C apitolull O
PNEUMONIILE COMUNITARE
DRAGO B UMBCEA, MIRON ALEXANDRU BOGDAN
Pneumonia este infecia parenhimului pulmonar
(bronhiolele tenninale, spaiile aeriene incluse n acinul
pulmonar i interstiiu! pulmonar).
Termenul este folosit uneori i pentru inflamaia pa
renhimului pulmonar de cauz neinfecioas (chimic,
alergic sau idiopatic) ; folosirea tennenului de pneu
mopatie este recomandabil n aceste situaii pentru evi
tarea confuziei.
Pneumonia nu este o boal, ci un sindrom, prin care se
manifest un numr mare (> 1 00) de infecii diferite. n
acelai timp, pneumonia este unul din sindroamele prin
car se poate manifesta o infecie a cilor aeriene inferioa
re (subglotice). Alte manifestri s unt: sindromul gripa!,
( traheo) bronita acut, exacerbarea bronhopneumopatiei
cronice obstructive (sau similar a altor boli respiratorii
cronice). Att diagnosticul diferenia! al acestor afeciuni,
ct i cel etiologie al pneumoniei sunt importante, datorit
diferenelor semnificative de prognostic i abord tera
peutic, dar de multe ori dificil de realizat, mai ales n
practica ambulatorie.
Capitolul de fa se ocup doar cu pneumoniile
comunitare (dobndite n comunitate) la pacieni imuno
competeni. Ca unnare, s unt excluse (tratate n alte
capitole) pneumoniile nozocomiale (dobndite n cursul
unei spitalizri) i cele care apar la pacieni imuno
deprimai (infectai cu HIV sau nu). Pneumoniile care
apar la rezidenii din instituiile de ngrijire (vrstnici,
bolnavi psihici), care au o etiologie particular, sunt
tratate de asemenea n acest capitol. Tuberculoza pulmo
nar, micozele i actinomicozele, precum i parazitozele
pulmonare s unt tratate n alte capitole, din cauza aspec
tului clinic i atitudinii terapeutice foarte diferite. n fine,
abcesul pulmonar, dei o fonn de pneumonie necro
tizant care poate fi zgomotoas clinic sau nu, este tratat
n alt capitol, avnd o individualizare clinico-radiologic.
EPIDEMIOLOGIE. FACTORI DE RISC
Jncidena anual a bolii este de ordinul a 1 O cazuri la 1 000
de locuitori, mai mare la vrste extreme (< 5 ani i > 60 ani), n
anotimpul rece i n cursul epidemiilor de grip.
Riscul de deces poate fi apreciat n funcie de para
metrii clinici i de laborator la prezentare, i poate fi
folosit n fundamentarea deciziei de a spitaliza un pacient
cu pneumonie comunitar (vezi diagnosticul de gravitate).
Pneumonia este a 6-a cauz de deces n S UA .
Fatalitatea bolii este mai mare l a pacienii care necesit
spitalizare (1 4%) i atinge maximum (pn la 5 0%) la
cei care necesit internare n unitile de terapie intensiv.
Mod de transmitere. Agenii patogeni intr n p li.n
ni prin una din urmtoarele ci: aspiraie, inhalare, dise
minare hematogen, inoculare direct. Aspiraia microor
ganismelor care colonizeaz orofaringele este meca
nismul cel mai frecvent nlnit n producerea pneumoniei.
Indivizii sntoi poart n orofaringe n mod tranzitor
diferii germeni aerobi : Streptococcus pneumoniae, S tr.
pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influ
enzae, Moraxella catarrhalis. Gern1enii anaerobi (inclusiv
actinomicetele) se gsesc n numr mare n anul gingival
i placa dentar. Bac ilii gramnegativi colonizeaz rareori
orofaringele la indivizii sntoi, dar mult mai frecvent la
cei spitalizai, cu boli subiacente severe, alcoolism, diabet
zaharat, vrst naintat i status funcional alterat.
Colonizarea este favorizat de colo-nizarea stomacului
(secundar creterii pH prin gastrit atrofi c sau medica
mente antiulceroase), contaminarea sistemelor de ventila
ie artificial, transmiterea prin minile personalului
medical sau contaminarea alimentelor sau a apei. A ceti
factori s unt importani la bolnavii din terapie intensiv, de
unde i frecvena mare a etiologiei cu bacili gramnegativi
la aceti pacieni.
Aspiraia de cantiti mici de secreii orofaringiene
(microaspiraie) n cile aeriene subglotice este frecvent
la indivizii sntoi n cursul somnului, i mult mai pro
nunat ca frecven i cantitate n tulburrile de contien
(intoxicaie alcoolic acut, toxicomanie, crize epilep
tice, acccidente vasculare cerebrale, anestezie general),
tulburri de deglutiie sau n cazul intubrii orotraheale i
respectiv nazogastrice. Pneumonia cu germeni anaerobi se
produce doar n cazul unei aspiraii de coninut orofarin
gian n cantitate mare, datorit virulenei relativ sczute a
acestor germeni; de multe ori, n aceste cazuri, sunt aspi
rate i alimente, corpi strini sau lichid de vrstur, ceea
ce determin alterri suplimentare la nivelul epi teliului
respirator, care favorizeaz infecia consecutiv.
97
 inhalarea de aerosoli in.fectani. Particulele respon
sabil e de producerea penumoniei pe aceast cale sunt cele
cu diametru! sub 5 mm i care conin 1 -3 genneni. Ele se
depun n arborel e bronic i n alveole. O singur particu
l infectant care aj unge n alveole poate declana infec
ia. Germenii care produc pneumonie pe aceast cale sunt:
Mycobacterium tuberculosis virusul gripal Legionella
Chlamydia, Histoplasma.
Diseminarea hematogen. Staphylococcus aureus este
gennenul cel mai frecvent implicat n producerea infeciei
pulmonare pe aceast cale. Diseminarea se produce de la
nivel ul unor focare extrapulmonare n endocardita bacte
rian stng sau dreapt sau n cursul infeciilor intra
vasculare pe cateter.
inocularea direct prin nj unghiere sau rspndirea de
la focare adiacente s unt ci de transmitere rar ntlnite.
Factorii de risc pentru apariia pneumoniei s unt: al
coolismul cronic astmul, imunosupresia (indiferent de
cauz), rezidena n instituii de ngrijire vrsta naintat
sau foarte precoce.
Factorii de risc asociai cu apariia unei penumonii cu
o anumit etiologie suni enurnerai n tabe) uJ L
Ei constituie un element aj uttor n diagnosticul etio
logie al pneumoniilor comunitare i n alegerea terapiei
empirice cu antibiotice.
ETIOLOGIE
Peste 1 00 de germeni au fost izolai din parenhimul
pulmonar (standardul diagnosticului etiologie al pneumo
niei) i deci confirmai drept cauze de pneumonie. Obi
nerea de parenhim puhnonar pentru diagnosticul etiologie
al pneumoniei comunitare este ns excepional; ca unnare
medicii trebuie s apeleze la mij loace surogat: culturile din
sput, snge, lichid pleura! i la teste serologice. Sensi
bilitatea i specificitatea acestor metode diagnostice sunt
variabile i pe ansambl u relativ sczute, ceea ce limiteaz
sensibil gradul de precizie al diagnostictdui etiologie n cer
cetare i n special n practica clinic (vezi paragraful
diagnostic etiologie) . Limitele metodelor diagnostice deter
min absena identificrii unui agent etiologie n minim 1 /3
din cazuri n studiile atent controlate i n pn la 3/4 din
cazuri n practica clinic, ceea ce a pus sub semnul ntre
brii chiar j ustificarea unui demers diagnostic etiologie.
Pentru a depEii acest impas, atitudinea acceptat astzi
(dei imperfect) poate fi rezumat n 3 principii:
- Diagnosticul etiologie rmne o etap important
n evaluarea pneumoniei comunitare, n special a
cazurilor internate n spital; de i influeneaz rare
ori tratamentul iniial, este un element esenial n
aj ustarea ulterioar a tratamentului n cazurile cu
evoluie nefavorabil dup tratamentul iniial em
piric. n acelai timp, o fer o imagine a patogenilor
implicai n etiologia pneumoniei comunitare la
nivelul comunitii respective.
n absena unei metode precise de diagnostic,
orientarea etiologic se bazeaz pe studii anterio
are, care au asociat anumite caractere ale pacien
ilor cu anumii germeni ; astfel, n anumite grupuri
de pacieni (definite prin anumite caracteristici)
anumii germeni sunt mai .frecvent implicai n
etiologia penumoniilor comunitare (tabelul II).
98
Tratamentul antibiotic iniial este empmc (prin
antitez cu cel intit administrat n cazul cunoaterii
cu precizie rezonabil a agentului etiologie); el se
adreseaz germenilor cel mai frecvent implicai n
categoria din care face parte pacientul respectiv; n
plus el ine seama de spectrul de s ensibilitate al
germenilor la antibiotice determinat pe plan local.
Tabelul li cuprinde listele cu agenii etio logici cel mai
frecvent implicai (n ordine descresctoare a frecvenei)
pentru diversele categorii de pacieni. O s erie de limite ale
studiilor care au condus la aceste "clasificri" trebuie
menionate, ntruct pot induce erori semnificati ve:
Limitele metodelor diagnostice etiologice expuse
mai sus au condus la absena unu i diagnostic
etiologie precis n cel puin 1/3 din cazuri; natura
agentului etiologie n aceste cazuri nu poate fi
dect speculativ: patogeni nc nedescoperii, greu
de izolat, sau influenai de tratamente anterioare
antibiotice (n special Streptococcus pneumoniae),
care sunt foarte frecvente n ziua de astzi .
Chlamydia pneumoniae, recent descris ca agent
etiologie al pneumoniei, nu a fost inclus n multe
din aceste studii.
- Prezena unui tratament cu antibiotice anterior,
frecvent ntlnit astzi, datorit paletei largi de
antibiotice i disponibilitii prea facile, poate
conduce la scderea prevalenei unor germeni care
dispar rapid din sput chiar dup o singur doz de
antibiotic (de ex. Str. pneumoniae) .
- Diagnosticul etiologie al unei pneumonii cu germe
ni anaerobi este limitat de faptul c proba clinic
folosit sputa trece prin orofaringe, care este n
mod normal populat cu germeni anaerobi n canti
tate mare, ceea ce ar conduce la numeroase rezulta
te fals pozitive; ca urmare, frecvena acestei etiolo
gii este n general subestimat n studiile etiolo
gice. Existena unei suspiciuni de macroaspiraie
crete foarte mult probabilitatea unei etiologii cu
germeni anaerobi.
- Studiile efectuate n ambulator subestimeaz frec
vena bacteriilor izolate din sput (n special Stre
ptococcus pneumoniae) ntruct sputa nu a fost
recoltat la majoritatea pacienilor.
Streptococcus pneumoniae este cel mai frecvent ger
men implicat la toate categoriile de pacieni, probabil in
clusiv la cei tratai ambulator, la care foarte probabil frec
vena lui este subestimat din motivele de mai sus. Un
argument n plus pentru importana acestui gennen n
etiologia pneumoniei comunitare este i faptul c repre
zint 60% din cazurile de pneumonii cu bacteriemie
(izolarea unui gennen din snge).
MECANISME DE APRARE MPOTRIVA
INFECIE!
Aparatul respirator dispune de o serie de mecanisme de
aprare mpotriva microorganismelor i altor materiale str
ine, pentru a-i putea ndeplini funcia principal schim
bul gazos. Aceste mecanisme pot fi mprite n 4 categorii:
1 . Mecanisme mecanice
2. imunitatea nnscut
3 . Rspunsul injlamator
4. imunitatea dobndit
 Tabelul ]
Factori de risc pentru o anumit etiologie a pneumoniei comunitare
Factori de risc Germeni
1. Factori care in de gazd
Alcoo l i sm Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, anaerobi,
Staphyl ococcus aureus

BPOC i/sau fumat Str. pneumon iae, Haemoph i lus influenzae, Moraxel l a catarrhal i s

Cetoacidoza diabetic Str. pneum oniae, Staph. aureus

Drcpanocitoz Str. pneumoniae
Boli hematologice m aligne (boala H odgkin, miel om Str. pneumoniae
multiplu etc.)

Neutropenie Baci l i gramnegativi aerobi (E . col i , Kl. pneumoniae)

lnfecia HIV - precoce Str. pneumoniae, H. influenzae, Mycobacterium tuberculosis
Infecia HIV - tardiv (< 200 CD4+Jmm3) n p lus: Pneumocystis carinii , Cryptococcus neoformans

Posttransplant de organ Str. pneumoniae, H. influenzae, Legionella pneumophila,

Pneumocystis carin i i
Igien dentar precar Anaerobi
Macroaspiraie suspectat Anaerobi (deseori asociat cu pneumonit chimic)
Boli pulmonare stmcturale (broniectazii, mucoviscidoz) Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S taph. aureus

Tox i comanie i.v. Staph. aureus, anaerobi , M . tuberculosis, Str. pneumoniae

Obstmcie bronic l ocalizat Anaerobi, Str. pneumoniae, H. influenzae, Staph. aureus
(i.e. neoplasm)

Rezidena n instituii l e d e ngrij ire Str. pneumoniae, bacil i gramnegativi aerobi, H. influenzae, S taph .
aureus, anaerobi, Chlamydia pneumoniae

2. Expuneri particulare
Expunerea la aer condiionat n s istem integrat (hoteluri, Legionel l a pneumophi l a
spitale, etc); expunerea l a apa de splat contaminat
(hoteluri, spitale)
Expunerea la psri Chlamydia psittaci
Expunerea l a iepuri Francisell a tularensis
Expunerea la oareci sau excremente de oarece Hantavirus

Expunerea la pisici, oi, vaci sau capre parturi ente Coxiella burneti
infectate
Proveniena d intr-un focar de tuberculoz M. tubercu losis
Cltorie n Tai landa 1 Asia de Sud-Est Burkholderia pseudomallei (melioidoz)
Cltorie n Sud-V estul SUA Coccidioidomi coz, mi coze endemice
3. Context epidemie
Epidemie de grip Vimsul gripa!, Str. pneumoniae, Staph. aureus. Streptococcus
pyogenes, H. influenzae

Epidemie de pneumonie n nchisori Str. pneumoniae, M. tuberculosis

Epidemie de pneumonie n cazrmi m i litare Str. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, adenovims, M.

pneumoniae

Miniepi dem i e intrafam i l ial M . pneumoniae, viroze respiratorii

99

Etiologia pneumoniilor la d iverse categorii de pacieni
(vezi textul pentru limitele acestor "clas(ficri ")
Categoria
Pneumonii comunitare tratate n ambulator
Pneumonii comunitare internate n spital
Pneumonii severe, internate n terapie intensiv
Bronhopneumopatie cronic obstructiv
Pneumonii dobndite in instituii de ngrijire
1 . M ECANISME M ECANIC E
Aerul inspirat este umezit n cile aeriene superioare,
particulele i microorganismele fiind nvelite n mici
picturi de ap. Soarta acestor pictvri este diferit n
funcie de diametrul lor.
Majoritatea celor cu diametru! de peste 1 O mm sunt
reinute de firele de pr nazal sau impacteaz la nivelul
cavitii nazale, datorit vitezei mari i traiectului s inuos.
Ulterior, impactului cu epiteliul ciliat acoperit de mucus,
ele s unt expulzate prin fosele nazale prin strnut sau,
alternativ, sunt mpinse de micarile ciliare spre nazo
faringe i apoi orofaringe, de unde sunt nghiite sau
eliminate prin hemaj .
90% din picturile cu diametru! ntre 5-1 O mm se
depun la nivelul arborelui traheobronic; de aici, ele sunt
mpinse spre glot de ctre covorul rulant mucociliar (vezi
mai j os). Cele cu diametru! sub 5 mm se depun n mare
parte n alveole; la acest nivel, macrofagele alveolare i
alte mecanisme intervin pentru clearance-ul microorganis
melor (vezi imunitatea nnscut i rspunsul inflamator).
n fine, partic ulele cu diametru} sub 1 mm sunt eliminate
prin expir n mare msur (nu se depun) .
Particulele (inclusiv germenii microbieni) care
impacteaz arborele traheobronic, ca i alte materiale
strine care ajung la acest nivel prin aspiraie, sunt elimi
nate printr-un sistem complex denumit covorul rulant
muco-ciliar, care transport n pennanen spre glot
materialele strine ajunse la acest nivel.
Epiteliu! respirator cuprinde celule ciliate (80% n
1 00
Tabelul Il
Germeni implicai
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae (foarte probabi l subestimat - vezi
'textu l )
Vimsuri respiratorii
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
S tr. pneumoniae (pn la 50% n unele cazuri)
Chlamydia pneumoniae
H. influenzae
Legionella pneumophila
B acili gramnegativi aerobi
Stap h . aureus
Anaerobi
A lte: M. pneumoniae, Moraxel l a catarrhalis, vimsuri
Str. pneumoniae
H. influenzae
Legionella pneumophi l a
Staph. aureus
B aci l i gramnegativi aerobi
Orice alt cauz (dei mult mai rar)
Str. pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
H . i nfluenzae
Legionel l a
Alte
Str. pneumoniae
B acil i gramnegativi aerobi
cile aeriene centrale, se rresc spre periferie), celule
secretoare de mucus (izolate - celule "n coule" i celule
Clara - sau grupate n glande mucoase) i celule bazale,
celule nedifereniate care se pot diferenia n formele
mature descrise mai sus.
Secreiile care acoper epiteliul cuprind 2 straturi:
stratul apos n contact imediat cu epiteliu! i stratul
vscos supraiacent. Cilii, n numr de 200/celul, s unt
cuprini n cea mai mare parte a lungimii lor n stratul
apos, vrfurile fiind inclavate n stratul vscos. Btaia
cililor, cu o frecven de 1 2- 1 4/minut, cuprinde 2 micri.
Prima este anterograd, spre glot, i este denumit
efectiv, pentru c avnd vrfurile inclavate n stratul
vscos l mpinge spre glot. A doua este retrograd (spre
periferie) i este denumit de recuperare; ea se produce
exclusiv prin stratul apos i are o durat de 2 ori mai
lung. Sincronismul btilor ci liare este esenial pentru ca
rezultanta aciunii lor s fie mpingerea spre glot a
stratului vscos. Prin acest mecanism, materialele strine
sunt eliminate n j umtate de or din trahee i n cteva
ore din cile aeriene distale.
Jonciunile strnse de la nivelul epiteliului bronic
mpiedic intrarea macromoleculelor n submucoas n
cursul transportului spre glot.
O serie de factori altereaz mecanismele de aprare
de la nivelul arborelui iraheobronic. Fumatul de igarete
altereaz j onciunile epiteliului bronic, determin hiper
secreie de mucus, cu alterarea caracteristicelor sale
biochimice i bi ofizice i afecteaz btile ciliare. Malnu
triia altereaz de asemen ea integritatea celulelor epite
liale. Anomaliile congenitale pot afecta micarea ciliar
(sindromul de diskinezie ciliar) sau proprietile reolo
gice ale mucusului (mucoviscidoza). Toi aceti factori
predispun la infecii respiratorii recurente.
2. IMUNITATEA NN S C U T
A lveolele sunt cptuite cu epiteliu unistratificat ce
conine: celule pavimentoase (pneumocite de tip I) ce
mediaz schimbul gazos i pneumocite de tip II care
secret surfactantul. n lumen, se gsesc macrofage
alveolare i rare neutrofile i limfocite.
Macrofagele alveolare provin din monocitele sangui
ne i precursorii macrofagici din interstiiu} pulmonar.
Mecanismele care moduleaz traficul monocitelor n
plmnul normal sunt necunoscute. Macrofagele alveolare
au o durat de via de cteva luni pn la civa ani . Ele
constituie prima linie de aprare impotriva infeciei la
nivel alveolar. Funcia microbicid a macrofagelor
al veolare presupune : recunoaterea microorganismului,
ingestia i apoi distrugerea acestuia.
Recunoaterea m icroorganismului se realizeaz prin
intermediul receptorilor de suprafa. Receptorii pentru
componenta 3 a complementului (C3 ) sunt CR l i CR3 .
CR3 (sinonim: CD 1 1 b/CD 1 8) este o b2-integrin care
leag C3bi, dar i fibrinogenul i s ubstana lipopolizaha
ridic (LPS). CR3 se leag direct de microorganisme,
ceea ce reprezint un mecanism esenial de recunoatere
nainte de instalarea imunitii dobndite care este
specific. CR3 este n acelai timp o verig esenial n consecina stimulrii endoteliului de ctre citokinele pro
recrutarea leucocitelor din snge n esuturi, prin legarea
de molecula de adeziune intercelular- 1 (ICAM- 1 ) de la
nivelul endoteliului vascular. Receptorii pentru fragmen
tul Fc al IgG (FcgR) contribuie la recunoaterea
microorgani smelor dup instalarea rspunsului imun
antigen-specific. Receptorul pentru manoz recunoate
anumite oligozaharide de la s uprafaa microorganismelor,
care nu exist la om; este probabil un mecanism primitiv
de recunoatere, care contribuie la fagocitarea fungilor
(inclusiv a Pneumocystis carinii).
Recunoaterea microorganismelor este unnat de fa
gocitarea acestora. Legarea receptorilor de suprafa
declaneaz modificri la nivelul proteinelor citoscheleta
le cu deplasarea membranei celulare . Legarea succesiv a
situsurilor de la nivelul microrganismului de ctre recep
tori de la suprafaa macrofagului determin modificrile
s uccesive care caracterizeaz fagocitoza pn la ingestia
complet a microorganismului (ipoteza fermoarului).
Distrugerea microorganismelor fagocitate se produce
prin mecanisme oxidative ( fonnarea de intermediari
reactivi de oxigen i azot) i non-oxidative (proteaze,
lizozim i defensine). Macrofagele alveolare conin o
cantitate minim de mieloperoxidaz (MPO), mecanis
mele oxidative fiind deci ineficiente. Defensinele consti
tuie un grup de peptide citotoxice cu aciune bactericid
asupra numeroase bacterii Gram pozitive (Staphylococcus
aureus, Streptococcus), gramnegative (E . coli, Pseudomo
nas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) i fungi i inacti
veaz anumite virusuri. Defens inele constituie un dome
niu foarte promitor al cercetrii n terapia antimicro
bian.
Alte mecanisme de aprare la nivel alveolar sunt
celulele NK (natural killer)- cu rol protector n grip i
infeciile fungice, complementul (prin calea alternativ) i
surfactantul (cu aciune antibacterian i antifungic).
3. RSPUNS U L INFLAMATOR
n timp ce macrofagele constituie prima linie de
aprare mpotriva microbi/ar la nivel alveolar, modelele
experimentale de infecie pulmonar au artat c, n majo
ritatea cazurilor aprarea antibacterian pulmonar este
dependent de un sistem fagocitic dual care include i
polimOlfonuclearele neutroflle. Mecan ismele, prin care
gazda detecteaz depirea primei linii de aprare i
declaneaz influxul de neutro:fiJ e, este necunos cut.
Recrutarea neutrofilelor n plmn este determinat
de o serie de substane chemotactice care includ:
- fragmentele de CS, generate de calea alternativ a
complementului, declanat de microorganisme n
spaiul alveolar;
- leucotriena B4 (LTB4), generat din fosfolipidele
membranare pe calea acidului arahidonic de ctre
macrofagele alveolare;
- chemokine din Jamilia C-X-C: interleukina-8
(IL-8), GRO-a, GRO-b, secretate de ctre pneumo
citele de tip Il, macrofagele alveolare i fibroblaste.
Traversarea endoteliului i epiteliului alveolar s e rea
lizeaz prin intermediul moleculelor de adezi un e (selec
tine i integrine) . Expresia crescut a acestor molecule la
nivelul endoteliului vascular din regiunea afectat este
inflamatorii (IL- 1 i TNF-a), secretate de ctre macro
fagele alveolare.
Fagocitoza i distrugerea microorganismelor de ctre
neutrofile s unt s imilare cu cele ale macrofagelor, cu dife
rena semnificativ c, datorit coninutului mare de MPO
mecanismele oxidative predomin.
4.IM UNITATEA DOBNDIT
(RSP UNSUL I M UN S PECIFIC)
Microorganismele care nving mecanismele nns cute
de aprare i rspunsul inflamator, genereaz un nivel
critic de antigen, care este necesar pentru a declana un
rspuns imun antigen-specific. Acest rspuns are nevoie
de minimum 7-1 O zile pentru a se dezvolta, timp necesar
pentru proliferarea i diferenierea limfocitelor T i B ; n
aceast perioad, microorganismul se poate nmuli sau
poate fi inut s ub control de ctre mecanismele nnscute
i rspunsul inflamator.
Prima etap a rspunsului imun specific const n
activarea limfocitelor T, care necesit o interaciune
cognitiv ntre acestea i celula . prezentatoare de antigen
(CPA). Elementul central este interaciunea dintre epito
pul antigenic asociat moleculei complexului maj or de
histocompatibilitate (MHC) de la suprafaa CPA i
respectiv complexul receptor al limfocitului T 1 CD3 de la
suprafaa limfocitului T. Alte minimum 3 interaciuni
moleculare sunt necesare pentru activarea limfocitului T
(prezentare eficient a antigenului):
- molecule de adeziune, care asigur contactul
eficient ntre cele 2 celule;
- molecule costimulatorii (B7- 1 i B7-2 de la supra
faa CP A, care leag CD28 de la suprafaa
101
 limfocitului T) , care determin dezvol tarea i dife
renierea limfocitul ui T (i .e. creterea transcrierii la
nivelul unor gene, de exemplu IL-2);
ci tokine solubile (IL- 1 , TNF-a) secreta te de CPA i
care acioneaz l a ni velul lmfocitului T.
Celulele dendritice constituie principala clas de CPA
la nivelul plamnului. Ele se gsesc n interstiiu, septurile
alveolare i epiteliu! bronic. Ele exprim constituional
niveluri mari de molecule ale MHC, ct i moleculele B7.
Maturarea celulelor dendritice n CPA se produce sub in
fluena GM-CSF, TNF-a i IL- 1 secretate de m3:crofagele
alveolare i celulele epiteliale. Contactul cu } activarea
limfocitelor T s e produce n ganglionii limfatici regibnali,
unde celulele dendritice migreaz dup contactul cu
antigenul, procesarea acestuia i complexarea epitopului
cu molecula MHC de la s uprafa.
Macrofagele alveolare sunt ineficiente ca CP A,
ntruct dei exprim molecule MH C , s e l eag slab de
Iimfocitele T i nu exprim molecule B7. Mai mult,
macrofagele alveolare inhib activ pro l i ferarea limfocite
lor T indus de Ag, aciune care protej eaz mpotriva unei
activri excesive a rspunsul ui imun n fa unei agresiuni
antigenice continue la nivelul plmnului, activare care ar
fi urmat de fiecare dat de o alterare a funciei de schimb
gazos. Aceast inhibiie de fond este reversat de
producia de GM-CSF i TNF-a de ctre aceleai macro
fage alveolare i de ctre celulele epiteliale sub aciunea
stirnulilor rnicrobieni, s emnaliznd astfel o depire a
mecanismelor nnscute.
Limfocitele T se mpart n mai multe subgrupuri, n
funcie de m oleculele aflate la suprafaa lor, care
interacioneaz cu molecule MHC. Limfocitelele T CD4+
(numite i limfocite T helper sau Th) recunosc peptidele
antigenice complexate cu molecule MHC clasa Il. Exist
2 tipuri de celule CD4+, n funcie de limfokinele secre
tate. Celulele Th l secret IL-2, IFN-y, TNF- a i
GM-CSF; sunt responsabile de rspunsul imun mediat
celular i mediaz reacia de hipersnsibilitate de tip
ntrziat. Celulele Th2 secret IL-4, IL-5, IL-6 i IL- 1 0 i
sunt responsabile de maturarea limfocitelor B i
schimbarea izotipului Ig secretate; ele mediaz reacia de
hipersensibilitate de tip imediat. Citokinele controleaz
dezvoltarea Th l /Th2 din celulele Th.O, care secret
cantiti mici de citokine att Th l -like, ct i Th2-like.
Interferonul gamma (IFN- y) produs de celulele Th l
suprim dezvoltarera Th2, iar IL- 1 O i IL-4 produse de
celulele Th2 inhib dezvoltarea Th l . Aceast dezvoltare
este dependent i de celulele imunitii nnscute. Astfel,
dup ingestia microbilor, macrofagele produc IL- 1 2, care
determin dezvoltarea Th 1 dup contactul limfocitelor T
CD4+ naive cu CP A. Mastocitele secret IL-4, dup expu
nerea la anumite antigene, care determin dezvoltarea
Th2. Oricum, o segregare nalt a rspunsului imun pe
calea Th 1 ori Th2 rezult numai dup o expunere cronic
la antigen (de exemplu, n astm).
Celulele CD8+ recunosc peptidele antigenice comple
xate cu moleculele MHC clasa I, care se gsesc la supra
faa multor celule. Ele identific astfel celulele infectate i
sunt responsabile de citotoxicitatea mediat celular.
Rspunsul imun mediat de lin1focitele T este esenial
pentru aprarea mpotriva germenilor intracelulari
(micobacterii, fungi, virusuri, Chlamydia).
1 02
Limfocitele CD4+ (subtipul Th l ) i, n mod secundar,
cele CD8+ j oac un rol important n aprarea gazdei
mpotriva micobacteriilor i fungilor. Citokinele secretate
de aceste celule activate i antigen-specifice detem1in
influxul de monocite la nivel pulmonar i acti varea
funciei microbicide a macrofagelor. Chemokinele din
grupul C-C, n special MIP-1 a (proteina macrofagic
inflamatorie l a) i I\1CP- l (proteina chemo tactic pentru
mbnocite - 1 ), sunt importante pentru atragerea mono
citelor sanguine n plmn. IFN- y, TNF-a i GM-CSF
detennin activarea funciei bactericide prin creterea
produciei de intennediari de oxigen i azot.
Celulele infectate cu virusuri exprim la suprafaa lor
antigene virale complexate cu moleculele MHC clasa l.
Limfocitele CD8+ recunosc aceste antigene i determin
liza celulelor infectate. Citotoxicitatea mediat de limfo
citele T CDS+ este esenial mpotriva infe ciilor viral e
pulmonare.
Rspunsul imun mediat umoral. lgA s ecretorie este
izotipul predominant n secrei ile traheobron ice. Spe
cificitatea este n principal antiviral, dar are i alte
aciuni : inhibiia aderenei bacteriene la epiteliu] res
pirator (primum movens n colonizarea i infecia trac
tului respirator de ctre anumite bacterii), neutral izarea
unor toxine (de ex. , cea produs de Bordetella pertussis)
sau de opsonizare (macrofagele alveolare poart receptori
pentru Fca) .
Anticorpii specifici constituie u n element important
mpotriva germenilor extracelulari. Rspunsul i mun umo-
ral este declanat de proliferarea limfocitelor CD4+ sub
tipul Th2, antigen-specifice. Acestea la rndul lor deter
min (la nivelul ganglionilor limfatici) activarea c lonal a
limfocitelor B, urmat de proliferare, hipennutaie soma
tic i selecie. Dup aceea, limfocitele B migreaz n
mduva osoas sau n pl.mn i se difereniaz n celule
plasmatice care secret anticorpi specifici (iniial IgM
apoi IgG).
Anticorpii specifici ndeplinesc 3 jmcii specifice n
aprarea gazdei:
- constituie principala opsonin, care p ermite fago
citelor s recunoasc i s ingere germenul respec
tiv folosind receptorul pentru Fcg;
- activeaz complementul, care amplific funcia de
opsonizare i poate liza n mod direct bacteria
respectiv;
- neutralizeaz (prin legare) ageni patogeni i/sau
toxinele lor, mpiedicnd lezarea celulelor gazdei.
*
Intervenia acestor mecanisme n aprarea gazdei este
succesiv n funcie de agresivitatea agentului patogen.
Marea maj oritate a gennenilor s unt eliminai de mijloa
cele mecanice i de cele ale imunitii nnscute, rareori
de un rspuns inflamator minim. Depirea acestor meca
nisme conduce la apariia bolii propriu-zise (pneumonia)
i la un rspun imun specific dublat de un rspuns infla
mator consistent. Gradul de eficien al acestor mecanis
me determin gradul de extensie i de severitate al bolii.
Depirea i a acestor mecanisme conduce la diseminarea
infeciei i de multe ori la decesul gazdei.
 Terapia antimicrobian detennin eliminarea mult mai
rapid a gennenilor i reduce severitatea bolii Ia pacienii
cu un rspuns imun i inflamator competent i mai mult
previne depirea acestora n situaia unei virulene
excesive a germenului s au a unui organism cu aprare
diminuat. n aceste cazuri, previne i decesul gazdei ,
mult mai rar ntlnit dup introducerea antibioticelor n
practica clinic.
MORFOPATOLOGIE
Procesul pneumonie, n mare parte constituit din
rspunsul inflamator al gazdei mpotriva microorganismu
lui, poate afecta predominant interstiiu! (pneumonie
interstiial) sau spaiile aeriene.
Pneumonia acinar (sau "lobar") se caracterizeaz
prin afectarea spaiilor aeriene p eriferice. Exsudatul infla
mator, care conine germeni, neutrofile i hematii extra
vazate, umple spaiile aeriene i se extinde prin comu
nicaiile interalveolare (de ex . porii Kohn) din aproape n
aproape, oprindu-se la scizuri sau la pleur. Condensarea
este omogen, fr zone de parenhim n eafectat n interior.
Bronhiile nu sunt afectate (corespunztor imaginii de
bronhogram aeric) . Afectarea complet a unui ntreg
lob constituie tabloul clasic de pneumonie lobar.
Exemplul tipi c de pneumonie acinar este cea pneu
mococic.
Bronhopneumonia (sau pneumonia "lobular") se
caracterizeaz prin afectarea bronhiilor mici i a terito
riilor alveolare dependente. Exsudatui inflamator se extin
de centrifug de la bronhiile afectate, astfel nct zonele
afectate alterneaz cu cele indemne. Confluena focarelor
pneumonice (de obicei multiple) poate crea un aspect
morfopatologic i i magistic aproape identic cu cel al
pneumoniei acinare. Afectarea bronhiilor induce de multe
ori absena bronhogramei aerice.
Aceste tipuri morfopatologice (ca i corespendentele
lor imagistice) sunt ntlnite rareori n stare pur. Din
aceast cauz, importana lor n diagnosticul etiologie este
considerat astzi s ecundar.
Necroza parenhimului pulmonar este rareori ntlnit.
Eliminarea coninutului purulent i a fragmentelor necro
tice n bronhii genereaz apariia de caviti, care carac amplitudinii micarilor costale respiratorii, zon de
terizeaz pneumonia necrotizant (multiple caviti
< 2 cm, situate n mai multe segmente pulmonare) i
abcesul pulmonar (una sau mai multe caviti cu
diametru! > 2 crn).
DIAGNOSTIC POZITIV
MANIFESTRI CLINICE
Debutul bolii poate fi rapid, chi ar brutal n pneumonia
"tipic" sau mai lent, pe parcursul a cteva zile. Febra,
tusea i dispneea sunt manifestrile cel mai frecvent
ntlnite la pacienii cu pneumonie comunitar.
Febra este deseori prezent; frisoanele apar n special
atunci cnd ascensiunea tennic este rapid i nalt. cardia i mai rar hipotensiunea arterial sistemic, care
Uneori apare doar o subfebrilitate sau temperatura poate fi
chiar normal.
Starea general este variabil alterat, posibil pn la
starea de prostraie.
Anorexia este frecvent i se poate nsoi de scdere
ponderal semnificativ.
Mialgiile i artralgiile sunt mai frecvente n cazurile
intens febrile sau la cele determinate de anumii ageni
patogeni.
Tusea este cel mai frecvent simptom respirator, fiind
prezent la peste 80% din cazuri. Poate fi neproductiv
sau se poate nsoi de expectoraie mucoas sau
mucopurulent.
Sputa poate fi uor hemoptoic, dar hemoptizia franc
este foarte rar.
Dispneea este relativ frecvent, mai evident n
fonnele severe; se nsoete de polipnee i la extrem de
insuficien respiratorie manifest care necesit ventilaie
asistat.
Durerea toracic apare la un numr restrns de
pacieni. D urerea pleuritic ("j unghi toracic") este o dure
re intens, resimit pe o suprafa restrns ("n punct
fix"), asemnat cu durerea provocat de nj unghierea cu
un cuit, amplificat de inspirul profund, tuse, strnut i
chiar de micri obinuite. Durerea pleuritic limiteaz
micrile respiratorii i astfel agraveaz dispneea i poli
pneea. Alteori, durerea toracic este mai difuz, mai puin
intens ("j en toracic"), uneori bilateral i relativ.
nespecific.
Manifestrile de infecie a cilor respiratorii supe
rioare (rinofaringit) pot uneori preceda i nsoi o
pneumonie, n special n pneumoniile detenninate de
anumii ageni patogeni.
Durerea abdominal (epigastric sau mai difuz),
greaa i vrsturile pot s apar n formele severe sau la
cele determinate de anumii ageni patbgeni.
Tabloul clinic la vrstnici este mult mai puin zgo
motos i mai nespecific. Manifestrile respiratorii sunt
absente sau puin intense, sau este prezent doar a agra
vare a unor manifestri respiratorii preexistente. Febra
este deseori absent. Pneumonia se poate manifesta prin
tulburri de contien pn la com, alterare a strii
generale, anorexie sever cu scdere ponderal s emni
ficativ, astenie sever i agravarea unor boli preexistente
(de ex., a unei insuficiene cardiace congestive) .
Examenul fizic respirator poate pune n eviden un
sindrom tipic de condensare: limitarea unilateral a
matitate cu amplificarea transmiterii vibramor vocale,
egofonie, respiraie suflant (chiar suflu tubar) i raluri
crepitante fine, medii mezo- i teleinspiratorii, la periferia
focarului de condensare. Alteori, condensarea este incom
plet, fiind prezent doar o submatitate cu diminuarea
murmurului vezicular i cteva raluri crepitante. n nume
roase cazuri, ns, examenul fizic este nespecific: raluri
bronice determinate de secreiile prezente n cile
respiratorii sau de agravarea unei obstrucii preexistente;
mai rar este complet normal. Uneori, este prezent un sin
drom lichidian pleural, care poate masca un sindrom de
condensare. Examenul fizic evideniaz polipneea, tahi
nsoesc o pneumonie comunitar.
Simptomele i semnele extrapulmonare pot evidenia:
- Manifestri neinfecioase, frecvente n pneumoniile
determinate de Mycoplasma pneumoniae, Chlamy-
1 03
 dia pneumoniae i Legionella pneumophila (vezi
forme etiologice particulare)
Complicaii infecioase metastatice (artrit septic,
meningit, endocardit, pericardit, sau peritonit
bacterian la pacieni cu ascit), care apar n pneu
moniile determinate de bacterii "piogene" (Strepto
coccus pneumoniae, Staphylococcus aureus, bacili
gramnegativi aerobi etc).
lnsuficiena respiratorie
Manifestrile ocului s eptic i ale insuficienei
viscerale multiple consecutive.
MANI FEST RI RADJOLOGJCE
Radiografia toracic este util pentru :
Confirmarea prezenei i localizarea infiltratului
p ulmonar nou-aprut (infiltratul pneumonie).
Detecia afectrii pleurale, a excavrii i a
adenopatiei hilare asociate
U rmrirea resorbiei anomaliilor radiologice
Radiografia pulmonar este anormal n marea
maj oritate a cazuri lor de pneumonie, astfel nct o radio
grafie nonnal aproape exclude acest diagnostic. Ea poate
fi totui normal n anumite situai i : agranulocitoz (pa
cientul nu poate constitui un rspuns inflamator cores
punzfttor i deci infiltratul pneumonie este absent sau
minim), stadii precoce ale bolii sau din motive incomplet
elucidate. Examenul CT toracic este mult mai sensibil
dect radiografia toracic, relevnd modificri tipice de
pneumonie n cazuri cu radiografie normal i n acelai
timp evideniind imagini de pneumonie n regiuni aparent
normale pe radiografie.
Pentru a crete sensibilitatea i precizia examenului ra
diologic, repetarea unei radiografii la 24-48 de ore n
cazurile cu radiografie iniial normal este o recoman
dare rezonabil. Cu toate aceste limite, radiografia pul
monar constituie n practica clinic elementul central al
diagnostic ului pozitiv de pneumonie. Ca urmare, efectua
rea unei radiografii toracice posteroanterioare i laterale
este obligatorie n spital i recomandat ori de cte ori
este posibil n ambulator.
Manifestrile radiologice ale pneu moniei. Acestea
sunt numeroase i foarte polimorfe, dar pot fi grupate n
cteva tipuri radio logice. Aceste tipuri se gsesc deseori
izolate, dar uneori i combinate:
- Condensare pulmonar cu distribuie non-segmen
tar de obicei unic. Aceasta corespunde tipului radio
logic de pneumonie acinar (sau "lobar") (fig. 1 - vezi
CD). Este o opacitate omogen, cu distribuie nonsegmen
tar (nu respect limitele segmentare), cu margine relativ
imprecis (cu excepia scizurilor, unde marginea este
net), cu bronhogram aeric (vizibil mai ales pe tomo
grafii plane sau computerizat).
- Condensare pulmonar cu distribuie segmentar,
de obicei multipl, care corespunde tipului radiol ogic de
bronhopneumonie (sau pneumonie "lobular") (fig. 2 -
vezi CD). Este o opacitate cu distribuie neomogen
(focare le de condensare alterneaz cu zone nonnale ), si
tuat n unul sau mai multe segmente pulmonare, fr
bronhogram aeric vizibil (afectare bronic semnifica
tiv). Poate evolua prin extindere i confluarea focarelor
ctre o imagine foarte asemntoare cu cea din pneu
monia acinar.
1 04
- lnfiltrat interstiial. Acesta corespunde tipului
radiologic de pneumonie interstiial (fig. 3 vezi
-
CD) . Se observ opaciti reticulare sau reticu
lonodulare (rar nodulare sau fin granuJare), loca
lizate ntr-un anumit lob sau difuze bilaterale,
uneori cu linii septale vizibile (linii Kerley B). n
formele severe (de ex., n pneumocistoza avansa
t), opacifierea pulmonar poate deveni mai omo
gen cu aspect plecnd de la cel n sticl mat pn
la un aspect care mimeaz o condensare acinar; la
periferie, ns, persist aspectul reticulonodular,
ceea ce ajut la precizarea tipului de afectare
pulmonar.
Alte modificri radiologice, care pot s apar n
cursul unei pneumonii:
- Abcesul pulmonar apare s ub forma unei mase pul
monare unice sau multiple, iniial opac (cu aspect
tumoral), ulterior excavat. Poate fi izolat sau n
interiorul unei condensri. Nivelul h i droaeric este
prezent n 3/4 din cazuri. Peretele cavitii este
gros (> 1 5 mm) n 1 5% din cazuri i neregulat n
l 2<Yo, ceea ce pune probleme de diagnostic diferen
ia! cu carcinomul pulmonar excavat.
Gangrena pulmonar este rar ntlnit. Se prezint
radiologic iniial sub forma unor zone multiple de
bipertransparen n interiorul unei condensri;
ulterior, aceasta conflueaz ntr-o cavitate mare
care cuprinde lichid (puroi) i unul s au mai multe
fragmente pulmonare necrotice. Radiografia (sau
radioscopia) n decubit lateral evideniaz mobili
tatea fragmentelor pulmonare n interiorul cavitii.
Este detenninat cel mai frecvent de Klebsiella
pneumoniae i mai rar de Haemophilus influenzae,
Staphylo-coccus aureus, anaerobi i S treptococcus
pneumoniae (doar serotipul lli).
- Pneumatocelele sunt caviti aerice de obicei
multiple, cu perete foarte subire, care apar n
c ursul evolutiei pneu-moniei cu Staphylococcus
aureus, de obicei hematogen, mai rar cu ali ger
meni. Mecanismul de formare este probabil unul de
supap cu creterea presiunii n aceste caviti i
"suflarea" lor.
Opacitatea lichidian este prezent ntr-un procent
semnificativ de cazuri, n special n anumite etio
logii . Poate masca o condensare bazal subiacent.
Diferenierea ntre o pleurezie parapneumonic se
rofibrinoas i una purulent nu poate fi fcut
dect prin puncie pleural i examenul lichidului
pleural (care este obligatorie n cazul s u spiciunii de
pleurezie).
- Adenopatia hilar satelit este rar ntlnit. Pretea
z la diagnostic diferenia! cu o mas p ulmonar.
FORME CLINICO-RADIOLOGICE
Caracterele clinice i radiologice ale pneumoniei
comunitare au fost grupate clasic n 2 tablouri clinico
radiologice "tipic" i respectiv "atipic".
Pneumonia "tipic '' se caracterizeaz printr-un debut
rapid (deseori brutal) cu frison sole1m1 ( unic, intens),
febr nalt, durere pleuritic, condensare "lobar" (clinic
i radiologic), sput purulent i stare toxic. Acest tablou
reprezint decrierea clasic a pneumoniei pneumococice.
Un tablou asemntor pot produce i alte bacterii, cum ar
 fi Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae etc.,
de unde i denumirea de pneumonie bacterian.
Pneumonia "atipic " se caracterizeaz n general prin
contrast fa de tabloul "tipic": debutul este progresiv, de
multe ori cu un prodrom de cteva zile de infecie de ci
respiratorii superioare, cu tuse neproductiv, cefalee,
mialgii, artralgii, tulburri digestive. Sunt absente durerea
pleuritic (dei poate fi prezent o j en toracic) i
condensarea pulmonar la examenul fizi c. Radiologic, se
caracterizeaz prin infiltrat interstiial. Acest tablou apare
n cazurile detenninate de Mycoplasma pneumoniae,
virusuri (inclusiv virusu1 varicelei i herpes simplex) i
probabil Chlamydia pneumoniae i Pneumocystis carinii.
n realitate, dei pot fi ntlnite cazuri care s
corespund acestor 2 descrieri, majoritatea cazurilor au
caractere din ambele tablouri. Astfel, pneumonia
pneumococic se poate prezenta fr. frisoane maj ore,
durere p leuritic i sindrom de condensare clinic, i cu
sput n principal mucoas i n cantitate mic; acest
tablou apare n special n cazul tratamentelor antibiotice
prealabile (frecvente astzi) i la vrste mai naintate. Pe
de alt parte, germenii "atipici" pot determina mici
condensri acinare, care s creeze confuzie. n fine,
tabloul care apare la vrstnici sau la pacienii cu boli
asociate semnifi cative (care astzi constituie un procent
semnificativ din cazurile de pneumonie) poate fi att de
necaracteristic, nct s nu cuprind suficiente caractere
din nici unul dintre cele dou tablouri. U n studiu asupra
valorii caracterelor clinice i radiologice n precizarea
unei etiologii a demonstrat o precizie de sub 50%.
n concluzie, dei aceste tablouri clinico-radiologice
i pstreaz o valoare educativ i n puine cazuri i una mentare pentru etiologia bolii (de .ex. tuberculoz). In
practic; nu pot fi folosite n mod curent n practic pentru
a face inferene asupra agentului etiologie implicat.
DIAGNOSTIC D IFERENIAL
Lista bolilor care pot mima o pneumonie comunitar
este foarte lung. n acest subcapitol, sunt descrise cele
mai frecvent ntlnite situaii de diagnostic diferenia!.
(Traheo) bronita acut la adultul anterior sntos.
Nu necesit tratament antibiotic n cele mai multe cazuri
i are un prognostic excelent. Pacienii cu bronit acut
pot avea febr, tuse neproductiv sau cu expectoraie
purulent i uneori o senzaie de arsur retrosternal
accentuat de tuse. Starea general este n general bun,
dispneea este absent, frisoanele s unt foarte rare. Exa
menul fizic poate evidenia cel mult raluri ronflante
diseminate, variabile dup tuse; constantele vitale sunt de
obicei n limite normale. Uneori, o traheobronit acut
poate preceda sau se poate asocia unei pneumonii
comunitare. Obiectivul primordial al diagnosticului dife
renia! este identificarea acelor pacieni care prezint
pneumonie comunitar i care necesit tratament anti
biotic i supraveghere atent. n si tuaiile de incertitudine
radio grafia pulmonar clarific diagnosticul.
Exacerbarea acut a b ronhopneumopatiei cronice
obstructive. Se manifest prin tuse, de obicei cu expec
toraie purulent, uneori febr, agravarea sau apariia
dispneei. Se poate nsoi de tahicardie i hipoxemie ( une
ori i h ipercapnie i n fom1ele severe acidoz respiratorie
decompensat). Examenulfizic respirator evideniaz mo
dificri difuze: diminuarea murmurului vezicular, raluri
sibilante i ronflante. Radiografia toracic nu evideniaz
modificri compatibile cu o pneumonie. D iagnosticul
diferenia! este mai dificil n 2 situaii:
- Pacieni care nu au fost diagnosticai anterior cu
BPOC, la care existena unei intoxicaii tabagice sem
nificative i a unui istoric de dispnee la efort i/sau repaus
sunt semnale pentru diagnosticul de BPOC. Explorarea
funcional care evideniaz un sindrom obstructiv irever
sibil i radiografia toracic care exclude un infiltrai pneu
monie sunt utile pentru precizarea diagnosticului.
- Pacieni cunoscui cu BPOC, la care apare o
exacerbare acut. lnfecia traheobronic este cauza cea
mai frecvent a exacerbrilor acute, dar alte cauze mai
rare sunt posibile, inclusiv pneumonia comunitar. S em
nale pentru existena unei pneumonii la aceti paceni
sunt: severitatea neateptat a episodului n contrast cu
severitatea de fond a bolii (starea general alterat, febr
nalt, frisoane, dispnee sever, hipoxemi e important cu
hipercapni e, tahicardie), anomalii la examenul fizic respi
rator compatibile cu un sindrom de condensare. Radio
grafia toracic evideniaz de obicei un infiltrat pneu
monie recent i certific diagnosticul n aceste cazuri.
Pleurezia acut izolat. Debutul acut, durerea
pleuritic, febra i tusea, mpreun cu sindromul lichidian
pleura/ pot mima o pneumonie cu pleurezie parapneu:...
monic. Expectoraia este ns absent, iar evacuarea
lichidului pleura! evideniaz absena infi.Jtratului pneu
monie. Uneori, diagnosticul diferenia! cu o pneumonie
bazal cu pleurezie asociat care mascheaz o condensare
s ubiacent este dificil. Examenul lichidului pleura! i al
fragmentului de biopsie pleural ofer infonnaii sup y
ultim instan, tomografia computerizat certific pre
zena sau absena unui infiltrat pneumonie.
Tromboem bolismu l p ulmonar. Poate m ima o
pneumonie prin durerea pleuritic, dispneea, febra, tusea
i, n cazul unui infarct pulmonar, a unui sindrom clinic i
radiologic de condensare. Se nsoete de tahicardie, poli
pnee, uneori hipotensiune arterial i hipoxemie arte
rial. Febra apare de obicei mai trziu (24-48 de ore) iar
expectoraia este hemoptoic. Semnele clinice de trom
boz venoas profund sunt prezente la 1 /2 din cazuri.
Ecografia de compresie i pletismografia la nivelul
membrelor inferioare pot evidenia o tromboz venoas
profund clinic nemanifest. S cintigrafia pulmonar i
dozarea D-dimerilor s unt puin utile n aceste situaii. n
ultim instan, tomografia computerizat cu rezoluie
nalt i inj ecie de substan de contrast sau angiografia
pulmonar de contrast pot evidenia embolusul pulmonar.
Un infarct pulmonar se poate suprainfecta, genernd o
pneumonie patent, ceea ce se nsoete de obicei de febr
nalt i expectoraie purulent.
Neoplasmul pulmonar ridic numeroase probleme de
diagnostic diferenia] cu o pneumonie comunitar.
- Neoplasmul pulmonar endobronic poate favoriza
apariia unei pneumonii comunitare prin obstrucia
bronic localizat. n aceast situaie existena
unei opaciti de tip tumoral pe radiografie , rezo
luia lent sau absent a infiltratului pneumonie
i/sau recurena pneumoniei n acelai teritoriu
anatomic conduc la suspiciunea unui neoplasm
endobronic; diagnosticul este de obicei pus prin
1 05
 fibrobronhoscopi e cu . biopsie la nivelul l eziunii
macroscopice.
- Neoplasmul pulmonar obstructiv determin o
condensare retrostenotic, constituit prin acumularea de
secreii, celule inflamatorii, detritus celular. Aceast
condensare, denumit pneumonit retrostenotic obstruc
tiv, are aspect radiologic similar cu condensarea pneu
monic (dar fr bronhogram aeric), iar la examenul
clinic se prezint ca un sindrom de condensare cu bronhie
astupat. Se nsoete de simptome generale caracteristice
unui neoplasm (astenie, anorexie cu scdere ponderal,
alterare moderat a strii generale, uneori s ubfebrilitate),
i de tuse i uneori de durere toracic (prin invazia
structurilor adiacente). Febra este caracteristic absent, iar
expectoraia nu este purulent. Fibrobronhoscopia eviden
iaz obstrucia bronic prin tumor, iar biopsia forma
iunii tumorale semneaz diagnosticul. Uneori, pneu
monita retrostenotic se poate suprainfecta, cu apariia
unei pneumonii patente (vezi mai sus).
Carcinomul bronhioalveolar poate avea un aspect
radiologic i uneori clinic sugestiv de pneumonie. Fibro
bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar sl:l:\1 chiar biopsia
pulmonar prin toracoscopie sau pe torace deschis
semneaz diagnosticul, de multe ori dup un tratament
antibiotic corect, dar ineficient.
Boli intlamatorii p ulmonare de cauz neinfecioa
s. Aceste boli se pot manifesta prin .febr, tuse, di1Jnee,
mai rar durere toracic, care se nsoesc de un sindrom
clinic i radiologic de condensare pulmonar, putnd
mima n cele mai mici amnunte o pneumonie. Frecvena
lor este mult mai redus, n comparaie cu cea a pneu
moniei comunitare. Diagnosticul n aceste cazuri se pune
deseori dup un tratament antibiotic ineficient, i apeleaz
la tomografie computerizat pentru descrierea leziunii,
fibrobronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar i de multe ori
biopsie pulmonar. Lista acestor boli este foarte lung,
cele mai frecvente dintre ele fi ind enumerate mai jos:
Pneumonita acut de hipersensibilitate
Pneumonia eozinofilic
Pneumonita medi camentoas
Aspergiloza bronhopulmonar alergic
Vasculite pulmonare
Broniolita obliterant. cu pneumonie n organizare.
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
Identificarea agentului etiologie este dificil. Astfel,
n studii atent controlate i care au folosit metode exten
sive de diagnostic, cel puin 1 /3 din cazuri au etiologia
neprecizat, procent care ajunge la 3/4 n practica clinic
n care se practic eventual doar examenul microbiologie
al sputei. Cu toat aceast ineficien, diagnosticul etio
logie rmne important (n limitele fezabilitii lui),
deoarece:
Administrarea unei terapii cu antibiotice ct mai
intite reduce riscul de cretere a rezistenei
bacteriene n comunitatea respectiv n general, i
reduce i costul tratamentului;
Identificarea agentului etiologie este esenial
pentru aj ustarea unui tratament empiric iniial care
s-a dovedit ineficient.
1 06
- La nivelul comunitii, studiul cauzelor pneumoniei
comunitare ofer o imagin e asupra tendinelor frecvenei
diverilor patogeni implicai i respectiv rezistenei
bacteriene la antibiotice a acestora, ceea ce permite
aplicarea unei politici antibiotice raionale i eficiente.
Caracterele clinice i radiologice (inclusiv contextul
epidemiologic) nu permit dect rareori inferena unui
agent etiologie, nefiind de folos n acest scop n
majoritatea cazurilor.
Metodele folosite fn diagnosticul etiologie sunt enu
merate n tabelul III.
Dintre acestea, examenul microbiologie al sputei este
cel mai des folosit.
Hemocultura i examenul lichidului pleura! (cnd este
prezent) sunt folosite la pacienii internai.
Metodele invazive sunt rezervate cazurilor de pneu
monie sever (care necesit internare n terapie intensiv)
i celor imunodeprimai, la care este necesar stabilirea
unei etiologii ct mai precise a bolii.
Identficarea antigenelor bacteriene n secrei ile
respiratorii sau n alte produse patologice este o metod
rapid i care se poate dovedi n viitor foarte util.
Testele serologice au o influen mic asupra trata
mentului, ntruct rezultatele s unt tardive; valoare lor este
mai mult epidemiologic pentru stabilirea frecvenei
anumitor genneni patogeni.
Examenul microbiologie ai sputei rmne elementul
central al diagnosticului etiologie al pneumoniei comuni
tare n practica clinic, cu toate limitele evidente. Astfel,
la vrstnici, paceni severi i cei cu tuse neproductiv
sput nu poate fi obinut.
Inducerea sputei prin nebulizarea cu soluie salin
hiperton este o metod care poate fi aplicat cu uurin
la pacienii cooperani i cu dispnee moderat sau absent,
dar nu a fost validat dect pentru a identifica Myco
bacterium tuberculosis i Pneumocystis carini i .
Igiena prealabil a cavitii bucale i a o rofaringelui
(prin gargar) cu ser fiziologic este o metod eficient n
diminuarea contaminrii cu secreii orofaringiene (i con
secutiv cu germenii care colonizeaz orofaringele).
Instruirea prealabil a pacientului de a tui viguros i
de a ncerca s elimine secreii din profunzime ("din
piept") crete randamentul obinerii sputei.
Calitatea probei clinice obinute este dat de raportul
existent ntre sputa propriu-zis, care provine din arborele
traheobronic i care conine numeroase neutrofile (n
cazul unei infecii bacteriene ), i respectiv s ecreiile
orofaringiene, care conin celule epiteliale scuamoase . O
regul simpl general acceptat este evaluarea frotiului de
sput cu un obiectiv de putere j oas ( 1 Ox) i n umrarea
celulelor epiteliale scuamoase i respectiv a neutrofilelor.
Prezena a mai puin de 1 O celule epiteliale i mai mult de
25 de neutrofile pe cmp microscopic de putere mic
definesc un raport acceptabil ntre sputa propriu-zis i
secreiile orofaringiene i valideaz proba clinic pentru
examinarea ulterioar prin coloraia Gram i cultivarea pe
diferite medii de cultur. Probele clinice care nu
ndeplinesc aceste condiii de calitate trebuie aruncate.
Aceast regul nu se aplic pneumoniilor care nu se
nsoesc de infiltraie semnificativ neutrofilic (de
exemplu, tuberculoza).

Metode folosite n diagnosticul etiologie al pneumoniei comunitare
Probe clinice
Secretii respiratorii
Sputa
A spirat transtrahea/ (puncie transtraheal)
Puncie pulmonar transtoracic (risc de pneumotorax i
hemoptizie)
Lava} bronhoa!veolar (cultur. cantitativ) - prag de
pozi tivitate 1 05 uniti fonnatoare de col oni i pe m l
Brosaj protejat ( cultur canti tativ) prag de pozitivi tate 1 03
uniti formatoare de colon i i pe m l
Biopsie pulmonar
Snge
Lichid pleural (+/- fragment de biopsie pleural)
Ser s anguin
Urin
Examenul frotiului de sput colorat c u Gram este de
obicei singurul element de diagnostic etiologie care con
tribuie la decizia iniial terapeutic. Unele aspecte sunt
sugestive pentru anumite etiologii, atunci cnd constituie
flora microbian dominant pe frotiu:
diplococi grampozitivi n lanet ncapsulai suge
reaz Streptococcus pneumoniae;
cocobacili gramnegativi mici i pleomorfi suge
reaz Haemophilus (n general influenzae );
coei grampozitivi n grmezi sugereaz S taphy
lococcus aureus;
bacili gramnegativi sugereaz Klebsiella pneu
moniae sau alt bacil Gram negativ aerob;
flor mixt (coei grampoziti vi i bacili gramne
gativi) sugereaz anaerobi;
flor bacterian absent sau minim pe frotiu
pentru spute de calitate bun la pacieni care nu au
luat vreun antibiotic n prealabil, sugereaz
eliminarea bacteriilor uzuale ("piogene").
Aceste rezultate, ca i cele obinute din culturile din
sput, trebuie judecate n contextul clinic. Astfel, de
exemplu, izolarea unei tulpini de Staphylococcus aureus
la un pacient cu pneumonie comunitar non-sever cu
evoluie net favorabil dup 48 de ore de tratament cu
amoxicilin, nu trebuie luat n considerare. n general
evoluia favorabil dup un tratament antibiotic iniial
empiric determin continuarea acelui tratament, n ciuda
Tabelul li/
Exa mene efectuate
Frotiu colorat cu Gram
Frotiu colorat cu Ziehi-Nielsen
Imunotluorescen direct pentru Legi one l l a
Culturi pe medi i pentru bacterii aerobe (pneumococ,
H. intluenzae, bacil i gramnegativi, stafi l ococ)
Culturi pentru bacterii anaerobe (NU d in sput)
Cu l turi pentru micobacteri , fungi, Legione l la
Culturi pe medii pentru bacterii aerobe (pneumococ,
I-L intluenzae, bac i l i gramnegativi, stafi lococ)
Culturi pentm bacterii anaerobe
Frotiu colorat cu Gram
Frotiu colorat cu Zieh l -Nielsen
Cu l turi pe med i i pentru bacterii aerobe (pneumococ,
H. influenzae, bac i l i gramnegativi , stafi l ococ)
Culturi pentru bacterii anaerobe (NU din sput)
Culturi pentru izolarea micobacteri i l or
Dozri serologice:
TgM anti-Mycoplasma (imunofluorescen indirect)
titru > l : 1 6 este diagnostic
IgG anti-Mycoplasma (imunofluorescen indirect)
titru > 1 : 1 28 sau cretere de ,:::4 ori este diagnostic
IgM anti-Chlamydia (microimunofluorescen indirect) - titru
,::: l :20 este diagnostic
IgG anti-Chlamydia (microimunofluorescen indirect) - titru
,::: 1 : 1 28 sau cretere de ,:::4 ori este diagnostic
Ig anti-Legionella - titru ,::: 1 :256. sau cretere de ,::: 4 ori este
sugestiv pentru diagnostic
Ag Legionella pneumophila tip I (este negativ pentru al te tipuri
de Le i onella
unei presupuse ineficiene mpotriva unui germen izolat
din sput.
DIAGNOSTIC DE GRAVITATE DECIZIA D E
SPITALIZARE
Decizia de spitalizare a pacienilor cu pneumonie co
munitar este de prim importan, din punct de vedere
economic, al preferinelor pacientului i al prognosticului
bolii.
Severitatea bolii i/sau riscul de evoluie nefavorabil
constituie elementul central al deciziei de spitalizare. Din
tre numeroasele ncercri de a obiectiva aprecierea acestui
risc, scorul elaborat de Fine i colab. este pn Ia ora ac
tual cel mai bine validat. Acest sistem identific pacienii
care pot fi tratai n ambulator, ntruct au risc minim de
evoluie nefavorabil. Sistemul Fine const n identifi
carea iniial a unor factori de risc clinici legai de: vrsta >
50 de ani, rezidena ntr-o instituie de ngrijire, prezena
de boli asociate i prezena anumitor anomalii la exame
nul fizic. Absena tuturor factorilor de risc include pa
cientul n categoria I cu risc minim i nu necesit
efectuarea de investigaii suplimentare. Prezena a
minimum un factor clinic de risc impune efectuarea unor
investigaii de laborator pentru a identifica ali factori d e
risc. Fiecare factor d e risc are u n scor atribuit (tabelul I V) .
1 07
 Tabelul IV tulburri psihice, toxicomanie, risc de noncomplian,
Scorurile pentru ncadrarea n clasele II-V absena unui suport familial adecvat).
Caracteristica pacientului Puncte - Conditii
' medicale rare, care nu sunt incluse n acest
Vrsta: scor, dar au potenial agravant (de ex . , boli
- sexul masculin Nr. anilor
neuromusculare severe).
- Gradul de alterare al anomaliilor clinice sau de
- sexul feminin Nr. an i lor - 1 O
laborator (de exemplu, presiunea sistolic de 40 sau 80
Rezidena n instituie de ngrijire +10
sau pulsul de 1 2 8 sau 1 80 au acelai scor, dar semnificaie
Boii coexistente:
diferit).
- neoplasm" +30 - Preferinele pacientului.
- boal hepatich +20 - J udecata medicului curant, care are responsabilitatea
- insuficien cardiac congestiv' + 1 0 . att a cheltuirii judicioase a mijloacelor, ct i a
- boal cerebrovascular" +10 . pacientului su.
- boal renalc +1 0 Decizia de trimitere la camera de gard sau la spital
- anomal i i la examenul fizic este diferit de. cea de spitalizare. Evaluarea ambulatorie a
- alterarea contieneir +20 unui pacient cu pneumonie poate fi considerat
Frecvena respiratorie > 30/min +20 insuficient, din cauza insuficienei mij loacelor de
Presiunea arterial sistolic < 9 0mmH g +20
laborator sau a perioadei foarte scurte de observaie. n
aceste cazuri, este rezonabil trimiterea p acientului la
Temperatura < 35C sau > 40C +15
camera de gard, unde n funcie de investigaii
Puls > 1 25/min +10
suplimentare i/sau o perioad mai lung de o bservaie, se
A nomalii de laborator sau radi6!ogice
va decide locul de ngrijire al pacientului.
- pH arterial < 7,35 +30 internarea fn terap ie intensiv este necesar pentru
- ureea sanguin > 50 mg/dL +20 tratamentul insuficienei respiratorii sau hemodinamice
- natremie < 1 3 0 mEq/L +20 sau pentru supravegherea intensiv a pacienilor, care ar
- gl icemi e > 250 mg/dL +10 putea necesita acest tratament. n afara scorurilor folosite
- hematocrit < 30% +10 pentru aprecierea gravitii pacienilor critici (tip
- Pa02 < 60 mmHgg +10 AP ACHE sau SAPS), exist 2 metode relativ simple
Revrsat pleura! +1O pentru a identifica pacienii care necesit terapie
' Orice cancer cu excepia carcinomului bazocclular sau spinocclular al intensiv. Primul este derivat din criteriile ATS i const
pielii, activ sau diagnosticat n ultimul an.
n prezena unui criteriu maj or (oc septic sau insuficien
h Diagnostic cl inic sau histologic de ciroz hcpatic sau de alt form de
boal hcpatic cronic semnificativ (de ex. hepatit cronic activ). respiratorie) sau a 2 din 3 criterii minore: Pa0z!Fi02 <
' Disfuncic ventricular sistolic sau diastolic evideniat prin istoric, 250, presiunea arterial sistolic < 90 mmHg i prezena
examen fizic, radiografie toracic, ecocardiografic, sau alte investigaii.
de infiltrate pulmonare n mai muli lobi. Al doilea sistem
rt Diagnostic clinic de accident vascular cerebral, accident ischemie
transitor sau documentarea unui accident vascular pc tomografia este dezvoltat de B TS i const n prezena a 2 din 4
computerizat sau imagistica prin rezonan magnetic. criterii: tulburare de contien, frecvena respiratorie >
Istoric de boal renal cronic sau valori crescute ale ureei sanguine
3 0/min., care se menine dup administrarea de oxigen,
sau crcatinincmici n antecedente.
r Dezorientarc (fa de propria persoan sau tcmporospaial), stupoare
presiunea arterial dastolic < 60 mmHg i B UN (blood
sau com. urea nitrogen) > 30 mg/dL (echivalent cu ureea sanguin
g Saturaia periferic a oxigenului n snge (msurat noninvaziv cu > 50 mg/dL). n funcie de aceste 2 reguli, precum i de
ajutorul saturomctrului) < 90% poate fi un substitut n absen.
situaia particular din spitalul respectiv, se va decide
Scorul pacientului respectiv se calculeaz prin nsuma internarea eventual a pacienilor n terapie intensiv.
rea scorurilor tuturor factorilor de risc prezeni la pacientul INVESTI GAREA PACIENTULUI
respectiv. n funcie de acest scor, pacientul este inclus n
CU PNEUMONIE COMUNITAR
una din categoriile II-V, cu risc crescnd de deces i de
evolutie nefavorabil. Anamneza, examenul clinic respirator i general i
Confnn recomandrilor autorilor (adoptate de lnfectious radiogrqfia toracic posteroanterioar i de pro,fil
Disease Society of America i de Canadian Thoracic constituie elementele iniiale i eseniale n evaluarea
Society/Canadian lnfectious Disease S ociety) pacienii din oricrui pacient cu pneumonie comunitar. D ei este
categoriile 1 i Il (risc de deces sub 1 %) pot fi tratai n recomandat n orice susp1c1une de pne umonie
ambulator, cei din categoriile IV i V (risc de deces 9% i comunitar, probabil c radiografia toracic nu poate fi
respectiv 29%) trebuie internai iar cei din categoria III efectuat n toate cazurile, n special la cazurile uoare
(risc intermediar 3%) pot fi tratai ambulator sau cu o scurt care vor fi tratate n ambulator. Evidenierea unui infiltrat
perioad de internare (48-72 ore), pentru a supraveghea pulmonar (considerat) nou-aprut pe radiografia toracic,
evoluia iniial (tabelul V).
cu sau fr semne fizice sugestive n regiunea respectiv,
Dei acest scor nu a fost validat prospectiv, el probabil
n context simptomatic sugestiv (n principal tuse, febr,
identific cu precizie rezonabil pacienii care prezint un
dispnee) este suficient pentru diagnosticul pozitiv de
risc suficient de mic pentru a fi tratai n ambulator.
pneumonie.
Alifactori care pot influena decizia de spitalizare:
Etapa urmtoare este alegerea locului de fngrjire,
- Condiii medicale i psihosociale care s impun
care se face n functie de severitatea bolii, de riscul
spitalizarea (intoleran digestiv, dependen fizic,
ulterior de evoluie nefavorabil, precum i de ali factori.

1 08

Clasele de risc definite prin regula de predicie a lui Fine
Clasa de risc Scor total
-"
I 0, 1 %
II :.:: 70
In 7 1 -90
IV 9 1 - 1 30
V > 1 30
" ncadrarea n c lasa 1 s e face conform algori tmulu i prin absena tuturor factorilor de risc c l i n i ci (demogratici, boli coexistente i anomalii la examenul
fizic) i nu n funcie de scor.
" Aceast regul de predicie nu este foarte performant n identi ficarea pacienilor care necesit terapie intensiv; alte reguli, precum i judecata
medicului curant, se aplic n luarea acestei decizi i .
O serie de regu li obiective, fr a se substitui j udecatei
medicului, ajut la fundamentarea acestei decizii. Pentru a
l ua aceast decizie, este nevoie uneori de o serie de
investigaii de laborator pentru a identifica eventualele
anomalii (vezi diagnosticul de severitate).
Pacienii, la care se decide tratamentul ambulator, nu
au nevoie de investigaii suplimentare, cu excepia -
atunci cnd este posibil - a unui examen microbiologie al
sputei pentru identificarea agentului etiologie.
La pacienii internai, se efectueaz de rutin: radio
grafia pulmonar posteroanterioar i lateral, investigaii
de laborator pentru stabilirea riscului (glicemie, uree
sanguin, creatininemie, transaminaze, bilirubin, hemo
leucogram, natremie, gazometrie arterial sau n absen
saturaia arterial n oxigen, pH arterial), hemoculturi i
examenul lichidului pleura! (proteine, glucoz, examen
citologie i examen microbiologie microscopic i cultur).
Alte investigaii care pot fi recomandate sunt: serologia
HI V, alte investigaii pentru identificarea etiologiei,
inclusiv uneori cele invazive (vezi diagnosticul etiologie).
TRATAMENT
Atitudinea n faa unui pacient cu pneumonie comu
nitar este diferit, n funcie de locul de ngrij ire.
1. TRATAMENTUL N A MB ULATOR
Majoritatea cazurilor cu pneumonie comunitar la
aduli anterior sntoi pot fi tratate n ambulator. n
condiii de ambulator diagnosticul etiologie este minimal;
se practic eventual doar un examen microbiologie al
sputei, atunci cnd sputa se poate recolta i transporta n
condiii corespunztoare la un laborator de ncredere.
Tratamentul cu antibiotice este empiric i se adminis
treaz pe cale oral; necesitatea administrrii unui trata
ment parenteral din motive de severitate sau de intoleran
digestiv impune spitalizarea, ntruct la ora actual nu
exist condiii rezonab ile de tratament parenteral n ambu
lator.
Tratamentul cu antibiotice trebuie s acopere gennenii
cel mai frecvent implicai: Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae. Nici
una din alternativele existente nu ndeplinete perfect
acest deziderat. Pneumococul este cel mai frecvent ger
men implicat n etiologia pneumoniei comunitare i n
acelai timp cu prognosticul cel mai defavorabil d intre cei
3 germeni. Ca urmare, un tratament oral cu antibiotice n
Tabelul J/
Mortalitate Locul recomandat de ngrijire
Ambulator
0,6% Ambulator
2 ,8% Ambulator sau lntemare scurt
8,2% l nternare
29 ,2% Internare n terapie intensivb
ambulator trebuie s se adreseze n primul rnd S .
pneumoniae.
Amoxicilina rmne antibioticul oral de elecie pentru
tratamentul ambulator al pneumoniei comunitare la adul
tu1 fr boli semnificative asociate, cu tablou clinico-ra
diologic i/sau examen microscopic al sputei s ugestive de
pneumonie pneumococic sau n absena vreunui indiciu
etiologie. Doza este de 1 g la 8 ore pentru a atinge
concentraii tisulare efici ente mpotriva pneumococilor cu
sensibilitate diminuat.
Alternativele sunt: asocierea aminopenicilin/ inhi
bitor de fJ-lactamaz (amoxicilin + clavulanat, ampi
cilin + sulbactam) i cefalosporinele orale de generaia
a Il-a (cefuroxima) care sunt eficiente i mpotriva unor
genneni productori de -lactamaz (Haemophihis influ
enzae, Moraxella catarrhalis, unii bacili gramnegativi
aerobi), eritromicina sau macrolidele mai noi ( claritro
micina i azitromicina) care s unt active mpotriva My
coplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae, dar mai
puin active mpotriva Streptococcus pneumoniae dect
amoxicilina; macrolidele reprezint (alturi de doxicicli
n) variante pentru pacienii cu alergie la -lactamine.
Fluorochinolonele antipneumococice (moxifloxacina)
sunt active mpotriva maj oritii gerrnenilor implicai n
etiologia pneumoniei comunitare incluznd pneumococul
(inclusiv unele tulpini cu sensibilitatea diminuat la
penicilin), M. pneumoniae i C. pneumoniae. Din aceste
motive constituie o alternativ interesant pentru terapia
de prim intenie n pneumonia comunitar.
La pacienii mai vrstnici sau cu boli asociate (de ex. ,
BPOC) sau l a fumtori, exist o frecven mai mare a H.
influenzae, M. catarrhalis i respectiv mai mic a M.
pneumoniae i C. pneumoniae. Tratamentul antibiotic
iniial recomandat este asocierea aminopenicilin +
inhibitor de fJ -lactamaz (amoxicilinlclavulanat, ampi
cilin + sulbactam) sau o cefalosporin din generaia a Il
a (cefuroxim) sau ca variante macrolidele noi (claritro
micina sau azitromicina) care sunt active mpotriva aces
tor germeni dei mai puin dect -lactaminele menionate
mai sus. Moxifloxacina constituie o alternativ i la aceti
pacieni.
La tineri (n special sub 25 de ani), M. pneumoniae i
C. pneumoniae sunt probabil mai frecvente dect Str.
pneumoniae. La aceti pacieni, precum i la cei la care
aspectul clinico-radologic este evident "atipic", prima
alegere o constituie probabil o macrolid, noile preparate
(claritromicina i azitromicina) avnd avantaj ul unei mai
bune tolerane digestive fa de eritromicin.
1 09
j
 n cazul s uspiciunii de aspiraie se recomand
amoxicilin + clavulanat (activ mpotriva germenilor
aerobi menionai mai sus precum i a anaerobilor),
amoxicilin + metronidazol sau clindamicin singur.
n tabelul VI, sunt redate dozele i intervalul de admi
nistrare ale celor mai frecvent folosite antibiotice n
tratamentul ambulator oral al pneumoniei comunitare.
Durata tratamentului este de 7- 1 O zile pentru pneu
moniile nonabcedate cauzate de Str. pneumoniae, H .
influenzae i alte bacterii. n cazul suspiciunii d e M .
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae sau Legionella, anti
bioticul se administreaz timp de 1 4-2 1 zile, iar n cazul
confirmrii Legionella timp de 2 1 de zi le. n cazul unei
pneumonii abcedate, durata tratamentului este mai lung
(vezi abcesul pulmonar), de obicei minim 4 sptmni .
Cotrimoxazolul n u trebuie administrat n pneumonia
comunitar, din cauza rezistenei crescute a pneumococu
lui precum i a germeni lor atipi ci.
2. TRATAM ENTU L N S P I TAL
Tratamentul iniial este parenteral i, de cele mat
multe ori, empiric . Uneori, examenul spbtei n coloraia
Gram s ugereaz o anumit etiologie. Este recmnandat
recoltarea a cel puin 2 hemoculturi din 2 situsuri diferite
la 1 O minute interval, precum i o sput sub supraveghe
rea unei asistente medicale nainte de nceperea tratamen
tului antibiotic empiric. Alte investigaii etiologice se pot
efectua n situaii particulare, dar nu trebuie s ntrzie
adiministrarea tratamentului antibiotic.
Etiologia este dominat de Str. pneumoniae la care se
adaug Chlamydia pneumoniae, H. influenzae, Legio
nella, bacili gramnegativi aerobi i Staphylococcus
aureus. Un istoric de aspiraie posibil sau probabil
s ugereaz o e ti ologie cu germeni anaerobi .
Ca antibiotic, se recomand administrarea d e amino
penicilinlinhibitor de fJ- lactamaz (de ex., amoxicili
n/clavulanat) sau o cefalosporin de generaia a Il-a
(cefuroxim) sau a 111- a (ceftriaxon), la care se adaug o
macrolid ( eritromicin, claritromicin sau azitromicin),
n cazul s uspiciunii unei etiologii cu Chlamydia pneu
moniae sau Legionella (sau de rutin d up unii autori).
Fluorochinolonele antipneumococice administrate pa
renteral n monoterapi e constituie o alternativ.
Durata tratamentului este similar cu cea de la trata
mentul n ambulator, cu tendinta de a administra pe pe
rioada maxim indicat ( 1 0 zile i respectiv 2 1 de zile). n
tabelul VI, putei observa dozele folosite pentru adminis
trarea parenteral a antibioticelor cel mai frecvent folosite
n practic pentru tratamentul pneumoniilor spitalizate.
3. TRATAMENTU L N TERAPIE INTENSIV
Diagnosticul etiologie este maximal, inclusiv manevre
invazive (fibrobronhoscopie) pentru a identifi ca cu
precizie maxim agentul etiologie.
n cazul absenei factorilor de risc pentru etiologia cu
Pseudomonas, etiologia este dominat de Str. Pneumo
niae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae i
bacili gramnegativi. Tratamentul recomandat este injec
tabil i include asocierea o macrolid sau o fluoro
chinolon antipneumococic + o fJ -lactamin ( cefalos
porin de generaia a III-a - ceftriaxon, cefotaxim - sau
1 10
amino-penicilin!inhibi tor de fJ-lactamaz - de ex. ,
amoxicilin + clavulanat - s a u imipenem).
n cazul existenei unor factori de risc pentru etiologia
cu Pseudomonas aeruginosa (boal. bronhopu lmonar
structural, malnutriie, corticoterapi e cronic, tratamente
antibiotice prealabile prelungite), din cauza mortalitii
foarte mari a acestui tip de pneumonie tratamentul trebuie
s cuprind minimum 2 antibiotice cu aciune eficient
arltipiocianic. Se pot administra fie asocierea
ciprofloxacin + o fj-lactamin antipiocianic i anti
pneumococica (imipenem, meropenem, cefepim,
piperacilin + tazobactmn) sau o asociere de macrolid
sau jluorochinolon "respiratorie" + o fJ-lactamin anti
piocianic i antipneumococic (imipenem, meropenem,
cefepim, piperacilin + tazobactam) + o aminoglicozid.
4. TRATAMENTU L A DJ U VANT
Hidratarea corect este cea mai eficient m etod de
fluidificare a secreiilor, pentru a favoriza e limnarea lor.
Medicamentele expectorante nu sunt indicate.
Antitusivele centrale ( codein) s unt indicate, n cazul
pacienilor cu paroxisme severe de tuse, care induc
oboseal muscular respiratorie sau durere toracic.
Administrarea de oxigen este indicat n cazul
prezenei hipoxemiei. Ventilaia asistat este rezervat
pentru cazurile cu hipoventilaie alveolar (hipercapnie cu
acidoz respiratorie decompensat).
Existena unei pleurezii asociate impune p uncia
pleural i examenul lichidului pleural, pentru a diferenia
pleurezia parapneumonic de un empiem.
EVOLUIE. S UPRAVEGHERE
Dinamica evoluiei pneumoniei este foarte v ariabil,
fiind dependent de germenul cauzal, eficiena tratamen
tului antibiotic iniial i caracteristicele gazdei. Aprecierea
evoluiei unui pacient cu pneumonie este comp licat su
plimentar de imprecizia diagnosticului de pneumonie, a
identificrii agentului patogen i de caracterul empiric al
tratamentului iniial (i deci necunoaterea gradului su de
eficien).
Evoluia obinuit a unei pneumonii b acteriene s ub
tratament antibiotic eficient este favorabil i const n
ameliorarea pn la dispariia simptomelor i norma
lizarea c onstantelor vitale (temperatur, alur v entricu
lar, tensiune arterial, frecven respiratorie i gradul de
oxigenare al sngelui) n cteva zile i rezoluia s emnelor
fizice i a modificrilor radiologice n cteva sptmni.
O evoluie n afara acestor parametrii ridic o serie de
suspiciuni:
terapi e inefi c ient (germen constituional rezistent,
de ex. , virus, sau cu rezisten dobndit, de ex.
pneumococ rezistent la penicilin) .
factori care in de gazd i determin o e v oluie
prelungit;
Prezena unei alte afeciuni : diagnostic eronat;
O boal subiacent (deseori favorizeaz apariia
pneumoniei), care modific evoluia bolii;
O complicaie a pneumoniei (de ex. , pleurezie
parapneumonic sau empiem).
Evoluia iniial (primele 3-5 zile) este e senial
pentru aprecierea eficienei tratamentului antibiotic.

DozeJe uzu ale folosite n tratamentul o ral i intravenos al pneumoniei com u nitare, pentru antibioticele cel mai frecvent
Antibiotic Regim o ral
Amoxicil n 1 g la 8 ore
Ampicilin
Amoxicil in + c lavulanat 1 g (875 + J 25) la 8 ore
Ampicilin + sulbactam
Cefuroxim 500 mg la 1 2 ore
Ceftriaxon
Cefotaxim
Ceftazidim
Imipenem
Eritromicin 500 mg la 6 ore
C laritromicin 500 mg la 1 2 ore
Azitromicin 500 mg n prima zi , apoi 250 mg pe zi timp de 4 zil e
Ciprofl oxacin
M ox ifloxacin
Doxicicl in 200 mg n prima zi apoi 1 00 mg pe zi
Gentamicin
Elementele cele mai importante n unnanre sunt cele
clinice: starea general, apetitul, temperatura, alura vene
tricular, tensiunea arterial, frecvena respiratorie, gradul
de oxigenare a sngelui (saturai a periferic sau presiunea
parial a oxigenului n sngele arterial) . Normalizarea
sau ameliorarea net i semnificativ a acestor parametrii,
n contextul unei ameliorri a celorlalte simptome i
respectiv a unei imagini radiologice staionare sau uor
ameliorate semneaz o evoluie favorabil i deci un
tratament antibiotic eficient. De menionat c imaginea
radiologic se poate extinde uor n primele 24-48 de ore,
mai frecvent n cazurile de deshidratare iniial sau n
anumite etiologii (Legionella), fr ca acest lucru sa
traduc o evoluie nefavorabil. n situaia unei evoluii
favorabile iniiale, tratamentul antibiotic iniial va fi
continuat pe perioada recomandat; schimbarea cii de
administrare (din i.v., n oral) se recomand atunci cnd
pacientul este afebril i constantele vitale sunt n l imite
normale sau la valorile anterioare pneumoniei.
Absena ameliorrii parametrilor descrii mai sus (sau
uneori agravarea lor) i/sau extensia radiologic > 50%
necesit reevaluarea cazului:
- Fie tratamentul antibiotic iniial este ineficient i
trebuie schimbat, de obicei n sensul extensiei spectrului
de germeni acoperii; nu este recomandabil schimbarea
tratamentului nainte de 72 de ore dect n cazul agravrii
semnificative a bolii;
- Fie diagnosticul de pneumonie este eronat, i trebuie
luate n considerare diagnostice alternative i efectuate
investigaii n acest sens.
Atitudinea este variabil de la caz, la caz fiind mult
mai agresiv n cazurile severe sau atunci cnd mijloacele
noninvazive au fost epuizate. n aceste cazuri, se practic
fibrobronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar, brosaj protejat
sau biopsie pulmonar transbronic sau chiar biopsia
Tabelul VI
utilizate
Regim parenteral
3 g la 6 ore
1 ,2 g ( l 000 + 200) la 8 ore
750 mg la 8 ore
1 2 g l a 1 2-24 ore
1 -2 g la 8- ! 2 ore
2 g la 8 ore
5 00 mg la 6 ore
0,5 - l g la 6 ore
500 mg la 1 2 ore
400 mg la 1 2 ore
2-5 mg/kg/zi, la 8 ore
puhnonar prin toracoscopie videoasistat sau chiar pe
torace deschis.
Supravegherea ulterioar, dup ameliorarea semni
ficativ a manifestrilor clinice, este centrat pe urmrirea
radiografiilor seriate, pentru a observa rezoluia imaginii
radiologice. Viteza de rezoluie a imaginii radiologice este
foarte diferit, n funcie de germenul implicat i de
factori care in de gazd. Astfel, factori de risc pentru o
rezoluie ntrziat s unt: etiologia cu Legionella pneu
mophila (fa de Str. pneumoniae, Mycoplasma i Chla
mydia pneumoniae ), vrsta naintat, alcoolism, BPOC,
diabetul zaharat, afectarea multilobar, bacteriemia (pen
tru Str. pneumoniae). n plus, prezena unui status imun
alterat (inclusiv din cauza tratamentului cu corticosteroizi
sau medicamente imunosupresive) prelungete durata de
rezoluie a anomaliilor radiologice. Un studiu asupra rezo
luiei radiologice a pneumoniei comunitare indiferent de
etiologie i severitate a artat o resorbie complet n 67%
din cazuri la 4 sptmni, n 73% din cazuri la 6
sptmni i n 85% din cazuri la 8 sptmni de la
nceperea tratamentului antibiotic.
Plecnd de la aceste date, o recomandare rezonabil
este efectuarea unei radiografii pulmonare la 4 sptmni.
n cazul rezoluiei complete bolnavul este considerat
vindecat. n cazul persistenei unor anomalii perioada de
supraveghere se poate extinde pn la 8 sptmni, dac
exist factori de risc pentru o rezoluie ntrziat. De
mersul diagnostic pentru identificarea unei cauze pentru
rezoluia ntrziat este declanat n intervalul de 4-8
sptmni. El poate cuprinde n cazul epuizrii mij loa
celor noninvazive, fibrobronhoscopie (cu prelevrile afe
rente) i chiar biopsie pulmonar. Cauzele ce pot deter
mina o rezoluie incomplet sau absent a unor modificri
radiologice considerate pneumonice sunt numeroase (vezi
i diagnosticul diferenial). Dintre acestea, o cauz frec
vent este obstrucia mecanic a bronhiei aferente terito
riului pneumonie de obicei prin neoplasm (prezent n
111
 special la fumtori > 50 de ani) i corp strin (n special la
copii) .
O situaie particular este pneumonia recurent care
este definit ca reapariia unui episod pneumonie, dup
vindecarea complet a unui episod anterior. Cauzele pot
fi :
locale: leziune intrabronic, compresie exobron
funcie de sensibilitatea la penicilin determinat in vitro,
tulpinile de pneumococi sunt clasificate n:
tulpini sensibile: concentraie minim inhi bitorie
(CMI) < O, 1 mg/1; penicilina este eficient n
dozele uzuale indiferent de localizarea infeciei
tulpini cu sensibilitate d iminuat:
CMI O, l - 1 mg/1; penicilina este efi cient n doze
=

ic, sechestraie bronhopulmonar, chist bronho mai mari n infeciile non-meningeale

genic, broniectazii localizate; n aceste cazuri epi tulpini rezistente la penicilin: CMI > 1 mg/1; peni
sodul recurent se produce de obicei n acelai cilina nu este eficient n aceste infecii.
teritoriu ca cel iniial; diagnosticul este certificat Substratul rezistenei pneumococului la penici lin i
prin tomografie computerizat toracic i fibra alte -lactamine este reprezentat de modifi carea proteinei
bronhoscopie; ce leag penicilina (PBP) din peretele bacterian;
- boli resp iratorii ce pot mima o pnewnonie recu mecanismul este non-plasmidic. Ca urmare legarea peni
rent (aspergiloz bronhopulmonar alergic, cilinei (sau altor -lactamine) d e "receptorul" lor d e la
pneumonie cronic eozinofilic, broniolit oblite nivelul bacteriei este redus s au absent, i aciunea lor
rant cu pneumonie n organizare, proteinoza este ineficient. Afinitatea -lactaminelor pentru PBP este
alveolar); variabil, amoxicilina i cefalosporinele de generaia a 2-a
asp iraie
,
( cefuroxim) i n special a 3-a (cefotaxim, ceftriaxon)
boal sistemic ( drepanocitoz, insuficien car avnd o activitate intrinsec mai mare mpotriva
diac congestiv, insuficiena renal cronic, pneumococilor dect penicilina.
d iabet); -.. Pneumococul este raportat a fi din ce n ce mai
broniectazii dfuze, inclusiv fn context de rezistent la macrol ide, doxiciclin i cotri moxazol, n
mucoviscidoz. proporii superioare rezistenei la penicilin. Sensibilitatea
n concluzie, pacienii cu pneumonie comunitar tre la fluorochinolonele antipneumococice (moxifloxacina)
buie supravegheai intensiv n primele 4 8-72 de ore este mare, dei au fost descrise cazuri de rezisten. Pn
( uneori pn la 5 zile) pentru a certifica evoluia favo la ora actual nu au fos t descrise cazuri de rezisten la
rabil i a aprecia eficiena tratamentului antibiotic; n vancomicin s au teicoplanin, antibiotice rezervate pentru
ambulator, existena unui contact telefonic este intens tratamentul infeciilor grave cu pneumococi rezisteni la
recomandabil. Reevaluarea la 48-72 de ore (rareori pn penicilin.
la 5 zile) este esenial att n ambulator (vizit), ct i n
spital. U lterior, se recomand urmrirea pacientului cu EPIDEMIOLOGIE
efectuarea unei radiografii la 2 i 4 sptmni pentru a Pneumonia pneumococic este n majoritatea cazurilor
certifica vindecarea complet (clinic i radio logic) a comunitar i sporadic; este mai frecvent n s ezonul
pneumoniei. rece i n cursul epidemiilor de grip. nfecia se produce
prin microaspiraia secreiilor orofaringiene la indivizi cu
FORM E ETIOLOGICE
colonizare orofaringian.
1. PNEUMONIA PNE UMOCOCIC ,
ETIOLOGIE MORFOPATOLOGIE
Streptococcus pneumoniae este agentul etiologie al Aspectul este de obicei de pneumonie acinar, mai rar
pneumoniei pneumococice. n micros copie optic n de bronhopneumonie (copii, vrstnici). Exsudatul alveolar
coloraia Gram el apare s ub fonn de coei Gram pozitivi conine pneumococi, numeroase neutrofile i hematii
ncapsulai, n lanuri (strepto-) s au n perechi (diplo-) (secundar lezrii celulelor endoteliale ). N ecroza
cnd capt forma caracteristic "n lanet". Cultivat n parenhimului pulmonar este foarte rar, i aproape
agar snge la 3 7C fonneaz colonii cu aspect mucoid, cu exclusiv n cazul etiologiei cu serotipul 3 . Empi emul
o arie de hemoliz verde (a-hemoliz) n j ur. Majoritatea apare n 5- 1 0% din cazuri, bacteriemia n 1 5-25%, u neori
tulpinilor prezint sensibilitate la optochin, proprietate cu metastaze septice extrapulmonare: meningit, artrit
folosit n practica clinic pentru identificarea rapid i septic, endocardit, pericardit purulent, peritonit
ieftin a germenului. S . pneumoniae nu produce toxine spontan la pacieni cu ascit preexistent. Uneori s unt
necrotizante. Virulena sa este conferit n principal de prezente detenninri concomitente: otit medie, sinuzit,
capsula polizaharidic care inhib fagocitoza; antigenul conj unctivit.
polizaharidic capsular este folosit pentru clasificarea
pneumococilor n serotipuri. Pneumolizina, una din MANIFESTRI CLINICE
toxinele secretate de pneumococi, are aciune toxic Manifestrile clinice ale pneumome1 pneumococice
mpotriva celulelor endoteliale, ceea ce explic prezena pot fi foarte variabile, acoperind ntreg spectrul de la o
eritrocitelor n exsudatul alveolar i caracterul hemoptoic boal uoar i limitat pn la o evoluie s ever, rapid
("ruginiu") al sputei n unele cazuri. fatal.
SENSIBI LITATEA LA ANTJ BIOTICE Clasi c, pneumonia pneumococic debuteaz brutal cu
frison solemn, urmat de instalarea unei febre nalte
n mod clasic pneumococul este considerat sensibil la (>40C), tuse productiv mucopurulent (dup 24-4 8 de
penicilin i alte -lactamine. ncepnd din 1 968 au fost ore devine intens purulent i uor hemoptoic, clasic
descrise tulpini de pneumococ rezistente la penicilin. n ruginie), dispnee cu tahipnee, durere toracic de tip

1 12
 pleuritic. La acestea se asociaz alterarea strii generale,
astenie, anorexie, mialgii i transpiraii profuze. Greaa i
vrsturile apar la unii pacieni. n formele severe apare
cianoza, dispneea sever i tulburrile de contien.
ocul septic sau sindromul de detres respiratorie acut
pot complica evoluia conducnd deseori la decesul
pacientului.
Anamneza poate dezvlui prezena unui episod de
infecie acut de ci respiratorii superioare antecedent
pneumoniei sau factori de risc pentru aspiraie: alcoolism,
epilepsie, vrsturi.
Examenul fizic evideniaz febra, tahicardia,
polipneea, hipotensi unea arterial i uneori cianoza.
Respiraia este laborioas, cu utilizarea muchilor
accesori; durerea toracic sever poate induce reducerea
vizibil a mobilitii hemitoracelui afectat. La nivelul .
aparatului respirator este prezent s indromul tipic de
condensare, uneori asociat cu frectur pleural sau cu
revrsat Iichidian pleura! franc.
Tablo ul clinic este deseori mai puin tipic. Astfel
ex istena un ui tratament antibiotic anterior (chiar
incomplet eficient) poate decapita manifestrile clinice, n
special la pacieni anterior sntoi. Pacienii cu boli
preexistente semnificative (BPOC, insuficien cardiac,
A VC, etc.) sau cei vrstnici pot prezenta un tablou clinic
diferit, avnd fie agravarea bolii de fond n prim plan (de
exemplu decompensarea unei insuficiene cardiace sau
agravarea dispneei pn la insuficien respiratorie
hipercapnic) fie simptome generale predominante
(astenie sever, anorexie, tulburri de contien pn la parte din pacieni (pn la 25%) prezint bacteriemie;
com) ce mascheaz simptomele respiratorii.
Semnele de diseminare extrapulmonar pot apare de
obicei dup 48 de ore de la debutul boli i : semne de iritaie
meningeal cu tulburri psihice (meningit), sufluri
valvulare patologice eventual cu insuficien cardac
(endocardit), inflamaia uneia sau mai multor articulaii
(artrit septic).
SEMNE PARACLINICE
Leucocitoza sever (> 2 0.000/rrun3) cu neutrofilie
important i deviere la stnga a formule i l eucocitare sunt
frecvent ntlnite n pneumonia pneumococic. Mai pot
apare hiperbilirubinemie i hipertransaminazemie
moderate precum i hemoconcentraie (creterea hemato
critului i natremiei) datorit deshidratrii .
Gazometria arterial pune n eviden deseori o
hipoxemie de repaus cu hipocapnie i alcaloz
respiratorie. Hipercapnia cu acidoz respiratorie poate
apare n formele severe s au n cazul unor boli preexistente
(BPOC); ventilaia artificial este des eori necesar n
aceste situaii. Acidoza metabo lic este secundar ocului
septic.
Radiografia pulmonar evideniaz condensarea
pneumonic de tip acinar, cu bronhogram aeric
prezent. Localizarea este unilobar, mai rar multilobar
(criteriu de severitate i prognostic mai rezervat). n
cazurile tipice este afectat un ntreg lob (pneumonie
"Jobar"). Mai rar poate fi ntlnit imaginea de
bronhopneumonie. Uneori n fazele precoce ale bolii, n
special la pacienii cu deshidrare intens, precum i la cei
cu agranulocitoz, infiltratul pneumonie poate fi absent
sau atipic (condensri mici, multiple) . B olile pulmonare
preexistente (BPOC cu emfizem sever, broniectazii) pot
modifica aspectul radiologic al condensrii pneumonice.
Revrsatul Iichidian s e asociaz n 3 0% din cazuri, uneori
putnd masca condensarea pneumonic.
DIAGNOSTICUL ETIOLOGJC
Recoltarea unei spute sub supravegherea unei asistente
medicale i a dou hemoculturi este obligatorie pentru
orice pacient internat cu s uspiciune de pneumonie
pneumococic NAINTE de nceperea tratamentului
antibiotic. Rezultatele acestor investigaii nu trebuie ns
s nlrzie administrarea ct mai precoce a tratamentul ui
antibiotic considerat adecvat (de multe ori empiric) .
Examen ul microscopic a l frotiului d e sput poate
evidenia prezena caracteristic de diplococi Gram
pozitivi "in lanet" care domin numeric flora bacterian.
Izolarea n cultur de pneumococi (identificai de rutin
prin s ensibilitatea la optochin) confirm diagnosticul (dei
la 24-48 de ore). D e multe ori, datorit tratamen telor
antibiotice anterioare (foarte frecvente astzi), ct i din
cauza imposibilitii obinerii unei spute corespunztoare,
germenul nu poate fi identificat n sput. n acelai timp
prezena pneumococului n sput nu este un argument
irefutabil al implicrii n etiologia pneumome1 ;
probabilitatea ca un pneumococ identificat n sput s fie
responsabil de producerea pneumoniei este cu att mai
mare cu ct s unt mai numero i pe frotiu i n cultur
(tehnici semicantitative).
Identificarea pneumococului n hemoculturi e ste
diagnostic pentru infecia cu pneumococ, dar numai o
prezena acesteia este n acelai timp un criteriu de
severitate i de prognostic rezervat. Identificarea
pneumococului n lichidul pleura! este de asemenea
diagnostic pentru infecia cu acest germen, semnificnd
n plus prezena empiemului.
Identificarea antigenului polizaharidic n sput (cu
anticorpi monoclonali) sau a ADN pneumococic p rin
hibridizare sau mai sensibil prin PCR s unt tehnici care nu
au intrat nc n practica de rutin.
Tratament. Avnd n vedere limitele diagnostic ul ui
etiologie, tratamentul este de cele mai multe ori empiric.
Tratamentul empiric al unei pneumonii comunitare
trebuie s "acopere" ntotdeauna pneumococul, att
datorit frecvenei mari a pneumoniei pneumococice ct
i datorit prognostic ului mai rezervat al acestei
pneumonii fa de cel al pneumoniilor cu Mycoplasma
sau Chlamydia.
Amoxicilina este tratamentul oral de elecie pentru
pneumoniile comunitare tratate n ambulator, s uspectate
de a fi pneumococice sau fr s uspiciune etiologic,
atunci cnd nu exist suspiciunea unei rezistene la
penicilin.
Doza este de 1 g la 8 ore pentru a acoperi i tulpinile
cu sensibilitate diminuat la penicilin. Macrolidele s unt
folosite la pacienii cu alergie la penicilin. La pacienii
intemai, dei amoxicilina (ampicilina) injectabil este
suficient pentru tratamentul pneumoniei pneumococice,
severitatea mai mare a bolii alturi de absena unui d iag
nostic etiologie precis impun folosirea unui antibiotic cu
spectru mai larg, de exemplu asocierea de amino-penici
lin 1 inhibitor de -lactamaza (amoxicilin/clavulanat sau
ampicilin/sulbactam) sau o cefalosporin de generaia a
1 13
 Il-a (cefuroxim) sau a 111-a (ceftriaxon). Macrolidele
constituie alternativa la pacienii cu alergie la penicilin.
Fl uorochinolonele antipneumococice (moxifloxacina)
constituie o alternativ interesant att n ambulator ct i
n spital, datorit spectrului care acoper att germeni
atipici ct i pneumococ i unii genneni gramnegativi. n
cazul suspiciunii de pneumococ cu rezisten la penicilin
s unt indicate cefalosporine de generaia a 3-a (cefotaxim,
ceftriaxon), fluorochinolone antipneumococice sau n
ultim instan vancomicin.
Durata tratamentului este de 7- 1 0 zile. n cazuJ . unui
tratament antibiotic eficient, evoluia este n general rapid
favorabil, cu scderea s emnificati v a temperaturii n 24-
72 de ore i ameliorarea pn la nonnalizarea constantelor
vitale. Rezol uia radiologic este de obicei complet, dei
n unele cazuri poate fi mai lent. Rareori vindecarea se
produce cu fibroz pulmonar cicatricial restant.
2. PNEUMON IA CU BACILI AEROB.I
G RAMNEGA T I V I
' cl inic i sau radio l ogic. Prezena unei numr mare de
Bacilii Gram negati vi (BGN) aerobi detennin rareori
pneumonie la indi vizi anterior sntoi. Pneumonia
determinat de aceti germeni este de multe ori noso
comial, n special la pacieni internai n seciile de
terapie intensiv, sau comunitar la cei cu boli cronice
preex istente s au la cei din instituiile de ngrij ire.
Tratamentele antibiotice anterioare constituie un factor de
risc pentru pneumonia cu BGN aerobi.
Pneumonia cu B GN se produce prin aspiraia de
cantiti mici de secreii orofaringiene ce conin aceti
genneni la indivizi cu mecanisme de aprare diminuate.
Colonizarea orofaringian cu BGN aerobi este frecvent
n seciile de terapi e intensiv, n instituiile de ngrij ire i
la persoane cu boli cronice preexistente (BPOC, muco
viscidoz, neoplazii) precum i la a.lcoolici. Ea este
favorizat de prezena colonizrii gastrice, s ecundar
creterii pH-ului gastric datorat tratamentului antiacid i
gastritei atrofice. Gennenii cel mai frecvent implicai n
producerea pneumoniei s unt: Klebsiella pneumoniae (cel
mai frecvent ntlnit), alte specii de Klebsiella (mult mai
rar), alte Enterobacteriaceae (E. coli, Enterobacter,
Serratia, Proteus), Pseudomonas aeruginosa (n special la
pacienii cu boli structurale bronhopulmonare: muco
viscidoz, broniectazii difuze, fibroz pleuropulmonar
cicatricial posttuberculoas sau de alt cauz) i
Acinetobacter. Haemophilus influenzae este singurul
germen patogen respirator real din acest grup, dar este
tratat separat.
MAN IFESTRI
Pneumonia comunitar cu B GN aerobi apare aproape
exclusiv la pacieni cu boli cronice preexistente, n special
BPCO, alcoolism i neoplazii. Debutul este in general
acut, cu manifestri extrarespiratorii zgomotoase:
tulburri de contien, grea i vrsturi, hipotensiune
sistemic. Simptomele sunt comune cu alte pneumonii
comunitare bacteriene: febr, tuse cu expectoraie
mucopurulent, durere toracic i dispnee. Examenul fizic
evideniaz rareori sindromul clasic de condensare, fiind
1 14
ns aproape ntotdeauna anonnal, cu prezena de raluri
crepitante i ronf1ante, submatiti i uneori (20%)
sindrom l i ch idian pleura!. Radiologic se obsery de cele
mai multe ori un aspect de bronhopneumonie, uneori cu
coalescena focarelor i formarea unei condensri lobare;
deseori afectarea este multilobar. Abcedarea este
frecvent, n special n etiologia cu Klebsiella
pneumoniae. Leuco-citoza cu neutrofilie important este
aproape ntotdeauna prezent, leucopenia fiind un semn
de prognostic rezervat.
Complicaiile pneumoniei cu BGN sunt: empiemul
pleural, gangrena pulmonar, ocul septic cu insuficien
visceral multipl i rareori diseminarea metastatic.
Empiemul este cea mai frecvent complicaie, fiind
prezent la pn la 3 0% din pacieni. Apariia empiemului
se exprim prin persistena simptomelor (n special febra)
sub un tratament antibiotic considerat eficient, cu
agravarea strii generale i chiar instalarea ocului septic.
Toracenteza cu anal iza Jichidului pleural este obligatorie
la toi pacienii cu s indrom lichidian pleura! i denti ficat
neutrofile (> 30.000/cm:O, a unui pH acid (< 7,2), precum
i a germenilor pe frotiul Gram ridic s u sp iciunea de
empiem. Drenajul este obligatoriu (pe ac sau mai bine pe
tub de dren), asociat cu lavaj pleural repetat i eventual
tratament antibiotic intrapleural. Pahipleurita sechelar
poate beneficia de intervenie chirurgical dup v indecare
infeciei (pleurectomie). Gangrena pulmonar este mult
mai rar ntlnit astzi. N ecesit drenaj pleuropulmonar i
de cele ma i multe ori rezecia lobului/plmnului dis trus.
DIAGN OSTIC
Identificarea BGN n sput este insufi ci ent n
afirmarea etiologiei datorit contaminrii frecvente a
orofaringelui la aceti pacieni. Hemoculturile s unt
pozitive la un sfert din pacieni, iar c ulturile din lichidul
pleura! la 30% din cei cu pleurezie prezent. Culturile
cantitative (uniti formatoare de colonii) din produse
obinute prin manevre invazive (fibrobron hoscopie cu
brosaj protejat i/sau lavaj bronhoalveolar) s unt folosite la
pacienii internai n terapie intensiv i la cei
imunodeprimai. n esen tratamentul este de m ulte ori
empiric n pneumoniile comunitare (vezi Tratamentul
Pneumoni ilor Comunitare).
TRATAM ENT
Tratamentul empiric este descris n Partea general. n
cazul suspiciunii unei pneumonii comunitare non-severe
cu BON dar fr factori de risc pentru Ps. aeruginosa este
indicat monoterapie cu o cefalosporin ( cefuroxim,
cefotaxim, ceftriaxon), combinaie -lactam/inhibitor de
-lactamaza (amoxicilin/clavulanat, ticarcilin/clavu
lanat, piperacilin/tazobactam) sau o fluoro-chinolon
( ciprofloxacin). n cazul pneumoni ilor s evere, a
prezenei factorilor de risc pentru Ps. aeruginosa sau a
unei imunosupresii este indicat tratamentul n asociere :
f1uorochinolon (ciprofloxacin) + -lactamin antipio
ciamca ( ceftazidim, cefepim, ticarcilin/clavulanat,
piperacilin/tazobactam, umpenem, aztreonam ) sau
aminoglicozid (gentamicin, tobramicn) + P-lactamin
antipiocianic sau aminoglicozid + fluorochinolon.
Tratamentul este injectabil cel puin iniial.
 3. PNE U M ON IA C U M YCOPLASMA
PNE U M ON IAE
Myc oplasmele sunt microorganisme ce difer de
bacterii prin absena peretelui, c a urmare fiind invizibile
n coloraia Gram i rezistente la -lactamine. Au
dimensiunea de aproximativ 0,2 mm i se dezvolt pe
medii de cultur fr celule, spre deosebire de virusuri,
chlamidii i rickettsii. n agar constituie colonii cu centru
mai nchis i periferia mai d eschis la culoare.
Mycoplasma pneumoniae este agentul etiologie al
pneumoniei n aproape toate cazurile . Alte specii de
Mycoplasma produc infecii urinare i pelvice, i au fost
asociate cu HIV. M. pneumoniae determin 1 0-20% din
totalul pneumoniilor, mai frecvent n primele dou decade
de via i aproape exclusiv la indivizi anterior sntoi.
Majoritatea cazurilor sunt comunitare, uneori cu aspect
epidemie sau microepidemic intrafamilial. Transmiterea
se face pe cale aerian dup un contact strns i prelungit
cu persoanele infectate.
MANIFESTRI CLINI CO-RADIOLOGICE
lnfecia cu Mycoplasma pneumoniae apare n special
la copii mari, adolesceni i aduli tineri. 20% sunt
asimptomatici, 75% prezint traheobronit i doar 5 %
pneumonie. ndiferent de forma clinic boala este n
general autolimitant i uoar. Debutul este insidios pe
parcursul a ctorva zile, cu simptome generale: febr,
cefalee, mialgii i stare de curbatur. Apoi apar semnele
de afectare a cilor respiratorii superioare: durere
faringian cu odinofagie (faringit), adenopatie cervical,
disfonie (laringit), otalgie (otit medie seroas), rinoree
(rinit) i tuse neproductiv (traheobronit). Rareori apar
semne de broniolit (dispnee, wheezing, sibilante) .
Pneumonia apare l a o minoritate din pacieni i se
manifest prin febr i mici frisonete (rareori frisoane) i debut pn la dou sptmni dup ameliorarea s impto
tuse neproductiv sau slab productiv, persistent,
chinuitoare. Tusea intens i persistent determin
apariia unei dureri retrostemale i toracice difuze, dar
durerea de tip pleuritic este foarte rar. Tusea intens
poate fi emetizant. Examenul fizic pune n eviden
febra, eritemul faringian fr exsudat, rareori membran
timpanic buloas; la nivelul aparatului respirator pot fi
prezente rare raluri crepitante difuze, sindromul de
condensare fiind n mod caracteristic absent. Vindecarea
este progresiv, simptomele respiratorii superioare
persist 2-3 sptmni iar cele de pneumonie 4-6
sptmni. Excepional se complic cu insuficien
respiratorie acut (sindrom de detres respiratorie acut).
Radiografia pulmonar pune n eviden sindromul
interstiial localizat n general la nivelul lobului inferior,
frecvent pe partea dreapt; uneori se nsoete de mici
condensri acinare i de atelectazii discoide. Adenopatia
hilar este rar la adult dar relativ frecvent la copii. La
unii pacieni se poate observa un mic revrsat pleural,
ntotdeauna autolimitant i aproape ntotdeauna fr
durere pleuritic. Uneori apare pneumotoraxul i n mod
excepional poate fi observat imaginea de edem
pulmonar lezional corespunztoare sindromului de detres
respiratorie acut. Rezoluia radiologic este rapid,
putnd persista temporar o hiperinflaie pulmonar
localizat i excepional broniectazii sau fibroz
progresiv.
Leucocitoza este relativ rar i mic (< 1 5 .000/mm3).
Examenul sputei n coloraia Gram evideniaz prezena
de leucocite (neutrofile sau limfocite) dar cu flor
bacterian srac.
MANI FEST RI EXTRA P U LM ONARE
S unt frecvente, deseori asociate cazurilor cu
pneumonie, i ridic suspici unea etiologiei cu
Mycoplasma pneumoniae.
Erupii le cutanate apar la 1 0-20% din pacieni, M.
pneumoniae fiind cea mai frecvent cauz de pneumonie
asociat cu rash cutanat. Erupia este de obicei maculo
papuloas, localizat la nivelul trunchiului i membrelor,
apare n perioada de stare a bolii respiratorii i poate fi
nsoit de enantem faringian i conj unctivit. Mai rar
apar: pitiriazis rosea, vasculit leucocitoclastic, necroliz
epidermic toxic, eritem polimorf sau sindrom Stevens
Johnson.
Prezena aglutininelor la rece (IgM anti-antigenul 1
eri-trocitar) este frecvent ntlnit n infecia cu
Mycoplasma pneumoniae, n titru mult mai mare dect n
grip, mononucleoz infeci oas, psitacoz, ruj eol,
rubeol i adenoviroz. Apar la 2 sptmni de la d ebut,
ating titrul maxim la 4 sptmni i dispar dup
aproximativ 2 luni. n cazul cnd titrul este sufici ent de
mare apare . anemia hemolitic la rece ( aglutinarea
hematiilor urmat de legarea de complement i liza
consecutiv a hematiilor). Alte manifestri hematologice
rare sunt trombocitopenia, coagularea intravascular
diseminat, tromboembolism pulmonar, p urpura
trombocitopenic trombotic.
Manifestrile neurologice sunt cele mai frecvente, n
special la copii. Pot apare ncepnd de la cteva zile dup
melor respiratorii. Deseori simptomele respiratorii s unt
absente la debutul manifestrilor n euro logice.
S indroamele neurologice ce pot apare s unt: encefalit (cu
com sau manifestri focale: ataxie, absene epileptice,
core-oatetoz), leucoencefalit postinfecioas, meningit,
mielit transvers, neuropatii periferice (sindrom
Guillain-Barre, mononeurit multiplex, surditate acut
neuro-senzorial). Examenul LCR evideniaz o
Iimfocitoz modest (50- 1 00) i rareori M . pneumoniae
poate fi izolat. Sechelele neurologice sunt rare: retard
mental, epilepsie, tulburri de coordonare.
Alte manifestri extrapulmonare rare s unt: pericardit,
miocardit, bloc atrioventricular complet, artrit migra
torie, iridociclit, conj unctivit, nevrit optic.
DIAGNOSTIC
Asocierea faringitei, cefaleei, erupiei cutanate i a
altor manifestri extrapulmonare la o pneumonie cu
severitate moderat cu debut insidios, examen fizic
necontributiv i radiografie pulmonar cu sindrom
interstiial localizat, sugereaz etiologia micoplasmic.
Debutul acut, evoluia sever, leucocitoza important i
prezena unei boli preexistente sunt argumente mpotriva
etiologiei cu M. pneumoniae.
Diagnosticul este confinnat prin creterea titrului de
lgG anti-Mycoplasma de peste 4 ori la interval de minim
2-3 sptmni. Prezena unui titru de lgM anti-
1 15
Mycoplasma > 1 : 1 6, lgG anti-Mycoplasma > 1: 1 28 sau
de aglutinine la rece (lgM) l 1 : 64 sunt intens sugestive de
infecie cu Mycoplasma pneumoniae. Utilizarea PCR
(reacia n lan a polimerazei) pentru identificarea
Mycoplasma pneumoniae n secreiile respiratorii este
rapid, sensibil i specific dar este scump i rareori
disponibil de rutin; n acelai timp persistena M.
pneurnoniae n secreiile respiratorii este ndelungat,
ceea ce limiteaz semnificaia identificrii acesteia.
TRATAMENT
Tratamentul este empiric ntruct confirmarea
d iagnos-ticului este tardiv. Eritromicina, claritromicina
sau azitromicina precum i doxiciclina i serie de endo- i exotoxine. Exist nmneroase specii de
fluorochinolonele (inclusiv cele antipneurnococice) sunt
e ficiente n tratamentul pneumoniei cu M. pneumoniae.
D urata tratamentului este de 1 0- 1 4 zile; prelungirea Ia 3
sptmni poate reduce rata de recuren (5- 1 0 %).
Anemia hemol itic clinic manifest beneficiaz de
asocierea corticoterapiei.
4 . PNEUMONIA CU CHLAMYDIA PEUMONIAE
ETIOLOGI E
Chlamydia pneumoniae a fost descris n 1 98 6 c a o
nou specie de Chlamydia. Maj oritatea infeciilor cu C.
pneumoniae sunt subclinice, fapt demonstrat prin numrul
mare de aduli seropozitivi. Pneumonia i bronita acut
s unt cele mai frecvente manifestri clinice determinate de
infecia cu C. pneumoniae. 1 0% d in pneumoniile
comunitare sunt determinate de C. pneumoniae.
Maj oritatea cazurilor s unt sporadice, dar pot apare
epidemii n comuniti nchise: cazrmi militare, cmine
universitare, instituii pentru vrstnici. Transmiterea se
face pe cale aerian. Perioada d e incubaie este probabil n
j ur de o lun.
MANI FEST R I
Majoritatea cazurilor de pneumonie apar l a aduli i
vrstnici. Boala este n general afebril sa u subfebril, cu
tuse neproductiv asociat cu durere faringian i disfonie
secundare determinri faringo-laringiene. Dispneea este
foarte rar, durerea toracic este absent. Examenul fizic
respirator evideniaz deseori un focar de raluri crepitante.
Manifestrile extrapulmonare s unt n mod caracteristic
absente. De obicei se asociaz bronit, faringit, laringit
i sinuzit de severitate moderat. Radiografia pulmonar
evideniaz de obicei o condensare limitat, de obicei
subsegmentar. Numrul de leucoc ite n sngele periferic
este normal.
D IAGNOSTIC
Testele serologice (microimunofluorescen indirect)
s unt cele mai folosite pentru diagnosticul infeciei cu C.
pneumoniae. Un titru de lgM anti-Chlamydia l 1 120 sau
un titru de lgG anti-Chlamydia l l / 1 2 8 sau o cretere a lgG
de peste 4 ori la determinri succesive sunt argumente
diagnostice pentru infecia cu Chlamydia pneumoniae.
Identificarea ADN specific prin PCR este o metod
specific i sensibil, dar nu este nc disponibi l n
practica clinic. Izolarea C. pneumoniae (pe medii cu
celule HL) este costisitoare i laborioas, fiind
inutilizabil n practica clinic.
1 16
TRATAMENT
Macrolidele i tetraciclinele sunt folosite n trata
mentul pneumoniei (i al altor infecii) cu C . pneumoniae .
Raspunsul la tratament este lent, durata necesar fiind de
minim 2 sptmni.
5. PNEUMON IA C U LEGIONELLA
ETIOPATOGENIE
Legionella sunt bacili Gram negativi, m1c1, strict
aerobi, care cresc doar pe medii ce conin L-cistein (deci
nu cresc pe mediile obinuite). Factorii de virulen ai
acestor genneni sunt incomplet cunoscui dei secret o
Legionella, Legionella pneumophila fi ind cauza princi
pal a pneumoniei, i L. pneumophila serogrup 1 fi ind
cauza a 70-90% din cazurile de pneumonie c u Legione lla.
Legionella triesc n apele naturale i tratate (inclusiv
apa de robinet), omul fiind o gazd accidental.
Pneumonia se produce prin inhalarea vaporilor de ap
contaminai sau prin aspiraia apei contaminate. Aerosolii
contaminai provin cel mai frecvent din sistemele de ap
curent i din turnurile de rcire ale sistemelor de aer
condiionat; mai rar pot proveni din sistemele industriale
de rcire cu ap sau echipamentul respirator (inclusiv
ventilatoare artifi ciale).
Legionelele se multiplic n fagozomi dup
fagocitarea lor de ctre macrofagele alveolare; n final
prin citotoxinele eliberate distrug celula infectat i sunt
eliberate n mediul extracelular, infectnd alte macrofage.
Multiplicarea continu intracelular i lezi unile
pulmonare consecutive determin apariia bolii la 2-1 O
zile de la iniierea infeciei. nterferon-g reduce
multiplicarea bacteriilor, celulele NK distrug macrofagele
infectate iar celulele T orchestreaz aprarea mpotriva
acestor bacterii. Gennenul poate disemina prin sistemul
limfatic sau snge (n interiorul celulelor mononucleare
infectate). Mecanismul afectrii pulmonare este probabil
datorat att multiplicrii bacteriene i toxinelor secretate
ct i rspunsului imun al gazdei. Efectele sistemice pot fi
secundare diseminrii, toxinelor aj unse n circulaia
sistemic sau mediatorilor proinflamatori (TNF-a)
secretai de gazd.
EPIDEMIOLOGI E
Boala apare n special n rile dezvoltate, mai
frecvent la sexul masculin i foarte rar la copiii anterior
sntoi. Este n general sporadic, uneori epidemic
(spitale o fonn particular de pneumonie nosocomi al
- hoteluri). Factorii de risc cei mai importani pentru
apariia pneumoniei cu Legionella s unt: sindrom ul de
imunodeficien dobndit (AIDS), insuficiena renal
dializat, cancerul pulmonar, neoplazii h ematologice,
corticoterapia sistemic i sindromul Cushing, terapia
citostatic i imunosupresoare, fumatul de igarete.
Expunerea profesional la ap nu pare s se nsoeasc de
un risc crescut. Etiologia cu Legionella este rar la
pacienii tratai n ambulator, i mai frecvent. (pn la
5 %) la cei cu pneumonie sever (internai n terapie
intensiv).
MANI FEST RI
Manifestrile pneumoniei cu Legionella nu s unt
s uficient de caracteristice pentru a o diferenia de alte
cauze de pneumonie. Boala debuteaz de obicei cu un
prodrom de cteva zile de s ubfebrilitate anorexie i stare
de curbatur, dup care se instaleaz febra nalt, astenia
sever i mialgiile intense. S imptomele gastrointestinale
s unt frecvente: dureri abdominal e grea, vrsturi i
diaree apoas. Simptomele respiratorii apar mai trziu sau
sunt minore i mascate de simptomele generale. Tusea
este cel mai frecvent simptom; ea este neproductiv sau
slab productiv mucoas sau u or hemoptoic; sputa
intens purulent este rar ntlnit. Rareori apare durerea
pleuritic care asociat sputei hemoptoice poate sugera un
infarct pulmonar. Dispneea este relativ frecvent i se
agraveaz progresiv . Tu lburrile de contien pot fi
prezente, mergnd pn la com.
Examenul fizic respirator evideniaz iniial doar cte
va raluri crepiiante i eventual un sindrom lichidian
pleura!, ulterior dezvoltndu-se sindromul clasic de con
densare. Alte elemente la examenul fizic pot fi : semne de
peritonit, splenomegalie, rareori pericardit, miocardit
sau abcese focale. Erupiile cutanate s unt caracteristic
absente.
Radiografia pulmonar poate evidenia un s indrom
interstiial n fazele precoce ale bolii, dar tipic se observ
condensri llll- sau bilaterale, confluente, care se extind
rapid. Caracteristic e ste faptul c imaginea radiologic se
poate extinde i n primele zile ale unui tratament
antibiotk eficient, fr ca acest lucru s semnalizeze o
evoluie nefavorabil. Revrsatul lichidian pleural este
frecvent, n cantitate mic; n fazele precoce ale bolii
poate fi s ingura anomalie radiologic.
O serie de anomalii de laborator s unt frecvent ntlnite
n pneumonia cu Legionella fr a fi specifice:
proteinurie, piurie, hematurie, mioglobinurie (asociat cu
creterea izoenzimei creatin-kinaza MM i uneori cu
insuficien renal acut), leucocitoz sau leucopenie,
trombocitopenie, hiponatremie, hiperbilirubinemie, hiper
transaminazemie i creterea fosfatazei alcaline.
DIAGNOSTIC
Izolarea Legionella din secreiile respiratorii (n
general sput) sau din lichidul pleural, snge sau
coninutul abceselor extrapulmonare este cel mai sensibj}
i specific test pentru diagnosticul bolii. Este necesar un
mediu s electiv, durata de cretere fiind de 3-5 zile
(rezultat tardv). Identificarea prin microscopie n
imunofluorescen folosind anticorpi monoclonali n
aceleai probe clinice este mult mai rapid (2-3 ore) dar
mai puin specific i mai puin s ensibil. Este u til n
special pentru Legionella pneumophila. Detectarea
antigenului Legionella pneumophila serogrup 1 n urin
este un test rapid (2-3 ore) , sensibil i specific i care se
menine pozitiv i dup nceperea tratamentului antibiotic.
Punerea n eviden a unui titru de IgG anti-Legionella l
1 :256 sau a unei creteri de 1 4 ori a acestuia este s ugestiv
pentru diagnosticul de infecie cu legionella, dei
rezultatul este tardiv (iar diagnosticul de obicei
retrospectiv).
TRATAMENT
Fatalitatea pneumoniei cu Legionella netratate este de
3-3 0%, ajungnd pn la 80% la pacienii
imunodeprimai.
Tratamentul const n administrarea une1 macrolide
( eritromicin, claritromicin sau azitromicin) sau a unei
fluorochinolone (levofloxacin). Asocierea rifampicinei
este recomandat n cazurile confin11ate sau cu suspiciune
mare, dei nu exist dovezi ale unei eficiene superioare.
n majoritatea cazurilor tratamentul iniial este intravenos,
trecerea la tratamentul oral fiind dictat de evoluia
paci entt:dui.
Rspunsul la tratament este rapid, cu evolui e
favorabil a simptomelor i a constantelor vitale n cteva
zile: Imaginea radiologic i sindromul clinic de
condensare se pot agrava iniial fr ca acest .lucru s
semnifice o agravare a bolii. Rezoluia radiologic este
lent, un procent semnificativ de pacieni prezentnd
imagini restante la 2 luni . Pacienii cu insuficien respi
ratmie au un prognostic prost, decesul producndu-se prin
insuficien respiratorie cu insuficien visceral multipl .
Bibliografie selectiv
Huchon G, Woodhead M - Guidelines for management o f
adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur
Respir J, 1 998 ; 1 1 : 986-99 1
Bartlett JG, Dowell SF, Mandel LA i colab. - Practice
guidel ines for the management of community-acquired
pneumonia i n adults. Clin Infect Dis, 2000;3 1 :347-3 82
Niederman MS, Mandell LA, A nzueto A i c olab. -
Guidel ines for the management of adults with community
acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,
200 1 ; 1 63 : 1 73 0- 1 754
Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF i colab . - Canadian
guidelines for the initial management of the community
acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian
Infectious Disease Society and the Canadian Thoracic Society.
Clin Infect Dis, 2000;3 1 : 3 8 3 -4 2 1
Halm EA, Terstein AS Management o f community-acquired
-
pneumonia. N Engl J Med, 2002 ;347: 203 9-2045
Fine MJ, A u ble TE, Yealy DM i colab. - A prediction rul e to
identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.
NEngl J Med, 1 997;3 3 6 : 243-250
Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ - Predicting death in patients
hospital ized for community-acquired pneumon ia. Ann Intern
Med, 1 99 1 ; 1 1 5 :428-436
Fraser RS, Pare JAP, Fraser RG, Pare PD - Infectious
disease of the lungs. n : Synopsis of D isease of the Chest. W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 1 994 :287-3 9 1
9. Marrie TJ - Acute bronchitis and community-acquired
pneumonia. n : Fishman AP et al (eds). Pulmonary diseases and
disorders. McGraw-Hill, N ew York, 1 99 8 : 1 9 85- 1 9 96
1 17
 C apit o lul l i
PNEUMONIILE NOSOCOMIALE
MLINA IOAN - SCHMIDT
Pneumonia intrahospitalar sau nozocomial (PN)
este definit ca pneumonia, care apare la }'>este 72 de ore
de la internarea n spital ; sunt excl use infeciile pulmonare
aflate n perioada de incubaie n momentul internrii. Ca
subentitate, se descrie pneumonia asociat ventilaiei
1necanice (ventilator associated pneumonia), definit ca
pneumonia, care apare dup 48 de ore de intubaie i
ventilaie mecanic. Dei nu reprezint infecia nozoco
mial cea mai frecvent, loc ocupat de infeciile urinare,
pneumoniile nozocomiale au totui cea mai mare rat de
morbiditate i mortalitate.
lncidena PN este variabil, n funcie de tipul de spi
tal i criteriile de diagnostic, oscilnd n j urul a 6 cazuri la
1 000 de internri, cea mai mare frecven nregistrndu
se la pacienii din s erviciile de terapie intensiv i n
special la cei care cu ventilaie mecanic, unde incidena
medie este de cea 25%.
Mortalitatea atribuit a PN poate atinge chiar i 5 0%,
fiind n strns relaie cu etiologia i cu factorii de risc.
PATOGENEZA
Apariia unei infecii respiratorii presupune coexis
tena a 2 situaii:
a) invadarea cilor respiratorii joase de ctre un germen
potenial patogen n cantitate mare i
b) scderea mecanismelor de aprare ale gazdei.
Exist 3 ci prin care un microorganism poate
ptrunde fn plmn:
aspirarea coninutului orofaringian sau gastric;
inhalarea de aerosoli contaminai;
diseminarea hematogen de la lll1 focar extrapuh11onar.
Cea mai frecvent situaie este aspirarea coninutului
orfaringian. Flora orofaringian nonnal reprezint o
barier mpotriva infeciilor tractului respirator inferior,
deorece limiteaz proliferarea microorganismelor poten
ial patogene, cum ar fi bacilii gramnegativi (BGN). La
subiecii spitalizai, s-a observat ns o inciden
superioar de colonizare cu BGN, comparativ cu subiecii
sntoi. Acest fapt se explic printr-o cretere a pro
duciei de proteaze salivare la nivelul mucoasei oro
faringiene, care determin o reducere a nivelurilor de
fibronectin i, n consecin, o cretere a adezivitii
1 18
celulelor epiteliului bucal pentru BGN i S taphylococcus
aureus. Cele mai frecvente condiii, care favorizeaz
aceste modificri de :flor orofangian sunt: vrsta peste
65 de ani, alcoolismul, diabetul, terapia cu antibiotice,
acidoza metabolic, uremia, intubaia orotraheal.
Stomacul este, de asemenea, o surs semnificativ de
microorganisme. Colonizarea gastric se coreleaz cu
nivelul pH-ului, astfel c un pH alcalin (de ex., dup
administrare de antiacide) permite o proliferare bacterian
mai intens. Dup cum se tie, prevenirea uloerului de
stress cu blocanti H2 sau sucralfat este o practic de rutin
'
la pacienii de terapie intensiv. n plus, la p acienii
spitalizai, refluxul gastroesofagian i aspirarea consecu
tiv a coninutului gastric sunt favorizate de poziia de
decubit i de sonda nasogastric (la pacienii intubai).
inhalarea de aerosoli contaminai este responsabil de
apariia infeciilor pulmonare cu Legionella spp., Myco
bacterium tuberculosis sau fungi (de ex .. , Aspergillus spp.).
Disem)narea pe cale hematogen se produce n
general n perioada postoperatorie i la pacienii cu cateter
vascular sau sond urinar.
FACTORI DE RIS C
Situaiile care favorizeaz - p e d e o parte - aspirarea
coninutului orofaringian i - pe de alt parte - scderea
mecanismelor imune locale reprezint factori de risc
pentru apariia pneumoniei nozocomiale:
BPOC
malnutriie
com
spitalizare prelungit
acidoz metabolic
fumat
diabet
traumatism cranian
vrsta >65 ani
se dare/anes tezi e
tratament imunosupresor
chirurgie toracoabdominal
intubaie orotraheal/reintubaie
traheostomie
 terapie prelungit cu antibiotice
antiac ide/anti-H2
sond nasogastric
poziia de decubit
ETIOLOGIE
Profil u l bacterian al pneumoniei nozocomiale difer
ntr-o msur considerabil de cel al pneumoniei comunita
re, fiind incriminai n principal gem1enii care colonizeaz
cavitatea orofaringian. De asemenea, gradul de severitate
al pneumoniei, prezena factorilor de risc i numrul de zile
petrecute n spital sunt n strns corelaie cu tipul de
germen responsabil de apariia infeciei respiratorii.
Maj ori tatea pneumoniilor nozocomiale s unt produse
de bacili gramnegativi (E. coli, Klebsiella, Haemophilus
influenzae, Enterobacter spp . , S erratia marcescens,
Proteus spp, Citrobacter freundii, Pseudomonas spp.,
Acinetobacter spp . ) i de Staphylococcus aureus. n
ul tima decad, se constat o inciden n cretere a
germenilor rezisteni la tratamentul antibiotic uzual, cum
ar fi Staph. aureus meticilinorezistent i Ps. aeruginosa, i
care sunt izolai mai ales in pneumoniile asociate
ventilaiei mecanice. De asemenea, se raporteaz o
etiologie polimicrobian n circa 40% din pneumonii.
DIAGNOSTIC
Etapele diagnos ticului de pnetunonie nozocomial
sunt urmtoarele:
- s uspiciune radioclinic;
- diagnostic microbiologie.
Prima etap este suspiciunea de pneumonie, care se
bazeaz pe urmtoarele criterii clinice, stabilite de
Johanson:
1) apariia unei imagini radiologice noi;
2) secreii traheobronice p urulente;
3) febra > 3 8, 3 C sau hipotermie;
4) leucocitoza/leucopenie .
Criteriul 1 (imaginea Rx) + 2 din celelalte 3 criterii
fumizeaz valorile optime de sensibilitate i specificitate
(n jur de 75%). Totui, n cazul pneumoniei asociate
ventilaiei mecanice, apar o serie de circumstane care pot
simula o pneumonie (trombembolism pulmonar, edem
pulmonar, atelectazie etc.), motiv pentru care este
obligatoriu examenul microbiologie, care s confinne
diagnosticul iniial.
Se vor considera, de asemenea, comorbiditile i
eventualii factori de risc, precum i gradul de severitate al
bolii (tabelul l) .
Pentru diagnosticul m icrobiologie (tabelul Il) se
recomand frotiu colorat cu Gram i cultura din sput la
pacienii neintubai i cultura cantitativ din aspiratul
endotraheal la pacienii intubai i ventilai mecanic.
Metodele invazive (protected specimen brush, lavaj
bronhoalveolar) se practic n cazurile care nu rsptuld la
tratamentul antibiotic empiric. n absena unui diagnostic
de certitudine, se practic puncia-biopsie transtoracic,
urmat de examenul microbiologie i histopatologic al
esutului pulmonar.
Tabelul J
Criterii de severitate a pneumoniei
l. Internare n serviciul de terapie intensiv
2. Insuficien respiratorie definit prin necesitatea de
ventilaie mecanic sau oxigenoterapie >3-5 % pentru
a menine Sa02 >90%
3. Progresie rapid a imaginii radiologice 1 afectare
multiJobular 1 imagine cavi tar
4. Manifestri de sepsis sever cu hipotensiune i/sau
disfuncia unui alt organ:
- oc (tensiunea arterial sisto l i c < 90 mmHg sau
tensiunea arterial diastolic < 60 mmHg;
- Necesitatea de medicaie vasopresoare timp de mai
mult de 4 ore;
- D iu reza < 20 mi/or sau < 40 mi la 4 ore (cu excepia
unei alte cauze concomi tente);
- Insuficien renal acut care necesit dializ.
Pentru a diferenia infecia propri u-zis de colonizarea
bronhial ( frecvent la bolnavii cu BPOC, broniectazii)
s-au propus o serie de valori-limit ale creterii micro
biene n culturi (tabelul li).
Deoarece rezultatele examenului microbiologie ( cultu
ra, antibiograma) s unt disponibile n general dup cea 3
zile, tratamentul antibiotic va fi iniiat numai pe baza
criteriilor clinice i radiologice.
TRATAMENT
Consensul aprobat de American Thoracic S ociety
(ATS) recomand un algoritm practic de tratament
antibiotic empiric. Pe baza datelor existente n literatur,
s-a stabilit c germenii responsabili de producerea
pneumoniei nozocomiale sunt n strnsa c orelaie cu
momentul apariiei pneumoniei (n primele 5 zile de
spitalizare sau dup 5 zile), cu gradul de severitate al bolii
(tabelul !) i cu prezena unor comorbiditi sau factori de
risc, facilitnd astfel alegerea antibioticului adecvat.
Tabelele III, I V i V prezint cele trei grupuri de
tratament antibiotic empiric.
Tabelul Il
Tehnici p entru obinerea mostrelor respiratorii i
valorile limit de cretere micro bian n c ulture
Tehnici non-invazive Cut-off (cultu ra cantitativ)
Frotiu colorat Gram*
Cultur de sput*
Asp i rat endotraheal > 1 06 cfu
Tehnici invazive
Protected specimen brush > 1 04 cfu
(PSB)
Lavaj bronhoalveolar (LBA) > 1 03 cfu
Puncie-biopsie transtoracic > 1 04 germeni/gram
de esut pulmonar
* La pacieni nci ntubai.
cfu - co lony forming unit
1 19
 Tabelul /Il
Grup 1: pacien i cu PN, fr factori de risc, fr criterii de gravitate ale PN , debut n orice moment i pacieni cu
PN sever i debut n primele 5 zile de internare

Microorganisme A ntib iotice

Bacil i gramnegativi entcrici (Pseudomonas spp.)
Enterobacter spp. - Cefalosporina gen. II, de ex. Cefuroxima
Escberichia coli - Cefalosporina gen. III non-antipseudomonic
de ex\ Cefotaxima, Ceftriaxona
Klebsiclla spp. -Betalactamin + inhibitor de betalactamaze*
Proteus spp.
Serratia spp. n caz de alergi e la penicilin :
Haemophilus influenzae - Fluorchinolone
Staphylococcus aureus metici l inosensibi l sau
Streptococcus pneumoniae - Clindamicina + Aztreonam
* A m o x i c i l i n a/cla v u hmat, ampicili n a/su l bactam

Tabelul IV

Grup 2: pacieni cu PN fr criterii de severitate, cu factori de risc (FR), indiferent de debu t*

Microorganisme Antibiotic
- Anaerobi (FR: chimrgie abdominal recent, - Amoxicilin + inhibitor de betalactamaze* *
aspiraie de coni nut gastric) sau -Cefalosporine gen. II, III Clindam icina
,
- Staph . aureus (RR: com, traumatism cranian, - Peniciline M (oxaeilina etc.); Cefalosporine gen T +!- diabet,
insuficien renal) Vancomicina/ Teicoplanina* * *
- Lcgionell a (FR: corticoterapie n doze mari) - C laritromicin/Fluorchinolonc +/- Rifampicin
- Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp. (FR: spital izare - vezi tabelul V
prelungit, corticoterapie, antibioterapie prelungit,
broniectazii, fibroz chistic)
* Sunt exc l ui pacienii cu i munodepresie cunoscut
** Amox i c i lina/clavulanat, ampici l i na/sulbactam, ticarcilina/clavulanat,
pi peraci l ina/tazobactam
* * * Pn cnd se infirm Staph. aureus metiei l in orezistcnt ( S A M R)

Tabelul V
Grup 3 : pacieni cu PN sever, c u factori de risc, debut n p rimele 5 zile de spitalizare sa u PN s ever
cu debut tardiv

Microorga nisme Antibiotic

- Ps. aemginosa - Ciprofloxacina/Aminoglicozid
- Acinetobacter spp. plus
- Penicilina anti - Pseudomonas + inhibitor de betalactamaze*/
Cefalosporina anti-P seudomonas * * / imipenem sau meropenem
- Staph. aureus m etieilinorezistent (SAMR) - Antibiotic + Vancomicina/Teicoplanina + fosfomicin sau
aci d fusidic

* Piperacil inaltazobactam
* *Ccftazidima, ccfoperazona

Tabelul VI

Cauze de eec terapeutic la 72 de ore de tratament antibiotic empiric

Factori legai de tratamentul Focar de infecie concomitent A feciuni n on-infecioase

a ntibiotic sau germenul causal
- Asociere de antibi otice inadecvat - Cateter vascular infectat - Atelectazie
- G ermen rezistent - Sinuzit - ARDS
- Germen inabitual (fungi, CMV, - Abces pulmona - Edem pulmonar acut
micobacterii) - Revrsat pleural/empiem - TEP
- Suprainfecie bacterian - Infecie urinar - Contuzie pulmonar
- Dozaj antibiotic inadecvat - Focar abdominal - Hemoragie pulmonar -BOOP
(col ecistit, pancreatit) - Edem pulmonar postpneumonectomie
- Febra de cauz medicamentoas
ARDS - adult resptratory cl1stress syndromc
TEP - trombembolism pulmonar
BOOP - bronchiolitis obl i terans organ izing pneumonia

1 20
 Durata tratamentului variaza, m funcie de agentul
etiologie i de statusul pacientului . n pneumoniile
nozocomiale cu H . influenzae sau Staph. aureus
meticilino-sensibil se vor administra antibiotice pe o
perioad de 7- 1 O zile.
Anumite microorganisme (Ps . aeruginosa, Acine
tobacter spp. , S taph. aureus metici linorezistent), afectarea
multilobular, malnutriia sau afeciun ile imune n ecesit
minim 3 sptmni de tratament antibiotic, pentru a
preveni recidivele i a asigura eradicarea germenului.
Examenele repetate de sput/aspirat endotraheal sunt utile
pentru monitorizarea efectului terapeutic. La pacienii
neintubai, se recomand substituirea cu tratament oral
(preferabil cu o fluorchinolon) din momentul ameliorrii
simptomatologiei clinice.
Evaluarea evoluiei s ub tratamentul antibiotic empiric
se face precoce, dup 72 de ore, pe baza criteriilor iniiale
de diagnostic. P ersistena febrei, leucocitozei, secreiilor
purulente sali . agravarea imaginii radiologice s unt semne
clare ale lipsei . de rspuns la antibiotice. Ca urmare, se
verific corectitudinea tratamentului empiric (antibiotic
adecvat, dozaj , nivel serie) pe baza rezultatelor exa
menului bacteriologie i ale antibiogramei, se controleaz
alte posibile s urse de infecie ( cateter vascular, sinuzit,
revrsat pleural etc.) i se vor considera eventuale
afeciuni neinfecioase (TEP, atelectazie, edem pulmonar
acut, ARDS s.a.) (tabelul VI) . Pentru clarificarea cauzelor
de eec terapeuti c , se recomand un examen bronhoscopie
cu recoltare de noi mostre respiratorii i/sau un examen
ecografie/tomografie computerizat.
Cele 3 grupuri de tratament nu iau n considerare
pacienii cu imunodepresie c unoscut (infecie cu HIV,
corticoterapie prelungit, afeciuni hematologice, trans
plant), la care, n afar de infeciile cu germenii mai sus
menionai, pot s apar infecii specifice cu fungi ( ex.
Aspergillus spp., Candida spp.), citomegalovirus sau
Pneumocystis carinii.
PREVENIRE
Msurile de prevenire a pneumoniei nozocomiale se
refer n principal la prevenirea colonizrii traheobroice
i la stimularea mecanismelor de aprare ale gazdei.
Splatul minilor i utilizarea de mnui de unic accuracy using h istology as a diagnostic gold standard. A m J
folosin sunt cea mai s impl i mai ieftin moda Respir Crit Care Med, 1 99 5 ; 1 5 1 : 1 8 7 8 -8 8 .
litate de a reduce riscul de contaminare bacterian.
Poziia s emieznd (30 - 45) se asociaz cu un associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,
risc mai redus de pneumonie nozocomial, com
parativ cu poziia n decubit, probabil ca unnare a
faptului c previne refluxul gastroesofagian i
aspirarea secreiilor orofaringiene i gastrice.
Aspirarea secreiilor subglotice la pacienii intubai
previne scurgerea secreiilor acumulate deasupra
balonaului sondei endotraheale.
Alegerea profilaxiei adecvate pentru ulcerul de
stres. Administrarea de antiacide sau anti-H 2 este o
practic de rutin la pacienii internai n serviciul
de terapie intensiv; s-a observat ns c inhibitorii
H 2 se asociaz cu o inciden mai mare de pneu-
monii nozocomiale, comparativ cu s ucralfatul, dar
- pe de alt parte - sucralfatul este mai puin
eficient n prevenirea hemoragiilor digestive.
Decontaminarea digestiv selectiv cu antibiotice
administrate oraJ are ca scop anihilarea potenia
lilor patogeni din tractul gastrointestinal. Costul
acestei metode de prevenire este destul de ridicat,
iar rezultatele sunt controversate. Se recomand
totui la pacienii transplantai, n poUtraumatisme
sau afeciuni imunodeprimante.
Administrarea de cefuroxim i . v., imediat dup
intubare la pacienii cu traumatis m cranian sau co
m medical, reduce considerabil riscul de pneu
monie asociat ventilaiei mecanice la acest tip de
paci eni.
N utriia enteral stimuleaz - pe de o parte -
capacitatea de aprare a organismului i - pe de
alt parte - inhib creterea i translocarea
bacterian la nivel gastrointestinal.
Reintubarea trebuie evitat.
Sedarea excesiv trebuie evi tat.
Stimularea mecanismelor de aprare ale organismului.
Exist diverse propuneri n acest sens (aport n utritiv
mbogit cu aminoacizi eseniali, administrare de G-CSF,
IFN-gamma), dar sunt nc n faza de evaluare.
Bibliografie selectiv
American Thoracic Society - Hospital - acqui red pneumonia in
adults : Diagnosis, assessment, initial therapy, and prevention: A
consensus statement. Am J Respir Crit Cae Med,
1 996; 1 53 : 1 7 1 1 -25.
Grossman R, Baughman RP, Campbell GD, Cook DJ,
Craven DE, Fein AM i colab. - Evidence-based assessment of
diagnostic tests for ventilator-associated pneumonia: report of
the clini ca! practice guideline panel. Chest, 2000; 1 1 7 : 1 77-2 1 8 .
Fabregas N, Ewig S, Torres A, EJ-Ebiary M, Ramirez J,
Puig de la Bellacasa J, Bauer TT, Cabello H - C l inica!
d iagnosis of ventilator associated pneum onia revis ited:
Comparative validation using immediate postmortem lung
biopsies. Thorax, 1 9 9 9;54: 869-874
Fagon JY, Chastre J, Vuagnat A, Trouillet JL, N ovara A,
Gibert C -Nosocomial pneumonia and mortal ity among
patients in intensive care units. lAMA, 1 996;275 : 866-6 9 .
Marquette CH, Copin MC, WaiJet F, Neviere R, Saulnier F,
Mathieu D i colab. - Diagnostic tests for pneumonia i n
ventilated patients: Prospective evaluation of d i agnostic
Niederman M, Torres A , Summer W - Invasive d i agnostic
testing is not needed routinely to manage suspected ventil ator
1 994; 1 50: 565-69.
Mehta R, Niederman MS - Adequate empirica! therapy
minimizes the impact of the diagnostic metbods in patients with
ventil ator-associated pneumonia. Crit Care Med, 200;2 8 : 3 092-94.
Sanchez-Nieto JM, Torres A, Garcia-Cordoba F, EI-Ebiary
M, Carrillo A, Ruiz J i colab. - Impact of invasive and
noninvasive quantitative culture sampli ng on outcome of
ventilator-associated pneumonia: a pilot study. Am J Respir Crit
Care Med, 1 99 8 ; 1 5 7 : 3 7 1 -76.
Rello J, Sa-Borges M, Correa H i colab. - Variations in
etiology of ventilator-associated pneumonia across four
treatment s ites: Impli cations for antimicrobial pre scribing
practices. Am J Respir Crit Care Med, 1 99 9 ; 1 60:60.
Torres A, Aznar R, Gatell JM, J imenez P, Gonza lez .J,
Ferrer A i colab. - Incidence, risk, and prognosis factors
of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated
patients . Am Rev Respir Dis, 1 990; 142 : 5 23-28.
121