Examen practic ORL

Examen clinic ORL:

 GRUPELE GANGLIONARE ALE CAPULUI ȘI GÂTULUI
Ganglioni limfatici craniani superficiali
o nazogenian, buccinator, pretragieni, retroauriculari, occipitali
o parotici superficiali
o subangulomandibulari – Cuneo
o submandibulari
o submentonieri

Ganglioni limfatici gat

o jugulo-carotici (la nivelul marginii ant a SCM)
o Sup, mijlocii, inferiori
o suprahioidieni
o ggl. Kutner (la cornul mare hioidian)
o prelaringian (ggl santinelă Poirier)
o pretraheali
o recurenţiali
o supraclaviculari

1
Ganglioni limfatici cervicali profunzi:
o Retrofaringieni
o Jugulodigastrici
o Infrahioidieni
o Jugulo-omohiooidieni
o Ggl. Cervicali profunzi

2
  EXAMINARE NERVI CRANIENI (NET)
 RINOSCOPIA ANTERIOARĂ, POSTERIOARĂ
Rinoscopia anterioară examinează cavităţile foselor nazale.
Fosa nazală este o cavitate aplatizată în plan sagital. Se vor examina atent, comparativ,
fosele stanga-dreapta:
o Peretele intern, septul nazal, este rareori plan şi median, prezintă în partea antero-
inferioară o zonă bogat vascularizată, cu vase superficială şi fragile, pata vasculară
Kiesselbach. Peretele inferior este orizontal şi neted.
o Peretele anterior este îngust, practic redus la un şanţ ce rezultă din unirea peretelui
intern cu cel extern. Peretele superior este şi el îngust, şanţul olfactiv, corespunzător
lamei ciuruite a etmoidului, la acest nivel mucoasa are o culoare gălbuie şi prezintă
receptorii olfactivi.
o Peretele posterior are o porţiune superioară ce corespunde corpului osului sfenoid,
unde se deschide orificiul sinusului sfenoidal şi o porţiune inferioară ce comunică larg
cu faringele, orificiul coanal.
o Peretele extern este anfractuos şi prezintă 3 formaţiuni osteo-mucoase denumite
cornete, inserate cu marginea externă de-a lungul fosei. Marginea lor internă este
liberă în lumenul fosei. Faţa superioară priveşte şi intern şi este convexă, cea
inferioară este orientată şi extern şi este concavă Extremitatea anterioară a cornetelor
este mai voluminoasă şi se numeşte cap, cea posterioară este mai mică şi se numeşte
coadă. Cornetul inferior este cel mai mare, cel superior este cel mai mic.Sub fiecare
cornet există un şanţ denumit meat. În meatul inferior se deschide canalul lacrimo-
nazal. În meatul mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feţei: sinusul frontal în
partea cea mai anterioară a meatului, celulele etmoidale anterioare şi sinusul maxilar.
În meatul superior se deschid sinusurile posterioare ale feţei, celulele etmoidale
posterioare şi sinusul sferoidal.

Tehnica: se proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare, mâna stângă a
medicului este aşezată pe capul bolnavului pentru a-l fixa, în mâna dreaptă medicul ţine
speculul nazal ale cărui valve le introduce în vestibul după care deschide valvele prin
apropierea uşoară a mânerelor. După direcţia luminii şi a privirii deosebim 2 incidenţe:
o Incidenţa orizontală, când speculul trebuie să ridice puţin vârful piramidei, cu care
ocazie se vede partea inferioară a etajului respirator al foselor nazale: cornetul inferior,
intrarea în meatul inferior, planşeul fosei şi porţiunea inferioară a septului.

3
 o Incidenţa oblică, care se obţine prin extensia capului bolnavului: se vede bine cornetul
mijlociu, parţial meatul mijlociu şi porţiunea corespunzătoare a septului nazal. Mai sus
de meatul mijlociu se găseşte etajul olfactiv al fosei, ce nu poate fi văzut la rinoscopie,
întrucât marginea liberă a cornetului mijlociu se aprpie de sept, lăsând un spaţiu îngust
(fanta olfactivă), ce nu permite vizualizarea elementelor de deasupra sa. În mod
patologic, fosa nazală poate prezenta un calibru prea strâmt (deviaţii de sept, atrezii,
hipertrofia cornetelor în rinite) sau prea larg (rinite atrofice); putem vedea congestia
mucoasei (inflamaţii), paloarea ei (anemie, vasoconstrictoare, alergie), corpi străini,
secreţii seroase, mucoase, mucopurulente, sânge proaspăt sau cheaguri, cruste, polipi,
tumori.
Uneori rinoscopia anterioară este dificilă
o din cauza secreţiilor: vom cere bolnavului să-şi sufle nasul sau vom aspira secreţiile
(la copil).
o Alteori tumefierea mucoasei este atât de importantă încât nu putem vedea decât partea
anterioară a fosei; se vor aplica meşe de vată sau stilete cu vată îmbibată în
vasoconstrictoare ( Adrenalină 1/1000, Efedrină 1-2%, alte vasoconstrictoare nazale
tipizate) şi după câteva minute fosele devin vizibile.

Mucoasa nazala normala:

 NORMAL: Mucoasa care căptuşeşte fosele nazale (pituitara) este roşie-roz, usor
umedă (structură de mucoasă respiratorie, cilindric-ciliată cu multe glande
mucoase).Secretia este mica, se usuca in cursul respiratiei.
 Un nas sanatos “nu curge”!!!
 Nasul patologic: “curge” anterior, posterior, mixt

4
Rinoscopia posterioară :
− examinează fosele nazale cu oglinda mica de rinoscopie, privindu-le din posterior,
dinspre faringe, sau endoscopic.
− este manevra prin care se examinează rinofaringele şi ½ posterioară a foselor nazale.
Azi este inlocuita de ex. Endoscopic
Rinofaringele se mai numeşte nazofaringe, epifaringe sau cavum.
Anatomic se întinde de la baza craniului până la un plan orizontal ce prelungeşte posterior
palatul dur. Peretele anterior este perforat de orificiile coanelor, separate de marginea
posterioară a septului. Peretele superior prezintă un depozit de ţesut limfatic, amigdala
faringiană a lui Luschka, tesut ce se continuă pe peretele posterior. Sub nivelul amigdalei
faringiene, o cută a mucoasei reprezintă marginea m. constrictor superior. Pe pereţii laterali se
găseşte cate un orificiu de formă triunghiulară, orificiul faringian al trompei lui Eustachio, iar
înapoia buzei sale superioare, o depresiune numită foseta lui Rosenmüller, loc de elecţie
pentru debutul cancerului de rinofaringe. La adult amigdala lui Luschka este atrofiată.
Tehnica: se proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul istmului bucofaringian, se invită
bolnavul să respire concomitent pe gură şi pe nas (sau să îşi lase „gâtul relaxat”), se apasă 2/3
anterioare ale limbii cu apăsătorul şi se introduce oglinda de rinoscopie posterioară pe
dedesubtul şi înapoia vălului palatin, cu suprafaţa reflectantă în sus.
Oglinda de rinoscopie posterioară este mică, cu diametrul de 1-1,5 cm., aşezată în unghi de
45° faţă de mâner. Ea trebuie încălzită in prealabil în apă caldă sau la flacăra lămpii de spirt,
ţinând-o cu suprafaţa reflectantă în flacără şi controlând temperatura prin aplicarea monturii
în tabachera anatomică a examinatorului.
Din cauza dimensiunilor reduse ale oglinzii, imaginea care se vede este fragmentară, motiv
pentru care mânerul trebuie mişcat uşor în sens vertical/orizontal şi rotat pentru a examina
pe rând toată regiunea
Normal, se văd cele două orificii coanale, cu corzile celor trei cornete şi extremitatea
posterioară a meatelor, peretele superior al rinofarigelui, cu amigdala faringiană ce prezintă
aspect de ţesut limfatic brăzdat de cute antero-posterioare. Pe pereţii laterali se văd orificiile
faringiene ale trompei lui Eustachio, de formă triunghiulară, cu buza posterioară proeminentă
(torus tubaris), iar între ea şi peretele posterior al faringelui apare o depresiune, foseta lui
Rosenmüller.
Pentru un examen amănunţit sau care să permită şi recoltarea unui fragment de ţesut
(biopsie), vălul palatin se poate ridica :
o cu două sonde Nelaton introduse pe fosele nazale şi extrase pe gură, tracţiunea pe
aceste sonde trage vălul înainte şi îl ridică).
o se mai poate folosi un specul cilindric special, cu mâner puternic (speculul Yankauer),
care se introduce pe sub văl şi expune direct peretele posterior şi parţial pe cei laterali.
La copil, se poate folosi tuşeul faringian: medicul introduce degetul arătător în rinofaringele
copilului, pe dinapoia vălului.
o Pt ca se poate produce spasm laringian, nu este o examinare recomandata!

5
Rinoscopia posterioară este un examen dificil, care, pe lângă o tehnică adecvată, necesită şi
colaborarea bolnavului. Reflexele de vomă care apar la atingerea accidentală a mucoasei
faringelui pot fi reduse printr-o anestezie de suprfaţă cu Xilină sau Cocaină. Reflexele se pot
produce şi pe fond psihic, acestea necesitând adesea o preanestezie cu un opiaceu (Mialgin)
şi Atropină.

 BUCOFARINGOSCOPIE
Instrumente necesare pentru bucofaringoscopie
o Lampa/lumina frontala
o Manusi
o Spatula linguala (abeslang) curba/dreapta

6
 • INSPECTIA cav. Bucale (endocavitara) :se invită bolnavul să deschidă gura, se
proiectează lumina la nivelul peretelui posterior al cavităţii bucale, se apasă 2/3
anterioare ale limbii cu apăsătorul de limbă, se solicită bolnavului să pronunţe scurt,
vocala ”A”.
• Greşeli de tehnică: limba se proiectează în afară şi apăsătorul o apasă pe
dinţii inferiori: se apasă pe 1/3 posterioară şi se provoacă reflex de vomă.
• PALPAREA (endocavitara): Bucofaringele se poate palpa instrumental sau digital,
bimanual. Se pot constata sensibilitatea şi consistenţa ţesuturilor, eventualele
tumefacţii pulsatile.

Examinarea endocavitara se face la modul succesiv: cav. bucala si apoi cele 3 zone
topografice faringiene
 Vestibulul bucal: mucoasa labială, jugală, gingiile, şanţurile gingivo-labiale şi gingivo-
jugale.
Patologic: puncte hemoragice (teleangiectazia Rendu-Ösler), în scorbut, în leucoze;
afte, eroziuni produse de dinţii cu asperităţi sau de lucrări dentare, leucoplazii, tumorete
(tumora Kaposi din SIDA) etc.
 Parotida si orificiul canalului lui Stenon,se deschide în dreptul celui de-al doilea molar
superior.
Patologic: Congestia şi edemul orificiului denotă o parotidită ac. La acest nivel se
observă semnul lui Köplik, (puncte albe pe fond congestiv), determinat de enantemul rujeolei,
(apare cu o zi înainte de apariţia exantemului).
• Regiunea poate fi de asemenea palpată atât din exterior, cât şi cu degetul introdus în
vestibulul bucal. Cavitatea bucală se palpează cu degetul sau instrumental (bimanual:
cu un deget introdus în cavitate şi cu mâna opusă în exterior).
 Arcadele dentare, gingiile, vestibulul bucal: dinţi vicios implantaţi (in obstrucţie nazală
cronică, sifilis congestiv tardiv), carii profunde acre să îmbolnăvească sinusurile maxilare
(premolarii II şi molarii I superiori), spatiul retromolar!!!
 Articulatia temporomandibulara; lucrări dentare defectoase (=mal-ocluzie dentara cu
disf. Temporomandibulara sec.). Se palpeaza cu indezul in CAE! (cracmente la miscarile
mandibulei= artroza)

7
 Bolta si valul palatin: bolta poate fi ogivală (=consecinta adenoiditei cr. A
copilului=obstrucţie nazală cronică), despicată la nivelul valului moale (= malformatii
“schzis”=gura de lup), cu gome perforante (sifilis), cu tumefactii (osteoame=torus palatin)
sau erupţii hemoragice.
 Limba se examinează atât în poziţia ei de repaus cât şi proiectată înainte (la miscari=n.
XII).
In caz de paralizie de n.hipoglos limba va devia spre partea bolnavă.
Pe suprafaţa ei se pot vedea: limba “încărcată” (saburala) prin lipsa de descuamare, apare în
deshidratare, bolile digestive (BRE), scarlatină, bolile eruptive diverse.
Depozitele albe sugerează uneori candidoza, la fel cele de culoare negricioasă sau brună
(limba nigra,”paroasa”).
Poate fi uscată (aspra la palpare) în deshidratări de cauze diverse (diaree, febră, stenoză
esofagiană), în sindromul Sjöngren, în uremie.
Tumorile maligne lingualese manifestă cu ulceraţii pe fond infiltrat.
Congenitale sunt: limba de aspect fisurat (= limba geografică), frenul lingual prea scurt.
Plăgile limbii apar frecvent la epileptici si in pareza de VII
Orofaringele: zone de examinat:
• Peretii laterali: are în partea anterioară loja amigdalei palatine,stâlpul anterior (sau
pilierul anterior, muşchiul palato-glos) şi stâlpul posterior (sau pilierul posterior,
muşchiul palato-faringian), latura inferioară fiind limba. În interiorul lojii amigdaliene
se găseşte amigdala palatină, de formă ovoidă, cu 1/3 din volum proeminentă în
lumenul faringian şi 2/3 situat intravelic. Partea vizibilă prezintă 18-20 mici depresiuni
unde se deschid criptele amigdaliene şi unde adesea se observă o substanţă alb-
gălbuie, fetidă, denumită cazeum şi care este formată din resturi de mâncare, germeni
microbieni. Partea intravelică a amigdalei este învelită într-o capsulă fibroasă iar între
capsulă şi loja musculară există un ţesut celular lax. Înapoia lojii amigdaliene se
găseşte un şanţ vertical care vine de pe peretele lateral al rinofaringelui.
• Peretele posterior al faringelui, în raport cu coloana, este presărat cu mici
proeminenţe care reprezintă foliculii limfatici aparţinând inelului limfatic Waldayer.
• Istmul buco-faringian este un “diagfragm” muscular ce separă cavitatea bucală de
faringe fiind format de: luetă, marginea liberă a vălului, stâlpul anterior amigdalianşi
limbă. “Insuficienta” sa provoaca: disfonie si refluarea alimentelor in rinofaringe-nas.
Testul paharului cu apa!

8
Constatările patologice principale in orofaringe:
 Valul moale (palatin): congestii, edeme (inflamaţii sau alergie), ulceraţii (tumori),
vegetaţii (tumori benigne, maligne, sarcom Kaposi în SIDA), false membrane (difterie,
plăgi), erupţii diverse (sifilide, herpes, zona Zoster), peteşii (sindroame hemoragice).
Paralizii ale vălului (n.X): vălul deviază spre partea sănătoasă.
(cauze locale si centrale)
 Amigdalele palatine: congestii, depozite pultacee (=“albicioase”pe fond rosu,congestiv),
false membrane (in difterie), ulceraţii (angina Plaut-Vincent, hemopatii, tumori, sifilis
primar sau terţiar).
o Amigdalele hipertrofiate (ating linia mediana la inspectie)-in ASO sd, sau atrofice
(mici şi ascunse înapoia stâlpului anterior) in amigd.cr.,
o Hipertrofia unilaterală:sugerează o tumoră (limfatică) sau parotidiana.
o La amigdalectomizati, cicatricea post operatorie poate îngloba ambii stâlpi.
o Resturile amigdaliene: se observă ca mici grămezi de ţesut amigdalian, înconjurate de
aspectul cicatriceal postoperator. Au patologie identica cu amigdala
o Corpii străini amigdalieni: frecvent peri din periuta de dinti si oase de peşte (înfipte în
cripte).
 Peretele posterior al orofaringelui: poate bomba în adenoflegmonul retrofaringian al
copilului, abcesul rece cervical (TBC), tumori.
Paraliziile m. constrictorilor faringieni (IX) produc „semnul cortinei” - peretele posterior
al farigelui este tras în sens orizontal spre partea sănătoasă, ca o “cortină”.
 Pe pereţii laterali ai orofaringelui: hipertrofii ale mugurilor limfoizi (faringita hipertrofica
“compensatoare” la amigdalectomizati), noduli şi ulceraţii (tuberculoase, sifilitice), mucus
uscat (in ozena faringiană, deshidratati-uremie).
 Stâlpul anterior sau posterior (pilierii amigdalieni) pot bomba, în caz de colecţii purulete
subiacente (abces periamigdalian, tumori, anevrisme).

 LARINGOSCOPIE
Laringoscopia “indirecta”:
 este examenul de rutină al laringelui
 se practică cu ajutorul unei oglinzi de laringoscopie, cu diametrul de 2-2,5 cm.
inclinata 45° faţă de mâner, oglindă ce trebuie încălzită înainte de examinare (ca şi la
rinoscopia posterioară).

9
  Tehnica: bolnavul deschide gura la maximum şi îşi proiectează limba afară. Medicul
prinde limba cu ajutorul unei bucăţi de tifon între policele mâinii stângi (pe faţa
dorsală a limbii) şi indexsau medius (pe faţa ventrală) şi o tracţionează uşor în afară.
Atentie, tracţiunea puternică răneşte limba deincisivii inferiori. În mâna dreaptă ţine
oglinda de laringoscopie pe care o introduce în cavitateabucală. În acest moment
solicită bolnavului să pronunţe lung vocala „E” şi aplică oglinda la bazaluetei cu
suprafaţa reflectantă în jos. Apoi bolnavul trebuie să inspirea dânc.

Ce se vede?
Ceea ce se vede în partea superioară a oglinzii este de fapt anterior, ceea ce se vede în partea
inferioară este posterior.
Imaginea normală a laringoscopiei
 În partea anterioară se observă baza limbii cu V-ul lingual şi depozite de ţesut
limfatic ce poartă numele de amigdala linguală. Mai posterior apare epiglota, de forma
literei „Ω”. Între epiglotă şi baza limbii se găseşte o depresiune despărţită în două
printr-o plică mucoasă (plica gloso-epiglotică) – cu fosetele gloso-epiglotice sau
valeculele.
 În partea posterioară a imaginii se găsesc două proeminenţe albicioase, cartilajele
aritenoide iar de la acestea la marginile epiglotei, două plici, plicile ariteno-epiglotice.
Între cei doi aritenoizi se întinde plica interaritenoidă. Epiglota, plicile ariteno-
epiglotice, aritenoizii, plica interaritenoidiană formează împreună coroana
laringiană, care este si orificiul superior al laringelui. În interiorul coroanei laringiene
seobservă două plici sidefii, unite în partea anterioară şi care se îndreaptă posterior,
pentru a se insera pe aritenoizi - corzile vocale.

10
 − Deasupra corzilor vocale (lateral pe imaginea în oglindă) se observă două proeminenţe
roz,paralele cu corzile vocale si excentrice= benzile ventriculare.
− Între corzi şi benzile ventriculare (“sub” benzile v) se găseşte o depresiune denumită
ventriculul lui Morgagni, care nu se poate vedea în oglindă.
− Între peretele posterior şi cei laterali ai faringelui şi laringe există spaţiul
hipofaringelui (care se deschide la trecerea bolului alimentar si se continua cu
esofagul). Acest spaţiu înconjoară posterior şi lateral laringele, de formă semilunară,
farmand în partile antero-laterale două “unghiuri’ denumite sinusuri piriforme (sau
şanţuri faringo-laringiene).
− în fonaţie corzile vocale sunt apropiate, adica în adducţie. Spaţiul glotic e zona
cuprinsa între corzile vocale. In fonatie, (E,I) are forma unei fante, “glota fonatorie”.
− În inspir forţat, corzile vocale se depărtează în partea lor posterioară realizând glota în
abducţie, “glota respiratorie”, de forma unui triunghi echilateral.
− In respiraţia obişnuită,triunghiul glotic seamănă cu unul isoscel iar corzile vocale se
afla în poziţie intermediară.
− Mucoasa normala a hipofaringelui şi a laringelui este de culoare roz, umedă, cu desen
vascular vizibil.
− corzile vocale normale contrastează prin culoarea lor alb-sidefie.
Imaginea laringelui din oglinda laringoscopica:

11
Ce se vede in mod patologic (“ce cautam”?):
 congestie a mucoasei (laringite),
 paloare (anemie, TBC),
 Plăgi si hematoame,
 corpi străini,
 false membrane (difterie, micoze),
 edeme (inflamaţii, edeme alergice),
 stenoze (congenital, posttraumatic),
 chiste,
 ulceraţii,
 Tumori (asimetrii, neo-formatii)
 paralizii ale unei corzi vocale sau ambele (in add sau abductie).

Observatii, dificultati, solutii:

 laringoscopia indirectă presupune colaborarea bolnavului. Aceasta este uneori greu de
obţinut, datorită unor reflexe vii, ce pot fi sedate prin anestezia locala a vălului şi a
faringelui prin pulverizare de Xilină 4% (testare pt. alergie!!!)
 Uneori din cauza unei epiglote poziţionată prea posterior imaginea laringelui este
ascunsă privirii. Schimbam pozitia de examinare!
 La copii, colaborarea este adesea imposibilă, solutia fiind laringoscopia directa in
anestezie generala, sau la copii mari, endoscopie nazala cu vizualizarea la final si a
laringelui

Laringoscopia “directă”:
Rigida sau flexibila
 Laringoscopia directă este o metodă superioară precedentei, permite manevre
instrumentale endolaringiene (vizualizare ventricul Morgagni, a
feţei inferioare a corzii vocale, biopsii)
 necesită o preanestezie cu un opiaceu şi Atropină şi o bună
anestezie de suprafaţă a hipofaringelui şi laringelui.
 Ea se practică cu instrumente metalice, tuburi de laringoscopie
rigide (si optice) cu mâner puternic şi sursă de lumină.
 Bolnavul este culcat în decubit dorsal, cu capul în extensie
forţată, tubul laringoscopului rigid se introduce prin faringe,
apasă baza limbii şi pătrunde înapoia glotei, în lumenul laringelui.

12
 Tehnica fibrei de sticlă cu inregistrare video, utilizeaza un video-laringoscop
flexibil/rigid, care se poate introduce:
1. prin fosele nazale (ca ultim/prim “timp”in examinarea cav. nazale)
2. prin faringe, până deasupra laringelui,
(cu bolnavul şezând, +/_ anestezie de suprafaţă)
Aspecte medico-legale: permite inregistrarea imaginilor patologice pre si
postoperator/tratament

Laringoscopia “suspendata”
(+video-laringoscopia):
 O perfecţionare a metodei a constituit-o fixarea laringoscopului
printr-un sistem de pârghii (laringoscopia “suspendata”) si care
permite medicului utilizarea ambelor mâini.
 Sub anestezie generală prin intubaţie sau JET se pot efectua
intervenţii microchirurgicale endolaringiene de precizie,
folosind si microscopul operator, instrumente adecvate de
microchirurgie sau laser CO2.

 OTOSCOPIE
− cu speculul auricular

13
 − cu otoscopul

− cu otoendoscopul

− cu otomicroscopul

Urmărim:
 CAE
 Dimensiuni, calibru, poziţie, direcţie
 Membrană timpanică
 Coloraţie, grosime, poziţie, mobilitate, perforaţii, cicatrici, bride, bule, nivel de
lichid, hemotimpan.
 Repere normale:
 Ligamentul inelar – Gerlach
 Ligamentele timpanomaleare (ant şi post)

14
  Pars flaccida – Shrapnell
 Pars tensa
 Scurta apofiză a ciocanului
 Mânerul ciocanului
 Umbo
 Triunghiul luminos – Wilde-Politzer (în cadranul antero-inferior)

Imaginea timpanului normal

Structură:
• Inelul timpanului
• Mânerul ciocanului
• Apofiza scurtă al ciocanului
• Ombilicul
• Triunghiul luminos
• Nicovala

15
 EPISTAXIS

16
 • 90% din sangerarile nazale sunt anterioare si provin regiunea antero-inferioara a
septului nazal- pata vasculara Kiesselbach (Zona Little)
• Sangerarile posterioare provin din plexul Woodruff
Astfel, epsitaxisul poate fi clasificat in functie de localizare in:
- Epistaxis anterior
- Epistaxis posterior
- Epistaxis antero-posterior

Cauze

Cauze locale: traumatismele, interventiile chirurgicale nazale, boli inflamatorii/infectioase,

malformatii vasculare, tumori, substante iritante
Cauze generale: tulburari de coagulare, medicatia anticoagulanta, vasculite, boli
cardiovasculare (HTA!!), maladia Rendu-Osler
Metode de oprire a sangerarii nazale

 Compresiune digitală simplă – se comprimă vârful nasului între police și index, 10-12
minute

 Cauterizare chimică cu nitrat de argint → direct asupra zonei sângerânde

- Trebuie evitată la pacienții hipertensivi
- Nu se practică bilateral în aceeași ședință

17
 Cauterizare electrică
- Sub control endoscopic, în AL
- Se utilizează electrozi mono- sau bipolari
- Poate rezolva 90% din epistaxisuri
- Poate afea efecte adverse/complicații: parestezii ale vălului palatin, obstrucții de canal
lacrimal, leziuni de nerv optic

 Tamponamentul nazal anterior

- Manevră terapeutică clasică
- Se aplică în lipsa mijloacelor de electrocoagulare, sau în caz de eșec al acestora
- Trebuie asociat tratament AB de protecție, antialgic

o Tamponamentul cu meșe

- Manevră dureroasă, dificil de aplicat, greu de suportat, cu expunere la complicații

infecțioase
- La demeșare se pot produce leziuni ulcerative, necrotice, microsângerări și cruste
- Necesită o antibioterapie susținută
o Tamponament cu alte materiale

- Resorbabile (ex: Surgicel, Gelfoam)

- Neresorbabile (tampoane nazale expandabile – Merocel, Lyofoam)

 Irigații nazale cu apă caldă

- Etanșeizarea cavumului cu un balonet pentru a evita aspirația pulmonară a
lichidului
- Cateter cu dublu canal, care se plasează asemănător cu sonda de tamponament
posterior
- După umflarea balonașului se începe irigarea foselor nazale cu 500 ml de apă caldă
(51°C)
- Efect hemostatic prin apariția edemului de mucoasă care reduce calibrul FN și
comprimă vasele sanguine, vasodilatației vaselor sanguine din mucoasă care induc
scăderea fluxului și presiunii sanguine
- Unii autori susțin că accelerează cascada hemostatică

18
A. Manevre de intervenție secundară

 Tamponament nazal posterior

- Este indicat atunci când localizarea sângerării și eșecul tamponamentului anterior
impun etanșeizarea posterioară a FN
- Sonde cu balonaș (Epistat, Brighton, Foley, Bivona, Rush) → balonetul blochează
asimetric choana, comprimă regiunea retroturbinară nazală posterioară, locul de
emergență a arterei sfenopalatine
- Facilitează și realizarea unui tamponament anterior concomitent
- Sonda se introduce pe planșeul FN și se umflă cu o seringă cu ser fiziologic până
se fixează perfect blocând choana și nu mai poate fi trasă spre anterior
- Tamponamentul anterior completează manevra
- Trebuie menținut 48-72 de ore
• Complicații → sincopă hipovolemică, reflex nazo-vagal cu bradicardie, hipotensiune
și apnee sau complicații infecțioase precum sinuzite acute, bacteriemie, șoc septic,
necroze

A. Mijloace de intenție finală

• Indicații:
o Sângerare > 72 ore
o Sângerare > 1,5 litri
o Hemoglobina < 8g/l
o Complicații/contraindicații ale metodelor precedente

1) Chirurgia de hemostază
• Ligatura artera maxilara interna
• Ligatura artera sfenopalatina
• Ligatura artera etmoidala anterioata/ posterioara
2) Embolizarea

19
 • Tratament general:
- În funcție de etiologia epistaxisului
- Medicație coagulantă sistemică
- Reechilibrare hidro-electrolitică
- Vitamina C
- Evitarea AINS

Instrumente necesare pentru tamponament nazal:

− lampa/ lumina frontala
− Specul nazal
− Baionetă sau pensă Lubet-Barbon
− Tamponament:
• tampon de vată
• Tampon Merocel
• fașă de tifon, mese de tifon
• tampon posterior Bellocq
• Sondă urinară Folley
• Sondă cu dublu balonaș
− Spatula linguala
− Tavita renala
− Spray cu lidocaina pt anestezie de contact
− Praștie nazală

Cauterizare cu perla de nitrat de argint

Tamponament
nazal anterior

20
Tamponamentul nazal posterior
♦ se confecționează un tampon dintr-o fașă, sterilizat; se leagă cu un fir de ață groasă a căror
capete se lasă lungi(~ 20cm);
♦ se introduce în fosa nazală care sângerează o sondă subțire Nelaton al cărei capăt se scoate
prin gură. De capăt se leagă firul de ața al tamponului și se trage sonda. Astfel tragem
tamponul prin gură și îl introducem în rinofaringe.
♦ la nară se leagă firele tamponului posterior la un alt tampon care astupă complet nara.
♦ se asociază antibiotic,antialgic, hemostatice, transfuzii daca este cazul;
♦ se menține 2 – 3 zile.

• pregătirea psihică și fizică a bolnavului;

• așezarea pacientului în poziție șezând cu bărbia în piept;

21
 • eliberarea căilor aeriene superioare prin îndepărtarea cravatei, hainelor care împiedică
respirația;
• suflarea fiecărei fose nazale în parte;
• compresie optimă pe nara/nările sângerânde minim 10 minute;
• măsurarea TA;
• pregătirea materialelor necesare efectuării tamponamentului anterior/ posterior;
• supravegherea ulterioară a bolnavului

• PROBELE VESTIBULARE
Testele vestibulare sunt investigații recomandate pentru diagnosticarea vertijului.
Videonistagmografia este considerată noul standard pentru testarea funcțiilor urechii interne,
dar pot fi recomandate și alte teste vestibulare.
Videonistagmografia (VNG) este un sistem complet de diagnosticare care evaluează mișcările
ochilor, cu ajutorul unor ochelari dotați cu cameră video de înaltă performanță. Camera,
prevăzută cu senzori cu infraroșu, caută un anumit tip de mișcare involuntară a ochilor,
numită nistagmus, care apare în cazul unor afecțiuni neurologice.
Este posibil să aveți nevoie de o videonistagmografie dacă aveți simptome care ar putea
indica o tulburare a urechii interne:
o probleme de echilibru,
o vertij,
o senzații de presiune sau de plenitudine în urechi,
o tinitus (țiuit în urechi)
Videonistagmografia este folosită de specialistul ORL pentru a diagnostica tulburări
vestibulare precum:
o Vertijul pozițional paroxistic benign (VPPB),
o Labirintită,
o Boala Ménière,
o Neuronita vestibulară,
o Neurinom de acustic (schwannom vestibular).
Posturografia este o investigație indicată atunci când pacientul se confruntă cu pierderea
echilibrului, vertij, amețeli sau rău de mișcare. În timpul investigației, pacientul stă în picioare
pe o platformă statică sau dinamică, iar aparatul îi monitorizează mișcările, pentru evaluarea
echilibrului în diferite situații.
Testele funcționale și rezultatele din posturografia statică clasică sunt utilizate des pentru a
diagnostica tulburările de echilibru și vertijul, însă nu oferă informații suficiente. Astăzi,
comunicarea interdisciplinară a permis găsirea unor soluții noi în ramura clinică și în cercetare
și a dus la dezvoltarea de sisteme informatizate pentru evaluare și tratament. Astfel, în prezent

22
este folosită posturografia computerizată dinamică. Aceasta permite evaluarea și corectarea
posturii, recuperarea pre și post operatorie și prevenirea căzăturilor la persoanele în vârstă.

• VOCEA ȘOPTITĂ
Vocea monotonă, șoptită, cu timbru scăzut și fără impuls fonator se întâlnește în disartria din
afectarea extrapiramidală din boala Parkinson.
Când vocea şoptită este auzită la o distanţă mai mică de 1m, pacientul prezintă o
surditate medie.
Raportul dintre starea auzului pentru vocea şoptită şi starea auzului pentru vocea vorbită (de
conversaţie) reprezintă „indicele vocal“, care orientează asupra tipului de surditate. Dacă
indicele vocal este mic (diferenţa de auz dintre vocea şoptită şi cea vorbită este mică)
surditatea este de tip transmisie, iar dacă indicele este mare (discrepanţă mare între auzul
pentru vocea vorbită şi cea şoptită) surditatea este de percepţie.
• PAREZĂ NERV III, IV ȘI VI
Paralizia nervului oculomotor comun se manifesta prin urmatoarele simptome: ptoza
pleoapei superioare (imposibilitatea ridicarii pleoapei). Bolnavul incearca sa se adapteze
incretind fruntea si dand capul pe spate strabismul este extern, divergent, prin actiunea
muschiului drept extern.
Globul ocular afectat nu poate efectua nicio miscare, decat spre in afara si in jos.
Cand paralizia nervului III nu se asociaza cu o ptoza palpebrala, atitudinea compensatoare a
capului se face spre partea sanatoasa.
Diplopia este prezenta numai cand pleoapa superioara este ridicata sau cand nu exista ptoza
palpebrala, deci cand bolnavul priveste cu ambii ochi. Diplopia este heteronima.
Atunci cand sunt prinse si filetele vegetative parasimpatice din componenta nervului III apare
si midriaza paralitica.

Paralizia nervului trohlear este mai rara decat a nervului III. Diplopia apare cand bolnavul
priveste in jos. Globul ocular nu poate fi miscat in directiile jos si extern. Bolnavul intoarce
capul inspre globul ocular normal si usor aplecat spre umarul de partea ochiului afectat.

Paralizia nervului abducens este cea mai frecventa paralizie ce afecteaza muschii globului
ocular, deoarece nervul este mai vulnerabil fata de ceilalti. Vulnerabilitatea nervului survine in
urma faptului ca are cel mai lung traiect subarahnoidian si este si cel mai subtire nerv cranian.
Nervul VI inerveaza muschiul drept extern. In urma paraliziei acestui muschi apare un
strabism convergent cu diplopie omonima si cu limitarea miscarilor globului ocular spre in
afara. Bolnavul are tendinta de a intoarce capul de partea ochiului afectat.

23
Cauzele paraliziilor nervilor oculomotori:
o leziunile de focar ca hemoragiile si ramolismentele sunt cauza paraliziilor cu instalare
brusca.
o leziunile hemoragice difuze contureaza tabloul clinic al polioencefalitei de tip
Wernicke cu oftalmoplegie bilaterala.
o tumorile pontine – sunt destul de rare, se intalnesc mai des la copii. Cea mai frecventa
tumora este gliomul care poate induce o paralizie bilaterala a nervului VI.
o encefalomielitele acute de etiologie virala ca: encefalita epidemica, poliomielita
(forma grava), encefalomielitele secundare din febrele eruptive.
o encefalomielitele din bolile infectioase ca febra tifoida, erizipelul, difteria. In cazul
febrei tifoide, cea mai frecventa complicatie este reprezentata de paralizia nervului VI.
o intoxicatiile: intoxicatia cu plumb (afecteaza mai des nervul VI); bioxidul de carbon si
botulismul au ca efect pe langa paralizia nervilor oculomotori si pierderea acomodarii,
cu midriaza, aceste fenomene putand fii insotite de paralizii ale nervilor bulbari;
o diabetul poate determina paralizii bilaterale, asociate cu semnul Argyll-Robertson
(abolirea reflexului pupilar fotomotor, cu conservarea reflexului de acomodatie);
o afectiuni ereditare familiale si degenerative: oftalmoplegia nucleara progresiva -
caracterizata prin degenerarea nucleilor oculomotori, fiind crutati nucleii destinati
pupilei. Bolnavul prezinta un „facies hutchinsonian”. Daca leziunile degenerative
intereseaza si nucleii bulbari, atunci apare si paralizia labioglosolaringiana. Etiologia
acestei afectiuni implica leziuni vasculare ale trunchiului cerebral, scleroza in placi,
sifilisul si anumite intoxicatii. Scleroza in placi poate debuta in 25-35% din cazuri cu
paralizii ale oculomotorilor. In cazul heredotaxiei cerebeloase (sau boala Pierre-Marie)
este frecventa paralizia nervului VI. Modificari in reflexele pupilare se intalnesc in
cadrul bolii Friedreich. In siringomielobulbie se asociaza paralizia nervului VI cu
nervul VII.
o neuromielita optica acuta sau boala Devic se manifesta prin paralizii ale nervilor
oculomotori asociate cu afectarea nervului optic, avand o etiologie microbiana sau
virala. Clinic se traduce prin paraplegie asociata cu cecitate. De obicei boala
regreseaza lent.
o boala Schilder - este o forma subacuta sau cronica de leucoencefalita intalnita la copii
si adolescenti. Este interesat trunchiul cerebral, insotindu-se de paralizii ale
nervilor oculomotori.

 CANCER RINOFARINGIAN (curs 2)

 ANGINELE (curs 2)
 MANEVRA HEIMLICH (curs 6)
 OTOSCLEROZA (curs 4)

24