Sunteți pe pagina 1din 13

C apitolul 1 9

CANCERUL PULMONAR

TRAIAN MIHESCU

Cancerul pulmonar (CBP) reprezint cea mai frec S tudiile epidemiologice au artat c fumtorii pasivi
vent cauz de mortalitate provocat de neoplazii n lume, expui la niveluri mari de fum de igar prezint risc
la nivelul an ului 1 995 producnd pe glob 600.000 de crescut de CBP , existnd de asemenea o corelaie doz
decese. n S UA, cancerul pulmonar a generat peste rspuns ntre intensitatea expunerii i riscul relativ .
1 60. 000 decese in anul 1 997.
CARCINOGENII OCUPA IONALI I D I N MEDIU
Dei ratele mortalitilor pe grupe de vrst au
nregistrat o scdere uoar ntre anii 1 990- 1 995, mb Expunerea profesional la azbest Aceasta este n
. .

trnirea populaiei i creterea ei numeric se asociaz cu mod cert asociat cu riscul de apariie a CBP, aa cum
o cretere a valorii absolute a cazurilor noi de cancer i a arat un s tudiu de cohort, efectuat n Olanda pe 5 8 .279
deceselor datorate CBP. brbai, la care s-au depistat 524 de cazuri de CBP . Riscul
De asemenea, CBP reprezint singura form de relativ de CBP a fost de 3 ,5 dup corectarea statistic
cancer, la care s-a identificat i demons trat existena unui dictat de vrst, prezena fumatului i aportul de

factor de risc maj or - fumatul. vitamina C, betacaroten i retinol.


Asocierea fumatului determin creterea dramatic a
FACTORII DE RISC riscului relativ la 59.
n cazul expunerii nonocupaionale la azbest, n u
Factorii d e risc pentru apariia cancerului pulmonar
exist o asemenea asociere demonstrat pentru CBP .
sunt reprezentai de: expunerea la fumul de igar, carci
Radon u l poate produce lezarea epiteliului cilor
nogenii ocupaionali i din mediu, unele afeciuni pulmo
respiratorii prin emisia de radiaii ionizante a i a fost
nare preexistente, virusurile oncogenice.
identificat ca factor carcinogen pentru persoanele care
EXPUNEREA LA FUMUL DE IGAR lucreaz la minele de uraniu.
Ali factori (semnalai n literatur) : arsenic, eterii
Fumtorii activi. Asocierea dintre fumat i CBP a
halogenai, hidrocarburile aromatice, nichelul.
fost pentru prima dat descris n 1 953 n revista
Factorii de risc familiali. Aceast categorie de fac
The British .Medical Journal. Ulterior, s-a demonstrat c
tori de risc a fost luat n calcul, odat cu descoperirea
un adult brbat n vrst de 35 de ani are o probabilitate
unor factori genetici, care cresc probabilitatea apariiei
de 9% de a deceda nainte de a mplini 85 de ani, din
CBP la anumite subgrupe populaionale expuse la factori
cauza CBP, dac fumeaz sub 25 igri/zi, i 1 8% dac
carcino-geni din mediu. Cu toate acestea, nu este nc po
fumeaz peste 25 igri/zi.
sibil evaluarea riscului individual pe baza structurii
Factorii adiionali sunt reprezentai de:
genice.
vrsta la care persoana respectiv a iniiat fumatul;
Factorii alimentari s unt printre cei mai studiai
gradul de inhalare a fumului de igar;
factori, n ceea ce privete efectul lor protector pentru
coninutul de gudroane i nicotin al igrilor;
apariia CBP. Creterea consumului de fructe, legume
utilizarea igrilor fr filtru;
verzi i galbene i probabil microelemente pot reduce
Renunarea la fumat reduce semnificativ riscul de
semnificativ riscul cancerului pulmonar.
CBP la fotii fumtori, comparativ cu actualii fumtori,
mai ales dac ntreruperea fumatului dureaz cel puin 5 AFECIUNI PULMONARE PREEXISTENTE
ani. Cu toate acestea, i la fotii fumtori riscul de apariie
Exist boli pulmonare, asociate cu risc crescut de
a CBP rmne mai ridicat dect la nefumtori, chiar dac
apariie a cancerului pulmonar, i anume:
perioada de abstinen tabagic este ndelungat.
BPOC;
Fumtorii pasivi (second hand smokers). Acetia au o
fibrozele interstiiale difuze;
expunere mult mai redus la carcinogenii fumului de
azbestoza benign.
igar, comparativ cu fumtorii activi.

205
VIRUSURILE ON COGENICE Tabelul 1
Virusurile oncogene au fost intens studiate n relaia Clasificarea morfopatologic a tumorilor
de parenchim pulmonar i de pleur
cu carcinomul bronhioloal veolar, tip hi stologic care era
(dup Travis adaptat)
cel mai puin corelat cu fumatul. Cercetrile efectuate pe
model animal nu au putut fi ns fi con firmate la om. Tumori epiteliale
Mai recent, a fost postulat rolul papilomavirusului n 1. Tumori epiteliale benigne
geneza carcinomului scuamos, prin analogie cu carcinoa 1 . 1 . Papiloame : papiloame scuamoase, pap i lo ame
mele de col uterin, anorectal, cutanat, sau ale cilor glandulare, papiloame cu structur mixt.
respiratorii s uperioare ( 1 0). Spre deosebire de aceste 1 .2. A denoame: a lveolare, papilare, de tip sali var,
localizri, ns, asocierea CBP + papilomavirus a fost chistadenomul mucos, alte tipuri histologice.
i dentificat la un numr foarte redus de cazuri. 2. Leziuni preinvazive maligne
2. 1. Displazia scuamoas/carcinomul in situ
MORFOPATOLOGlE 2. 2. Hiperplazia adenomatoas atipic
2. 3. Hiperplazia dfuz idiopatic pulmonar
Din cauza poilimorfismului histologic . i a necesitii neuroendocrin
de a corela un an(tmit tip histologic cu un anumit 3. Leziuni invazive maligne
prognostic, Organizaia Mondial a Sntii . a pus la 3. 1 . Carcinomul scuamos :pap i l ar , cu celule clare alte tipuri
punct clasificarea mo rfologic a tumorilor de pareo 3.2. Carcinomul cu celule mici: varianta - carcinom
chim p ulmonar i de pleu r (dup Travis adaptat), m i crocelular combinat
prezentat n tabelul L 3.3. Adenocarcinom ul: acinar, papilar, bronb i o l oalveolar,
Carcinomul ,<,'cuamos a fost pn la nceputul anilor adenocarcinom solid cu formare de mucin, tipuri
' 80 cel mai frecvent tip histologic rap&rtat. U lterior, s-a histologice m ixte
nregistrat o reducere a incidenei acestuia, dar i o 3. 4. Carcinomu! cu celule mari
cretere simultanft a incidenie adenocarcinomului. Carac 3. 5. Carcinomul adenoscuamos
teristicile histologice, pe baza crora se pune diagnosticul 3. 6. Carcinomul cu elemente pleomorjice. sarcomatoide,
n carcinomul scuamos, sunt reprezentate de ctre : sau sarcomatoase
3. 7. Tumora carcinoid
producerea de keratin de ctre celulele
tumorale; 3. 8. Carcinomul cu structur salivar
prezena desmozomilor intercelulari ("puni 3. 9. Carcinom neclasficabi!
celulare"). Tu mori de esuturi moi
1 . Tumori localizate.fibroase
Carcinomul scuamos apare n pori unile proximale
2. Epitelioid hemanngioendotelioma
ale arborelui bronic, n 60-80% din cazuri semnalndu-se
3. Blastom pleuropulmonar
la nivelul ectaziilor bronice sau cicatridlor fibroase
4. Condrom
pulmonare ("forme periferice").
5. Tumor pseuodcalcficantfibroas
Maj oritatea carcinoamelor de tip scuamos, indiferent
6. Tumor congenital peribronic mio,fibroblastic
de situarea central sau periferic, au tendina la necrozare
7. Limfangioleiomiomatoz
i formare de caviti. Unele fonne centrale se pot ma
8. Tumori cu celule mici rotunde desmoplastice
nifesta ntr-un procent redus prin tumori exofitice endo
9. Altele.
bronice, care determin tuse persistent, hemoptizii, in
Tumori mezoteliale
fecii respiratorii recurente i se asociaz cu un stadiu inci
1. Benigne
pient de cord pulmonar i, n consecin., cu s upravieuire la
2. Maligne: mezote l i om epitelioid, sarcomatoid,
5 ani mai mare de 60% ( 1 2) . Pentru acelai stadiu al bolii, desmoplastic, bifazi c
rata supravieuirii la 5 ani asociate carcinomului scuamos a 3 . A ltele.
fost superioar celei asociate adenocarcinomului. Tumori diverse
Adenocarcinomul reprezint, la ora actual, cel mai 1. Hamartomul
frecvent tip histologic de CBP , fiind cu preponderen 2. Hemangiomul sclerozant
raportat la femei i la persoanele nefumtoare, indiferent 3. Tumora cu celule clare
de sex. Spre deosebire de carcinomul scuamos , adeno 4. Tumorile cu celule germinative
carcinomul este mai frecvent situat peri feric. 5. Timomul
Diagnosticul histopatologic reclam, fie depistarea 6. Melanomul
structurilor glandulare (adenomatoase) neoplazice, fie 7. A ltele.
punerea n eviden a depozitelor intracelulare de mucin. Tumori limfoproliferative
Carcinomul bronhioloalveolar este definit clasic ca 1. Pneumonia lim.foid interstiial
un subtip histologic de adenocarcinom, care difer de 2. Hiperplazia lin?foid nodular
celelalte subtipuri prin 4 carateristici histologice eseniale: 3. Lirnfom cu celule B de grad redus
ia natere distal de prima ramificaie bronhiolar; 4. Granulomatoza limfomatoid
este bine difereniat; Tum ori secundare
are probabilitate ridicat de diseminare bronho Tu mori n eciasificabile
genic i limfatic; Leziuni pseudotumorale: infiamatorii, histiocitoza
se dezvolt de-a lungul septurilor alveolare intac Langerbans etc.
te (model l epidic) ( 1 3 ).
La aceste criterii histologice, s e adaug excluderea (stomac, pancreas, intestin, prostat, sn), din cauza
metastazelor adenocarcinoamelor cu alte localizri similitudinilor histologice.

206
Dintre toate tipurile histologice de carcinom non SIMPTOMATOLOGIA DETERM INAT DE
microcelular, carcinomul bronhi oloalveolar are corelatia ' LEZI UNEA TUMORA L P ULMONAR PRIMAR
cea mai redus cu fumatul.
M anifestarea cea mai frecvent acuzat de ctre
Carcinomul bronhiololaveolar are 2 subtipuri histo
pacieni este tusea. La persoanele fumtoare, aceasta este
logice: mucinos (ale crui celule prezint s imilitudini
provocat i de BPOC asociat. Modificarea caracteru lui
stru ctrale c t celulele caliciforme) i non-mucinos ( celu
. tusei la o persoan fumtoare i cunoscut cu BPOC
le-mta, denvate probabil din celulele Clara sau din
trebuie s ridice s uspiciunea unui neoplasm pulmonar
pneumocitele Il) .
asociat i, n consecin, s direcioneze investigaiile
Localizarea poate fi adesea periferic, difuz, sau
. ctre detecia unui cancer pulmonar.
Circumscris. Forma difuz este mai frecvent asociat cu
Tusea poate s fie seac sau produ cti v, iar
tipul mucinos i are prognosticul cel mai rezervat.
bronhoreea, descris clasic la pacienii cu carcinom
Adenocarcinomul .fetal (tumori endodermice pulmo
bronhoalveolar, apare de fapt la un numr redus de cazuri .
nare u structur asemntoare plmnului fetal) aparine
cu acest tip histologic.
clasei blastoamelor pulmonare; studiile im unohistochi
Dispneea apare la 1 /3 din pacienii cu cancer
mice p un n eviden markeri "mprumutati" de la
pulmonar; ca i tusea, poate fi determinat de BPOC dar
celelalte tipuri histologice: keratina, antigen crcinoem
brionar (ACE), markeri neuroendocrini (somatostatina,
;
n context neoplazie poate avea unntoarele mecanisn e :
obstrucia cilor aeriene;
crornogranin, serotonin).
pneumonia obstructiv sau atelectazia'
Apare la femeile tinere mai frecvent i are prognostic
. limfangita carcinomatoas;
mai bun dect cel al adenocarcinomului.
revrsatele pleurale i pericardice.
Cmcino ul nedifereniat cu celule mari se definete
. Hemoptizia este provocat de leziunile de bronit
histo logic pnn structurilor neopl azice glandulare sau
cronic asociate, iar dintre tipuri histologi ce cel mai
scuamoase la examenul microscopic de rutin. Micros
frecvent se asociaz cu carcinomul scuamos . Reducerea
.

c opia electron c ns evideniaz aceste structuri n majo
incidenei acestui tip de cancer pulmonar a detenninat i o
ntatea cazunlor, fr ca acestea s aib valoare
scdere s emnalrii hemoptiziei de ctre paci ent. Hemop
prognostic s uplimentar.
tizia, de obicei, este n cantitate redus i are caracter
Carcinoamelor nedifereniate se prezint macroscopic
cataclismic foarte rar, doar atunci cnd tumora erodeaz
sub forma unor tumori centrale cu necroz i au un
un vas de calibru mare.
prognostic rezervat.
Durerile toracice erau considerate clasic ca marker
Carcinomul cu celule gigante este definit, din punct
clinic al inoperabilitii cancerului pulmonar. Ele au ns
de edere histologic, prin prezena de celule gigante,
mecanisme de producere i caractere diferite i au doar

m ltm cleate cu aspect bizar, care reprezint cel puin
relevan simptomatic. Durerea intermitent, difuz, de
40 Yo dm populaia . celular. Este tipul cu cel mai rezervat
partea afectat este provocat de invazia tesu turilor
p ognostic i cu capacitate de metastazare particular la
adiacente. Durerea persi stent progresiv s emna eaz ade
mvelul tractului gastrointestinal.
sea invazia peretelui toracic sau a structurilor medias
Crcinomul cu clule mici face parte din grupul
tinului i, din aceast cauz, se asociaz stadiului avansat
tumonlor neuroendocnne pulmonare i recunoate, de
local al tumorii.
asemenea, fumatul ca factor etiologie.
Wheezing-ul localizat, unilateral, este rar primul
D in p unct de vedere histologic, s unt celule mici cu
semn de manifestare al bolii i apare atunci cnd tumora
material cromatinic bogat ("celule albastre ", care sinteti
determin obstrucia unui ram bronic mare.
zeaz o gam larg de compui) :
Stridorul apare n tumorile traheale nalte i s e
keratina;
asociaz frecvent cu u n aspect particular a l curbei flux
neurofilamentele, peptidul elibertor de gastrin
volum.
(bombezina);
Scderea ponderal este determinat fie de s in dro
dopadecarboxilaza, calcitonina;
mul paraneoplazic, fie de prezenta metastazelor detectia
honnoni polipeptidici (ACTH, vasopresina, fac
torul de cretere insulin-like), incriminati' n sin

acesteia are o semnificaie peiortiv de progn stic, ai
ales dac s e are n vedere un posibil tratament chirurgical.
droamele paraneoplazice i n progresia rapid a
cancerului. SIMPTOMATOLOGIA DETERMINAT DE
DISEMINAREA INTRA TORACIC A TUMORII
MANIFEST RI CLINICE
Revrsatele pleurale i pericardice se produc cel mai
Majoritatea pacienilor sunt simptomatici n momen adesea, ca extensie tumoral direct.
tul diagos! icului (80-90%). Un numr redus sunt depis Chilotoraxul poate s apar din cauza obstructiei '
. limfatice tumorale.
tai fortuit, m urma controlului radiografie toracic.
Simptomatologia n cancerul pulmonar este polimorf Dis.fonia este determinat de compresia nervului
. laringelui inferior recurent; cel mai frecvent, apare pe
l poate fi clasificat n:
s imptomatologie detenninat de leziunea stnga, din cauza siturii intratoracice a nervului de
pulmonar primar; aceast parte.
simptomatologie determinat de diseminarea Sindromul de ven cav superioar (VCS) apare fie
tumoral intratoracic; prin compresie direct, fie prin invazia VCS de ctre
ganglionii limfatici mediastinali afectati' sau de ctre
' '
simptomatologie detemrinat de metastazele la distant
- sindroame paraneoplazice. tumora nsi. Tipul histologic cel mai frecvent asociat
sindromului de VCS este cancerul cu celule mici.

207
S imptomatologia este reprezentat de cefalee i dispnee, Sindroame paraneoplazice asociate cu ambele
iar examenul fizic evideniaz edeme faciale la nivelul tip u ri de carcinoame:
gtului sau la nivelul membrelor s uperioare (aspect de Sindroame paraneoplazice hematologice ( trom
"pelerin"), cianoz cu aceeai distribuie, venele jugu lare bocitoze, hiperfibrinogenemii, care induc hiper
dilatate, circulaie colateral venoas toracic. coagulabilitate i genereaz tromboze s istemice).
Tumora Pancoast (tumora de an pulmonar su Sindroame neurologice ( degerenerescena cere
perior) detennin prinderea plexului brahial i are ca belar subacut, care se manifest prin ataxie,
expresie clinic plexalgia, Ziza costal, atrofia muscu dizartrie i hipotonie; neuropatiil e periferice
laturii minii, durere cu distribui e pe dennatoamele C8, paraneoplazice pot s apar frecvent).
T l , T2 . Poate aprea i sindromul Claude Bernard Sindroame paraneoplazice dermatologice (acan
Harpner. tosi s nigricans, eritemul necrozant migrator,
sclerodermia paraneoplazic) .
SIM PTOMATOLOGIA DETERMINAT DE
.
METASTAZE LA DISTAN
DIAGNOSTIC
Cancerul pulmonar are 4 sedii predilecte de metas
tazare reprezentate de: creier, s istem osos, ficat, glandele Diagnosticul cancerului pulmonar, indiferent de
suprarenale. forma histologic, trebuie s parcurg urmtoarel e etape:
Ocazi onal , pot s apar metastaze cutanate. .
diagnosticul de cancer pulmonar i precizarea
Metastazele cerebrale pot determina aparia sindro tipului histologic;
mului de hipertensi une intracranian, semne i simptome s:tadializarea conform sistemului TNM,
neuro logice de focalizare, convulsi i, coniitzie, modificri evaluarea funcional a pacientului, atunci cnd
de personalitate. ..., exist indicaie chirurgical.
J\1etastazele osoase apar, n mod normal, la orice investigaiile paraclinice pot adresa simultan toate
nivel, dar vertebrele, coastele i oasele centurii pelvine cele 3 obi ecti ve. n cele ce urmeaz, vor fi enumerate
reprezint sediile predilecte metodele de diagnostic paraclinic i va fi discutat
Metastazele hepatice prezint prognosticul cel mai eficiena lor n cazul cancerului pulmonar.
rezervat.
INVESTIGAII IMAGISTICE I ENDOSCOPI C E
Sindroamele paraneoplazice reprezint manifestrile
non-metastatice sistemice ale tumorilor pulmonare; aces Investigaiile imagistice a u un rol m ajor in
tea apar predominant n carcinoamele microcelulare, mai diagnosticul stadializarea i evaluarea funcional a
rar n carcinoamele non-microcelulare. pacienilor cu cancer pulmonar. Acestea au ca s cop att
Sindroame paran eoplazice asociate m ai frecvent identificarea modificrilor la nivel u l cutiei toracicice, ct
carcinoamelor m icrocelulare: i depistarea anomaliilor extratoracice.
- Sindromul secreiei neadecvate de ADH (SIADH) Radiografia toracic standard este util, mai ales n
este detenninat de secreia de arginin-vasopresin, care cazul evalurii iniiale a nodulului pulmonar s olitar,
crete reabsorbia apei la nivel renal i, consecutiv, pro pentru aprecierea caracterelor de malignitate ( 1 8) . De
voac hiponatremie . Clinic, aceasta se manifest prin asemenea, reprezint investigaia iniial, care va orienta
simptomatologie predominant neurqlogic (hiporeflexie, algoritmul diagnostic ulterior.
confuzie, somnolen). Computertomografia (CT) permite att aprecierea
Sindromul de secreie ectopic de A CTH extensiei tumorale, ct i detecia adenopatiilor medias
determin apariia s indromului Cushing. tinale.
Ginecomastia are ca substrat secreia ectopic de Cu toate acestea, exist studii care arat c, n
gonadotropin corionic uman (HCGb). stadializarea "N" a cancerului pulmonar, CT are o valoare
Sindromul Eaton-Lambert sau sindromul pseu limitat, deoarece interpretarea seciunilor obinute dep in
do-miastenic se manifest prin astenie muscular de de experiena, tehnica i tipul de scanner folosit ( 1 9 )
.

rapid, predominant la nivelul musculaturii Computertomografia este ns util, deoarece pennite


membrelor i n mai mic msur la musculatura chirurgului s aprecieze preoperator amploarea rezeciei
ocular i facial. sau locul optim de prelevare a biopsiilor. De asemenea,
A lte sindroame neurologice: neuropatii senzo CT detecteaz invazia de perete toracic i invazia
riale s ubacute, encefalopatii limbice, s indroame mediastinal extraganglionar. Evaluarea i magistic
paraneoplazice vizuale. "metastatic" beneficiaz de aportul CT, n special pentru
Sindroa me paraneoplazice asociate carcinoamelor depistarea metastazelor cerebrale, hepatice, s uprarenale.
no n-microcelulare : Rezonana magnetic nuclear (RMN) prezint
Hipercalcemia nonmetastatic apare n absena avantaj e superioare CT pentru investigarea tumorii
metastazelor osoase i este determinat de Pancoast, a invaziei diafragmului sau a venei cave
hipersecreia hormonului paratiroid-like. superioare. Este investigaia de elecie la pacienii, care au
Hipocratisuml digital apare frecvent i n alte contraindicaie pentru utilizarea substanei de contrast.
afeciuni p ulmonare cronice. RMN este contraindicat la purttorii de pace-maker.
Osteoartropatia hipertro.fic se manifest prin Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este o me
poliartrite migratorii la nivelul articulaiilor mari. tod imagistic de ultim or, care are la baza depistarea
Sindromul nefrotic paraneoplazic are ca s ubstrat esutului tumoral pe baza activitii metabolice crescute a
glomerulonefrita paraneoplazic i semnaleaz acestuia. Pentru aceasta, se utilizeaz un radiotrasor care
un prognostic rezervat. conine fluor i deoxiglucoz (F 1 8, FDG) (20):

208
Indicai i le PET sunt: VEMS<2 L; se calculeaz VEMS predictiv
evaluarea nodulului soli tar pulmonar, avnd postoperator, prin aprecierea contribuiei funcionale a
eficien superioar CT; teritoriul ui pulmonar care urmeaz a fi rezecat. Acesta
stadializarea cancerului pulmonar; poate fi estimat prin scintigrafia de perfuzie cantitativ.
identificarea recidivelor tumorale dup Dac VEMS predictiv postoperator este cel puin 40% din
radioterapie. valoarea teoretic (800 ml) se poate practica rezecia
Dezavantaj ul major l reprezint imposibili tatea de pulmonar.
depistare a metastazel or cerebrale, din cauza captrii cres La pacienii cu VE1'v1S predictiv postoperator de
cute, prezente n mod fiziologic la nivelul esutului aproximativ 40% (800 ml), ("valori de grani"), se
cerebral. msoar. DLCO i se evalueaz DLCO postoperator. Dac
Scintigra.fia pulmonar de perfuzie este utilizat ca DLCO predictiv postoperator este sub 40% din valoarea
investigai e preoperatorie a pacienilor cu indicaie de normal, aceti pacieni au risc postoperator maj or. Dac
tratament chirurgical pentru evaluarea funciei respiratorii rezultatele DLCO sunt ambigue sau nu se poate efectua
postoperator. acest test, se evalueaz V0 2max, v alori de peste
Investigaiile endoscopice pot fi efectuate pentru a 1 5 mllkg/min. asociindu-se cu un ris c acceptabil al
preleva esut pentru diagnosticul histopatologic. De ase complicaiilor postoperatorii.
menea, poate localiza tumora primar i permite s tadia
lizarea tumoral. Masele tumorale traheale sau bronice, TORACOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA I
localizate Ia cel muli 2 cm de carin, sunt ncadrate ca VIDEOTORACOSCOPIA CHIRURGICAL
stadiul T4 (IllB) . Prin metoda de aspirape transbronic Toracoscopia pennite, n primul rnd, vizualizarea
pe ac , se poate evalua stadiul "N". Metoda are acuratee hemitoracelui afectat. Dac tumora primar are diametru!
limitat, aceasta depinznd adenopatiilor. >3 cm, toracoscopia poate pennite biopsia excizional i

EXAMENUL SPUTEI deci diagnosticul histopatologic.


Prin examenul toracoscopic, se poate eval ua stadiali
Examenul citologie al sputei poate fi efectuat att zarea "N", prin biopsia ganglionilor hilari, paratraheali i
pentru depistarea celulelor tumorale, ct i pentru identi a altor staii ganglionare accesibile. De asemenea, s e
ficarea markerilor tumorali. Aceast metod necesit o poate aprecia att vizual, c t i bioptic, invazia .neop lazic
tehnic laborioas, are specificitate redus i, din aceast pleural.
cauz, nu este indicat ca metod investigaional. Mai Mediastinoscopia poate fi efectuat prin abord
mult, studiile recente arat c i valoarea de test screening cervical (mediastinoscopia cervical) sau parastemal (me
este modest, aceasta descuraj nd utilizarea ei n acest diastinoscopia anterioar sau parasternal) i, de ase
scop. menea, reprezint o metod eficient de stadializare "N ".
EXPLOR RI FUNCIONALE PULMONARE Videotoracoscopia are indicaii de elecie n diagnos
ticul histopatologic al nodulilor pulmonari periferici; de
Explorrile fUncionale pulmonare au ca scop asemenea, permite biopsia ganglionilor hilari i paratra
evaluarea funcional preoperatorie la pacienii cu cancer heali, n cursul aceleai intervenii, dac examenul extem
pulmonar. Astfel, se apreciaz dac pacientul va tolera
poraneu evideniaz celule tumorale.
postoperator rezecia pulmonar, mai ales dac este Toracotomia exploratorie reprezint cea mai invaziv
asociat BPOC. metod aplicabil "in extremis ", avnd dezavantaj ul
D intre parametrii spirometrici, cel mai utilizat este
major, legat de complicaiile postoperatorii.
VEMS, care msoar n mod indirect rezerva pulmonar i Detecia revrsatelor pleurale unnrete identifica
reprezint un predictor putemic al complicaiilor rea invaziei neoplazice pleurale (T4). Dac 2 toracenteze
postoperatorii. consecutive s unt negative, se indic toracoscopia, care -
Capacitatea de difuziune (DLCO) completeaz ex pe lng diagnosticul histopatologic - permite i evaluarea
plorrile funcionale pulmonare cu informaiile privind invaziei mediastinale (28).
posibila alterare a schimbrilor de gaze. Un studiu retros
pectiv a demonstrat c DLCO a fost cel mai puternic CLASIFICAREA STADIAL
predictor al mortalitii i complicaiilor postoperator.
Testele cardiopulmonare de efort sunt importante, de Clasificarea TNM are ca scop nu numai aprecierea
asemenea, pentru aprecierea evoluiei postoperatorii. prognosticului, ct mai ales alegerea unei conduite
Dintre acestea, consumul de oxigen (V0 2 max), evalund terapeutice adecvate pentru tipul histologic i gradul de
practic nivelul maxim de efort atins, reprezint parametrul extensie al bolii.
a crui valoare se coreleaz cel mai bine cu riscul com Stadializarea TNM a fost efectuat pentru prima dat
plicaiilor postoperatorii. Datele preliminare ale unui stu n anul 1 946 i ia n considerare dimensiunile i extensia
diu prospectiv demonstreaz c pacienii capabili s atin tumoral (T), prezena sau absena adenopatiilor (N) i
g o valoare a V02max peste 1 5 ml/kg/min. au mortalitate prezena sau absena metastazelor la distan (M) . Aceast
postoperatorie O (zero), comparativ cu cei cu V02max sub clasificare a fost reactualizat n 1 997 (28).
Exist 4 stadii 1-JV, n funcie de combinaiile
1 O ml/kg/min., la care rata mortalitii este 75%.
specifice T, N , M . Dac localizarea sau extensia bolii nu
Pe baza valorilor VEMS, pacienii pot fi mprii n
poate fi evaluat pentru fiecare din elementele TNM, s e
3 grupe de risc:
ataeaz X .
- VEMS >2 L, fr afeciuni asociate; pneumectomia
este degrevat de risc postoperator.

209
EXTENSIA TUMO RI I T Stadiu/ il: tumor local limitat c u diseminare gan
glionar homolateral hilar i/sau peribronic adic
Tx - tu mora primar nu poate fi localizat;
T l N 1 MO sau T2 N 1 MO sau invazie local l imitat T3 ,
T is - carcinom in situ ; fr diseminare gangl ionar sau metastaze la distan
T 1 - tumora, cu diametru! maxim d e s u b 3 cm, n u inva (T3 NO MO)
deaz pl eura visceral, iar examenul bronhoscopie evi llA T l N l MO
deniaz doar invazia unor ramuri bronice mai mici dect JJB T2 N l MO i T3 NO MO
bronhi ile l obare. Stadiu/ 111:
T2 - tumora are una din urmtoarele caracteristici : JJJA tumora primar cu invazie l imitat la structurile
l ocale, diseminare ganglionar homolateral, mediastinal
diametru! maxim de cel puin 3 cm;
i sau subcarinal.
determin invazia unei bronhii primitive, dar la
Tl N2 MO
mai mult de 2 cm de carin;
T2 N2 MO
invazia pleurei viscerale;
T3 N2 MO
asocierea atelectaziei sau a pneumoniei obstruc
T3 N I MO
tive, dar nu afecteaz ntregul plmn.
lllB: tumora primar invadeaz structuril e de vecin
T3 - tumora ndeplinete una din condiiile urmtoare, f-
tate i/sau ganglionii mediastinali controlaterali (rezecia
r a se lua n considerare dimensiunile ei: este imposibil tehnic) (sau diseminarea ganglionar su
invazia peretelui toracic (inclusiv tuniorile de praclavicular sau la nivelul muchilor scaleni) .
an superior) , a diafragmului, pleurei medias T4 NO MO ; T4 N 1 MO; T4 N3 MO; T l N 3 M O ; T2 N3
tinale, sau pericardului parietal; MO; T3 N 3 MO; T4 N3 MO
invazia bronhiei primitive la ,o distan de sub Stadiul J V se definete prin identificarea metas tazelor
2 cm de carin dar fr invazia acesteia; la dis tan (M l ) .
atelectazie sau pneumonie obstructiv a
ntregului plmn . CLASIFI CAREA STADIAL A CANCERULUI
T4 tumora, indiferent de dimensiuni, are una din unn-
-
PULMONAR MTCROCELULAR
toarele caracteristici: Dac pentru carcinoamele non-microcelulare siste
invazia mediastinului, cordului, marilor vase, mul de stadializare prezentat anterior este mai riguros,
traheei, esofagului, co1pilor vertebrali sau carcinoamele microcelulare s unt stadializate n neoplasm
carinei, limitat i neoplasm extensiv datorit protocoalelor tera
asocierea cu p leurezia sau pericardita malign; peutice specifice.
prezena de noduli tumorali satelii ( diseminri Neoplasm cu extensie limitat. Tumora i disemi
tumorale satelite) la nivelul lobului care conine nrile ganglionare sunt localizate la nivelul unui hemi
tumora primar. torace.
Neoplasm invaziv. Metastazele sunt decelabile n
EXTENSIA TUMORAL LA GANGLIONIT REGIONALI (N)
afara hemitoracelui afectat (hepatice, suprarenale, o soase,
Implicarea staiilor ganglionare regionale e ste medulare i cerebrale).
stadializat de la No la N 3 , dup c um urmeaz:
No - nu exist adenopatii regionale metastatice. PROGNOSTIC
N1 '" adenopatii homo laterale peribronice, intrapulmona Aprecierea prognosticului carcinomului pulmonar es
re i/sau homolaterale hilare, prin metastazare sau prin te, de asemenea, difereniat pentru tipurile n o n-micro
extensie direct. celulare i microcelulare.
N2 adenopatii ale staiilor s ubcarinale i/sau mediasti-
-
PROGNOSTICUL TIPULUI NON-MICROCELULAR
nale homolaterale.
N 3 metastaze ganglionare mediastinale sau hilare con-
-
Pentru tipul non-microcelular, prognosticul este de-
pendent de:
trolaterale, sau afectarea homo lateral sau controlateral a
stadiu l TNM n momentul diagnosticului;
ganglionilor limfatici scaleni sau supraclaviculari.
rezecabilitatea;
Nx - adenopatiile nu pot fi depistate. parametrii clinici;
P REZENA METAST AZELOR LA DISTAN (M) parametrii histopatologici, inclusiv markerii
moleculari genetici.
M0- nici o metastaz la distan; Stadiul TNM :
M 1- metastaze la distan prezente; Stadiul 1 are prognosticul c el mai favo rab il, rata
M 1 - sunt considerai nod u lii tumorali s ituai la nivelul de supravieuire la 5 ani fiind de 6 1 % .
Stadiul 11 este asociat c u o rat de s upravieuire
unui lob diferit, fa de cel unde este localizat tumora
la 5 ani de 34%, prognosticul depinznd de
primar.
stadiul N .
n funcie de combinaiile T, N i M se descriu 4
Stadiul JJJA . Studiile epidemiologice efectuate au
stadii 1-JV, s ubdivizate n A i B .
artat c n interpretarea acestor date, trebuie l uat
Stadiul ]: tumor limitat fr diseminri ganglionare
n calcul faptul c pacienii nu au urmat un
sau metastaze la distan, adic T l N OMO sau T2 NO MO
tratament multimodal, care ar fi putut contribui
lA T l NO MO
la ameliorarea prognosticului;
JB T2 NO MO

210
De asemenea, exist studii, care arat c prognosticul metastaze detectabile la nivel hepatic, cerebral i
este direct infl uentat de stadiul N2 . Cu ct ganglionii care medular;
prezentau invazie t umoral au fost mai apropiai de sediul prezena sindroamelor paraneoplazice;
.
tumorii primitive (examen ul gangl ionil or peribronici tipul histologic (tipul mixt asociat cu prognostlc
lobari superiori cnd tumora este situat la acela i nivel); nefavorabil);
Stadiile JJJB i IV au prognostic cel mai rezervat, sexul feminin are prognostic favorabil.
supravieuirea la 5 ani este de 5 , respectiv, 1 %.
Rezecabilitatea. Prognosti cul pacienilor este mai TRATAMENT
bun, dac rezecia tumorii primare este curativ. TRATAMENTUL TIPULUI NON-MICROCELULAR
Parametrii clinici . Studiile clini ce au artat c cei
Tratamentul cancerului pulmonar non-microcelular
mai senmificativi factori prognostici pentru stadiile
este strict dependent de stadiul afeciunii.
inoperabile s unt reprezentai de:
Tratamentul chirurgical reprezint metoda terapeu
- indexul Karnofsky;
tic major curativ; radioterapia poate avea efect curativ
scderea ponderal de peste 1 0% din greutatea
la un procent redus i efect paliativ la majori tatea
ideal n ultimele 6 luni;
pacienilor.
prezena s imptomatologiei n momentul diagnos .
Chimioterapia reprezint apanajul terapeutic m sta
ticul ui.
diile avansate, dei beneficiul terapeutic este modest.
Para metrii h istopatologici. Aceast categorie de
Stadiul I .
parametri poate avea importan prognostic.
Tratamentul chirurgical reprezint opiunea tera
Tipul histologic . Importana prognostic este nc in
peutic de elecie, dei eficiena lui nu a fost eva
cert dei este exist studii, care arat c tipul scuamos se
l uat prin studii randomizate. Intervenia se p oa
asociaz cu un prognostic mai b un dect subtipul
te practica prin tehnici convenionale sau ex
nonscuamos.
cepional pe cale toracoscopic (minim inva-
M arkerii genetici m oleculari. Apariia tumorilor
v. .
maligne la nivelul cilor aeriene este legat de mutaii,
Radioterapia este indicat la pacienii care re
care duc la activarea unor oncogene i inactivarea genelor
fuz intervenia. chirurgical, care au afeciuni
supresoare tumorale. Aceste gene mutante sunt denumite
asociate i la persoanele n vrst. Rezultatele
markeri moleculari, care p ot fi ncadrai n 2 mari grupe:
terapeutice sunt ns inferioare celor .ale trata
1 . Oncogenele supraexprimate:
mentului chirurgical, rata supravieuirii la 5 ani
- RAS- gen, a crei mutaie s e ntlnete la 3 0%
fi ind de 3 1%, comparativ cu 70% , corespun
din adenocarcinoamele bronice i se asociaz cu
ztoare tratamentului exclusiv chirurgical.
un prognostic infaust;
Radioterapia adjuvant postoperatorie nu influ
MYC - este asociat cu prognostic defavorabil n
eneaz rata supravieuirii la 5 ani (3 7).
cancerul microcelular;
Chimioterapia adjuvant este n curs de
c-erb-2 - receptorul factorului de cretere este
investigare, scopul acesteia fiind reprezentat de
supraexprimat n pn la 2 5 % din cazurile de
reducerea recurenelor postoperatorii.
cancer non-microcelular.
Stadiul I l .
2. Genele supresoare tumorale inactivate sau mutante:
Tratamentul chirurgical, n scop curativ , repre
- G ena retinoblastomului, mutant n peste 90%
zint metoda de elecie pentru acest stadiu.
din cazurile de carcinom microcelular.
Radioterap ia i chimioterapia adjuvante, indica
Gena p5 3 , mutant att n carcinoamele nonmi
te postoperator pot fi aplicate n cadrul unor
crocelulare, ct i n cele microcel ulare, deter
studii clinice cu protocoale de urmrire foarte
min n aceast form p ierderea capacitii
specifice, aceasta fiind singura modalitate d
proprii de s upresie tumoral i stimularea proli
apreciere a eficienei terapeutice a acestei
ferrii celulare i angiogeneza inhib apoptoza.
metode.
Alti, markeri tumorali studiati i care ar putea avea
Stadiul III. Tratamentul stadiului de neoplasm local
relevan prognostic s unt reprezntai de ctre antigenul
avansat este complex i const n asocierea tratamentului
Ki-67, anti genul nulcear de proliferare celular, catepsina
s istemic chimioterapia inductiv, cu cel locoregiona]
-

B (enzim asociat cu capacitate de metastazare crescut).


radioterapia i/sau intenienia chirurgical.
I nvazia vascular are valoare prognostic pentru
Chimioterapia inductiv are ca s cop potenial redu
carcinoamele pulmonare rezecabile, aa cum reiese din
cerea stadiului afeciunii i prin aceasta, creterea eficien
datele unui studiu, care a artat c rata supravieuirii la 5
tei metodelor loca-regional e. Nu a fost identificat s ch e
ani a fost de 84% la pacienii cu cancer pulmonar stadiu I
na terapeutic optim de administrare a chimio
terapicelor, iar rata recidivelor locale este rdi at.
fr invazie vascular tumoral d ocumentat histologic,
comparativ cu 49% la pacienii la care aceasta a fost . .
Un studiu randomizat a comparat chtmioterapta m
detectat.
ductiv, urmat de intervenia chirurgical. Chimioterapia
PROGNOSTICUL TIPULUI MICROCELULAR izolat a artat c rata supravieuirii a fost de 3 ori mai
mare la pacienii randomizai la chimioterapie ( cisplatin,
Prognosticul n cancerul microcelular este dependent
mitomicin, ciclofosfamid), urmat de intervenia
de mai mu li factori:
chirurgical, dect la cei randomizai doar pentru
indexul Karnofsky;
chimioterapie.
scderea ponderal;
stadiul bolii;

211
M etodele de tratament endoscopic sunt indicate n Tratamentul cancerului cu celule mici, n stadiul de
principal n 2 situaii: boal limitat, se bazeaz predominant pe chimio- i
obstrucia avansat a cilor aeriene centrale radioterapie, aplicate concomitent, la care - n funcie de
(traheea, bronhiile prim itive) ; indi caii - se poate asocia i tratamentul chirurgical.
obstrucia simptomatic a cilor aeriene centrale n stadiile avansate, chimioterapia combinat agre
(atelectazie, dispnee sau pneumonie postobstruc siv reprezint metoda terapeuti c de elecie . Deoarece
tiv) sau care determin reducerea lumenului cu nici una din schemele n uz la ora actual nu are eficien
> 50%. de durat, este necesar evaluarea altor combinaii sau a
De asemenea, se mai poate tenta aplicarea acestor altor metode terapeutice.
metode pentru stadiile incipiente, dar cu contraindicaii
TERAPIA GENJC N CANCERUL PULM ONAR
operatorii . . .. .

Exist mai multe metode endoscopice, e pot fi Aceast metod, recent aprut pe s cena terapeutic,
aplicate, n funcie de gradul obstruciei i de dotarea este rezultatul studiilor de genetica i biologie molecular
disponibil. Dac se are n vedere dezobstrucia imediat, i deschide o nou er n oncologie.
tumora endobronic poate fi ndeprtat prin rezecie Terapia genic const n transferul de material
laser sau electrocoagulare. Crioterapia i terapia .fotodi genetic strin prin intermediul unor vectori (virus uri,
namic pot fi utilizate, cnd nu exist risc v'ital i rs liposomi, complexe protein-acizi nucleici).
punsul terapeutic poate fi temporizat 2-3 sptmni. Gena, care se preteaz cel mai bine la acest tip de
Brahiterapia endoluminal const n implantarea vehiculare, este p53 , o gen s upresoare tumoral, care
unei s urse nalt radioactiv cu iridium 1 92 , n interiorul este inactivat sau mutant, n special n carcinoamele
unei mase tumorale i poae reprezenta o metod tera non-microcelulare. Un studiu pe pacieni cu carcinom
peutic n special la pacieni) cu index Krnofsky redus. non-microcelular n stadii avansate (IV) a demonstrat c
Stenozele pot beneficia de tratament prin dilatare cu inj ectarea intramural bronic de gen p53 s-a soldat cu
balon sau de inseria de s'tent (endoprotezare). remisiunea clinic parial (reducerea volumului tumoral
Tratamentul cancerului non-microcelular recurent cu >50%) i tranzitorie la 30% din pacienii tratai.
beneficiaz de acelai arsenal terapeutic similar stadiilor Aceste rezultate sunt ncuraj atoare i sugereaz c
lllB i IV. metodele de terapie genic i vor ctiga n c urnd locul
TRATAMENTUL TIPULUI MICROCELULAR
lor n cadrul tratamentului multimodal al cancerului
pulmonar.
Cancerul pulmonar microcelular poate b eneficia de
aceleai tipuri de metode terapeutice, ca i cancerul non SCREENINGUL N CANCERUL PULMONAR
microcelular. Ponderea lor n schema terapeutic i
eficiena lor e ste ns diferit. O strategie eficient de screening pentru cancerul
Chimioterapia a reprezentat n anii '70 sperana tera pulmonar trebuie s i dovedeasc utilitatea prin
peutic a acestui tip histologic, considerat din acest motiv capacitatea de detecie a stadiilor preclinice a tumorilor
la acea data ca fiind "singura tumor solid curabil", pulmonare, stadii n care tratamentul poate avea viz
datorit sensibilitii partic ulare fa de citostatice. curativ. Eficiena se poate evalua cel mai b ine prin
Rezultatele studiilor ulterior efectuate. au infirmat aceast impactul pe care screeningul l poate avea asupra ratei
ipotez i au generat mai m ult pruden. Schemele de mortalitii, provocate de cancerul pulmonar. Aceasta a
chimioterapie combinat agresiv, a cror aplicare este de fost studiat prin 2 studii randomizate maj ore:
dat recent, au determinat un rspuns terapeutic complet - The Mayo Lung Project: a inclus 9 2 1 1 brbai n
la 50 pn la 70% din pacienii n stadiu limitat i 1 5 pn vrst de cel p uin 45 de ani , care fumaser n anul
la 40% n stadiul extensiv. anterior studiului. Intervenia de evaluat a constat n
Dintre s chemele terapeutice disponibile, studiile cli efectuarea radiografiei toracice i a examenu lui citologie
nice au artat c etoposide, asociat cu cisplatin, are al sputei la fiecare 4 luni, timp de 6 ani. R ez ultatele au
eficien terapeutic maxim, nu are efecte adverse artat c, dei prin screening s-au detectat un n umr mai
hematologice i are ris c minim de inducie a pneumoniei mare de carcinoame pulmonare n stadiile I i II, i rata de
interstiiale. Cu toate acestea, ns, rspunsul terapeutic supravieuire la 5 ani a fost semnificativ mai mare, rata
are durat scurt de aproximativ 6-8 luni, iar - n absena mortalitii determinat de cancerul pulmonar la 1 000
chimioterapiei de reinducie ("salvage therapy") sau a persoane-an a fost similar statistic n ambele grupuri.
radioterapiei - supravieuirea la 5 ru1i este de 3-5%. - Studiul Cehoslovac de screening pentru cancerul
Noi ageni, c um ar fi taxanii (paclitaxel, docetaxel) pulmonar, care a avut un design asemntor, a detectat la
sau inhibitorii topoizomerazei (topotecan, irinotecan), sfritul perioadei de studiu un numr mai mare de decese
s unt n curs de evaluare ca terapie unic. n lotul cu screening dect n cel martor.
Radioterapia. Deoarece s-a demonstrat c asocierea Ulterior, alte studii randomizate controlate au evaluat
radioterapiei crete rata supravieuirii la 5 ani, aceasta este comparativ eficiena screeningului prin radiografie tora
recomandat a fi administrat simultan cu chimioterapia cic, comparativ cu radiografia toracic i examenu l cito
agresiv pentru pacienii cu stadii limitate. logie al sputei. Att "The Memorial Sloan Kettering
Tratamentul chirurgical nu este recomandat ca unic Project ", ct i studiul "Johns Hopkins care au inclus
",

metod terapeutic, chiar n stadiile incipiente. Totui, din eantioane mari au demonstrat c adugarea examenului
punct de vedere histopatologic, 33% din pacieni prezint citologie al sputei nu a crescut eficiena screeningului
i elemente non-microcelulare asociate, ceea ce ar pentru detecia cancerului pulmonar.
ncuraj a o asemenea opiune terapeutic.

212
n dorina de a gsi totui o modalitate de s creening prin radioterapie, la ora acutal, intervenia chirurgical,
eficient s-au propus i alte metode, care se afl in curs de radioterapia i chimioterapia sunt utilizate izolat sau n
investigare: combinaii. Nu este ns cunoscut s chema optim de
tomografia computerizat; tratament.
detecia markerilor tumorali moleculari n sput; Radioterapia are indicaie de elecie, ca m etod
autofluorescena detectat prin examen terapeutic unic pentru tumorile inoperabile, i
fibrobronhoscopic. asigur efect paliativ antal gic. De asemenea,
Pe baza datelor disponibile, ns, la ora actual, nu poate fi administrat preoperator, pentru a
se recomand screeningul pentru cancerul pulmonar. Din facilita rezecia.
aceast cauz, s in gura modalitate de a reduce incidena i Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin
implicit mortalitatea, detenninat de cancerul pulmonar, mai multe tehnici,care pot include i intervenii
este reducerea .factorilor de risc i n special a fumatului. neurochirurgicale.
Chimioterapia include scheme pe baz de cita
SINDROMUL PANCOAST (TUMORA DE statice care conin platin ( cisplatin, carboplatin
AN PULMONAR SUPERI OR) etc), care pot fi administrate preoperator n scop
inductiv (neoadjuvant) pentru stadiile NO i N 1
Henri Pancoast a publicat n anii '30 prima descriere operabile sau n asociere cu radioterapia pentru
a acestui tip de tumor, plecnd de la o prim descriere stadiile inoperabile.
obscur din s ecolul XIX. Iniial, autorul a fost convins c Prognostic. Acesta depinde de existena anumitor
tumora lua natere din resturile embrionare, prezente la manifestri clinice, cum ar fi existena sindromului
nivel ul celui de-al cincilea an branhial. Cercetrile H omer, invazia corp ilor vertebrali, vaselor mari, durata
ulterioare au redefinit sindromul Pancoast i 1-au atribuit mare a simptomelor. De asemenea, indicele de perfor
tumorilor localizate n s cizura apical pleuropulmonar man redus i scderea p onderal se asociaz cu un
adiacent pachetului vasculonervos s ubclavicular, i care - prognostic rezervat.
histopatologic - coninea n majoritatea cazurilor esut Rata supravieuirii la 5 ani, la pacienii cu stadi"i
pulmonar tumoral . operabile, variaz ntre 20 i 3 5 % , dac preoperator s e
H istopatologie. Maj oritatea acestor tumori a u , c a administreaz radio- sau chimioterapie.
substrat histopatologic, carcinoamele bronhogenice non Limfangita carcinomatoas este rezultatul dise
microcelulare, subtipurile scuamos, adenocarcinom. mi+nrii hematogene iniiale, unnate de invazia vaselor
A lte posibile etiologii ale sindromului Pancoast sunt limfatice interstiiale. Dei teoretic orice n eoplasm poate
reprezentate de: mezoteliom, limfom, cancer de col uterin, determina limfangit carcinomatoas, cele mai frecvente
tiroid sau laringe, dar i afeciuni benigne (tuberculoza, tumori primare care o determin au. localizare: mamar,
chistul hidatic, anevrisme) . gastric, pancreatic i prostatic.
M anifestri clinice. Sindromul Pancoast include o Emboliile tumorale se ntlnesc cel mai frecvent la
constelaie de manifestri clinice reprezentate de: autopsie la nivelul ramurilor arteriale medii i mai rar
dureri, localizate la nivel ul umrului i braului mari. S unt semnalate frecvent n hepatoame, adenocar
(pe dennatoamele Cg, T r , T2 ) ; cinoame mamare i gastrice.
sindrom Horner (ptoz palpebral, mioz, eno Metastazele endobronice/endotraheale se produ c fie
ftalmie, anhidroz cu localizare homolateral), prin extensie direct de la nivel parenchimatos pulmonar
produse p n invazia lanului ganglionar cervical sau ganglionar.
simpatic. In stadiile incipiente de iritaie a Revrsatele pleurale maligne sunt determinate de
filetelor nerv oase s impatice, poate s apar diseminarea neoplazic teriar pleural (staia metastatic
hiperhidroz i eritem hemifacial tranzitoriu secundar fiind cea hepatic) .
omolateral (sindromul "arelchinului ") .
deficit motor, prin atrofia musculaturii minii. MANIFESTRI CLINICE I EXAMENE
Diagnostic. Dac radiografia toracic standard PARA CLINICE
documenteaz modificrile apicale, computertomografia
(CT) evalueaz extensia leziunii i prezena limfadenopa Metastazele pulmonare sunt cel mai frecvent asimp
tiei mediastinale, iar rezonana magnetic nuclear tomatice. Tusea, durerile toracice, h emoptizia i dispneea
pennite depistarea invaziei p lexului brahial, vaselor apar de obicei tardiv n evoluia metastazelor i, din
subclaviculare, i a corpilor vertebrali. aceast cauz, nu sunt utile pentru diagnostic.
Biopsia percutan transtoracic pennite diagnosticul S e asociaz simptomatologia corespunztoare locali
hi stopatologic. zrii primare, dar n 5 - 1 0% aceasta nu este cunoscut.
Examenul fibrobronhoscopic evalueaz posibilele Radiografia toracic standard i computertomo
modificri endobronice, iar toracoscopia pennite att gra.fia (CT) reprezint metodele cele mai eficiente de de
prelevarea de biopsii, ct i stadializarea tumoral. Sta pistare a metastazelor pulmonare. Mai mult, radiografl ile
diile cele mai frecvent detectate s unt IIB, lUA sau lllB . toracice seriate permit evaluarea timpului de dedublare, i
De asemenea, pentru aceast l ocalizare, unii experi deci a prognosticului pacientului. Aspectul tipic e ste
recomand investigaii cerebrale imagistice, din cauza reprezentat de noduli p ulmonari b ilaterali cu dimensiunui
potenialului metastazant particular al carcinoamelor de la micronodular la masiv. Limfangita carcinomatoas
bronice cu aceast localizare. se evideniaz sub forma unui desen reticular sau reticulo
Tratament. Dei n anii ' 5 0 tumorile de an superior nodular cu linii Kerley, care poate fi interpretat greit n
erau privite ca nerezecabile i rezistente la tratamentul cadrul unei insuficiene cardiace congestive sau a u n or

2 13
afeci uni pulmonare interstiiale. Lezi unile endobronice Chiru rgia metastazelor p u lmonare. Aceasta a
pot determina atelectazie sau pneumonie obstructiv. reprezentat mult timp un domeniu terapeutic controversat.
Examenul CT are o valoare partic ular n diferenierea Prezena metastazelor pulmonare multipl e ar indica n
nodulilor benigni de cei maligni, detecia i evaluarea mod logi c un neoplasm diseminat, care nu poate fi
adenopatii lor satelite, localizarea i extensia bolii i orien controlat prin tratamentul chirurgical. Cu toate acestea,
tarea condu itei terapeutice ulterioare. Computertomogra rezecia chirurgical a metastazelor pulmonare (deter
fia cu rezoluie nalt difereniaz n mod frecvent minate de unele tumori primare, c um ar fi sarcoamele)
disemi narea tumoral limfangitic de alte afeciuni inter prelungete supravieuirea la 5 ani pn la 30-40% din
stiiale pulmonare. Aspectul reticular de tip poligonal cu ;pacieni.
ngrori mon ili forme sau micronodulare sugereaz Selecia pacienilor trebuie s in cont de
limfangit carcinomatoas. ..
. , . .
urmtoarele elemente:
Tomogra.fia cu emisie de pozitroni (PET) cu glucoz tumora primitiv s fie complet rezecat;
marcat radioactiv poate fi util n evaluarea metastazelor metastazele extrapulmonare s fie abs ente;
pulmonare, confonn unui studiu recent publicat. rezultatele evalurii preoperatorii cardiopulmo
De asemenea, investigaii imagistice toracice pot fi nare s fie compatibile cu intervenia chirurgi
efectuate periodic dup tratamentul tumorii .primare, n cal.
scopul depistrii precoce a metastazelor pulnionare. Unii Factorii prognostici ai eficienei tratamentului
experi, recomand efectuarea radiografiei toracice la chirurgical s unt reprezentai de:
fiecare 3-4 luni n primii 2-3 ani de la tratamentul Durata de dublare tumoral, detectat prin
sarcoamelor. radiografii toracice seriate. Aceasta se coreleaz
Examenul bronhoscopie aduce infonnaii utile n cu poteniala prelungire a supravieuirii de ctre
cazul metastazelor cu expresie endobrnic.. Un studiu, intervenia chirugical.
care a urmrit s ensibilitatea i specificitatea examenului Astfel, la metastazle pulmonare cu timp d e
bronho-scopie n detecia metastazelor pulmonare, a artat dublare < 2 0 zile, intervenia chirurgical nu s e recoman
c incidena diagnosticului pozitiv a fost maxim n cazul d, deoarece nu prelungete semnificativ durata s upravie
cancerului colorectal (79%) i minim pentru cancerele uirii. Metastazele cu timp de dublare > 40 zile (colon,
genitourinare (33%). sn) au un prognostic postoperator favorabil, chiar dac
Lavajului bronhoalveolar (BAL), la cazurile cu sunt m ultiple.
limfangit carcinomatoas, poate aduce infonnaii utile - intervalul de timp cu celule tumorale absente
pentru orientarea investigaiile ulterioare. reprezint intervalul de timp ntre momentul tratamentului
Examenul citologie al sputei, al secreiilor bronice curativ al tumorii primare i apariia metastazelor
sau BAL au un randament diagnostic cuprins ntre 35 i pulmonare. Acesta se coreleaz direct proporional c u
50% ( 1 5), n timp ce examinarea lichidului pleural malign durata de dublare tumoral, dar nu i c u s upravieuirea
ar avea randament de aproximativ 50%. postrezecie.
Puncia-aspiraie transtoracic reprezint metoda - Numrul de metastaze pulmonare detectate.
diagnostic cea mai specific ( 1 5). Detecia metastazelor multiple nu reprezint o
Toracoscopia i videotoracoscopia chirurgical contraindicaie absolut a tratamentului chirurgical, dar
pennit exereza i prelevarea de upe histologice i, detecia > 4 metastaze se asociaz cu un progn ostic
conform unor studii ( 1 6), au specificate diagnostic ntre postoperator rezervat.
90-95%, n cazul leziunilor unice. Metode intervenionale: videotoracoscopia chirur
Toracotomia exploratorie are o specificitate diagnos gical reprezint indicaia de elecie pentru leziunile
tic ntre 80-85% n cazul leziunilor metastatice focale solitare i periferice,n timp ce toracotomia e ste rezervat
multiple. leziunilor multiple.
Explorrile funcionale pulmonare. n faza de consti Rata de supravieuire la 5 ani dup intervenia
tuire a metastazelor pulmonare, maj oritatea pacienilor au chirurgical este cuprins ntre 3 6,8% i 54,3 % pentru
funcie pulmonare normal, dac nu exist afectare preex leziunile soli tare n carcinoamele colorectale.
istent. Limfangita carcinomatoas se asociaz cu redu C himioterapia. Alegerea i indicarea schemelor
cerea capacitii de difuziune i a complianei pulmonare. chimioterapice se bazeaz pe tipul histologic i
localizarea tumorii primare.
CONDUITA TERAPEUTIC Neoplasmele testiculare, coriocarcinoamele i lim
foamele pot fi tratate exclusiv prin aplicarea unor s cheme
Opiunea de tratament medical sau chirurgical
de chimioterapie.
depinde de o serie de criterii, cum ar fi :
Pentru celelalte tipuri histologi ce, chimi oterapia poa
opiunea proprie pacientului;
te fi utilizat postoperator, pentru a anihila micrometas
experiena chirurgului respectiv;
tazele sau preoperatorii pentru prelungirea duratei de
viteza de cretere tumoral i caracteristicile
dublare tumoral. De asemenea, se recomand cure repe
rspunsului terapeutic anterior;
tate, scheme combinate i gsirea unor metod e de admi
extensia metastazelor.
nistrare local arterial pulmonar/bronic.
Metodele de tratament al metastazelor pulmonare
Radioterapia reprezint o metod terapeutic efici
sunt reprezentate de ctre:
ent, dar care nu crete rata de supravieuire la 5 ani dect
Chirurgia metastazelor
n cazul limfoamelor. De asrnenea, este util n controlul
Radio terapia
d urerii metastazelor pentru torace sau mediastin.
Chimioterapia.

214
TUMO RILE PR11\1ARE ASOCIATE Clagett OT, Woolner LB Surgical treatment of solitary
-

METASTAZELOR PULMONARE metastatic pulmonary 1 esion. Chest, 1 980; 79:227.


Quint LE, Park CH i colab. - Sol itary pulmonary nodule in
Cancerul pulmonar, confonn clasificrii stadiale patients with extrapulmonary neopiasms. Radiology, 2000;
TNM, , leziunile maligne localizate n alt lob dect cel 2 1 7:257-26 1 .
Carter RL - S om e aspects of the metastatic process. J Clin
afectat de ctre tumora primar este considerat metastaz
Pathol, 1 982; 3 5: 1 04 1 .
(vezi clasificarea stadial de la cap . "Cancerul Paglici A - M etastatic tumors of the lungs. A study of 1 52 cases.
pulmonar"). Radio/og;!, 1 997; 48: J 9 1 .
Dintre tipurile histologice, carcinomul cu celule Lanza LA, Milser JS, Pass HI - The ro le o f roentgenographic
mari, carcinomul bronh ioloalveolar dfuz i carcinomul fol l ow-up in detection of pu lmonary metastasis from Ewing ' s
cu celule mici sunt cel mai frec vent asociate cu metastaze, sarcoma. J Thorac Cardiovasc Surg, 1 987; 94: 1 8 1 .
n momentul cnd devin manifeste clinic. Poe RH, O rtiz C, Isreal RH S ensitivity, specificity and
-

Cancerul renal determin diseminare pulmonar, n predicitive values of bronchoscopy in neoplasms metastatiC to
lung. Chest, 1 985; 88:84.
special n cazul carc inomului c u celule clare. Metastazele
Allison DJ, Herningway AP Percutaneous needle biopsy i n
-
se manifest sub forma leziuni lor solitare sau multiple.
lung mal ignancy. B r Med J, 1 98 1 ; 282:875.
Unele studii observaionale au semnalat regresia spontan Tochika N, K u mo n M, Ogawa Y, Sugimoto T, Araki K -

a metastazelor pulmonare. Effectiveness of VATS in diagnosis and management of lung


Cancerul colorectal reprezint dup unii autori metastasis. Surg Today, 2000; 30:282.
localizarea primar detectat la 30-40% din metastazele Wh ite DA, Wong PW, Downey R - The utility of open lung
pu lmonare solitare. biopsies in patients with hematologie mal ignancies . Am .! Respir
Cancerul mamar determin metastaze p ulmonare att Crit Care Med, 2000; 1 6 1 :723.
prin diseminare hematogen, ct i limfatic. Metastazele C reagan ET, Flem ing TR, Edmonson JH. Pairolero PC -
Pulmonary resection for metastatic nonosteogeni c sarcoma.
endobronice sunt frecvente, fiind detectate de exemplu la
Cancer, 1 979; 44: 1 9 1 2.
7 1 5 din pacientele incluse n studiu.
Roth JA, Putman JB Differing determinants of prognosis
-

Carcinomul tiroidian anaplazic poate determina fol lowing resection of pulmonary metastases from osteogenic
metastaze pulmonare multiple parenchimatoase sau and soft tissue sare oma patients. Cancer, 1 985; 5 5: 1 36 1 .
endotraheale. W right JO, Brandt B - Resul ts of pul m onary resection for
Cancerul prostatic detennin metastaze p ulmonare metastatic l esions .! Thorac Cardiovasc Surg, 1 982; 8 3 :94.
.

multiple numai la pacienii care au deja i alte localizri McCormak P Surgical resection of pulmonary metastases.
-

metastatice extrapulmonare. Semin Surg Oncol, 1 990; 6:297.


Tumorile maligne trofoblastice gestaionale au Dowling RD, Ferson PF, Landreneau RJ Thoracoscopic -

resection of pulmonary metastases. Chest, 1 992; 1 02: 1 450.


capacitate maxim de metastazare pulmonar nodular
Morton DL Metastatic tumors in the thorax. n: Cancer
-
multipl. Att tumora, ct i metastazele pulmonare, pot fi Medicine, Holland J, Frei E ( eds), Lea & Febiger, 1 993; I 3 8 1 .
depistate prin scintigrafie cu anticorpi anti -hormoni O migbo WIB Controlateral pulmonary metastases i n lung
-

gonadotropinic corionici marcai cu tehneiu 9 9 . cancers. Thorax, 1 980; 3 1 : 1 32.


Sarcoamele a u o mare capacitate de metastazare l a Maldazys J D , deKermion JB Prognostic factors in metastatic
-

n i v e l pulmonar, metastazele ns p o t fi tratate prin renal carcinoma. Chest, i 983; 84:442.


chimioterapie curati v. De Giacomo T, Rendina EA Tboracoscopic resection of
-

Melanomul malign detennin predominant leziuni de solitary l ung metastases fom colorectal cancer is a viable
limfangit carcinomatoas rapid progresiv, care poate s tberapeutic opti on. Chest, ! 999; 1 1 5 : 1 44 1 .
Albertini RE, Ekberg NL Endobronchial metastases i n breast
-
dispar sub tratamentul cu interferon.
cancer. Thorax, 1 980; 35:43 5.
Cohen C, Leibovici L - Carcinoma of the prostatet w i t h lung
metastases. Cancer, 1 987; 60: 1 56 1 .
Bibliografie selectiv
B . CANCERUL PULMONAR SECUNDAR
Abrarns Hl, Spiro R, Goldstein N - Metastases inn
Metastazele pulmonare (MTSP) constituie patol ogia
carcinoma:Analysis of 2000 autopsied cases. Cancer Res,
1 987;47 : 1 492. tumoral pulmonar cel mai frecvent depistat fortuit (sau
Poste G, Fidler lJ - The pathogenesis of cancer metastasis. mai rar, din cauza simptomatologiei pe care o genereaz).
Nature ! 980; 283 : 1 39.
, Unele studii au detectat MTSP la 20-30% din pacienii
Tsu mori T, Nakao K, Myata M i col ab . - Clinico-pathologic decedai din cauza neoplaziilor.
study of thyroid carcinoma infil trating the trachea. Cancer,
1 985;56:2843. HISTOPATOLOGIE
Sons HU, Borchard F - Esophageal cancer. Cancer, 1 976;
3 8 :2 1 05 . Au existat mai multe teorii histopatologice privind
O r r FW, Adamson IYR Pulmonary inflammation generates
-
diseminarea neoplazic secundar. Paget (n 1 899) a emis
chemotacic activity for tumor cells and promotes lung
ipoteza "nsmnrii", iar Ewing (n 1 928) ipoteza -
metastasis. Am Rev Respir Dis, 1 985; 1 3 1 :607.
Heitzmann ER, Markarian B, Raasch BN Pathaways of -
"mecanic" (metastazele se dezvolt la locul primului
spread through the Jung. Radiologic correlation with anatomy contact mecanic dintre celula tumoral i un capilar
and pathology. Radio/ogy, 1 982; 1 44:3. sanguin). La ora actual, se consider c nici una din cele
Snyder B , Pu gatch R Imaging characteristics of metastatic
- 2 ipoteze nu o poate exclude pe cealalt.
disease to the chest. Chest Surg Clin North Am, 1 998; 8:29-48. Principalele mecanisme de apariie a neoplasmelor
Lillington G Management o f solitary pu lmonary nodules.
- pulmonare secundare sunt reprezentate de :
Postgrad Med, 1 997; 1 0 1 : 1 45- 1 50.

215
1. Extensia tumoral direct de la o tumor primar Loeb LA, Emster VL, Warner KE - Smoking and lung cancer.
de vecintate. Acest mecansim este semnalat cel mai An overview. Cancer Res, 1 984;4 4 : 5 940.
frecvent n neoplasmele tiroidiene, carcinoamele eso Samet JM - Health benefits of smokng cessation. C lin Chest
fagiene, neoplasmele mediastinale (cum ar fi timoamele) Med, J 1 99 1 ; 1 2: 669.
H ackshaw A K, Law MR, Wald NJ The accumulated
-
i n sarcoamele de perete toracic.
evidence on lung cancer and environmental tobacco smoke. Br
2 . Diseminarea lin?fatic prin circulaia pulmonar Med J, 1 997; 3 1 5 : 980.
sau pleural se poate produce fie prin invazie hematogen Van Loon AJM, Kan t IJ, Swaen GMH - O ccupational expo
iniial , urmat de diseminare interstiial i apoi invazie sure to carcinogens and risk of Jung cancer. Results from the
limfatic, fie prin extensie retrograd de la nivelul ; Netherlands cohort study. Occup Environ Med, 1 99 7 ; 54 : 8 1 7.
ganglionilor limfatici satelii. Shileds J>G, Harris CC - Molecular epidemiology and the
3 . Diseminarea vascular prin embolii ttmorale la genetics of enviromnmental cancer. .!A MA, 1 99 1 ; 266; 6 8 1 .
nivelul arterelor pulmonare reprezint un llt 1h ecanism Doll R Lesson of life: Keynote address to thc nutrition and
-

cancer conference. Cancer Res, 1 992; 52 suppl : 2024 .


de metastazare. Cu ct numrul de celule tumorale pre
Beutner KR, Tyring S - Human pap i l l omavirus and human
zente endovascular este mai mare, cu att crete i riscul
d isease. A m J Med, 1 997; l 02:9.
de apariie a unor metastaze viabile. De asemenea, Travis WD, Colby TV, Corrin B i colab. - Histological typing
leziunile pulmonare preexistente favorizeaz grefarea of tumours of lung and p leura. n: Sobin LH, ed. World Health
tumoral pulmonar in vitro. Organization International classification of tumours. 3 rd ed.
4. Diseminarea prin spaiul pleura! este unmecanism Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1 999.
propriu n special al carcinomul ui mamar. Dulmet-Brender E, Jaubert F, H uchon G Exophytic
-

5. Diseminarea bronhogenic presupune metastaza endobronchial epidermoid carcnoma. Cancer, 1 986; 57: 1 53 8 .
rea endobronic/ endotraheal prealabil. Clayton F - Brinchioloalveolar carcinomas : a l i types pattcrns of
growth and prognostic correlates. Cancer. 1 98 6 ; 5 7 : 1 5 5 5 .
Fiecare din aceste evenimente necesit fenomene
Delmonte VC, A lberti O, Saldiva PHN Large c c l l carcinoma
-
multip l e Ia nivel ultrastrudural , cum ar fi: inducerea neo
of the lung: ultrastructural and immunohisto-chcmical fcatures.
vascularizaiei, adezi unea endoteJ i al, implanatarea "gre Chest, 1 98 6 ; 90:524.
felor" neoplazice prin crearea unui mediu propice de ctre Hirsch FR, Matthews MJ, Aisner S, Campobasso O i col ab.
citokine. - Histo logic classification of small cell lung cancer: managing
concepts and tenninology. Cancer, 1 98 8 ; 62:9 7 3 .
TIPURI DE CANCERE PULMONARE Davila D, D u n n W, Tazelaar H, Pairolero P - Bronchia!
SECUNDARE carcinoid tumors. Mayo Clin Proc, 1 0993 : 6 8 : 7 9 5 .
Strauss MG - Overview and clinica! manifestations of lung
D in punct de vedere clinica-patologic i al aspectelor cancer. n: UpToDate- CD-ROM, 1 999.
radiologice, se disting 5 tipuri de cancer pulmonar Shaffer K Radiologic Evaluation in Lung c an cer: diagnosis
-

secundar: and Staging. Chest, 1 1 2; 4 : 8235-24 1 .


nodulii parenchimatoi ; McWebb R, Sarin M, Zerhouni E - Interobserver variability in
CT and MR staging of lung cancer. Radiology, ! 99 3 ; 1 7: 84 1 -46.
diseminare interstiial i Iimfatic (limfangita
Wahl R, Q uinti L, Greenough, R - Staging of m ed iastinal non
carcinomatoas); small cell cancer with PET, CT and fusion imagcs : prel iminary
emboliile tumorale; prospective evaluation. Radiology, 1 994; 1 9 1 :3 7 1 -77.
revrsatele pleura.le maligne; Okada M, Tsubota N, Yoshimu ra M i colab. - Prognosis of
"
tumorile endobronice. compl etely rescted N2 non-small cell lung carc inomas: What is
Nodulii parenchimatoi reprezint manifestarea cea the significant node that affetcs survival ? J Thorac Cardiovasc
mai' frecevnt a cancerelor pulmonare secundare i pot fi Surg, 1 999; 1 1 8:270.
unici sau multipli, n aceast ultim situaie, localizarea Reilli JJ - Preparing for pulmonary resection. Preoperative
evaluation of patients. Chest, 1 997; 1 1 2 :2 06 8 .
este mai frecvent la nivelul teritoriilor bazale pulmonare.
Pate P , Tenholder MF, Griffin JP, Eastridge C E , Weiman
Metastazele solitare sunt asociate mai frecvent cu
DS - Preoperative assessment of the h igh risk patient for lung
anumite localizri tumorale primare, aa cum arat un resection . A nn Thorac Surg, 1 993 ; 1 05 : 347.
studiu care a inclus 5 00 de subieci. Dintre tumorile cu lo Miller JI Physiologic evaluation of pulmonary function in the
-

calizare primar, carcinomul de colon, sarcoamele osoase, candidate for lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg,
melanoamele m aligne au fost incriminate n apariia ma 1 993; 1 05 : 347.
joritii metastazelor solitare depistate. Loddenkemper R, Gabler A, Gobel D Criteria of functional
-

Metastazele multipl e apar mai frecevnt n carcinoa operabi lity i n patients with bronch ia! carcinoma: preoperative
mele tiroidiene, coriocarcinoame i carcinomul prostatic, assessment of risk and prediction of postoperative
realiznd aspectul radiologic clasic descris de "furtun de function . Thorac Cardiovasc Surg, 1 98 3 ; 3 1 : 3 3 4 .
Bolliger CT, Perruchoud Ap. Functional evaluation of the
-
zpad".
lung resection candidate. Eur Respir .!, 1 998; 1 1 : 1 98 .
Leong S S , Rocha L i m a C M , Sherman CA, Green MR The -

1 997 International Staging System for non-small cell Jung can


Bibliografie selectiv cers. Have ali the issues been addressed? Chest, 1 999; 1 1 5 :242.
Mountain CF - Revisions in the international system for staging
Wingo PA, Ries LAG, Giovino GA - Annual report to the lung cancer. Chest, 1 1 1 ; 1 7 1 O.
nation on the status of cancer 1 973- 1 997 . .! Natl Cancer lnst,
A nthonyi E - Pathobiology and staging of smal l cell Jung
1 999; 9 1 :675.
carcinoma. n: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate, Welles ley,
Doll R, Hill AB - Smoking and carcinoma of the lung:
MA, 1 999.
Preliminary report. Br Med.!, 1 950; 2 : 73 9 .
Strauss GM - C linica! and pathologic prognostic factors in non
Mattson ME, Pollack ES, C ullen JW What are t h e adds that
-
small cell Jung cancer. n: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate,
smoking wi l l k i l l you? A m .! Public Health, 1 987; 77:425.
Well esley, MA, 1 999.

216
Okada M, Tsubota N, Voshi m u ra M i colab. - Prognosis of Ga hery-Segard H, Molinier-Frenkel V, LeBoulaire C, 46.
completely resected N2 non-sma l l c e l ! lung carcinomas. What i s Saulnier P et ai Phase I tria! of noncombinant adenovirus gene
-

the s igni ficant node that affects survival? J Thorac Cardiovasc transfer in lung cancer. Longitudinal study of the i mmune
Surg, 1 999; 1 1 8:270. response to transgene and vira! prs of a randomisedoducts. J
StanJey KE - P rognostic factors for survival i n patients with Clin Invest, 1 997; 1 00:22 1 8.
i noperabl e lung cancer. J Natl Cancer Inst, 1 980; 65:25. Albeda SM - Gene therapy for lung cancer and mesoth e l i oma.
Takise A, Kodama T, Shi masa V i c o l a b . - Hi stopatho logic Chest, 1 997; 1 1 1 : 1 44S- 1 49S.
prognostic factors in adenocarcinoma of the peripheral lung l ess Rochlitz CF - Gene therapy for l ung cancer. n : B o l l iger CT. ,
than 2 cm i n diameter. Cancer, 1 988; 6 1 :2083. M athur P N (eds) Interventiona] Bronchology, Progr Respir Res,
Macchiarini P, Fontanini G, Harchin MJ i colab. - B l ood Basel, Karger, 2000, vol 30, 280.
vessel invasi on by tumor cells pre d i cts recurrence in compl etely Fontana RS, Saunderson D r, Woolner LB i c o lab . -
resected T I NOMO non-smal l c e l l lung cancer. J Thorac S creeni ng for lung cancer. Acritique of the Mayo Lung Project.
Cardiovasc Surg, 1 993; 1 06 : 80. Cancer, 1 99 1 ; 67: 1 1 5 5.
Souq uet PJ, Chauvin F, Boisseli JP
colab. 49. Ku nik A, Polak J - Lung cancer detection : Resu lts of a
Polychimiotherapy in advanced non-sm a l l cel l lung cancer: a random ised prospective study in Czechoslovakia. Cancer, 1 986;
meta-analysis. Lancet, 1 993 ; 342: 1 9-2 1 . 5 7:2428.
Martini N , Banis R, Biert M E et a l - Tnci dence and l ocal Melamed Mr, Flehinger RB, Heelan RT i colab . - S creeni ng
recurrence and secon dary tumors in resected stage i lung cancer. for early lung cancer.Results of Memorial S loan Ketterin

g study
J Thorac Cardiovasc Surg, 1 995; 1 09 : 1 20. in New York. Chest, 1 984;86:44.
PORT M eta-analysis T rialistsGroup Postoperative Pancoast HK - Superior pulmonary sulcus tumor. JAMA, 1 932;
radiotherapy in non-smal l lung cancer. Systematic review and 99: 1 3 9 1 .
meta-analys is o f individual pa tient data from nine randomised Teixeira .TP - C onceming the pancoast tumor: What i s thc
controlled trials . Lance!, 1 998;352:25 7. superior pulmonary sulcus . A nn Thorac Surg, 1 983 ; 3 5 : 5 77 .
Green MR - Mul ti modali ty therapy for solid tumors. N Engl J A rcasoy SM, Jett J R - Superior pu lm onary sulcus tumors and
Med, 1 999;330:206. Pancoast ' s syndrome. N Engl Med, 1 997; 337: 1 3 70.
Noo-Small CeiJ Lung Cancer. C o l laborative Group - Umeki S, Tamai H, Vagi S i col ab. - Harlequine syndrome.
Chemotherapy in non-smal l cell lung cancer: a meta-analysis C!in Neurol, 1 972; 52: 1 37.
us ing updated data o n individual patien ts from 52 random i sed Walls WJ, Thomb u ry JR, Naylor B- Pulmonary needle
c l inica] trials . BMJ, 1 995;3 1 1 :8 99 . aspiration b iopsy in the d i agno s i s of Pancoast tumors.
Rosell R , Gomez-Codina J - A randomized tril a comparing Radiology, 1 985; 1 2 1 :99.
preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone i n Sunderesan N, Hilaris BS, Martin N - T h e combined
patients with non-small c e l l lung cancer. J Clin Oncol, neurosurgicalthoracic management of superior su l cus tumors. J
1 997;34:52 1 . Clin Oncol, 1 987; 5 : 1 739.
Bolliger CT - Multimodal ity treatment of advanced pulmonary? M aggi G, Cascadia C, Pischeda F i colab . - Combined
Adjei AA, Marks RS, Bonner JA Current guidelines for the
- radiosurgical treatment of Pancoast tumors, A nn Thorac Surg,
management of small cell lung cancer. Mayo Clin Proc, 1 994; 5 7 : 1 98.
1 999;74:309. Van Houtte R, Mc Lennan I, Pounter C, Rubin P - Externa!
Turrisi AT, Kun K, Blum R, i colab . - Twice-dai ly compared radiation i n the management of superior sul cus h1mors. Cancer,
with once-daily thorac i c radiotherapy in l im i ted sma l l-cel l lung 1 984; 54:223.
cancer treated concurrently with cisplatin and etopos ide. N Engl Miller JI, Mansou r KA, Hatdier CP Carcinoma of the
J Med, 1 999;340;265. superior pulmonary sulcus, A nn Thorac Surg, 1 989; 2 8:44.

217