Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu”

Chirurgia pediatrică

Șef Departament dr.hab., prof.univ.

Bernic Jana
Conducătorul grupei: asis. univ,
Drăgănel Andrei

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Student: Balan Larisa, grupa M1821

 FOAIE DE OBSERVAŢIE
Numele, Prenumele copilului Raru Viorel
Data naşteri: 22.08.2014
Vârsta 10 ani
Domiciliul legal Cahul, Andrusul de jos
Data şi ora spitalizării 25.03.2024 (14:08)
Data externării 28.03.2024
Zile pat spitalizate 3 zile.
Trimis de medical specialist de profil
Diagnosticul de trimitere Ulcer gastric neprecizat ca acut sau cronic,fara hemoragie si perforație
Diagnostic la internare Ulcer gastric neprecizat ca acut sau cronic,fara hemoragie si perforație

Diagnosticul clinic la externare:

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare: Dureri abdominale in regiunea epigastrica,dispepsie,inapetență,
2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.
În perioada 30.11.2023-06.12.23 a fost in sectia de chirurgie urgentă cu semne clinice de hemoragie
digestivă superioară,(vome repetate cu sange )la FGDS:HDS tip IIB .Ulcer gastric
activ,hemoragic.Gastropatie hemoragica.Duadenopatie eritematoasa din data de 30.11.2023.La
Colonoscopie din data 04.12.23-in lumenul intestinului ,ase fecale lichide cu continut
hemoragic ,mucoasa sigmei si colon descendent cu multiple defecte superficiale polimorfe ,la
distanta 16-17 cm de la sfincterul anal,prezinta formatiuni protruzive fr 3-4-5 mm.S-a indicat
tratament la domiciliu timp de 20 zile .

II. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

1. Date despre perioada perinatală:
Copil născut de la sarcina II, naşterea II;
Evoluţia sarcinii: fără particularități
- Evoluţia naşterii: la termen,39 de săptămâni.
- Perioada neonatală: masa 3300 g, talia 51 cm
- Copilul a ţipat deodată, scor Apgar 8/9; a fost plăsat la sân imediat după naştere. Externată din
maternitate la a 3-a zi

2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:

Dezvoltarea fizică și neu a copilului este armonioasă, copilul este eutrof, dezvoltarea fizică conform
vârstei.
Dezvoltarea psihică : Carențe în comportamentele de comunicare nonverbale utilizate în interacțiunile
sociale, care
variaza de la comunicarea verbală și nonverbală slab integrată; la anomalii de contact vizual și de
limbaj corporal sau carențe de înțelegere și folosire a gesturilor; până la o totală absență a expresiei
faciale și a comunicarii nonverbal.
3. Vaccinoprofilaxia.
Copilul este vaccinat conform calendarului vaccinării

4. Patologii suportate:
Copilul n-a suportat alte boli în antecedente, este prima îmbolnavire.
Este diagnosticat de 6 ani de Tulburari din spectrul autism.

5. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologică.

În familia copilului nu sunt boli ereditare.

6. Condiţiile de trai: relativ satisfăcătoare. factori nocivi neagă. Locuiesc în apartament cu 2

camere
Starea sănătății rudelor gr 1-2: fără particularități.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

Starea generală a copilului – grav medie, copilul este hiperexcitabilitat.

Tegumentele: sunt roz-palide, reci, uscate, elastice. Nu se observă erupții, hemoragii cutanate.
Unghiile fără modificări .
Mucoasele: roz,curate, fără hemoragii sau depuneri. Limba curate,fara depuneri.
Ţesutul adipos subcutanat: este normal dezvoltat; are o distribuție uniformă; pliul cutanat abdominal
este de 0.8cm; turgorul păstrat (<2 sec), edeme absente.
Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare (corespunde vârstei), tulburări de
dezvoltare musculară (atrofie, hipertonus, hipotonus, pareze, paralizii) n-au fost depistate.
Sistemul osteo-articular:
Forma cutiei toracice este cilindrică, caracterizează tipul constituţional normostenic, semne de
rahitism nu se atestă, coloana vertebrală normal dezvoltată; extremităţile
simetrice, bine dezvoltate; picior plat nu se atestă;

Articulaţiile – în timpul examinării n –au fost depistate diferute dereglări

Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici nu se palpează

Aparatul respirator:
Inspecţia:
Frecvenţa respiraţiei pe minut: 18 respirații pe minut
Respirație ritmică, toracică
Vocea neschimbată
 Palpaţia:
Cutia toracică: cilindrică
● Elasticitatea cutiei toracice în normă
● Emfizem subcutanat nedeterminat
Percuţia topografică: corespunde limitelor pulmonare normale atât pe dreapta, cât și pe stâng
Auscultaţia: se murmur vezicular.

Aparatul cardiovascular:
● FCC-79 b/min
● TA- 110/70 mmHg.
● Şocul apexian în spaţiul V intercostal pe linia medio-claviculară stîngă;
● Limitele cordului nu sunt deplasate;
● Zgomotele cardiace ritmice, sonore, clare.
● La inspecție pulsații patologice a arterelor carotide lipsesc. Turgescența venelor jugulare nu se
depistează.

Percuţia: limitele matităţii absolute şi relative cardiace

Aparatul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale:
● Mucoasa cavității bucale este umeda, fără depuneri patologice, gingiile roz.
Inspecţia abdomenului:
● Abdomenul are o formă rotungită
● Ombilicul este cicatrizat complet
Percuţia abdomenului:
● Simptomul Mendel (semnul clopoțelului) negativ
Palparea superficială a abdomenului:
● Durerea moderata in zona epigastrica si mezogastric.
● Abdomenul moale,usor balonat.
● Semnele peritoneale (Blumberg, Rovsing, Sitkovsky, Bartomie-Mihelson, simptomul tusei) –
SUNT Negative
Auscultaţia:
● Peristaltism de intensitate normala
Scaun: normal ,zilnic,oformat.

IV.
V. Diagnosticul prezumtiv.
 În baza acuzelor (dureri acute abdominale, grețuri, voma, astenie, fatigabilitate), datelor
anamnestice și datelor obiective , a fost efectuata colonoscopie cu scop curativ si diagnostic-
polipectomie din regiunea sigmoidiana,Suspectez Colita eroziva hemoragica.

VI. Planul de investigaţii paraclinice ale bolnavului -

1. Examenul sumar al urinei.
Cantitatea de urina: 60 ml, culoarea galbenă
Glucide Negative (Norma < 0.08 mmol/L)
Bilirubina Negative ( Norma < 1 mg/dL)
Corpi cetonoci Negative (Norma < 2mg/100 ml)
Densitatea 1.028 (Norma 1010-1030)
Hematurie negative
pH neutra ( Norma 5-7)
Proteine Negative (< 0.033 g/ L)
Leucocite Negative ( < 7 în câmpul )

Concluzia: analiza generală a urinei fără modificări

2. Hemoleucograma.

Hemograma(analiza generala a sangelui) 09.10.22

ANALIZE REZULTATE Interval de referinta · UM ·
Tipul probei
Dozarea hemoglobinei 139.00 110 - 140 · g/l (Sange)
Numaratoarea eritrocitelor 4,36 3.7 - 4.9 · 1012/L (Sange)
Numaratoarea leucocitelor 7,3 5,70-8.9 · 109/L (Sange)
Hematocritul 39 32- 45 · % (Sange)
Numaratoarea trombocitelor 210,00 200- 400 · 109/L (Sange)
Volum mediu eritrocite 80,5 73 - 89 · fl (Sange)
Continutul mediu de 27 24,0 – 30,0 · pg (Sange)
hemoglobina intr-un
eritrocit
Continutul mediu de 335 320 - 360 · g/dL (Sange)
hemoglobina
Volumul mediu al 10.20 9 - 13 · fl (Sange)
trombocitelor total
Devierea standarda a 30.4 35.3 - 48.9 · fl (Sange)
eritrocitelor
Leucocite 16.2 4-9 · 109 / L(Sange)
Neutrofile 23 25-70· % (Sange)
Eozinofile 3.1 0.5 - 5 · % (Sange)
 Bazofile 1.5 0 – 1.6 % (Sange)
Limfocite 50 19-37· % (Sange)
Monocite 7 3 - 13 · % (Sange)
Viteza de sedimentare a 8 2 - 15 · mm/ora (Sange)
hematiilor B F
Concluzie !
În analiza generală a sîngelui se atestă Limfocitoza cu neutrofilie.

3. Biochimia sângelui
Proteina C reactivă 10.83 mg/L

Rezultatele investigaţiilor paraclinice

În analiza generală a sîngelui se atestă prezența unui process infecțios acut manifestat
paraclinic prin leucocitoză cu neutrofilie și accelerarea VSH-lui + în biochimia sângelui
se atestă creșterea proteinei C reactive.
Statusul local
Abdomenul simetric, dureros la palpare în fosa iliacă dreaptă, are loc rezistența musculara si
hiperestezie (triada Dieulafou prezenta)
Semne de iritare peritoneală pozitive. Semne Blumberg, Rowsing, Sitkovski, Mihelson, Voskrenski,
semnul tusei prezente. Semnul Koher prezent.
Semnul Giordano negativ bilateral.

Diagnosticul clinic : Apendicita acută flegmonoasă. Peritonita secundară severă.

VII. Tratamentul pacientului

Argumentul tacticii medico – chirurgicale:

Prezența la pacient a tabloului clinic confirmat de apendicita acuta (abdomenul dureros la palpare,
semne de iritare peritoneala pozitive, date analizei generale a sangelui sugestive) este indicație pentru
tratament in mod urgent: Apendectomie de urgență
Pacient este îndreptat la intervenție chirurgicală de urgență, din cauza suspecției peritonitei și risc de
perforație a apendicelui, sub protectia anesteziei generale . Incizie Mc-Burney.

PROTOCOL OPERATOR nr. 389

Inceputul interventiei chirurgicale: 31 august 2023 14:20

Sfirsitul interventiei chirurgicale: 31 august 2023 14:40
Denumirea interventiei: Apendicectomie tipica . DCA.
Diagnosticul preoperator: Apendicita acuta flegmonoasă, peritonita locală.
Anestezie; Anestezia generala, ASA 20
Descrierea intervenţiei chirurgicale:Dupa prelucrarea cimpului operator , in conditii aseptice , sub
protectia anesteziei generale . Incizie Mc-Burney . La revizie in cavitatea peritoneala s-a depistat
apendicele vermicular situat descendent , cu lungimea aprox. 3 cm , acoperit cu fibrina,flegmonos
modificat . In bazinul mic se determina lichid purulent in cantitate aprox. 10,0 ml care ulterior a fost
evacuat , colectat pentru examen bacteriologic . Alte modificari in limita vizibilitatii prin accesul dat nu
s-au depistat . A fost mobilizat, sectionat si ligaturat mezoul apendicular pe etape . S-a efectuat
apendicectomie tipica prin afundarea bontului apendicular prin suturi in ,,bursa'' si ,, Z''. Drenarea
bazinului mic cu o pereche de drenuri. Laparorafie pe straturi . Prelucrarea plagii postoperatorii prin
badijonare cu Sol. Iod . Aplicarea pansamentului steril . Fixare cu emplastru .
Descrierea piesei operatorii:Apendice vermicular flegmonos modificat
Diagnosticul postoperator(definitiv) -Apendicita acuta flegmonoasă, complicata cu peritonita
purulenta locala nelimitata. Alvorado 7 puncte.

VIII. Zilnicul de evidenţă a bolnavului-

03.09.2023. Starea pacientului relativ satisfăcătoare. Temperatura 36.8C. Tegumentele pale, curate, în
plamâni auscultativ murmur vezicular. FR = 16/min. Zgomotele cardiace clare, FCC = 78/min, TA =
110/70 mmHg, Ablomenul e moale, sensibil la pălpare în regiumea plăgii postoperatorii, plaga curată,
pansament fixat. micțiuni libere, semnul Giordano negativ. Tratament – conform fișei de indicații.

06.09.2023. Starea pacientului satisfăcătoare. Temperatura 36.6C. Tegumentele pale, curate, în

plamâni auscultativ murmur vezicular. FR = 14/min. Zgomotele cardiace clare, FCC = 74/min, TA =
120/80 mmHg, Ablomenul e moale, sensibil la pălpare în regiumea plăgii postoperatorii, plaga curată,
pansament fixat. micțiuni libere, semnul Giordano negativ. Tratament – conform fișei de indicații.
A fost efectuat USG abd., unde s-a depistat infiltrat abdominal în fosa iliacă dreaptă cu volum ~4 ml
08.09.2023. Starea pacientului satisfăcătoare. Temperatura 36.6C. Tegumentele pale, curate, în
plamâni auscultativ murmur vezicular. FR = 14/min. Zgomotele cardiace clare, FCC = 74/min, TA =
120/80 mmHg, Ablomenul e moale, ușor sensibil la pălpare în regiumea plăgii postoperatorii, plaga
curată, pansament fixat. micțiuni libere, semnul Giordano negativ. Tratament – conform fișei de
indicații. A fost repetat USG abd, infiltrat a fost resorbat. Suturi a fost scoase la a 7-a zi. Pacient
externat.

IX. Foaie de monitorizare a termometriei

X. Epicriza.
Planul de scriere a unei epicrize:
NP, vârsta pacientului: Teut Valentina
Data internării: 31.09.2023
Diagnosticul de trimitere: Apendicita acută
Diagnosticul la internare: Apendicita acută
Datele clinico-paraclinice: acuzele: Dureri acute abdominale, grețuri, voma, subfebrilitate (37,4
C), astenie, fatigabilitate
Datele anamnestice și datele obiective: simptomul Mendel (semnul clopoțelului) pozitiv, durerea
intensă pe toată aria abdomenului, triada Dieulafoy, semnele peritoneale (Blumberg, Rovsing,
Sitkovsky, Bartomie-Mihelson, simptomul tusei) pozitive
În analiza generală a sîngelui se atestă prezența unui process infecțios acut manifestat paraclinic
prin leucocitoză cu neutrofilie și accelerarea VSH-lui.
Diagnosticul clinic: Apendicita acută flegmonoasă. Peritonita secundară severă..
Tratamentul urmat:
Apendicectomie tipica . DCA.
Dinamica stării generale a copilului: Dinamica stării copilului este bună, se atestă ameliorarea
ușoară a stării, prognosticul favorabil.
Recomadări:
1. Informarea mamei cînd și în care cazuri trebuie să revină la medic
2. Respectarea tratamentului prescris (dozele, periodicitatea şi durata administrării) ;
3. Evitarea suprarăcelilor, suprainfecțiilor, contactului cu bolnavii contagioși, efortului fizic
exagerat;
4. Respectarea regimului igieno- dietetic , regimului de somn, odihnă, activității.
5. Asigurarea unui tratament de recuperare
6. gimnastică curativă, kineziterapie, masaj terapeutic
7. vitaminoterapie (aevit, vitaminele grupului B)
8. Continuarea vaccinoprofilaxiei conform calendarului de vaccinare.