Universitatea Transilvania Braov Facultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC PEDIATRIE II Programul de studiu Medicin anul !

Reali"at #e$ lucrri %ana FA&UP'PECURARIU coordonator (rogram de studiu

)tudent Coordonator de stagiu

Explorarea funciei respiratorii Msurarea ventilaiei pulmonare aduce informaii despre msurarea volumelor pulmonare statice, debitele ventilatorii , maxime, dar permite i evaluarea funciei mecanice a plmnilor. Spirometria msoar: 1. capacitatea vital volumul de aer care se elimin dup o expiraie maxim care urmeaz o inspiraie maxim. 2. debitele ventilatorii maxime . proprietile mecanice ale plmnilor. Spirometria este o metod rapid i complet nedureroas, care utilizeaz un aparat numit spirometru pentru a msura volumul de aer dar i fluxul de aer !n cursul unei respiraii. "ste o testare care se poate face !ncepnd cu vrsta de # ani. Spirometrul este constituit dintr$o pies bucal i un tub conectat la un aparat care !nre%istreaz i red rezultatele. Spirometria este o metod de urmrire a evoluiei funcieei pulmonare !n afeciuni precum astmul, fibroza c&istic, sau dispneea, tusea, evaluarea funciei pulmonare !nainte de intervenii c&irur%icale. 'nainte de realizarea unei spirometrii este de dorit ca pacientul s nu consume medicamente, cafein, buturi carbo%azoase sau s fie expus la fum de i%ar. (ac copilul ia nite medicamente este posibil ca !naintea spirometriei medicul s recomande !ncetarea administrrii acestora o perioad de vreme. )nii copii sunt !nvai s exerseze !nainte de spirometrie s sufle !n lumnri sau !ntr$o moric de vnt. (e reinut este ca !n ziua testului copilul s fie !mbrcat ct mai comod posibil. *ooperarea !ntre personalul medical i pacient este extrem de important pentru obinerea unor rezultate ct mai apropiate de realitate. +deseori copilul este ru%at s stea !n picioare !n timpul testului. (ac se opteaz pentru poziia eznd atunci copilul va fi ru%at s stea pe scaun drept i nu tolnit. 'n mod curent copilu este ru%at s inspire adnc s !i pun piesa bucal !n cavitatea bucal cu buzele de ,ur !mpre,urul piesei bucale i mai apoi s expire ct se poate de tare i de repede pentru o perioad ct de lun% de timp. -estul se poate repeta pentru a fi si%uri de acurateea rezultatelor. .ezultatele se !nre%istreaz !n timpul efecturii testului.

/0

Spirometria este una dintre cele mai si%ure proceduri medicale. *el mai adesea se poate ca s apar o dispnee uoar. Spirometria nu se realizeaz cnd exist istoric de durere precordial, c&irur%ie abdominal sau ocular recent sau o boal cardiac sever. Pulsoximetria la copil (e la crup la bolile con%enitale de cord pulsoximetria este utilizat de ctre pediatrii din toat lumea. 'n urm cu un deceniu pulsoximetrele se %seau !n slile de operaie i la terapie intensiv. +ctualmente ele se numesc cel de al cincelea semn vital i sunt utilizate !n toate seciile de rutin. 1ulsoximetrul a fost creat pentru a msura saturaia !n oxi%en a sn%elui alturi de alura ventricular. "l funcioneaz pe principiul trecerii spectrului infrarou prin patul capilar i care este citit de ctre un senzor. 2a copii se mai utilizeaz pentru episoadele de astm, boal obstructiv pulmonar, displazie bron&opulmonar *el mai adesea sunt utilizate la !nceput pe seciile de nou nscui pentru a stabili care dintre acetia au boal con%enital de cord c&iar !n absena suflurilor patolo%ice cci nivelul saturaiei de 32 va fii constant sub 456. 1iloii le utilizeaz pentru a$i monitoriza valoarea saturaiei !n oxi%en i mai ales prezena &ipoxiei. 1entru atleii i alpiniti pulsoximetrele a,ut la !mbuntirea performanelor. "xist la ora actual pulsoximetre de de%et, de mn i de !nc&eietur precum i pulsoximetre de 25mm cu senzor !ncorporat care se utilizeaz la nou nscuii cu %reutate extrem de mic. Modul de utilizare: 1. (esc&idei aparatul 2. +plicai$l pe de%et sau unori se mai poate folosi i lobul urec&ii . *alibrai aparatul /. +plicai$l cu finee pe locul ales #. +teptai cteva secunde dup care citii valorile !nscrise pe displa7. -ranslucena i cur%erea sn%elui la momentul i locul msurrii saturaiei cu pulsoximetrul pot afecta valorile date de acesta. Monoxidul de carbon se poate ata de moleculele de &emo%lobin iar pulsoximetrul nu poate s citeasc acest lucru. /4

+nemia poate afecta determinrile citite de pulsoximetru. +lte elemente care pot determina modificri ale valorilor !nre%istrate de pulsoximetre sunt: minile reci, o,a i lacul de un%&ii, culoarea te%umentelor, met&emo%lobina, tulburrile de ritm cardiac. *nd putem msura cu pulsoximetrul: !n condiii de repaus, !n timpul exerciiilor fizice, !n slile de operaie, la camera de ur%en sau c&iar !n timpul somnului. Terapia cu aerosoli -erapia cu aerosoli rmne la ora actual cea mai utilizat metod de tratament pentru afeciunile pulmonare. "a asi%ur cea mai bun concentraie pulmonar a substanelor administrate cu cele mai mici efecte sistemice. +erosolii sunt utilizai de zeci de ani !n terapia astmului, larin%itelor, bolilor obstructive pulmonare, dar i p!n fibroza c&istic. 1entru nou nscuii cu %reutate mic i foarte mic la care boala pulmonar este o realitate terapia cu aerosoli !nceput la momentul potrivit va da pro%nosticul evoluiei afeciunii. 1rincipalii factori care afecteaz terapia cu aerosoli sunt urmtorii: recunoaterea afeciunii, cunoaterea cantitii corecte de medicament care trebuie administrat prin aerosol, vrsta i compliana pacientului la aceast form de terapie. 1acientul ideal este cel de vrst mic la care eficiena este maxim. 1acientul precolar se va opune i va pln%e iar eficiena aerosolizrii va fii modest din aceast cauz. 8n&alarea la copil se face prin nas care este un filtru extrem de eficient, iar depunerea !n plmni a medicaiei este modest comparativ cu in&alarea via per os. 9ebulizatoarele au fost utilizate de mult vreme la copii. "le au cteva avanta,e i dezavanta,e ma,ore. 1rintre dezavanta,e se numr timpul de utilizare, diferitele forme i tipuri, cooperarea cu pacientul. 1rincipalul avanta, al nebulizatoarelor este acela c pot folosi orice medicament sau combinaie de medicamente la dozele stabilite i sunt acceptate ca eficiente i si%ure !n terapia fibrozei c&istice. *antitatea de substan bron&odilatatoare care a,un%e la plmni la copil este !ntre 5,#$ 126 aa cum au demonstrat studiile. (imensiunea optim a particulelor este de dorit s fie de :m pentru a fi eficiente iar nebulizatoarele ar trebui s fie uoare, silenioase, s poat fii inute !n mn.

#5

+$tract aerian superior ; fosele nazale, cavitatea bucal<, =$ tra&eea, *$ cile aeriene mici bron&ii, bron&iole, alveole Principalele caracetristici ale particulelor de aerosoli (imensiunea (ensitatea 'ncrctura electric >i%roscopia ?orma @elocitatea Factori care in de gazd @olumul inspirat -impul inspirului *ur%erea inspiratorie *t timp !i poate ine respiraia -impul de administrarae de aerosloi !n timpul respiraiei. -ipuri de aparate de aerosolizare: bab7 in&alare, in&alare i aparate obinuite de aerosoli. 1entru acestea din urm, utilizate cu precdere !n spitale se vor respecta urmtorii pai: Splarea pe mini !nainte de utilizare Se va pune !n priz aparatul i se vor realiza conectrile tubulaturii 'n spaiul destinat substanei de aerosolizat se va pune substana +plicarea mtii pe faa pacientului 'nceperea aerosolizrii.

+parat de aerosoli pentru su%ari i copii.

#1

+parat de aerosolizare pentru spitalele de pediatrie.

1recolar care efectueaz o edin de aerosolizare.

#2

Su%ar care efectueaz edin de aerosolizare cu masc >33(. Transfuzia de mas eritrocitar. Se estimeaz c numai !n S)+ exist un numr de 4.# milioane de donatori anual dintre care 256 doneaz pentru prima dat. /5555 de uniti de sn%e sunt necesare zilnic pentru slile de operaie i !n serviciile de ur%en. Cele mai frecvente grupe de snge sunt: 3 .& pozitiv 46 3 .& ne%ativ 46 + .& pozitiv 16 + .& ne%ativ A6 = .& pozitiv 46 = .& ne%ativ 26 += .& pozitiv 6 += .& ne%ativ 16. -ransfuzia de mas eritrocitar se realizeaz atunci cnd copilul este !n oc &emora%ic sau atunci cnd valorile &emo%lobinei sunt sub valoarea de B%Cdl. (ei toate produsele de sn%e pot fi potenial contaminate cu diferii virui acest lucru nu trebuie s ne fac s ne rz%ndim de la a face transfuzia. -ransfuziile se fac cu sn%e proaspt, mas eritrocitar, plasm, crioprecipitat, %ranulocite. 2a ora actual produsele de sn%e sunt verificate pentru o mare varietate de virusuri. Cine NU are voie s doneze snge *ine utilizeaz dro%uri intravenoase *ine a avut contacte sexuale cu brbai pn !n 14BB *ine a primit transfuzii cu factori de coa%ulare

*ine are teste >8@ pozitive *ine a fcut sex pentru bani att cu brbai c!t i cu femei *ine are boal *&a%as *ine a luat -e%ison pentru psoriazis *ine are risc pentru afeciunea *reutzfeld Dacobs *ine a primit transfuzie de sn%e !n ?rana sau Marea =ritanie din 1405 pn !n prezent Sn%ele proaspt Sn%ele proaspt conine &ematii, trombocite i factori de coa%ulare. (ac este verificat i este compatibil el este un produs ideal pentru pacient. (in pcate se %sete mai puin la ora actual sub aceast form. Masa eritrocitar este reprezentat de ctre un concentrat de celule roii avnd un &ematocrit !ntre #5 i B56. 'n acesta nu exist trombocite i cantitile de ?actori @ i @888 sunt foarte mici. 1entru a le prelun%i viaa sunt conservate !n soluii c&elatoare de calciu. 9ivelele de potasiu pot fi mai crescute. Testele curent efectuate pentru produsele de snge sunt urmtoarele: +nti%enul de suprafa al virusului &epatitic = +nti$>=c +nti$>*@ +nticorpii >8@$1 i >8@$2 +nticorpii >-2@$1 i >-2@$2 -este serolo%ice pentru sifilis 9+- pentru virusul Eest 9ile 9+- pentru >8@$1 i >-2@$1 +nticorpii pentru boala *&a%as. @olumul intravascular san%vin pe %rupe de vrst Vrsta 1rematur 9ou nscut la termen *opil +dult Volum sangvin 155mlCF% 45mlCF% 05mlCF% A5$B5mlCF%

'n mod uzual se administreaz toate produsele de sn%e prin filtre de 1B5 microni pentru a !ndeprta plac&etele i a%re%atele de fibrin.

#/

'ntruct produsele de sn%e sunt inute la fri%ider ele trebuie !nclzite !nainte de a fi administrate. +dministrarea lor sub form rece duce la creterea riscului de a se produce aritmii cardiace. =eneficiile transfuziilor sunt mult mai mari dect efectele lor adverse. "le sunt salvatoare de via. .eaciile adverse imun mediate se datoreaz rspunsului or%anismului %azd fa de produele din transfuzie. *ea mai dramatic dintre toate este reacia &emolitic acut care se datoreaz unei neconcordane !ntre %rupa de sn%e a donatorului i pacientului. Semnele clinice sunt reprezentate de febr, ta&icardie, dispnee, durere precordial. )rina se poate colora !n rou sau devine de culoare !ntunecat, deasemenea poate s apar ocul alturi de scderea tensiunii. (ecesul poate surveni !n cazuri extrem de rare 1:A 555. Mult mai uoar este o reacie febril non&emolitic care poate s apar ca i rezultat al unei transfuzii. "a se datoreaz anticorpilor fa de leucocite i se manifest ca i febr posttransfuzional. 3 alt reacie secundar este cea aler%ic care se manifest ca i strnut, G&eezin%, an%ioedem. +cestea apar atunci cnd pacientul este aler%ic la unele dintre proteinele donatorului. (easemenea poate apare i ocul anafilactic care trebuie tratat de ur%en. 3 alt reacie advers amenintoare de via este leziunea acut pulmonar posttransfuzional care necesit suport ventilator i steroizi. +ceasta poate fi uneori fatal. "xist i riscul de apariie a unor reacii non imune cum ar fi de exemplu: supra!ncrcarea volemic, rare cazuri de coa%ulare intravscular diseminat, &emosideroza mai ales la cei care primesc repetate transfuzii i la care cantitatea de transfuzie depete 155 uniti. -rebuie s mai amintim i reaciile secundare datorate virusurilor. 1rincipalul a%ent pato%en este citome%alovirusul alturi de virusul &epatitic = i *. 2a ora actual riscul de a exista contaminarea produselor de transfuzie cu >8@ este aproape nul datorit ri%urozitii controalelor acestor produi.

##

1rimele transfuzii de sn%e directe 1AB4 efectuate de la persoan la persoan.

(onarea de sn%e la ora actual

(onare de sn%e. Exudatele nazale

+spectul unei artere la microscopia electronic dup transfuzie de sn%e.

(ia%nosticul bolilor respiratorii att virale ct i bacteriene se realizeaz i cu a,utorul exudatelor nazale. "xist cteva tipuri de recolare care sunt utilizate la nivel de tract respirator superior: 1. exudatul nazal 2. exudatul nazofarin%ian . aspiratul nazofarin%ian /. spltura nazal #. exudatul farin%ian

#A

1rocedurile invasive care se pot realiza alturi de cele antemenionate sunt: 1. +spiratul transtra&eal 2. lava,ul bron&oalveolar . biopsia pulmonar /. prelevare de esut pulomonar postmortem (ac pentru exudatele nazale utilizate pentru determinarea bacterian sunt destul de uzitate cele pentru determinri virale sunt mai sensibile i necesit manevre atent efectuate i o corect manipulare a probelor. Specimenle utilizate pentru determinarea de anti%eni virali trebuie refri%erate i procesate !n decurs de 1$2 ore de la recoltare. Specimenele utilizate pentru izolare de virusuri trebuie meninute la H B5 de %rade *elsius. Se transport pe medii speciale pentru virusuri. (e ce avem nevoie: 1..ecoltor de mucus 2.+plicator special .?iole de plastic /.(epresor de limb #.-uburi de centrifu% de 1# ml A.1lci 1etri B.1ipete de transfer. "xudatul nazal se va colecta dup te&nica care urmeaz: se introduce bul de cultur !ntr$ una dintre nri paralel cu palatul si se va roti uor pentru a obine maximum posibil de cantitate de %ermene. Mai apoi bul de cultur este introdus !n tubul care conine un mediu special i se !nc&ide ermetic. "xudatul nazofarin%ian se introduce !n narin pn !ntmpin rezisten se rotete uor i se scoate afar dup care se va introduce !n tub. +spiratul nazofarin%ian aspir secreiile cu a,utorul unui cateter conectat la o tarp pentru mucus i care se potrivete cu o surs de vacum. *ateterul se introduce !n nar paralel cu palatul. @acuumul se va aplica iar cateterul se va extra%e cu uurin cu uurin folosind o micare de rotaie. Mucusul se va colecta !ntr$o manier similar. (up ce se colecteaz mucusul din ambele nri cateterul se va cura cu ml de mediu de transport. Spltura nazal se realizeaz cu pacientul aezat comod cu capul dat uor pe spate sftuindu$l totodat s in farin%ele !nc&is !n timp ce se va spla nara cu soluie salin. *u o #B

pipet de transfer 1$1.# ml de soluie salin se va instila !n nar pentru o dat. 1acientul se va apleca !nainte i va lsa fluidul s se scur% !ntr$o plac 1etri. Se va reface procedura pn se strn%e o cantitate de 15ml de fluid din care ml diluai se vor transport pe mediu de cultur. "xudatul farin%ian se va lua de pe !ntre% farin%e inclusiv ami%dale i palat cultur. Puncia lombar 1uncia lombar este te&nica prin care, cu a,utorul unui ac, se extra%e lic&id cefalora&idian. 2ic&idul cefalora&idian are rol de protecie al sistemului nervos i totodat realizeaz un manon, fa de vertebrele adiacente, pentru structurile nervoase. 2ic&idul cefalora&idian conine !n mod obinuit leucocite, %lucoz i proteine. 1uncia lombar este utilizat la copil, !n principal pentru dia%nosticul menin%itelor, al encefalitelor, al diferitelor mali%niti, dar i pentru c&imioterapie. 1uncia lombar se va efectua la nivelul vertebrelor 2/$ 2A !ntruc!t pn la 22 mai exist filete nervoase existnd astfel riscul lezrii acestora. 1uncia lombar se va efectua la copilul peste un an numai dup consult oftalmolo%ic i neurolo%ic !ntruct poate s existe riscul an%a,rii. 1uncia lombar se va efectua !n spital dup o pre%tire prealabil care necesit !ntre 1#$ 5 minute. *e trebuie s avem pre%tit pentru o puncie lombar: ace sterile, trei eprubete numerotate pentru lic&idul cefalora&idian, cmpuri sterile, mnui , soluie antiseptic, betadin, pansamente sterile pentru acoperi zona puncionat. 1oziia pacientului trebuie s fie una corect care s permit doctorului s vizualizeze un spaiu mai lar% !ntre vertebre !n care s ptrund cu acul.

1oziia corect pentru efectuarea punciei lombare cu marcarea zonei lombare unde se practic aceast manevr dia%nostic.

#0

(octorul va ptrunde cu acul !n spaiul dintre vertebre i esuturile sub,acente pn va apare un lic&id clar care este lic&idul cefalora&idian.

"xtra%erea de lic&id cefalora&idian !n timpul punciei lombare. *ea mai uzual poziie pentru pacient este s stea !ntins pe o parte cu brbia !n piept, picioarele strnse astfel !nct s se poat vizualiza completa zona care urmeaz a fi puncionat. 2a su%ar i nou nscut trebuie ca medicul s fie a,utat de ctre o asistent care s in su%arul !n poziia descris mai sus. (up efectuarea punciei pacientul trebuie s rmn !n continuare !ntins complet relaxat s !ncerce s se odi&neasc iar mobilizarea s se fac dup cteva ore. Iona puncionat trebuie banda,at i toaletat corect i steril. 2ic&idul cefalora&idian poate avea aspecte variate funcie de patolo%ie i va permite stabilirea unui dia%nostic. Pacient Copil !ou nscut Prematur "eningita Leucocite J# J 2 J 1# K 1555 Celularitate lucoz Monocite K A56 1M9 1M9 1M9 1M9 1M9 variabil seric K#56 K #56 sczut normal normal normal Proteine J/5m%Cdl J A5 m%Cdl J 1 5m%Cdl 9ormal$ crescut normal 9ormal$ crescut 9ormal$ crescut Culturi ne%ative ne%ative ne%ative pozitive ne%ative ne%ative ne%ative Presiune J105mm>23 J105mm>23 J105mm>23 *rescut 9ormal 9ormal 9ormal$ crescut

bacterian "eningita J 1555 viral Encefalita #bces cerebral #$1555 #$#55

1rincipalele efecte secundare ale punciei sunt cefaleea care poate s fie extrem de deran,ant de sine stttoare, sau poate s fie !nsoit de o stare de ru i de vrsturi.

#4

15$256 dintre aduli pot experimenta aceste efecte secundare iar /56 dintre copii pot prezenta i ei aceste stri. Contraindicaiile punciei lombare sunt urmtoarele: "xistena de mase cerebrale 1ierderea fosei cerebelare superioare Contraindicaii relative: *reterea presiunii intracraniene *oa%ulopatii +bcese cerebrale. Puncia pleural la copii 1rincipalele afeciuni care se !nsoesc de transudat sunt: insuficiena cardiac con%estiv, unt stn%a dreapta, &ipertensiunea pulmonar, pericardita constrictiv, atelectazia acut, ciroza cu ascit, dializa peritoneal, sindromul nefrotic, extravazrile din liniile venoase. "xudatul apare !n urmtoarele afeciuni: infecii bacteriene, neoplazii, ruptura esofa%ian, abces intra&epatic, embolism i infarct pulmonar, artrita reumatoid, c&ilotorax, sindromul 9oonan, sau iatro%en radioterapie, c&irur%ie, scleroterapia varicelor esofa%iene. 2ic&idul pleural se formeaz !n mod continuu i tot aa este reabsorbit. 2ic&idul pleural se %sete !ntre cele dou foie pleurale !n mod obinuit. =alana este reprezentat de faptul c o cantitate mic de lic&id rmne !n spaiul pleural !n condiii normale. 1uncia pleural este indicat atunci cnd dia%nosticul este neclar sau atunci cnd pacientul este instabil. Semnele clinice devin vizibile atunci cnd cantitatea de lic&id pleural este de peste #55ml. Micrile toracelui cu respiraia sunt reduse pe partea afectat, exist matitate la percuie, absena ralurilor iar radiolo%ic devierea tra&eei uneori cnd cantitatea de lic&id este mare. 1uncia pleural reprezint extra%erea unei cantiti de lic&id existent !ntre foiele pleurale. Semnele clinice tardive sunt: devierea tra&eei, deplasarea mediastinului de partea contralateral, detres respiratorie profund, colaps circulator, ,u%ulare destinse, cianoz marcat. *ontraindicaiile relative ale acestei proceduri includ coa%ulopatiile, diferite afeciuni te%umentare sau ventilaia mecanic. *omplicaiile includ durere la locul punciei, diferite forma de sn%erare, emfizem, pneumotorax iar rar poate s apar lezarea splinei sau a ficatului. 1neumotoraxul apare la aproximativ 126 dintre punciile pleurale dar are nevoie de tratament propriu zis la mai puin de #6 dintre acestea. A5

2ocul de puncie este ales dup un examen clinic atent al pacientului, dup ce se %sete zona de matitate cea mai clar i totodat cu a,utorul radio%rafiilor de fa i de profil corect efectuate. 1acientul este transportat !n sala de operaie i sub sedare uoar se va practica puncia propriu zis. 1acientul este acoperit de cmpuri sterile iar puncia se va efectua iniial cu un ac de 22 %au%e dup care dac este nevoie se vor ataa tuburi de dren sau se vor folosi ace de alte dimensiuni. 1e ct este posibil pacientul ar trebui s fie puncionat !n poziie eznd pentru c dac el va sta lun%it lic&idul se va mobiliza i !i va modifica poziia. 1e tot parcursul procedurii pacientului i se va administra oxi%en pe masc pentru a !mbunti ventilaia i pentru a pre!ntmpina apariia unui pneumotorax. 1entru a pre!ntmpina apariia unui pneumotorax se vor folosi ace de cateterizare mai de%rab dect ace obinuite. -ot pentru prevenirea pneumotorax se va administra pacientului oxi%en !n cantitate de /$ Al$min, iar cantitatea de lic&id extras va fii moderat niciodat nu se va extra%e tot lic&idul. (urata medie a unei puncii pleurale este de 1#$25 minute. (up efectuarea acestei proceduri se va controla timp de cteva ore !n mod re%ulat valoarea tensiunii arteriale, a pulsului precum i a valorilor puls oximetriei. 1entru a realiza un control al eficienei procedurii se vor efectua radio%rafii de control. 2ic&idul pleural trebuie trimis la analize pentru determinarea p> ului, a lactat de&idro%enazei, precum i a proteinelor totale, comparnd rezultatele cu cele similare serice. *riteriile 2i%&t care fac distincia !ntre exudat i transudat sunt urmtoarele: $aportul proteine din lic%id pleural& cele serice ' (.) L*+ din lic%id pleural' ,((-.&l $aportul dintre L*+ ul lic%idului pleural& seric' (./. "xudat este cinsiderat a fi lic&idul extras dac unul dintre cele trei criterii de mai sus este prezent. Mai exist i alte examene paraclinice care fac diferena !ntre un exudat i un transudat i anume: 1. 2eucocite limfocitele predomin !n procesele neoplazice, tuberculoz, c&ilotorax, sau infecii fun%ice 2. 1M9 predomin !n procesele infecioase, pancreatite, afeciuni ale esutului con,unctiv . "ozinofilele cresc !n infeciile bacteriene, boli ale esutului con,unctiv dar i !n unele afeciuni neoplazice

A1

/. >ematiile cu valori K 155555Cmm trebuie avut !n vedere neoplazia, traumatismul, infarctul pulmonar #. Studiile microbiolo%ice sunt culturile bacteriene, virale, fun%ice A. *itolo%ia B. (eterminarea factorului reumatoid, a anticorpilor +9*+ 0. +milazele sunt crescute !n pancreatite 4. -ri%liceridele sunt crescute mai ales !n tuberculoz 15. *olesterolul crescut !n tuberculoz dar i !n artrita reumatoid. )n lic&id pleural cu p&J B.5, %lucoza J /5m%Cdl, sau un 2(>K 1555 )8Cl reprezint factori de predicie pentru drena,ul pleural. Societatea -oracic =ritanic recomand drena,ul pleural pentru orice cantitate de lic&id pleural asociat unei infecii i nu se bazeaz neaprat pe determinrile bioc&imice

*um se realizeaz puncia pleural.

-rus complet pentru realizarea punciei pleurale.

1oziia acului de toracocentez fa de clavicul

A2

.n0ecia intramuscular la copii

8ma%ini care demonstreaz poziia corect a acului pentru in,ecia intramuscular la copii. 8n,ecia intramuscular este !nc utilizat pentru administrarea diferitelor medicamente !n mod special antibiotice. "a reprezint administrarea direct !n muc&i a substanei medicamentoase care de cele mai multe ori nu este !n cantitate mare. 1rincipalele avanta,e ale acestei forme de aministrare a medicaiei este faptul c muc&iul distribuie mult mai lent substana iar absorbia este mai rapid. 1rincipalii muc&i !n care se fac in,eciile intramusculare sunt muc&iul %luteu mare, deltoid i vastus lateralis. -rebuie ca pacientul s se %seasc !ntr$o poziie confortabil !naintea in,eciei, te%umentele s fie sterilizate iar dimensiunea muc&iului s permit administrarea substanei medicamentoase. 1entru a realiza o in,ecie intramuscular este necesar s avem serin%i de unic folosin, ace de unic folosin, mnui pentru personal, soluie dezinfectant pentru te%umente, A

medicamentul de administrat !n concentraia corespunztoare i s nu uit!m de re%ulile asepsiei i antispepsiei. (up in,ecie pacientul mai trebuie observat o perioad de 1# minute i se vor nota s!n%erarea, roeaa sau apariia disconfortului la nivelul zonei respective. (easemenea trebuie s avem %ri, la pacientul cu diferite %rade de malnutriie, la pacienii care au tulburri de coa%ulare la care administrarea de in,ecii intramusculare este %revat de suprave%&ere strict alturi de alte msuri terapeutice, la pecienii cu edeme masive cum se !nt!mpl cu cei cu boli renale sau afectare cardiac, precum i la pacienii obezi. .n0ecia intravenoas 8n,ecia intravenoas reprezint introducerea unei substane medicamentoase cu a,utorul branulei !ntr$ o ven. +ceast manopre poate fii aplicat o dat sau de mai multe ori. +ceast manoper este utilizat i atunci cnd avem de a face cu su%ari sau copii des&idratai la care aportul lic&idian se va face cu a,utorul branulei.

1oziia corect a acului pentru abordul venos. +bordul intravenos rmne de elecie atunci cnd dorim s administrm cantiti mari de fluide sau medicamente. Sistemul venos al braelor este locul de elecie pentru acest tip de abord. -e&nica corect a abordului intravenos: 1repararea corect a sooluiilor de administrat 8dentificarea celei mai bune vene unii o fac pprin examinare atent alii vor palpa sistemul venos superficial 'ntotdeauna vom in,ecta !n sensul cur%erii sn%elui

A/

Se va cura zona pentru in,ecia intravenoas cu uun tampon steril cu soluie dezinfectant Se va verifica dac ne %sim !n ven prin extra%erea unie mici cantiti de sn%e venos care este !ntunecat ca i culoare. +dministrarea medicamentului se va face fie mai rapid fie !ntr$un timp determinat. (ac trebuie !ndeprtat acul respectiv fluturaul !ndeprtarea acestuia se va face astfel !nct s nu se colabeze vasul. 2a sf!ritul manevrei vom aplica tampon steril cu soluie dezinfectant pentru a elimina orice risc de infecie. 1ot s apar efecte nedorite ale in,eciei intravenoase i anume lezarea venei prin utilizare frecvent, te&nic incorect, ace boante, ace mult prea mari, administrare de substane care sunt incompatibile cu manevra propriu zis. 'ntruct cele mai uzitate locuri de abord venos sunt braele trebuie s respectm cteva re%uli: splarea pe mini corect !nainte i dup efectuatea in,eciei, introducerea i scoaterea acelor cu blndee, in,ectarea !nceat a medicaiei, alterarea utilizrii diferitelor zone ale braelor, utilizarea de ec&ipament steril corespunztor. (ei sistemul venos al minilor este mai vizibil i aparent mai uor abordabil este de ppreferat s !l evitm !ntruct venele sunt mai subiri la acest nivel, se spar% cu uurin,, iar riscul de apariie al celulitei este mai mare. +bordul venos la nivelul picioarelor este mai dificil. Membrele inferioare sunt cel !ndeprtat se%ment al corpului iar cur%erea sn%elui se va face anti%ravitaional, acest lucru avnd efecte i asupra distribuiei substanelor medicamentoase acesta fcndu$se mult mai lent. .iscul de infecie este mai mare la acest nivel, vindecarea este mult mai !nceat, iar mobilitatea poate fii afectat. 1oate cel mai de temut efect advers este acela c infecia fun%ic este mai frecvent prin aceest tip de abord. (ac nu extist nici o alt alternativ atunci va fii utilizat aceast cale dar administrarea substanelor se va face extrem de !ncet. "xist se%mente ale corpului care sunt contraindicate pentru abordul intravenos i anume: snii, penisul, axila, %tul datorit sensibilitii remarcabile dar i riscurilor de infecii de la nivelul acestor zone. .n0ecia subcutanat A#

8n,ecia subcutanat a fost printre primele metode de tratament in,ectabil. "ra folosit cu predilecie !n secolul L8L i a fost %refat de numeroase accidente i infecii. 1rincipalele dezavanta,e ale acestei in,ecii sunt: 1. substanele administrate rmn mult vreme la locul administrrii 2. risc mare de infecii . substanele iritante sunt la locul in,eciei mai mult vreme. Principalele zone de injecie subcutanat

Imagine reliefnd felul n care se administreaz injecia subcutanat

Ce 1nelegem prin in0ecii nesigure2 8n,eciile nesi%ure sunt acelea care sunt potenial transmitoare de afeciuni, datorate unei meri varieti de pato%eni inclusiv virusuri, bacterii, parazii sau c&iar specii de fun%i.+ceste tipuri de in,ecii pot determina local apariia de abcese sau reacii toxice. -ransmiterea de infecii prin contaminarea in,eciilor a fost certificat !n cazul &&epatitei =, &epatitei * dar i a virusului >8@. AA

3 estimare %lobal !n urm cu 15 ani arta astfel: 21 milioane de persoanee cu infecie cu &epatit = dintre care 26 nou infectai 2 milioane cu virus &epatitic * /56 noou infectai 2A5555 >8@ dintre care #6 nou infectai. 1entru personalul medical, care nu a fost imunizat !n mod corespunztor cifrele arat astfel: 2 $A26 nou infectai cu virusul &epatitic =, 5$B6 expui la virusul &epatitic *. -ransmiterea se mai poate realiza i prin minile nesplate, medicaie, ec&ipamente medicale neadecvate. 8mplementarea unor te&nici corecte i si%ure este c&eia rezolvrii acestor probleme. "xist nite condiii care cresc riscul !n cazul administrrii in,eciilor sau a efecturii de analize de sn%e. (in punctul de vedere al pacientului apar urmtoarele probleme: analize care nu sunt imperios necesare, utilizarea de ec&ipamente nesterile, i%iena minilor necorespunztoare, te&nica propriu zis de in,ecie necorespunztoare. (in punctul de vedere al cadrului medical apar i alte element: utilizarea ambelor mini la decaparea acelor, manipularea acelor, poziionarea %reit a pacientului, te&nica necorespunztoare pentru efectuarea procedurii, transportul necorespunztor al sn%elui. *omunitatea are i ea un rol !n depozitarea defectuoas a mmaterialelor sanitare utilizate, amestecarea acestora cu diferite alte materiale, neutilizarea de ec&ipamente protectoare, sau c&iar reutilizarea ec&ipamentelor utilizate de,a. 3r%anizaia Mondial a Sntii a elaborat %&iduri practice de practic si%ur. .giena minilor 8%iena minilor este un termen care se aplic pentru splarea minilor, utilizarea de produse antiseptice, produse antiseptice c&irur%icale. 1n la aceast or este cea mai si%ur metod de prevenie care este la !ndemna tuturora. 8%iena minilor se desfoar cu ap i spun sau numai cu soluii de dezinfecie dac minile par a fii curate. Cnd ne splm pe mini nainteM 'nainte de a face o in,ecie *nd venim !n contact cu pacienii la consultaie sau !nainte de orice procedur medical 'nainte de a ne pune mnuile sterile. Cnd ne splm pe mini dupM (up o in,ecie de orice fel ar fi aceasta AB

(up contactul cu pacientul (up ce ne scoatem mnuile "ste posibil ca s trebuiasc s ne splm pe mini !ntre in,ecii depinznnd mai ales de volumul i locul de munc pe care !l avem. +r trebui s ne ferim s administrm in,ecii dac exist leziuni te%umentare datorate unor affeciuni cu potenial de a se complica infecios sau a unor afeciuni dermatolo%ice cum ar fi dermatita de contact. "xist deasemenea nite precauii pe care trebuie s le avem !n vedere atunci cnd vorbim despre i%iena minilor i anume: 1. ne asi%urm c minile sunt perfect uscate !nainte de orice activitate 2. 9) se utilizeaz soluii pe baz de alcool cnd mna este vizibil murdar . 9) utilizm soluii alcoolice dac te%umentul a fost expus la produse ppatolo%ice ci vom utiliza soluii antibacteriene, sau apa cu spunul. /. 9) ne ter%em pe mini pe prosoape ci numai pe cele de unic folosin pe care le aruncm dup aceea. *nd utilizm mnuileM 8deal ar fii s le utilizm cu orice ocazie avem !n care lucrm cu produse biolo%ice. Mnuile sunt folosite pe msura celui care le poart, sunt de unic folosin, cel mai adesea le utilizm cnd avem de a face cu produse patolo%ice cum ar fii sn%e, urin, puroi, lic&id cefalo ra&idian, scaune sau !n slile de operaie. (easemenea le utilizm !n cazurile !n care nu avem te%umentele indemne i anume avem escoriaii, dermatit de contact, cicatrici recente posttraumatice, arsuri. !id de administrare al medicamentelor *nd administrm medicaia: 9u vom utiliza o serin% la mai muli pacieni 9u aruncm acul dar utilizm serin%a 9u folosim mai multe medicamente !ntr$o sin%ur serin% 9u utilizm nimic din ceea ce ne$am &otr!t s aruncm. Prepararea injeciilor 2a prepararea in,eciilor vm ine cont de cteva recomandri 1.@om prepara in,eciile pe suprafee care pot fi sterilizate 2.Se cur suprafaa !nainte de a prepara in,ecia .Se vor utiliza numai serin%i de unic folosin /.Se va reconstitui preparatul !n strict conformitate cu recomandrile de pe prospect A0

#.)tilizm tampoane de vat A.)tilizm pentru ec&ipamentul de,a folosit containere speciale care poart marca,e pe ele. B. 1entru fiecare serin% !n parte vom nota coninutul data i ora la care aceasta a fost preparat. $ecoltarea de snge sau flebotomia .ecoltarea de sn%e este poate cea mai uzual examinare care se face !n mod obinuit bolnavului. (ei o realizm foarte des este %revat de cteva posibile efecte adverse i anume leziune la locul in,eciei, sincop !n timpul efecturii flebotomiei, leziunea nervului aflat !n vecintate dar mai poate determina i apariie de &ematoame. (ac cantitatea de sn%e nu este corect recoltat i transportat apar i alte elemente i anume informaii %reite asupra analizelor de laborator, sau c&iar necesitatea de a repeta procedura. 8%iena deficitar poate determina apariia de infecii. +tt pacienii ct i doctorii i personalul poate fi contaminat prin flebotomie i poate fi infectat cu urmtorii pato%eni: virusul &epatitei =, *, >8@, sifilis, malaria. "xist cteva elemente care asi%ur un control al calitii flebotomiei: Educaia "ducaia include cunoaterea anatomiei, a riscurilor poteniale precum i consecinele $espectarea procedurilor standard .dentificarea corect a pacienilor 3elul probei Transportul 4istem de raportare a evenimentelor adverse nerespectrii normelor -rebuie cunoscute i aplicate de ctre toat lumea "ste imperios necesar pentru donatori dar i la cei crora le facem analize "ste elementul care asi%ur calitatea -rebuie s se realizeze !n deplin si%uran "ste necesar pe secii, spital dar i la nivel re%ional.

"xist cteva avanta,e ale utilizrii de vacum containere i anume sunt extrem de si%ure, se pot recolta cantiti mai mari de s!n%e, dar necesit un antrenament al celui care o efectueaz i sunt destul de costisitoare.

A4

+emocultura >emocultura se utilizeaz pentru dia%nosticul bacteriemiei sau fun%emiei prin cultivarea !n aerobioz sauu anaerobioz a sn%elui avnd drept scop identificarea microbian. *nd facem &emoculturM ?acem femoculturi la toi cei pe care !i suspicionm c ar avea septicemie, endocardit, sau diseminare septicemic avnd punct de plecate o pneumonie, abces intraabdominal, epi%lotit sau menin%it, pielonefrit. 9umrul de &e,moculturi pentru determinarea bacteriemiei depinde cel puin din punct de vedere teoretic de volumul de sn%e inoculat, timpul de colectare, tipul infeciei dar i tipul de %ermene, vrsta pacientului i dac pacientul a primit antibiotice !nainte de efectuarea &emoculturii. *opiii au un numr mai mic de bacterii !n sn%e fa de aduli. 'n %eneral numrul de bacterii este mai mare la creterea temperaturii dact la scderea acesteia, iar ansele de a avea o &emocultur pozitiv sunt mai mari la un numr de &emoculturi fa de una sin%ur. Vrsta *opii sub 2 ani *opii 2$# ani *opii A$15 ani *opii 11$1# ani *opii peste 1# ani Vol. .noculat pentru %emocultur aerob 5i anaerob 1ml !n 2 sticle &emocultur 2 ml !n / sticle &emocultur ml !n / sticle &emocultur # ml !n / sticle &emocultur # ml !n A sticle de &emocultur

-impul ideal de a efectua o &emocultur este !nainte de !nceperea tratamentului antibiotic. (e ce avem nevoie: 1 .?ormular tip 2. =orcane speciale de &emocultur pentru culturi de aerobi i anaerobi . Soluie antiseptic /. -ampoane sterile de vat #. +ce A. Serin%i. 1rocedura propriu$zis: Se va completa c&estionarul le%at de datele pacientului

B5

Se va aduce la pat !ntre% ec&ipamentul Se va ale%e cea mai vizibil ven, precum i cea mai uor de puncionat Se va dezinfecta te%umentul cu atenie pe o arie mai mare dect strict cea a !nepturii, arie de aproximativ # cm timp de 1 minut. Se va dezinfecta i captul sticlei de &emocultur, sticlele moderne vin si%ilate corect !ns trebuie luate precauii suplimentare Se va punciona vena i se va extra%e cantitatea de sn%e cerut. Se va tampona mai apoi zona cu un tampon curat i steril Se va nota corect informaia pe sticl cu numele pacientului, ora recoltrii, dar i a cta sticl este. Se vor lua nite msuri de precauie i anume: nu se va punciona aceiai ven de dou ori !ntruct crete riscul de infecie. .ezultatul &emoculturii poate fi: 9ormal +normal 9u sunt %site bacterii sau fun%i >emocultura este pozitiv

"anagementul riscului 1n profesia medical datorit patogenilor ce se transmit prin snge 1revenirea transmiterii oricror infecii pe cale san%vin este un element c&eie al si%uranei in,eciilor.

B1

1rincipalele intervenii care ne sunt la !ndemn pentru prevenirea acestor transmiteri sunt imunizarea !ntre%ului personal la locul de munc cu evaluarea statusului de sntate, prevenirea leziunilor prin !nepturi cu ace nesterile, mana%ementul expunerii. 8munizarea !mpotriva &epatitei = 3MS$ul consider cea mai potrivit practic imunizarea contra &epatitei = prin vaccinare. +cest lucru se realizeaz prin vaccinarea !nc de la natere, iar mai apoi vaccinarea celor aflai la risc crescut de expunere respectiv !ntre% personalul medical. 1ersonalul medical neimunizat se va imuniza la locul de munc ct mai curnd posibil sau de dorit c&iar !n timpul practicii. @accinurile care se %sesc sunt !nalt protectoare, extrem de si%ure, costurile sunt minime. -estarea serolo%ic prevaccinare nu este necesar, numeroase sc&eme sunt !n practica curent de vaccinare cea mai protectiv este cea la 5,1, A luni cu o doz de 1.5mlC vaccinare, iar administrarea vaccinului este intramuscular. -estarea serolo%ic la 2$A luni postvaccinare demonstreaz titruri !nalte de protecie. Testarea pentru !epatita "# C $i %I& -oi cei care lucreaz !n sectorul sanitar ar trebui s aib acces la testarea !mpotriva &epatitei =, * i >8@. 'n cazul expunerii la unul dintre acetia ar trebui s avem o baz imunolo%ic la care s ne raportm. -oate aceste teste vor respecta si%urana drepturilor personalului medical. Prevenirea leziunilor prin ace $i a e'punerii la produsele sangvine utiliznd o ierar!izare "xist o prioritizarte i ierar&izare a metodelor utilizate pentru controlul bio&azardului. "liminarea &azardului eliminarea complet de la locul de munc a elementului de &azard 1. eliminarea oricror obiecte tietoare sau ascuite care au fost utilizate 2. eliminarea in,eciilor inutile . eliminarea oricror obiecte ascuite /. existena unor containere speciale #. alocarea de resurse pentru demonstrarea eficienei metodelor de protecie la locul de munc A. plan de expunere B. !nlturarea tuturor obiectelor nenecesare 0. ec&ipament personal de protecie 1aii care se fac: 1. Se acord imediat primul a,utor 2. Se va anuna un superior i se va evalua imediat tipul afeciunii B2

. "valuarea medical ur%ent /. (ocumentarea corect i complet a expunerii. "valuarea riscului: 1. -ipul de fluid sn%e, alte lic&ide cu potenial infecios 2. -ipul de expunere . "valuarea riscului la toi a%enii potenial pato%eni utiliznd toate informaiile locale disponibile /. Se vor face toate testele necesare la persoana afectat (anagementul e'punerii la virusul !epatitic " 1entru ca profilaxia s fie !nalt protectoare vaccinarea anti&epatit = trebuie efectuat ct mai repede posibil post expunere 4ursa de expunere 9ecunoscut sau &epatit = N !evaccinat sau incomplet Vaccinat complet

vaccinat 8niierea sc&emei complete de 9imic vaccinare dac este posibil administrare de imun%lobuline @accinare sc&em complet

9e%ativ

9imic

(anagementul e'punerii la virusul !epatitic C 9u exist recomandri !n ceea ce privete expunerea la virusul &epatitic *. 8muno%lobulinele i a%enii antivirali nu sunt recomandai ca atare. -rebuie evaluat clinico biolo%ic persoana afectat i tratat ct mai curnd posibil. 9u exist protocoale !n ceea ce privete taratmentul &epatitei *. 3ricum cteva studii au demonstrat eficiena terapiei antivirale atunci cnd aceasta este administrat c&iar la debutul afeciunii. -estarea la anti$>*@ se va face la un interval de /$A luni postexpunere -estarea la +.9 >*@ se va realiza la /$A sptmni postexepunere Se vor confirma mereu rezultatele pozitive cu testare "28S+. (ac persoana va prezenta seroconversie se va !ncepe tratamentul imediat. (anagementul e'punerii la virusul %I& .iscul de a contracta virusul >8@ dup o expunere cutanat este de 5. 6. Profilaxia recomandat Profilaxia nerecomandata B

"xpunere !n ultimele B2 de ore "xpunere la o persoan care nu este cunoscut cu >8@ "xpunere la o persoan cu statut >8@ necunoscut "xpunere la urmtaorele sn%e, esut, virus, 2*., lic&id sinovial, lic&id pleural "xpunere prin penetrare cu sn%erare spontan "xpunere prelun%it cu substan la risc cu te%umente lezate

-imp de peste B2 de la expunere 1ersoana expus este >8@ pozitiv "xpunere la fluide corporale de la o persoan >8@ ne%ativ "xpunere la materii fecale, saliv, urin, transpiraii -e%umente intacte au fost expuse 1ersoana expus este >8@ pozitiv

-rografia intravenoas la copil )ro%rafia intravenoas este o procedur radiolo%ic necesar pentru a studia rinic&iul, ureterele, uretra precum i vezica urinar. 'mpreun toate acestea alctuiesc tractul urinar care !ns nu poate fi vizualizat prin radio%rafie simpl. 'n cadrul procedurii de uro%rafie substana de contrast se va administra intravenoas i va permite vizualizarea tractului urinar. *nd utilizm uro%rafia la copil 1. suspiciune de litiaz renal 2. infecii de tract urinar recurente . &ematurie macroscopic /. suspiciunea de formaiune tumoral #. patolo%ia malformativ la su%ar i copilul mic.

1rincipalele elemente pre%titoare pentru uro%rafie sunt: 1. analize bioc&imice care atest funcionalitatea renal !ntruct pe un rinic&i cu insuficien renal nu se poate efectua uro%rafie. 2. se va ateniona personalul medical asupra existenei oricror forme de aler%ie . pacientul va fi la repaus di%estiv cu cteva ore !nainte de procedur

B/

/. unele clinici i spital obinuiesc s administreze !naintea procedurii, la copiii mai mari, laxative. *um se realizeaz procedura propriu zis 1. pacientul este ru%at s stea !ntins 2. se administreaz substana de contrast intravenos . aceast substan de contrast este apoi filtrat renal i se va putea vizualiza /. se vor efectua radio%rafii seriate la intervale re%ulate #. !nainte de ultima radio%rafie se va %oli complet vezica urinar 1rincipalele complicaii care pot s apar !n cadrul acestei proceduri 1. %ust metalic !n %ur !n timpul i dup in,ectarea substanei de contrast 2. senzaie de mncrime, c!ldur sau disconfort . reacii aler%ice extrem de rar /. insuficien renal acut excepional. *a i procedur dia%nostic uro%rafia a !nceput s nu mai fie att de utilizat datorit apariiei i intrrii !n practica curent a rezonanei ma%netice nucleare, computer tomo%rafiei. Cistografia micional *isto%rafia micional este o procedur radiolo%ic care permite vizualizarea vezicii urinare. +cest procedur se realizeaz prin instilarea unei substane de contrast la nivelul vezicii urinare. "ste indicat mai ales la su%arii care au infecii de tract urinar repetate, dar i la cei pe care !i bnuim a avea diferite %rade de reflux. .efluxul vezico ureteral este considerat a fi una dintre cele mai frecvenet afeciuni ale su%arului avnd o inciden !n literatura de specialitate !ntre 2#$#26. *eea ce s$a constat !n cursul ultimilor ani este faptul c se poate rezolva de la sine mai ales %radele mici de reflux vezico ureterale, de sine stttoare fr prezena altor malformaii renale. 1rincipalele indicaii ale procedurii sunt urmtoarele: 1. la su%arii care au avut !n antecedente infecii de tract urinar bnuite a fi determinate de reflux 2. la copiii la care s$a dovedit refluxul dar pe care dorim s !i urmrim !n timp B#

. la copiii la care s$au efectuat proceduri c&irur%icale corectoare att endoscopic ct i c&irur%ie tradiional /. la copiiiCprinii crora dorim s le pferim screenin% avnd !n vedere !n antecedente istoricul de reflux vezico ureteral. 9u exist pn acuma nici un fel de contraindicaii ale procedurii. 'nainte de procedur su%arul poate s primeasc alimentaia oobinuit, iar dac se %sete sub tratament poate i mai ales trebuie s primeasc doza de medicament necesar. 1rocedura implic introducerea unui cateter la nivelul vezicii urinare dup care se introduce substana de contrast iar mai apoi se vor efectua radio%rafii seriate pentru a pute vizualiza felul !n care se %olete vezica urinar. 1rincipalele precauii care se vor lua sunt le%ate de asepsia i antisepsia procedurii, precum i explicarea procedurii !n mod corect prinilor iar atunci cnd se poate i pacientului. 1rezena unui rinic&i ectopic poate pune !n dificultate procedura datorit strnsei sale le%turi cu vezica urinar, iar la acetia procedura trebuie s se desfoare cu atenie, iar rradio%rafiile trebuie citite de ctre un specialist. (e obicei procedura se realizeaz !n serviciul de radiolo%ie sub direct suprave%&ere medical. 9u exist nici un risc pentru copil, !n afara disconfortului introducerii cateterului, care disconfort poate fi mult ameliorat prin distra%erea ateniei. (easemenea se consider oportun tratamentul profilactic prin administrarea per os a unei doze de antibiotic cum ar fi amoxicilina. 1acientul va sta !ntins !n pat sub aparatul radiolo%ic care va realiza la intervale re%ulate radio%rafii. 1rocedura este complet !n aproximativ 5 de minute. (up terminarea testului copilul va elimina substana de contrast prin urin.

BA

8ma%inea de mai sus reprezint cele # %rade de reflux vezico ureteral la copil.

8ma%ine de cisto%rafie micional la copil ; GGG.radiolo%7info.or%<. Electroencefalografia la copil "lectroencefalo%rafia este utilizat pentru a studia activitatea electric a creierului att la copil ct i la adult. 1rocedura este creat pentru a detecta modificrile undelor cerebrale. "a utilizeaz electrozi de dimensiuni mici care se ataseaz la nivelul calotei craniene.

BB

*el mai adesea este utilizat pentru a studia formele de epilepsie dar i de convulsii la copil, precum i uneori modificrile undelor cerebrale !n cursul somnului. Mai este utilizat pentru dia%nosticul unor tulburri comportamentale precum i pentru copiii care urmeaz s fac transplant sau cei care au suferit traumatisme craniene. 'n ceea ce privete procedura propriu zis copilul trebuie s fie curat pe cap fr s aib urme de ampon sau de alte substane precum sunt %elurile de pr, fixative. (e cele mai multe ori procedura se va desfura !n cabinetul medicului !n ambulatoriu. (ac dorim s vedem patolo%ie de tipul convulsiilor atunci vom ru%a copilul s priveasc o anumit lumin sau s respire !ntr$un anumit fel. "xist un timp mediu al procedurii care este de aproximativ o or. (ac !ns dorim s realizm i un studiu de somn atunci se poate ca procedura s dureze mai mult vreme. -oate aceste elemente trebuie s le explicm copilului !nainte de procedur cci aceasta poate s fie uneori neplcut. 1rocedura !n sine nu comport nici un fel de risc, lucru care trebuie deasemenea explicat att pacientului ct i prinilor. (ac se dorete reconstitu irea unei crize epileptice atunci fals&$urile luminoase pot fii considerate tri%%er$i ai acestei crize.

8ma%inea arat poziia electrozilor i a copilului !n timpul efecturii unei electroencefalo%rame.

B0

*itirea unei electroencefalo%rame se va face de ctre un medic specialist neurolo%, care va putea s dea relaii despre tipuul, localizarea, consistena, dar i despre simetria undelor cerebrale. 1rincipalele tipuri de unde cerebrale sunt alfa, beta, teta, delta care sunt fiecare difereniate dup frecvena lor.

Electrocardiografia la copil "lectrocardio%rafia este cea mai simpl i mai rapid metod de evaluare a activitii cardiace la copil. "ste utilizat cu precdere !n evaluarea diferitelor tipuri de aritmii care apar la copil. ?iecare element care apare fi%urat pe electrocardio%ram este important pentru dia%nostic. *nd facem electrocardio%ram la copil: 1. cardiomiopatii 2. boal coronarian . aritmii cardiace /. malformaii con%enitale de cord #. pericardit A. traumatism toracic B. afectare valvular )ndele 1 ne arat activitatea atrial, complexul O.S ne arat activitatea ventricular, se%ementul S- ne arat pe 9umrul de unde pe minut este alura ventricular. (istana !ntre dou unde este ritmul cardiac ?orma undelor arat starea de bine a impulsului electric, dimensiunea inimii dar mai ales felul !n care toate acestea funcioneaz ca i un tot unitar. B4

rioad de recuperare ventricular iar unda - perioada de recuperare ventricular. *itirea electrocardio%ramei urmeaz un anumit al%oritm: alura ventricular, unda 1, ritm cardiac, complexul O.S, intervalele 1., O.S, O-C O-c, amplitudinea i durata undei 1, amplitudinea complexului O.S, raportul .CS, unda O, se%mentul S- i unda -. *el mai adesea "PQ$ul se poate realiza !n condiii de ambulator dar se mai poate face deasemenea !n spital. "ste nevoie din punct de vedere al ec&ipamentului de un electrocardio%raf, electrozi i firele de le%tura precum i de %el pentru a asi%ura o mai bun conducere. 'n mare procedura dureaz aproximativ 15 minute incluznd conectarea dar i deconectarea electrozilor. "PQ$ul este o procedur non invaziv, iar actualmente se mai poate citi direct de pe monitor, se poate combina cu ecocardio%rafia sau cu alte proceduri de ima%istic medical.

8ma%ine care arat poziia copilului !n timpul "PQ$ului i prezena electrozilor.

8ma%ine a unui "PQ. ; ar&iva personal<.

05

+ipertermia >ipertermia este o ur%en medicl i apare atunci cnd tempertura corpului depete /5 de %rade msurate intrarectal. 2a copil &ipertermia se asociaz cu prezena convulsiilor febrile. "xist !n afara patolo%iei curente de infecii virale care pot determina &ipertermie i c!teva condiii particulare care sunt llistate !n urmtorul tabel. Tulburare tegumentar de reglare a temperaturii ?ibroza c&istic Sclerodermia form sever 8&tioz (isplazie ectodermal Medicamente: anticoliner%ice -umori -raumatism cranian Menin%itCencefalit +@* >emora%ie intracranian =oli de%enerative ale S9* "valuarea clinic a copilului la camera de %ard cu msurarea temperaturii intrarectale 1rodrom cefalee, confuzie, ameeal, te%umentele sunt uscate i calde. +nomalii care pot apare la &ipertermie: Laborator 2eucocite 1rofil coa%ulare =ioc&imie "xamen urin "PQ +S-.)1 Terapia %ipertermiei *opilul se va dezbrac complet pentru a favoriza pierderea de cldur. Se parctic metode fizice i c&imice de combatere a febrei. Manevrele fizice sunt reprezentate de !mpac&etri &ipotermizante cu ap avnd un %rad mai mic dect temperatura copilului, duuri &ipotermizante, &idratre corect Metode c&imice spltura %astric su soluie salin, antitermice 1aracetamol supozitoare sau suspensie sau 8buprofen supozitor; copilul peste 2 ani< sau suspensie, suplimentare cu oxi%en. #nomalie R trombocitele, Sleucocitele S 1-, S 1-S =)9, S creatinina S transaminazele, R %licemia 1roteinurie -a&icardie sinusal, aritmii sinusale R p>, Rp*32, R bicarbonatul $eglare central a temperaturii anormal

care este peste 4.# mai des peste /5 de %rade *elsius.

01

Se mai dministreaz (iazepam intrarectal 5. m%CF% Cdoz se poate repeta de

ori la

interval de 25 de minute, fenitoin 25m%CF% !n doz de !ncrcare, sau lorazepam 5.1m%CF%. 'n tot acest timp se monitorizeaz temperatura corpului i la nevoie se va instala i o linie venoas.

9*1 site pentru educaia continu a asistentelor medicale: copil febril.

+ipertermia malign imagine de la #nestezie #lterarea strii de con5tien. Coma

.4ELE *E #6EVE*7 P$#6E$E48 "*

02

"xist muli termeni care !ncearc s descrie trecerea de la starea de alert cortical la cea de com sau pierderea complet a contienei. )na dintre cele mai uzitate este scala pentru aprecierea comei. *esc%iderea oc%ilor Spontan 2a vorbire 2a durere 9ici un rspuns $spunsul verbal 3rientat *onversaie confuz *uvinte disparate Sunete 9ici unul "xecut comanda 2ocalizeaz Se retra%e ?lexia ca rspuns la durere "xtensia ca rspuns la durere 2 9ici unul 1 1 A # / 2 # / 2 1 / lasgo9

Cel mai bun rspuns motor al membrului superior

"xist deasemenea scale care studiaz %radarea comei !n com profund i superficial sau uoar. +ceste scale evalueaz rspunsul la durere, postura, reflexele tedinoase, rspunsul pupilar, rspunsul l stimulii verbali, alte reflexe corneene, reflexul de !n%&iire. -erapia de ur%en

-erapia de ur%en este asi%urarea supravieuirii pacientului cu efectuarea +=* ului resuscitrii. *ile aeriene se vor menine desc&ise dac este nevoie se va face intubaie orotra&eal, circulaia trebuie asi%urat i este necesar asi%urarea unei limii venoase. 'n caz de &ipotensiune este necesar administrarea de bolus de soluie salin. 1erfuzie de reec&ilibrare &idroelectrolitic i c&iar plasm. 2a nevoie se va administra dopamin pentru susinerea funciei cardiace. *ei cu &ipertermie trebuie s li se asi%ure &ipotermizarea corect. .espiraiile rare insuficiente su%ereaz intoxicaia cu medicamente &ipnotice, apnea indic intoxicaia cu difenil&idroxid &idroclorid. .espiraiile rapide sunt su%estive pentru diabet, toxice cum ar fii aspirina, sau neuro%ene cum se !ntmpl !n sindromul .e7e. >ipertermia apare !n stroFe, &ipotermia apare !n expunerea la fri%, intoxicaia cu etanol, sau c&iar &ipo%licemie. Semnele de &erniere cerebral sunt alte semne de alert imediat. =radicrdia cu &ipertensiune arterial, respiraii nere%ulatecu creterea tensiunii extensorilor cu parez de nerv 888 cu devierea oc&ilor !n afar i pupile dilatate sunt toate semne de posibile &erniere sau afectare de lob temporal. +ceste semne necesit uoar &iperventilaie, reducerea edemului cerebral, consult neuroc&irur%ical prompt. 8ndiferent de situaie anamneza rmne de baz. "ecanismul comei +noxia sfixia, anemia sever 8sc&emia, cardiac, oc !ou nscut +sfixia la natere, aspiraia de meconiu, &idrops fetalis 2eziuni cu unt. +sfixie, sepsis, inim stn% -raumatism cranian &ipoplazic 2eziune de natere, &emora%ie, traumatism 8nfecii Menin%ita Qram ne%ativ, encefalita &erpetic @ascular >emora%ia intraventricular, tromboza de sinus 9eoplazii .are )continuare* Menin%ita bacterian, encefalita viral, encefalita postinfecioas 3cluzia arterial su venoas asociat cu boala con%enital, traumatism idiopatic Qliom, tumori de fos 0/ Copil mai mare 8ntoxicaie cu *3, crup, epi%lotit, &emoliz 2eziuni cu unt, stenoza aortic, miocardit, infecii. *deri, accidente

Medicamente "pilepsie -oxice >ipo%licemia 1resiune intracranian crescut *auze &epatice *auze renale "ncefalopatie &ipertensiuv >ipercapnia

Sedative materne *onvulsii constante Sedative adm.mamei 2eziuni la natere, mama cu diabet 2eziune anoxic, &idrocefalie, tulburri metabolice 8nsuficien &epatic, erori !n metabolismul bilirubinei .inic&i &ipoplazici

posterioar Supradoz *onvulsii, absene, stare postictal +rsenic, alcool, medicamente, pesticide (iabet, a%eni &ipo%licemici "ncefalopatie &ipoxic, sindrom .e7e 8nsuficiena &epatic 9efrit acut i cronic Sindrom &emolitic uremic, nefrit ?ibroza c&istic

+nomalii pulmonare con%enitale, displazie bron&opulmonar 8ntoxicaia cu sare, septicemie, insuficiena renal *8(

-ulburri electrolitice

(iaree, des&idratare, infecii, come diabetice *8(, purpura trombocito$ penic trombotic.

1urpuric

Tratament Msuri de ordin %eneral enumerate de,a la care vom adau%a monitorizarea corect i constant a semnelor vitale. ?luidele se vor administra calculnd mereu necesarul, iar iniial se va pune sond naso%astric, rectal i urinar. ""Q ul va monitoriza continuu convulsiile. Msurile eroice cuprind utilizarea de manitol, corticosteroizi i de diuretice. 1ro%nostic +proximativ #56 dintre copii care au fost !n com de cauze non traumatic !i vor reveni cu pro%nostic bun. +bsena reflexului pupilar sau modificri la nivelul pupilar sunt un semn de evoluie nefavorabil.

0#

+proximativ dou treimi dintre cazurile de com pot fii evaluate din punct de vedere pro%nostic de la venire pe baza severitii comei, micrilor extraoculare, reaciei pupilare, rspunsului motor, temperaturii, tipului de convulsii. +lte semne cum ar fi ventilaia asistat, prezena &ipertensiunii intracraniene durata comei nu sunt factori de predicie semnificativi. .ntoxicaii 8ntoxicaiile sunt rezultatul unei interaciuni complexe !ntre a%entul etiolo%ic, copil dar i mediul familial. 8ncidena maxim se %sete !n ,urul vrstei de 2 ani. *el mai multe dintre in%estiile accidentale su loc !nainte de vrsta de # ani datorit unor depozitri inadecvate ale substanelor, dar i ale unor incorecte semnalizri ale substanelor toxice. 2#6 dintre copii vor avea un nou peaF al in%estiei !n ,urul vrstei de # ani. (ac acest lucru se !ntmpl este imperios necesar consilierea copilului dar i a prinilor. Prevenia into'icaiilor accidentale. *ele mai frecvente substane in%erate sunt reprezentate de medicamente, insecticide, substane de curire, !nlbitori, sau diferite substane care sunt adpostite !n %ara,. *ele mai frecvente substane in%erate sunt reprezentate de cosmetice i produse de i%ien personal, plante inclusiv ciuperci, baterii, ,ucri mici, insecticide, obiecte de art manual, &idrocarburi, farmaceutice anal%ezice, antitusive, a%eni topici, vitamine, antimicrobiene, preparate %astrointestinale, anti&istaminice dar i preparate &ormonale. *ele mai comune produse casnice care in%erate fiind nu determin nici un fel de toxicitate sunt reprezentate de abrazive, adezive, !nlbitori cu coninut de sub #6 &ipoclorit, deodorante, cosmetice, marFere, creioane, dar i marea ma,oritate a cernelurilor. *ele mai uzuale substane care determin decesul la copiii sub A ani atunci cTnd ele sunt in%erate sunt fierul, antidepresivele, medicaia cardiovascular, medicaia antiepileptic. -oxice considerate a fi bombe cu ceas sunt: acetaminofen, fier, alcool ; etilen%licol, metanol<, litiu, antiepileptice. *teva sfaturi practice le%ate de prevenie: 8nsistm asupra securizrii ambala,elor inclusiv etic&etarea lor corect -rebuie s inem ct mai la distan de copii orice substan potenial toxic 9u vom ine !mpreun toxice cu alimente 9u lum medicamente !n faa copiilor notri *itim toate prospectele diferitelor substane i !ncercm s respectm condiiile de depozitare. 0A

(ac suntem !ntrerupi din utilizarea vreunui produs !l vom lua cu noi nu !l lsm *unoatei$v copilul deoarece el poate s ia toxicul !n fraciuni de secund *unoatei$v numrul de telefon al medicului curant pentru a$l suna dac copilul a in%erat toxic i ine$i acel toxic ca s putei da relaii medicului. 'n evaluarea unui pacient care a in%erat un toxic este de dorit ca !ntotdeauna s comparm examneul clinic al paientului cu toxicul in%erat. @om estima cantitatea per F% de %reutate corporal a medicamentului necasr pentru a omor! #56 dintre membrii unui %rup experimental de animale sau doza medie letal, timpul de !n,umtire al toxicului precum i volumul de distribuie, metabolismul i mecanismele de excreie dar i nivelele san%vine al toxicului. 1rimul a,utor !n caz de intoxicaie. 1entru toxicele in&alate cum ar fii fumul, %aze se va transporta victima imediat la aer curat. -oxicele de la nivelul te%umentelor se practic splarea atent cu !ndeprtarea !ntre%ii !mbrcmini. Splarea se va face cu ap i spun extrem de atent i amnunit iar victima se va clti foarte bine. Substanele alcaline sau cele acide vor fii combtute prin aport de lapte sau ap. 9u se va administra mai mult de 1#mlCF%. 9u inducem vrstura la un pacient comatos care face convulsii sau care nu mai are reflex de !n%&iire. +dministrm sirop de ipeca sau crbune activat numai la sfatul medicului. -oxicele de la nivelul oc&ilor se vor !ndeprta prin splare atent cu ap. -oxicele se vor aduce la spital pentru a se vedea despre ce este vorba i pentru a se folosi antidotul corect acolo unde avem antidot. Terapia la unitatea de primiri urgen Se va !ncepe cu asi%urarea permeabilitii cilor respiratorii superioare. Se va proceda la efectuarea +=* ului reanimrii. -ratamentul ocului -ratamentul arsurilor "valuarea corect a bolnavului cu anamneza corect i complet. 1revenirea absorbiei 1rovocarea de vrstur. Metod care este contraindicat la cei comatoi, care fac convulsii, sau care i$au pierdut reflexul de !n%&iire. Siropul de ipecac se mai folosete astzi 0B

numai la cei care a,un% !n maxim 5 de minute de la in%estie i la care acesta este o indicaie absolut de terapie. (oza pediatic este de 1# ml. *rbunele activat se va administra la cei care a,un% !ntr$o or de la in%estie !n doz de 1$ 2%CF% maximum 155% per doz. (ozele repetate de crbune activat sunt necesare mai ales la cei care au in%erat toxice cu pasa, lent prin tubul %astro intestinal.

4pltura gastric
Spltura %astric este considerat o metod cel puin la fel de eficient ca i siropul de ipeca de decontaminnare %astric. "ste o metod mecanic i este o metod de elecie pentru serviciile de ur%en pediatric. "xist cteva !ntrebri la care trebuie s rspundem !nainte de a practica spltura %astric: $Qradul de toxicitate al a%entului in%erat $?ormula i absorbia Finetic a toxicului $-impul scurs de la in%estie $(oza in%erat $Semne clinice $8storicul pacientului $-ipuri particulare de toxic: a%enii caustici, in&ibitorii M+3 "ste nevoie de tub de lava, de 2/$20 ?renc& cu un diametru variind !ntre B.0$4. mm. 1acientul va fi aezat !n poziie -rendelenbur%, !n decubit lateral stn%. Se va msura distana pn la stomac. Se utilizeaz un lubrifiant pentru ca s alunece cu mai mult uurin tubul. Se aspir coninut %astric !nainte de a !ncepe manevrele propriu zise de spltur %astric. Spltura %astric se va face cu soluie salin 15$25mlCF%. Manevra se repet pn cnd lic&idul va deveni clar. (ac exist antidot specific cum ar fi acetilcisteina se va instila i acesta. 9u se va practica spltura %astric la copiii !n com, avnd convulsii, care au in%erat substane coorozive, &idrocarburi sau alte substane. 1rincipalele complicaii sunt: aspiraia, bradicardia, &ipoxia, &ipercapnia, leziunea mecanic, tulburrile ec&ilibrului acido bazic. Cre5terea excreiei urinare

00

*reterea eliminrii urinare se poate realiza mai ales prin alcalinizarea urinii sau prin dializ. #lcalinizarea urinii substana utilizat pentru alcalinizare se va ale%e funcie de p>ul substanei in%erate astfel !nct s se permit inactivarea la nivelul lumenului tubilor i nu absorbie toxicului. (ac p> ul substanei in%erate este de sub B,# alcalinizarea va aveaanse de reuit dac !ns el este peste 0 atunci nu merit s !ncercm aceast procedur. *ializa este o parte uneori extrem de important !n tratamentul intoxicaiilor. *riteriile clinice: toxicitate potenial amenintoare de via, care este cauzat de o substan care se poate dializa >ipotensiune care nu poate fii tratat i care necesit dializ !ntruct afecteaz funcia renal dar i pe cea &epatic. >iperosmolaritate marcat sau tulburri &idroelectrolitice foarte severe care nu rspund la terapie. >ipotermie marcat sau din contr &ipertermie marcat care nu rspunde la tratament (ializa imediat se va aplica la intoxicaiile cu etilen %licol sau metanol numai dac avem acidoz refractar sau pacientul nu rspunde la tratamentul cu fomepizol, sau dac nivelele serice de etanol se menin la o valoare de 155m%Cdl. (ializa indicat pe baza strii pacientului care se afl !n com profund avnd un scor Qlas%oG deJ .

Evaluarea pacientului intoxicat *a i la ali pacieni !n stare critic vom evalua semnele vitale fcnd manevrele de +=* ale resuscitrii. Se va monitoriza continuu temperatura corporal, semnele vitale, tensiunea arterial, pulsoximetria i se va administra oxi%en suplimentar. 9ivelele %licemiei vor trebui evaluate mereu la copiii care au tulburri de contien utiliznd un test rapid. 1rincipalele toxice care determin &ipo%licemie: etanol, salicilai, propranolol, insulin sau a%eni &ipo%licemici. >ipo%licemia va necesita corecie cu 5.# pn la 1%CF% de %lucoz administrat sub forma unui bolus. -iamina trebuie s precead administrarea de %lucoz mai ales !n cazul alcoolicilor. (e reinut &ipo%licemia este una dintre cauzele perturbrilor neurolo%ice.

04

9aloxone este antidotul opiaceelor iar doza este de 2 m% i.v., i.m., sau endotra&eal. 2a copii se va administra la cei care au luat o suradoz de codein, dextrometrofan, pentazocin, butorfanol, derivai de fentanil, sau morfin cu aciune lun% necesit 15 m% de naloxone. ?lumazenil este un anta%onist de benzodiazepin, care poate determina convulsii la cei care au in%erat antidepresive triciclice, sau la un pacient la care controlul convulsiilor se realizeaz prin benzodiazepine, sau poate determina aritmii la cei care au in%erat cloral &idrat. "l poate a,uta la dia%nosticul diferenial al intoxicaiei cu benzodiazepine fa de alte cauze de com la copil. +dministrarea lui se va fcae la cei cu intoxicaii severe de benzodiazepine. (oza este de 5.51m%CF% !ntr$un minut pn la 5.# m% per doz cu un maxim de 1 m%. ?izosti%mina este un in&ibitor de coliesteraz care combate a%itaia sever dar i convulsiile datorate anti&istamnicilor anumitor plante, medicamentelor antiparFinsoniene, picturilor de oc&i care determin dilatare pupilar dar i miorelaxantelor.?izosti%mina administrat celor care au in%erat antidepresive ciclice precede asistolia dar i decesul. "a trebuie evitat la acetia dar i la pacienii astmatici la cei cu obstrucie %astrointestinal sau %enitourinar. (oza de fizost%min la copii este de 5,# pn la 1 m% administrat i.v. foarte lent i trebuie s avem atropin !ntruct deternin efecte coliner%ice. 1iridoxina sau vitamina =A determin oprirea convulsiilor datorate in%estiei de izoniazid iar doza este de pn la # %r.

+cetaminofen

+cetilcistein

(oz de !ncrcare de 1/5m%CF% apoi 1B doze de B5m%CF%Cdoz. i.v. +cetadote 1#5m%CF% !ntr$o or apoi #5m%CF% !n / ore i !n final 155m%CF% !n 1A ore

+nticoliner%ice =enzodiazepine Uanta%oniti adrener%ici =locante ale canalelor de *a

?izosti%min ?lumazenil Qluca%on Qluca%on Qluconat de *a

1$15 m% bolus urmat de $ Am%Cor 1$15m% bolus urmat de $ Am%Cor, iar la %luconat de *a 5. $5.AmlCF% 45

Monoxid de carbon *ianuri (i%ital

3xi%en &ipebaric 9itrat de sodiu 6 ?ra%ment ?ab de di%ital

(oza dependent de &emo%lobin *alculul dozei dependent de in%estie sau 15 fiole pentru intoxicaie acut i # pentru cronic 2a etanol 5.A%$F% !ncrcare pe o or i apoi 155m%$F%$or +celeai doze ca mai sus #$1#m%$F%$or i.v. $#% iv 1$2 m%$F% 2m% iv se va repeta la nevoie 5.1$5.# m%$F% cu repetarea dozelor pn la contracararea bron&oreei 1$2 m%$F% im sau iv.

"tilen %licol Metanol ?ier

"tanol sau fomepizol "tanol sau folat sau fomepizol (eferoxamin 1iridoxin

Met&emo%lobinemie 3piacee 3r%anofosforate

+lbastru de metilen 16 9aloxone +tropin

?enotiazine

(ifen&idramin

*ele mai comune intoxicaii la copil: 3piaceele vor determina &iperterie, bradipnee, bradicardie, &ipotensiune, com flacid, mioz, paralizie extraocular, motilitate %astric !ntrziat. Sedativele: &ipotermie, bradipnee, bradicardie, &ipotensiune, com, nista%mus, mioz pentru barbiturice sau midriaz pentru %lutetimide sau tardiv pentru barbiturice, !ntrzierea activitii %astrice. "tanol: &ipotermie, bradicardie, bradipnee, com, nista%mus, mioz, facies vultuos, miros %reu, &ipo%licemie,creterea %urii anionice +%eni anticoliner%ici: &ipetremie, ta&icardie, &ipertensiune, a%itaie delir, convulsiilor, midriaz, !ntrziat, ta&iartmii +%enii piloerecie. simpaticomimetici: &ipertermie, ta&icardie, &ipertensiune,a%itaie, delir,convulsii, midriaz, te%umente reci cu transpiraii reci, creterea motilitii %astrice, facies vultuos, cald, uscat, retenie urinar, evacuare %astric

41

+%eni coliner%ici bradicardie sau ta&icadie, &ipotensiune, ta&ipnee cu bron&ospasm, com, convulsii, mioz diaforez, fasciculaii musculare, slbiciune muscular, paralizii, salivare, lcrimare, vom, incontinen urinar i fecal. Sindrom serotoniner%ic: >iperprexie, ta&icardie, &ipertensiune, a%itaie, com, midriaz, diaforez, ri%iditate pe membrele inferioare, mioclonii, &iperreflexie. "xamenele de laborator "valuarea de ur%en a %azelor san%vine, valoarea %licemiei, valoarea ureei dar i a creatininei, %aura anionic. 3 cretere a valorilor %urii anionice indic prezena alcoolulrilor !n timp ce o %aur anionic sczut este indicatoare de intoxicaie cu litiu, bromuri, &ipercalcemie dar i &iperma%neziemie. (easemenea se dozeaz valorile dro%urilor specifice acestea dureaz !n medie!ntre A i 2/ de ore i rareori modificmana%ementul pacienilor. 1rin urmare testele efectuate la pacieni pornesc de la cele mai frecvente toxice spre cele mai rare. Metode de dia%nostic "PQ ul la copil este foarte important i se va acorda atenie !n mod special la ritmul cardiac, intervalul O.S, intervalul O- V prelun%irea intervalului O.S sau a celui Oindic rsc crescut de aritmie ventricular su%ernd adesea in%estia de antidepresive triciclice, antipsi&otice, c&inidin, a%eni antiaritmici de clas 8+. =radicardia cu bloc atrioventricular su%ereaz intoxicaia cu di%ital, a%eni U blocani adrener%ici sau blocani ale analeleor de calciu. .adio%rafia abdominal determin detectarea anumitor substane toxice precum fier, sruri de calciu sau de potasiu, plumb sau alte metale %rele.

42

:ibliografie; 1. (avid Q. 9ic&ols, M. Waster, (. Q. 2appe, D.+. >aller : Qolden >our -&e &andbooF od advanced pediatric life support 2nd. "d. Mosb7 144A. 2. D. E. Qraef, D. 8. Eolfsdorf, (.S. Qreens: Manual of pediatric t&erapeutics Bt&. "d Eolters PluGerC 2ippincott EilliamsX EilFins 2550. . =. PoletzFo 1. *ooper, M. MaFrides, *.Qarza, .. )au7, E. Ean%: 1ediatric nutrition in practice Par%er 2550. /. "llen ?. *rain, D. *. Qers&el: *linical manual of emer%enc7 pediatrics /t& "d. McQraG$>ill 255 . #. .ic&ard +. 1olin, M.?.(itmar: 1ediatric secrets /t& "d "lsevier Mosb7 255#. A. .ic&ard +. 1olin, +lan .. Spitzer ?etal and neonatal secrets 2nd "d. Mosb7 255B. B. Eilliam E. >a7 Dr., M.D.2evin, D.M. Sond&eimer, .... (eterdin%: *urrent dia%nosis and treatment in pediatrics 10t& "d. McQraG >ill 255B. 0. (avid 8saacs ". "lliott, .. Qilbert, @. Mo7er, M. 1ic&ic&ero: "vidence based pediatric infectious diseases. =acFGell 1ublis&in% =MD8 =ooFs 255B. 4. -ricia 2ac7 Qomella, M.(. *unni%&am, ?.Q. "7al, P. ". IenF 9eonatolo%7 mana%ement, procedures,on call problems, diseases and dru%s #t& "d. 2an%e Medical =ooFsC McQraG$>ill 255/. 15. Dosep& D. Iorc, "...+lpern, 2.E. =roGn, P.M. 2oomes, =.S. Marino, *.D.Molle, 2.D.raffini: Sc&Gartz s *linical >andbooF of 1ediatrics /t& "d. Eolters PluGerC 2ippincott EilliamsX EilFins 2554. 11. Eilburn S, "i,Femans Q. 1rotectin% &ealt& GorFers from occupational exposure to >8@, &epatitis and ot&er bloodborne pat&o%ensY from researc& to practice. +sian$ 1acific 9eGsletter on occupational &ealt& and safet7, 255B,1 :0$12. 12. 8nfection safet7 at a %lance. Safe 8n,ection Qlobal 9etGorF. &ttp:CC GGG.G&o.intCin,ectionZsafet7Cen 1 . >utin W et al. =est infection control practices for intradermal, subcutaneous and intramuscular needle in,ection. =ulletin of -&e Gorld >ealt& or%anization, 255 , 01:/41$#55. 1/. +ide Hmemoire for national blood pro%rammes. Qeneva, Eorld >ealt& 3r%anization, 2552. &ttp:CC GGG.G&o.intCbloodsafet7CtransfusionZservicesCenC=loodZSafet7Zen%.pdf

1#. M. 2. 1orter, *1-, M*, )S+, and =. 2. (ennis, M+D, M*, )S+, (eGitt +rm7 *ommunit7 >ospital, ?ort =elvoir, @ir%inia: >7perbilirubinemia in t&e -erm 9eGborn +m Fam P!,sician- 2552 ?eb 1#VA#;/<:#44$A5B. 1A. GGG.pedisur%.comCpteducCtubeZfeeding.&tml 1B. QoretsF7 M?, Do&nson 9, ?arrell M, Iie%ler MM. +lternative tec&ni[ues of feedin% %astrostom7 in c&ildren: a critical anal7sis. D +m *oll Sur%. 144A MarV102; <:2 10. GGG.livestron%.comC...C14055/$&oG$to$explain$tube$feedin%$to$c&ildren/ 14. Pim, @ictorV =enditt, Dos&ua 3V Eise, .obert +V S&arafF&ane&, +mir ;2550<. \3x7%en t&erap7 in c&ronic obstructive pulmonar7 disease\. Proceedings of t!e +merican T!oracic .ociet, ) ;/<: #1 H0. 25. Sc&ultz +, 2e Sou]f -D, @enter +, I&an% Q, (evadason SQ, 2e Sou]f 19. +erosol in&alation from spacers and valved &oldin% c&ambers re[uires feG tidal breat&s for c&ildren.1ediatrics. 2515 (ecV12A;A<:e1/4 $0. "pub 2515 9ov 1# 21. GGG.medscape.com 22. GGG.dru%s.comC...Clumbar$puncture$in$c&ildren.&tml 2 . +bo +, *&en 2, Do&nston 1 et al: 1ositionin% for lumbar puncture in c&ildren evaluated b7 bedside ultrasoundV 1ediatrics 2515 Ma7V12#;#<:e11/4$# . 2/. -&oracocentesis. -&e MercF ManualV online medical librar7 GGG.mercFmanuals.com 2#. Penda ..=., 9ovl,an Q, Peni% + et al: "c&o en&anced ultraosund voidin% c7sto%rap&7 in c&ildren: a neG approac&. 1ediatric nep&rolo%7.2555 @ol.1/, 9r./ 24B$ 55 2A. &ttp:CCGGG.c&ildrensda7ton.or% 2B. GGG.t&efreedictionar7.comC&7pert&ermia 20. &ttp:CCFids&ealt&.or%CparentC%eneralCsicFCee%.&tml 24. &ttp:CCGGG.epileps7.or%.uF 5. &ttp:CCGGG.lpc&.or% 1. &ttp:CCGGG.c&ildrens&ospital.or% $/5

4/

3i5a activitilor zilnice

(ata (ia%nostic ;zi.luna.an< 1rocedura C 8mplicare: )nitate -e&nica C asistat C sanitar Manopera efectuat Secie procedura Semntur C !ndrumtor

4#

(ata (ia%nostic ;zi.luna.an<

1rocedur -e&nic Manoper

8mplicare: )nitate asistat C sanitar: efectuat Secie: procedura

Semntur !ndrumtor

4A

(ata (ia%nostic ;zi.luna.an<

1rocedur -e&nic Manoper

8mplicare: )nitate asistat C sanitar: efectuat Secie: procedura

Semntur !ndrumtor

4B

(ata (ia%nostic ;zi.luna.an<

1rocedur -e&nic Manoper

8mplicare: )nitate asistat C sanitar: efectuat Secie: procedura

1rocedur -e&nic Manoper

40

(ata (ia%nostic ;zi.luna.an<

1rocedur -e&nic Manoper

8mplicare: )nitate asistat C sanitar: efectuat Secie: procedura

1rocedur -e&nic Manoper

44

#-T7EV#L-#$E L# 3.!#L-L P$#CT.C.. PE*.#T$.E #! V

$aspunde prin; *# sau !-

Pacientul cu dispnee
+namneza unui pacient cu dispnee "xamenul fizic al unui pacient cu dispnee =olile ce determin dispnee (ia%nosticul clinic pozitiv !n bolile dispneizante (ia%nosticul clinic diferenial !n bolile dispneizante 1ro%ramarea investi%aiilor paraclinice *riterii de pro%nostic %rav pentru un pacient cu boal dispneizant 1rincipiile tratamentului de ur%en !n bolile dispneizante +r%umente de internare pentru un pacient cu dispnee $spunde prin *a sau !u

Cunosc

#m vzut

#m fcut

Pacientul cu diaree
+namneza unui pacient cu diaree "xamenul fizic al unui pacient diareea =olile ce determin diareea (ia%nosticul clinic pozitiv !n bolilele ce determin diareea (ia%nosticul clinic diferenial !n bolile ce determin diaree 1ro%ramarea investi%aiilor paraclinice la un pacient cu diaree Suprave%&erea clinic i prin examene paraclinice a unui un pacient cu diaree 1rincipiile tratamentului de ur%en !n bolile ce determin diaree +r%umente de internare !n bolile ce determin diaree

Cunosc

#m vzut

#m fcut

155

$spunde prin; *# sau !-

Pacientul cu convulsii
+namneza unui pacient cu convulsii "xamenul fizic al unui pacient cu convulsii +r%umetele clinice pentru diferenierea convulsii ""Q pentru convulsii -ratamentul convulsiilor

Cunosc

#m vzut

#m fcut

.spunde prin (+ sau 9) Pacientul cu %ipertermie +namneza unui pacient cu &ipertermie Manevre de ur%en^ -ratment efectuat Cunosc #m vzut #m fcut

.spunde prin (+ sau 9) Pacientul cu 4*# +namneza Cunosc #m vzut #m fcut

151

pacientului cu S(+ "xamenul fizic "xamene paraclinice (ia%nostic pozitiv (ia%nostic diferen^ial -ratamentul de ur%en^ -ratamentul !n cursul spitalizrii .spunde prin (+ sau 9) Pacientul cu <oc +namneza pacientului cu _oc -ratamentul imediat "xplorarea paraclinic (ia%nostic pozitiv (ia%nostic diferen^ial -ratamentul !n spital Cunosc #m vzut #m fcut

152