbia intestinal de fier i eliberarea
fierului din macrofage, genernd o cantitate insuficient de fier disponibil eritroblatilor.
Stimulii proinflamatorii scad sinteza de feroportin, scznd i pe aceast cale eliberarea
fierului din macrofage
Ali mediatori ai inflamaiei, printre care IL1, membri ai familiei interferonilor (IFN, IFN1,
IFN1, IFN1), TNFalfa inhib proliferarea i diferenierea precursorilor eritroizi, n mod
direct sau prin scderea sintezei de eritropoietin i/sau scderea exprimrii receptorilor
pentru eritropoietin
Eritrocitele au o durat de via mai sczut, ca urmare a unei moderate hemolize
extracorpusculare (distrucia prin toxinele eliberate la nivelul inflamaiei sau prin
hiperfuncia SRE);
Hemoliza autoimun, hemoragia, hipersplenismul i invadarea medular (ndeosebi n
neoplazii; = anemie mieloftizic) pot fi mecanisme adiionale.
Simptomatologia bolii de baz domin tabloul clinic. Anemia apare ca un epifenomen,
se instaleaz lent (luni), cu o expresivitate moderat.
Tablou paraclinic
anemie moderat, normocitar, uor hipocrom, cu valori ale Hgb ntre 7-11g/dl, MCV
normal sau moderat sczut;
feritina seric normal sau crescut;
fierul seric normal sau sczut, CTLF normal sau sczut, concentraia TfR normal;
prezena macrofagelor ncrcate cu granule de hemosiderin n mduva osoas.
Diagnosticul se bazeaz pe contextul clinic (infecios, inflamator sau neoplazic) al
apariiei anemiei i pe aspectele paraclinice menionate.
Tratament
Tratamentul vizeaz n principal boala cauzal; prin nlturarea factorului cauzal
(cnd este posibil) putem asista la repararea spontan a anemiei cronice simple.
n caz de anemie sever, simptomatic, se recomand substituia cu mas
eritrocitar. Transfuziile vor crete ns, ntr-un final, cantitatea de fier stocat.

38

Unele cazuri pot rspunde la administrarea de fier parenteral. La ntreruperea

injeciilor anemia va reveni iar fierul administrat va fi parte a excesului de fier.
Efectele supresive ale citokinelor inflamatorii pot fi contracarate de doze
farmacologice de eritropoietin (30000-40000 UI/sptmn), capabile s stimuleze
eritropoieza, scznd astfel necesarul transfuzional. Acest tratament impune ns pruden
i monitorizare deoarece crete riscul trombotic. n neoplazii, eritropoietina se administreaz
doar pentru anemia asociat chimioterapiei; ea este contraindicat la pacienii dependeni de
transfuzii (ineficient), cu radioterapie mediastinal (risc de tromboembolism pulmonar).
Exist riscul stimulrii creterii tumorale, a rezistenei la tratament, mai ales n cancerele
capului i gtului sau n neoplasmele mamare.
3. ANEMIILE SIDEROBLASTICE
Anemiile sideroblastice reprezint un grup de anemii ereditare sau dobndite care
rezult n urma unei tulburri a sintezei protoporfirinei (i deci a hemului), ce determin
reducerea utilizrii fierului pentru hemoglobinogenez i acumularea lui n mitocondriile
eritroblatilor (cu formarea de sideroblati "inelari").
Etiopatogenie
Etiologic se deosebesc urmtoarele tipuri de anemii sideroblastice (clasificare):
A. Anemii sideroblastice ereditare:
cu transmitere legat de sex (prin deficit de delta-aminolevulin-sintetaz i
coproporfirinogen-oxidaz);
cu transmitere autosomal recesiv (prin deficit de delta-aminolevulinsintetaz);
B. Anemii sideroblastice dobndite:
Anemia sideroblastic dobndit idiopatic (form a sindromului
mielodisplazic; este o afeciune malign, boal a celulei stem pluripotente);
Anemii sideroblastice dobndite secundare (simptomatice): n intoxicaii
(saturnism, alcoolism), dup unele droguri (cloramfenicol, izoniazid, melphalan, azotiperit,
chelatori de cupru-peniclinamina, triethyle-tetramide-dihydrochloride, linezolid, acid fucsidic,
etc), n deficitul de vitamin B6, n asociere cu diverse afeciuni (neoplasme viscerale,
colagenoze, hemopatii maligne, porfirii, tireotoxicoz, anemie hemolitic), etc.
Indiferent de natura primar sau secundar, ereditar sau dobndit, tranzitorie sau
definitiv a bolii, anomalia de baz este un blocaj al diverselor enzime n lanul de sintez al
protoporfirinei, cu perturbarea ultimei etape a sintezei hemului, de inserie a Fe pe inelul
porfirinic. Anomaliile metabolice au sediul intramitocondrial i au drept consecin pe de o
parte ncrcarea ireversibil mitocondrial cu fier, cu apariia aspectului caracteristic de
sideroblati inelari, i eritropoieza ineficient (distrugerea prematur a eritroblatilor inelari n
mduva osoas) pe de alt parte. Prezena sideroblatilor inelari are valoare diagnostic
pentru aceste anemii.
Caracteristici clinice i de laborator
au un debut insidios, cu astenie, dispnee de efort, paloare, uneori
hepatosplenomegalie;
anemie hipocrom uneori i cu prezen de macrocite (dimorfism);
reticulocitopenie;
prezen de punctaii bazofile;
durat de via normal a eritrocitelor;
hiperplazie eritroid medular cu normoblati i megaloblati;
fier seric de obicei crescut, cretere a saturaiei transferinei, feritin seric crescut
hemosiderin medular crescut i sideroblati inelari (uneori 80%);
eritropoiez ineficient cu hiperbilirubinemie de tip neconjugat, scdere a
haptoglobinei, cretere moderat a LDH;

39

absena unei Hgb anormale.

Evoluia
n formele ereditare evoluia este ndelungat i este grevat de riscul
hemocromatozei secundare i al infeciilor. Anemia sideroblastic dobndit idiopatic poate
evolua nspre o leucemie acut terminal.
Formele dobndite secundare au o evoluie diferit, dup cum este vorba despre o
alt afeciune (ndeosebi neoplazic) n cadrul creia apar, sau de factori toxici i
medicamentoi (ndeprtarea acestora produce vindecarea anemiei).
Tratament
n formele ereditare pot fi ncercate doze mari de vitamina B6 (100-250 mg/zi), timp
ndelungat; acelai tratament corecteaz anemia aprut n cursul tratamentului cu
hidrazid. n formele secundare produse de saturnism se administreaz EDTA (chelator al
Pb), precum i vitamina B6 i acid folic. n formele pancitopenice pot fi administrai androgeni
i/sau corticosteroizi.
Transfuziile de snge sunt deseori necesare, de repetate ori, cu riscul infeciilor
virale, al allo-imunizrii, al ncrcrii cu fier (hemocromatoz secundar). Pentru a preveni i
diminua ncrcarea organismului se fier, se asociaz tratamentul cu chelatori de fier
(desferoxamin - desferal i.v. sau s.c., deferasirox- preparat oral).
n unele cazuri s-a dovedit util administrarea de eritropoietin, urmat de scderea
necesarului transfuzional.
n cazurile severe se recomand allotransplantul medular.
E. ANEMIILE HEMOLITICE
1. ASPECTE GENERALE ALE HEMOLIZEI I ANEMIILOR HEMOLITICE
A. Cadru nosologic
Hemoliza este un fenomen fiziologic care n mod normal este n echilibru perfect cu
regenerarea hematiilor n mduva hematoformatoare, astfel nct numrul eritrocitelor n
sngele circulant este constant.
Hemoliza n exces produce anemie numai n acele condiii n care ea
depete capacitatea mduvei de a nlocui imediat hematiile distruse. Cea mai
caracteristic modificare a anemiilor hemolitice (AH) este scurtarea duratei de via a
hematiilor sub 100 de zile (uneori pn la cteva zile). Obinuit, mduva osoas poate
compensa o hemoliz care depete de aproximativ 5 ori nivelul normal; abia peste acest
nivel apare anemia. Exist ns i cazuri n care mduva are o capacitate de regenerare mai
redus i atunci anemia poate apare pe lng un proces de hemoliz mai puin intens (de 23 ori fa de normal). n fine, exist i situaii n care mduva are o capacitate de regenerare
deprimat i atunci o hiperhemoliz de grad uor poate produce anemie, sau aceasta poate
apare chiar pe lng o hemoliz fiziologic. n acest fel se face o trecere ntre anemii
hemolitice propriu-zise i anemii aplastice propriu-zise.
Hemoliza nu reprezint un mecanism aparte de boal, ci numai exagerarea
fenomenelor biochimice i celulare normale care duc la uzura eritrocitelor normale. Trebuie
deci s existe nite factori supraadugai care duc la exagerarea acestor fenomene
distructive; aceti factori in fie de alterarea structurii eritrocitare (membran, coninut), fie de
modificri ale mediului plasmatic, fie de patul vascular cu traume eritrocitare suplimentare n
diverse teritorii ale acestuia.
B. Mecanismele intime ale distruciei premature eritrocitare
Aceste mecanisme sunt reprezentate de:
1) Scderea raportului suprafa/volum prin diminuarea suprafeei sau creterea
volumului. n acest caz eritrocitul tinde spre o form sferic i are o plasticitate mai sczut,