Sunteți pe pagina 1din 112

TERAPIE INTENSIVÃ

INTENSIVÃJurmalul

ANESTEZIE TERAPIE

de ANESTEZIE

Romãn de

Jurmalul Romãn

ANESTEZIE TERAPIE de ANESTEZIE Romãn de Jurmalul Romãn Vol. 20, supliment 1, 2013 Vol. 20 supliment
Vol. 20, supliment 1, 2013
Vol. 20, supliment 1, 2013
Romãn de Jurmalul Romãn Vol. 20, supliment 1, 2013 Vol. 20 supliment 1 mai 2013 Al
Romãn de Jurmalul Romãn Vol. 20, supliment 1, 2013 Vol. 20 supliment 1 mai 2013 Al

Vol. 20 supliment 1 mai 2013

Vol. 20, supliment 1, 2013 Vol. 20 supliment 1 mai 2013 Al 39-lea Congres al Societãþii
Vol. 20, supliment 1, 2013 Vol. 20 supliment 1 mai 2013 Al 39-lea Congres al Societãþii
Vol. 20, supliment 1, 2013 Vol. 20 supliment 1 mai 2013 Al 39-lea Congres al Societãþii
Al 39-lea Congres al Societãþii Române de Anestezie ºi Terapie Intensivã Al 7-lea Congres Româno
Al 39-lea Congres al Societãþii Române
de Anestezie ºi Terapie Intensivã
Al 7-lea Congres Româno - Francez
de Anestezie ºi Terapie Intensivã
Al 5-lea Simpozion Româno - Israelian
de Actualitãþi în Anestezie ºi Terapie Intensivã
Al 12-lea Congres al Asistenþilor
de Anestezie ºi Terapie Intensivã
Al 11-lea Congres al Societãþii Române de Sepsis
15 15
- 19 mai 2013
- 19 mai 2013
Sinaia
Sinaia
Centrul Internaþional de Conferinþe „Casino“
Centrul Internaþional de Conferinþe

JURNALUL ROMÂN DE ANESTEZIE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ

Volumul 20, supliment 1, mai 2013

Culegerea de Rezumate Stiinţifice a Congresului SRATI 2013 15 - 19 mai 2013

Centrul Internaţional de Conferinţe „Casino” Sinaia

Sediul redacţiei:

Clinica ATI, Str. Croitorilor 19-21, Cluj-Napoca Tel.: 0264-433 969 Fax: 0264-433 335 E-mail: iacalovschi@hotmail.com ISSN 1582-652X

AL 39-LEA CONGRES AL SOCIETĂŢII ROMÂNE DE ANESTEZIE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ THE 39 TH CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY OF ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE

AL 7-LEA CONGRES ROMÂNO- FRANCEZ DE ANESTEZIE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ THE 7 TH ROMANIAN-FRENCH CONGRESS OF ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE

AL 5-LEA SIMPOZION-ISRAELIAN DE ACTUALITĂŢI ÎN

ANESTEZIE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ

THE 5 TH ROMANIAN-ISRAELI SYMPOSIUM OF UPDATES IN ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE

AL 12-LEA CONGRES AL ASISTENŢILOR DE ANESTEZIE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ THE 12 TH CONGRESS OF ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE NURSES

AL 11-LEA CONGRES AL SOCIETĂŢII ROMÂNE DE SEPSIS THE 11 TH CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY OF SEPSIS

REZUMATE ŞTIINŢIFICE SCIENTIFIC ABSTRACTS

CONFERINŢE

CONFERENCES

Complicaţii pulmonare la donorul aflat în moarte cerebrală Pulmonary Complications in Brain Death Donor

Ioana Grințescu Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, București, Romania

Modificările sistemice care apar la pacienții în moarte cerebrală au impact la nivelul tuturor organelor potențial transplantabile. Ele apar la nivel cardio-vascular, pulmonar, endocrin și imunologic și lipsa unei intervenții terapeutice prompte poate duce la moarte somatică. Dezvoltarea unor strategii eficiente pentru resuscitarea și menținerea integrității funcționale a organelor presupune înţelegerea mecanismelor care stau la baza acestor modificări fiziopatologice complexe. Plămânii sunt organele cele mai vulnerabile, la doar 10-20% din pacienții donatorii de organe realizându-se prelevarea acestora. Deși foarte frecvent, consecința tulburărilor fiziologice majore care însoțesc moartea cerebrală, disfuncția pulmonară se datorează și altor cauze precum aspirația, pneumonia, contuzia, leziuni pulmonare asociate ventilaţiei mecanice. Interacțiunea cord-pulmon devine esențială în special la acești pacienți, la care controlul central este abolit și „furtuna” hemodinamică consecutivă procesului de angajare este responsabilă în mare parte pentru injuria pulmonară acută. Răspunsul hemodinamic la pacienții în moarte cerebrală este tipic bifazic: inițial descărcare masivă de catecolamine rezultând hipertensiune severă, succedată de hipotensiune necesitând de cele mai multe ori suport vasopresor. Studiile au arătat că în cadrul acestor tulburări hemodinamice se produce o reacție inflamatorie importantă la nivelul tuturor organelor și în special la nivel pulmonar. Studii pe animale au demonstrat modificarea raportului neutrofilelor, precum și creșterea nivelului citokinelor proinflamatorii atât plasmatic, cât și la nivelul lichidului bronhoalveolar. Histopatologic s-au evidențiat rupturi la nivelul membranei alveolo-capilare. Prevenția crizei hipertensive prin tratament cu alfa antagoniști poate preveni aceste modificări. Scopul terapiei intensive este de a minimiza apariția complicațiilor pulmonare fie ele „intrinseci” (asociate procesului inflamator ) sau „extrinseci” (infecțioase, asociate ventilației mecanice etc.). Ventilația mecanică protectivă și respectarea măsurilor de asepsie sunt foarte importante în vederea unei bune funcționalități a plămânilor posttransplant.

The systemic physiologic changes that occur during and after brain death affect all organs suitable for transplantation. Major changes occur in the cardiovascular, pulmonary, endocrine and immunological systems, and, if untreated, may soon result in cardiovascular collapse and somatic death. Understanding these complex physiological changes is mandatory for developing effective strategies for donor resuscitation and management in such a way that functional integrity of potentially transplantable organs is maintained. The lungs are the organs most often deemed medically unsuitable, and only 10-20% of lungs from multiple organ donors are used for transplantation. Although brain death has great physiological consequences, pulmonary dysfunction is often associated with other complications such as aspiration, pneumonia, contusion, VALI. Heart-lungs interaction is very important especially in these patients and recent studies prove that hemodynamic storm is responsible for lung injuries. Brain death is characterized by two hemodynamic phases. Initially massive sympathetic discharge results in a hypertensive crisis, followed by neurogenic hypotension. Up regulation of proinflamatory mediators occurs in all organs and lung injury develops. Studies on animals with induced brain death showed significant increase in blood neutrophil CD11b/CD18 expression and pro inflamatory cytokine levels in serum and bronchoalveolar lavage. Also rupture of the capillary alveolar membrane was demonstrated, the most reproducible hypothesis is that hemodynamic changes are responsible for these inflammatory phenomena. Elimination of the hypertensive response by alfa adrenergic antagonist pretreatment prevents inflammatory lung injury. The goal of intensive care therapy is to minimize respiratory complications, either intrinsic (directly related to central control loss and hemodynamic storm) or associated to mechanical ventilation (VALI). Lung protective ventilation and aseptic maneuvers are important for reducing VALI.

Managementul potenţialilor donatori intoxicaţi cu alcooli toxici în Clinica ATI Oradea Management of Potential Donors Intoxicated with Deadly Alcohols within ICU Emergency Clinical County Oradea

Carmen Pantiş Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Secţia ATI, Oradea, România

Introducere: Prelevarea de organe de la donatorii în moarte cerebrală declaraţi după intoxicaţie acută cu alcooli toxici (etanol + metanol) dializaţi în primele 2 ore de la internare este posibilă. Metode: În perioada 1 ianuarie - 31 martie 2013 s-au internat în Clinica ATI 12 pacienţi intoxicaţi cu alcooli toxici, 9 bărbaţi/ 3 femei cu vârste între 40 şi 85 ani, acidoză metabolică severă ph 6,5-6,6 fiind instituită hemodializa. TAM, EKG, SpO2, PVC, presiunea arterială invazivă, diureză, uree, creatinină, transaminaze, gaze arteriale, ph, ionograma au fost monitorizate continuu. Rezultate: Din cele 12 cazuri admise în ATI, 2 pacienţi au supravieţuit cu tulburări grave de vedere, 6 pacienţi au fost declaraţi în stare de moarte cerebrală şi 4 pacienţi au decedat prin oprire cardiacă pe ventilaţie mecanică. S-a făcut screening viral şi s-a obţinut acord de prelevare organe la 4 din cei 6 pacienţi declaraţi în moarte cerebrală. Prelevarea multiorgan s-a realizat de la 3 donatori (ficat, rinichi, cornee). Al 4-lea donator a prezentat oprire cardiacă iresuscitabilă cu 40 minute înainte de prelevare şi s-a considerat eligibilă doar cornea. Concluzii: Este necesară reconsiderarea poziţiei faţă de pacienţii intoxicaţi cu alcooli toxici care ajung în stare de moarte cerebrală. Transplantul de rinichi, ficat şi cornee s-a făcut în condiţii optime, după prelevarea de la donatorii intoxicaţi, al căror management s-a făcut corect de echipa medici anestezişti şi asistenţi de terapie intensivă.

Objective of Study: The organ prelevation from brain death donors declared after acute intoxications with toxic alcohols (ethanol + methanol), after undergoing dialysis for the first two hours after admittance in hospital is possible. Material and Method: Between the 1 st of January and the 31 st of March 2013, ICU admitted 12 patients intoxicated with deadly alcohols, 9 men/ 3 women the ages between 40 and 85, severe metabolic acidosis (ph 6,5 - 6,6) warranting for hemodialysis. MAP, EKG, SpO2, CVP, invasive arterial pressure, diuresis, urea, creatinin, transaminases, arterial gases, ph and ionogram were constantly monitored. Results: From the 12 admitted cases, 2 patients survived with severe vision deficiencies, 6 patients were declared brain death and 4 patients died through cardiac arrest on mechanical ventilation. A viral screening was undertaken and an agreement was reached for prelevating organs in 4 of the 6 brain death declared. The multi-organ prelevation was realized in 3 donors (liver, kidney, and cornea). The fourth donor had suffered cardiac arrest 40 minutes before the prelevation and only the cornea was thus usable. Conclusions: A reconsidering of the position towards patients intoxicated with noxious alcohols is necessary because, once they are brain dead, they become eligible donors. The kidney, liver and cornea transplant was undertaken in optimal conditions, after prelevating from intoxicated donors whose management was also undertaken correctly by the team of anesthesiologists and intensive care assistants.

Recuperarea precoce post transplant hepatic: Putem stabili un algoritm? Early Recovery after Liver Transplantation: Can We Develop an Algorithm?

Dana Tomescu Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti, România

Introducere: Transplantul hepatic (TH) reprezintă tratamentul de elecție pentru pacienții cu boală hepatică terminală. Prognosticul acestora depinde de mulți factori incluzând: statusul preoperator al pacientului, managementul intraoperator şi managememtul precoce postoperator. Scopul acestui studiu a fost de determinare a factorilor asociați cu un prognostic defavorabil și implementarea unui protocol fast-track (FT) în chirurgia transplantului hepatic. Material și metode: Au fost analizaţi retrospectiv un număr de 74 de pacienți transplantați hepatic în Institutul Clinic Fundeni în perioada ianuarie 2012 - martie 2013. Rezultate: Dintre pacienți, 21,8%(n=21) au fost transplantați hepatic cu fragment de la donator viu, iar 71,6% de la donator aflat în moarte cerebrală. Scorul MELD mediu în momentul transplantării a fost de 15 (între 8-30). Un scor MELD ridicat nu s-a asociat cu creșterea mortalității la 28 de zile postTH. După implementarea FT, durata medie de staționare în Unitatea de Îngrijire Postanestezică (PACU) a scăzut de la 10 zile la 7,5. FT s-a corelat cu o scădere a incidenței complicațiilor pulmonare (p<0,001). Scorul MELD-Na (p=0,009), instabilitatea hemodinamică intraoperatorie

(p<0,001), ventilația mecanică prelungită (p=0,009), disfuncția renală acută (p<0,001) și encefalopatia (p=0,04) s-au asociat unei staționări prelungite în PACU. Concluzii: În experiența noastră, managementul intraoperator și precoce postoperator reprezintă elemente cheie în creșterea supraviețuirii pacientului și grefei hepatice. Criteriile fast track pot fi aplicate în siguranță, ducând la îmbunătățirea prognosticului pacienților.

Introduction: Liver transplantation (LT) represents a widely accepted treatment for patients with End Stage Liver Disease. Outcome of the procedure may be dependent on multiple factors including: patient status prior to surgery, intraoperative and early postoperative management. The aim of this study was to determine factors associated with a poor prognosis and increase postanaesthesia care unit stay and to establish a fast-track protocol (FT) and early discharge criteria for patients undergoing LT. Material and Method: We retrospectively analyzed 74 patients who underwent LT at Fundeni Clinical institute between January 2012 and March 2013. Results: Of all patients, 21,8% (n=21) underwent living-related LT and 71,6% underwent LT from cadaveric donors. The median MELD score at the time of LT was 15 (range 8-30). A high MELD score did not associate with a poor prognosis defined as 28 days mortality (p=0,564). After applying FT the median duration of PACU stay decreased from 10 days to 7,5 days. FT was associated with a decrease incidence of pulmonary complication (p<0,001). MELD-Na score (p=0,05), intraoperative haemodynamic instability (p<0,001), prolonged mechanical ventilation (p=0,009), early onset of acute kidney injury (p<0,001), encephalopathy (p=0,04) were independent risk factors for prolonged PACU stay. Conclusions: In our experience intraoperative and early postoperative management represent key points in assuring both patient and graft survival. FT criteria are safe to be applied and improve patient outcome.

Rolul tromboelastogramei în managementul coagulopatiei în cursul transplantului hepatic The Role of Thromboelastogram in the Management of Coagulopathy During Liver Transplantation

O. Gostian Pitié-Salpetriere Hospital, Paris, France

Obiective: Studierea efectelor implementării unui protocol de transfuzie intraoperatorie bazat pe tromboelastogramă sau pe teste clasice de coagulare, în timpul transplantului hepatic. Material și Metode: După aprobarea comitetului de etică al spitalului, toți pacienții adulți supuși unui transplant hepatic în spitalul nostru au fost înrolaţi în acest studiu prospectiv, deschis, pe o perioadă de doi ani (2011-2013). Pacienţii cu insuficiență hepatică fulminantă nu au fost incluşi în studiu, nici pacienţii supuşi unui retransplant, sau cu un număr de trombocite preoperator <50.000 sau fibrinogen de 1g/dl. Pe de altă parte, pacienții cu sângerare intraoperatorie de mai mult de 1L/15 min au fost excluşi din studiu. Toți pacienții au semnat un consimțământ informat pentru participarea la acest studiu. Ei au fost randomizaţi în 2 grupe: cei monitorizați în timpul intervenției chirurgicale folosind tromboelastograma TEG, respectiv cei monitorizaţi cu ajutorul testelor standard de coagulare (TP, TCA, fibrinogen). Trigger-ul transfuzional a fost specificat pentru fiecare grup în parte. Rezultate: 96 de pacienți au fost incluși în studiu, însă 3 pacienţi au fost excluşi din cauza unui episod de sângerare chirurgicală intraoperatorie masivă. La pacienții monitorizaţi prin intermediul TEG, au fost transfuzate semnificativ mai puţine unităţi de plasmă proaspătă congelată (medie [SD], 6.2 [7.3] unitățile vs 12.4 [10.8] de unități). Pe de altă parte, în grupul TEG au fost transfuzate mai multe unităţi de fibrinogen şi mai multe unităţi plachetare, însă fără semnificaţie statistică. Pierderea intraoperatorie de sânge în grupul TEG a fost mai puțin importantă, însă, din nou, fără a ajunge la o semnificaţie statistică. Concluzii: Ca și în cazul pacienţilor cu politraumatisme sau în chirurgia cardiacă, tromboelastograma poate fi utilizată în timpul unui transplant hepatic pentru a detecta rapid orice dezechilibru în hemostaza medicală, permițând astfel anestezistului să identifice şi să corecteze probleme specifice, fie prin transfuzie, fie prin mijloace farmacologice.

Objectives: To study the impact of implementing a transfusion protocol based on the TEG or classical tests of coagulation, during liver transplantation. Material and Method: After approval of the Ethics Committee of the hospital, all adult patients undergoing liver transplantation in our hospital were enrolled into this prospective, open pilot study, over two years, (2011-2013). Patients with fulminant hepatic failure were not included from the study, as well as the patients undergoing a retransplantation, or with a preoperative platelet count < 50.000 or fibrinogen <1 g/dl. On the other hand, patients with an intraoperative blood loss of more then 1L/15 min were excluded form the study. All patients were asked for an informed consent for the participation to this study. They were randomized into 2 groups: those monitored during

surgery using point-of-care TEG analysis, and those monitored using standard laboratory measures of blood coagulation. Specific trigger points for transfusion were established in each group. Results: 96 patients were included in the study, but 3 patients were excluded due to a significative intraoperative bleeding. In patients monitored via TEG, there was significantly less fresh-frozen plasma used (mean [SD], 6.2 [7.3] units vs 12.4 [10.8] units). On the other hand, there was a trend toward more fibrinogen and more platelets being transfused in the TEG group, without reaching a statistical significance. Intraoperative blood loss in the TEG group was less important, again without reaching statistical importance. Conclusions: Like in trauma patients or in cardiac surgery, thromboelastography may be used during liver transplantation to rapidly detect any imbalance in the medical hemostasis, thus allowing the anesthestist to correct the specific problem, either through transfusion or by pharmacological means.

Protecţia cerebrală: Epurarea extracorporeală a glutamatului Brain Protection: Extracorporeal Scavenging of Glutamate

A. Zlotnik

Soroka Medical Center, Ben Gurion University of the Negev, Faculty of Health Science, Department of Anesthesiology

and Critical Care, Beer Sheva, Israel

Glutamate is released in high concentrations after various brain insults. Previous studies in humans and animals have demonstrated that glutamate plays a crucial role in causing secondary neuronal damage following brain injury. It has been demonstrated that infusions of blood glutamate-lowering drugs in rats are associated with improved neurological outcomes after traumatic brain injury (TBI), ischemic stroke and subarachnoid hemorrhage (SAH) irrespective of the mechanism by which this reduction was achieved. Extracorporeal methods of blood glutamate reduction may serve as an effective way to definitively eliminate glutamate from the blood, improving the brain-to-blood glutamate efflux. Extracorporeal methods of glutamate elimination (hemodialysis (HD), hemofiltration (HF) and peritoneal dialysis (PD) have several important advantages. First and foremost, these methods definitively eliminate excess glutamate from different compartments, rather than redistribute or reversibly converse. Second, considering that majority of pharmacological options listed above cannot be used for treatment of humans since they have not yet undergone the required safety trials, extracorporeal methods have been widely used in many conditions in ICU patients may therefore be applied for this indication. Extracorporeal removing systems, such as hemodialysis effectively and consistently remove many amino acids including glutamate, and improving amino acids profile toward normal one. Similar extracorporeal removing systems may be usefully applied precisely for elimination of glutamate excess in different neurodegenerative conditions and provide neuroprotection. Unfortunately, hemodialysis may have several limitations: first, a significant proportion of the patients are admitted, suffering hemodynamic instability, particularly hypovolemia or in shock. Second, anticoagulation which may be detrimental for patients suffering from multiple trauma or isolated head injury because of risk of bleeding, is preferred for hemodialysis procedures in order to prevent clot formation in the set’s tubing. Continuous HF or PD may circumvent some of these limitations. We examined effect of PD on blood glutamate levels and showed that PD is capable of reducing of blood glutamate levels. Currently, a study evaluating efficacy of HF to reduce blood glutamate levels in ICU patients is on the way.

Folosirea soluţiilor saline hipertone în trauma cerebrală - Osmolalitatea şi efectele ei asupra lichidului cefalo-rahidian şi asupra volumului cerebral şi vascular The Use of Hypertonic Saline for Brain Injury - Osmolality and Its Affect on CSF, Brain and Vascular Volume

Y. Shapira

Soroka Medical Center, Division of Anesthesiology and Critical Care, Beer Sheva, Israel

Traumatic brain injury is the result of a primary lesion which can not be treated and secondary lesion in which the cell is not dead but rather is dying. Mostly the brain injury is complicated and extended by hypotension and hypoxia. Cerebral edema due to brain injury compromises increases the intracranial pressure (ICP). The development of cerebral edema/brain water accumulation happens in all pathologists states: traumatic,

cerebrovascular, infectious etc

Brain injury is relats to both vasogenic and cytotoxic phases. Treatment for high intracranial pressure is aimed at reducing the volume of at list 1 of the 3 intracranial compartments,

brain tissue, blood, and cerebrospinal fluid (CSF). Treatment can be either conservative which includes diuretic/hyperosmolar therapy or surgical in special occasions. Duretic/Hyperosmolar therapy is one treatment intervention in the care of patients with severe brain injury resulting in cerebral edema and high ICP. The effect of

Historical the stages of brain edema are divided to cytotoxic and vasogenic edema.

hyperosmolar solutions on brain tissue was first studied nearly 100 (1919) years ago by Weed and McKibben who were the first to describe the effect of osmotherapy in laboratory animals. They were the first who showed the correlation between high osmolality and decreased brain volume. Since that time, mannitol 20% (about 1100 mOsml/l) has become the most widely used hyperosmolar solution to treat elevated ICP. Increasingly, hypertonic saline solutions are being used as an adjunct to mannitol in basic science research and clinical studies. Hyperosmolar solutions are effective in reducing elevated intracranial pressure through 2 distinct mechanisms: plasma expansion with a resultant decrease in blood hematocrit, reduced blood viscosity, and decreased cerebral blood volume; but the most important is the creation of an osmotic gradient that draws cerebral edema fluid from brain tissue into the circulation. Moreover, it reduces first and in the most dramatic way the CSF formation and resistant toreabsorbtion which affects the ICP. The purpose of this lecture is to improve the understanding of the role of hyperosmolar therapy in the treatment of brain injury and the use of mannitol and hypertonic saline.

Sedarea pentru diverse proceduri Procedural Sedation

J. Wichelewski Ben Gurion University in the Negev, Faculty of Health Sciences, Yoseftal Hospital, Eilat, Israel

A technique of administration of sedatives or dissociative agents with or without analgesics to induce a state that allows the patient to tolerate unpleasant procedures while maintaining cardiorespiratory function. Procedural sedation and analgesia (PSA) is intended to result in a depressed level of consciousness that allows the patient to maintain oxygenation and airway control independently. The number of noninvasive and minimally invasive procedures performed outside of the operating room has grown over the last decades. Understanding the efficacy and safe administration of the drugs is essential to the practitioner performing interventional procedures. ASA 1996: Sedation/Analgesia (past: Conscious sedation): A state that allows patients to tolerate unpleasant procedures while maintaining adequate cardiorespiratory function and the ability to respond purposefully to verbal command and/or tactile stimulation. Deep sedation (past: deep sedation): Patients whose only response is reflex withdrawal to painful stimuli are likely to be deeply sedated, approaching a state of general anesthesia, and should be treated accordingly. General Anesthesia (past: General Anesthesia): Complete loss of awareness of the environment accompanied by loss of protective reflexes. Minimal Sedation: Describes a drug-induced state during which patients are sedated but still able to respond appropriately to verbal commands. The eyes of patients under minimal sedation remain open. Used for: Lumbar puncture, Simple fractures reductions (in combination with local anesthetics), Incision and drainage of small abscesses. Your monitor: Oxygen + Oxygen saturation. Moderate Sedation: Patients sedated to the point at which their eyes are closed but open in response to verbal commands alone or to light tactile stimulation. Usually have an intact airway and maintain ventilatory function without support. Your monitor: Oxygen saturation, Cardiac monitoring, Blood pressure measurements and direct observation of the patients airway. Deep sedation: The ability to independently maintain ventilator function is usually impaired, and patients often require assistance in maintaining a patent airway. Patients can quickly progress to the level of General Anesthesia. So, you must be prepared to provide ventilator support! The ventilatory status of deep sedated patients must be monitored!! Your monitor: The same + Capnography: It provides a graphic display of ventilatory status that can be used to detect respiratory depression before it becomes clinically apparent. The end tidal CO2 value increases as the respiratory rate decreases in an event of hypoventilation. Equipment you must for sedation: Oxygen, Cardiac monitor, Oxygen saturation, NIBP, Capnograph, Suction, Ambu, Good illumination, Defibrillator, Laryngoscope and endotracheal tubes, Emergency trolley and drugs should be in each location with adequate staff trained to support and help the emergency room doctors. Post sedation symptoms: Vomiting: 10- 20%, Nausea: 10-40%, Sore throat: 25%. Benzodiazepines: Very common drugs for sedation. Their effect (anxiolysis or hypnosis) depends on the amount of GABA receptors occupied and can be reversed promptly by an antagonist which competes with Benzodiazepines for the same site at GABA receptor. Wide margin of safety not causing General Anesthesia. Be careful with alcohol, Elderly patients, Cirrhotic patients, in all this cases can depress the respiratory centers causing APNEA more than in other patients. They

metabolized by hepatic oxidation and excreted by the kidneys. The most common are: Diazepam, Midazolam, Lorazepam. The antagonist: Flumazenil (Anexate). Metabolization: Promptly patient arousal after a single dose or interruption of drug infusion. Excretion by kidneys. Anesthesia dose: 2 mg/kg. It has respiratory and cardiovascular depressant effects! Etomidate: Imidazole derivate, rapid onset of action and minimal effects on respiratory and cardiovascular system. Very good for intubation and cardioversion BUT: Nausea, Vomiting, Myoclonus, Seizures, Pain at injection site and tromboflebitis. Prolonged used has shown increased mortality of patients, probably due to suppression of adrenal steroidogenesis. Fentanyl: Beatryl-Alfentanyl-Remifentanyl. Highly lipophilic opioid, producing analgesia within 1 to 2 minutes of IV administration. Its duration of action is only 30 to 60 minutes. Less histamine release than Morphine, BUT: RESPIRATORY DEPRESSION MORE FREQUENTLY THAN MORPHINE. SO, WHEN YOU USE FENTANYL YOU MUST USE PULSE OXYMETRY AND END TIDAL CAPNOGRAPHY. BE CAREFULL WITH THE SECOND PICK! Morphine (Opioids derivate): Opioids bind specific endorphin receptors that suppress the detection of pain peripherally, modify pain transmission in the spinal cord and thalamus, and alter the perception of pain in the cortex. Cause respiratory depression, nausea, vomiting, constipation and urinary retention. Morphine IV is the opioid analgesic agent with which all other opioids are compared, it reaches its peak of action in 15-20 minutes and has a duration of action of 3-4 hours. Loading dose for acute severe pain: 0.1-0.15 mg/kg IV followed by 0. 05 mg/kg every 15 minutes until pain is relieved. Because Morphine have hydrophilic nature, this results in delayed transport across the blood brain barrier(BBB) and then, delayed onset of action. But because that, also longer duration of action (4-5 hours). The antagonist:

Naloxone: Is an opioid antagonist and can give IV, IM or through the endotracheal tube. It is usually given in repeated titrated doses (0.2mg IV) until the adverse effect of the opioids is reversed. Be careful: Naloxone with no circulating Morphine! Nitrous Oxide: Commonly known as "laughing gas or sweet air". At room temperature, it is a colorless, non-flammable gas, with a slightly sweet odor and taste. It is used in surgery and dentistry for its anesthetic and analgesic effects. Can cause: Analgesia, depersonalization, dizziness, euphoria, sound distortion, hallucinations, anxiolytic effect, rapid recovery and low cost, slow going in to anesthesia, can increased nausea and vomiting because increased the vestibular system pressure and gastric pressure. Contraindications: COPD patients, chronic bronchitis, Known psychiatric disorders. Be careful with the use in ear or abdominal trauma. Entonox: Is a pain relieving gas mixture and consists of two gases: N2O Nitrous Oxide 50% + O2 50%. Entonox does not work immediately. It takes about 5 minutes to take effect. Side effects: Nausea, Tiredness, Dry mouth, Tingling sensation, usually in the fingers (due to hyperventilation). A mouthpiece attachment held between your teeth and close your lips around the mouthpiece. Breathe in and out through your mouth only. Entonox works only when you breathe in. Its side effects wear off quickly once the patient has stopped breathing it in, normally within a minute. However, the patient should rest for about 30 minutes before start to walk around again. Entonox is administered through a facemask or mouthpiece. The facemask is connected to an Entonox supply through a demand valve system which allows the Entonox to be self-regulated by the patient. The demand valve is operated by the act of inhalation of the patient and closed down when the patient ceases to inhale. In nearly all cases is self-administered but it may be administered by attendant medical personnel. Should not be used for more than a total of 24 hours, or more frequently than every 4 days, without close clinical supervision and hematological monitoring. Should not be used in any condition where gas is entrapped within a body and where its expansion might be dangerous: Artificial, traumatic or spontaneous pneumothorax, Air embolism, Decompression sickness, following a recent dive, Severe bullous emphysema, after myringoplasty, Gross abdominal distension, prolonged or frequent use of Entonox may result in megaloblastic marrow changes, myeloneuropathy and subacute combined degeneration of the spinal cord. Entonox is non flammable but strongly supports combustion and should not be used near sources of ignition. Smoking should be prohibited when using Entonox. Check that hands are clean and free from any oils or grease. Where alcohol gels are used to control microbiological cross-contamination, ensure that all alcohol has evaporated before handling Entonox cylinders of equipment. Entonox inactivates Vit. B12, Potentiates the effect of Methotrexate, Additive effects in combination with Opioids or Benzodiazepines. Nitrous Oxide passes into all gas containing spaces in the body faster than Nitrogen passes out. Prolonged exposure may result in bowel distension, middle ear damage and rupture of ear drums. N20 is eliminated unchanged from the body mostly by the lungs. N2O is a potent analgesic and a weak anaesthetic. Induction with N2O is relatively rapid, but a concentration of about 70% is needed to produce unconsciousness. Thiopenthal (Pentothal): Induced general anesthesia of short duration and controlled convulsions. Contraindications:

Porphyria, COPD, acute asthma, severe shock, myotonic dystrophy, hypersensitivity.

Ketamine (Ketalar): The best and ideal drug for conscious sedation in children. Ketamine is best described as a "dissociative sedation" "a trance like cataleptic state characterized by profound analgesia and amnesia, with retention of protective airway reflexes, spontaneous respiration and cardiopulmonary stability", do not require skeletal muscle relaxants. Dose IV: 1-2 mg/kg (or 3-4 mg/kg IM) + Atropine IV 0. 02 mg/kg + Midazolam IV 0.05 mg/kg. Why Atropine and Midazolam? Side effects: Mild and self-limiting but, anyway: Transient Oxygen desaturations-Oxygen, Flashing over face and torso, secretions-Atropine, Hallucinations-Midazolam. Ideal for: Laceration repair, especially of the lip, tongue and bucal mucosa, manipulation and reduction of upper limb fractures, incision and drainage of abscesses, removal of foreign bodies.

Avem nevoie de examenul clasic în anesteziologie? Do We Need Formal Examinations in Anaesthesiology?

Sue Hill Southampton University Hospital, Southampton, UK

There is a consensus that education is essential to provide an anaesthesiologist with the knowledge and experience to practise unsupervised in an operating theatre, an ICU or a pain clinic. Although a number of different approaches can be used to provide that education, opinions vary considerably on the role of formal examinations, particularly for assessment rather than for appraisal. My definition of a formal examination is one that takes place away from the normal workplace, is assessed by doctors who do not normally work alongside the candidate and has a published, pre-defined structure. The candidate should know the structure of the examination, the place it takes in relation to the curriculum they are following and the scoring system used. There are two distinct types of examination used to assess medical proficiency: a written examination and an oral examination. The written examination is used to assess the knowledge level of the candidate, both factual (single step knowledge) and application of basic principles to clinical practice (two-step reasoning). The oral examination is used to assess understanding of knowledge gained and how it might be applied in clinical practice. In an oral examination, it is also possible to assess communication skills and organisational ability. These examinations reflect the lowest two levels of Miller’s pyramid: knowledge (“knows”) and theoretical application of knowledge (“knows how”). The uppermost level of Miller’s pyramid “shows how” is best assessed in the clinical setting - workplace based assessment. This progress through a medical specialty is of particular relevance to anaesthesiology, which does not form a core part of teaching at medical school. Few doctors when they start their training in anaesthesiology have any knowledge of the subject. There

is a lot to learn, both practically and theoretically, particularly in the first year.

With so much to learn and little experience to draw upon, how does the new recruit identify what is important? A curriculum guides the trainee but does not always identify what is essential and what is less so at different stages of

training. The European Curriculum identifies what is required by the end of training for all anaesthesiologists across our continent. How do formal examinations fit into this demanding experience? There are several issues to consider:

• Exams can drive learning

• Progress can be monitored by independent assessors

• Relative performance against peers can be judged

• Successful performance demonstrates acquisition of knowledge and understanding

• Improved patient safety

Not all people enjoy the experience of formal examinations despite possessing the necessary knowledge, understanding and qualities required to be a successful anaesthesiologist - as judged by their teachers and mentors. Is there a real need for an independent opinion? I believe this is essential in a world of mobility across regions and countries, but not all European countries require formal examination success in order to be registered with their professional medical bodies. Employment should be based on competition and not sinecure: possession of independent credentials demonstrating timely acquisition of relevant knowledge and understanding is often a requirement for reaching a shortlist. The issue of patient safety is of immense importance: is there evidence that anaesthesiologists who perform well in formal examinations provide patients with a better, safer service than those who struggle? Such evidence is difficult to tease out from morbidity and mortality statistics: our outcomes are intimately entwined with our surgical colleagues’ performance. There is little doubt in my mind that an itinerant workforce which needs to provide evidence of successful completion of

a training programme in order to move across borders or continents are better placed if they provide credentials such as

completing formal, professional examinations. It cannot guarantee patient safety, but allows future employers to be confident that an understanding of both scientific theory and clinical understanding has been demonstrated. The ESA Examinations Committee provides the infrastructure for a pan-continental examination but recognises that this in itself is not sufficient to develop a platform for acquiring and demonstrating knowledge and understanding of anaesthetic principles. Formal assessment can supplement local appraisal and recently the ESA Education subcommittee for OLA (On-line Assessment) has been formed and will now run regular assessments with immediate feedback on performance, with questions similar to those seen in the EDAIC itself. The first OLA was run in April 2013 and will be a regular feature in the Examination calendar. The next development will be HOLA: Home On-Line Assessment, where the trainee can request mini-examinations on their selected topics in their own home that will provide immediate feedback on performance. Watch this space! SAH: 5/4/13

Strategia în sângerarea perioperatorie Perioperative Strategy of Haemostasis

Daniela Filipescu Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu”, Bucureşti, România

Significant haemorrhage may be encountered in a variety of surgical procedures. Treatment protocols for perioperative bleeding recommend the use of allogeneic blood products (e.g., packed RBCs, FFP, platelets) (1), sometimes in fixed ratios (2). However, transfusion of allogeneic blood products increases morbidity and mortality (3), and fixed ratios might not improve outcomes (4). The European Society of Anaesthesiology (ESA) issued for the first time a guideline which aims to provide an up-to-date review and synthesis of the evidence and recommendations that may guide practitioners towards safe and cost-effective strategies for minimising severe perioperative bleeding and maximising blood conservation (5). Before surgery or invasive procedures, the first step of haemostasis management is the use of a standardized questionnaire on bleeding and drug history of the patient and his/her family. This was shown to be superior to the routine use of conventional coagulation screening tests such as a PTT, PT and platelet count in elective surgery. Preoperative platelet function testing is recommended only in addition to a positive bleeding anamnesis or to identify decreased platelet function caused by medical conditions and anti-platelet medication. Patients on oral anti-coagulant therapy require prothrombin complex concentrate (PCC) and vitamin K before any other coagulation management steps for severe perioperative bleeding. During perioperative active bleeding a target haemoglobin concentration of 7-9 g dl-1 is recommended. High inspiratory oxygen fractions should be used to prevent arterial hypoxia. Maintaining perioperative normothermia and correcting hypocalcaemia and acidosis are also recommended. Transfusion algorithms incorporating predefined transfusion triggers based on point-of-care (POC) coagulation monitoring assays should be used to guide haemostatic intervention during intraoperative bleeding, especially in cardiovascular surgery. POC tests of haemostatic function enable tailoring haemostatic therapy and differentiation between microvascular and surgical bleeding (6). The potential reductions in allogeneic blood product transfusion and re-exploration rates have important implications for overall patient safety and healthcare costs (7). Several coagulation factors or pharmaceutical products influencing coagulation and/or fibrinolysis have been used to lessen surgical bleeding and eliminating or reducing blood transfusion requirements. The ideal haemostatic agent has to clot inappropriate haemorrhage and not normal vessels, has to be easy to store and use, and has to be monitored by a validated laboratory assay, inexpensive and without side effects. To be adopted in clinical practice, an agent must be efficacious, but safety remains a major concern. Obviously, there is no such ideal agent, yet. Fibrinogen concentrate is indicated if significant bleeding is accompanied by at least suspected low fibrinogen levels (<1.5–2.0 g L–1) or thrombelastography/ thromboelastometry signs of functional fibrinogen deficit. The initial fibrinogen concentrate dose is 25-50 mg kg-1. Cryoprecipitate is indicated if there is no fibrinogen available. PCC (20-30 IU kg-1) can also be administered in case of bleeding and prolonged clotting times (7). However, prolonged INR/PT alone is not an indication for PCC, especially in critically ill patients. In cases of on-going or diffuse bleeding and low clot strength, despite adequate fibrinogen levels, FXIII deficiency is suspected and FXIII concentrate (30 IU kg-1) can be administered. The use of recombinant activated FVII (rFVIIa) should be restricted to its licensed indication since outside these indications the effectiveness of rFVIIa to reduce transfusion requirements and mortality remains unproven and the risk of arterial thromboembolic events as well as costs are high (8). However, if other haemostatic measures failed, rFVIIa could be administered, ideally, before haemostasis is severely compromised. The optimum dose is 90–120 µg kg-1, and this can

be repeated. Hypofibrinogenemia, thrombocytopenia, hypothermia, acidosis and hyperfibrinolysis should all be treated before rFVIIa is used.

Lysine analogues (tranexamic acid, -aminocaproic acid) reduce perioperative blood loss and transfusion requirements (9). This can be highly cost-effective in several settings of major surgery and trauma. Tranexamic acid doses of up to 25 mg kg-1 are usually recommended; these can be repeated or followed by continuous infusion (1-2 mg kg-1 h-1). Under specific conditions (inherited and acquired von Willebrand syndrome, mild haemophilia), desmopressin might reduce blood loss. However, a Cochrane analysis showed that desmopressin does not significantly reduce the risk of exposure to allogeneic RBC transfusion (10) and there is no clear indication for perioperative use of desmopressin in patients without a congenital bleeding disorder. Measures to support and monitor haemostatic therapies are important for quality improvement and may offer effective approaches for limiting blood transfusion and decreasing perioperative bleeding. However, many of the current indications are based on retrospective studies and there is an urgent need for well-designed clinical trials. References:

1. Liumbruno GM, Bennardello F, Lattanzio A, et al. Recommendations for the transfusion management of patients in the

peri-operative period. I. The pre-operative period. Blood Transfus 2011; 9(1): 19-40.

2. Kashuk JL, Moore EE, Johnson JL, et al. Postinjury life threatening coagulopathy: is 1:1 fresh frozen plasma:packed red

blood cells the answer? J Trauma 2008; 65(2): 261-270.

3. Watson GA, Sperry JL, Rosengart MR, et al. Fresh frozen plasma is independently associated with a higher risk of

multiple organ failure and acute respiratory distress syndrome. J Trauma 2009; 67(2): 221-227

4. Snyder CW, Weinberg JA, McGwin G, Jr., et al. The relationship of blood product ratio to mortality: survival benefit or

survival bias? J Trauma 2009; 66(2): 358-362.

5. Kozek-Langenecker S, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa Alvarez Santullano C, De Robertis D, Filipescu D,

Fries D, Görlinger K, Haas T, Imberger G, Jacob M, Lancé M, Llau J, Mallett S, Meier J, Rahe-Meyer N, Samama CM, Smith A, Solomon C, Van der Linden P, Wikkelsø A, Wouters P, Wyffels P. Guidelines on the management of severe perioperative bleeding. EJA 2013 (submitted).

6. Weber CF, Görlinger K, Meininger D, et al. Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of

efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Anesthesiology 2012; 117(3): 531-547.

7. Görlinger K, Dirkmann D, Hanke AA, et al. First-line therapy with coagulation factor concentrates combined

with point-of-care coagulation testing is associated with decreased allogeneic blood transfusion in cardiovascular surgery: a retrospective, single-center cohort study. Anesthesiology 2011; 115(6): 1179-1191.

8. Lin Y, Stanworth S, Birchall J, Doree C, Hyde C. Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of

bleeding in patients without haemophilia. Cochrane Database Syst Rev 2011; (2): CD005011.

9. Henry DA, Moxey AJ, Carless PA, et al. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood

transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2001; (1): CD001886. 10. Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, et al. Desmopressin for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD001884. Review.

Ce ar trebui să spunem familiei? Biomarkeri și prognosticul după oprirea cardiacă What Should I Tell the Family? Biomarkers and Prognostication after Cardiac Arrest

Sharon Einav Hebrew University School of Medicine, Shaarei Zedek Medical Center, Jerusalem, Israel

Hypoxic brain injury remains a leading cause of mortality and morbidity after cardiopulmonary resuscitation (CPR). Survivors who have suffered such injury despite return of spontaneous circulation often require costly intensive care admission, rehabilitation, and ongoing treatment of chronic complications. However, science has yet to provide us with a tool which accurately predicts poor outcome after CPR. Several biomarkers have been put forward as potential predictive tools after CPR. However, current American Academy of Neurology guidelines for predicting outcome in comatose survivors of CPR recommend using only Neuron Specific Enolase (NSE) for prediction. The guidelines suggest that performance of additional research on biomarkers is required in order to establish a clearer view of the relationship between biomarker levels and patient outcome. Most studies of biomarkers in post-ROSC patients have sought simple cutoff points. Clear cutoff points have not been found (even for NSE), and are not biologically likely to be found. Use of brain biomarkers for predicting death after cardiopulmonary resuscitation (CPR) is also limited by ethical/cultural controversy concerning the likelihood of misclassification of potential survivors. Finally, few clinicians would agree to cease ongoing resuscitation efforts on the basis of the results of blood tests alone, but many physicians would not hesitate to modify treatment in accordance with

a calculated likelihood of success based on a mix of clinical and laboratory data. Since these clinical challenges remain unaddressed, clinicians remain almost clueless regarding the most likely outcome for their patient. Given the drawbacks of biomarkers noted above, risk stratification (calculated through use of mixed clinical and laboratory data) would be the preferred clinical approach to patient management after CPR. Similar models are being used today to direct treatment of both heart disease and cancer. This lecture will explore the concept of using a mixed clinical-biomarker model to predict patient outcome after CPR. Such a tool would be invaluable to clinicians as they approach the families of their patient to discuss patient prospects and future therapy.

Diagnosticul morții cerebrale: Implicațiile din legislația israeliană Brain Death Determination: Implications of the Israeli Law

E. Segal Assuta Medical Centers, Department of Anesthesia, Intensive Care and Pain Medicine, Israel

“I know when one is dead, and when one lives;

She's dead as earth. Lend me a looking-glass,

If that her breath will mist or stain the stone,

Why, then she lives.”

King Lear

Diagnosing death may be complex. Determining death by brain death criteria is an important part of managing patients with devastating neurological injury or disease. It is well accepted now that certain clinical criteria can predict with absolute certainty the impossibility of survival, and this has become the medical, ethical and legal basis for determining death in patients whose somatic functions can still be supported in the ICU. The situation of a patient on a ventilator, with medications directed to maintaining cardiac, renal and gastrointestinal function, yet is still determined to be dead, is relatively new and could only occur in modern ICUs with the technology available now. The concept of death by neurological criteria, i.e. diagnosing death in a person whose brain is irreversibly and completely destroyed, has been recognized by the law in many countries. The state of Kansas was the first to pass a brain death bill in 1970, and this was the basis for the Uniform Declaration of Death Act which was since adopted by most states in the US, and states that death can be diagnosed in a patient who sustained irreversible cessation of circulatory and respiratory functions or irreversible cessation of all brain functions including the brain stem. The Harvard criteria (1968) [1] and the president's commission (1981) for brain death determination required that brain death be determined only after two examinations with 24 hours between the two, an EEG examination was required and evidence for complete death of all central nervous tissue was essentially a prerequisite for the diagnosis. Later guidelines modified the requirements and most countries and societies do not require ancillary tests and brain death can be determined clinically, and complete destruction of all central nervous tissue is not required - for example patients may be diagnosed with brain death even if there is no Diabetes Insipidus which would be a prerequisite if all brain tissue were non- functioning. Because the decision of what death is is actually a social decision rather than a medical one, in some places the legal situation is such that certain religious groups are allowed by the law to object to the diagnosis of brain death. This does not mean that they are allowed to demand resources to be utilized in the care of what is deemed to be a futile medical situation. In New Jersey and New York, for instance, persons are allowed to request that death not be determined in the care of their family member for religious reasons, and this prevents the medical institution from determining death by neurological criteria. [2] In Israel, partially as a response to the low numbers of brain death acceptance by family members and partly due to religious considerations a brain death law was passed in 2009. The law specified a number of changes to the then current practice of brain death determination. The procedure now requires Apnea testing as a mandatory component, an ancillary test to prove loss of blood flow or complete cessation of brain electrical activity is required, and physicians are only able to participate in brain death determination after undergoing special training which includes medical and religious teaching. The family's wishes, for example, to prevent disconnection from mechanical ventilation, are now sanctioned by the law, and thus families may request ongoing care even after brain death was determined. It should be noted that the family may only demand care which is relevant to ventilation and not necessarily full medical therapy. The law is unique in that it states very specifically the method by which brain death can be determined, and does not only state - as the UDDA, what is brain death.

The law was passed despite firm objections of the Israeli Society of Critical Care Medicine. Following the law, as predicted by the ISCCM, the number of brain death determination decreased significantly. There were less physicians who were credentialed to perform brain death determination, and the resistance of families to the procedure was also a significant component. Other problems were the inability to perform an Apnea test, which, even in a patient with proven loss of blood flow to the brain, cannot be diagnosed as brain dead. As expected, religious families did not increase their willingness to have brain death determined, or to agree to organ donation, yet in some cases, secular families who may be willing to donate organs could not do so because of the problems in legally determining brain death. After the first year of a dramatic reduction in brain death determination, there was an increase to almost baseline levels of before the law. [3] A more recent publication from the same group describes and increase in organ donation and in signers of donor cards. [4] However this may be due to a second law which was passed in Israel that prohibits payment for organs and essentially reduced the options for travel to other countries for transplants (transplant tourism).

We cannot predict right now how the behavior of the population and the medical teams will impact the diagnosis of brain death in Israel in the future. This will obviously have a dramatic effect on critical care resource utilization and on transplant medicine. References:

1. A definition of irreversible coma: report of the ad hoc committee of the Harvard Medical School to examine the

definition of brain death. JAMA 1968;205:337-340

2. http://www.lawrev.state.nj.us/UDDA/UDDAM07092012.pdf

3. Cohen J et al Brain death determination in Israel: the first two years experience following changes to the brain death

law-opportunities and challenges. Am J Transplant. 2012 Sep;12(9):2514-8.

4. Lavee J et al Preliminary marked increase in the national organ donation rate in Israel following implementation of a

new organ transplantation law Am J Transplant. 2013 Mar;13(3):780-5

Complicațiile hemodinamice în blocurile neuraxiale Hemodynamic Complications of Neuraxial Blockade

H. Haddad Nazareth Hospital, Anesthesia Department, Nazareth, Israel

Since the first spinal anesthesia done by August Bier in 1898, our clinical experience with the neuraxial blockade had a great success, today we consider this technique of anesthesia as safe and well established method, frequently used by anesthesiologists worldwide. Advantages of central neuraxial blockade include the avoidance of general anesthesia and its associated risks, as well as the provision of excellent post-operative analgesia when using a continuous technique. Central neuraxial blockades are considered safe, provided preventive measure are taken, patients are monitored adequately, and complications treated promptly. The most common hemodynamic serious complications from neuroxial blockade are hpotension and bradycardia. During the last three decades, several articles were published in the literature describing cardiac arrests fatalities, mainly during spinal anesthesia. These fatalities were described as unexpected and extremely rare. Two large prospective studies reported an overall incidence of 6.5 cases of cardiac arrest for every 10.000 spinal anesthetics. Such figures are frequent compared with a rate of one case of cardiac arrest for every 10.000 epidural anesthetic, and 1.7 cases of cardiac arrests for every 10.000 anesthetics in general. A high ASA physical status and advanced age of patients could contribute to such cardiac arrest fatalities, but these two factors were sometimes absent. In a closed claim analysis reported 14 arrests with six mortalities in young healthy patients undergoing minor surgical procedures. Of the eight survivors, seven had serious neurological damage The circulatory etiology of this complication during neuraxial blockade is directly or indirectly related to the blockade of the sympathetic afferents that produce vasodilatation on the arterial and venous side of the circulation, causing hypotension, reduced venous return to the right heart, and imbalance between the sympathetic and the parasympathetic system, which, if not treated promptly, initiate reflexes that cause severe bradycardia and cardiac arrest. Conclusion: Serious complications resulting from spinal and epidural anesthesia are rare, because of this rarity, their existence might be omitted and overlooked in usual clinical practice. Accurate preoperative evaluation, taking in consideration the risk factors for the development of this complication, preparedness, vigilance and adequate monitoring, may decrease the occurrence of this complication and improve patient safety. Safety lies in fear… William Shakespeare.

Neuropatia diabetică. Aspecte noi Diabetic Neuropathy. New Aspects

Edith Bălan Lady Davis Carmel Medical Center, Haifa, Israel

Diabetic neuropathy is a common complication of both type 1 and type 2 diabetes. Neuropathy plays a major role in the development of foot ulcers, which cause an enormous effect on quality of life for the patient (especially if amputation becomes necessary) and is also responsible for a very large health and social services expenditure. 20-30% of individuals with type 2 diabetes develop neuropathy. Type 1 diabetics usually develop neuropathy after more than 10 years of living with the disease. DM is predicted to afflict 220 million people worldwide, 30-60% of patients with DM develop long-term complications of peripheral neuropathy, 10-20% of these patients experience pain as a steady aching or burning pain (hyperalgesia, allodynia, and paresthesia). Patients with Peripheral Neuropathic Pain experience significant Comorbid Symptoms: difficulty sleeping, lack of energy, depression, anxiety. Painful diabetic neuropathy may interfere with general activity, mood, mobility, work, social relations, sleep, leisure activities and enjoyment of life. Therefore, the treatment of DN is complex and multidisciplinary. This presentation shall discuss new aspects in the treatment of Diabetic Neuropathy: Evidence Based Recommendations of IASP (Pain,2007, Dvorkin). New Guidelines given by NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence - UK), EFNS Guidelines (2010 European Journal of Neurology) on the pharmacological treatment of neuropathic pain, the new recommendations of IASP Congress, Milano 2012. All of this Institutes recommend for the first line treatment in DN: Pregabaline, Duloxetine, Gabapentine, and for the second line- Opioids or combinations. These recommendations are based on large RCTs from Conchrane data base and Medline. Non- pharmacological treatments: Electrical stimulation (spinal drug delivery, sympathetic neurolytic bock, nerve ablation) alone or in combination with drug therapy give a significant improvement in the quality of life.

Sindromul durerii cronice postchirurgicale Chronic Postoperative Pain Syndrome

A. Neamţu University of Louisville SOM, Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, Kentucky, USA

În ultimii ani sindromul durerii cronice postoperatorii (DCPO) a stimulat interes crescut din partea anesteziştilor. Sindromul DCPO are o incidenţă variabilă raportată în literatură. Se pare că are mecanisme patofiziologice multiple, cu o importantă componentă neuropatică. Există mulţi factori predispozanţi, în legătură atât cu pacientul, cât şi cu tipul de chirurgie. În această prezentare se vor discuta factorii de risc, predictorii, ca şi teoriile patofiziologice care stau la baza modalităţilor de prevenire a sindromului DCPO. Analgezia multimodală este centrală în prevenirea şi tratamentul sindromului DCPO. Bibliografie:

1.Tetzlaff JE, Lautsenheiser F, Estafanous FG. Dr. George Crile-Early contributions to the theoretic basis for twenty-first century pain medicine. Reg Anesth PainMed 2004;29:600-605. 2.Kehlet H. Surgical stress and postoperative outcome- from here to where? RAPM 2006; 31(1): 47-52 3.White PF, Kehlet H. Improving pain management. What are the unresolved issues? Anesthesiol 2010; 112: 220-225. 4.Kehlet H, Dahl JB. Anesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003; 362:1921-8 5.Woolf CJ. Pain: Moving from Symptom Control toward Mechanism- Specific Pharmacologic Management Ann Intern Med. 2004;140:441-451. 6.Woolf CJ. Central Sensitization-Uncovering the Relation between Pain and Plasticity. Anesthesiology 2007; 106:864-7 7. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. Anesthesiology 2000; 93: 1123-1133. 8. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618-1625. 9. Niraj G, Rowbotham DJ. Persistent postoperative pain: where are we now? British Journal of Anaesthesia 2011; 107(1): 25-29. 10. Kehlet H, Rathmell JP. Persistent postsurgical pain. The path forward through better design of clinical studies. Anesthesiol 2010; 112: 514-515.

Chronic postoperative pain (CPOP) syndrome has stimulated increased interest for anesthesiologists in recent years. Its incidence is variably reported in the literature. CPOP appears to have multiple pathophysiologic mechanisms with a strong neuropathic component. Predisposing factors are multiple, both patient-related and surgery-related. Risk factors, predictors, and pathophysiologic theories considered in the preventative strategies of CPOP will be reviewed. Multimodal analgesia is central in the prevention and treatment of CPOP syndrome. References:

1.Tetzlaff JE, Lautsenheiser F, Estafanous FG. Dr. George Crile-Early contributions to the theoretic basis for twenty-first century pain medicine. Reg Anesth PainMed 2004;29:600-605. 2.Kehlet H. Surgical stress and postoperative outcome-

from here to where? RAPM 2006; 31(1): 47-52 3.White PF, Kehlet H. Improving pain management. What are the unresolved issues? Anesthesiol 2010; 112: 220-225. 4.Kehlet H, Dahl JB. Anesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003; 362:1921-8 5.Woolf CJ. Pain: Moving from Symptom Control toward Mechanism- Specific Pharmacologic Management Ann Intern Med. 2004;140:441-451. 6.Woolf CJ. Central Sensitization-Uncovering the Relation between Pain and Plasticity. Anesthesiology 2007; 106:864-7 7. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. Anesthesiology 2000; 93: 1123-1133. 8. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618-1625. 9. Niraj G, Rowbotham DJ. Persistent postoperative pain: where are we now? British Journal of Anaesthesia 2011; 107(1): 25-29. 10. Kehlet H, Rathmell JP. Persistent postsurgical pain. The path forward through better design of clinical studies. Anesthesiol 2010; 112: 514-515.

Sindromul durerii regionale complexe Complex Regional Pain Syndrome

S. Brill

Tel Aviv Medical Center, Tel Aviv, Israel

Complex regional pain syndrome (CRPS) is a chronic pain condition that is believed to be the result of dysfunction in the central or peripheral nervous systems. Typical features include dramatic changes in the color and temperature of the skin over the affected limb or body part, accompanied by intense burning pain, skin sensitivity, sweating, and swelling. CRPS I is frequently triggered by tissue injury; the term describes all patients with the above symptoms but with no underlying nerve injury. Patients with CRPS II experience the same symptoms but their cases are clearly associated with a nerve injury. Older terms used to describe CRPS are "reflex sympathetic dystrophy syndrome" RSD, "causalgia, Sudeck's atrophy. Pathophisiology: there are few theories trying to explain this disease: 1) sympathetic pain results from tonic activity in myelinated mechanoreceptor afferents, 2) Input causes tonic firing in neurons that are part of a nociceptive pathway. 3) Abnormality in the peripheral nervous system. Recent interest has focused on an immune-mediated mechanism. CRPS occurs in approximately 1-15% of peripheral nerve injury cases. It usually occurs secondary to fractures, sprains, and trivial soft tissue injury. The incidence after fractures and contusions ranges from 10-30%. The upper extremities are more likely to be involved than the lower; women predominate in a range of 60-80% of cases. There is no cure for CRPS, but the symptoms can be improved. The main focus is on relieving the symptoms and helping people with this syndrome live as normal a life as possible. Physical and occupational therapy should be started as early as possible. Starting an exercise program and learning to keep joints and muscles moving may prevent the disease from getting worse and help you perform everyday activities. Medications may be used, including pain medicines, steroids, certain neuropathic pain drugs, bone loss medications, and antidepressants. Psychological support is essential, such as cognitive behavioral therapy or psychotherapy. Surgical or invasive techniques can be tried: nerve block, Spinal cord stimulator and surgical sympathectomy. Surgical or invasive techniques may be tried: nerve blocks, Spinal cord stimulator, and surgical sympathectomy. Prognosis is better with an early diagnosis. If the condition is not diagnosed quickly, changes to the bone and muscle may get worse and may not be reversible.

Ultrasonografia versus ghidarea radiologică - Decizie medicală Ultrasound Versus X-Ray: A Win-Win Medical Decision

A. Grunfeld

Sheba Hospital Tel Hashomer, Ramat Gant, Israel

Is there anyone who doesn't want to be successful in his profession? It all depends on the knowledge, experience, technological base. The medical literature provides medical evidence and level of recommendation. Is everything clear? I don't think I have a real answer. Most studies were performed by ultrasound experts, which may limit the ability to generalize results to less experienced practitioners. I shall present the Ultrasound and X-ray techniques in the diagnosis and guide in our every day work. The use of X-ray in the diagnosis and guidance suffers of lack of accuracy in the evaluation of the soft tissue, but it is very helpful in special circumstances. Many times the Ultrasound is used in the new situations which do not overlap the recommendation of the fluoroscopy. Is the ultrasound vs. x-ray a medical decision? The answer is Yes, but not as a situation of competition, rather a situation of integrating the case itself with the technological basis, with the accuracy of the data obtained, with the up to date medical information provided and the personal experience. General conclusions:

1) US to be superior or equal to the comparator technique, and none showed that ultrasound guidance was clearly inferior or dangerous.

2) ultrasound offers proven advantages in block characteristics, particularly reduced onset time and improved intermediate measures of success (block specific). 3) no evidence that ultrasound eliminates complications. What we do expect in the future? Maybe US with the needle

determined other

problems. So must be! This is mechanism for advancement. The presentation is based on the expression "A picture is

worth 1000 words!".

passing through US probe? Maybe a useful CT mobile (C-arm)? Maybe. The solution to a problem

Particularităţile hemodinamicii centrale şi periferice la pacienţii în vârstă Peculiarities of Central and Peripheral Hemodynamics in Elderly Patients

S. Şandru, T. Tăzlăvan, O. Arnăut, T. Ambrosii, C. Eremia

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină Urgentă, Chişinău, Republica Moldova

Înaintarea în vârstă se asociază cu modificări atât morfologice, cât şi funcţionale ale sistemului cardiovascular. La nivelul cordului creşte rigiditatea miocardică, se reduce progresiv timpul umplerii diastolice precoce şi rata umplerii ventriculare, se majorează contribuţia atriului stâng la realizarea volumului telediastolic. La nivelul sistemului vascular creşterea rigidităţii arterelor este responsabilă de creşterea presiunii sistolice şi a hipertrofiei ventriculare stângi care contribuie la accentuarea rigidităţii miocardice şi apariţia disfuncţiei diastolice. Odată cu avansarea în vârstă scade răspunsul la stimularea β-adrenoreceptorilor şi α-adrenoreceptorilor, este diminuată reglarea baroreflexă a frecvenţei contracţiilor cardiace. Scopul studiului a constat în studierea particularităţilor hemodinamicii centrale şi periferice la pacienţii în vârstă. A fost utilizată metoda reografiei, care permite studierea intensităţii circulaţiei centrale şi periferice, evaluarea tonusului

vascular.

Studiul a fost efectuat pe patru loturi de pacienţi: 1) pacienţi cu vârsta de la 18 ani până la 50 ani; 2) pacienţi cu vârsta de la 51 ani până la 60 ani; 3) pacienţi cu vârsta de la 61 ani până la 70 ani; 4) pacienţi cu vârsta de la 71 ani până la 88

ani.

Rezultatele investigaţiilor au elucidat modificări esenţiale ale parametrilor studiaţi (debitul cardiac, volumul bătaie, volumul telediastolic şi telesistolic, indicele cardiac, dicrotic şi diastolic, lucrul ventricului stâng, presiunea pulsatilă, telediastolică a ventricului stâng, presiunea venoasă centrală, rezistenţa vasculară sistemică, presiunea sistolică, diastolică şi medie, timpul de răspândire a undei pulsatile, timpul de umplere vasculară lentă si rapidă) la pacienţii în vârstă în comparaţie cu pacienţii din primul lot.

Ageing is associated with both morphological and functional changes of the cardiovascular system. The major changes associated with ageing in the human heart include increased myocardial stiffness, progressively reduced early diastolic filling and ventricular filling rate, increased atrial contribution to left ventricular end-diastolic volume. Age-related elevated artery stiffness is responsible for the rise in systolic pressure and left ventricular hypertrophy which contributes to increased myocardial stiffness and diastolic dysfunction. The responsiveness to β- and α-adrenoceptors stimulation decreases with ageing as well as baroreceptor reflex regulation of the frequency of heart rate. The aim of this investigation was to study the peculiarities of central and peripheral hemodynamics in elderly patients by using the method of rheography. The study was carried out on four groups of patients: 1) aged 18-50 years old, 2) aged 51-60 years old, 3) aged 61-70 years old, 4) aged 71-88 years old. The results of investigations showed essential changes of the studied parameters (cardiac output, stroke volume, end diastolic and end systolic volume, cardiac index, dicrotic and diastolic indexes, left ventricular work, pulsatile pressure, left ventricular end diastolic pressure, central venous pressure, systemic vascular resistance, systolic, diastolic and mean pressure, vascular filling time) in the group of elderly patients in comparison with young patients.

Gestionarea tratamentelor medicamentoase cronice în perioada perioperatorie Management of Chronic Drug Treatments in the Perioperative Period

A. Belîi

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie, Chişinău, Republica Moldova

Obiectiv: Evaluarea corectitudinii gestionării tratamentelor medicamentoase cronice în perioada perioperatorie. Material şi metode: Studiu comparativ, retrospectiv, de cohortă, Spitalul de Urgenţă, Chişinău, Republica Moldova (51 pacienţi) vs. CHU d’Angers, Franţa (48 pacienţi), ASA 3, beneficiari de colecistectomie laparoscopică. Înregistrate toate

tratamentele medicamentoase cronice (TMC). Gestionarea perioperatorie a TMC comparată cu recomandările MAPAR, 2007. Rezultatele prezentate drept prevalenţa prescripţiilor TMC, % şi (erori de gestionare perioperatorie, %). Rezultate: CHU d’Angers: antiulceroase 92%, LMWH 88%, AINS 85%, antiagregante 85%, antihipertensive 75%, statine

67%, betablocante 60%, analgezice centrale 54%, benzodiazepine 44%, antidiabetice orale 40%, diuretice 27%, antiaritmice 21%, electroliţi (K+) 15%, anticoagulante indirecte 13%, insulină 13%, antianginoase 10%, corticosteroizi 8%, antidepresive 6%, antihistaminice 6%, antibiotice 4%, laxative 4%, vasodilatatoare 4%, L-tiroxină 4%, antiemetice 2%, citostatice 2%, bronhodilatatoare 2%, herbale 2%, antigutoase 2%. Spitalul de Urgenţă: antihipertensive 69% (29%); antianginoase 29%; insulină 28%; antidiabetice orale 26% (15%), antiagregante 26% (15%); diuretice 26% (23%); benzodiazepine 14%, anticoagulante indirecte 8% (25%); inhibitori fosfodiesterază 8%; antiepileptice 6%; bronhodilatatoare 6%; nootrope 6%; antidepresive 4% (50%); AINS 4%; fermenţi pancreatici 4%; hepatoprotectoare 4%; betablocanţi 2%; corticosteroizi 2%. Concluzii:

1. Constatate diferenţe semnificative în spectrul, grupele şi numărul TMC în CHU d’Angers (Franţa) vs. Spitalul de Urgenţă (Chişinău, Republica Moldova);

2. Zero erori de gestionare a TMC perioperatoriu la pacienţii din CHU d’Angers;

3. În lipsa unui referenţial - înregistrate erori frecvente de gestionare perioperatorie a TMC la pacienţii din Republica

Moldova pentru antidepresive, antihipertensive, anticoagulante indirecte, diuretice, antidiabetice orale şi antiagregante.

Objective: Adequacy assessment of the chronic drug treatments (CDTs) management in the perioperative period. Material and Method: Was performed a comparative, retrospective, cohort study. Were recorded all CDTs from 51 patients, treated at Chişinău Emergency Hospital (CEH), Republic of Moldova and from 48 patients, treated at University Angers Hospital (AUH), France. All patients were ASA 3, after laparoscopic cholecystectomy. Adequacy of CDTs perioperative management was compared through MAPAR 2007 recommendations. Results are presented as CDTs prescriptions prevalence (%) and (prevalence of management errors, %). Results: AUH: proton pump inhibitors 92%, LMWH 88%, NSAIDs 85%, antiplatelet drugs 85%, antihypertensives 75%, statins 67%, betablockers 60%, central analgesics 54%, benzodiazepines 44%, oral antidiabetics 40%, diuretics 27%, antiarrhythmics 21%, electrolytes (K+) 15%, indirect anticoagulants 13%, insulin 13%, antianginal 10%, corticosteroids

8%, SSRIs 6%, H1-blockers 6%, antibiotics 4%, laxatives 4%, vasodilators 4%, L-thyroxin 4%, antiemetics 2%, cytostatics 2%, bronchodilators 2%, herbal 2%, antigout 2%. CEH: antihypertensives 69% (29%); antianginal 29%; insulin 28%; oral antidiabetics 26% (15%), antiplatelet drugs 26% (15%); diuretics 26% (23%); benzodiazepines 14%, indirect anticoagulants 8% (25%); PDEi 8%; antiepileptics 6%; bronchodilators 6%; nootropes 6%; SSRIs 4% (50%); NSAIDs 4%; pancreatic ferments 4%; hepatic protectors 4%; betablockers 2%; corticosteroids 2%. Conclusions:

1. Significant differences in the CDT spectrum, groups and number were found between AUH and CEH;

2. Zero errors of CDT’ perioperative management was found among AUH patients.

3. Frequent errors of perioperative CDT management were identified in CEH, especially for antidepressants,

antihypertensives, indirect anticoagulants, diuretics, oral antidiabetics and antiplatelet agents.

Terapia antiinfecţioasă inhalatorie la pacientul critic Inhaled Antibiotic Therapy in Critically Ill Patient D. Corneci Universitatea de Medicină şi Farmacie „Dr. Carol Davila”, Bucureşti, România

Administrarea agenţilor antiinfecţioşi pe cale inhalatorie a fost studiată extensiv la pacienţii cu fibroză chistică şi bronşiectazii. Răspunsul favorabil obţinut la aceşti pacienţi, incidenţa în creştere în secţiile de terapie intensivă a germenilor multirezistenţi, precum şi concentraţiile ridicate de antibiotic care pot fi obţinute în spută prin inhalaţie au revigorat în ultimul deceniu interesul pentru antibioterapia inhalatorie la pacienţii din terapie intensivă cu infecţii pulmonare severe, altele decât fibroza chistică. Deşi VAT (traheo-bronşita asociată ventilaţiei mecanice) a fost considerată un pas intermediar spre VAP punctul de vedere actual al American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) este că aceasta reprezintă o entitate distinctă. Sunt experţi care recomandă tratamentul antibiotic al VAT, în special la acei pacienţi cu boli pulmonare asociate sau cu weaning dificil, în timp ce alte opinii sunt pentru tratamentul VAT doar atunci când sunt identificaţi germeni multirezistenţi. [1,3]. Antibioterapia inhalatorie a fost propusă pentru tratamentul VAT cu scopul prevenirii VAP şi pentru tratamentul VAP. Sunt trialuri randomizate care susţin că diminuarea încărcăturii bacteriene traheo-bronşice prin antibioterapie

inhalatorie reprezintă o metodă eficientă de prevenire a VAP [2,4,5]. Majoritatea experţilor şi evidenţele actuale nu recomandă utilizarea inhalatorie a antimicrobienelor pentru prevenirea VAP [2,7]. Center for Disease Control (USA) şi Canadian Critical Care Society nu recomandă în prezent utilizarea inhalatorie a antibioticelor pentru prevenirea VAP [8]. Utilizarea inhalatorie a agenţilor antimicrobieni în VAP se bazează în prezent pe un consens de opinie care recomandă acest tip de tratament doar ca adjuvant la terapia sistemică. Această metodă suplimentară de tratament nu este recomandată de unele grupuri de experţi a fi utilizată de rutină, ci doar în cazurile selecţionate de VAP cu germeni multirezistenţi [1,2,8]. Monoterapia antibiotică inhalatorie este susţinută de puţine studii care nu au încă suficientă putere de convingere şi nu este recomandată în prezent. Ghidul canadian de abordare a pneumoniei nozocomiale (HAP şi VAP) are nivel de recomandare C-2 pentru administrarea inhalatorie a antibioticelor doar ca terapie adjuvantă în cazurile cu germeni multirezistenţi sau în cazul eşecului terapiei antibiotice parenterale (C-2: evidenţe slabe provenite din trialuri nerandomizate, cohorte sau studii

“case-controlled”)[12].

Concentraţia antibioticului la locul infecţei pulmonare Terapia antiinfecţioasă eficientă a infecţiilor tractului respirator presupune obţinerea unor concentraţii adecvate şi pentru suficient timp la locul infecţiei: ţesut bronşic, parenhim pulmonar, stratul fluidic extracelular, secreţii intraluminale (spută) şi celule inflamatorii. Agenţii lipofilici (carbapenemi, aminoglicozide, beta-lactami) penetrează uşor bariera nefenestrată a vaselor pulmonare, indiferent de prezenţa inflamaţiei şi atinge nivele eficiente în secreţiile bronşice. Cu toate acestea, s-a observat că aminoglicozidele administrate sistemic (gentamicină, tobramicină) realizează concentraţii scăzute (10-30%) în stratul fluidic epitelial alveolar [8]. În schimb, agenţii nonlipofilici (chinolone, macrolide, tetracicline, clindamicină) depind de prezenţa inflamaţiei pentru a penetra această barieră. Astfel, realizarea de concentraţii eficiente la locul infecţiei prin administrarea sistemică a agenţilor antiinfecţioşi este limitată de prezenţa inflamaţiei, a barierei vasculare nefenestrate şi de joncţiunile strânse ale epiteliului alveolar [13]. Administrarea inhalatorie de antibiotic realizează concentraţii semnificativ mai mari atât în spută şi epiteliul bronşic, cât şi în parenhimul pulmonar în comparaţie cu administrarea intravenoasă [1,7,8]. Instilaţia traheală de agenţi antiinfecţioşi determină concentraţii crescute ale drogului în spută şi chiar sistemic [14], dar nu relizează o distribuţie omogenă în căile aeriene inferioare. Concentraţiile scăzute de antibiotic în lumenul căii aeriene obţinute prin administrarea sistemică au potenţial de a induce formarea de biofilme. Antibioterapia inhalatorie poate realiza concentraţii crescute de antibiotic în lumen şi astfel poate suprima formarea biofilmului şi poate reduce incidenţa germenilor multirezistenţi. Absorbţia sistemică a antibioticului administrat inhalator poate fi crescută la pacienţii cu VAP datorită infecţiei şi inflamaţiei, dar nivelurile sanguine de antibiotic sunt inadecvate pentru a trata infecţia sistemică care apare frecvent la pacienţii cu VAP. Aceste este motivul pentru care nu este recomandat ca antibioterapia inhalatorie să fie utilizată ca singură metodă antiinfecţioasă în VAP. Antibiotice utilizate inhalator Soluţia ideală pentru uzul inhalator trebuie să fie sterilă, apirogenă, lipsită de prezervanţi şi cu pH-ul, osmolalitatea şi salinitatea ajustate pentru a se evita iritarea căilor aeriene. Manipularea soluţiei se va face steril întrucât contaminarea acesteia va avea drept consecinţă pneumonia nozocomială. Tobramicina inhalatorie (Tobi®, Bramitob®) este o soluţie sterilă, fără prezervanţi, apirogenă, cu pH de 6 şi salinitate ajustate pentru a fi nebulizată. Realizează concentraţii ridicate în spută, cu absorbţie sistemică minimă. Are un spectru de acţiune larg asupra germenilor Gram negativi, inclusiv P. aeruginosa, efectele bactericide fiind dependente de concentraţie. Doza recomandată este de 300 mg de două ori pe zi (adulţi şi copii peste 6 ani). Efectele adverse includ tinitus, toxicitate vestibulară şi alterarea vocii [7]. A fost utilizată cu rezultate bune pentru eradicarea P. aeruginosa la pacienţii cu fibroză chistică. În VAP rezultatele au fost mai bune în comparaţie cu gentamicina, dar studiile sunt pe un număr mic de pacienţi. Gentamicina a fost utilizată inhalator “off-label” cu rezultate satisfăcătoare de asemenea în fibroza chistică şi în traheobronşită, în doze de 80-120 mg la 8 ore. Colistimethatul sodic (Promixin®, Tadim®, Colistineb®, Colomycin® Colistină Antibiotice®) Măsurătorile concentraţiei de colistin la nivelul stratului de fluid epitelial alveolar obţinut prin administrare sistemică a condus la rezultate contradictorii. Colistinul este o moleculă cu greutate moleculară mare şi lipofilicitate redusă care ar explica valorile mici ale concentraţiei găsite la aceste măsurători. O explicaţie a eficacităţii, totuşi, a colistinului intravenos în infecţia pulmonară cu germeni multirezistenţi este prezenţa inflamaţiei în zonele afectate şi favorizarea, astfel, a difuziei la locul infecţiei. În contrast, concentraţia de colistin în stratul fluidic epitelial atinge valori ridicate în administrarea inhalatorie. Concentraţii ridicate ale antibioticului în spută obţinute în urma administrării sub formă de aerosoli se întâlnesc la

majoritatea pacienţilor şi sunt menţinute aprox. 8-12 ore [14]. Toate acestea sunt argumente pentru a asocia terapia inhalatorie cu colistin celei intravenoase cu acelaşi drog. Revigorarea colistinei ca ultimă linie de apărare a coincis cu creşterea incidenţei în ultimile două decenii a tulpinilor multirezistente de P. aeruginosa şi A. baumannii. Rezultatele favorabile obţinute în ultimii ani cu colistin intravenos în tratarea acestor tulpini multirezistente (25-62% rată favorabilă de răspuns la tratament) sunt limitate de amploarea redusă a studiilor. Experienţa acumulată prin puţinele trialuri care au inclus colistina inhalator ca adjuvant al antibioterapiei intravenoase (inclusiv cu colistin) este încă şi mai limitată şi contradictorie prin prisma prognosticului pacientului în comparaţie cu loturile martor [7,10,11,15]. Important este că în aceste studii nu au fost raportate tulpini de P. aeruginosa şi A. baumannii rezistente la colistin, iar rata de răspuns la tratament este ridicată. Terapia inhalatorie cu colistin asociată antibioterapiei intravenoase cu spectru larg, dar fără să includă colistin parenteral nu este recomandată de puţinele studii efectuate până în prezent. În Marea Britanie şi câteva state europene este disponibil preparatul special formulat pentru inhalare Promixin® (UK) cu echivalenţa 1 mg = 12.500 UI (80 mg = 1 milion UI). Dozajul în inhalare cu acest produs este de 1 milion UI la 12 ore pentru pacienţii peste 40 Kg (500.000 UI la 12 ore sub 40 Kg), cu posibilitatea creşterii dozei la 2.000.000 UI la 8 ore în cazul infecţiilor recurente. Pentru administrarea în respiraţie spontană pe mască (flux de oxigen de 8 l/min) este recomandată doza de 1.000.000 UI [5,7]. În Statele Unite colistinul nu a fost încă aprobat de către FDA (Food and Drug Administration) pentru utilizarea inhalatorie. În România există preparatul Colistină Antibiotice®, pulbere pentru soluţie perfuzabilă - flacoane de 1.000.000 UI, care nu conţine prezervanţi şi ar putea fi utilizat inhalator. Autorizaţia actuală de punere pe piaţă nu are inclusă încă şi

această posibilitate de administrare. Reacţiile adverse sistemice ale colistimethatului sodic includ tulburări neurologice tranzitorii (parestezii periorale, vertij, vorbire dificilă) şi nefrotoxicitate dependentă de doză. În acest sens, se va administra cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală şi se va evita asocierea cu aminoglicozide. Supradozarea poate determina bloc neuro-muscular şi stop respirator. Colistimethatul sodic administrat prin nebulizare poate determina bronhospasm, dar de intensitate mai mică decât colistinul sulfat. O problemă tehnică este apariţia prin nebulizare a spumei abundente, ceea ce limitează posibilitatea unei dozări exacte a medicamentului. Colistinul inhalator este recomandat în prezent să fie utilizat ca adjuvant al terapiei intravenoase la pacienţii cu VAP cu germeni multirezistenţi urmărind atent funcţia renală şi evitându-se drogurile nefrotoxice [5]. Dozele şi durata tratamentului sunt încă în studiu. Durata terapiei în diverse studii a variat între 7-14 zile, dar este posibil ca această durată să poată fi redusă la 7 zile (sunt necesare studii suplimentare)[7]. Aztreonamul, un monobactam nou cu activitate antipseudomonală, este studiat cu rezultate promiţătoare până acum pentru eradicarea infecţiei cu Ps. Aeruginosa la pacienţii cu fibroză chistică. Amfotericina B inhalatorie a fost administrată sub formă de deoxycholate sau lipozomală pentru profilaxia şi tratamentul infecţiilor fungice cu Aspergillus la pacienţii cu risc mare (boli hematologice, neutropenie), dar metoda rămâne încă în faza de cercetare. Pentamidina inhalatorie în doză de 300 mg/lună este utilizată în profilaxia pneumoniei cu Pneumocystis carinii la pacienţii cu AIDS. Alte antibiotice utilizate inhalator în prevenirea şi tratamentul VAP sunt amikacina şi vancomicina, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a certifica utilitatea acestora [8]. Noua generaţie de nebulizoare, disponibilitatea formelor farmaceutice de antibiotice fabricate special pentru administrarea inhalatorie şi viitoarele trialuri controlate randomizate vor stabili locul ocupat de antibioterapia inhalatorie în tratamentul infecţiilor pulmonare severe la pacientul de terapie intensivă. Este posibil ca acest tip de tratament să reprezinte în viitor modalitatea principală de prevenire a VAP, dar aceasta va trebui demonstrată prin studii riguroase. Indicaţiile clinice, dozajul antibioticului administrat inhalator şi profilul de siguranţă impun, de asemenea, cercetări suplimentare. Bibliografie:

1. Abu-Salah T, Dhand R. Inhaled Antibiotic Therapy for Ventilator-Associated Tracheobronchitis and Ventilator-

Associated Pneumonia: an Update. Adv Ther (2011) 28(9):728-747

2. MacIntyre NR, Rubin K. Should Aerosolized Antibiotics Be Administered to Prevent or Treat Ventilator-Associated

Pneumonia in Patients Who Do Not Have Cystic Fibrosis? Respir Care 2007;52(4):416–421

3. Nseir S, Favory R, Jozefowicz E et al. Antimicrobial treatment for ventilator-associated tracheobronchitis: a

randomized, controlled, multicenter study. Critical Care 2008, 12:R62

4. Palmer LB, Smaldone GC, Chen JJ et al. Aerosolized antibiotics and ventilator-associated tracheobronchitis in the

5.

Falagas ME, Siempos II, Bliziotis IA, Michalopoulos A. Administration of antibiotics via the respiratory tract for the

prevention of ICU-acquired pneumonia: a meta-analysis of comparative trials. Crit Care 2006;10(4):R123.

6. Agrafiotis M, Siempos II, Falagas ME. Frequency, prevention, outcome and treatment of ventilator- associated

tracheobronchitis: systematic review and meta-analysis. Respir Med. 2010;104:325-336

7. Dhand R. The Role of Aerosolized Antimicrobials in the Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia. Respiratory

Care July 2007, Vol 52 no 7: 866-884

8. Luyt C-E, Combes A, Nieszkowska A, Trouillet J-L, Chastre J. Aerosolized antibiotics to treat ventilator-associated

pneumonia. Current Opinion in Infectious Diseases 2009, 22:154-158

9. Ioannidou E, Siempos II, Falagas ME. Administration of antimicrobials via the respiratory tract for the treatment of

patients with nosocomial pneumonia. J Antimicrob Chemotherap. 2007;60:1216-1226.

10. Michalopoulos A, Kasiakou SK, Mastora Z et al. Aerosolized colistin for the treatment of nosocomial pneumonia due

to multidrug-resistant Gram-negative bacteria in patients without cystic fibrosis. Critical Care 2005, 9:R53-R59

11. Hamer DH. Treatment of Nosocomial Pneumonia and Tracheobronchitis Caused by Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa with Aerosolized Colistin. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 328–330, 2000 12. Rotstein C, Evans G, Born A et al. AMMI Canada Guidelines: Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February

2008

13. Kiem S, Schentag JJ. Interpretation of Antibiotic Concentration Ratios Measured in Epithelial Lining Fluid.Antimicrobial Agents and Chemotherapy,Jan. 2008,p. 24–36

14. Marchand S, Gobin P, Brillault J et al. Aerosol Therapy with Colistin Methanesulfonate: a Biopharmaceutical Issue

Illustrated in Rats. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Sept. 2010, p. 3702–3707

Inhaled colistin for lower respiratory tract infections. Expert Opin. Drug Deliv. (2012)

9(3):333-342

15. Antoniu SA, Cojocaru I

Aspiraţia pulmonară intraanestezică Pulmonary Aspiration During Anaesthesia

I. Acalovschi Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România

Aspiraţia pulmonară a conţinutului gastric a fost semnalată în anul 1946 de către C.L. Mendelson la un număr de 66 paciente operate pentru secțiune cezariană. Reprezintă o complicație intraanestezică severă, asociată cu o morbiditate și mortalitate ridicată. În prezent, regurgitarea și aspirația pulmonară ocupă locul 5 între complicaţiile care apar în cursul anesteziei generale. Se apreciază o incidenţă de un caz la 2000-3000 anestezii, mai frecvente la copii. Factorii care cresc riscul de aspiraţie sunt chirurgia de urgenţă (1/873 cazuri față de 1/4544 în chirurgia de elecţie), anestezia în obstetrică, intubaţia traheală în prespital, precum și vârsta peste 60 ani. Riscul cel mai ridicat de aspiraţie îl au pacienţii cu stomac plin, gravidele, şi cei cu motilitatea gastrointestinală alterată (esofagită de reflux, hernie hiatală). Aspirația sucului gastric produce pneumonită de aspiraţie, cunoscută şi ca sindromul Mendelson, reprezentând o afectare chimică a parenchimului pulmonar. Pentru producerea leziunilor este necesar un pH al lichidului aspirat de sub 2,5 şi un volum de cel puţin 25 ml (0,4 ml/kg). Clinic se manifestă prin tuse, tahipnee, bronhospasm sau, într-o primă fază asimptomatică, conduce după 2-5 ore la instalarea unei insuficienţe respiratorii severe (ALI, ARDS). Severitatea complicaţiei, cu evoluție spre decesul pacientului în pofida tratamentului aplicat, impune aplicarea măsurilor de profilaxie, constând în asigurarea unei perioade de post înainte de anestezie şi practicarea inducţiei şi intubaţiei traheale în secvenţă rapidă. Postul preanestezic În prezent numeroase studii au demonstrat că postul prelungit nu este necesar și în multe cazuri poate fi dăunător, întrucât agravează tulburările metabolice postagresive. În baza cunoştinţelor de fiziologie privind evacuarea gastrică, ghidurile europene și americane stipulează necesitatea postului preanestezic, dar limitează intervalul de timp la 2 ore pentru lichide clare şi 6-8 ore pentru solide, laptele fiind considerat aliment solid (1). Inducţia în secvenţă rapidă Este a doua modalitate de profilaxie a aspiraţiei traheo-bronşice şi parcurge mai mulţi paşi (2). Studiile consacrate acestui subiect au scos în evidenţă importanţa unora dintre măsurile propuse şi au pus în discuție limitele altora. Utilitatea preoxigenării a fost demonstrată de Edmark și colab., ventilaţia pe mască cu oxigen 100% determinând prelungirea duratei apneei fără hipoxemie la 7 minute (3). Utilizarea Succinilcolinei pentru relaxarea musculară în inducţie rămâne standardul de aur al procedurii. Efectele secundare produse de Succinilcolină reprezintă un dezavantaj,

dar beneficiul precurarizării este minim. Pentru evitarea efectelor secundare se recomandă înlocuirea Succinilcolinei cu Rocuronium, un relaxant muscular nedepolarizant cu timpul de latenţă cel mai scurt, apropiat de cel al Succinilcolinei. Prin administrare de Sugammadex, durata lungă a blocului neoruomuscular poate fi scurtată, sub timpul de antagonizare spontană al blocului produs de Succionilcolină (4). Injectarea unei doze mici de opioid este necesară întrucât ameliorează condiţiile de intubaţie şi asigură stabilitate hemodinamică în timpul intubaţiei. Se preferă doze mici de Fentanyl sau Alfentanil. Dintre secvenţele inducţiei și intubaţiei rapide, două recomandări sunt controversate: recomandarea de a nu ventila pacientul în cursul apneei după administrarea de Succinilcolină şi eficienţa presiunii pe criocoid (manevra Sellick), ca măsură de prevenire a regurgitării. S-a constatat că în 53% din cazuri, esofagul este lateral faţă de corpul vertebrei C5 faţă de care se realizează compresiunea esofagului prin apăsare pe cricoid (5). De asemenea, presiunea pe cricoid poate produce complicaţii şi este practicată incorect de mulţi anestezişti. Cu toate că eficienţa manoperei este pusă la îndoială în multe centre, apăsarea cricoidului în cursul inducţiei în secvenţă rapidă continuă să fie menţinută ca un gest obligatoriu în ghidurile societăţilor de anestezie.

Referințe:

1. Smith I., Kranke P.,Murat I. et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of

Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology 2011; 28: 556-569

2. Fried EB. The rapid sequence induction revisited: Obesity and Sleep Apnea Syndrome. Anesthesiology Clinics North

America 2005; 23:551-564.

3. Edmark L, Kostova-Aherdan K, Enlund M et al. Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia.

Anesthesiology 2003; 98: 28-33.

4. Sorensen MK, Bretlan C, Gotke MR.et al. Rapid sequence induction and intubation with rocuroniu-sugammadex

compared wit succinylcholine: a randomised trial. British Journal of Anaesthesia 2012; 108:682-689.

5. Smith KJ, Dobranowski J , Yip G et al.Cricoid pressure displaces the esophagus: An observational study using magnetic

resonance imaging. Anesthesiology 2003; 99: 60-64.

Implementarea unui program de îmbunătăţire a calităţii într-o secţie de terapie intensivă Implementing a Quality Improvement Program in an Intensive Care Unit

V. Gherghina, G. Nicolae, Iulia Cîndea, Alina Balcan, D. Costea, R. Popescu Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța, România

Conceptul de calitate este un concept general ce comportă sensuri multiple, de natură socială, filozofică, economică şi tehnică, fiind utilizat în diverse domenii de activitate. Calitatea îngrijirilor de sănătate vizează asigurarea unui act medical sigur, eficace, eficient, echitabil, în timp util şi centrat pe pacient. Implementarea dezideratului îngrijirilor medicale de calitate presupune adoptarea standardelor profesionale ce traduc calitatea în termeni operaţionali, stabilind astfel nivele minim acceptate sau de excelenţă ale performanţei medicale. Medicii interesați de îmbunătățirea

calității actului medical trebuie să înțeleagă modelul managerial: structură-proces-rezultat, și să selecteze aspectele ce îi interesează și pe care doresc să le îmbunătățească. Paşii cheie pentru inițierea, ameliorarea, evaluarea, precum și susținerea unui program de îmbunătățire a calității sunt:

- motivarea, munca în echipă, conducerea

- prioritizarea şi alegerea unui proiect

- pregătirea pentru proiect

- evaluarea mediului

- crearea unui sistem de colectare a datelor

- crearea unui sistem de raportare a datelor

- introducerea unor strategii de schimbare a comportamentului.

Îmbunătățirea calității nu este o sarcină pentru o singură persoană sau pentru o singură specialitate, este necesar angajamentul comun al întregii echipe interdisciplinare din secţia de terapie intensivă. Toate vocile trebuie ascultate și respectate, deoarece toată lumea contribuie cu ceva la realizarea actului medical. Îmbunătățirea calității este mai degrabă o călătorie continuă, decât un proiect discret, limitat în timp. De-a lungul timpului au existat mai multe interpretări ale noţiunii de calitate, elementul comun al diverselor abordări fiind reprezentat de definiţia conform căreia calitatea reprezintă ansamblul de proprietăţi şi caracteristici ale unui produs sau serviciu, ce îi conferă acestuia capacitatea de a satisface nevoi explicite sau implicite (Standardul ISO 8402).

În sistemul sanitar, calitatea ca şi atribut obligatoriu al activităţii medicale, a reprezentat o preocupare constantă pentru

furnizorii serviciilor de sănătate, pacienţi şi societate în ansamblul ei, existând la nivel naţional o politică coerentă şi comprehensivă de implementare a programelor de management al calităţii.

Prin Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului Sănătăţii şi Familiei şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr. 559/874/ 4017/2001 s-au înfiinţat nucleele de calitate în toate unităţile spitaliceşti din ţara noastră, acestea asigurând constant şi permanent monitorizarea calităţii îngrijirilor medicale. Din punct de vedere practic, calitatea îngrijirilor medicale se defineşte ca un concept dinamic cu mai multe dimensiuni (profesional, cultural, etic etc.), influenţate în mod direct şi dependente fiecare în parte de perspectiva pacientului, perspectiva personalului medical, contextul social, organizaţional şi de mediu specific activităţii sanitare. Implementarea dezideratului îngrijirilor medicale de calitate presupune adoptarea standardelor profesionale ce traduc calitatea în termeni operaţionali, stabilind astfel nivele minim acceptate sau de excelenţă ale performanţei medicale

(12).

În secţiile de terapie intensivă calitatea demersului terapeutic de îngrijire a pacienţilor critici, este urmarea respectării

unui ansamblul de principii şi metode organizate într-o strategie globală ce vizează asigurarea unui act medical sigur, în timp util, eficace, eficient, echitabil şi centrat pe pacient. Repere de calitate în activitatea medicală din secţia de terapie intensivă Din punct de vedere funcţional, secţia de terapie intensivă reprezintă un sistem social cu o structură formală, bazată pe relaţii sociale repetate şi stabile, între indivizi calificaţi în domeniul îngrijirilor de terapie intensivă, a căror acţiune comună defineşte scopul şi identitatea sistemului. Activitatea de terapie intensivă este desfăşurată de o echipă medicală complexă, formată din: medici, asistente, personal auxiliar sanitar şi alte categorii de personal pregătit şi autorizat, conform reglementărilor în vigoare, fiecare membru al echipei de îngrijire având atribuţii bine stabilite, complementare.

Situaţiile limită ce caracterizează specialitatea ATI (resuscitarea cardiorespiratorie şi stările postresuscitare, stările de moarte clinică, moartea cerebrală, prelevarea de organe, comele prelungite, tratamentul stărilor terminale etc.) implică

o gamă largă de intervenţii (medicale, de nursing, psihologice/emoţionale, spirituale şi sociale) adaptate specificului

pacienţilor critici şi familiilor acestora. Activitatea unei secţii de terapie intensivă impune în mod obligatoriu respectarea standardelor de bună practică medicală, utilizate ca reper de evaluare a calităţii serviciilor furnizate. Elaborarea unui program de îmbunătăţire a calităţii îngrijirilor medicale are ca punct de plecare modelul tridimensional descris de Donabedian: structură - proces - rezultat (14):

-structura: reprezintă prima componentă a modelului de calitate în îngrijirile de sănătate şi poate fi definită ca modul în

care este organizat propriu-zis sistemul de îngrijire. Sunt vizate caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri medicale (tehnicile, instrumentele şi resursele pe care le are la dispoziţie), caracteristicile organizaţiei şi infrastructurii unde se desfăşoară actul medical; -procesele: reprezintă activităţile ce au loc în cadrul stabilit între furnizor şi pacient (proceduri de prevenţie, diagnostic

şi tratament, documentare, relaţie medic-pacient etc.). Furnizarea unor îngrijiri de înaltă calitate într-o secţie de terapie

intensivă necesită sincronizarea unui număr mare de procese clinice şi non-clinice. De multe ori, procesele non-clinice (de exemplu managementul organizaţional) pot avea un rol esenţial în buna desfăşurare a demersului terapeutic de îngrijire a pacienţilor critici influenţând în mod semnificativ finalitatea efortului depus de întreaga echipă medicală (3). -rezultatele: exprimă schimbările survenite în starea de sănătate a pacienţilor critici. În mod tradiţional clinicienii au utilizat ca unic mijloc de evaluare a calităţii demersului terapeutic, rezultatele obţinute exprimate prin indicatori

statistici ajustaţi la particularităţiile şi gradul de risc specific fiecărui pacient în parte. Modelul tridimensional al calităţii îngrijirilor medicale descris de Donabedian permite identificarea oportunităţilor de îmbunătăţire a calităţii la orice nivel al practicii medicale din secţia de terapie intensivă. Punctul de plecare al unui plan de management al calităţii îl reprezintă identificarea problemelor definite prin diferenţa dintre ceea ce există şi ceea ce se doreşte, sau altfel spus, dintre performanţa obţinută şi rezultatele aşteptate. Rezolvarea problemelor şi îmbunătăţirea serviciilor medicale furnizate se realizează cel mai bine atunci când măsurile aplicate sunt parte a unui program de management al calităţii ce presupune standarde şi indicatori de calitate (11).

Pentru asigurarea standardului de calitate al îngrijirilor medicale în secţia de terapie intensivă este necesară respectarea

şi îndeplinirea criteriilor de evaluare şi monitorizare a performanţei, comportamentului, circumstanţelor sau stărilor

clinice specifice (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization) (13).

În prezent există nouă repere de calitate ce pot defini practica medicală, şi anume:

- competenţa profesională - apreciată prin nivelul de cunoştinţe, abilităţile şi performanţa membrilor echipei medicale;

- accesibilitatea - uşurinţa cu care pacienţii pot obţine îngrijirea de care au nevoie, atunci când au nevoie;

- eficacitatea - procedurile şi tratamentul aplicat conduc la obţinerea rezultatelor dorite, îngrijirea fiind abordată într-o manieră corectă, fără erori;

- eficienţa - acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare, la costurile cele mai mici;

- relaţiile interpersonale - apreciază modul în care se realizează interacţiunea dintre membrii echipei medicale, dintre personalul medical şi pacienţi, precum şi între echipa de îngrijri şi comunitate;

- continuitatea - pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care are nevoie, într-o ordine bine determinată, fără întrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic şi tratament;

- siguranţa - risc minim pentru pacient de complicaţii sau efecte adverse ale tratamentului ori alte

pericole legate de furnizarea serviciilor de sănătate;

- infrastructura fizică şi confortul - curăţenie, confort, intimitate şi alte aspecte importante pentru

pacienţi;

- alegerea - pacienţii şi familiile lor sunt implicaţi în procesul de luare a deciziiilor medicale, în rezolvarea problemelor ce

ţin de de sănătatea lor (10).

Procesul de îmbunătăţire a calităţii îngrijirilor medicale vizează în mod clasic evaluarea a două componente esenţiale:

-calitatea tehnică (profesională) - apreciază nivelul de competenţă exprimat prin:

- respectarea protocoalelor şi a ghidurilor de practică medicală

- folosirea măsurilor de control al infecţiilor

- informarea şi consilierea pacienţilor şi familiilor acestora

- management eficient.

Respectarea acestor repere de calitate asigură un mediu de muncă eficace şi eficient cu repercusiuni pozitive asupra rezultatelor tratamentului aplicat, gradului de satisfacţie al pacientului şi al furnizorului serviciilor medicale. Gradul de satisfacţie al personalului medical are legătură cu calitatea actului medical, dar şi cu condiţiile în care acesta se desfăşoară, putând fi folosit drept criteriu de evaluare a calităţii îngrijirilor de sănătate (4). -calitatea interpersonală (percepută de pacient). În mod obişnuit pacienţii nu posedă abilitatea sau cunoştinţele necesare evaluării competenţei furnizorului, dar ştiu

cum se simt, cum au fost trataţi, dacă nevoile sau aşteptările lor au fost îndeplinite. Gradul de satisfacţie al pacientului influenţează în mod direct rezultatul îngrijirilor şi exprimă modul în care furnizorul vine în întâmpinarea valorilor şi aşteptărilor sale fără a aprecia în mod obiectiv calitatea îngrijirilor acordate. Algoritmul implementării unui program de îmbunătăţire a calităţii îngrijirilor medicale Implementarea unui program nou de îmbunătăţire a calităţii serviciilor medicale sau îmbunătăţirea unui program deja existent presupune respectarea unui proces etapizat ce include o serie de paşi esenţiali:

1. Evaluarea contextului şi specificului activităţii medicale

Îmbunătăţirea calităţii este o atitudine, un model cultural ce ar trebui să rezoneze în întreaga secţie de terapie intensivă. Fundaţia succesului unui program de îmbunătăţire a calităţii este reprezentată de o motivaţie puternică, o colaborare armonioasă în cadrul echipei medicale şi o conducere adecvată. Calitatea îngrijirilor furnizate pacienţilor în secţia de terapie intensivă este influenţată în mod direct de valorile şi reperele culturii organizaţionale. Se impune o schimbare de paradigmă în organizarea serviciilor medicale fiind necesară trecerea de la „cultura eroului” la „cultura sistemului”, şi acest lucru este posibil prin adoptarea unui set de măsuri ce vizează monitorizarea şi îmbunătăţirea performanţei clinice, astfel încât îngrijirile furnizate să fie cât se poate de sigure şi de eficiente (5). Exemplul cel mai potrivit pentru această schimbare de perspectivă îl reprezintă industria aeronautică. Atunci când planificăm o călătorie cu avionul, vom alege locaţia, momentul, eventual costul, dar nu ne interesează niciodată ce pilot

anume va asigura cursa respectivă. Ne bazăm pe faptul că pilotul de la ora 3 este la fel de bun ca şi pilotul de la ora 7.

Tot astfel, în secţiile de terapie intensivă calitatea îngrijirilor medicale ar trebui să fie uniformă, de la spital la spital, de la tură la tură. Nu ar trebui să existe diferenţe între modul în care este tratat pacientul internat la ora 3 şi pacientul internat la ora 7. Dacă boala este aceeaşi, atunci pacientul ar trebui să beneficieze de aceeaşi calitate a îngrijirilor acordate indiferent de membrii echipei medicale implicate. Îmbunătăţirea calităţii nu este o sarcină pentru o singură persoană sau pentru o singură categorie de personal, este necesară implicarea întregii echipe din secţia de terapie intensivă, ,,toate vocile trebuie auzite şi respectate deoarece fiecare contribuie cu ceva” (9). Succesul unui program de îmbunătăţire a calităţii este adesea rezultatul implementării mai multor proiecte individuale sub o conducere interdisciplinară. Îmbunătăţirea calităţii este mai degrabă o călătorie continuă decât un proiect discret, limitat în timp.

2. Prioritizarea proiectelor potenţiale şi alegerea proiectului de început

Primul pas pentru iniţierea unui program de îmbunătăţire a calităţii este identificarea problemelor, oportunităţilor şi resurselor disponibile (15).

Primul program trebuie să fie fezabil şi cu şanse mari de reuşită pentru ca ulterior echipa medicală să-şi construiască proiectele viitoare sprijinindu-se pe succesul iniţial. În alegerea proiectului de început vom utiliza modelul tridimensional al calităţii îngrijirilor medicale urmărind unul din cele trei aspecte distincte ale calităţii serviciilor furnizate:

- structura: de exemplu-organizarea echipei de gardă

- procesul: de exemplu-profilaxia trombozei venoase profunde

-profilaxia ulcerului de stres -strategii de prevenire a pneumoniei asociate de ventilator -strategii de prevenire a infecţiilor de cateter venos central -protocolul sevrării de ventilator

-ventilaţie noninvazivă pentru insuficienţa respiratorie hipercapnică.

- rezultatele: de exemplu- rata de detubare neplanificată

-rata reacţiilor adverse medicamentoase grave -gradul de satisfacţie al familiilor pacienţilor critici -readmisiile neprogramate la 24/48 ore de la externarea din secţia de terapie intensivă -mortalitatea.

3. Pregătirea pentru proiect

Pregătirea adecvată pentru proiect presupune operaţionalizarea măsurilor ce se doresc a fi implementate şi elaborarea unui plan de proiect (2). De exemplu, pregătirea pentru un proiect ce vizează profilaxia trombozei venoase profunde va urmări:

- identificarea metodelor prin care tromboprofilaxia este măsurată de rutină

- identificarea ghidurilor de practică medicală cu privire la profilaxia trombozei venoase profunde

- colectarea datelor preliminare.

Planul de proiect va include: o listă de sarcini, o evaluare a bugetului şi o planificare în timp (8).

4. Evaluarea contextului

Este necesară o evaluare iniţială a mediului în care se desfăşoară activitatea medicală utilizând modelul tridimensional:

structură - proces - rezultat. Avem astfel posibilitatea să identificăm potenţialele bariere, surse de rezistenţă, oportunităţi şi resurse ce pot influenţa în mod direct buna desfăşurare a proiectului. În această etapă se pot efectua

studii calitative de identificare a pattern-ului comportamental şi modelului cultural specific participanţilor la procesul de îngrijire.

5. Crearea unui sistem de colectare a datelor

Pentru succesul unui program de îmbunătăţire a calităţii îngrijirilor medicale este esenţială existenţa unui sistem de

colectare a datelor care să furnizeze cu acurateţe o imagine a punctului de plecare şi totodată să permită documentarea îmbunătăţirilor scontate. Vom urmări unitatea de analiză, rezultatul obţinut şi metoda de colectare a datelor.

6. Crearea unui sistem de raportare a datelor - care să permită clinicienilor şi tuturor celor interesaţi să identifice şi să

înţeleagă problema cât şi schimbarea urmărită prin programul de îmbunătăţire a calităţii propus.

7. Introducerea de strategii care să schimbe comportamentul clinicienilor şi să producă îmbunătăţirea calităţii serviciilor

furnizate. Succesul algoritmului implementării unui program de îmbunătăţire a calităţii depinde de sincronizarea eforturilor membrilor unei echipe interdisciplinare sub o conducere puternică, energică şi eficientă, care să fie capabilă să transforme un grup de oameni cu obiective individuale într-o echipă cu scopuri comune (1). Armonizarea colaborării membrilor unei echipe medicale se poate obţine respectând principiul AMO, conform căruia membrii unei echipe trebuie să aibă ABILITĂŢILE necesare (cunoştinţe, deprinderi şi experienţă) pentru a-şi desfăşura activitatea, trebuie să fie MOTIVAŢI în a o face, şi trebuie să li se ofere OPORTUNITATEA de a-şi asuma decizia şi responsabilitatea pentru ceea ce fac (7). Evaluarea unui program de îmbunătăţire a calităţii îngrijirilor medicale Evaluarea şi menţinerea unui program de îmbunătăţire a calităţii îngrijirilor medicale reprezintă un proces continuu ce are ca obiectiv principal îmbunătăţirea stării de sănătate a pacienţilor critici din secţia de terapie intensivă.

Realizarea acestui deziderat presupune o abordare holistică a procesului de îngrijire, în centrul activităţilor medicale aflându-se pacientul ce nu mai este perceput simplist ca un individ ce are o anumită problemă de sănătate, ci ca o persoană cu emoţii, trăiri, sentimente, principii, valori, credinţe (16). Evaluarea permanentă a calităţii serviciilor medicale furnizate presupune:

- colectarea periodică de date care să documenteze schimbarea scontată

- adaptarea strategiilor de schimbare a pattern-ului comportamental la evoluţia transformărilor aşteptate

- focalizarea pe colaborarea interdisciplinară - aprecierea sprijinului din partea conducerii spitalului. Îmbunătăţirea continuă a calităţii îngrijirilor medicale este un proces ciclic, care nu se finalizează niciodată, rezolvarea unei probleme implică focalizarea pe o altă problemă şi începerea altui ciclu de îmbunătăţire, sub auspiciile preocupării constante de asigurare a maximului de beneficii în condiţiile eficienţei şi eficacităţii costurilor implicite (6). Bibliografie:

1. Alexandru,Gh. Managementul serviciilor medicale. Editura EfiCon Press, Bucureşti, 2010

2. Audet A-MJ, Doty MM, Shamasdin J, Schoenbaum S. Measure. Learn and improve: physician’s involvement in quality

improvement. Health Affairs 2005;24:843-853.

3. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant, Geertrudis A.M. van den Bos. Quality of

rheumatoid arthritis care: the patient’s perspective. International Journal for Quality in Health Care, 2012; 16 (1): 73-81.

4. Epstein AM. Performance measurement and professional improvement: approaches, opportunities and challenges.

Health Systems, Health and Wealth. WHO Ministerial Conference on Health Systems, June 2008.

5. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment. International Journal for Quality in

Health Care, 2011; 15 (6): 523-530.

6. Jones CB, Mayer C, Mandelkehr LK.Innovations at the intersection of academia and practice: facilitating

7. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2011.

8. Kim CS, Lukela MP, Parekh VI et al. Teaching internal medicine residents quality improvement and patient safety: a

lean thinking approach. Am J Med Qual 2010;25(3):211-7.

9. Melichar L. Transforming care at the bedside for nurse faculty: can continuous quality improvement transform

nursing education? J Nurs Educ 2011 Nov;50(11):603-604.

10. Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calităţii si planificarea strategică în managementul organizaţional din sănătatea

publică.Editura Alma Mater, Cluj- Napoca, 2009

11. Neale G, Vincent C, Darzi A. The problem of engaging hospital doctors in promoting safety and quality in clinical

care. J Royal Soc Med 2007;127:87-94.

12. Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţile sanitare.Editura

C.N.I.Coresi,Bucuresti,2004

13. Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului sănătăţii 950/26.07.2004

14. Scoala Naţională de Sănătate Publică si Management Sanitar. Managementul Spitalului. Editura Public H Press,

Bucureşti, 2006

15. Ţîţu, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic si al dezvoltării durabile în organizaţia bazată pe

cunostinţe, Editura AGIR, Bucureşti, 2007.

16. World Health Organization. Innovative Care for Chronic Conditions. Building Blocks for Action. Geneva: WHO, 2002.

The concept of quality is a general concept that carries multiple meanings, social, philosophical, economic and technical.

Quality of health care has been defined as care that is safe, timely, effective, efficient, equitable, and patient-centered. Implementing the quality health care requires the adoption of professional standards that translate quality in operational terms, establishing minimum acceptable levels or excellence of medical performance. Critical care clinicians interested in quality improvement should understand structure-process-outcome model and select aspects they are both interested in and able to improve. The key for initiating, improving, evaluating, and sustaining a quality improvement program are:

- motivation, teamwork, leadership

- prioritize and choose a project

- prepare for the project

- do an environmental scan

- create a data collection system

- create a data reporting system

- introduce strategies to change behavior

Quality improvement is not a one person or one-discipline task; it requires the shared commitment of the entire

interdisciplinary ICU team. All voices need to be heard and respected since everyone has something to contribute. Quality improvement is a continuous journey rather than a discrete, time-limited project.

Jocurile sării: Hipernatremia Salt Games: Hypernatremia

Ruxandra Copotoiu, Raluca Solomon, J. Szederjesi, Judit Kovacs Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș, România

Hipernatremia este definită ca o creștere a valorii Na plasmatic peste 145 mmol/l. Hipernatremia ca și dezechilibru hidroelectrolitic este mai rară în secțiile de terapie intensivă, dar mortalitatea asociată este mai mare (până la 70%). Abordul ei este similar cu cel al celorlate dezechilibre hidroelectrolitice, și anume recunoașterea gradului de urgență înainte de inițierea terapiei, anticiparea și prevenirea efectelor secundare asociate tratamentului și demararea algoritmului diagnostic. Hipernatremia este cauzată de un deficit de apă și/sau un aport crescut. Primul mecanism este incriminat în prespital, al doilea este iatrogen. Distincția dintre afectarea acută și cronică se face în funcție de durata în care hipernatremia a crescut (valoare limită 48 de ore). Tratamentul depinde de mecanismul implicat și presupune:

Identificarea și tratarea cauzei Calcularea deficitului de apă Înlocuirea a 50 % din acesta în 12-24 de ore Corectarea să nu se facă mai rapid de 2 mEq/l/h (acut) și 0.5 mEq/l/h (cronic) Restul deficitului se corectează în următoarele 48 de ore. Deficitul se calculează astfel:

WD = [0.6 x TBW] x [(Na seric/140) - 1], unde TBW reprezintă greutatea ideală. Cantitatea de volum de administrat este:

RV (l) = WD x [1/(1-X)], unde X reprezintă raportul dintre concentrația sodiului în lichidul utilizat și serul fiziologic izotonic (154 mEq/l).

Hypernatremia is defined as serum sodium concentration greater than 145 mmol/l. Hypernatremia is less common in the ICU, but there is an increased mortality (up to 70%). The clinical approach is similar to other electrolyte disorders, namely one has to identify the degree of emergency prior to therapy, to anticipate and prevent side effects due to therapy and the initiation of the diagnostic algorithm. Mechanisms involved in hypernatremia are: a large deficit of water or a solute gain. The first one develops outside the hospital, while the second is in hospital treatment-induced. The distinction between acute or chronic imbalance is done on the duration of the rise in serum sodium concentration (cut-off point of 48 hours). The effective treatment depends on the basis of the electrolyte disorder, namely:

Identify and treat the cause Calculate water deficit Replace half of the deficit over 12-24 hours Do not correct more rapidly than 2 mEq/L/h (acute) and 0.5 mEq/l/h (chronic). Replace the remaining deficit over 48 hours. The water deficit is determined according to the following formula:

WD = [0.6 x TBW] x [(Na serum/140) - 1], where TBW is the ideal total body weight. The replacement volume is determine as follows:

RV (l) = WD x [1/(1-X)], where X is the ratio of the sodium concentration in the resuscitation fluid to the sodium concentration in isotonic saline (154 mEq/l).

Apneea obstructivă de somn. Implicaţii pentru anestezist Sleep Apnea. Anaesthetic Implications

I. Acalovschi Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, România

Apneea obstructivă de somn (AOS) este o afectare a somnului produsă de obstrucţia repetitivă, parţială sau totală a căii aeriene superioare asociată cu oprirea completă sau parţială a respiraţiei pentru o perioadă de peste 10 sec. Perioadele de apnee/hipopnee, respectiv hipoxemie/hipercaptnie din cursul somnului sunt un factor independent de risc pentru dezvoltarea unor suferinţe precum hipertensiunea pulmonară şi sistemică, şi pentru morbiditate şi mortalitate cardiovasculară, chiar şi deces cardiac subit în cursul nopţii. Riscul creşte cu durata hipoxemiei şi numărul episoadelor

de apnee/hipopnee din cursul somnului. Severitatea AOS este măsurată prin indexul de apnee/hipopnee care arată numărul de episoade de oprire a respiraţiei în decurs de o oră. Tendinţa de colabare a faringelui se produce în cursul inspiraţiei când se creează o presiune negativă intraluminală contrabalansată de acţiunea muşchilor dilatatori ai faringelui. AOS survine cel mai frecvent la obezi, la 70% dintre pacienţii cu obezitate morbidă. Depunerea grăsimii perifaringian favorizează îngustarea lumenului faringelui şi instalarea apneei de somn. Cu toate acestea, factorul declanşator este reprezentat de deprimarea mecanismelor nervoase compensatorii. În cursul somnului REM mecanismul de control nervos este deprimat, faringele colabează şi se instalează apneea. Prin modificările biochimice consecutive (hipoxemie şi hipercapnie) este stimulată activitatea muşchilor dilatatori şi la nivel nervos central. Pacientul se trezeşte, faringele se deschide şi avem o scurtă perioadă de hiperventilaţie care reduce nivelul sangvin al mediatorilor chimici, iar pacientul readoarme. Cercul se închide şi urmează o nouă perioadă de apnee. Pacientul cu AOS prezintă un risc anestezic ridicat care trebuie cunoscut şi asumat de către anestezist. S-a demonstrat că pacienţii chirurgicali cu AOS au dezvoltat un număr semnificativ mai mare de complicaţii postoperatorii comparativ cu pacienţii care nu au avut AOS. Riscul complicaţiilor intraanestezice este ridicat, în special la pacienţii la care AOS nu a fost diagnosticată preoperator. Standardul de aur pentru diagnostic este efectuarea polisomnografiei într-un laborator specializat, dificil de realizat în practica clinică curentă. Totuşi, s-au obţinut rezultate bune şi prin utilizarea unor chestionare, dintre care chestionarul STOP-Bang are o înaltă sensibilitate pentru depistarea AOS.

Anestezistul este confruntat cu următoarele riscuri: o ventilaţie pe masca facială dificilă, dificultăţi la intubaţia traheală, riscul obstrucţiei faringiene după extubare şi dificultăţi în asigurarea libertăţii căii aeriene în perioada postoperatorie. Pentru evitarea complicaţiilor perianestezice se recomandă aplicarea următoarelor măsuri:

- evitarea premedicaţiei cu sedative/opioide;

- aşezarea pacientului în poziţie semişezând sau „pe rampă”;

- facilitarea ventilaţiei pe mască prin efectuarea triplei manevre şi utilizarea de canule oro-faringiene;

- ventilaţia pe mască în regim de CPAP sau BIPAP;

- preoxigenarea pacientului (3-5 min cu oxigen 100%);

- utilizarea succinilcolinei pentru relaxarea musculară la inducţie;

- intubaţia cu bronhoscopul flexibil dacă se anticipează o intubaţie dificilă;

- o foarte bună antagonizare a miorelaxantului, pentru a evita obstrucţia postextubare (de luat în considerare

administrarea de Sugammadex). Pacientul necesită o atentă supraveghere în perioada postoperatorie, având ca obiectiv principal menţinerea libertăţii căii aeriene. Bibliografie selectivă:

1. Chung SA, Yuan H, Chung F. A systematic review of obstructiv sleep apneea and its implications for anesthesiologists.

Anaesth Analg 2008; 107: 1543-1563.

2. Isono S. Obstructive sleep apneea of obese adults. Anesthesiology 2009; 110: 908-921

3. Chung F, Subramanyam R, Liao R, Sasaki E, Shapiro C, Sun Y. High STOP-Bang score indicates a high probability

obstructive sleep apneea. Br J Anaesth 2012; 108: 768-775

Delirul postanestezic Postanaesthetic Delirium

C. D. Zdrehuș Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România

Un număr destul de mic de pacienți se trezesc din anestezie în stare de agitație, dezorientați, uneori necesitând chiar imobilizare. Astfel de tulburări comportamentale pot apărea mai frecvent la pacienții tineri care sunt preoperator excesiv de anxioși în legătură cu intervenția chirurgicală sau au o teamă nejustificată de durerea pe care o pot resimți în perioada perioperatorie. De asemenea, pacienții vârstnici prezintă întârzieri în recuperarea cognitivă, acest aspect având ca rezultat o stare de confuzie, delir și agitație. Incidența delirului postoperator se estimează a fi de 10-15% la pacienții vârstnici care au suferit o intervenție chirurgicală. De cele mai multe ori delirul apare după un interval relativ de luciditate de una sau mai multe zile postoperator și este cea mai frecventă formă de delir la pacienții vârstnici. Etiologia delirului postoperator este multifactorială. Un nivel adecvat de neurotransmițători, cum sunt acetilcolina sau dopamina, este necesar pentru o funcție cognitivă normală, pentru menținerea atenției și pentru un ritm somn-veghe normal. Dezechilibrele hidroelectrolitice sunt frecvente la copii și la pacienții vârstnici. Nu par să existe diferențe în incidența delirului după anestezia generală sau regională. Tratamentul cu Fentanyl, morfină, Propofol nu au fost semnificativ asociate cu riscul apriţiei delirului. Midazolamul a fost asociat cu riscul crescut de apariţie al delirului.

Medicamentele anticolinergice pot provoca delirul postoperator, mai ales la persoanele vârstnice și de aceea este bine a se evita la astfel de pacienți. Medicamentele neuroleptice (Clorpromazina şi Haloperidolul) sunt cel mai frecvent utilizate pentru tratamentul pacienţilor cu delir postanestezic.

A small number of patients awaken from anaesthesia in an agitated condition, which may require physical restraint. The incidence of this behavior seems to be increased in young patients who are apprehensive about the findings at operation as well as individuals who expressed in the preoperative period an unusually great fear of pain. Conversely, elderly patients may be slower than younger patients to demonstrate recovery of cognitive function. The incidence of the postanaesthetic delirium is estimated to be 10% to 15% of elderly patients undergoing surgery. Interval delirium occurs after a lucid interval of one or more days after an operation and is the most frequent form of postanaesthetic delirium in elderly patients. Emergence delirium occurs within minutes of regaining consciousness and is more often present in children. The etiology of postanaesthetic delirium is multifactorial. An adequate supply of neurotransmitters including acetylcholine and dopamine are necessary for normal cognitive function, attention, and normal sleep-awake cycle. Fluid and electrolyte imbalance are common problems in the children and elderly patients. There is no difference in the occurrence of delirium following general or regional anaesthesia. The possibility of postanaesthetic delirium can be minimized by avoiding the administration of long-acting amnestic drugs (benzodiazepines) and anaesthetic drugs (injected and inhaled) with slow rate of clearance. Anticholinergic drugs may be best avoided in elderly patients. Neuroleptic agents (chlorpromazine and haloperidol) are the most common drugs used to treat patients with postanaesthetic delirium.

Anafilaxia în obstetrică Anaphylaxis in the Parturient

M. Vercauteren University Hospital, Antwerp, Belgium

Anaphylaxis in the obstetric patient may be an additional challenge to the anaesthetist because two lives are in danger, resuscitation may be compromised while, as opposed to non-obstetric situations, the procedure is mostly continued, converted from labour into a surgical delivery or accelerated if already started. Symptoms mostly affect the cardiovascular, respiratory and cutaneous system. In obstetric anaesthesia the most important situations which may be confused with anaphylaxis, are local anaesthetic induced sympathetic blockade and toxicity, high/total spinal block, haemorrhagic shock, bronchial asthma, upper airway edema, laryngopathia, hereditary angio-oedema, and pulmonary embolism(venous thrombus, air or amniotic fluid). Although anaphylactic reactions during anaesthesia in general are the most frequent following the use of neuromuscular blocking drugs (NMBD), such reactions in the obstetric literature are rare due to the low number of general anesthesia procedures nowadays while restricted to succinylcholine, still the mainstay for rapid sequence intubation. The most commonly reported allergic reactions during delivery are actually related to latex, antibiotics and oxytocin. Latex causes IgE mediated reactions. Symptoms occur 30-60 min after the start of the exposure. As there may be no relationship with any drug administration, the diagnosis of an allergic reaction is seldom made promptly, causing a significant delay in the start of accurate treatment. Patients with atopy, asthma, spina bifida, spinal cord injury, allergy to tropical fruits, multiple prior surgical procedures, or who are themselves health care workers, are at risk for an anaphylactic reaction to latex. Parturients may also be more at risk than gynaecological copunterparts. Antibiotics may induce several types and clinical manifestations of allergy; common culprits are ampicillin, penicillin, ceftriaxone and cefazolin with an incidence of 2.9 cases per 100.000 deliveries . Fortunately they are mostly given after the delivery. Allergic reactions may occur to uterotonic drugs but as they are in the hands of the obstetrician, the anaesthetist may not be present at the moment a reaction occurs. With respect to colloids, dextrans have fallen out of favour because of the potential to cause anaphylaxis and coagulopathy. Gelatins have also largely been abandoned because of an allergic potency as high as 1 in 300. Starches may be considered a safer alternative as allergy seems to occur in less than 1 in 2500 patients, but allergic reactions are still possible. Reactions to local anaesthetics are generally rare. The risk is higher for esters than for amide substances. No obstetric cases have been reported yet with ropivacaine or levobupivacaine. Surprisingly, anaphylactoid reactions have been found to occur with ranitidine, an anti-histamine -2 receptor antagonist used for aspiration prophylaxis. This is of particular concern because H2 blockers are often recommended as a secondary treatment option when anaphylaxis occurs. Finally solitary allergic events have been reported with several other drugs and substances during delivery as well as during pregnancy or after delivery such as insect stings, NSAIDs, iron, induction agents, opioids, metabisulfite…

Initial management consists of discontinuing the administration of the suspected trigger. If bronchoconstriction is the sole symptom, low dose volatile anaesthetics may be continued. Oxygenation and even endotracheal intubation should be performed immediately if the airway appears to be compromised, especially because the parturient may already be at risk for intubation difficulty. To compensate for intravascular fluid loss, IV crystalloids (preferably no colloids) are administered. Leg elevation will increase the circulating volume by more than half a litre. In order to increase venous return, parturients with severe hypotension should be turned into the left lateral position unless emergency delivery of the foetus is warranted or cardiac massage is mandatory. The cornerstone of successful therapy is adenaline. Because of its -adrenergic effects it is more useful than the pure - adrenergic agonists. The dose of intravenous adrenaline depends on the severity of symptoms. If the patient is hypotensive, IV boluses of 5-10 µg of are given every 1-2 min. In the case of cardiovascular collapse, boluses up to 100 µg are administered every minute together with closed chest cardiac compressions. Endotracheal use is no longer recommended unless solitary bronchospasm. As the placental perfusion depends highly on the systemic blood pressure, one should take care that raising the maternal blood pressure is not achieved at the expense of significant constriction of the uterine arteries. Ephedrine, still the most commonly used vasopressor in obstetric anaesthesia, is a direct acting adrenergic agonist and an indirect sympathomimetic. Despite its general vasoconstrictive effects, the uterine vessels may be selectively spared unless high doses are given. However, for the treatment of anaphylactic shock, even high doses may fail to correct hypotension. The question arises whether adrenaline can be given without any restriction in obstetric anaphylaxis. Small doses of 10-20µg may result in a 30-40% reduction of the uterine blood flow, at least in normotensive subjects. Fatal neonatal outcomes have been reported after resuscitation with adrenaline though unclear whether the shock, hypoxaemia or the administered substances were responsible. On the other hand adrenaline doses up to >1mg and infusion during 4 hours has enabled the delivery of vigorous babies. Phenylephrine, a selective – adrenergic agonist, has constrictive effects upon the foetal blood supply, but doses up to 100µg did not seem to compromise neonatal outcome because the increase of maternal blood pressure may outweigh the increased resistance of the uterine vasculature. In parturients noradrenaline should be avoided because of the combination of uterine vasoconstriction with hypertonicity. Histamine-1 receptor antagonists compete with histamine at the receptor sites but the only available one for IV use i.e. promethazine causes hypotension and sedation. Histamine-2 receptor antagonists are controversial because they may aggravate bronchoconstriction due to unblocked histamine-1 receptor activity. Corticosteroids are of limited benefit in acute anaphylaxis as they require 12-24 h to work. Refractory cases may be treated with a choice of substances being used and reported with variable success rates. In conclusion, the most incriminated agents actually in obstetric anesthesia are latex, antibiotics, oxytocin and colloids. Treatment consists of instant interruption of the suspected trigger, 100% oxygen, airway support including intubation, volume expansion, and vasopressors where necessary. It is important for all members of the care team to realize that first and foremost, the mother is the primary focus of care. This fact is sometimes lost even upon the obstetrician, and while the foetus is also of clinical importance, its needs should never supersede the mother’s.

Managementul căii aeriene dificile la gravida cu obezitate - Accentul pe siguranța pacientului Airway Management in the Obese Parturient - Emphasis on the Patient's Safety

T. Ezri Wolfson Medical Center, Holon, Israel

The authors of the recent "Confidential Enquiries into maternal and child's health" anesthesia report wrote the following statement: "Anesthesia is clearly not a disease; it is an intervention and all anaesthetic (airway) deaths may be considered iatrogenic and potentially preventable". Considering this and the fact that we take care of the lives of both the mother and the fetus, this lecture emphasizes some safety aspects of the airway management in the obese parturient. The lecture will shortly go over the maternal mortality with its changing trend over the decades, mentioning that despite the progresses that have been made over the years, the incidence of failed intubation in pregnant patients remained the same since 1984: 1:200. Further, the problematic of the definition of airway difficulty is emphasized. Despite the lack of scientific evidence, it is clear that airway management is more difficult in obese parturients. The lecture describes some of the reasons for this, as well as the application of some techniques, maneuvers and airway equipment designated to overcome these difficulties. Finally, the lecture describes the presumed role of algorithms in improving the safety of airway management in the obstetric patients.

Remifentanil pentru analgezie la naștere Remifentanil Use in Obstetrics

V. Manica Tufts-New England Medical Center, Boston, USA

Despite the fact that epidural analgesia is the “gold standard” in labor, there are certain situations when a neuraxial block is contraindicated. Either a patient absolutely refuses a labor epidural or if there are any medical contraindications (thrombocytopenia,

local or generalized infection), then an epidural cannot be placed. For these conditions, the use of Remifentanil, an ultra-short narcotic, has been recently shown to provide satisfactory IV pain relief for the laboring patients. This lecture will focus on the following objectives:

1.

Discuss the pharmacokynetics of Remifentanil

2.

Review the use of Remifentanil in labor

a.

An alternative to other narcotics

b.

An alternative to epidural analgesia

c.

Discuss the maternal and fetal safety

3.

Discuss the implementation of a Remifentanil PCA program

4.

Discuss some of the most recent published complications of Remifentanil PCA

Markeri serologici în trauma multiplă - sindromul de disfuncţie imunologicăSerological Markers in Multiple Trauma - "Immune Dysfunction Syndrome"

Ioana Marina Grinţescu Spitalul Clinic de Urgenţă, Bucureşti, România

Trauma multiplă determină un răspuns inflamator sistemic complex hormonal, metabolic şi immunologic, a cărui intesitate se corelează cu gravitatea leziunilor. În cazurile necomplicate, răspunsul inflamator sistemic este limitat în timp, predictibil, existând un echilibru între mediatorii pro şi antiinflamatori. Ani de zile, studiile s-au axat pe identificarea valorilor optime ale tensiunii arteriale, tulburările la nivelul microcirculaţiei, coagulopatie etc. În conceptul actual, disfuncţia imunologică stă la baza evoluţiei către starea critică. Trauma este o afecţiune multisistemică, cu apariţia precoce a MOF. Agresiunea declanşează simultan două răspunsuri antagonice: proinflamator (SIRS) şi cel antiinflamator(CARS). Acesta din urmă nu apare ca un mecanism compensator la SIRS, ci este declanşat ca un răspuns direct la agresiune. S-a considerat că apariţia MOF timpurie reflectă un dezechilibru între cele două fenomene, dependent de intensitatea în timp a fiecăruia dintre acestea. Acest concept corela în mod direct mortalitatea posttraumatică cu MOF timpuriu de statusul hiperinflamator. Teoria clasică a SIRS şi CARS nu reflectă corect răspunsul imun celular. Complexul de molecule pro-inflamatorii care determină disfuncţie celulară, alături de un răspuns anti-inflamator exagerat, reprezintă probabil definiţia sindromului de disfuncţie imună. Pacienţii au semne clinice de SIRS şi disfuncţie multiplă de organ mediată imun şi, în acelaşi timp, au o susceptibilitate crecută pentru sepsis. Există în mod clar o eliberare de mediatori inflamatori endogeni TNF alfa, IL1, 6, 8 şi activarea complementului. În acelaşi timp, hiporeactivitate imunologică a fost demonstrată la mai toate celulele implicate atât în imunitatea nativă (neutrofile, monocite, macrofage), cât şi în cea dobândită (limfocitele B, T, NK). Este sigur că trauma multiplă asociază un răspuns inflamator sistemic intens şi activarea sistemelor imunologice. În comparatie cu pacienţii cronici, cei traumatici sunt expuşi unei serii de agresiuni (hits). Prima este reprezentată de traumă, ulterior de necesitatea intervenţiilor chirugicale primare (Damage Control Surgery). Toate acestea determină epuizarea sistemului imun şi expun pacientul unui risc crescut de sepsis. Din acest motiv, momentul pentru intervenţiile finale reconstructive este amânat până la optimizarea statusului imun. Studiile privind sindromul de disfuncţie imunologică aduc în permanenţă informaţii noi, interesul fiind extrem de mare dată fiind influenţa pe care o are asupra mortalităţii şi morbidităţii. Cunoaşterea cât mai exactă a evoluţiei acestui sindrom poate decide momentul optim pentru intervenţiile seriate impuse de bilanţul lezional al pacientului.

Severe injury or multiple trauma evoke a systemic inflammatory response which consists of hormonal, metabolic and immunological components and the extent correlates with the magnitude of the tissue injury. In uncomplicated trauma patients the systemic inflammatory response is temporary, predictable and well balanced between pro- and anti- inflammatory mediators.

After years of elaborated studies regarding optimal blood pressure, optimal microvascular perfusion, management of coagulopathy etc. now, general believe is that immune failure is key to understanding critical illness. Trauma is a multisystemic syndrome with development of early MOF. Injury determines two simultaneously and antagonist systemic answers: pro-inflamatory (SIRS) and anti-imnflamatory (CARS). CARS does not represent a compensatory mechanism for SIRS, but a direct reaction to aggression. Classic theories considered early MOF as a result of imbalance between intensity of these two immune reactions and correlated early MOF and death with hyperinflammatory status. The classic conception of SIRS and CARS fails to adequately describe the situation at an immune cellular level. The mixture of ”proinflamatory” molecules driving cellular failure alongside over-zealous counter-regulatory processes is perhaps best described as a “complex immune dysfunction syndrome”. Clinically patients show signs of persistent inflammation and immune mediated organ damage while simultaneously remaining highly susceptible to secondary infections. There is an important release of endogenous inflammatory mediators including TNF alfa, IL1, 6, and 8 and complement activation. In the same time immune hypoactivity has now been demonstrated in almost all immune cell types including innate actors (neutrophiles, monocytes, tissue macrophages) as well as in adaptive ones (lymphocytes T, B, NK). It is undoubtedly true that trauma is associated with profound degree of systemic inflammation and immune activation. In contrast to the scheduled surgical patient, the trauma patient is exposed to several events or hits. The first hit is the trauma and the second the necessary damage-control surgery. In response to these hits the immune system might be exhausted with increased risk of infection and sepsis. The final reconstructive surgery is often postponed to avoid another hit to the immune system. The timing of the final surgery is widely discussed. The purpose of this conference is to highlight new opinions on this ‘’complex immune dysfunction syndrome’’ with profound implications in choosing right time for surgery and prognostic value on survival.

Factori de predicție în ARDS-ul posttraumatic Prediction Factors in Posttraumatic ARDS

Liliana Mirea, Ioana Marina Grințescu Universitatea de Medicină și Farmacie „Dr. Carol Davila”, Clinica ATI, Spitalul Clinic de Urgență, București, România

ARDS-ul poate complica evoluţia atât a unei traume penetrante, dar mai ales a unei traume nepenetrante, fiind un important factor de creştere a mortalităţii şi morbidităţii postraumatice. Din punct de vedere evolutiv au fost descrise două forme de ARDS posttraumatice: ARDS-ul precoce, ce apare în primele 2-3 zile de la iniţierea ventilaţiei mecanice, de obicei în contextul şocului hemoragic şi ARDS-ul tardiv, la sfârşitul primei săptămâni de evoluţie, de data aceasta în context de sepsis - sd. de disfuncţie organică multiplă. Posibilitatea de prevenire a ARDS-ul posttraumatic este o chestiune care încă nu are un răspuns categoric. Pe lângă severitatea traumei ca factor potenţial de risc pentru apariţia ARDS-ului mai trebuie luaţi în considerare şi alţi factori fiziopatologici (aspiraţia, contuzia pulmonară, pneumonia etc.), dar, paradoxal, şi factori care ţin de tratament. Astfel, setarea parametrilor ventilatori (volumul tidal) şi oxigenarea proastă au fost identificaţi ca factori predictivi independenţi în dezvoltarea ARDS-ul posttraumatic precoce.

Acute respiratory distress syndrome is a complication of both blunt and penetrating trauma and a major contributor to morbidity and mortality. The incidence of ALI/ARDS in trauma patients has been reported to have a bimodal distribution with an early peak on day 2-3 after the initiation of mechanical ventilation, related to hemorrhagic shock and a late peak on day 7-8, more related to multiple organ failure and sepsis. Important unresolved questions include whether we can prevent ARDS and even whether we create it. Initially, only the severity of trauma was evaluated as a potential risk factor for the development of ALI/ARDS. Ventilator settings (tidal volume) and a poor oxygenation have been identified recently as independent predictors of early ALI/ARDS (within 72 h after mechanical ventilation), among other major risk factors as aspiration, pneumonia and lung contusion and treatment variables. These findings support the hypothesis that therapeutic strategies, as well as the severity of injury, contribute to the development of ALI/ARDS in these patients.

Injuria renală acută posttraumatică. repleţia volemică cu hes (hydroxyethyl starch). Posttraumatic Acute Kidney Injury (AKI). Fluid Resuscitation with HES (Hydroxyethyl Starch).

Ioana-Gabriela Cucereanu-Badică Spitalul Clinic de Urgenţă „Floreasca”, Bucureşti, România

Injuria acută renală posttraumatică este o complicaţie severă, chiar dacă nu foarte frecventă la pacienţii cu traumă (prevalenţa de la 0,1 la sub 10%). Etiologia acesteia este scăderea perfuziei renale, sindromul de strivire şi rabdomioliza. Trauma abdominală cu dezvoltarea sindromului de compartiment intraabdominal are şi ea un rol important în etiologia injuriei renale posttraumatice. În ciuda progreselor făcute în terapia de substituţie renală dezvoltarea insuficienţei renale este grevată de o mortalitate semnificativă şi cel mai important lucru este evitarea apariţiei acesteia. Resuscitarea lichidiană în traumă este un subiect intens controversat în ceea ce priveşte soluţiile de resuscitare:

cristaloizi, coloizi sau ambele. Numeroase meta-analize nu au demonstrat un beneficiu evident al utilizării coloizilor şi cum aceştia sunt mai scumpi recomandările au fost de a utiliza cristaloizi pentru resuscitare. Majoritatea acestor studii au fost efectuate însă asupra pacienţilor critici, mulţi dintre ei septici. Trialul FIRST (Fluids in Resuscitation of Severe Trauma) - un studiu dublu-orb, randomizat, ce a comparat resuscitarea cu HES sau cu soluţie salină 0,9% la pacienţii traumatizaţi, a concluzionat că markerii biologici ai resuscitării şi funcţia renală au fost mai bune la pacienţii care au primit HES 130/0,4 după traumă penetrantă.

Acute kidney injury (AKI) is a serious complication after trauma even if not very common (the prevalence rate varies from 0,1 to less than 10%). AKI etiology in these settings is decreased renal perfusion, the crush injuries and rhabdomyolysis. Abdominal trauma and intraabdominal compartment syndrome plays also an important role. AKI is associated with a significant risk of morbidity and mortality despite replacement therapies and the most important is to avoid the occurrence of AKI. Fluid resuscitation in trauma is a subject with many controversies regarding the use of crystalloids, colloids or both. Meta-analyses concluded that colloids were not associated with any improvement in survival and since the crystalloids are cheaper they are recommended as the fluid of choice. The majority of these studies were done in intensive care unit in critically ill patients, most of them with sepsis. The FIRST trial (Fluids in Resuscitation of Severe Trauma) - a double-blind randomized controlled trial comparing the resuscitation with HES (hydroxyethyl starch) or 0,9% saline in trauma patients concluded that biochemical markers of resuscitation and renal function were better in patients who received HES 130/0,4 after penetrating trauma.

Injuria renală acută postraumatică: Influenţa tipurilor de terapie de substituire renală Posttraumatic Acute Renal Injury Influence of Different Types of Renal Replacement Therapy

Irina Luca-Vasiliu, Ioana Marina Grințescu Spitalul Clinic de Urgenţă „Floreasca”, Bucureşti, România

Insuficiența renală acută este o complicație majoră la pacienți criticii, incidența putând ajunge la 30-40%, iar 5% dintre cazuri vor necesita terapie de substituție renală. Sindromul uremic acut a fost descris încă din cel de-al doilea război mondial la pacienții cu leziuni prin strivire, iar mecanismul patogenic este considerat a fi un grad de ischemie, respectiv de alterare, a fluxului sanguin renal. Sindromul de rabdomioliză este definit ca leziune musculară ce permite eliberarea în circulația sistemică de mioglobină, proteine și electroliți. Asocierea cu insuficiența renală acută a fost clar demonstrată. Odată depășite măsurile terapeutice de prevenție, terapia de substituție renală trebuie instituită prompt. Deși nu există recomandări clare privind momentul optim al instituirii terapiei de substituție, studiile recente arată că criteriile RIFLE pot fi folosite în acest scop. Utilizarea membranelor speciale și a ratelor crescute de ultrafiltrare permit un clearance al mioglobinei de până la 4 ori mai mare faţă de metodele convenționale. Pacienții traumatici reprezintă însă o categorie aparte din punct de vedere al riscului crescut de sângerare. Coagulopatia preexistentă sau prezența traumatismelor craniene impune efectuarea dializei fără anticoagulant sau utilizând anticoagularea regională cu citrat. În concluzie, managementul corect al insuficienței renale acute la pacienții traumatici presupune inițierea precoce a terapiei de substituție renală, utilizarea membranelor de dializă speciale fără creșterea suplimentară a riscului de sângerare.

Acute kidney injury (AKI ) is a major complication of critical illness, occurring in 30-40% of all critically ill patients, and in its severe form requiring renal replacement therapy in approximately 5% of patients.

Since World War II so called “acute uremia syndrome” was described in crush injury victims and ischemia or some form of alteration in renal blood flow has been thought to play a pivotal role in the pathogenesis of AKI. Rhabdomyolysis is “a syndrome that involves damage and breakdown of skeletal muscle, causing myoglobin and other intracellular proteins and electrolytes to leak into the circulation”. The association between rhabdomyolysis and acute renal failure (ARF) has been recognized for many years. Once preventive measures were taken and still, patient developed AKI, RRT should be initiated promptly. There is no consensus on “when” to initiate RRT. Early initiation probably improves outcomes. This can be suggested by RIFLE Class as a surrogate of timing. Using high cut-off haemodialysis and high ultrafiltration rates in patients with rhabdomyolysis and acute kidney injury allows a much better clearance of myoglobin (almost 40ml/min)than conventional methods (<8ml/min). One very important aspect is that traumatic patients may have an increased bleeding risk (preexisting coagulopathy,traumatic brain injury etc.). In these situations RRT should be administered without anticoagulation or with regional citrate anticoagulation. In conclusion, proper management once AKI is installed in traumatic patients means early initiation of RRT using high cut-of membranes and high ultrafiltration rates, without anticoagulation or using regional citrate method.

Analgezia multimodală la pacientul critic cu traumă toracică Multimodal Analgesia to the Critically Ill Patient with Thoracic Trauma

Daniela Pavelescu, Liliana Mirea, Irina Luca-Vasiliu, Ioana Marina Grinţescu Spitalul Clinic de Urgenţă „Floreasca”, Bucureşti, România

Trauma toracică este o cauză semnificativă de morbiditate şi mortalitate la adulţi şi copii. Este principala cauză de deces la 25% din pacienţii cu traumă toracică şi determină decesul la încă 50% din pacienţii politraumatizaţi, de obicei prin hipoxie şi hipovolemie. Vârsta peste 65 ani, leziunile asociate, un scor ISS >15, un număr crescut de fracturi costale şi necesar transfuzional cresc mortalitatea prin traumă toracică. Durerea este adesea cea mai importantă problemă în managementul leziunilor toracice stabile, cu morbiditate tardivă semnificativă. Durerea în trauma toracică, una dintre cele mai severe tipuri de durere acută, este frecvent subevaluată şi insuficient tratată, cu incidenţă crescută de dezvoltare a durerii cronice. Durerea moderată-severă este un activator potent al „răspunsului la stres”. Stimularea continuă a acestui răspuns determină efecte negative pe multe funcţii fiziologice. Durerea severă este o cauză majoră de insuficienţă respiratorie prin restricţia ventilatorie, respiraţii superficiale, tuse ineficientă şi clearance neadecvat al secreţiilor. Cauze acute de durere după trauma toracică sunt: lezarea coastelor şi a nervilor intercostali, plăgile, strivirea parenchimului pulmonar, plasarea tuburilor de dren. Abordarea multimodală a terapiei durerii este bazată pe blocarea mecanismelor fiziopatologice de producere a acesteia şi implică multiple sedii la diferite nivele ale căilor de transmitere a durerii, multiple ţinte şi multiple clase analgetice. Un regim analgetic adecvat trebuie să includă o abordare sistemică, combinată cu blocuri regionale sau abordări centrale. Acest regim creşte satisfacţia pacientului, atenuează răspunsul la stres şi ameliorează prognosticul.

Thoracic trauma is a significant cause of mortality in adults and children. It is the leading cause of death in 25% of thoracic trauma and it causes death in additional 50% of multiple trauma patients as a result of hypoxia and hypovolemia. Age over 65, associated injuries, an ISS>15, multiple rib fractures, blood transfusions increase mortality attributable to thoracic trauma. Pain is often the most important consideration in the management of chest injuries with significant delayed morbidity Pain in thoracic trauma, one of the most severe type of acute pain is underestimated and undertreated with high incidence of chronic pain development. Moderate-to-severe pain is a potent activator of the ,,stress response”. Ongoing stimulation of this response have detrimental effects on many physiological functions. A severe pain is a major cause of the respiratory insufficiency due to ventilatory restriction, shallow breathing, inefficient cough and difficult clearance of secretions. Acute causes of pain after thoracic trauma are: disruption of ribs and intercostal nerves, inflammation of chest wall structures, the wound or crushing of lung parenchyma, placement of chest tubes. A multimodal approach of pain control is based on blocking the physiopathological mechanisms of pain and implies multiple sites at different levels of pain transmission pathways, multiple targets and multiple drugs. An appropriate analgetic regimen should include a systemic approach combined with nerve block approaches and neuraxial approaches. This regimen increases patient satisfaction, attenuates the stress response and improves patient outcome.

„Leziuni ascunse” în traumatismul toracic. Prezentare de caz “Hidden Injuries” in Blunt Thoracic Trauma. Case Report Ioana Marina Grințescu, Sündüz-Lale Cadîr, Andreea Bălănescu, Diana Oprea Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon”, București, România

În traumatismele toracice există „leziuni ascunse”, cum ar fi leziunile aortice, care, la pacientul politraumatizat, pot fi omise, deoarece, în pofida severității, manifestările clinice pot fi paucisimptomatice și nespecifice sau mascate de leziuni coexistente mult mai evidente clinic. De asemenea, absența leziunilor toracice externe nu elimină posibilitatea unei breșe aortice, o treime din cazurile raportate în literatură nefiind însoțite de semne clinice externe de traumatism toracic. Diagnosticul se bazează pe un index înalt de suspiciune clinică bazat pe anticiparea lezării aortei într-un context sugestiv al cinematicii traumei. Interpretarea investigațiilor standard și recomandarea consecutivă a unor investigații mai specifice pun diagnosticul și ghidează repararea adecvată a leziunilor. Vă prezentăm cazul unui pacient de 45 de ani, ocupant dreapta, cu centură de siguranță, într-un vehicul care a suferit o coliziune frontală cu decelerare bruscă, șoferul fiind decedat la locul accidentului. Evaluarea primară, secundară și investigațiile standard nu au evidențiat leziuni toracice traumatice, cu excepția unor excoriații superficiale. După 8 ore, pacientul a prezentat brusc dispnee și durere toracică; examinarea radiologică și CT-ul spiral au pus diagnosticul de pseudoanevrism aortic istmic posttraumatic, iar pacientul a fost transportat la sala de operație pentru repararea chirurgicală a leziunii. Doar 20% dintre pacienții cu leziuni traumatice ale aortei supraviețuiesc un interval de timp suficient pentru a fi tratați. Magnitudinea breșei aortice, asociată cu leziunile coexistente și comorbiditățile medicale determină alegerea momentului și a intervenției pentru repararea leziunilor aortice.

In blunt thoracic trauma, attention must be paid to the “hidden injuries”, like blunt aortic injuries, which, in major trauma, can be easily overlooked because, despite their severity, the clinical manifestations are often deceptively meager and nonspecific or masked by the more „spectacular” coexisting injuries. Also, the absence of external evidence of a chest injury does not eliminate an aortic tear, in literature, one third of the cases having no external signs of chest trauma. The key of the diagnosis is the high index of clinical suspicion based on the anticipation of the aortic injury with suggestive trauma cinematics. Interpreting the standard trauma series and subsequently ordering the more specific tests are the steps in providing the adequate definitive management. We present the case of a 45-years-old male, occupant, restrained, in a vehicle which had a high speed frontal collision, with the driver dead at the scene. On arrival, the primary and secondary survey and the standard trauma series revealed no posttraumatic thoracic injuries, except for superficial lacerations. After 8 hours he developped sudden shortness of breath and thoracic pain. Radiologic examination and the CT scan revealed an isthmic pseudoaneurysm, and the patient underwent surgical repair. Only 20 percent of patients with blunt aortic injury survive long enough following the injury to be treated. The grade of injury and the patient’s coexisting lesions and comorbidities determine the timing and type of aortic repair.

Organizarea unui serviciu intraspitalicesc de terapia durerii acute In-Hospital Acute Pain Therapy Department

A. Neamţu University of Louisville SOM, Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, Kentucky, USA

Tratamentul durerii acute (TDA) s-a modificat substanţial în ultimii ani datorită unor importante descoperiri în medicină. Durerea este acum privită mai degrabă ca o boală decât ca şi un simptom, analgesia multimodală este folosită extensiv, iar tehnicile cu ghidaj ultrasonic au schimbat abordarea anesteziei regionale de către anestezişti. Cu toate acestea, anestezia regională este încă subutilizată în Statele Unite ale Americii, în ciuda unor dovezi ştiinţifice de control mai bun al durerii în comparaţie cu anestezia generală (1, 2), mai ales în anumite grupuri de pacienţi (3) şi tipuri de operaţii (3, 4, 5, 6, 7). Cu toate că nu prea demult injecţiile intramusculare intermitente de opiacee au fost folosite curent pentru controlul durerii postoperatorii, astăzi analgesia controlată de pacient permite titrarea analgezicelor intravenoase în funcţie de necesitatea specifică. În plus, în ultimii 25 de ani anesteziştii au folosit tot mai mult anestezia regională, în special peridurală, pentru controlul durerii acute postoperatorii. În consecinţă, s-au dezvoltat câteva modele de servicii intraspitaliceşti de terapia durerii acute postoperatorii (8, 9): servicii conduse de anestezişti (5, 6), ca şi servicii conduse de surori medicale specializate în tratamentul durerii (10). În prezentare se vor discuta avanajele şi dezavantajele câtorva modele de servicii intraspitaliceşti de tratamentul durerii. Vor fi amintite personalul şi echipamentul necesar unui astfel de serviciu, ca şi educarea personalului implicat. Pentru a putea utiliza mai bine acest serviciu intraspitalicesc, scopul practicii lui ar trebui să se extindă dincolo de perioada imediată postoperatorie, să includă şi

stratificarea preoperatorie a riscului (11), pentru a facilita mai bine recuperarea postoperatorie şi a preveni sindromul durerii postoperative cronice (12). Bibliografie:

1. Tighe PJ, Brennan M, Moser M, Boezaart AP, Bihorac A. Primary payer status is associated with the use of nerve block placement for ambulatory orthopedic surgery. Reg Anesth Pain Med. 2012; 37(3): 254-261. 2. Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL. A comparison of regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2005;101:1634-42 3. Hadzic A, Arliss J, Kerimoglu B, Karaca PE, Yufa M, Claudio RE, Vloka JD, Rosenquist R, Santos AC, Thys DM. A comparison of infraclavicular nerve block versus general anesthesia for hand and wrist day-case surgeries. Anesthesiology. 2004 ;101:127-32. 4. Steinbrook RA. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesth Analg. 1998;86:837-44. 5. Hebl JR, Dilger JA, Byer DE, Kopp SL, Stevens SR, Pagnano MW, Hanssen AD, Horlocker TT. A pre-emptive multimodal pathway featuring peripheral nerve block improves perioperative outcomes after major orthopedic surgery. Reg Anesth Pain Med. 2008;33:510-7 6. Manion SC, Brennan TJ. Thoracic epidural analgesia and acute pain management. Anesthesiology. 2011;115:181- 7. Mulroy MF, Larkin KL, Hodgson PS, Helman JD, Pollock JE, Liu SS. A comparison of spinal, epidural, and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg. 2000; 91:860-4. 8. Rawal N. 10 years of acute pain services – achievements and challenges. RAPM 1999; 24:68-73. 9. Breivik H. How to implement an acute pain service. Best Prac Res Clin Anesthesiol; 16: 527-547. 10. Lynch M. Pain: the fifth vital sign. Comprehensive assessment leads to proper treatment. Adv Nurse Pract 2001; 9: 28-36. Erratum: Adv Nurse Pract 2004; 12:8. 11. Upp J, Kent M, Tighe PJ. The evolution and practice of acute pain medicine. Pain Med 2013; 14(1):124-144 . Epub 2012 Dec 13. 12. Kehlet H, Jensen TS, Woolf, CJ. Persistent postsurgical pain risk factors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618-1625.

Acute pain management (APM) has changed significantly in recent years due to important advances in medicine. Pain is now regarded as a disease process rather than a symptom, multimodal analgesia is widely used, and ultrasound techniques changed anesthesiologists’ approach to regional anesthesia. However, regional anesthesia is still underutilized in the United States, despite evidence of better postoperative pain control outcome compared to general anesthesia (1, 2), especially in certain populations (3) and surgeries (3, 4, 5, 6, 7). While not too long ago intermittent intramuscular injections of opioids were largely used for postoperative pain control, now patient controlled analgesia allows patients to titrate analgesics intravenously according to their needs. In addition, over the past 25 years anesthesiologists became enthusiastic in using regional analgesia, notably epidurals, for perioperative pain control. As a result, several models of in hospital pain services were developed (8, 9): the “anesthesiologist-led” pain service (5, 6), the “pain nurse-led“ acute pain service (10), etc. Advantages and disadvantages of several in hospital pain services will be discussed. Training, staffing and equipment requirements will also be considered. In order to better take advantage of an acute pain service, its scope should expand beyond the immediate postoperative period, to include pre-operative risk stratification (11), to facilitate recovery and rehabilitation after surgery, as well as to prevent chronic postoperative pain

(12).

References:

1. Tighe PJ, Brennan M, Moser M, Boezaart AP, Bihorac A. Primary payer status is associated with the use of nerve block placement for ambulatory orthopedic surgery. Reg Anesth Pain Med. 2012; 37(3): 254-261. 2. Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL. A comparison of regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2005;101:1634-42 3. Hadzic A, Arliss J, Kerimoglu B, Karaca PE, Yufa M, Claudio RE, Vloka JD, Rosenquist R, Santos AC, Thys DM. A comparison of infraclavicular nerve block versus general anesthesia for hand and wrist day-case surgeries. Anesthesiology. 2004 ;101:127-32. 4. Steinbrook RA. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. Anesth Analg. 1998;86:837-44. 5. Hebl JR, Dilger JA, Byer DE, Kopp SL, Stevens SR, Pagnano MW, Hanssen AD, Horlocker TT. A pre-emptive multimodal pathway featuring peripheral nerve block improves perioperative outcomes after major orthopedic surgery. Reg Anesth Pain Med. 2008;33:510-7 6. Manion SC, Brennan TJ. Thoracic epidural analgesia and acute pain management. Anesthesiology. 2011;115:181- 7. Mulroy MF, Larkin KL, Hodgson PS, Helman JD, Pollock JE, Liu SS. A comparison of spinal, epidural, and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg. 2000; 91:860-4. 8. Rawal N. 10 years of acute pain services – achievements and challenges. RAPM 1999; 24:68-73. 9. Breivik H. How to implement an acute pain service. Best Prac Res Clin Anesthesiol; 16: 527-547. 10. Lynch M. Pain: the fifth vital sign. Comprehensive assessment leads to proper treatment. Adv Nurse Pract 2001; 9: 28-36. Erratum: Adv Nurse Pract 2004; 12:8. 11. Upp J, Kent M, Tighe PJ. The evolution and practice of acute pain medicine. Pain Med 2013; 14(1):124-144 . Epub 2012 Dec 13. 12. Kehlet H, Jensen TS, Woolf, CJ. Persistent postsurgical pain risk factors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618-1625.

Terapia intervenţională în durerea cronică Chronic Pain: Interventional Management

A. Grunfeld Sheba Hospital Tel Hashomer, Ramat Gant, Israel

The multitude of treatments in chronic pain is the indirect image of the complexity of etiology and pathogenesis. At the same time, it represent the image of the failures of these treatments. Therefore the development and improvement of

Physical rehabilitation, occupational medicine, behavioral medicine, medical &

complementary/alternative medicine, surgery & other intervention- all these are categories of treatment for the patient.

What should not be forgotten is the patient's adaptation to the conditions of his life. From this complex I will present various invasive treatments in chronic pain. Invasive treatments can be blind, guided X-ray, CT-guided, guided Ultrasound. Invasive treatments may be with the injection of anesthetics substances, steroids, neurolitic substances. Invasive treatments are neuromodulator, neurolysis. The presentation is based on the image of these treatments and less on polemics of medical evidence and the level of recommendation.

the existing ones is

Lidocaina în tratamentul durerii acute și cronice Lidocaine in Acute and Chronic Pain Management

Adela Hilda Onuțu Spitalul Clinic Județean de Urgență, Clinica de Ortopedie și Traumatologie, Cluj-Napoca, Romania

Lidocaina, 2- (dietilamino) - N- (2,6-dimetilfenil) acetamida, a fost sintetizată în 1943 și este cunoscută ca anestezic local și antiaritmic (clasa 1B). Potențialul analgetic al Lidocainei exercitat prin administrare intravenoasă, orală sau prin aplicare topică, a fost validat, iar indicațiile sale în durerea cronică sunt deja stabilite. Cu toate acestea, efectele administrării sistemice a lidocainei în tratamentul durerii acute postoperatorii reprezintă în continuare un subiect de cercetare și controverse. Administrarea de Lidocaină pe cale intravenoasă și-a dovedit efectele analgetice, antiinflamatoare (Cassuto 2006) și proprietățile antihiperalgice (Kawamata 2002). Mecanismul principal de acțiune este blocajul canalelor de sodiu voltaj dependente centrale și periferice. De asemenea, Lidocaina interacționează cu canalele de potasiu, de calciu și nu în ultimul rând, antagonizează receptorii NMDA (Sugimoto 2003). Lidocaina determină inhibiția descărcărilor neuronale ectopice/aberante, atât la nivel periferic cât și la nivelul ganglionilor rădăcinilor dorsale. Acest proces se realizează la concentrații plasmatice mult mai joase decât cele necesare blocării conducerii nervoase periferice. Durerea acută Studiile clinice au arătat că administrarea intra/postoperatorie (imediată) a Lidocainei determină o analgezie medie și reducerea consumului postoperator de opioide. La acestea se adaugă stimularea funcționalității intestinale cu reluarea mai rapidă a tranzitului intestinal (prin mecanism neprecizat) și reducerea duratei de spitalizare (Groudine 1998, Marret

2008).

Există diferențe privind analgezia determinată de administrarea de Lidocaină i.v. între chirurgia abdominală (colon, intervenții/laparoscopice, prostată, sfera genitală etc.) și alte tipuri de intervenții (ortopedice, tonsilectomie, bypass coronarian etc.) (McCarthy 2010, De Oliveira 2012). În prezent, Lidocaina i.v. este recomandată în terapia durerii postoperatorii în chirurgia colonului, atunci când anestezia peridurală este contraindicată, iar analogul său oral (Mexiletine) este recomandat în tratamentul durerii în cazul intervențiilor nonestetice ale sânului (http://www.postoppain.org/). Durerea cronică Metaanalizele au arătat că lidocaina și analogul său oral, Mexiletine, sunt eficiente în reducerea durerii neuropate, centrale și periferice (Tremont-Lukats 2005, Challapalli 2005, Quon 2010), precum și în alte forme de durere cronică. Eficiența analgetică a Lidocainei în tratamentul durerii cronice este de durată medie și limitată în timp. Sunt enumerate efectele administrării de lidocaină în principalele sindroame dureroase cronice, sunt precizate protocoalele de lucru acceptate la acestă dată precum și efectele secundare pe care acestă metodă de tratament le determină. Lidocaina este considerată a fi un analgezic adjuvant util în terapia durerii acute și cronice.

În momentul actual indicațiile lidocainei în terapia durerii cronice sunt definite și reglementate, însă în terapia durerii acute sunt necesare studii suplimentare care să optimizeze protocoalele administrare, precum și cadrul chirurgical în care această metodă poate fi benefică.

Lidocaine, 2 - (diethylamino) - N - (2,6 dimethylphenyl) acetamide was synthesized in 1943 and is known as a local anaesthetic and a class 1B antiarrhythmic drug. The analgesic effects of intravenous, oral or topic lidocaine were established as well as the recommendations for its use in chronic pain syndromes. Even so, the effects of systemic lidocaine administration, in acute postoperative pain, are open to continuous research and debates. Intravenous Lidocaine proved analgesic, antiinflammatory and antihyperalgesic effects (Cassuto 2006, Kawamata 2002). Even if central and peripheral voltage-gated sodium channel block represents the main way to exert its action, Lidocaine also blocks NMDA receptors (Sugimoto 2003) and inhibits ectopic/ aberrant neuronal discharge in peripheral fibers as well as in dorsal root ganglia. This process takes place at Lidocaine plasma levels much below those needed to block peripheral action potential. Acute pain Clinical studies showed that perioperative Lidocaine infusion determined medium analgesia and reduced postoperative opioid consumption. Also, its administration speeds the return of bowel function (unknown mechanism) and shortens the duration of hospital stay (Groudine 1998, Marret 2008). There are differences regarding analgesia lidocaine infusion between abdominal surgery (colic, laparoscopic, prostate, genital area) and other surgeries (orthopaedic, tonsillectomy, coronary bypass) (McCarthy 2010, De Oliveira 2012). Nowadays, lidocaine is recommended for open and laparoscopic colectomy. The oral analog of lidocaine, metilexine is also recommended after non-aesthetic breast surgery (http://www.postoppain.org/). Chronic pain Metaanalysis showed that Lidocaine and its oral analog, mexiletine, are effective in lowering pain scores in central and peripheral neuropathy, and also in different other types of chronic pain (Tremont-Lukats 2005, Challapalli 2005, Quon

2010).

Lidocaine offers medium analgesia with limited duration in neuropathic pain. We are going to present Lidocaine infusion effects in chronic pain syndromes, accepted protocols, as well as its side effects. Lidocaine is a valuable analgesic adjuvant in chronic and acute pain therapy. At the moment there are clearly defined recommendations for Lidocaine infusion in chronic pain management, but there is still little data as far as acute pain therapy is concerned.

Factori ce contribuie la îmbunătățirea rezultatelor în anestezia pediatrică Improved Outcome in Pediatric Anaesthesia: A Review Contributing Factors

M. Somri Bnai Zion Medical Center, Bruce Rappaport Faculty of Medicine, Technion, Israel Institute of Technology, Haifa, Israel

Introduction: Anaesthesia-related adverse outcomes have been the subject of extensive debate for the past few decades. Landmark papers and statements applied critical incident analysis techniques borrowed from fields such as aviation, in order to examine the causes and consider possible preventative strategies for such outcomes (also termed “preventable mishaps”). By highlighting how imperfections in clinical practice could lead to errors and thus patient harm, these innovative analyses provided anaesthetists with new insights on which they could act to promote anaesthesia patient safety [1, 2]. Although this specific term was not used at the time, these analyses brought significant changes in anaesthetic practice. The American Society of Anesthesiologists (ASA) was created in 1984, the Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) was founded in 1985, and the Closed Claims Project was initiated in mid-1985 by the ASA Committee on Professional Liability (CPL). These institutions were involved in and focused on the development and implementation of patient safety statements. Between 1985 and 1993, the CPL had evaluated a total of 2400 closed anaesthesia malpractice claims in the paediatric and adult populations. 10% of claims involved patients younger than 16 years of age. Respiratory events were found to be more common in paediatric than in adult claims (43% v 30%), as well as mortality-related claims (50% v 35%). Furthermore, anaesthetic care was judged less than appropriate in paediatric claims (54% v 44%). Finally, an estimated 89% of paediatric events could have been prevented by pulse oximetry or capnometry [3]. These findings accelerated the adoption of monitoring standards. In the following years, studies analysing anaesthesia-related adverse outcomes implicated major human error and equipment failure amongst other

factors. In addition, they described the contributions of novel anaesthetic agents and new practices for dealing with perioperative adverse events in paediatric surgery. Although these observations may not apply universally, they emphasise the importance of understanding, anticipating, and dealing with perioperative adverse effects in order to inform patient management and to improve paediatric anaesthesia outcomes. A major development in the field has been the recognition that paediatric patients should be cared for by paediatric anaesthetists or physicians who can demonstrate the equivalent in terms of specific experience. In this review, we highlight the evidence on adverse outcomes related to paediatric anaesthesia and discuss the factors which have influenced outcome trends over the past few decades such as introduction of new anesthetics agent, improvement in pediatric anesthesia qualification and introduction of recent anesthetics techniques (5) . In addition, we present important issues which may drive the future course of paediatric anaesthetics and pediatric neurocognitive outcomes (6). References 1. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B (1978). Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology 49(6):399-406. 2. Cheney FW, Posner K, Caplan RA, Ward RJ (1989). Standard of care and anesthesia liability. JAMA 261(11):1599-603. 3. Morray JP, Geiduschek JM, Caplan RA, Posner KL, Gild WM, Cheney FW (1993). A comparison of pediatric and adult anesthesia closed malpractice claims. Anesthesiology 78(3):461-7. 4. Somri M, Coran AG, Mattar I, Teszler C, Shaoul R, Tomkins O, Tome R, Mogilner JG, Sukhotnik I, Gaitini L (2011). The postoperative occurrence of cardio-respiratory adverse events in small infants undergoing gastrointestinal surgery: a prospective comparison of general anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia. Pediatr Surg Int 27:1173-8. 5. Somri M, Matter I, Parisinos CA, Shaoul R, Mogilner JG, Bader D, Asphandiarov E, Gaitini LA (2012). Comparing the effect of combined spinal – epidural anesthesia versus general anesthesia on the recovery time of intestinal function in young infants undergoing gastrointestinal surgery: A randomized, prospective controlled trial. J Clin Anesth (in press). 6. Kalkman CJ, Peelen L, Moons KG, Veenhuizen M, Bruens M, Sinnema G, de Jong TP. Behavior and development in children and age at the time of first anesthetic exposure. Anesthesiology 2009; 110:805-12.

Hemofiltrarea în terapia intensivă a insuficienței renale de cauză medico-chirurgicală Role of Haemofiltration in the Intensive Care for Renal Failure of Mixed Medical and Surgical Etiology

C. Paiu, Oana Trifan, Mihaela Munteanu, V. Munteanu, T. Ciobanu Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Sf. Maria”, Iași, România

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 2 ani și 3 luni, internată în secția noastră prin transfer dintr-un spital județean, la 24 de ore după intervenția chirurgicală pentru invaginație intestinală cu evoluția postoperatorie grevată de apariția semnelor de insuficiență respiratorie. La prezentare, pacienta era în stare generală gravă, cu tablou clinico- biologic sugestiv pentru un sepsis grav cu semne de insuficiență multiplă de organ: cardio-respiratorie (edem pulmonar acut, hipertensiune arterială), renală, acido-bazică și hidro-electrolitică, neurologică, hepatică și hematologică. În aceste condiții, la metodele farmacologice de terapie intensivă s-a asociat hemofiltrarea veno-venoasă continuă pe cateter femural. Evoluția lent favorabilă (16 zile de hemofiltrare, controlul hipertensiunii arteriale cu triplă asociere de antihipertensive) a fost marcată de decelarea unui sindrom nefrotic cu remisiune clinică și parțial biologică la externarea pacientei, după 30 de zile de spitalizare.

We present the case of a 2 year and 3 months old girl transferred in our intensive care unit from another hospital, 24 hours after being operated for intussusception with postoperatory respiratory distress. At admission, the patient was in critical state, with clinical and biological findings consistent for severe sepsis associated with multiple organ failure:

cardiorespiratory (acute pulmonary edema, arterial hypertension), renal, nervous, hepatic and hematological failures, and acid-base and electrolytical disorders. Continuous veno-venous haemofiltration through a femural catheter was initiated in addition to the pharmacological therapy. The slowly improving evolution (16 days on haemofiltration, arterial hypertension controlled by associating three antihypertensives) was marked by the diagnosis of a nephrotic syndrome in total clinical and partial biological remission at the patient's discharge, after a 30-day hospitalisation.

Dializa peritoneală acută la sugar Acute Peritoneal Dialysis for Infants

R. Tabacaru, Constanța Pick, Luminița Ilie, Adriana Guriţă, Irinel Trante, Rodica Sirghie, B. Grigorescu (2), Ștefania Balamat Spitalul „Marie Curie”, Bucureşti, România

Dializa peritoneală acută este indicaţia de elecţie pentru epurare extrarenală la sugari şi copii mici unde accesul venos poate fi o problemă. Indicaţiile sunt supraîncărcarea lichidiană, dezechilibrele electrolitice, acidoza metabolică, uremia, bolile metabolice, toxine exogene, postchirurgie cardiacă, oligurie. Contraindicaţiile sunt hernia diafragmatică, gastroskizis, omfalocel, ocluzia, perforaţia intestinală, infecţii ale peretelui abdominal. Montarea cateterului de dializă se face chirurgical, dializa putând începe imediat sau la 12 - 24 ore de la montare. Se începe cu volume mici 10 ml/kg care se cresc până la 40-50 ml/kg. Concentraţia de glucoză, ce poate varia între 1,25% şi 3,75%, se alege în funcţie de necesarul de ultrafiltrare. În funcţie de necesarul de dializă se poate modifica durata ciclului de schimb sau concentraţia de glucoză, durata scurtă şi cantitatea mică (800ml/m2) favorizând ultrafiltrarea, iar ciclul lung şi volumul mare (1200ml/m2) favorizând eliminarea toxinelor uremice. Este recomandabilă monitorizarea presiunii intraperitoneale şi adaptarea volumului şi a duratei ciclului la toleranţa fiecărui pacient. Complicaţiile sunt cele mecanice, hernia ombilicală/inghinală, durerea, reflux gastroesofagian, dispnea, hidrotorax sau infecţioase - peritonita. Va fi prezentat cazul unui copil de 5 luni cu megacolon congenital cu repetate intervenţii chirurgicale, colostomie, sepsis, trombocitopenie, insuficienţă renală acută, hipertensiune arterială, convulsii, insuficienţă respiratorie acută, protezat respirator 14 zile, care a beneficiat de dializă peritoneală timp de 32 zile.

Acute peritoneal dialysis is the method of choice renal replacement therapy in neonates, infants and small children with limited vascular access. Indications are: fluid overload, electrolyte/acid-base imbalances, symptomatic uremia, oliguria preventing adequate nutrition, oliguria following recent cardiac surgery, inborn errors of metabolism, encephalopathy, hyperammonaemia, severe metabolic acidosis. Contraindications are abdominal wall defects (gastroskisis, omphalocelle) or abdominal wall infection, bowel distension, perforation, adhesion or resection, diaphragmatic hernia. Dialysis catheter is surgically inserted and the cycles can begin in a few hours, progressively increasing the volume from 10 ml/kg to a maximum of 40-50ml/kg. The glucose concentration of dialysis peritoneal fluid can be adjusted according to ultrafiltration needs from 1,25% to 3,75% glucose, a short dwell time favoring ultrafiltration and long dwell time promote uremic toxin removal. It is recommended to monitor intraperitoneal pressure and adapt the instilled volume to individual tolerance. Complications can be mechanical umbilical/inguinal hernia, gastroesophagian reflux, abdominal pain, hydrothorax, and infection - peritonitis. We will present a case of a 5 mo child with repeated abdominal surgeries for congenital megacolon, colostomy, respiratory failure, convulsions, arterial hypertension, uremia, oliguria, sepsis, thrombocytopenia. He was intubated and ventilated for 14 days, and was on peritoneal dialysis for a total of 32 days, until his renal function start to recover.

Sindromul de activare macrofagică - terapie intensivă Macrophagic Activation Syndrome - Intensive Care

F. Rusu, Gabriela Ionescu Spitalul Clinic pentru Copii „Grigore Alexandrescu”, Bucureşti, România

Obiective: Sindrom complex, puţin cunoscut, atât în practica curentă, cât şi în descrierile monografice din literatura de specialitate, cu punct de plecare frecvent la pacienţii ce au prezentat artrită juvenilă idiopatică. Material şi metodă: Date teoretice din literatură care au fost regăsite la o pacientă în vârstă de 16 ani internată în serviciul de terapie intensivă a Spitalului de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu” şi managementul specific aplicat acestui caz. Rezultate: Aplicarea investigaţiilor şi tratamentului indicat de datele de specialitate nu au dus la obţinerea unei îmbunătăţiri a evoluţiei, ci a condus spre insuficienţă hepatică, coagulopatie, insuficienţă respiratorie, disfuncţie neurologică printr-o proliferare necontrolată a limfocitelor T şi macrofagelor în organele ţintă (plămâni, ficat creier, rinichi) cu evoluţie nefavorabilă şi sfârşit letal al pacientei. Concluzii: Diagnosticat tardiv, la o pacientă cu factor predispozant (virus Ebstein Barr), în ciuda măsurilor de TI, cât şi a tratamentelor descrise în literatura de specialitate, evoluţia a fost nefavorabilă, aceasta fiind în concordanţă cu datele din literatură, la care mortalitatea este de 50%.

Objective: It is a complex syndrome, less known, both in the current practice and in the monograpfic descriptions of the medical literature, encountered frequetly with pacients presenting juvenile idiopathic arthritis. Material and Method: Theoretical data coming from research were present at a 16-year-old patient at the intensive care unit of the “Grigore Alexandrescu” Children Emergency Hospital and the specific management was applied to this particular case. Results: Running the adequate investigations and the proper treatment indicated by the research data did not enhance the patient’s evolution, but led to a liver disfunction, respiratory failure, coagulopathy, neurological disfuntion due to an

uncontrolled proliferation of the T limphocites and of the macrophages within the targeted organs (lungs, liver, brain, kidneys). The infavourable evolution led to the patient’s death. Conclusions: Despite the intensive care measures applied and the treatment described by the specialty literature to a patient predisposed (Ebstein Barr Virus) and diagnosed rather later, her evolution was unfavourable, in accordance with the medical literature that states that 50% of the case are fatal.

Tuberculoza la copilul în terapie intensivă Tuberculosis in Pediatric Intensive Care Unit

Anca Elena Maloş, Adriana Popa Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Craiova, Romania

WHO a estimat că, în 2007, o treime din populaţia lumii era infectată cu Mycobacterium tuberculosis. Aproximativ 11% dintre aceştia sunt copii sub 15 ani. În ţările dezvoltate tuberculoza la copil este rară, 75% dintre cazuri de tuberculoza la copil fiind în cele 22 ţări cu cea mai mare incidenţă a bolii. România, deşi nu se numără printre acestea rămâne una dintre ţările europene cu morbiditate şi mortalitate crescută determinate de infecţia bacilară. Copilul mic este mai susceptibil pentru formele diseminate de boală, iar 40% dintre copiii sub 2 ani infectaţi vor dezvolta tuberculoză. Imaturitatea funcţională şi morfologică a copilului face ca apariţia formelor acute, uneori fulminante, incluzând insuficienţă multiplă de organe, şocul septic, sindromul de detresă respiratorie acută, să nu fie rară. Diagnosticul de tuberculoză la copil este dificil deoarece lipseşte o definiţie standard, manifestările clinice sunt nespecifice, frecvenţa manifestărilor extrapulmonare este mai mare, confirmarea de laborator incertă, mai ales la copilul sub 5 ani unde cazurile cu frotiuri pozitive sunt sub 8%. Evaluarea copilului suspect de tuberculoză include: anamneza minuţioasă, examenul clinic, confirmarea bacteriologică, investigaţii relevante pentru localizare, intradermoreacţia la tuberculină, interferon-gamma release assays, însă în contextul menţionat diagnosticul la copil este adesea pus pe răspunsul clinic şi radiologic la tratamentul empiric sau postmortem. Datorită particularităţilor de evoluţie la copil, în terapia intensivă pediatrică vor continua să fie admise cazuri cu tuberculoză. Prognosticul grav dat de întârzierea sau absenţa tratamentului impune un grad crescut de suspiciune pentru etiologia bacilară în cazurile cu diagnostic incert şi evoluţie nefavorabilă.

WHO estimated that in 2007 one third of the world’s population has been infected with Mycobacterium tuberculosis. From this around 11% are children under 15 years. In developed countries children tuberculosis is relatively rare, 75% of cases being in the 22 highest TB-burden countries. Even though Romania isn’t among them, it remains one of the European countries with high mortality and morbidity due to tuberculosis. Small children are more prone to disseminated forms, in fact 40% of infected children under 2 years would develop tuberculosis. Acute evolution or even fulminate with multiple organ system failure, septic shock, acute respiratory distress syndrome is not rare, secondary to functional and morphologic immaturity of children systems. The diagnosis of tuberculosis in children is often challenging because a standard definition is absent, extrapulmonary manifestations are more frequent, laboratory confirmation is difficult, especially in children under 5 years, where positive smear cases are less then 8%. Assessing the child with suspected tuberculosis is based on: careful history, clinical examination, tuberculin skin test, interferon gamma release assays, bacteriological confirmation, relevant investigations for localization of infection. In circumstances mentioned above the diagnosis is often made by clinical and radiological response to empiric therapy or postmortem. Due to severe prognosis in delayed or absent treatment, a high index of suspicion for bacillar infection should have for cases with uncertain diagnostic and unfavorable evolution.

Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) după rezecții pulmonare ARDS after Pulmonary Resections R. Stoica, Genoveva Cadar Institutul de Pneumologie „Marius Nasta”, București, România

Injuria acută pulmonară (Acute Lung Injury - ALI) și forma sa cea mai severă, sindromul de detresă respiratorie acută (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS), este o complicație gravă, cu o mortalitatea generală de peste 50%. Datorită criteriilor neuniforme de diagnostic incidența reală a ALI după rezecțiile pulmonare este diferit raportată, în cele mai multe dintre studii fiind în jur de 3% și mai mult de 9% pentru ALI/ARDS post-pneumonectomie. Diagnosticul clinic respectă criteriile de AECC din 1994, sindromul fiind caracterizat de hipoxemie acută, modificări radiologice pulmonare și de caracteristici ale hemodinamicii. Mecanismul principal fiziopatologic este legat de mediatorii pro- inflamatorii eliberați în timpul injuriei chirurgicale pulmonare directe, alte cauze extra-pulmonare putând fi, de

asemenea, implicate. Ca și în ALI/ARDS de alte etiologii terapia este în principal de susținere a funcțiilor organelor vitale. În majoritatea cazurilor este indicată strategia de ventilație „pulmonară protectivă”. Moartea este datorată cel mai frecvent sindromului de disfuncție multiplă de organe (MODS). Prezentarea unui caz clinic subliniază principalele etape de diagnostic și tratament al ARDS post-pneumonectomie.

Acute lung injury (ALI) and its most severe form, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), is a serious complication with more than 50% overall mortality. The real incidence of ALI after pulmonary resections is reported differently, due to lack of uniformity in the criteria of diagnosis, in most of the studies being around 3% and more than 9% for post- pneumonectomy ALI/ARDS. The clinical diagnosis respects the criteria of AECC from 1994, underling acute hypoxemia, chest radiology changes and haemodynamic characteristics. The main pathophysiological mechanism is linked to the pro-inflammatory mediators released during direct lung injury but other extra-pulmonary causes could also be involved. Like in other etiologies of ALI/ARDS therapy is mainly supportive providing vital organ functions. Mechanical ventilation with "lung protective strategy" is indicated. Death frequently occurs with multiple organ dysfunction syndrome (MODS). A clinical case discussion emphasize the main steps in diagnosis and treatment of post-pneumonectomy ARDS.

Anestezia pentru chirurgia toracică la Groote Schuur Hospital Thoracic Anesthesia in Groote Schuur Hospital

Daniela Vişu Spitalul Groote Schuur, Departamentul de Anestezie, Cape Town, Africa de Sud

Spitalul Groote Schuur, cunoscut în întreaga lume ca spitalul unde a avut loc primul transplant de inimă, este un spital academic/universitar unde chirurgia toracică se practică în tratamentul multidisciplinar al bolnavilor din provincia Capul de Vest a Africii de Sud. Chirurgia toracică face parte din Departamentul de Chirurgie Cardiotoracică și ca atare, a fost, poate încă mai este, „Cenușăreasa” disciplinelor chirurgicale. De la limitările impuse inițial de lipsa de înțelegere a fiziologiei cavității toracice deschise precum și de lipsa echipamentului și medicamentelor adecvate tratării din punct de vedere anestezic a acestor concepte complicate, și până la intervențiile chirurgicale complexe din ziua de azi, desfășurate minimalistic invaziv, drumul a fost lung și complicat. Acest drum exprimă progresele tehnologiei, ale farmacologiei și, mai presus de toate, determinarea, încăpățînarea și rezistența în fața bolii, durerii și suferinței. Bolile pleuro-pulmonare, în special inflamatorii, bolile esofagiene, patologia căilor aeriene, bolile pericardului, masele mediastinale, tumorile de perete toracic, condițiile diafragmului și de canal chilos, precum și traumatismele de torace, toate reprezintă subiectul chirurgiei toracice și confruntă anesteziștii la Groote Schuur. În ultima decadă, tuberculoza rezistentă la medicamente a crescut global, și probabil va continua să crească, în special în situații cu resurse limitate ca Africa de Sud. Apariția tuberculozei extrem de rezistente la medicamente în ultimii ani, cu toate problemele legate de controlul infecției, în special lipsa facilităților de izolare, rezistența crescută la droguri, prezența coinfecției cu HIV, și cu toate riscurile adăugate personalului medical, sunt doar câteva din problemele din ziua de azi.

Groote Schuur Hospital, famous throughout the world as the hospital where the first heart transplant took place, is a tertiary/academic hospital where thoracic surgery is performed as multispeciality, multidisciplinary approach to treating patients in the Western Cape Province of South Africa. Thoracic surgery is part of the Cardiothoracic Surgery Department and, as such, was, and maybe still is, a “Cinderella” of the surgical disciplines. From the limitations imposed initially by the lack of understanding of the physiology of the open chest and lack of appropriate equipment/drugs to deal with these complex anaesthetic issues, to today’s complex surgical interventions performed by means of minimally invasive approaches, the road was long and challenging. It expresses the advancements in technology, pharmacology, and maybe above all, it expresses determination, stubbornness, and endurance, in the face of disease, pain, and suffering. Pleuro-pulmonary disease, specifically inflammatory disease, oesophageal disease, airway pathology, pericardial disease, mediastinal masses, chest wall tumours, conditions of the diaphragm and the chyle duct, as well as chest trauma, are all represented in the spectrum of pathology that constitutes the subject of thoracic surgery and that confronts the anaesthetists at Groote Schuur. In the past decade, the prevalence of MDR-TB has increased globally, and likely will continue to increase in many areas, especially in resource-poor settings, like South Africa. The emergence of XDR-TB in the last couple of years with all its problems of infection control, particularly lack of isolation facilities, increased drug resistance, the presence of HIV co-

infection, and the added risks of all these to the health care personnel, in an environment of limited resources, are just a few of the challenges of today.

Evitarea hipoxemiei în anestezia toracică Avoiding Hypoxemia in Thoracic Anesthesia

R. Janković University of Niš, School of Medicine, Department for Anesthesia and Intensive Care, Niš, Serbia

Pathophysiological Base of Hypoxemia in Thoracic Anesthesia Hypoxaemia is an adverse but inevitable consequence of one-lung ventilation (OLV). Patients who require OLV for thoracic surgery are placed in the lateral decubitus position. The lower, dependent lung is ventilated, whereas the upper, non-dependent lung is allowed to collapse when opening the chest. Development of hypoxaemia (i.e. arterial oxygenation <90%) caused by OLV may be explained by taking into consideration: oxygen storage, dissociation of oxygen from haemoglobin, the relationship between ventilation and perfusion, and factors that reduce the effect of hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV). In the patient breathing spontaneously in lateral decubitus position, the ventilation- perfusion relationship is normal because both ventilation and perfusion are greater in dependent than that in the non- dependent lung. The relationship of ventilation and perfusion changes when the patient is paralysed. In this situation, positive pressure ventilation is directed preferentially to the non-dependent lung, whereas perfusion remains greater in the dependent lung. This increases the volume of dead space which leads to hypercapnea. During one-lung ventilation, some perfusion still remains in not ventilated lung, despite HPV. Thus, there may be a substantial increase in shunt and therefore hypoxaemia. Due to HPV clinically observed shunt fraction is lower than roughly half of the cardiac output that normally flows through each lung. Ventilation Strategy and Patient Positioning In the aim to reduce the incidence of postoperative acute lung injury, the concept of implementing protective OLV have been widely adopted into thoracic anesthesia practice in past few years (1). The effects of protective OLV on intraoperative hypoxemia still remains controversial (2, 3), but it looks like hypercapnea as part of a protective ventilation strategy is felt to improve HPV and therefore aid oxygenation (4). Theoretically, the square pressure waveform of pressure-control ventilation (PCV) is thought to provide more uniform lung aeration and recruitment. Indeed, initial studies comparing PCV and volume-control ventilation during OLV found improved oxygenation and shunt fraction with PCV (5), but subsequent investigations failed to highlight benefit of PCV during OLV (6-8). Traditionally, the lateral decubitus position has been found to improve oxygenation during OLV due to gravity redistribution of pulmonary blood flow with diverting roughly 10% of CO to the dependent lung (9). On the other hand, Yatabe et al. found better PaO2/FiO2 ratios in patients undergoing esophagectomy in prone position (10). This finding may be explained by the superior V/Q matching in the prone position (11) and the lack of compression of the ventilated lung by mediastinal structures (12). Additionally, supine positioning during some thoracoscopic procedures also tends to increase the risk of hypoxemia during OLV (13). However, recent animal experiments appear to suggest that anatomic pulmonary vascular factors are more important than gravity per se in terms of pulmonary blood flow distribution (14). Treatment of Hypoxemia The application of alveolar recruitment maneuver to the ventilated lung is one of the most efficient ways to treat hypoxemia during OLV (15). Alveolar recruitment increases the area of ventilated lung parenchyma, thus improving gas exchange and arterial oxygenation. Furthermore, in major pulmonary resection, the alveolar recruitment maneuver has improved arterial hypoxemia by reducing intrapulmonary shunt and dead space during one-lung ventilation OLV (16, 17). On the other hand, aforementioned strategy may cause hemodynamic instability with a significant decrease in left ventricular preload, CO and arterial blood pressure (18, 19), and also barotrauma (20), and translocation of proinflammatory cytokines from the alveolar space into the systemic circulation (21). Although lung recruitment on the dependent lung may be effective for improving arterial oxygenation during OLV, the effect can be transient (22). Intermittent two-lung ventilation and application of continuous positive airway pressure (CPAP) to the non-dependent lung are consistently effective in treating hypoxemia during OLV. However, interference with surgery limiting their use, especially for video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) because it impairs the view of the surgeon. In the aim to protect surgical exposure, modifications of the standard CPAP technique including novel method of selective insufflations of oxygen into a bronchopulmonary segment remote from the site of surgery (23) or intermittent small-volume oxygen insufflations have been proposed (24). In cases of disastrous desaturation, clamping the pulmonary artery may improve oxygenation. This controversial strategy also decreases CO and systemic oxygen delivery but Ishikawa et al. found that administration of an inotropic agent concomitant with lung compression mitigates the decreases in CO and systemic oxygen delivery, while maintaining the beneficial effect of lung compression on arterial oxygen saturation (25).

High-frequency jet ventilation and high-frequency percussive ventilation also appear successful in treating hypoxemia during OLV without impeding surgical exposure (26, 27). Epidural dexmedetomidine has been shown to limit the decrease in PaO2 during OLV without affecting systemic or

pulmonary hemodynamic parameters (28). This action of dexmedetomidine may be explained by nitric oxide dependent vasorelaxation mediated by endothelial α 2-adrenoceptor activation (29). Also, aerosolized epoprostenol has been shown to improve arterial oxygenation and decrease mean pulmonary artery pressure in patients with acute respiratory distress syndrome, presumably through dilation of the pulmonary vascular bed in ventilated regions and flow redistribution from shunt areas (30). Despite limited reports, it seems that epoprostenol may improve critical desaturation during OLV (31) but larger clinical trials are required to establish its safety and efficacy profile during OLV. HPV is believed by most studies to be the most important intraoperative phenomenon in reducing shunt during OLV. This effect occurs when there is a reduction in alveolar partial pressure of oxygen to between 4 and 8 kPa. A large number of factors (anesthetic agent, CO, alveolar oxygen tension, mixed venous oxygen tension, acid/base imbalance, temperature changes, lung manipulation, vasodilators) can modulate the magnitude of HPV in the nonventilated lung. In animal studies, volatile anesthetics have been shown to impair HPV and to increase intrapulmonary shunt fraction or reduce arterial oxygen tension in a dose-dependent manner (32, 33), whereas propofol does not seem to affect HPV. However, clinical investigations are contradictory regarding the effect of a given anesthetic agent on oxygenation (34-38). References:

1. Licker M, Diaper J, Villiger Y, et al. Impact of intraoperative lung-protective interventions in patients undergoing lung

cancer surgery. Crit Care 2009; 13:R41.

2. Lohser J. Evidence-based management of one-lung ventilation. Anesthesiol Clin 2008; 26:241–72.

3. Theroux MC, Fisher AO, Horner LM, et al. Protective ventilation to reduce inflammatory injury from one lung

ventilation in a piglet model. Pediatr Anaesth 2010; 20: 356–64.

4. Balanos GM, Talbot NP, Dorrington KL, Robbins PA. Human pulmonary vascular response to 4 h of hypercapnia and

hypocapnia measured using Doppler echocardiography. J Appl Physiol 2003; 94:1543–51.

5. Tugrul M, Camci H, Karadeniz M, et al. Comparison of volume controlled withpressure controlled ventilation during

one-lung anaesthesia. Br J Anaesth 1997; 79: 306-10.

6. Unzueta MC, Casas JI, Moral MV. Pressure-controlled versus volume-controlledventilation during one-lung ventilation

for thoracic surgery. Anesth Analg 2007; 104:1029-33.

7. Pardos PC, Garutti I, Pineiro P, et al. Effects of ventilatory mode during onelung ventilation on intraoperative and

postoperative arterial oxygenation in thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23:770–4.

8. Choi YS, Shim JK, Na S, et al. Pressure- controlled versus volume- controlled ventilation during one-lung ventilation in

the prone position for robot-assisted esophagectomy. Surg Endosc 2009; 23:2286–91.

9. Neustein SM, Eisenkraft JB, Cohen E. Chapter 40 Anesthesia for thoracic surgery. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,

et al., editors. Clinical anesthesia. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia; 2009. pp. 1032-72.

10. Yatabe T, Kitagawa H, Yamashita K, et al. Better postoperative oxygenation in thoracoscopic esophagectomy in

prone positioning. J Anesth 2010; 24:803-6.

11. Nyren S, Radell P, Lindahl SG, et al. Lung ventilation and perfusion in prone and supine postures with reference to

anesthetized and mechanically ventilated healthy volunteers. Anesthesiology 2010; 112:682–7.

12. Pelosi P, Croci M, Calappi E, et al. The prone positioning during general anesthesia minimally affects respiratory

mechanics while improving functional residual capacity and increasing oxygen tension. Anesth Analg 1995; 80: 955–60.

13. Darlong LM. Video-assisted thoracic surgery for superior posterior mediastinal neurogenic tumour in the spine

position. J Minim Access Surg 2009; 5:49-51.

14. Chang H, Lai-Fook SJ, Domino KB, et al. Spatial distribution of ventilation and perfusion in anesthetized dogs in the

lateral postures. J Appl Physiol 2002; 92:745-2.

15. Tusman G, Bo¨hm SH, Sipmann FS, Maisch S. Lung recruitment improves the efficiency of ventilation and gas

exchange during one-lung ventilation anesthesia. Anesth Analg 2004; 98:1604–09.

16. Tusman G, Bohm SH, Melkun F, et al. Alveolar recruitment strategy increases arterial oxygenation during one-lung

ventilation. Ann Thorac Surg 2002; 73:1204-09.

17. Tusman G, Bohm SH, Sipmann FS, et al. Lung recruitment improves the efficiency of ventilation and gas exchange

during onelung ventilation anesthesia. Anesth Analg 2004; 98: 1604-09.

18. Syring RS, Otto CM, Spivack RE, et al. Maintenance of end-expiratory recruitment with increased respiratory rate

after saline-lavage lung injury. J Appl Physiol 2007; 102:331-9.

19. Garutti I, Martinez G, Cruz P, et al. The impact of lung recruitment on hemodynamics during one-lung ventilation. J

Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23:506-8.

20. Meade MO, Cook DJ,Griffith LE, et al. A study of the physiologic responses to a lung recruitment maneuver in acute

lung injury and acute respiratory distress syndrome. Respir Care 2008; 53: 1441–9.

21.

Halbertsma FJ, Vaneker M, Pickkers P, et al. A single recruitment maneuver in ventilated critically ill children can

translocate pulmonary cytokines into the circulation. J Crit Care 2010; 25: 10–15.

22. Lumb AB, Greenhill SJ, Simpson MP, Stewart J. Lung recruitment and positive airway pressure before extubation does

not improve oxygenation in the postanaesthesia care unit: a randomized clinical trial. Br J Anaesth 2010; 104: 643–7.

23. Ku CM, Slinger P, Waddell TK. A novel method of treating hypoxemia during one-lung ventilation for thoracoscopic

surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23:850–2.

24. Russell WJ. Intermittent positive airway pressure to manage hypoxia during one-lung anaesthesia. Anaesth Intensive

Care 2009; 37:432–4.

25. Ishikawa S, Shirasawa M, Fujisawa M, et al. Compressing the nondependent lung during one-lung ventilation

improves arterial oxygenation, but impairs systemic oxygen delivery by decreasing cardiac output. J Anesth 2010; 24:

17–23.

26. Ender J, Brodowsky M, Falk V, et al. High-frequency jet ventilation as an alternative method compared to

conventional one-lung ventilation using double-lumen tubes: a study of 40 patients undergoing minimally invasive coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010; 24: 602–7.

27. Lucangelo U, Antonaglia V, Zin WA, et al. High-frequency percussive ventilation improves perioperatively clinical

evolution in pulmonary resection. Crit Care Med 2009; 37:1663–9.

28. Elhakim M, Abdelhamid D, Abdelfattach H, et al. Effect of epidural dexmedetomidine on intraoperative awareness

and postoperative pain after one lung ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 703–9.

29. Figueroa XF, Poblete MI, Boric MP, et al. Clonidine-induced nitric oxide dependent vasorelaxation mediated by

endothelial α2-adrenoceptor activation. Br J Pharmacol 2001; 134: 957–68.

30. Walmrath D, Schneider T, Schermuly R, et al. Direct comparison of inhaled nitric oxide and aerosolized prostacyclin in

acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 991–6.

31. Raghunathan K, Connelly NR, Robbins LD, et al. Inhaled epoprostenol during one-lung ventilation. Ann Thorac Surg

2010; 89: 981–3.

32. Ishibe Y, Gui X, Uno H, et al. Effect of sevoflurane on hypoxic pulmonary vasoconstriction in the perfused rabbit lung.

Anesthesiology 1993; 79: 1348-53.

33. Loer SA, Scheeren TW, Tarnow J. Desflurane inhibits hypoxic pulmonary vasoconstriction in isolated rabbit lungs.

Anesthesiology 1995; 83: 552-6.

34. Reid CW, Slinger PD, Lenis S. A comparison of the effects of propofol-alfentanil versus isoflurane anesthesia on

arterial oxygenation during one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: 860-3.

35. Abe K, Shimizu T, Takashina M, et al. The effects of propofol, isoflurane, and sevoflurane on oxygenation and shunt

fraction during one-lung ventilation. Anesth Analg 1998: 87: 1164-9.

36. Beck DH, Doepfmer UR, Sinemus C, et al: Effects of sevoflurane and propofol on pulmonary shunt fraction during

one-lung ventilation for thoracic surgery. Br J Anaesth 2001; 86: 38-43.

37. Pruszkowski O, Dalibon N, Moutafis M, et al: Effects of propofol vs sevoflurane on arterial oxygenation during one-

lung ventilation. Br J Anaesth 2007; 98: 539-44.

38. Fukuoka N, Iida H, Akamatsu S, et al. The association between the initial endtidal carbon dioxide difference and the

lowest arterial oxygen tension value obtained during one-lung anesthesia with propofol or sevoflurane. J Cardiothorac

Vasc Anesth 2009; 23: 775–9.

Hemoptizii şi hemoragii intraalveolare Hemoptysis and Intraalveolare Hemorrhages

F. Purcaru, Daniela Cernea Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Craiova, România

Hemoptizia constă din eliminarea de sânge din căile aeriene subglotice. Îşi are originea în sistemul arterial bronşic sau în ruptura unui vas pulmonar în arborele bronşic. Hemoptizie masivă se consideră când volumul de sânge expectorat în 24 de ore este între 300-500 ml. În hemoragia intraalveolară, sângerarea îşi are originea în circulaţia pulmonară şi are un sistem de presiune scăzută. Este produsă de leziunea barierei alveolo-capilare de cauză toxică, imunologică, neoplazică etc. Etiologia sângerărilor arborelui traheo- bronşic. Apar în foarte multe circumstanţe: boli oncologice, toxicitatea unor citostatice, radioterapie, cauze cardiace, hemostatice, infecţii, vascularite, TBC, BPOC (prin suprainfecţie sau dezvoltarea unui cancer) etc. Diagnosticul include: anamneză, examen clinic, imagistic, endoscopic, arteriografie. Evaluarea gravităţii ţine de 2 factori: amploarea hemoragiei şi semne de insuficienţă pulmonară obstructivă. Conduita terapeutică în hemoptizie. Tratamentul va fi adaptat diverselor forme clinice şi momente evolutive şi va ţine seama de: amploarea hemoragiei, impactul asupra funcţiei pulmonare şi etiologia sângerării. Vor fi respectate câteva principii terapeutice: căi

aeriene libere, ventilaţia pulmonului care nu sângerează, sursa hemoragiei care trebuie localizată şi controlată. Tratamentul include: ameliorarea hematozei, controlul hemoragiei, toaleta bronşică, tamponamentul local, embolizarea, intervenţia chirurgicală în scop hemostatic dacă celelalte metode tarapeutice nu dau rezultat.

Haemoptysis consists of removing blood from subglottis airway. It is originated in bronchial arterial system or vessel rupture a lung bronchial tree. It can be considered massive haemoptysis when coughed blood volume in 24 hours is between 300-500 ml. In intraalveolara bleeding, bleeding originates in the pulmonary circulation and has a low pressure system. Is produced by alveolar-capillary barrier damage due to toxic immunologic, neoplastic etc. Etiology bleeding tracheo-bronchial tree. Occur very many circumstances: oncologycal diseases, toxicity of chemotherapy, radiotherapy, cardiac, haemostatic, infection, stroke, tuberculosis, COPD (by severe infection or development of cancer) and so on. Diagnosis includes:

history, clinical examination, imaging, endoscopy, arteriography. Assessment of severity you on 2 factors: the extent of bleeding and signs of pulmonary insufficiency obstructive. Treatment should be adapted to different forms clinical and evolutionary times and will take into account: the extent of bleeding, the impact function etiology of pulmonary bleeding. Some therapeutic principles will be observed: airway free ventilation of lungs that do not bleed, bleeding source to be located and controlled. Treatment includes: improving haematosys, control bleeding, bronchial toilet, local treatments, embolisation, surgical haemostatic purposes if other therapeutic methods do not work.

Noua definiție a ARDS ARDS Definition: New Criteria

D. Săndesc Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, Timișoara, România

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) a fost definit pentru prima dată în 1994, într-o conferinţă de consens americano-europeană care a stabilit următoarele criterii:

1) debut acut

2) hipoxemie, cu raportul PaO2/FiO2 mai mic de 200 3) infiltrate bilaterale pulmonare la radiografia pulmonară 4) excluderea hipertensiunii atriale stângi De-a lungul timpului, criteriile de definire ale ARDS au fost criticate, fiind considerate incomplete şi de natură să creeze confuzii. Principalele „acuzaţii”: nu este definit foarte clar caracterul debutului acut; criteriul imagistic este insuficient, putând duce la confuzii; măsurarea valorii presiunii atriale stângi nu se face de rutină; criteriile nu au în vedere posibilitatea apariţiei ARDS şi la pacienţi cu insuficienţă ventriculară stângă. Ţinând cont de această situaţie, în mai 2012 un panel de experţi condus de Marco Ranieri, Gordon Rubenfeld şi Arthur Slutsky, cu susţinerea oficială a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), American Thoracic Society (ATS) şi Society of Critical Care Medicine (SCCM), au publicat noile criterii de diagnostic, care includ următoarele noutăţi:

- termenul de “Acute Lung Injury” (ALI) a fost eliminat;

- un raport PaO2/FiO2 între 200-300 (care definea ALI) este echivalent în noile criterii cu ARDS uşor;

- debutul acut este definit ca o afecţiune care a debutat cu cel mult 7 zile înainte de apariţia ARDS; acut se aplică şi la acutizarea unei patologii respiratorii cronice;

- opacităţile bilaterale pot fi depistate atât prin Radigrafie, cât şi prin CT pulmonar;

- nu este necesară excluderea insuficienţei cardiace; ARDS poate apărea şi la pacienţi cu insuficienţă cardiacă; singurul

criteriu rămâne ca insuficienţa respiratorie să nu fie explicabilă total de insuficienţa cardiacă sau de supraincarcarea volemică; în caz de dubiu se recomandă o evaluare obiectivă - de regulă ecocardiografia.

- ARDS a fost împărţit în trei clase de severitate, precizându-se şi prognosticul estimat, în urma analizei retrospective a unei cohorte de peste 4400 pacienţi:

Severitatea ARDS

PaO2/FiO2

Mortalitate estimată

Uşor

200

– 300

27%

Mediu

100

– 200

32%

Sever

< 100

45%

Cuvinte cheie: ARDS, insuficiență respiratorie, diagnostic

ARDS was first defined by an american-european consensus conference held in 1994, with the following criteria:

- sudden onset;

- hipoxemia with a PaO2/FiO2 ratio less than 200;

- bilateral infiltrates on chest X-ray;

- exclusion of left atrial hypertension.

These criteria raised criticism:

- no explicit criteria for defining “acute”;

- high interobserver variability in interpreting chest X-rays;

- difficulties identifying / ruling out cardiogenic or hydrostatic pulmonary edema;

- PaO2 / FiO2 ratio is sensitive to changes in ventilator settings.

As a result, new criteria were published in May 2012, realized in a Berlin meeting of a panel of experts, endorsed by The European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), The American Thoracic Society (ATS) and The Society of Critical Care Medicine (SCCM).

The main changes brought by these new criteria are:

- “Acute lung injury” no longer exists. Under the Berlin definition, patients with PaO2/FiO2 between 200-300 would now have “mild ARDS;

- the acute onset is defined as within 7 days of some defined event, including the worsening of chronic respiratory symptoms;

- bilateral opacities consistent with pulmonary edema must be present but may be detected on CT or chest X-ray;

- there is no need to exclude heart failure in the new ARDS definition;

- the new criterion is that respiratory failure simply be “not fully explained by cardiac failure or fluid overload,” in the physician’s best estimation using available information. An “objective assessment“- meaning an echocardiogram in most cases - should be performed if there is no clear risk factor present;

- the new Berlin definition for ARDS would also categorize ARDS as being mild, moderate, or severe. Key words: ARDS, respiratory failure, diagnosis

Blocuri oculare: trecut, prezent şi viitor Eye Blocks: Past, Present, Future

B. Ateleanu University Hospital of Wales, Cardiff, UK

Eye blocks represent a safe, simple and reliable choice of anaesthesia for intraocular surgery.

A large proportion of patients presenting for ophthalmic surgery are elderly, with significant medical co morbidities and

extensive drug therapy. For some of them, general anaesthesia might be a hazardous or even unacceptable choice. Eye blocks would offer a perfect anaesthetic alternative for these patients. Per-operative preparation, conduct and technique of eye blocks vary considerably worldwide. The different techniques of local anaesthesia for eye surgery evolved over the last several decades. Both akinetic and non-akinetic methods are described. Sharp and blunt needle techniques are in use. Previously considered the gold standard, the retrobulbar block was replaced, as a result of a relatively high incidence of significant complications, with the peribulbar block, surpassed in the 90`s by the even safer and less painful SubTenon block. Today, in the UK, for selected cases booked for phacoemulsion and intraocular lens insertion, there is a significant

trend of replacing even the SubTenon block with topical anaesthesia (local anaesthesia eye drops). Guidelines for eye blocks were published by a Joint Committee of Royal College of Anaesthetists and Royal College of Ophthalmologists as early as 2001. A more recent guideline for cataract surgery was published in September 2010. Before embarking on any type of eye (local) anaesthesia, a rigorous anaesthetic preassessment system needs to be in place. This will allow early diagnostic of uncontrolled hypertension, significant dyspnoea, Insulin-dependant diabetes mellitus, tremor, pathology requiring therapeutic anticoagulation etc., as well as relevant ophthalmic pathology, medical and/or surgical. Knowledge of relevant anatomy of the orbit and its contents is paramount for the safe practice of eye blocks. Accepted standards of monitoring have to be maintained throughout procedure. Additional oxygenation, as availability of assistants reassuring the awake patient throughout procedure is very important. In selected cases, limited amount of sedation could be carefully used in titrated increments.

Use of topical local anaesthetic eye drops pre-block is essential. Rigorous asepsis should be maintained. Local anaesthesia for eye surgery could be classified as:

- Topical (non-akinetic)

- Blunt cannula technique (SubTenon block)

- Sharp needle techniques (akinetic): Peribulbar and Retrobulbar blocks.

Presentation will focus on the 3 main eye blocks, i.e. blunt and sharp needle techniques, with a particular emphasis on peribulbar and SubTenon blocks. Advantages/disadvantages of both are compared/contrasted. Relevant complications are discussed.

In conclusion, in many patients eye blocks represent the optimal choice of anaesthesia for intraocular surgery.

Nutriția la pacientul oncologic chirurgical Nutrition in Surgical Oncologic Patient

Ioana Marina Grinţescu Universitatea de Medicină și Farmacie „Dr. Carol Davila”, Clinica ATI, București, România

Caşecsia neoplazică complică frecvent evoluţia bolii canceroase, aducând un plus de mortalitate şi morbiditate. Este un sindrom complex caracterizar prin scădere în greutate involuntară, persistentă, progresivă, cu răspuns slab la suportul nutrițional standard. Consecința cea mai importantă va fi subnutriția, cauzată de două elemente majore: modificările metabolice complexe induse de răspunsul inflamator sistemic caracteristic și scăderea aportului de nutrienți datorită anorexiei, sațietății precoce, asteniei. Tulburările metabolice sunt profunde şi complexe: alterarea toleranţei la glucoză prin creşterea rezistenţei la insulină, pierderea depozitului adipos prin oxidarea lipidelor şi creşterea nivelului seric de trigliceride, pierderea masei musculare prin proteoliză. Intervenţia chirurgicală va duce la eliberarea suplimentară de hormoni de stres, mediatori proinflamatori, citokine etc, cu impact major asupra metabolismului şi statusului nutriţional. Fără un suport nutrițional adecvat pacientul va deveni malnutrit, cu riscuri perioperatorii crescute.

Cachexia occur frequently in cancer patients and it is responsible for excess morbidity and mortality. Cachexia is a complex syndrome characterized by a chronic, progressive, involuntary weight loss which is poorly or only partially responsive to standard nutritional support and it is associated with undernutrition because of anorexia, early satiety and asthenia. Undernutrition is usually attributable to two main components: complex metabolic alterations due to the activation of systemic proinflammatory processes doubled by a decreased nutrient intake. The main metabolic alteration

are: impaired glucose tolerance due to insulin resistance, a loss of fat as well as by enhanced plasma levels of triglycerides, a loss of muscle mass because of the skeletal muscle proteolysis. Surgery, like any injury to the body elicits

a series of reactions including release of stress hormones and inflammatory mediators, i.e. cytokines. This release of

mediators to the circulation has a major impact on body metabolism and nutritional status. Without proper nutritional support the patient will become severely manourish with poor surgical outcome.

Obstrucţie completă a căilor aeriene cu un corp străin: O altă provocare anestezică Complete Airway Obstruction by Foreign Body: Another Anesthetic Challenge

T. Ezri Wolfson Medical Center, Holon, Israel

A case report presents the challenging management of complete airway obstruction by foreign body from the anesthesiologist's point of view. The case report is followed by a brief review with description of the clinical picture of airway obstruction and its management, including the use of some nonconventional management alternatives such as foreign body extraction backed by life-sustaining extracorporeal membrane oxygenation - ECMO - in cases of failed oxygenation. The review is concluded by proposing an airway obstruction management algorithm. This brief review does not include any discussion on the complete airway obstruction resulting from a failed intubation- ventilation scenario caused by difficult airway.

Managementul pacienţilor cu patologie subglotică de căi aeriene mari Management of the Patients with Subglotic Big Airways Pathology

Genoveva Cadar (1), R. Stoica (1), M. Alexe (1), Florica Valeria Negru (2) (1) Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta”, Bucureşti, România (2) Spitalul Universitar, Bucureşti, România

Patologia subglotică a căilor aeriene mari ridică deseori dificultăți de management perioperator din punct de vedere anestezic, motivele principale fiind: deosebirea radicală față de abordul obișnuit al căilor aeriene, dificultatea intubației și/sau ventilației, raritatea cazurilor (lipsa de experiență); frecvent îmbracă caracter de urgență si lipsa unor protocoale clare în domeniu. Din punct de vedere al managementului anestezic, patologia subglotică a căilor aeriene mari îmbracă 3 aspecte majore:

stenozele (traheale sau ale bronșiilor principale), soluțiile de continuitate (rupturi, fistule) și corpii străini. Abordul constă în alegerea soluției optime de intubație pentru a asigura ventilația eficientă a pacientului pre- și intraoperator și evitarea suprasolicitării suturilor în perioada postoperatorie. Recomandările generale țin seama în special de localizarea și gravitatea leziunii, dar atitudinea trebuie adaptată particularităților fiecărui caz în parte.

Subglotic pathology of big airways frequently raises difficulties in the perioperative management for the following reasons: great difference from the routine attitude, difficulties in intubation and/or ventilation, lack of experience because of the small number of cases, emergency character and lack of detailed protocols. Regarding the anaesthetic management, the pathology of big subglotic airways has three important aspects: tracheal or main bronchus stenosis, ruptures or fistulas and foreign bodies. The management relies on the optimal choice for intubation with the purpose of assuring efficient ventilation pre- and during operation and avoiding excessive pressure on the sutures postoperatively. General recommendations refer especially to the localisation and gravity of the lesion, but the attitude has to be adapted to each particular case.

Anxietatea la pacientul chirurgical Anxiety in Surgical Patients

J. Szederjesi, Ruxandra Copotoiu, Alexandra Lazăr, Melinda Szabo, Judit Kovacs, Sanda Maria Copotoiu, L. Azamfirei Universitatea de Medicină și Farmacie, Disciplina ATI, Târgu Mureș, România

Majoritatea pacienților care suferă o intervenție chirurgicală prezintă într-o măsură diferită teamă de intervenția chirurgicală și/sau anestezie. Anxietatea reprezintă fenomenul de frică excesivă care poate determina modificări simptomatice ajungând până la atacul de panică. Majoritatea pacienților prezintă diferite grade de anexietate pre și postoperator, având valoare maximă în dimineața intervenției chirurgicale. (1)

Evaluarea gradului de anxietate al unui pacient se realizează în mod curent cu ajutorul scalei State Trait Anxiety Inventory (STAI). Această scală însumează un număr de 20 de întrebări legate de frică. Datorită numărului mare de întrebări și a timpului lung necesar realizării acestei metode de evaluare a anxietății, s-au dezvoltat și alte scale derivate parțial din scala STAI mai puține elemente cum ar fi 6 elemente (Brown) sau Fear of Surgery Scale (FSS). (1,2) Temerile principale identificate de către diverși pacienți includ cel mai frecvent:

• Intervenția chirurgicală

• Durerea

• Decesul

• Anestezia

• Lipsa de control

• Teama de necunoscut

• Recuperare deficitară

• Pierderea identității persoanei (3,4,5)

Au fost identificați diverși factori care pot influența gradul de frică și anxietate perioperatorie a pacienților.

• Factori demografici (sex, vârstă, status familial, educație)

• Factori psiho-sociali (suport social, capacitate de adaptare)

• Experiențe chirurgicale în antecedente

• Informarea corespunzătoare a pacienților(5,6)

Un studiu efectuat în perioada octombrie 2012 - aprilie 2013, totalizând un număr de 83 de pacienți, a încercat să pună în evidență principalele cauze ale anxietății la pacienții chirurgicali din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Mureș. Majoritatea pacienților (66%) au declarat faptul că se tem de intervenția chirurgicală, iar peste jumătate (61%) de anestezie. Frica de trezire intraoperatorie, deces a avut o incidență redusă. Ca factor important în determinarea anxietății la acești pacienți a fost observată lipsa de informare legată de intervenția chirurgicală și procedura anestezică.

Unii autori (Irving) au clasificat anxietatea în trei trepte în funcție de severitate: ușoară, medie și severă (gravă). (7) Simptomatologia anxietății este diferită, cel mai frecvent e reprezentată de tahicardie, creșterea tensiunii arteriale, grețuri, vărsături, transpirații, creșterea temperaturii corporeale, hiperestezie, accentuarea sensibilității auditive și olfactive. Modificările comportamentale sunt frecvente și pot fi de la ușoară stare de tensiune până la atacuri de panică.

• Anxietate ușoară - poate apărea atitudinea de a lua în glumă intervenția chirurgicală, pacienții pot învinui personalul

medical pentru durerile suportate, greu înțeleg faptul că nu există operație fără durere. O altă atitudine este cea în care pacienții vor să pară că sunt calmi și relaxați, nu prezintă tulburări de somn, sunt prea puțin preocupați de boala lor și refuză să conștientizeze pericolul intervenției chirurgicale. (7)

• Anxietate moderată - tensiune emoțională minimă, teama poate fi ușor suprimată, deseori prezintă insomnii dar

răspund bine la sedativele ușoare. Imaginea exterioară afișată e de calm și liniște, uneori însă se poate observa faptul că au un conflict interior. Caută informații suplimentare despre starea lor. (7)

• Anxietatea severă - caută continuu informații despre boala lor, dar aceste informații nu îi ajută, deoarece frica este

prea puternică. Deseori caută preocupații care să le distragă atenția de la frica lor. Greu concep faptul că la sfârșit s-ar putea ca toate să aibă un deznodământ fericit, din cauză că încearcă să supradimensioneze pericolele improbabile. (7) Pentru prevenirea și tratamentul corect al anxietății perioperatorii excesive este necesară în primul rând evaluarea

corectă a statusului pacienților. (8,9) Anxietatea prea mică nu pregătește suficient pacientul pentru durerea

postoperatorie. Anxietatea prea exagerată poate duce la o hipersensiblitate la stimuli. Anxietatea poate duce la un necesar crescut de analgezice, anestezice și prelungirea perioadei spitalizării. (10) Diverse măsuri au fost recomandate pentru reducerea anxietății exagerate:

• Informarea pacienților

• Terapie de relaxare

• Terapie comportamentală

• Acupunctură și presopunctură

• Prezența aparținătorilor

• Medicație anxiolitică

• Relația nursă-pacient

• Vizita preoperatorie a anestezistului

• Muzică (3,5,9,10)

Importantă este conștientizarea în rândul personalului medical a prezenței anxietății și a potențialului ei nociv la

pacienții chirurgicali și luarea de măsuri corespunzătoare acolo unde este necesar.

varying

Anxiety is excessive fear phenomenon that can cause various symptomatic manifestations from mild behavioral disturbances to a panic attack. It develops perioperator with a known peak at morning at day of surgery. (1) The most widely used method of evaluating anxiety stands for the State Trait Anxiety Inventory (STAI) scale, which

consist in two 20-item self-report questions that attempt to measure the worry and traits of the patients. This scale is difficult to use for real life being time-consuming, especially when other assessments have to be done as well. As result, several other evaluation scale were developed consisting in fewer elements (Brown – 6 questions) or the Fear Surgery Scale. (1,2) The most frequently acquired general fear is represented by:

Most

patients

who

undergo

surgery

experiences

degrees

the

fear of surgery and/or anesthesia.

• Surgical intervention

• Pain

• Death

• Anesthesia

• Loss of control

• Fear from unknown

• Unsuccessful recovery

• Loss of personal identity (3,4,5)

Several factors were observed to play an important role in the developing of the anxiety as:

• Demographic factors (gender, age, familial status, education)

• Psycho-social factors (social support, accommodation capability)

• Previous surgical interventions

• Adequate patient information (5,6)

A study performed from October 2012 to April 2013, enrolling a total of 83 patients attempted to outline the main causes of anxiety in surgical patients at the Mures County Clinical Emergency Hospital. Most patients (66%) said that

they fear of surgery, and over half (61%) of anesthesia. Fear from intra-anesthetic awakening and death was low. As an important factor in triggering the anxiety in these patients was the lack of information about the surgery and anesthetic procedures. Irving classified anxiety in three stages according to severity: low, moderate and high. (7) The physiological responses in higher grade of the anxiety are mostly represented by tachycardia, hypertension, nausea and vomiting, sweating, elevated body temperature, hyperesthesia, heightened sense of hearing and smell. Behavioral dysfunctions may run from a minor emotional tension to a panic attack.

• Low anxiety - patient may adopt a joking attitude, they can blame the medical staff for their pain, and they don’t have

the mindset that pain is unavoidable for surgical interventions. Other patients displaying calm and relaxed position, they don’t experience sleeping disorders. Their preoccupation for seeking information regarding their disease is very low and refuses to accept potential threats during surgery.

• Moderate anxiety - minor emotional tension, the fear can be easily suppressed, frequently they present sleeping

disorders, but it usually responds to mild sedatives. They displays outward calm, quite attitude, but sometimes an inner conflict can be observed in their behavior. The interest they present for their condition is higher.

• High anxiety - they continuously seeking information about their disease, but these attempts are unsuccessful because

the fear is too high. Often they engaging distracting activities to get their mind off of the threats. They hardly idealize

that in the end all may could turn out well, because they tend to overestimate improbable dangers.(7) In order to prevent and treat excessive anxiety in surgical patient crucial point is the correct evaluation of the anxiety status. (8,9) Low levels of anxiety not prepare the patients adequately for the postoperative pain. High level of anxiety can cause hyper sensibility to the stimuli. The high amount of anxiety may lead to higher analgesics and anesthetics requirements and may prolong the hospital stay. (10) Several techniques were recommended in order to alleviate the excessive anxiety:

• Appropriate patient information

• Relaxing therapy

• Behavioral therapy

• Acupuncture or presopuncture

• Permitting family members to be present at several procedures

• Anxiolytic medication

• Nurse-patient relationship

• Preoperator visit of anesthesiologist

• Music (3,5,9,10)

Important is the awareness of medical staff upon the harmful effect of the excessive anxiety in order to treat correctly

when is necessary. References

1. Johnston M. Anxiety in surgical patients. Psychological Medicine 1980; 10:145-152

2. Brown R, Tluczek A, Henriques J. “Support for the Reliability and Validity of a Six-Item State Anxiety Scale Derived From

the State-Trait Anxiety Inventory”. Journal of Nursing Measurement 2009; 17(1): 19–28

3. Bajaj A.“Pre-operative Anxiety” Anaethesia. 51 (1996):344-346. EBSCO. Web. September 2009.

4. Martinez U. Angel Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 43(4) 1975; 437-442.

5. Pritchard MJ. "Identifying and assessing anxiety in pre-operative patients" Nursing Standard 2009; 1;23(51):35-40

6. Dirik G, Karanci AN. “Predictors of Pre- and Postoperational Anxiety in Emergency Surgery Patients” Journal of

psychosomatic Research 2003; 55(4):363-9

7. Irving LJ. Psychological Stress: Psychoanalytic and Behavioral Studies of Surgical Patients. Hoboken, NJ, US: John Wiley

& Sons Inc, 1958

8. Augustin P, Hains AA. Effect of Music on Ambulatory Surgery Patients' Preoperative Anxiety, AORN Journal 1996

;63(4):750, 753-8

9. Pritchard MJ. Managing anxiety in the elective surgical patient. Br J Nurs 2009; 18(7):416-9.

10. Agarwal A, Ranjan R, Lakra A, Kumar M. Acupressure for prevention of pre-operative anxiety: a prospective, randomised, placebo controlled study. Anaesthesia 2005; 60(10):978-81

Tulburări neurocognitive postoperatorii Neurocognitive Disorders Associated with Surgery

Judit Kovacs (1), L. Azamfirei (2), J. Szederjesi (2) (1) Institutul de Boli Cardiovasculare și Transplant, Târgu Mureș, România (2) Universitatea de Medicină și Farmacie, Târgu Mureș, România

În perioada postoperatorie, la 15-25% din pacienţi pot fi observate o serie de modificări ale performanţei cognitive, ca tulburări de memorie, scăderea capacităţii de concentrare şi atenţie, a abstracţiei vizuospaţiale, care pot afecta calitatea vieţii şi care au fost denumite declin cognitiv postoperator (postoperative cognitive decline - POCD). Disfuncţia cognitivă este în general mai accentuată în perioada imediat postoperatorie (1-7 zile) şi se ameliorează sau chiar dispare după 3-6 luni. Incidenţa POCD este mai mare la pacienţii în vârstă, la cei cu afecţiuni renale şi hepatice sau cu dezechilibre hidro- electrolitice şi acido-bazice. De cele mai multe ori aceste modificări sunt trecute cu vederea şi doar un examen amănunţit poate releva existenţa lor. Există o serie de teste pentru evaluarea stării mentale a unui pacient, dintre care „Mini Mental State Examination”, introdus de Folstein încă din 1975, este cea mai utilizată, având în vedere simplitatea testului şi timpul scurt (aproximativ 10 minute) necesar evaluării. Testul evaluează capacitatea de orientare temporo-spaţială a pacienţilor, performanţele de înregistrare şi reproducere a informaţiilor, nivelul de atenţie şi capacitatea de calculare, concentrare. Fiziopatologia acestor tulburări cognitive nu a fost complet elucidată, există mai multe teorii care sugerează că ar putea fi vorba de o scădere a activităţii colinergice muscarinice sau o creştere a activităţii dopaminergice sau poate chiar amândouă. Nu s-a delimitat până în prezent nici cauza exactă a acestor tulburări neurocognitive, putând fi implicaţi anestezia generală, perioade de hipoxie şi/sau hipotensiune intraoperatorie, trauma chirurgicală, stresul perioperator, sindromul inflamator asociat intervenţiei chirurgicale sau medicaţia perioperatorie (inclusiv cea analgetică majoră) administrată, existenţa unor microembolii, deprivarea de somn în perioada postoperatorie. Teoria inflamatorie este susţinută de prezenţa unor markeri inflamatori (IL6, PGE2, PCR) în lichidul cefalorahidian în perioada postoperatorie, studii experimentale nu au reuşit să demonstreze o supresie a neurogenezei indusă de anestezice. O altă teorie explică scăderea performanţelor cognitive prin nivele crescute de cortizol, datorită stresului peroperator, care ar afecta celulele de la nivelul hipocampului, o structură responsabilă pentru memoria de scurtă şi lungă durată. Nu s-a putut implica un tip de anestezie în dezvoltarea acestor tulburări cognitive, ele fiind raportate atât după anestezii generale cât şi după anestezii regionale, s-a observat în schimb o incidenţă crescută după intervenţiile chirurgicale ample. S-a observat că o activitate intelectuală susţinută, nivelul de educaţie ridicat scad incidenţa POCD, posibil datorită existenţei unei reţele neuronale de rezervă, care ar putea compensa în cazul unor distrucţii neuronale moderate. Având în vedere că nu se cunoaşte încă mecanismul intim de producere a POCD, nu există nici o terapie specifică care ar putea fi aplicată la pacienţii cu tulburări cognitive postoperatorii. Ceea ce putem să facem în schimb, este să evităm factorii de risc implicaţi în dezvoltarea acestei disfuncţii.

In the postoperative period, in 15-25% of patients a number of changes in cognitive performance can be seen, such as impaired memory, decreased ability to concentrate or focus on something, visuo-spatial abstraction deficit, disorders that can affect the quality of life. These changes were referred as postoperative cognitive decline (POCD). Cognitive dysfunction is generally more severe in the immediate postoperative period (1-7 days) and improves or disappears after 3-6 months. The incidence of POCD is higher in elderly patients, in those with liver or kidney diseases and with fluid, electrolyte and acid-base disorders. In most cases these changes are ignored, and only a thorough examination can reveal their existence. There are a number of tests to assess a patient's mental state, including "Mini Mental State Examination" introduced by Folstein since 1975, which is widely used, given the simplicity and the short time (about 10 minutes) required for evaluation. The test assesses the ability of temporo-spatial orientation of patients, the ability of recording and reproducing informations, the level of attention and concentration. Pathophysiology of these cognitive disorders has not been fully elucidated, there are several theories that suggest a decrease in muscarinic cholinergic activity or an increased dopaminergic activity or both. The etiology of these neurocognitive disorders is not yet determined, but general anesthesia, periods of intraoperative hypoxia and / or hypotension, surgical trauma, perioperative stress, inflammatory syndrome associated with surgery, perioperative medications (including major analgesics), existence of microemboli and sleep deprivation during the postoperative period may be involved. Inflammatory theory is supported by the presence of inflammatory markers (IL6, PGE2, PCR) in the cerebrospinal fluid in the postoperative period, experimental studies have failed to demonstrate a suppression of neurogenesis induced by anesthetics. Another theory explains the decrease in cognitive performance through increased levels of cortisol caused by perioperative stress, that affect cells in the hippocampus, a structure responsible for short- and long-term memory. The type of anesthesia cannot been incriminated in developing these cognitive disorders, because POCD was reported both after general and regional anesthesia, but it was observed an increased incidence after extensive surgery. It was

noted that a sustained intellectual activity, higher level of education decreases the incidence of POCD, possibly because of a neural network backup, which could compensate in case of moderate neuronal damage. Because the close mechanism of the development of POCD is not yet known, there is no specific therapy that may be applied to patients with postoperative cognitive impairment. What we can do instead, is to avoid the risk factors involved in the development of this dysfunction.

PREZENTĂRI ORALE ORAL PRESENTATIONS

Comparaţie între laringoscopia clasică şi videolaringoscopie privind durata intubaţiei orotraheale Comparison between Classic Laryngoscope and Videolaringoscopy Regarding Orotracheal Intubation Time

Ruxandra Copotoiu (1), Alexandra Lazăr (1), Orsolya Benedek (2), Ioana Ghiţescu (1), J. Szederjesi (1), Sanda Maria Copotoiu (1) (1) Universitatea de Medicină şi Farmacie, Târgu Mureş, România (2) Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu Mureş, România

Scopul studiului: S-a urmărit identificarea eventualelor diferenţe privind durata intubaţiei orotraheale folosind diferite dispozitive de vizualizare a glotei. Material şi metodă: Studiul este unul prospective, observaţional. Au fost incluşi 140 de pacienţi supuşi intervenţiilor chirurgicale elective şi de urgenţă desfăşurate în anestezie generală în departamentul de chirurgie generală, pe parcursul lunii februarie 2013. Dintre acesţia 84 au beneficiat de laringoscopie clasică, 28 de videolaringoscopul C-Mac, 22 de videolaringoscopul Trueview şi 6 de dispozitivul Clarus Video System. S-au înregistrat ca şi variabile sexul, înălţimea, greutatea, indice de masă corporală, gradul Mallampati, gradul Cormack, dificultatea ventilaţiei pe mască (grad), durata ventilaţiei manuale, durata intubaţiei orotraheale şi numărul de tentative de vizualizare a glotei. Rezultate: Între cele patru loturi de pacienţi nu au existat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte datele demografice, chiar dacă acestea nu au respectat întotdeauna o distribuţie gausiană. Nu au fost necesare mai mult de două tentative de vizualizare a glotei, chiar în cazurile de intubaţie presupusă dificilă (pacienţi obezi, Mallampati ≥ 3) - 8 (9.52%) la cei cu laringoscopie clasică, 1 (3,57%) la cei la care s-a folosit C-Mac şi 4 (18,19%) la cei la care s-a recurs la Trueview. Durata intubaţiei orotraheale a fost de 48.24±39.87 sec. în cazul laringoscopiei clasice, 56.15±34.65 sec. pentru C-Mac, 47.95±37.43 pentru Trueview şi 30.00±32.48 sec. pentru CVS. Nu au fost diferenţe semnificative statistic între cele patru metode de abordare (p 0.1561). Concluzii: Dispozitivul utilizat pentru intrumentarea orotraheală poate fi ales în funcţie de complianţa anestezistului cu acesta.

Aims: The purpose of the study was to identify the possible differences between time of orotracheal intubation using

different glotic visualization devices. Material and Method: This is a prospective, observational study. The study included 140 patients, from clinics of general surgery, subject to elective surgery and emergency surgery requiring general anesthesia, during the month of February

2013.

Out of the total number of patients, 84 were intubated by classic laringoscopy, 28 with C Mac videolaringoscope, 22 with Trueview videolaringoscope and 6 with Clarus Video System. We registered as variables: sex, weight, height, body mass index, Mallampati grading, Cormak grading, grading of mask ventilation difficulty, duration of manual ventilation, time of orotracheal intubation and number of attempts of glotic visualization. Results: No statistical significant values were obtained, between the four groups as to demographic data, even though these groups did not always follow a Gaussian distribution. For glotic visualization, no more than two attempts were necessary even in cases assumed to be difficult to intubate (obese patients, Mallampati ≥3) - 8 (9.52%), for classic laringoscopy -1(3.57%), for C-Mac and 4 (18,19%) for Trueview. Orotracheal intubation time was 48,24±39,87 seconds for classic laringoscopy, 56,15±34,65 seconds for C Mac, 47,95±37,43 for Trueview and 30,00±32,48 seconds for Clarus Video System. No statistic significance was encountered between the four approaching methods (p 0, 1561) Conclusions: The device used for orothracheal instrumentation is to be chosen according to the anesthetist’s compliance.

Miorelaxarea controlată în intervențiile laparoscopice Controlled Miorelaxation in Laparoscopic Surgery

Tatiana Stratin, M. Kalamaghin, S. Cobîlețchi, R. Baltaga, A. Belîi Centrul Național Științifico-Practic de Medicină Urgentă, Chișinău, Republica Moldova

Obiective:

inhalatory

anesthesia).

2. Obiectivizarea acțiunii Atracuriului în regim TOF.

clinic

randomizat-prospectiv au fost evaluate 3 loturi I-Sevo+Atracuriu 0.5mg/kg, II-Propofol+Atracuriu 0.5mg/kg, III-

3. Determinarea

1. Compararea duratei de acțiune Atracuriului în

TIVA

pacienți

(Total intravenous anestesia) și

supuși

colecistectomiei

TinhA

(Total

În

dozei

optime

de

Atracuriu

la

laparoscopice.

studiul

Sevo+Atracuriu 0.3mg/kg, total 50 de pacienți supuși colecistectomiei laparoscopice. Toți pacienții au fost monitorizați cu modul NMT (Datex-Ohmeda) în regim TOF. A fost evaluată profunzimea BNM (blocului neuromuscular) la momentul intubării, pe parcursul intervenției și la momentul extubării. A fost evaluată calitatea BNM, conform scorului de satisfacție a chirurgilor și datele vitale al pacientului Ppeak, SpO2, EtCO2. Rezultate: Există diferențe semnificative dintre duratele menținerii BNM single-dose a loturilor S+A0.5 (mediana- 80min), S+A0.3 (mediana-59min) şi P+A0.5 (mediana-71min). Sevofluranul crește durata BNM semnificativ mai mult decât propofolul. A 0.5 menține BNM semnificativ mai mult decât A 0.3. Nu există nici o diferență între efectele A0.5 şi A0.3 asupra profunzimii BNM. Datele vitale ale pacienților nu au depășit limitele fiziologice. Concluzii: durata clinică a Atracuriului este prelungită în lotul S+ 0.5A, Sevofluranul creşte durata BNM (med.-80 minute). Obiectivizarea BMN permite reducerea dozei de Atracuriu până la 0.3mg/kg (med.-59 min), neavând o influență asupra calității BNM. Doza redusă de Atracuriu 0.3 mg/kg permite scurtarea duratei de VAP, trezirea rapidă a pacienților fără prezența BNM rezidual. Trezirea rapidă a pacientului permite iniţierea următoarei anestezii şi creşterea eficacităţii sălii de operaţie.

Objectives:

1. Comparison of clinical duration of Atracurium in TIVA and TinhA.

2. Objectivization of clinical duration of Atracurium in TOF-regime.

3. Determination the optimal doze of the Atracuriun for each patient. In this clinical randomized-prospective study there

were 3 groups of patients: I-Sevo+Atracurium 0.5mg/kg; II-Sevo +Atracurium 0.3mg/kg and III-Propofol+Atracuriu 0.5 mg/kg, totally 50 patients, which supported endoscopic colecistectomy. All patients were monitored with NMT-module, the component of anesthesia machine (Datex-Ohmeda) in TOF-mode. We evaluated the quality of NMB (neuro-muscular block) at intubation, along the surgery and during extubation. The quality of the NMB was also evaluated according to the surgeons’ satisfaction scale and patients’ vital data (Ppeak, SpO2, EtCO2). Results: There are significant differences in the duration of the NMB after singe-dose of Atracurium in three groups:

S+A0.5mg/kg (med.-80min), S+A0.3mg/kg (med.-59min) and P+A0.5mg/kg (med.-71min). Sevoflurane extends significantly the NMB, more than Propofol does. A0.5 extends the NMB significantly longer than A0.3. There are no difference between A0.5 and A0.3 in quality of the NMB. Vital data didn’t exceed the physiological one. Conclusions: Clinical duration of Atracurium in S+A0.5 is the longest one. Sevofurane extends the NMB (med.80 min). Objectivization of the NMB allows to reduce the dose of Atracurium 0.3 mg/kg that doesn’t change the quality of the NMB, but it reduces the time of VAP, allows to awake the patient shortly after the end of the surgery with no risk of residual NMB. That also helps to improve the efficacy of the OR.

Se poate trata hipertermia malignă cu Dantrolen expirat? Case Report of Malignant Hyperthermia During Anaesthesia - Can Be Treated with Expired Dantrolene? J. Oláh-Bányay, I. Pop Spitalul Municipal, Odorheiu Secuiesc, România

Prezentăm cazul unui bolnav de 19 ani, cu greutate de 69 kg, care a suferit o hipertermie malignă cu evoluţie fulminantă. Din antecendentele anestetice de menţionat că la vârsta de 7 ani i s-a efectuat o operaţie la „muşchii gâtului”, informaţie primită după accidentul de anestezie. Pentru premedicaţie a primit 100 mg Mabron, 10 mg Diayepam şi 1 mg Atropină pe cale musculară. S-a făcut inducţia cu Ketalar i.v., pe urmă Tiopental şi Succinilcolină şi IOT în condiţii normale. Menţinerea s-a continuat cu Halotan 1% cu amestec N2O:O2 cu respiraţie spontană. La scurt timp după acesta, apar semnele şi simptomele hipertemiei maligne ca rigiditatea musculară, hipercarbia, tahipnea, tahicardia, bolnavul devine agitat, cianotic generalizat. Tratamentul imediat incluzând întreruperea agentului trigger, a răcirii externe şi a Dantrolenului expirat de 9 ani, bolnavul a avut o evoluţie favorabilă. A avut o vindecare totală.

On the 12 th of July 2011, a healthy 19 year old male patient presented for fixation of upper limb injury under general anaesthesia in the Odorheiu Secuiesc District General Hospital. The patient had a previous neck surgery in childhood without any complications and no family history of anaesthetic problems were reported. Intravenous induction with Ketalar and Tiopental was performed, followed by Succinylcholine administration and successful endotracheal intubation. No further muscle relaxants had been given and the patient regained his spontaneous breathing. The anaesthesia was maintained with 1% Halotane in 50% O2:N2O mixture. Shortly after the beginning of the procedure, signs and symptoms of malignant hyperthermia, including muscle rigidity, hypercarbia, tachypnea and tachycardia were noted. Immediate treatment, including discontinuation of the triggering

agent and cooling measures were applied. Dantrolene was given, which had been expired for 9 years. The outcome of the patient was good, with no postoperative complications.

Administrarea de Rocuroniu după reversia blocului neuromuscular cu Sugammadex. Studiu de caz Rocuronium Use After Sugammadex Administration for Reversal of Neuromuscular Blockade. Case Report

M. Papurică, Carmen Guragata-Balașa, D. Drăgulescu, O. Bedreag, Elena Laura Papurică, G. Gheorghiu, C. L. Neamțu, Adriana-Magdalena Cioară, D. Săndesc Spitalul Clinic Județean de Urgență, Timişoara, România

Vom prezenta un caz în care am utilizat reversia blocului neuromuscular (BNM) după administrarea de Rocuronium, pentru o reintervenţie laparoscopică în regim de urgenţă. O pacientă de 56 ani a fost supusă unei reintervenţii chirurgicale laparoscopice în regim de urgenţă în scop hemostatic, după o colecistectomie laparoscopică. Reversia BNM datorată Rocuroniumului s-a efectuat de fiecare dată cu Sugammadex (2mg/kgc) în conformitate cu profunzimea BNM. Reintervenţia a avut loc la 4 ore, utilizându-se 1,15 mg/kgc Rocuronium pentru inducţia anestezică. La 105 sec., 2 răspunsuri TOF, s-a realizat IOT în condiţii excelente. La finalul anesteziei pe pivot volatil reversia BNM s-a făcut din nou cu Sugammadex. Nu s-au observat complicaţii postoperatorii de tip respirator. Utilizarea Rocuronium după reversia BNM cu Sugammadex este posibilă, în condiţiile unei monitorizări continue a profunzimii BNM şi interpretarea corectă a valorilor înregistrate. Administrarea Sugammadex în doze corecte, corelate cu profunzimea BNM, permite readministrarea în siguranţă a curarizantelor steroidiene.

We will present a case for which we have used the reversal of neuromuscular blockade (NMB) after the administration of Rocuronium, for an emergency laparoscopic reintervention. A 56 year old female patient has undergone emergency laparoscopic cholecystectomy. The reversal of NMB due to Rocuronium has been performed each time using Sugammadex (2mg/Kg) according to the NMB depth. The reintervention took place after 4 hours, using a dose of 1,15 mg/ Kg Rocuronium for the anesthetic induction. After 105 seconds, 2 TOF stimulations, ETI (endotracheal intubation) was performed under excellent conditions. At the end of the volatile anesthesia, the reversal of NMB was again performed using Sugammadex. There have been no postoperatory respiratory complications. The use of Rocuronium after the reversal of NMB using Sugammadex is possible, under the conditions of continuous monitorization of BMB depth and the correct interpretation of the recorded values. Administrating Sugammadex using the correct dosage, corresponding to the NMB deph, allows safe readministration of steroidal muscle blockers.

Teste in vitro versus teste cutanate şi istoricul de anafilaxie la relaxantele neuro-musculare In Vitro Tests versus Skin Tests and Positive History of NMBAs-Induced Anaphylaxis

Cristina Petrişor (1), Erika Brezoski (1), Nadia Gherman-Ionică (1), Manuela Sfichi (2), Natalia Hagău (1) (1) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, România (2) Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Cluj-Napoca, România

Premise: Relaxantele neuro-musculare (NMBAs) sunt cea mai frecventă cauză de reacţii anafilactice intraanestezice. Diagnosticul in vitro al anafilaxiei induse de NMBAs constă în determinarea anticorpilor IgE specifici şi a testelor de activare a bazofilelor (BAT). Metodă: 21 pacienţi cu istoric de reacţie anafilactică indusă de NMBAs au fost testaţi in vivo (teste cutanate) şi in vitro (BATşi IgE), împreună cu 62 martori fără istoric de reacţie alergică intraanestezică. Determinarea prin flowcitometriea markerului CD63 de pe suprafaţa bazofilelor a fost realizată prin tehnica Flow2Cast (Bühlmann Laboratories, Switzerland). Anticorpii specifici IgE au fost determinaţi prin radioimundozare (RIA). Cohen Kappa (K) index a fost utilizat pentru a stabili concordanţa testelor in vitro cu istoricul şi testele cutanate. Rezultate: Cohen k index a fost de 0.63 pentru BAT versus istoric şi de 0.3 pentru IgEs versus istoric. Concordanţa BAT cu testele cutanate a fost de 0.74, iar pentru IgE cu testele cutanate k a fost de 0.37. Doar unul dintre martori a prezentat un test BAT pozitiv, iar 13 martori au prezentat anticorpi IgE specifici pozitivi. 6 dintre aceştia au primit intraoperator relaxantul neuro-muscular testat, fără incidente intraanestezice. Concluzii: Indexul Cohen K arată corelaţia substanţială a BAT cu istoricul şi testele cutanate, dar există o corelaţie moderată a anticorpilor IgE cu istoricul şi testele cutanate. Prezenţa anticorpilor specifici pentru curare sugerează că atât prezenţa IgE specifici, cât şi mecanismele celulare sunt necesare pentru declanşarea anafilaxiei sau că dozarea acestora prezintă rezultate fals pozitive.

Background: Neuro-muscular blocking agents (NMBAs) are the most frequent culprit drugs for intraanaesthetic drug anaphylaxis. In vitro diagnostic tests for NMBAs-induced anaphylaxis comprise the detection of drug-specific IgE antibodies and the basophil activation test (BAT). Material and Method: 21 patients with positive history of NMBAs-induced anaphylaxis were tested in vivo (skin tests) and in vitro (BAT and IgE). 62 healthy controls without previous intraanaesthetic drug allergy were tested as well. The detection of CD63 marker on the surface of the basophils by flow cytometry was performed using Flow2Cast technique (Bühlmann Laboratories, Switzerland). Immuno-radioassay (RIA) was used to determine drug specific antibodies. The agreement between in vitro tests versus positive history and skin tests was assessed by using Cohen Kappa (K) index. Results: Cohen K index was 0.63 for BAT versus history and 0.3 for IgE versus history. The concordance between BAT and skin tests was 0.74, while for IgE versus skin tests, K index was 0.37. One of the healthy controls had positive BAT and 13 healthy controls presented positive IgE for NMBAs. From these, 6 received the tested NMBA during anaesthesia without adverse reactions. Conclusions: Cohen K index indicates a substantial concordance of BAT with both the history and the skin tests, while there is only moderate agreement for IgE versus skin tests and history. The existence of drug specific antibodies in healthy controls suggests that both specifc IgE and cellular mechanisms are necessary to induce anaphylaxis or that IgE dosing may present false positive results.

Intraoperative Anaesthesia with Ropivacaine Applied Through Epidural Cateter for Patients with Large Urological Interventions

D. Dimitrov, R. Marinova, M. Lazarov, A. Temelkov

Alexandrovska University Hospital, Sofia, Bulgaria

Background: Ropivacaine has a lot of advantages like: evaluative dose-dependent effect, minimal and good differentiated motor block, minimal cardiotoxicity, minimal neurotoxicity, possibility for prolonged infusion in higher dosage if needed. Objectives: The target of research is to find the quality of intraoperative anaesthesia with Ropivacaine applied through epidural cateter. Material and Method: The patients are separated in 2 groups. The operative interventions include transperitoneal nefrectomy, radical prostatectomy and cystectomy. The regular anaesthesia for this kind of interventions include N2O/O2 - 50/50, Isoflurane, Tracrium, Fentanyl. The anaesthesia in the first group is by epidural cateter applied after intubation and usage of Ropivacaine with regular anaesthesia. In this group there are 16 patients with ASA III and IV. There are 16 patients in second group that are put under regular anaesthesia for this kind of operative interventions without epidural cateter. Evaluation of results is by accounting of dosage of analgetic, relaxant and inhalation anesthetic needed for adequate anaesthesia and by estimating of awareness by means of monitoring of entropy. Conclusions: We conclude that application of Ropivacaine reduces the need of Tracrium, Fentanyl and inhalation anaesthetics therefore it reduces the toxicity of the anaesthesia. In addition, it ensures a more stabile haemodynamic in the time of anaesthesia and of waking, continuous postoperative anesthetizing and low percent adverse reactions. Key words: Ropivacaine, anaesthesia, epidural cateter

Effects of Ketamine on Spectral Entropy During Sevioflurane Anesthesia

R. Marinova, D. Dimitrov, A. Temelkov, M. Lazarov

Alexandrovska University Hospital, Sofia, Bulgaria

Background: Electroencephalographic entropy is used to measure the degree of brain hypnosis and anesthesia depth. Two parameters are displayed on the monitor: SE-entropy: 0.8-32Hz (cortical activity), RE-entropy: 0.8-47 Hz (cortical + subcortical activity, frontal EMG activity). RE-SE difference is considered predictive for analgesia adequacy. Ketamine is an old drug from the anesthetist’s armamentarium and is currently used at a low dose to improve perioerative analgesia by preventing acute opioid tolerance and postoperative hyperalgesia. Objectives: To study the effects of Ketamine on spectral entropy during urologic surgery under Sevoflurane anesthesia. Material and Method: 52 patients were enrolled in this prospective study. Patients were randomized into two groups:

group A (n=27) and group B (n=25). When a stable stage of anesthesia was achieved, the patients in group A received bolus of Ketamine 0.5mg/kg, the patients in group B received the same volume of saline. Blood pressure (BP), heart rate

(HR), RE-entropy, SE-entropy and RE-SE index were measured from 10 min before (baseline) until 15 min after Ketamine or saline administration. Results: RE- and SE-entropy increased significantly in group A, compared with group B, from 2 min until 10 min after Ketamine/saline administration. For RE-SE index significant difference between the two groups was recorded from 8 min until 15 min after Ketamine/saline administration. BP, HR did not change in either group. Conclusions: Ketamine administered under Sevoflurane anaesthesia causes a significant increase in RE-, SE- and RE-SE entropy without modification of the HR and BP. This increase is paradoxical in that it is associated with a deepening level of hypnosis. Key words: EEG entropy, Ketamine, deep of anesthesia monitoring.

Postoperative Pain Relief in Patients After Total Knee Replacement with Femoral Perineural Catheter Using Continuous Infusion of Local Anesthetic Solution

Petya Ivanova, Viliyan Platikanov, Mariya Todorova "St. Marina" University Hospital, Varna, Bulgaria

Backgrounds and Aims: Total knee arthroplasty often results in severe postoperative pain. It is a clinical challenge to achieve adequate analgesia in earlier postoperative period. Ultrasound guidance allows accurate visualization of nerves and surrounding structures and can lead to higher success rate of nerve block. The authors present our experience in postoperative pain relief using regional techniques in patients after total knee replacement. Material and Method: it is a prospective study of 25 patients. For postoperative pain relief after total knee arthroplasty, we performed continuous femoral nerve block. The femoral catheters were placed ultrasound guided using “in plane” technique after the surgical intervention. All of the patients received spinal anesthesia, except one-general. For the continuous femoral nerve block were used as local anesthetics Levobupivacaine (20 patients) and Ropivacaine (5 patients). A bolus of LA (0,375% Levobupivacaine or 0,5% Ropivacaine) was administrated and after that was started continuous infusions (0,125% Levobupivacaine or 0,2% Ropivacaine). Ten patients became 15 ml of bolus solutions and the others 15 patients - 20 ml. The infusions rate of local anesthetic was 6-9 ml/h. Pain relief was assessed by VAS, target values VAS≤3. In 10 patients there were used stimulating catheter-guided perineural placement. Results: Both Levobupivacaine 0.125% and Ropivacaine 0.2% provide similar analgesia after total knee arthroplasty. There were no differences between the groups (group with Levobupivacaine and group with Ropivacaine) in pain score, motor block and patient’s satisfaction. The group of patients, who had become 20 ml as a bolus, had lower pain score and better satisfaction, compared to the group with 15 ml bolus. Our opinion for using stimulating catheter-guided perineural placement is that these catheters probably provides an increased quality of continuous femoral perineural blockade, but we still do not have a sufficient experience. Conclusions: The results showed that US-guided continuous femoral nerve block provides a good quality analgesia and an excellent short term side effect profile.

Contribuţia secţiei A.T.I. a Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila” în proiectul de cercetare internaţional Pain Out şi în Studiul european observaţional privind durerea cronică postoperatorie (EUCPSP) - Date preliminare Contribution of the Anesthesiology and Intensive Care Department of Central University and Emergency Military Hospital “Dr. Carol Davila” in the International Multicenter Research Project Pain Out and the European Observational Study on Postoperative Chronic Pain (EUCPSP) - Preliminary Data

N. V. Tănase, M. D. Latiş, Ioana Oprea, Denisa Ghinescu, A. Olaru, I. Tudorache, A. Tudose, T. Păduraru, V. Zahiu, L. Ene Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila", Bucureşti, România

PAIN OUT - International reprezintă un proiect de cercetare internaţional, multicentric, interdisciplinar, menit să îmbunătăţească managementul durerii acute în cadrul instituţiilor spitaliceşti. Scopul proiectului este de a creşte calitatea tratamentului durerii postoperatorii, prin dezvoltarea şi validarea unui sistem de măsurare şi feedback al calităţii terapiei durerii, sistem menit să susţină procesul de luare a deciziei terapeutice. Proiectul ştiinţific este dezvoltat şi susţinut de Spitalul Universitar din Jena, Germania. Este primul proiect care evaluează managementul durerii postoperatorii la nivel european. Corelat proiectului PAIN OUT şi având drept obiectiv studierea cronicizării durerii postoperatorii, este în desfăşurare studiul observaţional „European Observational Study on Chronic Post-Surgical Pain”, studiu coordonat de ESA (European Society of Anaesthesia), la care spitalul nostru a aderat,

alături de alte 40 de spitale europene. Secţia nostră a aderat la proiect în iunie 2011, înrolarea efectivă a pacienţilor derulându-se din septembrie 2011. După obţinerea consimţământului informat, sunt înrolaţi în studiu pacienţi aflaţi în ziua 1 postoperator după următoarele intervenţii chirurgicale: mastectomie pentru neoplasm de sân, histerectomie, colectomie, apendicetomie, colecistectomie, cura herniei inghinale, artroscopie de genunchi; pacienţii completează un chestionar, acesta urmând a fi introdus într-o bază de date alături de anumite date legate de actul operator şi anestezic pentru fiecare pacient în parte. La un interval de 6 luni şi respectiv 12 luni, fiecare pacient răspunde prin e-mail sau telefon la un nou chestionar care evaluează date legate de potenţiale caractere privind cronicizarea durerii postoperatorii. La data de 31 decembrie 2012, data încheierii înrolării cazurilor pentru clinica noastră, din clinică au fost înrolaţi 279 de pacienţi. Vor fi analizate, ţinând cont de limitele convenite cu board-ul de publicare al studiului, date privind pacienţii înrolaţi în site-ul secţiei noastre: date demografice, intensitatea durerii, interferenţa durerii cu activităţile obişnuite, afectarea emoţională indusă de durere, efecte adverse ale terapiei analgezice, percepţia asupra terapiei durerii postoperatorii. În fiecare an, în Europa sunt efectuate peste 40 de milioane de intervenţii chirurgicale. Cel puţin jumătate din pacienţii supuşi acestor intervenţii suferă de durere postoperatorie moderată sau severă. Preţul unui management deficitar al durerii postoperatorii este foarte mare: durerea întârzie recuperarea postoperatorie, ea cauzează suferinţă şi supraîncărcarea cheltuielilor serviciilor de sănătate. Domeniul terapiei durerii postoperatorii este caracterizat de o largă variabilitate în îngrijirea terapeutică şi în rezultatele acestei îngrijiri, ca şi în alte domenii medicale. Sistemul informatic creat prin intermediul proiectului PAIN OUT va servi ca model pentru alte domenii ale medicinei în care se manifestă largi variaţii ale standardelor de îngrijire.

PAIN OUT - International is an international, multicenter, interdisciplinary research project, designed to improve the acute pain management within the health care institutions. The project aims to improve the quality of postoperative pain therapy by developing and validating a system of measurement and feedback of pain therapy quality, system designed to support the therapeutic decision making. The scientific project is developed and supported by the University Hospital of Jena, Germany. It is the first project aiming to assess the postoperative pain management at European level. In close correlation with PAIN OUT project, a study coordinated by ESA (European Society of Anaesthesia), to which our hospital has joined together with 40 other European hospitals, is in progress. This is an observational study called "European Observational Study on Chronic Post- Surgical Pain" and aims to study the postoperative pain chronicity. Our department joined the project in June 2011, the effective patient recruitment being carried from September 2011. After obtaining their informed consent, patients are enrolled in the trial on postoperative day 1 after surgery following mastectomy for breast cancer, hysterectomy, colectomy, appendectomy, cholecystectomy, inguinal hernia repair, knee arthroscopy; the patients fill in a questionnaire, which is entered into a database together with some data about the anesthetic and surgery procedure for each patient. After 6 and 12 months, respectively, each patient answers by e-mail or phone to a new questionnaire that assesses data on potential characters on chronic postoperative pain. On the closing date of cases enrollment to our clinic, December 31, 2012, a number of 279 patients were enrolled in our department. The following data on patients enrolled will be analyzed, taking into account the limits agreed with the editorial board of the study: demographic data, data related to pain intensity, pain interference with normal activities, damage induced by emotional pain, side effects of analgesic therapy, perception of postoperative pain therapy. Every year, over 40 million surgery cases are performed in Europe. At least half of patients undergoing these interventions suffer from moderate or severe postoperative pain. The price of poor management of postoperative pain is very great: pain slows the patient’s postoperative recovery, causing much suffering and increasing the health care costs. As well as other medical fields, the postoperative pain therapy is characterized by a wide variability in therapeutic care and results of treatment. The Information system created through PAIN OUT project will serve as a model for other areas of medicine where there are wide variations in standards of care.

BIS Monitoring During Intraoperative Neuromonitoring for Neurosurgery or How to Avoid Anesthesia Awareness Due to Unusual Circumstances

D. Lichev, V. Platikanov “St. Marina” University Hospital, Department for Anesthesiology & ICM, Varna, Bulgaria

Introduction: Anesthesia awareness is a period of time due to general anesthesia with presence of luck patient’s unconsciousness. The incidence of anesthesia awareness persists - 0,2% to 40% of patients undergoing different types of

surgery. It is proven that the BIS index provides correct measurements of levels of the patient’s consciousness under anesthesia and sedation. Main goal: Our goal is to put on discussion the BIS Index range for safe general anesthesia for IONM due to neurosurgery and also to propose another safety range. Material and Method: Seven ASA II - ASA III patients undergoing fossa crania posterior surgery pro tumor disease with direct nerve stimulation IONM were observed prospectively. General anesthesia appropriate for direct nerve stimulation IONM was made. Results: In different stages of the general anesthesia with IONM for tumor fossa posterior we observe BIS Index between 27 and 64 BIS points. There were not found any incidence of anesthesia awareness in our case series and the posterior fossa tumors were resected totally to subtotally by virtue of IONM with light temporary facial nerve involvement, preserved hearing and swallow. Conclusion: Based on the facts, our observations and recently published paper for anesthesia awareness, we think that the bottom level of 40 points BIS Index for general anesthesia is not always safe. That’s why we recommend revision of and BIS Index bottom line decreasing at level 30 points. Further investigation is needed.

Consimțământul informat în opinia medicilor și a pacienților Informed Consent: Patients’ and Doctors’ Opinion

E. Oleineac, R. Baltaga, Cristina Oleineac, S. Cobîlețchi, S. Șandru, N. Vaculin Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu", Chişinău, Republica Moldova

Obiectivul: Consimțământul informat este un proces de informare care respectă dreptul pacientului la autodeterminare. Studiul a examinat calitatea consimțământului informat, ce informație primesc pacienții și ce ar dori să cunoască despre riscurile și complicațiile anestezice comparativ cu opinia medicilor la acest subiect. Metode: Au fost intervievați 100 pacienți programați pentru intervenții chirurgicale minore și 50 medici anesteziști. S-a evaluat opinia acestora privind informarea pacienților despre complicațiile anestezice. Analiza statistică s-a efectuat cu ajutorul distribuției frecvențelor, χ2 și testul Fisher. Rezultate: Deși 94% din pacienți au semnat consimțământul informat, doar 22% l-au citit înainte de a-l semna. 86% din medici ar dori să informeze și 78% din pacienți ar dori să fie informați despre complicațiile anestezice foarte frecvente, p >0.05. 62% din medici ar dori să informeze și 36% din pacienți ar dori să fie informați despre complicațiile anestezice moderat frecvente, p <0.05. 56% din medici ar dori să informeze și 34% din pacienți ar dori să fie informați despre complicațiile anestezice rare și foarte rare, p <0.05. Pentru forma scrisă de informare au pledat 60% din medici și doar 17% din pacienți, p <0.001. Toți medicii intervievați (100%), comparativ cu pacienții (60%), susțin implicarea rudelor în procesul de informare, p<0.001. Concluzii: Au fost relevate diferite opinii între medici și pacienți referitor la informarea pacienților despre riscurile și complicațiile anestezice specifice.

Background: Informed consent is a process of sharing information that facilitates the individual patient’s right to self- determination. The study examined the quality of patients’ informed consent, what they are told and how much information they desire to know about anesthesia specific risks and complications if comparing with doctors opinion. Material and Method: Patients (100), undergoing minor surgical procedures, and anesthesiologists (50) were interviewed to determine their opinion concerning the patients’ information level about anesthesia complications. Statistical analysis was performed using frequency distributions, χ2 and Fisher exact test. Results: Although 94% of patients signed the informed consent, only 22% have read it before signing. Doctors (86%) would like to inform and patients (78%) would like to be informed about very common and common complications of anesthesia, p >0.05. Doctors (62%) would like to inform and patients (36%) would like to be informed about moderate and less common complications of anesthesia, p <0.05. Doctors (56%) would like to inform and patients (34%) would like to be informed about rare and very rare complications of anesthesia, p <0.05. The written format of information was preferred by 60% of doctors and 17% of patients, p <0.001. Doctors (100%) and patients (60%) want the patient’s relatives to be involved in the informing process, p<0.001. Conclusions: Different opinions between patients and doctors concerning the anesthesia specific risks and complications have been recorded.

Factors Affecting the Blood Loss and Hemotransfusion in High Volume Liver Resection

E. Odisseeva (2), I. Takorov (1), T. Lukanova (1), N. Vladov (1), N. Petrov (2) (1) Clinic of HPB and Transplant Surgery, Sofia, Bulgaria (2) Military Medical Academy, Sofia, Bulgaria

Bleeding in major surgical procedures involving the liver, such as partial liver resection and liver transplantation, occurs almost inevitably. The amount of blood loss and hemotransfusion has been clearly linked to morbidity and mortality. Although blood loss in patients undergoing liver surgery has decreased substantially during the last decade, excessive blood loss can still be a major concern in individual patients. This has led to the introducing and refinement of different inflow occlusion techniques and further evolution of the surgical technical equipment. Maintenance of Low Central Venous Pressure (LCVP) is widely accepted like one of the most effective strategy for reducing blood lost. The aim of our study is to investigate the factors correlated with blood loss during liver surgery considering the role of surgeons and anesthesiologists. Material and Method: Between July 2004 and December 2009, medical and anesthetic records of the patients who were admitted to Military Medical Academy for resection of more than three liver segments were retrospectively and prospectively reviewed. Factors potentially affecting blood loss including patient characteristics, surgical aspects, and anesthetic aspects in particular CVP were analyzed by regression analysis to explore the correlation with intraoperative blood loss. One hundred thirty patients were included and analyzed. They were divided in two groups with different protocol of intraoperative infusion protocol - liberal strategy during 2004 - 2007 and restrictive strategy during 2008 - 2009. Results and Conclusion: On multiple regression analysis, the operative time, the intaroperative infusion strategy, volume status and performed hemotransfusion were associated with more significant blood loss. The CVP values also had positive correlation, but in our study we find that its informativeness is incorrect in liver surgery. In addition, CVP was not the important factor in predicting blood loss.

Protocol de management al coagulării bazat pe ROTEM la pacienţii cu disecţie acută de aortă ROTEM-Based Point-of-Care Coagulation Management in Patients with Acute Aortic Dissection

Daniela Filipescu, Ioana Marinică, Marilena-Alina Păunescu, O. Chioncel, M. Luchian, Simona Marin, Carmen Manofu Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu", Bucureşti, România

Obiectivul studiului: Scopul studiului este evaluarea unui protocol, bazat pe tromboelastograma rotaţională (ROTEM), de abordare a tulburărilor de coagulare din chirurgia disecţiei acute de aortă toracică (DAA). Material şi metode: Studiul retrospectiv include pacienţii chirurgicali cu DAA din 2012. Principalul obiectiv a fost transfuzia perioperatorie de produse sanguine allogene (concentrat eritrocitar CER, concentrat trombocitar CT, crioprecipitat CP, plasmă proaspată congelată PPC). Obiectivele secundare au fost: rata reintervenţiilor chirurgicale pentru hemostază, accidentele vasculare cerebrale ischemice (AVC), insuficienţa renală acută necesitând dializa (CRRT), sepsisul şi mortalitatea intraspitalicească. Datele sunt exprimate ca medii şi derivaţii standard utilizându-se Testul T- Student şi chi pătrat. Rezultate: Din 33 de pacienţi, la 12 s-a aplicat protocolul ROTEM (grupul RG), restul de 21 au fost ȋngrijiţi conform experienţei fiecărui anestezist (grupul UCG). Pacienţii din RG au necesitat o cantitate semnificativ mai mică de CER (6.1± 3.7 vs. 11.7 ± 7.5; p=0.038) şi CT (4.6± 2.6 in vs. 8.8 ± 5.0; p=0.042). Rata reintervenţiilor chirurgicale pentru hemostază a fost semnificativ mai mică ȋn RG: 5 (41%) vs. 12 pts (58%); p=0.033. Pacienţii din RG au avut o incidenţă mai mică de CRRT [4 (33%) vs. 9 pts (42 %); p=0.042], sepsis [4 (33%) vs. 13 pts (62%); p=0.012] şi mortalitate intraspitalicească [3 (25%) vs. 11 pts (52%); p=0.014]. Pacienţii din UCG au avut mai puţine AVC [3 (41%) vs. 5 pts (41 %); p=0.004]. Concluzii: Protocolul de management al coagulării bazat pe ROTEM poate reduce transfuzia de CER şi CT şi poate ȋmbunătăţi evoluţia postoperatorie a pacienţilor cu DAA.

Background: The aim of the study was the evaluation of a Rotational Thromboelastometry (ROTEM) - based point-of- care coagulation management in acute aortic dissection (AAD) surgery. Material and Method: This retrospective study included patients with surgery for AAD, during 2012. The primary endpoint of this study was perioperative allogenic blood products use (packed red blood cells-PRBC, platelet concentrates-PC, cryoprecipitate-CP, fresh frozen plasma-FFP).

The secondary endpoints were: the rate of surgical re-exploration for bleeding, stroke, renal replacement therapy (RRT), sepsis and in-hospital mortality. Data are expressed as mean ± standard deviation (SD). Unpaired Student's t-test and chi-square were used. Results: 32 patients were included. 12 pts were managed based on ROTEM results (ROTEM group-RG) and 21 pts received usual care (UCG). RG required significantly lower amount of PRBC units (6.1± 3.7 vs. 11.7 ± 7.5; p=0.038) and PC (4.6± 2.6 in vs. 8.8 ± 5.0; p=0.042) than UCG. The rate of surgical re-exploration for bleeding was significantly lower in RG: 5 (41%) vs. 12 pts (58%); p=0.033. Patients in RG had a lower incidence of RRT [4 (33%) vs. 9 pts (42 %); p=0.042], sepsis [4 (33%) vs. 13 pts (62%); p=0.012] and in-hospital mortality [3 (25%) vs. 11 pts (52%); p=0.014]. Patients in the UCG had a lower rate of stroke [3 (41%) vs. 5 pts (41 %); p=0.004]. Conclusions: ROTEM-based point-of-care coagulation management may reduce PRBC and PC transfusion and may improve clinical outcome in patients with AAD surgery. Prospective, controlled studies are needed to confirm these results.

Utilitatea evaluării funcției trombocitare cu Multiplate Electrode Aggregometry în chirurgia cardiacă la pacienții cu tratament antiagregant Utility of Evaluating Platelet Function with Multiplate Electrode Aggregometry in Cardiac Surgery in Patients on Antiplatelet Therapy

Daniela Filipescu, M. Luchian, Oana Constantin, Ioana Marinică, M. Ștefan, Marilena-Alina Păunescu, Laura Dima, O. Chioncel Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu", Bucureşti, România

Introducere: Operațiile cardiace cu circulație extracorporală (CEC) efectuate la pacienți sub tratament antiagregant se însoțesc de complicații hemoragice și expunere transfuzională crescute. Funcția trombocitară poate fi apreciată rapid cu aparate tip Multiplate Electrode Aggregometry (MEA) care cuantifică efectul aspirinei (testul ASPI), clopidogrelului (testul ADP) și trombinei (testul TRAP). Semnificația acestor teste în perioada perioperatorie nu este încă clarificată. Obiectiv: Evaluarea impactului tratamentului antiagregant asupra sângerării/transfuziei în chirurgia cardiacă cu CEC cu ajutorul testării funcției trombocitare cu aparatul MEA. Material și metodă: Am analizat retrospectiv datele obținute pe parcursul anului 2012 la pacienți adulți cu intervenții chirurgicale cardiace aflați sub tratament antiagregant, la care determinarea funcției trombocitare cu aparatul MEA a fost disponibilă. S-au urmărit: valorile testelor ASPI, ADP și TRAP, durata opririi preoperatorii a tratamentului

antiagregant și intervalul până la testare, volumul sângerării, transfuzia, rata reintervenției pentru sângerare postoperatorie. Analiza statistică s-a făcut cu testul Student-t. Semnificația statistică a fost considerată la p<0,05. Rezultate: Lotul studiat a inclus 19 pacienți, dintre care 18 sub tratament cu aspirină, 16 cu dublă terapie antiplachetară (aspirină și clopidogrel) și unul doar cu clopidogrel. La 8 pacienți tratamentul antiagregant dual a fost continuat până în momentul operației. Trei dintre aceștia au prezentat valori terapeutice ale testului ADP, 2 valori la limita intervalului terapeutic iar 3 au prezentat valori normale ale ADP. La 7 pacienți clopidogrelul a fost intrerupt preoperator, între 2 și

10

zile. Valorile ADP au fost normalizate la 6 din 7 pacienți, indiferent de numărul de zile de oprire a tratamentului. 4 din

7

pacienți cu tratament cu clopidogrel oprit preoperator au prezentat valori supranormale ale TRAP. Drenajul

mediastinal în primele 24 de ore la pacienții operați sub aspirină și clopidogrel a fost asemănător cu cel al pacienților la care clopidogrelul fusese oprit sau primiseră doar aspirină (303±106 ml vs. 207±78 ml vs. 237±72 ml). Un singur pacient

a necesitat reintervenție pentru controlul hemostazei. Transfuzia în prima zi postoperator nu a fost diferită între cele trei grupe de pacienți. Concluzii: Pacienții operați sub CEC și dublă terapie antiagregantă nu sângerează mai mult și nu necesită transfuzie crescută perioperator. O posibilă explicație ar fi faptul că 62% dintre pacienți au valori subterapeutice ale ADP și supranormale ale TRAP. Menținerea valorilor terapeutice ale ADP după întreruperea tratamentului cu clopidogrel poate sugera un risc crescut de sângerare.

Introduction: Cardiac surgery operations with cardiopulmonary bypass (CPB) done to patients on antiplatelet therapy are accompanied by hemorrhagic complications and high transfusion rates. Platelet function can be rapidly assessed with Multiplate Electrode Aggregometry (MEA) devices, which can quantify the effect of aspirin (ASPI-test), clopidogrel (ADP- test) and thrombin (TRAP-test). The meaning of these tests in the perioperative period is yet to be clarified. Objective: Evaluating the impact of anti platelet therapy on bleeding/transfusion in cardiac surgery with CPB, by testing platelet function via MEA. Material and Method: We did a retrospective analysis of the data obtained in 2012 in adult patients with cardiac surgical interventions under anti platelet therapy for which MEA testing was available. We followed: ASPI, ADP and TRAP

tests values, the length of preoperative interruption of anti platelet therapy and the interval until testing, bleeding volume, transfusion, reintervention frequency for postoperative bleeds. Statistical analysis was done with t-Student test. Statistical significance was set at p< 0,05. Results: We studied 19 patients, of whom 18 were treated with aspirin, 16 with dual anti platelet therapy (aspirin and clopidogrel) and one with clopidogrel only. In 8 patients dual anti platelet therapy was continued until surgery. Three of these had therapeutic values in ADP test, 2 had borderline therapeutic values and 3 had normal values in ADP test. For 7 patients clopidogrel was interrupted preoperatively, for 2 to 10 days. ADP values were normalized in 6 of 7 patients, regardless of the number of days of interruption. 4 of 7 patients on clopidogrel interrupted treatment had higher values for TRAP. Thoracic drainage in the first 24 hours in patients operated on dual therapy was similar to that for which clopdiogrel had been stopped or had received aspirin only (303 ± 106 ml vs. 207 ± 78 ml vs. 237 ± 72 ml). Only one patient required reintervention for bleeding. Transfusion in the first day postoperatively was similar amongst the three groups of patients. Conclusions: In our case series, patients who are operated on CPB and receive dual anti platelet therapy don’t bleed more and don’t have higher transfusion requirements perioperatively. One possible explanation is that 62% of patients have under therapeutic values for ADP and higher values for TRAP. Maintaining therapeutic values of ADP after stopping clopidogrel treatment suggests a higher risk for bleeding.

Cardioprotecţia cu Sevofluran în chirurgia non-cardiacă Cardioprotection with Sevoflurane in Non-Cardiac Surgery

Georgeta Rely Manolescu, Diana Toma, Mădălina Duțu, S. Negoiță, Denisa Nițu, D. Corneci Spitalul Universitar de Urgență „Elias”, Bucureşti, România

Obiectiv: Evaluarea efectelor cardioprotective ale Sevofluranului comparativ cu Propofolul, în chirurgia non-cardiacă, la pacienţii cu risc cardiac, prin variaţia perioperatorie a troponinei I(TnI). Material și metodă: Studiu clinic, prospectiv, cuprinde 68 pacienţi, supuşi chirurgiei abdominale. Pacienţii au fost randomizaţi în trei loturi, în funcţie de tipul anesteziei: lotul A - anestezie total inhalatorie cu Sevofluran (VIMA) - 24 pacienţi, lotul B - anestezie total intravenoasă cu Propofol (TIVA/TCI) - 20 pacienţi şi lotul C - anestezie generală balansată cu Sevofluran - 24 pacienţi. Au fost monitorizaţi perioperator parametrii hemodinamici şi valorile TnI. S-au analizat prezenţa evenimentelor cardiace perioperatorii, durata internării în STI şi supravieţuirea la 1 an. Rezultate: Pacienţii cu vârsta medie de 73 ani au avut incidenţă semnificativ mai mică a evenimentelor cardiace perioperatorii în lotul C comparativ cu lotul A şi B(p= 0,047). Durata internării în terapie intensivă nu a prezentat diferenţe între loturi. Valoarea medie a TnI postoperator a fost semnificativ crescută în lotul B, faţă de loturile C şi A ( 0,68 ± 0,21ng/ml vs. 0,25 ± 0,52ng/ml, respectiv 0,2 ± 0,99 ng/ml; p B/C =0,033, pA/B = 0,023). Rata globală a deceselor de cauză cardiacă la 1 an nu a prezentat variaţii între cele trei loturi (p > 0,05). Concluzii: Anestezia cu Sevofluran, la pacienţii cu risc cardiac, în chirurgia non-cardiacă, a fost însoţită de valori scăzute ale TnI postoperator, comparativ cu anestezia TIVA/TCI. Evenimentele cardiace perioperatorii au prezentat incidenţă crescută la pacienţii cu TIVA/TCI, iar evaluarea la 1 an nu a evidenţiat diferenţe între loturi.

Objective: Cardioprotective effects evaluation of Sevoflurane, comparative with Propofol, in non-cardiac surgery, at patients with cardiac risk, using perioperatory variation of troponin I (TnI). Material and Method: The clinical study, was prospective, and includes 68 patients, undergoing abdominal surgery. The patients were randomized in 3 groups, depending on the anesthesia technique: group A - total inhalatory anesthesia with Sevoflurane (VIMA) 24 patients; group B - total intravenous anesthesia (TIVA-TCI) 20 patients; group C - balanced general anesthesia with Sevoflurane 24 patients. The haemodinamically parameters were monitored and the Troponin I values (TnI). The presence of postoperatory cardiac events, length of stay in ICU and survival at one year were analyzed. Results: The average age of the patients was 73 years old. It was a lower incidence of perioperative cardiac events in group C, comparing with group A or B (p = 0,047). There were no differences among the three groups, regarding length of stay in ICU. The average value of postoperatory TnI, was significantly increased in group B, comparing with groups C and A (0,68 ± 0,21ng/ml vs. 0,25 ± 0,52ng/ml, respectively 0,2 ± 0,99 ng/ml; p B/C =0,033, pA/B = 0,023). Conclusions: Anesthesia with Sevofluran, at patients with cardiac risk in non cardiac surgery, was postoperatory accompanied by low values of TnI, comparing with TIVA/TCI anesthesia. The postoperatory cardiac events, were more frequent at patients with TIVA/TCI anesthesia.

Poate rabdomioliza să constituie o problemă în chirurgia robotică?

M. Tudoroiu, M. Popescu, Mădălina Berbecel, Gabriela Droc Institutul Clinic Fundeni, Clinica ATI, Bucureşti, România

Chirurgia robotică este o chirurgie minim-invazivă cu multe avantaje dovedite precum un timp mai scurt de recuperare postoperatorie. Sunt însă câteva dezavantaje legate de poziţia bolnavului pe masă, precum o poziţie Trendelenburg accentuată, prezenţa pneumoperitoneului şi durata în general mai lungă a intervenţiilor. Obiectivul studiului este stabilirea gradului de rabdomioliză la pacienţii operaţi robotic şi compararea rezultatelor cu cele obţinute de la un lot martor ce cuprinde pacienţi operaţi prin intermediul chirurgiei clasice. Material şi metodă: După obţinerea acordului comisiei de etică locale şi cu respectarea tuturor condiţiilor de bună practică medicală, a fost evaluat prospectiv un lot de 35 de pacienţi succesivi operaţi robotic. Au fost excluşi din lot acei pacienţi sub 18 ani şi cei la care intervenţiile s-au convertit. Toţi pacienţii au avut anestezie generală balansată cu Fentanyl, Sevofluran, Tracrium. Lotul martor a fost constituit din aceleaşi tipuri de intervenţii (rezecţii colice, chirurgie ginecologică), dar efectuate clasic prin laparatomie. Am urmărit evoluţia valorilor creatin kinazei (Ck), ureei, creatininei, potasiului seric în preoperator, la 2 ore şi 24 ore postintervenţie. Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul programului SPSS (VS 19). Rezultate, discuţii: Cum era şi de așteptat, gradul de rabdomioliză (Ck la 2 şi 24 de ore) se corelează cu durata intervenţiei (p=0.005) şi este mai importantă în cazul chirurgiei robotice în pozitie Trendelenburg accentuată faţă de chirurgia deschisă (p=0.137 pt Ck la 2 ore si p=0.110 pt Ck la 6 ore). Poziţia pe masă influenţează şi valorile de uree care cresc mai mult (p=0.002 pt uree la 24 ore) în cazul în care bolnavul este în Trendelenburg faţă de antitrendelenburg, probabil datorită unei perfuzii renale mai proaste. Concluzii: În cazul chirurgiei robotice am evidenţiat existenţa rabdomiolizei semnificative şi deşi, comunicate în literatură, noi nu am înregistrat nici un caz de insuficienţă renală acută post procedură robotică în lotul studiat.

Transplant hepatic în sindromul Joubert. Prezentare de caz Liver Transplant for Joubert Syndrome: Case Report and Literature Review

Sabina Tănăsescu, Roxana Ciobănaşu, M. Tudoroiu, M. Popescu, Lavinia Jipa, Gabriela Droc Institutul Clinic Fundeni, Clinica ATI, Bucureşti, România

Introducere: Sindromul Joubert este o boală genetică rară descrisă prima dată în 1969, în care anomalii specifice de respiraţie şi mişcare sunt asociate cu aplazia/hipoplazia vermisului cerebelos şi cu alte malformaţii cerebrale şi spinale. Pacienţii prezintă hipotonie precoce, urmată de ataxie, episoade de apnee şi/sau tahipnee, mişcări oculare anormale, retard mental. În plus pot asocia distrofie retiniană, fibroză hepatică, rinichi polichistici, dezechilibre endocrinologice, encefalocele şi polidactilie. Material şi metodă: Prezentăm cazul unei fetiţe de 7 ani la care s-a practicat transplant hepatic la Institutul Clinic Fundeni în data de 10.04.2013. Particularitatea cazului constă în faptul că pacienta dezvoltase varice esofagiene care necesitaseră bandare pentru sângerare masivă. Rezultate: Durata intervenţiei chirurgicale a fost de 6h şi 30 minute, pe parcursul căreia ventilaţia a fost problematică, fetiţa prezentând perioade de desaturare, cu volume mici şi presiuni de platou mari. Nu s-au întâmpinat altfel de probleme. Pacienta a rămas în Terapie Intensivă timp de 5 zile, iar după 15 zile a fost externată din spital. Protocolul de imunosupresie a constat din Basiliximab şi Solu Medrol. Concluzii: Transplantul hepatic este un tratament curativ pentru fibroza hepatică din cadrul sindromului Joubert. Nu au fost raportate alte cazuri de transplant la copiii de vârstă apropiată care suferă de această boală.

Introduction: Joubert syndrome is a rare genetic neurodevelopmental disorder, first described in1969, in which specific breathing and movement abnormalities are associated with cerebellar vermis aplasia/hyhoplasia and other brain and spinal malformations. Affected patients manifest early hypotonia followed by ataxia, episodic apnea and/or hyperpnea abnormal eye movements, developmental delay, and intellectual disability. In addition, retinal dystrophy, hepatic fibrosis, cystic kidneys, endocrine abnormalities, encephalocele and polydactyly are seen in some patients. Matherial and Method: We report the case of a 7 years old girl that underwent liver transplantation at Fundeni Clinical Institute in 10.04.2013, under general anesthesia. We mention that she had developed esophageal varices that required bandation for heavy bleeding. Results: The duration of surgery was 6h and 30 minutes. Ventilation in this patient was very challenging, as she had periods of desaturation with decreased tidal volume and minute volume and high pressures. No other problems were

recorded. She remained in the ICU 5 days after the surgery. The immunosupression regimen consisted of Basiliximab and Solu Medrol. 15 days after the surgery the girl is discharged from hospital. Conclusions: Liver transplantation is a curative treatment for the hepatic fibrosis occurring in Joubert syndrome. No other cases of liver transplantation were noted at children at this age suffering from this disease.

Factori de risc pentru apariţia sindromului de reperfuzie în timpul transplantului hepatic

Ecaterina Scărlătescu, Gabriela Droc, Dana Tomescu Institutul Clinic Fundeni, Clinica ATI, Bucureşti, România

Introducere şi scopul lucrării: În timpul transplantului hepatic, după declamparea venei porte şi reperfuzia ficatului, se poate instala o perioadă de instabilitate hemodinamică numită sindrom de reperfuzie care, deşi este de scurtă durată, poate avea consecinţe severe. Factori predictivi ai sindromului de reperfuzie nu au fost complet elucidaţi, dar există numeroşi factori de risc ce privesc primitorul, donatorul şi tehnica chirurgicală cu impact asupra incidenţei şi severităţii acestui sindrom. Scopul lucrării este studiul incidenţei şi a factorilor de risc asociaţi sindromului de reperfuzie într-un grup de pacienţi transplantaţi hepatic. Material şi metodă: 35 pacienţi consecutivi transplantaţi hepatic au fost incluşi într-un studiu observaţional retrospectiv. Datele înregistrate au fost: vârsta, sexul, etiologia bolii hepatice, scorurile MELD şi Child Pugh pentru primitorii cu ciroză hepatică, bolile asociate, tratamentul cu beta blocante pretransplant, lungimea intervalului QT corectat, durata intervenţiei chirurgicale şi a fazei anhepatice, sângerarea intraoperatorie, necesarul de droguri vasoactive intraoperator şi în perioada postoperatorie imediată, durata staţionării pacientului în secţia de terapie intensivă. Intervalul QT a fost măsurat pe electrocardiograma standard în 12 derivaţii efectuată preoperator şi a fost corectat pentru frecvenţă cardiacă folosind formula Bazett. Prelucarea statistică a datelor a fost realizată folosind SPSS Statistics v.19.1. Rezultate şi discuţii: În studiul efectuat, criteriile utilizate pentru definirea sindromului de reperfuzie au fost bazate doar pe modificările hemodinamice apărute după declampare. Sindromul de reperfuzie a fost diagnosticat când presiunea arterială medie a scăzut cu minim 30% faţă de cea de la finalul fazei anhepatice cu durata de cel puţin 1 minut în primele 5 minute de la declampare. Incidenţa sindromului de reperfuzie în lotul de studiu a fost de 57.1%. Apariţia sindromului de reperfuzie a fost corelată semnificativ statistic cu vârsta primitorului şi cu durata fazei anhepatice. De asemenea, pacienţii cu sindrom de reperfuzie au necesitat o perioadă mai lungă de internare în secţia de terapie intensivă după transplantul hepatic. Nu s- au identificat corelaţii semnificative statistic între apariţia sindromului de reperfuzie şi etiologia bolii hepatice, scorul MELD, volumul sângerării intraoperatorii sau durata intervenţiei chirurgicale. Sindromul de reperfuzie nu a fost corelat în studiul efectuat cu prezenţa factorilor de risc pentru evenimente cardiovasculare sau cu prelungirea intervalului QT corectat. Concluzii: Reperfuzia este o perioadă critică din timpul transplantului hepatic asociată cu instabilitate hemodinamică severă. Studiul de faţă a arătat că durata fazei anhepatice şi vârsta primitorului pot avea un rol în apariţia sindromului de reperfuzie şi, de asemenea, că sindromul de reperfuzie din timpul transplantului hepatic poate avea un impact negativ asupra perioadei postoperatorii precoce. Cunoaşterea factorilor de risc este utilă pentru identificarea pacienţilor care pot dezvolta sindrom de reperfuzie şi pentru elaborarea unor strategii eficiente în prevenirea şi tratamentul său.

Corelaţii între balanţa hidrică perioperatorie şi reluarea tranzitului intestinal în chirurgia oncologică abdominală majoră. Rezultate preliminare Correlations between Perioperative Water Balance and Return of Bowel Movements in Major Oncologic Abdominal Surgery. Preliminary Results

A. Caragea (1), Adina Blejuscă (1), C. Pristavu (1), Lavinia Bodescu Amancei (1), Andreea Dumitriu (1), D. Rusu (2), Ioana Grigoraș (1) (1) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa", Iași, România (2) Institutul Regional de Oncologie, Iași, România

Obiectiv: Investigarea corelaţiei între balanţa hidrică perioperatorie şi reluarea tranzitului intestinal. Material şi metodă: Studiu prospectiv observaţional desfăşurat în IRO Iaşi începând cu 1.02.2013, ce a inclus toţi pacienţii consecutivi complianţi cu criteriile de includere/excludere. Parametrii privind bilanţul hidric au fost înregistraţi ca adecvaţi/inadecvaţi: durata postului pentru lichide (< sau >2h), terapia volemică intraoperatorie (< sau > 10ml/kg/h), bilanţul hidric postoperator pozitiv în oricare din primele 5 zile postoperator (< sau >1000ml/zi). Reluarea tranzitului intestinal a fost consemnată ca precoce/tardiv (primul flatus la < sau >48 ore postoperator).

Rezultate: Au fost înrolaţi 76 pacienţi cu chirurgie abdominal majoră (histerectomii totale 27, rezecţie de rect 14, de colon 12, gastrectomii 7, hepatectomii 2). Terapia hidrică intraoperatorie s-a înscris între 4-27ml/kg/h (cu o medie de 10,7ml/kg/h, valoare modală 8ml/kg/h). Bilanţul hidric în ziua 1 postoperator a fost 0 la 23 pacienţi (30%) şi a variat cu mai mult sau mai puţin de 1500ml/zi la 12(15%), respectiv 10(13%) pacienţi. Reluarea precoce a tranzitului intestinal corelează puternic (p<0.05) cu durata postului preoperator şi cu bilanţul hidric postoperator. Concluzii: Bilanţul hidric perioperator influenţează în mare măsură rapiditatea recuperării postoperatorii a bolnavului chirurgical. Evitarea postului prelungit pentru lichide preoperator, terapia volemică adecvată intraoperatorie (evitând atât hipovolemia, cât şi administrarea excesivă) şi menţinerea postoperatorie a unui bilanţ hidric apropiat de zero scurtează durata ileusului postoperator.

Goal: Correlations between perioperative water balance and return of bowel movements in major oncologic abdominal surgery. Material and Method: Prospective observational study conducted in IRO Iaşi starting with 1.02.2013 enrolling all consecutive patients compliant with inclusion/exclusion criteria. Parameters regarding water balance were recorded as appropriate/inappropriate: preoperative drink fasting (< or >2h), intraoperative volume therapy (< or > 10ml/kg/h), positive postoperative water balance in any of the first 5 postoperative days (< or >1000ml/day). The return of bowel movements (first flatus) was recorded as early/late ( < or >48 hours). Results: 76 patients with major abdominal surgery (27 hysterectomies, 14 rectal, 12 colonic, 2 hepatic resections, 7 gastrectomies) were enrolled. Intraoperative volume therapy varied between 4-27ml/kg/h (average 10,7ml/kg/h, modal value 8ml/kg/h). Water balance in the first postoperative day was 0 in 23 patients (30%) and varied with more or less than 1500ml/day in 12(15%), respective 10(13%) patients. Early return of bowel movements strongly correlates (p<0.05) with duration of preoperative fasting and with postoperative water balance. Conclusions: Perioperative water balance has a major influence on postoperative recovery of the surgical patient. Avoidance of prolonged preoperative fasting, appropriate intraoperative volume therapy (avoiding both hypovolemia and excess administration) and postoperative water balance close to 0 shortens the duration of postoperative ileus.

Impactul factorului psihologic asupra reacţiei de stres în intervenţii ortopedice majore Psychological Impact on Stress Reactions in Major Orthopedic Surgery

Maria Stoica, Daniela Cernea Spitalul Clinic Județean de Urgență, Craiova, România

Abordarea laturii psihologice a pacientului poate reprezenta, la prima vedere, un subiect desuet în activitatea clinică atât de aglomerată, în cadrul unui spital de urgenţă. Deşi este descrisă obişnuit în perioada preoperatorie de către pacienţi, iar prezenţa şi intensitatea anxietăţii pot fi confirmate utilizând chestionare speciale, evaluarea acesteia nu este efectuată în mod obişnuit în spitale. S-a demonstrat că unele intervenţii chirurgicale (la nivel toracic, oto-laringian, cardiac) au fost asociate cu un nivel crescut al anxietăţii. Protezarea totală articulară se alătură acestor intervenţii? La teama faţă de intervenţia chirurgicală propriu-zisă, anestezia şi discomfortul faţă de mediul spitalicesc, la pacienţii supuşi endoprotezării totale la nivelul membrului inferior se adaugă teama pentru perioada de recuperare. Aşteptările acestor pacienţi postoperator sunt în general mari, după o suferinţă de cele mai multe ori de durată şi, uneori, prost gestionată. În prezent, deşi studiile existente arată o îmbunătăţire certă a funcţionalităţii şi o diminuare evidentă a durerii după protezare articulară, rezultatele aşteptate de pacient nu se concretizează întotdeauna. Caracterele psihologice ale pacienţilor sunt fără îndoială importante în dezvoltarea durerii cronice postoperatorii: 9 din 11 studii stabilesc o legătură între anxietatea preoperatorie și apariţia acesteia, Bourne găsind un procent de 19% pondere a insatisfacţiei. Cum reducem riscul psihologic? Psihoeducaţia şi psihoterapia cognitivă şi comportamentală sunt instrumente susceptibile de scădere a riscului durerii cronice. Analiza datelor demografice şi clinice preoperatorii ale pacientului ar ajuta la prezicerea anxietăţii preoperatorii prin configurarea unui profil anxiogen. Sedarea reprezintă o soluţie, crescând satisfacţia pacientului în timpul anesteziei regionale.

Approaching the psychological patient’s status appears to be, in present, at first sight, an insignificant topic according with busy clinical practice, in a emergency clinical hospital. Even if it is mentioned in patient pre-assessment, the presence and intensity of anxiety could be confirmed using special questionnaires, its evaluation is not used routinely in the hospital. It has been shown that some surgical interventions, as thoracic surgeries, ENT surgeries, cardiac surgeries, ave been associated with a high level of anxiety.Does total hip replacement join these interventions? At patients undergoing for total endoprothesis of lower limb, there is a fear of surgical procedure, fear of anesthesia, hospital

environment, and we can add also fear of the recovery period. These patients have usually high expectations postoperatively, after a long period of distress and an inappropriate management. Even if current studies showed an improvement in joint functionality and a obvious decrease in pain scale after total hip replacement, patients’ expectations are higher. Psychological status is nevertheless very important in the development of chronic pain postoperatively. 9 out of 11 studies show a relationship between preoperative anxiety and its manifestation, Bourne in one of his studies demonstrated that the percentage of dissatisfaction is 19%. How do we reduce the risk to psychological status? Patient’s education and cognitive behavioral therapy contribute to reduce the risk of chronic pain. Analyzing demographic data and preoperatively patient’s assessment we could configure an anxious profile. A solution is to combine sedation with regional anesthesia, this increasing patient’s satisfaction.

Sunt anestezist. Sunt mulțumit? I Am an Anesthesiologist. Am I Satisfied?

Ana Ulinici, I. Chesov, R. Baltaga Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu", Chișinău, Republica Moldova

Scop: Evaluarea gradului de satisfacţie profesională și examinarea factorilor cu impact asupra acesteia la anesteziștii din Republica Moldova. Material și metodă: Studiu cross-sectional, bazat pe chestionarea anonimă a anesteziștilor. Rezultate: Total au fost chestionați 242 de anesteziști. Rata de participare 26% (64) din numărul celor chestionați, bărbați 39/femei 25, din care 81% se consideră parte a unei echipe multidisciplare. Anesteziștilor le place profesia deoarece: oferă servicii de calitate (67%), consideră profesia o provocare intelectuală (42%), interacționează cu alți anesteziști (20%). Totodată, sunt nemulțumiți de: remunerare (61%), insuficiența de echipament și medicamente (53%), politicile naționale de sănătate (30%), politicile instituționale (27%), relațiile cu chirugul (27%). Consideră că serviciul nu are un impact negativ asupra familiei 66%, iar din totalul de respondenți 60% sunt în general satisfăcuți de serviciu, 59% nu ar schimba profesia. Concluzii: În R.M. anesteziștii raportează un grad mai mic de satisfacere profesională vs. colegii din țările dezvoltate (Canada. 75%). Factorii cu impact asupra satisfacției anesteziștilor sunt: retribuția muncii, lipsa tehnicii performante și a medicației calitative, opinia publică. Situația ar fi redresată prin ameliorarea condițiilor de muncă, mărirea retribuției muncii, sensibilizarea opiniei publice.

Purpose: It is to assess anesthesiologists’ job satisfaction and to provide impact factors on this issue in the Republic of Moldova. Material and Method: Cross-sectional study, based on anonymous questioning about the level of job satisfaction of the anesthesiologists from the Republic of Moldova. Results: A total of 242 anesthesiologists were questioned, 64 responses were received, 26%, men 39/women 29, from which 81% considered that they are a part of an interdisciplinary team. Anesthesiologists like their job due to: they provide high quality care (62%), intellectual challenge (42%), and interaction with other anesthesiologists (20%). Meantime, they don’t like their job because: small salary (61%), lack of equipment and drugs (53%), national health policies (30%), institutional health policies (27%), interaction with surgeon (27%). 66% of the responders don’t think that job has a negative impact on their family, 60 % of responders a overall satisfied with job and 59% wouldn’t change the job. Conclusions: In the Republic of Moldova, the anesthesiologists’ level of job satisfaction is not so high vs. colleagues from high income settings (Canada. 75%). Factors that influence anesthesiologists job satisfaction: salary, lack of equipment and drugs, public opinion. The things can be improved by: better working conditions, increase of the salaries, PR actions.

Research on Frequency, Epidemiology and Intensive Care of the Craniocerebral Trauma in Bulgaria over a Period of Six Years

N. Petrov, V. Vaseva, R. Popov Military Medical Academy, Anaesthesiology and Intensive Care Department, Sofia, Bulgaria

The authors present results from research on 1214 patients with craniocerebral trauma over a period of six years. Tracked injuries’ causes, incidence, epidemiology and severity in patients with severe craniocerebral trauma (n=329) and the results of intensive care as well. Material and Method: Patients were divided into groups according to the type of trauma - isolated severe craniocerebral trauma (n=329), severe combined craniocerebral trauma (n=506), combined severe trauma without head injury (n=379).

Depending on the approach in monitoring and intensive care patients were divided into two groups - standard monitoring (Group A, n=548) and those with multimodal monitoring (Group B - n = 666). In patients form Group B we monitored intracranial pressure (ICP), cerebral perfusion pressure (PPC), measured the velocities in the sylivian artery by using transcranial Doppler (TCD), continuous or periodic monitoring SjvO2, calculated Da-vO2 (arteriovenois oxygen difference), calculated of the a-v difference for oxygen (A-vO2), glucose, lactate. We also calculated cerebral oxygen consumption (CMRO2) continuous or periodic EEG monitoring. Periodic monitoring of evoked potentials, monitoring of the tissue saturation in the contusion zone (rSO2), glycemia continuous and permanent monitoring, continuous and permanent monitoring glycemic control, scenographic monitoring, according to the protocol, microbiological monitoring. Goal: By the means of multimodal monitoring to develop modern adequate model for treatment in patients with severe craniocerebral trauma. Results: The most frequent reasons for severe craniocerebral trauma in Bulgaria are traffic accidents (68%), followed by violence and firearms (17%). Violence and firearms craniocerebral traumas are a priority for men in age of 18-45. The total number of injuries increased to 66% for the six years period, on account of combined trauma without head injury. In patients with multimodal monitoring we achieved mortality reduction with 11-14% in different trauma types. Discussion: On the base of multimodal monitoring, the current study presents method for complex estimation on intracranial pressure, cerebral blood flow, cerebral perfusion pressure, cerebral oxygen consumption, cerebral metabolism in the context of intensive care in patients with isolated and/or combined severe craniocerebral trauma.

Incidenţa şi etiopatogenia infecţiilor de tract respirator în Clinica ATI a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara în perioada ianuarie - decembrie 2012 The Incidence and Ethiopathogeny of Respiratory Tract Infections in Intensive Care Unit of the Clinical County Hospital Timişoara between January 2012 and December 2012 O. Bedreag (1), M. Papurică (1), D. Drăgulescu (2), C.L. Neamţu (2), Carmen Guragata-Balaşa (2), C. I. Macarie (2), G. Gheorghiu (1), C. Henţia (2), D. Săndesc (1) (1) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, Timişoara, România (2) Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Timişoara, România

În anul 2011 a fost impelementat în Clinica ATI a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara un sistem de raportare şi monitorizare a infecţiilor intraspitaliceşti, sistem disponibil pe site-ul www.raportati.ro. Lucrarea de faţă prezintă incidenţa şi etiopatogenia germenilor implicaţi în infecţiile de tract respirator în perioada ianuarie - decembrie 2012. Au fost raportate un număr de 739 culturi pozitive la un număr de 536 pacienţi prezentând infecţii ale tractului respirator. În ordinea frecvenţei au fost identificaţi următorii germeni: Klebsiella sp. (E. coli/Klebs sp ESBL, E. coli/Klebs sp KPC) - 143 rapoarte (19,4%), Acinetobacter sp. - 119 rapoarte (16,1%), Ps. aeruginosa - 114 rapoarte (15,4%), Proteus mirabilis - 112 rapoarte (15,2%), Staph. aureus (MSSA) - 101 rapoarte (13,7%), Staph. aureus (MRSA) - 53 rapoarte (7,2%), E. coli (E. coli/Klebs sp ESBL, E. coli/Klebs sp KPC) - 40 rapoarte (5,4%), Providencia sp. - 17 rapoarte (2,3%), Candida albicans - 9 rapoarte (1,2%). Sensibilitatea la antibiotice a germenilor a fost urmatoarea: Klebsiella sp.: Colistin - 100%, Meropenem - 75,7%, Imipenem - 71,1%, Levofloxacin - 60,4%, Tigecycline - 58,5%; Acinetobacter sp.: Colistin - 97,3%, Rifampin - 66,7%, Ampicilin-Sulbactam - 50%, Amikacin - 46,7%, Meropenem - 14,1%, Imipenem - 12%; Pseudomonas Aeruginosa: Amikacin - 100%, Colistin - 94,1%, Tobramycin - 92,3%, Pipperacilin-Tazobactam - 58,1%, Cefepime - 53,6%, Ceftazidime - 53,1%, Imipenem - 50%, Meropenem - 48,8%.

Starting with year 2011, in Intensive Care Department of Clinical County Hospital Timişoara a web based system was developed for reporting and monitoring the incidence and ethiopathogeny of communitary and nosocomial infections. This system is available at www.raportati.ro. Between January 2012 and December 2012, a number of 739 positive cultures from 536 patients with respiratory tract infections were reported. Statistical analisys for these microbiological results showed the incidence of the following germs: Klebsiella sp. (E. coli/Klebs sp ESBL, E. coli/Klebs sp KPC) - 143 reports (19,4%), Acinetobacter sp. - 119 rapoarte (16,1%), Ps. aeruginosa - 114 reports (15,4%), Proteus mirabilis - 112 reports (15,2%), Staph. aureus (MSSA) - 101 reports (13,7%), Staph. aureus (MRSA) - 53 reports (7,2%), E. coli (E. coli/Klebs sp ESBL, E. coli/Klebs sp KPC) - 40 reports (5,4%), Providencia sp. - 17 reports (2,3%), Candida albicans - 9 reports (1,2%). Antibiotic susceptibility of the multi-drug resistant germs was: Klebsiella sp.: Colistin - 100%, Meropenem - 75,7%, Imipenem - 71,1%, Levofloxacin - 60,4%, Tigecycline - 58,5%; Acinetobacter sp.: Colistin - 97,3%, Rifampin - 66,7%, Ampicilin-Sulbactam - 50%, Amikacin - 46,7%, Tobramycin - 45%, Meropenem - 14,1%, Imipenem - 12%; Pseudomonas Aeruginosa: Amikacin - 100%, Colistin - 94,1%, Tobramycin - 92,3%, Pipperacilin-Tazobactam - 58,1%, Ceftazidime - 53,1%, Imipenem - 50%, Meropenem - 48,8%.

Complicaţiile utilizării sistemului Novalung (Intervention Lung Assist) la pacienţii cu ARDS sever Complications of Using Novalung System (Intervention Lung Assist)

C. L. Neamțu, Delia Neamțu, M. Papurică, D. Drăgulescu, O. Bedreag, C. I. Macarie, C. Vasiu,

Carmen Guragata-Balașa, D. Săndesc Spitalul Clinic Județean de Urgență, Timişoara, România

Novalung (iLA Membrane Ventilator) este un sistem extracorporeal arterio-venos format dintr-o membrană specială care reţine CO2 şi ajută la îmbunătăţirea oxigenării. Este o metodă nouă în tratamentul ARDS-ului sever hipercapnic,

utilizat pentru prima oară în ţară în clinica noastră. Material şi metodă: La un lot de trei pacienţi cu ARDS sever hipercapnic, sedaţi şi curarizaţi, ventilaţi mecanic, s-a montat sistemul Novalung prin puncţie femurală arterio-venoasă prin metoda Seldinger ecoghidat, folosindu-se canule Novaport 13F şi 15 F. Fluxul sanguin a fost monitorizat cu un senzor montat pe ramura venoasă a circuitului; tensiunea arterială medie fiind susţinută cu suport vasopresor; toti pacienţii au primit un bolus de heparină sodică iniţial, apoi au fost trecuţi pe heparină continuă, cu menţinerea APTT-ului în limite terapeutice. La un singur caz s-a înlocuit heparina sodică cu heparină fracţionată (Clexane), în doze terapeutice. Rezultate: La un pacient a apărut o colmatare precoce a filtrului (în primele 24 de ore), care a determinat înlocuirea sistemului. La doi pacienţi a apărut un hematom arterial inghinal postpuncţie la mai mult de şapte zile de funcţionare, în momentul sevrajului de pe Novalung, în ciuda tratamentului compresiv corect aplicat, şi a necesitat hemostază chirurgicală. Evoluţia pacienţilor a fost favorabilă, cu externarea în condiţii de siguranţă. Concluzii: Novalung este un sistem eficient în tratamentul ARDS sever în ciuda complicaţiilor apărute. Suprimarea sistemului Novalung trebuie efectuată în colaborare cu echipa de Chirurgie Vasculară, pentru o mai bună siguranţă a

pacienţilor.

Cuvinte cheie: Novalung; Novaport; colmatare; hematom inghinal; heparină.

Novalung (ILA Membrane Ventilator) is an extracorporeal arterio-venous system, consisting of a special membrane that retains CO2 and helps improve oxygenation. It is a new method in the treatment of severe ARDS site hypercapnia, first used in the country in our clinic. Material and Method: In a batch of three patients with severe ARDS hypercapnia, and curarizants sedated, mechanically ventilated, Novalung system was installed by puncture femoral arterio-venous ecoguided Seldinger method using the tubes Novaport 13F and 15 F. Blood flow was monitored with a sensor mounted on the circuit branch vein, mean blood pressure was supported with vasopressor support, all patients received an initial bolus of heparin sodium, and then were switched to continue heparin maintaining the site APTT therapeutic range. In one case the heparin sodium was replaced with fractionated heparin (Clexane) in therapeutic doses. Results: In one patient there was a clogged filter early (within 24 hours), which resulted in the replacement of the system. Two patients had a groin hematoma arterial postpunction more than seven days of operation at the time of withdrawal from the Novalung despite treatment properly applied compression, and required surgical hemostasis. Evolution was favorable for patients with safe discharge. Conclusions: Novalung is effective in the treatment of severe ARDS despite complications. Novalung suppression system must be done in collaboration with the team of vascular surgery for better patient safety. Key words: Novalung, Novaport, warping, groin hematoma, heparin.

Aplicaţii ale utilizării sistemului Novalung (Intervention Lung Assist) în managementul insuficienţei respiratorii acute/ARDS-lui sever Applications of Using Novalung System (Intervention Lung Assist) in Acute Lung Failure/Severe ARDS

C. L. Neamțu, Delia Neamțu, M. Papurică, D. Drăgulescu, O. Bedreag, C. I. Macarie, C. Vasiu,

Carmen Guragata-Balașa, D. Săndesc Spitalul Clinic Județean de Urgență, Timişoara, România

Novalung (iLA Membrane Ventilator) este un sistem extracorporeal arterio-venos, “epuratorul extrapulmonar de CO2”, format dintr-o membrană specială care reţine CO2 şi ajută la îmbunătăţirea oxigenării. Este o metodă nouă în tratamentul ARDS-ului sever hipercapnic, utilizat în premieră în ţară în clinica noastră. Material şi metodă: Studiu observaţional s-a realizat pe 3 cazuri clinice internate în Clinica ATI Timişoara (perioada ianuarie-martie 2013), diagnosticate cu insuficienţă respiratorie acută/ARDS sever, cu rapoarte de PaO2/FiO2 cuprinse între 55,66 şi 87,8; două paciente de sex feminin şi un pacient de sex masculin, cu vârste cuprinse între 22 şi 33 de ani. Particularitatea cazului: cele două paciente erau însărcinate la care s-a impus operaţia cezariană de urgenţă. Pacienţii

erau ventilaţi mecanic după protocolul ARDSnet. Se montează sistemul arterio-venos Novalung pentru prima dată la noi în ţară, în Clinica ATI Timişoara, asociat ventilaţiei mecanice, având drept scop ameliorarea clinico-evolutivă şi îmbunătăţirea outcome-ului. Rezultate: Mecanismul a fost bine tolerat, după instalarea Novalung s-a putut trece la o ventilaţie mecanică ultraprotectivă, cu reducerea VT,FiO2 şi ulterior la o detubare precoce cu Novalung în funcţiune. Evoluţia a fost favorabilă; toţi pacienţii au supravieţuit. Concluzii: Novalung (Intervention Lung Assist) este o modalitate terapeutică adiţională cu rol marcant în ameliorarea parametrilor gazelor sanguine (Ph, PCO2) din contextul ARDS-ului sever şi implicit cu impact deosebit asupra supravieţuirii.

Novalung (ILA Membrane Ventilator) is an extracorporeal arterio-venous "extrapulmonary CO2 system" consisting of a special membrane that retains CO2 and helps improve oxygenation. It is a new method in the treatment of severe hypercapnic ARDS, used first in the country in our clinic. Material and Method: The observational study was conducted on three clinical cases hospitalized in ICU Timişoara (January - March 2013), diagnosed with acute respiratory failure/severe ARDS with PaO2/FiO2 ratios between 55.66 and 87.8, two female patients and a male patient, aged 22 and 33, with particularity: the women were pregnant (subsequently imposed cesarean delivery). Arterio-venous system Novalung is put on a patient for the first time in our country, ATI Clinic Timişoara. Novaport catheters that were attached were 13F and 15 F. It uses ILA (Novalung) associated with mechanical ventilation ultraprotective, aiming to improve the clinical course and outcome improvement. Results: The mechanism was well tolerated after installing Novalung could move to a ultraprotective mechanical ventilation, reducing VT, FiO2 and later to early extubation with Novalung still running. Evolution was favorable, all patients survived. Conclusions: ILA (Novalung) is an additional therapeutic modality major role in improving blood gas parameters (pH, pCO2) in the context of severe ARDS site and thus the impact on survival. Key words: Novalung, Novaport, severe ARDS, acute respiratory failure.

Variația P-Selectinei la pacienții cu ciroză hepatică și manevre invazive / intervenții chirurgicale internați în Spitalul MAI „Prof. D. Gerota” The Variation of P-Selectin in Cirhotic Patients with Invasive Maneuvres / Surgery Admitted in “Prof. D. Gerota” Hospital

Alida Moise (1), Carmen Arion-Bălescu (1), Natalia Mincu (1), C. T. Guran (1), G. Stelea (1), T. Bădescu (1), L. Răducan (1), Adriana Sbârcea (1), Felicia Stroe (2) (1) Spital MAI „Prof. D. Gerota”, Bucureşti, România (2) INS, Bucureşti, România

Scop: Investigarea funcției trombocitelor prin P-Selectină la pacienții cu ciroză hepatică și cu manevre invazive admiși în 2009 în spitalul nostru. Metodă: Un studiu prospectiv, observațional cu pacienți admiși în spitalul nostru cu ciroză hepatică, care au avut nevoie de manevre invazive. După parcurgerea criteriilor de includere pacienții au fost investigați conform protocolului de lucru stabilit. Noi am folosit flow-citometria. Proba de sânge a fost recoltată prin puncție venoasă fermă, atraumatică, fără garou, cu ac de minimum 16G, pe K3-EDTA ca substanță anticoagulantă; transportul imediat la laborator, prelucrarea probei conform protocolului de determinat P-Selectină. Pentru interpretarea statistică s-a creat o bază de date în Microsoft Excel 2003. Datele statistice au fost prelucrate folosind EpiInfo soft. Datele exprimate ca medii au fost comparate cu Studentʼs t-test (95% interval de încredere, p˂0.05 nivel de semnificație). Rezultate: Cei 70 pacienți rămași în studiu, în principal bărbați, cu vârsta medie de 58,11+/-11,34. Expresia P-Selectinei la pacienții cu ciroză hepatică și manevre invazive exprimată prin prin intensitatea medie a fluorescenței MnI (+/- SD) a fost 0,5979+/-0,79468 vs 2.39 +/- 0.300 la control. După stimularea cu TRAP, MnI (+/- SD) a fost 7,6594+/-3,24718 vs 9.85 +/- 3.189 la control. Corelația dintre numărul trombocitelor și expresion P-Selectinei a evidențiat o relație pozitivă puternică în toate grupurile, mai ales la pacienţii operați. Concluzii: Expresia P-Selectinei în condiții bazale, deși mult scăzută la pacienții cu ciroză hepatică, crește la valori medii relativ apropiate de cele ale grupului martor după stimularea cu TRAP, excepție grupul B.

Aims: To investigate platelet function by P-Selectin in patients with hepatic cirrhosis with invasive maneuvers admitted in 2009 in our hospital.

Material and Method: A prospective, observational study, which enrolled patients admitted in our hospital with hepatic cirrhosis - which needed an invasive maneuvers associated or not with admission in Intensive Care settings in 2009. After inclusion criteria, patients were investigated according the work protocol. We used flow-cytometry. Blood sample for flow cytometry - taken by direct atraumatic venous punction without garrot, minimum 16G needle, K3-EDTA as anticoagulant, was imediate transport in laboratory, then processed using P-Selectine protocol. For statistical interpretation, a database was created using Microsoft Excel 2003. Statistic stratified data processing was used EpiInfo soft. Data as mean ±SD were compared using Student’s t-test (95% confidence interval, level of significance

p˂0.05).

Results: After the inclusion criteria, there were 70 patients, manly male, mean age 58.11+/-11.34. Expression of P- Selectin in patients with hepatic cirrhosis with invasive maneuvers exprimed by mean intensity of fluorescence MnI (+/- SD) was 0,5979+/-0,79468 vs 2.39 +/- 0.300 at control group. After stimulation with TRAP, MnI (+/- SD) was 7,6594+/- 3,24718 vs 9.85 +/- 3.189 at control group. Correlation between number of platelets and expression of P-Selectin revealed strong positive relationship in all groups, stronger in the group with surgery. Conclusions: Expression of P- Selectin in basal conditions, although reduced in patients with cirrhosis, increasing to mean values relatively closet o those of the control group after stimulation with TRAP, except group with liver biopsy.

Sindromul HELLP - O formă a preeclampsiei severe sau un sindrom nespecific în obstetrică? The HELLP Syndrome - A Form of the Severe Preeclampsia or an Unspecific Syndrome of Obstetrics?

V. Cojocaru (1), Viorica Coșpormac (2) (1) Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu", Chişinău, Republica Moldova (2) IMSP IMC, Chișinău, Republica Moldova

Obiective: Estimarea factorilor de risc și a complicațiilor sindromului HELLP, cu evaluarea dereglărilor hemostazice și acido-bazice. Material și metodă: Au fost cercetate 55 paciente diagnosticate cu sindromul HELLP. Au fost studiate datele anamnestice, clinice şi paraclinice din carnetele perinatale, fişele medicale cu monitorizarea: puls, TAs, TAd, TAm, FCC, FR, diureză orară. Rezultate: Factori de risc favorizanți: obstetricali (primiparitatea, preeclampsia severă, eclampsia, boala avortivă (RP=5,4135), hemoragiile în naştere cu şoc hemoragic (RP=2,2686)) şi somatici (asocierea sarcinii cu IRVA (RP=2,2895), pielonefrita acută (RP=5,1409), pneumonia (RP=6,0765)). În formele uşoare prevalează alcaloza respiratorie şi acidoza metabolică, în cele severe-acidoză metabolică cu alcaloză respiratorie. Complicaţii: neurologice (edem cerebral 42(76,36±5,73%), sindrom convulsiv 5(9,09±3,88%)); pulmonare (ALI/ARDS 26(47,27±6,73%), tromboză pulmonară 11(20,0±5,93%), pneumonie bilaterală 9(16,36±4,99%), atelectazii 2(3,63±2,52%) şi pleurizie 3(5,45±3,06%)); cardiace (cardiomiopatie disgravidică 11(20,0±5,93%), edem pulmonar 9(16,36±4,99%), pericardită exudativă 2(3,63±2,52%)); septice (endometrită 14(25,45±5,87%), abcese interintestinale 7(12,73±4,49%), peritonită 12(21,82±5,57%), sepsis obstetrical 12(21,82±5,57%)); hemostazice (hemoragii intraabdominale 15(27,27±6,00%), hemoragii uterine 10(18,18±5,20%), hemoragii din plagă 14(25,45±5,87%), abrubţia placentei 4(7,27±3,50%), hemoragii gastrointestinale 5(9,09±3,88%), AVC hemoragic 2(3,63±2,52%), sindromul CID 30(54,55±6,71%)). Concluzii: Sindromul HELLP este un sindrom nespecific cu microangiopatie diseminată. Devierile metabolismului acido-bazic poartă caracter polimorf. Perturbările hemostazice s-au manifestat prin decompensarea iniţial a mecanismului trombo-parietal, ulterior a mecanismului plasmatic.

The study’s objective: Estimating risk factors and complications of HELLP syndrome with assessment of acid-base and hemostasis disorders. Material and Method: 55 investigated patients were diagnosed with HELLP syndrome. Were studied anamnesis, clinical and laboratory of perinatal records, medical records of the patients. Monitoring included: heart rate, SBP, DBP, Tam, FCC, FR, hourly diuresis. Results of the study: Risk Factors favoring: obstetrical (first pregnancy, severe preeclampsia, eclampsia, abortive disease (PR=5.4135,), bleeding in hemorrhagic shock birth (RP=2, 95%) and somatic (association of pregnancy with a viral or bacterial infectious pathology (IRVA (RP=2.2895), acute pyelonephritis (RP=5.1409), pneumonia (RP=6.0765)). In mild forms prevalent respiratory alkalosis and metabolic acidosis, and severe ones - metabolic acidosis with respiratory alkalosis. Complications: neurological (cerebral edema 42(76.36±5.73%), convulsions 5(9.09±3.88%)); lung (ALI /ARDS 26(47.27±6.73%), pulmonary thrombosis 11(20.0±5.93%), bilateral pneumonia 9(16.36±4.99%), atelectasis 2(3.63±2, 52%) and pleurizie 3(5.45±3.06%)); heart (cardiomyopathy peripartum 11 (20.0±5.93%), cardiogenic pulmonary edema 9(16.36±4.99%) , exudative pericarditis 2(3.63±2.52%)); septic (endometritis 14(25.45±5.87%), interintestinal abscesses,

flegmoane 7(12.73±4.49%) peritonitis 12(21.82±5.57%), obstetric sepsis 12(21.82±5.57%); haemostasis (abdominal bleeding 15(27.27±6.00%), uterine bleeding 10(18.18±5.20%), bleeding from the wound 14(25.45±5.87%), abrubtio placentae 4(7.27±3.50%), bleeding nose and gums 12(21.82±5.57%), gastrointestinal haemorrhage 5(9.09±3.88%), acute hemorrhagic stroke 2(3.63±2.52%), DIC syndrome 30(54.55±6.71%). Conclusions: HELLP syndrome is a nonspecific syndrome with disseminated microangiopathy. Deviations metabolic acid- base character wearing multiforme. Hemostasis disturbances manifested by initial decompensation thrombo-parietal mechanism, then the mechanism of plasma.

Prevalence of Immediate Vasovagal Reaction in Blood Donors Visiting Bulgarian Military Blood Bank

R. Popov, N. Petrov, V. Vaseva Military Medical Academy, Sofia, Bulgaria

Background: In order to maintain adequate blood supply in the wake of increasing demand, new blood donors need to be constantly recruited. Although blood donation is considered safe, there are some inherent risks to donors. Voluntary blood donors normally tolerate blood donation very well, but, occasionally adverse donor reactions of variable severity may occur during or after the end of blood donation. Haematoma, thrombophlebities and vasovagal reactions (VVR) are among few complications related to blood donation. A VVR is a general feeling of discomfort and weakness with anxiety, dizziness and nausea, which may progress to loss of consciousness. Commonly, there are minor symptoms associated with blood donation. However, rarely, serious and severe symptoms like loss of consciousness and convulsions or incontinence may occur. According to the Standard for surveillance of complications related to blood donation prepared by the International Society of Blood Transfusion and European Haemovigilance Network, VVR are classified as immediate and delayed. Symptoms appearing before the donor has left the donation site are termed as immediate VVR and symptoms appearing after the donors has left the donation site but within 24 h are classified as delayed. Aim: The recognition and evaluation of so called VVR during and after whole blood donation has an operational value for improving the safety of the donation process. The aim of this study was to estimate the prevalence of immediate VVR associated with allogeneic whole blood donations. Material and Method: The records of 27482 allogeneic whole blood donations were assessed for donor reactions. The rate of VVR of variable severity was measured at the collection site. Data regarding the development of only immediate VVR was documented. Symptoms of pallor, sweating, dizziness and nausea without loss of consciousness were referred as mild reaction and more severe symptoms, such as vomiting and loss of consciousness were recorded as moderate reaction. The donors who experienced convulsions were recorded as having had a severe reaction. In addition to symptoms, the effect of blood donation on vital parameters like pulse rate, blood pressure (BP) and respiratory rate was also observed. Events were documented on the blood donation record and captured in a electronic data base. Demographic and clinical data and development of VVR in the study participants are presented as descriptive with number and percentages. Results: Immediate VVR are easy to observe and do not need follow up the donors. The present study solicited VVR from 27482 randomly selected whole blood donors during or within 30 minutes after whole-blood donation. Results showed that overall 4.08 % of blood donors experiences immediate systemic complication related to blood donation. The most common systemic adverse effects were mild (3,9 %). It was found that moderate adverse reactions were 0.14% and 0.04 severe. We then determined the association of age, donation status and collection place with the frequency of VVR. Higher reaction rates were associated with first time donation, donors of younger age and mobile collection place. Conclusion: VVR is the most common type of adverse event related to blood donation. This is the first study conducted in Bulgaria to estimate the prevalence of immediate VVR associated with blood donation. The incidence of reactions in our donors is lower than in other studies. The possible reason for this is that in the Military Blood Transfusion Center only physicians are responsible for the selection and care of donors. The presence of trained nurses in the donation room who closely attend the blood donors during and after blood donation play an important role in the preventation of so-called adverse events. The findings of this study and similar bigger studies across the country will serve to identify the vulnerable groups of population who are at increased risk of developing VVR due to blood donation.

Activitatea cordonatorului de transplant în Spitalul Clinic Județean de Urgență Timișoara Transplant Coordinator’s Activity in Clinical County Hospital Timişoara

Mihaela Deac (1), Cristina Chiriac (1), C. Miuță (1), C. I. Macarie (1), D. Ilincariu (1), D. Săndesc (2) (1) Spitalul Clinic Județean de Urgență, Timişoara, România (2) Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, Timișoara, România

Cea mai importantă etapă a activităţii coordonatorului de transplant este interviul cu familia prin care se solicită acceptul donării de organe, ţesuturi şi celule. Interviul cu familia este un proces sistematic, bazat pe evidenţe ştiinţifice, care presupune abordarea familiilor într-unul dintre cele mai grele şi marcante momente din viaţa lor. Astfel, coordonatorul de transplant trebuie să fie o persoană cu aptitudini psihologice şi tehnici de comunicare care să îi permită stabilirea unei relaţii cu familia prin folosirea de tehnici narative, metafore, limbaj simplu coherent, întrebări şi răspunsuri clare, utilizarea comunicării non-verbale. În timpul interviului se discută despre moartea cerebrală, se solicită consimţământul şi se explică procesul de prelevare şi transplantare de organe. Pentru a pregăti interviul, coordonatorul trebuie să identifice anterior cauzele medicale care au condus la deces, istoricul medical, evoluţia clinică a pacientului, precum şi informaţiile pe care le-a primit familia până în acel moment. Va trebui apoi să afle date în legătură cu structura familiei, cu vizitele primite şi relaţia cu personalul medical. La SCJU Timișoara între 2010-2012 rata de refuz a fost de 25- 30%, cu 14 prelevări în 2010, 19 prelevări în 2011 și 9 prelevări în 2012. În primul trimestru al anului 2013 se efectuează 4 prelevări, având și 2 refuzuri în obținerea acordului pentru prelevare. Rata de obţinere a acordului de prelevare depinde în mare măsură de gradul de implicare a coordonatorului în această activitate și de capacitatea acestuia de a-şi utiliza toate aptitudinile de comunicare şi psihologice dobândite.

The most important stage of the activity of the transplant’s coordinator is represented by the interview with the family, requesting permission to donate organs, tissues and cells. The interview is a systematic process based on scientific evidence that, along with the experience allows us to approach the families face to face in one of the hardest moments of their lives. Thus, the coordinator must be a person with psychological skills and communication techniques that will allow him to establish a relationship with the family by using narrative techniques, metaphors, a plain but coherent language, clear questions and answers, also the use of non-verbal communication. While one is talking about brain death, the consent is required and also the process of procurement and organ transplantation must be explained. To prepare for the interview, the coordinator must identify the previous medical causes that led to death, medical history, the patient’s clinical course and the information received so far by the family. In Timişoara’s County Hospital during 2010-2012 the refusal rate was 25 to 30%. There had been 14 organs and tissues prelevations in 2010, 19 in 2011 and 9 in 2012. In the first quarter of the year 2013, 4 organs and tissues prelevations were made, together with 2 refusals in obtaining the consent for the procedure. The rate of the consent obtaining largely depends on the coordinator and his degree of involvement as much as his ability to use all his communication and psychological skills.

Calitatea analgeziei cu Etoricoxib versus Ketoprofen în artroplastia totală primară de genunchi The Quality of Analgesia with Etoricoxib Versus Ketoprofen in Total Primary Knee Arthroplasty

Simona Florescu Cionac, Ana Maria Munteanu, Denisa Anastase Spital Clinic de Ortopedie Foișor, Bucureşti, România

Introducere: Acest studiu prospectiv și randomizat evaluează calitatea analgeziei postoperatorii cu Etoricoxib versus Ketoprofen în ziua operației și în prima zi postoperator, după artroplastia totală primară de genunchi. Material și metodă: Pacienții au fost randomizați în două loturi de câte 40 pacienți. Lotul martor a primit analgezie postoperatorie începând de la SVA peste 3 cu Ketoprofen în doză fixă 1 f la 8 ore, perfalgan în doză fixă 1 g la 8 ore și morfină doză de încărcare 0,1 mg/kg și titrare i.v. până la SVA sub 3. Cei din lotul de studiu au primit postoperator Etoricoxib un comprimat de 120 mg precum și Perfalgan și morfină ca și cei din lotul martor, atât în ziua operației, cât și în prima zi postoperator. Toți pacienții au primit profilaxie antiemetică cu Ondansetron. Cei din lotul martor au primit o fiolă de Controloc i.v. la prima doză de Ketoprofen administrată. Artroplastia totală primară de genunchi a fost efectuată sub rahianestezie cu bupivacaină 0,5% 10-20mg. Intraoperator pacienții au fost sedați cu Propofol <3 mg/kg/oră. Au fost urmăriți următorii parametri: consumul total de morfină în primele 24 și 48h postoperator, efectele secundare și necesarul de medicație adjuvantă și necesarul transfuzional.

Concluzii: Etoricoxibul 120 mg p.o. administrat postoperator a redus cantitatea totală de morfină folosită comparativ cu Ketoprofenul atât în ziua operației, cât și în prima zi postoperator, fără creșterea necesarului transfuzional și fără efecte adverse suplimentare în artroplastia de genunchi.

Introduction: This prospective randomized study evaluates the quality of postoperative analgesia with Etoricoxib versus Ketoprofen during the surgery day and in the first postoperative day after the total knee arthroplasty. Material and Method: The patients have been prospectively randomized in two groups, each of one with 40 patients. The control group has received postoperative analgesia beginning with SVA over 3 with Ketoprofen 30 mg/ 8 hours, Perfalgan 1 g/ 8 hours and morphine with a loading dose 0,1mg/kg and intravenous titration until SVA under 3. The study group has received Etoricoxib postoperative, 120 mg p.o., Perfalgan and morphine like the control group, for 48 hours. All patients have received anti-emetic prophilaxy with Ondansetron. The study group also received 40 mg of Controloc iv. The primary total knee arthroplasty has been performed under spinal anesthesia with bupivacaine 0,5% 10-20mg. Patients have been sedated with Propofol <3 mg/kg/hour. We monitored the following parameters: the amount of consumed morphine in the first 24 and 48 hours postoperative, the side effects, the adjuvant medication and the transfusion requirements. Conclusions: Etoricoxib 120 mg administrated postoperative, reduces the amount of used morphine compared to Ketoprofen both on surgery day and on the first postoperative day without increasing transfusional needs or additional side effects in total knee arthroplasty.

Evaluarea analgeziei cu Etoricoxib în artroplastia totală primară de genunchi Assesment of Analgesia with Etoricoxib Analgesia in Total Primary Knee Arthroplasty

Denisa Mădălina Anastase, Ana Maria Munteanu, Simona Florescu Cionac Spitalul Clinic de Ortopedie Foișor, Bucureşti, România

Introducere: Scopul acestui studiu prospectiv randomizat este de a evalua eficacitatea analgetică și sângerarea postoperatorie după administrarea de Etoricoxib 120 mg pre- și postoperator după artroplastia totală primară de genunchi. Material și metodă: Pacienții au fost randomizați în două loturi de câte 40 pacienți. Lotul martor a primit analgezie postoperatorie începând de la SVA peste 3 cu Perfalgan în doză fixă 1 g la 8 și Morfină doză de încărcare 0,1 mg/kgc și titrare i.v. până la SVA sub 3. Cei din lotul de studiu au primit atât preoperator cât și postoperator un comprimat de 120 mg Etoricoxib, iar postoperator Perfalgan și morfină ca și cei din lotul martor, atât în ziua operației, cât și în prima zi postoperator. Toți pacienții au primit profilaxie antiemetică cu Ondansetron. Artroplastia totală primară de șold a fost efectuată sub rahianestezie cu Bupivacaină 0,5% 10-20mg în ambele loturi. Intraoperator pacienții au fost sedați cu Propofol <3mg/kg/oră. Eficacitatea a fost evaluată prin: intervalul de timp de la sfârșitul operației până la prima doză de analgetic cerută, consumul total de morfină în primele 24 și 48h, efectele secundare și necesarul de medicație adjuvantă, necesarul transfuzional. Concluzii: Etoricoxibul 120 mg p.o. administrat în 2 doze, preoperator și postoperator, reduce cantitatea totală de morfină folosită, fără creșterea sângerării și fără efecte adverse suplimentare în chirurgia majoră a genunchiului.

Introduction: The aim of this study is to evaluate the analgetic effectiveness and postoperative bleeding after the administration of Etoricoxib 120 mg preoperative and postoperative after the total knee arthroplasty. Material and Method: The patients have been prospective randomized in two groups, each one of 40 patients. The both groups have received postoperative analgesia for SVA over 3 with i.v. Perfalgan in fixed dose 1g every 8 hours and morphine with a loading dose 0,1mg/kg and titration until SVA under 3. The study group has received 120 mg Etoricoxib pre- and also postoperatively. Both groups have received Perfalgan and morphine in the first 48 h. All patients have received anti-emetic prophilaxy with Ondansetron. The primary total knee arthroplasty has been performed under spinal anesthesia with bupivacaine 0,5% 10-20mg. All patients have been sedated with Propofol < 3mg/kg/hour. The effectiveness was evaluated by: the time interval from the end of the surgery until the first analgesic dose, the total amount of consumed morphine in the first 24 and 48 hours postoperative, the side effects and necessary amount of adjuvant medication and the necessity for transfusion. Conclusions: Etoricoxib 120 mg administrated in two doses, preoperative and postoperative, reduces the total amount of morphine, without any bleeding increase or additional side effects in the major knee surgery.

Eficientizarea activităţii medicului ATI printr-un sistem de telemedicină Optimization of the ICU Physician Activity by Telemedicine System

E. Tincu (1), M. Turiceanu (2), A. Cotîrleț (2), Josephine Kohlenberg (3) (1) Spitalul Municipal de Urgenţă, Paris, Franţa (2) Spitalul Municipal de Urgenţă, Moinești, România (3) Institute Mines Telecom, Paris, Franţa

Obiectiv: Evaluarea eficientizării activităţii medicului ATI în Spitalul Municipal de Urgenţă Moineşti printr-un sistem de telemedicină. Material şi metodă: Studiul prospectiv observaţional efectuat în perioada 15.11.2012-15.02.2013 a urmărit evenimentele medicale semnalate telefonic de asistentele din TI sau descoperite la accesarea sistemului de telemedicină de către medic. Rezultate: S-au înregistrat 286 evenimente (116 hTA, 82 HTA, 27 HTA şi tulburări de ritm cardiac, 21 febră, 15 comă, 16 sângerare postoperatorie, 9 scăderea SpO2). În toate cazurile a fost necesară accesarea sistemului pentru a transmite indicaţii diagnostice şi terapeutice aplicabile imediat, iar în 128 cazuri a fost necesară deplasarea la spital. Accesarea sistemului de către medic a dus la depistarea a altor 17 evenimente, nesemnalate de asistente (13 subdenivelări şi 4 supradenivelări de segment ST), toate urmate de indicaţii terapeutice şi de consult cardiologic, 3 fiind însoţite de deplasarea la spital. Concluzii: Având în vedere că Spitalul Municipal Moineşti asigură urgenţele medico-chirurgicale şi obstetricale pentru aproximativ 90.000 locuitori şi că dispune de un singur medic ATI, sistemul de telemedicină ajută la eficientizarea activităţii acestuia prin: capacitatea de evaluare imediată de la distanţă a constantelor monitorizate în cazul evenimentelor semnalate, descoperirea precoce a unor evenimente nesemnalate, recomandarea de măsuri terapeutice imediate şi evaluarea necesităţii deplasării la spital şi a gradului de urgenţă.

Goal: Evaluation of the activity optimization of ICU physician in Moineşti Emergency Hospital by a telemedicine system. Material and Method: Prospective observational study was performed between 15.11.2012 and 15.02.2013 when all medical events telephonically signaled by ICU nurses or randomly discovered by telemedicine system access were registered. Results: During the study period, 286 events were signaled by call (116 blood hypotension, 82 hypertension, 27 hypertension plus rhythm disturbances, 21 fever, 15 coma, 16 postoperative bleedings, and 9 decreases in SpO2). All these events were followed by telemedicine system access and therapeutically recommendations. In 128 cases the ICU physician attended the ICU in time. The immediate access of the telemedicine system by the ICU physician resulted in the discovery of other 17 events unnoticed by ICU nurses (13 depressions and 4 elevation of ST segment); all followed by therapeutically recommendations and cardiology consult. In 3 cases the ICU physician attended immediately the hospital. Conclusions: Taking into account that the Moineşti Emergency Hospital is in charge for all medical, surgical and obstetrical emergencies in a population of about 90.000 inhabitants and that the hospital has a single Anesthesia and Intensive Care physician, the telemedicine system is helpful for the optimization of the ICU physician activity (the capacity of remote investigation of monitored parameters in case of telephonically signaled events, by early discovery of unnoticed events, immediate therapeutically recommendations).

Autopercepţii ale pacienţilor privind distresul emoţional preoperator

Matilda-Maria Avramescu Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor”, Cluj-Napoca, România

Introducere şi scopul lucrării: Lucrarea a avut drept scop evaluarea manifestărilor psihosomatice ale pacienţilor în perioada preoperatorie, precum şi modalitățile de reducere a factorilor de risc inutili. Material şi metodă: Lucrarea a fost realizată pe un nr. de 170 pacienţi supuşi chirurgiei generale elective în cadrul Institutului Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie “Prof. Dr. Octavian Fodor” Cluj-Napoca. Metoda de cercetare folosită a fost ancheta sociologică directă-interviul, iar instrumentul folosit-protocolul de interviu, cu un număr de 25 întrebări de opinie şi factuale. Principalele teme intervievate au fost legate de: temerile legate de operaţie, acordul scris pentru operaţie ca posibilă sursă de stres, importanţa familiei în influenţarea anxietăţii preoperatorii. Rezultate: Nu s-a observat o asociere între apartenenţa de gen şi categoriile de vârstă privind prima reacţie la aflarea veştii că urmează o intervenţie chirurgicală. Mediul de rezidenţă, ca şi context socio-profesional şi cultural, nu influenţează major reacţia la auzul veştii că vor fi supuşi unei intervenţii chirurgicale. Nivelul studiilor pacienţilor se

poate corela cu preocuparea privind posibilele insuccese ale intervenţiei chirurgicale. Influenţa familiei este una pozitivă în general, ea reprezentând un adevărat generator de stabilitate psihoafectivă. Discuţia cu medicul anestezist nu determină o reducere semnificativă a stresului preoperator. Concluzii: Perioada preoperatorie este marcată de un nivel de anxietate crescut al pacienţilor, atât privind intervenţia chirurgicală, cât şi anestezia. Acest studiu s-a realizat în cadrul proiectului de masterat POSDRU 61577

Anestezia balansată versus TIVA - TCI (Total IntraVenous Anesthesia-Target Controlled Infusion) la pacienții cu colecistectomie laparoscopică Balanced Anesthesia versus TIVA - TCI (Total Intravenous Anesthesia-Target Controlled Infusion) for Patients with Laparoscopic Cholecystectomy

Anca Cîrjeu, Georgeta Rely Manolescu, Diana Toma, D. Corneci Spitalul Universitar de Urgență „Elias”, Bucureşti, România

Scop: Analiza diferenţelor dintre douǎ tehnici anestezice, anestezia generalǎ balansatǎ versus TIVA-TCI ȋn chirurgia laparoscopicǎ a colecistului. Material şi metodǎ: Studiul s-a desfǎşurat ȋn perioada 01.02-01.03. 2013 şi a inclus un numǎr de 40 pacienţi care au primit anestezie pentru colecistectomie laparoscopicǎ, randomizaţi ȋn douǎ loturi. Lotul A (n=20) a primit anestezie generalǎ balansatǎ cu Sevoran/Fentanyl, iar lotul B (n=20) a primit TIVA-TCI cu Propofol/Remifentanyl. Au fost analizaţi parametrii hemodinamici perioperator, timpul de inducţie şi trezire, evenimentele adverse postoperator şi costurile. Rezultate: Loturile au fost similare din punct de vedere al vârstei medii, raportului pe sexe şi scorului de risc ASA. În lotul B s-a evidenţiat o tendință la bradicardie (p=0,04) și hipotensiune (p=0,02), postinducţie care nu s-a menţinut postoperator. Incidenţa greţurilor şi vǎrsǎturilor postoperatorii a fost semnificativ mai micǎ la lotul B (p=0,02), iar analgezia cuantificatǎ cu SAV nu a prezentat diferenţe ȋntre loturi. Nu au fost diferenţe semnificative ȋn ceea ce priveşte costurile implicate ȋn cele douǎ tehnici anestezice, tehnica TIVA-TCI implicȃnd costuri de aproximativ 173,76 ron, iar anestezia generalǎ balansatǎ ≈ 181,39 ron. Concluzii: Tehnica TIVA-TCI asigurǎ o trezire rapidǎ şi de calitate, fiind recomandatǎ la pacienţii tineri supuşi unei intervenţii chirurgicale cu duratǎ medie.

Purpose: Analyze differences between two anesthetic techniques, balanced anesthesia versus TIVA-TCI for laparoscopic cholecystectomy. Material and Method: The study was conducted on the period 01.02-01.03. 2013 and included a number of 40 patients who received anesthesia for laparoscopic cholecystectomy, randomized bet on two lots. Group A (n = 20) received balanced anesthesia with Sevoran/Fentanyl and group B (n = 20) received TIVA-TCI with Propofol/Remifentanyl. Hemodynamic parameters were analyzed perioperative, time induction and awakening, postoperative adverse events and costs. Results: The groups were similar in terms of average age, gender ratio and ASA risk score. In group B showed a tendency to bradycardia (p = 0.04) and hypotension (p = 0.02) after induction not maintained postoperatively. The incidence of PONV was significantly lesser in group B (0.02) and analgesia measured with VAS did not differ while in town lots. There were no significant differences regarding costs bet on bet on the two anesthetic techniques, TIVA-TCI technique cost ≈173.76 ron and balanced anesthesia cost ≈181.39 ron. onclusions: TIVA-TCI technique ensures a sharp and quality awakening, as recommended in young patients undergoing surgery with an average time.

Anestezia peridurală combinată cu anestezia generală versus anestezia generală la pacienţii cu neoplasm colorectal Combined Epidural and General Anesthesia versus General Anesthesia in Colorectal Cancer Patients

Lia Iulia Alba (1), Ioana Gădălean (1), Simona Angheloiu (1), D. Blag (1), T. Tat (1), Simona Mărgărit (2) (1) Institutul Oncologic „Prof. Dr. I. Chiricuţă”, Cluj-Napoca, România (2) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Catedra ATI I, Cluj-Napoca, România

Introducere: Reabilitarea rapidă postoperatorie după chirurgia colorectală este unul dintre dezideratele chirurgiei moderne şi este influenţată de tehnicile de anestezie şi analgezie utilizate.

Obiective: Scopul studiului este de a compara două metode de anestezie şi analgezie utilizate pentru intervenţiile chirurgicale elective la pacienţii cu neoplasm colorectal, şi de a evalua efectele fiecăreia dintre metode asupra evoluţiei postoperatorii, în primele 48 de ore. Material şi metodă: Studiul prospectiv a fost efectuat pe două loturi de câte 18 pacienţi cu neoplasm colorectal internaţi în Institutul Oncologic “Prof. Dr. I. Chiricuţă”. Primul lot (PG) a beneficiat de anestezie generală combinată cu peridurală, urmată de analgezie peridurală, iar al doilea lot (G) a primit anestezie generală, urmată de analgezie i.v. Rezultate: Dozele de Fentanyl administrate intraoperator au fost mai mici pentru lotul PG (0,1±0,05mg) comparativ cu lotul G (0,15±0,09mg). Necesarul suplimentar de morfină în prima oră postoperator a fost mai redus pentru lotul PG (2,16±3,27mg) faţă de lotul G(6,52±2,83mg). Tranzitul intestinal a fost reluat în primele 24 de ore la 50% dintre pacienţii din lotul PG faţă de nici un pacient din lotul G. În primele 24 de ore postoperatorii, pacienţii din lotul PG nu au prezentat greţuri şi vărsături comparativ cu lotul G unde acestea au fost prezente la 3,17% dintre pacienţi. Concluzii: Anestezia peridurală combinată cu anestezia generală, urmată de analgezia peridurală oferă un control mai eficient al durerii şi o recuperare postoperatorie mai rapidă. Acknowledgement: Studiu a fost efectuat în cadrul proiectului POSDRU/61577.

Introduction: Rapid postoperative rehabilitation after colorectal surgery is one of the goals of modern surgery and is influenced by anesthesia and analgesia techniques used. Objectives: The aim of this study is to compare two different methods of anesthesia and analgesia used for elective surgery in patients with colorectal cancer and to compare postoperative recovery in the first 48 hours postoperatively. Material and Method: The prospective study was conducted on two groups of 18 patients with colorectal cancer admitted in the "Prof. Dr. I. Chiricuţă" Institute. The first group (PG) received general anesthesia combined with epidural anesthesia, followed by postoperative epidural analgesia, and the second group (G) received general anesthesia followed by IV multimodal analgesia. Results: The dose of Fentanyl administered intraoperatively was lower for PG group (0.1 ± 0.05 mg) than in group G (0.15 ± 0.09 mg). Additional requirement of morphine in the first hour after surgery was lower for PG group (2.16 ± 3.27 mg) compared to group G (6.52 ± 2.83 mg). Bowel movement into the first 24 hours was resumed in 50% of patients in group PG compared with no patients in group G. Postoperative nausea and vomiting into the first 24 postoperative hours were present in 3.17% of patients in group G compared with no patients in group PG. Conclusions: General anesthesia combined with epidural anesthesia and analgesia provides a better control of postoperative pain and a faster recovery compared with general anesthesia and IV analgesia. Acknowledgement: This study was conducted within the POSDRU/61577 project.

Impactul nivelului de pregătire asupra calităţii menţinerii anesteziei. Corelaţii între monitorizarea profunzimii anesteziei şi nivelul de experienţă al personalului medical anestezic. Rolul asistentei de anestezie The Impact of the Level of Training on the Quality of Anesthesia. Correlations Between the Monitoring of Anesthesia Depth and the Anesthesia Staff Level of Experience. The Role of the Anesthesia Nurse

Erika-Eniko Balla, Daniela Ionescu Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor”, Cluj-Napoca, România

Background: Scopul studiului nostru a fost de a analiza în ce măsură anestezistul rezident de an I/ II/ împreună cu asistenta de anestezie sunt suficient de instruiţi pentru a putea menţine o profunzime adecvată a anesteziei în absenţa temporară a anestezistului senior, şi de a avea o imagine mai corectă despre cunoştinţele pe care le au rezidenţii de anestezie despre BIS. Material şi metodă: Studiul a inclus 100 de pacienţi internaţi şi operaţi în Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie ”Prof. Dr. Octavian Fodor”, Cluj- Napoca, în perioada 1 februarie 2012 - 31 mai 2012. Aceşti pacienţi au fost aleşi aleator, astfel încât să poată fi pus în evidenţă, cât mai fidel, impactul nivelului de pregătire şi experienţa personalului medical anestezic asupra calităţii menţinerii anesteziei. Protocolul de studiu a presupus o secvență de monitorizare BIS intraanestezic, în absența unui stimul chirurgical puternic, pe o durată de 30 minute și la peste 30 de minute de la ultima modificare a concentrației de agent inhalator și/sau administrare de opioid. Intervențiile chirurgicale au fost toate de chirurgie abdominală pentru a avea aproximativ același grad de stimulare chirurgicală. După consemnarea datelor în protocolul de studiu s-a cerut medicului rezident ATI completarea/ răspunsul la întrebări pe tema profunzimii anesteziei.

Rezultate: Valoarea mediei a indicelui BIS exprimată în valoare absolută pentru cei 100 de pacienţi este de39±7 cu IC (37,44- 40,30) cu valoarea minimă inregistrată 21 şi cea maximă de 60. Media valorilor BIS pentru cazurile asistate de medicii anesteziști seniori a fost de 40,23, spre deosebire de media valorilor BIS la cazurile asistate de medicii anesteziști juniori (37,60), p=0.78. Din totalul de 14 rezidenți chestionați, 9 adică 64% au răspuns afirmativ întrebării, iar 5 (36%) nu au știut ce reprezintă BIS. Definiția aproximativ corectă a BIS- ului a fost dată de către 3 (21%) medici rezidenți, restul de 11 (79%) au dat o definiție incorectă sau nu au știut definiția BIS-ului. Din totalul rezidenților intervievați 43% (6 rezidenți) au știut valorile normale ale BIS pentru o anestezie suficient de profundă, iar 57% (8 rezidenți) nu au știut. 79% din medicii rezidenți intervievați nu au citit studii despre importanța BIS-ului însă, 21% au prezentat pe scurt un studiu. Concluzii: În studiul nostru valorile medii ale BIS nu au diferit semnificativ atunci când medicii rezidenţi au rămas singuri cu pacientul comparativ cu cele înregisrate în cazul seniorilor anestezişti. Cu toate acestea semnificativ de mulţi rezidenţi nu au cunoscut valorile BIS pentru o profunzime adecvată a anesteziei şi nici detalii legate de monitorizarea BIS. Din acest punct de vedere cursurile dedicate şi informarea teoretică sunt absolut necesare, cu atât mai mult cu cât anestezia insuficient de profundă (awareness-ul) cât şi cea prea profundă pot afecta evoluţia postoperatorie pe termen lung a pacientului. Acknowledgement: Studiul a fost efectuat în cadrul programului POSDRU-61577. Referinţe:

1. Prys Roberts C. Anaesthesia: A practical or impractical construct? Br J Anaesth 1987; 11:1341-1345. 2. Flaishon R, Lang E, Sebel E. Monitoring the adequacy of intravenous anaesthesia. In:White PF.Text boock of intravenous anaesthesia, William and Wilkins, Baltimore, 1997;545-564. 3. Ionescu D, Berteanu C, Copotoiu S et al. Anestezia totala intravenoasă, cap. 8. Monitorizarea profunzimii anesteziei, Ed Academic Pres Cluj-Napoca 2007; 260-257.

Background: The purpose of our study was to assess the degree in which the 1 st /2 nd year junior anesthetist and the anesthesia nurse are able to provide a sufficient depth of anesthesia in the absence of the senior anesthetist and to obtain a better perspective on the knowledge of the junior anesthetist on BIS. Material and Method: The study included 100 patients admitted in “Prof. Dr. Octavian Fodor” Regional Institute of Gastroenterology and Hepatology Cluj-Napoca between February 1 st 2012 and May 31 st 2012. The patient were selected randomly, so that we could emphasize as accurate as possible the impact of level of training and anesthetic personnel’s experience on the quality of anesthesia. The study’s protocol assumed an intra-anesthetic BIS monitoring sequence, in the absence of significant surgical stimuli, over a 30 minutes time frame and after 45 minutes since the last change in the inhalation agent’s concentration and/or opioid administration. All the surgical procedures were abdominal in order to provide the same level of surgical stimulation. After the input of the data in the study protocol, the junior anesthetists were asked to provide answers regarding the anesthesia depth. Results: The median of the BIS’s absolute value for the 100 patients was 39±7 with a CI (37,44 – 40,30), with the lowest recorded value of 21 and the highest of 60. The median of the BIS value for the patients where there was a senior attending the surgery was 40,23, as opposed to the median of the junior anesthetist wich was 37.60, p=0.78. Out of the 14 juniors that answered the questionnaire, 9 (64%) provideded an accurate answer, while 5 (36%) did not know what BIS was. A somewhat accurate deffinition of BIS was provided by 3 juniors (21%), the other 11 (79%) either provided an inaccurate deffinition or did not know the deffinition of BIS. Out of the total responders, 43% (6 juniors) knew the BIS correct values for an efficient anesthesia, the other 57% (8) did not. 79% of the interviewed juniors did not read studies about the relevance of BIS, 21% of them were able to provide a short description of a study. Conclusions: Lectures on the subject of anesthesia depth monitoring should become mandatory for both anaesthesia juniors and nurses.

Efectele acidului tranexamic asupra sângerării postoperatorii în chirurgia cardiacă la pacienţii coronarieni operaţi On Pump Effects of Tranexamic Acid on Postoperative Bleeding After Coronary Artery Bypass Grafting with Cardiopulmonary Bypass

Melinda Siklodi (1), Daniela Ionescu (2), Antonela Diana Mureșan (1), Sanda Maria Negruțiu (1), Stanca Simona Aszalos (1), Luminița Eugenia Slabu (1), Lucia Keserii (1), A. Ştef (1) (1) Institutul Inimii de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Niculae Stăncioiu”, Departamentul ATI, Cluj-Napoca, România (2) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România

Obiectul studiului: Sângerarea și nevoia de transfuzii alogene reprezintă încă probleme după bypass aortocoronarian (BAC) cu circulaţie extracorporală (CEC). Administrarea Acidului tranexamic (AT) intraoperator este asociată cu reducerea hemoragiei postoperatorii după BAC. Material şi metodă: Studiul retrospectiv (septembrie 2012 - februarie 2013) a evaluat efectele AT administrat la pacienții tratați cu aspirină până la 24h înainte de intervenția chirurgicală programată. După aprobarea Comisiei de etică, 60 pacienți supuși BAC cu CEC au fost randomizaţi în trei grupuri egale (n=20 ): grupul 1 a primit AT 25 mg / kg bolus iv lent după inducerea anesteziei și după administrarea de protamină, grupul 2 a primit AT 25 mg/kg bolus iv lent după protamină și grupul 3 de control nu a primit AT. Drenajul postoperator a fost evaluat la 6,12,24 ore. Transfuziile de produse sangvine au fost înregistrate postoperator până la externare. Valorile Hb, Ht, incidența reintervenţiilor chirurgicale postoperatorii pentru controlul hemostazei și durata șederii în unitatea de terapie intensivă (ATI) au fost şi ele evaluate. Rezultate: Utilizarea intraoperatorie a AT (gr.1;gr. 2) reduce semnificativ sângerarea la 6h (p1 < o,oo1) şi necesarul postoperator de me si comparativ cu pacienţii din grupul control. A existat o singură reintervenţie control. Concluzii: Acidul tranexamic reduce sângerarea postoperatorie în BAC cu CEC la pacienții tratați cu aspirină până la 24h anterior intervenției chirurgicale.

Background: Bleeding and the need for allogenic transfusions are still problems after coronary artery bypass grafting (CABG) with cardiopulmonary bypass (CPB). Administration of tranexamic acid (TA) during surgery is associated with reduced postoperative bleeding after CABG. Material and Method: The retrospective study (October 2012 - February 2013) evaluated the effects of TA administered to patients treated with aspirin 24 hours before the planned surgery. 60 patients undergoing CABG with CPB were randomized into three equal groups (n=20): group 1 received TA 25 mg/kg as a slow bolus injection after anesthesia induction and after protamine administration, group 2 received TA 25mg/kg as a slow bolus injection after protamine and control group 3 did not receive TA. The postoperative blood loss was recorded at 6, 12, 24 hours. Transfusions of blood products were recorded during the whole hospital stay after surgery. Hb and Ht parameters, the incidence of postoperative surgical reexplorations for haemostasis control and the duration of stay in the ICU were also evaluated. Results: Intraoperative use of TA (Gr.1; Gr.2) significantly reduces the postoperative blood loss registered after 6 hours (p1 < o,oo1). Conclusions: TA reduces postoperative bleeding in CABG with CPB in case of patients treated with aspirin 24 hours before surgery.

Dexametazona - Doza unică la inducţia anesteziei generale scade incidenţa greţurilor şi vărsăturilor în chirurgia laparosopică Dexamethasone - Single Dose before Induction of Anesthesia Decreases the Incidence of PONV in Laparoscopic Surgery

Ioana Belciu, Daniela Ghencea, Anca Rotaru, Daniela Mirăuță, Anca Hanganu, Gabriela Nistor Spitalul Municipal de Urgenţă, Moinești, România

Obiectiv: Incidenţa greţurilor şi vărsăturilor în chirurgia laparoscopică este uneori crescută, putând duce la prelungirea duratei de spitalizare şi scăderea gradului de satisfacţie a pacientului operat. Studiul urmăreşte eficienţa administrării dozei unice de dexametazonă în inducţia anesteziei generale, pentru prevenirea greţurilor şi vărsăturilor la pacienţii supuşi chirurgiei laparoscopice. Material şi metodă: Au fost selectaţi 100 de pacienţi cu ASA I - II supuşi unor intervenţii chirurgicale laparoscopice abdominale. Pacienţii au fost împărţiţi aleator în două grupuri de studiu. Grupul A de 50 pacienţi a primit Dexametazonă 8 mg la inducţia anesteziei generale. Grupul B (placebo) de 50 pacienţi a primit soluţie salină 0,9%. Postanestezic, pacienţii au fost supravegheaţi în secţia de Terapie Intensivă, urmărindu-se incidenţa episoadelor de greţuri şi vărsături la interval de 3, 6, 12 şi 24 ore. Rezultate: Pe durata celor 24 h, greaţa a fost prezentă la un număr de 4/50 (8%) din pacienţii ce au primit Dexametazonă şi la 9/50 (18%) din pacienţii care au primit soluţie salină 0,9%. În aceeaşi perioadă de timp, voma a apărut la 1/50 (2%) pacienţi din grupul A şi la 4/50 (8%) pacienţi din grupul B. Durerea postoperatorie la repaus şi la mobilizare a fost uşor redusă la pacienţii care au primit Dexametazonă. Concluzii: Se consideră eficientă administrarea preanestezică a dozei unice de 8 mg Dexametazonă nu numai din punct de vedere clinic (în scăderea semnificativă a incidenţei greturilor şi vărsăturilor), cât şi din punct de vedere economic.

Objective: The incidence of PONV is high after laparoscopic surgery which would cause the delay in hospital discharge and decreases the patient satisfaction. The study aims to prove that the administration of single dose Dexamethasone before induction of anesthesia prevents PONV in patients undergoing laparoscopic surgery. Material and Method: A total of one hundred ASA class I-II patients undergoing laparoscopic surgery were randomly divided into 2 groups of 50 each. Group A received Dexamethasone 8 mg and group B received placebo saline 0,9%. Postanesthetic, the patients were assessed on ICU for episods of nausea and vomiting at intervals of 0-3, 6, 12 and 24 h. Results: During the first 24 h, nausea occurred in 4/50 (8%) patients receiving Dexamethasone and 9/50 (18%)patients receiving placebo saline 0,9%. The pain at rest and the pain on movement was lower in patients who received Dexamethasone. Conclusions: It’s considered that the administration of preanesthetic single dose of Dexamethasone is effective for clinical reasons (significant decrease of PONV incidence) and for economic considerations.

Strategii de recuperare precoce postoperatorie - Protocol ERAS. Rolul asistentului de terapie intensivă Strategies for Early Postoperative Rehabilitation - ERAS Protocol. The Role of the Intensive Care Nurse

Ionela Cătălina Butuşneac (1), A. C. Băbuţă (1), Paula Anca Blaga (1), Ioana Grigoraş (2) (1) Institutul Regional de Oncologie, Iași, România (2) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, Iași, România

Obiectiv: Identificarea parametrilor influenţabili prin activitatea asistentei de terapie intensivă privind recuperarea precoce postoperatorie şi gradul de implementare actuală a acestor parametri. Material şi metodă: Analiză de subgrup în cadrul unui studiu prospectiv observaţional desfăşurat în IRO Iaşi începând cu 1.02.2013, ce a înrolat consecutiv toţi pacienţii complianţi cu criteriile de includere/excludere. S-a făcut identificarea factorilor influenţabili de către asistenta de terapie intensivă şi au fost extrase date despre aceştia din baza de date a studiului. Rezultate: Au fost identificaţi factori influenţabili de către asistenta de terapie intensivă: bilanţul hidric postoperator, calitatea analgeziei, cateterul peridural, sonda nazo-gastrică postoperatorie, mobilizarea şi nutriţia precoce postoperatorie. Din cei 76 pacienţi incluşi în baza de date, gradul de implementare a acestor măsuri a variat între 7,8% (6 pacienţi - analgezia peridurală postoperatorie) şi 97% (74 pacienţi - absenţa sondei nazo-gastrice postoperatorii). Concluzii: Asistenta de terapie intensivă are un rol important în implementarea strategiilor ERAS în perioada postoperatorie cu scopul de a grăbi recuperarea pacientului chirurgical. Datele studiului nostru indică necesitatea îmbunătăţirii aplicării acestor strategii, mai ales privind calitatea analgeziei, mobilizarea şi nutriţia precoce.

Goal: Identification of ERAS strategies, which may be influenced by the intensive care nurse regarding early postoperative recovery and their level of application. Material and Method: Subgroup analysis part of a prospective observational study conducted in IRO Iaşi starting with 1.02.2013., which enrolled all consecutive patients compliant with inclusion/exclusion criteria. The identification of factors, which may be influenced by intensive care nurse was performed and data were extracted from the study database. Results: Identified factors, which may be influenced by the intensive care nurse, were: water and electrolyte balance, proper postoperative analgesia, epidural catheter, postoperative naso-gastric tube, early postoperative mobilization and nutrition. The implementation within the study group (76 patients) varied between 7,8% (6 patients - postoperative epidural analgesia) and 97% (74 patients - absence of the postoperative naso-gastric tube). Conclusions: The intensive care nurse has an important role in the ERAS strategies implementation for the postoperative period in order to enhance the recovery of the surgical patient. The results of our study indicate the need for better application of these strategies, mainly appropriate postoperative analgesia and early mobilization and nutrition.

Rolul asistentei de anestezie în implementarea protocolului ERAS în IRO Iaşi. Analiză de subgrup The Role of Anesthesia Nurse in the Implementation of ERAS Strategies. A Subgroup Analysis

Alina Romaşcanu (1), Magda Costache (1), Gabriela Melinte (1), Maria Ursu (1), Ioana Grigoraş (2) (1) Institutul Regional de Oncologie, Iași, România (2) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, Iași, România

Obiectiv: Identificarea parametrilor influenţabili prin activitatea asistentei de anestezie şi gradul de implementare actuală a acestor parametri.

Material şi metodă: Analiză de subgrup în cadrul unui studiu prospectiv observaţional desfăşurat în IRO Iaşi începând cu 1.02.2013, ce a înrolat consecutiv toţi pacienţii complianţi cu criteriile de includere/excludere. S-a făcut identificarea factorilor influenţabili de către asistenta de anestezie şi au fost extrase date despre aceştia din baza de date a studiului. Rezultate: Au fost identificaţi factori influenţabili de către asistenta de anestezie: postul preoperator pentru lichide şi solide, băutura dulce preoperatorie, bilanţul hidric intraoperator, normotermia intraoperatorie, calitatea analgeziei, cateterul peridural, sonda nazo-gastrică intraoperator. Din cei 76 pacienţi incluşi în baza de date, gradul de implementare a acestor măsuri a variat între 6,5% (5 pacienţi - postul pentru solide <8 ore) şi 93% (71 pacienţi - normotermia intraoperatorie). Concluzii: Asistenta de anestezie are un rol important în implementarea strategiilor ERAS: în cadrul echipei de anestezie pentru perioada intraoperatorie, dar şi pentru instruirea pacientului privind conduita preoperatorie. Datele studiului nostru arată implementarea extrem de inegală a unor strategii şi necesitatea unor politici coerente de promovare a lor.

Goal: Identification of ERAS strategies, which may be influenced by the anesthesia nurse activity and their level of application. Material and Method: Subgroup analysis part of a prospective observational study conducted in IRO Iaşi starting with 1.02.2013., which enrolled all consecutive patients compliant with inclusion/exclusion criteria. The identification of factors, which may be influenced by anesthesia nurse was performed and data were extracted from the study database. Results: Identified factors, which may be influenced by the anesthesia nurse, were: preoperative solid and liquid food fasting, preoperative carbohydrate drink, intraoperative volume therapy, intraoperative normothermia, proper intraoperative analgesia, epidural catheter, naso-gastric tube. The implementation within the study group (76 patients) varied between 16,5% (5 patients - preoperative solid food fasting less than 8 hours) and 93% (71 patients - intraoperative normothermia). Conclusions: The anesthesia nurse has an important role in the ERAS strategies implementation, both for the intraoperative period as a part of the anesthesia team, and for the preoperative period regarding the patient education for the preoperative conduct. The results of our study indicate the uneven implementation of ERAS strategies and mandates for a coordinated educational policies.

Influenţa meloterapiei asupra unor parametri fiziologici şi asupra intensităţii durerii în perioada postoperatorie imediată. Studiu pilot The Influence of Melotherapy on Some Physiological Parameters and on Pain Severity During the Imediate Postoperative Period. Pilot Study

Ana Maria Postu (1), Graziela Biter (2), Elena Bosînceanu (1), Nicoleta Ionescu (1), Violeta Schipor (1), Ioana Grigoraş (2) (1) Institutul Regional de Oncologie, Iași, România (2) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, Iași, România

Obiectiv: Evaluarea influenţei stimulării auditive asupra unor parametri fiziologici şi asupra intensităţii durerii în perioada postoperatorie imediată. Material şi metodă: Studiu prospectiv controlat randomizat desfăşurat în IRO Iaşi în perioada 1.02-20.03.2013, care a inclus toţi pacienţii consecutivi programaţi pentru intervenţii de chirurgie majoră oncologică, complianţi cu criteriile de includere/excludere. Pacienţii au fost alocaţi aleator în 4 grupe: 1 - căşti cu muzică clasică, 2 - căşti cu sunete din natură, 3 - căşti pentru izolarea fonică, 4 - fără căşti. Aplicarea căştilor s-a făcut pentru 30 minute la cel puţin 8 ore de la sfârşitul intervenţiei în ziua operaţiei, la un scor al durerii de ≤4. Nu s-au administrat analgetice în cursul procedurii. Parametrii înregistraţi înainte de, la sfârşitul şi la 30 minute după procedură au fost: TA, frecvenţa cardiacă şi respiratorie, SpO2 şi scorul durerii. Rezultate: 80 pacienţi au fost randomizaţi în grupuri egale. Preprocedural grupurile sunt comparabile din punct de vedere al constantelor fiziologice şi al scorului durerii (scor mediu grup 1,2,3,4: 2,8, 2,65, 3,15 respectiv 2,8). La sfârşitul procedurii se constată variaţia nesemnificativă a constantelor fiziologice în toate grupurile, variaţia nesemnificativă a scorului durerii în grupul control, dar scăderea semnificativă (p<0.05) a scorului durerii la grupele 1,2,3 (2,15, 2, respectiv 2,5). Concluzii: Meloterapia şi sunetele din natură nu influenţează constantele fiziologice, dar scad semnificativ scorul durerii, efect chiar mai pronunţat la 30 minute postprocedural.

Goal: Evaluation of auditory stimulation effects on some physiological parameters and on pain severity during the imediate postoperative period.

Material and Method: Prospective controlled randomized study in IRO Iaşi between 1.02-20.03.2013, including all consecutive patients scheduled for major oncologic surgery compliant with inclusion/exclusion criteria. Patients were randomly alocated in 4 groups: 1 - headphones with classical music, 2 - headphones with nature sounds, 3 - headphones for phonic isolation, 4 - without headphones. The headphones were applied for 30 minutes in the day of the surgery at least 8 hours postoanesthesia at a pain score ≤4. No analgetics were given during the procedure. The following parameters were registered before, at the end and at 30 minutes after the procedure: BP, cardiac and respiratory rate, SpO2 and pain score. Results: 80 patients were included (20 in each group). Before the procedure groups were comparable regarding the physiological parameters and the pain scores (average pain score group 1,2,3,4: 2,8, 2,65, 3,15 respective 2,8). At the end of the procedure there were no significant differences regarding the physiological parameters within all groups, regarding average pain score within control group, but a significant difference (p<0.05) regarding average pain scores within groups 1,2,3 (2,15, 2, respective 2,5). Conclusions: Melotherapy and nature sounds result in no effect on the recorded physiological parameters, but in a significant decrease in pain scores, a more pronounced effect at 30 minutes postprocedure.

Cercetări de marketing educaţional privind nevoia de formare profesională şi specializare a asistenţilor medicali în domeniul anesteziei, terapiei intensive și a medicinei de urgenţă Marketing Research on the Educational and Training Needs of Nurses Specializing in Anesthesia, Intensive Care and Emergency Medicine

Felicia Valerica Răcean (1), Livia Vincze (2), Cristina Borzan (2), Daniela Ionescu (3) (1) Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii, Cluj-Napoca, România (2) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Catedra de Sănătate Publică şi Management, Cluj-Napoca, România (3) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Catedra A.T.I. I, Cluj-Napoca, România

Masteratele profesionale pentru asistenții medicali sunt o ofertă educațională curentă în SUA, Canada. În Uniunea Europeană această ofertă s-a dezvoltat odată cu procesul Bologna şi este încă în curs de dezvoltare în numeroase țări europene. Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, este prima universitate din România care a inițiat masterate de tip profesional pentru asistenții medicali licențiați. Având în vedere nevoia de personal medical calificat la standarde europene în ţara noastră, am considerat necesară testarea opiniei privind oportunitatea înființării și utilitatea practică a masteratelor profesionale pentru asistenții medicali. Material și metodă: Ca instrument de lucru am folosit chestionare originale, cu răspunsuri preformulate, dar și întrebări deschise, aplicate în 2012 la trei categorii de actori implicaţi şi afectaţi de Reforma serviciilor de sănătate şi de cea din sistemul de învăţământ românesc: asistenţi medicali angajaţi în secţii de ATI și UPU; studenţi de an terminal ai Facultăţii de AML şi directori de îngrijiri/asistenţi şefi de spitale clinice din județul Cluj. Datele au fost prelucrate prin metode matematico-statistice, utilizând programul SPSS versiunea 1.6. Dat fiind tipul datelor înregistrate prin chestionare (calitative, nominale) am folosit testul neparametric, Mann-Whitney (U). Rezultate: 100% dintre angajatori, 76,92% dintre studenții şi 71,95% dintre asistenții medicali chestionați, confirmă utilitatea continuării studiilor post-licenţă printr-un masterat profesional. Din totalul răspunsurilor 20,26% situează specialitatea Terapie Intensivă în rangul I, urmată în rangul II de Medicina de Urgență cu o pondere de 18,97%, iar rangul III, cu o pondere de 13,08% este deținut de Anestezie, ca specialităţi în care există o nevoie resimţită de formare profesională. Concluzii: Ancheta de opinie realizată prin participarea asistenţilor medicali angajaţi în secţii de Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă, relevă nevoia resimţită şi exprimată de înfiinţare a masteratelor profesionale destinate asistenţilor medicali licenţiaţi. Toți directorii de îngrijiri participanţi la studiu au considerat utilă continuarea studiilor post licență printr-un masterat profesional, atât pentru actualii asistenți medicali, cât și pentru actualii studenți ai Facultății de AML. Referinţe:

http://www.aacn.nche.edu/education-resources/msn-article/ http://www.ehesp.fr/formation/formations-diplomantes/master-sciences-cliniques-infirmieres/ Acknowledgement: Acest studiu a fost realizat în cadrul bursei de studii pentru masterat obținută în cadrul proiectului

POSDRU/86-1.2-S-61577

Optimizarea administrării medicaţiei în TI prin măsuri organizatorice Optimization of Medication Administration in ICU by Organizational Measures

Daniela Boancă (1), Luminiţa Popeanu (1), Ionela Tărâţă (1), M. Melinte (1), Ioana Grigoraş (2) (1) Institutul Regional de Oncologie, Iași, România (2) Universitatea de Medicină și Farmacie, Iaşi, România

Obiectiv: Evaluarea măsurilor organizatorice în TI care duc la optimizarea administrării medicaţiei. Material şi metodă: Studiu observaţional, care a dus la identificarea măsurilor organizatorice aplicate în TI din IRO Iaşi ce duc la optimizarea administrării medicaţiei comparativ cu sistemul uzual. Rezultate: Principalele măsuri identificate sunt utilizarea de rutină la toţi pacienţii a infuzomatelor şi injectomatelor, aparat de medicaţie şi seruri în fiecare salon şi pe secţie cu aprovizionarea întregii medicaţii recomandate din aceste surse, ceea ce duce la aplicarea imediată a tratamentului recomandat, fără a aştepta eliberarea medicaţiei de la farmacia spitalului, utilizarea condicii electronice de medicaţie. Concluzii: Măsuri organizatorice simple pot duce la eficientizarea administrării medicaţiei în TI cu un dublu beneficiu:

pentru pacient, care primeşte tratamentul administrat optim şi fără întârziere şi pentru asistentul medical, care îşi organizează mai uşor munca şi câştigă timp pentru alte sarcini.

Goal: Evaluation of organizational measures in ICU, which lead to optimization of drug administration. Material and Method: Observational study, which identified the organizational measures applied in ICU IRO Iaşi resulting in optimization of medication administration in comparison with the usual system. Results: The main identified measures are: the routine use infusion pumps and syringes in all patients, medication and solution stores in each ICU ward and a central store in ICU (mini-pharmacy) with immediate drug supply from these sources, without the delay resulting from hospital pharmacy supply, electronic (paperless) drug order. Conclusions: Simple organizational measures can lead to optimization of medication administration in ICU with a double benefit: for the patient, which receives the recommended treatment in an optimal manner and without delay, and for the ICU nurse, which may easier organize the work and save time for other tasks.

Corelația între comunicare și gradul de satisfacție al angajaților dintr-o Secție de Anestezie-Terapie Intensivă Correlations between Communication and Personnel Satisfaction in an Anesthesia and Intensive Care Unit

Luminiţa Popeanu (1), Roxana Postolică (1), Iacob Elena (1), Ioana Grigoraş (2) (1) Institutul Regional de Oncologie, Iaşi, România (2) Universitatea de Medicină și Farmacie, Iaşi, România

Obiectiv: Investigarea modului în care comunicarea pe verticală și pe orizontală se reflectă în gradul de satisfacție al angajaților dintr-o sectie TI. Material şi metodă: Studiu prospectiv observaţional care are la bază răspunsurile angajaților Secției ATI IRO Iaşi la Chestionarul de satisfacţie a angajatului (chestionar realizat pe baza indicațiilor CONAS), completat de tot personalul din institut în perioada 29.01-15.02.2013. Evaluarea și interpretarea răspunsurilor a fost făcută centralizat de Serviciul de Management al Calității din institut. S-a realizat distribuția rezultatelor, analiza statistică a fiecărei întrebări, în functie de vârstă, mediul de proveniență și de studii. S-au corelat răspunsurile la întrebările privind comunicarea cu cele privind gradul de satisfacție. Rezultate: 59 chestionare completate de toate categoriile profesionale la nivelul secției dintr-un total de 76 angajați. Comunicarea pe verticală a fost considerată corespunzătoare de 47 respondenţi (79,6%), iar cea pe orizontală foarte bună de 33 respondenți (56%). Colaborarea pe verticală generează răspunsul mulţumit 27 (45,7%) și foarte mulţumit la 28(47,5%). Colaborarea pe orizontală este apreciată de 47 (79,6%) ca fiind guvernată de colegialitate. Concluzii: Comunicarea pe verticală și pe orizontală se reflectă pozitiv în gradul ridicat de satisfacție a personalului din secția noastră. Chestionarul a permis identificarea direcțiilor de îmbunătățire a activității curente, pe baza răspunsurilor și a sugestiilor personalului.

Goal: Assessment of the influence, which vertical and horizontal communication has on personnel satisfaction in an Anesthesia and Intensive Care Unit. Material and Method: Prospective observational study includes the responses of Anesthesia and Intensive Care Unit personnel in Regional Institute of Oncology Iaşi to Personnel Satisfaction Questionnaire (relying on CONAS indications), which was completed by all institute personnel between 29.01-15.02.2013. The evaluation and interpretation of

responses was performed by the Quality Management Unit of IRO Iaşi. Analysis of responses taking into account age, gender, studies was done. Responses to questions regarding communication were analysed in correlation with satisfaction degree. Results: Out of 76, 59 questionnaires were completed by all kind of personnel of ATI Unit. The vertical communication was considered “satisfactory” by 47 responders (79,6%), and the horizontal one “very good” by 33 responders (56%). The vertical collaboration results in the answer “satisfied” in 27 (45,7%) and “very satisfied“ in 28 persons (47,5%). The horizontal collaboration is appreciated by 47 responders (79,6%) as governed by collegiality. Conclusions: The vertical and horizontal communication results in a high degree of personnel satisfaction in our unit. The questionnaire is helpful in identifying measures which should be taken in order to improve the current practice relying on responses and suggestions.

Complianţa personalului medical de terapie intensivă la măsurile de prevenire a infecţiilor nozocomiale (igiena mâinilor) Intensive Care Unit Medical Personnel Compliance to Measures Preventing Hospital-Acquired Infections (Hand Hygiene)

Viorica Nedelcu, Maria Serhei, Liliana Bucur, Ioana Daniela Badea, Daniela Bucă, Cristina Florentina Ciucă (1), Mihaela Podărăscu, M. Luchian, Daniela Filipescu, Daniela Ionescu Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu”, Bucureşti, România

Introducere: Infecţiile nozocomiale reprezintă o ameninţare majoră asupra siguranţei pacienţilor, iar igiena mâinilor (IM) constituie cea mai importantă măsură pentru prevenirea şi controlul acestor complicaţii. Scopul studiului este evaluarea practicii de IM la personalul medical de Terapie Intensivă (TI) înainte şi după intervenţia de îmbunătăţire a complianţei. Material şi metodă: Studiul observaţional, prospectiv, în două secţii de TI, cu o durată de 12 luni, a fost parte a unui studiu internaţional multicentric PROHIBIT. Au fost realizate sesiuni randomizate de observaţii asupra comportamentului de IM. Intervenţia a constat în educaţie-training, monitorizare şi feedback. Rezultate: Nivelul bazal al complianţei a prezentat niveluri diferite în cele 2 secţii (49% în ATI-A şi 68% în ATI-B); complianţa după intervenţie a crescut în ambele secţii (53% în ATI-A şi 80% în ATI-B), semnificativă statistic doar pentru ATI-B (p=0.003). Legat de categoria profesională, creşterea a fost semnificativă statistic doar pentru infirmiere (p=0.031). În funcţie de metoda de IM, a fost observată o creştere semnificativă a folosirii soluţiei alcoolice în ambele secţii (p=0.001 pentru ATI-A şi p<0.0005 pentru ATI-B). În ceea ce priveşte complianţa în funcţie de tipul manevrei, diferenţe semnificative au fost identificate doar la nivelul secţiei ATI-B, pentru indicaţiile: „înainte de îngrijirea pacientului” (p=0.009), „înainte de efectuarea unei manevre aseptice” (p=0.021) şi „după contactul cu suprafeţele din jurul pacientului” (p=0.015). Concluzii: Intervenţia modifică pozitiv rata complianţei. Accesibilitatea crescută, utilizarea soluţiilor alcoolice, monitorizarea permanentă şi educaţia periodică pot duce la îmbunătăţirea complianţei la IM. Această lucrare este realizată în cadrul proiectului POSDRU 61577.

Introduction: Hospital-acquired infections are a major threat on patient safety and hand hygiene (HH) is the most important measure for preventing and controlling of these complications. The purpose of this study is to evaluate intensive care unit (ICU) medical personnel HH practice before and after the intervention for improvement of compliance. Material and Method: This prospective, observational study was carried in two ICUs and lasted 12 months and was part of an international multicenter trial - PROHIBIT. The monitoring was done by random observational sessions on HH practice. The intervention consisted in training, monitoring and feedback. Results: The base level of compliance was different in the two departments (49% in ICU-A, 68% in ICU-B); the post- intervention compliance was higher in both ICUs (53% vs 80%), but with statistical significance only for ICU-B (p= 0.003). Related to professional category, the increase was statistically significant only for auxiliary staff (p= 0.031). Regarding the HH method, a significant improvement in alcohol solution cleansing was observed in both ICUs (p= 0.001 for ICU-A, p< 0.0005 for ICU-B). As for compliance by maneuver type, there were significant differences only in ICU-B, for the categories “before patient nursing” (p= 0.009), “before doing an aseptic procedure” (p= 0.021) and ”after contact with surfaces surrounding the patient” (p= 0.015). Conclusions: The intervention improved compliance rate. Raised accessibility, using alcoholic solutions, permanent monitoring and regular staff training can lead to a better HH compliance. Note: This work was done in the programme SOPHRD 61577.

Profilaxia infecțiilor de cateter venos central Prophylaxis of Central Venous Catheter Infections

Elena Iacob (1), Daniela Boancă (1), Luminiţa Popeanu (1), Ioana Grigoraș (2) (1) Institutul Regional de Oncologie, Iaşi, România (2) Universitatea de Medicină și Farmacie, Iaşi, România

Obiectiv: Evaluarea subiectivă a aplicării măsurilor de profilaxie a infecţiilor de cateter venos central (ICVC) şi evaluarea obiectivă a eficienţei acestora prin numărul de culturi pozitive de CVC şi ICVC. Material şi metodă: Studiu retrospectiv, care a inclus date privind CVC (bolnavi cu CVC, zile de CVC, CVC cultivate, CVC pozitive, infecţii de CVC), extrase din baza de date computerizată a spitalului privind perioada 1.07.2012 - 31.12.2012. Concomitent a fost apreciată subiectiv aplicarea politicilor de profilaxie a ICVC. Rezultate: Din 27 măsuri de profilaxie a ICVC au fost îndeplinite în totalitate 18 şi parţial alte 9. În perioada studiată din 1267 pacienţi internaţi în TI 136 au avut CVC cu o medie de 6 zile CVC/pacient, 66 CVC au fost cultivate, din care 11 pozitive. ICVC (5 cazuri) au fost cauzate de stafilococi (3 cazuri), Streptoccocus viridans (1 caz) şi Klebsiella pneumonie (1 caz). Concluzii: Aplicarea parţială a unor măsuri de profilaxie a ICVC a dus la o rată de pozitivare de 1,61/100 zile CVC şi un număr de 5 cazuri ICVC, rezultat departe de obiectivul nostru „zero infecţii de cateter venos central”.

Goal: The subjective evaluation of prophylaxis strategies of central venous catheter infection (CVCI) and the objective evaluation of their efficiency by the number of positive CVC cultures CVCI. Material and Method: Retrospective study including CVC parameters (number of patients with CVC, CVC days, cultured CVC, positive CVC, CVCI) extracted from hospital database regarding the period between 1.07.2012-31.12.2012. Concomitantly the subjective evaluation of application of CVCI prophylaxis was performed. Results: Out of 27 strategies of CVCI prophylaxis 18 were fully and 9 partially applied. Out of 1267 patients admitted to ICU in the study period, 136 had CVC with a mean of 6daysCVC/patient, 66 CVC were cultured and 11 were positive. CVCI (5 cases) were caused by staphyloccoci (3 cases), Streptoccocus viridans (1 case) and Klebsiella pneumonia (1 case). Conclusions: The partial completion of some CVCI prophylaxis strategies resulted in a positive culture rate of 1.61/100days CVC and a number of 5 cases CVCI, results which are far away from out target: “zero central venous catheter infections”.

Factori de eroare în trasabilitatea probelor biologice Error Factors in the Traceability of Biological Samples

C. Catur (1), C. Faraon (1), I. Baicanu (1), Ioana Grigoraş (2) (1) Institutul Regional de Oncologie, Iaşi, România (2) Universitatea de Medicină și Farmacie, Iaşi, România

Obiectiv: Evaluarea factorilor de eroare în trasabilitatea probelor biologice recoltate în Terapie Intensivă. Material şi metodă: Studiul identifică factorii de eroare în trasabilitatea probelor biologice din momentul recoltării şi până în momentul inregistrării la laborator comparativ între sistemul uzual şi sistemul care utlizează codul de bare. Rezultate: Principalii factori de eroare ai sistemului uzual sunt notarea incompletă/incorectă a datelor de identificare a pacientului pe recipient şi pe buletinul de solicitare a analizelor, riscul de erori la pacienţii cu acelaşi nume, scris ilizibil, deteriorarea etichetei, erori în cursul copierii datelor de identificare a pacientului sau probei în calculatorul laboratorului. Sistemul cu cod de bare elimină în mare măsură aceşti factori de eroare. Concluzii: Sistemul de cod de bare utilizat în trasabilitatea probelor biologice elimină majoritatea factorilor de eroare. Rămâne totuşi prezent riscul de eroare umană.

Goal: Evaluation of error factors in the traceability of biological samples obtained in an Intensive Care Unit. Material and Method: The study identifies error factors in the traceability of biological samples from the moment of harvesting until the moment of registration in the laboratory computer comparing the usual system with the bar code system. Results: The main error factors of the usual system are incomplete/wrong writing of patient /sample identification data, error risk in case of patients with identical names, unreadable handwriting, tag deterioration, errors during patient/sample data registration in the laboratory computer. The bar code system eliminates almost all error factors. Conclusions: The bar code system results in a better tracealibily of biological samples by elimination of majority of error factors. The human error still persists.

Selecţia de sânge compatibil la pacienţii politransfuzaţi. Importanţa testării prin micrometodă Selection of Compatible Blood for Poly-Transfused Patients. Role of the Micromethod in Compatibility Testing

Mihaela Gaidur (1), Luminiţa Popeanu (1), Roxana Stoica (1), Cătălina Manea (1), Ioana Grigoraș (2) (1) Institutul Regional de Oncologie, Iaşi, România (2) Universitatea de Medicină și Farmacie, Iaşi, România

Obiectiv: Evaluarea metodelor de determinare a compatibilităţii sanguine cu scopul selectării unităţilor de sânge pentru pacienţii politransfuzaţi. Material şi metodă: Studiu retrospectiv desfăşurat în Institutul Regional de Oncologie Iași pe 6 luni (1.07-31.12.2012) cu extragerea din baza de date a Unităţii de Transfuzie Sanguină a numărului de unităţi de sânge transfuzate (UST), de pacienţi transfuzaţi şi de evenimente transfuzionale. Metodele de testare a compatibilităţii au fost: tehnica de compatibilitate directă Jeanbreau (la 22 şi 37grade cu papaină) şi tehnica prin micrometodă cu cartele ID (coloană cu gel - test salin, test enzimatic, test Coombs indirect). Rezultate: S-au identificat 1687 unităţi de sânge administrate la un număr de 454 pacienţi, dintre care 323 politransfuzați (71%). Micrometoda a fost utilizată pentru 482 UST, în 112 cazuri pentru rezultate inconcludente la metoda Jeanbreau. S-au înregistrat 6 evenimente posttransfuzionale (frison, febră, erupţie cutanată, icter). Concluzii: Frecvenţa mare a pacienţilor politransfuzaţi (71%) impune măsuri de precauţie luate pretransfuzional în funcţie de patologia pacientului şi de istoricul transfuzional al acestuia. Micrometoda de determinare a compatibilităţii realizează o selecție a sângelui cu fenotip identic şi este considerată cea mai importantă componentă de securitate pentru depistarea anticorpilor iregulari. În acest mod putem preveni imunizarea pacienţilor şi reducerea reacţiilor adverse hemolitice transfuzionale.

Goal: Evaluation of the compatibility testing methods with the purpose of selecting compatible blood units for poly- transfused patients. Material and Method: Retrospective study conducted at The Regional Institute of Oncology using the Blood Transfusion Unit database for a 6 months period (1.07-31.12.2012), from which we extracted the number of transfused blood units (TBU), of transfused patients and of transfusion events. The used compatibility testing methods were: Jeanbreau direct compatibility method (at 22 and 37 degrees with papain) and the micromethod using ID cards (gel column - saline test, enzyme test, indirect Coombs test). Results: 1687 blood units were administered to 454 patients, out of which 323 were repeatedly transfused (71%). The micromethod was used for testing 482 TBU, out of which 112 TBU due to inconclusive results of the Jeanbreau method. There was a number of 6 postransfusion events (shivering, fever, cutaneous eruption, jaundice). Conclusions: The high rate of poly-transfused patients (71%) enforces the strategy to take pretransfusion preventive measures according to patient’s pathology and blood transfusion history. The micromethod for compatibility testing enables an optimal selection of compatible blood (the same phenotype) and is considered to be the most secure strategy in the process of blood screening for irregular antibodies, avoiding patient immunization and hemolytic adverse effects.

Asistentul medical - Coordonator de transplant Medical Nurse As Transplant Coordinator

D. Ilincariu (1), Ana Bena (1), Roxana Avram (1), C. I. Macarie (1), Corina Georgescu (1), D. Drăgulescu (1), D. Săndesc (2) (1) Spitalul Clinic Județean de Urgență, Timișoara, România (2) Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, Timișoara, România

Există o mare discrepanţă între numărul mare de pacienţi aflaţi pe listele de aşteptare şi numărul insuficient de organe disponibile. Numărul donatorilor este determinat de numeroşi factori, unul dintre aceştia fiind activitatea coordonatorului de transplant. Apariţia OMS 1246/2013 aduce clarificările legislative în ceea ce priveşte activitatea coordonatorilor de transplant. Acesta poate fi de profesie asistent medical şi va îndeplini următoarele atribuţii:

detectează şi identifică potenţialii donatori aflaţi în moarte cerebrală; discută cu familiile acestora în vederea obţinerii acordului privind prelevarea de organe, ţesuturi şi celule în scopul transplantării; verifică completarea corectă a formularului de declarare a morţii cerebrale a donatorului, a fișelor de prelevare; contactează medicul legist în vederea obţinerii autorizaţiei medico-legale. Înainte de apariția Ordinului 1246, în România activau 2 asistenți medicali în această poziție, actualmente aceasta fiind ocupată de 12 asistenți medicali. La Spitalul Județean Timișoara în anul 2010 au fost declarați 22 pacienți în moarte cerebrală cu 14 prelevări efectuate, în anul 2011 din 25 pacienţi declaraţi în moarte cerebrală la 19 s-au efectuat prelevări de organe și țesuturi, iar în anul 2012 din 18 pacienți doar la nouă au fost

efectuate astfel de intervenții. Activitatea de coordonare este deosebit de complexă şi necesită o pregătire foarte atentă şi o dezvoltare a calităţilor medicale, cunoştinţelor legislative şi inteligenţei emoţionale. Rezultatul final al activităţii coordonatorului de transplant depinde de capacitatea sa de a se adapta unor situaţii deosebite şi se traduce în numărul de pacienţi declaraţi în moarte cerebrală de la care se vor efectua prelevări de organe.

The shortage of organs for transplantation results in a large discrepancy between the large number of patients on the waiting lists and the lack of available organs. The number of organ donors is determined by many factors, one of them being the transplant coordinator. Appeara