PREZENTARE DE CAZ

Dr. SIRITEANU LUCIAN

DATE GENERALE-ANAMNEZA

pacient în vârstă de 67 de ani, mediul urban, G=112kg, se prezintă în

regim ambulator pentru:
• valori tensionale crescute (TA=190/80 mmHg)
• dureri tipic anginoase agravate la efort
• dispnee la eforturi medii
• amețeli
• cefalee
• fine edeme gambiere
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
• sora, fratele : DZ tip 2 insulinotratat complicat
• tata: AVC, HTA
• mama: HTA

COMPORTAMENT/CVM
• fumator de 40 de ani (aproximativ 1 pachet pe zi)
• neagă consumul de alcool
• fost jurnalist
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
2010 diabet zaharat de tip 2 ADO tratat (Siofor 1gx2/zi)
HTA in tratament cu Nebilet 2,5 mgx2/zi, Leridip 10 mgx2/zi, Tenaxum 1mgx2/zi
(fara monitorizarea constanta a valorilor tensionale, de regula 160-180)
→în contextul unor pusee hipertensive repetate, pacientul isi autoadministrează Ramipril 2,5 mg/zi
2016 AVC ischemic cu deficit motor persistent pe partea stangă dupa suplimentarea tratamentul
anithipertensiv cu Nifedipin din proprie initiativă
2021 retinopatie diabetică-injecții cu Avastin

TRATAMENT LA DOMICILIU
Siofor 1gx2/zi
Nebilet 2,5 mgx2/zi
Leridip 10 mgx2/zi
Tenaxum 1 mgx2/zi
Ramipril 2,5 mgx2/zi
EXAMEN CLINIC LA ADMISIE

PARAMETRII VITALI
TENSIUNE ARTERIALĂ 205/90 mmHg
PULS 86/min, ritmic
TEMPERATURĂ 36 grade Celsius
FRECVENȚĂ RESPIRATORIE 23/min
SaO2=97% în aerul ambiant
EXAMEN CLINIC LA ADMISIE
APARATE ȘI SISTEME
TEGUMENTE ȘI MUCOASE 1. paloare tegumentară
2. xantoame si xantelasme la nivel facial
3. edeme 1+

NEUROLOGIC deficit motor parțial pe partea stângă

CARDIO-VASCULAR • suflu sistolic 3/6 in focarul aortic cu iradiere pe
carotide bilateral
• suflu la nivelul arterei femurale drepte
• suflu periombilical greu audibil
DIGESTIV • hepatomegalie nedureroasă 2 cm sub rebord
 TABLOU BIOLOGIC
SÂNGE-URINĂ-IMAGISTIC
1. HEMOGRAMĂ COMPLETĂ + FL ESU 1. ECOGRAFIE ABDOMINALĂ
+- VSH,CRP
2. RADIOGRAFIE TORACICĂ
2. PARAMETRI DE COAGULARE+D-dimeri 3. ECG
3. PARAMETRI HEPATICI
-TGO, TGP
-LDH, GGT
4. PARAMETRI RENALI
-uree, creatinină
-ionogramă
5. GLICEMIE
Hb 10,1 g/dL VEM, CHEM, HEM- normocromă normocitară
TGO 64 UI/L 1. proteine totale (PT=6,2 g/dL)
2. colesterol (CT=330 mg/dL)
3. trigliceride (TRG=337 mg/dL)
4. ecografie abdominală
TGP 55 UI/L

uree 72 mg/dL ESU

creatinina 3,6 mg/dL

K 3,2 mEql/L
RA 31 mEq/L
 ESU
1. proteinurie 1+
2. glucozurie 4+

1. raport Pr/Cr
0,8 g/24 ore
2. proteinurie/24 de ore
ECOGRAFIE ABDOMINALĂ ficat steatozic, LHD=178 mm, structura omogena, VP in hil de dimensiuni
normale, fara semne de HTP
colecist cudat, fara calculi
CBIH nedilatate, CBEH nedilatate
splina cu aspect normal
RS: 105/90 mm si
RD: 76/19 mm fara distensie pielo-caliceală sau calculi
VU în repleție minimă
test de efort 1. extrasistole ventriculare
2. inversări ST-T
ecocardiografie FE=33%
hipokinezie de perete lateral
absenta lichidului pericardic
SIV=17 mm
stenoză aortică degenerativă larga
ecografie Doppler artere renale Vmax in arterele renale de 210 cm/s
flux turbulent

CORONAROGRAFIE

stenoză 75% pe coronara stângă-STENT FARMACOLOGIC ACTIV

 ANGIOGRAFIE RENALĂ SELECTIVĂ

stenoză 85% de arteră renală dreaptă

stenoză 20% de arteră renală stângă

angioplastie cu dilatare cu balon

artera renală dreaptă
1. CONTROLUL FACTORILOR DE RISC
2. TERAPIA DE PREVENȚIE A RISCULUI DE INFARCT
-ASPIRINA/CLOPIDOGREL+ANTICOAGULANT
-IECA?
3. TERAPIE ANTIANGINOASA
-NITROGLICERINA
-BETABLOCANT
STENOZĂ BILATERALĂ DE ARTERE
RENALE
• valori tensionale necontrolate sub cel puțin 3 antihipertensive
• episoade de dispnee paroxistică (edem pulmonar recurent)
• retenție azotată
• hipokaliemie
• alcaloză metabolică
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ RENO-VASCULARĂ
 CAUZE
1. STENOZĂ DE ARTERĂ RENALĂ ATEROSCLEROTICĂ (85-90%)
2. DISPLAZIA FIBROMUSCULARĂ (10-15%)

3. ANEVRISM DE ARTERĂ RENALĂ

4. MALFORMAȚII ARTERIO-VENOASE
5. TROMBOZĂ DE ARTERĂ RENALĂ
6. EMBOLI SECUNDARI PROCEDURILOR ENDOVASCULARE
7. DISECȚIE DE AORTĂ CU PRINDEREA ARTERELOR RENALE
8. ARTERITA TAKAYASU
9. COMPRESIUNI EXTRINSECI
 FIZIOPATOLOGIE
stenoză progresivă artere renale

hipoperfuzia aparatului juxtaglomerular

activare SRAA

retentie hidro-salina si HTA

efecte pleiotropice ale angiotesninei si ale aldosteronului

• afectare renală
• afectare cardiovasculară
 ELEMENTE CLINICE SUGESTIVE

1. HTA rezistenta la mai mult de 3 clase de antihipertensive

2. istoricul de fumător
3. edem pulmonar recurent
4. sufluri abdominale/lombare (în special diastolice)
5. stigmate de afectare aterosclerotică

6. retenție azotată accentuată de administrarea de IECA/ARA2

7. hipokaliemie
8. alcaloza metabolică fără o cauză evidentă
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL ÎNTRE CELE 2 FORME

ATS DFM
incidentă 80% 20%DUP
vârstă după 55 ani adolescență
sex ambele feminin
localizare leziune ostială leziune medie/distală
dilatație poststenotică frecvent rar
ocluzie/tromboză în timp rar
insuficiență renală în timp rar
 DIAGNOSTIC IMAGISTIC
1. ECOGRAFIA DOPPLER
2. angio-CT
3. angio-IRM
 DIAGNOSTIC IMAGISTIC
2. ANGIOGRAFIE RENALĂ
a 4-a zi postprocedural ...

• retenție azotată în creștere

Cr=4,1 mg/dL
uree=123 mg/dL
• valori tensionale bine controlate sub tratament antihipertensiv cu
betablocant și blocant calcic

NEFROPATIA INDUSĂ DE SUBSTANȚA DE CONTRAST IODATĂ

degradare de novo a functiei renale sau accentuarea unei disfunctii renale persistente dupa
administrarea substantelor de contrast
NEFROPATIA INDUSĂ DE SUBSTANȚA DE CONTRAST IODATĂ

substanță de contrast iodată

vasoconstricție renală

creste sinteza de endotelină generare de radicali liberi de O2

scade sinteza de NO
stres oxidativ
ischemie medulară
leziuni tubulare directe

IRA/ACUTIZARE BCR: cu rezoluție în 3-5 zile

FACTORI DE RISC
1. disfuncție renală preexistentă
2. Insuficiență cardică congestivă
3. deshidratare/hipovolemie
4. ciroza hepatică
5. anemia
6. diabetul zaharat
MĂSURI DE PROFILAXIE

1. evitare hipovolemie/AINS/alte nefrotoxice

2. pacienți fără risc: hidratare parenterală cu soluții saline izotone
SF 0,9 %: 1 mL/kg/ora –cu 12h anterior si dupa procedură
3. pacienți cu risc de hipervolemie: hidratare cu soluții de bicarbonat
4. ACC 1200 mg cu 1 zi inainte si in ziua procedurii
5. Hemodializă
6. Pentoxifilin/Trimetazidină?
ÎN DINAMICĂ
Pacientul asociază :
• dispnee (SaO2=76% în aerul ambiant), transpirații, cianoză
• devine obnubilat
• valori tensionale scăzute (TAS=74 mmHg)
• oligurie cu creșterea Cr la 10 mg/dL
• acidoză metabolică severă cu GA crescută (RA=10) si hiperkaliemie
(K=8 mEq/l) în ciuda corecțiilor
• ECG
• D-DIMERI
• CK total
• CK-MB
• LDH, TGO, TGP
• troponina T/I
• gazometrie!!
CK-MB 300 UI/mL
TnI/TnT 223 UI/mL
TIP Exemple

tromboza intrastent
1 Acut cardiorenal Insuficienta cardiaca -> AKI SCA

IMA
2 Cronic cardiorenal Insuficienta cardiaca cronica -> ICC
CKD
ICA cu soc cardiogen
3 Acut nefrocardiac AKI -> insuficienta cardiaca Cardiomiopatie
IRA uremica

SINDROM CARDIORENAL TIP I

4 Cronic nefrocardiac CKD -> insuficienta cardiaca HVS/HFpEF

5 Secundar Boala sistemica -> IR, IC sepsis, vasculite, DZ