22 Teza de Doctorat-Semnat

Tarca Radu Catalin
Aprob acest document

26/01/2022 13:46:53 UTC+02
MINISTERUL EDUCAŢIEI
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE
Domeniul de doctorat: MEDICINĂ
Priscilla PAȘC
TEZĂ DE DOCTORAT
Conducător ştiinţific:
Prof. univ.dr. Mircea Ioachim POPESCU
ORADEA
Anul 2021
1
MINISTERUL EDUCAŢIEI
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE
Domeniul de doctorat: MEDICINĂ
Priscilla PAȘC
TEZĂ DE DOCTORAT
Particularități ale sindroamelor coronariene
acute în funcție de precondiționarea metabolică
Conducător ştiinţific:
Prof. univ.dr. Mircea Ioachim POPESCU
ORADEA
Anul 2021
2
Partea I
STADIUL CUNOAȘTERII
Lista de abrevieri.........................................................................................................................9
Introducere..................................................................................................................................11
CAPITOLUL I. Sindromul metabolic – date generale
1.1.Definițiile Sindromului Metabolic..........................................................................................13
1.2. Epidemiologia Sindromului Metabolic..................................................................................14
1.3. Fiziopatologia Sindromului Metabolic..................................................................................17
1.4. Consecințele cardiovasculare ale sindromului metabolic......................................................19
1.4.1. Efectele hemodinamice și cardiace ale sindromului metabolic..............................19
1.4.2. Disfuncția microvasculară în sindromul metabolic................................................21
1.4.3. Metabolismul miocardic în sindromul metabolic...................................................22
1.4.4. Boala aterosclerotică în sindromul metabolic........................................................23
CAPITOLUL II. Componentele sindromului metabolic ca factori independenți de risc

cardiovascular
2.1.Obezitatea centrală..................................................................................................................28
2.1.1. Definiție si epidemiologie.......................................................................................28
2.1.2. Efectele cardiovasculare ale obezității....................................................................29
2.1.3. Implicațiile obezității în evoluția pacientilor cu boală coronariană........................30
2.1.4. Paradoxul obezitatii- posibile ipoteze.....................................................................33
2.1.5. Scăderea ponderală................................................................................................. 35
2.2. Tulburarile metabolismului glucidic ......................................... ...........................................37
2.2.1. Glicemia bazală modificată și toleranța alterată la glucoză ...................................37
2.2.2. Diabetul zaharat tip II................................................................... .........................39
2.2.2.1 Prevalența bolii coronariene în rândul pacienților cu diabet zaharat........39
2.2.2.2 Fiziopatogeneza bolii coronariene la pacienții diabetici...........................39
2.2.2.3 Factori ce favorizeaza infarctul miocardic la diabetici.............................40
2.2.2.4 Screeningul bolii coronariene la pacientii diabetici..................................42
2.2.2.5 Managementul terapeutic al pacientilor diabetici cu boală coronariană ..43
2.2.2.6 Evoluția post revascularizare coronariană a pacienților diabetici.............45
2.3.Dislipidemia............................................................................................................................47
2.3.1 Caracteristicile dislipidemiei din sindromul metabolic...........................................47
2.3.2 Patogeneza dislipidemiei din sindromul metabolic..................................................48
2.3.3 Rolul dislipidemiei în fiziopatologia bolii coronariene...........................................49
2.3.4 Rolul și importanța dislipidemiei în analiza riscului cardiovascular.......................51
2.3.5 Managementul lipidelor în boala coronariană..........................................................55
2.3.6 Acțiunea terapiei hipolipemiante asupra plăcii coronariene....................................58
2.4. Hipertensiunea arterială............................................................................................... .........59
2.4. 1. Legături fizipatologice între hipertensiune și boala coronariană...........................59
2.4. 2. Importanța valorilor tensionale la pacientii sindrom coronarian acut....................62
2.4. 3. Valoarea prognostică a hipertensiunii arteriale la pacientii sindrom coronarian
acut....................................................................................................................................63
2.4. 4. Managementul terapeutic al hipertensiunii arteriale la pacientii cu boală
coronariană................................................................... ....................................................64
CAPITOLUL III. Rolul sindromului metabolic la pacientul cu sindrom coronarian acut

3.1.Sindomul metabolic și riscul de evenimente coronariene acute.............................................66
3.2.Impactul sindromului metabolic asupra severității bolii coronariene.....................................67
3
CAPITOLUL IV. Managementul terapeutic al sindromului metabolic la pacienții cu
sindrom coronarian acut
4.1. Modificarea stilului de viață: dieta și activitatea fizică.........................................................69
4.2. Terapia medicamentoasă pentru factorii de risc individuali..................................................72
4.2. 1. Corectarea nivelurilor LDL-C, HDL-C si trigliceridelor ..................................... 72
4.2. 2.Tratamentul hiperglicemiei ................................................................................... 74
4.2. 3. Tratamentul hipertensiunii arteriale ..................................................................... 74
4.2. 3. Tratamentul obezității ................................................................. .........................75
4.3. Tratamente invazive ale revascularizarii coronariene ..........................................................75
CAPITOLUL V. Evoluția pacienților cu sindrom metabolic post sindrom coronarian

acut.................................................... ..........................................................................................78
Partea a II-a
CONTRIBUȚII PROPRII
CAPITOLUL VI. Ipoteza de lucru

6.1. Ipoteza....................................................................................................................................82
6.2. Obiective................................................................................................................................82
6.2.1. Obiective studiul I...................................... ............................................................82
6.2.2. Obiective studiul II............................... ..................................................................83
6.2.3. Obiective studiul III.................................... ...........................................................83
CAPITOLUL VII. Metodologia generală

7.1. Material și metode ........................................................ ........................................................85
7.1.1 Populația de studiu............................................................. .....................................85
7.1.2. Colectarea și prelucrarea datelor................................................. ...........................85
7.1.3. Prelucrarea statistică a datelor.................................................. ..............................88
7.1.4. Particularitățile metodologiei studiilor....................................................................89
CAPITOLUL VIII. Rezultate

8.1. Studiul I- Prevalenţa sindromului metabolic la pacienţii cu SCA............................... ..91
8.1.1. Date demografice .................................................................................................. 91
8.1.2. Diagnostic ..............................................................................................................92
8.1.3 Prevalenţa sindromului metabolic ..........................................................................92
8.1.4 Comparație între prevalența SM în randul pacientilor cu SCA inrolati in studiu și
prevalența SM in randul populatiei generale de la nivel național din studiul
PREDATORR și în rândul populației cu patologie cardiovasculara de la nivel național
(Studiul ROMES) .......................................................................................................... 93
8.1.5. Prevalența componentelor sindromului metabolic in rândul pacienților cu și
fără sindrom metabolic………………………………………………………………….93
8.1.6. Prevalenţa componenetelor SM in prezentul studiu precum si in randul
populatiei generale (Studiul PREDATORR) si populației cu patologie cardiovasculara de
la nivel național (Studiul ROMES) .................................................................................94
8.1.7. Cele mai frecvente combinații ale componentelor Sindromului Metabolic.......... 95
8.1.7. Concluzii ...............................................................................................................96
4
8.2. Studiul II- Studiul evoluţiei pacienţilor cu SCA în funcţie de componenetele SM..... 97
8.2.1. Evoluţia pacienţilor cu SCA și obezitate ......................................................... 97
8.2.1.1. Date demografice .............................................................................................. 97
8.2.1.2. Componentele Sindromului Metabolic............................................................. 98
8.2.1.3. Profil lipidic ...................................................................................................... 99
8.2.1.4. Indicii antropometrici ai obezităţii.................................................................... 100
8.2.1.5. Tensiunea arterială ............................................................................................100
8.2.1.6. Explorarea metabolismului glicemic ................................................................101
8.2.1.7. Diagnostic..........................................................................................................101
8.2.1.8. Tratament.......................................................................................................... 101
8.2.1.9. Evoluţia pe perioada internării ..........................................................................102
8.2.1.9.1. Complicaţii .........................................................................................102
8.2.1.9.2. Mortalitatea intraspitalicească ............................................................103
8.2.1.10. Evoluţia pe la un an .........................................................................................105
8.2.1.10.1. Respitalizări......................................................................................105
8.2.1.10.2. Complicaţii ..................................................................................... 106
8.2.1.10.3. Mortalitate ........................................................................................107
8.2.1.11. Concluzii..........................................................................................................109
8.2.2. Evoluţia pacienţilor cu SCA şi diabet zaharat ............................................................112
8.2.2.1. Date demografice ............................................................................................. 112
8.2.2.2. Componentele Sindromului Metabolic .............................................................113
8.2.2.3. Profil lipidic ......................................................................................................114
8.2.2.4. Indicii antropometrici ai obezităţii ....................................................................115
8.2.2.5. Tensiunea arterială ........................................................................................... 115
8.2.2.6. Explorarea metabolismului glicemic .................................................................115
8.2.2.7. Diagnostic .........................................................................................................116
8.2.2.8. Tratament ..........................................................................................................116
8.2.2.9.1. Complicaţii ........................................................................................ 117
8.2.2.10. Evoluţia pe la un an ........................................................................................119
8.2.2.10.1. Respitalizări de cauze cardiace ...................................................... 119
8.2.2.10.2. Complicaţii ...................................................................................... 121
8.2.2.10.3. Mortalitate ........................................................................................122
8.2.2.11. Concluzii .........................................................................................................124
8.2.3. Evoluţia pacienţilor cu SCA şi hipertensiune arterială ............................................. 126
8.2.3.2. Componentele Sindromului Metabolic ............................................................ 127
8.2.3.3. Profil lipidic ......................................................................................................128
8.2.3.4. Indicii antropometrici ai obezităţii ................................................................... 129
8.2.3.5. Tensiunea arterială.............................................................................................129
8.2.3.7. Diagnostic .........................................................................................................130
8.2.3.8. Tratament ..........................................................................................................130
8.2.3.9.1. Complicaţii .........................................................................................131
8.2.3.10. Evoluţia la un an ............................................................................................. 134
8.2.3.10.1. Respitalizări de cauze cardiace ....................................................... 134
8.2.3.10.2. Complicaţii ...................................................................................... 136
8.2.3.10.3. Mortalitate ....................................................................................... 137
8.2.3.11. Concluzii ........................................................................................................ 139
5
8.2.4. Evoluţia pacienţilor cu SCA şi hipertrigliceridemie ..................................................142
8.2.4.2. Componentele Sindromului Metabolic .............................................................143
8.2.4.3. Profil lipidic ......................................................................................................144
8.2.4.4. Indicii antropometrici ai obezităţii ....................................................................145
8.2.4.5. Tensiunea arterială ............................................................................................145
8.2.4.6. Explorarea metabolismului glicemic ............................................................... 145
8.2.4.7. Diagnostic .........................................................................................................146
8.2.4.8. Tratament ..........................................................................................................146
8.2.4.9.1. Complicaţii ........................................................................................ 147
8.2.4.9.2. Mortalitatea intraspitalicească ........................................................... 148
8.2.4.10. Evoluţia pe la un an ........................................................................................ 150
8.2.4.10.1. Respitalizări de cauze cardiace ........................................................150
8.2.4.10.2. Complicaţii .......................................................................................151
8.2.4.10.3. Mortalitate ........................................................................................152
8.2.4.11. Concluzii ........................................................................................................ 155
8.2.5 Evoluţia pacienţilor cu SCA şi HDL-colesterol scăzut ............................................... 157
8.2.5.2. Componentele Sindromului Metabolic ............................................................ 158
8.2.5.3. Profil lipidic ......................................................................................................159
8.2.5.4. Indicii antropometrici ai obezităţii ................................................................... 160
8.2.5.5. Tensiunea arterială ........................................................................................... 160
8.2.5.7. Diagnostic .........................................................................................................161
8.2.5.8. Tratament ..........................................................................................................161
8.2.5.9.1. Complicaţii .........................................................................................162
8.2.5.9.2. Moralitatea intraspitalicească ............................................................ 163
8.2.5.10. Evoluţia pe la un an ........................................................................................ 165
8.2.5.10.1. Respitalizări de cauze cardiace ....................................................... 165
8.2.5.10.2. Complicaţii .......................................................................................166
8.2.5.10.3. Mortalitate ....................................................................................... 167
8.2.5.11. Concluzii ........................................................................................................ 170
8.3. Studiul III- Studiul evoluţiei pacienţilor cu SCA şi sindrom metabolic ......................172
8.3.1. Date demografice .................................................................................................172
8.3.2. Factori de risc ...................................................................................................... 173
8.3.3. Diagnostic ............................................................................................................174
8.3.4. Caracteristicile prezentării în serviciul de urgenţă ...............................................174
8.3.4.1. Durata de debut SCA-internare..............................................................174
8.3.4.2. Durata internare-reperfuzie................................................................. ..175
8.3.4.3. Clasa Killip la internare ........................................................................175
8.3.4.4. SCR resuscitat ...................................................................................... 176
8.3.5. Patologia extracardiacă asociată ..........................................................................176
8.3.6. Boli cardiovasculare preexistente ....................................................................... 176
8.3.7. Determinări biochimice .......................................................................................177
8.3.7.1. Bioarkeri cardiaci ................................................................................. 177
8.3.7.2. Metabolismul glucidic ..........................................................................178
8.3.7.3. Profil lipidic ..........................................................................................179
8.3.7.4. Status proinflamator ............................................................................. 180
8.3.7.5. Status hidroelectrolitic ..........................................................................180
8.3.7.6. Parametrii trombocitari .........................................................................180
6
8.3.7.7. Hiperuricemie .......................................................................................180
8.3.7.8. Enzime hepatice ................................................................................... 181
8.3.8. Aspecte ecocardiografice .................................................................................... 181
8.3.9 Tratament ............................................................................................................. 183
8.3.9.1. Tratament medicamentos ..................................................................... 184
8.3.9.2. Tratament intervenţional .......................................................................186
8.3.9.2.1. Coronarografie diagnostică ....................................................186
8.3.9.2.2. Revascularizare miocardică prin PCI .....................................188
8.3.10. Evoluţia pe parcursul internării ......................................................................... 189
8.3.10.1. Complicaţii.......................................................................................................189
8.3.10.1.1. Complicaţii pe perioada internării.................................................................189
8.3.10.1.2 Corelația SM și componentelor sale cu insuficiența cardiacă și socul
cardiogen....................................................................................................................................190
8.3.10.2. Mortalitate intraspitalicească ..........................................................................190
8.3.10.2.1. Timp internare – deces .....................................................................190
8.3.10.2.2. Cauze de deces .................................................................................192
8.3.10.2.3. Mortalitatea intraspitalicească în funcţie de diagnostic................... 192
8.3.10.2.4. Mortalitatea în funcţie de clasa Kilip .............................................. 193
8.3.10.2.5. Mortalitatea în funcţie de tratament ................................................ 193
8.3.10.2.6. Prevalența mortălității intraspitalicești în funcție de numarul
componentelor sindromului metabolic ..………………………………………………194
8.3.10.2.7. Predicția riscului de mortalitate intraspitalicească în funcție de
prezența componentelor sindromului metabolic……………………………………….195
8.3.10.2.8. Prevalența mortălității intraspitalicești în funcție de combinatiile
componentelor sindromului metabolic………………………………………………....195
8.3.10.2.9. Predicția riscului de mortalitate intraspitalicească în funcție de
combinațiile componentelor sindromului metabolic ……………………………….....196
8.3.10.3. Durata de spitalizare .......................................................................................196
8.3.11.Evoluţia la un an ................................................................................................ 197
8.3.11.1. Consultaţii de control ......................................................................... 197
8.3.11.1.1. Parametri clinici: Clasa NYHA a insuficienței cardiace.......197
8.3.11.1.2. Parametri biologici: Evoluţia NTproBNP............................ 198
8.3.11.1.3. Parametri ecocardiografici: Evoluţia ecocardiografică........ 199
8.3.11.2. Respitalizări ....................................................................................... 200
8.3.11.3. Complicaţii ......................................................................................... 201
8.3.11.4. Mortalitate la 1 an ...............................................................................202
8.3.11.4.1. Cauze de deces .....................................................................203
8.3.11.4.2. Mortalitatea în funcţie de diagnostic ................................... 204
8.3.11.4.3. Mortalitatea în funcţie de tratament .................................... 204
8.3.11.4.4. Prevalența mortalității la un an in funcție de numărul
componentelor sindromului metabolic ………………………………...205
8.3.11.4.5. Predicția riscului de mortalitate la un an în funcție de prezența
componentelor sindromului metabolic…………………………………205
8.3.11.4.6. Prevalența mortalității la un an in funcție de combinațiile
componentelor sindromului metabolic ………………………………...206
8.3.11.4.7. Predicția riscului de mortalitate la un an în functie de
asociațiile componentelor sindromului metabolic ……………………………..206
8.3.12. Concluzii ........................................................................................................... 208
CAPITOLUL IX. Discuții

9.1. Discuții – Studiul I ............................................................................................................. 212
9.2. Discuții – Studiul II.............................................................................................................214
7
9.2.1. Evoluţia pacienţilor cu SCA și obezitate............................................................. 214
9.2.2. Evoluţia pacienţilor cu SCA şi diabet zaharat ................................................... 215
9.2.3.Evoluţia pacienţilor cu SCA şi hipertensiune arterială ........................................ 218
9.2.4. Evoluţia pacienţilor cu SCA şi hipertrigliceridemie ........................................... 219
9.2.5. Evoluţia pacienţilor cu SCA şi HDL-colesterol scăzut....................................... 220
9.3. Discuții – Studiul III............................................................................................................221
CAPITOLUL XI. Originalitatea și contribuțiile inovative ale tezei ...................................232
CAPITOLUL XII.Bibliografie
Bibliografie ............................................................................................................................... 234
Listă de publicaţii din conținutul tezei....................................................................................249

Anexe. Lucrări publicate .........................................................................................................250
8
Abrevieri
ACD-Artera Coronară Dreaptă
ACX- Artera Coronară Circumflexă
ADA- Artera Coronară Descendentă Anterioară
AGE - Advanced Glycation End Products
AGL - Acizi Grași Liberi
AGN- Acizi Grași Neesterificați
AHA- American Heart Association
ATP III - Adult Treatment Panel III
AVC - Accident Vascular Cerebral
BCV - Boală Cardiovasculară
BMS- Bare Metal Stent
CABG - Coronary Artery Bypass Graft
CETP- Cholesteryl Ester Transfer Protein
CI - Confidence Interval
CRP - C-Reactive Protein
CT - Circumferința Taliei
DES- Drug-Eluting Stent
DM- Durata Medie De Spitalizare
DTDVS- Diametru Telediastolic Al Ventriculului Stâng
DTSVS- Diametrul Telesistolic Al Ventriculului Stâng
ECA - Enzima de Conversie a Angiotensinei
Ecg- Electrocardiograma
EGIR - European Group for the study of Insulin Resistance
ESC - European Society of Cardiology
FEVS-Fracția De Ejecție A Ventriculului Stâng
GBM – Glicemie Bazală Modificată
HDL-C – Lipoproteine cu densitate crescută
HOMA - Homeostasis Model Assesssment
HR - Hazard Ratio
HTA - Hipertensiune Arterială
HVS - Hipertrofie Ventriculară Stânga
IDF - International Diabetes Federation
IECA- Inhibitori ai Enzimei de Conversie a Angiotensinei
IL- Interleukina
IMA - Infarct Miocardic Acut
IMC - Indicele De Masă Corporală
9
IPP- Inhibitori Ai Pompei De Protoni
IVUS- Intravascular Ultrasound
LDL-C - Lipoproteine cu densitate scazută
LPTG -Lipoproteine Bogate In Trigliceride
MACE - Major Adverse Cardiac Events
MHO- Metabolically-Healthy Obesity
NCEP - National Cholesterol Education Program
NF-kB - Nuclear Factor Kappa-Light-Chain-Enhancer Of Activated B Cells
NHNES - National Health And Nutrition Examination Survey
NOAC- Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant
NSTEMI - Infarct Miocardic Acut Fără Supradenivelare De Segment ST
NYHA - New York Heart Association
OB- Obezitate
OMS - Organizația Mondială A Sănătății
ON - Oxid Nitric
ONS- Oxid Nitric Sintetază
PAI- Plasminogen Activator Inhibitor
PCI – Angioplastie Coronariană Percutanată
RCT - Raport Talie Sold
RI - Rezistența la Insulină
SCA - Sindrom Coronarian Acut
SM - Sindrom Metabolic
SO - Stres Oxidativ
SRO - Specii Reactive Ale Oxigenului
STEMI - Infarct Miocardic Acut Cu Supradenivelare De Segment ST
TA- Tensiune Arterială
TACS- Trunchiul Arterei Coronare Stângi
TAD - Tensiune Arterială Diastolică
TAG- Toleranță Alterată la Glucoză
TAS - Tensiune Arterială Sistolică
TG- Trigliceride
TRL- Triacylglycerol-Rich Lipoproteins
VCAM- Vascular Cell Adhesion Molecule
VKA- Vitamin K Antagonists
VLDL- Very Low Density Lipoprotein
VSH –Viteza De Sedimentare A Hematiilor
10
Introducere
Sindromul metabolic este o epidemie în creștere, afectând peste 20% din adulții din
lumea occidentală. Fiecare componentă a MetS este un factor de risc independent pentru bolile
cardiovasculare, împreună producând un spectru larg de boli vasculare și cardiace. În timp ce s-
au făcut unele progrese în înțelegerea etiologiei și consecințele acestei tulburări complexe, mai
puține date se cunosc despre influența sindromului metabolic la persoanele care au suferit deja
un prim eveniment coronarian acut.
Rezultatele studiilor anterioare au sugerat că SM poate indica un prognostic prost în

rândul pacienților cu SCA, mai ales pe o perioadă mai prelungită de urmărire, ceea ce
evidențiază relevanța clinică a acestui sindrom. Fiecare componentă a SM este asociată
individual cu un risc crescut de evenimente coronariene și anumite combinații s-au dovedit a fi
mai deteriorante decât altele, prin urmare, tratamentul terapeutic la pacienții cu ACS ar trebui
abordat individual. Cu toate acestea, dacă SM duce la un risc cardiovascular mai mare decât
suma componentelor sale rămâne o chestiune de dezbatere.
Prin urmare, lucrarea de față abordează rolul predictiv incremental al SM la pacienții cu

sindrom coronarian acut. Identificarea persoanelor cu o agregare a factorilor de risc oferă
informații suplimentare utile pentru a ghida managementul clinic al acestor pacienti. De
asemenea, studiul actual își propune să compare impactul componentelor individuale de risc
metabolic și diferitelor lor grupări asupra evoluției pe termen scurt și lung la pacientii cu
sindrom coronarian acut, întrucat diferitele definiții și grupări de componente pot duce la variații
în predicțiile riscului cardiovascular.
Având în vedere prevalența mai mare a SM și impactul său advers asupra rezultatului
supraviețuirii, starea metabolică ar trebui monitorizată îndeaproape în rândul pacienților cu
SCA. Depistarea precoce a SM are potențialul de a îmbunătăți prevenirea secundară pentru
acești pacienți cu risc ridicat. Modificările stilului de viață și tratamentul adecvat ar trebui
recomandate pacienților cu SCA cu SM și componentele acestuia.
11
STADIUL CUNOAȘTERII
12
CAPITOLUL I. Sindromul metabolic – date generale
1.1.Definițiile Sindromului Metabolic
Sindromul metabolic (SM) este definit drept o conglomerare a factorilor de risc

cardiovascular asociați cu obezitatea, inclusiv obezitatea abdominală, toleranța la glucoză
alterata, hipertrigliceridemia, scăderea colesterolului HDL și / sau hipertensiunea arterială.
Conceptualizările anterioare ale sindromului metabolic se concentrau pe rezistența la insulină ca
caracteristică de bază. Fiecare componentă a SM este un factor de risc independent pentru bolile
cardiovasculare și combinația acestor factori de risc ridică ratele și severitatea bolilor
cardiovasculare, legate de un spectru de afecțiuni cardiovasculare, inclusiv disfuncție
microvasculară, ateroscleroză coronariană și calcificare, disfuncție cardiacă, infarct miocardic, și
insuficiență cardiacă. În timp ce s-au făcut progrese în înțelegerea etiologiei și consecințele
acestei tulburări complexe, mecanismele fiziopatologice de bază rămân incomplet înțelese și nu
este clar cum acești factori de risc concurenți conspiră pentru a produce varietatea bolilor
cardiovasculare adverse asociate obezității [1].
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a fost cea care a emis prima definiție pentru SM
în 1998. Deoarece rezistența la insulină a fost considerată a fi esențială pentru fiziopatologia
sindromului metabolic, dovezile pentru rezistența la insulină sunt o cerință absolută în definiția
OMS. Aceasta poate fi reprezentată de glicemia bazala (definita de glicemia peste 100
miligrame pe decilitru (mg / dl)) sau toleranță alterată la glucoză (definită ca un nivel de glucoză
peste o limită de 140 mg / dl, timp de 120 de minute după ingestia a 75 de grame de glucoză în
timpul unui test oral de toleranță la glucoză). Alternativ, alte măsuri ar putea servi drept dovezi
ale rezistenței la insulină, cum ar fi o valoare ridicata a HOMA-IR (Homeostatic Model
Assessment of Insulin Resistance) care este proporțională cu produsul insulinei în repaus
alimentar și al nivelului de glucoză în repaus alimentar. În plus față de această cerință absolută
pentru rezistența la insulină, trebuie îndeplinite două criterii suplimentare. Acestea includ
obezitatea, dislipidemia, hipertensiunea și microalbuminuria [2]. Definiția OMS a fost prima
care a legat componentele cheie ale rezistenței la insulină, obezitatea, dislipidemia și
hipertensiunea. Definiția impune prezența rezistenței la insulină; fără aceasta, chiar dacă toate
celelalte criterii ar fi îndeplinite, pacientul nu ar avea sindrom metabolic. Definiția OMS
permite, de asemenea, pacienților cu DZ tip II să fie diagnosticați cu sindrom metabolic dacă
îndeplinesc celelalte criterii. Deoarece unele dintre măsurători nu sunt efectuate în mod obișnuit,
această definiție nu se aplică ușor clinic și nu se pretează la fel de bine la studii epidemiologice
de amploare, unde evaluarea rapidă și simplă este importantă.
13
În 1999, European Group for the study of Insulin Resistance (EGIR) a propus o
modificare a definiției OMS. La fel ca OMS, EGIR a considerat că rezistența la insulină este
esențială pentru fiziopatologia sindromului metabolic, deci o necesită și pentru definiție. În acest
caz, rezistența la insulină este definită de o valoare plasmatică a insulinei bazale, care este mai
mare decât percentila 75. De asemenea, similar definiției OMS, definiția EGIR necesită două
criterii suplimentare, care pot fi selectate dintre obezitate, hipertensiune și dislipidemie.
Criteriile de obezitate au fost simplificate la circumferința taliei, în timp ce definiția OMS a
folosit o alegere a raportului talie-șold sau a indicelui de masă corporală. Microalbuminuria a
fost eliminată ca criteriu de diagnostic [3].
În 2001, National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III
(ATP III) a conceput o definiție pentru sindromul metabolic, care a fost actualizată de American
Heart Association și National Heart Lung and Blood Institute în 2005. Conform definiției NCEP
ATP III, sindromul metabolic este prezent dacă sunt îndeplinite trei sau mai multe dintre
următoarele cinci criterii: circumferința taliei de peste 40 inci (bărbați) sau 35 inci (femei),
tensiunea arterială peste 130/85 mmHg, nivelul trigliceridelor peste 150 mg / dl, nivelul HDL-c
mai mic de 40 mg / dl (bărbați) sau 50 mg / dl (femei) și glicemia bazală peste 100 mg / dl.
Definiția NCEP ATP III este una dintre cele mai utilizate pentru sindromului metabolic.
Incorporează caracteristicile cheie ale hiperglicemiei / rezistenței la insulină, obezității viscerale,
dislipidemiei aterogene și hipertensiunii. Acesta folosește măsurători și rezultate de laborator
care sunt ușor accesibile, facilitând aplicarea sa clinică și epidemiologică [4].
În 2005, Federația Internațională de Diabet (IDF) a publicat noi criterii pentru sindromul
metabolic. Deși include aceleași criterii generale ca și celelalte definiții, necesită prezența
obezității, dar nu neapărat rezistenței la insulină. Obezitate este definita prin valori de referință
etnice specifice. Acest lucru susține faptul că diferite populații, etnii și naționalități au valori
diferite pentru greutatea corporală și circumferința taliei. De asemenea, recunoaște că relația
dintre aceste valori și riscul pentru DZ sau boala cardiovasculară diferă în diferite populații. Deși
obezitatea viscerală este acum recunoscută ca un factor important, definiția IDF a fost criticată
pentru accentul pus pe obezitate, mai degrabă decât pe rezistența la insulină, în fiziopatologia
sindromului metabolic [5].
1.2. Epidemiologia Sindromului Metabolic

Datele Organizației Mondiale a Sănătății sugerează că 65% din populația lumii trăiește în
țări în care supraponderalitatea sau obezitatea ucide mai mulți oameni decât subponderalitatea.
Odată cu creșterea obezității la nivel mondial, SM a devenit o pandemie globală. Consensul
Federației Internaționale de Diabet (IDF) cu privire la sindromul metabolic estimează că 20-25
14
la sută din populația adultă a lumii au sindrom metabolic. Începând cu 2014, Centrele pentru
Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) estimează că ~ 70% dintre adulții din Statele Unite sunt
supraponderali sau obezi, cu aproximativ 40% dintre acești indivizi considerați obezi (definit ca
indice de masă corporală (IMC) ≥30 kg / m2 ). Programul Național de Sănătate și Examinare
Nutrițională (NHNES) american estimează că aproximativ 30% dintre supraponderali și 60%
dintre bărbații și femeile obeze îndeplinesc criteriile pentru diagnosticarea SM [6].
Incidența sindromului metabolic este adesea paralelă cu incidența obezității și a
incidenței diabetului de tip 2. Conform datelor NHNES, în perioada 1988-2010, IMC mediu în
SUA a crescut cu 0,37% pe an la bărbați și femei, iar circumferința taliei a crescut cu 0,37 și,
respectiv, 0,27% pe an la femei. Conform datelor CDC publicate în 2017, aproximativ 30,2
milioane de adulți cu vârsta de 18 ani sau peste sau 12,2% dintre adulții din SUA au avut diabet
de tip 2 (DZ )Un sfert dintre aceștia (23,8%) nu erau diagnosticați anterior cu diabet. Incidența
DZ tip 2 a crescut odată cu vârsta, ajungând la un maxim de 25,2% în rândul persoanelor în
vârstă din SUA (65 de ani sau mai mult). Prevalența prediabetului sau SM a fost de aproximativ
trei ori mai mare, considerandu-se ca aproximativ o treime din adulții americani au sindrom
metabolic [7]. Conform ultimelor rapoarte NHNES publicate in 2021, prevalența SM a rămas
stabilă din 2011 până în 2018 in Statele Unite, fiind descrise valori de 36,2% (CI 95%, 32,3-
40,3), 34,8% (CI 95%, 32,3-37,4), 39,9% (CI 95%, 36,6-43,2) și 38,3% (CI 95%, 35,3- 41.3) în
2011-2, 2013-4, 2015-6 , respectiv 2017-8 [6]. În China, între 1992 și 2002, prevalența
supraponderalității și a obezității a crescut de la 14,6 la 21,8% - pe baza criteriilor OMS.
Folosind definiția chineză a obezității, cu o limită mai mică a IMC, creșterea a fost de la 20 la
29%. Incidența SM a crescut de la 8 la 10,6% în zonele urbane și de la 4,9 la 5,3% în zonele
rurale. Presupunând aceeași rată de creștere, prevalența SM în China în 2017 ar fi de
aproximativ 15,5% [8].
Potrivit unui sondaj global privind obezitatea din 195 de țări, realizat în 2015, 604
milioane de adulți și 108 milioane de copii erau obezi. Din 1980, prevalența obezității s-a dublat
în 73 de țări și a crescut în majoritatea celorlalte țări. O îngrijorare și mai mare a fost că rata de
creștere a fost chiar mai mare la obezitatea infantilă [9].Potrivit acestui sondaj, obezitatea nu mai
este o boală a bogăției. Cea mai mare creștere a prevalenței obezității la bărbații tineri (25-29 de
ani) s-a produs în țările cu indice socio-economic scăzut. În ultimele trei decenii, prevalența a
crescut de la 1,1% în 1980 la 3,85 în 2015. Între 1990 și 2015, rata globală a deceselor legate de
IMC ridicat a crescut cu 28,3%. Obezitatea a contribuit, de asemenea, la 120 de milioane de ani
de viață ajustați pentru dizabilitate. Cea mai mare schimbare procentuală a deceselor legate de
IMC standardizate în funcție de vârstă și a anilor de viață ajustată pentru dizabilitate s-a produs
în Bangladesh - una dintre cele mai sărace țări. Pe de altă parte, morbiditatea și mortalitatea
15
legate de IMC standardizate în funcție de vârstă au scăzut cu 37,2 și, respectiv, 43,7% în Turcia,
unde s-a raporta o prevalență de 33.9% pentru sindromul metabolic. Studiile publicate în Indian
Journal of Endocrinology and Metabolism s-au concentrat asupra prevalenței sindromului
metabolic și a componentelor sale în diferite populații africane, folosind diferite criterii.
Rapoartele din Lagos, Nigeria, de exemplu, au arătat rata de prevalență a sindromului metabolic
de până la peste 80% în rândul pacienților cu diabet zaharat. Tendința actuală de creștere a
sindromului metabolic la populațiile africane este în mare măsură și în general atribuită adoptării
stilului de viață occidental [10].
The European Global Cardiometabolic Risk Profile in Patients with Hypertension
Disease (GOOD) a investigat profilul de risc cardiometabolic la pacienții adulți cu hipertensiune
în 289 de locații din patru regiuni europene. În Europa Centrală, 44% dintre participanți au avut
diabet zaharat de tip 2, comparativ cu 33% în continentul Atlanticului Atlantic și 26% în
regiunile nord-vestice și mediteraneene. Studiul a arătat că o prevalență a sindromului metabolic
a afectat 68% din Europa Centrală, 60% din continentul Atlanticului , 52% din regiunile
mediteraneene și 50% din nord-vestul Europei. Nivelul glicemiei, colesterolului total și
trigliceridelor în jeun a fost cel mai ridicat în Europa Centrală, comparativ cu celelalte trei
regiuni. Aproximativ 80% dintre pacienții continentului european atlantic au avut tensiune
arterială necontrolată, în timp ce in celelalte trei regiuni s-au înregistrat procente de aproximativ
70-71% [11].
Cu toate acestea, obezitatea nu este întotdeauna sinonimă cu SM. Există așa-numiții
indivizi obezi sănătoși din punct de vedere metabolic (MHO) care au un nivel ridicat de
sensibilitate la insulină și nu au hipertensiune și hiperlipidemie sau alte caracteristici ale SM.
Studiul epidemiologic sugerează că MHO poate reprezenta un procent semnificativ din populația
obeză [12]. Conform studiului CoLaus - un studiu transversal al unui singur centru, incluzând un
eșantion aleatoriu de 6188 subiecți caucazieni cu fenotipuri extinse, cu vârsta cuprinsă între 35-
70 de ani, care locuiesc în Lausanne, Elveția - prevalența supraponderalității, obezității,
hipertensiunii, hiperlipidemiei, diabetului și microalbuminuriei a fost 36,6, 15,7, 36,7, 34,2, 6,6
și respectiv 6,3%, iar la această populație (spre deosebire de Orientul Mijlociu) în toate
categoriile, prevalența a fost mai mare la bărbați decât la femei. Prevalența a crescut odată cu
vârsta, ceea ce confirma toate celelalte studii populaționale [13]. Conform IDF, prevalența
globală a diabetului este de 8,8% începând cu 2015 și se așteaptă să crească la 10,4% până în
2040. Cea mai mare prevalență a diabetului a fost identificată în regiunea nord-americană și
caraibiană (11,5%). Peste jumătate dintre persoanele cu diabet zaharat provin din Asia de Sud-
Est și în regiunea Pacificului de Vest. Prevalența este încă relativ scăzută în regiunea Africii.
Dar în următorii 25 de ani, unele dintre cele mai mari rate de creștere a diabetului zaharat se
16
așteaptă să fie în Africa subsahariană și în Orientul Mijlociu / Africa de Nord (141 și, respectiv,
104%). Nu avem date globale similare cu privire la sindromul metabolic - care este mai greu de
evaluat, dar din moment ce SM este de aproximativ trei ori mai frecventă decât diabetul,
prevalența globală poate fi estimată la aproximativ un sfert din populația lumii. Cu alte cuvinte,
peste un miliard de oameni din lume sunt acum afectați de sindromul metabolic. Estimările
prevalenței variază, pe baza criteriilor utilizate pentru definirea SM.
Prevalența SM în populația adultă din România a fost evaluată în studiul PREDATORR
ce a inclus 2728 de participanți de la nivelul intregii tari, cu vârsta cuprinsă între 20 și 79 de ani,
in perioada 2012-2014. Rezultatele au aratat o rata crescuta a SM de 38.50 % in randul
populatiei generale [14].
În ceea ce privește prevalența SM la pacienții cu sindrom coronarian acut, unele studii au
raportat o prevalență estimată de 41% -50% în Europa și Statele Unite. Alte studii au descris
valori ce variaza de la 43.4% la 61.6%. Valorile diferă și in funcție de criteriile utilizate pentru
diagnosticul sindromului metabolic. Utilizând definiția Federație Internaționale de Diabet
elaborata in 2005, un studiu recent, de mare amploare, ce a evaluat pacienții trialului SOLID-
TIMI 52 a identificat prevalente ce au ajuns la valori de 61.6% [15].
Este probabil ca prevalența globală a SM să crească în anii următori dacă epidemia
globală în creștere de obezitate continuă, datorită creșterii la nivel mondial a aportului caloric și
a scăderii activității fizice. Din punct de vedere al sănătății publice, eforturile de a interveni
pentru a controla factorii de risc în populația în ansamblu, precum și la pacienții cardiovasculari,
ar trebui să fie în continuare o prioritate ridicată.
1.3. Fiziopatologia Sindromului Metabolic

Mecanismele patogene ale SM sunt complexe și nu sunt pe deplin elucidate. Dacă
componentele individuale ale SM reprezintă patologii distincte sau manifestări ale unui
mecanism patogen comun este încă un subiect dezbătut. Variația largă în distribuția geografică a
SM subliniază importanța factorilor de mediu și a stilului de viață, cum ar fi consumul de calorii
în exces și lipsa activității fizice, ca fiind contribuitori majori. S-a demonstrat că adipozitatea
viscerală este un factor principal de declanșare pentru majoritatea căilor implicate în SM,
subliniind astfel importanța unui aport caloric ridicat ca factor cauzal major. Dintre toate
mecanismele propuse, rezistența la insulină, activarea neurohormonală și inflamația cronică par
să fie principalii pioni in dezvoltarea sindromului metabolic.
Rezistența la insulină. Creșterea mediată de rezistența la insulină a acizilor grași liberi
circulanți (AGL) se crede că joacă un rol esențial în patogeneza SM. Insulina crește absorbția de
17
glucoză în mușchi și ficat și inhibă lipoliza și gluconeogeneza hepatică. Rezistența la insulină în
țesutul adipos afectează inhibarea lipolizei mediată de insulină, ceea ce duce la o creștere a AGL
circulanți care inhibă și mai mult efectul antilipolitic al insulinei. AGL inhibă activarea protein
kinazei în mușchi, ducând la reducerea absorbției de glucoză. Acestea cresc activarea protein
kinazei în ficat care promovează gluconeogeneza și lipogeneza. Efectul net este crearea unei
stări hiperinsulinemice pentru menținerea euglicemiei. În cele din urmă, compensarea eșuează și
secreția de insulină scade. AGL sunt, de asemenea, lipotoxici pentru celulele beta ale
pancreasului, determinând scăderea secreției de insulină. Rezistența la insulină contribuie, de
asemenea, la dezvoltarea hipertensiunii arteriale datorită pierderii efectului vasodilatator al
insulinei și vasoconstricției cauzate de AGL. Depunerile de grăsime viscerală contribuie la
rezistența la insulină mai mult decât grăsimile subcutanate, deoarece lipoliza viscerală duce la o
cantitate crescută de AGL în ficat prin circulația splanhnică. Creșterea AGL duce la creșterea
sintezei trigliceridelor și la producerea de apolipoproteină B care conține lipoproteine cu
densitate foarte scăzută (LDL) bogate în trigliceride. Creșterea colesterolului LDL mic și dens și
reducerea colesterolului HDL sunt efecte indirecte ale rezistenței la insulină cauzate de
metabolismul lipidic alterat în ficat. Țesutul adipos visceral este, de asemenea, considerat mai
activ din punct de vedere metabolic și sintetizează cantități semnificativ mai mari de proteine
secretoare bioactive, cum ar fi inhibitorul activatorului plasminogenului, care promovează o
stare protrombotică și factorul de creștere epidermică care leagă heparina, care promovează
proliferarea celulelor musculare netede și remodelarea vasculară [16].
Activarea neurohormonală. Descoperirea proprietăților endocrine și imune ale
adipocitelor a oferit alte perspective asupra fiziopatologiei SM. S-a demonstrat că adipokinele
eliberate din țesutul adipos visceral sunt asociate cu SM. Leptina este o adipokină care
controlează homeostazia energetică mediată de hipotalamus și este cunoscută că stimulează
celulele imune care activează calea Th1. Obezitatea crește nivelul leptinei, iar nivelurile mai
ridicate ale leptinei sunt direct corelate cu un risc cardiovascular crescut. Adiponectina este o
adipokină antiinflamatoare și antiaterogenă, iar efectele ei le contravin pe cele ale leptinei.
Adiponectina are proprietăți anti-aterogene și scade atât reactivitatea vasculară, cât și
proliferarea mușchilor netezi și îmbunătățește stabilitatea plăcii de aterom. Adiponectina a fost
considerată un factor de protecție împotriva dezvoltării diabetului, hipertensiunii arteriale și
infarctului miocardic acut [17]. Activarea sistemului renină-angiotensină servește, de asemenea,
ca o cale neuroumorală importantă în dezvoltarea SM. Angiotensina II (Ang II), formată ca
urmare a activării enzimei de conversie a angiotensinei, este, de asemenea, produsă de țesutul
adipos. Obezitatea și rezistența la insulină sunt asociate cu creșterea producției de Ang II. Ang
II, prin activarea receptorului de tip 1, activează nicotinamida adenin dinucleotid fosfat oxidaza
18
ducând la generarea de specii reactive de oxigen (SRO). SRO precipită o multitudine de efecte
incluzând oxidarea LDL, leziuni endoteliale, agregarea trombocitelor, expresia factorului de
transcripție sensibil la redox factorul nuclear kappa-amplificator al lanțului ușor al celulelor B
activate (NF-kB) și expresia receptorului de lipoproteine cu densitate mică oxidată asemănător
lectinei- 1 (LOX-1) pe endoteliu și celulele musculare netede vasculare.Sistemul renină-
angiotensină, SRO și LOX-1 inițiază un ciclu vicios de inflamație, leziuni endoteliale și
proliferarea fibroblastelor care contribuie la dezvoltarea hipertensiunii arteriale, dislipidemiei,
diabetului si bolilor cardiovasculare [18].
Inflamația. Activarea diferitelor căi pro-aterogene în SM culminează cu o cale finală
comună de inflamație care duce în cele din urmă la manifestări clinice ale SM. După cum s-a
descris mai devreme, stresul oxidant sistemic indus de obezitate și rezistența la insulină duce la
activarea crescută a cascadelor de semnalizare din aval care provoacă aterogeneza și fibroza
tisulară. Inflamația joacă un rol important în patogeneza BCV și s-a dovedit că diferiți 20 de
markeri inflamatori sunt crescuți la pacienții cu SM. Dacă acești markeri joacă un rol cauzal sau
sunt simpli observatori ai inflamației în curs rămâne un fapt controversat. Macrofagele din
țesutul adipos secretă factorul de necroză tumorală alfa (TNF-α) și producția acestuia crește
odată cu creșterea masei țesutului adipos. TNF-α determină fosforilarea și inactivarea
receptorilor de insulină în țesutul adipos, precum și în celulele musculare netede, inducerea
lipolizei crescând sarcina AGL și inhibă eliberarea adiponectinei. Nivelurile serice crescute de
TNF-α sunt asociate cu obezitatea și rezistența la insulină, ambele componente majore ale SM.
Interleukina 6 (IL-6) este o citokină produsă de adipocite și celule imune și are mecanisme
complexe de reglare. Producția de IL-6 crește odată cu creșterea grăsimii corporale și a
rezistenței la insulină. IL-6 acționează asupra ficatului, măduvei osoase și endoteliului, ceea ce
duce la creșterea producției de reactanți de fază acută în ficat, inclusiv proteina C reactivă
(CRP). Mai multe studii au demonstrat o corelație între nivelurile ridicate de CRP și dezvoltarea
SM, diabetului și BCV. IL-6 crește, de asemenea, nivelurile de fibrinogen, rezultând o stare
protrombotică, promovează expresia moleculei de aderență de către celulele endoteliale și
activarea căilor RAS locale [19].
1.4. Consecințele cardiovasculare ale sindromului metabolic

1.4.1. Efectele hemodinamice și cardiace ale sindromului metabolic
Deși rezistența la insulină a fost eliminată din definiția clinică a SM, rămâne faptul că
rezistența la insulină contribuie la multe dintre caracteristicile SM (disglicemie, niveluri crescute
de acizi grași, hiperinsulinemie și potențial o contribuție a hiperinsulinemiei la activarea
sistemului simpatic, printre altele). Literatura epidemiologică demonstrează în mod constant
19
asocieri ale hiperinsulinemiei cu bolile cardiovasculare si obezitatea . Studiile asupra fiziologiei
metabolice a rezistenței la insulină au condus la o înțelegere mai profundă a interacțiunii
selecției combustibilului, excesul de acizi grași contribuind parțial la rezistența celulară in cadrul
metabolismului glucozei, dar și la afectarea evenimentelor de semnalizare a receptorilor de
insulină și post-receptor și a anomaliilor în numărul și funcția mitocondrială contribuind la
fenomenul general [20].
Modificările funcției cardiace asociate obezității au fost descrise drept „cardiomiopatia
obezității‖. Datele din Studiul Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) demonstrează o
asociere directă între volumul ventricular stâng-diastolic și indicele de masă corporală la bărbați
și la femei. Acest studiu amplu populational a constatat, de asemenea, că masa ventriculară
stângă a crescut într-o măsură mai mare decât volumul ventricular în obezitate. Deși studiile
timpurii privind „cardiomiopatia obezității‖ au sugerat că obezitatea a dus la supraîncărcare de
volum și hipertrofie cardiacă excentrică, descoperiri mai recente au stabilit că majoritatea
obezilor subiecții dezvoltă hipertrofie ventriculară stângă concentrică, precum și disfuncție
diastolică și / sau sistolică ușoară (subclinică), cu fracție de ejecție normală sau crescută a
ventriculului stâng. Acest lucru poate fi asociat cu rezultate slabe în urma procedurilor de
intervenție cardiacă . Măsuri mai sensibile ale funcției contractile, cum ar fi scurtarea fracțională
a ventriculului stâng, presiunea de umplere sistolică și strain-ul miocardic (circumferențială și
longitudinală) s-au dovedit a fi afectate în condițiile obezității și sindromului metabolic [21].
Alterarea contractilității miocardice si presiunilor de umplere ventriculara au fost raportate și la
animalele cobai cu obezitate sau SM și la oamenii obezi cu hipertensiune arterială esențială.
Răspunsul cardiac in diverse conditii fiziologice (de exemplu, exerciții fizice), condiții
patologice (de exemplu, ischemie miocardică) sau la stimuli farmacologici (de exemplu,
catecolamine, peptide asemănătoare glucagonului-1 mimetice) este de asemenea semnificativ
influențat de un fenotip obez si SM [22].
S-au identificat căi moleculare relevante și importante care leagă obezitatea si sindromul
metabolic de disfuncția cardiacă. În special, au fost studiate modificări ale manipulării
miocardice ale Ca2 + prin modificări ale expresiei funcționale a receptorilor SERCA2A și
ryanodinei (RyR2) ), inclusiv efectele concomitente ale anomaliilor RyR2 la miocelulare induse
și β -disfuncție celulară , care afectează structurile subcelulare pe lângă producerea de anomalii
în manipularea intracelulară a Ca2+. Această dependență comună a miocardului și a celulei β
evidențiază necesitatea unor studii suplimentare asupra mecanismelor care stau la baza
reglementării disfuncționale a Ca2 + în obezitate si SM [23].
20
1.4.2. Disfuncția microvasculară în sindromul metabolic
În toate paturile vasculare, microcirculația este locul principal de reglare a fluxului
sanguin, prin reglarea rezistenței la flux de catre musculatura neteda a vaselor. Rezistența
microvasculară este modulată simultan de o varietate de mecanisme intrinseci (miogenice) și
extrinseci (endoteliale, neuronale, hormonale, metabolice) care dictează colectiv perfuzia
generală a țesutului. Există numeroase dovezi care arata că tonusul microvascular și al densității
microvasculare sunt semnificativ afectate de gradul obezității și că SM este asociat în mod
similar cu modificări importante din punct de vedere fiziologic în reglarea rezistenței arteriolare.
De exemplu, modificările structurii și funcției microvasculare în SM s-au dovedit ca duc la un
dezechilibru general între livrarea oxigenului tisular și metabolismul în multe paturi vasculare,
inclusiv inima, rinichi, creier, și mușchi scheletic [24].
În circulația coronariană, disfuncția microvasculară a fost demonstrată ca o reducere a
reacției vasodilatatoare la o varietate de agoniști farmacologici.Scaderea rezervei de flux
coronarian este un predictor puternic al evenimentelor cardiovasculare adverse majore [25].
Sindromul metabolic afectează semnificativ echilibrul dintre fluxul sanguin coronarian și
metabolismul miocardic ca răspuns la efort (vasodilatație metabolică locală), cu modificări ale
presiunii de perfuzie coronariană (autoreglare presiune-flux), și ca răspuns la ischemie
(hiperemie reactivă). Este important de menționat că aceste modificări apar înainte de orice
dovadă a bolii aterosclerotice evidente și au fost asociate cu funcția contractilă diastolică și
sistolică scazuta la pacientii cu SM și la animalele cobai. Aceste constatări indică faptul că
disfuncția coronariană subiacentă contribuie probabil la reducerea funcției contractile cardiace,
la hipertrofie ventriculară concentrică, și la creșterea semnificativă a riscului de infarct
miocardic și a mortalității cardiovasculare observate la indivizii obezi cu SM [26].
Un aspect asociat disfuncției microvasculare este afectarea tonusului dilatator /
constrictor. Este evident că activarea subiacentă a sistemului renină-angiotensină-aldosteron, a
sistemului nervos simpatic și a căilor inflamatorii contribuie la diminuarea vasodilatatatiei și a
fenotipului vasoconstrictor mărit al SM. Un semn distinctiv al bolii vasculare induse de SM este
afectarea endotelială funcțională, care este asociată nu numai cu biodisponibilitatea redusă a
oxidului nitric, ci și cu creșterea producției și / sau a sensibilității vasculare la vasoconstrictoare
dependente de endoteliu, cum ar fi endotelina-1, prostaglandina H2 și tromboxanul A2.
Disfuncția endotelială este importantă din punct de vedere patologic nu numai pentru modularea
rezistenței vasculare și a perfuziei tisulare, ci și ca etapă critică în inițierea și progresia
aterogenezei vasculare. SM este, de asemenea, asociat cu modificări ale expresiei funcționale și
cuplării electromecanice dintre tensiune și canale dependente de K + și Ca2 +. Exista o cercetare
continua pentru a elucida mecanismele precise responsabile de impactul dăunător al SM asupra
21
funcției microvasculare si pentru a oferi noi ținte pentru terapiile necesare tratarii consecințelor
patologice ale acestui sindrom multifactorial [27].
1.4.3. Metabolismul miocardic în sindromul metabolic

Rezistența la insulină este o componentă cheie a fiziopatologiei sindromului metabolic.
Drept consecinta, inima este de asemenea supusă modificărilor sistemice ale livrării
„combustibilului‖, precum și efectelor factorilor de reglare produși sistematic și local, cum ar fi
hormonii și adipokinele. Miocardul este un „omnivor metabolic‖. Cu alte cuvinte, functioneaza
folosind combustibili care includ acetat, glucoză sau acizi grași cu lanț lung. inima consumă
preferențial acizi grași, care furnizează cea mai mare energie pe unitate de combustibil (adică
moli de ATP pe mol de acid gras), dar necesită mai mult oxigen pentru fiecare unitate ATP
generată (necesitând 0,24 moli O2 pe moli ATP generat) comparativ cu glucoza (0,16 moli O2
per mol ATP generat). La fel ca alte țesuturi, miocardul răspunde la insulină, realizand
absorbția și oxidarea glucozei și, în mod interesant, miocardul răspunde și la peptida 1
asemănătoare glucagonului ( GLP-1) Deși capacitatea țesuturilor miocardice de a răspunde în
acest mod este bine cunoscuta, nu este clar modul în care aceste acțiuni contribuie la reglarea
selecției combustibilului miocardic [28].
Au fost descrise anomalii în selecția substratului energetic miocardic în SM, precum și
anomalii în selectia substratului și anomalii în ceea ce priveste răspunsul la controalele
hormonale. În obezitate, miocardul prezintă rate anormal de crescute de absorbție și oxidare a
acizilor grasi și o capacitate la fel de buna de a stopa această utilizare intensa de acizi grasi.
Astfel de anomalii au fost identificate la oameni cu rezistență la insulină si obezitate și la oameni
obezi cu diabet de tip 2 [29]. Acest efect de lipotoxicitate se adaugă efectelor adverse descrise
anterior ale hiperglicemiei asupra selecției combustibilului miocardic ( acestea combinate
formand „glucolipotoxicitatea‖), deși hiperglicemia este modestă în SM în absența diabetului
concomitent. În special, datele emergente sugerează un dimorfism al genului, cu rate crescute de
absorbție și utilizare a acizilor grași la animale cobai feminine și la femei [30]. Implicațiile
acestei diferențe sexuale în selecția substratului energetic asupra afectiunilor cardiace asociate
sindromului metabolic si obezitatii nu sunt încă cunoscute, dar acest fenomen poate ajuta la
explicarea efectelor nefaste ale diabetului zaharat asupra miocardului, mult mai frecvente la
femei [31]. Pe langa acestea, nu se cunoaste inca cu exactitate dacă rezistența la insulină
contribuie separat la metabolismul miocardic anormal în sindromul metabolic. Rezistența la
acțiunea insulinei de la nivelul tesutului cardiac nu a fost suficient evaluata în studiile efectuate
la om. Dovezi experimentale din studiile pe animale indica tulburarea absorbției glucozei la
nivel miocardic, afectarea actiunii insulinei de a modula fluxul sanguin și afectarea rolului
22
insulinei in creșterea celulara și ciclul celular în condițiile obezității sau a încărcării grase
izolate a celulelor miocardice. Astfel ca, ratamentele care îmbunătățesc rezistența sistemică la
insulină pot exercita efecte benefice asupra metabolismului miocardic, astfel încât rezistența
sistemică la insulină rămâne o țintă generală valabilă [32].
Alte caracteristici ale obezității, cum ar fi anomaliile adipokinelor (de exemplu,
adiponectina și leptina) și inflamația sistemică crescută, pot avea un impact asupra selecției
combustibilului miocardic sau asupra răspunsurilor miocardice la leziuni. Efectele adiponectinei
pentru a modula direct metabolismul miocardic au fost demonstrate experimental iar importanța
leptinei pentru funcția și dezvoltarea cardiacă normală este demonstrată de fenotipul cardiac
anormal al animalelor cu deficit de leptină. Acțiunile factori secretati de catre tesutul adipos
asupra inimii reflecta efecte concomitente asupra hemodinamicii sistemice, funcției vasculare,
răspunsului endotelial la leziune.
1.4.4. Boala aterosclerotică în sindromul metabolic

Cercetarile efectuate de-a lungul timpului au arătat că obezitatea centrala și sindromul
metabolic sunt asociate cu ateroscleroza accelerată și cu o incidență mai mare a bolilor
coronariene. Aceste rate mai mari ale bolii aterosclerotice s-au dovedit ca duc la o creștere de
aproximativ 2 ori a riscului de infarct miocardic și la un risc semnificativ crescut de mortalitate
cardiovasculară. Descoperirile studiului PROSPECT (Providing Regional Observations to Study
Predictors of Events in the Coronary Tree) indica faptul ca diferențele compoziționale în plăcile
coronariene stau la baza acestor rate crescute ale evenimentelor coronariene, cu dovezi pentru
prevalența crescută a caracteristicilor daunatoare (placa instabila,, nucleul necrotic și conținutul
de calciu, printre altele) în leziunile „non-culprit‖ ale pacienților cu SM sau diabet zaharat.
Prevalență crescută și calcificarea progresiva coronariana a fost, de asemenea, demonstrată la
pacientii cu sindrom metabolic [33]. Astfel că, SM joacă un rol esențial în procesul
aterosclerotic, gruparea asociată a factorilor de risc putând crește exponențial riscul aterogen. În
special, procesul inflamator sistemic asociat cu SM are numeroase efecte dăunătoare, care
favorizează formarea plăcii aterosclerotice. Interacțiunile dintre sistemul imunitar înnăscut cu
produse derivate din lipide joacă rolul principal în fiziopatologia aterosclerozei în SM.
Stresul oxidativ. Stresul oxidativ (SO) are un rol cheie în patogeneza aterosclerozei și a
SM. SO ca indicator al SM joacă un rol esențial în manifestările sindromului metabolic, inclusiv
hipertensiunea, RI, inflamația și starea protrombotică . Disfuncția endotelială este primul pas în
dezvoltarea unei plăci aterosclerotice și apare ca urmare a răspunsului inflamator local la SO.
SO este o stare în care există un dezechilibru între producerea sistematică a radicalilor liberi sau
a speciilor non-radicale, cum ar fi peroxidul de hidrogen și capacitatea biologică a sistemului de
23
apărare antioxidant de a detoxifica aceste produse. Speciile oxigenului reactiv (SRO) și azotului
sunt produși esențiali în sisteme fiziologice multiple. Cu toate acestea, în condiții de SO, acestea
contribuie la disfuncția celulară. În absența unui astfel de echilibru, radicalii liberi provoacă
daune proteinelor celulare, membranelor stratificate lipidice, acizilor nucleici și, în cele din
urmă, duc la moartea celulară. În plus, producția de SRO poate servi ca un al doilea mesager
pentru activarea celulelor și poate provoca, de asemenea, modularea stării redox vasculare sau a
trombocitelor, ducând la formarea trombului dependent de trombocite. Al doilea mesager sunt
molecule de semnalizare intracelulare eliberate de celulă pentru a declanșa modificări
fiziologice. Mesagerii secundari sunt una dintre componentele inițiative ale cascadelor de
transducție a semnalului intracelular [34]. Au fost propuse mai multe mecanisme care contribuie
la formarea radicalilor liberi de oxigen. Oxidarea glucozei este considerată a fi sursa primară de
radicali liberi. Radicalii anionici superoxizi suferă o reacție la peroxidul de hidrogen, care, dacă
nu este degradat de glutation peroxidază sau catalază, poate produce radicali hidroxilici extrem
de reactivi. Radicalii anionici superoxizi pot reacționa și cu ON pentru a forma radicali reactivi
peroxinitritici și pot promova peroxidarea lipidelor LDL printr-o cale dependentă de superoxid.
O altă sursă primară de radicali liberi, în special în starea hiperglicemiantă, este interacțiunea
glucozei cu proteinele care au ca rezultat formarea produșilor de glicare avansată (AGE).
Aceștia pot stimula formarea radicalilor liberi și bloca efectele antiproliferative ale ON [35].
Hiperglicemia. Riscul dezvoltării BCV la pacienții diabetici este de două până la patru
ori mai mare decât populația generală. Studiile in vitro au oferit informații valoroase despre
mecanismele potențiale prin care hiperglicemia ar putea afecta celulele arteriale sau ar putea
juca un rol în aterogeneză. Concentrațiile mari de glucoză pot genera direct sau indirect produse
AGE sau SRO. Concentrațiile mari de glucoză ar putea duce la activarea protein kinazei C în
celulele vasculare, ceea ce poate determina o inflamație crescută prin activarea NF-kB.
Activarea NF-kB duce la exprimarea mai multor gene inflamatorii, cum ar fi molecule de
adeziune care facilitează aderența monocitelor la celulele endoteliale și inițiază ateroscleroza. În
plus, produsele AGE pot inhiba efluxul de colesterol din celulele periferice în HDL. Datorită
faptului că HDL este expus la o concentrație prelungită de glucoză, livrarea și îndepărtarea
lipidelor au fost modificate, ceea ce duce la acumularea de lipide și la formarea celulelor
spumoase. Autooxidarea glucozei poate duce, de asemenea, la formarea mai multor ROS, cum
ar fi anionul superoxid și facilitează oxidarea LDL. Receptorii scavenger din macrofagele
arteriale pot prelua lipoproteinele oxidate (ox-LDL) ca rezultat al SO mediat de glucoză sau
modificat de AGE. Prin urmare, printre componentele SM, hiperglicemia este considerată
principalul risc de dezvoltare a aterosclerozei [36].
24
Obezitatea. Țesutul adipos este considerat un organ endocrin activ care eliberează
hormoni, inclusiv adiponectina și leptina în circulație. Acești mediatori bioactivi influențează
greutatea corporală homoeostazia, sensibilitatea la insulină, TA, coagularea, fibrinoliza, induc
modificări ale lipidelor și inflamație, ce au ca rezultat disfuncția endotelială și ateroscleroza
[37]. Adiponectina este exprimată în mod specific și abundent în țesutul adipos direct pentru a
sensibiliza organismul la insulină. Hipoadiponectinemia, cauzată de interacțiunile dintre factorii
genetici și de mediu, dieta bogată în grăsimi și stilul de viață sedentar, joacă un rol esențial în
rezistența la insulină, DZ tip II și SM, favorizând astfel ateroscleroza. Cu toate acestea,
mecanismul prin care nivelurile de adiponectină sunt reduse rămâne necunoscut. Se consideră că
SO pot fi o cauză esențială a hipoadiponectinemiei. Țesutul adipos la subiecții obezi este
inflamat din cauza SO, care se caracterizează prin infiltrarea macrofagelor și expresia crescută a
moleculelor pro-inflamatorii, cum ar fi IL-6, TNF-α și chemokine precum MCP-1 și un număr
crescut de macrofage. Inflamația în țesutul adipos poate duce la apariția RI. Astfel, această
reducere a nivelurilor de adiponectină, la rândul său, va juca un rol important în dezvoltarea
rezistenței la insulină și aterosclerozei [38].
Dislipidemia. Dislipidemia, semnul distinctiv al SM, se caracterizează prin concentrații
plasmatice crescute de trigliceride și lipoproteine cu densitate scăzută (LDL-C) și scăzute de
lipoproteine cu densitate crescută (HDL-C). Nivelurile scăzute de HDL-C din plasmă și
hipertrigliceridemia sunt în mod independent și semnificativ legate de ateroscleroza la pacienții
cu SM. În consecință, hipercolesterolemia a fost legată de apariția și progresia aterosclerozei
prin inițierea unei cascade de evenimente celulare și moleculare care au ca rezultat disfuncție
endotelială și instabilitatea plăcii aterosclerotice. Infiltrarea și menținerea LDL în intima
arterială duc la un răspuns inflamator în peretele arterelor. Modificarea particulelor LDL, prin
oxidare sau atacul enzimatic al intimei, inițiază eliberarea lipidelor inflamatorii, cum ar fi
fosfolipidele, care pot declanșa activarea celulelor endoteliale, în special în locurile de tensiune
hemodinamică crescută. Tiparele fluxului hemodinamic caracteristic segmentelor predispuse
formarii ateroamelor (forfecare medie scăzută, dar stres oscilator ridicat) conduc la expresia
crescută a genelor inflamatorii și a moleculelor de aderență a leucocitelor de către celulele
endoteliale. Particulele LDL modificate sunt absorbite de receptorii de scurgere ai macrofagelor,
care evoluează în celule spumă. Prin urmare, acumularea de lipide poate iniția un proces
inflamator în artere. Rezistența la insulină ar putea, ea însăși, să ducă la anomalii ale lipidelor
cunoscute sub numele de dislipidemie diabetică [39].
Inflamație cronică. Ateroscleroza este caracterizată din ce în ce mai mult ca o boală
inflamatorie, deoarece procesele inflamatorii joacă un rol important în diferite etape ale
dezvoltării plăcii. De asemenea, este considerat a fi un posibil mecanism pentru consecințele
25
negative ale SM. De fapt, nivelul inflamației în cadrul SM poate ajuta la identificarea celor cu
un risc excepțional de mare de pentru evenimente cardiovasculare. Inflamația poate fi o
manifestare a SO crescut prin modificarea oxidativă a LDL. Răspunsurile imune la aceste
lipoproteine modificate determină generarea patogenă a plăcii prin eliberarea de mediatori pro-
inflamatori, ducând la o reacție inflamatorie cronică. Produsele aterogene LDL oxidate induc
formarea celulelor spumoase și depozitelor de grăsime în peretele vasului, ceea ce este un semn
distinctiv al inițierii aterosclerozei . În timpul afecțiunilor inflamatorii, celulele endoteliale pot
exprima mai multe proteine inflamatorii și citokine. Inflamația rezultată implică producerea de
citokine și include IL-6 și IL-8, după activarea NF-kB . Dovezile au relevat legătura cu
subtipurile de citokine cu mai multe boli asociate cu disfuncție endotelială . Echilibrul dintre
citokinele pro și antiinflamatorii reglează răspunsul inflamator și formarea trombului . În timpul
procesului inflamator vascular cronic, mai mulți markeri inflamatori au fost, de asemenea,
considerați ca un potențial indicator pentru predicția evenimentelor coronariene [40,41].
Starea protrombotică. Multiple anomalii de coagulare fibrinolitice apar la pacienții cu
SM. SM induce o stare protrombotică ce are drept consecință aterogenitatea sporită asociată cu
activarea trombocitelor. Trombocitele joacă un rol esențial în dezvoltarea trombozei și se găsesc
adesea la nivelul leziunilor aterosclerotice. Trombocitele sunt primele celule sanguine care ajung
la locul afectării celulelor endoteliale. Interacțiunea dintre glicoproteinele membranei de
suprafață ale trombocitelor (GP) Ib și IIb / IIIa și celula endotelială poate contribui la activarea
endotelială. Celulele endoteliale activate exprimă mai multe tipuri de molecule de adeziune a
trombocitelor-leucocite care determină aderarea celulelor sanguine de-a lungul suprafeței
vasculare la locul activării. Mai mulți markeri de activare a trombocitelor, cum ar fi P-selectina,
sunt implicați în legarea la endoteliu. La întreruperea endoteliului pe suprafața unei plăci
aterosclerotice, se depune factorul von Willebrand (FvW), probabil datorită unei modificări a
stării redox plachetare. Trombocitele aderă apoi direct la colagen sau indirect prin legarea FvW
la matricea GP Ib / IX. Activarea locală a trombocitelor stimulează formarea ulterioară a
trombului și recrutarea suplimentară a trombocitelor prin susținerea formării trombinei de pe
suprafața celulei și eliberarea adenozin difosfatului, serotoninei și tromboxanului A2. Plachete
agregate prin legarea fibrinogenului bivalent la GP IIb / IIIa duc la formarea trombului. Cu toate
acestea, endoteliul intact inhibă în mod normal adeziunea și activarea trombocitelor prin mai
multe mecanisme, inclusiv producția de prostaciclină și ON de catre celulele endoteliale. Un
dezechilibru între producția SRO (în cea mai mare parte superoxid) și ON, în starea de SO,
poate promova disfuncția endotelială. Există dovezi că starea hipercoagulabilă înaintea
trombozei vizibile rezultată dintr-un dezechilibru între sistemele de coagulare și fibrinoliză este
26
legată de progresia disfuncției endoteliale. Prin urmare, gruparea RI, obezitatea, hipofibrinoliza
și inflamația crește brusc riscul de ateroscleroză [42].
Hipertensiunea. TA ridicată este o altă componentă esențială a SM, care este prezentă
până la o treime din pacienții cu SM. Dovezile arată că SM, chiar și fără DZ, conferă un risc
crescut de morbiditate și mortalitate cardiovasculară la pacienții hipertensivi . Nivelurile TA
sunt puternic corelate cu obezitatea viscerală și RI, care sunt principalele caracteristici
fiziopatologice care stau la baza SM. Niveluri ridicate ale TA sistolică pot reflecta rigidizarea
progresivă a peretelui arterial, modificări ale structurii vasculare și dezvoltarea aterosclerozei.
Mai mulți factori influențează dezvoltarea hipertensiunii ca și componentă a SM. În general,
hipertensiunea este asociată cu SO, inactivarea ON și reglarea descendentă a izoformelor ON
sintază (ONS) și activatorului ONS endotelial, sugerând că disfuncția SO și endotelială poate fi
puternic asociată cu dezvoltarea hipertensiunii în SM. De asemenea, s-a raportat că anomalii ale
mediatorilor inflamatori sunt implicați în dezvoltarea hipertensiunii. S-a găsit o relație pozitivă
între nivelurile serice crescute de CRP, concentrația serică de TNF-α, secreția de monocite TNF-
α și concentrațiile serice de IL 6 sugerând o asociere semnificativă între inflamație și
hipertensiune. Astfel, componentele SM sunt caracterizate printr-un grad ridicat de interacțiune.
Două componente principale ale SM, inclusiv obezitatea și RI, joacă un rol important în
creșterea TA și dezvoltarea aterosclerozei [43].
27
CAPITOLUL II. Componentele sindromului metabolic ca factori
independenți de risc cardiovascular
2.1.Obezitatea centrală
2.1.1. Definiție si epidemiologie

Obezitatea și sindromul metabolic sunt două dintre cele mai populare boli din secolul
21, patologii cu rate ridicate de morbiditate și mortalitate în rândul populației generale, frecvent
prin complicațiile sale asociate [44, 45].Obezitatea este frecvent menționată ca un factor de risc
pentru dezvoltarea bolii coronariene. Studiile epidemiologice au tendința de a susține această
afirmație, în special cele care se concentrează asupra pacienților cu obezitate centrală. Studiile
angiografice și post mortem au demonstrat o corelație mică sau deloc cu masa totală de grăsime
și cu ateroscleroza coronariană, cu excepția celor cu obezitate abdominală. Există o puternică
asociere a obezității, în special a obezității centrale, și a factorilor de risc tradițional pentru boala
coronariană, cum ar fi hipertensiunea, diabetul zaharat de tip II și dislipidemia.De asemenea,
poate exista o asociere între obezitate și câțiva factori de risc netraționali, cum ar fi
hiperhomocistinemia, nivelurile ridicate de Lp (a) și factorii care cresc trombogeneza [46]. Prin
urmare, acest grup de pacienti au un nivel de morbiditate si mortalitate cardiovasculara mult mai
mare decat normoponderalii. Deoarece reducerea greutății este asociată cu un profil de risc
cardiovascular îmbunătățit, ghidurile actuale de preventie cardiovasculara primara recomanda
reducerea greutatii la supraponderali si obezi. În ciuda datelor științifice limitate, aceste
recomandări au fost de asemenea extinse la ghidurile pentru boala coronariană și insuficiența
cardiacă. Efectele obezitatii asupra aparatului cardiovascular sunt variate si incliud rezistenta
crescuta la insulina, hipertensiune arteriala, inflamatie sistemica, starea procoagulantă,
dislipidemia,activitatea simpatică crescuta, insuficiența cardiacă, disfuncția endotelială,boala
arterială coronariană, fibrilația atrială,accident vascular cerebral, disfuncție sistolică și diastolică.
Pe de alta parte, unele date epidemiologice descriu un rol protectiv al obezitatii in unele
afectiuni. A fost observat mai întâi că obezitatea este un factor de prognostic favorabil la
pacienții cu insuficiență renală în stadiu terminal. Astfel a fost creat conceptul de "paradox al
obezității". În plus, "paradoxul obezității" a apărut si in boli precum insuficiență cardiacă,
fibrilație atrială , moartea subita cardiaca și boala coronariană [47].
Obezitatea a crescut in ceea ce priveste procentele epidemice atât la adulți, cât și la
copii în ultimii ani. La adulți, supraponderalitatea este definită ca un indice de masă corporală
(IMC) de 25 până la 29,9 kg / m2 și obezitatea ca IMC ≥30 kg / m2. Alți indici care au fost
28
folosiți mai puțin frecvent, dar posibil cu mai multă putere predictivă includ grăsimea corporală,
circumferința taliei (CT), raportul talie-șold (RTS) și raportul greutate-înălțime. Un studiu recent
efectuat pe aproape 360.000 de participanți din 9 țări europene a arătat că atât obezitatea
generală, cât și adipozitatea abdominală sunt asociate cu riscul de deces și susțin importanța CT
sau RTS în plus față de IMC pentru evaluarea riscului de mortalitate [48]. Problemele greutatii
corporale și obezitatea cresc rapid în majoritatea statelor membre ale UE, cu estimări de 51,6%
din populația UE (18 și peste) supraponderală în 2014, conform ultimului raport publicat de
Eurostat Statistics, urmatorul preconizandu-se a fi dezvaluit in 2021. Acesta sustine ca proporția
adulților (cu vârsta de 18 ani și peste) care au fost considerați supraponderali a variat în 2014
între 36,1% în Italia și 55,2% în Malta pentru femei și între 53,6% în Olanda și 67,5% în Croația
pentru bărbați. Între România și Malta a existat o diferență de 19,0 pp în proporția bărbaților
obezi și o diferență de 14,2 pp în proporția femeilor obeze. Pentru populația de 18 ani și peste,
cele mai scăzute proporții de femei considerate obeze în 2014 au fost observate în România
(9,7%), Italia (10,3%), Cipru (12,9%) și Austria (13,4%) și a bărbaților din România (9,1%),
Italia (11,3%), Olanda (11,6%) și Suedia (13,6%). Cele mai mari proporții de femei obeze s-au
înregistrat în Malta (23,9%), Letonia (23,3%), Estonia (21,5%) și Marea Britanie (20,4%) și a
bărbaților în Malta (28,1%), Ungaria (22,0%), Slovenia (21,0%) și Croația (20,7%). De
asemenea, in 2014, în toate statele membre ale UE, proporția bărbaților supraponderali a fost în
mod constant mai mare decât proporția femeilor supraponderale, așa cum a fost și cazul Islandei,
Norvegiei și Turciei [49]. A existat o creștere semnificativă a proporției populației
supraponderale pe măsură cu inaintarea in varsta. Varstele '18 - 24 'a prezentat cele mai mici
ponderi ale populației supraponderale, în timp ce '65 - 74' a avut cele mai mari procente.
Excepții de la acest model au fost găsite în Luxemburg, unde grupa de vârstă „75 de ani sau
peste‖ a prezentat cea mai mare pondere; Regatul Unit (precum și Norvegia și Turcia), unde
procentul de supraponderalitate este cel mai mare în grupul de vârstă '45 - 64 '; și, de asemenea,
Suedia, unde „45 la 64‖ și „65 la 74‖ au avut cele mai mari cote (ambele 59,5%).
2.1.2. Efectele cardiovasculare ale obezității

Obezitatea are multe efecte adverse asupra hemodinamicii și structurii și funcției
cordului. Obezitatea crește volumul total de sânge și debitul cardiac, iar volumul de muncă
cardiac este mai mare la obezi. De obicei, pacienții obezi au un debit cardiac mai mare, dar un
nivel mai mic de rezistență periferică totală la orice nivel dat de presiune arterială. Cea mai mare
contributie in creșterea debitului cardiac in obezitate o are volumul sistolic crescut, precum si
activarea simpatica crescuta, frecvența cardiacă de obicei ușor crescută. Curba Frank-Starling
este adesea deplasată spre stânga din cauza creșterii presiunii și volumului de umplere, crescând
29
astfel activitatea cardiaca. Pacienții obezi sunt mai susceptibili de a fi hipertensivi decât pacienții
slabi, iar creșterea în greutate este de obicei asociată cu creșteri ale presiunii arteriale. Odată cu
presiunea și volumul de umplere crescute, persoanele supraponderale și obeze prezinta adesea
dilatarea ventriculului stâng .Chiar și independent de presiunea arterială și de vârstă, obezitatea
crește riscul de hipertrofie ventriculară stângă (HVS), precum și alte anomalii structurale,
inclusiv remodelarea concentrică și HVS concentrică . În plus față de anomaliile structurale ale
VS, obezitatea duce și la mărirea atrialului stâng, atât ca urmarea a volumului crescut de sânge
circulant, cât și din umplerea diastolică anormală a VS. Aceste anomalii nu numai că măresc
riscul de insuficienta cardiaca, dar marirea triului stang poate crește riscul de fibrilatie atriala și
complicațiilor sale morbide. Pe lângă creșterea anomaliilor structurale ale VS și a predispozitiei
pentru aritmii ventriculare mai frecvente și complexe, obezitatea are și efecte adverse asupra
funcției diastolice și sistolice [50, 21].
Patogenia obezității și aterosclerozei are mai mulți factori comuni. În ambele cazuri,
lipidele, particulele LDL oxidate și acizii grași liberi activează procesul inflamator și
declanșează boala. Inflamația este responsabilă pentru toți pașii către ateroscleroză, de la
disfuncția endotelială precoce până la plăcile aterosclerotice care cauzează complicații și este
legată de obezitate, rezistența la insulină și diabet tip 2. Țesutul gras eliberează adipocitokine,
care induc rezistența la insulină, disfuncția endotelială, hipercoagulabilitatea și inflamația
sistemică, facilitând astfel procesul aterosclerotic [51].
Astfel că, principalele mecanisme de creștere a mortalității la persoanele cu obezitate
clasa III (IMC> 40 kg / m2) sunt creșterea volumului sanguin, creșterea presiunilor de umplere
și creșterea activării sistemului simpatic. În plus, starea proinflamatorie și trombotică reprezintă
un mecanism important de creștere a mortalității la pacienții extrem de obezi. În plus, creșterea
masei cardiace predispune la aritmii și moarte subită, crescând mortalitatea la acești pacienți. În
același timp, complicațiile respiratorii, cum ar fi pneumonia de aspirație, apneea in somn,
tromboembolismul pulmonar și alte sindroame de hipoventilație precum și imobilitatea
prelungită, limitările de greutate în examinări diagnostice și terapeutice, cum ar fi angiografia,
acționează drept catalizatori pentru creșterea mortalității la pacienți după sindroame coronariene
acute.
2.1.3. Implicațiile obezității în evoluția pacienților cu boală coronariană

Corelația dintre indicele de masa corporala si obiectivele clinice în stabilirea
revascularizării coronariene intervenționale, dintr-o experiență unică în centru la pacienții (n =
3571) care au primit angioplastie cu balon, a fost raportată pentru prima dată în 1996 . Un studiu
detaliat al rezultatelor spitalicești a sugerat rate mai ridicate de mortalitate (2,8% față de 0,9%
30
față de 3,7%; p <0,001) la pacienții cu greutate normală și obezi în comparație cu pacienții
supraponderali. Aceasta evolutie clinica raportata la greutatea corporala s-a putut observa și în
necesitatea pacienților pentru transfuzii de sânge (11,9% față de 7,4% față de 8,4%; p = 0,003)
și creșterea valorii creatininei> 1 mg / dl (3,6% față de 1,8% vs. 1,8%; p = 0,018). Interesant este
faptul că ratele infarctului miocardic nu au reflectat o astfel de preferință pentru acest grup de
pacienți (3,5% față de 3,4% față de 4,7% ). Registrul BARI multicentric a evaluat IMC-ul a
3634 pacienți supuși revascularizării elective [2108 prin procedură intervențională (PCI) și 1526
prin intervenție chirurgicală (CABG)] . Analizele inițiale ale rezultatelor au indicat o corelație
între indicele de masă corporală și un risc crescut de apariție a unui eveniment major în spital în
brațul PCI. La intervalul de urmărire de cinci ani, această corelație între IMC și mortalitate a
existat numai în brațul CABG. Rezultatele finale din registrul BARI au sugerat o relație inversă
între IMC și rezultatul în spital după PCI, fără nicio diferență majoră în urmărirea pe termen
lung. Interesant, deși studiul lui Gruberg și colab. a indicat o relație inversă la 9633 pacienți
evaluați între 1994 și 1999 la urmărirea de 12 luni pentru mortalitate (10,6% față de 5,7% față de
4,9%: p <0,0001), rate de infarct miocardic (7,4% față de 7,0% față de 6,7%: p = 0,66) și
revascularizarea vasului țintă (20,2% față de 22,0% față de 22,4%: p = 0,16) nu au variat
semnificativ [52]. Anumite evenimente clinice post-procedurale, cum ar fi hipertensiunea
arterială, congestia pulmonară, afectarea funcției renale, evenimentele de sângerare,
complicațiile la locul de acces, precum și cele care duc la mortalitate au fost observate mai des
la pacienții subponderali comparativ cu cohorta de pacienți supraponderali și obezi.
Registrul scoțian de revascularizare coronariană oferă o altă perspectivă a acestei
dezbateri. Spre deosebire de studiile anterioare, toate studiile au inclus numai acei pacienți (n =
4880) supuși procedurii de PCI electivă între 1997 și 2006 și fără antecedente cunoscute de
boală coronariană. Pacienții cu un IMC în intervalul cuprins între 27 și 30 kg / m2 au fost
corelați cu o mortalitate mai mică de toate cauzele după 5 ani de urmărire comparativ cu alte
grupe de greutate. Omiterea inregistrarii evenimentelor cardiovasculare timp 30 de zile de la
momentul interventiei pentru a exclude evenimentele periprocedurale, precum și o ajustare a
diferitelor date de bază ale pacientilor nu a avut impact asupra rezultatului studiului lor [53].
Aceste concluzii au fost reafirmate în registrul APPROACH, unde un colectiv de 310.121
pacienți au fost tratați conservator (n = 7801), prin PCI (n = 7017) sau prin CABG (n = 15.601).
Ratele mai mici de mortalitate au fost înregistrate la pacienții supraponderali și obezi în
comparație cu pacienții cu greutate normală din cohorta pacientilor tratați conservator. Aceste
constatări au fost, de asemenea, consistente pentru grupul CABG precum și pentru cel PCI. Un
corolar interesant pentru aceste rezultate s-a concentrat în jurul utilizării stenturilor metalice
(BMS), precum și o discuție asupra meta-analizei acestor studii individuale, sugerând o relație
31
inversă între IMC și rezultatul clinic după stentare. Rezultatele studiilor privind angioplastia cu
balon și epoca BMS sunt în contrast puternic cu alte studii efectuate în acest interval de timp,
care nu au observat „paradoxonul obezității‖. O notă suplimentară în acest context este rezumată
de studiul lui Poston și colab. efectuate la 1631 de pacienți, sugerând că pacienții cu greutate
normală erau mai în vârstă decât pacienții obezi sau supraponderali la momentul internării în
spital [54]. Mortalitatea la un an de urmarire și riscul de repetare a procedurii au fost
comparabile în ambele grupuri.
În studiile TAXUS, din cei 1307 pacienți stratificați în funcție de IMC și tipul de stent
utilizat (BMS versus DES) , s-au observat rate mai mari de restenoze intrastent BMS la
pacienții obezi și supraponderali decât la pacienții cu greutate normală (29,2 % vs. 30,5% vs
9,3%; p = 0,01). Pacienții cărora li s-a administrat DES au avut rate de evenimente cardiace
majore (MACE) înclinate în favoarea pacienților cu greutate normală și, totuși, ratele
evenimentelor clinice în aceste grupuri diferite de pacienți nu au variat semnificativ. Rezultatele
ulterioare obținute din registrul german DES.DE ar valida, de asemenea, aceste constatări . Un
total de 5806 pacienți asimilați din 98 de site-uri din Germania au fost incluși în acest registru
pentru pacienții cu DES și au fost urmăriți pe o perioadă de 12 luni. Rezultatele ar rezuma
sugestiile făcute în studiile anterioare, afirmând că indicele de comorbiditate de bază a fost mai
mare la pacienții obezi în comparație cu pacienții supraponderali și cu greutate normală, în timp
ce ratele evenimentelor spitalicești au fost similare în toate cele trei grupuri. Urmărirea după 1
an nu a indicat nicio variabilitate semnificativă a ratelor mortalității (3,3% față de 2,4% față de
2,4%; p = 0,17), infarct miocardic (2,8% față de 2,3% față de 2,3%; p = 0,45), revascularizarea
vasului țintă (10,9% vs. 11,7% vs. 11,6%; p = 0,56) și sângerări majore (2,5% vs 2,1% vs. 2,8%;
p = 0,53) între pacienții cu greutate normală, supraponderali și respectiv obezi [55].
Diferența esențială dintre boala coronariană stabilă și un infarct miocardic acut este
existența unei stări proinflamatorii cu diferite forme de tulburare hemodinamică, aritmogenă și
hemostatică. Deși fenomenul „paradoxul obezității‖ a fost evaluat la populația de pacienți, există
o lipsă de date omogene care să stabilească o legătură potențială între IMC și evenimente clinice
la pacienții cu infarct miocardic acut. Analiza datelor a 6359 de pacienți cu sindrom coronarian
acut incluși în registrele PREMIER și TRIUMPH a fost efectuata pentru a stabili o relație între
IMC și rata de supraviețuire [56]. IMC și ratele mortalității au avut o relație inversă (9,2% față
de 6,1% față de 4,7%; p <0,001), indiferent de vârsta demografică și de distribuția sexului.
Registrul KAMIR a obținut rezultate similare în randul pacientilor cu sindrom coronarian acut
cu supradenivelare de ST inrolati.Caracteristicile inițiale au definit un grup mai în vârstă de
pacienți cu greutate normală, cu afectarea fracției de ejecție a ventriculului stâng și cu un indice
32
de comorbiditate mai mare. Studiul a rezumat în cele din urmă că pacienții cu greutate normală
au fost asociați cu rate mai mari de mortalitate [57].
În Studiul MADIT II s-a identificat o corelație inversă între indicele de masă corporală
(IMC) și mortalitatea totală și moarte subită cardiacă la pacienții cu disfuncție sistolică
secundara infarctului miocardic acut [58]. Într-un studiu efectuat de Herrmann et al, după trei
ani de monitorizare, pacienții postinfarct miocardic care au fost supraponderali sau obezi au
avut rezultate mai bune decât pacienții normali sau subponderali în ceea ce privește rata
mortalității globale. Aceiasi pacienti nu au aratat nici o diferenta in ratele de deces cardiac in
functie de indicele de masa corporala [59]. Trialul SYNERGY, care a inclus 9000 de pacienți cu
sindrom coronarian acut fara supradenivelare de ST, a constatat ca mortalitatea anuala a fost
mai mare la subponderali, imbunatatindu-se cu cresterea indicelui de masa corporala, si crescand
din nou în cazul celor obezi sever (IMC> 40 kg / m2), creând caracteristica de curba in J a
obezitatii. Trialul MERLIN-TIMI a sustinut ca obezitatea este asociată cu rezultate mai
favorabile pe termen scurt după SCA, confirmând "paradoxul obezității" în îngrijirea
contemporană a pacienților cu ACS. Pacienții cu IMC ≥30 kg / m2 au avut un risc semnificativ
mai mic de mortalitatea cardiovasculara, infarctul miocardic sau ischemie recurentă decât cei cu
IMC <25 kg / m2 (HR 0,64, 95% CI 0,51 până la 0,81, p <0,0001) la 30 de zile. Cu toate
acestea, după faza acută de 30 de zile, analiza de reper de la 30 de zile la 1 an nu au evidențiat
nici o diferență de risc între grupurile IMC (HR 1,09; CI 95% CI 0,92 până la 1,29, p =
0,34).Astfel ca, pe termen lung, "paradoxul obezității" nu mai este semnificativ și se poate
inversa. Pacienții cu cel mai scăzut IMC precum si cei cu circumferinta abdomninala crescuta
au avut tendința de a prezenta un risc ridicat, sugerând necesitatea unei investigații suplimentare
a implicațiilor adipozității centrale în acest context [60]. În plus, un studiu efectuat de Angeras et
al a confirmat constatările din metaanaliza precedentă, aratand ca pacientii supraponderali sau
obezi au o supraviețuire mai bună în comparație cu pacienții slabi, și că această diferență crește
odata cu indepartarea de episodul coronarian acut,în timp ce nu există dovezi clare ca pacienții
obezi au o mortalitate mai scăzută [61].
2.1.4. Paradoxul obezității- posibile ipoteze

O examinare a literaturii actuale indică faptul că anumite date publicate, în esență cele
care cuprind informații retrospective, au susținut o tendință în formă de U care sugerează o
supraviețuire mai mică în rândul pacienților subponderali în comparație cu pacienții normali sau
ușor supraponderali. O analiză detaliată a acestor grupuri de pacienți a sugerat că până la 2%
dintre pacienții care sunt subponderali sunt susceptibili de a suferi de afecțiuni comorbide,
inclusiv afecțiuni maligne, insuficiență cardiacă, malnutriție și disfuncție pluriorganica (MODS).
33
Acest grup de pacienți constituie, de asemenea, un grup demografic semnificativ mai în vârstă în
comparație cu pacienții normali și obezi , iar dovezile clare au legat pacienții vârstnici și cei
fragili de rezultatele clinice semnificativ mai slabe, indiferent de strategia de management sau
reperfuzie. Un punct culminant interesant în acest sens este influența inaintarii in vârsta cu
comorbiditățile sale concomitente asupra schimbării greutății. Posibilitatea unei boli cronice care
să ducă la pierderea treptată în greutate nu a fost luată în considerare în studiile prezentate. O
altă observație confuză importantă a fost tendința crescută a pacienților obezi care au primit
diagnostic și tratament într-un stadiu mai timpuriu în comparație cu pacienții slabi [62].
Un sondaj recent efectuat pe mai mult de 130.000 de pacienți a sugerat că pacienții cu
IMC crescut sunt mult mai aderenti la tratamentul standard precum aspirina, beta-blocantele,
inhibitorii acetilcolinesterazei, blocanții receptorilor angiotensinei II, precum și medicamentele
hipolipemiante și sunt mult mai deschisi catre interventii diagnostice și terapeutice . În plus,
subiecții supraponderali și obezi au avut tendința de a fi mai stabili la prezentarea intr-un
serviciu de urgenta, stabil hemodinamic, având o clasă Killip mai mică și, de asemenea, o
funcție ventriculară conservată sau mai puțin afectată, care, la rândul său, oferă un prognostic
mai bun [63].
Teorii noi care explică „paradoxonul obezității‖ post-PCI sustin că pacienții obezi au
„vase mai mari‖ constituind cumva un efect benefic. O consolidare suplimentară a acestei
ipoteze sugerează în mod natural că rezultatul post-PCI este semnificativ mai rău la pacienții cu
vase mai mici . Farmacologia medicamentelor antitrombotice este un alt subiect interesant de
discuție în acest sens. Utilizarea unei doze standard, mai degrabă decât a unor doze ajustate în
funcție de greutate, exclude măsurarea exactă a efectelor farmacocinetice și farmacodinamice
ale acestor medicamente la fiecare pacient. De exemplu, doza standard ar putea fi foarte mare
pentru un pacient subponderal (calculată de IMC), rezultând sângerări semnificative și este
asociată cu o rată a mortalității mai mare . În mod similar, raportul dimensiunii teacă-arteră
variază în diferite grupuri de IMC și acest lucru ar putea influența ratele complicațiilor
vasculare. Aceste diferențe superficiale observate în contextul unui eveniment periprocedural se
pot reflecta asupra supraviețuirii îmbunătățite percepute observate la pacienții supraponderali
[64]. Un factor absolut limitativ în majoritatea studiilor se concentrează în jurul utilizării
indicelui IMC ca măsură a obezității. Documentația inadecvată a distribuției obezității pune sub
semnul întrebării plauzibilitatea mai multor rezultate, deoarece aceste informații vitale au un
impact semnificativ în scenariul clinic. De exemplu, obezitatea centrală a fost asociată cu un
rezultat clinic mai slab. Alți parametri, cum ar fi circumferința taliei, raportul talie-șold și
schimbarea greutății, nu au fost menționate în mai multe dintre aceste studii. Eșecul analizei
variabilelor potențial confuze, cum ar fi inactivitatea fizică, pierderea neintenționată în greutate,
34
influența factorilor socioeconomici, precum și urmărirea scurtă a acestor registre ar fi putut
contribui la o prejudecată suplimentară [65]. Ipoteza „paradoxul obezității‖ se bazează pe
anumite date discutabile. Susținătorii acestei teorii susțin că țesutul adipos plin joacă rolul unui
organ endocrin care produce receptorul factorului de necroză și, prin urmare, rezultă efectul
protector. În schimb, nivelurile mai ridicate de factori trombotici, precum și inhibitorul crescut
al activatorului plasminogen-I la pacienții cu obezitate morbidă (IMC> 40 kg / m2) contribuie
probabil la ratele ajustate mai ridicate de mortalitate post-PCI observate în acest grup de
pacienți.
Sugestia, în studiile timpurii, că există o relație inversă între pacienții subponderali și
evolutia pacientilor cu insuficiența cardiaca este ceea ce a anunțat conceptul de „paradox al
obezității‖. Cu toate acestea, o analiză aprofundată a datelor publicate recent pune sub semnul
întrebării orice astfel de afirmație în cadrul bolii coronariene și a intervenției coronariene
moderne. De fapt, nu există dovezi suficiente sau chiar dovezi ale conceptului pentru a se
îndepărta de relația clasică dintre factorii de risc, variabilele de confuzie și rezultatele
prognostice. Aceste studii de asociere sunt limitate nu numai de lipsa bazelor fiziopatologice, ci
și împiedicate de utilizarea noțiunilor descriptive și a variabilelor de confuzie cu impact
necunoscut pentru a-și fundamenta rezultatele.
2.1.5. Scăderea ponderală

Având în vedere că unele studii pe termen lung au arătat că pierderea în greutate la
supraponderalitate și obezitate este asociată cu creșterea mortalității, împreună cu multe studii
care demonstreaza un prognostic mai bun la un IMC mai mare, s-a sugerat că pierderea în
greutate intenționată poate să nu fie benefică și poate chiar să fie dăunătoare la pacienții cu boli
cardiovasculare. În schimb, alte studii care evaluează mortalitatea pe baza grăsimii corporale și a
masei musculare, mai degrabă decât a IMC sau a greutății, au sugerat că subiecții care pierd
grăsime corporală, mai degrabă decât masa musculara, au o mortalitate mai mică . Cu toate
acestea, există potențiale efecte adverse ale pierderii în greutate. Cu siguranță, foametea, dietele
cu conținut scăzut de calorii, dietele cu proteine lichide și intervențiile chirurgicale pentru
obezitate au fost asociate cu prelungirea intervalului QTc și cu un risc crescut de aritmii maligne
, iar diferiți agenți farmacologici au fie eficacitate limitată, fie toxicitate considerabilă.
În mod clar, intervențiile asupra stilului de viață, inclusiv antrenamentul la exerciții și
cel puțin o reducere ușoară a greutății cu restricție calorică, au arătat o reducere de aproape 60%
a riscului de a dezvolta diabet zaharat, care a fost considerabil mai bună decât cea observată la
pacienții tratați cu metformină. Cea mai studiată terapie nonfarmacologică în boala CV pentru
reducerea greutății a fost reabilitarea cardiacă și antrenamentul la efort, care a dus la o reducere
35
cu 37% a prevalenței sindromului metabolic . Într-un subgrup mic de 45 de pacienți obezi cu o
pierdere în greutate de 5% sau mai mare (în medie 10%) după reabilitarea cardiacă, am observat
îmbunătățiri mai semnificative ale capacității de efort și lipidelor plasmatice decât la 81 de
pacienți obezi care nu au slăbit . Recent, s-au observat reduceri marcate după reabilitarea
cardiacă a nivelurilor CRP la pacienții cu boală coronariană obezi, în timp ce pacienții slabi au
avut doar scăderi ușoare și nesemnificative ale CRP [66].. Într-un studiu pe 530 de pacienți, am
observat îmbunătățiri semnificative ale factorilor de risc coronarieni în rândul pacienților cu
boală coronariană supraponderali și obezi care au slăbit, inclusiv in ceea ce priveste valoarea
CRP, lipidelor și glicemiei, iar acest grup a avut o tendință de mortalitate mai mică [67]. În mod
similar, într-un studiu cu peste 1.500 de pacienți cu boală coronariană, pierderea intenționată în
greutate dintr-un program dietetic de 6 luni a produs, de asemenea, o incidență mai mică a
evenimentelor de boală coronariană pe parcursul a 4 ani [68].
Un studiu recent efectuat de Clinica Mayo la 377 de pacienți consecutivi a arătat un
beneficiu al pierderii în greutate pe un rezultat compozit (mortalitate plus evenimente CV
majore), incluzând beneficii observate la cei cu un IMC <25 kg / m2, precum și la pacienții cu
boală coronariană supraponderali și obezi . Aceste studii susțin reducerea în mod intenționată a
greutății la pacienții cu boală coronariană supraponderali și obezi, în ciuda paradoxului
obezității. In randul pacientilor hipertesivi, reducerea greutății a dus la scăderi semnificative ale
presiunii arteriale. MacMahon și colaboratorii [69] au arătat că chiar și o pierdere în greutate de
8 kg a dus la reduceri statistic destuli de mari ale grosimii peretelui VS la pacienții hipertensivi
ușor obezi, comparativ cu intervenția farmacologică standard. În insuficienta cardiaca, în ciuda
paradoxului obezității, studiile au sugerat că pierderea în greutate poate aduce îmbunătățiri ale
masei VS, precum și ale funcției ventriculare sistolice și diastolice [21]. Într-un studiu pe 14
pacienți obezi morbid, care au obținut o scădere semnificativă în greutate (> 30% din greutatea
corporală) după gastroplastie, clasa funcțională New York Heart Association s-a îmbunătățit la
12 pacienți cu o medie de> 1 clasă funcțională [70]. Pierderea în greutate a fost, de asemenea,
asociată cu îmbunătățiri marcate ale dimensiunii camerei VS, stresului peretelui sistolic al VS și
funcției VS sistolice și diastolice.
În prezent, mulți pacienți cu obezitate severă sunt luați în considerare pentru diverse
proceduri chirurgicale bariatrice, iar specialiștilor în bolile CV li se cere din ce în ce mai mult să
evalueze acești pacienți invederea stabilirii riscului pentru anestezie și intervenție chirurgicală.
Deși mortalitatea de 30 de zile după ocolirea gastrică a fost recent raportată a fi mai mare decât
se aștepta, strâns legată de lipsa de experiență a chirurgului , mai multe studii arată acum că
aceste proceduri chirurgicale sunt asociate cu îmbunătățiri pe termen scurt și lung ale
morbidității majore și mortalitatea cauzată de toate cauzele, în special legată de cancer, DZ și
36
bolile CV, și prezic, de asemenea, scăderi pe termen lung ale riscului CV la pacienții obezi .
Chirurgia obezității poate reduce presiunea arterială pe termen scurt (2 până la 3 ani), dar poate
să nu aibă un efect pe termen lung (de exemplu, 6 până la 8 ani). Sunt necesare studii la scară
largă cu privire la riscurile și beneficiile operațiilor de obezitate la pacienții cu boli CV avansate,
inclusiv hipertensiune arteriala, boala coronarina, insuficienta cardiaca si fibrilatie atriala; un
mic studiu recent sugerează că chirurgia bariatrică este sigură și eficientă la pacienții cu IC cu
functie sistolică sever depreciata [71].
Ghidurile actuale considera greutatea ideala pana la o valoarea a IMC-ului de 25 kg /
m2 și sustin necesitatea reducerii in greutate dacă IMC> 30 kg / m2 sau când circumferința taliei
este> 102 cm și> 88 cm pentru femei, deoarece scaderea in greutate reduce riscul
cardiovascular. Cu toate acestea, nu a fost încă documentat faptul că o scădere a greutății
corporale per se reduce mortalitatea la pacienți după STEMI.Mai mult decât atât, reducerea
greutății corporale obținută este de obicei usoara, cu reducerea în greutate a pacienților obezi
post IMA de numai 0,5% și reducerea corespunzătoare a greutății la cei cu obezitate severă
pacienți cu 3,5% după un an [72].
2.2. Tulburările metabolismului glucidic
2.2.1. Glicemia bazală modificată și toleranța alterată la glucoză

Afectarea toleranței la glucoză (TAG) și glicemia bazala modificată (GBM) formează o
etapă intermediară în istoria naturală a diabetului zaharat. Toleranța la glucoză afectată este
definită prin niveluri ale glicemiei de 140 până la 199 mg per dL (7,8 la 11,0 mmol) determinate
la doua ore in cadrul testului de toleranță la glucoză pe cale orală de 75 g, iar glicemia bazală
modificată este definită ca niveluri de glucoză de 100 până la 125 mg per dL (5,6 până la 6,9
mmol per L) determinate dupa cel putin 8 ore de post alimentar. Aceste niveluri de glucoză sunt
peste normal, dar sub nivelul diagnosticat pentru diabet. Pacienții cu aceste tulburări prezintă un
risc semnificativ de a dezvolta diabet și, prin urmare, sunt un grup țintă important pentru
prevenția primară [73]. Factorii de risc pentru diabet includ antecedente familiale de diabet
zaharat, indicele de masă corporală mai mare de 25 kg pe m2, sedentarism, hipertensiune
arterială, dislipidemie, antecedente de diabet gestațional sau sugar de vârstă mare pentru gestație
și sindromul ovarului polichistic [74,75].
Fiziopatologia GBM pare să includă următoarele defecte cheie: sensibilitate redusă la
insulină hepatică, disfuncție staționară a celulelor beta și / sau masă cronică de celule beta
reduse, secreție alterată de peptidă-1 de tip glucagon și secreție de glucagon ridicată
necorespunzător [76,77]. În schimb, starea prediabetică TAG se caracterizează prin sensibilitate
37
redusă la insulină periferică, sensibilitate la insulină hepatică aproape normală, pierderea
progresivă a funcției celulelor beta, secreție redusă a polipeptidei insulinotrope dependente de
glucoză și o secreție de glucagon crescută necorespunzător [78,79]. Persoanele care dezvoltă
GBM / TAG combinate prezintă defecte severe atât în sensibilitatea insulinei periferice cât și
hepatice, precum și o pierdere progresivă a funcției celulelor beta. De asemenea, etiologiile par
să difere, GBM fiind în principal legat de factorii genetici, fumatul și sexul masculin, în timp ce
TAG este legată în principal de inactivitatea fizică, dieta nesănătoasă și statura mică [80,81].
Stare prediabetică asociază un riscul cardiovascular crescut, în principal din cauza
legăturilor dintre hiperglicemie și alți factori de risc cardiovascular cunoscuți, cum ar fi
hipertensiunea și dislipidemia [82]. Prediabetul are un impact atât asupra bolilor microvasculare,
cât și asupra riscului macrovascular [83]. O analiză recentă ce a inclus 129 de studii și
10 069 955 de persoane, a identificat, comparativ cu normoglicemia, diferențe de risc absolut în
prediabet pentru mortalitatea de orice cauză, boala cardiovasculară compozită, boala coronariană
și accidentul vascular cerebral, de 7,36 (CI 95% 9,59 la 12,51), 8,75 (6,41 la 10,49), 6,59 (4,65)
la 4,653. și, respectiv, 3,68 (2,10 până la 5,26) la 10 000 persoane-ani. Toleranța alterată la
glucoză a avut un risc mai mare de mortalitate de orice cauză, boli coronariene și accident
vascular cerebral decât alterarea glicemiei a jeun. La pacienții cu boală cardiovasculară
aterosclerotică, diferența de risc absolut în prediabet pentru mortalitatea de orice cauză, boala
cardiovasculară compozită, boala coronariană și accidentul vascular cerebral a fost de 66,19 (CI
95% 38,60 până la 99,25), 189,77 (117,1,974) 227,1,974) , 40,62 (5,42 până la 78,53) și,
respectiv, 8,54 (32,43 până la 61,45) la 10 000 de ani persoane [84].
Alte studii au descris patofiziologia care determină riscul cardiovascular la persoanele cu
prediabet ca fiind bazată pe rezistența la insulină, disfuncția celulelor alfa și beta, creșterea
lipolizei, inflamația și efectul suboptim al incretinei [85]. De asemenea, s-a demonstrat că
caracteristicile asociate cu sindromul metabolic conduc la disfuncții endoteliale și vasculare ale
mușchilor netezi, ducând la ateroscleroză [86]. În plus, deși se știe că persoanele cu diabet
zaharat prezintă un risc crescut de insuficiență cardiacă, indiferent de starea lor cardiovasculară,
persoanele cu prediabet prezintă un risc mai mare de apariție și spitalizare pentru insuficiență
cardiacă și mortalitate cardiovasculară comparativ cu cei cu HbA1c sub 42 mmol/mol [87].
Deoarece tranziția de la stările prediabetice la diabetul de tip 2 evident se caracterizează
printr-un ciclu vicios nereversibil care include efecte dăunătoare severe asupra metabolismului
glucozei, există motive întemeiate pentru a utiliza diferențele etiologice și fiziopatologice bine
stabilite în GBM și TAG pentru a concepe strategii preventive individualizate [88].
38
2.2.2. Diabetul zaharat tip II
2.2.2.1 Prevalența bolii coronariene în rândul pacienților cu diabet zaharat
Dintre pacienții internați pentru sindrom coronarian acut, aprox 30% sufera de diabet
zaharat, considerat un factor de risc major și un predictor de evoluție nefavorabilă indiferent de
tipul sindomului coronarian acut. Diabetul zaharat se află între primele cinci cauze de deces în
țările dezvoltate, cu o prevalență în creștere și o proiecție de 333 până la 472 de milioane de
pacienți în 2025, iar în 2030 se estimează o creștere până la 522 de milioane de pacienți
diabetici. Studii epidemiologice atestă creșterea globală în populație a valorilor glicemiei
precum si cresterea mortalitatii prin diabet [89]. De asemenea, asocierea diabetului crește de trei
ori mortalitatea cardiovasculară, în pofida progreselor terapeutice înregistrate în ultimele trei
decenii. Diabetul zaharat reprezinta un factor de risc independent pentru dezvoltarea bolii
coronariene aterosclerotice. Prevalenta afectarii coronariene este de aproximativ 50 % in cadrul
pacientilor diabetici, comparativ cu 2-4% in populatia generala.
Numeroase studii au evidentiat o incedenta crescuta a bolii coronariene bi si trivasculare
la pacientii diabetici comparativ cu non-diabeticii. De asemenea, afectarea de trunchi principal
este mult mai frecventa si severa in randul acestor bolnavi. Pacientii cu DZ dezvolta boala
coronariana la o varsta mai tanara decat non-diabeticii si au o evolutie mai putin favorabila decat
acestia. Neuropatia vegetativa asociata intarzie prezentarea la spital si astfel aplicarea in timp
util al tratamentul specific. In plus, aritmiile, ischemia recurentă, reinfarctizarea și insuficiența
cardiacă pot complica frecvent evoluția acestor pacienti [90].
2.2.2.2 Fiziopatogeneza bolii coronariene la pacienții diabetici

Multiple mecanisme fiziopatologice accelereaza formarea placii de aterom si trombozei,
contribuind astfel la aparitia sindroamelor coronariene acute.Diabetul zaharat poate fi definit ca
un sindrom ce are la baza hiperglicemia, asociata cu modificari in metabolismul protidic si
lipidic. Interrelatia cu aparatul cardiovascular este sustinuta de diverse modificari fiziopatologice
aparute la pacientul diabetic. Rezistenta la insulina are drept consecinta stimularea cresterii si
migrarii celulelor vasculare si cresterea moleculelor de adeziune VCAM-1, E-selectin şi a PAI-1
de către celulele endoteliale. Efectele negative ale hiperglicemiei se manifesta prin glicozilarea
neenzimatica si enzimatica a proteinelor , si astfel cresterea nivelului seric al lipoproteinelor
VLDL si LDL, modificarea structurii si functiei proteinelor, cu ingrosarea membranelor bazale
glomerurale si peretilor capilari. De asemena este activata excesiv calea poliol , cu demielinizari
nervoase secundare, care conduc la aparitia neuropatiei diabetice, tradusa din punct de vedere
cardiovascular prin tahicardie, alungirea intervalului QT, hipotensiune arteriala ortostatica, lipsa
durerii in infarctul miocardic. Glicozilarea proteinelor si a hemoglobinei conduc la modificari
39
hemoreologice, cu status procoagulant si protrombotic. Statusul proinflamator accelereaza
progresia aterosclerozei pacientilor diabetici [91].
Boala coronariană prezintă particularități în rândul diabeticilor, dovedite de numeroase
studii clinice [92]. Astfel, calibru mult mai mic la pacientii diabetici [93], frecvența crescută a
leziunilor proximale si ostiale [94, 95], dezvoltarea slabă a circulației colaterale [96] și
calcificarea arterelor coronare [97] au fost observate mult mai frecvent la pacienții diabetici.
2.2.2.3 Factori ce favorizează infarctul miocardic la diabetici

Infarctul miocardic adesea implică ocluzia lumenului vascular coronarian de către
trombul format la nivelul plăcii de aterom cu prilejul ruperea acesteia. Progresia
aterosclerozei poate fi cauzată și de cicluri repetate de rupturi , tromboze și vindecări ce au că
rezultat îngustarea lumenului coronarian. Astfel că, intensitatea simptomelor dureroase sau
simptomele atipice caracterizează frecvent pacienții diabetici. Adesea, diagnosticul clinic al
ischemiei miocardice este dificil. Simptome atipice precum confuzia, dispneea,
fatigabilitatea,simptome ale sindromului dispeptic pot fi pricipalele acuze ale acestora. Tabloul
clinic atipic scade suspiciunea clinică a unui infarct miocardic, împiedică trajul corespunzător în
serviciul de urgență și întârzie diagnosticul [98].
Ateroscleroza accelerată. Nivelele serice crescute ale lipidelor serice induc leziuni
vasculare și favorizează aterogeneza. Studii morfopatologice susțîn faptul că plăcile de aterom
bogate in lipide sunt mult mai predispuse rupturii decât plăcile fibroase.Spre deosebire de
pacienții nondiabetici, pacienții cu diabet par a avea un număr mai mare de astfel de plăci. În
ciuda preponderenței anomaliilor lipidice la pacienții cu diabet, contribuția colesterolului total la
dezvoltarea bolii coronariene nu este atât de importantă cât a VLDL colsterolului și
trigliceridelor.Astfel că, profilul lipidic al pacienților diabetici definit prin nivelele serice
crescute ale VLDL, LDL colesterolului și trigliceridelor și scăzute, se asociază cu un risc crescut
de dezvoltare a bolii coronariene aterosclerotice [99].
Hiperinsulinemia. Hiperinsulinemia, mai frecvența în rândul diabeticilor noninsulino-
necesitanti, cu rezistență la insulină, reprezintă un factor de risc pentru aterogeneza.Ea
detrmina proliferarea celulelor musculare netede vasculare și crește sinteză endogenă de
colesterol.Chiar și în prezența unei tolerante normale la glucoză, hiperinsulinemia reprezintă un
factor de risc pentru ateroscleroza coronariană.Hiperglicemia reprezintă un factor de risc pentru
ateroscleroza, însă nu și un factor de risc independent pentru boală coronariană [100].
Tulburări hematologice. Formarea tromului potențial ocluziv al vasului coronarian are
loc de-a lungul unui proces dinamic ce depinde de balanță dintre factorii favorizanti ai coagulării
și oponenții lor.La pacienții diabetici, au fost identificate anomalii în ceea ce privește funcția
40
plachetară, coagularea, fibrinoliză, funcția endotelială. Agregarea plachetara reprezintă un pas
esențial în procesul de formare a trombului.Agregarea plachetara spontană și indusă este
favorizată de modificările fiziopatologice apărute la diabetici, crescând astfel riscul de
evenimente cardiovasculare la aceștia. Trombocitele diabeticilor sintetizează cantități crescute
de tromboxan A2, care favorizează agregarea și determina spasmul vascular.Au fost identificați
nivele crescute al tromboxanului A2 la pacienții cu valori glicemice necontrolate sau cu
complicații vasculare.De asemenea, două tipuri de proteine plachetare , betatromboglobulina și
factorul plachetar 4, au fost depistate în cantități mult mai crescute în rândul diabeticilor.
Fibrinogenul plasmatic se găsește în cantități mai crescute, care se corelează cu risc mai crescut
de infarct miocardic și moarte subită la bărbații diabetici [101].
Neuropatia autonomă. Dezvoltarea neuropatiei autonomă simptomatică în rândul
diabeticilor, asociază o creștere a mortalitati de până la 50% la 3 ani de la apariție. Moartea
subită cardiacă este responsabilă pentru 33% dintre decese. Fibrele nervoase parasimpatice
cardiace sunt afectate înaintea celor simpatice, având că rezultat creșterea tonusului simpatic,
manifestat clinic prin tahicardie de repaus și diminuarea reacției presoare și cardiace la efort.
Diminuarea tonusului parasimpatic poate fi responsabilă și de vasoconstricția coronariană, ce
poate determina sau agrava ischemia miocardică. Principala manifestare clinică a disfuncției
simpatice este hipotensiunea ortostatica. Neuropatia autonomă poate duce la ischemie
miocardică prin diverse cai: creșterea necesarului de oxigen datorită tahicardiei, reducerea
fluxului sanguin miocardic prin creșterea tonusului coronarian, reducerea presiunii de perfuzie
coronariene în timpul hipotensiunii ortostatice, diminuarea semnelor precoce de ischemie. În
plus, neuropatia autonomă este responsabilă și de moartea subită a diabeticilor. Deși, moartea
subită poate apărea că urmare a aritmiei secundare unui infarct miocardic acut silențios clinic,
studii morfopatologice au demostrat că ea poate apărea și la diabeticii fără boală coronariană. În
schimb, s-a pus în evidență la acești pacienți legătură dintre neuropatia autonomă și interval QT
prelungit, care predispune la aritmii cardiace maligne ce duc la moarte subită [102].
Percepția alterată a ischemiei. Diabeticii au percepție diminuată a durerii provocate de
ischemia miocardică. Că rezultat, ischemia miocardică sau infarctul miocardic pot fi asociate cu
o simptomatologie diminuată sau cu absența completă a simptomelor , situație întâlnită în
aproximativ 50 % dintre diabetici. Infarctul miocardic silențios clinic este mult mai frecvent la
diabetici, fapt susținut prin studii morfopatologice ce evidențiază prezența cicatricei miocardice
postinfarct la pacienții decedați, fără antecedente de cardiopatie ischemică, că fiind de 3 ori mai
frecvența la diabetici raportat la cei nediabetici.Conștientizarea simptomelor ischemice în rândul
diabeticilor este mult mai tardivă decât la non-diabetici. Durata de timp de la debutul
modificărilor segmentului ST până la apariția manifestărilor anginoase poate fi dublă la acești
41
pacienți și se corelează cu gradul disfuncției nervoase autonome. Deteriorarea fibrelor nervoase
aferente responsabile de transmiterea impulsurilor nervoase dureroase secundare ischemiei
miocardice este responsabilă pentru această întârziere a simptomatologiei [103].
2.2.2.4 Screeningul bolii coronariene la pacientii diabetici

DZ este considerat ca risc echivalent de boală cardiacă ischemică. Sudiul Framingham
a aratat că un pacient cu diabet zaharat de tip 2 are același risc de infarct miocardic la 7 ani ca un
pacient care are un infarct miocardic în antecedente .Rezultate din Framingham Heart Study au
demonstrat că factorii de risc standard, inclusiv DZ , sunt legaţi de incidenţa evenimentelor
cardiovasculare și după 30 de ani de urmărire [104].
Ghidurile actuale în managementul diabetului zaharat și în managementul bolii
cardiovasculare continuă să considere diabetul zaharat ca risc echivalent de boala
cardiovasculara sau risc foarte mare atunci când este combinat cu boala cardiaca preexistenta
sau cu leziuni la nivelul altor organe precum rinichii.Ghidul de Preventie Cardiovasculara al
societatii Europene de Cardiologie din 2016 si recomandarile pentru managementul
dislipidemiei al Societatii internationale de ateroscleroza sunt astfel de ghiduri. Alte ghiduri mai
recente (Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului, Asociația Diabetului Canadian,
Federația Internațională a Diabetului etc.) recomandă fie utilizarea unor scoruri de predicție a
riscului cardiovascular nonspecific sau specific diabetului zaharat [105]. Sistemele de calcul
nespecifice al riscului cardiovascular, se bazează pe rațiunea că statutul de diabet nu modifică
efectul altor factori de risc cardiovascular. Ecuatia de calcul recent propusa de catre American
Heart Association( ACC/AHA ASCVD Risk Calculator) considera diabetul zaharat un factor de
risc independent, fără interacțiuni cu alți factori de risc.Astfel ca, alți factori de risc, cum ar fi
tensiunea arterială sistolică sau nivelul HDL vor contribui în mod egal la riscul de boala
cardiovasculara, indiferent de prezenta diabetului zaharat. Aceasta a fost baza pentru alte scoruri
de risc, cum ar fi ecuațiile de risc cardiovascular Framingham.
Diferenta fundamentala intre scorurile de risc ce au la baza principiul prezentat anterior si
scorurile de risc specifice pacientilor cu diabet zaharat este existența unei interacțiuni între
diabet și alți factori de risc. Echouffo-Tcheugui și Kengne au analizat în mod sistematic 22 de
comparații pereche ale acestor două tipuri de instrumente de risc, dintre care 14 comparații au
arătat statistici mai mari pentru modelele de calcul specifice pentru diabetici precum UKPDS,
ADVANCE sau DCS decât modelele de risc pentru populația generală. Un studiu a arătat că
scorul UKPDS are un indice de predictie a bolii cardiovasculare mai mic decat cel elaborat de
Joint British Societies(0.74 față de 0.80) și decât CardioRisk Manager (0.65 vs 0.77) [106].
42
2.2.2.5 Managementul terapeutic al pacienților diabetici cu boală coronariană
Deși au existat îmbunătățiri considerabile în managementul pacienților cu boală
coronariană, riscul evenimentelor coronariene acute rămâne înalt în rândul pacienților cu diabet
zaharat. Prin urmare, terapia medicală optimă și selecția adecvată a strategiei de revascularizare
miocardică este critică pentru pacienții cu diabet. In prezent, eficacitatea diferitelor terapii
medicale și a strategiilor de revascularizare la pacienții se afla in continua dezbatere.
Controlul glicemic strict este asociat cu un risc crescut de hipoglicemie, si fara niciun
beneficiu asupra mortalității. Trialul ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes) a fost conceput pentru a testa dacă tratamentul care vizează controlul glicemic aproape
de normal reduce riscul evenimentelor cardiovasculare în Dz de tip 2. Mai mult de zece mii de
pacienți au fost randomizați fie pentru o strategie standard de tratament care vizează nivelurile
de HbA1c între 7% și 8%, fie pentru o strategie intensivă care urmărea obținerea unei
hemoglobinei (Hb) A1c <6,0%. HbA1c mediana cu strategia standard a fost de 7,5% iar
strategia intensivă a atins o HbA1c mediana de 6,4% [107]. În februarie 2008 insa , studiul
privind controlul glicemic al ACCORD a fost oprit datorită constatării unei rate a mortalității
crescute în brațul intensiv comparativ cu standardul braț (1,41 vs 1,14% pe an, 257 față de 203
de decese pe o perioadă medie de urmărire de 3,5 ani hazard ratio [HR] 1.22 [95% CI 1.01–
1.46]) Analizand posibilele cauze ale mortalitatii studiului ACCORD (evaluarea variabilelor,
inclusiv creșterea în greutate, utilizarea oricărei combinații specifice de medicamente sau
medicamente și a hipoglicemiei) nu au putut identifica o explicație a mortalității crescute în
brațul intensiv. În ambele brațe de studiu, participanții cu hipoglicemie severă au avut o
mortalitate mai mare decât cei fără hipoglicemie severă. Cu toate acestea, a existat o interacțiune
complexă între hipoglicemie, brațul de studiu și mortalitatea. Dintre participanții cu cel puțin un
episod de hipoglicemie severă, mortalitatea a fost mai mare la cei din brațul standard de
tratament, în timp ce printre participanții fără antecedente de hipoglicemie severă, mortalitatea a
fost mai mare la cei din brațul de tratament intensiv
Studiul ADVANCE a randomizat 11,140 de participanți la site-uri din Europa, Australia
/ Noua Zeelandă, Canada și Asia pentru o strategie intensă de control glicemic (terapia primară
fiind sulfonilurea gliclazide și medicamente suplimentare necesare pentru a atinge o țintă A1C
de ≤6,5%) sau la terapia standard (în care s-ar putea folosi orice medicament, cu exceptia
gliclazidelor) [108]. Participanții studiului au fost ușor mai în vârstă și cu un risc cardiovascular
similar cu cel al participanților studiului ACCORD. Nivelurile mediane ale HB A1C obținute în
brațele intensiv și standard au fost de 6,3 și respectiv 7,0%. Controlul glicemic intensiv a redus
complicatiile micrivasculare(0.86 [0.77–0.97], P = 0.01), insa fara efecte similare asupra celor
macrovasculare(0.94 [0.84–1.06], P = 0.32). Nu a existat o creștere a mortalității globale sau
43
cardiovasculare la nivelul bratului intensiv în comparație cu brațele standard de control glicemic.
Un alt studiu, VADT a inclus un număr de 1791 de participanți cu diabet zaharat de tip 2
necontrolat, pe care i-a supus unei strategii intense de control glicemic (obiectiv HGA1C <6,0%)
sau control glicemic standard. Pe o perioade medie de urmărire de 5,6 ani, incidența
evenmentelor cardiovasculare nu a fost semnificativ mai mică în brațul intensiv (HR 0,88 [95%
CI 0,74-1,05], P = 0,12). Au fost mai multe decese cardiovasculare în brațul intensiv decât în
brațul standard (38 vs 29, decese bruște 11 față de 4), dar diferența nu a fost statistic
semnificativă [109]. Este plauzibil din punct de vedere biologic ca hipoglicemia severă sa
creasca riscul de deces la pacientii cu risc cardiovascular crescut. Exista o relație clară în formă
de J între valorile glicemiei si mortalitatea cardiovasculara. Mecanismele prin care hipoglicemia
ar putea provoca evenimente cardiovasculare includ activarea adrenosimpatica, repolarizarea
cardiacă anormală, trombogeneza accelerata, inflamația și vasoconstricția conducând la ischemie
cardiacă sau aritmie fatală în timpul episoadelor hipoglicemiei recunoscute sau nerecunoscute
[110].
Pacienții cu diabet zaharat si boala cardiovasculara prezintă un risc ridicat de apariție a
evenimentelor cardiovasculare, indiferent de simptome. Dacă un astfel de pacient cu cardiopatie
ischemică stabilă trebuie supus revascularizării prompte, este o problemă clinică importantă cu
implicații ample asupra stratificării riscurilor și tratamentului. În subgrupul diabetic al studiului
COURAGE, care a inclus 33% din toți pacienții randomizați, nu a fost observat niciun avantaj al
PCI față de terapia medicamentoasa in privinta decesului din orice cauză sau al infarctului
miocardic nonfatal pe parcursul a 4,6 ani de urmărire(hazard ratio [HR],0.99; 95% confidence
interval [CI], 0.73–1.32). În BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2
Diabetes), 19 pacienți care au suferit de PCI au avut rate similare ale evenimentelor cardiace
adverse majore ca și cei tratați cu MT, incluzând MI nefatal (11,3% față de 10,2%). Desi BARI
2D nu a fost proiectat pentru a compara PCI cu CABG, s-a observat ca pacienții tratați cu
CABG au prezentat semnificativ mai puține evenimente cardiace majore decât cei tratati
medicamentos,o constatare care a fost determinată în principal de o reducere a Infarctului
miocardic non-fatal (7,4% față de 14,6%) [111]. Trialul CARDia (Coronary Artery
Revascularization in Diabetes) a fost primul studiu randomizat al revascularizării coronariene la
pacienții cu diabet zaharat. Rezultatele studiului nu au prezentat o superioritate semnificativă
pentru CABG comparativ cu PCI, insa, cu toate acestea, studiul a fost subminat pentru o astfel
de declarație. Acesta a fost și cazul trialului VA CARDS (Coronary Artery Revascularization in
Diabetes)care a fost oprit prematur din cauza recrutării lente; nu a fost posibilă o concluzie
fermă cu privire la eficacitatea comparativă dintre PCI și CABG. Primul studiu care
demonstrează în mod clar că CABG ar trebui să fie strategia preferată de revascularizare la
44
pacienții cu diabet zaharat și boala multivasculară a fost trialul FREEDOM [112]. Bypass
Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) a descris o rată de mortalitate de 3 ori mai
mare după 5 ani după angioplastia coronariană transluminală percutană decât după CABG
(20,6% față de 5,8%, P = 0,0003). Deși alte studii au sugerat rezultate echivalente, nici unul nu a
sugerat un avantaj de supraviețuire a PCI. Trialul SYNTAX (Synergy Between Percutaneous
Coronary Intervention With Taxus and Cardiac Surgery) nu a evidențiat o diferență
semnificativă a mortalității după PCI comparativ cu CABG în subgrupul diabetic la 5 ani (19,5%
față de 12,9%, P = 0,065) [113].
Trialul Future Revascularization Evaluation in Patients With Diabetes Mellitus: Optimal
Management of Multivessel Disease (FREEDOM) a raportat o rată mai mare a riscului de deces,
infarct miocardic sau accident vascular cerebral după PCI decât după CABG ( 26,6% față de
18,7%, P = 0,005), care a fost determinată de rate mai mari de IM (13,9% față de 6,0%, P
<0,001) și deces din orice cauză la 5 ani (16,3% față de 11,0%;) [114].
Pentru pacienții diabetici care rămân simptomatici în ciuda tratamentului medicamentos
optimal sau care prezintă boala coronariana severa, este indicata angioplastia coronariana
percutanata. În special, la pacienții diabetici cu boală cardiacă ischemică stabilă, leziuni focale și
un scor SYNTAX scăzut de ≤22, PCI poate fi o alternativă la CABG, având în vedere rezultatele
favorabile pe termen lung și un nivel mai scăzut risc de accident vascular cerebral după PCI
decât după CABG (2,4% față de 5,2%, P = 0,03), conform datelor raportate in trialul SYNTAX
[115]. Pacienții diabetici cu boală coronariană multivasculară și sindrom coronarian acut
refractar la terapia medicamentoasa ar trebui sa beneficieze de urgență de PCI pentru rezolvarea
leziunii critice. Majoritatea diabeticilor cu boală coronariană multivasculară, îndeosebi dacă
prezintă leziune la nivelul arterei coronare stangi, proximal, CABG este metoda preferată de
revascularizare, bazată pe dovezi din studii clinice. Pacienții cu diabet zaharat ce se prezinta cu
IM cu supradenivelare de segment ST, au indicatie de PCI pentru rezolvarea leziunii acute,
conform ghidurilor europene de revascularizare miocardica.Daca boala multivasculara este
prezenta, dupa angioplastia coronariană de urgența, se va decide dacă terapia medicamentoasă,
PCI sau CAGB este cea mai potrivită pentru rezolvarea leziunilor restante. Dacă șocul cardiogen
complică infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST, PCI reprezintă o opțiune atât
timp cât CAGB nu poate fi efectuată de urgență [116].
2.2.2.6 Evoluția post revascularizare coronariană a pacientilor diabetici

La pacienții cu diabet zaharat tip II, boală coronariană are tendința de a fi mult mai
complexă, caracterizată prin implicarea multivasculara, difuză, calcifică și adesea necesită
revascularizare coronariană în plus față de terapia medicamentoasa optimă pentru controlul
45
anginei. În ceea ce privește revascularizarea coronariană, progresele recente în tehnicile și
dispozitivele utilizate în timpul intervenției coronariene percutanate (PCI) au extins indicarea
PCI la leziuni mai complexe. În special, stenturile farmacologic active (DES) au redus rata
restenozei și revascularizarii coronariene. Cu toate acestea, morbiditatea și mortalitatea
pacienților diabetici cu boala coronariana continuă să fie ridicată, chiar și în actuala era a des-
urilor.Necesitatea revascularizării repetate și rata mortalității după PCI la pacienții diabetici sunt
mediate de două procese importante: restenoză și progresia bolii coronariene. Aceste procese
sunt secundare dereglarii metabolice rezultată din hiperglicemia cronică și rezistența la insulină
[117].
Diabetul zaharat este asociat cu disfuncție trombocitara și endoteliala ce se valideaza prin
ateroscleroza accelerată și instabilitatea plăcii de aterom. Placile ateromatoase formate la
pacienții diabetici au un continut mare de lipide si fagocite. Aceasta compozitie le ofera un
caracter instabil, cu posibilitatea de ulcerare si formare de tromb la acest nivel. Astfel ca,
pacienții diabetici care prezintă un sindrom coronarian acut sunt mai susceptibili de a avea o
leziuni ateromatoase extinse, asociate cu ulcerație si trombus intracoronarian. Se presupune că
disfuncția endotelială induce remodelarea arterială negativă ca răspuns la ateroscleroza,
rezultând o scădere a dimensiunii lumenului. Restenoza intrastent este cauzată de proliferarea
neointimală a celulelor musculare netede vasculare, ca o consecință a afectării endoteliale după
dilatarea cu balon și plasarea stentului. Ratele de restenoză și mortalitate sunt semnificativ mai
mari la pacienții diabetici după PCI. Aproape toate trialurile care au inclus pacienți cu diabet
zaharat, inclusiv trialul FREEDOM la un an, au raportat rate mai mari de revascularizare
repetată după PCI decât după CABG(12,6% față de 4,8%, P <0,001). De asemenea, ca și în
FREEDOM (13,9% față de 6,0%, P <0,001), cele mai multe studii pe pacienți diabetici au
raportat rate mai mari de infarct miocardic după PCI decât după CABG [114]. Un semn
distinctiv al arteriopatiei diabetice este calcificarea mediană. Deși este dificil să se cuantifice
angiografic, calcificarea coronariană poate fi asociată cu rezultate suboptimale după PCI. Un
studiu recent a sugerat totuși că diabetul în sine (HR, 2,10; 95% CI, 1,56-2,83) a fost un
predictor independent puternic al mortalitatii de la toate cauzele la 1 an după PCI decât
calcificarea leziunii (HR, 1,10; CI 95% 0.81-1.48) [118].
Un progres major în cardiologia intervențională a fost apariția unor noi generații de
stenturi active farmacologic. În studiul FREEDOM, aproape toți pacienții din grupul PCI au fost
tratați cu DES-uri de primă generație care în practica curentă sunt inlocuite DES-uri de generație
mai recentă. Noua generație de stenturi farmacologic active a depășit problema critică a
trombozei intrastent,, diverse metaanalize aratand ca stentul cu everolimus (EES) a redus
infarctul miocardic și tromboza intrastent comparativ cu alte DES-uri. Bangalore și alții au
46
raportat că supraviețuirea după implantarea stenturilor farmacologic active cu everolimus nu este
diferită de cea după CABG la pacienții diabetici cu boală multivasculară [119]. Trialul EXCEL
sustine ca pentru tratamentul pacienților cu boală de trunchi coronarian și scoruri cu scoruri
SYNTAX scazute sau intermediare, PCI cu stenturi de eluție cu everolimus nu a fost inferioară
CABG în ceea ce privește riscul de deces, accident vascular cerebral sau infarct miocardic la 3
ani. Traialul Best insa, evidentiaza ca in rândul pacienților cu boală arterială coronariană
multivasculară, rata evenimentelor cardiovasculare adverse majore a fost mai mare în rândul
celor care au fost supuri angioplastiei percutanate cu utilizarea stenturilor cu everolimus decât în
rândul celor care au fost supuși revascularizarii chirurgicale.
Studiile la nivel molecular, celular și clinic sunt de acord că boală coronariană a
diabeticilor este mult mai agresivă. Înțelegerea acestor diferențe și elaborarea intervențiilor de
tratament bazate pe aceste observații sunt esențiale pentru îmbunătățirea rezultatelor după PCI la
acești pacienți. Deși majoritatea studiilor clinice efectuate pe pacienții diabetici cu boală
coronariana au evidențiat superioritatea bypass-ului aortocoronarian (CABG) fără de PCI în
ceea ce privește revascularizarea repetată și incidența infarctului și mortalității miocardice, nu
este fezabil că revascularizarea chirurgicală să se efectueze la toți pacienții diabetici cu boală
coronariana multivasculară [120]. Procedura de revascularizare chirurgicală este una invazivă în
contrast cu PCI, selectarea unei astfel de terapii depinde nu numai de complexitatea leziunii, ci
și de istoricul medical și de comorbiditățile pacientului.Pentru alegerea opțiunii terapeutice
optimale vin în ajutor diversele scoruri de risc intraoperator, precum Scorul SYNTAX care
stabilește predicții corecte de mortalitate pentru a ghida alegerea dintre PCI și CABG pentru
pacienții cu boală coronariană multivasculară. EuroSCORE este, de asemenea, un sistem util de
notare care se bazează pe informațiile clinice de bază ale unui pacientului, care ar putea prezice
mortalitatea intraoperatorie pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace.
2.3.Dislipidemia
2.3.1 Caracteristicile dislipidemiei din sindromul metabolic

Dislipidemia aterogenă este o componentă importantă a grupului de anomalii
caracteristice sindromului metabolic, care constă și din obezitate abdominală, rezistență la
insulină (cu sau fără toleranță la glucoză), tensiune arterială crescută și stări protrombotice și
proinflamatorii. Există trei componente majore ale dislipidemiei care apar în rezistența la
insulină: creșterea trigliceridelor, scăderea lipoproteinelor cu densitate crescută (HDL) și
creșterea particulelor mici și dense de lipoproteine cu densitate mică (LDL). Deoarece
47
metabolismul tuturor lipoproteinelor se află intr-o strânsă interdependență, este probabil ca un
tulburarea metabolică fundamentală comună să explice toate modificările lipoproteinelor din
dislipidemia rezistenței la insulină. Studiile populaționale au găsit în mod universal și constant
asociații pozitive ale rezistenței la insulină cu trigliceridele plasmatice totale sau lipoproteine cu
densitate foarte mică (VLDL) și asociații negative cu concentrația de HDL colesterol. Aceste
asociații au rămas semnificative atunci când au fost ajustate pentru principalele covariabile, cum
ar fi obezitatea, vârsta, fumatul și activitatea fizică și par a fi consecvente la ambele sexe și la
diferite populații, cum ar fi caucazienii (Framingham Heart Study , Paris Prospective Study ,
Quebec Cardiovascular Study ), negrii (CARDIA ), hispanici (San Antonio Heart Study), asiatici
și indieni americani (Pima Indians, Strong Heart Study) [121].
Dislipidemia este o parte integrantă a sindromului metabolic, deoarece toate definițiile
SM includ hipertrigliceridemia (definită ca trigliceride serice ≥ = 150 mg / dl) și o concentrație
scăzută de colesterol HDL (definită ca HDL-C <40 mg / dl pentru bărbați și <50 mg / dl pentru
femei prin NCEP ATP III sau HDL-C <35 mg / dl pentru bărbați și <40 mg / dl pentru femei de
către OMS) ca trăsături componente. Persoanele cu sindrom metabolic, în special cele cu
obezitate abdominală, prezintă un profil lipidic foarte aterogen, care poate explica riscul ridicat
de boli cardiovasculare. Aceste anomalii ale metabolismului lipoproteinelor sunt mai
susceptibile să apară împreună decât separat și constituie trăsături componente cheie ale
sindromului metabolic.
2.3.1 Patogeneza dislipidemiei din sindromul metabolic

Supraproducția hepatică a VLDL pare a fi defectul primar și crucial care însoțește
rezistența la insulină și hiperinsulinemia compensatorie. Incapacitatea de a suprima producția
hepatică de glucoză, afectarea absorbției și oxidării glucozei musculare și incapacitatea de a
suprima eliberarea acizilor grași neesterificați (AGN) din țesutul adipos sunt cele mai importante
consecințe ale rezistenței la insulină în ficat, mușchi și, respectiv, țesutul adipos. Aceste
evenimente dau naștere la creșterea AGN și a fluxului de glucoză în ficat, un important regulator
al producției hepatice de VLDL. Un alt punct cheie în reglarea secreției VLDL este rata
degradării apolipoproteinei (apo) B-100. Apo B-100 sintetizat recent rămâne asociat cu reticulul
endoplasmatic dur și este degradat de sistemul ubiquitin / proteazom sau este translocat în lumen
și încorporat în precursorii VLDL-urilor săraci în lipide. Apoi, lumenal apo B-100 fie este
degradat, fie avansează, dobândind lipidele VLDL rămase în reticulul endoplasmatic neted / cis-
Golgi. Apo B-100 este stabilizat și protejat de degradare de către proteina de șoc termic 70
(HSP-70). Lipidele și proteina trigliceridă microsomală (MTP), o proteină heterodimerică de
transfer lipidic necesară pentru asamblarea lipoproteinelor care conțin apo B, joacă un rol major
48
în translocarea apo B-100. Insulina pare a fi un factor important în degradarea intracelulară a
apo B-100. Prin urmare, în rezistența la insulină există incapacitatea de a suprima degradarea
apo B-100 și un consecvent dezechilibru între secreție și degradare în favoarea primului [122].
Prin urmare, rezultatul final al rezistenței la insulină este asamblarea și secreția crescută a
VLDL. De asemenea, scăderea activității lipoprotein lipazei secundară rezistenței la insulină
încetinește cascada metabolică normală a lipoproteinelor, rezultând o scădere a clearance-ului
VLDL. Rezistența la insulină poate afecta, de asemenea, activitatea receptorului receptorul apo
B / E contribuind astfel la eliminarea întârziată a particulelor VLDL [123].
Particulele de lipoproteine cu densitate crescută sunt cele mai mici particule de
lipoproteine, cu ester de colesterol în nucleul central și o varietate de apolipoproteine care
guvernează metabolismul lor. Deși mecanismele care reglează HDL nu sunt complet înțelese,
potențialul aterogen al nivelurilor scăzute de HDL este bine cunoscut. Mai multe mecanisme pot
contribui la scăderea HDL în rezistența la insulină și, ca și în formarea particulelor LDL mici și
dense, metabolismul TRL joacă un rol important. Majoritatea studiilor asupra lipoproteinelor au
arătat o relație inversă între trigliceridele VLDL și colesterolul HDL. Lipoliza TRL afectată
duce la concentrația redusă de HDL, prin scăderea transferului apolipoproteinelor și
fosfolipidelor din TRL în particulele HDL. În plus, clearance-ul întârziat al TRL facilitează
schimbul intermediar CETP între esterii colesterolului din HDL și trigliceridele din VLDL.
Activitatea crescută a lipazei hepatice în stări rezistente la insulină produce particule HDL mai
mici și facilitează clearance-ul HDL. Un clearance crescut al particulelor HDL ar putea apărea și
în cazul diabetului de tip 2 slab controlat, după glicarea crescută a apolipoproteinei majore a
HDL, apo A-I. În cele din urmă, insulina ar putea avea, de asemenea, un efect direct asupra
producției de apo A-I sau a secreției hepatice a HDL. Prin urmare, în rezistența la insulină există
o scădere substanțială a particulelor HDL, în special HDL2 (comparativ cu HDL3) și HDL
conținând în principal apo A-I (denumite particule LpA-I). Particulele LpA-I sunt mai eficiente
decât particulele LpA-I: A-II, prin urmare, sunt considerate mai antiaterogene. Funcția celeilalte
apolipoproteine majore din HDL, apo A-II, nu este încă clară. Date recente au sugerat un posibil
rol al apo A-II în acumularea de grăsime viscerală, chiar dacă nu a fost demonstrată nicio relație
directă cu rezistența la insulină la om. Cu toate acestea, studiile efectuate pe animalele de
laborator au arătat un rol clar al acestei apolipoproteine în sensibilitatea la insulină [124].
2.3.2 Rolul dislipidemiei în fiziopatologia bolii coronariene

În centrul aterosclerozei se află componentele metabolismului lipidic, lipoproteinele care
conțin trigliceride, fosfolipide și colesterol, precum și modificările pe care le suferă care duc în
cele din urmă la activarea macrofagelor, formarea celulelor spumante și alte modificări
49
aterosclerotice din aval. Lipoproteinele se disting prin conținutul lor de lipide, poziția lor în căile
metabolice lipidice și riscul aterogen global [125].
Hipertrigliceridemia (HTG) indică faptul că există un număr crescut și / sau dimensiuni
și conținut crescut de lipoproteine bogate in trigliceride (LPTG). HTG este heterogenă din punct
de vedere genetic, biochimic și clinic. Unii pacienți cu HTG prezintă un risc crescut de a
dezvolta boală coronariană, iar alții nu. Acest lucru sugerează că anumite LPTG pot fi aterogene
sau sunt asociate cu anomalii metabolice care sunt aterogene. Când HTG se datorează unui nivel
crescut e VLDL bogat în TG, poate exista relativ puține particule de VLDL-C, cu excepția
situației in care exista un numar crescut de VLDL mici / rămase, care transportă proporțional
mai mult colesterol. De asemenea, este probabil ca LPTG să schimbe compoziția sau cantitățile
altor lipoproteine pentru a crea un mediu mai aterogen. În plus, există o relație inversă între
nivelul TG și prezența particulelor mici LDL dense. Cu excepția cazului în care modelul
particulelor LDL mici dense este moștenit, modificările TG în intervalul relativ restrâns de 80-
250 mg / dL sunt asociate cu o schimbare a dimensiunii LDL și o trecere de la particule mari
plutitoare la particule mici dense. Aproximativ 90% dintre persoanele cu TG de 250 mg / dl au
un profil LDL aterogen caracterizat de o predominanță a particulelor mici și dense [126]. Un
concept predominant este că HTG datorită acumulării de IDL, VLDL mici și resturi de VLDL și
chilomicroni este aterogenă, deoarece dimensiunea relativ mică a particulelor le permite să se
infiltreze în peretele arterelor într-un mod similar cu LDL și să inițieze cascadă de evenimente
care duc la ateroscleroză. Aceste evenimente includ oxidarea lipoproteinelor, aderența și
migrarea monocitelor în peretele arterei. Diferențierea monocitelor în macrofage, formarea
celulelor de spumă, recrutarea limfocitelor T și dezvoltarea inflamației, toate sunt legate de
eliberarea moleculelor de aderență și a altor citokine. O altă explicație pentru aterogenitatea IDL
și a VLDL mici este capacitatea lor de a fi convertită în LDL. În plus, asocierea unei stări
hipercoagulabile cu HTG poate promova tromboza la pacienții cu ateroscleroză subiacentă.
LPTG-urile pot fi mai importante pentru progresia leziunilor ușor stenotice ale arterelor
coronare (<50% diametru stenoza) decât pentru stenoza severă. Acest lucru poate avea o
relevanță clinică importantă, deoarece a fost bine documentat faptul că leziunile predictive ale
evenimentelor coronariene tind să apară prin ruperea plăcii în aterome, reducând peste 50% din
lumenul arterei coronare [127]. În plus față de aterogenitatea LPTG -urilor, este probabil ca
numeroasele anomalii metabolice nonlipidice asociate cu rezistența la insulină să joace un rol
important în dezvoltarea bolii coronariene [128].
În fața nivelurilor crescute de LDL-C, HDL-C pare să protejeze progresiv împotriva
aterosclerozei [129]. Majoritatea efectelor pleiotrope sunt independente de masa de colesterol
din particulele HDL. Mecanismele de protecție sunt multiple și se pot distinge prin procesele lor
50
biologice și țesuturile țintă. Acestea includ efluxul colesterolului celular din celulele spumoase
macrofage, efectele vasodilatatoare asupra celulelor endoteliale vasculare prin stimularea
producției de oxid nitric (ON), efectul antiinflamator asupra inflamației vasculare, prevenirea
oxidării particulelor LDL, efecte asupra proliferării celulelor endoteliale și efecte antiapoptotice.
Cel mai bine studiat dintre aceste efecte este eliminarea colesterolului din macrofagele plăcilor
aterosclerotice ca etapă inițială în procesul de transport invers al colesterolului. Capacitatea de
eflux HDL-C s-a demonstrat în studii prospective că este puternic asociată cu ateroscleroza
vasculara [130]. Astfel că, transportul invers al colesterolului din macrofagele peretelui arterial
în ficat și bilă este una dintre proprietățile antiaterogene ale HDL. HDL-C măsoară conținutul de
colesterol al particulelor HDL, HDL2 și HDL3 și este, prin urmare, un marker brut al
transportului invers al colesterolului [131]. Particulele HDL3 mai mici promovează mai eficient
efluxul de colesterol decât omologii lor mai mari [132]. Pe lângă protecția HDL împotriva
aterosclerozei prin transportul invers al colesterolului, activitatea antioxidantă a HDL protejează
și mai mult împotriva aterosclerozei. HDL inhibă expresia moleculelor de aderență din peretele
vasului de sânge, realizează efecte de vasoprotecție prin creșterea producției de oxid nitric și
inhibă cascada de coagulare prin proteaza proteinei C [133].
Deși este bine cunoscut faptul că concentrațiile scăzute de HDL-colesterol sunt asociate
cu dezvoltarea aterosclerozei, dovezi recente sugerează că HDL scăzut poate agrava și mai mult
procesul aterosclerotic. Nivelurile mai scăzute ale HDL-C pot accelera progresia de la leziuni
subclinice la evenimente clinice. Acest efect s-ar putea datora reglării în sus a căii inflamatorii:
HDL-C pare să promoveze inflamația în faza acută. Modificările structurale și funcționale
însoțesc HDL în cadrul inflamației acute sau cronice, formându-se așa-numitele HDL
„disfuncționale‖ cu proprietăți proinflamatorii. Mai mult, în sindromul metabolic, stările
hipertrigliceridemice și răspunsul de fază acută îmbogățesc conținutul de trigliceride al HDL-C.
La rândul lor, particulele HDL-C bogate în trigliceride duc la scăderea nivelului circulant al
HDL-C prin instabilitatea lor inerentă și degradarea ulterioară. Mai mult, HDL-C bogat în
trigliceride nu poate fi preluat de hepatocite, rezultând o eficacitate redusă a transportului invers
al colesterolului [134].
2.3.3 Rolul și importanța dislipidemiei în analiza riscului cardiovascular

Un pas important în interpretarea rezultatelor screeningului lipidic este efectuarea unei
evaluări a riscului cardiovascular. Acest fapt este puternic accentuat în ghidurile ce abordeaza
tema hiperlipidemiilor. Principiul de bază este că, cu cât riscul cardiovascular al unei persoane
este mai mare, cu atât este mai mare beneficiul în tratarea agresivă a tuturor factorilor de risc
modificabili, inclusiv hiperlipidemia. Unul dintre scorurile cel mai frecvent utilizate pentru
51
evaluarea riscului cardiovascular este harta de risc SCORE [135]. Dislipidemiile aterogene
reprezintă un factor decisiv în declanşarea şi evoluţia majorităţii bolilor cardiovsculare (şi nu
numai). S-au identificat fracţiunile lipidice cu cel mai agresiv potenţial – LDLc, VLDL. S-a
stabilit triada aterogenă – HDL scăzut, LDL crescut, TG crescute care determină cea mai gravă
şi precoce ateroscleroză vasculară. Terapia hipolipemiantă, de la acidul nicotinic până la statine,
fibraţi şi inhibitorii de PCSK-9, s-a dovedit utilă în combaterea aterosclerozei vasculare, ducând
la prelungirea duratei de viaţă a pacienţilor şi reducerea numărului de accidente cardiovasculare
majore. Cu toate acestea, există demonstraţii elocvente că la anumite grupuri populaţionale:
diabetici, subiecţi cu obezitate abdominală severă, pacienţi care au suferit deja un accident
coronarian major sau un AVC, lipidele în limite normale sunt la fel de aterogene ca
dislipidemiile severe la o populaţie fără risc. În aceste situaţii terapia hipolipemiantă trebuie
începută indiferent de valoarea lipidelor serice [136].
Dislipidemia este unul dintre principalii factori de risc pentru bolile cardiovasculare, în
special pentru infarctul miocardic acut. Riscul decesului cauzat de boala coronariană crește
semnificativ la pacienții cu un nivel ridicat al colesterolului. Multe studii au demonstrat
beneficiul terapiei de reducere a colesterolului la pacienții cu boală coronariană, chiar și pentru
cei cu niveluri ușor crescute ale LDL-c . Inițierea preventiei secundare prin scăderea lipidelor
sercice în timpul spitalizării poate avea potențialul de a reduce substanțial morbiditatea și
mortalitatea cardiovasculara [137]. Ghidurile actuale se concentrează asupra scăderii
colesterolului lipoproteinelor cu densitate scăzută atat in preventia primara cat si secundara.
Această abordare este susținută de dovezi extinse ale unor mari studii prospective. Într-o meta-
analiză recentă a 14 studii (Cholesterol Treatment Trialists) incluzând 90 056 de pacienți,
scăderea LDL-C cu 39 mg / dl (1 mmol / l) a fost asociată cu o reducere de o cincime a
incidenței evenimentelor CV majore de 5 ani. Cu toate acestea, riscul rezidual al evenimentelor
vasculare a rămas ridicat; 14,1% dintre pacienții tratați cu statine comparativ cu 17,8% dintre
subiecții de control au prezentat evenimente vasculare reprezentând un risc relativ rezidual de
79%. În timp ce tratamentul cu statine în doze mari poate oferi un beneficiu incremental între
10% și 20%, 6,7 pacienți tratați cu statine rămân la un risc rezidual ridicat pentru viitoarele
evenimente CV [138].
Alte tulburări importante ale lipidelor includ nivelurile scăzute ale HDL colesterolului
și ale trigliceridelor crescute, ambele fiind predictori independenți ai bolii CV. Diverse
metaanalize recente au demonstrat că creșterea nivelului de HDL-Colesterol scade riscul
cardiovascular. În ceea ce privește trigliceridele, datele observaționale au constatat că procentul
adulților în vârstă 60 de ani sau mai mult cu trigliceride crescute (>150 mg / dl) a crescut de mai
mult de 5 ori în ultimii ani, iar aceasta se datorează în mare parte ratelor crescute de diabet și
52
obezitate. Printre indivizii cu diabet zaharat de tip 2 sau sindrom metabolic se numără
dislipidemia mixtă caracterizată prin niveluri scăzute de HDL-C, trigliceride crescute și
lipoproteine aterogene lipoproteine cu densitate foarte scăzută (VLDL) și LDL. Deși nivelurile
de LDL-C pot fi normale sau doar usor crescute, această măsură poate fi înșelătoare, având în
vedere numărul crescut de particule rămase bogate in LDL aterogen si colesterol [139].
Rezistența la insulină este un factor-cheie al acestui profil lipidic anormal. Acționând
împreună, aceste anomalii metabolice promovează creșterea depunerii colesterolului la nivel
arterial, rezultând un risc crescut de boală aterosclerotică. Astfel, se poate spune că asocierea
dintre LDL-C și trigliceridele crescute poate favoriza ateroscleroza într-un grad mai mare decât
LDL-colesterolul singur. Datele provenite din studiul Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and
Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22) nu numai ca
au demonstrat cel mai mare risc de deces, infarct miocardic și sindrom coronarian acut recurent
la pacienții cu combinarea LDL-C crescute și a trigliceridelor, ci si dar și cel mai favorabil
prognostic la pacienții la care s-au obținut cele mai scăzute LDL-C și trigliceride (<70 și
respectiv 150 mg / dl) [140].
În ciuda riscului crescut asociat cu trigliceridele înalte și LDL-C, adesea însoțite de
HDL-C scăzut, în prezent nu există date care să demonstreze că scăderea trigliceridelor crescute
îmbunătățește riscul de CV dincolo de atingerea obiectivelor de scaderea a LDL-C.
În consecință, dislipidemia mixtă este deseori tratată inadecvat. Datele din studiul NHANES III
au arătat că la persoanele cu sindrom metabolic (dintre care ~ 75% au avut HDL-C scăzut și /
sau trigliceride crescute peste o treime nu au primit tratamentul adecvat , deoarece nivelurile de
LDL-C nu au fost substanțial ridicate. Mai mult, datele recente din ultimii 30 de ani ale studiilor
NHANES evidențiază necesitatea focusarii asupra tuturor componentelor lipiproteice, altele
decât LDL-C, având în vedere prevalența crescută de 2 ori a dislipidemiei mixte (de la 2,1% la
4,8%) între 1976 și 2006 [141].
Dincolo de nivelul LDL-colesterol, prezența trigliceridelor serice crescute crește
substanțial riscul de BCV. Studii prospective recente indică faptul că trigliceridele crescute sunt
un factor de risc independent în boala coronariana. Hipertrigliceridemia este asociată cu mai
mulți factori aterogeni, inclusiv concentrații crescute de lipoproteine bogate în trigliceride și
fenotipul de lipoproteine aterogenice constând din particule mici LDL dense și colesterol cu
lipoproteine cu densitate ridicată (HDL). Factorii care contribuie la hipertrigliceridemia la
populația generală includ obezitatea, supraponderalitatea, inactivitatea fizică, consumul excesiv
de alcool, dieta bogată în carbohidrați, diabetul de tip 2 și alte boli (de exemplu, insuficiență
renală cronică, sindrom nefrotic), anumite medicamente (de exemplu corticosteroizi, estrogeni ,
retinoizi, doze mai mari de agenți de blocare adrenergici) și tulburări genetice (hiperlipidemie
53
combinată familială, hipertrigliceridemie familială și betialdipipoteinemie familială). În practica
zilnică, trigliceridele serice crescute sunt observate predominant la persoanele cu sindrom
metabolic. Multe studii anterioare indică faptul că hipertrigliceridemia este puternic asociată cu
toate componentele sindromului metabolic. Pacienții cu sindrom metabolic care au
hipertrigliceridemie prezintă cel mai adesea un nivel ridicat de lipoproteine bogate în
trigliceride, care sunt considerate aterogene. Acestea din urmă sunt VLDL parțial degradate,
denumite în mod obișnuit „lipoproteine rămase‖. În practica clinică, dozarea colesterolului
VLDL este cea mai ușoară măsură disponibilă a lipoproteinelor restante aterogene. Astfel,
colesterolul VLDL poate fi o țintă a terapiei de scădere a colesterolului. Ghidurile recente
identifică suma colesterolului LDL + IDL + VLDL (denumit „colesterol non-HDL‖ [colesterol
total minus colesterol HDL]) ca țintă secundară a terapiei la persoanele cu hipertrigliceridemie
[142].
Nivelurile scăzute de colesterol HDL sunt asociate cu un risc crescut de boală
coronariană. Această relație a fost observată indiferent de vârstă, nivelul tensiunii arteriale,
obezitatea, colesterolul total sau nivelul LDL-colesterolului. Termenul "HDL scăzut izolat" a
fost folosit pentru a descrie situația în care colesterolul total sau colesterolul LDL sunt
considerate normale, dar colesterolul HDL este scăzut. Urmărirea pe termen lung a subiecților
cu HDL-C scăzut a demonstrat că riscul lor de a dezvolta boala coronariană este similar cu riscul
pentru subiecții cu colesterol total crescut sau colesterol LDL. Colesterolul HDL scăzut este cel
mai puternic predictor al evenimentelor CV ulterioare la pacienții cu boală coronariană dovedit
angiografic și cu niveluri de colesterol total în intervalul normal. Conform ghidurilor actuale,
prezența HDL-colesterolului scăzut ar trebui considerată un factor major de risc CV, care
modifică obiectivul terapiei de scădere a LDL și este utilizat ca factor de risc pentru estimarea
riscului de 10 ani pentru evenimente cardiovasculare. Un nivel scăzut al colesterolului HDL are
mai multe cauze, dintre care unele sunt asociate cu rezistența la insulină, adică creșterea
trigliceridelor, supraponderalitatea și obezitatea, inactivitatea fizică și diabetul de tip 2. Prin
urmare, combinația unui HDL-C scăzut cu un nivel crescut de trigliceride plasmatice a fost
considerată o stare rezistentă la insulină. Trebuie remarcat faptul că anumite medicamente reduc
și nivelul HDL-C (de exemplu, beta-blocante, steroizi anabolizanți, agenți progestativi). Cu toate
acestea, colesterolul HDL scăzut este o trăsătură componentă importantă a sindromului
metabolic și merită o atenție și o atenție clinică atentă, deoarece acești pacienți prezintă un risc
crescut de boli cardiovasculare [143].
54
2.3.4 Managementul lipidelor în boala coronariană
Tratamentul actual farmacologic al hiperlipidemiei in boala cardiovasculara este bine
stabilit în principal in urma trialurilor clinice cu statine. În plus față de efectul reducerii nivelului
LDL-colesterolului, statinele au efecte pleiotrope pentru stabilizarea placii coronariene,
antiinflamatoare, anti-oxidante, anti-trombocitare, îmbunătățirea funcției endoteliale și cresterea
inadiponectinei [144]. Terapia timpuriei și intensiva de scădere a lipidelor serice cu statine s-a
demonstrat că scade rata evenimentelelor cardiovasculare la pacienții cu boala coronariana
[145]. Așa cum au demonstrat multe studii și meta-analize, tratamentul cu statine este acceptat
pe scară largă ca fiind terapia de primă linie pentru scăderea lipidelor serice. Recent, s-a inceput
utilizarea noilor agenți pentru dislipidemie, iar cele mai noi ghiduri europene sau Consensul
american elaborat de catre American College of Cardiology (ACC) din 2016 pentru gestionarea
dislipidemiei iau in considerare utilizarea ezetimibului și a inhibitorilor proprotein-convertaza
subtilizină kexină 9.
Terapia intensivă de scădere a lipidelor a fost evaluată în trialul Prava-statin or
Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Throm-bolysis in Myocardial Infarction 22
(PROVE IT-TIMI 22). Acest studiu a randomizat pacienții cu SCA intre terapia intensivă (80
mg / zi atorvastatină) sau standard (40 mg / zi pravastatină) de scădere a lipidelor în termen de
10 zile de la debutul sindromului coronarian acut și a comparat rezultatele cardiovasculare la 24
de luni. Obiectivul primar a fost un compozit de deces din toate cauzele, IM non-fatal, angină
instabilă, revascularizare și accident vascular cerebral. În acest studiu, atorvastatina a redus
semnificativ nivelul LDL-C în comparație cu pravastatina (51% vs 22%, p <0,0001) [146].
Grupul cu atorvastatină a prezentat o rată mai mică a obiectivului primar comparativ cu grupul
cu pravastatină (3,0% vs 4,2%, p = 0,046) . PROVE IT-TIMI 22 a demonstrat că terapia
intensivă de scădere a lipidelor cu 80 mg / zi de atorvastatină a scăzut semnificativ rata
evenimentelor cardiovasculare comparativ cu terapia standard de scădere a lipidelor.O meta-
analiză, Cholesterol Treatment Trials (CTT),care a inclus peste 90.000 de participanți de la 14
studii randomizate de statine, a arătat, de asemenea, că o reducere a nivelului LDL-C de 1,0
mmol / L (38,7 mg / dL) corespunde unei reduceri de 23% a mortalitatatii prin boli
cardiovasculare și IM non-fatal la 5 ani [147]. Aceasta propune conceptul ‗the lower, the
better‘‘, si anume cu cat nivelul LDL_colesteolului este mai mic, cu atat rata evenimentelor
cardiovasculare este mai mica. Mai mult, statinele pot reduce relativ evenimentele
cardiovasculare, indiferent de nivelul de nivelul LDL-Colesterolului anterior inceperii
tratamentului [148].
Ghidul ACC / American Heart Association (AHA) din 2013 privind tratamentul
colesterolului din sânge pentru reducerea riscului cardiovascular aterosclerotic la adulți a sugerat
55
o nouă paradigmă în gestionarea lipidelor la pacienții cu IM, numita fire-and-forget (foc și uita).
Acest ghid a recomandat terapia cu statine de intensitate mare, indiferent de nivelul LDL-C la
toți pacienții cu vârsta sub 75 de ani cu IM anterior [149]. Această terapie cu statine de
intensitate crescuta nu a stabilit insa nivelul obiectivului LDL-C sau modificarea dozei de statine
în funcție de nivelul LDL-C. Ghidul ACC din 2018 sustine aceeasi strategie de scaderea a LDL-
C, fara a aduce actualizari in privinta nivelului tinta a LDL-ului. În schimb, ghidul cel mai recent
publicat al Societății Europene de Cardiologie / Societatea Europeană de Ateroscleroză 2019
(ESC / EAS) pentru gestionarea dislipidemiei a recomandat o strategie de „tratare la țintă‖ care
determină obiectivul LDL-C( <1.4 mmol/L/<55 mg/dL) sau o reducere de peste 50% față de
valoarea inițială. Pentru pacienții cu boala aterosclerotică cardiovasculară care experimentează
un al doilea eveniment vascular în decurs de 2 ani (nu neapărat de același tip ca primul
eveniment) în timp ce iau o terapie bazată pe statină tolerată maxim, poate fi luat în considerare
un obiectiv LDL-C <1,0 mmol / L (<40 mg / dL) .119,120 Pentru persoanele cu risc CV ridicat,
se recomandă o reducere a LDL-C de> _50% față de valoarea inițială și un obiectiv LDL-C <1,8
mmol / L (<70 mg / dL). La pacienții cu risc CV moderat, trebuie luat în considerare un obiectiv
LDL-C <2,6 mmol / L (<100 mg / dL), în timp ce pentru persoanele cu risc scăzut un obiectiv de
<3,0 mmol / L (<116 mg / dL) poate fi considerat [150].
Beneficiul terapiei precoce cu statine a fost demonstrat la pacienții cu SCA. Studiul
„Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL)‖ este un
studiu randomizat, dublu-orb și controlat cu placebo, utilizând atorvastatină, care a demonstrat
eficacitatea pe termen scurt a atorvastatinei pentru a reduce rata evenimentelor cardiovasculare
la pacienții cu SCA [151]. În acest studiu, s-a demonstrat că 80 mg / zi de atorvastatină
administrata în decurs de 4 zile de la spitalizarea pentru SCA reduce cu 16% decesul și
evenimentele ischemice până la 16 săptămâni, comparativ cu grupul de control placebo. Mai
mult, faza Z a studiului‖ A to Z trial‖, un studiu randomizat, dublu-orb ce a inrolat 4497 de
pacienți cu SCA, a comparat tratamentul intensiv precoce și tratamentul întârziat și mai puțin
intensiv folosind simvastatină la pacienții cu SCA [152]. Timpul mediu de inițiere a statinei a
fost de 4 zile după debutul SCA. Deși, acest studiu nu a putut demonstra efectele inițierii
precoce a statinelor în general, tratamentul intensiv precoce a redus semnificativ (25%)
evenimentele cardiovasculare majore pe parcursul perioadei de urmarire. Ghidul ACC / AHA
recomandă inițierea terapiei cu statine înainte de externare , in timp ce Ghidul ESC / EAS indica
clar momentul inițial al statinei, si anume incepand cu ziua 1 pana la ziua 4 de spitalizare pentru
SCA.
PCSK9 reglează metabolismul lipidic prin promovarea catabolismului receptorilor LDL.
Blocarea PCSK9 inhibă degradarea receptorilor LDL, duce la eliminarea LDL-C din sânge.
56
Inhibitorii PCSK9 sunt noi agenți puternici de scădere a lipidelor pentru hiperlipidemia
familială, intoleranță la statine și pacienți care nu ating obiectivul terapiei de scădere a lipidelor
cu risc crescut de evenimente cardiovasculare. Studiile clinice au arătat că inhibitorii PCSK9
reduc LDL-C cu până la 40-70% atunci când sunt adăugați la statina maxim tolerata. Se
sugerează că nivelurile crescute PCSK9 sunt asociate cu ischemia miocardică si cu
vulnerabilitatea plăcii coronariene.
Inhibarea PCSK9 este considerata o strategie nouă în evenimentele coronariene datorită
efectelor sale pleiotrope [153]. Date promițătoare privind eficacitatea inhibitorilor PCSK9
asupra rezultatelor clinice au fost raportate dintr-o meta-analiză a 24 de studii de fază II sau III
randomizate, controlate, incluzând 10.159 de pacienți cu hipercolesterolemie familială,
nonfamilială sau nespecificată [16]. In aceasta meta-analiza, utilizarea anticorpilor PCSK9 a fost
asociata cu rate mai mici ale mortalitatii de toate cauzele (OR, 0,50; 95% CI, 0,23-1,10; p =
0,084) și cu rate mai mici ale infarctului miocardic(OR, 0,49; IC 95%, 0,26-0,93; p = 0,030)
[154]. Trialul Global Assessment of Plaque Regression with a PCSK9 Antibody as Measured by
Intravascular Ultrasound(GLAGOV), un studiu multicentric, dublu-orb, controlat cu placebo,
randomizat, a evaluat efectele inhibitorului PCSK9 cu evolocumab, anticorp monoclonal
complet uman, asupra plăcii coronare la pacienții tratați cu statine timp de 78 de săptămâni .
Pacienții cu IM anterioar au fost incluși în acest studiu (35%). In urma evaluarii paraclinice, in
randul a 846 de pacienți s-a demonstrat că evolocumab a redus semnificativ nivelul LDL-C
(36,6 față de 93,0 mg / dl; p <0,001) și volumul plăcii coronariene (64,3% față de 47,3%; p
<0,001) comparativ cu placebo. Evenimentele adverse grave nu au fost semnificativ diferite
între placebo și grupul tratat cu evolocumab [155]. In consecinta, ghidurile americane si
europene indica administrarea inhibitorilor PCSK9 dacă LDL-C nu atinge nivelul țintă cu o doză
tolerabilă ridicată de statine și / sau ezetimib. Trialurile „Evaluation of Cardiovascular
Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab (ODYSSEY
OUT-COMES-2018) si „Further Cardiovascular OutcomesResearch With PCSK9 Inhibition in
Subjects With Elevated Risk(FOURIER)-2020‖ au aratat ca in rândul pacienților care au avut
un sindrom coronarian acut anterior și care au primit terapie cu statine de intensitate ridicată,
riscul de evenimente cardiovasculare ischemice recurente a fost mai mic în rândul celor care au
primit alirocumab, respectiv evolocumab, decât în rândul celor care au primit placebo. A existat
o reducere absolută mai mare a evenimentelor adverse majore pentru evolocumab versus
placebo în rândul celor cu cel mai mare risc inflamator inițial și cu un statut de risc crescut
determinat genetic, arata trialul FOURIER. Inhibarea PCSK9 reprezintă o abordare nouă de
scaderea a LDL-C și îmbunătățește rezultatele cardiovasculare. Cu toate acestea, pe durata
57
urmăririi in cel mai nou trial, FOURIER, nu a existat niciun beneficiu asupra mortalității
cardiovasculare sau a tuturor cauzelor, iar costul rămâne o problemă [156].
2.3.5 Acțiunea terapiei hipolipemiante asupra plăcii coronariene

Regresia aterosclerozei prin scăderea nivelului de lipide a fost un obiectiv ipotetic al
terapiei încă de la începutul anilor 1900. Studii în domeniu au raportat că îmbunătățirea mediului
lipoproteic în plăci poate corecta rapid conținutul de macrofage prin reducerea numărului de
macrofage intraplaca și formarea celulelor si scaderea expresiei markerilor inflamatori. Regresia
leziunii este însoțită de îmbunătățiri importante ale microambientului plăcii, în special de o
scădere puternică a nivelului plasmatic al lipoproteinelor care conțin apoB și de o creștere
semnificativă a efluxului lipidic din placă. Contracția plăcii este un proces coordonat care
implică epuizarea celulelor de spumă și a depozitelor de colesterol extracelular, scăderea treptată
a numărului de macrofage prin emigrație sporită din placă și înlocuirea macrofagelor
inflamatorii cu fagocite antiinflamatoare, implicate în îndepărtarea materialului necrotic și
vindecarea țesuturilor. În consecință, rezultatele bune ale studiilor clinice care utilizează agenți
hipolipemianti, cum ar fi statinele, pot fi atribuite în primul rând inducerii stabilității micilor
plăci vulnerabile prin reducerea numărului de macrofage intraplacă, semn important al
vulnerabilității leziunii. Aceste plăci conțin un miez lipidic mare și grupuri dense de macrofage
intime. Astfel de leziuni constituie doar 10-20% din totalul plăcilor, dar provoacă 80-90% din
evenimentele clinice acute [157].
Primul studiu cu aplicarea analizei volumetrice a fost studiul German Atorvastatin
Intravascular Ultrasound Study (GAIN), în care anchetatorii au măsurat volumul plăcii, precum
și caracteristicile plăcii cu IVUS, însă fără a identifica o regresie semnificativă a plăcilor [158].
Studiul de referință în acest domeniu este „Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid
Lowering (REVERSAL)‖, în care s-au comparat modificările volumului plăcii între subiecții cu
boală coronariană cronică ce au primit 40 mg pravastatină și cei cu 80 mg atorvastatină și a
constatat o rată mică, dar semnificativă de progresie în grupul cu pravastatină, dar nici o
progresie în grupul cu atorvastatină la nivelul LDL-C de 80 mg / dL. A Study to Evaluate the
Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden
(ASTEROID) a demonstrat o regresie semnificativă a plăcii la pacienții cu boală coronariană
stabilă care utilizează rosuvastatină la nivelul LDL-C de 53 mg / dL [159].
Studiul ESTABLISH (Early statin treatment in patients with acute coronary syndrome:
demonstration of the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric
intravascular ultrasound analysis during half a year after coronary event) a investigat eficacitatea
terapiei cu statine precoce și agresivă la pacienții cu sindrom coronarian acut. Terapia precoce,
58
agresivă de scădere a lipidelor cu 20 mg de atorvastatină timp de 6 luni a redus semnificativ
volumul plăcii cu 13% la un nivel LDL-C de 70 mg / dL la pacienții cu SCA. Modificarea
procentuală a volumului plăcii a arătat o corelație pozitivă semnificativă cu reducerea
procentuală a LDL-C, chiar și la pacienții cu niveluri de bază scăzute ale LDL-C [160].
De la aceste studii timpurii în domeniul cercetării aterosclerozei, un număr substanțial de
studii clinice care utilizează IVUS au fost efectuate în întreaga lume la pacienții cu boală
coronariană cronică și SCA. Observațiile au fost consecvente în constatarea faptului că
modificarea agresivă a lipidelor ar putea reduce progresia aterosclerotică și induce regresia
plăcii. În plus, gradul de modificare a plăcii a fost asociat cu nivelul LDL-C sau cu reducerea
procentuală a LDL-C. Aceste modificări sunt mai evidente în rândul pacienților cu SCA care au
plăci mai instabile care par a fi mai predispuse la regres cu scăderea agresivă a LDL-C [161]. În
cadrul studiului PRECISE-IVUS (Plaque REgression With Cholesterol Absorption Inhibitor or
Synthesis Inhibitor Evaluated by IntraVascular Ultra- Sound), s-a demonstrat o reducere
suplimentară a volumului de placă folosind ezetimib în plus față de statină și a confirmat
eficacitatea terapiei agresive de scădere a LDL-C în rândul populației japoneze, cu un răspuns
mai mare la pacienții cu SCA decât la cei cu boală coronariană stabilă. Cel mai recent studiu
IVUS, GRA-GOV (Global Assessment of Plaque Regression With a PCSK9 Antibody as
Measured by Intravascular Ultrasound), a raportat eficacitatea inhibitorului PCSK9 comparativ
cu statina singură, cu privire la regresia plăcii la nivelul LDL-C de 36 mg / dL, confirmând în
continuare teoria ―the lower the better‖ [161].
În timpul procesului de regresie a plăcii prin terapia agresivă de scădere a lipidelor,
tratamentul ar putea stabiliza placa instabilă și poate inversa remodelarea pozitivă a peretelui
vasului. Rezultatele generale ale studiilor IVUS au arătat că scăderea agresivă a LDL-C ar putea
reduce compoziția lipidică cu sau fără reduceri ale volumului plăcii [162]. S-a dezbatut indelung
daca modificările volumului plăcii ar putea prezice evenimente viitoare. Studiile IVUS au
constata o rată de evenimente semnificativ mai mare la pacienții cu progresie a plăcii decât la
pacienții cu regresie a plăcii, modalitățile de imagistică a arterelor coronare fiind astfel un
instrument suficient și puternic pentru prezicerea evenimentelor clinice viitoare în rândul
pacienților cu boală coronariană [163].
2.4. Hipertensiunea arterială

2.4. 1. Legături fizipatologice între hipertensiune și boala coronariană
Hipertensiunea arterială este un factor de risc cardiovascular important la nivel mondial,
cu o implicare bine stabilită in boala coronariană. Stratificarea riscului este un pas crucial atât în
sindroamele coronariene acute cu supradenivelare de segment ST cât si non ST, prin intermediul
59
diverselor scoruri de risc, scoruri ce considera prezența hipertensiunii arteriale ca un posibil
factor influentator al evolutiei si complicatiilor pacienților care sunt internați în secțiile de
urgență cu sindroame coronariene acute [164].
Boala aterosclerotică și hipertensiunea arteriala împărtășesc anumite mecanisme comune,
care au fost cercetate de-a lungul timpului pe scară largă. Enzima de conversie a angiotensinei
(ECA) este enzima cheie în producția de angiotensină II și catabolismul bradikininei, două
peptide implicate în modularea tonusului vascular și proliferarea celulelor musculare netede.
Angiotensina II promovează expresia moleculelor de adeziune, factorului tisular și factorului
inhibitor al activatorii plasminogenului-1. Favorizează în continuare reducerea proliferării
celulelor musculare netede, infiltrarea inflamatorie si neovascularizația placii de aterom.
Endotelina-1 puternic vasoconstrictor, în cadrul infarctului miocardic acut , poate facilita
necroza miocardică și aritmogeneza, dar pare să exercite un efect favorabil efect asupra
vindecării ulterioare a infarctului și remodelării ventriculare precoce. În faza cronică post-
infarct, endotelina-1 crește sarcina postventriculară stângă și este implicată activ în procesul
fibrotic miocardic [165]. S-a considerat ca supraactivitatea simpatică participa la procesul
aterosclerotic al pacienților hipertensivi printr-o serie de căi care implică receptori adrenergici
cuplați cu proteina G, care promovează aterogeneza și, în cele din urmă, pot declanșa un episod
acut coronarian: activarea simpatică este asociată în sine cu disfuncția endotelială;
Vasoconstricția simpatică interferează cu extracția de glucoză din mușchiul striat fapt ce duce la
rezistența la insulină mediată de beta-adrenoreceptor; iar hipertrofia indusa a peretelui vascular
duce la zdrobirea vaselor mici și la rarefacția vasculară. Pe de altă parte, în urma unui SCA
există un tonus simpatic crescut ca mecanism adaptiv pentru menținerea TA și a debitului
cardiac. Deși sunt utile pe termen scurt, aceste efecte pot provoca consecințe dăunătoare pe
termen lung. Efectul simpatic direct asupra axei renin-aldosteronă are ca rezultat dezvoltarea
hipertrofiei ventriculare stângi împreună cu o creștere simultană a debitului cardiac, consumul
de oxigen de către celulele miocardice și, eventual, un risc crescut de ischemie și evenimente
aritmice [166].
Multiple dovezi susțin prezența unei stări pretrombotice în rândul persoanelor
hipertensive. Deteriorarea organelor legate de hipertensiune poate fi repercusiunea activării
paradoxale a factorilor de coagulare, cum ar fi fibrinogenul. Pacienții hipertensivi au un volum
mediu mai mare de trombocite și o masă medie crescuta cu o granularitate medie mai mică a
trombocitelor în comparație cu non-hipertensivii . In plus, trombocitele hipertensivilor produc
mai multe specii reactive ale oxigenului, care îmbunătățesc activitatea plachetara, determinând o
reducere a biodisponibilității oxidului nitric și trombocitare.Cu toate acestea, activarea
60
catecolaminelor și a reninei-angiotensinei în hipertensivi declanșează agregarea și activarea
trombocitelor [167].
Factorii mecanici pot explica, de asemenea, asocierea dintre HTA și sindroamele
coronariene acute. O valoare TA crescuta denotă creșterea stresului mecanic asupra vaselor de
sânge, care contribuie la disfuncția endotelială, progresia aterosclerozei și, eventual, ruperea
plăcii aterosclerotice. Presiunea exercitata de coloana de sange asupra peretelui vascular a fost,
de asemenea, corelat cu disfuncția endotelială, evenimente trombotice și formarea plăcii
aterosclerotice vulnerabile. Astfel ca, acest complex al tulburărilor reologice locale combinate
cu disfuncția endotelială, modificările substraturilor peretelui arterial și un grad diferit de
inflamație locală, contribuie la o aparitia sindromului coronarian acut. În mod similar,
hipertrofia ventriculară stângă, o consecinta majoră a hipertensiunii, face ca miocardul să fie
predispus la ischemie. Creșterea tensiunii peretelui ventricular împreună cu necesarul mai mare
de oxigen duc la dezvoltarea circulatiei colaterale ce susține susceptibilitatea miocardică la
ischemie și infarct [168].
Rezistența la insulină este puternic asociată hipertensiunii arteriale, așa cum rezultă din
diferitele definiții ale sindromului metabolic. Studiile efectuate pe pacienți tratați în unități de
terapie intensivă au demonstrat că administrarea externă de insulină pentru a îmbunătăți reglarea
glicemiei poate contribui la protecția endotelială și anticoagulantă. Mai multe studii prospective
au concluzionat că hiperinsulinemia este asociată independent cu infactul miocardic, susținând
astfel ipoteza că nivelurile anormale ale insulinei contribuie la etapele premergătoare acestui
eveniment.
Dintr-o perspectivă genetică, s-a sugerat ca o serie de polimorfisme genetice și
genotipuri specifice ar face legatura intre dezvoltarea hipertensiunii și apariția SCA. S-a dovedit
că variațiile genetice ale receptorilor de angiotensină II și bradikinină B2 (BK-B2) sunt asociate
nu numai cu dezvoltarea hipertensiunii idiopatice, ci și cu infarctul miocardic. Polimorfismul
genei enzimei de conversie a angiotensinei, și anume deletia ECA cu rezultarea ECA/ID, a fost
puternic asociat cu nivelul ECA circulant. Genotipul DD, care este corelat cu niveluri mai
ridicate de ECA circulantă, este mai frecvent la pacienții care suferă de infarct miocardic. În
ceea ce privește polimorfismele canalelor ionice, într-un studiu de genom populațional pe 4786
de participanți, secvențierea subunitatatii alfa1 (KCNMA1) a canalelor de potasiu dependente de
Ca ++, a dezvăluit două variante genetice (polimorfisme C864T și IVS17) și a identificat patru
haplotipuri C864T / IVS17. Haplotipul 4 a fost legat de severitatea crescută a hipertensiunii
sistolice, împreună cu riscul crescut de infact miocardic [169].
61
2.4. 2. Importanța valorilor tensionale la pacienții sindrom coronarian acut
Este bine recunoscut faptul că valoarea tensiunii arteriale la pacientul cu sindrom
coronarian acut influenteaza evolutia acestora. În prezența șocului cardiogen, TA sistolică este
principalul factor determinant al prognosticului și acest lucru este evident prin includerea
criteriilor TA în scorurile de risc utilizate pe scară largă, cu inversarea corelației liniară la valori
sub 80 mm Hg.
Mai puține date sunt disponibile despre valoarea predictivă a TA diastolică. Datele
dintr-un mic studiu retrospectiv asupra pacienților cu șoc cardiogen au concluzionat că, printre
mai mulți parametri hemodinamici, numai TA diastolică, și în special TA diastolică <40 mm Hg
în primele 24 de ore în unitatea de terapie intensivă, a fost asociată independent cu mortalitatea
la 28 de zile în randul paciențlor cu șoc cardiogen [170].Doar puține studii au examinat cum pot
influenta valoarile tensionale in mod independent evolutia si funcția cardiacă a pacientilor cu
sindrom coronarian acut.Un studiu israelian ce a inrolat 7645 de pacienți diagnosticați cu IM, a
aprofundat legătura dintre TA sistolică și evenimentele cardiovasculare, precum și mortalitatea
totală. Spre deosebire de pacienții cu TA sistolica normală la prezentare in serviciul de urgenta
(definită ca 110-140 mm Hg), cei cu TA sistolică scăzută (<110 mm Hg) au prezentat risc
semnificativ crescute pentru mortalitatea la 7 zile și 1 an, precum și evenimente cardiovasculare
adverse majore. În schimb, pacienții cu TA sistolică la prezentare crescuta(> 140 mm Hg) au
prezentat un risc mai mic pentru aceleași „end points‖.În consecință, într-un alt studiu efectuat
pe 3943 pacienți cu IM acut, o TA sistolică mai mare de 160 mm Hg a fost asociata cu cea mai
buna evolutie comparativ cu TA normală de definită ca 121-140 mm Hg. S-a observat o
reducere a riscului relativ de 70%. În ceea ce privește TA diastolică, nivelurile <60 mm Hg au
fost asociate cu rezultate mai slabe [171].
Valoarea prognostică a TA la internare pare să prezinte ușoare diferențe în ceea ce
privește tipul sindromului coronarian acut. Folosind date de la peste 10 000 de pacienți cu SCA
fără supradenivelare de segment ST, Lee și colab. au găsit o corelație independentă între TA
sistolică scazuta și mortalitatea în spital. Istoricul hipertensiunii sau utilizarea medicamentelor
antihipertensive nu a afectat aceste asociații. Pe de altă parte, într-un studiu observațional
prospectiv multicentric pe 11 292 pacienți coreeni cu STEMI, cei cu TA sistolică normală (≥100
mm Hg și ≤139 mm Hg) a avut un risc mai mare de mortalitate în spital, comparativ cu cei cu
TA crescuta (≥140 mm Hg), dar nu și pentru decesul de toate cauzele sau evenimente
cardiovasculare adverse majore, printr-o mediană de 330 de zile de urmărire. În același studiu,
un istoric de hipertensiune nu a fost legat de evolutie nefavorabila, probabil din cauza utilizării
terapiei cardioprotectoare. Există date limitate cu privire la importanța potențială predictivă a
altor indici ai tensiunii arteriale la pacienții cu SCA. Într-o analiză retrospectivă recentă a 7033
62
pacienți cu STEMI, comparația TA sistolică la internare, TA diastolică, presiunea pulsului și TA
medie a arătat că numai TA sistolică și presiunea pulsului au fost asociate cu mortalitatea de
toate cauzele la 30 de zile [172].
Valorile tensiunii arteriale au fost incluse în multe scoruri de stratificare a riscului la
pacienții cu SCA. Un set de cel puțin trei factori de risc incluzand hipertensiunea,
hipercolesterolemiea, diabetul, fumatul și antecedentele familiale primește un punct în scorul de
risc TIMI, cu un raport de cote de 1,70 (1,30-2,21) în modelul de regresie multiplă NSTEMI. In
scorul Registrului global al evenimentelor coronariene acute (GRACE), istoricul de
hipertensiune arteriala are o valoare HR de 1,2 (1,05-1,33) în modelul de regresie pentru deces.
În acest model, se pune accent pe TA sistolică de admitere, iar o valoare <100 mm Hg oferă 58
de puncte, totalul de ≥118 puncte indicând o mortalitate post-MI la șase luni> 8%. În scorul
GUSTO(Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded
Coronary Arteries, combinația de diabet, fumat și antecedente de hipertensiune a reprezentat
doar 2,5% din riscul de mortalitate la 30 de zile. De remarcat este ca hipertensiunea este inclusă
în alte scoruri potențial utilizat în managementul pacienților cu SCA, cum ar fi scorurile
CHA2DS2-VASc și HAS-BLED, care asociază indirect hipertensiunea cu riscul ischemic si și
hemoragic [173].
2.4. 3. Valoarea prognostică a hipertensiunii arteriale la pacienții sindrom coronarian acut

Datele epidemiologice cu privire la istoricul hipertensiunii arteriale și prognosticul
asociat la pacienții cu SCA sunt destul de rare.Prevalența hipertensiunii arteriale este de 30% -
40% în rândul pacienților cu IM cu supradenivelare de ST (STEMI) și crește până la 70% la cei
fara supradenivelare de ST (NSTEMI). Date statistice sustin ca peste 50% dintre pacientii
internati cu sincrom coronarian acut au avut antecedente de hipertesiune arteriala, cu o diferenta
de procent intre cei cu STEMI si NSTMI. Această diferență poate fi atribuită caracteristicilor
diferite ale pacienților cu ACS, pacienții NSTEMI fiind mai în vârstă și mai susceptibili la
comorbidități precum diabetul zaharat și disfuncția renală [174].
Prognosticul pacienților cu SCA poate fi afectat de istoricul hipertensiunii,
independent de modalitatea de tratament. O analiză retrospectivă mai veche a studiului Gruppo
Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Inarto Miocardico (GISSI-2) pe 11 483 pacienți
care sufereau de STEMI și tratați cu tromboliză, a documentat că istoricul hipertensiunii
arteriale era asociat cu o mortalitate mai mare în spital și 6 luni de la evenimentul acut. În plus,
insuficiența cardiacă stângă și ischemia recurentă au fost mai frecvente în rândul hipertensivilor
pe întreaga perioadă de studiu. Asocieri semnificative au fost, de asemenea, observate separat,
cu riscul de mortalitate, IM, ischemie recurentă și sângerare majoră.Prezența hipertensiunii
63
arteriale poate fi asociată si cu severitatea bolii și dimensiunea infarctului. Pacienții cu
hipertensiune arterială preexistentă sau diabet, sau ambele, au prezentat mai des boala
multivasculara, precum și o rată a mortalității mai mare pe o perioadă de urmărire mediană de 8
ani, in cadrul unui studiu efectuat pe 2329 de pacienți coronari cu angină instabilă sau IM acut
[175]. Un alt studiu ce a inrolat 6000 de pacienți cu STEMI revascularizati interventional prin
PCI a evidentiat că hipertensiunea arterială a fost asociată cu fluxul TIMI post-PCI redus și cu o
rată mai mare de mortalitate, reinfarctizare și necesar de revascularizare coronariana pe
parsursul unei monitorizări de peste trei ani [176]. Totuși, într-un alt studiu, nu a fost
documentată nicio asociere semnificativă a hipertensiunii arteriale cu dimensiunea infarctului
scintigrafic la 830 de pacienți cu STEMI supuși PCI primar [177].
Puține date sustin că un istoric de hipertensiune poate exercita un efect neutru sau chiar
de protecție în setarea acută și subacută a unui SCA. Lazzeri și colab. nu au găsit o asociere
semnificativă intre istoricul de hipertensiune arterială si mortalitate la 560 de pacienți cu STEMI
care au fost supusi procedurii de PCI. Abrigagni et al, in cadrul studiului lor efectuat pe 4994 de
pacienți cu IM, au raportat că pacienții hipertensivi au prezent mai rar complicatii precum șoc
cardiogen, bloc atrioventricular, fibrilație ventriculară, ruptură cardiacă și tromboză
intraventriculară. Mortalitatea în spital a fost semnificativ mai mare la normotensivi decât la
pacienții hipertensivi, indiferent de localizarea infarctului [178,179]. În plus , Erne și colab.,
folosind date ale pacienților cu SCA inrolati in registrul national elvetian in perioada 1997 până
în 2013 (N = 41 771) au observat o evolutie mai favorabila intraspitalieasca in randul pacientilor
cu hipertensiune arterială preexistentă (N = 24916), fara a putea insa considera hipertesiunea
arteriala un predictor independent al mortalității la un an. Inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei sau antagoniștii receptorului angiotensinei II și statine prescrise la externare au
îmbunătățit evolutia pacientilor pe termen lung [180].
2.4.4. Managementul terapeutic al hipertensiunii arteriale la pacienții cu boală

coronariană
Există date limitate referitoare la relația dintre TA din timpul spitalizării și evolutia
pacientului după un sindrom coronarian acut. Wong CK și colab. au explorat rolul prognostic al
ultimei valori tensionale înainte de externare la 1053 pacienți spitalizați pentru SCA. O corelație
inversă în formă de J a fost gasita între TA diastolică și rata mortalității în timpul unei urmăriri
de 5 ani, chiar și după luarea în considerare a utilizării medicației cardiace, revascularizării în
spital și scorului de risc. Cu toate acestea, nu s-a mai observat niciun beneficiu când TA
diastolică a depășit 90 mm Hg. Semnificația TA diastolică este demonstrată într-un studiu
realizat de Rabkin și colab, in cadrul caruia s-a constatat ca, in randul pacientilor cu boala
64
coronariana, valoarea TA diastolică <70 mm Hg a fost asociată cu pacienți ce prezentau flux
sanguin aproape absent in artera descendentă anterioară stângă. Această constatare a fost mult
mai evidentă în prezența creșterii masei ventriculare stângi. Într-un studiu efectuat pe 3311
pacienți placebo apartinand unor trialuri clinice, care au prezentat un IM acut și disfuncție
sistolică a ventriculului stâng, Yap și colab. au dedus că TA sistolică mai mică măsurată în
timpul spitalizării a fost asociată cu un risc crescut de mortalitate de toate cauzele și mortalitate
prin tulburari de ritm. Rezultate similare s-au obținut pentru Ta diastolica scăzuta [181].
Conform recomandărilor recente, TA țintă în boala coronariană este TA sistolică <130
mm Hg dacă este tolerată, dar nu <120 mm Hg, și TA diastolică <80 mm Hg, dar nu <70 mm
Hg. Cu toate acestea, acest obiectiv nu este de obicei atins de către majoritatea pacienților, după
cum s-a raportat în numeroase studii. De fapt, atât în sondajele EUROASPIRE I cât și în II,
aproximativ 50% dintre pacienții internați pentru boala coronariană nu au reușit să atingă
nivelurile dorite de TA la șase luni după externare, în ciuda tratamentului antihipertensiv [182].
În studiul PREVENIR, un studiu de cohortă retrospectiv multicentric care a evaluat ratele de
control a hipertensiunii arteriale în timpul spitalizării pentru SCA și prognosticul asociat, din
1247 de pacienți, 33% au avut hipertensiune arterială necontrolată la externarea în spital.
Hipertensiunea sistolică izolată a fost asociată cu decesul de cauza cardiovasculara și infarctul
non-fatal. Datele din studiul PROVE IT ‐ TIMI 22 (Pravastatin sau Atorvastatin Evaluation and
Infection Therapy - Thrombolysis In Myocardial Infarction) au documentat existența unei
asocieri in forma de J între nivelurile TA și riscul cardiovascular. La 4162 pacienți cu risc
crescut, post-SCA, un nivel inferior al TA de 136/85 mm Hg a fost asociat cu cel mai mic risc.
Curba riscului a fost relativ plană pentru nivelurile TA sistolice de 110-130 mm Hg și TA
diastolice de 70-90 mm Hg, indicând faptul că ar trebui evitată o TA <110/70 mm Hg [183].
În ceea ce privește medicamentele antihipertensive, există o relativă lipsă de date ale
studiilor la pacienții cu SCA supuși PCI, chiar dacă datele anterioare arătaseră un beneficiu
aparent pentru anumite clase de medicamente. Beta-blocantele reduc cererea de oxigen,
dimensiunea infarctului și aritmogeneza. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
limitează expansiunea infarctului, remodelarea ventriculara și mortalitatea la 30 de zile. În mod
similar, antagoniștii receptorilor de aldosteron oferă un beneficiu asupra mortalitatatii la
pacienții post-MI cu o fracție de ejecție redusă. Blocanții canalelor de calciu nu par să aibă un
beneficiu clar în perioada post-MI timpurie și pot fi dăunători, având în vedere actiunea lor
inotropa negativă [184].
65
CAPITOLUL III. Rolul sindromului metabolic la pacientul cu sindrom
coronarian acut
3.1. Sindomul metabolic și riscul de evenimente coronariene acute
Termenul „sindrom metabolic‖ se referă la un grup de factori de risc interdependenți de

origine metabolică care par să promoveze în mod direct dezvoltarea bolilor cardiovasculare
aterosclerotice. Ca o afecțiune cu mai multe componente, SM poate fi numit factor de risc
cardiovascular multiplex. Chiar și fără diabet, SM conferă o dublare a riscului relativ pentru
BCV. În cazul diabetului, riscul crește și mai mult. Acesta devine din ce în ce mai frecvent în
Statele Unite și în întreaga lume și apare ca factor de risc dominant în Asia. SM urmează în
urma urbanizării, creșterii obezității și a obiceiurilor de viață sedentare.
Unii cercetători au considerat SM ca un instrument de evaluare a riscului pentru a prezice
riscul absolut, pe termen scurt, pentru BCV. Dar, deoarece este doar unul dintre mai mulți
factori de risc și nu încorporează toți ceilalți factori de risc, nu este un instrument adecvat de
evaluare globală a riscului. Cu toate acestea, persoanele cu SM pot fi considerate a avea un risc
mai mare pe parcursul vieții pentru BCV. Pacienții cu SMsunt candidați la o evaluare mai
avansată a riscului pe termen scurt (10 ani) pentru BCV, cum ar fi scorul Framingham sau atunci
când diabetul este prezent, cu motorul de risc UKPDS. Dar utilitatea majoră a detectării
persoanelor cu SM este de a identifica pe cei care prezintă un risc înalt pe termen lung pentru
BCV și pe cei care necesită o intervenție mai intensă asupra factorilor de risc pentru a încetini
progresia către o categorie de risc absolut mai mare [185].
Studiile anterioare au arătat o asociere semnificativă între sindromul metabolic și riscul
de evenimente cardiovasculare, inclusiv mortalitate cardiovasculară, la pacienții fără antecedente
cunoscute de boală coronariană. O metaanaliză a 93 de studii ce a inclus 951.083 pacienți a
asociat sindromul metabolic cu un risc crescut de boli cardiovasculare (risc relativ [RR]: 2,35;
interval de încredere 95% [CI]: 2,02 până la 2,73), mortalitate prin BCV (RR: 2,40; CI 95%:
1,87 până la 3,08), mortalitate de toate cauzele (RR: 1,58; CI 95%: 1,39 până la 1,78), infarct
miocardic (RR: 1,99; CI 95%: 1,61 până la 2,46) și accident vascular cerebral (RR: 2,27; CI
95%: 1,80 până la 2,85). Astfel că, sindromul metabolic a fost asociat cu un risc de 2 ori mai
mare pentru evenimente cardiovasculare și de 1,5 ori mai mare a mortalității din toate cauzele
[186].
Un alt studiu publicat recent ce a inclus un total de 162.450 de pacienți din 25 de țări și
regiuni a evaluat impactul SM asupra prognosticului pacienților cu BCV deja constituită. SM a
crescut riscul de evenimente adverse legate de cardiovascular la pacienții cu BCV. Comparativ
66
cu pacienții fără SM, SM a fost asociat cu o deces mai mare din toate cauzele [RR, 1,220, 95%
CI (1,103 până la 1,349), P, 0,000], deces CV [RR, 1,360, 95% CI (1,152 până la 1,606) , P,
0,000], infarct miocardic [RR, 1,460, 95% CI (1,242 până la 1,716), P, 0,000] și accident
vascular cerebral [RR, 1,435, 95% CI (1,131 până la 1,820), P, 0,000]. Valorile serice scazute
ale lipoproteinelor cu densitate ridicată au crescut semnificativ riscul de deces de toate cauzele și
decesul prin CV. Glicemia bazală crescută (> 100 mg / dl) a fost asociată cu un risc crescut de
deces în toate cauzele, în timp ce un indice de masă corporală mai mare (IMC> 25 kg / m2) a
fost legat de un risc redus de toate cauzele moarte [187].
Fiecare componentă a SM este un factor de risc independent pentru bolile
cardiovasculare, iar combinația acestor factori de risc crește procentul și severitatea bolilor
cardiovasculare. Mai mult, mai multe studii au sugerat că impactul anumitor combinații de
componente ale sindromului metabolic sunt mai deterioarante decat altele. Studiul
INTERHEART a fost prima anchetă internațională la scară largă, multi-etnică, care au implicat
52 de țări, care a arătat că SM este un factor de risc semnificativ pentru IM acut. SM a fost
asociat cu un risc crescut de IM de 14,5% (IC 95%: 12,7% la 16,3%) și 16,8% (IC 95%: 14,8%
la 18,8%) în cazul utilizării definiției OMS (OR: 2,69; interval de încredere 95% [CI]: 2,45 până
la 2,95) respectiv IDF (OR: 2,20; IC 95%: 2,03 până la 2,38). Asocierile au fost similare în toate
regiunile și grupurile etnice. În plus, prezența SM a conferit un risc similar de IM comparativ cu
diabetul (OR: 2,72; IC 95%: 2,53 până la 2,92) sau hipertensiunea arterială (OR: 2,60; IC 95%:
2,46 până la 2,76), însă cu efecte mai puternice decât alți factori componenți cum sunt obezitatea
abdominală și colesterolul HDL scăzut. Gruparea ≥3 factori de risc a fost asociată cu un risc
crescut de IM (OR: 1,50; IC 95%: 1,24 până la 1,81), riscul crescând în mod gradat pe măsură
ce au fost prezenți mai mulți factori componenți. Rezultatele studiului au arătat de asemenea că
prezența diabetului zaharat sau a HbA1c ≥6,5% combinată cu 2 sau mai mulți factori legați de
SM a fost predictivă pentru IM la bărbați și femei, tineri și bătrâni, în toate regiunile geografice
și grupurile etnice [188].
3.2. Impactul sindromului metabolic asupra severității bolii coronariene
Pacienții cu SM sunt mai predispuși să prezinte evenimente coronariene acute, ceea ce

demonstrează o boala coronariana avansată și mai multe anomalii metabolice și inflamatorii
decât pacienții fără SM. Pacienții cu infarct miocardic acut si SM au avut o durata a spitalizarii
mai lungă, rate mai mari de complicații totale în spital, număr mai mare de artere coronare
semnificativ stenozate, diametre mai mari ale stenturilor, rată mai mare de segmente stenozate
67
semnificativ ale arterelor coronare proximale și medii și durată mai mare a concediului medical,
demonstreaza numeroase studii efectuate in randul acestor pacienti [189].
În general, incidența bolii multivasculare și numărul mediu de stenturi implantate au fost
semnificativ mai mari la pacienții cu infarct miocardic acut și SM decât la pacienții fara SM
[190]. Un studiu ce a inclus 1191 de pacienți cu suspiciune de ischemie miocardică, a evidențiat
boala angiografică semnificativă la un procent semnificativ de 62,1%. Pe măsură ce scorul SM
(0-5) a crescut, prevalența bolii coronariene înainte și după ajustarea pentru vârstă și sex a
crescut. Persoanele cu un scor SM de 0 au avut cea mai mică prevalență a bolii coronariene
(45,0%), în timp ce celelalte cinci grupuri au avut o prevalență semnificativ mai mare (51,4%,
57,0%, 68,4%, 70,4% și respectiv 72,9%, P <0,001). Comparativ cu pacienții fără SM, pacienții
cu SM au avut o prevalență semnificativ mai mare a bolii coronariene (69,6% față de 53,7%, P
<0,001). Scorul SM și trei dintre componentele sale individuale, inclusiv circumferința crescută
a taliei, HDL-C redus și glicemia crescută a jeun au fost asociate semnificativ cu boala
coronariană [191].
Alte analize au constatat că pacienții cu STEMI cu SM aveau boală coronariană mai
severă. Această constatare este în conformitate cu afirmațiile câtorva studii care, de asemenea,
au investigat impactul SM la pacienții cu STEMI. Toate aceste studii asociază SM cu boala
coronariană mai severă. Conform lui Jelavic și colab., pacienții cu SM au un număr mai mare
de stenoze ale arterelor coronare. Pentru a defini severitatea boala coronariană între pacienții cu
și fără SM, studiile au folosit scorul SYNTAX. Pacienții cu SM au valori mai mari ale scorului
SYNTAX iar conform mai multor studii, valorile mai mari ale scorului SYNTAX indică cel mai
rău prognostic [192]. Alt studiu ce a înrolat pacienți ce au fost supuși angiplastie percutanate
coronariene și implantării de EES, a descris aspectele angiografice coronariene, susținând că
grupul SM a prezentat o boală arterială coronariană mai severă și a suferit PCI mai extinse decât
a făcut grupul non-SM [193].
68
CAPITOLUL IV. Managementul terapeutic al sindromului metabolic la
pacienții cu sindrom coronarian acut
4.1. Modificarea stilului de viață: dieta și activitatea fizică
Gestionarea inițială a sindromului metabolic implică modificări ale stilului de viață,

inclusiv modificări ale dietei și activității fizice. Într-adevăr, există dovezi care să susțină
noțiunea că dieta, exercițiile fizice și intervențiile farmacologice pot inhiba progresia
sindromului metabolic. Scopul principal al gestionării pacienților cu sindrom metabolic este
scăderea riscului cardiovascular al acestora prin individualizarea strategiilor de tratament în
funcție de factorii de risc specifici ai pacientului. Opțiunile de tratament pentru pacienții cu
sindrom metabolic includ modificarea stilului de viață și terapia medicamentoasă.
La pacienții cu SM, strategiile dietetice și modificarea stilului de viață cu îmbunătățirea
inactivității fizice, renunțarea la fumat și limitarea consumului de alcool sunt pilonii de
gestionare deoarece acești factori joacă un rol central în anomaliile metabolice care stau la baza
SM. Se recunoaște că aportul de macronutrienți poate induce stres oxidativ și răspunsuri
inflamatorii. Hiperlipidemia postprandială reprezentând niveluri crescute de trigliceride,
chilomicroni și lipoproteine rămase, induce stresul oxidativ și inflamația, adăugate la efectele
hiperglicemiei postprandiale. Hipertrigliceridemia postprandială, mai degrabă decât nivelul
trigliceridelor în repaus alimentar, a fost asociată cu evenimente cardiovasculare crescute [194].
Ingerarea excesului de alimente bogate în calorii, ușor digerabile, determină creșteri
anormale ale glicemiei și ale trigliceridelor. Excesul de glucoză plasmatică și acizii grași liberi
depășesc capacitatea de fosforilare oxidativă și induc producerea de radicali liberi, cum ar fi
anionul superoxid. Acest stres oxidant post-prandial declanșează modificări aterogene, inclusiv
creșteri ale oxidării LDL, tonusului simpatic, vasoconstricției și trombogenității. Indicele
glicemic al unui aliment definește creșterea zonei sub curba glucozei postprandiale după ingestia
a 50 g dintr-un aliment specific, comparativ cu cea după ingestia a 50 g glucoză orală. Studiile
au demonstrat că dietele bogate în alimente cu indice glicemic ridicat, cu conținut scăzut de
fibre, cresc în mod independent riscul atât de BCV, cât și de diabet [195]. Cu toate acestea,
această problemă rămâne controversată, deoarece consumul de alimente testate cu o valoare
glicemică scăzută, atunci când este încorporat într-o dietă obișnuită, nu ameliorează markerii de
risc metabolici la subiecții supraponderali [196]. Pe de altă parte, dietele bogate în lactate, pește
și cereale pot fi asociate cu un risc mai mic de a dezvolta sindrom metabolic. Nu este
surprinzător că dietele în stil mediteranean par a fi asociate cu un risc mult mai mic de a
69
dezvolta SM și posibil cu dispariția sindromului la pacienții care au îndeplinit criteriile de
diagnostic, mai ales atunci când sunt asociate cu regimuri adecvate de exerciții [197].
Într-un studiu de intervenție alimentară, subiecții cu sindrom metabolic (n=472) din 8 țări
europene clasificați după niveluri diferite de rezistență la insulină conform unui model de
homeostazie de evaluare a rezistenței la insulină (HOMA) au fost alocați aleatoriu la 4 diete: o
dietă cu acizi grași cu conținut ridicat de saturați ,o dietă bogată în acizi grași mononesaturați, o
dietă cu conținut scăzut de grăsimi și carbohidrați complecși suplimentată cu acizi grași
polinesaturaț cu lanț lung (1,2 g / zi); sau o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, carbohidrați
complecși suplimentată cu placebo timp de 12 săptămâni (control). Rezultatele au furnizat
dovezi că gradul de rezistență la insulină al subiecților determină influența cantitatății și calității
grăsimilor din dietă asupra factorilor de risc ai sindromului metabolic [198].
Dietele care includ cantități mari de plante proaspete neprelucrate, cu niveluri moderate
de proteine slabe și acizi grași omega 3 sau grăsimi mononesaturate, precum și de niveluri
scăzute de carbohidrați și grăsimi saturate și trans și care sunt bogate în antioxidanți
îmbunătățesc substanțial nivelurile glucozei și lipidelor postprandiale. Plantele procesate minim,
cum ar fi legumele, fructele, nucile, semințele și cerealele cresc glucoza și trigliceridele
postprandiale într-un grad mai mic decât alimentele procesate. În acest context sunt recomandate
legumele verzi, cum ar fi broccoli și spanac, fructe precum grapefruit și cireșe. Aportul de
antioxidanți dietetici este benefic împotriva dezvoltării stresului oxidativ. Antioxidanții dietetici
există în alimentele pe bază de plante profund pigmentate și în anumite băuturi - cum ar fi
fructele de pădure, vinul roșu, ciocolata neagră, ceaiul și rodiile - și, în plus, ajută la protejarea
endoteliului vascular de stresul oxidant postprandial și inflamație. Scorțișoara din plante fără
calorii, bogată în antioxidanți, diminuează fluctuațiile postprandiale ale glucozei, în parte prin
încetinirea golirii gastrice [199].
S-a constatat că consumul cronic al unei diete bogate în carbohidrați prelucrați duce la
excesul de grăsime viscerală, care predispune la rezistență la insulină și inflamație de grad
scăzut și, la rândul său, la hipertensiune și BCV, în timp ce restricționarea carbohidraților
rafinați îmbunătățește glicemia și dislipidemia postprandială. Prin efectele întârzierii golirii
gastrice, încetinirii digestiei și diminuării fluctuațiilor postprandiale ale nivelurilor de glucoză și
trigliceride, fibrele alimentare sunt importante în îmbunătățirea modificărilor postprandiale.
Sosurile tradiționale pentru salată din dieta mediteraneană, și anume oțetul și uleiul de măsline,
sunt benefice pentru pacientul cu SM. Oțetul diminuează glicemia postprandială, probabil
datorită golirii gastrice încetinite de acid acetic și astfel îmbunătățește stresul oxidant. Se
consideră că proteinele slabe care nu conțin grăsimi saturate au proprietăți antiinflamatorii și
cardioprotectoare [200].
70
O problemă evidentă este dimensiunea porțiilor care determină aportul total de calorii,
precum și vârfurile de glucoză postprandiale. Prin urmare, controlul porțiunilor are o mare
relevanță pentru efectele oricărei diete asupra sănătății. O reducere a aportului de macronutrienți
la subiectul obez reduce atât stresul oxidativ, cât și mediatorii inflamatori. Reducerea aportului
caloric este deosebit de eficientă în îmbunătățirea stresului oxidativ postprandial prin
restricționarea glucidelor procesate, a grăsimilor saturate și trans. Chiar și o scădere în greutate
modestă de 5 -- 10% scade glicemia postprandială și lipidemia și reduce riscul de apariție a
diabetului zaharat. Eficacitatea restricției calorice este sporită de dietele sărace în alimente
procesate și bogate în legume, fructe, nuci, albuș de ou, carne slabă, proteine din soia și grâu
integral, care îmbunătățesc inflamația, sensibilitatea la insulină, lipidele și tensiunea arterială
[201].
Exercițiul este considerat a fi o intervenție importantă, iar recomandarea actuală este ca
pacienții să efectueze activități fizice regulate de intensitate moderată timp de cel puțin 30 de
minute continuu, cel puțin 5 zile pe săptămână (în mod ideal, 7 zile pe săptămână). Menținerea
aderenței pe termen lung rămâne totuși o provocare. Realizarea unei activități de intensitate
moderată timp de 120 până la 150 de minute pe săptămână poate reduce riscul de apariție a
sindromului metabolic. Dintre pacienții care au deja sindrom metabolic, activitatea fizică se
corelează cu un risc mult mai mic (aproximativ 50%) de a dezvolta boli coronariene [202].
Într-un studiu prospectiv, exercițiile cardiorespiratorii a fost legată de riscul de a dezvolta
sindrom metabolic într-o manieră dependentă de doză, pacienții de sex masculin din cea mai
înaltă categorie de fitness având cel mai mic risc de a dezvolta sindrom metabolic nou [203].
Dovezile sugerează că sedentarismul și alte comportamente cu activitate scăzută pot declanșa
răspunsuri celulare unice care contribuie la dezvoltarea sindromului metabolic. Lipsa exercițiilor
fizice a fost considerată un factor fundamental în epidemia mondială de obezitate observată în
ultimele decenii. Inactivitatea fizică scade sensibilitatea la insulină în mușchii scheletici și
mărește fluctuațiile postprandiale ale glucozei plasmatice și ale trigliceridelor. Trigliceridele
postprandiale și glucoza s-au dovedit a scădea substanțial prin mersul timp de 90 de minute sau
chiar prin exerciții de intensitate ușoară, în timp ce timpul de sedentarism cumulat lung a fost
asociat cu niveluri mai mari de glucoză la 2 ore. Îmbunătățirile profilului lipoproteinelor,
inclusiv a dimensiunilor particulelor de lipoproteine, la 111 adulți supraponderali sedentari au
fost legate de cantitatea (jogging 20 mile pe săptămână) de activitate fizică, mai degrabă decât
de intensitatea sau îmbunătățirea stării de fitness [204]. Astfel, exercițiul exercită un efect
benefic prin îmbunătățirea inflamației, atât prin scăderea modificărilor metabolice postprandiale,
cât și prin evitarea acumulării de grăsime abdominală. Într-o revizuire sistematică a literaturii
privind influența activității fizice asupra grăsimii abdominale, 7 din 10 studii controlate folosind
71
tehnici de imagistică pentru a măsura modificarea grăsimii abdominale la subiecții
supraponderali sau obezi au raportat reduceri semnificative a markerilor inflamației, cum ar fi
nivelul plasmatic al CRP în comparație cu martorii [205]. Deși mecanismul său nu este clar,
dezvoltarea diabetului este în mod clar prevenită și riscul este redus în rândul persoanelor
prediabetice prin exerciții fizice [206].
4.2. Terapia medicamentoasă pentru factorii de risc individuali
4.2. 1. Corectarea nivelurilor LDL-C, HDL-C si trigliceridelor

Managementul LDL-C crescut include luarea în considerare a tuturor statinelor
(inhibitori ai 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductază), care afectează favorabil profilul
lipidic și oferă posibile beneficii pleiotrope. Alegerea medicamentului și a dozei trebuie
individualizată pentru pacient și titrată pentru a atinge obiectivele recomandate de ghid.
Managementul scăderii HDL-C rămâne controversat, dar începe cu modificări ale dietei /
exercițiilor fizice și poate include niacina. Anumite statine (cum ar fi rosuvastatina) pot ajuta,
dar aceasta nu este încă o indicație larg acceptată. Inhibitorii proteinei de transfer al esterului de
colesteril (CETP) au fost studiați ca agenți potențiali pentru a crește nivelul HDL-C într-o
manieră semnificativă din punct de vedere clinic. Deși torcetrapib a crescut nivelurile HDL-C,
nu a reușit să îmbunătățească rezultatele clinice din studiul ILLUSTRATE (Investigation of
Lipid level Management Using Coronary Ultrasound To Assess Reduction of Atherosclerosis by
CETP Inhibition and HDL Elevation) [207]. Un alt inhibitor de CETP, anacetrapib, rămâne în
dezvoltare, iar studiul în curs DEFINE (Determining the Efficacy and Tolerability of CETP
Inhibition with Anacetrapib) este de așteptat să pună în lumină potențialul acestui agent de
reducere a evenimentelor cardiovasculare clinice [208].
Terapia cu fibrați poate servi ca un adjuvant important la pacienții supraponderali cu
niveluri crescute de trigliceride și niveluri scăzute de HDL-C (o combinație cunoscută sub
numele de dislipidemie aterogenă). Niacina crește nivelurile scăzute de HDL-C și reduce
evenimentele cardiovasculare, dar poate exacerba hiperglicemia, în special în doze mari (> 1500
mg / zi), de aceea se recomandă o monitorizare atentă. Cele mai recente ghiduri privind
colesterolul subliniază utilizarea statinelor în comparație cu terapiile non-statinice și recomandă
accentul pe aderența la terapiile cu statine și stilul de viață înainte de a recurge la terapiile non-
statina [209].
Pacienții cu boală coronariană constituită sunt considerați ca având un risc foarte mare de
evenimente cardiovasculare și trebuie luat în considerare tratamentul cu statine, indiferent de
nivelul colesterolul lipoproteic cu densitate mică (LDL-C). Beneficiile statinelor în prevenția
72
secundară au fost demonstrate fără echivoc, iar studiile au arătat beneficiile terapiei precoce și
intensive cu statine în SCA. O meta-analiză a studiilor care compară scăderea LDL-C mai
intensă vs mai puțin intensă cu statinele a indicat faptul că terapia cu statine mai intensă a produs
reduceri mai mari ale riscurilor de deces cardiovascular, IM non-fatal, accident vascular cerebral
ischemic și revascularizare coronariană.Tratamentul cu statine trebuie început cât mai devreme
posibil, deoarece crește aderența pacientului după externare și trebuie administrat ca tratament
de intensitate ridicată, deoarece acest lucru este asociat cu beneficii clinice precoce și susținute
[210]. Scopul tratamentului este scăderea LDL-C la <1,4 mmol / L (<55 mg / dL) și reducerea
acestuia cu cel puțin 50% dacă nivelul inițial al LDL-C este de 1,83,5 mmol / L (70135 mg / L
dL). Atunci când acest nivel nu poate fi atins, s-a demonstrat că adăugarea ezetimibului scade
colesterolul și evenimentele cardiovasculare la pacienții post-SCA și la pacienții cu diabet fără
niciun impact asupra mortalității. În plus față de exerciții fizice, dietă și controlul greutății, care
ar trebui recomandate tuturor pacienților, suplimentele alimentare, inclusiv fitosterolii, pot
scădea LDL-C într-o măsură mai mică, dar nu s-a demonstrat că îmbunătățesc rezultatele clinice.
Acestea pot fi considerate (Clasa IIb) ca un adjuvant al terapiei farmacologice în și pacienții cu
risc foarte mare care nu reușesc să atingă obiectivele LDL-C privind statinele și cei care nu pot
fi tratați cu statine. Studiile publicate începând din 2015 au demonstrat că inhibitorii proprotein
convertazei subtilizinei kexin 9 (PCSK9) (evolocumab517 și alirocumab518520) sunt foarte
eficienți la reducerea colesterolului, scăderea LDL-C într-un mod stabil la aproape 50 mg / dl
(1,3 mmol / L) sau mai puțin.521 În studiile rezultate, acești agenți au demonstrat o reducere a
evenimentelor cardiovasculare, cu impact redus sau deloc asupra mortalității [211]. Nivelurile
foarte scăzute de colesterol sunt, în general, bine tolerate și asociate cu mai puține evenimente,
dar costul ridicat al inhibitorilor PCSK9, inaccesibil pentru multe sisteme de sănătate, și
siguranța necunoscută pe termen lung au utilizare limitată pe scară largă până în prezent.
Afereza LDL și noile terapii, cum ar fi mipomersen și lomitapide, necesită cercetări
suplimentare. Pentru pacienții supuși PCI, s-a dovedit că doza mare de atorvastatină reduce
frecvența evenimentelor periprocedurale. Reducerea recentă a evenimentelor cardiovasculare cu
Icosapent EthylIntervention Trial (REDUCE-IT), care au inclus 8179 de participanți (70,7%
pentru prevenirea secundară a evenimentelor cardiovasculare), cu o monitorizare mediană de 4,9
ani, au demonstrat un efect semnificativ al unui acid gras omega-3 acid eicosapentaenoic pe un
compozit de deces cardiovascular, IM non-fatal, accident vascular cerebral non-fatal,
revascularizare coronariană sau angină instabilă în comparație cu placebo (17,2 vs. 22,0%, HR
0,75, 95% CI 0,680,83), [212].
Când modificările stilului de viață eșuează, terapia medicală pentru trigliceride crescute
poate include niacină și fibrați, deși ar trebui făcută o distincție între gemfibrozil și fenofibrat /
73
acid fenofibric datorită diferitelor tipare de dozare și diferitelor tendințe pentru interacțiunile
medicamentoase, în special dacă sunt combinate cu o statină. Adăugarea acizilor grași omega-3
la tratament poate contribui, de asemenea, la scăderea nivelului de trigliceride.
4.2. 2.Tratamentul hiperglicemiei

Terapia medicamentoasă pentru hiperglicemie la pacienții cu sindrom metabolic începe
de obicei cu un agent sensibilizant la insulină, cum ar fi metforminul. Unele date sugerează că
metforminul poate ajuta la inversarea modificărilor fiziopatologice ale sindromului metabolic.
Aceasta include atunci când este utilizat în combinație cu modificări ale stilului de viață sau cu
agoniști ai receptorului activat cu proliferatorul peroxizomului, cum ar fi fibrații și
tiazolidindionele (de exemplu, pioglitazonă, rosiglitazonă), fiecare dintre acestea putând produce
modificări metabolice favorabile ca agenți unici la pacienții cu sindrom metabolic [213].
Managementul diabetului zaharat, inclusiv screening-ul pentru complicații ale organelor
țintă, ar trebui să se desfășoare conform ghidurilor actuale. Ca regulă generală, cu cât este mai
avansată BCV și cu cât sunt mai multe comorbidități prezente, cu atât controlul glucemic ar
trebui să fie mai strict. În prezent, există mai multe dovezi care indică beneficii cardiovasculare
ale utilizării agenților care scad glucoza la pacienții cu BCV sau cu risc cardiovascular foarte
mare / ridicat. Rezultatele obținute în urma acestor studii, utilizând antagoniști ai receptorilor
peptidei-1 de tip glucagon și inhibitori ai cotransportatorului de sodiu-glucoză-2, sugerează cu
tărie că acești agenți ar trebui recomandați la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu BCV
aterosclerotică prevalentă [214].
4.2. 3. Tratamentul hipertensiunii arteriale

Se recomandă screeningul regulat al tensiunii arteriale, modificarea stilului de viață și
terapia medicamentoasă. Un risc mai mic de accident vascular cerebral și evenimente
cardiovasculare se observă atunci când nivelurile tensiunii arteriale sistolice sunt mai mici de
140 mm Hg și tensiunea arterială diastolică este mai mică de 90 mm Hg. La pacienții cu
hipertensiune cu diabet zaharat sau boli renale, obiectivul tensiunii arteriale este mai mic de
130/85 mm Hg. Dovezi privind beneficiul cardiovascular cu scăderea intensivă a TA sistolice la
<130 mmHg au fost raportate din analiza post-hoc a pacienților diabetici în studiul ONTARGET
(Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial). În plus,
studiului Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) în diabetul de tip 2,
după eliminarea interacțiunii din brațul de scădere intensivă a glicemiei și, prin urmare, limitarea
analizei la efectele de scădere a TA, a arătat o reducere generală a evenimentelor CV cu
scăderea intensivă a TA sistolice [215].
74
În ceea ce privește TA distolică, dovezile anterioare au sugerat un beneficiu asupra
evenimentelor CV majore atunci când TA distolică a fost scăzută la <85 mmHg. Mai recent, în
studiul Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron – MR Controlled
Evaluation (ADVANCE), beneficiile rezultatelor CV au fost observate la presiuni diastolice de
75 mmHg. Acest lucru este în concordanță cu dovezile din metaanalizele citate mai sus, că este
sigur și eficientă scăderea TA distolice la <80 mmHg la pacienții cu diabet de tip 2 [216].
Rămâne o anumită inconsecvență în ceea ce privește ținta optimă de TA la pacienții
hipertensivi cu boala coronariana constituită și mai ales dacă există o relație de curbă J între
rezultatele TA obținute și riscul CV.O analiză recentă a 22 672 pacienți cu bolala coronariană
stabilă care au fost tratați pentru hipertensiune arterială a constatat că, după o urmărire mediană
de 5 ani, o valoare a TA sistolică > =140 mmHg și distolică > =80 mmHg au fost fiecare
asociate cu un risc crescut de evenimente CV. TA sistolică <120 mmHg a fost, de asemenea,
asociată cu un risc crescut, la fel ca și o TA diastolică <70 mmHg [217]. În ONTARGET, o
reducere a TA față de valoarea inițială peste intervalul TA examinat a avut un efect redus asupra
riscului de infarct miocardic și a prezis un risc mai mic de accident vascular cerebral. Astfel, o
TA țintă de aproximativ <130/80 mmHg la pacienții cu boală coronariană pare sigură și poate fi
recomandat, dar nu este recomandată obținerea unei TA <120/80 [218].
4.2. 3. Tratamentul obezității

Se recomandă reducerea greutății persoanelor supraponderale sau obeze pentru a reduce
tensiunea arterială și riscul de accident vascular cerebral. Din păcate, terapiile medicamentoase
pentru tratarea obezității subiacente deseori nu au succes. Cu toate acestea, studiile de chirurgie
bariatrică la pacienții obezi morbid și cu sindrom metabolic au sugerat rezultate benefice,
incluzând o rezistență scăzută la insulină și niveluri mai scăzute de citokine inflamatorii.
Important este însă faptul că, sindromul metabolic ridică probleme perioperatorii specifice care
ar trebui luate în considerare la pacienții cu sindrom metabolic care suferă orice procedură
chirurgicală majoră [219]. Cu toate acestea, pacienții din categoria IMC supraponderali și obezi
cu SCA au fost asociați cu o supraviețuire mai bună comparativ cu pacienți normoponderali și
subponderali. S-a observat o relație în formă de U între creșterea IMC și mortalitate la pacienții
cu SCA [220].
4.3. Tratamente invazive ale revascularizarii coronariene

Angiografia coronariană clarifică dacă durerea toracică anginoasă provine ca urmare a
ischemiei miocardice. În acest caz, leziunea vinovată poate fi tratată ulterior prin PCI în cadrul
aceleiași proceduri sau prin CABG, în funcție de morfologia leziunii și de profilul de risc al
75
pacientului. Cu toate acestea, PCI prezintă un anumit risc de complicații legate de procedură,
care trebuie luat în considerare în deciziile de management.
PCI primar este strategia preferată de reperfuzie la pacienții cu STEMI în decurs de 12
ore de la apariția simptomelor, cu condiția să poată fi efectuată rapid (adică 120 de minute de la
diagnosticarea STEMI) de către o echipă experimentată. O echipă cu experiență include nu
numai cardiologi intervenționali, ci și personal de sprijin calificat. Ratele mai scăzute ale
mortalității în rândul pacienților supuși PCI primar sunt observate în centrele cu un volum mare
de proceduri PCI. Datele din viața reală confirmă faptul că PCI primară se efectuează mai
repede și are ca rezultat o mortalitate mai mică dacă este efectuată în centre cu volum mare.
Studii clinice randomizate au demonstrat în mod repetat că, dacă întârzierea tratamentului este
similară, PCI primară este superioară fibrinolizei în reducerea mortalității, reinfarctului sau
accidentului vascular cerebral. Cu toate acestea, în unele circumstanțe, PCI primară nu este o
opțiune imediată și fibrinoliza ar putea fi inițiat rapid [221].
Printre pacienții cu NSTE-ACS, o strategie invazivă precoce nu este superioară unei
strategii invazive întârziate în ceea ce privește obiectivele clinice compozite. Beneficiul unei
strategii invazive precoce este puternic asociat cu profilul de risc al pacientului. La pacienții cu
supradenivelare tranzitorie a segmentului ST și ameliorarea simptomelor, o strategie invazivă
imediată nu a redus dimensiunea infarctului evaluat prin MRI în comparație cu o strategie
invazivă timpurie. Mai multe meta-analize au reunit date care au evaluat diferite intervale de
timp ale PCI. Niciunul dintre ei nu a observat un beneficiu cu o strategie invazivă timpurie în
ceea ce privește criteriile finale de deces, IM non-fatal sau accident vascular cerebral la pacienții
NSTE-ACS neselectați. Meta-analizele au raportat în mod constant că o strategie invazivă
precoce este asociată cu un risc mai scăzut de ischemie recurentă/refractară și o durată mai
scurtă de spitalizare. Luate împreună, se recomandă o strategie invazivă precoce la pacienții cu
cel puțin un criteriu de risc ridicat [222].
Nu exista particularități ale PCI în rândul pacienților cu SM, PCI având rezultate
benefice egale la pacienții cu sau fără sindrom metabolic, așa cum au demonstrat numeroase
studii. Cu toate acestea, unele studii au descris rate mai mari ale restenozei intrastent în randul
pacienților cu SM, în timp ce altele nu au identificat diferențe in ceea ce priveste impactul
prezenței SM asupra beneficiului revascularizării prin PCI [223]. Deși impactul sindromului
metabolic asupra eficacității PCI rămâne încă controversat, este necesar să se identifice factorii
potențiali de risc pentru prevenirea restenozei intrastent.
Aproximativ 5-10% dintre pacienții cu NSTE-ACS necesită CABG și aceștia reprezintă
un subgrup provocator, având în vedere caracteristicile lor de risc ridicat în comparație cu
pacienții supuși CABG electiv. În absența datelor randomizate, momentul optim pentru CABG
76
non-urgență la pacienții cu NSTE-ACS ar trebui determinat individual. Riscul de evenimente
ischemice, posibil legat de terapia antiplachetă suboptimă în așteptarea intervenției chirurgicale,
este mai mic de 0,1%, în timp ce complicațiile hemoragice perioperatorii asociat cu inhibitori
plachetari este mai mare de 10%. La pacienţii cu ischemie în curs de desfăşurare sau instabilitate
hemodinamică şi cu indicaţie pentru CABG, intervenţia chirurgicală de urgenţă trebuie efectuată
şi nu amânată ca o consecinţă a expunerii la tratamentul antiplachetar. Dacă urmează să se
efectueze CABG, trebuie depuse toate eforturile pentru a minimiza manipularea aortică și realiza
revascularizarea completă dacă pacientul prezintă un risc ridicat [224]. În plus, SM este un
predictor important al mortalității crescute perioperatorii la pacienții supuși CABG, susțin
numeroase studii. Componentele SM au efect sinergic în mortalitatea postoperatorie. Intervenția
multifactorială în SM este necesară pentru a îmbunătăți eficacitatea chirurgicală la acești
pacienți [225].
77
CAPITOLUL V. Evoluția pacienților cu sindrom metabolic post sindrom
coronarian acut
În ciuda progreselor în abordările terapeutice, evenimentele cardiovasculare dupa un

sindrom coronarian acut rămân cea mai frecventă cauză de deces. În consecință, clasificarea
riscului pacienților cu SCA cu risc crescut de evenimente cardiovasculare și deces continuă să
fie o provocare [226].
Cea mai recenta metaanaliza ce a inclus 10 studii longitudinale care au implicat 49 896
de pacienți cu SCA, a demonstrat că SM a fost asociat cu un risc crescut de mortalitate pe
termen lung din toate cauzele și mortalitatea în spital. În comparație cu cei fără SM, pacienții cu
SCA cu SM au prezentat un risc de 25% și de 2,35 ori mai mare de mortalitate prin toate cauzele
și, respectiv, de mortalitate în spital. Mai mult, valorile SM în prezicerea mortalității pe termen
lung de orice cauză au fost consistente în fiecare subgrup.Rezultatele au indicat faptul că
prezența SM a fost asociată cu un risc crescut de mortalitate pe termen lung pentru toate cauzele
[raportul risc (RR) 1,25; 95% CI 1,15–1,36; n = 9 studii] și mortalitatea în spital (RR 2,35; 95%
CI 1,40-3,95; n = 2 studii) [227].
Există controverse cu privire la faptul dacă valoarea predictivă a SM este superioară
componentelor sale individuale. Componentele individuale ale SM au avut asocieri diferite cu
mortalitatea de orice cauză in diferitele studii in domeniu. În special, s-a dezbătut dacă riscul
crescut conferit de SM se datorează în principal diabetului, care este prezent la un număr mare
de persoane cu SM și, prin urmare, diabetul ar prezice evenimentele cardiovasculare mai bine
decât întregul sindrom. Acest subiect a fost dezbătut de către Cavallari și colegii săi din Boston,
care au prezentat o analiză longitudinală a 13.026 pacienți coronarieni postacuti (urmărire
mediană de 2,5 ani) cu scopul de a stabili valoarea prognostică incrementală a SM, definită
conform criteriilor IDF din 2005, a riscului de evenimente coronariene majore recurente
(MACE). Studiul a fost o analiză post-hoc realizată cu date din studiul SOLID-TIMI19
(Stabilization of Plaque Using Darapladib-Thrombolysis in Myocardial Infarct 52), un studiu
randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, care a studiat eficacitatea și siguranța darapladib
(160 mg / o dată pe zi), un inhibitor selectiv al enzimei fosfolipazei A2 (Lp-PLA2) asociată
lipoproteinelor, atunci când este adăugat la un fundal optim terapie medicală în termen de 30 de
zile de la spitalizare pentru un sindrom coronarian acut. Acest studiu a recrutat pacienți din 868
de site-uri din 36 de țări. Studiul a constatat că 61,6% dintre pacienții coronarieni aveau SM,
34,7% aveau diabet și 29,3% aveau ambele. Prezența SM a crescut riscul de MACE (raport de
risc ajustat (HR) 1,29, P <0,0001) și infarct miocardic recurent (HR ajustat 1,30, P <0,0001).
78
Dintre componentele individuale ale SM, numai diabetul, testul de toleranță la glucoză afectată
și hipertensiunea arterială au fost predictori semnificativi ai MACE. Cu toate acestea, la
pacienții non-diabetici, SM nu a fost asociat semnificativ cu riscul de MACE (HR
1.13, p = 0.06). În schimb, diabetul a fost un puternic predictor independent al MACE în absența
SM (HR 1.57, p < 0.0001). Aceasta înseamnă că SM a avut doar o valoare incrementală pentru a
prezice evenimentele cardiovasculare recurente atunci când se stabilește prezența sau absența
diabetului.
Un al doilea punct de luat în considerare este faptul că unele dintre componentele
individuale ale SM din acest studiu nu au arătat o asociere cu MACE. Acest lucru s-ar putea
datora proiectării studiului. De exemplu, mai mult de 80% dintre pacienții coronarieni din
ambele brațe ale studiului SOLID-TIMI au urmat o terapie de bază recomandată, inclusiv
aspirina, agenți de scădere a tensiunii arteriale și statine, dintre care 43,4% erau statine cu
potență mare. Nu trebuie exclus faptul că acest tratament pe scară largă ar fi putut atenua
asocierea observată între anumite componente individuale ale riscului SM și MACE, cum ar fi
trigliceridele și colesterolul HDL, care nu au fost semnificative în acest studiu.18 În plus, ar fi
putut atenua asocierea SM în ansamblu cu punctele finale cardiovasculare în absența diabetului.
În mod similar, absența unei asocieri a componentei obezității abdominale cu MACE, s-ar fi
putut datora unei variabilități geografice ridicate având în vedere multiplele situri implicate în
studiu, în special dacă obezitatea abdominală a fost evaluată ca istoric clinic sau ca măsurare
reală a taliei [227].
Studiile anterioare privind asocierea SM și a bolilor coronariene la pacienții coronarieni
sau la pacienții supuși unei intervenții coronariene percutanate au prezentat rezultate
contradictorii. Unele studii au confirmat un rol predictiv al SM în riscul de MACE și altele nu,
în timp ce alte studii au dovedit că atât SM, cât și rezistența la insulină au fost predictori
puternici și reciproc independenți ai riscului vascular la pacienții coronarieni angiografiați.
Rezultatele clinice pe trei ani, incluzând decesul pentru toate cauzele și compozitul
morții cardiace sau al infarctului miocardic, au fost evaluate în cadrul unui studiu ce a inclus 963
de pacienți cu IMA ce au fost supuși angioplastiei percutanate si implantarii de DES. Decesul
din toate cauzele (5,9% față de 6,4%, P = 0,789) și rezultatele compozite (5,1% față de 6,2%, P
= 0,485) nu au diferit semnificativ între pacienții cu și fără SM. Modelele de regresie Cox au
arătat că SM nu a avut un impact semnificativ asupra deceselor din toate cauzele (raportul de
risc [HR] 0,91; interval de încredere 95% [IC] 0,55-1,52; P = 0,726) sau rezultatele compozite
(HR 0,81; IC 95% 0,48 -1,39; P = 0,444). Obezitatea a fost asociată cu un risc scăzut de deces
din toate cauzele și rezultatele compozite în rândul tuturor componentelor SM [228].
79
Un alt studiu efectuat în rândul pacienților revascularizați interventional prin PCI si
implantare de EES nu a arătat diferențe semnificative în ceea ce privește rata evenimentelor
compozite între grupul SM și grupul non-SM (11,9% vs 13,2%, p = 0,572). SM nu a fost asociat
cu MACE, în timp ce lungimea totală a stentului, scăderea funcției renale, diabetul și absența
obezității abdominale au fost asociate pozitiv. Obezitatea abdominală a fost asociată cu riscul
scăzut de MACE, atenuând rezultatele clinice nefavorabile ale pacienților cu diabet din grupul
SM [229]. Aceste rezultate au susținut faptul că terapia de reperfuzie folosind PCI cu DES este
la fel de benefică la pacienții cu și fără SM.
Prezența SM la pacienții cu STEMI a fost considerată un factor de risc independent
pentru MACE intr-un alt studiu ce a înrolat 507 de pacienți cu intervenție coronariană percutană
primară. Pacienții cu și fără SM au avut parametri similari de severitate clinică a STEMI, dar au
diferit în boala arterială coronariană severă. În perioada de urmărire, a fost înregistrat un procent
semnificativ mai mare de infarct miocardic (6,91% vs 2,06%) și revascularizare nouă (16,59%
vs 8,97%) în grupul SM. La analiza multivariată, SM a fost asociat independent cu MACE (HR
= 1,834, 95% CI = 1,162-2,896, p = 0,009), dar nu cu mortalitatea (HR = 1,603, 95% CI =
0,864-2,973, p = 0,134). Dintre evenimentele cardiovasculare care compun MACE, SM a fost
asociat cu o nouă revascularizare (HR = 2,204, 95% CI = 1,273-3,815, p = 0,005), [230].
Prin urmare, tratamentul SM este extrem de necesar la pacienții post-IM. Modificarea
stilului de viață rămâne intervenția inițială la alegere pentru o astfel de populație. Terapia
modernă de modificare a stilului de viață combină recomandări specifice privind dieta și
exercițiile fizice cu strategiile comportamentale. Strategiile de reducere a greutății s-au dovedit a
nu se limita la pierderea în greutate, ci și la o îmbunătățire a biomarkerilor inflamatori și
metabolici. Pe lângă acestea, tratamentul farmacologic este esențial pentru controlul factorilor de
risc și prevenirea secundară a evenimentelor coronariene [231].
80
CONTRIBUȚIA PERSONALĂ
81
CAPITOLUL VI. Ipoteza de lucru
6.1. Ipoteza
Valoarea incrementală a identificării prezenței sindromului metabolic dincolo de factorii
de risc individuali că predictor al evenimentelor cardiovasculare a fost dezbătută de mulți ani.
Cu toate acestea, până în prezent, nu a fost făcută nicio concluzie fermă cu privire la valoarea
prognostică incrementală a evaluării prezenței sindromului metabolic la pacienții după un
sindrom coronarian acut. Identificarea unui tipar clinico-biologic și ierarhizarea riscului pentru
evenimente cardiovasculare ulterioare al pacientului cu SM post sindrom coronarian acut este
esențială pentru conduita terapeutică pe termen lung. Fiecare componenta a sindromului
metabolic este un factor de risc cardiovascular, însă cunoașterea impactului individual al fiecărei
componente cât și a diferitelor combinații ale acestora asupra evenimentelor cardiovasculare
ulterioare la pacienții cu boala coronariana deja constitută are o importanță deosebită în
managementul clinic și teraputic al acestor pacienți. De asemenea, studiul sindromului metabolic
în rândul pacienților cu sindrom coronarian acut din județul Bihor oferă date actuale despre
epidemiologia bolii pe plan regional și principalilor factori de risc cadiovasculari în rândul
acestei categorii de pacienți. Aceste informații pot forma o viziune de ansamblu pe plan regional
care să stea la baza viitoarelor programe de prevenție primară și secundară.
6.2. Obiective
6.2.1. Obiectivele studiului I -Prevalenţa sindromului metabolic la pacienţii cu sindrom
coronarian acut
• determinarea prevalenței SM în rândul pacienților cu SCA din județul Bihor în perioada
2018-2019
• realizarea unei comparații între prevalența SM în rândul pacienților diagnosticați cu SCA
în perioada 2018-2019 din județul Bihor și prevalența SM în rândul populației generale
de la nivel național (Studiul PREDATORR)
• realizarea unei comparații între prevalența SM în rândul pacienților diagnosticați cu SCA
în perioada 2018-2019 din județul Bihor și prevalența SM în rândul populației cu
patologie cardiovasculara de la nivel național (ROMES)
• repartiția cazurilor în funcție de sex
• repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență
• distribuția numărului de cazuri pe grupe de vârstă
82
• distribuţia cazurilor în funcţie de tipul sindromului coronarian acut
• distribuţia cazurilor în funcţie de componentele SM
• realizarea unei comparații între prevalența componentelor SM în rândul pacienților
diagnosticați cu SCA în perioada 2018-2019 din județul Bihor și prevalența
componentelor SM în rândul populației generale de la nivel național (PREDATORR)
6.2.2. Obiectivele studiului II- Studiul evoluţiei pacienţilor cu SCA în funcţie de

componentele sindromului metabolic
• repartiția cazurilor cu SCA şi obezitate
• repartiția cazurilor cu SCA şi hipertensine arteriala
• repartiția cazurilor cu SCA şi diabet zaharat
• repartiția cazurilor cu SCA şi hipo-HDLc
• repartiția cazurilor cu SCA şi hipertrigliceridemie
• identificarea factorilor de RCV în fiecare din subgrupul format
• determinarea parametrilor clinici și biochimici ai pacienților din fiecare subgrup format:
profil lipidic, indicii antropometrici ai obezităţii, metabolism glicemic
• distribuţia cazurilor din fiecare subgrup în funcţie de tipul sindromului coronarian acut
• determinarea tipului terapiei aplicate pacienților din subgrupurile formate
• determinarea complicațiilor pe perioada internării pentru evenimentul coronarian acut și
la un an de la externare
• determinarea mortalității pe perioada internării pentru evenimentul coronarian acut și la
un an de la externare
•
6.2.3. Obiectivele studiului III- Studiul evoluţiei pacienţilor cu sindrom coronarian acut şi
sindrom metabolic
• determinarea indicilor demografici ai pacienților cu și SCA, cu și fară SM
• analiza comparativă a factorilor de risc, bolilor cardiovasculare preexistente și patologiei
extracardiace asociate în funcție de prezenta sindromului metabolic
• distribuția cazurilor
• stabilirea caracteristicilor prezentării în serviciul de urgenta în populația cu SCA și SM
prin comparație cu populația cu SCA fară SM
• identificarea aspectelor electro și ecocardiografice în populația cu și fară SM
• determinarea parametrilor biochimici relevanți pentru riscul cardiovascular în rândul
pacienților cu și fară SM
83
• distribuția cazurilor cu și fară SM în funcție de tipul terapiei aplicate:
medicamentos/interventional/chirurgical
• determinarea complicațiilor pe perioada internării pentru evenimentul coronarian acut și
la un an de la externare în rândul pacienților cu și fară SM
• semnificatia prognostică a componentelor sindromului metabolic si combinațiilor sale în
prezicerea riscului de dezvoltare a insuficienței cardiace
• determinarea mortalității pe perioada internării pentru evenimentul coronarian acut și la
un an de la externare în rândul pacienților cu și fară SM
• mortalitatea în funcţie de diagnostic și de tipul de tratament aplicat pacienților cu și fară
SM
• semnificatia prognostică a componentelor sindromului metabolic si combinațiilor sale în
prezicerea riscului de mortalitate pe termen scurt si lung
• evaluarea parametrilor clinici, biologici și ecocardiografici în rândul supraviețuitorilor cu
și fară SM la un an de la externare
84
CAPITOLUL VII. Metodologia generală
7.1. Material și metode
7.1.1. Populația de studiu

Acest studiu prospectiv a fost realizat la Spitalul Clinic Județean de Urgență din Oradea
cu aprobarea etică a consiliului instituțional. Spitalul Județean Clinic de Urgență din Oradea
este o instituție terțiară de îngrijire medicala situată în Bihor, România, dotată cu 861 de paturi
care gestionează anual peste 2200 de pacienți bolnavi, oferind îngrijiri medicale specializate
pentru peste 221.000 de locuitori din Oradea, respectiv a peste 617.000 de locuitori din județul
Bihor. Spitalul are un departament cardiovascular specializat, cu o unitate de îngrijire
coronariană cu 16 paturi și un laborator de cateterizare cardiacă care efectuează intervenții
coronariene percutanate. Au fost incluși în studiu toți pacienții adulți spitalizați în cadrul secției
de cardiologie pentru sindrom coronarian acut în perioada 1 ianuarie 2018 și 31 decembrie 2018.
O supraveghere activă a pacienților înrolați a fost ulterior efectuată pentru o perioada de cel
puțîn 12 luni calendaristice începând cu data externării. Nu au fost obținute consimțămintele
informate de la pacienții din studiu, deoarece datele lor au fost deidentificate și codificate
anonim înainte de analiză.
7.1.2. Colectarea și prelucrarea datelor

Principalul criteriu de includere a fost prezenta sindromului coronarian acut diagnosticat
prin simptome ischemice caracteristice, modificări ECG și statusul biomarkerilor cardiaci
(troponina I). Pe baza constatărilor electrocardiografice, pacienții au fost clasificați că având
supradenivelare a segmentului ST, fără supradenivelare a segmentului ST sau alte anomalii
electrocardiografice.
S-au colectat caracteristicile demografice (data nașterii, vârsta, sexul, înălțimea,
greutatea, indicele de masă corporală), s-au înregistrat prezența factorilor de risc cardiovascular
precum diabetul, hipertensiunea, hiperlipidemia, insuficiența renală, consumul de alcool și
fumatul.
Consumul de alcool mai mult de 1 băutură pe zi și fumatul a peste 10 țigări pe zi au fost
considerate semnificative. Prezența diabetului zaharat a fost diagnosticată la niveluri repetate ale
glicemiei a jeun> 126 mg / dL (7 mmol / L) sau antecedente de diabet.
85
Hipertensiunea a fost definită că tensiune arterială peste 140/90 mmHg sau că
antecedente de hipertensiune / medicamente antihipertensive.
Pacienții au fost diagnosticați cu dislipidemie dacă au cel puțin o tulburare lipidică:
colesterol total> 200 mg / dl sau colesterol LDL> 130 mg / dl, nivel de trigliceride> 150 mg / dl
sau nivel de colesterol lipoproteic cu densitate crescută (HDL) <40 mg / dl. Colesterolul LDL a
fost estimat prin ecuația Friedewald. Când trigliceridele au fost> 400 mg / dl, colesterolul LDL a
fost măsurat direct folosind un test spectrofotometric automat.
Definiția sindromului metabolic a respectat criteriile lansate de către consensul
international „International Diabetes Federation‖ din 2005. Obezitatea centrală alaturi de cel
puțin două criterii dintre următoarele au fost necesare pentru diagnosticarea SM:
• Trigliceride crescute:> 150 mg / dl (1,7 mmol / L) sau tratament specific pentru această
anomalie lipidică.
• Colesterol HDL redus: <40 mg / dL (1,03 mmol / L) la bărbați, <50 mg / dL (1,29
mmol / L) la femei sau tratament specific pentru această anomalie lipidică.
• Tensiune arterială crescută (TA): TA sistolică> 130 sau TA diastolică> 85 mm Hg sau
tratamentul hipertensiunii diagnosticate anterior.
• diabet zaharat de tip 2 nou diagnosticat sau diagnosticat anterior
Obezitatea centrală a fost definită la o valoare a IMC-ului peste > 30 kg / m², fară a mai
fi măsurată circumferința abdominală. Așa cum consensul international susține, dacă IMC este>
30 kg / m², se consideră existenta obezității centrale și nu este obligatorie măsurarea
circumferinței taliei.
S-a notat timpul scurs de la debutul durerii angionoase până la momentul prezentării în
serviciul de urgență (durata debut SCA-internare) în cazul pacienților ce au descris durere tipică
angionasa. Nu s-a putut determina momentul debutului sindromului coronarian acut în cazul
pacienților ce nu acuzat angina sau în cazul pacienților comatoși la momentul internării. De
asemenea s-a notat timpul scurs de la momentul internării până la momentul revascularizarii
miocardice (durata internare-reperfuzie) la pacienții ce au efectuat angioplastie coronariană
percutanata (PCI). Nu s-a putut stabili durata internare-reperfuzie în cazul pacienților ce au
efectuat bypass aorto-coronarian,întrucât acești pacienți au fost transferați într-un alt centru
medical ce dispune de servicii de chirurgie cardiovasculară.
Informații despre bolile subiacente, cum ar fi cardiopatia ischemica, antecedente de
infarct miocardic, de revascularizare miocardica interventionala sau chirurgicala, au fost de
asemenea înregistrate.
Biomarkerii cardiaci determinați au fost Troponina I și Troponina I high-sensitive (HS),
în funcție de disponibilitatea reactivilor în unitatea de primiri-urgențe la momentul internării
86
pacienților cu sindrom coronarian acut. Repetarea troponinei Hs la 24 de ore s-a efectuat în
cazul în care diagnosticul nu a fost cert sau în cazul în care nu a existat reacție enzimatica la
momentul primei determinări.
S-au efectuat determinări serologice la momentul internării ale glicemiei, profilului
lipidic, markerilor inflamatori (VSH și Proteina C Reactiva), electroliților (Na și K),
hemogramei, acidului uric și enzimelor hepatice ( ASAT, ALAT, GGT). Valorile considerate
normale ale sodiului au fost 136 – 145 mEq/l, ale potasiului 3.5 – 5.1 mEq/l și ale acidului uric
sub 6 mg/dl.
Ecocardiografia transtoracică s-a efectuat în condiții de repaus și a analizat cinetica
parietala, dimensiunile cavităților cordului stâng, funcția sistolică și diastolică, regurgitarea
mitrală.
S-au descris 4 strategii de tratament: conservator, fibrinoliză, interventional (angioplastie
percutanata cu implantare de stent) și chirurgical (bypass aortocoronarian). Decizia optarii
pentru o anume forma de tratament a fost luată de către medicul curant al fiecărui pacient în
parte împreună cu acordul acestuia. În ceea ce privește liniile medicamentoase administrate în
timpul spitalizării și recomandate la externare, s-au colectat date privind prescrierea combinată a
următoarelor cinci medicamente: acid acetilsalicilic, inhibitor P2Y12, β-blocant, IECA sau
sartani și statină. În plus, au fost înregistrate date despre alte clase de medicamente, cum ar fi
anticoagulante orale, diuretice, inhibitori ai pompei de protoni, utilizați pentru bolile subiacente.
Nu s-a efectuat coronarografie diagnostică la pacienții care nu au semnat un
consimțământ informat despre riscurile și beneficiile acestei proceduri. De asemenea, nu s-a
efectuat explorarea angiografică coronariană de urgență la pacienții ce au prezentat
contraindicați precum insuficiența renală acuta, infecție sistemica activă, anemia severă,
tulburări de coagulare ale sângelui. Procedura PCI a fost efectuată cu metode standard.
Medicamentele, dispozitivele și tehnicile de intervenție (de exemplu, utilizarea inhibitorilor de
glicoproteină IIb / IIIa, dispozitivele de predilatație, tipul de stenturi, tehnicile de stentare și
ghidarea imagistică) utilizate în timpul procedurii au fost toate determinate de operatori
experimentați. În angiografia coronariană s-au descris localizarea leziunilor. Stenoza de peste
70% din diametrul a unei singure artere coronare a fost considerată boală semnificativă. S-au
descris leziunile trunchiului arterei coronare stângi (TACS), arterei descendente anterioare
(ADĂ), arterei circumflexe (ACX), arterei coronare drepte (ACD) și altor vase mici (optuza
marginala, diagonale, septale și grefa de bypass). În cazul în care leziunile identificate nu s-au
pretat pentru stentare conform deciziei operatorilor experimentați, pacienții au fost îndrumați
către revascularizarea chirurgicală. Pacienții care și-au dat acordul pentru intervenția
87
chirurgicală, au fost transferați de urgență într-un alt centru medical ce dispune de servicii de
chirurgie cardiovasculară.
Evoluția pe perioada internării a fost evaluată prin complicații și mortalitate. S-au
descris complicații cardiace precum stopul cardiorespirator (SCR), aritmii, socul cardiogen,
edemul pulmonar acut, insuficiența cardiacă și complicații mecanice (insuficiență mitrală acută
secundară rupturii mușchilor papilari, defect septal ventricular și ruptura peretelui liber al
ventriculului stâng). Stopul cardiorespirator a fost definit că tahicardie ventriculară susținută fară
puls, fibrilație ventriculară sau asistolă. Complicațiile necardiace au inclus accidentul vascular
cerebral (AVC) ischemic, hemoragii, infecții și alte complicații (deteriorare cogntiva, hepatita
medicamentoasă, insuficiența mutipla de organ). Accidentul vascular cerebral a fost identificat
folosind tomografia computerizată. Sângerarea majoră a fost definită că o sângerare
simptomatică într-o zonă critică sau organ (sângerare intracraniană, gastro-intestinală,
retroperitoneală, intraoculară sau intraspinală) asociată cu o scădere a hemoglobinei ≥ 2,0 g / L
sau care necesită transfuzie de ≥2 U.
Toți pacienții incluși în studiu au fost urmăriți de rutină timp de un an după
evenimentul coronarian. Informațiile despre evoluția pacienților au fost obținute din fișele
medicale ale centrului de înrolare și prin contact telefonic. Dacă nu au fost disponibile
informații, datele privind starea vitală a pacienților înrolați în studiu, acestea au fost obținute de
la alți furnizori ai sistemului național de asistență medicală. Au fost înregistrate toate
evenimentele clinice majore cardiace și noncardiace precum și rata deceselor. Complicațiile
cardiace au inclus orice forma de angina pectorală apărută de novo după evenimentul coronarian
acut, cu excepția anginei pectorale instabile, sindromul coronarian acut recurent, aritmii,
insuficiența cardiacă nou apărută, nediagnosticata la momentul externării, anevrismul
ventriculului stâng și tromboza parietală de ventricul stâng. AVC-ul ischemic și complicațiile
hemorabice au contituit complicațiile necardiace urmărite.
Pacienții au fost rechemați pentru evaluare la un an în cadrul centrului de înrolare și evaluați
clinic, biologic și ecocardiografic. În ceea ce privește reevaluarea clinica, pacienții cu
insuficienta cardiaca au fost reîncadrați în clasa NYHA ccorespunzatoare, s-a determinat
concentrația serica NTproBNP-ului și s-au descris parametrii ecocardiografici esențiali
(dimensiunile cavităților cardiace stângi și fracția de ejecție).
7.1.3. Prelucrarea statistică a datelor

Variabilele demografice și caracteristicile clinice ale pacienților selectați în acest studiu,
precum și ratele de prescriere au fost examinate folosind statistici descriptive. Frecvențele (nr.)
și procentele (%) au fost utilizate pentru a prezenta variabile categorice, în timp ce media și
88
deviația standard au fost utilizate pentru variabilele continue. Softul MedCalc a fost utilizat
pentru a compara valorile procentuale și valorile medii. P < 0,05 a fost considerat semnificativ
statistic.
7.1.4. Particularitățile metodologiei studiilor

Studiul I a inclus toți pacienții diagnosticați cu sindrom coronarian acut și spitalizați în
cadrul secției de cardiologie a Spitalului Județean de Urgenta Oradea în perioada 1 ianuarie
2018 și 31 decembrie 2018. Pacienților diagnosticați li s-au luat în evidență informații privind
sexul, vârsta, mediul de proveniență, tipul sindromului coronarian acut, prezența componentelor
sindromului metabolic. Am comparat ulterior datele obținute cu datele oferite de studiul
PREDATORR pentru a determina cum se situează județul Bihor față de media națională în ceea
ce privește prevalența SM și cu datele oferite de studiul Romes pentru a compara prevalența SM
în rândul pacienților diagnosticați cu SCA în perioada 2018-2019 din județul Bihor față de cea
din rândul populației cu patologie cardiovasculară de la nivel național. Ulterior, am continuat cu
realizarea unei comparații intre prevalenta componentelor sindromului metabolic din rândul
pacienților diagnosticați cu SCA în perioada 2018-2019 din județul Bihor și prevalența
componentelor SM în rândul poulației generale de la nivel național (studiul PREDATORR).
În studiu II am eșalonat pacienții cu sindrom coronarian acut în funcție de prezența sau
absența fiecărei componente a sindromului metabolic: obezitate, diabet zaharat, hipertensiune
arterială, hipertrigliceridemie și hipo-HDLc. Astfel, am realizat mai multe substudii comparative
care au umarit impactul individual a fiecărei componente a sindromului metabolic asupra
evoluției intraspitalicesti și la un an de la evenimentul coronarian acut. Pentru fiecare categorie
s-au colectat caracteristicile demografice, date paraclinice, informații legate de terapia specifica
sindromului coronarian acut, date despre evoluția pe perioada internării cât și la un an de la
externare.
În studiu III am inclus toți pacienții cu sindrom coronarian acut, pe care i-am grupat în
funcție de prezenta sindromului metabolic. Asfel am format 2 eșantioane de pacienți: primul
eșantion al cazurilor care au îndeplinit criteriile sindromului metabolic și al doilea eșantion-
grupul control cu pacienți care nu au întrunit condițiile menționate de consensul federației
internaționale de diabet elaborat în 2005. Ca elemente de comparație, s-au evaluat date
demografice, clinice, paraclinice, terapeutice și legate de evoluția pe termen scurt și lung.
89
CAPITOLUL VIII. REZULTATE
90
8.1. Studiul I- Prevalenţa sindromului metabolic la pacienţii cu SCA
S-au luat în studiu 629 pacienţi cu sindrom coronarian acut, internaţi în Clinica de
Cardiologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea, în perioada 1 ianuarie 2018 și 31
decembrie 2018.
8.1.1. Date demografice
Din totalul celor 629 cazuri studiate, majoritatea au fost bărbaţi (68,52%), raportul
bărbaţi/femei fiind de 2,2:1.
Femei
31,48%
Barbati
68,52%
Grafic nr.1. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex
Tabel 1. Distribuţia cazurilor în funcţie de vârstă
Total
Vârsta
Nr. %
<40 ani 16 2,54
41-50 ani 64 10,17
51-60 ani 133 21,14
61-70 ani 192 30,52
>71-80 ani 154 24,48
>80 ani 70 11,13
Vârsta medie (ani) 65,16±9,95
Peste 65% dintre cazuri au avut vârste pe 60 ani (66,13%), vârsta medie fiind 65,16 ani.
30,52%
24,48%
21,14%
11,13%
10,17%
2,54%
<40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani >80 ani
Grafic nr.2. Distribuţia cazurilor în funcţie de vârstă

91
Majoritatea pacienţilor au provenit din mediul urban (59,14%), raportul urban/rural fiind
de 1,5:1
Urban
59,14%
Rural
40,86%
Grafic nr.3. Distribuţia cazurilor în funcţie de mediul de proveniență
8.1.2. Diagnostic
Tabel 2. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul sindromului coronarian acut
Diagnostic Nr. %
Angină pectorală instabilă 187 29,73
IMA fără supradenivelare de ST (NSTEMI) 210 33,39
IMA cu supradenivelare de ST (STEMI) 232 36,88
Total 629 100,00
Cele mai multe cazuri au fost diagnosticate cu STEMI (36,88%), urmate de cei cu NSTEMI
(33,39%), iar angina pectorală instabilă s-a înregistrat la 29,73%.
Angina pectorala
29,73%
NSTEMI
33,39%
STEMI
36,88%
Grafic nr.4. Distribuţia cazurilor în funcţie de diagnostic
8.1.3. Prevalenta sindromului metabolic
Tabel nr.3. Distribuţia cazurilor în funcţie de prezența sindromului metabolic
Total
Diagnostic
Nr. %
Sindrom Metabolic prezent 329 52,30
Sindrom Metabolic absent 300 47,69
92
Dintre toți pacienții cu sindrom coronarian acut internați, 52,30 % au indeplinit criteriile
IDF pentru Sindrom Metabolic.
8.1.4. Comparație între prevalența SM în randul pacientilor cu SCA inrolati in studiu și

prevalența SM in randul populatiei generale de la nivel național din studiul PREDATORR
și în rândul populației cu patologie cardiovasculara de la nivel național (Studiul ROMES)
52.30% 44.20%
60.00% 38.50%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Prevalența SM în Studiul Studiul ROMES
randul pacientilor cu PREDATORR
SCA inrolati in studiu
Grafic nr.5. Prevalenta Sindromului Metabolic, date din studiul PREDATOR SI ROMES
În lotul nostru de studiu, prevalența SM a fost 52,30 %, mult mai mare prin comparație cu
pevalența SM în rândul populației generale de la nivel național. Însă, comparând cu prevalența
din rândul pacienților cu patologie cardiovasculară furnizată de singurul studiu național
(ROMES) care a avut că obiectiv identificarea prevalenței SM în rândul pacienților din
compartimentele de cardiologie, valorile sunt ușor mai mari. Cu toate acestea comparația nu este
complet validă, întrucât studiul a fost efectuat în urmă cu peste 10 ani.
8.1.5. Prevalența componentelor sindromului metabolic in rândul pacienților cu și fără

sindrom metabolic
100% 98.66%
100% CU SM FARA SM
86.01%
80% 68.33%
59.27%
60% 49.66%
45.59%
40%
19.66% 18.66%
20% 11.33%
0%
Obezitate HTA Hiper-TG Hipo-HDL DZ
Grafic nr.6. Prevalența componentelor sindromului metabolic

93
Prevalența componentelor sindromului metabolic diferă între cele două loturi, toate
componentele fiind mai frecvent ranspandite în randul pacienților cu SM.
8.1.6. Prevalenţa componenetelor SM in prezentul studiu precum si in randul populatiei

generale (Studiul PREDATORR) si populației cu patologie cardiovasculara de la nivel
național (Studiul ROMES)
Tabel 4. Distribuţia cazurilor în funcţie de componentele SM, date din prezentul studiu, studiul
PREDATOR SI ROMES
Componentele SM Prezentul Studiul Studiul P-value

studiu PREDATORR ROMES
(nr=629) (nr=2681) (nr=1176)
Obezitate 57,71 % 31,90 % 80,5 % p < 0.0001
Diabet zaharat (DZ) 32,75 % 11,6 % 20,8 % p < 0.0001
HTA 59,93 % 47,38 % 67,2 % p < 0.0001
Hipertrigliceridemie (HTg) 40,38 % 27,5 % - p < 0.0001
Hipo HDL-colesterol (hHDLc) 68,68 % 29,4 % - p < 0.0001
90% 80.50%
80% 68.68%
67.20%
70% 57.71% 59.93%
60%
47.38%
50% 40.38%
40% 31.90% 32.75% 29.40%
27.50% Studiul actual
30% 20.80%
20% 11.60% Studiul PREDATORR
10% Studiull ROMES
0%
Grafic nr.7. Distribuţia cazurilor în funcţie de componentele SM, date din prezentul studiu,
studiul PREDATORR si studiul ROMES
Comparând rezultatele prezentului studiu cu date din studiul Predatorr, observăm că prevalența
tuturor componentelor sindromului metabolic este mai mare în rândul pacienților cu sindrom
coronarin acut decât în populația generală. Prin comparație însă cu date din studiul Romes,
prevalența diabetului zaharat în lotul nostru de studiu a fost mai mare decât în rândul populației
94
cu patologie cardiovasculară de la nivel național (32,75% vs 20,80 %), în schimb ce obezitatea
și hipertensiunea arterială a fost mai frecvent diagnosticată în rândul pacienților din
departamentele de cardiologie de la nivel național (80,50 % vs. 57,71 % în cazul obezității,
67,20 % vs. 59,93% în cazul hipertensiunii arteriale). Studiul ROMES nu a oferit date despre
prevalența dislipidemiei.
8.1.7. Cele mai frecvente combinații ale componentelor Sindromului Metabolic
Tabel 5. Distribuţia cazurilor în funcţie de criteriile SM

Nr. %
Sindrom Metabolic 329 52,31
Triade 131 39,82
OA+hHDLc+DZ 4 1,22
OA+HTg+hHDLc 21 6,38
OA+HTA+DZ 15 4,56
OA+HTA+hHDLc 73 22,19
OA+HTA+HTg 18 5,47
Tetrade 131 39,82
OA+HTg+hHDLc+DZ 9 2,74
OA+HTA+hHDLc+DZ 42 12,77
OA+HTA+HTg+DZ 13 3,95
OA+HTA+HTg+hHDLc 67 20,36
Toate componentele 67 20,36
OA+HTA+HTg+hHDLc+DZ 67 20,36
SINDROM METABOLIC 52.31%

OA+HTA+HTg+HDLc+DZ 20.36%
OA+HTA+HTg+HDLc 20.36%
OA+HTA+HTg+DZ 3.95%
OA+HTA+HDLc+DZ 12.77% Tetrade 39,82%
OA+HTg+HDLc+DZ 2.74%
OA+HTA+HTg 5.47%
OA+HTA+HDLc 22.19%
OA+HTA+DZ 4.56% Triade 39,82%
OA+HTg+HDLc 6.38%
OA+HDLc+DZ 1.22%
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00%
Grafic nr.8. Distribuţia cazurilor în funcţie de combinațiile componentelor SM
95
Dintre pacienţii cu SM, triadele şi tetradele s-au înregistrat în procente egale (39,82%), iar
asocierea tuturor componenetelor SM s-au întâlnit la 20,36% dintre pacienţi.
Cele mai frecvente asocieri au fost OA+HTA+hHDLc (22,19%), OA+HTA+HTg+hHDLc
(20,39%) şi OA+HTA+HTg+hHDLc+DZ (20,36%).
8.1.8. Concluzii
1. În lotul nostru de studiu au predominat bărbaţii (68,52%), vârsta medie a fost 65,16 ani şi
majoritatea pacienţilor au provenit din mediul urban (59,14%).
2. Prevalenţa sindromului metabolic in lotul analizat a fost de 52,31%, mai mare decat
prevalenta in randul populatiei generale evaluata in studiul PREDATORR sau in randul
pacientilor internati in departamentele de cardiologie din intreaga tara (Studiul ROMES).
3. Cele mai frecvente componente ale sindromului metabolic au fost obezitatea (57,71 %),
hipertensiunea arterială (59,93 %) şi hipo HDL-colesterolul (68,68 %).
4. Prevalenta tuturor componentelor sindromului metabolic este mai mare in randul

pacientilor cu sindrom coronarin acut decat in populatia generala (studiu PREDATORR).
5. Cele mai frecvente asocieri ale componentelor SM au fost OA+HTA+hHDLc (22,19%),

OA+HTA+HTg+hHDLc (20,39%) şi OA+HTA+HTg+ hHDLc+ DZ (20,36%).
96
8.2. Studiul II- Studiul evoluţiei pacienţilor cu SCA în funcţie de
componenetele SM
8.2.1. Evoluţia pacienţilor cu SCA şi obezitate
8.2.1.1. Date demografice
Tabel 6. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex

Cu obezitate Fără obezitate
Sex
Nr. % Nr. %
Femei 117 32,23 81 30,45
Bărbaţi 246 67,77 185 69,55
Total 363 100,00 266 100,00
Atât în lotul cu pacienţi obezi, cât şi în cel cu pacienţi non-obezi au predominat bărbaţii
(67,77% vs 69,55%, p=0,635), raportul bărbaţi/femei fiind de 2,1:1, respectiv 2,3:1.

Vârsta
Nr. % Nr. %
<40 ani 10 2,75 6 2,26
41-50 ani 49 13,50 15 5,64
51-60 ani 90 24,79 43 16,17
61-70 ani 114 31,40 78 29,32
71-80 ani 78 21,49 76 28,57
>80 ani 22 6,06 48 18,05
Vârsta medie (ani) 62,79±11,79 68,39±12,18
În lotul cu obezitate majoritatea pacienţilor au avut vârste cuprinse între 51-70 ani
(56,19%), iar în lotul fără obezitate majoritatea pacienţilor au avut vârste cuprinse între 61-80
ani (57,89%), vârsta medie fiind semnificativ mai mică la lotul cu pacienţi obezi faţă de lotul cu
pacienţi non-obezi (62,79 ani vs 68,39 ani, p<0,001).
68,39
62,79
Varsta (ani)
Cu obezitate Fara obezitate
Grafic nr.9. Vârsta medie - obezitate
97
61,98% Cu obezitate
Fara obezitate
55,26%
44,74%
38,02%
Urban Rural
Grafic nr.10. Distribuţia cazurilor în funcţie de mediu – obezitate
În ambele loturi au predominat pacienţii proveniţi din mediul urban (61,98% vs 55,26%,
p=0,091), raportul urban/rural fiind de 1,6:1, respectiv 1,2:1.
8.2.1.2. Componentele Sindromului Metabolic
Tabel 8. Distribuţia cazurilor în funcţie de componentele Sindromului Metabolic

Factori de risc p
Nr. % Nr. %
Obezitate 363 100,00 0 0,00 -
HTA 258 71,07 119 44,74 <0,001
Hipertrigliceridemie 258 71,07 119 44,74 <0,001
HDL-colesterol scăzut 152 41,87 54 20,30 <0,001
Diabet zaharat 258 71,07 119 44,74 <0,001
Sindrom metabolic 329 90,63 0 0,00 -
Faţă de pacienţii non-obezi, în lotul pacienţilor obezi prevalenţele HTA,

hipertrigliceridemiei, HDL-colesterolul scăzut şi a diabetului zaharat, au fost semnificativ mai
mari (71,07% vs 44,74%, 54,27% vs 21,43%, 77,96% vs 56,02%, 41,87% vs 20,30%, p<0,001).
Existenţa sindromul metabolic s-a determinat doar la lotul cu pacienţi obezi (90,63%), întrucât
definiția sindromului metabolic a presupus existența obezității drept criteriu principal.
Obezitate 100,00% 0,00% Cu obezitate

Fara obezitate
HTA 71,07% 44,74%
Hipertrigliceridemie 71,07% 44,74%
HDL-colesterol scazut 41,87% 20,30%
Diabet zaharat 71,07% 44,74%
Sindrom metabolic 90,63% 0,00%
Grafic nr.11. Distribuţia cazurilor în funcţie de componentele Sindromului Metabolic

98
8.2.1.3. Profil lipidic
Tabel 9. Distribuţia cazurilor în funcţie de parametrii lipidici

Parametrii lipidici p
Nr. % Nr. %
Hipercolesterolemie 132 36,36 63 23,68 <0,001
Hiper LDL-colesterol 128 35,26 63 23,68 0,002
Hipo HDL-colesterol 283 77,96 149 56,02 <0,001
Dislipidemie 332 91,46 192 72,18 <0,001
Tratament dislipidemie 88 26,51 57 29,69 0,379
Dislipidemia a avut o prevalenţă de 91,46% la lotul cu obezitate, semnificativ mai mare decât la
lotul cu pacienţi fără obezitate (72,18%, p<0,001).
Dintre pacienţii cu dislipidemie tratamentul hipolipemiant a fost urmat de 26,51% dintre
pacienţii lotului cu obezitate, procent nesemnificativ mai mic decât la lotul fără obezitate
(29,69%, p=0,379).
Tabel 10. Valorile medii ale parametrilor lipidici

Valori medii Cu obezitate Fără obezitate p
Colesterol total (mg/dl) 187,87±50,89 176,58±50,07 0,006
LDL-colesterol (mg/dl) 117,99±49,24 109,82±42,42 0,030
HDL-colesterol (mg/dl) 36,72±9,96 42,59±12,75 <0,001
Trigliceride (mg/dl) 176,58±50,07 206,31±202,72 <0,001
Valorile medii ale colesterolului, LDL-colesterolului şi ale trigliceridelor au fost

semnificativ mai mari la lotul cu pacienţi obezi (187,87 mg/dl vs 176,58 mg/dl, p=0,006, 117,99
mg/dl vs 109,82 mg/dl, p=0,030, respectiv 206,31 mg/dl vs 176,58 mg/dl, p<0,001), iar ale
HDL-colesterolului au fost semnificativ mai mici (36,72 mg/dl vs 42,59 mg/dl, p<0,001).
Cu obezitate 187,87
Colesterol
(mg/dl)
Fara obezitate 176,58
Cu obezitate 117,99
LDL-colesterol
(mg/dl)
Cu obezitate 36,72
HDL-colesterol
(mg/dl)
Cu obezitate 206,31
Trigliceride
(mg/dl)
Profil lipidic
Grafic nr.12. Valorile medii ale parametrilor lipidici – obezitate
99
8.2.1.4. Indicii antropometrici ai obezităţii
Tabel 11. Distribuţia cazurilor în funcţie de statusul ponderal

Status ponderal
Nr. % Nr. %
Subponderal 0 0,00 10 3,76
Normoponderal 0 0,00 174 65,41
Supraponderal 0 0,00 82 30,83
Obez 363 100,00 0 0,00
Obez gr.1 286 78,79 0 0,00
Obez gr.2 50 13,77 0 0,00
Obez gr.3 27 7,44 0 0,00
IMC mediu (kg/m2) 33,47±4,07 23,67±2,61
Majoritatea pacienţilor fără obezitate au fost normoponderali (65,41%), iar la lotul pacienţi
obezi, cei mai mulţi s-au încadrat la obezitate gr.1 (78,79%). Valoarea medie a IMC a fost
semnificativ mai mare la pacienţii cu obezitate (33,47 kg/m2 vs 23,67 kg/m2, p=0,026).
33,47
IMC (kg/m2)
23,67
Cu obezitate Fara obezitate
Grafic nr.13. Valorile medii ale IMC - obezitate
8.2.1.5. Tensiunea arterială
Tabel 12. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul HTA

HTA
Nr. % Nr. %
HTA gr.1 47 18,22 24 20,17
HTA gr.2 167 64,73 80 67,23
HTA gr.3 44 17,05 15 12,61
Tratament HTA 182 70,54 82 68,91
Media TAS (mmHg) 145,62±22,99 133,99±21,82
Media TAD (mmHg) 83,37±12,70 78,61±12,25
În ambele loturi, dintre pacienţii hipertensivi, majoritatea au avut HTA gr.2 (64,73% vs
67,23%, p=0,514).
100
Valorile medii ale TAS şi TAD au fost semnificativ mai mari la pacienţii obezi (145,62
mmHg vs 133,99 mmHg, respectiv 83,37 mmHg vs 78,61 mmHg, p<0,00
8.2.1.6. Explorarea metabolismului glucidic
Tabel 13. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul diabetului zaharat

Diabet zaharat
Nr. % Nr. %
DZ insulinodependent 104 68,42 36 66,67
DZ noninsulinodependent 48 31,58 18 33,33
Glicemia la internare 172,80±97,17 146,15±87,55
Dintre pacienţii cu diabet zaharat, insulinodependenţii au reprezentat 68,42% la pacienţii obezi,

respectiv 66,67% la pacienţii non-obezi (p=0,643). Valoarea medie a glicemiei recoltată la
momentul internarii a fost semnificativ mai mare la pacienţii obezi (172,80 md/dl vs 146,15
mg/dl, p<0,001).
8.2.1.7. Diagnostic
Tabel 14. Distribuţia cazurilor în funcţie de diagnostic

Diagnostic p
Nr. % Nr. %
Angina pectorală instabilă 110 30,30 77 28,95 0,715
IMA fără supradenivelare de ST (NSTEMI) 121 33,33 89 33,46 0,973
IMA cu supradenivelare de ST (STEMI) 132 36,36 100 37,59 0,752
Cele mai multe cazuri din ambele loturi, au fost diagnosticaţi cu STEMI (36,36% vs
37,59%, p=0,752). NSTEMI a fost diagnosticat la 33,33% dintre pacienţii obezi şi la 33,46%
dintre cei non-obezi (p=0,973), iar angina pectorală la 30,30%, respectiv 28,95% (p=0,715).
8.2.1.8. Tratament
Tabel 15. Distribuţia cazurilor în funcţie de tratamentul sindromului coronarian acut

p
Nr. % Nr. %
Tratament conservator 119 32,78 124 46,62 <0,001
Fibrinoliză 3 0,83 1 0,38 0,485
PCI (Angioplastie coronariană percutanată) 229 63,09 139 52,26 0,007
CABG (Bypass aorto-coronarian) 12 3,31 2 0,75 0,032
Tratamentul conservator s-a aplicat la un procent semnificativ mai mare la pacienţii fără
obezitate (46,62% vs 32,78%, p<0,001), în schimb, PCI şi bypass s-a efectuat la un procent
101
semnificativ mai mare la pacienţii obezi (63,09% vs 52,26%, p=0,007, respectiv 3,31% vs
0,75%, p=0,032).
32,78%
Tratament conservator
46,62%
0,83%
Fibrinoliza
0,38%
63,09%
PCI
52,26%
Cu obezitate
3,31% Fara obezitate
CABG (bypass)
0,75%
Grafic nr.14. Distribuţia cazurilor în funcţie de tratamentul aplicat - obezitate
8.2.1.9. Evoluţia pe perioada internării
8.2.1.9.1. Complicaţii
Tabel 16. Distribuţia cazurilor în funcţie de complicaţiile apărute pe perioada internării

Nr. % Nr. %
Total pacienţi cu complicaţii 246 67,77 191 71,80
Cardiace 239 65,84 188 70,68
SCR resuscitat 12 3,31 16 6,02
Aritmii 46 12,67 43 16,17
Tulburări de ritm ventriculare 15 4,13 16 6,02
Tulburări de ritm supraventriculare 28 7,71 26 9,77
Tulburări de conducere 3 0,83 1 0,38
Soc cardiogen 9 2,48 16 6,02
Edem pulmonar acut 21 5,79 13 4,89
Complicaţii mecanice 1 0,28 3 1,13
Insuficienţă cardiacă 221 60,88 174 65,41
Necardiace 18 4,96 17 6,39
AVC ischemic 1 0,28 1 0,38
Hemoragice 6 1,65 7 2,63
Infecţioase 7 1,93 6 2,26
Alte complicaţii 7 1,11 4 1,10
Complicaţiile pe perioada internării s-au înregistrat la 65,84% dintre pacienţii cu

obezitate şi la 70,68% la cei fără obezitate (p=0,279). Complicaţiile cardiace au fost în procent
de 65,84%, respectiv 70,68% (p=0,199), insuficienţa cardiacă înregistrând cele mai mari
procente în ambele loturi (60,88% vs 65,41%, p=0,246).
102
SCR resuscitat 3,31% 6,02%
Complicatii
Aritmii cardiace 12,67% 16,17% Complicatii
65,84% cardiace
70,68%
Soc cardiogen 2,48% 6,02%
Edem pulmonar acut 5,79% 4,89%
Complicatii mecanice 0,28% 1,13%
Insuf icienta cardiaca 60,88% 65,41%
AVC ischemic 0,28% 0,38%
Complicatii Complicatii
Hemoragice 1,65% 2,63% necardiace
necardiace
4,96% 6,39%
Inf ectioase 1,93% 2,26%
Cu obezitate
Alte complicatii 1,11% 1,10% Fara obezitate
Grafic nr.15. Distribuţia cazurilor în funcţie de complicaţiile apărute pe perioada internării -

obezitate
Complicaţiile necardice s-au înregistrat la 14,96% la obezi şi la 6,39% la non-obezi

(p=0,440).
8.2.1.9.2. Mortalitatea intraspitalicească
Tabel 17. Distribuţia cazurilor în funcţie de cauzele de deces intraspitalicesc

Decese
Nr. % Nr. %
Total decese 13 3,58 16 6,02
Cauze cardiace 9 2,48 15 5,64
Disociaţie electromecanică 0 0,00 1 0,38
Aritmie ventriculară(TV/FiV) 0 0,00 3 1,13
Şoc cardiogen 9 2,48 6 2,26
Infarct miocardic periprocedural 0 0,00 2 0,75
Ruptură miocardică 0 0,00 3 1,13
Cauze necardiace 4 1,10 1 0,38
Infecţii/sepsis 1 0,28 1 0,38
Insuficienţă respiratorie acută 2 0,55 0 0,00
Insuficienţă renală acută 1 0,28 0 0,00
Mortalitatea intraspitalicească în rândul pacienţilor obezi a fost de 3,58%, nesemnificativ mai

mică decât la pacienţi non-obezi (6,02%, p=0,150).
Mortalitatea de cauze cardiace a fost semnificativ mai mică în rândul pacienţilor obezi
faţă de cei normo- sau supraponderali (2,48% vs 5,64% p=0,041), în schimb, mortalitatea de
cauze necardiace a fost nesemnificativ mai mare (1,10% vs 0,38% p=0,316).
103
6,02%
5,64%
Cu obezitate
Fara obezitate
3,58%
2,48%
1,10%
0,38%
Total decese Cauze cardiace Cauze necardiace
Grafic nr.16. Mortalitatea intraspitalicească - obezitate
Tabel 18. Mortalitatea intraspitalicească în funcţie de diagnostic

Nr. % Nr. %
Angina pectorală instabilă 0,91 0 0 0,00
Cauze cardiace 0 0 0 0,00
Cauze necardiace 0,91 0 0 0,00
IMA fără supradenivelare de ST (NSTEMI) 7,44 11,24 9 6,92
Cauze cardiace 4,96 10,11 8 6,15
Cauze necardiace 2,48 1,12 1 0,77
IMA cu supradenivelare de ST (STEMI) 2,27 6 4 2,40
Cauze cardiace 2,27 6 4 2,40
Cauze necardiace 0 0 0 0,00
Dintre pacienţii cu angină pectorală instabila s-a înregistrat un singur deces, din rândul
pacienţilor obezi (0,91%), cauza fiind necardiacă. Mortalitatea la pacienţii cu NSTEMI sau
STEMI a fost nesemnificativ mai mică la obezi decât la non-obezi (7,44% vs 11,24%, p=0,344,
respectiv 2,27% vs 6,00%, p=0,146).
Tabel 19. Mortalitatea intraspitalicească în funcţie de tratament
Nr. % Nr. %
Tratament conservator 11 9,24 11 8,87
Fibrinoliză 1 33,33 0 0,00
PCI 1 0,44 5 3,60
La pacienţii cu bypass nu s-a înregistrat nici un deces intraspitalicesc, întrucât pacienții

ce au necesitat tratament chirurgical au fost transferați intr-un alt centru medical ce dispune de
servicii de chirurgie cardiovasculară.
104
Mortalitatea intraspitalicească la pacienţii cu tratament conservator, a fost nesemnificativ
mai mare la obezi decât la non-obezi (9,24% vs 8,87%, p=0,920), iar la pacienţii cu PCI a fost
semnificativ mai mică (2,27% vs 6,00%, p=0,021).
Dintre cele 3 cazuri de pacienţi obezi cu fibrinoliză, un caz a decedat (33,33%).
8.2.1.10. Evoluţia la un an
Urmărirea la 1 an s-a efectuat la 350 pacienţi obezi şi la 250 pacienţi non-obezi.
8.2.1.10.1. Respitalizări
Tabel 20. Distribuţia cazurilor în funcţie de respitalizări în perioada de 1 an

Nr. % Nr. %
Total respitalizări 133 38,00 92 36,80
Unice 73 20,86 64 25,60
Multiple 60 79,14 28 74,40
Cauze cardiace 123 35,14 79 31,60
Unice 68 19,43 54 21,60
Multiple 55 80,57 25 78,40
Unice 18 100,00 21 100,00
Respitalizările pe perioada a 12 luni s-au înregistrat la 38,00% dintre pacienţii obezi şi

36,80% dintre cei non-obezi (p=0,765), majoritatea dintre acestea fiind spitalizări multiple, în
ambele loturi (79,14% vs 74,40%, p=0,406).
Respitalizările de cauze cardiace au fost în procent de 35,14% la pacienţii obezi şi de
31,60% la cei non-obezi (p=0,366), iar cele de cauze necardiace de 5,14%, respectiv 8,40%
(p=0,111).
Tabel 21. Distribuţia cazurilor în funcţie de perioada respitalizării
Nr. % Nr. %
Total respitalizări
30 zile 50 14,29 31 12,40
6 luni 68 19,43 46 18,40
12 luni 85 24,29 55 22,00
Cauze cardiace
30 zile 46 13,14 26 10,40
6 luni 64 18,29 41 16,40
12 luni 75 21,43 44 17,60
Cauze necardiace
30 zile 4 1,14 5 2,00
6 luni 4 1,14 5 2,00
12 luni 10 2,86 11 4,40
105
Cele mai multe cazuri de respitalizări s-au înregistrat la 12 luni (24,29% vs 22,00%,
p=0,514), atât cele de cauze cardiace (21,43% vs 17,60%, p=0,247), cât şi cele de cauze
necardiace (2,86% vs 4,40%, p=0,312).
30 zile 14,29% 12,40%
6 luni 19,43% 18,40% Total
12 luni 24,29% 22,00%
30 zile 13,14% 10,40%
6 luni 18,29% 16,40% Cauze cardiace
12 luni 21,43% 17,60%
30 zile 1,14% 2,00%
6 luni Cu obezitate 1,14% 2,00% Cauze necardiace

Fara obezitate
12 luni 2,86% 4,40%
Grafic nr.17. Distribuţia cazurilor în funcţie de perioada respitalizării - obezitate
Tabel 22. Distribuţia cazurilor în funcţie de complicaţiile apărute pe perioada unui an

Nr. % Nr. %
Total complicaţii 106 30,29 80 32,00
Cardiace 94 26,86 67 26,80
Angină pectorală de novo 39 11,14 22 8,80
SCA recurent 46 13,14 30 12,00
Fara supradenivelare de segment ST 43 12,29 29 11,60
Cu supradenivelare de segment ST 10 2,86 2 0,80
Aritmii 4 1,14 4 1,60
Insuficienţă cardiacă nou apărută 30 8,57 17 6,80
Anevrism ventricul stâng 12 3,43 18 7,20
Tromboză parietală ventricul stâng 4 1,14 1 0,40
Necardiace 18 5,14 21 8,40
AVC ischemic 10 2,86 11 4,40
Pe parcursul unui an s-au înregistrat complicaţii la 30,29% dintre pacienţii obezi şi la

32,00% dintre cei non-obezi (p=0,656), cele cardiace fiind în procent de 26,86%, respectiv
26,80% (p=0,987). Angina pectorală de novo şi sindromul coronarian recurent s-au înregistrat la
procente nesemnificativ mai mari în rândul pacienţilor obezi (11,14% vs 8,80%, p=0,350,
respectiv 13,14% vs 12,00%, p=0,679).
106
Complicaţiile necardiace au fost prezente la un procent nesemnificativ mai mare la
pacienţii non-obezi (8,40% vs 5,14%, p=0,111).
Grafic nr.18. Distribuţia cazurilor în funcţie de complicaţiile apărute pe perioada unui an -

obezitate
8.2.1.10.3. Mortalitate la 1 an
Tabel 25. Distribuţia cazurilor în funcţie de mortalitatea la 1 an

Nr. % Nr. %
Total decese la 1 an 27 7,71 29 11,60
30 zile 5 1,43 13 5,20
6 luni 13 3,71 11 4,40
12 luni 9 2,57 5 2,00
30 zile 4 1,14 8 3,20
6 luni 9 2,57 9 3,60
12 luni 6 1,71 3 1,20
30 zile 1 0,29 5 2,00
6 luni 4 1,14 2 0,80
12 luni 3 0,86 2 0,80
Mortalitatea la 1 an a fost de 7,71% în rândul pacienţilor obezi, nesemnificativ mai mică

decât la cei normo- sau supraponderali (11,60%, p=0,107).
Mortalitatea de cauze cardiace la 1 an a fost de 5,43% vs 8,00% (p=0,209), cele mai
multe cazuri înregistrându-se la 6 luni (2,57 vs 3,60%, p=0,446).
107
Tabel 24. Mortalitatea la 1 an după externare în funcţie de cauzele de deces

Nr. % Nr. %
Cauze cardiace
Infarct miocardic acut (IMA) 4 1,14 5 2,00
Moarte subită 4 1,14 3 1,20
Cauze necardiace
Hemoragii severe 1 0,29 1 0,40
Cancere 0 0,00 1 0,40
Alte cauze 2 0,57 0 0,00
Atât la pacienţii cu obezitate cât și la cei fără obezitate, principala cauză de deces a fost
insuficienţa cardiacă, cu un procent nesemnificativ mai mare în rândul pacienților fără obezitate
(4,80 % vs. 2,57 %, p=0,143)
Grafic nr.19. Mortalitatea la 1 an după externare în funcţie de cauzele de deces - obezitate
108
Tabel 25. Mortalitatea la 1 an după externare în funcţie de diagnostic
Nr. % Nr. %
Angină instabilă 4 3,67 13 16,88
30 zile 0 0,00 6 2,40
6 luni 4 1,14 5 2,00
12 luni 0 0,00 2 0,80
IMA fără supradenivelare de ST (NSTEMI) 16 14,29 11 13,92
30 zile 3 0,86 4 1,60
6 luni 7 2,00 5 2,00
12 luni 6 1,71 2 0,80
IMA cu supradenivelare de ST (STEMI) 7 5,43 5 5,32
30 zile 2 0,57 3 1,20
6 luni 2 0,57 1 0,40
12 luni 3 0,86 1 0,40
Mortalitatea în rândul pacienţilor obezi cu angină pectorală, a fost de 3,67%, semnificativ mai
mică decât la cei non-obezi (16,88%, p=0,002).
Mortalitatea în rândul pacienţilor obezi cu NSTEMI, respectiv STEMI, a fost de 14,29%,
respectiv 5,43%, nesemnificativ mai mare decât la cei non-obezi (13,92%, p=0,943, respectiv
5,32%, p=0,971).
Tabel 26. Mortalitatea la 1 an după externare în funcţie de tratament
Nr. % Nr. %
30 zile 3 2,78 9 7,96
6 luni 7 6,48 6 5,31
12 luni 8 7,41 4 3,54
PCI 9 3,95 10 7,46
30 zile 2 0,88 4 2,99
6 luni 6 2,63 5 3,73
12 luni 1 0,44 1 0,75
Indiferent de statusul ponderal, mortalitatea la 1 an a fost semnificativ mai mare în rândul

pacienţilor cu tratament conservator, faţă de cei cu PCI (16,67% vs 3,95%, p<0,001, respectiv
16,81% vs 7,46%, p=0,023). Mortalitatea la 1 an în rândul pacienţilor obezi care au urmat
tratament conservator a fost 16,67%, nesemnificativ mai mică decât la cei non-obezi (16,81%,
p=0,978). Acelaşi fenomen s-a întâlnit şi în cazul pacienţilor cu PCI (3,95% vs 7,46%, p=0,149).
8.2.1.11. Concluzii
1. Atât în lotul cu pacienţi obezi, cât şi în cel cu pacienţi non-obezi au predominat bărbaţii
(67,77% vs 69,55%, p=0,635), ce au provenit din mediul urban (61,98% vs 55,26%,
109
p=0,091), iar vârsta medie a fost semnificativ mai mică la lotul cu pacienţi obezi (62,79
ani vs 68,39 ani, p<0,001).
2. Prevalenţele HTA, hipertrigliceridemiei, HDL-colesterolul scăzut şi a diabetului zaharat,
au fost semnificativ mai mari la obezi faţă de non-obezi (p<0,001), iar existenţa
sindromul metabolic s-a determiant doar la lotul cu pacienţi obezi (90,63%).
3. Faţă de pacienţii fără obezitate, la obezi prevalenţa dislipdemiei a fost semnificativ mai
mare (91,46% vs 72,18%, p<0,001) şi valorile medii ale colesterolului, LDL-
colesterolului şi ale trigliceridelor au fost semnificativ mai mari (p<0,05), iar ale HDL-
colesterolului au fost semnificativ mai mici (p<0,001).
4. În ambele loturi, dintre pacienţi hipertensivi, majoritatea au avut HTA gr.2 (64,73% vs
67,23%, p=0,514) şi valorile medii ale TAS şi TAD au fost semnificativ mai mari la
pacienţii obezi (p<0,001).
5. Dintre pacienţii cu diabet zaharat, insulinodependenţii au reprezentat 68,42% la pacienţii
obezi, respectiv 66,67% la pacienţii non-obezi (p=0,643). Valoarea medie a glicemiei a
fost semnificativ mai mare la pacienţii obezi (p<0,001).
6. Atât la obezi, cât şi non-obezi cele mai multe cazuri au fost diagnosticaţi cu STEMI
(36,36% vs 37,59%, p=0,752). NSTEMI a fost diagnosticat la 33,33%, respectiv 33,46%
(p=0,973), iar angina pectorală la 30,30%, respectiv 28,95% (p=0,715).
7. Tratamentul conservator s-a aplicat la un procent semnificativ mai mare la pacienţii fără
obezitate (46,62% vs 32,78%, p<0,001), în schimb, PCI şi bypass s-a efectuat la un
procent semnificativ mai mai mare la pacienţii obezi (63,09% vs 52,26%, p=0,007,
respectiv 3,31% vs 0,75%, p=0,032).
8. Complicaţiile pe perioada internării s-a înregistrat la 65,84% dintre pacienţii cu obezitate
şi la 70,68% la cei fără obezitate (p=0,279). Complicaţiile cardiace au fost în procent de
65,84%, respectiv 70,68% (p=0,199), insuficienţa cardiacă înregistrând cele mai mari
9. La pacienţii obezi, mortalitatea generală intraspitalicească a fost nesemnificativ mai mică
decât la pacienţi non-obezi (3,58% vs 6,02%, p=0,150), iar mortalitatea de cauze
cardiace a fost semnificativ mai mică (2,48% vs 5,64% p=0,041).
10. Mortalitatea la pacienţii cu NSTEMI sau STEMI a fost nesemnificativ mai mică la obezi
decât la non-obezi (7,44% vs 11,24%, p=0,344, respectiv 2,27% vs 6,00%, p=0,146). La
pacienţii cu bypass nu s-a înregistart nici un deces intraspitalicesc.
11. Mortalitatea intraspitalicească la pacienţii cu tratament conservator, a fost nesemnificativ
mai mare la obezi decât la non-obezi (9,24% vs 8,87%, p=0,920), iar la pacienţii cu PCI
110
a fost semnificativ mai mică (2,27% vs 6,00%, p=0,021). Dintre cele 3 cazuri de pacienţi
obezi cu fibrinoliză, un caz a decedat (33,33%).
12. Respitalizările pe perioada a 12 luni s-au înregistrat la 38,00% dintre pacienţii obezi şi la
36,80% dintre cei non-obezi (p=0,765), majoritatea dintre acestea fiind spitalizări
multiple, în ambele loturi (79,14% vs 74,40%, p=0,406). Respitalizările de cauze
cardiace au fost în procent de 35,14%, respectiv 31,60% (p=0,366), iar cele mai multe
cazuri de respitalizări s-au înregistrat la 12 luni (24,29% vs 22,00%, p=0,514).
13. Pe parcursul unui an s-au înregistrat complicaţii la 30,29% dintre pacienţii obezi şi la
32,00% dintre cei non-obezi (p=0,656), cele cardiace fiind în procent de 26,86%,
respectiv 26,80% (p=0,987), iar angina pectorală de novo şi sindromele coronariene
acute recurente s-au înregistrat la procente nesemnificativ mai mari în rândul pacienţilor
obezi (p>0,05).
14. La 1 an, mortalitatea generală şi cea de cauze cardiace, a fost nesemnificativ mai mică în
rândul pacienţilor obezi, decât la cei non-obezi (7,71% vs 11,60%, p=0,107, respectiv
5,43% vs 8,00%, p=0,209), cele mai multe cazuri înregistrându-se la 6 luni (2,57 vs
3,60%, p=0,446), cauza de deces fiind în special insuficienţa cardiacă atât la obezi (2,57
% ) cât si la non-obezi (4,80 %).
15. Mortalitatea în rândul pacienţilor obezi cu angină pectorală, a fost semnificativ mai mică
decât la cei non-obezi (de 3,67%, vs 16,88%, p=0,002), iar la cei cu NSTEMI, respectiv
STEMI, a fost nesemnificativ mai mare decât la cei non-obezi (14, 29% vs 13,92%,
p=0,943, respectiv 5,43% vs 5,32%, p=0,971).
16. Indiferent de statusul ponderal, mortalitatea la 1 an a fost semnificativ mai mare în rîndul
pacienţilor cu tratament conservator, faţă de cei cu PCI (16,67% vs 3,95%, p<0,001,
respectiv 16,81% vs 7,46%, p=0,023) şi, indiferent de tipul tratamentului (conservator
sau PCI) a fost nesemnificativ mai mică la obezi (16,67% vs 16,81%, p=0,978, respectiv
3,95% vs 7,46%, p=0,149).
111
8.2.2. Evoluţia pacienţilor cu SCA şi diabet zaharat

Diabetici Non-diabetici
Sex
Nr. % Nr. %
Femei 86 41,75 112 26,48
Bărbaţi 120 58,25 311 73,52
Total 206 100,00 423 100,00
Atât în lotul de diabetici, cât şi în cel non-diabetici au predominat bărbaţii (58,25% vs

73,52%, p<0,001), raportul bărbaţi/femei fiind de 1,4:1, respectiv 2,8:1.

Vârsta
Nr. % Nr. %
<40 ani 4 1,94 12 2,84
41-50 ani 11 5,34 53 12,53
51-60 ani 37 17,96 96 22,70
61-70 ani 78 37,86 114 26,95
71-80 ani 58 28,16 96 22,70
>80 ani 18 8,74 52 12,29
Vârsta medie (ani) 66,82±10,59 64,35±12,94
În ambele loturi majoritatea pacienţilor au avut vârste >60 ani (74,76% vs 61,94%), vârsta medie
fiind semnificativ mai mare la lotul cu pacienţi diabetici faţă de lotul cu pacienţi non-diabetici
(66,82 ani vs 64,35 ani, p=0,018).
66,82
64,35
Varsta (ani)
Grafic nr.20. Vârsta medie - DZ
112
Diabetici
61,17%
58,16% Non-diabetici
41,84%
38,83%
Urban Rural
Grafic nr.21. Distribuţia cazurilor în funcţie de mediu - DZ
Atât diabeticii, cât şi non-diabetici majoritatea au provenit din mediul urban (61,17% vs 58,16%,

Factori de risc p
Nr. % Nr. %
Obezitate 152 73,79 211 49,88 p<0,001
HTA 142 68,93 235 55,56 0,001
Hipertrigliceridemie 110 53,40 144 34,04 p<0,001
HDL-colesterol scăzut 156 75,73 276 65,25 0,008
Diabet zaharat 206 100,00 0 0,00 -
Sindrom metabolic 150 72,82 179 42,32 p<0,001
Indiferent de tipul factorului de risc cardiovascular, prevalenţa acestora a fost

semnificativ mai mare la diabetici faţă de non-diabetici. La ambele loturi cea mai mare
prevalenţă s-a întâlnit în cazul HDL-colesterolului scăzut (75,73% vs 65,25%, p=0,008), urmată
de obezitate (73,79% vs 49,88%, p<0,001) şi HTA (68,93% vs 55,56%, p=0,001). Sindromul
metabolic a avut o prevalenţă de 72,82% la diabetici şi de 42,32% la non-diabetici (p<0,001).
Obezitate 73,79% 49,88%
HTA 68,93% 55,56%
Diabet zaharat 100,00% 0,00% Diabetici

Non-diabetici
Grafic nr.22. Distribuţia cazurilor în funcţie de componentele Sindromului Metabolic - DZ

113
Parametrii lipidici P
Nr. % Nr. %
Hipercolesterolemie 54 26,21 141 33,33 0,070
Hipo HDL-colesterol 156 75,73 276 65,25 0,008
Hipertrigliceridemie 110 53,40 144 34,04 p<0,001
Dislipidemie 178 86,41 346 81,80 0,146
Dislipdemia a avut o prevalenţă de 86,41% la lotul diabetici, nesemnificativ mai mare

decât la lotul cu pacienţi non-diabetici (81,80%, p=0,146).
pacienţii diabetici, procent nesemnificativ mai mare decât la lotul de non-diabetici (27,72%,
p=0,332).

Valori medii Diabetici Non-diabetici p
Valorile medii ale colesterolului au fost nesemnificativ mai mici la diabetici faţă de non-
diabetici (178,36 mg/dl vs 185,40 mg/dl, p=0,103), iar ale LDL-colesterolului au fost
semnificativ mai mici (108,68 mg/dl vs 117,38 mg/dl, p=0,028).
Diabetici 178,36
Colesterol
(mg/dl)
Non-diabetici 185,40
Diabetici 108,68
LDL-colesterol
(mg/dl)
Diabetici 36,64
HDL-colesterol
(mg/dl)
Non-diabetici 40,44
Diabetici 214,27
Trigliceride
(mg/dl)
Profil lipidic
Grafic nr.23. Valorile medii ale parametrilor lipidici – DZ
114
Valorile medii ale HDL-colesterolului au fost semnificativ mai mici la diabetici faţă de non-
diabetici (36,64 mg/dl vs 40,44 mg/dl, <0,001), iar ale trigliceridelor au fost semnificativ mai
mari (214,27 mg/dl vs 148,93 mg/dl, <0,001).

Status ponderal
Nr. % Nr. %
Obez 152 73,79 211 49,88
Obez gr.1 108 52,43 178 42,08
Obez gr.2 25 12,14 25 5,91
Obez gr.3 19 9,22 8 1,89
IMC mediu (kg/m2) 31,77±6,19 28,14±5,52
Prevalenţa obezităţii a fost de 73,79% la diabetici şi de 49,88% a non-diabetici, valoarea medie a

IMC fiind semnificativ mai mare la pacienţii diabetici (31,77 kg/m2 vs 28,14 kg/m2, p<0,001).

HTA
Nr. % Nr. %
HTA gr.1 20 14,08 51 21,70
HTA gr.2 93 65,49 154 65,53
HTA gr.3 29 20,42 30 12,77
Tratament HTA 112 90,85 152 64,68
Media TAS (mmHg) 143,79±23,91 139,20±22,74
Media TAD (mmHg) 83,05±11,94 80,53±13,02
În ambele loturi, dintre pacienţii hipertensivi, majoritatea cazurilor au avut HTA gr.2
(65,49% vs 65,53%, p=0,994). Valorile medii ale TAS şi TAD au fost semnificativ mai mari la
pacienţii diabetici (143,79 mmHg vs 139,20 mmHg, respectiv 83,05 mmHg vs 80,53 mmHg,
p=0,020).

Diabetici
Diabet zaharat
Nr. %
DZ insulinodependent 140 67,96
DZ noninsulinodependent 66 32,04
Glicemia 236,16±121,55
115
Dintre pacienţii cu diabet zaharat, insulinodependenţii au reprezentat 67,26%, iar glicemia
medie recoltată la momentul internarii a fost de 236,16 mm/dl.
8.2.2.7. Diagnostic

Diagnostic p
Nr. % Nr. %
Angina instabilă 61 29,61 126 29,79 0,963
În lotul cu pacienţi diabetici, cele mai multe cazuri au fost diagnosticate cu NSTEMI
(38,83% vs 30,73%, p=0,043), iar în lotul cu non-diabetici cele mai multe cazuri au fost
diagnosticate cu STEMI (39,8% vs 31,55%, p=0,053). Angina pectorală a fost diagnosticată în
proporţii aproape egale în cele două loturi (29,61% vs 29,79%, p=0,963).
8.2.2.8. Tratament
Tabel 36. Distribuţia cazurilor în funcţie de tratamentul aplicat

p
Nr. % Nr. %
Tratament conservator 88 42,72 155 36,64 0,142
Fibrinoliză 1 0,49 3 0,71 0,745
Tratamentul conservator s-a aplicat la un procent nesemnificativ mai mare la pacienţii

diabetici (42,72% vs 36,64%, p=0,142), iar fibrinoliza şi PCI în procente nesemnificativ mai
mici (0,49% vs 0,71%, p=0,745), respectiv 53,40% vs 60,99%, p=0,070).
CABG s-a efectuat la 7 pacienţi diabetici şi la 7 pacienţi non-diabetici (3,40% vs 1,65%,
p=0,163).
42,72%
36,64%
0,49%
Fibrinoliza
0,71%
53,40%
PCI
60,99%
Diabetici
3,40% Non-diabetici
CABG (bypass)
1,65%
Grafic nr.24. Distribuţia cazurilor în funcţie de tratamentul aplicat - DZ

116

Nr. % Nr. %
Cardiace 150 72,82 277 65,48
Aritmii 30 14,56 59 13,95
Tulburări de ritm supra-ventriculare 24 11,65 30 7,09
Necardiace 11 5,34 24 5,67
Complicaţiile pe perioada internării s-au înregistrat la 74,27% dintre pacienţii cu diabet şi

la 67,14% la cei fără diabet (p=0,069). Complicaţiile cardiace au fost în procent de 72,82%,
respectiv 65,48% (p=0,065), insuficienţa cardiacă înregistrând cele mai mari procente în ambele
loturi (67,96% vs 60,28%, p=0,062).
Complicaţiile necardice s-au înregistrat la 5,34% la diabetici şi la 5,67% la non-diabetici
(p=0,866).

Complicatii
72,82% cardiace
65,48%
necardiace
5,34% 5,67%
Diabetici
Alte complicatii 0,00% 1,65% Non-diabetici
Grafic nr.25. Distribuţia cazurilor în funcţie de complicaţiile apărute pe perioada internării - DZ

117
Tabel 38. Mortalitatea intraspitalicească în funcţie de cauzele de deces

Decese
Nr. % Nr. %
Total decese 16 7,77 13 3,07
Mortalitatea intraspitalicească în rândul pacienţilor diabetici a fost de 7,77%,

semnificativ mai mare decât la pacienţi non-diabetici (3,07%, p=0,008).
Mortalitatea de cauze cardiace a fost nesemnificativ mai mare în rândul pacienţilor
diabetici faţă de cei non-diabetici (5,83% vs 2,84% p=0,067), în schimb, mortalitatea de cauze
necardiace a fost semnificativ mai mare (1,94% vs 0,24% p=0,025).
Diabetici
7,77%
Non-diabetici
5,83%
3,07%
2,84%
1,94%
0,24%
Grafic nr.26. Mortalitatea intraspitalicească - DZ

Nr. % Nr. %
Angina instabilă 1 1,64 0 0,00
118
La pacienţii cu angină pectorală s-a înregistrat un singur deces, din rândul pacienţilor
diabetici (1,64%), cauza fiind necardiacă. Mortalitatea la pacienţii cu NSTEMI sau STEMI a
fost nesemnificativ mai mare la diabetici decât la non-diabetici (12,50% vs 6,92%, p=0,172,
respectiv 7,69% vs 2,40%, p=0,062).
Nr. % Nr. %
PCI 3 2,73 3 1,16
Dintre pacienţii cu bypass nu s-a înregistrat nici un deces intraspitalicesc, , întrucât

pacienții ce au necesitat tratament chirurgical au fost transferați intr-un alt centru medical ce
dispune de servicii de chirurgie cardiovasculară
Mortalitatea intraspitalicească la pacienţii cu tratament conservator, sau PCI a fost
nesemnificativ mai mare la diabetici decât la non-diabetici (13,64% vs 6,65%, p=0,061,
respectiv 2,73% vs 1,16%, p=0,277).
Dintre pacienţii cu fibrinoliză, s-a înregistrat un singur caz din lotul cu diabet.
8.2.2.10. Evoluţia pe la un an
Urmărirea la 1 an s-a efectuat la 190 pacienţi diabetici şi la 410 pacienţi non-diabetici.
Nr. % Nr. %
Unice 49 57,65 88 62,86
Multiple 36 42,35 52 37,14
Cauze cardiace 76 40,00 126 30,73
Unice 44 57,90 78 61,90
Multiple 32 42,10 48 38,10
Unice 19 100,00 20 100,00
119
Respitalizările pe perioada a 12 luni s-au înregistrat la 44,74% dintre pacienţii diabetici,
procent semnificativ mai mare decît la non-diabetici (34,15%, p=0,013), majoritatea dintre
acestea fiind spitalizări unice, în ambele loturi (57,65% vs 62,86%, p=0,439).
Respitalizările de cauze cardiace au fost în procent de 40,00% la pacienţii diabetici şi de
30,73% la cei non-diabetici (p=0,026), iar cele de cauze necardiace de 10,00%, respectiv 4,88%
(p=0,018).

Nr. % Nr. %
30 zile 33 17,37 52 12,68
6 luni 38 20,00 74 18,05
12 luni 62 32,63 76 18,54
Cauze cardiace
30 zile 29 15,26 47 11,46
6 luni 33 17,37 70 17,07
12 luni 52 27,37 65 15,85
Cauze necardiace
30 zile 4 2,11 5 1,22
6 luni 5 2,63 4 0,98
12 luni 10 5,26 11 2,68
În ambele loturi, cele mai multe cazuri de respitalizări s-au înregistrat la 12 luni (32,63% vs
18,54%, p<0,001). La pacienţii diabetici s-a înregistrat un procent de respitalizări la 12 luni de
cauze cardiace semnificativ mai mare decât la non-diabetici (27,37% vs 15,85%, p<0,001), iar
cele de cauze necardiace în procent nesemnificativ mai mare (5,26% vs 2,68%, p=0,110).
30 zile 17,37% 12,68%
6 luni 20,00% 18,05% Total
12 luni 32,63% 18,54%
30 zile 15,26% 11,46%
12 luni 27,37% 15,85%
30 zile 2,11% 1,22%
6 luni Diabetici 2,63% 0,98% Cauze necardiace

Non-diabetici
12 luni 5,26% 2,68%
Grafic nr.27. Distribuţia cazurilor în funcţie de perioada respitalizării - DZ
120
Nr. % Nr. %
Cardiace 60 31,58 101 24,63
SCA recurent 33 17,37 51 12,44
Aritmii 3 1,58 5 1,22
Necardiace 19 10,00 20 4,88
Pe parcursul unui an s-au înregistrat complicaţii la 36,84% dintre pacienţii diabetici şi la 28,29%
dintre cei non-diabetici (p=0,035), cele cardiace fiind în procent de 31,58%, respectiv 24,63%
(p=0,074), iar cele necardiace de 10,00%, respectiv 4,8% (p=0,018).
Angina pectorală de novo şi sindromul coronarian acut recurent s-au înregistrat la
procente nesemnificativ mai mari în rândul pacienţilor diabetici (11,05% vs 9,76%, p=0,627,
respectiv 17,37 % vs 12,44 %, p=0,105).
Grafic nr.28. Distribuţia cazurilor în funcţie de complicaţiile apărute pe perioada unui an - DZ
121

Nr. % Nr. %
30 zile 7 3,68 11 2,68
6 luni 9 4,74 15 3,66
12 luni 6 3,16 8 1,95
30 zile 5 2,63 7 1,71
6 luni 7 3,68 11 2,68
12 luni 4 2,11 5 1,22
30 zile 2 1,05 4 0,98
6 luni 2 1,05 4 0,98
12 luni 2 1,05 3 0,73
Mortalitatea la 1 an a fost de 11,58% în rândul pacienţilor diabetici, nesemnificativ mai

mică decât la cei non-diabetici (8,29%, p=0,198).
Tabel 45. Distribuţia cazurilor în funcţie de cauele de deces la 1 an

Nr. % Nr. %
Cauze cardiace
Cauze necardiace
Cancere 0 0,00 1 0,24
Alte cauze 0 0,00 2 0,49
Atât la pacienţii cu diabet cât și la cei fără diabet, principala cauză de deces a fost
insuficienţa cardiacă, cu un procent nesemnificativ mai mare în rândul pacienților cu diabet
zaharat (p= 0.519).
122
Grafic nr.29. Moratalitatea la 1 an după externare în funcţie de cauzele de deces - DZ

Nr. % Nr. %
Angină 6 10,00 11 8,73
30 zile 0,00 6 4,76
6 luni 5 8,33 4 3,17
12 luni 1 1,67 1 0,79
30 zile 4 5,71 3 2,48
6 luni 4 5,71 8 6,61
12 luni 3 4,29 5 4,13
30 zile 3 5,00 2 1,23
6 luni 0,00 3 1,84
12 luni 2 3,33 2 1,23
Mortalitatea în rândul pacienţilor diabetici cu angină pectorală, a fost de 10,00%,

nesemnificativ mai mare decât la pacienţii non-diabetici (8,73%, p=0,779). Mortalitatea în
rândul pacienţilor diabetici cu NSTEMI, respectiv STEMI, a fost de 15,71%, respectiv 8,33%,
nesemnificativ mai mare decât la cei non-diabetici (13,22%, p=0,635, respectiv 4,29%,
p=0,237).
Atât la diabetici, cât şi la non-diabetici, mortalitatea la 1 an a fost mai mare în rândul
pacienţilor cu tratament conservator, faţă de cei cu PCI (15,79% vs 9,35%, p=0,188, respectiv
17,24% vs 3,53%, p<0,001). Faţă de pacienţii non-diabetici, mortalitatea în rândul pacienţilor
diabetici a fost nesemnificativ mai mică la cei cu tratament conservator (15,79% vs 17,4%,
p=0,784), dar semnificativ mai mare la cei cu PCI (9,35% vs 3,53%, p=0,024)
123
Nr. % Nr. %
30 zile 3 3,95 9 6,21
6 luni 4 5,26 9 6,21
12 luni 5 6,58 7 4,83
PCI 10 9,35 9 3,53
30 zile 4 3,74 2 0,78
6 luni 5 4,67 6 2,35
12 luni 1 0,93 1 0,39
8.2.2.11. Concluzii
1. Atât în lotul cu pacienţi diabetici, cât şi în cel cu pacienţi non-diabetici au predominat

bărbaţii (58,25% vs 73,52%, p<0,001), ce au provenit din mediul urban (61,17% vs
58,16%, p=0,471), iar vârsta medie a fost semnificativ mai mare la lotul cu pacienţi
diabetici (66,82 ani vs 64,35 ani, p=0,018).
2. Prevalenţele factorilor de risc (obezitate, HTA, hipertrigliceridemie, HDL-colesterol
scăzut) au fost semnificativ mai mari la diabetici faţă de non-diabetici (p<0,05), iar
existenţa sindromul metabolic s-a determiant în procent semnificativ mai mare la
diabetici (72,82% vs 42,312%, p<0,001).
3. Faţă de pacienţii fără diabet, la diabetici prevalenţa dislipdemiei a fost nesemnificativ
mai mare (86,41% vs 81,80%, p=0,146) şi valorile medii ale parametrilor lipidici, cu
excepţia colesterolului, au fost semnificativ mai mici (p<0,05).
4. În ambele loturi, dintre pacienţi hipertensivi, majoritatea au avut HTA gr.2 (64,49% vs
65,53%, p=0,994) şi valorile medii ale TAS şi TAD au fost semnificativ mai mari la
pacienţii diabetici (p=0,020).
5. Dintre pacienţii cu diabet zaharat, insulinodependenţii au reprezentat 67,96%, iar
valoarea medie a glicemiei determinată la momentul internarii a fost de 236,16 mg/dl.
6. În lotul cu pacienţi diabetici, cele mai multe cazuri au fost diagnosticate cu NSTEMI
(38,83% vs 30,73%, p=0,043), iar în lotul cu non-diabetici cele mai multe cazuri au fost
diagnosticate cu STEMI (39,8% vs 31,55%, p=0,053). AP a fost diagnosticată în
proproţii aproape egale în cele două loturi (29,61% vs 29,79%, p=0,963).
7. Tratamentul conservator s-a aplicat la un procent nesemnificativ mai mare la pacienţii cu
diabet (42,72% vs 36,64%, p=0,142), în schimb, PCI şi bypass s-a efectuat la un procent
nesemnificativ mai mai mic la pacienţii diabetici (53,40% vs 60,99%, p=0,070, respectiv
3,40% vs 1,65%, p=0,163).
124
8. Complicaţiile pe perioada internării s-a înregistrat la 74,27% dintre pacienţii cu diabet şi
la 67,14% la cei fără diabet (p=0,069). Complicaţiile cardiace au fost în procent de
9. Mortalitatea generală intraspitalicească în rândul pacienţilor diabetici a fost semnificativ
mai mare decât la pacienţi non-diabetici (7,77% vs 3,07%, p=0,008), iar mortalitatea de
cauze cardiace a fost nesemnificativ mai mare (5,83% vs 2,84% p=0,067).
10. Mortalitatea la pacienţii cu NSTEMI sau STEMI a fost nesemnificativ mai mare la
diabetici (12,50% vs 6,92%, p=0,172, respectiv 7,69% vs 2,40%, p=0,062).
11. Mortalitatea intraspitalicească la pacienţii cu tratament conservator, sau PCI a fost
nesemnificativ mai mare la diabetici decât la non-diabetici (13,64% vs 6,65%, p=0,061,
respectiv 2,73% vs 1,16%, p=0,277).
12. Respitalizările pe perioada a 12 luni s-au înregistrat la 44,74% dintre diabetici, procent
semnificativ mai mare decât la non-diabetici (34,15%, p=0,013), majoritatea dintre
Respitalizările de cauze cardiace au fost în procent de 40% la diabetici şi de 30,73% la
cei non-diabetici (p=0,026), iar cele de cauze necardiace de 10%, respectiv 4,88%
(p=0,018).
13. Pe parcursul unui an s-au înregistrat complicaţii la 36,84% dintre diabetici şi la 28,29%
dintre non-diabetici (p=0,035), cele cardiace fiind în procent de 31,58%, respectiv
24,63% (p=0,074), iar angina pectorală de novo şi sindromul coronarian acut recurent s-
au înregistrat la procente nesemnificativ mai mari în rândul diabeticilor (p>0,05).
14. La 1 an, mortalitatea generală şi cea de cauze cardiace, a fost nesemnificativ mai mare în
rândul pacienţilor diabetici, decât la cei non-diabetici (11,58% vs 8,29%, p=0,198,
respectiv 8,42% vs 5,61%, p=0,194), cele mai multe cazuri înregistrându-se la 6 luni
(3,68 vs 2,68%, p=0,504), cauza de deces fiind în special insuficienţa cardiacă (4,21%) şi
moartea subită (2,11 %) la diabetici.
15. Mortalitatea în rândul pacienţilor diabetici cu angină pectorală, NSTEMI şi STEMI a fost
nesemnificativ mai mică decât la cei non-diabetici (de 10,00%, vs 8,73%, p=0,779;
15,71%, vs 13,22%, p=0,635; 8,33% vs 4,29%, p=0,237).
16. În ambele loturi, mortalitatea la 1 an a fost mai mare în rândul pacienţilor cu tratament
conservator, faţă de cei cu PCI (15,79% vs 9,35%, p=0,188, respectiv 17,24% vs 3,53%,
p<0,001) şi mortalitatea în rândul diabeticilor a fost nesemnificativ mai mică la cei cu
tratament conservator (15,79% vs 17,4%, p=0,784), dar semnificativ mai mare la cei cu
PCI (9,35% vs 3,53%, p=0,024).
125
8.2.3. Evoluţia pacienţilor cu SCA și hipertensiune arterială

Cu HTA Fără HTA
Sex
Nr. % Nr. %
Femei 128 33,95 70 27,78
Bărbaţi 249 66,05 182 72,22
Total 377 100,00 252 100,00
Atât în lotul cu HTA, cât şi în cel fără HTA au predominat bărbaţii (66,05% vs 72,22%,
p=0,103), raportul bărbaţi/femei fiind de 2,0:1, respectiv 2,6:1.

Cu HTA Fără HTA
Vârsta
Nr. % Nr. %
<40 ani 2 0,53 14 5,56
41-50 ani 27 7,16 37 14,68
51-60 ani 79 20,95 54 21,43
61-70 ani 127 33,69 65 25,79
71-80 ani 97 25,73 57 22,62
>80 ani 45 11,94 25 9,92
Vârsta medie (ani) 66,68±11,28 62,88±13,31
În lotul cu HTA majoritatea pacienţilor au avut vârste cuprinse între 61-80 ani (59,42%),
iar în lotul fără HTA majoritatea pacienţilor au avut vârste cuprinse între 51-80 ani (69,84%),
vârsta medie fiind semnificativ mai mare la lotul HTA faţă de cel fără HTA (66,68 ani vs 62,88
ani, p<0,001).
66,68
62,88
Varsta (ani)
Grafic nr.30. Vârsta medie - HTA
126
Cu HTA
59,42% 58,73% Fara HTA
40,58% 41,27%
Urban Rural
Grafic nr.31. Distribuţia cazurilor în funcţie de mediu - HTA
Atât în lotul cu HTA , cât şi în cel fără HTA au predominat pacienţii proveniţi din mediul urban
(59,42% vs 58,73%, p=0,863), raportul urban/rural fiind de 1,5:1, respectiv 1,4:1.

Cu HTA Fără HTA
Factori de risc p
Nr. % Nr. %
Obezitate 258 68,44 105 41,67 <0,001
HTA 377 100,00 0 0,00 -
Hipertrigliceridemie 171 45,36 83 32,94 0,002
HDL-colesterol scăzut 269 71,35 163 64,68 0,077
Diabet zaharat 142 37,67 64 25,40 0,001
Sindrom metabolic 237 62,86 92 36,51 <0,001
Faţă de pacienţii normotensivi, în lotul pacienţilor hipertensivi prevalenţele obezităţii,

hipertrigliceridemiei şi a diabetului zaharat, au fost semnificativ mai mari (68,44% vs 41,67%,
p<0,001; 45,36% vs 32,94%, p=0,002; 37,67% vs 25,40%, p=0,001), iar prevalenţa HDL-
colesterolului scăzut a fost nesemnificativ mai mare (71,35% vs 64,68%, p=0,077). Existenţa
sindromul metabolic s-a determinat la 62,86% dintre pacienţii hipertensivi, procent semnificativ
mai mare decât la normotensivi (36,51%, p<0,001).
Obezitate 68,44% 41,67%
HTA 100,00% 0,00%
Diabet zaharat 37,67% 25,40% Cu HTA

Fara HTA
Grafic nr.32. Distribuţia cazurilor în funcţie de componentele Sindromului Metabolic - HTA

127
Cu HTA Fără HTA

Nr. % Nr. %
Hipo HDL-colesterol 269 71,35 163 64,68 0,077
Hipertrigliceridemie 171 45,36 83 32,94 0,002
Dislipidemie 323 85,68 201 79,76 0,051
Dislipdemia a avut o prevalenţă de 85,68% la lotul cu HTA, semnificativ mai mare decât
la lotul cu pacienţi fără HTA (79,76%, p=0,050).
pacienţii lotului cu HTA, procent semnificativ mai mare decât la lotul fără HTA (22,39%,
p=0,033).
Valori medii Cu HTA Fără HTA p
HDL-colesterol (mg/dl) 38,70±10,84 39,94±12,61 0,189
Trigliceride (mg/dl) 181,00±63,07 154,35±56,76 0,046
Valorile medii ale colesterolului au fost nesemnificativ mai mari la hipertensivi (184,35
mg/dl vs 181,21 mg/dl, p=0,449), ale trigliceridelor au fost semnificativ mai mari (181,00 mg/dl
vs 154,35 mg/dl, p=0,046), iar ale LDL-colesterolului şi ale HDL-colesterolului au fost
nesemnificativ mai mici (113,99 mg/dl vs 115,34 mg/dl, p=0,723, respectiv 38,70 mg/dl vs
39,94 mg/dl, p=0,189).
Cu HTA 184,35
Colesterol
(mg/dl)
Fara HTA 181,21
Cu HTA 113,99
LDL-colesterol
(mg/dl)
Fara HTA 115,34
Cu HTA 38,70
HDL-colesterol
(mg/dl)
Fara HTA 39,94
Cu HTA 181,00
Trigliceride
(mg/dl)
Fara HTA 154,35
Profil lipidic
Grafic nr.33. Valorile medii ale parametrilor lipidici - HTA
128

Cu HTA Fără HTA
Status ponderal
Nr. % Nr. %
Obez 258 68,44 105 41,67
Obez gr.1 192 50,93 94 37,30
Obez gr.2 41 10,88 9 3,57
Obez gr.3 25 6,63 2 0,79
IMC mediu (kg/m2) 30,69±5,82 27,29±5,67
Valoarea medie a IMC a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu HTA faţă de normotensivi
(30,69 kg/m2 vs 27,29 kg/m2, p<0,001).

Cu HTA Fără HTA
HTA
Nr. % Nr. %
HTA gr.1 71 18,83 - -
HTA gr.2 247 65,52 - -
HTA gr.3 59 15,65 - -
Tratament HTA 264 70,03 - -
Media TAS (mmHg) 123,85±15,03 85,84±10,70
Media TAD (mmHg) 85,84±10,70 74,65±12,57
Dintre pacienţii hipertensivi, HTA gr.2 a fost cea mai frecventă (65,52%), iar tratamentul
antihipertensiv fiind urmat de 70,03% dintre pacienţi.
Valorile medii ale TAS şi TAD au fost semnificativ mai mari la pacienţii cu HTA
(123,85 mmHg vs 85,84 mmHg, respectiv 85,84 mmHg vs 74,65 mmHg, p<0,001).
TA sistolica TA diastolica
151,97
Tensoinea arteriala (mmHg)
123,85
85,84
74,65
Cu HTA Fara HTA Cu HTA Fara HTA
Grafic nr.34. Valorile medii ale TA - HTA

129

Cu HTA Fără HTA
Diabet zaharat
Nr. % Nr. %
142 100,00 64 100,00
Glicemia 165,78±67,34 155,17±58,79
Dintre pacienţii cu diabet zaharat, insulinodependenţii au reprezentat 66,20% dintre cei HTA şi
71,88% dinre cei fără HTA (p=0,420), iar valoarea medie a glicemiei determinată la momentul
internarii a fost nesemnificativ mai mare la pacienţii hipertensivi (165,78 md/dl vs 155,17 mg/dl,
p=0,166).
8.2.3.7. Diagnostic
Cu HTA Fără HTA

Diagnostic p
Nr. % Nr. %
NSTEMI a fost diagnosticat în procente nesemnificativ mai mari la hipertensivi (34,75%

vs 31,35%, p=0,376), angina pectorală a fost semnificativ mai frecventă la pacienţii cu HTA
(33,69% vs 23,81%, p=0,008), iar STEMI a fost semnificativ mai frecvent la pacienţii
normotensivi (44,84% vs 31,56%, p=0,001).
8.2.3.8. Tratament
Cu HTA Fără HTA

p
Nr. % Nr. %
Fibrinoliză 1 0,27 3 1,19 0,156
HTA (44,05% vs 35,01%, p=0,023), tromboliza în procent nesemnificativ mai mare (1,19% vs
130
0,27%, p=0,156), iar PCI în procent semnificativ mai mare la pacienţii HTA (62,07% vs
53,17%, p=0,027). CABG s-a efectuat la 10 pacienţi hipertensivi şi la 4 pacienţi normotensivi
(2,65% vs 1,56%, p=0,378).
35,01%
44,05%
0,27%
Fibrinoliza
1,19%
62,07%
PCI
53,17%
Cu HTA
2,65% Fara HTA
CABG (bypass)
1,59%
Grafic nr.35. Distribuţia cazurilor în funcţie de tratamentul aplicat - HTA
Cu HTA Fără HTA

Nr. % Nr. %
Cardiace 245 64,99 182 72,22
Aritmii 47 12,47 42 16,67
Necardiace 18 4,77 17 6,75
Complicaţiile pe perioada internării s-au înregistrat la 66,84% dintre pacienţii

hipertensivi şi la 73,41% la cei normotensivi (p=0,080). Complicaţiile cardiace au fost în
131
procent de 64,99%, respectiv 72,22% (p=0,057), insuficienţa cardiacă înregistrând cele mai mari
Complicaţiile necardice s-au înregistrat la 4,77% la hipertensivi şi la 6,75% la
normotensivi (p=0,032).

Complicatii
64,99% cardiace
72,22%
necardiace
4,77% 6,75%
Cu HTA
Alte complicatii 0,80% 1,59% Fara HTA

HTA
Cu HTA Fără HTA

Decese
Nr. % Nr. %
Total decese 7 1,86 22 8,73
Disociaţie electromecanică 1 0,27 0,00
Mortalitatea intraspitalicească în rândul pacienţilor cu HTA a fost de 1,86%, semnificativ

mai mică decât la pacienţii fără HTA (8,73%, p<0,001).
Mortalitatea de cauze cardiace a fost semnificativ mai mică în rândul pacienţilor
hipertensivi faţă de cei normotensivi (1,86% vs 6,75% p=0,002), în schimb, mortalitatea de
cauze necardiace s-a înregistrat doar la pacienţii normotensivi (1,98%).
132
8,73%
Cu HTA
Fara HTA
6,75%
1,98%
1,86%
1,86%
0,00%
Grafic nr.37. Mortalitatea intraspitalicească - HTA

Cu HTA Fără HTA
Nr. % Nr. %
În rândul pacienţilor cu angină pectorală s-a înregistrat un singur deces, din rândul
pacienţilor normotensivi (1,67%), cauza fiind necardiacă. Mortalitatea la pacienţii cu NSTEMI a
fost semnificativ mai mică la hipertensivi decât la normotensivi (5,34% vs 15,19%, p=0,016).
Mortalitatea la pacienţii cu STEMI s-a înregistrat doar în rândul pacienţilor normotensivi
(7,96%), cauzele fiind cardiace.

Cu HTA Fără HTA
Nr. % Nr. %
PCI 4 1,71 2 1,49
133
La pacienţii cu bypass nu s-a înregistrat nici un deces intraspitalicesc, întrucât pacienții
ce au necesitat tratament chirurgical au fost transferați intr-un alt centru medical ce dispune de
servicii de chirurgie cardiovasculară.
Mortalitatea intraspitalicească la pacienţii cu tratament conservator, a fost semnificativ
mai mică la hipertensivi decât la normotensivi (2,27% vs 17,12%, p<0,001), iar la pacienţii cu
PCI a fost nesemnificativ mai mare (1,71% vs 1,49%, p=0,873).
Dintre cele 3 cazuri de pacienţi obezi cu fibrinoliză, un caz fără HTA a decedat
(33,33%).
Urmărirea la 1 an s-a efectuat la 370 pacienţi hipertensivi şi la 230 pacienţi normotensivi.
Cu HTA Fără HTA

Nr. % Nr. %
Unice 88 61,11 49 60,49
Multiple 56 38,89 32 39,51
Cauze cardiace 127 34,32 75 32,61
Unice 76 59,84 46 61,33
Multiple 51 40,16 29 38,67
Unice 27 100,00 12 100,00
Respitalizările pe perioada a 12 luni s-au înregistrat la 38,92% dintre pacienţii

hipertensivi şi 35,22% dintre cei normotensivi (p=0,363), majoritatea dintre acestea fiind
spitalizări unice, în ambele loturi (61,11% vs 60,49%, p=0,927). Respitalizările de cauze
cardiace au fost în procent de 34,32% la pacienţii hipertensivi şi de 32,61% la cei normotensivi
(p=0,667), iar cele de cauze necardiace de 7,30%, respectiv 5,22% (p=0,316).
134
Cu HTA Fără HTA
Nr. % Nr. %
30 zile 53 14,32 30 13,04
6 luni 68 18,38 45 19,57
12 luni 89 24,05 50 21,74
Cauze cardiace
30 zile 44 11,89 30 13,04
6 luni 63 17,03 41 17,83
12 luni 76 20,54 42 18,26
Cauze necardiace
30 zile 9 2,43 0 0,00
6 luni 5 1,35 4 1,74
12 luni 13 3,51 8 3,48
p=0,515), atât cele cale cardiace (20,54% vs 18,26%, p=0,495), cât şi cele de cauze necardiace
(3,51% vs 3,48%, p=0,985).
30 zile 14,32% 13,04%
6 luni 18,38% 19,57% Total
12 luni 24,05% 21,74%
30 zile 11,89% 13,04%
12 luni 20,54% 18,26%
30 zile 2,43% 0,00%
6 luni Cu HTA 1,35% 1,74% Cauze necardiace

Fara HTA
12 luni 3,51% 3,48%
Grafic nr.38. Distribuţia cazurilor în funcţie de perioada respitalizării - HTA
135
Cu HTA Fără HTA
Nr. % Nr. %
Cardiace 99 26,76 62 26,96
SCA recurent 55 14,86 29 12,61
Aritmii 5 1,35 3 1,30
Necardiace 27 7,30 12 5,22
Pe parcursul unui an s-au înregistrat complicaţii la 31,62% dintre pacienţii hipertensivi şi

la 30,00% dintre cei normotensivi (p=0,677), cele cardiace fiind în procent de 26,76%, respectiv
26,96% (p=0,957).
procente nesemnificativ mai mari în rândul pacienţilor hipertensivi (10,27% vs 10,00%,
p=0,915, respectiv 14,86% vs 12,61%, p=0,440).
pacienţii normotensivi (3,04% vs 2,97%, p=0,316).
Grafic nr.39. Distribuţia cazurilor în funcţie de complicaţiile apărute pe perioada unui an - HTA
136

Cu HTA Fără HTA
Nr. % Nr. %
Total decese a 1 an 37 10,00 19 8,26
30 zile 9 2,43 9 3,91
6 luni 19 5,14 5 2,17
12 luni 9 2,43 5 2,17
30 zile 4 1,08 8 3,48
6 luni 13 3,51 5 2,17
12 luni 7 1,89 2 0,87
30 zile 5 1,35 1 0,43
6 luni 6 1,62 0 0,00
12 luni 2 0,54 3 1,30
Mortalitatea la 1 an a fost de 10,00% în rândul pacienţilor hipertensivi, nesemnificativ

mai mare decât la cei normotensivi (8,26%, p=0,477).
multe cazuri înregistrându-se la 6 luni (3,51% vs 2,17%, p=0,350).

Cu HTA Fără HTA
Nr. % Nr. %
Cancere 1 0,27 0 0,00
Alte cauze 2 0,54 0 0,00
La pacienţii hipertensivi, cele mai multe cazuri de deces la 1 an au avut drept cauze
insuficienţa cardiacă (3,24 %), infarctul miocardic acut ( 1,35 %) și moartea subita (1,35 %), iar
la cei normotensivi principala cauză de deces a fost insuficienţa cardiacă (3,91%).
137
Grafic nr.40. Moratalitatea la 1 an după externare în funcţie de cauzele de deces - HTA

Cu HTA Fără HTA
Nr. % Nr. %
Angină 7 5,51 10 16,95
30 zile 1 0,79 5 8,47
6 luni 6 4,72 3 5,08
12 luni 0,00 2 3,39
30 zile 5 4,03 2 2,99
6 luni 11 8,87 1 1,49
12 luni 6 4,84 2 2,99
30 zile 3 2,52 2 1,92
6 luni 2 1,68 1 0,96
12 luni 3 2,52 1 0,96
Mortalitatea la 1 an în rândul pacienţilor hipertensivi cu angină pectorală, a fost de

5,51%, semnificativ mai mică decât la cei normotensivi (16,95%, p=0,012).
Mortalitatea în rândul pacienţilor hipertensivi cu NSTEMI a fost de 17,74%, semnificativ
mai mare decât la cei normotensivi (13,92%, p=0,050), iar în rândul pacienţilor cu STEMI a fost
de 6,72% la hipertensivi, nesemnificativ mai mare decât la normotensivi (3,85%, p=0,345).
138
Cu HTA Fără HTA
Nr. % Nr. %
30 zile 4 3,10 8 8,70
6 luni 9 6,98 4 4,35
12 luni 8 6,20 4 4,35
PCI 16 6,96 3 2,27
30 zile 5 2,17 1 0,76
6 luni 10 4,35 1 0,76
12 luni 1 0,43 1 0,76
Atât în lotul cu HTA, cât şi în cel fără HTA, mortalitatea la 1 an a fost semnificativ mai
mare în rândul pacienţilor cu tratament conservator, faţă de cei cu PCI (16,28% vs 6,96%,
p=0,005, respectiv 17,39% vs 2,27%, p<0,001). Mortalitatea la 1 an în rândul pacienţilor
hipertensivi care au urmat tratament conservator a fost 16,28%, nesemnificativ mai mică decât la
cei normotensivi (17,39%, p=0,828). În schimb, mortalitatea la hipertensivi cu PCI a fost
semnificativ mai mare decât la normotensivi (6,96% vs 2,27%, p=0,051).
8.2.3.11. Concluzii
1. Atât în lotul cu pacienţi hipertensivi, cât şi în cel cu pacienţi normotensivi au predominat

bărbaţii (66,05% vs 72,22%, p=0,103), ce au provenit din mediul urban (59,42% vs
58,73%, p=0,863), iar vârsta medie a fost semnificativ mai mare la lotul cu pacienţi
hipertensivi (66,68 ani vs 62,88 ani, p<0,001).
2. Faţă de pacienţii normotensivi, în lotul pacienţilor hipertensivi prevalenţele obezităţii,
hipertrigliceridemiei şi a diabetului zaharat, au fost semnificativ mai mari (p<0,05),
prevalenţa HDL-colesterolului scăzut a fost nesemnificativ mai mare (p=0,077), iar
prevalenţa sindromul metabolic a fost semnificativ mai mare la hipertensivi (p<0,001).
3. Faţă de pacienţii fără hipertensiune, la hipertensivi prevalenţa dislipdemiei a fost
semnificativ mai mare (85,68% vs 79,76%, p=0,050) şi valorile medii ale colesterolului
au fost nesemnificativ mai mici (p=0,449), ale LDL-colesterolului şi HDL-colesterolului
au fost nesemnificativ mai mici (p=0,723, respectiv p=0,189), iar ale trigliceridelor au
fost semnificativ mai mari (p=0,046).
4. Valoarea medie a IMC a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu HTA faţă de
normotensivi (30,69 kg/m2 vs 27,29 kg/m2, p<0,001).
5. Dintre pacienţii hipertensivi, HTA gr.2 a fost cea ai frecventă (65,52%), iar tratamentul
antihipertensiv fiind urmat de 70,03% dintre pacienţi. Valorile mediie ale TAS şi TAD
139
au fost semnificativ mai mari la pacienţii HTA (123,85 mmHg vs 85,84 mm Hg,
respectiv 85,84 mmHg vs 74,65 mm Hg, p<0,001)
hipertensivi, respectiv 71,88% la pacienţii normotensivi (p=0,420). Valoarea medie a
glicemiei a fost nesemnificativ mai mare la pacienţii hipertensivi (p=0,166).
7. NSTEMI a fost diagnosticat în procente nesemnificativ mai mari la hipertensivi (34,75%
vs 31,35%, p=0,376), angina pectorală a fost semnificativ mai frecventă la pacienţii cu
HTA (33,69% vs 23,81%, p=0,008), iar STEMI a fost semnificativ mai frecvent la
pacienţii normotensivi (44,84% vs 31,56%, p=0,001).
HTA (p=0,023), tromboliza în procent nesemnificativ mai mare (p=0,156), iar PCI în
procent semnificativ mai mare la pacienţii cu HTA (p=0,027).
9. Complicaţiile pe perioada internării s-a înregistrat la 66,84% dintre pacienţii hipertensivi
şi la 73,41% la normotensivi (p=0,080). Complicaţiile cardiace au fost în procent de
10. Mortalitatea generală intraspitalicească şi cea de cauze cardiace a fost semnificativ mai
mică decât la pacienţii normotensivi (1,86% vs 8,73%, p<0,001, respectiv 1,86% vs
6,75%, p=0,002).
11. În rândul pacienţilor cu angină pectorală s-a înregistrat un singur deces, din rândul
pacienţilor normotensivi (1,67%), cauza fiind necardiacă, la cei cu NSTEMI a fost
semnificativ mai mică la hipertensivi decât la normotensivi (p=0,016), iar în rândul
pacienţilor cu STEMI decese s-au înregistrat doar în rândul pacienţilor normotensivi
(7,96%), cauzele fiind cardiace.
12. Mortalitatea intraspitalicească la pacienţii cu tratament conservator, a fost semnificativ
mai mică la hipertensivi decât la normotensivi (2,27% vs 17,12%, p<0,001), iar la
pacienţii cu PCI a fost nesemnificativ mai mare (1,71% vs 1,49%, p=0,873). Dintre cele
3 cazuri de pacienţi obezi cu fibrinoliză, un caz fără HTA a decedat (33,33%).
13. Respitalizările pe perioada a 12 luni s-au înregistrat la 38,92% dintre pacienţii
hipertensivi şi la 35,22% dintre cei normotensivi (p=0,363), majoritatea dintre acestea
fiind spitalizări unice, în ambele loturi (p=0,927). Respitalizările de cauze cardiace au
fost în procent de 34,32%, respectiv 32,61% (p=0,667).
14. Pe parcursul unui an s-au înregistrat complicaţii la 31,62% dintre pacienţii hipertensivi şi
la 30,00% dintre cei normotensivi (p=0,677), cele cardiace fiind în procent de 26,76%,
respectiv 26,96% (p=0,957), iar angina pectorală de novo şi sindromul coronarian acut
140
recurent s-au înregistrat la procente nesemnificativ mai mari în rândul pacienţilor
hipertensivi (>0,05).
15. La 1 an, mortalitatea generală a fost nesemnificativ mai mare în rândul pacienţilor
hipertensivi, decât la cei normotensivi (10,00% vs 8,26%, p=0,477, iar cea de cauze
cardiace a fost nesemnificativ mai mică (6,49% vs 6,52%, p=0,988), cele mai multe
cazuri înregistrându-se la 6 luni (p=0,350), iar cauza de deces a fost în special
insuficienţa cardiacă atât la hipetensivi cât și la normotensivi.
16. Mortalitatea la 1 an în rândul pacienţilor hipertensivi cu angină pectorală, a fost de
5,51%, semnificativ mai mică decât la cei normotensivi (16,95%, p=0,012). Mortalitatea
în rândul pacienţilor hipertensivi cu NSTEMI a fost de 17,74%, semnificativ mai mare
decât la cei normotensivi (13,92%, p=0,050), iar în rândul pacienţilor cu STEMI a fost
de 6,72% la hipertensivi, nesemnificativ mai mare decât la normotensivi (3,85%,
p=0,345).
17. Atât în lotul cu HTA, cât şi în cel fără HTA, , mortalitatea la 1 an a fost semnificativ mai
mare în rândul pacienţilor cu tratament conservator, faţă de cei cu PCI (16,28% vs
6,96%, p=0,005, respectiv 17,39% vs 2,27%, p<0,001), în rândul pacienţilor hipertensivi
care au urmat tratament conservator a fost nesemnificativ mai mică decât la cei
normotensivi (p=0,828), iar la ci cu PCI a fost semnificativ mai mare (p=0,051).
141
8.2.4. Evoluţia pacienţilor cu SCA şi hipertrigliceridemie

Cu hiperTg Fără hiperTg
Sex
Nr. % Nr. %
Femei 81 31,89 117 31,20
Bărbaţi 173 68,11 258 68,80
Total 254 100,00 375 100,00
Atât în lotul cu hipertrigliceridemie, cât şi în cel fără hipertrigliceridemie au predominat

bărbaţii (68,11% vs 68,80%, p=0,855), raportul bărbaţi/femei fiind de 2,1:1, respectiv 2,2:1.

Vârsta
Nr. % Nr. %
<40 ani 9 3,54 7 1,87
41-50 ani 37 14,57 27 7,20
51-60 ani 69 27,17 64 17,07
61-70 ani 83 32,68 109 29,07
>71-80 ani 47 18,50 107 28,53
>80 ani 9 3,54 61 16,27
Vârsta medie (ani) 61,51±11,75 67,63±12,00
În lotul cu hipertrigliceridemie majoritatea pacienţilor au avut vârste cuprinse între 51-70

ani (59,85%), iar în lotul fără hipertrigliceridemie majoritatea pacienţilor au avut vârste cuprinse
între 61-80 ani (57,60%), vârsta medie fiind semnificativ mai mică la lotul cu
hipertrigliceridemie faţă de cel fără hipertrigliceridemie (61,51 ani vs 67,63 ani, p<0,001).
67,63
61,51
Varsta (ani)
Cu hiperTg Fara hiperTg
Grafic nr.41. Vârsta medie - hiperTg
142
În ambele loturi au predominat pacienţii proveniţi din mediul urban (64,96% vs 55,20%,
Cu hiperTg
64,96% Fara hiperTg
55,20%
44,80%
35,04%
Urban Rural
Grafic nr.42. Distribuţia cazurilor în funcţie de mediu - hiperTg

Factori de risc p
Nr. % Nr. %
Obezitate 197 77,56 166 44,27 <0,001
HTA 171 67,32 206 54,93 0,002
Hipertrigliceridemie 254 100,00 0 0,00 -
HDL-colesterol scăzut 204 80,31 228 60,80 <0,001
Diabet zaharat 110 43,31 96 25,60 <0,001
Faţă de pacienţii fără hipertrigliceridemie, în lotul cu hipertrigliceridemie prevalenţele

obezităţii, HTA, HDL-colesterolului scăzut, diabetului zaharat şi a sindromului metabolic au
fost semnificativ mai mari (77,56% vs 44,27%, p<0,001; 67,32% vs 54,93%, p=0,002; 80,31%
vs 60,80%, p<0,001; 43,31% vs 25,60%, p<0,001; 76,77% vs 35,73%, p<0,001).
Obezitate 77,56% 44,27%
HTA 67,32% 54,93%
Hipertrigliceridemie100,00% 0,00%
Diabet zaharat 43,31% 25,60% Cu hiperTg

Fara hiperTg
Grafic nr.43. Distribuţia cazurilor în funcţie de componentele Sindromului Metabolic - hiperTg
143

Nr. % Nr. %
Hipercolesterolemie 126 49,61 69 18,40 <0,001
Hiper LDL-colesterol 110 43,31 81 21,60 <0,001
Hipertrigliceridemie 254 100,00 0 0,00 -
Dislipidemie 254 100,00 270 72,00 <0,001
Prevalenţa dislipidemiei a fost 100,00% la lotul cu hipertrigliceridemie şi de 72,00% la

cel fără hipertrigliceridemie. Dintre pacienţii cu dislipidemie tratamentul hipolipemiant a fost
urmat de 22,05% dintre pacienţii lotului cu hipertrigliceridemie, procent semnificativ mai mic
decât la cei fără hipertrigliceridemie (32,96%, p=0,005).

Valori medii Cu hiperTg Fără hiperTg p
Colesterol total (mg/dl) 205,54±53,54 167,89±42,68 <0,001
LDL-colesterol (mg/dl) 127,78±55,31 105,57±37,14 <0,001
Indiferent de tipul parametrului lipidic, valorile acestora au fost semnificativ mai mare la
lotul hipertrigliceridemie (p<0,001).
Cu hiperTg 205,54
Colesterol
(mg/dl)
Fara hiperTg 167,89
Cu hiperTg 127,78
LDL-colesterol
(mg/dl)
Fara hiperTg 105,57
Cu hiperTg 35,49
HDL-colesterol
(mg/dl)
Fara hiperTg 41,71
Cu hiperTg 272,76
Trigliceride
(mg/dl)
Fara hiperTg 100,94
Profil lipidic
Grafic nr.44. Valorile medii ale parametrilor lipidici – hiperTg
144
8.2.4.4. Indicii antropometrici ai obezității

Status ponderal
Nr. % Nr. %
Obez 197 77,56 166 44,27
Obez gr.1 149 58,66 137 36,53
Obez gr.2 29 11,42 21 5,60
Obez gr.3 19 7,48 8 2,13
IMC mediu (kg/m2) 31,64±5,38 27,76±5,88
Majoritatea pacienţilor fără hipertrigliceridemie au fost normoponderali (55,63%), iar

prevalenţa obezităţii la pacienţii cu hipertrigliceridemie a fost de 77,56%, valoarea medie a
IMC fiind semnificativ mai mare la pacienţii cu hipertrigliceridemie (31,64 kg/m 2 vs 27,76
kg/m2, p<0,001).
Tabel 75. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul cu hipertrigliceridemie

HTA
Nr. % Nr. %
HTA gr.1 26 15,21 45 21,85
HTA gr.2 111 64,91 136 66,02
HTA gr.3 34 19,88 25 12,14
Tratament HTA 125 73,10 139 67,48
Media TAS (mmHg) 142,76±24,47 139,31±22,24
Media TAD (mmHg) 81,77±13,17 81,08±12,41
În ambele loturi au predominat pacienţii cu HTA gr.2 (64,91% vs 66,02%, p=0,822).

Valorile mediie ale TAS şi TAD au fost nesemnificativ mai mari la pacienţii cu
hipertrigliceridemie (142,76 mmHg vs 139,31 mm Hg, p=0,068, respectiv 81,77 mmHg vs
81,08 mm Hg, p=0,506).

Diabet zaharat
Nr. % Nr. %
Glicemia 182,44±74,26 147,37±53,73
145
Dintre pacienţii cu diabet zaharat, insulinodependenţii au reprezentat 71,82% dintre cei cu
hipertrigliceridemie şi 63,54% dintre cei fără hipertrigliceridemie (p=0,205). Valoarea glicemiei
recoltată la momentul internarii a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu hipertrigliceridemie
(182,44 mg/dl vs 147,37 mg/dl, p<0,001).
8.2.4.7. Diagnostic

Diagnostic p
Nr. % Nr. %
36,80%, p=0,957). NSTEMI a fost diagnosticat la 31,50% dintre pacienţii hipertrigliceridemie şi
la 34,67% dintre cei fără hipertrigliceridemie (p=0,409), iar angina pectorală la 31,50%,
respectiv 28,53% (p=0,424).
8.2.4.8. Tratament

p
Nr. % Nr. %
Fibrinoliză 2 0,79 2 0,53 0,687
hipertrigliceridemie (42,93% vs 32,28%, p=0,007), în schimb, PCI s-a efectuat la un procent
semnificativ mai mare la pacienţii cu hipertrigliceridemie (63,39% vs 55,20%, p=0,041). CABG
s-a efectuat la 9 pacienţi cu hipertrigliceridemie şi la 5 pacienţi fără hipertrigliceridemie (3,54%
vs 1,33%, p=0,065)
146
32,28%
42,93%
0,79%
Fibrinoliza
0,53%
63,39%
PCI
55,20%
Cu hiperTg
3,54% Fara hiperTg
CABG (bypass)
1,33%
Grafic nr.45. Distribuţia cazurilor în funcţie de tratamentul aplicat - hiperTg

Nr. % Nr. %
Cardiace 160 62,99 267 71,20
Aritmii 29 11,42 60 16,00
Necardiace 13 5,12 22 5,87
Complicaţiile pe perioada internării s-au înregistrat la 64,96% dintre pacienţii cu
hipertrigliceridemie şi la 72,53% la cei fără cu hipertrigliceridemie (p=0,043). Complicaţiile
cardiace au fost în procent de 62,99%, respectiv 71,20% (p=0,031), insuficienţa cardiacă
înregistrând cele mai mari procente în ambele loturi (57,09% vs 66,67%, p=0,015).
Complicaţiile necardice s-au înregistrat la 5,12% în rândul pacienţilor cu
hipertrigliceridemie şi la 5,87% la cei fără hipertrigliceridemie (p=0,688).
147
Complicatii
62,99% cardiace
71,20%
necardiace
5,12% 5,87%
Cu hiperTg
Alte complicatii 0,79% 1,33% Fara hiperTg

hiperTg

Decese
Nr. % Nr. %
Total decese 12 4,72 17 4,53
Mortalitatea intraspitalicească în rândul pacienţilor cu hipertrigliceridemie a fost de

4,72%, nesemnificativ mai mare decât la pacienţi fără hipertrigliceridemie (4,53%, p=0,911).
Mortalitatea de cauze cardiace a fost nesemnificativ mai mare în rândul pacienţilor cu
hipertrigliceridemie faţă de cei fără hipertrigliceridemie (3,94% vs 3,73% p=0,893), în schimb,
mortalitatea de cauze necardiace a fost nesemnificativ mai mică (0,79% vs 0,80% p=0,989).
148
Cu hiperTg
4,72%
4,53%
Fara hiperTg
3,94%
3,73%
0,80%
0,79%
Grafic nr.47. Mortalitatea intraspitalicească - hiperTg

Nr. % Nr. %
pacienţilor cu hipertrigliceridemie (1,25%), cauza fiind necardiacă.
Mortalitatea la pacienţii cu NSTEMI a fost nesemnificativ mai mică la pacienţii cu
hipertrigliceridemie decât la fără hipertrigliceridemie (8,75% vs 9,23%, p=0,837), iar în rândul
pacienţilor cu STEMI mortalitatea intrasptalicească a fost nesemnificativ mai mare (4,26% vs
3,62%, p=0,684)
.
Nr. % Nr. %
PCI 3 1,86 3 1,45
149
Mortalitatea intraspitalicească la pacienţii cu tratament conservator şi PCI a fost
nesemnificativ mai mare la cu hipertrigliceridemie decât la fără hipertrigliceridemie (9,76% vs
8,70%, p=0,651, respectiv 1,86% vs 1,45%, p=0,689). Dintre cele 2 cazuri de pacienţi cu
hipertrigliceridemie şi fibrinoliză, un caz a decedat (50,00%).
Urmărirea la 1 an s-a efectuat la 242 pacienţi cu hipertrigliceridemie şi la 358 pacienţi

fara hipertrigliceridemie.
8.2.4.10.1. Respitalizări de cauze cardiace
Nr. % Nr. %
Unice 50 52,63 87 66,92
Multiple 45 47,37 43 33,08
Cauze cardiace 85 35,12 117 32,68
Unice 41 48,24 81 69,23
Multiple 44 51,76 36 30,77
Unice 17 100,00 22 100,00
Respitalizările pe perioada a 12 luni s-au înregistrat la 39,26% dintre pacienţii cu
hipertrigliceridemie şi 36,31% dintre cei fără hipertrigliceridemie (p=0,464), majoritatea dintre
Respitalizările de cauze cardiace au fost în procent de 35,12% la pacienţii cu
hipertrigliceridemie şi de 32,68% la cei fără hipertrigliceridemie (p=0,535), iar cele de cauze
necardiace de 7,02%, respectiv 6,15% (p=0,672).

Nr. % Nr. %
30 zile 37 15,29 44 12,29
6 luni 56 23,14 57 15,92
12 luni 60 24,79 81 22,63
Cauze cardiace
30 zile 35 14,46 37 10,34
6 luni 52 21,49 52 14,53
12 luni 49 20,25 71 19,83
Cauze necardiace
30 zile 2 0,83 7 1,96
6 luni 4 1,65 5 1,40
12 luni 11 4,55 10 2,79
150
p=0,541). Respitalizările de cauze cardiace s-au înregistrat la cei hipertrigliceridemie la 6 luni
(21,349%), iar la cei fără hipertrigliceridemie la 12 luni (19,83%), iar cele cauze necardiace la
12 luni (4,55% vs 2,79%, p=0,250).
30 zile 15,29% 12,29%
6 luni 23,14% 15,92% Total
12 luni 24,79% 22,63%
30 zile 14,46% 10,34%
12 luni 20,25% 19,83%
30 zile 0,83% 1,96%
6 luni Cu hiperTg 1,65% 1,40% Cauze necardiace

Fara hiperTg
12 luni 4,55% 2,79%
Grafic nr.48. Distribuţia cazurilor în funcţie de perioada respitalizării - hiperTg

Nr. % Nr. %
Cardiace 66 27,27 95 26,54
SCA recurent 43 17,77 41 11,45
Aritmii 3 1,24 5 1,40
Necardiace 17 7,02 22 6,15
Pe parcursul unui an s-au înregistrat complicaţii la 31,40% dintre pacienţii cu

hipertrigliceridemie şi la 30,73% dintre cei fără hipertrigliceridemie (p=0,862), cele cardiace
fiind în procent de 27,27%, respectiv 26,54% (p=0,843).
151
procente semnificativ mai mari în rândul pacienţilor cu hipertrigliceridemie (12,81% vs 8,38%,
p=0,078, respectiv 17,77% vs 11,45%, p=0,028). Complicaţiile necardiace au fost prezente la un
procent nesemnificativ mai mare la pacienţii fără hipertrigliceridemie (7,02% vs 6,15%,
p=0,672).

hiperTg

Nr. % Nr. %
30 zile 5 2,07 13 3,63
6 luni 7 2,89 17 4,75
12 luni 3 1,24 11 3,07
30 zile 4 1,65 8 2,23
6 luni 7 2,89 11 3,07
12 luni 2 0,83 7 1,96
30 zile 1 0,41 5 1,40
6 luni 0 0,00 6 1,68
12 luni 1 0,41 4 1,12
Mortalitatea la 1 an a fost de 6,20% în rândul pacienţilor cu hipertrigliceridemie, semnificativ

mai mică decât la cei hipertrigliceridemie (11,45%, p=0,030).
152
multe cazuri înregistrându-se la 6 luni (2,89 vs 3,07%, p=0,889)

Nr. % Nr. %
Cauze cardiace
Infarct miocardic acut(IMA) 0 0,00 9 2,51
Cauze necardiace
Cancere 0 0,00 1 0,28
Alte cauze 0 0,00 2 0,56
La pacienţii cu hipertrigliceridemie, principala cauză de deces la 1 an a fost insuficiența cardiacă

(4,13%), iar la cei fără hipertrigliceridemie cauzele mortalității au fost in procente similare
insuficiența cardiacă (3,07%) și infarctul miocardic acut (2,51%).
Grafic nr.50. Mortalitatea la 1 an după externare în funcţie de cauzele de deces - hiperTg
153
Nr. % Nr. %
Angină 5 6,33 12 11,21
30 zile 1 1,27 5 4,67
6 luni 4 5,06 5 4,67
12 luni 0 0,00 2 1,87
30 zile 3 4,11 4 3,39
6 luni 3 4,11 9 7,63
12 luni 3 4,11 5 4,24
30 zile 1 1,11 4 3,01
6 luni 0 0,00 3 2,26
12 luni 0 0,00 4 3,01
Mortalitatea în rândul pacienţilor cu hipertrigliceridemie şi angină pectorală, a fost de 6,33%,

semnificativ mai mică decât la cei fără hipertrigliceridemie (11,21%, p=0,043).
Mortalitatea în rândul pacienţilor cu hipertrigliceridemie cu NSTEMI a fost de 12,33%,
nesemnificativ mai mică decât la cei fără hipertrigliceridemie (15,25%, p=0,313), iar la cei cu
STEMI a fost de 1,11%, semnificativ mai mică decât la cei fără hipertrigliceridemie (8,27%,
p<0,001).

Nr. % Nr. %
30 zile 3 4,05 9 6,12
6 luni 2 2,70 11 7,48
12 luni 3 4,05 9 6,12
PCI 7 4,43 12 5,88
30 zile 2 1,27 4 1,96
6 luni 5 3,16 6 2,94
12 luni 0 0,00 2 0,98
Mortalitatea la 1 an a fost semnificativ mai mare în rândul pacienţilor cu tratament

conservator, faţă de cei cu PCI (10,81% vs 4,43%, p=0,008, respectiv 19,73% vs 5,88%,
p<0,001). Mortalitatea la 1 an în rândul pacienţilor cu hipertrigliceridemie care au urmat
tratament conservator a fost 10,81%, semnificativ mai mică decât la cei fără hipertrigliceridemie
(19,73%, p=0,004), iar la pacienţii cu PCI mortalitatea a fost nesemnificativ mai mică (4,43% vs
5,88%, p=0,437).
154
8.2.4.11. Concluzii
1. Atât în lotul cu pacienţi cu hipertrigliceridemie, cât şi în cel cu pacienţi fără

hipertrigliceridemie au predominat bărbaţii (68,11% vs 68,80%, p=0,855), ce au provenit
din mediul urban (64,96% vs 55,20%, p=0,015), iar vârsta medie a fost semnificativ mai
mică la lotul cu pacienţi cu hipertrigliceridemie (61,51 ani vs 67,63 ani, p<0,001).
2. Faţă de pacienţii fără hipertrigliceridemie, în lotul cu hipertrigliceridemie prevalenţele
obezităţii, HTA, HDL-colesterolului scăzut, diabetului zaharat şi a sindromului
metabolic, dar şi a dislipidemiei, au fost semnificativ mai mari (p<0,05), valorile
parametrilor lipidici fiind semnificativ mai mare la lotul hipertrigliceridemie (p<0,001).
3. Valoarea medie a IMC fiind semnificativ mai mare la pacienţii cu hipertrigliceridemie
(31,64 kg/m2 vs 27,76 kg/m2, p<0,001).
4. În ambele loturi au predominat pacienţii cu HTA gr.2 (64,91% vs 66,02%, p=0,822).
Valorile mediie ale TAS şi TAD au fost nesemnificativ mai mari la pacienţii cu
hipertrigliceridemie (142,76 mmHg vs 139,31 mm Hg, p=0,068, respectiv 81,77 mmHg
vs 81,08 mm Hg, p=0,506).
cu hipertrigliceridemie, respectiv 63,54% la pacienţii fără hipertrigliceridemie (p=0,205),
iar valoarea medie a glicemiei a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu
hipertrigliceridemie (p<0,001).
6. Cele mai multe cazuri din ambele loturi, au fost diagnosticaţi cu STEMI (37,01% vs
36,80%, p=0,957), NSTEMI a fost diagnosticat la 31,50%, respectiv 34,67% (p=0,409),
iar angina pectorală la 31,50%, respectiv 28,53% (p=0,424).
hipertrigliceridemie (42,93% vs 32,28%, p=0,007), în schimb, PCI s-a efectuat la un
procent semnificativ mai mai mare la pacienţii cu hipertrigliceridemie (63,39% vs
55,20%, p=0,041).
8. Complicaţiile pe perioada internării s-a înregistrat la 64,96% dintre pacienţii cu
hipertrigliceridemie şi la 72,53% la fără hipertrigliceridemie (p=0,043). Complicaţiile
9. Mortalitatea generală intraspitalicească şi cea de cauze cardiace a fost nesemnificativ mai

mare decât la pacienţii fără hipertrigliceridemie (4,72% vs 4,53%, p=0,911, respectiv
3,94% vs 3,73%, p=0,893).
155
pacienţilor cu hipertrigliceridemie (1,25%), cauza fiind necardiacă, la cei cu NSTEMI a
fost nesemnificativ mai mică la cei cu hipertrigliceridemie (p=0,837), iar în rândul
pacienţilor cu STEMI a fost nesemnificativ mai mare (p=0,684).
11. Mortalitatea intraspitalicească la pacienţii cu tratament conservator şi PCI a fost
nesemnificativ mai mare la cu hipertrigliceridemie decât la fără hipertrigliceridemie
(9,76% vs 8,70%, p=0,651, respectiv 1,86% vs 1,45%, p=0,689). Dintre cele 2 cazuri de
pacienţi cu hipertrigliceridemie şi fibrinoliză, un caz a decedat (50,00%).
12. Respitalizările pe perioada a 12 luni s-au înregistrat la 39,26% dintre pacienţii cu
hipertrigliceridemie şi la 36,31% dintre cei fără hipertrigliceridemie (p=0,464),
majoritatea dintre acestea fiind spitalizări unice, în ambele loturi. Respitalizările de cauze
cardiace au fost în procent de 35,12%, respectiv 32,68% (p=0,672).
13. Pe parcursul unui an s-au înregistrat complicaţii la 31,40% dintre pacienţii cu
hipertrigliceridemie şi la 30,73% dintre cei fără hipertrigliceridemie (p=0,862), cele
cardiace fiind în procent de 27,27%, respectiv 26,54% (p=0,843), iar sindromul
coronarian acut recurent s-a înregistrat la procente semnificativ mai mari în rândul
pacienţilor cu hipertrigliceridemie (17,77% vs 11,45%, p=0,028).
14. La 1 an, mortalitatea generală a fost semnificativ mai mică în rândul pacienţilor cu
hipertrigliceridemie, decât la cei fără hipertrigliceridemie (6,20% vs 11,45%, p=0,030),
iar cea de cauze cardiace a fost nesemnificativ mai mică (5,37% vs 7,26%, p=0,357),
cele mai multe cazuri înregistrându-se la 6 luni (p=0,889). La pacienţii cu
hipertrigliceridemie, principala cauză de deces la 1 an a fost insuficiența cardiacă
(4,13%), iar la cei fără hipertrigliceridemie cauzele mortalității au fost in procente
similare insuficiența cardiacă (3,07%) și infarctul miocardic acut (2,51%).
15. Mortalitatea la 1 an în rândul pacienţilor cu hipertrigliceridemie şi angină pectorală şi
STEMI, a fost semnificativ mai mică decât la cei fără hipertrigliceridemie (6,33% vs
11,21%, p=0,043, respectiv 1,11% vs 8,27%, p<0,001), iar în rândul celor cu NSTEMI a
fost nesemnificativ mai mică decât la cei fără hipertrigliceridemie (12,33% vs 15,25%,
p=0,313).
16. În ambele loturi, mortalitatea la 1 an a fost semnificativ mai mare în rândul pacienţilor cu
tratament conservator, faţă de cei cu PCI (10,81% vs 4,43%, p=0,008, respectiv 19,73%
vs 5,88%, p<0,001), iar în rândul pacienţilor cu hipertrigliceridemie care au urmat
tratament conservator a fost semnificativ mai mică (10,81% vs 19,73%, p=0,004) şi
nesemnificativ mai mică la pacienţii cu PCI (4,43% vs 5,88%, p=0,437).
156
8.2.5. Evoluţia pacienţilor cu SCA şi HDLcolesterol scăzut

Cu hipoHDL Fără hipoHDL
Sex
Nr. % Nr. %
Femei 166 38,43 32 16,24
Bărbaţi 266 61,57 165 83,76
Total 432 100,00 197 100,00
Atât în lotul cu HDL-colesterol scăzut, cât şi în cel cu HDL-colesterol normal au

predominat bărbaţii (61,57% vs 83,76%, p<0,001), raportul bărbaţi/femei fiind de 1,6:1,
respectiv 5,2:1.

Vârsta
Nr. % Nr. %
<40 ani 12 2,78 4 2,03
41-50 ani 48 11,11 16 8,12
51-60 ani 89 20,60 44 22,34
61-70 ani 134 31,02 58 29,44
>71-80 ani 102 23,61 52 26,40
>80 ani 47 10,88 23 11,68
Vârsta medie (ani) 64,90±12,40 65,73±11,97
În lotul ambele loturi majoritatea pacienţilor au avut vârste cuprinse între 61-80 ani
(54,63%, respectiv 55,84%), vârsta medie fiind nesemnificativ mai mică la lotul cu HDL-
colesterol scăzut faţă de cel cu HDL-colesterol normal (64,90 ani vs 65,73 ani, p=0,430).
64,90 65,73
Varsta (ani)
Cu hipoHDL Fara hipoHDL
Grafic nr.51. Vârsta medie - hipoHDL
157
Cu hipoHDL
59,72% Fara hipoHDL
57,87%
42,13%
40,28%
Urban Rural
Grafic nr.52. Distribuţia cazurilor în funcţie de mediu – hipoHDL
Atât în lotul cu HDL-colesterol scăzut, cât şi în cel cu HDL-colesterol normal au

predominat pacienţii proveniţi din mediul urban (59,72% vs 57,87%, p=0,662), raportul
urban/rural fiind de 1,5:1, respectiv 1,4:1.

Factori de risc p
Nr. % Nr. %
Obezitate 283 65,51 80 40,61 <0,001
HTA 269 62,27 108 54,82 0,047
HDL-colesterol scăzut 432 100,00 0 0,00 -
Diabet zaharat 156 36,11 50 25,38 0,008
Faţă de pacienţii cu HDL-colesterol normal, în lotul pacienţilor cu HDL-colesterol scăzut

prevalenţele obezităţii, HTA, hipertrigliceridemiei, a diabetului zaharat şi a sindromului
metabolic, au fost semnificativ mai mari (65,51% vs 40,61%, p<0,001; 62,27% vs 54,82%,
p=0,047; 47,22% vs 25,38%, p<0,001; 36,11% vs 25,38%, p=0,008; 65,51% vs 23,35%,
p<0,001).
Obezitate 65,51% 40,61%
HTA 62,27% 54,82%
Diabet zaharat 36,11% 25,38% Cu hipoHDL

Fara hipoHDL
Grafic nr.53. Distribuţia cazurilor în funcţie de componentele Sindromului Metabolic

158

Nr. % Nr. %
Hipo HDL-colesterol 432 100,00 0 0,00 -
Dislipidemie 432 100,00 92 46,70 <0,001
Dislipdemia a avut o prevalenţă de 100,00% la lotul cu HDL-colesterol scăzut, semnificativ mai

mare decât la lotul cu HDL-colesterol normal (46,70%, p<0,001).
pacienţii lotului cu HDL-colesterol scăzut, procent semnificativ mai mic decât la lotul cu HDL-
colesterol normal (40,22%, p=0,003).
Valori medii Cu hipoHDL Fără hipoHDL p
Colesterol total (mg/dl) 176,42±49,35 197,74±51,01 <0,001
Valorile medii ale colesterolului, LDL-colesterolului şi ale HDL-colesterolului au fost

semnificativ mai mari la lotul cu pacienţi cu HDL-colesterol normal (197,74 mg/dl vs 176,42
mg/dl, p<0,001, 120,75 mg/dl vs 111,70 mg/dl, p=0,024, respectiv 51,07 mg/dl vs 33,79 mg/dl,
p<0,001), iar ale trigliceridelor au semnificativ mai mari la lotul HDL-colesterol scăzut (191,35
mg/dl vs 124,22 mg/dl, p<0,001).
Cu hipoHDL 176,42
Colesterol
(mg/dl)
Fara hipoHDL 197,74
Cu hipoHDL 111,70
LDL-colesterol
(mg/dl)
Fara hipoHDL 120,75
Cu hipoHDL 33,79
HDL-colesterol
(mg/dl)
Fara hipoHDL 51,07
Cu hipoHDL 191,35
Trigliceride
(mg/dl)
Fara hipoHDL 124,22
Profil lipidic
Grafic nr.54. Valorile medii ale parametrilor lipidici - hipoHDL
159

Status ponderal
Nr. % Nr. %
Obez 283 65,51 80 40,61
Obez gr.1 219 50,69 67 34,01
Obez gr.2 39 9,03 11 5,58
Obez gr.3 25 5,79 2 1,02
2
IMC mediu (kg/m ) 30,10±6,26 27,63±4,97
Majoritatea pacienţilor cu HDL-colesterol normal au fost normo- sau supraponderali

(59,39%), iar la lotul pacienţi cu HDL-colesterol scăzut, cei mai mulţi s-au încadrat la obezitate
gr.1 (50,69%). Valoarea medie a IMC a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu HDL-
colesterol scăzut (30,10 kg/m2 vs 27,63 kg/m2, p<0,001).

HTA
Nr. % Nr. %
HTA gr.1 49 18,22 22 20,37
HTA gr.2 180 66,91 67 62,04
HTA gr.3 40 14,87 19 17,59
Tratament HTA 197 73,23 67 62,04
Media TAS (mmHg) 141,18±24,06 139,66±21,26
Media TAD (mmHg) 81,63±13,12 80,77±11,82
În ambele loturi, dintre pacienţii hipertensivi, majoritatea au avut HTA gr.2 (66,91% vs
62,04%, p=0,369), iar trata,mentul hipotensiv a fost urmat de 73,23%, respectiv 62,04% dintre
pacienţi (p=0,032). Valorile medii ale TAS şi TAD au fost nesemnificativ mai mari la pacienţii
cu HDL-colesterol scăzut (141,18 mmHg vs 139,66 mmHg, p=0,448, respectiv 81,63 mmHg vs
80,77 mmHg, p=0,432)

Diabet zaharat
Nr. % Nr. %
Glicemia 169,23±58,42 144,64±41,50
160
Dintre pacienţii cu diabet zaharat, insulinodependenţii au reprezentat 67,95% dintre cei
cu HDL-colesterol scăzut şi 68,00% dinre cei cu HDL-colesterol normal (p=0,995). Valoarea
medie a glicemiei determinată la internare a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu HDL-
colesterol scăzut (169,23 md/dl vs 144,64 mg/dl, p=0,002).
8.2.5.7. Diagnostic

Diagnostic p
Nr. % Nr. %
37,56%, p=0,782). NSTEMI a fost diagnosticat la 32,41% dintre pacienţii cu HDL-colesterol
scăzut şi la 35,53% dintre cei cu HDL-colesterol normal (p=0,442), iar angina pectorală la
31,02%, respectiv 26,90% (p=0,295).
8.2.5.8. Tratament

p
Nr. % Nr. %
Fibrinoliză 2 0,46 2 1,02 0,413
Tratamentul conservator şi bypass s-au aplicat la un procent nesemnificativ mai mare la pacienţii
cu HDL-colesterol scăzut (39,58% vs 36,55%, p=0,470, respectiv 2,78% vs 1,02%, p=0,166), iar
fibrinoliza şi PCI s-au efectuat la un procent nesemnificativ mai mare la pacienţii cu HDL-
colesterol normal (1,02% vs 0,46%, p=0,413, respectiv 61,42% vs 57,18%, p=0,317).
39,58%
36,55%
0,46%
Fibrinoliza
1,02%
57,18%
PCI
61,42%
Cu hipoHDL
2,78% Fara hipoHDL
CABG (bypass)
1,02%
Grafic nr.55. Distribuţia cazurilor în funcţie de tratamentul aplicat – hipoHDL

161

Nr. % Nr. %
Cardiace 297 68,75 130 65,99
Aritmii 64 14,81 25 12,69
Necardiace 30 6,94 5 2,54
Complicaţiile pe perioada internării s-a înregistrat la 70,60% dintre pacienţii cu HDL-colesterol

scăzut şi la 67,01% la cei cu HDL-colesterol normal (p=0,365). Complicaţiile cardiace au fost în
procent de 68,75%, respectiv 65,99% (p=0,492), insuficienţa cardiacă înregistrând cele mai mari
Complicaţiile necardice s-au înregistrat la 6,94% la pacienţii cu HDL-colesterol scăzut şi
la 2,54% la cei cu HDL-colesterol normal (p=0,026).

Complicatii
68,75% cardiace
65,99%
necardiace
6,94% 2,54%
Cu hipoHDL
Alte complicatii 1,39% 0,51% Fara hipoHDL
Grafic nr.56. Distribuţia cazurilor în funcţie de complicaţiile apărute pe perioada internării
162

Decese
Nr. % Nr. %
Total decese 23 5,32 6 3,05
Mortalitatea în rândul pacienţilor cu HDL-colesterol scăzut a fost de 5,32%, nesemnificativ mai

mare decât la pacienţi cu HDL-colesterol normal (3,05%, p=0,208).
Mortalitatea de cauze cardiace şi cea de caute necardiace a fost nesemnificativ mai mare
în rândul pacienţilor cu HDL-colesterol scăzut (4,40% vs 2,54% p=0,259, respectiv 0,93% vs
0,51% p=0,583).
5,32%
Cu hipoHDL
4,40%
Fara hipoHDL
3,05%
2,54%
0,93%
0,51%
Grafic nr.57. Mortalitatea intraspitalicească - hipoHDL
163

Nr. % Nr. %
pacienţilor cu HDL-colesterol scăzut (0,75%), cauza fiind necardiacă.
Mortalitatea la pacienţii cu NSTEMI sau STEMI a fost nesemnificativ mai mare la
pacienţii cu HDL-colesterol scăzut decât la cei cu HDL-colesterol normal (10,00% vs 7,14%,
p=0,497, respectiv 5,06% vs 1,35%, p=0,173).

Nr. % Nr. %
PCI 4 1,62 2 1,65
La pacienţii cu bypass nu s-a înregistart nici un deces intraspitalicesc, iar dintre cele 2 cazuri de
pacienţi cu HDL-colesterol scăzut cu fibrinoliză, un caz a decedat (50,00%).
mai mare la pacienţii cu HDL-colesterol scăzut decât la cei cu HDL-colesterol normal (10,53%
vs 5,56%, p=0,219), iar la pacienţii cu PCI a fost nesemnificativ mai mică (1,62% vs 1,65%,
p=0,983).
164
Urmărirea la 1 an s-a efectuat la 409 pacienţi cu HDL-colesterol scăzut şi la 191 pacienţi

cu HDL-colesterol normal.
8.2.5.10.1. Respitalizări de cauze cardiace

Nr. % Nr. %
Unice 83 56,46 54 69,23
Multiple 64 43,54 24 30,77
Cauze cardiace 133 32,52 69 36,13
Unice 75 56,39 47 68,12
Multiple 58 43,61 22 31,88
Unice 26 100,00 13 100,00
Respitalizările pe perioada a 12 luni s-au înregistrat la 35,94% dintre pacienţii cu HDL-

colesterol scăzut şi la 40,84% dintre cei cu HDL-colesterol normal (p=0,249), cele mai multe
fiind spitalizări unice, în ambele loturi (56,46% vs 69,23%, p=0,062).
Respitalizările de cauze cardiace au fost în procent de 32,52% la pacienţii cu HDL-
colesterol scăzut şi de 36,13% la cei cu HDL-colesterol normal (p=0,384), iar cele de cauze
necardiace de 6,36%, respectiv 6,81% (p=0,835).

Nr. % Nr. %
30 zile 54 13,20 27 14,14
6 luni 77 18,83 36 18,85
12 luni 95 23,23 46 24,08
Cauze cardiace
30 zile 48 11,74 24 12,57
6 luni 71 17,36 33 17,28
12 luni 81 19,80 39 20,42
Cauze necardiace
30 zile 6 1,47 3 1,57
6 luni 6 1,47 3 1,57
12 luni 14 3,42 7 3,66
165
p=0,819), atât cele cale cardiace (19,80% vs 20,42%, p=0,860), cât şi cele de cauze necardiace
(3,42% vs 3,66%, p=0,882).
30 zile 13,20% 14,14%
6 luni 18,83% 18,85% Total
12 luni 23,23% 24,08%
30 zile 11,74% 12,57%
12 luni 19,80% 20,42%
30 zile 1,47% 1,57%
6 luni Cu hipoHDL 1,47% 1,57% Cauze necardiace

Fara hipoHDL
12 luni 3,42% 3,66%
Grafic nr.58. Distribuţia cazurilor în funcţie de perioada respitalizării - hipoHDL
Nr. % Nr. %
Cardiace 105 25,67 56 29,32
SCA recurent 55 13,45 29 15,18
Aritmii 8 1,96 0 0,00
Necardiace 26 6,36 13 6,81
Pe parcursul unui an s-au înregistrat complicaţii la 59,58% dintre pacienţii cu HDL-

colesterol scăzut şi la 34,03% dintre cei cu HDL-colesterol normal (p=0,273), cele cardiace fiind
în procent de 25,67%, respectiv 29,32% (p=0,348).
procente nesemnificativ mai mici în rândul pacienţilor cu HDL-colesterol scăzut (9,78% vs
10,99%, p=0,648, respectiv 13,45% vs 15,18%, p=0,569).
166
pacienţii cu HDL-colesterol normal (6,81% vs 6,36%, p=0,835).

hipoHDL

Nr. % Nr. %
30 zile 14 3,42 4 2,09
6 luni 16 3,91 8 4,19
12 luni 11 2,69 3 1,57
30 zile 9 2,20 3 1,57
6 luni 11 2,69 7 3,66
12 luni 7 1,71 2 1,05
30 zile 5 1,22 1 0,52
6 luni 5 1,22 1 0,52
12 luni 4 0,98 1 0,52
Mortalitatea la 1 an a fost de 10,02% în rândul pacienţilor cu HDL-colesterol scăzut,

nesemnificativ mai mare decât la cei cu HDL-colesterol normal (7,85%, p=0,385).
167
Nr. % Nr. %
Cauze cardiace
Cauze necardiace
Cancere 1 0,24 0 0,00
Alte cauze 2 0,49 0 0,00
La pacienţii cu HDL-colesterol scăzut, principala cauză de deces a fost insuficiența cardiacă

(4,16%), iar la cele mai multe cazuri de deces ale pacienților cu HDL-colesterol normal s-au
intregistrat procente egale ale infarctului miocardic acut, insuficienței cardiace și morții subite
(2,09%).
Grafic nr.60. Moratalitatea la 1 an după externare în funcţie de cauzele de deces - hipoHDL
168
Nr. % Nr. %
Angină 14 10,53 3 5,66
30 zile 5 3,76 1 1,89
6 luni 7 5,26 2 3,77
12 luni 2 1,50 0 0,00
30 zile 5 3,97 2 3,08
6 luni 7 5,56 5 7,69
12 luni 6 4,76 2 3,08
30 zile 4 2,67 1 1,37
6 luni 2 1,33 1 1,37
12 luni 3 2,00 1 1,37
Mortalitatea la 1 an în rândul pacienţilor cu HDL-colesterol scăzut şi angină pectorală, a fost de

10,53%, nesemnificativ mai mare decât la cei cu HDL-colesterol normal (5,66%, p=0,300).
Mortalitatea în rândul pacienţilor cu HDL-colesterol scăzut cu NSTEMI, respectiv STEMI, a
fost de 14,29%, respectiv 6,00%, nesemnificativ mai mare decât la cei cu HDL-colesterol
normal (13,85%, p=0,934, respectiv 4,11%, p=0,558).

Nr. % Nr. %
30 zile 9 5,88 3 4,41
6 luni 9 5,88 4 5,88
12 luni 10 6,54 2 2,94
PCI 13 5,35 6 5,04
30 zile 5 2,06 1 0,84
6 luni 7 2,88 4 3,36
12 luni 1 0,41 1 0,84
Indiferent de valoarea HDL-colesterolului, mortalitatea la 1 an a fost semnificativ mai mare în

rândul pacienţilor cu tratament conservator, faţă de cei cu PCI (18,30% vs 5,35%, p<0,001,
respectiv 13,24% vs 5,04%, p=0,048).
Mortalitatea la 1 an în rândul pacienţilor cu HDL-colesterol scăzut care au urmat tratament
conservator a fost 18,30%, nesemnificativ mai mare decât la cei cu HDL-colesterol normal
(13,24%, p=0,354). Acelaşi fenomen s-a întâlnit şi în cazul pacienţilor cu PCI (5,35% vs 5,04%,
p=0,901).
169
8.2.5.11. Concluzii
1. Atât în lotul cu pacienţi cu HDL-colesterol scăzut, cât şi în cel cu pacienţi cu HDL-
colesterol normal au predominat bărbaţii (61,57% vs 83,76%, p<0,001), ce au provenit
din mediul urban (59,72% vs 57,87%, p=0,662), iar vârsta medie a fost nesemnificativ
mai mică la lotul cu pacienţi cu HDL-colesterol scăzut (64,90 ani vs 65,73 ani, p=0,430).
2. Faţă de pacienţii cu HDL-colesterol normal, în lotul cu HDL-colesterol scăzut
prevalenţele obezităţii, HTA, hipertrigliceridemiei, diabetului zaharat şi a sindromului
metabolic, dar şi a dislipidemiei, au fost semnificativ mai mari (p<0,05), valorile
parametrilor lipidici fiind semnificativ mai mari la lotul cu HDL-colesterol scăzut.
3. Valoarea medie a IMC a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu HDL-colesterol
scăzut (30,10 kg/m2 vs 27,63 kg/m2, p<0,001).
4. În ambele loturi au predominat pacienţii cu HTA gr.2 (66,91% vs 62,04%, p=0,369).
Valorile mediie ale TAS şi TAD au fost nesemnificativ mai mari la pacienţii cu HDL-
colesterol scăzut (141,18 mmHg vs 139,66 mmHg, p=0,448, respectiv 81,63 mmHg vs
80,77 mmHg, p=0,432).
cu HDL-colesterol scăzut, respectiv 68,00% la pacienţii cu HDL-colesterol normal
(p=0,995), iar valoarea medie a glicemiei a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu
HDL-colesterol scăzut (p=0,002).
37,56%, p=0,782), NSTEMI a fost diagnosticat la 32,41%, respectiv 35,53% (p=0,442),
7. Tratamentul conservator şi bypass s-au aplicat la un procent nesemnificativ mai mare la
pacienţii cu HDL-colesterol scăzut (39,58% vs 36,55%, p=0,470, respectiv 2,78% vs
1,02%, p=0,166), iar fibrinoliza şi PCI s-au efectuat la un procent nesemnificativ mai
mare la pacienţii cu HDL-colesterol normal (1,02% vs 0,46%, p=0,413, respectiv
61,42% vs 57,18%, p=0,317).
8. Complicaţiile pe perioada internării s-a înregistrat la 70,60% dintre pacienţii cu HDL-
colesterol scăzut şi la 67,01% la cei cu HDL-colesterol normal (p=0,365). Complicaţiile
9. Mortalitatea generală intraspitalicească, cea de cauze cardiace şi cea de caute necardiace
a fost nesemnificativ mai mare cu HDL-colesterol scăzut (5,32% vs 3,05%, p=0,2081;
4,40% vs 2,54%, p=0,259, respectiv 0,93% vs 0,51%, p=0,583).
170
pacienţilor cu HDL-colesterol scăzut (0,75%), cauza fiind necardiacă, la cei cu NSTEMI
şi STEMI mortalitatea intraspitaşicească a fost nesemnificativ mai mare la cu HDL-
colesterol scăzut (p=0,497, respectiv p=0,173).
11. Mortalitatea intraspitalicească la pacienţii cu tratament conservator, a fost nesemnificativ
mai mare la pacienţii cu HDL-colesterol scăzut decât la cei cu HDL-colesterol normal
(10,53% vs 5,56%, p=0,219), iar la pacienţii cu PCI a fost nesemnificativ mai mică
(1,62% vs 1,65%, p=0,983).
12. Respitalizările pe perioada a 12 luni s-au înregistrat la 35,94% dintre pacienţii cu HDL-
colesterol scăzut şi la 40,84% dintre cei cu HDL-colesterol normal (p=0,249),
majoritatea dintre acestea fiind spitalizări unice, în ambele loturi. Respitalizările de cauze
cardiace au fost în procent de 32,52%, respectiv 36,13% (p=0,384).
13. Pe parcursul unui an s-au înregistrat complicaţii la 59,58% dintre pacienţii cu HDL-
colesterol scăzut şi la 34,03% dintre cei cu HDL-colesterol normal (p=0,273), cele
cardiace fiind în procent de 25,67%, respectiv 29,32% (p=0,348), iar angina pectorală de
novo şi sindromul coronarian acut recurent s-au înregistrat la procente nesemnificativ
mai mici în rândul pacienţilor cu HDL-colesterol scăzut (>0,05).
14. La 1 an, mortalitatea generală şi cea de cauze cardiace, a fost nesemnificativ mai mare în
rândul pacienţilor cu HDL-colesterol scăzut, decât la cei cu HDL-colesterol normal
(10,02% vs 7,85%, p=0,385, respectiv 6,60% vs 6,28%, p=0,882), cele mai multe cazuri
înregistrându-se la 6 luni, în ambele loturi (p=0,517), iar cauza de deces a fost în special
insuficiența cardiacă (4,16%) la cei cu HDL-colesterol scăzut şi in procente egale
infarctului miocardic acut, insuficiența cardiaca și moartea subită la cei cu HDL-
colesterol normal (2,09%).
15. Mortalitatea la 1 an în rândul pacienţilor cu HDL-colesterol scăzut şi AP, NSTEMI sau
STEMI, a fost nesemnificativ mai mare decât la cei cu HDL-colesterol normal (10,53%
vs5,66%, p=0,300; 14,29% vs 13,85%, p=0,934; 6,00% vs 4,11%, p=0,558).
16. Indiferent de valoarea HDL-colesterolului, mortalitatea la 1 an a fost semnificativ mai
5,35%, p<0,001, respectiv 13,24% vs 5,04%, p=0,048), iar în rândul pacienţilor cu HDL-
colesterol scăzut a fost nesemnificativ mai mare decât la cei cu HDL-colesterol normal,
atât în rîndul pacienţilor cu tratament conservator, cât şi PCI (18,30% vs 13,24%,
p=0,354, respectiv 5,35% vs 5,04%, p=0,901).
171
8.3. Studiul III- Studiul evoluţiei pacienţilor cu SCA şi sindrom metabolic
8.3.1. Date demografice

Cu SM Fără SM
Sex
Nr. % Nr. %
Femei 109 33,13 89 29,67
Bărbaţi 220 66,87 211 70,33
Total 329 100,00 300 100,00
Atât în lotul cu SM, cât şi în cel fără SM au predominat bărbaţii (66,87% vs 70,33%,
p=0,351), raportul bărbaţi/femei fiind de 2:1, respectiv 2,4:1.

Cu SM Fără SM
Vârsta
Nr. % Nr. %
<40 ani 9 2,74 7 2,33
41-50 ani 43 13,07 21 7,00
51-60 ani 84 25,53 49 16,33
61-70 ani 102 31,00 90 30,00
>71-80 ani 70 21,28 84 28,00
>80 ani 21 6,38 49 16,33
Vârsta medie (ani) 62,91±11,86 67,63±12,24
În lotul cu SM peste majoritatea pacienţilor au avut vârste cuprinse între 51-70 ani
(56,53%), iar în lotul fără SM majoritatea pacienţilor au avut vârste cuprinse între 61-80 ani
(58,00%). Vârsta medie a fost semnificativ mai mică la lotul cu SM faţă de cel fără SM (62,91
ani vs 67,63 ani, p<0,001).
67,63
62,91
Cu SM Fara SM
Grafic nr.61. Vârsta medie - SM
172
62,01% Cu SM
Fara SM
56,00%
44,00%
37,99%
Urban Rural
Grafic nr.61. Distribuţia cazurilor în funcţie de mediu - SM
Atât în lotul cu SM , cât şi în cel fără SM au predominat pacienţii proveniţi din mediul urban
(62,01% vs 56,00%, p=0,126), raportul urban/rural fiind de 1,6:1, respectiv 1,3:1.
8.3.2. Factori de risc cardiovasculari

Tabel 113. Distribuţia cazurilor în funcţie de factorii de risc cardiovasculari
Cu SM Fără SM
Factori de risc p
Nr. % Nr. %
Obezitate 329 100,00 34 11,33 <0,001
HTA 237 72,04 140 46,67 <0,001
Diabet zaharat 150 45,59 56 18,67 <0,001
Dislipidemie 318 96,66 206 68,67 <0,001
Insuficienţă renală 94 28,57 81 27,00 0,661
Fumat 55 16,72 49 16,33 0,896
Consum alcool 14 4,26 14 4,67 0,804
Prevalenţa obezităţii, HTA, diabetului zaharat şi dislipidemiei a fost semnificativ mai

mare la lotul cu SM faţă de cel fără SM (p<0,001), iar prevalenţa insuficienţei renale a fost
nesemnificativ mai mare (p=0,661). Fumatul a fost nesemnficativ mai frecvent în lotul cu SM
(16,72% vs 16,33%, p=0,896), iar consumul de alcool a fost nesemnificativ mai frecvent în
lotul fără SM (4,67% vs 4,26%, p=0,804).
Obezitate 100,00% 11,33%

Cu SM
Fara SM
HTA 72,04% 46,67%
Diabet zaharat 45,59% 18,67%
Dislipidemie 96,66% 68,67%
Insuf icienta renala 28,57% 27,00%
Fumat 16,72% 16,33%
Consum alcool 4,26% 4,67%
Grafic nr.63. Distribuţia cazurilor în funcţie de factorii de risc - SM

173
8.3.3. Diagnostic

Cu SM Fără SM
Diagnostic p
Nr. % Nr. %
Angină pectorală instabilă 103 31,31 84 28,00 0,365
38,33%, p=0,472). NSTEMI a fost diagnosticat la 33,13% dintre pacienţii cu SM şi la 33,67%
dintre cei fără SM (p=0,886), iar angina pectorală la 31,31%, respectiv 28,00% (p=0,365).
8.3.4. Caracteristici ale prezentării la serviciul de urgenţă

8.3.4.1. Durata de debut SCA-internare
Tabel 115. Distribuţia cazurilor în funcţie de durata debut-prezentare

Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
1-2 ore 38 12,22 40 14,49
3-4 ore 78 25,08 51 18,48
5-8 ore 77 24,76 71 25,72
9-12 ore 36 11,58 36 13,04
13-24 ore 31 9,97 31 11,23
25-48 ore 15 4,82 13 4,71
>48 ore 36 11,58 34 12,32
Media (ore) 10,73±9,39 10,22±9,63
Durata debut SCA-prezentare a fost precizată la 311 pacienţi din lotul cu SM şi la 276
din lotul fără SM şi a fost cuprinsă între 1-96 ore, respectiv 1-93 ore.
Cele mai multe cazuri s-au prezentat la serviciul de urgenţă sub 8 ore de la debut (62,06% vs
58,69%, p=0,405), iar durata medie debut-prezentare a fost nesemnificativ mai mare la pacienţii
cu SM faţă de cei fără SM (10,73 ore vs 10,22 ore, p=0,796).
Durata debut-prezentare (ore)
10,73 10,22
Cu SM Fara SM
Grafic nr.64. Durata medie debut – prezentare

174
8.3.4.2. Durata internare-reperfuzie
Tabel 116. Distribuţia cazurilor în funcţie de durata prezentare-reperfuzie

Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
1-2 ore 93 32,98 78 36,97
3-4 ore 20 7,09 12 5,69
5-8 ore 7 2,48 11 5,21
9-12 ore 12 4,26 4 1,90
13-24 ore 34 12,06 23 10,90
25-48 ore 28 9,93 30 14,22
>48 ore 88 31,21 53 25,12
Media (ore) 14,26±12,30 15,06±13,26
Durata prezentare - reperfuzie a fost precizată la 282 pacienţi din lotul cu SM şi la 211
din lotul fără SM şi a fost cuprinsă între 1-119 ore, respectiv 1-123 ore.
La majoritatea cazurilor durata prezentare - reperfuzie a fost la peste 8 ore, la ambele louri
(60,46% vs 52,14%, p=0,065), iar durata medie prezentare - reperfuzie a fost nesemnificativ mai
mică la pacienţii cu SM faţă de cei fără SM (14,26 ore vs 15,06 ore, p=0,569).
Durata prezentare-reperfuzie (ore)
14,56 15,06
Cu SM Fara SM
Grafic nr.65. Durata medie prezentare - reperfuzie
8.3.4.3. Clasa Killip la internare
Tabel 117. Distribuţia cazurilor în funcţie de clasa Killip la internare

Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
Killip cls.1 188 57,14 151 50,33
Killip cls.2 118 35,87 119 39,67
Killip cls.3 18 5,47 15 5,00
Killip cls.4 5 1,52 15 5,00
La internare, majoritatea cazurilor au fost încadrate în clasele Killip 1 şi 2 (93,01% vs

90,00%, p=0,175), clasele Killip 3 şi 4 reprezentând doar 6,99%, respectiv 10,00%, dintre
pacenţii celor două loturi.
175
8.3.4.4. SCR resuscitat
Tabel 118. Distribuţia cazurilor în funcţie de starea clinico-electrică de la internare

Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
În cele două loturi de studiu, 3,34% dintre pacienţii cu SM şi 4,33% dintre pacienţii fără
SM au fost adusi in serviciul de urgență in SCR (p=0,517).
8.3.5. Patologia extracardiacă asociată
Tabel 119. Distribuţia cazurilor în funcţie de patologia extracardiacă asociată
Cu SM Fără SM
Patologie asociată p
Nr. % Nr. %
Afecţiuni gastroenterologice 43 13,07 34 11,33 0,506
Afecţiuni respiratorii 24 7,29 22 7,33 0,985
Afecţiuni neurologice 3 0,91 15 5,00 0,002
Boli autoimune 3 0,91 2 0,67 0,735
Afecţiuni oncologice 8 2,43 12 4,00 0,263
Total 77 23,40 77 25,67 0,509
Patologia asociată a fost prezentă la 23,40% dintre pacienţii cu SM şi la 25,67% dintre

cei fără SM (p=0,509). În amble loturi afecţiunile gastroenterologice ocupă primul loc (13,07%
vs 11,33%, p=0,506), urmate de afecţiunile respiratorii (7,29% vs 7,33%, p=0,985).
8.3.6. Boli cardiovasculare preexistente
Tabel 120. Distribuţia cazurilor în funcţie de boli cardiovasculare preexistente
Cu SM Fără SM
p
Nr. % Nr. %
Cardiopatie ischemică cronică 82 24,92 71 23,67 0,715
Infarct miocardic vechi 47 14,29 33 11,00 0,217
PCI anterior 40 12,16 24 8,00 0,085
CABG anterior (Coronary artery bypass) 9 2,74 10 3,33 0,666
AVC ischemic anterior 13 3,95 17 5,67 0,313
ACOMI 11 3,34 12 4,00 0,660
Total 95 28,88 90 30,00 0,758
Bolile cardiovasculare preexistente au fost înregistrate la 28,88% dintre pacienţii cu SM

şi la 30,00% dintre pacienţii fără SM (p=0,758). În ambele loturi cea mai frecventă a fost
cardiopatia ischemică cronică (24,92% vs 23,67%, p=0,715). Infarctul miocardic vechi si
revascularizarea miocardică prin PCI au fost nesemnificativ mai frecvente în rândul pacienţilor
cu SM (14,29% vs 11,00%, p=0,217, respectiv 12,16 vs 8 %, p=0,085 ).
176
Grafic nr.66. Distribuţia cazurilor în funcţie de bolile cardiovasculare în antecedente
8.3.7. Determinari biochimice

8.3.7.1. Biomarkeri cardiaci
Tabel 121. Biomarkeri cardiaci
Cu SM Fără SM p
Troponina I high- 1944,27± 2382,38 ± 0,546
sensitive 9231,68 7592,04
Troponina I 4,27±3,42 3,37±3,16 0,225
Troponina 24 h 824,73±664,36 744,39±637,50 0,646
NTproBNP 5967,10±4287,98 4318,52±2883,24 0,001
În funcție de disponibilitatea reactivilor, Troponina I high-sensitive s-a determinat la 287

pacienţi cu SM şi la 262 pacienţi fără SM. Troponina I s-a determinat la 42 pacienţi cu SM şi la
38 pacienţi fără SM, iar Troponina HS la 24 ore la 27, respectiv 29 pacienţi.
Atât troponina I, cât şi cea la 24 ore au fost nesemnificativ mai mari la pacienţii cu SM
(4,27 vs 3,37, p=0,225, respectiv 824,73 vs 744,39, p=0,646), în schimb, troponina I high-
sensitive a nesemnificativ mai mică decat la pacienții fără SM (1944,27 vs 2382,38, p=0,546).
Valoarea medie a NTproBNP a fost semnificativ mai mare la lotul cu SM (5967,10 vs 4318,52,
p=0,001).
Cu SM 4,27
Troponina I
Fara SM 3,37
177
Cu SM 824,73 Cu SM 5,967
Troponina 24h NTproBNP
Fara SM 744,39 Fara SM 4,319
Grafic nr.67. Valorile medii ale biomarkerilor cardiaci

Cu SM Fără SM
Diabet zaharat
Nr. % Nr. %
Glicemia (mg/dl) 177,69±100,30 143,81±83,39
Dintre pacienţii cu diabet zaharat, insulinodependenţii au reprezentat 68,00% dintre cei

cu SM şi 67,86% dintre cei fără SM (p=0,985). Valoarea medie a glicemiei determinată la
internare a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu SM faţă de cei fără SM (177,69 mg/dl vs
143,81 mg/dl, p<0,001).
Glicemia (mg/dl)
177,69
143,81
Cu SM Fara SM
Grafic nr.68. Valorile medii ale glicemiei
178

Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
Dislipidemie 318 96,66 206 68,67 <0,001
Prevalenţele hipercolesterolemiei, a hiper LDL-colesterol, HDL-colesterol scăzut şi a

hipertrigliceridemiei au fost semnificativ mai mari la lotul cu SM (35,87% vs 25,67%, p=0,005;
34,95% vs 25,33%, p=0,009; 59,27% vs 19,67%, p<0,001).
Dislipidemia a avut o prevalenţă de 96,66% la pacienţii cu SM şi 68,67% la cei fără SM
(p<0,001). Dintre pacienţii cu dislipidemie tratamentul hipolipemiant a fost urmat de 25,47%
dintre pacienţii lotului cu SM, procent nesemnificativ mai mic decât la cei fără SM (31,07%,
p=0,119).
Valori medii Cu SM Fără SM p
Valorile medii ale colesterolului şi ale trigliceridelor au fost semnificativ mai mari la
lotul cu SM (186,86 mg/dl vs 178,96 mg/dl, p=0,051, respectiv 216,50 mg/dl vs 119,69 mg/dl,
p<0,001), iar ale LDL-colesterolului au fost nesemnificativ mai mari la pacienţii cu SM (117,52
mg/dl vs 111,26 mg/dl, p=0,092). Valorea medie a HDL-colesterolului a fost semnificativ mai
mică la lotul cu SM (34,95 mg/dl vs 43,85 mg/dl, p<0,001) .
Cu SM 186,86
Colesterol
(mg/dl)
Fara SM 178,96
Cu SM 117,52
LDL-colesterol
(mg/dl)
Fara SM 111,26
Cu SM 34,95
HDL-colesterol
(mg/dl)
Fara SM 43,85
Cu SM 216,50
Trigliceride
(mg/dl)
Fara SM 119,69
Profil lipidic
Grafic nr.69. Valorile medii ale parametrilor lipidici - SM

179
8.3.7.4. Statusul proinflamator
Tabel 125. Statusul proinflamator
Cu SM Fără SM p
VSH (mm/h) 23,56±20,68 22,25±19,25 0,411
3
CRP (mg/dL ) 5,24±3,31 4,96±2,87 0,256
Leucocite (x109/L) 10,88±3,77 11,11±4,86 0,503
Neutrofile (x109/L) 7,68±3,55 8,20±4,70 0,116
Faţă de lotul fără SM, valorile medii ale VSH şi ale CRP au fost nesemnificativ mai mari
în lotul cu SM (23,56 mm/h vs 22,25 mm/h, p=0,411, respectiv 5,24 mg/dL3 vs 4,96 mg/dL3,
p=0,256), iar valorile leucocitelor şi ale neutrofilelor au fost nesemnificativ mai mici (10,88
x109/L vs 11,11 x109/L, p=0,503, respectiv 7,68 x109/L vs 8,21 x109/L, p=0,116).
8.3.7.5. Statusul hidroelectrolitic

Tabel 126. Statusul hidroelectrolitic
Cu SM Fără SM p
Nr. % Nr. %
HipoNa 42 12,76 56 18,66 0,041
HipoK 10 3,03 15 5 0,206
HiperK 11 3.34 15 5 0,296
Valori medii
Na (mmol/L) 138,76±3,07 138,60±3,45 0,540
K (mmol/L) 4,24±0,46 4,28±0,62 0,410
În ambele loturi, valorile medii ale Na şi K au fost aproape egale (138,76 mmol/L vs
138,60 mmol/l, p=0540, respectiv 4,24 mmol/L vs 4,28 mmol/L, p=0,410).
8.3.7.6. Parametrii trombocitari

Tabel 127. Parametrii trombocitari
Cu SM Fără SM p
Tombocite (x103/μL) 235,24±83,54 230,85±76,05 0,491
MPV (fL) 8,24±1,81 7,97±1,73 0,054
Valorile medii ale trombocitelor au fost nesemnificativ mai mari la lotul cu SM (235,24
x10 /μL vs 230,85 x103/μL, p=0,491), iar valorile MPV au fost slab semnificativ mai mari (8,24
3
fL vs 7,97 fL, p=0,054).
8.3.7.7. Hiperuricemia
Tabel 128. Prevalenţa hiperuricemiei
Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
Hiperuricemie 183 55,62 123 41,00
Acid uric (mg/dL) 6,48±2,07 6,06±2,35
180
Hiperuricemia a avut o prevalenţă semnificativ mai mare în rândul pacienţilor cu SM
(55,62% vs 41,00%, p<0,001), iar valorile medii ale acidului uric au semnificativ mai mari (6,48
mg/dL vs 6,06 mg/dL, p=0,018).
6,48
Acid uric (mg/dL)
6,06
Cu SM Fara SM
Grafic nr.70. Valorile medii ale acidului uric
8.3.7.8. Enzimele hepatice

Tabel 129. Parametrii hepatici
Cu SM Fără SM p
ASAT (U/I) 39,25±28,75 37,45±25,44 0,408
ALAT (U/I) 31,86±19,92 31,61±24,31 0,886
GGT (U/I) 44,49±28,70 39,38±29,11 0,027
Valorile medii ale ASAT şi ALAT au fost nesemnificativ mai mici la lotul cu SM decât
la lotul fără SM (39,25 U/I vs 37,45 U/I, p=0,408, respectiv 31,86 U/I vs 31,61 U/I, p=0,886),
iar valorile GGT au fost semnificativ mai mari (44,49 U/I vs 39,3 U/I, p=0,027).
8.3.8. Aspecte ecocardiografice
Tabel 130. Aspecte ecocardiografice

Cu SM Fără SM
p
Nr. % Nr. %
Tulburări de cinetică parietală (TCP) 178 54,10 170 56,67 0,518
Regurgitare mitrală 197 59,88 210 70,00 0,008
Disfuncţia distolică a ventriculului stâng (DDVS) 140 42,55 120 40,00 0,517
Dimensiunile ventriculului stâng
DTDVS (mm) 50,08±7,77 49,26±7,59 0,184
DTSVS(mm) 35,69±8,61 35,37±8,51 0,640
Fracţia de ejecţie a ventriculuilui stâng
FEVS >50% 146 44,38 124 41,33 0,441
FEVS 40-50% 125 37,99 105 35,00 0,437
FEVS <40% 58 17,63 71 23,67 0,061
Media FEVS (%) 48,87±11,48 47,84±12,75 0,292
181
Aspectele ecocardiografice au relevat că TCP a avut o prevalenţă nesemnificativ mai
mică la pacienţii cu SM faţă de cei fără SM (54,10% vs 56,67%, p=0,518), regurgitarea mitrală
semnificativ mai mică (59,88% vs 70,00%, p=0,008), iar DDVS a avut o prevalenţă
nesemnificativ mai mare (42,55% vs 40,00%, p=0,517).
Dimensiunile cavităţii cardiace ale ventriculului stâng (DTDVS, DTSVS) au fost
nesemnificativ mai mari la pacienţii cu SM (50,08 mm vs 49,26 mm, p=0,184, respectiv 35,69
mm vs 35,37 mm, p=0,640).
48,87 47,84
FEVS (%)
Cu SM Fara SM
Grafic nr.71. Fracţia de ejecţie a ventriculului stâng
În ceea ce priveşte fracţia de ejecţie a ventriculului stâng (FEVS), la ambele loturi, ele
mai multe cazuri au avut valori >50% (44,38% vs 41,33%, p=0,441), iar media FEVS a fost de
48,87%, respectiv 47,84% (p=0,292).
Tabel 131. Corelația SM cu FEVS <40%

Coefficients Std Err LCL UCL t Stat p
SM -0.0604 0.0322 -0.1236 0.0028 -1.8754 0.0612
Tabel 132. Corelația componentelor SM cu FEVS <40%

Variabile Coefficients Std Err LCL UCL t Stat p
Obezitatea -0.0208 0.0360 -0.0915 0.0498 -0.5786 0.5630
HTA -0.1257 0.0404 -0.2050 -0.0464 -3.1133 0.0019
HiperTG -0.1449 0.0346 -0.2129 -0.0769 -4.1849 3.2634
HipoHDL 0.0753 0.0353 0.0060 0.1447 2.1333 0.0333
DZ 0.0444 0.0347 -0.0239 0.1126 1.2765 0.2022
Sindromul metabolic nu s-a corelat cu scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng

sub 40%. Dintre componentele SM, valorile scăzute ale HDLc s-au corelat pozitiv cu
FEVS<40%, iar hipertensiunea arterială s-a corelat negativ.
182
Tabel 133. Corelația asociațiilor componetelor SM cu FEVS <40%
Variabile Coefficients Std Err LCL UCL t Stat p

OB+hHDLc+DZ 0.2633 0.2016 -0.1327 0.6593 1.3059 0.1921
OB+HTG+hHDLc 0.0014 0.0904 -0.1762 0.1790 0.0158 0.9874
OB+HTA+HTG -0.1256 0.0972 -0.3165 0.0654 -1.2914 0.1970
OB+HTA+ DZ 0.0967 0.1060 -0.1115 0.3048 0.9120 0.3621
OB+HTA+hHDLc 0.0236 0.0523 -0.0791 0.1263 0.4515 0.6518
OB+HTA+hHDLc+DZ 0.0014 0.0660 -0.1282 0.1311 0.0216 0.9827
OB+HTA+HTG+DZ -0.1597 0.1135 -0.3826 0.0631 -1.4074 0.1598
OB+ HTG+hHDLc+DZ -0.0144 0.1355 -0.2806 0.2517 -0.1066 0.9152
OB+HTA+HTG+hHDLc -0.1471 0.0541 -0.2534 -0.0408 -2.7175 0.0068
OB+HTA+HTG+hHDLc+DZ -0.1471 0.0541 -0.2534 -0.0408 -2.7175 0.0068
Asociațiile OB+HTA+HTG+hHDLc și OB+HTA+HTG+hHDLc+DZ s-au corelat în

mod negativ cu scaderea fracției de ejecție a ventriculului stâng sub 40%.
8.3.9. Tratament

Cu SM Fără SM
p
Nr. % Nr. %
Fibrinoliză 2 0,61 2 0,67 0,925
PCI 205 62,31 163 54,33 0,043
CABG (bypass) 11 3,34 3 1,00 0,047
Tratamentul conservator şi fibrinoliza s-au aplicat la un procent semnificativ mai mic la

pacienţii cu SM (33,74% vs 44,00%, p=0,008), iar PCI în procent semnificativ mai mare
(62,31% vs 54,33%, p=0,043). Bypass-ul a fost recomandat la 44 pacienţi cu SM (13,37%),
respectiv la 24 pacienţi fără SM (8,00%, p=0,030), şi s-a efectuat la 11 pacienţii cu SM (3,34%),
respectiv 3 pacienţii fără SM (1,00%, p=0,047). Fibrinoliza s-a efectuat la câte 2 pacienţi din
33,74%
44,00%
0,61%
Fibrinoliza
0,67%
62,31%
PCI
54,33%
Cu SM
3,34% Fara SM
CABG (bypass)
1,00%
Grafic nr.72. Distribuţia cazurilor în funcţie de tratamentul aplicat
183
8.3.9.1. Tratament medicamentos
Tabel 135. Distribuţia cazurilor în funcţie de tratamentul medicamentos
Cu SM Fără SM
P
Nr. % Nr. %
Betablocant 235 71,43 183 61,00 0,006
IECA 227 69,00 186 62,00 0,065
Sartani 30 9,12 26 8,67 0,843
Antiagregante
Aspirina 310 94,22 274 91,33 0,161
Clopidogrel (Plavix) 132 40,12 139 46,33 0,117
Ticagrelor (Brilique) 172 52,28 134 44,67 0,057
Statina 322 97,87 286 95,33 0,077
Anticoagulante
Anticoagulant VKA 16 4,86 20 6,67 0,329
Anticoagulant NOAC 11 3,34 12 4,00 0,660
Diuretic 162 49,24 123 41,00 0,038
Nitrat 40 12,16 32 10,67 0,558
IPP (inhibitor de pompa de protoni) 234 71,12 223 74,33 0,367
Cele mai utilizate medicamente au fost statinele (97,87% vs 95,33%, p=0,077) şi aspirina
(94,22% vs 91,33%, p=0,161).
În procente ridicate s-au mai utilizat betablocantele (71,43% vs 61,00%, p=0,006), IPP
(71,12% vs 74,33%, p=0,367) şi IECA (69,00% vs 62,00%, p=0,065).
B etablocant 71,43% 61,00%
IECA 69,00% 62,00%
Sartani 9,12% 8,67%
Aspirina 94,22% 91,33%
Clopidogrel (Plavix) 40,12% 46,33%
Ticagrelol (B rilique) 52,28% 44,67%
Statina 97,87% 95,33%
Anticoagulant VKA 4,86% 6,67%

Cu SM
Anticoagulant NOAC 3,34% 4,00% Fara SM
Diuretic 49,24% 41,00%
Nitrat 12,16% 10,67%
IPP 71,12% 74,33%
Grafic nr.73. Distribuţia cazurilor în funcţie de tratamentul medicamentos
184
Tabel 136. Distribuţia cazurilor în funcţie de combinaţii de medicamente
Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
Monoterapie 1 0,30 7 2,33
Aspirina 1 0,30 5 1,67
Clopidogrel 0 0,00 2 0,66
Terapie asociată 328 99,70 293 97,67
2 asocieri 5 1,52 15 5,00
Aspirina+Clopidogrel 1 0,30 1 0,33
Aspirina+IECA/sartani 0 0,00 4 1,33
Aspirina+Statina 0 0,00 3 1,00
Clopidogrel+Statina 0 0,00 6 2,00
IECA/sartani+Statina 2 0,61 0 0,00
Statina+Ticagrelor 1 0,30 0 0,00
β-blocant+IECA/sartani 1 0,30 0 0,00
β-blocant+Statina 0 0,00 1 0,33
3 asocieri 53 16,11 50 16,67
Aspirina+Clopidogrel+Statina 25 7,60 25 8,33
Aspirina+IECA/sartani+Statina 3 0,91 5 1,67
Aspirina+Statina+Ticagrelor 10 3,04 10 3,33
Aspirina+β-blocant+IECA/sartani 1 0,30 1 0,33
Aspirina+β-blocant+Statina 4 1,22 1 0,33
Clopidogrel+IECA/sartani+Statina 3 0,91 3 1,00
β-blocant+Clopidogrel+IECA/sartani 1 0,30 0 0,00
β-blocant+Clopidogrel+Statina 2 0,61 3 1,00
β-blocant+IECA/sartani+Statina 3 0,91 2 0,67
β-blocant+Statina+Ticagrelor 1 0,30 0 0,00
4 asocieri 89 27,05 98 32,67
Aspirina+Clopidogrel+IECA/sartani+Statina 27 8,21 24 8,00
Aspirina+IECA/sartani+Statina+Ticagrelor 25 7,60 25 8,33
Aspirina+β-blocant+Clopidogrel+IECA/sartani 2 0,61 1 0,33
Aspirina+β-blocant+Clopidogrel+Statina 12 3,65 18 6,00
Aspirina+β-blocant+IECA/sartani+Statina 9 2,74 5 1,67
Aspirina+β-blocant+Statina+Ticagrelor 13 3,95 16 5,33
β-blocant+Clopidogrel+IECA/sartani+Statina 1 0,30 8 2,67
β-blocant+IECA/sartani+Statina+Ticagrelor 0 0,00 1 0,33
5 asocieri 181 55,02 130 43,33
Aspirina+β-blocant +Clopidogrel+ IECA/sartani
+Statina 65 19,76 42 14,00
Aspirina+β-blocant+IECA/sartani+Statina+Ticagrelor 116 35,26 88 29,33
La cei mai mulţi pacienţi, cu sau fără SM, li s-a administrat asocieri de 5 medicamente
(55,02% vs 43,33%, p=0,003), cea mai frecventă asociere fiind Aspirina + β-blocant +
IECA/sartani + Statina + Ticagrelor (35,26% vs 29,33%, p=0,113).
185
8.3.9.2. Tratament intervenţional
8.3.9.2.1. Coronarografia diagnostică
Tabel 137. Distribuţia cazurilor în funcţie de coronarografie
Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
Coronarografie 283 86,02 209 69,67
Refuz 16 4,86 39 13,00
Alte cauze 30 9,12 52 17,33
Coronarografia diagnostică s-a efectuat la 283 pacienţi cu SM (86,02%) şi la 209 pacienţi

fără SM (69,67%) (p<0,001). Refuzul pacienţilor de a li se efectua coronarografie s-a înregistrat
la 16 pacienţi (4,86%) din lotul cu SM, respectiv 39 pacienţi (13,00%) din lotul fără SM.
Neefectuarea coronarografiei din alte cauze s-a înregistrat la 30 pacienţi cu SM, respectiv la 52
pacienţi fără SM.
Tabel 138. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul bolii coronariene
Cu SM Fără SM
P
Nr. % Nr. %
Coronare normale 37 13,07 23 11,00 0,488
Boală monovasculară 107 37,81 92 44,02 0,166
Boală bivasculară 88 31,10 61 29,19 0,649
Boală trivasculară 51 18,02 33 15,78 0,514
Dintre pacienţii cărora li s-a efectuat coronarografie, s-au înregistrat coronare normale la
13,07% dintre pacienţii cu SM, respectiv la 11,00% dintre cei fără SM (p=0,488).
În ambele loturi, cei mai mulţi pacienţi au prezentat boală monovasculară (37,81% vs
44,02%, p=0,166)
Grafic nr.74. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul bolii coronariene
186
Tabel 139. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul vaselor coronariene stenozate
Cu SM Fără SM
P
Nr. % Nr. %
TACS 22 7,77 7 3,35 0,040
ADA 171 60,42 140 66,99 0,136
ACD 139 49,12 100 47,85 0,781
ACX 113 39,93 69 33,01 0,116
Alte vase 66 23,32 35 16,75 0,075
Dintre vasele coronariene, cele mai afectate au fost ADA (60,42% vs 66,99%, p=0,136), ACD
(49,12% vs 47,85%, p=0,781) şi ACX (39,93% vs 33,01%, p=0,116).
TACS 7,77% 3,35%
ADA 60,42% 66,99%
ACD 49,12% 47,85%
ACX 39,93% 33,01%
Cu SM
Fara SM
Alte vase 23,32% 16,75%
Grafic nr.75. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul vaselor coronariene stenozate
Tabel 140. Severitatea stenozelor

Cu SM Fără SM p
TACS (%) 58,54±21,44 55,25±32,05 0,705
ADA (%) 84,26±18,32 84,48±16,77 0,912
ACD (%) 88,68±16,05 88,54±17,50 0,950
ACX (%) 82,78±18,67 86,76±15,53 0,118
Alte vase (%) 87,00±12,12 85,50±16,21 0,629
Stenozele cele mai severe s-au înregistrat în cazul ACD (88,68% vs 88,54%, p=0,950) şi
alte vase (87,00% vs 85,50%, p=0,629).
Cu SM 58,54
TACS
Fara SM 55,25
Cu SM 84,26
ADA
Fara SM 84,48
Cu SM 88,68
ACD
Fara SM 88,54
Cu SM 82,78
ACX
Fara SM 86,76
Cu SM 87,00
Alte vase
Fara SM 85,50
Severitatea stenozelor (%)
Grafic nr.76. Severitatea stenozelor

187
8.3.9.2. Revascularizare miocardică prin angioplastie coronariană percutanată cu
implantare de stent (PCI)
Tabel 141. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul vaselor stentate
Cu SM Fără SM
p
Nr. % Nr. %
1 vas 105 51,21 90 55,21 0,445
TACS 2 0,98 0 0,00 -
ADA 48 23,41 52 31,90 0,070
ACD 35 17,07 26 15,95 0,774
ACX 11 5,37 9 5,52 0,950
Alte vase 9 4,39 3 1,84 0,172
2 vase 77 37,56 52 31,90 0,259
TACS+ADA 3 1,46 0 0,00 -
ADA+ACD 27 13,17 26 15,95 0,451
ADA+ACX 27 13,17 18 11,04 0,536
ACD+ACX 18 8,78 8 4,91 0,151
TACS+ADA+ACX 2 0,98 0 0,00 -
3 vase 23 11,21 21 12,88 0,624
TACS+ADA+ACD 0 0,00 1 0,61 -
ADA+ACD+ACX 21 10,24 17 10,43 0,953
TACS+ADA+ACD+ACX 2 0,98 3 1,84 0,480
Dintre pacienţii stentaţi (205 pacienţi din lotul SM şi 163 din lotul fără SM), cele mai
multe cazuri au avut un singur vas stentat (51,21% vs 55,21%, p=0,445), în special ADA
(23,41% vs 31,90%, p=0,070). Pacienţii cu 2 vase stentate au reprezentat 37,56%, respectiv
31,90% (p=0,259), asocierile cele mai frecvente fiind ADA+ACD (13,17% vs 15,95%,
p=0,451) şi ADA+ACX (13,17% vs 11,04%, p=0,536).
Alte vase 4,39% 1,84%
TACS 0,98% 0,00%
ADA 23,41% 31,90%
ACD 17,07% 15,95%
ACX 5,37% 5,52%
TACS+ADA 1,46% 0,00%
ADA+ACD 13,17% 15,95%
ADA+ACX 13,17% 11,04%
ACD+ACX 8,78% 4,91%
TACS+ADA+ACD 0,00% 0,61%
TACS+ADA+ACX 0,98% 0,00% Cu SM

Fara SM
ADA+ACD+ACX 10,24% 10,43%
TACS+ADA+ACD+ACX 0,98% 1,84%
Grafic nr.77. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul vaselor stentate
188
8.3.10. Evoluţia pe parcursul internării
8.3.10.1. Complicaţii
8.3.10.1.1. Complicaţii pe perioada internării
Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
Cardiace 217 65,96 210 70,00
Aritmii 44 13,37 45 15,00
Tulburari de ritm ventriculare 14 4,26 17 5,67
Tulburari de ritm supra-ventriculare 27 8,21 27 9,00
Tulburari de conducere 3 0,91 1 0,33
Complicatii mecanice 1 0,30 3 1,00
Insuficiență cardiacă 200 60,79 195 65,00
Necardiace 16 4,86 19 6,33
Infectioase 7 2,13 6 2,00
Alte complicatii 3 0,91 4 1,33
Complicaţiile pe perioada internării s-au înregistrat la 67,48% dintre pacienţii cu SM şi la

71,67% la cei fără SM (p=0,255), cele mai multe fiind complicaţii cardiace (65,96% vs 70,00%,
p=0,279), insuficienţa cardiacă înregistrând cele mai mari procente (60,79% vs 65,00%,
p=0,422).

Complicatii
65,96% cardiace
70,00%
necardiace
4,86% 6,33%
Cu SM
Alte complicatii 0,91% 1,33% Fara SM
189
Grafic nr.78. Distribuţia cazurilor în funcţie de complicaţiile apărute pe perioada internării
8.3.10.1.2 Corelația SM și componentelor sale cu insuficiența cardiacă și socul cardiogen
Tabel 143. Corelația SM cu insuficiența cardiacă

Variabila Coefficient Standard Error LCL UCL t Stat p
SM -0.0421 0.0386 -0.1179 0.0337 -1.0903 0.2760
Tabel 144. Corelația SM cu șocul cardiogen

SM -0.0387 0.0155 -0.0692 -0.0082 -2.4912 0.0130
Sindomul metabolic nu se corelează cu riscul dezvoltării insuficienței cardiace în cadrul

lotului nostru de studiu. Mai mult decât atât, SM se corelează în mod negativ cu șocul cardiogen.
Tabel 145. Corelația componentelor SM cu insuficiența cardiacă
Variabila Coefficient Standard LCL UCL t Stat p

Error
DZ 0.1196 0.0542 0.0131 0.2262 2.2083 0.0279
OB 0.6600 0.1308 0.4026 0.9174 5.0444 7.5938
HTA -0.0270 0.0908 -0.2056 0.1517 -0.2968 0.7668
HiperTG -0.1119 0.0558 -0.2218 -0.0021 -2.0042 0.0459
HipoHDL -0.0188 0.0788 -0.1738 0.1362 -0.2381 0.8120
În rândul pacienților cu SM, prezenta diabetului zaharat se corelează pozitiv cu riscul de

a dezvolta insuficiență cardiacă, în schimb ce asocierea hipertrigliceridemiei se corelează in mod
negativ.
8.3.10.2. Mortalitatea intraspitalicească

8.3.10.2.1. Timp internare – decese
Tabel 146. Distribuţia cazurilor în funcţie de perioada de deces

Cu SM Fără SM
Decese
Nr. % Nr. %
1-3 zile 8 80,00 10 52,63
4-7 zile 0 0,00 4 21,05
8-12 zile 2 20,00 1 5,26
>12 zile 0 0,00 4 21,05
Total 10 100,00 19 100,00
Durata medie de supravieţuire (zile) 3,40±2,58 7,37±4,07
190
Din totalul deceselor, în primele 3 zile au decedat 80,00% dintre pacienţii cu SM şi
52,63% dintre cei fără SM (p<0,001), iar peste 12 zile nu s-au înregistrat decese decât la lotul
fără SM (21,05%).
La persoanele decedate durata de supravieţuire pe perioada internării a fost cuprinsă între
1-11 zile la lotul cu SM şi între 1-31 zile la lotul fără SM, durata medie de supravieţuire fiind
semnificativ mai mică la lotul cu SM (3,40 zile vs 7,37 zile, p=0,010).
Durata medie de supravietuire (zile)
7,37
3,40
Cu SM Fara SM
Grafic nr.79. Durata medie de supravieţuire pe perioada internării
Supravieţuirea intraspitalicească a fost de 94,54% în rândul pacienţilor cu SM şi de

93,69% în rândul pacienţilor fără SM (p=0,651).
100,00%
98,67% Cu SM
98,48%
98,18% Fara SM
97,57%
97,00%
96,67%
95,67%
95,34%
95,14% 95,14%95,14%
95,01%
94,84%
94,68%
94,54% 94,54%
94,35%
94,02%
93,69%
1 2 3 4 7 9 10 11 18 22 24 31
Grafic nr.151. Curba de supravieţuire Kaplan-Meier – pe perioada internării
191
8.3.10.2.2. Cauze de deces

Cu SM Fără SM
Decese
Nr. % Nr. %
Total decese 10 3,04 19 6,33
Mortalitatea în rândul pacienţilor cu SM a fost de 3,04%, slab semnificativ mai mică

decât la pacienţi fără SM (6,33%, p=0,050).
Mortalitatea de cauze cardiace a fost semnificativ mai mică în rândul pacienţilor cu SM
faţă de cei fără SM (2,13% vs 5,67% p=0,021), în schimb, mortalitatea de cauze necardiace a
fost nesemnificativ mai mare (0,91% vs 0,67% p=0,735).
În ambele loturi principala cauză de deces a fost şocul cardiogen (2,13% vs 2,67%, p=0,658).
8.3.10.2.3. Mortalitatea intraspitalicească în funcţie de diagnostic

Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
pacienţilor cu SM (0,97%), cauza fiind necardiacă.
192
Mortalitatea la pacienţii cu NSTEMI sau STEMI a fost nesemnificativ mai mică la
pacienţii cu SM decât la cei fără SM (5,50% vs 12,87%, p=0,063, respectiv 2,56% vs 5,22%,
p=0,295).
12,87%
Cu SM
Fara SM
5,50%
5,22%
2,56%
0,97%
0,00%
Angina instabila NSTEMI STEMI
Grafic nr.80. Mortalitatea intraspitalicească în funcţie de diagnostic -SM
8.3.10.2.4. Mortalitatea intraspitalicească în funcţie de clasa Killip
Tabel 149. Mortalitatea intraspitalicească în funcţie de clasa Killip

Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
Killip cls.1 0 0,00 2 1,32
Killip cls.2 6 5,08 4 3,36
Killip cls.3 0 0,00 5 33,33
Killip cls.4 4 80,00 8 53,33
În lotul cu SM decesele s-au înregistrat în clasele Killip 2 şi 6 (5,08%, respectiv 80,00%).

În lotul fără SM, mortalitatea a fost de 33,33% în clasa Killlip 3 şi de 53,33% în clasa Killip 4.
8.3.10.2.5. Mortalitatea intraspitalicească în funcţie de tratament

Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
PCI 0 0,00 6 3,68
193
La pacienţii cu bypass nu s-a înregistrat nici un deces intraspitalicesc.
mai mică în rândul pacienţilor cu SM decât la cei fără SM (8,11% vs 9,85%, p=0,639). Dintre
pacienţii cu SM, din cele două cazuri cu fibrinoliză unul a decedat, iar dintre pacienţii cu PCI,
decese s-au înregistrat doar în lotul fără SM (3,68%).
8,11%
9,85%
50,00%
0,00%
Fibrinoliza
0,00%
Cu SM
3,68% Fara SM
PCI
Grafic nr.81. Mortalitatea intraspitalicească în funcţie de tratament -SM
8.3.10.2.6. Prevalența mortălității intraspitalicești în funcție de numarul componentelor

sindromului metabolic
7.84%
8%
7%
6%
4.76% 4.81%
5% 4.22%
4%
3%
1.49%
2%
1% 0
0%
0 1 2 3 4 5
Grafic nr.82. Prevalența mortălității intraspitalicești în funcție de numarul componentelor SM
Mortalitatea s-a înregistrat invers proportional cu creșterea numarului componentelor

sindromului metabolic. Nu s-a înregistrat niciun deces în rândul pacienților fără niciun
component al sindromului metabolic.
194
8.3.10.2.7. Predicția riscului de mortalitate intraspitalicească în funcție de prezența
componentelor sindromului metabolic
Tabel 151. Predicția riscului de mortalitate intraspitalicească în funcție de prezența

componentelor SM
Variabile Coefficient Standard Error LCL UCL t Stat p
Obezitate -0.0117 0.0183 -0.0477 0.0243 -0.6403 0.5222
HTA -0.1380 0.0206 -0.1784 -0.0976 -6.7088 4.4124
HiperTG -0.0050 0.0176 -0.0397 0.0296 -0.2859 0.7751
HipoHDL 0.0245 0.0180 -0.0108 0.0599 1.3634 0.1733
DZ 0.0554 0.0177 0.0206 0.0901 3.1274 0.0018
Riscul de mortalitate intraspitaliceacă s-a corelat pozitiv cu diabetul zaharat, indiferent

de prezența sau absența sindromului metabolic.
8.3.10.2.8. Prevalența mortălității intraspitalicești în funcție de combinatiile componentelor

50%
50%
45%
40%
35%
30% 22.22%
25%
20%
15% 9.52%
10% 5.55% 4.76%
5% 0 0 0 0 0
0%
Grafic nr.83. Prevalența mortalității intraspitalicești în funcție de combinațiile

componentelor SM
Cele mai multe decese s-au înregistrat in rândul pacientilor care au avut combinațiile
OB+hHDLc+DZ, OB+HTG+hHDLc și OB+HTA+hHDLc+Dz.
195
8.3.10.2.9. Predicția riscului de mortalitate intraspitalicească în funcție de combinațiile
Tabel 152. Predicția riscului de mortalitate intraspitalicească în funcție de combinațiile

Variabile Coefficient Std. Error LCL UCL t Stat p
OB+hHDLc+DZ 0.4367 0.1032 0.2339 0.6394 4.2300 2.6905
OB+HTG+hHDLc 0.0319 0.0463 -0.0590 0.1228 0.6892 0.4910
OB+HTA+ DZ -0.0633 0.0543 -0.1699 0.0432 -1.1671 0.2436
OB+HTA+hHDLc -0.0633 0.0268 -0.1159 -0.0108 -2.3661 0.0183
OB+HTA+HTG -0.0078 0.0498 -0.1055 0.0900 -0.1563 0.8759
OB+ HTG+hHDLc+DZ 0.1589 0.0694 0.0226 0.2951 2.2900 0.0224
OB+HTA+hHDLc+DZ -0.0157 0.0338 -0.0821 0.0506 -0.4651 0.6421
OB+HTA+HTG+DZ -0.0633 0.0581 -0.1774 0.0508 -1.0900 0.2761
OB+HTA+HTG+hHDLc -0.0633 0.0277 -0.1178 -0.0089 -2.2853 0.0226
OB+HTA+HTG+hHDLc+DZ -0.0484 0.0277 -0.1028 0.0060 -1.7467 0.0812
Dintre combinațiile sindromului metabolic, singura care s-a corelat pozitiv cu

mortalitatea intraspitalicească a fost cvadrupla asociere: OB+HTG+hHDLc+DZ. S-au corelat
negativ combinațiile OB+HTA+hHDLc și OB+HTA+HTG+hHDLc.
8.3.10.3. Durata de spitalizare
Tabel 153. Distribuţia cazurilor în funcţie de zilele de spitalizare

Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
1-3 zile 40 12,16 36 12,00
4-7 zile 171 51,98 156 52,00
8-12 zile 91 27,66 89 29,67
>12 zile 27 8,21 19 6,33
DMS (zile) 7,11±2,66 7,18±2,71
Cele mai multe cazuri au avut o durată de spitalizare de 4-7 zile (51,98% vs 52,00%,
p=0,996). Durata medie de spitalizare a fost nesemnificativ mai mică la pacieţii cu SM faţă de
cei fără SM (7,11 zile vs 7,18 zile, p=0,744).
196
7,11 7,18
DMS (zile)
Cu SM Fara SM
Grafic nr.84. Durata medie de spitalizare (DMS)

8.3.11. Evoluţia la un an
Urmărirea la 1 an s-a efectuat la 319 pacienţi cu SM şi la 281 pacienţi fără SM.
8.3.11.1. Consultaţii de control
În perioada de un an s-au prezentat la control 286 pacienţi cu SM şi 234 pacienţi fără

SM. La acești pacienți au fost evaluati parametri clinici, biologici si ecocardiografici.
8.3.11.1.1. Parametri clinici: Clasa NYHA a insuficienței cardiace
Tabel 154. Clasa NYHA a insuficienței cardiace

Cu SM Fără SM p
Clasa NYHA Nr. % Nr. %
NYHA I
Iniţial 63 19,74 48 17,08 0,402
Final 68 23,77 37 15,81 0,024
P 0,229 0,699
NYHA II
Iniţial 95 29,78 93 33,09 0,383
Final 66 23,07 76 32,47 0,017
P 0,062 0,881
NYHA III
Iniţial 36 11,28 48 17,08 0,041
Final 34 11,88 29 12,39 0,044
P 0,817 0,137
NYHA IV
Iniţial 7 2,19 7 2,49 0,808
Final 2 0,69 4 1,70 0,281
p 0,127 0,536
La evaluarea inițială 60,79% si 65,00% dintre pacientii cu SM si fară SM au fost

diagnosticați cu IC. La evaluarea finală, 59,41% si respectiv 62,37% au prezentat cu insuficiență
cardiacă.
197
Faţă de evaluarea iniţială, la evaluarea finală, clasa NYHA s-a ameliorat nesemnificativ
în ambele loturi (p>0,05). Deși la evaluarea inițială nu s-au observat diferențe semnificative între
cele doua loturi, la evaluarea finală mai multi pacienți cu SM au fost încadrati in clasele I
(23,77%) si III (11,88%), în schimb ce pacienții fara SM au fost incluși mai frecvent in clasa a II
NYHA a insuficienței cardiace (32,47%).
Grafic nr. 85. Evoluția clasei NYHA
8.3.11.1.2. Parametri biologici: Evoluţia NTproBNP
Tabel 155. Evaluarea NT proBNP

Cu SM Fără SM p
Iniţial 21,61±3,14 31,81±4,33 0,007
Final 17,14±3,81 21,84±3,12 0,108
P 0,095 0,011
Faţă de evaluarea iniţială, la evaluarea finală, valorile NTproBNP au scăzut

nesemnificativ la lotul cu SM (21,61 vs 17,14, p=0,095), şi semnificativ la lotul fără SM (31,81
vs 21,84, p=0,011).
198
Cu SM 21,61 Evaluare
initiala
Fara SM 31,81
Cu SM 17,14
Evaluare
finala
Fara SM 21,84
NTproBNP
Grafic nr.86. Evoluţia NTproBNP
8.3.11.1.3. Parametri ecocardiografici: Evoluţia ecocardiografică
Tabel 156. Evaluarea ecocardiografică

Cu SM Fără SM p
DTDVS
Iniţial 49,56±7,48 48,59±6,60 0,116
Final 50,20±7,88 49,23±6,90 0,137
P 0,325 0,305
DTSVS
Iniţial 34,86±8,11 34,53±7,26 0,626
Final 35,45±8,80 35,60±7,38 0,835
P 0,404 0,115
FEVS
Iniţial 50,20±7,88 49,23±6,90 0,137
Final 49,72±11,29 48,42±11,33 0,192
P 0,450 0,282
La ambele loturi, dimensiunile cavităţii cardiace ale ventriculului stâng (DTDVS,

DTSVS) au crescut nesemnificativ la ambele loturi (49,56 mm vs 50,20 mm, p=0,325, respectiv
48,59 mm vs 49,23 mm, p=0,305 – DTDVS; 34,86 mm vs 35,45 mm, p=0,404, respectiv 34,53
mm vs 35,60 mm, p=0,115 – DTSVS).
199
Cu SM 49,56 Cu SM 34,86
Evaluare Evaluare
initiala initiala
Cu SM 50,20 Cu SM 35,45
Evaluare Evaluare
finala finala
DTDVS (mm) DTSVS (mm)
Grafic nr.87. Evoluţia dimensiunilor cavităţii cardiace ale ventriculului stâng
FEVS a scăzut nesemnificativ la ambele loturi (50,20% la 49,72%, p=0,450, respectiv 49,23%
vs 48,42%, p=0,282).
8.3.11.2. Respitalizări
Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
Unice 65 55,08 72 67,29
Multiple 53 44,92 35 32,71
Cauze cardiace 108 33,86 94 33,45
Unice 60 55,56 62 65,96
Multiple 48 44,44 32 34,04
Unice 18 100,00 21 100,00
Respitalizările pe perioada a 12 luni s-au înregistrat la 36,99% dintre pacienţii cu SM şi

la 38,08% dintre cei fără SM (p=0,783), majoritatea dintre acestea fiind spitalizări unice, în
Respitalizările de cauze cardiace au fost în procent de 33,86% la pacienţii cu SM şi de
33,45% la cei fără SM (p=0,916), iar cele de cauze necardiace de 5,14%, respectiv 7,47%
(p=0,365).

Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
200
30 zile 46 14,42 38 13,52
6 luni 56 17,55 58 20,64
12 luni 78 24,45 59 21,00
Cauze cardiace
30 zile 42 13,17 33 11,74
6 luni 52 16,30 53 18,86
12 luni 68 21,32 48 17,08
Cauze necardiace
30 zile 4 1,25 5 1,78
6 luni 4 1,25 5 1,78
12 luni 10 3,13 11 3,91
p=0,316), cele de cauze cardiace la 12 luni la lotul cu SM (21,32% vs 17,08%, p=0,190) şi la 6
luni la lotul fără SM (18,86% vs 16,30%, p=0,411).
30 zile 14,42% 13,52%
6 luni 17,55% 20,64% Total
12 luni 24,45% 21,00%
30 zile 13,17% 11,74%
12 luni 21,32% 17,08%
30 zile 1,25% 1,78%
6 luni Cu SM 1,25% 1,78% Cauze necardiace

Fara SM
12 luni 3,13% 3,91%
Grafic nr.88. Distribuţia cazurilor în funcţie de perioada respitalizării - SM
8.3.11.3. Complicaţii
Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
Cardiace 81 25,39 80 28,47
SCA recurent 47 14,73 37 13,16
Aritmii 4 1,25 4 1,42
Insuficiență cardiacă nou aparută 26 8,15 21 7,47
Anevrism ventricul stang 10 3,13 20 7,12
201
Tromboza parietala ventricul stang 4 1,25 1 0,36
Necardiace 18 5,64 21 7,47
AVC ischemic 10 3,13 11 3,91
Pe parcursul unui an s-au înregistrat complicaţii la 29,15% dintre pacienţii cu SM şi la

33,10% dintre cei fără SM (p=0,297), cele cardiace fiind în procent de 25,39%, respectiv
28,47% (p=0,396).
procente nesemnificativ mai mari în rândul pacienţilor cu SM (10,34% vs 9,96%, p=0,878,
respectiv 14,73% vs 13,16%, p=0,580).
Complicaţiile necardiace au fost prezente la un procent nesemnificativ mai mic la
pacienţii cu SM (5,64% vs 7,47%, p=0,365).
Grafic nr.89. Distribuţia cazurilor în funcţie de complicaţiile apărute pe perioada unui an - SM
8.3.11.4. Mortalitate la 1 an

Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
Total decese 26 8,15 30 10,68
30 zile 5 1,57 13 4,63
6 luni 12 3,76 12 4,27
12 luni 9 2,82 5 1,78
202
30 zile 4 1,25 8 2,85
6 luni 8 2,51 10 3,56
12 luni 6 1,88 3 1,07
30 zile 1 0,31 5 1,78
6 luni 4 1,25 2 0,71
12 luni 3 0,94 2 0,71
Mortalitatea la 1 an a fost de 8,15% în rândul pacienţilor cu SM, nesemnificativ mai mică

decât la cei fără SM (10,68%, p=0,288).
8.3.11.4.1. Cauze de deces
Tabel 161. Distribuţia cazurilor în funcţie de cauzele de deces la 1 an

Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
Infarct miocardic acut IMA 3 0,94 6 2,14
Insuficiență cardiacă 9 2,82 12 4,27
Moarte subita 4 1,25 3 1,07
Cancere 0 0,00 1 0,36
Alte cauze 2 0,63 0 0,00
La pacienţii cu SM si fără SM, cele mai multe cazuri de deces la 1 an au avut drept cauză
insuficienţa cardiacă (2,82%, respectiv 4,27%).
203
Grafic nr.90. Moratalitatea la 1 an după externare în funcţie de cauzele de deces - SM
8.3.11.4.2. Mortalitatea în funcţie de diagnostic

Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
Angină pectorală instabilă 4 3,92 13 15,48
30 zile 0 0,00 6 7,14
6 luni 4 3,92 5 5,95
12 luni 0 0,00 2 2,38
30 zile 3 2,91 4 4,55
6 luni 6 5,83 6 6,82
12 luni 6 5,83 2 2,27
30 zile 2 1,75 3 2,75
6 luni 2 1,75 1 0,92
12 luni 3 2,63 1 0,92
Mortalitatea în rândul pacienţilor cu SM şi angină pectorală, a fost de 3,92%,

semnificativ mai mică decât la cei fără SM (15,48%, p=0,007).
204
Mortalitatea în rândul pacienţilor cu SM şi NSTEMI, respectiv STEMI, a fost de 14,56%,
respectiv 6,14%, nesemnificativ mai mare decât la cei fără SM (13,64%, p=0,850, respectiv
4,59%, p=0,609).
8.3.11.4.3. Mortalitatea în funcţie de tratament

Cu SM Fără SM
Nr. % Nr. %
30 zile 3 2,94 9 7,56
6 luni 6 5,88 7 5,88
12 luni 8 7,84 4 3,36
PCI 9 4,39 10 6,37
30 zile 2 0,98 4 2,55
6 luni 6 2,93 5 3,18
12 luni 1 0,49 1 0,64
Atât în lotul cu SM, cât şi în cel fără SM, mortalitatea la 1 an a fost semnificativ mai
mare în rândul pacienţilor cu tratament conservator, faţă de cei cu PCI (16,67% vs 4,39%,
p<0,001, respectiv 16,81% vs 6,37%, p<0,001). Mortalitatea la 1 an în rândul pacienţilor cu SM
care au urmat tratament conservator a fost 16,67%, nesemnificativ mai mică decât la cei fără SM
(16,81%, p=0,978). Acelaşi fenomen s-a întâlnit şi în cazul pacienţilor cu PCI (4,39% vs 6,37%,
p=0,403).
16,81%
16,67%
Cu SM
Fara SM
6,37%
4,39%
Tratament conservator PCI
Grafic nr.91. Mortalitatea la 1 an după externare în funcţie de tratament - SM
8.3.11.4.4. Prevalența mortalității la un an in funcție de numărul componentelor

205
11.53%
12% 10.83%
10.29%
10% 8.51% 8.86%
8%
6.06%
6%
4%
2%
0%
0 1 2 3 4 5
Grafic nr.92. Prevalența mortalității la un an in funcție de numărul componentelor SM
Decesele la un an s-au înregistrat mai frecvent în rândul pacienților fara niciun

component al sindromului metabolic, ratele cele mai mici ale mortalității fiind în grupurile cu 1
sau 5 componente ale sindromului metabolic.
8.3.11.4.5. Predicția riscului de mortalitate la un an în funcție de prezența componentelor

Tabel 164. Predicția riscului de mortalitate la un an în funcție de prezența componentelor SM

Obezitate -0.0450 0.0273 -0.0985 0.0086 -1.6502 0.0994
HTA 0.0212 0.0318 -0.0412 0.0836 0.6672 0.5049
HiperTG -0.0545 0.0261 -0.1058 -0.0032 -2.0858 0.0374
HipoHDL 0.0401 0.0265 -0.0119 0.0922 1.5146 0.1304
DZ 0.0492 0.0264 -0.0026 0.1010 1.8655 0.0626
Dintre componentele SM, hipertrigliceridemia s-a corelat în mod negativ cu mortalitatea,
diabetul zaharat corelandu-se slab pozitiv cu mortalitatea la un an.
8.3.11.4.6. Prevalența mortalității la un an in funcție de combinațiile componentelor

206
6% 5.11%
5%
4% 3.20%
2.64%
3% 2.01%
2%
1% 0.19% 0.30% 0.13%
0% 0% 0
0%
Grafic nr.93. Prevalența mortalității la un an in funcție de combinațiile componentelor SM
Ratele mortalității au fost mai mari în rândul pacienților cu urmatoarele combinații

metabolice: OB+HTA+hHDLc, OB+HTA+hHDLc+DZ, OB+HTA+HTG+ hHDLc+DZ.
8.3.11.4.7. Predicția riscului de mortalitate la un an în functie de asociațiile componentelor

Tabel 165. Predicția riscului de mortalitate la un an în functie de asociațiile componentelor

SM
Coefficient Std LCL UCL t Stat p
Variabile Error
OB+hHDLc+DZ -0.1068 0.2062 -0.5118 0.2983 -0.5177 0.6049
OB+HTG+hHDLc -0.0541 0.0689 -0.1894 0.0812 -0.7857 0.4324
OB+ HTG+hHDLc+DZ -0.1068 0.1112 -0.3252 0.1117 -0.9600 0.3375
OB+HTA+ DZ 0.0266 0.0770 -0.1247 0.1778 0.3450 0.7302
OB+HTA+hHDLc -0.0109 0.0382 -0.0859 0.0641 -0.2847 0.7759
OB+HTA+hHDLc+DZ 0.0932 0.0491 -0.0032 0.1897 1.8983 0.0581
OB+HTA+HTG -0.1068 0.0726 -0.2493 0.0358 -1.4707 0.1419
OB+HTA+HTG+DZ -0.0298 0.0825 -0.1918 0.1321 -0.3619 0.7176
OB+HTA+HTG+hHDLc -0.0620 0.0395 -0.1396 0.0156 -1.5687 0.1173
OB+HTA+HTG+hHDLc+DZ -0.0462 0.0398 -0.1242 0.0319 -1.1610 0.2461
Dintre combinațiile sindromului metabolic, s-a coreleaza slab pozitiv cu mortalitatea la
un an, asocierea OB+HTA+hHDLc+DZ.
207
8.3.12. Concluzii
1. Atât în lotul cu pacienţi cu SM, cât şi în cel cu pacienţi fără SM au predominat bărbaţii
(66,87% vs 70,33%, p=0,351), ce au provenit din mediul urban (62,02% vs 56,00%,
p=0,126), iar vârsta medie a fost semnificativ mai mică la lotul cu pacienţi cu SM (62,91
ani vs 67,63 ani, p<0,001).
2. Faţă de pacienţii fără SM, în lotul cu SM prevalenţele obezităţii, HTA, diabetului zaharat
şi dislipidemiei, au fost semnificativ mai mari (p<0,001), iar prevalenţa insuficienţei
renale a fost nesemnificativ mai mare (p=0,661). Fumatul a fost nesemnficativ mai
frecvent în lotul cu SM (16,72% vs 16,33%, p=0,896), iar consumul de alcool a fost
nesemnificativ mai frecvent în lotul fără SM (4,67% vs 4,26%, p=0,804).
38,33%, p=0,472). NSTEMI a fost diagnosticat la 33,13%, respectiv 33,67% (p=0,886),
4. Durata medie debut-prezentare a fost nesemnificativ mai mare la pacienţii cu SM faţă de
cei fără SM (10,73 ore vs 10,22 ore, p=0,796), iar durata medie prezentare - reperfuzie a
fost nesemnificativ mai mică la pacienţii cu SM faţă de cei fără SM (14,26 ore vs 15,06
ore, p=0,569).
5. La internare, clasele Killip 3 şi 4 au reprezentat 6,99%, respectiv 10,00% (p=0,175),
dintre pacenţii celor două loturi de studiu, iar SCR resuscitat s-a înregistrat la 3,34%
dintre pacienţii cu SM şi la 4,33% dintre pacenţii fără SM (p=0,517).
6. Bolile cardiovasculare preexistente au fost înregistrate la 28,88% dintre pacienţii cu SM
şi la 30,00% dintre pacienţii fără SM (p=0,758). În ambele loturi cea mai frecventă a fost
cardiopatia ischemică cronică (24,92% vs 23,67%, p=0,715).
7. Biomarkerii cardiaci-troponina I a fost nesemnificativ mai mare la pacienţii cu SM
(p>0,05), în timp ce, troponina I high-sensitive a nesemnificativ mai mică la pacienții
fără SM (1944,27 vs 2382,38, p=0,546). Valoarea medie a NTproBNP a fost
semnificativ mai mare la lotul cu SM (5967,10 vs 4318,52, p=0,001).
8. Dintre pacienţii cu diabet zaharat 68% au fost insulinodependenţi, în ambele loturi, iar
valoarea medie a glicemiei a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu SM (p<0,001).
9. Faţă de lotul fără SM, la lotul cu SM valorile medii ale colesterolului şi ale trigliceridelor
au fost semnificativ mai mari (p=0,051, respectiv p<0,001), a HDL-colesterolului a fost
semnificativ mai mică (p<0,001), iar ale LDL-colesterolului au fost nesemnificativ mai
mari (p=0,092).
208
10. Valorile medii ale VSH şi ale CRP au fost nesemnificativ mai mari în lotul cu SM
(p=0,411, respectiv p=0,256), valorile leucocitelor şi ale neutrofilelor au fost
nesemnificativ mai mici (p=0,503, respectiv p=0,116), iar valorile medii ale Na şi K au
fost aproape egale la pacienţii cu SM şi la cei fără SM.. Valorile medii ale trombocitelor
au fost nesemnificativ mai mari la lotul cu SM (p=0,491), iar valorile MPV au fost slab
semnificativ mai mari (p=0,054).
11. Hiperuriceamia a avut o prevalenţă semnificativ mai mare în rândul pacienţilor cu SM
(p<0,001), iar valorile medii ale acidului uric au semnificativ mai mari (p=0,018).
Valorile medii ale ASAT şi ALAT au fost nesemnificativ mai mici la lotul cu SM decât
la lotul fără SM (p=0,408, p=0,886), iat valorile GGT au fost semnificativ mai mari
(p=0,027).
12. Aspectele ecocardiografice au relevat că TCP a avut o prevalenţă nesemnificativ mai
mică la pacienţii cu SM faţă de cei fără SM (54,10% vs 56,67%, p=0,518), regurgitarea
mitrală semnificativ mai mică (59,88% vs 70,00%, p=0,008), iar DDVS a avut o
prevalenţă nesemnificativ mai mare (42,55% vs 40,00%, p=0,517).
13. Dimensiunile cavităţii cardiace ale ventriculului stâng (DTDVS, DTSVS) au fost
nesemnificativ mai mari la pacienţii cu SM (50,08 mm vs 49,26 mm, p=0,184, respectiv
35,69 mm vs 35,37 mm, p=0,640), iar media FEVS a fost de 48,87%, respectiv 47,84%
(p=0,292).
14. Dintre componentele SM, valorile scăzute ale HDLc s-au corelat pozitiv cu FEVS<40%,
iar hipertensiunea arterială s-a corelat negativ. Asociațiile OB+HTA+HTG+hHDLc și
OB+HTA+HTG+hHDLc+DZ s-au corelat în mod negativ cu scaderea fracției de ejecție
a ventriculului stâng sub 40%.
15. Tratamentul conservator şi tromboliza s-a aplicat la un procent semnificativ mai mic la
pacienţii cu SM (33,74% vs 44,00%, p=0,008), iar PCI în procent semnificativ mai mare
(62,31% vs 54,33%, p=0,043). Bypass-ul s-a efectuat la 3,34% dintre pacienţii cu SM,
respectiv 3 pacienţii fără SM (1,00%, p=0,047). Fibrinoliza s-a efectuat la câte 2
pacienţi din ambele loturi (0,61% vs 0,67%, p=0,925).
16. Pacienților cu SM li s-au administrat într-un procent semnificativ mai mare asocieri de 5
clase medicamentoase indicate de ghid (55,02% vs 43,33%, p=0,003); cea mai frecventă
asociere fiind Aspirina + β-blocant + IECA/sartani + Statina + Ticagrelor (35,26% vs
29,33%, p=0,113).
17. Dintre pacienţii cărora li s-a efectuat coronarografie, în ambele loturi, cei mai mulţi
pacienţi au prezentat boală monovasculară (37,81% vs 44,02%, p=0,166), dintre vasele
coronariene, cele mai afectate au fost ADA (60,42% vs 66,99%, p=0,136) şi ACD
209
(49,12% vs 47,85%, p=0,781), iar stenozele cele mai severe s-au înregistrat în cazul
ACD (88,68% vs 88,54%, p=0,950).
18. Dintre pacienţii stentaţi, cele mai multe cazuri au avut un singur vas stentat (46,83% vs
53,37%, p=0,200), în special ADA (23,41% vs 31,90%, p=0,070), iar dintre pacienţii cu
doua vase stentate asocierile cele mai frecvente au fost ADA+ACD (13,17% vs 15,95%,
p=0,451) şi ADA+ACX (13,17% vs 11,04%, p=0,536).
19. Complicaţiile pe perioada internării s-a înregistrat la 67,48% dintre pacienţii cu SM şi la
71,67% la cei fără SM (p=0,255), cele mai multe fiind complicaţii cardiace (65,96% vs
70,00%, p=0,279), insuficienţa cardiacă înregistrând cele mai mari procente (60,79% vs
65,00%, p=0,422).
20. SM nu s-a corelat cu riscul dezvoltării insuficienței cardiace (p=0.276) și s-a corelat
negativ cu șocul cardiogen (p=0.013). Dintre componentele SM, prezența diabetului
zaharat s-a corelat pozitiv cu riscul de a dezvolta insuficiență cardiacă (p=0.027), în
schimb ce asocierea hipertrigliceridemiei s-a corelat în mod negativ (p=0.045).
21. Mortalitatea generală intraspitalicească în rândul pacienţilor cu SM a fost de 3,04%, slab
semnificativ mai mică decât la pacienţi fără SM (6,33%, p=0,050), iar mortalitatea de
cauze cardiace a fost semnificativ mai mică în rândul pacienţilor cu SM faţă de cei fără
SM (2,13% vs 5,67% p=0,021), principala cauză fiind şocul cardiogen în ambele loturi.
22. Din totalul deceselor, în primele 3 zile au decedat 80,00% dintre pacienţii cu SM şi
52,63% dintre cei fără SM (p<0,001), iar peste 12 zile nu s-au înregistrat decese decât la
lotul fără SM (21,05%). Durata durata medie de supraveţuire a fost semnificativ mai
mică la lotul cu SM (3,40 zile vs 7,37 zile, p=0,010), iar supravieţuirea intraspitalicească
a fost de 94,54% în rândul pacienţilor cu SM şi de 93,69% în rândul pacienţilor fără SM
(p=0,651).
pacienţilor cu SM (0,97%), cauza fiind necardiacă, la cei cu NSTEMI şi STEMI
mortalitatea intraspitalicească a fost nesemnificativ mai mică la cei cu SM (p=0,063,
respectiv p=0,295).
24. La pacienţii cu bypass nu s-a înregistrat nici un deces intraspitalicesc. Mortalitatea
intraspitalicească la pacienţii cu tratament conservator, a fost nesemnificativ mai mică în
rândul pacienţilor cu SM decât la cei fără SM (p=0,639), iar dintre pacienţii cu PCI,
decese s-au înregistart doar în lotul fără SM (3,68%).
25. Cele mai multe cazuri au avut o durată de spitalizare de 4-7 zile (51,98% vs 52,00%,
p=0,996), iar durata medie de spitalizare a fost nesemnificativ mai mică la pacienţii cu
SM faţă de cei fără SM (p=0,744).
210
26. Mortalitatea intraspitalicescă s-a înregistrat invers proportional cu creșterea numarului
componentelor sindromului metabolic, cu excepția lotului pacienților fara niciun
component al SM, în care nu s-a înregistrat niciun deces. Riscul de mortalitate
intraspitaliceacă s-a corelat pozitiv cu diabetul zaharat, indifferent de prezența sau
absența sindromului metabolic (p=0.0018).
27. Cele mai multe decese intraspitalicești s-au înregistrat în rândul pacientilor care au avut
combinațiile OB+hHDL+DZ (50%), OB+HTA+hHDLc+Dz (22,22%) și
OB+HTG+hHDLc (9,52%). Dintre combinațiile sindromului metabolic, singura care s-a
corelat pozitiv cu mortalitatea intraspitalicească a fost cvadrupla asociere: OB+
HTG+hHDLc+DZ (p=0.0224). S-au corelat negativ combinațiile OB+HTA+hHDLc și
OB+HTA+HTG+hHDLc (p=0.0183, respectiv p=0.0226).
28. Respitalizările pe perioada a 12 luni s-au înregistrat la 36,99% dintre pacienţii cu SM şi
la 38,08% dintre cei fără SM (p=0,783), majoritatea dintre acestea fiind spitalizări unice,
în ambele loturi. Respitalizările de cauze cardiace au fost în procent de 33,86%, respectiv
33,45% (p=0,916), iar cele mai multe cazuri de respitalizări s-au înregistrat la 12 luni în
ambele loturi.
29. Faţă de evaluarea iniţială, la evaluarea de la un an, clasa NYHA s-a ameliorat
nesemnificativ in ambele loturi (p>0,05). Deși la evaluarea inițială nu s-au observat
diferențe semnificative între cele doua loturi, la evaluarea finală mai mulți pacienți cu
SM au fost încadrați in clasele I (23,77%) si III (11,88%), în schimb ce pacienții fără
SM au fost incluși mai frecvent în clasa a II NYHA a insuficienței cardiace (32,47%).
30. Faţă de evaluarea iniţială, la evaluarea finală, valorile NTproBNP au scăzut
nesemnificativ la lotul cu SM (21,61 vs 17,14, p=0,095), şi semnificativ la lotul fără SM
(31,81 vs 21,84, p=0,011).
31. Pe parcursul unui an s-au înregistrat complicaţii la 29,15% dintre pacienţii cu SM şi la
33,10% dintre cei fără SM (p=0,297), cele cardiace fiind în procent de 25,39%, respectiv
28,47% (p=0,396), iar angina pectorală de novo şi sindromul coronarian acut recurent s-
au înregistrat la procente nesemnificativ mai mari în rândul pacienţilor cu SM (10,34%
vs 9,96%, p=0,878, respectiv 14,73% vs 13,16%, p=0,580).
32. La 1 an, mortalitatea generală şi cea de cauze cardiace, a fost nesemnificativ mai mică în
rândul pacienţilor cu SM, decât la cei fără SM (8,15% vs 10,68%, p=0,288, respectiv
5,64% vs 7,47%, p=0,365), cele mai multe cazuri înregistrându-se la 6 luni, în ambele
loturi (p=0,452), iar cauza de deces a fost în special insuficienţa cardiacă atât la pacienţii
cu SM cât și fără SM (2,82%, respectiv 4,27%).
211
33. Mortalitatea la 1 an în rândul pacienţilor cu SM şi angină pectorală, a fost de 3,92%,
semnificativ mai mică decât la cei fără SM (15,48%, p=0,007), iar în rândul pacienţilor
cu NSTEMI, respectiv STEMI, a fost nesemnificativ mai mare decât la cei fără SM
(14,56% vs 13,64%, p=0,850, respectiv 6,14% vs 4,59%, p=0,609).
34. Atât în lotul cu SM, cât şi în cel fără SM, mortalitatea la 1 an a fost semnificativ mai
5,35%, p<0,001, respectiv 13,24% vs 5,04%, p=0,048), iar în rândul pacienţilor cu SM
care au urmat tratament conservator sau PCI mortalitatea la 1 an a fost nesemnificativ
mai mică decât la cei fără SM (16,67% vs 16,81%, p=0,978, respectiv 4,39% vs 6,37%,
p=0,403).
35. Dintre componentele SM, hipertrigliceridemia s-a corelat în mod negativ cu mortalitatea
(p=0,037), diabetul zaharat corelandu-se slab pozitiv cu mortalitatea la un an (p=0,062).
metabolice: OB+HTA+hHDLc (5,11%), OB+HTA+hHDLc+DZ (3,20%),
OB+HTA+HTG+hHDLc+DZ (2,64%). Dintre acestea, asocierea OB+HTA+hHDLc+DZ
s-a corelat slab pozitiv cu mortalitatea la un an (p=0.058).
212
CAPITOLUL IX. Discuții
9.1. Studiul I
Prevalența sindromului metabolic se află într-o continuă creștere în Europa și Statele
Unite, pe măsură ce obezitatea devine din ce în ce mai frecventă în rândul adulților din întreagă
lume. Cele mai recente rapoarte descriu o prevalență de 34,7 % în rândul populației generale din
Statele Unite și de 24.3% în populația generală europeană [232]. Asocierea SM cu boala
coronariană a fost frecvent descrisă, pacienții cu SM considerandu-se a fi la risc crescut de a
dezvolta evenimente coronariene. Indiferent de definiția folosită pentru diagnosticul SM, OMS
sau ID, pacienților cu SM li s-au atribuit un risc de 14,5% (IC 95%: 12,7% la 16,3%) respectiv
16,8% (IC 95%: 14,8% la 18,8%) de a dezvolta un eveniment coronarian acut. Asociațiile sunt
similare indiferent de regiune și grupuri etnice [188].
Analizând prevalența sindromului metabolic în rândul pacienților cu SCA, studii recente
au descris valori ce variază de la 43.4% la 61.6%. Valorile diferă și în funcție de criteriile
utilizate pentru diagnosticul sindromului metabolic. Utilizând definiția Federație Internaționale
de Diabet elaborata în 2005, aceeași utilizata și în cadrul analizei noastre, un studiu recent, de
mare amploare, ce a evaluat pacienții trialului SOLID-TIMI 52 a identificat prevalențe ce au
ajuns la valori de 61.6% [15, 187]. Prezentul nostru studiu a constatat o prevalență de 52,31% a
sindromului metabolic în rândul pacienților cu sindrom coronarian acut diagnosticați în județul
Bihor în perioada de studiu menționată, valoare similara cu cea descrisa de alte studii ce au
analizat cohorte mai mari de pacienți. Faptul că prevalența SM este mai mare în rândul
pacienților cu sindrom coronarian acut decât în populația generală demonstrează asocierea dintre
SM și boala coronariană.
Pentru a compara prevalența locală cu prevalența la nivel național am selectat două
studii, unul realizat în anul 2005 ( Studiul ROMES) și studiul PREDATORR realizat în perioada
2012-2014, cele mai recente studii care au evaluat prevalența sindromului metabolic la nivel
național.
Studiul Predatorr a evaluat prevalența SM la nivelul populației generale conform
criteriilor stabilite de către consensul comun elaborat în 2009 [233], care a eliminat obezitatea
centrală că fiind criteriu obligatoriu. Studiul PREDATORR a demonstrat o prevalență a SM de
38,50%, mai mica decât prevalența SM în lotul nostru de studiu (52,30%). Diferențele
semnificative sunt explicate de modalitatea diferită de determinare a prevalenței. În studiul
PREDATORR prevalența s-a determinat într-un eșantion reprezentativ pentru populația
României, în schimb ce lotul nostru de studiu a inclus doar pacienți cu boala coronariană. De
asemenea, prezentul studiu a utilizat pentru diagnosticul sindromului metabolic criteriile
213
elaborate de către‖Federația Internațională de Diabet‖ din 2005, care includ obezitatea centrală
drept criteriu obligatoriu, definita în cazul nostru printr-o valoare a indicelui de masa corporală
peste 30 kg/m2.
Comparând cu prevalența SM din rândul pacienților internați în 12 compartimente
cardiovasculare de la nivelul spitalelor din întreagă tară, furnizată de studiul ROMES, valorile
sunt ușor mai mari. Acest fapt poate fi explicat tot prin diferențele în definiția sindromului
metabolic. Studiul ROMES a utilizat pentru diagnosticul sindromului metabolic tot consensul
elaborat de către ‖Federația Internațională de Diabet‖ din 2005, la fel că în cazul studiului
nostru, însă obezitatea centrala a fost evaluata prin măsurarea circumferinței abdominale și nu
prin valoarea IMC-ului. De asemenea, pacienții înrolați în studiul ROMES au prezentat patologii
cardiovasculare diverse, fară a se limita la boala coronariana aterosclerotica. Acestea au inclus
pe lângă sindromul coronarian acut, valvulopatii, cardiomiopatii, boli congenitale.
SM crește riscul cardiovascular și fiecare dintre componentele sale este asociat cu un risc
crescut de boli cardiovasculare. Mai mult decât atât, studii recente au demonstrat că fiecare
componenta a SM este un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare iar riscul
cardiovascular crește pe măsură ce numărul componentelor SM cresc [234]. Comparând
rezultatele prezentului studiu cu date din studiul Predatorr, observam că prevalenta tuturor
componentelor sindromului metabolic este mai mare în rândul pacienților cu sindrom coronarian
acut decât în populația generala, demonstrând încă o data asocierea dintre SM și boala
coronariană aterosclerotică. În cohorta noastră, hipertensiunea arteriala și nivelurile scăzute de
HDLc au fost componentele cele mai răspândite ale SM, urmate de obezitate. În studiul
PREDATORR , aceastea au fost, de asemenea, cele mai frecvente componente observate în
rândul pacienților cu patologie cardiovasculara. Studiul ROMES a identificat procente mai mari
ale obezității și hipertensiunii, în schimb ce prevalenta diabetului zaharat a fost mai mica în
rândul populației cu patologie cardiovasculara de la nivel national prin comparație cu datele
prezentului studiu (32,75% vs 20,80 %). Aceste rezultate confirmă datele din literatura de
specialitate ce susțin diabetul zaharat că fiind cel mai important factor de risc pentru boala
coronariana și un predictor independent pentru severitatea acesteia [235]. Alte studii
internaționale, ce au evaluat cohorte mari de pacienți cu boala coronariana stabilă, au raportat
prevalente mai mici ale obezității (15,97%), hipertensiunii arteriale 33,38%), diabetului
zaharat(19,19%) prin comparație cu studiul nostru și valori asemănătoare ale
hipertrigliceridemiei (42,32%) și valorilor scazulte ale HDL-colesterolului (71,45%), [236].
Pe lângă importanța numărului componentelor sindromului metabolic, combinațiile lor
au o valoare și mai mare în predicția riscului cardiovascular. Date dintr-un studiul prospectiv
mediteranean [237], care a urmărit evoluția a peste 4000 de pacienți pe o durată de 13 ani,
214
(studiul RIVANA), susțin că, pentru fiecare trăsătură suplimentară a sindromului metabolic,
incidența evenimentelor cardiovasculare crește semnificativ, însă cu excepția evenimentelor de
infarct miocardic. Aceste rezultate demonstrează astfel că nu numai numărul componentelor
sindromului metabolic este determinant pentru riscul cardiovascular, ci și tipul și asocierea lor.
În lotul nostru de studiu, triadele şi tetradele s-au înregistrat în procente egale de 39,82% iar
asocierea tuturor componenetelor SM s-a întâlnit la un procent de 20,36% dintre pacienţi. Prin
urmare, riscul evenimentelor coronariene acute nu este determinat în totalitate de numărul
componentelor SM ci și de tipul și asocierea lor. Asocierile cele mai frecvente au inclus pe lângă
obezitate, considerat criteriu obligatoriu în cazul lotului nostru de studiu, hipertensiunea arterială
și hipo-HDLc. Date asemănătoare au rezultat și în cadrul analizei altor populații cu sindrom
metabolic și patologie cardiacă ischemică [238].
9.2. Studiul II
Fiecare componentă a SM este un factor de risc independent pentru bolile

cardiovasculare. Mai multe studii au sugerat faptul că impactul anumitor componente ale
sindromului metabolic este mult mai deteriorant decât al altora. Date ale unei metaanalize
recente ce a inclus 55 de studii cu peste 16.000 de pacienți înrolați, susțin dislipidemia și
toleranța alterată la glucoză că fiind principalii factori de risc pentru boala coronariana
aterosclerotica. Valori ale HDL-colesterolului sub 50 mg/dl la femei și sub 40 mg/dl la bărbați
au fost semnificativ asociate cu risc crescut de deces din toate cauzele și deces cardiovascular.
Glicemia bazală peste 100 mg / dl a fost semnificativ asociată cu un risc crescut de deces din
toate cauzele, în timp ce indicele de masă corporală (IMC)> 25 kg / m2 a fost legat de un risc
redus de deces de toate cauzele [187]. Pentru a determina impactul pe care fiecare componenta a
sindromului metabolic îl are asupra riscului de a dezvolta boală coronariană, am comparat
prezența acestor factori la toți pacienții diagnosticați cu sindrom coronarian acut în județul Bihor
în perioada de studiu menționată. De asemenea, am evaluat influența fiecărei componente asupra
evoluției la un an a acestor pacienți.
9.2.1. Evoluţia pacienţilor cu SCA și obezitate

Obezitatea a fost diagnosticată în cadrul lotului nostru de studiu la 57,71 % dintre
pacienții cu sindrom coronarian acut. Date din literatura subliniază rolul important al obezității
în ceea ce privește riscul evenimentelor coronariene acute. O metaanaliza ce a inclus datele a 36
803 de pacienți din peste 50 de țări, susține că supraponderea și obezitatea cresc semnificativ
riscul de infarct miocardic acut [239]. Mai mult decât atât, sindromul metabolic incluzând
obezitatea abdominală creste de 2 ori riscul de evenimente adverse cardiovasculare și de 1,5 ori
215
riscul de deces, așa cum alte studii de specialitate susțin [186]. Rezultatele studiului nostru
confirmă aceste date, obezitatea fiind prezența la peste 50 % dintre pacienții diagnosticați cu
sindrom coronarian acut. În plus, raportând și numărul pacienților supraponderali, obținem un
procent semnificativ de 70,74 % de pacienți supraponderali și obezi diagnosticați în rândul
pacienților cu sindrom coronarian acut.
În ceea ce privește prevalentele factorilor de risc cardiovascular, cum sunt hipertensiunea
arteriala, dislipidemia, diabetul zaharat, în rândul obezilor, acestea au fost au fost semnificativ
mai mari faţă de non-obezi în lotul nostru de studiul. Aceste observații sunt conforme cu datele
din literatura de specialitate, potrivit cărora obezitatea este una dintre principalele cauze ale
riscului crescut de boli precum dislipidemia, rezistența la insulină, hipertensiunea arterială și
ateroscleroza, fiind considerata astfel un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare
[240].
Analizând evoluția pacienților cu obezitate atât pe perioada internării cât și la un an de la
externare, remarcam evoluții mult mai favorabile prin comparație cu non-obezii. Pe perioada
internării, atât complicațiile cardiace și non-cardiace cât și mortalitatea generala și de cauze
cardiace au fost mai mici comparativ cu non-obezii. De asemenea s-au înregistrat rate mai
scazulte ale complicatiiilor și mortalității pe perioada de 1 an de urmărire. Aceste rezultate pot fi
explicate prin paradoxul obezității. Studii recente confirma existenta acestui fenomen în rândul
pacienților cu sindrom coronarian acut [241]. Prognosticul mai bun al pacienților obezi s-ar
putea însă datora și perioadei relativ scurte de urmărire. În timpul internării în spital sau chiar la
1 an de la sindromul coronarian acut, diabetul zaharat sau hipertensiunea asociate obezității au
mai puține șanse să provoace complicații și să aibă un impact asupra mortalității, așa cum și
studii similare susțin [220]. De asemenea, obezii au beneficiat de un tratamentul farmacologic
mai complex cauzat de existența altor indicații, cum ar fi hipertensiunea arterială, dislipidemia și
diabetul zaharat, regăsite cu o prevalenta mai mare în rândul pacienților obezi din lotul nostru de
studiu. Un alt argument adus în favoarea paradoxului obezității, ar fi rata crescuta a
revascularizarilor miocardice în rândul pacienților obezi cu SCA. Angioplastia percutanata
coronariana și intervențiile de bypass aorto-coronarian s-au efectuat la un procent semnificativ
mai mai mare la pacienţii obezi (63,09% vs 52,26%, p=0,007, respectiv 3,31% vs 0,75%,
p=0,032).
9.2.2. Evoluţia pacienţilor cu SCA şi diabet zaharat

Date din literatura de specialitate au susținut de-a lungul timpului faptul că diabetul
zaharat de tip 2 este asociat cu un risc crescut de morbiditate și mortalitate prin boli
cardiovasculare. În special, s-a demonstrat anterior că diabetul zaharat crește de două până la
216
patru ori riscul de infarct miocardic acut [242, 243]. Cu toate acestea, incidența infarctului
miocardic a scăzut rapid în ultimele decenii în rândul diabeticilor, susțin cele mai recente studii
[244]. Prevalența diabetului zaharat identificată în rândul pacienților cu SCA înrolați în județul
Bihor în perioada menționată de studiu a fost de 32,75 %. Procentul este similar cu cel
identificat de către alte studii recente efectuate la pacienții cu sindrom coronarian acut, care
descriu prevalențe ce variază între 20% și 30%, cu valori mai mici în țările scandinave și valori
mai mari în țările din Europa Centrală și de Est și în SUA [245]. În plus, un studiu cohortă
european recent ce a urmărit 1,9 milioane de pacienți diabetici, asociază diabetul zaharat în
primul rând cu cu boala arterială periferică, accidentul vascular cerebral și ulterior cu angina
pectorală stabilă, insuficiența cardiacă și infactul miocardic non-fatal [243].
Tendințele descendente ale incidenței evenimentelor coronariene acute în rândul
diabeticilor apărute în ultimele decenii pot fi explicate parțial datorită îmbunătățirilor în
prevenția primară și secundară și tratamentul bolilor cardiovasculare [244]. Modificările în
investigarea evenimentului coronarian acut, sub forma unor teste mai sensibile, praguri de
diagnostic mai scăzute și utilizarea mai frecventă a procedurilor de revascularizare, ar fi putut
avea, de asemenea, efecte asupra diagnosticului sindromului coronarian acut. Mai mult, de-a
lungul timpului s-au depus eforturi considerabile de reducere a riscului de BCV în special la
persoanele cu diabet zaharat de tip 2, printr-un control mai intensiv al factorilor de risc și
tratamente mai noi pentru diabet zaharat care se pretind a conferi beneficii cardiovasculare
specifice [214, 246, 247].
În populația cu diabet zaharat și sindrom coronarian acut, registrele europene descriu
variații semnificative ale proporției pacienților cu STEMI, de la 22,1% (DIOCLES) [248] la
64,6% (AAPCI / ADAPT) [249], ceilalți pacienți fiind diagnosticați cu NSTEMI sau AP.
Studiul nostru a obținut rezultate similare, 31,55% dintre diabetici prezentandu-se cu STEMI, iar
restul cu NSTEMI sau AP.
În ceea ce privește diferențele de sex în asocierea dintre diabet și riscul cardiovascular,
rezultatele studiului nostru au arătat un risc ușor mai crescut pentru evenimente coronariene
acute în rândul bărbaților. În lotul nostru de studiu, bărbații cu diabet au reprezentat 58,25 % iar
femeile 41,75 % din totalul pacienților cu sindrom coronarian acut. Desi de-a lungul timpului
numeroase studii au atribuit sexului masculin un risc mai mare de a dezvolta boli
cardiovasculare, cele mai recente studii au demonstrat inversarea raportului în rândul pacienților
cu diabet zaharat [250]. O recentă meta-analiză a studiilor prospective axate pe diabet a raportat
riscuri relative pentru incidenta bolii coronariene de 2,63 la femei și 1,85 la bărbații cu diabet
[251]. Riscul cardiovascular mai crescut în rândul femeilor cu diabet zaharat a fost atribuit în
mare parte disparității sexuale în ceea ce privește profilul factorilor de risc cardiovascular și
217
farmacoterapia, femeile atingând mai puțin frecvent decât bărbații valorile țintă terapeutice ale
factorii de risc cardiovascular [252, 253].
Analizând prevalența componentelor sindromului metabolic în rândul pacienților cu
diabet, cel mai frecvent s-au întâlnit valorile scăzute ale HDL-colesterolului, urmate de obezitate
și hipertensiune arteriala. De altfel, Indiferent de tipul factorului de risc cardiovascular,
prevalenţa acestora a fost semnificativ mai mare la diabetici faţă de non-diabetici. Metaanalize
similare efectuate în rândul pacienților cu diabet zaharat au descris de asemenea prevalențe mari
ale obezității și valorile scăzute ale HDL-colesterolului [243]. Asocierea dintre obezitate și
diabet este bazata pe mecanisme patogenetice cum ar fi rezistența la insulină, iar scăderea
valorilor HDL-ului este consecință modificărilor structurale și funcționale induse de diabetului
zaharat [254].
Prezența diabetului zaharat agravează prognosticul pacienților cu sindroame coronarine
acute. Există dovezi numeroase care susțîn că prognosticul pacienților cu sindrom coronarian
acut este mai nefavorabil la diabetici decât la non-diabetici. Complicațiile intraspitalicesti cât și
cele pe termen lung au fost mult mai frecente în rândul pacienților cu diabet din lotul nostru de
studiu. Registrele europene descriu de asemenea o rata mai crescuta a evenimentelor
cardiovasculare pe parcursul internării pacienților pentru evenimentul coronarian acut cât și
după externare. Evenimentele ischemice coronariene au variat pe perioada internării între 0%
(MULTIPRAC) și 1,78% (DIOCLE) și între 1,38% (CECA-2) și 7,94% (SCAAR) la 30 de zile;
3,01% (DIOCLE) și 13,45% (SCAAR) la 180 de zile; și între 5,33% (AMIS Plus) și 16,32%
(SCAAR) la 1 an [255]. În lotul nostru de studiu s-au înregistrat evenimente coronariene
recurente la 17,37 % dintre diabetici la 1 an. Tratamentul conservator aplicat la peste 42 %
dintre pacienții cu diabet ar putea fi una dintre explicațiile posibile ale diferenței observate prin
comparație cu registrele internaționale. În schimb, nu s-au înregistrat evenimente coronariene
recurente pe perioada spitalizării. Evenimentele ischemice cerebrovasculare au fost raportate în
opt registre europene, ratele evenimentelor variand de la 0% (CECĂ-2) la 1,00% (SPUM-ACS)
pe perioada internării și de la 0,34% (CECA-2) la 1,76% (SPUM-ACS) la 30 de zile; de la
1,31% (DIOCLE) la 1,67% (SCAAR) la 180 de zile; și de la 0,76% (AMIS-Plus) la 3,56%
(SPUM-ACS) la 1 an. Rezultatele studiului nostru au descris de asemenea rate mai mari ale
AVC-ului ischemic în rândul diabeticilor, însumând procente de 0,49% pe perioada internării și
6,32 % la un an de la externare [255]. Aritmiile și insuficiența cardiacă au fost de asemenea mult
mai frecvent observate la diabeticii cu SCA.
Ratele de deces cardiovascular au fost raportate numai în trei registre. Ratele de deces
cardiovascular în spital au fost de 1,43% (MULTIPRAC), 2,26% (SPUM-ACS) și 2,98%
(AMIS-Plus). La 30 de zile după externare, rata a fost de 2,51% (date numai de la SPUM-ACS),
218
iar la 1 an, ratele au fost de 1,82% (MULTIPRAC) și 5,60% (SPUM-ACS). Dintre pacienții cu
sindroame coronariene acute, cei cu diabet zaharat prezintă un risc deosebit de mare de deces
prematur. Datele studiului nostru confirma prognosticul nefavorabil al acestora. Mortalitatea
intraspitalicească în rândul pacienţilor diabetici din lotul nostru de studiu a fost de 7,77%,
semnificativ mai mare decât la pacienţi non-diabetici (3,07%, p=0,008). Rezultatele a trei
registre mari europene au descris rate de deces cardiovascular în spital ce au variat de la 1,43%
(MULTIPRAC), 2,26% (SPUM-ACS) la 2,98% (AMIS-Plus), valori semnificativ mai mici
decât în cazul studiului nostru. În ceea ce privește mortalitatea la un an, în cadrul lotului nostru
de studiu s-au înregistrat de asemenea procente mai mari ale mortalității în rândul diabeticilor, la
fel cum descriu și studiile europene MULTIPRAC (1,82%) și SPUM-ACS (5,60%). Valorile
mai crescute ale mortalității, atât pe perioada spitalizării pentru evenimentul coronarian acut cât
și la un an de la externare, obținute în cadrul prezentului nostru studiu ar putea fi explicate în
contextul rătei mai scăzute a procedurilor de revascularizare miocardiaca, vârstei medii mai
crescuta a diabeticilor și procentului crescut al pacienților cu necesar de insulină.
9.2.3.Evoluţia pacienţilor cu SCA şi hipertensiune arterială

Hipertensiunea arterială a fost prezenta la 59,93% dintre pacienții cu sindrom coronarian
acut înrolați în Bihor în perioada menționată de studiu. Dintre aceștia, 31,56% s-au prezentat cu
STEMI iar 68,44% cu SCA fară supradenivelare de segment ST. Studii europene similare
descriu prevalente asemănătoare, cu valori de 30-40% în rândul pacienților cu STEMI și de până
la 70% la pacienții cu NSTEMI [256]. Această diferență poate fi atribuită caracteristicilor
diferite în rândul pacienților cu SCA, pacienții cu NSTEMI fiind mai în vârstă și mai susceptibili
la comorbidități, cum ar fi diabetul zaharat și disfuncția renală. Un studiu national ce a înrolat
peste 2000 de pacienți cu SCA internați în 23 de spitale din întreagă tara (ISACS-TC registry), a
descris o prevalenta asemănătoare a hipertensiunii (63.4%), [257].
În lotul nostru de studiu, pacienții hipertensivi cu SCA au avut factori de risc decât
pacienții normotensivi, prevalenţele obezităţii, hipertrigliceridemiei şi a diabetului zaharat fiind
semnificativ mai mari în rândul hipertensivilor. Diabetul și hipercolesterolemia au fost
identificare mult mai frecvent și în rândul pacienților hipertensivi cu SCA înrolați în studiul
national ISACS-TC.
Prognosticul pacienților cu SCA poate fi afectat de prezenta hipertensiunii, independent
de modalitatea de tratament. Analize mai vechi, cum sunt trialurile clinice TIMI și alte studii
efectuate pe pacienții revascularizati interventional [258], au asociat hipertensiunea cu un risc
crescut al evenimentelor ischemice recurente și cu o rata crescuta a mortalității. Acest fapt a fost
219
explicat de multiplele comorbiditati în rândul hipertensivilor, cum au fost diabetul și
dislipidemia.
Studii recente însă, sugerează că hipertensiunea arterială poate exercita un efect neutru
sau chiar un efect protector în evoluția pacienților cu SCA [259]. Aceasta ipoteza este susținută
și de rezultatele studiului nostru, care atesta evoluția mai favorabila pe termen scurt și lung a
pacienților hipertensivi cu SCA. Complicațiile înregistrate pe parcursul internării și mortalitatea
intraspitalicească au fost semnificativ mai reduse în rândul pacienţilor cu HTA comparativ cu
normotensivii (p<0,001). Aceste rezultate susțin faptul că hipertensiunea are un efect benefic în
perioada acuta a sindromului coronarian. De asemenea, pe termen lung, nu s-au observat
diferențe semnificative intre normo și hipertensivi în ceea ce privește rata complicațiilor sau a
mortalității de toate cauzele, excuzand astfel hipertensiunea dintre factorii de prognostic negativ
la pacienții cu SCA.
9.2.4. Evoluţia pacienţilor cu SCA şi hipertrigliceridemie

Hipertrigliceridemia a fost identificata la 40,38% dintre pacienții cu SCA înrolați în
perioada de studiu. Faţă de pacienţii fără hipertrigliceridemie, în lotul cu hipertrigliceridemie
prevalenţele obezităţii, HTA, diabetului zaharat au fost semnificativ mai mari ( p<0,05). De
asemenea, cele mai multe cazuri au asociat și alte tulburări ale metabolismului lipidic, cum este
valoarea scăzută a HDL-colesterolului (80,31%). Un studiu prospectiv american ce a evaluat
6492 de pacienți cu STEMI a identificat prevalente ale hipertrigliceridemiei ce depășesc 50%
[260]. Aceste diferențe pot fi explicate de metodologia diferita a studiilor, prezentul nostru
studiu incluzând atât pacienți cu STEMI, NSTEMI cât și AP instabila. Asocierea
hipertrigliceridemiei cu alti factori de risc cardiovascular a fost realizata și în cadrul acestui
studiu multicentric american, însă s-au identificat prevalente mai mici ale hipertensiunii arteriale
(55% vs. 67,32%) și ale diabetului zaharat (19 % vs. 43,31%) prin comparație cu studiul nostru.
În plus, valoarea medie a indicelui de masa corporală a fost cu 1,94 kg/m2 mai scăzută decât
cea a pacienților din Bihor, valorile colesterolului total, LDL-colesterolului au fost cu 37,54
mg/dl respectiv 26,78 mg/dl mai scăzute, iar valoarea HDL-colestrolului a fost mai crescuta cu
2,51 mg/dl decât a pacienților din Bihor înrolați în perioada de studiu.
Evoluția intraspitaliceasca a pacienților cu SCA și hipertrigliceridemie din prezentul
nostru studiu a fost semnificativ statistic mai favorabila decât a pacienților cu valori normale ale
trigliceridelor. S-au înregistrat complicații pe perioada internării la 64,96% dintre pacienţii cu
hipertrigliceridemie şi la 72,53% la fără hipertrigliceridemie (p=0,043).
În ceea ce privește mortalitatea generală intraspitalicească şi cea de cauze cardiace, nu
au fost diferențe semnificative intre pacienții cu și fară hipertrigliceridemie. La 1 an, mortalitatea
220
generală a fost semnificativ mai mică în rândul pacienţilor cu hipertrigliceridemie, decât la cei
fără hipertrigliceridemie (6,20% vs 11,45%, p=0,030). Rezultatele studiului nostru se suprapun
cu date ale alor studii internaționale. Asocierea hipertrigliceridemiei cu prognosticul favorabil la
un an al pacienților cu SCA a fost susținută de rezultatele studiului multicentric american, care a
raportat o rata mai crescuta a mortalității intraspitalicesti dar nu și a mortalității la un an [260].
Un alt studiu prospectiv realizat în rândul pacienților cu STEMI tratați interventional a
demonstrat o corelație inversa intre nivelul trigliceridelor serice și rata evenimentelor cardiace
adverse majore (26.1% vs. 11.9%, p = 0.0137) sau rata reinterventiilor de revascularizare
miocardica percutanata (21.7% vs. 9.5%, p = 0.0111), susținând faptul că hipertrigliceridemia
poate fi considerată un factor benign, dar nu o țintă pentru terapia hipolipemiantă agresivă [261].
9.2.5. Evoluţia pacienţilor cu SCA şi HDL-colesterol scăzut

Prevalența valorilor scăzute ale HDL-colesterolului în rândul pacienților cu SCA înrolați
în studiul nostru a fost cea mai mare dintre factorii de risc cardiovasculari analizați, însumând un
procent de 68,68 %. Prevalențe asemănătoare au fost identificate și la nivelul altor populații cu
sindrom coronarian acut, unde de asemenea a fost cea mai frecventa tulburare a metabolismului
lipidic [262]. Aceste rezultate demonstrează strânsă legătură dintre valorile scăzute ale HDL-
colesterolului și riscul dezvoltării bolii coronariene. Un studiu spaniol a asociat în mod
independent nivelurile scăzute ale HDL-colestrolului cu diagnosticul de sindrom coronarian acut
la pacienții spitalizați pentru durere toracică, cu o relație inversă între nivelurile scăzute ale
HDL-colestrolului și prevalența sindromului coronarian acut [263].
Faţă de pacienţii cu HDL-colesterol normal, în lotul pacienţilor cu HDL-colesterol scăzut
din prezentul nostru studiu, prevalenţele obezităţii, HTA, hipertrigliceridemiei și a diabetului
zaharat au fost semnificativ mai mari (p<0,001). Aceasta conglomerare a factorilor de risc poate
explica asocierea dintre valorile HDL-colesterolului scăzut și riscul crescut al evenimentelor
coronariene acute susținută de datele din literatura de specialitate. Un substudiu al registrului
PREDIMED efectuat în rândul pacienților cu risc cardiovascular înalt definit prin doi sau mai
mulți factori de risc cardiovasculari asociați, a identificat o relație direct proporțională intre
disfunctionalitatea lipoproteinelor cu densitate mare și incidenta sindromului coronarian acut,
susținând fapul că afectarea funcțiilor biologice ale particulelor HDL în prezenta altor factori de
risc cardiovascular ar avea o importanță mai mare în prezicerea riscului evenimentelor
coronariene acute decât concentrațiile serice ale HDL-colestrolului [264].
Prezentul nostru studiu nu a înregistrat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește
evoluția pe termen scurt și lung intre pacienții cu valori ale HDL colestrolului scăzute și HDL
colestrolului normale. Cu toate acestea, în rândul pacienților cu hipoHDL-colesterol s-au
221
înregistrat complicații pe perioada internării la 70,60% dintre pacienţi ( versus 67,01%,
p=0,365), iar rata mortalitalitatii a fost cu 2,27 % mai mare decât cea a pacienților cu HDL
colesterol normal. Studii de specialitate susțin ipoteza prognosticului mai nefavorabil al
pacienților cu SCA și valori scăzute ale HDL-colesterolului, descriind rate ale mortalității
intraspitalicesti mai mari la acești pacienții și considerand, astfel, valorile scăzute ale HDL-
colesterolului un predictor independent al mortalității în spital la pacienții cu SCA [265].
Pe parcursul unui an s-au înregistrat complicaţii la 59,58% dintre pacienţii cu HDL-
colesterol scăzut (versus 34,03%,p=0,273), iar mortalitatea generală şi cea de cauze cardiace, a
fost nesemnificativ mai mare în rândul acestora (10,02% vs 7,85%, p=0,385). O analiza a doua
studii mari multicentrice, studiul TRIUMPH ce a înrolat 2465 de pacienți cu infact miocardic și
studiul IHCS ce a urmărit 2414 pacienți cărora li s-a efectuat angiografie coronariana, a evaluat
corelația dintre valorile HDL-colestrolului și subclasele lui (HDL2-C și HDL3-C) și
mortalitatea la 2, respectiv 5 ani [266]. Pe parcursul a 2 ani de urmărire a studiului TRIUMPH s-
au înregistrat 9,2% decese, în timp ce decesul / infarctul miocardic a apărut la 16,6% dintre
pacienții studiului IHCS în decurs de 5 ani. Nu s-au observat asociații independente cu rezultate
pentru HDL-C sau HDL2-C. În schimb, valori scăzute ale HDL3-C au fost asociate independent
cu un risc de > 50% mai mare în fiecare cohortă (TRIUMPH: HR 1.57; 95% CI, 1.13–2.18;
IHCS: HR 1,55; CI 95%, 1,20-2,00). Prin comparație cu studiul TRIUMPH, prezentul nostru
studiu a identificat rate ale mortalității asemănătoare (10,02% vs. 9,2%), în schimb ce, fata de
studiul IHCS ratele mortalității au fost mult mai mici (10,02% vs. 16,6%). Diferențele fata de
rezultatele studiului IHCS pot fi explicate prin perioada mult mai lunga de urmărire a
pacienților, fară a se înregistră diferențe semnificative în ceea ce privește vârstă medie
(64,90±12,40 vs. 62.6 ± 12.6 years) sau valoarea serica media a HDL-C (33,79±6,53 mg/dl vs.
34.6 mg/dl). Studiul nostru nu a idntificat subtipurile HDL-colesterolului, neputandu-se face
comparații în acest sens.
9.3. Studiul III

Studiul al III-lea a analizat caracteristicile clinico-biologice și evolutive ale tututror
pacienților incluși în studiu în funcție de prezenta sau absenta sindromului metabolic. Atât în
lotul cu SM, cât şi în cel fără SM au predominat bărbaţii (66,87% vs 70,33%, p=0,351), iar
vârstă medie a fost semnificativ mai mică la lotul cu SM faţă de cel fără SM (62,91 ani vs 67,63
ani, p<0,001). Trialul SOLID-TIMI 52 ce a înrolat 13.026 de pacienți care au fost spitalizați cu
un eveniment SCA în cel mult 30 de zile anterioare randomizării, din regiunile America de Nord
și Sud, Europa De Vest și Est și o parte a Asiei, a descris rezultate demografice asemănătoare,
cu predominanta sexului masculin (63,56% în lotul cu SM vs. 82,37% în lotul fară SM) și o
222
vârstă medie semnificativ mai mica (63,5 vs. 65,2 ani, p<0,001) în rândul pacienților cu SM prin
comparație cu pacienții fară SM [15]. Menționam că prezența sindromului metabolic și a celor
cinci componente ale acestuia au fost definite în conformitate cu definiția Federației
Internaționale de Diabet din 2005, aceeași definiție utilizata și în cadrul studiului nostru.
În ceea ce privesc prevalentele factorilor de risc cardiovascular, obezitatea, HTA,
diabetul zaharat şi dislipidemia a fost semnificativ mai frecvente în lotul cu SM faţă de cel fără
SM (p<0,001), insuficienta renala, fumatul și consumul de alcool fiind nesemnificativ mai
frecvente. Rezultatele trialului SOLID-TIMI 52 au arătat de asemenea faptul că persoanele cu
SM sunt mai susceptibile de a avea obezitate, hipertensiune, diabet, dislipidemie și inclusiv
insuficienta renala (p<0,001). Prevalentele hipertensiunii și diabetului zaharat au fost ușor mai
mari comparativ cu studiul nostru (83.9 vs. 72,04, respectiv 47.6 vs. 45,59), iar obezitatea a fost
mai puțin frecventa, în contextul în care obezitatea centrala definită prin indicele de masa
corporala >=30 kg/m2 nu a reprezentat un criteriu obligatoriu de diagnostic pentru SM, așa cum
a fost în cadrul studiului nostru.
În ambele loturi, cea mai frecventă formă de prezentare a fost cea a infarctului cu
supradenivelare de segment ST, fiind urmată de infarctul miocardic fără supradenivelare de
segment ST și angină pectorală instabilă. Prin comparație, trialul SOLID-TIMI 52 descrie
procente aproximativ egale ale infarctului cu supradenivelare și fără supradenivelare de ST în
rândul pacienților cu SM ( 42,8 %, respectiv 43,4%), cu ușoara predominantă a pacienților cu
NSTEMI. Angina pectorală instabilă a fost forma de prezentare cel mai puțin frecvent întâlnită
atât în cazul studiului nostru cât și în alte studii de specialitate.
Deși s-a observat o tendință de prezentare tardivă a pacienților cu SM la unitățile de
urgență ale județului (10,73 ore vs 10,22 ore, p=0,796), majoritatea cazurilor au fost încadrate în
clasele Killip 1 şi 2. În schimb pacienții fără SM, au fost mai susceptibili de a se prezenta cu șoc
cardiogen (5% vs. 1,52%, p=0.013), denotând impactul mai sever al evenimentului coronarian
acut asupra hemodinamicii cardiovasculare în rândul acestora. În mod contrar, alte studii descriu
prezența unui grad mai înalt al clasei Killip în rândul pacienților cu SM, însă fără a înregistra
diferențe semnificative statistic față de pacienții fără SM [230].
Bolile cardiovasculare preexistente au fost înregistrate în procente similare la ambele
loturi, 28,88% la pacienţii cu SM şi 30,00% la pacienţii fără SM (p=0,758), însă pacienții cu SM
au avut nesemnificativ mai frecvent infarct miocardic în antecedente și intervenții de
revascularizare miocardică percutanantă cu implantare de stent. Trialul SOLID-TIMI 52 efectuat
în rândul pacienților cu SCA arată o frecvență mai mare a infarctului miocardic în antecedentele
pacienților cu SM, în schimb, un alt studiu efectuat în rândul pacienților cu STEMI nu descrie
diferențe semnificative statistic în ceea ce privește între antecedentele de infarct miocardic ale
223
pacienților cu SM și fără SM, deși identifică procente ușor mai mari în populația cu SM (14,75
% vs. 10,68%, p=0,171), [230].
Parametrii biochimici au înregistrat diferențe semnificative între cele două loturi.
Pacienții cu SM au avut valori semnificativ statistic mai mari ale glicemiei determinată la
internare (177,69 mg/dl vs 143,81 mg/dl), valori ale colesterolului semnificativ statistic mai mari
(186,86 mg/dl vs. 178,96 mg/dl), valori ale trigliceridelor semnificativ statistic mai mari (216,50
mg/dl vs. 119,69 mg/dl), valori ale HDL-colesterolului semnificativ statistic mai mici (34,95
mg/dl vs. 43,85 mg/dl). Impactul obezității asupra valorilor glicemice și lipidice a fost evidențiat
în numeroase studii de specialitate, pacienții cu SM fiind prin definiție obezi cu tulburări ale
profilului glicemic și lipidic [267].
La investigarea statusului proinflamator, valorile medii ale VSH şi ale CRP au fost
nesemnificativ mai mari în lotul cu SM (23,56 mm/h vs 22,25 mm/h, respectiv 5,24 mg/dL3 vs
4,96 mg/dL3), ceea ce demonstrează prezența sindromului inflamator la această categorie de
pacienți implicată în dezvoltarea bolilor cardiovasculare [268].
Analizând statusul electrolitic, în ambele loturi, valorile medii ale Na şi K au fost
aproape egale (138,76 mmol/L vs 138,60 mmol/l, respectiv 4,24 mmol/L vs 4,28 mmol/L), însă
s-a observat o heterogenitate în ceea ce privește hiposodemia. Prevalența tuturor tulburărilor
electrolitice a fost numeric mai mare în lotul fară SM, cu toate că diferite studii efectuate la
pacienții cu sindrom metabolic menționează existenta tulburărilor hidroelectrolitice, în mare
parte legate de disfuncția renală în rândul acestor pacienți [269]. În plus, hiposodemia a fost
statistic mai puțin frecvent întâlnită în lotul cu SM (12,76% vs. 18,66%, p<0,05). Studii
anterioare au demonstrat că hiponatremia la internare sau dezvoltarea precoce a hiponatremiei la
pacienții cu STEMI este un predictor independent al mortalității de 30 de zile, iar prognosticul
se agravează odată cu severitatea hiponatremiei [270]. Analizând în acest sens valorile sodiului
seric și mortalitatea intraspitaliceasca a pacienților înrolați în studiul nostru, am putea susține
existența unei corelații intre ratele semnificativ mai mari ale deceselor și frecventa mai mare a
hiponatremiei în lotul pacienților fară SM. În ceea ce privește tulburările potasiului seric, desi
hipokalemia s-a asociat cu o incidența mai mare de cinci ori a fibrilației ventriculare, studiul
nostru nu a identificat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește prevalenta
hipokalemiei și tulburărilor de ritm ventriculare apărute pe perioada internării între cele două
loturi [271]. Evaluand valorile GGT, s-a constatat un nivel plasmatic crescut la pacientii cu SM
(44,49 U/I vs 39,3 U/I, p=0,027), GGT participand la procese fiziopatologice importante pentru
dezvoltarea rezistenței la insulină și a sindromului metabolic, valorile serice crescute fiind
considerate de cele mai recente studii un factor de risc cardiovascular ca mediator al inflamației
sistemice sau al stresului oxidativ [272].
224
Aspectele ecocardiografice evaluate la pacienții studiați au fost modificările de
contractilitate, funcția sistolica și diastolica și regurgitarea mitrala. Per total, s-a observat un
aspect mai bun ecocardiografic în rândul pacienților cu SM. Tulburările de cinetica parietala au
fost constatate la un număr mai mic de pacienți cu SM (54,10% vs 56,67%, p=0,518), însă
nesemnificativ statistic, în schimb ce reguritarea mitrala (p=0,008) și fracția de ejecție a
ventriculului stâng sub 40% (p=0,061) au fost semnificativ mai puțin întâlnite în lotul cu SM.
Aceste rezultate demonstrează că impactul sindromului coronarian acut este cel puțin la fel de
daunator pe termen scurt asupra funcției cardiace atât în prezenta cât și în absenta sindromului
metabolic.
Tratamentul pacienților incluși în studiu a fost influențat de numeroși factori, starea
clinica a pacienților, afecțiunile asociate, consimțământul pacienților pentru proceduri
diagnostice și de tratament, acestea fiind descrise în metodologia studiului nostru. Tratamentul
conservator s-a aplicat la un procent semnificativ mai mic la pacienţii cu SM (33,74% vs
44,00%, p=0,008), iar PCI și bypass-ul aortocoronarian în procent semnificativ mai mare
(62,31% vs 54,33%, respectiv 3,34% vs. 1,00%). Aceste diferențe ar putea sta la baza evoluției
clinice a pacienților, indiferent de prezenta sau absenta sindromului metabolic, fiind bine
cunoscute beneficiile tratamentului de revascularizare miocardica interventionala sau
chirurgicala [190]. Cu toate acestea, nu s-au observat diferențe semnificative statistic în
tratamentul pacienților care au decedat la un an de urmărire, fie că s-a adoptat tratament
conservator (16,67% vs. 16,81%, p=0,978) fie interventional (4,39% vs 6,37%, p=0,403).
Tratamentul medicamentos al pacienților înrolați în studiu a inclus cel mai frecvent
antiagregante, statine, betablocante, IECA/sartani [273]. Conform ghidurilor europene pentru
managementul sindromului coronarian acut, acidul acetilsalicilic, β-blocantele și statinele sunt
recomandate pe viață, în timp ce IECA/ sartanii sunt recomandate la pacienții care asociază și
insuficiență cardiacă și fracție de ejecție redusa (< 40%), diabet sau boli cronice de rinichi [274].
Ghidurile recomandă, de asemenea, inhibitori P2Y12 pe lângă acidul acetilsalicilic timp de 12
luni, indiferent de tipul de stent, în funcție de judecata clinică individuală determinată de riscul
ischemic și de sângerare al pacientului, apariția evenimentelor adverse, comorbidități, co-
medicație și disponibilitatea medicamentelor respective. Aproximativ 50% dintre pacienții cu
SCA incluși în acest studiu au primit toate cele cinci medicamente recomandate în timpul
spitalizării și la externarea din spital. Acest procent a fost mai mic decât cel găsit în alte studii
similare, unde peste 65% dintre pacienții cu SCA au fost externați cu toate cele 5 medicamente
recomandate de ghidurile pentru prevenirea secundară a SCA, diferențele putând fi explicate de
indicațiile sau contraindicațiile pentru anumite clase de medicamente în contextul altor afecțiuni
asociate [275]. Combinația Aspirină și Clopidogrel a fost terapia aplicată la 132 (40,12%)
225
pacienți cu SM și la 111 (37,00%) pacienți fără SM, demonstrând necesitatea pacienților cu SM
pentru terapie mai intensivă a medicamentelor și proceduri mai invazive (de exemplu PCI sau
CABG). Aspirina și Ticagrelorul au fost utilizate în mod similar la pacienții cu SCA, cu o
prevalență mai mare la subiecții cu SM (49% față de 46,33%).
Beneficiile statinelor în prevenirea secundară au fost demonstrate fără echivoc și,
conform ghidurilor ESC, a fost aplicată o terapie cu statine timpurie și intensivă. Statinele au
fost cele mai utilizate medicamente, atât la pacienții cu SM, cât și la cei fara SM (97,87% față de
95,33%, p = 0,077). La pacienții cu risc crescut de reacții adverse de statine (de exemplu,
vârstnici, insuficiență hepatică sau renală, reacții adverse anterioare sau potențial de interacțiune
cu terapia concomitentă esențială) sau cu antecedente de intoleranță la terapia cu statine de
intensitate mare și alte caracteristici care pot influența pacienți cu siguranță, au fost luate în
considerare alte tratamente (egezetimib). Peste 78% dintre pacienții cu SM au primit IECA sau
sartani, dar nu mai mult de 70% dintre pacienții fără SM. Inhibitorii ECA au fost recomandați
pentru reducerea mortalitatii la toți pacienții cu disfuncție sistolică a VS sau insuficiență
cardiacă, hipertensiune arterială sau diabet, comorbiditati mai frecvente prin definitie in randul
pacientilor cu SM. Alte rapoarte ale studiilor clinice privind utilizarea IECA/sartanilor la
pacientii cu sindrom coronarian acut au relevat rezultate similare. O analiza observationala a
80241 de pacienti internati cu SCA in 311 spitale din US a raportat un procent de 81,7 % al
pacientilor care au primit IECA sau sartan [276].
Toți pacienții fără contraindicații au primit beta-blocante, cu o rata de utilizare mai mare in
randul pacientilor cu SM (71,43% dintre pacienții cu SM comparativ cu 61,00% dintre pacienții
cu non-SM, p=0,006). Administrarea betablocantelor la un numar mai mare de pacienti cu SM ar
putea avea de asemenea o legatura cu evolutia acestora, beneficiul tratamentului în ceea ce
privește reducerea mortalității pe termen lung, după un eveniment coronarian acut, fiind bine
cunoscut [277]. Pe măsură ce numărul componentelor terapiei medicamentoase a crescut, mai
mulți pacienți cu SM au beneficiat de aceasta. Acest fapt demonstrează că pacienții cu SM
auasociat mai multe afecțiuni medicale care au necesitat medicație intensivă, cu efecte benefice
dovedite asupra mortalitatii pe termen scurt si lung.
Coronarografia diagnostică s-a efectuat la un procent mai mare de subiecți din lotul cu
SM (86,02% vs. 69,67%, p<0,001), refuzul pacienţilor de a li se efectua procedura sau alte
contraindicații fiind mai frecvente în lotul fară SM. Intre pacienţii cărora li s-a efectuat
coronarografie, aparținând celor doua loturi, nu s-au identificat diferențe semnificative în ceea
ce privește severitatea bolii coronariene definita prin numărul vaselor afectate, tipul vaselor și
gradul stenozelor (p>0.05). O excepție s-a identificat totuși în cazul afectării tunchiului arterei
coronare stângi, care s-a dovedit a fi mai frecvent afectat în rândul pacienților cu SM (7,77%).
226
Intre pacienţii stentaţi (205 pacienţi din lotul SM şi 163 din lotul fără SM), nu s-au identificat
diferențe în ceea ce privește numărul vaselor stentate în faza acuta a sindromului coronarian acut
(p>0.05).
Cele mai multe cazuri au avut o durată de spitalizare de 4-7 zile, în ambele loturi. Durata
medie de spitalizare a fost nesemnificativ mai mică la pacienţii cu SM faţă de cei fără SM
(p=0,744), numărul complicațiilor atât cardiace cât și de alte cauze fiind mai reduse decât la
pacienții fară SM, însă fară semnificație statistica (67,48% vs. 71,67%, p=0,255). Astfel, se
poate observa că pacienții cu și fără SM nu au diferit în ceea ce privește apariția unor noi
evenimente cardiovasculare în perioada de spitalizare. Mai mult decât atât, rezultatele studiului
nostru demonstrează că prezenta SM nu influențează negativ mortalitatea intraspitaliceasca. În
lotul cu SM s-au identificat rate semnificativ mai mici ale decesului de toate cauzele și decesului
de cauze cardiace fata de grupul pacienților fară SM (3,04% vs. 6,33%, p=0,050, respectiv
2,13% vs. 5,67%, p=0,021). Aceste rezultate pot fi explicate și prin diferențele observate în
tratamentul aplicat pacienților cu SM și fară SM, revascularizarea miocardica interventionala și
chirurgicala realizandu-se la un procent semnificativ mai mare de pacienți cu SM (p<0.05), în
schimb ce tratamentul conservator a fost adoptat de un număr mai mare de pacienți fară SM (
p=0.008). Cu toate acestea, nu s-au înregistrat diferențe intre pacienții cu SM și fară SM tratați
conservator (p=0,639), în schimb, dintre pacienţii cu PCI, decese s-au înregistrat doar în lotul
fără SM (3,68%). Mai puține studii de mari dimensiuni au evaluat evoluția pacienților cu SM pe
parcursul spitalizării pentru un eveniment coronarian acut, studii mai mici neraportand diferențe
semnificative statistic intre pacienții cu și fară SM [230].
Urmărirea la 1 an s-a efectuat la 319 pacienţi cu SM şi la 281 pacienţi fără SM. S-au
înregistrat spitalizările de toate cauzele, complicațiile și decesele survenite în aceasta perioada
de timp. În plus, la un an, 286 pacienţi cu SM şi 234 pacienţi fără SM au beneficiat de o evaluare
clinico-biologica, notandu-se date despre starea clinica, bilogica și ecocardiografica.
În cadrul consultației de control, starea clinică s-a evaluat prin clasa NYHA la pacienții
cu insuficienta cardiaca. Desi nu s-au înregistrat diferențe intre clasele NYHA de la momentul
spitalizării pentru sindromul coronarian acut la cele doua loturi, la un an s-a observat că pacienții
cu SM au fost clasificați mai frecvent în clasa I (23,77%) și III (11,88%), în schimb ce pacienții
fară SM au fost incluși în clasa a ÎI NYHA a insuficientei cardiace (32,47%). S-a observat o
tendință de ameliorare a clasei NYHA pe parcursul unui an indiferent de prezenta sau absenta
SM, cu o reducere de 3,58 procente a numărului pacienților cu insuficienta cardiaca și SM, și o
reducere cu 7,37 procente a pacienților cu insuficienta cardiaca fară SM. Cu toate că numărul
total al pacienților cu IC a scăzut, s-au înregistrat și câteva cazuri de IC nou diagnosticata
(8,15% în lotul cu SM și 7,47% în lotul fară SM). Faţă de evaluarea iniţială, la evaluarea finală,
227
valorile NTproBNP au scăzut nesemnificativ la lotul cu SM (21,61 vs 17,14, p=0,095), şi
semnificativ la lotul fără SM (31,81 vs 21,84, p=0,011). Aspectul ecocardiografic nu aprezentat
modificări semnificative în evoluție în nicunul dintre cele doua loturi.
Cele mai multe cazuri de respitalizări s-au înregistrat în perioada 6- 12 luni pentru
motive cardiace în lotul pacienților cu SM, în schimb ce, pacienții fară SM au avut un număr
mai mare de respitalizari în perioada 30 zile-6 luni de la externare. Acest lucru susține și mai
mult evoluția favorabila pe termen scurt a pacienților cu SM, raportul inversandu-se pe termen
lung, atunci când un procent mai mare de pacienți cu SM au avut nevoie de spitalizare (21,32%
vs. 17,08%).
Pe parcursul urmăririi pacienților din trialul SOLID-TIMI 52, prezența sindromului
metabolic a fost asociată de asemenea cu un risc crescut de infarct miocardic (HR 1.30, 95% CI
1.14–1.49; p < 0.0001) și revascularizare coronariană (HR 1.23, 95% CI 1.004–1.52; p = 0.045).
La 4 ani de urmărire a pacienților cu SM și STEMI, un alt studiu a înregistrat un procent
semnificativ mai mare al infarctului miocardic (6,91% vs 2,06%) și revascularizarii coronariene
(16,59% vs 8,97%) în grupul cu SM [230]. În cadrul studiului nostru, complicaţiile cardiace au
survenit la 25,39% dintre pacienţii cu SM şi la 28,47% dintre cei fără SM (p=0,396), sindromul
coronarian acut recurent fiind numeric mai frecvent în rândul pacienţilor cu SM (14,73% vs.
13,16%, p=0,580), dar nesemnificativ statistic. Posibile explicații ar fi metodologia diferita și
perioada mai scurta de urmărire a pacienților înrolați în prezentul nostru studiu (1 an vs. 2,5 și
respectiv 4 ani).
În ceea ce privește mortalitatea la 1 an de urmărire, nu s-au observat diferențe
semnificative intre cele doua loturi. Mai mult decât atât, s-au înregistrat valori numeric mai mici
ale deceselor de toate cauzele (8,15% vs. 10,68%) și deceselor de cauze cardiace (5,64% vs.
3,56%) în rândul pacienților cu SM (p>0,05). Proporția deceselor a fost nesemnificativ mai mare
la pacienții diagnosticați cu NSTEMI și STEMI din lotul cu SM comparativ cu cei din lotul fară
SM, unde pacienții cu AP instabila au înregistrat cele mai mari rate ale mortalității (15,48%,
p=0,007). Nu s-au înregistrat diferențe semnificative ale mortalității la 1 an nici în funcție de
tratamentul aplicat, conservator sau interventional. Datele din literatura de specialitate sunt încă
controversate. Diverse metaanalize asociază sindromul metabolic cu un risc crescut de
mortalitate pe termen lung. O continuare a registrului Bezafibrate Infarction Prevention, ce a
analizat timp de 20 de ani evoluția a 2122 de pacienți cu boala coronariana stabila și SM definit
conform criteriilor IDF, a asociat sindromul metabolic cu un risc crescut de mortalitate de toate
cauzele (67 vs. 61%; p < 0.001), [236]. Trialul SOLID-TIMI 52 de asemenea descrie o rata mai
crescuta a mortalității în rândul pacienților cu SM (HR 1.23, 95% CI 1.05–1.44; p = 0.012).
Studii suplimentare însă, cu durata diferita de urmărire, nu au observat o asociere a sindromului
228
metabolic cu evenimente cardiovasculare adverse la pacienții supuși unei intervenții coronariene
percutanate. O analiza a pacienților cu SCA și SM înrolați în trialul EARLY ACS a identificat o
prevalență mai mare a comorbiditatilor în rândul acestora, însă nu a asociat sindromul metabolic
cu mortalitate crescuta la 1 an (HR 1.20, 95% CI 0.97-1.47; P =0 .09), [278]. .Un alt studiu
prospectiv ce a inclus aproximativ 1000 de pacienți cu infarct miocardic revascularizati prin
angioplastie percutanata și implantare de stent, nu a observat nicio diferență în supraviețuirea
pe termen lung în funcție de prezența sindromului metabolic [190]. Aceste date sunt în
concordanță cu rezultatele studiului nostru care nu arata diferențe în evoluția pe termen lung a
pacienților cu SM și fară SM, indiferent de tratamentul aplicat, conservator sau interventional.
229
CAPITOLUL X. Concluzii
10.1. Concluzii generale
1 Prevalenţa sindromului metabolic în rândul pacienților cu sindrom coronarian acut din

județul Bihor diagnosticați în perioada 1 ianuarie 2018 și 31 decembrie 2018 a fost de
52,31%.
2 Prevalența SM identificată în studiul nostru a fost mai mare decât prevalența în rândul
populației generale evaluată în studiul PREDATORR sau în rândul pacienților internați
în departamentele de cardiologie din întreagă tara (Studiul ROMES), singurele studii
naționale ce au oferit date în acest sens.
3 Cele mai frecvente componente ale sindromului metabolic identificate la momentul
diagnosticului sindromului coronarian acut au fost hipo HDL-colesterolul (68,68 %),
hipertensiunea arterială (59,93 %) şi obezitatea (57,71 %).
4 Mortalitatea intraspitalicească de cauze cardiace a fost semnificativ mai mică în rândul
pacienţilor obezi comparativ cu non-obezii (2,48% vs 5,64% p=0,041), iar mortalitatea
generală la un an a fost nesemnificativ mai mică (7,71% vs 11,60%, p=0,107).
5 Mortalitatea generală intraspitalicească în rândul pacienţilor diabetici a fost semnificativ
mai mare decât la pacienţi non-diabetici (7,77% vs 3,07%, p=0,008), iar mortalitatea
generală şi cea de cauze cardiace la un an, a fost nesemnificativ mai mare în rândul
pacienţilor diabetici (11,58% vs 8,29%, p=0,198, respectiv 8,42% vs 5,61%, p=0,194).
6 Faţă de pacienţii normotensivi, în lotul pacienţilor hipertensivi mortalitatea generală
intraspitalicească şi cea de cauze cardiace a fost semnificativ mai mică (1,86% vs 8,73%,
p<0,001, respectiv 1,86% vs 6,75%, p=0,002); la un an, mortalitatea hipertensivilor cu
angină pectorală instabilă a fost semnificativ mai mică (5,51% vs. 16,95%, p=0,012) iar
mortalitatea celor cu NSTEMI a fost semnificativ mai mare (17,74% vs. 13,92%,
p=0,050).
7 Pe parcursul internării, au decedat 4,72% dintre pacienţii cu hipertrigliceridemie și
4,53% dintre cei fără hipertrigliceridemie (p=0,911), iar mortalitatea generală la un an a
fost semnificativ mai mică în rândul pacienţilor cu hipertrigliceridemie (6,20% vs
11,45%, p=0,030).
8 Faţă de pacienţii cu HDL-colesterol normal, în lotul cu HDL-colesterol scăzut
mortalitatea generală intraspitalicească și mortalitatea generală şi de cauze cardiace la un
an au fost nesemnificativ mai mari (5,32% vs 3,05%, p=0,2081; respectiv 10,02% vs
7,85%, p=0,385)
230
9 Faţă de pacienţii fără SM, în lotul cu SM prevalenţele obezităţii, HTA, diabetului zaharat
şi dislipidemiei, au fost semnificativ mai mari (p<0,001), valorile medii ale
trigliceridelor și glicemiei fiind semnificativ mai mari ((p<0,001) iar valoriiile medii ale
HDL-colesterolului fiind semnificativ mai mici (p<0,001).
10 Pacienților cu SM li s-au administrat într-un procent semnificativ mai mare asocieri de 5
clase medicamentoase indicate de ghid (55,02% vs 43,33%, p=0,003); de asemenea,
pacienții cu SM au fost supuși mai frecvent procedurilor de revascularizare coronariană
prin PCI si bypass aortocoronarian (62,31% vs 54,33%, p=0,043; respectiv 3,34% vs
1,00%, p=0,047).
11 Insuficienţa cardiacă a fost cea mai frecventă complicație înregistrată pe parcursul
internării atât în lotul cu SM cât și în cel fără SM (60,79% vs 65,00%, p=0,422). Cu toate
acestea, SM nu s-a corelat cu riscul dezvoltării insuficienței cardiace (p=0.276) și s-a
corelat negativ cu șocul cardiogen (p=0.013). În rândul pacienților cu SM, prezența
diabetului zaharat s-a corelat pozitiv cu riscul de a dezvolta insuficiență cardiacă
(p=0.027), în schimb ce asocierea hipertrigliceridemiei s-a corelat în mod negativ
(p=0.045). Mai mult, valorile scăzute ale HDLc s-au corelat pozitiv cu FEVS<40%, iar
hipertensiunea arterială și asociațiile OB+HTA+HTG+hHDLc,
OB+HTA+HTG+hHDLc+DZ s-au corelat în mod negativ cu scaderea fracției de ejecție
a ventriculului stâng sub 40%.
12 Mortalitatea generală intraspitalicească în rândul pacienţilor cu SM a fost de 3,04%,
semnificativ mai mică decât la pacienţi fără SM (6,33%, p=0,050), mortalitatea
înregistrându-se invers proportional cu creșterea numarului componentelor sindromului
metabolic, cu excepția lotului pacienților fara niciun component al SM, în care nu s-a
înregistrat niciun deces. Riscul de mortalitate intraspitaliceacă s-a corelat pozitiv cu
diabetul zaharat, indifferent de prezența sau absența sindromului metabolic (p=0.0018).
13 Cele mai multe decese intraspitalicești s-au înregistrat in rândul pacientilor care au avut
combinațiile OB+hHDL+DZ (50%), OB+HTA+hHDLc+Dz (22,22%) și
OB+HTG+hHDLc (9,52%). Dintre combinațiile sindromului metabolic, singura care s-a
corelat pozitiv cu mortalitatea intraspitalicească a fost cvadrupla asociere: OB+
HTG+hHDLc+DZ (p=0.0224). S-au corelat negativ combinațiile OB+HTA+hHDLc și
OB+HTA+HTG+hHDLc (p=0.0183, respectiv p=0.0226).
14 Faţă de evaluarea iniţială, la evaluarea finală, clasa NYHA s-a ameliorat nesemnificativ
în ambele loturi (p>0,05). Deși la evaluarea inițială nu s-au observat diferențe
semnificative între cele doua loturi, la evaluarea finală mai mulți pacienți cu SM au fost
231
încadrati în clasele I (23,77%) si III (11,88%), în schimb ce pacienții fara SM au fost
incluși mai frecvent în clasa a II NYHA a insuficienței cardiace (32,47%).
15 Pe parcursul unui an s-au înregistrat nesemnificativ mai puține decese în rândul
pacienţilor cu SM, decât la cei fără SM (8,15% vs 10,68%, p=0,288). Decesele la un an
s-au înregistrat mai frecvent în rândul pacienților fără niciun component al sindromului
metabolic (11,53%), ratele cele mai mici ale mortalității fiind în grupurile cu 1 sau 5
componente ale sindromului metabolic (8,51%, respectiv 6,06%).
16 Dintre componentele SM, hipertrigliceridemia s-a corelat în mod negativ cu mortalitatea
(p=0,037), diabetul zaharat corelandu-se slab pozitiv cu mortalitatea la un an (p=0,062).
metabolice: OB+HTA+hHDLc (5,11%), OB+HTA+hHDLc+DZ (3,20%),
OB+HTA+HTG+hHDLc+DZ (2,64%). Dintre acestea, asocierea OB+HTA+hHDLc+DZ
s-a corelat slab pozitiv cu mortalitatea la un an (p=0.058).
232
CAPITOLUL XI. Originalitatea și contribuțiile inovative ale tezei
Actuala cercetare reprezintă un interes major într-o eră a multi-comorbidităților cronice

metabolice și cardiovasculare. Printre pacienții cu boli metabolice, bolile cardiovasculare rămân
principala cauză de mortalitate și morbiditate la nivel mondial, cu suprasolicitarea sistemului de
sănătate actual că urmare a complexității optimizării și coordonării managementului medical al
acestei categorii de pacienți.
Lucrarea de cercetare aduce contribuții semnificative în contextul în care dovezile clinice
existente nu oferă suficiente informații despre managementul medical al pacienților cu sindrom
metabolic care dezvolta evenimente coronariene acute și prognosticul aceste categorii de
pacienți. În prezent, planurile de prevenție primară și secundară care abordează problemele
complexe ale pacienților cardiometabolici sunt subdezvoltate în majoritatea centrelor.
Scopul prezentei lucrări a fost acela de a evalua și reda profilului clinic ―real‖
individualizat al pacienților din județul Bihor cu sindrom coronarian acut care asociază sindrom
metabolic. Heterogenitate populationala a sindromului metabolic poate pune provocări în cadrul
clinic întrucât majoritatea cercetărilor privind managementul clinic s-au concentrat asupra
populațiilor de origine vest-europeană, eforturile de îmbunătățire a stilului de viață, o terapie
eficientă pentru inversarea MetS, fiind nevoie să se concentreze la nivel de comunitate,
populație și context cultural unic al grupului țintă.
Evaluarea impactului individual al fiecărei componente ale sindromului metabolic asupra
evoluției pacienților cu sindrom coronarian acut are o importanta majora în prezicerea
prognosticului bolnavilor cu SCA și SM. Anumite componente ale sindromului metabolic s-au
dovedit a fi protectoare în faza acuta a sindromului coronarian, cu rate ale mortalității
intraspitalicesti semnificativ mai mici în categoriile acestor pacienți, în schimb ce, altele au fost
asociate cu rate mari ale mortalității intraspitalicesti. De asemenea, diferitele componete au
impact diferit asupra evoluției pe termen lung, așa cum am arătat și în actuala lucrare.
Identificarea paternului bolii coronariene ale pacienților cu sindrom metabolic poate orienta în
alegerea strategiei terapeutice adecvate de revascularizare coronariana și durata tratamentului
antiagregant.
Lucrarea de faţă a ilustrat faptul că dezvoltarea insuficienței cardiace în rândul
pacienților cu sindrom coronarian acut poate fi prezisă în funcție de compoziția sindromului
metabolic. Anomaliile metabolice influențează severitatea bolii coronariene, cu consecinte
diferite asupra funcției sistolice și diastolice cardiace. Astfel, scopul acestor modele de predicție
233
este de a preveni şi de a îmbunătăţi prognosticul acestei categorii de pacienți, insuficiența
cardiacă având un impact extrem de puternic asupra calității vieții.
Elaborarea modelelor de predicţie a riscului de mortalitate pe termen scurt și lung după
un eveniment coronarian acut, a reprezentat un punct forte al prezentei cercetări, având în
vedere heterogenitatea caracteristicilor clinice ale pacienților cu sindrom metabolic.
Identificarea impactului pe care fiecare component al sindromului metabolic și asociațiile lor
distincte îl are asupra prognosticului acestor pacienți este esențială pentru coordonarea
terapeutica în scopul reducerii rătei mortalității.
Urmărirea evoluţiei pacienților cu SCA în cazul asocierii sindromului metabolic
reprezintă o altă trăsătura importantă a studiului, până în momentul de față, din cunostiintele
noastre, neexistand un al studiu prospectiv regional care să fi evaluat parcursul pacienților cu
SCA și SM din județul Bihor. Descrierea particularităților acestei categorii de pacienți oferă date
esențiale în stabilirea conduitei terapeutice pentru evitarea evenimentelor adverse
cardiovasculare și creșterea calității vieții.
234
CAPITOLUL XII. Bibliografie
Bibliografie
1. Kassi E, Pervanidou P, Kaltsas G, Chrousos G. Metabolic syndrome: definitions and controversies. BMC Med. 2011 May 5;9:48.
2. Alberti KG, Zimmet PZ: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and
classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998, 15: 539-553.
3. Balkau B, Charles MA: Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin
Resistance (EGIR). Diabet Med. 1999, 16: 442-443.
4. Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III), Executive
Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP). JAMA. 2001, 285: 2486-2497.
5. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J: The metabolic syndrome--a new worldwide definition. Lancet. 2005, 366: 1059-1062.
6. Xiaopeng Liang, Benjamin Or, Man Fung Tsoi, Ching Lung Cheung, Bernard MY Cheung, Prevalence of Metabolic Syndrome in the
United States National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2011-2018.
7. National Center for Health Statistics, Division of Health Interview Statistics. Crude and age-adjusted percentage of civilian,
noninstitutionalized adults with diagnosed diabetes, United States, 1980–2010. National Center for Chronic Disease Prevention and
Health Promotion, Ed. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention, Division of Diabetes Translation, 2012.
8. Wang Y, Mi J, Shan XY, Wang QJ, Ge KY. Is China facing an obesity epidemic and the consequences? The trends in obesity and chronic
disease in China. Int J Obes (Lond). 2007 Jan;31(1):177-88.
9. 2015 Obesity collaborators GBD. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. N Engl J Med. 2017;
10. Okafor CI (2012). "The metabolic syndrome in Africa: Current trends". Indian J Endocrinol Metab. 16 (1): 56–66.
11. Farsang C, Naditch-Brule L, Perlini S, Zidek W, Kjeldsen SE (2009). "Inter-regional comparisons of the prevalence of cardiometabolic
risk factors in patients with hypertension in Europe: the GOOD survey". J Hum Hypertens. 23 (5): 316–24.
12. Wildman RP, Muntner P, Reynolds K, McGinn AP, Rajpathak S, Wylie-Rosett J, Sowers MR. The obese without cardiometabolic risk
factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes among the
US population (NHANES 1999-2004). Arch Intern Med. 2008 Aug 11;168(15):1617-24.
13. Firmann M, Mayor V, Vidal PM, Bochud M, Pécoud A, Hayoz D, Paccaud F, Preisig M, Song KS, Yuan X, Danoff TM, Stirnadel HA,
Waterworth D, Mooser V, Waeber G, Vollenweider P. The CoLaus study: a population-based study to investigate the epidemiology and
genetic determinants of cardiovascular risk factors and metabolic syndrome. BMC Cardiovasc Disord. 2008 Mar 17;8:6.
14. Popa S, Moţa M, Popa A, Moţa E, Serafinceanu C, Guja C, Catrinoiu D, Hâncu N, Lichiardopol R, Bala C, Popa A, Roman G, Radulian
G, Timar R, Mihai B. Prevalence of overweight/obesity, abdominal obesity and metabolic syndrome and atypical cardiometabolic
phenotypes in the adult Romanian population: PREDATORR study. J Endocrinol Invest. 2016 Sep;39(9):1045-53.
15. Ilaria Cavallari, Christopher P Cannon, Eugene Braunwald, Erica L Goodrich, KyungAh Im, Mary Ann Lukas, Michelle L O‘Donoghue,
Metabolic syndrome and the risk of adverse cardiovascular events after an acute coronary syndrome, European Journal of Preventive
Cardiology, Volume 25, Issue 8, 1 May 2018, Pages 830–838
16. Boden G, Shulman GI. Free fatty acids in obesity and type 2 diabetes: defining their role in the development of insulin resistance and
beta-cell dysfunction. Eur J Clin Invest 2002; 32(Suppl. 3): 14–23.
17. Wallace AM, McMahon AD, Packard CJ, Kelly A, Shepherd J, Gaw A, Sattar N. Plasma leptin and the risk of cardiovascular disease in
the west of Scotland coronary prevention study (WOSCOPS). Circulation. 2001 Dec 18;104(25):3052-6.
18. Mehta PK, Griendling KK. Angiotensin II cell signaling: physiological and pathological effects in the cardiovascular system. Am J
Physiol Cell Physiol 2007; 292(1): C82–C97.
19. Rochlani Y, Pothineni NV, Kovelamudi S, Mehta JL. Metabolic syndrome: pathophysiology, management, and modulation by natural
compounds. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2017 Aug;11(8):215-225.
20. Bastien M, Poirier P, Lemieux I, Despres JP. Overview of epidemiology and contribution of obesity to cardiovascular disease. Prog
Cardiovasc Dis. 2014;56(4):369–81.
21. Alpert MA. Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution of the clinical syndrome. Am J Med Sci. 2001;321(4):225–36.
22. Turkbey EB, McClelland RL, Kronmal RA, Burke GL, Bild DE, Tracy RP, Arai AE, Lima JA, Bluemke DA. The impact of obesity on
the left ventricle: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Mar;3(3):266-74.
23. Sassoon DJ, Goodwill AG, Noblet JN, Conteh AM, Herring BP, McClintick JN, Tune JD, Mather KJ. Obesity alters molecular and
functional cardiac responses to ischemia/reperfusion and glucagon-like peptide-1 receptor agonism. Basic Res Cardiol. 2016
Jul;111(4):43.
235
24. Knudson JD, Dincer UD, Bratz IN, Sturek M, Dick GM, Tune JD, Mechanisms of coronary dysfunction in obesity and insulin
resistance.Microcirculation. 2007 Jun-Jul; 14(4-5):317-38.
25. Murthy VL, Naya M, Foster CR, Gaber M, Hainer J, Klein J, Dorbala S, Blankstein R, Di Carli MF, Association between coronary
vascular dysfunction and cardiac mortality in patients with and without diabetes mellitus.Circulation. 2012 Oct 9; 126(15):1858-68.
26. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, Salonen JT. The metabolic syndrome and total and
cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002 Dec 4;288(21):2709-16.
27. Berwick ZC, Dick GM, Tune JD. Heart of the matter: coronary dysfunction in metabolic syndrome. J Mol Cell Cardiol. 2012;52(4):848–
56.
28. Lewandowski E, Ingwall J. The Physiological Chemistry of Energy Production in the Heart. In: Schlant R, RW A, O'Rourke R, Roberts
R, Sonnenblick E, editors. Hurst's The Heart. 8th McGraw-Hill, Inc.; New York, NYU: 1994. pp. 153–64
29. Mather KJ, Hutchins GD, Perry K, Territo W, Chisholm R, Acton A, Glick-Wilson B, Considine RV, Moberly S, DeGrado TR,
Assessment of myocardial metabolic flexibility and work efficiency in human type 2 diabetes using 16-[18F]fluoro-4-thiapalmitate, a
novel PET fatty acid tracer.Am J Physiol Endocrinol Metab. 2016 Mar 15; 310(6):E452-60
30. Peterson LR, Saeed IM, McGill JB, Herrero P, Schechtman KB, Gunawardena R, Recklein CL, Coggan AR, DeMoss AJ, Dence CS,
Gropler RJ, Sex and type 2 diabetes: obesity-independent effects on left ventricular substrate metabolism and relaxation in
humans.Obesity (Silver Spring). 2012 Apr; 20(4):802-10.
31. . McGill JB, Peterson LR, Herrero P, Saeed IM, Recklein C, Coggan AR, Demoss AJ, Schechtman KB, Dence CS, Gropler RJ,
Potentiation of abnormalities in myocardial metabolism with the development of diabetes in women with obesity and insulin resistance.J
Nucl Cardiol. 2011 May; 18(3):421-9; quiz 432-3.
32. Mazumder PK, O'Neill BT, Roberts MW, Buchanan J, Yun UJ, Cooksey RC, Boudina S, Abel ED, Impaired cardiac efficiency and
increased fatty acid oxidation in insulin-resistant ob/ob mouse hearts,Diabetes. 2004 Sep; 53(9):2366-74.
33. Marso SP, Mercado N, Maehara A, Plaque composition and clinical outcomes in acute coronary syndrome patients with metabolic
syndrome or diabetes.JACC Cardiovasc Imaging. 2012 Mar; 5(3 Suppl):S42-52.
34. Davignon J, Ganz P. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis. Circulation. 2004;109:III-27–III-32.
35. Roberts CK, Sindhu KK. Oxidative stress and metabolic syndrome. Life Sci. 2009;84:705–12
36. Mazzone T, Chait A, Plutzky J. Cardiovascular disease risk in type 2 diabetes mellitus: insights from mechanistic studies. Lancet.
2008;371:1800–9.
37. Taniguchi CM, Emanuelli B, Kahn CR. Critical nodes in signalling pathways: insights into insulin action. Nat Rev Mol Cell Biol.
2006;7:85.
38. Saltiel AR, Kahn CR. Insulin signalling and the regulation of glucose and lipid metabolism. Nature. 2001;414:799.
39. van Diepen JA, Berbée JF, Havekes LM, Rensen PC. Interactions between inflammation and lipid metabolism: relevance for efficacy of
anti-inflammatory drugs in the treatment of atherosclerosis. Atherosclerosis. 2013;228:306–15
40. Boisvert WA. Modulation of atherogenesis by chemokines. Trends Cardiovasc Med. 2004;14:161–5.
41. Steinberg D. The LDL modification hypothesis of atherogenesis: an update. J Lipid Res. 2009;50 Suppl:S376–81.
42. Wagner DD, Burger PC. Platelets in inflammation and thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:2131–7
43. Mulè G, Calcaterra I, Nardi E, Cerasola G, Cottone S. Metabolic syndrome in hypertensive patients: an unholy alliance. World J Cardiol.
2014;6:890.
44. Furukawa S, Fujita T, Shimabukuro M, Iwaki M, Yamada Y, Nakajima Y, Nakayama O, Makishima M, Matsuda M, Shimomura I.
Increased oxidative stress in obesity and its impact on metabolic syndrome. J Clin Invest. 2004 Dec;114(12):1752-61.
45. Powell-Wiley TM, Poirier P, Burke LE, Després JP, Gordon-Larsen P, Lavie CJ, Lear SA, Ndumele CE, Neeland IJ, Sanders P, St-Onge
MP; American Heart Association Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing;
Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; and Stroke Council. Obesity and Cardiovascular Disease: A
Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021 May 25;143(21):e984-e1010.
46. Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-Sunyer FX, Eckel RH. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology,
evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association scientific statement on obesity and heart disease
from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism.Circulation. 2006; 113:898–918.
47. Gómez-Ambrosi J, Silva C, Galofré JC, Escalada J, Santos S, Millán D, Vila N, Ibañez P, Gil MJ, Valentí V, Rotellar F, Ramírez B,
Salvador J, Frühbeck G. Body mass index classification misses subjects with increased cardiometabolic risk factors related to elevated
adiposity. Int J Obes (Lond). 2012 Feb;36(2):286-94.
48. Pischon T, Boeing H, Hoffmann K, Bergmann M, Schulze MB, Overvad K, van der Schouw YT, Spencer E, Moons KG, Tjønneland A,
Halkjaer J, Jensen MK, Stegger J, Clavel-Chapelon F, Boutron-Ruault MC, Chajes V, Linseisen J, Kaaks R, Trichopoulou A,
Trichopoulos D, Bamia C, Sieri S, Palli D, Tumino R, Vineis P, Panico S, Peeters PH, May AM, Bueno-de-Mesquita HB, van
236
Duijnhoven FJ, Hallmans G, Weinehall L, Manjer J, Hedblad B, Lund E, Agudo A, Arriola L, Barricarte A, Navarro C, Martinez C,
Quirós JR, Key T, Bingham S, Khaw KT, Boffetta P, Jenab M, Ferrari P, Riboli E. General and abdominal adiposity and risk of death in
Europe. N Engl J Med. 2008 Nov 13;359(20):2105-20.
49. Marques A, Peralta M, Naia A, Loureiro N, de Matos MG. Prevalence of adult overweight and obesity in 20 European countries, 2014.
Eur J Public Health. 2018 Apr 1;28(2):295-300.
50. Chakko S.,Mayor M., Allison M.D., (1991) Abnormal left ventricular diastolic filling in eccentric left ventricular hypertrophy of obesity.
Am J Cardiol 68:95–98
51. Lavie C.J., Milani R.V.,Ventura H.O.(2008) Untangling the heavy cardiovascular burden of obesity. Nat Clin Pract Cardiovasc Med
5:428–429
52. Gruberg L, Weissman NJ, Waksman R, Fuchs S, Deible R, Pinnow EE, Ahmed LM, Kent KM, Pichard AD, Suddath WO, Satler LF,
Lindsay J Jr. The impact of obesity on the short‐term and long‐term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity
paradox? J Am Coll Cardiol 2002; 39: 578–584
53. Hastie CE, Padmanabhan S, Slack R, Pell AC, Oldroyd KG, Flapan AD, Jennings KP, Irving J, Eteiba H, Dominiczak AF, Pell JP.
Obesity paradox in a cohort of 4880 consecutive patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2010; 31: 222–226.
54. Romero‐Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek J, Thomas RJ, Allison TG, Mookadam F, Lopez‐Jimenez F. Association of
bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet
2006; 368: 666–678.
55. Doi H, Maehara A, Mintz GS, Yu A, Wang H, Mandinov L, Popma JJ, Ellis SG, Grube E, Dawkins KD, Weissman NJ, Turco MA,
Ormiston JA, Stone GW. Impact of post-intervention minimal stent area on 9-month follow-up patency of paclitaxel-eluting stents: an
integrated intravascular ultrasound analysis from the TAXUS IV, V, and VI and TAXUS ATLAS Workhorse, Long Lesion, and Direct
Stent Trials.JACC Cardiovasc Interv. 2009; 2:1269–1275.
56. Bucholz EM, Rathore SS, Reid KJ, Jones PG, Chan PS, Rich MW, Spertus JA, Krumholz HM. Body mass index and mortality in acute
myocardial infarction patients. Am J Med 2012; 125: 796–803
57. Kang WY; Korea Acute Myocardial Infarction Registry Investigators. Obesity paradox in Korean patients undergoing primary
percutaneous coronary intervention in ST‐segment elevation myocardial infarction. J Cardiol 2010; 55: 84–91
58. Pietrasik G, Goldenberg I, McNitt S, Moss AJ, Zareba W. Obesity as a risk factor for sustained ventricular tachyarrhythmias in MADIT II
patients. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007 Feb;18(2):181-4.
59. Herrmann J, Gersh BJ, Goldfinger JZ, Witzenbichler B, Guagliumi G, Dudek D, Kornowski R, Brener SJ, Parise H, Fahy M, McAndrew
TC, Stone GW, Mehran R. Body mass index and acute and long-term outcomes after acute myocardial infarction (from the Harmonizing
Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction Trial). Am J Cardiol. 2014 Jul 1;114(1):9-16.
60. Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E, Murphy SA, Budaj A, Varshavsky S, Wolff AA, Skene A, McCabe CH,
Braunwald E; MERLIN-TIMI 36 Trial Investigators. Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events in patients with non-ST-
elevation acute coronary syndromes: the MERLIN-TIMI 36 randomized trial. JAMA. 2007 Apr 25;297(16):1775-83.
61. Angerås O, Albertsson P, Karason K, Råmunddal T, Matejka G, James S, Lagerqvist B, Rosengren A, Omerovic E. Evidence for obesity
paradox in patients with acute coronary syndromes: a report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. Eur
Heart J. 2013 Feb;34(5):345-53.
62. Elagizi A, Kachur S, Lavie CJ, Carbone S, Pandey A, Ortega FB, Milani RV. An Overview and Update on Obesity and the Obesity
Paradox in Cardiovascular Diseases. Prog Cardiovasc Dis. 2018 Jul-Aug;61(2):142-150.
63. Gurm HS, Whitlow PL, Kip KE; BARI Investigators. The impact of body mass index on short- and long-term outcomes inpatients
undergoing coronary revascularization. Insights from the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI). J Am Coll Cardiol.
2002 Mar 6;39(5):834-40.
64. Akin I, Tölg R, Hochadel M, Khattab AA, Schneider S, Senges J, Kuck KH, Richardt G, Nienaber CA; DES.DE (German Drug‐Eluting
Stent) Study Group. No evidence of ―obesity paradox‖ after treatment with drug‐eluting stents in a routine clinical practice: results from
the prospective multicenter German DES.DE (German Drug‐Eluting Stent) registry. JACC Cardiovasc Interv 2012; 5: 162–169.
65. Amundson DE, Djurkovic S, Matwiyoff GN. The obesity paradox. Crit Care Clin. 2010 Oct;26(4):583-96.
66. Lavie C.J., Morshedi-Meibodi A., Milani R.V.(2008) Impact of cardiac rehabilitation on coronary risk factors, inflammation, and the
metabolic syndrome in obese coronary patients. J Cardiometab Syndr 3:136–140.
67. Lavie CJ, Milani RV, Artham SM, Patel DA, Ventura HO. The obesity paradox, weight loss, and coronary disease. Am J Med. 2009
Dec;122(12):1106-14.
68. Eilat-Adar S., Eldar M., Goldbourt U.(2005) Association of intentional changes in body weight with coronary heart disease event rates in
overweight subjects who have an additional coronary risk factor. Am J Epidemiol 161:352–358.
237
69. MacMahon S, Collins G, Rautaharju P, Cutler J, Neaton J, Prineas R, Crow R, Stamler J. Electrocardiographic left ventricular
hypertrophy and effects of antihypertensive drug therapy in hypertensive participants in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J
Cardiol. 1989 Jan 15;63(3):202-10.
70. Alpert MA, Terry BE, Mulekar M, Cohen MV, Massey CV, Fan TM, Panayiotou H, Mukerji V. Cardiac morphology and left ventricular
function in normotensive morbidly obese patients with and without congestive heart failure, and effect of weight loss. Am J Cardiol. 1997
Sep 15;80(6):736-40.
71. Ramani G.V., McCloskey C., Ramanathan R.C., Mathier M.A.(2008) Safety and efficacy of bariatric surgery in morbidly obese patients
with severe systolic heart failure. Clin Cardiol 31:516–520.
72. Mitul B Kadakia,1,2 Caroline S Fox,3,4 Benjamin M Scirica,1 Sabina A Murphy,1 Marc P Bonaca,1 and David A Morrow1Central obesity
and cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndrome: observations from the MERLIN-TIMI 36 trial. Heart. 2011 Nov;
97(21): 1782–1787.
73. Bloomgarden ZT (2008) American College of Endocrinology Pre-Diabetes Consensus Conference: Part Three. Diabetes Care 31:2404–
2409
74. Abdul-Ghani M, DeFronzo RA, Jayyousi A. Prediabetes and risk of diabetes and associated complications: impaired fasting glucose
versus impaired glucose tolerance: does it matter? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2016 Sep;19(5):394-399.
75. Beulens J, Rutters F, Rydén L, Schnell O, Mellbin L, Hart HE, Vos RC. Risk and management of pre-diabetes. Eur J Prev Cardiol. 2019
Dec;26(2_suppl):47-54.
76. Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Pathophysiology of prediabetes. Curr Diab Rep. 2009 Jun;9(3):193-9.
77. Dagogo-Jack S, Askari H, Tykodi G. Glucoregulatory physiology in subjects with low-normal, high-normal, or impaired fasting glucose.
J Clin Endocrinol Metab. 2009 Jun;94(6):2031-6
78. Faerch K, Vaag A, Holst JJ, Glümer C, Pedersen O, Borch-Johnsen K. Impaired fasting glycaemia vs impaired glucose tolerance: similar
impairment of pancreatic alpha and beta cell function but differential roles of incretin hormones and insulin action. Diabetologia. 2008
May;51(5):853-61
79. Hulman A, Witte DR, Vistisen D, Balkau B, Dekker JM, Herder C, Hatunic M, Konrad T, Færch K, Manco M. Pathophysiological
Characteristics Underlying Different Glucose Response Curves: A Latent Class Trajectory Analysis From the Prospective EGIR-RISC
Study. Diabetes Care. 2018 Aug;41(8):1740-1748. .
80. Mayans L. Metabolic Syndrome: Insulin Resistance and Prediabetes. FP Essent. 2015 Aug;435:11-6.
81. Kim CH, Kim HK, Kim EH, Bae SJ, Choe J, Park JY. Longitudinal Changes in Insulin Resistance, Beta-Cell Function and Glucose
Regulation Status in Prediabetes. Am J Med Sci. 2018 Jan;355(1):54-60.
82. Hanna-Moussa A, Gardner MJ, Kurukulasuriya LR, Sowers JR. Dysglycemia/prediabetes and cardiovascular risk factors. Rev Cardiovasc
Med. 2009 Fall;10(4):202-8.
83. Grundy SM. Pre-diabetes, metabolic syndrome, and cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol. 2012;59(7):635
84. Cai X, Zhang Y, Li M, Wu JH, Mai L, Li J, Yang Y, Hu Y, Huang Y. Association between prediabetes and risk of all cause mortality and
cardiovascular disease: updated meta-analysis. BMJ. 2020 Jul 15;370:m2297
85. Brannick B, Dagogo-Jack S. Prediabetes and Cardiovascular Disease. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(1):33–50
86. Papa G, Degano C, Iurato MP, Licciardello C, Maiorana R, Finocchiaro C. Macrovascular complication phenotypes in type 2 diabetic
patients. Cardiovasc Diabetol. 2013;12(1):20
87. Kristensen SL, Preiss D, Jhund PS et al.; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Risk Related to Pre–Diabetes Mellitus and
Diabetes Mellitus in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Circ Heart Fail. 2016;9(1):e002560
88. Faerch K, Borch-Johnsen K, Holst JJ, Vaag A. Pathophysiology and aetiology of impaired fasting glycaemia and impaired glucose
tolerance: does it matter for prevention and treatment of type 2 diabetes? Diabetologia. 2009 Sep;52(9):1714-23.
89. Khan MAB, Hashim MJ, King JK, Govender RD, Mustafa H, Al Kaabi J. Epidemiology of Type 2 Diabetes - Global Burden of Disease
and Forecasted Trends. J Epidemiol Glob Health. 2020 Mar;10(1):107-111.
90. Foussas SG. Acute coronary syndromes and diabetes mellitus. Hellenic J Cardiol. 2016 Sep-Oct;57(5):375-377.
91. Leon BM, Maddox TM. Diabetes and cardiovascular disease: Epidemiology, biological mechanisms, treatment recommendations and
future research. World J Diabetes. 2015;6(13):1246-1258.
92. Cantor WJ, Miller JM, Hellkamp AS, Kramer JM, Peterson ED, Hasselblad V, Zidar JP, Newby LK, Ohman EM. Role of target vessel
size and body surface area on outcomes after percutaneous coronary interventions in women. Am Heart J. 2002 Aug;144(2):297-302.
93. Otaki Y, Arsanjani R, Gransar H, Cheng VY, Dey D, Labounty T, Lin FY, Achenbach S, Al-Mallah M, Budoff MJ, Cademartiri F,
Callister TQ, Chang HJ, Chinnaiyan K, Chow BJ, Delago A, Hadamitzky M, Hausleiter J, Kaufmann P, Maffei E, Raff G, Shaw LJ,
Villines TC, Dunning A, Cury RC, Feuchtner G, Kim YJ, Leipsic J, Berman DS, Min JK. What have we learned from CONFIRM?
Prognostic implications from a prospective multicenter international observational cohort study of consecutive patients undergoing
coronary computed tomographic angiography. J Nucl Cardiol. 2012 Aug;19(4):787-95.
238
94. Natali A, Vichi S, Landi P, Severi S, L'Abbate A, Ferrannini E. Coronary atherosclerosis in Type II diabetes: angiographic findings and
clinical outcome. Diabetologia. 2000 May;43(5):632-41.
95. Baris N, Akdeniz B, Uyar S, Ozel E, Kirimli O, Badak O, Aslan O, Guneri S. Are complex coronary lesions more frequent in patients
with diabetes mellitus? Can J Cardiol. 2006 Sep;22(11):935-7.
96. Arad Y, Newstein D, Cadet F, Roth M, Guerci AD. Association of multiple risk factors and insulin resistance with increased prevalence
of asymptomatic coronary artery disease by an electron-beam computed tomographic study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001
Dec;21(12):2051-8.
97. Morgan KP, Kapur A, Beatt KJ. Anatomy of coronary disease in diabetic patients: an explanation for poorer outcomes after percutaneous
coronary intervention and potential target for intervention. Heart. 2004;90(7):732-738.
98. Hritani AW, Jan MF, Schleis G, Zehrer T, Olet S, Ammar KA, Allaqaband S. Clinical Features and Prognosis of Type 2 Myocardial
Infarction in Acutely Decompensated Diabetic Patients. Am J Med. 2018 Jul;131(7):820-828.
99. Poznyak A, Grechko AV, Poggio P, Myasoedova VA, Alfieri V, Orekhov AN. The Diabetes Mellitus-Atherosclerosis Connection: The
Role of Lipid and Glucose Metabolism and Chronic Inflammation. Int J Mol Sci. 2020 Mar 6;21(5):1835.
100. Ghosh J, Weiss MB, Kay RH, Frishman WH. Diabetes mellitus and coronary artery disease: therapeutic considerations. Heart Dis. 2003
Mar-Apr;5(2):119-28.
101. Yaghoubi A, Golmohamadi Z, Alizadehasl A, Azarfarin R. Role of platelet parameters and haematological indices in myocardial
infarction and unstable angina. J Pak Med Assoc. 2013 Sep;63(9):1133-7.
102. Vujosevic S, Zamaklar M, Belada N, Stamatovic S. Mortality after acute myocardial infarction: significance of cardiovascular diabetic
autonomic neuropathy (CDAN). Med Arch. 2012;66(5):296-9.
103. Culić V, Eterović D, Mirić D, Silić N. Symptom presentation of acute myocardial infarction: influence of sex, age, and risk factors. Am
Heart J. 2002 Dec;144(6):1012-7..
104. Stephens JW, Ambler G, Vallance P, Betteridge DJ, Humphries SE, Hurel SJ. Cardiovascular risk and diabetes. Are the methods of risk
prediction satisfactory? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11:521–528.
105. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corrà U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS,
Hobbs FDR, Løchen ML, Löllgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der
Worp HB, van Dis I, Verschuren WMM, Binno S; ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular
Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special
contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 Aug
1;37(29):2315-2381
106. Echouffo-Tcheugui JB, Kengne AP. Comparative performance of diabetes-specific and general population-based cardiovascular risk
assessment models in people with diabetes mellitus. Diabetes Metab 2013; 39:389–396.
107. Ginsberg HN. The ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Lipid trial: what we learn from subgroup analyses.
Diabetes Care. 2011 May;34 Suppl 2(Suppl 2):S107-8.
108. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P,
Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de
Galan BE, Joshi R, Travert F. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008
Jun 12;358(24):2560-72.
109. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman
S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans
with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.
110. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EA, Howard BV, Kirkman MS, Kosiborod M, Reaven P, Sherwin RS;
American Diabetes Association; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Intensive glycemic control
and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of
the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart
Association. Circulation. 2009 Jan 20;119(2):351-7.
111. BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth
SM, Goldberg SH, Hlatky MA, Jones TL, Molitch ME, Nesto RW, Sako EY, Sobel BE. A randomized trial of therapies for type 2
diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009 Jun 11;360(24):2503-15.
112. Kapur A, Hall RJ, Malik IS, Qureshi AC, Butts J, de Belder M, Baumbach A, Angelini G, de Belder A, Oldroyd KG, Flather M,
Roughton M, Nihoyannopoulos P, Bagger JP, Morgan K, Beatt KJ. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with
239
coronary artery bypass grafting in diabetic patients. 1-year results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) trial. J
Am Coll Cardiol. 2010 Feb 2;55(5):432-40.
113. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized
trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease, Circulation. 1997;96:1761–1769.
114. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, Yang M, Cohen DJ, Rosenberg Y, Solomon SD, Desai AS, Gersh
BJ, Magnuson EA, Lansky A, Boineau R, Weinberger J, Ramanathan K, Sousa JE, Rankin J, Bhargava B, Buse J, Hueb W, Smith CR,
Muratov V, Bansilal S, King S 3rd, Bertrand M, Fuster V; FREEDOM Trial Investigators. Strategies for multivessel revascularization in
patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Dec 20;367(25):2375-84.
115. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR Jr, Morel MA, Van Dyck N, Houle
VM, Dawkins KD, Serruys PW. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-
vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013 Feb
23;381(9867):629-38.
116. Page BJ, Kireyev D, Boden WE. The role of revascularization versus medical therapy in patients with type 2 diabetes mellitus and
coronary artery disease. Curr Diab Rep. 2010 Feb;10(1):10-5.
117. Pi SH, Rhee TM, Lee JM, Hwang D, Park J, Park TK, Yang JH, Song YB, Choi JH, Hahn JY, Kim BJ, Kim BS, Gwon HC, Choi SH.
Outcomes in Patients with Diabetes Mellitus According to Insulin Treatment After Percutaneous Coronary Intervention in the Second-
Generation Drug-Eluting Stent Era. Am J Cardiol. 2018 Jun 15;121(12):1505-1511.
118. Généreux P, Madhavan MV, Mintz GS, Ischemic outcomes after coronary intervention of calcified vessels in acute coronary syndromes.
Pooled analysis from the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction)
and ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) TRIALS. J Am Coll Cardiol. 2014;63:1845–1854.
119. Bangalore S, Outcomes with coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention for patients with diabetes
mellitus: Can newer generation drug-eluting stents bridge the gap? Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:18–25.
120. Nicolini F, Agostinelli A, Vezzani A, Benassi F, Gherli T. CABG versus PCI in the treatment of diabetic patients affected by coronary
artery disease. Int Heart J. 2014;55(6):469-73.
121. Ruotolo G, Howard BV. Dyslipidemia of the metabolic syndrome. Curr Cardiol Rep. 2002 Nov;4(6):494-500.
122. Kendrick JS, Wilkinson J, Cartwright IJ, Lawrence S, Higgins JA. Regulation of the assembly and secretion of very low density
lipoproteins by the liver. Biol Chem. 1998 Aug-Sep;379(8-9):1033-40.
123. Miyashita Y, Shirai K, Itoh Y, Sasaki H, Totsuka M, Murano T, Watanabe H. Low lipoprotein lipase mass in preheparin serum of type 2
diabetes mellitus patients and its recovery with insulin therapy. Diabetes Res Clin Pract. 2002 Jun;56(3):181-7.
124. Wang W, Hu D, Lee ET, Fabsitz RR, Welty TK, Robbins DC, J L Yeh, Howard BV. Lipoprotein(a) in American Indians is low and not
independently associated with cardiovascular disease. The Strong Heart Study. Ann Epidemiol. 2002 Feb;12(2):107-14.
125. Gau GT, Wright RS. Pathophysiology, diagnosis, and management of dyslipidemia. Curr Probl Cardiol. 2006 Jul;31(7):445-86.
126. . Albert Oberman, Hypertriglyceridemia and Coronary Heart Disease, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 85,
Issue 6, 1 June 2000, Pages 2098–2105.
127. Peng J, Luo F, Ruan G, Peng R, Li X. Hypertriglyceridemia and atherosclerosis. Lipids Health Dis. 2017 Dec 6;16(1):233.
128. Matsumoto S, Gotoh N, Hishinuma S, Abe Y, Shimizu Y, Katano Y, Ishihata A. The role of hypertriglyceridemia in the development of
atherosclerosis and endothelial dysfunction. Nutrients. 2014 Mar 24;6(3):1236-50.
129. Assmann G, Gotto AM Jr. HDL cholesterol and protective factors in atherosclerosis. Circulation. 2004 Jun 15;109(23 Suppl 1):III8-14.
130. Mousa SS, Block RC, Mousa SA. High Density Lipoprotein (HDL) Modulation Targets. Drugs Future. 2010 Jan;35(1):33-39.
131. Kontush A, Chapman MJ. Antiatherogenic small, dense HDL— guardian angel of the arterial wall? Nat Clin Pract Cardiovasc Med
2006;3:144–53.
132. . Kontush A, Guérin M, Chapman MJ. Spotlight on HDL-raising therapies: insights from the torcetrapib trials. Nat Clin Pract Cardiovasc
Med 2008;5:329–36
133. von Eckardstein A, Nofer JR, Assmann G. High density lipoproteins and arteriosclerosis: role of cholesterol efflux and reverse cholesterol
transport. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:13–27
134. Schwertani A, Choi HY, Genest J. HDLs and the pathogenesis of atherosclerosis. Curr Opin Cardiol. 2018 May;33(3):311-316.
135. . Mousa SS, Block RC, Mousa SA. High Density Lipoprotein (HDL) Modulation Targets. Drugs Future. 2010 Jan;35(1):33-39.
136. Nelson RH. Hyperlipidemia as a risk factor for cardiovascular disease. Prim Care. 2013;40(1):195-211.
137. Nelson RH. Hyperlipidemia as a risk factor for cardiovascular disease. Prim Care. 2013 Mar;40(1):195-211.
138. M. Miller, Dyslipidemia and cardiovascular risk: the importance of early prevention, QJM: An International Journal of Medicine, Volume
102, Issue 9, September 2009, Pages 657–667.
139. Warraich HJ, Rana JS. Dyslipidemia in diabetes mellitus and cardiovascular disease. Cardiovasc Endocrinol. 2017 Feb 15;6(1):27-32.
240
140. Berna C, Junod AF, Peytremann-Bridevaux I, Calmy A. L'étude PROVE IT-TIMI-22, ou l'arroseur arrosé [The PROVE IT-TIMI-22
study or the biter being bit]. Rev Med Suisse. 2005 Apr 6;1(14):966-70.
141. Tóth PP, Potter D, Ming EE. Prevalence of lipid abnormalities in the United States: the National Health and Nutrition Examination
Survey 2003-2006. J Clin Lipidol. 2012 Jul-Aug;6(4):325-30.
142. Reiner Ž. Hypertriglyceridaemia and risk of coronary artery disease. Nat Rev Cardiol. 2017 Jul;14(7):401-411.
143. Kosmas CE, Martinez I, Sourlas A, Bouza KV, Campos FN, Torres V, Montan PD, Guzman E. High-density lipoprotein (HDL)
functionality and its relevance to atherosclerotic cardiovascular disease. Drugs Context. 2018 Mar 28;7:212525.
144. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, Zeiher A,Chaitman BR, Leslie S, Stern T. Effects of
atorvastatin on early recurrentischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a random-ized controlled trial. JAMA
2001;285:1711–8.
2001;285:1711–8.
146. . Ray KK, Cannon CP, McCabe CH, Cairns R, Tonkin AM, Sacks FM, Jackson G,Braunwald E. Early and late benefits of high-dose
atorvastatin in patients withacute coronary syndromes: results from the PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am CollCardiol 2005;46:1405–10
147. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, Kirby A,Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R. Efficacy and
safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 partici-pants in 14 randomised trials of statins.
Lancet 2005;366:1267–78.
148. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, BarnesEH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety
of more intensive lowering ofLDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 ran-domised trials. Lancet
2010;376:1670–81.
149. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM,
McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW, Eddleman KM, Jarrett NM, LaBresh K, Nevo L, Wnek J,
Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ,
Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun
24;129(25 Suppl 2):S1-45.
150. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham
IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund
O; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce
cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188.
2001;285:1711–8.
152. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White HD, Rouleau JL, Pedersen TR, Gardner LH, Mukherjee R, Ramsey
KE, Palmisano J, Bilheimer DW, Pfeffer MA, Califf RM, Braunwald E; Investigators. Early intensive vs a delayed conservative
simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA. 2004 Sep 15;292(11):1307-16.
153. Navarese EP, Kolodziejczak M, Kereiakes DJ, Tantry US, O‘Connor C, Gurbel PA.Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9
monoclonal antibodies for acutecoronary syndrome: a narrative review. Ann Intern Med 2016;164:600–7.
154. Navarese EP, Kolodziejczak M, Schulze V, Gurbel PA, Tantry U, Lin Y, Brock-meyer M, Kandzari DE, Kubica JM, D‘Agostino Sr RB,
Kubica J, Volpe M, AgewallS, Kereiakes DJ, Kelm M. Effects of proprotein convertase subtilisin/kexin type9 antibodies in adults with
hypercholesterolemia: a systematic review andmeta-analysis. Ann Intern Med 2015;163:40–51.
155. Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, Ballantyne CM, Cho L, Kastelein JJ, Koenig W, Somaratne R, Kassahun H, Yang J, Wasserman SM,
Scott R, Ungi I, Podolec J, Ophuis AO, Cornel JH, Borgman M, Brennan DM, Nissen SE. Effect of Evolocumab on Progression of
Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Dec 13;316(22):2373-2384.
156. Anthony A. Et all, Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk – FOURIER,
ACC , Apr 27, 2020
157. Farmer JA, Gotto AM, Jr.: Dyslipidemia and the vulnerable plaque. Progress in cardiovascular diseases, 2002; 44: 415-428
158. Schartl M, Bocksch W, Koschyk DH, Voelker W, Karsch KR, Kreuzer J, Hausmann D, Beckmann S, Gross M: Use of intravascular
ultrasound to compare effects of different strategies of lipid-lowering therapy on plaque volume and composition in patients with
coronary artery disease. Circulation, 2001; 104: 387-392
241
159. Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, Libby P, Raichlen JS, Ballantyne CM, Davignon J, Erbel R, Fruchart JC, Tardif JC, Schoenhagen P,
Crowe T, Cain V, Wolski K, Goormastic M, Tuzcu EM, Investigators A : Effect of very high-intensity statin therapy on regression of
coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. Jama, 2006; 295: 1556-1565
160. Dohi T, Miyauchi K, Okazaki S, Yokoyama T, Yanagisawa N, Tamura H, Kojima T, Yokoyama K, Kurata T, Daida H. Early intensive
statin treatment for six months improves long-term clinical outcomes in patients with acute coronary syndrome (Extended-ESTABLISH
trial): a follow-up study. Atherosclerosis. 2010 Jun;210(2):497-502.
161. Tsujita K, Sugiyama S, Sumida H, Shimomura H, Yamashita T, Yamanaga K, Komura N, Sakamoto K, Ono T, Oka H, Nakao K,
Nakamura S, Ishihara M, Matsui K, Sakaino N, Nakamura N, Yamamoto N, Koide S, Matsumura T, Fujimoto K, Tsunoda R, Morikami
Y, Matsuyama K, Oshima S, Kaikita K, Hokimoto S, Ogawa H; PRECISE-IVUS study investigators. Plaque REgression with Cholesterol
absorption Inhibitor or Synthesis inhibitor Evaluated by IntraVascular UltraSound (PRECISE-IVUS Trial): Study protocol for a
randomized controlled trial. J Cardiol. 2015 Oct;66(4):353-8.
162. Lee SW, Hau WK, Kong SL, Chan KK, Chan PH, Lam SC, Tam FC, Wong MK, Chan CW, Lam YM, Tse HF, Chan RH: Virtual
histology findings and effects of varying doses of atorvastatin on coronary plaque volume and composition in statin-naive patients: the
VENUS study. Circ J, 2012; 76: 2662-2672
163. Daida H, Dohi T, Fukushima Y, Ohmura H, Miyauchi K. The Goal of Achieving Atherosclerotic Plaque Regression with Lipid-Lowering
Therapy: Insights from IVUS Trials. J Atheroscler Thromb. 2019;26(7):592-600.
164. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T,
Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K,
Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; Authors/Task Force Members:. 2018 ESC/ESH
Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the
European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018 Oct;36(10):1953-2041.
165. da Silva AR, Fraga‐Silva RA, Stergiopulos N, Montecucco F, Mach F. Update on the role of angiotensin in the pathophysiology of
coronary atherothrombosis. Eur J Clin Invest. 2015;45:274‐287
166. Santulli G, Campanile A, Spinelli L, Assante di Panzillo E, Ciccarelli M, Trimarco B, Iaccarino G. G protein-coupled receptor kinase 2 in
patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2011 Apr 15;107(8):1125-30.
167. Catena C, Colussi G, Brosolo G, Sechi LA. A prothrombotic state is associated with early arterial damage in hypertensive patients. J
Atheroscler Thromb. 2012;19:471‐478.
168. Vergallo R, Papafaklis MI, Yonetsu T, Bourantas CV, Andreou I, Wang Z, Fujimoto JG, McNulty I, Lee H, Biasucci LM, Crea F,
Feldman CL, Michalis LK, Stone PH, Jang IK. Endothelial shear stress and coronary plaque characteristics in humans: combined
frequency-domain optical coherence tomography and computational fluid dynamics study. Circ Cardiovasc Imaging. 2014 Nov;7(6):905-
11.
169. Tomás M, Vázquez E, Fernández-Fernández JM, Subirana I, Plata C, Heras M, Vila J, Marrugat J, Valverde MA, Sentí M. Genetic
variation in the KCNMA1 potassium channel alpha subunit as risk factor for severe essential hypertension and myocardial infarction. J
Hypertens. 2008 Nov;26(11):2147-53.
170. Katz JN, Stebbins AL, Alexander JH, Reynolds HR, Pieper KS, Ruzyllo W, Werdan K, Geppert A, Dzavik V, Van de Werf F, Hochman
JS; TRIUMPH Investigators. Predictors of 30-day mortality in patients with refractory cardiogenic shock following acute myocardial
infarction despite a patent infarct artery. Am Heart J. 2009 Oct;158(4):680-7.
171. Shlomai G, Kopel E, Goldenberg I, Grossman E. The association be‐ tween elevated admission systolic blood pressure in patients with
acute coronary syndrome and favorable early and late outcomes. J Am Soc Hypertens. 2015;9:97‐103
172. Lee D, Goodman SG, Fox KA, DeYoung JP, Lai CC, Bhatt DL, Huynh T, Yan RT, Gallo R, Steg PG, Yan AT. Prognostic significance of
presenting blood pressure in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in relation to prior history of hypertension. Am Heart J.
2013 Oct;166(4):716-22.
173. Tang EW, Wong CK, Herbison P. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts
long‐term mortality post acute coronary syndrome. Am Heart J. 2007;153:29‐35.
174. Tickoo S, Bhardwaj A, Fonarow GC, Liang LI, Bhatt DL, Cannon CP. Relation between hospital length of stay and quality of care in pa‐
tients with acute coronary syndromes (from the American Heart association's get with the guidelines‐coronary artery disease data set).
Am J Cardiol. 2016;117:201‐205
175. Dumaine R, Gibson CM, Murphy SA, Southard M, Ly HQ, McCabe CH, Giugliano RP, Cannon CP, Antman EM, Braunwald E;
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Study Group. Association of a history of systemic hypertension with mortality,
thrombotic, and bleeding complications following non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Clin Hypertens (Greenwich).
2006 May;8(5):315-22.
242
176. De Luca G, Dirksen MT, Spaulding C, Kelbæk H, Schalij M, Thuesen L, van der Hoeven B, Vink MA, Kaiser C, Musto C, Chechi T,
Spaziani G, Diaz de la Llera LS, Pasceri V, Di Lorenzo E, Violini R, Suryapranata H, Stone GW; DESERT cooperation. Impact of
hypertension on clinical outcome in STEMI patients undergoing primary angioplasty with BMS or DES: insights from the DESERT
cooperation. Int J Cardiol. 2014 Jul 15;175(1):50-4.
177. De Luca G, Parodi G, Sciagrà R, Bellandi B, Comito V, Vergara R, Migliorini A, Valenti R, Antoniucci D. Impact of hypertension on
infarct size in ST elevation myocardial infarction patients undergoing primary angioplasty. J Hypertens. 2013 Dec;31(12):2433-7.
178. Lazzeri C, Valente S, Chiostri M, Attanà P, Picariello C, Gensini GF. Impact of hypertension on short‐ and long‐term prognoses in pa‐
tients with ST elevation myocardial infarction and without previ‐ ously known diabetes. Heart Vessels. 2012;27(4):370‐376
179. Cecchi E, D'Alfonso MG, Chiostri M, Parigi E, Landi D, Valente S, Romano SM, Gensini GF, Giglioli C. Impact of hypertension history
on short and long-term prognosis in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous angioplasty: comparison between
STEMI and NSTEMI. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2014 Mar;21(1):37-43.
180. Erne P, Radovanovic D, Schoenenberger AW, Bertel O, Kaeslin T, Essig M, Gaspoz JM; AMIS Plus Investigators. Impact of
hypertension on the outcome of patients admitted with acute coronary syndrome. J Hypertens. 2015 Apr;33(4):860-7.
181. Rabkin SW, Shiekh IA, Wood DA. The impact of left ventricular mass on diastolic blood pressure targets for patients with coronary
artery disease. Am J Hypertens. 2016;29:1085‐1093.
182. EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor manage‐ ment and use of drug therapies in coronary patients from 15 coun‐ tries;
principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Eur Heart J. 2001;22:554‐572.
183. Amar J, Chamontin B, Ferriéres J, Danchin N, Grenier O, Cantet C, Cambou JP. Hypertension control at hospital discharge after acute
coronary event: influence on cardiovascular prognosis--the PREVENIR study. Heart. 2002 Dec;88(6):587-91. al
184. Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, Aronow WS, Black HR, Blumenthal RS, Cannon CP, de Lemos JA, Elliott WJ, Findeiss L,
Gersh BJ, Gore JM, Levy D, Long JB, O'Connor CM, O'Gara PT, Ogedegbe G, Oparil S, White WB; American Heart Association,
American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Treatment of hypertension in patients with coronary artery
disease: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of
Hypertension. Hypertension. 2015 Jun;65(6):1372-407.
185. Sundstrom J, Riserus U, Byberg L, Zethelius B, Lithell H, Lind L 2006 Clinical value of the metabolic syndrome for long term prediction
of total and cardiovascular mortality: prospective, population based cohort study. BMJ 332:878–882
186. Mottillo S, Filion KB, Genest J, Joseph L, Pilote L, Poirier P, Rinfret S, Schiffrin EL, Eisenberg MJ. The metabolic syndrome and
cardiovascular risk a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010 Sep 28;56(14):1113-32.
187. Li X, Zhai Y, Zhao J, He H, Li Y, Liu Y, Feng A, Li L, Huang T, Xu A, Lyu J. Impact of Metabolic Syndrome and It's Components on
Prognosis in Patients With Cardiovascular Diseases: A Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med. 2021 Jul 15;8:704145.
188. Mente A, Yusuf S, Islam S, McQueen MJ, Tanomsup S, Onen CL, Rangarajan S, Gerstein HC, Anand SS; INTERHEART Investigators.
Metabolic syndrome and risk of acute myocardial infarction a case-control study of 26,903 subjects from 52 countries. J Am Coll Cardiol.
2010 May 25;55(21):2390-8.
189. Marko Mornar Jelavic , Md;, Zdravko Babic , Md, Phd; & Hrvoje Pintaric , Md, Phd Metabolic syndrome: influence on clinical severity
and prognosis in patients with acute ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary interventionJournal
Acta Cardiologica Volume 70, 2015 - Issue 2 P149-156
190. Won KB, Kim BK, Chang HJ, Shin DH, Kim JS, Ko YG, Choi D, Ha JW, Hong MK, Jang Y. Metabolic syndrome does not impact long-
term survival in patients with acute myocardial infarction after successful percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents.
Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Apr 1;83(5):713-20.
191. Gui MH, Ling Y, Liu L, Jiang JJ, Li XY, Gao X. Effect of Metabolic Syndrome Score, Metabolic Syndrome, and Its Individual
Components on the Prevalence and Severity of Angiographic Coronary Artery Disease. Chin Med J (Engl). 2017 Mar 20;130(6):669-677.
192. M.M. Jelavic, Z. Babic, H. Pintaric Metabolic syndrome: influence on clinical severity and prognosis in patients with acute ST-elevation
myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention, Acta Cardiol (2015), pp. 70149-7015
193. Lee Y, Lim YH, Shin JH, Park J, Shin J, Kim KS. The Impact of Metabolic Syndrome on Clinical Outcomes After Everolimus-Eluting
Stent Implantation. Am J Cardiol. 2015 Sep 1;116(5):717-24.
194. O‘Keefe JH, Gheewala NM, O‘Keefe JO. Dietary strategies for improving post-prandial glucose, lipids, inflammation, and cardiovascular
health. J Am Coll Cardiol 2008;51:249-55
195. American Heart Association Nutrition Committee, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, Franklin
B, Kris-Etherton P, Harris WS, Howard B, Karanja N, Lefevre M, Rudel L, Sacks F, Van Horn L, Winston M, Wylie-Rosett J. Diet and
lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation.
2006 Jul 4;114(1):82-96.
243
196. Vrolix R, Mensink RP. Effects of glycemic load on metabolic risk markers in subjects at increased risk of developing metabolic
syndrome. Am J Clin Nutr 2010;92:366-74
197. Mattei J, Bhupathiraju S, Tucker KL. Higher adherence to a diet score based on American Heart Association recommendations is
associated with lower odds of allostatic load and metabolic syndrome in Puerto Rican adults. J Nutr. 2013 Nov. 143(11):1753-9
198. Yubero-Serrano EM, Delgado-Lista J, Tierney AC, Perez-Martinez P, Garcia-Rios A, Alcala-Diaz JF, Castaño JP, Tinahones FJ, Drevon
CA, Defoort C, Blaak EE, Dembinska-Kieć A, Risérus U, Lovegrove JA, Perez-Jimenez F, Roche HM, Lopez-Miranda J. Insulin
resistance determines a differential response to changes in dietary fat modification on metabolic syndrome risk factors: the LIPGENE
study. Am J Clin Nutr. 2015 Dec;102(6):1509-17.
199. Mitrou PN, Kipnis V, Thiébaut AC, Reedy J, Subar AF, Wirfält E, Flood A, Mouw T, Hollenbeck AR, Leitzmann MF, Schatzkin A.
Mediterranean dietary pattern and prediction of all-cause mortality in a US population: results from the NIH-AARP Diet and Health
Study. Arch Intern Med. 2007 Dec 10;167(22):2461-8.
200. Ma Y, Griffith JA, Chasan-Taber L, Olendzki BC, Jackson E, Stanek EJ 3rd, Li W, Pagoto SL, Hafner AR, Ockene IS. Association
between dietary fiber and serum C-reactive protein. Am J Clin Nutr. 2006 Apr;83(4):760-6.
201. Fontana L, Klein S. Aging, adiposity, and calorie restriction. JAMA 2007;297:986-94
202. Broekhuizen LN, Boekholdt SM, Arsenault BJ, Despres JP, Stroes ES, Kastelein JJ, Khaw KT, Wareham NJ. Physical activity, metabolic
syndrome, and coronary risk: the EPIC-Norfolk prospective population study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011 Apr;18(2):209-17.
203. Shuval K, Finley CE, Chartier KG, Balasubramanian BA, Gabriel KP, Barlow CE. Cardiorespiratory fitness, alcohol intake, and
metabolic syndrome incidence in men. Med Sci Sports Exerc. 2012 Nov. 44(11):2125-31.
204. Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, McCartney JS, Bales CW, Henes S, Samsa GP, Otvos JD, Kulkarni
KR, Slentz CA. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med. 2002 Nov 7;347(19):1483-92.
205. Kay SJ, Fiatorone Singh MA. The influence of physical activity on abdominal fat: a systematic review of the literature. Obes Rev
2006;7:183-200
206. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, Keinänen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta
A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in
lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001 May 3;344(18):1343-50.
207. Nissen SE, Tardif JC, Nicholls SJ, Revkin JH, Shear CL, Duggan WT, Ruzyllo W, Bachinsky WB, Lasala GP, Tuzcu EM;
ILLUSTRATE Investigators. Effect of torcetrapib on the progression of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2007 Mar
29;356(13):1304-16.
208. Cannon CP, Dansky HM, Davidson M, Gotto AM Jr, Brinton EA, Gould AL, Stepanavage M, Liu SX, Shah S, Rubino J, Gibbons P,
Hermanowski-Vosatka A, Binkowitz B, Mitchel Y, Barter P; DEFINE investigators. Design of the DEFINE trial: determining the
EFficacy and tolerability of CETP INhibition with AnacEtrapib. Am Heart J. 2009 Oct;158(4):513-519.e3.
209. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM,
McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW; American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic
cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.
210. Cholesterol Treatment Trialists‘ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R,
Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from
170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376(9753):1670–1681
211. Ray KK, Colhoun HM, Szarek M, Baccara-Dinet M, Bhatt DL, Bittner VA, Budaj AJ, Diaz R, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA,
Jukema JW, Loizeau V, Lopes RD, Moryusef A, Murin J, Pordy R, Ristic AD, Roe MT, Tunon J, White HD, Zeiher AM, Schwartz GG,
Steg PG, ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Effects of alirocumab on cardiovascular and metabolic outcomes after
acute coronary syndrome in patients with or without diabetes: a prespecified analysis of the ODYSSEY OUTCOMES randomised
controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:618628.
212. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, Brinton EA, Jacobson TA, Ketchum SB, Doyle RT, Jr., Juliano RA, Jiao L, Granowitz C, Tardif JC,
Ballantyne CM, REDUCE-IT Investigators. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med
2019;380:1122
213. Bragt MC, Popeijus HE. Peroxisome proliferator-activated receptors and the metabolic syndrome. Physiol Behav. 2008 May 23.
94(2):187-97.
214. . Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, Shaw W, Law G, Desai M, Matthews DR, CANVAS Program
Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377:644657
244
215. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield
JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F. Effects of intensive blood-pressure control in
type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575–1585.
216. Patel A, ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S, Poulter N, Marre M,
Cooper M, Glasziou P, Grobbee DE, Hamet P, Heller S, Liu LS, Mancia G, Mogensen CE, Pan CY, Rodgers A, Williams B. Effects of a
fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus
(the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829–840.
217. Redon J, Mancia G, Sleight P, Schumacher H, Gao P, Pogue J, Fagard R, Verdecchia P, Weber M, Bohm M, Williams B, Yusoff K, Teo
K, Yusuf S, ONTARGET Investigators. Safety and efficacy of low blood pressures among patients with diabetes: subgroup analyses from
the ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial). J Am Coll Cardiol 2012;59:74–
83
218. Bohm M, Schumacher H, Teo KK, Lonn EM, Mahfoud F, Mann JFE, Mancia G, Redon J, Schmieder RE, Sliwa K, Weber MA, Williams
B, Yusuf S. Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND
trials. Lancet 2017;389:2226–2237
219. Kini S, Herron DM, Yanagisawa RT. Bariatric surgery for morbid obesity--a cure for metabolic syndrome?. Med Clin North Am. 2007
Nov. 91(6):1255-71, xi.
220. Niedziela J, Hudzik B, Niedziela N, Gąsior M, Gierlotka M, Wasilewski J, Myrda K, Lekston A, Poloński L, Rozentryt P. The obesity
paradox in acute coronary syndrome: a meta-analysis. Eur J Epidemiol. 2014 Nov;29(11):801-12.
221. West RM, Cattle BA, Bouyssie M, Squire I, de Belder M, Fox KA, Boyle R, McLenachan JM, Batin PD, Greenwood DC, Gale CP.
Impact of hospital proportion and volume on primary percutaneous coronary intervention performance in England and Wales. Eur Heart J
2011;32(6):706–711.
222. Navarese EP, Gurbel PA, Andreotti F, Tantry U, Jeong YH, Kozinski M, Engstrom T, Di Pasquale G, Kochman W, Ardissino D, Kedhi
E, Stone GW, Kubica J. Optimal timing of coronary invasive strategy in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a
systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013;158:261270.
223. Kim JS, Lee HC, Choi BK, Lee HW, Park JS, Lee YH, Ahn MS, Hong TJ, Kim SP, Lee SK, Kim YD. Impact of metabolic syndrome on
in-stent restenosis and clinical outcomes after percutaneous coronary stent implantation. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Jun;88(3):e38-41.
224. Fukui T, Tabata M, Morita S, Takanashi S. Early and long-term outcomes of coronary artery bypass grafting in patients with acute
coronary syndrome versus stable angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:15771583, 1583 e1571
225. Chen S, Li J, Li Q, Qiu Z, Wu X, Chen L. Metabolic syndrome increases operative mortality in patients with impaired left ventricular
systolic function who undergo coronary artery bypass grafting: a retrospective observational study. BMC Cardiovasc Disord. 2019 Jan
23;19(1):25.
226. Piironen M, Ukkola O, Huikuri H, Havulinna AS, Koukkunen H, Mustonen J, Ketonen M, Lehto S, Airaksinen J, Antero Kesäniemi Y,
Salomaa V. Trends in long-term prognosis after acute coronary syndrome. Eur J Prev Cardiol. 2017 Feb;24(3):274-280.
227. Yang Y, Shen H, Jin Z, Ma D, Zhao Q, Zhang X. Association Between Metabolic Syndrome and All-Cause Mortality in Patients with
Acute Coronary Syndrome: A Meta-Analysis. Horm Metab Res. 2021 Apr;53(4):257-263.
228. Won KB, Kim BK, Chang HJ, Shin DH, Kim JS, Ko YG, Choi D, Ha JW, Hong MK, Jang Y. Metabolic syndrome does not impact long-
term survival in patients with acute myocardial infarction after successful percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents.
Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Apr 1;83(5):713-20.
229. Lee Y, Lim YH, Shin JH, Park J, Shin J, Kim KS. The Impact of Metabolic Syndrome on Clinical Outcomes After Everolimus-Eluting
Stent Implantation. Am J Cardiol. 2015 Sep 1;116(5):717-24.
230. Lovic MB, Djordjevic DB, Tasic IS, Nedeljkovic IP. Impact of metabolic syndrome on clinical severity and long-term prognosis in
patients with myocardial infarction with ST-segment elevation. Hellenic J Cardiol. 2018 Jul-Aug;59(4):226-231.
231. Marko Mornar Jelavic , Md;, Zdravko Babic , Md, Phd; & Hrvoje Pintaric , Md, Phd Metabolic syndrome: influence on clinical severity
and prognosis in patients with acute ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary interventionJournal
Acta Cardiologica Volume 70, 2015 - Issue 2 P149-156
232. Hirode G, Wong RJ. Trends in the Prevalence of Metabolic Syndrome in the United States, 2011-2016. JAMA. 2020;323(24):2526–2528.
233. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, Fruchart JC, James WP, Loria CM, Smith SC Jr; International
Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; Hational Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart
Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; International Association for the Study of Obesity.
Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and
Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International
Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009 Oct 20;120(16):1640-5.
245
234. P Pasc, IA Coţe, MI Popescu. Cardiometabolic Risk Profile In Acute Coronary Syndrome Patients. Internal Medicine 17 (4), 69-76.
235. Einarson TR, Acs A, Ludwig C, Panton UH. Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of
scientific evidence from across the world in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol. 2018 Jun 8;17(1):83.
236. Younis A, Younis A, Tzur B, Peled Y, Shlomo N, Goldenberg I, Fisman EZ, Tenenbaum A, Klempfner R. Metabolic syndrome is
independently associated with increased 20-year mortality in patients with stable coronary artery disease. Cardiovasc Diabetol. 2016 Oct
28;15(1):149.
237. Guembe MJ, Fernandez-Lazaro CI, Sayon-Orea C, Toledo E, Moreno-Iribas C; RIVANA Study Investigators. Risk for cardiovascular
disease associated with metabolic syndrome and its components: a 13-year prospective study in the RIVANA cohort. Cardiovasc
Diabetol. 2020 Nov 22;19(1):195.
238. Zaliūnas R, Slapikas R, Babarskiene R, Slapikiene B, Luksiene D, Milvidaite I, Laukaitiene J. The prevalence of the metabolic syndrome
components and their combinations in men and women with acute ischemic syndromes. Medicina (Kaunas). 2008;44(7):521-8.
239. Zhu J, Su X, Li G, Chen J, Tang B, Yang Y. The incidence of acute myocardial infarction in relation to overweight and obesity: a meta-
analysis. Arch Med Sci. 2014;10(5):855-862.
240. Cercato C, Fonseca FA. Cardiovascular risk and obesity. Diabetol Metab Syndr. 2019;11:74. Published 2019 Aug 28.
241. Lamelas P, Schwalm JD, Quazi I, Mehta S, Devereaux PJ, Jolly S, Yusuf S. Effect of Body Mass Index on Clinical Events After Acute
Coronary Syndromes. Am J Cardiol. 2017 Nov 1;120(9):1453-1459.
242. Bertoluci, M.C., Rocha, V.Z. Cardiovascular risk assessment in patients with diabetes. Diabetol Metab Syndr 9, 25 (2017).
243. P Pasc, IA Coțe, MI Popescu, Implications Of Diabetes Mellitus In Patients With Acute Coronary Syndromes-Poorer Outcomes Among
Diabetics.Internal Medicine/Medicina Interna 15 (5)
244. Gregg EW, Sattar N, Ali MK (2016) The changing face of diabetes complications. Lancet Diabetes Endocrinol 4(6):537–547.
245. Norhammar A, Mellbin L, Cosentino F. Diabetes: Prevalence, prognosis and management of a potent cardiovascular risk factor. Eur J
Prev Cardiol. 2017 Jun;24(3_suppl):52-60.
246. Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al (2015) Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med
373(22):2117–2128.
247. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Silverman MG, Zelniker TA, Kuder JF, Murphy SA, Bhatt DL, Leiter
LA, McGuire DK, Wilding JPH, Ruff CT, Gause-Nilsson IAM, Fredriksson M, Johansson PA, Langkilde AM, Sabatine MS;
DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan
24;380(4):347-357.
248. Barrabés JA, Bardají A, Jiménez-Candil J, del Nogal Sáez F, Bodí V, Basterra N, Marco E, Melgares R, Cuñat de la Hoz J, Fernández-
Ortiz A; investigators of DIOCLES study. Prognosis and management of acute coronary syndrome in Spain in 2012: the DIOCLES study.
Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2015 Feb;68(2):98-106.
249. Stockley RA. Antitrypsin Deficiency Assessment and Programme for Treatment (ADAPT): The United Kingdom Registry. COPD. 2015
May;12 Suppl 1:63-8.
250. Wang Y, O'Neil A, Jiao Y, Wang L, Huang J, Lan Y, Zhu Y, Yu C. Sex differences in the association between diabetes and risk of
cardiovascular disease, cancer, and all-cause and cause-specific mortality: a systematic review and meta-analysis of 5,162,654
participants. BMC Med. 2019 Jul 12;17(1):136.
251. Peters SA, Huxley RR, Woodward M. Diabetes as risk factor for incident coronary heart disease in women compared with men: a
systematic review and meta-analysis of 64 cohorts including 858,507 individuals and 28,203 coronary events. Diabetologia. 2014
Aug;57(8):1542-51.
252. Franzini L, Ardigo D, Cavalot F et al (2013) Women show worse control of type 2 diabetes and cardiovascular disease risk factors than
men: results from the MIND.IT Study Group of the Italian Society of Diabetology. Nutr Metab Cardiovasc Dis 23:235–241
253. Kramer HU, Raum E, Ruter G et al (2012) Gender disparities in diabetes and coronary heart disease medication among patients with type
2 diabetes: results from the DIANA study. Cardiovasc Diabetol 11:88
254. Farbstein D, Levy AP. HDL dysfunction in diabetes: causes and possible treatments. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012;10(3):353-361.
255. Lettino M, Andell P, Zeymer U, Widimsky P, Danchin N, Bardaji A, Barrabes JA, Cequier A, Claeys MJ, De Luca L, Dörler J, Erlinge D,
Erne P, Goldstein P, Koul SM, Lemesle G, Lüscher TF, Matter CM, Montalescot G, Radovanovic D, Sendón JL, Tousek P, Weidinger F,
Weston CFM, Zaman A, Li J, Jukema JW; PIRAEUS group. Diabetic patients with acute coronary syndromes in contemporary European
registries: characteristics and outcomes. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2017 Oct 1;3(4):198-213.
256. Reinstadler SJ, Eitel C, Thieme M, Metzler B, Poess J, Desch S, Thiele H, Eitel I. Comparison of Characteristics of Patients aged ≤45
Years Versus >45 Years With ST-Elevation Myocardial Infarction (from the AIDA STEMI CMR Substudy). Am J Cardiol. 2016 May
1;117(9):1411-6.
246
257. Maria Dorobantu, Oana-Florentina Tautu, Ana Fruntelata, Lucian Calmac, Gabriel Tatu-Chitoiu, Vlad Bataila, Doina Dimulescu, Elvira
Craiu, Tiberiu Nanea, Albert Istvan, Katalin Babes, Cezar Macarie, Constantin Militaru, Edina Cenko, Olivia Manfrini, Hypertension and
acute coronary syndromes in Romania: data from the ISACS-TC registry, European Heart Journal Supplements, Volume 16, Issue
suppl_A, January 2014, Pages A20–A27.
258. Dumaine R, Gibson CM, Murphy SA, Southard M, Ly HQ, McCabe CH, Giugliano RP, Cannon CP, Antman EM, Braunwald E;
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Study Group. Association of a history of systemic hypertension with mortality,
thrombotic, and bleeding complications following non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Clin Hypertens (Greenwich).
2006 May;8(5):315-22.
259. De Luca G, Parodi G, Sciagrà R, Bellandi B, Comito V, Vergara R, Migliorini A, Valenti R, Antoniucci D. Impact of hypertension on
infarct size in ST elevation myocardial infarction patients undergoing primary angioplasty. J Hypertens. 2013 Dec;31(12):2433-7.
260. Yildiz, Mehmet & Schmidt, Christian & Garcia, Santiago & Garberich, Ross & Stanberry, Larissa & Sharkey, Scott & Aguirre, Frank &
Tannenbaum, Mark & Shivapour, Daniel & Coronado-Pacheco, Roberto & Smith, Timothy & Chambers, Jenny & Rohm, Heather &
Coulson, Teresa & Henry, Timothy. Impact of Hypertriglyceridemia on ST-Elevation Myocardial Infarction Outcomes. J Am Coll
Cardiol. 2020 Oct, 76 (17 Supplement S) B16.
261. Cheng YT, Liu TJ, Lai HC, Lee WL, Ho HY, Su CS, Liu CN, Wang KY. Lower serum triglyceride level is a risk factor for in-hospital
and late major adverse events in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary
intervention- a cohort study. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Oct 10;14:143.
262. González-Pacheco H, Vargas-Barrón J, Vallejo M, Piña-Reyna Y, Altamirano-Castillo A, Sánchez-Tapia P, Martínez-Sánchez C.
Prevalence of conventional risk factors and lipid profiles in patients with acute coronary syndrome and significant coronary disease. Ther
Clin Risk Manag. 2014 Oct 6;10:815-23.
263. Cordero A, Moreno-Arribas J, Bertomeu-González V, Agudo P, Miralles B, Masiá MD, López-Palop R, Bertomeu-Martínez V. Low
levels of high-density lipoproteins cholesterol are independently associated with acute coronary heart disease in patients hospitalized for
chest pain. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2012 Apr;65(4):319-25.
264. Soria-Florido MT, Castañer O, Lassale C, Estruch R, Salas-Salvadó J, Martínez-González MÁ, Corella D, Ros E, Arós F, Elosua R,
Lapetra J, Fiol M, Alonso-Gómez A, Gómez-Gracia E, Serra-Majem L, Pintó X, Bulló M, Ruiz-Canela M, Sorlí JV, Hernáez Á, Fitó M.
Dysfunctional High-Density Lipoproteins Are Associated With a Greater Incidence of Acute Coronary Syndrome in a Population at High
Cardiovascular Risk: A Nested Case-Control Study. Circulation. 2020 Feb 11;141(6):444-453.
265. Ishida M, Itoh T, Nakajima S, Ishikawa Y, Shimoda Y, Kimura T, Fusazaki T, Morino Y. A Low Early High-density Lipoprotein
Cholesterol Level Is an Independent Predictor of In-hospital Death in Patients with Acute Coronary Syndrome. Intern Med. 2019 Feb
1;58(3):337-343.
266. Martin SS, Khokhar AA, May HT, Kulkarni KR, Blaha MJ, Joshi PH, Toth PP, Muhlestein JB, Anderson JL, Knight S, Li Y, Spertus JA,
Jones SR; Lipoprotein Investigators Collaborative (LIC). HDL cholesterol subclasses, myocardial infarction, and mortality in secondary
prevention: the Lipoprotein Investigators Collaborative. Eur Heart J. 2015 Jan 1;36(1):22-30.
267. Singla P, Bardoloi A, Parkash AA. Metabolic effects of obesity: A review. World J Diabetes. 2010;1(3):76-88.
268. Koziarska-Rościszewska M, Gluba-Brzózka A, Franczyk B, Rysz J. High-Sensitivity C-Reactive Protein Relationship with Metabolic
Disorders and Cardiovascular Diseases Risk Factors. Life (Basel). 2021 Jul 26;11(8):742.
269. Pavlov VN, Alekseev AV, Agaverdiev AF, Ishemgulov RR. [Water and electrolyte metabolism disturbances in patients with metabolic
syndrome]. Urologiia. 2012 Jul-Aug;(4):30-2.
270. Kast DL. Prevalence of hypokalaemia in acute myocardial infarction patients. Int J Contem Med Surg Radiol. 2018;3(2):B41-B43.
271. Xianghua F, Peng Q, Yanbo W, Shigiang L, Weize F, Yunfa J. The relationship between hypokalemia at the early stage of acute
myocardial infarction and malignant ventricular arrhythmia. Heart. 2010;96:196,
272. Turgut O, Tandogan I. Gamma-glutamyltransferase to determine cardiovascular risk: Shifting the paradigm forward. J Atheroscler
Thromb. 2011;18:177–81. Alissa EM. Relationship between serum gamma-glutamyltransferase activity and cardiometabolic risk factors
in metabolic syndrome. J Family Med Prim Care. 2018;7(2):430-434.
273. P Pasc, DE Berdea, L Dobjanschi, CT Judea-Pusta, MI Popescu. Descriptive Analysis Of Real-World Medication Patterns And One-Year
Outcomes Of Acute Coronary Syndrome Patients With Metabolic Syndrome In A Tertiary Care Hospital. Farmacia 69 (3), 498-508
274. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt D, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, Gale CP,
Gilard M, Jobs A, Jüni P, Lambrinou E, Lewis BS, Mehilli J, Meliga E, Merkely B, Mueller C, Roffi M, Rutten FH, Sibbing D, Siontis
GC, ESC Scientific Document Group. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2020, 00 :1-79
247
275. Tra J, Van der Wulp I, Appelman Y, de Bruijne MC, Wagner C. Adherence to guidelines for the prescription of secondary prevention
medica¬tion at hospital discharge after acute coronary syndrome: a multicenter study. Neth Heart J. 2015, 23:214–221
276. Bainey KR, Armstrong PW, Fonarow GC, Cannon CP, Hernandez AF, Peterson ED, Peacock WF, Laskey WK, Zhao X, Schwamm LH,
Bhatt DL. Use of renin-angiotensin system blockers in acute coronary syndromes: findings from Get With the Guidelines-Coronary
Artery Disease Program. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014 Mar;7(2):227-35.
277. Abi Khalil C, Zubaid M, Mekhaimar M, Asaad N, Mahfoud Z, Al Suwaidi J. Beta-blockers and Short-Term Cardiovascular Outcomes In
Patients Hospitalized For Acute Coronary Syndrome and a Left Ventricular Ejection Fraction ≥40. Sci Rep. 2020 Feb 26;10(1):3520.
278. Mehta RH, Westerhout CM, Zheng Y, Giugliano RP, Huber K, Prabhakaran D, Harrington RA, Newby KL, Armstrong PW; EARLY
ACS Investigators. Association of metabolic syndrome and its individual components with outcomes among patients with high-risk non-
ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am Heart J. 2014 Aug;168(2):182-8.e1
248
Listă de publicaţii din conținutul tezei
Articole din conţinutul tezei publicate în extenso, indexate ISI, în calitate de prim-autor:
P Pasc, DE Berdea, L Dobjanschi, CT Judea-Pusta, MI Popescu. Descriptive Analysis Of

Real-World Medication Patterns And One-Year Outcomes Of Acute Coronary Syndrome
Patients With Metabolic Syndrome In A Tertiary Care Hospital. Farmacia 69 (3), 498-508
https://farmaciajournal.com/wp-content/uploads/art-12-Pasc_Dobjanchi_Popescu_498-
508.pdf
Articole din conţinutul tezei publicate în extenso, indexate BDI, în calitate de prim-autor:
1. P Pasc, IA Coțe, MI Popescu, Implications Of Diabetes Mellitus In Patients With Acute

Coronary Syndromes-Poorer Outcomes Among Diabetics.Internal Medicine/Medicina
Interna 15 (5) https://sciendo.com/pdf/10.2478/inmed-2018-0038
2. P Pasc, IA Coţe, MI Popescu. Cardiometabolic Risk Profile In Acute Coronary Syndrome

Patients. Internal Medicine 17 (4), 69-76. https://sciendo.com/pdf/10.2478/inmed-2020-0126
249
250

22 Teza de Doctorat-Semnat

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

22 Teza de Doctorat-Semnat

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tarca Radu Catalin

Aprob acest document

CAPITOLUL II. Componentele sindromului metabolic ca factori independenți de risc

CAPITOLUL III. Rolul sindromului metabolic la pacientul cu sindrom coronarian acut

CAPITOLUL V. Evoluția pacienților cu sindrom metabolic post sindrom coronarian

CAPITOLUL VI. Ipoteza de lucru

CAPITOLUL VII. Metodologia generală

CAPITOLUL VIII. Rezultate

CAPITOLUL IX. Discuții

CAPITOLUL XI. Originalitatea și contribuțiile inovative ale tezei ...................................232

Listă de publicaţii din conținutul tezei....................................................................................249

Rezultatele studiilor anterioare au sugerat că SM poate indica un prognostic prost în

Prin urmare, lucrarea de față abordează rolul predictiv incremental al SM la pacienții cu

1.1.Definițiile Sindromului Metabolic

Sindromul metabolic (SM) este definit drept o conglomerare a factorilor de risc

1.2. Epidemiologia Sindromului Metabolic

1.3. Fiziopatologia Sindromului Metabolic

1.4. Consecințele cardiovasculare ale sindromului metabolic

1.4.3. Metabolismul miocardic în sindromul metabolic

1.4.4. Boala aterosclerotică în sindromul metabolic

2.1.1. Definiție si epidemiologie

2.1.2. Efectele cardiovasculare ale obezității

2.1.3. Implicațiile obezității în evoluția pacienților cu boală coronariană

2.1.4. Paradoxul obezității- posibile ipoteze

2.1.5. Scăderea ponderală

2.2. Tulburările metabolismului glucidic

2.2.1. Glicemia bazală modificată și toleranța alterată la glucoză

2.2.2.2 Fiziopatogeneza bolii coronariene la pacienții diabetici

2.2.2.3 Factori ce favorizează infarctul miocardic la diabetici

2.2.2.4 Screeningul bolii coronariene la pacientii diabetici

2.2.2.6 Evoluția post revascularizare coronariană a pacientilor diabetici

2.3.1 Caracteristicile dislipidemiei din sindromul metabolic

2.3.1 Patogeneza dislipidemiei din sindromul metabolic

2.3.2 Rolul dislipidemiei în fiziopatologia bolii coronariene

2.3.3 Rolul și importanța dislipidemiei în analiza riscului cardiovascular

2.3.5 Acțiunea terapiei hipolipemiante asupra plăcii coronariene

2.4. Hipertensiunea arterială

2.4. 3. Valoarea prognostică a hipertensiunii arteriale la pacienții sindrom coronarian acut

2.4.4. Managementul terapeutic al hipertensiunii arteriale la pacienții cu boală

3.1. Sindomul metabolic și riscul de evenimente coronariene acute

Termenul „sindrom metabolic‖ se referă la un grup de factori de risc interdependenți de

3.2. Impactul sindromului metabolic asupra severității bolii coronariene

Pacienții cu SM sunt mai predispuși să prezinte evenimente coronariene acute, ceea ce

4.1. Modificarea stilului de viață: dieta și activitatea fizică

Gestionarea inițială a sindromului metabolic implică modificări ale stilului de viață,

4.2. Terapia medicamentoasă pentru factorii de risc individuali

4.2. 1. Corectarea nivelurilor LDL-C, HDL-C si trigliceridelor

4.2. 2.Tratamentul hiperglicemiei

4.2. 3. Tratamentul hipertensiunii arteriale

4.2. 3. Tratamentul obezității

4.3. Tratamente invazive ale revascularizarii coronariene

În ciuda progreselor în abordările terapeutice, evenimentele cardiovasculare dupa un

6.2.2. Obiectivele studiului II- Studiul evoluţiei pacienţilor cu SCA în funcţie de

7.1. Material și metode

7.1.1. Populația de studiu

7.1.2. Colectarea și prelucrarea datelor

7.1.3. Prelucrarea statistică a datelor

7.1.4. Particularitățile metodologiei studiilor

Grafic nr.1. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex

Tabel 1. Distribuţia cazurilor în funcţie de vârstă

Grafic nr.2. Distribuţia cazurilor în funcţie de vârstă

Grafic nr.3. Distribuţia cazurilor în funcţie de mediul de proveniență

Grafic nr.4. Distribuţia cazurilor în funcţie de diagnostic