C apitolul 1 9

CANCERUL PULMONAR

TRAIAN MIHESCU

Cancerul pulmonar (CBP) reprezint cea mai frec
vent cauz de mortalitate provocat de neoplazii n lume,
la nivelul an ului 1 995 producnd pe glob 600.000 de
decese. n S UA, cancerul pulmonar a generat peste
1 60. 000 decese in anul 1 997.
Dei ratele mortalitilor pe grupe de vrst au
nregistrat o scdere uoar ntre anii 1 990- 1 995, mb
S tudiile epidemiologice au artat c fumtorii pasivi
expui la niveluri mari de fum de igar prezint risc
crescut de CBP , existnd de asemenea o corelaie doz
rspuns ntre intensitatea expunerii i riscul relativ .
CARCINOGENII OCUPA IONALI I D I N MEDIU
Expunerea profesional la azbest Aceasta este n
. .

trnirea populaiei i creterea ei numeric se asociaz cu
o cretere a valorii absolute a cazurilor noi de cancer i a
deceselor datorate CBP.
De asemenea, CBP reprezint singura form de
cancer, la care s-a identificat i demons trat existena unui
mod cert asociat cu riscul de apariie a CBP, aa cum
arat un s tudiu de cohort, efectuat n Olanda pe 5 8 .279
brbai, la care s-au depistat 524 de cazuri de CBP . Riscul
relativ de CBP a fost de 3 ,5 dup corectarea statistic
dictat de vrst, prezena fumatului i aportul de

factor de risc maj or - fumatul. vitamina C, betacaroten i retinol.

Asocierea fumatului determin creterea dramatic a
FACTORII DE RISC riscului relativ la 59.
n cazul expunerii nonocupaionale la azbest, n u
Factorii d e risc pentru apariia cancerului pulmonar
exist o asemenea asociere demonstrat pentru CBP .
sunt reprezentai de: expunerea la fumul de igar, carci
Radon u l poate produce lezarea epiteliului cilor
nogenii ocupaionali i din mediu, unele afeciuni pulmo
respiratorii prin emisia de radiaii ionizante a i a fost
nare preexistente, virusurile oncogenice.
identificat ca factor carcinogen pentru persoanele care
EXPUNEREA LA FUMUL DE IGAR lucreaz la minele de uraniu.
Ali factori (semnalai n literatur) : arsenic, eterii
Fumtorii activi. Asocierea dintre fumat i CBP a
halogenai, hidrocarburile aromatice, nichelul.
fost pentru prima dat descris n 1 953 n revista
Factorii de risc familiali. Aceast categorie de fac
The British .Medical Journal. Ulterior, s-a demonstrat c
tori de risc a fost luat n calcul, odat cu descoperirea
un adult brbat n vrst de 35 de ani are o probabilitate
unor factori genetici, care cresc probabilitatea apariiei
de 9% de a deceda nainte de a mplini 85 de ani, din
CBP la anumite subgrupe populaionale expuse la factori
cauza CBP, dac fumeaz sub 25 igri/zi, i 1 8% dac
carcino-geni din mediu. Cu toate acestea, nu este nc po
fumeaz peste 25 igri/zi.
sibil evaluarea riscului individual pe baza structurii
Factorii adiionali sunt reprezentai de:
genice.
vrsta la care persoana respectiv a iniiat fumatul;
Factorii alimentari s unt printre cei mai studiai
gradul de inhalare a fumului de igar;
factori, n ceea ce privete efectul lor protector pentru
coninutul de gudroane i nicotin al igrilor;
apariia CBP. Creterea consumului de fructe, legume
utilizarea igrilor fr filtru;
verzi i galbene i probabil microelemente pot reduce
Renunarea la fumat reduce semnificativ riscul de
semnificativ riscul cancerului pulmonar.
CBP la fotii fumtori, comparativ cu actualii fumtori,
mai ales dac ntreruperea fumatului dureaz cel puin 5 AFECIUNI PULMONARE PREEXISTENTE
ani. Cu toate acestea, i la fotii fumtori riscul de apariie
Exist boli pulmonare, asociate cu risc crescut de
a CBP rmne mai ridicat dect la nefumtori, chiar dac
apariie a cancerului pulmonar, i anume:
perioada de abstinen tabagic este ndelungat.
BPOC;
Fumtorii pasivi (second hand smokers). Acetia au o
fibrozele interstiiale difuze;
expunere mult mai redus la carcinogenii fumului de
azbestoza benign.
igar, comparativ cu fumtorii activi.

205
 VIRUSURILE ON COGENICE Tabelul 1
Virusurile oncogene au fost intens studiate n relaia Clasificarea morfopatologic a tumorilor
de parenchim pulmonar i de pleur
cu carcinomul bronhioloal veolar, tip hi stologic care era
(dup Travis adaptat)
cel mai puin corelat cu fumatul. Cercetrile efectuate pe
model animal nu au putut fi ns fi con firmate la om. Tumori epiteliale
Mai recent, a fost postulat rolul papilomavirusului n 1. Tumori epiteliale benigne
geneza carcinomului scuamos, prin analogie cu carcinoa 1 . 1 . Papiloame : papiloame scuamoase, pap i lo ame
mele de col uterin, anorectal, cutanat, sau ale cilor glandulare, papiloame cu structur mixt.
respiratorii s uperioare ( 1 0). Spre deosebire de aceste 1 .2. A denoame: a lveolare, papilare, de tip sali var,
localizri, ns, asocierea CBP + papilomavirus a fost chistadenomul mucos, alte tipuri histologice.
i dentificat la un numr foarte redus de cazuri. 2. Leziuni preinvazive maligne
2. 1. Displazia scuamoas/carcinomul in situ
MORFOPATOLOGlE 2. 2. Hiperplazia adenomatoas atipic
2. 3. Hiperplazia dfuz idiopatic pulmonar
Din cauza poilimorfismului histologic . i a necesitii neuroendocrin
de a corela un an(tmit tip histologic cu un anumit 3. Leziuni invazive maligne
prognostic, Organizaia Mondial a Sntii . a pus la 3. 1 . Carcinomul scuamos :pap i l ar , cu celule clare alte tipuri
punct clasificarea mo rfologic a tumorilor de pareo 3.2. Carcinomul cu celule mici: varianta - carcinom
chim p ulmonar i de pleu r (dup Travis adaptat), m i crocelular combinat
prezentat n tabelul L 3.3. Adenocarcinom ul: acinar, papilar, bronb i o l oalveolar,
Carcinomul ,<,'cuamos a fost pn la nceputul anilor adenocarcinom solid cu formare de mucin, tipuri
' 80 cel mai frecvent tip histologic rap&rtat. U lterior, s-a histologice m ixte
nregistrat o reducere a incidenei acestuia, dar i o 3. 4. Carcinomu! cu celule mari
cretere simultanft a incidenie adenocarcinomului. Carac 3. 5. Carcinomul adenoscuamos
teristicile histologice, pe baza crora se pune diagnosticul 3. 6. Carcinomul cu elemente pleomorjice. sarcomatoide,
n carcinomul scuamos, sunt reprezentate de ctre : sau sarcomatoase
3. 7. Tumora carcinoid
producerea de keratin de ctre celulele
tumorale; 3. 8. Carcinomul cu structur salivar
prezena desmozomilor intercelulari ("puni 3. 9. Carcinom neclasficabi!
celulare"). Tu mori de esuturi moi
1 . Tumori localizate.fibroase
Carcinomul scuamos apare n pori unile proximale
2. Epitelioid hemanngioendotelioma
ale arborelui bronic, n 60-80% din cazuri semnalndu-se
3. Blastom pleuropulmonar
la nivelul ectaziilor bronice sau cicatridlor fibroase
4. Condrom
pulmonare ("forme periferice").
5. Tumor pseuodcalcficantfibroas
Maj oritatea carcinoamelor de tip scuamos, indiferent
6. Tumor congenital peribronic mio,fibroblastic
de situarea central sau periferic, au tendina la necrozare
7. Limfangioleiomiomatoz
i formare de caviti. Unele fonne centrale se pot ma
8. Tumori cu celule mici rotunde desmoplastice
nifesta ntr-un procent redus prin tumori exofitice endo
9. Altele.
bronice, care determin tuse persistent, hemoptizii, in
Tumori mezoteliale
fecii respiratorii recurente i se asociaz cu un stadiu inci
1. Benigne
pient de cord pulmonar i, n consecin., cu s upravieuire la
2. Maligne: mezote l i om epitelioid, sarcomatoid,
5 ani mai mare de 60% ( 1 2) . Pentru acelai stadiu al bolii, desmoplastic, bifazi c
rata supravieuirii la 5 ani asociate carcinomului scuamos a 3 . A ltele.
fost superioar celei asociate adenocarcinomului. Tumori diverse
Adenocarcinomul reprezint, la ora actual, cel mai 1. Hamartomul
frecvent tip histologic de CBP , fiind cu preponderen 2. Hemangiomul sclerozant
raportat la femei i la persoanele nefumtoare, indiferent 3. Tumora cu celule clare
de sex. Spre deosebire de carcinomul scuamos , adeno 4. Tumorile cu celule germinative
carcinomul este mai frecvent situat peri feric. 5. Timomul
Diagnosticul histopatologic reclam, fie depistarea 6. Melanomul
structurilor glandulare (adenomatoase) neoplazice, fie 7. A ltele.
punerea n eviden a depozitelor intracelulare de mucin. Tumori limfoproliferative
Carcinomul bronhioloalveolar este definit clasic ca 1. Pneumonia lim.foid interstiial
un subtip histologic de adenocarcinom, care difer de 2. Hiperplazia lin?foid nodular
celelalte subtipuri prin 4 carateristici histologice eseniale: 3. Lirnfom cu celule B de grad redus
ia natere distal de prima ramificaie bronhiolar; 4. Granulomatoza limfomatoid
este bine difereniat; Tum ori secundare
are probabilitate ridicat de diseminare bronho Tu mori n eciasificabile
genic i limfatic; Leziuni pseudotumorale: infiamatorii, histiocitoza
se dezvolt de-a lungul septurilor alveolare intac Langerbans etc.
te (model l epidic) ( 1 3 ).
La aceste criterii histologice, s e adaug excluderea (stomac, pancreas, intestin, prostat, sn), din cauza
metastazelor adenocarcinoamelor cu alte localizri similitudinilor histologice.

206
 Dintre toate tipurile histologice de carcinom non SIMPTOMATOLOGIA DETERM INAT DE
microcelular, carcinomul bronhi oloalveolar are corelatia ' LEZI UNEA TUMORA L P ULMONAR PRIMAR
cea mai redus cu fumatul.
M anifestarea cea mai frecvent acuzat de ctre
Carcinomul bronhiololaveolar are 2 subtipuri histo
pacieni este tusea. La persoanele fumtoare, aceasta este
logice: mucinos (ale crui celule prezint s imilitudini
provocat i de BPOC asociat. Modificarea caracteru lui
stru ctrale c t celulele caliciforme) i non-mucinos ( celu
. tusei la o persoan fumtoare i cunoscut cu BPOC
le-mta, denvate probabil din celulele Clara sau din
trebuie s ridice s uspiciunea unui neoplasm pulmonar
pneumocitele Il) .
asociat i, n consecin, s direcioneze investigaiile
Localizarea poate fi adesea periferic, difuz, sau
. ctre detecia unui cancer pulmonar.
Circumscris. Forma difuz este mai frecvent asociat cu
Tusea poate s fie seac sau produ cti v, iar
tipul mucinos i are prognosticul cel mai rezervat.
bronhoreea, descris clasic la pacienii cu carcinom
Adenocarcinomul .fetal (tumori endodermice pulmo
bronhoalveolar, apare de fapt la un numr redus de cazuri .
nare u structur asemntoare plmnului fetal) aparine
cu acest tip histologic.
clasei blastoamelor pulmonare; studiile im unohistochi
Dispneea apare la 1 /3 din pacienii cu cancer
mice p un n eviden markeri "mprumutati" de la
pulmonar; ca i tusea, poate fi determinat de BPOC dar
celelalte tipuri histologice: keratina, antigen crcinoem
brionar (ACE), markeri neuroendocrini (somatostatina,
;
n context neoplazie poate avea unntoarele mecanisn e :
obstrucia cilor aeriene;
crornogranin, serotonin).
pneumonia obstructiv sau atelectazia'
Apare la femeile tinere mai frecvent i are prognostic
. limfangita carcinomatoas;
mai bun dect cel al adenocarcinomului.
revrsatele pleurale i pericardice.
Cmcino ul nedifereniat cu celule mari se definete
. Hemoptizia este provocat de leziunile de bronit
histo logic pnn structurilor neopl azice glandulare sau
cronic asociate, iar dintre tipuri histologi ce cel mai
scuamoase la examenul microscopic de rutin. Micros
frecvent se asociaz cu carcinomul scuamos . Reducerea
.

c opia electron c ns evideniaz aceste structuri n majo
incidenei acestui tip de cancer pulmonar a detenninat i o
ntatea cazunlor, fr ca acestea s aib valoare
scdere s emnalrii hemoptiziei de ctre paci ent. Hemop
prognostic s uplimentar.
tizia, de obicei, este n cantitate redus i are caracter
Carcinoamelor nedifereniate se prezint macroscopic
cataclismic foarte rar, doar atunci cnd tumora erodeaz
sub forma unor tumori centrale cu necroz i au un
un vas de calibru mare.
prognostic rezervat.
Durerile toracice erau considerate clasic ca marker
Carcinomul cu celule gigante este definit, din punct
clinic al inoperabilitii cancerului pulmonar. Ele au ns
de edere histologic, prin prezena de celule gigante,
mecanisme de producere i caractere diferite i au doar

m ltm cleate cu aspect bizar, care reprezint cel puin
relevan simptomatic. Durerea intermitent, difuz, de
40 Yo dm populaia . celular. Este tipul cu cel mai rezervat
partea afectat este provocat de invazia tesu turilor
p ognostic i cu capacitate de metastazare particular la
adiacente. Durerea persi stent progresiv s emna eaz ade
mvelul tractului gastrointestinal.
sea invazia peretelui toracic sau a structurilor medias
Crcinomul cu clule mici face parte din grupul
tinului i, din aceast cauz, se asociaz stadiului avansat
tumonlor neuroendocnne pulmonare i recunoate, de
local al tumorii.
asemenea, fumatul ca factor etiologie.
Wheezing-ul localizat, unilateral, este rar primul
D in p unct de vedere histologic, s unt celule mici cu
semn de manifestare al bolii i apare atunci cnd tumora
material cromatinic bogat ("celule albastre ", care sinteti
determin obstrucia unui ram bronic mare.
zeaz o gam larg de compui) :
Stridorul apare n tumorile traheale nalte i s e
keratina;
asociaz frecvent cu u n aspect particular a l curbei flux
neurofilamentele, peptidul elibertor de gastrin
volum.
(bombezina);
Scderea ponderal este determinat fie de s in dro
dopadecarboxilaza, calcitonina;
mul paraneoplazic, fie de prezenta metastazelor detectia
honnoni polipeptidici (ACTH, vasopresina, fac
torul de cretere insulin-like), incriminati' n sin

acesteia are o semnificaie peiortiv de progn stic, ai
ales dac s e are n vedere un posibil tratament chirurgical.
droamele paraneoplazice i n progresia rapid a
cancerului. SIMPTOMATOLOGIA DETERMINAT DE
DISEMINAREA INTRA TORACIC A TUMORII
MANIFEST RI CLINICE
Revrsatele pleurale i pericardice se produc cel mai
Majoritatea pacienilor sunt simptomatici n momen adesea, ca extensie tumoral direct.
tul diagos! icului (80-90%). Un numr redus sunt depis Chilotoraxul poate s apar din cauza obstructiei '
. limfatice tumorale.
tai fortuit, m urma controlului radiografie toracic.
Simptomatologia n cancerul pulmonar este polimorf Dis.fonia este determinat de compresia nervului
. laringelui inferior recurent; cel mai frecvent, apare pe
l poate fi clasificat n:
s imptomatologie detenninat de leziunea stnga, din cauza siturii intratoracice a nervului de
pulmonar primar; aceast parte.
simptomatologie determinat de diseminarea Sindromul de ven cav superioar (VCS) apare fie
tumoral intratoracic; prin compresie direct, fie prin invazia VCS de ctre
ganglionii limfatici mediastinali afectati' sau de ctre
' '
simptomatologie detemrinat de metastazele la distant
- sindroame paraneoplazice. tumora nsi. Tipul histologic cel mai frecvent asociat
sindromului de VCS este cancerul cu celule mici.

207
S imptomatologia este reprezentat de cefalee i dispnee,
iar examenul fizic evideniaz edeme faciale la nivelul
gtului sau la nivelul membrelor s uperioare (aspect de
"pelerin"), cianoz cu aceeai distribuie, venele jugu lare
dilatate, circulaie colateral venoas toracic.
Tumora Pancoast (tumora de an pulmonar su
perior) detennin prinderea plexului brahial i are ca
expresie clinic plexalgia, Ziza costal, atrofia muscu
laturii minii, durere cu distribui e pe dennatoamele C8,
T l , T2 . Poate aprea i sindromul Claude Bernard
Harpner.
SIM PTOMATOLOGIA DETERMINAT DE
.
METASTAZE LA DISTAN
Cancerul pulmonar are 4 sedii predilecte de metas
tazare reprezentate de: creier, s istem osos, ficat, glandele
suprarenale.
Ocazi onal , pot s apar metastaze cutanate. .
Metastazele cerebrale pot determina aparia sindro
mului de hipertensi une intracranian, semne i simptome
neuro logice de focalizare, convulsi i, coniitzie, modificri
de personalitate. ...,
J\1etastazele osoase apar, n mod normal, la orice
nivel, dar vertebrele, coastele i oasele centurii pelvine
reprezint sediile predilecte
Metastazele hepatice prezint prognosticul cel mai
rezervat.
Sindroamele paraneoplazice reprezint manifestrile
non-metastatice sistemice ale tumorilor pulmonare; aces
tea apar predominant n carcinoamele microcelulare, mai
rar n carcinoamele non-microcelulare.
Sindroame paran eoplazice asociate m ai frecvent
carcinoamelor m icrocelulare:
- Sindromul secreiei neadecvate de ADH (SIADH)
este detenninat de secreia de arginin-vasopresin, care
crete reabsorbia apei la nivel renal i, consecutiv, pro
voac hiponatremie . Clinic, aceasta se manifest prin
simptomatologie predominant neurqlogic (hiporeflexie,
confuzie, somnolen).
Sindromul de secreie ectopic de A CTH
determin apariia s indromului Cushing.
Ginecomastia are ca substrat secreia ectopic de
gonadotropin corionic uman (HCGb).
Sindromul Eaton-Lambert sau sindromul pseu
do-miastenic se manifest prin astenie muscular
rapid, predominant la nivelul musculaturii
membrelor i n mai mic msur la musculatura chirurgului s aprecieze preoperator amploarea rezeciei
ocular i facial.
A lte sindroame neurologice: neuropatii senzo
riale s ubacute, encefalopatii limbice, s indroame
paraneoplazice vizuale.
Sindroa me paraneoplazice asociate carcinoamelor
no n-microcelulare :
Hipercalcemia nonmetastatic apare n absena
metastazelor osoase i este determinat de
hipersecreia hormonului paratiroid-like.
Hipocratisuml digital apare frecvent i n alte
afeciuni p ulmonare cronice.
Osteoartropatia hipertro.fic se manifest prin
poliartrite migratorii la nivelul articulaiilor mari.
Sindromul nefrotic paraneoplazic are ca s ubstrat
glomerulonefrita paraneoplazic i semnaleaz
un prognostic rezervat.
208
Sindroame paraneoplazice asociate cu ambele
tip u ri de carcinoame:
Sindroame paraneoplazice hematologice ( trom
bocitoze, hiperfibrinogenemii, care induc hiper
coagulabilitate i genereaz tromboze s istemice).
Sindroame neurologice ( degerenerescena cere
belar subacut, care se manifest prin ataxie,
dizartrie i hipotonie; neuropatiil e periferice
paraneoplazice pot s apar frecvent).
Sindroame paraneoplazice dermatologice (acan
tosi s nigricans, eritemul necrozant migrator,
sclerodermia paraneoplazic) .
DIAGNOSTIC
Diagnosticul cancerului pulmonar, indiferent de
forma histologic, trebuie s parcurg urmtoarel e etape:
diagnosticul de cancer pulmonar i precizarea
tipului histologic;
s:tadializarea conform sistemului TNM,
evaluarea funcional a pacientului, atunci cnd
exist indicaie chirurgical.
investigaiile paraclinice pot adresa simultan toate
cele 3 obi ecti ve. n cele ce urmeaz, vor fi enumerate
metodele de diagnostic paraclinic i va fi discutat
eficiena lor n cazul cancerului pulmonar.
INVESTIGAII IMAGISTICE I ENDOSCOPI C E
Investigaiile imagistice a u un rol m ajor in
diagnosticul stadializarea i evaluarea funcional a
pacienilor cu cancer pulmonar. Acestea au ca s cop att
identificarea modificrilor la nivel u l cutiei toracicice, ct
i depistarea anomaliilor extratoracice.
Radiografia toracic standard este util, mai ales n
cazul evalurii iniiale a nodulului pulmonar s olitar,
pentru aprecierea caracterelor de malignitate ( 1 8) . De
asemenea, reprezint investigaia iniial, care va orienta
algoritmul diagnostic ulterior.
Computertomografia (CT) permite att aprecierea
extensiei tumorale, ct i detecia adenopatiilor medias
tinale.
Cu toate acestea, exist studii care arat c, n
stadializarea "N" a cancerului pulmonar, CT are o valoare
limitat, deoarece interpretarea seciunilor obinute dep in
de de experiena, tehnica i tipul de scanner folosit ( 1 9 )
.
Computertomografia este ns util, deoarece pennite
sau locul optim de prelevare a biopsiilor. De asemenea,
CT detecteaz invazia de perete toracic i invazia
mediastinal extraganglionar. Evaluarea i magistic
"metastatic" beneficiaz de aportul CT, n special pentru
depistarea metastazelor cerebrale, hepatice, s uprarenale.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) prezint
avantaj e superioare CT pentru investigarea tumorii
Pancoast, a invaziei diafragmului sau a venei cave
superioare. Este investigaia de elecie la pacienii, care au
contraindicaie pentru utilizarea substanei de contrast.
RMN este contraindicat la purttorii de pace-maker.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este o me
tod imagistic de ultim or, care are la baza depistarea
esutului tumoral pe baza activitii metabolice crescute a
acestuia. Pentru aceasta, se utilizeaz un radiotrasor care
conine fluor i deoxiglucoz (F 1 8, FDG) (20):
 Indicai i le PET sunt:
evaluarea nodulului soli tar pulmonar, avnd
eficien superioar CT;
stadializarea cancerului pulmonar;
identificarea recidivelor tumorale dup
radioterapie.
Dezavantaj ul major l reprezint imposibili tatea de
depistare a metastazel or cerebrale, din cauza captrii cres
cute, prezente n mod fiziologic la nivelul esutului
cerebral.
Scintigra.fia pulmonar de perfuzie este utilizat ca
investigai e preoperatorie a pacienilor cu indicaie de
tratament chirurgical pentru evaluarea funciei respiratorii
postoperator.
Investigaiile endoscopice pot fi efectuate pentru a
preleva esut pentru diagnosticul histopatologic. De ase
menea, poate localiza tumora primar i permite s tadia
lizarea tumoral. Masele tumorale traheale sau bronice,
localizate Ia cel muli 2 cm de carin, sunt ncadrate ca
stadiul T4 (IllB) . Prin metoda de aspirape transbronic
pe ac , se poate evalua stadiul "N". Metoda are acuratee
limitat, aceasta depinznd adenopatiilor.
VEMS<2 L; se calculeaz VEMS predictiv
postoperator, prin aprecierea contribuiei funcionale a
teritoriul ui pulmonar care urmeaz a fi rezecat. Acesta
poate fi estimat prin scintigrafia de perfuzie cantitativ.
Dac VEMS predictiv postoperator este cel puin 40% din
valoarea teoretic (800 ml) se poate practica rezecia
pulmonar.
La pacienii cu VE1'v1S predictiv postoperator de
aproximativ 40% (800 ml), ("valori de grani"), se
msoar. DLCO i se evalueaz DLCO postoperator. Dac
DLCO predictiv postoperator este sub 40% din valoarea
normal, aceti pacieni au risc postoperator maj or. Dac
rezultatele DLCO sunt ambigue sau nu se poate efectua
acest test, se evalueaz V0 2max, v alori de peste
1 5 mllkg/min. asociindu-se cu un ris c acceptabil al
complicaiilor postoperatorii.
TORACOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA I
VIDEOTORACOSCOPIA CHIRURGICAL
Toracoscopia pennite, n primul rnd, vizualizarea
hemitoracelui afectat. Dac tumora primar are diametru!
>3 cm, toracoscopia poate pennite biopsia excizional i

EXAMENUL SPUTEI deci diagnosticul histopatologic.

Examenul citologie al sputei poate fi efectuat att
pentru depistarea celulelor tumorale, ct i pentru identi
ficarea markerilor tumorali. Aceast metod necesit o
tehnic laborioas, are specificitate redus i, din aceast
cauz, nu este indicat ca metod investigaional. Mai
mult, studiile recente arat c i valoarea de test screening
este modest, aceasta descuraj nd utilizarea ei n acest
scop.
EXPLOR RI FUNCIONALE PULMONARE
Explorrile fUncionale pulmonare au ca scop
evaluarea funcional preoperatorie la pacienii cu cancer
pulmonar. Astfel, se apreciaz dac pacientul va tolera
postoperator rezecia pulmonar, mai ales dac este
asociat BPOC.
D intre parametrii spirometrici, cel mai utilizat este
VEMS, care msoar n mod indirect rezerva pulmonar i
reprezint un predictor putemic al complicaiilor
postoperatorii.
Capacitatea de difuziune (DLCO) completeaz ex
plorrile funcionale pulmonare cu informaiile privind
posibila alterare a schimbrilor de gaze. Un studiu retros
pectiv a demonstrat c DLCO a fost cel mai puternic
predictor al mortalitii i complicaiilor postoperator.
Testele cardiopulmonare de efort sunt importante, de
asemenea, pentru aprecierea evoluiei postoperatorii.
Dintre acestea, consumul de oxigen (V0 2 max), evalund
practic nivelul maxim de efort atins, reprezint parametrul
a crui valoare se coreleaz cel mai bine cu riscul com
plicaiilor postoperatorii. Datele preliminare ale unui stu
diu prospectiv demonstreaz c pacienii capabili s atin
g o valoare a V02max peste 1 5 ml/kg/min. au mortalitate
postoperatorie O (zero), comparativ cu cei cu V02max sub
1 O ml/kg/min., la care rata mortalitii este 75%.
Pe baza valorilor VEMS, pacienii pot fi mprii n
3 grupe de risc:
- VEMS >2 L, fr afeciuni asociate; pneumectomia
este degrevat de risc postoperator.
Prin examenul toracoscopic, se poate eval ua stadiali
zarea "N", prin biopsia ganglionilor hilari, paratraheali i
a altor staii ganglionare accesibile. De asemenea, s e
poate aprecia att vizual, c t i bioptic, invazia .neop lazic
pleural.
Mediastinoscopia poate fi efectuat prin abord
cervical (mediastinoscopia cervical) sau parastemal (me
diastinoscopia anterioar sau parasternal) i, de ase
menea, reprezint o metod eficient de stadializare "N ".
Videotoracoscopia are indicaii de elecie n diagnos
ticul histopatologic al nodulilor pulmonari periferici; de
asemenea, permite biopsia ganglionilor hilari i paratra
heali, n cursul aceleai intervenii, dac examenul extem
poraneu evideniaz celule tumorale.
Toracotomia exploratorie reprezint cea mai invaziv
metod aplicabil "in extremis ", avnd dezavantaj ul
major, legat de complicaiile postoperatorii.
Detecia revrsatelor pleurale unnrete identifica
rea invaziei neoplazice pleurale (T4). Dac 2 toracenteze
consecutive s unt negative, se indic toracoscopia, care -
pe lng diagnosticul histopatologic - permite i evaluarea
invaziei mediastinale (28).
CLASIFICAREA STADIAL
Clasificarea TNM are ca scop nu numai aprecierea
prognosticului, ct mai ales alegerea unei conduite
terapeutice adecvate pentru tipul histologic i gradul de
extensie al bolii.
Stadializarea TNM a fost efectuat pentru prima dat
n anul 1 946 i ia n considerare dimensiunile i extensia
tumoral (T), prezena sau absena adenopatiilor (N) i
prezena sau absena metastazelor la distan (M) . Aceast
clasificare a fost reactualizat n 1 997 (28).
Exist 4 stadii 1-JV, n funcie de combinaiile
specifice T, N , M . Dac localizarea sau extensia bolii nu
poate fi evaluat pentru fiecare din elementele TNM, s e
ataeaz X .

209
 EXTENSIA TUMO RI I T
Tx - tu mora primar nu poate fi localizat;
T is - carcinom in situ ;
T 1 - tumora, cu diametru! maxim d e s u b 3 cm, n u inva
deaz pl eura visceral, iar examenul bronhoscopie evi
deniaz doar invazia unor ramuri bronice mai mici dect
bronhi ile l obare.
T2 - tumora are una din urmtoarele caracteristici :
diametru! maxim de cel puin 3 cm;
determin invazia unei bronhii primitive, dar la
mai mult de 2 cm de carin;
invazia pleurei viscerale;
asocierea atelectaziei sau a pneumoniei obstruc
tive, dar nu afecteaz ntregul plmn.
T3 - tumora ndeplinete una din condiiile urmtoare, f-
r a se lua n considerare dimensiunile ei:
invazia peretelui toracic (inclusiv tuniorile de
an superior) , a diafragmului, pleurei medias
tinale, sau pericardului parietal;
invazia bronhiei primitive la ,o distan de sub
2 cm de carin dar fr invazia acesteia;
atelectazie sau pneumonie obstructiv a
ntregului plmn .
T4 tumora, indiferent de dimensiuni, are una din unn-
-
toarele caracteristici:
invazia mediastinului, cordului, marilor vase,
traheei, esofagului, co1pilor vertebrali sau
carinei,
asocierea cu p leurezia sau pericardita malign;
prezena de noduli tumorali satelii ( diseminri
tumorale satelite) la nivelul lobului care conine
tumora primar.
EXTENSIA TUMORAL LA GANGLIONIT REGIONALI (N)
Implicarea staiilor ganglionare regionale e ste
stadializat de la No la N 3 , dup c um urmeaz:
No - nu exist adenopatii regionale metastatice.
N1 '" adenopatii homo laterale peribronice, intrapulmona
re i/sau homolaterale hilare, prin metastazare sau prin
extensie direct.
N2 adenopatii ale staiilor s ubcarinale i/sau mediasti-
-
nale homolaterale.
N 3 metastaze ganglionare mediastinale sau hilare con-
-
trolaterale, sau afectarea homo lateral sau controlateral a
ganglionilor limfatici scaleni sau supraclaviculari.
Nx - adenopatiile nu pot fi depistate.
P REZENA METAST AZELOR LA DISTAN (M)
M0- nici o metastaz la distan;
M 1- metastaze la distan prezente;
M 1 - sunt considerai nod u lii tumorali s ituai la nivelul
unui lob diferit, fa de cel unde este localizat tumora
primar.
n funcie de combinaiile T, N i M se descriu 4
stadii 1-JV, s ubdivizate n A i B .
Stadiul ]: tumor limitat fr diseminri ganglionare
sau metastaze la distan, adic T l N OMO sau T2 NO MO
lA T l NO MO
JB T2 NO MO
210
Stadiu/ il: tumor local limitat c u diseminare gan
glionar homolateral hilar i/sau peribronic adic
T l N 1 MO sau T2 N 1 MO sau invazie local l imitat T3 ,
fr diseminare gangl ionar sau metastaze la distan
(T3 NO MO)
llA T l N l MO
JJB T2 N l MO i T3 NO MO
Stadiu/ 111:
JJJA tumora primar cu invazie l imitat la structurile
l ocale, diseminare ganglionar homolateral, mediastinal
i sau subcarinal.
Tl N2 MO
T2 N2 MO
T3 N2 MO
T3 N I MO
lllB: tumora primar invadeaz structuril e de vecin
tate i/sau ganglionii mediastinali controlaterali (rezecia
este imposibil tehnic) (sau diseminarea ganglionar su
praclavicular sau la nivelul muchilor scaleni) .
T4 NO MO ; T4 N 1 MO; T4 N3 MO; T l N 3 M O ; T2 N3
MO; T3 N 3 MO; T4 N3 MO
Stadiul J V se definete prin identificarea metas tazelor
la dis tan (M l ) .
CLASIFI CAREA STADIAL A CANCERULUI
PULMONAR MTCROCELULAR
Dac pentru carcinoamele non-microcelulare siste
mul de stadializare prezentat anterior este mai riguros,
carcinoamele microcelulare s unt stadializate n neoplasm
limitat i neoplasm extensiv datorit protocoalelor tera
peutice specifice.
Neoplasm cu extensie limitat. Tumora i disemi
nrile ganglionare sunt localizate la nivelul unui hemi
torace.
Neoplasm invaziv. Metastazele sunt decelabile n
afara hemitoracelui afectat (hepatice, suprarenale, o soase,
medulare i cerebrale).
PROGNOSTIC
Aprecierea prognosticului carcinomului pulmonar es
te, de asemenea, difereniat pentru tipurile n o n-micro
celulare i microcelulare.
PROGNOSTICUL TIPULUI NON-MICROCELULAR
Pentru tipul non-microcelular, prognosticul este de-
pendent de:
stadiu l TNM n momentul diagnosticului;
rezecabilitatea;
parametrii clinici;
parametrii histopatologici, inclusiv markerii
moleculari genetici.
Stadiul TNM :
Stadiul 1 are prognosticul c el mai favo rab il, rata
de supravieuire la 5 ani fiind de 6 1 % .
Stadiul 11 este asociat c u o rat de s upravieuire
la 5 ani de 34%, prognosticul depinznd de
stadiul N .
Stadiul JJJA . Studiile epidemiologice efectuate au
artat c n interpretarea acestor date, trebuie l uat
n calcul faptul c pacienii nu au urmat un
tratament multimodal, care ar fi putut contribui
la ameliorarea prognosticului;
 De asemenea, exist studii, care arat c prognosticul metastaze detectabile la nivel hepatic, cerebral i
este direct infl uentat de stadiul N2 . Cu ct ganglionii care medular;
prezentau invazie t umoral au fost mai apropiai de sediul prezena sindroamelor paraneoplazice;
.
tumorii primitive (examen ul gangl ionil or peribronici tipul histologic (tipul mixt asociat cu prognostlc
lobari superiori cnd tumora este situat la acela i nivel); nefavorabil);
Stadiile JJJB i IV au prognostic cel mai rezervat, sexul feminin are prognostic favorabil.
supravieuirea la 5 ani este de 5 , respectiv, 1 %.
Rezecabilitatea. Prognosti cul pacienilor este mai TRATAMENT
bun, dac rezecia tumorii primare este curativ. TRATAMENTUL TIPULUI NON-MICROCELULAR
Parametrii clinici . Studiile clini ce au artat c cei
Tratamentul cancerului pulmonar non-microcelular
mai senmificativi factori prognostici pentru stadiile
este strict dependent de stadiul afeciunii.
inoperabile s unt reprezentai de:
Tratamentul chirurgical reprezint metoda terapeu
- indexul Karnofsky;
tic major curativ; radioterapia poate avea efect curativ
scderea ponderal de peste 1 0% din greutatea
la un procent redus i efect paliativ la majori tatea
ideal n ultimele 6 luni;
pacienilor.
prezena s imptomatologiei n momentul diagnos .
Chimioterapia reprezint apanajul terapeutic m sta
ticul ui.
diile avansate, dei beneficiul terapeutic este modest.
Para metrii h istopatologici. Aceast categorie de
Stadiul I .
parametri poate avea importan prognostic.
Tratamentul chirurgical reprezint opiunea tera
Tipul histologic . Importana prognostic este nc in
peutic de elecie, dei eficiena lui nu a fost eva
cert dei este exist studii, care arat c tipul scuamos se
l uat prin studii randomizate. Intervenia se p oa
asociaz cu un prognostic mai b un dect subtipul
te practica prin tehnici convenionale sau ex
nonscuamos.
cepional pe cale toracoscopic (minim inva-
M arkerii genetici m oleculari. Apariia tumorilor
v. .
maligne la nivelul cilor aeriene este legat de mutaii,
Radioterapia este indicat la pacienii care re
care duc la activarea unor oncogene i inactivarea genelor
fuz intervenia. chirurgical, care au afeciuni
supresoare tumorale. Aceste gene mutante sunt denumite
asociate i la persoanele n vrst. Rezultatele
markeri moleculari, care p ot fi ncadrai n 2 mari grupe:
terapeutice sunt ns inferioare celor .ale trata
1 . Oncogenele supraexprimate:
mentului chirurgical, rata supravieuirii la 5 ani
- RAS- gen, a crei mutaie s e ntlnete la 3 0%
fi ind de 3 1%, comparativ cu 70% , corespun
din adenocarcinoamele bronice i se asociaz cu
ztoare tratamentului exclusiv chirurgical.
un prognostic infaust;
Radioterapia adjuvant postoperatorie nu influ
MYC - este asociat cu prognostic defavorabil n
eneaz rata supravieuirii la 5 ani (3 7).
cancerul microcelular;
Chimioterapia adjuvant este n curs de
c-erb-2 - receptorul factorului de cretere este
investigare, scopul acesteia fiind reprezentat de
supraexprimat n pn la 2 5 % din cazurile de
reducerea recurenelor postoperatorii.
cancer non-microcelular.
Stadiul I l .
2. Genele supresoare tumorale inactivate sau mutante:
Tratamentul chirurgical, n scop curativ , repre
- G ena retinoblastomului, mutant n peste 90%
zint metoda de elecie pentru acest stadiu.
din cazurile de carcinom microcelular.
Radioterap ia i chimioterapia adjuvante, indica
Gena p5 3 , mutant att n carcinoamele nonmi
te postoperator pot fi aplicate n cadrul unor
crocelulare, ct i n cele microcel ulare, deter
studii clinice cu protocoale de urmrire foarte
min n aceast form p ierderea capacitii
specifice, aceasta fiind singura modalitate d
proprii de s upresie tumoral i stimularea proli
apreciere a eficienei terapeutice a acestei
ferrii celulare i angiogeneza inhib apoptoza.
metode.
Alti, markeri tumorali studiati i care ar putea avea
Stadiul III. Tratamentul stadiului de neoplasm local
relevan prognostic s unt reprezntai de ctre antigenul
avansat este complex i const n asocierea tratamentului
Ki-67, anti genul nulcear de proliferare celular, catepsina
s istemic chimioterapia inductiv, cu cel locoregiona]
-

B (enzim asociat cu capacitate de metastazare crescut).

radioterapia i/sau intenienia chirurgical.
I nvazia vascular are valoare prognostic pentru
Chimioterapia inductiv are ca s cop potenial redu
carcinoamele pulmonare rezecabile, aa cum reiese din
cerea stadiului afeciunii i prin aceasta, creterea eficien
datele unui studiu, care a artat c rata supravieuirii la 5
tei metodelor loca-regional e. Nu a fost identificat s ch e
ani a fost de 84% la pacienii cu cancer pulmonar stadiu I
na terapeutic optim de administrare a chimio
terapicelor, iar rata recidivelor locale este rdi at.
fr invazie vascular tumoral d ocumentat histologic,
comparativ cu 49% la pacienii la care aceasta a fost . .
Un studiu randomizat a comparat chtmioterapta m
detectat.
ductiv, urmat de intervenia chirurgical. Chimioterapia
PROGNOSTICUL TIPULUI MICROCELULAR izolat a artat c rata supravieuirii a fost de 3 ori mai
mare la pacienii randomizai la chimioterapie ( cisplatin,
Prognosticul n cancerul microcelular este dependent
mitomicin, ciclofosfamid), urmat de intervenia
de mai mu li factori:
chirurgical, dect la cei randomizai doar pentru
indexul Karnofsky;
chimioterapie.
scderea ponderal;
stadiul bolii;

211
 M etodele de tratament endoscopic sunt indicate n
principal n 2 situaii:
obstrucia avansat a cilor aeriene centrale
(traheea, bronhiile prim itive) ;
obstrucia simptomatic a cilor aeriene centrale
(atelectazie, dispnee sau pneumonie postobstruc
tiv) sau care determin reducerea lumenului cu
> 50%.
De asemenea, se mai poate tenta aplicarea acestor
metode pentru stadiile incipiente, dar cu contraindicaii
operatorii . . .. .
Exist mai multe metode endoscopice, e pot fi
aplicate, n funcie de gradul obstruciei i de dotarea
disponibil. Dac se are n vedere dezobstrucia imediat,
tumora endobronic poate fi ndeprtat prin rezecie
laser sau electrocoagulare. Crioterapia i terapia .fotodi
namic pot fi utilizate, cnd nu exist risc v'ital i rs
punsul terapeutic poate fi temporizat 2-3 sptmni.
Brahiterapia endoluminal const n implantarea
unei s urse nalt radioactiv cu iridium 1 92 , n interiorul
unei mase tumorale i poae reprezenta o metod tera
peutic n special la pacieni) cu index Krnofsky redus.
Stenozele pot beneficia de tratament prin dilatare cu
balon sau de inseria de s'tent (endoprotezare).
Tratamentul cancerului non-microcelular recurent
beneficiaz de acelai arsenal terapeutic similar stadiilor
lllB i IV.
TRATAMENTUL TIPULUI MICROCELULAR
Cancerul pulmonar microcelular poate b eneficia de
aceleai tipuri de metode terapeutice, ca i cancerul non
microcelular. Ponderea lor n schema terapeutic i
eficiena lor e ste ns diferit.
Chimioterapia a reprezentat n anii '70 sperana tera
peutic a acestui tip histologic, considerat din acest motiv
la acea data ca fiind "singura tumor solid curabil",
datorit sensibilitii partic ulare fa de citostatice.
Rezultatele studiilor ulterior efectuate. au infirmat aceast
ipotez i au generat mai m ult pruden. Schemele de
chimioterapie combinat agresiv, a cror aplicare este de
dat recent, au determinat un rspuns terapeutic complet
la 50 pn la 70% din pacienii n stadiu limitat i 1 5 pn vrst de cel p uin 45 de ani , care fumaser n anul
la 40% n stadiul extensiv.
Dintre s chemele terapeutice disponibile, studiile cli
nice au artat c etoposide, asociat cu cisplatin, are
eficien terapeutic maxim, nu are efecte adverse
hematologice i are ris c minim de inducie a pneumoniei
interstiiale. Cu toate acestea, ns, rspunsul terapeutic
are durat scurt de aproximativ 6-8 luni, iar - n absena
chimioterapiei de reinducie ("salvage therapy") sau a
radioterapiei - supravieuirea la 5 ru1i este de 3-5%.
Noi ageni, c um ar fi taxanii (paclitaxel, docetaxel)
sau inhibitorii topoizomerazei (topotecan, irinotecan),
s unt n curs de evaluare ca terapie unic.
Radioterapia. Deoarece s-a demonstrat c asocierea
radioterapiei crete rata supravieuirii la 5 ani, aceasta este
recomandat a fi administrat simultan cu chimioterapia
agresiv pentru pacienii cu stadii limitate.
Tratamentul chirurgical nu este recomandat ca unic
metod terapeutic, chiar n stadiile incipiente. Totui, din
punct de vedere histopatologic, 33% din pacieni prezint
i elemente non-microcelulare asociate, ceea ce ar
ncuraj a o asemenea opiune terapeutic.
212
Tratamentul cancerului cu celule mici, n stadiul de
boal limitat, se bazeaz predominant pe chimio- i
radioterapie, aplicate concomitent, la care - n funcie de
indi caii - se poate asocia i tratamentul chirurgical.
n stadiile avansate, chimioterapia combinat agre
siv reprezint metoda terapeuti c de elecie . Deoarece
nici una din schemele n uz la ora actual nu are eficien
de durat, este necesar evaluarea altor combinaii sau a
altor metode terapeutice.
TERAPIA GENJC N CANCERUL PULM ONAR
Aceast metod, recent aprut pe s cena terapeutic,
este rezultatul studiilor de genetica i biologie molecular
i deschide o nou er n oncologie.
Terapia genic const n transferul de material
genetic strin prin intermediul unor vectori (virus uri,
liposomi, complexe protein-acizi nucleici).
Gena, care se preteaz cel mai bine la acest tip de
vehiculare, este p53 , o gen s upresoare tumoral, care
este inactivat sau mutant, n special n carcinoamele
non-microcelulare. Un studiu pe pacieni cu carcinom
non-microcelular n stadii avansate (IV) a demonstrat c
inj ectarea intramural bronic de gen p53 s-a soldat cu
remisiunea clinic parial (reducerea volumului tumoral
cu >50%) i tranzitorie la 30% din pacienii tratai.
Aceste rezultate sunt ncuraj atoare i sugereaz c
metodele de terapie genic i vor ctiga n c urnd locul
lor n cadrul tratamentului multimodal al cancerului
pulmonar.
SCREENINGUL N CANCERUL PULMONAR
O strategie eficient de screening pentru cancerul
pulmonar trebuie s i dovedeasc utilitatea prin
capacitatea de detecie a stadiilor preclinice a tumorilor
pulmonare, stadii n care tratamentul poate avea viz
curativ. Eficiena se poate evalua cel mai b ine prin
impactul pe care screeningul l poate avea asupra ratei
mortalitii, provocate de cancerul pulmonar. Aceasta a
fost studiat prin 2 studii randomizate maj ore:
- The Mayo Lung Project: a inclus 9 2 1 1 brbai n
anterior studiului. Intervenia de evaluat a constat n
efectuarea radiografiei toracice i a examenu lui citologie
al sputei la fiecare 4 luni, timp de 6 ani. R ez ultatele au
artat c, dei prin screening s-au detectat un n umr mai
mare de carcinoame pulmonare n stadiile I i II, i rata de
supravieuire la 5 ani a fost semnificativ mai mare, rata
mortalitii determinat de cancerul pulmonar la 1 000
persoane-an a fost similar statistic n ambele grupuri.
- Studiul Cehoslovac de screening pentru cancerul
pulmonar, care a avut un design asemntor, a detectat la
sfritul perioadei de studiu un numr mai mare de decese
n lotul cu screening dect n cel martor.
Ulterior, alte studii randomizate controlate au evaluat
comparativ eficiena screeningului prin radiografie tora
cic, comparativ cu radiografia toracic i examenu l cito
logie al sputei. Att "The Memorial Sloan Kettering
Project ", ct i studiul "Johns Hopkins care au inclus
",
eantioane mari au demonstrat c adugarea examenului
citologie al sputei nu a crescut eficiena screeningului
pentru detecia cancerului pulmonar.
 n dorina de a gsi totui o modalitate de s creening
eficient s-au propus i alte metode, care se afl in curs de
investigare:
tomografia computerizat;
detecia markerilor tumorali moleculari n sput;
autofluorescena detectat prin examen
fibrobronhoscopic.
Pe baza datelor disponibile, ns, la ora actual, nu
se recomand screeningul pentru cancerul pulmonar. Din
aceast cauz, s in gura modalitate de a reduce incidena i
implicit mortalitatea, detenninat de cancerul pulmonar,
este reducerea .factorilor de risc i n special a fumatului.
SINDROMUL PANCOAST (TUMORA DE
AN PULMONAR SUPERI OR)
Henri Pancoast a publicat n anii '30 prima descriere
a acestui tip de tumor, plecnd de la o prim descriere
obscur din s ecolul XIX. Iniial, autorul a fost convins c
tumora lua natere din resturile embrionare, prezente la
nivel ul celui de-al cincilea an branhial. Cercetrile
ulterioare au redefinit sindromul Pancoast i 1-au atribuit
tumorilor localizate n s cizura apical pleuropulmonar
adiacent pachetului vasculonervos s ubclavicular, i care -
histopatologic - coninea n majoritatea cazurilor esut
pulmonar tumoral .
H istopatologie. Maj oritatea acestor tumori a u , c a
substrat histopatologic, carcinoamele bronhogenice non
microcelulare, subtipurile scuamos, adenocarcinom.
A lte posibile etiologii ale sindromului Pancoast sunt
reprezentate de: mezoteliom, limfom, cancer de col uterin,
tiroid sau laringe, dar i afeciuni benigne (tuberculoza,
chistul hidatic, anevrisme) .
M anifestri clinice. Sindromul Pancoast include o
constelaie de manifestri clinice reprezentate de:
dureri, localizate la nivel ul umrului i braului
(pe dennatoamele Cg, T r , T2 ) ;
sindrom Horner (ptoz palpebral, mioz, eno
ftalmie, anhidroz cu localizare homolateral),
produse p n invazia lanului ganglionar cervical
simpatic. In stadiile incipiente de iritaie a
filetelor nerv oase s impatice, poate s apar
hiperhidroz i eritem hemifacial tranzitoriu
omolateral (sindromul "arelchinului ") .
deficit motor, prin atrofia musculaturii minii.
Diagnostic. Dac radiografia toracic standard
documenteaz modificrile apicale, computertomografia
(CT) evalueaz extensia leziunii i prezena limfadenopa
tiei mediastinale, iar rezonana magnetic nuclear
pennite depistarea invaziei p lexului brahial, vaselor
subclaviculare, i a corpilor vertebrali.
Biopsia percutan transtoracic pennite diagnosticul
hi stopatologic.
Examenul fibrobronhoscopic evalueaz posibilele
modificri endobronice, iar toracoscopia pennite att
prelevarea de biopsii, ct i stadializarea tumoral. Sta
diile cele mai frecvent detectate s unt IIB, lUA sau lllB .
De asemenea, pentru aceast l ocalizare, unii experi
recomand investigaii cerebrale imagistice, din cauza
potenialului metastazant particular al carcinoamelor
bronice cu aceast localizare.
Tratament. Dei n anii ' 5 0 tumorile de an superior
erau privite ca nerezecabile i rezistente la tratamentul
prin radioterapie, la ora acutal, intervenia chirurgical,
radioterapia i chimioterapia sunt utilizate izolat sau n
combinaii. Nu este ns cunoscut s chema optim de
tratament.
Radioterapia are indicaie de elecie, ca m etod
terapeutic unic pentru tumorile inoperabile, i
asigur efect paliativ antal gic. De asemenea,
poate fi administrat preoperator, pentru a
facilita rezecia.
Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin
mai multe tehnici,care pot include i intervenii
neurochirurgicale.
Chimioterapia include scheme pe baz de cita
statice care conin platin ( cisplatin, carboplatin
etc), care pot fi administrate preoperator n scop
inductiv (neoadjuvant) pentru stadiile NO i N 1
operabile sau n asociere cu radioterapia pentru
stadiile inoperabile.
Prognostic. Acesta depinde de existena anumitor
manifestri clinice, cum ar fi existena sindromului
H omer, invazia corp ilor vertebrali, vaselor mari, durata
mare a simptomelor. De asemenea, indicele de perfor
man redus i scderea p onderal se asociaz cu un
prognostic rezervat.
Rata supravieuirii la 5 ani, la pacienii cu stadi"i
operabile, variaz ntre 20 i 3 5 % , dac preoperator s e
administreaz radio- sau chimioterapie.
Limfangita carcinomatoas este rezultatul dise
mi+nrii hematogene iniiale, unnate de invazia vaselor
limfatice interstiiale. Dei teoretic orice n eoplasm poate
determina limfangit carcinomatoas, cele mai frecvente
tumori primare care o determin au. localizare: mamar,
gastric, pancreatic i prostatic.
Emboliile tumorale se ntlnesc cel mai frecvent la
autopsie la nivelul ramurilor arteriale medii i mai rar
mari. S unt semnalate frecvent n hepatoame, adenocar
cinoame mamare i gastrice.
Metastazele endobronice/endotraheale se produ c fie
prin extensie direct de la nivel parenchimatos pulmonar
sau ganglionar.
Revrsatele pleurale maligne sunt determinate de
diseminarea neoplazic teriar pleural (staia metastatic
secundar fiind cea hepatic) .
MANIFESTRI CLINICE I EXAMENE
PARA CLINICE
Metastazele pulmonare sunt cel mai frecvent asimp
tomatice. Tusea, durerile toracice, h emoptizia i dispneea
apar de obicei tardiv n evoluia metastazelor i, din
aceast cauz, nu sunt utile pentru diagnostic.
S e asociaz simptomatologia corespunztoare locali
zrii primare, dar n 5 - 1 0% aceasta nu este cunoscut.
Radiografia toracic standard i computertomo
gra.fia (CT) reprezint metodele cele mai eficiente de de
pistare a metastazelor pulmonare. Mai mult, radiografl ile
toracice seriate permit evaluarea timpului de dedublare, i
deci a prognosticului pacientului. Aspectul tipic e ste
reprezentat de noduli p ulmonari b ilaterali cu dimensiunui
de la micronodular la masiv. Limfangita carcinomatoas
se evideniaz sub forma unui desen reticular sau reticulo
nodular cu linii Kerley, care poate fi interpretat greit n
cadrul unei insuficiene cardiace congestive sau a u n or
2 13
 afeci uni pulmonare interstiiale. Lezi unile endobronice
pot determina atelectazie sau pneumonie obstructiv.
Examenul CT are o valoare partic ular n diferenierea
nodulilor benigni de cei maligni, detecia i evaluarea
adenopatii lor satelite, localizarea i extensia bolii i orien
tarea condu itei terapeutice ulterioare. Computertomogra
fia cu rezoluie nalt difereniaz n mod frecvent
disemi narea tumoral limfangitic de alte afeciuni inter
stiiale pulmonare. Aspectul reticular de tip poligonal cu
ngrori mon ili forme sau micronodulare sugereaz
limfangit carcinomatoas. ..
. , . .
Tomogra.fia cu emisie de pozitroni (PET) cu glucoz
marcat radioactiv poate fi util n evaluarea metastazelor
pulmonare, confonn unui studiu recent publicat.
De asemenea, investigaii imagistice toracice pot fi
efectuate periodic dup tratamentul tumorii .primare, n
scopul depistrii precoce a metastazelor pulnionare. Unii
experi, recomand efectuarea radiografiei toracice la
fiecare 3-4 luni n primii 2-3 ani de la tratamentul
sarcoamelor.
Examenul bronhoscopie aduce infonnaii utile n
cazul metastazelor cu expresie endobrnic.. Un studiu,
care a urmrit s ensibilitatea i specificitatea examenului
bronho-scopie n detecia metastazelor pulmonare, a artat
c incidena diagnosticului pozitiv a fost maxim n cazul
cancerului colorectal (79%) i minim pentru cancerele
genitourinare (33%).
Lavajului bronhoalveolar (BAL), la cazurile cu
limfangit carcinomatoas, poate aduce infonnaii utile
pentru orientarea investigaiile ulterioare.
Examenul citologie al sputei, al secreiilor bronice
sau BAL au un randament diagnostic cuprins ntre 35 i
50% ( 1 5), n timp ce examinarea lichidului pleural malign
ar avea randament de aproximativ 50%.
Puncia-aspiraie transtoracic reprezint metoda
diagnostic cea mai specific ( 1 5).
Toracoscopia i videotoracoscopia chirurgical
pennit exereza i prelevarea de upe histologice i,
conform unor studii ( 1 6), au specificate diagnostic ntre
90-95%, n cazul leziunilor unice.
Toracotomia exploratorie are o specificitate diagnos
tic ntre 80-85% n cazul leziunilor metastatice focale
multiple.
Explorrile funcionale pulmonare. n faza de consti
tuire a metastazelor pulmonare, maj oritatea pacienilor au
funcie pulmonare normal, dac nu exist afectare preex
istent. Limfangita carcinomatoas se asociaz cu redu
cerea capacitii de difuziune i a complianei pulmonare.
CONDUITA TERAPEUTIC
Opiunea de tratament medical sau chirurgical
depinde de o serie de criterii, cum ar fi :
opiunea proprie pacientului;
experiena chirurgului respectiv;
viteza de cretere tumoral i caracteristicile
rspunsului terapeutic anterior;
extensia metastazelor.
Metodele de tratament al metastazelor pulmonare
sunt reprezentate de ctre:
Chirurgia metastazelor
Radio terapia
Chimioterapia.
214
Chiru rgia metastazelor p u lmonare. Aceasta a
reprezentat mult timp un domeniu terapeutic controversat.
Prezena metastazelor pulmonare multipl e ar indica n
mod logi c un neoplasm diseminat, care nu poate fi
controlat prin tratamentul chirurgical. Cu toate acestea,
rezecia chirurgical a metastazelor pulmonare (deter
minate de unele tumori primare, c um ar fi sarcoamele)
prelungete supravieuirea la 5 ani pn la 30-40% din
;pacieni.
Selecia pacienilor trebuie s in cont de
urmtoarele elemente:
tumora primitiv s fie complet rezecat;
metastazele extrapulmonare s fie abs ente;
rezultatele evalurii preoperatorii cardiopulmo
nare s fie compatibile cu intervenia chirurgi
cal.
Factorii prognostici ai eficienei tratamentului
chirurgical s unt reprezentai de:
Durata de dublare tumoral, detectat prin
radiografii toracice seriate. Aceasta se coreleaz
cu poteniala prelungire a supravieuirii de ctre
intervenia chirugical.
Astfel, la metastazle pulmonare cu timp d e
dublare < 2 0 zile, intervenia chirurgical nu s e recoman
d, deoarece nu prelungete semnificativ durata s upravie
uirii. Metastazele cu timp de dublare > 40 zile (colon,
sn) au un prognostic postoperator favorabil, chiar dac
sunt m ultiple.
- intervalul de timp cu celule tumorale absente
reprezint intervalul de timp ntre momentul tratamentului
curativ al tumorii primare i apariia metastazelor
pulmonare. Acesta se coreleaz direct proporional c u
durata de dublare tumoral, dar nu i c u s upravieuirea
postrezecie.
- Numrul de metastaze pulmonare detectate.
Detecia metastazelor multiple nu reprezint o
contraindicaie absolut a tratamentului chirurgical, dar
detecia > 4 metastaze se asociaz cu un progn ostic
postoperator rezervat.
Metode intervenionale: videotoracoscopia chirur
gical reprezint indicaia de elecie pentru leziunile
solitare i periferice,n timp ce toracotomia e ste rezervat
leziunilor multiple.
Rata de supravieuire la 5 ani dup intervenia
chirurgical este cuprins ntre 3 6,8% i 54,3 % pentru
leziunile soli tare n carcinoamele colorectale.
C himioterapia. Alegerea i indicarea schemelor
chimioterapice se bazeaz pe tipul histologic i
localizarea tumorii primare.
Neoplasmele testiculare, coriocarcinoamele i lim
foamele pot fi tratate exclusiv prin aplicarea unor s cheme
de chimioterapie.
Pentru celelalte tipuri histologi ce, chimi oterapia poa
te fi utilizat postoperator, pentru a anihila micrometas
tazele sau preoperatorii pentru prelungirea duratei de
dublare tumoral. De asemenea, se recomand cure repe
tate, scheme combinate i gsirea unor metod e de admi
nistrare local arterial pulmonar/bronic.
Radioterapia reprezint o metod terapeutic efici
ent, dar care nu crete rata de supravieuire la 5 ani dect
n cazul limfoamelor. De asrnenea, este util n controlul
d urerii metastazelor pentru torace sau mediastin.
 TUMO RILE PR11\1ARE ASOCIATE
METASTAZELOR PULMONARE
Cancerul pulmonar, confonn clasificrii stadiale
TNM, , leziunile maligne localizate n alt lob dect cel
afectat de ctre tumora primar este considerat metastaz
(vezi clasificarea stadial de la cap . "Cancerul
pulmonar").
Dintre tipurile histologice, carcinomul cu celule
mari, carcinomul bronh ioloalveolar dfuz i carcinomul
cu celule mici sunt cel mai frec vent asociate cu metastaze,
n momentul cnd devin manifeste clinic.
Cancerul renal determin diseminare pulmonar, n
special n cazul carc inomului c u celule clare. Metastazele
se manifest sub forma leziuni lor solitare sau multiple.
Unele studii observaionale au semnalat regresia spontan
a metastazelor pulmonare.
Cancerul colorectal reprezint dup unii autori
localizarea primar detectat la 30-40% din metastazele
pu lmonare solitare.
Cancerul mamar determin metastaze p ulmonare att
prin diseminare hematogen, ct i limfatic. Metastazele
endobronice sunt frecvente, fiind detectate de exemplu la
7 1 5 din pacientele incluse n studiu.
Carcinomul tiroidian anaplazic poate determina
metastaze pulmonare multiple parenchimatoase sau
endotraheale.
Cancerul prostatic detennin metastaze p ulmonare
multiple numai la pacienii care au deja i alte localizri
metastatice extrapulmonare.
Tumorile maligne trofoblastice gestaionale au
capacitate maxim de metastazare pulmonar nodular
multipl. Att tumora, ct i metastazele pulmonare, pot fi
depistate prin scintigrafie cu anticorpi anti -hormoni
gonadotropinic corionici marcai cu tehneiu 9 9 .
Sarcoamele a u o mare capacitate de metastazare l a
n i v e l pulmonar, metastazele ns p o t fi tratate prin
chimioterapie curati v.
Melanomul malign detennin predominant leziuni de
limfangit carcinomatoas rapid progresiv, care poate s
dispar sub tratamentul cu interferon.
Bibliografie selectiv
Abrarns Hl, Spiro R, Goldstein N - Metastases
carcinoma:Analysis of 2000 autopsied cases. Cancer
1 987;47 : 1 492.
Poste G, Fidler lJ - The pathogenesis of cancer metastasis.
Nature ! 980; 283 : 1 39.
, Unele studii au detectat MTSP la 20-30% din pacienii
Tsu mori T, Nakao K, Myata M i col ab . - Clinico-pathologic
study of thyroid carcinoma infil trating the trachea. Cancer,
1 985;56:2843.
Sons HU, Borchard F - Esophageal cancer. Cancer, 1 976;
3 8 :2 1 05 .
O r r FW, Adamson IYR Pulmonary inflammation generates
-
chemotacic activity for tumor cells and promotes lung
metastasis. Am Rev Respir Dis, 1 985; 1 3 1 :607.
Heitzmann ER, Markarian B, Raasch BN Pathaways of -
spread through the Jung. Radiologic correlation with anatomy
and pathology. Radio/ogy, 1 982; 1 44:3.
Snyder B , Pu gatch R Imaging characteristics of metastatic
- 2 ipoteze nu o poate exclude pe cealalt.
disease to the chest. Chest Surg Clin North Am, 1 998; 8:29-48.
Lillington G Management o f solitary pu lmonary nodules.
- pulmonare secundare
Postgrad Med, 1 997; 1 0 1 : 1 45- 1 50.
Clagett OT, Woolner LB Surgical treatment of solitary
-
metastatic pulmonary 1 esion. Chest, 1 980; 79:227.
Quint LE, Park CH i colab. - Sol itary pulmonary nodule in
patients with extrapulmonary neopiasms. Radiology, 2000;
2 1 7:257-26 1 .
Carter RL - S om e aspects of the metastatic process. J Clin
Pathol, 1 982; 3 5: 1 04 1 .
Paglici A - M etastatic tumors of the lungs. A study of 1 52 cases.
Radio/og;!, 1 997; 48: J 9 1 .
Lanza LA, Milser JS, Pass HI - The ro le o f roentgenographic
fol l ow-up in detection of pu lmonary metastasis from Ewing ' s
sarcoma. J Thorac Cardiovasc Surg, 1 987; 94: 1 8 1 .
Poe RH, O rtiz C, Isreal RH S ensitivity, specificity and
-
predicitive values of bronchoscopy in neoplasms metastatiC to
lung. Chest, 1 985; 88:84.
Allison DJ, Herningway AP Percutaneous needle biopsy i n
-
lung mal ignancy. B r Med J, 1 98 1 ; 282:875.
Tochika N, K u mo n M, Ogawa Y, Sugimoto T, Araki K -
Effectiveness of VATS in diagnosis and management of lung
metastasis. Surg Today, 2000; 30:282.
Wh ite DA, Wong PW, Downey R - The utility of open lung
biopsies in patients with hematologie mal ignancies . Am .! Respir
Crit Care Med, 2000; 1 6 1 :723.
C reagan ET, Flem ing TR, Edmonson JH. Pairolero PC -
Pulmonary resection for metastatic nonosteogeni c sarcoma.
Cancer, 1 979; 44: 1 9 1 2.
Roth JA, Putman JB Differing determinants of prognosis
-
fol lowing resection of pulmonary metastases from osteogenic
and soft tissue sare oma patients. Cancer, 1 985; 5 5: 1 36 1 .
W right JO, Brandt B - Resul ts of pul m onary resection for
metastatic l esions .! Thorac Cardiovasc Surg, 1 982; 8 3 :94.
.
McCormak P Surgical resection of pulmonary metastases.
-
Semin Surg Oncol, 1 990; 6:297.
Dowling RD, Ferson PF, Landreneau RJ Thoracoscopic -
resection of pulmonary metastases. Chest, 1 992; 1 02: 1 450.
Morton DL Metastatic tumors in the thorax. n: Cancer
-
Medicine, Holland J, Frei E ( eds), Lea & Febiger, 1 993; I 3 8 1 .
O migbo WIB Controlateral pulmonary metastases i n lung
-
cancers. Thorax, 1 980; 3 1 : 1 32.
Maldazys J D , deKermion JB Prognostic factors in metastatic
-
renal carcinoma. Chest, i 983; 84:442.
De Giacomo T, Rendina EA Tboracoscopic resection of
-
solitary l ung metastases fom colorectal cancer is a viable
tberapeutic opti on. Chest, ! 999; 1 1 5 : 1 44 1 .
Albertini RE, Ekberg NL Endobronchial metastases i n breast
-
cancer. Thorax, 1 980; 35:43 5.
Cohen C, Leibovici L - Carcinoma of the prostatet w i t h lung
metastases. Cancer, 1 987; 60: 1 56 1 .
B . CANCERUL PULMONAR SECUNDAR
inn
Metastazele pulmonare (MTSP) constituie patol ogia
Res,
tumoral pulmonar cel mai frecvent depistat fortuit (sau
mai rar, din cauza simptomatologiei pe care o genereaz).
decedai din cauza neoplaziilor.
HISTOPATOLOGIE
Au existat mai multe teorii histopatologice privind
diseminarea neoplazic secundar. Paget (n 1 899) a emis
ipoteza "nsmnrii", iar Ewing (n 1 928) ipoteza -
"mecanic" (metastazele se dezvolt la locul primului
contact mecanic dintre celula tumoral i un capilar
sanguin). La ora actual, se consider c nici una din cele
Principalele mecanisme de apariie a neoplasmelor
sunt reprezentate de :
215
 1. Extensia tumoral direct de la o tumor primar
de vecintate. Acest mecansim este semnalat cel mai
frecvent n neoplasmele tiroidiene, carcinoamele eso
fagiene, neoplasmele mediastinale (cum ar fi timoamele)
i n sarcoamele de perete toracic.
2 . Diseminarea lin?fatic prin circulaia pulmonar
sau pleural se poate produce fie prin invazie hematogen
iniial , urmat de diseminare interstiial i apoi invazie
limfatic, fie prin extensie retrograd de la nivelul
ganglionilor limfatici satelii.
3 . Diseminarea vascular prin embolii ttmorale la
nivelul arterelor pulmonare reprezint un llt 1h ecanism
de metastazare. Cu ct numrul de celule tumorale pre
zente endovascular este mai mare, cu att crete i riscul
de apariie a unor metastaze viabile. De asemenea,
leziunile pulmonare preexistente favorizeaz grefarea
tumoral pulmonar in vitro.
4. Diseminarea prin spaiul pleura! este unmecanism
propriu n special al carcinomul ui mamar.
5. Diseminarea bronhogenic presupune metastaza
rea endobronic/ endotraheal prealabil.
Fiecare din aceste evenimente necesit fenomene
multip l e Ia nivel ultrastrudural , cum ar fi: inducerea neo
vascularizaiei, adezi unea endoteJ i al, implanatarea "gre
felor" neoplazice prin crearea unui mediu propice de ctre
citokine.
TIPURI DE CANCERE PULMONARE
SECUNDARE
D in punct de vedere clinica-patologic i al aspectelor
radiologice, se disting 5 tipuri de cancer pulmonar
secundar:
nodulii parenchimatoi ;
diseminare interstiial i Iimfatic (limfangita
carcinomatoas);
emboliile tumorale;
revrsatele pleura.le maligne;
"
tumorile endobronice.
Nodulii parenchimatoi reprezint manifestarea cea
mai' frecevnt a cancerelor pulmonare secundare i pot fi
unici sau multipli, n aceast ultim situaie, localizarea
este mai frecvent la nivelul teritoriilor bazale pulmonare.
Metastazele solitare sunt asociate mai frecvent cu
anumite localizri tumorale primare, aa cum arat un
studiu care a inclus 5 00 de subieci. Dintre tumorile cu lo
calizare primar, carcinomul de colon, sarcoamele osoase,
melanoamele m aligne au fost incriminate n apariia ma
joritii metastazelor solitare depistate.
Metastazele multipl e apar mai frecevnt n carcinoa
mele tiroidiene, coriocarcinoame i carcinomul prostatic,
realiznd aspectul radiologic clasic descris de "furtun de
zpad".
Bibliografie selectiv
Wingo PA, Ries LAG, Giovino GA - Annual report to the
nation on the status of cancer 1 973- 1 997 . .! Natl Cancer lnst,
1 999; 9 1 :675.
Doll R, Hill AB - Smoking and carcinoma of the lung:
Preliminary report. Br Med.!, 1 950; 2 : 73 9 .
Mattson ME, Pollack ES, C ullen JW What are t h e adds that
-
smoking wi l l k i l l you? A m .! Public Health, 1 987; 77:425.
216
Loeb LA, Emster VL, Warner KE - Smoking and lung cancer.
An overview. Cancer Res, 1 984;4 4 : 5 940.
Samet JM - Health benefits of smokng cessation. C lin Chest
Med, J 1 99 1 ; 1 2: 669.
H ackshaw A K, Law MR, Wald NJ The accumulated
-
evidence on lung cancer and environmental tobacco smoke. Br
Med J, 1 997; 3 1 5 : 980.
Van Loon AJM, Kan t IJ, Swaen GMH - O ccupational expo
sure to carcinogens and risk of Jung cancer. Results from the
; Netherlands cohort study. Occup Environ Med, 1 99 7 ; 54 : 8 1 7.
Shileds J>G, Harris CC - Molecular epidemiology and the
genetics of enviromnmental cancer. .!A MA, 1 99 1 ; 266; 6 8 1 .
Doll R Lesson of life: Keynote address to thc nutrition and
-
cancer conference. Cancer Res, 1 992; 52 suppl : 2024 .
Beutner KR, Tyring S - Human pap i l l omavirus and human
d isease. A m J Med, 1 997; l 02:9.
Travis WD, Colby TV, Corrin B i colab. - Histological typing
of tumours of lung and p leura. n: Sobin LH, ed. World Health
Organization International classification of tumours. 3 rd ed.
Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1 999.
Dulmet-Brender E, Jaubert F, H uchon G Exophytic
-
endobronchial epidermoid carcnoma. Cancer, 1 986; 57: 1 53 8 .
Clayton F - Brinchioloalveolar carcinomas : a l i types pattcrns of
growth and prognostic correlates. Cancer. 1 98 6 ; 5 7 : 1 5 5 5 .
Delmonte VC, A lberti O, Saldiva PHN Large c c l l carcinoma
-
of the lung: ultrastructural and immunohisto-chcmical fcatures.
Chest, 1 98 6 ; 90:524.
Hirsch FR, Matthews MJ, Aisner S, Campobasso O i col ab.
- Histo logic classification of small cell lung cancer: managing
concepts and tenninology. Cancer, 1 98 8 ; 62:9 7 3 .
Davila D, D u n n W, Tazelaar H, Pairolero P - Bronchia!
carcinoid tumors. Mayo Clin Proc, 1 0993 : 6 8 : 7 9 5 .
Strauss MG - Overview and clinica! manifestations of lung
cancer. n: UpToDate- CD-ROM, 1 999.
Shaffer K Radiologic Evaluation in Lung c an cer: diagnosis
-
and Staging. Chest, 1 1 2; 4 : 8235-24 1 .
McWebb R, Sarin M, Zerhouni E - Interobserver variability in
CT and MR staging of lung cancer. Radiology, ! 99 3 ; 1 7: 84 1 -46.
Wahl R, Q uinti L, Greenough, R - Staging of m ed iastinal non
small cell cancer with PET, CT and fusion imagcs : prel iminary
prospective evaluation. Radiology, 1 994; 1 9 1 :3 7 1 -77.
Okada M, Tsubota N, Yoshimu ra M i colab. - Prognosis of
compl etely rescted N2 non-small cell lung carc inomas: What is
the significant node that affetcs survival ? J Thorac Cardiovasc
Surg, 1 999; 1 1 8:270.
Reilli JJ - Preparing for pulmonary resection. Preoperative
evaluation of patients. Chest, 1 997; 1 1 2 :2 06 8 .
Pate P , Tenholder MF, Griffin JP, Eastridge C E , Weiman
DS - Preoperative assessment of the h igh risk patient for lung
resection . A nn Thorac Surg, 1 993 ; 1 05 : 347.
Miller JI Physiologic evaluation of pulmonary function in the
-
candidate for lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg,
1 993; 1 05 : 347.
Loddenkemper R, Gabler A, Gobel D Criteria of functional
-
operabi lity i n patients with bronch ia! carcinoma: preoperative
assessment of risk and prediction of postoperative
function . Thorac Cardiovasc Surg, 1 98 3 ; 3 1 : 3 3 4 .
Bolliger CT, Perruchoud Ap. Functional evaluation of the
-
lung resection candidate. Eur Respir .!, 1 998; 1 1 : 1 98 .
Leong S S , Rocha L i m a C M , Sherman CA, Green MR The -
1 997 International Staging System for non-small cell Jung can
cers. Have ali the issues been addressed? Chest, 1 999; 1 1 5 :242.
Mountain CF - Revisions in the international system for staging
lung cancer. Chest, 1 1 1 ; 1 7 1 O.
A nthonyi E - Pathobiology and staging of smal l cell Jung
carcinoma. n: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate, Welles ley,
MA, 1 999.
Strauss GM - C linica! and pathologic prognostic factors in non
small cell Jung cancer. n: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate,
Well esley, MA, 1 999.
Okada M, Tsubota N, Voshi m u ra M i colab. - Prognosis of Ga hery-Segard H, Molinier-Frenkel V, LeBoulaire C, 46.
completely resected N2 non-sma l l c e l ! lung carcinomas. What i s Saulnier P et ai Phase I tria! of noncombinant adenovirus gene
-

the s igni ficant node that affects survival? J Thorac Cardiovasc transfer in lung cancer. Longitudinal study of the i mmune
Surg, 1 999; 1 1 8:270. response to transgene and vira! prs of a randomisedoducts. J
StanJey KE - P rognostic factors for survival i n patients with Clin Invest, 1 997; 1 00:22 1 8.
i noperabl e lung cancer. J Natl Cancer Inst, 1 980; 65:25. Albeda SM - Gene therapy for lung cancer and mesoth e l i oma.
Takise A, Kodama T, Shi masa V i c o l a b . - Hi stopatho logic Chest, 1 997; 1 1 1 : 1 44S- 1 49S.
prognostic factors in adenocarcinoma of the peripheral lung l ess Rochlitz CF - Gene therapy for l ung cancer. n : B o l l iger CT. ,
than 2 cm i n diameter. Cancer, 1 988; 6 1 :2083. M athur P N (eds) Interventiona] Bronchology, Progr Respir Res,
Macchiarini P, Fontanini G, Harchin MJ i colab. - B l ood Basel, Karger, 2000, vol 30, 280.
vessel invasi on by tumor cells pre d i cts recurrence in compl etely Fontana RS, Saunderson D r, Woolner LB i c o lab . -
resected T I NOMO non-smal l c e l l lung cancer. J Thorac S creeni ng for lung cancer. Acritique of the Mayo Lung Project.
Cardiovasc Surg, 1 993; 1 06 : 80. Cancer, 1 99 1 ; 67: 1 1 5 5.
Souq uet PJ, Chauvin F, Boisseli JP
colab. 49. Ku nik A, Polak J - Lung cancer detection : Resu lts of a
Polychimiotherapy in advanced non-sm a l l cel l lung cancer: a random ised prospective study in Czechoslovakia. Cancer, 1 986;
meta-analysis. Lancet, 1 993 ; 342: 1 9-2 1 . 5 7:2428.
Martini N , Banis R, Biert M E et a l - Tnci dence and l ocal Melamed Mr, Flehinger RB, Heelan RT i colab . - S creeni ng
recurrence and secon dary tumors in resected stage i lung cancer. for early lung cancer.Results of Memorial S loan Ketterin

g study
J Thorac Cardiovasc Surg, 1 995; 1 09 : 1 20. in New York. Chest, 1 984;86:44.
PORT M eta-analysis T rialistsGroup Postoperative Pancoast HK - Superior pulmonary sulcus tumor. JAMA, 1 932;
radiotherapy in non-smal l lung cancer. Systematic review and 99: 1 3 9 1 .
meta-analys is o f individual pa tient data from nine randomised Teixeira .TP - C onceming the pancoast tumor: What i s thc
controlled trials . Lance!, 1 998;352:25 7. superior pulmonary sulcus . A nn Thorac Surg, 1 983 ; 3 5 : 5 77 .
Green MR - Mul ti modali ty therapy for solid tumors. N Engl J A rcasoy SM, Jett J R - Superior pu lm onary sulcus tumors and
Med, 1 999;330:206. Pancoast ' s syndrome. N Engl Med, 1 997; 337: 1 3 70.
Noo-Small CeiJ Lung Cancer. C o l laborative Group - Umeki S, Tamai H, Vagi S i col ab. - Harlequine syndrome.
Chemotherapy in non-smal l cell lung cancer: a meta-analysis C!in Neurol, 1 972; 52: 1 37.
us ing updated data o n individual patien ts from 52 random i sed Walls WJ, Thomb u ry JR, Naylor B- Pulmonary needle
c l inica] trials . BMJ, 1 995;3 1 1 :8 99 . aspiration b iopsy in the d i agno s i s of Pancoast tumors.
Rosell R , Gomez-Codina J - A randomized tril a comparing Radiology, 1 985; 1 2 1 :99.
preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone i n Sunderesan N, Hilaris BS, Martin N - T h e combined
patients with non-small c e l l lung cancer. J Clin Oncol, neurosurgicalthoracic management of superior su l cus tumors. J
1 997;34:52 1 . Clin Oncol, 1 987; 5 : 1 739.
Bolliger CT - Multimodal ity treatment of advanced pulmonary? M aggi G, Cascadia C, Pischeda F i colab . - Combined
Adjei AA, Marks RS, Bonner JA Current guidelines for the
- radiosurgical treatment of Pancoast tumors, A nn Thorac Surg,
management of small cell lung cancer. Mayo Clin Proc, 1 994; 5 7 : 1 98.
1 999;74:309. Van Houtte R, Mc Lennan I, Pounter C, Rubin P - Externa!
Turrisi AT, Kun K, Blum R, i colab . - Twice-dai ly compared radiation i n the management of superior sul cus h1mors. Cancer,
with once-daily thorac i c radiotherapy in l im i ted sma l l-cel l lung 1 984; 54:223.
cancer treated concurrently with cisplatin and etopos ide. N Engl Miller JI, Mansou r KA, Hatdier CP Carcinoma of the
J Med, 1 999;340;265. superior pulmonary sulcus, A nn Thorac Surg, 1 989; 2 8:44.

217