Onorata comisie,

Am examinat pacientul , de sex , in varsta de , din mediul , grup

sanguin ,care se stie alergic la internat in clinica
, pe data de pentru:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Din AHC retinem faptul ca:
Mama
Tatal
Frati, surori
Copii
Din Antecedentele personale fiziologice retinem ca: menarha s-a instalat la varsta de
, ciclu menstrual regulat/neregulat, cu o durata de zile, menopauza instalata la
A avut sarcini, dintre care nasteri naturale cezariana, copii cu G:4kg......
Complicatii la nastere
Avorturi spontane/cerere......
Mijloace de contraceptie folosite
Antecedente personale
Patologice
La varsta de a avut dg de
La varsta de a avut dg de
La varsta de a avut dg de
La varsta de a avut dg de
La varsta de a avut dg de
Bolile copilariei: Rujeola, Scarlatina, Rubeola, Varicela, Parotidita epidemica
Conditii de viata si mediu
Pensionar, fost lucrator in
Lucrator in
Depune efort fizic mare cu un program de ore/zi, zile/sapt. Lucreaza in frig, umezeala.
Fara efort fizic, fara expuneri profesionale deosebite, cu exceptia stresului psihic.
Locuiesc la casa/apartament, persoane, in camere, în conditii proprii. Nu au/ au
animale de companie ....
Ca si comportament este nefumator/fumator ( pachete/an de la varsta de )/fost fumator
(in sevraj din anul , cate pachete an) nr. pachete an=nr p/zixnr. ani
Neaga consumulde alcool/consumator cronic de alcool ( U/zi, zile/sapt)
Medicatia de fond administrata anterior internarii
1.
2
3
4
5
6
Ne aflam asadar in fata unui pacient in varsta de ,cunoscut cu
/fara APP, se prezinta in regim de
urgenta/programare/transfer pentru
De mentionat ca simptomatologia a debutat in urma cu prin

Se interneaza in vederea evaluarii clinico-biologice, a stabilirii diagnosticului si a conduitei

terapeutice.
La examenul clinic obiectiv se remarca un pacient cu o:
Stare generala buna/ usor influentata/ influentata, Afebril/febril
Cu o G= , T= ,
IMC= kg/m2,
(<19,5 subp, 19,5-24,9 Np; 25-29,9 Suprap; 30-34,9 Obe1; 35-39,9Obe2; >40 Obe3)
Stare de constienta pastrata
Facies simetric/asimetrie faciala la nivelul ochilor, gurii
Tegumente si mucoase: normal colorate/palide/icterice/eritem alergic/cianotice; cicatrice post
interventie chirurgicala cheloida cu localizare
Fanere: normal implantate, normal colorate
cu aspect de”sticla de ceasornic’; absenta unghiei; par friabil casant/alopecie
Tesut celular subcutanat: normal/slab/excesiv reprezentat
CA= cm; Obezitate de tip android/ginoid;
Sistem limfoganglionar: superficial nepalpabil. Prezenta unui nodul

Sistem muscular: normoton/hipotonie/hipertonie, normotrof/tulburari trofice, normokinetic.

Sistem osteoarticular: aparent integru morfofunctional; fracturi in antecedente; scolioza
lordoza. Algie si redoare articulara difuza, predominant matinal/nocturn, cu remisie vesperala,
meteosensibil. Cracmente la nivelul articulatiilor genunchilor. Indice deget-sol crescut
(scaderea elasticitatii coloanei vertebrale)
Aparat respirator:
Torace normal conformat/cifotic/scoliotic/cu dimensiuni sporite datorita paniculului adipos
bine reprezentat; excursii costale egale si simetrice bilateral, cu amplitudine
normala/diminuata, cu transmiterea vibratiilor vocale egal/slab pe ambele/un hemitorace.
Sonoritate pulmonara normala/anormala fara/cu raluri
, MV fiziologic/ diminuat(panicul adipos bine reprezentat).
SaO2= % a.a.; FR= resp/min
Aparat cardio-vascular
Stabil hemodinamic; arie precordiala normal conformata; soc apexian in sp V ic. stg. pe
LMC; zgomote cardiace ritmice/aritmice, bine batute fara/cu sufluri supraadaugate
TA in clinostatism mmHg, TA ortostatism= mmHg,FC= batai/min
Extremitati calde/reci, artere periferice pulsatile/slab pulsatile bilateral; Varice hidrostatice la
nivelul membrelor inf.
Aparat digestiv:
Cavitate bucala normal conformata; dantura completa/incompeta/ dentitie absenta/partial/total
inlocuita
Limba gingii faringe de aspect normal.
Abdomen suplu/marit de volum pe seama tesutului adipos, mobil cu miscarile respiratorii,
nedureros/dureros spontan si la palparea profunda
Apetent; Tranzit intestinal fiziologic/incetinit/accelerat.
Ficat, Splina
Ficat in limite normale/ la cm sub rebordul costal
Murphy pozitiv/negativ
Splina nepalpabila/splenomegalie
Aparat urogenital
Loje renale libere, nedureroase la palpare, manevra Giordano neg/poz bilateral, mictiuni
fiziologice/polakiurie/disurie/nicturie, urini normocrome/hipercrome
Organe genitale externe normal conformate/coalescenta labii mici/hidrocel; testiculi in
scrot/ectopie testiculara/fimoza.
Sistem nervos, organe de simt
Constient, cooperant, orientat temporo-spatial. Astenie psihica, iritabilitate, insomnie,
parestezii la nivelul extremitatilor.
Fara semne de iritatie meningeana. ROT prezente bilateral. Manevra Romberg
pozitiva/negativa.
Organele de simt sunt normal conformate, vazul, auzul sunt aparent mormal clinic.
Sistem endocrin
Chvosteck neg/poz
Obezitate gr.

În urma anamnezei personale, a istoricului afectiunii deja diagnosticate, precum si a celei

prezente, a efectuarii examenului fizic se formuleaza urmatorul diagnostic de etapa:
1.
2.
3.
4.
5.
Pentru confirmarea acestor diagnostice sunt necesare urmatoarele investigatii:
Hemoleucograma
Eritrocite mil/mm3 (barbati4mil300-5mil700/mm3;femei 3mil800-5mil800/mm3)
Ht % (35-47); Hb g/dl (11,7-15,5)
Suplimentar: VEM(MCV) micrometri3(78-96)- micro-macrocitara
CHEM (MCHC) g/dl(32-36)-hipo,hipercroma;
Reticulocite %(o,5-1,5) din totalul hematiilor
Formula leucocitara
Leucocite /mm3(4000-10000), din care Neutofile %(25-30),
Limfocite % (50-70), Monocite %(4-12), Eosinofile %(0-7),
Bazofile %(0-1)
Coagulare
Trombocite /mm3(150.000-450.000), APTT s(20-40), TQ s(10-14),
timp de sangerare min(1-4), timp de coagulare min(8-12), INR (1-2)
Probe inflamatorii
VSH mm/ora(<20), Fibrinogen mg/100ml(200-400), PCR mg/dl(<0,5)
Biochimie
Functie renala:
Creatinina serica mg/dl (0,6-1,2), Clearance de creat. ml/min(90-140)
CL CREAT=140-varsta(ani)xG(kg)x0,85 femeie/72xcreat ser(mg/dl)
Ureea serica mg/dl (20-50)
Functie hepatica
Teste care evidentiaza hepatocitoliza
TGP/ALT U/L (<40), TGO/AST U/L(<40), LDH U/L(45-90)
Teste care evidentiaza sdr hepatopriv
Proteine serice totale g/dl(6-7,8); Din care albumina g/dl(3,5-5,5), globulina g/dl
(2,3-3,5), TQ s(10-14) scazut
Teste care evidentiaza sdr colestatic
Bilirubina totala mg/dl(0,1-1), Bilir. dir. (conjugata) mg/dl(0-0,3), Bilir. ind(icter,
anemie hemolitica) mg/dl (0,7-1,2), Fosfat alc. U/L(20-70), GGT U/L(8-38)
Teste de evidentiere a markerilor virali
AgHBs , Ag Hbe , Ac anti VHC
Profil glicemic
Glicemie mg/dl (70-110), HbA1C %(<6)
Profil lipidic
Colesterol total mg/dl(<200), LDL Col mg/dl(60-130),
HDL Col mg/dl(>40) Trigliceride mg/dl(<100)
Suplimentar:
Sideremie mg/dl(50-170), Feritina ng/ml(15-200barbati, 12-150femei)
Studiul metabolismul fosfocalcic
Ca total mg/dl(8,4-10,2); Ca ionic mg/dl(4,3-5,5), Fosfor mg/dl (3-4,5)
FAL U/L(0-400), 1,25-OH Colecalciferol
Ionograma
Na mEq/L(135-145), K mEq/L(3,5-5), Cl mEq/L(95-105),
Mg mEq/L(1,5-2)
Functie tiroidiana
TSH microunitati/ml(0,5-5), T4 microgram/dl(5-12), T3 nanogram/dl(115-190)
Gazometrie arteriala
PH (7,35-7,45) <acid, > baza
PaCO2 mmHg(33-45), PaO2 mmHg(75-100)
Imunograma
IgA mg/dl (76-390), IgE UI/ml(0-380), IgG mg/dl(650-1500),
IgM mg/dl (40-345)
Alte teste imunologice
ASLO UI(<200)
Infarct
Troponina I ng/ml(0-0,1); Troponina T ng/ml(0-0,2); CKMB ng/ml(0-3),
Mioglobina ng/ml (10-95)
Insuficienta cardiaca
Exclude: BNP <100pg/ml ,NT-proBNP<400pg/ml
Confirma: BNP >500 pg/ml , NT-proBNP>2000pg/ml
Tromboza vennoasa profunda/tromboembolism pulmonar/fibrilatie
D-Dimeri microg/ml(<0,5)
HTA sec de cauza endocrina (Feocromocitom)
Catecolamine libere urinare mg/24ore(>0,1pana la 10 confirma diagn)
Analize de urina
Sumar de urina
PH (4,8-7,8), Densitate (1005-1030), Leucocite Glucoza Corpi
cetonici Proteine Hematii Bilirubina (absente), Celule epiteliale scuamoase (1-15)
Urocultura (1000-10.000UFC/ml N; 10.000-100.000 suspiciune, contaminare, trata cu
Ab-se repeta urocult; >100.000 infectie)
Examen coprologic
Coproparazitologic
Coprocitograma
Coprocultua
Probe respiratorii
Examen citobacteriologic al sputei

Spirometrie: VC ml(500-800)-creste in Insuf resp usoara, VIR ml(1500-2000),

VER ml(800-1500), VR(vol rezidual) ml(1000-2000), CV ml(4000-5000, femei
3000-4000)=VC+VIR+VER,
VEMS (vol exp. max.pe sec) ml(2500-4000 sau >80% din CV la tineri)
Indice Tiffeneau (de permeabilitate bronsica)= VEMS/CVx100 %(>70%)
disfunctie obstructiva (VEMS<80, IT<70), restrictiva(VEMS, CV scazuta, IT normal)
Testul la Ventolin: admin.2 puff Ventolin si se masoara din nou VEMS- normal-VEMS> 15%

Explorari functionale:
EKG
Rx

Ecografie

Endoscopie

CT/RMN

Asociind datele anamnestice cu elementele clinice si paraclinice pledez pentru urmatorul

diagnostic pozitiv:
1
2
3
4
5
6
Diagnosticul poz de este sugerat de:
Criterii clinice

Confirmarea s-a efectuat paraclinic prin

Diagn de are ca diagnostice diferentiale urmatoarele

Confirmarea s-a efectuat paraclinic prin

Diagn de are ca diagnostice diferentiale urmatoarele

Confirmarea s-a efectuat paraclinic prin

Diagn de are ca diagnostice diferentiale urmatoarele

Confirmarea s-a efectuat paraclinic prin

Diagn de are ca diagnostice diferentiale urmatoarele

Confirmarea s-a efectuat paraclinic prin

Diagn de are ca diagnostice diferentiale urmatoarele

Evolutia si prognosticul cazului sunt conditionate de precocitatea diagnosticarii si instituirii
tratamentului, de corectitudinea tratamentului. In cazul nostru

Prognosticul vital este unul bun/rezervat/infaust. Boala nu este amenintatoare de viata atat
timp cat sunt intelese consecintele si respectate recomandarile.

Complicatiile care pot aparea sunt

Avand in vedere aceste diagnostice, cu evolutia, prognosticul si complicatiile mentionate,

propunem ca schema de tratament urmatoarele:
Regim igieno-dietetic
-
-
-
-
Tratament medicamentos
-
-
-
-
-
-
Mijloace chirurgicale
-
-
Dispensarizarea prin cabinetul medicului de familie va urmari:
-urmarirea evolutiei acuzelor subiective, influenta acestora de catre medicatia instituita;
-eficienta tratamentului sau aparitia eventualelor ef adv. ale acestuia
-evolutia afectiuni acute pana la vindecarea completa;
-urmarirea greutatii corporale si a perimetrului abdominal
-urmarirea efectuarii tratamentului cronic;
-se stabileste calendarul reevaluarilor prin cabinetele de specialitate si repetarea investigattilor
paraclinice care au fost patologice, au a unor parametrii biologici care pot fi afectati de
tratament

Particularitatea cazului