TUMORA KLATSKIN

Efectuat:Musteata Tatiana
GR:M1727
 GENERALITATI
• Termenul de colangiocarcinom (CC) (cancer care provine din căptușeala epitelială a canalelor
biliare) ‐ tumori cu origine în ductele intrahepatice, perihilare şi distale.
• CC se clasifica in:
– Extrahepatice
• proximale (perihilar, tumora Klatskin, 50‐60%),
• distale (tumora coledoc)(20‐25%),
– Intrahepatice (tumora periferică, 20‐25%)
– Difuze (5%).
• Tumora a fost numită în onoarea patologului american Gerald
Klatskin, care a dat prima dată cea mai completă descriere clinică a
bolii în 1965.
• Tumorile Klatskin reprezintă 50-70% din toate cazurile de
colangiocarcinom si 3% din formațiunile maligne ale tractului
gastro-intestinal
• Tumora Klatskin se mai numește și tumoră perihilară Majoritatea
tumorilor perihilare sunt adenocarcinoame cu grad scăzut de
diferențiere, avansând de-a lungul căilor biliare. Localizarea
perihilară se referă la apariția tumorii la nivelul bifurcației căii
biliare principale în canalul hepatic stâng și canalul hepatic drept.
 EPIDEMIOLOGIE
• Tumora Klatskin este o boala relativ rară, având o incidență anuală mai mică de 1:100 000. Incidența crește odată cu
înaintarea în vârstă, vârsta de apariție fiind reprezentată de intervalul 60-70 ani..
• Popula ţia Asiatică(cel mai adesea în Japonia, Orientul Îndepărtat și Asia de Sud-Est) este de două ori mai afectată faţă
de celelalte populaţii.
• Cu oarecare predominanţă masculine(Oamenii de știință explică această particularitate prin faptul că cholangita
sclerozantă este adesea diagnosticată la bărbați - o patologie redusă a ficatului constând în inflamație și blocarea
canalelor hepatice)
•Un astfel de neoplasm crește încet și apoi metastazizează. Din cauza detectării târzii și a imposibilității rezecției
chirurgicale, boala are risc ridicat de deces. Prevalența bolii este de până la 2 cazuri din 100.000 de persoane, iar în
fiecare an nivelul acesteia crește.
morbiditate
Tumora lui Klatskin este o patologie periculoasă, localizată în apropierea ficatului, dar afectează adesea țesuturile
interne ale unui organ. Se dezvoltă și se dezvoltă foarte lent, metastazele apar în fazele târzii ale patologiei.
Primele etape, care sunt supuse măsurilor terapeutice, sunt asimptomatice, ceea ce face dificilă stabilirea unui diagnostic
corect în timp. Adesea, boala recunoscută în grade avansate, când operația devine imposibilă. Din acest motiv, are o rată
ridicată a mortalității.
ETIOLOGIE
Factorii de risc:
• • afectiuni inflamatorii biliare (colangita primară sclerozantă)
• • litiaza biliara
• • tumori biliare benigne (adenom, papilom)
• • anomaliile de coledoc (chistul congenital de coledoc, boala Caroli –dilatatia chistica a ductelor intrahepatice,
fibroza hepatică congenitală,boala polichistică)
• • infecţiile cu paraziţi (Clonorchis sinesis, Opistorchis viverrini, Opistorcus felineus, Ascaris lumbricoides şi bacilul
febrei tifoide)
• • hepatita / ciroza hepatică cu VHC
• • substante chimice: arsenic, clorură de vinil, clorura de metilen,nitrozamine, benzidină, pesticide, substanţe
utilizate în industria cauciucului, azbest, radon si alte substante radioactive
• • tabagismul,alcoolismul
• • bolile intestinale inflamatorii idiopatice (rectocolita ulcero‐hemoragică,boala Crohn).
• • Mutatii genice: gena supresoare tumorala TP53, KRAS, HER2, MET
• Diabetul zaharat,obezitatea
Majoritatea tumorilor Klatskin sunt însă sporadice.
Масгoscopic, tumога se prezinta sub una din urmitoarele forme: (infiltrativa, nodulard sau
polipoida si vegetanta)cunoscind o extensie in lungul caii biliare, pe cale limfatica sau murala, cu
invazie si progresie atit cranial, spre plaса hilara, cat si caudal.
Macroscopic:
• infiltrative ‐ cele mai frecvente, cu prognostic nefavorabil
• nodulare
• vegetante (polipoide, papilare) ‐ des întâlnite în treimea medie şi distală a căii biliare principale;
reprezinta un prognostic mai bun
• difuze.
Microscopic:
• Adenocarcinoame >95% din cancerele de cale biliară principală
Conform structurii, cholangiocarcinomul în 90% din cazuri este adenocarcinomul, în restul de 10%
este un nod de celule scuamoase.
 MODUL ÎN CARE SE DEZVOLTĂ BOALA

• Atunci când epiteliul conductelor biliare este iritat prin calcul, substanțe toxice sau
inflamație, celulele încep să se deterioreze, mai ales dacă pacientul are, de asemenea,
displazie.

• Transformarea unei tumori într-o tumoare malignă constă în mai multe etape: hiperplazia,
metaplazia și displazia. Aproape 95% din neoplasme sunt similare în structură cu tumorile
glandulare. Mai rar sunt cancerele celulare scuamoase sau nediferențiate.

• Atenție! După ce cholangiocarcinomul începe să crească, acesta întrerupe fluxul biliar sau
chiar îl blochează complet.
 CLASIFICAREA
Clasificarea tumorii Klatskin se bazează pe următorii parametri:

• Tipul de neoplasm(Cel mai adesea se dezvoltă cholangiocarcinom extrahepatic Dar, în majoritatea cazurilor, tumora Klatskin implică
un neoplasm malign în zona centrală a sistemului biliar)
• Caracteristici distinctive.
• Localizarea tumorii.
• Reactia indusa in ficat(Apariția proceselor anormale în ficat)
• Gradul metastazelor
• Stadiul de severitate

Locația cholangiocarcinomului este împărțită în următoarele tipuri:

• Cancerul intrahepatic - se dezvoltă din conductele biliare, care se află în interiorul ficatului. Acestea reprezintă aproximativ ¼ din toate
cazurile de această patologie.
• Cancerul extrahepat - afectează atât pasajele situate mai aproape de vezica biliară și conducta comună (tipul proximal), cât și acele
canale care sunt mai aproape de deschiderea de scurgere (tip distal).
 SISTEMULUI TNM
• Conform se disting patru etape(stadii) ale patologiei:

• Primul grad este cel mai simplu. Nodul de cancer nu se extinde dincolo de epiteliul mucus și țesutul
muscular.
• A doua etapă - patologia afectează țesuturile exterioare ale canalului.
• A treia etapă - există o răspândire a metastazelor la ficat, dar distanța nu depășește 2 cm.
• Cel de-al patrulea grad este cel mai recent, caracterizat prin leziuni profunde ale straturilor hepatice,
metastazele îndepărtate penetrează stomacul, pancreasul, toate părțile intestinului.
Cu progresia bolii apar metastaze(în fazele târzii ale patologiei) În cele mai multe cazuri, acestea afectează
vasele limfatice(metastazele curg prin vasele limfatice). În primul rând, ele afecteaza ganglionii limfatici
regionali apoi tesuturile portilor ficatului și apoi țesuturile din jurul pancreasului. În ultima etapă,
focarele metastazelor afectează colectorii limfatici periportali, mezenterici și celiaci.
CLASIFICAREA BISMUTH-
CORLETTE
 SEMNE SI SIMPTOME
• În stadiile inițiale ale tumorii Klatskin, nu există simptome, cancerul nu provoacă durere, .
Deoarece mărimea neoplasmului crește, lumenul conductei biliare se îngustează, ceea ce face
dificilă mutarea conținutului.
• Triada clasică a simptomelor hepato-biliare și a cancerului pancreatic este tipică: colestază,
durere abdominală, pierdere în greutate. La 90% dintre pacienți, apare icter, care are adesea un
caracter intermitent. Icterul este cea mai frecventă manifestare a tumorilor maligne ale
ductului biliar, dar cu tumora Klatskin se manifestă în etapele ulterioare și indică o evoluție
gravă a bolii.
• Hepatomegalia este observată în fiecare al treilea caz. Sunt prezentate teste de sânge la
laborator creșterea nivelului de bilirubină (bilirubina apare in urina), fosfataza alcalina. Icterul
este o manifestare fizică a hiperbilirubinemiei. Unii pacienți sunt înălțați cancer-antigen
embrionar (CEA), dar acest indicator nu este un marker specific și sensibil. Cea mai corectă
este nivelul antigenului de cancer CA 19-9, valoarea acestuia fiind crescută la 80% dintre
pacienți. Mai indicati pentru detectarea acestui tip de cancer este combinatia a doua teste
• mâncărimea (66%) se dezvoltă din nou datorită bilirubinei, care irită terminațiile nervoase ale pielii.
Pacienții încep să se zgârie înainte de îngălbenirea învelișului;
• creșterea temperaturii corporale (20%), apariția umflăturilor din cauza sindromului de intoxicare și a
dezvoltării inflamației;
• Greața și vărsăturile se formează în două cazuri: fie în stadiul avansat al procesului, fie în timpul
obstrucției acute a ductului biliar și a dezvoltării inflamației;
• fecalele ușoare și grase se formează datorită faptului că pigmentul nu intră în intestin și este absorbit în
sânge. Bilele contribuie în mod normal la descompunerea lipidelor, astfel încât, dacă nu este suficient în
intestin, fecalele vor fi grase;
• urina de culoare albastru închis se formează prin eliminarea bilirubinei prin rinichi;
• durerea în abdomen apare în cazuri mai avansate (30-50%). Adesea este localizat în hipocondrul drept și
datorită umflării capsulei glisson a ficatului;
• pierderea poftei de mâncare și pierderea în greutate (30-50%) apar datorită modificărilor paraneoplazice;
CLINICA
În evoluţia bolii se descrie o perioada preicterică, care este de scurtă durată si este necaracteristică şi o perioadă icterică în care pacienţii
prezintă icter progresiv, prurit, hepatomegalie (50-70%), dureri, febră, frisoane şi degradarea stării generale. În tumorile situate sub confluenţa
cisticocoledociană, se poate palpa vezicula biliară destinsă (semnul Courvoiser Terier
• 1. Perioada preicterică
• • simptomele nespecifice (balonări postprandiale, disconfort digestiv, anorexie, greaţă, astenie, scădere ponderală, prurit, urini hipercrome sau
intermitent hipercrome,
• febră, durere în hipocondrul drept))
• 2. Perioada icterică.
• • agravarea fenomenelor generale: inapetenţă, astenie, scădere ponderală.
• • Icterul
• – de regulă evoluţie progresivă.
• – Pot surveni remisiuni ale icterului explicabile prin caracterul leziunii
• • tumori cu evoluţie lentă care nu obstruează complet calea biliară principală şi la care se adaugă
• – fenomene inflamatorii, care pot fi trecătoare şi repetitive
• – noroi biliar sau calculi biliari de stază, care uneori se elimină spontan
• • tumori papilare care evoluează lent şi determină obstrucţii intermitente, din cauza procesului inflamator şi posibil dezobstrucţii, prin necroze
tumorale.
• • Colangită, cu sau fara abcese hepatice
• • Durerea intensă ‐ în formele avansate.
• • Hemobilia ‐ poate aparea în formele papilare.
 DIAGNOSTIC PARACLINIC
• A. Investigatii de laborator
• Bilirubina totala↑, predominant pe bilirubina directa
• • enzime de colestază ↑: fosfataza alcalină,
• gamaglutamiltranspeptidaza, leucinaminopeptidaza.
• • Enzime de citoliza hepaƟca ↑ : AST, ALT
• • Probele de coagulare modificate: prelungirea timpului
• de protrombină, ca urmare a deficitului de vitamină K
• • Anemie
• • Leucocitoza (colangita)
• • Markeri tumorali: CA 19.9 ↑, CEA uneori ↑
În cadrul explorărilor biologice se constată creşterea enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, bilirubina
totală şi directă, GGT), prelungirea timpului de protrombină, scăderea albuminelor serice. Se mai poate
întâlni modificări ale hemoleucogramei cu scăderea hemoglobinei, hematocritului şi leucocitoză în cazul
angiocolitei asociate. Acestea, însă, nu sunt specifice penru diagnostic. Dozarea markerilor tumorali CA
19-9 şi ACE sunt nespecifici pentru diagnostic, dar pot ajuta în evaluarea radicalităţii intervenţiei şi în
 DIAGNOSTIC
• B.Explorările imagistice preoperatorii au un
rol determinant în stabilirea celei mai bune tactici
chirurgicale
• Primul pas în diagnosticul imagistic îl reprezintă
ecografia abdominală care poate detecta dilatarea
canalelor biliare extra şi intrahepatice şi sediul
obstrucţiei. În tumorile Klatskin ecografia
transabdominală descoperă dilataţia bilaterală a
ductelor intrahepatice şi dilataţia ductelor hepatice
drept şi stâng, iar tumora apare ca o formaţiune hipo
sau hiperecogenă localizată distal de ductele biliare
dilatate
• Următorul pas în diagnostic este reprezentat de tomografia computerizată (CT) cu variantele
spiral multifazic şi CT tridimensional, care localizează leziunea şi arată gradul extensiei
tumorale , aducând date importante pentru stabilirea strategiei operatorii evidenţiind atrofia
lobară sau segmentară hepatică cauzată de obstrucţia biliară tumorală, ocluzia venei porte şi a
arterei hepatice
• Explorarea de elecţie a tumorilor căilor biliare extrahepatice este colangiografia prin rezonaţă
magnetică (MRCP), care permite vizualizarea tractului biliar atât proximal, cât şi distal de
obstrucţie, a structurilor vasculare, precum şi vizualizarea anomaliilor parenchimului hepatic
.Sensibilitatea MRCP în identificarea sediului obstrucţiei este de 94%–99%, iar în diferenţierea
stricturilor
• O mare importanţă în diagnostic şi în evaluarea rezecabilităţii o au explorările intraoperatorii
prin laparoscopie sau laparotomie, putându-se efectua biopsii, colangiografii intraoperatorii,
explorare instrumentală a CBP, ecografie intraoperatorie. Laparoscopia diagnostică şi
ecografia intraoperatorie laparoscopică pot evita o laparotomie inutilă în cancerele depăşite
chirurgical. Laparoscopic se pot decela metastazele hepatice, peritoneale şi în marele epiplon
care se pot biopsia, putându-se face deasemenea examen citologic prin lavaj peritoneal.
 TRATAMENTUL TUMORII
KLATSKIN
• Tratamentul unui pacient cu tumora Klatskin constă în trei sau patru etape principale, fiecare
determinând în același timp succesul rezultatului final:
• 1) Diagnosticarea în timp util a bolii și drenajul conductelor biliare.
• 2) Pregătirea ficatului pentru rezecție
• 3) rezecția ficatului și a canalelor biliare
• 4) Chimioterapia.
 TRATAMENTUL PALEATIV
Pacienţii cu boală nerezecabilă sau metastatică pot beneficia de:
• – radiologie interventionala
• – chirurgie paleativă,
• – chimioterapie
• – radioterapie,
• – asociaţie a acestora
• – terapia fotodinamica
 RADIOTERAPIA SI CHIMIOTERAPIA

Se poate aplica ca tratament adjuvant în cazul rezecţiilor chirurgicale

• Radioterapia intraoperatorie cu scopul de a steriliza marginile de rezecţie, chiar dacă aduce un beneficiu în
supravieţuire, nu s‐a impus pe scară largă.
• Radioterapia în asociere cu chimioterapia ca tratament neoadjuvant:
– s‐a dovedit utilă în diminuarea dimensiunilor tumorii, cu
încadrarea într‐un stadiu inferior şi astfel cu posibilitatea
de conversie a unei tumori nerezecabile în tumoră
rezecabilă.
Chimioterapia (CHT) determină beneficii paleative la pacienţii cu cancer de căi biliare, deşi nu există dovezi că poate
ameliora supravieţuirea
Se recomanda:
– monochimioterapia (gemcitabină, 5‐FU, epirubicin sau
mitomicin C).
– asociaţiile cu gemcitabină şi cisplatin / 5‐FU
– Capecitabina (Xeloda®)
 TRATAMENT
• Există dificultăți semnificative în tratamentul cancerului ductului biliar cauzat de localizarea
acestuia, ceea ce determină accesibilitatea redusă în timpul intervenției chirurgicale. Un alt
factor complicator este dificultatea de a diagnostica forme de cancer precoce, motiv pentru
care marea majoritate a tumorilor începe să fie tratată în etapele ulterioare, când prognosticul
este nefavorabil.
• Tratamentul chirurgical poate fi combinat cu chimioterapia și radiațiile, deși nu există nici o
garanție că o astfel de combinație de efecte va ajuta în lupta împotriva tumorii.
Localizarea topografică a conductelor biliare este principala problemă în timpul intervenției. Natura
radicală a operației este adesea limitată de mărimea răspândirii neoplasmului și a locului de creștere a
acestuia. De exemplu, este imposibil din punct de vedere tehnic să se elimine toate focarele de
proliferare metastatice sau multicentrice. Pentru colangiocarcinom se efectuează următoarele intervenții:
• eliminarea chirurgicală a canalului biliar comun. O varietate de tratament este indicată în absența
creșterii tumorii la alte organe. Operația se efectuează într-un oncovariant cu rezecție a ganglionilor
limfatici din zonele regionale;
• hepatectomia parțială se efectuează cu cancer intrahepatic sau portal. Deoarece ficatul are
abilități regenerative mari, recuperarea după tratament apare foarte rapid. Corpul poate chiar să-și
restabilească mărimea anterioară;
• Operația Whipple este indicată atunci când carcinomul este situat lângă pancreas(care se
efectuează cu o tumoare Klatkin mare). Rezecția produsă a pancreasului sau a unei părți a acestuia,
îndepărtarea canalului biliar cu o tumoare, dacă este necesar, ectomia duodenului. În unele cazuri, se
efectuează rezecția gastrică pentru a obține cea mai completă excizie a formării. Operațiunea este
foarte dificilă, cu un timp de recuperare lung. Aproximativ 10% dintre pacienți nu supraviețui
intervenției și perioadei postoperatorii timpurii;
• transplantul hepatic se efectuează după îndepărtarea completă a organului receptorului(una dintre
cele mai radicale terapii). Tehnica este prezentată în cancerul inoperabil din punct de vedere tehnic al
locului intrahepatic. Intervenția are multe contraindicații, riscuri și nu este întotdeauna recomandabilă
 PROGNOSTICUL
• În lipsa oricărui tratament, pentru pacienţii cu tumori de cale biliară nerezecabile, speranţa de viaţă este
de 2‐3 luni. Prin tratament paliativ, aceasta poate creşte la circa 2 ani.
• Post‐rezectie chirurgicale:
– Supravieţuirea la 5 ani a pacienţilor cu rezecţie este de 26‐53%.
– in cazul asocierii rezecţiei vasculare, supravieţuirea scade semnificativ.
– prezenţa invaziei perineurale sau a metastazelor ganglionare modifică de asemenea semnificativ
supravieţuirea, la 5 ani aceasta fiind de 21% şi respectiv 10‐14%.
 DIETA
• În cazul problemelor sistemului hepatobiliar, nutriția este prezentată în conformitate cu tabelul nr. 5 al lui Pevzner.
Dieta numărul 5 este observată în timpul remisiunii unei boli inflamatorii, în perioada postoperatorie târzie, în procesul
de obținere a chimiei și după tratamentul pentru cancer. Nutriția vizează normalizarea metabolismului grăsimilor,
colesterolului, restabilirea funcției hepatice, activarea fluxului de bilă. Valoarea energetică este de 2500-2900 kcal.
Numărul de recepții ar trebui să fie numeroase (cel puțin 5), dar în porții mici. Alimentele sunt calde, măcinarea se face
conform indicațiilor. Este interzis să mănânci prăjit. Principalele produse:

• pâine uscată;
• carne de pui, carne de vită, iepure;
• soiuri cu conținut scăzut de grăsimi de pește fiert;
• nu mai mult de 1 ou pe zi;
• kefir, ryazhenka, brânză;
• ulei de măsline;
• fulgi de făină de ovăz și hrișcă;
• legume și fructe;
• ceai verde, compot