Teza Doctorat Ovidiu Tica-Semnat

Tarca Radu Catalin
Aprob acest document

18/07/2018 11:03:38 UTC+02
MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIO-MEDICALE
Domeniul de doctorat: MEDICINĂ
ȚICA OVIDIU
TEZĂ DE DOCTORAT
Conducător ştiinţific:
Prof. univ.dr. POPESCU MIRCEA IOACHIM
ORADEA
2018
MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIO-MEDICALE
Domeniul de doctorat: MEDICINĂ
CONFRUNTĂRI ANATOMO – CLINICE ÎN

CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ
Conducător ştiinţific:
Prof. univ. dr. POPESCU MIRCEA IOACHIM
Doctorand
ȚICA OVIDIU
ORADEA
2018
“Those who have dissected or inspected many bodies have at least
learnt to doubt; while others who are ignorant of anatomy and do not
take the trouble to attend it are in no doubt at all.”
Giovanni Battista Morgagni

LISTĂ DE PUBLICAȚII
Lucrări publicate în extenso ca prim autor în reviste BDI – CNCSIS B+

1. Țica Ovidiu, Țica Otilia Anca, Roșca Elena, Roșan Larisa, Pantea Vlad, Ignat Romanul
Ioana, Șandor-Huniadi Anca, Șandor Mircea, Daina Lucia, Babes Katalin, Popescu
Mircea-Ioachim, Histopathological and clinical aspectsin dilated cardiomyopathies,
Romanian Journal of Cardiology, 2018 (XIV), ISSN 1220-5818, 1: 53-58
Ioana, Șandor-Huniadi Anca, Șandor Mircea, Babes Katalin, Popescu Mircea-Ioachim,
ISSN 1220-5818: Internal Medicine 2018, vol. XV, No. 1, Dilated cardiomyopathy –
anatomic – clinical study, (10.2478/inmed-2018-0002)
Ioana, Șandor-Huniadi Anca, Șandor Mircea, Daina Lucia, Babes Katalin, Popescu
Mircea-Ioachim, Prezent si viitor in tratamentul cardiomiopatiei dilatative, Medicină
Internă, 2017 (XIV), ISSN 1220-5818, 6: 53-58
4. Țica Otilia, Țica Ovidiu, Rosan Larisa, Pantea Vlad, Ignat Romanul Ioana , Sandor-
Huniadi Anca, Sandor Mircea, Babes Katalin, Popescu Mircea Ioachim,
Interdependence between atrial fibrilation and heart failure, Medicina Interna 2018
ISSN 1220-5818: Internal Medicine 2018, vol. XV, No. 1: 49-54, 10.2478/inmed-2018-
0005, (autor corespondent)
5. Otilia Anca Tica, Ovidiu Țica, Romina Tor, Adrian Hatos, Ioana Cote, Mihnea Nichita
Brendea, Larisa Rosan, Livia Mihele, Madalina Moisi, Mircea-Ioachim Popescu,
Clinical profile and management in non-valvular atrial fibrillation and heart failure
patients Romanian Journal of Cardiology 2018 (vol 28) 1: 6-14 (autor corespondent)
6. Țica Otilia Anca, Țica Ovidiu, Rosan Larisa, Pantea Vlad, Ignat Romanul Ioana,
Sandor-Huniadi Anca, Sandor Mircea, Babes Katalin, Popescu Mircea Ioachim,
Managementul pacientilor cu insuficienta cardiaca, Medicina Interna 2017 (XIV) 5:
61-68, ISSN 1220-5818 (autor corespondent)
Lucrări publicate în reviste din ţară recunoscute C.N.C.S.I.S. B+

Ioana, Șandor-Huniadi Anca, Șandor-Huniadi Mircea, Popa Anca, Daina Lucia,
Popescu Mircea-Ioachim, Fibrosis patterns in dilated cardiomyopathy and its clinical
correspondent, Analele Universitatii din Oradea, Fascicula: Ecotoxicologie, Zootehnie
si Tehnologii de Industrie Alimentara, Vol. XVI/A 2017, ISSN 2065-3484, Revistă
acreditată de CNCSIS, cod 668, categoria B+ ISSN 1583-4301
Ioana, Șandor-Huniadi Anca, Șandor-Huniadi Mircea, Popa Anca, Popescu Mircea-
Ioachim, Dilated cardiomyopathy- from clinical aspects to pathology, Analele
Universitatii din Oradea, Fascicula: Ecotoxicologie, Zootehnie si Tehnologii de
Industrie Alimentara, Vol.XVI/B 2017, ISSN 2065-3484, Revistă acreditată de
CNCSIS, cod 668, categoria B+ ISSN 1583-4301
Ioana, Șandor-Huniadi Anca, Șandor-Huniadi Mircea, Popa Anca, Popescu Mircea-
Ioachim, Dilated cardiomyopathy patients, Analele Universitatii din Oradea, Fascicula:
Ecotoxicologie, Zootehnie si Tehnologii de Industrie Alimentara, Vol. XVI/A 2017,
ISSN 2065-3484, Revistă acreditată de CNCSIS, cod 668, categoria B+ ISSN 1583-
4301
Lucrări acceptate la congrese internaționale, ale căror rezumate sunt publicate în reviste
ISI – autor principal
1. Țica Ovidiu, Țica Otilia, Dilated Cardiomyopathy and atrial fibrillation, prezentare
tip poster, Heart Failure 2018 & World Congress on Acute Heart Failure, Viena 2108;
2. Țica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Țica Otilia, Dilated cardiomyopathy - from
clinic to pathology, prezentare tip poster, Heart Failure 2018 & World Congress on
Acute Heart Failure, Viena 2108.
Lucrări acceptate la congrese internaționale, ale căror rezumate sunt publicate în reviste
ISI – coautor
1. Țica Otilia, Țica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Heart failure and atrial fibrillation,
prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta cardiaca, Heart failure 2018 -
Viena 2018 (Abstract acceptat) si rezumat publicat in European Journal of Heart Failure
ISSN 1879-0844, FI: 6.968
2. Țica Otilia, Țica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Potasium value in heart failure and
atrial fibrillation patients, prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta
cardiaca, Heart failure 2018 - Viena 2018 (Abstract acceptat) si rezumat publicat in
European Journal of Heart Failure ISSN 1879-0844, FI: 6.968
3. Țica Otilia, Țica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Anemia in acute heart failure,
prezentare orala la Acute Cardiovasculare Care Congress, - Milano 2018 (Abstract No.
1125) si rezumat publicat in European Heart Journal-Acute cardiovasculare care
supplements ISSN 2048-8726, (doi.org/10.1002/ejhf.503) (2018), vol. 7 S1,–l.,pg 280
FI:
4. Otilia Anca Țica, Ovidiu Țica, Popescu Mircea Ioachim, Alterari morfologice
miocardice la pacientii cu tulburari de ritm cardiac; The Romanian Journal of
Morphology and Embriology, 2017, ISBN 978-973-106-292-; FI: 0.811
5. Otilia Anca Țica, Ovidiu Țica, Popescu Mircea Ioachim, Fierul neutilizabil din
“celulele cardiace” – cauza anemiei refractare la pacientii cu insuficienta cardiaca;
The Romanian Journal of Morphology and Embriology, 2017, ISBN 978-973-106-292-
; FI: 0.811
6. Țica Otilia, Țica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, New oral anticoagulants in Heart
Failure, prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta cardiaca, Heart failure
2016 - Florenta 2016 (Abstract No. 1171) si rezumat publicat in European Journal of
Heart Failure ISSN 1879-0844, (doi.org/10.1002/ejhf.539) (2016), vol. 18 S1,–
l.,pg280, FI: 6.968
7. Țica Otilia, Țica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Anemia in heart failure, prezentare
orala la Congresul mondial de insuficienta cardiaca, Heart failure 2016 - Florenta 2016
(Abstract No. 1172) si rezumat publicat in European Journal of Heart Failure ISSN
1879-0844, (doi.org/10.1002/ejhf.539) (2016), vol. 18 S1,–l.,pg279, FI: 6.968
LISTĂ DE ABREVIERI
Ac – anticorp NCVS – noncompactare de ventricul stâng

Ag – antigen NT – proBNP – secțiunea N terminală a
AHA – American Heart Association peptidului natriuretic de tip brain
AS – atriul stâng NYHA – New York Heart Association
AD – atriul drept OMS – Organizația Mondială a Sănătății
BEM – biopsie endomiocardică PAS – Periodic Acid Schiff
BNP – peptid natriuretic de tip brain PET – CT – tomografie computerizată prin
CD34 – cluster of differentiation 34 emisie de pozitroni
CMD – cardiomiopatie dilatativă R – variabilitate
CMH – O – cardiomiopatie hipertrofică– R pătrat – coeficient de determinare a
obstructivă variabilității
CMR – cardiomiopatie restrictivă RM – regurgitare mitrală
DAVD – displazie aritmogenă de ventricul RMC – rezonanță magnetică cardiacă
drept RT – regurgitare tricuspidiană
DAVS – dispozitiv de asistare a ventricului SAP – Serviciul de Anatomie Patologică
stâng SCJUO – Spitalul Clinic Județean de
DCI – defibrilator cardiac implantabil Urgență Oradea
DS – Deviație Standard TRC – terapia de resincronizare cardiacă
ESC – European Society of Cardiology UPU – unitatea de primiri urgențe
FA – fibrilație atrială VA – valvă aortică
FEVS – fracție de ejecție a ventricului stâng VD – ventricul drept
FEVD – fracție de ejecție a ventricului Vim – Vimentin
drept VM – valvă mitrală
HE – Hematoxilină – Eozină VS – ventricul stâng
HPF – high power field (câmp microscopic VT – valvă tricuspidiană
de magnificare mare)
HTP – hipertensiune pulmonară
IC – insuficiență cardiacă
IHC – imunohistochimie
MEC – matrice extracelulară
Confruntări anatomo-clinice în cardiomiopatia dilatativă
CUPRINS
Introducere ............................................................................................................................... 14
1. DEFINIȚIE ȘI CLASIFICARE........................................................................................ 16
2. ISTORIC ........................................................................................................................... 17
3. EPIDEMIOLOGIE ........................................................................................................... 18
4. ETIOPATOGENIE ........................................................................................................... 19
5. FIZIOPATOLOGIE.......................................................................................................... 23
6. DIAGNOSTIC .................................................................................................................. 23
7. METODE MODERNE DE DIAGNOSTIC ..................................................................... 25
7.1. Rezonanța magnetică cardiacă ...................................................................................... 25
7.2. Ecocardiografia tridimensională (3D)........................................................................... 28
Deformarea miocardică și aplicațiile imagistice ecocardiografice de tip “strain” ............... 28
7.3. Genetica în CMD .......................................................................................................... 29
8. DATE MORFOLOGICE .................................................................................................. 31
8.1. Embriologie................................................................................................................... 31
8.2. Dezvoltarea normală a cordului .................................................................................... 32
8.2.1. Aspectul macroscopic al cordului.......................................................................... 34
8.2.2. Configurația externă .............................................................................................. 34
8.2.3. Configurația internă ............................................................................................... 34
8.3. Histologia inimii ........................................................................................................... 35
8.3.1. Pericardul ............................................................................................................... 35
8.3.2. Endocardul ............................................................................................................. 35
8.3.3. Miocardul............................................................................................................... 36
8.4. Morfopatologie ............................................................................................................. 36
8.5. Biopsie endomiocardică ................................................................................................ 39
8.6. Imunohistochimie ......................................................................................................... 41
9. MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU CMD ............................................................ 43
9.1. Noile opțiuni medicamentoase ale pacienților cu CMD ............................................... 45
9.2. Opțiuni chirurgicale ...................................................................................................... 46
9.3. Recuperarea cardiovasculară clasică............................................................................. 47
10. PERSPECTIVELE TERAPEUTICE VIITOARE ........................................................ 48
10.1. Terapiile genice ......................................................................................................... 48
10.2. Transplantul de mioblaste ......................................................................................... 49
10.3. Celule stem ................................................................................................................ 49
10.4. CardioMEMS ............................................................................................................ 49
10
11. PROGNOSTIC ............................................................................................................. 49

12. METODOLOGIE GENERALĂ ................................................................................... 53
12.1. Introducere ................................................................................................................ 53
12.2. Criterii de includere și excludere .............................................................................. 53
12.3. Obținerea datelor ....................................................................................................... 53
12.4. Metodologia statistică a datelor obținute .................................................................. 53
13. CORELAȚIILE FACTORILOR PREDICTORI IMPLICAȚI ÎN TANATOGENEZA
PACIENȚILOR CU CMD ....................................................................................................... 56
13.1. Ipoteză de lucru ......................................................................................................... 56
13.2. Obiectiv ..................................................................................................................... 56
13.3. Material și metode ..................................................................................................... 56
13.4. Rezultate .................................................................................................................... 58
13.5. Discuții ...................................................................................................................... 66
13.6. Concluzii ................................................................................................................... 67
14. RISCUL STATISTIC DE APARIȚIE A COMORBIDITĂȚILOR LA PACIENȚII CU
CMD 68
14.1. Ipoteză de lucru ......................................................................................................... 68
14.2. Obiective ................................................................................................................... 68
14.4. Rezultate:................................................................................................................... 69
14.4.1. Leziuni aterosclerotice ........................................................................................... 71
14.4.2. Leziuni pulmonare ................................................................................................. 75
14.4.3. Leziuni hepatice ..................................................................................................... 78
14.4.4. Leziuni vasculare renale ........................................................................................ 83
14.4.5. Leziuni cerebrale ................................................................................................... 84
14.4.6. Leziuni valvulare ................................................................................................... 84
14.5. Discuții ...................................................................................................................... 86
14.6. Concluzii ................................................................................................................... 88
15. STUDIUL MORFOMETRIC AL PACIENȚILOR NECROPSIAȚI .......................... 89
15.1. Ipoteză de lucru ......................................................................................................... 89
15.2. Obiective ................................................................................................................... 89
Tehnica necropsiei................................................................................................................ 90
Tehnica necropsierii organelor toracice ........................................................................... 90
Examinarea şi descrierea inimii ........................................................................................ 94
11
15.4. Rezultate .................................................................................................................... 95

15.5. Discuții .................................................................................................................... 106
15.6. Concluzii ................................................................................................................. 106
16. CORELAȚII MORFO – CLINICE ............................................................................ 108
16.1. Ipoteză de lucru ....................................................................................................... 108
16.2. Obiective ................................................................................................................. 109
16.3. Material și metode ................................................................................................... 109
16.4. Rezultate .................................................................................................................. 110
16.5. Discuții .................................................................................................................... 115
16.6. Concluzii ................................................................................................................. 116
17. PARAMETRII CARE INFLUENȚEAZĂ DIRECT GREUTATEA CORDULUI ... 117
17.1. Ipoteză de lucru ....................................................................................................... 117
17.2. Obiectiv ................................................................................................................... 117
17.3. Material și metode: .................................................................................................. 117
17.4. Rezultate:................................................................................................................. 117
17.5. Discuții .................................................................................................................... 120
17.6. Concluzii ................................................................................................................. 120
18. CONFRUNTĂRI ANATOMO – ECOGRAFICE...................................................... 121
18.1. Ipoteză de lucru ....................................................................................................... 121
18.2. Obiective ................................................................................................................. 121
18.4. Rezultate .................................................................................................................. 122
18.5. Discuții .................................................................................................................... 126
18.6. Concluzii ................................................................................................................. 127
19. ANALIZA MICROSCOPICĂ A CORDULUI DILATAT ........................................ 128
19.1. Ipoteză de lucru ....................................................................................................... 128
19.2. Obiectiv ................................................................................................................... 128
19.4. Rezultate .................................................................................................................. 132
19.4.1. Leziuni fibrilare ................................................................................................... 132
19.4.2. Semne histologice de alterare structurală ............................................................ 137
19.4.3. Leziuni particulare ............................................................................................... 145
19.5. Discuții .................................................................................................................... 155
19.6. Concluzii ................................................................................................................. 158
20. TRIAL IMUNOHISTOCHIMIC LA PACIENȚI CU CMD ...................................... 159
12
20.1. Ipoteză de lucru ....................................................................................................... 159

20.2. Obiective ................................................................................................................. 159
20.4. Rezultate .................................................................................................................. 161
20.5. Discuții .................................................................................................................... 170
Limitele examinării IHC .................................................................................................... 172
20.6. Concluzii ................................................................................................................. 173
21. CONCLUZII GENERALE ......................................................................................... 175
22. ORIGINALITATEA TEZEI ȘI CONTRIBUȚIILE ÎN ȘTIINȚA MEDICALĂ ....... 177
23. REFERINȚE: .............................................................................................................. 178
13
Introducere
Cardiomiopatia dilatativă este o boală structurală miocardică cu un prognostic rezervat,

iar stoparea evoluției naturale este posibilă doar la un sfert din pacienți. Din acest motiv,
caridomiopatia a fost asociată cu afecțiunile maligne. Chiar și așa, evoluția clinică este
impredictibilă, iar terapia este complexă și solicitantă atât pentru medicul curant cât și pentru
pacient.
În evaluarea acestor pacienți, medicii mai tineri rămân de multe ori neajutorați și au
nevoie de altruism și înțelegere din partea colegilor mai experimentați pentru a continua
împreună lupta pentru pacient. În esență, scopul tratamentului rămâne să îmbunătățească
simptomatologia clinică și să îmbunătățească calitatea vieții.
Rolul ecocardiografiei este esențial, nu numai în stabilirea diagnosticului, dar și în
descoperirea etiologiei, a patogeniei și nu în ultimul rând, în supravegherea pacienților.
În lucrarea de față am încercat să amintim toate informațiile din stadiul actual al
cunoașterii în cardiomiopatia dilatativă.
Obiectivele generale ale tezei au fost bazate pe efectuarea unei analize complexe,
morfo-clinice a subiecților din lotul de studiu în vederea corelării dintre severitatea leziunilor
structurale și gradul de disfuncție contractilă și a unei posibile efectuări a terapiei de regenerare
cardiacă, ca alternativă la transplantul cardiac.
Am analizat caracteristicile loturilor de pacienți din punct de vedere clinic, biologic,
imagistic, morfologic, histologic, histochimic și imunohistochimic.
Cu deosebită stimă, aduc recunoștință specială domnului Prof. Univ. Dr. Popescu
Mircea Ioachim, în calitate de conducător științific, căruia îi mulțumesc pentru îndrumare și
pentru sprijinul acordat.
Nu în ultimul rând, doresc să mulțumesc din suflet soției mele pentru întreg suportul
oferit pe parcursul elaborării prezentei teze.
14
Stadiul
actual
al
cunoașterii
15
1. DEFINIȚIE ȘI CLASIFICARE
Chiar dacă în prezent nu este acceptată o definiție universală a cardiomiopatiei,

American Heart Association definea în 2006 cardiomiopatiile ca fiind un grup heterogen de
boli ale miocardului asociate cu disfuncții mecanice și/sau electrice care dezvoltă hipertrofie
sau dilatare ventriculară anormală având numeroase cauze, majoritatea genetice.[1] Afectarea
structurală poate fi limitată doar la miocard sau poate fi subsecventă unei boli generalizate.
Cardiomiopatiile sunt împărțite în două grupe majore: primare și secundare. În prima
categorie include afecțiunile miocardice intrinseci: cardiomiopatia dilatativă (CMD),
cardiomiopatia hipertrofică – obstructivă (CMH-O), cardiomiopatia restrictivă (CMR),
displazia aritmogenă a ventriculului drept (DAVD) și cardiomiopatia prin necompactare a
ventriculului stâng (NCVS). [2] Cardiomiopatiile secundare apar în în concordanță cu alte stări
patologice care afectează funcția miocardiacă. [3]
CMD reunește un grup de afecțuni miocardice caracterizate prin dilatarea cavității
ventricului stang (VS) sau a ambilor ventriculi asociată cu reducerea contractilității globale și
apariția disfuncției sistolice. [1, 3, 4, 5] Dilatarea cardiacă în acest context nu este cauzată de
boala coronariană ischemică și nici de supraîncărcarea sarcinii (hipertensiune arterială, afectare
valvulară). [6, 7]
Din punct de vedere fiziopatologic, CMD a fost definit prin reducerea volumului –
bătaie < 25% cu deviație standard (DS) de peste 2%, sau scăderea fracției de ejecție <45% (>
2 DS) asociată cu augmentarea diametrului tele-diastolic al VS ce trebuie să depășească 117%
(> 2 DS a valorii predictive de 112%, corectată pentru vârstă și suprafața corporală), excluzând
orice cauză cunoscută a bolii miocardice.
În formele familiale de CMD aceste criterii sunt utile la diagnosticarea probandului
(persoana care servește ca punct de plecare pentru studiul genetic al unei familii). [8]
În patologia oncologică, pentru stadializarea tumorilor maligne se folosește
stadializarea TNM (aprecierea dimensiunilor tumorii, a statusului nodal și al determinărilor
secundare). În anul 2013, Arbustini și colab. au propus clasificarea MOGE (S) pentru
cardiomiopatii, aprobată de Federația Mondială a Inimii. Fiecare literă din clasificarea MOGE
(S) a fost bine definită și anume: litera M se referă la fenotipul morfofuncțional (de exemplu,
CMD și CMH-O); O la afectare organică extracardiacă; litera G este atribuită transmiterii
genetice (de exemplu, autosomal dominantă sau recesivă); litera E provine de la etiopatogeneză
(de exemplu, boală genică și mutațională) și S se referă la stadiul bolii utilizând atât scalele de
insuficiență cardiacă ale American Heart Association (AHA) cât și clasele funcționale New
16
York Heart Association (NYHA). Această terminologie poate fi utilizată prin intermediul unei
aplicații pe internet care asigură asistență în descrierea formelor simptomatice sau
asimptomatice de cardiomiopatie și în depistarea situațiilor în care se solicită testare genetică
în formele familale de boală. [7, 8]
2. ISTORIC
Prima clasificare a cardiomiopatiilor a fost efectuată în anul 1980 împărțind această

boală miocardică în cardiomiopatii dilatative, hipertrofice, restrictive, ventriculare drepte
aritmogene și neclasificabile. Ulterior, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a adăugat în
1996 cardiomiopatiile inflamatorie și virală în această clasificare.
Odată cu dezvoltarea biologiei moleculare, AHA a elaborat noi scheme de clasificare
bazate pe genomică și afectarea organică, împărțind cardiomiopatiile în 2 grupuri majore.
Cardiomiopatiile primare (genetice, nonerediatre și dobândite) au fost definite ca fiind exclusiv
limitate la miocard. Cardiomiopatiile secundare includ o varietate de afectări multiorganice
(afecțiuni endocrine, diabetul zaharat, amiloidoză, hemocromatoză, sarcoidoză, boli
autoimune, substanțe toxice, chimioterapie) cu răsunet morfologic asupra miocardului.
O abordare diferită a avut-o grupul de lucru Myocardial and Pericardial Disease a
Societății Europene de Cardiologie (ESC), elaborând o clasificare orientată clinic în care
tulburările miocardice au fost grupate în fenotipuri morfologice specifice și funcționale.
Fiecărui fenotip i s-a descris o formă familială și nonfamilială.
A fost recunoscut de peste 2 secole că disfuncția cardiacă poate apărea în prezența
multor infecții. În 1806, Corvisart - un profesor francez - a pus o întrebare inovativă: "Este
inflamația inimii mereu acută sau uneori agravează o leziune ascunsă și insidioasă?" În 1948,
virusul Coxsackie a fost izolat iar, în scurt timp, rolul său și al altor virusuri (virusul gripal A
și B, virusurile herpetice, virusul imunodeficienței umane) au fost toate recunoscute ca fiind
cauzele carditei acute. În cele mai multe cazuri, aceste infecții sunt asociate cu modificări
electrocardiografice tranzitorii și pacienții se recuperează fără sechele miocardice. Doar un
procent mic din acești pacienți au decedat ca urmare a unui colaps cardiovascular acut. În 1968,
a fost descrisă cardiomiopatia postcarditică ca o cauză a CMD, răspunzând astfel afirmativ
întrebării lui Corvisart (din urmă cu 162 ani). În unele studii s-a observat că o parte din pacienți
cu CMD par să fi prezentat un episod de miocardită virală nerecunoscută în antecedente.
John F. Goodwin (un cardiolog londonez) a dezvoltat o clasificare a cardiomiopatiilor
bazată pe modificări structurale și funcționale. În aceasta au făcut parte cardiomiopatia
17
congestivă, (denumită acum cardiomiopatie dilatativă), hipertrofică și cardiomiopatia

constrictivă (denumită în continuare restrictivă). Fiecare a fost subdivizată utilizând criterii
etiopatogenice. În cazurile în care nu s-au putut identifica factorii patogenetici, s-a folosit
termenul de cardiomiopatie idiopatică. Au fost excluse leziunile miocardice secundare
ischemice (conform indicațiilor lui Bridgen), din această cauză se uzitează termenul de
cardiomiopatie nonischemică. [9]
3. EPIDEMIOLOGIE
Prevalența CMD în populația generală nu este pe deplin cunoscută, dar în mod clar
variază în funcție de vârstă și de aria geografică.
Cele mai fidele date privind epidemiologia CMD provin dintr-un studiu efectuat între
1975 – 1984 în Olmsted County, Minnesota în care prevalența CMD a fost estimată la 35,5 /
100 000 locuitori. [10]
Prevalența europeană a CMD este de 1:2500 locuitori conform unui studiu publicat în
2006. [11]
La nivel mondial CMD este cunsocută ca fiind a treia cea mai comună cauză de
insuficiență cardiacă (IC) și cea mai frecventă condiție clinică ce necesită transplant cardiac.
La pacienții tineri, CMD este cea mai frecventă cauză de IC congestivă, cu o prevalență
estimată la 36,5 / 100 000 locuitori (în SUA). [3]
Prevalența CMD în Japonia este considerabil mai mică (17/100 000) decât în SUA, dar
în Africa și America Latină este mai mare decât cea a populației americane. Pe măsură ce
populațiile trec prin modificări ale sistemului de sănătate, prin transformări socio-economice,
prevalența CMD va fi într-o continuă schimbare. [7]
Dintre cardiomiopatii, CMD este cea mai frecvent întâlnită la pacienții adulți. [12]
Mortalitatea acestor pacienții este foarte ridicată, conform studiilor efectuate in SUA,
cu o medie de 10.000 de decese pe an datorate CMD. Mortalitatea la 5 ani a pacienților cu
CMD non-ischemică este foarte ridicată, 20% din aceștia putând prezenta moarte subită
cardiacă. [13]
CMD poate fi diagnosticată la orice vârstă, dar cel mai frecvent apare în decada a patra,
cu o vârstă medie de prezentare de 50 ani. În formele familiale, vârsta de debut a CMD este
redusă putând vorbi de cazuri juvenile. [14]
Vârsta avansată de debut a bolii este considerată un factor de risc independent pentru
mortalitatea în CMD. [7]
18
4. ETIOPATOGENIE
În funcție de etiologie, CMD pot fi primare sau secundare. CMD primară (subclasificată
în tabel nr. 1), caracterizată până nu demult ca fiind idiopatică, are o etiopatogenie genetică în
cele mai multe cazuri, descriindu-se forme familiale, mai ales atunci când interesează cel puțin
2 membrii ai familiei (sau când există un istoric de moarte prematură prin cardiomiopatie sau
prin aritmii maligne). Restul au o etiologie genetică (distrofia Erb, distrofia Duchenne, distrofia
miotonică, distrofia Landouzy - Dejerine, ataxia Friedreich, DAVD). Diagnosticul de CMD
idiopatică poate fi susținut doar după excluderea altor cauze non-genetice.
În preajma nașterii, lăuzele pot dezvolta CMD primară peripartum. [2, 3, 15] Această
formă de cardiomiopatie se asociază cu un risc crescut de morbiditate și mortalitate.
Cardiomegalia poate persista între 4 – 6 luni, iar fiziopatologic, disfuncția VS apare în cursul
ultimului trimestru de sarcină și se menține în prima parte a perioadei de lăuzie. La pacientele
cu cardiomiopatie peripartum, un rol important în follow – up îl deține NT – proBNP cu o
sensibilitate crescută penru detectarea IC la aceste paciente. [16]
Tabel nr. 1 Clasificarea etiologică a CMD primare (preluat și adaptat după [2])
Etiologie Genetică Familială și sporadică
Distrofia musculară și progresivă Duchenne
Distrofia miotonică
Ataxia Friedreich
Displazia aritmogenă a Ventricului drept (VD)
Cardiomiopatie Takotsubo provocată de stress
Peripartum
CMD poate fi atribuită cauzelor genetice și nongenetice (hipertensiunea arterială, boli

valvulare, cauze inflamatorii sau infecțioase); s-a observat că formele nongenetice de
cardiomiopatie pot fi influențate de profilul genetic al unui individ ceea ce se traduce printr-o
patogeneză intricată. [8]
CMD familială prezintă un pattern genetic heterogen deoarece au fost descoperite
mutații genice în peste 50 de locusuri și cercetările în această privință sunt abia la început.
Genele depistate codifică proteinele structurale (dystrophin, metavinculin, laminin) în
sarcomere, canalele ionice, citoschelet, anvelopele nucleare și mitocondrii (prin ADN
mitocondrial). Există și o heterogenitate alelică, cu mutații apărute în poziții diferite ale aceleași
gene implicate și codoni diferiți. Mutațiile la nivelul genei care codifică titina (proteina gigantă
ce controlează rigiditatea sarcomerului) sunt responsabile pentru aproximative 20% din
cazurile de CMD familială.
19
Cardiomiopatia dilatativă familială a fost propusă a fi considerată o formă de

"citoscheletopatie". Membrii familiei pot fi clasificați ca fiind afectați, sănătoși sau cu status
incert în cazul prezenței unor anomalii cardiace subtile dar insuficiente pentru un diagnostic
definitiv. [17]
Unele forme secundare de CMD (amiloidoza, hemocromatoza și postadministrare de
chimioterapice) par să fie și ele sub influența factorilor genetici și în apariția lor ar putea fi
incriminate mutații genetice primare. [7]
CMD secundară apare în cursul bolilor infecțioase, endocrine, autoimune,
tezaurismozelor, în tahiaritmii, șoc termic, apnee în somn. De asemenea, CMD secundară se
poate dezvolta ulterior consumului de toxice sau chiar iatrogen după terapii oncologice,
antiretrovirale sau iradiere. [2]
CMD postmiocarditică este întâlnită în cel puțin jumătate din cazurile de CMD la copii
(fapt mult mai frecvent întâlnit decât la adulți), cu un prognostic mai rezervat la această grupă
populațională (mai ales la copii cu vârste de peste 5 ani). Conform tabelului nr. 2 se pot
evidenția principalii vectori infecțioși responsabili în dezvoltarea CMD secundare. În
examinările virusologice efectuate pe fragmentele de BEM la copii s-a izolat în cele mai multe
cazuri Parvovirusul B19 și virusul Epstein-Barr. Aproximativ un sfert din copii cu CMD
prezintă tulburări neuromusculare subiacente (distrofii musculare Duchenne și Becker). S-a
observat că CMD secundară miocarditei și CMD peripartum pot apărea într-un cadru familial
și se consideră că ar avea o componentă genetică. [9]
Tabel nr. 2 Agenții infecțioși implicați în patogeneza CMD post-miocarditică (preluat și
adaptat după [2])
Etiologie infecțioasă la pacienții cu CMD
Virală Adenovirusuri
Coxsackie (A și B)
Virusul incluziunilor citomegalice (CMV)
Virusul imunodeficienței umane (HIV)
Virusul Epstein – Barr
Rubeola
Echovirus
Parvovirus
Microbiană Bacteriană Post – streptococică
Bruceloza
Psitacoză
Spirochetală Leptospiroză
Sifilis
Boala Lyme
Parazitară Boala Chagas (Trypanosoma cruzi)
20
Toxoplasmoza
Trichineloza
Schistosomiaza
Fungică Histoplasmoza
Criptococoza
Ricketsiană Tifos
Febra Q
CMD secundară bolilor endocrine apare în contextul afectării tiroidei (în hipertiroidism
și hipotiroidism), paratiroidei (hipoparatiroidism, hiperparatiroidism); se poate dezvolta
secundar feocromocitomului (prin secreție de catecolamine), a sindromului Cushing, a
diabetului zaharat și a gigantismului STH dependent. [2]
CMD poate fi indusă de bolile inflamatorii autoimune datorită prezenței anticorpilor
anti – cardiaci (anticorpi antireceptor β-1, anticorpi anti lanțuri grele alfa – miozină, anticorpi
anti lanțuri grele β – miozină, anticorpi anti – lanțuri ușoare miozină și anticorpi anti –
troponină). Bolile autoimune asociate CMD sunt: lupusul eritematos sistemic (LES),
sclerodermia, artrita reumatoidă, polimiozita, dermatomiozita, arterita cu celule gigante (boala
Horton), boala Kawasaki, boala cardiacă asociata HLA – B12 și sarcoidoza. [2]
CMD produsă de tezaurismoze, a fost diagnosticată în cazul hemocromatozei,
amiloidozei, bolii Fabry si a mucopolizaharidozei Hurler. [2]
Depunerile de fier intracardiace produc manifestări de tipul unei disfuncții diastolice,
cu pattern restrictiv ce progresează ulterior către o disfuncție sistolică cu interesare atât
ventriculară cât și atrială, explicând episoadele aritmice; fierul fiind un element proaritmic.
[16]
Cardiomiopatia infiltrativă din cadrul amiloidozei se poate diagnostica atât prin metode
imagistice noninvazive (ecocardiografie, RMC) cât și prin biopsie endomiocardică (BEM).
[16]
CMD iatrogenă (tabel nr. 3) poate fi produsă de o mare varietate de medicamente, în
special citostaticele (antracicline, inhibitori de tirozin – kinază, transtuzumab), dar și anti –
retrovirale cum este evidențiat în tabelul următor. [2]
Sărurile de platină pot cauza disfuncție acută ventriculară și pe termen mediu sau lung,
chiar CMD. Doxorubicina a fost implicată în generarea de radicali liberi producând
deteriorarea progresivă a funcției ventriculare fapt dovedit prin examinarea ecocardiografică
seriată a modificărilor incipiente (reducerea tensiunii sistolice cu mai mult de 10 – 15% în
21
timpul terapiei oncologice) și a FEVS. Dexrazoxanul, un agent intravenos, oferă

cardioprotecție împotriva efectelor cardiotoxice ale chimioterapiei cu antracicline. [16, 18]
Tabel nr. 3 Tipuri de medicamente ce induc CMD (preluat și adaptat după [2])
Cauze frecvente de CMD iatrogenă
Agenți chimioterapici Antraciclina
Ciclofosfamida
Adriamicina
Doxorubicin
Bevacizumab
Transtuzumab
Medicamente anti-retrovirale Zalcitabina
Zidovudina
Didanozina
Cardiotoxicitatea a devenit un subiect ce suscită interes în cardiologie deoarece o

multitudine de substanțe chimice sunt incriminate în patogeneza CMD.
CMD secundară toxică poate fi determinată în special de alcoolul etilic și cocaină, dar
și de alte substanțe cardiotoxice (amfetaminele, cobalt, arseniu, plumb, litiu, mercur, beriliu,
metisergida, gaze anestezice). [2]
Consumul exagerat de alcool este o cauză importantă în progresia CMD, deoarece este
cardiodepresiv. Conform ghidurilor AHA din 2013, etiologia toxic – nutrițională în
diagnosticul CMD este suspectată în prezența disfuncției și dilatării biventriculare coroborate
cu un consum crescut de alcool (consum mai mare de 90 g de alcool/zi pe o durată de peste 5
ani). Au fost descrise cazuri în literatură de remodelare cardiacă apărută concomitent cu
stoparea consumului de alcool. [16]
Cardiomiopatia indusă de cocaină este destul de frecventă în rândul consumatorilor
acestui drog simpaticomimetic cu efecte cardivasculare severe (reducerea FEVS cu până la
20%, disfuncție diastolică, dezvoltarea aritmiilor ventriculare, sau crize hipertensive și poate fi
promotorul infarctului miocardic acut) sau neurovasculare (accident vascular cerebral). [16]
Amfetaminele (inclusiv 3, 4 – metilendioximetamfetamina sau "ecstasy") pot cauza, de
asemenea, CMD prin mecanism plurifactorial, și anume: spasmele microvasculare, ischemie
miocardică (în cazul unei obstruări complete și bruște a circulației nutritive coronariene, apare
necroza țesutului miocardic, a infarctului miocardic ), toxicitate miocitară directă și leziuni
induse de tahicardie. [19]
Alte cauze de CMD sunt tumori primare cardiace (mixomul atrial) reacțiile
postvaccinale, carențele alimentare (boala beri – beri, deficitul de niacină, carnitină și seleniu),
tahiaritmiile (tahicardiile persistente pot avea ca efect, disfuncția miocitelor și afectarea
22
structurală a miocardului), stressul (cardiomiopatia Takotsubo), radiații ionizante, temperatura

extremă (hipotermia, șocul termic), șoc electric, injurii toracice nonpenetrante, boala serului,
rejet de transplant și apneea în somn. [2, 16]
5. FIZIOPATOLOGIE
Din punct de vedere fiziopatologic, CMD se traduce prin scăderea contracției

miocardice globale și disfuncție sistolică (ventriculară stângă sau biventriculară). Această
disfuncție este produsă de un volum – bătaie redus cu volume crescute telesistolice și
telediatolice la nivelul VS, rezultând o fracție de ejecție a VS (FEVS) mult scăzută, cavități
ventriculare dilatate, tensiune la nivel parietal și subțierea peretelui VS. [20, 6]
Inițial, VS se hipertrofiază pentru a crește forța de contracție și volumul-bătaie (relația
Frank-Starling), dar aceste mecanisme pseudoadaptive nu pot fi compensate și treptat, se
produce dilatarea cavității VS cu insuficiență ventriculară progresivă și scăderea post-sarcinii.
[21]
Disfuncția sistolică a VS este variabilă, dar de cele mai multe ori progresivă. Evoluția
naturală a acestei patologii este spre IC congestivă menținerea unei FEVS scăzute, tahiaritmii
(supraventriculare și ventriculare) și un risc înalt de moarte subită. [7]
6. DIAGNOSTIC
Pentru diagnosticul cardiomiopatiei dilatative (CMD) sunt necesare dovezi ale dilatării
și contracției deficitare a ventriculului stâng (VS) sau a ambilor ventriculi.
În elaborarea diagnosticului, electrocardiograma (ECG) poate orienta către etiologia
CMD (boli coronariene, hipertrofie de VS, amiloidoză, fibrilație atrială, etc.). Radiografia
toracică postero – anterioară permite evaluarea cardiomegaliei, a revărsatelor pleurale și a
desenului de stază pulmonară. [2]
Biologic, se utilizează ionograma (natremia, potasemia) în vederea stabilirii
prognosticului, și evaluarea funcției renale (ureea serică, creatinina serică și rata filtrării
glomerulare). [22] Markerii de stratificare prognostică cei mai utilizați în practica curentă sunt
Peptidul Natriuretic de tip Brain (BNP) și fracțiunea N-Terminală a Peptidul Natriuretic de tip
Brain (NT – ProBNP).
ECG de efort, coronarografia, tomografia computerizată multi – slice, rezonanța
magnetică pot aduce informatii suplimentare în evaluarea pacienților cu CMD.
23
Ecocardiografia transtoracică este necesară la toți pacientii cu IC nou diagnosticată și

furnizează date despre dimensiunile cavitare, grosimile parietale și funcția valvulară. La
pacienții cu CMD se decelează la examinarea imagistică dilatație biventriculară, biatrială,
hipokinezie difuză a pereților VS și scăderea funcției sistolice. Sensibilitatea ecocardiografiei
pentru depistarea difuncției sistolice este de 80% în timp ce specificitatea ajunge la un procent
de 100%. [22]
Ecocardiografia relevă dilatarea cavităților corelată cu valori crescute ale volumelor
tele-sistolice biventriculare. Regurgitarea mitrală și tricuspidiană este frecventă din cauza
dilatării inelelor valvulare și intensifică povara hemodinamică.
Ecocardiografia este prima investigație imagistică indicată în diagnosticul, evaluarea și
stratificarea riscurilor pacienților cu CMD. Această examinare joacă un rol cheie în screening-
ul membrilor familiei. De asemenea, se pot achiziționa imagini și colecta date care pot fi
analizate în timpul ecocardiografiei pentru evaluarea pacienților cu CMD (suspectat sau
cunoscut).
Regurgitarea mitrală (RM) este frecventă la pacienții cu CMD, se datorează mai
degrabă bolii ventriculare decât a unei leziuni primare a cuspelor mitrale. RM funcțională
rezultă prin dezechilibrul dintre forțele de tensionare care tind să tragă cuspele mitrale spre VS
(dilatarea VS, a inelului mitral și schimbarea geometriei acestuia) și forțele care conduc la
afectarea închiderii valvei mitrale (scăderea contractilității VS și reducerea contracției sistolice
a inelului mitral). [23]
Identificarea mecanismului RM este importantă deoarece RM cronică datorată bolii
primare valvulare poate prezenta, de asemenea, aspecte similare CMD. Caracteristicile
ecocardiografice care sugerează RM funcțională includ următoarele (în absența oricărei
anormalități morfologice evidente a cuspelor):
 Închiderea simetrică a cuspelor (atunci când este asimetrică se suspectează o
cardiomiopatie ischemică);
 Zonă redusă de coaptare a cuspelor;
 Jet central al RM;
 Adâncime crescută de coaptare;
 Zona de închidere a cuspelor lărgită;
 Inel mitral dilatat . [24]
Dilatarea și disfuncția ventricului drept (VD) pot fi prezente, dar nu sunt necesare
pentru diagnosticul CMD. Regurgitare tricuspidiană (RT) funcțională este un marker al dilatării
sau disfuncției VD și a hipertensiunii pulmonare în CMD. Presiunea din artera pulmonară
24
măsurată prin velocitatea RT furnizează informații suplimentare de prognostic la pacienții cu

CMD. Este recomandată evaluarea acesteia la fiecare pacient. Velocitatea de vârf a RT mai
mare de 2,5 m/s este asociată cu o mortalitate crescută, prelungirea spitalizării și creșterea
incidenței IC la acești pacienți.
Disincronia mecanică este frecventă la pacienții cu CMD și este utilă pentru
identificarea pacienților care pot beneficia de terapia de resincronizare cardiacă (TRC), dar
rolul real al ecocardiografiei este încă dezbătut, deoarece parametrii ecocardiografici au fost
validați doar pe un grup restrâns de pacienți. În prezent, rolul ecocardiografiei este limitat la
pacienții cu valoarea prag a duratei intervalului QRS de 120-149 ms în care prezența
disincroniei interventriculare sau intraventriculare poate furniza informații suplimentare. De
aceea, evaluarea disincroniei nu face parte din setul de date de rutină pentru pacienții cu CMD
și ar trebui să fie folosită ca opțiune numai în cazuri selectate. [12]
În screeningul familial, se folosește ecocardiografia la rudele asimptomatice de gradul
întâi ale pacienților cu CMD idiopatic. Aceștia trebuie să fie examinați la fiecare 3-5 ani sau
oricând apar semne sau simptome cardiace. [12]
Echocardiografia de stress (cu administrare de dobutamină în doze mici) poate redefini
prognosticul la pacienții cu CMD, deoarece poate evalua cu acuratețe rezerva contractilă a
miocardului la pacienții care nu pot efectua efort fizic susținut. Creșterea FEVS din momentul
administrării până la momentul de vârf a stresului cu o valoarea procentuală de peste 5% sau
creșterea volumului bătaie cu peste 20% indică prezența rezervei contractile. Absența acestei
creșteri este un marker de prognostic nefavorabil pe termen lung. [25]
Monitorizarea noninvazivă a evenimentelor aritmice este utilă în cazul pacienților cu
antecedente personale de sincopă și implică monitorizare Holter ECG pentru 24h sau 48h. Alte
dispozitive de monitorizare externă pot fi implantate subcutanat și oferă transmisiune de date
în timp real pe termen lung (external loop recorder). [8]
Diagnosticul este greu de standardizat, având în vedere influența dimensiunii corporale,
a antrenamentului sportiv și a heterogenității biologice asupra măsurătorilor volumului VS și a
funcției contractile. [26]
7. METODE MODERNE DE DIAGNOSTIC
7.1. Rezonanța magnetică cardiacă

Deși disponibile pe scară largă, ecocardiografia și imagistica nucleară au o specificitate
scăzută pentru detecția fibrozei în matricea extracelulară (MEC). Tomografia computerizată cu
emisie de pozitroni (PET-CT) prezintă o specificitate ridicată, dar disponibilitatea ei este
25
limitată. Prin urmare, rezonanța magnetică cardiacă (RMC) este, în prezent, metoda optimă
pentru evaluarea fibrozei cardiace. RMC cu administrarea gadoliniumului (substanță de
contrast) permite vizualizarea fibrozei miocardice regionale prin evidențierea unor zone de
captare întârziată a gadoliniumului. Mai mult, evaluarea fibrozei difuze poate fi realizată prin
cartografierea post-contrast în secvențele T1 și T2 și implicit se poate evalua calitatea țesutului
miocardic. RMC poate fi utilizată ca predictor fidel al mortalității și al ratei de respitalizare.
[27, 8]
Dimensiunile și funcțiile VS, inclusiv evaluarea deformării miocardice, pot fi
determinate cu precizie prin RMC. [8]
Totuși, RMC poate subevalua fibroza miocardică progresivă în CMD prin apariția unui
timp prelungit de relaxare în secvența T1 (fenomen întâlnit la pacienții cu o cardită autoimună
sau distrofii musculare scheletale). În supraîncărcarea miocardului cu fier, timpul de relaxare
T1 poate fi scurtat. PET cu absorbția unui trasor de 18-FluoroDeoxiGlucoză (18-FDG) se
pozitivează în inflamații și în majoritatea neoplasmelor. Examinarea hibrid PET-RMC oferă
combinarea elementelor morfologice și funcționale furnizate de RMC cu informațiile
metabolice provenite din PET și reprezintă un progres semnificativ în studierea
cardiomiopatiilor. [9]
RMC cu captarea întârziată de gadolinium poate oferi o abordare alternativă
coronarografiei putând identifica și alte leziuni preexistente (infarct miocardic subendocardic
sau transmural) la unii pacienți cu CMD. RMC poate fi utilă în evaluarea etiologie CMD
(miocardită, sarcoidoză, distrofie musuculară progresivă, boala Chagas).
RMC permite detectarea noninvazivă a miocarditei prin "criteriile Lake Louise"; are o
acuratețe ridicată în diagnosticarea miocarditei acute, având totuși o sensibilitate redusă în
cazul bolilor inflamatorii cronice.
Evaluarea remodelării cardiace se poate face prin intermediul unor tehnici imagistice
de deformare miocardică (ecocardiografia speckle-traking și RMC prin marcare miocardică)
care oferă o sensibilitate mai mare decât evaluarea FEVS în identificarea modificărilor subtile
ale funcției sistolice și poate avea un rol important în detectarea precoce a bolii.
RMC țintită pe velocitate oferă o modalitate alternativă utilă pentru evaluarea RM
funcționale, în special la pacienții evaluați pentru înlocuirea valvelor mitrale atunci când
ecocardiografia este echivocă.
Țesutul fibros ce înlocuiește miofibrilele devine vizibil imagistic în grosimea peretelui
la aproximativ o treime din pacienții cu CMD progresivă la captarea întârziată a
26
gadoliniumului. Fibroza reprezintă un substrat pentru aritmia ventriculară de reintrare și este

considerată un factor de risc independent de mortalitate și morbiditate la pacienții cu CMD.
RMC ar putea contribui la optimizarea metodologiei implantării de cardiodefibrilatoare
(CDI) prin identificarea pacienților cu potențial crescut de remodelare cardiacă ce ar justifica
tratamente farmacologice mai îndelungate anterior recomandării de CDI. În același scop se
poate proceda la pacienții cu CMD având o etiologie potențial reversibilă (consum de alcool,
peripartum sau miocardită). Riscul de moarte subită cardiacă (MSC) în timpul perioadei de
amânare a deciziei de CDI ar putea fi nesemnificativ comparativ cu pacienții la care nu a apărut
înlocuirea semnificativă cu țesut fibros. Absența captării întârziate a gadoliniumului identifică
o populație de pacienți cu CMD cu un risc scăzut de MSC, chiar și atunci când FEVS este
≤35%. Combinația dintre RMC și analiza biomarkerilor poate oferi o sensibilitate și mai mare,
identificând populația cu un risc "ultra-scăzut" de evenimente aritmice în rândul pacienților cu
CMD care îndeplinesc criteriile actuale de CDI.
La pacienții cărora li s-a administrat chimioterapie cu efecte secundare cardiotoxice,
reducerea alungirii longitudinale cu ≥10% a dimensiunilor VS precede în mod consecvent
disfuncția VS. Detectarea în faza subclinică la acești pacienți este crucială, deoarece intervenția
în timp util (de exemplu, schimbarea regimului de chimioterapie) poate împiedica progresia
bolii cardiace (disfuncția VS este de cele mai multe ori ireversibilă în momentul în care FEVS
se reduce).
La pacienții cu laminopatie sau distrofie musculară Becker, captarea întârziată a
gadoliniumului poate detecta fibroza de substituție miocardică înainte de remodelarea VS lucru
promițător pentru diagnosticarea timpurie a CMD. [24]
RMC permite evaluarea cu precizie înaltă a anatomiei cardiace, a funcționalității și
caracteristicilor miocardului ventricular. RMC cinetică permite evaluarea exactă a volumului
VS și VD, a FEVS, a volumului parietal segmentar global și regional. RMC este considerată
examinarea cheie în evaluarea fracției de ejecție a VD (FEVD) și a volumului acestuia. De fapt,
abilitatea unică a RMC cu o captare întârziată a gadoliniumului de a oferi o evaluare histologică
noninvazivă și a ajuta astfel la identificarea etiologiilor specifice ale cardiomiopatiilor fără
BEM reprezintă potențialul său clinic cel mai atractiv. [28]
Unul dintre avantajele acestei examinări este reconstrucția anatomiei cardiace cu
diferențierea între miocardul normal și miocardul cicatriceal.
În mod normal, RMC poate depista doar fibroza localizată nu și fibroza difuză. Dar,
tehnica prin cartografiere în secvența T1 poate permite evaluarea fibrozei difuze utilizând
cuantificarea directă a timpului miocardic de captare. Măsurarea directă a volumului
27
extracelular este de asemenea utilizată pentru detectarea și cuantificarea fibrozei miocardice

difuze. Volumul extracelular miocardic este măsurat ca procent de țesut cuprins în spațiul
extracelular și s-a dovedit a se corela cu volumul de colagen. [29]
CMD poate fi de asemenea, asociată cu noncompactarea VS observată fie
ecocardiografic, fie prin RMC. Un raport mai mare de 2,3: 1 pentru stratul noncompactant față
de aria compactantă a VS este considerat anormal. Studiile recente au sugerat că
hipertrabecularea se observă într-o proporție mare (aproximativ 36%) adulții cu CMD, deși
acest fapt nu a fost asociat cu un prognostic negativ comparativ cu pacienții fără
noncompactare.
7.2. Ecocardiografia tridimensională (3D)

Deformarea miocardică și aplicațiile imagistice ecocardiografice de tip “strain”
Deformarea miocardică a fost apreciată prin ecografia tissue doppler; în prezent se
optează pentru ecocardiografia speckle-tracking ce analizează deformarea longitudinală și
circumferențială a tuturor segmentelor VS din fereastră apicală și din ferestrele
ecocardiografice cu ax scurt. Mecanica longitudinală a VS este afectată în regiunile
subendocardice (primul loc unde apare deformarea); în stadiul inițial al CMD, forma
miocardului mediu și epicardial nu sunt afectate, astfel încât strain-ul circumferențial este
normal. Odată cu apariția leziunii acute transmurale sau cu progresia bolii, disfuncția
miocardului mediu și epicardial se asociază cu reducerea consecutivă a mecanicii
circumferențiale a VS. [28]
În studiul Penn Heart Failure, utilitatea prognostică a deformării miocardice a fost
evaluată la 416 pacienți cu CMD cu FEVS scăzută și reducerea strain-ului s-a corelat puternic
cu clase avansate NYHA ale IC, cu nivelurile crescute ale BNP și dimensiuni crescute ale
cavităților cardiace. La acești pacienți, deformarea miocardică a fost considerată un factor
independent de risc în producerea evenimentelor cardiovasculare. [30]
La pacienții cu CMD s-a analizat și strain-ul longitudinal al VD, disincronia septal –
laterală și radială pentru a putea prezice răspunsul la TRC. [31]
Diferențele dintre caracteristicile metodelor moderne de diagnostic sunt prezentate în
tabelul dr. 4
Tabel nr. 4 Puncte forte ale explorărilor imagistice utilizate la pacienții cu CMD
Criterii Ecocardiografia PET – CT CT RMC
Accesibilitate 4 3 3 2
Complianța pacientului 4 3 3 3
Acuratețe 3 3 3 4
Detalii hemodinamice 4 2 1 3
28
Reproductibilitate 3 3 3 4
4 = foarte bine; 3 = bine; 2 = satisfăcător; 1 = nesatisfăcător (preluat și modificat după
Societatea de Medicină Nucleară și Imagistică Moleculară). [9]
7.3. Genetica în CMD

Testarea genetică este considerată utilă în formele familiale de CMD depistate printr-
un screening al rudelor de gradul I ale pacientului. [2]
De asemenea, testarea mutației genei LMNA care codifică laminina A/C poate depista
pacienți predispuși la tulburări de conducere, aritmii ventriculare sau moarte subită cardiacă și,
prin urmare, poate avea ca efect reducerea candidaților pentru implantarea profilactică de
defibrilatoare.
Pacienții cu CMD ce prezintă proteine produse de gena SCN5A (proteine conținute în
canale de sodiu cu un rol cheie în capacitatea celulelor miocardice de a genera și transmite
semnale electrice) dezvoltă un fenotip asociat cu aritmii severe și cu frecvente complexe
ventriculare premature. Deși acești pacienți au un răspuns nesatisfăcător la terapia
convențională a IC, tratamentul cu blocante ale canalelor de sodiu a produs o reducere
semnificativă a ectopiei ventriculare și normalizarea funcției ventriculului stâng.
Consilierea genetică este deosebit de importantă în facilitarea luării deciziilor medicale
cu acordul consimțământului informat al pacientului datorită limitelor testelor genetice
predictive, povara psihologică, incapacitatea de a anticipa evoluția clară a bolii și lipsa
terapiilor disponibile pentru a preveni agravarea bolii. Printre rudele pacienților cu CMD
cauzată de mutația genei sarcomerice, purtătorii de mutație au prezentat o reducere substanțială
a deformării cardiace comparativ cu cei care nu prezentau mutația, în ciuda faptului că toți au
dimensiunea VS și FEVS normale. [32]
CMD cauzată de mutația lamininei A/C, (implicată și în apariția distrofiei musculare
Emery Dreifuss, neuropatiei Charcot Marie Tooth și progeriei) este o boală „malignă” având o
penetranță de 100%.
Testarea genetică folosește invetigații la nivel cromozomial, genomic sau proteomic.
Rezultatul unui test genetic poate confirma sau exclude o afecțiune genetică sau o
susceptibilitate genetică pentru o anumită afecțiune. În prezent sunt în uz peste 1200 de teste
genetice și multe altele sunt în curs de perfecționare.
Sunt folosite mai multe metode pentru testarea genetică:
 Teste genetice moleculare care studiază genele sau fragmente scurte de ADN pentru
a identifica mutațiile sau variantele genetice care duc la o afecțiune genetică,
29
 Teste genetice cromozomiale care analizează cromozomii întregi sau fragmente

mari de ADN,
 Teste biochimice care studiază structura sau nivelul de activitate a proteinelor;
modificările acestora putând indica modificări la nivelul ADN-ului.
Hibridizarea genomică comparativă este o metodă de testare genetică cu ajutorul căreia
pot fi identificate mici deletii sau duplicații cromozomiale care nu pot fi detectate prin
cariotipare clasică. Este utilă pentru diagnosticarea malformațiilor congenitale, tulburărilor din
spectrul autist sau retardului mental idiopatic.
Analiza cromozomială reprezintă încă metoda standard pentru diagnosticul citogenetic,
fiind utilizată pe scară largă. Este o metodă utilă și relativ ieftină dar are anumite limite și un
timp de execuție ridicat (între 2- 3 săptămâni) datorită culturii celulare și rezoluției limitate.
Metoda de secvențiere Sanger produce secvențe ADN relativ lungi de o calitate
neegalată și a fost considerată mult timp ca fiind standardul de aur pentru secvențierea ADN-
ului. Multe îmbunătățiri ale metodei Sanger care au culminat cu coloranți fluorescenți cuplați
cu electroforeză capilară automată au permis secvențierea primelor genomuri. Cu toate acestea,
utilizarea acestei tehnologii pentru a secvența genomi întregi a fost costisitoare, laborioasă și
consumatoare de timp chiar și pentru genomii care sunt relativ mici în dimensiune.
Un progres tehnologic major a fost introducerea secvențială de generație următoare
(NGS), care permite oamenilor de știință să asigure secvențe de mii la milioane de molecule
de ADN într-o singură operație. De atunci, au apărut noi tehnologii NGS, iar platformele NGS
existente au fost îmbunătățite, permițând generarea de secvențe genomice la o rată fără
precedent, precum și extinderea spectrului de aplicații NGS.
Disponibilitatea actuală de generare a informațiilor genomice, în special cu probele
microbiene, a condus la un simț fals de simplitate, care contravine faptului că mulți cercetători
consideră în continuare aceste tehnologii o cutie neagră. [33]
Biomarkerii proteici pot furniza perspective în descoperirea bolii latente (asupra morții
miocitare, remodelării MEC, deformarea ventriculară și stresul oxidativ). De exemplu, testarea
troponinei high-sensitivity oferă o cale potențială pentru detectarea leziunilor miocardice
subclinice în rândul pacienților cărora li se administrează chimioterapie cardiotoxică; creșterea
acestui biomarker poate prezice o disfuncție ulterioară a VS.
Aproximativ 30% dintre cazuri au o bază moștenită, de obicei autosomal dominantă,
datorită mutației unei gene care codifică proteina sarcomerică (actina, desmina, tropomiozina,
troponina T), filamentul intermediar, proteina membranară nucleară, proteina citoscheletică,
fosfolambanul sau proteina canalelor ionice. [34] Alte căi de trasmitere ereditară implicate în
30
patogeneza CMD familială sunt transmiterile autosomal recesive, X – linkate și mitocondriale.

[35]
Formele X – linkate de CMD apar la pacienții de sex masculin în timpul adolescenței
sau la adultul tânăr cu tablou clinic rapid progresiv fiind cauzate de mutații ale genei ce codifică
proteina distrofina. Femeile purtătoare dezvoltă la vârsta medie o formă ușoară de CMD.
Sindromul Barth este reprezentat de o formă infantilă de CMD X – linkată produsă de o mutație
a genei ce codifică proteina structurală tafazzin cu răsunet multiorganic. La nivel structural
cardiac, se manifestă prin dilatarea VS cu fibroelastoză endocardică sau o hipertrofiere a
peretelui VS. [35]
8. DATE MORFOLOGICE
8.1. Embriologie
Sistemul cardiovascular este primul sistem major care funcționează la nivelul
embrionului încă din săptămâna 4. Cordul primordial ia naștere din mezodermul splanhnic în
regiunea cardiogenică din embrionul trilaminar. Celulele mezodermale primitive sunt
organizate în fosa rostrocaudală în timp ce, după migrarea acestora pentru a forma câmpurile
cardiogenice, celulele vor fi organizate lateromedial. Capătul cel mai cranial al regiunii
cardiogenice devine linia ventrală mediană a tubului cardiac, care ulterior devine marginea
dreaptă în timpul looping-ului.
După ziua a 19 – a zi, placa laterală mezodermică se împarte în 2 straturi: cel dorsal sau
somatic și anterior sau splanhnic, formând în acest fel cavitatea coelomică pericardică.
Cordoanele angioblastice se dezvoltă în mezodermul splanhnic și se canalizează pentru a forma
cele tuburile cardiace bilaterale. Plierea și unirea tuburilor din cursul săptămânii a 4 – a, permite
deplasarea tubului cardiac în porțiunea dorsală, direct în cavitatea pericardică.
Precardiomiocitele se transformă în manșonul cardiac a tubului cardiac, permițîndu-i
acestuia să înceapă să bată. La sfârșitul celei de-a patra săptămâni de sarcină, începând cu ziua
22, se pot decela contracții coordonate ale tubului cardiac ce împinge sângele fetal spre
porțiunea cranială.
Endoteliul tubului cardiac formează endocardul, în vreme ce epicardul se diferențiază
din celulele mezoteliale provenite din sinusul venos. După efectuarea looping-ului, apare
formarea canalului atrioventricular urmată de divizarea acestuia în cursul săptămânii a 5 – a cu
separarea parțială a atriului primitiv și a ventricului primitiv; ulterior se obține un clivaj între
aortă și trunchiul pulmonar.
31
Valvele atrioventriculare se dezvoltă între săptămânile 5 – 8 din peretele ventricular

fiind atașate de acesta prin cordaje fibroase. Valvele aortice și pulmonare sunt formate din
crestele bulbare și din țesutul valvular subendocardic.
Sistemul excitoconductor se dezvoltă încă din săptămâna a 5 – a prin formarea nodului
sinoatrial la nivelul porțiunii caudale a tubului cardiac (care devine pacemaker – ul activității
electrice). [36]
8.2. Dezvoltarea normală a cordului

Conform normogramelor stabilite încă din secolul XX s-au demonstrat diferențe (unele
semnificative) ale dimensiunii și greutății cordului în funcție de vârstă și talie.
În perioada intrauterină începând cu săptămâna 30 de sarcină are loc cea mai mare
creștere a greutății cordului de la o săptămână la alta conform graficului nr. 1. La sfârșitul
perioadei neonatale, cordul cântărește în jur de 44 g, urmând ca la copilul mic sa aibă o greutate
cuprinsă între 45 și 59 g. La copilul mare, această greutate crește proporțional cu vârsta
copilului, conform graficului nr. 2.
La adolescenți, inima își definitivează forma, aspectul și încep să se contureze
diferențele legate de sex și talie. Persoanele de sex masculin au, în general, dimensiuni mai
mari ale inimii, dar și o greutate mai mare. La 15 ani, în funcție de sex și talie, cordul măsoară
între 172 g și 260 g cu o medie de 211 g. La 18 ani, greutatea medie a miocardului la fete este
de 235 g, în timp ce la băieți acesta măsoară în medie, 279 g.
Greutatea cordului produsului de

concepție
22,4
19,4
16
11,9
8,84
6,28
4,23
2,89
1,5
0,15 0,5
SĂPT. SĂPT. SĂPT. SĂPT. SĂPT. SĂPT. SĂPT. SĂPT. SĂPT. SĂPT. SĂPT.
12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42
Greutatea cordului produsului de concepție
Grafic nr. 1 Greutatea inimii fătului în funcție de vârsta gestațională (datele sunt colectate din
[37])
32
Greutatea cordului la copilul mare (g)
140
120
100
80
60
40
20
0
4 ani 5 ani
6 ani 7 ani 8 ani 9 ani 10 ani 11 ani 12 ani
10 11 12
4 ani 5 ani 6 ani 7 ani 8 ani 9 ani
ani ani ani
Greutatea cordului la
73 85 94 100 110 115 116 122 124
copilul mare (g)
Grafic nr. 2 Greutatea cordului la copilul mare (datele preluate din [38])
La adult, mărimea normală a inimii este în strânsă corelație cu talia și sexul pacientului
(grafic nr. 3). Conform datelor statistice, în funcție de sexul persoanelor, DS poate fi cuprinsă
între 30g (femei) și 40g (bărbați)
Grafic nr. 3 Greutatea inimii la adulți fără boli cardiovasculare semnificative în funcție de
talie și sex (date preluate din [38])
33
Ventriculii (mai ales VS și VD) au un rol important în stabilirea greutății cordului. Dacă
grupăm VS și SIV, obținem un raport mediu de 3:1 față de perete liber al VD, mai exact 200 g
(greutatea VS + SIV) comparativ cu 65 g (greutatea VD).
Grosimea maximă a peretelui liber al VD (măsurată la 2 cm proximal de valva
pulmonară) atinge 4 mm, în timp ce la 2 cm distal de valva mitrală, grosimea VS măsoară peste
15 mm. Hipertrofia VD este considerată atunci când greutatea VD depășește 80 g sau raportul
VS + SIV:VD este sub 2:1.
Aceste dimensiuni trebuie ajustate în caz de postfixare în formol, deoarece dimensiunea
cordului scade cu aproximativ 6 % datorită contracției miofibrilelor. [38]
8.2.1. Aspectul macroscopic al cordului
În mod normal, cordul are forma unui con turtit dinainte înapoi, cu axul mare oblic de
sus în jos, de la dreapta la stânga și dinapoi înainte. Prin transparența pericardului visceral se
observă arterele și venele coronare cu striuri de grăsime de-a lungul acestora. Pereții atriilor
sunt subțiri și depresibili, iar cei ventriculari sunt rezistenți și elastici.
8.2.2. Configurația externă
Fața anterioară este formată din VD (4/5) și o mică parte din VS (1/5). Pe ea se găsesc
șanțul și artera interventriculară anterioară și șanțul atri-ventricular, cu arterea coronară dreaptă
și artera circumflexă. Deasupra acestui șanț se află originea arterei pulmonare, a aortei și fața
anterioară a atriilor. În hipertrofia și dilatația inimii se modifică direcția șanțului
interventricular (în mod normal are o direcție oblică de sus în jos și de la dreapta spre stânga).
Fața posterioară este formată de VS și o mică parte a VD. Pe ea se află șanțul cu artera
interventriculară posterioară și șanțul atrioventricular posterior (în care se găsesc artera și vena
coronară dreaptă, artera atrioventriculară stângă și marea venă coronară)
Baza inimii este formată din fața posterioară a atriilor, prezentând orificiile venelor cave
și venelor pulmonare drepte și stângi. Circumferința cordului la bază măsoară în medie 25 cm.
Vârful inimii este format în totalitate din VS. [39]
8.2.3. Configurația internă
Atriile au suprafața internă netedă, lucioasă, pe alocuri, reliefat datorită mușchilor
pectinei. Peretele interatrial prezintă o depresiune, fosa ovală (subțire, semitransparentă,
limitată incomplet de „inelul Vieussens”) ce prezintă în mijloc o adâncitură (rămășița foramen
ovalae). Urechiușele atriilor au suprafața internă reticulată datorită musculaturii.
VD are trabeculații aproape pe toată suprafața internă a acestuia, în vreme ce, VS
prezintă trabeculații doar la jumătatea apicală a acestuia. Grosimea peretelui liber al VD
34
măsoară maxim 6 mm în timp ce, grosimea peretelui VS măsoară maxim 15 mm. Cavitățile
ventriculare pot prezenta o cantitate moderată de sânge coagulat.
Pe secțiune, miocardul prezintă aspect brun – roșiatic, cu desen fasciculat caracteristic
și consistență crescută. Țesutul grăsos subepicardic este de obicei, redus cantitativ.
Valvele prezintă cuspe cu aspect de membrane subțiri, moi semitransparente, lucioase,
cu fața ventriculară neregulată (datorită cordajelor tendinoase) și cu fața atrială netedă.
Lungimea desfășurată a valvelor măsoară:
1. Valva mitrală – 100 mm,
2. Valva tricuspidă – 120 mm,
3. Valva aortică – 80 mm și
4. Valva pulmonară – 90 mm. [39, 40]
8.3. Histologia inimii

Din punct de vedere histologic, se evidențiază 3 tripuri de țesuturi la nivel cardiac, și
anume: pericard, endocard și miocard.
8.3.1. Pericardul
Pericardul înconjoară inima și constă într-un sac fibros (pericardul parietal) și o porțiune
seroasă (pericard visceral sau epicard). Pericardul fibros nu este aderent de cel visceral (cu
excepția inserțiilor pericardice), înconjoară inima și se reflectă din aorta ascendentă, trunchiul
arterei pulmonare, porțiunile distale ale venei cave superioare și inferioare și din cele 4 venele
pulmonare. Pericardul parietal are o grosime maximă de 1 mm, este compus din țesut fibros
colagenic cu o cantitate variabilă de țeust adipos (în special la nivelul apexului), prezentând un
tapet intern format dintr-un strat subțire de celule mezoteliale.
Epicardul aderă de suprafața externă a inimii, este alcătuit dintr-un strat de celule
mezoteliale, fiind alcătuit din țesut adipos care include arterele coronare, venele coronare, vase
limfatice, nervi, fibroblaști și macrofage.
8.3.2. Endocardul
Endocardul este constituit dintr-un strat de celule endoteliale, țesut subendotelial format
din fibre de colagen, fibre elastice, rare fibre musculare netede, nervi și o rețea vasculară
delicată. În profunzime, se prefigurează stratul subendocardic format din țesut conjunctiv ce se
continuă cu cel al miocardului; în acest spațiu este localizat sistemul excito-conductor al inimii.
La nivel atrial, endocardul este mai îngroșat decât la nivel ventricular, dar fără o semnificație
importantă în funcționalitate.
35
8.3.3. Miocardul
Miocardul este compus din fascicule de miocite (fibre musculare) și separate de benzi
de țesut fibros. Fibrele musculare sunt cilindrice, sunt parte a unui sincițiu prin intermediul
joncțiunilor terminale specializate cu alte fibre din vecinătate (discuri intercalare) ceea ce le
conferă un aspect linear, asemănător „treptelor unei scări”. Structural, miocitele conțin un
nucleu central, ovoid, cu halou clar la polii acestuia și cu o cantitate minimă de lipofuscină.
Intracitoplasmatic, se decelează miofibrile contractile (actina și miozină). [41, 42]
8.4. Morfopatologie
Examinarea macroscopică a unui cord este efectuată doar în două situații: la necropsie
sau posttransplant. [43] Pentru a putea aprecia eventualele leziuni strcuturale miocardice se
procedeaza la parcugerea unor etape și anume: inspecția, dimensionarea, cântărirea, palparea
și secționarea cordului.
CMD este caracterizată prin creșterea globală a dimensiunilor cardiace având pereți
ventriculari de grosime aproximativ normală dar grade variate de fibroză. [9] Uneori, subțierea
pereților ventriculari apare simultan cu dilatarea cavitară excesivă și cu modificarea formei,
dând naștere ”cordului bovin”.
Endocardul prezintă un aspect cenușiu având o consistență crescută, iar la nivel apical
se pot forma trombi murali. În fazele finale ale CMD apar dilatări ale inelelor valvulare ceea
ce se traduce clinic și imagistic prin regurgitări valvulare.
S-a constatat o bună corelație între severitatea afecțiunii clinice și gradul de extensie a
leziunilor microscopice, deși natura uneori focală a acestora poate fi înșelătoare. [34]
Fibroza miocardică este un factor important în dezvoltarea și progresia modificărilor
histopatologice ale CMD, iar rolul major în acest fenomen îl joacă MEC. [44] Potrivit unor
autori, cea mai frecventă cauză a CMD este consumul de alcool. O gamă largă de alterări
structurale au fost observate în miocard, asociate cu consumul ridicat de alcool, dar este dificil
a se defini exact punctul în care aceste anomalii pot fi considerate ca fiind semnificative pentru
diagnosticul de CMD. [11]
Intensitatea modificării histopatologice a avut o variabilitate ridicată de la un pacient la
altul și chiar și de la o arie la alta în cadrul aceluiași specimen. Alți autori [45] au arătat de
asemenea, că modificările histologice asociate CMD sunt nespecifice și nu toate pot fi prezente
simultan. Fibroza poate fi datorată, pe de o parte, hipoxiei miocardice și, pe de altă parte,
prezenței unui număr mare de fibroblaste. S-a demonstrat că în condiții hipoxice, celulele
țesutului conjunctiv au capacitatea de a se transforma în fibroblaste (celule fibroase tinere) care
36
pot sintetiza și elimina cantități mari de matrice extracelulară. Această hipoxie ventriculară ce
apare datorită îngustării lumenului arteriolelor în cadrul procesului de arterioloscleroză.
Fibroza miocardică reactivă și difuză este una din principalele caracteristici ale CMD având o
localizare predominat interstițială.
Un alt aspect microscopic întâlnit la pacienții cu CMD este ruptura fibrelor musculare
la nivelul discului intercalar. Discurile intercalare sunt jocțiuni puternice situate între fibrele
miocardice, iar ruptura lor denotă existența unor forțe mecanice care permit distrugerea
joncțiunilor desmozomale cu răsunet fiziopatologic sever (scăderea forței de contracție
miocardică și disrupția undelor de depolarizare ventriculară). Miocardic. [46]
CMD de cauză inflamatorie include un grup de boli care au ca substrat un infiltrat
inflamator miocardic și trebuie diferențiate de cazurile în care este prezent un răspuns imun
asociat unei alte injurii (ischemie sau substrat genetic). [14]
Cea mai frecventă cauză de CMD inflamatorie în țările dezvolate este miocardita
limfocitică. La copii, cea mai frecventă cauză de CMD secundară este miocardita. Doar la
jumătate dintre ei miocardita se poate confirma prin decelarea criteriilor histologice Dallas la
biopsia endomiocardică (infiltrat inflamator limfocitar, necroza miofibrilelor sau degenerarea
lor).
La examinarea microscopică observăm hipertrofia miocitelor și fibroza colagenică la
nivel interstițial (la acest nivel întâlnim fibroblaste, fibrocite, limfocite). Modificările nucleare
(creșterea în dimensiune, hipercromazia) sunt în concordanță cu modificările sarcoplasmei
datorită creșterii sintezei de ADN. Fibrele miocardice cresc în dimensiuni, mai degrabă pe
lungime decât pe lățime, cu reducerea proprietăților contractile (prin reducerea numărului de
miofibrile), putând prezenta distrofie vacuolară (intumescență clară). Fibroza poate fi atât
difuză cât și focală. În cazurile de epuizare a rezervelor miocardice, unele fibre miocardice pot
prezenta modificări degenerative și un pigment perinuclear galben – maroniu (lipofuscină).
Moartea izolată a miocitelor apare atât prin apoptoză cât și prin necroză. [35]
Inflamația este un răspuns adaptiv la afectarea cardiacă, dar răspunsul inflamator
excesiv sau prelungit este implicat în patogeneza insuficienței cardiace. La examinarea
histopatologică a fragmentelor prelevate de la pacienții cu CMD idiopatică se pune în evidență
doar la jumătate dintre aceștia, un infiltrat inflamator limfocitar miocardic ce produce un
răspuns inflamator mediat imun prin citokine proinflamatorii. Din acest motiv, BEM nu este
cea mai utilă metodă de diagnostic al CMD, nefiind utilă nici în evaluarea precisă a etiologiei.
Aceste citokine depistate stau la baza unor studii observaționale în care s-au testat anticorpi
monoclonali (anti – TNF α) pentru tratamentul CMD, dar fără vreun rezultat notabil. [47]
37
Tumor necrosis factor – alpha (TNF α) este implicat (împreună cu interleukin – 1b și

interleukin – 2R care acționează sinergic) în degradarea progresivă a funcției ventriculare,
având un rol important în apoptoza miofibrilelor. Interleukin – 6 (IL – 6) stimulează producția
hepatică a proteinei C – reactive, care a fost implicată în hipertrofia miocitelor. De asemenea,
valori crescute ale IL – 6 s-au descoperit la pacienții cu CMD si cu funcție VS scăzută sau IC
congestivă. [16]
La nivel interstițial se observă o creștere a numărului de limfocite T și a macrofagelor
comparativ cu inima pacienților fără leziuni structurale. Raportul dintre limfocitele T și
macrofage este crescut în favoarea limfocitelor la pacienții cu CMD. [35]
La pacienții cu CMD asociat Sindromului de Imunodeficiență dobândită (SIDA),
infiltratul inflamator din cadrul procesului miocarditic este format preponderent din limfocite
T CD8 pozitive. [16]
Conform criteriilor microscopice Dallas folosite în diagnosticul și clasificarea
miocarditelor putem certifica etiologia inflamatorie a CMD. În cazul unei miocardite active,
infiltratul inflamator (preponderent cu limfocite) este asociat cu distrucția și degenerarea
miocitelor strict din vecinătate (fenomen neîntâlnit în cadrul bolilor cardiace ischemice).
Folosind tehnici de examinare imunohistochimică, se poate decela și evalua cu precizie
numărul de limfocite prezente pe secțiunea de miocard examinată și a subtipului limfocitar
prezent. În această ordine de idei se poate încadra o leziune într-o miocardită activă atunci când
afectarea miocitară este asociată cu prezența a peste 14 limfocite / 1 mm2 de țesut miocardic
examinat în plan sau cu prezența limfocitelor T CD3 pozitive într-un câmp microscopic de
magnificare mare (HPF – high power field, la examinarea în microscopie optică folosind
obiectivul cu magnificare de 40X). Se optează pentru formularea diagnosticului de miocardită
sau miocardită „borderline” atunci când se vizualizează peste 2 limfocite T CD3 pozitive pe un
HPF sau peste 7 limfocite T CD3 pozitive pe 1 mm2 de țesut miocardic examinat în plan sau
chiar în cazul unui număr de peste 14 limfocite pe 1 mm2 de țesut miocardic examinat în plan.
Din punct de vedere fiziopatologic, în cursul unei miocardite virale, limfocitele T
activate împotriva anvelopei virale, pot „ataca” fragmente de miozină din structura
miocardului, care prin mimetism molecular (aceste fragmente moleculare seamănă cu
fragmente de virus) declanșează mecanism autoimun, agravând leziunile histologice. [48]
Mai multe studii au arătat că tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei, cu antagoniști ai receptorilor de angiotensină II sau antagoniști ai receptorilor
mineralocorticoidici pot determina regresia colagenului în MEC; alte terapii specifice care
vizează sistemul MMP / TIMP ar putea avea beneficii viitoare. [49]
38
Se pot utiliza colorații speciale pentru evidențierea colagenului, cele mai fidele fiind
tricrom Masson, tricrom Mallory, picrosirius red, van Gieson. De asemenea, vizualizarea în
lumina polarizată poate evidenția fibrele de colagen prin birefringență.
Au fost demostrate corelații indirecte între metodele imagistice de detectare a fibrozei
și leziunile descoperite la biopsierea acestor pacienți. Dintre metodele imagistice folosite
(ecocardiografia, ecocardiografia 3D, speckle-tracking, RMC, PET), RMC cu administrare de
gadolinium este cea mai fidelă și mai sensibilă investigație în evaluarea fibrozei interstițiale
miocardice. [25]
Miocardoscleroza se dezvoltă centrifug cu disecția fibrelor miocardice, izolarea lor și
în final, cu distrucția acestora. Distrucția miofibrilelor în cadrul sclerosei difuze apare și
datorită reducerii suplimentare a aportului de O2 prin modificarea vascularizației locale.
Sunt studii care atestă că la pacienții cu CMD hipertrofia musculară asociată este un
factor de risc în dezvoltarea aritmiilor ventriculare și indirect crește riscul de moarte subită.
Excluderea unor boli care afecteaza indirect structura miocardului (boală cardiacă ischemică,
valvulară, pericardică, congenitală, hipertensivă sau boli pulmonare preexistente) este cheia
diagnosticului CMD. [38]
La pacientele cu CMD primar peripartum se decelează la examinarea histopatologică
un proces miocarditic asemănător miocarditei limfocitice. [16]
Sarcina este contraindicată atât la majoritatea femeilor ce prezintă CMD cât și la
pacientele care prezintă istoric familial de CMD (existând un risc crescut de a dezvolta
cardiomiopatie peripartum). [50]
Interesarea cardiacă în cadrul sarcoidozei se traduce morfologic prin îngroșarea inițială
a pereților ventriculari cu cicatrizarea și subțierea subsecventă. Odată cu interesarea mușchiilor
papilari, apare regurgitarea mitrală, iar disfuncția VD este asociată cu semne de hipertensiune
pulmonară (macroscopic, se decelează plăci de aterom pe artera pulmonară). [16, 3] La
examinarea microscopică se evidențiază granuloame fără necroză de cazeificare, alcătuite din
celule gigante multinucleate Langhans – like, corpusculi Schaumann (calcificări concentrice
intracelulare), corpi asteroizi intracelulari, celule epitelioide, histiocite, macrofage și limfocite.
[51, 52]
8.5. Biopsie endomiocardică

Biopsia endomiocardică nu este, în general o metodă cu aplicabilitate practică
superioară în diagnosticul CMD. Au fost elaborate de către ESC 3 clase de recomandări în ceea
ce privește eficacitatea efectuării BEM și anume:
39
1. Clasa I de recomandare ce se aplică doar în condițiile pentru care există dovezi sau
există un acord general că această procedură este utilă, benefică și eficientă;
2. Clasa a II-a de recomandare se aplică doar atunci când există neconcordanțe legate de
utilitatea sau eficacitatea procedurii; aceasta se subîmparte în 2 subclase:
a. Clasa IIa care se referă la condițiile în care avantajele/beneficiile sunt superioare
riscurilor,
b. Clasa IIb reglementează situațiile în care avantajele/beneficiile sunt inferioare
riscurilor;
3. Clasa III: condiții pentru care există dovezi că procedura investigațională nu aduce
niciun beneficiu real pacientului în stabilirea diagnosticului.
[53]
În cardiomiopatii, BEM are indicație de clasă II (eficacitate incertă și poate fi
controversată) sau clasă III (nu este indicată). Indicațiile de clasă II pentru BEM includ
următoarele:
1. Deteriorare rapidă a funcției cardiace;
2. Pacienți cărora li s-a administrat doxorubicină (chimioterapeutic utilizat la adulți în
neoplasmele vezicii urinare, pulmonar cu celule mici, mamar, tiroidian, limfoame și la
copii cu tumoră Wilms sau neuroblastom);
3. Pacienți cu afectare structurală cardiacă secundară unor boli sistemice
(hemocromatoză, sarcoidoză, amiloidoză, endocardita eozinofilică Löffler,
fibroelastoză endomiocardică).
BEM nu este indicată în aceste cazuri datorită interesării focale a depozitelor de fier.
Biopsia endomiocardică rămâne investigația de aur în diagnosticul bolilor structurale
miocardice, dar având în vedere riscurile procedurale și interobservabilitatea, nu se justifică
includerea BEM în practica curentă de diagnosticare a CMD. [32]
Datorită metodelor noi de imagistică, BEM este utilizată doar în cazurile în care aceste
investigații sunt echivoce și anume, în supraîncărcarea miocardului cu fier, amiloidoză sau
procese infiltrative. BEM poate fi indicată în formele acute de CMD și eventual în
monitorizarea tratamentului post – miocardită. [2] Ratele de apariție a complicațiilor
postprocedurale la BEM variază de la 1% la 3% și unele pot fi deosebit de grave (perforarea
miocardului și tamponada cardiacă. Locul de elecție folosit în BEM este porțiunea dreaptă a
septului interventricular (SIV), ceea ce scade sensibilitatea examinării datorită posibilității
neuniformității unor leziuni miocardice. Chiar dacă pentru diagnosticarea DAVD se folosea
40
BEM, ghidurile actuale recomandă folosirea altor tehnici de investigare mai ușor accesibile și
noninvazive.
La cazurile cu infiltrare amiloidică, depistarea prin BEM a depozitelor de amiloid se
poate efectua cu ajutorul colorației speciale Roșu Congo și examinare microscopică în lumină
polarizată sau prin imunohistochimie). Cardiomiopatia secundară bolii Fabry include
hipertrofie concentrică cu disfuncție diastolică datorată depunerii de glicosfingolipide
intrafibrilar. [16]
Morfologic, la pacienții cu afectare miocardică iatrogenă (postadministrare de
chimioterapice) se poate evidenția dilatare simetrică biventriculară, iar mecanismul alterării
structurale miocardice este în strânsă conexiune cu degenerarea (vacuolizare
intracitoplasmatică, distrucția benzilor contractile) și atrofia miocitelor.
La pacienți cu CMD secundar consumului de cocaină se poate observa dilatarea
cavităților asociată cu îngroșarea peretelui VS, ceea ce se traduce fiziopatologic prin FEVS
scăzut. [16]
Secundar dezvoltării mixomului atrial (tumoră primară cardiacă) dimensiunile cordului
pot crește, dezvoltâdu-se CMD. [54].
8.6. Imunohistochimie
În etiopatogenia CMD primar s-au demonstrat, în ultimii ani, implicațiile unor mutagii
genice de tip missens. Desminopatia poate explica acest mecanism patogenetic, ea făcând parte
din grupul bolilor musculare heterogene cu acțiune la nivel miofibrilar, fiind cauzată de mutații
ale genei care codifică în principal desmina, dar și αβ – cristalina sau miotilina. [55]
În acest grup de afecțiuni, miofibrilele se dizolvă, iar produșii de degradare a
miofibrilelor se aglutinează producând manifestări clinice variate. La examinarea
extemporanee și microscopică în lumină polarizată a fragmentelor musculare afectate de
desminopatie, se pot evidenția depozite granulare și amorfe de proteine miofibrilare degradate.
La examinarea în microscopie electronică se decelează materialul granular situat atât la nivel
sarcoplasmic (în vacuole) cât și la nivelul sarcolemei. [56]
Desmina este o proteină intermediară filamentară cu masa moleculară de 53 kD întâlnită
în fibrele musculare, fiind identificată pentru prima dată în 1977, când a fost denumită
„skeletin”. Clonele cele mai utilizate pentru acest anticorp (Ac) sunt DE – R – 11, D 33 și DEB
– 5.
În țesuturile normale, Ac anti-desmin reacționează atât cu celulele musculare striate,
netede (mai abundentă în musculatura difuză decât în fibrele din peretele vascular) și cardiace.
41
Pozitivarea poate fi limitată la banda Z în mușchiul scheletic și cardiac, dându-i aspect

caracteristic cu striații transversale.
În țesuturile neoplazice, Ac reacționează cu tumori de origine miogenică, atât benigne
(rabdomiom, leiomiom) cât și maligne (rabdomiosarcom, leiomiosarcom). Se pozitivează, de
asemenea, în componenta blastemică a tumorii Wilms, tumoră malignă rabdoidă și tumoră
malignă de teacă nervoasă periferică. [57]
Celulele mioepiteliale din structura unor glande nu prezintă pozitivitate pentru desmină,
chiar dacă au o un rol contractil în glandele respecitve (de exemplu, în glanda mamară).
Desmina este utilă pentru determinarea tumorilor nediferențiate atunci când este
utilizată împreună cu Ac împotriva citokeratinelor (CK), antigenului membranei epiteliale
(EMA), antigenului comun leucocitar (LCA) și S100. O altă utilitate practică a Ac anti –
desmin este identificarea liniilor celulare miogenice în sarcoamele mixte și dediferențiate.
Ac anti – desmin (clona De – R – 11) poate fi utilizat ca Ac primar în examinarea
imunohistochimică a țesuturilor incluse în parafină.
În general, examinarea imunohistochimică permite vizualizarea antigenelor (Ag) prin
aplicarea secvențială:
1. Ac specific (Ac primar) care se leagă la antigen (Ag),
2. Ac secundar (Ac de legătură) care se leagă la cel primar,
3. Complex enzimatic,
4. Substrat cromogen cu intervale de spălare.
Activarea enzimatică a cromogenului are ca rezultat un produs de reacție vizibil la locul
Ag. Specimenul poate fi apoi contracolorat și acoperit cu lamela. Fiecare etapă în protocolul
de lucru include o perioadă de incubare la o temperatură prestabilită și un termen precis.
Rezultatele sunt interpretate folosind un microscop optic și ajută la diagnosticarea
diferențială a proceselor fiziopatologice, care pot sau nu să fie asociate cu un anumit antigen.
Un țesut de control cu o pozitivare slabă este mai potrivit pentru controlul optim al
calității și pentru detectarea unor niveluri minore de degradare a reactivului.
Ca țesut de control am folosit tunica musculară intestinală formată din straturi de țesut
muscular neted. Acest țesut martor a fost examinat în primul rând pentru a putea certifica atât
calitatea reactivului cât și corectitudinea efectuării tehnicii. Țesutul provenit de la pacient a fost
examinat la sfârșit, iar intensitatea pozitivității a fost evaluată în contextul colorației de fond și
a țesutului de control. Aspectele imunohistochimice au fost corelate la fiecare subiect cu
morfologia țesutului de examinat (folosind colorația uzuală HE). [58]
42
Alterarea imunohistochimică a expresiei desminei poate fi decelabilă în cadrul unor boli

genetice (miopatii scheletice caracterizate prin mutații ale genei desminei cu distrugerea
miofibrilelor și dezvoltarea cardiomiopatiei) sau a unor boli cu determinism multifactorial.
Această afectare a desminei este implicată în patogenia CMD.
Un Ac care se pozitivează în special, în țesutul interstițial cardiac este Vimentina (anti
– Vim) care este un marker de dezvoltare a structurilor celulare și a țesuturilor, fiind o proteină
evindențiată în structurile mezenchimale. [59, 60]
Vimentina este un filament intermediar cu o greutate de 57 kD, izolat pentru prima dată
în cultură de fibroblaști, având rol în dezvoltarea țesutului mezenchimal. [61]
Numele derivă din limba latină, vimentum, care înseamnă o matrice de fibre flexibile.
Acest filament este prezent aproape în toate celulele fetale, dar se pierde în cursul procesului
de diferențieire a celulei musculare scheletale, fiind absent în miofibrilele mature. Este
exprimată în celulele care prezintă adeziune intercelulară, care secretă MEC și în celulele care
prezintă modificări ale citoscheletului. [62]
Ac anti – Vim se pozitivează în fibroblaști, celule dendritice imterdigitale, celule
Langerhans, fibre conjunctive, celule musculare netede, celule endotelial și tumori
mezenchimale, stromale. [35]
Cluster of Differentiation – 34 (CD34) este o glicoproteină transmembranară (110 kD)
exprimată în celulele endoteliale, celulele progenitoare hematopoietice, dendrocite, stromă
endometrială, fibroblaști, stromă perivasculară și rar în celulele interstițiale ale lui Cajal.
Marker-ul se pozitivează în tumori vasculare, mezenchimale, meningioame, schwannoame și
în patologia hematologică. CD34 este pozitiv în capilarele majorității țesuturilor, fiind un
marker membranar. [35]
9. MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU CMD
Tratamentul pacienților este unul complex având ca pricipii generale ameliorarea

prognosticului vital, a simptomelor, reducerea morbidității și mortalității. Aparent, fiind o
patologie non-vindecabilă, modalitățile de tratament doresc să îmbunătățească speranța de
viață și calitatea vieții acestor pacienți.
Reducerea mortalității reprezintă obiectivul major al trialuriilor clinice efectuate până
în prezent și a celor care se află în desfășurare. [13]
Înțelegerea mecanismelor care stau la baza acestei boli permite clinicienilor să trateze
cât mai eficient această afecțiune și să îmbunătățească prognosticul acestor pacienți prin
43
progresele realizate în determinismul etiologiei, stratificarea prognostică și terapia

individualizată. Se dorește încetinirea/reversia remodelării specifice a cordului în insuficiența
cardiacă. Tratamentul cuprinde metode nonfarmacologice, administrare de medicamente, sau
implantare de dispozitive medicale. Singura șansă de tratament curativ al pacienților cu CMD
este transplantul cardiac, în cazurile foarte bine selecționate. [32]
Terapia individualizată a fiecărui pacient cu CMD este piatra de temelie în
managementul corect al acestor pacienți. Indiferent de etiologie, opțiunile terapeutice în CMD
sunt în esență aceleași cu cele ale IC, ceea ce suscită interesul medicilor și cercetătorilor în
descoperirea unui tratament individualizat. [63]
Observăm o creștere exponențială și un interes aparte acordat studiilor investigaționale
cu privire la medicamente concepute în acest scop. Tratamentul include măsuri non-
farmacologice, farmacologice și strategii invazive menite să amelioreze substratul și
simptomatologia bolii miocardice.
Noul ghid european care face referire la tratamentul IC a implementat câteva schimbări
în tratamentul CMD și noutățile sunt reprezentate de:
1. Utilizarea empaglifozinei (antidiabetic oral) la pacienții cu diabet zaharat și CMD, cu
un beneficiu suplimentar pe funcția cardiacă (pacienții tratați cu empaglifozină au avut
o rată semnificativă mai mică a decesului de cauză cardiovasculară și a spitalizării
pentru IC conform studiului EMPA-REG OUTCOME); [64]
2. Validarea beneficiilor unui nou compus (valsartan combinat cu sacubitril) și a
neprilizinei;
3. Indicații mai clare privind tratamentul comorbidităților și mai ales terapia de protecție
oncologică;
4. Recomandarea implantării DCI la pacienții cu CMD non-ischemică și FEVS ≤ 30%,
care primesc terapie medicală maximală;
5. Sublinierea beneficiului dovedit de tratament profilactic și depistarea pacienților cu
CMD.
Măsurile non-farmacologice includ restricția hidro-salină, eforturi fizice în limita
tolerabilității, ajustarea greutății corporale și controlul factorilor de risc.
CMD idiopatică este o patologie cu un prognostic de cele mai multe ori negativ, care
duce la insuficiență cardiacă severă și transplant cardiac. Etiologia necunoscută a acestei boli
face imposibilă aplicarea unei strategii terapeutice specifice. De aceea, identificarea factorilor
de prognostic, în special a celor modificabili, ar trebui să se realizeze la acești pacienți.
44
Tratamentul comorbidităților reprezintă o componentă-cheie a managementului holistic

al pacientului cu IC.
Ghidurile clinice actuale atrag atenția asupra folosirii anticoagulantelor doar în cazurile
în care se asociază fibrilația atrială (FA), proteze valvulare sau trombi intracavitari. Studiul
WATCH care a evaluat eficiența antitromboticelor la pacienții cu FEVS<35% nu a demonstrat
diferențe semnificative în ceea ce privește mortalitatea pacienților. Studiul WARCEF efectuat
pe aceleași considerente, având criterii de includere similare, compară efectul warfarinei cu cel
al aspirinei fără a se putea observa diferențe semnificative în prevenția mortalității globale.
Clasele de medicamente folosite pentru a gestiona cardiomiopatiile includ: inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei (IECA); blocanții receptorilor de angiotensină II
(sartanii); beta-blocantele; antagoniști ai aldosteronului; glicozide; diuretice; nitrați;
vasodilatatoare. IECA și sartanii reprezintă tratamentul fundamental al disfuncției VS. IECA
reduc mortalitatea la pacienții simptomatici și asimptomatici, reducând respitalizările de cauză
cardiacă.
Antiaritmicele sunt utile la pacienții cu tahicardii ventriculare susținute și nesusținute.
Nu toate antiaritmicele sunt considerate sigure la pacienții cu boală cardiacă structurală.
Studiile CAST 1 și 2 au demonstrat o creștere a mortalității la pacienții cărora li se asociază
antiaritmice de clasa 1C.
Deficitul de fier este des întâlnit la pacienții cu IC și este asociat cu un prognostic
nefavorabil. Administrarea intravenoasă de fier a fost evaluată în două studii clinice
randomizate, la pacienți cu IC și deficit de fier (definit ca feritină serică <100 μg/L sau feritină
între 100 și 299 μg/L și saturația transferinei <20%), cu sau fără anemie. Carboximaltoza ferică
administrată intravenos a ameliorat, la 6 luni, calitatea vieții și clasa NYHA în studiul FAIR-
HF. În studiul CONFIRM-HF, tratamentul intravenos cu carboximaltoza ferică a redus rata de
respitalizare a pacienților cu IC. [65]
Îmbunătățirea calității vieții pacienților cu CMD ar trebuie luată în calcul pentru a putea
fi inclusă în recomandările viitoarelor ghiduri clinice. [63]
9.1. Noile opțiuni medicamentoase ale pacienților cu CMD

Nesiritidul este o nouă clasă de medicamente, produsă prin tehnologie de recombinare
a ADN și are aceeași secvență de aminoacizi ca și BNP uman. Peptidele natriuretice și-au
demonstrat eficacitatea în corectarea instabilității hemodinamice la pacienții cu IC
decompensată prin efectul lor vasodilatator și diuretic.
45
Prin inhibarea neprilizinei, este încetinită degradarea peptidelor natriuretice, a

bradikininei și a alor peptide. Niveluri circulante mari de peptid natriuretic de tip A și de BNP
exercită efecte fiziologice prin legarea de receptorii petidelor natriuretice și prin augmentarea
generării de Guanozitil-Mono-Phopsphat ciclic (GMPc), astfel accentuând diureza, natriureza,
relaxarea miocardică și revers-remodelarea. Blocada selectivă a receptorilor angiotensinei 1
reduce vasoconstricția, retenția de sodiu și apă, fibroza și hipertrofia miocardică. [66]
Enzima responsabilă de degradarea BNP este neprilizina, cunoscută și sub numele de
metalo-endopeptidaza membranară (MME), endopeptidaza neutră (NEP), CD10 sau Ag
CALLA (common acute lymphoblastic leukemia antigen). Prin inhibarea neprilizinei
mecanismele compensatorii ale BNP se amplifică, având efecte favoravile în combinație cu
antagoniștii receptorilor pentru angiotensină.
Un studiu revoluționar (studiul PARADIGM) a introdus molecula LCZ-696, o
combinație inedită între valsartan și sacubitril, (inhibitor al receptorilor angiotensinei și
neprilizinei ce acționează pe pe sistemul endopeptidazelor neutre) care reduce mortalitatea sau
spitalizarea pentru IC cu peste 20% față de tratamentul medical maximal la pacienții cu FEVS
redusă. [67]
Contrar așteptărilor, inhibitorul direct al reninei (Aliskiren) nu a demonstrat beneficii
privind mortalitatea sau rata reinternărilor la pacienții spitalizați pentru IC în studiul
ASTRONAUT, nefiind aprobat, ca alternativă la tratamentul clasic al IC. [68]
9.2. Opțiuni chirurgicale

Terapiile invazive utilizate în la pacienții cu CMD cuprind:
1. tratamente electrofiziologice (TRC, DCI),
2. proceduri de revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală;
3. reparare sau înlocuire valvulară,
4. dispozitive de asistare ventriculară,
5. implantare de inimă artificială,
6. transplant cardiac.
Pentru țara noastră, în mod special, unde accesul la terapii intervenționale este încă
dificil, tratamentele medicamentoase existente trebuie recomandate și utilizate maximal. Stă în
puterea noastră, să transpunem rezultatele celor mai noi studii și descoperiri medicale (cu atât
mai mult cu cât ele sunt deja incluse în ghidurile actuale) în practica de zi cu zi, în beneficiul
pacienților.
46
Opțiunile chirurgicale la pacienții cu CMD sunt: dispozitivele de asistare a ventriculului

stâng (DAVS) folosite atunci când este necesară o „punte” pentru transplant; terapia de
resincronizare cardiacă (TRC) cu stimulare biventriculară în vederea reducerii semnificative a
mortalității și a respitalizării; cardio-defibrilatoare implantabile (CDI) automate recomandate
la pacienții care prezintă în mod clar un risc crescut de aritmii ventriculare maligne și moarte
subită cardiacă; reconstrucție ventriculară; transplantul de cord. [69, 70, 71]
Suportul mecanic temporar al circulației este indicat la pacienții ce dezvoltă IC acută,
cu rezistență la terapia convențională și care prezintă șanse de recuperare cardiacă. [50]
Implantarea de defibrilatoare cardiace, opțiune terapeutică bazată pe valoarea FEVS
(sub 35%), este inclusă în ghidurile actuale de prevenție a morții subite cardiace. [13, 72]
Transplantul cardiac se optează doar în cazuri atent selecționate; nefiind considerat util
la pacienți cu boli pulmonare, hepatice sau renale avansate. Din acest motiv, la pacienții cu
afectare secundară pulmonară se practică biopsie pulmonară pentru a exclude sau a stratifica
hipertensiunea pulmonară (HTP).
Aprecierea leziunilor vasculare pulmonare se corelează cu cele 6 grade a clasificării
Heath & Edwards, și anume:
 gradul 1: hipertrofia mediei arterelor musculare;
 gradul 2: îngroșarea intimei pe seama proliferării celulelor intimale;
 gradul 3: fibroză intimală progresivă cu tendința de ocluzie a lumenului;
 gradul 4: dilatarea progresivă a arterei pulmonare între porțiuni trombozate în
curs de organizare, simulând structuri venoase;
 gradul 5: hemoragii periarteriale cu depunere de hemosiderină;
 gradul 6: necroza fibrinoidă a peretelui arterial.
Primele 3 grade ale clasificării Heath & Edwards sunt potențial reversibile, în timp ce
ultimele 3 grade sunt ireversibile. Un semn macroscopic cert de HTP este prezența striurilor
lipidice la nivelul intimei arterei pulmonare. [20]
9.3. Recuperarea cardiovasculară clasică

Pentru pacienții cu transplant cardiac se optează pentru un program de recuperare
cardiacă (un program supervizat medical alcătuit din activitate fizică asociată cu intervenţii,
precum nutriţie personalizată, suport psihologic, social şi alte măsuri de reducere a factorilor
de risc, precum fumatul sau consumul de alcool) împărţite în trei faze:
1. Faza acută, 5-7 zile după evenimentul cardiovascular și, de obicei, este efectuată
intraspitalicesc;
47
2. Faza II – ce cuprinde recuperarea la o perioadă de 6-12 săptămâni dupa externare;

3. Faza de menținere și de implementare completă a măsurilor de prevenţie secundară pe
tot restul vieţii. [55]
10.PERSPECTIVELE TERAPEUTICE VIITOARE
În ciuda posibilităților de diagnostic cu o sensibilitate crescută și a multitudinilor de

opțiuni terapeutice, sunt necesare studii și registre multicentrice aprofundate pentru a putea
îmbunătăți speranța de viață a acestor pacienți. [13]
Terapia translațională a CMD prezintă o tendință ascendentă în noile trialuri. [63]
Cardiologia moleculară și genetică reprezintă în prezent cele mai importante domenii
ale cercetării, observându-se o continuă expansiune în această privință. Pentru a îmbunătăți
prognosticul pacienților cu CMD prin progresele deja realizate, este nevoie de o mai bună
cunoaștere a etiologiei CMD, stratificare prognostică și terapia individualizată. [63]
Având în vedere cunoștințele actuale despre CMD, obiectivul principal al cercetării
reale este de a înțelege mai bine mecanismul care stă la baza acestei boli, de a îmbunătăți
supraviețuirea și de a obține un prognostic mai bun în rândul acestor pacienți. [73]
10.1. Terapiile genice

Studiile recente pe animale, care utilizează terapia genică de recombinare a ADN
asociată cu transferul de gene al fosfolambanului, au împiedicat deteriorarea funcției sistolice
și diastolice a VS la animale predispuse genetic.
Utilizarea factorului de creștere endotelial vascular poate avea efecte benefice la
persoanele cu CMD ischemică. Această formă de terapie genică a demonstrat beneficiile
reducerii revascularizării, îmbunătățirea anginei și calității vieții.
Studiul CUPID-2 (reglarea în funcție de calciu prin administrarea percutanată a terapiei
genice la pacienții cu boală cardiacă) a evaluat eficacitatea unui vector de transfer al genei pe
baza capacității virusului adeno-asociativ 1 (AAV1) de a elibera SERCA2a (sarcoplasma /
reticul endoplasmic de Ca2+- ATPază) - ADN complementar la pacienții cu IC și FEVS <35%.
[74]
În plus, în studiile experimentale, sensibilizatorul de Ca+2 / PDE3i, Pimobendan,
previne progresia disfuncției cardiace; prin urmare, studii clinice amănunțite sunt necesare în
acest domeniu de cercetare.
48
10.2. Transplantul de mioblaste

Transplantul de mioblaste implică injectarea de mioblaste scheletice ca autogrefă în
miocardul afectat.
În cadrul studiului Poznan (Polonia), care a studiat 10 pacienți cu insuficiență cardiacă
post-infecție, fără miocard viabil, dar care au avut flux coronarian adecvat (din vasele de
revascularizare sau colaterale) au fost supuse injectării de mioblast scheletic prin cateterizarea
arterelor coronare eco-ghidat. Ulterior, s-a observat că 9 pacienți au prezentat ameliorări ale
simptomelor din clasa NYHA II-III cu schimbarea lor în clasa NYHA I. Contractilitatea
segmentară nu a fost evaluată statistic datorită numărului mic de pacienți. [75, 76, 77]
10.3. Celule stem

Se cunoaște faptul că inima umană are o capacitate de regenerare limitată și datoirtă
pierderii miofibrilelor din cadrul CMD se caută strategii pentru regenerarea și repararea
țesutului miocardic. Acestea includ utilizarea suspensiilor de celule stem autologe, factori de
creștere și implantarea unui țesut artificial pentru administrare intra - cardiacă. [8, 78]
O evaluare a siguranței și eficacității ixmyelocel-T, administrată prin injecții cu
toracotomie sau pe cateter intra-miocardic, în 2 studii prospective randomizate de fază 2A la
pacienții cu CMD, a evidențiat faptul că injectarea intra-cardiacă cu ixmyelocel-T a redus
evenimentele adverse cardiovasculare majore, observându-se ameliorarea simptomelor la
pacienții cu CMD de etiologie ischemică, dar nu și la cei cu CMD nonischemică. [79]
Într-un studiu prospectiv care a implicat 14 pacienți cu boală cardiacă ischemică
avansată care au efectuat injecție transendocardică a celulelor stem autologe din măduvă
osoasă, s-a remarcat ameliorarea funcției globale a VS, reducerea volumului sistolic și
îmbunătățirea FEVS de la 20% (la momentul inițierii medicamentului testat) la 29%. [80, 81]
10.4. CardioMEMS
CardioMEMS este un sistem implantabil de monitorizare a presiunii arteriale
pulmonare, utilizat pentru a monitoriza administrarea medicației și a reduce durata spitalizării.
Ghidul ESC din 2016 are o recomandare de clasă IIB pentru implantarea CardioMEMS la
pacienții cu IC și cu o spitalizare anterioară pentru a reduce rata respitalizărilor datorate acestei
patologii. [82]
11.PROGNOSTIC
49
În prezent, evaluarea prognosticului pacienților cu CMD idiopatică se bazează pe

scoruri de risc care au la bază în special elemente clinice, biologice și ecocardiografice. O nouă
evaluare prognostică a acestor pacienți poate fi obținută prin crearea unui scor de risc bazat pe
acești parametrii, iar terapia poate fi prioritizată în funcție de gradul de risc: terapie
medicamentoasă, implantare de dispozitive pentru a îmbunătăți funcția cardiacă sau
înregistrarea pe listele de transplant cardiac. Factorii prognostici utilizati în evaluarea
pacienților cu CMD sunt reprezentați de: clasa NYHA, FEVS, disfuncția sistolică, scăderea
funcției VD, scăderea consumului maxim de O2, reducerea ratei filtrării glomerulare, scăderea
tensiunii arteriale medii. [2]
Tehnicile actuale de ecocardiografie 3D, Tissue Doppler Imaging, speckle tracking și
RMC cu captare întârziată a gadoliniumului, RMC cu cartografierea în secvența T1 permit
structurarea informațiilor într-un scor prognostic bazat pe parametrii imagistici. Aplicabilitatea
practică a acestui scor ar fi în principal prioritizarea strategiilor terapeutice (terapie
medicamentoasă, dispozitive cardiace, transplant cardiac) în funcție de prognosticul
pacienților.
Cu toate acestea, prognosticul global pentru pacienții cu CMD progresivă care nu
beneficiază de transplant cardiac este rezervat cu o rata medie de supraviețuire la 5 ani este
<50%. [83, 47]
CMD este un factor major de risc pentru dezvoltare IC, deoarece prezența disfuncției
sistolice nu implică simptome zgomotoase. În mod special, CMD este adesea asociat cu un risc
crescut de aritmii maligne, indicând alterări structurale la sistemul excitoconductor. [8]
Este evident că fibroza interstițială miocardică agravează disfuncția ventriculară și
afectează prognosticul la pacienții cu CMD. [54]
Deoarece multe dintre studiile randomizate examinează indivizii genetici pozitivi la un
moment dat în timp, nu a fost delimitată o vizualizare completă a progresiei CMD. [8]
În Statele Unite s-a demonstrat că insuficiența de pompă este principala cauză de deces
la pacienții cu CMD. Totuși, studiile clinice existente au demonstrat că pacienții cu CMD
idiopatică au o mortalitate mai scăzută decât pacienții cu boală ischemică cardiacă. [84]
Mortalitatea la 5 ani a pacienților cu CMD non-ischemică este foarte ridicată, 20% din
aceștia putând prezenta moarte subită cardiacă. Implantarea de defibrilatoare cardiace, opțiune
terapeutică bazată de valoarea fracției de ejecție a VS (sub 35%), este inclusă în ghidurile
actuale de prevenție a morții subite cardiace. [85, 72]
50
Embolia pulmonară și sistemică, complicații de temut ale CMD, pot fi consecința

stazei sanguine în cavitățile dilatate, cu hipokinezie și a activării secundare a cascadei
coagulării. [86]
Studiul Framingham a arătat că aproximativ 50% dintre pacienții diagnosticați cu IC
cronică sucombă în decurs de 5 ani. Conform aceluiași trial, pacienții cu IC severă au o
mortalitate anuală mai mare de 50%. [16]
Pacienții cu CMD secundară, de etiologie alcoolică, hipertensivă, indusă de tahicardie,
Takotsubo sau ischemică au cele mai mari șanse de remodelare cardiacă benefică în cazul unui
tratament maximal instituit înaintea apariției leziunilor structurale ireversibile. [16]
Analizând evoluția clinică, se poate susține faptul că boala este imprevizibilă și că orice
factor stresant pentru organism (atât factori externi cât și interni), sau chiar o condiție
fiziologică (de exemplu, sarcina), poate exacerba dezechilibrul funcțional.
Din acest motiv, orientarea terapeutică este adesea o provocare pentru medic, uneori
chiar o dilemă, iar pacientul poate fi câteodată greu de motivat să parcurgă „un drum anevoios”
cu riscuri majore cu un deznodământ nesigur. [50]
Multe întrebări rămân încă neelucidate în managementul CMD ce necesită investigații
complexe prompte (intrepretarea corectă a unui test genetic, identificarea purtătorilor aparent
sănătoși de mutații genice și dezvoltarea tratamentelor moleculare țintite. [8]
51
Contribuție
personală
52
12.METODOLOGIE GENERALĂ
12.1. Introducere
Cardiomiopatia dilatativă a fost definită conform OMS, AHA și ESC.
Un procent semnificativ din decesele survenite la pacienții internați pe secțiile clinice
ale Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea (SCJUO) au prezentat cardiomegalie.
În prezenta teză, studiile au fost efectuate în cadrul serviciului de anatomie patologică
al aceluiași spital și au fost bazate pe evaluarea factorilor predictori ai bolii, a comorbidităților,
și a corelațiilor morfo – clinice.
În total au fost concepute 8 studii cu ipoteza proprie de lucru, cu metodologia
caracteristică, cu rezulatele, discuțiile și concluziile specifice.
Din totalul de 8 studii ale prezentei teze, 6 au fost retrospective, observaționale și
descriptive, efectuate cu ajutorul documentelor medicale ale pacienților decedați în SCJUO.
Celelalte 2, au fost făcut obiectul unei analize microscopice focusate pe alterările structurale și
miocitare la nivelul cordului dilatat.
12.2. Criterii de includere și excludere

Au fost incluși în studiu pacienți decedați cu CMD pe secții cu profil medical,
chirurgical și în unitatea de primiri urgențe. Au fost excluse cazurile unde au existat implicații
medico – legale.
12.3. Obținerea datelor

Datele au fost obținute din fișa de observație a pacientului, de unde au fost consemnate
date demografice, clinice, informații biologice, imagistice din cursul ultimei spitalizări sau
informații medicale din ultima lună anterior decesului.
Cercetarea actuală a fost efectuată în conformitate cu principiile etice stabilite în
Declarația de la Helsinki și recomandările de bune practici clinice.
Obținerea informațiilor medicale a fost aprobată de conducerea SCJUO. Deoarece a
fost un studiu retrospectiv care nu a necesitat colaborare directă cu pacientul de nici un fel, și
nici nu a presupus vreo manoperă/intervenție medicală din partea subsemnatului; comitetul
director al SCJUO nu a considerat necesară și nu a solicitat consimțământul scris, în cunoștință
de cauză al pacientului sau al aparținătorilor legali.
12.4. Metodologia statistică a datelor obținute

Toate datele demografice au fost introduse într-o bază de date, folosind programul
Microsoft Ofice Excel 2016. Ulterior, aceste date au fost exportate în programul SPSS 21, în
53
conformitate cu ghidurile privind raportările statistice în revistele medicale internaționale.

Toate datele obținute au fost transpuse în Microsoft Word.
Rezultatele descriptive sunt prezentate ca valoare medie cu deviație standard (DS) și
eroarea standard a valorii medii.
Testele de încrucișare au avut ca scop compararea unor subgrupuri de pacienți cu
efectuarea de teste Chi pătrat în vederea stabilirii unor posibile asocieri. În acest sens, am folosit
teste t Student și Anova.
Am efectuat modele de predicție, folosind modele de regresie lineară, cu evaluarea
coeficienților Pearson, a valorii constantei, a variabilității (R) și a coeficienților de corelație
(p). O valoare a p de ≤ ,05 a fost considerată semnificativ statistică. În aceste modele, am testat
multicolinearitatea subgrupului de studiu.
În tabelul nr. 5 se pot urmări variabilele folosite în studiile retrospective.
Tabel nr. 5 Descrierea variabilelor folosite în prezenta teză
Variabilă Nivel de Descriere
măsurare
Vârsta Numerică (ani)
Sex Binomială 0 – feminin, 1- masculin;
Mediul de Binomială 0 – rural, 1 – urban;
proveniență
Manopera Binomială 0 – scutiți de autopsie, 1 – autopsiați;
prosecturală
Secția unde a Categorică 1 – secție cu profil medical, 2 – secție cu profil
survenit decesul chirurgical, 3- unitatea primiri urgențe;
Leziuni pulmonare Categorică 0 – fără leziuni asociate pulmonare, 1 – prezintă leziuni
asociate asociate pulmonare, 2 – alte leziuni pulmonare;
Leziuni hepatice Categorică 0 – fără leziuni asociate hepatice, 1 – prezintă leziuni
asociate asociate hepatice, 2 – alte leziuni hepatice;
Semne de Binomială 0 – fără semne de ateroscleroză, 1 – prezintă semne de
ateroscleroză ateroscleroză;
Valvulopatii Binomială 0 – fără valvulopatii, 1 – prezintă valvulopatii;
Istoric de fibrilație Binomială 0- nu prezintă fibrilație atrială, 1 – prezintă fibrilație
atrială atrială;
Mecanism Binomială 0 – CMD este cauză asociată de deces, 1 – CMD este
tanatogenetic cauza principală de deces;
AVC Binomială 0 – fără semne de AVC, 1 – semne prezente de AVC
Alte evenimente Binomială 0 – fără alte evenimente emboligene; 1 – prezintă alte
emboligene evenimente emboligene
Măsurători ecocardiografice
FEVS estimată ecocardiografic Numerică % (metoda Teicholtz, Simpson)
Dimensiunea VS Numerică (mm)
Dimensiunea VD Numerică (mm)
Diametrul VM Numerică (mm)
54
Diametrul VT Numerică (mm)

Diametrul VA Numerică (mm)
Măsurători necroptice
Greutatea cordului Numerică (g)
Talia pacientului Numerică (cm)
Dimensiunea VD Numerică (mm)
Lungimea desfășurată a VM Numerică (mm)
Lungimea desfășurată a VT Numerică (mm)
Lungimea desfășurată a VA Numerică (mm)
55
13.CORELAȚIILE FACTORILOR PREDICTORI IMPLICAȚI ÎN

TANATOGENEZA PACIENȚILOR CU CMD
13.1. Ipoteză de lucru

Din totalitatea pacienților decedați în cadrul SCJUO, un procent de aproximativ 9 % au
fost diagnosticați cu dilatație cardiacă în perioada 2014 – 2017 din totalul deceselor
atraumatice, neviolente (5235 pacienți decedați).
Fiziopatologia cardiomegaliei este variată atât din punct de vedere al patogenezei cât și
a morfopatologiei. Din punctul de vedere clinic, cardiomegalia se manifestă la diferite vârste.
Tanatologia studiază problemele legate de moarte, iar cunoașterea acesteia fiind
esențială în determinarea diagnosticului corect al morții. În aceași ordine de idei, tanatogeneza
studiază cauzele și mecanismele care provoacă decesul. [87]
13.2. Obiectiv
Evaluarea existenței unor factori predictori care se corelează cu mecanismul
tanatogenetic al pacienților decedați ce au prezentat cardiomegalie.
13.3. Material și metode

În studiu au fost intoduși 471 pacienți decedați în cadrul SCJUO, fiind internați pe
secțiile clinice, sau cu prezentare în unitatea de primiri urgențe (UPU). Studiul a fost efectuat
în cadrul Serviciului de Anatomie Patologică (SAP) al SCJUO cu acordul medicului
coordonator.
Prelucrarea datelor pacienților (din baza informatică a spitalului, din foile de observație,
certificatele constatatoare de deces, rapoarte de necropsie și rezultatele histopatologice) a
respectat cerințele de confidențialitate ale pacienților, a fost efectuată după obținerea acordului
în scris a membrilor comitetului director al și au fost în concordanță cu principiile etice stabilite
în Declarația de la Helsinki.
Deoarece a fost un studiu retrospectiv, nefiind necesară vreo intervenție medicală în
relația cu pacientul, sau expunerea de date personale sau confidențiale ale pacienților, comitetul
director al SCJUO nu a considerat necesar consimțământul scris a pacienților sau a
aparținătorilor acestora în acest sens. Oricum, la internare, toți pacienții / aparținătorii legali și-
au dat acordul în vederea prelucrării datelor personale și folosirea acestora în scop științific și
/ sau didactic.
În acest lot de subiecți au fost incluși pacienții care au decedat în perioada 01 Ianuarie
2014 – 31 Decembrie 2017, cu diagnostic de CMD în mecanismul de declanșare a decesului.
Au fost excluși cei la care s-a suspectat sau s-a confirmat moartea violentă (deces prin agresiune
56
fizică, mecanică, chimică, biologică sau la pacienții la care acești factori au prezentat
cauzalitate directă în mecanismul tanatogenetic). De asemenea, au fost excluși din studiu,
pacienții la care familia a solicitat necropsie medico – legală din varii motive.
Fiind un spital cu specific în bolile adultului, din acest lot nu au făcut parte pacienții
minori. Având în vedere că studiul a fost efectuat în cadrul staționarului I al SCJUO (fără secții
clinice de obstetrică – ginecologie în componență), nu au fost incluse paciente gravide sau
lăuze.
Am studiat foile de observație, certificatele medicale constatatoare de deces și
rapoartele de necropsie. Actele au fost completate de către medici curanți (specialiști ori
primari) de specialități diferite și de către medici anatomopatologi (specialiști ori primari).
Am diferențiat pacienții decedați în funcție de criterii sociale (vârstă, sex, mediul de
proveniență), secția clinică la pacienții internați, sau numărul de înregistrare a prezentării în
camera de gardă a spitalului, principalele comorbidități descrise de medici curanți (la cadavrele
scutite de necropsie) sau de medicii prosectori (la cazurile la care s-a efectuat necropsie
prosecturală).
Au fost evaluate cazurile în care diagnosticul de CMD a fost principalul mecanism în
tanatogeneza acestor pacienți făcându-se distincție clară față de situațiile în care CMD a fost
considerată de către medicii curanți / medicii anatomopatologi ca fiind cauză asociată în
mecanismul de deces al acestor pacienți.
Datele au fost prelucrate cu ajutorul programului Microsoft Excel, iar efectuarea de
corelații statistice, valori mediane cu deviații standard, teste t Student, teste de încrucișare, teste
Chi – pătrat, modele de regresie lineară, analize descriptive, frecvențe, grafice, distribuții
tridimensionale, le-am efectuat cu ajutorul programului SPSS 21.
Cadavrul este depus în compartimentul de Prosectură a SCJUO după 2 ore de la deces,
împreună cu un buletin însoțitor al cadavrului, în care sunt consemnate datele personale,
diagnosticul de deces, ora și locul decesului, fiind parafat de medicul care a constatat decesul.
Necropsia cadavrului și îmbălsămarea cadavrului s-a efectuat doar după 6 ore de la
deces, conform legislației în vigoare. Scutirea de autopsie se poate acorda la solicitarea
aparținătorilor legali în temeiul Legii 104/2003 privind manipularea cadavrelor umane și
prelevarea organelor și țesuturilor de la cadavre în vederea transplantului, republicată în 2014,
pacienților cu boli cronici, bine investigate, cu aprobarea: medicului curant, a medicului șef de
secție, a medicului anatomopatolog și a directorului medical sau a managerului.
57
Efectuarea autopsiei se face în prezența medicului curant, a medicului șef de secție sau
a unui medic desemnat de către medicul șef de secție. Examenul necroptic s-a efectuat conform
legislației în vigoare și a fost în concordanță cu dorința aparținătorilor legali.
13.4. Rezultate
În anul 2014 au fost examinate 1.233 cadavre în prosectura spitalului, dintre care, 1.167
era pacienți internați în secțiile clinice, restul aveau prezentare în camera de gardă. Din anul
2015, SCJUO a devenit un centru regional de tratament al cazurilor grave, ceea ce se traduce
și printr-o creștere a numărului deceselor care ajung în acel an la 1.312 (1.226 pacienți internați
și 86 pacienți din unitatea de primiri urgențe) și la 1.320 în anul 2016 (1233 pacienți proveniți
din secțiile clinice și 88 pacienți din unitatea de primiri urgențe).
În anul 2017, trendul ascendent s-a menținut, în prosectura SCJUO aflându-se 1380
cadavre (au fost analizate doar cazurile atraumatice), cu o creștere semnalizată atât în secțiile
clinice ale spitalului (1275 pacienți decedați) cât și în Unitatea de Primiri Urgențe (UPU).
Aceste date sunt corelate și cu numărul crescut de internări și prezentări în cadrul unității
spitalicești, dar și din prisma heliportul operațional (care permite transportul pacienților gravi
în unitatea noastră) și a compartimentelor de chirurgie vasculară și cardiovasculară înființate
în SCJUO.
Au fost incluși în studiu 471 adulți decedați în cadrul SCJUO cu CMD ca diagnostic
principal sau secundar de deces.
Cel mai tânăr pacient decedat inclus în cohorta noastră a fost o femeie de 20 ani din
mediul urban, iar vârsta cea mai înaintată a fost întâlnită la 2 bărbați (94 ani) tot din mediul
urban (distribuția frecvenței pe vârste se poate aprecia în grafic nr. 4). Vârsta medie a
subiecților din grup este de 70,95 ani cu o deviație standard (DS) de 11,56 ani (n=471) și o
dispersie medie de 133,62. Eroarea standard a mediei de vârstă este în jurul valorii 0,533,
putând fi evidențiată în tabelul nr. 5.
În funcție de repartiția pe grupe de vârstă, pacienții cu vârste între 71 – 80 ani au avut
cea mai mare rată de mortalitate datorată CMD, 166 pacienți (35,3 % din totalul grupului de
studiu) având vârsta cuprinsă în acest interval.
Contrar celor amintite anterior, grupul de pacienții cu cea mai redusă mortalitate din
lotul nostru a fost cel cu vârste până în 60 ani (80 pacienți, dintre care 16 femei și 64 bărbați).
58
Grafic nr. 4 Distribuția pacienților din lotul de studiu folosind ca și criteriu vârsta
În studiul nostru, bărbații cu CMD au prezentat o rată mai mare de mortalitate decât
femeile; 62% din totalul pacienților incluși în studiu au fost pacienți de sex masculin.
Studiind distribuția vârstei pe sexe, am observat că femeile incluse în studiu aveau o
vârstă mai înaintată decât bărbații, raportul dintre vârstele medii fiind explicat în tabelele nr. 6
și 7.
Tabel nr. 6 Valorile medii ale vârstei pacienților în raport cu sexul acestora
Sex Vârstă DS Eroarea standard Vârstă Vârstă Dispersie
medie a valorii medii minimă maximă
Feminin (n=179) 73,24 11,53 ,862 20 93 132,88
Masculin (n=292) 69,54 11,37 ,665 40 94 129,32
Total pacienți (n=471) 70,95 11,56 ,533 20 94 133,62
n= număr de cazuri, DS= deviație standard
Analizând datele de identificare ale pacienților, nu am observat o diferențiere certă între
pacienții din mediul urban comparativ cu cei din mediul rural, ceea ce este foarte încurajator
din prisma accesului la serviciile medicale de specialitate pentru persoanele din mediul rural.
59
La acest lot de pacienți, în graficul nr. 5 este evidentă distribuția cvasiegală a pacienților
în funcție de mediul de proveniență (236 pacienți au provenit din mediul urban și 235 din
mediul rural). Având în vedere efectul de globalizare și de reducere a diferenței categoriilor
sociale în funcție de mediul de proveniență, aceste fenomene pot fi demonstrate și în studiul
nostru prin reducerea diferențelor legate de deciziile luate în ceea ce privește pacienții din
mediul rural.
Grafic nr. 5 Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență
Am observat că la pacienții din mediul rural cu vârste sub 60 ani, sunt mai predispuși
spre o evoluție mai infaustă a bolii comparativ cu cei din mediul urban (din aceeași grupă de
vârstă), aceștia prezentând un raport de 1,29:1 (în favoarea pacienților din mediul rural),
Corelând vârsta pacienților incluși în studiu cu sexul și mediul de proveniență, am
observat că atât femeile din mediul urban cât și din mediul rural aveau vârste mai avansate
decât bărbații din aceleași medii de proveniență în momentul decesului (tabel nr. 7) Tot în
același tabel se poate aprecia o vârstă medie similară pacienților din mediul urban comparativ
cu cei din mediul rural pe fiecare sex în parte.
60
Tabel nr. 7 Distribuția vârstei medii în funcție de sex și de mediul social

Vârsta medie a pacienților
Sex Mediul Vârsta DS Eroarea standard Vârsta Vârsta N
medie a mediei minimă maximă
Feminin Rural 72,67 12,64 1,33 28 93 91
Urban 73,83 10,29 1,10 20 92 88
Masculin Rural 69,18 11,40 ,95 40 93 144
Urban 69,90 11,37 ,93 40 94 148
DS= deviație standard, N= număr total de pacienți
În secțiile cu profil medical (Cardiologie, Medicină Internă, Gastorenterologie,

Nefrologie, Neurologie, etc.) au decedat 338 pacienți diagnosticați (în timpul vieții sau
postmortem) cu CMD, în timp ce, pe secțiile cu profil chirurgical (Chirurgie generală,
Chirurgie toracică, Chirurgie vasculară, Ortopedie, etc.) au decedat 70 pacienți (excluzând
morțile violente). În UPU s-au prezentat și au decedat 63 de pacienți cu CMD. În tabelul 8 se
pot observa informații legate de vârsta medie a pacienților în funcție de secția de deces,
distribuția pe sexe și pe medii sociale.
Tabel nr. 8 Date statistice legate de pacienții incluși în lotul de studiu
Secție de deces Sexul pacienților Mediul social Vârsta DS N
M F U R medie
Secții cu profil medical 207 131 173 165 71,57 10,405 338
Secții cu profil chirurgical 43 27 29 41 68,74 14,095 70
UPU 42 21 34 29 70,06 13,962 63
Total 292 179 236 235 70,95 11,559 471
DS= deviație standard, N= număr total de pacienți, M= sex masculin, F= sex feminin, U=
mediul urban, R= mediul rural, UPU= unitatea de primiri urgențe
Am observat o interrelație directă între metoda prosecturală decisă în comisia medicală

de analiză a pacientului decedat și vârstă (prin efectuarea testului Chi pătrat cu p= ,000), ceea
ce se traduce prin faptul că la pacienții tineri s-a preferat efectuarea necropsiei; la pacienții
tarați cu vârste înaintate s-a recurs, în cazuri bine investigate, la scutire de necropsie (tabel nr.
9 și grafic nr. 6). Până la vârsta de 60 ani, raportul dintre pacienții necropsiați și cei scutiți de
necropsie a fost de 2,08:1 în favoarea primilor (n=80). La pacienții de peste 61 ani, raportul se
inversează în favoarea pacienților scutiți de necropsie, acesta fiind de 1:1,5 (n=391).
Tabel nr. 9 Distribuția pe grupe de vârste a pacienților necropsiați sau scutiți de necropsie
Relația dintre grupele de vârste și manopera prosecturală efectuată
Manopera prosecturală Grupe de vârste (ani) p
efectuată ≤ 40 41 – 50 51 – 60 61 – 70 71 – 80 ≥ 81
61
Pacienți scutiți de necropsie 1 4 21 65 99 70

Pacienți necropsiați 5 14 35 59 67 31
Total 6 18 56 124 166 101 ,000
Grafic nr. 6 Proporția pacienților scutiți de necropsie în funcție de vârsta acestora
Am încercat să descriem relația dintre 3 variabilele categorice (grupe de vârstă, sexul

pacienților incluși în studiu și manopera prosecturală folosită) folosind un tabel de încrucișare.
Variabila „grupe de vârstă” a fost considerată variabila dependentă; variabila „manoperă
prosecturală” a fost considerată variabilă independentă, în timp ce variabila „sexul pacienților”
a fost folosită în stratificarea încrucișării. Fiecare celulă a tabelului conține numărul de ocazii
în care a avut loc o anumită combinație particulară de valori categorice. Tabelul a avut
dimensiunea de 2x2x6.
La analiza posibilității unei asocieri între sexul pacientului, procedura prosecturală
efectuată și vârsta pacientului, am observat (prin efectuarea unui test de încrucișare și a testului
Chi pătrat) o relație semnificativ statistică între cei 3 parametrii (p= ,003 dacă analizăm întreg
lotul de subiecți), așa cum se poate vizualiza în tabelul nr. 10, iar defalcat pe sexe, s-a decelat
62
că la pacienții de sex masculin, vârsta poate fi un element predictor important în vederea

efectuării unei manopere prosecturale (p= ,017) pe lângă criteriile medicale.
Tabel nr. 10 Asocierea dintre sexul pacienților, manopera prosecturală în funcție de vârstă
Testul Chi – pătrat (variabila dependentă= vârsta; predictorii= sexul pacienților,
manoperă prosecturală)
Sexul Value df Asymp. Sig.
pacienților (2-sided)
b
Feminin Pearson Chi-Square 47,276 43 ,302
Likelihood Ratio 58,832 43 ,054
Linear-by-Linear Association 5,840 1 ,016
N of Valid Cases 179
Masculin Pearson Chi-Square 74,608c 51 ,017
Total Pearson Chi-Square 89,423a 56 ,003
a. 72 cells (63,2%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,45.
b. 82 cells (93,2%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,46.
c. 91 cells (87,5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,44.
În aceeași ordine de idei, am observat rezultate statistice mai semnificative în cazul în

care pacienții sunt diferențiați pe grupe de vârste, mai degrabă decât în cazul diferențierii în
funcție de vârsta acestora (date relevate în tabelele nr. 11 și 12).
Tabel nr. 11 Test de încrucișare efectuat între grupa de vârstă, metoda prosecturală efectuată
în funcție de sexul pacienților
Test de încrucișare între grupa de vârstă a pacienților, efectuare de necropsie și sexul acestora
Sex Procedură prosecturală Vârsta (ani) Total
efectuată ≤40 41-50 51-60 61-70 71-80 ≥81
Feminin Scutire de necropsie 1 2 5 18 36 35 97
Efectuare necropsie 3 3 2 25 35 14 82
Total 4 5 7 43 71 49 179
Masculin Scutire de necropsie 0 2 16 47 63 35 163
Efectuare necropsie 2 11 33 34 32 17 129
Total 2 13 49 81 95 52 292
Tabel nr. 12 Testul Chi – pătrat cu împărțirea pacienților pe grupe de vârste

Test Chi – pătrat (variabila dependentă= grupa de vârste; predictori= efectuare/scutire
necropsie, sexul pacienților)
Sex Value df Asymp. Sig. (2-sided)
63
Feminin Pearson Chi-Square 11,46b 5 ,043

(n=179) Likelihood Ratio 11,77 5 ,038
c
Masculin Pearson Chi-Square 29,00 5 ,000
(n=292) Likelihood Ratio 30,45 5 ,000
a
Total Pearson Chi-Square 28,45 5 ,000
(471) Likelihood Ratio 29,18 5 ,000
a. 2 cells (16,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,69.
b. 6 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,83.
c. 2 cells (16,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,88.
Analizând mecanismul tanatogenetic al pacienților aflați în studiu, am observat că în

majoritatea cazurilor în care pacienții au fost scutiți de necropsie, aceștia erau bine investigați
și CMD era considerată ca fiind cauza principală de deces (183 pacienți au prezentat CMD ca
prim diagnostic de deces, n=260, p= ,000). Proporția dintre sexe se păstrează și la acest
subgrup, și anume, pacienții de sex masculin predomină, 109 dintre aceștia fiind diagnosticați
în timpul vieții cu CMD (49 din mediul rural și 60 din mediul urban) în timp ce doar 74 de
paciente au avut CMD ca diagnostic principal de deces (40 din mediul rural și 34 din mediul
urban).
La majoritatea pacienților necropsiați s-a descoperit cardiomegalia ca fiind un
mecanism secundar în tanatogeneză (149 cazuri, n=211, p= ,000). Și în acest caz, proporția
dintre cele 2 sexe se menține (raport bărbați:femei = 1,37:1) în aceeași parametrii.
Putem afirma (conform datelor din tabelul nr. 13) că există o corelație directă între tipul
secției de deces, mecanismul tanatogenetic și manopera prosecturală efectuată.
Tabel nr. 13 Corelații între rolul CMD în tanatogeneza pacienților din studiu, secția de deces
și manopera prosecturală efectuată
Corelații în mecanismul tanatogenetic al pacienților incluși în studiu
Procedura Secție de deces Rolul CMD în mecanismul Total p
prosecturală tanatogenetic
Rol secundar Rol principal
Pacienți Secții cu profil medical 55 167 222
scutiți de Secții cu profil chirurgical 19 4 23
necropsie UPU 3 12 15
Total 77 183 260 ,000
Pacienți Secții cu profil medical 82 34 116
necropsiați Secții cu profil chirurgical 34 13 47
UPU 33 15 48
Total 149 62 211 ,000
Total Secții cu profil medical 137 201 338
64
Secții cu profil chirurgical 53 17 70

UPU 36 27 63
Total 226 245 471 ,000
UPU= unitatea de primiri urgențe
Nu s-a observat o corelație strânsă între secția de deces a pacientului și tipul de

procedura prosecturală efectuată, ceea ce se traduce prin faptul că deciziile legate de pacienții
fiecărei secții sunt individualizate și centrate în jurul pacientului. Se exclude mitul conform
căruia, dacă o persoană decedează pe o secție, ea va fi sigur necropsiată sau va fi scutită de
necropsie după caz.
În cohorta noastră, așa cum se poate observa în tabelul nr. 14, am evidențiat o corelație
strânsă între rolul CMD în mecanismul tanatogenetic și manopera prosecturală efectuată (la
cei scutiți de necropsie, CMD a avut de obicei, rol major, iar la cei necropsiați CMD a fost de
cele mai multe ori cauză asociată în declanșarea decesului), secția de deces (la pacienții din
secțiile cu profil medical CMD a avut rol decisiv în tanatogeneză), leziunile pulmonare asociate
(absența acestora s-a asociat cu un rol secundar al CMD în producerea decesului), leziunile
hepatice satelite (semn de IC dreaptă sau globală), leziuni aterosclerotice (mai ales în cazurile
de CMD secundară), prezența valvulopatiilor și a tulburărilor de ritm supraventriculare (în
special fibrilația atrială).
Tabel nr. 14 Interrelația dintre CMD și markerii predictori folosiți în studiu
Corelații între modul în care CMD a fost implicat în mecanismul tanatogenetic și variabilele
independente ale lotului de subiecți
Variabila dependentă Variabila independentă p
CMD (mecanism direct sau asociat) Procedura prosecturală ,000
CMD (mecanism direct sau asociat) Secția de deces ,000
CMD (mecanism direct sau asociat) Sexul pacienților ,983
CMD (mecanism direct sau asociat) Mediul de proveniență a pacienților ,679
CMD (mecanism direct sau asociat) Leziuni pulmonare asociate ,000
CMD (mecanism direct sau asociat) Leziuni hepatice asociate ,000
CMD (mecanism direct sau asociat) Prezența / absența aterosclerozei ,000
CMD (mecanism direct sau asociat) Leziuni valvulare ,036
CMD (mecanism direct sau asociat) Fibrilație atrială ,002
Conform datelor statistice obținute, sexul pacienților și mediul de proveniență al

acestora nu au avut un impact semnificativ în rolul cardiomegaliei în tanatogeneză.
65
13.5. Discuții
O incidență și o prevalență crescută a CMD este datorată în principal unei diagnosticări
precoce atât prin efectuare de programe de screening familial cât și prin îmbunătățirea
tehnicilor de diagnostic.
Pe termen lung prognosticul CMD la pacienții vârstnici s-a îmbunătățit semnificativ în
ultimii 20 de ani, acest lucru putând fi datorat eficienței noilor terapii de remodelare cardiacă.
[88]
În studiul actual am observat că un subgrup important de pacienți internați și decedați
pe o secție cu profil medical au fost scutiți de necropsie deoarece CMD era diagnosticul
principal de deces, neexistînd dubii în privința stabilirii diagnosticului clinic. Pe de altă parte,
subiecților internați pe secții chirurgicale li s-a pus diagnosticul de cardiomegalie doar după
efectuarea necropsiei ceea ce presupune o examinare multidisciplinară defectuoasă. Aceste
cazuri au fost propuse spre verificare în cadrul comisiei lunare de analiză a deceselor care are
loc în cadrul serviciului de anatomie patologică a unității sanitare.
Datorită complexității și gravității cazurilor tratate în Spitalul Clinic Județean de
Urgență Oradea (SCJUO) rata deceselor este mai mare decât în spitalele municipale sau în
spitalele cu rang scăzut.
La pacienții cu CMD unul dintre țelurile terapeutice rămâne identificarea factorilor
prognostici, mai ales cei modificabili. [89]
Bolile structurale miocardice sunt printre cele mai importante cauze de IC, iar CMD
produce în Statele Unite ale Americii aproximativ 10.000 de decese pe an și 46.000 de
spitălizări în fiecare an. [90]
La fel ca în alte studii, am observat o reducere a diferenței între calitatea vieții
pacienților proveniți din mediul rural comparativ cu cei din mediul urban, fapt corelat printr-
un acces mult mai facil la serviciile medicale a SCJUO pentru prima categorie.
Chiar dacă accesul la serviciile medicale este mai facil pentru pacienții din mediul rural,
nu același lucru în putem afirma despre tradițiile și obiceiurile lor, aceștia (aparținătorii
decedaților) optând mai frecvent pentru scutire de necropsie decât pentru efectuarea de
necropsie a rudelor decedate.
La pacienții cu vârste cuprinse între 61 – 80 ani, CMD a avut un rol major în
tanatogeneză, ceea ce susține teoria în care vârsta avansată ar fi un factor de risc independent
pentru mortalitate.
CMD este, per total, a treia cea mai frecventă cauză de IC; din această cauză, o evaluare
exactă a prognosticului pacienților cu CMD este esențială. [91]
66
CMD este cea mai frecventă cauză de IC la adulții tineri și poate fi o povară
socioeconomică din cauza ratei crescute a respitalizărilor și a posibilei necesități de transplant
cardiac. [92]
La pacienții cu vârste cuprinse între 61 – 80 ani, CMD a avut un rol major in
tanatogeneză, ceea ce susține teoria în care vârsta avansată ar fi un factor de risc independent
pentru mortalitate. [13]
Chiar dacă diagnosticăm pacienții la vârste mai tinere, mortalitatea este mai ridicată la
pacienții vârstnici, acest lucru putând fi datorat eficienței noilor terapii de remodelare cardiacă.
Aceste noi terapii pot oferi un prognostic pe termen lung mai favorabil. [13]
13.6. Concluzii
1. CMD este unul dintre cele mai severe afecțiuni structurale miocardice întâlnite în
arealul nostru geografic;
2. Pacienții de sex masculin sunt mai frecvent afectați de CMD decât pacienții de sex
feminin;
3. Mecanismul de implicare a cardiomegaliei în tanatogeneză se corelează frecvent cu
manopera prosecturală folosită, vârsta pacienților, profilul secției de deces și prezența
comorbidităților;
4. În ceea ce privește manopera prosecturală, la cazurile bine investigate s-a optat în cele
mai multe cazuri la scutire de necropsie, în conformitate cu dorința expresă a
aparținătorilor;
5. La majoritatea pacienților scutiți de necropsie, CMD a avut un rol major în declanșarea
decesului;
6. Din contră, la cei mai mulți dintre pacienții necropsiați, cardiomegalia a avut un rol
secundar în tanatogeneză;
7. Nu am semnalat diferențe considerabile în funcție de mediul de proveniență la subiecții
din lotul nostru;
8. Pacienții tineri din mediul rural au o evoluție mai infaustă comparativ cu pacienții din
aceeași categorie de vârstă din mediul urban;
9. Implicarea CMD în mecanismul tanatogenetic se corelează strâns cu comorbiditățile
pacienților.
67
14.RISCUL STATISTIC DE APARIȚIE A COMORBIDITĂȚILOR

LA PACIENȚII CU CMD

Cele mai frevente comorbidități întâlnite la pacienții cu CMD sunt afecțiunile
pulmonare, hepatice, valvulare, aterosclerotice, tulburări de ritm supraventricular (în special
fibrilația atrială).
Leziunile pulmonare asociate insuficienței cardiace stângi întâlnite la pacienții cu
cardiomegalie sunt staza sanguină pulmonară acută sau cronică, edemul pulmonar, iar în
stadiile avansate fibroza pulmonară.
Insuficiența inimii drepte poate produce staza sanguină retrogradă în organele
splanhnice (în special în ficat și rinichi) cu răsunet funcțional și organic la acest nivel.
Datorită dilatării globale a cordului, în stadiile finale de cardiomegalie se poate dilata
inelul valvular, producând insuficiențe valvulare (mitrale, tricuspidiene).
Riscul emboligen este crescut la pacienții cu CMD datorită prezenței trombilor murali
(în special la nivelul apexului) secundar reducerii vitezei sângelui (prin insuficiența de pompă)
și a leziunilor produse la nivelul endocardului (din cauza rigidității zonei subendocardice).
În unele studii populaționale, s-a observat că una dintre cele mai frecvente cauze de
CMD este consumul de alcool. O serie de alterări structurale asociate consumului exagerat de
alcool au fost observate la nivelul miocardului. [11]
14.2. Obiective
Am dorit să evaluăm riscul statistic de apariție a comorbidităților la pacienții cu CMD
și leziunile splanhnice care au produs decesul subiecților din lotul de studiu.
De asemenea, ne-am propus să identificăm factorii etiologici ai CMD la pacienții
necropsiați.

În studiul nostru, din cei 471 pacienți decedați cu diagnostic de cardiomegalie (fără a
avea vreun diagnostic de traumă), 211 au fost necropsiați în compartimentului de prosectură al
SAP din cadrul SCJUO.
Din totalul pacienților necropsiați, 82 au fost femei (39 provenind din mediul rural și
43 din mediul urban) și 129 au fost bărbați (65 din mediul rural și 64 din mediul urban).
Din secțiile cu profil medical, 116 pacienți cu CMD au fost necropsiați, în timp ce din
secțiile cu profil chirurgical doar 47 de pacienți au avut la necropsie cardiomegalie. Din cei
decedați în UPU cu diagnosticul mai sus menționat, 48 au fost incluși în acest studiu.
68
Comorbiditățile au fost grupate în 5 modele de predicție progresive, cu rolul de analiza

variațiile fiecărei variabile independente. În acest fel am eliminat orice aspect fals negativ sau
fals pozitiv ce s-ar fi putut strecura în modelul de regresie efectuat.
Grupele de predictori au fost numerotate de la 1 la 5, iar acestea au inclus:
1. Semne macroscopice și microscopice de ateroscleroză;
2. Semne macroscopice și microscopice de ateroscleroză, leziuni pulmonare asociate;
3. Semne macroscopice și microscopice de ateroscleroză, leziuni pulmonare asociate,
leziuni hepatice vasculare;
leziuni hepatice vasculare, prezența tulburărilor de ritm supraventriculare (în special
fibrilația atrială);
leziuni hepatice vasculare, prezența tulburărilor de ritm supraventriculare (în special
fibrilația atrială), prezența valvulopatiilor.
Au fost studiate foile de observație, protocoalele de necropsie redactate și buletinele de
examinare histopatologică a pieselor prelevate în cursul necropsiei.
Prelucrarea datelor și analizele statistice au fost procesate și elaborate folosind aceleași
sisteme informatice și softuri de specialitate ca în studiul anterior. Numărul pacienților incluși
în analiză (n=211) este suficient pentru evaluarea corectă a predictorilor.
14.4. Rezultate:
Examinarea necroptică efectuată pacienților proveniți din medii sociale diferite, cu
patologii intricate, dar având un numitor comun și anume, CMD, a dezvăluit o pleiadă de
comorbidități și afecțiuni organice conexe.
Am analizat 211 pacienți necropsiați cu diagnostic de CMD în perioada 2014 – 2017,
corelând vârsta cu o serie de comorbidități evidențiate la necropsie.
Așa cum se poate observa în tabelul nr. 15, în afară de valvulopatii, toți ceilalți markeri
predictori (semne macroscopice și microscopice de ateroscleroză, leziuni pulmonare asociate,
leziuni hepatice vasculare, prezența tulburărilor de ritm supraventriculare), evaluați la cele 211
cadavre necropsiate, sunt influențați de vârsta pacienților decedați cu CMD.
Acest lucru se poate traduce prin faptul că vârsta are și ea un rol esențial în prezicerea
comorbidităților pacienților cu CMD, cu excepția vavulopatiilor.
Tabel nr. 15 Model de regresie lineară efectuat pe lotul de pacienți necropsiați
Coeficienția,b de regresie lineară
69
Model Coeficienți nestandardizați Coeficienți t Sig.

standardizați
B Eroarea standard Beta
1 (Constant) 75,06 2,57 29,26 ,000
Semne de ateroscleroză -6,54 2,19 -,202 -2,99 ,003
2 (Constant) 78,12 2,73 28,62 ,000
Leziuni pulmonare -3,94 1,35 -,194 -2,92 ,004
3 (Constant) 79,82 2,83 28,18 ,000
Leziuni hepatice -2,25 1,10 -,137 -2,05 ,042
4 (Constant) 78,39 2,87 27,29 ,000
Tulburări de ritm SV 4,12 1,79 ,157 2,31 ,022
5 (Constant) 78,48 2,90 27,06 ,000
Tulburări de ritm SV 4,13 1,79 ,157 2,31 ,022
Valvulopatii -,56 2,08 -,018 -,27 ,789
a. Variabila dependentă: Vârsta pacienților
b. Au fost selectate doar cazurile necropsiate
SV= supraventricular
Am evidențiat o legătură importantă între grupurile de predictori și varibila dependentă
(vârsta pacienților), fapt evidențiat și în tabelul nr. 16. Grupurile de predictori folosite în analiza
noastră și-au dovedit relevanța prin valoarea variabilității (R) și prin coeficientul de
determinare a variabilității.
Tabel nr. 16 Sumarul modelului de regresie lineară folosit pentru a prezice
importanța vârstei pacienților în evoluția bolii de bază (CMD)
Sumarul modelului de regresie linearăf,g
Model R R pătrat R pătrat ajustat Eroarea standard de estimare
1 ,202a ,041 ,036 12,34
2 ,280 b ,079 ,070 12,13
3 ,311c ,097 ,084 12,04
4 ,346 d ,120 ,102 11,91
5 ,346 e ,120 ,098 11,94
a. Predictori: (Constant), semne macroscopice și microscopice de ateroscleroză
b. Predictori: (Constant), semne macroscopice și microscopice de ateroscleroză, leziuni
pulmonare asociate
c. Predictori: (Constant), semne macroscopice și microscopice de ateroscleroză, leziuni
pulmonare asociate, leziuni hepatice vasculare
70
d. Predictori: (Constant), semne macroscopice și microscopice de ateroscleroză, leziuni

pulmonare asociate, leziuni hepatice vasculare, prezența tulburărilor de ritm
supraventriculare
e. Predictori: (Constant), semne macroscopice și microscopice de ateroscleroză, leziuni
pulmonare asociate, leziuni hepatice vasculare, prezența tulburărilor de ritm
supraventriculare, valvulopatii
f. Statisticile au fost efecuate folosind doar pacienții necropsiați.
g. Variabila dependentă: Vârsta pacienților
Alcătuind o distribuție tridimensională (grafic nr. 7) a cazurilor selecționate în modelul

de regresie am observat că pacienții noștri se grupează la mediană, ceea ce întărește aspectele
descrise anterior.
Examinând fiecare raport de necropsie în parte, am reușit să evaluăm stratificarea
riscului de apariție a comorbidităților la pacienții cu CMD și să apreciem, acolo unde s-a putut,
etiologia cardiomegaliei.
Grafic nr. 7 Distribuția la mediană a cazurilor selecționate (pacienți necropsiați)
14.4.1. Leziuni aterosclerotice

Pentru aprecierea leziunilor aterosclerotice, s-au examinat situsuri multiple: lumenul
arterelor coronare, lumenul aortei (de la emergență până după bifurcația arterelor iliace
71
comune), a trunchiului celiac, a arterelor renale și vasele din poligonul lui Wilis. S-a prelevat
material tisular din zona cea mai reprezentativă pentru examinarea microscopică.
La deschiderea vaselor mari, la pacienții cu ateroscleroză, se decelează prezența unor
plăci de dimensiune și formă variate, reliefate, de aspect gălbui, neregulate ce se situează inițial
la emergența arterelor colaterale și ulterior cu generalizarea lor. Cele mai frecvente complicații
ale plăcilor de aterom întâlnite la necropsie sunt tromboza, calcificarea și ulcerația.
La examinarea microscopică, leziunea ateromatoasă se dezvoltă în zona subendotelială
prin creșterea permeabilității endoteliului, asociată cu dislipidemia și eventual cu lezarea
endoteliului. La nivel subendotelial se acumulează lipoproteine care produc o reacție
inflamatorie nespecifică prin chemotaxia polimorfonuclearelor și a macrofagelor (au ca origine
bazofilele circulante). Prin înglobarea grăsimilor, macrofagele cresc în dimensiuni, iar în
colorația uzuală Hematoxilină – Eozină (HE) au un aspect particular, de celule lipofage (celule
balonizate cu citoplasma clară și nucleu mic situat periferic). Apare o hiperplazie a celulelor
miointimale din peretele arterial care migrează în spațiul subendotelial. În acest stadiu, placa
de aterom are un caracter potențial reversibil. Secundar răspunsului inflamator, apare fibroză
în spațiul subendotelial și se formează o capsulă fibroasă în jurul leziunii aterosclerotice, ceea
ce îi conferă un caracter ireversibil (figura nr. 1).
Figura nr. 1 Colorație tricrom Masson, 100X, placă de aterom într-o arteră de tip elastic, cu
proliferare de celule miontimale, macrofage, celule lipofage și cristale aciculare de colesterol
Placa de aterom se poate complica, în principal prin ulcerație (figurile nr. 2 și 3),
trombozare (în cazul trombozării unei artere și a unei intervenții prompte terapeutice, trombul
72
se poate liza sau recanaliza, așa cum se poate observa în figura nr. 4), calcificare, embolizare a
materialului din placă.
La 34 pacienți nu s-au decelat semne de ateroscleroză pe vasele examinate, ceea ce
poate indica o formă primară a cardiomiopatiei. Tot la acești pacienți, am exclus o altă posibilă
cauză de CMD secundară.
Figura nr. 2 Imagine macroscopică a unei ateroscleroze aortice (aorta descendentă)

complicate, ulcerate și trombozate
În tabelul nr. 17 se poate observa numărul cazurilor la care am decelat prezența

aterosclerozei; la unele cadavre, am evidențiat chiar aspecte de ateroscleroză complicată (plăci
de aterom calcificate, ulcerate, trombozate) atât pe vasele mari cât și pe arterele medii.
Distribuția pacienților cu CMD primară în funcție de sex a relevat aceeași predispunere
către pacienții de sex masculin, raportul dintre bărbați:femei fiind de 1,83:1. Cei mai mulți
pacienți au fost internați pe secții cu profil medical (n=17), urmați de cei din UPU (n=9) și cei
din secții cu profil chirurgical (n=8).
73
Figura nr. 3 Colorație HE, 40X, Ateroscleroză aortică ulcerată, trombozată
Figura nr. 4 Colorație HE, 100X, arteră coronariană trombozată, recanalizată, cu obstrucție a
lumenului de peste 90 %.
74
Tabel nr. 17 Distribuția cazurilor necropsiate în funcție de prezența sau absența aterosclerozei
Prezența/absența semnelor macroscopice sau microscopice de ateroscleroză la pacienții
autopsiați
Sexul pacienților Semne macroscopice/microscopice de ateroscleroză Total pacienți
Feminin Semne prezente 70
Semne absente 14
Total 84
Masculin Semne prezente 107
Semne absente 20
Total 127
Total Semne prezente 177
Semne absente 34
Total 211
14.4.2. Leziuni pulmonare

Leziunile pulmonare secundare insuficienței de inimă stângă au fost întâlnite destul de
des la pacienții cu CMD.
Edemul pulmonar, consecință a deteriorării funcției VS este descris macroscopic prin
exteriorizarea de lichid spumos aerat (asemănător spumei de șampanie) la presiunea exercitată
pe suprafața de secțiune. Microscopic, alveolele sunt inundate de un lichid omogen, eozinofil,
acelular; în funcție de concentrația proteică a lichidului, acesta poate varia ca intensitate de
culoare (figura nr. 5).
Figura nr. 5 Colorație HE, 100X, secțiune microscopică prin parenchimul pulmonar în care se
observă vase sanguine congestionate și alveole inundate de un lichid acelular, eozinofil,
omogen
75
Staza sanguină pulmonară este un alt semn morfologic de insuficiență de inimă stângă.
În funcție de vechimea insuficienței, staza sanguină se subîmparte în stază acută și cronică. În
prima fază, plămânii cresc în dimensiuni, devin violacei, iar pe secțiune se scurge spontan
sânge (a nu se confunda cu hipostaza care este un semn precoce al morții, în care sângele se
acumulează postmortem în zonele declive ale organismului). Staza sanguină cronică se
diferențiază macroscopic de cea acută prin creșterea semnificativă în greutate a plămânilor,
aceștia devenind globuloși, iar la secționare se apreciază un aspect brun – negricios, din care
se scurge sânge închis la culoare.
Microscopic, se vizualizează într-un plămân cu stază acută, îngroșarea septelor
alveolare, creșterea cantității de hematii în capilare și vene; pe alocuri, se observă inundarea cu
hematii a alveolelor. Dacă procesul vascular persistă, în alveole hematiile se degradează și
produc un răspuns inflamator nespecific ce produce atragerea (chemotaxia) macrofagelor
intralaveolar. Acestea vor digera hematiile degradate și în final vor acumula hemosiderina
(pigment maroniu provenit din eritrocitele lizate) în citoplasma acestora. La examinarea în
colorația uzuală HE, aceste macrofage se vor deosebi de celelalte celule prin dimensiunea lor
și prin pigmentul brun intracitoplasmatic, acestea numindu-se, impropriu, „celule cardiace”
(figura nr. 6). Pentru a evidenția natura pigmentului s-a optat pentru efectuarea colorației
speciale Perls, care dovedește faptul că acel pigment brun intracitoplasmatic este reprezentat
de granule de fier, așa cum se evidențiază în figura nr. 7.
Pe lângă leziunile microscopice secundare insuficienței inimii stângi, am observat în
lotul nostru leziuni specifice hipertensiunii pulmonare (la 25% dintre acești subiecți), cu
modificări variate, începând de la îngroșarea intimei până la necroze fibrinoide vasculare sau
chiar hemoragii.
Tot o complicație vasculară pulmonară este și infarctul pulmonar / trombembolia
pulmonară. Am exclus din grupul de pacienți studiați emboliile pulmonare de natură septică.
La pacienții cu CMD, atât prin modificările structurale cardiace (de exemplu, fibroza
endomiocardică afectează sever mecanismele fiziologice ale endoteliului endocardic) cât și
prin potențialul aritmogenic (tulburări de ritm supraventriculare sau chiar ventriculare), la
nivelul cavităților inimii drepte se pot forma trombi care se pot mobiliza anterograd în torentul
sanguin, ajungând în arterele pulmonare sau în ramificațiile lor. Prin obstruarea completă și
subită a circulației funcționale a plămânului, se produce infarctul pulmonar care are aspect
hemoragic pe suprafața de secțiune (datorită inundării cu sânge a teritoriului infarctat), cu o
formă piramidală (cu baza la pleură și vârful spre hil).
76
La examinarea microscopică se observă aria pulmonară infarctată cu inundarea

întregului parenchim pulmonar afectat, cu distrugerea septelor alveolare (figura nr. 8).
Figura nr. 6 Colorație HE, 400X, Imagine de detaliu a unei secțiuni printr-un plămân cu stază
sanguină pulmonară în care se observă intraalveolar și interstițial macrofage încărcate cu
hemosiderină (celule cardiace)
Figura nr. 7 Colorație Perls, 100X, Parenchim pulmonar ce prezintă macrofage încărcate cu
hemosiderină colorate în albastru cu soluția de ferocianură de potasiu
77
Figura nr. 8 Colorație HE, 100X, secțiune prin parenchimul pulmonar în care se evidențiază
distrugerea septelor alveolare și un infiltrat hematic masiv
Certificarea leziunilor vasculare pulmonare asociate la pacienții din studiu, s-a efectuat
cel mai fidel la cazurile necropsiate. La cadavrele scutite de necropsie, nu s-au cuantificat
aceste leziuni la fiecare pacient de către medicul curant.
În ceea ce privește afectarea pulmonară secundară la pacienții decedați cu CMD am
observat o corelație strânsă între tipul de manoperă prosecturală efectuată (ca variabilă
dependentă) și rolul cardiomegaliei în procesul de declanșare a decesului (Sig.= ,000).
14.4.3. Leziuni hepatice

La pacienții cu CMD, se întâlnesc leziuni hepatice secundare insuficienței cardiace
drepte. La pacienții cu o presiune crescută în inima dreaptă, se observă stază sanguină
retrogradă în teritoriul venelor cavă inferioară și superioară. Dacă staza sanguină interesează
vena cavă inferioară, ficatul și rinichii sunt, în principal, afectați.
La nivel hepatic sunt diferite stadii evolutive de stază sanguină. Inițial, se decelează o
cantitate crescută de eritrocite la nivelul venei centrolobulare care este responsabilă cu
direcționarea sângelui filtrat spre vena hepatică și ulterior spre vena cavă inferioară.
Hepatocitele din vecinătate prezintă modificări distrofice (distrofie granulară și ulterior
vacuolară) cu afectarea nucleului, ceea ce va duce în final la necroza hepatocitelor din spațiul
III. În zona mediană a lobulului hepatic, hepatocitele se încarcă în citoplasmă cu picături de
grăsime (distrofie grasă), ce apar la examinarea în colorația HE ca spații vid optice de diferite
dimensiuni. Singura arie protejată stază din lobulul hepatic este cea din jurul spațiului port,
78
deoarece hepatocitele din acea zonă primesc permanent sânge oxigenat prin intermediul unei
ramuri din artera hepatică (ca parte constituentă a spațiului port, pe lângă ductul biliar și o
ramură a venei porte).
În stadiile avansate de stază sanguină hepatică, la examinarea microscopică cu lupa
(40X) se poate evidenția un aspect tipic de „cocardă” a ficatului, în care se evidențiază toate
cele 3 zone concentrice, reprezentate real și schematic în figurile nr. 9 și 10 :
1. zona centrală (centrolobulară) cu hepatocite necrozate și hematii extravazate,
2. zona mediană cu hepatocite cu distrofie grasă (steatoză),
3. zona periferică (în vecintătatea spațiului port) cu hepatocite de aspect histologic
cvasinormal.
Dacă persistă factorul patogenetic (insuficiența inimii drepte), hepatocitele necrozate
sunt înlocuite de benzi de fibroză ce pot conflua și pot forma punți de fibroză, așa numitele
„bridging fibrosis”. În final, punțile de fibroza pot fi extensive și pot înconjura grupuri de
hepatocite, formând noduli de regenerare. Acest stadiu este ireversibil și afecțiunea este numită
impropriu ciroză cardiacă.
Figura nr. 9 Colorație HE, 100X, secțiune prin parenchimul hepatic în care se observă
distrofie ușoară a hepatocitelor din jurul spațiului port (spațiul I), distrofie vacuolară a
hepatocitelor din spațiul II și necroza parcelară a hepatocitelor din vecinătatea venei
centrolobulare și stază sanguină la acest nivel.
79
Figura nr. 10 Reprezentare grafică a lobulului hepatic cu cele 3 arii concentrice a ficatului în
cocardă (1 – spațiul din jurul venei centrolobulare, 2 – spațiul mediolobular, 3 – spațiul din
vecinătatea spațiilor porte)
Fazele stazei sanguine hepatice se pot evalua macroscopic (la examenul necroptic) prin
examinarea suprafeței diafragmatice, a aspectului pe secțiune și a consistenței. În primele faze
ale stazei sanguine hepatice se observă doar o creștere în dimensiuni a ficatului, cu o suprafață
netedă și un aspect violaceu pe secțiune. În stadiile mai avansate se observă un aspect particular
al ficatului, care prezintă suprafața ușor neregulată, iar pe secțiune, ficatul apare pestriț cu
alternanță de zone violacee și arii gălbui. Acest stadiu este denumit „ficat muscad”, datorită
asemănării cu o nucă muscadă. Unii specialiști consideră acest stadiu ca fiind unul precirotic.
Ciroza cardiacă este ultimul stadiu de stază sanguină hepatică, în care ficatul apare de
dimensiuni ușor crescute, cu neregularități ale suprafeței, cu micronoduli sau macronoduli, de
aspect cenușiu și o consistență crescută la palpare (figura nr. 11). În acest stadiu apar
complicațiile secundare insuficienței hepatice și a hipertensiunii în circulația portală.
Afectarea hepatică secundară IC nu se corelează cu vârsta sau cu sexul pacienților; o
corelație în acest sens a fost observată în cazul afectării hepatice fără legătură directă sau
indirectă cu IC. În aceste cazuri s-a observat o corelație directă între sexul pacienților, vârsta și
afectarea nutrițional – toxică a parenchimului hepatic, coeficientul Pearson fiind p= ,042
(n=75).
Dintre pacienții scutiți de necropsie (n=260), doar la 27 dintre ei au fost descrise leziuni
hepatice cu legătură directă sau indirectă în mecanismul de producere a decesului. În cursul
80
efectuării necropsiei, au fost depistate 85 cazuri la care leziunile vasculare hepatice au fost
depistate atât la nivel macroscopic cât și microscopic.
Figura nr. 11 Colorația HE, 100X, Noduli de regenerare hepatică cu fibroză extensivă în
cadrul unei ciroze cardiace
Leziunile toxic – nutriționale hepatice (figurile nr. 12 și 13) au fost depistate la 75

pacienți (n=471), ceea ce confirmă etiologia toxică a CMD la acești pacienți. Din totalul
pacienților cu CMD secundară toxică, 53 pacienți au fost de sex masculin cu vârsta medie de
65,60 ani (DS=11,112) și 22 de femei cu vârsta medie de 72,91 ani (DS=10,235). Distribuția
în funcție de mediul de proveniență la acest lot de pacienți a fost cvasiegală.
La acești pacienți, am exclus etiologia virală prin teste biologice calitative efectuate pe
perioada internării și prin obținerea antecedentelor personale ale acestora. Leziunile hepatice
au fost variate, de la steatoză hepatică, până la ciroză hepatică alcoolică, fiind ulterior
confirmate microscopic.
La efectuarea unui model de regresie lineară am observat o corelație directă între sexul
pacienților și afectarea toxică a ficatului având ca variabilă dependentă vârsta (Sig.= ,010). La
introducerea în ecuație și a mediului de proveniență, se observă o reducere a corelației directe
între cei 3 factori (test Anova; Sig.= ,036 atunci când luăm în considerare și valoarea
constantei).
81
Figura nr. 12 Colorația HE, 100X, Steatohepatită alcoolică cu evoluție cirogenă
Figura nr. 13 Colorația HE, 200X, noduli de regenerare hepatică în contextul unei ciroze
hepatice toxic nutriționale
La pacienții cu afectare toxică hepatică și CMD secundar toxic din lotul nostru, s-a
observat o relație importantă între vârstă (ca variabilă dependentă) și sexul pacienților (Sig.=
,004) alături de implicarea CMD în mecanismul tanatogenetic (Sig.= ,026), asocierea cu
fibrilația atrială (Sig.= ,045) și într-o mai mică măsură cu afectarea valvulară (Sig.= ,084).
82
La efectuarea testului Anova, folosind aceeași variabilă dependentă (vârsta) și aceiași

markeri de predicție (adăugând valoarea constantă), am obținut coeficientul Sig.= ,004.
La efectuarea unui model seriat de regresie lineară (tabel nr. 18) am dorit să urmărim
modul de modificare a predicției leziunilor hepatice asociate cu celelalte comorbidități, sexul
pacientului și secția de deces în funcție de vârsta pacienților. Din cele expuse, putem
concluziona faptul că leziunile hepatice secundare IC pot avea o predictibilitate mai mare
atunci când includem în ecuație comorbidități pulmonare și tipul secției de deces.
Tabel nr. 18 Model de regresie lineară efectuat la pacienții necropsiați în ceea
ce privește posibilitatea de predicție a comorbidităților
Coeficienți de regresie linearăa,b
Model de regresie lineară Coeficienți Coeficienți t Sig.
nestandardizați standardizați
B Eroarea standard Beta
Clasa de (Constantă) 73,17 1,70 42,95 ,000
predictori 1 Afectare hepatică -2,61 1,11 -,16 -2,35 ,020
R=,245 Afectare -4,18 1,37 -,21 -3,05 ,003
R pătrat=,060 pulmonară
R=,276 Afectare -3,95 1,37 -,20 -2,89 ,004
Secție de deces -1,97 1,03 -,13 -1,92 ,057
R=,348 Afectare -4,59 1,35 -,23 -3,40 ,001
Secție de deces -1,73 1,01 -,11 -1,71 ,089
Sexul pacienților -5,55 1,71 -,22 -3,25 ,001
a. Variabila dependentă: vârsta
b. Au fost selecate doar cazurile necropsiate
Clasa de predictori 1: constantă, afectare pulmonară asociată și afectare hepatică asociată
Clasa de predictori 2: constantă, afectare pulmonară asociată, afectare hepatică asociată și
secția de deces
Clasa de predictori 3: constantă, afectare pulmonară asociată, afectare hepatică asociată,
secția de deces și sexul pacienților
R: variabilitate
R pătrat: coeficient de determinare a variabilității
14.4.4. Leziuni vasculare renale

La nivel renal staza sanguină se traduce macroscopic printr-o colorație violacee a
corticalei, cu glomerulii vizibili la o examinare cu lupa (asemănători unor „mușcături de
purice”) și cu piramidele de aspect negricios. Microscopic, glomerulii cresc în dimensiuni pe
83
seama acumulării de eritrocite în capilarele sanguine, iar venele și venulele renale au lumenul
plin de hematii (figura nr. 14).
Figura nr. 14 Colorația HE, 200X, Glomeruli renali cu capilarele congestionate și vasele
sanguine interstițiale pline cu hematii aglutinate cu tinctoriabilitate pierdută
14.4.5. Leziuni cerebrale

Complicațiile cardioembolice la nivel cerebral au fost evidențiate la 41 pacienți
necropsiați la care s-a asociat tulburare de ritm supraventricular (fibrilația atrială). Toți au
prezentat ramolismente cerebrale (consecința accidentului vascular cerebral ischemic) în
diferite stadii de evoluție (figura nr. 15) localizate majoritatea în teritoriul silvian drept și stâng.
Una dintre cele mai precoce alterări structurale secundare infarctului cerebral este
prezența „neuronilor roșii” care prezintă la nivel citoplasmatic eozinofilie intensă. La 8 pacienți
am observat ramolisment cerebral cu transformare hemoragică.
14.4.6. Leziuni valvulare
Secundar dilatării cordului, inelele valvulare constituente a scheletului fibros cardiac se
destind, ceea ce produce o insuficiență valvulară funcțională. Gradul regurgitării diferă în
funcție de stadiul dilatării. Valva mitrală si valva tricuspidă sunt interesate cel mai frecvent în
acest proces fiziopatologic de apariție a insuficienței valvulare.
Am evidențiat o distincție clară între cazurile necropsiate ce prezentau leziunile
secundare valvulare și cazurile în care afectarea structurală miocardică era secundară bolii
valvulare (figura nr. 16).
84
Figura nr. 15 Colorație HE, 400X, ramolisment cerebral recent în care se observă „neuroni
roșii”, edem cerebral (spațiu vid optic perineuronal) și arii de spongiere a substanței nervoase
Figura nr. 16 Imagine macroscopică a unei stenoze aortice degenerative
85
Figura nr. 17, colorație HE, 40X, secțiune microscopică printr-o valvă aortică cu degenerare
calcară
Degenerarea calcară a valvei aortice stenozate (figura nr. 17) este, de cele mai multe ori
consecința unor procese active asemănătoare celor din ateroscleroză, cu distrugerea membranei
bazale, depunerea de substanțe lipoproteice și un proces inflamator.
14.5. Discuții
Trombembolia pulmonară și sistemică sunt complicații de temut ale CMD, fiind
consecința stazei sanguine în cavitățile dilatate asociate cu hipokinezie și cu activare secundară
a cascadei coagulării.
În Statele Unite ale Americii s-a demonstrat că insuficiența de pompă este principala
cauză de deces la pacienții cu CMD. Totuși, studiile clinice existente au demonstrat că pacienții
cu CMD idiopatică au o mortalitate mai scăzută decât pacienții cu boală ischemică cardiacă.
Conform registrului ADHERE, aproximativ jumătate (47%) dintre pacienții spitalizați
cu IC au fost diagnosticați cu CMD de etiologie non – ischemică. [7]
Mortalitatea la 5 ani a pacienților cu CMD non – ischemică este foarte ridicată, 20%
din aceștia putând prezenta moarte subită cardiacă.
Analizând antecedentele patologice ale pacienților din studiul nostru, am observat la
majoritatea pacienților o asociere a CMD cu boli vasculare, renale, la fel ca în studiul efectuat
86
de Meghna D. Patel et al. în care a apreciat că dintre toate bolile structurale miocardice, CMD
se asociază cu hipertensiunea arterială, boala cronică de rinichi și diabet zaharat. [93]
Dintre cardiomegaliile secundare consumului de toxice, CMD post – alcoolică este cea
mai frecventă, reprezentând aproximativ 4% din toate cardiomiopatiile (bărbații având
prognosticul mai infaust, iar dilatarea VS este o descoperire precoce la acești pacienți.
Recunoașterea consumului de alcool ca potențială cauză a CMD este crucială, deoarece
abstinența poate îmbunătății FEVS la 50% dintre pacienți, atunci când este administrat un
tratament maximal. Continuarea consumului de alcool poate duce la deteriorarea funcției
cardiace în ciuda tratamentului personalizat de remodelare cardiacă.
Mecanismul fiziopatologic al cardiomegaliei induse de alcool nu este pe deplin deslușit;
au fost implicate perturbări ale transportorilor intracelulari de Ca+2, disrupții mitocondriale,
reducerea numărului proteinelor miofibrilare și creșterea ratei de apoptoză a miocitelor. [19]
La pacienții afectați de CMD pot apărea aritmii ventriculare în absența semnelor și
simptomelor de IC manifestă și nu pot fi corelate cu severitatea disfuncției VS. O trăsătură
aritmogenică asociată cu risc crescut de MSC este mai bine cunoscută în cadrul DAVD și în
NCVS.
Pacienții dilatați care prezintă atât un fenotip aritmogen, istoric familial de MSC sau
aritmii ventriculare sunt considerați ca făcând parte dintr-un grup de risc, ar trebui considerați
candidați pentru o monitorizare atentă și, eventual, pentru implantarea DCI în vederea
prevenției primare, indiferent de FEVS. [94]
CMD familială, este cauzată, în principal de mutații ale genelor care codifică proteine
ale citoscheletului, proteine sarcomerice, proteine din membrana nucleară sau de la nivelul
discurilor intercalare.
Diagnosticul de CMD idiopatică poate fi susținut doar după excluderea altor cauze non-
genetice. [13]
Toate aceste fenomene apar în lipsa unei încărcări anormale ventriculare (hipertensiune
arterială, boală valvulară) sau a unei patologii coronariene. [13]
Un studiu observațional efectuat de Michels VV pe un lot de 101 pacienți cu CMD
concluzionează faptul că nu au existat diferențe semnificative în evoluția clinică a pacienților
cu CMD familială comparativ cu pacienții cu CMD non-familială pe o perioadă de 5 ani. [95]
Niciunul dintre cazurile necropsiate din studiul nostru nu a avut ca etiologie o tulburare
endocrină severă care să explice dezvoltarea CMD.
87
14.6. Concluzii
1. Cea mai frecventă comorbiditate întâlnită la pacienții decedați cu diagnosticul de CMD
în cadrul SCJUO a fost ateroscleroza;
2. Un procent de 84 % dintre pacienții necropsiați au prezentat semne macroscopice și
microscopice de ateroscleroză;
3. Leziunile pulmonare satelite (edemul pulmonar acut și staza sanguină pulmonară) sunt
produse de inficiența de inimă stângă;
4. Pentru apreciera gradului de severitate a IC stângi, folosirea colorației speciale Perls
poate fi utilizată pentru depistarea semnelor de stază sanguină pulmonară cronică;
5. La pacienții necropsiați am observat o corelație strânsă între afectarea secundară
pulmonară și rolul cardiomegaliei în mecanismul tanatogenetic;
6. Alterările structurale hepatice de origine vasculară apar secundar IC drepte;
7. „Ficatul muscad” este un stadiu particular evolutiv al leziunilor vasculare hepatice
ireversibil;
8. La un grup semnificativ de pacienți am demonstrat etiologia alcoolică a CMD;
9. Sexul pacienților cu leziuni hepatice asociate se corelează doar la cazurile cu CMD
secundară toxică;
10. La pacienții cu CMD care aveau asociate tulburări de ritm, am observat o incidență
crescută a accidentului vascular cerebral ischemic cardioembolic;
11. La pacienții decedați cu cardiomegalie, cele mai multe dintre comorbiditățile
descoperite la necropsie sunt influențate de vârsta acestora;
12. Dintre comorbiditățile studiate la pacienții cu CMD, doar valvulopatiile nu par a fi
influențate de vârsta subiecților;
88
15.STUDIUL MORFOMETRIC AL PACIENȚILOR NECROPSIAȚI

Conform datelor prezentate în partea generală (capitolul date morfologice, grafic nr. 3),
dimensiunile cordului la adult variază, în principal, în funcție de sex și talie.
Persoanele de sex masculin au o greutate mai mare a cordului comparativ cu pesoanele
de sex feminin cu aceeași talie. Acest lucru ar putea fi explicat de cantitatea mai mare de sânge
la bărbați, dimensiunile mai mari ale organelor splanhnice, a masei musculare și a
metabolismului mai intens decât la femei.
Având în vedere aceste aspecte, se poate opinia că standardizarea diagnosticului de
cardiomegalie este una dintre cele mai grele și dificile sarcini ale cardiologului deoarece acest
diagnostic este influențat direct de talie, constituția pacientului, masa musculară, antrenament
fizic (în cazul sportivilor de performanță) și de heterogenitatea măsurătorilor paraclinice
(măsurarea volumului VS și a funcției contractile). [26]
Leziunile structurale miocardice pot determina variabilitatea greutății cordului cât și a
dimensiunilor cavităților ventriculare.
La examinarea necroptică a pacienților decedați la care CMD a avut un rol major în
declanșarea decesului se evidențiază creșterea globală în volum a cordului, cu dilatarea
cavităților și scăderea consistenței miocardului.
Fibroza și îngroșarea endocardului apare la nivelul SIV, unde există un aspect reticular
al mușchilor trabeculari.
15.2. Obiective
Demonstarea unor corelații la pacienții cu CMD între dimensiunile cardiace (măsurate
la necropsie), vârsta acestora, sexul, talia și eventual mediul social.
Observarea gradului de dilatare în funcție de vechimea dilatației.
Determinarea variației dimensiunilor cardiace în funcție de modul în care cardiomegalia
înfluențează mecanismul de declanșare a decesului.

Din cei 211 pacienți necropsiați în perioada 2014 – 2017 în compartimentul de
prosectură a SCJUO, având diagnosticul de CMD, la 184 dintre ei s-au efectuat măsurători ale
taliei, a dimensiunii VS, VD și a greutății cordului (după detașarea vaselor mari și a plămânilor
folosind tehnica Virchow). Din motive obiective, la 27 din totalul pacienților incluși în studiu,
nu au fost posibile măsurătorile.
89
Folosind sistemul informatic al spitalului și analizând foile de observație ale pacienților

decedați am efectuat corelații între aceste dimensiuni și datele demografice ale acestora.
De asemenea, am verificat posibile asocieri între datele morfometrice obținute din
rapoartele de necropsie și mecanismul tanatogenetic.
În cele ce urmează detaliem tehnica de necropsie țintită asupra aparatului
cardiovascular, cu descrierea metodelor uzitate în compartimentul de prosectură a SAP din
cadrul SCJUO.
Toate manoperele necroptice au fost efectuate în consens cu legea 104/2003 privind
manipularea cadavrelor umane și prelevarea organelor și țesuturilor de la cadavre în vederea
transplantului republicată în 2014.
Tehnica necropsiei
Necropsia este precedată de examenul extern al cadavrului și de determinarea semnelor
reale ale mortii; se face sistematic deschizand cele trei cavități: craniul, cutia toracică și
cavitatea abdominală.
Scoaterea organelor se poate face prin metoda Rokitansky (păstrând legăturile
anatomice între ele) sau prin metoda Virchow (scoaterea izolată a organelor). Metoda se va
aplica individualizat de la caz la caz, în funcție de particularitățile cazului, nu mecanicist.
Descrierea caracterelor macroscopice cuprinde: poziția (raporturi anatomice),
dimensiunea, greutatea în grame, aspectul suprafețelor (seroasa, capsula, margini, mucoasa),
culoarea, luciul, transparența, consistența, elasticitatea, friabilitatea, conținutul, structuri
particulare (desen lobular,fascicular, folicular, schelet conjunctiv etc.).
Tehnica necropsierii organelor toracice
Cadavrul este în decubit dorsal, medicul se plasează în dreapta cadavrului, iar sub
regiunea scapulară se aşează un suport de lemn. Acest suport imprimă toracelui o curbură cu
convexitatea în sus, iar capul şi gâtul va atârna în jos. Mâinile cadavrului se aşează sub regiunea
gluteală, asigurându-se astfel o poziţie stabilă a cadavrului. Următoarele manopere sunt
efectuate de către medicul prosector asistat de autopsier:
1. Incizia mediană submento-pubiană: medicul face o incizie cu traiect descedent pe linia
mediană cu interesarea pielii și a țesutului subcutanat. Incizia pornește la 5 cm sub
menton, terminându-se deasupra pubelui.
2. Decolarea tegumentelor și mușchilor de pe cutia toracică și gât: de la nivelul rebordului
costal se răsfrânge tegumentul cu mușchii subiacenți denudând coastele și cartilajele
condrosternale.
3. Secționarea și îndepărtarea plastronului sternal urmează următorii pași:
90
a. Secționarea bilaterală a inserțiilor claviculare și sternale ale mușchiului

sternocleidomastoidian;
b. Dezarticularea claviculei stângi și drepte prin păstrarea integrității vaselor mari de
la baza gâtului prin executarea unei secțiuni arcuate având convexitatatea spre linia
mediană;
c. Secționarea cartilajelor condrocostale cu ajutorul costotomului
d. Ridicarea plastronului condrosternal și secționarea inserțiilor diafragmului și
țesuturilor moi de pe fața sa posterioară.
4. Examinarea mediastinului anterior în vederea depistării unor eventuale leziuni ale
organelor (timus, sac pericardic, cord, vasele mari, limfonoduli). Se verifică raporturile
anatomice ale organelor toracice.
5. Deschiderea cavității pericardice se face printr-o butonieră la nivelul sacului pe linia
mediană, la unirea celor 2/3 superioare cu 1/3 inferioară și apoi cu foarfeca se
efectuează 3 secțiuni (o secțiune în sus spre vasele mari, a doua în jos spre dreapta și a
treia în jos spre stânga până la vârful inimii); se examinează cavitatea pericardică și se
va descrie fiecare anomalie. Sacul pericardic rămâne descoperit după deschiderea
toracelui, evidențiindu-se fața anterioară a acestuia.
6. Examinarea cordului in situ se practică în vederea examinării formei, mărimii acesteia,
cantității de grăsime subpericardică și a leziunilor existente.
7. Scoaterea în bloc a organelor cervico-toracice este esențială în vederea examinării
propriu-zise a organelor toracice prin păstrarea raporturilor anatomice.
8. Secționarea cordului prin metoda Rokitansky:
a. Deschiderea inimii drepte. Se ia inima în mâna stângă, iar cu un cuțit se face o
incizie pe marginea dreaptă a inimii începând cu peretele atriului drept (AD) și
continuând cu marginea dreaptă a VD, exceptând șanțul inter-atrioventricular. Se
examinează orificiul tricuspidian (în mod normal, ultimele 2 falange ale degetelor
II, III și IV pătrund prin acesta). Unirea celor 2 incizii se face cu o foarfecă cu bont
pentru a nu distruge cuspele valvulare. După desfășurarea VD, valva tricuspidă se
dimensionează pe circumferința internă.
b. Deschiderea inimii stângi. Ținând inima cu marginea dreptă în podul palmei stângi
se efectuează o incizie la nivelul peretelui stâng al atriului stâng (AS) și la nivelul
VS dar fără secționarea șanțului atrioventricular. Orificiul mitral permite
pătrunderea ultimelor două falange ale indexului și mediusului. Se unesc inciziile
91
cu ajutorul unei foarfece cu vârf bont. Ulterior, se apreciază lungimea desfășurată a

valvei mitrale.
c. Deschiderea arterei pulmonare. La mijlocul secțiunii făcute pentru deschiderea VD
se introduce, sub fața sa anterioară, un ram al foarfecii cu vârf bont și se face o
secțiune aproape perpendiculară până la peretele interventricular. La acest nivel,
direcția inciziei se schimbă și devine paralelă cu peretele interventricular
pătrunzându-se prin orificiul pulmonar în artera pulmonară. Se examinează
lumenul, conținutul, pereții, valvulele sigmoide.
d. Deschiderea aortei. Secționarea va începe de la vârful inimii, va merge cât mai
aproape și paralel cu septul interventricular, dedesubtul valvei mitrale în orificiul
aortic. Se pătrunde în aorta ascendentă, se deschide crosa și se secționează aorta
descendentă. Se examinează lumenul, conținutul, pereții, cuspele și ostiumurile
coronarelor.
e. Deschiderea și examinarea arterelor coronare. Cu ajutorul unei foarfece mici sau cu
bisturiul pe o sondă canelată se pătrunde prin orificiile coronariene drept și stâng cu
secționarea peretelui vascular în așa fel încât să nu se distrugă eventualele leziuni
(tromboze, embolii).
f. Secționarea orizontală a inimii pentru evidențierea leziunilor miocardice.
9. Secționarea inimii conform ghidului recomandat de Ministerul Sănătății elaborat de
Profesorul Jung Ioan:
a. Așezarea inimii cu fața dorsală pe masa de necropsie (cu baza în mâna stângă).
b. Secționarea transversală aproape completă sub șanțul atrioventricular (peretele
anterior, lateral și septul interventricular).
c. Secționarea trunchiului arterei pulmonare cu o foarfecă cu vârf bont din VD paralel
cu septul interventricular.
d. Secționarea valvei aortice se efectuează cu o foarfecă având vârf bont din VS (între
trunchiul arterei pulmonare și urechiușa AS) cu secționarea pe fața anterioară a
porțiunii de aortă ascendentă.
e. Ostiumurile arterelelor coronare se evidențiază în sinusurile Valsalva (buzunărașul
valvei aortice). Lumenul arterei coronare stângi se deschide prima cu ajutorul unei
pense chirugicale și a unei foarfeci drepte până în dreptul secțiunii transversale.
Vasele colaterale se vor secționa cu ajutorul unui bisturiu (secțiuni transversale).
Artera coronară dreaptă se scționează pe tot traiectul ei utilizând pentru ghidaj o
sondă butonată.
92
f. AD se examinează printr-o secțiune ce unește orificiul venei cave superioare și

inferioare.
g. Valva tricuspidiană se evaluează după secționarea dinspre AD spre VD.
h. AS se secționează prin introducerea unei foarfeci prin ostiumurile celor 4 vene
pulmonare.
i. Secționarea orificiului mitral se face prin introducerea foarfecii cu vârf bont dinspre
AS în VS, iar linia de secțiune va parcurge partea stângă a cordului.
Secționarea miocardului cu ajutorul unui cuțit mare prin executarea a unor secțiuni
transversale, paralele la o distață de maxim 1 cm între ele. [39, 40]
10. Secționarea inimii prin tehnica Virchow (această tehnică se bazează pe secționarea in
situ a cordului):
a. Cu mâna stângă se prinde inima astfel doar policele va fi aplicat pe fața anterioară,
restul degetelor fiind situate pe fața posterioară;
b. Cordul se roteşte spre dreapta, manevră ce permite vizualizarea venelor pulmonare
stângi;
c. În spatele urechiuşii stângi, cu ajutorul unui cuțit de orgne, se execută o incizie între
cele două vene pulmonare stângi;
d. În continuare se efectuează o incizie de-a lungul marginii stângi, până la apex, ce
permite secționarea VS;
e. Fixând cordul cu ajutorul degetelor situate posterior și rotindu–l spre stânga,
vizualizăm venele cave;
f. Incizăm în plan longitudinal peretele AD între cele 2 vene cave;
g. Ulterior, deschidem VD, la aproximativ 1 cm de marginea dreaptă dinspre medial.
[40]
11. Altă tehnică de secționare a cordului pacienților cu boli nonischemice, structurale sau
malformații congenitale:
a. Se secționează ventriculii dinspre apex și înspre apex cu unirea celor două secțiuni;
b. Secțiuni ale cordului folosind planurile ecocardiografice pot avea caracter
demonstrativ, dar fără aplicabilitate practică în evaluarea structurii cardiace
c. Se cântărește inima după îndepărtarea vaselor mari și a cheagurilor postmortem.
[38]
93
Examinarea şi descrierea inimii

După secționarea și deschiderea sacului pericardic, se vor examina etapizat organele
constituente bazându-ne pe următoarele principii:
1. Pericardul: conținutul (cantitatea, densitatea, aspectul) și fiecare foiță:
a) Foița parietală: grosimea, depozite sau formațiuni;
b) Epicardul: transparența, luciul, repartizarea și calitatea ţesutului adipos
subepicardic respectiv gradul de penetrare a acestuia între fibrele miocardice;
2. Cordul:
a) Inspecția: se evaluează poziția, aspectul, culoarea, forma, raporturi anatomice și se
descriu toate leziunile existente; se descrie configuraţia inimii, gradul de dilatare a
cavităţilor;
b) Dimensionarea și cântărirea cordului (după detașarea plămânilor și a vaselor mari
de la baza inimii); acestea se stabilesc pe inima neautopsiată și anume:
 Lăţimea la bază,
 Grosimea antero-posterioară,
 Circumferinţa la bază
 Dimensiunea VS (de la bază spre apex),
 Dimensiunea VD (de la bază spre apex).
c) Secționarea seriată a miocardului folosind un cuțit de organe prin tehnica de tăiere
dintr-o singură mișcare (pentru evitarea distrugerii suprafeței de secțiune) și
examinarea (aspectul, consistența, vascularizaţia) fiecărui fragment de miocard în
vederea decelării leziunilor;
d) Măsurarea grosimii pereților VS și VD și a SIV (cu verificarea integrității acestuia),
fără a lua în considerare ţesutul grăsos subepicardic şi nici muşchii papilari;
e) Palparea: se cercetează consistența inimii, verificarea naturii materialului hematic
existent în cavitățile miocardului sau la nivelul arterelor coronare (permite
diferențierea macroscopică dintre coagul și tromb);
f) Instrumentarea și verificarea permeabilității arterelor coronare folosind stilete sau
sonde canelate;
g) Verificarea atriilor, relevând dimensiunea lor, gradul de umplere, calitatea sângelui
conținut și integritatea septului interatrial;
h) Examinarea valvelor: măsurarea lungimii desfășurate a acestora, elasticitatea,
cordoanele tendinoase și leziunile descoperite;
94
i) Examinarea endocardului: aprecierea luciului, a grosimii și descrierea eventualelor

leziuni;
j) Examen olfactiv: se pot constata mirosuri specifice (fetid in gangrene, de
putrefacție, acetona în coma diabetică, valeriană, cloroform, acid clorhidric, alcool,
migdale amare în intoxicații cu cianură, etc.);
k) Prelevare de probe pentru examinarea microscopică.
3. Vasele mari:
a) Aorta: măsurarea calibrului aortei, traiectul și descrierea tuturor leziunilor
intraluminale;
b) Arterele pulmonare: verificarea traiectului lor și a eventualelor striuri lipidice
(întâlnite doar la pacienții cu hipertensiune pulmonară). [40]
15.4. Rezultate
În studiul nostru au fost incluși 184 pacienți necropsiați la care s-a stabilit ca diagnostic
principal sau secundar de deces cardiomegalia. La majoritatea pacienților necropsiați, dilatația
cardiacă a fost implicată secundar în tanatogeneză, înregistrându-se un raport mediu de 2,28:1
comparativ cu numărul pacienților la care CMD a fost cauză principală de deces (grafic nr. 8).
Proporția dintre pacienții de sex feminin și cei de sex masculin s-a menținut și la acest
lot de studiu în favoarea sexului masculin, raportul dintre cele 2 sexe putând fi observat și în
graficul nr. 9, acesta fiind de 1,55:1 (bărbați:femei).
Am observat o mai mare deschidere către efectuarea de necropsie la pacienții proveniți
din mediul urban (1,12:1) față de mediul rural, ceea ce se poate traduce prin respectarea mai
pregnantă a unor tradiții și obiceiuri religioase la persoanele provenite din mediul rural (grafic
nr. 10).
În studiul nostru, cei mai mulți pacienți au fost internați pe secții cu profil medical (116
pacienți). Din pacienții decedați în UPU, 48 dintre ei au prezentat cardiomegalie la necropsie.
În perioada 2014 – 2017, în SCJUO, la doar 20 pacienți internați pe secții cu profil chirurgical
s-a evidențiat la necropsie dilatarea globală cardiacă. Distribuția pacienților în funcție de
profilul secției se poate evalua în graficul nr. 11.
Vârsta medie a pacienților înrolați în studiu a fost de 68,114 ani cu o deviație standard
de 11,9646 (n=184). Cel mai tânăr pacient a fost o tânără de 20 ani, la care s-a asociat un
sindrom genetic a țesutului conjunctiv (Ehlers – Danlos); cel mai vârstnic pacient necropsiat
cu diagnostic de CMD a avut 92 ani. Frecvența vârstelor pacienților se pot observa în graficul
nr. 12.
95
Cea mai afectată grupă de vârstă a fost cea cuprinsă între 61 – 80 ani (grafic nr. 13), în
care au fost interesați 112 pacienți (n=184).
Grafic nr. 8 Distribuția pacienților incluși în studiu în funcție de mecanismul tanatogenetic al

cardiomegaliei
Grafic nr. 9 Diferențierea pacienților incluși în studiu în funcție de sex
96
Diferențierea dintre cele 2 categorii sociale nu a fost semnificativă în ceea ce privește

modificările morfologice la nivelul cordului (dimensiunile VS sau greutatea cordului).
Grafic nr. 10 Diferențierea pacienților necropsiați în funcție de mediul de proveniență
Grafic nr. 11 Diferențierea pacienților incluși în studiu în funcție de profilul secției
97
Grafic nr. 12 Distribuția pacienților cu CMD în funcție de vârstă

La femeile incluse în studiu cu vârsta de până în 60 ani, am decelat faptul că în
tanatogeneză, cardiomegalia a fost destul de rar implicată (tabelul nr. 19). La această grupă de
vârstă, proporția dintre cele 2 sexe a fost covârșitoare în favoarea bărbaților, înregistrându-se
un raport de 8:1 (n=45), ceea ce se poate explica prin stilul de viață adoptat de femei, rolul
protector al hormonilor ovarieni (estrogeni) și numărul redus de comorbidități.
La pacienții de peste 61 ani, această diferență este insesizabilă, raportul dintre bărbați
și femei devenind 1,07:1 (n=139).
98
Grafic nr. 13 Diferențierea pacienților cu CMD în funcție de grupa de vârstă
Femeile cu vârsta până în 60 ani (n=5), cu o talie medie de 153 cm (DS=4,90) au avut
o greutate medie a cordului de 306 g cu o DS de 10,84. Bărbații de aceeași vârstă au avut o
talie semnificativ mai mare (175,65 cm cu DS de 6,23) și o greutate medie a cordului mult mai
mare (388,88 g cu DS de 13,10).
Am observat aproximativ aceleași valori la grupul de pacienți cu vârste de peste 61 ani
(n=139), femeile având o greutate medie a cordului de 308,10 g (DS=15,97) și bărbații au avut
o greutate a cordului de 383,50 g (DS=13,35).
Tabel nr. 19 Valoarea medie a greutății cordului la pacienții diferențiată în funcție de sexul
pacienților, mediul de proveniență, grupa de vârstă și mecanismul tanatogenetic
Valori medii ale greutății cordului (defalcat pe sexe)
Categorie N Greutatea medie DS (g) Greutate Greutate Sig.
a cordului (g) minimă (g) maximă (g) (p)
Sex F 72 307,94 15,62 280,0 340,0 ,000
M 112 385,42 13,45 351,0 425,0
Mediul U F 41 308,68 13,76 285,0 340,0 ,811
social M 56 387,91 12,96 369,0 425,0
R F 31 306,97 17,98 280,0 335,0
M 56 382,93 13,59 351,0 415,0
99
Grupe < 40
F 1 300,00 . 300,0 300,0 ,000
de aniM 2 405,00 21,21 390,0 420,0
vârstă 41 –
F 2 305,00 14,14 295,0 315,0
50 ani
M 10 381,67 38,40 295,0 425,0
51 –
F 2 310,00 14,14 300,0 320,0
60 ani
M 28 384,82 9,99 370,0 410,0
61 –
F 23 306,44 17,66 280,0 340,0
70 ani
M 31 383,71 14,76 351,0 420,0
71 –
F 31 311,68 15,42 280,0 335,0
80 ani
M 27 385,82 12,74 366,0 415,0
> 81
F 13 302,46 12,81 285,0 325,0
aniM 14 378,57 10,41 361,0 395,0
MT CA F 56 304,61 15,29 280,0 340,0 ,000
M 72 381,01 11,09 295,0 333,0
SMI F 16 319,63 10,54 351,0 425,0
M 40 393,35 13,81 366,0 420,0
Legendă: N= număr pacienți, DS= deviație standard, Sig.= probabilitate de semnificație, F=
sex feminin, M= sex masculin, U= mediu urban, R= mediu rural, MT= mecanism
tanatogenetic, CA= cauză asociată de deces, SMI= stare morbidă inițială în cadrul decesului.
Diferențe ale greutății cordului s-au observat la pacienții la care CMD a avut un rol
principal în mecanismul de declanșare a decesului. Raportul dintre greutatea medie a cordului
la acești pacienți comparativ cu grupul în care CMD a fost considerată cauză asociată a
decesului a fost de 1,1:1.
Din punct de vedere statistic, mediul de proveniență a pacienților nu are o semnificație
importantă asupra greutății medii a cordului așa cum se poate observa în tabelul nr. 19. Nu
același lucru se poate exprima despre diferențele greutății legate de sexul pacienților, vârsta și
bineînțeles, rolul dilatației cardiace în mecanismul tanatogenetic.
În același fel, dimensiunea VS examinată necroptic se corelează cu sexul pacienților
(Sig.= ,000), talia (Sig.= ,000) și mecanismul tanatogenetic (Sig.= ,004).
La examinarea necroptică efectuată pe cadavrele studiate, cordul prezintă o creștere în
dimensiuni (figurile nr. 18 și 19) mai ales pe seama dilatării cavităților ventriculare.
Inițial apare o hipertrofie ventriculară, cu îngroșarea peretelui liber și al SIV. Cavitățile
pot fi îngustate (hipertofie cardiacă concentrică) sau de mărime normală (hipertrofie cardiacă
excentrică).
Pe măsură ce povara funcțională progresează, cordul își depășește limita de adaptare la
condițiile hemodinamice și apare dilatația cavităților și subțierea miocardului.
100
Figura nr. 18 Imagine macroscopică a unei cardiomegalii
În unele cazuri, această dilatare ventriculară s-a asociat cu hipertrofia miocardului

(figurile nr. 20 și 21). Hipertrofia VS este primul mecanism adaptativ al CMD. Ulterior, apare
dilatația cavităților asociată de cele mai multe ori cu subțierea pereților ventriculari.
Pe suprafața de secțiune, miocardul este subțiat (în fazele avansate), prezentând arii
cenușii, fibroase, de forme diferite (unele liniare, altele stelate), cu dimensiuni reduse (maxim
3 – 4 mm), leziuni asemănătoare celor din boala ischemică miocardică.
Secundar unui infarct miocardic, aria de scleroză devine neregulată, sidefie, retractată,
de talie mai mare, purtând denumirea de cardioscleroză circumscrisă.
Leziunile aterosclerotice coronariene pot fi observate prin transparența epicardului
(figura nr. 22), dar necesită examinare atentă atât prin deschiderea cu foarfecă specială din
sinusurile Valsalva urmând traseul anatomic cât și prin secționarea seriată a epicardului.
Cardiomegalia extremă poartă denumire de „cord bovin” (figura nr. 23) și este definită
prin dilatarea excesivă a cavităților ventriculare și atriale, hipertrofia excentrică a pereților
ventriculari.
Pe suprafața de secțiune, cordul dilatat prezintă o colorație cenușie a endocardului,
acesta devenind fibros, fără a mai prezenta elasticitatea evidențiată la examinarea necroptică a
cazurilor din grupul de control.
101
Figura nr. 19 Imagine macroscopică a piesei toracice în care se observă creșterea în

dimensiuni a cordului („cord bovin”)
Figura nr. 20 Imagine a unui cord mărit în dimensiuni pe seama hipertrofiei VS
102
Figura nr. 21 Secțiune transversală printr-un cord ce prezintă hipertrofie concentrică de VS cu

îngustarea cavității ventriculare
Figura nr. 22 Imagine a unei cardiomegalii secundară ischemică cu semne macroscopice de

ateroscleroză coronariană (vizibilă prin transparența epicardului)
103
Figura nr. 23 Imagine posterioară a unui „cord bovin”

Fibrozarea endocardului se observă, de obicei, în porțiunea septală a VS. Afectarea
structurală a endocardului se asociază frecvent cu formarea de trombi, mai ales la nivelul
apexului, printre trabeculații.
La unele cazuri, cardiomegalia s-a asociat cu acumularea de țesut adipos în exces pe
suprafața cordului (figura nr. 24). La secționare am observat, pe alocuri, extinderea țesutului
adipos în zona subepicardică ventriculară. În figura nr. 24, pe langă cardiomegalia asociată cu
lipomatoză, putem decela prezența a 2 plăci lăptoase pe apex și pe fața anterioară. Aceste semne
sugerează posibile episoade anginoase în antecedentele pacientului decedat.
La pacienții care prezentau la necropsie cardiomegalie asociată unor boli severe
(tumori, septicemii, ciroze hepatice, insuficiențe multiple de organe), miocardul prezenta
discolorații difuze, cu aspect de „carne fiartă” și o consistență scăzută (figura nr. 25). În raportul
necroptic, acest aspect al miocardului a fost suprapus cu cel al miocadodistrofiei sau
miocardozei (termen vechi acordat alterărilor structurale miocardice).
104
Figura nr. 24 Imagine macroscopică a unei cardiomegalii asociate cu lipomatoză la un pacient

cu sindrom metabolic și plăci lăptoase epicardice
Figura nr. 25 Imagine macroscopică a unei piese toracice cu o evidentă cardiomegalie și

discolorație difuză, secundară unui șoc septic
105
15.5. Discuții
Fiind a treia cea mai frecventă cauză de IC, evaluarea exactă a prognosticului la
pacienții cu cardiomiopatie este obligatorie. Identificarea cauzei care stă la baza CMD are o
importanță prognostică. [91]
Una dintre trăsăturile principale ale pacienților cu CMD este scăderea puterii de
contracție ventriculară, secundară subțierii peretelui ventricular și a expansiunii progresive a
cavității ventriculare. [21]
Fibroza miocardică se dezvoltă fie datorită hipoxiei miocardice, fie activării
fibroblaștilor. [96]
Dilatarea și disfuncția VD poate fi evidentă, dar nu este necesară în stabilirea
diagnosticului de CMD. [20]
Forma miocardului dilatat este globuloasă, cu un tonus scăzut. [89]
Unii autori [38] consideră că una dintre cele mai bune tehnici în evaluarea aspectelor
macroscopice este examinarea prin secțiuni transversale începând de la apex spre bază. Din
punctul nostru de vedere, această tehnică este extrem de folositoare în ceea ce privește
diagnosticarea și cartografierea zonei de infarct miocardic acut sau cicatricial. La pacienții cu
CMD, unde nu întâlnim de fiecare dată imagini de infarct, tehnicile de secționare descrise mai
sus, sunt suficiente pentru aprecierea alterărilor structurale. Un beneficiu major al secționării
efectuate în cadrul SAP a SCJUO este faptul că această tehnică ne permite cuantificarea și
examinarea exactă a valvelor cardiace.
La un grup de 27 cadavre autopsiate în perioada 2014 – 2017 cu CMD, măsurători
postmortem nu au fost efectuate din următoarele cauze probabile:
1. Lipsa unui protocol standardizat pentru efectuarea necropsiei (ghidul de lucru al
Ministerului Sănătății este doar cu titlu de recomandare);
2. Lipsa detalierii în procedura operațională a compartimentului de prosectură a acestor
proceduri;
3. Lipsuri materiale sau materiale deteriorate asociate cu proceduri complicate de achiziție
și de aprovizionare în cadrul SCJUO;
4. Volum de muncă crescut care se asociază de cele mai mult ori cu scăderea calității
activității profesionale.
15.6. Concluzii
1. Raportul pacienților cu CMD în funcție de sex, la pacienții din studiul nostru a fost de
2,28:1 în favoarea bărbaților;
106
2. Un procent de 61% din întreg lotul de subiecți aveau o vârstă cuprinsă între 61 – 80 ani;
3. La pacienții cu vârste sub 60 ani, am descoperit un grad ridicat de mortalitate dată de
CMD în special la pacienții de sex masculin comparativ cu cei de sex feminin;
4. Greutatea medie a cordului la femeile din studiu este semnificativ inferioară bărbaților,
raportul fiind de 1:1,25;
5. Greutatea cordului se corelează strâns cu sexul pacienților (p= ,000), talia acestora (p=
,000), vârsta (p= ,000) și cu rolul CMD în mecanismul tanatogenetic (p= ,000);
6. În fazele incipiente ale cardiomegaliei, creșterea în dimensiuni a cordului se bazează,
în principal, pe hipertrofia miocardului ventricular cu dimensiuni normale sau reduse
ale cavităților (hipertrofie miocardică concentrică);
7. Dimensiunile VS se corelează strâns cu sexul pacienților (p= ,000), talia (p= ,000) și
mecanismul tanatogenetic (p= ,004);
8. În fazele avansate, cavitățile se dilată (hipertrofie cardiacă excentrică) și ulterior
miocardul se subțiază, cordul prezentând dimensiuni impresionante și purtând
denumirea de „cord bovin”;
9. Pe secțiune, miocardul prezintă aspecte similare bolii coronariene vasculare;
10. La nivelul endocardului se pot observa trombi formați din cauza scăderii elasticității
zonei endocardice și alterarea endoteliului la acest nivel;
11. În unele situații particulare, cordul poate prezenta aspecte macroscopice variate în
funcție de afectările organice subiacente;
107
16.CORELAȚII MORFO – CLINICE

La pacientul în viață, aprecierea detaliilor morfologice cardiace se poate evalua, cel mai
ușor prin ecografie transtoracică. Această examinare este noninvazivă și accesibilă oricărui
pacient. Este metoda cea mai fidelă și cea mai uzitată în urmărirea pacienților cu CMD.
Tehnici moderne de ecografie cardiacă de tip „strain”, RMC, PET – CT și-au dovedit
aplicabilitatea în practică, fiind de mare utilitate mai ales la pacienții cu CMD, dar deocamdată
accesul pacienților la aceste metode de diagnostic este restrâns.
Aprecierea dimensiunii ecografice a VS se face prin secțiune parasternală ax lung cu
pacientul în decubit lateral stâng prin plasarea perpendiculară a sondei ecografului în spațiul
III, IV sau V intercostal stâng. Markerul sondei este orientat către clavicula dreaptă a
pacientului (către ora 11). Astfel, putem vizualiza VS: două treimi bazale ale SIV anterior și a
peretelui inferolateral.
Dimensiunea cavitară se apreciază standard prin convenție în secțiunea apicală cu 4
camere, pacientul fiind în decubit lateral stâng prin plasarea sondei cât mai posterior, în
vecinătatea șocului apexian (în spațiul V intercostal stâng, pe linia axilară anterioară).
Fasciculul de ultrasuntete trebuie direcționat către superior și median. Markerul sondei se
orientează către ora 3. Imaginea trebuie optimizată, încât să nu apară în secțiune pilierii VS,
aorta și secțiunea să nu traverseze în mod preferențial cavitățile drepte.
Axul lung al VS se măsoară între apex și planul inelului mitral în sistolă și diastolă.
Axul scurt al VS se măsoară perpendicular pe axul lung, la joncțiunea treimii bazale cu treimea
medie în sistolă și diastolă. Dimensiunile VS se măsoară din secțiune apicală numai când există
dificultăți tehnice pentru măsurarea lor din parasternal ax scurt sau lung. [23]
Concentrația plasmatică a NT - proBNP poate fi crescută la pacienții cu CMD; este un
bun indicator al stadiului și al prognosticului servind în principal pentru evaluarea succesului
tratamentului medicamentos. Sensibilitatea peptidului natriuretic pentru diagnostic este de
93%, în timp ce specificitatea acestuia este de 90%. [50]
NT-proBNP exercită un efect atât natriuretic cât și antifibrotic, fiind secretat de
ventricul ca răspuns la alungirea fibrei miocardice și a creșterii presiunii de umplerea VS.
Determinarea serică a peptidului poate ajuta în diferențierea IC de alte cauze de dispnee, mai
ales în UPU. De asemenea, aceste determinări pot furniza informații prognostice în privința
mortalității și evenimentelor cardiovasculare majore atât la pacienții cu IC cronică, cât și în
populația generală. [97]
108
16.2. Obiective
Am încercat să corelăm dimensiunile cavităților ventriculare efectuate în timpul vieții
prin metode imagistice (ecocardiografia transtoracică) cu datele morfometrice efectuate la
necropsie.
Am dorit corelarea markerului de stratificare a IC (fracțiunea N terminală a peptidului
natriuretic de tip brain) cu prezența comorbidităților la pacienții cu CMD.

Raportat la cei 184 pacienți la care s-au efectuat măsurători în cursul necropsiei, la un
procent de 19% nu s-au pus la dispoziție sau nu au avut efectuată examinare ecocardiografică
în timpul vieții (pentru a putea corela dimensiunile ecocardiografice cu cele necroptice).
Lotul efectiv de studiu, în vederea corelațiilor a fost de 149 pacienți care au avut
efectuată examinare ecocardiografică în cursul internării (prezentării în UPU) sau în ultima
lună dinaintea survenirii decesului.
Dimensiunile ecocardiografice a VS și evaluarea FEVS a fost consemnată la toți cei
149 subiecți.
La necropsie a fost măsurată lungimea VS, greutatea cordului (folosind un cântar
analogic), a taliei cadavrului (folosind un centimetru de croitorie) și identificarea leziunilor
organice satelite (pulmonare, hepatice, cerebrale, vasculare, etc.).
După detașarea vaselor mari și a plămânilor s-a cântărit inima. Am efectuat corelații
între talia și greutatea pacientului pentru a putea diferenția eventualele diferențe între mărime
și greutate.
Din profilul biologic, am optat pentru evaluarea NT-proBNP deoarece, în cadrul
SCJUO, acest neuropeptid este efectuat de rutină și prezintă specificitate în ceea ce privește
stratificarea IC. Markerii serologici de necroză miocardică nu au fost luați în considerare.
Doar cazurile bine investigate în timpul internării și necropsiate au fost incluse în
studiu.
Verificarea parametrilor imagistici și biologici s-a făcut prin examinarea foilor de
observație și a datelor din rapoartele de necropsie conform algoritmului:
1. Analiza foii de observație la pacienții internați imediat după deces sau prin solicitarea
foii de la serviciul de arhivă al spitalului;
2. Analiza foilor de examinare la pacienții decedați în unitatea de primiri urgențe imediat
după deces sau prin solicitarea foii de la arhiva unității de primiri urgențe;
3. Analiza documentelor medicale anterioare internării solicitate aparținătorilor legali;
109
4. Analiza bazei de date a SCJUO și verificarea epicrizelor anterioare internării actuale;

5. Analiza bazei de date integrate a SCJUO ce permite accesul la baza de date a spitalelor
arondate în cadrul județului Bihor.
Una dintre practicile curente la examenul general al cadavrului este măsurarea taliei
cadavrului. Această măsurătoare s-a facut cu ajutorul unui centimetru de croitorie.
La necropsia organelor toracice, dimensionarea cordului se poate efectua doar după
detașarea vaselor mari, a plămânilor și a mediastinului anterior.
Cordul s-a cântărit prin folosirea unui cântar analogic etalonat și verificat metrologic.
Măsurarea dimensiunilor VS s-a efectuat cu ajutorul unui centimetru de croitorie, de la bază
spre apex.
Am făcut corelații între talia și greutatea pacientului pentru a putea distinge eventualele
diferențe de mărime și greutate.
Am efectuat teste de încrucișare în care am dorit să observăm relația dintre greutatea
corpului, dimensiunile VS și variabilele clinice, sociale și morfologice ale lotului întreg de
pacienți (fără să selectăm o categorie specială a acestui lot).
Pentru aprecierea interrelației dintre variabile am folosit tabele simplificate din SPSS și
am efectuat testul Chi pătrat.
16.4. Rezultate
În acest lot de studiu (n=149) se păstrează la fel ca în studiile anterioare, proporțiile
dintre cele 2 sexe (62,40% fiind bărbați, iar 37,60% au fost femei) și dintre mediile de
proveniență (51,70% au fost pacienți din mediul urban, iar din mediul rural 48,30%).
Am observat că niciun pacient decedat pe o secție cu profil chirurgical și necropsiat nu
a beneficiat de investigații complete din punct de vedere cardiovascular (examinare
ecocardiografică și determinarea NT-proBNP). Nu același lucru se poate afirma despre
pacienții internați pe o secție cu profil medical sau pacienții care au decedat în UPU
(majoritatea acestor pacienți având evaluate funcția ecografică și biologică a cordului).
În tabelul nr. 20 se pot evidenția valorile medii ale dimensiunilor VS (atât prin
măsurătorile ecografice cât și prin măsurătorile necroptice), a greutății globale a cordului și a
taliei în funcție de sexul pacienților și modul de implicare a CMD în tanatogeneză.
Tabel nr. 20 Date morfometrice ale pacienților
Valoarea medie a dimensiunii VS, a greutății cordului și a taliei pacienților
Sex Mecanism tanatogenetic VS (E) VS (N) GC (g) Talie (cm)
F CA Valoare medie 67,82 66,67 305,13 153,31
(n=56) (n=45)
DS 4,46 4,13 15,30 5,29
110
Valoare minimă 60 60,0 280,0 145,0

Valoare maximă 77 76,0 340,0 167,0
SMI Valoare medie 64,36 64,73 322,64 154,18
(n=11) DS 2,730 2,69 7,19 4,02
Valoare minimă 60 61,0 310,0 148,0
Valoare maximă 69 70,0 333,0 160,0
Total Valoare medie 67,14 66,29 308,57 153,48
DS 4,38 3,95 15,68 5,04
M CA Valoare medie 79,54 78,66 379,39 171,80
(n=93) (n=61) DS 6,10 6,50 8,74 6,39
Valoare minimă 66 65,0 351,0 156,0
Valoare maximă 99 95,0 405,0 189,0
SMI Valoare medie 85,00 82,81 394,19 173,66
(n=32) DS 7,89 7,72 13,71 4,05
Valoare minimă 70 70,0 366,0 166,0
Valoare maximă 99 95,0 420,0 183,0
Total Valoare medie 81,42 80,09 384,48 172,44
DS 7,21 7,18 12,77 5,74
F=feminin; M=masculin; CA=cauză asociată de deces; SMI=stare morbidă inițială implicată în producerea
decesului; DS=deviație standard, VS (E)=dimensiunea ecografică a VS (mm); VS (N)=dimensiunea necroptică a
VS (mm); GC=greutatea cordului (g).
Putem aprecia, în tabelul anterior, diferențele clare între dimensiunile VS și/sau

greutatea cordului la pacienți de sex opus.
La fel de pregnantă a fost diferența de greutate a cordului la pacienții la care CMD a
avut un rol principal în declanșarea decesului comparativ cu pacienții la care cardiomegalia a
fost considerată cauză asociată de deces. La cei din prima categorie (n=43), greutatea medie a
cordului a fost de 375,88 g (DS=33,90), iar la cei din a doua categorie (n=106) aceasta fiind de
347,88 g (DS=38,75).
Pentru întreg lotul de pacienți (n=149), am evidențiat o valoare medie a dimensiunii
ecografice a VS de 76,05 mm (DS=9,36) comparativ cu dimensiunea medie a VS de 74,90
mm (DS=9,10) obținută la necropsie. Talia medie a acestor pacienți a fost de 165,32 cm
(DS=10,72), iar greutatea medie a cordului la acești pacienți a fost de 355,95 g (DS=39,42).
Am observat o asociere strânsă între greutatea cordului, dimensiunea necroptică a VS
(p= ,000), sexul pacientului (p= ,000), dimensiunea ecografică a VS (p= ,031), valoarea FEVS
măsurată ecocardiografic (p= ,001) și mecanismul tanatogenetic (p= ,022) la cei 149 pacienți
înrolați în studiu (tabel nr. 21).
Tabel nr. 21 Corelații între greutatea cordului și diverși makeri predictori la pacienții dint
lotul de studiu (n=149)
Corelații între greutatea cordului și variabilele independente ale lotului de subiecți
111
Variabila dependentă Variabila independentă p

Greutatea cordului Dimensiunea VS măsurată necroptic ,000
Sexul pacientului ,000
Mediul de provenineță ,319
Vârstă ,626
Mecanism tanatogentic ,022
Dimensiunea ecografică a VS ,031
Talie pacient ,133
Secție de provenineță ,339
Leziuni pulmonare asociate ,600
Leziuni hepatice asociate ,749
Prezența / absența aterosclerozei ,750
Leziuni valvulare ,161
FEVS ,001
Valoarea NT-proBNP ,558
Un aspect interesant a fost faptul că în studiul nostru, greutatea globală a cordului nu

a prezentat o asociere statistică semnificativă cu talia pacientului așa cum a fost descrisă de la
începutul secolului XX. Dacă asociem acestor 2 variabile, dimensiunea VS și sexul pacientului,
vom putea obține o interrelație cu semnificație statistică cu acuratețe ridicată (p= ,000).
Valoarea greutății cordului nu s-a asociat semnificativ cu leziunile organice satelite (în
special pulmonare sau hepatice) și comorbiditățile descoperite în cursul necropsiei. Putem
declara că afectarea secundară pulmonară dată de insuficiența cardiacă stângă sau globală nu
este într-o relație strânsă cu greutatea medie a cordului și nici cu dimensiunile VS.
Dimensiunile VS se asociază puternic cu sexul pacienților, valoarea FEVS și
implicarea cardiacă în mecanismul tanatogenetic, așa cum se poate aprecia în tabelul nr 22.
Tabel nr. 22 Asocieri statistice între dimensiunile VS și markerii predictori
Corelații între dimensiunile VS și parametrii statistici ai lotului de subiecți (n=149)
Variabile independente p
Dimensiunea Dimensiunea
ecografică a VS necroptică a VS
Valoarea NT-proBNP ,710 ,558
Sexul pacientului ,000 ,000
Mediul de proveniență ,611 ,144
Vârstă ,041 ,433
Mecanism tanatogentic ,046 ,000
Talie pacient ,740 ,000
Greutatea cordului ,031 ,000
Secție de provenineță ,710 ,102
Leziuni pulmonare asociate ,130 ,830
Leziuni hepatice asociate ,447 ,296
Prezența aterosclerozei ,409 ,587
FEVS ,009 ,005
112
Urmând același tipar precum cel din corelația anterioară, dimensiunea VS nu se

asociază strâns cu valoarea absolută a peptidului natriuretic și nici cu mediul de proveniență a
pacienților.
O interrelație încrucișată a fost observată la asocierea între valoarea dimensiunii
ecografice a VS cu vârsta pacientului comparativ cu asocierea între dimensiunea necroptică a
VS cu același parametru. Conform acestor măsurători, o acuratețe mai ridicată a fost
descoperită la asocierea evaluării ecografice a dimensiunii VS cu vârsta pacientului comparativ
cu evaluarea necroptică a dimensiunii VS. În aceeași ordine de idei, am observat că
dimensiunea necroptică a VS se corelează mai bine cu talia pacientului decât evaluarea
ecografică a dimensiunii VS cu același parametru.
În ceea ce privește leziunile pulmonare secundare se observă o asociere între valoarea
FEVS, NT-proBNP și dimensiunea crescută a VS. Fără a ține cont de sex, greutatea medie a
cordului a fost de 351,79 g cu o DS de 40,86 la pacienții la care am observat leziuni secundare
pulmonare. Valorile dimensiunii VS și a greutății medii a cordului în funcție de afectarea
pulmonară comparativ cu valoarea medie a întreg lotului de subiecți poate fi urmărită în tabelul
nr. 23.
Tabel nr. 23 Date morfometrice cardiace corelate cu afectarea secundară pulmonară
Aprecierea dimensiunilor VS, a greutății cordului și a taliei la pacienții cu/fără afectare
pulmonară
Afectare pulmonară VS(E) VS(N) GC Talie (cm)
Fără afectare pulmonară Valoare medie 77,65 76,31 362,09 166,92
(n=62) DS 9,01 8,95 37,08 8,90
Afectare pulmonară secundară Valoare medie 74,59 73,74 351,79 164,29
(n=80) DS 9,06 8,89 40,86 11,75
Alte leziuni pulmonare Valoare medie 78,71 75,71 349,29 162,86
(n=7) DS 13,82 12,18 41,17 12,72
Total pacienți Valoare medie 76,05 74,90 355,96 165,32
(n=149) DS 9,36 9,10 39,42 10,72
VS(E)=dimensiunea ecografică a VS (mm); VS(N)=dimensiunea necroptică a VS (mm);
GC=greutatea cordului (g); DS=deviație standard.
Afectarea hepatică satelită a fost observată la 57 pacienți, a căror valoare medie a

greutății cordului a fost de 353,04 g (DS=40,08) cu o talie medie de 164,93 cm comparativ cu
o greutate medie de 355,95 g (DS=39,42) și o talie de 165,32 cm a întreg lotului de pacienți
(tabel nr. 24).
Tabel nr. 24 Date morfometrice cardiace corelate cu afectarea hepatică secundară
113
Aprecierea dimensiunilor VS, a greutății cordului și a taliei la pacienții cu/fără afectare

hepatică
Afectare hepatică VS(E) VS(N) GC Talie (cm)
Fără afectare hepatică Valoare medie 76,16 75,44 358,23 165,58
(n=57) DS 9,54 9,511 38,83 10,51
Afectare hepatică secundară Valoare medie 76,12 74,63 353,04 164,93
(n=57) DS 9,68 9,17 40,08 10,35
Alte leziuni hepatice Valoare medie 75,77 74,46 357,00 165,51
(n=35) DS 8,77 8,51 40,12 11,87
(n=149) DS 9,36 9,10 39,42 10,72
La pacienții cu boli hepatice fără o legătură directă cu dilatația cardiacă am constatat o

dimensiune mai redusă a VS măsurată necroptic decât valoarea medie a aceleași dimensiuni la
subgrupul de pacienți care nu au prezentat leziuni hepatice.
Doar un mic grup de pacienți nu au prezentat semne morfologice de ateroscleroză, iar
valorile lor morfometrice au fost considerabil mai mari decât în cazul majorității pacienților
din studiu (conform datelor din tabel nr. 25). La acești pacienți s-a suspectat o formă primară
de CMD.
Tabel nr. 25 Date morfometrice cardiace corelate cu semne de ateroscleroză
Aprecierea dimensiunilor VS, a greutății cordului și a taliei la pacienții ce prezintă
ateroscleroză
Semne morfologice de ateroscleroză VS(E) VS(N) GC Talie (cm)
Fără semne de ateroscleroză Valoare medie 81,16 79,06 370,11 169,74
(n=19) DS 8,90 9,25 35,41 11,50
Semne prezente de ateroscleroză Valoare medie 75,31 74,29 353,89 164,67
(n=130) DS 9,22 8,96 39,67 10,49
(n=149) DS 9,360 9,10 39,42 10,71
Valoarea medie a dimensiunii ecocardiografice a VS în lotul nostru de pacienți a fost

de 76,05 mm (N=149), cu o DS de 9,36, în timp ce la necropsie dimensiunea medie a VS a fost
de 74,90 mm (N=149) cu o DS de 9,10. Cea mai mare valoare a VS (99 mm) a fost descrisă la
examinarea ecografică la 3 pacienți de sex masculin (unul din mediul rural și 2 din mediul
urban) cu vârste de 49, 62, respectiv 74 ani, cu o talie medie de 180 cm, care la necropsie a
avut o greutate a cordului cuprinsă între 405 – 420 g, toți fiind internați pe secții cu profil
114
medical. La toți cei 3 bărbați necropsiați s-a evidențiat o dimensiune de 95 mm a VS, cu 4 mm

mai mică decât măsurarea ecografică; fapt cauzat probabil de dilatația cavitară extinsă și a
golirii conținutului de sânge postmortem din VS.
16.5. Discuții
IC cuprinde un cumul de simptome și semne asociate cu afectarea funcției ventriculare,
predominant datorită disfuncției sistolice (contractile) a VS.
Instrumentele de stratificare a riscului la pacienții cu CMD sunt limitate și se bazează
în mare măsură pe date clinice calitative, trăsături imagistice și markeri biochimici, care din
păcate, sunt decelabile într-un stadiu evolutiv al bolii. Instrumentul ideal de evaluare al
riscurilor ar fi acela care identifică pacienții cu risc de IC înainte de a dezvolta boala evidentă
într-un moment în care o intervenție preventivă ar putea fi utilizată pentru a evita debutul bolii;
genetica oferind o astfel de abordare.
Nivelul fracțiunii terminale a peptidului natriuretic de tip brain crește odată cu apariția
stressului în miocard, fiind un marker fidel IC. Este de remarcat faptul că nivelurile NT –
proBNP ar putea fi în egală măsură reglementate de factori genetici care nu au legătură cu
insuficiența cardiacă. [98]
Dintre agenții chemotoxici, doxorubicina și antraciclinele pot provoca CMD, iar
determinarea NT – proBNP ar putea identifica într-un stadiu incipient decompensarea cardiacă.
[19]
NT-proBNP exercită un efect atât natriuretic cât și antifibrotic, fiind secretat de
ventricul ca răspuns la alungirea fibrei miocardice și a creșterii presiunii de umplerea VS.
Determinarea serică a peptidului poate ajuta în diferențierea IC de alte cauze de dispnee, mai
ales în camera de gardă. De asemenea, aceste determinări pot furniza informații prognostice în
privința mortalității și a evenimentelor cardiovasculare majore atât la pacienții cu IC cronică,
cât și în populația generală.
Este de dorit detectarea corectă și precoce a bolii prin ecocardiografie, precum și prin
biomarkeri (valori serice ale NT – proBNP). [88]
Chiar dacă în acest studiu putem presupune că pacienții cu CMD au avut anterior
internării soldate cu deces examinări ecocardiografice multiple, nu am putut include în studiu
pacienți fără examinare ecografică în cursul internării sau în luna anterioară survenirii
decesului din următoarele cauze:
1. Lipsa unei baze de date la nivel național accesibilă personalului medical;
2. Lipsa unei baze de date ce include operatorii privați;
115
3. Deficiențe în comunicare cu aparținătorii legali;

4. Deficiențe de comunicare cu spitalele din județul Bihor;
5. Prezența unor examinări ecocardiografice solicitate în FOCG, efectuate, dar fără un
rezultat validat sau semnat de către medicul examinator.
16.6. Concluzii
1. Raportul dintre bărbații afectați de CMD și femeile cu CMD este de 1,6:1;

2. Pacienții de sex masculin au avut o greutate a cordului semnificativ mai mare decât la
pacienții de de sex feminin;
3. Valoarea medie a dimensiunii ecografice a VS este sensibil mai mare comparativ cu
cea măsurată la necropsie;
4. Dimensiunea VS se corelează cu sexul pacienților, implicarea cardiomegaliei în
mecanismul tanatogenezei și valoarea FEVS;
5. Dimensiunea VS nu se asociază cu valoarea NT-proBNP;
6. Afectarea pulmonară secundară se corelează cu valoarea NT-proBNP aFEVS și a
dimensiunii VS.
116
17.PARAMETRII CARE INFLUENȚEAZĂ DIRECT GREUTATEA

CORDULUI

Literatura de specialitate descrie faptul că o creștere în greutate a cordului (indiferent
dacă e prezentă hipertrofia sau dilatația) este un factor de risc independent pentru MSC.
Ne ridicăm întrebarea dacă greutatea cordului este influențată de dimensiunea VS
(ecocardiografică, necroptică), talia pacientului, sexul acestuia, vârsta, valoarea NT-proBNP și
valoarea FEVS.
17.2. Obiectiv
Am încercat să analizăm elementele clinice, paraclinice sau necroptice care
influențează direct greutatea cordului.
17.3. Material și metode:

Analiza a fost efectuată pe un lot de 149 pacienți necropsiați cu diagnostic de CMD în
perioada 2014 – 2017 care au avut examinare ecocardiografică anterioară (în cursul
internării/prezentării sau în ultima lună dinaintea survenirii decesului intraspitalicesc).
Elementele de predicție verificate în sistemul de regresie lineară au inclus: dimensiunea
ecocardiografică a VS, lungimea VS (măsurată la necropsie), talia pacientului (în cm),
mecanism tanatogenetic (rolul CMD în declanșarea morții pacientului), valoarea NT-proBNP,
valoarea FEVS apreciată ecocardiografic, sexul pacientului și grupa de vârstă. Numărul de
pacienți incluși în analiză (n=149) este suficient pentru evaluarea predictorilor.
17.4. Rezultate:
Analizând matricea de corelații între criteriul de evaluat și predictori putem observa
(conform tabelului nr. 26) că greutatea cordului se corelează pozitiv și substanțial cu 5 din cei
8 predictori, și anume, cu dimensiunile VS (atât la măsurători ecocardiografice cât și la
necropsie), talia pacientului, mecanismul tanatogenetic și sexul pacientului. Putem opinia încă
din acest moment că nu vom avea rezultate semnificativ statistice legate de interrelația dintre
greutatea cordului și complexul: NT-proBNP, FEVS și vârsta pacientului.
Același pattern de corelație se poate observa și la dimensiunea VS, talia și sexul
pacientului. Valoarea FEVS se corelează invers proporțional dar fără esență cu majoritatea
celorlalți predictori. Se evidențiază o relație consistentă invers proporțională între valoarea
FEVS și valoarea NT-proBNP (o valoarea mică a FEVS se asociază aproape întotdeauna cu o
valoare mare a peptidului natriuretic). De asemenea, valoarea NT-proBNP se asociază doar cu
117
valoarea FEVS dintre toți predictorii evaluați. La încercarea de a evalua o eventuală asociere
între valoarea NT-proBNP, FEVS și greutatea cordului măsurată la necropsie nu s-a observat
o conexiune importantă. Vârsta pacientului se corelează negativ cu majoritatea predictorilor,
dar fără o consistență.
Tabelul nr. 26 Matricea de corelații între variabila dependentă și markerii predictori
Corelații
GCVS(E VS(N T MT NTpro FEVS Sex GV
) ) BNP
Pearson GC 1,000 ,839 ,851 ,905 ,323 ,003 -,121 ,936 -,272
Correlation VS(E) ,839 1,000 ,968 ,777 ,250 ,065 -,173 ,741 -,271
VS (N) ,851 ,968 1,000 ,781 ,231 ,060 -,176 ,737 -,230
T ,905 ,777 ,781 1,000 ,200 -,054 -,023 ,860 -,311
MT ,323 ,250 ,231 ,200 1,000 ,263 -,549 ,158 ,021
NT-proBNP ,003 ,065 ,060 -,054 ,263 1,000 -,618 -,085 ,135
FEVS -,121 -,173 -,176 -,023 -,549 -,618 1,000 ,001 -,106
Sex ,936 ,741 ,737 ,860 ,158 -,085 ,001 1,000 -,247
GV -,272 -,271 -,230 -,311 ,021 ,135 -,106 -,247 1,000
N 149 149 149 149 149 149 149 149 149
GC=greutate cord; VS(E)=dimensiuni ecografice a VS; VS(N)=lungimea VS la necropsie; T=talie;
MT=mecanism tanatogenetic; NT-proBNP=peptid natriuuretic de tip brain fracțiunea N terminală; FEVS=fracția
de ejecție a VS; GV=grupe de vârste; N=numărul total de cazuri
Coeficienții din tabelul nr. 26 ne demonstrează faptul că dimensiunea VS verificată la

necropsie, mecanismul tanatogenetic, talia și sexul pacientului sunt markeri predictori foarte
importanți în evaluarea greutății globale cardiace. De menționat faptul că dimensiunea VS,
sexul și mecanismul tanatogenetic au o importanță deosebită în evaluarea greutății cordului.
Având în vedere rezultatele, putem prezice valoarea medie a greutății cordului prin formula:
𝑮𝒓𝒆𝒖𝒕𝒂𝒕𝒆𝒂 𝒄𝒐𝒓𝒅𝒖𝒍𝒖𝒊 = 𝑣𝑎𝑙𝑜𝑎𝑟𝑒𝑎 𝑐𝑜𝑛𝑠𝑡𝑎𝑛𝑡𝑒𝑖 +

(−0,66𝑥𝑑𝑖𝑚𝑒𝑛𝑠𝑖𝑢𝑛𝑒𝑎 𝑒𝑐𝑜𝑔𝑟𝑎𝑓𝑖𝑐ă 𝑎 𝑉𝑆) + (1,71𝑥𝑙𝑢𝑛𝑔𝑖𝑚𝑒𝑎 𝑉𝑆) + (0,73𝑥𝑡𝑎𝑙𝑖𝑒) +
(12,80𝑥𝑚𝑒𝑐𝑎𝑛𝑖𝑠𝑚 𝑡𝑎𝑛𝑎𝑡𝑜𝑔𝑒𝑛𝑒𝑡𝑖𝑐) + (0𝑥𝑁𝑇𝑝𝑟𝑜𝐵𝑁𝑃) + (0,11𝑥𝐹𝐸𝑉𝑆) + (45,76𝑥𝑆𝑒𝑥) +
(−0,91𝑥𝐺𝑟𝑢𝑝𝑒 𝑑𝑒 𝑣â𝑟𝑠𝑡𝑒)
𝑒𝑥𝑒𝑚𝑝𝑙𝑢
𝑮𝒓𝒆𝒖𝒕𝒂𝒕𝒆𝒂 𝒄𝒐𝒓𝒅𝒖𝒍𝒖𝒊 = 125,53 + (−0,66𝑥76,05) + (1,71𝑥74,90) + (0,73𝑥165,31) +

(12,80𝑥0,29) + (0𝑥15948,91) + (0,11𝑥22,68) + (45,76𝑥0,62) + (−0,91𝑥4,45)
118
Predictorii marcați cu roșu în tabelul nr. 27 (dimensiunile ecografice și necroptice ale

VS, talia, mecanismul tanatogenetic și sexul pacienților) au un rol statistic semnificativ în
modelul de regresie conceput.
Analiza coeficienților ne permite aprecierea unei multicolinearități în ceea ce privește
importanța predictorilor vârstei și a dimensiunilor ecocardiografice a VS în raport cu greutatea
cordului. Analizând raportul coeficientului B:coeficientul beta, putem afirma că majoritatea
makerilor predictori folosiți în modelul de regresie lineară au o putere de predictibilitate.
Tabel nr. 27 Coeficienții modelului de regresie lineară și semnificația lor statistică
Coeficienția de regresie lineară
Model Coeficienți nestandardizați Coeficienți standardizați t Sig.
B Eroare standard beta
(Constant) 125,53 19,76 6,35 ,000
VS(E) -,66 ,29 -,16 -2,30 ,023
VS(N) 1,71 ,29 ,39 5,81 ,000
T ,73 ,13 ,20 5,45 ,000
MT 12,80 1,75 ,15 7,30 ,000
NTproBNP ,000 ,000 ,03 1,21 ,228
FEVS ,11 ,13 ,02 ,81 ,418
Sex 45,76 2,68 ,56 17,05 ,000
GV -,91 ,594 -,03 -1,52 ,130
a. Variabila dependentă: GC
GC=greutate cord; VS(E)=dimensiuni ecografice a VS; VS(N)=lungimea VS la necropsie; T=talie;
MT=mecanism tanatogenetic; NT-proBNP=peptid natriuretic de tip brain fracțiunea N terminală; FEVS=fracția
de ejecție a VS; GV=grupe de vârste; N=numărul total de cazuri
Conform tabelului nr. 28 se poate observa că există o corelație strânsă între modelele
de predictori și greutatea cordului. În studiul nostru, R=,981, ceea ce denotă că modelele
noastre prezic greutatea cordului relativ precis. De asemenea, valoarea R pătrat ajustat a fost
de 0,961, confirmând datele prezentate anterior.
Tabel nr. 28 Sumarul modelului de regresie lineară utilizat pentru a prezice valoarea
greutății cordului
Sumarul modelului de regresie lineară
Model R R pătrat R pătrat ajustat Eroarea standard de estimare
1 ,981a ,963 ,961 7,80

a. Predictori: (Constant), VS(E), VS(N), T, MT, NTproBNP, FEVS, Sex, GV
R= variabilitate; GC=greutate cord; VS(E)=dimensiuni ecografice a VS; VS(N)=lungimea VS la necropsie;
T=talie; MT=mecanism tanatogenetic; NT-proBNP=peptid natriuuretic de tip brain fracțiunea N terminală;
FEVS=fracția de ejecție a VS; GV=grupe de vârste; N=numărul total de cazuri
119
17.5. Discuții
Sistemul peptidic natriuretic și sistemul renină angiotensină aldosteron joacă roluri
importante în fiziopatologia IC. Cu toate acestea, implicarea acestor sisteme în progresia CMD
și IC în funcție de sex, nu este foarte clară.
Într-un studiu efectuat pe modele experimentale de șoareci cu CMD indusă, s-a observat
că la femele, sistemul de activare a reninei a produs o agravare a IC și implicit o creștere a
mortalității. [99]
Diagnosticul de CMD a fost dificil de standardizat, greutatea cordului fiind, mai ales
influențată de mărimea corporală, antrenamentul fizic, heterogenitatea biologică în măsurarea
volumului VS și a funcției contractile. [26]
Un studiu prospectiv efectuat de Molina DK în San Antonio în care au inclus în studiu
232 persoane de sex masculin, cu vârste cuprinse între 18 – 35 ani, decedate din cauze
traumatice fără un istoric de boli cardiovasculare cunoscut. La acești pacienți, talia medie a fost
de 173 cm și o greutate medie de 76,4 kg. Cordul a avut o greutate medie de 331 g cu DS de
56,7 g. Modelul de regresie efectuat de Molina DK a demonstrat asocieri insuficiente între
greutatea cordului, talia, greutatea corporală și indicele de masă corporală pentru a putea
efectua o predictibilitate. [100]
Tot în aceeași ordine de idei, Molina DK a analizat cordul a 102 persoane de sex feminin
decedate din cauze violente, cu o vârstă medie de 24,4 ani, cu o talie medie de 160 cm și o
greutate medie a cordului de 245 g cu DS de 52 g. [101]
În studiul nostru, am apelat la parametrii mai sensibili și specifici în predictibilitatea
greutății cordului obținând o formulă de calcul în acest sens.
17.6. Concluzii
1. Greutatea cordului se corelează substanțial cu dimensiunile VS (atât la măsurători
ecocardiografice cât și la necropsie), talia, mecanismul tanatogenetic și sexul pacientului;
2. Se evidențiază o asociere semnificativă între valoarea FEVS și valoarea NT-proBNP;
3. Markerii predictori folosiți în studiu, prezic cu destulă acuratețe greutatea cordului.
120
18.CONFRUNTĂRI ANATOMO – ECOGRAFICE

Ecocardiografia este cel mai util test de diagnostic noninvaziv la pacienții cu CMD și
IC, furnizând date morfometrice legate de funcția ventriculară și în evaluarea prognosticului.
Dimensiunile cavității VS și a funcției VS, inclusiv măsurarea tensiunii parietale a VS
pot fi efectuate și cu ajutorul RMC. În evaluarea fibrozei, informații adiționale pot fi obținute
prin utilizarea gadoliniumului ca substanță de contrast (folosind metoda de captare întârziată a
acestuia), ceea ce ne permite să apreciem calitatea țesutului miocardic. La pacienții cu CMD,
gradul fibrozei este un predictor de mortalitate și de respitalizare. [8]
Dilatarea inelului orificiilor atrio – ventriculare apare în fazele finale ale CMD,
confirmând regurgitările valvulare diagnosticate în cursul vieții. [102]
Dimensiunile VS atât cel telediastolic și telesistolic au fost măsurate ecografic prin
modul M. Prin examinarea Doppler (continuă și pulsatilă) s-au urmărit parametrii funcționali.
[97]
18.2. Obiective
Confruntarea evaluărilor ultrasonografice a dimensiunilor cardiace din timpul vieții cu
măsurătorile efectuate postmortem.
Analizarea variațiilor existente între cele 2 metode diagnostice.

Au fost selectați pacienții internați pe secția de Cardiologie (având în componență 82
paturi, dintre care 58 paturi deservesc pacienții secției de Cardiologie Clinică, 12 paturi
aparținând Unității de Supraveghere și Tratament Avansat a pacienților Cardiaci Critici și 12
paturi rezervate compartimentului de Cardiologie Intervențională) care au decedat în cursul
internării și care, la necropsie au fost diagnosticați cu CMD.
Luând în considerare că majoritatea pacienților decedați cu diagnosticul de CMD au
fost internați și supravegheați pe secția clinică de Cardiologie, în perioada 2014 – 2017, au
decedat în 978 pacienți (235 în 2014, un număr de 240 în anul 2015, în 2016 au decedat 229
persoane, urmând ca în 2017 să decedeze 274 pacienți) cu diagnostice multiple dintr-un total
de 24.561 bolnavi tratați în această secție. Durata medie de spitalizare a fost de 4,26 zile.
Mortalitatea globală în secția de Cardiologie pe perioada 2014 – 2017 a fost de 5,4%.
Din întreg lotul de subiecți necropsiați (n=211), am selectat aleator 65 subiecți care au
avut examinare ecografică efectuată și consemnată în scrisorile medicale sau în fișele de
121
observație; acest lot a făcut obiectul unor corelații morfo - imagistice. Am optat pentru
efectuarea unor conexiuni între parametrii oferiți de examinarea ecocardiografică (efectuată în
timpul internării, antemortem) și măsurătorile cardiace apreciate postmortem. Doar cazurile
bine investigate în timpul internării și necropsiate au fost incluse în studiu.
Criteriul major de selecție a constat în identificarea pacienților care au avut examinări
ultrasonografice complete. Nu am exclus pacienți de un anumit sex, sau o anumită rasă, sau în
funcție de mediul de proveninență.
Am examinat folile de observație și datele din rapoartele de necropsie în vederea
verificării parametrilor imagistici și biologici. Am corelat dimensiunile obținute la măsurarea
ultrasonografică a VS și a VD cu cele obținute la necropsie. În ceea ce privește aprecierea
valvelor cardiace, măsurătoarea ecografică se efectuează prin determinarea diametrului inelului
valvular, în timp ce la necropsie, se dimensionează lungimea desfășurată a valvei secționate.
La necropsie, s-au măsurat dimensiunile separate ale VS, VD, SIV, circumferința internă a
orificiului mitral, tricuspidian, aortic. Nu a fost evaluată valva pulmonară deoarece, la
examinarea ecocardiografică de rutină, nu am avut date suficiente legate de parametrii acesteia.
18.4. Rezultate
Vârsta medie a acestui lot de pacienți a fost de 67,00 ani (DS de 13,05) cu o vârstă
minimă de 40 ani și o vârstă maximă de 92 ani. Pacienții cu vârste cuprinse între 61 – 80 ani
(grafic nr. 14) au fost cei mai afectați de cardiomegalie (n=36). Raportul dintre pacienții de sex
masculin înrolați versus pacienții de sex feminin a fost de 1,41:1. Același raport a fost
evidențiat și la pacienții proveniți din mediul urban comparativ cu cei din mediul rural. La acest
lot de subiecți, cardiomegalia a avut un rol important în tanatogeneză.
Analizând tabelul nr. 29 putem observa valorile medii ale diametrelor valvelor mitrale,
tricuspidiene, aortice, dimensiunea atriului stâng, a VS și a VD obținute prin ecocardiografie
transtoracică. Cea mai mare valoare a dimensiunii VS (95 mm) a fost descoperită la un pacient
de sex masculin în vârstă de 44 ani din mediul rural.
În tabelul nr. 30 se pot evidenția valorile medii obținute prin măsurători în cursul
necropsiei la pacienții incluși în studiu (dimensiunea maximă a VS și a VD, lungimea
desfășurată a valvelor mitrale, tricuspidiene și aortice).
122
Grafic nr. 14 Distribuția pacienților în funcție de vârstă
Tabel nr. 29 Dimensiunile ecocardiografice la pacienții cu CMD (n= 65)

Criterii Dimensiunile ecografice (mm)
AS VS VD VM (Ø) VT (Ø) VA (Ø)
Valoarea medie 31,52 70,05 43,26 32,00 37,88 20,45
DS 9,79 10,03 7,31 5,11 4,46 2,42
Valoarea minimă 20,0 57,0 26,0 25,0 27,0 16,0
Valoarea maximă 50,0 95,0 64,0 43,0 48,0 29,0
AS= atriu stâng, VS= ventriculul stâng, VD= ventriculul drept, Ø= diametru, VM= valva mitrală, VT=
valva tricuspidiană, VA= valva aortică, DS= deviație standard
Aceste dimensiuni sunt mai exacte, deoarece ele se efectuează direct pe cord, care este
în prealabil golit de eventuali coaguli, diminuând tensiunea în peretele miocardic.
Pacienții de sex masculin au avut cele mai mari dimensiuni al VS, VD. În ceea ce
privește mărimea inelelor valvulare, tot la bărbați am constatat dimensiunile cele mai mari; un
pacient de sex masculin în vârstă de 67 ani a avut cea mai mare lungime desfășurată a valvei
mitrale, în timp ce la un bărbat de 80 ani am notat o valoare de 155 mm a lungimii desfășurate
a valvei tricuspidiene.
Tabel nr. 30 Dimensiunile cardiace măsurate la necropsie ale pacienților cu CMD (n= 65)
Criteriu Dimensiunile necroptice (mm)
VS VD VM VT VA
123
Valoarea medie 70,68 42,55 101,60 120,17 64,85

DS 9,80 8,12 7,76 12,62 8,30
Valoarea minimă 55,0 22,0 88,0 95,0 38,0
Valoarea maximă 90,0 66,0 133,0 155,0 90,0
VS= ventriculul stâng, VD= ventriculul drept, VM= valva mitrală, VT= valva tricuspidiană, VA= valva
aortică, DS= deviație standard
Analizând în parte fiecare parametru (lungimea VS, VD sau a valvelor) am comparat
variația dintre măsurători (măsurătoarea efectuată ecografic și necroptic) pentru a stabili
diferențele dintre rezultatele celor două.
Am realizat o variabilă pentru fiecare parametru studiat, în care am analizat diferența
dintre rezultatul măsurătorii efectuate la necropsie și măsurătoarea efectuată ecocardiografic,
cum se poate observa în ecuațiile de mai jos.
∆ (𝑑𝑒𝑙𝑡𝑎) = 𝑑𝑖𝑚𝑒𝑛𝑠𝑖𝑢𝑛𝑒𝑎 𝑛𝑒𝑐𝑟𝑜𝑝𝑡𝑖𝑐ă 𝑎 𝑉𝑆 − 𝑑𝑖𝑚𝑒𝑛𝑠𝑖𝑢𝑛𝑒𝑎 𝑢𝑙𝑡𝑟𝑎𝑠𝑜𝑛𝑜𝑔𝑟𝑎𝑓𝑖𝑐ă 𝑎 𝑉𝑆
Exemplu:
∆ (𝑑𝑒𝑙𝑡𝑎) = 𝑑𝑖𝑚𝑒𝑛𝑠𝑖𝑢𝑛𝑒𝑎 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑒 𝑎 𝑉𝑆 𝑙𝑎 𝑛𝑒𝑐𝑟𝑜𝑝𝑠𝑖𝑒
− 𝑑𝑖𝑚𝑒𝑛𝑠𝑖𝑢𝑛𝑒𝑎 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑒 𝑢𝑙𝑡𝑟𝑎𝑠𝑜𝑛𝑜𝑔𝑟𝑎𝑓𝑖𝑐ă 𝑎 𝑉𝑆
∆= 70,68 𝑚𝑚 − 70,05 𝑚𝑚
∆= 0,63 𝑚𝑚
Diferența medie între cele 2 măsurători ale VS este de 0,63 mm cu o valoare minimă de
–5 mm și o valoare maximă de +8 mm. Eroarea standard a mediei la acest parametru (tabel nr.
31) este de 0,32.
Intervalul de încredere a diferenței medii este de 95% (p = 95%) care se aplică diferenței
medii prin următoarea formulă:
𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑎𝑙𝑢𝑙 𝑑𝑒 î𝑛𝑐𝑟𝑒𝑑𝑒𝑟𝑒 (𝑝 = 95%) = ∆ ± 1,96 × 𝑒𝑟𝑜𝑎𝑟𝑒𝑎 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟𝑑 𝑎 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑒𝑖
unde, valoarea de 1,96 este o constantă, având aplicabilitate în examinarea noastră astfel:
𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑎𝑙𝑢𝑙 𝑑𝑒 î𝑛𝑐𝑟𝑒𝑑𝑒𝑟𝑒 (𝑝 = 95%) = 0,63 ± 1,96 × 0,32
Această formulă ne arată că în realitate, diferența medie între cele 2 măsurători este mai
mare decât în simulările statistice efectuate, putând varia între 0 și 1,26 mm.
Analizând per ansamblu datele oferite de simularea statistică anterioară, putem afirma
faptul că intervalul de referință între cele 2 măsurători este unul acceptabil (grafic nr. 15).
În tabelul nr. 31 se pot observa diferențele medii dintre măsurătorile efectuate atât în
timpul vieții cât și postmortmem la subiecții lotului de studiu.
Tabel nr. 31 Diferențele medii ale dimensiunilor cardiace
N=65 Min. Max. Valoarea medie Eroarea standard a valorii medii DS
∆ -5,00 8,00 ,63 ,32 2,58
124
∆1 -10,00 10,00 -,71 ,45 3,64

∆2 -20,60 19,36 1,12 1,30 10,51
∆3 -54,76 27,80 ,50 1,32 10,61
∆4 -22,80 13,76 ,65 ,66 5,28
N= număr de cazuri, Min.= variația minimă, Max.= variația maximă, DS= deviație standard; ∆ (delta)
= VS (AUT) – VS (ECO); ∆1 (delta1) = VD (AUT) – VD (ECO); ∆2 (delta2) = VM (AUT) – VM
(ECO)*π; ∆3 (delta3) = VT (AUT) – VT(ECO)*π; ∆4 (delta4) = VA (AUT) – VA(ECO)*π;
Din cercetarea celorlalți parametrii (dimensiunea VD, dimensiunea valvelor mitrale,
tricuspidiene și aortice), putem evidenția difrențe sensibil mai mari decât la examinarea
dimensiunii VS, așa cum se poate observa în tabelul nr. 31 și în ecuațiile următoare:
Grafic nr. 15 Reprezentarea abaterilor de la dimensiunea medie standard a VS

∆1 (𝑑𝑒𝑙𝑡𝑎 1) = 𝑑𝑖𝑚𝑒𝑛𝑠𝑖𝑢𝑛𝑒𝑎 𝑛𝑒𝑐𝑟𝑜𝑝𝑡𝑖𝑐ă 𝑎 𝑉𝐷 − 𝑑𝑖𝑚𝑒𝑛𝑠𝑖𝑢𝑛𝑒𝑎 𝑒𝑐𝑜𝑔𝑟𝑎𝑓𝑖𝑐ă 𝑎 𝑉𝐷
∆1 = −0,71 𝑚𝑚;
∆2 (𝑑𝑒𝑙𝑡𝑎 2) = 𝑙𝑢𝑛𝑔𝑖𝑚𝑒𝑎 𝑑𝑒𝑠𝑓ăș𝑢𝑟𝑎𝑡ă 𝑎 𝑣𝑎𝑙𝑣𝑒𝑖 𝑚𝑖𝑡𝑟𝑎𝑙𝑒 (𝑚ă𝑠𝑢𝑟𝑎𝑡ă 𝑛𝑒𝑐𝑟𝑜𝑝𝑡𝑖𝑐)
− 𝑑𝑖𝑎𝑚𝑒𝑡𝑟𝑢𝑙 𝑒𝑐𝑜𝑔𝑟𝑎𝑓𝑖𝑐 𝑎𝑙 𝑖𝑛𝑒𝑙𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑚𝑖𝑡𝑟𝑎𝑙 × 𝜋
∆2 = 1,12 𝑚𝑚;
∆3 (𝑑𝑒𝑙𝑡𝑎 3) = 𝑙𝑢𝑛𝑔𝑖𝑚𝑒𝑎 𝑑𝑒𝑠𝑓ăș𝑢𝑟𝑎𝑡ă 𝑎 𝑣𝑎𝑙𝑣𝑒𝑖 𝑡𝑟𝑖𝑐𝑢𝑠𝑝𝑒 (𝑚ă𝑠𝑢𝑟𝑎𝑡ă 𝑛𝑒𝑐𝑟𝑜𝑝𝑡𝑖𝑐)
− 𝑑𝑖𝑎𝑚𝑒𝑡𝑟𝑢𝑙 𝑒𝑐𝑜𝑔𝑟𝑎𝑓𝑖𝑐 𝑎𝑙 𝑖𝑛𝑒𝑙𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑡𝑟𝑖𝑐𝑢𝑠𝑝𝑖𝑑𝑖𝑎𝑛 × 𝜋
∆3 = 0,50 𝑚𝑚;
∆4 (𝑑𝑒𝑙𝑡𝑎 4) = 𝑙𝑢𝑛𝑔𝑖𝑚𝑒𝑎 𝑑𝑒𝑠𝑓ăș𝑢𝑟𝑎𝑡ă 𝑎 𝑣𝑎𝑙𝑣𝑒𝑖 𝑎𝑜𝑟𝑡𝑖𝑐𝑒 (𝑚ă𝑠𝑢𝑟𝑎𝑡ă 𝑛𝑒𝑐𝑟𝑜𝑝𝑡𝑖𝑐)
− 𝑑𝑖𝑎𝑚𝑒𝑡𝑟𝑢𝑙 𝑒𝑐𝑜𝑔𝑟𝑎𝑓𝑖𝑐 𝑎𝑙 𝑖𝑛𝑒𝑙𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑎𝑜𝑟𝑡𝑖𝑐 × 𝜋
125
∆4 = 0,65 𝑚𝑚.
Dintre toate măsurătorile efectuate la pacienții din studiu, cea mai mică eroare standard
a mediei o are dimensionarea VS (0,32).
Examinarea inelului valvular mitral și tricuspidian prezintă cele mai mari variații,
eroarea, în aceste cazuri, fiind de 1,30 respectiv 1,32. Această valoare a eroarei standard
dublează posibila eroare întâlnită la aceste examinări.
În ceea ce privește evaluarea valvei mitrale, marja de eroare este cuprinsă între 0 și 3,67
mm, având cea mai mare rată de eroare. Tot în jurul valorii maxime de 3 mm este riscul de
eroare întâlnit la aprecierea parametrilor valvei tricuspe.
Diferențele întâlnite la măsurătorile VD și a inelului valvular aortic se încadrează într-
un risc de eroare mai redus, acesta fiind de maxim 1,60 mm (pentru VD) și 1,94 mm (pentru
inelul aortic).
18.5. Discuții
Diferența medie dintre măsurătorile ecografice și necroptice a VS este de maxim ±1,26
mm ceea ce confirmă fidelitatea examinării ultrasonografice în ceea ce privește, în special,
determinarea dimensiunilor VS și VD.
Aceste determinări se pot apropia de valoarea ideală prin examinări seriate a
dimensiunilor și efectuarea mediei acestor valori.
Diferențele pot fi explicate și de momentul din ciclul cardiac în care se măsoară
ventriculul. De obicei, inima se oprește în sistolă, iar peretele lateral al VS devine puțin mai
îngroșat, putând produce discrepanțe în dimensiuni.
Comparând datele din acest lot de pacienți cu lotul de 149 de pacienți din cadrul
studiului de corelații morfoclinice a prezentei teze în care am observat o diferență medie mai
mare decât la acest lot, în valoare de 1,15 mm comparativ cu 0,63 mm din prezentul studiu, dar
numărul mai mare de pacienți incluși, determină o acuratețe mai mare, obținând o eroare
standard a mediei de doar 0,19, cu 0,13 unități mai mică decât cea obținută în lotul de 65
pacienți.
Prin urmare, RMC este în prezent metoda de elecție pentru evaluarea fibrozei cardiace
în timpul vieții având riscuri mai mici în comparație cu BEM. RMC cu captare întârziată după
administrarea substanței de contrast (gadolinium) permite vizualizarea fibrozei miocardice
regionale prin zone de captarea întârziată a gadoliniumului. Mai mult, evaluarea fibrozei difuze
poate fi realizată cu cartografierea post – contrast în secvențe T1 și T2. [27]
126
FEVS este în relație strânsă cu evoluția clinică a pacienților, fiind influențată de

presiunea de umplere a VS și a volumului AS. Pentru a obține o stratificare mai precisă a
riscului prognostic, în special la pacienții cu CMD (cu etiologie ischemică sau non – ischemică)
și IC, se evaluează și funcția VD.
Evaluarea ecocardiografică trebuie utilizată în practica clinică curentă la pacienții cu
CMD deoarece oferă informații de prognostic importante. [91]
Datele ecocardiografice obținute de Meghna D. Patel în studiul comparativ efectuat pe
un lot de pacienți adulți și copii cu CMD au confirmat reducerea FEVS, precum și dimensiunile
crescute telesistolice și telediastolice ale VS atât în cohortele de adulți cât și de copii.
Comparând valorile FEVS la cele două grupuri de subiecți a observat că la adulți, valoarea
medie a FEVS a fost mai redusă decât în grupul pediatric. [93]
Semnele clinice ale regurgitării funcționale mitrale sau tricuspidiene se întâlnesc destul
de frecvent la pacienții aflați în faze avansate de CMD. [94]
Valoarea FEVS este un marker de prognostic independent la pacienții cu IC ușoară spre
moderată, fără a avea vreu rol semnificativ în formele severe de ICC. Cu toate acestea, niciun
indicator al funcției contractile nu poate prezice riscul de deces cardiac sau necesitatea
transplantului de cord pentru toate categoriile de pacienți sau pentru pacient în sine. Mai mult,
cu o singură excepție, niciunul dintre studiile care au abordat prognosticul CMD nu a inclus
categoric pacienții cu forme familiale sau nonfamiliale de cardiomegalie. [95]
18.6. Concluzii
1. Măsurătorile cardiace efectuate la necropsie permit aprecierea cu certitudine a
dimensiunilor cavitare;
2. Abaterile de la valoarea medie a măsurătorii ecografice sunt influențate de numeroși factori
tehnici, obisectiv și umani;
3. În ceea ce privește evaluarea cavității VS, deviația maximă standard în lotul nostru de
pacienți a fost de 1,26 mm;
4. Aprecierea dimensiunilor valvulare (mitrale sau tricuspidiene) sunt mai predispuse în a
produce erori de maxim 3,67 mm;
5. Evaluarea ecocardiografică trebuie utilizată în practica clinică curentă la pacienții cu CMD
deoarece oferă informații de prognostic importante;
6. Este preferată evaluarea seriată a dimensiunilor cavitare cardiace, deoarece înlătură orice
erori în aprecierea morfologiei.
127
19. ANALIZA MICROSCOPICĂ A CORDULUI DILATAT

Chiar dacă tehnicile de diagnostic și tratament au evoluat extrem de mult în ultima
perioadă, CMD rămâne o boală redutabilă pentru orice serviciu de Cardiologie.
La baza cercetărilor științifice în domeniu, terapia țintită constitue cheia de boltă în
evaluarea răspunsului terapeutic la acești pacienți. Lipsa unei analize amănunțite a etiologiei
CMD, face aproape imposibil un tratament specific al bolii.
O terapie țintită împotriva remodelării cardiace nu este posibilă fără o cunoaștere exactă
a leziunilor histopatologice și histochimice a cordului pacienților cu CMD. Remodelarea
defectuoasă a cordului are ca rezultate alterări structurale și funcționale ale miocardului.
La nivel microscopic am evidențiat leziuni complexe care apar în principal la nivel
interstițial și perivascular din cauza activității intense a fibroblaștilor în acea regiune. Sunt
studii care au demonstrat faptul că în condiții de hipoxie, celulele conjunctive se transformă în
fibroblaști care sintetizează cantități crescute de matrice conjunctivă. [96]
Fibroza interstițială miocardică contribuie la disfuncția ventriculară și afectează în mod
direct prognosticul pacienților cu CMD, mai ales că aceștia au ca și o caracteristică
fiziopatologică contractilitatea redusă a VS și insuficiența de pompă. [102]
Chiar dacă uneori modificările histologice sunt discrete, putând fi înșelătoare, de cele
mai multe ori tabloul clinico – funcțional se corelează cu severitatea alterărilor morfologice.
[102]
Chiar dacă leziunile histopatologice evidențiate în acest studiu sunt comune, ele ne
menționează aplicabilitatea particulară a acestora pe lotul nostru de pacienți.
19.2. Obiectiv
Evaluarea și cuantificarea alterărilor histologice și histochimice ale cordului la pacienții
decedați cu cardiomegalie.

Am analizat fragmentele tisulare cardiace prelevate de la 48 pacienți decedați în cadrul
SCJUO, internați pe secții cu profil medical, care au avut ca diagnostic principal de deces
CMD. Am selectat aleator cazurile din întreaga cohortă de pacienți incluși în studiu (în perioada
2014 – 2017) respectând variația demografică descrisă în studiile anterioare.
Am definit un lot martor de pacienți, de asemenea decedați în cadrul SCJUO în aceeași
perioadă, internați pe același profil de secție clinică, dar care nu au prezentat la examinarea
128
necroptică dilatație cardiacă și nici leziuni majore cardiace (infarct miocardic, boală
coronariană ischemică severă, miocardită, endocardită, miocardiodistrofie sau tumori
cardiace). Lotul martor a cuprins un număr de 12 pacienți, respectând variațiile demografice
ale lotului principal de subiecți.
Rezultatele microscopice obținute din analiza fragmentelor de miocard prelevate de la
pacienții incluși în studiu le-am comparat cu cele provenite de la pacienții din lotul martor.
Conform articolului nr. 19 din normele metodologice de aplicare a legii 104/2003
privind manipularea cadavrelor umane și prelevarea organelor și țesuturilor de la cadavre în
vederea transplantului din 01.04.2004, medicul anatomopatolog are obligativitatea de a preleva
probe bioptice cu ocazia necropsiei ce vor fi fixate cu formol tamponat în concentrație de 10%
în recipiente corespunzatoare pentru 24 – 72 ore.
Soluția fixatoare trebuie să depășească un volum de 10 ori mai mare decât a piesei
prelevate. Orientarea macroscopică și fasonarea s-a efectuat pe fragmentele de miocard fixate,
urmând ca procesarea să se facă prin metoda automată (prin procesorul de țesuturi Leica
TP1020) pentru aproximativ 14 ore.
Fragmentele tisulare procesate au fost incluse în parafină, iar blocurile de parafină au
fost secționate cu microtomul manual rotativ Leica RM2125 și Microm HM325 la o grosime
de 3 – 4 µ. Secțiunile au fost etalate pe lame, întinse pe placă termostatată, uscate și
deparafinate în termostat la 60º C.
Colorarea s-a făcut prin tehnica manuală după rețeta colorației uzuale Hematoxilină –
Eozină (conform rețetei din tabelul nr. 32), a colorațiilor speciale: tricom Masson (conform
rețetei emise de producătorul BioOptik), Perls (conform rețetei emise de producătorul
Laboratory SRL) și Giemsa (conform rețetei din tabelul nr. 34). Toți pașii colorațiilor efectuate
sunt detaliați în tabelele nr. 32 – 35. Montarea lamelelor pe lamele colorate s-a efectuat prin
utilizarea unui mediu special de montare (BioMount sau Entellan); ulterior lamele se
etichetează și se predau sub semnătură medicului examinator. Examinarea microscopică s-a
efectuat cu ajutorul microscoapele optice Leica DM 1000 LED și Nikon E600. Pozele au fost
efectuate cu ajutorul camerei foto integrate (DMC 5400), iar prelucrarea acestora a fost posibilă
datorită softului Leica IMS 500 HD.
129
Tabel nr. 32 Rețeta colorației uzuale Hematoxilină – Eozină

Colorația Hematoxilină – Eozină Etape Reactivi utilizați Rezultate
1. Deparafinare Hematoxilină Mayer Nuclei: albastru
2. Deshidratare prin 2 băi de alcool absolut Soluție de eozină apoasă Citoplasma: roz
3. Hidratare cu apă distilată Hematii: roșu
4. Colorare cu Hematoxilină Mayer timp de 4 minute
5. Spălare cu apă de robinet
6. Colorare cu soluție de eozină apoasă timp de 4 minute
7. Clătire cu apă acidulată
8. Deshidratare prin 3 băi succesive de alcool
9. Clarificare prin 3 băi succesive de xilen
Tabel nr. 33 Rețeta colorației histochimice tricrom Masson

Colorația Etape Reactivi utilizați Rezultate
tricrom 1. Deparafinare Hematoxilina Weigert Nuclei: albastru/negru
Masson 2. Deshidratare prin băi de alcool Soluție de acid picric Fibre colagen, mucus:
3. Hidratare cu apă distilată Soluție de fucsină acidă albastru/verde
4. 12 picături de Hematoxilina Weigert timp de 10 minute Ponceau Citoplasma: roșie
5. După scurgerea lamelor se pun 10 picături de acid picric pentru 4 minute Soluție de acid Fibre musculare: roșu –
6. Spălare rapidă în apă distilată fosfomolibdic cărămiziu
7. 10 pic de soluție Ponceau pentru 4 min Soluție de anilină Eritrocite: portocaliu
8. Spălare cu apă distilată albastră Masson
9. 10 picături de acid fosfomolibdic
10. După scurgerea soluției se picură 10 picături de anilină Masson timp de
5 min
11. Spălare cu apă distilată
12. Deshidratare cu alcool
13. Clarificare prin băi de xilen
130
Tabel nr. 34 Rețeta colorației speciale Giemsa

Colorația Giemsa Etape Reactivi utilizați Rezultate
1. Deparafinare Reactiv Giemsa (5 ml Nuclei: violet
2. Deshidratare prin 2 băi succesive de alcool absolut reactiv Giemsa concentrat + Citoplasma bazofilă: albastru
3. Hidratare cu apă distilată 45 ml apă distilată) Citoplasma acidofiă: roșu
4. Colorare cu reactiv Giemsa pentru 30 minute Mastocite: violet
5. Spălare cu apă distilată
6. Deshidratare prin 3 băi succesive de alcool
7. Clarificare prin 3 băi succesive de xilen
Tabel nr. 35 Rețeta colorației speciale Perls

Colorația Etape Reactivi utilizați Rezultate
Perls 1. Deparafinare Soluție de ferocianură de potasiu Nuclei: roșu
2. Deshidratare prin 2 băi de alcool Tampon acid Depozite de fier:
3. Hidratare cu apă distilată Soluție de roșu neutru albastru
4. Imersia lamelor în ferocianura de potasiu și tamponul acid timp de Eritrocite: galben
15 min
5. Spălare cu apă distilată (10 minute)
6. Colorare cu roșu neutru timp de 2 minute
7. Clătire cu apă distilată
8. Deshidratare cu alcool absolut
9. Clarificare cu xilen
131
19.4. Rezultate
La examinarea specimenelor de miocard dilatat întâlnim atât leziuni ale fibrelor
musculare cât și alterarea structurală a țesutului interstițial. În funcție de etiopatogenia
cardiomegaliei, în mod particular, putem întâlni semne histologice directe sau indirecte în acest
sens.
19.4.1. Leziuni fibrilare
În lotul de subiecți afectați de CMD (cu rol principal în mecanismul tanatogenetic)
majoritatea fibrelor miocardice sunt hipertrofiate, unele prezentând un aspect dreptunghiular
(figura nr. 25) sau chiar rectangular. Fibrele sunt alungite și putem observa fragmentarea lor
(figura nr. 26) și, pe alocuri, ondularea acestora (figurile nr. 27 și 28).
Ondularea fibrelor miocardice este un semn histologic de ischemie a acestora, sau chiar
în prima fază a infarctului (necroza țesutului miocardic produsă de obstruarea completă și
prelungită a circulației nutritive).
Figura nr. 25 Colorație HE, 200X, fibre miocardice fragmentate cu nuclei mari,
dreptunghiulari
132
Figura nr. 26, Colorație HE, 100X, fibre miocardice fragmentate cu nuclei mari,
dreptunghiulari, disrupții la nivelul discurilor intercalare și fibroză interstițială
Figura nr. 27 Colorație HE, 100X, miocard cu fibre ondulate (semn precoce de ischemie) și
edem perifibrilar
133
Figura nr. 28 Colorație tricrom Masson, 100X, fibre miocardice (colorate în cărămiziu) de
aspect ondulat și fibre de colagen (colorate în nuanțe de albastru) dispuse interstițial
La examinarea cu obiectiv mic se poate evidenția un aspect heterogen al miocitelor pus

pe seama inomogenității dimensiunilor și a tinctoriabilității citoplasmatice. De asemenea, se
pot evidenția, în funcție de gravitatea injuriei fibrilare, leziuni distrofice granulare sau chiar
vacuolare (figura nr. 29), celulele miocardice înmagazinând produși proteici.
În momentul în care fibrele miocardice prezintă distrofie granulară sau intumescență
tulbure, citoplasma celulelor devine fin granulară, inomogenă cu o creștere a sintezei de
proteine.
În intumescență clară (distrofie vacuolară), leziunile intracelulare sunt mai avansate, iar
intracitoplasmatic se acumulează vacuole cu lichid clar secundar alterărilor structurale fibrilare
și modificării presiunii coloidosmotice. Afectarea nucleului în cadrul acumulării de compuși
proteici reprezintă un stadiu ireversibil al afectării celulare (chiar dacă agentul etiopatogenic
își încetează acțiunea distructivă).
În figura nr. 30 se pot decela miocite cu rupturi la nivelul discurilor intercalare produse
de tensiuni mari la acest nivel și fibre binucleate.
Miocardiocitele au nuclei mari, deformați, asemănători unor „cutii” (aspect
microscopic de „box car”), hipercromi (datorită creșterii sintezei de acizi nucleici), prezentând
nu ocazional, binucleere. Modificările nucleare sunt evidențiate în figurile nr. 31 și 32.
134
Figura nr. 29 Colorație HE, 100X, secțiune printr-un miocard ce prezintă distrofie vacuolară
miocitară și edem perifibrilar
Figura nr. 30 Colorație HE 400X, fibre miocardice fragmentate, hipertrofiate cu nuclei mari,
edem perifibrilar și stază sanguină
135
Figura nr. 31 Colorație HE, 400X, fibre miocardice ramificate cu nuclei mari (de tipul „box
car nuclei”), unele binucleate, cu rupturi ale discurilor intercalare și depozite de lipofuscină
situate perinuclear
Figura nr. 32 Colorație HE, 400X, fibre miocardice hipertrofiate cu nuclei de aspect „box
car” și fibroză interfibrilară
136
Leziunile distrofice persistente produc în final carioliză, decelându-se fibre miocardice

anucleate (figura nr. 33). La examinarea în detaliu, miofibrilele sunt mai rare ceea ce produce
o contractilitate redusă a acestora.
Perinuclear, la unele fibre se vizualizează un pigment galben – maroniu (figura nr. 34),
care la examinarea histochimică (colorația Perls, Van Gieson, Masson – Fontana, albirea
melaninei, albastru de Prusia) se concluzionează prin excludere, ca fiind lipofuscină (pigment
de uzură).
La nivel interstițial se pot decela mastocite, care în colorația specială Giemsa, conțin
granule de culoare violet intensă, situate intracitoplasmatic (figura nr. 35).
Figura nr. 33 Colorație HE, 200X, secțiune prin miocard cu fibre anucleate și unele miocite
cu nuclei mari, hipercromi, fibroză interstițială și infiltrat inflamator limfocitar în cantitate
redusă
19.4.2. Semne histologice de alterare structurală

Alterările structurale miocardice se bazează, în special pe fibroza interstițială (una din
principalele caracteristici ale CMD) și pe modificarea circulației nutritive a fibrelor miocardice.
În procesul de fibroză interstițială, fibroblaștii și fibrele de colagen dețin cel mai
important rol în fibrogeneză.
137
Figura nr. 34 Colorație HE, 400X, fibre miocardice hipertrofiate, ușor ondulate ce prezintă la
nivel perinuclear pigment maroniu, lipofuscină
Figura nr. 35 Colorație Giemsa, 400X, imagine de detaliu a unei secțiuni din miocard cu
pigment maroniu perinulcear, macronuclei și mastocite situate la nivel interstițial
138
Primele modificări histopatologice apar în zonele perivasculare datorită activității

crescute a fibroblaștilor la acest nivel, fiind locul predilect pentru procesul de fibrilogeneză a
colagenului. Colagenul este prezent și în spațiile intermusculare (figura nr. 36).
Pattern-ul fibrozei poate fi atât difuz cât și focal, cu topografie predominant
perivasculară (figura nr. 37).
Dezvoltarea fibrozei este pusă pe seama modificărilor moleculare la nivelul MEC.
Figura nr. 36 Colorație HE, 400X, fibre miocardice hipertrofiate cu binucleeri și fibroză
interstițială
Fibroza interstițială poate avea caracter centrifug cu disecția fibrelor miocardice (figura
nr. 38), izolarea lor și în final distrugerea acestora prin apoptoză sau prin leziuni ischemice
prelungite.
Pattern – ul fibrozei poate varia, aceasta putând fi stelată, difuză, focală, sau cicatricială.
Gradul avansat de fibroză are un rol pro – aritmogen la pacienții cu CMD.
Fibrele de colagen au fost evidențiate prin examinare în lumină polarizată cu
birefringență strălucitoare, unele fiind distribuite individual, în jurul fibrelor cardiace sau în
mănunchiuri.
139
Figura nr. 37 Colorația tricrom Masson, 100X, fibroza interstițială cardiacă și disecția
miocitelor
Figura nr. 38 Colorație HE, 200X, secțiune prin miocard cu o cicatrice fibroasă și arii stelate
de fibroză ce disecă fibrele musculare
140
La unele cadavre examinate, am descoperit cantități mari de colagen (figura nr. 42),
aranjate în fascicule la nivelul spațiului interstițial care au fost implicate în limitarea funcției
cardiace sistolice și diastolice din cauza rigidității miocardului și a oxigenării reduse a
miocitelor.
Figura nr. 39 Colorație tricrom Masson, 100X, secțiune printr-un miocard cu arii extinse de
fibroză formată aproape exclusiv din fibre de colagen
Am evidențiat în figurile nr. 40 și 41, izolarea unor fascicule de fibre musculare cu

formarea de așa numiții „noduli miocitari”, cu răsunet atât clinic cât și funcțional, prin
excluderea acestor fibre în ceea ce privește contractilitatea. Acești micronoduli miocitari pot fi
incriminați în producerea de evenimente adverse aritmice.
Unul dintre nodulii subendocardici din figura nr. 41 prezintă o arie centrală de fibroză,
asemănătoare unei cicatrici, ceea ce ne dezvăluie faptul că miocitele din zona centrală a
nodulului au suferit un proces distructiv mai degrabă în context ischemic decât prin apoptoză,
cu infarctarea zonei centrale și înlocuirea fibrelor distruse cu țesut fibros cicatricial.
Se mai poate evidenția caracterul special al fibrozei interstițiale miocardice, cu disecția
fiecărei fibre musculare, ceea ce duce în final la îngreunarea aportului nutritiv vascular necesar
fiecărui miocit.
141
Figura nr. 40 Colorație tricrom Masson, 40X, examinare histochimică a unui fragment de
miocard cu fibroză extinsă și formare de micronoduli subendocardici
Figura nr. 41 Colorație tricrom Masson, 100X, secțiune printr-un micronodul miocitar produs
de fibroză cu un caracter centrifug ce izolează un grup de fibre miocardice, excluzându-l din
circuitul electrofiziologic
142
Figura nr. 42 Colorație tricrom Masson, 200X, imagine de detaliu a unui micronodul, în care
se observa un număr restrâns de miocite viabile (majoritatea fiind anucleate) înconjurat de
benzi groase de colagen
În figura nr. 42, observăm fascicule de fibre de colagen cu mărimi diferite și cu o

componență chimică variată. Sunt prezente, în aria de fibroză, vase sanguine de neoformație,
fibrocite și elemente inflamtorii mononucleare.
Arterele coronare și ramurile lor au prezentat la lotul de pacienți incluși în studiu
acumulări de fibre de colagen în grosimea peretelui, putând fi evidențiate prin colorația specială
histochimică tricrom Masson (figura nr. 43).
De asemenea, la examinarea arteriolelor intracardiace am observat o accelerare a
procesului de arterioscleroza la pacienții cu CMD comparativ cu pacienții din lotul de control.
Modificarea circulației nutritive poate produce și agrava datoria de oxigen a miocitelor
cu deformarea lor (figura nr. 44) și în final cu apariția necrozei acestora.
În zonele mai puțin afectate și la pacienții din grupul de control putem observa prezența
capilarelor anastomotice bogate care au ca și corelație histologică lipsa modificărilor
structurale ale miocitelor.
143
Figura nr. 43 Colorație tricrom Masson, 40X, imagine microscopică a unei artere coronare
(de tip muscular) ce prezintă, pe lângă leziune aterosclerotică subendoctelială avansată,
proliferare de colagen în grosimea peretelui muscular și în adventicea vasului sanguin
Figura nr. 44 Colorație HE, 400X, fibre miocardice cu o dispoziție anarhică, nuclei mari
hipercromi și edem perifibrilar și depozite de lipofuscină în aria perinucleară
144
La nivel interstițial, celularitatea este reprezentată în principal de fibrocite, fibroblaști,

limfocite (mai ales în cazurile de CMD secundară unui proces miocarditic), mastocite,
histiocite. Celulele conjunctive adulte, le-am observat, în special, în ariile cu cicatrici (figura
nr. 45) stabile, mature.
Figura nr. 45 Colorație HE, 400X, imagine de detaliu din periferia unei cicatrici miocardice
în care se decelează fibrocite, fibroblaști, limfocite și un mastocit (zona centrală); fibrele
miocardice sunt hipertrofiate și prezintă binucleere
Cicatricile fibroase transmurale s-au dezvoltat prin mecanisme fiziopatologice intricate,

iar determinarea cantității de colagen a fost de peste 4 ori mai mare decât cantitatea normală
de colagen într-o zonă de fibroză interstițială difuză (comparând cu secțiunile efectuate la
pacienții din lotul martor).
Fibroza se poate extinde la nivelul zonei subendocardice (figurile nr. 46 și 47), cu
îngroșarea acesteia. Din punct de vedere funcțional, endocardul devine rigid cu perturbarea
fluxului sanguin normal și cu existența unui posibil risc de tromboză la acest nivel.
19.4.3. Leziuni particulare
În lotul de studiu am examinat cordul a 5 pacienți care au suferit by – pass
aortocoronarian cu grefa din artera mamară internă și la acești pacienți am pus în evidență o
reacție inflamatorie cronică granulomatoasă nespecifică cu celule gigante multinucleate de
„corp străin”.
145
Figura nr. 46 Colorație HE, 100X, secțiune prin regiunea endomiocardică cu fibroză
extensivă, fibrocite și limfocite
Figura nr. 47 Colorație tricrom Masson, 100X, secțiune prin zona subendocardică în care se
decelează proliferare de fibre de colagen (colorate cu nunațe diferite de albastru) ce produc
îngroșarea și rigiditatea endocardului
146
Reacția a fost secundară montării de fire de sutură neresorbabile. În figura nr. 48, se
observă reactivitatea organismului la materiale pe care le recunoaște ca fiind non-self.
Figura nr. 48 Colorație HE, 200X, imagine de detaliu a unui granulom miocardic de corp
străin (fir de sutură) post by –pass aortocoronarian
La o parte din pacienții cu CMD, am observat o reacție pericarditică cu leziuni

inflamatorii ce se pot întinde de la o inflamație seroasă (figurile nr. 49 și 50) la o inflamație
fibrinoasă și chiar hemoragică. La acești pacienți, pericardul visceral este ușor îngroșat cu un
infiltrat inflamator limfoplasmocitar, focal prezentând depuneri de fibrină.Vasele sanguine
sunt congestionate, cu permeabilitate crescută la nivelul peretelui, ceea ce va produce un edem
la acest nivel.
La pacienții cu cardiomegalie secundară miocarditică am observat doar cazuri de
miocardită interstițială (figurile nr. 51 și 52). Analize virusologice nu s-au putut efectua pe
fragmentele prelevate de la necropsie pentru a diferenția tulpina virală implicată în procesul
inflamator. Nu au fost decelate cazuri de miocardită bacteriană, eozinofilică, fungică sau cu
celule gigante.
La pacienții cu CMD postmiocarditică, limfocitele evidențiate la nivel interstițial au
avut marcaj IHC CD3 + (figura nr. 53), CD4 +, CD 8 negativ. Pe 1 mm2 de țesut miocardic sau
pe 3 HPF (high power fields) am evidențiat în medie 17 limfocite CD 3 +.
147
Figura nr. 49 Colorație HE, 200X, infiltrat inflamator pericardic reprezentat de limfocite
dispuse difuz, în cantitate redusă (pericardită seroasă)
Figura nr. 50 IHC, 200X, CD3, Pericardită seroasă cu limfocite T CD3+
148
De asemenea, numărul macrofagelor CD 68 + a variat de la 4 la 6 pe 1mm 2 de țesut

miocardic sau pe 3 HPF. Am inclus în acest subgrup de pacienți, un caz care prezenta bicuspidie
aortică. În secțiunile examinate din miocardul acestui pacient, am observat un infiltrat moderat
cu mononucleare, la nivel interstițial, dar fără o distrucție a fibrelor miocardice. Efectuând IHC,
am decelat expresia acestor celule pentru CD 68 (figura nr. 58), cu o rată mult mai mare de
pozitivare decât în lotul martor; aceste modificări nefiind acompaniate de numeroase limfocite
T CD3+. Acest caz nu a fost catalogat ca CMD cu etiologie secundară miocarditică, ci cu
etiologie secundară valvulară.
Figura nr. 51 Colorație HE, 200X, imagine dintr-un miocard cu un infiltrat inflamator
limocitar dispus difuz, situat la nivel interstițial cu arii de degenerare miocitară (miocardită
interstițială)
O situație nu rar întâlnită la pacienții din lotul nostru a fost infiltrarea cu grăsime la
nivel miocardic (lipomatoză cardiacă). În aceste cazuri, din punct de vedere clinico – evolutiv,
pacienții au prezentat un istoric aritmic și tulburări metabolice (sindrom metabolic, diabet
zaharat, obezitate). La necropsie, cordul era crescut global în dimensiuni, atât pe seama
îngroșării peretelui muscular, dar și secundar prezenței unui strat cantitativ de grăsime
epicardică.
149
Figura nr. 52 Colorație HE, 400X, infiltrat inflamator limfocitar abundent situat la nivel
subepicardic cu fibre miocardice fragmentate, ondulate, ce prezintă lipofuscină la nivel
perinuclear și vase sanguine congestionate (miocardită interstițială)
Figura nr. 53, IHC, 400X, CD3; A – infiltrat inflamator cu limfocite T CD3+ care produc
distrucții ale fibrelor miocardice; B – o aglomerare de limfocite T CD3+ care se asociază cu
distrucția miofibrilelor
150
Figura nr. 54, IHC, 200X, CD68 se pozitivează în macrofagele situate la nivel interstițial
La examinarea microscopică se observă prezența unui țesut adipos format din adipocite
mature (figura nr. 55), fără diferențe de talie între ele, care disecă fasciculele de fibre
musculare, prezentând un sistem propriu vascular cu vase sanguine de neoformație. Aceste
adipocite sunt dispuse la nivel interstițial, prezintă o matrice fină, fără lobulații și fără să fie
înconjurate de o capsulă.
Una dintre cele mai frecvente etiologii ale cardiomegaliei secundare în lotul nostru de
pacienți a fost ischemia miocardică.
Ischemia miocardică se traduce printr-o disconcordanță între aportul și necesarul de O2
al fibrelor miocardice. Ischemia prelungită a miocitelor poate avea repercusiuni asupra
morfologiei acestora, în ceea ce privește forma (fibre ramificate, fragmentate sau alungite),
nucleul (nuclei alungiți, hipercromi, cu depozite de lipofuiscină în aria perinucleară),
citoplasma (care devine eozinofilă), dar și asupra arhitecturii miocardului.
La nivel interstițial se cuantifică un număr crescut de celule (fibroblaști,
polimorfonucleare neutrofile, limfoplasmocite, macrofage, fibrocite) și fibroză perivasculară.
La pacienții cu cardiomegalie secundară ischemiei, leziunile microscopice sunt
suprapozabile cu cele din boala coronariană ischemică, la care se adaugă aspectele tipice CMD
(figura nr. 56).
151
Figura nr. 55 Colorație HE, 100X, infiltrat cu adipocite în peretele miocardic ce disecă fibrele
miocardice producând distorsiunea acestora prezentând un risc crescut de leziuni ischemice
(lipomatoză cardiacă)
Fibroza perivasculară este o leziune histologică distinctivă întâlnită în toate cazurile în

care am relevat etiologia ischemică a cardiomegaliei. Toți subiecții la care CMD ischemică a
avut rolul principal în mecanismul de declanșare a decesului au prezentat un grad avansat de
fibroză interstițială, perivasculară, cu benzi groase de colagen (figura nr. 57).
Cea mai frecventă cauză a bolii ischemice coronariene este ateroscleroza coronariană.
Infarctul miocardic acut este, de cele mai multe ori, consecința instabilității unei plăci de
aterom cu trombozarea acesteia.
În funcție de vechimea obstrucției circulației nutritive, leziunile microscopice variază,
începând de la eozinofilia miofibrilelor și alungirea nucleilor (vizibile doar după 6 – 8 ore din
momentul obstrucției), evoluând în următoarele zile (1 – 3 zile) cu apariția necrozei de
coagulare (fibre eozinofilice cu nuclei picnotici, ulterior prezentând doar umbre nulceare și un
infiltrat inflamator abundent cu polimorfonucleare neutrofile), finalizând cu formarea țesutului
de granulație (10 – 14 zile) și a țesutului cicatricial (3 – 6 săptămâni).
În zonele cu necroză miocardică, la finalul perioadei de regenerare, observăm fibroză
interstițială extinsă, cu fascicule de fibre de colagen îngroșate (figura nr. 58).
152
Figura nr. 56 Colorație HE, 400X, imagine de detaliu a unei CMD ischemice (semne
histologice de ischemie miocardică suprapuse unei cardiomiopatii)
Figura nr. 57 Colorație tricrom Masson, 100X, secțiune printr-un miocard cu fibroza extinsă
ce disecă fibrele miocardice cu origine preponderent interstițială și perivasculară
153
La pacienții cu diagnostic de CMD secundar consumului de alcool (n = 75), nu am

descoperit leziuni histologice sau histochimice particulare, comparativ cu ceilalți pacienți ce
prezentau cardiomegalie de etiopatogenie variată. Și la acest lot de subiecți, fibroza interstițială
predomină, fiind asociată cu leziuni miocitare (fibre miocardice cu macronuclei, hipercromi).
În lotul de control, folosind colorația tricrom Masson, am observat fibre de colagen doar
în jurul arterelor și arteriolelor (perivascular), cu o minimă pozitivare interfibrilară (la nivel
interstițial).
Leziunile miocitare ale pacienților din grupul de control au fost mult mai discrete,
observându-se doar pe alocuri hipertrofii miocitare, macronucleoli sau eozinofilia fibrelor așa
cum se poate evidenția în figura nr. 59.
Figura nr. 58 Colorație tricrom Masson, 40X, secțiune printr-o cicatrice post – infarct
miocardic
154
Figura nr. 59 Colorație HE, 200X, secțiune microscopică printr-un miocard cu alterări
structurale minime
19.5. Discuții
Din punct de vedere histologic, trăsăturile tipice ale CMD includ hipertrofia miocitelor
și degenerarea lor dată de pierderea miofibrilelor; grade variabile de fibroză interstițială și
prezența unui infiltrat inflamator limfoplasmocitar redus cantitiativ și dispus difuz, interstițial.
Fibrele miocardice la pacienții cu CMD pot avea aspect normal sau pot fi hipertrofiate
ca o consecință a alungirii fibrelor asociate cu o creștere a numărului de sarcomere.
Examinând fragmentele miocardice prelevate de la necropsiile efectuate la adulții cu
CMD am nuanțat aspectul de miocite hipertrofiate, robuste, sarcomere îngroșate și fibroză
interstițială comparativ cu fragmentele miocardice prelevate de la grupul de control.
Fibroza interstițială poate fi focală sau difuză și determină rigiditate crescută a VS cu
funcție diastolică și sistolică progresiv afectate. Din cauza fibrozei se produc schimbări în
geometria ventriculară (hipertrofie cardiacă excentrică și producerea de stress parietal) având
consecințe directe negative asupra țesutului contractil restant, ducând în final la decompensarea
cardiacă.
Fibroza miocardică poate fi un potențial declanșator al aritmiilor ventriculare reintrante
maligne, reprezentând un predictor puternic al MSC. [19]
155
Modificările la nivel interstițial pot fi extensive, dar uneori pot fi greu de evidențiat,
ceea ce anulează aplicabilitatea practică a utilizării BEM în unele forme de CMD. [102]
Intensitatea alterărilor histopatologice a avut o variabilitate ridicată de la un pacient la
altul și chiar și de la o arie la alta în cadrul aceluiași specimen. Alți autori [45] au arătat, de
asemenea, că modificările histologice asociate CMD sunt nespecifice și nu toate pot fi prezente
simultan.
Pacienții cu CMD au prezentat o creștere globală a numărului de fibre miocardice
hipertrofiate și a prezenței fibrozei miocardice interstițiale independente de prezența
hipertensiunii arteriale, a bolii cronice de rinichi sau a diabetului zaharat.
Într-un studiu efectuat de Meghna D. Patel, în care a verificat caracteristicile copiilor
cu CMD comparativ cu adulții cu CMD a evidențiat diferența structurală între miocardul
pacienților dintre cele 2 grupuri prin faptul că pacienții din prima categorie nu au prezentat
remodelare defectuoasă miocardică, rare miocite hipertrofiate și fibroză redusă cantitativ. [93]
Tot în același studiu a fost conturată o durată a bolii mai mare la subiecții adulți și o
frecvență mai mare a comorbidităților cardiovasculare al acestui grup. Din cauza remodelării
defectuoase miocardice, pacienții adulți cu CMD au primit terapii antiremodelare. Copiii cu
cardiomegalie au prezentat aspecte microscopice similare cu grupul de control. În contrast,
pacienții adulți au prezentat grade variate de fibroză perivasculară și arii dense de fibroză
interstițială, comparativ cu grupul de control. [93]
Fibroza miocardică este un factor important în dezvoltarea și progresia modificărilor
structurale ale CMD, MEC jucând un rol esențial. [44]
Gradul de fibroză la pacienții cu CMD este un predictor important atât pentru
mortalitate cât și pentru rata de respitalizare. [8]
Colorația tricrom Masson este foarte utilă, în special, în evaluarea componentei
principale a fibrozei interstițiale (fibrele de colagen). În plus, fibroza miocardică poate fi
evaluată indirect printr-o gamă largă de modalități imagistice. Deși disponibilă pe scară largă,
ecocardiografia are o specificitate scăzută pentru detecția fibrozei matricei extracelulare, în
timp ce PET – CT prezintă o specificitate ridicată, dar disponibilitatea ei este limitată.
Majoritatea cercetătorilor sunt de părere că fibroza interstițială miocardică poate
contribui la disfuncția ventriculară și afectează prognosticul la pacienții cu CMD. [54]
Acumularea disproporționată de colagen fibrilar este responsabilă pentru reducerea
capacității de pompare a inimii și pentru rigiditatea peretelui cardiac. În plus, prin modificarea
vascularizării locale, fibroza interstițială reduce aportul de O2 și precipită moartea miocitelor.
[54]
156
Colagenul interstiţial a fost organizat în fascicule grosiere cu dispunere neregulată sau

semiordonată. Această dispunere este coordonată de unele „linii de forţă” care se exercită
asupra miocardului ventricular. [46]
Cantitatea crescută de fibre de colagen la nivel interstițial poate reduce funcția
contractilă atât în sistolă cât și în diastolă datorită rigidității miocardului și a oxigenării
deficitare a miofibrilelor. [96]
Mai multe studii au arătat că tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei, cu antagoniști ai receptorilor de angiotensină II sau antagoniști ai receptorilor
mineralocorticoidici poate determina regresia colagenului în MEC și alte terapii specifice ar
putea avea beneficii în viitor. [49]
Cunoașterea alterărilor structurale ale miocitelor și a miocardului în ansamblu ar putea
explica fiziopatologia bolii și ar permite o abordare terapeutică corectă. Inflamația este un
răspuns adaptiv la leziunile miocardice, dar rolul unui răspuns inflamator exagerat sau prelungit
a fost bine stabilit ca maladaptiv și cu un rol foarte important pentru fiziopatologia IC. [47]
Inflamaţia la nivel cardiac promovată de citokine determină difuncționalități în MEC
prin activitatea metaloproteinazelor, a urokinazei şi a factorului activator al plasminogenului
(tPA) producând în final fibroza miocardică. [103]
Imunitatea celulară a fost explicată prin implicarea citokinelor proinflamatorii și
prezența limfocitelor în fragmentele miocardice la aproape jumătate din pacienții biopsiați cu
CMD idiopatică. [47]
Două detalii importante pentru diagnosticul diferențial în examinarea fragmentelor
provenite din BEM sunt infiltratele leucocitare (prezente la aproximativ jumătate din pacienții
cu miocardită) și absența leziunilor miofibriliare.
Fibrele miocardice prezintă nuclei de dimensiuni mari care se datorează, conform unor
studii, creșterii sintezei de ADN şi tendinţei miocitelor de a se transforma în celule poliploide.
Deformarea nucleilor cu dezorganizarea cromatinei precedau necroza fibrelor miocardice. [46]
Semnele secundare de IC pot fi explicate prin creșterea ratei de apoptoză a fibrelor
miocardice.
Elucidarea alterărilor structurale ale fibrelor miocardice și a miocardului ca întreg ar
putea explica fiziopatologia bolii și ar permite o abordare terapeutică țintită. [96]
Niciunul dintre cazurile necropsiate din studiul nostru nu a avut ca etiologie o tulburare
endocrină severă care să explice dezvoltarea CMD.
157
19.6. Concluzii
1. Leziunile structurale întâlnite la cordul pacienților cu CMD sunt subîmpărțite în leziuni
interstițiale, miocitare și în aspecte particulare;
2. Severitatea alterărilor structurale miocardice se corelează strâns cu răsunetul clinic și
funcțional al insuficienței de pompă;
3. Leziunile miocardice cel mai frecvent întâlnite la pacienții cu cardiomegalie sunt în
corelație directă cu etiopatogenia bolii;
4. Modificările interstițiale sunt predominate de prezența fibrozei și a proliferării de fibre
de colagen;
5. Fibrele de colagen proliferate la nivel miocardic se dispun atât în fascicule, cât și difuz,
uneori disecând miocitele;
6. Fibrilogeneza poate fi focusată asupra zonei subendocardice, producând rigiditatea
acesteia și alterarea endocardului cu producerea de episaode trombotice;
7. Fibroza extensivă miocardică crește riscul proaritmic prin formarea unor micronoduli
de colagen care înglobează fibre miocardice;
8. Fibrele miocardice sunt alungite, majoritatea de dimensiuni crescute, cu o dispoziție
anarhică și cu eozinofilia citoplasmei;
9. Alterările nucleare întâlnite la pacienții cu CMD apar în forme mai severe, decelate prin
macronuclei, de formă dreptungiulară și hipercromi;
10. În zona perinucleară se întâlnește des lipofuscina (pigment de uzură miocardică), ceea
ce denotă o epuizare a resurselor miocardice;
11. La pacienții cu CMD ischemică, leziunile histologice caracteristice cardiomegaliei se
suprapun cu leziunile date de boala coronariană ischemică;
12. La majoritatea paciențiilor care aveau asociat un sindrom metabolic, am observat
aspecte macroscopice și microscopice de lipomatoza cardiacă (infiltrare cu grăsime la
nivel intracardiac);
13. Compararea alterărilor structurale miocardice la pacienții cu CMD a fost evaluată
corespunzător din prisma comparării aspectelor cu cele întâlnite la pacienții din grupul
de control;
14. Degradarea colagenului interstițial poate fi fezabilă prin activitatea metaloproteinazelor
și inhibarea activării fibroblaștilor;
15. Fibrele de colagen se dispun în pereții vaselor sanguine la pacienții cu grad avansat de
arterioscleroză
158
20.TRIAL IMUNOHISTOCHIMIC LA PACIENȚI CU CMD

Examinarea IHC se bazează pe procedeul de formare a complexelor Ag – Ac și
detectarea acestora prin utilizarea unor cromogene de culori diferite pe un fond neutru.
Desmina asigură integritatea celulară, transportul interfibrilar de microelemente și de
semnale mecanice. Aprecierea IHC a reactivității desminei permite catalogarea CMD ca fiind
o alterare structurală heterogenă. [46]
Alterarea microcirculației cardiace stă la baza distrucției fibrelor miocardice, a
remodelării cardiace defectuoase, a cicatrizării și în final la degradarea insuficienței e pompă.
Terapiile de regenerare tisulară au luat avânt în ultima perioadă, fiind o alternativă
promițătoare transplantului, iar aprecierea calității țesutului interstițial miocardic este esențială
în aplicarea acestui tip de terapie.
Țintele acestei terapii sunt clare și precise: restaurarea funcției contractile cardiace și
prevenirea progresiei IC. Acestea pot fi obținute prin cardiomiogeneză și mecanisme
cardiprotective (activitate anti-fibrotică, anti-inflamatorie și angiogeneză). [104]
În acest sens, studiile se bazează pe transformarea fibroblaștilor din MEC în celule
pluripotente parțial induse. Prin tehnici de recombinare genetică, aceste celule pot fi
transformate în celule endoteliale, sau chiar miocardiocite. Metoda se bazează pe transferul
genelor care codifică 4 factori de transcripție: OCT 4, SOX 2, KLF 4 și c – MYC. [105]
Pentru a aplica țintit această terapie la pacienții cu modificări ireversibile date de CMD,
este necesar să apreciem celularitatea interstițială cardiacă și să apreciem gradul de distrucție a
microvascularizației. Un grad avansat de alterare histologică presupune un răspuns neadecvat
la terapiile de regenerare.
O cercetare ulterioară este necesară în observarea și gradarea alterărilor structurale
miocardice în funcție de etiologia cardiomegaliei și gradul evolutiv al acesteia.
20.2. Obiective
Stabilirea nivelului de expresie a Desminei în fibrele miocardice la pacienții cu CMD.
Ne-am propus confirmarea rezultatelor evidențiate în studiul histologic în ceea ce
privește gradul de fibroză interstițială și alterarea microvascularizației cardiace la pacienții
aflați în stadii finale de CMD.
Observarea gradului de alterare a microcirculației cardiace în vederea posibilității
includerii ulterioare într-un program de terapie de regenerare folosind celule stem pluripotente
cu origine somatică.
159

Din lotul de pacienți necropsiați (n= 211) am selectat aleator 20 cazuri la care CMD a
avut un rol major în tantogeneză. În lotul martor am inclus fragmente de miocard recoltate de
la 5 pacienți decedați fără patologie cardiacă severă.
Cadavrele au fost necropsiate, în medie la 7 ore de la deces, timp în care ischemia
fibrelor miocardice a produs artefacte preanalitice minime. După recoltarea din timpul
necropsiei, fragmentele de miocard au fost ținute în fixator (formol 10% cu pH neutru) pentru
maxim 48 ore, la temperatura mediului ambiant. Histoprocesarea s-a efectuat urmând pașii
metodei de includere în parafină. Pentru examinarea IHC, blocurile de parafină au fost
secționate la o grosime de 4µ (cu ajutorul microtomului rotativ Leica RM2125) și etalate pe
lame superfrost ultraplus. Secțiunile au fost ulterior deparafinate, fiind pregătite în vederea
IHC.
În acest sens, s-a folosit sistemul Ventana BenchMark XT ce permite efectuarea
complet automatizată, fără intervenția histotehnicianului, a proceselor necesare investigației
IHC (încălzire lame, demascarea antigenului, tratament enzimatic, colorare, titrare Ac și
contracolorare).
Sistemul BenchMark XT include stația de pretratament și colorare cu o capacitate de
30 lame (fiecare lamă este procesată individual conform protocolului prestabilit), reactivii (35
reactivi „ready – to – use” utilizabili simultan), computerul host cu sistemul software (prin
sistemul de operare NexES) și componentele periferice.
Procesul tehnologic începe după deparafinarea lamelor cu preparat histologic fiind
complet automatizat și urmează pașii clasici din IHC:
1. Recuperarea enzimatică a Ag;
2. Inactivarea peroxidazei endogene cu H2O2;
3. Reacția cu Ac primar;
4. Reacția cu Ac secundar;
5. Incubarea cu cromogenul DAB și intensificarea culorii cu sulfat de Cupru;
6. Contracolorare cu Hematoxilină;
7. Spălare lame;
8. Montare lamelă.
Anticorpii utilizați au fost:
1. Desmin: clona DE – R – 11, provenit de la șoarece, cu pozitivare citoplasmatică,
Ventana Medical Systems;
160
2. Vimentin: V9, provenit de la șoarece, cu pozitivare citoplasmatică, Ventana Medical

Systems;
3. CD34: QBEnd/10, provenit de la șoarece, cu pozitivare membranoasă, Ventana
Medical Systems;
Am utilizat țesut martor pe fiecare lamă, și anume: pentru Ac anti – Vim am folosit ca
martor un nodul limfatic, pentru Ac anti – desmin am utilizat tunica musculară intestinală, iar
pentru anti – CD34 secțiune transversală prin apendice.
20.4. Rezultate
Subiecții lotului de studiu au prezentat, în medie aceleași caracteristici demografice
descrise în studiile precedente.
În studiul efectuat de noi, gravitatea leziunilor structurale miocardice am corelat-o cu
gradul de pozitivare a Ac anti – desmin pe fragmentele de miocard prelevate.
Din acest motiv, considerăm că efectuarea IHC pe fragmentele de miocard prelevate de
la pacienții cu boli structurale miocardice, în special la pacienții decedați cu CMD confirmă
diagnosticul macroscopic de cardiomegalie. Această examinare aduce date suplimentare în
ceea ce privește gradul de afectare miocardică și severitatea leziunilor miocitare.
În ariile cu fibroză miocardică, expresia intracelulară a desminei este redusă (figura nr.
60). De asemenea, se vizualizează lipsa parcelară a expresiei citoplasmatice a desminei în unele
fibre miocardice, mai ales în zonele intens afectate de alterările structurale.
În figura nr. 61 se vizualizează destul de bine, prin IHC, striațiile transversale ale
fibrelor miocardice, chiar dacă am folosit un obiectiv cu magnificare intermediară.
Disproporția cantității de desmină exprimată la nivelul fibrelor miocardice poate să fie
evidentă sau discretă, ce se pot corobora cu disfuncția cardiacă.
La pacienții cu cardiomegalie, expresia desminei poate fi intensă la nivelul citoplasmei
miocitelor, așa cum identificăm în figura nr. 62, dar cu o distribuție neregulată, inegală.
În figura nr. 63 se observă fibre cardiace ce prezintă disrupții la nivelul discurilor
intercalare cu disfuncție contractilă severă. Miocitele sunt de talie variată, ramificate, unele
anucleate cu lărgirea spațiilor intermusculare.
La o examinare atentă, se pot decela diferențele cantitative a expresiei desminei în
cadrul aceleași fibre. Pozitivarea citoplasmatică a acesteia permite aprecierea variației de
intensitate în captarea Ac (figura nr. 64).
161
Figura nr.60 IHC, 100X, Desmin: expresie inegală a Ac în fibrele miocardice cu arii focale
fără expresie a desminei la un pacient cu CMD
Figura nr. 61 IHC, 200X, Desmin: miocardiocite hipertrofiate cu striații transversale vizibile
cu ajutorul marcajului cu Desmin
162
La pacienții din lotul martor, expresia desminei a fost relativ uniformă de la un miocit
la altul, chiar dacă au fost surprinse în unele cazuri aspecte sugestive pentru o boală coronariană
ischemică (figura nr. 65). Astfel, putem confirma faptul că un grad redus spre moderat de boală
ischemică cardiacă nu produce alterări structurale și miocitare severe (prin menținerea
cvasiomogenă a miofibrilelor).
Figura nr. 62 IHC, 200X, Desmin: expresie inegală dar intensă în fibrele miocardice
Figura nr. 63 IHC, 200X, Desmin: fragmentarea fibrelor miocardice în vecinătatea discurilor
intercalare
163
Figura nr. 64 IHC, 200X, Desmin: expresie heterogenă a desminei în fibrle miocardice
Unul dintre pacienții incluși în acest subgrup a fost diagnosticat cu sindromul Ehlers –
Danlos (secundară unor mutații genice care produc un defect în sinteza și structura colagenului)
care, pe lângă leziunile periferice, prezintă și afectare cardiacă.
La examinarea microscopică a cordului, am observat o distribuție particulară a fibrelor
miocardice produsă de modificările apărute la nivel interstițial (figura nr. 66).
În figura nr. 67 se poate evidenția o expresie relativ omogenă a desminei în fibrele
miocardice. Acest fapt ne permite să apreciem că alterările structurale sunt strict legate de
defectele fibrelor de colagen.
Făcând abstracție de leziunile miocitare, la acest caz, am încercat prin colorații speciale
să decelăm modificările fibrelor de colagen. Prin colorația specială tricrom Masson am
observat, la acest pacient o cantitate de material fibrilar, cu dispoziție centrifugă și cu o
structură diferită de fibrele normale de colagen (figura nr. 68, materialul de nuanță indigo în
colorația tricrom Masson). Mergând mai departe cu examinările, colorațiile speciale PAS și
roșu Congo nu ne-au adus date suplimentare.
164
Figura nr. 65 IHC, 100X, Desmin: expresie aproximativ egală între miocite la un pacient ce
prezintă o fibroză interstițială ușoară, în contextul unei boli ischemice (lot martor)
Figura nr. 66 IHC, 100X, Desmin: distribuție particulară a miocitelor la un pacient cu

cardiomegalie asociată cu sindromul Ehlers - Danlos
165
Figura nr. 67 IHC, 200X, Desmin: pozitivare relativ omogenă în fibrele miocardice la un
pacient cu CMD și sindrom Ehlers – Danlos
Figura nr. 68 colorația specială tricrom Masson, 400X, material fibrilar acelular de nuanță
indigo, situat interstițial, cu dispoziție particulară, dispus într-o masă de colagen.
166
Alterarea microcirculației a fost depistată prin utilizarea Ac CD34, exprimat la nivelul

celulelor endoteliale.
În zonele mai puțin afectate de alterarea structurală miocardică observăm prezența unei
rețele bogate în capilare anastomozate la fel ca în grupul de control (figura nr. 69).
În zonele cu fibroză interstițială extinsă, expresia CD34 este mult redusă, din cauza
alterării structurilor vasculare miocardice cu reducerea drastică a acestora.
În cadrul aceluiași fragment miocardic examinat la un pacient cu CMD se pot identifica
zone distincte din punctul de vedere al afectării microcirculației: o zonă cu alterări miocitare
mai severe (figura nr. 70), cu reducerea numărului de capilare și arii cu afectare minimă, ce se
se poate observa prin pozitivarea intensă la nivelul capilarelor interstițiale miocardice, în
această zonă.
În acest lot de subiecți am inclus și 4 cazuri în care am observat la examinarea
histopatologică și histochimică formarea unor noduli miocitari produși de fibroza extensivă
cardiacă. La examinarea IHC, am evidențiat reducerea severă a vascularizației perifibrilare în
zona centrală a nodulului, cu degenerarea secundară a miocitelor (figura nr. 71).
A B
Figura nr. 69 IHC, CD34, IHC, 100X: A – CD34 este exprimat în capilarele perifibrilare și în
zona pericapilară; B – CD34 este exprimat focal în capilarele din spațiul interstițial
miocardic, într-o zonă cu afectarea severă a microvascularizației
167
A B
Figura nr. 70 IHC, 400X: A – CD34 exprimat în capilarele interstițiale la un pacient cu CMD
ce prezintă prezervare de structuri vasculare; B – CD34 pozitiv în doar câteva capilare
restante, la același pacient cu CMD într-o arie intens afectată
Figura nr. 71 IHC, 200X, CD34 prezent doar în periferia ariei afectate de cardiomegalie, cu
reducerea expresiei în zona centrală, secundară alterărilor structurale ale MEC
168
Cu ajutorul Vimentinei am obținut confirmarea gradului de fibroză la nivel interstițial

evaluat inițial și prin colorații speciale.
Acest Ac s-a pozitivat atât în celulele conjunctive, în fibroblaști, dar și în componenta
fibrilară a MEC și în filamentele intermediare. În vasele sanguine cu procese moderate sau
avansate de arterioscleroză, expresia Vimentinei este crescută.
Comparând cu gradul de pozitivare din lotul martor, am reușit să cuantificăm gradul de
fibroză la pacienții cu CMD aflați în diverse stadii evolutive.
În figura nr. 72, am comparat diferența dintre expresia Vimentinei la un pacient din
lotul martor ce prezenta leziuni de boală ischemică cu pacienții din lotul de studiu. La cei cu
cardiomegalie, fibroza interstițială este difuză și mai intensă comparativ cu pacienții ischemici,
la care fibroza este predominant perivasculară, având un pattern stelat.
La pacienții cu stadii avansate de fibroză, expresia Vimentinei a fost mult mai intensă
(figura nr. 73).
A B
Figura nr. 72 IHC, 100X: A – Vim exprimat caracteristic perivascular la un pacient cu boală
coronariană ischemică; B – Vim difuz pozitiv în spațiul interstițial miocardic, cu filamente
îngroșate la un pacient cu CMD în stadiu avansat
169
Figura nr. 73 IHC, 200X: A – Vim pozitiv discret interfibrilar și perivascular la un pacient
din lotul martor; B – Vim intens pozitiv la nivel interstițial la un pacient cu cardiomegalie.
20.5. Discuții
Numeroase studii genetice au relevat că pacienții cu cardiomegalie au prezentat mutații
simple sau complexe ce interesau proteinele structurale ale sarcolemei și a citoscheletului. [46]
Aproximativ 50 gene sunt asociate direct cu apariția CMD (titină, laminină, desmin și
gena pentru canalele de tensiune pe bază de sodiu). Testarea acestor gene este indicată la
pacienții cu tulburări de conducere sau cu istoric familial de MSC. [18]
Reactivitatea redusă la desmină în zonele cu colagen interfibrilar se explică prin
reducerea severă a filamentelor intermediare citoscheletale și afectarea directă a proprieteților
contractile miocitare.
În cazurile de CMD asociată alterării distrofinei (la aproximativ 6 % din pacienții de
sex masculin), studiile IHC și moleculare sunt esențiale pentru identificarea defectelor în
sinteza de proteine și alterării materialului genetic. [16]
Nu am observat aspecte patognomonice în microscopia optică care să ne permită
distingerea formelor familiale de cele non – familiale, ipoteză confirmată și de Michels VV
prin utilizarea microscopiei electronice și a Ac anti – miocardici. [95]
Mutațiile genei lanțului greu de tip β – myosin afectează funcția motorie în CMD și
mutațiile genelor ce codifică proteinele de reglare a filamentului subțire reduc afinitatea
troponinei pentru Ca+2; prin urmare, se reduce forța de contracție a miocardului. [90]
170
Unele studii consideră că microcirculația coronariană poate fi direct afectată de boala

structurală miocardică, fluxul sanguin miocardic fiind redus; fapt demonstrat prin efectuarea
PET – CT. [106, 107]
Li şi colaboratorii săi au identificat o mutaţie de tip missense a desminei într-unul din
cei 44 pacienţi cu CMD izolată. [108]
Funcţia de pompă a cordului este dependentă de forța sarcomerelor (unităţi
morfofuncționale fundamentale ale contracţiei miocitare) iar defectul de producție a acestora
s-a demonstrat ca fiind asociat cu boala miocardică structurală.
Pozitivitatea desminei în fibrele miocardice izolate este redusă, ceea ce se poate explica
prin alterarea severă a citoscheletului miocitar. [46]
În studiul efectuat de Marijianowski s-a observat prezența unor cantităţi crescute de
fibre de colagen de tip I şi III și a unui raport dintre colagenul de tip I:colagen de tip III crescut
în favoarea colagenului de tip I la pacienții cu CMD. De asemenea, s-a evidențiat rolul unei
citokine secretate de macrofage (factorul de transformare a creșterii, TGF – β1) decelată
simultan cu procese de fibroză extinsă miocardică, ceea ce presupune un posibil rol în evoluția
CMD. [109, 110]
S-a demonstrat că același factor este implicat în producerea fibroblastelor și în
proliferarea celulelor stromale, iar o inhibare a acestuia, ar încetini procesul de fibroză. [111]
CMD postmiocarditică este precipitată de condiții inflamatorii, în principal datorită Ac
anti – miocardici (Ac anti – receptor β-1, Ac anti – α miozină lanț greu, Ac anti - β miozină
lanț greu, Ac anti – miozină lanț ușor și Ac anti – troponină. [102]
S-a demonstrat că procesul de fibrilogeneză este promovat de ischemia cronică care ar
explica reducerea miofibrilelor și a filamentelor citoscheletale din structura miocitelor. Aceste
alterări se pot suspecta histologic prin distrofia vacuolară a fibrelor miocardice.
Vimentina am folosit-o în evaluarea gradului de fibroză interstițială, știind ca acest Ac
este prezent atât în fibrele de colagen cât și în celulele mezenchimale.
În studiul efectuat de Radu R.I. s-a constatat faptul că expresia vimentinei a fost intensă
la nivel miocardic, mai ales în interstițiu, unde procesul fibrogenetic este mai intens. De
asemenea, Vimentina s-a pozitivat în fibroblaste, fiind cele care sunt responsabile de acest
proces. Prin urmare, Vimentina poate fi utilizată în diagnosticarea precoce a fibrozei cardiace
difuze.
Zonele parcelare fără expresia desminei se consideră a fi arii cu afectarea severă a
citoscheletului. În acest sens, mai multe teorii au fost elaborate în ceea ce privește patogenia
moleculară declanșatoare a IC. Una dintre ipoteze propune faptul că modificările de expresie a
171
desminei poate întrerupe conexiunea dintre sarcomere și banda Z, având ca deznodământ

reducerea forței contractile.
Creșterea ratei de apoptoză a miocitelor ar explica deteriorarea funcției miocardice.
La pacienții cu CMD aflați într-un stadiu avansat de cardiomegalie, fluxul sanguin
nutritiv este sever afectat, ipoteză verificată prin utilizarea de PET – CT. [46]
Comparativ cu anti – desmin, care se pozitivează în primul rând la periferia fibrelor
musculare (în microscopie optică), anti – Vim formează o rețea filamentoasă ce se întinde în
toată sarcoplasma (de la membrană până la nucleu). [59, 60]
În ultima perioadă, progresele tehnologice ne permit să sperăm la o terapie de
regenerare a țesutului vascular miocardic. Studii în acest domeniu oferă speranțe în înlocuirea
celulelor endoteliale afectate (și implicit a capilarelor) prin reprogramarea celulelor stem
pluripotente din celulele somatice. În comparație cu celulele stem embrionare, acestea ar putea
avea o aplicare clinică și precisă, fără a întâmpina greutăți din punct de vedere ale imunității și
a eticii. Reprogramarea s-ar putea realiza prin factori de transcripție (c – Myc, Oct 4, Sox 2,
Klf 4).
În studiile preliminare celulele stem pluripotente induse au prezentat potențial de
diferențiere spre fibre miocardice, celule endoteliale și celule progenitoare CD34. [105]
Unele studii confirmă, pe modele experimentale, faptul că terapiile de regenerare pot
contribui la îmbunătățirea funcției cardiace prin mecanismele cardioprotective (reducerea
fibrozei interstițiale și a inflamației, inversarea remodelării defectuoase miocardice și
promovarea angiogenezei).
Limitele examinării IHC
1. IHC este un proces de diagnosticare în mai multe etape care necesită instruire
specializată în selectarea reactivilor și țesuturilor adecvate; folosirea corectă a fixării, a
prelucrării, a lamelor cu preparate imunohistochimice și interpretarea rezultatelor
colorării.
2. O colorație ideală este dependentă de tehnicile analitice din faza de preexaminare:
fixarea necorespunzătoare, înghețarea, dezghețarea, spălarea, uscarea, încălzirea,
tăierea sau contaminarea cu alte țesuturi sau fluide pot produce artefacte sau rezultate
fals negative. Rezultatele inconsecvente pot fi consecința variațiilor metodelor de fixare
și procesare.
3. Contracolorarea excesivă sau incompletă poate compromite interpretarea corectă a
rezultatelor.
172
4. Interpretarea clinică a oricărei colorații pozitive sau absența acesteia trebuie evaluată în
contextul istoricului clinic, al morfologiei, al altor criterii histopatologice și compleattă
cu alte teste de diagnostic.
5. Acest Ac este destinat a fi utilizat într-un grup de anticorpi. Este responsabilitatea unui
anatomopatolog calificat să fie familiarizați cu Ac, reactivii și metodele utilizate pentru
producerea preparatului colorat. Colorarea trebuie efectuată într-un laborator certificat,
licențiat, sub supravegherea unui anatomopatolog care este responsabil de revizuirea
lamelor colorate și de asigurarea adecvării controalelor pozitive și negative.
6. Reactivii pot prezenta reacții neașteptate în țesuturile anterior netestate. Posibilitatea
reacțiilor neașteptate chiar și în grupurile de țesuturi testate nu poate fi complet
eliminată din cauza variabilității biologice a expresiei Ag în neoplasme sau în alte
țesuturi patologice.
7. Țesuturile de la persoane infectate cu virusul hepatitei B care conțin antigenul de
suprafață al hepatitei B (HBsAg) pot prezenta colorare nespecifică cu peroxidaza de
hrean.
8. Pot fi observate rezultate falspozitive din cauza legării nonimunologice a proteinelor
sau a produselor de reacție substrat. De asemenea, ele pot fi cauzate de activitatea
pseudoperoxidazei (eritrocite), de activitatea endogenă a peroxidazei (citocrom C), de
fosfatază alcalină sau biotină endogenă (de exemplu: ficat, creier, sân, rinichi).
9. Ca și în cazul oricărui test IHC, un rezultat negativ înseamnă că Ag nu a fost detectat,
nu că Ag a fost absent în celulele sau țesutul analizat.
10. Datorită variațiilor în fixarea și prelucrarea țesuturilor, poate fi necesară creșterea sau
micșorarea timpului de incubare a Ac primar pe specimene individuale.
[112, 58]
20.6. Concluzii
1. Examinările IHC efectuate pe lotul de subiecți confirmă severitatea alterărilor
evidențiate la examinările histopatologice și histochimice;
2. Expresia Desminei este inomogenă la pacienții cu CMD, ea putând fi mai redusă sau
mai intensă, în funcție de modificările citoplasmatice și miofibrilare întâlnite la acești
pacienți;
3. În fibrele miocardice izolate de fibroza disecantă, pozitivitatea intracitoplasmatică a

Desminei este mult redusă comparativ cu rezultatele obținute în lotul martor;
173
4. La pacienții cu stadii avansate de cardiomegalie se evidențiază fragmentarea și disrupția

fibrelor miocardice la nivelul discurilor intercalare;
5. La pacienții din lotul martor nu am observat modificări de denaturare a expresiei

desminei la nivel fibrilar, nici măcar în cazul unor pacienți cu boală ischemică cardiacă;
6. Modificările cardiace întâlnite la pacienți cu sindrom Ehlers – Danlos sunt focusate mai
degrabă pe defectele prelucrării colagenului, decât pe leziuni miocitare;
7. Alterarea microvascularizației coronariene este în legătură directă cu gradul

disfuncționalității cardiace și cu severitatea leziunilor interstițiale și miocitare întâlnite
la pacienții dilatați;
8. Reducerea cantității de capilare sanguine perifibrilare se poate cuantifica folosind Ac

CD34;
9. Nodulii miocitari formați din procesul de fibrilogeneză prezintă distrucția progresivă a

fibrelor miocardice din zona centrală secundară alterării microcirculației locale;
10. Expresia Vimentinei se corelează cu gradul severității cardiomegaliei și a IC;
11. Vim ar putea fi folosit ca un marker IHC complementar celor cu expresie în peretele
vascular;
12. Aspectele observate pe lotul nostru de pacienți înaintează posibilitatea efectuării unui
studiu bazat pe terapia de regenerare cardiacă (atât a fibrelor miocardice, cât și a
microvascularizației).
174
21. CONCLUZII GENERALE
1. CMD este una dintre cele mai severe afecțiuni structurale miocardice întâlnite în arealul
nostru geografic cu afectarea predominantă a pacienților de sex masculin;
2. Pacienții tineri din mediul rural au o evoluție mai infaustă comparativ cu pacienții din
aceeași categorie de vârstă din mediul urban;
3. Implicarea CMD în mecanismul tanatogenetic se corelează strâns cu comorbiditățile
pacienților.
4. În fazele incipiente ale cardiomegaliei, creșterea în dimensiuni a cordului se bazează,
în principal, pe hipertrofia miocardului ventricular cu dimensiuni normale sau reduse
ale cavităților;
5. În fazele avansate, cavitățile se dilată (hipertrofie cardiacă excentrică) și ulterior
miocardul se subțiază, cordul prezentând dimensiuni impresionante și purtând
denumirea de „cord bovin”;
6. Cea mai frecventă comorbiditate întâlnită la pacienții decedați cu diagnosticul de CMD
în cadrul SCJUO a fost ateroscleroza;
7. Pentru apreciera gradului de severitate a IC stângi, folosirea colorației speciale Perls
poate fi utilizată pentru depistarea semnelor de stază sanguină pulmonară cronică;
8. La pacienții de sex masculin cu vârste sub 60 ani, am descoperit un grad mai ridicat de
mortalitate (produsă de CMD) comparativ cu pacienții de sex feminin la aceeași grupă
de vârstă;
9. Dimensiunile VS se asociază direct cu sexul pacientului, implicarea dilatației cardiace
în tanatogenză și cu valoarea FEVS;
10. Greutatea cordului se corelează substanțial cu dimensiunile VS (atât la măsurători
ecocardiografice cât și la necropsie), talia, mecanismul tanatogenetic și sexul
pacientului, iar între valoarea FEVS și a NT – proBNP se evidențiază o asociere
importantă;
11. Este preferată evaluarea seriată a dimensiunilor cavitare cardiace, deoarece înlătură
orice erori în aprecierea morfologiei;
12. Măsurătorile cardiace efectuate la necropsie permit aprecierea cu certitudine a
dimensiunilor cavitare;
13. În ceea ce privește evaluarea ecocardiografică a cavității VS, deviația maximă standard
la pacienții din lotul nostru de studiu a fost de doar 1,26 mm comparativ cu aprecierea
macroscopică a dimensiunii VS;
175
14. Leziunile structurale întâlnite la cordul pacienților cu CMD sunt subîmpărțite în leziuni
interstițiale, miocitare și particulare, iar severitatea acestora se corelează strâns cu
gradul insuficienței de pompă;
15. Fibrilogeneza poate fi focusată asupra zonei subendocardice, producând rigiditatea
acesteia și alterarea endocardului cu producerea de episoade trombotice;
16. Fibroza extensivă miocardică crește riscul proaritmic prin formarea unor micronoduli
de colagen care înglobează fibre miocardice;
17. În zona perinucleară se întâlnește des lipofuscina (pigment de uzură miocardică), ceea
ce denotă o epuizare a resurselor miocardice,
18. Degradarea colagenului interstițial poate fi fezabilă prin activitatea metaloproteinazelor
și inhibarea activării fibroblaștilor;
19. Examinările IHC efectuate pe lotul de subiecți confirmă severitatea alterărilor
evidențiate la examinările histopatologice și histochimice prin folosirea concomitentă
a Desmin, Vimentin și CD34;
20. Expresia Desminei este inomogenă la pacienții cu CMD, în funcție de alterările
citoplasmatice și miofibrilare ale acestora cât și de gradul de fragmentare a fibrelor;
21. Alterarea microvascularizației coronariene este în legătură directă cu gradul
disfuncționalității cardiace și cu severitatea leziunilor interstițiale și miocitare întâlnite
la pacienții dilatați;
22. Nodulii miocitari formați din procesul de fibrilogeneză prezintă distrucția progresivă a
fibrelor miocardice din zona centrală secundară alterării microcirculației locale;
23. Aspectele observate pe lotul nostru de pacienți înaintează posibilitatea efectuării unui
studiu bazat pe terapia de regenerare cardiacă (atât a fibrelor miocardice, cât și a
microvascularizației).
176
22.ORIGINALITATEA TEZEI ȘI CONTRIBUȚIILE ÎN ȘTIINȚA

MEDICALĂ
Considerăm prezenta teză ca fiind originală, deoarece în literatura de specialitate,

această abordare mixtă clinico – morfologică este puțin investigată. O astfel de abordare
multidisciplinară nu ar fi fost posibilă dacă doctorandul și coordonatorul științific ar fi avut
specialități comune sau apropiate. Elementul special al acestei teze este colaborarea dintre un
medic cardiolog și un medic anatomopatolog.
Prezenta teză și publicațiile științifice care au decurs din ea reprezintă premise
importante în vederea extinderii cercetării medicale orădene și pentru sporirea vizibilității
universității din Oradea.
În ceea ce privește cercetarea anatomopatologică din această zonă geografică, pot
susține că prezenta teză este printre puținele de acest gen (abordare multidisciplinară, anatomo
- clinică).
Toate etapele cercetării științifice s‐au desfășurat în cadrul SCJUO și a bazei de
cercetare a Universității din Oradea.
Dintre contribuțiile inovative aduse cercetării medicale, menționăm:
 Aprecierea caracteristicilor lotului de pacienți din arealul nostru geografic;
 Evaluarea unor posibili factori precipitanți la pacienții cu CMD;
 Stabilirea unui model original de predicție a greutății cordului folosind criterii,

biologice, imagistice și morfologice;
 Compararea dimensiunilor cardiace măsurate prin 2 metode diferite și

aprecierea abaterilor de la valoare medie;
 Descrierea pentru prima oară a unui pattern special de fibroză cardiacă, cu

formare de noduli miocitari cu posibil rol în MSC;
 Stabilirea unui algortim de markeri IHC folosiți în diagnosticarea și evaluarea

severității CMD (Demin, Vim, CD34);
 Cuantificarea leziunilor microscopice în vederea includerii unui model

morfologic în studii legate de terapia de regenerare a fibrelor miocardice și a
vascularizației.
177
23.REFERINȚE:
1. DL Mann, DP Zipes, P Libby, RO Bonow, E Braunwald, Braunwald`s heart disease: a textbook of
Cardiovascular Medicine, Tenth Edition, Saunders, Philadelphia, 2015, 1551-1573 [65]
2. E. Apetrei, Cardiologie clinică, Editura medicală Callisto, București, 2015, 799-814
3. SK Suvarna, Cardiac Pathology a guide to current practice, Editura Springer, London, 2013, 183-
200
4. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J., Harrison’ Principles of
Internal Medicine, Editura McGraw Hill, 2012, 18th edition, volum 2, Pg 1951-1971
5. Popescu MI, Babeș E., Rus M., Ardelean IA., Babeș V., Curs clinic de cardiologie, Editura
Universității din Oradea, 2016, ediția a IVa, pg 153-156
6. Juneja R, Nambiar PM, Cardiomyopathies and anaesthesia, Indian Journal Anaesth, 2017; 61:728-
35,
7. Bozkurt B, Colvin M, Cook J, Cooper LT., Deswal A, Fonarow GC., Francis GS., Lenihan D.,
Lewis EF., McNamara DM., Pahl E, Ramachandran VS., Ramasubbu K, Rasmusson K, Towbin
JA., Current Diagnostic and Treatment Strategies for Specific Dilated Cardiomyopathies, A
Scientific Statement From the American Heart Association, Circulation. 2016;134:00–00. DOI:
10.1161/CIR.0000000000000455
8. McNally EM, Mestroni L, Dilated Cardiomyopathy: Genetic Determinants and Mechanisms, Circ
Res. Compendium on Cardiomyopathies 2017 Sep 15;121(7):731-748. doi:
10.1161/CIRCRESAHA.116.309396
9. McNally EM., Mestroni L., Cardiomyopathies: An Overview, Circulation Research Compendium
on Cardiomyopathies, Circulation Research. 2017;121:731-748,
https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.116.309396
10. Rubis P, The diagnostic work up of genetic and inflammatory dilated cardiomyopathy, e-journal of
the ESC Council for Cardiology Practice Vol.13,N°19 - 07 Apr 2015
11. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, et al. Contemporary definitions and classification of the
cardiomyopathies: a American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical
Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes
Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups;
and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation 2006; 113;1807-1816
12. Mathew T, Williams L, Navaratnam G, Rana B, Wheeler R, Collins K, Harkness A, Jones R, Knight
D, O'Gallagher K, Oxborough D, Ring L, Sandoval J, Stout M, Sharma V, Steeds RP, on behalf of
the British Society of Echocardiography Education Committee, Diagnosis and assessment of
dilated cardiomyopathy: a guideline protocol from the British Society of Echocardiography, Echo
Res Pract June 1, 2017 vol. 4 no. 2 G1-G13 doi: 10.1530/ERP-16-0037
13. Țica O, Țica OA, Roșca E, Roșan , Pantea V, Ignat Romanul I, Șandor-Huniadi A, Șandor M, Babes
K, Popescu MI, Dilated cardiomyopathy – anatomic – clinical study Internal Medicine 2018, vol.
XV, No. 1, , ISSN 1220-5818 (10.2478/inmed-2018-0002)
14. Underwood J.C.E., General and Systematic Pathology, 4th edition, Edit. Churchill and Livingstone,
New York, 2007, 320-321 [13]
15. Park HY, Hereditary Dilated Cardiomyopathy: Recent Advances in Genetic Diagnostics, Korean
Circ J., 2017 May; 47(3):291-298. Epub 2017 Feb 21. doi: 10.4070/kcj.2016.0017
16. https://emedicine.medscape.com/article/152696-overview#a5; a4;a9; workup#c11
17. Bowles NE, KR Bowles, JA Towbin, 2000, The ‘‘final common pathway’’ hypothesis and inherited
cardiovascular disease. The role of cytoskeletal proteins in dilated cardiomyopathy, Herz, 2000,
25(3):168–175.
18. Ponikowski P., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of
the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart
Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 37, 2129–2200 (2016)
19. Francone M, Role of Cardiac Magnetic Resonance in the Evaluation of Dilated Cardiomyopathy:
Diagnostic Contribution and Prognostic Significance, ISRN Radiol. 2014; 2014: 365404. 2014 Feb
4. doi: 10.1155/2014/365404
178
20. Mills SE, Sternberg `s Diagnostic Surgical Pathology, Fifth Edition, Lippincott Williams &
Wilkins, Baltimore, 2010, 1181-1184 [29]
21. Davies MR, J Cousins, Cardiomyopathy and anaesthesia. Continuing Education in Anaesthesia,
Critical Care & Pain 2009;9(6) 189-93
22. Lindenfeld J, Albert N, Boehmer J, et al. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice
Guideline. J Card Fail 2010;16:e1.
23. Ginghina C, Esențialul în ecocardiografie, editia II, revizuită și adăugită, 2013, București, ed.
Antaeus Medical, pag 6 – 15, 161
24. Lancellotti P, Pibarot P, Chambers J, Edvardsen T, Delgado V, Dulgheru R, Pepi M, Cosyns B,
Dweck MR, Garbi M, Magne M, Nieman M, Rosenhek R, Bernard A, Lowenstein J, Campos Vieira
ML, Rabischoffsky A, Hernández Vyhmeister R, Zhou X, Zhang Y, Zamorano JL, Habib G;
Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves: a report from the
European Association of Cardiovascular Imaging endorsed by the Chinese Society of
Echocardiography, the Inter-American Society of Echocardiography, and the Brazilian
Department of Cardiovascular Imaging, European Heart Journal - Cardiovascular Imaging,
Volume 17, Issue 6, 1 June 2016, Pages 589–590, https://doi.org/10.1093/ehjci/jew025
25. Ginghina C, Mic tratat de Cardiologie, București, 2010, edit. Academiei Romane, pag 415
26. McKenna WJ, Maron BJ, Thiene G, Classification, Epidemiology, and Global Burden of
Cardiomyopathies, Circ Resources, 2017Sep15; 121(7):722-
730.doi:10.1161/CIRCRESAHA.117.309711
27. Rubiś P, S Wiśniowska-Śmiałek, E Dziewięcka, L Rudnicka-Sosin, A Kozanecki, P Podolec,
Prognostic value of fibrosis-related markers in dilated cardiomyopathy: A link between osteopontin
and cardiovascular events, Adv Med Sci., 2017 Nov 6;63(1):160-166. doi:
10.1016/j.advms.2017.10.004.
28. Gupta S, Amanullah AM. Newer Modalities for Imaging Nonischemic Cardiomyopathy. Reviews
in Cardiovascular Medicine, 2015;16(1):51-67.)
29. Sullivan TM, Slovut DP, Critical limb ischemia: medical and surgical management. Vasc Med.
2008;13:281-291
30. Safian RD, Niazi K, Runyon JP, et al; OASIS Investigators. Orbital atherectomy for infrapopliteal
disease: device concept and outcome data for the OASIS trial. Catheter Cardiovasc Interv.
2009;73:406-412
31. Kudo T, Chandra FA, Kwun WH, et al. Changing pattern of surgical revascularitzation for critical
limb ischemia over 12 years: endovascular vs open bypass surgery. J Vasc Surg. 2006;44:304-313
32. Japp AG, Gulati A, Cook SA, Cowie MR, Prasad SK, The Diagnosis and Evaluation of Dilated
Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2016;67:2996-3010.
33. Vincent AT., Deromead N, Boylea B, Culleyabe AI, Charetteabc SJ., Next-generation sequencing
(NGS) in the microbiological world: How to make the most of your money,
https://doi.org/10.1016/j.mimet.2016.02.016, Journal of Microbiological Methods, Volume 138,
July 2017, Pages 60-71
34. Rosai J., Rosai and Ackerman`s Surgical Pathology, Tenth Edition, Elesevier, New York, 2011,[42]
2272-2273 [27]
35. http://www.pathologyoutlines.com/topic/heartdilated.html
36. https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/Advanced_Cardiac_Embryology
37. Archie JC, Collins JS, Lebel RR: Quantitative standards for fetal and neonatal autopsy, Am J Clin
Pathol 126: 256-265, 2006
38. Finkbeiner W, UrsellP, Davis R, Autopsy pathology: a manual and atlas, second edition, Saunders,
Philadelphia, 2009 [2]: 20-24, ISBN: 9781416054535
39. Leibovici M, Necropsia si semiologia anatomo-clinica, Editura Medicala, Bucuresti, 1967,[9]75-
83
40. Jung Ioan, Tehnica necropsiei anatomopatologice. Ed. University Press Tîrgu Mureş. 2007
41. Mills SE, Histology for Pathologists, 3rd Edition, 2007, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 529-531
42. Ross MH , Wojciech P, Histology: a text and atlas: with correlated cell and molecular biology—
6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business, Philadelphia, 2011, 327-331,
400-408
179
43. Legea nr.104/2003 privind manipularea cadavrelor umane și prelevarea organelor și tesuturilor de
la cadavre în vederea transplamntului, republicata in 2014, Monitorul oficial, partea I, nr 213 din
25 mar 2014.
44. Mihailovici AR, Deliu RC, Mărgăritescu C, Simionescu CE, Donoiu I, Istrătoaie O, Tudoraşcu DR,
Târtea EA, Gheonea DI, Collagen I and III, MMP-1 and TIMP-1 immunoexpression in dilated
cardiomyopathy, Rom J Morphol Embryol 2017, 58(3)
45. Hughes SE, McKenna WJ, New insights into the pathology of inherited cardiomyopathy, Heart,
2005, 91(2):257–264
46. Radu RI,, Bold A, Pop OT, Mălăescu DGh, Gheorghişor I, Mogoantă L, Histological and
immunohistochemical changes of the myocardium in dilated cardiomyopathy, Rom J Morphol
Embryol 2012, 53(2):269–275 ISSN (print) 1220–0522 ISSN (on-line) 2066-8279
47. Trachtenberg BH, Hare JM, Inflammatory Cardiomyopathic Syndromes, Circ Res, 2017 Sep
15;121(7):803-818. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.117.310221
48. Yoshikawa T - Contribution of Acquired Factors to the Pathogenesis of Dilated Cardiomyopathy.
The Cause of Dilated Cardiomyopathy: Genetic or Acquired? (Acquired- Side) – Circulation
Journal, Vol.75, July 2011
49. Louzao-Martinez L, Vink A, Harakalova M, Asselbergs FW, Verhaar MC, Cheng C, Characteristic
adaptations of the extracellular matrix in dilated cardiomyopathy, Int J Cardiol, 2016, 220:634–
646
50. Begic E, Begic Z, Naser N, Clinical Course and Treatment of Dilated Cardiomyopathy During
Twenty Years of Follow-up, Med Arch. 2018 Feb; 72(1): 68–70. doi: 10.5455/medarh.2018.72.68-
70
51. Kumar V, Abbas A, Fausto N, Aster J, Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease,
Professional Edition, 8th Edition, editura: Saunders, 2009, cap 12
52. Simu G, Turcu M, Marian D, Simu I, Anatomie patologică generală University Press-Târgu
Mureş.2002
53. Leslie T. Cooper, Kenneth L. Baughman, Arthur M. Feldman, Andrea Frustaci, Mariell Jessup,
Uwe Kuhl, Glenn N. Levine, Jagat Narula, Randall C. Starling, Jeffrey Towbin, Renu Virmani; The
role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: A Scientific Statement
from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European
Society of Cardiology Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure
Association of the European Society of Cardiology, European Heart Journal, Volume 28, Issue 24,
1 December 2007, Pages 3076–3093, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehm456
54. Soufen HN, Salemi VM, Aneas IM, Ramires FJ, Benício AM, Benvenuti LA, Krieger JE, Mady C,
Collagen content, but not the ratios of collagen type III/I mRNAs, differs among hypertensive,
alcoholic, and idiopathic dilated cardiomyopathy, Braz J Med Biol Res, 2008, 41(12):1098–1104.
55. Selcen D, Milone M, Shen XM, Harper CM, Stans AA, Wieben ED, Engel AG, Dok-7 myasthenia:
phenotypic and molecular genetic studies in 16 patients, Ann Neurol. 2008 Jul;64(1):71-87. doi:
10.1002/ana.21408.
56. Goldfarb LG, Dalakas MC, Tragedy in a heartbeat: malfunctioning desmin causes skeletal and
cardiac muscle disease, Review Series Free access | 10.1172/JCI38027
57. http://e-immunohistochemistry.info/web/histopathology_help.html
58. http://www.ventana.com/product/77?type=72
59. Garrod DR, Merritt AJ, Nie Z, Desmosomal adhesion: structural basis, molecular mechanism and
regulation (Review). Mol Membr Biol. 2002 Apr-Jun;19(2):81-94.
60. Li QF, Spinelli AM, Wang R, Anfinogenova Y, Singer HA, Tang DD.Critical role of vimentin
phosphorylation at Ser-56 by p21-activated kinase in vimentin cytoskeleton signaling, J Biol Chem.
2006 Nov 10;281(45):34716-24. Epub 2006 Sep 20
61. http://www.cellmarque.com/antibodies/CM/3513/Vimentin_EP21
62. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/vimentin
63. Țica O, Țica OA, Roșca E, Roșan L, Pantea V, Ignat Romanul I, Șandor-Huniadi A, Șandor M,
Daina L, Babes K, Popescu MI, Prezent si viitor in tratamentul cardiomiopatiei dilatative,
Medicina Interna, 2017 (XIV), ISSN 1220-5818, 6: 53-58
64. Zinman B. et al., Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N.
Engl. J. Med. 373, 2117–2128 (2015)
180
65. Jankowska EA, et al., Effects of intravenous iron therapy in iron-deficient patients with systolic
heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials: Intravenous iron therapy in systolic
heart failure. Eur. J. Heart Fail. 18, 786–795 (2016)
66. Mangiafico S, Costello-Boerrigter LC, Andersen IA, Cataliotti A, Burnett JC, Neutral
endopeptidase inhibition and the natriuretic peptide system: an evolving strategy in cardiovascular
therapeutics. Eur. Heart J. 34, 886–893 (2013)
67. McMurray JJ, Packer M, Desai AS,et al., Inhibarea angiotensinei-nepilisinei față de enalapril în
insuficiența cardiacă. N Engl J Med. 2014; 371: 993-1004.
68. Gheorghiade, M. et al., Effect of Aliskiren on Postdischarge Mortality and Heart Failure
Readmissions Among Patients Hospitalized for Heart Failure: The ASTRONAUT Randomized
Trial. JAMA 309, 1125 (2013)
69. US Food and Drug Administration. Premarket approval (PMA): Thoretec Heartmate XVE LVAS.
Available at http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMA/pma.cfm?ID=332296.
April 4, 2003
70. US Food and Drug Administration. Thoratec HeartMate II LVAS - P060040/S005 [updated March
5, 2014]. Available at
http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DeviceApprovalsandClearan
ces/Recently-ApprovedDevices/ucm201473.htm. January 20, 2010
https://www.google.ro/search?q=HEARTMATE+1&dcr
71. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al, Cardiac-resynchronization therapy with or without an
implantable defibrillator in advanced chronic heart failure for the Comparison of Medical Therapy,
Pacing,. N Engl J Med. 2004 May 20. 350 (21):2140-50.
72. Memon S, Ganga HV, Kluger J, Late Gadolinium Enhancement in Patients with Nonischemic
Dilated Cardiomyopathy, Pacing Clin Electrophysiol. 2016 Jul;39(7):731-47. doi:
10.1111/pace.12873.)
73. Merlo M, Cannatá A, Vitagliano A, Zambon E, Lardieri G, Sinagra G, Clinical management of
dilated cardiomyopathy: current knowledge and future perspectives, Expert Review of
Cardiovascular Therapy Vol. 14 , Iss. 2,2016
74. Greenberg B, Butler J, Felker GM, et al., Calcium upregulation by percutaneous administration of
gene therapy in patients with cardiac disease (CUPID 2): a randomised, multinational, double-
blind, placebo-controlled, phase 2b trial. Lancet. 2016 Mar 19. 387 (10024):1178-86.
75. Siminiak T, Fiszer D, Jerzykowska O, et al., Percutaneous trans-coronary-venous transplantation
of autologous skeletal myoblasts in the treatment of post-infarction myocardial contractility
impairment: the POZNAN trial. Eur Heart J. 2005 Jun. 26 (12):1188-95.
76. Menasche P, Alfieri O, Janssens S, et al., The Myoblast Autologous Grafting in Ischemic
Cardiomyopathy (MAGIC) trial: first randomized placebo-controlled study of myoblast
transplantation. Circulation. 2008 Mar 4. 117 (9):1189-200. [Medline
77. Dib N, McCarthy P, Campbell A, et al., Feasibility and safety of autologous myoblast
transplantation in patients with ischemic cardiomyopathy. Cell Transplant. 2005. 14 (1):11-9.
78. Patel AN, Genovese JA. Stem cell therapy for the treatment of heart failure. Curr Opin Cardiol.
2007 Sep. 22(5):464-70.
79. Henry TD, Traverse JH, Hammon BL, et al., Safety and efficacy of ixmyelocel-T: an expanded,
autologous multi-cellular therapy, in dilated cardiomyopathy. Circ Res. 2014 Sep 26. 115 (8):730-
7.
80. Perin EC, Dohmann HF, Borojevic R, et al., Transendocardial, autologous bone marrow cell
transplantation for severe, chronic ischemic heart failure. Circulation. 2003 May 13. 107
(18):2294-302
81. Kelkar AA, Butler J, Schelbert EB et al., Mecanisme care contribuie la progresia cardiomiopatiei
dilatate ischemice și nonischemice: posibilele efecte modulative ale activităților paracrine ale
celulelor stem. J Am Coll Cardiol. 2015; 66: 2038-2047
82. Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC,et al, for the CHAMPION Trial Study Group. Wireless
pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled
trial. Lancet. 2011 Feb 19. 377 (9766):658-66.
83. Leonard SL, Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and
faculty / editor.—5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2011
181
84. Merlo M, Gigli M, Poli S, et al., Dilated cardiomyopathy: a dynamic disease - clinical course,
reverse remodeling and prognostic stratification, G Ital Cardiol (Rome), 2016 Jan;17(1):15-23. doi:
10.1714/2140.23184.
85. Adams KFJr, Fonarow GC, Emerman CL, et al., ADHERE Scientific Advisory Committee and
Investigators. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United
States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute
Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2005; 149:209–216. doi:
10.1016/j.ahj.2004.08.005.
86. Alba AC, Foroutan F, Posada JD, et al., Implantable cardiac defibrillator and mortality in non-
ischaemic cardiomyopathy: an updated meta-analysis, Heart, 2017 Aug 5. pii: heartjnl-2017-
311430. doi: 10.1136/heartjnl-2017-311430
87. Mihalache G, Buhas C, Compediu de medicina legala pentru medici generalisti si stomatologi,
Editura Universitatii Oradea, 2007, [1] 7-13, ISBN: 978-973-759-225-5,
88. Kubo T, Matsumura Y, Kitaoka H, Okawa M, Hirota T, Hamada T, Hitomi N, Hoshikawa E, Hayato
K, Shimizu Y, Yamasaki N, Yabe T, Nishinaga M, Takata J, Doi Y, Improvement in prognosis of
dilated cardiomyopathy in the elderly over the past 20 years , Journal of Cardiology (2008) 52,
111—117
89. Țica O, Țica OA, Roșca E, Roșan L, Pantea V, Ignat Romanul I, Șandor-Huniadi, Șandor-Huniadi
M, Popa A, Popescu MI, Dilated cardiomyopathy patients, Analele Universitatii din Oradea,
Fascicula: Ecotoxicologie, Zootehnie si Tehnologii de Industrie Alimentara, Vol. XVI/A 2017,
ISSN 2065-3484, CNCSIS, cod 668, categoria B+ ISSN 1583-4301
90. Muacevic A, Adler JR, Murtaza G, Hafeez U, Virk H, Khalid M, Rahman Z, Sitwala P,
Schoondyke J, Al-Balbissi K, Role of Speckle Tracking Echocardiography in Dilated
Cardiomyopathy: A Review Monitoring, Cureus. 2017 Jun; 9(6): e1372. Published online 2017 Jun
20. doi: 10.7759/cureus.1372
91. do Carmo M, Nunes P, Barbosa MM, Ribeiro ALP, Amorim Fenelon AM, Rocha MOC, Predictors
of Mortality in Patients with Dilated Cardiomyopathy: Relevance of Chagas Disease as an
Etiological Factor aRev Esp Cardiol. 2010;63:788-97 - Vol. 63 Num.07 DOI: 10.1016/S1885-
5857(10)70163-8)
92. Park HY, Hereditary Dilated Cardiomyopathy: Recent Advances in Genetic Diagnostics , Korean
Circ J. 2017 May; 47(3): 291–298. Published online 2017 Feb 21. doi: 10.4070/kcj.2016.0017
93. Patel MD, Mohan J, Schneider C, Bajpai G, Purevjav P, Canter CE, Towbin J, Bredemeyer A,
Lavine KJ, Pediatric and adult dilated cardiomyopathy represent distinct pathological entities ,
JCI Insight. 2017 Jul 20; 2(14): e94382. Published online 2017 Jul 20. doi:
10.1172/jci.insight.94382
94. Spezzacatene A, Sinagra G, Merlo M, Barbati G, Graw SL, Brun F, Slavov D, Di Lenarda A,
Salcedo EE, Towbin JA, Saffitz JE, Marcus FI, Zareba W, Taylor MRG, Mestroni L and the
Familial Cardiomyopathy Registry Arrhythmogenic Phenotype in Dilated Cardiomyopathy:
Natural History and Predictors of Life‐Threatening Arrhythmias J Am Heart Assoc. 2015 Oct;
4(10): e002149. Published online 2015 Oct 16. doi: 10.1161/JAHA.115.002149
95. Michels VV, Driscoll DJ, Miller FA, Olson TM, Atkinson EJ, Olswold CL, Schaid DJ, Progression
of familial and non-familial dilated cardiomyopathy: long term follow up Heart. 2003 Jul; 89(7):
757–761.
96. Țica O, Țica OA, Roșca E, Roșan a, Pantea V, Ignat Romanul a, Șandor-Huniadi A, Șandor-Huniadi
M, Popa A, Daina L, Popescu MI, Fibrosis patterns in dilated cardiomyopathy and its clinical
correspondent, Analele Universitatii din Oradea, Fascicula: Ecotoxicologie, Zootehnie si
Tehnologii de Industrie Alimentara, Vol. XVI/A 2017, ISSN 2065-3484, Revistă acreditată de
CNCSIS, cod 668, categoria B+ ISSN 1583-4301
97. Bielecka-Dabrowa A, von Haehling S, Aronow WS, Ahmed MI, Rysz J, Banach M, Heart failure
biomarkers in patients with dilated cardiomyopathy, International Journal of Cardiology 168 (2013)
2404–2410
98. Tayal U, Prasad S,1,2 Cook SA, Genetics and genomics of dilated cardiomyopathy and systolic
heart failure, Genome Med. 2017; 9: 20. Published online 2017 Feb 22. doi: 10.1186/s13073-017-
0410-8,
182
99. Tripathi R, Sullivan R, FanT-HM, Wang D, Sun Y, Reed GL, Gladysheva IP, Enhanced heart
failure, mortality and renin activation in female mice with experimental dilated cardiomyopathy
PLoS One. 2017; 12(12): e0189315. doi: 10.1371/journal.pone.0189315)
100. Molina DK, DiMaio VJ, Normal organ weights in men: part I-the heart. Am J Forensic Med
Pathol. 2012 Dec;33(4):362-7. doi: 10.1097/PAF.0b013e31823d298b.
101. Molina DK, DiMaio VJ, Normal Organ Weights in Women: Part I- The Heart, Am J Forensic
Med Pathol. 2015 Sep; 36(3):176-81. doi: 10.1097/PAF.0000000000000174.
102. Țica O, Țica OA, Roșca E, Roșan L, Pantea V, Ignat Romanul I, Șandor-Huniadi A, Șandor M,
Daina L, Babes K, Popescu MI Histopathological and clinical aspectsin dilated cardiomyopathies,
Romanian Journal of Cardiology, 2018 (XIV), ISSN 1220-5818, 1: 53-58
103. Baldeviano GC, Barin JG, Taylor MV et al, Interleukin-17A is dispensable for myocarditis but
essential for the progression to dilated cardiomyopathy. Circ Res. 2010 May 28;106(10):1646-55.
doi: 10.1161/CIRCRESAHA.109.213157. Epub 2010 Apr 8.
104. Chen CW, Okada M, Proto JD, Gao X, Sekiya N, Beckman SA, Corselli M, Crisan M, Saparov
A, Tobita K, Péault B, Huard J, Human pericytes for ischemic heart repair. Stem Cells. 2013
Feb;31(2):305-16. doi: 10.1002/stem.1285
105. Margariti A, Winkler B, Karamariti E, Zampetaki A, Tsai TN, Baban D, Ragoussis J, Huang
Y, Han JD, Zeng L, Hu Y, Xu Q, Direct reprogramming of fibroblasts into endothelial cells capable
of angiogenesis and reendothelialization in tissue-engineered vessels, Proc Natl Acad Sci U S A.
2012 Aug 21;109(34):13793-8. doi: 10.1073/pnas.1205526109.
106. Neglia D, L’Abbate A, Coronary microvascular dysfunction and idiopathic dilated
cardiomyopathy, Pharmacol Rep,2005, 57(Suppl):151–155.)
107. Brower GL, Gardner JD, Forman MF, Murray DB, Voloshenyuk T, Levick SP, Janicki JS, The
relationship between myocardial extracellular matrix remodeling and ventricular function, Eur J
Cardiothorac Surg, 2006, 30(4): 604–610.
108. Li D, Tapscoft T, Gonzalez O, et al, Desmin mutation responsible for idiopathic dilated
cardiomyopathy, Circulation. 1999 Aug 3;100(5):461-4.
109. Marijianowski MM, Teeling P, Mann J, Becker AE - Dilated cardiomyopathy is associated
with an increase in the type I/type III collagen ratio: a quantitative assessment. J Am Coll Cardiol.
1995; 25:1263–72.)
110. Sanderson JE, Lai KB, Shum IO, Wei S, Chow LT - Transforming growth factor-beta (1)
expression in dilated cardiomyopathy. Heart 2001; 86:701–8
111. Khan R, Sheppard R - Fibrosis in heart disease: understanding the role of transforming growth
factor-b1 in cardiomyopathy, valvular disease and arrhythmia. Immunology, 2006, 118, 10–24
112. Roche PC, Hsi ED. Immunohistochemistry-Principles and Advances. Manual of Clinical
Laboratory Immunology, 6th edition. (NR Rose Ed.) ASM Press, 2002.
183

Teza Doctorat Ovidiu Tica-Semnat

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Teza Doctorat Ovidiu Tica-Semnat

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tarca Radu Catalin

Aprob acest document

CONFRUNTĂRI ANATOMO – CLINICE ÎN

take the trouble to attend it are in no doubt at all.”

Giovanni Battista Morgagni

Lucrări publicate în extenso ca prim autor în reviste BDI – CNCSIS B+

Lucrări publicate în reviste din ţară recunoscute C.N.C.S.I.S. B+

Ac – anticorp NCVS – noncompactare de ventricul stâng

11. PROGNOSTIC ............................................................................................................. 49

15.4. Rezultate .................................................................................................................... 95

20.1. Ipoteză de lucru ....................................................................................................... 159

Cardiomiopatia dilatativă este o boală structurală miocardică cu un prognostic rezervat,

Chiar dacă în prezent nu este acceptată o definiție universală a cardiomiopatiei,

Prima clasificare a cardiomiopatiilor a fost efectuată în anul 1980 împărțind această

congestivă, (denumită acum cardiomiopatie dilatativă), hipertrofică și cardiomiopatia

CMD poate fi atribuită cauzelor genetice și nongenetice (hipertensiunea arterială, boli

Cardiomiopatia dilatativă familială a fost propusă a fi considerată o formă de

timpul terapiei oncologice) și a FEVS. Dexrazoxanul, un agent intravenos, oferă

Cardiotoxicitatea a devenit un subiect ce suscită interes în cardiologie deoarece o

structurală a miocardului), stressul (cardiomiopatia Takotsubo), radiații ionizante, temperatura

Din punct de vedere fiziopatologic, CMD se traduce prin scăderea contracției

Ecocardiografia transtoracică este necesară la toți pacientii cu IC nou diagnosticată și

măsurată prin velocitatea RT furnizează informații suplimentare de prognostic la pacienții cu

7. METODE MODERNE DE DIAGNOSTIC

7.1. Rezonanța magnetică cardiacă

gadoliniumului. Fibroza reprezintă un substrat pentru aritmia ventriculară de reintrare și este

extracelular este de asemenea utilizată pentru detectarea și cuantificarea fibrozei miocardice

7.2. Ecocardiografia tridimensională (3D)

7.3. Genetica în CMD

 Teste genetice cromozomiale care analizează cromozomii întregi sau fragmente

patogeneza CMD familială sunt transmiterile autosomal recesive, X – linkate și mitocondriale.

Valvele atrioventriculare se dezvoltă între săptămânile 5 – 8 din peretele ventricular

8.2. Dezvoltarea normală a cordului

Greutatea cordului produsului de

Greutatea cordului produsului de concepție

Greutatea cordului la copilul mare (g)

8.3. Histologia inimii

Tumor necrosis factor – alpha (TNF α) este implicat (împreună cu interleukin – 1b și

8.5. Biopsie endomiocardică

Pozitivarea poate fi limitată la banda Z în mușchiul scheletic și cardiac, dându-i aspect

Alterarea imunohistochimică a expresiei desminei poate fi decelabilă în cadrul unor boli

9. MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU CMD

Tratamentul pacienților este unul complex având ca pricipii generale ameliorarea

progresele realizate în determinismul etiologiei, stratificarea prognostică și terapia

Tratamentul comorbidităților reprezintă o componentă-cheie a managementului holistic

9.1. Noile opțiuni medicamentoase ale pacienților cu CMD

Prin inhibarea neprilizinei, este încetinită degradarea peptidelor natriuretice, a

9.2. Opțiuni chirurgicale

Opțiunile chirurgicale la pacienții cu CMD sunt: dispozitivele de asistare a ventriculului

9.3. Recuperarea cardiovasculară clasică

2. Faza II – ce cuprinde recuperarea la o perioadă de 6-12 săptămâni dupa externare;

10.PERSPECTIVELE TERAPEUTICE VIITOARE

În ciuda posibilităților de diagnostic cu o sensibilitate crescută și a multitudinilor de

10.1. Terapiile genice

10.2. Transplantul de mioblaste

10.3. Celule stem

În prezent, evaluarea prognosticului pacienților cu CMD idiopatică se bazează pe

Embolia pulmonară și sistemică, complicații de temut ale CMD, pot fi consecința

12.2. Criterii de includere și excludere

12.3. Obținerea datelor

12.4. Metodologia statistică a datelor obținute

conformitate cu ghidurile privind raportările statistice în revistele medicale internaționale.

Diametrul VT Numerică (mm)