Sunteți pe pagina 1din 27

CAPITOLUL

19

BOLILE PERICARDULUI

Definiie i clasificare ................................................................................. 527


Anatomia i fiziologia pericardului............................................................. 527
Pericardita acut ........................................................................................ 528
Definiie ........................................................................................... 528
Epidemiologie ................................................................................... 528
Etiologie .......................................................................................... 528
Morfopatologie ........................................................................... 529
Tablou clinic ........................................................................................... 529
Investigaii paraclinice de prima treapt ............................................... 530
Investigaii paraclinice de a doua treapt .............................................. 532
Tratament. ....................................................................................... 532
Evoluie ............................................................................................ 533
Tamponada cardiac .................................................................................. 534
Definiie ................................................................................................ 534
Etiologie ........................................................................................... 534
Fiziopatologie ................................................................................ 534
Tablou clinic ............................................................................................ 534
Investigaii paraclinice de prima treapt ............................................... 535
Investigaii paraclinice de a doua treapt ................................................ 53 7
Tratament. ....................................................................................... 537
Pericardita cronic lichidian ................................................................... 538
Pericardita efuziv-constrictiv .................................................................. 538
Definiie .............................................................................................. 538
Etiologie .................................................................................................. 538
Tablou clinic ........................................................................................... 540
Investigaii paraclinice ........................................................................... 540
Tratament... ....................................................................................... 540
Pericardita constrictiv ............................................................................. 540

DEFINIIE I

CLASIFICARE

Definiie ............................................................................................. 540


Etiologie ........................................................................................ 540
Fiziopatologie i morfopatologie ........................................................... 540
Tablou clinic ........................................................................................... 541
Investigaii paraclinice de prima treapt .................................................. 542
Investigaii paraclinice de a doua treapt ............................................... 544
Tratament. ................................................................................... 545
Forme etiologice de pericardit ............................................................... 545
Pericardita idiopatic .............................................................................. 545
Pericardita viral ...................................................................................... 545
Pericardita bacterian ............................................................................. .546
Pericardita tuberculoas .......................................................................... 546
Pericardita fungic .................................................................................. 547
Pericardita neoplazic ............................................................................. 548
Pericardita n insuficiena renal ........................................................... 548
Pericardita n infarctul miocardic ......................................................... 549
Pericardita postpericardiotomie ............................................................. 549
Pericardita posttraumatic ...................................................................... 550

Pericardita autoreactiv i pericardita n bolile sistemice autoimune ...... 550


Pericardita indus prin iradiere ............................................................... 550
Pericardita produs de medicamente ....................................................... 551
Revrsatul pericardic n sarcin ............................................................... 551
Pericardita asociat hipotiroidismului ...................................................... 551
Alte boli ale pericardului ............................................................................ 551
Pericardita cu colesterol. ....................................................................... 551
Chistul pericardic ................................................................................... 551
Absena congenital a pericardului .......................................................... 552

Arterele care

irig

pericardul au originea n: artera

mamar

intern care d ramuri pericardice mici i artera pericardofrenic;

Bolile pericardului cuprind o gam extrem de variat


de afeciuni care afecteaz pericardul, aprute izolat sau n
cadrul altor boli cardiace sau sistemice. Pericardita, infiamaia
pericardului de diferite etiologii, poate fi acut sau cronic.
Tabelul l prezint o clasificare general a bolilor pericardului.

arterele

bronice;

arterele esofagiene, arterele timice, artera


Venele pericardului dreneaz
n venele toracic intern, frenic superioar, azygos, venele
brahiocefalice i vena cav superioar. Inervaia pericardului
se realizeaz prin ramuri din nervii vagi, frenici i din lanul
frenic superioar i inferioar.

ANATOMIA I FIZIOLOGIA PERICARDULUI


dou membrane: una extern
alta intern ~ pericardul visceral.
Pericardul parietal, de 2 mm grosime, este n principal acelular
i alctuit din fibre de colagen i elastin. Pericardul visceral
este reprezentat de un singur strat de celule mezoteliale aderente
la suprafaa epicardic. 1
Normal, cantitatea de lichid pericardic este sub 50 mI i are o
compoziie de electrolii similar cu cea a sngelui, dar cu mai
puine proteine.

Pericardul este format din

fibroas ~ pericardul parietal i

527

Capitol1!1 19. Bolile fl!?1"icardlllui

simpatic toracic din gangliollul steJat

primul ganglion dorsal.


la nivelul rdcinii
ganglionuhli dorsal de la ni\'el C8-T2 asigur inervaia att
pentru plexul brahiaL ct i pentru pericard; astf(c! se poate
explica iradierea tipic a durerii de tip pericardic.
Pericardul normal menine o poziie relati" fix acordului
n interiorul cavitii toracice. indiferent de respiraie i de
micrile
Prin compoziia fosfolipidic. se reduce
frecarea dintre
pericardului parietal i
lar prm
secretia de prostaglandinc poate modula conducerea neural i
tonusul coronarian
asupra rcceptorilor coronarieni.!
Pericardul prezint mecanorcceptori i cbemoreceptori care
particip la reflexe cu punct de plecare la nivelul pericardului
(de exemplu, reJ1exul BezoldJarisch), precum i la transmiterea
durerii pericardice.
Funcia mecanic a pericardului este reprezentat de
efectul su restrictiv asupra volumului cardiac. Presiunea
intrapericardic normal variaz In timpul respiraliei ntre -5
i +5 cm
:;;i este relativ
cu presiunt'a intrapleural.
Presiunea cea mai sczut este n timpul sistolei ventriculare.
Curba presiune-volum n cavitatea pericardic are aspectul
literei J, cu un segment iniial relativ plat, cnd presiunea se
menine relativ constant la
iniiale de volum din cauza
fibrt'lor elaslice capabile s se ntind, i un segment terminal
abrupt cu presiuni mari la creteri mici de volum, fiind expresia
ntinderii fibrelor de
Astfel, sacul pericardic are o
rezerv de volum relativ mic. La o cretere rapid a volumului
la [50- 200
se produce o cretere rapid a presiunii i () curb
prc:siune-volum ce devine aproape vertical i care explic
hemodinamica din tamponada cardiac.
Pericardlll poate
'I'n mod n01111al volumul
fora pe care o exercit asupra cordului putnd limita
semnificativ
Presiunea intrapericardic zero sau
induce o presillne de distensie transmural celor doi
ventriculi. Presiunea de distensie este
ntre presiunea
imracavitar
ventricular
i
presiunea intrapericardica."
Pericardul influeneaz deci umplerea diastolic a celor doi
ventriculi. Pacien\ cu volume cardiace normale preopera10r,
la care se efectueaz pericardiotomie n timpul interveniei
chirurgicale cardiace, vor prezenta postoperator creteri
uoare ale volumului i masei cardiace, datorit nlturrii
efectului normal de restricie exercitat asupra umplerii de ctre
pericard.'
Pericardul influeneaza intoarcerea venoas.ln timpul sistolei
se produce o accentuare a ntoarcerii venoase, cu o und "x" mai
i o presiune mai sczut intrapericardic. Atunci cnd
volumul i presiunea cresc n cavitatea pericardic i la nivelul
cavitilor ventriculare, presiunile de distensie transmurale se
reduc spre zero i umplerea diastolic se reduce. Pericardul are
o distensibilitate limitat i prin aceasta reduce dilatarea acut
a inimii'"
Funcia inimii este unitar printr-o interdependen sistolic
i diastolic a celor doi ventriculi. La aceasta contribuie benzile
mnsculare comune, septul interventricular i activitatea electric
simultan. Distensia unui ventricul prin creterea volumului
diastolic a celuilalt ventricul. Pericardul

Fibrdc senzitive periferice care

528

ptrund

normal contribuie i el la interaciunea diastolic dintre cei doi


ventriculi. Astfel, o parte din presiunea diastolic a ventriculului
drept (VD) este transmis ventriculului stng (VS) prin septul
intefventricular i contribuie la presiunea diastolic a acestuia.
Deoarece prin prezena sa crete presiunea intracayitar a VD
(care are peretele mai subire), pericardul normal amplific
interaciunea diastolic. 1

Pericardul nu inl1uen\eaz practic funcia sistolic, dar


condiii patologice de
acut a inimii, efectul de
constrngere se manifest n special la nivelul YD. Atunci
cnd dilataia cavit211ilor cardiace survine acuL cresc marcat
efectul restrictiv al pericardului i contribuia sa la interaciw1ea
diastolic, avnd ca n:zultat un tablou hemodinamic asemntor
tamponadei cardiace i pericarditei cOllstrctive. Astfel de
situatii se ntlnesc n infarctul miocardic de ventricul drept,
embolia pulmonar acut sau insuficiena mitral acut. n
condiiile dilataiei cronice a
cardiace
exemplu,

dilatativ,

insuficiene

creterea

efectului restrictiv al pericardului nu se ntlnete frecvent;


acest lucru indic faptul c pericardul se adapteaz la creterile
volumului cardiac prin creterea ariei i masei pericardice ca
rspuns la solicitarea cronic. 1

PERJCARDITA
DEfiNITIE
Pericardita acut este lin sindrom produs de inflamaia,
de diferite
a pericardului cu durat de maximum
2
1 caracterizat
dureri toracice, frectur
pericardic, posibil revrsat peri cardie i modificri electrocardiografice caracteristice n dinamic. Indiferent de etiologia
sa,
acut poate fi fibrinoas sau lichidian.

EPUJEMIOLOGIE
Incidenta pericarditei acute nu este exact cunoscut, deoarece
multe
n special cele uoare, rmn nediagnosticate. La
necropsii, se constat leziuni de pericardit acut la aproximativ
1% din decedai. 6 Pericardita acut reprezint pn la 5% din
cauzele de durere toracic nonischemic i aproximativ 1% din
cauzele de supradenivelare de segment ST care se 'ntlnesc n
departamentele de urgen. I

ETIOLOGIE
Etiologia
acute cuprinde un mare numr de
cauze ce variaz n funcie de
sexul pacientului i zona
geografic. n tabelul 2 sunt sintetizate cauzele posibile ale
pericarditei acute.
Cele mai frecvente fOI11ll'; de pericardit acut sunt forma
(>50% n unele
pen-

Mic tratal de CARDIOLOGIE

cardita de

cauz bacterian, neoplazic I

pericardita din

insuficiena renal.

MORFOPATOLOGIE
Morfopatologia pericarditelor acute se caracterizeaz prin
depozite de fibrin, vascularizaie crescut a
pericardului, posibil revrsat pericardie, aderene. Modificrile
morfologice sunt ns variate i depind de tipul etiologie al
pericarditei. 4
Unele cazuri de pericardit se asociaz cu miocardit, care
de obicei se manifest doar prin creterea biomarker-ilor de
tipul troponinei J8 i creatinkinazei. Ocazional poate surveni
dis funcia miocardic semnificativ asociat pericarditei,
manifest clinic.
inflamaie acut,

TABLOU CLINIC

Pericardita acut poate debuta cu un episod cu febr i mialgii.


Simptomul tipic este durerea toracic de tip pericardic, variabil
ca intensitate, localizat n zona precordial, cu iradiere posibil
spre gt sau epigastru, i, tipic, la nivelul marginii muchiului
trapez, cu un caracter ascuit, accentuat de micrile toracelui,
n inspir profund, la tuse i uneori la deglutiie, ameliorat n
poziie de aplecare nainte i fr relaie cu efortul. Durata
durerii este variabil, poate fi de ore i zile. Caracteristicile
durerii din pericardit sunt diferite de ale durerii din infarctul
miocardic acut sau angina instabil, ns pentru diagnosticul
de certitudine este necesar interpretarea datelor clinice n
contextul modificrilor electrocardiografice i al dinamicii
enzimatice. Alte afeciuni care intr n diagnosticul diferenial
al durerii din pericardita acut sunt: pneumonia asociat sau nu
cu pleurezie, emboliaJinfarctul pulmonar, costocondrita, boala
de reflux gastroesofagian i disecia de aort, pneumotoraxul,
procesele intraabdominale, herpes zoster naintea apariiei
Iezi uni lor tegumentare. 1
n pericardita acut se pot ntlni i alte simptome: febr,
dispnee, tuse, sughi, disfonie, disfagie, greuri, dureri i
distensie abdominal, precum i simptomatologia bolii de baz
n cazul pericarditelor din afeciunile sistemice.
Examenul fizic n pericardita acut aduce elemente sugestive
pentru diagnostic. Se remarc uneori poziia aplecat nainte, prin
care se amelioreaz durerea i dispneea, respiraia superficial,
febra, tahicardia, eventual tensiune arterial sczut i puls slab
alternant, la cei cu presiune intrapericardic crescut.
La auscultaia cordului se remarc zgomote cardiace diminuate, n cazul prezenei revrsatului pericardic. Frectura
pericardic este patognomonic pentru pericardit i poate avea
trei componente: presistolic, sistolic i protodiastolic. Cel
mai frecvent se aude componenta sistolic i n aceste cazuri
frectura se poate confunda cu un suflu sistolic de insuficien
mitral sau insuficien tricuspidian. Cnd se percepe numai
componenta diastolic trebuie s se exclud galopul diastolic i
un suflu diastolic aspru, iar cnd se percep ambele componente

sistolic i diastolic,

trebuie evitat confuzia cu un suflu


sistolic-diastolic determinat de o leziune aortic4 Diagnosticul
diferenial al frecturii pericardice poate include frectura
pleural i emfizemul subcutanae. Frectura are un timbru
aspru, asemnat cu zgomotul produs de pai pe zpada ngheat
sau produs la frecarea, ndoirea unei piei uscate, rigide. Este
localizat, cel mai frecvent, n spaiile III-IV parasternal stng,
dar se poate auzi i n alte zone precordiale. Se percepe mai bine
n inspir, n poziie aplecat nainte i culcat pe stnga. Are un
529

CUJiitolul19. Bolile pericardului

=;;;;ab:e:t;;;';U!=3=.=rv=IO:d:ifi=C='=ri=lc=el:e=ct=To=c:a:;;;rd=j=Og=r=afi=c=e=n=P=Cl::'jc::;a:rd;:;j=la=aC:U;;;';ta==:::;==---;a;-:s:egmen tului

caracter dinamic, apare i dispare pe perioade scurte de timp.


Frectura poate persista ore sau zile. Acumularea de lichid n
cantitate mare poate duce la dispariia frecturii, iar retragerea
Iichidului la reapariia acesteia. IA

INVESTIGAII

PARACLINlCE DE j>RIMA

TREAPT
important pentru diagnosticul
pericarditei acute. Se constat modificri ECG
n 50-90% din cazuri, n funcie i de stadiul i frecvena
nregistrriloL n Tabelul 3 sunt notate principalele modificri
ECG din pericardita acut~i, care sunt consecina infIamaliei
miocardului subepicardic,9 a lichidului acumulat i a micrilor
de rsucre a inimii n sacul pericardic.
Modificrile ECG au o stadializare 'i'n timpul evoluiei
pericarditei acute. Au fost descrise patru stadii alc modificrilor
ECG IO n 50% din cazuri: supradenivelarea concordant

Electrocardiogruma este

I evoluia

530

S T fr subden i vdare rec i proc i deviai a


segmenului PR invers undei P
J; corespunde, din punct
de vedere clinic, etapei iniiale Cll durere) (fig. 1), revenirea
segmentului ST la linia de baz cu aplatizarea ulterioar a
undelor T (stadiul Il) (fig.
unde T negative
lIn (fig.
normalizarea undelor T (studiu!
Revenirea undelor T
la normal poate avea loc n sptmni sau luni; III tuberculoz,
neoplasme i uremie, undele T
pot
mult timp.
La majoritatea bolnavilor se menine ritmul sinusaL
Ocazional, apare fibrilaie atrial sau Jlutter atriaL
Apariia unui hipovoltaj al complexului QRS ~i a alternanei
electrice a complexului QRS, mai rar a segmentului ST i a undei
T, indic revrsat abundent i sugereaz apariia tamponadei
cardiace. Asocierea blocului de ramur, a blocurilor atriovcntriculare i a aritmiilor ventriculan' atrage atenia asupra
unei miocardite asociate:! blocul atrio-ventricular
indica
etiologie boala Lyme."

Radiografia toracopulmonar este de regul normal n


pericardita acut idiopatic necomplicat. La o cantitate de
lichid sub 200 mI silueta cardiac apare de dimensiuni llomlale.
La acumulri de lichid n cantitate mare, cordul este mrit
cu
vascu Iar ngust
i hiluri normale
tlg.
Poate fi prezent un revrsat
pleural stng i mai rar bilateral 'in pericardita lUI.UP,clUl.Q
bacilar. La nivelul pulmonar sau mediastinal
modificri care
boala de baz 4
"..ti,,,,,,,,,,n,, n
acut poate fi
poate
identifica un revrsat pericardic de dimensiuni variabile sau
ilsociat sau nu cu revrsat lichidian. 4 ,11
Prezena lichidului pericardic la un pacient cu pericardit
sLispectat sprijina
dar
lui sau a altor

iiic

IlOlal

de

C4Rj)!OLOGl~'

anomalii ecocardiografice nu exclude acest


diagnostic, Examinarea mod /vf(fig. 6) poate
identifica o cantitate de lichid n pericard de
peste 20 mi la nivelul peretelui posterior.
La o cantitate de peste 300 mI se identific
liber n jurul inimii, att la nivelul
anterior al VD. cat i la nivelul
Deretelui posterior al VS. 4
Examinarea 2D
7 i 8) poate identifica
tamponadei
rotaia inimii cu
alternana electric i eventualele modificri
Figura 4. Rildi,jgl'q:fie toraco-pulmonar, i11cidcn postero-anterioal"4
ale pereilor inimii.
de "cord n caraf,',': b)
1 jun de tratamenL
Din punct de vedere ecocardiografic,
revrsatclc pericardice pot fi clasificate
toracic descendent (fig. 9) i poate fi prezent i anterior de
(clasificarea Horowitz) n 6 tipuri (tabelul 4 ).
ventriculul drept
De asemenea, evaluarea cantitii de lichid pericardic se mai
Ecocardiografia poate aduce infonnaii despre natura
poate face c1asificnd revrsatul drept mic (50-100 mI) dind
lichidului pericardic, sugernd prezena de fibrin, cheaguri,
liber de ecouri n diastol este <5 I11m, moderat (100tumori, aer. Diagnosticul diferenial ecocardiografic al
500 mI) cnd spaiul liber de ecouri este 5-20 mm, mare (2:500
pcricarditei acute Iichidiene se poate face cu hematomul
cnd spaiul liber de ecouri este 2:20 mm. ll
chistul pericardic, tumorile pericardice, hemia hiatal,
Diagnosticul de pericardit cu revrsat poate preta la
grsimea epicardic, atriul stng
pseudoanevrismul de
diagnosticul diferenia! ecocardiografic cu pleurezia stng.
infiltrarea metastatic a pericardului, calcificarea sever de
deosebire de lichidul pleural
lichidul pericardic nu
inelmitrap,il
apare posterior de atriul stng (decolarea pericardului se oprete
O cantitate redus de lichid pericardic se poate
n absena
la anul atrio-ventricular), este ntotdeauna anterior de aorta
acute la persoane normale
5%),
(43%),
n caz de insuficien cardiac, ci roz,
infarct miocardic acut ntins i n alte
condiii. 4 Ecocardiografia poate fi util
n identificarea disfunciei miocardice
induse de o miocardit asociat suficient
de
n special dac se utilizeaz
examinarea
tisular sau imagistica
d('formrii miocardice.
<

Figura 5. Radiografie toracicli incidcl1j:, . Figura. 6


postero-antel'ioar n p~ricilrdita licbi(!i;lna. parasterna1:XscHrt,cxaminare mod
Cord
carata"; se observ duhlu! contur
lichid/M. Se 0bservspaiu libirde ecotif: la
rcalizatde opaci1atea'anJ.iacmaiintlJsn
situat posterior de ventr.iculul
interior!l! sacului pcdcaidic( >jSei).

parastemalaxscurt
mitralc: se observ revrsa! TIr,'i"!>,,ri."
circumferenial, predominant la ilivdul peretelui
f)oslerior a.1VS.

__

~t~~==~~~~~~=========

Analizele de laborator curente, selectate n funcic de probabilitatea eiiologic,


suni utilizate pentru diagnostic i pentm
urmrirea rezultatelor tratamentului. n
pericardila acuta idiopatic se intlncsc
fr(;;cvent leucocitoza eulimtocitoz uoar,
creterea
a vitezei de sedimentare a
hematiilor (VSH) i a proteinei C reactive.
Valorile mult crescute ale VSR anem ia i
;,yuvH'1'.nl<i indic alte etiologii
acute (boli autoimune,
tuberculoza).' Un numr surprinztor
de mare de
cu pericardit acut
fadl alte semne/simptome de miocardit
prezint valori crescute ale CK-MB i
tl"
impunind diagnosticul
diferenia] intre o miocardit silenioas
asociat pericarditei i un infarct miocardic
silentios cu pericardit consecutiv sau
pericardita postinfarct miocardic. Se pot
lntlni doar creteri uoare ale troponinei
s-a
I, fr modificri ale
531

CapiloJul19. Bolile pericardului

-~~~~~~~~~~~~~~~~~~---_.
~
tumori. tratament anticoagulant, postpericardectomiel sau
Tip B '- s~pararea epicarelului de pericard

Tip D - separare
liber de ecouri

sugerat

c.

importarn H

1~3 lTIm (circa3~1611ln

epicardului

n astfel de cazuri aceste creteri se datoreaz mai


adiacent dect unei miocardite

inftamaiei

adevarate. !

INVESnGA TU l'AR ACLJNKE DE A DOUA


TREAPT

Tmnografia
i rezonana magnetic

sunt indicate opional sau dac


anterioare sunt neeoncludente (indicaie clasa Ila n
european),7 oferind
despre
';il
~i cantitatea lichidului
etiologia
acut jichidian are
tratament, n special n anumite
cardiaci (indicaie clasa l) i rapida
de pericardit pumlent
ce predispun la
tubcrculoas
1) sau neoplazic (clasa lIa); 'n
scop diagnostic, in caz de revarsat n important (spaiu ccoliber >20 mm, clasa 1:. 10-20 mm, clasa Ha), febr continua i
necunoaterea cauzei
fi serocitrin, sangvinolent (TBC,
Lichidul peri cardie

purulent Analiza lichid ului pericardic pentru proteine. celule


sanguine i celule tumorale pot contribui la diagnosticul etiologie,
Analiza lichidului include citologia; culturile pentru aerobi si
anaerobi: ll1arker~ii tumorali (antigen carcnoembrionar, alfafetoproteina, antigenele carbohidratc): reacia de amplificare
genic (PCR) pentru tubercu loz sau virusuri cardiotrope;
detectarea adenozin-deaminazei, a interferonului gama i a
lizozimului pericardic (suspiciune de pericardit tuberculoas).
Determinarea densitii Iichidului peri cardie
O15), a
concentraiei proteinelor (>3 g/dl; raport lichid/ser
a
LDH-ului (>200 mg/dl, raport ser/lichid >0,6) i a glucozei
poate diferenia exsudatele de transudate
C.nd durata bolii eSle peste 3 sptmni, mai ales dac
etiologia pericarditei nu este clar, pericardiocenteza se va nsoi
de biopsie pericardic sau se va efectua pericardioscopie cu
biopsie epicardic/perkardic, Pericardioscopia, efectuat cu
aer in loc de lichid, face posibil inspectarea unor zone mari ale
suprafeei pericardicc, selectarea locului de biopsie i prelevarea
a numeroase probe, introducerea pericardioscopiei i tehnicile
contemporane de histopatologie, virologie i de biologie
molecular au mbuntit valoarea diagnostic a biopsiei
epicardice/pericardice,7
Tabelul 5 prezint un algoritm diagnostic 'in pericardita
acut, Pentru f]ecare caz n
este necesar s se stabileasc
nu numai diagnosticul
de pericardit acut, dar i cel
etiologie, esenial pentru tratament.
Diagnosticul
al pericarditei acute include infarctul
miocardic, pleurezia cu sau fr pneumonie, disecia de aori,
embolia pulmonar, cardiomiopatiile, pneull1omediastinul,
pneumotoraxul i unele afeciuni digestive (colecistita,
pancreatita, boala de reflux gastroesofagian), Excluderea
infarctului miocardic se bazeaz pe absena anginei n istoric,
prezena febrei anterior durerii, absena undelor Q i cnzimelor
miocardice care nu au valorile i dinamica specifice infarctului
miocardic.

TRATAMENT
Bolnavii cu suspiciune sau cu diagnostic de pericardit
vor fi spitalizai, pentru definirea bolii i a etiologiei,
urmrindu-sc ameliorarea simptomatic i tratamentul specific
dac diagnosticul etiologie a fost stabilit.
Tratamentul medkamentos al durerii se bazeaz In
principal pe antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Este
preferat ibuprofenul pentru efectele sale adverse rare, impactul
favorabil asupra fluxului coronarian i intervalul larg de dozare.
Dozele folosite sunt dependente de severitatea durerii i
rspunsul la tratament, fiind ntre 300-800 mg la 6-8 ore timp
de cteva zile sau sptmni. Se mai poate administra aspirin
300-600 mg la 4-6 ore. n ambele situaii este recomandat
gastroprotecia, lndometacinul trebuie evitat la vrstnici din
cauza efectului su de reducere a fluxului coronaran.'
Colchicina n doz de 0,5 mg de 2 ori pe zi poate fi
acut

=========================-.......;a=dmi.t_li_s_tr~at~~~~~_'0_1_10_1_el_a~.pie sau asociat AINS n episodul


532

Jfic trr.tar de' CARDiOLOGIE

iniial

de pericardit acut i pentru pre\'enirea recurene lor. Le


n cazul rspunsului lent sau lipsei rspunsului la AJNS
se poate lua n considerare administrarea unui ciclu scurt de
prednison 60 mg/zi timp de 2 zile cu scderea progresiva a
dozelor timp de 1 sptman,1 Corticoterapia poate ns favoriza
recurenele, De aceea . Ghidul European recomand folosirea
corticoerapiei sistemice doar n pericardita din bolile de esut
conjunctiv. insuficiena renal sau pericardita autoreactiv. 7
Pericardiocenteza n scop terapeutic se \a efectua la apariia
semnelor de tamponad cardiac sau n cazul revrsatelor
pericardice mari; dac este necesar, pericardiocenteza se poate
repeta sau asocia cu drenaj prelungit Pericardiocenteza ghidat
prin fluoroscopie se realizeaz in laboratorul de catcterism
cardiac cu monitorizare ECG, Este prudent drenarea fluidului
In etape de mai puin de 1 litru pentru a evita diJatarea acut a
ventricuJului drept. Abordul subxifoidian este cel mai frecvent
folosit, cu ajutorul unui ac lung cu mandren, direcionat spre
umrul
la un unghi de 30 de grade cu pielea. Ghidarea
ecografic a pericardiocentezei poate fi realizat i la patul
bolnavului. Ecocardiografia trebuie s identifice cel mai scurt
traseu prin care se poate intra n pericard prin abord intercostal
(de obicei n spaiul VI sau VII intercostal pe linia axilar

Tabelul 5. Aigoritm diagnClstic n pericardita

3cm

(modifica! dupa [1,7])

Cli)1\<!
ECG n

Evoluia modificrilor

dinamic

VSH, proteina C reactiv, LDH, leucocite


(marker-i de inflamaie); troponina J, CK-l\1B
(marker,j ai leziunii mocctrdice), anticorpi
3ntinucleari seriei Un cazul pcrkarditelor la
remei)

Dale de laborator

PCl"icardiocenteza

de drenaj

ECG In cele patru

stadii

nsoit

Obligatorie In tamponada cardiac, opional


In revrsate masive/reclli'cnte sau dac testele
anterioare nu au fost elocvente sau nrevrsate
mci dac etiologia nu este elucidat

anterioar)7
Disecia

o contraindicaie major pentru


iar coagulopatiile necorectate, tratamentul
anticoagulant, tromhocitopenia <50000/mm 3 i revarsatele
mici, posterioare reprezint contraindicaii relative.!
Drenajul chirurgical este preferat n hemopericardul
traumatic i pericardita purulent.!
Pericardiectomia are indicaii individualizate., pentru
diagnosticul etiologie i la pacienii cu tamponad de etiologii
ce menin revrsatul sau creeaz fenomene de constriejie."
de

aort reprezint

pericardiocentez;

EVOLUIE

La un grup de pacieni cu pericardite acute (idiopatic:, viral,


precoce postinfarct miocardic, sindrom Dressler,
pericardit postpericardotomie) boala se autolimiteaz i
dispare ntr-un interval de 2--5 sptmni. Pericardita acut
idiopatic este autolimitant fr complicaii semnificative sau
recurene la 70-90% dintre pacieni. 1 Evoluia pericarditei din
infecii, neoplasme, boli de colagen depinde de etiologie, de
promptitudinea diagnosticului i de tratamentul aplicat.
Evoluia pericarditelor acute se poate nsoi de complicaii:
tamponad cardiac, revrsat pericardic cronic, rar revrsat
asociat constriciei i n timp constricie pericardic.
Recurena pericarditei acute are loc n 20-30% din
cazuri Intr-un interval de timp variabil (de luni i chiar ani).
Perieardita recurent cuprinde dou forme: tipul intermitent,
care se caracterizeaza prin intervale de timp, variabile ca durat,
asimptomatice n absena terapiei i tipul incesant, n care
ntreruperea tratamentului antiinflamator induce reeaderea. 12 .13
Au fost sugerate cateva mecanisme implicate n apariia
recurenelor: doza i/sau durata insuficient a tratamentului cu
antiinflamatoare sau corticosteroizi n pericardita autoimun
pericardit

corticoterapia instituit precoce care cletermin


ADN/ ARN crescut la nivelul esutului
conducnd la o expunere crescut la antigenele
re-infecia; exacerbarea bolii de esut conjunctiv
subiacente 7J ?
Hec.deri le pol fi numeroase (4-6), cu tendina de rarire a lor
ntr-o perioad de 10- 15 ani J Tratamentul unei prim episod de
recdere const in administrarea unui ciclu de 2 sptmni de
AINS SitU colchicin mg/zi pentru 12 zile, apoi 1 mg/ziY
Pentru mai mult de o recdere . este recomandat profilaxia
Cll colchicin care cste cel puin la fel de eficient i cu mai
puine efecte adverse decat
Efr.ctele adverse
cele mai frecvente ale terapiei CII colchicin sunt greaa
dialeea care
scderea dozei sau ntreruperea
tratamentului la 10-15'% dintre pacieni, Pretratamentul cu
corlicosteroizi diminu eficiena co!chicinei n prevenirea
pericarditei recurenie. 14
Corticoterapia este indicat la pacientii cu multiple episoade
de recdere n pofida tratamentului cu AJNS i colchicin sau
care nu tolereaz colchicil1a. Regimul recomandat este 1-1,5
prednison pentru cel puin 1 Juna, cu scderea
progresiv a dozelor pe o perioad de ::; luni. Dac simptomele
recidiveazii se revine la doza care a controlat simptomele iniial,
i se menine 2 - 3 sptmni, apoi se rencepe scderea dozei.
Spre sfritul tratamentului se introduc i AINS sau colchicina.
Tratamentul o dat reinceput trebuie s dureze cel puin 3 luni.
Daca pacienii nu raspund se pot adauga azotioprin (75-100
mg/zi) sau ciclofosfamid. Pericardiotomia percutan cu balon
poate fi luat n considerare n cazul recurenelor fiecvente.
Pericardiectomia este indicat doar n recurenele frecvente
i intens simptomatice rezistente la tratamentul medicamentos.
naintea efecturii acesteia se indica un regim terapeutic fr
corticosteroJ:i
viral

533

Copi/olul 19. Bolile pericardului

TAMPONADA
DEHNITIE
sau cardiac:
const n
inimii de ctre revrsatul pericardic care afecteaz
umplerea diastolic a ventriculilor, generiind tulburri clinice
i hemodinamice severe prin reducerea debirului cardiac i
creterea presiunii venoase sistemice i pu lmonare. Tamponada
survine cnd exist \) acumulare a lichidului pericardic sub
Creterea
intrapericardice depinde de
cantitatea revrsatului . de ritmul acumulrii, de caracteristieile
revijrsatului i de eventuala prezen a unei fibroze extinse
i a unor tumori. Astfel. o
crescut poate aprea la
o cantitate de lichid de 250--300 mI, dac acumularea a fost
i poate
la
de 1-2 1 cu acumulare lent.

ETIOLOGIE
variat i include
etiologiilor pericarditei acute, n tabelul 6 sunt
enumerate principalele cauze de
n funcie de inciden.

Dialogia tamponadei cardiace este foarte

F1Z10PATOLOGi E
presiunea intrapericardic este egal
presiunea
i uor mai redus ca presiunea diastolic
a celor doi vcntriculi. Revrsatul pericardic produce creterea
intrapericanlice, cu o cretere egal sau mai mare la
nivelul atriului drept
i a presiunii diastolice, iniial a VD
i ulterior a VS. Odat cu accentuarea presiunii intrapericardice
arc loc o egalizare a presiunilor diastolice ale celor doi ventriculi
cu cea pericardic. Presiunea intrapericardic,kten11in presiuni
transmurale de umplere sczute. n consecin scad progresiv
volumele cardiace. Volumul telediastolic scazut determin
un volum-btaie scil.zuL Datorit creterii compensatorii a
contractilitii scade i volumul teJesistolic, dar aceast cretere
nu este suficient pentru a normaliza volumul-btaie. Astfel se
produce scderea debitului cardiac i a tensiunii arteriale L4
n TC, ntoarcerea venoas sistemic i umplerea cardiac
sunt alterate. n afara presiunilor intracavitare de umplere
Cl!

crescute i egalizate. a presiunilor transmurale de umplere


marcat reduse i a volumelor cardiace sczute, n TC apar
dou anomalii hemodinamice caracteristice: dispariia undei
descendente a presiunii atriale drepte i apariia pulsului
paradoxal. i
n TC, compresia asupra 1111l11ii se exprim
printrun colaps diastolic la nivelul VD, cu o umplere ntrziat i o
moderat scdere a debitului cardiac, fr scderea tensiunii
arteriale, La creterea compresiei, colapsulla nivelul AD i VD
este protodiastolic, cu o umplere a a\;estora numai n timpul
sistolei atriale. cu sever reducere a volumului ventriculaL a
debitului cardiac i hipotensiune aJterial. 4
Compresia extern n tamponad nu este egal asupra
cavitilor inimii. Este mult mai marcat la nivelul /\ D, marcat
asupra VD i variabil la nivelul AS i VS. TC se accentueaz
n condiii de hipovolemie i afeciuni preexistente ale
ea se reduce la o expansiune de volum i n caz de hipenrofii
ventrculare.
n condiiile unci Te severe, debitul cardiac se reduce mult,
cu hipoperfuzie sistemic, hipoperfuzie coronar cu ischemie
subendocardic, n:ducerea excreiei urinare de sodiu, inhibarea
factorului natriuretic
hradicardie sinusal
prin mecanism
' fenomenele pot continua cu disociaie
electromecanic i deces.
n condiiile 're i ale hipotensiunii arteriale apar pulsul
alternant i pulsul paradoxal (K ussmaul), Pulsul altemant este
rezultatul variaiei btaie cu btaie a debitului VD i al umplerij
VS. Pulsul paradoxal n Te apare in timpul inspirului, cnd
scderea presiunii intrapericardice i de la nivelul AD
ntoarcerea venoas cu creterea dimensiunii i volumului
VD;
interveniricular are o miscare
spre
stnga; de asemenea, la modificarea presiunii sistolice a arterei
pulmonare, se reduce presiunea i volumul diastolic al
precum i debitul su sistolic
ca o consecin, pulsul
i tensiunea arterial sistolic scade Cl! peste 10 mrnHg.
creterea inspiratorie a volumului cordului
determin o
cretere a volumului-htaie al ventriculului drept, sunt necesare
cteva cicluri cardiace pentru determina creterea umplerii VS
i a volumului-btaie al cordului stng i contracararea midirii
anormale a septului interventricuJar. I ,1
Pulsul paradoxal este prezent n aproape toate cazurile de
cu excepia asocIem unor
precum: insuficiena VS
(presi uneadiastol ic a VS mai mare ca presiuneaintrapericardic),
postintervenii pe cord, defect de sept interatriaJ, insuficien
ao1'tic sever, disecie de aort, hipertensiune pulmonar i
hipertrofie ventricular dreapt.
Pulsul paradoxal poate fi observat i 111 afara TC, la bolnavi
cu boal pulmonar obstructiv sever, n embolia pulmonar,
infarctulmiocardic de VD, oc . ascit voluminoas i n unele
cazuri de pericardit cOllstrictiv. IA

TABLOLf CLINIC
Te sunt reprezentate de durere
de efort care
spre
534

Mic

Irelial

de CARD10LO(ilE

ortopnee. tuse. disfagie. ocazional lipotimie. Semnele tipice


sunt turgescena jugularelor. tahicardie. puls paradoxal,
hipotensiune arterial. dispnee fr semne de afectare pulmonar.
Compresiunea bazei plmnului determin matitate sub scapula
(semnul Bamberger-Pins-Ewart).!4,Sunt descrise dou f()Ime clinice principale de TC: o form
cu instalare acut i o 3!t3 cu instalare lent. subacut.
TC acut apare n concliiile acumulrij rapide a rcvrsatului
sau a unui hemopericard
prin lraumatisme,
de
aort sau ruptura peretelui ventricular n caz de infarct miocardic
<J.cut sau de anevrism ventricular. Se caracterizeaz prin durere
dispnee, agitaie. confuzie,
extremiti reci i
umede. tahicardie, hipotensiune arterial, jugulare turgescente,
zgomote cardiace asurzi te , puls
(uneori poate
sau poate fi dificil de apreciat
n condiiile unei hipotensitm marcate), uneori puls al1emant
La
bolnavi a fost descris triada Beck:
jugularelor i cord mic,
4 Aceast fOl1n de tamponad trebuie diJereniat de
alte cauze de
oc i presiune venoas sistemic
crescuti!' ll1SUficlenta
cardiac dreapt
determinat de embolia pulmonar sau alte cauze de hipertensiune
i infarctul miocardic de YD.!
trebuie realizat imediat pe datele clinice i explorrile eseniale
radiografie
ecocardiografie); este necesar
pericarcliocentez
i

corectarea cauzei

Te.

arterial.

TC :mbacut, instalat lent. n aceast form, acumularea


de lichid 'I'n peri caro are loc mai len1. Te poate fi prezent
hemodinamic i clinic
jugulare
(presiune
moderat. puls
I
diastolic al AD i VD.
simptome aproape
dispnee., dureri

cu debut insidios

TC cu absena pulsului paradoxal poate fi ntlnit n


multiple condiii patologice: boli cardiace preexistente, dializ
n insuficiena renal. disfuncie de VS, defect septal atrial,
hipenensiune pulmonar, hipelirofia ventricul ar dreapt,
respiraIe cu presiune pozitiv postoperator. tamponada
a AD i insuficiena aonic sever.
Te cu presiune joas apare in caz de scdere a yoJumului
sangvin n condiiile unui revrsat pericardic fr semnificaie
Jn alte situaii. n aceste condiii, o cretere uoar a presiunii
pericardice poate reduce presiunea transmural de umplere.
Te cu presiune joas se observ n timpul hemodializei, n
caz de sngerare i deshidratare la administrarea diureticelor
la pacienii cu pericardit lichidian, eventual de etiologie
tuberculoas sau neoplazic. n pofida tamponadei, tensiunea
arterial i presiunea venoas pot fi normale.
Te regional, mai frecvent pe cardul drept, dar posibil
i pe cel stng, poate aprea n special n tuberculoz i dup
intervenii chirurgicale cardiace.
Te n pericardita efuziv-constrictiv poate aprea n
tuberculoz, hemodializ i la intervenii chirurgicale cardiace
sau lraumatisme.
Pnemnopericardul n tensiune este ntlnit n traumatisme
fuptmi de esofag, fistule bronho-pleurale, infecii
cu anaerobi, puncii stemale. n zona cordului se constat
timpanism, zgomotele sunt asurzite, uneori se ascult cracmente
sau zgomote metalice (zgomotul "morii de ap"). Pacienii
prezint bradicardie sinusal, dureri toracice i hipotensiune

INVESTIGAII

PARACLINICE DE PRIMA

TREAPT

Elertrocaniiograma arat modifcri ale segmentului ST,


ale u!1cki T i ale voltajului QRS. Modificarile ECG carac-

disfo11le. Tampollilda
prezenta direct
sale
acut.,

insuficien

hepatic,

ischemie
4.7 La
cxam<;:nu] fizic se constat tahipnee,
tahicardie
hipotcnsi une
dar i tensiune artcrial
destinse cu unda
accentuat i unda
redus sau abscnt, puls paradoxal,
frectur pericardic, zgomote cardiace
asurzite,
diurez. normal
sau oligurie i
calde.
trebuie unnrii atent din punct
de vedere al strii hemodinamice,
realizarea explorrilor
i aplicarea msurilor
la momentul optim.
Sunt descrise i unele forme pmticuJarc 3 .4 i anunw:

f'

Figl.lnllO, Electrocal'diogram n tamponadaeardiac,


negative difuz, alternan QRS de 1 la 2 b1.i
riN'''''''nl" pTceord!l't!el:Sg'eti)

535

Capi/o/ul ! 9. Bol de pericardului

Figura
transtoracic, exan1narc 20 n
ax
apical 4 camere, eXamill'lre 2D n tampona da cu vizualizarea tractului de ejccie al vcniriculului drepi n tamponada Gardiae: se ()b~crvcoJai)Suldiastolk
cardiac: se observ colaps la nivelul peretelui la niveM velltriculului drept (sgeat.).
liber al atriului drept

teristice sunt alternana electric i hipovoltajul. Se ntlnesc


tahicardia sinusal, bradicardia i disociaia electro-mecanic
(n faza
Semnul ECG cel mai important este
electric a complexului QRS (cel mai
10), a
complexului QRS i undei T sau a undei P.
este 2: 1
sau 3: 1. Cauzele sunt o rotaie pendu Iar anteroposterioar a
inimii n sacul pericardic i o alterare btaie cu btaie a umplerii
ventriculare drepte i
1.4
Altemana electric nu este specific,
poate
i
n pericardita
disfunclia sever a VS, n infarctul
miocardic acut, pneumotoraxul n tensiune,
Radiografia toraco-puimonar nu dilercniaz tamponada
de revrsatul pericardic noncompresiv.'J in caz de acumulare
lent a lichidului, aspectul radiologie este de "cord n caraf" pe
lmagmea
4 Incidenelc laterale pot
un semn caracteristic revsatelor
mari: semnul
grsimii pericardice - o lmagme
liniar 'intre
peretele tomcic i
anterioar a cord.ului ,'P,'W(>'7F'101
separarea grsimii pericardice parietale de epicard (haloul
epicardic). In mod caracteristic, plmnii sunt oligohemici. 1
Ecocardiografia este
pentru diagnosticul i
tratamentul pacienilor cu Te. Examenul ecocardiografic
demonstreaz. n primul rnd prezena revrsatului pericardic,

cu tablouri clinice asemntoare


exclude alte
(pericardita constrctiv. infarctu! de
disjunCia
tumori
sau hematom extracardiac
evalueaz semnificaia
hernodinamic a lichidului pericardic.
Elementele
ntii.lnite n Te sunt: 3 .4.7.11
- la examinarea mod
Eco 2D:
caracteristice revrsatelor pericardice mari:
particular de
balans
cordului
sistolic anterioar

a valvci mitrale)

grosimii diastolice a
care reflect o remodelare tranzitorie
cardiace exercitate de lichidul
liber al AD ,'l/3 din ciclul cardiac
100% pentru
TC)

mult mai mare pentru


cnd presiunea
devine mai mare dedit presiunea diastolic a
Poate
in condiii de hipertensiune pulmonar,
ventricular dreapt, embolie pulmonar. Poate fi
prezent i;;i n
TC in condiiile reducerii volumului circulator
sau n pleurezii n cantitate mare
telediasloJic
AS i protodiastolic
rnai rar: cnd presiunea din cavitile
cnd lichidul pericardic esle
pnl'nr1,'n,1p, intcrventriculare
modificri
ale voJllmelor VS i VD: creterea
dimensiunii VD n
cu scderea dimensiunii VS 111 acelai
timp; n
scade VD . crete VS
de deschidere
a separrii
scderea
a valvei mitrale n inspir, indicnd

scderea

Figura 13. Ecocardiografietranstoraeie, seciune apical 4 camere, eXaminare


Doppler pulsat la nivelul valvei milrale: se observ scaderea velocitii undei
E n inspir (sgeat roie) i creterea acesteia n expir (sgeat. verde).

- Semne de
ve!1oas sistemic crescut
dilatarea venei cave
cu reducerea diametrului
profund cu <50%
acesteia n
la examinarea Doppler
Modificri

536

Mic tratat de C'ARDJOLOGIE


ecografic

a pulsului paradoxal)
scderea fluxului transmitral (scderea velocittii undei E
,
cu >25%) n inspir i cretere n expir (fig. 13)
creterea fluxului transtricuspidian (unda E a anvelopei
Doppler la tricuspid crete cu >25%) n inspir; n expir apar
modificri inverse
scderea componentei diastolice a fluxului n venele
pulmonare n inspir
scderea componentei diastolice a fluxului n venele
hepatice n expir (poate fi absent sau inversat), cu creterea
refluxului atrial; n inspir poate aprea componenta diastolic
TC localizat, care poate aprea dup intervenii chirurgicale,
poate fi recunoscut cel mai bine ecocardiografic.

Tabelul 8. Algoritm diagnostic n tamponada cardiac (modificat dup [1,7])

Normal

ECG

sau cu

modificri

nespecifice (ST-

alternan electric (complexQRS,rarundli f),

bradicardie, disociaie electrol1li:Canic (faza


final)

INVESTIGAII PARACLINICE DE
A DOUA TREAPT

Cateterismul cardiac rmne util n special cnd modaneinvazive de diagnostic sunt neconcludente. 9 Poate fi
util n condiiile asocierii TC cu constricia cardiac, suspiciunii
cardiomiopatiei restrictive, asocierii disfunciei VS i asocierii
revrsat-constricie,4 permind msurarea simultan a
presiunilor i nregistrarea curbe lor de presiune cu msurarea
presiunii intrapericardice prin pericardiocentez.
Cateterismul cardiac confirm diagnosticul i contribuie la
aprecierea efectelor hemodinamice: presiunea n atriul drept
este crescut ("x" sistolic descendent prezent i "y" diastolic
descendent absent sau diminuat); presiunea intrapericardic este
crescut i identic cu cea din AD (amndou scad n inspir);
presiunea mezodiastolic a VD crescut i egal cu cu cea din
AD i pericard; presiunea diastolic din artera pulmonar este
uor crescut i poate corespunde cu cea din VD; presiunea
din capilarul pulmonar este crescut i aproape egal cu cea
intrapericardic i din AD; presiunea sistolic din VS i aort
pot fi normale sau reduse. De asemenea, prin cateterism se
verific dac aspiraia pericardic este urmat de o mbuntire
hemodinamic; se detecteaz tulburrile hemodinamice coexistente (insuficiena ventricular stng, constricie, hipertensiune
pulmonar) i se pot detecta bolile cardiovasculare asociate
(cardiomiopatii, boli ale arterelor coronareV
Tabelul 7 prezint aspectele hemodinamice care diferentiaz
TC de pericardita constrictiv.
'
Angiografia VSIVD poate evidenia colapsul atrial i caviti
ventricul are mici, hiperactive. Coronarografia poate decela
compresia arterelor coronare n diastol. 7
La examenul tomografie computerizat, n TC nu se vizualitile

lizeaz grsimea subepicardic

de-a lungul ambilor ventriculi,


aspectul tubular i mpingerea anterioar
a atriilor. 7 De asemenea, examenul CT ct i rezonanta
magnetic au un rol important n diag~osticul revrsatel~r
pericardice localizate, n evaluarea grosimii pericardului i pot
contribui la diagnosticul etiologic al tamponadei.
Pericardiocenteza n TC este folosit n scop terapeutic
i diagnostic. Extragerea unei cantiti de 100-200 mi lichid
urmat de scderea presiunii intrapericardice, dispariia pulsului
paradoxal, creterea tensiunii arteriale, a debitului cardiac i a
diurezei, confirmnd diagnosticul de tamponad. Cateterizarea
cordului drept se efectueaz adesea simultan cu pericardiocenteza,
permind monitorizarea ameliorrii hemodinamice pe msur
ce revrsatul pericardic este drenat. I,9
Tabelul 8 prezint un algoritm de diagnostic al tamponadei
cardiace.
evideniindu-se

TRATAMENT

Tratamentul TC depinde de etiologie i de severitatea


hemodinamice.
Tamponada precoce asociat cu compromitere hemodinamic
uoar poate fi tratat conservator, cu monitorizare atent
(eventual monitorizare hemodinamic cu cateter n artera
pulmonar), ecocardiografii repetate, evitarea depleiei volemice
i tratamentul cauzei subiacente.
Tamponada cu compromitere hemodinamic semnificativ
afectrii

537

Cupilollii 19. Bolile pericardului


ne~.esit;)--~---'~-~~'~~~~~--'-'~~~~"~--I~I~id~;lui-~'Pi:RicARDl'rA
Pan

la
a Crul durat
CliUI',''-'.I<1

3 luni . ~

sa, este etichetat ca revrsat pericardic


n unele din aceste cazuri este
cazuri

revrsatul

pericardic este
asimptomatic, Revrsatul
s;:m localizat (Cazu! clinic
este de

Pentru

datele clinice i n
se vedea subcapitolul Pericardita
e,ste similar cu cel al pericarditei acute.
eventual i printr-o
i biopsie pericardic.
tratamentul va fi
sunt aceleai ca n
acut Iichidian. Administrarea intrapericardic de
corticosleroizi sub form de cristal oi de non-absorbabile este
fClnrlc eficient n formele autorcactive,7 Pentru recurenele
tj-ecvente se pot luan considerarepericardiotomia
cu balon sau fenestrarea
(fig. I
Pentru
intrapericardice/
datele de

rezolvarea

anamnez,

16

!\ceas1Zt

fonn

subxifoidianti.

dat

de

de

caracterizeaz

IraUtmen
sau,. rar,

prin
cardiace la nivelul

visceral.

ofer

I
crescut

de mortalitate'

unei

dccorticri

n caz de
de o rat

E'ftOLOGIE
mat frecvcnle forme
ale pericarditei
efuziv-constrictive sunt forma idiopatic,
tuberculoas.!

sunt adesea diagnosticai cu


aceast J-orm de pericardit in condiiile n
care datele hernodinamice nu se amclioreaz
'I'n urma pericardiocenlezei (presiunea din
AD nu scade cu minimum 50% pn la o
valoare mai mic de 10 mmHg, n condiiile
scderii
pericardice aproape de O
prin pericardiocentez).
Din
de vedere hemodinamic,

538

('AR/)!OLOGfE

In/tO!

LS, 6ll ani, li


lstodc: hlCidt cu antec.:Jcnte de
20(J6)

autccCOel"dc

~nfarct 111i(h:'grdw

IJL'lfomboll/al (in -2001

200() l:::.i

hy~pas~

aorteo-c"ronarian x 2 (A\1f p!"~ _.\DA

VSJ pe ?\tCJ i ' (deCclnbric

ac pC:!h:ardl liChidaTI3

repaus.
A l1tc:ccd~[]\cl.? pO<:l- imerven\ie

de t)y-pass aort(1-(:oronaTi<~f1
Pcrivardit lichidiann n cantitat~ ln!cfi.
nll:,dicam..:ntos (1 lun p(:~sh~rcratorJ
-- Redlr~at
i~l la ""amen 10vl

Ecocardiografie transtoracic,
examinare 2D, seciune parast(~mal ax lung (a) i seciune
parastemal :1\ scurt (Il): se
evideniaz spalin puicardic
posterior de VS cu aspect de
ccogcnitatc medic ~j gr{)sirnt"
de 3,3 cm (ijbrin? hematom'!) Pcricardul yisccral si
parielal apar bine vizibile cu

E>'(ll11inare

f..-:zonan

n1iPlt.:tic5:

coeclc tJcricardic sClnilunm

lnchistata.

iocaIizat

la nh. elul

539

Capito/uI19, Bolile pericardului

Tratamentul este pericardiectomia total parietal i visceral


n cazul
la care se
terapia etiologic i
simptomatic.

PERrCARDITA
DEFINrfjE
negativ i

de und negativ
iniial
Acest aspect e~te asemntor curbelor din TC
Dup extragerea lichidului peri cardie, pe curba de presiune
a AD apare o und
negativ ce se adaug la unda
existent deja, La curba de presiune a VI) i VS
apare n diastol
de und negativ iniial, urmat
diastolic. Acest
de "dip Gnd
cu lipsa
este asemntor
pericarditei constrictive, Presiunea venoas central este
mult crescut. 4

111

diastol,

TABLOUL CLINIC
Tabloul clinic poate cuprinde o faz acut, cu febr, fl'ectur
i durere toracic. Dup un interval de sptmni
l uni se pot instala simptome asemntoare pericarditei
constrictive (dispnee" jugulare turgescente, hepatomegalie,
edeme
Pulsul paradoxal se ntlnete mai des dect
n perieardita constrictiv, n schimb clacmentul pericardic i
semnul Kussmaul apar mai rac l

Pericardita constrictiv (PC) este o form de pericardit n


care exist un proces de fibroz, calcificare i aderare la nivelul
pericardului visceral i parietal, cu efect compresiv asupra
cordului, Fibroza pericardic se instaleaz lent n ani (cronic),
dar posibil i n cteva luni (subacut) sau chiar relativ rapid
dup aciunea factorului cauza!
producnd un tablou
de insuficien cardiac diastolic cu presiune venoas mult
crescut" ascit, edeme, hepatomegalie. 4 : J
A u fost descrise diferite tomle anatomice i clinice: forma
efuziv.constrictiv (prezentat anterior), forma constrictiv
ocult. forma constrictiv postoperatorie, forma cOl1strictiv
loca lizat i o Jormfl rar tranzitorie, reversibil (auto-limitant)
care se nt.lnete cel mai frecvent postpericardiotomie. 4 ,19

ETIOLOGIA
Etiologia PC este f()aJie variat, n tabelul 9 sunt incluse
etiologiile ntlnite cel mai trecvent.

HZIOPATOLOGlE
INVESTIGAII

PAHACLINlCE

Electmc:ardiograma prezint modificri ale segmentului ST


ale unddor T cu
QRS hipovoltate. Radiografia
toraco-pulmonarii arat o mrire a umbrei corduJui i
rareori calcificri pericardice. Ecocardiografia evideniaz
prezena rcvrsatului pericardic, a ngrorii pericardului i a
colapsului AD. 4 Tomografia computerizat poate evidenia
revrsatuIui pericardic i a
pericardice.
Diagnosticul se realizeaz prin evaluarea presiunii venoase
nainte de punei a pericardic i dup evacuarea lichidului.
dup evacuarea lichiduJui, se menine presiunea
Atunci
venoas crescut, estc asociat constricia. n pericardita
efuziv-constrictiv, nainte de evacuare exist un aspect de
iar dup
al presiunilor la nivelul AI), a VI) i
evacuare un aspect de
cardiac, Diagnosticul
necesit analiza lichidului pericardic i biopsia
Pericardiocenteza aduce beneficii doar pe termen
JA
scurt, deoarece persist
i

540

MORFOPATOLOGlE

n
procesul de fibroz cuprinde n primul rnd pericardar i pe cel parietal cu obliterarea cavitii; el
dul
tinde s se extind la nivelul tuturor cavitilor n mod simetric,
afectilnd umplerea acestora, Pot exista i forme localizate care
determin aspecte hemodinamice particulare. 4
Hemodinamica n PC are o serie de caracteristici generate
de restricia important a umplerii diastolice a VD i VS, cu
creterea i egali zarea presiunilor de umplere, Presiunile
diastolice crescute n VD, VS i n capilarul pulmonar variaz
ntre 12--30 mmHg i sunt aproximativ egale, cu mici variaii
mmHg).
La inceputul diastolei umplerea cavitilor este accelerat
datorit presiunilor atriale crescute i a suciunii protodiastolice
ventriculare accentuate, cu o abrupt oprire cnd volumul
intracardiac
limita distensibilitii pericardului flbros.
Ca urmare, umplerea ventricular se realizeaz aproape
precoce n timpul diastolei. Se realizeaz aa-numitul
semn de "rdcin ptrat" sau "dip and plateau" att n VD,
ct i n VS. La nivelul AD i venelor jugulare exist. dou unde
n timpul ejeciei i o und
, foarte adnc,
cu un aspect de lvf sau W 1.4

Mic

tralal

de CARDIOLOGIE

Presiunea sistolic n artera pulmonar este moderat crescut


40 mmHg), iar fracia de ejecie este n general normal (5070%), dar poate scdea n cazurile grave cu asocierea inflamaiei
i fibrozei miocardice, prin reducerea contractilitii. 4
Incapacitatea de transmitere a variaiilor respiratorii ale
presiunii intracardiace la cavitile cardiace contribuie la
fiziopatologia pericarditei constrictive. Scderea inspiratorie
a presiunii intratoracice (i a presiunii venoase pulmonare)
nu este transmis cordului stng. Astfel, n inspir, gradientul
presional mic dintre venele pulmonare i atriul stng care
determin n mod normal umplerea cordului stng, se reduce
i determin un flux atrial sng i transmitral redus. Scderea
inspiratorie a umplerii VS detenllin creterea umplerii VD i
micarea septului interventricular spre stnga. n expir se produc
modificrile inverse. J
Este posibil o compresie a arterelor coronare epicardice,
ca i o asociere de fibroz i atrofie miocardic, ce produce o
restricie miocardic asociat.

n funcie de particularitile de distribuie a procesului de


acesteia asupra cavitilor cardiace se
descriu mai multe forme anatomopatologice de PC: forma
inelar de PC, cu ngroare bilateral a pericardului de-a
lungul anurilor atrio-ventriculare cu configuraie normal a
ambilor ventriculi i mrirea ambelor atrii;forma stng a PC,
cu pericardul ngroat de-a lungul VS i curbarea spre dreapta
a septului interventricular cu configuraie tubular a celei mai
mari pri a VS i creterea ambelor atrii; forma dreapt a PC,
cu pericardul ngroat de-a lungul VD i curbarea spre stnga
a septului interventricular cu configuraie tubular a celei mai
mari pri a VD i mrirea ambelor atrii; forma global a PC
cu atrofie miocardic, cu ngroare bilateral a pericardului la
nivelul ambilor ventriculi separat de peretele miocardic drept
printr-un strat subire de grsime subepicardic (configuraia
tubular a ambilor ventriculi i dilatarea ambelor atrii, subierea
septului interventricular i a peretelui postero-Iateral al VS sub 1
cm sugereaz atrofie miocardic, caz n care pericardiectomia este
contraindicat);forma global a PC cu fibroz perimiocardic,
cu ngroarea bilateral a pericardului la nivelul ambilor
ventriculi, dar pericardul ngroat de la nivelul cordului drept
nu poate fi separat de peretele VD cu aspect subire ondulant
fibroz i consecinele

sugernd fibroza perimiocardic (de asemenea pericardiectomia


este contraindicat);forma global a PC, cu ngroarea bilateral
a pericardului la nivelul ambilor ventriculi separat de peretele
miocardic drept printr-un strat subire de grsime subepicardic
(exist o configuraie tubular a ambilor ventriculi i dilatarea
ambelor atrii).7

TABLOU CLINIC

PC trebuie luat n considerare la o persoan cu


antecedente de pericardit acut, care prezint dispnee,
semne de insuficien cardiac predominant dreapt, cord
de dimensiuni normale i plmnii clari i la care nu se
evideniaz o alt afeciune cardiovascular (valvulopatie,
hipertensiune arterial, boal coronarian). Diagnosticul
devine aproape sigur dac se observ ca1cificarea pericardic
(prezent n aproximativ 40% din cazuri).4
Simptomele mai frecvente sunt repezentate de dispnee de
efort, ortopnee, tuse, oboseal, scdere ponderal, distensii
i dureri abdominale, hepatalgii, edeme periferice. n
stadii avansate de boal, congestia sistemic se agraveaz
progresnd spre ascit, anasarc, icter (prin ciroz cardiac).
Datorit afectrii umplerii ventriculare, debitul cardiac este
sczut, n timp survenind fatigabilitate, slbiciune muscular
i scdere ponderal, caexie. Debitul cardiac sczut
mpreun cu presiunea venoas sistemic crescut determin
retenie renal de ap i sodiu. lnhibarea producerii peptidului
natriuretic atrial contribuie suplimentar la retenia de sodiu i
creterea presiunii venoase.IMai rar apar pleurezii recurente
i sincop.IA

La examenul fizic se remarc jugulare turgescente (semn


de presiunea venoas crescut, n repaus i efort), puls venos
cu dou unde negative mari "x" i "y", semnul Kussmaul
(distensia inspiratorie a venelor jugulare prin creterea
presiunii venoase n inspir), tensiunea arterial normal sau
sczut, rar puls paradoxal (la 1/3 dintre pacieni), retracie
sistolic a impulsului apexian, clacmentul pericardic care
apare dup zgomotul 2, fiind produs prin oprirea brusc
precoce a umplerii ventriculare i clivarea larg a zgomotului
541

Capitolul 19. Bolile pericardului

Figura 16. Radiografie toraco-pulmonarprofil


stng O,Wihlii t .. ,
administrare de bariu (b): se evideniaz calcificri extensive pericardice.

2 (prin volumul fix al VD i nchiderea prematur a valvei


aOliice n inspir, prin scderea volumului-btaie al VS). n
unele cazuri se constat fibrilaie atrial, suflul sistolic de
regurgitare tricuspidian. De obicei sunt prezente i alte
date fizice: hepatomegalie dureroas, ascit, edeme, caexie,
revrsat pleural, eritem palmar, subicter. 1,4

INVESTIGAII

PARACLlNICE DE PRIMA

TREAPT

Electrocardiograma poate fi normal sau poate arta voltaj


QRS redus (fig. 15), anomalie AS (unde P largi crestate), unde
T aplatizate sau negative difuz, blocuri atrio-ventriculare, mai
rar unde Q (aspect de pseudoinfarct) i uneori fibrilaie atrial
(n 20% din cazuri).
Radiografia toraco-pulmonar arat un cord nonnal sau
uor mrit, mediastinul superior uneori lrgit prin vena cava
superioar, abiul stng uneori dilatat, calcificri pericardice
(mai adesea la nivelul VD i anurilor atrio-ventTiculare).
Prezena calcificrilor pericardice (fig. 16, fig. 17) este sugestiv,
dar nu este patognomonic pentru pericardita constrictiv

(nu ntotdeauna calcificrile se asociaz cu modificrile


hemodinamice caracteristice constriciei).I.4
Ecocardiografia poate arta ngroarea pericardului (n
general greu de evaluat; grosimea pericardului normal fiind
de 1-2 mm) mpreun cu alte date sugestive de constricie.
Principalele caracteristici ecocardiografice ale PC sunt: 3.4.7,9,11
-la examinarea mod M i Eco 2D se evideniaz:
ngroarea i eventual calcificarea pericardului la nivelul
peretelui posterior al VS (ecouri hiperecogene multiple cu
micare paralel) (fig. 18);
nchiderea precoce a valvei mitrale cu panta EF rapid;
micarea anormal a SIV: o micare brusc spre anterior
odat cu contracia atrial, micare ce se menine i n sistol,
urmat de incizura protodiastolic dat de micarea brusc spre
posterior n protodiastol prin umplerea rapid a VD i apoi
aspect de platou n mezo- i telediastol cnd presiunea VD
egaleaz presiunea VS (fig.19);
micare plat mezotelediastolic a peretelui liber VS,
micare abrupt posterioar n protodiastol a peretelui
aortic;
deschiderea prematur a valvei pulmonare;
ventriculi mici cu funcie nOlmal i atrii mari; diametrul VS
nu crete dup faza precoce de umplere
rapid;

scderea unghiului de la jonciunea


perete posterior AS/perete posterior VS
(sub 150);
deplasare SIA spre AS n inspir;
dilatarea venei cave inferioare,
a venelor hepatice, fr variaii
respiratorii;
- la examinarea Doppler pulsat
se deceleaz modificri induse de
caracteristicile fiziopatologice ale PC:
disociaia dintre presiunea intratoracic
camere, examinare
se observ ami dilatate, ventriculi
mici, hiperecogenitate la nivel pericardic (sgei) i Se .observ inciztiTa
cantitate mic de lichid perica:rdic.
interventricular (sgeat).
constrictiv:

542

intracardiac

ventricular

interdependena

exage-rat

n umplerea

diastolic:

fluxul transmitral:

und

E nalt, A

JJze lI'ariii de CIR1JI0U)(;/F

Figura 20, Ecocardiogruiic transtoracic. seciune


apical ~. C<IInerc, flux Dopplcr transmilra! n
;JCriClirdita ,:onslricth a: se observ pattern restr'cti,l E'A >2), cu sciltb'ea vclociltii undei E in inspir
(inspir ~- panta ascendenl a curbei micari luI'
respiratorii ligmak n ICrLk sgei)
mic

FigurI! 21. Ecocardiografic lnmswracidi.


apical camere, flux Doppler transtficuspidian ia
pericardiiU constrictiv: se obsen. ii patkm i\:strict1\',
cu cn.'lcrea ,.elocitiiii undei E n lnspir (silgcfi),

de dece!erare ,,'-'J/ut (n)l)

unda F scade
cie relaxare

inh:rventncu!ar i

CII ~25fY;)

izovolumetrk

tluxul

unda E >unda

tl

unda E
cakilic;,t nu csh' separat

Jluxul In \ellele
unda [) ~i n:wr,;ul atrial
, accesle modificri se accentucaz[l n
e 111lxul n venele
diflstolici scade Sl
!I I

miocardic este
Ex,mh.'nul cme Rlvl esle util pcntru ,-"valuan"a anomuliilor
de
I'cntncular
PC

e \ wn if7areo
dar

nivelul inelului mitral


diastollc

lr~msmilral

normal

sau

este

C"Jdt'rinnu! cludiae Cc:tc

,fitli-cat pentru: msurarea


n volumului siSlo1ic
un,:ori dihciliL

prezena calci1krilor

fU,1i este :':/l

tobu Inr!l a unuia sau


unuia sau ambl'!or

ambilor \'Ccntril'uIL diJatarea

unuia sau a ambelor


venelor cave~

atrio .. ventriculare

_ _ _ _ _ _A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

__________

~~~~~~

mi ()

Pcricardul

pO<.lle

sau localiz3t
a
apare
nivelul conJullli
f),;

nu

echivaleaz

cu

constrictiv. '

pWJ)agar..: ,1

5-'3

Capitolul 19. Bolile pericardului

(coronarele epicardice sunt mai


mobile, coronarele septale sunt
hipermobile ).13
Biopsia miocardic este uneori
util pentru a exclude o cardiomiopatie
restrictiv,
o endomiocardofibroz
sau un sindrom eozinofilic miocardic.
n cazuri extreme se poate impune o
toracotomie exploratorie.
Tabelul 10 prezint un posibil
algoritm de diagnostic n pericardita
puin

constrictiv.

Diagnosticul diferenial al PC include boala hepatic cronic n stadiu


avansat, diferite cauze de insuficien
cardiac dreapt (embolie pulmonar,
infarct miocardic de VD, valvulopatii

Figura 25. Examen CT toracic nativ (a) i cu substan de contrast (b):'se


extinse (sgei).

"x" i "y" cu aspect n M sau W. Pe curbele de presiune diastolice


ale VD i VS se observ un aspect de "dip and plateau" (fig.
26). Presiunile sistolice n VD i AP sunt moderat crescute (3545 mmHg). Hipertensiunea pulmonar nu este caracteristic
pericarditei constrictive, prezena ei poate indica asocierea unei
afeciuni pulmonare sau a unei alte afeciuni cardiaceY
Volumul-btaie este aproape ntotdeauna redus, dar debitul
cardiac de repaus poate fi prezervat datorit tahicardiei
compensatorii. Caracteristic este debitul cardiac fix (neinfluenat
de efort).13 Volumele telesistolice i telediastolice sunt normale
sau sczute. IA

INVESTIGAII

PARACLINICE DE A DOUA

tricuspidiene, stenoz mitral, boal pulmonar obstructiv


cronic), tam-ponada cardiac, pericardita efuziv-constrictiv,
sindromulnefrotic, obstrucia venei cave superioare, mixomul
atrial drept, cardiomiopatia hipertrofic. 1 A Cel mai dificil
diagnostic diferenial este cardiomiopatia restrictiv (CMR),
care are date clinice i hemodinamice asemntoare PC (vezi i
Capitolul 14.5). n tabelul 11 sunt sintetizate principalele date
clinice care pot contribui la diferenierea dintre PC i CMR.
Dintre datele paraclinice, pentru CMR ar pleda: o cretere
mai mare a presiunii sistolice a VD (>50 mmHg); presiunea
diastolic a VS mai mare ca presiunea diastolic a VD (>5
mmHg); fracia de ejecie a VS mai sczut (vezi tabelul 3 din
capitolul Cardiomiopatia restrictiv).

TREAPT

Angiografia VSND permite aprecierea funciei sistolice


diastolice a VS i VD, evideniaz scderea dimensiunilor
VD i VS i dilatarea atriilor, precum i umplerea ventricular
prematur rapid n timpul diastolei rar cretere ulterioar ("dip
and plateau").4,7 n absena cointeresrii miocardice (fibroz sau
inflamaie) funcia sistolic ventricular stng i dreapt este
i

normal.

Tabelul 10. Algoritm diagnostic n pericardita

ECG

Coronarografia este indicat preoperator la toi pacienii


peste 35 ani i la pacienii cu antecedente de iradiere la nivelul
mediastinului indiferent de vrst, pentru excluderea bolii
coronariene. 7 Poate evidenia creterea distanei dintre arterele
coronare i silueta cardiac i particulariti ale coronarelor

Figura 25. Curb de cateterism cardiac n pericardita constrictiv: se observ


aspect "dip and plateau" al presiunilor din ventriculul drept.

544

CT,RM

constrictiv

(modificat

dup

Normal sau hipovoltaj QRS, anomalie AS,


unde T aplatizate/negative difuz, blocuri atrioventriculare, mai rar unde Q i fibrilaie atrial

ngroare pericardic, calcificri, configuraie


tubuar

a ventriculilor, dilatare biatrial

Mic tratat de CARDIOLOGIE

TRATAMENT

PC este o afeciune progresiv, durata sa depinznd de


etiologie i de tratamentul aplicat.
Tratamentul medical prin repaus, restricie sodat i diuretice
poate fi util pentru reducerea retenei hidrosaline i a edemelor
pe termen scurt. Deoarece tahicardia sinusal este un mecanism
compensator, beta-blocantele i blocan-tele de calciu trebuie
evitate. La pacienii cu fibrilaie atrial cu frecven ventricular
rapid se recomand digoxinul pentru reducerea frecvenei
cardiace (care nu trebuie s scad sub 80-90/min)Y
n forma tranzitorie, indiferent de etiologia sa, anomaliile
hemodinamice i simptomele dispar complet dup aproximativ 3
luni de tratament medical. Pericardiectomia nu este necesar. 19
Tratamentul de elecie al PC este pericardiectomia complet
pe zonele VD i VS afectate, cu extindere, la nevoie, pe marile
vase i anurile ventriculare.
Indicaiile pericardiectomiei sunt reprezentate de reducerea
net a capacitii fimcionale nsoit de dovada fibrozrii sau
calcificrii pericardice extinse i de prezena consecinelor
hemodinamice importante evideniate clinic (prezena presiunii
venoase jugulare crescute, necesitatea terapiei diuretice,
demonstrarea insuficienei hepatice), ecocardiografic i prin
cateterism cardiac. 3.13 Contraindicaiile pericardiectomiei sunt
reprezentate de constricia ntr-un stadiu foarte precoce (pacieni
asimptomatici sau clasa funcional I NYHA, inclusiv la testarea
capacitii de exerciiu cu determinarea consumului maxim de
oxigen), constricia tranzitorie, fibroza i/sau atrofia miocardic
extensive documentate prin examen CT sau RM, constricia n
stadiul avansat (clasa IV NYHA - mortalitate operatorie 30-40%
vesus 6-19%).3.13
Pericardiectomia se realizeaz prin toracotomie anterolateral (la nivelul spaiului V intercostal) sau prin sternotomie
median i implic excizia radical a pericardului parietal i
eventual a pericardului visceral dac este afectat. Debridarea
ultrasonic sau prin folosirea laser Excimer poate fi adjuvant
sau alternativ metodei clasice chirurgicale. 1,7
Rezultatele sunt n general bune (normalizare clinic i
hemodinamic n 60% din cazuri), dar uneori sunt numai pariale.
Complicaiile majore sunt reprezentate de insuficiena cardiac
perioperatorie i ruptura peretelui ventricular. 7 Mortalitatea
i morbiditatea asociate pericardiectomiei sunt determinate
n principal de prezena preoperator a atrofiei sau fibrozei
miocardice rmase nediagnosticate 7; mortalitatea perioperatorie
este cuprins ntre 6-12%,20,21 dar ajunge la 40% dac nu sunt
exclui pacienii cu fibroz/atrofie miocardic.13 Mortalitatea
precoce postoperatorie este determinat de debitul cardiac sczut,
n special la pacienii cu durat lung a circulaiei extracorporale
i disecii dificile ale pericardului, dar i de sepsis; hemoragii
i insuficien renal i respiratorie. 2o,21 Cele mai mari rate de
mortalitate se nregistreaz la pacieni n clasa funcional IIIIV NYHA preoperator. Supravieuirea rmne crescut la 5 ani
(70-80%) i la 10 ani (40-50%). Rezultatele pe termen lung
sunt influenate negativ de etiologia postiradiere, disfuncia
renal, valorile relativ crescute ale presiunii sistolice din artera
pulmonar, fracia de ejecie sczut a VS, hiponatremia i
vrsta naintat. 2o ,21 Este necesar, pentru un prognostic mai bun,

Tabelul lI. Date clinice n pericardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv

realizarea pericardiectomiei ntr-o etap mai precoce.


Ameliorarea postoperatorie este rapid ntr-o serie de cazuri
i lent cnd rezecia a fost incomplet sau afectarea miocardului
a fost semnificativ. Se va avea n vedere, cnd este posibil,
i o terapie etiologic, n special n tuberculoz (tratament
tuberculostatic timp de minim 2 luni naintea interveniei
chirurgicale)13 i n bolile de colagen.

FORME ETIOLOGICE DE PERICARDIT


PERICARDITA IDIOPATIC

Pericardita idiopatic reprezint forma de pericardit a


etiologie nu a fost demonstrat n pofida unei game largi
de investigaii diagnostice efectuate. Incidena sa este ridicat
(>50% n unele studii). Se consider c n majoritatea cazurilor,
etiologia este de fapt viral, dar numai n aproximativ 15-20%
aceasta este demonstrat, 4 deoarece testele specifice (de exemplu,
analiza PCR) pentru identificarea virusurilor la nivelul esutului
cardiac sau lichidului pericardic nu se efectueaz de rutin. 1 ,13
crei

PERICARDITA VIRAL

Pericardita viral reprezint cea mai frecvent infecie


Leziunile inflamatorii de la nivelul pericardului sunt
produse de aciunea direct a virusului sau de rspunsul imun al
organismului (antiviral sau anticardiac)Y
Diverse tipuri de virusuri au fost identificate n etiologia
pericarditelor (tabelul 2). Virusurile Echo i Coxsackie sunt cel
mai frecvent implicate. 1,4,7
Majoritatea pacienilor au antecedente recente de boal
respiratorie sau un sindrom pseudogripal cu febr, tuse i
mialgii. n pericardita viral acut, tabloul clinic este cel ntlnit
obinuit n pericardita acut. Apariia durerii toracice i a febrei
aproape n acelai timp, de regul la 10-12 zile dup o infecie
viral, difereniaz aceast form de pericardit de pericardita
din infarctul miocardic acut n care durerea precede febra. 3
Studiul anticorpilor neutralizani virali (Coxsackie B, A,
echovirus, influenza), iniial i la 3 sptmni, este sugestiv dar
nu diagnostic pentru o infecie viral prin creterea titrului de 4
ori. Izolarea virusurilor n snge, lichid pericardic i scaun este
rar realizabil. Diagnosticul cert de pericardit viral necesit

pericardic.

545

}Jo{ilt'" pt"UfY!fdUfui

~~:'ai;~ar~;~li~Eid ul{ITi;-;;~i~;~di; J~;u~ fi'ag~~~~t~k;r de es~t~d~-;;;pt";;;;;'Z:-~---'--~--prote ~~.--])s;;~:d;;;~ na\::T;b;~


pericardic/epicardic prin peR sau hibridizare in situ (indicaie
clasa lIa n ghidul european)"
De regul, evoluia pericarditei acute virale este regresiv n
13 sptmni, i mai rar prelungit 3-6 sptmni Recurena
pericarditei se observ in 15-30% din cazuri, la intervale variate,
ce se pot extinde pn la 15 ani. Recurena se poate explica prin:
mecanism imunologie la injuria viral. infecie viral recurent,
infecie viral cronic cu recuren. Complicaiile ntlnite n PA
viral sunt variate: pericardita recurent; miocardit asociat;
tamponada cardiac; rar pericardita constrictiv. 4
Tratamentul pericarditei acute virale este n special simptomatic (AINS). Pentru pacienii cu revrsate pericardice croniee
sau recurene simptomatice i infecie viral confirmat, se
testeaz tratamentul specific cu imunoglobuline (pericardita
cu citomegalovirus), interferon alfa (pericardita cu Coxsackie
R) sau imunoglobuline (perimiocarditii cu adenovirus i
parvovirus R 19)7
n ultimul timp, se insist pentru descoperirea infeciilor
cu HIV \'n caz de pericarit acut la care nu s-a demonstrat
etiologia. La pacienii infectali cu HfV, afectarea pericardic
se ntlnete la aproximativ 20% din
fiind cea mai
frecventa manifestare cardiac a Hry. Cel mai adesea exist un
revrsat pericardic (40% din cazuri) care frecvent este mic i
asimptomatic, dar poate fi prezent i n contextul unui proces
generalizat care implicit i peritoneul i pleura. Revrsatele
mari apar n stadii avansate de boal, iar tamponada este rar.
Manifestarea pericardic a HIV poate fi de cauz infecioas
(infecia local cu HTV sau asocierea unei alte infecii virale
~. citomegalovirus sau herpes simplex virus; bacteriene -- S.
M avium, tuberculoase sau fungice
neoj'ormans), non-infecioas i neoplazic
(sarcom j(aposi
limf()m). Pacienii asimptomatici
cu revrsatele pericardice mici sau moderate nu necesit
tratament Pericardiocenteza se impune n revrsatele mari
i tamponad. Corticoterapia este contraindicat, eu
pericarditei datorat coinfeciei tuberculoase in care se poate
asocia tratamentului tuberculostatic.l.7

PERICARDlTA BACTERIAN
Pericardita

bacterian

lichidian purulent.
fntal dac

este de obicei o form de pericardit


Se ntlnete rar la aduli; este ntotdeauna

nu este tratat.
prin care germenii ajung n
pericardic deIer..
miniind pericardit infecioas sunt infecii pulmonare de
vecintate, septicemie, intervenii chirurgicale sau traumatisme
toracice, endocardit infecioas cu abcese de inel sau abcese n
miocard care se rup n pericard, Iezi uni sau fistule esofagiene,
scleroterapia varicelor esofagiene, ruptura unui abces hepatic
prin diafragm n pericard. 4
Agenii patogeni care pot cauza pericardit bacterian sunt
extrem de variai (tabelul
Exist o diferen n spectrul
agenilor cauzali care produc pericardite bacteriene la aduli
fa. de copii; la aduli se ntlnesc mai ales pericardite induse
Cile

546

Escherichia coli,
Haemophilus
Legiol1ella
pe cnd la
pericard itele sunt produse, mai
de stafilococ, Haemophillls,Veisseria
Factorii predispozani sunt
de cile de ptnmdere a
infeciei la nivelul pericardului, la care se
boli cronice
(alcoolism, poliartrit reumatoid). stri cu imunosupresie,
arsuri ntinse, terapii citostatice, iradiere. limfoame, leucemie.
SIDA i alte stri cu imunitate deprimat. Uneori perieardita
septic apare dup intervenii chirurgicale cardiace sau
mediastinale sau traumatisme toracice. U '
De
n pericardita bacterian este prezent, nc
de la debut, o stare febril cu frisoane, transpiraie, dispnee,
dureri precordiale accentuate de respiraie i poziie. Frectura
pericardic este prezent n majoritatea cazurilor. Tamponada
c OITtp li c
3040% din cazuri. Tabloul infecios
poate fi completat, att la
ct i la
pleurezii,
endocardit i alte determinri
precum
i de asocierea cu pneumonii severe sau mediastinit. 1.4
Analizele de lahorator sunt
pentru o infectie
septic: VSH crescut, leucocitoz, hemoculturi
Lichidul
obinut prin
uneori purulent, cu leucocite n mas
polimorfonucleare,
glucoz sczut i LDli crescut, proteine crescute. Analiza
lichidului
trebuie sa cuprind coloraii Gram, ZiehlNeclsen i pentru fungi, culturi pentru aerobi i anaerobi cu
testarea
la antibiotice.
evidenia ncbistarea i
eventual modificrile valvulare i ale
Radiografla
poate ar1a nivel hidroaeric
funcie de
Pericardita bacterian suspectat sau confrmat necesit
sau
aplicate. Se recomand mentinerea drenajului pe cateter minim
3-4 zile In funcie de volumul ~i natura lichidului. Tratamentul
antibiotic sistemic trebuie iniiat
iniial CLl antibiotice
cu spectru
ulterior n conformitate cu
Administrarea
de antibiotice poate fi util. De
asemenea, lavajul frecvent al
cu urokinaz
sau
poate fluidifia exudatul purulent, dar la
pacientii cu revrsate purulente groase este preferat drenajul
chirurgical prin abord subxifoidian. l .7
Pericardiectomia este indicat la pacientii cu aderene dense,
revrsatepurulente groase i
cu recurenta tamponadei,
infecii persistente sau progresie spre constricie n
n pofida tratamentului combinat (chirurgical i antibiotic)
mortalitatea ramne ridicat n aceast form ele pericardit.
n
18% din cazuri
este spre pericardita
cOl1strictiv. ),4

PERICARDITA TUBERCULOAS
Pericardita
i

tuberculoas

este n scdere n Europa de Vest


unor noi aspecte, care privesc n special

Mic

tratal de

CARDIOLOGIE

asocierea cu SIDA i apariia rezistenei la tratamentul


antituberculos.!,23 n ara noastr incidena pericarditei
tuberculoase este nc relativ mare.
Infecia pericardului se produce pe cale limfatic, hematogen sau prin contiguitate, avnd cel mai adesea originea n
ganglionii limfatici peritraheali, peribronici i mediastinali.
Anatomopatologic, se constat la nivelul sacului pericardic
depozite de fibrin, revrsat pericardic cu proteine n cantitate
peste 2,5 g%, limfocite, monocite, celule plasmatice i cristale
de colestero1. 4
Formele clinice de prezentare sunt variate: pericardit
acut cu sau fr revrsat pericardic; tamponad cardiac,
revrsat pericardic cronic silenios; pericardit constrictiv
acut, constricie subacut, pericardit constrictiv cronic,

pericardit efuziv-constrictiv

sau calcificri pericardice. 13


Forma cea mai obinuit de evoluie este sub acut sau cronic.
Debutul este de regul lent, manifestat prin stare febril,
dispnee, tuse, oboseal, durere moderat la nivel toracic
anterior i transpiraii. Examenul fizic evideniaz, relativ
frecvent, frectur pericardic, zgomotele cardiace asurzite,
jugulare turgescente, hepatomegalie, ascit i edeme. 1.4
Radiografia toracic poate obiectiva, n unele cazuri,
cardiomegalie, revrsate pleurale i, mai rar, leziuni pulmonare
tuberculoase vechi.
Diagnosticul de pericardit tuberculoas poate fi suspicionat
pe baza antecedente lor de infecie pulmonar tuberculoas4 ,7
i este confirmat de identificarea Mycobacterium tubercu/osis
n lichidul pericardic sau esutul pericardic, prin examen
direct sau n culturi i/sau de prezena leziunilor tuberculoase
specifice (granuloame cazeoase) n biopsiile pericardice. 7
Analiza lichidului pericardic evideniaz o densitate
specific crecut, concentraii crescute de proteine, leucocite
n numr crescut, activitate crescut a adenozin-deaminazei
(>40 uniti/l) i concentraii crescute de interferon gama
sau lizozim pericardic. Prin PCR se poate identifica ADN de
Mycobacterium tubercu/osis. Biopsia pericardic eviden-iaz
fie granuloamele cazeoase, fie organismele patogene n 8090% din cazuri. 1,7
Intradermoreacia pozitiv la tuberculin are o valoare
limitat pentru diagnostic la aduli. 23 Actual exist testul
QuantiFERON-TB care cuantific interferonul gama drept
marker al imunitii mediate celular activate n infecia
tuberculoas. 24

Anticorpi antimiolemali se pot evidenia n forma


iar anticorpii antimiolemali i antimiozin n
forma constrictiv n proporie de 75% sugernd afectare
exsudativ,

perimiocardic tuberculoas. 4 ,7

n revrsatul pericardic tuberculos, pericardiocenteza este


n scop diagnostic i terapeutic (indicaie clasa 1).
Pericardioscopia i biopsia pericardic au ameliorat acurateea
diagnosticului pericarditei TBC. Biopsia pericardic permite
un diagnostic mai rapid cu sensibilitate mai mare dect
pericardiocenteza (100 versus 33%). 7
Tratamentul pericarditei tuberculoase trebuie nceput precoce, cnd diagnosticul etiologic este stabilit. Au fost testate
diferite scheme de tratament tuberculostatic cu durat variabil
indicat

(6, 9, 12 luni). Obinuit se administreaz patru medicamente


antituberculoase timp de 2 luni (rifampicin 600 mglzi,
izoniazid 300 mg/zi, pirazinamid 15-30 mg/kg corp/zi,
etambutol 15-25 mg/kg corplzi), apoi dou tuberculostatice
(rifampicin i izoniazid) timp de 4 luni. Asocierea
corticoterapiei rmne controversat. Corticosteroizii nu
influeneaz riscul de deces sau progresia spre constricie,
dar accelereaz dispariia simptomelor i reduc reacumularea
lichidului pericardic. Dac se administreaz, prednisonul
trebuie s fie n doz relativ mare (1-2 mg/kg corp/zi),
deoarece rifampicina este un inductor al metabolismului su
hepatic. Doza se menine 5-7 zile, sczndu-se apoi treptat n
6-8 sptmni. 1 ,4,7
Pericardiotomia cu drenaj este indicat n recurena
tamponadei la 4-6 sptmni, iar pericardiectomia n caz de
constricie sau n forma efuziv-constrictivY Exist studii
care compar pericardiocenteza percutan cu pericardiotomia
cu drenaj i care au sugerat o tendin mai redus de repetare
a pericardiocentezei i de dezvoltare a constriciei pericardice
la pacienii la care se efectueaz drenajul chirurgical al
revrsatului pericardic.!
Evoluia pericarditei tuberculoase se poate face spre
resorbie total, cu i fr tratament, spre constituirea unui
revrsat cronic sau spre o forma special efuziv-constrictiv
sau constricie pericardic cronic (n 30-50% din cazuri). n
forma acut de pericardit lichidian tuberculoas netratat,
mortalitatea este de aproximativ 85%.

PERICARDITA FUNGIC

Pericardita fungic are drept cauze frecvente histoplasmoza


coccidioidomicosis (fungi endemici), Candida i Aspergillus
(fungi oportuniti). Alti fungi implicai sunt: Blastomyces,
Cryptococcus, Pneumocystis carinii. 1.4,7
Pericardita fungic apare frecvent la persoane imunodeprimate,
dup intervenii chirurgicale pe cord, endocardite cu fungi la
protezai valvulari, infecii pulmonare cu fungi. 4,7
Tabloul clinic cuprinde toate tipurile de afectare pericardic,
inclusiv miocardita fungic7 ; este asemntor pericarditei
bacteriene, dar cu o severitate mai mare i cu asocierea, n unele
cazuri, a fenomenelor pulmonare, meningiene, miocardice i
endocardice valvulare. Tamponada apare n 1/4 din cazuriY
Diagnosticul infeciei pericardului cu fungi se realizeaz prin
culturi i examen histologic (coloraii specifice) din lichidul i/
sau esutul pericardic, testul de fixare a complementului (titru >
1:32) i teste de precipitare (Candida). Anticorpii antifungici din
ser sunt de asemenea utili n diagnostic. 4,7
Tratamentul pericarditei din histoplasmoz nu necesit tratament antifungic, cu excepia histoplasmozei diseminate. Poate
rspunde laAINS administrate 2-12 sptmni; pericardiocenteza
se impune n cazul revrsatelor mari sau tamponadei. Boala
este n general benign i se vindec.!,7 Pericarditele nonhistoplasmozice necesit tratament sis-temic cu antifungice. 1
Tratamentul antifungic (fluconazol, ketoconazol, itraconazol,
amfotericin B) este indicat la pacienii cu pericardit fungic
i

547

Capitolull9. Boiile perlum/uilli


documentat (indicaie clasa 1). La tratamentul cu medicamente
antifungice se pot aduga conicosteroizi i AfNS (indicaie clasa

Ha)."

La apariia tamponadei cardiace este necesar pericardiocenteza, iar n pericardita constrictiv fungic este indicat pericardiectomia (indicate clasa 1).
Prognosticul pericarditelor fungice nonhistoplasmozice este
n general sever, cu evoluie spre constricie pericardic sau
deces.

PERICARDITA NEOPLAZ1CA
Pericardita neoplazic are o incidena relativ mare. Neoplaziile reprezint principala cauz de tamponad n rile
dezvoltate. l
Cele mai frecvente neoplazii cu determinare secundar
pericardic sunt carcinomul pulmonar (aproximativ 40% din
pericarditele neoplazice), carcinomul mamar, limfoamele,
melanomul malign, carcinol11ul gastrointestinal, leucemiile,
sarcoamele.
Relativ rar (de 40 ori mai puin frecvent dect 1umorile
metastatice) se ntlnete o tmnor malign primar de pericard,
de tip mezoteliom, fibrosarcom i teratom malign. 4,7
Metastazele de la nivelul pericardului se pot produce prin
extindere pe cale hematogen sau limfatic, extindere de la
mediastin, infiltrare local a pericardului. n mod obinuit
pericardul visceral nu este infiltrat. Frecvent, revrsatul pericardic
neoplazie este hemoragie i produce tamponad cardiac.
Majoritatea pacienilor cu pericardit neoplazic sunt
asimptomatici, mai ales cnd acumularea lichidului este lent.
Cnd volumul de lichid depete 500 mI apar dureri toracice,
dispnee, ortopnee, tuse, distensie abdominal, fatigabilitate,
sincop. 4 ,7

Diagnosticul trebuie s. stabileasc existena pericarditei


confirme prezena infiltratului malign la nivelul cavitii
pericardice. n neoplasme, pericardul poate fi afectat i
secundar iradierii, chimioterapiei sau infeciilor. l ,4.7 Examenul
radiologic toracic, examenul CI i RM pot evidenia, pe lng
cardiomegalie, revrsate pleurale, lrgirea mediastinului i
formaiuni cu un contur nodular n hiluri. 4,7
Ecocardiografia poate decela eventual fonnaiuni in sacul
pericardic. Analiza lichidului pericardic i biopsia pericardic/
epicardic sunt eseniale pentru confirmarea etiologiei neoplazice
(indicaie clas 1) prin identificarea celulelor maligne i/sau a
marker-ilor tumorali. 7
Tratamentul are n vedere ameliorarea simptomelor, tratarea
tamponadei i prelungirea vieii, cu creterea calitii vieii.
naintea stabilirii strategiei terapeutice trebuie evaluat sperana
de
a paciemului. La pacienii cu neoplazii n stadiul
terminal. drenajul revrsatului pericardic prin pericardiocentez
se efectueaz doar pentIU ameliorarea simptomatic, Pacienii
cu un prognostic mai bun necesit o abordare mai agresiv. n
multe cazuri drenajul unic prin pericardiocentez pe cateter poate
fi ineficient. n caz de recurene, se pot administra intrapericardic
i s

ageni

548

doxiciclin,

ageni

citostatici (cisplatin, thiotepa) sau imunomodulatori.


Pericardita constrictiv secundar fibrozei este o complicaie
pe termen lung a acestei proceduri terapeutice. Administrarea
chimioterapiei sistemice poate preveni recurenele n 67%
din cazuri. Radioterapia este foarte eficient pentru controlul
revrsatelor pericardice neoplazice la pacienii cu tumori
radiosensibile precum li111foamele i leucemiile. Pericardiotomia
5ubxifoidian este indicat atunci cnd nu se poate efectua
pericardiocenteza.
La pacienii cu recurene care nu rspund la strategiile
enumerate i au un prognostic bun, se pot efectua fereastra
pleuropericardic eventual prin pericardiotomie percutan cu
balon (asociaz riscul potenial al diseminrii neoplazice) sau
pericardiectomia larg. 1,4,7

PERICARDITA

INSUFICIEN A RENAL

Pericardita n insuficiena renal este relativ frecvent. 20%


dintre pacienii cu insuficien renal prezint revrsat pericardic
in cantitate mare. Se descriu dou forme: pericardita urcmic,
aprut. la 6-10% dintre pacienii cu insuficien. renal sever
(acut sau cronic) naintea iniierii dializei sau imediat dllp
i caracterizat prin revrsate pericardice mari, acumulate
progresiv i pericardita asociat dializei, aplUt pn la 13%
dintre pacienii aflai n program de hemodializ cronic i
ocazional la pacienii cu dializ peritoneal, din cauza dializei
inadecvate sau suprancrcrij cu lichide. 7
Mecanismele de apariie sunt nc insuficient cunoscute. n
primul rnd sunt implicai metaboliii azotai toxici, dar mai
pot interveni: infeciile virale sau bacteriene, mecanismele
autoimune, hemoragice, hipel1Jaratiroidismul secundar. l,4
Pericardita poate fi fibrinoas, cu revrsat (frecvent hemoragie)
i uneori cu tablou de tamponad cardiac. La nivelul pericardului
se evideniaz aderene dense ntre membranele pericardice care
sunt ngroate (aspect de "tartin cu unt")Y
Manifestrile clinice depind de stadiul insuficienei renale,
de aplicarea sau nu a dializei renale, precum i de prezena
tampon adei cardiace (15% din cazuri). La pacienii dializai,
forma clinic de prezentare poate fi pericardita acut cu durere
toracic, febr, leucocitoz i J'ectur pericardico Revrsatele

pericardice mici, asimptomatice sunt frecvente. Se ntlnete de


asemenea tamponada cu presiune joas cu revrsat pericardic
ce detem1in hipotensiune n timpul sau dup ultrafiltare. Mai
rar astzi survine tamponada clasiciI cu afectare hemodinamic
acut sau subacut.lA
Evoluia este variabil: uneori dispare (dup dializ), dar
n absena tratamentului se poate instala tamponad cardiac;
uneori evoluia este spre constricie cardiac.
Tratamentul pericarditei din insuficiena renal se face prin
aplicarea dializei renale sau intensificarea edinelor de dializ.
Pentru a evita apariiahemopericardului este indicat hemodializa
fr heparin. Dac acesta nu este posibil sau pacienii sunt
rezisteni la hemodializ, se poate efectua dializ peritoneal.
lntensificarea dializei determin de obicei rezolvarea pericarditei
tril alterare hemodinamic. n 1-2 sptmsJli.

Mic tratat de CARDIOLOGIE

Asocierea de ageni antiinflamatori nesteroidici poate ameliora


simptomele. Introducerea intrapericardic de corticosteroizi
dup pericardiocentez sau pericardiotomie subxifoidian
(triamcinolon hexacetonid 50 mg din 6 n 6 ore timp de 2-3 zile)
poate fi util n revrsatele mari, simptomatice, nerezolutive. 7
n caz de tamponad sau revrsate cronice mari rezistente la
dializ, este necesar pericardiocenteza cu drenaj prelungit, mai
ales la reacumularea de lichid.
n cazuri selectate, la pacieni intens simptomatici, refractari
este indicat pericardiectomia, iar n caz de constricie cardiac,
decorticarea inimii. 4.7

PERICARDITA N INFARCTUL MIOCARDIC

Formele de pericardit postinfarct miocardic cuprind o form


timpurie (precoce) i o form tardiv, cunoscut ca "sindrom
Dressler".7
Pericardita precoce postinfarct (pericardita epistenocardic) apare n primele 1-3 zile, maxim 1 sptmn de la
debutul infarctului i se manifest prin frectur pericardic.
Este produs de necroza transmural cu inflamaie ce afecteaz
pericardul visceral i parietal adiacent. Revrsatul este prezent
la examenul necropsic la aproximativ 40% dintre pacienii cu
infarct miocardic cu und Q.l Afectarea pericardic se coreleaz
cu mrimea infarctului. Revascularizarea miocardic prin
tromboliz sau angioplastie percutan a redus incidena acestei
forme de pericardit cu minim 50%.1
Acest tip de pericardit se poate prezenta fr durere i nu
influeneaz prognosticul. Prezena unei frecturi pericardice cu
revrsat crescut impune o restricie a terapiei anticoagulante. n
rare cazuri o anumit cantitate de lichid pericardic poate persista
mai multe luni. Mortalitatea n spital nu este mai crescut la
bolnavii cu pericardit precoce. l Pericardita epistenocardic nu
determin prin ea nsi tamponad; tamponada poate surveni n
condiiile rupturii peretelui liber VS. l ,4
Tratamentul pericarditei epistenocardice se face de elecie
cu ibuprofen sau cu aspirin 650 mg la 4 ore timp de 2-5 zile.
Prednisonul se poate administra numai n cazurile refractare
la tratamentul antiinflamator nesteroidian; se presupune c
tratamentul cu corticosteroizi i alteAINS interfer cu cicatrizarea
infarctului, determinnd subierea peretelui cu infarct i risc
crescut de ruptur a peretelui. l ,7
Sindromul Dressler apare la un interval ntre 10 zile i dou
luni dup debutul infarctului miocardic. Incidena sa este mic
(la 3-4% dintre pacienii cu infarct miocardic) i mai sczut la
pacienii trombolizai. Mecanismul de producere este autoimun,
ceea ce explic i recurena sindromului. S-a demonstrat prezena
anticorpilor antimiocardici. Spre deosebire de pericardita
precoce postinfarct, inflamaia pericardic este difuz i nu este
localizat la locul afectrii miocardice. l ,4,7
Sindromul Dressler se manifest clinic prin dureri precordiale
accentuate la respiraie sau micri, febr, frecturi pericardice i
pleurale. Ecocardiografia poate evidenia uneori mici revrsate
pericardice i mai rarrevrsate voluminoase. Tamponada cardiac
apare rar n cadrul sindromului Dressler; ea ar putea fi favorizat

de terapia anticoagulant. Electrocardiograma arat modificri


ale segmentului ST i ale undei T, dificil de difereniat de cele
produse de infarctul miocardic acut. Modificrile ECG din stadiul
I sunt neobinuite i sugereaz aspectul precoce din infarctul
miocardic, n timp ce lipsa evoluiei sau normalizarea undelor T
anterior inversate este puternic sugestiv pentru pericardita din
infarctul miocardic. Revrsatul pericardic postinfarct > 1O mm
se asociaz mai frecvent cu hemopericard i dou treimi dintre
aceti pacieni pot s dezvolte tamponad. 4 ,7
n sindromul Dressler, dei auto-limitant, se impune
spitalizarea n condiiile prezenei unui revrsat pericardic
important. Tratamentul cu aspirin sau alte AINS este util pentru
ameliorarea simptomatologiei. Colchicina este de asemenea
eficient. Prednison (40-60 mg/zi cu scderea progresiv a
dozei i oprirea tratamentului n 7-10 zile) poate fi administrat
la pacienii care nu rspund la tratament sau care au simptome
recurente. 1
Tamponada cardiac acut poate surveni prin ruptura
peretelui liber al VS n primele 3-4 zile ale evoluiei infarctului
acut. Ea poate fi precedat de producerea unui anevrism sau mai
frecvent a unui pseudoanevrism al peretelui VS. 4 Tratamentul
chirurgical de urgen este salvator.

SINDROMUL POST-PERICARDIOTOMIE

prin dureri toracice, febr i frectur


cu tendin de recuren, aprnd n
zile - luni dup o intervenie chirurgical cardiaca.
Pericardita din sindromul postpericardiotomie apare n
intervenii prin care este incizat pericardul, n operaiile
cardiace, precum i n traumatismele cardiace. Tamponada
apare mai frecvent n cazul interveniilor la nivelul valvelor
dect dup interveniile de by-pass aortocoronarian, fiind legat
de utilizarea preoperatorie a anticoagulantelor. Revrsatul
pericardic poate surveni i dup transplantul cardiac. De
asemenea, dup interveniile chirurgicale cardiace poate aprea
pericardita constrictiv. 7
Mecanismul prin care se realizeaz inflamaia pericardic este
o reacie autoimun cu anticorpii antimiocardici (antisarcolem
i antifibrile) ca rspuns la lezarea miocardului,1,7 dar mai pot fi
implicate i o reacie la lezarea celulelor endoteliale i posibila
reactivare a unei infecii virale. 4
Rspunsul inflamator sistemic se caracterizeaz prin febr i
leucocitoz uoar, iar cel pleuropericardic prin durere toracic.
ECG arat modificri tipice de pericardit acut n 50% din
cazuri. Ecocardiografia identific cantiti reduse sau moderate
de lichid, iar examenul radiologic evideniaz de obicei revrsate
pleurale i, n unele cazuri, infiltrate pulmonare. 1,4
Tratamentul cu AINS este de elecie i de regul devine
eficient n 48 ore de la iniiere. Colchicina este de asemenea
eficient. Tratamentul trebuie administrat cteva sptmni
sau luni, chiar dup dispariia revrsatului. 7 Corticoterapia
este rezervat pacienilor cu simptome rezistente, severe sau
recurene: tratament pe termen lung (3-6 luni) cu corticosteroizi
orali sau pericardiocenteza i instilarea intrapericardic de
Se

caracterizeaz

pericardic i/sau pleural

549

Capi/olul ! 9. Bolile

triamcinolon (300
Reintervenia chirurgical I
pericardiectomia sunt rareori necesare."';
Prevenia primar a sindromului postopericardiotomie folosind tratament de scurt durat pC"rioperator cu steroizi sau
colchicin este n curs de

PERICARDITA POST-TRAUMATIC
Pericardita

fi

detenninat

de leziuni

tamponada cardiac.
Traumatismele toradce pot fi penetrante sau nepenetrante;
pot determina contuzie miocardic cu hemopericard, ruptur
cardiac, ruptur
sau prolabarea parial acordului
in mediastin i spaiul pleura!. fn cazul traumatismului
toracl: penetrat trebuie efectuate de urgen ecocardiografia
transesofagian sau tomografia computerizat. De asemenea
ruptura traumatic
n spaiul pericardic poate
pericardit posttraumatic,

Tamponada iatrogen survine cel mai frecvent n cazul


valvuloplastiei mitrale
n timpul sau dup puncia
Poate fi
peretele liber atriaL determinnd
durere toracic i semne de tamponad. Este necesar
pericardiocenteza de salvare. J
n timpul procedurilor de angioplastie coronarian, pot
surveni perforarea arterei coronare cu ghidul de dilatare (care
poate deterrnina rareori hemoragie pericardic semnificativ) sau
secionarea arterei coronare
poate determina tamponad).
Pot fi rezolvate prin implantarea unui stent Tratamentul
se impune dac hemoragia nu poate fi opritY
Tamponada iatrogen
fi produs de perforarea
miocardului n timpul
endomiocardice a VS sau VD,
prin inseria unui cateter-electrod n cazul stimulrii temporare
sau permanente, prin electrozii epicardici sau n condiiile
implantrii defibrilatorului automati)
De ascmenea, sunt citate drept cauze de hemopericard i
tamponad iatrogcn alte
diagnostice i terapeutice
ca scleroterapia endoscopic pentru varicele esofagiene,
esofagoscopia, mediasinoscopia, implantarea unui cateter venos
central. 1.3.7

PERlCARDlTA AUTOREACTIV I PERICARDHA


N BOULE SISTEMJCE AIJTOIMUNE
Pericardita autoreactiv poate fi definit n condiiile
unui rspuns autoimun sistemic sau local la nivelul
pericardului i excluderea altor etiologii specifice de pericardit.
Astfel, criteriile de diagnostie sunt: (1) numr crescut de
limfocite i celule mononucleare >5000/111m 3 (limfocitoz
autoimunij) sau
anticorpi lor ndreptai mpotriva
esutului muscular cardiac (antisarcolem) n lichidul pericardic;
(2) semne de inflamaie la biopsia epicardic/endomiocardic cu
2: 14 celule/mm 2 :
excluderea infeciei active virale la analiza
lichidului
i biopsiile epicardice/endomiocardice
demonstrrii

550

viruSUrI, nu exist titru de anticorpi IgM


impotriva \'irusurilo[ cardiotrope, analiza PCR pentru
principalele virusuri cardiotrope este negativ); (4) excluderea
prin PCR i/sau culluri a infecii lor bacteriene: (5) absena
infiltrrii neoplazice la analiza lichidului pericardic i biopsii:
(6) excluderea unor dezechilibre metabolice sistemice, inclusi"
a uremiei. Protocolul complet de diagnostic invaziv poate s nu
fie necesar dac simptomele i revrsatul pericardic diminu n
timp i dispar spontan sau sub tratament antiinfiamatoL Dac
este necesar, tratamentul intrapericardic cu triamcinolon este
foarte eficient avnd inciden redus a efectelor adverse."'
Bolile sistemiee autoimune (n sens larg) i vasculiteJe pol
afecta, sub di verse aspecte, pericard u1. Tipurile anato111 ice ici i11 ice
realizate sunt destul de variate i uneori au un diagnostic dificil.
Tratamentul pericarditei vizeaz dispariia lichidului pericardic
i a simptomatologiei i presupune tratamentul intensiv al bolii
de baz i tratamentul simptomatic. 1,4,7 Astfel de determinri se
ntlnesc n poliartrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic,
scleroza sistemic, polimiozita/dem1atomiozita, boala mixt de
esut conjunctiv, spondilartropatiiJe seronegative i vasculite
(vezi i Capitolul 33).
(nu se

izoleaz

ndreptai

PERlCARDITA INDUS PRIN IRADIERE


Neoplasmele toracice sunt tratate adesea prin iradiere. Neoplasmele asociate cel mai frecvent cu pericardita postiradiere
sunt boala Hodgkin, limfoamele nonhodgkiniene i cancerul
mamar. 1 Pericardita indus prin iradiere poate surveni n timpul
terapiei sau dup luni,ani, pn la 15-20 ani postiradiere. J
Trci grupe de factori particip la producerea pericarditei: unul
terapeutic, ce include doza total de radiaii, msura n care
silueta cardiac este expus radiaiilor, natura sursei de radiaii,
durata terapiei; al doilea gmp de factori este constituit de tumor,
tipul su histologic i momentul evolutiv; al treilea gmp este
reprezentat de gazda cu sistemul imunologic propriu. L4
ntr-o serie de cazuri apare, n timpul tratamentului sau
ulterior, o reacie acut inflamatorie pericarditic cu depozite
de fibrin, revrsat seros, sero-sangvinolent sau hemoragie.
n timp, se produce o ngroare a pericardului, asociat revrsatului, constituindu-se forma efuziv-constrictiv sau se
dezvolt pericardita constrictiv (la 20% dintre pacieni).
Procesul inflamator i fibros se poate extinde i la nivelul
miocardului, generand miocardit interstiial. Asocierea
pericarditei constrictive cu o cardio111iopatie restrictiv este
posibil, disocierea celor dou componente fiind dificil sub
aspect clinic i hemodinamic. Dup iradiere au fost descrise i
Iezi uni aterosclerotice ale arterelor coronare epicardice.1. 4J
Manifestrile clinice ale pericarditei depind de fOlma
anatomic i hemodinamic i de momentul instalrii n raport
cu momentul iradierii: pericardit acut cu durere toracic i
febr, pericardit cu revrsat redus, autolimitant sau pericardit
cu tamponad, pericardit efuziv-coIlstrictiv i pericardit
constrictiv i4 .

Pentru diagnostic sunt utile ecocardiografia, examenele


radiologic, CT i R.\1
n unele
pericardiocenteza cu

texaminarea lichidului pericardic. Trebuie fcut diagnosticul


ntre
postiradiere i pericardita
(asociat adesea cu dovezi de recuren a tumorii sau
pentru acesta este util analiza lichidului pericardic
i biopsia pericardic.
De asemenea, hipotiroidismul secundar
iradierii mcdistinale poate contribui la constituirea revrsatului

Tabelul 12. Pericarditc indUSe de


dup [4.7j)

medicall1('nt~

;;i

substane

toxice (modificat

1.4

Tratamentul trebuie adaptat fonnei clinice. anatomice i


bemodinamice. Pacienii cu form asimptomatic i lichid
puin vor fi examinai periodic. Pericardita cu revrsat
moderat poate fi tratat conservator cu ageni antiinflamatori
nesteroidieni i steroidiel1i. La pacienii cu tamponad sau
pericardit efuziv-constrictiv se va realiza o pericardiocentez
pentru diagnostic i redllcerea
Pericardiotomia
cu drenaj i eventual fereastr pleural stng este indicat n
reci diva tampon adei. Pericardiectomia este indicatn pericardita
dar se asociaz cu mortalitate operatorie ridicat
(21 'Yo) }'n principal da.orat fibrozei miocardice asociate.

PERlCARDITA ASOCIAT HIPOTIROlDlSMULUl


PERICARDITA PRODUS DE ,'\I(EDlCAMENTE
Rareori o
apare
medicamente (cele
mai frecvente medicamente implicate sunt enumerate in tabelul
Mecanismul de producere a pericarditelor din aceast
grup este diferit,
fi
din lupusul indus
"boala serului", reacia fa de
medicament os,
imune. Tipurile clinice i anatomice
substalle strine i
pot fi de asemenea variate: pericard it acut, tamponad,
Diferenierea lor de alte forme
fibroz sau
de
dificil.
Tratamentul
induse medicamentos vizeaz ntreruperea
agentului etiologic i

RE V RSATlJL l'ERICARDIC
Rev.rsa1e

nesemnificative clinic se ntlnesc


sntoase 26 Nu exist dovezi
de ctre sarcin a incidenei, etiologiei
sau evoluiei
Modificrile ECG ale pericarditei
acute din Sarcin trebuie s fie difereniate de subdenivelriJe
uoare de
S1' i modificrile undei T observate n mod
ca
diagnostice care
radiologic, Cl', cateterismul cardiac,
pericardic) s fie evitate n sarcin,
fiind indicate n
cu risc vital n care nu sunt disponibile
alternative fr risc. Majoritatea afeciunilor
sunt tratate ca n afara sarcinii. Este necesar
precauie n cazul dozelor mari de aspirin care pot determina
inchiderea
a duetului arterial i al colchicinei care este
contrandicat in sarcin. Pericardiocenteza trebuie efectuat
doar n cazul revrsatelor care determin tampollad i/sau dac
o etiologie infecioas i s
de preferat,
Pericardiotomia i pericardiectomia pot fi efectuate
dac este nccesar.1.la

pericardice

SARCIN

40% din gravidele

Pericardita asociat hipotiroidismului apare la 5--30% din


cu hipotiroidism 7 (vezi Capitolul 33).

TE

ALE PERICAROULUI

n acest grup sunt incluse afeciuni cu etiologii i mecanisme


diverse: chilopericardul, chisturile pericardice i absena
congenital a pericardului.

PERICARDlTA ClJ COLESTEROl,


Chiloperieardul arc drept cauze obstrucia sau leziunea
duetului toracic l! urma unui traumatism sau a unei intervenii
chirurgicale, tuberculoza, cancerul, limfangiomatoza; uneori
chilopericardul este idiopatic sau congenital (atrezia canalului
47 Revrsatul pericardic are un aspect opalescent,
Natura chiliform a lichidului este confirmat de pHul alcalin al acestuia, greutatea specific ntre 1010 i J 021,
Sudan lTl pentru grsimi.. concentraii crescute de
trigliceride (5-50 g/l) i proteine (22-60 g/l).7 n diagnostic
se utilizeaz examenul CT cu substan de contrast, cu sau
fr limfografie i pericardiocenteza cu analiza lichidului.
Tratamentul se adapteaz etiologiei i cantitii de lichid
pericardic: regimul alimentar., pericardiocenteza, ligatura
ductului toracie, eventual untul pericardioperitol1eal printr-o
fereastr pericardic i pericardiectomiaY

CHlSTlJL PERICARDIC
Chistul peri cardie este o anomalie rar, localizat mai des
pe dreapta, unic sau multiplu. Poate fi: congenital, inf!amator
reumatic. bacterian, n special tuberculoas,
551

traumatic i postchirurgical) sau de


originc parazitar (EchinococclIs).
Adesea este asimptomatic, dar poate
determina durere toracic, dispnee,
tuse sau palpitaii (prin compresia
cordului). n diagnostic sunt utile
examenul radiologic (chistele apar sub
forma unor opacitai ovale, omogene,
de obicei n unghiul cardiofrenic drept)
ecocardiografia, examenul CI, RM i
la nevoie pUl1cia pericardic dirijat.
Frecvent nu este nevoie de tratament.
Cnd se Impune, tratamentul cste
reprezentat de aspiraia percutan i
scleroza cu etanoL n anumite situaii
este necesar rezecia chiruurgical.
Pentru chisturiJe echinococice nu
se recomand excizia chirurgical,
CI aspiraia percutan i instilarea
de etanol sau nitrat de argint dup
tratament prealabil cu albendazoJ.7

Figura ],7. Radiografie toracopu lmonurpostcro


anterioar . n absena total il. congenital de
pericard. Se observ ebrduldeplasat spre stnga,
proeminena arterei pulmonare, cu un spaflu clar
ntre aOlt i ar(era pulmonar (sgeat aIb) i
ntre hemidialragmul stng i marginea interioar
a cordului (sgeat neagr).

ABSENTA CONGENITAL A PERICARDULUI


Absena congenital a pericardului poate fi partial, mai
frecvent pe paJtea stng (70%), mai rar pc dreapta (17%)
sau total, mult mai rar. Aceast anomalie se asociaz cu
alte afectiuni con genitale cardiace (la 30O/C} din
1,7
n absena total a pericardului se constat la examenul fizic
deplasarea spre stnga a inimii, impuls
i suflu sistolic. Radiologic, cordul este deplasat spre
cu proeminena arterei pulmonare, cu un spaiu clar ntre aort
i miera pulmonar sau ntre hcmidialTagmul stng i
inferioar a cordului (fig. 27). Traseul EeG arat
dreapt, unde P pulmonare i uneori bloc de ramur
incomplet. Ecocardiografia evideniaz dilatarea VD, micarea
paradoxal a septului interventricular, micarea posterioar
excesiv a peretelui VS. 1 n absena parial a
pe
partea stng se observ o hernie a VS, a AS sau a auriculului
stng; cnd absena este localizat pe dreapta apare o hernie

1. l.eWinler MM. Pcricardial Diseascs. In: 8raunwald's J-karl Disease: A


Textbook of CardiovasClllar Mcdicine. Sth editiol1, Saullders Elscvicr 2()()7:
1829-54.
2 . .Iohnsoll D (ed). The pericardium. In: Standring S el al. ed. Gray's Anatomy,
SI. Louis: Elsevier 2005:995-6.
3. Ginghin C, Dragomir D, Marinescu \1. Pericardologie - de la diagnostic la
tratament. Editura lnfomedica Bucureti 2()()2.
4. Carp C, Ginghin C. Bolile pericardului, n: Medicina Intern, red. L
Gherasim, ediia a Il-a. Editura .Medical Bucureti 2004: 557-600.
5. Tischlcr!vl, Cooper K, LeWinter MM: lncreased Iert ventricular volume
and mass folkm ing coronary bypass surgery. A role for relief of pericardial

552

Figura 28.. ReZOnatl\ magnetic


de pericard. Se Cibservillateralizarea
spre stnga
posterior acordului, infeflDnzitia
pan:'nchimuluipulmon!1t ntre diafragm i marg:ml::a
diafragmatic acordului

a AD sau a VD'" Pentru confirmarea diagnosticului poate


fi util rezonanta magnetic, care evideniaz lateralizarea
accentuat spre stnga i posterior acordului, interpoziia
parenchimului pulmonar ntre aorta ascendenta i trunchiul AP
i ntre
aorta descenelent i marginea diafragmatic
a corelului (fig.
contact ntre urechiua stng i aorta
descendenl, lipsa pericardului parietal ntre grsimea epicardic
i cea mediastinal. Clinic, pot aprea dureri, palpitaii, dispnee,
i uneori moarte subit prin compresia arterelor cmonare
datorit hemierii
auriculului stng sau VS prin defect sau
torsiunii marilor vase din cauza mobilitii excesive a cardului,
Intervenia chirurgical este necesar n unele cazuri de
parialii a pericardului pentru ndeprtarea strangulrii
I compresiei inimii. Se pot practica: nchiderea primar a
pericardiectomie parial, extirparea auricul ului
stng, pericardioplastie cu pleur parietal, patch de Dacron
sau pericard bovin, porcin sau fascia lata. Trebuie corectate
concomitent, dac este necesar, anomaliile cardiace asociate. n
a;;.'-ll'L.1a total de pericard, n general nu este necesar tratament
chirurgical .1427.2~

conslraint" Circ\llatioll 1993:, ti7: 1921


6. Spodick DH: Acute pericarditis: current conccpts and practice. JAMA
2003:.289: 1150-J.
7. Maisch B, SeJerovic PM, Risti': AD, el al. Guidelines on the Diagllosis and
Management ofPericardial Diseases. Eur Heart J 2004,25: 587-610.
8. lmazio M, Dcmichclis B, Cecchi E, el al: Cardiac troponin I in acute
pcricarditis. J Am ColI Cardiol 2003;42:2144-8.
9. Klein AL Asher CR. Diseases ofthe pericardium, restrictive cardiomyopallJy
and diastolic dysfLlnction. In: Textbook of Cardiovascular Mcdicine, ed.
Topol EJ, 3rd cdition. Lippincoll Williams & Wilkins 2007: 421-59.
10. Spodick DH. Electrocardiogram in acute pericarditis. Distributions of

CARDfOLOmf'
morphologic and axial changes b) stages. Am J Cardiol 1974)3:470-4.
Ginghin C, Popescu BA. Jurcu R. Esentialul n ecocardiografie. Editura
\'ledicalAntacus 2005: 18')-201.
i 2. \"1aisch B. Recurrent pericarditis: mysterious or not so mvsterious' Eur Heart
J 2005;26:631-3.
13. "vlaisch B. Soler-Solcr .1, Harle L Ritic AD. Pericardial Diseases. In: Thc
ESC Te::tbook of Cardio"ilscular \ledicine. eeL C3111111 J Luscher Sen-uys
P. Bbckwcll Publishing 2006:517-34.
14. Artom Ci. Korcn-Morag 1\. Spodick DH eloI. Pretreatmcnt with
eorticosteroids attenuatcs the efficacy of cokhicine in preveming recurrent
pericarditis: el 111llIti-ccntre ali-case analysis. Eur Heal1 J 2005;26:72315. Lapuanu n Popescu BA. Popa V, el al Difficulties in the management of
an acute pericarditis (hospitalized aner 5 wceh of evolution). Rom J Intern
M'ed 2UIlN5:293-7.
16. Sagrista-Sauleda J, AJJgel J, PcrmanyerMiralda Ci. el al Long-term 1'0110\\up of idiopatbie chronie pericnrdial cffusion, N Engl J Med 1999:341 :20549.
17. Teodoreanu T Perieardita Constrietiv. Editura ;\~edical Bucure~ti 1961l.
18. Sagri,ta-Sauleda J, Angel .1, Sanchez A, ci al: Effusive-coJJsli'ictive
pericarditis. N Eng! J Med 2()()4;350:469-75.
19. Haley Jll. Tajik Al, Danidson GK, el al: Tram,icnt constrictive pericardilis:
Causes and natural history. J Am Col! CardioI2()()4:.43:271-S.
I !.

20. Benog se Thambidorai SK. Parakh K. ci al: C011Strictiw pcricardi\is:


Etiolog) and c3use-speciiic sur\ival attet pcricardiectom). J Am Coli Cardiol
200-lA3: 144S-5:2.
21. Ling LH. Oh JK. SchalTHY. el al: Constricti\e pericardilis in tbc modem era:
E\'oh"ng clinical sp.::-ctrum and inlpact 011 uutcome aner p~rlcardiect(nl1Y.
CirCldation 1999; I OU: 13t;O-6.
22. Goodm,m LI Purnknt pericarditis. Curr Ireal OptiOlb CardlU\i\SC lI,'led
2()()(J:2:343-S0.
23. ro",ler ,",O. Tubcrculous pericarditis. lAMA J 991 ;266:99-1 03
24. Mori T. Sakatani \1, Yamagishi F. el ai. Specilic ektcction of tubcrculosis
inftctinn \v ith an inkrfcron-gan11na based a~~ay using ne\\' antigens. /-\111 J
Respir Crit Care Med 2 ()()4: 170:59-64.
25. Ylaisch B, Ristic AD, Panl, u\\eit S.lnlrapericardial treatmcnt of aUlorcacli\ e
pericardial elfusion II ith triamcinolonc: thc way 10 3\oid side dTects of
systemic corticostcwid lherapy. Eur Hcm1 J 2002:2:l: 1503-1'.
26. Ristic AD, SeJcro\'ic PI\L Ljubic A, el al: Pcricardial disease in prcgnancy.
Hcrz 2IlU3;2x:209-15.
27. Ralrb O, Perlol .IK, Williams WG: Congenilal complete ab,cnce of the
pcricardium; Circu181io!l 2001;103:3154-)5.
2R. kubio .Alcaide A. HCJTCro Platero C. Sancle/" Calle JM. et al: Diagnostico de
imagen de la agcnesia de pericardio. Re\" Esp CardioI1999;:i2:211-214.

553