●Inspectia:

Inspectia este o metoda de examinare obiectiva care ne furnizeaza date privind

aspectul regiunii maxilo-faciale, temporoauriculare si regiuni cervicale.

Se examineaza cu atentie starea tegumentelor, simetria fetei, piramida nazalala

care putem intalni:

a)malformatii:
-nas deviat
-nas in sa
-nas cocosat
-atresia narinara
b)traumatisme:
-plagi taiate, intepate, contuziiforte cu frecatura oaselor nazale
c)deformatii:
-maladia lui Wookes
-rinoscleromul
-mucocelul frontoetmoidal
d)rinofime:
e)cancerul piramidei nazale
f)inflamatii:
-furunculul piramidei nazale

La nivelel regiunii auriculare putem intalni in cazuri patologice o serie de

modificari.

Malformatii congenitale ale pavilionului si CAE, afectiuni inflamatorii, afectiuni

dermatologice, tumorale.

La nivelul regiunii cervicale anterioare in mod normal se observa lateral reliefarea

celor doi muschi sternocleidomastoidieni, iar pe linia mediana miscarile de
ascensiune ale laringelui cu deglutitia.

Pathologic se pot intalni deformari ale regiunii prin tumori, adenopatii.

Alte modificari cauzate de leziuni inflamatorii, traumatice, dermatologice,
malformatii congenitale, traheostomii.
●Palparea

Palparea exploreaza punctele dureroase cele mastoidiene si auriculare, ariile

ganglionare, cracmentul laringian, mobilitateasi sensibilitatea diverselor tumefieri
sau deformari cervico-faciale.

a)palparea punctelor dureroase sinusale:

In caz de sinuzita exista o sensibilitate dureroasa in anumite zone de elective.
Pentru sinusurile maxilare, sensibilitatea dureroasa este localizata la nivelul fosei
canine si in dreptul santului nazo-judal, ce corespund peretelui anterior al
sinusului.
Pentru sinusul frontal se palpeaza unghiul super=intern al orbitei,ce corespunde
planseului sinuzal si peretele anterior.
Etmoidul anterior se palpeaza in unghiul intern al orbitei, cat mai profund posibil.
Presiunea moderata exercitata cu degetul asupra acestor zone declanseaza sau
exagereaza o durere vie, in in profunzime, atunci cand sinusul respective este
prins intr-un process inflamator.
b)palparea mastoidei si pavilionului auricular
in otitele externe difuze, foliculita sau furunculul CAE, tractiunea pavilionului in
sus si inapoi, produce durere vie cu reactive de aparare din partea bolnavului.
In otita medie acuta, apasarea pe tragus produce durere profunda.
In mastoiditele acute, palparea frofunda a mastoidei declanseaza durere intense
in 3 zone distincte; zona antrului mastoidian, marginea posterioara si varful
mastoidei.
c)palparea cracmentului laringian
prin mobilizarea laterala a laringelui se percepe o senzatie speciala, tactile si
auditica de crepitatie care constituie cracmentul laringian. Acesta se datoreaza
frecarii coarnelor mari ale cartilajului tiroid pe planul vertebral.
Cracmentul laringian poate disparea s in infiltratiile canceroase sau edematoase
ale laringelui, cazurile respective fiind considerate depasite dpdv al tratamentului
chirurgical.
d)palparea ariilor ganglionare
palparea ganglioniilor precervicali se face cu capul in usoaraflexiune pentru
relaxarea musculaturii gatului.
Palparea se face cu ambele maini, incepand cu ganglioniisubmandibulari,
submentonieri, apoi ganglionii cervicali profunzi(jugulo-carotidieni) de-a lungul
marginii anterioare a sternocleidomastoidianului.
Se palpeaza fosele supraclaviculare, lantul ganglionar spinal, ganglionii occipital si
retroauriculari
In cazul ganglionilor palpabili clinic trebuiesc appreciate marimea,
consistenta,sensibilitatea, mobilitatea pe planurile superficiale si profunde.

●Bucofaringoscopia:

Acest examen se poate face la lumina zilei sau folosind oglinda frontal care
reflecta in bucofaringe., fie lumina naturala fie orice sursa de lumina.
Instrumentarul se rezuma la o spatula linguala, sau orice instrument rigid care
poate apasa limba.
Pt bucofaringoscopie se invita bolnavul sa deschida gura. La inceput se face
examenul vestibulului si cavitatii bucale. Incepem cu examenul limbii notandu-
se aspectul si mobilitatea.
Cu ajutoruul spatulei linguale indepartam buzele de arcadele dentare
inspectand fata interna a obrajilor, santurile gingiva-labiale si arcadele dentare.
Se trece la examenul boltii palatine si a planseului prin proiectarea limbii spre
bolta palatine. Se noteaza culoarea mucoasei, modificarile inflamatorii sau
tumorale.
Examenul orofaringelui se executa prin apasarea limbii( care ramane in gura
inapoia arcadei dentare inferioare) cu spatula lingual aplicata pe cele 2/3
anterioare, cu atentie sa nu depaseasca V-ul lingual, in care caz se pot produce
reflexele de voma. La unii copii care refuza sub orice forma sa deschida gura li se
strang narinele, pentru a-I forta sa respire pe gura si astffel se poate introduce
spatulalinguala si eventual deschizatorul de gura.
La examenul orofaringelui trebuie sa observam in mod normal, valul palatin cu
lueta, lojele amigdaliene cu stalpii anteriori si posteriori, amigdalele palatine
care apar intre cei 2 stalpi, peretele posterior al orofaringelui( sa afla inapoia
spatiului delimitat de marginea libera a valului si cei doi stalpi posteriori).
Mobilitatea valului, care se ridica in fonatie, va fi controlata invitand bolnavul
sa pronunte vocala “aaaaaaa”
O data cu identificarea elementelor anatomice descrise, vom inspecta cu atentie
culoarea si aspectul mucoasei faringiene.
Bucofaringoscopia este completata de palparea instrumentala sau digitala.
Palparea instrumental se adreseaza amigdalelor palatine pt a aprecia continutul
criptelor. Cu spatula lingual se exercita o presiune asupra pilierului anterior, ca
si cum am dori sa amigdala din loja. In unele amigdalite cornice, se observa cum
se exteriorizeaza din cripte, o substanta cu aspect de cazeum sau chiar un lichid
purulent.
Palparea instrumental se mai poate face cu stiletul butonat pentru explorarea
unei fistule sau stabilirea consistentei unei tumefactii inflamatorii sau tumorale.
Palparea digitala se adreseaza diferitelor parti ale cavitatii bucofaringiene unde
inspectia arata o manifestare patologica, cu scopul de a stabili consistenta si
sensibilitatea formatiunilor patologice. De exemplu: apofiza stiloida alungita,
pulsatiile unui anevrism.
Pathologic putem observa:
A) Malformatii:
–insuficienta velo-palatina
–diviziunea palatine
–apofiza stiloida alungita
B) traumatisme:
–plagi(taiate, intepate, contuse) le intalnim la nivelul valului palatin si peretelui
posterior al faringelui
–dezinsertia palatului moale de cel dur
–perforatii ale valului palatin
–arsuri datorite ingerarii de subst caustic
C) corpi straini: oase de peste, ace, scobitori
D) angine acute
1. Angina eritematoasa(virala) : angina sezoniera, gripala, rujeola,
2. Angina eritemato pultacee( bacteriene: streptocop, staf, pneumococ)
3. Angine cu false membrane:
–angina pseudomembranoasa nedifterica: streptococ, staf
–angina difterica
4. Angina ulceroasa
5. Supuratiile faringiene
●Rinoscopia anterioara:
Anatomie : FOSELE NAZALE Sunt două cavităţi simetrice, cu direcţie
anteroposterioară, despărţite de septul nazal şi care comunică anterior cu
exteriorul prin narine, iar posterior cu rinofaringele prin orificiile coanale.
Porţiunea anterioară din fosele nazale este reprezentată de vestibulul nazal,
delimitat de cartilajul aripii nasului şi septul nazal.

Fosele nazale propriu-zise prezintă câte 4 pereţi: Peretele intern este comun,
fiind reprezentat de septul nazal. Septul nazal prezintă posterior o structură
osoasă (lama perpendiculară a etmoidului şi vomerul) iar anterior o structură
cartilaginoasă (cartilajul pătrat).

Peretele extern este format din apofiza ascendentă a osului maxilar, osul lacrimal
şi etmoid. Pe peretele extern se găsesc cele trei cornete (inferior, mijlociu şi
superior). Sub cornete se găsesc cele trei meate în care se deschid:
 canalul lacrimonazal (meatul inferior),
 sinusul maxilar şi celulele etmoidale anterioare (meatul mijlociu)
 celulele etmoidale posterioare şi sinusul sfenoid în meatul superior.
Peretele inferior separă fosele nazale de cavitatea bucală şi este format de bolta
palatină (apofiza orizontală a maxilarului)
Peretele superior separă fosele nazale de baza craniului şi este format de oasele
proprii nazale, lama ciuruită a etmoidului şi posterior din peretele antero-inferior
al sfenoidului.

Exploreaza fosele nazale, fiind efectuata cu ajutorul specului nazal sau cu a celui
auricular la sugar, sub proiectarea luminii directe sau reflectate. Se urmăresc
următoarele elemente: -calibrul fosei nazale-îngust (deviaţie de sept) sau larg
(rinită atrofică) -
Tehnica: Speculul nazal se prinde in palma cu policele pe articulatie.
Se introduce inchis in nara, nu prea profund(0,5cm) spre a nu leza mucoasa
nazala.
Initial se introduce cu varful dirijat in sus, apoi I se da o directie orizontala si se
deschide, indepartand cu calvle in mod treptat aripa nazala de sept sub lumina
proiectata in aceasta regiune. Este recomandabila obisnuinta de a tine speculul
nazal pentru examinare cu mana stanga, pentru a putea cu mana dreapta sa
imprimam capului diferite miscari cerute de rinoscopia anterioara.
Acelasi lucru este binevenit sI in timpul interventiilor chirurgicale pe fosele nazale,
pentru a putea manui cu dreapta instrumentarul necesar.
Exista si specule autostatice.
Rinoscopia anterioara se executa in 3 pozitii, in raport cu unghiul de inclinare a
specului nazal fata de planseul foselor nazale.
 Rinoscopia orizontala, cand axul speculului nazal este orientat paralel cu
planseul nazal, vizualizand portiunea inferioara a foselor nazale.
 Rinoscopia oblica: imprimand capului o miscare de extensie, dirijand
speculul in sus si inapoi sub un unghi de circa 30 grade fata de planul fosei,
Rinoscopia verticala: imprimand capului o pozitie de hiperextensie, in care
axul speculului face un unghi de 60 grade cu planseul fosei nazale, se
vizualizeaza portiunea inalta a foselor nazale.
Cand mucoasa este tumefiata si nu permite o buna vizualizare a foselor,
recurgem la aplicarea locala cu vc: sol efedrina 3%, cocaine 5%
Aspect patologice:
Obtructia nazala prin: deviatii de sept, rinite cornice hipertrofice, polipoza,
sinechii, tumori benigne, maligne, hematom septal, abces septal
secretii nazale de diferite aspect, caracteristice diferitelor afectiuni:
-apoase(hidroree): rinita alergica, edematoasa, medicamentoaa
-secretii mucosae:guturaiul, rinosinuzita virotica
-secretii mucopurulente: corpi straini rinite si sinuzite infecctioase acute/ cornice
-secretii purulente fetide: sinuzita odontogena
-secretii purulente sanguinolente: corpi straini ingerati, tumori exulcerate
-epistaxisul
In sinuzilete supurate acute sau cornice, putem evidentia prezenta puroiului in
meatul mijlociu, semn clinic cu valoare de diagnostic.

●Rinoscopia posterioara:

Prin aceasta manevra examinam concomitant portiunea posterioara a foselor

nazale si rinofaringele.
Instrumentar necesar:
 -oglinda frontala
 -spatula linguala
 -oglinda de rinoscopie posterioara cu diametrul mai mic
 -ridicator de val(in functie de caz)

Acest examen se face prin cavitatea bucala cu ajutorul unei oglinzi mici de
rinoscopie posterioara, care se introduce inapoia valului palatin si cu ajutorul
careia lumina este reflectata in rinofaringe. Oglinda se incalzeste in prealabil
indreptand suprafata sticloasa spre flacara, iar controlul temperaturii se face,
aplicand fata metalica a oglinzii pe dosul mainii examinatorului. (pentru a nu se
aburi)
Cu spatula linguala tinuta in mana stanga se apasa pe cele 2/3 anterioare
ale limbii, oglinda de rinoscopie incalzita si tinuta in mana dreapta ca un creion,
se introduce cu grija in spatele valului cu fata sticloasa in sus, dandu-i-se diferite
inclinari in diverse planuri, pentru a vedea toate elementele partii posterioare a
foselor nazale si ale cavumului. In timpul examinarii, bolnavul este invitat sa
respire linistit pe nas pentru a relaxa valul palatin.
In mod normal observam in oglinda partea posterioara a foselor nazale,
reprezentate de septul coanal in mijloc, de o parte si de alta a septului, orificiile
coanale, in care apar cozile cornetelor mijlocii si inferioare.
O data cu rinoscopia posterioara vom face si examenul faringelui. Prin
inclinarea oglinzii in sus, se observa imaginea boltii rinofaringelui cu amigdala
faringiana a lui Luschka, a carei hipertrofie produce vegetatiile adenoide. Cu
varsta scad ca volum sau dispar complet, la adult mucoasa este regulata neteda.
Inclinand oglinda la dreapta si la stanga, se observa peretii laterali ai
rinofaringelui cu orificiul faringian al trompei lui Eustachio, iar inapoia lui se afla
o depresiune numita foseta lui Rosenmuller.
In executarea rinoscopiei posterioare pot aparea dificultati tehnice
determinate de reflexele faringiene exagerate, fiind necesar sa recurgem la
anestezie de suprafata prin badijonari sau pulverizari suprimand reflexul de voma,
sau val prea aproape de peretele posterior al faringelui, cand trebuie sa recurga la
ridicatorul de val( cu care se indeparteaza volul de peretele posterior al
faringelui), fie amigdalele mult hipertrofiate.
Rinofaringele poate fi inspectat direct cu ajutorul speculului Yankauer, prin care
se pot examina bolta, peretii laterali avem nevoie de:
-o sursa de lumina
-o oglinda frontala
-oglinda laringiana cu diametrul mai mare
-lampa de spirt
-comprese

●Laringoscopia este o metodia prin care se examineaza endolaringele si

hipofaringele si prezinta 2 variante:
-laringoscopia indirecta
-laringoscopia directa(suspendata) sub AG

Laringoscopia indirecta are drept scop reflectarea inversata a imaginii

endolaringelui intr-o oglinda laringiana.
Pt efectuarea ei avem nevoie de:
 -o sursa de lumina
 -oglinda frontala marime 4 sau 6
 -oglinda laringiana cu diametrul mai mare
 -lampa de spirt si comprese

Tehnica laringoscopiei indirecte. Bolnavul sta in pozitie sezanda cu capul in

usoara extensie, in fata examinatorului.
In prealabil oglinda laringiana este incalzita usor la sursa de caldura, in partea
oglinzii, pentru a nu se aburi in cursul examenului prin respiratia bolnavului.
Se fixeaza oglinda frontal si se invita bolnavul sa deschida gura si sa proiecteze
limba inafara.
Limba se prinde intre medius si policele de la mana stanga cu ajutorul unei
comprese, iar indexul ridica buza superioara. Aceasta tractiune a limbii in afara,
deplaseaza epiglota inainte si descopera vestibulul laringean.
In acest moment se proiecteaza lumina pe baza luetei, rugand bolnavul sa
pronunta vocala”eeeeeee”; se introduce cu mana dreapta oglinda laringiana, cu
dosul ei pe lueta, pe care o impinge in sus, dand diferite inclinari oglinzii.
Aceasta manevra se executa cu multa delicatete, pentru a nu declansa reflexul de
voma. Tija oglinzii se sprijina pe comisura bucala stanga a pacientlui.
Bolnavul este rugat sa pronunte vocala “e” sau “ii”, putand astfel inspecta
imaginea endofaringelui in respiratie sau in fonatie, apreciind si motilitatea
corzilor vocale.
Imaginea reflectata in oglinda cuprinde toate partile endolaringelui. Partea
anterioara a laringelui(epiglota, comisura anterioara, apare in partea superioara a
oglinzii), iar partea posterioara a laringelui(aritenoizii) comisura posterioara apare
proiectata in partea inferioara a oglinzii.
Partile laterale din oglinda corespund cu cele laterale omonime ale
laringelui(coarda vocala dreapta-de partea mainii stangi a medicului; si invers)
 Partea sup. A oglinzii: EPIGLOTA-COMISURA ANTERIOARA
 Partea inf. A oglinzii: ARITENOIZII-COMISURA POSTERIOARA
 Lateral: CORZILE VOCALE

Imaginea laringoscopica cuprinde urmatoarele elemente:

-sus: amigdala lingual, cele 3 fosete gloso-epiglotice si cele 3 pliuri gloso-epiglotice
ce le delimiteaza + epiglota
-lateral: repliurile faringoepiglotice, aritenoepiglotice si sinusurile piriforme;
-in partea central: vestibulul laringian format de fata laringiana a epiglotei, benzile
ventriculare, glota delimitate de corzi vocale, comisura anterioara si ventriculii
laringieni;
In partea inf: comisura posterioara, aritenoizii.

Dificultatile laringoscopiei indirecte se datoreaza reflexelor faringiene

exagerate, a unor malformatii laringiene sau a limbii voluminoase.

●OTOSCOPIA

Consta in examinarea CAE si a timpanului.

Pozitia de examinare a bolnavului este cu spatele spre masa de examinat pt
urechea stg si invers pentru urechea dr, copiii vor fi imobilizati cu capul rotit,
pentru a expune examinarii pe rand cele 2 urechi.
Pozitia examinatorului este cea obisnuita.
Se incepe cu examinarea urechii sanatoase(pp sanatoasa) si apoi se va examina
urechea bolnava, pt a avea un termen de comparative intre cele urechi.
Initial se va examina conca si portiunea externa a CAE fara sa utilizam speculul
auricular, pt a putea stabili nu numai eventualele elemente patologice, ci si pt a
stabili largimea conductului, in functie de care se va alege speculul auricular
adecvat. Pentru indreptarea curburilor fiziologice ale Conductului se va trage de
pavilion in sus si in afara la adult si in jos si inapoi la sugar.
Speculul auricular prins de rozet, intre policele si indicele mainii drepte, la
examinarea urechii drepte si a mainii stangi, la examinarea urechii stangi, va fi
introdus printr-o fina miscare de rotatie in conduct, fara a leza tegumentele. Daca
in conca sau in portiunea externa a conductului se constata o afectiune
inflamatorie, se va renunta pe cat posibil la utilizarea speculului.
1. Se va examina initial CAE, care in1/3 ext prezinta o zona cu foliculi pilosi
care-I imprima si patologia. Uneori, in executarea otoscopiei se intampina
dificultati determinante de de abundenta firelor de par, de curburi natural
mai accentuate sau de obtructia conductului prin diferite afectiuni
inflamatorii, corpi straini etc.
2. Dupa examinarea conductului, va urma examinarea timpanului, care se
prezinta in mod N ca o mna aproape circular, de culoare si inclinare care
variaza cu varsta.

La membrane timpanica se vor examina:

-dimensiunile: variaza cu varsta:9/11 mm ; diametrul vertical>
-culoarea: la sgar si copilul mic=cenusiu-mat; la adult=gri stralucitor,
batrani=gri,alb mat
-inclinarea; la copil este f accentuate, la adolescent/adulti=45 grade
*timpanotomia se va efectua de jos in sus, postero-inf
-reperele anatomice
Sup: scurta apofiza a ciocanului de la care pleaca, traversand pe mijloc, mna
timpanica
In joss i inapoi: terminandu-se in (ombilic)centrul timpanului= manerul ciocanului-
>pleaca 2 ligamente timpani-maleolare(se vad prin transparenta mne timpanice)-
>sup:mna Schrapnell, inf:nazotimpan
In jos si inainte de la manerul ciocanului:triunghiul luminous al lui Felitzar

-mobilitatea se va verifica cu ajutorul speculului lui Siegle, manevra prin care se va

stabili si permeabilitatea trompei lui Eustachio:
Procedeul VALSALVA
Procedeul POLITZAR
Cateterismul trompei cu sonda ITARD

-evaluarea elem patologice:

Malformatii
Corpistraini
Afectiuni inflamatorii
Otomicoze, dermatoze

●PROBA WEBBER

Compara perceptia osoasa simultan, la ambele urechi. Utilizand diapazonul de

128d.v, pus in vibratie va fi aplicat pe vortex sau pe frunte-strict pe linia
mediana- pt a fi la egala distanta de cele 2 urechi.
1. In caz normal, sunetul va fi perceput in acelasi timp in ambele urechi
si ca atare sunetul va fi localizat in punctual de plecare unde manerul
a fost aplicat(vortex/frunte)- WEBBER NELATERALIZAT-indiferent
2. Daca bolnavul prezinta o hipoacuzie unilaterala de tip transmisie,
sunetul va fi perceput mai puternic in urechea bolnava-WEBBER
LATERALIZAT DE PARTEA BOLNAVA
3. In leziunile de perceptie webberul va fi lateralizat pe partea
sanatoasa.

●PROBA SCHWABACH

Masoara durata perceptiei osoase( C.O.) aplicand manerul diapazonului de 128

Hz pe mastoid.
1. In mod normal durata perceptiei pe cale osoasa va fi de
20 sec= SCHWABACH normal.
 2. In hipoacuziile de transmisie durata transmisiei pe cale osoasa va creste=
SCHWABACH prelungit.
3. In hipoacuziile de perceptie durata transmisiei sunetelor pe cale osoasa
<20 sec=SCHWABACH prescurtat

●PROBA RINNE

Compara durata transmisiei sunetelor pe cale aeriana(C.A.) si pe C.O., intre care

se stabileste raportul C.A./C.O=2/1 (in mod normal)
Aceata proba va urma imediat dupa proba Schwabach.
Deci, dupa ce am masurat durata C.O.=20 sec (in mod N), diapazonul va fi adus in
vibratie cu bratele paralele cu pavilionul auricular, urmand sa vibreze in
continuare dupa cele 20 de sec pe mastoid, in cca 20 sec (deci in total 40 sec)
In leziunile de transmisie, prin prelungirea C.o. (Schwabach=prelungit) Rinne-ul
poate deveni egal, C.O=C.A. sau chiar C.O.>C.A. si raportul sa se inverseze=> Rinne
negative

Ca si in auzul normal, in leziunile de perceptie Rinne-ul va fi pozitiv, insa atat C.A.

cat si C.O. vor fi proportional scazute=> Rinne pozitiv pathologic
Ex: C.A./C.O.=30/15
In caz de cofoza unilaterala cu auz normal contralateral, falsul Rinee negative, det
de faptul ca sunetul pe cale osoasa a fost perceput de ureche contralaterala.
Acest fapt se elucideaza prin proba Bing.

●PROBA BING
Se executa ca si proba Schwabach, iar in momentul in care diapazonul in vibratie
nu mai este auzit pe mastoidda, astupand cu degetul conductul auditiv al unei
urechi, imediat va reaparea sunetl la aceasta ureche- BING POZITIV-N.

a. testul Rinne. În acest test conducerea aeriana este comparata cu

cea osoasa. Un diapazon este plasat pe mastoida pacientului si
când el nu mai aude vibratiile acestuia, diapazonul este adus în
fata meatului. Daca pacientul înca aude CA > CO. Alternativ
pacientul este rugat sa compare taria sunetului auzit în cele doua
pozitii ale diapazonului. Testul Rinne este pozitiv când CA este
mai prelungita decât CO. Apare la persoanele normale sau la cei
cu surditate neurosenzoriala. Un test Rinne negativ ( CO > CA )
este întâlnit în surditatea de transmisie. Un Rinne negativ indica o
pierdere de 15-20 dB. Falsul Rinne negativ este întâlnit în unele
pierderi de auz unilaterale neurosenzoriale. Pacientul nu percepe nici un sunet al
diapazonului vibrând prin conducerea aeriana dar
raspunde la testele de conducere osoasa. Acest raspuns al
conducerii osoase este în realitate dat de urechea opusa datorita
transmiterii transcraniale a sunetului. În câteva cazuri diagnosticul
corect poate fi stabilit mascând urechea netestata cu zgomotul
Barany în timpul testarii conducerii osoase. Testul Weber va fi de
mai mare ajutor în lateralizarea urechii mai bune.

Testul Weber. În acest test diapazonul vibrând este plasat pe

mijlocul fruntii sau pe vertex si pacientul este întrebat în care
ureche aude sunetul mai bine. În mod normal sunetul este auzit în
mod egal în ambele urechi (Weber indiferent) si este lateralizat în
urechea bolnava în surditatea de transmisie si la urechea sanatoasa
în surditatea neurosenzoriala.

Testul Schwabach. Aici înca odata CO a pacientului este

comparata cu cea a unei persoane sanatoase (exminatorul) dar
meatul nu mai este obstruat. Are aceeasi semnificatie ca si testul
conducerii osoase absolute. Schwabach este redus în surditatea
neurosenzoriala, crescut în surditatea de transmisie.

Urechea interna prin portiunea sa posterioara (vestibul si canalele

semicirculare) contribuie la orientarea în spatiu, în pozitie statica si
dinamica, alaturi de simturile -tactil, kinestezic si vizual. Analizorul
statokinetic este alcatuit din trei segmente : cel periferic, cel de conducere si
cortexul.
Orice leziune a aparatului labirintic vestibular sau a nervului va
determina dupa caz - hiperexcitabilitate , hipoexcitabilitate sau chiar
inexcitabilitate labirintica, aparatele - vizual, tactil si kinestezic putând sa
compenseze partial unele deficiente ale functiei labirintice.
Leziunile labirintice vor determina aparitia spontana a unor
simptome subiective si obiective: - vertijul, nistagmusul, tulburari de
echilibru, tulburari locomotorii si deviatii segmentare ale membrelor
superioare si ale capului.
Tabel. Interpretarea testelor cu diapazonul.
Examenul functiei de echilibru cuprinde o serie de probe
statokinetice:
-spontane - executându-se în conditii normale, fara excitarea labirintului
-provocate - prin care se excita labirintul printr-un stimul termic,
rotator,pneumatic sau electric.
Probele spontane vor evidentia:
a) Vertijul sau senzatia de deplasare a obiectelor în jurul persoanei
sau a persoanei fata de obiectele din jur, deplasare care se face în directia
labirintului hipervalent (de aceeasi parte cu secusa rapida a nistagmusului si
opus deviatiei segmentare).
Criza vertiginoasa labirintica apare brusc si dispare lent,senzatia de
ameteala fiind mai intensa decât cea de dezechilibru, spre deosebire de
vertijul de origine centrala; criza se accentueaza la miscarile de rotire ale
capului.
Vertijul este însotit de tulburari de distonie neuro-vegetativa -
greturi, varsaturi, transpiratii reci, paloarea tegumentelor, modificari de puls
si tendinta la lipotimie, fenomene explicate prin conexiunile nucleilor
vestibulari cu cei ai vagului.
b) Nistagmusul este o tulburare de echilibru în miscarile globilor
oculari caracterizata printr-o miscare ritmica, simultana a globilor oculari,
miscare alcatuita dintr-o secusa lenta (de origine periferica vestibulara)
îndreptata spre labirintul hipovalent si o secusa rapida (de origine
reactionala centrala) îndreptata spre labirintul hipervalent. Din acest " joc"
al secuselor apare nistagmusul. Directia nistagmusului (la dreapta sau la
stânga) se defineste dupa secusa rapida, aceasta componenta fiind mai usor
de vazut.
147
Pentru a se constata directia si intensitatea nistagmusului,
examinatorul va plimba indexul la o distanta de 50 cm în fata globilor
oculari, la dreapta si la stânga, în sus si în jos, fiind urmarit numai de
privirea bolnavului (fara deplasarea capului).
Caracterele nistagmusului sunt : directia, intensitatea, amplitudinea
si gradul sau.
Ca directie – nistagmusul vestibular este de obicei orizontal sau
orizontal-rotator si este unilateral, spre deosebire de cel central, care poate fi
în orice directie (vertical, oblic, etc.). Ca amplitudine el se masoara în grade:
sub5 grade este slab, între 5-15 grade este mijlociu, iar peste 15 grade este
amplu.
Intensitatea, dupa Alexander, poate avea trei grade: nistagmusul de
gradul I (usor) este cel care apare numai în privirea laterala de partea
secusei rapide, de gradul II când nistagmusul persista si în privirea înainte si
de gradul III când nistagmusul apare si în privirea laterala în directia secusei
lente.
Nistagmusul poate fi:
- conjugat – când miscarea globilor oculari se face sistematic în
aceeasi directie si sens – caracteristic leziunilor vestibulare.
- disociat – când globii oculari se misca ritmic dar în directii si
sensuri diferite
- disjunctiv – când se misca simultan pe aceeasi directie dar în sens
contrar – apare mai ales în afectiuni cerebrale.
Fiziopatologic, nistagmusul poate fi produs prin dereglarea
sistemului oculostatic si prin dereglarea oculogir. Prin dereglarea sistemului
oculostatic apare nistagmusul optokinetic, cel vestibular si cel central.
Nistagmusul optokinetic se observa la calatorii din tren sau alte vehicule
care în timpul mersului privesc înafara. Nistagmusul central este dizarmonic
si însoteste alte simptome neurologice.
Nistagmusul vestibular apare în urma excitatiei patologice sau provocate
experimental ( probele provocate) a labirintului posterior, conform legilor
lui Ewald si Flourens:
1. în canalul orizontal miscarea lichidului endolimfatic spre ampula (
ampulipet) este cea mai activa (excitanta)
2. în canalele semicirculare verticale, miscarea ampulifuga este
excitanta
3. miscarea endolimfatica cea mai activa (excitanta) va produce un
nistagmus, prin fasciculul vestibulo- mezencefalic, a carui secusa
rapida va bate spre labirintul hipervalent (excitat)
148
Tulburarile de echilibru general pot fi statice sau dinamice si se evidentiaza
prin proba Romberg si proba Babinski- Weill.
Proba Romberg (dezechilibrul general static) se practica cu
bolnavul stând în picioare cu talpile alipite, ochii închisi si bratele atârnând
libere pe lânga corp, timp de 2 minute. Când persoana examinata prezinta
labirinte normale, nu se va produce nici o deviere de la aceasta pozitie.
În cazul unei leziuni labirintice, bolnavul va oscila având tendinta de cadere,
sau chiar va cadea spre directia labirintului hipovalent (în aceeasi directie cu
devierea bratelor, invers fata de secusa rapida a nistagmusului).
Deviatiile mici din proba Romberg pot fi mai bine puse în evidenta prin
Rombergul sensibilizat (bolnavul stând cu un picior înaintea celuilalt, sau
într-un singur picior).
Proba Babinski- Weill (sau a “ mersului în stea”) este o proba
spontana a dezechilibrului general dinamic. Bolnavul cu ochii închisi va
face 5 pasi înainte si 5 pasi înapoi, repetând aceasta miscare de 5 ori. În
timpul mersului înainte bolnavul va devia cu fiecare pas spre labirintul
hipovalent iar la mersul înapoi la fiecare pas va devia spre labirintul
hipervalent (aici intervenind ca la nistagmus o componenta reactionala de
origine centrala) . Deci, în mersul înapoi deviatia se face în sens opus celei
în mersul înainte, fapt important si caracteristic afectiunilor labirintice.
Astfel, prin repetarea de 5 ori a acestui mers înainte si înapoi, devierile
anterioare si posterioare vor descrie aspectul unei stele.
Probele provocate – sunt cele executate de examinator pentru a
excita voluntar vestibulul pentru a i se urmari reactia comparativa a fiecarui
labirint, stabilindu-se astfel daca acesta este normal, în hipofunctie, distrus
(inexcitabil) sau hiperexcitabil (hipervalent).
Stimularea vestibulului se poate face printr-un jet de aer, apa, printr-o
manevra rotatorie sau prin curenti electrici.
Proba pneumatica se executa simplu, cu ajutorul unui specul Siegle
sau o para Politzer, cu care se insufla un jet de aer asupra timpanului. Ea are
ca scop verificarea aparitiei nistagmusului (eventual însotit si de tulburari de
echilibru si de distonie neurovegetativa) , prin compresiunea si
decompresiunea labirintului membranos în cazul existentei unei fistule
labirintice sau în luesul congenital.
În mod normal nici presiunea nici aspiratia aerului din CAE cu para
speculului nu produc vreo modificare patologica. Daca exista însa o fistula
cât de mica la nivelul canalului semicircular orizontal (posttraumatic,
postoperator sau în urma erodarii printr-un proces inflamator în special
colesteatomul) presiunea jetului de aer, transmisa prin timpan, aerul din casa
149
si prin fistula, excitând labirintul membranos va determina aparitia
fenomenelor vestibulare (semnul fistulei Lucae).
Semnul fistulei al lui Lucae, prezent în otitele supurate cronice se
manifesta prin aparitia nistagmusului care bate spre urechea cercetata (în
caz de presiune a jetului de aer) fiind orizontal sau orizontal- rotator. În
leziunile heredosifilitice reactia labirintica va fi inversa decât în semnul
fistulei Lucae.
Proba calorica (Barany) – se va iriga urechea de cercetat cu ajutorul
unei seringi Guillon cu 100 ml apa rece (20- 25 grade Celsius) sau calda
(40- 45 grade Celsius). Conform studiilor lui Barany, care a initiat aceasta
proba, la irigarea urechii cu apa rece va apare un nistagmus care va bate
(secusa rapida) spre urechea opusa, iar la irigarea cu apa calda nistagmusul
va bate spre aceeasi ureche (,,nistagmusul fuge de rece si se apropie de
cald“).
Se va masura timpul de latenta – necesar de la irigare pâna la
aparitia primei secuse nistagmice, normal 15 – 30 secunde, nistagmusul
durând 60 – 120 sec. Daca dureaza peste 120 secunde avem de a face cu o
hiperexcitabilitate labirintica, iar daca va fi sub 60 sec. hipoexcitabilitate.
Daca nu apare deloc nistagmusul nici la repetarea probei avem de a face cu
o inexcitabilitate.
Proba rotatorie (Barany) efectuata cu scaunul rotator al lui
Lermoyez – Hautant se bazeaza pe faptul ca endolimfa ca masa mobila
prezinta inertie în miscarile bruste (de pornire si oprire) aceasta proba fiind
bazata pe legile lui Ewald si Floruens.
Proba se executa astfel: bolnavul este instalat pe scaunul rotator cu o
flexie de 30 grade pentru punerea în plan orizontal a canalelor semicirculare
orizontale. Scaunului i se vor imprima 10 rotatii în 20 de sec. dupa care va fi
oprit brusc urmarindu-se aparitia nistagmusului.
Daca scaunul va fi rotit în ,, directia acelor de ceasornic” (sens orar),
miscarea apulipeta va produce excitarea canalului semicircular orizontal
stâng si cea ampulifuga în canalul orizontal drept – ceea ce va corespunde,
conform legilor lui Ewald si Flourens – o hiperexcitatie a labirintului stâng
(care devine hipervalent) si deci un nistagmus spre stânga cu tendinta de
cadere si deviere a bratelor spre dreapta. La rotirea anti-orara toata
simptomatologia va fi inversata.
La aceasta proba, perioada de latenta va fi de 10 – 15 sec. iar
nistagmusul va dura 30-60 sec. Daca nistagmusul dureaza 2-3 min. avem o
hiperexcitabilitate iar daca dureaza mai putin o hipoexcitabilitate.
Probele speciale rotatorii – de acceleratie-deceleratie si cupulometria
Van Egmond, prin care nistagmusul se înregistreaza cu ajutorul electrozilor
150
plasati în jurul globilor oculari, vor permite studierea nistagmusului, a
numarului de secuse (în acceleratie si deceleratie), înscriindu-se automat pe
o hârtie rulanta.
Cupulometria lui Van Egmond cerceteaza senzatia vertiginoasa dupa
oprirea brusca a scaunului rotator; electronistagmografia practicata simultan
va cerceta durata nistagmusului postrotator.
În concluzie un sindrom vestibular periferic este armonic si complet:
vertijul este rotator nistagmusul spontan este orizontal sau orizontal-rotator,
de partea labirintului hipervalent (prin secusa rapida care-l defineste)
tulburarile de echilibru static si dinamic segmentar si general vor arata o
deviatie spre labirintul hipovalent (directie opusa secusei rapide a
nistagmusului ).
Probele provocate vor constata aceeleasi raspunsuri ca si la probele
spontane, însa mai violente, iar în leziunile cronice unde a intervenit o
compensatie (fenomenul Ruttin) din partea labirintului opus, tulburarile vor
fi atenuate pâna la disparitie.
Tulburarile de echilibru de origine centrala sunt disarmonice si adesea
incomplete, vertijul fiind nesistematizat (uneori inexistent sau
interschimbabil) – cel mai frecvent vertical, oblic sau în toate directiile.
Probele de echilibru dinamic pot arata un dezechilibru instabil (când pe o
parte, când pe cealalta), uneori în neconcordanta cu tulburarile segmentare.
Probele provocate vor arata ca labirintele sunt normoexcitabile.
Prin excitarea unuia dintre labirinte, acesta raspunde printr-o serie de
reactii tipice care se constituie într-un sindrom armonios – senzatia
vertiginoasa si secusa rapida se produc în directia labirintului hipervalent,
iar secusa lenta, înclinarea capului, caderea si devierea bratelor si a
mersului, în directia labirintului hipovalent.
c) Tulburarile de echilibru se manifesta prin tulburari segmentare (ale
bratelor) sau generale, ambele în echilibru static si dinamic, actiunea
vestibulului asupra miscarilor corpului facându-se prin actiunea fasciculului
vestibulo- spinal.
Tulburarile segmentare se pun în evidenta prin proba bratelor întinse
(pentru echilibrul static) si proba indicatiei (pentru echilibrul dinamic).
Proba bratelor întinse
În mod normal cele doua labirinte stimuleaza centrii nervosi prin
Tulburarile segmentare se pun în evidenta prin proba bratelor întinse
(pentru echilibrul static) si proba indicatiei (pentru echilibrul dinamic).
Proba bratelor întinse
În mod normal cele doua labirinte stimuleaza centrii nervosi prin
întretinerea unui tonus muscular echilibrat. Când cei doi stimuli veniti de la
labirintul drept si stâng nu sunt egali (unul fiind mai excitat decât celalalt),
tonusul unor grupe musculare se va modifica, corpul îsi va pierde echilibrul,
iar bratele vor devia spre labirintul hipovalent (mai putin excitat), astfel
încât deviatia bratelor se va face în directia opusa nistagmusului.
Deviatia membrelor superioare se va pune în evidenta, bolnavul
întinzând bratele paralel si orizontal înainte, cu ambele indexe întinse în
dreptul celor doua indexe ale examinatorului, bolnavul stând cu ochii închisi
timp de 2 minute în aceasta pozitie. În cazul unei leziuni labirintice, bratele
vor devia spre labirintul hipovalent.
Proba indicatiei este o proba dinamica. Bratul întins al bolnavului se va
misca în plan vertical (pentru devierile orizontale) sau în plan orizontal
(pentru devierile verticale). În caz de dezechilibru mâna va devia lateral sau
în sus, în functie de planul de miscare.
Daca la proba bratelor întinse si a indicatiei apare o deviatie a ambelor
mâini în acelasi sens (la dreapta sau la stânga) spre directia opusa secusei
rapide a nistagmusului, putem fi siguri de existenta unei afectiuni
labirintice.