Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Departamentul Medicină Internă

Disciplina: Sinteze clinice

Șef disciplină: Sergiu Matcovschi

Conducătorul grupei: Sîrbu Ion

Fișa de observație clinică

Pacient: Grati Valentina

Curator: Buzuc Ion
Facultatea: Medicina nr.I
Anul: VI
Grupa: M1728

Data curării: 17.01.2022

Chișinău, 2023
Date de pașaport
Nume, prenume pacient: Grati Valentina Petru
Data nașterii: 03.02.1986
Vârsta: 36 ani
Domiciliul legal: Chișinău, s.Cruzești
Data, ora internării: 14.01.2023; 10:40
Trimis de: desinestătător
Diagnostic la internare: Pneumonie comunitară bilaterală

I. Anamneza bolii:
1. Acuze: Dispnee în repaos, dureri acute în regiunea dreaptă a toracelui subcardiac și în spate, tuse cu
expectorație albicioasă, cefalee, slăbiciune, febră 39,4°C.
2. Istoricul actualei boli: Se consideră bolnavă din noiembrie anul trecut când au apărut tuse și febră. A
primit tratament Claritromicină și Ceftriaxon după care starea pacientei s-a ameliorat puțin. Cu 3 zile
înainte de internare au reapărut tuse și febra, și a început să acuze dureri acute permanente în torace,
după care s-a internat planificat în secția de pulmonologie.

II. Anamneza vieții:

1. Dezvoltare fizică și intelectuală: normal
2. Profesie: marketing și logistică
3. Condițiile de lucru: satisfăcătoare
4. Condițiile de trai: satisfăcătoare
5. Tuberculoză pulmonară: neagă
6. Boli venerice: neagă
7. Deprinderi vicioase: neagă
8. Antecedente eredo-colaterale: neagă
9. Anamneza epidemiologică: neagravată, nevaccinată
10. Anamneza alergologică: neagravată

Examenul obiectiv
1. Starea generală: gravitate medie
2. Poziția bolnavei: activă
3. Tulburări de conștiință: absente
4. Tipul constituțional: normostenic
5. Culoarea tegumentelor și mucoaselor: roz-pale, calde, curate
6. Erupții cutanate: absente
7. Aparatul respirator: torace normal, tip respirator costal, vibrațiile vocale accentuate în regiunile
laterale ale toracelui și bronhofonie, la auscultație murmurul vezicular diminuat în regiunile laterale,
raluri absente.
8. Aparatul cardiovascular: TA – 100/70 mmHg, Ps – 129 b/min, modificări de formă a regiunii
precordiale nu sunt. Șocul apexian se determină în spațiul intercostal V lateral de linia medioclaviculară
cu 1 cm. Limitele matității relative a cordului: dreapta – la nivelul coastei IV depășește marginea
sternului cu 1 cm, stânga – la nivelul spațiului intercostal V pe linia medioclaviculară, lateral de linia
medioclaviculară cu 1 cm, superioară – spațiul III intercostal.
9. Aparatul digestiv: limba umedă, curată, abdomenul de formă obișnuită, ficatul și splina nu se palpează.
Scaunul cu frecvență normală.
10. Aparatul urogenital: micțiuni libere la palpație bimanuală rinichii nu se palpează, topotamentul lombar
negativ.
11. Sistemul nervos: statut neurologic neafectat, reflexele de acomodare la lumină și distanță prezente,
simptomele meningiene lipsesc.

III. Planul de diagnostic:

1. Hemoleucograma, VSH;
2. Analiza biochimică a sângelui;
3. Analiza generală a urinei;
4. Radiografia cutiei toracice;
5. CT a toracelui;
6. USG abdominală;
7. ECG;
8. Investigația microbiologică și antibiograma.

IV. Rezultatele investigațiilor:

1. Hemoleucograma, VSH (14.01.2023)
Analize Rezultate Valori de referință Unități
WBC 12,45 + 4,00 – 9,00 109/L
RBC 4,10 3,70 – 5,00 1012/L
HGB 129 120 – 160 g/L
HCT 38,2 36,0 – 48,0 %
PLT 278 180 – 400 109/L
NEUT 83,6 + (10,40 +) 47,0 – 72,0 % (109/L)
LYMPH 10,2 - 19,0 – 37,0 %
MONO 5,8 3,0 – 11,0 %
EO 0,8 0,5 – 5,0 %
 BASO 0,4 0,0 – 1,0 %
VSH 64 + 2 – 20 mm/h
Concluzie: Leucocitoză cu neutrofilie și limfopenie ne indică o infecție de etiologie bacteriană. VSH-ul
mărit ne sugerează un proces inflamator.

2. Analiza biochimică a sângelui (16.01.2023)

Analize Rezultate Valori de referință Unități
Ureea 3,34 2,8 – 7,2 mmol/l
Creatinina 52,7 44,0 – 80,0 μmol
Bilirubina totală 4,15 3,4 – 17,1 μmol
Bilirubina directă 1,65 0 – 3,4 μmol
Bilirubina indirectă 2,50 - 3,4 – 13,7 μmol
Glicemia 5,29 3,50 – 6,40 mmol/l
ALT 8,7 < 34,0 U/l
AST 10,4 < 34,0 U/l
Colesterol total 4,74 < 5,20 mmol/l
Trigliceride 0,91 < 2,30 mmol/l
Na 145,1 135 – 148 mmol/l
K 4,24 3,5 – 5,5 mmol/l
Cl 108,5 98 - 115 mmol/l
Ca 2,61 2,2 – 2,9 mmol/l
Indice protrombinic 124 + 95 – 105 %
INR 0,92 0,8 – 1,2
Fibrinogen 7,9 + 2–4 g/l
PCR 37 + 0–5 mg/l
Concluzie: Se determină scădere fracției directe a bilirubinei. Creșterea indicelui protrombinic și a
fibrinogenului. PCR este mult mărit ce ne indică un proces inflamator.

3. Analiza generală a urinei (16.01.2023)

Analize Rezultate
Culoarea galbenă
Transparența transparentă
Densitatea 1010
pH 6,0
Proteina, g/l -
Glucoza, g/l -
 Corpi cetonici -
Eritrocite, c/v 0–2
Leucocite, c/v 2–4
Epiteliu, c/v mult
Mucozități ++
Bilirubina, μmol -
Cilindri -
Săruri -
Bacterii -
Fungi -
Paraziți -

4. Radiografia cutiei toracice (14.01.2023)

Desenul pulmonar accentuat din contul componentului bronho-vascular. Bilateral hilo-bazal se determină
infiltrația țesutului pulmonar. Hilii pulmonari infiltrați. Sinusurile costo-diafragmale libere.
Concluzie: Pneumonie bilaterală hilo-bazală.

5. CT a toracelui și a mediastinului fără contrast (25.01.2023)

- Penumotorax minimal pe dreapta cu grosimea stratului până la 0,6 cm.
- Desenul pulmonar ușor accentuat din contul componentului bronho-vascular.
- În S5, S7, S8 pe dreapta și S5, S8, S9, S10 pe stânga se determină infiltrație inflamatorie
peribronhovasculară în rezorbție incompletă asociată cu unice fibroatelectazii de tracție și atelectazii
subsegmentare în S5 bilateral.
- Revărsat pleural minimal pe stânga.
- Hilii pulmonari: structurați.
- Cordul este cu aspect CT obișnuit. Efuziune pericardică cu grosimea stratului 1,4 cm.
- Gl/limfatici mediastinali: de bifurcație până la 1,4 cm, în rest infracentimetrici.
- Vertebrele toracale și grilajul costal – fără distrucții și fracturi.
Concluzie: Semne CT pentru pneumonie bilaterală în rezorbție incompletă, asociată cu fibroatelectazii de
tracție și atelectazii subsegmentare în S5 bilateral. Revărsat pleural minimal pe stânga. Pneumotorax
minimal pe dreapta. Limfadenopatie mediastinală reactivă. Efuziune pericardică.

6. USG abdominală (17.01.2023)

- Ficatul: lobul drept – 128 mm, lobul stâng – 65 mm; parenchimul omogen, cu reflectivitate ușor sporită.
- Căile biliare intrahepatice: nedilatate.
- Colecistul: forma deformată, dimensiuni normale, pereții neîngroșați, cudură la nivelul treimii medii +
elemente flotante.
- Coledocul: nedilatat.
- Pancreasul: contur regulat, cefal – 21 mm, corp – 17 mm, coadă – 21 mm, structura omogenă, ușor
sporită.
- Splina: 98 x 38 mm.
- Vena portă – 10,5 mm; vena splenică – 5 mm.
Concluzie: Colecist deformat cu stază biliară.

7. ECG (16.01.2023)
Concluzie: Ritm sinusal. Tahicardie sinusală. FCV – 111-115 b/min. AEC nedeterminată. Tulburări ale
proceselor de repolarizare anteroseptale.

8. Investigația microbiologică și antibiograma

- Data, ora recoltării: 16.01.2023, 07:30.
- Regiunea recoltării: faringe
Preparatul strept.Viridans 106
Amoxicilina S
Amoxicilina/Acid clavulanic S
Cefotaxima S
Gentamicina R
Amicacina R
Ceftriaxon S
Eritromicina S
Claritromicina S
Ciprofloxacina R

V. Diagnosticul clinic definitiv

Pneumonie comunitară prin strept.Viridans 106, de gravitate medie
 Examenul clinic:
- Sindrom de condensare pulmonară: vibrațiile vocale accentuate în regiunile laterale ale toracelui și
bronhofonie;
- Sindrom dispneic: dispnee în repaos;
- Sindrom algic: dureri acute în regiunea dreaptă a toracelui subcardiac și în spate;
- Sindrom astenic: slăbiciune generală, cefalee, fatigabilitate;
- Sindrom febril: febră intermitentă, valori maxime – 39,4°C;
- TA – 100/70 mmHg, Ps – 129 b/min.
 Analizele de sânge:
- Leucocite totale – 12,45 x 109/L
- Neutrofile – 83,6 % (10,40 x 109/L)
- VSH – 64 mm/h
- PCR – 37 mg/l
 Radiografia toracică:
- Desenul pulmonar accentuat din contul componentului bronho-vascular;
- Bilateral hilo-bazal se determină infiltrația țesutului pulmonar;
- Hilii pulmonari infiltrați.
 CT a toracelui și a mediastinului
- Semne de pneumonie bilaterală în rezorbție incompletă, asociată cu fibroatelectazii de tracție și
atelectazii subsegmentare în S5 bilateral;
- Revărsat pleural minimal pe stânga;
- Pneumotorax minimal pe dreapta;
- Limfadenopatie mediastinală reactivă.
VI. Conduita
 Tratament non-farmacologic:
- Regim la pat;
- Evitarea surmenajului fizic şi psihic;
- Consum de lichide (1,5 l/24 ore);
- Alimentaţie raţională, bogată în proteine și vitamine, hipoalergizantă; Dieta 10, regimul II.

 Tratament farmacologic:
Amoxicilina/Acid clavulanic – 250 mg, 2 ori/zi, 7 zile
+
Eritromicina 250 mg – câte 2 pastile, 4 ori/zi, cu o oră înainte de masă
sau
Ceftriaxon 1,0 g – câte 2 g fiecare 12 ore, i/v, 7 zile
+
Eritromicina 250 mg – câte 2 pastile, 4 ori/zi, cu o oră înainte de masă

 Supraveghere:
- Monitoriza temperatura corpului, frecvenţa repiratorie, pulsul, tensiunea arterial;
- Repatarea examenului radiologic peste  6 săptămîni;
- Evidență la medicul de familie.