Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”

București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Prof. Universitar Dr. Radulian Gabriela

Îndrumător științific

Șef Lucrări Dr. Rusu Emilia

Absolvent

Trandafir Cristian-Ionuț

2020
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”

București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
“Evaluarea complicațiilor diabetului zaharat tip 1 cu vechime
a bolii de peste 20 de ani”

Coordonator științific

Prof. Universitar Dr. Radulian Gabriela

Îndrumător științific

Șef Lucrări Dr. Rusu Emilia

Absolvent

Trandafir Cristian-Ionuț

2020

1
 CUPRINS

INTRODUCERE .................................................................................................................. 4
PARTEA GENERALĂ ..................................................................................................... 5
1. ETIOPATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT TIP 1 ........................................... 6
1.1. Modelul etiopatogenetic general al diabetului zaharat tip 1............................... 6
1.2. Factorul genetic în diabetul zaharat tip 1 .......................................................... 7
1.3. Fiziopatologia diabetului zaharat tip 1 .............................................................. 8
1.4. Markeri imunologici ai diabetului zaharat tip 1 ................................................ 9
1.5. Factorii de mediu și diabetul zaharat tip 1 ...................................................... 10
2. DIAGNOSTICUL ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 1........................................... 13
2.1. Tabloul clinic ................................................................................................. 13
2.2. Diagnosticul de laborator ............................................................................... 14
2.2.2. Testul de toleranță la glucoză pe cale orală (TTGO) ................................ 15
2.2.3. Dozarea ocazională a glicemiei ............................................................... 15
2.2.4. Dozarea HbA1c........................................................................................ 16
2.3. Criterii de diagnostic ...................................................................................... 16
2.4. Diagnosticul diferențial al diabetului zaharat .................................................. 18
3. COMPLICAȚII ALE DIABETULUI ZAHARAT................................................. 19
3.1. Cetoacidoza diabetică .................................................................................... 21
3.2. Boala renală diabetică .................................................................................... 24
3.3. Retinopatia diabetică ...................................................................................... 28
3.4. Neuropatia diabetică ...................................................................................... 31
3.5. Piciorul diabetic ............................................................................................. 32
3.6. Complicațiile cronice macrovasculare ............................................................ 34
4. TRATAMENTUL ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 1 .......................................... 36
4.1. Controlul glicemic ......................................................................................... 36
4.2. Optimizarea stilului de viață........................................................................... 38
4.3. Tratamentul farmacologic .............................................................................. 39
PARTEA SPECIALĂ...................................................................................................... 42
INTRODUCERE ................................................................................................................ 43
5. SCOP. OBIECTIVE. IPOTEZE ............................................................................ 44
5.1. Scopul studiului ............................................................................................. 44
5.2. Obiectivele studiului ...................................................................................... 44

2
 5.3. Ipotezele studiului .......................................................................................... 44
6. MATERIALE ȘI METODE .................................................................................. 45
6.1. Descrierea studiului ....................................................................................... 45
6.2. Selecția participanților ................................................................................... 45
6.3. Protocolul de lucru ......................................................................................... 46
6.4. Analiza statistică ............................................................................................ 48
7. REZULTATE ....................................................................................................... 49
7.1. Caracterizarea clinică și paraclinică a lotului studiat ....................................... 49
7.2. Complicațiile diabetului zaharat tip 1 în lotul studiat ...................................... 62
8. DISCUȚII ............................................................................................................. 78
CONCLUZII ..................................................................................................... 85
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................... 87

3
 INTRODUCERE

Diabetul tip 1 este cauzat de o reacție autoimună în care sistemul imun al organismului
atacă celulele beta producătoare de insulină ale pancreasului. Astfel, corpul produce foarte
puțină insulină, sau chiar deloc. Cauzele acestui proces distructiv nu sunt complet înțelese, dar
o explicație probabilă ar fi susceptibilitatea genetică, conferită de un număr mare de gene, și
un factor declanșator de mediu, cum ar fi o infecție virală, inițiază reacția autoimună. Toxinele
sau alți factori de dietă au fost de asemenea implicați. Boala se poate dezvolta la orice vârstă,
deși diabetul tip 1 apare mai frecvent la copii și tineri. Diabetul tip 1 este una dintre cele mai
frecvente afecțiuni cronice în copilărie, deși diabetul tip 2 este de asemenea întâlnit la copiii
mai mari, și este în creștere din cauza obezității care este din ce în ce mai frecventă în copilărie.

Oamenii cu diabet tip 1 au nevoie zilnic de injecții cu insulină pentru a-și păstra nivelul de
glucoză în limite cât mai normale. Fără insulină, ei nu ar putea supraviețui. Totuși, cu un
tratament zilnic, monitorizarea zilnică a glicemiei, educație și suport, ei pot trăi o viață cât mai
aproape de normal și să întârzie sau să prevină multe din complicațiile asociate diabetului.

Simptomele tipice ale diabetului tip 1 sunt: sete excesivă (polidipsie), vedere încețoșată,
urinări frecvente (poliurie), lipsă de energie, oboseală, foame constantă, pierdere bruscă de
greutate. Însă, tabloul clinic clasic poate să nu fie prezent și diagnosticul să fie întârziat sau pus
incorect în întregime1.

Lucrarea de față se concentrează pe evaluarea complicațiilor ce apar la pacienții cu diabet

tip 1 cu vechime a bolii de peste 20 de ani. Acești pacienți întâmpină o multitudine de probleme
ce îi împiedică să aibă o viață normală. Activitățile lor zilnice, relațiile sociale și starea lor
emoțională este afectată.

Complicațiile pe care le asociază pacientul diabetic, reprezintă o provocare pentru medic,

acesta trebuind să îi trateze boala, cât și să îi ofere un nivel de calitate al vieții cât mai bun.

Studiul a avut ca obiectiv să observe complicațiile ce apar la pacienții cu diabet zaharat tip
1 cu vechime mare a bolii și să vadă care sunt cele mai frecvente dintre acestea.

4
PARTEA GENERALĂ

5
 1. ETIOPATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT TIP 1

1.1. Modelul etiopatogenetic general al diabetului zaharat tip 1

Conform clasificării făcute de Organizația Mondială a Sănătății, acceptată în prezent,

diabetul zaharat tip 1 se împarte în două subtipuri: 1 a (autoimun) și 1 b (idiopatic). Primul
dintre acestea este majoritar la caucazieni, inclusiv la români.

Teoria referitoare la mecanismele ce duc la declanșarea diabetului zaharat tip 1 a prins

contur în anii 1980, o dată cu progresele înregistrate în domeniul geneticii și imunologiei.
Conceptul inițial presupunea că la indivizi predispuși genetic, anumiți factori de mediu ( de
exemplu agenți chimici, alimentari sau infecțioși) declanșează un răspuns autoimun de tip
celular, orientat împotriva celulelor beta insulare (unor componente a acestora, mai exact, care
joacă rol de autoantigene), având drept rezultat distrugerea lor, cu o rată variabilă.

Studii experimentale, efectuate pe animale cu diabet zaharat autoimun spontan dezvoltat,

au relevat că factorii de mediu ( în special unii agenți infecțioși) pot predispune la apariția
diabetului zaharat. Aceste studii, împreună cu studiile din domeniul geneticii și imunologiei,
cât si rolul anumitor antigene HLA, au dus la noi viziuni asupra mecanismelor patogenice ale
diabetului zaharat tip 1. Actual, conceptul este acela că atât elementul genetic, cât și factorii de
mediu pot avea acțiune favorizantă, declanșarea bolii fiind rezultatul unui proces de
autoimunitate, autoperpetuat și agresiv, având drept țintă celula beta pancreatică. Astfel,
diabetul tip 1 este consecința unei tulburări de imunoreglare. În general limfocitele T specifice
pentru autoantigenele insulare, ele există în mod normal, dar acestea sunt reprimate de
mecanisme imunoreglatoare. Diabetul zaharat tip 1 apare și se dezvoltă atunci când aceste
mecanisme de control sunt pertubate, permițând limfocitelor T să prolifereze și să declanșeze
procese imune în cascadă ce vor duce în final la distrugerea celulelor beta pancreatice insulare.
Aceste mecanisme prin care limfocitele T autoreactive sunt suprimate nu se cunosc exact, dar
unele studii au dovedit că citokinele joacă un rol important în această reglare2.

Diabetul zaharat tip 1 poate apărea la orice vârstă, dar cel mai frecvent apare înainte de
vârsta de 20 de ani. Cei mai mulți, dar nu toți au autoimunitate pe celulele insulare. Totuși, unii
bolnavi care au fenotip clinic tipic de diabet zaharat tip 1 duc lipsă de markeri imunologici care
indică un proces autoimun ce implică celulele beta pancreatice și markeri genetici ai diabetului
6
tip 1. Procesul autoimun se crede că este declanșat de un factor declanșator cum ar fi stimuli
infecțioși sau de mediu. La majoritatea pacienților autoanticorpii împotriva antigenelor beta
celulare dupa acest eveniment declanșator, urmat de o scădere progresivă de insulină. Rata
scăderii funcției celulelor beta pancreatice variază de la o persoană la alta, cu unii pacienți care
evoluează rapid spre o formă clinică și alții care evoluează mai încet pe o perioadă de mai mulți
ani. Simptomatologia diabetului nu devine evidentă decât atunci când este o scădere
semnificativă a nivelului de secreție de insulină și de celulule beta pancreatice. Unele studii au
arătat că la debutul bolii distrugerea masei de celule beta pancreatice poate fi mai mare de 70-
80%. La acest moment, celulele beta existente sunt insuficiente ca număr și calitate să mențină
toleranța la glucoză. Evenimentele declanșatoare care fac trecerea de la intoleranță la glucoză
la diabetul propriu-zis sunt des asociate cu o creștere de cerere de insulină, cum ar fi în infecții
sau la pubertate. Totuși, mulți bolnavi cu diabet zaharat de peste 50 de ani pot avea rămase
celulele beta restante care produc insulină3.

1.2. Factorul genetic în diabetul zaharat tip 1

În diabetul zaharat tip 1 sunt implicate mai multe gene. Concordanța dintre diabetul tip 1 și
gemenii identici variază între 40 și 60%, indicând că există și alți factori ce ajută la dezvoltarea
diabetului. Gena principală susceptibilă pentru diabetul zaharat tip 1 este localizată în regiunea
HLA de pe cromozomul 6. Această regiune conține gene care codeaza moleculele complexului
major de histocompatibilitate (CMH) II, care prezintă antigenul celulelor T helper și care sunt
implicate în inițierea răspunsului imun. Abilitatea moleculelor CMH II sa prezinte antigenul
este dependentă de compoziția amioacizilor din situsul de legare a antigenului. Substituțiile de
aminoacizi pot influența specificitatea răspunsului imun alterând afinitatea de legare a
diferiților antigeni pentru moleculele CMH II.
Cei mai mulți pacienți cu diabet zaharat tip 1 au haplotip HLA DR3 si/sau DR4. S-a
descoperit în genotiparea locilor HLA că haplotipurile DQA1*0301, DQB1*0302 și
DQB1*0201 sunt cei mai frecvent asociați cu diabetul zaharat tip 1. Totuși, cei mai mulți
indivizi care au haplotipuri predispozante nu dezvoltă diabet3.
Cu cât persoana este mai tânără, cu atât se reflectă o influență mai mare a factorilor genetici
în diabetul zaharat tip 1. În cele mai recente studii s-a demonstrat că pacienții tineri cu
diplotipul HLA DR3-DQ2/DR4-DQ8 au cel mai mare risc, de asemenea alelele A*2402 și

7
B39*06 sunt cele mai comune, în timp ce alelele protective DR15-DQ6 și DR7-DQ3 au fost
cel mai puțin comune. Deși rezultatele pentru HLA nu au fost neașteptate, noutatea acestor
studii stă în câteva regiuni non-HLA care au fost asociate diferit în funcție de catgoria de
vârsta4.
În plus la asocierile cu CMH II, studii pe genom au mai identificat cel puțin 20 de loci
adiționali care contribuie la susceptibilitatea diabetului zaharat tip 1 cum ar fi: gena CTLA-4,
receptorul de interleukina 2. Gene care conferă protecție împotriva dezvoltării bolii există de
asemenea. Haplotipul DQA1*0102, DQB1*0602 este extrem de rar la perosanele cu diabet
zaharat tip 1 (<1%) și se pare că oferă protecție de diabetul zaharat tip 1.
Cu toate că riscul de a dezvolta diabet zaharat de tip 1 este crescut la rudele cu persoane ce
au boala, riscul este totuși relativ scăzut: 3-4% dacă părintele are diabet zaharat tip 1 și 5-15%
la o rudă ( depinzând de haplotipul HLA comun). Prin urmare, cei mai mulți pacienți cu diabet
zaharat tip 1 (75%) nu au rudă de gradul întai cu această afecțiune3.

1.3. Fiziopatologia diabetului zaharat tip 1

Deși alte tipuri de celule insulare ( celule alfa – producătoare de glucagon, celule delta –
producătoare de somatostatină sau celule PP – producătoare de polipeptid pancreatic) sunt
similare din punct de vedere funcțional și embriologic cu celulele beta, ele sunt cruțate de
distrugerea autoimună. Totuși, o secreție de hormon neadecvată ale acestor tipuri de celule
contribuie și ele la o instabilitate în diabetul zaharat tip 1. Disfuncția celulelor alfa se reflectă
ca o hiperglucaganoemie în statusul postprandial, și un răspuns inadecvat de glucagon la
hipoglicemie. Patologic, insulele pancreatice au o infiltrare modestă cu limfocite, proces numit
insulită. După ce celulele beta pancreatice sunt distruse, se crede că procesul inflamator se
reduce și insulele devin atrofice. Studiile pe procesele autoimune la oameni și animale cu diabet
zaharat tip 1 au identificat următoarele anomalii în sistemul imunitar umoral și celular:
autoanticorpi pentru celulele insulare; limfocite activate în insule, noduli limfatici
peripancreatici și sistemul circulator; limfocite T care proliferează când sunt stimulate cu
proteine insulare; eliberare de citokine în insulită. Celulele beta se pare că sunt susceptibile la
efectul toxic al unelor citokine (factor de necroza tumoral alfa, interferon gama și interleukina
1[IL-1]). Mecanismul precis al morții celulelor beta nu este cunoscut dar poate implica
formarea de metaboliți ai oxidului nitric, apoptoză și citotoxicitate directă a celulelor T CD8+.
Distrucția insulară este mediată de limfocitele T mai degrabă de autoanticorpii insulari.

8
Eforturile să încetinească sau să oprească procesul autoimun de distrugere a celulelor beta la
punerea diagnosticului de diabet nu au avut efect sau au avut efect doar pe termen scurt.
Moleculele insulelor pancreatice care participă la procesul autoimun sunt: proinsulina,
insulina, decarboxilaza acidului glutamic, ICA-512/IA-2 (omolog tirozin fosfatazei) și
transporterul de zinc specific celulelor beta (ZnT-8). Cele mai multe autoantigene sunt
specifice celulelor beta, ceea ce duce la întrebarea cum de doar celulele beta sunt distruse
selectiv. Teorii actuale sugerează că inițierea procesului autoimun este îndreptat spre o singură
moleculă a celulelor beta, care apoi se răspândește și la alte molecule insulare pe măsură ce
procesul imun distruge celulele beta și creează o serie secundară de autoantigene. Stresul la
care sunt supuse celulele beta pot exacerba autoimunitatea prin intermediul dezvoltării
proteinelor modificate sau neoantigenelor care servesc ca ținte imune adiționale3.

1.4. Markeri imunologici ai diabetului zaharat tip 1

În alcătuirea autoanticorpilor celulelor insulare orientați către insulele pancreatice intră

câțiva anticorpi cum ar fi: decarboxilaza acidului glutamic (GAD), IA-2/ICA-512, și ZnT-8
care servesc ca markeri ai proceselor autoimune în diabetul zaharat tip 1. Teste pentru
autoanticorpi și insulină sunt valabile din punct de vedere comercial. Testând pentru
autoanticorpi poate fi de ajutor în clasificarea diabetului zaharat ca tip 1 și în identificarea
persoanelor nondiabetice la risc de a dezvolta diabetul zaharat tip 1. Acești autoanticorpi sunt
prezenți la majoritatea persoanelor diagnosticate cu diabet zaharat tip 1 (>85%), la câțiva cu
diabet zaharat tip 2 (5-10%) și ocazional la persoanele cu diabet gestațional (<5%).
Autoanticorpii sunt prezenți la 3-4% la rudele de gradul întâi ale celor cu diabet zaharat tip 1.
În combinație cu secreția inadecvată de insulină după testul de toleranță la glucoză, este risc de
peste 50% ca pacienții să dezvolte diabet zaharat tip 1 în urmatorii 5 ani. Numărul crescut de
autoanticorpi este asociat cu un risc crescut de a dezvolta diabet. La copiii cu multipli
autoanticorpi, aproximativ 70% dezvoltă diabet zaharat tip 1 după 10 ani de urmărire și 80%
după 15 ani. În prezent , dozarea autoanticorpilor la persoanele nondiabetice rămâne doar o
metodă de investigare pentru că niciun tratament nu a fost demonstrat a fi benefic în prevenția
apariției și dezvoltării diabetului zaharat tip 13.

9
 1.5. Factorii de mediu și diabetul zaharat tip 1

Numeroși factori de mediu au fost propuși că ar fi implicați în declanșarea proceselor

autoimune la pacienții predispuși genetic, totuși niciunul dintre aceștia nu sunt în concluzie
legați de strict de diabet. Identificarea factorilor de mediu care ajută la declanșarea diabetului
este dificilă pentru că evenimentul care a dus la instalarea diabetului s-a întâmplat cu câțiva ani
în urmă3.
Argumente ce susțin rolul factorilor de mediu în etiiopatogenia diabetului zaharat tip 1 sunt
reprezentate de informațiile referitoare la gemenii monozigoți, diferențele de incidență a
diabetului și deosebirile geografice. Rata de concordanță la gemenii monozigoți nu este de
100%, ci variază între 18 si 70%, în medie de 36%. Acest lucru indică că și factorii de mediu
joacă un important. Datele epidemiologice ne arată că se înregistrează o creștere constantă
anuală de 3% la copiii mai mici de 14 ani și de 5% la cei sub vârsta de 5 ani. Acestea se
datorează mai probabil schimbărilor factorilor de mediu. De asemenea, incidența primei injecții
de insulină este mai mare în lunile de iarnă fapt ce ar reflecta expunerea sezonieră la virusuri a
copilului. Din punct de vedere geografic, se constată diferențe în incidența diabetului. În
această situație, fără îndoială, factorul genetic are cel mai important rol, dar și mediul
înconjurător are o contribuție semnificativă. De exemplu, populația Europei este mai omogenă
din punct de vedere genetic și totuși se constată un raport de circa 50:1 între incidența maximă
și cea minimă.
Factorii de mediu implicați în etiopatogenia diabetului zaharat tip 1 vor fi prezentați în
ordine descrescătoare a importanței: alimentația, virusurile, substanțele chimice, greutatea
mare la naștere și creșterea rapidă post-natală, stresul, bacteriile, vaccinurile și unii factori
perinatali.
La om, factorii alimentari cu rol în etiopatogenia diabetului zaharat tip 1 sunt: proteinele
din laptele de vacă, proteinele din grâu, carența de vitamina D, deficitul de nicotinamină.
În laptele de vacă s-au identificat mai multe componente patogenice care ar crește riscul de
diabet: cazeina, insulina, peptidul de 17 aminoacizi ai albuminei bovine, imunoglobulinele. În
urma unor studii s-a demonstrat că introducerea mai devreme de vârsta 4 luni în alimentația
sugarului a laptelui de vacă și scurtarea alimentației la sân ar putea duce la apariția diabetului
zaharat tip 1. Explicația pentru acest fenomen ar fi dată de funcția imună a mucoasei digestive.
Proteinele din grâu, denumite generic gluten, sunt reprezentate de gliadină și glutenină. La
om există date ce susțin existența unei legături între administrarea precoce la sugar a

10
alimentelor ce conțin gluten și apariția autoanticorpilor pancreaticici. Identitatea exactă a
agentului diabetogem și mecanismul său de acțiune nu sunt încă cunoscute, însă se presupune
că glutenul induce o inflamație intestinală subclinică ce are drept rezultat creșterea
permeabilității pentru diverse antigene.
S-a observat că incidența diabetului tip 1 în nordul Europei este mai mare ca în sudul
acesteia și asta ar putea fi din cauza carenței de vitamina D, lucru dat de numărul de ore însorite
mai mic în nord decât în sud. Explicațiile pentru protecția dată de vitamina D sunt acțiunile
sale antioxidante și imunomodulatoare, ceea ce diminuă vulnerabilitatea insulelor pancreatice
la acțiunea citotoxică a limfocitelor T.
Cu privire la rolul virusurilor în etiopatogenia diabetului zaharat tip 1 au fost identificate
mai multe argumente: studii epidemiologice care au constatat variații sezoniere ale debutului
bolii, precum și incidența crescută a diabetului tip 1 la anumite vârste, când copiii se integrează
în colectivități noi; apariția diabetului zaharat tip 1 după viroze; izolarea în situații extrem de
rare a virusului incriminat la cazurile de diabet zaharat tip 1 la apcienții nou-diagnosticați.
Mecanismele prin care virusurile declanșează distrugerea celulelor beta sunt multiple:
declanșarea unui răspuns imun ce afectează și celulele beta, tropismul pentru celulele beta, ceea
ce are drept rezultat distrugerea lor, direct sau indirect, inducerea expresiei moleculelor HLA
de clasa I si mai ales II pe sufrafața celulelor beta, favorizând astfel distrugerea lor de către
limfocitele T citotoxice, similitudine antigenică cu anumite proteine insulare și factor aditiv
prin distrugerea unui număr critic de celule beta reziduale la indivizi a căror masă beta-celulară
era deja diminuată printr-un proces autoimun în derulare.
Virusuri care se presupun că intervin în etiopatogenia diabetului zaharat tip 1 la om sunt:
virusul urlian, enterovirusurile ( Coxsackie A, Coxsackie B și Echo), virusul rubeolic, virusul
citomegalic, rotavirusurile, retrovirusurile, virusul Epstein-Barr, dar și altele.
Substanțe chimice cum ar fi nitrozaminele și nitrozamidele pot fi implicate și ele în apariția
diabetului zaharat tip 1. Ele rezultă prin aminarea nitriților și nitraților prezenți în alimentele
conservate prin afumare în special. Mecanismul de acțiune este reprezentat de afectarea directă
a celulei beta sau de declanșarea unui răspuns autoimun, orientat împotriva acesteia.
Greutatea mare la naștere și creșterea rapidă post-natală constituie un factor predispozant
pentru apariția diabetului zaharat tip 1. Mecanismul responsabil ar fi sporirea necesarului de
insulină, ceea ce constituie un stres pentru celula beta și ar accelera anumite procese autoimune
latente.
Stresul, cum ar fi existența unor evenimente psihotraumatizante, de exemplu decesul unui
membru al familiei sau unele conflicte familiale pot duce la declanșarea diabetului în primii
11
doi ani de viață. Dar această teorie nu este valabilă și la pacienții diagnosticați cu diabet zaharat
tip 1 între 15 și 34 de ani. Prin urmare, doar evenimentele stresante de la vârsta copilăriei, nu
și la cea a tinereții, constituie un factor de risc pentru apariția diabetului zaharat tip 1.
Și unele bacterii pot contribui la diabetul tip 1 cum ar fi speciile de Streptomyces care
exercită un efect toxic asupra celulei beta prin generare de streptozotocin și bafilomicină A1
cand infectează anumite legume ce cresc în sol. De asemenea, produșii biologici ai unor bacterii
modifică secreția de citokine și acționează ca adjuvanți ai răspunsului imun orientat împotriva
antigenelor alimentare, putând activa în acest fel și distrugerea celuleor beta pancreatice.
Referitor la vaccinuri sunt studii care susțin faptul că imunizarea copiiilor cu vârstă mai
mare de 2 luni crește riscul de îmbolnăvire, iar altele, care sunt mai multe infirmă rolul
vaccinurilor în patogenia diabetului zaharat tip 1. Aceste vaccinuri implicate în studii sunt:
vaccinul anti-haemophilus influenzae tip b, BCG, diftero-tetano-pertusis și anti-rubeolă-
rujeolă-parotidită epidemică.
Unii factori perinatali pot fi și ei implicați în procesul autoimun în diabetul zaharat tip 1 ce
pot acționa din viața intrauterină sau de la vârsta de nou-născut. Aceștia pot fi: infecția maternă,
pe perioada sarcinii, cu virusul rubeolic sau enterovirusuri, icterul prelungit sau alți factori
perinatali2.

12
 2. DIAGNOSTICUL ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 1

Diagnosticul diabetului zaharat este foarte important pentru pacienți din mai multe puncte
de vedere: la început îi poate impresiona și neliniști aflarea diagnosticului, dar și regulile și
privațiunile pe care aceștia trebuie să le respecte toată viața. Diagnosticul bolii trebuie să fie
stabilit cât mai precoce, iar tratamentul trebuie început cât mai repede pentru a preveni
complicațiile acestei boli. În concluzie, punerea diagnosticului precoce este foarte importantă,
iar la persoanele din categoriile cu risc crescut, este recomandat să se facă screening precoce.
Diagnosticul diabetului zaharat se bazează pe semne clinice și explorări de laborator în
principal2.

2.1. Tabloul clinic

Tabloul clinic al diabetului zaharat este tipic cam în aproximativ 50% din cazuri, iar în rest
poate fi foarte puțin evident sau chiar absent.

Semnele și simptomele clinice cele mai importante sunt:

a. Poliuria-diureza este peste 2000ml/zi și este produsă prin mecanism osmotic, cauza
fiind prezența de glucoză în urină. În unele cazuri aceasta poate depăși 5-6l/zi în
dezechilibrele glicemice marcate. Poliuria determină de regulă și nicturie;
b. Polidipsia – aceasta se caracterizează de o sete intensă prin exagerarea ingestiei de
lichide, determinată de creșterea osmolarității plasmatice și de deshidratarea
extracelulară și apoi intracelulară. Bolnavii pot ingera 4-6 litri de lichide pe zi.
Polidipsia se asociază frecvent și cu senzația de uscăciune a mucoaselor, cel mai des cu
uscăciunea mucoasei bucale;
c. Polifagia se caracterizează prin foame imperioasă, ingestia de alimente este anormal de
mare, dar aceasta este însoțită, în mod paradoxal, de scăderea în greutate. Când se
instalează acidoza pot apărea greața, vărsăturile, inapetența;
d. Scădere ponderală marcată, pacienții pierzând zeci de kilograme în timp foarte scurt.
Scăderea ponderală este consecința deshidratării și exagerării catabolismului proteic și
lipidic. Prin insulinopenie glucoza nu mai este captată și utilizată intracelular pentru
producere de energie, astfel proteoliza și lipoliza vor fi exacerbate;

13
 e. Astenia marcată cu scăderea forței de muncă date de deficitul energetic celular;
f. Alte semne și simptome: complicații în urma unor infecții (furuncule, abcese, foliculite,
pielonefrită acută și cronică, cistită), scăderea acuității vizuale, retinopatia diabetică,
gangrenă la nivelul membrelor inferioare, crampe musculare, pliu cutanat persistent;

Semnele clinice cele mai frecvent întâlnite sunt 3 și anume poliuria, polidipsia și scăderea
ponderală. În diabetul zaharat tip 1 aceste acuze apar mai frecvent de la debut decât în diabetul
zaharat tip 25,2.
Particularități clinice în diabetul zaharat tip 1 sunt că, de regulă, în acest tip
simptomatologia este mai intensă, dată de un dezechilibru glicemic marcat. Debutul clinic al
diabetului zaharat tip 1 se intâlnește mai frecvent la copii și tineri, sub 30 de ani.
În diabetul zaharat tip 1 la examenul fizic al pacienților aceștia pot fi normoponderali sau
subponderali, dar pot prezenta și semne și simptome ale complicațiilor infecțioase cum ar fi:
infecții cutanate bacteriene sau fungice (de exemplu: furuncule).
Diagnosticul și tratamentul diabetului zaharat tip 1 trebuie să fie cât mai precoce, pentru că
altfel la tabloul clinic se pot adăuga și semnele și simptomele cetoacidozei diabetice.
Tot la unii pacienți cu diabet zaharat tip 1 se asociază și semne și simptome ale unor
afecțiuni autoimune prezente concomitent: boală celiacă, vitiligo, spondilită anchilozantă,
tiroidită Hashimoto, etc2.

2.2. Diagnosticul de laborator

Examenele de laborator oferă certitudine pentru stabilirea diagnosticului de diabetul

zaharat. Aceste investigații trebuie să fie repetate pentru acuratețe și pentru inițierea terapiei
cât mai precoce2.
Examenele de laborator sunt următoarele:
a. Dozarea glicemiei à jeun;
b. Testul de toleranță la glucoză pe cale orală (TTGO);
c. Dozarea ocazională a glicemiei;
d. Dozarea HbA1c6

14
 2.2.1. Dozarea glicemiei à jeun

Pentru dozarea glicemiei à jeun trebuie să se recolteze sânge prin puncție venoasă, efectuată
à jeun (dimineața după un repaus alimentar de cel puțin 8 ore). Plasma va trebui separată
imediat de celulele sangvine, altfel sângele trebuie recoltat într-o eprubetă cu inhibitori ai
glicolizei și ținută la 0 oC, până la decantare. Recomandat este separarea imediată a plasmei
pentru că inhibitorii glicolizei pătrund mai lent în celulă și astfel poate scădea concentrația
glucozei din sângele recoltat.

Dezavantajul cel mai important al acestui test este necesitatea statusului à jeun2.

2.2.2. Testul de toleranță la glucoză pe cale orală (TTGO)

TTGO constă în recoltarea de plasmă venoasă și măsurarea concentrației glucozei à jeun și

la 2 ore după ce s-au administrat, în decurs de circa 5 minute, 75g de glucoză dizolvată în
300ml de apă, astfel realizându-se o soluție de glucoză 25%. Începând cu 3 zile înainte de
efectuarea testului pacienții trebuie să ingere o dietă cu minim 150g de glucide pe zi.

Dezavantajele testului sunt în principal costul mai crescut și o reproductibilitate mai scăzută
decât cea a determinării glicemiei à jeun2.

2.2.3. Dozarea ocazională a glicemiei

Dozarea ocazională a glicemiei este determinată tot din plasma venoasă. De obicei se
recoltează în urgență sau când pacientul are simptome clasice ale diabetului când se prezintă la
medic. Glicemia ocazională se dozează pe glucotest cu un glucometru din sângele capilar, însă
acest tip de test nu poate fi utilizat pentru diagnostic. Pentru diagnostic trebuie o metodă
standartizată2.

15
 2.2.4. Dozarea HbA1c

HbA1c este criteriu de diagnostic al diabetului zaharat. Avantajul dozării HbA1c este că
proba de sânge poate fi recoltată în orice moment al zilei, fără o pregătire prealabilă a
pacientului și valoarea testului este stabilă la temperatura camerei. HbA1c reflectă gradul
expunerii la hiperglicemia cronică și deci este un test mai obiectiv decat un test ce măsoară
glicemia, ea prezentând variații în cursul unei zile și de la o zi la alta2.

În detaliu, HbA1c are mai multe avantaje în comparație cu TTGO și dozarea glicemiei á
jeun, incluzând o stabilitate preanalitică și comoditate mai mare și mai puține perturbări zilnice
ce pot apărea din cauza stresului, alimentației sau unor boli. Cu toate acestea, aceste avantaje
pot fi compensate de o sensibiliate scăzută a HbA1c la valoarea prag, cost ridicat,
disponibilitatea limitată în anumite zone ale lumii în curs de dezvoltare.

Atunci când dozarea HbA1c se folosește pentru a diagnostica diabetul trebuie să

recunoaștem că HbA1c este o metodă indirectă de a măsura nivelul mediu de glucoză din sânge
și să luăm în considerare și alți factori care pot afecta hemoglobina glicată independent de
glicemie, cum ar fi hemodializa, sarcina, tratamentul pentru HIV, fondul genetic, vârsta, rasa/
etnia și anemiile/ hemoglobinopatiile6.

Nivelul HbA1c de 6,5% este pragul de la care este declarat diagnosticul de diabet zaharat și
acesta a fost stabilit în anul 2008 de un Comitet Internațional de Experți. Valoarea prag a HbA1c
a fost stabilită prin observarea că peste cifra de 6,5% crește semnificativ prevalența
complicațiilor microangiopatice, în special, retinopatia diabetică. Din anul 2010 ADA a adoptat
noile criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat care includ și HbA1c peste 6,5%. Pacienții
cu HbA1c între 5,7 și 6,4% au risc crescut pentru a dezvolta diabet zaharat și boli
cardiovasculare, aceștia încadrându-se în categoria de prediabet2.

2.3. Criterii de diagnostic

Pentru diagnosticul de diabet zaharat ADA și IDF au stabilit următoarele criterii de

diagnostic:

16
 • Dozarea glicemiei à jeun trebuie să aibă o valoare ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l). Pacienții nu
trebuie să mănânce nimic cu cel puțin 8 ore înainte de test SAU
• Concentrația plasmatică a glucozei ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) din cadrul TTGO, la 2
ore după încărcarea orală cu 75g de glucoză dizolvată în apă SAU
• HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) SAU
• Pacient cu simptome clasice de hiperglicemie sau criză hiperglicemică, o glicemie
dozată întâmplător cu valori ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)6.

Pentru confirmarea diagnosticului, dacă nu este un diagnostic clinic clar, diagnosticul

necesită două teste anormale din aceeași probă sau din două probe separate. Dacă s-au folosit
două probe separate, este recoamandat ca al doilea test, care poate fi același tip de test repetat
sau test diferit, să fie făcut fără întârziere. De exemplu dacă HbA1c este 7% (53mmol/mol) și
testul repetat are valoarea 6,8% (51 mmol/mol), diagnosticul este confirmat. Daca două teste
diferite (cum ar fi HbA1c și dozarea glicemiei a jeun) sunt amândouă peste valoare prag de
diagnostic când sunt analizate din aceeași probă sau din două probe diferite, de asemenea se
confirmă diagnosticul. Pe de altă parte, are rezultate contradictorii dintre cele două teste, atunci
rezultatul testului care este peste valoarea prag de diagnostic ar trebui repetat. Diagnosticul pus
pe baza testelor confirmate. De exemplu, dacă un pacient îndeplinește criteriile pentru HbA 1c
(2 rezultate peste 6,5%), dar nu pentru testul de glicemie a jeun (<126 mg/dl), acea persoană ar
trebui cu toate acestea considerată că are diabet.

Toate testele au o variabilitate preanalitică și analitică, așa că este posibil ca un rezultat

anormal (peste valoarea pragului de diagnostic), când este repetat, va da o valoare sub prag.
Acest scenariu se poate întâmpla pentru testul pentru masurarea glicemiei a jeun și TTGO dacă
probele rămân la temperatura camerei și nu sunt centrifugate corect. Din cauza potențialului de
variabilitate preanalitică, este esențial ca probele pentru glucoză plasmatică să fie analizate cât
mai repede. Dacă pacienții au rezultatele testelor aproape de valoarea prag, medicii ar trebui să
discute cu pacienții semnele și simptomele cu pacientul și să repeata testul în următoarele 3-6
luni6.

În studiile de laborator un test de glicemie din sângele capilar este adecvat practic tuturor
pacienților cu diabet. Pentru a pune diagnosticul, toate nivelurile glucozei din sângele capilar
trebuie să fie confirmate în ser sau plasmă. Toate celelalte studii de laborator trebuie selectate
sau omise pe baza situației clinice individuale.

17
 O comisie internațională formată din experți ai ADA, IDF și Asociația Internțională de
Diabet a recomandat dozarea HbA1c pentru diagnosticul diabetului zaharat tip 1 doar atunci
când boala este suspectată dar simptomele clasice sunt absente7.

Pentru diabetul zaharat tip 1, în prezența simptomelor ( de exemplu: poliuria, polidipsia,

scădere inexplicabilă în greutate) diagnosticul poate fi făcut fără TTGO dacă următoarele sunt
prezente: glucoză plasmatică venoasă dozată întâmplător ≥ 11,1 mmol/l sau dozarea glicemiei
à jeun cu valori ≥ 7 mmol/l sau HbA1c ≥ 6,5%1.

Particular printre adulți, diagnosticul diabetului zaharat tip 1 versus tip 2 poate pune
probleme. În jur de 5-15% din adulții diagnosticați cu diabet zaharat tip 2 pot avea de fapt
diabet zaharat tip 1 cu autoanticorpi insulari prezenți, în acest caz, în jur de 50% din cazurile
reale de diabet tip 1 sunt diagnosticate greșit ca tip 2, ceea ce înseamnă că numărul cazurilor
de diabet tip 1 este destul de subestimat. Diagnosticul precis al acestei afecțiuni este crucial
pentru îngrijirea optimă și evitarea complicațiilor8.

Screeningul pentru diabetul tip 1 la persoanele asimptomatice cu risc scăzut nu este

recomandat. Totuși, la pacienții cu risc crescut (de exemplu la cei care au rude de gradul întâi
cu diabet zaharat tip 1), poate fi adecvat să se efectueze anual screening pentru anticorpii anti
insulari înainte de vârsta de 10 ani și suplimenar un test în perioada adolescenței 7.

2.4. Diagnosticul diferențial al diabetului zaharat

Diagnosticul diferențial nu mai intră în discuție după dozarea hiperglicemiei, însă din punct
de vedere clinic, unele simptome ale diabetului zaharat se pot întâlni și în alte boli, dar în care
glicemia are valori normale. Acestea pot fi:

a. Diabetul insipid care este o afectare hipotalamică sau a retrohipofizei și care se

manifestă clinic prin poliurie marcată (10-20l/zi), polidipsie și astfel apar deshidratarea
și hipernatremia;
b. Hiperaldosteronismul primar ce se caracterizează prin polidipsie, poliurie,
hipertensiune arterială, hipopotasemie, alcaloză și slăbiciune musculară;
c. Insuficiența renală cronică;
d. Dipsomania, afecțiune psihică prin care apare ingestia necontrolabilă de lichide, cu
poliurie secundară2.
18
 3. COMPLICAȚII ALE DIABETULUI ZAHARAT

Descoperirea insulinei din anul 1922 a transformat diabetul zaharat tip 1 dintr-o boală
terminală într-o boală tratabilă. Hipoglicemia și cetoacidoza sunt complicații amenințătoare de
viață. Hipoglicemia recurentă are drept consecință o creștere a neconștientizării hipoglicemiei
și evenimentelor hipoglicemice severe ulterioare, deoarece hipoglicemia recurentă reduce
concentrația de glucoză care declanșează răspunsurile contraregulatoare la revenirea la
euglicemie. Conștientizarea hipoglicemiei se poate îmbunătăți cu educație, sprijin și țintele de
glucoză care au ca scop evitarea hipoglicemiei biochimice, menținând totodată controlul
metabolic general.

Evenimentele hipoglicemice sunt asociate cu efecte adverse asupra funcției cognitive și

sunt asociate cu 4-10% din decesele cauzate de diabetul zaharat tip 1. Studiile observaționale
sugerează că un control slab al diabetului nu reduce riscul de hipoglicemie severă. În special,
ratele de evenimente hipoglicemice severe au scăzut de-a lungul timpului, HbA1c poate fi
redusă în intervalul țintă fără a crește riscul de hipoglicemie severă. Tratamentul în spital pentru
cetoacidoză diabetică are loc în proporție de 1-10 la 100 de pacienți la pediatrici cu diabet
zaharat tip 1 și reprezintă 13–19% din mortalitatea legată de diabetul de tip 1. Incidența
cetoacidozei diabetice este mai mare în rândul femeilor decât în rândul bărbaților și în rândul
persoanelor cu un nivel mai mare de HbA1c decât al altor persoane cu diabet zaharat tip 1.

Complicațiile microvasculare ale bolii se manifestă în principal prin retinopatie, neuropatie

și nefropatie, dar pot afecta și funcția cognitivă, inima și alte organe. Hiperglicemia este
principalul factor de risc pentru boala microvasculară, iar reducerea HbA1c prin tratamentul
intens al diabetului, în special precoce în timpul bolii, este asociată cu o reducere (aproximativ
70%) a incidenței și progresiei mai lente a bolii microvasculare. Cu toate acestea, diferențele
de HbA1c nu explică pe deplin variația incidenței complicațiilor și gravitatea bolii între
indivizi. Variabilitatea concentrațiilor de glucoză (atât pe parcursul zilei, cât și pe termen lung)
și a ratelor de glicozilare au probabil, de asemenea, un rol în diferențele interindividuale.
Diabetul tip 1 în perioada pubertății pare, de asemenea, să accelereze dezvoltarea
complicațiilor.

19
 Complicațiile macrovasculare ale diabetului tip 1 includ ateroscleroza și tromboza din
inimă, arterele periferice și creierul. Spre deosebire de complicațiile microvasculare, riscul de
complicații cardiovasculare nu pare să fie atenuat de un control intens al glicemiei. Nefropatia
diabetică, fie că se manifestă ca microalbuminurie, macroalbuminurie sau o rată de filtrare
glomerulară redusă, progresiv crește riscul global de complicații macrovasculare. Boala
cardiovasculară rămâne cauza majoră a morbidității și mortalității premature, cu date care
sugerează o speranță de viață mai mică de 8-13 ani pentru persoanele cu diabet tip 1 decât
pentru persoanele sănătoase.

Persoanele cu diabet ar putea avea, de asemenea, modificări neurocognitive cronice și

acute, care includ declinul funcției cognitive, cu efecte dăunătoare asupra vitezei psihomotorii,
flexibilității cognitive, atenției și percepției vizuale. Deși fiziopatologia modificărilor
neurocognitive este slab înțeleasă, dezvoltarea lor a fost legată atât de modificări
microvasculare și macrovasculare, cât și de modificări în structura creierului, pierderi
neuronale și atrofie cerebrală. Factorii de risc includ dezvoltarea diabetului precoce,
hiperglicemie cronică și hipoglicemie repetată.

În ultimele două decenii, în rândul persoanelor cu diabet zaharat tip 1, riscurile

complicațiilor microvasculare și macrovasculare au scăzut substanțial și rezultatele s-au
îmbunătățit. Aceste îmbunătățiri au fost determinate în mare măsură de un control glicemic mai
bun și de o gestionare îmbunătățită a factorilor de risc asociați (de exemplu, hipertensiunea
arterială și hiperlipidemia). Mai multe studii au identificat și factori de risc suplimentari care
nu țin de glicemie pentru dezvoltarea complicațiilor. Studiile genetice nu au dat asocieri
puternice între variantele specifice de gene și starea de complicație. Nivelurile scăzute de
educație și venituri au fost asociate cu riscuri ridicate de complicații micro-vasculare și
macrovasculare. Sexul pare, de asemenea, să modifice riscul, deoarece femeile cu diabet
zaharat tip 1 s-au dovedit a avea rate mai mari de mortalitate prematură și evenimente vasculare
decât bărbații cu diabet tip 19.

Într-un studiu recent din S.U.A. s-a găsit un număr ridicat de complicații printre adulții cu
diabet instalat precoce. Ratele de boală cardiovasculară (23,1% DZ tip 1 vs. 28,3% DZ tip 2)
și boală renală (10,4% DZ tip 1 vs. 8,5% DZ tip 2) au fost similare la cei cu diabet zaharat tip
1 si tip 2, în timp ce ratele de retinopatie diabetică (24,7% DZ tip 1 vs. 11,4% DZ tip 2) au fost
notabil crescute printre cei cu diabet zaharat tip 1 instalat precoce. Având în vedere incidența

20
în creștere a diabetului zaharat cu debut precoce, rezultatele au evidențiat necesitatea
monitorizării agresive și gestionării timpurii a diabetului și a factorilor de risc cardiovasculari10.

3.1. Cetoacidoza diabetică

Starea hiperglicemică hiperosmolară și cetoacidoza diabetică reprezintă două afectări

metabolice distincte manifestate prin deficiență de insulină și hiperglicemie severă. Starea
hiperglicemică hiperosmolară apare atunci când deficiența de insulină în raport cu necesitățile
de insulină determină hiperglicemie, care la rândul său duce la deshidratare, ducând în final la
o stare hiperosmolară severă. Cetoacidoza diabetică apare la apariția unei deficiențe de insulină
mai severe, atunci când nivelurile scăzute de insulină circulante duc nu numai la hiperglicemie
și deshidratare, ci și la producerea de corpi cetonici și acidoză. Cetoacidoza diabetică este
definită ca fiind prezența tuturor celor trei: (1) hiperglicemie (glucoză> 250 mg / dL), (2) cetoză
și (3) acidemie (pH <7.3). Starea hiperglicemică hiperosmolară se caracterizează prin
hiperglicemie severă și hiperosmolaritate. Starea hiperglicemică hiperosmolară și cetoacidoza
diabetică nu se exclud reciproc, ci mai degrabă sunt două condiții care rezultă ambele dintr-un
anumit grad de deficiență de insulină. Ele pot adesea apărea simultan. De fapt, o treime din
pacienții internați pentru hiperglicemie prezintă caracteristici atât de stare hiperglicemică
hiperosmolară cât și de cetoacidoză diabetică11.

O distrugere autoimună cronică a celulelor beta pancreatice determină scăderea secreției

endogene de insulină și manifestarea clinică a diabetului zaharat tip 1. Debutul clinic al bolii
este adesea acut la copii și adolescenți, iar cetoacidoza diabetică este prezentă la 20-74% dintre
pacienți. Cetoacidoza diabetică este o afecțiune gravă care necesită intervenție imediată. Chiar
și cu o intervenție adecvată, cetoacidoza diabetică este asociată cu o morbiditate semnificativă
și o posibilă mortalitate la pacienții diabetici din grupul de vârstă pediatrică. Vârsta fragedă și
sexul feminin au fost asociate cu o frecvență crescută de cetoacidoză diabetică. Triada de
hiperglicemie necontrolată, acidoză metabolică și concentrație crescută de corpi cetonici totali
caracterizează cetoacidoza diabetică. Pe lângă posibilele complicații acute, poate influența și
rezultatul ulterior al diabetului12.

21
 Infecția este un factor comun de precipitare pentru cetoacidoza diabetică. În ciuda dozelor
masive de insulină, acidoza nu se rezolvă fără tratamentul cauzei care stă la baza cetoacidozei.
La pacienții cu insulino-rezistență severă, evaluarea promptă și tratamentul infecțiilor sunt
importante pentru a reduce riscul de cetoacidoză diabetică, deoarece odată ce aceasta apare,
managementul este extrem de dificil. Astfel, un management agresiv al cetoacidozei în
insulino-rezistență severă este foarte important și acesta constă în insulină în doze mari, fluide,
bicarbonat și tratamentul de fond al infecțiilor13.

Cetoacidoza diabetică este cea mai frecventă cauză acută de morbiditate și mortalitate la
tineri cu diabet zaharat tip 1. Un episod de cetoacidoză diabetică are efecte structurale acute
asupra creierului, cum ar fi edemul cerebral clinic și subclinic, la momentul diagnosticului,
precum și IRM-ul care se schimbă la 3 luni după diagnostic. Un istoric de cetoacidoză diabetică
a fost asociat cu efecte cognitive adverse pe termen lung. Învățarea dificilă, problemele
emoționale și concentrarea slabă au fost raportate de părinți și educatori la copii după un episod
de cetoacidoză diabetică, iar dovezile sugerează o scădere de lungă durată a funcției de
memorie la copiii cu vârsta școlară (vârste cuprinse între 7-16 ani) după un episod de
cetoacidoză diabetică. Cu toate acestea, puține studii au examinat efectele unui episod de
cetoacidoză diabetică asupra dezvoltării cognitive și a creierului dintr-o perspectivă
longitudinală, în special la copiii mici cu diabet zaharat tip 1. Dar conform unui studiu recent
chiar și un episod de cetoacidoză diabetică moderată sau severă este asociată cu scoruri
cognitive mai mici și dezvoltare cerebrală alterată14.

Un control glicemic slab la pacienții cu diabet de tip 1 a fost asociat cu hipoglicemie severă
și cetoacidoză diabetică, complicații care pot avea efecte acute împovărătoare asupra
pacienților și cu complicații cronice care pot deveni debilitante. Utilizarea sistemelor de
monitorizare continuă a glucozei a devenit standard de îngrijire în diabetul zaharat tip 1 în
multe țări, în special la copii și adolescenți. Rezultatele studiilor clinice indică faptul că
utilizarea sistemelor de monitorizare continuă a glucozei duce la îmbunătățirea controlului
metabolic și la reducerea hipoglicemiei non-severe în comparație cu auto-monitorizarea
glicemiei capilare. Beneficiile sunt văzute indiferent de metoda de administrare a insulinei, dar
sunt condiționate de utilizarea aproape zilnică a senzorului. Rezumând, inițierea și utilizarea
sistemelor de monitorizare continuă a glucozei regulată la copii și adolescenți cu diabet zaharat
tip 1 a fost asociată cu o reducere a cetoacidozei diabetice și a hipoglicemiei severe și o
îmbunătățire modestă a controlului metabolic. Însă studiile au mai arătat că un control glicemic

22
optim nu se realizează la marea majoritate a adulților cu diabet zaharat tip 1. Cei cu un control
glicemic suboptimal au complicații ale bolii mai semnificative, atât acute cât și cronice. Adulții
mai tineri cu control glicemic suboptimal par să aibă un risc mai mare de complicații acute și
cronice legate de diabet decât adulții în vârstă cu un control glicemic comparabil 15,16.

Un studiu a identificat pacienții cu diabet zaharat tip 1 cu risc de cetoacidoza diabetică.

Aceștia sunt cei cu HbA1c ridicată, diabet zaharat de 5-10 ani, migranții și cei cu vârsta sub 30
de ani. Acești indivizi cu risc pot avea nevoie de o atenție specifică, deoarece educația
structurată pentru diabet a fost demonstrată că reduce în mod specific și previne această
complicație acută17.

Conform studiilor, cu cât diagnosticul de diabet este pus mai târziu la sugari cu atât riscul
de cetoacidoză diabetică este mai crescut la o vârstă mai mare. Această întârziere poate fi
legată de problema diagnosticării diabetului la sugarii care nu pot comunica simptomele și la
care polidipsia și poliuria nu pot fi ușor evidente și care ar putea pune unele probleme
clinicienilor. Aceștia trebuie instruiți că sugarii se pot naște cu diabet și astfel cazurile ar fi
diagnosticate mai repede și astfel s-ar reduce frecvența cetoacidozei diabetice18.

Un studiu a arătat că cetoacidoza diabetică prezentă la diagnosticul de diabet zaharat tip 1

la copii prezice un control glicemic slab pe termen lung, independent de factorii demografici
și socioeconomici. Pe scurt, acest studiu a demonstrat că cetoacidoza diabetică (ușoară /
moderată sau severă) la copiii diagnosticați cu diabet zaharat tip 1 a fost asociată cu niveluri
mai mari pe termen lung de HbA1c în timpul monitorizării în comparație cu copiii care nu
aveau cetoacidoză atunci când au fost diagnosticați cu diabet zaharat tip 1. O secreție mai mică
de insulină reziduală la copiii care prezintă cetoacidoză ar putea fi cauza și ar putea fi prevenită
cu un diagnostic cât mai precoce19.

În concluzie, diabetul zaharat tip 1 trebuie diagnosticat cât mai precoce pentru a preveni
cetoacidoza diabetică, pentru că aceasta implică și costuri mai ridicate față de pacienții care nu
o au. În timp ce tinerii cu cetoacidoză diabetică în momentul diagnosticării diabetului au folosit
mai puține servicii de sănătate și au avut costuri medicale mai mici înainte de diagnostic, au
experimentat o utilizare mai mare a serviciilor de sănătate și costuri medicale mai mari în cele
60 de zile de la diagnostic. Costurile în exces după diagnosticul de diabet la tineri cu
cetoacidoză diabetică au fost de 10 ori mai mari decât costurile înainte de diagnosticul
diabetului. Tinerii cu cetoacidoză diabetică la diagnosticul de diabet au fost mai puțin

23
susceptibili să utilizeze servicii de îngrijire medicală în cele 2 luni anterioare diagnosticului.
Printre tinerii cu diabet nou diagnosticat, cetoacidoza diabetică la diagnostic este asociată cu
utilizarea semnificativ mai mare a serviciilor de îngrijire medicală și a costurilor medicale 20.

3.2. Boala renală diabetică

Gravitatea nefropatiei diabetice este demonstrată de următoarele. În primul rând, pacienții

cu nefropatie diabetică au o durată de viață redusă. În al doilea rând, pacienții diabetici cu
nefropatie au mai multe evenimente comorbide (cum ar fi bolile cardiace și vasculare periferice
grave) decât pacienții diabetici fără nefropatie, evenimente care afectează semnificativ stilul
de viață și capacitatea de a lucra. În al treilea rând, nefropatia diabetică este acum cauza majoră
de boală terminală de rinichi în Statele Unite și în cea mai mare parte a lumii. În al patrulea
rând, costurile financiare pentru îngrijirea acestor pacienți cresc rapid, deoarece tratamentul
(dializă și transplant) este plătit de sistemele naționale de asistență medicală. Astfel, din motive
de calitate a vieții, morbiditate și mortalitate și costuri financiare, prevenirea sau încetinirea
progresiei nefropatiei diabetice vor aduce un beneficiu în mod semnificativ atât pentru pacienți,
cât și pentru sistemele naționale de sănătate.

Boala renală diabetică durează ani întregi până se dezvoltă. Rar, nefropatia diabetică apare
mai devreme de 3 ani de la diagnosticul diabetului, de obicei, se observă după 5-15 ani la
pacienții cu diabet zaharat tip 1. Pentru pacienții cu diabet tip 1, cursul bolii este bine înțeles,
deoarece acești pacienți prezintă simptome foarte clare la diagnostic. Istoricul natural al bolilor
renale în diabetul tip 2 este mai puțin înțeles, deoarece pacienții pot avea simptome relativ
ușoare pentru o perioadă destul de îndelungată înainte de a fi pus diagnosticul. Totuși, este
probabil ca în diabetul tip 2, la fel ca în diabetul tip 1, boala renală să se dezvolte abia după un
număr de ani de diabet. Screening-ul pentru boala renală nu este necesar înainte de cel puțin 3-
5 ani după ce diagnosticul la pacienții cu diabet zaharat tip 1 a fost pus, dar ar trebui să înceapă
la momentul diagnosticării la pacienții cu diabet zaharat tip 2, deoarece durata bolii lor nu este
cunoscută11.

Nefropatia diabetică apare la 30% până la 50% dintre pacienții cu diabet zaharat tip 1 sau
2. Mai exact, ea apare la 20% din pacienți după 15 ani de evoluție a diabetului zaharat, la 30%

24
după 25 ani, la 34% după 40 de ani de evoluție a diabetului, caracterizând, în primul rând ,
diabetul zaharat tip 15.

Prima manifestare a nefropatiei diabetice este microalbuminuria, o rată crescută de excreție

a albuminei. Prezența microalbuminuriei persistente prezice evoluția spre proteinurie excesivă
în 6-14 ani. Hipertensiunea arterială, sau chiar o creștere a tensiunii arteriale în intervalul
normal, poate însoți progresia către microalbuminurie. Cu toate acestea, hipertensiunea
arterială precede în general macroalbuminuria și proteinuria excesivă. Factorii de risc pentru
nefropatie includ un control glicemic slab, fumatul, cei care au un părinte cu hipertensiune
arterială esențială sau un istoric familial de boli cardiovasculare.

Microalbuminuria este un semn al nefropatiei precoce într-un stadiu în care nefropatia poate
fi reversibilă cu un control glicemic atent și al tensiunii arteriale. Unele date sugerează că
scăderea colesterolului LDL poate oferi și beneficii. Chiar și în absența hipertensiunii arteriale,
terapia cu un inhibitor de enzimă de conversie inversează excreția crescută de albumină sau
întârzie rata de progresie spre macroalbuminurie. Screening-ul oferă o oportunitate de a detecta
microalbuminuria timpuriu, de a iniția terapia de inhibare a enzimei de conversie și de a
încuraja atenția minuțioasă pentru atingerea obiectivelor glicemice în faza reversibilă a
nefropatiei diabetice21.

În mod tradițional, riscul de apariție a bolilor renale în diabetul tip 1 a fost estimat în mod
tradițional la aproximativ 50%, dar poate depăși 70%. Boala renală diabetică rămâne principala
cauză a bolii renale în stadiu terminal și este definită prin dezvoltarea albuminuriei sau prin
pierderea ratei de filtrare glomerulară (RFG). Nivelurile de albuminurie > 300 mg / 24 ore
(denumită macroalbuminurie) și RFG estimată < 60 ml / min / 1,73 m2 sunt considerate stadii
avansate relevante din punct de vedere clinic ale bolii renale, din cauza asocierii lor puternice
cu o boală cronică de rinichi ulterioară, boli cardiovasculare și cu mortalitate crescută.
Conceptul tradițional de boală renală diabetică susține că microalbuminuria (rata de excreție a
albuminei ≥30 mg / 24 ore) este variabila prognostică fundamentală timpurie care arată
macroalbuminuria, care, după expunerea pe termen lung, este urmată de o scădere a RFG care
în cele din urmă duce la boala cronică de rinichi22.

Conform unui studiu făcut de Maclsaac R. și Ekinci E. boala cronică de rinichi poate să
apară și în absența albuminuriei. Urmărirea RFG estimată este importantă, precum și a
traiectoriilor albuminuriei la persoanele cu diabet zaharat, o abordare care a fost deja susținută

25
pentru persoanele cu diabet, chiar înainte de a atinge stadiul 3 al bolii cronice de rinichi.
Anterior, până la 9% dintre persoanele cu diabet zaharat tip 1 și 20% dintre cei cu diabet zaharat
tip 2 urmărite de clinica Joslin au prezentat o scădere progresivă a RFG în timp ce rămâneau
normoalbuminici. Un alt studiu a evidențiat că persoanele din minoritățile rasiale sau etnice,
cum ar fi afro-americanii, a evidențiat că acestea sunt mai puțin predispuse sa fie
normoalbuminici, spre deosebire de americanii europeni23,24.

Diabetul, indiferent de tip, are și consecințe vasculare. De fapt, boala cardiovasculară

aterosclerotică este cea mai importantă cauză de deces atribuită diabetului. Complicațiile acute
ale diabetului, cum ar fi hipoglicemia, hiperglicemia și cetoacidoza diabetică sunt cauze
importante ale morbidității și mortalității chiar de la debutul bolii. Cu toate acestea,
complicațiile microvasculare și macrovasculare determină excesul de mortalitate pe termen
lung. Boala renală diabetică este puternic asociată cu bolile cardio-vasculare. Boala renală
diabetică poate fi un marker al leziunilor vasculare cumulate datorate diabetului sau poate
promova cauzal boli cardio-vasculare (BCV) prin mai multe mecanisme, cum ar fi dereglarea
tensiunii arteriale, retenția de toxine uremice, anemie și modificarea metabolismului mineral.
Pe scurt, se știe că un control glicemic precoce slab favorizează dezvoltarea bolii cronice de
rinichi, care este asociată cu un risc crescut de BCV. Studiul efectuat de Groop, Boer I., Bakris
G. și colab. demonstrează că complicațiile acute ale diabetului determină excesul de mortalitate
timpuriu în diabetul zaharat tip 1 și că BCV determină excesul de mortalitate mai târziu în
cursul bolii. Luate împreună, aceste observații consolidează necesitatea de a controla glicemia
și alți factori de risc CV la începutul diabetului tip 1 pentru a ajuta la prevenirea bolii cronice
de rinichi și, în final, la reducerea riscului de BCV25.

Un alt studiu efectuat de Potier L. și colab. care au studiat riscul de mortalitate la pacienții
cu boală renală diabetică după un infarct miocardic (IM) au ajuns la următoarele concluzii: 1)
insuficiența renală cronică și diabetul sunt asociate cu un risc crescut de mortalitate, 2) funcția
renală necesită o atenție specifică la pacienții cu diabet imediat ce este afectată ușor (45-60 mL
/ min / 1,73 m2) și 3) controlul glicemic strâns, care este controversat la pacienții post-IM (4),
poate să nu fie esențial la pacienții cu diabet zaharat cu RFG esențială < 30 mL / min / 1,73m226.

Albuminuria și funcția renală redusă sunt asociate cu afectarea cognitivă. Studii au arătat
că există o relație între modificările structurale cerebrale evidențiate pe IRM și albuminurie și
RFG. Albuminuria a fost asociată cu o scădere semnificativă în volum la substanței cenușii și
prezența de leziuni ale substanței albe, ceea ce este sugestiv pentru atrofie cerebrală. Prezența

26
bolii cronice de rinichi a fost asociată cu un volum semnificativ scăzut de substanță cenușie și
cu multe leziuni de subtanță albă, similar unui proces de îmbătrânire de 6-7 ani. Deși
albuminuria și boala cronică renală în diabet au efecte diferite pe anatomia cerebrală, ele au
impact crescut pe performanțele cognitive27.

Obezitatea abdominală în diabet este asociată cu boala renală diabetică mai degrabă decât
obezitatea generală. Obezitatea generală și abdominală sunt principalele subtipuri de obezitate.
În comparație cu obezitatea generală, obezitatea abdominală a fost considerată a fi mai strâns
asociată cu complicațiile diabetice cronice, cum ar fi bolile cardiovasculare și retinopatia
diabetică. Însă în studiul efectuat de Hu J., Yang S. și colab. pe 1016 pacienți indică faptul că
obezitatea abdominală este mai des asociată cu boala renală diabetică deât cu obezitatea
generală. De știut este că relația dintre obezitatea abdominală și boala renală diabetică au fost
independente de indicele de masă corporală (IMC) și alți factori de risc cunoscuți, cum ar fi
vârsta, durata diabetului, tensiunea arterială, glicemia și consumul de medicamente. Astfel, s-
a observat că obezitatea abdominală este un factor de risc important pentru boala renală
diabetică28.

Din punct de vedere istoric, se credea că prima dată complicațiile diabetului apăreau la
adulți cu o vechime a bolii mare sau cu boală slab controlată și nu apăreau la copii atât de des.
Dar studii recente au arătat că tinerii cu diabet zaharat tip 1 cu vârsta de peste 11 ani și cu o
medie de 14 ani și cu o medie a bolii de 6,3 ani aveau deja 16,1% albuminurie crescută, 30,3%
dislipidemie și 12,3% hipertensiune. Acestora li s-au făcut măsurători vasculare, markeri de
boală renală diabetică și markeri cardiovasculari și au fost împărțiți în două grupe de risc. În
cei cu grupa de risc ridicată aceștia aveau o scădere rapidă a funcției renale și cardiovasculare
în ciuda tratamentului, iar grupa cu risc scăzut avea deja disfuncție endotelială, ce reprezintă
un factor de risc pentru disfuncție renală și cardiovasculară29.

Datele epidemiologice arată că 25-30% din persoanele diagnosticate cu diabet zaharat tip 1
vor dezvolta boală cronică de rinichi până în stadiul terminal. Astfel, nu toată lumea dezvoltă
nefropatie progresivă care necesită în final dializă sau transplant. Acesta este rezultatul a
numeroși factori, inclusiv riscul cardiovascular de deces, precum și a glicemiei și a controlului
tensiunii arteriale. Un control glicemic bun și o tensiune arterială bine controlată au arătat în
studiile pe termen lung că reduc progresia nefropatiei.

27
 În studiile făcute pe 932 de pacienți de Costacou și Orchard au arătat că la diabetul tip 1
debutat între 1965 și 1980 cu durată de 30 de ani 14,5% aveau boală cronică de rinichi stadiu
terminal și până la 40 de ani 26,5% aveau această boală, iar la cei cu diabet tip 1 debutat între
1950 și 1964 aveau boală cronică de rinichi 34,6% la 30 de ani, 48,5% la 40 de ani și 61,3% la
50 de ani. În acest studiu se observă că boala cronică de rinichi în stadiu terminal a scăzut
arătând rolul benefic al unui control glicemic îmbunătățit și al unei tensiuni arteriale bine
controlate. Un alt studiu efectuat de Gagnum și alții în populația norvegiană incidența bolii
cronice de rinchi la diabetul zaharat tip 1 după 20 de ani a fost de 0,7% și după 40 de ani de
5,3%, bărbații dezvoltând boala mai repede ca femeile30,31,32.

Incidența bolii cronice de rinichi în stadiul terminal a scăzut în ultimele 5 decenii datorat
tratamentelor moderne de tratament pentru diabet și nefropatie diabetică. Acest lucru a fost
demonstrat în studiul efectuat de Helve și alții în Finlanda. Numarul celor cu boală cronică de
rinichi a fost considerabil mai mic la pacienții cu diabet zaharat tip de peste 20 cu debut între
1995 și 2011, comparativ cu cei diagnosticați între 1965 și 197933.

Krolewski și alții au arătat că un factor pentru dezvoltarea bolii cronice de rinichi în stadiu
terminal în primele două decade este controlul glicemic. Pacienții au fost împărțiți în două
grupuri: la cei cu control glicemic bun incidența bolii cronice de rinichi a fost de 9,2%, iar la
cei cu un control glicemic slab incidența a fost de 36,3% 34.

Și controlul albuminuriei în diabetul zaharat tip 1 a arătat că aduce beneficii renale de

durată. În studiul DCCT s-a demonstrat că la pacienții cu DZ 1 cu vechime de 18 ani care au
primit și tratament pentru albuminurie riscul de a face boală renala diabetică a scăzut cu 45%
față de cei care au primit tratament convențional35.

3.3. Retinopatia diabetică

Retinopatia diabetică este o complicație microvasculară comună și specifică a diabetului și

rămâne principala cauză a orbirii la persoanele cu vârstă de muncă. Este identificat la o treime
dintre persoanele cu diabet și asociat cu un risc crescut de complicații vasculare sistemice care
pot pune viața în pericol, inclusiv accident vascular cerebral, boli coronariene și insuficiență
cardiacă. Decenii de cercetare în fiziopatologie și managementul retinopatiei diabetice au
28
revoluționat înțelegerea noastră în legătură cu procesul bolii. Retinopatia diabetică este acum
definită mai precis ca o boală neurovasculară, mai degrabă decât ca o boală microvasculară,
deoarece boala neurodegenerativă precedă și coexistă cu modificările microvasculare. Ea se
împarte în retinopatie non-proliferativă și retinopatie proliferativă. Cu toate acestea,
complexitățile căilor implicate în diferite etape ale gravității bolii continuă să rămână o
problemă dificilă pentru descoperirea de medicamente.

Controlul optim al glicemiei, tensiunii arteriale și eventual al lipidelor din sânge rămâne
baza pentru reducerea riscului de dezvoltare și progresie a retinopatiei. Terapia cu laser în timp
util este eficientă pentru păstrarea vederii în retinopatia proliferativă și edemul macular, dar
capacitatea sa de a inversa pierderea vizuală este slabă, plus că pacienții caută ajutor foarte
târziu, când tratamentul nu mai este eficient. De aceea screeningul retinopatiei diabetice pentru
pacienții cu diabet zaharat este foarte important. Ocazional, chirurgia cu vitrectomie poate fi
necesară pentru retinopatie avansată. Noile terapii, cum ar fi injecția intraoculară de steroizi și
agenții de creștere a factorului endotelial antivascular, sunt mai puțin distructive pentru retină
decât terapiile mai vechi și ar putea fi utile la pacienții care răspund prost la terapia
convențională.

Cu toate acestea, nu toți pacienții răspund la agenții factorului de creștere endotelial anti-
vascular, întărind faptul că retinopatia diabetică este o boală multifactorială. Perspectivele
viitoarelor modalități de tratament, cum ar fi inhibarea altor factori angiogeni, terapia
regenerativă și terapia topică, sunt promițătoare. Studiile sunt încă necesare pentru a îmbunătăți
înțelegerea modului în care structura retinei se corelează cu funcția vizuală. Se speră că acestea
vor duce la o mai bună caracterizare a fenotipului bolii pe baza răspunsurilor la tratament la
diferiți agenți și să permită elaborarea unui algoritm care să ghideze managementul retinopatiei
diabetice și al edemului macular diabetic în diferite stadii de severitate36,37,38,39.

Vederea normală depinde de funcția normală a neuronilor retinieni, deci pierderea vederii
în diabet trebuie în cele din urmă explicată în termeni de funcție neuronală alterată. Cu toate
acestea, până în prezent, s-a acordat o atenție relativ redusă impactului diabetului asupra retinei
neuronale. În schimb, majoritatea cercetărilor s-au concentrat în principal pe modificările
vasculare ale retinei, cu presupunerea că acestea provoacă modificarea funcției neuronale și,
prin urmare, pierderea vederii. Un număr tot mai mare de dovezi sugerează că modificările
funcției și viabilității neuronale pot contribui la mecanismele patogene ale retinopatiei diabetice
începând cu puțin timp după debutul diabetului. Această viziune rezultă din observații

29
neurofiziologice, psihometrice, histopatologice și biochimice la om și la animale
experimentale. Dovezile colective din studiile anterioare și recente susțin ipoteza că
neurodegenerarea, împreună cu modificările funcționale ale vasculaturii, sunt o componentă
importantă a retinopatiei diabetice40.

În studiul DCCT despre factorii de risc în retinopatia diabetică în diabetul zaharat tip 1 s-a
observat că media HbA1c a fost cel mai puternic factor de risc pentru progresia retinopatiei.
Deși controlul glicemic este important, rata de excreție a albuminei și tensiunea arterială
diastolică crescute au fost alți factori de risc modificabili asociați cu progresia retinopatiei. Alți
factori de risc pentru retinopatie care sunt asociați cu aceasta sunt: hiperglicemia cronică,
nefropatia, hipertensiunea arterială, dislipidemia și hematocrit scăzut 41,42.

În studiul efectuat de Barlovic și alții s-a demonstrat că retinopatia diabetică, chiar și fără
boală renală diabetică, crește riscul cardiovascular la pacienții cu diabet zaharat tip 1 cu 2,85%.
Astfel tratamentul în retinopatia diabetică trebuie început cât mai repede. Controlul glicemic
intens reduce riscul oricărei retinopatii cu aproximativ 27%. Beneficiile pe termen lung ale
controlului glicemic intens depășesc considerabil riscul de „agravare timpurie”. Scăderea
nivelului crescut al lipidelor serice s-a dovedit a scădea riscul de morbiditate
cardiovasculară43,44.

Pentru a preveni toate complicațiile screeningul frecvent al bolii este foarte important,
pentru că retinopatia diabetică poate duce până la orbire. Însă la tinerii sub 18 ani cu diabet
zaharat tip 1, testele clinice efectuate de Gubitosi-Klug și alții au arătat că examenele oculare
frecvente nu sunt necesare sa fie efectuate frecvent pentru că aceștia dezvoltă foarte rar
retinopatie non-proliferativă sau proliferativă. În studiu din 195 de participanți cu vârsta până
în 18 ani doar o persoană a dezvoltat edem macular semnificativ, acesta rezolvându-se fără
tratament45.

În concluzie, retinopatia diabetică este o boală care nu trebuie neglijată pentru că incidența
ei este în creștere, de exemplu în SUA ea va crește de la 5,8 la 17,7 milioane de oameni până
în 2050. Un studiu efectuat de Tapp și alții a sugerat că legătura dintre diabet și problemele
retinale este complexă. Pacienții din studiu care aveau diabet retinopatia era prezentă la 12,7%
dintre aceștia, în schimb 5,7% din cei care nu aveau diabet aveau mici modificari ale retinei ca
în retinopatia diabetică, fapt ce ar putea sugera că aceasta ar putea fi considerată în viitor marker
pentru diabet46.

30
 3.4. Neuropatia diabetică

Neuropatia diabetică este o pierdere a funcției senzoriale care începe distal în extremitățile
inferioare, care este, de asemenea, caracterizată de durere și morbiditate substanțială. În timp,
cel puțin 50% dintre persoanele cu diabet dezvoltă neuropatie diabetică. Neuropatia diabetică
este considerată una dintre complicațiile cele mai debilitante ale diabetului zaharat și poate
provoca durere, scăderea motilității și chiar amputare, ea include multiple forme, de la un
simplu disconfort până la moarte. În neuropatia diabetică neuronii sunt afectați de
hiperglicemie în principal. Hiperglicemia, în afară de inducerea stresului oxidativ în neuroni,
conduce, de asemenea, la activarea mai multor căi biochimice care constituie sursa majoră de
daune și sunt potențiale ținte terapeutice în neuropatia diabetică1,47,48.

Neuropatia diabetică este cea mai frecventă neuropatie în țările industrializate și este
asociată cu o gamă largă de manifestări clinice. Marea majoritate a pacienților cu neuropatie
diabetică clinică prezintă o formă simetrică distală a tulburării care progresează urmând un
model dependent de lungimea fibrelor, predominând manifestările senzoriale și autonome.
Acest model de neuropatie este asociat cu o axonopatie distală progresivă. Pacienții prezintă
dureri, modificări trofice la nivelul picioarelor și tulburări autonome. Ocazional, pacienții cu
diabet zaharat pot dezvolta neuropatii focale și multifocale care includ implicarea nervului
cranian și neuropatii ale membrelor și trunchiului. Acest model neuropatic tinde să apară după
vârsta de 50 de ani și, mai ales, la pacienții cu diabet zaharat de lungă durată. Polineuropatia
diabetică dependentă de lungime nu arată nicio tendință de îmbunătățire și progresează fără
încetare sau rămâne relativ stabilă de-a lungul mai multor ani. În schimb, neuropatiile diabetice
focale, care sunt adesea asociate cu vasculopatia inflamatorie la biopsiile nervoase, rămân auto-
limitate, uneori după un curs recidivant49,50.

Neuropatia diabetică este cea mai frecventă și mai dificilă complicație a diabetului zaharat,
ceea ce duce la cea mai mare morbiditate și mortalitate și duce la o povară economică imensă
pentru îngrijirea diabetului. Evaluarea clinică a neuropatiei periferice diabetice și a opțiunilor
sale de tratament sunt multifactoriale. Pacienții cu polineuropatie diabetică trebuie analizați
pentru neuropatie autonomă, deoarece există un grad ridicat de coexistență a celor două
complicații51.

31
 Pentru a combate simptomele neuropatiei diabetice, împreună cu controlul glicemic și
crearea de sisteme de asistență medicală pentru educarea și susținerea pacienților cu
complexitatea diabetului, există remedii farmacologice pentru a ameliora simptomele
neurologice. Mai multe ghiduri de tratament recomandă, în general, utilizarea de antidepresive
triciclice, inhibitori de recaptare a serotoninei și norepinefrinei, liganzi α2-delta și
anticonvulsivanți ca medicamente pentru a îmbunătăți neuropatia diabetică dureroasă și
calitatea vieții. Deși mai multe medicamente analgezice noi, cum ar fi duloxetina (inhibitor de
recaptare al serotoninei și norepinefrinei), au fost introduse recent în practica clinică,
tratamentul farmacologic al neuropatiei diabetice cronice dureroase rămâne o provocare pentru
medic. Tolerabilitatea individuală rămâne un aspect major în orice decizie de tratament. Datele
epidemiologice indică faptul că nu numai consumul crescut de alcool, ci și factorii de risc
cardiovasculari tradiționali, cum ar fi hipertensiunea, fumatul și obezitatea viscerală joacă un
rol în dezvoltarea și progresia neuropatiei diabetice și, prin urmare, trebuie prevenite sau
tratate52,53.

Conform unui studiu efectuat de Mizokami-Stout și alții pe 5936 de pacienți cu diabet

zaharat tip 1 cu durată a bolii de 18 ani prevalența neuropatiei diabetice este de 11%. Această
prevalență este în scădere, lucru datorat unor noi practici de îngrijire clinică. De asemenea,
pacienții cu diabet zaharat tip 1 care au un control al glucozei bun pot stopa eficient evoluția
neuropatiei diabetice, spre deosebire de pacienții cu diabet zaharat tip 2 54,55.

3.5. Piciorul diabetic

Piciorul diabetic este o complicație a diabetului care afectează 15% dintre diabetici în viața
lor. Este asociată cu neuropatie diabetică și boli vasculare periferice, iar incidența sa a crescut.
Ulcerarea este cauza inițială a unui proces dramatic care duce, dacă nu este tratat corect, la
amputări. Atât neuropatia, neuro-ischemia cât și infecțiile au un rol în determinarea vindecării
sau agravării leziunilor, iar 85% din toate amputațiile la pacienții diabetici sunt precedate de o
ulcerare a piciorului care se poate complica cu gangrenă sau infecție severă56.

Ulcerarea diabetică a piciorului reprezintă o problemă majoră medicală, socială și

economică globală. Neuropatia diabetică și boala vasculară periferică sunt principalii factori

32
etiologici în ulcerația piciorului și pot acționa singuri, împreună sau în combinație cu alți factori
precum boala microvasculară, anomalii biomecanice, mobilitate articulară limitată și
susceptibilitate crescută la infecție. La nivelul piciorului diabetic se observă cel mai frecvent
polineuropatia senzorială distală 57.

Trauma piciorului din cauza neuropatiei periferice, adesea secundară încălțămintei

incorecte, precipită ruperea pielii, în timp ce boala arterială periferică determină prognosticul
vindecării. Ori de câte ori este garantată vascularizația optimă, un ulcer neuropatic se va
vindeca, în timp ce o ulcerație compromisă chiar de un grad minor de insuficiență arterială are
șanse mici de a se vindeca fără revascularizare. Populația prezentă cu ulcerații la nivelul
piciorului diabetic a arătat o schimbare clară de la ulcerații neuropatice la ulcere neuro-
ischemice în ultimele două decenii, subliniind necesitatea adaptării strategiilor de management
la această afecțiune58.

Un alt aspect important al managementului ulcerațiilor piciorului diabetic este identificarea

corectă a agenților patogeni cauzatori care declanșează infecțiile, pentru că un picior ulcerat
este predispus la infecții și atunci când este asociat și cu ocluzie de arteră periferică rezultatele
pot fi dezastruoase pentru pacient. În timp ce metodele de diagnostic convenționale, precum
tampoanele, culturile și biopsiile sunt mai utilizate pe scară largă, tehnicile moleculare noi au
explorat identificarea și cuantificarea bacteriilor. Cunoașterea etiologiilor microbiene în
infecțiile piciorului diabetic și înțelegerea rezistenței la antibiotice este esențială pentru
gestionarea și tratamentul eficient al acestor răni infectate59,60.

Ulcerele diabetice sunt cele mai frecvente leziuni ale piciorului care duc la amputația
extremității inferioare. Medicii de familie au un rol esențial în prevenirea sau diagnosticarea
precoce a complicațiilor piciorului diabetic. Managementul piciorului diabetic necesită o
cunoaștere aprofundată a factorilor majori de risc pentru amputație, evaluare frecventă de rutină
și întreținere preventivă meticuloasă. O examinare fizică atentă, susținută de testare a
pacienților pentru neuropatie și teste neinvazive pentru insuficiență arterială, poate identifica
pacienții cu risc de ulcerații ale piciorului și poate clasifica în mod corespunzător pacienții care
au deja ulcere sau alte complicații ale piciorului diabetic. Educația pacientului în ceea ce
privește igiena piciorului, îngrijirea unghiilor și încălțămintea adecvată este esențială pentru
reducerea riscului de accidentare care poate duce la formarea ulcerului. Respectarea unui regim
sistematic de diagnostic și clasificare poate îmbunătăți comunicarea dintre medicii de familie

33
și diabetologi și poate facilita tratamentul adecvat al complicațiilor. Această abordare a echipei
poate duce la reducerea amputațiilor extremității inferioare legate de diabet 61.

Prevalența globală pentru piciorul diabetic ulcerat este de 6,3%, care este mai mare la
bărbați (4,5%) decat la femei (3,5%) și mai mare la pacienții cu diabet zaharat tip 2 (6,4%)
decât la cei cu diabet zaharat tip 1 (5,5%). Această complicație trebuie identificată cât mai
repede la pacienții diabetici pentru a preveni ulcerele și amputările. De asemenea, riscul de
ulcere sau amputări este mai ridicat la persoanele care au următorii factori de risc: control
glicemic slab, fumătorii, deformări ale piciorului, callus preulcerativ, boală arterială periferică,
istoric de ulcer al piciorului, amputări, neuropatie periferică, probleme de vedere și boală renală
diabetică62,63.

3.6. Complicațiile cronice macrovasculare

Complicațiile cronice macrovasculare ale diabetului zaharat includ: bolile vasculare

periferice, bolile cardiovasculare și cerebrovasculare. Acestea sunt date de apariția
aterosclerozei la diabetici, astfel afectând arterele elastice și musculare. Leziunile
aterosclerotice la diabetici sunt identice cu cele din populația generală, dar acestea au un debut
la o vârstă mai tânără, sunt mai severe și au o progresie mai rapidă64.

Boala cardiovasculară devine o complicație macrovasculară mai frecventă, deoarece

persoanele cu diabet zaharat tip 1 trăiesc mai mult cu tratamentele actuale. Persoanele cu diabet
tip 1 prezintă un risc de zece ori mai mare pentru evenimente cardiovasculare (de exemplu,
infarct miocardic, accident vascular cerebral, angină și necesitatea revascularizării
coronariene) decât populațiile non-diabetice de aceeași vârstă. Studiul de epidemiologie a
complicațiilor diabetului zaharat tip 1 din Pittsburgh a raportat că numărul de evenimente
cardiovasculare la pacienții adulți mai mici de 40 de ani este de 1% pe an și de trei ori mai mari
la indivizii peste 55 de ani. Studiul de epidemiologie al intervențiilor și complicațiilor
diabetului (EDIC), care a urmărit participanții cu diabet zaharat tip 1 pentru complicații pe
termen lung, au descoperit că tratamentul intens al diabetului a redus riscul de evenimente
cardiovasculare cu 42% în comparație cu tratamentul convențional. Pacienții cu diabet tip 1 au
rezultate mai puțin favorabile decât pacienții non-diabetici după un eveniment coronarian acut,

34
o constatare care ar putea fi explicată printr-un raport recent că, după infarctul miocardic,
pacienții cu diabet tip 1 exprimă anticorpi împotriva proteinelor cardiace, în timp ce pacienții
cu diabet zaharat tip 2 nu65,66,67,68,69.

Boala cerebrovasculară apare prin afectarea vaselor de la nivelul trunchiurilor supraaortice,

fiind în medie de 3 ori mai frecventă decât la persoanele non-diabetice. Manifestările acestei
boli includ: accidentele vasculare cerebrale, în special de tip ischemic la diabetici, și lacunarism
cerebral. Accidentele vasculare cerebrale provoacă dizabilități mai severe, o perioadă de
recuperare mai mare și o mortalitate mai crescută decât la pacienții non-diabetici70.

Boala arterială periferică este localizată cel mai frecvent la diabetici la nivelul membrelor
inferioare, decât la membrele superioare. Leziunele caracteristice în această boală sunt cele ale
aterosclerozei, cu evidentă componentă inflamatorie. Clinic aceasta se însoțește de: durere cu
caracter de claudicație intermitentă, tegumente palide, absența pulsului. Este important să se
facă screening pentru această boală pentru că asociată cu neuropatia diabetică pot apărea
ulcerații ischemice la nivelul membrelor inferioare, ulcerații ce pot duce la amputații de
membre64.

35
 4. TRATAMENTUL ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 1

Țintele terapeutice în diabetul zaharat tip 1 sunt să elimine simptomele date de

hiperglicemie, să reducă complicațiile pe termen lung date de complicațiile macrovasculare și
microvasculare și să permită pacientului să atingă un stil de viață cât mai normal posibil. Pentru
a atinge aceste ținte clinicienii trebuie să identifice nivelul optim pentru controlul glicemiei la
fiecare pacient în parte. Simptomele în diabet se reduc când glucoza plasmatică este mai mică
de 11,1 mmol/l (200 mg/dl).

Tratamentul diabetului zaharat constă în următoarele:

- Controlul glicemiei;
- Testarea HbA1c (de 2-4 ori pe an);
- Optimizarea stilului de viață care include: nutriția medical-terapeutică, activitatea fizică
combaterea stresului psihic și educația;
- Tratamentul farmacologic pentru boala de bază;
- Detectarea, prevenția și managementul complicațiilor diabetului care includ:
examinarea ochilor (anual sau bianual), examinarea picioarelor (anual sau bianual de
către medic și zilnic de pacient), examinarea pentru neuropatie (anual) și examinarea
pentru nefropatie (anual)3.

4.1. Controlul glicemic

Monitorizarea optimă a glicemiei constă în măsurarea glucozei plasmatice de către

pacient și control pe termen lung de către clinicieni ce constă în măsurarea hemoglobinei
A1c și analizarea glicemiei măsurată de pacient. Aceste măsuri sunt complementare:
măsuratorile pacientului arată o imagine despre controlul glicemic pe termen scurt, în timp
ce HbA1c reflectă controlul glicemic în ultimele 2-3 luni.

Monitorizarea glicemiei de către pacient este standardul de îngrijire în managementul

diabetului și permite pacientului să-și monitorizeze glicemia în orice moment. În această

36
monitorizare, o picătură mică de sânge și o reacție enzimatică ușor de detectat permit
măsurarea glucozei plasmatice capilare. Multe dispozitive de măsurare a glucozei pot
măsura rapid și cu precizie glucoza (calibrată pentru a oferi valoarea glucozei plasmatice,
chiar dacă se măsoară glucoza din sânge) în cantități mici de sânge (3-10 μL) obținute de
la vârful degetului; zonele alternative de testare (de exemplu, antebraț) sunt mai puțin
fiabile. Prin combinarea măsurătorilor de glucoză cu dieta și istoricul exercițiilor fizice și
modificările medicamentelor, echipa de management al diabetului și pacientul pot
îmbunătăți programul de tratament.

Frecvența măsurătorilor glicemiei trebuie individualizată și adaptată pentru a aborda

obiectivele îngrijirii diabetului. Persoanele cu diabet zaharat tip 1 sau persoanele cu diabet
zaharat tip 2 care fac mai multe injecții de insulină în fiecare zi ar trebui să-și măsoare în
mod regulat glucoza plasmatică de trei sau mai multe ori pe zi (unele persoane pot măsura
>10 ori / zi) pentru a estima și selecta bolusurile de insulină cu acțiune scurtă și pentru a
modifica dozele de insulină cu acțiune lungă. În general, cei cu diabet tip 1 trebuie să își
măsoare glicemia mai mult decât cei cu diabet tip 2. Măsurătorile trebuie făcute înainte de
masă pentru glicemia preparandială și după masă pentru glicemia postprandială3.

La adulți glicemia preprandială trebuie să aibă valori între 70 și 130 mg/dl, iar cea
postprandială trebuie să fie mai mică de 180 mg/dl. La copii și adolescenți glicemia
preprandială diferă în funcție de vârstă: între 0-6 ani este 100-180 mg/dl, între 6-12 ani este
90-180mg/dl și între 13-19 ani este 90-130mg/dl71.

Măsurarea hemoglobinei glicate (HbA1c) este metoda standard pentru controlul

glicemic pe termen lung. Când glucoza plasmatică este crescută constant, există o creștere
a glicării nonenzimatice a hemoglobinei; această modificare reflectă istoricul glicemic în
ultimele 2-3 luni, deoarece eritrocitele au o durată medie de viață de 120 de zile. HbA1c
trebuie măsurată la toate persoanele cu DM în timpul evaluării inițiale și ca parte a îngrijirii
lor complete pentru diabet. La pacienții care își ating obiectivul glicemic, ADA recomandă
măsurarea HbA1c cel puțin de două ori pe an. Testarea mai frecventă (la fiecare 3 luni) este
garantată atunci când controlul glicemic este inadecvat sau când terapia s-a schimbat3.

HbA1c aproximează valorile medii ale glucozei plasmatice și valorile la adult trebuie
să fie <7%=8,6mmol/l (154 mg/dl) la pacienții cu durată a bolii scurtă și fără complicații și
<6,5%=7,8 mmol/l (140 mg/dl)71.

37
4.2. Optimizarea stilului de viață

Optimizarea stilului de viață include: nutriția terapeutică, activitatea fizică, combaterea

stresului psihic și educația pacientului.

Terapia nutrițională medicală este un termen folosit de ADA pentru a descrie

coordonarea optimă a aportului caloric cu alte aspecte ale terapiei diabetului (insulină,
exerciții fizice și pierderea în greutate). În general, componentele terapiei nutriționale
optime sunt similare pentru persoanele cu DZ tip 1 sau tip 2 și similare cu cele pentru
populația generală - densitate de nutrienți de înaltă calitate, fără concentrare specifică
asupra compoziției. Nu există o dietă specifică pentru persoanele cu diabet, cu siguranță nu
este o dietă pentru toată lumea. Scopul acestei terapii în DZ tip 1 este coordonarea și
potrivirea aportului caloric, atât temporal cât și cantitativ, cu cantitatea adecvată de insulină.
Terapia nutrițională în DZ tip 1 și controlul glicemiei ar trebui să fie integrate pentru a
defini regimul optim de insulină. ADA încurajează pacienții să utilizeze numărarea de
carbohidrați pentru a estima conținutul de nutrienți al unei mese sau gustări. Pe baza
estimării de către pacient a conținutului de carbohidrați al unei mese, un raport insulină-
carbohidrați determină doza de bolus insulină pentru o masă sau gustare. Terapia
nutrițională trebuie să fie suficient de flexibilă pentru a permite exercițiile fizice, iar regimul
de insulină trebuie să permită devieri ale aportului caloric. O componentă importantă a
acestei terapii în DZ tip 1 este minimizarea creșterii în greutate adesea asociate terapiei cu
insulină intensivă3.

Dieta generală la o persoană diabetică presupune: fructe, legume, cereale integrale,

produse lactate cu grăsime redusă și produse alimentare bogate în fibre și cu un conținut
glicemic scăzut. Raportul principiilor nutritive trebuie sa fie apropiat de cel normal: lipide
25-30% cu dietă mediteraneană bogată în acizi grași monosaturați și reducerea acizilor grași
trans, carbohidrați 50-55%, fructoza este de preferat în locul sucrozei și proteine 15-20%72.

Exercițiile fizice oferă multe beneficii de promovare a sanatatii pentru persoanele cu și

fără diabet și trebuie încurajate strategiile de intervenție care promovează activitatea fizică
pe toată durata vieții. ADA a publicat ghiduri de practică clinică pentru exerciții fizice la
pacienții adulți. Beneficiile exercițiului fizic în diabet zaharat tip 1 sunt detaliate într-o

38
revizuire tehnică ADA și includ un sentiment mai mare de bunăstare, ajutor cu controlul
greutății, îmbunătățirea stării fizice și îmbunătățirea sistemului cardiovascular, cu pulsul și
tensiunea arterială mai scăzute și profilul lipidic îmbunătățit. Aceste avantaje se aplică atât
copiilor, cât și adulților, așa cum este indicat prin studii care demonstrează efectul benefic
al activității fizice asupra nivelului de lipide și lipoproteine la adolescenți. Efectele
îmbunătățirii controlului metabolic asupra condițiilor cardiovasculare sunt controversate,
cele mai recente studii nu arată nicio relație între activitatea fizică și nivelurile de HbA1c21.

Combaterea stresului psihic este foarte importantă. Pacienții cu diabet zaharat sunt mai
predispuși la depresie, anxietate. Stresul emoțional poate provoca o schimbare a
comportamentului, astfel încât indivizii să nu mai adere la un regim alimentar, la exerciții
sau la un regim terapeutic. Pacientul cu diabet zaharat trebuie să accepte că poate dezvolta
complicații legate de diabet. Tulburările de alimentație, inclusiv bulimia și anorexia
nervoasă par să apară mai frecvent la persoanele cu DZ tip 13.

Pentru un stil de viață corect al pacientului diabetic educația are un rol important. Ea
reprezintă procesul prin care unei persoane i se oferă cunoștințe și deprinderi necesare
tratamentului bolii sale: să se poată autoîngriji, să rezolve situațiile de criză și să își
optimizeze stilul de viață. DZ este o afecțiune care nu este vindecabilă, pe care pacientul
trebuie să o accepte în cât mai scurt timp și să o înțeleagă pentru a o putea stăpâni 2.

4.3. Tratamentul farmacologic

Pentru diabetul zaharat tip 1 insulinoterapia este, în prezent, singurul medicament care
asigură supraviețuirea. Când este utilizată corespunzător, insulina poate elimina
simptomele clinice ale hiperglicemiei, poate preveni cetoacidoza diabetică, restaura masa
corporală slabă și capacitatea de exercițiu, poate reduce incidența anumitor infecții și poate
îmbunătăți sentimentul de bunăstare al pacientului. În plus, utilizarea insulinei în regimurile
de tratament intensiv, cu scopul de a atinge concentrații plasmatice de glucoză aproape
normale, întârzie debutul și încetinește progresia complicațiilor microvasculare la pacienții
cu diabet tip 1.

39
 Insulinele au fost împărțite în următoarele categorii: insuline prandiale, insuline bazale
și amestecuri de insulină.

Insulinele prandiale sunt reprezentate de analogii de insulină cu acțiune rapidă și de

insulinele cu durată scurtă de acțiune. Acestea se pot administra subcutanat de preferat, dar
se pot administra și intravenos, intramuscular și în pompele de insulină. Analogii de
insuline cu acțiune rapidă sunt: Lispro, Aspart, Glulisine. Lispro este cel mai folosit, acesta
începe să acționeze în numai 15 minute, are acțiunea maximă la 60-90 minute și durează în
total 4-5 ore. Insulinele cu durată scurtă de acțiune (regular) sunt: Humulin R, Actrapid,
Insuman Rapid. Acestea încep să acționeze la 15-60 minute, au acțiunea maximă la 2-4 ore
și durează în total 5-8 ore. Având în vedere natura „cu durată scurtă” a insulinei regular,
aceasta este folosită în principal ca insulină în timpul mesei. Prin urmare, insulina regulată
trebuie administrată cu aproximativ 30 până la 45 de minute înainte de masă pentru a se
potrivi cineticii absorbției insulinei cu vârful absorbției de carbohidrați după masă.

Insulinele bazale sunt reprezentate de insulinele cu durată intermediară (NPH) și

analogii cu durată lungă de acțiune. Atât insulinele NPH, cât și cele cu durată lungă sunt
modificate într-o formă de suspensie pentru a întârzia absorbția lor din locurile subcutanate,
prelungindu-le astfel acțiunea. Având în vedere acțiunea mai prelungită a insulinelor NPH
și cu durată lungă, acestea nu sunt ideale pentru controlul nivelului de glucoză în serul
postprandial. NPH sunt reprezentate de: Humulin N, Insuman Bazal. Ele încep să acționeze
după 2-3 ore de la injecție, au acțiunea maximă la 7-12 ore și durează în total până la 18
ore. Analogii de insuline cu acțiune lungă sunt: Glargine și Detemir. Acestea încep să
acționeze la 2-4 ore, au acțiunea maximă la 6-8 ore și durează în total până la 24 de ore.
Studii au arătat că acestea. Studiile au arătat o hipoglicemie mai mică și o mai mică variație
a nivelului de glucoză din sânge cu Detemir ca insulină bazală în regimuri intensive
comparativ cu NPH11.

Amestecurile de insulină se realizează între insulinele prandiale și cele bazale. Există

forme premixate cu acestea sau pacientul le poate amesteca singur într-o seringă. Utilizarea
insulinei premixate evită problemele potențiale de amestecare manuală și reduce numărul
de pași înainte de injectare, reducând astfel numărul de erori posibile. Insulinele premixate
sunt preferate de pacienții vârstnici și de cei cu deficiențe de vedere sau de motor fin. Cu
toate acestea, insulinele preamixate nu permit ajustarea ușoară a dozelor de insulină bazală
și prandiale și sunt inadecvate pentru pacienții cu diabet zaharat tip 111,73.

40
 Complicațiile tratamentului cu insulină pot fi:

- Hipoglicemia care este cea mai severă complicație a insulinoterapiei. Ea este favorizată
de: supradozare, erori alimentare, efort fizic suplimentare peste cel obișnuit, ingestie de
alcool, afectarea funcției renale, apariția unui sindrom diareic, injectare într-un vas de
sânge din eroare;
- Lipodistrofia atrofică sau distrofică ce poate fi evitată prin schimbarea locului de
injectare;
- Creșterea în greutate;
- Abcese locale datorate nerespectării la locul injectării a igienei;
- Tulburări de vedere;
- Edeme insulinice;
- Alergie la insulină;
- Insulinorezistența5.

41
PARTEA SPECIALĂ

42
 INTRODUCERE

Diabetul este o boală metabolică caracterizată prin hiperglicemie care rezultă din defecte în
secreția de insulină, acțiunea insulinei sau ambele. Diabetul zaharat tip 1 este o boală în care
distrugerea celulelor beta pancreatice producătoare de insulină duce la creșterea nivelului de
zahăr din sânge.

După câțiva ani de hiperglicemie apar complicațiile. Diabetul tip 1 conferă riscul unei serii
de complicații vasculare și nervoase. Un control glicemic slab în DZ tip 1 este legat de
deteriorarea pe termen lung, disfuncția și insuficiența diferitelor organe, în special a ochilor,
rinichilor, nervilor, inimii și vaselor de sânge. Cu toate acestea, terapia intensivă a diabetului
care vizează obținerea aproape normoglicemiei reduce riscul acestor complicații
microvasculare (de exemplu, retinopatie, nefropatie) și neurologice ale DZ tip 1.

Complicațiile macrovasculare cuprind un grup de boli ale vaselor mari de sânge care apar
la pacienții diabetici. În comparație cu non-diabeticii, riscul bolilor cardiovasculare la pacienții
diabetici este de patru ori mai mare. Bolile coronariene, cerebrovasculare și bolile vasculare
periferice sunt clasificate drept complicații macrovasculare. Factorii hemodinamici (tensiunea
arterială), metabolici (lipide și glucoză) și genetici pot crește riscul acestor complicații.
Hiperglicemia este un factor biochimic major care crește probabilitatea bolilor cardiovasculare.
În plus, hipertensiunea arterială poate crește riscul de complicații macrovasculare legate de
diabet, cum ar fi boala coronariană și accident vascular cerebral. Riscul de hipertensiune
arterială la pacienții cu DZ tip 1 este cu 30% mai mare decât la non-diabetici. Stresul oxidativ
joacă un rol important în afectarea hipertensiunii la nivelul celulelor endoteliale vasculare și a
hipertrofiei cardiace. Controlul optim al glicemiei și al hipertensiunii arteriale la diabetici sunt
modalități eficiente de a reduce riscul de complicații macrovasculare.

Deteriorarea vaselor de calibru mic (capilarele) în timpul nivelului ridicat de glucoză din
sânge poate provoca complicații microvasculare în țesuturile în care absorbția de glucoză este
independentă de insulină, cum ar fi cu neuronii, rinichii și retina. Hiperglicemia, ca cel mai
important factor de risc la diabetici, poate provoca astfel neuropatie, nefropatie și retinopatie74.

43
 5. SCOP. OBIECTIVE. IPOTEZE

5.1. Scopul studiului

Acest studiu a fost realizat cu scopul de a evalua complicațiile ce apar la pacienții cu diabet
zaharat tip 1 cu vechime a bolii peste 20 de ani.

5.2. Obiectivele studiului

Pentru atingerea scopului propus, au fost stabilite următoarele obiective:

1. Evaluarea prevalenței complicațiilor diabetului zaharat tip 1 în funcție de sex.

2. Evaluarea prevalenței polineuropatiei diabetice senzitive distală la pacienții cu diabet
zaharat tip 1.
3. Evaluarea prevalenței retinopatiei diabetice la pacienții cu diabet zaharat tip 1.
4. Evaluarea prevalenței bolii cronice de rinichi la pacienții cu diabet zaharat tip 1.
5. Evaluarea prevalenței bolii arteriale periferice la pacienții cu diabet zaharat tip 1.
6. Evaluarea prevalenței istoricului de infarct miocardic la pacienții cu diabet zaharat tip
1.
7. Evaluarea prevalenței bolii coronariene ischemice la pacienții cu diabet zaharat tip 1.
8. Evaluarea prevalenței neuropatiei autonome la pacienții cu diabet zaharat tip 1.
9. Evaluarea prevalenței de istoric de accident vascular cerebral la pacienții cu diabet
zaharat tip 1.
10. Evaluarea complicațiilor la pacienții cu diabet zaharat tip 1 în funcție de factorii de risc.

5.3. Ipotezele studiului

Ipotezele acestui studiu din cadrul acestei lucrări sunt:

1. Complicațiile microvasculare sunt mai frecvente decât cele macrovasculare.

2. Femeile sunt mai predispuse la complicații decât bărbații.
3. Factorii de risc grăbesc agravarea și dezvoltarea complicațiilor.

44
 6. MATERIALE ȘI METODE

6.1. Descrierea studiului

Studiul prezentat în cadrul acestei lucrări este un studiu observațional cross-sectional

(studiu transversal, de prevalență), retrospectiv, non-intervențional, desfășurat în perioada
ianuarie 2019 – decembrie 2019, în cadrul secției de ,,Diabet, Nutriție și Boli metabolice’’ a
Spitalului ,,N. Malaxa’’. Colectarea și prelucrarea datelor s-a realizat după obținerea
consimțămâtului informat de la toți participanții la studiu și li s-a garantat confidențialitatea
datelor. Niciunui subiect nu i s-a înregistrat numele.

6.2. Selecția participanților

Populația de studiu este reprezentată de 80 de subiecți cu vârste cuprinse între 38 și 64 de

ani, fiind formată din 51 de femei și 29 de bărbați. Acești pacienți au fost aleși conform unor
criterii de includere și excludere.

Criteriile de includere au fost reprezentate de:

1. Diagnostic pozitiv de diabet zaharat tip 1

2. Pacienții cu diabet zaharat cu vechime a bolii peste 20 de ani
3. Acordul pacientului pentru participarea la studiu

Criteriile de excludere au fost reprezentate de:

1. Diagnostic pozitiv de diabet zaharat tip 2

2. Diagnostic pozitiv de diabet gestațional
3. Pacienții cu diabet zaharat cu vechime a bolii sub 20 de ani
4. Refuzul de a participa la studiu

45
 6.3. Protocolul de lucru

Pentru evaluarea pacienților incluși în studiu cu privire la datele clinice, paraclinice și

complicațiile acestora documentarea s-a realizat din foile de observație și registrele de internări
și externări ale pacienților internați în perioada ianuarie 2019 – decembrie 2019 în cadrul secției
de Diabet, Nutriție și Boli metabolice a Spitalului ,,N. Malaxa’’ din arhiva spitalului.

Din acestea s-au extras anamneza, istoricul medical, evaluarea clinică, paraclinică,
investigațiile biochimice, tensiunea arterială, indicele gleznă-braț, examene de fund de ochi și
teste de neuropatie diabetică. Parametrii antropometrici au inclus înălțimea, greutatea și
indicele de masă corporală (IMC).

Procedurile de screening din cadrul studiului au fost reprezentate de: anamneza

antecedentelor personale patologice (diabet zaharat, hipertensiune, obezitate, accident vascular
cerebral, infarct miocardic, boală arterială periferică, retinopatie diabetică, boală renală
cronică, neuropatie), antecedentelor heredo-colaterale de obezitate și prezența
comportamentului nociv, cum ar fi fumatul și consumul de alcool

Analizele de laborator au inclus hemograma, glicemia à jeun, hemoglobina glicozilată,

profilul lipidic: colesterol total, HDL, LDL, trigliceride, precum și teste ale funcției hepatice,
teste ale funcției renale (creatinină serică și uree; calcularea eGFR conform ecuației CKD-EPI),
raport albumină urinară / creatinină.

Pentru diagnosticul de diabet zaharat ADA și IDF au stabilit următoarele criterii de

diagnostic:

• Dozarea glicemiei à jeun trebuie să aibă o valoare ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l). Pacienții nu
trebuie să mănânce nimic cu cel puțin 8 ore înainte de test SAU
• Concentrația plasmatică a glucozei ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) din cadrul TTGO, la 2
ore după încărcarea orală cu 75g de glucoză dizolvată în apă SAU
• HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) SAU
• Pacient cu simptome clasice de hiperglicemie sau criză hiperglicemică, o glicemie
dozată întâmplător cu valori ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)6.

46
 Clasificarea indicelui de masă corporală (IMC) a fost definită prin recomandarea
Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) 75
. Hipertensiunea arterială a fost definită ca o
tensiune arterială ≥140 / 90 mmHg, după cum se precizează în Ghidul pentru Societatea
Europeană de Cardiologie (ESC) / Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH) 201876.

Testul indicelui gleznă-braț (IGB) efectuat pentru evaluarea bolii vasculare periferice sau a
bolii arteriale periferice compară tensiunea arterială a gleznei cu tensiunea arterială brahială.
Rezultatul testului este definit de raportul tensiunii arteriale glezne / brahiale. O valoare sub
0,9 este utilă în diagnosticul bolii arteriale periferice62.

Boala cronică de rinichi (BCR) a fost clasificată conform clasificării KDIGO, folosind rata
estimată de filtrare glomerulară (eGFR) și albuminuria77: (NB: În stadiile G1 și G2 se consideră
că pacientul are BCR numai dacă prezintă micro sau macroalbuminurie)

• stadiul G1 (RFG ≥ 90 ml/min/1,73 m2);

• stadiul G2 (RFG 60-89 ml/min/1,73 m2);

• stadiul G3a (RFG 45-59 ml/min/1,73 m2);

• stadiul G3b (RFG 30-44 ml/min/1,73 m2);

• stadiul G4 (RFG 15-29 ml/min/1,73 m2);

• stadiul G5 (RFG <15 ml/min/1,73 m2).

Pentru evaluarea polineuropatiei diabetice predominant senzitive distale s-au evaluat

sensibilitățile următoare:

• sensibilităţii tactile (semn de neuropatie diabetică a fibre-lor mici și mari), cu

ajutorul unui tampon de vată sau al monofilamentului de 10 g de tip Semmes-
Weinstein;
• sensibilităţii dureroase (prin leziunea fibrelor mici), cu ajutorul unui ac;
• sensibilităţii termice (leziune a fibrelor mici), cu ajutorul probelor termice;
• sensibilităţii vibratorii (interesarea fibrelor mari), cu ajutorul diapazonului de 128
Hz64.

Diagnosticul de retinopatie diabetică s-a stabilit pe baza examinării oftalmologice a retinei,

examinare care se face prin oftalmoscopie directă sau indirectă64.

47
 6.4. Analiza statistică

Analiza statistică, precum și colectarea datelor și construirea bazei de date, au fost realizate
utilizând programul SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). În cadrul studiului
efectuat, reprezentările grafice au fost realizate cu ajutorul programului SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences) și Microsoft Office Excel 2019. Analiza datelor a fost realizată
prin construcție de diagrame și tabele sinoptice.

Pentru datele cu distribuție parametrică, indicatorii de tendință centrală și de dispersie au

fost raportați corespunzător mediei și deviației standard (DS), în timp ce datele cu distribuție
non-parametrică au fost raportați conform medianei și intervalelor interquartile (IQR). Modelul
de distribuție al variabilelor cantitative continue a fost evaluat prin intermediul testului de
normalitate Shapiro-Wilk.

Testele utilizate pentru analiza comparativă a datelor au fost reprezentate de:

a) Pentru variabilele cantitative continue cu distribuție parametrică s-au utilizat:

• Testul T pentru probe pereche;

• Testul T pentru 2 grupuri independente;

• One-Way ANOVA pentru mai mult de 2 grupuri independente.

b) Pentru variabilele cantitative continue cu distribuție non-parametrică s-au folosit:

• Testul Mann-Whitney pentru 2 grupuri independente;

• Testul Wilcoxon-SignedRanks pentru probe pereche.

c) Pentru variabilele exprimate ca proporții a fost utilizat Chi-square.

Stabilirea relației între variabilele continue s-a făcut utilizând coeficienții de corelație în
funcție de distribuția variabilelor. Aceștia au fost reprezentați de coeficientul non-parametric
de corelație ρ al lui Spearman (ρ < 0,3 relevă o corelație slabă, 0,3 < ρ < 0,7 relevă o corelație
moderată, iar pentru o corelație puternică ρ > 0,7), respectiv r, coeficientul parametric de
corelație al lui Pearson (r < 0,3 relevă o corelație slabă, 0,3 < r < 0,7 relevă o corelație moderată,
iar r > 0,7 arată o corelație puternică). Au fost considerate ca având semnificație statistică
rezultatele testelor menționate anterior la care valoarea lui p a fost mai mică de 0,05 (p < 0,05).

48
 7. REZULTATE

7.1. Caracterizarea clinică și paraclinică a lotului studiat

În acest studiu, desfășurat în perioada ianuarie 2019 – decembrie 2019, în cadrul Secției de
Diabet zaharat, Nutriție și boli metabolice a Spitalului Clinic ,,Nicolae Malaxa’’ din București,
au fost incluși 80 de pacienți diagnosticați cu diabet zaharat tip 1 cu vechime a bolii peste 20
de ani.

Repartiția pacienților a fost făcută în funcție de mai multe criterii, printre care:
caracteristicile lor demografice (vârstă, sex), valoarea HbA1c, durata de evoluție a diabetului
zaharat, dislipidemia mixtă, valoarea indicelui de masă corporală, comportamente nocive
(fumat, alcool), neoplasme, precum și complicațiile apărute pe parcursul bolii (polineuropatia
diabetică senzitivă distală, retinopatia diabetică, boala cronică de rinichi, boala arterială
periferică, infarct miocardic, boala coronariană ischemică, accident vascular cerebral și
neuropatie autonomă).

Fig. 1. Distribuția pacienților în funcție de sex

49
 Analizând Figura 1 se poate observa o predominanță a sexului feminin în lotul studiat.
Astfel, lotul de 80 de persoane este format dintr-un număr de 51 de femei (63,75%) și 29 de
bărbați (36,25%).

Fig. 2. Distribuția lotului pe grupe de vârstă și sex

În Figura 2 este redată repartiția pe grupe de vârstă și sex și se observă că vârsta medie în
lotul studiat la femei este de 58 de ani, iar la bărbați este de 52 de ani. Astfel media vârstei la
cele două sexe este apropiată, fiind ușor mai mare la femei. Femeile din acest studiu au vârste
cuprinse între 38 și 80 de ani, iar bărbații între 50 și 64 de ani.

Durata de evoluție a DZ tip 1 Număr pacienți Procent

20 – 25 ani 7 8,8 %
26 – 30 ani 28 35 %
31 – 39 ani 31 38,8 %
40 – 50 ani 14 17,5 %
Total 80 100%
Tabel. I. Distribuția pacienților în funcție de durata de evoluție a diabetului zaharat tip 1

50
 Analizând Tabelul I, se poate observa că există:

• 7 (8,8%) pacienți cu o durată a evoluției între 20 și 25 ani;

• 28 (35%) pacienți cu o durată a evoluției între 26 și 30 ani;
• 31 (38,8%) pacienți cu o durată a evoluției între 31 și 39 ani;
• 14 (17,5%) pacienți cu o durată a evoluției între 40 și 50 ani.

În cadrul lotului studiat, se constată că cei mai mulți pacienți (31 de cazuri, 38,8%) prezintă
o durată de evoluție a diabetului zaharat tip 1 între 31 și 39 ani.

Fig. 3. Distribuția pacienților în funcție de durata de evoluție a diabetului zaharat tip 1

pe sexe

Conform Figurii 3, se poate observa că există:

• În grupul cu durata de evoluție între 20 și 25 de ani există 4 femei și 3 bărbați;

• În grupul cu durata de evoluție între 26 și 30 de ani există 16 femei și 12 bărbați;
• În grupul cu durata de evoluție între 31 și 39 de ani există 21 femei și 10 bărbați;
• În grupul cu durata de evoluție între 40 și 50 de ani există 10 femei și 4 bărbați.
51
 Constatăm astfel că în lotul de pacienți pe care l-am studiat există o predominanță a sexului
feminin în toate grupurile cu durată de evoluție a diabetului zaharat tip 1.

Fig. 4. Durata medie a diabetului zaharat pe sexe

În figura 4 se observă că durata medie de vechime a bolii la pacienții cu diabet zaharat tip
1 este de 33,73 ani la femei și de 31,66 la bărbați. Astfel, în lotul studiat media vechimii bolii
este mai mare în rândul femeilor.

52
 HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

DA
NU 47%
53%

Fig. 5. Prezența hipertensiunii arteriale în rândul pacienților

Conform Figurii 5, dintre cei 80 de pacienți dintre ei 38 dintre ei (47%) au hipertensiune

arterială, iar restul de 42 (53%) nu prezintă hipertensiune arterială.

Hipertensiunea arterială
30

25

20

15

10

0
Femei Bărbați

DA

Fig. 6 Distribuția pacienților cu hipertensiune în funcție de sex

În figura 6, putem observa că hipertensiunea arterială este mai frecventă în rândul femeilor
(25 au hipertensiune arterială, reprezentând 51% din numărul acestora) decât în rândul
bărbaților (12 au hipertensiune arterială, reprezentând 41,4% din numărul acestora).

53
 Fig. 7. Distribuția pe sexe a dislipidemiei mixte

În Figura 7 este redată prezența dislipidemiei mixte în rândul pacienților din lotul selectat.
27 (52,9%) dintre femei au dislipidemie, iar 24 (47,1%) nu. În rândul bărbaților, numărul este
mai mic, 12 (41,4%) dintre aceștia având dislipidemie, iar 17 (58,6%) nu.

Astfel, dintre cei 80 de pacienți incluși în studiu, 39 (48,8%) au dislipidemie mixtă, iar
41 (51,3%) nu.

Sex Trigliceride Colesterol

Femei 118,02 mg/dl 202,31 mg/dl
Bărbați 116,59 mg/dl 189,10 mg/dl
Total 117, 50 mg dl 197,52 mg/dl
Tabel II. Mediile valorilor trigliceridelor si colesterolului seric total în funcție de sex

Analizând Tabelul II reiese că mediile trigliceridelor și colesterolului seric total sunt mai
mari la femei decât la bărbați în lotul de pacienți studiat.

54
 Fig. 8. Valoarea hemoglobinei glicozilate în funcție de valori

În studiul actual au fost măsurate valorile hemoglobinei glicozilate și s-au obținut

următoarele rezultate conform Figurii 8:

• Valori < 7,5% s-au întâlnit la 14 (17,5%) pacienți;

• Valori cuprinse între 7,5% și 8,5% au fost întâlnite la 18 (22,5%) pacienți;
• Valori cuprinse între 8,5% și 9,5% au fost întâlnite la 27 (33,8%) pacienți;
• Valori > 9,5% s-au întâlnit la 21 (26,3%) pacienți.

55
 Fig. 9. Media hemoglobinei glicozilate în funcție de sex

În Figura 9 este sunt prezentate mediile valorilor hemoglobinei glicozilate în funcție de

sex și se observă că acestea sunt aproape egale, 8,9% la femei și 8,79% la bărbați, în total
media fiind de 8,86%.

56
 Fig. 10. Distribuția pacienților în funcție de valoarea indicelui de masă corporală
exprimat în kg/𝑚2

Urmărind Figura 10, se constată că pacienții au fost distribuiți în funcție de gradul indicelui
de masă corporală:

• Niciun pacient nu este subponderal ( IMC ≤ 18,49 kg/𝑚2);

• 23 (28,75%) pacienți sunt normoponderali ( IMC 18,5 – 24,99 kg/𝑚2);
• 41 (51,25%) pacienți sunt supraponderali ( IMC 25 – 29,99 kg/𝑚2);
• 16 (20%) pacienți sunt obezi ( IMC ≥ 30 kg/𝑚2).

Astfel, se observă că jumătate dintre pacienții din studiu sunt supraponderali.

57
Fig. 11. Distribuția pacienților în funcție de indicele de masă corporală și sex

Fig. 12. Media indicelui de masă corporală în funcție de sex

58
 În lotul de pacienți studiat femeile, dar și bărbații sunt mai numeroși în categoria celor
supraponderali (23 de femei din 51 de femei și respectiv, 18 bărbați din 29 de bărbați), iar
media indicelui de masă corporală la femei, dar și la bărbați este aceeași ( IMC: 26 ) conform
figurilor 11 și 12.

Fig. 13. Distribuția pacienților în funcție de obezitate și sex

Conform Figurii 13 se observă că majoritatea pacienților nu au obezitate (80% din totalul

pacienților). Doar 12 femei (23,5%) din 51 de femei au obezitate și doar 4 bărbați (13,8%)
din 29 de bărbați au obezitate. Astfel, rezultă că gradul de obezitate este mai ridicat în rândul
femeilor decât în cel al bărbaților.

În total 16 pacienți din 80 de pacienți incluși în studiu au obezitate.

59
 AHC obezitate

6% 14%
DA
NU
Nu știu

80%

Fig. 14. Prezența antecedentelor heredocolaterale de obezitate

Urmărind Figura 14 reiese că majoritatea pacienților (64 de pacienți – 80%) nu au avut

antecedente heredocolaterale de obezitate și doar 11 pacienți (14%) au avut antecedente
heredocolaterale de obezitate.

Alcool

10%

DA
NU

90%

Fig. 15. Prezența consumului de alcool

60
 Fumat

26%
DA
NU
74%

Fig. 16. Prezența fumatului

Urmărind figurile 15 și 16 sunt reprezentate comportamentele nocive în lotul de pacienți

studiat. Dintre aceștia 90% nu consumă alcool și 74% nu fumează.

Neoplasme

5%

DA
NU

95%

Fig. 17. Prezența neoplasmelor

Din lotul studiat s-a observat că 4 pacienți (5%) au sau au avut neoplasme în trecut.

De menționat că toți pacienții (80 de pacienți) din acest studiu sunt insulino-dependenți.

61
 7.2. Complicațiile diabetului zaharat tip 1 în lotul studiat

Hiperglicemia cronică ce însoțește diabetul zaharat alterează organismul uman prin mai
multe mecanisme, principalele leziuni prroducându-se la nivel vascular. Ea producând leziuni
fie la nivelul vaselor mici (alterări microvasculare) sau la nivelul vaselor mari (alterări
microvasculare).

Printre pacienții cu diabet zaharat tip 1 găsindu-se următoarele complicații: polineuropatie

diabetică senzitivă distală, retinopatie diabetică, boală cronică de rinichi, boală arterială
periferică, boală coronariană ischemică, precum si antecedente personale de infarct miocardic
și accident vascular cerebral.

Complicații DA NU
Nr % Nr %
Polineuropatie diabetică 75 93,8% 5 6,3%
Neuropatie autonomă 26 32,5% 54 67,5%
Retinopatie diabetică 73 91,3% 7 8,8%
Boală cronică de rinichi 17 21,3% 63 78,8%
Boală arterială periferică 21 26,3% 59 73,8%
Infarct miocardic 3 3,8% 77 96,3%
Accident vascular cerebral 6 7,5% 74 92,5%
Boală coronariană ischemică 19 23,8% 61 76,3%
Tabel. III. Prevalența complicațiilor la pacienții cu diabet zaharat tip 1

62
 COMPLICAȚII DZ TIP 1
DA NU

5 7

54 59 61 63
74 77
75 73

26 21 19 17
6 3

Fig. 18. Prevalența complicațiilor la pacienții cu diabet zaharat tip 1

Conform Tabelului III și Figurii 18 cea mai frecventă complicație este polineuropatia
diabetică senzitivă distală ce a apărut la 75 de pacienți (93,8%), urmată de retionopatia
diabetică (73 pacienți (91,3%)) și cele mai puțin frecvente complicații au fost accidentele
vasculare cerebrale (6 pacienți (7,5%)) și infarctul miocardic (3 pacienți (3,8%)).

Polineuropatie diabetică senzitivă

distală
6%

94%

DA NU

Fig. 19. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența polineuropatiei

diabetice senzitive distale

63
 Conform Figurii 19, se poate observa că 94% dintre pacienții lotului studiat au
polineuropatie diabetică senzitivă distală (75 de pacienți), iar restul de 6% nu au polineuropatie
diabetică senzitivă distală (5 pacienți).

Fig. 20. Distribuția pe sexe a polineuropatiei diabetice senzitive distale

Urmărind Figura 20 se poate observa că în cadrul lotului studiat mai multe femei (50 de
paciente (98%) din 51 de paciente) au dezvoltat polineuropatie diabetică senzitivă distală decât
bărbații (25 de pacienți (86,2%) din 29 de pacienți).

64
 Neuropatie autonomă

32%
DA
NU
68%

Fig. 21. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența neuropatiei autonome

Din Figura 21 reiese că 32% sau 26 din pacienți au neuropatie autonomă, iar 68% sau 54
din pacienți nu au neuropatie autonomă.

Neuropatie autonomă
35

30

25

20

15

10

0
NU DA

Femei Bărbați

Fig. 22. Distribuția pe sexe a neuropatiei autonome

65
 Urmărind Figura 22 reiese că femeile (21 de paciente – 41,2%) au neuropatie autonomă ca
număr mai mare decât bărbații (5 pacienți – 17,2%).

Retinopatia diabetică

9%

DA
NU

91%

Fig. 23. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența retinopatiei diabetice

Fig. 24. Distribuția pe sexe a retinopatiei diabetice

66
 Urmărind Figurile 23 și 24 observăm că retinopatia diabetică este frecventă în lotul
pacienților din acest studiu. 73 de pacienți, respectiv 91% din aceștia au retinopatie diabetică.
În ceea ce privește distribuția pe sexe, retinopatia diabetică este mai frecventă în rândul
femeilor (48 de paciente – 94,1%) decât în rândul bărbaților (25 de pacienți – 86,2%).

Boală cronică de rinichi

21%

DA
NU

79%

Fig. 25. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența bolii cronice de rinichi

Fig. 26. Distribuția pe sexe a bolii cronice de rinichi

67
 Urmărind Figurile 25 și 26 observăm că boală cronică de rinichi (RFG<60 ml/min/1,73m2)
au 18 pacienți, respectiv 21% din aceștia. În ceea ce privește distribuția pe sexe, boala cronică
de rinichi este mai frecventă în rândul femeilor (13 paciente – 25,5%) decât în rândul bărbaților
(5 pacienți – 13,8%).

De menționat că în acest studiu boala cronică de rinichi este considerată începând cu cea
din stadiul G3 până la G5. În stadiile G1 și G2 pacientul este probabil să nu fie conștient că
prezintă o reducere a funcției renale. În cadrul noii definiţii şi clasificări, se face distincţia netă
între boala cronică renală şi declinul natural, lent progresiv al ratei de filtrare glomerulară odată
cu înaintarea în vârstă, constatat prin măsurători ale RFG (rata de filtrare glomerulară). Astfel,
subiecţii având un nivel al ratei de filtrare glomerulare încadrat la categoriile G1 sau G2,
respectiv RFG ≥ 60 ml/min/1,73 m2, nu îndeplinesc criteriile de BRC în absenţa a cel puţin un
semn de afectare a rinichiului, altul decât scăderea RFG77.

Stadii insuficiență Femei Bărbați Total

renală
G1 9 (17,6%) 10 (34,5%) 19 (23,8%)
G2 28 (54,9%) 15 (51,7%) 43 (53,8%)
G3a 8 (15,7%) 2 (6,9%) 10 (12,5%)
G3b 5 (9,8%) 0 (0%) 5 (6,3%)
G4 1 (2%) 1 (3,4%) 2 (2,5%)
G5 0 (0%) 1 (3,4%) 1 (1,3%)
Total 51 (100%) 29 (100%) 80 (100%)
Tabel. IV. Distribuția pe sexe în funcție de stadiile insuficienței renale

Conform Tabelului IV reiese că toți pacienții din acest studiu au un grad de afectare al ratei
de filtrare glomerulară, majoritatea fiind în stadiul G2 (43 pacienți – 53,8%). În funcție de rata
filtrării glomerulare pacienții sunt împărțiți astfel:

• 19 pacienți (23,8%) sunt în stadiul G1 (RFG ≥ 90 ml/min/1,73 m2);

• 43 pacienți (53,8%) sunt în stadiul G2 (RFG 60-89 ml/min/1,73 m2);
• 10 pacienți (12,5%) sunt în stadiul G3a (RFG 45-59 ml/min/1,73 m2);
• 5 pacienți (6,3%) sunt în stadiul G3b (RFG 30-44 ml/min/1,73 m2);

68
• 2 pacienți (2,5%) sunt în stadiul G4 (RFG 15-29 ml/min/1,73 m2);
• 1 pacient (1,3%) este în stadiul G5 (RFG <15 ml/min/1,73 m2).

Boală arterială periferică

26%
DA
NU

74%

Fig. 27. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența bolii arteriale
periferice

Fig. 28. Distribuția pe sexe a boli arteriale periferice

69
 Conform Figurii 27, se poate observa că 26% dintre pacienții lotului studiat au boală
arterială periferică (21 de pacienți), iar restul de 74% (59 de pacienți) nu au boală arterială
periferică.

Urmărind figura 28, se poate observa că femeile au boală arterială periferică mai frecvent
decât bărbații. 16 femei (31,4% din paciente) au boală arterială periferică și 5 (17,2% din
pacienți) bărbați au boală arterială periferică.

Infarct miocardic

4%

DA
NU

96%

Fig. 29. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența infarctului miocardic

Din Figura 29 reiese că un număr foarte mic din participanții la studiu, și anume 3 pacienți
(4%) au avut infarct miocardic în antecedente.

70
 Fig. 30. Distribuția pe sexe a infarctului miocardic

Din Figura 30 reiese că două femei și un bărbat care au participat la studiu au avut infarct
miocardic. Procentual însă proporțiile dintre lotul de bărbați și femei cu infarct miocardic este
egal (4%).

Antecedente de AVC

7%

DA
NU

93%

Fig. 31. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența antecedentelor de

accident vascular cerebral

71
 Urmărind Figura 31 reiese că 7% din participanții la studiu (6 pacienți) au avut antecedente
de accident vasculat cerebral, iar restul de 93% (74 de pacienți) nu au avut antecedente de
accident vascular cerebral.

Antecedente de AVC
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
NU DA

Femei Bărbați

Fig. 32. Distribuția pacienților pe sexe a numărului de pacienți cu accident vascular

cerebral

Din Figura 32 reiese că 6 femei și 2 bărbați care au participat la studiu au avut antecedente
de accident vascular cerebral. Procentual însă proporțiile dintre lotul de bărbați și femei cu
accident vascular cerebral este egal (7%).

72
 Boală coronariană ischemică

24%

DA
NU

76%

Fig. 33. Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența bolii coronariene
ischemice

Fig. 34. Distribuția pacienților pe sexe a numărului de pacienți cu boală coronariană

ischemică

73
 Conform Figurii 33, se poate observa că 24% dintre pacienții lotului studiat au boală
coronariană ischemică (19 pacienți), iar restul de 76% (61 de pacienți) nu au boală coronariană
ischemică.

Urmărind figura 34, se poate observa că 12 femei și 7 bărbați care au participat la studiu au
avut boală coronariană ischemică. Procentual însă proporțiile dintre lotul de bărbați și femei cu
boală coronariană ischemică este același de 24%.

Dislipidemie

61,90%
50% 50% 49,30% 47,40% 46,60%
35,30% 33,30%

Dislipidemie

Fig. 35. Prevalența dislipidemiei mixte în cadrul complicațiilor diabetului zaharat tip 1

Urmărind Figura 35 se poate observa că cei care au boală arterială periferică au și cel mai
mare procent de dislipidemie mixtă 61,90% (13 pacienți din 21 de pacienți cu această boală).

Astfel, în figura de mai sus s-au obținut următoarele rezultate:

• 61,9% din cei cu boală arterială periferică au dislipidemie mixtă;

• 50% din cei cu neuropatie autonomă au dislipidemie mixtă;
• 50% din cei cu istoric de accident vascular cerebral au dislipidemie mixtă;
• 49,3% din cei cu polineuropatie senzitivă distală au dislipidemie mixtă;
• 47,4% din cei cu boală coronariană ischemică au dislipidemie mixtă;
• 46,6% din cei cu retinopatie diabetică au dislipidemie mixtă;

74
 • 35,3% din cei cu boală cronică de rinichi au dislipidemie mixtă;
• 33,3 din cei cu istoric de infarct miocardic au dislipidemie mixtă.

De menționat că din 39 de pacienți din cei 80 de pacienți din studiu care au dislipidemie
mixtă 37 (94,8%) dintre aceștia au polineuropatie diabetică senzitivă distală și 34 (87,1%)
dintre aceștia au retinopatie diabetică.

OBEZITATE
Obezitate
100%

35,30%

33,30%

31,60%

28,60%

19,20%

11,50%
20%

Fig. 36. Prevalența obezității în cadrul complicațiilor diabetului zaharat tip 1

Urmărind Figura 36 se poate observa că toți pacienții cu istoric de infarct miocardic (3

pacienți) au obezitate.

Astfel, în figura de mai sus s-au obținut următoarele rezultate:

• Toți pacienții cu istoric de infarct miocardic au obezitate;

• 35,3% din pacienții cu boală cronică de rinichi au obezitate;
• 33,3% din pacienții istoric de accident vascular cerebral au obezitate;
• 31,6% din pacienții cu boală coronariană ischemică au obezitate;
• 28,6% din pacienții cu boală arterială periferică au obezitate;

75
 • 20% din pacienții cu polineuropatie diabetică senzitivă distală au obezitate;
• 19,2% din pacienții cu retinopatie diabetică au obezitate;
• 11,5% din pacienții cu neuropatie autonomă au obezitate.

De menționat că din 16 pacienți din cei 80 de pacienți din studiu care au obezitate 15
(93,75%) dintre aceștia au polineuropatie diabetică senzitivă distală și 14 (87,5%) dintre aceștia
au retinopatie diabetică.

Complicații PNDD N.Auto RD BCR BAP IM BCI

DA IMC 26,35 25,76 26,44 26,22 27,24 29,8 26,33
TG 117,73 110 119,9 117,47 136,29 104,33 109,16
CT 198,52 209 197,58 181,94 204,05 152,33 191,84
NU IMC 27,08 26,7 26 27 26,1 26,27 26,42
TG 114 121,11 92,43 117,51 110,81 118 120,1
CT 182,60 192 197 201,73 195,2 199,29 199,3
Tabel V. Tabel cu mediile indicelui de masă corporală, trigliceridelor și colesterolului în
funcție de complicațiile diabetului zaharat tip 1 (indicele de masă corporală este exprimat în
kg/𝑚 2 , trigliceridele în mg/dl și colesterolul seric total în mg/dl)

În tabelul V se pot observa mediile indicelui de masă corporală, trigliceridelor și

colesterolului seric total în funcție de fiecare complicație. De notat că la pacienții cu boală
arterială periferică, retinopatie diabetică și polineuropatie diabetică senzitivă distală valorile
indicelui de masă corporală, trigliceridelor și colesterolului seric total sunt mai mari decât la
cei fără acestea. În schimb la cei cu boală coronariană ischemică, cu istoric de infarct miocardic
și boală cronică de rinchi valorile sunt mai mici la cei care au complicațiile.

De menționat că mediile în tot lotul de pacienți studiat (80 de pacienți) sunt:

• IMC = 26,4 kg/𝑚2 ;

• Trigliceridele sunt 117,5 mg/dl;
• Colesterolul seric total este 197,52 mg/dl.

76
 Complicații PNDD N.Auto RD BCR BAP BCI
DA Vârsta 56,91 57,62 56,97 55,6 58,57 59,56
Durata DZ 33,21 35,65 33,29 34,06 35,76 33,47
RFG 75,22 71,86 75,06 42,41 65,83 69,18
HbA1c 9,19% 9% 8,87% 9,24% 8,9% 8,96%
NU Vârsta 41 55 48,5 56,16 55,36 52,24
Durata DZ 29,4 31,69 29,71 32,68 31,98 32,82
RFG 103 79,48 96,71 85,8 80,75 79,27
HbA1c 8,84% 8,8% 8,84% 8,76% 8,85% 8,83%
Tabel VI. Tabel cu mediile vârstei, duratei diabetului zaharat, ratei de filtrare
glomerulară și hemoglobină glicozilată în funcție de complicațiile diabetului zaharat tip 1
(vârsta și durata sunt exprimate în ani și RFG în ml/min/1,73 m2)

De menționat că mediile în tot lotul de pacienți studiat (80 de pacienți) sunt:

• Vârsta este de 56 de ani;

• Durata diabetului zaharat este de 32,97 de ani;
• Rata filtrării glomerulare este de 76,97 ml/min/1,73 m2;
• HbA1c este de 8,86%.

Din Tabelul VI, reiese că mediile vârstelor sunt mai mari, durata medie a diabetului zaharat
este mai mare, rata filtrării glomerulare este mai mică și hemoglobina glicată este mai mare la
cei care au complicații.

77
 8. DISCUȚII

Principalul scop al acestui studiu este evaluarea complicațiilor la pacienții cu diabet zaharat
tip 1 cu vechime a bolii peste 20 de ani: să le identifice, să stabilească prevalența acestora și să
le asocieze cu factorii de risc. Pe baza datelor analizate și a răspunsurilor relatate de pacienți
observăm că există numeroase complicații ale diabetului zaharat tip 1 ce se întâlnesc la
pacienții cu vechime a bolii de peste 20 de ani.

Lucrarea de față este un studiu observațional cross-sectional, retrospectiv, non-

intervențional. Pentru realizarea sa am utilizat un eșantion de 80 de pacienți cu diabet zaharat
tip 1, cu vârste cuprinse între 38 și 64 de ani și durată de evoluție a bolii între 20 și 50 de ani.

Pentru evaluarea pacienților incluși în studiu cu privire la datele clinice, paraclinice și

complicațiile acestora documentarea s-a realizat din foile de observație și registrele de internări
și externări ale pacienților internați în perioada ianuarie 2019 – decembrie 2019 în cadrul secției
de Diabet, Nutriție și Boli metabolice a Spitalului ,,N. Malaxa’’ din arhiva spitalului.

În cadrul lotului evaluat, cei 80 de pacienți cu diabet zaharat tip 1 au fost distribuiți în
funcție de vârstă și sex: 51 de femei (63,75%) și 29 de bărbați (36,25%), cu vârste cuprinse
între 38 și 64 de ani, media de vârstă fiind 56 de ani.

Dintre cei 80 de pacienți cu diabet zaharat tip 1, se constată că cei mai mulți pacienți (31
de cazuri, 38,8%) prezintă o durată de evoluție a diabetului zaharat tip 1 între 31 și 39 ani,
existând o predominanță a sexului feminin în toate grupurile cu durată de evoluție a diabetului
zaharat tip 1. Durata de evoluție a bolii a fost împărțită în intervalele: vechime a bolii între 20
și 25 de ani, 26 și 30 de ani, 31 și 39 de ani și 40 și 50 de ani. Media duratei de evoluție pe lotul
studiat fiind de 33,73 de ani la femei și de 31,66 de ani la bărbați. Toți participanții la studiu
fiind insulino-dependenți.

Din prisma complicațiilor diabetului zaharat tip 1 la pacienții din lotul studiat s-au găsit
următoarele complicații: boală cronică de rinichi, polineuropatie diabetică senzitivă distală,
neuropatie autonomă, retinopatie diabetică, boală arterială periferică, boală coronariană
ischemică, precum și istoric personal de infarct miocardic și accident vascular cerebral.

Diabetul zaharat tip 1 este o boală în care distrugerea celulelor beta pancreatice
producătoare de insulină duce la creșterea nivelului de zahăr din sânge. După câțiva ani de

78
hiperglicemie apar complicațiile. Diabetul tip 1 conferă riscul unei serii de complicații
vasculare și nervoase. Una din principalele leziuni produse de hiperglicemia cronică este
reprezentată de leziunile produse la nivel vascular. Ele se pot produce la nivelul vaselor mici
producând alterări microvasculare sau la nivelul vaselor mari producând alterări
macrovasculare74.

Complicațiile microvasculare ale bolii se manifestă în principal prin nefropatie,

retinopatie și neuropatie, dar pot afecta și funcția cognitivă, inima și alte organe.

Boala renală diabetică durează ani întregi până se dezvoltă. Rar, nefropatia diabetică apare
mai devreme de 3 ani de la diagnosticul diabetului, de obicei, se observă după 5-15 ani la
pacienții cu diabet zaharat tip 111. Nefropatia diabetică apare la 30% până la 50% dintre
pacienții cu diabet zaharat tip 1. Mai exact, ea apare la 20% din pacienți după 15 ani de evoluție
a diabetului zaharat, la 30% după 25 ani, la 34% după 40 de ani de evoluție a diabetului,
caracterizând, în primul rând , diabetul zaharat tip 15.

Datele epidemiologice arată că 25-30% din persoanele diagnosticate cu diabet zaharat tip 1
vor dezvolta boală cronică de rinichi până în stadiul terminal. Astfel, nu toată lumea dezvoltă
nefropatie progresivă care necesită în final dializă sau transplant. În studiile făcute pe 932 de
pacienți de Costacou și Orchard au arătat că la diabetul tip 1 debutat între 1965 și 1980 cu
durată de 30 de ani 14,5% aveau boală cronică de rinichi stadiu terminal și până la 40 de ani
26,5% aveau această boală, iar la cei cu diabet tip 1 debutat între 1950 și 1964 aveau boală
cronică de rinichi 34,6% la 30 de ani, 48,5% la 40 de ani și 61,3% la 50 de ani. În acest studiu
se observă că boala cronică de rinichi în stadiu terminal a scăzut arătând rolul benefic al unui
control glicemic îmbunătățit și al unei tensiuni arteriale bine controlate30,31.

În studiul de față, boala cronică de rinichi (RFG<60 ml/min/1,73m2) la pacienții cu diabet

zaharat tip 1 cu vechime a bolii peste 20 de ani a fost prezentă în proporție de 21,3% ( la 18
pacienți din 80 de pacienți). În ceea ce privește distribuția pe sexe, boala cronică de rinichi este
mai frecventă în rândul femeilor (13 paciente – 25,5%) decât în rândul bărbaților (5 pacienți –
13,8%).

De menționat că în acest studiu boala cronică de rinichi este considerată începând cu cea
din stadiul G3 până la G5, când rata de filtrare glomerulară este sub 60 ml/min/1,73 m2. În
stadiile G1 și G2 pacientul este probabil să nu fie conștient că prezintă o reducere a funcției
renale. Astfel, pacienții au fost împărțiți și în funcție de rata filtrării glomerulare pe stadii. Din
analiza datelor a reieșit că toți pacienții (80 de pacienți) din acest studiu au un grad de afectare

79
al ratei de filtrare glomerulară, majoritatea fiind în stadiul G2 (43 pacienți – 53,8%), cu riscul
de a evolua spre boală cronică de rinichi, până la nevoia de dializă sau chiar transplant renal.

Retinopatia diabetică este o complicație microvasculară comună și specifică a diabetului și

rămâne principala cauză a orbirii la persoanele cu vârstă de muncă. Este identificat la o treime
dintre persoanele cu diabet și asociat cu un risc crescut de complicații vasculare sistemice care
pot pune viața în pericol, inclusiv accident vascular cerebral, boli coronariene și insuficiență
cardiacă. Conform IDF prevalența retinopatiei diabetice în diabetul zaharat tip 1 pe teritoriul
Statelor Unite ale Americii variază între 36,5% și 93,6%, în Țara Galilor este de 56%, iar în
țările asiatice este mai scăzută. Retinopatia diabetică fiind mai frecventă în cazul diabetului
zaharat tip 1 comparativ cu diabetul zaharat tip 21.

În acest studiu s-a observat că că retinopatia diabetică este frecventă în lotul pacienților din
acest studiu. 73 de pacienți, respectiv 91% din aceștia au retinopatie diabetică. În ceea ce
privește distribuția pe sexe, retinopatia diabetică este mai frecventă în rândul femeilor (48 de
paciente – 94,1%) decât în rândul bărbaților (25 de pacienți – 86,2%).

Neuropatia diabetică este o pierdere a funcției senzoriale care începe distal în extremitățile
inferioare, care este, de asemenea, caracterizată de durere și morbiditate substanțială. În timp,
cel puțin 50% dintre persoanele cu diabet dezvoltă neuropatie diabetică. Neuropatia diabetică
este cea mai frecventă neuropatie în țările industrializate și este asociată cu o gamă largă de
manifestări clinice. Marea majoritate a pacienților cu neuropatie diabetică clinică prezintă o
formă simetrică distală a tulburării care progresează urmând un model dependent de lungimea
fibrelor, predominând manifestările senzoriale și autonome. Acest model neuropatic tinde să
apară după vârsta de 50 de ani și, mai ales, la pacienții cu diabet zaharat de lungă durată49,50.

În acest studiu 94% dintre pacienții lotului studiat au polineuropatie diabetică senzitivă
distală (75 de pacienți), iar restul de 6% nu au polineuropatie diabetică senzitivă distală (5
pacienți). Aceasta este astfel cea mai frecventă complicație în lotul de pacienți cu diabet zaharat
tip 1 cu vechime a bolii peste 20 de ani. De asemenea, în cadrul lotului studiat mai multe femei
(50 de paciente (98%) din 51 de paciente) au dezvoltat polineuropatie diabetică senzitivă distală
decât bărbații (25 de pacienți (86,2%) din 29 de pacienți).

Pacienții cu polineuropatie diabetică trebuie analizați și pentru neuropatie autonomă,

deoarece există un grad ridicat de coexistență a celor două complicații51. Neuropatia autonomă
reprezintă afectarea nervilor care ajută organele și sistemele organelor să funcționeze. Aceasta
tulbură semnalele nervoase transmise între sistemul nervos autonom și creier, putând afecta

80
tensiunea arterială, pulsul, tranzitul intestinal și digestia. Astfel, 32% din pacienții (26 de
pacienți) care au participat la studiu au neuropatie autonomă, femeile (21 de paciente – 41,2%)
având neuropatie autonomă ca număr mai mare decât bărbații (5 pacienți – 17,2%).

Complicațiile cronice macrovasculare ale diabetului zaharat includ: bolile vasculare

periferice, bolile cardiovasculare și cerebrovasculare. Acestea sunt date de apariția
aterosclerozei la diabetici, astfel afectând arterele elastice și musculare. Leziunile
aterosclerotice la diabetici sunt identice cu cele din populația generală, dar acestea au un debut
la o vârstă mai tânără, sunt mai severe și au o progresie mai rapidă.

Boala arterială periferică este localizată cel mai frecvent la diabetici la nivelul membrelor
inferioare, decât la membrele superioare. Este important să se facă screening pentru această
boală pentru că asociată cu neuropatia diabetică pot apărea ulcerații ischemice la nivelul
membrelor inferioare, ulcerații ce pot duce la amputații de membre64.

În studiul de față, 26% dintre pacienții lotului studiat au boală arterială periferică (21 de
pacienți), iar restul de 74% (59 de pacienți) nu au boală arterială periferică. De asemenea, s-a
observat că femeile au boală arterială periferică mai frecvent decât bărbații. 16 femei (31,4%
din paciente) au boală arterială periferică și 5 (17,2% din pacienți) bărbați au boală arterială
periferică.

Boala cerebrovasculară apare prin afectarea vaselor de la nivelul trunchiurilor supraaortice,

fiind în medie de 3 ori mai frecventă decât la persoanele non-diabetice. Manifestările acestei
boli includ: accidentele vasculare cerebrale, în special de tip ischemic la diabetici, și lacunarism
cerebral. Accidentele vasculare cerebrale provoacă dizabilități mai severe, o perioadă de
recuperare mai mare și o mortalitate mai crescută decât la pacienții non-diabetici70. Astfel în
acest studiu am evaluat și istoricul de accidente vasculare cerebrale la pacienții cu diabet
zaharat tip 1 a reieșit că 7% din participanții la studiu (6 pacienți) au avut antecedente de
accident vasculat cerebral, iar restul de 93% (74 de pacienți) nu au avut antecedente de accident
vascular cerebral. Făcând evaluarea pe sexe proporțiile dintre lotul de bărbați și femei cu
accident vascular cerebral este egal (7%).

Boala cardiovasculară devine o complicație macrovasculară mai frecventă, deoarece

persoanele cu diabet zaharat tip 1 trăiesc mai mult cu tratamentele actuale. Studiul de
epidemiologie a complicațiilor diabetului zaharat tip 1 din Pittsburgh a raportat că numărul de
evenimente cardiovasculare la pacienții adulți mai mici de 40 de ani este de 1% pe an și de trei
ori mai mari la indivizii peste 55 de ani67. Sexul pare, de asemenea, să modifice riscul, deoarece

81
femeile cu diabet zaharat tip 1 s-au dovedit a avea rate mai mari de mortalitate prematură și
evenimente vasculare decât bărbații cu diabet tip 19.

În lotul studiat 24% dintre pacienții au boală coronariană ischemică (19 pacienți), iar restul
de 76% (61 de pacienți) nu au boală coronariană ischemică. Analizând pe sexe s-a cosntatat că
12 femei și 7 bărbați care au participat la studiu au avut boală coronariană ischemică.
Procentual însă proporțiile dintre lotul de bărbați și femei cu boală coronariană ischemică este
același de 24%. Din punct de vedere al istoricului de infarct miocardic a reieșit că un număr
foarte mic din participanții la studiu, și anume 3 pacienți (4%) au avut infarct miocardic,
procentual proporțiile dintre lotul de bărbați și femei cu infarct miocardic fiind egal (4%).

Astfel pe lotul de pacienți s-a observat că cele mai frecvente complicații în lotul de pacienți
studiat sunt cele microvasculare. Cea mai frecventă complicație este polineuropatia diabetică
senzitivă distală ce a apărut la 75 de pacienți (93,8%), urmată de retionopatia diabetică (73
pacienți (91,3%)).

Sexul pare, de asemenea, să modifice riscul de complicații, deoarece femeile cu diabet

zaharat tip 1 s-au dovedit a avea rate mai mari de mortalitate prematură și evenimente vasculare
decât bărbații cu diabet tip 19. În lotul de pacienți studiat femeile au într-o proporție mai mare
mai multe complicații decât bărbații.

Apariția și progresia complicațiilor în diabetul zaharat tip 1 este favorizată de prezența unor
factori de risc modificabili sau nemodificabili.

De asemenea, au fost analizate și comportamentele nocive ale pacienților pentru că acestea

grăbesc dezvoltarea și apariția complicațiilor. Dintre aceștia 90% nu consumă alcool și 74% nu
fumează, lucru ce este îmbucurător.

Din lotul de 80 de pacienți 38 dintre ei (47%) asociază hipertensiune arterială, iar restul de
42 (53%) nu prezintă hipertensiune arterială. De asemenea s-a observat că hipertensiunea
arterială este mai frecventă în rândul femeilor (25 au hipertensiune arterială, reprezentând 51%
din numărul acestora) decât în rândul bărbaților (12 au hipertensiune arterială, reprezentând
41,4% din numărul acestora).

În ceea ce privește dislipidemia mixtă 27 (52,9%) dintre femei au dislipidemie, iar 24

(47,1%) nu. În rândul bărbaților, numărul este mai mic, 12 (41,4%) dintre aceștia având
dislipidemie, iar 17 (58,6%) nu. S-a observat din punctul de vedere al complicațiilor că 61,9%
din cei cu boală arterială periferică au dislipidemie mixtă aproximativ jumătate din cei cu

82
neuropatie autonomă, polineuropatie senzitivă distală, boală coronariană ischemică și
retinopatie diabetică au dislipidemie mixtă.

Lotul a fost analizat și din punctul de vedere al indicelui de masă corporală. S-a observat
că puțin mai mult de jumătate din pacienți sunt supraponderali (41 de pacienți din 80) și 20%
suferă de obezitate. Se știe că și antecedentele heredocolaterale de obezitate la pacienții cu
diabet zaharat pot fi factor de risc pentru obezitate care poate duce la grăbirea complicațiilor,
11 pacienți (14%) având AHC de obezitate din lotul studiat. Hipertensiunea arterială
reprezentând un factor de risc pentru apariția complicațiilor. S-a observat că toți pacienții din
studiu cu istoric de infarct miocardic au obezitate și că aproximativ 30% din cei care au boală
cronică de rinichi, boală coronariană ischemică și boală arterială periferică au obezitate.

De notat că la pacienții cu boală arterială periferică, retinopatie diabetică și polineuropatie

diabetică senzitivă distală valorile indicelui de masă corporală, trigliceridelor și colesterolului
seric total sunt mai mari în medie decât la cei fără, aceste valori crescute fiind factor de risc
pentru aceste complicații.. În schimb la cei cu boală coronariană ischemică, cu istoric de infarct
miocardic și boală cronică de rinchi valorile sunt mai mici în medie la cei care au dezvoltat
complicațiile.

Dezechilibrul metabolic, principalul factor care favorizează apariția complicațiilor, a

înregistrat în rândul pacienților cu neuropatie valori ale HbA1c peste 8,5% pentru aproximativ
60% din pacienți (la 48 din 80 de pacienți). Media fiind de 8,86% în tot lotul.

S-a observat de asemenea în lotul de cei 80 de pacienți că mediile vârstelor lor sunt mai
mari, durata medie a diabetului zaharat este mai mare, rata filtrării glomerulare este mai mică
și hemoglobina glicozilată este mai mare la cei care au complicații, indiferent că este
complicație microvasculară sau macrovasculară. O valoare mai mare a HbA1c este asociată cu
o creștere de 70% a incidenței și progresiei bolii microvasculare9.

Particular, pe boala cronică de rinichi la pacienții din studiu s-a observat că media ratei de
filtrare glomerulară este de 42,41 ml/min/1.73m2, majoritatea aflându-se în stadiul G3a
(58,8%).

Conform unui studiu DCCT despre factorii de risc în retinopatia diabetică în diabetul
zaharat tip 1 s-a observat că media HbA1c a fost cel mai puternic factor de risc pentru progresia
retinopatiei41. Astfel s-a observat că media HbA1c în retinopatia diabetică a pacienților cuprinși
în studiu este mai mare în rândul celor cu retinopatie (8,87%) decât la cei fără (8,84%).

83
Avantajele acestui studiu sunt:

• Evaluarea doar a pacienților cu diabet zaharat tip 1 cu vechime a bolii peste 20 ani,
pentru că majoritatea complicațiilor apar după o vechime mare a bolii;
• Culegerea de date din foile de observație, registrele de internări și externări care au
fost culese de medici cu experiență;
• Costul economic scăzut al acestei metode de culegere a datelor.

Limitele acestui studiu sunt:

• Numărul de pacienți mic (80 de pacienți);

• Perioada scurtă de efectuare a studiului;
• Distribuția inegală pe sexe a subiecților;
• Posibilitatea existenței de date neaplicabile în populația generală, pentru că selecția
pacienților și colectarea datelor au fost efectuate în cadrul unei singure secții
specializate în diagnosticarea și tratamentul diabetului zaharat și a altor boli de
nutriție.

84
 CONCLUZII

Această lucrare prezintă rezultatele unui studiu observațional cross-sectional, retrospectiv,

non-intervențional care urmărește să identifice complicațiile, să le analizeze prevalența și să le
asocieze cu factorii de risc în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 1 cu vechime a bolii peste
20 ani. În urma acestora se pot trage următoarele concluzii, în urma datelor prelucrate:

1. Au fost identificate numeroase complicații microvasculare și macrovasculare la

pacienții cu diabet zaharat tip 1 din lotul studiat, printre acestea se numărându-se:
polineuropatia diabetică senzitivă distală, neuropatia autonomă, retinopatia diabetică,
boala cronică de rinichi, boala arterială periferică și boala coronariană ischemică.
2. Pe lotul de pacienți studiat s-a observat că cele mai frecvente complicații sunt cele
microvasculare.
3. Cea mai frecventă complicație este polineuropatia diabetică senzitivă distală ce a apărut
la 75 de pacienți (93,8%), urmată de retionopatia diabetică (73 pacienți (91,3%)).
4. 32% din pacienți (26 de pacienți) care au participat la studiu au neuropatie autonomă,
iar restul de 68% din pacienți (74 de pacienți) nu au neuropatie autonomă.
5. Boala cronică de rinichi (RFG<60 ml/min/1,73m2) la pacienții cu diabet zaharat tip 1
cu vechime a bolii peste 20 de ani a fost prezentă în proporție de 21,3% (la 18 pacienți
din 80 de pacienți). Însă, analizând din punctul de vedere al ratei de filtrare glomerulară
a reieșit că toți pacienții (80 de pacienți) din acest studiu au un grad de afectare al ratei
de filtrare glomerulară, majoritatea fiind în stadiul G2 (43 pacienți – 53,8%), având
riscul de a evolua spre boală cronică de rinichi, până la dializă sau transplant renal.
6. 26% dintre pacienții lotului studiat au boală arterială periferică (21 de pacienți), iar
restul de 74% (59 de pacienți) nu au boală arterială periferică.
7. În lotul studiat 24% dintre pacienții au boală coronariană ischemică (19 pacienți), iar
restul de 76% (61 de pacienți) nu au boală coronariană ischemică.
8. Sexul pare, de asemenea, să modifice riscul de complicații, deoarece femeile cu diabet
zaharat tip 1 s-au dovedit a avea rate mai mari de mortalitate prematură și evenimente
vasculare decât bărbații cu diabet tip 19. În lotul de pacienți studiat femeile au într-o
proporție mai mare mai multe complicații decât bărbații, indiferent că sunt complicații
microvasculare sau macrovasculare.

85
9. S-a observat din punctul de vedere al complicațiilor că 61,9% din cei cu boală arterială
periferică au dislipidemie mixtă și aproximativ jumătate din cei cu neuropatie
autonomă, polineuropatie senzitivă distală, boală coronariană ischemică și retinopatie
diabetică au dislipidemie mixtă, dislipidemia accelerând complicațiile.
10. S-a observat că toți pacienții din studiu cu istoric de infarct miocardic au obezitate și că
aproximativ 30% din cei care au boală cronică de rinichi, boală coronariană ischemică
și boală arterială periferică au obezitate, obezitatea grăbind progresia complicațiilor.
11. Pacienții cu boală arterială periferică, retinopatie diabetică și polineuropatie diabetică
senzitivă distală valorile indicelui de masă corporală, trigliceridelor și colesterolului
seric total sunt mai mari în medie decât la cei fără, aceste valori crescute fiind factor de
risc pentru aceste complicații.
12. În lotul de cei 80 de pacienți s-a observat că mediile vârstelor lor sunt mai mari, durata
medie a diabetului zaharat este mai mare, rata filtrării glomerulare este mai mică și
hemoglobina glicozilată este mai mare la cei care au complicații, indiferent că este
complicație microvasculară sau macrovasculară. O valoare mai mare a HbA1c este
asociată cu o creștere de 70% a incidenței și progresiei bolii microvasculare9.

86
 BIBLIOGRAFIE

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas Ninth Edition.; 2019.

2. Serban V. Tratat Român de Boli Metabolice. Volumul 1.; 2010.

3. Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson JL.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 Ed.|McGraw-Hill Medical.; 2018.

4. Redondo MJ, Concannon P. Genetics of type 1 diabetes comes of age. Diabetes Care.
Published online 2020. doi:10.2337/dci19-0049

5. Mota M, Mota E, Camelia P. Diabet Zaharat Nutritie Boli Metabolice - Compendiu.

Published online 2001:367.

6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2020.

Diabetes Care. Published online 2020. doi:10.2337/dc20-S002

7. Khardori R. Type 1 diabetes mellitus. Joslin’s Diabetes Mellit Fourteenth Ed.

Published online 2011:399-424.

8. Atkinson MA, Eisenbarth GS, Michels AW. Type 1 diabetes. Acta Vet Scand Suppl.
2015;85(9911):21-28. doi:10.1016/S0140-6736(13)60591-7.Type

9. DiMeglio LA, Evans-Molina C, Oram RA. Type 1 diabetes. Lancet. Published online
2018. doi:10.1016/S0140-6736(18)31320-5

10. Fang M, Echouffo-Tcheugui JB, Selvin E. Burden of Complications in U.S. Adults

With Young-Onset Type 2 or Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2020;43(4):e47-e49.
doi:10.2337/dc19-2394

11. Kahn CR, Weir GC, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ. Joslin’s Diabetes
Mellitus: Fourteenth Edition.; 2011.

12. Escher AP, Li A, Jovanovic AN, et al. Type 1 Diabetes. (Escher A, ed.). InTech; 2013.
doi:10.5772/45927

13. Robinson C, Cochran E, Gorden P, Brown RJ. Management of diabetic ketoacidosis in

severe insulin resistance. Diabetes Care. Published online 2016. doi:10.2337/dc16-
0635

87
14. Aye T, Mazaika PK, Mauras N, et al. Impact of early diabetic ketoacidosis on the
developing brain. Diabetes Care. Published online 2019. doi:10.2337/dc18-1405

15. Tauschmann M, Hermann JM, Freiberg C, et al. Reduction in diabetic ketoacidosis and
severe hypoglycemia in pediatric type 1 diabetes during the first year of continuous
glucose monitoring: A multicenter analysis of 3,553 subjects from the DPV registry.
Diabetes Care. Published online 2020. doi:10.2337/dc19-1358

16. Pettus JH, Zhou FL, Shepherd L, et al. Incidences of severe hypoglycemia and diabetic
ketoacidosis and prevalence of microvascular complications stratified by age and
glycemic controlinu.S.Adultpatientswith type 1 diabetes: A real-world study. Diabetes
Care. Published online 2019. doi:10.2337/dc19-0830

17. Kalscheuer H, Seufert J, Lanzinger S, et al. Event rates and risk factors for the
development of diabetic ketoacidosis in adult patients with type 1 diabetes: Analysis
from the DPV registry based on 46,966 patients. Diabetes Care. Published online
2019. doi:10.2337/dc18-1160

18. Letourneau LR, Carmody D, Wroblewski K, et al. Diabetes presentation in infancy:

High risk of diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. Published online 2017.
doi:10.2337/dc17-1145

19. Duca LM, Wang B, Rewers M, Rewers A. Diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1
diabetes predicts poor long-term glycemic control. In: Diabetes Care. ; 2017.
doi:10.2337/dc17-0558

20. Saydah SH, Shrestha SS, Zhang P, Zhou X, Imperatore G. Medical costs among youth
younger than 20 years of age with and without diabetic ketoacidosis at the time of
diabetes diagnosis. Diabetes Care. Published online 2019. doi:10.2337/dc19-1041

21. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with
type 1 diabetes: A statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care.
Published online 2005. doi:10.2337/diacare.28.1.186

22. Perkins BA, Bebu I, De Boer IH, et al. Risk factors for kidney disease in type 1
diabetes. Diabetes Care. Published online 2019. doi:10.2337/dc18-2062

23. MacIsaac RJ, Ekinci EI. Progression of diabetic kidney disease in the absence of
albuminuria. Diabetes Care. Published online 2019. doi:10.2337/dci19-0030

88
24. Bhalla V, Zhao B, Azar KMJ, et al. Racial/Ethnic differences in the prevalence of
proteinuric and nonproteinuric diabetic kidney disease. Diabetes Care. Published
online 2013. doi:10.2337/dc12-0951

25. Boer IHD, Bakris GL. Diabetic kidney disease: A determinant of cardiovascular risk in
type 1 diabetes. Diabetes Care. Published online 2018. doi:10.2337/dci17-0053

26. Potier L, Roussel R, Zeller M, et al. Chronic kidney disease, diabetes, and risk of
mortality after acute myocardial infarction: Insight from the FAST-MI program.
Diabetes Care. Published online 2020. doi:10.2337/dc19-2209

27. Sink KM, Divers J, Whitlow CT, et al. Cerebral structural changes in diabetic kidney
disease: African American-diabetes heart study MIND. Diabetes Care. Published
online 2015. doi:10.2337/dc14-1231

28. Hu J, Yang S, Zhang A, et al. Abdominal obesity is more closely associated with
diabetic kidney disease than general obesity. Diabetes Care. Published online 2016.
doi:10.2337/dc16-1025

29. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al. Diabetic kidney disease: A report from an
ADA consensus conference. Diabetes Care. Published online 2014. doi:10.2337/dc14-
1296

30. Bakris GL, Molitch M. Are all patients with type 1 diabetes destined for dialysis if
they live long enough? Probably not. Diabetes Care. Published online 2018.
doi:10.2337/dci17-0047

31. Costacou T, Orchard TJ. Cumulative kidney complication risk by 50 years of type 1
diabetes: The effects of sex, age, and calendar year at onset. Diabetes Care. Published
online 2018. doi:10.2337/dc17-1118

32. Gagnum V, Saeed M, Stene LC, Leivestad T, Joner G, Skrivarhaug T. Low incidence
of end-stage renal disease in childhood-onset type 1 diabetes followed for up to 42
years. Diabetes Care. Published online 2018. doi:10.2337/dc17-0906

33. Helve J, Sund R, Arffman M, et al. Incidence of end-stage renal disease in patients
with type 1 diabetes. Diabetes Care. Published online 2018. doi:10.2337/dc17-2364

34. Krolewski M, Eggers PW, Warram JH. Magnitude of end-stage renal disease in
IDDM: A 35 year follow-up study. Kidney Int. Published online 1996.

89
 doi:10.1038/ki.1996.527

35. Endocrinol. LD. Effect of intensive diabetes treatment on albuminuria in type 1

diabetes: long-term follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial and
Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study. Lancet Diabetes
Endocrinol. 2014;2(10):793-800. doi:10.1016/S2213-8587(14)70155-X

36. Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Diabetic retinopathy. In: The Lancet. ; 2010.
doi:10.1016/S0140-6736(09)62124-3

37. Heng LZ, Comyn O, Peto T, et al. Diabetic retinopathy: Pathogenesis, clinical grading,
management and future developments. Diabet Med. Published online 2013.
doi:10.1111/dme.12089

38. Lightman S, Towler HMA. Diabetic retinopathy. Clin Cornerstone. Published online
2003. doi:10.1016/S1098-3597(03)90015-9

39. Ulbig MW, Kollias AN. Diabetic retinopathy: Early diagnosis and effective treatment.
Dtsch Arztebl. Published online 2010. doi:10.3238/arztebl.2010.0075

40. Lieth E, Gardner TW, Barber AJ, Antonetti DA. Retinal neurodegeneration: Early
pathology in diabetes. Clin Exp Ophthalmol. Published online 2000.
doi:10.1046/j.1442-9071.2000.00222.x

41. Hainsworth DP, Bebu I, Aiello LP, et al. Risk Factors for Retinopathy in Type 1
Diabetes: The DCCT/EDIC Study. Diabetes Care. 2019;42(5):875-882.
doi:10.2337/dc18-2308

42. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabetic retinopathy: A position statement by the
American Diabetes Association. Diabetes Care. Published online 2017.
doi:10.2337/dc16-2641

43. Barlovic DP, Harjutsalo V, Gordin D, et al. The association of severe diabetic
retinopathy with cardiovascular outcomes in long-standing type 1 diabetes: A
longitudinal follow-up. Diabetes Care. Published online 2018. doi:10.2337/dc18-0476

44. Rodriguez-Fontal M, Kerrison J, Alfaro D, Jablon E. Metabolic Control and Diabetic

Retinopathy. Curr Diabetes Rev. Published online 2009.
doi:10.2174/157339909787314176

90
45. Gubitosi-Klug RA, Bebu I, White NH, et al. Screening eye exams in youth with type 1
diabetes under 18 years of age: Once may be enough? Pediatr Diabetes. Published
online 2019. doi:10.1111/pedi.12877

46. Bloomgarden ZT. Diabetic retinopathy. Diabetes Care. Published online 2008.
doi:10.2337/dc08-zb05

47. Edwards JL, Vincent AM, Cheng HT, Feldman EL. Diabetic neuropathy: Mechanisms
to management. Pharmacol Ther. 2008;120(1):1-34.
doi:10.1016/j.pharmthera.2008.05.005

48. Dewanjee S, Das S, Das AK, et al. Molecular mechanism of diabetic neuropathy and
its pharmacotherapeutic targets. Eur J Pharmacol. Published online 2018.
doi:10.1016/j.ejphar.2018.06.034

49. Said G. Diabetic neuropathy - A review. Nat Clin Pract Neurol. Published online
2007. doi:10.1038/ncpneuro0504

50. Said G. Focal and multifocal diabetic neuropathies. Arq Neuropsiquiatr. Published
online 2007. doi:10.1590/S0004-282X2007000700037

51. Vinik AI, Nevoret ML, Casellini C, Parson H. Diabetic Neuropathy. Endocrinol Metab
Clin North Am. Published online 2013. doi:10.1016/j.ecl.2013.06.001

52. Zakin E, Abrams R, Simpson DM. Diabetic Neuropathy. Semin Neurol. Published
online 2019. doi:10.1055/s-0039-1688978

53. Ziegler D. Treatment of diabetic polyneuropathy update 2006. In: Annals of the New
York Academy of Sciences. ; 2006. doi:10.1196/annals.1372.008

54. Mizokami-Stout KR, Li Z, Foster NC, et al. The contemporary prevalence of diabetic
neuropathy in type 1 diabetes: Findings from the T1D exchange. Diabetes Care.
Published online 2020. doi:10.2337/dc19-1583

55. Feldman EL, Callaghan BC, Pop-Busui R, et al. Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis
Prim. Published online 2019. doi:10.1038/s41572-019-0092-1

56. Brocco E, Ninkovic S, Marin M, et al. Diabetic foot management: Multidisciplinary

approach for advanced lesion rescue. J Cardiovasc Surg (Torino). Published online
2018. doi:10.23736/S0021-9509.18.10606-9

91
57. Sinwar PD. The diabetic foot management - Recent advance. Int J Surg. Published
online 2015. doi:10.1016/j.ijsu.2015.01.023

58. Peter-Riesch B. The diabetic foot: The never-ending challenge. Endocr Dev. Published
online 2016. doi:10.1159/000439409

59. Ghotaslou R, Memar MY, Alizadeh N. Classification, microbiology and treatment of

diabetic foot infections. J Wound Care. Published online 2018.
doi:10.12968/jowc.2018.27.7.434

60. Bandyk DF. The diabetic foot: Pathophysiology, evaluation, and treatment. Semin
Vasc Surg. Published online 2018. doi:10.1053/j.semvascsurg.2019.02.001

61. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: Prevention, diagnosis and
classification. Am Fam Physician. Published online 1998.

62. 11. Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabete-
2020. Diabetes Care. Published online 2020. doi:10.2337/dc20-S011

63. Zhang P, Lu J, Jing Y, Tang S, Zhu D, Bi Y. Global epidemiology of diabetic foot

ulceration: a systematic review and meta-analysis†. Ann Med. Published online 2017.
doi:10.1080/07853890.2016.1231932

64. Şerban V, Ionescu-Târgovişte C, Botea V. Tratat Român de Boli Metabolice. Volumul

2.; 2010.

65. Melendez-Ramirez LY, Richards RJ, Cefalu WT. Complications of type 1 diabetes.
Endocrinol Metab Clin North Am. Published online 2010.
doi:10.1016/j.ecl.2010.05.009

66. Orchard TJ, Costacou T, Kretowski A, Nesto RW. Type 1 diabetes and coronary artery
disease. Diabetes Care. Published online 2006. doi:10.2337/dc06-1161

67. Maser RE, Wolfson SK, Ellis D, et al. Cardiovascular disease and arterial calcification
in insulin-dependent diabetes mellitus: Interrelations and risk factor profiles:
Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study-V. Arterioscler Thromb.
Published online 1991. doi:10.1161/01.atv.11.4.958

68. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JYC, et al. Intensive diabetes treatment and
cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med. Published online

92
 2005. doi:10.1056/NEJMoa052187

69. Gottumukkala RVSRK, Lv HJ, Cornivelli L, et al. Myocardial infarction triggers

chronic cardiac autoimmunity in type 1 diabetes. Sci Transl Med. Published online
2012. doi:10.1126/scitranslmed.3003551

70. Burton JK, Quinn TJ, Fisher M. Diabetes and stroke. Pract Diabetes. Published online
2019. doi:10.1002/pdi.2230

71. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care.

Published online 2020. doi:10.2337/dc20-S006

72. Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, et al. Macronutrients, food groups, and eating
patterns in the management of diabetes: A systematic review of the literature, 2010.
Diabetes Care. Published online 2012. doi:10.2337/dc11-2216

73. Pickup JC, Renard E. Long-acting insulin analogs versus insulin pump therapy for the
treatment of type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care. Published online 2008.
doi:10.2337/dc08-s235

74. Saberzadeh-Ardestani B, Karamzadeh R, Basiri M, et al. Type 1 diabetes mellitus:

Cellular and molecular pathophysiology at a glance. Cell J. Published online 2018.
doi:10.22074/cellj.2018.5513

75. WHO. WHO | Mean Body Mass Index (BMI). Who. Published online 2015.

76. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for

themanagement of arterial hypertension. Eur Heart J. Published online 2018.
doi:10.1093/eurheartj/ehy339

77. Andrassy KM. Comments on “KDIGO 2012 clinical practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease.” Kidney Int. Published online
2013. doi:10.1038/ki.2013.243

93