Sunteți pe pagina 1din 25

C apitolull O

PNEUMONIILE COMUNITARE

DRAGO B UMBCEA, MIRON ALEXANDRU BOGDAN

Pneumonia este infecia parenhimului pulmonar folosit n fundamentarea deciziei de a spitaliza un pacient
(bronhiolele tenninale, spaiile aeriene incluse n acinul cu pneumonie comunitar (vezi diagnosticul de gravitate).
pulmonar i interstiiu! pulmonar). Pneumonia este a 6-a cauz de deces n S UA .
Termenul este folosit uneori i pentru inflamaia pa Fatalitatea bolii este mai mare l a pacienii care necesit
renhimului pulmonar de cauz neinfecioas (chimic, spitalizare (1 4%) i atinge maximum (pn la 5 0%) la
alergic sau idiopatic) ; folosirea tennenului de pneu cei care necesit internare n unitile de terapie intensiv.
mopatie este recomandabil n aceste situaii pentru evi Mod de transmitere. Agenii patogeni intr n p li.n
tarea confuziei. ni prin una din urmtoarele ci: aspiraie, inhalare, dise
Pneumonia nu este o boal, ci un sindrom, prin care se minare hematogen, inoculare direct. Aspiraia microor
manifest un numr mare (> 1 00) de infecii diferite. n ganismelor care colonizeaz orofaringele este meca
acelai timp, pneumonia este unul din sindroamele prin nismul cel mai frecvent nlnit n producerea pneumoniei.
car se poate manifesta o infecie a cilor aeriene inferioa Indivizii sntoi poart n orofaringe n mod tranzitor
re (subglotice). Alte manifestri s unt: sindromul gripa!, diferii germeni aerobi : Streptococcus pneumoniae, S tr.
( traheo) bronita acut, exacerbarea bronhopneumopatiei pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influ
cronice obstructive (sau similar a altor boli respiratorii enzae, Moraxella catarrhalis. Gern1enii anaerobi (inclusiv
cronice). Att diagnosticul diferenia! al acestor afeciuni, actinomicetele) se gsesc n numr mare n anul gingival
ct i cel etiologie al pneumoniei sunt importante, datorit i placa dentar. Bac ilii gramnegativi colonizeaz rareori
diferenelor semnificative de prognostic i abord tera orofaringele la indivizii sntoi, dar mult mai frecvent la
peutic, dar de multe ori dificil de realizat, mai ales n
cei spitalizai, cu boli subiacente severe, alcoolism, diabet
practica ambulatorie.
zaharat, vrst naintat i status funcional alterat.
Capitolul de fa se ocup doar cu pneumoniile
Colonizarea este favorizat de colo-nizarea stomacului
comunitare (dobndite n comunitate) la pacieni imuno
(secundar creterii pH prin gastrit atrofi c sau medica
competeni. Ca unnare, s unt excluse (tratate n alte
capitole) pneumoniile nozocomiale (dobndite n cursul mente antiulceroase), contaminarea sistemelor de ventila
unei spitalizri) i cele care apar la pacieni imuno ie artificial, transmiterea prin minile personalului
deprimai (infectai cu HIV sau nu). Pneumoniile care medical sau contaminarea alimentelor sau a apei. A ceti
apar la rezidenii din instituiile de ngrijire (vrstnici, factori s unt importani la bolnavii din terapie intensiv, de
bolnavi psihici), care au o etiologie particular, sunt unde i frecvena mare a etiologiei cu bacili gramnegativi
tratate de asemenea n acest capitol. Tuberculoza pulmo la aceti pacieni.
nar, micozele i actinomicozele, precum i parazitozele Aspiraia de cantiti mici de secreii orofaringiene
pulmonare s unt tratate n alte capitole, din cauza aspec (microaspiraie) n cile aeriene subglotice este frecvent
tului clinic i atitudinii terapeutice foarte diferite. n fine, la indivizii sntoi n cursul somnului, i mult mai pro
abcesul pulmonar, dei o fonn de pneumonie necro nunat ca frecven i cantitate n tulburrile de contien
tizant care poate fi zgomotoas clinic sau nu, este tratat (intoxicaie alcoolic acut, toxicomanie, crize epilep
n alt capitol, avnd o individualizare clinico-radiologic. tice, acccidente vasculare cerebrale, anestezie general),
tulburri de deglutiie sau n cazul intubrii orotraheale i
EPIDEMIOLOGIE. FACTORI DE RISC respectiv nazogastrice. Pneumonia cu germeni anaerobi se
produce doar n cazul unei aspiraii de coninut orofarin
Jncidena anual a bolii este de ordinul a 1 O cazuri la 1 000 gian n cantitate mare, datorit virulenei relativ sczute a
de locuitori, mai mare la vrste extreme (< 5 ani i > 60 ani), n
acestor germeni; de multe ori, n aceste cazuri, sunt aspi
anotimpul rece i n cursul epidemiilor de grip.
rate i alimente, corpi strini sau lichid de vrstur, ceea
Riscul de deces poate fi apreciat n funcie de para
ce determin alterri suplimentare la nivelul epi teliului
metrii clinici i de laborator la prezentare, i poate fi
respirator, care favorizeaz infecia consecutiv.

97
inhalarea de aerosoli in.fectani. Particulele respon Tratamentul antibiotic iniial este empmc (prin
sabil e de producerea penumoniei pe aceast cale sunt cele antitez cu cel intit administrat n cazul cunoaterii
cu diametru! sub 5 mm i care conin 1 -3 genneni. Ele se cu precizie rezonabil a agentului etiologie); el se
depun n arborel e bronic i n alveole. O singur particu adreseaz germenilor cel mai frecvent implicai n
l infectant care aj unge n alveole poate declana infec categoria din care face parte pacientul respectiv; n
ia. Germenii care produc pneumonie pe aceast cale sunt: plus el ine seama de spectrul de s ensibilitate al
Mycobacterium tuberculosis virusul gripal Legionella germenilor la antibiotice determinat pe plan local.
Chlamydia, Histoplasma. Tabelul li cuprinde listele cu agenii etio logici cel mai
Diseminarea hematogen. Staphylococcus aureus este frecvent implicai (n ordine descresctoare a frecvenei)
gennenul cel mai frecvent implicat n producerea infeciei pentru diversele categorii de pacieni. O s erie de limite ale
pulmonare pe aceast cale. Diseminarea se produce de la studiilor care au condus la aceste "clasificri" trebuie
nivel ul unor focare extrapulmonare n endocardita bacte menionate, ntruct pot induce erori semnificati ve:
rian stng sau dreapt sau n cursul infeciilor intra Limitele metodelor diagnostice etiologice expuse
vasculare pe cateter. mai sus au condus la absena unu i diagnostic
inocularea direct prin nj unghiere sau rspndirea de etiologie precis n cel puin 1/3 din cazuri; natura
la focare adiacente s unt ci de transmitere rar ntlnite. agentului etiologie n aceste cazuri nu poate fi
Factorii de risc pentru apariia pneumoniei s unt: al dect speculativ: patogeni nc nedescoperii, greu
coolismul cronic astmul, imunosupresia (indiferent de de izolat, sau influenai de tratamente anterioare
cauz), rezidena n instituii de ngrijire vrsta naintat antibiotice (n special Streptococcus pneumoniae),
sau foarte precoce. care sunt foarte frecvente n ziua de astzi .
Factorii de risc asociai cu apariia unei penumonii cu Chlamydia pneumoniae, recent descris ca agent
o anumit etiologie suni enurnerai n tabe) uJ L etiologie al pneumoniei, nu a fost inclus n multe
Ei constituie un element aj uttor n diagnosticul etio din aceste studii.
logie al pneumoniilor comunitare i n alegerea terapiei - Prezena unui tratament cu antibiotice anterior,
empirice cu antibiotice. frecvent ntlnit astzi, datorit paletei largi de
antibiotice i disponibilitii prea facile, poate
ETIOLOGIE conduce la scderea prevalenei unor germeni care
dispar rapid din sput chiar dup o singur doz de
Peste 1 00 de germeni au fost izolai din parenhimul
antibiotic (de ex. Str. pneumoniae) .
pulmonar (standardul diagnosticului etiologie al pneumo - Diagnosticul etiologie al unei pneumonii cu germe
niei) i deci confirmai drept cauze de pneumonie. Obi
ni anaerobi este limitat de faptul c proba clinic
nerea de parenhim puhnonar pentru diagnosticul etiologie
folosit sputa trece prin orofaringe, care este n
al pneumoniei comunitare este ns excepional; ca unnare
mod normal populat cu germeni anaerobi n canti
medicii trebuie s apeleze la mij loace surogat: culturile din
tate mare, ceea ce ar conduce la numeroase rezulta
sput, snge, lichid pleura! i la teste serologice. Sensi
te fals pozitive; ca urmare, frecvena acestei etiolo
bilitatea i specificitatea acestor metode diagnostice sunt
gii este n general subestimat n studiile etiolo
variabile i pe ansambl u relativ sczute, ceea ce limiteaz
gice. Existena unei suspiciuni de macroaspiraie
sensibil gradul de precizie al diagnostictdui etiologie n cer
crete foarte mult probabilitatea unei etiologii cu
cetare i n special n practica clinic (vezi paragraful
germeni anaerobi.
diagnostic etiologie) . Limitele metodelor diagnostice deter - Studiile efectuate n ambulator subestimeaz frec
min absena identificrii unui agent etiologie n minim 1 /3
vena bacteriilor izolate din sput (n special Stre
din cazuri n studiile atent controlate i n pn la 3/4 din
ptococcus pneumoniae) ntruct sputa nu a fost
cazuri n practica clinic, ceea ce a pus sub semnul ntre
recoltat la majoritatea pacienilor.
brii chiar j ustificarea unui demers diagnostic etiologie.
Streptococcus pneumoniae este cel mai frecvent ger
Pentru a depEii acest impas, atitudinea acceptat astzi
men implicat la toate categoriile de pacieni, probabil in
(dei imperfect) poate fi rezumat n 3 principii:
clusiv la cei tratai ambulator, la care foarte probabil frec
- Diagnosticul etiologie rmne o etap important
vena lui este subestimat din motivele de mai sus. Un
n evaluarea pneumoniei comunitare, n special a argument n plus pentru importana acestui gennen n
cazurilor internate n spital; de i influeneaz rare etiologia pneumoniei comunitare este i faptul c repre
ori tratamentul iniial, este un element esenial n zint 60% din cazurile de pneumonii cu bacteriemie
aj ustarea ulterioar a tratamentului n cazurile cu (izolarea unui gennen din snge).
evoluie nefavorabil dup tratamentul iniial em
piric. n acelai timp, o fer o imagine a patogenilor MECANISME DE APRARE MPOTRIVA
implicai n etiologia pneumoniei comunitare la INFECIE!
nivelul comunitii respective.
n absena unei metode precise de diagnostic, Aparatul respirator dispune de o serie de mecanisme de
orientarea etiologic se bazeaz pe studii anterio aprare mpotriva microorganismelor i altor materiale str
are, care au asociat anumite caractere ale pacien ine, pentru a-i putea ndeplini funcia principal schim
ilor cu anumii germeni ; astfel, n anumite grupuri bul gazos. Aceste mecanisme pot fi mprite n 4 categorii:
de pacieni (definite prin anumite caracteristici) 1 . Mecanisme mecanice
anumii germeni sunt mai .frecvent implicai n 2. imunitatea nnscut
etiologia penumoniilor comunitare (tabelul II). 3 . Rspunsul injlamator
4. imunitatea dobndit

98
Tabelul ]
Factori de risc pentru o anumit etiologie a pneumoniei comunitare
Factori de risc Germeni
1. Factori care in de gazd
Alcoo l i sm Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, anaerobi,
Staphyl ococcus aureus

BPOC i/sau fumat Str. pneumon iae, Haemoph i lus influenzae, Moraxel l a catarrhal i s

Cetoacidoza diabetic Str. pneum oniae, Staph. aureus


Drcpanocitoz Str. pneumoniae
Boli hematologice m aligne (boala H odgkin, miel om Str. pneumoniae
multiplu etc.)

Neutropenie Baci l i gramnegativi aerobi (E . col i , Kl. pneumoniae)


lnfecia HIV - precoce Str. pneumoniae, H. influenzae, Mycobacterium tuberculosis
Infecia HIV - tardiv (< 200 CD4+Jmm3) n p lus: Pneumocystis carinii , Cryptococcus neoformans

Posttransplant de organ Str. pneumoniae, H. influenzae, Legionella pneumophila,


Pneumocystis carin i i
Igien dentar precar Anaerobi
Macroaspiraie suspectat Anaerobi (deseori asociat cu pneumonit chimic)
Boli pulmonare stmcturale (broniectazii, mucoviscidoz) Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S taph. aureus

Tox i comanie i.v. Staph. aureus, anaerobi , M . tuberculosis, Str. pneumoniae


Obstmcie bronic l ocalizat Anaerobi, Str. pneumoniae, H. influenzae, Staph. aureus
(i.e. neoplasm)

Rezidena n instituii l e d e ngrij ire Str. pneumoniae, bacil i gramnegativi aerobi, H. influenzae, S taph .
aureus, anaerobi, Chlamydia pneumoniae

2. Expuneri particulare
Expunerea la aer condiionat n s istem integrat (hoteluri, Legionel l a pneumophi l a
spitale, etc); expunerea l a apa de splat contaminat
(hoteluri, spitale)
Expunerea la psri Chlamydia psittaci
Expunerea l a iepuri Francisell a tularensis
Expunerea la oareci sau excremente de oarece Hantavirus

Expunerea la pisici, oi, vaci sau capre parturi ente Coxiella burneti
infectate
Proveniena d intr-un focar de tuberculoz M. tubercu losis
Cltorie n Tai landa 1 Asia de Sud-Est Burkholderia pseudomallei (melioidoz)
Cltorie n Sud-V estul SUA Coccidioidomi coz, mi coze endemice
3. Context epidemie
Epidemie de grip Vimsul gripa!, Str. pneumoniae, Staph. aureus. Streptococcus
pyogenes, H. influenzae

Epidemie de pneumonie n nchisori Str. pneumoniae, M. tuberculosis

Epidemie de pneumonie n cazrmi m i litare Str. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, adenovims, M.


pneumoniae

Miniepi dem i e intrafam i l ial M . pneumoniae, viroze respiratorii

99
Tabelul Il
Etiologia pneumoniilor la d iverse categorii de pacieni
(vezi textul pentru limitele acestor "clas(ficri ")

Categoria Germeni implicai


Pneumonii comunitare tratate n ambulator Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae (foarte probabi l subestimat - vezi
'textu l )
Vimsuri respiratorii
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
Pneumonii comunitare internate n spital S tr. pneumoniae (pn la 50% n unele cazuri)
Chlamydia pneumoniae
H. influenzae
Legionella pneumophila
B acili gramnegativi aerobi
Stap h . aureus
Anaerobi
A lte: M. pneumoniae, Moraxel l a catarrhalis, vimsuri
Pneumonii severe, internate n terapie intensiv Str. pneumoniae
H. influenzae
Legionella pneumophi l a
Staph. aureus
B aci l i gramnegativi aerobi
Orice alt cauz (dei mult mai rar)
Bronhopneumopatie cronic obstructiv Str. pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
H . i nfluenzae
Legionel l a
Alte
Pneumonii dobndite in instituii de ngrijire Str. pneumoniae
B acil i gramnegativi aerobi

1 . M ECANISME M ECANIC E
Aerul inspirat este umezit n cile aeriene superioare, cile aeriene centrale, se rresc spre periferie), celule
particulele i microorganismele fiind nvelite n mici secretoare de mucus (izolate - celule "n coule" i celule
picturi de ap. Soarta acestor pictvri este diferit n Clara - sau grupate n glande mucoase) i celule bazale,
funcie de diametrul lor. celule nedifereniate care se pot diferenia n formele
Majoritatea celor cu diametru! de peste 1 O mm sunt mature descrise mai sus.
reinute de firele de pr nazal sau impacteaz la nivelul Secreiile care acoper epiteliul cuprind 2 straturi:
cavitii nazale, datorit vitezei mari i traiectului s inuos. stratul apos n contact imediat cu epiteliu! i stratul
Ulterior, impactului cu epiteliul ciliat acoperit de mucus, vscos supraiacent. Cilii, n numr de 200/celul, s unt
ele s unt expulzate prin fosele nazale prin strnut sau, cuprini n cea mai mare parte a lungimii lor n stratul
alternativ, sunt mpinse de micarile ciliare spre nazo apos, vrfurile fiind inclavate n stratul vscos. Btaia
faringe i apoi orofaringe, de unde sunt nghiite sau cililor, cu o frecven de 1 2- 1 4/minut, cuprinde 2 micri.
eliminate prin hemaj . Prima este anterograd, spre glot, i este denumit
90% din picturile cu diametru! ntre 5-1 O mm se efectiv, pentru c avnd vrfurile inclavate n stratul
depun la nivelul arborelui traheobronic; de aici, ele sunt vscos l mpinge spre glot. A doua este retrograd (spre
mpinse spre glot de ctre covorul rulant mucociliar (vezi periferie) i este denumit de recuperare; ea se produce
mai j os). Cele cu diametru! sub 5 mm se depun n mare exclusiv prin stratul apos i are o durat de 2 ori mai
parte n alveole; la acest nivel, macrofagele alveolare i lung. Sincronismul btilor ci liare este esenial pentru ca
alte mecanisme intervin pentru clearance-ul microorganis rezultanta aciunii lor s fie mpingerea spre glot a
melor (vezi imunitatea nnscut i rspunsul inflamator). stratului vscos. Prin acest mecanism, materialele strine
n fine, partic ulele cu diametru} sub 1 mm sunt eliminate sunt eliminate n j umtate de or din trahee i n cteva
prin expir n mare msur (nu se depun) . ore din cile aeriene distale.
Particulele (inclusiv germenii microbieni) care Jonciunile strnse de la nivelul epiteliului bronic
impacteaz arborele traheobronic, ca i alte materiale mpiedic intrarea macromoleculelor n submucoas n
strine care ajung la acest nivel prin aspiraie, sunt elimi cursul transportului spre glot.
nate printr-un sistem complex denumit covorul rulant O serie de factori altereaz mecanismele de aprare
muco-ciliar, care transport n pennanen spre glot de la nivelul arborelui iraheobronic. Fumatul de igarete
materialele strine ajunse la acest nivel. altereaz j onciunile epiteliului bronic, determin hiper
Epiteliu! respirator cuprinde celule ciliate (80% n secreie de mucus, cu alterarea caracteristicelor sale

1 00
biochimice i bi ofizice i afecteaz btile ciliare. Malnu Alte mecanisme de aprare la nivel alveolar sunt
triia altereaz de asemen ea integritatea celulelor epite celulele NK (natural killer)- cu rol protector n grip i
liale. Anomaliile congenitale pot afecta micarea ciliar infeciile fungice, complementul (prin calea alternativ) i
(sindromul de diskinezie ciliar) sau proprietile reolo surfactantul (cu aciune antibacterian i antifungic).
gice ale mucusului (mucoviscidoza). Toi aceti factori
predispun la infecii respiratorii recurente. 3. RSPUNS U L INFLAMATOR

2. IMUNITATEA NN S C U T n timp ce macrofagele constituie prima linie de


aprare mpotriva microbi/ar la nivel alveolar, modelele
A lveolele sunt cptuite cu epiteliu unistratificat ce experimentale de infecie pulmonar au artat c, n majo
conine: celule pavimentoase (pneumocite de tip I) ce ritatea cazurilor aprarea antibacterian pulmonar este
mediaz schimbul gazos i pneumocite de tip II care dependent de un sistem fagocitic dual care include i
secret surfactantul. n lumen, se gsesc macrofage polimOlfonuclearele neutroflle. Mecan ismele, prin care
alveolare i rare neutrofile i limfocite. gazda detecteaz depirea primei linii de aprare i
Macrofagele alveolare provin din monocitele sangui declaneaz influxul de neutro:fiJ e, este necunos cut.
ne i precursorii macrofagici din interstiiu} pulmonar. Recrutarea neutrofilelor n plmn este determinat
Mecanismele care moduleaz traficul monocitelor n de o serie de substane chemotactice care includ:
plmnul normal sunt necunoscute. Macrofagele alveolare - fragmentele de CS, generate de calea alternativ a
au o durat de via de cteva luni pn la civa ani . Ele
complementului, declanat de microorganisme n
constituie prima linie de aprare impotriva infeciei la
spaiul alveolar;
nivel alveolar. Funcia microbicid a macrofagelor
- leucotriena B4 (LTB4), generat din fosfolipidele
al veolare presupune : recunoaterea microorganismului,
ingestia i apoi distrugerea acestuia. membranare pe calea acidului arahidonic de ctre
Recunoaterea m icroorganismului se realizeaz prin macrofagele alveolare;
intermediul receptorilor de suprafa. Receptorii pentru - chemokine din Jamilia C-X-C: interleukina-8
componenta 3 a complementului (C3 ) sunt CR l i CR3 . (IL-8), GRO-a, GRO-b, secretate de ctre pneumo
CR3 (sinonim: CD 1 1 b/CD 1 8) este o b2-integrin care citele de tip Il, macrofagele alveolare i fibroblaste.
Traversarea endoteliului i epiteliului alveolar s e rea
leag C3bi, dar i fibrinogenul i s ubstana lipopolizaha
lizeaz prin intermediul moleculelor de adezi un e (selec
ridic (LPS). CR3 se leag direct de microorganisme,
ceea ce reprezint un mecanism esenial de recunoatere tine i integrine) . Expresia crescut a acestor molecule la
nainte de instalarea imunitii dobndite care este nivelul endoteliului vascular din regiunea afectat este
specific. CR3 este n acelai timp o verig esenial n consecina stimulrii endoteliului de ctre citokinele pro
recrutarea leucocitelor din snge n esuturi, prin legarea inflamatorii (IL- 1 i TNF-a), secretate de ctre macro
de molecula de adeziune intercelular- 1 (ICAM- 1 ) de la fagele alveolare.
nivelul endoteliului vascular. Receptorii pentru fragmen Fagocitoza i distrugerea microorganismelor de ctre
tul Fc al IgG (FcgR) contribuie la recunoaterea neutrofile s unt s imilare cu cele ale macrofagelor, cu dife
microorgani smelor dup instalarea rspunsului imun rena semnificativ c, datorit coninutului mare de MPO
antigen-specific. Receptorul pentru manoz recunoate mecanismele oxidative predomin.
anumite oligozaharide de la s uprafaa microorganismelor, 4.IM UNITATEA DOBNDIT
care nu exist la om; este probabil un mecanism primitiv (RSP UNSUL I M UN S PECIFIC)
de recunoatere, care contribuie la fagocitarea fungilor
(inclusiv a Pneumocystis carinii). Microorganismele care nving mecanismele nns cute
Recunoaterea microorganismelor este unnat de fa de aprare i rspunsul inflamator, genereaz un nivel
gocitarea acestora. Legarea receptorilor de suprafa critic de antigen, care este necesar pentru a declana un
declaneaz modificri la nivelul proteinelor citoscheleta rspuns imun antigen-specific. Acest rspuns are nevoie
le cu deplasarea membranei celulare . Legarea succesiv a de minimum 7-1 O zile pentru a se dezvolta, timp necesar
situsurilor de la nivelul microrganismului de ctre recep pentru proliferarea i diferenierea limfocitelor T i B ; n
tori de la suprafaa macrofagului determin modificrile aceast perioad, microorganismul se poate nmuli sau
s uccesive care caracterizeaz fagocitoza pn la ingestia poate fi inut s ub control de ctre mecanismele nnscute
complet a microorganismului (ipoteza fermoarului). i rspunsul inflamator.
Distrugerea microorganismelor fagocitate se produce Prima etap a rspunsului imun specific const n
prin mecanisme oxidative ( fonnarea de intermediari activarea limfocitelor T, care necesit o interaciune
reactivi de oxigen i azot) i non-oxidative (proteaze, cognitiv ntre acestea i celula . prezentatoare de antigen
lizozim i defensine). Macrofagele alveolare conin o (CPA). Elementul central este interaciunea dintre epito
cantitate minim de mieloperoxidaz (MPO), mecanis pul antigenic asociat moleculei complexului maj or de
mele oxidative fiind deci ineficiente. Defensinele consti histocompatibilitate (MHC) de la suprafaa CPA i
tuie un grup de peptide citotoxice cu aciune bactericid respectiv complexul receptor al limfocitului T 1 CD3 de la
asupra numeroase bacterii Gram pozitive (Staphylococcus suprafaa limfocitului T. Alte minimum 3 interaciuni
aureus, Streptococcus), gramnegative (E . coli, Pseudomo moleculare sunt necesare pentru activarea limfocitului T
nas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) i fungi i inacti (prezentare eficient a antigenului):
veaz anumite virusuri. Defens inele constituie un dome - molecule de adeziune, care asigur contactul
niu foarte promitor al cercetrii n terapia antimicro eficient ntre cele 2 celule;
bian. - molecule costimulatorii (B7- 1 i B7-2 de la supra
faa CP A, care leag CD28 de la suprafaa

101
limfocitului T) , care determin dezvol tarea i dife Limfocitele CD4+ (subtipul Th l ) i, n mod secundar,
renierea limfocitul ui T (i .e. creterea transcrierii la cele CD8+ j oac un rol important n aprarea gazdei
nivelul unor gene, de exemplu IL-2); mpotriva micobacteriilor i fungilor. Citokinele secretate
ci tokine solubile (IL- 1 , TNF-a) secreta te de CPA i de aceste celule activate i antigen-specifice detem1in
care acioneaz l a ni velul lmfocitului T. influxul de monocite la nivel pulmonar i acti varea
Celulele dendritice constituie principala clas de CPA funciei microbicide a macrofagelor. Chemokinele din
la nivelul plamnului. Ele se gsesc n interstiiu, septurile grupul C-C, n special MIP-1 a (proteina macrofagic
alveolare i epiteliu! bronic. Ele exprim constituional inflamatorie l a) i I\1CP- l (proteina chemo tactic pentru
niveluri mari de molecule ale MHC, ct i moleculele B7. mbnocite - 1 ), sunt importante pentru atragerea mono
Maturarea celulelor dendritice n CPA se produce sub in citelor sanguine n plmn. IFN- y, TNF-a i GM-CSF
fluena GM-CSF, TNF-a i IL- 1 secretate de m3:crofagele detennin activarea funciei bactericide prin creterea
alveolare i celulele epiteliale. Contactul cu } activarea produciei de intennediari de oxigen i azot.
limfocitelor T s e produce n ganglionii limfatici regibnali, Celulele infectate cu virusuri exprim la suprafaa lor
unde celulele dendritice migreaz dup contactul cu antigene virale complexate cu moleculele MHC clasa l.
antigenul, procesarea acestuia i complexarea epitopului Limfocitele CD8+ recunosc aceste antigene i determin
cu molecula MHC de la s uprafa. liza celulelor infectate. Citotoxicitatea mediat de limfo
Macrofagele alveolare sunt ineficiente ca CP A, citele T CDS+ este esenial mpotriva infe ciilor viral e
ntruct dei exprim molecule MH C , s e l eag slab de pulmonare.
Iimfocitele T i nu exprim molecule B7. Mai mult, Rspunsul imun mediat umoral. lgA s ecretorie este
macrofagele alveolare inhib activ pro l i ferarea limfocite izotipul predominant n secrei ile traheobron ice. Spe
lor T indus de Ag, aciune care protej eaz mpotriva unei cificitatea este n principal antiviral, dar are i alte
activri excesive a rspunsul ui imun n fa unei agresiuni aciuni : inhibiia aderenei bacteriene la epiteliu] res
antigenice continue la nivelul plmnului, activare care ar pirator (primum movens n colonizarea i infecia trac
fi urmat de fiecare dat de o alterare a funciei de schimb tului respirator de ctre anumite bacterii), neutral izarea
gazos. Aceast inhibiie de fond este reversat de unor toxine (de ex. , cea produs de Bordetella pertussis)
producia de GM-CSF i TNF-a de ctre aceleai macro sau de opsonizare (macrofagele alveolare poart receptori
fage alveolare i de ctre celulele epiteliale sub aciunea pentru Fca) .
stirnulilor rnicrobieni, s emnaliznd astfel o depire a Anticorpii specifici constituie u n element important
mecanismelor nnscute. mpotriva germenilor extracelulari. Rspunsul i mun umo-

Limfocitele T se mpart n mai multe subgrupuri, n ral este declanat de proliferarea limfocitelor CD4+ sub
funcie de m oleculele aflate la suprafaa lor, care tipul Th2, antigen-specifice. Acestea la rndul lor deter
interacioneaz cu molecule MHC. Limfocitelele T CD4+ min (la nivelul ganglionilor limfatici) activarea c lonal a
(numite i limfocite T helper sau Th) recunosc peptidele
limfocitelor B, urmat de proliferare, hipennutaie soma
antigenice complexate cu molecule MHC clasa Il. Exist
tic i selecie. Dup aceea, limfocitele B migreaz n
2 tipuri de celule CD4+, n funcie de limfokinele secre
mduva osoas sau n pl.mn i se difereniaz n celule
tate. Celulele Th l secret IL-2, IFN-y, TNF- a i
GM-CSF; sunt responsabile de rspunsul imun mediat plasmatice care secret anticorpi specifici (iniial IgM
celular i mediaz reacia de hipersnsibilitate de tip apoi IgG).
ntrziat. Celulele Th2 secret IL-4, IL-5, IL-6 i IL- 1 0 i Anticorpii specifici ndeplinesc 3 jmcii specifice n
sunt responsabile de maturarea limfocitelor B i aprarea gazdei:
schimbarea izotipului Ig secretate; ele mediaz reacia de - constituie principala opsonin, care p ermite fago
hipersensibilitate de tip imediat. Citokinele controleaz citelor s recunoasc i s ingere germenul respec
dezvoltarea Th l /Th2 din celulele Th.O, care secret tiv folosind receptorul pentru Fcg;
cantiti mici de citokine att Th l -like, ct i Th2-like. - activeaz complementul, care amplific funcia de
Interferonul gamma (IFN- y) produs de celulele Th l opsonizare i poate liza n mod direct bacteria
suprim dezvoltarera Th2, iar IL- 1 O i IL-4 produse de respectiv;
celulele Th2 inhib dezvoltarea Th l . Aceast dezvoltare
- neutralizeaz (prin legare) ageni patogeni i/sau
este dependent i de celulele imunitii nnscute. Astfel,
toxinele lor, mpiedicnd lezarea celulelor gazdei.
dup ingestia microbilor, macrofagele produc IL- 1 2, care *
determin dezvoltarea Th 1 dup contactul limfocitelor T
CD4+ naive cu CP A. Mastocitele secret IL-4, dup expu Intervenia acestor mecanisme n aprarea gazdei este
nerea la anumite antigene, care determin dezvoltarea succesiv n funcie de agresivitatea agentului patogen.
Th2. Oricum, o segregare nalt a rspunsului imun pe Marea maj oritate a gennenilor s unt eliminai de mijloa
calea Th 1 ori Th2 rezult numai dup o expunere cronic cele mecanice i de cele ale imunitii nnscute, rareori
la antigen (de exemplu, n astm). de un rspuns inflamator minim. Depirea acestor meca
Celulele CD8+ recunosc peptidele antigenice comple nisme conduce la apariia bolii propriu-zise (pneumonia)
xate cu moleculele MHC clasa I, care se gsesc la supra i la un rspun imun specific dublat de un rspuns infla
faa multor celule. Ele identific astfel celulele infectate i mator consistent. Gradul de eficien al acestor mecanis
sunt responsabile de citotoxicitatea mediat celular. me determin gradul de extensie i de severitate al bolii.
Rspunsul imun mediat de lin1focitele T este esenial Depirea i a acestor mecanisme conduce la diseminarea
pentru aprarea mpotriva germenilor intracelulari
infeciei i de multe ori la decesul gazdei.
(micobacterii, fungi, virusuri, Chlamydia).

1 02
Terapia antimicrobian detennin eliminarea mult mai Anorexia este frecvent i se poate nsoi de scdere
rapid a gennenilor i reduce severitatea bolii Ia pacienii ponderal semnificativ.
cu un rspuns imun i inflamator competent i mai mult Mialgiile i artralgiile sunt mai frecvente n cazurile
previne depirea acestora n situaia unei virulene intens febrile sau la cele determinate de anumii ageni
excesive a germenului s au a unui organism cu aprare patogeni.
diminuat. n aceste cazuri, previne i decesul gazdei , Tusea este cel mai frecvent simptom respirator, fiind
mult mai rar ntlnit dup introducerea antibioticelor n prezent la peste 80% din cazuri. Poate fi neproductiv
practica clinic. sau se poate nsoi de expectoraie mucoas sau
mucopurulent.
MORFOPATOLOGIE Sputa poate fi uor hemoptoic, dar hemoptizia franc
este foarte rar.
Procesul pneumonie, n mare parte constituit din Dispneea este relativ frecvent, mai evident n
rspunsul inflamator al gazdei mpotriva microorganismu fonnele severe; se nsoete de polipnee i la extrem de
lui, poate afecta predominant interstiiu! (pneumonie insuficien respiratorie manifest care necesit ventilaie
interstiial) sau spaiile aeriene. asistat.
Pneumonia acinar (sau "lobar") se caracterizeaz Durerea toracic apare la un numr restrns de
prin afectarea spaiilor aeriene p eriferice. Exsudatul infla pacieni. D urerea pleuritic ("j unghi toracic") este o dure
mator, care conine germeni, neutrofile i hematii extra re intens, resimit pe o suprafa restrns ("n punct
fix"), asemnat cu durerea provocat de nj unghierea cu
vazate, umple spaiile aeriene i se extinde prin comu
un cuit, amplificat de inspirul profund, tuse, strnut i
nicaiile interalveolare (de ex . porii Kohn) din aproape n
chiar de micri obinuite. Durerea pleuritic limiteaz
aproape, oprindu-se la scizuri sau la pleur. Condensarea
micrile respiratorii i astfel agraveaz dispneea i poli
este omogen, fr zone de parenhim n eafectat n interior. pneea. Alteori, durerea toracic este mai difuz, mai puin
Bronhiile nu sunt afectate (corespunztor imaginii de intens ("j en toracic"), uneori bilateral i relativ.
bronhogram aeric) . Afectarea complet a unui ntreg nespecific.
lob constituie tabloul clasic de pneumonie lobar. Manifestrile de infecie a cilor respiratorii supe
Exemplul tipi c de pneumonie acinar este cea pneu rioare (rinofaringit) pot uneori preceda i nsoi o
mococic. pneumonie, n special n pneumoniile detenninate de
Bronhopneumonia (sau pneumonia "lobular") se anumii ageni patogeni.
caracterizeaz prin afectarea bronhiilor mici i a terito Durerea abdominal (epigastric sau mai difuz),
riilor alveolare dependente. Exsudatui inflamator se extin greaa i vrsturile pot s apar n formele severe sau la
de centrifug de la bronhiile afectate, astfel nct zonele cele determinate de anumii ageni patbgeni.
afectate alterneaz cu cele indemne. Confluena focarelor Tabloul clinic la vrstnici este mult mai puin zgo
pneumonice (de obicei multiple) poate crea un aspect motos i mai nespecific. Manifestrile respiratorii sunt
morfopatologic i i magistic aproape identic cu cel al absente sau puin intense, sau este prezent doar a agra
pneumoniei acinare. Afectarea bronhiilor induce de multe vare a unor manifestri respiratorii preexistente. Febra
ori absena bronhogramei aerice. este deseori absent. Pneumonia se poate manifesta prin
Aceste tipuri morfopatologice (ca i corespendentele tulburri de contien pn la com, alterare a strii
lor imagistice) sunt ntlnite rareori n stare pur. Din generale, anorexie sever cu scdere ponderal s emni
aceast cauz, importana lor n diagnosticul etiologie este ficativ, astenie sever i agravarea unor boli preexistente
considerat astzi s ecundar. (de ex., a unei insuficiene cardiace congestive) .
Necroza parenhimului pulmonar este rareori ntlnit. Examenul fizic respirator poate pune n eviden un
Eliminarea coninutului purulent i a fragmentelor necro sindrom tipic de condensare: limitarea unilateral a
tice n bronhii genereaz apariia de caviti, care carac amplitudinii micarilor costale respiratorii, zon de
terizeaz pneumonia necrotizant (multiple caviti matitate cu amplificarea transmiterii vibramor vocale,
< 2 cm, situate n mai multe segmente pulmonare) i egofonie, respiraie suflant (chiar suflu tubar) i raluri
abcesul pulmonar (una sau mai multe caviti cu crepitante fine, medii mezo- i teleinspiratorii, la periferia
diametru! > 2 crn). focarului de condensare. Alteori, condensarea este incom
plet, fiind prezent doar o submatitate cu diminuarea
DIAGNOSTIC POZITIV murmurului vezicular i cteva raluri crepitante. n nume
MANIFESTRI CLINICE roase cazuri, ns, examenul fizic este nespecific: raluri
Debutul bolii poate fi rapid, chi ar brutal n pneumonia bronice determinate de secreiile prezente n cile
"tipic" sau mai lent, pe parcursul a cteva zile. Febra, respiratorii sau de agravarea unei obstrucii preexistente;
tusea i dispneea sunt manifestrile cel mai frecvent mai rar este complet normal. Uneori, este prezent un sin
ntlnite la pacienii cu pneumonie comunitar. drom lichidian pleural, care poate masca un sindrom de
Febra este deseori prezent; frisoanele apar n special condensare. Examenul fizic evideniaz polipneea, tahi
atunci cnd ascensiunea tennic este rapid i nalt. cardia i mai rar hipotensiunea arterial sistemic, care
Uneori apare doar o subfebrilitate sau temperatura poate fi nsoesc o pneumonie comunitar.
chiar normal. Simptomele i semnele extrapulmonare pot evidenia:
Starea general este variabil alterat, posibil pn la - Manifestri neinfecioase, frecvente n pneumoniile
starea de prostraie. determinate de Mycoplasma pneumoniae, Chlamy-

1 03
dia pneumoniae i Legionella pneumophila (vezi - lnfiltrat interstiial. Acesta corespunde tipului
forme etiologice particulare) radiologic de pneumonie interstiial (fig. 3 vezi
-

Complicaii infecioase metastatice (artrit septic, CD) . Se observ opaciti reticulare sau reticu
meningit, endocardit, pericardit, sau peritonit lonodulare (rar nodulare sau fin granuJare), loca
bacterian la pacieni cu ascit), care apar n pneu lizate ntr-un anumit lob sau difuze bilaterale,
moniile determinate de bacterii "piogene" (Strepto uneori cu linii septale vizibile (linii Kerley B). n
coccus pneumoniae, Staphylococcus aureus, bacili formele severe (de ex., n pneumocistoza avansa
gramnegativi aerobi etc). t), opacifierea pulmonar poate deveni mai omo
lnsuficiena respiratorie gen cu aspect plecnd de la cel n sticl mat pn
Manifestrile ocului s eptic i ale insuficienei la un aspect care mimeaz o condensare acinar; la
viscerale multiple consecutive. periferie, ns, persist aspectul reticulonodular,
ceea ce ajut la precizarea tipului de afectare
MANI FEST RI RADJOLOGJCE pulmonar.
Radiografia toracic este util pentru : Alte modificri radiologice, care pot s apar n
Confirmarea prezenei i localizarea infiltratului cursul unei pneumonii:
p ulmonar nou-aprut (infiltratul pneumonie). - Abcesul pulmonar apare s ub forma unei mase pul
Detecia afectrii pleurale, a excavrii i a monare unice sau multiple, iniial opac (cu aspect
adenopatiei hilare asociate tumoral), ulterior excavat. Poate fi izolat sau n
U rmrirea resorbiei anomaliilor radiologice interiorul unei condensri. Nivelul h i droaeric este
Radiografia pulmonar este anormal n marea prezent n 3/4 din cazuri. Peretele cavitii este
maj oritate a cazuri lor de pneumonie, astfel nct o radio gros (> 1 5 mm) n 1 5% din cazuri i neregulat n
grafie nonnal aproape exclude acest diagnostic. Ea poate l 2<Yo, ceea ce pune probleme de diagnostic diferen
fi totui normal n anumite situai i : agranulocitoz (pa ia! cu carcinomul pulmonar excavat.
cientul nu poate constitui un rspuns inflamator cores Gangrena pulmonar este rar ntlnit. Se prezint
punzfttor i deci infiltratul pneumonie este absent sau radiologic iniial sub forma unor zone multiple de
minim), stadii precoce ale bolii sau din motive incomplet bipertransparen n interiorul unei condensri;
elucidate. Examenul CT toracic este mult mai sensibil ulterior, aceasta conflueaz ntr-o cavitate mare
dect radiografia toracic, relevnd modificri tipice de care cuprinde lichid (puroi) i unul s au mai multe
pneumonie n cazuri cu radiografie normal i n acelai fragmente pulmonare necrotice. Radiografia (sau
timp evideniind imagini de pneumonie n regiuni aparent radioscopia) n decubit lateral evideniaz mobili
normale pe radiografie. tatea fragmentelor pulmonare n interiorul cavitii.
Pentru a crete sensibilitatea i precizia examenului ra Este detenninat cel mai frecvent de Klebsiella
diologic, repetarea unei radiografii la 24-48 de ore n pneumoniae i mai rar de Haemophilus influenzae,
cazurile cu radiografie iniial normal este o recoman Staphylo-coccus aureus, anaerobi i S treptococcus
dare rezonabil. Cu toate aceste limite, radiografia pul pneumoniae (doar serotipul lli).
monar constituie n practica clinic elementul central al - Pneumatocelele sunt caviti aerice de obicei
diagnostic ului pozitiv de pneumonie. Ca urmare, efectua multiple, cu perete foarte subire, care apar n
rea unei radiografii toracice posteroanterioare i laterale c ursul evolutiei pneu-moniei cu Staphylococcus
este obligatorie n spital i recomandat ori de cte ori aureus, de obicei hematogen, mai rar cu ali ger
este posibil n ambulator. meni. Mecanismul de formare este probabil unul de
Manifestrile radiologice ale pneu moniei. Acestea supap cu creterea presiunii n aceste caviti i
sunt numeroase i foarte polimorfe, dar pot fi grupate n "suflarea" lor.
cteva tipuri radio logice. Aceste tipuri se gsesc deseori Opacitatea lichidian este prezent ntr-un procent
izolate, dar uneori i combinate: semnificativ de cazuri, n special n anumite etio
- Condensare pulmonar cu distribuie non-segmen logii . Poate masca o condensare bazal subiacent.
tar de obicei unic. Aceasta corespunde tipului radio Diferenierea ntre o pleurezie parapneumonic se
logic de pneumonie acinar (sau "lobar") (fig. 1 - vezi rofibrinoas i una purulent nu poate fi fcut
CD). Este o opacitate omogen, cu distribuie nonsegmen dect prin puncie pleural i examenul lichidului
tar (nu respect limitele segmentare), cu margine relativ pleural (care este obligatorie n cazul s u spiciunii de
imprecis (cu excepia scizurilor, unde marginea este pleurezie).
net), cu bronhogram aeric (vizibil mai ales pe tomo - Adenopatia hilar satelit este rar ntlnit. Pretea
grafii plane sau computerizat). z la diagnostic diferenia! cu o mas p ulmonar.
- Condensare pulmonar cu distribuie segmentar,
FORME CLINICO-RADIOLOGICE
de obicei multipl, care corespunde tipului radiol ogic de
bronhopneumonie (sau pneumonie "lobular") (fig. 2 - Caracterele clinice i radiologice ale pneumoniei
vezi CD). Este o opacitate cu distribuie neomogen comunitare au fost grupate clasic n 2 tablouri clinico
(focare le de condensare alterneaz cu zone nonnale ), si radiologice "tipic" i respectiv "atipic".
tuat n unul sau mai multe segmente pulmonare, fr Pneumonia "tipic '' se caracterizeaz printr-un debut
bronhogram aeric vizibil (afectare bronic semnifica rapid (deseori brutal) cu frison sole1m1 ( unic, intens),
tiv). Poate evolua prin extindere i confluarea focarelor febr nalt, durere pleuritic, condensare "lobar" (clinic
ctre o imagine foarte asemntoare cu cea din pneu i radiologic), sput purulent i stare toxic. Acest tablou
monia acinar. reprezint decrierea clasic a pneumoniei pneumococice.
Un tablou asemntor pot produce i alte bacterii, cum ar

1 04
fi Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae etc., sibilante i ronflante. Radiografia toracic nu evideniaz
de unde i denumirea de pneumonie bacterian. modificri compatibile cu o pneumonie. D iagnosticul
Pneumonia "atipic " se caracterizeaz n general prin diferenia! este mai dificil n 2 situaii:
contrast fa de tabloul "tipic": debutul este progresiv, de - Pacieni care nu au fost diagnosticai anterior cu
multe ori cu un prodrom de cteva zile de infecie de ci BPOC, la care existena unei intoxicaii tabagice sem
respiratorii superioare, cu tuse neproductiv, cefalee, nificative i a unui istoric de dispnee la efort i/sau repaus
mialgii, artralgii, tulburri digestive. Sunt absente durerea sunt semnale pentru diagnosticul de BPOC. Explorarea
pleuritic (dei poate fi prezent o j en toracic) i funcional care evideniaz un sindrom obstructiv irever
condensarea pulmonar la examenul fizi c. Radiologic, se sibil i radiografia toracic care exclude un infiltrai pneu
caracterizeaz prin infiltrat interstiial. Acest tablou apare monie sunt utile pentru precizarea diagnosticului.
n cazurile detenninate de Mycoplasma pneumoniae, - Pacieni cunoscui cu BPOC, la care apare o
virusuri (inclusiv virusu1 varicelei i herpes simplex) i exacerbare acut. lnfecia traheobronic este cauza cea
probabil Chlamydia pneumoniae i Pneumocystis carinii. mai frecvent a exacerbrilor acute, dar alte cauze mai
n realitate, dei pot fi ntlnite cazuri care s rare sunt posibile, inclusiv pneumonia comunitar. S em
corespund acestor 2 descrieri, majoritatea cazurilor au nale pentru existena unei pneumonii la aceti paceni
caractere din ambele tablouri. Astfel, pneumonia sunt: severitatea neateptat a episodului n contrast cu
pneumococic se poate prezenta fr. frisoane maj ore, severitatea de fond a bolii (starea general alterat, febr
durere p leuritic i sindrom de condensare clinic, i cu nalt, frisoane, dispnee sever, hipoxemi e important cu
sput n principal mucoas i n cantitate mic; acest hipercapni e, tahicardie), anomalii la examenul fizic respi
tablou apare n special n cazul tratamentelor antibiotice rator compatibile cu un sindrom de condensare. Radio
prealabile (frecvente astzi) i la vrste mai naintate. Pe grafia toracic evideniaz de obicei un infiltrat pneu
de alt parte, germenii "atipici" pot determina mici monie recent i certific diagnosticul n aceste cazuri.
condensri acinare, care s creeze confuzie. n fine, Pleurezia acut izolat. Debutul acut, durerea
tabloul care apare la vrstnici sau la pacienii cu boli pleuritic, febra i tusea, mpreun cu sindromul lichidian
asociate semnifi cative (care astzi constituie un procent pleura/ pot mima o pneumonie cu pleurezie parapneu:...
semnificativ din cazurile de pneumonie) poate fi att de monic. Expectoraia este ns absent, iar evacuarea
necaracteristic, nct s nu cuprind suficiente caractere lichidului pleura! evideniaz absena infi.Jtratului pneu
din nici unul dintre cele dou tablouri. U n studiu asupra monie. Uneori, diagnosticul diferenia! cu o pneumonie
valorii caracterelor clinice i radiologice n precizarea bazal cu pleurezie asociat care mascheaz o condensare
unei etiologii a demonstrat o precizie de sub 50%. s ubiacent este dificil. Examenul lichidului pleura! i al
n concluzie, dei aceste tablouri clinico-radiologice fragmentului de biopsie pleural ofer infonnaii sup y
i pstreaz o valoare educativ i n puine cazuri i una mentare pentru etiologia bolii (de .ex. tuberculoz). In
practic; nu pot fi folosite n mod curent n practic pentru ultim instan, tomografia computerizat certific pre
a face inferene asupra agentului etiologie implicat. zena sau absena unui infiltrat pneumonie.
Tromboem bolismu l p ulmonar. Poate m ima o
DIAGNOSTIC D IFERENIAL pneumonie prin durerea pleuritic, dispneea, febra, tusea
i, n cazul unui infarct pulmonar, a unui sindrom clinic i
Lista bolilor care pot mima o pneumonie comunitar radiologic de condensare. Se nsoete de tahicardie, poli
este foarte lung. n acest subcapitol, sunt descrise cele pnee, uneori hipotensiune arterial i hipoxemie arte
mai frecvent ntlnite situaii de diagnostic diferenia!. rial. Febra apare de obicei mai trziu (24-48 de ore) iar
(Traheo) bronita acut la adultul anterior sntos. expectoraia este hemoptoic. Semnele clinice de trom
Nu necesit tratament antibiotic n cele mai multe cazuri boz venoas profund sunt prezente la 1 /2 din cazuri.
i are un prognostic excelent. Pacienii cu bronit acut Ecografia de compresie i pletismografia la nivelul
pot avea febr, tuse neproductiv sau cu expectoraie membrelor inferioare pot evidenia o tromboz venoas
purulent i uneori o senzaie de arsur retrosternal profund clinic nemanifest. S cintigrafia pulmonar i
accentuat de tuse. Starea general este n general bun, dozarea D-dimerilor s unt puin utile n aceste situaii. n
dispneea este absent, frisoanele s unt foarte rare. Exa ultim instan, tomografia computerizat cu rezoluie
menul fizic poate evidenia cel mult raluri ronflante nalt i inj ecie de substan de contrast sau angiografia
diseminate, variabile dup tuse; constantele vitale sunt de pulmonar de contrast pot evidenia embolusul pulmonar.
obicei n limite normale. Uneori, o traheobronit acut Un infarct pulmonar se poate suprainfecta, genernd o
poate preceda sau se poate asocia unei pneumonii pneumonie patent, ceea ce se nsoete de obicei de febr
comunitare. Obiectivul primordial al diagnosticului dife nalt i expectoraie purulent.
renia! este identificarea acelor pacieni care prezint Neoplasmul pulmonar ridic numeroase probleme de
pneumonie comunitar i care necesit tratament anti diagnostic diferenia] cu o pneumonie comunitar.
biotic i supraveghere atent. n si tuaiile de incertitudine - Neoplasmul pulmonar endobronic poate favoriza
radio grafia pulmonar clarific diagnosticul. apariia unei pneumonii comunitare prin obstrucia
Exacerbarea acut a b ronhopneumopatiei cronice bronic localizat. n aceast situaie existena
obstructive. Se manifest prin tuse, de obicei cu expec unei opaciti de tip tumoral pe radiografie , rezo
toraie purulent, uneori febr, agravarea sau apariia luia lent sau absent a infiltratului pneumonie
dispneei. Se poate nsoi de tahicardie i hipoxemie ( une i/sau recurena pneumoniei n acelai teritoriu
ori i h ipercapnie i n fom1ele severe acidoz respiratorie anatomic conduc la suspiciunea unui neoplasm
decompensat). Examenulfizic respirator evideniaz mo endobronic; diagnosticul este de obicei pus prin
dificri difuze: diminuarea murmurului vezicular, raluri

1 05
fibrobronhoscopi e cu . biopsie la nivelul l eziunii - La nivelul comunitii, studiul cauzelor pneumoniei
macroscopice. comunitare ofer o imagin e asupra tendinelor frecvenei
- Neoplasmul pulmonar obstructiv determin o diverilor patogeni implicai i respectiv rezistenei
condensare retrostenotic, constituit prin acumularea de bacteriene la antibiotice a acestora, ceea ce permite
secreii, celule inflamatorii, detritus celular. Aceast aplicarea unei politici antibiotice raionale i eficiente.
condensare, denumit pneumonit retrostenotic obstruc Caracterele clinice i radiologice (inclusiv contextul
tiv, are aspect radiologic similar cu condensarea pneu epidemiologic) nu permit dect rareori inferena unui
monic (dar fr bronhogram aeric), iar la examenul agent etiologie, nefiind de folos n acest scop n
clinic se prezint ca un sindrom de condensare cu bronhie majoritatea cazurilor.
astupat. Se nsoete de simptome generale caracteristice Metodele folosite fn diagnosticul etiologie sunt enu
unui neoplasm (astenie, anorexie cu scdere ponderal, merate n tabelul III.
alterare moderat a strii generale, uneori s ubfebrilitate), Dintre acestea, examenul microbiologie al sputei este
i de tuse i uneori de durere toracic (prin invazia cel mai des folosit.
structurilor adiacente). Febra este caracteristic absent, iar Hemocultura i examenul lichidului pleura! (cnd este
expectoraia nu este purulent. Fibrobronhoscopia eviden prezent) sunt folosite la pacienii internai.
iaz obstrucia bronic prin tumor, iar biopsia forma Metodele invazive sunt rezervate cazurilor de pneu
iunii tumorale semneaz diagnosticul. Uneori, pneu monie sever (care necesit internare n terapie intensiv)
monita retrostenotic se poate suprainfecta, cu apariia i celor imunodeprimai, la care este necesar stabilirea
unei pneumonii patente (vezi mai sus). unei etiologii ct mai precise a bolii.
Carcinomul bronhioalveolar poate avea un aspect Identficarea antigenelor bacteriene n secrei ile
radiologic i uneori clinic sugestiv de pneumonie. Fibro respiratorii sau n alte produse patologice este o metod
bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar sl:l:\1 chiar biopsia rapid i care se poate dovedi n viitor foarte util.
pulmonar prin toracoscopie sau pe torace deschis Testele serologice au o influen mic asupra trata
semneaz diagnosticul, de multe ori dup un tratament mentului, ntruct rezultatele s unt tardive; valoare lor este
antibiotic corect, dar ineficient. mai mult epidemiologic pentru stabilirea frecvenei
Boli intlamatorii p ulmonare de cauz neinfecioa anumitor genneni patogeni.
s. Aceste boli se pot manifesta prin .febr, tuse, di1Jnee, Examenul microbiologie ai sputei rmne elementul
mai rar durere toracic, care se nsoesc de un sindrom central al diagnosticului etiologie al pneumoniei comuni
clinic i radiologic de condensare pulmonar, putnd tare n practica clinic, cu toate limitele evidente. Astfel,
mima n cele mai mici amnunte o pneumonie. Frecvena la vrstnici, paceni severi i cei cu tuse neproductiv
lor este mult mai redus, n comparaie cu cea a pneu sput nu poate fi obinut.
moniei comunitare. Diagnosticul n aceste cazuri se pune Inducerea sputei prin nebulizarea cu soluie salin
hiperton este o metod care poate fi aplicat cu uurin
deseori dup un tratament antibiotic ineficient, i apeleaz
la pacienii cooperani i cu dispnee moderat sau absent,
la tomografie computerizat pentru descrierea leziunii,
dar nu a fost validat dect pentru a identifica Myco
fibrobronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar i de multe ori
bacterium tuberculosis i Pneumocystis carini i .
biopsie pulmonar. Lista acestor boli este foarte lung, Igiena prealabil a cavitii bucale i a o rofaringelui
cele mai frecvente dintre ele fi ind enumerate mai jos: (prin gargar) cu ser fiziologic este o metod eficient n
Pneumonita acut de hipersensibilitate diminuarea contaminrii cu secreii orofaringiene (i con
Pneumonia eozinofilic secutiv cu germenii care colonizeaz orofaringele).
Pneumonita medi camentoas Instruirea prealabil a pacientului de a tui viguros i
Aspergiloza bronhopulmonar alergic de a ncerca s elimine secreii din profunzime ("din
Vasculite pulmonare piept") crete randamentul obinerii sputei.
Broniolita obliterant. cu pneumonie n organizare. Calitatea probei clinice obinute este dat de raportul
existent ntre sputa propriu-zis, care provine din arborele
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC traheobronic i care conine numeroase neutrofile (n
cazul unei infecii bacteriene ), i respectiv s ecreiile
Identificarea agentului etiologie este dificil. Astfel,
orofaringiene, care conin celule epiteliale scuamoase . O
n studii atent controlate i care au folosit metode exten
regul simpl general acceptat este evaluarea frotiului de
sive de diagnostic, cel puin 1 /3 din cazuri au etiologia
sput cu un obiectiv de putere j oas ( 1 Ox) i n umrarea
neprecizat, procent care ajunge la 3/4 n practica clinic
celulelor epiteliale scuamoase i respectiv a neutrofilelor.
n care se practic eventual doar examenul microbiologie
Prezena a mai puin de 1 O celule epiteliale i mai mult de
al sputei. Cu toat aceast ineficien, diagnosticul etio
25 de neutrofile pe cmp microscopic de putere mic
logie rmne important (n limitele fezabilitii lui),
definesc un raport acceptabil ntre sputa propriu-zis i
deoarece:
secreiile orofaringiene i valideaz proba clinic pentru
Administrarea unei terapii cu antibiotice ct mai
examinarea ulterioar prin coloraia Gram i cultivarea pe
intite reduce riscul de cretere a rezistenei
diferite medii de cultur. Probele clinice care nu
bacteriene n comunitatea respectiv n general, i
ndeplinesc aceste condiii de calitate trebuie aruncate.
reduce i costul tratamentului;
Aceast regul nu se aplic pneumoniilor care nu se
Identificarea agentului etiologie este esenial
nsoesc de infiltraie semnificativ neutrofilic (de
pentru aj ustarea unui tratament empiric iniial care
exemplu, tuberculoza).
s-a dovedit ineficient.

1 06
Tabelul li/
Metode folosite n diagnosticul etiologie al pneumoniei comunitare

Probe clinice Exa mene efectuate


Secretii respiratorii
Sputa Frotiu colorat cu Gram
A spirat transtrahea/ (puncie transtraheal) Frotiu colorat cu Ziehi-Nielsen
Puncie pulmonar transtoracic (risc de pneumotorax i Imunotluorescen direct pentru Legi one l l a
hemoptizie) Culturi pe medi i pentru bacterii aerobe (pneumococ,
Lava} bronhoa!veolar (cultur. cantitativ) - prag de H. intluenzae, bacil i gramnegativi, stafi l ococ)
pozi tivitate 1 05 uniti fonnatoare de col oni i pe m l Culturi pentru bacterii anaerobe (NU d in sput)
Brosaj protejat ( cultur canti tativ) prag de pozitivi tate 1 03 Cu l turi pentru micobacteri , fungi, Legione l la
uniti formatoare de colon i i pe m l
Biopsie pulmonar
Snge Culturi pe medii pentru bacterii aerobe (pneumococ,
I-L intluenzae, bac i l i gramnegativi, stafi lococ)
Culturi pentm bacterii anaerobe
Lichid pleural (+/- fragment de biopsie pleural) Frotiu colorat cu Gram
Frotiu colorat cu Zieh l -Nielsen
Cu l turi pe med i i pentru bacterii aerobe (pneumococ,
H. influenzae, bac i l i gramnegativi , stafi l ococ)
Culturi pentru bacterii anaerobe (NU din sput)
Culturi pentru izolarea micobacteri i l or
Ser s anguin Dozri serologice:
TgM anti-Mycoplasma (imunofluorescen indirect)
titru > l : 1 6 este diagnostic
IgG anti-Mycoplasma (imunofluorescen indirect)
titru > 1 : 1 28 sau cretere de ,:::4 ori este diagnostic
IgM anti-Chlamydia (microimunofluorescen indirect) - titru
,::: l :20 este diagnostic
IgG anti-Chlamydia (microimunofluorescen indirect) - titru
,::: 1 : 1 28 sau cretere de ,:::4 ori este diagnostic
Ig anti-Legionella - titru ,::: 1 :256. sau cretere de ,::: 4 ori este
sugestiv pentru diagnostic
Urin Ag Legionella pneumophila tip I (este negativ pentru al te tipuri
de Le i onella

Examenul frotiului de sput colorat c u Gram este de unei presupuse ineficiene mpotriva unui germen izolat
obicei singurul element de diagnostic etiologie care con din sput.
tribuie la decizia iniial terapeutic. Unele aspecte sunt
sugestive pentru anumite etiologii, atunci cnd constituie DIAGNOSTIC DE GRAVITATE DECIZIA D E
flora microbian dominant pe frotiu: SPITALIZARE
diplococi grampozitivi n lanet ncapsulai suge
Decizia de spitalizare a pacienilor cu pneumonie co
reaz Streptococcus pneumoniae;
munitar este de prim importan, din punct de vedere
cocobacili gramnegativi mici i pleomorfi suge
economic, al preferinelor pacientului i al prognosticului
reaz Haemophilus (n general influenzae );
bolii.
coei grampozitivi n grmezi sugereaz S taphy
Severitatea bolii i/sau riscul de evoluie nefavorabil
lococcus aureus;
bacili gramnegativi sugereaz Klebsiella pneu constituie elementul central al deciziei de spitalizare. Din
moniae sau alt bacil Gram negativ aerob; tre numeroasele ncercri de a obiectiva aprecierea acestui
flor mixt (coei grampoziti vi i bacili gramne risc, scorul elaborat de Fine i colab. este pn Ia ora ac
gativi) sugereaz anaerobi; tual cel mai bine validat. Acest sistem identific pacienii
flor bacterian absent sau minim pe frotiu care pot fi tratai n ambulator, ntruct au risc minim de
pentru spute de calitate bun la pacieni care nu au evoluie nefavorabil. Sistemul Fine const n identifi
luat vreun antibiotic n prealabil, sugereaz carea iniial a unor factori de risc clinici legai de: vrsta >
eliminarea bacteriilor uzuale ("piogene"). 50 de ani, rezidena ntr-o instituie de ngrijire, prezena
Aceste rezultate, ca i cele obinute din culturile din de boli asociate i prezena anumitor anomalii la exame
sput, trebuie judecate n contextul clinic. Astfel, de nul fizic. Absena tuturor factorilor de risc include pa
exemplu, izolarea unei tulpini de Staphylococcus aureus cientul n categoria I cu risc minim i nu necesit
la un pacient cu pneumonie comunitar non-sever cu efectuarea de investigaii suplimentare. Prezena a
evoluie net favorabil dup 48 de ore de tratament cu minimum un factor clinic de risc impune efectuarea unor
amoxicilin, nu trebuie luat n considerare. n general
investigaii de laborator pentru a identifica ali factori d e
evoluia favorabil dup un tratament antibiotic iniial
risc. Fiecare factor d e risc are u n scor atribuit (tabelul I V) .
empiric determin continuarea acelui tratament, n ciuda

1 07
Tabelul IV tulburri psihice, toxicomanie, risc de noncomplian,
Scorurile pentru ncadrarea n clasele II-V absena unui suport familial adecvat).
Caracteristica pacientului Puncte - Conditii
' medicale rare, care nu sunt incluse n acest
Vrsta: scor, dar au potenial agravant (de ex . , boli
- sexul masculin Nr. anilor
neuromusculare severe).
- Gradul de alterare al anomaliilor clinice sau de
- sexul feminin Nr. an i lor - 1 O
laborator (de exemplu, presiunea sistolic de 40 sau 80
Rezidena n instituie de ngrijire +10
sau pulsul de 1 2 8 sau 1 80 au acelai scor, dar semnificaie
Boii coexistente:
diferit).
- neoplasm" +30 - Preferinele pacientului.
- boal hepatich +20 - J udecata medicului curant, care are responsabilitatea
- insuficien cardiac congestiv' + 1 0 . att a cheltuirii judicioase a mijloacelor, ct i a
- boal cerebrovascular" +10 . pacientului su.
- boal renalc +1 0 Decizia de trimitere la camera de gard sau la spital
- anomal i i la examenul fizic este diferit de. cea de spitalizare. Evaluarea ambulatorie a
- alterarea contieneir +20 unui pacient cu pneumonie poate fi considerat
Frecvena respiratorie > 30/min +20 insuficient, din cauza insuficienei mij loacelor de
Presiunea arterial sistolic < 9 0mmH g +20
laborator sau a perioadei foarte scurte de observaie. n
aceste cazuri, este rezonabil trimiterea p acientului la
Temperatura < 35C sau > 40C +15
camera de gard, unde n funcie de investigaii
Puls > 1 25/min +10
suplimentare i/sau o perioad mai lung de o bservaie, se
A nomalii de laborator sau radi6!ogice
va decide locul de ngrijire al pacientului.
- pH arterial < 7,35 +30 internarea fn terap ie intensiv este necesar pentru
- ureea sanguin > 50 mg/dL +20 tratamentul insuficienei respiratorii sau hemodinamice
- natremie < 1 3 0 mEq/L +20 sau pentru supravegherea intensiv a pacienilor, care ar
- gl icemi e > 250 mg/dL +10 putea necesita acest tratament. n afara scorurilor folosite
- hematocrit < 30% +10 pentru aprecierea gravitii pacienilor critici (tip
- Pa02 < 60 mmHgg +10 AP ACHE sau SAPS), exist 2 metode relativ simple
Revrsat pleura! +1O pentru a identifica pacienii care necesit terapie
' Orice cancer cu excepia carcinomului bazocclular sau spinocclular al intensiv. Primul este derivat din criteriile ATS i const
pielii, activ sau diagnosticat n ultimul an.
n prezena unui criteriu maj or (oc septic sau insuficien
h Diagnostic cl inic sau histologic de ciroz hcpatic sau de alt form de
boal hcpatic cronic semnificativ (de ex. hepatit cronic activ). respiratorie) sau a 2 din 3 criterii minore: Pa0z!Fi02 <
' Disfuncic ventricular sistolic sau diastolic evideniat prin istoric, 250, presiunea arterial sistolic < 90 mmHg i prezena
examen fizic, radiografie toracic, ecocardiografic, sau alte investigaii.
de infiltrate pulmonare n mai muli lobi. Al doilea sistem
rt Diagnostic clinic de accident vascular cerebral, accident ischemie
transitor sau documentarea unui accident vascular pc tomografia este dezvoltat de B TS i const n prezena a 2 din 4
computerizat sau imagistica prin rezonan magnetic. criterii: tulburare de contien, frecvena respiratorie >
Istoric de boal renal cronic sau valori crescute ale ureei sanguine
3 0/min., care se menine dup administrarea de oxigen,
sau crcatinincmici n antecedente.
r Dezorientarc (fa de propria persoan sau tcmporospaial), stupoare
presiunea arterial dastolic < 60 mmHg i B UN (blood
sau com. urea nitrogen) > 30 mg/dL (echivalent cu ureea sanguin
g Saturaia periferic a oxigenului n snge (msurat noninvaziv cu > 50 mg/dL). n funcie de aceste 2 reguli, precum i de
ajutorul saturomctrului) < 90% poate fi un substitut n absen.
situaia particular din spitalul respectiv, se va decide
Scorul pacientului respectiv se calculeaz prin nsuma internarea eventual a pacienilor n terapie intensiv.
rea scorurilor tuturor factorilor de risc prezeni la pacientul INVESTI GAREA PACIENTULUI
respectiv. n funcie de acest scor, pacientul este inclus n
CU PNEUMONIE COMUNITAR
una din categoriile II-V, cu risc crescnd de deces i de
evolutie nefavorabil. Anamneza, examenul clinic respirator i general i
Confnn recomandrilor autorilor (adoptate de lnfectious radiogrqfia toracic posteroanterioar i de pro,fil
Disease Society of America i de Canadian Thoracic constituie elementele iniiale i eseniale n evaluarea
Society/Canadian lnfectious Disease S ociety) pacienii din oricrui pacient cu pneumonie comunitar. D ei este
categoriile 1 i Il (risc de deces sub 1 %) pot fi tratai n recomandat n orice susp1c1une de pne umonie
ambulator, cei din categoriile IV i V (risc de deces 9% i comunitar, probabil c radiografia toracic nu poate fi
respectiv 29%) trebuie internai iar cei din categoria III efectuat n toate cazurile, n special la cazurile uoare
(risc intermediar 3%) pot fi tratai ambulator sau cu o scurt care vor fi tratate n ambulator. Evidenierea unui infiltrat
perioad de internare (48-72 ore), pentru a supraveghea pulmonar (considerat) nou-aprut pe radiografia toracic,
evoluia iniial (tabelul V).
cu sau fr semne fizice sugestive n regiunea respectiv,
Dei acest scor nu a fost validat prospectiv, el probabil
n context simptomatic sugestiv (n principal tuse, febr,
identific cu precizie rezonabil pacienii care prezint un
dispnee) este suficient pentru diagnosticul pozitiv de
risc suficient de mic pentru a fi tratai n ambulator.
pneumonie.
Alifactori care pot influena decizia de spitalizare:
Etapa urmtoare este alegerea locului de fngrjire,
- Condiii medicale i psihosociale care s impun
care se face n functie de severitatea bolii, de riscul
spitalizarea (intoleran digestiv, dependen fizic,
ulterior de evoluie nefavorabil, precum i de ali factori.

1 08
Tabelul J/
Clasele de risc definite prin regula de predicie a lui Fine

Clasa de risc Scor total Mortalitate Locul recomandat de ngrijire


-" Ambulator
I 0, 1 %
II :.:: 70 0,6% Ambulator
In 7 1 -90 2 ,8% Ambulator sau lntemare scurt
IV 9 1 - 1 30 8,2% l nternare
V > 1 30 29 ,2% Internare n terapie intensivb

" ncadrarea n c lasa 1 s e face conform algori tmulu i prin absena tuturor factorilor de risc c l i n i ci (demogratici, boli coexistente i anomalii la examenul
fizic) i nu n funcie de scor.
" Aceast regul de predicie nu este foarte performant n identi ficarea pacienilor care necesit terapie intensiv; alte reguli, precum i judecata
medicului curant, se aplic n luarea acestei decizi i .

O serie de regu li obiective, fr a se substitui j udecatei ambulator trebuie s se adreseze n primul rnd S .
medicului, ajut la fundamentarea acestei decizii. Pentru a pneumoniae.
l ua aceast decizie, este nevoie uneori de o serie de Amoxicilina rmne antibioticul oral de elecie pentru
investigaii de laborator pentru a identifica eventualele tratamentul ambulator al pneumoniei comunitare la adul
anomalii (vezi diagnosticul de severitate). tu1 fr boli semnificative asociate, cu tablou clinico-ra
Pacienii, la care se decide tratamentul ambulator, nu diologic i/sau examen microscopic al sputei s ugestive de
au nevoie de investigaii suplimentare, cu excepia - pneumonie pneumococic sau n absena vreunui indiciu
atunci cnd este posibil - a unui examen microbiologie al etiologie. Doza este de 1 g la 8 ore pentru a atinge
sputei pentru identificarea agentului etiologie. concentraii tisulare efici ente mpotriva pneumococilor cu
La pacienii internai, se efectueaz de rutin: radio sensibilitate diminuat.
grafia pulmonar posteroanterioar i lateral, investigaii Alternativele sunt: asocierea aminopenicilin/ inhi
de laborator pentru stabilirea riscului (glicemie, uree bitor de fJ-lactamaz (amoxicilin + clavulanat, ampi
cilin + sulbactam) i cefalosporinele orale de generaia
sanguin, creatininemie, transaminaze, bilirubin, hemo
a Il-a (cefuroxima) care sunt eficiente i mpotriva unor
leucogram, natremie, gazometrie arterial sau n absen
genneni productori de -lactamaz (Haemophihis influ
saturaia arterial n oxigen, pH arterial), hemoculturi i
enzae, Moraxella catarrhalis, unii bacili gramnegativi
examenul lichidului pleura! (proteine, glucoz, examen
aerobi), eritromicina sau macrolidele mai noi ( claritro
citologie i examen microbiologie microscopic i cultur). micina i azitromicina) care s unt active mpotriva My
Alte investigaii care pot fi recomandate sunt: serologia coplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae, dar mai
HI V, alte investigaii pentru identificarea etiologiei, puin active mpotriva Streptococcus pneumoniae dect
inclusiv uneori cele invazive (vezi diagnosticul etiologie). amoxicilina; macrolidele reprezint (alturi de doxicicli
n) variante pentru pacienii cu alergie la -lactamine.
TRATAMENT Fluorochinolonele antipneumococice (moxifloxacina)
Atitudinea n faa unui pacient cu pneumonie comu sunt active mpotriva maj oritii gerrnenilor implicai n
etiologia pneumoniei comunitare incluznd pneumococul
nitar este diferit, n funcie de locul de ngrij ire.
(inclusiv unele tulpini cu sensibilitatea diminuat la
1. TRATAMENTUL N A MB ULATOR penicilin), M. pneumoniae i C. pneumoniae. Din aceste
motive constituie o alternativ interesant pentru terapia
Majoritatea cazurilor cu pneumonie comunitar la
de prim intenie n pneumonia comunitar.
aduli anterior sntoi pot fi tratate n ambulator. n
La pacienii mai vrstnici sau cu boli asociate (de ex. ,
condiii de ambulator diagnosticul etiologie este minimal; BPOC) sau l a fumtori, exist o frecven mai mare a H.
se practic eventual doar un examen microbiologie al influenzae, M. catarrhalis i respectiv mai mic a M.
sputei, atunci cnd sputa se poate recolta i transporta n pneumoniae i C. pneumoniae. Tratamentul antibiotic
condiii corespunztoare la un laborator de ncredere. iniial recomandat este asocierea aminopenicilin +
Tratamentul cu antibiotice este empiric i se adminis inhibitor de fJ -lactamaz (amoxicilinlclavulanat, ampi
treaz pe cale oral; necesitatea administrrii unui trata cilin + sulbactam) sau o cefalosporin din generaia a Il
ment parenteral din motive de severitate sau de intoleran a (cefuroxim) sau ca variante macrolidele noi (claritro
digestiv impune spitalizarea, ntruct la ora actual nu micina sau azitromicina) care sunt active mpotriva aces
exist condiii rezonab ile de tratament parenteral n ambu tor germeni dei mai puin dect -lactaminele menionate
lator. mai sus. Moxifloxacina constituie o alternativ i la aceti
Tratamentul cu antibiotice trebuie s acopere gennenii pacieni.
cel mai frecvent implicai: Streptococcus pneumoniae, La tineri (n special sub 25 de ani), M. pneumoniae i
Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae. Nici C. pneumoniae sunt probabil mai frecvente dect Str.
una din alternativele existente nu ndeplinete perfect pneumoniae. La aceti pacieni, precum i la cei la care
acest deziderat. Pneumococul este cel mai frecvent ger aspectul clinico-radologic este evident "atipic", prima
men implicat n etiologia pneumoniei comunitare i n alegere o constituie probabil o macrolid, noile preparate
acelai timp cu prognosticul cel mai defavorabil d intre cei (claritromicina i azitromicina) avnd avantaj ul unei mai
3 germeni. Ca urmare, un tratament oral cu antibiotice n bune tolerane digestive fa de eritromicin.

1 09

j
n cazul s uspiciunii de aspiraie se recomand amino-penicilin!inhibi tor de fJ-lactamaz - de ex. ,
amoxicilin + clavulanat (activ mpotriva germenilor amoxicilin + clavulanat - s a u imipenem).
aerobi menionai mai sus precum i a anaerobilor), n cazul existenei unor factori de risc pentru etiologia
amoxicilin + metronidazol sau clindamicin singur. cu Pseudomonas aeruginosa (boal. bronhopu lmonar
n tabelul VI, sunt redate dozele i intervalul de admi structural, malnutriie, corticoterapi e cronic, tratamente
nistrare ale celor mai frecvent folosite antibiotice n antibiotice prealabile prelungite), din cauza mortalitii
tratamentul ambulator oral al pneumoniei comunitare. foarte mari a acestui tip de pneumonie tratamentul trebuie
Durata tratamentului este de 7- 1 O zile pentru pneu s cuprind minimum 2 antibiotice cu aciune eficient
moniile nonabcedate cauzate de Str. pneumoniae, H . arltipiocianic. Se pot administra fie asocierea
influenzae i alte bacterii. n cazul suspiciunii d e M . ciprofloxacin + o fj-lactamin antipiocianic i anti
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae sau Legionella, anti pneumococica (imipenem, meropenem, cefepim,
bioticul se administreaz timp de 1 4-2 1 zile, iar n cazul piperacilin + tazobactmn) sau o asociere de macrolid
confirmrii Legionella timp de 2 1 de zi le. n cazul unei sau jluorochinolon "respiratorie" + o fJ-lactamin anti
pneumonii abcedate, durata tratamentului este mai lung piocianic i antipneumococic (imipenem, meropenem,
(vezi abcesul pulmonar), de obicei minim 4 sptmni . cefepim, piperacilin + tazobactam) + o aminoglicozid.
Cotrimoxazolul n u trebuie administrat n pneumonia
4. TRATAMENTU L A DJ U VANT
comunitar, din cauza rezistenei crescute a pneumococu
lui precum i a germeni lor atipi ci. Hidratarea corect este cea mai eficient m etod de
fluidificare a secreiilor, pentru a favoriza e limnarea lor.
2. TRATAM ENTU L N S P I TAL
Medicamentele expectorante nu sunt indicate.
Tratamentul iniial este parenteral i, de cele mat Antitusivele centrale ( codein) s unt indicate, n cazul
multe ori, empiric . Uneori, examenul spbtei n coloraia pacienilor cu paroxisme severe de tuse, care induc
Gram s ugereaz o anumit etiologie. Este recmnandat oboseal muscular respiratorie sau durere toracic.
recoltarea a cel puin 2 hemoculturi din 2 situsuri diferite Administrarea de oxigen este indicat n cazul
la 1 O minute interval, precum i o sput sub supraveghe prezenei hipoxemiei. Ventilaia asistat este rezervat
rea unei asistente medicale nainte de nceperea tratamen pentru cazurile cu hipoventilaie alveolar (hipercapnie cu
tului antibiotic empiric. Alte investigaii etiologice se pot acidoz respiratorie decompensat).
efectua n situaii particulare, dar nu trebuie s ntrzie Existena unei pleurezii asociate impune p uncia
adiministrarea tratamentului antibiotic. pleural i examenul lichidului pleural, pentru a diferenia
Etiologia este dominat de Str. pneumoniae la care se pleurezia parapneumonic de un empiem.
adaug Chlamydia pneumoniae, H. influenzae, Legio
nella, bacili gramnegativi aerobi i Staphylococcus EVOLUIE. S UPRAVEGHERE
aureus. Un istoric de aspiraie posibil sau probabil
Dinamica evoluiei pneumoniei este foarte v ariabil,
s ugereaz o e ti ologie cu germeni anaerobi .
fiind dependent de germenul cauzal, eficiena tratamen
Ca antibiotic, se recomand administrarea d e amino
tului antibiotic iniial i caracteristicele gazdei. Aprecierea
penicilinlinhibitor de fJ- lactamaz (de ex., amoxicili
evoluiei unui pacient cu pneumonie este comp licat su
n/clavulanat) sau o cefalosporin de generaia a Il-a
plimentar de imprecizia diagnosticului de pneumonie, a
(cefuroxim) sau a 111- a (ceftriaxon), la care se adaug o
identificrii agentului patogen i de caracterul empiric al
macrolid ( eritromicin, claritromicin sau azitromicin),
tratamentului iniial (i deci necunoaterea gradului su de
n cazul s uspiciunii unei etiologii cu Chlamydia pneu
eficien).
moniae sau Legionella (sau de rutin d up unii autori).
Evoluia obinuit a unei pneumonii b acteriene s ub
Fluorochinolonele antipneumococice administrate pa
tratament antibiotic eficient este favorabil i const n
renteral n monoterapi e constituie o alternativ.
ameliorarea pn la dispariia simptomelor i norma
Durata tratamentului este similar cu cea de la trata
lizarea c onstantelor vitale (temperatur, alur v entricu
mentul n ambulator, cu tendinta de a administra pe pe
lar, tensiune arterial, frecven respiratorie i gradul de

rioada maxim indicat ( 1 0 zile i respectiv 2 1 de zile). n oxigenare al sngelui) n cteva zile i rezoluia s emnelor
tabelul VI, putei observa dozele folosite pentru adminis fizice i a modificrilor radiologice n cteva sptmni.
trarea parenteral a antibioticelor cel mai frecvent folosite O evoluie n afara acestor parametrii ridic o serie de
n practic pentru tratamentul pneumoniilor spitalizate. suspiciuni:
3. TRATAMENTU L N TERAPIE INTENSIV terapi e inefi c ient (germen constituional rezistent,
de ex. , virus, sau cu rezisten dobndit, de ex.
Diagnosticul etiologie este maximal, inclusiv manevre pneumococ rezistent la penicilin) .
invazive (fibrobronhoscopie) pentru a identifi ca cu factori care in de gazd i determin o e v oluie
precizie maxim agentul etiologie. prelungit;
n cazul absenei factorilor de risc pentru etiologia cu Prezena unei alte afeciuni : diagnostic eronat;
Pseudomonas, etiologia este dominat de Str. Pneumo O boal subiacent (deseori favorizeaz apariia
niae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae i pneumoniei), care modific evoluia bolii;
bacili gramnegativi. Tratamentul recomandat este injec O complicaie a pneumoniei (de ex. , pleurezie
tabil i include asocierea o macrolid sau o fluoro parapneumonic sau empiem).
chinolon antipneumococic + o fJ -lactamin ( cefalos Evoluia iniial (primele 3-5 zile) este e senial
porin de generaia a III-a - ceftriaxon, cefotaxim - sau pentru aprecierea eficienei tratamentului antibiotic.

1 10
Tabelul VI
DozeJe uzu ale folosite n tratamentul o ral i intravenos al pneumoniei com u nitare, pentru antibioticele cel mai frecvent
utilizate

Antibiotic Regim o ral Regim parenteral


Amoxicil n 1 g la 8 ore
Ampicilin 3 g la 6 ore
Amoxicil in + c lavulanat 1 g (875 + J 25) la 8 ore 1 ,2 g ( l 000 + 200) la 8 ore
Ampicilin + sulbactam
Cefuroxim 500 mg la 1 2 ore 750 mg la 8 ore
Ceftriaxon 1 2 g l a 1 2-24 ore
Cefotaxim 1 -2 g la 8- ! 2 ore
Ceftazidim 2 g la 8 ore
Imipenem 5 00 mg la 6 ore
Eritromicin 500 mg la 6 ore 0,5 - l g la 6 ore
C laritromicin 500 mg la 1 2 ore 500 mg la 1 2 ore
Azitromicin 500 mg n prima zi , apoi 250 mg pe zi timp de 4 zil e
Ciprofl oxacin
M ox ifloxacin 400 mg la 1 2 ore
Doxicicl in 200 mg n prima zi apoi 1 00 mg pe zi
Gentamicin 2-5 mg/kg/zi, la 8 ore

puhnonar prin toracoscopie videoasistat sau chiar pe


Elementele cele mai importante n unnanre sunt cele torace deschis.
clinice: starea general, apetitul, temperatura, alura vene Supravegherea ulterioar, dup ameliorarea semni
tricular, tensiunea arterial, frecvena respiratorie, gradul ficativ a manifestrilor clinice, este centrat pe urmrirea
de oxigenare a sngelui (saturai a periferic sau presiunea radiografiilor seriate, pentru a observa rezoluia imaginii
parial a oxigenului n sngele arterial) . Normalizarea radiologice. Viteza de rezoluie a imaginii radiologice este
sau ameliorarea net i semnificativ a acestor parametrii, foarte diferit, n funcie de germenul implicat i de
n contextul unei ameliorri a celorlalte simptome i factori care in de gazd. Astfel, factori de risc pentru o
respectiv a unei imagini radiologice staionare sau uor rezoluie ntrziat s unt: etiologia cu Legionella pneu
ameliorate semneaz o evoluie favorabil i deci un mophila (fa de Str. pneumoniae, Mycoplasma i Chla
tratament antibiotic eficient. De menionat c imaginea mydia pneumoniae ), vrsta naintat, alcoolism, BPOC,
radiologic se poate extinde uor n primele 24-48 de ore, diabetul zaharat, afectarea multilobar, bacteriemia (pen
mai frecvent n cazurile de deshidratare iniial sau n tru Str. pneumoniae). n plus, prezena unui status imun
anumite etiologii (Legionella), fr ca acest lucru sa alterat (inclusiv din cauza tratamentului cu corticosteroizi
traduc o evoluie nefavorabil. n situaia unei evoluii sau medicamente imunosupresive) prelungete durata de
favorabile iniiale, tratamentul antibiotic iniial va fi rezoluie a anomaliilor radiologice. Un studiu asupra rezo
continuat pe perioada recomandat; schimbarea cii de luiei radiologice a pneumoniei comunitare indiferent de
administrare (din i.v., n oral) se recomand atunci cnd etiologie i severitate a artat o resorbie complet n 67%
pacientul este afebril i constantele vitale sunt n l imite din cazuri la 4 sptmni, n 73% din cazuri la 6
normale sau la valorile anterioare pneumoniei. sptmni i n 85% din cazuri la 8 sptmni de la
Absena ameliorrii parametrilor descrii mai sus (sau nceperea tratamentului antibiotic.
uneori agravarea lor) i/sau extensia radiologic > 50% Plecnd de la aceste date, o recomandare rezonabil
necesit reevaluarea cazului: este efectuarea unei radiografii pulmonare la 4 sptmni.
- Fie tratamentul antibiotic iniial este ineficient i n cazul rezoluiei complete bolnavul este considerat
trebuie schimbat, de obicei n sensul extensiei spectrului vindecat. n cazul persistenei unor anomalii perioada de
de germeni acoperii; nu este recomandabil schimbarea supraveghere se poate extinde pn la 8 sptmni, dac
tratamentului nainte de 72 de ore dect n cazul agravrii exist factori de risc pentru o rezoluie ntrziat. De
semnificative a bolii; mersul diagnostic pentru identificarea unei cauze pentru
- Fie diagnosticul de pneumonie este eronat, i trebuie rezoluia ntrziat este declanat n intervalul de 4-8
luate n considerare diagnostice alternative i efectuate sptmni. El poate cuprinde n cazul epuizrii mij loa
investigaii n acest sens. celor noninvazive, fibrobronhoscopie (cu prelevrile afe
Atitudinea este variabil de la caz, la caz fiind mult rente) i chiar biopsie pulmonar. Cauzele ce pot deter
mai agresiv n cazurile severe sau atunci cnd mijloacele mina o rezoluie incomplet sau absent a unor modificri
noninvazive au fost epuizate. n aceste cazuri, se practic radiologice considerate pneumonice sunt numeroase (vezi
fibrobronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar, brosaj protejat i diagnosticul diferenial). Dintre acestea, o cauz frec
sau biopsie pulmonar transbronic sau chiar biopsia vent este obstrucia mecanic a bronhiei aferente terito
riului pneumonie de obicei prin neoplasm (prezent n

111
special la fumtori > 50 de ani) i corp strin (n special la funcie de sensibilitatea la penicilin determinat in vitro,
copii) . tulpinile de pneumococi sunt clasificate n:
O situaie particular este pneumonia recurent care tulpini sensibile: concentraie minim inhi bitorie
este definit ca reapariia unui episod pneumonie, dup (CMI) < O, 1 mg/1; penicilina este eficient n
vindecarea complet a unui episod anterior. Cauzele pot dozele uzuale indiferent de localizarea infeciei
fi : tulpini cu sensibilitate d iminuat:
locale: leziune intrabronic, compresie exobron CMI O, l - 1 mg/1; penicilina este efi cient n doze
=

ic, sechestraie bronhopulmonar, chist bronho mai mari n infeciile non-meningeale


genic, broniectazii localizate; n aceste cazuri epi tulpini rezistente la penicilin: CMI > 1 mg/1; peni
sodul recurent se produce de obicei n acelai cilina nu este eficient n aceste infecii.
teritoriu ca cel iniial; diagnosticul este certificat Substratul rezistenei pneumococului la penici lin i
prin tomografie computerizat toracic i fibra alte -lactamine este reprezentat de modifi carea proteinei
bronhoscopie; ce leag penicilina (PBP) din peretele bacterian;
- boli resp iratorii ce pot mima o pnewnonie recu mecanismul este non-plasmidic. Ca urmare legarea peni
rent (aspergiloz bronhopulmonar alergic, cilinei (sau altor -lactamine) d e "receptorul" lor d e la
pneumonie cronic eozinofilic, broniolit oblite nivelul bacteriei este redus s au absent, i aciunea lor
rant cu pneumonie n organizare, proteinoza este ineficient. Afinitatea -lactaminelor pentru PBP este
alveolar); variabil, amoxicilina i cefalosporinele de generaia a 2-a
asp iraie
,
( cefuroxim) i n special a 3-a (cefotaxim, ceftriaxon)
boal sistemic ( drepanocitoz, insuficien car avnd o activitate intrinsec mai mare mpotriva
diac congestiv, insuficiena renal cronic, pneumococilor dect penicilina.
d iabet); -.. Pneumococul este raportat a fi din ce n ce mai
broniectazii dfuze, inclusiv fn context de rezistent la macrol ide, doxiciclin i cotri moxazol, n
mucoviscidoz. proporii superioare rezistenei la penicilin. Sensibilitatea
n concluzie, pacienii cu pneumonie comunitar tre la fluorochinolonele antipneumococice (moxifloxacina)
buie supravegheai intensiv n primele 4 8-72 de ore este mare, dei au fost descrise cazuri de rezisten. Pn
( uneori pn la 5 zile) pentru a certifica evoluia favo la ora actual nu au fos t descrise cazuri de rezisten la
rabil i a aprecia eficiena tratamentului antibiotic; n vancomicin s au teicoplanin, antibiotice rezervate pentru
ambulator, existena unui contact telefonic este intens tratamentul infeciilor grave cu pneumococi rezisteni la
recomandabil. Reevaluarea la 48-72 de ore (rareori pn penicilin.
la 5 zile) este esenial att n ambulator (vizit), ct i n
spital. U lterior, se recomand urmrirea pacientului cu EPIDEMIOLOGIE
efectuarea unei radiografii la 2 i 4 sptmni pentru a Pneumonia pneumococic este n majoritatea cazurilor
certifica vindecarea complet (clinic i radio logic) a comunitar i sporadic; este mai frecvent n s ezonul
pneumoniei. rece i n cursul epidemiilor de grip. nfecia se produce
prin microaspiraia secreiilor orofaringiene la indivizi cu
FORM E ETIOLOGICE
colonizare orofaringian.
1. PNEUMONIA PNE UMOCOCIC ,
ETIOLOGIE MORFOPATOLOGIE
Streptococcus pneumoniae este agentul etiologie al Aspectul este de obicei de pneumonie acinar, mai rar
pneumoniei pneumococice. n micros copie optic n de bronhopneumonie (copii, vrstnici). Exsudatul alveolar
coloraia Gram el apare s ub fonn de coei Gram pozitivi conine pneumococi, numeroase neutrofile i hematii
ncapsulai, n lanuri (strepto-) s au n perechi (diplo-) (secundar lezrii celulelor endoteliale ). N ecroza
cnd capt forma caracteristic "n lanet". Cultivat n parenhimului pulmonar este foarte rar, i aproape
agar snge la 3 7C fonneaz colonii cu aspect mucoid, cu exclusiv n cazul etiologiei cu serotipul 3 . Empi emul
o arie de hemoliz verde (a-hemoliz) n j ur. Majoritatea apare n 5- 1 0% din cazuri, bacteriemia n 1 5-25%, u neori
tulpinilor prezint sensibilitate la optochin, proprietate cu metastaze septice extrapulmonare: meningit, artrit
folosit n practica clinic pentru identificarea rapid i septic, endocardit, pericardit purulent, peritonit
ieftin a germenului. S . pneumoniae nu produce toxine spontan la pacieni cu ascit preexistent. Uneori s unt
necrotizante. Virulena sa este conferit n principal de prezente detenninri concomitente: otit medie, sinuzit,
capsula polizaharidic care inhib fagocitoza; antigenul conj unctivit.
polizaharidic capsular este folosit pentru clasificarea
pneumococilor n serotipuri. Pneumolizina, una din MANIFESTRI CLINICE
toxinele secretate de pneumococi, are aciune toxic Manifestrile clinice ale pneumome1 pneumococice
mpotriva celulelor endoteliale, ceea ce explic prezena pot fi foarte variabile, acoperind ntreg spectrul de la o
eritrocitelor n exsudatul alveolar i caracterul hemoptoic boal uoar i limitat pn la o evoluie s ever, rapid
("ruginiu") al sputei n unele cazuri. fatal.
SENSIBI LITATEA LA ANTJ BIOTICE Clasi c, pneumonia pneumococic debuteaz brutal cu
frison solemn, urmat de instalarea unei febre nalte
n mod clasic pneumococul este considerat sensibil la (>40C), tuse productiv mucopurulent (dup 24-4 8 de
penicilin i alte -lactamine. ncepnd din 1 968 au fost ore devine intens purulent i uor hemoptoic, clasic
descrise tulpini de pneumococ rezistente la penicilin. n ruginie), dispnee cu tahipnee, durere toracic de tip

1 12
pleuritic. La acestea se asociaz alterarea strii generale, modifica aspectul radiologic al condensrii pneumonice.
astenie, anorexie, mialgii i transpiraii profuze. Greaa i Revrsatul Iichidian s e asociaz n 3 0% din cazuri, uneori
vrsturile apar la unii pacieni. n formele severe apare putnd masca condensarea pneumonic.
cianoza, dispneea sever i tulburrile de contien.
DIAGNOSTICUL ETIOLOGJC
ocul septic sau sindromul de detres respiratorie acut
pot complica evoluia conducnd deseori la decesul Recoltarea unei spute sub supravegherea unei asistente
pacientului. medicale i a dou hemoculturi este obligatorie pentru
Anamneza poate dezvlui prezena unui episod de orice pacient internat cu s uspiciune de pneumonie
infecie acut de ci respiratorii superioare antecedent pneumococic NAINTE de nceperea tratamentului
pneumoniei sau factori de risc pentru aspiraie: alcoolism, antibiotic. Rezultatele acestor investigaii nu trebuie ns
epilepsie, vrsturi. s nlrzie administrarea ct mai precoce a tratamentul ui
Examenul fizic evideniaz febra, tahicardia, antibiotic considerat adecvat (de multe ori empiric) .
polipneea, hipotensi unea arterial i uneori cianoza. Examen ul microscopic a l frotiului d e sput poate
Respiraia este laborioas, cu utilizarea muchilor evidenia prezena caracteristic de diplococi Gram
accesori; durerea toracic sever poate induce reducerea pozitivi "in lanet" care domin numeric flora bacterian.
vizibil a mobilitii hemitoracelui afectat. La nivelul . Izolarea n cultur de pneumococi (identificai de rutin
aparatului respirator este prezent s indromul tipic de prin s ensibilitatea la optochin) confirm diagnosticul (dei
condensare, uneori asociat cu frectur pleural sau cu la 24-48 de ore). D e multe ori, datorit tratamen telor
revrsat Iichidian pleura! franc. antibiotice anterioare (foarte frecvente astzi), ct i din
Tablo ul clinic este deseori mai puin tipic. Astfel cauza imposibilitii obinerii unei spute corespunztoare,
ex istena un ui tratament antibiotic anterior (chiar germenul nu poate fi identificat n sput. n acelai timp
incomplet eficient) poate decapita manifestrile clinice, n prezena pneumococului n sput nu este un argument
special la pacieni anterior sntoi. Pacienii cu boli irefutabil al implicrii n etiologia pneumome1 ;
preexistente semnificative (BPOC, insuficien cardiac, probabilitatea ca un pneumococ identificat n sput s fie
A VC, etc.) sau cei vrstnici pot prezenta un tablou clinic responsabil de producerea pneumoniei este cu att mai
diferit, avnd fie agravarea bolii de fond n prim plan (de mare cu ct s unt mai numero i pe frotiu i n cultur
exemplu decompensarea unei insuficiene cardiace sau (tehnici semicantitative).
agravarea dispneei pn la insuficien respiratorie Identificarea pneumococului n hemoculturi e ste
hipercapnic) fie simptome generale predominante diagnostic pentru infecia cu pneumococ, dar numai o
(astenie sever, anorexie, tulburri de contien pn la parte din pacieni (pn la 25%) prezint bacteriemie;
com) ce mascheaz simptomele respiratorii. prezena acesteia este n acelai timp un criteriu de
Semnele de diseminare extrapulmonar pot apare de severitate i de prognostic rezervat. Identificarea
obicei dup 48 de ore de la debutul boli i : semne de iritaie pneumococului n lichidul pleura! este de asemenea
meningeal cu tulburri psihice (meningit), sufluri diagnostic pentru infecia cu acest germen, semnificnd
valvulare patologice eventual cu insuficien cardac n plus prezena empiemului.
(endocardit), inflamaia uneia sau mai multor articulaii Identificarea antigenului polizaharidic n sput (cu
(artrit septic). anticorpi monoclonali) sau a ADN pneumococic p rin
hibridizare sau mai sensibil prin PCR s unt tehnici care nu
SEMNE PARACLINICE
au intrat nc n practica de rutin.
Leucocitoza sever (> 2 0.000/rrun3) cu neutrofilie Tratament. Avnd n vedere limitele diagnostic ul ui
important i deviere la stnga a formule i l eucocitare sunt etiologie, tratamentul este de cele mai multe ori empiric.
frecvent ntlnite n pneumonia pneumococic. Mai pot Tratamentul empiric al unei pneumonii comunitare
apare hiperbilirubinemie i hipertransaminazemie trebuie s "acopere" ntotdeauna pneumococul, att
moderate precum i hemoconcentraie (creterea hemato datorit frecvenei mari a pneumoniei pneumococice ct
critului i natremiei) datorit deshidratrii . i datorit prognostic ului mai rezervat al acestei
Gazometria arterial pune n eviden deseori o pneumonii fa de cel al pneumoniilor cu Mycoplasma
hipoxemie de repaus cu hipocapnie i alcaloz sau Chlamydia.
respiratorie. Hipercapnia cu acidoz respiratorie poate Amoxicilina este tratamentul oral de elecie pentru
apare n formele severe s au n cazul unor boli preexistente pneumoniile comunitare tratate n ambulator, s uspectate
(BPOC); ventilaia artificial este des eori necesar n de a fi pneumococice sau fr s uspiciune etiologic,
aceste situaii. Acidoza metabo lic este secundar ocului atunci cnd nu exist suspiciunea unei rezistene la
septic. penicilin.
Radiografia pulmonar evideniaz condensarea Doza este de 1 g la 8 ore pentru a acoperi i tulpinile
pneumonic de tip acinar, cu bronhogram aeric cu sensibilitate diminuat la penicilin. Macrolidele s unt
prezent. Localizarea este unilobar, mai rar multilobar folosite la pacienii cu alergie la penicilin. La pacienii
(criteriu de severitate i prognostic mai rezervat). n intemai, dei amoxicilina (ampicilina) injectabil este
cazurile tipice este afectat un ntreg lob (pneumonie suficient pentru tratamentul pneumoniei pneumococice,
"Jobar"). Mai rar poate fi ntlnit imaginea de
severitatea mai mare a bolii alturi de absena unui d iag
bronhopneumonie. Uneori n fazele precoce ale bolii, n
nostic etiologie precis impun folosirea unui antibiotic cu
special la pacienii cu deshidrare intens, precum i la cei
spectru mai larg, de exemplu asocierea de amino-penici
cu agranulocitoz, infiltratul pneumonie poate fi absent
sau atipic (condensri mici, multiple) . B olile pulmonare lin 1 inhibitor de -lactamaza (amoxicilin/clavulanat sau
preexistente (BPOC cu emfizem sever, broniectazii) pot ampicilin/sulbactam) sau o cefalosporin de generaia a

1 13
Il-a (cefuroxim) sau a 111-a (ceftriaxon). Macrolidele ns aproape ntotdeauna anonnal, cu prezena de raluri
constituie alternativa la pacienii cu alergie la penicilin. crepitante i ronf1ante, submatiti i uneori (20%)
Fl uorochinolonele antipneumococice (moxifloxacina) sindrom l i ch idian pleura!. Radiologic se obsery de cele
constituie o alternativ interesant att n ambulator ct i mai multe ori un aspect de bronhopneumonie, uneori cu
n spital, datorit spectrului care acoper att germeni coalescena focarelor i formarea unei condensri lobare;
atipici ct i pneumococ i unii genneni gramnegativi. n deseori afectarea este multilobar. Abcedarea este
cazul suspiciunii de pneumococ cu rezisten la penicilin frecvent, n special n etiologia cu Klebsiella
s unt indicate cefalosporine de generaia a 3-a (cefotaxim, pneumoniae. Leuco-citoza cu neutrofilie important este
ceftriaxon), fluorochinolone antipneumococice sau n aproape ntotdeauna prezent, leucopenia fiind un semn
ultim instan vancomicin. de prognostic rezervat.
Durata tratamentului este de 7- 1 0 zile. n cazuJ . unui Complicaiile pneumoniei cu BGN sunt: empiemul
tratament antibiotic eficient, evoluia este n general rapid pleural, gangrena pulmonar, ocul septic cu insuficien
favorabil, cu scderea s emnificati v a temperaturii n 24- visceral multipl i rareori diseminarea metastatic.
72 de ore i ameliorarea pn la nonnalizarea constantelor Empiemul este cea mai frecvent complicaie, fiind
prezent la pn la 3 0% din pacieni. Apariia empiemului
vitale. Rezol uia radiologic este de obicei complet, dei
se exprim prin persistena simptomelor (n special febra)
n unele cazuri poate fi mai lent. Rareori vindecarea se
sub un tratament antibiotic considerat eficient, cu
produce cu fibroz pulmonar cicatricial restant.
agravarea strii generale i chiar instalarea ocului septic.
2. PNEUMON IA CU BACILI AEROB.I
Toracenteza cu anal iza Jichidului pleural este obligatorie
la toi pacienii cu s indrom lichidian pleura! i denti ficat
G RAMNEGA T I V I
' cl inic i sau radio l ogic. Prezena unei numr mare de
Bacilii Gram negati vi (BGN) aerobi detennin rareori neutrofile (> 30.000/cm:O, a unui pH acid (< 7,2), precum
pneumonie la indi vizi anterior sntoi. Pneumonia i a germenilor pe frotiul Gram ridic s u sp iciunea de
empiem. Drenajul este obligatoriu (pe ac sau mai bine pe
determinat de aceti germeni este de multe ori noso
tub de dren), asociat cu lavaj pleural repetat i eventual
comial, n special la pacieni internai n seciile de
tratament antibiotic intrapleural. Pahipleurita sechelar
terapie intensiv, sau comunitar la cei cu boli cronice
poate beneficia de intervenie chirurgical dup v indecare
preex istente s au la cei din instituiile de ngrij ire. infeciei (pleurectomie). Gangrena pulmonar este mult
Tratamentele antibiotice anterioare constituie un factor de mai rar ntlnit astzi. N ecesit drenaj pleuropulmonar i
risc pentru pneumonia cu BGN aerobi. de cele ma i multe ori rezecia lobului/plmnului dis trus.
Pneumonia cu B GN se produce prin aspiraia de
DIAGN OSTIC
cantiti mici de secreii orofaringiene ce conin aceti
genneni la indivizi cu mecanisme de aprare diminuate. Identificarea BGN n sput este insufi ci ent n
Colonizarea orofaringian cu BGN aerobi este frecvent afirmarea etiologiei datorit contaminrii frecvente a
n seciile de terapi e intensiv, n instituiile de ngrij ire i orofaringelui la aceti pacieni. Hemoculturile s unt
la persoane cu boli cronice preexistente (BPOC, muco pozitive la un sfert din pacieni, iar c ulturile din lichidul
viscidoz, neoplazii) precum i la a.lcoolici. Ea este pleura! la 30% din cei cu pleurezie prezent. Culturile
favorizat de prezena colonizrii gastrice, s ecundar cantitative (uniti formatoare de colonii) din produse
creterii pH-ului gastric datorat tratamentului antiacid i obinute prin manevre invazive (fibrobron hoscopie cu
brosaj protejat i/sau lavaj bronhoalveolar) s unt folosite la
gastritei atrofice. Gennenii cel mai frecvent implicai n
pacienii internai n terapie intensiv i la cei
producerea pneumoniei s unt: Klebsiella pneumoniae (cel
imunodeprimai. n esen tratamentul este de m ulte ori
mai frecvent ntlnit), alte specii de Klebsiella (mult mai
empiric n pneumoniile comunitare (vezi Tratamentul
rar), alte Enterobacteriaceae (E. coli, Enterobacter, Pneumoni ilor Comunitare).
Serratia, Proteus), Pseudomonas aeruginosa (n special la
pacienii cu boli structurale bronhopulmonare: muco TRATAM ENT
viscidoz, broniectazii difuze, fibroz pleuropulmonar Tratamentul empiric este descris n Partea general. n
cicatricial posttuberculoas sau de alt cauz) i cazul suspiciunii unei pneumonii comunitare non-severe
Acinetobacter. Haemophilus influenzae este singurul cu BON dar fr factori de risc pentru Ps. aeruginosa este
germen patogen respirator real din acest grup, dar este indicat monoterapie cu o cefalosporin ( cefuroxim,
tratat separat. cefotaxim, ceftriaxon), combinaie -lactam/inhibitor de
-lactamaza (amoxicilin/clavulanat, ticarcilin/clavu
MAN IFESTRI lanat, piperacilin/tazobactam) sau o fluoro-chinolon
Pneumonia comunitar cu B GN aerobi apare aproape ( ciprofloxacin). n cazul pneumoni ilor s evere, a
exclusiv la pacieni cu boli cronice preexistente, n special prezenei factorilor de risc pentru Ps. aeruginosa sau a
BPCO, alcoolism i neoplazii. Debutul este in general unei imunosupresii este indicat tratamentul n asociere :
acut, cu manifestri extrarespiratorii zgomotoase: f1uorochinolon (ciprofloxacin) + -lactamin antipio
tulburri de contien, grea i vrsturi, hipotensiune ciamca ( ceftazidim, cefepim, ticarcilin/clavulanat,
piperacilin/tazobactam, umpenem, aztreonam ) sau
sistemic. Simptomele sunt comune cu alte pneumonii
aminoglicozid (gentamicin, tobramicn) + P-lactamin
comunitare bacteriene: febr, tuse cu expectoraie
antipiocianic sau aminoglicozid + fluorochinolon.
mucopurulent, durere toracic i dispnee. Examenul fizic
Tratamentul este injectabil cel puin iniial.
evideniaz rareori sindromul clasic de condensare, fiind

1 14
3. PNE U M ON IA C U M YCOPLASMA localizat i excepional broniectazii sau fibroz
PNE U M ON IAE progresiv.
Leucocitoza este relativ rar i mic (< 1 5 .000/mm3).
Myc oplasmele sunt microorganisme ce difer de Examenul sputei n coloraia Gram evideniaz prezena
bacterii prin absena peretelui, c a urmare fiind invizibile de leucocite (neutrofile sau limfocite) dar cu flor
n coloraia Gram i rezistente la -lactamine. Au bacterian srac.
dimensiunea de aproximativ 0,2 mm i se dezvolt pe
medii de cultur fr celule, spre deosebire de virusuri, MANI FEST RI EXTRA P U LM ONARE
chlamidii i rickettsii. n agar constituie colonii cu centru S unt frecvente, deseori asociate cazurilor cu
mai nchis i periferia mai d eschis la culoare. pneumonie, i ridic suspici unea etiologiei cu
Mycoplasma pneumoniae este agentul etiologie al Mycoplasma pneumoniae.
pneumoniei n aproape toate cazurile . Alte specii de Erupii le cutanate apar la 1 0-20% din pacieni, M.
Mycoplasma produc infecii urinare i pelvice, i au fost pneumoniae fiind cea mai frecvent cauz de pneumonie
asociate cu HIV. M. pneumoniae determin 1 0-20% din asociat cu rash cutanat. Erupia este de obicei maculo
totalul pneumoniilor, mai frecvent n primele dou decade papuloas, localizat la nivelul trunchiului i membrelor,
de via i aproape exclusiv la indivizi anterior sntoi. apare n perioada de stare a bolii respiratorii i poate fi
Majoritatea cazurilor sunt comunitare, uneori cu aspect nsoit de enantem faringian i conj unctivit. Mai rar
epidemie sau microepidemic intrafamilial. Transmiterea apar: pitiriazis rosea, vasculit leucocitoclastic, necroliz
se face pe cale aerian dup un contact strns i prelungit epidermic toxic, eritem polimorf sau sindrom Stevens
cu persoanele infectate. Johnson.
MANIFESTRI CLINI CO-RADIOLOGICE Prezena aglutininelor la rece (IgM anti-antigenul 1
eri-trocitar) este frecvent ntlnit n infecia cu
lnfecia cu Mycoplasma pneumoniae apare n special Mycoplasma pneumoniae, n titru mult mai mare dect n
la copii mari, adolesceni i aduli tineri. 20% sunt grip, mononucleoz infeci oas, psitacoz, ruj eol,
asimptomatici, 75% prezint traheobronit i doar 5 % rubeol i adenoviroz. Apar la 2 sptmni de la d ebut,
pneumonie. ndiferent de forma clinic boala este n ating titrul maxim la 4 sptmni i dispar dup
general autolimitant i uoar. Debutul este insidios pe aproximativ 2 luni. n cazul cnd titrul este sufici ent de
parcursul a ctorva zile, cu simptome generale: febr, mare apare . anemia hemolitic la rece ( aglutinarea
cefalee, mialgii i stare de curbatur. Apoi apar semnele hematiilor urmat de legarea de complement i liza
de afectare a cilor respiratorii superioare: durere consecutiv a hematiilor). Alte manifestri hematologice
faringian cu odinofagie (faringit), adenopatie cervical, rare sunt trombocitopenia, coagularea intravascular
disfonie (laringit), otalgie (otit medie seroas), rinoree diseminat, tromboembolism pulmonar, p urpura
(rinit) i tuse neproductiv (traheobronit). Rareori apar trombocitopenic trombotic.
semne de broniolit (dispnee, wheezing, sibilante) . Manifestrile neurologice sunt cele mai frecvente, n
Pneumonia apare l a o minoritate din pacieni i se special la copii. Pot apare ncepnd de la cteva zile dup
manifest prin febr i mici frisonete (rareori frisoane) i debut pn la dou sptmni dup ameliorarea s impto
tuse neproductiv sau slab productiv, persistent, melor respiratorii. Deseori simptomele respiratorii s unt
chinuitoare. Tusea intens i persistent determin absente la debutul manifestrilor n euro logice.
apariia unei dureri retrostemale i toracice difuze, dar S indroamele neurologice ce pot apare s unt: encefalit (cu
durerea de tip pleuritic este foarte rar. Tusea intens com sau manifestri focale: ataxie, absene epileptice,
poate fi emetizant. Examenul fizic pune n eviden core-oatetoz), leucoencefalit postinfecioas, meningit,
febra, eritemul faringian fr exsudat, rareori membran mielit transvers, neuropatii periferice (sindrom
Guillain-Barre, mononeurit multiplex, surditate acut
timpanic buloas; la nivelul aparatului respirator pot fi
neuro-senzorial). Examenul LCR evideniaz o
prezente rare raluri crepitante difuze, sindromul de
Iimfocitoz modest (50- 1 00) i rareori M . pneumoniae
condensare fiind n mod caracteristic absent. Vindecarea
poate fi izolat. Sechelele neurologice sunt rare: retard
este progresiv, simptomele respiratorii superioare
mental, epilepsie, tulburri de coordonare.
persist 2-3 sptmni iar cele de pneumonie 4-6
Alte manifestri extrapulmonare rare s unt: pericardit,
sptmni. Excepional se complic cu insuficien
miocardit, bloc atrioventricular complet, artrit migra
respiratorie acut (sindrom de detres respiratorie acut). torie, iridociclit, conj unctivit, nevrit optic.
Radiografia pulmonar pune n eviden sindromul
interstiial localizat n general la nivelul lobului inferior, DIAGNOSTIC
frecvent pe partea dreapt; uneori se nsoete de mici Asocierea faringitei, cefaleei, erupiei cutanate i a
condensri acinare i de atelectazii discoide. Adenopatia altor manifestri extrapulmonare la o pneumonie cu
hilar este rar la adult dar relativ frecvent la copii. La severitate moderat cu debut insidios, examen fizic
unii pacieni se poate observa un mic revrsat pleural, necontributiv i radiografie pulmonar cu sindrom
ntotdeauna autolimitant i aproape ntotdeauna fr interstiial localizat, sugereaz etiologia micoplasmic.
durere pleuritic. Uneori apare pneumotoraxul i n mod Debutul acut, evoluia sever, leucocitoza important i
excepional poate fi observat imaginea de edem prezena unei boli preexistente sunt argumente mpotriva
pulmonar lezional corespunztoare sindromului de detres etiologiei cu M. pneumoniae.
respiratorie acut. Rezoluia radiologic este rapid, Diagnosticul este confinnat prin creterea titrului de
putnd persista temporar o hiperinflaie pulmonar lgG anti-Mycoplasma de peste 4 ori la interval de minim
2-3 sptmni. Prezena unui titru de lgM anti-

1 15
Mycoplasma > 1 : 1 6, lgG anti-Mycoplasma > 1: 1 28 sau TRATAMENT
de aglutinine la rece (lgM) l 1 : 64 sunt intens sugestive de
Macrolidele i tetraciclinele sunt folosite n trata
infecie cu Mycoplasma pneumoniae. Utilizarea PCR
mentul pneumoniei (i al altor infecii) cu C . pneumoniae .
(reacia n lan a polimerazei) pentru identificarea
Raspunsul la tratament este lent, durata necesar fiind de
Mycoplasma pneumoniae n secreiile respiratorii este
minim 2 sptmni.
rapid, sensibil i specific dar este scump i rareori
disponibil de rutin; n acelai timp persistena M. 5. PNEUMON IA C U LEGIONELLA
pneurnoniae n secreiile respiratorii este ndelungat, ETIOPATOGENIE
ceea ce limiteaz semnificaia identificrii acesteia.
Legionella sunt bacili Gram negativi, m1c1, strict
TRATAMENT aerobi, care cresc doar pe medii ce conin L-cistein (deci
Tratamentul este empiric ntruct confirmarea nu cresc pe mediile obinuite). Factorii de virulen ai
d iagnos-ticului este tardiv. Eritromicina, claritromicina acestor genneni sunt incomplet cunoscui dei secret o
sau azitromicina precum i doxiciclina i serie de endo- i exotoxine. Exist nmneroase specii de
fluorochinolonele (inclusiv cele antipneurnococice) sunt Legionella, Legionella pneumophila fi ind cauza princi
e ficiente n tratamentul pneumoniei cu M. pneumoniae. pal a pneumoniei, i L. pneumophila serogrup 1 fi ind
D urata tratamentului este de 1 0- 1 4 zile; prelungirea Ia 3 cauza a 70-90% din cazurile de pneumonie c u Legione lla.
sptmni poate reduce rata de recuren (5- 1 0 %). Legionella triesc n apele naturale i tratate (inclusiv
Anemia hemol itic clinic manifest beneficiaz de apa de robinet), omul fiind o gazd accidental.
asocierea corticoterapiei. Pneumonia se produce prin inhalarea vaporilor de ap
contaminai sau prin aspiraia apei contaminate. Aerosolii
4 . PNEUMONIA CU CHLAMYDIA PEUMONIAE contaminai provin cel mai frecvent din sistemele de ap
ETIOLOGI E curent i din turnurile de rcire ale sistemelor de aer
Chlamydia pneumoniae a fost descris n 1 98 6 c a o condiionat; mai rar pot proveni din sistemele industriale
nou specie de Chlamydia. Maj oritatea infeciilor cu C. de rcire cu ap sau echipamentul respirator (inclusiv
pneumoniae sunt subclinice, fapt demonstrat prin numrul ventilatoare artifi ciale).
mare de aduli seropozitivi. Pneumonia i bronita acut Legionelele se multiplic n fagozomi dup
s unt cele mai frecvente manifestri clinice determinate de fagocitarea lor de ctre macrofagele alveolare; n final
infecia cu C. pneumoniae. 1 0% d in pneumoniile prin citotoxinele eliberate distrug celula infectat i sunt
comunitare sunt determinate de C. pneumoniae. eliberate n mediul extracelular, infectnd alte macrofage.
Maj oritatea cazurilor s unt sporadice, dar pot apare Multiplicarea continu intracelular i lezi unile
epidemii n comuniti nchise: cazrmi militare, cmine pulmonare consecutive determin apariia bolii la 2-1 O
universitare, instituii pentru vrstnici. Transmiterea se zile de la iniierea infeciei. nterferon-g reduce
face pe cale aerian. Perioada d e incubaie este probabil n multiplicarea bacteriilor, celulele NK distrug macrofagele
j ur de o lun. infectate iar celulele T orchestreaz aprarea mpotriva
acestor bacterii. Gennenul poate disemina prin sistemul
MANI FEST R I limfatic sau snge (n interiorul celulelor mononucleare
Majoritatea cazurilor de pneumonie apar l a aduli i infectate). Mecanismul afectrii pulmonare este probabil
vrstnici. Boala este n general afebril sa u subfebril, cu datorat att multiplicrii bacteriene i toxinelor secretate
tuse neproductiv asociat cu durere faringian i disfonie ct i rspunsului imun al gazdei. Efectele sistemice pot fi
secundare determinri faringo-laringiene. Dispneea este secundare diseminrii, toxinelor aj unse n circulaia
foarte rar, durerea toracic este absent. Examenul fizic sistemic sau mediatorilor proinflamatori (TNF-a)
respirator evideniaz deseori un focar de raluri crepitante. secretai de gazd.
Manifestrile extrapulmonare s unt n mod caracteristic EPIDEMIOLOGI E
absente. De obicei se asociaz bronit, faringit, laringit
i sinuzit de severitate moderat. Radiografia pulmonar Boala apare n special n rile dezvoltate, mai
evideniaz de obicei o condensare limitat, de obicei frecvent la sexul masculin i foarte rar la copiii anterior
subsegmentar. Numrul de leucoc ite n sngele periferic sntoi. Este n general sporadic, uneori epidemic
este normal. (spitale o fonn particular de pneumonie nosocomi al
D IAGNOSTIC - hoteluri). Factorii de risc cei mai importani pentru
apariia pneumoniei cu Legionella s unt: sindrom ul de
Testele serologice (microimunofluorescen indirect) imunodeficien dobndit (AIDS), insuficiena renal
s unt cele mai folosite pentru diagnosticul infeciei cu C. dializat, cancerul pulmonar, neoplazii h ematologice,
pneumoniae. Un titru de lgM anti-Chlamydia l 1 120 sau corticoterapia sistemic i sindromul Cushing, terapia
un titru de lgG anti-Chlamydia l l / 1 2 8 sau o cretere a lgG
citostatic i imunosupresoare, fumatul de igarete.
de peste 4 ori la determinri succesive sunt argumente
Expunerea profesional la ap nu pare s se nsoeasc de
diagnostice pentru infecia cu Chlamydia pneumoniae.
un risc crescut. Etiologia cu Legionella este rar la
Identificarea ADN specific prin PCR este o metod
pacienii tratai n ambulator, i mai frecvent. (pn la
specific i sensibil, dar nu este nc disponibi l n
5 %) la cei cu pneumonie sever (internai n terapie
practica clinic. Izolarea C. pneumoniae (pe medii cu
celule HL) este costisitoare i laborioas, fiind intensiv).
inutilizabil n practica clinic.

1 16
MANI FEST RI TRATAMENT
Manifestrile pneumoniei cu Legionella nu s unt Fatalitatea pneumoniei cu Legionella netratate este de
s uficient de caracteristice pentru a o diferenia de alte 3-3 0%, ajungnd pn la 80% la pacienii
cauze de pneumonie. Boala debuteaz de obicei cu un imunodeprimai.
prodrom de cteva zile de s ubfebrilitate anorexie i stare Tratamentul const n administrarea une1 macrolide
de curbatur, dup care se instaleaz febra nalt, astenia ( eritromicin, claritromicin sau azitromicin) sau a unei
sever i mialgiile intense. S imptomele gastrointestinale fluorochinolone (levofloxacin). Asocierea rifampicinei
este recomandat n cazurile confin11ate sau cu suspiciune
s unt frecvente: dureri abdominal e grea, vrsturi i
mare, dei nu exist dovezi ale unei eficiene superioare.
diaree apoas. Simptomele respiratorii apar mai trziu sau
n majoritatea cazurilor tratamentul iniial este intravenos,
sunt minore i mascate de simptomele generale. Tusea
trecerea la tratamentul oral fiind dictat de evoluia
este cel mai frecvent simptom; ea este neproductiv sau
paci entt:dui.
slab productiv mucoas sau u or hemoptoic; sputa Rspunsul la tratament este rapid, cu evolui e
intens purulent este rar ntlnit. Rareori apare durerea favorabil a simptomelor i a constantelor vitale n cteva
pleuritic care asociat sputei hemoptoice poate sugera un zile: Imaginea radiologic i sindromul clinic de
infarct pulmonar. Dispneea este relativ frecvent i se condensare se pot agrava iniial fr ca acest .lucru s
agraveaz progresiv . Tu lburrile de contien pot fi semnifice o agravare a bolii. Rezoluia radiologic este
prezente, mergnd pn la com. lent, un procent semnificativ de pacieni prezentnd
Examenul fizic respirator evideniaz iniial doar cte imagini restante la 2 luni . Pacienii cu insuficien respi
va raluri crepiiante i eventual un sindrom lichidian ratmie au un prognostic prost, decesul producndu-se prin
pleura!, ulterior dezvoltndu-se sindromul clasic de con insuficien respiratorie cu insuficien visceral multipl .
densare. Alte elemente la examenul fizic pot fi : semne de
peritonit, splenomegalie, rareori pericardit, miocardit
sau abcese focale. Erupiile cutanate s unt caracteristic
absente. Bibliografie selectiv
Radiografia pulmonar poate evidenia un s indrom
Huchon G, Woodhead M - Guidelines for management o f
interstiial n fazele precoce ale bolii, dar tipic se observ
adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur
condensri llll- sau bilaterale, confluente, care se extind Respir J, 1 998 ; 1 1 : 986-99 1
rapid. Caracteristic e ste faptul c imaginea radiologic se Bartlett JG, Dowell SF, Mandel LA i colab. - Practice
poate extinde i n primele zile ale unui tratament guidel ines for the management of community-acquired
antibiotk eficient, fr ca acest lucru s semnalizeze o pneumonia i n adults. Clin Infect Dis, 2000;3 1 :347-3 82
evoluie nefavorabil. Revrsatul lichidian pleural este Niederman MS, Mandell LA, A nzueto A i c olab. -
frecvent, n cantitate mic; n fazele precoce ale bolii Guidel ines for the management of adults with community
poate fi s ingura anomalie radiologic. acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,
200 1 ; 1 63 : 1 73 0- 1 754
O serie de anomalii de laborator s unt frecvent ntlnite
Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF i colab . - Canadian
n pneumonia cu Legionella fr a fi specifice:
guidelines for the initial management of the community
proteinurie, piurie, hematurie, mioglobinurie (asociat cu acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian
creterea izoenzimei creatin-kinaza MM i uneori cu Infectious Disease Society and the Canadian Thoracic Society.
insuficien renal acut), leucocitoz sau leucopenie, Clin Infect Dis, 2000;3 1 : 3 8 3 -4 2 1
trombocitopenie, hiponatremie, hiperbilirubinemie, hiper Halm EA, Terstein AS Management o f community-acquired
-

transaminazemie i creterea fosfatazei alcaline. pneumonia. N Engl J Med, 2002 ;347: 203 9-2045
Fine MJ, A u ble TE, Yealy DM i colab. - A prediction rul e to
DIAGNOSTIC identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.
Izolarea Legionella din secreiile respiratorii (n NEngl J Med, 1 997;3 3 6 : 243-250
Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ - Predicting death in patients
general sput) sau din lichidul pleural, snge sau
hospital ized for community-acquired pneumon ia. Ann Intern
coninutul abceselor extrapulmonare este cel mai sensibj} Med, 1 99 1 ; 1 1 5 :428-436
i specific test pentru diagnosticul bolii. Este necesar un Fraser RS, Pare JAP, Fraser RG, Pare PD - Infectious
mediu s electiv, durata de cretere fiind de 3-5 zile disease of the lungs. n : Synopsis of D isease of the Chest. W.B.
(rezultat tardv). Identificarea prin microscopie n Saunders Company, Philadelphia, 1 994 :287-3 9 1
imunofluorescen folosind anticorpi monoclonali n 9. Marrie TJ - Acute bronchitis and community-acquired
aceleai probe clinice este mult mai rapid (2-3 ore) dar pneumonia. n : Fishman AP et al (eds). Pulmonary diseases and
mai puin specific i mai puin s ensibil. Este u til n disorders. McGraw-Hill, N ew York, 1 99 8 : 1 9 85- 1 9 96
special pentru Legionella pneumophila. Detectarea
antigenului Legionella pneumophila serogrup 1 n urin
este un test rapid (2-3 ore) , sensibil i specific i care se
menine pozitiv i dup nceperea tratamentului antibiotic.
Punerea n eviden a unui titru de IgG anti-Legionella l
1 :256 sau a unei creteri de 1 4 ori a acestuia este s ugestiv
pentru diagnosticul de infecie cu legionella, dei
rezultatul este tardiv (iar diagnosticul de obicei
retrospectiv).

1 17
C apit o lul l i

PNEUMONIILE NOSOCOMIALE

MLINA IOAN - SCHMIDT

Pneumonia intrahospitalar sau nozocomial (PN) celulelor epiteliului bucal pentru BGN i S taphylococcus
este definit ca pneumonia, care apare la }'>este 72 de ore aureus. Cele mai frecvente condiii, care favorizeaz
de la internarea n spital ; sunt excl use infeciile pulmonare aceste modificri de :flor orofangian sunt: vrsta peste
aflate n perioada de incubaie n momentul internrii. Ca 65 de ani, alcoolismul, diabetul, terapia cu antibiotice,
subentitate, se descrie pneumonia asociat ventilaiei acidoza metabolic, uremia, intubaia orotraheal.
1necanice (ventilator associated pneumonia), definit ca Stomacul este, de asemenea, o surs semnificativ de
pneumonia, care apare dup 48 de ore de intubaie i microorganisme. Colonizarea gastric se coreleaz cu
ventilaie mecanic. Dei nu reprezint infecia nozoco nivelul pH-ului, astfel c un pH alcalin (de ex., dup
mial cea mai frecvent, loc ocupat de infeciile urinare, administrare de antiacide) permite o proliferare bacterian
pneumoniile nozocomiale au totui cea mai mare rat de mai intens. Dup cum se tie, prevenirea uloerului de
morbiditate i mortalitate. stress cu blocanti H2 sau sucralfat este o practic de rutin
lncidena PN este variabil, n funcie de tipul de spi '
la pacienii de terapie intensiv. n plus, la p acienii
tal i criteriile de diagnostic, oscilnd n j urul a 6 cazuri la spitalizai, refluxul gastroesofagian i aspirarea consecu
1 000 de internri, cea mai mare frecven nregistrndu tiv a coninutului gastric sunt favorizate de poziia de
se la pacienii din s erviciile de terapie intensiv i n decubit i de sonda nasogastric (la pacienii intubai).
special la cei care cu ventilaie mecanic, unde incidena inhalarea de aerosoli contaminai este responsabil de
medie este de cea 25%. apariia infeciilor pulmonare cu Legionella spp., Myco
Mortalitatea atribuit a PN poate atinge chiar i 5 0%, bacterium tuberculosis sau fungi (de ex .. , Aspergillus spp.).
fiind n strns relaie cu etiologia i cu factorii de risc. Disem)narea pe cale hematogen se produce n
PATOGENEZA general n perioada postoperatorie i la pacienii cu cateter
vascular sau sond urinar.
Apariia unei infecii respiratorii presupune coexis
tena a 2 situaii: FACTORI DE RIS C
a) invadarea cilor respiratorii joase de ctre un germen Situaiile care favorizeaz - p e d e o parte - aspirarea
potenial patogen n cantitate mare i coninutului orofaringian i - pe de alt parte - scderea
b) scderea mecanismelor de aprare ale gazdei. mecanismelor imune locale reprezint factori de risc
Exist 3 ci prin care un microorganism poate pentru apariia pneumoniei nozocomiale:
ptrunde fn plmn: BPOC
aspirarea coninutului orofaringian sau gastric; malnutriie
inhalarea de aerosoli contaminai;
com
diseminarea hematogen de la lll1 focar extrapuh11onar.
spitalizare prelungit
Cea mai frecvent situaie este aspirarea coninutului
acidoz metabolic
orfaringian. Flora orofaringian nonnal reprezint o
fumat
barier mpotriva infeciilor tractului respirator inferior,
deorece limiteaz proliferarea microorganismelor poten diabet
ial patogene, cum ar fi bacilii gramnegativi (BGN). La traumatism cranian
subiecii spitalizai, s-a observat ns o inciden vrsta >65 ani
superioar de colonizare cu BGN, comparativ cu subiecii se dare/anes tezi e
sntoi. Acest fapt se explic printr-o cretere a pro tratament imunosupresor
duciei de proteaze salivare la nivelul mucoasei oro chirurgie toracoabdominal
faringiene, care determin o reducere a nivelurilor de intubaie orotraheal/reintubaie
fibronectin i, n consecin, o cretere a adezivitii traheostomie

1 18
terapie prelungit cu antibiotice Tabelul J

antiac ide/anti-H2 Criterii de severitate a pneumoniei


sond nasogastric l. Internare n serviciul de terapie intensiv
poziia de decubit 2. Insuficien respiratorie definit prin necesitatea de
ventilaie mecanic sau oxigenoterapie >3-5 % pentru
ETIOLOGIE a menine Sa02 >90%
Profil u l bacterian al pneumoniei nozocomiale difer 3. Progresie rapid a imaginii radiologice 1 afectare
ntr-o msur considerabil de cel al pneumoniei comunita multiJobular 1 imagine cavi tar
re, fiind incriminai n principal gem1enii care colonizeaz 4. Manifestri de sepsis sever cu hipotensiune i/sau
cavitatea orofaringian. De asemenea, gradul de severitate disfuncia unui alt organ:
al pneumoniei, prezena factorilor de risc i numrul de zile - oc (tensiunea arterial sisto l i c < 90 mmHg sau

petrecute n spital sunt n strns corelaie cu tipul de tensiunea arterial diastolic < 60 mmHg;
- Necesitatea de medicaie vasopresoare timp de mai
germen responsabil de apariia infeciei respiratorii.
mult de 4 ore;
Maj ori tatea pneumoniilor nozocomiale s unt produse
- D iu reza < 20 mi/or sau < 40 mi la 4 ore (cu excepia
de bacili gramnegativi (E. coli, Klebsiella, Haemophilus unei alte cauze concomi tente);
influenzae, Enterobacter spp . , S erratia marcescens, - Insuficien renal acut care necesit dializ.
Proteus spp, Citrobacter freundii, Pseudomonas spp.,
Acinetobacter spp . ) i de Staphylococcus aureus. n
ul tima decad, se constat o inciden n cretere a Pentru a diferenia infecia propri u-zis de colonizarea
germenilor rezisteni la tratamentul antibiotic uzual, cum bronhial ( frecvent la bolnavii cu BPOC, broniectazii)
ar fi Staph. aureus meticilinorezistent i Ps. aeruginosa, i s-au propus o serie de valori-limit ale creterii micro
care sunt izolai mai ales in pneumoniile asociate biene n culturi (tabelul li).
ventilaiei mecanice. De asemenea, se raporteaz o Deoarece rezultatele examenului microbiologie ( cultu
etiologie polimicrobian n circa 40% din pneumonii. ra, antibiograma) s unt disponibile n general dup cea 3
zile, tratamentul antibiotic va fi iniiat numai pe baza
DIAGNOSTIC criteriilor clinice i radiologice.
Etapele diagnos ticului de pnetunonie nozocomial TRATAMENT
sunt urmtoarele:
- s uspiciune radioclinic; Consensul aprobat de American Thoracic S ociety
(ATS) recomand un algoritm practic de tratament
- diagnostic microbiologie.
antibiotic empiric. Pe baza datelor existente n literatur,
Prima etap este suspiciunea de pneumonie, care se
s-a stabilit c germenii responsabili de producerea
bazeaz pe urmtoarele criterii clinice, stabilite de pneumoniei nozocomiale sunt n strnsa c orelaie cu
Johanson: momentul apariiei pneumoniei (n primele 5 zile de
1) apariia unei imagini radiologice noi; spitalizare sau dup 5 zile), cu gradul de severitate al bolii
2) secreii traheobronice p urulente; (tabelul !) i cu prezena unor comorbiditi sau factori de
3) febra > 3 8, 3 C sau hipotermie; risc, facilitnd astfel alegerea antibioticului adecvat.
4) leucocitoza/leucopenie . Tabelele III, I V i V prezint cele trei grupuri de
Criteriul 1 (imaginea Rx) + 2 din celelalte 3 criterii tratament antibiotic empiric.
fumizeaz valorile optime de sensibilitate i specificitate
Tabelul Il
(n jur de 75%). Totui, n cazul pneumoniei asociate
ventilaiei mecanice, apar o serie de circumstane care pot Tehnici p entru obinerea mostrelor respiratorii i
simula o pneumonie (trombembolism pulmonar, edem valorile limit de cretere micro bian n c ulture
pulmonar, atelectazie etc.), motiv pentru care este Tehnici non-invazive Cut-off (cultu ra cantitativ)
Frotiu colorat Gram*
obligatoriu examenul microbiologie, care s confinne
Cultur de sput*
diagnosticul iniial.
Asp i rat endotraheal > 1 06 cfu
Se vor considera, de asemenea, comorbiditile i
Tehnici invazive
eventualii factori de risc, precum i gradul de severitate al Protected specimen brush > 1 04 cfu
bolii (tabelul l) . (PSB)
Pentru diagnosticul m icrobiologie (tabelul Il) se Lavaj bronhoalveolar (LBA) > 1 03 cfu
recomand frotiu colorat cu Gram i cultura din sput la Puncie-biopsie transtoracic > 1 04 germeni/gram
pacienii neintubai i cultura cantitativ din aspiratul de esut pulmonar
endotraheal la pacienii intubai i ventilai mecanic. * La pacieni nci ntubai.

Metodele invazive (protected specimen brush, lavaj cfu - co lony forming unit

bronhoalveolar) se practic n cazurile care nu rsptuld la


tratamentul antibiotic empiric. n absena unui diagnostic
de certitudine, se practic puncia-biopsie transtoracic,
urmat de examenul microbiologie i histopatologic al
esutului pulmonar.

1 19
Tabelul /Il
Grup 1: pacien i cu PN, fr factori de risc, fr criterii de gravitate ale PN , debut n orice moment i pacieni cu
PN sever i debut n primele 5 zile de internare

Microorganisme A ntib iotice


Bacil i gramnegativi entcrici (Pseudomonas spp.)
Enterobacter spp. - Cefalosporina gen. II, de ex. Cefuroxima
Escberichia coli - Cefalosporina gen. III non-antipseudomonic
de ex\ Cefotaxima, Ceftriaxona
Klebsiclla spp. -Betalactamin + inhibitor de betalactamaze*
Proteus spp.
Serratia spp. n caz de alergi e la penicilin :
Haemophilus influenzae - Fluorchinolone
Staphylococcus aureus metici l inosensibi l sau
Streptococcus pneumoniae - Clindamicina + Aztreonam
* A m o x i c i l i n a/cla v u hmat, ampicili n a/su l bactam

Tabelul IV

Grup 2: pacieni cu PN fr criterii de severitate, cu factori de risc (FR), indiferent de debu t*


Microorganisme Antibiotic
- Anaerobi (FR: chimrgie abdominal recent, - Amoxicilin + inhibitor de betalactamaze* *
aspiraie de coni nut gastric) sau -Cefalosporine gen. II, III Clindam icina
,
- Staph . aureus (RR: com, traumatism cranian, - Peniciline M (oxaeilina etc.); Cefalosporine gen T +!- diabet,
insuficien renal) Vancomicina/ Teicoplanina* * *
- Lcgionell a (FR: corticoterapie n doze mari) - C laritromicin/Fluorchinolonc +/- Rifampicin
- Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp. (FR: spital izare - vezi tabelul V
prelungit, corticoterapie, antibioterapie prelungit,
broniectazii, fibroz chistic)
* Sunt exc l ui pacienii cu i munodepresie cunoscut
** Amox i c i lina/clavulanat, ampici l i na/sulbactam, ticarcilina/clavulanat,
pi peraci l ina/tazobactam
* * * Pn cnd se infirm Staph. aureus metiei l in orezistcnt ( S A M R)

Tabelul V
Grup 3 : pacieni cu PN sever, c u factori de risc, debut n p rimele 5 zile de spitalizare sa u PN s ever
cu debut tardiv

Microorga nisme Antibiotic


- Ps. aemginosa - Ciprofloxacina/Aminoglicozid
- Acinetobacter spp. plus
- Penicilina anti - Pseudomonas + inhibitor de betalactamaze*/
Cefalosporina anti-P seudomonas * * / imipenem sau meropenem
- Staph. aureus m etieilinorezistent (SAMR) - Antibiotic + Vancomicina/Teicoplanina + fosfomicin sau
aci d fusidic

* Piperacil inaltazobactam
* *Ccftazidima, ccfoperazona

Tabelul VI

Cauze de eec terapeutic la 72 de ore de tratament antibiotic empiric

Factori legai de tratamentul Focar de infecie concomitent A feciuni n on-infecioase


a ntibiotic sau germenul causal
- Asociere de antibi otice inadecvat - Cateter vascular infectat - Atelectazie
- G ermen rezistent - Sinuzit - ARDS
- Germen inabitual (fungi, CMV, - Abces pulmona - Edem pulmonar acut
micobacterii) - Revrsat pleural/empiem - TEP
- Suprainfecie bacterian - Infecie urinar - Contuzie pulmonar
- Dozaj antibiotic inadecvat - Focar abdominal - Hemoragie pulmonar -BOOP
(col ecistit, pancreatit) - Edem pulmonar postpneumonectomie
- Febra de cauz medicamentoas
ARDS - adult resptratory cl1stress syndromc
TEP - trombembolism pulmonar
BOOP - bronchiolitis obl i terans organ izing pneumonia

1 20
Durata tratamentului variaza, m funcie de agentul Decontaminarea digestiv selectiv cu antibiotice
etiologie i de statusul pacientului . n pneumoniile administrate oraJ are ca scop anihilarea potenia
nozocomiale cu H . influenzae sau Staph. aureus lilor patogeni din tractul gastrointestinal. Costul
meticilino-sensibil se vor administra antibiotice pe o acestei metode de prevenire este destul de ridicat,
iar rezultatele sunt controversate. Se recomand
perioad de 7- 1 O zile.
totui la pacienii transplantai, n poUtraumatisme
Anumite microorganisme (Ps . aeruginosa, Acine
sau afeciuni imunodeprimante.
tobacter spp. , S taph. aureus metici linorezistent), afectarea
Administrarea de cefuroxim i . v., imediat dup
multilobular, malnutriia sau afeciun ile imune n ecesit
intubare la pacienii cu traumatis m cranian sau co
minim 3 sptmni de tratament antibiotic, pentru a
m medical, reduce considerabil riscul de pneu
preveni recidivele i a asigura eradicarea germenului.
monie asociat ventilaiei mecanice la acest tip de
Examenele repetate de sput/aspirat endotraheal sunt utile
paci eni.
pentru monitorizarea efectului terapeutic. La pacienii
N utriia enteral stimuleaz - pe de o parte -
neintubai, se recomand substituirea cu tratament oral
capacitatea de aprare a organismului i - pe de
(preferabil cu o fluorchinolon) din momentul ameliorrii
alt parte - inhib creterea i translocarea
simptomatologiei clinice.
bacterian la nivel gastrointestinal.
Evaluarea evoluiei s ub tratamentul antibiotic empiric
Reintubarea trebuie evitat.
se face precoce, dup 72 de ore, pe baza criteriilor iniiale
Sedarea excesiv trebuie evi tat.
de diagnostic. P ersistena febrei, leucocitozei, secreiilor
Stimularea mecanismelor de aprare ale organismului.
purulente sali . agravarea imaginii radiologice s unt semne
Exist diverse propuneri n acest sens (aport n utritiv
clare ale lipsei . de rspuns la antibiotice. Ca urmare, se
mbogit cu aminoacizi eseniali, administrare de G-CSF,
verific corectitudinea tratamentului empiric (antibiotic
IFN-gamma), dar sunt nc n faza de evaluare.
adecvat, dozaj , nivel serie) pe baza rezultatelor exa
menului bacteriologie i ale antibiogramei, se controleaz
alte posibile s urse de infecie ( cateter vascular, sinuzit,
revrsat pleural etc.) i se vor considera eventuale Bibliografie selectiv
afeciuni neinfecioase (TEP, atelectazie, edem pulmonar
American Thoracic Society - Hospital - acqui red pneumonia in
acut, ARDS s.a.) (tabelul VI) . Pentru clarificarea cauzelor adults : Diagnosis, assessment, initial therapy, and prevention: A
de eec terapeuti c , se recomand un examen bronhoscopie consensus statement. Am J Respir Crit Cae Med,
cu recoltare de noi mostre respiratorii i/sau un examen 1 996; 1 53 : 1 7 1 1 -25.
ecografie/tomografie computerizat. Grossman R, Baughman RP, Campbell GD, Cook DJ,
Cele 3 grupuri de tratament nu iau n considerare Craven DE, Fein AM i colab. - Evidence-based assessment of
pacienii cu imunodepresie c unoscut (infecie cu HIV, diagnostic tests for ventilator-associated pneumonia: report of
the clini ca! practice guideline panel. Chest, 2000; 1 1 7 : 1 77-2 1 8 .
corticoterapie prelungit, afeciuni hematologice, trans
Fabregas N, Ewig S, Torres A, EJ-Ebiary M, Ramirez J,
plant), la care, n afar de infeciile cu germenii mai sus Puig de la Bellacasa J, Bauer TT, Cabello H - C l inica!
menionai, pot s apar infecii specifice cu fungi ( ex. d iagnosis of ventilator associated pneum onia revis ited:
Aspergillus spp., Candida spp.), citomegalovirus sau Comparative validation using immediate postmortem lung
Pneumocystis carinii. biopsies. Thorax, 1 9 9 9;54: 869-874
Fagon JY, Chastre J, Vuagnat A, Trouillet JL, N ovara A,
PREVENIRE Gibert C -Nosocomial pneumonia and mortal ity among
patients in intensive care units. lAMA, 1 996;275 : 866-6 9 .
Msurile de prevenire a pneumoniei nozocomiale se Marquette CH, Copin MC, WaiJet F, Neviere R, Saulnier F,
refer n principal la prevenirea colonizrii traheobroice Mathieu D i colab. - Diagnostic tests for pneumonia i n
i la stimularea mecanismelor de aprare ale gazdei. ventilated patients: Prospective evaluation of d i agnostic
Splatul minilor i utilizarea de mnui de unic accuracy using h istology as a diagnostic gold standard. A m J
folosin sunt cea mai s impl i mai ieftin moda Respir Crit Care Med, 1 99 5 ; 1 5 1 : 1 8 7 8 -8 8 .
Niederman M, Torres A , Summer W - Invasive d i agnostic
litate de a reduce riscul de contaminare bacterian. testing is not needed routinely to manage suspected ventil ator
Poziia s emieznd (30 - 45) se asociaz cu un associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,
risc mai redus de pneumonie nozocomial, com 1 994; 1 50: 565-69.
parativ cu poziia n decubit, probabil ca unnare a Mehta R, Niederman MS - Adequate empirica! therapy
faptului c previne refluxul gastroesofagian i minimizes the impact of the diagnostic metbods in patients with
aspirarea secreiilor orofaringiene i gastrice. ventil ator-associated pneumonia. Crit Care Med, 200;2 8 : 3 092-94.
Aspirarea secreiilor subglotice la pacienii intubai Sanchez-Nieto JM, Torres A, Garcia-Cordoba F, EI-Ebiary
previne scurgerea secreiilor acumulate deasupra M, Carrillo A, Ruiz J i colab. - Impact of invasive and
noninvasive quantitative culture sampli ng on outcome of
balonaului sondei endotraheale.
ventilator-associated pneumonia: a pilot study. Am J Respir Crit
Alegerea profilaxiei adecvate pentru ulcerul de Care Med, 1 99 8 ; 1 5 7 : 3 7 1 -76.
stres. Administrarea de antiacide sau anti-H 2 este o Rello J, Sa-Borges M, Correa H i colab. - Variations in
practic de rutin la pacienii internai n serviciul etiology of ventilator-associated pneumonia across four
de terapie intensiv; s-a observat ns c inhibitorii treatment s ites: Impli cations for antimicrobial pre scribing
H 2 se asociaz cu o inciden mai mare de pneu- practices. Am J Respir Crit Care Med, 1 99 9 ; 1 60:60.
monii nozocomiale, comparativ cu s ucralfatul, dar Torres A, Aznar R, Gatell JM, J imenez P, Gonza lez .J,
- pe de alt parte - sucralfatul este mai puin Ferrer A i colab. - Incidence, risk, and prognosis factors
eficient n prevenirea hemoragiilor digestive. of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated
patients . Am Rev Respir Dis, 1 990; 142 : 5 23-28.

121