I.

Date generale

Numele de familie, prenumele:U.V.

Vîrsta:1974(44 ani)
Sexul:feminin
Profesia:Soră gospodină
Data internării:18.05.2019.
 II.Acuzele
La momentul curaţiei bolnava prezintă:
-tuse seacă
-febră
-transpiraţii nocturne
-astenie
-disfonie
-senzaţie de nod în gît
-lombalgii periodice cu iradiere în membrele inferioare
şi parestezii
 
 III.Istoricul bolii
 .Pacienta menţionează o viroză în februarie 2019
Tratament:Amoxicilină 500 mg *3,Ceftriaxon 1,0 *2.Starea s-a
ameliorat.
 .2 aprilie 2019 la efectuarea unei Radiografii profilactice a cutiei
toracice s-a depistat în plămînul stîng, lobul mediu infiltrat cu
contur neclar de densitate supracostală.
Concluzia  ftiziatrului ( Tbc infiltrativ pe stinga,Pneumonie
comunitara pe stinga ). Tratament cu Ceftriaxon 1.0x 2 ori
,Roxitromicina 150 mg 1 t x 2, Sputa la BAAR/Xpert din 03.04.2019
negative .
02.04.2019

Plămînul
stîng,lobul
mediu infiltrat
cu contur neclar
de densitate
supracostala.
 .Radiografia cutiei toracice din 04.04.2019 :Pe stînga pre şi
parahilar ,opacitate neomogenă cu contur şters (posibil
infiltraţie pneumonică). Hilul drept structurat ,stîng deformat
.Desen pulmonar obişnuit .Sinusurile pleurale libere.Cord
Normal.
Concluzie: Pneumonie pe stînga în dinamică cu 02.04.2019
constant .
04.04.2019

Pe stînga pre şi
parahilar ,opacitate
neomogenă cu
contur şters (posibil
infiltraţie
pneumonică). Hilul
drept structurat
,stîng deformat
.Desen pulmonar
obişnuit .Sinusurile
pleurale libere.Cord
Normal.
Tomosinteza din 04.04.2019 -Pe dreapta transparent.Pe
stînga în lobul superior parahilar anterior ( preponderent
S3 ) sector de infiltraţie pulmonară cu bronhograma aerică
pe fondal .Hilul cu structura păstrată ,lumenul bronhiilor
permiabil .Mediastinul Normal.Cord Normal.
Concluzie : Pneumonie lobul superior pulmonul
stîng .
 .Consultaţia ftiziatrului 02.05.2019 Tuberculoză infiltrativă pe stînga?
necesită CT pulmonar ( programat pentru 15 mai )

 CT pulmonar (din 15.05.2019) Pe dreapta fără formaţiuni

adăugătoare,pe stînga infiltraţie masivă S4,S5 cu bronhogramă.
Paracostal S 4 o formatiune apx 24 mm cu limfangită spre pleura
paracostală.În S 2 stînga focare pînă la 6 mm cu contur neclar .Desenul
pulmonar deformat. .Ganglionii în hilul stîng sunt măriţi pînă la 17.2 mm.

Concluzie:Tuberculoză infiltrativă S4 stînga,cu focare de diseminare S2 stînga

 IV.Anamneza vieţii
Anamneza vieţii şi condiţiilor de trai: satisfăcătoare ,soră-gospodina ,
2 copii ,căsătorită .
Anamneza alergologica:neagă prezenţa alergiilor
Deprinderi nocive:neagă
Anamneză eredocolaterală:nici un membru al familei nu a suferit de
TBC
Factorii de risc: Contact cu pacienţii de TBC la locul de muncă.
Bolile suportate: Radiculopatie vertebrogenă L4 -S1 cu sindrom algic
persistent .Hernie de disc L4 -L5. Chist al glandei tiroide lob drept.
 V.Starea prezentă
Starea generală a bolnavei: gravitate medie .Subfebrilitate 37.
Inspecţie:Tegumentele curate,edeme absente , IMC 33 (Obezitate gr II)
Sistemul cardiovascular: Zgomotele cardiace ritmice,sonore. TA 120/80
mmHg , FCC 88
Aparatul respirator: Auscultativ în pulmoni respiratie aspră în lobul
superior pe stînga.FR 18. SaO 2 96%
Aparatul digestiv: Abdomenul moale ,indolor la palpare .Scaun fiziologic
Organele sistemului uropoietic: Mictii libere ,indolore .
Starea neuropsihica: cooperează,adecvată, răspunde clar la
întrebari,orientată temporo-spatial.
Aparatul locomotor: Radiculopatie vertebrogenă L4- S1 cu sdr algic
persistent .Hernie de disc L4 L5.
 Diagnostic prezumtiv
Luînd în considerație :
acuzele bolnavei:-tuse seacă,febră,astenie
istoricul actualei boli:viroza din februarie 2019,concluziile din
04.04.2019 a Rx şi tomosintezei cutiei toracice: Pe stinga in lobul
superior parahilar anterior ( preponderent S3 ) sector de infiltratie
pulmonară cu bronhograma aerica pe fondal
Examenul fizic:Subfebrilitate 37.
Auscultativ în pulmonul stîng respiraţie aspră în lobul superior .

Diagnosticul prezumtiv:Pneumonie comunitară pe stînga ,evoluţie

trenantă.TBC???
 Planul investigaţiilor:
1 Fibrobronhoscopie cu LAB şi biopsie trans-bronşică din S4
pe stînga , aspirat la BAAR,Xpert, BACTEC.
2.Examenul bacteriologic al sputei
3.Sputocultura
4.Hemoleucograma
5.Analiza biochimică a sîngelui (LDH,Proteina C reactivă)
+VSH
7.Spirografia
.
 Concluzie FBS:
La moment puţin secret seros bilateral.Mucoasa difuz moderat
atrofică cu multiple pete pigmentare bilateral la nivel
subsegmentar . Desen vascular fără schimbări .Lobarele
permiabile, rigiditate absentă .
S-a colectat LAB,aspirat la BAAR,Xpert,BACTEC.
Microbiopsie eşuată din cauza fibrozei.

Endobronşită subatrofică cu schimbări post TBC.

 Raclat (din 22.05.2019) frotiu este reprezentat de epiteliu
glandular bronsic cu semne de hiperplazie.

 SAB ( din 22.05.2019) Microflora patogena nu sa depistat.

 Sputa la BAAR/Xpert ( din 23.05.2019,nr 8735) negativă

 Examenul bacteriologic al sputei
BACTERIOLOGIE (MANUAL BACTERIOLOGIE)

Interval biologic de referinta · UM ·

ANALIZE REZULTATE
Tipul probei

Investigarea bacteriologica a sputei - Microflora patogena nu a fost depistata

(Biosubstrate)
Crestere bacteriana 1

Validat de : Alexandru Mogus la data si ora: 23/05/2019 11:05

 Hemoleucograma
HEMATOLOGIE (PCE-210)

Hemoleucograma (analiza partiala a sangelui)

ANALIZE REZULTATE Interval de referinta · UM · Tipul probei

Hemoglobina 12.50 12 - 14 · g/dl (Sange)

Eritrocite 4.40 3.7 - 4.7 · 106/uL (Sange)

Indicele de culoare 85.00 85 - 105 · fL (Sange)

Leucocite 8.90 4 - 9 · 103/uL (Sange)

Validat de : Adriana Deliu la data si ora: 20/05/2019 13:29

HEMATOLOGIE (MANUAL HEMATOLOGIE)

Formula leucocitara

ANALIZE REZULTATE Interval de referinta · UM · Tipul probei

Segmentate 63.00 47 - 72 · % (Sange)

Limfocite 30.00 19 - 37 · % (Sange)

Monocite 7.00 3 - 11 · % (Sange)

Interval biologic de referinta · UM ·

ANALIZE REZULTATE
Tipul probei

Numaratoarea trombocitelor 287.00

150 - 400 · 109/L (Sange)

VSH 3.00
2 - 15 · mm/h (Sange)

Validat de : Adriana Deliu la data si ora: 20/05/2019 13:29

 Analiza biochimică a sîngelui
BIOCHIMIE (MANUAL BIOCHIMIE)

Interval biologic de referinta · UM ·

ANALIZE REZULTATE
Tipul probei

ALAT 17.00
0 - 42 · U/L (Ser)

14.00
ASAT 0 - 37 · U/L (Ser)

Bilirubina totala 5.60

0 - 18.8 · mmol/l (Ser)

Colesterol total 5.14

0 - 5.2 · mmol/l (Ser)

69.00
Creatinina 44 - 100 · µmol/l (Ser)

Fosfataza alcalina 119.00

0 - 240 · U/L (Ser)

Glucoza 5.59
3.5 - 5.9 · mmol/l (Ser)

28.00
Glutamiltranspeptidaza (GGTP) 9 - 47 · U/L (Ser)

LDH 275.10
0 - 450 · U/L (Ser)

-
Potasiu 3.5 - 5.5 · mmol/l (Ser)

Proteina totala 67.93

65 - 85 · g/l (Ser)

Sodiu -
· mmol/l (Ser)

0.94
Trigliceride 0 - 1.88 · mmol/l (Ser)

Uree 6.50
2.5 - 8.3 · mmol/l (Ser)

Validat de : Natalia Popusoi la data si ora: 20/05/2019 17:03

IMUNOLOGIE (MANUAL IMUNOLOGIE)

Proteina C reactiva - Valoare 6.00

0 - 6 · mg/l (Ser)

Validat de : Tamara Biciu la data si ora: 20/05/2019 16:47

COAGULARE (MANUAL COAGULARE)

Interval biologic de referinta · UM ·

ANALIZE REZULTATE
Tipul probei

Fibrinogen 2.220
2 - 4 · g/l (Ser)

Indice prototrombinic

ANALIZE REZULTATE Interval de referinta · UM · Tipul probei

Indice prototrombinic 88.00 90 - 105 · % (Ser)

INR 1.14 0.85 - 1.10 (Ser)

~ Indice prototrombinic:
INR cu tratament anticoagulant: 2 - 4
Spirografia
 Diagnostic clinic

Pneumonie comunitară,etiologie necunoscută,

S4-S5 pe stînga ,evoluţie trenantă.Sechele post
TBC. Radiculopatie vertebrogenă L4 -S1 cu
sindrom algic persistent .
 Tratament
Sol.Ceftazidim 1,0*2 ori.
Tab.Augmentin 1,0*2 ori
Tab.ACC long 600 mg
Tab.Paracetamol
Tab.Ibuprofen 600 mg *3 ori
 Recomandări
1.Evidenta la medicul de familie, pneumolog ,neurolog.
2.Tab.Augumentin 1.0 x 2 ori pe zi , timp de 10 zile ( tab fluconazol
150 mg la a 3-a si a 5-a zi de antibiotic)
3.Tab. ACC long 600 mg , timp de 10 zile.
4.Control repetat in IFP , cu rezultatele peste 1 luna ( intre timp vor
parveni rezultatele culturii MTB )
5.CT toracic cu contrast in mod programat , peste 1-2 luni .
6.RMN coloanei vertebrale ( regiunea lombo-sacrala) , in mod
programat cu consultatia ulterioara a neurologului.
TBC??? Pneumonie???