Sunteți pe pagina 1din 11

C apitolul 1 2

SUP URATIILE PULMONARE


'

CONSTANTIN MARICA

Gangrena pulmonar este o complicaie rar, s ever, a


DEFINIIE infecii1or p ulmonare, cu necroz pluricentric la nivelul
lobi lor sau segmentelor pulmonare, n care rolu l patogenic
Supuraiile pulmonare sunt afeci uni caracterizate prin dominant l au trombozele vaselor pulmonare. Clinic, este
etiologie infecioas (bacterian, micotic, parazitar) , caracterizat de fetiditatea intens a sputei.
prin exi stena unei inflamaii supurative a parenchimului n 1 82 1 , Laennec a descris pentru prima dat gangrena
pulmonar i/sau conductelor bronice, i prin existena p ulmonar. n literatura englez de specialitate, au fost
unui sindrom clinic de bronhoree purulent descrise 25 de cazuri, secundare infeciei bacteriene (din
patognomonic (peste 50 ml/zi). acetia doar 2 pacieni au supravieuit). Gangrena pulmo
Clasficarea supuraiilor pulmonare: nar a mai fost definit i "sechestraie masiv a pl
Dup sediu, s unt supuraii:

mnului", "lobectomie spontan", "gangren pulmonar
pulmonare (parenchimatoase) masiv" i "necroz masiv a plmnului".
bronice (de ex. , la nivelul tmor broniectazii, care
pot determina pneumonii repetate cu acelai sediu) EPIDEMIOLOGIE
Dup etiologie, pot fi supuraii:

bacteriene (aerobi, anaerobi, bacili Koch) Date epidemiologice exacte lipsesc. Se apreciaz to
fungice tui c, n era antibiotic, incidenta abceselor pulmonare
parazitare s-a redus considerabil, datorit tratrii sistemice i nedis
Dup evoluie, sunt supuraii:

criminative a tuturor infeciilor respiratorii. n Romnia,
acute se spitalizeaz anual peste 3 000 de cazuri diagnosticate
cromce drept abcese pulmonare i empieme (cod OMS 3 2 8 .0\ iar
Duppatogenez, s unt s upuraii : letalitatea acestor cazuri este de 1 -2%ooo ( 1 ,6 %ooo n
bronhogene (prin aspiraie) 1 99 1 ) .
hematogene (din focare extrarespiratorii:
ETIOLOGIE
septicemii, embolii septice)
prin contiguitate transdiafragmatic de la abcese Maj oritatea agenilor infecioi bacterieni susceptibili
hepatice amibiene, chisturi hidatice. de inducerea unei pneumopatii acute infecioase pot sta la
De asemenea, supuraiile p ulmonare pot fi primitive, originea unei s upuraii pulmonare.
cnd se dezvolt pe teritorii pulmonare indemne, sau n general, abcesele pulmonare sunt provocate de o
secundare unor leziuni locale preexistente (cancer, corp mare varietate de microorganisme, astfel nct ntr-un
strin, chisturi). singur abces poate fi ntlnit o flor polimorf.
Fonna cea mai comun a supuraiilor pulmonare este Germenii anaerobi predomin, mai ales n cazurile
abcesul pulmonar, caracterizat morfologic prin focare unde procesul s upurativ are ca mecanism patogenic as
circumscrise de inflamaie s upurativ, cu evoluie spre piraia. n abcesele pulmonare primitive, flora bacterian
necroz i excavare, iar clinic prin bronhoree purulent, izolat din sputa purulent conine n 80-90% din cazuri
deseori fetid. bacterii anaerobe aparinnd florei comensuale a cavitii
Abcesele pulmonare pot fi unice sau multiple. Cnd orofaringiene. Pe primul plan, se afl speciile nesporulaie
diametrul cavitilor abceselor pulmonare este mic (sub din genurile Fusobacterium (F. nucleatum) i Pepto
2 cm diametru), se definete o form particular a streptococcus, sensibile la peniciline, i Bacteroides spp.
supuraiilor pulmonare, i anume pneumonia necrotizant (mai frecvente B . melaninogenicus i B. fragilis) -
sau pneumonia supurativ. penicilinorezistente, Veilonella. De menionat i strep
tococii microaerofili.

1 22
Ocazional, se pot izola i Clostridium spp ., germeni Tabelul J
anaerobi sporulai . Frecventa izolrii bacteriilor anaerobe n u nele i n fectii
La aproximativ 50% din cazuri, flora este strict Peritonite 90%
anaerob, iar n rest mixt (anaerobi i aerobi). Flora Abcese apendiculare 95%
Avort septic 8 1%
anaerob este de regul polimicrobian, asociind 2-3
Abces pulmonar >85%
specii sau mai multe . Pneumoni i de aspiraie >90%
Germenii aerobi implicai cel mai frecvent n Abcese cerebrale 85%
s upuraiile pu lmonare sunt Staphylococcus aureus, Broniectazii ______ _
, _____ >50%
enterobacteriile, n particular Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas, Enterobacter spp . i Serratia spp.
Staphylococcus aureus este grampozitiv aerob, Supuraia pulmonar este, n general, localizat i se
implicat frec vent n fonnarea abceselor pulmonare. Poate dezvolt ntr-una sau mai multe cavti neofonnate prin
infecta tractul respirator n special dup grip la indivizi aciunea necrozant a toxinelor microbiene ( Staphy
anterior sntoi; se afl pe primul loc - ca agent etiologie lococcus aureus, Klebsiella pneumoniae n particular) .
n abcesele pulmonare la copii. Prezena mai multor excavaii egale sau mai mici de
Streptococcus pyogenes era frecvent ntlnit n 2 centimetri n mijlocul unui focar de alveolit definete
pneumoniile s upurative nainte de apariia penicilinei, pneumonia necrozant; peste un centimetru, vorbim de
afectnd n particular copiii dup infecii virale ale cilor abces.
respiratorii s uperioare, dar i adulii dup ce au fost S up uraia pulmonar se poate dezvolta ntr-o cavitate
afectai de grip. preformat (bul sau chist aerian, tumor necrozat) n
Cel mai frecvent microorganism gramnegativ ntlnit infarct suprainfectat, cavitate pneumoconiotic sau vas
n pneumoniile necrotizante este Klebsiella pneumoniae, culii etc.
unnat de Pseudomonas aeruginosa. Pneumonia cu S up uraia poate fi difuz, prin extensia din aproape n
Klebsiella se complic n peste 25% din cazuri cu unul aproape a procesului infecios, fie prin suprainfecie la
sau mai multe abcese. Pneumonia cu Pseudomonas duce nivelul plmnului distrus (n cazul broniectaziilor difu
la apariia abceselor, de regul, multiple i de dimensiuni ze), fie dup o tuberculoz extins, complicat . cu
mai mici. fibrotorax, ca unnare a unei colapsoterapii.
Mai rar, s e pot observa supuraii cu A ctinomyces spp . , n faza iniial, abcesul pulmonar este o colecie purulent,
Nocardia spp . i Legionella i foarte rar Rhodacoccus delimitat de esut pulmonar densificat inflamator. Dup sta
aqui, Pneumocystis carinii, la cei HIV infectai. bilirea drenajului bronic, abcesul apare ca o cavitate cu perete
Excepional, infeciile p ot fi micotice sau parazitare intern anfractuos, acoperit cu magm purulent, nconjurat de
esut inflamator necrotic. Histologic, peretel e are o structur
(abcesul amibian clasic survenind dup o amibiaz
concentric (puroi, fibrin, alveolit flbiinoas sau purulent,
hepatic). alveolit cataral, zone de esut de granulaie reacionai, zone de
Trebuie menionate abcesele cu Mucor la pacienii scleroz incipient). Vasele vecine prezint l eziuni de tromboz
diabetici. Abcesele micotice (histoplasmoze, blastomicoze produse prin inflamaie, iar bronhiile sunt constant edemaiate,
survin n special la s ubiecii din zonele endemice - SUA, infiltrate cu celule rotunde i prezint modificri de scleroz,
America de S ud)). mai ales la nivelul peretelui cavitar.
Etiologia tuberculoas a s up uraiilor pulmonare
trebuie cutat n particular la pacienii din zonele cu Tabelul II

endemie nalt a tuberculozei sau care au antecedente Spectrul bacteriilor pulmonare izolate din abcesele
i/sau sechele pulmonare de tuberculoz. p ulmonare acute
La noi fn ar, n cazul bolnavilor cu abcese Nr. de izolate %
Anaerobi
pulmonare s-au izol at predominant anaerobi (3 7,5%) sau
Prevotel la spp. 17 22
asocieri anaerobi + H. injluenzae ( 1 2,5%), Haemophillus
Porphyromonas spp. 7 9
injluenzae ( 1 6,7% ), precum i Klebsiella spp. i Anaerobi pigmentai 4 5
Pseudomonas, fiecare cte 1 8,2%. Frecvena crescut a n especifici
izolrii H. irifluenzae ar putea fi explicat prin colonizarea Bacteroides spp. 4 5
cronic prezent la unii bolnavi cu acest gennen, el Fusobacterium spp. 4 5
nefiind n totdeauna apreciat ca patogen. C oei anaerobi 4 5
De asemenea, au fost raportate pneumonii necrotizante Streptococi microaerofili 7 9
detenninate de Bacillus cereus (bacil grampozitiv, aerob, Veilonella spp. 1
sporulat, larg rspndit n natur). C lostridium spp. 1
Anaerobi grampozitivi 9 11
MORFOPATOLOGIE nesporulai
"Anaerobi micti"
n cazul abcesului pulmonar, se descriu 3 faze de Aerobi
evoluie anatomoclinic: de constituire (trecerea de la Streptococi viridans 7 9
alveolita fibrinoleucocitar a unei pneumonii banale la Stapbylococcus spp. 5 6
Corynebacterium spp. 3 4
alveolita supurat), vomic (stadiul purulent i e vacuarea
Klebsiella spp. 2 3
p uroiului) i focar deschis (stadiul cavitar pulmonar, cu Haemophilus spp. 1
1
nivel de lichid variabil, care comunic cu bronhiile) . Coei gramnegativi 2 3
Total 20 26

1 23
Lezi unile bronice stenozante creeaz uneori un meca n diseminarea hematogen, uneori focarele septice
nism de supap, care balonizeaz abcesul, favoriznd conin germeni gramnegativi, de ex. , focare septice din
producerea de al ternane de drenaj i retenie secretorie. tractul urinar ( cateterism sau instrumentri uretrale) sau
A bcesele pulmonare CJ'onice au ntotdeauna un perete focare abdominale i/sau pelvine. De asemenea,
cu un grad mai naintat de organizare fibroas. Cele n diseminri cu germeni anaerobi pot proven i de la abcese
evoluie au un nveli intern puru l ent, cu zone de deterjare pelvine i/sau intraabdominale, iar uneori abcesul
i epitelizare malpighian sau cilindric. Peretele cavitar pulmonar poate complica o bacteriemie s tafilococic.
este subire i are structur granulomatoas, slab vascu Embolii septici pot aj unge n plmn din cordul drept
larizat. Uneori, granulomul delimitat se dezvolt exu de la o endocardit bacterian (uzual S taphylococcus
berant (muguri). Abcesele epitelizate prezint un nveli aureus), de la o canul intravenoas infectat i/sau o
intern continuu i un perete cu structur granlomatoas tromboflebit septic. Tromboflebitele infecioa
sau fibroas, iar cele detetjate, un nveli colagenic parial se/infectate pot fi determinate de: Staphylococcus aureus,
epitelizat. Scleroza pericavitar minim, moderata sau Streptococcus pyogenes, anaerobi.
difuz, este totdeauna prezent. Colonizarea tractului respirator inferior cu micro
n plmnul adiacent, se pot observa, de asemenea: organisme piogene poate s apar la pacienii cu boli cro
focare de atelectazie, scleroz i alveolit lipofagic, bronhii nice pulmonare, ca de ex. fibroz chistic, broniectazii.
distorsionate, colabate sau ectaziate, precum i o vascu inhalarea bacteriilor prin aerosoli este un mecanism
larizaie intens, cu Jeziuni de arterit, tromboz i scleroz. neobinuit n producerea abceselor pulmonare, ntlnit
Procesul patologic se poate extinde la pleur, dar totui ca mecanism n abcesel e de etiologie tuberculoas.
empiemele pleurale asociate nu sunt prea rare. Legionella poate produce prin acest mecanism abcese,
Cronicizarea abceselor pulmonare poate conduce la ns foarte rar. Aparatele respiratorii contaminate, ca de
remanieri anatomice extinse, interesnd 'totalitatea unui ex. nebulizatoarele, pot transporta organisme p iogene n
l ob sau plmn, care devin s ediul unei pneumonii plmnii pacienilor susceptibili.
supuratve (secundare abcesului cronicizat), cu aspect de Dezvoltarea ahceselor pulmonare este favorizat de
densifi care retractil. pluriexcavat. condiiile, care mpiedic un clearance nonnal al secre
iilor pulmonare, de ex., n tumori pulmonare, corpi
PATOGENEZA strini, broniectazii. Cancerul pulmonar poate excava i
se poate infecta secundar. De asemenea, p o t s apar
Exist cteva modaliti prin care agenii infecioi
ajung in plmn (tabelul III). Dintre acestea, cea mai infecii secundare pe malformaii congenitale, ca:
important este aspiraia coninutului orofaringian in sechestraiile pulmonare, chisturile pulmonare, care tre
plmni, n condiii care deregleaz mecanismul tusei i b uie difereniate de supuraiile pulmonare primare, n ab
deglutiiei. Celelalte mecanisme sunt mai puin impor sena unor radiografii anterioare. Zonele de trombo
tante i includ: diseminarea hematogen din focare embolism pulmonar, infarctul, se pot infecta, ducnd la
extrarespiratorii i propagarea prin contiguitate din focare formarea abceselor pulmonare.
j uxtarespiratorii (de la abces hepatic amibian) . n formarea abceselor pulmonare bacteriene, intervin
Tabelul li/ mai muli factori: aspiraia, deficitele de aprare ale
Factori favorizani pentru supu raii b ronhop ulmo nare gazdei, mrimea inoculului infecios i sursa infeciei.
A. Aspiraia coninutului (florei) orofaringiene: Cele mai multe abcese apar prin aspiraia coninutului
1 . Stri de incontien (narcoz, com, epi l epsie, ebrietate,
orofaringian. Saliva este bogat n bacterii anaerobe, a
traumatisme craniene, accidente vasculare cerebrale etc.)
2. Tulburri ale deglutiiei - stenoze esofagiene (maligne/ benigne)
cror concentraie poate aj unge la 1 08/ml la indivizii
- paralizie pseudobulbar sntoi. La persoanele cu infecii dentare i p eriodontale,
- achalazie aceast concentraie poate crete de cteva mii de ori.
3. Obstmcie intestinal - vrsturi Microorganismele aerobe piogene pot coloniza cavitatea
4. Chimrgie ORL (laringectomie, amigdalectomie etc.) bucal a indivizilor susceptibili. Se cunoate c mici
5. Intervenii stomatologice (infeci i dentare i periodontale.)
cantiti de saliv sunt aspirate n plmn n timpul
B. Diseminare hematogen din .focare septice de la distan:
1 . Infecii de tract urinar
somnului la 45% din persoanele s ntoase i la
2. Sepsis abdominal aproximativ 75% din pacienii cu nivel redus al strii de
3. S epsis pelvin contien din variate motive. Pacienii s usceptibili la
4. Endocardite de cord drept aspiraia coninutului lor orofaringian sunt cei cu alterarea
5. Abuzul de droguri cu administrare i .v. strii de contien, cu reflexe de tuse diminuate (anes
6. Canu l e i.v. infectate;
tezie general, consum excesiv de alcool sau de droguri
7. Tromboflebite septice.
C. Boli pulmonare preexistente, care creeaz condiii locale
sedative, traumatisme craniocerebrale, crize epileptice,
(ischemie, necroz) pentru supuraii: come diabetice etc.). Cnd nivelul de contien e ste
- broniectazii afectat, s e poate produce i aspirarea coninutului gastric,
- fibroz chistic care - avnd un pH redus - poate determina pneumonite
- obstrucii bronice (tumori, corpi strini, malformaii chimice, care predispun la infecii bacteriene.
congenitale)
Tulburrile de deglutiie pot favoriza aspiraia n
D. lmunodeficiene
diferite condiii: stricturi esofagiene, benigne/maligne,
- primare
- dobndite (diabet zaharat, cancer extrapulmonar, trata- afeciuni neuromusculare (pareze, achalazie) .
mente cu citostatice i/sau imunosupresoare). Prezena unor infecii dentare sau gingivite
E. Toracotomielp!gi toracice infectate favorizeaz apariia pneumonitelor de aspiraie i a

1 24
supuraiilor pulmonare, ca i extraciile dentare s ub Pacienii pot prezenta un istoric sugestiv de aspiraie,
anestezie general, din cauza unui coninut crescut n ca de ex . abuzul de alcool sau de anumite droguri, urmate
bacterii anaerobe al salivei la muli din aceti pacieni. de apariia insidioas la 1 -2 zile dup eveniment, a
Este de menionat c abcesele dentare sunt rare la manifestrilor; de cele mai multe ori, acestea apar dup 1 -
pacienii edentai i c, n aceste cazuri, trebuie suspectat 2 sptmni. Rareori, pacienii pot avea mani festri care
un carcinom pulmonar. treneaz cteva sptmni sau luni, cu alterarea strii
Prin aspirarea coninutului orofaringian, se produc generale, scderea n greutate i semne de anemie.
pneumoni i necrotizante, care pot duce la formarea Manifestrile clinice predominante sunt de obi cei: tuse
abceselor pulmonare, iar 7 5% din acestea sunt situate n cu expectoraie mucopurulent, febr, dispnee, dureri
segmentele posterioare ale lobului superior drept sau toracice. Durerea toracic poate fi de tip pleuritic sau
segmentele apicale ale ambilor lobi inferiori, aceste perceput ca disconfort toracic. O dat stabilit
segmente fiind cele afectate n poziia de clinostatism (cu comunicarea cu o bronhie de drenaj , crete cantitatea de
faa n sus), datorit gravitaiei. sput expectorat pe zi i fetiditatea s ugereaz infeca cu
D imensiunile abcesului produs prin aspiraie sunt germeni anaerobi. Uneori, poate s apar i hemoptizie.
influenate de cantitatea de bacterii din coninutul Cnd este vorba de o pneumonie necrotizant cu
orofaringian, precum i de pH-ul materialului aspirat i de germeni aerobi (Staph. aureus) , debutul este de tip acut i
mecanismele de aprare local a plmnului . Meca culmineaz cu manifestrile severe ale unui abces
nismele de aprare presupun integritatea clearance-ului pulmonar.
mucociliar, afectat n condiii de imunosupresie s au Trecerea la faza de supuraie deschis este nsoit de
tratamente cu corticosteroizi. o ameliorare pasager a fenomenelor generale i
Sursele de il?fecie sunt, cu p uine excepii , endogene, funcionale. n aceast faz, bronhoreea purulent ( 1 00-
agenii etiologici recrutndu-se din flora bacterian 3 00 ml/24 ore) este semnul caracteristic. Ea se asociaz
anaerob i aerob, care colonizeaz n mod nonnal cu febr de tip oscilant sau neregulat, paloare, slbire,
cavitile naturale ale organismului uman (flora anorexie.
autohton). n orofaringe, germenii anaerobi predomin Sputa are unul din urmtoarele aspecte:
numeric la nivelul anurilor gingivale, plcilor dentare i puroi galben-verzui omogen, acoperit cu un strat
criptelor amigdaliene. Ei reprezint cauza comun a s ubil;e de serozitate spumoas;
infeciilor bucodentare (parodontoze, gingivite, abcese, sput pluristratificat, i ndiciu al asocierii unei

granuloame) i sunt frecvent izolai n sin uzite, otomas hipersecreii bronice importante;
toidite i abcese periamigdaliene. sput purulent intermitent sau constant
n colon, bacteriile anaerobe comensuale sunt de hemoptoic (striat sau unifonn colorat cu s nge).
1 00- 1 000 de ori mai numeroase dect cele aerobe i Fetiditatea expectoraiei, de regul discret sau
constituie ageni patogeni de prim plan ai infeciilor intermitent, poate fi perceput nu n umai de
piogene din s fera abdominal i de la n ivelul tractului bolnav, dar i de cei din jur. Este un semn frecvent
genital feminin (apendicit, peritonit, perforaii i caracteristic, legat de rolul dominant al florei
apendiculare i colice, complicaiile chirurgiei colonului, bacteriene anaerobe n geneza supuraiei.
avorturi s eptice, piosalpinx) . Fetiditatea este prezent la aproximativ 5 0 % din
Oricare din mecanismele s us-menionate duce la cazuri, absena ei n eexcluznd rolul etiologie al
apariia unor procese necrotic s upurative pulmonare, care bacteriilor anaerobe.
determin embolizarea bronhiilor teritoriului afectat, Semnele fizice nu sunt specifice abcesului p u lmonar.
gener{md astfel condiii de anoxie tisular local, care P ot fi prezente semne de condensare p uln1onar, s ub
favorizeaz proliferarea germenilor anaerobi. Leziunile matitate, raluri umede i frecturi pleurale. S uflul amforic
preexistente cu caracter ischemie i necrotic (hipoxie sau cavemos , asociat s indromului cavitar tipic, sunt
local) favorizeaz, de asemenea, grefarea anaerobilor ntlnite n mod excepional. Degetele hipocratice pot s
apar n cteva sptmni de la debut, n absena
(cancer, broniectazii, obstrucii bronice, infarcte
tratamentului adecvat. La unele cazuri, exist semne de
pulmonare).
revrsat p leural (empiem) sau semne hidroaerice
n situaiile amintite, n respectivele teritorii se
(piopneumotorax).
nregistreaz scderea anormal a potenialului de
La 60-70% din bolnavi, examenul cavitii b ucale
oxidoreducie. Ct privete toxicitatea oxigenului pentru
evideniaz paradontoz i/sau gingivite .
gennenii anaerobi , cercetrile au sugerat c nu este vorba
de o aciune direct, ci de incapacitatea metabolic a EXAMENE PARACLINICE
anaerobilor de a neutraliza ionii i radicalii oxidani (02,
EXAMENE RADIOLOGICE
H202, OH), rezultai din contactul lor cu oxigenul.
n faza de formare, examenul radiologic evideniaz
TABLOU CLINIC una sau mai multe opaciti omogene, sferice sau opaciti
s istematizate uni- sau plurisegmentare.
Manifestrile clinice variaz considerabil n funcie de n faza de supuraie deschis, semnul radio logic
boala asociat (obstrucie bronic prin cancer pulmonar, caractenst1c este imaginea hidroaeric intrapulmonar,
obstrucie esofagian) sau de mecanismul de producere nivelul de lichid indicnd comunicarea cu bronhia de
(aspiraie sau pneumonie necrozant cu aerobi). drenaj_.

1 25
Aspectul cel mai frecvent este cel de imagine cavitar Examenul de sput i culturile din sput sunt examene
cu contur gros, ax mare vertical i nivel lichidian de rutin. Se pot izo la germeni patogeni i uneori pot fi
orizontal. identificai i bacili acid-alcoolo-rezisteni.
A bcesele primitive s unt unice n 60-80% din cazuri i Examenul sputei purulente, dup decon taminarea
au ca localizare selectiv segmentele posterioare ale florei comensale orofaringiene i splare, se face pe frotiu
lobilor superiori, cnd aspiraia s-a produs n poziia de col orat cu Field i cu Gram.
Examenul citologie pe froti u colorat cu Field stabilete
clinostatism (culcat cu faa n sus), i n segmentele
gradul de validitate al probei clinice (>25 neutrofileicmp
apicale ale lobilor inferiori (Fowler), plmnul drept fiind
i < 1 O celule epitelialeicmp) .
mai frecvent afectat dect cel stng. Dimensi unne sunt de
Coloraia Gram pennite precizarea florei
obicei de 3-5 cm; (abcesele), ns pot fi i gigante, predominante i caracteristicile morfotinctoriale ale
multiloculare, cu cteva niveluri de lichid n cadl'til unei gennenilor (densitatea germeni lor peste 1 0/ml sau peste
singure opaciti. 20icmp i fagocitarea de leucocite sau ncapsularea s unt
n pneumonia necrotizant, infiltratul pneumonie
considerate criterii de patogenitate) .
conine numeroase zone de dimensiuni miCI de Injecia c u anaerobi este s ugerat d e multitudinea de
hipertransparen. Ocazional, aspectul radi o logic se forme morfologice: coei grampozitivi, bacili fusiformi
complic cu revrsate (empieme) sau pneumotorax. gramnegativi pe frotiu i absena creterii l or n cuHur
Topogra.fia abceselor secundare se suprapune cu cea a aerob.
leziunilor bronhopulmonare primare. Nu este indicat cultura germenilor anaerobi, din
Variabilitatea dimensiunii cavitii i a nivelului cauza contaminrii inevitabile cu germeni orofaringien i.
lichidian, de la un examen la altul, n funcie de O metod rapid de identificare a germenilor anaerobi
alternanele reteniei i drenajului conim 1tuJui purulent, din sputa obinut prin expectoraie este cromatogra.fia
consti tui e un semn diagnostic important de abces gaz-lichid. Rezultatele s e obin n mai puin de o or, ns
pulmonar. laboratoarele care dispun d e o asemenea tehnic trebuie s
fac diferena ntre flora provenit d i n tractul respirator
Dac se produce vindecarea abcesului pulmonar,
inferior i contaminarea cu flor comensal orofaringian.
peretele cavitar se subiaz, scade n dimensiuni pn la
Aceast tehnic detecteaz prezena acizilor grai volatili
resorbie complet.
produi de flora anaerob responsabili de mirosul fetid.
ntr-un studiu fcut pe 7 1 pacieni cu abcese
Nu au fost raportate rezultate fals pozitive prin aceast
pulmonare, s-a observat c 1 3 % din caviti s-au resorbit metod. Din cauza contaminrii orofaringiene a s ecreiilor
n 2 sptmni, 44% n 4 sptmni, 59% n 6 sptmni bronhopulmonare, nu se poate prelucra direct sputa
i 70% n 3 luni de la iniierea tratamentului adecvat. expectorat, dar se pot face culturi cantitative.
Dac apare fibroza extensiv, se observ imagini Eliminarea florei contaminante a sputei se face prin:
reziduale radiologice. decontaminare chimic (M tuberculosis), fizic,
Examinarea cu s ubstan de contrast a esofagului pentru germeni aerobi;
trebuie indicat la pacienii cu disfagie sau simptome scurtcircuitarea pasaj ului orofaringian prin puncie
sugestive de reflux gastroesofagian. transbronic, puncie transtraheal i/sau aspirat
Cnd radiografia toracic convenional are aspect bronic protej at.
ambiguu, se face tomografia toracic computerizat, care Tabelul IV

poate fi util n aprecirea fonnei i extensiei abcesului Infeciile pleurop ulmonare cu anaerobi
pulmonar. - tab louri radiocli nice
1 . Pneumonie cu anaerobi
Bronhoscopia este important n principal pentru
2. Pneumonie cu empiem pleura!
excluderea unei obstrucii proximale a bronhiei printr-o 3 . Abces pulmonar
tumor i pentru identificarea i extragerea corpil or 4. Abces pulmonar cu empiem pleura!
strini, iar ocazional pentru obinerea unor aspirate 5. Pneumonie necrozant
endoscopice pentru cultur. 6. Pneumonie necrozant cu empiem p l eura!
Explorarea poate fi necesar pentru urmanrea 7. Empi em pleura!
evoluiei sub tratament. Indicaiile de bronhoscopie s unt
sintetizate n tabelul V. Cel puin 1 0% din abcesele Tabelul V
pulmonare ale adultului sunt s ecundare cancerelor Indicaii de bronhoscopie n abcesul pulmonar
bronice descoperite bronhoscopie . n plus, bronhoscopia (dup Cassiere HE i colab., 1 998)
permite aspiraia puroi ului care stagneaz n bronhii, ceea Prezentare atipic
ce amelioreaz considerabil drenaj ul supuraiei, ca i Absena febrei
extracia corpilor strini. n supuraiile primitive, se Leucocite < I l OOO/mm3
Absena manifestri l or sistemice
constat prezena secreiilor purulente n bronhiile
Evo luia fulminant
teritoriului bolnav (procedeu de localizare) i modificri Absena factoril or predispozani pentru aspiraie
locale de tip congestiv-inflamator ale mucoase bronice. Localizarea atipic a abcesului
EXAMENE MICROBIOLOGICE Lipsa de rspuns la tratamentul antibiotic
Prezena de adenopatii mediastinale
Hemoculturile trebuie efectuate, mai ales n cazul Suspiciune de neoplasm bronhopulrnonar
abceselor pulmonare metastatice; n infeciile cu anaerobi, Suspiciune de corpi strini
sunt neobinuite hemoculturile pozitive.

1 26
Tabelul VI
Cultura cantitativ a bacteriilor din sput
A. Patogenii
(tract respirator subglotic)

B. Comensalii
(ci aerodigestivc superioare)

D
Expectoraie


Omogenizare
Diluii zecimale, inoculare

A. Cretere masiv B. Cretereoredus


- numr mare de colonii - numr mic de colonii
colonii prezente la dilu.ii mari - colonii prezente numai la diluii mici

Tabelul VJJ
Consecinele conta minrii orofaringiene a secreiei bronhopulmonare

Nu se poate prelucra direct sputa expectorat*

- Este necesar eliminrea flore.i contaminante

Decontaminare Scurt-circuitare a pasaj u l ui otofaringiun


- chimic (M . tuberculosis) Pun c ie transtoracic
- fizic (,.splare" pt. acrobi)'"* Puncie transtraheal
Aspirat bronic "protejat"
* A ILcrnl.llivii: cultura cantitati vii
* " N u insii i pentru anacrobi

Funcia aspirativ transtraheal, puncia percutan DIAGNOSTIC DIFERENIAL


aspirativ a abcesului (sub control floroscopic) i
aspiratul bronic protejat prin bronhoscopie duc la n cazul formei comune de abces pulmonar, diag
obinerea unor specimene necontaminat, de flora nosticul diferenia! se concentreaz pe diagnosticul
orofaringian comensal. etiologie al unei caviti pulmonare. Multiple condiii
Aspiraia transtraheal se bazeaz pe faptul c traheea etiologice i afeciuni pulmonare evolueaz frecvent spre
n zona ei subglotic este steril la indivizii nonnali. Este formarea de caviti pulmonare.
nevoie de cooperarea pacientului i este contraindicat la Este important diagnosticul diferenia! att pentru
pacieni cu hipoxemie sau tendine la hemoragii. S-a conduita terapeutic, ct i pentru prognostic.
demonstrat c este util n diagnosticul infeciilor Cele mai frecvente situaii care impun diagnosticul
pulmonare cu anaerobi . diferenia! cu abcesul pulmonar sunt:
Funcia aspirativ transtoracic poate fi util n 1 . Cancerul pulmonar excavat. Dei cancerul pulmo
obinerea unei cantiti de puroi din abcesele cu nar este cea mai frecvent cauz de leziune cavitar la
dimensiuni suficiente, vizibile fluoroscopic, astfel nct brbaii de peste 50 de ani n Marea Britanie, exist
un ac fin s poat fi. ghidat n leziune. Puroiul colectat n dificulti de diagnostic diferenia!. Pacienii cu tumori
sering trebuie imediat transportat la laborator, evitndu bronice nu au istoric de aspiraie i leziunile nu sunt
se aspirarea aerului n sering. Rezultatele sunt situate neaprat n segmentele de elecie pentru abcesul
comparabile cu cele obinute prin aspiraia transtraheal. pulmonar. Sputa purulent i febra sunt mai frecvent
Sputa i aspiratele obinute sunt prelucrate att micro ntlnite n abcesul pulmonar i rspund la tratamentul
biologic, ct i citologie, mai ales n condiiile cnd intr antibiotic. Pe radiografia pulmonar cavitatea se dezvolt
n discuie diagnosticul diferenia! cu un carcinom exca excentric, are perei groi, neregulai. Examenul citologie
vat. al sputei sau al aspiratului bronic prin bronhoscopie
Leucograma arat leucocitoz pn la 20-30 000/mm3, poate fi util . Orice material obinut prin puncie aspirativ
cu devierea spre stnga a formulei Arneth-Shilling. transtoracic trebuie examinat i citologie. Cnd persist
O anemie nonnocrom nonnocitar poate fi ntlnit dubii asupra diagnosticului diferenia! ntre carcinom i
n cazurile cu evoluie prelungit. abces este necesar toracotomia.

1 27
2 . Empiemul fnchistat. Este dificil de fcut diagnos Tabelul Vlll

ticul di ferenia! radiologic ntre un empiem nchistat cu S upuraii pulmonare cu anaerobi - diagn ostic pozitiv
fistul bronhopleural i abcesul p ulmonar. n acest caz, A. Semne de prezumie
l . Episod anamnestic compatibil cu aspiraia coninutului
este util tomografia computerizat; n empiem, peretele
oral sau gastric
este subire, neted, fr reacie inflamatorie n j ur,
2. Prezena unor surse endogene de bacterii a naerobe
parench imul pulmonar fiind normal, eventual cu 3. Leziuni necrotic - cavitare cu bronhoree purul ent
compresie asupra es utului pulmonar din j ur. B. Semne de certitudine
3 . Bule infectate cu nivel de lichid. Starea clinic a 1 . Fetiditatea sputei
pacientului n acest caz este bun, comparativ cu ima 2. Examen bacteriologie pozitiv sau sugestiv
ginea radio logic. Marginil e bulei sunt adesea s ubiri, 3. Rspuns prompt la penici l in (metronidazol )
netede, pe radiografie sau CT. O radiografie toracca ante
Cronicizrile sunt determinate n prezent de depistarea
rioar poate aj uta diagnosticul.
tardiv, de diagnostice eronate i tratamente incorecte.
4. Leziuni pulmonare congenitale infectate . Chisturile
Prognosticul supuraiilor pulmonare depinde de
bronhogenice congenitale pot fi imp osibil de difereniat terenul care a favorizat dezvoltarea s upuraiei, ct i de
de abcesele pulmonare; dac nu sunt disponibile filmele precocitatea diagnosticulu i .
anterioare pentru comparaie. Pot s apar dificult.i i n Mortalitatea este nc ntre 1 O i 1 5 %.
diagnosticul diferenia! cu sechestraii pulmonare conge Vindecarea se poate face fr sechele.
nitale (cnd sunt necesare aortografia retrograd i bron Principalele sechele, chiar n condiiile administrrii
hografia) . unui tratament antibiotic, s unt: broniectaziile, cavitatea
5 . Chist hidatic :mprainfectat. Diagnosticul trebuie rezidual i, n condiiile unei comp1icaii cu empiem
suspectat la cresctorii de ani111 al e. Aglutibarea pe Latex, pleural, pahipleurita retractil, generatoare de ins uficien
reacia de fixare a compl ementului, testele ELI SA detec respiratorie restrictiv.
teaz prezena anticorpilor n ser. ntr-un studi u, pe 75 pacieni, cu vrste c uprinse ntre
6. Hematomul pulmonar. Traumatismele la nivelul to 1 2 i 89 ani (vrst medie 52 ani), p ublicat n Chest
racelui n antecedente pot sugera diagnosticul. n cazul (martie 1 999), s-au descris factorii predictivi pentru
existenei expectoraiei, sputa nu este p urulent, iar rezo mortalitate. n acest studiu , mortalitatea a fos t de 20%, n
luia spontan a hematomului se produce n cteva special la pacieni cu neoplasm i alterarea strii de
sptmni . contien. Pacienii cu anemie la debut (hemoglob in a sub
7 . Leziunile pneumoconiotice excavate. Leziunile 1 0 g/dL) au avut o rat a mortalitii mai mare dect cei
pneumoconiotice pot excava uneori la cei care au cu valori normale ale hemoglobinei. De asemenea, o rat
crescut a mortalitii a fost asociat infeciei cu
expunere n antecedente, au factor reumatoid prezent n
Pseudomonas aeruginosa (83%) Staphylococcus a ureus
snge, cu sau fr prezena fenomenelor de artrit.
(50%) i Klebsiella pneumoniae (44%). P ac ienii care au
8. Hernia hiatal. Diagnosticul este s ugerat de dublul
decedat au avut abcese cu dimensiuni mai mari.
contur cardiac pe imaginea radiologic posteroanterioar,
iar pe profil existena camerei cu aer a stomacului, Tabelul IX
posterior de cord, adesea cu nivel de lichid. Dac e ste Leziuni cavitare pulmonare
necesar, pentru elucidarea diagnosticuJui, se poate efectua (dup Gherasim L. i colab . 2000)
..

un tranzit baritat. 1. Bacteriene


Infeciile fungice actinomicotice sau tuberculoase pot Abcese cu anaerobi
Abcese cu aerobi
produce s upuraii pulmonare.
Bule infectate
Infarct pul monar infectat
EVOLUIE, C OMPLICAII, Empiem
PROGN OSTIC Tuberculoz
2. lnfeciifungice
.nainte de intrarea n uz a antibioticelor, mai mult de Coccidioidomicoza
5 0% din abcesele pulmonare se cronicizau, evolund spre Histoplasmoza
pioscleroz pulmonar ireversibil. Existau i vindecri B lastomi coza
Aspergiloza
spontane prin drenaj complet al coleci ei purulente n
Criptococoza
aproximativ 20% din cazuri. Decesele surveneau n peste 3. lJ?festri parazitare
3 0% din cazuri. Echinococoza
Complicaii ntlnite n epoca preantibiotic: hemo Amibiaza
ptizii , gangren pulmonar, septicemie, abcese metas 4. Neoplazii
tatice, empieme pleurale, piopneumotorax, broniectazii, Carcinom bronic (cu celule scuamoase)
amiloidoz, insuficien cardiorespiratorie. Carcinom metastatic colorectal sau renal
Generalizarea terapiei precoce cu antibiotice a Limfom n on-Hodgkin
Boala Hodgkin
infeciilor respiratorii a dus la o reducere drastic i rapid
5. Leziuni iJ?flamatorii
a incidenei abcese lor pulmonare comune. Prin G ranu lomatoza Wegener
tratamentul aplicat supuraiilor constituite, s-a obinut o Sarcoidoza
cretere masiv a ratei de vindecare i o remarcabi l rrire
a complicaiilor locale i generale.

1 28
n concluzie, cu tot tratamentul antibiotic adecvat, unele betalactamine cu spectru larg ( carbenicilina,
exist o rat crescut a morbiditii i mortalitii n cazu ticarcilina, azlocilina, mezl ocil ina, pip eracilina);
rile cu supuraii pulmonare. La pacienii cu factori pre cefoxitina, singura cefalosporin activ i asupra
dispozani c umulai, la cei cu abcese mari situate n lobul grupului Bacteroides;
inferior drept, prognosticul este mai sever. Pacienii infec imipenem, tienamicina, cu spectru ultralarg;
tai cu S taph. aureus, Klebsiella pneumoniae i, n par peniciline + inhibitori ai betalactamazelor (amo
ticular, P seudomonas aeruginosa au un prognostic infaust. xicilin/ clavulanat, ticarcilin/clavulanat, ampici
lin/sulbactam).
TRATAMENT Aminoglicozidele s unt total inactive asupra
anaerobilor.
Obiectivele tratamentului sunt: distrugerea florei bac Inferio are penicilinei ca activitate, toleran i/sau
teriene patogene, drenaj ul focarului supurativ p ulmonar cost, s unt ampicilina, amoxicilina, oxacilina, maj oritatea
i, eventual, al empiemului, ablaia chirurgical a leziu cefalosporinelor i fluorochinolonele. n sfrit, tetracicli
nilor cronicizate i nlturarea cauzelor primare ale supu nele i eritromicina s unt rar folosite, din cauza activi tii
raiilor pulmonare secundare. lor variabile i inconstante.
Distrugerea florei bacteriene patogene se face prin Cnd aspiraia s-a produs n spital (infecii nozo
tratament medical. comial e), apar focare grave de supuraie pulmonar cu
Avnd n vedere c maj oritatea abceselor pulmonare risc vital, spectrul antibiotic trebuie lrgit pn la
sunt produse prin aspiraie i provocate de anaerobi , n rezultatul culturilor, astfel nct s fie acoperii i genn
tratamentul l or, antibioticele de elecie sunt cele cu spec nii gramnegativi aerobi, ca Klebsiella, Pseudomonas. In
tru larg anaerob, penetran bun n focarele necrotice, aceste cazuri, se poate recurge de la nceput la
toxi citate i cost redus. amoxicilinlclavulanat sau ticarcilinlclavulanat s au
Cei mai muli anaerobi sunt sensibil i la Penicilina G, asocieri, c a:
aceasta fiind de elecie, dei n ultima perioad a crescut Penicilina G + metronidazol + aminoglicozid
ngrijortor numrul germenilor anaerobi penici linorezis ( amikacin, gentamicin, tobramicin)
teni. Carbenicilin (sau ticarcilin, m ezlocilin,
Penicilina G este bactericid, cu toxicitate redus, ns piperacilin) + metronidazol + aminoglicozid.
inactiv pe grupul Bacteroides . n cazul supuraiilor pulmonare secundare, . n care
Din aceast cauz, se folosete n asociere cu metroni flora patogen este aerob sau mixt, este n ecesar
dazolul, bactericid activ pe gennenii gramnegativi administrarea unor antibiotice cu spectru larg aerob i
anaerobi, inclusiv B acteroides fragilis i Clostridium. anaerob pn l a rezultatul culturilor i a l testelor d e
Metronidazolul este ns inactiv, pe unele specii chimiosensibilitate i n funcie d e rspunsul terapeutic.
grampozitive (coei anaerobi i streptococi microaerofili). Este important ca n faza iniial a tratamentulu i (faza
Dozele de penicilin G sunt n funcie de severitatea de atac), s se evite subdozajul medicamentelor, admi
infeciei, dar se recomand doze mari nistrndu-se dozele maxime, n funcie de limitele
( 1 0-20 milioane Ul/zi), cu administrare intravenoas, toxicitii fiecruia.
putndu-se ajunge chiar i la doze mai mari de 40 Tratamentul intensiv se administreaz n medie
milioane UI/zi, de obicei, una sau dou perfuzii 1 0- 1 5 zile i, n caz de rspuns favorabil, dozele p ot fi
intravenoase /zi n 3 0-60 minute. reduse, eventual trecndu-se l a o medicaie oral n doze
Metronidazolul, asociat p enicilinei G , se adminis uzuale.
treaz fie intravenos , fie pe cale oral, n medie 2 g/zi Durata medie a tratamentului este de 4-6 sptmni,
(dup unii autori, 5 00 mg la 8 ore). uneori mai mult, chiar pn la 4 luni, pentru prevenirea
Modificarea schemei de tratament poate fi fcut n recderilor.
funcie de rezultatul culturilor i al testelor de sensi Criteriile eficacitii tratamentului s unt: dispariia
bilitate. bronhoreei purulente i fetiditi sputei, clarificarea
Clindamicina are aciune bacteriostatic pe anaerobi , opacitilor radiologice, reducerea i deterjarea cavitil or.
inclusiv pe grupul Bacteroides (B . fragilis, B . Mela nchiderea cvasicomplet a cavitilor poate ntrzia 1 -2
ninogenicus i B. ureolyticus). Poate fi fol osit la luni sau chiar mai mult.
pacienii alergici la penicilin sau cei care nu rspund la Tratamentul nu trebuie ncheiat dect dup ce
penicilin. Dozele de c lindamicin obinuite s unt de ameliorarea clinic i imaginea radio logic rezidual au
600 mg i.v. la 6-8 ore cteva zile, apo i 300 mg per os de 4 devenit stabile.
ori pe zi. Folosirea clindamicinei reduce folosirea metro Rspunsul terapeutic nesatisfctor, dup primele
nidazolului, ns utilizarea pe tem1en lung este limitat de 5 -7 zile, are drept principale cauze: selecia i nadecvat a
efectul ei secundar maj or: coli ta pseudomembranoas. antibioticelor sau dozaj u l lor incorect, empiemele pleurale
Cloramfenicolul este activ asupra majoritii speciilor asociate neevacuate, extensia i severitatea procesul u i in
de anaerobi, ns, din cauza toxicitii asupra mduvei fecios, bolile asociate i starea mecanismelor de aprare.
osoase (cu risc d e anemie aplastic ireversibil), este mai Ali factori asociai cu eecul tratamentului medical
puin utilizat. Poate fi administrat doar n situaiile grave s unt: aspiraia recurent, caviti mari (diametru p es te 6
amenintoare de via, cnd alte terapii au euat. cm), perei groi ai cavitilor, simptome I?relungite
Alte antibioticele active asupra bacteriilor anaerobe, nainte de diagnostic i inceperea tratamentului. In aseme
inclusiv asupra speciilor productoare de betalactamaze, dar nea situaii, se impune reevaluarea cazurilor i adoptarea
de utilizare mai restrns, din cauza costului ridicat srn1t: msurilor corespunztoare.

1 29
Tabelul X an sele unei vindecri prin mij loace conservatoare. n
Modul de aci une al antibioticelor active prezent, proporia supuraiilor pul monare primitive, care
n infectiile cu anaerobi necesit intervenii chirurgical e, este redus (sub 5 '0)).
Bactericide
Cea mai frecvent indicaie pentru toracotomie i re
- Betalactamine
Penic i l in e zecie (de obicei, lobectomie) este suspiciunea c abcesul
Cefal osporine este de fapt un carcinom excavat, diagnostic care nu poate
- Metronidazol fie exclus prin alte mij loace.
- Rifampicina Rezecia pulmonar este, de asemenea, ocazional, ne
- Chinolone cesar n hemoptiziile masive amenintoare de via. n
Bacteriostatice aceste condiii, poate fi necesar bronhoscopia rigid n
- Cloram(enicol
urgen pentru evacuarea sngelui din plmnul contrala
- Lincomicina, Clindamicina
- Eritromicina teral, astfel fi ind mpiedicat inundarea cu s nge a arbo
relui bronic al pacientului. Aceste hemoptizii masive
sunt de obicei precedate de mici hemoptizi i . Bronhosco
Tabelul XI pia n acest stadiu are rolul de a identifica bronhia s p ge
Anaerobi productori de betalactamaz rnd. Din fericire, astfel de hemoragii masive sunt rare.
(dup Finegold, 1 985) Interveniile practicate s unt cel mai frecvent reze cii
G rupul Bacteroides fragilis * lobare i mai rar rezecii segmentare, plurisegmentare sau
Grupul B acteroides melaninogenicus * pulmonare. Pneumotomia este n prezent abandonat. n
G rupul Bactcroides oralis * cazuri de excepie, la care interveniile de exerez s unt
B acteroidcs dis iens
contraindicate, se poate practica drenajul transparietal al
Bacteroides oris. - buccae *

Bacteroidds S))' nchnicus cavitii parenchimatoase.
M cgamonas hypermegas Momentul chirurgical optim presupune: absena feno
M itsuokel la multiacidus menelor clinice acute, stabilizarea bronhoreei purulenie la
Fusobacterium nucleatum * un nivel ct mai redus (prin terapie cu antibiotice pre
Clostridium ramosum gtitoare), funcie cardiorespiratorie compatibil cu inter
Clostridium c l os tridiifonne venia proiectat i absena tare lor organice ( amiloidoz,
Clo stridium butyricum
insuficien hepatic sau renal etc.). Condiiile enunate
Frecvent ntlnii n infeci i l e plcuropulmonarc
subliniaz importana stabilirii indicaiei chirurgicale n
Supuraiile puhnonare primitive se vindec, de regul, timp util , nainte ca supuraia cronic s afecteze grav sta
prin terapia cu antibiotice viznd exclusiv flora anaerob, i rea general, imunobiologic i funcional a bolnavului.
aceasta chiar dac. flora din sput conine i germeni aerobi. ntr-o serie de 89 pacieni, numai 9% au necesitat
Fizioterapia este util pacientului pentru evacuarea rezecie chirurgical i din toi doar la 2 s-a intervenit
materialului purulent. Drenaj ul de postur previne retenia pentru suspiciunea de carcinom.
puroiului n focare, reduce fenomenele septice i facilitea Hagen i colab. au raportat rezecii n 1 0% din 1 84
z aciunea antibioticelor (localizarea abceselor se face pe cazuri de abcese pulmonare.
radio grafia postero-anterioar. i lateral., iar pacientul este Tratamentul abceselor pulmonare secundare. C ompli
poziionat astfel nct segmentele pulmonare afectate s caiile s upurative ale pneumonilor bacteriene cu germeni
fie mai s us situate pentru a aj uta drenaj u l). aerobi (stafilococi, streptococi, Kl ebsiella, piocianic etc.)
n cazul coexistenei unui empiem pleura!, este obli se trateaz dup principiile i metodele indicate la capi
gatorie puncia pleural evacuatorie i spltura pleura tolul "Pneumonii".
l. Empiemele greu evacuabile prin puncie din cauza to Abcesele metastatice, aprute n cadrul septicemiilor cu
pografiei sau nchistrii, trebuie drenate chirurgical anaerobi sau aerobi, reclam un tratament medical care
(pleurostomie cu drenaj). vizeaz depirea momentului acut prin terapie cu
Bronhoscopia, n afar ei n diagnostic (as- antibiotice adaptat chimiosensibilitii germenilor i, la
pirat bronic protejat) n excluderea unui carcinom proxi cazurile indicate, extirparea chirurgical a focarului primar.
ma! bronic sau extragerea corpilor strini, este util n Tratamentul s upuraiilor secundare tumori lor bronice,
bronhoaspiraia secreiilor vscoase, eventual repetat la benigne sau maligne, corpilor strini endobronici, fi stule
3-7 zile. Este de preferat bronhoscopia rigid, care per lor esobronice, broniectaziilor, malfmmai ilor congeni
mite o aspirare adecvat a secreiilor din arborele bronic. tale ( chisturi aeriene, plmn polichistic, emfizem gigant,
Fibrobronhoscopia poate aj unge pn n interiorul abce hipoplazie sau aplazie pulmonar, sechestraii pulmonare,
sului, cu riscul precipitrii unei inundaii a puroiului n chisturi bronhogene .a.), chisturilor hidatice supurate,
arborele bronic, la care canalul mic al fibrobronhos
traumatismelor toracice etc. se desfoar de regul n 2
copului nu poate face fa.
timpi: a) tratament cu antibiotice aplicat dup normele
Ca mijloace auxiliare, n funcie de particularitatea
indicate n tratamentul abceselor pulmonare primitive i
cazului, se pot utiliza bronhodilatatoarele, oxigenoterapia,
b) tratament chirurgical destinat s nlture, prin exerez,
hidratarea per os sau parenteral, n scopul lichefierii
excizie, rezecie, cauza primar.
secreiilor bronice.
Tratamentul medical (terapie cu antibiotice, drenaj , re
Tratamentul chirurgical este indicat n abcesele pul
hidratare etc.) este destinat, n asemenea cazuri, s rezolve
monare cronicizate, dup minimum 3 luni de tratament
sau cel puin s stabilizeze procesul supurativ, pregtind,
medical ineficient, interval dup care constituirea unei
la cazurile indicate, momentul operator.
pioscleroze lezionale reduce progresiv pn la anulare

1 30
Tabelul XJJ
Chimiosensibilitatea bacteriilor anaerobe
A n tibiotice Clostri- B a ei li Propioni- Bactcroides Ali Fuso Pepto Pepto- Veillonella
d i u rn gram poz. bacterium fragilis Bactcroides bactcrium coccus strepto
nespor. coccus
Metronidazo/ 3 3 R 3 2 3
Penicilin 3 3 2 R 3 3
Ampicilin 3 3 2 R 3 3 2
Oxacilin 3 3 R 1 1 2 2
Tetraciclin 3 3 2 3 2 1
Eritromicin 3 3 3 3 3 3
Lincomicin 3 3 3 3 3 2 3
R.ijampicin 3 3 3 3 3 2 3
Cioran?/imico! 3 3 3 3 3 3 3
Streptomicin R R R R R R
Kanamicin R R R R R R
R - rezistent; 1, 2, 3 = sensibilitate mic ( 1), medie (2) i mare (3)

Tabelul XIII
Concentraii serice ale Penicilinei G n tratamentul cu doze mari, administrate i ntravenos (perfuzii)
(Dup Otto, Plempei i Siegenthalcr, modfficat, 1 975)
Doz n Administrare Concentraii serice (UI/ml)*
Mega Ul Maxim La 6-8 ore La 1 2- 1 6 o re
5 Intravenos 3 0- 1 3 0 2- 1 0 0, 1
(5- l O m l n l -2 min.) (3 0-400)
!O Perfuzi e scurt Pn la 500 Pn l a 5 Pn l a 1
(50- 1 00 ml n 30 min.)
20 Perfuzie scurt 500-2 000 P n la 2 0 Pn la 5 .
( 1 50-200 ml n 40 min.) ( 1 00-500-2 000)
* Concentraiile serice pot fi crescute de 5- 1 5 ori prin asocierea de
Probcnecid (2 g/zi)

Tabelul XIV
Efectele secundare mai frecvente ale antibioticeJor n i n feciile cu anaerobi
(dup Fingegold, 1 985)
Antibiotice Reacii de Neu ro- Hemoragii** Colit pseudo- Anemie Tulbur ri
hiper- toxicitate* membranoas a plastic hidro
sen sibilita te electrolitice
Penicilin X X
Ampicilin X X X
Clindamicin X
Metronidazol
Cloramfenicol X X
Cefoxitin
Carben icilin X
Ticarcilin X X X X
Piperacilin
Mezlocilin X X X X
Azlocilin
* Observat la doze mari i/sau trat. prelungit, de regul la bolnavii cu capacitate redus de a excreta i/sau conjuga mcdcamcntul
* * Prin timp de protrombin prelungit (deficit de vit. K) sau funcie plachctar alterat

Tabelul XV
Terapia supuraiilor pulmonare cu anaerobi

Cazuri comune Cazuri grave


- Penicilin a G 1 0-20 m i li oane ui/zi - P enicil in + Metronidazol
ev. + Metronidazol 2 g/zi - Cloramfenicol i.v. (perfuzi i) 1 g la 6 ore
- Lincomicin 1 ,5 g/zi i.m. - Penic i li n + Clindamicin
- Cl indamicin 1 -2,4 g/zi (i.v. sau p.o.) - Cefalosporine gen . II - III
- Metronidazol + Clindamicin (eritromicin) - Chinolone gen. III
- Carben i cili n
- Ureidopenicil ine
- Piperazinpenicil ine
- Tienamicine

13 1
Tabelul XVJ
Terapia cu antibiotice a supu raiilor p u l monare cu anaerobi1
(dup Gherasim L i colab. 2000)

A ntib iotice Cale Doz/zi Prize/zi Observatii


Penicilina G2 i .v. J 0-20 mii.UI 1 -2 Rezisten a grupului Bacteroides.fi-agilis
Metronidazo/3 i.v. oral 2g 2-4 Rezisten a unor germeni grampozitivi
(Propionibacterium)
Cloram.fenico/ oral, i .v. 3-4 g ;4 Spectru anaerob foarte larg (cvasitotalitatea
specii lor)
C/indamicin i.v. 2,4 g 3-4 Spectru anaerob larg (inclusiv Bacteroides
fragi!is)
Cefoxitin A moxicilin i.v. 3-6 g 3 Spectru anaerob l arg
+ clavulanat oral 2g 2-3 Spectru anaerob foarte larg (l 00%)
Ticarcilin + i .v. 4-6 g 3-4
elavu/anat i .v. 1 2- 1 5 g 3-6 Spectru anaerob i aerob foarte larg
Carbenicilin
Ticarcilin i.v. 6-30 g 3 Idem
Mezlocilin LV. 15 g 3 Idem
Piperacilin i.v. 1 5- 1 8 g 3 Idem
lmipenem i.v. 12 g 3 Idem
i.v. 1 -2 g 3 Spectru "ultralarg" (aerobi i anaerobi)
1 Dozaj u l n "faza de atac" a tratamentului. Asocicri sincrgicc in vitro: Pcn icilin + M c tronidazol, Cli ndamicin + Metronidazol.
'
M edicamente de elecie (n asociere).

Bibliografie .\'efectiv

Au bier M, Fou rnier M, Pariente R - Suppurations pleuro Levison ME, Ma ngura CT, Lorber i c o l ab. ( 1 983) -
pulmonaires. Pneumologie, 1 996. Clindamycin compared with penicillin for the treatment of
Nord CE - Anaerobic bacteria in respiratory tract infections. anaerobic l ung abcess. A nn Intern Med, 98, 466.
Clin Microbiol ll?fect, voi. 3. (Suppl 2). p. 3 2, 1 997. Mu ntea n u I, Stoicescu P, Cl C, Strmbu l - Spectml
Gorbach SL, B a rtlett JG - Anaerobic infections. N Engl - J bacterian al infeciilor bronhopulmonare. Pneumo.ftiziologia,
Med, 1 974; 290: 1 289-94. vol.XLVII. nr. 3. 1 998, 1 6 1 - 1 67.
Haga n JL, Hardy JD ( 1 983) - Lung abcess revisited: a survey Neild JE, Eykyn SJ, Phillips I ( 1 985) - Lung abcess and
of 1 84 cases. Ann Surg, 1 97, 755 . empyema Q J Med, 57, 8 75 .
Hammond JMJ, Potgieter PD, Hanslo D i colab. - The Panwalker AP ( 1 982) - Failure o f penicillin in anaerobic
etiology and antimicrobial susceptibility patterns of necrotizing pneumonia Chest, 82, 500.
mi croorganisms in acute community aquired lung abscess. Smith AL, Pappas P, Plorde J ( 1 983) - Haemophilus
Chest, 1 995; 1 08 : 93 7-94 1 . influenzae pneumonia. n : Respiratory Infections: D iagnosis and
Huxley EJ, Viroslav J, Gray \VR, Pierce AK ( 1 978) - Management (ed. Pennington JE). Raven Press, New York.
Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with
Smith DT - Medical treatment of acute and chronic pulmonary
depressed consciousness. Am J Meci, 64, 564. abscesses. J Thorac Surg, 1 942; 1 7:72-75.
Le Roux BT, Mohlala ML, Odell JA, Whitton ID ( 1 986) - Voung JN, Samson PC - Pseudomonas aeruginosa septicemia
Suppurative disease of the Jung and pleura! space. Part 1 : with gangrene of the lung and empyema. Ann Thorac Surg,
empyema thoraci s and lung abcess. Curr Probl Surg, 2 3 , ( 1 ) , 1 . 1 980; 29:254-57.

1 32