Sunteți pe pagina 1din 3

EXTERNARE BOTEZATU ILEANA

1.      INFARCT MIOCARDIC ACUT FARA SUPRADENIVELARE DE ST TRATAT 


PRIN ANGIOPLASTIE CU IMPLANT 1 X DES LA NIVELUL ACX. LEZIUNI
RESTANTE : IVA- STENOZA 50 %
2.   CARDIOPATIE ISCHEMICA CU DISFUNCTIE SISTOLICA SCAZUTA SEVER( 
FEVS 18%) 
3.   INSUFICIENTA CARDIACA CLASA II NYHA
4.   REGURGITARE MITRALA MODERAT - USOARA ISCHEMICA
5.      BLOC BIFASCICULAR : BRD SI HBPI
6.      HIPERTENSIUNE ARTERIALA GRAD III RISC ADITIONAL FOARTE INALT
7.      DIABET ZAHARAT TIP II NOU DIAGNOSTICAT
8.      DISLIPIDEMIE MIXTA
9.      OBEZITATE
10.    TABAGISM ACTIV
11.    BPOC STADIUL III GOLD ( CU ISTORIC DE EXCACERBARE SI NECESAR DE
IOT CU VM-2019)
RT PCR-SARS COV-2 NEGATIV
Pacienta in varsta de 61 de ani , hipertensiva, obeza , dislipidemica, prezinta la CG – SCUB,
cunoscuta cu BPOC si BRD se prezinta pentru episoade repetate de durere retrosternala de 24 de
ore in repaus cu fenomene de IVS. A fost evaluata la CG CC Iliescu cu o zi inainte dar a
refuzat internarea. S-a prezentat din nou in acel centru, dar a fost orientata catre SCUB.
Asociaza:BPOC stadiul functional III GOLD(in tartament cu CSI/BADLA si anticolingeric) cu
istoric de exagerbare acuta cu necesar de IOT si VM (2019-Sp Elias)
Tratament de fond urmat la domiciliu : Aspenter 75 mg, 1cp/zi, Tertensif 1,5 mg, 1cp/zi
dimineata , Sevikar 40/10 mg 1cp/zi , seara, Diltiazem 60 mg, 1cp/zi, dimineata, Seebri 44 mg, 1
puff dimineata, Ventolin, Symbicort.
La internare (primele 24 de ore):
- Examen clinic la internare : stare generala grava, stare de nutritie corespunzatoare, constienta,
tegumente si mucoase hiperpigmentate constitutional, tesut conjunctiv adipos rep. in exces la
nivel abdominal, sistem ganglionar superficial nepalpabil, sistem muscular normoton,
normokinetic, sisteo osteo-articular aparent integru morfo-functional, MV prezent bilateral, raluri
sibilante discrete hemitorace drept, SpO2 90%, zgomote cardiace ritmice, fara sufluri , fara
galop, TA 120/50 mmHg, AV 110/minut, abdomen destin de volum prin panicul adipos, fara
semne de iritatie peritoneala, ficat , splina la rebordul costal, OTS.
- Biologic la internare : dinamica enzimatica sugestiva pentru necroza miocardica (Troponina
21,18 ng/mL, CK MB 92,52 ng/mL) , leucocitoza (12 x 10^3), dislipidemie mixta (TG 171
mg/dL, colesterol 242 mg/dL), sindrom de hepatocitoliza ( ALT 83 U/L , AST 231 U/L),
hiperglicemie (205 mg/dL) sindrom inflamator nespecific ( fibrinogen 478 mg/dL);
- Radiografie cord-pulmon la internare: Cord etalat . Scd libere . Rare leziuni interstitiale
pulm bazal bilateral .
- ECG : Ritm sinusal, AV 10/minut, HBPI , QRS larg, BRD major, cu modificari de faza
terminala
  Se decide efectuarea coronarografie de urgenta, tinand cont de SCA la risc inalt .
- Coronarografie :
TC fara leziuni semnificative
IVA infiltrate , stenoza 50 la nivelul segmentului mediu la nivelul unei trifurcatii cu un ram
diagonal important ( IVA geamana) si un ram septal important, flux distal TIMI 3
ACx infiltrata , placa aterosclerotica instabila la nivelul segmentului mediu ce realizeaza stenoza
80 % , flux distal TIMI 3.
ACD dominanta, fara leziuni semnificative, flux distal TIMI 3
Se traverseaza in distalitatea ACx cu ghid BMW, se realizeaza la nivelul segmentului mediu
stenting direct cu stent farmacologic active Xience 3.5x 18mm la 14 atm, se postbilata stentul cu
balon noncompliant 3.5 x 12 mm la 20 atm, rezultat final bun, flux TIMI 3, blush 3.
 
In evolutie :
- Clinic : fara angina, fara edeme, fara dispnee, TA si AV controlate
- Biologic : leucocitoza, LDH cu valoare crescute ( 913 U/L), CK 437 U/L ( valoarea maxima),
hiperglicemie (172 mg/dL),
- ECG : Ritm sinusal , AV/92 minut, HBPI, QRS larg ( 160 msec), BRD major cu modificari de
faza terminala;
- Urocultura (13 iunie 2021) : negativa
- Ecocardiografie transtoracica :  VS moderat dilatat, cu tulburare de cinetica in teritoriul
ACX/ACD, disfunctie sistolica moderata de VS, FEVS 45 %. Regurgitare mitrala moderat-
usoara ischemica cu jet usor excentric catre peretele lateral AS. Regurgitare aortica usoara
degenerativa. VD nedilatat cu functie sistolica conservata pe parametri surogat. HTP
improbabila.
- Consult diabetologie ( 16.06.2021) : Pacienta supraponderala, fara APP cunoscute pentru
diabet zaharat, cu valori glicemice mai mari pe un bilet de externare din 2019 si la actuala
internare. Diagnostic : DZ nou descoperit. Recomandari : dieta cu 160 g HC si 5 mese,
monitorizarea glicemiilor dimineata si cele post – prandiale, daca valorile glicemiei depasesc 150
mg/dL va introduce Metformin 500 mg ( 0-1-1), dupa mese.
 
 Pe parcursul internarii pacienta beneficiaza de tratament cu dubla antiagregare
plachetara(Aspenter, Brilique), anticoagulant(HGMM in doza profilactica), statina in doza
maxima , betablocant (Betaloc Zok 50mg initial 1cp/zi ulterior 2cp/zi), IECA (Enap 1/2 cp pe zi
daca TAs>140mmHg), diuretic de ansa(Furosemid),economizator de potasiu(Spironolactona 25
mg 1cp/zi) si echilibrare hidroelectrolitca .
Concluzie :  Infarct miocardic acut fara supradenivelare de segment ST tratat prin PCI cu DES la
nivelul Acx(segment mediu) la o pacienta cu multipli FRCV ( obezitate , tabagism activ ,
dislipidemie , hipertensiune) cu evolutie favorabila, fara repetarea episoadelor anginoase pe
parcursul internarii.
Mentionam ca  pacienta a prezentat valori glicemice crescute (272mg/dL) motiv pentru care va
necesita evaluare diabetologica pentru initierea tratamentului specific.  Evolutia este favorabila ,
fara recurenta anginei , fara dispnee de repaus, fara fenomene de IVS. Se externeaza stabil
hemodinamic si respirator.
Recomandari :
1.      Stil de viata: STOP FUMAT!! SE INTERZICE CU DESAVARSIRE FUMATUL!!   
Regim alimentar fara exces de sare - regim igieno-dietetic hiposodat, hipolipidic.   Hidratare
orala corespunzatoare 2litri/zi. Va evita eforturile fizice exagerate, expunerea la temperaturi
extreme, situatiile stresante.
2.      Dispensarizare cardiologica: control peste 1 luna (clinic, ECG, ecocardiografic).
3.   Tratament medicamentos cronic :
-   ASPENTER 75 mg, 1cp/zi, la pranz
-   BRILIQUE 90 mg, 1cp x 2/zi, dimineata si seara
  Nu va intrerupe Aspenter si Brilique minim 12 luni fara avizul medicului cardiolog! Risc
de deces!!

-      SORTIS 80 mg, 1cp/zi , seara.


-   BETALOC ZOK 50 mg, 1cp x 2/zi .
-   TRITACE 5mg , 1cp/zi, seara.
-  DIUREX 50/20mg 1cp/zi pranz
-   OLICARD 40mg 1cp/zi pranz
-      CONTROLOC 40 mg, 1cp/zi dimineata cu 30 de minute inainte de masa.
4.         Dispensarizare prin medicul de familie cu efectuarea de analize de sange peste 1 luna:
HLG, APTT, INR, uree, creatinina, sodiu, potasiu, ASAT, ALAT, GGT, CK, glicemie,HbA1,
profil lipidic cu fractii, BNP (sau NT-proBNP).
5.      Dispensarizare diabetologica teritoriala ( pacienta cu DZ nou diagnosticat, valori glicemice
crescute). Tratament cu
-  METFORMIN 500mg 1cp/zi daca Glicemie >150mg/dL

6.   Dispensarizare pneumologica teritoriala si continuarea tratamentului sepcific.


-    SEEMBRIi 44 mg, 1 puff dimineata
-    SYMBYCORT, 2 puffuri dimineata
-     VENTOLYN, 1 puff la nevoie
 7. Efectuare RMN cardiac de stres/scintigrafie miocardica.