PREZENTARE DE CAZ CLINIC

SPITALUL CLINIC DE
URGENTE PENTRU COPII
“GRIGORE ALEXANDRESCU”
• COPIL : C.G
• SEX : Feminin
• VÂRSTA : 9 ani
• MEDIUL : Urban

• DATA INTERNARII : 21.01.2014

 MOTIVELE INTERNĂRII

• Dispnee
• Polipnee
Debut in urma cu 6 zile
• Tuse
• Febra
 ISTORICUL BOLII
• 20.01. Se interneaza la Spitalul Jud. de Urgenta
Ramnicu Valcea ( unde se pun diagnosticele:
1. Edem pulmonar acut 2. Insuficienta respiratorie
acuta 3. Malformatie cardiaca congenitala (CAV) operata
4. Bronhopneumonie acuta 5. Sindrom Down

• Sub tratament cu Ceftriaxona 1 zi, apoi cu Ceftazidim

4 zile, Ventolin, Flixotide. Evolutia este nefavorabila,
starea generala se agraveaza, motiv pentru care, cu
acordul parintilor, se decide transferul in clinica
noastra. ( 21.01 )
 Antecedente personale
• APF:
- Sarcina cu evolutie normala (36 saptamani),
fiziologica, prezentatie craniana, primul copil
- Greutate la nastere: 3100 g, T=52 cm, SA=9
- In prezent regim complet
- Vaccinari conform schemei

• AHC:
- mama: neaga
- tata:
 Antecedente patologice
 varsta: Sindrom Down
3 luni: Malformatie cardiaca operata
6 luni: Canal atrio-ventricular comun,
Insuficienta tricuspidiana
Dec. 2013- Pneumonie acuta
 Examen clinic (1)

• Stare generala alterata

• Subfebrila
• Greutate: 25 kg
• Talie: 140 cm
• Facies suferind, incercanat, fenotip Down.
 Examen clinic (2)
• Tegumente și mucoase : palide, cianoza?
• Sistem ganglionar limfatic : superficial nepalpabil
• Sistem osteoarticular : morfofunctional integru
• Sistem muscular : normoton, normokinetic, normotrofic

• Pulmonar: dispnee cu polipnee (FR=48/min),SaO2= 74%,

wheezing, tuse frecventa, torace evazat, tiraj intercostal,
MV dimininuat la niv. HT dr., absent la niv. HT stg, cu
matitate la percutie, raluri subcrepitante la niv. HT dr.,
suflu pleuretic

• Cardiac : AV=104 bpm, zgomote cardiace ritmice, suflu

sistolic gr.III-IV in focarul aortic, TA= 93/50mmHg
• Digestiv: nu varsa, abdomen suplu, mobil cu respiratia
• Ficat, splina- nepalpabile
• Reno-urinar : loje renale libere, diureza prezenta, urini
normocrome
• SNC : fara semne de iritatie meningeana
 Investigatii paraclinice
• 21.01. Hemograma
- Leucocite 3.16 m/mm3
- Trombocite 99 m/mm3

21. 01. 2014 25.01. 2014

VSH 25 12
Fibrinogen 331 286
Biochimie
21.01.2014 25.01.2014
ALT 29 37
AST 97 42
Clor 103 100.6
Gamma GT 32 40

LDH 757 347

Potasiu 6.91 4.36
Sodiu 138.4 138.9

21. 01. 2014 25.01. 2014

proteine totale ( 6) ↓ VSH 25 12
Fibrinogen 331 286
• Exudat nazal si faringian- negative
Tratament
Evolutie
Diagnostic diferential