UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU”

CATEDRA DE FARMACOLOGIE ȘI
FARMACOLOGIE CLINICĂ

Șef de catedră: Victor Ghicavîi, membru AȘM,

doctor habilitat, profesor universitar
Conducătorul grupei: Guțu Ina,
asistent universitar

LUCRARE INSTRUCTIV DIDACTICĂ

(microcurația pacienților)

Student curator:
Gr. M1423, anul V

Chișinău, 2019
1. Numele, prenumele, vârsta, profesia bolnavului:
-----------, 79 ani, pensionar

2. Diagnosticul de bază (complicaţii, bolile asociate):

Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort CF II.
Hipertensiune arterială esențială gradul III risc adițional foarte înalt. Cardiomiopatie hipertensivă.
Fibrilația atrială tahisistolică permanentă.
Riscul complicațiilor tromboembolice 4 puncte CHA2DS2VASc.
Insuficiența cardiacă III NYHA, stadiul C. Astm cardiac.
Pancreatită cronică latentă.
Constipații cronice.
BCV. Encefalopatie discirculatorie de geneză mixtă.

3. Tabloul clinic şi evoluţia maladiei:

Este hipertensiv timp de mai mulți ani cu cifrele maximale TA 200/100mmHg. Tratament hipotensiv a
urmat cu Lizinopril, Captopril, Indap. În ultimii 2 ani- fibrilație atrială tahisistolică. Pe parcurs, a
prezentat simptome de dispnee de efort mic, palpitații, edeme ale membrelor inferioare, cefalee fronto-
occipitală, fatigabilitate. Se află la evidența medicului cardiolog cu control profilactic o dată pe lună.
S-a tratat de mai multe ori în Institutul de Cardiologie. A suportat ictus ischemic în anamneză (de 4 ori
în ultimii 2 ani). După al doilea acces, au apărut parestezii ale membrului superior drept, auzul
diminuat bilateral, tulburări de orientare în spațiu.
Ultimele 2 săptămâni au progresat edemele periferice, dispneea. Pe data de 06.06.2019 a solicitat
ambulanța din cauza accesului prelungit de dispnee pe fonul durerilor difuze în abdomen.
Luând în considerație semnele de insuficiență cardiacă congestivă, sindrom de dispnee, acompaniat cu
dureri în abdomen, pacientul se internează în secția boli interne din IMSP Institutul de Medicină de
Urgență cu scop de monitorizare în dinamică, ajustarea tratamentului medicamentos, investigații
suplimentare.

4. Tratamentul precedent:

Pentru Hipertensiune arterială tratament sistematic nu a urmat. În cazul elevării valorilor tensionale și
agravării simptomelor de dispnee și cefalee, administra Captopril, Lizinopril, Indap cu ameliorare
temporară. În cazul acceselor de dispnee însoțite de dureri retrosternale, administra nitroglicerină
sublingval. În pofida stării grave și monitorizării permanente a evoluției patologiilor (vizita medicului
cardiolog în fiecare lună), pacientul nu cunoaște cu certitudine ce medicamente a mai urmat și urmează,
dozele primite, duratele de administrare, în ce perioadă a zilei, etc. (lipsa cartelei de ambulator). Susține
respectarea strictă a dietei recomandate de către medicul cardiolog.

5. Datele examenului clinic

Inspecția generală:
Starea generală- gravitate medie
Tipul constituțional- hiperstenic (unghiul epigastral >90°)
Facies- obişnuit, conștiința clară
Tegumente- roz-palide, uscate
Mucoase- roz-pal, limba este saburală, cu depuneri albicioase
Țesutul adipos subcutanat- repartizat uniform, grosimea plicii inghinale în spațiul Traube 2 cm.
Masa- 90kg, Talia- 166cm, IMC= 33,96 (Obezitate gradul I)
Ganglionii limfatici periferici nu se palpează.
Edeme în regiunea piciorului și a gambei.
Sistemul muscular: moderat dezvoltat.
Sistemul osteo-articular: mobilitate deplină în articulații, fără dureri/deformații/crepitații.
Aparatul respirator:
Cutia toracică de tip hiperstenic, participă simetric în actul de respirație.
Respirație nazală liberă;
Percutor: Sunet clar pulmonar bilateral.
Auscultativ: Murmur vezicular bazal bilateral, respirație atenuată.
FR-18/min

Aparatul cardiovascular:
Inspecție: bombare precordială absentă. Șocul apexian nu e vizibil. Șocul cardiac lipsește. Pulsație
patologică a arterelor carotide absentă, venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
La examinarea venelor membrelor inferioare- dilatare varicoasă absentă
Palpație: Șocul apexian se palpează în spațiul V intercostal pe linia medioclaviculară stângă.
Percuție: Limitele matității relative deplasate la stânga.
Auscultație: Zgomote cardiace ritmice.
FCC= 40b./min (bradicardie)
TAst.- 130/80mmHg, TAdr.- 130/80mmHg

Aparatul digestiv:
Limba umedă, saburată cu depuneri albicioase.
Abdomen moale, sensibil la palpare profundă în regiunea paraombilicală și pe flancul drept.
Ficatul: +3 cm sub rebordul drept. Determinarea ficatului după Curlov între punctul 1 și 2 sunt 11 cm,
între punctul 3 și 4 sunt 8 cm și între punctul 3 și 5 sunt 7 cm.
Splina: nu se palpează
Scaun: constipații (o dată la 4 zile)

Aparatul urinar:
Micții libere, indolore, fără modificări patologice.
Rinichii nu se palpează.
Semn Giordano- negativ bilateral.

Starea neuropsihică:
Conștient. Adecvat. Semne meningiene negative. La întrebări răspunde corect.

Investigații paraclinice:

Analiza generală a sîngelui (06.06.2019):

Parametru Rezultat Norma conform vârstei
Hemoglobina 138.00 130-160g/l
Eritrocite 4.45 4-5x1012/L
Hematocrit 38.80 40-48%
Leucocite 6.22 4-9x109/L
Nesegmentate 2.00 1-6%
Segmentate 59.00 47-72%
Eozinofile 3.00 0.5-5%
Limfocite 28.00 19-37%
Monocite 8.00 3-11%
Trombocite 132.00 180-320x109/L
VSH 15.00 2-10mm/oră
Concluzie: valorile hematocritului scăzute, trombocitopenie.

Biochimia (06.06.2019)
 Componentul investigat Rezultatul Valori de referință
Proteina totală 72.29 64-83 g/l
Ureea 10.15 2.5-8.3 mmol/l
Creatinina 96.00 62-106 μmol/l
Bilirubina totală 27.00 5-20.5 μmol
Bilirubina conjugată 17.00 1-5 μmol
Bilirubina liberă - -μmol
Colesterolul total 3.71 <5.2mmol/l
Trigliceridele 0.60 0.4-1.71mmol/l
Glucoza 5.73 3.5-6.1mmol/l
ALAT 16.90 5-41 U/L
ASAT 20.32 8-40 U/L
Amilaza 17.80 <90 U/L
Concluzie: valorile ureei moderat crescute, bilirubina totală și conjugată peste limitele normei.

Ionograma (06.06.2019):
Componentul investigat Rezultatul Valori de referință
K 3.70 3.5-5.5 mmol/l
Na 147.70 135-145mmol/l
Cl 108.00 98-108mmol/l
Calciu ionizat 1.27 0.6-1.4mmol/l
Calciu Total 2.40 2.2-2.4mmol/l
Concluzie: Hipernatriemie moderată.

Coagulograma (06.06.2019):
Componentul investigat Rezultatul Valori de referință
Indicele protrombinic 76.00 70-100%
INR 1.38 2-3.5
TTPA 22.00 23-37 sec.
Fibrinogenul 3.90 2-4 g/l
Concluzie: fără modificări patologice.

Marcherii cardiaci (06.06.2019):

Troponina T în ser- negativ

Analiza generală a urinei (06.06.2019):

Reacția acidă;
Culoarea – galbena;
Transparenta – transparent
Densitate relativă 1005.00 (N: 1015-1025)
Epiteliu plat 1-3
Leucocite- 1-3
Concluzie: fără modificări patologice.

Investigații instrumentale:

Radiografia toracică (06.06.2019):

Incidența- antero-posterioară, în decubit dorsal
Cordul poziționat median
Fără fracturi vizibile. Hpt lipsește. Opacități infiltrative lipsesc.
Radiografia abdomenului (06.06.2019):
Aer liber subdiafragmatic nu se determină. Ansele intestinului subțire și gros sunt pneumatizate
neuniform. Nivele hidroaerice în ansele jejunului, ileonului, intestinului gros nu se atestă.

ECG (07.06.2019):
Fibrilația atrială
FCC- 40b./min
AEC- cu deviere la stânga
Bloc complet de ramură dreaptă a fascicului Hiss.
Schimbări difuze în miocard.

Ultrasonografia abdominală (10.06.2019):

Concluzie: Modificări difuze moderate în parenchimul ficatului.
Modificări secundare ale pereților colecistului.
Pancreatită cronică cu infiltrație lipidică a parenchimului pancreatic, cu dereglarea pasajului în ductul
Wirshung.
Chist renal simplu pe dreapta.
Hiperplazia difuză de prostată grad IV.

Ultrasonografia cardiacă M-mode și bidimensională în timp real (11.06.2019):

Concluzie: Calciefierea pereților aortei ascendente, a valvei aortice și a valvei mitrale cu calcifieri
apicale bicuspidal. Dilatarea severă a cavităților AD, AS, VS, VD. Hipertrofie parcelară, neuniformă,
excesivă a miocardului VS, preponderent segmentul mediu și bazal al SIV. Ca+ pe SIV. Hipertrofia
miocardului VD-hiperecogen, cu suprasolicitarea la acest nivel. Afectarea relaxării miocardului VS.
Insuficiența valvei mitrale, grad III, a valvei tricuspide gr. III, a valvei aortice gr. II și a valvei
pulmonare gr. II. Pericardita reactivă cantitativ minimă în VD, moderată apical. Semne de HPV
moderat severă, cu PSAP 52mmHg. Modificările au loc pe fon de fibrilație atrială.

6. Analiza tratamentului
LISTA de INDICAŢII
1. Valsartanum 0,08 1/zi intern
2. Spironolactonă 0,025 1/zi intern
3. Rivaroxaban (Xarelto) 0,015 1/zi intern
4. Pancreatinum (Mezim forte) 3500 UA de 3 ori/zi intern
5. Sol.Eufilină 2,4% 5 ml i/v în 5 ml soluţie isotonă NaCl
6. Sol Furosemid 0,02 2ml i/v peste 1 zi
7. Duphalac 30 ml de 2 ori/zi intern

Valsartanum
Antihipertensiv (IECA)
Forma medicamentoasă, doza: comprimate filmate 80 mg
Acțiunea farmacologică: Antagonist activ, puternic şi specific al receptorilor angiotensinei II. Are o
afinitate mult mai mare (de aproximativ 20000 de ori) pentru receptorii AT1 decât pentru receptorii
AT2. Administrarea de valsartan la pacienţii hipertensivi a determinat scăderea tensiunii arteriale, fără
modificarea frecvenţei cardiace.

Farmacocinetica:
După administrarea unei doze orale unice, efectul antihipertensiv începe în decurs de 2 ore, iar scăderea
maximă a valorilor tensiunii arteriale este obţinută după 4-6 ore. Efectul antihipertensiv persistă pe o
perioadă de 24 ore după administrare.
După administrarea de doze repetate, efectul antihipertensiv devine prezent în mod substanţial în
decurs de 2 săptămâni, iar efectele maxime se obţin în decurs de 4 săptămâni şi se menţin în cazul
tratamentului pe termen lung.

Absorbţie rapidă, concentraţiile plasmatice maxime sunt atinse în 2 – 4 ore. Biodisponibilitatea medie
absolută 23%. Consumul de alimente sau repausul alimentar nu influențează eficacitatea preparatului.
Cuplarea cu proteinele 94-97%. Vd 17. Se metabolizează foarte puțin. T 1/2 : 1-9 ore.
Indicații pentru administrare:
- Hipertensiune arterială
- Insuficienţă cardiacă. Tratamentul pacienților adulți cu insuficienţă cardiacă simptomatică când
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) nu sunt tolerați.
Regimul dozării: Doza inițială recomandată este de 40 mg, de 2 ori pe zi. Apoi se crește treptat la 80
mg, la intervale de cel puțin 2 săptămâni, până la administrarea celei mai mari doze tolerate de pacient
(dar să nu depășească ½ din doza pentru adulți). Luând în considerație vârsta pacientului, administrarea
dozei mici de 80 mg este rațională, pentru a evita supradozarea. Această schemă de tratament este
eficientă în cazul prezenței HTA asociate cu Insuficiența cardiacă la vârstnici.
Reacții adverse: cefalee, hipotensiune, vertij, greață, diaree, dureri abdominale, mialgii, artralgii,
hiperkaliemie. Rar: insomnie, trombocitopenie, anemie, tulburări ale funcțiilor renale, neutropenie,
reacții alergice. Elevarea transaminazelor, ureei, creatininei.
Contraindicații:
- Hipersensibilitate la valsartan
- Insuficienţă hepatică severă, ciroză biliară şi colestază.
Recomandări speciale:
- Monitorizarea AGS, coagulogramei (risc de trombocitopenie)
- Biochimia sângelui: monitorizarea Kaliu, enzime hepatice (transaminaze), ureea și creatinina
(funcția renală)
Interacțiunea cu alte medicamente: Nu se recomandă tripla combinație între IEC, Valsartan și beta
adrenoblocant și în special cu un diuretic economisitor de potasiu (Spironolactona). În cazul asocierii
cu indapamid (diuretic înrudit cu tiazidele), se realizează o scădere suplimentară semnificativă a
tensiunii arteriale (pacientul a administrat anterior Indapan).

SPIRONOLACTONĂ
Antihipertensiv (diuretic, antagonistul aldosteronului)
Forma medicamentoasă, doza: comprimate 25 mg
Acțiunea farmacologică: Se cuplează cu receptorii pentru aldosteron, preîntâmpină efectele de
reabsorbție a Na și secreția K la nivelul tubilor colectori renali.
Farmacocinetica: Se indică după masă. Absorbția: 90%, iar biodisponibilitatea 30-70 % datorită
primului pasaj hepatic. Cuplarea cu proteine plasmatice 90%. Vd 0,05 l/kg. Se metabolizează în ficat,
formând câțiva metaboliți activi (canrenona- 70 % din activitate). Se elimină 50 % prin urină și 50%
prin bilă. T1/2 10-35 ore.
Indicații pentru administrare:
- Insuficiență cardiacă congestivă
- HTA (în asociere cu diuretice ce provoacă hipokaliemie)
Regimul dozării: Pacient în vârstă cu Insuficiență cardiacă severă (CF III-IV NYHA) cu edeme
periferice: trebuie inițiat cu o doză de 25 mg 1/zi, dacă potasemia ≤ 5 mEq/l și creatinina serică ≤ 2,5
mg/dl ( pacientul prezintă valori normale). La pacienții care tolerează o doză de 25 mg Spironolactonă
1/zi se poate crește doza la 50 mg/zi. La cei care nu tolerează doza de 25 mg/zi, se poate scădea la 25
mg o dată la 2 zile.
Reacții adverse: hiperkaliemie (risc de aritmii cardiace), hiponatriemie, acidoză metabolică, dereglări
dispeptice, ginecomastie
Contraindicații: hipersensibilitate la preparat, hiperkaliemie, hiponatriemie, hipercalciemie,
insuficiența renală acută, insuficiența hepatică gravă.
Cu precauție:
- în asociere cu preparatele economisitoare de kaliu (Valsartan),
- La pacienții cu afectare hepatică și renală severă, deoarece metabolizarea și excreția
spironolactonei pot fi alterate
Recomandări speciale: Monitorizarea echilibrului hidroelectrolitic (ionii de K), în special la vârstnici,
cu insuficienșă cardiacă severă și la cei cu afectare renală și hepatică. Monitorizarea valorilor ureei
modificate – în prezența funcției renale alterate.
Se recomandă monitorizarea kaliului și creatininei serice la 1 săptămână după inițierea sau creșterea
dozei de spironolactonă, în fiecare lună – primele 3 luni de terapie și la fiecare 3 luni – pentru 1 an de
tratament. Pacientul se află la evidența medicului cardiolog (vizita 1 dată pe lună).
Interacțiuni: cu precauție în asociere cu preparatele economisitoare de Kaliu. Potențează efectul
antihipertensivelor (poate fi necesară reducerea dozelor pentru acest tip de medicamente).
Din moment ce IECA scad producerea de aldosteron, nu trebuie folosiți de rutină împreună cu
spironolactona, în special la pacienți cu afectare renală.

RIVAROXABAN
Anticoagulant cu acțiune directă (inhibitor selectiv al fXa)
Forma medicamentoasă, doza: comprimate filmate 15 mg
Acțiunea farmacologică: Inhibitor selectiv direct al fXa, cu biodisponibilitate după administrare orală.
Inhibarea fXa întrerupe calea intrinsecă și extrinsecă a cascadei de coagulare, blocând formarea
trombinei și dezvoltarea trombilor. Nu inhibă trombina (factorului II activat) și nu prezintă efecte
asupra trombocitelor.
Farmacocinetica: Se absoarbe rapid. Concentrațiile plasmatice maxime se ating după 2-4 ore de la
administrarea comprimatului. Biodisponibilitatea este scăzută în cazul administrării unei doze de 15-20
mg, în condițiile repaosului alimentar. Absorbția și biodisponibilitatea crește la administrarea în timpul
mesei (60-80%). La pacient este respectat acest regim.
Se leagă cu proteine plasmatice 92-94%, Vd moderat. Aproximativ 2/3 din doză se supune degradării
metabolice în ficat, dintre care ½ se elimină renal și ½ prin materii fecale. 1/3 finală se elimină sub
formă de substanță activă nemodificată pe cale renală.
T1/2 plasmatic prin eliminare este de 5-9 ore (la tineri) și 11-13 ore ( la vârstnici)
Indicații pentru administrare: Prevenirea AVC și a emboliei sistemice la adulți cu fibrilație atrială
nonvalvulară, cu ≥1 factori de risc, ca insuficiența cardiacă congestivă, HTA, vârsta ≥ 75 ani, diabet
zaharat, accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitoriu în antecedente. (preparat de elecție în
patologia de bază și asociate ale pacientului).
Regimul dozării: Se administrează în timpul mesei, 1 comprimat de 15 mg, o dată/zi, pentru
prevenirea AVC și emboliei sistemice. Dacă e omisă o doză, pacientul trebuie să ia imediat Xarelto,
apoi să continue în ziua următoare administrarea comprimatului 1/zi. Nu se recomandă o doză dublă în
aceeași zi. Durata max de tratament: 41 luni.
Reacții adverse: hemoragie, grețuri, mai rar: constipație, diaree, vomă, cefalee, prurit, erupții, icter,
creșterea transaminazelor serice, bilirubinemiei
Precauții: în prezența HTA- risc sporit de hemoragie.
Contraindicații: hipersensibilitate, hemoragie durabilă clinic semnificativă, insuficiență renală severă,
insuficienșă hepatică severă cu coagulopatie
Recomandări speciale: Administrarea preparatului necesită supraveghere și monitorizare strictă prin
efectuarea AGS, coagulogramei, luând în considerație riscul de hemoragii la pacientul cu HTA severă
necontrolată.
Interacțiuni: Printre medicamentele administrate de pacient nu se atestă interacțiuni benefice sau
nefavorabile cu Rivaroxaban.
Riscul de apariție a hemoragiilor crește la interacțiunea cu alte antitrombotice. La asociere cu
rifampicine - reducerea C% plasmatice a Rivaroxabanului. Nu se recomandă asocierea cu antifungice și
antivirale.
PANCREATINUM (Mezim forte)
Preparat de substituție în hiposecreția sucului pancreatic.
Forma medicamentoasă, doza: Comprimate filmate Mezim 3500 UA
Acțiunea farmacologică: pulbere pancreatică extrasă din pancreasul mamiferelor (cel porcin).
Activitatea digestivă e determinată de activitatea enzimatică și de forma farmaceutică. Activitatea
enzimatică a lipazei și tripsinei este decisivă, deoarece segmentarea polizaharidelor nu este afectată în
pancreatita cronică. Lipaza hidrolizează acizii grași și fosfolipidele, tripsina determină proteoliza
proteinelor până la aminoacizi și activarea celorlalte enzime.
Farmacocinetica: nu se absoarbe în tractul gastrointestinal, dar este eliminat prin scaun, cea mai mare
parte fiind denaturată de sucurile digestive sau bacterii. Eficacitatea e determinată de măsura și viteza
prin care enzimele sunt eliberate din forma farmaceutică.
Indicații pentru administrare: pancreatită cronică cu insuficiența funcției exocrine, tulburări
digestive legate de maladiile ficatului și pancreasului, enterocolite cronice, meteorism determinat de
tulburări digestive.
Regimul dozării: se indică peroral, câte 1-2 comprimate, înainte de mese, fără mestecare cu o cantitate
suficientă de apă.
Reacții adverse: rar – tulburări ale sistemului imun (reacții alergice tip imediat la pulberea de
pancreas); reacții alergice gastrointestinale (diaree, greață)
Contraindicații: hipersensibilitate la carne de porc, pancreatita acută și cronică (faza fulminantă).
Recomandări speciale: nu necesită monitorizare
Interacțiuni:
- acid folic ( pancreatin scade absorbția acidului folic)
- scade efectul antidiabeticelor orale

AMINOFILINĂ (SOLUȚIE EUFILINĂ)

Bronhodilatator, vasodilatator (Metilxantine)
Forma medicamentoasă, doza: soluție injectabilă 2,4%-5ml pentru administrare intravenoasă
Acțiunea farmacologică: Acțiunea eufilinei e determinată de teofilina pe care o conține. Relaxează
musculatura netedă a bronhiilor și vaselor sangvine (inclusiv vasele coronariene), scade presiunea în
sistemul arterei pulmonare, sporește fluxul sanguin renal, manifestă acțiune diuretică (scade reabsorbția
de Na și Cl în canale), frânează agregarea trombocitelor.
Farmacocinetica: se absoarbe rapid și aproape complet, biodisponibilitate 80-100%. Se leagă 60% de
proteinele plasmatice. Trece barierele histohematice și se distribuie uniform în sânge, lichidul
extracelular și țesutul muscular. Metabolizare extensivă în ficat 90%, sub influența metilazei și
citocromului P450 se transformă parțial în cafeină. Este excretată prin rinichi în stare nemodificată
10%. T1/2 la pacienții cu insuficiență cardiacă și cord pulmonar se prelungește de la 8 la 24 de ore.
Consumul de alcool și băuturi cu cafeină încetinește eliminarea aminofilinei și crește nivelurile ei în
organism.
Indicații pentru administrare:
- hipertensiune în circuitul mic, astm cardiac (când accesele sunt însoțite de bronhospasm și
respirație tip Cheyne-Stockes), crize vasculare cerebrale de etiologie aterosclerotică, în AVC
ischemice (îmbunătățirea circulației sangvine cerebrale, scade tensiunea intracraniană și edemul
cerebral), insuficiența cronică a circulației sangvine cerebrale.
- jugularea acceselor de astm bronșic și bronhospasm
Regimul dozării: Se administrează i/v, lent, câte 10-20 ml soluție 2,4%, care se dizolvă preliminar în
10-20 ml sol. Izotonică NaCl.
Reacții adverse: iritații ale tractului gastrointestinal, stimularea SNC (cefalee, confuzii, anxietate,
tremor), la administrarea rapidă poate apărea hipotensiunea arterială, aritmii, convulsii; tulburări
metabolice (hipoKemie, HipoNaemie, HipoPemie)
Contraindicații: Nu se recomandă în insuficiența cardiacă legată de infarct miocardic (când există
insuficienșă coronariană și dereglări de ritm), hTA pronunțată, tahicardie paroxismală, extrasistole,
epilepsie, ulcer gastric și duodenal.
Recomandări speciale: Controlul minuțios al indicatorilor circulației sangvine, respirației și stării
generale a bolnavului.
Interacțiuni: - Β-blocante (antagonism cu efectul bronhodilatator al aminofilinei)
- Glicozide cardiace (eufillina posedă efect stimulator direct asupra miocardului și poate spori
sensibilitatea și toxicitatea potențială a glicozidelor cardiace)
- Adenozina (antagonizarea efectului antiaritmic al adenozinei cu eufilina)
Există un risc crescut de hipokaliemie atunci când derivații de eufilină se administrează concomitent cu
corticosteroizi si diuretice.
-Blocantele canalelor de Ca (verapamil, diltiazem), propranolol, antibiotice (chinolone, macrolide)-
potențial toxic (crește concentrația plasmatică a eufilinei).

FUROSEMID
Antihipertensiv (diuretic tiazidic)
Forma medicamentoasă, doza: soluție injectabilă 20mg la 2ml (1 fiolă)
Acțiunea farmacologică: inhibă reabsorbția ionilor de Na și Clor în regiunea porțiunii ascendente a
ansei Henle. Reabsorbția de K se suprimă într-o măsură mai mică. Nu provoacă o inhibiție vizibilă a
carboanhidrazei (egal eficient în condiții a acidoză și alcaloză). Inhibă reabsorbția activă a Mg și Ca.
Farmacocinetica: Se absoarbe rapid și complet. Biodisponibilitatea 60%-70%, T ½ 30-60min.
Acționează rapid, efectul diuretic- câteva minute. Timpul de atingere a Cmax în plasmă– 30 min. Vd –
0,2 l/kg. Furosemidul se cuplează în proporţie de 98% cu proteinele plasmatice. Penetrează bariera
placentară, se elimină cu laptele matern. Se metabolizează în ficat cu formarea acidului 4-clor-
sulfamoil-antranilic. Se elimină preponderent (88%) pe cale renală sub formă nemodificată şi sub
formă de metaboliţi; cu masele fecale – 12%.
Indicații pentru administrare: sindromul edematos în insuficiența cardiacă acută și cronică,
insuficiența renală acută și cronică, edemul pulmonar și cerebral, HTA, urgențele hipertensive,
insuficiența coronariană acută pe fondal de hipertensiune arterială.
Regimul dozării: Se administrează în doză inițială de 20mg, intravenos, lent, timp de 1-2 min. În lipsa
efectului diuretic la fiecare 2 ore se administrează doze mai mari cu 50%, până la atingerea unei
diureze adecvate.
Pentru profilaxia hipokaliemiei se recomandă administrarea concomitentă a preparatelor de potasiu şi
diureticelor, care reţin potasiul (în special a spironolactonei). În acest caz, administrarea de furosemid
se poate face o dată la câteva zile, cu monitorizarea nivelului de K din sânge.
Reacții adverse: Hipokaliemie, hiponatriemie, hipocalciemie, hipomagneziemie, deshidratare, alcaloză
hipocloremică, hiperglicemia, hiperazotemie, hipotensiune arterială până la colaps, tahicardie și
aritmii, ototoxicitate, exacerbarea pancreatitei, nefrotoxicitate cu formare de calculi renali, dereglări
dispeptice.
Contraindicații: hipokaliemie, hiponatriemie, deshidratare, hipovolemie, ciroză hepatică
decompensată.
Cu precauție în insuficiența cardiacă gravă, hiperplazie benignă de prostată.
Recomandări speciale: Pe fondalul tratamentului de cură se recomandă monitorizarea periodică a
tensiunii arteriale, conţinutului de electroliţi în plasma sanguină (inclusiv Na+, Ca2+, K+, Mg2+), stării
acido-bazice, azotului rezidual, creatininei, acidului uric, funcţiei hepatice şi efectuarea la necesitate a
corecţiei tratamentului (cu frecvenţă mai mare la pacienţii cu vomă frecventă şi pe fondal de
administrare parenterală a lichidelor).
Interacțiunea cu alte medicamente: Tratamentul cu furosemid poate provoca hipotensiune severă şi
înrăutăţirea funcţiei renale, iar în cazuri izolate – dezvoltarea insuficienţei renale acute, în special la
administrarea concomitentă cu antagoniştii receptorilor angiotensinei II (prima dată sau la prima
administrare a unei doze crescute). Se recomandă suspendarea furosemidului, sau reducerea dozei cu 3
zile înainte de iniţierea terapiei cu antagonişti ai receptorilor angiotensinei II.
Nu se recomandă combinarea cu cefalosporine, gentamicină (acțiune nefrotoxică), aminoglicozide, acid
etacrinic (acțiune ototoxică).
Hipokaliemia sau hipomagneziemia poate majora sensibilitatea miocardului către glicozidele cardiace
şi alte medicamente, care provoacă alungirea intervalului QT. Acţiunea antihipertensivă a altor
medicamente (antihipertensive, diuretice şi alte preparate) poate fi potenţată la administrarea
concomitentă cu furosemid.

LACTULOZE (DUPHALAC)
Laxative prin înmuierea scaunului.
Forma medicamentoasă, doza: sirop de 50% în flacon de 200 ml (pulbere albă, bine solubilă în apă)
Acțiunea farmacologică: stimulează înmulțirea (în Intestinul gros) a bacteriilor lactoacide care
hidrolizează lactuloza până la acidul lactic, formic și acetic. Totodată crește presiunea osmotică și se
acidifică conținutul intestinului, fapt ce duce la ameliorarea absorbției amoniului și amoniacului.
Farmacocinetica: Lactuloza practic nu se absoarbe după administrare orală şi ajunge în colon sub
formă nemodificată. La indicarea Duphalac soluţie orală în doză până la 25-50 g sau 40-75 ml lactuloza
este metabolizată complet de către flora bacteriană. La administrarea dozelor mari o parte poate fi
excretată sub formă nemodificată.
Indicații pentru administrare:
- constipații cronice (pacientul de câteva luni prezintă constipații, frecvența scaunului - 1 dată la
4 zile)
- Disbacterioză
- Encefalopatie hepatică (reduce concentrația de amoniu în sânge) (pacientul suferă de
encefalopatie discirculatorie de geneză mixtă)
Regimul dozării: Se indică per oral, câte 15-45 ml sirop în 24 ore (în 2-3 prize). După câteva zile doza
iniţială poate fi ajustată la doza de întreţinere în funcţie de răspunsul la tratament. Pot fi necesare câteva
zile de tratament (2-3 zile) înainte să apară efectul tratamentului.
Reacții adverse: dureri abdominale, meteorism, diaree, uneori grețuri, vomă, anorexie
Contraindicații: ocluzia intestinală
Recomandări speciale: nu necesită monitorizare
Interacțiuni: Nu s-au efectuat studii privind interacţiunile cu alte medicamente

7. Observaţia zilnică:
07.06.2019 (09:17)
Starea pacientului în dinamică stabilă.
Noaptea a dormit rău din cauza acceselor scurte de dispnee.
Acuze: fatigabilitate generală, balonarea abdomenului după mâncare.
Rezultatele cercetării obiective: tegumentele și mucoasele palide, curate, edeme gambiene.
Zgomote cardiace ritmice. Sufluri patologice pe arterele carotide nu se aud.
FCC 40b./min. TA 120/80mmHg.
Auscultativ murmur vezicular, bazal bilateral, respirație atenuată. FR 18r./min.
Limba umedă, saburată. Abdomen moale, indolor la palpare.
Tapotament lombar negativ. Micții libere indolore.
Conștiința clară, adecvat.
Tratament conform fișei de indicații. Evidența în dinamică.

08.06.2019 (11:54)
Starea pacientului în dinamică stabilă.
Noaptea a dormit bine.
Acuze: fatigabilitate generală, amețeli, senzație de amărăciune în cavitatea bucală.
Rezultatele cercetării obiective: tegumentele și mucoasele palide, curate, pastozitatea gambelor.
Zgomote cardiace ritmice, atenuate. Sufluri patologice pe arterele carotide nu se aud.
FCC 42b./min. TA 120/80mmHg.
Auscultativ murmur vezicular, bazal bilateral, respirație atenuată. FR 18r./min.
Limba umedă, saburată. Abdomen suplu, relativ sensibil la palpare în hipocondrul drept.
Tapotament lombar negativ. Diureza liberă indoloră.
Conștiința clară, adecvat.
Tratament conform fișei de indicații. Evidența în dinamică.

09.06.2019 (10:08)
Starea pacientului stabilă, în dinamică pozitivă.
Noaptea a dormit bine.
În dinamică s-a micșorat dispneea, fatigabilitatea, discomfortul abdominal.
Acuze: fatigabilitate generală
Rezultatele cercetării obiective: tegumentele și mucoasele palide, curate, edeme gambiene.
Zgomote cardiace ritmice. Sufluri patologice pe arterele carotide nu se aud.
FCC 55b./min. TA 120/80mmHg.
Auscultativ murmur vezicular, bazal bilateral, respirație atenuată. FR 18r./min.
Limba umedă, saburată. Abdomen moale, indolor la palpare. Scaun semiformat (primul scaun).
Tapotament lombar negativ. Micții libere indolore.
Conștiința clară, adecvat.
Tratament conform fișei de indicații. Evidența în dinamică.
Se recomandă: AGS, biochimia sângelui, ionograma și coagulograma și ECG în dinamică.

10.06.2019 (08:59)
Starea pacientului pe parcursul zilelor de odihnă stabilă.
Noaptea a dormit relativ satisfăcător.
În dinamică s-a micșorat dispneea, fatigabilitatea, discomfortul abdominal.
Acuze: fatigabilitate generală.
Rezultatele cercetării obiective: tegumentele și mucoasele palide, curate.
Zgomote cardiace ritmice. Sufluri patologice pe arterele carotide nu se aud.
FCC 55b./min. TA 120/80mmHg.
Auscultativ murmur vezicular, bazal bilateral, respirație atenuată. FR 18r./min.
Limba umedă, saburată. Abdomen moale, indolor la palpare. Scaun semiformat.
Tapotament lombar negativ. Micții libere indolore.
Conștiința clară, adecvat.
Tratament conform fișei de indicații. Evidența în dinamică.
Se recomandă: USG organelor interne luând în considerașie semnele de insuficiență cardiacă.

8. Concluzia:
La pacientul respectiv tratamentul ales a fost în mare parte adecvat, respectând principiile etiologice,
patogenetice și simptomatice, precum și dozele și modul de administrare a medicamentelor. Luând în
considerație interacțiunile medicamentoase, se necesită evaluarea cu prudență a combinației de
preparate ca: antagoniștii receptorilor Angiotensinei II (Valsartan) și diuretice tiazidice (Furosemid),
având riscul dezvoltării hipotensiunii arteriale severe și înrăutățirea funcției renale. Se recomandă
reducerea dozelor de Furosemid cu 3 zile înainte de inițierea tratamentului cu Valsartan, ceea ce nu se
specifică în schema de tratament (administrarea de Furosemid a doua zi de la inițierea tratamentului cu
Valsartan). Se recomandă monitorizarea strictă a funcției renale (biochimia: ureea, creatinina) și a
valorilor tensiunii arteriale.
De asemenea, ar fi rezonabil de revăzut raționalitatea prescrierii aminofilinei, deoarece metilxantinele
sunt preparate cu indice terapeutic mic, la administrare rapidă intravenoasă prezintă riscul reacțiilor
adverse stimulatoare la nivelul SNC, în special în cazul pacienților vârstnici cu patologii cardiace.
În conformitate cu recomandările ghidurilor internaţionale este obligatorie monitorizarea concentraţiei
aminofilinei în sânge.
Asocierea preparatelor diuretice economisitoare de K (Spironolactona) și a celor ce provoacă
hipokaliemie (Furosemid) este rațională în contextul menținerii unei valori medii de K în sânge, pentru
prevenirea riscului de aritmii cardiace. Însă este necesară monitorizarea strictă a ionogramei pe
parcursul tratamentului.
Din punct de vedere a indicațiilor, contraindicațiilor și interacțiunile medicamentoase, tratamentul cu
Rivaroxaban se constată a fi de elecție în condițiile patologiei de bază a pacientului și comorbiditățile.
Însă persistă riscul dezvoltării hemoragiilor, și mai puțin a constipațiilor (pacientul prezintă
constipație).
În cadrul administrării preparatelor sus, precum și a Pancreatin și Dufalac, se observă dinamica pozitiv-
stabilă a pacientului pe parcursul aflării în staționar: absența durerilor abdominale, lipsa acceselor de
dispnee, doarme bine noaptea, apariția ulterioară a scaunului semiformat.

9. Alegerea medicamentului P (Antihipertensive)

Grupa farmaceutică Eficacitate Inofensivitate Acceptabilitate Cost Total
0,6 0,2 0,1 0,1
Alfa Adrenoblocante 3 (1,8) 5 (1,0) 5 (0,5) 6 (0,6) 3,9

Beta Adrenoblocante 5 (3,0) 5 (1,0) 6 (0,6) 6 (0,6) 5,2

Blocantele canalelor de 7 (4,2) 5 (1,0) 5 (0,5) 6 (0,6) 6,3

Calciu
IECA 8 (4,8) 8 (1,6) 7 (0,7) 7 (0,7) 7,8
Blocanții receptorilor 6 (3,6) 6 (1,2) 4 (0,4) 7 (0,7) 5,9
Angiotensinei II

Luând în considerație vârsta înaintată a pacientului (79 ani), cât și patologiile asociate Hipertesiunii
arteriale: Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort CF II. Cardiomiopatie hipertensivă.
Fibrilația atrială tahisistolică permanentă. Riscul complicațiilor tromboembolice 4 puncte
CHA2DS2VASc. Insuficiența cardiacă III NYHA, stadiul C. Astm cardiac.; la selectarea
preparatului P, cel mai eficient medicament și cu mai putine reactii adverse s-a dovedit a fi din
grupa: Inhibitorilor enzimei de conversie a Angiotensinei.

Medicamentul Eficacitate Inofensivitate Acceptabilitate Cost Total

0,6 0,2 0,1 0,1
Captopril 7 (4,2) 8 (1,6) 5 (0,5) 7 (0,7) 7,0

Enalapril 6 (3,6) 7 (1.4) 7 (0,7) 7 (0,7) 6,4

Lizinopril 8 (4,8) 8 (1,6) 7 (0,7) 7 (0,7) 7,8

Fosinopril 5 (3,0) 4 (0,8) 5 (0.5) 5 (0,5) 4,8

În urma analizei medicamentelor din grupa Inhibitorilor Enzimei de Conversie a Angiotensinei, cel mai
benefic pentru pacientul ---------------rămâne a fi Lizinopril.