Anamneza

Pacient P.T. in varsta de 74 ani, pensionar, din mediu urban este adus de la
domiciliu de SAJ in serviciul de urgenta acuzand :
 febra 38⁰C in decursul diminetii
 scaune diareice de 2 zile
 vertij
 astenie, fatigabilitate la eforturi mari
 stare generala influentata de 4 zile
Antecedente personale patologice

 Hipertensiune Arteriala gr II risc cardiovascular mediu

 Ancheta epidemilogica:
 Vaccinat anti SARS-COV2
 Vaccinat antigripal
Conditii de viata si de munca
 - pensionar
 -locuieste la casa

Consum de toxice
 - consuma zilnic cafea si alcool
 -nefumator

Medicatie de fond:

 - Sevikar 40mg/10mg 1-0-0

 - Aspenter 75 mg 0-1-0
Istoricul bolii actuale

Pacient in varsta de 74 de ani, cunoscut cu HTAE in tratament cu Sevikar 40mg/10mg,

Aspenter 75 mg 1 cpr po/zi, prezinta cu 4 zile anterior internarii stare generala alterata,
astenie, fatigabilitate la eforturi mari, asociaza de 2 zile febra 38⁰C, scaune diareice si vertij in
ziua internarii pentru care se adreseaza SAJ Sibiu care transporta pacientul in serviciul UPU.
In urma consultului de Boli Infectioase se decide internarea in Clinica Boli Infectioase
pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.
Examen obiectiv la internare

 Stare generala influentata, normoponderal IMC 25,13kg/m2, stare de

constienta pastrata
 Tegumente: eritroza faciala, eczema la nivelul membrelor inferioare, nu
prezinta edeme
 Mucoase: deshidratate, hiperemie conjunctivala bilaterala
 Sistem muscular: normoton, normokinetic;
 Sistem osteo-articular aparent integru, mobil;
 Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent
bilateral, raluri de staza pulmonar bilateral, saturatia periferica a oxigenului
93% in aerul atmosferic
Examen obiectiv la internare
 Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice tahicardice, regulate AV: 92
bpm, TA 140/80 mmHg, pulsuri periferice perceptibile
 Aparat digestiv: abdomen depresibil, mobil cu respiratia, nedureros spontan si
la palpare, tranzit intestinal accelerat – scaune diareice 5/zi,
 Ficat la 3 cm sub rebord, splina nu se palpeaza
 Aparat uro-genital: loji renale libere, manevra Giordano (-) bilateral, glob
vezical pentru care se moneaza sonda uretero-vezicala in UPU, urina
hipercroma
 Sistem nervos, endocrin, organe de simt: orientat temporo-spatial, reflexe
osteo-tendinoase prezente, normale; fara semne de iritatie menigeana.
Diagnostic de etapa

 Sindrom febril
 Sindrom diareic
 Sindrom de deshidratare acuta
 Sindrom vertiginos
 Retentie acuta de urina
 Conjunctivita bilaterala
 Hipertensiune arteriala gr II risc cardiovascular moderat
Analize de laborator la internare:
 Amilaza: 36 U/L
 Creatinina 0,64 mg/dL ( 0,57-1,11)
 Val eRFG 95,70 ml/min/1.73m2
 Uree 34 mg/dL ( 21-43 );
 Glicemie 125mg/dL ↑ 
 Ionograma:
 Sodiu 131 mEq/l ( 136-145 ), ↓
 Potasiu 4,7 mEq/l,
 Clor 97mEq/l ↓
 TGO 56 U/L ↑
 TGP 22 U/L
 Bilirubina totala: 0,96 mg/dL ( 0,2-1,2)
PT (sec) 11,5 s (9,9-12,3 )
 Activitate protrombinica 96,1% (76,6-116,2)
 INR 1,02% (0,86-1,1)
 APTT 34,1 sec ( 25,1-37,7)
 Ratio (R) 1,14 (0-1,2)
 Procalcitonina 0.69 0.05 ng/mL ↑ ↑ ↑
 Proteina C reactiva 227 mg/L ↑ ↑ ↑
 Interval biologic
Denumire test Rezultat de referință
Leucocite 12,6 10ˆ3/ul 4-10
Eritrocite 4,23 10ˆ6/ul 3,8-5,4
Hb 14.1 g/dl 12-15
Ht 40,7 % 37-47
Analize de Trombocite 119 10ˆ3/ul 150-400

laborator la Neutrofile % 86,5 % 30-75

Limfocite% 4,4 % 25-35
internare: Monocite%% 9,0 % 2-10
Eozinofile% 0,0 % 0-5
Bazofile% 0,1 % 0-1
Examen sumar de urina la internare
Valoare Valoare normala
Densitate Urina 1015 1015-1025
Leucocite negativ negativ
Nitriti pozitiv negativ
pH urinar 6 5-6
Hematii 250 negativ
Proteine 150 negativ
Glucoza 100 negativ
Corpi cetonici 50 negativ
Urobilinogen 1 normal
Pigmenti biliari neg negativ
Investigatii imagistice la internare:

Radiografie pulmonara AP-LL Computer Tomografie craniu - nativ:

 Fond de usoara accentuare desen  Fara patologie acuta IC, decelabila CT

interstitial. in prezent.
 Fara procese de condensare constituite  Atrofie corticala.
decelabile radiografic.  Lacune ischemice nuclei lenticulari.
 Cord in limite fiziologice.
 Aorta cu calcificari parietale.
 Modificari degenerative coloana dorsala.
 Examene bacteriologice
Ciprofloxacin Sensibil Gentamicin Sensibil

Clindamycin Sensibil Erythromycin Sensibil

Nitrofurantoin Sensibil Oxacilin Sensibil

Hemocultura: Tetracycline Rezistent Moxifloxacin Sensibil
Staphylococcus aureus Vancomycin Sensibil Ascid Fusidic Sensibil

Linezolid Sensibil Teicoplanin Sensibil

Trimetoprim/ Sensibil Rifampicin Sensibil
Sulfametholxa
zole
Benzylpenicilin Rezistent Tigecycline Sensibil

Inducible Negative Cefoxitin Screen Negative

Clindamicyne
Resistence
Examene bacteriologice

Antibiograma – Urocultura
Staphylococcus aureus
Ciprofloxacin Sensibil

Gentamicin Sensibil
Urocultura: Nitrofurantoin Sensibil
Staphyloccocus aureus >
100000 UFC/ML Levofloxacin Sensibil

Linezolid Sensibil

Ceftarolin Sensibil

Trimetoprim/ Sensibil
Sulfametholxazol
e
Examene bacteriologice

Exudat faringian - Streptococ beta-hemolitic absent

Exudat faringian - Cultura fungi: negativ

Secretie
conjunctivala:
Stafilococi albi
polimorfi
Materii fecale test detectarea toxinei A/B pentru
Clostridium dificile – negativ
Materii fecale - cultura fungi absent
Materii fecale pentru Salmonella, Shigella, Yersinia-
absent
Investigatii imagistice suplimentare

 Ecografie cord: 17.02. Dr. Cobirje

Imagine dificila, torace emfizematos, VD<VS, VS dimensiuni si cinetica
omogena, FEVS 55%, valve fibrozate insa fara imagini de vegetatii la momentul
examinarii, pericard liber.
Investigatii imagistice suplimentare

Modificari artrozice la nivelul articulatiei interfalangiene

distale deget I-V : ingustarea spatiului articular, discreta
osteocondensare a marginilor articulare, osteofite
marginale.
Radiografie Entezofit calcanean la nivelul insertiei tendonului Achillean,
antepicior respectiv la nivelul bazei metatarsului V stang.
stang
AP-LL: Opacitate ovalara bine delimitata, de intensitate medie,
proiectata la nivelul capului metatarsului V stang - cel mai
probabil insula de enostoza.
Demineralizare osoasa difuza.
 Consult chirurgical 02.03.2023 ora 14:40 dr.
Sandu A:
Dg. Necroza parcelara de get Il picior stang.
Alte examinari de Clinic: deget lI picior stang cu zona de
specialitate necroza, uscata, fara exteriorizare de
secretie patologica, in curs de delimitare,
fara celulita satelita locala sau semne
celsiene. Se practica pansament local cu
betadina. Rec: pansament local cu solutii
antiseptice sau Neopreol; reevaluare
chirurgicala la nevoie.
 Consult dermatologic 09.03.2023 Dr Vilsan C:
Dg.Exulceratie deget II picior stg. IVC mb inf
CEAP C4. Boala vasculara-arterial periferica std
IV. Tinea pedis. Onicomicoza picioare. Cuperoza.
Alte examinari Dermatita seboreica faciala.

de specialitate Rec: toaleta Dermobacter solutie x1/zi, apoi

aplicare Fucidin unguent x1/zi apoi compresa
sterila si pansament deget II picior stg-10 zile,
apoi in loc de Fucidin se va aplica Hyalo control
pana la epitelizare, Detralex 2000 mg DS int 1/zi
Eco Doppler arterial membre inferioare, control
in Policlinica DV peste 1 luna cu bilet de
trimitere, programare si rezultat ecografie
Doppler arterial membre inferioare
 Pe parcursul internarii pacientul prezinta durere la
nivelul coloanei lombosacrate cu iradiere la niv
membrului inferior drept.

Consult neurologie 17.02.2023 ora 11:30 dr. Dediu:

Alte examinari pacient in varsta de 74 ani, cunoscut cu HTA, se
solicita consult neurologic pentru incontinent urinara
de specialitate si sciatalgii. Dg. Incontinenta urinara I.O etiologica.
Recomandari: Efectuare RMN coloana dorso-lombara
pentru infirmarea patologiei neurologice, consult
urologie pentru evaluare functional urinara,
reevaluare la nevoie sau in Policlinica cu rezultatele
 Consult urologic 02.03.2023 dr.
Grigore N: Dg. Retentie cronica de urina,
Alte examinari ITU cu Staphylococcus aureus
4.1(17.02.2023) in tratament cu antibiotic.
de specialitate Eco: RD +RS in limite normale, fara dilatatie
pielocaliceala, IP normal, VU in
semirepletie, continut trasonic, contur
regulat, reziduu postmictional aproximativ
120ml. Rec: cura de diureza; tratament cu
Neostigmina 15mg tb XXX Ds. Int. 1-0-0;
Fokusin 0,4mg tb. XXX Ds. Int 0-0-1; analize
PSA seric; 6.1urocultura; examen de urina;
reevaluare urologica prin programare in
Policlinica cu rezultatul analizelor
Investigatii imagistice suplimentare
Concluzie: Pe fondul modificarilor spondilartrozice si
degenerative discale dorso-lombare cu vacuum fenomen, se
constata in etajele T12-L1 si L3-L5 modificari infamatorii
epidurale (epidurita), cu dispunere antero-lateral dreapta la
T12-L1 si circumferentiala la L3-L5, cu tendinta la formare de
IRM abcese si cu priza de contrast leptomeningeala dorso-
coloana lombara, periradiculara. Ansamblul modificarilor din spatiul
epidural si spondilartrozice determina stenoza usoara a
lombo - sacului dural lombar inferior, ingustarea recesurilor si
sacrata foramenurilor la nivelul etajelor mentionate, cu conflicte
radiculare T12, L1 drepte si L4, L5 bilaterale.
Modificari inflamatorii usoare la nivelul musculaturii
paraspinale posterioare bilaterale L3-L5, cu mici colectii
adiacente articulatiilor zig-apofizare. Modifcari de statica
vertebrala dorso-lombara si listezis L5 semnificativ
 Consult Neurochirurgical 10.03.2023 Dr
Titus F: Dg. Sepsis cu plecare cutanat . In
Alte examinari observatie Abces paravertebral. Examinare
IRM coloana lombara: multiple arii de
de specialitate discopatie/colectii paravertebrale.
Pacientul nu prezinta indicatie de
tratament NCH de urgenta. Rec: continua
tratamentul antibiotic minim 10 zile,
reevaluare ulterioara NCH.
 Analize de laborator in dinamica

 Creatinina 0,64 0.7- 1,3 mg/dL ->0.62->

0.61 -> 0.58 -> 1.32 -> 0.91 -> 1.25  Sodiu 134 136 – 145 mEq/l->132-> 135-
 Valoare eRGF 95.70 mL/min/1,73m2 99.65 >138->136->
->50.95->83.19 ->55.92  Potasiu 3.52 3.5 - 5.1 mEq/l ->3.71->3.94-
 Uree 37 17-49 mg/dL -> 42-> 42-> 29-> >4,59->4.19
68-> 32-> 49  Clor 101,6 98 - 107 mEq/l 101->102.5-
>108.0->104.6
 Glicemie 106 83 - 110 mg/dL ↑ ->132->79-
>91->73
 Analize de laborator in dinamica

 PCR ↑ 145.31 -> 99.18-> 86.43

 TGO 18 U/L ->22 -> 24  Fibrinogen 853.5 -> 657.8-> 926.5-> 926.5 -
 TGP 26 U/L ->18 -> 18 > 810.5 ↑ ↑ ↑

 Amilaza 79 ↑
 VSH 99 0 – 15 mm/h ↑ ↑ -> 113 -> 111-
>112
 СРК 795 30 – 2000 U/L ↑ ↑ ↑
 Bilirubina totala 0.39 0.2-1.2 mg/Dl
Analize de laborator in dinamica
Hemoleucograma
350
312
297 293
300

250 236

200

150

100 81.2 81.7

66
48.1
50
20.4 24.5
9.92 7.8 12.2 9.51 8 11.8 6.48 11.7 4.9 11.2
0
27.feb 02.mar 06.mar 09,martie

\
Leucocite Neutrofile Limfocite Hemoglobina Trombocite
 Se efectueaza un profil glicemic intrucat
pacinetul prezinta hiperglicemie la mai mult
de o detereminare a jeune a glicemiei.
Consult diabet si boli de nutritie 02.03.2023:
Alte examinari Recomandari: Regim diabet cu 200HC, dozare
Hemoglobina glicata
de specialitate
Alte analize FT4 – 1.77 ↑


 TSH- 0.33 ↓
de laborator
 Hemoglobina glicata 6.3 4.8-5.9 % ↑
 Consult endocrinologic 17.02.2023 dr.
Zugravu S: pacient fara MI tiroidiene.
Clinic: tiroida nedureroasa la palpare,
elastica, mobila cu deglutitia, fará
Alte examinari adenopatii laterocervicale, AV=75bpm,
ritmic, clinic eutiroidie. Paraclinic: TSH
de specialitate usor scazut, FT4 la limita superioarã, sdr.
inflamator biologic, primeste tratament cu
Dexametazona 2f/zi de 5 zile. Dg:
Hipertiroidism subclinic, posibil in
contextul corticoterapiei, Enterocolitã.
Rec: Rp /Stresclean complex 1-0-1, 3 luni;
repeta TSH, FT4 peste o luna; ecografie
tiroidiana in Ambulatoriu
 Diagnostic diferential
Sepsis de alta etiologie infectioasa
 Streptococcus pyogenes – exclus prin hemocultura pozitiva pt Stafilococus
aureus
 Streptococ B hemolitic – lipseste tabloul local - erizipel
 MRSA – exclude din prisma faptului ca bacteria de fata este MSSA
 Clostridium Perfringens – gangena gazoaza
 Pseudomonas aeruginosa – Bacili G –
- ecthyma gangrenosum
-infectie mai ales la pacientii cu contact prelungit cu mediul spitalicesc
 Klebsiela Pneumoniae - infectie mai ales la pacientii cu contact prelungit cu
mediul spitalicesc
-Bacili gram -
 Diagnostic diferential
Diagnostic diferential cu cauze de natura non-infectioasa
 Neoplazice – cancere multimetastatice
 Cauze de natura lezionala: Hematoame suprainfectate
Tromboze acute, embolii
Pancreatita acuta
 Cauze Endocrine: Tireotoxicoza
Insuficienta suprarenaliana acuta
 Inflamatorii – Puseu de LES diseminat
Sindrom antifosfolipidic diseminat
 Diagnostic pozitiv
Sepsis cu Stafilococcus Aureus Hemoliticus cu punct de plecare cutanat:
 sustinut pe baza prezentei hemoculturii pozitive cu Stafilococcus Aureus
 prezenta portii de intrare cutanate : plaga nivel deget II picior stang
 urocultura pozitiva cu Stafilococcus Aureus
 sindrom inflamator biologic marcat
Spondilodiscita cu Stafilococus aureus
 IRM + HEMOCULTURI se constata in etajele T12-L1 si L3-L5 modificari infamatorii
epidurale (epidurita), cu dispunere antero-lateral dreapta la T12-L1 si
circumferentiala la L3-L5, cu tendinta la formare de abcese si cu priza de contrast
leptomeningeala dorso-lombara, periradiculara
 colectii adiacente articulatiilor zig-apofizare
 Diagnostic pozitiv
Infectie urinara cu Stafilococcus Aureus
 urocultura pozitiva cu Stafilococcus Aureus
 retentie acuta de urina urmata de incontinenta urinara
Conjunctivita cu stafilococi albi coagulazo-negativi
 - prezenti in secretia conjunctivala
Enterocolita acuta
 scaune diareice
 febra
Sindrom de deshidratare acuta
- mucoase deshidratate
- tulburari hidro-electrolitice
 Diagnostic Pozitiv
 Diabet zaharat nou descoperit
-profil glicemic: multiple determinari a jeune a glicemiei cu rezultate peste
110 mg/dL
- hemoglobina glicozilata crescuta
Necroza parcelara deget II picior stang
 examenul local deget II cu zona de necroza fara exteriorizare de secretie
patologica, fara celultita satelita
 Dermatita seboreica faciala
 Tinea Pedis
 Boala vasculara arterial periferica IV
 Lacunarism cerebral
 Atrofie corticala
Diagnostic Pozitiv
 Hipertiroidism subclinic in context cortico-terapic
 Demielinizare osoasa difuza
 HTAE gr II risc cardio-vascular moderat
 Tahicardie sinusala
 THE
 Retentie acuta de urina
 Miozita
 Anemie normocroma-normocitara
Tratament
 Pe parcursul internarii pacientul a urmat o terapie complexa:
 Perfuzii endovenoasa de reechilibrare hidroelectrolitica primele 6 zile cu
SF0,9% cu suplimentare a Na, si glucoza 5% tamponata cu 4 unitati de
insulina.
 Tratament antibiotic in primele 3 zile cu Ceftazidim apoi tintit conform
antibiogramei uroculturii si hemoculturii dupa cum urmeaza: Z3-Z15 Oxacilina
500 mg 1 cpr la 6 h, Gentamicina 2 x 80 mg, IV, in ziua 17 de spitalizare se
decide schimbarea antibioterapiei intrucat probele biologice nu erau in declin
satifacator asadar se introduce Targocid 400mg 1 fl/zi pana la externare – 7
zile si Moxifloxacina 400mg/250 ml 1 fl/zi, Sumetrolim cpr 400 mg 2x2 po/zi
 Picaturi oftalmice cu Ciprofloxacina pana in ziua 10
 Fucidin Unguent local 15 zile
 Antifungic Fluconazol
 Antagonisti ai rec H2 iv 17 zile
Tratament
 Antiinflamatoare steroidiene dexametzona 12 zile cu scaderea progresiva a
dozelor
 Antialgice de tip miorelaxant, anticolinergice, antiepileptice – in vederea
ameliorarii durerii neuropate.
 Hepatoprotector iv si po Arginina/Silimarina
 Vitaminoterapie iv si po pe tot parcursul internarii
 Sevikar 40/10 1 cpr/zi
 Purgative
 Simptomatice
Evolutie si prognostic

Sub tratament pacientul are o evolutie lent favorabila cu scaderea lenta

sindromului inflamator, remiterea sindromului diareic, scaderea probelor
biologice, insa necesita continuarea antibioterapiei de cursa lunga la
domiciliu si complianta fata de terapia adecvata a afectiunilor de fond.
Recomandari

 Evitarea expunerilor intempestive la conditii climacterice nefavorabile si

infectii.
 Dieta echilibrata cu monitorizarea glicemiilor si consult Diabet si boli de
nutritie in Ambulatoriu de Specialitate.
 Tratament conform indicatiei medicului endocrinolog si repetarea TSH, FT4
peste 1 luna si ecografie tiroidiana in Ambulatoriul de Specialitate
 Tratament conform indicatiei medicului dermatolog cu Detralex 2000 1
cpr/po/zi si efectuarea de ecografie Doppler artere membre inferioare si
reevaluare in Ambulatoriu de Specialitate cu rezultatele.
 Efectuare PSA seric si control in Ambulatoriu de specialitate Urologie cu
rezultatul.
Recomandari

 Continua tratamentul antibiotic cu Moxifloxacina 400 mg 1 cpr/zi, Sumetrolim

2x2 cpr po/zi, Acifol 2x1 cpr/po/zi
 Revine la reevaluare clinica, biologica si imagistica in 2 luni, moment care se
suprapune cu incheierea antibioterapiei, iar in functie de rezultatele
imagistice se va relua decizia continuarii antibioterapiei
 Urmeaza tratamentul cronic pentru HTAE

Perioada internarii: 14.02.2023 – 10.03.2023

Particularitatea cazului

Particularitatea cazului este data de faptul ca ne aflam in fata unui pacient

varstnic cu Diabet Zaharat nou descoperit, cu valori glicemice necontrolate, care
prezinta o poarta de intrare cutanata, maltratata la domiciliu, aceasta fiind
factor favorizant pentru o infectie stafilococica diseminata.
Va multumesc!