1. INFARCT MIOCARDIC ACUT FARA SUPRADENIVELARE DE ST TRATAT
PRIN ANGIOPLASTIE CU IMPLANT 1 X DES LA NIVELUL ACX. LEZIUNI RESTANTE : IVA- STENOZA 50 % 2. CARDIOPATIE ISCHEMICA CU DISFUNCTIE SISTOLICA SCAZUTA SEVER( FEVS 18%) 3. INSUFICIENTA CARDIACA CLASA II NYHA 4. REGURGITARE MITRALA MODERAT - USOARA ISCHEMICA 5. BLOC BIFASCICULAR : BRD SI HBPI 6. HIPERTENSIUNE ARTERIALA GRAD III RISC ADITIONAL FOARTE INALT 7. DIABET ZAHARAT TIP II NOU DIAGNOSTICAT 8. DISLIPIDEMIE MIXTA 9. OBEZITATE 10. TABAGISM ACTIV 11. BPOC STADIUL III GOLD ( CU ISTORIC DE EXCACERBARE SI NECESAR DE IOT CU VM-2019) RT PCR-SARS COV-2 NEGATIV Pacienta in varsta de 61 de ani , hipertensiva, obeza , dislipidemica, prezinta la CG – SCUB, cunoscuta cu BPOC si BRD se prezinta pentru episoade repetate de durere retrosternala de 24 de ore in repaus cu fenomene de IVS. A fost evaluata la CG CC Iliescu cu o zi inainte dar a refuzat internarea. S-a prezentat din nou in acel centru, dar a fost orientata catre SCUB. Asociaza:BPOC stadiul functional III GOLD(in tartament cu CSI/BADLA si anticolingeric) cu istoric de exagerbare acuta cu necesar de IOT si VM (2019-Sp Elias) Tratament de fond urmat la domiciliu : Aspenter 75 mg, 1cp/zi, Tertensif 1,5 mg, 1cp/zi dimineata , Sevikar 40/10 mg 1cp/zi , seara, Diltiazem 60 mg, 1cp/zi, dimineata, Seebri 44 mg, 1 puff dimineata, Ventolin, Symbicort. La internare (primele 24 de ore): - Examen clinic la internare : stare generala grava, stare de nutritie corespunzatoare, constienta, tegumente si mucoase hiperpigmentate constitutional, tesut conjunctiv adipos rep. in exces la nivel abdominal, sistem ganglionar superficial nepalpabil, sistem muscular normoton, normokinetic, sisteo osteo-articular aparent integru morfo-functional, MV prezent bilateral, raluri sibilante discrete hemitorace drept, SpO2 90%, zgomote cardiace ritmice, fara sufluri , fara galop, TA 120/50 mmHg, AV 110/minut, abdomen destin de volum prin panicul adipos, fara semne de iritatie peritoneala, ficat , splina la rebordul costal, OTS. - Biologic la internare : dinamica enzimatica sugestiva pentru necroza miocardica (Troponina 21,18 ng/mL, CK MB 92,52 ng/mL) , leucocitoza (12 x 10^3), dislipidemie mixta (TG 171 mg/dL, colesterol 242 mg/dL), sindrom de hepatocitoliza ( ALT 83 U/L , AST 231 U/L), hiperglicemie (205 mg/dL) sindrom inflamator nespecific ( fibrinogen 478 mg/dL); - Radiografie cord-pulmon la internare: Cord etalat . Scd libere . Rare leziuni interstitiale pulm bazal bilateral . - ECG : Ritm sinusal, AV 10/minut, HBPI , QRS larg, BRD major, cu modificari de faza terminala Se decide efectuarea coronarografie de urgenta, tinand cont de SCA la risc inalt . - Coronarografie : TC fara leziuni semnificative IVA infiltrate , stenoza 50 la nivelul segmentului mediu la nivelul unei trifurcatii cu un ram diagonal important ( IVA geamana) si un ram septal important, flux distal TIMI 3 ACx infiltrata , placa aterosclerotica instabila la nivelul segmentului mediu ce realizeaza stenoza 80 % , flux distal TIMI 3. ACD dominanta, fara leziuni semnificative, flux distal TIMI 3 Se traverseaza in distalitatea ACx cu ghid BMW, se realizeaza la nivelul segmentului mediu stenting direct cu stent farmacologic active Xience 3.5x 18mm la 14 atm, se postbilata stentul cu balon noncompliant 3.5 x 12 mm la 20 atm, rezultat final bun, flux TIMI 3, blush 3.
In evolutie : - Clinic : fara angina, fara edeme, fara dispnee, TA si AV controlate - Biologic : leucocitoza, LDH cu valoare crescute ( 913 U/L), CK 437 U/L ( valoarea maxima), hiperglicemie (172 mg/dL), - ECG : Ritm sinusal , AV/92 minut, HBPI, QRS larg ( 160 msec), BRD major cu modificari de faza terminala; - Urocultura (13 iunie 2021) : negativa - Ecocardiografie transtoracica : VS moderat dilatat, cu tulburare de cinetica in teritoriul ACX/ACD, disfunctie sistolica moderata de VS, FEVS 45 %. Regurgitare mitrala moderat- usoara ischemica cu jet usor excentric catre peretele lateral AS. Regurgitare aortica usoara degenerativa. VD nedilatat cu functie sistolica conservata pe parametri surogat. HTP improbabila. - Consult diabetologie ( 16.06.2021) : Pacienta supraponderala, fara APP cunoscute pentru diabet zaharat, cu valori glicemice mai mari pe un bilet de externare din 2019 si la actuala internare. Diagnostic : DZ nou descoperit. Recomandari : dieta cu 160 g HC si 5 mese, monitorizarea glicemiilor dimineata si cele post – prandiale, daca valorile glicemiei depasesc 150 mg/dL va introduce Metformin 500 mg ( 0-1-1), dupa mese.
Pe parcursul internarii pacienta beneficiaza de tratament cu dubla antiagregare plachetara(Aspenter, Brilique), anticoagulant(HGMM in doza profilactica), statina in doza maxima , betablocant (Betaloc Zok 50mg initial 1cp/zi ulterior 2cp/zi), IECA (Enap 1/2 cp pe zi daca TAs>140mmHg), diuretic de ansa(Furosemid),economizator de potasiu(Spironolactona 25 mg 1cp/zi) si echilibrare hidroelectrolitca . Concluzie : Infarct miocardic acut fara supradenivelare de segment ST tratat prin PCI cu DES la nivelul Acx(segment mediu) la o pacienta cu multipli FRCV ( obezitate , tabagism activ , dislipidemie , hipertensiune) cu evolutie favorabila, fara repetarea episoadelor anginoase pe parcursul internarii. Mentionam ca pacienta a prezentat valori glicemice crescute (272mg/dL) motiv pentru care va necesita evaluare diabetologica pentru initierea tratamentului specific. Evolutia este favorabila , fara recurenta anginei , fara dispnee de repaus, fara fenomene de IVS. Se externeaza stabil hemodinamic si respirator. Recomandari : 1. Stil de viata: STOP FUMAT!! SE INTERZICE CU DESAVARSIRE FUMATUL!! Regim alimentar fara exces de sare - regim igieno-dietetic hiposodat, hipolipidic. Hidratare orala corespunzatoare 2litri/zi. Va evita eforturile fizice exagerate, expunerea la temperaturi extreme, situatiile stresante. 2. Dispensarizare cardiologica: control peste 1 luna (clinic, ECG, ecocardiografic). 3. Tratament medicamentos cronic : - ASPENTER 75 mg, 1cp/zi, la pranz - BRILIQUE 90 mg, 1cp x 2/zi, dimineata si seara Nu va intrerupe Aspenter si Brilique minim 12 luni fara avizul medicului cardiolog! Risc de deces!!
- SORTIS 80 mg, 1cp/zi , seara.
- BETALOC ZOK 50 mg, 1cp x 2/zi . - TRITACE 5mg , 1cp/zi, seara. - DIUREX 50/20mg 1cp/zi pranz - OLICARD 40mg 1cp/zi pranz - CONTROLOC 40 mg, 1cp/zi dimineata cu 30 de minute inainte de masa. 4. Dispensarizare prin medicul de familie cu efectuarea de analize de sange peste 1 luna: HLG, APTT, INR, uree, creatinina, sodiu, potasiu, ASAT, ALAT, GGT, CK, glicemie,HbA1, profil lipidic cu fractii, BNP (sau NT-proBNP). 5. Dispensarizare diabetologica teritoriala ( pacienta cu DZ nou diagnosticat, valori glicemice crescute). Tratament cu - METFORMIN 500mg 1cp/zi daca Glicemie >150mg/dL
6. Dispensarizare pneumologica teritoriala si continuarea tratamentului sepcific.
- SEEMBRIi 44 mg, 1 puff dimineata - SYMBYCORT, 2 puffuri dimineata - VENTOLYN, 1 puff la nevoie 7. Efectuare RMN cardiac de stres/scintigrafie miocardica.