Prezentare de

caz

Dr. David
Andreea-Diana
Dr. Chriac Silvia

Date generale:
Pacient A M, in varsta de 71 ani, de sex masculin, din
mediul rural, se interneaza in Clinica de Recuperare
Cardiovasculara, Spitalul Recuperare Iasi, in perioada
16.02.2015-27.02.2015.

Motivele internarii:
-dipnee la eforturi medii-mari
-valori tensionale crescute (TA max=190/110 mmHg)
-lombalgie cu caracter mecanic

Antecedente heredo-colaterale:
-tata: decedat 75ani- HTA

Antecedente personale patologice:

-nesemnificative

Conditii de viata si munca:

-pensionar

Comportamente:
-fost fumator ( aproximativ 20 ani-20pachete/an)
-consum ocazional de alcool
-neaga consumul de cafea

Medicatie de fond:
-nu are

Istoric:
-pacient fara antecedente patologice semnificative, declara
un debut insidios al dispneei, in urma cu aproximativ 6 luni,
cu aparitie la eforturi medii-mari si valori tensionale
crescute, descoperite intamplator in cadrul cabinetului
medicului de familie, unde i se recomanda un consult de
specialitate.

Examenul clinic (l)

Stare generala: buna,

Facies: simetric,
Tegumente: normal colorate,
Mucoase: normal colorate,
Fanere: normal implantate,
Tesut conjunctiv adipos: bine reprezentat,
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil,
Sistem muscular: normoton, normotrof,
normokinetic,
Sistem osteo-articular: aparent integru,
Aparat respirator: torace normal conformat,
excursii costale simetrice bilateral, MV fiziologic,
fara raluri supraadaugate

Examen clinic
(ll)
Aparat cardiovascular:
soc apexian in sp V ic stg
pe lmc, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic 2/6 in
focarul mitral, artere periferice pulsatile, TA=190/110
mmHg, FC=76b/min,
Aparat digestiv: abdomen marit de volum pe seama
tesutului adipos subcutanat reprezentat in exces,
mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palparea
profunda si superficiala, TI fiziologic
Ficat, cai biliare, splina: ficat la rebord, splina
nepalpabila
Aparat uro-genital: loje renale libere,
nedureroase,Giordano -, nicturie, urini normocrome
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: OTS, ROT
prezente simetric bilateral, fara semne de iritatie
meningeana

Diagnostic de etapa

Insuficienta cardiaca cronica

Explorari biologice
Bilant biologic
Eritrocite: 5.10 mil
Hb: 15,9 g/dl
Ht : 47%
Leucocite 9000 mm
Neutrofile- nesegmentate 49,6
Eozinofiele 4,4
Bazofile o,7
Limfocite 26,1
Monocite 9,2
Trombocite 153000 mm
Glicemie 0,95 mg/dl
vSH 1h 9 mm
Ac uric 5,55 mg/dl
TGP 17 u/l
TGO 25 u/l
FA 112 u/l
Colesterol total 252 mg/dl
Hdl 60,82 mg/dl
Trigliceride 109 mg/dl
Natremie 146 mg/dl
Kaliemie 4,28 mEq/l
Calcemie 9,02 mg/dl
Magneziemie 1,98 mg/dl
Creatinemie 1,01 mg/dl
Fe seric 70
Gt 25
PSA negativ
Tsh 2,87
Sumar urina: normal
Radiografie torace: fara modificari patologice

Ritm sinusal, 76b/min, axa 50 grade, unda Q in DII,DIII, aVF,

subdenivelare ST oblic descendenta in DIII si aVF, unde T negative in D
lll si aVF si aplatizate in Dll

Monitorizare Holter

FC medie=72b/min
FC min=46b/min
FC maxim=187b/min
ESV= 984 , 2 cuplete
ESSV=4174
10 episoade TPSV nesustinute
2 episoade de fibrilatie atriala paroxistica cu
frecventa max de 187b/min
Fara pauze sinusale mai mari de 2 sec

ESV- cuplete

TPSV

ESSV- trigeminism

Fibrilatie atriala

Ecografie abdominala

DAPLSH: 164 mm
VS: nedilatata
Pancreas: structura, dimensiuni normale
Colecist: pereti subtiri fara calculi
VP,CBP: nedilatate
DCCLDH: 137 mm
Ficat: structura hiperreflectogena, omogena
(steatoza)
RD,RS: structura, dimensiuni normale
Splina: structura, dimensiuni normale
VU: in semirepletie fara calculi
Proastata: 53/50/51 proemina la nivelul planseului
vezicii urinare
Ao abdominala: usor dilatata 24 mm

Ecografie cardiaca

AS- 51 mm
Ao inel- 21 mm
Ao ascendenta- 40 mm
SIV- 13 mm
DDVS- 56 mm
PPVS- 13 mm
DSVS- 37 mm
FE- 62%
FS- 34%
mVS 398 g
E/A= 1,08
VD- 28 mm
VCI- usor dilatata 20,6 mm- colaps inspirator partial prezent
Vel E o,79 m/s
Vel A 0,74 m/s
In sectiune apical 2c- 1/3 bazala perete inferior subtire, diskinetica, fara trombi, d=40 mm- anevrism
VS
Pe parcursul examinarii s-au inregistrat si cateva ES
Regurgitare mitrala grad II Doppler
AD- 39

CONCLUZII: -anevrism 1/3 bazala perete inferior vs

- IM moderata
- dilatare incipienta de
-ectazie Ao ascendenta
- HVS incipienta

cavitati stangi

Diagnostic pozitiv

Insuficienta cardiaca cronica clasa II NYHA

Infarct miocardic inferior vechi
Anevrism de perete inferior ventricul stang
Fibrilatie atriala paroxistica repetitiva
Aritmie ESSV (TPSV nesustinuta)
Aritmie ESV clasa lV A Lown
Insuficienta mitrala ischemica moderata
Hipertensiune arteriala esentiala grad 3 cu risc
aditional foarte inalt
Ectazie aorta ascendenta
Hiperlipoproteinemie
Steatoza hepatica
Hipoacuzie neurosenzoriala bilaterala forma
medie

Diagnostic diferential
Dispneea cronica:
-

Pericardita cronica constrictiva

Anemie cronica
BPOC
Fibroza interstitiala difuza
Boli infiltrative ale plamanului
Boli neuromusculare

Diagnostic diferential
Ecocardiografic
Anevrism
- Localizare frecvent la nivelul
apexului (seciunea apical 4
camere) i mai rar inferobazal
(seciunea parasternal ax lung)
- Baz larg (D bazei / D maxim
>0,5)
- Pereii formai din miocard
- Risc de ruptur mai mic
- Ecocardiografia are rol n
alegerea tipului de tratament
chirugical: mioplastie de reducere
(rezecia unei pri din anevrism)
sau mioplastie Dor (excluderea
unei pri din anevrism printr-un
patch intraventricular)

Pseudoanevrism
- Ruptura localizat a peretelui
liber al VS
Localizare frecvent inferolateral
- Baz ngust (D bazei/ D
maxim<0,5)
- Pereii formai din pericard i
tromb
- Risc de ruptur mai mare
- Semnal Doppler prezent (flux
sangvin care intr i iese din
pseudoanevrism)
- Ecocardiografia miocardic de
contrast comunicare anormal a
cavitii VS

GINGHINA Carmen, Esentialul in ecocardiografie, Editura medicala Antaeus, Bucuresti, 2005.

Diagnostic externare

Insuficienta cardiaca cronica clasa II NYHA

Infarct miocardic inferior vechi
Anevrism de perete inferior ventricul stang
Fibrilatie atriala paroxistica repetitiva
Aritmie ESSV (TPSV nesustinuta)
Aritmie ESV clasa lV A Lown
Insuficienta mitrala ischemica moderata
Hipertensiune arteriala esentiala grad 3 cu ris aditional
foarte inalt
Ectazie aorta ascendenta
Hiperlipoproteinemie
Steatoza hepatica
Hipoacuzie neurosenzoriala bilaterala forma medie
Observatie de adenom periuretral

Evolutie
Fara tratament
Evolutia insuficientei cardiace este spre
agravare, cu scaderea calitatii vietii si mortalitate
mare pe termen mediu si lung. Corectarea factorilor
de risc (fumat, hipertensiune arteriala, diabet
zaharat, dislipidemie), preventia bolilor
cardiovasculare (in special infarctul miocardic) si
metodele moderne de tratament, duc la o
imbunatatire a supravetuirii pacientilor cu IC.

Management
Tratament medicamentos:
Metroprolol 50 mg - 1cp/ zi dimineata ( Betaloc
Zok)
Perindopril 5 mg - 1 cp/zi seara ( Prestarium)
Rosuvastatina 10 mg - 1cp/zi seara ( Rosucard)
Spironolactona+Furosemid 50 mg/20 mg 1cp la
3 zile ( Diurex)
Rivaroxaban 20 mg 1cp/zi dimineata (Xarelto)

Tratament chirurgical
Reconstrucia ventricular
Valoarea reconstruciei ventriculare n timpul
creia esutul cicatriceal este nlturat, cu scopul
de a obine un volum i o form a VS mai
fiziologica este incert (nu a adus beneficii n
studiul STICH). Aceast tehnic nu este
recomandat de rutin.

http://www.mediamed.ro/_static/mediaLibrary/compendiul/esc-2011-1.pdf

Recomandari
Regim igienodietetic: hiposodat,hipolipidic
( saraca in grasimi de origine animala)
Reducerea consumului de etanol
Se interzic sporturile si munca fizica grea
Evita extractiile dentare, injectiile im sub
tratament cu anticoagulante orale
Consult urologic in ambulator
Protezare auditiva bilaterala
Tratament conform schemei
Revine la control peste 3 luni

Prognostic
Problema stabilirii prognosticului insuficienei
cardiace este complex din mai multe motive:
numeroase etiologii, comorbiditi frecvente,
progresie i evoluie individual variat (moarte
subit, progresia insuficienei cardiace si tulburari
de ritm) i eficiena diferit a tratamentelor.

Stratificarea riscului n funcie de predictorii

insuficienei cardiace cronice

Predictori
demografic
i
i
anamnestic
i

Predictori
clinici

Predictori
electrofiziol
ogici

Predictori
funcionali/
de efort

Predictori
sanguini

Predictori
hemodinam
ici

Vrsta
naintat*
Etiologia
coronarian*
Moartea
subit
resuscitat*

Hipotensiunea
arterial
persistent*
Clasa
funcional
NYHA III-IV*
Internare
recent din
motiv de IC*

Tahicardia
Prezena
undelor Q
Complexul QRS
larg*
Hipertrofia VS
Ritmuri
ventriculare
complexe*

Reducerea
capacitii
de lucru,
VO2 max
(ml/kg/min
< 10-14)*

-BNP/NT
BNP seric
crescut*
Norepinefrina
seric
crescut*
Sodiul seric
redus*
Troponina
seric
crescut*

FE a VS
sczut

Compliana
slab
Insuficiena
renal
Diabetul
zaharat
Anemia
BPCO
Depresia

Frecvena
cardiac
crescut
Raluri
pulmonare
Stenoz
aortic
IMC sczut
Sindromul
apnoe n somn

Variabilitatea
redus a
ritmului
cardiac
Alternana
undei
T
Fibrilaia atrial

Distan
redus n
cadrul
probei de
mers plat 6
min
Raport
VE/VCO2
crescut

Creatinina
seric crescut
Bilirubina
seric crescut
Anemia
Acidul uric
seric crescut

Volumele
crescute ale
VS
Indexul
cardiac sczut
Presiunea de
umplere a VS
crescut
Hipertensiune
pulmonar
Funcia VD
alterat

- predictor puternic
http://www.mediamed.ro/_static/mediaLibrary/compendiul/esc-2011-1.pdf

Particularitatea cazului
Descoperirea fortuita, ecografic, a anevrismului
de perete inferior ventricul stang, ca si consecinta
a remodelarii ventriculare in urma unui infarct
miocardic inferior asimptomatic, probabil datorita
unui consum cronic de etanol.