37.

Infectiile tractului urinar

Definitie

Infectia tractului urinar(ITU) – infectie a cailor urinare cu posibilitatea

cuprinderii in procesul infectios si a parenchimului renal .

Bacteriuria semnificativa: peste 100000 ufc in urocultura

ITU simptomatică bacterurie semnificativă asociată cu simptome ca disurie,

micţiuni imperioase însoţite sau nu de febră şi dureri lombare.

Cistita acută (ITU joasă) - inflamaţie a mucoasei vezicii urinare, prezintă semne
care sugerează infecţia căilor urinare: disurie, micţiuni imperioase, polakiurie.
Febra nu este asociată in infecţiile urinare joase.

Pielonefrita acută : infecţia bacteriană a parenchimului renal şi este

caracterizată prin febră, dureri lombare, vărsături şi alte semne de infecţie
sistemică.

Bacteriuria asimptomatică - bacteriurie semnificativă.

ITU recurentă :episoade frecvente de infecţie urinară simptomatică alternând

cu intervale asimptomatice.

Recăderea infecţiei urinare : persistenţa sau reapariţia aceleiaşi specii

bacteriene in tractul urinar, în ciuda unei antibioterapii adecvate.

Epidemiologie
 afectează mai mult sexul feminin decât cel masculin
 în perioada de nou-născut, ITU este mai frecvent întâlnită la băieţi decât
la fete.

Etiologie
AGENŢII PATOGENI IMPLICATI ÎN INFECŢIA URINARA LA COPIL
 Escherichia coli
 Proteus mirabilis
 Staphylococcus saprophiticus
 Pseudomonas aeruginosa
 Staphylococcus aureus
  Staphylococcus epidermidis
 Haemophilus influenzae
 Streptococcus grup B

Patogenie
Calea de infecţie. Aparatul urinar poate fi invadat fie pe cale hematogenă
(descendentă), fie pe cale ascendentă, infecţia pornind de la orificiul uretral,
prinzând apoi vezica urinară şi ulterior parenchimul renal. Calea hematogenă
este neobişnuită în afara perioadei neonatale şi a primelor trei luni de viata.

Factori dependenţi de organismul gazdă:

1.Aderenta uroepitelială: zona periuretrală este normal colonizată de
bacterii aerobe şi anaerobe care au un rol de bariera in multiplicarea
microorganismelor patogene .
2.Anomalii anatomice si functionale ale organismului gazda : tulb
functionale ale vezicii urinare şi urina reziduală sunt probabil factori majori ai
ITU.Utilizarea necorespunzatoare a sondelor ,cateterelor urinare este o cauza a
ITU nozocomiale deosebit de grave.
3.Factori bacterieni

Consecinte pe termen lung

ITU determină o morbiditate semnificativă la vârsta copilăriei.
Rinichiul cicatriceal apare relativ rar după o pielonefrită acută (10-15%),
fiind necesare infectări repetate. Producerea bilaterală a cicatricelor renale este
periculoasă, putând determina o progresie a afecţiunii spre IRC, pe când în
afectarea unilaterală a rinchiului rata de filtrare totală rămâne foarte puţin
afectată prin hipertrofia compensatorie a rinichiului controlateral.

Tablou clinic
 Orice ITU sub 5 ani –considerata ITU inalta si tratata ca atare
 Copilul cu cistită acuta nu are de obicei temperatura .Sunt asociate :
disurie, polakiurie, mictiuni imperioase.
 Febra înaltă peste 38 C trebuie sa fie considerata ca semn de
implicare a cailor urinare superioare.
 Asocierea frisoanelor, transpiratiilor, alterarea starii generale cu dureri
abdominale , in particular lombare, pot fi evocatoare unei pielonefrite
acute.

 Infecţia urinară la sugar :iritabilitatea, refuzul alimentaţiei, vărsaturile,

diareea, însoţite de o stare septică.
  Nou-născutul : temperatură oscilantă (atenţie la hipotermie), dificultăţi
alimentare, vărsături, diaree, scădere în greutate. Uneori pot fi remarcate
distensia abdominală şi icterul.

Diagnostic de laborator

Testele de laborator:
1.Analiza urinei:
Examenul sumar de urină: se va urmări piuria creşterea numărului de
leucocite în sediment .In infecţia urinară se vor găsi mai mult de 10
leucocite/câmp în sedimentul urinar centrifugat. De asemenea mai mult de 250
leucocite în urina necentrifugată sunt sugestive pentru ITU.
Densitatea urinara poate fi scăzută în pielonefrite. Proteinuria este prezentă în
cantităţi mici, iar hematuria se întâlneste frecvent.

Teste screening pentru bacteriurie: testul nitritilor sau testul Greiss

(bandeleta reactivă).

Urocultura se recoltează din mijlocul jetului urinar după o prealabilă

toaletă locală viguroasă. La sugar şi copiii mici se pot utiliza recipiente speciale
de colectarea urinei sterile. Punctia suprapubiana se practică mai mult la nou-
născut şi sugarii in primul an de viaţă.

Examene sanguine si serice :hemograma poate prezenta o formula

deviata la stanga in ITU inalte.Reactantii de faza acuta sunt pozitivi iar uneori
hemoculturile sunt pozitive.Dozajul anticorpilor serici specifici pt germenul
izolat in urocultura pledeaza pt existenta unei pielonefrite.

Evaluarea imagistică
Ultrascnografia –pt depistarea unor malformatii renourinare.Furnizeaza
date asupra modificarilor dimensiunilor rinichilor ,a sist
pielocaliceal,evidentiaza litiaza renala.
Urografia intravenoasa
Cistografia retrograda –pt depistare refluxului vezicoureteral.
Pielografia translombara- metoda invaziva,pt evidentierea unor malformatii
renoureterale
Tomografia computerizata:informatii exacte despre anomaliilre
renurinare.
 RMN:date precise asupra prezentei,pozitiei si orientarii rinichilor.
Scintigrama radioizotopică: oferă o imagine excelentă pentru
evaluarea parenchimului renal. Zonele afectate prezintă diferenţe de captare.

Diagnostic de localizare a Infecţiei

Afectarea căilor urinare joase se caracterizează clinic prin apariţia disuriei
şi a micţiunilor frecvente Şi imperioase, însoţite uneori de jenă în hipogastru.
ITU înaltă este însoţită de febră înaltă, dificil de combătut, însoţită de
stare de rău, dureri abdominale şi în special lombare

Testele de laborator care pledează pentru o pielonefrită acută

Piurie cu cilindri leucocitari Test ACB pozitiv

Hematurie (eritrocite dismorfice) Test NBT pozitiv
Teste inflamatorii pozitive (VSH, Lactodehidrogenaza - fracţia 5 crescută în
fibrinogen, CRP urină
Putere de concentrare urinară Modificări imagistice
scăzută tranzitor Tc - DMSA - zone fotopenice
Proteinurie de tip tubular

Tratament
Principii generale de tratament
Modalităţile terapeutice vor fi ghidate de natura germenului,
localizarea infecţiei şi de anumiţi factori legaţi de gazdă (vârsta, filtrarea
glomerulară, anomalii ale căilor urinare)

Antibioticele utilizate cel mai frecvent

Antibiotic Calea de Doza mg/kgcorp/zi

administrare
amoxicilină + acid clavulanic Po 40
(Augmentin) Im
iv
cefotaxim Im/iv 50-100

ceftriaxon (Rocephine) Im/iv 50-100

Test ACB pozitiv Test NBT (nitroblau

tetrazo- ’liuni) pozitiv
Lactodehidrogenaza - fracţia 5 crescută
în urină Modificări imagistice Tc -
DMSA - zone fotopenice
 ceftazidim (Fortum) Im/iv 50-150

Netilmicina (Netiomycine) Im/iv 7,5

tobramicină (Nescine) Im/iv 3-5

amikacina Im/iv 15

vancomicină (Vancocine) iv 40

trimetoprim + po TMP 6
sulfametoxazol

nitrofurantoin po 5

negram po 30-50

Sulfamide,nitrofurantoin-contraindicate sub 3 ani

Sensibilitatea principalilor germeni regasiti in infectia urinara la copil

Germeni Ampicilina Amoxicilina+ Cefotaxim Netilmicin TMP Fluoro-
Amoxicilina ac clavulanic % % quinolone
% % %
e.coli 43 80 100 100 60 100
Stafilococ 1 100 100 0 0 34 50
Proteus 90 90 100 90 100
Ps.aeruginosa 0 0 5 69 83
Staf.epidermides 0 0 0 0 74
Klebsiella sp 0 71 100 100 100

Tratamentul pielonefritei acute :

 betalactamine, cefalosporine, aminoglicozide şi quinolone
 Asocierea a două antibiotice este justificată la sugar şi/sau în contextul
unei stări generale alterate
 Durata de administrare in 5 zile este suficientă pentru aminoglicozide sau
cefalosporine şi de 10 zile pentru betalactamine.
Tratamentul preventiv.
 Este indicat la fetele care prezintă mai mult de trei ITU pe an, la copiii
purtători ai unei uropatii, litiaze renale sau în ITU asociate cu vezică
neurogenă sau instabilă.
 Medicamentele utilizate sunt administrate oral, seara la culcare, în doză
unică, şi nu produc efecte secundare.
 Se utilizează nitrofurantoinul 1 mg/kg corp/zi, o ampicilină regenerată
sau cefalosporine de generala a Il-a, în doză de 1/3 din doza de atac.
Fiecare medicament se va administra câte 10 zile pe lună prin rotaţie,
întreaga cură întinzându-se pe o perioadă de minim 2 ani sau mai mult în
cazul malformaţiilor subiacente.
 Unele scheme recomandă doar TMP în doză de 6-8 mg/kg corp,
administrat la 2 zile pe o perioadă de 2 ani.
 Monitorizarea bacteriologică 1-2 ori/lună în primele 6 luni şi apoi mai rar
este necesară pentru a surprinde eventualele recăderi infecţioase.

ITU la nou-născut
Uneori, pentru stabilirea diagnosticului cu certitudine, este necesară puncţia
suprapubiană, cu aspiraţia urinei înainte de începerea antibioterapiei.
In absenţa unei malformatii sau a altei complicatii în a 10-a sau a 14-a zi,
antibioterapia trebuie intrerupta.

Tratamentul infectiilor urinare joase: un singur antibiotic, 5-8 zile.

Tratamentul bacteriuriei asimptomatice: trat antibacterian