Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TEZĂ DE DOCTORAT
Conducător științific:
Prof. univ.dr. Mircea Ioachim POPESCU
ORADEA
2018
MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIO-MEDICALE
Domeniul de doctorat: MEDICINĂ
Conducător științific:
Prof. univ. dr. Mircea Ioachim POPESCU
Doctorand
Otilia Anca CRISTEA (ȚICA)
ORADEA
2018
“If I have seen further than others, it is by standing upon the shoulders of giants.”
Isaac Newton
PUBLICAȚII
Lucrări acceptate la congrese internaționale, ale căror rezumate sunt publicate în reviste
ISI- autor principal
1. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, New oral anticoagulants in Heart
Failure, prezentare orala la European Heart Rhythm Association Congress,
Barcelona 2018 (Abstract No. 1125) si rezumat publicat in Europace ISSN 1099-
5129, (https://doi.org/10.1093/europace/euy015.182) (2018), vol. 20, issue 1, S1,–
l., FI:4.521
2. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Anemia in heart failure,
prezentare orala la Acute Cardiovasculare Care Congress, - Milano 2018 (Abstract
No. 1125) si rezumat publicat in European Heart Journal-Acute cardiovasculare care
supplements ISSN 2048-8726, (doi.org/10.1002/ejhf.503) (2018), vol. 7 S1,–l.,pg
280 FI:
3. Otilia Anca Țica, Ovidiu Tica, Popescu Mircea Ioachim, Alterari morfologice
miocardice la pacientii cu tulburari de ritm cardiac; The Romanian Journal of
Morphology and Embriology, 2017, ISBN 978-973-106-292-; FI: 0.811
4. Otilia Anca Țica, Ovidiu Tica, Popescu Mircea Ioachim, Fierul neutilizabil din
“celulele cardiace” – cauza anemiei refractare la pacientii cu insuficienta cardiaca-;
The Romanian Journal of Morphology and Embriology, 2017, ISBN 978-973-106-
292-; FI: 0.811
5. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, New oral anticoagulants in Heart
Failure, prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta cardiaca, Heart
failure 2016 - Florenta 2016 (Abstract No. 1171) si rezumat publicat in European
Journal of Heart Failure ISSN 1879-0844, (doi.org/10.1002/ejhf.539) (2016), vol.
18 S1,–l.,pg280, FI: 6.968
6. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Anemia in heart failure,
prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta cardiaca, Heart failure 2016
- Florenta 2016 (Abstract No. 1172) si rezumat publicat in European Journal of Heart
Failure ISSN 1879-0844, (doi.org/10.1002/ejhf.539) (2016), vol. 18 S1,–l.,pg279,
FI: 6.968
7. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Heart failure and atrial
fibrillation, prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta cardiaca, Heart
failure 2018 - Viena 2018 (Abstract acceptat) si rezumat publicat in European
Journal of Heart Failure ISSN 1879-0844, FI: 6.968
8. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Potasium value in heart failure
and atrial fibrillation patients, prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta
cardiaca, Heart failure 2018 - Viena 2018 (Abstract acceptat) si rezumat publicat
in European Journal of Heart Failure ISSN 1879-0844, FI: 6.968
Lucrări prezentate la congrese naționale, ale căror rezumate sunt publicate în reviste
CNCSISB+
1. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim; Anemia in insuficenta cardiaca
rezumat acceptat pentru sesiunea poster la Congresul National de Cardiologie – Sinaia,
2013 si publicat in Revista Romana de Cardiologie 2013, volumul de rezumate
2. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim; Hiposodemia in insuficenta
cardiaca rezumat acceptat pentru sesiunea poster la Congresul National de Cardiologie
– Sinaia, 2013 si publicat in Revista Romana de Cardiologie 2013, volumul de rezumate
INTRODUCERE 13
1. PROFILUL CLINIC AL PACIENȚILOR CU FIBRILAȚIE ATRIALĂ ȘI
INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ 16
1.1. Epidemiologia fibrilației atriale și insuficienței cardiace 16
1.2. Prevalența combinată și implicațiile prognostice a fibrilației atriale și a
disfuncției ventriculare stângi 17
1.3. Fibrilație atrială este o aritmie mai amenințătoare (comparativ cu altele) la
pacientul cu insuficiență cardiacă? 18
1.4. Caracteristicile clinice de referință ale pacienților cu fibrilație atrială și
insuficiența cardiacă 20
1.5. Comorbidităţi 22
1.5.1. Anemia în fibrilație atrială și insuficiența cardiacă 22
1.5.2. Cauzele anemiei în insuficiența cardiacă 23
1.5.3. Prevalența și incidența anemiei în insuficiența cardiacă 25
1.5.4. Diagnosticul anemiei în insuficiența cardiacă 26
1.5.5. Opțiunile terapeutice 26
1.5.6. Anemia este un marker de prognostic negativ în insuficiența cardiacă 29
1.6. Interrelația fibrilație atrială -insuficiență cardiacă 31
1.6.1. Relația dintre fibrilație atrială și insuficiența cardiacă 33
1.6.2. Fibrilația atrială și insuficiența cardiacă: cauză sau efect? 34
1.7. Mecanisme și fiziopatologie în fibrilația atrială și insuficiența cardiacă 35
1.8. Prevenirea fibrilației atriale în insuficiența cardiacă (și a insuficienței cardiace
în fibrilația atrială) 36
2. MANAGEMENTUL CONCOMITENT AL FIBRILAȚIEI ATRIALE ȘI
INSUFICIENȚA CARDIACĂ 37
2.1. Managementul pacienților cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă cu fracție
de ejecție redusă 37
2.1.1. Anticoagularea 37
2.1.2. Terapia bazată pe recomandările ghidurilor în fibrilația atrială și insuficiența
cardiacă cu fracție de ejecție redusă 39
2.1.3. Frecvența cardiacă și controlul ritmului în fibrilația atrială 41
2.1.4. Frecvența cardiacă țintă a fibrilației atriale în insuficiență cardiace cu fracție de
ejecție redusă 42
2.1.5. Terapiile specifice pentru controlului frecvenței cardiace 42
2.1.6. Strategii specifice de control al ritmului 43
2.1.7. Cardioversia 44
2.1.8. Medicamente antiaritmice 44
2.1.9. Ablația pe cateter 44
2.1.10. Terapia intervențională și managementul insuficienței cardiace 45
2.2. Managementul concomitent al fibrilației atriale și insuficiența cardiacă cu
fracție de ejecție păstrată 45
2.3. Managementul concomitent al fibrilației atriale și insuficiența cardiacă cu
fracție de ejecție intermediară 46
2.4. Impactul managementului bazat pe dovezi în fibrilația atrială 47
3. MORTALITATEA PACIENȚILOR CU FIBRILAȚIE ATRIALĂ ȘI
INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ 49
3.1. Influența fibrilației atriale asupra mortalității în insuficiența cardiacă 49
3.2. Fibrilația atrială duce la creșterea mortalității 49
3.3. Morbiditatea, mortalitatea și implicarea sistemului de sănătate în fibrilaţia
atrială și insuficiența cardiacă 51
4. METODOLOGIE GENERALĂ 59
4.1. Introducere 59
4.2. Criterii de includere și excludere 59
4.3. Monitorizare, evaluare, achiziţia datelor 59
4.4. Aparatura și tehnica utilizată 61
4.5. Metodologia statistică a datelor obținute 61
5. STUDIUL 1: ANEMIA ȘI DEFICIENȚA DE FIER ÎN INSUFICIENȚA
CARDIACĂ 69
5.1. Introducere 69
5.2. Ipoteză și definiții de lucru 69
5.3. Material și metode 70
5.3.1. Populația de studiu 70
5.3.2. Criterii de includere și de excludere în studiu 70
5.3.3. Analiza statistică a datelor 71
5.4. Rezultate 71
5.4.1. Caracteristicile lotului de studiu 71
5.4.2. Analiza simptomatologiei pacienților luați în studiu 75
5.4.3. Caracteristicile paraclinice evaluate 77
5.4.4. Tratamentul pe parcursul internării 82
5.4.5. Managementul pacienților 84
5.4.6. Patologii asociate 85
5.4.7. Tratamentul la externare 87
5.4.8. Particularitățile loturilor de pacienți 89
5.5. Discuții 90
5.5.1. Caracteristicile pacienților cu anemie în cazul pacienților cu insuficiența cardiacă
cu fracție de ejecție păstrată și redusă 92
5.5.2. Beneficiul clinic oferit de tratamentul pentru anemie în cazul pacienților cu
insuficiență cardiacă 94
5.5.3. Necesitatea tratamentului anemiei în cazul insuficienței cardiace 94
5.5.4. Mesajele cheie ale marilor studii clinice privind tratamentul anemiei în
insuficiența cardiacă 95
5.5.5. Indicațiile ghidurilor privind insuficiența cardiacă cu privire la tratamentul
deficienței de fier și anemie 97
5.5.6. Tipul de tratament utilizat în funcție de prezența tipului de anemie respectiv de
insuficiență cardiacă 97
5.5.7. Reacțiile adverse 98
5.6. Concluzii: 99
5.7. Limitele studiului 100
6. STUDIUL 2: TRATAMENTUL ANTICOAGULANT ORAL ÎN FIBRILAȚIA
ATRIALĂ ȘI INSUFICIENȚA CARDIACĂ 101
6.1. Introducere 101
6.2. Ipoteză și definiții de lucru 101
6.3. Material și metode 102
6.3.1. Populația de studiu 102
6.3.2. Criterii de includere și de excludere în studiu 103
6.3.3. Analiza statistică a datelor 103
6.4. Rezultate 104
6.4.1. Caracteristicile lotului de studiu 104
6.4.2. Managementul intraspitalicesc al ritmului pacienților cu fibrilație atrială și
insuficiență cardiacă 112
6.4.3. Evaluarea necesității de anticoagulare și a riscului de sângerare 114
6.4.4. Patologii asociate 115
6.4.5. Tratamentul la externare 118
6.4.6. Particularitățile loturilor de pacienți 120
6.5. Discuții 122
6.5.1. Profilul pacienților cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă 125
6.5.2. Epidemiologia și comorbiditățile asociate pacienților cu fibrilație atrială și
insuficiență cardiacă 126
6.5.3. Opțiunea terapeutică de anticoagulare 127
6.5.4. Medicamente care sunt utilizate în tratarea insuficienței cardiace și fibrilației
atriale 129
6.6. Concluzii: 130
6.7. Limitele studiului 133
7. STUDIUL 3: PREDICTORII ȘI FACTORII ASOCIAȚI AI MORTALITĂȚII
SURVENITE ÎN SPITAL COMPARATIV CU CEA DIN AFARA SPITALULUI LA
PACIENȚII CU FIBRILAȚIE ATRIALĂ ȘI INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ 134
7.1. Introducere 134
7.2. Ipoteză și definiții de lucru 134
7.3. Material și metode 136
7.3.1. Populația de studiu 136
7.3.2. Criterii de includere și de excludere în studiu 137
7.3.3. Analiza statistică a datelor 138
7.4. Rezultate 138
7.4.1. Caracteristicile lotului de studiu 138
7.4.2. Epidemiologia loturilor de pacienți 140
7.4.3. Profilul paraclinic al pacienților din studiu 143
7.4.4. Evaluarea necesității de anticoagulare și a riscului de sângerare 148
7.4.5. Procedurile intervenționale și chirurgicale efectuate în cele două loturi 152
7.4.6. Patologii asociate 153
7.4.7. Tratamentul la externare 157
7.4.8. Particularitățile loturilor de pacienți 158
7.5. Discuții 162
7.6. Concluzii: 167
7.7. Limitele studiului 170
8. CONCLUZII GENERALE: 171
9. ORIGINALITATEA ȘI CONTRIBUȚIILE INOVATIVE ALE TEZEI 173
REFERINȚE: 175
Otilia Anca Cristea (Țica) 13
INTRODUCERE
Lucrarea de față reprezintă încercarea de a contura cât mai corect cu putință și mai
îndeaproape pacientul “real” întâlnit în practica clinică curentă.
Această teză a încercat să răspundă și la întrebarea: există vreo legătură între profilul
clinic, managementul modern, actual și mortalitatea pacienților cu fibrilație atrială și
insuficiență cardiacă?
Poate cel mai important aspect care necesită a fi menționat este faptul că rezultatele
obținute în această teză reprezintă premisa altor studii în care voi continua să descifrez profilul
pacienților cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă precum și managementul acestora.
Otilia Anca Cristea (Țica) 14
STADIUL
ACTUAL
AL
CUNOAȘTERII
Otilia Anca Cristea (Țica) 15
Otilia Anca Cristea (Țica) 16
Acest lucru s-a tradus în costurile îngrijorătoare ale asistenței medicale asociate
managementului IC. American Heart Association a raportat că în Statele Unite au fost cheltuite
aproximativ 33 miliarde de dolari doar în IC în 2007. Ratele de supraviețuire au fost în mod
tradițional raportate că 50% la 5 ani și 10% la 10 ani după diagnosticarea inițială a IC. Deși a
existat o îmbunătățire modestă a supraviețuirii de la dezvoltarea inhibitorilor enzimei de
conversie a angiotensinei, mortalitatea globală pe termen lung rămâne ridicată. [2, 10]
electrofiziologi este esențială pentru a obține rezultate bune pe termen lung în această
populație provocatoare.[13]
FA este cea mai frecventă aritmie și coexistă frecvent cu insuficiența cardiacă [14]. FA,
recunoscută ca fiind cea mai frecventă tulburare a ritmului cardiac s-a dovedit că este strâns
legată de o altă patologie cardiacă frecvent întâlnită, insuficiența cardiacă. Ambele au factori
predispozanți în comun și când ambele sunt prezente împreună, riscurile cardiovasculare
asociate sunt semnificativ crescute. FA este prezentă la aproximativ o treime din pacienții cu
IC, deși prevalența variază în funcție de gravitatea IC.[15]
Pacienții cu IC decompensată recent reprezintă un segment cu risc deosebit de ridicat,
deoarece acești pacienți prezintă un risc mai mare de accident vascular cerebral și mortalitate
în perioada imediat următoare internării. Datele observaționale sugerează o reducere a acestui
risc prin administrarea anticoagulantelor orale, care poate reflecta asocierea FA în această
perioadă.[16]
Pacienții cu FA și IC prezintă mai frecvent FA permanentă, sunt mai simptomatici (au
un tablou clinic mai zgomotos) și au o calitate a vieții mai scăzută comparativ cu pacienții fără
IC; (se pare că nu există diferențe în acest sens între pacienții cu ICFEr sau ICFEi sau ICFEp).
Prezența concomitentă a IC a fost asociată cu un prognostic infaust. Se pare că pacienții care
au un scor ridicat CHA2DS2-VASc au o probabilitatea mai mare de a avea ICFEp, în
concordanță cu asocierea ICFEp cu diferiți factori de risc cardiovascular.[17]
Se afirmă frecvent că IC decompensată de un episod tranzitoriu de FA are un prognostic
mai bun decât în cazul în care e produsă de FA permanentă. [18] Cu toate acestea, impactul
prognosticului real a FA permanent la pacienții cu CIC nu este pe deplin înțeles și explicat fiind
o chestiune de dezbatere actuală. [19] În IC sistolică FA este un marker al severității bolii, dar
nu un indicator de prognostic independent. [20, 21]
Impactul FA asupra IC necesită încă cercetări și studii amănunțite, deși se pare că
această asociere este explicată doar prin alte afecțiuni asociate cu această aritmie, în special
comorbidităţi și subutilizarea medicamentelor care modifică boala de bază.
1.5. Comorbidităţi
Comorbidităţile au o importanță majoră în IC iar managementul lor reprezintă o
componentă de bază a îngrijirii globale a pacienților cu IC, deoarece pot interfera cu procesul
diagnostic al IC (de exemplu: BPOC că și etiologie a dispneei), pot agrava simptomele de IC
și înrăutăți calitatea vieții.
Comorbidităţile reprezintă principala cauză de reinternare la 1 și 3 luni, contribuind la
povara spitalizării și a mortalității, uneori interferând cu tratamentului pentru IC (IECA sunt
contraindicați la unii pacienți cu disfuncție renală severă, terapia cu beta-blocante având
contraindicație relativă în astmul bronșic).
Nivelul de dovezi pentru tratamentul IC este mai limitat, deoarece comorbidităţile
reprezintă de obicei criterii de excludere din studii; eficacitatea și siguranța intervențiilor
lipsește în cazul prezenței comorbidităţile. Tratamentul comorbidităților poate cauza agravarea
IC (ex.: antiinflamatoarele nonsteroidiene în cazul artrozei, chimioterapiei). Interacțiunile
dintre medicația pentru IC și cea pentru comorbidităţi pot duce la o eficacitate și siguranță mai
scăzută a tratamentului IC, precum și la facilitarea efectelor adverse (ex: beta-blocantele pentru
ICFEr și beta-agoniștii pentru astm și BPOC).
Comorbidităţile sunt importante în IC întrucât pot afecta terapia folosită în tratamentul
IC (limitarea folosirii IECA la pacienți cu disfuncție renală), medicamentele folosite în
tratamentul comorbidităţilor pot agrava IC (AINS în artrite) sau pot interacționa cu cele pentru
comorbidităţi (beta blocante cu beta agoniste pentru BPOC și astm). Comorbidităţile sunt
asociate cu deteriorarea simptomatologiei și sunt predictori de prognostic negativ în IC
(diabetul). Astfel, unele comorbidităţi, au devenit ținte ale tratamentului(anemia).[34]
Managementul comorbidităţilor este o componentă cheie a îngrijirii complete a pacientului.
peste 15 ani care nu sunt însărcinate. Anemia este o afecțiune comună în rândul bolnavilor.
Teste standard ar trebui să fie solicitate pentru diagnosticul diferențial cu anemia pentru toți
pacienții cu anemie. [36]
în IC. [52] În conformitate cu rezultatele prezentate la AHA 2016, tratamentul cu fier pe cale
orală are un efect slab asupra umplerii rezervoarelor de fier și nu îmbunătățește capacitatea
maximă de efort. Se pare că doar viitorul poate clarifica întrebările cu privire la care pacienții
cu IC pot răspunde mai bine la tratamentul cu fier pe cale orală și ce fel de beneficii aduce
acesta.
Tratamentul cu fier intravenos a atras atenția investigatorilor din cauza lipsei
problemelor de absorbție și debutul mai rapid al efectului în comparație cu tratamentul cu fier
pe cale orală. Sucroza de fier, fier-dextran, gluconat feric și carboximaltoză ferică sunt frecvent
utilizate ca preparate de fier intravenos a dovedit că exercită diferite efecte în modele
experimentale. Cu toate acestea, studiile clinice care să compare acești agenți sunt foarte
limitate. [49]
O altă metodă de tratament pentru deficitul de fier este utilizarea agenților de stimulare
a eritropoiezei. În orice caz, studiile au arătat că utilizarea agenților de stimulare a eritropoiezei
nu oferă niciun beneficiu în reducerea mortalității și respitalizării la pacienții cu IC; dar duce
la o creștere a evenimentelor trombembolice. Prin urmare, ele nu sunt recomandate pentru
tratamentul deficienței de fier în IC. [53]
Deoarece transfuzia de sânge are efecte secundare, inclusiv imunosupresia care crește
riscul de infecție și supraîncărcarea cu fier, este luată în considerare în tratamentul acut al
anemiei severe, mai degrabă decât tratamentul pe termen lung al anemiei cronice.[54]
Doza totală de fier necesară pentru înlocuirea fierului este calculată conform formulei
Ganzoni: [55]
Doza totală de fier care trebuie administrată (mg) = Greutatea (kg) x (hemoglobină
normală - hemoglobină pacientul) x 2,4 + 500
În funcție de diferența calculată, deficiența poate fi înlocuită cu o singură injecție, sau
poate necesita doze multiple. Preparatul recomandat de ghidurile ESC 2016 privind
insuficiența cardiacă este carboximaltoză ferică, care poate fi administrată prin una din
următoarele două metode:
1) Injectare intravenoasă cu bolus - doza maximă care poate fi administrată sub formă
de bolus este de 200 mg și nu mai mult de 3 injecții permise pe săptămână. Metoda de injectare
bolus a fost folosită în studii care au optat pentru administrarea săptămânală a carboximaltozei
ferice echivalentă a 200 mg de fier în timpul perioadei de tratament până când deficitul de fier
a fost soluționat. În timpul perioadei de întreținere, doza a fost repetată la fiecare patru
săptămâni (de multe ori începând cu săptămâna 8 sau 12) în funcție de valorile de control.
Tratamentul a fost întrerupt atunci când valoarea feritinei depășea 800 μg/L; sau la o valoare a
Otilia Anca Cristea (Țica) 28
feritină între 500-800 μg/L și TSAT> 50% sau hemoglobină> 16 g/dL; și TSAT <45% și nivel
de hemoglobină <16 g/L.
2) perfuzie intravenoasă - doza maximă care poate fi administrată că o singură perfuzie
intravenoasă nu mai mult de 1000 mg. O singură doză nu trebuie să depășească 15 mg/kg sau
doza totală calculată. Se recomandă administrarea în diluție cu 50 ml sau 100 ml 0,9% NaCI
pentru 100-200 mg și respectiv 200-500 mg, pentru o perfuzie timp de cel puțin 6 minute sau
o perioadă de 15 minute perfuzie după diluare în 250 ml 0,9% NaCI în cazul în care doza de
fier care trebuie administrată este de 500-1000 mg.
Unul din motivele principale de a prefera tratamentul cu fier intravenos este dificultatea
de a respecta tratamentul oral cu fier (de obicei de 3 ori pe zi) datorită polipragmaziei asociate
cu IC și comorbiditățile acesteia. Alt motiv este absorbția redusă a fierului observată în IC
datorată mai multor factori, cum ar fi edemul la nivelul mucoasei intestinale, ischemia și fluxul
sangvin redus. Alte cauze ale absorbției intestinale scăzute includ activarea sistemului nervos
simpatic, gastropareza diabetică și utilizarea blocantelor receptorilor H2.
Doza medie de fier necesară pentru înlocuirea fierului este de 1000 mg la pacienții cu
IC cu deficit de fier. Cel mai frecvent utilizat preparat de fier pe cale orală în deficit de fier și
anemie este sulfatul feros, cu o biodisponibilitate de 10%. Doza zilnică de sulfat feros este de
100-200 mg. În cel mai bun scenariu în care pacientul tolerează doza zilnică de 200 mg,
absorbția fierului ar fi de 20 de mg zilnic, necesitând 50 de zile pentru a corecta deficitul de
fier. Într-un scenariu mai puțin favorabil în cazul în care absorbția intestinală este redusă la
jumătate la un pacient cu IC care poate tolera 100 mg de fier zilnic, numai 5% (5 mg) de fier
ar fi absorbit, necesitând 200 de zile pentru a corecta deficiența de fier. Această perioadă ar fi
și mai lungă în practica clinică curentă datorită slabei complianțe la pacienții cu IC și motive
precum întreruperea tratamentului datorată efectelor secundare la nivel gastro-intestinal. Prin
urmare, sunt necesare mai mult de 6 luni pentru a corecta deficitul de fier prin tratamentul cu
fier pe cale orală.
În timp ce mai mulți cardiologi folosesc fier pe cale orală pentru tratamentul deficitului
de fier, nu există dovezi care să susțină terapia cu fier pe cale orală în HF. Studii randomizate
comparând eritropoietina cu fierul administrat oral versus numai terapia cu fier oral nu a
evidențiat nici o modificare în cadrul celui de-al doilea grup în ceea ce privește parametrii care
cuantifică metabolismul feric, nivelul hemoglobinei, severitatea simptomelor și toleranța la
efort.[56]
Deficitul de fier este frecvent întâlnit în IC și este asociat cu un prognostic sever
indiferent de statusul anemiei. Carboximaltoza ferică intravenoasă s-a dovedit a îmbunătăți
Otilia Anca Cristea (Țica) 29
simptomele IC, calitatea vieții, capacitatea de efort la pacienții cu ICFEr și deficit de fier. S-a
demonstrat că agenții eritropoetici nu îmbunătățesc prognosticul pacienților cu ICFEr.
a devenit o țintă a inhibării farmacologice, se corelează cu severitatea IC. Fiecare dintre aceste
evenimente este asociat cu pierderea homeostazei de Ca2+ la nivel miocardic. Afectarea
homeostazei intracelulare Ca2+ cauzează disfuncție contractilă și aritmii în cazul în miocardul
alterat.[14]
2.1.1. Anticoagularea
Accidentul vascular cerebral este cea mai de temut complicație a FA, cel mai frecvent
datorată embolizării trombului din urechiușa atriului stâng. Formarea trombilor în FA respectă
triada lui Virchow, de formare a unui mediu protrombotic, stagnarea fluxului sanguin și
disfuncția endotelială. Anticoagularea cu antagoniști ai vitaminei K (VKA: acenocumarol) sau
anticoagulante non-VKA (NOAC) previne> 2/3 din accidentele ischemice la pacienții cu FA.
[80, 81]
Fracția de ejecție redusă a ventriculului stâng (FEVS) este independent asociată cu
riscul de accident vascular cerebral și combinația de ICFEr cu FA dublează riscul de accident
vascular cerebral în comparație cu prezența doar a FA.[82]
Anticoagularea este esențială la toți pacienții cu IC și FA care nu au absolută
contraindicație, având în vedere riscul de accident vascular cerebral și eficiența lor dovedită,
iar NOAC-urile sunt preferate datorită riscului scăzut de hemoragie intra-craniană comparativ
cu VKA.[24]
Otilia Anca Cristea (Țica) 38
Figura 2 (reprodusă cu permisiunea Oxford University Press și [27]): Algoritmul inițial CAN-
TREAT de management al pacienților cu ICFEr și FA. IECA: inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei; BRA: blocante ale receptorilor de angiotensină; CV: cardiovascular.
Otilia Anca Cristea (Țica) 39
la pacienții cu IC în ritm sinusal în ceea ce privește mortalitatea [24] dar, pacienții randomizați
au avut mai puține spitalizări. Într-o meta-analiză a studiilor observaționale, digoxinul a avut
un efect neutru asupra mortalității la pacienții cu FA și cu insuficiență cardiacă concomitentă
(HR 0,90, 95% CI 0,70-1,16; RR 1,08, 95% CI 0,93-1,26). [24]
Aparent, clinicienii sunt mai tentași să prescrie digoxin pacienților cu forme grave de
IC și / sau FA, ceea ce are ca rezultat o prejudecată care greu poate fi ajustată. Digoxinul ar
trebui utilizat cu precauție la pacienții adecvați, fără nici o expectanță asupra mortalității.[88]
Digoxinul se poate acumula în organism (digoxinemia fiind deseori necesara a se
măsura) și poate provoca efecte adverse la pacienții cu insuficiența renală.
2.1.5.3. Blocante ale canalelor de calciu
Blocanții canalelor de calciu non-dihidropiridinici (verapamil sau diltiazem) nu sunt
recomandate la pacienții cu disfuncție sistolică semnificativă ventriculului stâng datorită
efectelor lor inotrop negative, deși datele specifice sunt limitate.[23] Verapamilul nu a
îmbunătățit rezultatele post infarct miocardic la pacienții care au dezvoltat IC.
2.1.7. Cardioversia
Primul pas în controlul ritmului este restaurarea ritmului sinusal, care necesită adesea
cardioversie. Cardioversia urgentă este recomandată la orice pacient cu insuficiență
hemodinamică semnificativă secundară FA. Cardioversia opțională este indicată indivizilor
simptomatici cu FA persistentă. Din păcate, o problemă frecvent întâlnită în practică e
reprezentată de reapariția FA post cardioversie reușită (~ 50% la 6 luni), în special la pacienții
cu IC.[89]
Peste jumătate dintre pacienți supuși cardioversiei pentru aritmiile atriale au IC.[90]
Sunt necesare studii mai mari pentru confirmarea acestor ipoteze. Ablația pe cateter poate fi
necesară la acești pacienți. Astfel, indicația de ablație pe cateter la pacienții cu ICFEr trebuie
atent cântărită, iar procedura trebuie efectuată într-un centru cu experiență. [24]
orale la persoanele cu risc de accident vascular cerebral.[98] Deși ratele globale ale
evenimentelor au fost mai scăzute în cohorta contemporană prezentă, asociațiile cu rezultate
au fost similare cu cele descrise anterior. Ratele scăzute ale evenimentelor cardiovasculare,
insuficiența cardiacă și mortalitatea de toate cauzele pot fi cauzate de modalități îmbunătățite
de tratament. Cu toate acestea, incidența FA a fost încă asociată cu o creștere de 2 ori a
evenimentelor cardiovasculare, o creștere de 5 ori a insuficienței cardiace și un risc crescut de
mortalitate de toate cauzele. În ciuda îmbunătățirilor importante ale anticoagulării orale
reducând riscul de accident vascular cerebral [98] riscul de insuficiență cardiacă și riscul
mortalității asociate cu FA sunt încă ridicate.[98] Alături de prevenirea AVC, mai multă atenție
acordată prevenirii insuficienței cardiace și a mortalității pacienților cu FA pare a fi esențială
în anii următorii. Deși se observă un progres important în tratamentul bolilor cardiovasculare
care se face în mod continuu, incidența FA nu s-a modificat dramatic în decursul anilor.
Identificarea și tratamentul îmbunătățit, ajustat al factorilor de risc reversibili pentru FA
precum și prevenirea insuficienței cardiace și a mortalității pot împiedica prognosticul acestei
aritmii.[98]
95% CI, 0,95-0,99, P <0,001). În contrast, pacienții cu vârsta ≥75 ani au avut o mortalitate
similară între 1998 și 2010 (IRR, 1,00; 95% CI; 0,99-1,01; P = 0,84).
Leziunile substanței albe cerebrale, deficitul cognitiv, scăderea calității vieții și starea
de spirit depresivă sunt frecvente la pacienții cu FA și în fiecare an sunt spitalizați între 10-
40% din pacienții cu FA. Costurile directe ale FA au fost estimate ca reprezentând aproximativ
1% din totalul cheltuielilor sistemului de sănătate din Marea Britanie și au reprezentat între
6,0-26,0 miliarde dolari americani în Statele Unite pentru anul 2008, fiind determinate de
complicațiile asociate FA (accidentul vascular cerebral) și de costurile legate de tratament (ex.
spitalizarea). Aceste costuri vor crește dramatic, cu excepția cazului în care FA este prevenită
și tratată la timp și în mod eficient.
Implicațiile prognostice ale dezvoltării FA în IC rămân un subiect controversat. Studiile
mai vechi, cum ar fi studiul V-HeFT, nu au raportat diferențe de mortalitate între pacienții cu
IC ușoară până la moderată aflați în ritm sinusal sau care vor dezvolta FA. [97]
Trialul retrospectiv a datelor din studiul SOLVD [96], analizând asocierea dintre FA și
mortalitate, a arătat că pacienții cu disfuncție VS și FA la momentul înrolării au avut o
mortalitate mai mare din cauza insuficienței cardiace. Riscul decesului aritmic a fost același la
compararea pacienților cu ritm sinusal față de FA. Comparativ cu RS, pacienții cu FA au fost
mai în vârstă, mai probabil să fie în clasa funcțională NYHA III-IV și o valoare mai scăzută a
fracției de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) .
In mod similar, rezultatele studiului CHARM [80] au indicat faptul că prezenta FA la
pacienții cu IC simptomatică a determinat creșterea morbidității și mortalității indiferent de
fracția de ejecție (EF). Mai mult, s-a observat că pacienții care au dezvoltat FA pe parcursul
studiului au avut o creștere a riscului de evenimente cardiovasculare adverse (in rândul
pacienților cu ICFEr) și un risc mai mare de deces cardiovascular.
O analiză a pacienților înscriși în studiul danez de investigare a aritmiei și mortalității
la dofetilid (DIAMOND) a arătat că 9,6% dintre pacienții cu IC și 2,9% dintre cei cu infarct
miocardic recent au dezvoltat FA atunci când au fost urmăriți timp de 42 de luni.
Din pacienții cu disfuncție VS (FEVS <40%) post-MI incluși în studiul CARISMA,
aproape o treime din pacienți au prezentat FA (detectată prin monitorizare sau dispozitive
implantabile cardiace) în timpul studiului. Autorii au raportat incidența a fi cea mai mare în
cele două luni post infarct miocardic, cu un declin treptat și o incidență stabilă după aceea.
Riscul apariției evenimentelor cardiovasculare majore a fost crescut la pacienții cu FA cu
durată ≥30 secunde (HR, 2,73; 95% CI; 1,35-5,50; p = 0,005) .[7, 10]
Otilia Anca Cristea (Țica) 53
Rezultate similare au fost raportate cu o rată mai mare a mortalității asociate la pacienții
care au dezvoltat FA cu disfuncție cardiacă post-infarct miocardic în studiul VALIANT. [100]
Apariția raportată a FA în perioada peri-infarctului cu disfuncție VS variază de la 5%
la 21% și acești pacienți au tendința de a prezenta rate mai mari de mortalitate și accident
vascular cerebral, atât în spital, cât și post-externare. Cu toate acestea, sunt disponibile date
limitate cu privire la faptul că dacă o strategie de control al ritmului sau frecvenței cardiace în
perioada peri-infarct influențează rezultatele în spital și pe termen lung. [100]
Impactul FA asupra mortalității la pacienții cu IC pare să fie mai evident la pacienții cu
IC ușoară până la moderată, în timp ce efectul asupra pacienților cu IC formă severă (FEVS
<25%) pare a fi limitat.[101]
Dovezile arată că FA recent instalată are un prognostic mai rău pentru pacienții cu IC
decât FA permanentă. Pacienții care au dezvoltat FA recent instalată au fost mai în vârstă,
majoritatea bărbați și aveau un risc general mai mare de mortalitate cardiovasculară și
spitalizare IC. În timp ce datele ajustate în funcție de vârstă și sex pentru valorile inițiale ale
FA la pacienții cu IC nu au demonstrat o asociație independentă cu mortalitatea în studiul
COMET, analiza subgrupurilor a relevat că FA de „novo” este asociată independent cu
mortalitatea de toate cauzele.[102]
Bhatia și colab., [102] au utilizat datele din registrul național al SUA (derulat pe 10 ani)
pentru pacienții cu IC pentru a determina efectele asupra prevalenței și rezultatelor dezvoltării
FA.
Deși nu au existat diferențe de gen între cele două grupuri (pacienți cu IC cu și fără FA),
-lucru evidențiat și de registrul european de fibrilație atrială EORP[103] - pacienții cu FA și IC
au avut tendința de a fi mai în vârstă, cu o mortalitate crescută în spital. Mai mult, după
ajustarea pentru diferențele demografice și comorbiditățile, caucazienii sunt cei mai predispuși
la a dezvolta FA. Cu toate acestea, a existat o diferență semnificativă în mortalitatea asociată
cu coexistența FA și IC; afro-americani (24%), hispanici (17%), asiatici (13%) și albi (6%).
Contrar dovezilor anterioare, autorii au concluzionat că, în timp ce pacienții afro-americani pot
avea o prevalență globală mai scăzută a FA, mortalitatea la acești pacienți este mult mai mare.
Acest lucru poate fi parțial atribuit unor factori de risc suplimentari, cum ar fi hipertensiunea
arterială necontrolată, care este mai puțin frecvent observată la caucazieni în comparație cu alte
rase. Mai mult decât atât, există o subutilizare semnificativă a tratamentelor, cum ar fi
cardioversia și ablația cateterului în grupurile rasiale minoritare comparativ cu pacienții
caucazieni din SUA. [102]
Otilia Anca Cristea (Țica) 54
Datele din Studiul Framingham [60] au sugerat prezența unor rezultate mai grave și o
probabilitate mai mare de accident vascular cerebral la pacientele care prezintă FA.
IC cu fracție de ejecție păstrată, un factor de risc independent pentru AVC, este, de
asemenea, mai prevalentă la femeile în vârstă.[10]
La evaluarea relației dintre FA și IC, trebuie să se acorde prudență implicării unei relații
cauză-efect între cele două condiții.
In studiul Framingham [2], FA și IC au părut la fel de probabil să fi fost prim diagnostic
ridicând astfel suspiciunea că FA și/sau IC să reprezinte de fapt manifestările ulterioare ale
unei cascade fiziopatologice comune. Indiferent de situație, ambele condiții au fost considerate
ca fiind "epidemice”. Se pare că nu există nici o modificare detectabilă a incidenței IC sau a
riscului de mortalitate după dezvoltarea IC la pacienții diagnosticați inițial cu FA. [3]
Deoarece există deja dovezi că incidența FA este în creștere și incidența IC post-FA nu
este în scădere, putem anticipa o creștere absolută a poverii socio-economice a IC datorată
dezvoltării episoadelor noi de FA.
Se pare că IC datorată FA are un risc crescut de mortalitate, independent de vârstă, sex
și multiple comorbidități în predicția supraviețuirii. Lipsa oricărei ameliorări a supraviețuirii
este în contradicție cu observarea unei tendințe în îmbunătățirea supraviețuirii globale a
pacienților cu IC.[104]
Astfel, asocierea FA-IC identifică o populație mai bolnavă, mai puțin predispusă la
ameliorare și cu un prognostic mai slab.[104]
Fibrilația atrială este asociată cu creșterea mortalității și spitalizări în rândul pacienților
cu IC, în special în rândul populației vârstnice.
Toți pacienții cu FA și IC ar trebui să fie anticoagulați, cu excepția cazului în care există
o contraindicație semnificativă. Strategiile de control al ritmului nu au demonstrat beneficii
suplimentare privind mortalitatea, deși o abordare individualizată a tratamentului rămâne o
strategie adecvată pentru îmbunătățirea simptomelor pacientului și, eventual, reducerea
spitalizărilor. Dofetilida și amiodarona sunt singurele medicamente suficient studiate pentru a
fi administrate în siguranță pacienților cu FA și IC simptomatică. Izolarea venei pulmonare
poate avea un rol esențial în tratarea pacienților simptomatici cu FA atunci când asociază și IC
cronică. Cu beta-blocante și digoxin se obține cel mai bun control al frecvenței cardiace la
pacienții cu IC cărora nu li se poate reinstitui ritmul sinusal sau în așteptarea cardioversiei.
Ablația nodului AV și implantarea biventriculară a stimulatorului ar trebui să fie rezervat
pacienților cu simptome refractare și controlul inadecvat al frecvenței cardiace în ciuda tuturor
altor tentative de control al frecvenței ventriculare sau ritmului cardiac.
Otilia Anca Cristea (Țica) 55
în ratele de mortalitate la pacienții cu vârsta <75 ani (4,8%) la cei cu vârsta> 75 ani (12%). În
plus, mortalitatea internă a fost în mod constant mai bună pentru pacienții tratați într-un cadru
cardiologic specializat (7,1%) în comparație cu cei internați într-un compartiment medical
general (medicină internă) (9,6%)[104]. Mortalitatea post-externare continuă să fie ridicată și
se pare că nu s-a îmbunătățit semnificativ în ultimul deceniu. Studiile anterioare au demonstrat
că la 1 an, mortalitatea la pacienții internați pentru IC acută a fost de 20%. Registrul ADHERE
a demonstrat o mortalitate la 1 an de 36%, dar, din nou, acest lucru poate fi atribuit procentului
mare de pacienți din cadrul acelui registru internați pentru șoc cardiogen. [10437]
Progresia insuficienței cardiace reprezintă ea însăși cauza morții la mai puțin de
jumătate dintre pacienți. Conform datelor studiului EVEREST [67], 41% dintre pacienții cu IC
decedează din cauza deteriorării insuficienței cardiace, 26% decedează subit și 13% datorită
comorbidităților non-cardiovasculare. Trebuie subliniat faptul că, deși mortalitatea în spital
tinde să fie mai mare la pacienții cu FEVS scăzută comparativ cu cei cu FEVS păstrată,
morbiditatea după externare este similară în cele două grupuri. [104]
Pacienții cu istoric de IC prezintă în continuare, post externare o rată inacceptabil de
mare de decese și respitalizări datorate degradării progresive a substratului cardio-vascular.
Două meta-analize au raportat un risc de mortalitate de 30% -40% mai mare atunci când IC
este asociat cu un diagnostic de FA, indiferent de FEVS. [104]
Otilia Anca Cristea (Țica) 57
CONTRIBUȚIA
PERSONALĂ
Otilia Anca Cristea (Țica) 58
Otilia Anca Cristea (Țica) 59
4. METODOLOGIE GENERALĂ
4.1. Introducere
FA și IC reprezintă două din patologiile cele mai frecvent întâlnite în practica clinică
curentă. Pacienții întâlniți în practică prezintă ambele condiții cardiovasculare și de cele mai
multe ori, pacientul cardiovascular reprezintă o entitate plurifactorială cu multiple
comorbidități. Astfel, primul studiu include pacienți cu anemie și IC, cel de-al doilea studiu
include pacienți cu FA și IC iar ultimul studiu include pacienți care au diagnosticul de FA și
IC și au decedat (nu doar de cauză cardiovasculară).
Fiecare studiu va avea menționată ipoteza proprie de lucru și are descrisă metodologia
de studiu proprie.
Obiective:
1. Demonstrarea importanței unei evaluări complete a pacientului în serviciile de cardiologie
pornind de la o anamneză, examinare clinică și un set de analize coroborate cu investigații
paraclinice precum EKG, ecocardiografie și biomarkeri.
2. Demonstrarea rolului diagnosticării anemiei în managementul pacienților cu insuficiența
cardiacă prin optimizarea investigațiilor.
3. Implementarea determinării sistematice a analizelor minime necesare în diagnosticarea
deficienței de fier și a anemiei pentru toți pacienții cu insuficiența cardiacă în serviciile de
profil (cardiologie, medicină internă).
4. Compararea rezultatelor obținute (simptomatologia pacientului, factorii de risc, cu
patologia asociată și cu tratamentul urmat) cu cele din literatura de specialitate referitor la
profilul pacientului cu anemie și insuficiență cardiacă.
Criterii de excludere:
- pacienți care nu respectă criteriile de includere (nu prezintă diagnosticele de insuficiența
cardiacă și anemie)
- pacienți care nu au efectuat cel puțin un set de analize care să includă hemoleucograma și
parametrii de dozare ai fierului
- pacienții care prezintă anemii secundare unor boli cunoscute(ex: neoplazii) sau unor
hemoragii documentate
- categorii vulnerabile/speciale de pacienți (gravide, persoane cu handicap, cei fără asigurare
medicală)
- pacienții reinternați în clinica noastră (chiar și pentru decompensare cardiacă sau care
respectă criteriile de includere)
- pacienții care pe parcursul internării în clinica noastră au prezentat o altă patologie acută,
alta decât cea cardiacă (de exemplu chirurgia generală) ori au prezentat o alta decompensare
mai importantă decât cea cardiacă și au necesitat transfer într-o alta clinică/secție/spital
- pacienții care au fost transferați din clinica noastră într-o alta clinica/ o alta secție/ un alt
spital din varii motive
- morți violente, cazuri care au necesitat transfer la Insitutul de Medicină Legală.
5.4. Rezultate
5.4.1. Caracteristicile lotului de studiu
Pe parcursul celor 5 ani de studiu au fost incluși 443 de pacienti. Dintre aceștia 213
pacienți au prezentat anemie și ICFEr, un număr de 118 de pacienți au prezentat anemie și
ICFEi, 112 pacienți au prezentat anemie și ICFEp. În figura 4 se pot observa caracteristicile
fiecărui grup în funcție de subtipul de IC și severitatea anemiei iar în figura 5 am schițat
distribuția pacienților pe grupe de vârsta.
Otilia Anca Cristea (Țica) 72
42.25%
Anemie severa 36.61%
54.24%
5.63%
Anemie moderata 10.71%
5.08%
52.11%
Anemie usoara 52.68%
40.68%
28.17%
>85 ani. 15.18%
16.10%
75-84 31.92%
33.93%
ani. 38.14%
65-74 25.35%
37.50%
ani. 27.97%
10.80%
55-64 ani 8.04%
10.17%
2.82%
45-54 ani 3.57%
5.08%
35-44 0.47%
0.89%
ani. 2.54%
0.47%
20-34 ani 0.89%
0.00%
În cel de-al doilea grup, pacienți au vârste cuprinse între 32 și 94 de ani (vârsta medie
71,8 ani DS 10,482 ani, majoritatea având între 65 și 84 de ani – figura 2), putându-se observa
o ușoară predominență a femeilor 59,82% față de un procent de 40,18 % de bărbați și (50,85
%); cu mediul de proveniență predominant urban (57,14% față de 42,86% din mediul rural).
Cel de-al treilea grup de pacienți are vârste cuprinse între 34 și 93 ani (vârsta medie
77,2 ani DS 10,42 ani, majoritatea având între 75 și 93 ani), putându-se observa o ușoară
predominență a femeilor (55,40 %) față de bărbați (44,60%), majoritatea provenind din mediul
rural (58,22%). În figura 3 am evidențiat distribuția pacienților (în funcție de lotul din care fac
parte) în funcție de mediul de proveniență și sexul acestora. În figura 6 se poate decela
distribuția pacienților în cele 3 loturi de studiu în funcție de mediul de proveniență și sexul
acestora iar în figura 7 am redat distribuția pacienților în funcție de vârstă și sexul pacienților.
Otilia Anca Cristea (Țica) 74
58.22%
U 57.14%
52.54%
41.78%
R 42.86%
47.46%
55.40%
F 59.82%
50.85%
40.18%
B 44.60%
49.15%
Figura 6: Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență și sexul lor în cele trei
grupuri de pacienți din studiu
Figura 7: Distribuția pacienților în funcție de vârstă și sexul lor în cele trei grupuri de pacienți
din studiu (0- bărbați; 1-femei)
Otilia Anca Cristea (Țica) 75
10.33%
greață 16.07%
5.08%
2.35% ICFEr ICFEp
oligurie 0.00%
5.08% ICFEi
10.80%
lipotimie 16.07%
10.17%
8.45%
sincopă 0.00%
0.00%
tulburări de 8.45%
10.71%
echilibru 0.00%
29.58%
palpitații 37.50%
14.41%
19.72%
cefalee 5.36%
0.85%
16.90%
amețeli 41.96%
9.32%
13.62%
șoc cardiogen 0.89%
5.08%
15.02%
inapetență 42.86%
25.42%
31.46%
transpirații 31.25%
5.08%
32.86%
durere 37.50%
34.75%
7.98%
expectorație 0.89%
5.08%
20.66%
tuse 10.71%
10.17%
65.26%
edeme 46.43%
29.66%
57.75%
raluri crepitante 16.07%
39.83%
scăderea 53.05%
58.04%
toeranței la efort 29.66%
64.79%
astenie 48.21%
64.41%
69.95%
fatigabilitate 58.93%
50.00%
22.54%
ortopnee 5.36%
30.51%
72.30%
dispnee 75.00%
50.00%
Tabel 2: Distribuția simptomatologiei pacienților la prezentare, în funcție de lotul din care fac
parte: anemie și ICFEi, anemie și ICFEp, respective anemie și ICFEr.
Caracteristicile clinice ale pacienților din studiu
am observat în cazul pacienților care aveau toate dozările făcute și pacienți care prezentau
deficit de fier și anemie. Valoarea medie a hemoglobinei primului grup a fost 8.39g/dl cu o DS
de 1.79, în cel de-al doilea grup: 9.07 g/dl cu o DS de 2.47, iar în cel de-al treilea: 8.62 g/dl cu
o DS de 1.94.
52.11%
39.44%
38.97%
2.82%
1.41%
ICFEr 5.63%
7.98%
23.00%
8.92%
14.55%
5.16%
45.54%
63.39%
48.21%
5.36%
1.79%
ICFEp 17.86%
2.68%
4.46%
13.39%
18.75%
10.71%
44.92%
57.63%
39.83%
0.85%
5.08%
ICFEi 6.78%
5.08%
5.08%
17.80%
30.51%
0.85%
În cel de-al treilea grup de pacienți, pe EKG am evidențiat la puțin peste jumătate din
pacienți modificări de ischemo-leziune, urmate îndeaproape de procentul pacienților cu
modificări hipertensive și fibrilație atrială (39.44% respectiv 38.97%), aproape un sfert (23.0%)
dintre pacienți au prezentat bloc de ramura stângă și la un procent de 14.55% din pacienți am
decelat aritmie extrasistolică supraventriculară, restul tulburărilor de ritm și conducere
evidențiabile în acest grup putând fi identificate în tabelul 2.
Tabel 2: Tulburări de ritm, de conducere și alte modificări EKG identificate
Modificări EKG identificate
ICFEi ICFEp ICFEr p
Bloc de ramură dreaptă 1 12 11 0.001
Aritmie extrasistolică supraventriculară 36 21 31 0.003
Aritmie extrasistolică ventriculară 21 15 19 0.002
Bloc de ramură stânga 6 5 49 0.000
Modificări date de stimulatorul cardiac 1 6 5 0.042
Tahicardie ventriculară 6 3 17 0.059
Bloc atrio-ventricular Grad 1 8 20 12 0.000
Grad 2 6 2 3 0.003
Grad 3 1 6 6 0.003
Tahicardie paroxistică supraventriculară 2 9 6 0.037
Fibrilație atrială 47 54 83 0.084
Modificări hipertensive 68 71 84 0.058
Modificări de ischemo-leziune 53 51 111 0.372
Pacienții au fost evaluați și ecocardiografic pe parcursul internării, valorile parametrilor
fiind consemnate în tabelul 3 iar valvulopatiile identificate se regăsesc în figura 10. În grupul
cu ICFEi și anemie am observat că un sfert din pacienți au prezentat insuficiență mitrală grad
III și tot la atâția am evidențiat hipertensiune pulmonară severă, 20.34% au prezentat
insuficiența tricuspidină grad III și un procent similar a fost identificat că având stenoză aortică
severă, 17.80% au avut stenoză mitrală largă, 15.25% au avut insuficiență aortică grad I, 5.08%
prezentând prolaps de valvă mitrală și 2.54% au prezentat pericardită lichidiană. Astfel putem
concluziona că, aproape un sfert din acest grup a prezentat insuficiența mitrală și tricuspidiană
grad III, respectiv hipertensiune pulmonară secundară severă, valvulopatiile fiind observate la
procente similare.
Otilia Anca Cristea (Țica) 80
În cel de-al doilea grup am constat că aproape jumătate din pacienți au prezentat
insuficiență mitrală grad II (42.86%) respectiv 42.86% au avut hipertensiune pulmonară
moderată și 41.96% insuficiență tricuspidiană grad II, la un sfert (25.0 %) s-a decelat HTP
severă, la un procent de 20.54% s-a identificat stenoza aortică severă, la 16.07% s-a evidențiat
insuficiența aortică grad III, 10.71% au prezentat stenoză aortică largă și la 5.36% din pacienți
am găsit bicuspidie aortică. Putem așadar concluziona că, aproape jumătate din pacienții
aparținând acestui lot au prezentat valvulopatii ușoare spre moderate, doar la aproximativ un
sfert fiind identificabile valvulopatiile severe.
În cel de-al treilea grup de pacienți am identificat la aproape o treime din pacienți
(30.05%) insuficiența mitrală grad II și hipertensiunea pulmonară moderată (30.05%),
insuficiența mitrală grad III și hipertensiune pulmonară severă au fost regăsite la procente
similare, puțin peste un sfert din pacienți (28.64% din pacienți), 16.43% au prezentat atât
insuficiența aortica grad II cât și insuficiență tricuspidiană grad III, 9.86% au avut pericardită,
la 7.51% din pacienți am validat și ecocardiografic prezența protezei mecanice aortice. Stenoza
mitrală și aortică mai rar întâlnite în acest grup decât în precedentele a fost întâlnită la un
procent de 7.04% stenoza mitrală largă, respectiv 6.10% din pacienți au prezentat stenoză
aortică largă, la 2.35% am decelat mixom, la un procent de 1.34% de pacienți am evidențiat
defectul de sept atrial. Astfel, concluzionez că la acest lot de pacienți am descrie
ecocardiografic valvulopatii moderat-severe la aproape o treime din pacienți, dar la un număr
mic de pacienți au fost decelate și patologii precum mixomul atrial sau defectul de sept atrial.
84.75%
75.00%
69.95%
66.10%
39.83%
37.09%
15.25% 16.07%
5.63%
greață, la 8.92% intoleranță gastrică, la 5.08% reacția Fishbane, la 5.63% alterări ale gustului,
la 9.08% intoleranță gastrică. La 13.62% din pacienți a fost consemnată greața și la 4.69%
constipația în cazul administrării orale de fier.
Un procent mic (5.63%) de pacienți din ultimul lot a necesitat transfuzii. Puțin peste o
treime din pacienți au urmat tratament cu suplimente de fier administrate oral și puțin peste
jumătate din pacienți au utilizat pe perioada internării în clinica noastră suplimente injectabile
(52.58% au folosit carboximaltoză ferică și 69.95% au avut prescris hidroxidul de fier (III)-
sucroză).
Reacțiile adverse ce au fost consemnate în ultimul lot de studiu că au însoțit
administrarea suplimentelor de fier, injectabil/perfuzabil au fost la 10.17% din pacienți greața,
la 9.32% reacția Fishbane, la 5.39% cefalee și la 4.24% diaree. În ceea ce privește administrarea
orală de suplimente de fier, pacienții acestui din urmă lot, au descris intoleranța gastrică
(27.68%), alterări ale gustului (20.54%) și vărsături (1.79%).
AVC 12 29 22 0.000
Tulburări endocrine Hipertiroidism 11 6 8 0.000
Hipotiroidism 4 8 11 0.000
Neoplazii 30 12 27 0.000
Boala vasculară periferică 18 11 12 0.015
Obezitate 23 12 27 0.118
Displipidemie 30 41 29 0.000
HDS/HDI 24 6 6 0.000
Hemoragie minoră 2 12 6 0.000
Afectare hepatică 29 8 15 0.000
Eveniment tromb-embolic 12 3 6 0.000
By-pass aorto-coronarian 12 13 29 0.058
Artroze 21 38 57 0.000
Ascită 7 5 21 0.17
Depresie 16 15 23 0.289
Boala Parkinson 2 17 24 0.000
Cașexie 2 6 9 0.000
PTCA+stent 18 24 22 0.000
Stenoză de carotide 22 16 27 0.000
Arteriopatie cronică obliterantă 26 28 16 0.016
a membrelor inferioare
Cord pulmonar cronic 6 2 3 0.17
Sincopă 13 9 21 0.000
Sindrom de debit cardiac scăzut 6 2 6 0.059
Endocardită 1 6 2 0.000
Purtător al unui defibrilator implantabil 1 3 12 0.001
Purtător al unui pacemaker 9 7 23 0.042
Șoc cardiogen 3 3 6 0.037
În cadrul primului lot de pacienți putem observa că printre cele mai preponderente
comorbidităţi au fost observate după cum urmează: aproape jumătate (44.92%) din pacienți au
prezentat boală coronariană ischemică, un sfert din lot au avut hipertensiune arterială grad II,
22.03% au prezentat arteriopatie cronică obliterantă. Un procent de 19.49% din pacienții au
avut ca și diagnostic asociat fibrilația atrială paroxistică, 15.25% au fost diagnosticați cu
Otilia Anca Cristea (Țica) 87
cardiomiopatie dilatativă, iar 13.76% au avut dislipidemie, același procent a fost regăsit și în
cazul neoplaziilor, afectarea hepatică fiind observată la 13.30% din pacienții acestui grup.
În cel de-al doilea grup de pacienți putem identifica cu preponderență ca și
comorbidităţi boala coronariană ischemică la aproape jumătate din pacienți (45.54%), urmată
îndeaproape (37.50%) de hipertensiunea arterială grad II, 36.61% au avut dislipidemie, 33.93%
au avut printre diagnosticele asociate artrozele, un sfert din pacienți au avut arteriopatie cronică
obliterantă. Un procent de 21.43% din pacienți au prezentat fibrilație atrială permanentă și
același procent de pacienți au avut și stent implantat, 15.18% au avut și boala Parkinson iar la
14.29% am decelat stenoze de carotide.
Cel de-al treilea grup a prezentat preponderant comorbidităţi precum cardiomiopatia
dilatativă la mai bine de jumătate din pacienți (58.69%) și boala coronariană ischemică la
52.11% din pacienți, 30.52% au avut hipertensiune arterială grad II, 26.76% au avut și artroze.
La 15.49% am identificat fibrilație atrială îndelung persistentă, iar la 13.62% am găsit by-
passul aorto-coronarian în istoric și tot la același procent am găsit dislipidemie, la 12.68% am
decelat stenoze de carotide și la un procent similar am identificat neoplazii.
procent de 41.96% din pacienți au avut prescrise statine, la o treime (32.14%) am găsit sartani,
un sfert au folosit acenocumarol, iar la 21.43% au urmat tratament cu digoxin respectiv
inhibitori ai enzima de conversie ai angiotensinei.
100.00%
85.59% 83.93%
79.66%
80.00% 73.24%
61.50%
58.04%
60.00% 52.68% 54.93%
49.15% 48.31% 46.95%
42.86%
41.96% 42.86%
39.83% 37.09%
40.00% 32.14% 34.74%32.39% 36.62%
30.51% 30.51%
25.42%
24.58% 23.73% 24.58% 25.00%
21.19%
19.49% 21.43% 21.43% 20.19% 21.13% 21.60%
15.25% 15.25% 16.07%16.96% 16.07%16.07% 16.07% 14.08% 16.43%14.55%
20.00%
10.71% 10.71% 7.98%
5.08% 7.51%
1.69% 2.82%
0.00%
ACEI ARB
ICFEi ICFEp ICFEr
Diuretic Beta blocante
Digoxin Statina
Blocante ale canalelor de calciu Non-dihidropiridinice Blocante ale canalelor de calciu dihidropiridinice
Acenocumarol Dabigatran
Apixaban Rivaroxaban
Apixaban 3 6 6 0.305
Rivaroxaban 2 6 1 0.012
Aspirina 47 59 78 0.018
Inhibitori ai pompei de protoni 94 65 131 0.001
Flecainidă 0 0 6 0.037
Amiodaronă 29 12 45 0.020
Trimetazidină 6 18 35 0.009
Anxiolitic 6 6 5 0.289
Suplimente de fier 57 48 79 0.001
Teofilină 18 18 31 0.935
Clopidogrel 36 12 46 0.001
Hepatoprotector 0 0 17 0.000
α-blocant central 0 6 0 0.000
Vasodilatator 12 12 24 0.953
Ivabradină 2 18 17 0.000
5.5. Discuții
Între cele 3 grupuri de studiu există diferențe și similitudini în ceea ce privește
epidemiologia, profilul clinic, paraclinic, patologiile asociate precum și managementul anemiei
și afecțiunilor de bază.
Parametrii necesari evidențierii deficitului de fier sunt importanți și modifică abordarea
și conduita terapeutică a medicului curant precum și perspectiva pacientului, motiv pentru care
ar fi necesară implementarea lor în toate departamentele de profil care tratează pacienți cu
insuficiență cardiacă. Nu ar fi lipsită de interes nici stipularea lor în viitoarele ghiduri de
insuficiență cardiacă.
Deficitul de fier și anemia sunt printre cele mai importante și frecvent observate
comorbidități în insuficiența cardiacă. Când se folosește definiția conform Organizației
Mondiale a Sănătății (hemoglobină <13 g / dl la bărbați, <12 g / dl la femei), anemia este
Otilia Anca Cristea (Țica) 91
regăsită în aproximativ 1/3 din pacienți cu IC. Prevalența anemiei a fost raportată ca fiind
37,2% într-o meta-analiză incluzând 153.180 de pacienți cu IC. [61]
Această rată scade până la aproape 20% în studiile clinice privind IC întrucât pacienți
cu anemie severă și disfuncție renală gravă sunt excluși din punct de vedere clinic din trialuri;
totuși, o prevalență a anemiei de până la 49% se observă la pacienții internați pentru
decompensări acute a IC.[45]
Aceste cifre indică faptul că anemia este o problemă semnificativă în IC. Anemia a
devenit o comorbiditate importantă și un obiectiv de tratament în IC în decursul ultimelor 2
decenii fiind asociată cu severitatea IC, precum și pentru a servi drept indicator al
prognosticului. Prevalența deficitului de fier cu sau fără anemia este raportată ca fiind de 37%
-61% în IC.[108]
În ultimii ani, studiile privind terapia cu fier injectabil au arătat beneficiile semnificative
în rezultatele clinice obținute (îmbunătățirea calității vieții, îmbunătățirea clasei NYHA,
îmbunătățirea toleranței la efort la testul de 6 minute de mers pe jos, scăderea duratei spitalizării
IC) subliniind importanța tratamentului deficienței de fier în IC și includerea în recomandările
actualelor ghiduri ESC.
Este dovedit faptul că incidența anemiei crește cu deteriorarea insuficientei cardiace și
cu înrăutățirea clasei NYHA. Femeile, nivelul crescut al BNP și al proteinei C reactive sunt
asociate cu anemia. [108, 109]
În plus, cașexia și anemia sunt considerate ca un indicator al agravării clinice în IC și
creșterea ratelor anemiei sunt observate cu scăderea indicelui de masa corporală. Prevalența
anemiei este mai mare în rândul pacienților diabetici comparativ cu cei fără diabet. [64]
În plus, frecvența diabetului este raportată că fiind mai mare la subiecții anemici
comparativ cu cei non-anemici. Prevalența anemiei este similară la pacienții cu ICFEr și
ICFEp, neexistând până în acest moment date în literatura despre pacienții cu ICFEi.
Studiul CHARM a constatat anemie la 27% dintre pacienți cu ICFEp și la 25% dintre
pacienții cu ICFEr.[69]
Este cunoscut faptul că prevalența anemiei crește odată cu înrăutățirea disfuncției
diastolică. Cu toate acestea, ar trebui să fie luate în considerare faptul că vârsta înaintată și un
număr mai mare de comorbidităţi în ICFEp poate, de asemenea, să contribuie la o prevalență
mai mare în acest grup. O corelație slab semnificativă este raportată între valorile FEVS și
hemoglobină.[110]
Otilia Anca Cristea (Țica) 92
Prin urmare, tratamentul deficitului de fier ar trebui să fie independent de cel al anemiei
întrucât și efectele sale negative par să fie independente de anemie. Trei studii au investigat
acest aspect: FERRIC-HF [118], FAIR-HF [117] și CONFIRM-HF[119] .
Rezultatele acestor trei studii arată că, indiferent de anemiei, tratamentul cu fier
administrat intravenos este un tratament sigur care mărește capacitatea de exercițiu (cantitativ
cu distanța de mers pe jos de 6 minute [119] și pVO2 / kg [118] ), ameliorează simptomele,
îmbunătățește clasa funcțională NYHA și calitatea vieții, cu debutul efectului cât mai rapid în
termen de o lună [24] și reduce respitalizarea și agravarea IC cu peste un an. [119]
Prin urmare, aceste rezultatele arată că tratamentul cu fier administrat intravenos trebuie
să fie luat în considerare la pacienții cu IC NYHA II-IV și ICFEr când nivelul seric al feritinei
este <100 μg / L sau feritină serică este de 100-299 μg / L cu TSAT <20%, chiar și în absența
anemiei.
5.5.4. Mesajele cheie ale marilor studii clinice privind tratamentul anemiei în
insuficiența cardiacă
Lipsa eficacității tratamentului cu eritropoetină la pacienții cu IC cronică cu anemie au
dirijat abordările spre deficitul de fier, ca fiind centrul noilor investigații. Au fost publicate
studii importante privind eficacitatea tratamentului cu fier administrat intravenos la pacienții
cu IC cu sau fără anemie în ultimul deceniu precum CONFIRM-HF [119], FAIR-HF[117],
FERIC-HF [118].
Toblli JE și colab.[122],a început cercetările în acest domeniu datorită frecvenței
crescute întâlnite între coexistența anemiei cu deficit de fier, la pacienții cu IC cronică și
insuficiență renală cronică. Au investigat efectele tratamentului cu fier administrat intravenos
fără eritropoetină privind problemele cauzate de anemie la acești pacienți. Studiul a arătat că
hemoglobina, feritina și valorile TSAT s-au ameliorat cu tratamentul cu fier administrat
intravenos. Mai mult, cele mai izbitoare constatări au fost îmbunătățirile observate la FEVS,
clasa funcțională NYHA, capacitatea de efort, funcțiile renale și calitatea vieții. Interesant,
îmbunătățirea clinică a fost asociată cu îmbunătățirea parametrilor legați de fier mai degrabă
decât de creșterea nivelului de hemoglobină. Deși acest studiu nu oferă o perspectivă asupra
deficienței de fier care nu este asociată cu anemie, este încă considerat un studiu de baza care
demonstrează că tratamentul cu fier administrat intravenos este o alegere importantă la
pacienții cu IC însoțită de boală renală cronică și anemie.
Studiul FERRIC-HF [118] a arătat că înlocuirea fierului administrat intravenos crește
capacitatea de efort și îmbunătățește simptomele în special la pacienții cu IC anemici, cu
deficiență de fier. Rezultatele nu au fost, de asemenea, negative la pacienți fără anemie. În
Otilia Anca Cristea (Țica) 96
5.6. Concluzii:
1. Exista similitudini și diferențe între cele trei grupuri de studiu în ceea ce privește profilul
clinic și paraclinic, precum și managementul bolii de baza și a comorbidităților.
2. Pacienții cu ICFEi, majoritatea au avut anemie ușoară.
3. În cadrul acestui prim grup de pacienți, am constatat că vârsta medie a fost cuprinsă între
65-84 ani și au predominat femeile cu mediul de proveniență rural.
4. La prezentare, cei cu ICFEi au avut acuze cardiovasculare: asteno-fatigabilitate și dispnee
dar și acuze ale anemiei precum disconfortul toracic sau inapetența.
5. Din punct de vedere paraclinic, pe EKG, în primul lot de pacienți am observat cu precădere
modificările hipertensive și ischemo-lezionale, fibrilația atrială și aritmia extrasistolică
supraventriculară.
6. Ecocardiografic în acest prim grup au predominat valvulopatiile severe precum
insuficiența mitrală și tricuspidiană grad 3, hipertensiunea pulmonară secundară severă și
stenoza aortică severă.
7. Diagnosticele asociate ICFEi și anemiei au fost din sfera cardiovasculară: cardiopatia
ischemică cronică, hipertensiunea arterială esențială de grad 2, arteriopatia cronică
obliterantă a membrelor inferioare, FA paroxistică, dar și: neoplazii, dislipidemie, afectare
hepatică, bronșita cronică obliterantă, stenoză de carotide sau insuficiență renală cronică.
8. Managementul anemiei în grupul pacienților cu ICFEi s-a efectuat cu sucroză de fier (III)
și carboximaltoză ferică, ambele preparate fiind administrate injectabil.
9. Tratamentul prescris la externare majorității pacienților cu ICFEi a fost cu diuretic,
inhibitor al pompei de protoni, suplimente de fier, beta-blocant, aspirina.
10. Cel de-al doilea grup a conținut pacienți cu ICEFp, anemia fiind preponderant moderată.
11. Vârsta medie a pacienților cu ICFEp fost între 65-84 ani, majoritatea fiind de sex feminin
și provenind din mediul urban.
12. Pacienții din cel de-al doilea grup de studiu au acuzat la prezentare: dispnee, fatigabilitate,
scăderea toleranței la efort sau simptome generale (inapetență, amețeli).
Otilia Anca Cristea (Țica) 100
eficace din punct de vedere terapeutic este recunoscută ca fiind cea cu NOAC dar impactul
potențial și absolut nu este încă pe deplin conturat. Efectul NOAC în managementul optim al
pacienților cu VKA, în cadrul practicii curente (în exteriorul studiilor clinice, unde datele sunt
bine controlate și lucrurile sunt clar conturate și definite) este necunoscut, fiind totuși cunoscut
faptul că între datele existente în studii și „ lumea reală” există diferențe și decalaje care
necesită a fi acoperite.
Obiective:
1. Demonstrarea importanței unei evaluări complete a pacientului în serviciile de cardiologie
(care pot fi extrapolate ulterior și în alte secții de profil, precum cele de medicină internă)
pornind de la o anamneză, examinare clinică și un set de analize coroborate cu investigații
paraclinice minime precum EKG, ecocardiografie și biomarkeri.
2. Estimarea beneficiului absolut sau potențial al rezultatelor clinice obținute în cadrul unui
studiu ne-controlat, cu pacienții întâlniți în practica curentă.
3. Implementarea determinării sistematice a investigațiilor minime necesare în conturarea
profilului clinic pentru toți pacienții cu fibrilație atrială și insuficiența cardiacă în serviciile
de profil (cardiologie, medicină internă).
4. Compararea rezultatelor obținute (simptomatologia pacientului, factorii de risc, cu
patologia asociată, cu tratamentul urmat) cu cele din literatura de specialitate referitor la
profilul pacientului cu anemie și insuficiență cardiacă.
non vitamina K. Primul grup de pacienți ales aleator a fost cel cu FA și IC care utilizau VKA,
iar cel de-al doilea grup, cel cu FA și IC care avea prescris tratament cu NOAC.
6.4. Rezultate
6.4.1. Caracteristicile lotului de studiu
Pe parcursul celor 4 ani de studiu au fost incluși un număr de 718 pacienți, dintre aceștia
255 pacienți au prezentat FA și IC, fiind anticoagulați cu NOAC (104 pacienți au avut prescris
Dabigatran, 102 pacienți au folosit Apixaban și 49 pacienți au utilizat Rivaroxaban), iar un
număr de 463 pacienți au prezentat FA și IC, optându-se de către medicul curant de a fi
anticoagulați cu acenocumarol (VKA). În figura 13 se pot observa cele menționate mai sus.
6.82%
14.21%
14.48%
64.48%
în cele două loturi de pacienți (cei cu NOAC și cei cu VKA) a tipurilor de FA și a claselor
NYHA pentru IC.
VKA NOAC
37.25%
31.37%
26.67%
27.06%
25.10% 25.88%
18.43%
41.68%
au avut diagnosticul IC NYHA I, la unul din patru pacienți am identificat IC NYHA II, 37.25%
au avut NYHA III și la aproape o treime am evidențiat NYHA IV.
33.48% 32.61%
30.98%
29.80%
17.65%
14.69%
14.69%
13.33%
6.27%
1.57% 3.02%
0.43%
1.08%
0.39%
20-34 ani 34-44 ani 45-54 ani 55-64 ani 65-74 ani 75-84 ani >85 ani
NOAC VKA
Figura 15: Distribuția pacienților pe grupe de vârsta în cele două loturi de studiu
Am observat de asemenea, în primul grup, că pacienții au vârste cuprinse între 20 și 94
de ani (vârsta medie 73.12 ani DS 10,867 ani, majoritatea având între 65 și 84 de ani – după
cum se poate observa și în figura 2) fără a fi observat diferențe semnificative între sexul
pacienților: 230 bărbați (49,97 %) și 233 de femei (50,32%); și mediul de proveniență (51.40%
sunt din mediul urban față de 48.16% care sunt din mediul rural). Diferențele privind mediul
de proveniență și sexul pacienților în cele două loturi de pacienți sunt schițate în figura 16.
În cel de-al doilea grup, pacienți cu vârste cuprinse între 27 și 94 de ani (vârsta medie
71,63 ani DS 11,278 ani, majoritatea având între 65 și 84 de ani – figura 2), putându-se observa
o ușoară prodominență a bărbaților 56.86% față de un procent de 43.13 % de femei și o ușoară
predominență a mediul de proveniență urban (51.76%) față de 48.23% a celor din mediul rural.
În figura 15 se evidențiază distribuția pacienților pe grupe de vârsta iar distribuția
pacienților în funcție de sexul și vârsta acestora este reprezentată în figura 17.
Otilia Anca Cristea (Țica) 107
56.86% 51.76%
48.60% 51.40%
49.68% 50.32%
48.24%
43.14%
B F R U
NOAC VKA
Figura 16: Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniența și sexul lor în cele două
grupe de pacienți din studiu (B- bărbați; F- femei; R-rural; U-urban)
Figura 17: Distribuția pacienților în funcție de vârstă și sexul lor în cele două grupuri de pacienți
din studiu
Otilia Anca Cristea (Țica) 108
50.76%
42.98%
41.57% 34.12% 37.65%
35.21% 36.72%
32.18% 33.33%
12.53%
8.86% 12.16%
7.84%
VKA NOAC
În cel de-al doilea eșantion de pacienți, am validat NTproBNP crescut la 77,25% din
pacienți, 41,57% au avut markerii de necroză cardiacă crescuți și la o treime am identificat D-
dimerii crescuți.
Am identificat o valoare medie de 2.43 ng/mL a troponinei I cu DS de 2,08. Valoarea
medie a d-dimerilor la pacienții care au folosit anticoagulante orale directe, altele decât cele
cumarinice, a fost de 3.06 µg/mL cu DS de 1.54. Am observat o valoare medie a NTproBNP-
ului în acest eșantion secund de 14 201 pg/mL cu DS 10705.
Toți pacienți au avut efectuat cel puțin un EKG, în primul grup observându-se o
preponderență a modificărilor hipertensive și ischemo-lezionale urmate îndeaproape de
prezența concomitentă a blocului de ramura stângă. Un număr mic de pacienți au prezentat pe
EKG pe lângă fibrilație atrială și bloc de ramura dreaptă, aritmie extrasistolică
supraventriculară sau aritmie extrasistolică ventriculară; boala de nod sinusal a fost
diagnosticată la 3,46% din pacienți.
În cel de-al doilea grup de subiecți, aproape un sfert din pacienți au prezentat pe lângă
FA pe EKG și modificări hipertensive sau modificări ischemo-lezionale. Blocul de ramură
stânga a fost observat la 11,76% din pacienți, iar blocul de ramură dreaptă la 6,76% din
subiecții prezentului eșantion. La un mic procent am identificat aritmie extrasistolică
supraventriculară, aritmia axtrasistolică ventriculară și 5,49% din pacienți au prezentat boala
de nod sinusal. În tabelul 8 sunt subliniate modificările EKG identificate la pacienții din cele
două eșantioane de studiu.
Tabel 8: Tulburări de ritm și de conducere și modificări EKG identificate
Modificările EKG evidențiate VKA NOAC p
Bloc de ramură dreaptă 24 16 0.001
Aritmie extrasistolică supraventriculară 25 12 0.003
Aritmie extrasistolică ventriculară 21 17 0.002
Bloc de ramură stângă 56 30 0.000
Modificări date de stimulatorul cardiac 12 13 0.042
Pase de tahicardie ventriculară 5 2 0.059
Pase de tahicardie paroxistică supraventriculară 7 9 0.037
Modificări hipertensive 68 58 0.058
Modificări de ischemo-leziune 71 63 0.372
Boală de nod sinusal 16 14 0.017
Otilia Anca Cristea (Țica) 110
severă 53 29 0.404
Proteza metalică aortică 17 12 0.035
mitrală 19 5 0.176
aortica și mitrala 3 1 0.065
Pericardita 16 12 0.018
AS dilatat 324 177 0.075
AS dimensiuni păstrate 139 78 0.037
VD dilatat 168 94 0.018
VD de dimensiuni păstrate 295 161 0.024
VS dilatat 296 163 0.000
VS dimensiuni păstrate 167 92 0.002
În cel de-al doilea grup de pacienți, am constatat că cea mai frecventă modificare
evidențiabilă ecocardiografic a fost insuficiența mitrală grad III cuantificabilă la peste un sfert
din pacienți (27.84%) procente ceva mai mici fiind înregistrate de insuficiența aortică grad II
(13.73%) respectiv de regurgitarea tricuspidiană grad II (17.62%). Stenoza aortică strânsă a fi
evidențiabilă la 7.45% din subiecții acestui grup, iar stenoza mitrală strânsă la 2.75% din cazuri.
La un procent de 11.375 din pacienții acestui lot am identificat hipertensiune pulmonară severă,
iar proteza metalică aortică au avut 3.67% comparativ cu un procent de 1.97% de pacienți care
aveau proteaza metalică mitrală. Pericardita a fost menționată la 4.10% din pacienți.
Întrucât au fost evaluate ecocardiografic și cavitățile cardiace, am obținut o valoare
medie a dimensiunilor atriului stâng de 36.8 mm cu o DS de 19.1 în grupul VKA comparativ
cu o valoare medie a dimensiunilor AS de 38.1 mm cu DS de 17.8. Valoarea medie a
dimensiunilor VD înregistrată în lotul de pacienți anticoagulați cu acenocumarol a fost de 29.3
mm cu DS de 4.7; valoare similară cu cea din grupul de pacienți anticoagulați cu NOAC: 30.1
mm cu DS de 4.2. Atunci când am comparat valoarea medie a ventriculului stâng în cadrul
primului lot de pacienți am notat 57 mm cu DS 21.3 iar în cel de-al doilea lot am avut o valoare
medie a ventriculului stâng de 60 mm cu DS de 27.4 mm. Fracția de ejecție a ventriculului
stâng (măsurată prin metoda Teicholtz și metoda volumetrică Simpson) a fost de asemenea
consemnată, în primul grup de pacienți valoarea medie fiind de 38% cu o DS de 22, față de o
valoare medie de 36% cu DS de 24 înregistrată în cel de-al doilea grup de pacienți.
Otilia Anca Cristea (Țica) 112
În tabelul 10 am redat numărul de pacienți pentru fiecare lot în parte (atât pentru cei
anticoagulați clasic, cât și pentru cei anticoagulați cu NOAC) în funcție de tipul de FA și
opțiunea medicului curant de a efectua un anumit tip de conversie medicamentoasă, electrică
sau chiar ambele tipuri de conversie. Subliniez aspectul că pacienții care au beneficiat de
ambele tipuri de conversie, acestea nu au fost efectuate în cursul aceleași internări index, ci una
din conversii a fost efectuată în antecedente.
Otilia Anca Cristea (Țica) 113
acestui grup iar afectare hepatică au avut 26.13% din pacienți. O incidență crescută am observat
și în ceea ce privește obezitatea (23.97%) și neoplaziile (23.76%). Anemia a fost consemnată
la 20.52% din subiecți, iar arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare la 19.65%.
Procentul de pacienți care au avut cel puțin un stent implantat a fost de 17.71%.
Cel de-al doilea lot de pacienți a prezentat o incidență ușor mai crescută a bolii
coronariene ischemice (46.67%), a dislipidemiei (40.39%) și a bolii vasculare periferice
(30.98%) comparativ cu primul lot. Atunci când ne referim la cardiomiopatia dilatativă, putem
observa o incidența ușor mai scăzută (42.35%) în cel de-al doilea lot comparativ cu primul.
Paradoxal, acest lot de pacienți a avut o incidența ușor mai crescută a depresiei (36.86%). Un
patern descrescător am identificat și în cazul patologilor pulmonare (34.51%) sau a
hipertensiunea arterială grad II (32.55%). Aproape un sfert din pacienți au avut boală cronică
de rinichi (28.63%), obezitate (25.1%), diabet zaharat tip II (24.71%), afectare hepatică
(23.91%) sau anemie (20.52%). Arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare a fost
diagnosticată la 16.86% din subiecții acestui grup, sincopa la 14.51%, iar implantarea a cel
puțin unui stent a fost consemnată la 14.12%.
Tabel 11: Comorbidităţile prezente la pacienți din studiu
Patologii asociate VKA NOAC p
FA nou diagnosticată 17 7 0.335
FA paroxistică 134 68 0.084
FA persistentă 75 47 0.400
FA persistentă de lungă durată 114 64 0.002
FA permanentă 123 69 0.000
ICFEr 184 114 0.016
ICFEi 111 56 0.43
ICFEp 168 85 0.007
Boala coronariană ischemică 212 119 0.051
Hipertensiune arterială Gradul I 27 22 0.073
Gradul II 169 83 0.066
Gradul III 53 16 0.042
severă 15 9 0.856
BPOC 175 88 0.021
Diabet zaharat 132 63 0.156
Boală cronică de rinichi 142 73 0.314
Otilia Anca Cristea (Țica) 117
hemoragice minore au fost consemnate la aproape 10% din subiecții primului grup de pacienți
(9.94%) față de 6.67% cât am decelat la cei din al doilea lot. Comorbidităţile identificate în
rândul pacienților se regăsesc în tabelul 11.
Vasodilatator 6.27%
15.98%
Hepatoprotector 2.75%
6.26%
Plavix 22.35%
7.99%
Teotard 10.98%
23.76%
Anxiolitic 14.12%
6.26%
Preductal 11.37%
14.04%
Amiodarona 34.90%
30.02%
Flecainida 5.49%
0.22%
IPP+ 40.00%
66.52%
Aspirina 37.25%
20.52%
Rivaroxaban 19.22%
0.00%
Apixaban 40.00%
0.00%
Dabigatran 40.78%
0.00%
Acenocumarol 0.00%
100.00%
0.78%
3.24%
Digoxin 20.00%
51.62%
Diuretic 62.75%
92.22%
ARB 23.14%
27.86%
45.49%
ACEI 45.36%
NOAC VKA
mediul urban, având un mic procent față de cealaltă categorie comparată). Din punct de vedere
paraclinic, pe EKG exceptând prezența FA, am mai decelat predominent modificările
hipertensive, ischemo-lezionale și blocul de ramură stânga. Daca facem referire la biomarkerii
dozați în acest grup, am observat că majoritatea pacienților au avut, așa cum ne-am fi și așteptat,
NTproBNP reacționat. Puțin peste jumătate au înregistrat valori normale ale troponinei I înalt-
senzitivă iar o treime au avut D-dimeri reacționați. În ceea ce privește ecografia cardiacă, în
acest grup au predominat valvulopatiile moderat-severe precum insuficiența mitrală și
tricuspidiană grad 2, hipertensiunea pulmonară secundară severă și stenoza aortică sau mitrală
severă. Pacienții acestui lot au prezentat predominant, ecocardiografic, cavități stângi dilatate
și ventricul drept de dimensiuni păstrate. Scorul CHA₂DS₂-VASc cel mai întâlnit a fost între 3
și 6, iar scorul HAS-BLED între 2 și 4, cel mai preponderant întâlnindu-se pacienți cu scor
CHA₂DS₂-VASc de 5 și HAS-BLED de 3. Am constat o predilecție a conversiei
medicamentoase în cazul pacienților cu IC și FA nou diagnosticată și paroxistică și o abordare
combinată a conversiei medicamentoase și electrice în ceea ce privește pacienții cu IC și FA
persistentă. Asociat, ca și diagnostic (pe lângă FA și IC) am notat cardiopatia ischemică
cronică, cardiomiopatia dilatativă, hipertensiunea arterială esențială grad 2, dislipidemia,
bronșita cronică obliterantă, depresia, boala vasculară periferică, boala renală cronică, afectarea
hepatică și diabetul zaharat tip II. Managementul terapeutic în acest grup s-a efectuat cu
preponderență cu diuretice, protectoare gastrice, beta-blocante, statina, digoxin, inhibitori ai
enzimei de conversie și amiodaronă.
Cel de-al doilea grup a prezentat o dihotomie ceva mai echilibrată între procentele de
pacienți cu FA permanentă, paroxistică, persistentă sau persistentă de lungă durată, lucru
valabil și pentru clasele NYHA II, III și IV. În acest grup, am observat o predominență a
pacienților de sex masculin, din mediul urban (deși ar trebui subliniat că nu am remarcat
diferențe semnificative în ceea ce privește mediul de proveniență). Paraclinic, EKG a arătat
prezența modificărilor hipertensive, modificări de ischemo-leziune și blocul major de ramură
stânga, pe lângă FA (oarecum similar cu primul grup). Atunci când facem referire la
biomarkerii urmăriți în acest grup, am constatat că majoritatea pacienților (peste trei sferturi)
au prezentat valori reacționate ale NTproBNP. Peste două treimi din subiecți au înregistrat
valori normale ale troponinei I înalt-senzitivă în timp ce doar la o treime am evidențiat D-
dimeri reacționați. Ecocardiografic și în cadrul acestui lot, am decelat prezența insuficienței
mitrale și tricuspidiană grad 2-3, a stenozelor aortice sau mitrale moderat-severe precum și a
hipertensiunii pulmonare moderate. La fel ca și în primul grup am evidențiat pacienți cu
cavități stângi dilatate și ventricul drept de dimensiuni păstrate preponderant. În acest lot de
Otilia Anca Cristea (Țica) 122
pacienți scorul CHA₂DS₂-VASc preponderent calculat a fost între 4 și 6 iar HAS-BLED între
2 și 5. Cel mai des, pacienții au prezentat un scor CHA₂DS₂-VASc de 5 și HAS-BLED de 3.
Am relevat o preponderență a tentării conversiei medicamentoase la ritm sinusal în acest
secund lot de pacienți indiferent de tipul FA (nou diagnosticată, paroxistică sau persistentă).
Printre diagnosticele de externare pe care le-am identificat (asociat FA și IC) au fost:
cardiopatia ischemică cronică, cardiomiopatia dilatativă, dislipidemia, depresia, patologia
pulmonară, hipertensiunea arterială esențială grad 2, boala vasculară periferica, insuficiența
renală cronică, obezitatea și diabetul zaharat tip II. Anticoagulantul preferat pentru acest lot a
fost dabigatranul sau apixabanul. Tratamentul recomandat preponderent la domiciliu a fost
diureticul, statina, beta-blocantul, inhibitorul enzimei de conversie al angiotensinei, protectorul
gastric, aspirină și amiodaronă.
6.5. Discuții
Între cele două grupuri de studiu există similitudini și diferențe în ceea ce privește
epidemiologia, profilul clinic, paraclinic, patologiile asociate precum și managementul celor
două afecțiuni de bază.
Acest studiu vizează un grup specific de populație și evaluează mai multe aspecte legate
de FA la pacienții cu IC. Rezultatele confirmă o prevalență ridicată a FA la pacienții cu IC în
clinica noastră, cu un profil de risc tromboembolic ridicat și o rată scăzută de utilizare a NOAC.
Fibrilația atrială a fost asociată cu mai multe comorbidităţi, ceea ce implică o rată ridicată a
mortalității.
În comparație cu registrele internaționale, vârsta grupului nostru de studiu a fost
similară cu cea înregistrată în alte registre: registrul pilot EORP-AF[132] (71,2 ani),
EHFS[133] (71,3 ani) ; ADHERE[134] (72,5 ani); și cu aproape 5 ani mai tânăr decât în studiul
OPTIMIZE-HF [135](78 de ani) sau studii locale[136] care au vizat o populație similară de
studiu (73 ani).
Diferențele ca subtipuri ale FA pot fi observate în principal în ceea ce privește primul
episod de FA nou diagnosticată, care în studiul nostru a fost rar întâlnită (3,8%) în comparație
cu alte registre, cum ar fi studiul pilot EORP-AF (35%) [132]. Aceeași observație poate fi
făcută și în ceea ce privește FA persistentă de lungă durată, care a reprezentat un sfert dintre
pacienții noștri, însă în studiul pilot EORP-AF [132] a fost identificată doar la 5,3% dintre
pacienți.
Doar câteva studii au evaluat subtipul de IC (conform ultimei clasificări) în cazul FA.
De asemenea, pot fi observate diferențe între aceste tipuri de IC: am observat o prevalență mai
mare a ICFEr (43,0%), comparativ cu ICFEp (32,7%) și ICFEi (24,3%). În registrele de FA
Otilia Anca Cristea (Țica) 123
am găsit ICFEr la un sfert din pacienți și ICFEp la 45,1%. Aceste rezultate ar putea fi explicate
datorită profilului de urgență al clinicii și admiterii limitate a IC în clinica de cardiologie,
rezultând cazuri mai severe, mai decompensate și cu un status mai precar al pacienților noștri.
Studiile clinice, cum ar fi studiul CHARM [80] , indică o prevalență mult mai mare a ICFEp
decât în studiul nostru, dar acestea ar putea fi explicate pe tot parcursul introducerii ICFEi.
Am identificat diferențele dintre grupul de studiu și alte registre cu privire la anumiți
factori de risc cum ar fi hipertensiunea și tulburările endocrine. Am găsit hipertensiune arterială
în mai mult de jumătate din grupul nostru (54,3%), comparativ cu un procent de 73,9% în
studiul pilot EORP-AF [132], 77% în studiul ADHERE [137], 52% în registrul suedez de
insuficiență cardiacă [138] pacienți cu ICFEr și FA și 46% în studiul AATAC [90]. Studiile
mai mici publicate [139] au raportat o prevalență similară cu a noastră, iar studiile cu populație
similară au raportat o incidența de 54% [136]. Țica și colab.[140], au demonstrat într-un studiu
observațional că manifestările cardiace la pacienții hipertiroidieni pot fi datorate tireotoxicozei,
sau însuși cordului decompensat de patologia endocrină. Asocierea factorilor de risc rămași
pentru FA-IC găsită în studiul de față a fost raportată în mod similar în alte studii.
În mod similar, asocierea comorbidităţile găsite la pacienții noștri a fost raportată în
literatura internațională.
În ceea ce privește agenții terapeutici utilizați, am găsit unele diferențe între grupul
studiat și celelalte registre privind prescrierea beta-blocantelor și diureticelor. Un procent de
50,2% dintre pacienții din studiul de față a primit beta-blocante comparativ cu 77,4% în studiul
pilot EORP-AF [132], 78% în studiul AATAC [90] și 79% în studiul AF-CHF[141]. Studiile
care au implicat populație cu profil clinic similar cu al nostru au raportat o rata de prescriere a
beta-blocantelor de 50% [136]. Acest lucru este interesant dat fiind faptul că beta-blocantele
sunt acum o parte standardizată a tratamentului în FA și IC după numeroase studii clinice
randomizate care au raportat o reducere substanțială a mortalității de toate cauzele[27], deces
cardiovascular și spitalizare atunci când sunt beta-blocantele sunt folosite. O prescriere redusă
a beta-blocantelor poate fi explicată prin gradul deteriorat al statusului pacienților noștri și ar
putea reflecta severitatea IC [141].
FA a fost evaluată în cea mai mare parte în cohortele înregistrate în studiile efectuate
pe pacienți cu NOAC[142] [143] [144], pe baza unor pacienți cu un grad ridicat de selecție.
Părerea stipulată de European Heart Rhythm Association certifică faptul că singurele
contraindicații care încă se mențin la NOAC sunt reprezentate de pacienții cu valve mecanice
cardiace și de cei cu stenoză mitrală moderată spre severă. Pacienții cu alte valvulopatii sau
implicații ale valvelor cardiace, indiferent de gravitatea lor trebuiesc considerați pentru terapia
Otilia Anca Cristea (Țica) 124
rezervele/necesitatea ajustării dozelor la pacienții cu afecțiuni renale poate explica rata lentă
de expansiune. Utilizarea sigură și eficientă a acestor medicamente noi va depinde de
experiența clinică în rândul comunității medicale.
Antagoniștii de vitamină K au reprezentat tratamentul de elecție pentru prevenirea
accidentelor trombembolice în fibrilația atrială de mai bine de 60 de ani. În ciuda impactului
incontestabil al acesteia de a preveni accidentele vasculare cerebrale, comunitatea medicală
trebuie să se confrunte cu limitări semnificative, cum ar fi interacțiunile uzuale și
binecunoscute cu medicamentele sau produsele alimentare și necesitatea monitorizării regulate
pentru ajustarea dozei. În ultimii ani, terapia anticoagulantă orală a cunoscut o revoluție după
finalizarea studiilor clinice de fază III care au investigat așa-numitele “noi anticoagulante
orale”. Avantajele acestor noi agenți, inclusiv utilizarea dozelor fixe fără a fi nevoie de
monitorizare, câteva interacțiuni și o fereastră terapeutică mai largă contracarează cu
dezavantajele lor curente. Lipsa unui antidot eficient, costul lor sau rezervele la pacienții cu
afecțiuni renale erau explicații care încercau să justifice rata lentă de expansiune. Acum, deja
avem antidot la toate NOAC.
După entuziasmul inevitabil, responsabilitatea comunității medicale este să asigure
utilizarea adecvată în prezent a NOAC care depinde în mare măsură de experiența și
cunoașterea exhaustivă a indicațiilor și particularităților lor în scenarii clinice specifice.
Două clase de NOAC sunt disponibile în prezent, inhibitori direcți ai trombinei directe
(DTI, de exemplu dabigatran) și inhibitori direcți ai factorului Xa direct (de exemplu,
rivaroxaban, apixaban și edoxaban). Spre deosebire de VKA, care blochează formarea mai
multor factori activi de coagulare dependenți de vitamina K (factorii II, VII, IX și X), aceste
medicamente blochează activitatea unei singure etape de coagulare.
O atenție deosebită la caracteristicile pacienților va asigura o prescripție corectă a
terapiilor antitrombotice la pacienții cu FA.
Avantajele NOAC-urilor includ mai puține interacțiuni cu medicamentele și nici o
interacțiune cu alimentele, debut rapid, clearance-ul rapid și nu este necesară monitorizarea
activității lor în laborator. Tratamentul anticoagulant individual trebuie să se bazeze pe vârsta
pacienților, funcția renală și tratamentele concomitente. Procentul de pacienți care vor
beneficia de înlocuirea VKA cu NOAC depinde de experiența clinică, toleranța pacienților la
aceste medicamente, date noi din studii suplimentare, compensarea de către casa de asigurări
de sănătate. Sunt în curs de desfășurare cercetări suplimentare pentru a dezvolta măsuri fiabile
și accesibile pentru a monitoriza efectele anticoagulante ale noilor agenți, precum și antidoturi
cu capacitatea de a inversa eficient efectul anticoagulant.
Otilia Anca Cristea (Țica) 129
Datele din registrul PREFER [161] care a inclus șapte țări europene arată o aderență
mult mai bună la dovezile și recomandările ghidurilor pentru anticoagularea orală. Interesant
este faptul că NOAC au fost administrate pacienților mai tineri și doar la 6% din populațiile de
studiu, reflectând tendința de a prescrie aceste terapii noi prudențial la început și limitările lor
inerente de rambursare, lucru care poate fi confirmat și de datele nostre.[161]
Am constatat că aproape o treime dintre pacienții cu IC au avut FA preexistentă, care
este în concordanță cu rezultatele publicate în literatura de specialitate (15% până la 35%[97]
[162] [163] [164]).
Ratele incidenței FA observate în studiul nostru sunt semnificativ mai mari decât cele
raportate în 2 anchete comunitare implicând 708 și 1664 pacienți cu IC, în care 17% iar 23%
dintre pacienții cu IC au dezvoltat FA nou diagnosticată în timpul celor 4 ani de urmărire,
respectiv 7. Rata ridicată a incidenței FA în studiul prezentat se referă probabil la procentul
mai mare de subiecți cu IC, prevalență mai mare a factorilor de risc pentru FA, inclusiv
hipertensiune arterială, boala coronariană ischemică și diabet, precum și accesul la diagnosticul
în ambulatoriul de specialitate, precum și circuitul și accesibilitatea facilă a pacienților la
diagnostic comparativ cu alte studii.
Similitudinile epidemiologice dintre FA și IC sunt explicate, cel puțin parțial, prin
factori de risc partajați, inclusiv hipertensiunea arterială, diabet zaharat, boli de rinichi cronice,
boală cardiacă ischemică și boli valvulare.[165]
Așa cum ne-am așteptat, am aflat că pacienții cu IC cu FA în cohorta noastră au fost
mult mai probabil să aibă funcția renală mai alterată, hipertensiune arterială documentată și
cunoscută, boli valvulare. Cu toate acestea, pacienții cu IC și FA nu au fost mai susceptibili de
a avea diabet sau boala arterială coronariană comparativ cu pacienții fără FA, aspect aflat în
concordanță cu alte studii. [166] [167]
6.6. Concluzii:
1. Exista similitudini și diferențe între cele două grupuri de studiu în ceea ce privește profilul
clinic și paraclinic, precum și managementul terapeutic ales de medicul curant.
2. Pacienții cu FA și IC, care au urmat recomandarea medicului curant de a utiliza tratament
anticoagulant cu acenocumarol, am constatat că au vârsta medie de 73.12 ani cu DS de
10.867.
Otilia Anca Cristea (Țica) 131
3. În acest prim lot de pacienți nu am observat diferențe semnificative în ceea ce privește sexul
pacienților sau mediul de proveniență al acestora.
4. Din punct de vedere paraclinic pe EKG, în primul lot de pacienți am decelat cu precădere
modificările hipertensive, ischemo-lezionale și blocul de ramură stânga (pe lângă fibrilația
atrială).
5. Dintre biomarkerii dozați în acest grup am observat că majoritatea pacienților din primul
lot au avut NTproBNP reacționat, în timp ce D-dimeri crescuți au fost observați doar la o
treime.
6. Jumătate din pacienți care au folosit acenocumarol aveau troponina I înalt senzitivă în
parametrii normali.
7. Ecocardiografic în acest prim grup au predominat valvulopatiile moderat-severe precum
insuficiența mitrală, aortică sau tricuspidiană grad 2, stenoza mitrală sau aortică severă,
hipertensiunea pulmonară secundară severă.
8. Am identificat la ecografia cardiacă în acest prim grup de pacienți cavități stângi dilatate și
ventricul drept de dimensiuni păstrate.
9. Valoarea medie a scorului CHA₂DS₂-VASc în primul grup de pacienți a fost 5.30 cu o DS
de 1.286.
10. Procentul pacienților cu un scor HAS-BLED mai mare a fost semnificativ mai crescut în
cadrul grupului de pacienți cu FA și IC anticoagulați cu acenocumarol comparativ cu lotul
celor anticoagulați cu anticoagulante orale non-VKA.
11. Scorul HAS-BLED a înregistrat o valoare medie de 3.15 cu o DS de 1.362 în primul lot de
pacienți care au folosit anticoagulante cumarinice.
12. A fost preferată conversia medicamentoasă la ritm sinusal în cazul pacienților care au
prezentat FA nou diagnosticată sau paroxistică în primul lot de pacienți, comparativ cu o
abordare combinată în cazul pacienților cu FA persistentă unde s-a tentat atât conversia
medicamentoasă cât și cea electrică.
13. Diagnosticele asociate FA și IC au fost cardiopatia ischemică cronică, cardiomiopatia
dilatativă, hipertensiunea arterială esențială de grad 2, dislipidemia, bronșita cronică
obliterantă, depresia, boala vasculară periferică, boala renală cronică, afectarea hepatică
sau diabetul zaharat tip II.
14. Managementul terapeutic în acest prim grup, pe lângă prescripția de acenocumarol, a
cuprins și diuretic, inhibitori ai pompei de protoni, beta-blocant, statină, digoxin, IECA și
amiodarone.
Otilia Anca Cristea (Țica) 132
15. Cel de-al doilea grup a conținut pacienți cu FA și IC, care au avut, la recomandarea
medicului curant, tratament cu NOAC.
16. Dintre NOAC, cele mai prescrise au fost Apixaban și Dabigatran.
17. Vârsta medie a pacienților cu NOAC a fost de 71,63 ani cu DS de 11.278 ani, ușor mai
scăzută decât în cazul pacienților din primul lot.
18. Majoritatea pacienților anticoagulați cu anticoagulante orale non-cumarinice au fost de sex
masculin și cu mediul de proveniență urban.
19. Paraclinic în lotul pacienților cu NOAC, EKG-ul a evidențiat, la fel ca și în celălalt grup,
prezența modificărilor hipertensive, ischemo-lezionale și a blocului de ramura stânga, pe
lângă prezența fibrilației atriale.
20. Dintre biomarkerii urmăriți în acest studiu, am observat că majoritatea pacienților (peste
trei sferturi) lotului secund au prezentat valori crescute ale NTproBNPului și că doar o
treime au prezentat D-dimeri reacționați.
21. Troponina I înalt senzitivă a fost în limite normale la mai bine de două treimi din pacienți
ultimului grup.
22. Ecocardiografic, în acest grup secund am decelat prezența insuficienței mitrale și
tricuspidiană grad 2-3, a stenozei aortice și mitrale severe precum și hipertensiune
pulmonară severă.
23. La fel ca și în primul grup am identificat din punct de vedere a dimensiunii cavităților
măsurate la ecografia cardiacă, diametrul păstrat al ventriculului drept și cavități dilatate
ale inimii stângi.
24. O valoare medie de 3.05 a scorului HAS-BLED cu o DS de 1.491 a fost obținută în lotul
de pacienți cu NOAC.
25. În cel de-al doilea grup de pacienți am identificat o valoare medie a scorului CHA₂DS₂-
VASc de 5.14 cu o DS de 1.274.
26. Am observat o preferință în tentarea obținerii ritmului sinusal prin conversie
medicamentoasă în cadrul lotului de pacienți care utilizau NOAC.
27. Printre diagnosticele de externare pe lângă FA și IC am mai identificat și: cardiopatia
ischemică cronică, cardiomiopatia dilatativă, dislipidemia, depresia, patologia pulmonară,
hipertensiunea arterială esențială grad 2, boală vasculară periferică, insuficiența renala
cronica, obezitatea și diabetul zaharat tip II.
28. Dintre NOAC am observat o preferință în recomandare a dabigatranului și apixabanului.
29. La externarea pacienților pe lângă NOAC, au fost recomandate diureticele, statina, beta-
blocantele, IECA, protectorul gastric, aspirina și amiodarona.
Otilia Anca Cristea (Țica) 133
7.1. Introducere
Insuficiența cardiacă și fibrilația atrială sunt două condiții care sunt se pare că vor
acapara, în următorii 50 de ani și nu numai, atenția comunității medicale și în special a celor
din domeniul cardiovascular. Ambele sunt din ce în ce mai răspândite și asociate cu o mare
morbiditate, mortalitate și costuri de asistență medicală. Acestea sunt strâns legate între ele cu
factori de risc similari și cu fiziopatologia comună.
Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie, care interacționează cu alte condiții
inclusiv cu insuficiența cardiacă și care contribuie astfel la un prognostic infaust. Studiile
recente arată, de asemenea, că FA este independent asociată cu risc crescut de stop cardiac și
moarte subită cardiacă.
Interesant e faptul că publicațiile recente care descriu rezultatele din studiile clinice
randomizate de amploare realizate pe cohorte de pacienți arată că moarte subită cardiacă a fost,
de asemenea considerată a fi cea mai frecventă cauză de deces în rândul pacienților cu FA
reprezentând 22,3-31,7% din totalul deceselor. Comparativ cu pacienții fără FA, pacienții cu
FA au de 2,5 ori mai mari riscuri de moarte subită cardiacă. Asocierea dintre FA și moarte
subită cardiacă nu este încă pe deplin înțeleasă și poate implica aparent mai multe mecanisme.
Predictorii independent asociați cu moartea subită cardiacă la pacienții cu FA includ fracția de
ejecție mai mică de 50%, insuficiența cardiacă și miocardul prealabil afectat. Alți factori au
inclus sexul masculin, o frecvență cardiacă mai mare, hipertrofia ventriculară stângă, utilizarea
de digitalice și non-folosirea de beta-blocante. Deși FA și moartea subită cardiacă împărtășesc
factori de risc obișnuiți, asocierea între FA și moartea subită cardiacă nu este bine stabilită.
Atât FA cât și IC sunt patologii cardiovasculare frecvente de cele mai multe ori însoțite
de multiple comorbidități. Insuficiența cardiacă și fibrilația atrială împărtășesc aceiași factori
de risc cum ar fi boala cardiacă ischemica, hipertensiunea arteriala, vârsta, diabetul zaharat,
sindromul metabolic și ateroscleroza.
Având în vedere că morbiditatea și mortalitatea atribuite fiecăreia dintre aceste
comorbidități sunt semnificative, prezența concomitentă FA și IC identifică pacienți cu un risc
crescut de mortalitate. Majoritatea studiilor privind FA și IC au fost efectuate cu cohortele de
ambulatoriu iar studiile care au centrat pacienți spitalizați au fost destul de puține, majoritatea
fiind focusate doar pe una din patologiile menționate, sub forma acută decompensată.
Datele cu privire la FA și IC sunt încă puține și din cunoștintele mele, până la data
prezentă nici un studiu nu a evaluat într-o populație reprezentativă prevalența factorilor
asociați, profilul de risc tromboembolic și influența FA și IC asupra mortalității spitalicești în
România.
Fibrilația atrială continuă să reprezinte o povară semnificativă asupra resurselor
medicale. O creștere a speranței de viață a populației și o mai bună supraviețuire a
comorbidităților asociate cum ar fi boala cardiacă ischemică au dus la o creștere continuă și
semnificativă atât a incidenței, cât și a prevalenței FA. Complicațiile redutabile ale FA (cum ar
fi embolia și insuficiența cardiacă) cresc riscul de mortalitate. În timp ce unele studii sugerează
că riscul de mortalitate datorat FA se datorează co-morbidităților asociate, mai degrabă decât
FA în sine; fără îndoială că un procent din decesele înregistrate se datorează și efectelor
secundare ale diferitelor strategii terapeutice (medicamente antiaritmice, efecte secundare
hemoragice datorate anticoagulantelor sau procedurilor invazive). În ciuda mai multor progrese
ale tratamentului, inclusiv a medicamentelor antiaritmice mai noi și a evoluțiilor în ablația pe
cateter, anticoagularea rămâne singurul mijloc eficient de a reduce mortalitatea datorată FA.
VKA au fost utilizați ca anticoagulant oral în tratamentul FA timp de mulți ani, dar prezintă o
serie de dezavantaje (ajustarea dozei la nivel terapeutic în funcție de valoarea INR, riscurile de
sângerare și necesitatea monitorizării periodice a INR). Acest lucru a stimulat, prin urmare, un
interes reînnoit în cercetarea și studiile clinice îndreptate spre dezvoltarea unor anticoagulante
mai sigure și mai eficace.
Efectul NOAC în managementul optim al pacienților cu VKA, în cadrul practicii
curente (în exteriorul studiilor clinice, unde datele sunt bine controlate și lucrurile sunt clar
conturate și definite) este necunoscut, fiind totuși cunoscut faptul că între datele existente în
studii și „ lumea reală” există diferențe și decalaje care necesită a fi acoperite.
Otilia Anca Cristea (Țica) 136
Obiective:
1. Evaluarea impactului FA și IC asupra mortalității intra-spitalicești și extra-spitalicești.
2. Determinarea prevalenței FA și IC, tipurile și factorii asociați mortalității survenite în spital
și în afara spitalului la acești pacienți.
3. Evaluarea profilului lor de risc trombembolic și de sângerare și corelațiile cu mortalitatea.
4. Evaluarea riscului procedurilor intervenționale și chirurgicale de natură cardiovasculară și
corelațiile acestora cu mortalitatea pacienților.
5. Evaluarea tratamentului la externare și corelațiile cu mortalitatea.
6. Estimarea beneficiului absolut sau potențial al rezultatelor clinice obținute în cadrul unui
studiu ne-controlat, cu pacienții întâlniți în practica curentă.
7. Compararea rezultatelor obținute (simptomatologia pacientului, factorii de risc, cu
patologia asociată, cu tratamentul urmat) cu cele din literatura de specialitate referitor la
mortalitatea pacienților cu FA și insuficiență cardiacă.
intraspitalicesc. Cazurile care au decedat într-un alt spital, decât spitalul nostru, altă clinică,
sau la domiciliu au fost considerați ca fiind decese extraspitalicești. Pentru verificarea și
validarea statusului pacienților din cel de-al doilea lot am folosit platforma informatică a
asigurărilor de sănătate, varianta on-line disponibilă pe site-ul casei naționale de asigurări de
sănătate.
Absolut aleator, primul grup de pacienți a fost considerat cel cu FA și IC în care decesul
pacienților a survenit intra-spitalicesc, iar cel de-al doilea grup, cel cu FA și IC a căror deces a
survenit în afara spitalului.
Criterii de excludere:
1. Pacienții care nu respectă criteriile de includere (nu prezintă diagnosticele de
insuficiența cardiacă și FA);
2. Pacienții care nu au dovada FA;
3. Categorii vulnerabile/speciale de pacienți (gravide, persoane cu handicap, cei fără
asigurare medicală).
4. Pacienții care pe parcursul internării în clinica noastră au prezentat o altă patologie
acută, alta decât cea cardiacă (de exemplu chirurgia generală) ori au prezentat o altă
decompensare mai importantă decât cea cardiacă și au necesitat transfer într-o altă
clinică/secție/spital.
5. Pacienții care au fost transferați din clinica noastră într-o alta clinică/ o alta secție/ un
alt spital din varii motive.
6. Pacienții decedați în intervalul menționat dar care nu prezintă în istoric FA și IC.
7. Morți violente, cazuri care au necesitat transfer la Institutul de Medicină Legală.
8. Pacienții care nu au fost urmăriți/evaluați sau a căror status nu a fost evaluat la sfârșitul
perioadei de studiu.
7.4. Rezultate
7.4.1. Caracteristicile lotului de studiu
Pe parcursul celor 4 ani de urmărire, după cum am menționat anterior, au fost incluși în
studiu pacienți cu FA și IC în rândul cărora am urmărit pe parcursul celor 4 ani de studiu,
mortalitatea acestora. Astfel, dintr-un total de 718 pacienți care au prezentat FA și IC, 289
pacienți au decedat. Am decis împărțirea pacienților decedați în două loturi: cei care au decedat
în spital și cei care au decedat în afara spitalului. Am urmărit caracteristicile pacienților din
cele două loturi precum și profilul lor de risc și managementul intra spitalicesc.
Astfel, am avut 103 pacienți care au avut decesul pronunțat în cadrul spitalului și 186
pacienți care au decedat în afara spitalului.
Pentru simplitate, atunci când facem referire la lotul de pacienți decedați în spital am
considerat ca fiind primul grup de pacienți, iar cei care au decedat în afara spitalului au fost
considerați ca făcând parte din cel de-al doilea grup.
În primul grup de pacienți, aproape o treime (29.13%) din pacienții decedați au
prezentat FA paroxistică și același procent a fost identificat și în cazul FA persistentă de lungă
Otilia Anca Cristea (Țica) 139
durată, sub 10% au avut FA persistentă, iar unul din trei cazuri au avut FA permanentă
menționată la diagnostic. Daca ne referim la IC și clasificarea NYHA, doar un mic procent
(4.85%) au avut consemnată clasa NYHA I, 20.39% au avut menționată clasa NYHA II și un
procent dublu au fost diagnosticați cu NYHA III. Clasa NYHA IV a fost identificată la un
pacient din patru în acest lot.
40.78%
39.25%
34.95%
33.98%
29.13% 32.04% 31.72%
29.03% 29.13%
22.04% 22.04%
20.39%
19.35%
11.29%
9.71%
4.84% 4.85%
0.00%
59.68%
57.53%
54.37%
51.46%
48.54%
45.63%
42.47%
40.32%
Figura 23: Distribuția celor două loturi de pacienți în funcție de sexul acestora și mediul de
proveniență
Astfel, femeile din mediul urban care prezintă FA și IC au avut o mortalitate
intraspitalicească mai crescută, posibil datorită adresabilității mai crescute la cardiolog și
accesibilității mai facile la servicii medicale de urgență. Diferențele privind mediul de
proveniență și sexul pacienților în cele două loturi de pacienți sunt schițate în figura 23.
În cel de-al doilea grup, pacienții cu vârste cuprinse între 27 și 94 de ani (vârsta medie
72.77 ani DS 9.246 ani, majoritatea având între 65 și 84 de ani – figura 24), contrar primului
grup, putându-se observa o ușoară prodominență a bărbaților 57.53% față de un procent de
42.47 % de femei și o ușoară predominență a mediul de proveniență rural (59.68%) față de
40.32% a celor din mediul urban. Se poate concluziona, că bărbații cu FA și IC din mediul
rural sunt mai predispuși la mortalitate în afara spitalului, probabil datorită adresabilității
scăzute a acestora la servicii medicale.
Otilia Anca Cristea (Țica) 141
50.49%
44.09%
32.80%
26.21%
14.52%
13.59%
9.71%
1.08% 3.23%
0.00% 0.00% 1.08%
18-30 ani 31-45 ani 46-55 ani 56-65 ani 66-75 ani 76-85 ani >85 ani
Figura 24: Distribuția pacienților în funcție de vârsta în cele două grupe de pacienți
Distribuția celor două loturi de pacienți pe grupe de vârsta este consemnată în figura
24. Ce a fost surprinzător de găsit, e faptul că în acest studiul, nu am avut pacienți tineri (sub
46 ani) decedați la care să identificam atât FA cât și IC în diagnostic, excepție de la cele
menționate anterior făcând un procent de 1.08% din pacienții celui de-al doilea grup care au
fost încadrați în prima grupa de vârsta(18-30 ani). Paradoxal și pacienții cu vârste >85 ani au
fost rar identificați în studiul nostru, astfel 9.71% din pacienții primului grup au prezentat atât
FA cât și IC și doar 1.08% din pacienții au decedat în afara spitalului și au avut menționate FA
și IC în diagnostice. Jumătate din pacienții primului grup aveau vârsta cuprinsă între 66 și 75
ani în timp ce 44.09% din al doilea grup, reprezentând majoritatea au avut vârste cuprinse între
76 și 85 ani.
Distribuția pacienților în funcție de vârstă poate fi observată în figura 25 iar distribuția
în funcție de vârsta și sexul pacienților poate fi identificată în figura 26.
Figura 26: Distribuția pacienților din studiu în funcție de sexul și vârsta acestora.
Otilia Anca Cristea (Țica) 143
Figura 27: Distribuția INR în cele două loturi de pacienți raportată la numărul total de
subiecți incluși în studiu.
Otilia Anca Cristea (Țica) 144
Aschman fiind evidențiat la 22.33% din pacienții care au decedat în spital. La un procent de
21.36% din pacienți am evidențiat blocul de ramura stânga. Stimulatorul cardiac implantat a
fost vizibil pe EKG în acest lot, la 15.53% din pacienți. Fibrilația ventriculară a fost
mecanismul tanatogenetic responsabil pentru decesul intraspitalicesc la 21.36% iar tahicardia
ventriculară (un predictor important al mortalității intra-spitalicești, p=0.001) a fost menționată
la 11.65% din pacienți, același procent fiind identificat și în cazul bolii de nod sinusal.
Tabel 13: Tulburări de ritm și de conducere și modificări EKG identificate în cele două
eșantioane de subiecți.
Modificările EKG Deces în cadrul Deces în afara p
evidențiate spitalului spitalului
Bloc de ramură dreaptă 39 46 0.043
Aritmie extrasistolică 23 29 0.018
supraventriculară
Aritmie extrasistolică 26 22 0.001
ventriculară
Bloc de ramură stângă 22 39 0.31
Modificări date de 16 19 0.045
stimulatorul cardiac
Torsada vârfurilor 7 9 0.002
Fibrilație ventriculară 22 33 0.021
Tahicardie ventriculară 12 20 0.074
Pase de tahicardie paroxistică 13 17 0.093
supraventriculară
Modificări hipertensive 64 79 0.018
Modificări de ischemo- 75 81 0.001
leziune
Boală de nod sinusal 12 15 0.223
În cel de-al doilea grup de subiecți, 43.55% au avut menționate modificări ischemo-
lezionale (care am dovedit că sunt strâns corelate cu mortalitatea extra-spitaliceasca), 42.47%
din pacienți au prezentat pe lângă FA pe EKG și modificări hipertensive. Blocul de ramură
dreaptă a fost identificat la un sfert din subiecții prezentului lot iar blocul de ramură stângă a
fost observat la 20.97% din pacienți. Fenomenul Aschman a fost identificat la 15.59%, aritmia
extrasistolică ventriculară a fost menționată la 11.83%, la puțin peste 10% am identificat
Otilia Anca Cristea (Țica) 146
modificări date de prezența stimulatorul cardiac, 8.06% din pacienți au prezentat boală de nod
sinusal. Fibrilația ventriculară a fost identificată în antecedente la 17.74% din pacienți iar
tahicardia ventriculară la 10.75%, dovedindu-se a fi un predictor important al mortalității extra
spitalicești (p=0.001). În tabelul 14 sunt subliniate modificările EKG identificate la pacienți
din cele două eșantioane de studiu.
În grupul de pacienți care au decedat în spital, am observat că o treime din pacienți au
prezentat insuficiența mitrală grad II, unul din cinci au avut insuficiența tricuspidiană grad II,
15.53% au prezentat insuficiență aortică grad II. Stenoza aortică severă a fost identificată la
38.83% din pacienții acestui eșantion, iar stenoza mitrală severă la 9.71% din cazuri.
Hipertensiunea pulmonară severă a fost notată la 22.33% din subiecții acestui lot. Proteza
metalică aortică a fost decelată„ la 4.84% din pacienți iar cea mitrală la 3.76%.
În cel de-al doilea grup de pacienți, am constatat că cea mai frecventă modificare
evidențiabilă ecocardiografic a fost insuficiența mitrală grad II cuantificabilă la aproape un
sfert din pacienți (23.12%) procente ceva mai mici fiind înregistrate de insuficiența aortică grad
II (6.45%) respectiv de regurgitarea tricuspidiană grad II (15.59%). Stenoza aortică strânsă a
fost evidențiabilă la 44.62% din subiecții acestui grup, iar stenoza mitrală strânsă la 0.54% din
cazuri. La un procent de 11.29% din pacienți acestui lot am identificat hipertensiune pulmonară
severă, iar proteza metalică aortică au avut 4.84% comparativ cu un procent de 1.97% de
pacienți care aveau proteaza metalică mitrală. Pericardita a fost menționata la 4.10% din
pacienți.
Tabel 14: Modificări ecocardiografice identificate în cadrul loturilor de pacienți aflați în studiu.
Modificări ecocardiografice Deces survenit în spital Deces survenit în afara p
spitalului
Insuficiența Gradul 1 3 6 0.043
mitrală Gradul 2 27 43 0.031
Gradul 3 35 35 0.004
Gradul 4 9 18 0.021
Prolaps de valvă mitrală 7 2 0.018
Insuficiență Gradul 1 9 3 0.001
aortică Gradul 2 16 12 0.002
Gradul 3 3 3 0.001
Gradul 4 3 3 0.008
Gradul 1 3 6 0.101
Otilia Anca Cristea (Țica) 147
Gradul 2 22 29 0.047
Insuficiență
Gradul 3 17 20 0.009
tricuspidiană
Gradul 4 12 18 0.089
Stenoză largă 2 1 0.002
mitrală moderată 1 3 0.001
severă 6 1 0.001
Stenoză largă 10 3 0.013
aortică moderată 9 15 0.007
severă 40 83 0.016
Hipertensiune ușoară 4 9 0.012
pulmonară moderată 6 9 0.004
severă 23 21 0.013
Proteza aortică 6 9 0.069
metalică mitrală 3 7 0.686
aortică și 2 5 0.067
mitrală
tricuspidiană 3 2 0.075
Pericardită 2 9 0.183
AS dilatat 78 25 0.405
AS dimensiuni păstrate 49 138 0.077
VD dilatat 38 65 0.706
VD de dimensiuni păstrate 74 112 0.361
VS dilatat 83 20 0.007
VS dimensiuni păstrate 64 122 0.005
Întrucât au fost evaluate ecocardiografic și cavitățile cardiace, am obținut o valoare
medie a dimensiunilor atriului stâng de 35.6 mm cu o DS de 18.7 în primul grup comparativ
cu o valoare medie a dimensiunilor AS de 37.9 mm cu DS de 17.4 în cel de-al doilea grup.
Valoarea medie a dimensiunilor VD înregistrată în lotul de pacienți decedați în spital a fost de
28.7 mm cu DS de 4.3; valoare similară cu cea din grupul de pacienți care au decedat în afara
spitalului: 30.2 mm cu DS de 3.92. Atunci când am comparat valoarea medie a ventriculului
stâng în cadrul primului lot de pacienți am notat 60 mm cu DS 22.1 iar în cel de-al doilea lot
am avut o valoare medie a ventriculului stâng de 56 mm cu DS de 25.3 mm. Fracția de ejecție
a ventriculului stâng (măsurată prin metoda Teicholtz și metoda volumetrică Simpson) a fost
Otilia Anca Cristea (Țica) 148
80.58%
75.73% 74.19%
71.84%
65.59%
62.14% 60.22%
47.57%
36.89% 34.95%
13.44%
10.75%
Figura 27: Distribuția dimensiunilor cavităților cardiace evaluate prin ecografie cardiacă
Pacienții din primul lot au avut trei sferturi din ei atriul stâng dilatat comparativ cu
13.44% din pacienții celui de-al doilea lot. Ventriculul drept a fost dilatat la o treime din
pacienții primului grup și la un procent similar în cel de-al doilea grup. Ventriculul stâng a fost
menționat că fiind dilatat la 80.58% din pacienții primului eșantion față de 10.75% din cel de-
al doilea eșantion.
Reamintesc că toți pacienții incluși în studiu aveau IC, scorul minim pe care un pacient
putea să îl obțină era 1. Am observat un scor CHA₂DS₂-VASc cu o valoare mai mare în primul
lot de pacienți, comparativ cu pacienții care au decedat în afara spitalului. Paradoxal, dacă în
primul lot de pacienți nu am identificat nici un pacient cu scor CHA₂DS₂-VASc =2, în cel de-
al doilea lot nu am identificat nici un subiect care să cumuleze punctajul ≥8 pentru scorul
CHA₂DS₂-VASc.
pot evidenția procentele de pacienți pentru fiecare lot în parte în funcție de scorul CHA₂DS₂-
VASc.
Valoarea medie a scorului CHA₂DS₂-VASc în primul grup de pacienți a fost 5.41 cu o
DS de 1.361 comparativ cu cel de-al doilea grup de pacienți în care valoarea medie a scorului
CHA₂DS₂-VASc a fost de 4.97 cu o DS de 1.262.
Menționăm că nu am identificat nici un pacient, din cel de-al doilea eșantion, care să
prezinte un scor ≥7, deși un scor mai mare de 5 este considerat a fi întâlnit rar în practică. Un
procent de 7.77% pacienți din primul lot au obținut un scor = 7.
În studiul nostru nu am identificat pacienți cu scor de 8 sau 9. În figura 31 se regăsesc
procentele de pacienți pentru fiecare lot în parte în funcție de scorul HAS-BLED.
Scorul HAS-BLED a înregistrat o valoare medie de 3.69 cu o DS de 1.879 în primul lot
de pacienți (a căror deces a survenit în spital) față de o valoare medie de 2.64 obținută a scorului
HAS-BLED cu o DS de 1.296 în lotul de pacienți care au decedat în afara spitalului.
cardiovasculară. Astfel, aproape unul din trei pacienți (31.72%) a efectuat angioplastie
percutană cu cel puțin 3 stenturi implantate. Aproape unul din cinci pacienți a avut 2 stenturi
implantate, un procent de 15.59% a fost identificat ca având un stent implantat și aproape 10%
au efectuat coronarografie necesitând doar dilatare cu balon (9.68%).
31.72%
17.20%
15.59%
12.62%
10.68% 11.29%
9.68% 9.14%
8.74% 8.74% 8.60%
7.77% 7.77%
6.99% 6.80%
5.83%
PTCA PTCA+1 stent PTCA+2 stent PTCA+ By-pass AO- Dublu By-pass Triplu By-pass Multiple By-
≥3stenturi Coronarian Ao-Co Ao-coronarian pass Ao-
coronarian
Figura 32: Distribuția celor două loturi de pacienți privind intervențiile cardiovasculare
efectuate
Referitor la cei care au avut efectuat într-un centru de chirurgie cardiovasculară, am
identificat la 11.29% by-pass aorto-coronarian simplu, 6.99% au avut dublu by-pass aorto-
coronarian, aproape 1 din 10 pacienți au avut menționat triplu by-pass aorto-coronarian și
8.60% au prezentat multiplu by-pass aorto-coronarian.
arteriopatie cronică obliterantă. Unul din trei pacienți au fost supuși unei procedurile
intervenționale sau chirurgicale: implantare de stent sau efectuare de angioplastie coronariană
percutană consemnată la 37.86%, by-passul aorto-coronarian a fost efectuat la 31.07%. O
treime din pacienti au avut afectare hepatică (30.10%), depresie (35.85%), boală cronică de
rinichi (30.67%), diabet zaharat (30.10%) sau boală vasculară periferică (30.02%). O incidență
crescută am constatat în rândul primului grup în ceea ce privește neoplaziile. Astfel, unul din
patru pacienți au fost diagnosticați cu neoplasm cu localizare digestivă-colo rectală (28.16%),
mamară (26.21%), pulmonară (22.33%) sau ginecologică (20.39%). În ceea ce privește AVC,
în acest prim lot am identificat AVC sechelar la 4.85%, recidivant la 8.74% și AVC acut la
14.56%.
Tabel 15: Comorbidităţile prezente la pacienți din studiu
Patologii asociate Deces Deces p
intraspitalicesc extraspitalicesc
FA nou diagnosticată 4 9 0.018
FA paroxistică 30 54 0.000
FA persistentă 10 41 0.005
FA persistentă de lungă durată 30 46 0.024
FA permanentă 33 36 0.012
ICFEr 45 83 0.032
ICFEi 25 49 0.028
ICFEp 33 54 0.085
Boala coronariană ischemică 64 72 0.000
Hipertensiune arterială Gradul I 45 100 0.146
Gradul II 43 64 0.270
Gradul III 9 13 0.269
severă 6 9 0.440
BPOC 26 60 0.132
Diabet zaharat 31 54 0.476
Boală cronică de rinichi 34 55 0.317
Cardiomiopatie dilatativă 44 87 0.265
AVC repetitiv 5 11 0.000
sechelar 9 23 0.001
acut 15 37 0.000
Otilia Anca Cristea (Țica) 155
Cel de-al doilea lot de pacienți a prezentat o incidență ușor mai scăzută (comparativ cu
primul lot) a dislipidemiei (55.91%), a bolii coronariene ischemice (38.71%), a hipertensiunii
grad II (34.41%) și a bolii vasculare periferice (32.26%) dar am înregistrat o incidența mai
crescută în ceea ce privește obezitatea (69.35%), hipertensiunea esențială grad I (53.76%),
cardiomiopatia dilatativă (46.77%) comparativ cu primul lot. Referitor la procedurile
cardiovasculare efectuate, valorile procentuale înregistrate au fost superioare primului lot,
astfel, trei sferturi din pacienți au efectuat o procedură intervențională minim-invazivă,
coronarografie sau au avut cel puțin un stent implantat (74.19%) și 36.02% au fost supuși unei
intervenții chirurgicale care să implice by-passul aorto-coronarian. Paradoxal, acest lot de
pacienți a avut o incidența ușor mai crescută a depresiei (31.18%). O treime din pacienții
acestui lot au prezentat: patologie pulmonară (36.56%), boală vasculară periferică (32.26%),
afectare renală (29.57%), diabet zaharat tip 2 (29.03%). Aproape un sfert din pacienți au avut
arteriopatie cronică obliterantă a membrelor inferioare (27.42%), stenoză de artere carotide
(23.12%), afectare hepatică (22.58%). Și acest grup a prezentat o incidență crescută a patologiei
neoplazice maligne, unul din patru pacienți prezentând localizare colo-rectală (26.34%) și unul
din cinci au prezentat localizare mamară (20.97%), un procent de 16.67% au avut localizare
pulmonară, iar 13.98% au avut localizare ginecologică.
Unul din cinci pacienții celui de-al doilea grup au fost diagnosticați cu AVC acut
(19.89%) în timpul prezentării index, 12.37% au avut AVC recidivant iar 5.91% au avut AVC
sechelar. Am observat că în ceea ce privește accidentele trombembolice al doilea lot de pacienți
a avut procentual mai mulți pacienți afectați decât primul.
Complicații hemoragice atât majore cât și cele minore și-au păstrat pattern-ul menționat
anterior. Astfel, am constatat hemoragie majoră, la puțin peste 10% din pacienții decedați în
afara spitalului (11.29%) comparativ cu cei decedați în interiorul spitalului (8.74%).
Evenimentele hemoragice minore au fost consemnate la 10.22% din subiecții primului grup de
pacienți comparativ cu 8.74% cât au decelat la cei din al doilea lot.
Anemia deși a înregistrat procente mici in primul grup de pacienți: 7.77 formă ușoară,
4.85% cea moderată și doar 2.91% în forma sa severă a fost un predictor puternic al mortalității
intraspitalicești (p=0.000). În cel de-al doilea grup de pacienți, am evidențiat aproape o dublare,
comparativ cu primul eșantion, în ceea ce privește procentele de pacienți cu anemie (14.52%
au avut menționat la externare diagnosticul de anemie forma ușoară, 7.53% anemie formă
moderată și 3.76% au prezentat formă severă) dovedindu-se a fi un predictor semnificativ în
corelație strânsă cu mortalitatea extraspitalicească (p=0.000). Comorbidităţile identificate în
rândul pacienților se regăsesc în tabelul 15.
Otilia Anca Cristea (Țica) 157
o ușoară preponderență a femeilor în acest grup, care au reprezentat 51.46% (deși ar trebui
subliniat că nu am remarcat diferențe semnificative în ceea ce privește sexul pacienților) iar
dacă ne referim la mediul de proveniență am constatat că 54.37% erau din mediul urban. Mai
bine de jumătate din pacienți aveau vârsta cuprinsă între 66 și 75 ani. Din punct de vedere
paraclinic, pe EKG exceptând prezența FA, a, mai decelat predominent modificările ischemo-
lezionale, hipertensive și blocul de ramură dreaptă. Dacă facem referire la biomarkerii dozați
în acest grup, am observat că majoritatea pacienților au avut, așa cum ne-am fi și așteptat,
NTproBNP reacționat. Unul din doi pacienți au prezentat valori crescute ale troponinei I sau al
D-dimerului. În ceea ce privește ecografia cardiacă, în acest grup au predominat valvulopatiile
moderat-severe precum stenoza aortică severă, insuficiența mitrala grad III, insuficiența aortică
și tricuspidiană grad 2 și stenoza mitrală severă. Pacienții acestui lot au prezentat predominant,
ecocardiografic, cavități stângi dilatate și ventricul drept de dimensiuni păstrate. Scorul
CHA₂DS₂-VASc cel mai întâlnit a fost între 4 și 7, unul din trei pacienți având un scor de 4 iar
scorul HAS-BLED între 2 și 5, cel mai preponderant întâlnindu-se pacienți cu scor HAS-BLED
de 2 respectiv de 5 (22.33%). Asociat, ca și diagnostic (pe lângă FA și IC) am notat
dislipidemia, cardiopatia ischemică cronică, obezitatea și hipertensiunea arterială esențială
grad 2. Managementul terapeutic în acest grup s-a efectuat cu preponderență cu diuretice,
protectoare gastrice, beta-blocante, statină, digoxin, inhibitori ai enzimei de conversie și
amiodaronă.
44.62% FA nou
43.69% diagnosticata
FA paroxistica
ICFEr
9.71%
4.84% ICFEi
3.88%
ICFEp
Deces intraspitalicesc Deces extraspitalicesc
predominență a pacienților de sex masculin, din mediul rural. Aproape jumătate din pacienții a
căror deces a survenit în afara spitalului aveau vârsta cuprinsă între 76 și 85 ani. Paraclinic,
EKG a arătat prezența modificărilor hipertensive, modificărilor ischemo-lezionale și blocul de
ramură dreaptă, pe lângă FA (oarecum similar cu primul grup). Atunci când facem referire la
biomarkerii urmăriți în acest grup, am constatat că majoritatea pacienților (puțin peste două
treimi) au prezentat valori reacționate ale NTproBNP. Mai bine de jumătate din subiecți au
înregistrat valori normale ale troponinei I sau ale D-dimerilor. Ecocardiografic și în cadrul
acestui lot, am decelat prezența stenozei aortice sau mitrale severe și a insuficienței mitrale,
aortice și tricuspidiană grad 2. În acest grup am evidențiat pacienți cu cavități stângi de
dimensiuni păstrate și ventricul drept de dimensiuni preponderant păstrate. În acest lot de
pacienți scorul CHA₂DS₂-VASc preponderent calculat a fost între 4 și 7 iar HAS-BLED între
2 și 5. Cel mai des, pacienți au prezentat un scor CHA₂DS₂-VASc de 5 și HAS-BLED de 3
(32.80%) sau 2 (32.26%). Printre diagnosticele de externare pe care le-am identificat cu
preponderență (asociat FA și IC) au fost: obezitatea, dislipidemia, hipertensiunea arterial gradul
I și cardiomiopatia dilatativă. Tratamentul recomandat preponderent la domiciliu a fost
diureticul, acenocumarolul, inhibitorii pompei de protoni și sartanii.
Figura 34: Colorație Hematoxilină – Eozină, 400X, fibre miocardice ramificate ce prezintă
pigment maroniu, de „uzură” (lipofuscină) situat perinuclear
Otilia Anca Cristea (Țica) 161
Figura 35: Imagine macroscopică a feței anterioare a unui cord ce prezintă tromboză la nivelul
arterei coronare descendente și o placă lăptoasă la nivelul apexului (semn de infarct miocardic
cicatricial)
Prezentăm în figura 34 imaginea microscopică a unui cord în colorație hematoxilină
eozină a cărui cauză tanatologică a fost IC.
În figura 35 se observă imaginea macroscopică a unui pacient cu IC și FA decedat
intraspitalicesc, de cauză cardiovasculară. Menționez că pacientul nu era nici stentat și nici nu
a efectuat by-pass aorto-coronarian.
În figura 36 am redat imaginea microscopică a unui alt pacient cu FA și IC a cărui cauză
tanatologică este cea cardiacă, decesul fiind survenit de asemenea intraspitalicesc.
Otilia Anca Cristea (Țica) 162
7.5. Discuții
Insuficiența cardiacă a devenit o povară largă și tot mai mare de morbiditate și
mortalitate în SUA și pe tot globul. O sursă a acestei sarcini este accidentul vascular cerebral.
Deși se pare că IC în sine poate impune un anumit risc de accident vascular cerebral, se observă
cele mai mari riscuri în prezența altor factori de risc, cum ar fi fibrilația atrială.
Anticoagulantele terapeutice reprezintă principala componentă a strategiilor de reducere a
riscurilor la această populație. În timp ce warfarina a fost singura terapie disponibilă pentru
anticoagularea timp de mai multe decenii, există acum patru anticoagulante orale directe
disponibile. În trei din aceste patru studii au fost examinate rezultatele din subgrupul specific
al pacienților cu insuficiență cardiacă. Opțiunile terapeutice disponibile pentru prevenirea
riscului de accident vascular cerebral în cazul insuficienței cardiace sunt descrise detaliat,
inclusiv modul în care aceste opțiuni sunt încorporate în orientările relevante ale societății
profesionale.[173]
Otilia Anca Cristea (Țica) 163
riscului decât pacienții mai tineri. Mortalitatea anuală în 2007, în cadrul unei cohorte mari de
pacienți FA, care au fost și beneficiari ai Medicare[175] în vârstă de peste 65 de ani, a fost de
25%.
În societățile dezvoltate, femeile sănătoase posedă un avantaj de supraviețuire față de
bărbați [17]. Studiul efectuat de Renfrew-Paisley a arătat că FA prezintă o mortalitate mai mare
între toate cauzele și mortalitatea cardiovasculară la femei.[174] Există, de asemenea, dovezi
că mortalitatea asociată accidentului vascular cerebral în FA este mai mare la femei.[3]
"Unic episod de FA" este definit că FA în absența bolii cardiace structurale sau a altor
complicații cardiovasculare cum ar fi diabetul sau hipertensiunea arterială. În momentul
diagnosticului, 70% dintre pacienții cu FA au factori de risc suplimentari, iar restul de 30%
dintre ei vor avea nerecunoscute comorbidităţi, cum ar fi apneea de somn sau obezitatea.[176]
Având o mortalitate la 15 ani de numai 8%, s-a demonstrat că supraviețuirea în rândul
pacienților cu FA fără alte patologii nu este semnificativ diferită de cea a datelor privind
controlul populației în funcție de vârstă și sex [177]; acest lucru este în concordanță cu analiza
subgrupurilor din studiul anterior menționat care, de asemenea, nu a identificat un exces de
mortalitate semnificativ atribuibil la FA exclusiv[174].
În contrast, analiza multivariată din studiile populației menționate anterior arată că
comorbidităţile cardiovasculare și non cardiovasculare au un impact dramatic asupra
supraviețuirii. Factori cum ar fi fumatul, boala pulmonară, hipertensiunea arterială, diabetul și
obezitatea acționează pentru creșterea mortalității cu aproximativ 20 - 60% fiecare, iar efectele
sunt aditive cu factori de risc suplimentari. Aceste constatări au dus la dezvoltarea sistemelor
clinice de notare pentru a ajuta la luarea deciziilor terapeutice.
Există dovezi convingătoare că povara exercitată de FA poate avea un impact asupra
ratei de accident vascular cerebral[178], însă riscul de accident vascular cerebral datorat FA
paroxistic este comparabil cu cel al FA cronice [179]. În contrast, FA permanentă este asociată
cu un risc mai mare de mortalitate, în timp ce FA paroxistică a arătat că prezintă un risc similar
de mortalitate comparativ cu cel al populației generale.[180] Cu toate acestea, analiza efectului
mortalității datorat FA persistentă în comparație cu FA paroxistică, a arătat rezultate
contrastante. [180]
FA și factorii de risc pentru boala arterială coronariană, dar nu există dovezi clare care
să lege FA cu risc crescut de sindroame coronariene acute.[181] Există o asociere clară între
FA și prognosticul slab în infarctul miocardic; studii multiple au arătat că dezvoltarea FA după
infarctul miocardic este asociată cu o creștere substanțială a mortalității în spital și post-
externare[182] . Multe studii (inclusiv RCT pe scară largă, cum ar fi studiul OPTIMAAL,
Otilia Anca Cristea (Țica) 165
7.6. Concluzii:
1. Exista similitudini și diferențe între cele două grupuri de studiu în ceea ce privește profilul
clinic și paraclinic, precum și managementul terapeutic intra spitalicesc între cele două
loturi de populație.
2. Pacienții cu FA și IC, care au decedat în spital, au avut vârsta cuprinsă între 66 și 75 ani.
Otilia Anca Cristea (Țica) 168
3. În acest prim lot de pacienți, la care decesul survenit a fost înregistrat în spital, am observat
o ușoară predominență a femeilor din mediul urban.
4. Din punct de vedere paraclinic pe EKG, în primul eșantion de subiecți am decelat cu
precădere modificările ischemo-lezionale, hipertensive și blocul de ramură dreaptă (pe
lângă fibrilația atrială).
5. Dintre biomarkerii dozați în acest grup am observat că majoritatea pacienților din primul
lot au avut NTproBNP reacționat, în timp ce Troponina I a fost crescută la 49.51%.
6. Ecocardiografic în acest prim grup au predominat valvulopatiile moderat-severe precum
stenoza mitrală sau aortică severă, insuficiența mitrală grad 3, insuficiența tricuspidiană sau
aortică grad 2.
7. Am identificat la ecografia cardiacă în acest prim grup de pacienți cavități stângi dilatate și
ventricul drept de dimensiuni păstrate.
8. Valoarea medie a scorului CHA₂DS₂-VASc în primul grup de pacienți a fost 5.41 cu o DS
de 1.361, unul din trei pacienți din acest lot având un scor CHA₂DS₂-VASc egal cu 4.
9. În acest grup pacienții au avut scor CHA₂DS₂-VASc ≥3, dar scorul maximal (9) nu a fost
atins de nici un pacient.
10. Scorul HAS-BLED a înregistrat o valoare medie de 3.69 cu o DS de 1.879 în primul lot de
pacienți care au decedat în spital, nici un pacient neavând scorul maximal (8).
11. Unul din 10 pacienți decedați în spital au avut implantarea unui stent (coronarografic).
12. Unul din pacienți decedați în mediul intra spitalicesc au avut efectuată o procedură de
chirurgie cardiovasculară ce a implicat și by-passul aorto-coronarian.
13. Majoritatea pacienților acestui grup au fost cu FA permanentă și ICFEr.
14. La pacienții care au decedat în spital, diagnosticele asociate FA și IC au inclus dislipidemia,
boala cardiacă ischemică, obezitatea și hipertensiunea arterială esențială de grad 2.
15. Managementul terapeutic în acest grup a fost efectuat cu preponderență cu diuretice,
protectoare gastrice, beta-blocante, statină, digoxin, inhibitori ai enzimei de conversie și
amiodaronă.
16. Cel de-al doilea grup a conținut pacienți cu FA și IC, a căror deces a survenit în afara
spitalului.
17. Majoritatea pacienților decedați în afara spitalului au avut vârsta cuprinsă între 76 și 85 ani.
18. Majoritatea pacienților decedați în mediul extra spitalicesc au fost bărbați cu mediul de
proveniență rural.
Otilia Anca Cristea (Țica) 169
19. Paraclinic în cel de-al doilea eșantion, EKG-ul a evidențiat, la fel ca și în celălalt grup,
prezența modificărilor ischemo-lezionale, hipertensive, a blocului de ramură dreaptă și
stângă, pe lângă prezența fibrilației atriale.
20. Dintre biomarkerii urmăriți în acest studiu, am observat că majoritatea pacienților (peste
trei sferturi) lotului secund au prezentat valori crescute ale NTproBNPului și că doar o
treime au prezentat D-dimeri reacționați.
21. Troponina I înalt senzitivă a fost în limite normale la mai bine de două treimi din pacienții
ultimului grup.
22. Ecocardiografic, în acest grup secund am decelat prezența insuficienței mitrale, aortice și
tricuspidiană grad 2 și a stenozei aortice și mitrale severe.
23. La fel ca și în primul grup am identificat din punct de vedere a dimensiunii cavităților
măsurate la ecografia cardiacă, diametru păstrat al ventriculului drept și cavități dilatate ale
inimii stângi.
24. O valoare medie de 2.64 a scorului HAS-BLED cu o DS de 1.296 a fost obținută în acest
secund lot.
25. Nu am identificat în acest eșantion pacienți care să aibă scor HAS-BLED >6.
26. În cel de-al doilea grup de pacienți am identificat o valoare medie a scorului CHA₂DS₂-
VASc de 4.97 cu o DS de 1.262, unul din trei pacienți a avut un scor CHA₂DS₂-VASc de
5.
27. Valori maximale(>7) ale scorului CHA₂DS₂-VASc nu au fost identificate în acest lot.
28. Unul din trei pacienți decedați în afara spitalului au prezentat în cursul spitalizării index
angioplastie percutană transluminală cu implantarea a 2 stenturi.
29. Unul din 10 pacienți a căror deces a survenit în afara spitalului au avut efectuat by-pass
aorto-coronarian.
30. În acest lot, majoritatea pacienților au prezentat FA paroxistică și ICFEr.
31. Printre diagnosticele de externare pe care le-am identificat cu preponderență (asociat FA și
IC) au fost: obezitatea, dislipidemia, hipertensiunea arterială gradul I și cardiomiopatia
dilatativă.
32. Tratamentul recomandat preponderent la domiciliu a fost diureticul, acenocumarolul,
inhibitorii pompei de protoni și sartanii.
33. Deși parametrii biologici și paraclinici au fost mai favorabili în cel de-al doilea lot de
pacienți, procentual numărul de decese a fost mai mare atunci când ne raportăm la lotul
princeps de pacienți.
Otilia Anca Cristea (Țica) 170
8. CONCLUZII GENERALE:
15. Deși parametrii biologici și paraclinici au fost mai favorabili în rândul celor decedați
în afara spitalului, în acest lot am înregistrat valori procentuale mai mari de decese
(raportat la eșantionul de decedați intraspitalicesc).
16. Pacienții decedați în spital au avut valoarea medie a scorului CHA₂DS₂-VASc de 5.41
cu o DS de 1.361 comparativ cu un scor de 4.97 cu o DS de 1.262 a celor decedați în
afara spitalului.
17. Un scor CHA₂DS₂-VASc egal 4 a fost conturat la cel puțin o treime din pacienții
decedați în spital.
18. Unul din zece pacienți decedați în spital au avut cel puțin un stent în timp ce o treime
din pacienții decedați în afara spitalului au avut cel puțin 3 stenturi (în cursul spitalizării
index).
19. Unul din trei decese intraspitalicești a survenit la pacienți supuși cel puțin unei
proceduri de by-pass aorto-coronarian.
20. La un pacient din zece decedat în afara spitalului, am identificat în istoric by-pass aorto
coronarian.
Otilia Anca Cristea (Țica) 173
Consider că teza mea este originală, pornind de la însăși tema de cercetare abordată.
Deși literatura de specialitate abundă cu publicații despre insuficiență cardiacă și fibrilație
atrială tratate individual; abordarea celor două patologii împreună, ca și o unică patologie sau
ca și patologii întâlnite la același pacient, este mai puțin studiată. Cele două entități suscită
interesul comunității medicale, de cercetare și evident pe al meu.
Teza mea și publicațiile care au decurs (și cele care vor decurge) din ea reprezintă
premise importante pentru creșterea vizibilității
internaționale a cercetării medicale orădene, cel puțin în aria cardiologiei.
Toate etapele cercetării mele s‐au desfășurat în Spitalul Clinic Județean de Urgență, fără
a apela la colaboratori din afara țării.
În rândul contribuțiilor inovative pe care le‐a furnizat teza mea de doctorat, aș vrea să
menționez:
- evaluarea și redarea profilului clinic “real” individualizat al pacienților cu fibrilație
atrială și insuficiență cardiacă, o populație întâlnită în practica clinică curentă; existau
puține studii în literatură care abordau această temă;
- evaluarea relației dintre anemie și cele trei sub-tipuri de insuficiență cardiacă: cu fracție
de ejecție păstrată, redusă și ceva mai nou definită, cea cu fracție de ejecție
intermediară, asemenea date ne‐existând în literatură până la momentul respectiv, din
cunoștințele mele;
- evaluarea interdependenței dintre managementul pacienților cu insuficiență cardiacă și
anemie într-un grup populațional cu patologii intricate cu caracteristici unice.
- evaluarea relației dintre anticoagulante orale și pacienții care au atât fibrilație atrială cât
și insuficiență cardiacă, existau foarte puține articole pe plan mondial care tratau această
problemă;
- dezvoltarea unui model de predicție a prognosticului pacienților cu anemie și
insuficiență cardiacă, care să țină cont atât de corecția anemiei cu diferite preparate
administrate intravenos cât și de profilul clinic al pacienților cu insuficiență cardiacă
- evaluarea relației dintre mortalitatea intra-spitalicească și extra-spitalicească și
corelațiile cu cele două patologii intricate; la momentul respectiv, asemenea date ne‐
existând în literatură până la momentul respectiv
Otilia Anca Cristea (Țica) 174
REFERINȚE:
1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics--2015
update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015;131:e29-322.
2. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Vasan RS, Leip EP, Wolf PA, D’Agostino RB,
Murabito JM, Kannel WB, Benjamin EJ. Temporal relations of atrial fibrillation and
congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart
Study. Circulation. 2003;107:2920–2925.doi: 10.1161/01.CIR.0000072767.89944.6E.
3. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, et al. Secular trends in incidence of atrial
fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the
projections for future prevalence. Circulation 2006;114:119-25
4. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in
adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the
AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA
2001;285:2370-5
5. Beyerbach DM, Zipes DP. Mortality as an endpoint in atrial fibrillation. Heart Rhythm
2004;1:B8-18
6. Colilla S, Crow A, Petkun W, Singer DE, Simon T, Liu X. Estimates of current and
future incidence and prevalence of atrial fibrillation in the U.S. adult population. Am J
Cardiol 2013;112:1142-7
7. VL. Roger, Epidemiology of Heart Failure, Circulation Research Compendium on
Heart Failure, 2013, 113: 646-659, DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.113.300268,
http://circres.ahajournals.org/content/circresaha/113/6/646.full.pdf
8. Ling LH, Kistler PM, Kalman JM, Schilling RJ, Hunter RJ. Comorbidity of atrial
fibrillation and heart failure. Nat Rev Cardiol 2016;13:131-47.
9. Thihalolipavan S, Morin DP. Atrial fibrillation and heart failure: update 2015. Prog
Cardiovasc Dis 2015;58:126-35
10. Batul SA, Gopinathannair R, Atrial Fibrillation in Heart Failure: a Therapeutic
Challenge of Our Times, Korean Circ J. 2017 Sep;47(5):644-662
https://doi.org/10.4070/kcj.2017.0040 pISSN 1738-5520·eISSN 1738-5555
11. Khazanie P, Liang L, Qualls LG, et al. Outcomes of medicare beneficiaries with heart
failure and atrial fibrillation. JACC Heart Fail 2014;2:41-8.
12. Stevenson WG, Tedrow UB, Seiler J. Atrial fibrillation and heart failure. J Atr
Fibrillation 2008;1:101. PUBMED | CROSSREF
13. van Veldhuisen DJ, Aass H, El Allaf D, et al. Presence and development of atrial
fibrillation in chronic heart failure. Experiences from the MERIT-HF Study. Eur J Heart
Fail 2006;8:539-46
14. Hu C-Y, Wang C-Y, Li J-Y, Ma J, Li Z-Q, Relationship between atrial fibrillation and
heart failure, 2016; 20:4593-4600, European Review for Medical and Pharmacological
Sciences, http://www.europeanreview.org/wp/wp-content/uploads/4593-4600-
Relationship-between-atrial-fibrillation-and-heart-failure.pdf
15. Lau YC, Lane DA, Lip GY, Atrial fibrillation and heart failure: a bad combination. Am
J Cardiol 2014;113:1196–1197.
16. Lip GY, Rasmussen LH, Skjoth F, Overvad K, Larsen TB. Stroke and mortality in
patients with incident heart failure: the Diet, Cancer and Health (DCH) cohort study.
BMJ Open 2012;2:pii: e000975
Otilia Anca Cristea (Țica) 176
17. Lip GYH, Laroche C, Popescu MI, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L, Dan GA, Kalarus
Z, Crijns HJ.G.M, Oliveira MM, Tavazzi L, Maggioni AP, Boriani G, Heart failure in
patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research
Programme Pilot survey on Atrial Fibrillation, European Journal of Heart Failure
(2015) 17, 570–582 doi:10.1002/ejhf.254
18. Smit MD, Moes ML, Maass AH, Achekar ID, Van Geel PP, Hillege HL, van
Veldhuisen DJ, Van Gelder IC. The importance of whether atrial fibrillation or heart
failure develops first. Eur J Heart Fail 2012;14: 1030-1040 [PMID: 22733981 DOI:
10.1093/eurjhf/hfs097
19. Nieuwlaat R, Eurlings LW, Cleland JG, Cobbe SM, Vardas PE, Capucci A, López-
Sendòn JL, Meeder JG, Pinto YM, Crijns HJ. Atrial fibrillation and heart failure in
cardiology practice: reciprocal impact and combined management from the perspective
of atrial fibrillation: results of the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. J Am Coll
Cardiol 2009; 53: 1690-1698 [PMID: 19406345 DOI 10.1016/j.jacc.2009.01.055
20. Paolillo S, Agostoni P, Masarone D, Corrà U, Passino C, Scrutinio D, Correale M,
Cattadori G, Metra M, Girola D, Piepoli MF, Salvioni E, Giovannardi M, Iorio A,
Emdin M, Raimondo R, Re F, Cicoira M, Belardinelli R, Guazzi M, Clemenza F, Parati
G, Scardovi AB, Di Lenarda A, La Gioia R, Frigerio M, Lombardi C, Gargiulo P,
Sinagra G, Pacileo G, Perrone-Filardi P, Limongelli G. Prognostic role of atrial
fibrillation in patients affected by chronic heart failure. Data from the MECKI score
research group. Eur J Intern Med 2015; 26: 515-520 [PMID: 26026698 DOI:
10.1016/j.ejim.2015.04.023
21. Gigli L, Ameri P, Secco G, De Blasi G, Miceli R, Lorenzoni A, Torre F, Chiarella F,
Brunelli C, Canepa M, Clinical characteristics and prognostic impact of atrial
fibrillation in patients with chronic heart failure, World J Cardiol 2016 November 26;
8(11): 647-656, ISSN 1949-8462
22. Wellens HJ, The significance of atrial fibrillation in heart failure, European Heart
Journal (2006) 27, 2740–2741 doi:10.1093/eurheartj/ehl321
23. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009
focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart
Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed
in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation.
Circulation. 2009;119(14):1977-2016.
24. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener
HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA,
Schotten U, Van Putte B, Vardas P, Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul
fibrilaţiei atriale elaborat în colaborare cu AECCT, Romanian Journal of Cardiology |
Vol. 27, No. 2, 2017, pg 225-287
25. de Souza Nogueira F, Mendes S, Atié J, Garcia MI, de Almeida Gripp E, de Sousa AS,
Feijó LA, Xavier SS, Atrial Fibrillation in Decompensated Heart Failure: Associated
Factors and In-Hospital Outcome, Arq Bras Cardiol. 2014; 103(4):315-322, doi:
10.5935/abc.20140123
26. Braunwald E, Cardiovascular medicine at the turn of the millennium: triumphs,
concerns, and opportunities. N Engl J Med 1997;337:1360–1369.
Otilia Anca Cristea (Țica) 177
27. Kotecha D, Piccini JP. Atrial fibrillation in heart failure: what should we do? European
Heart Journal. 2015;36(46):3250-3257. doi:10.1093/eurheartj/ehv513
28. Guha K, McDonagh T. Heart failure epidemiology: European perspective. Curr Cardiol
Rev 2013;9:123–127.
29. Zoni-Berisso M, Lercari F, Carazza T, Domenicucci S. Epidemiology of atrial
fibrillation:European perspective. Clin Epidemiol 2014;6:213–220
30. Țica OA, Țica O, Tor R, Hatos A, Coțe I, Nichita Brendea M, Roșan L, Mihele L, Moisi
M, Popescu MI, Clinical profile and management in non-valvular atrial fibrillation and
heart failure patients Romanian Journal of Cardiology 2018 (vol 28) 1: 6-14
31. Boriani G, Proietti M, Laroche C, Fauchier L, Marin F, Nabauer M, Potpara T, Dan
GA, Kalarus Z, Diemberger I, Tavazzi L, Maggioni AP, Lip GYH, Contemporary
stroke prevention strategies in 11 096 European patients with atrial fibrillation: a report
from the EURObservational Research Programme on Atrial Fibrillation (EORP-AF)
Long-TermGeneral Registry, Europace, 2017, doi:10.1093/europace/eux301, pg 2-11
32. Goette A, Merino JL, Ezekowitz MD, Zamoryakhin D, Melino M, Jin J et al., Edoxaban
versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation
(ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2016;388:1995–
2003.]
33. Lip GYH, Laroche C, Popescu MI, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L, Dan GA et
al.,Improved outcomes with European Society of Cardiology guideline-adherent
antithrombotic treatment in high-risk patients with atrial fibrillation: a report from the
EORP-AF General Pilot Registry. Europace 2015;17:1777–86.
34. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk
V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY,
Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH,
Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart
Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787–1847
35. Çavuşoğlu Y, Güvenç TS, Altay H, Yılmaz MB, Yıldırım N, Temizhan A, Yeşilbursa
D, Ural D, Çetiner M, Iron Deficiency and Anemia in Heart Failure, Archives of the
Turkish Society of Cardiology, Volume 45, Supplementum 2:2-32, mar 2017, ISSN
1016-5169.
36. Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, Ponikowski P, Peacock WF, Laribi S, et al.
Recommendations on pre-hospital and early hospital management of acute heart
failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society
of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of
Academic Emergency Medicine--short version. Eur Heart J 2015;36:1958–66.
37. Anand IS, Pathopyhsiology of anemia in heart failure. Heart Failure Clin 2010;6:279–
88.
38. Silverberg DS, Wexler D, Palazzuoli A, Laina A, Schwartz D The anemia of heart
failure. Acta Haematol 2009;122:109–19
39. Tang WH, Tong W, Jain A, Francis GS, Harris CM, Young JB. Evaluation and long
term prognosis of new-onset, transient, and persistent anemia in ambulatory patients
with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2008;51:569–76
Otilia Anca Cristea (Țica) 178
40. Androne AS, Katz SD, Lund L, La Manca J, Hudaihed A, Hryniewicz K, et al.
Hemodilution is common in patients with advanced heart failure. Circulation
2003;107:226–9
41. Țica O, Țica O, Popescu MI, Anemia in heart failure, Acute Cardiovasculare Care
Congress, - Milano 2018 (Abstract No. 1125); European Heart Journal-Acute
cardiovasculare care supplements ISSN 2048-8726, (doi.org/10.1002/ejhf.503) (2018),
vol. 7 S1,–l.,pg 280
42. Țica O, Țica O, Popescu MI, Anemia in heart failure, Congresul mondial de
insuficienta cardiaca, Heart failure 2016 - Florenta 2016 (Abstract No. 1172);
European Journal of Heart Failure ISSN 1879-0844, (doi.org/10.1002/ejhf.539) (2016),
vol. 18 S1,–l.,pg279
43. Lin Y, He S, Feng R, Xu Z, Chen W, Huang Z, Liu Y, Zhang Q, Zhang B, Wang K,
Wu S, Digoxin-induced anemia among patients with atrial fibrillation and heart failure:
clinical data analysis and drug-gene interaction network, Oncotarget, 2017, Vol. 8, (No.
34), pp: 57003-57011
44. Klip I, Comin-Colet J, Voors A, Ponikowski P, Enjuanes C, Banasiak W, et al. Iron
deficiency in chronic heart failure: An international pooled analysis. Am Heart J
2013;165:575–82.
45. Tang WH, Yeo PSD, Epidemiology of anemia in heart failure. Heart Failure Clin
2010;6:271–8.
46. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The
Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the
European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:2129–200.
47. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al. 2013
ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:147–239.
48. Cohen-Solal A, Leclercq C, Deray G, Lasocki S, Zambrowski JJ, Mebazaa A, et al.
Iron deficiency: an emerging therapeutic target in heart failure. Heart 2014;100:1414–
20
49. McDonagh T, Macdougall IC, Iron therapy for the treatment of iron deficiency in
chronic heart failure: intravenous or oral? Eur J Heart Fail 2015;17:248–62.
50. Brunner-La Rocca HP, Crijns HJ, Iron i.v. in heart failure: ready for implementation.
Eur Heart J 2015;36:645–7.
51. Niehaus ED, Malhotra R, Cocca-Spofford D, Semigran M, Lewis GD, Repletion of
Iron Stores With the Use of Oral Iron Supplementation in Patients With Systolic Heart
Failure. J Card Fail 2015;21:694–7
52. Toblli JE, Cao G, Oliveri L, Angerosa M, Assessment of the oxidative stres induced by
intravenous ferumoxytol, ferric carboxymaltose, iron sucrose and iron dextran in a
nonclinical model. Arzneimittelforschung 2011;61:399–410
53. Qian C, Wei B, Ding J, Wu H, Wang Y, The Efficacy and Safety of Iron
Supplementation in Patients With Heart Failure and Iron Deficiency: A Systematic
Review and Meta-analysis. Can J Cardiol 2016;32:151–9.
54. Tang YD, Katz SD, Anemia in chronic heart failure: prevalence, etiology, clinical
correlates, and treatment options. Circulation 2006;113:2454–61
Otilia Anca Cristea (Țica) 179
68. O’Meara E, Rouleau JL, White M, Roy K, Blondeau L, Ducharme A, Neagoe P-E,
Sirois MG, Lavoie J, Racine N, Liszkowski M, Madore F, Tardif J-C, de Denus S,
ANCHOR Investigators. Heart failure with anemia: novel findings on the roles of renal
disease, interleukins, and specific left ventricular remodeling processes. Circ Heart Fail
2014;7:773–781.
69. O'Meara E, Clayton T, McEntegart MB, McMurray JJ, Lang CC, Roger SD, et al.
Clinical correlates and consequences of anemia in a broad spectrum of patients with
heart failure: results of the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in
Mortality and Morbidity (CHARM) Program. Circulation. 2006;113(7):986–94
70. Sauer AJ, Knight P, Raman J, Management of Heart Failure: Volume 2: Surgical,
Chapter 13: Atrial Fibrillation and Heart Failure: Medical Management and Catheter
Ablation, pg Ed. Springer-Verlag London Ltd., 2016, DOI 10.1007/978-1-4471-4279-
9_13,
71. Trulock KM, Narayan SM, Piccini JP. Rhythm control in heart failure patients with
atrial fibrillation: contemporary challenges including the role of ablation. J Am Coll
Cardiol 2014;64:710–721.
72. Țica OA, Țica O, Roșan L, Pantea V, Ignat Romanul I, Șandor-Huniadi A, Șandor M,
Babeș K, Popescu MI, Managementul pacientilor cu insuficienta cardiaca, Medicina
Interna 2017 (XIV) 5: 61-68, ISSN 1220-5818
73. Schneider MP, Hua TA, Bohm M, Wachtell K, Kjeldsen SE, Schmieder RE, Prevention
of atrial fibrillation by renin-angiotensin system inhibition a meta-analysis. J Am Coll
Cardiol 2010;55:2299–230
74. Țica O, Țica O, Popescu MI, New oral anticoagulants in Heart Failure Congresul
mondial de insuficienta cardiaca, Heart failure 2016 - Florenta 2016 (Abstract No.
1171), European Journal of Heart Failure ISSN 1879-0844, (doi.org/10.1002/ejhf.539)
(2016), vol. 18 S1,–l.,pg280
75. Țica O, Țica O, Roșan L, Pantea V, Ignat Romanul I , Șandor-Huniadi A, Șandor M,
Babeș K, Popescu MI, Interdependence between atrial fibrilation and heart failure, 2018
ISSN 1220-5818: Internal Medicine 2018, vol. XV, No. 1: 49-54, 10.2478/inmed-2018-
0005,
76. Ducharme A, Swedberg K, Pfeffer MA, Cohen-Solal A, Granger CB, Maggioni AP,
Michelson EL, McMurray JJ, Olsson L, Rouleau JL, Young JB, Olofsson B, Puu M,
Yusuf S, Investigators C. Prevention of atrial fibrillation in patients with symptomatic
chronic heart failure by candesartan in the Candesartan in Heart failure: Assessment of
Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. Am Heart J 2006;152:86–
92
77. Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JG, Lip GY, Coats
AJ, Andersson B, Kirchhof P, von Lueder TG, Wedel H, Rosano G, Shibata MC, Rigby
A, Flather MD, Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Efficacy of beta
blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation an individual-patient data
meta-analysis. Lancet 2014;384:2235–2243
78. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent
stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med
2007;146:857–867.
Otilia Anca Cristea (Țica) 181
79. Agarwal M, Apostolakis S, Lane DA, Lip GY. The impact of heart failure and left
ventricular dysfunction in predicting stroke, thromboembolism, and mortality in atrial
fibrillation patients: a systematic review. Clin Ther 2014;36:1135–1144
80. Olsson LG, Swedberg K, Ducharme A, Granger CB, Michelson EL, McMurray JJ, Puu
M, Yusuf S, Pfeffer MA. Atrial fibrillation and risk of clinical events in chronic heart
failure with and without left ventricular systolic dysfunction: results from the
Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity
(CHARM) program. J Am Coll Cardiol 2006;47:1997–2004
81. Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald’s Heart Disease, a textbook of
cardiovascular medicine, Elsevier Saunders, ediția a zecea, 2015, volum 1, pag. 454-
509; 591-621, 798-811
82. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, Bourassa MG, Arnold JM,
Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, Dubuc M, Ducharme A, Guerra PG, Hohnloser
SH, Lambert J, Le Heuzey JY, O’Hara G, Pedersen OD, Rouleau JL, Singh BN,
Stevenson LW, Stevenson WG, Thibault B, Waldo AL, Atrial F,Congestive Heart
Failure I. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N
Engl J Med 2008;358:2667–2677
83. Dagres N, Varounis C, Gaspar T, Piorkowski C, Eitel C, Iliodromitis EK, Lekakis JP,
Flevari P, Simeonidou E, Rallidis LS, Tsougos E, Hindricks G, Sommer P, Anastasiou-
Nana M. Catheter ablation for atrial fibrillation in patients with left ventricular systolic
dysfunction. A systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2011;17:964–970.
84. Suman-Horduna I, Roy D, Frasure-Smith N, Talajic M, Lesperance F, Blondeau L,
Dorian P, Khairy P, Investigators A-CT. Quality of life and functional capacity in
patients with atrial fibrillation and congestive heart failure. J Am Coll Cardiol
2013;61:455–460.
85. Mehdi U, Crijns HJGM, Van den Berg MP, Van Sonderen E, Alings AM, Tijssen JGP,
Hillege HL, Tuininga YS, Van Veldhuisen DJ, Ranchor AV, Van Gelder IC. The effect
of rate control on quality of life in patients with permanent atrial fibrillation: data from
the RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) Study. J Am
Coll Cardiol 2011;58:1795–1803
86. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in
patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525–533
87. Ziff OJ, Lane DA, Samra M, Griffith M, Kirchhof P, Lip GYH, Steeds RP, Townend
JN, Kotecha D. Safety and efficacy of digoxin therapy: a systematic review and meta-
analysis of observational and controlled trial data. BMJ 2015;351: h4451
88. Piccini JP, Sinner MF, Greiner MA, Hammill BG, Fontes JD, Daubert JP, Ellinor PT,
Hernandez AF, Walkey AJ, Heckbert SR, Benjamin EJ, Curtis LH. Outcomes of
Medicare beneficiaries undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. Circulation
2012;126:2200–2207
89. Enriquez AD, Calenda B, Gandhi PU, Nair AP, Anyanwu AC, Pinney SP. Clinical
impact of atrial fibrillation in patients with the HeartMate II left ventricular assist
device. J Am Coll Cardiol 2014;64:1883–1890
90. Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S, Santangeli P, Trivedi C, Lakkireddy D, Reddy M,
P Jais, S Themistoclakis, A Dello Russo, M Casella, G Pelargonio, ML Narducci,
Schweikert R, Neuzil P, Sanchez J, Horton R, Beheiry S, Hongo R, Hao S, Rossillo A,
Forleo G, Tondo C, Burkhardt JD, Haissaguerre M, Natale A, Ablation vs. Amiodarone
Otilia Anca Cristea (Țica) 182
for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure
and an Implanted Device: Results From the AATAC Multicenter Randomized Trial,
Circulation. 2016;CIRCULATIONAHA.115.019406, originally published March 30,
2016, https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019406
Hibbard JH, Greene J, What the evidence shows about patient activation: better health
outcomes and care experiences; fewer data on costs, Health Aff (Millwood)
2013;32:207–214
91. Lip GY, Gill P, Kirchhof P, Shantsila E, Holder R, Calvert M, Fisher J, Mostafa A.
IMPRESS-AF: improved exercise tolerance in heart failure with preserved ejection
fraction by spironolactone on myocardial fibrosis in atrial fibrillation. National Institute
for Health Research Project Portfolio 2014. http://www.nets.nihr.
ac.uk/projects/eme/121019 (20 October 14)
92. Neuberger HR, Mewis C, van Veldhuisen DJ, Schotten U, van Gelder IC, Allessie MA,
Bohm M, Management of atrial fibrillation in patients with heart failure, European
Heart Journal (2007) 28, 2568–2577, doi:10.1093/eurheartj/ehm341
93. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD,
Camm AJ, Weitz JI, Lewis BS, Parkhomenko A, Yamashita T, Antman EM.
Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in
patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:
955–962
94. https://www.cdc.gov/hrqol/concept.htm
95. The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment
(WHOQOL). Development and psychometric properties. Soc Sci Med 1998;46:1569-
1585
96. Dries D, Exner D, Gersh B, Domanski M, Waclawiw M, Stevenson L. Atrial fibrillation
is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in
patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a
retrospective analysis of the solved trials. J Am Coll Cardiol. 1998;32:695–703.
97. Carson PE, Johnson G, Dunkman WB, Fletcher RD, Farrell L, Cohn JN. The influence
of atrial fibrillation on prognosis in mild to moderate heart failure. The V-HeFT studies.
The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation. 1993;87:102–10
98. Vermond RA, Geelhoed B, Verweij N, Tieleman RG, Van der Harst P, Hillege HL,
Van Gilst WH, Van Gelder IC, Rienstra M.. Incidence of Atrial Fibrillation and
Relationship With Cardiovascular Events, Heart Failure, and Mortality: A Community-
Based Study From the Netherlands, Journal of the American College of Cardiology,
Volume 66, Issue 9, 1 September 2015, Pages 1000-1007
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.06.1314
99. Tveit A, Flonaes B, Aaser E, Korneliussen K, Froland G, Gullestad L, Grundtvig M.
No impact of atrial fibrillation on mortality risk in optimally treated heart failure
patients. Clin Cardiol. 2011;34:537–42
100. Nilsson KRJr, Al-Khatib SM, Zhou Y, et al. Atrial fibrillation management
strategies and early mortality after myocardial infarction: results from the Valsartan in
Acute Myocardial Infarction (VALIANT) Trial. Heart 2010;96:838-42
101. Anter E, Jessup M, Callans DJ. Atrial fibrillation and heart failure: treatment
considerations for a dual epidemic. Circulation 2009;119:2516-25
Otilia Anca Cristea (Țica) 183
102. Bhatia S, Qazi M, Erande A, et al. Racial differences in the prevalence and
outcomes of atrial fibrillation in patients hospitalized with heart failure. Am J Cardiol
2016;117:1468-73. PUBMED | CROSSREF
103. Lip GY, Laroche C, Boriani G, Cimaglia P, Dan GA, Santini M, Kalarus Z,
Rasmussen LH, Popescu MI, Tica O, Hellum CF, Mortensen B, Tavazzi L, Maggioni
AP.,Sex-related differences in the presentation, treatment and outcome of patients with
atrial fibrillation in Europe: a report from the Euro Observational Research Program
Pilot survey on Atrial Fibrillation, Europace. 2015 Jan;17(1):24-31. doi:
10.1093/europace/euu155. Epub 2014 Jun 22.
104. Roger VL, Weston SA, Redfield MM, Hellermann-Homan JP, Killian J, Yawn
BP, Jacobsen SJ. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based
population. JAMA 2004;292:344–350
105. Apetrei E, Cardiologie Clinică, Editura medicală Callisto, Ediția 1, 2015,
pg260-317, 541-548
106. Maggioni AP , Dahlström U, Filippatos G, Chioncel O, Leiro MC, Drozdz J,
Fruhwald F, Gullestad L, Logeart D, Fabbri G, Urso R, Metra M, Parissis J, Persson H,
Ponikowski P, Rauchhaus M, Voors AA, Nielsen OW, Zannad F, Tavazzi L, Crespo
Leiro M, Drozdz J, Fruhwald F, Gullestad L, Logeart D, Fabbri G, Urso R, Metra M,
Parissis J, Persson H, Ponikowski P, Rauchhaus M, Voors AA, Nielsen OW, Zannad
F, Tavazzi L. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year
follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail
2013;15:808–817
107. Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJV, Maggioni A, Køber L, Squire IB,
Swedberg K, Dobson J, Poppe KK, Whalley GA, Doughty RN. Predicting survival in
heart failure: a risk score based on 39 372 patients from 30 studies. Eur Heart J
2013;34:1404–1413
108. Wong CCY, Ng ACC, Kritharides L, Sindone AP. Iron deficiency in heart
failure: Looking beyond anemia. Heart, Lung and Circulation 2016;25:209–16.
109. Jankowska E, Rozentryt P, Witkowska A, Nowak J, Hartmann O, Ponikowska
B, et al. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure.
Eur Heart J 2010;31:1872–80.
110. Anand IS, Kuskowski MA, Rector TS, Florea VG, Glazer RD, Hester A, et al.
Anemia and change in hemoglobin over time related to mortality and morbidity in
patients with chronic heart failure: results from Val-HeFT. Circulation 2005;112:1121–
7.
111. von Haehling S, van Veldhuise DJ, Roughton M, Babalis D, de Boer RA, Coats
AJS, et al. Anaemia among patients with heart failure and preserved or reduced ejection
fraction: results from the SENIORS study. Eur J Heart Fail 2011;13:656–63
112. Hamaguchi S, Tsuchihashi-Makaya M, Kinugawa S, Yokota T, Takeshita A,
Yokoshiki H, et al. Anemia is an independent predictor of long-term adverse outcomes
in patients hospitalized with heart failure in Japan. A report from the Japanese Cardiac
Registry of Heart Failure in Cardiology (JCARECARD). Circ J 2009;73:1901–8.
113. Young JB, Abraham WT, Albert NM, Gattis Stough W, Gheorghiade M,
Greenberg BH, et al. Relation of low hemoglobin and anemia to morbidity and
mortality in patients hospitalized with heart failure (insight from the OPTIMIZE-HF
registry). Am J Cardiol 2008;101:223–30
Otilia Anca Cristea (Țica) 184
114. Galvao M, Kalman J, DeMarco T, Fonarow GC, Galvin C, Ghali JK, et al.
Gender differences in in-hospital management and outcomes in patients with
decompensated heart failure: analysis from the Acute Decompensated Heart Failure
National Registry (ADHERE) J Card Fail 2006;12:100–7.
115. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola VP, et
al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure
patients: description of population. Eur Heart J 2006;27:2725–36
116. Fonarow GC, Stough WG, Abraham WT, Albert NM, Gheorghiade M,
Greenberg BH, et al. Characteristics, treatments, and outcomes of patients with
preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the
OPTIMIZEHF Registry. J Am Coll Cardiol 2007;50:768–77.
117. Anker SD, Colet JC, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein K, Drexler H, et
al. Rationale and design of Ferinject assessment in patients with IRon deficiency and
chronic Heart Failure (FAIR-HF) study: a randomized, placebo-controlled study of
intravenous iron supplementation in patients with and without anemia. Eur J Heart Fail
2009;11:1084–91
118. Okonko DO, Grzeslo A, Witkowski T, Mandal AK, Slater RM, Roughton M, et
al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic
patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC- HF: a
randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol 2008;51:103–12.
119. Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, Ertl G, Komajda M, Mareev
V, et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric
carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur
Heart J 2015;36:657–68.
120. Jankowska EA, Tkaczyszyn M, Suchocki T, Drozd M, von Haehling S, Doehner
W, et al. Effects of intravenous iron therapy in iron-deficient patients with systolic heart
failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Heart Fail 2016;18:786–
95.
121. Filippatos G, Farmakis D, Colet JC, Dickstein K, Lüscher TF, Willenheimer R,
et al. Intravenous ferric carboxymaltose in iron-deficient chronic heart failure patients
with and without anaemia: a subanalysis of the FAIR-HF trial. Eur J Heart Fail
2013:87:1267–76.
122. Toblli JE, Lombraña A, Duarte P, Di Gennaro F. Intravenous iron reduces NT-
pro-brain natriuretic peptide in anemic patients with chronic heart failure and renal
insufficiency. J Am Coll Cardiol 2007;50:1657–65
123. Beck-da-Silva L, Piardi D, Soder S, Rohde LE, Pereira-Barretto AC, de
Albuquerque D, et al. IRON-HF study: a randomized trial to assess the effects of iron
in heart failure patients with anemia. Int J Cardiol 2013;168:3439–42.
124. Van Veldhuisen DJ, Dickstein K, Cohen-Solal A, Lok DJ, Wasserman SM,
Baker N, et al., Randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the
effect of two dosing regimens of darbepoetin alfa in patients with heart failure and
anaemia. Eur Heart J 2007;28:2208–16.
125. Auerbach M, Ballard H, Clinical use of intravenousiron: administration,
efficacy, and safety. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010;2010:338.
126. Auerbach M, Chaudhry M, Goldman H, Ballard H. Value of
methylprednisolone in prevention of the arthralgia-myalgia syndrome associated with
Otilia Anca Cristea (Țica) 185
the total doseinfusion of irondextran: a double blind randomized trial. J Lab Clin Med
1998;131:257
127. Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, Ahlmén J. Update on adverse drug
events associated with parenteral iron.Nephrol Dial Transplant 2006;21:378–82.
128. Shah R, Agarwal AK. Anemia associated with chronic heart failure: current
concepts. Clinical Interventions in Aging. 2013;8:111-122. doi:10.2147/CIA.S27105.
129. European Medicines Agency. New recommendations to manage risk of
allergicreactionswithintravenousironcontainingmedicines. European Medicines
Agency 2013. EMA/579491/2013:1–3.
130. Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, Hedenus M, Howaldt S, Locatelli F, et al.
Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and
management. Haematologica 2014;99:1671–6
131. Hussain I, Bhoyroo J, Butcher A, Koch TA, He A, Bregman DB. Direct
comparison of the safety and efficacy of ferriccarboxymaltose versus iron dextran in
patients with iron deficiency anemia. Anemia 2013;2013:169107
132. Lip GY, Laroche C, Popescu MI, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L, Dan GA,
Kalarus Z, Crijns HJ, Oliveira MM, Tavazzi L, Maggioni AP, Boriani G, Heart failure
in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational
Research Programme Pilot survey on Atrial Fibrillation, Eur J Heart Fail. 2015
Jun;17(6):570-82. doi: 10.1002/ejhf.254. Epub 2015 Mar 2.
133. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, Komajda M, Cohen-Solal A, Aguilar JC, et
al; Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of the European
Society of Cardiology. The EuroHeart Failure survey programme-- a survey on the
quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient
characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24(5):442-63.
134. Gheorghiade M, Filippatos G. Reassessing treatment of acute heart failure
syndromes: the ADHERE Registry. Eur Heart J Suppl. 2005;7(Suppl B):B13-B19.
135. Hernandez AF, Hammill BG, O’Connor CM, Schulman KA, Curtis LH,
Fonarow GC. Clinical effectiveness of beta-blockers in heart failure: findings from the
OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized
Patients with Heart Failure) Registry. J Am Coll Cardiol. 2009;53(2):184-92
136. Țica OA, Țica O, Tor R, Hatos A, Coțe I, Nichita Brendea M, Roșan L, Mihele
L, Moisi M, Popescu MI, Clinical profile and management in non-valvular atrial
fibrillation and heart failure patients, Romanian Journal of Cardiology, 2018, Vol.
28(1): 6-12.
137. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, De MT, Fonarow GC. Clinical
presentation, management, and in-hospital outcomes of patients admitted with acute
decompensated heart failure with preserved systolic function: a report from the Acute
Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Database, J Am Coll
Cardiol , 2006, vol. 47(pg. 76-84)
138. Lund LH, Benson L, Dahlstrom U, Edner M. Association between use of
renin-angiotensin system antagonists and mortality in patients with heart failure and
preserved ejection fraction, JAMA , 2012, vol. 308 (pg. 2108-2117)
139. Lam CSP, Rienstra M, Tay WT, et al, Atrial fibrillation in heart failure with
preserved ejection fraction: association with exercise capacity, left ventricular filling
Otilia Anca Cristea (Țica) 186
pressures, natriuretic peptides, and left atrial volume. J Am Coll Cardiol HF,2017,
5:92–98
140. Țica O, Țica O, Popescu MI, New oral anticoagulants in Heart Failure, European
Heart Rhythm Association Congress, Barcelona 2018 (Abstract No. 1125), Europace
ISSN 1099-5129, (https://doi.org/10.1093/europace/euy015.182) (2018), vol. 20, issue
1, S1,–l.
141. Cadrin-Tourigny J, Shohoudi A, Roy D, Talajic M, Tadros R, Mondésert B,
Dyrda K, Rivard L, Andrade JG, Macle L, Guerra PeG, Thibault B, Dubuc M, Khairy
P, Decreased Mortality With Beta-Blockers in Patients With Heart Failure and
Coexisting Atrial Fibrillation: An AF-CHF Substudy JACC: Heart Failure, Volume 5,
Issue 2, February 2017, Pages 99-106, https://doi.org/10.1016/j.jchf.2016.10.015
142. Al-Khatib SM, Thomas L, Wallentin L, Lopes RD, Gersh B, Garcia Det, .
Outcomes of apixaban vs. warfarin by type and duration of atrial fibrillation: results
from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2013;34:2464–71.
143. Vanassche T, Lauw MN, Eikelboom JW, Healey JS, Hart RG, Alings Met al. .
Risk of ischaemic stroke according to pattern of atrial fibrillation: analysis of 6563
aspirin-treated patients in ACTIVE-A and AVERROES. Eur Heart J 2015;36:281–8.
Google ScholarCrossRefPubMed
144. Steinberg BA, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, Patel MR, Breithardt G, Hankey
GJet al. . Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal
atrial fibrillation: results from the ROCKET-AF trial. Eur Heart J 2015;36:288–96.
Google ScholarCrossRefPubMed
145. Martins RP, Galand V, Colette E, BeharN, Pavin D, Leclercq C, Daubert JC,
Mabo P, Defining nonvalvular atrial fibrillation: A quest for clarification, American
Heart Journal ,2016, Volume 178 , 161 – 167, https://doi.org/10.1016/j.ahj.2016.05.014
146. O’Brien EC, Kim S, Thomas L, et al., Clinical Characteristics, Oral
Anticoagulation Patterns, and Outcomes of Medicaid Patients With Atrial Fibrillation:
Insights From the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial
Fibrillation (ORBIT‐AF I) Registry. Journal of the American Heart Association:
Cardiovascular and Cerebrovascular Disease. 2016;5(5):e002721.
doi:10.1161/JAHA.115.002721
147. Dubner SJ, Huisman MV, Diener H-C, Halperin J, Rothman KJ, Ma C-S, Zint
K, Riou Franca L, Lu S, Teutsch C, Paquette M, Lip GYH; Baseline characteristics of
patients with atrial fibrillation with and without comorbid heart failure: the GLORIA-
AF registry, EP Europace, Volume 19, Issue suppl_3, 1 June 2017, Pages 39,
https://doi.org/10.1093/ehjci/eux141.009
148. Boriani G, Laroche C, Diemberger I, Fantecchi E, Popescu MI, Hvilsted
Rasmussen L, Dan GA, Kalarus Z, Tavazzi L, Maggioni AP, Lip GYH, ‘Real-world’
management and outcomes of patients with paroxysmal vs. non-paroxysmal atrial
fibrillation in Europe: the EURObservational Research Programme–Atrial Fibrillation
(EORP-AF) General Pilot Registry, EP Europace, Volume 18, Issue 5, 1 May 2016,
Pages 648–657, https://doi.org/10.1093/europace/euv390
149. Lip GY, Laroche C, Dan GA, Santini M, Kalarus Z, Rasmussen LH, Ioachim
PM, Țica O, Boriani G, Cimaglia P, Diemberger I, Hellum CF, Mortensen B, Maggioni
AP, 'Real-world' antithrombotic treatment in atrial fibrillation: The EORP-AF pilot
Otilia Anca Cristea (Țica) 187
and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N. Engl.
J. Med. 2011;365(11):981–992. doi: 10.1056/NEJM