I.Palparea cutiei toracice.

Palparea-metoda de determinare a modificarilor morfologice ale toracelui si indentificrea unor senzatii

anormale percepute de bolnav.
Scopul palpatiei aprecierea:
1. Zonelor dureroase
2. Elasticitată șii cutiei toracice.
3. Freamă tul vocal
4. Simetria mişcă rilor respiratorii.
5. Zgomotul frotaţiilor pleurale
Aprecierea ELASTICITATII
Tehnica aprecierii elasticitatii cutiei toracice din
anterior-posterior
1.Examinatorul plaseaza o mâ na la nivelul pieptului - si alta in spate ,si concomitent cu ambele maini va
apasa simultan
Lateral-la fel

Pot fi diminuate:
• Elasticitatea crescută - la copii.
• Bilateral,simetric în emfizem pulmonar difuz, obstructiv sau neobstructiv
• Unilateral în obstructii bronsice unilaterale, pneumonii masice, tumori pulm gigante, pneumotorax,
revarsat lichiadn mare, paralizia m.respiratori.
Scă derea ampliațiilor la vîrf se intalneste in TBC cu localizare apicală (semnul Rault), tumori ale vâ rfului
pulmonar.
Determinarea ampliațiilor la varf: se aplica palmele în regiunea vîrfurilor, din spate, policele ramâ nâ nd în
regiunea supraspinoasa, iar cele lalte 4 degete acoperind fosa supraclaviculară , perpendicular pe claviculă .
Aprecierea vibrațiilor (freamătul) vocal:
Tehnica:
• anterior (sub clavicule),
• lateral (palmele - strict vertical),
• posterior- suprascapular,
• posterior- interscapular (vertical)
• posterior- subscapular (orizontal),
1.Se aplica palma usor pe peretele toracic,în timp ce pacientul repeta 33(sau alte cuvinte care
contin consoane), cu voce tare, raspicat,bine articulat. Cu aceeasi maina pe ambele zone astfel
determinand simetricitatea vibratiilor.
2.Pentru aprecierea fina si limitata intr-o regiune a freamătului pectoral se poate folosi numai
marginea cubitala a mainii( procedeul Eichhorst).

Vibrațiile vocale normale se identifica mai bina la/în:

-pacienti slabi cu perete toracic mai subtire;
-pacientii cu voce si pronuntie mai puternica
-la barbati
- zona suprascaulara dreapta(din cauza calibrului mai mare al bronhiei lobare superioare drepte si a distantei mici pe
care o parcurge aerul de la glota la zona respectiva.)
Vibratiile vocale patologice:

a) Accentuarea
– procese de condensare pulmonara:pneumonie,bronhopneumonii,infarct pulmonare, tumoră pulmonară,
TBC infiltrativ.
-procese cavitare: caverne TBC, abces pulm golit, chist hidatic vidat(cu diametrul de cel puţin 6 cm, situată
la cel puţin 5-6 cm de suprafaţa plămânului, cu pereţi subţiri, şi care comunică larg cu o bronhie, producînd
efect de rezonanţă )
-zonele de supleanță: pneumonii masive, pleurizii abundente.
b) Diminuarea :
-obstructia incompleta a bronhiei
-tumori care comprima bronhia
c) Abolirea totala
-afectiunile larigelui cu afonie
-obturarea completa a unei brohii (exudat fibrinos, cacer bronsic, adenopatii din vecinatate)
-pleurizie masivă, pneumotorax cu supapă.(Separarea pulmonilor de peretele toracic de o cantitate mare de
lichid sau aer)

1.Numiți mecanismul si cauzele cutiei toracice rigide la palpare .

Mecaism:
În pleurizie exudativa concomitent cu procesul inflamator în pleura creste permeabilitataea vasculara, se
mareste presiunea intravasculara , se schimba stratul de colage al foitelor viscerale care duce la acumularea
lichidului in cavitatea pleurala cu dezv compresiei plamanului .
Cauze:
Rigiditate generalizata- emfizem pulmonar(varsta inaintata),hidrotorax.
Rigiditate in reg, afectata- pleurizie exudativa, tumori pleurale.

2.Percuția comparativă a plămânilor

• Percuţia Comparativă - are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra
plă mînilor, fiind comparate regiuni simetrice ale cutiei toracice.
Metodica percuţiei comparative.
-Degetul mijlociu de la mâna dreapta se plaseaza in spatiul intercostal iar cu indicele de la cea lalta
mâna se loveste pe articulatia interfalangiana sau pe falanga distala a degetului plasat pe torace.
 -Degetele sunt plasate in pozitie orizontala.
-Mâna percutata trebuie sa fie in intregime aplicata pe corpul bolnavului

-Se începe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea degetului–plesimetru

paralel cu clavicula, pe urmă se percutează direct pe clavicule şi în continuare, deasemenea
simetric pe linia medioclaviculară , în spaţiul intercostal I,II şi III din dreapta şi stâ nga.
-În părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile intercostale IV şi V(la
nivelul mameloanelor si mai jos).
-Posterior (rugam pacientul sa incruciseze mâ inile plasâ ndule pe umeri)se percutează începâ nd
cu regiunile suprascapulare- degetele plasate orizontal, apoi spaţiile interscapulare-degetele
plasate vertical, unde plesimetrul se aplică vertical la marginea omoplaţilor, şi regiunile
subscapulare – spaţiile intercostale VIII şi IX.
-În fiecare punct de percutare se analizează sunetul percutor,comparâ nd regiuni simetrice.

Sunete percutorii:
1.Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar să nă tos. Este înalt, sonor, lung.
2. Sunet Mat-Se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase, muşchi, inima. Este un sunet surd,
scurt.
De asupra plă mînilor sunetul Mat se va percepe în
(1) condensarea masivă a plă mînilor (pneumonie) sau (2) hidrotorax
3. Sunet Submat-E un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În normă se determină de asupra
inimii, acoperite de plă mîni.
În patologie: (1) condensă ri pulmonare mai mici sau mai profunde – pneumonii, tbc, cancer;
(2) colecţii lichidiene mici si medii; (3) atelectazii.
4.Hipersonoritate - „sunet de cutie” , “sunet hipersonor” este specific pentru emfizemul pulmonar
(creşte cantitatea de aer în plă mîni);

5.Sunet timpanic În normă : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin.

De asupra plă mînilor se va depista în:
1.) prezenţa unei cavită ţi dure în plă mîni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax
6.Sunet mat + timpanic- este perceput în colecţii mixte pleurale : aer + lichid.
Astfel, sunetul percutor de asupra plămînilor permite:
1. de a depista modificările patologice în plămâni şi pleură,
 2. aprecierea limitelor (topografiei) plămînilor şi a mobilităţii marginii inferioare a
plămânilor.

*Numiti mecanismul și cauzele obținerii la percuție a sunetului submat si mat.

Submatitate- predomina zonele aerate asupra celor neaerate în:
- modificarile peretelui thoracic (tesut adipos excesiv, edem de perete)
-corticopleurite,stadiul incipient al pneumoniei, atelectazie
Matitate-predomina zonele neaerate asupra celor aerate :
-procese inflamatorii- pneumonii, bronhopneumonii, TBC,
-pleurizie, hidropneumotorax,hidrotorax.

*Numiti mecanismul și cauzele obținerii la percuție a sunetului timpanic.

Timpanic- se datoreaza cresterii cantitatii de aer in plaman
Cauze: emfizem pulmonar sau circumscris, pneumothorax, caverne maim air de 6 cm situate
superficial
În normă : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin.

*Numiti mecanismul și cauzele obținerii la percuție a sunetului de cutie.

Hipersonoritate sau sunet de cutie-Este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în
plă mîni);
Cauze: caverne care comunica cu o bronhie stramtorata, pneumothorax xu fistula bronhopleurala situate
subclavicular.

3.Auscultația plămînilor.
Fața anterioara–pozitie decubit dorsal
Posterioara-șezândă
Lateral-mâinile pe cap pt a descoperi axilele
*Numiti mecanismul și cauzele aparitiei respiratiei aspre.
-miscorarea lumenului bronhiolelor si cresterea vitezei curentului de aer in patologii ca bronsiolite
congestive incipiente
-transmiterea modificata a murmurului vezicular ,prin congestii,infiltrate,scleroze

*Numiti mecanismul și cauzele aparitiei suflului amorfic(suflu slab,dulce ,

musical ,,sulfat in ulcior,,)
Este produs prin transmiterea zgomotului laringo-traheal printr-o cavitate mare cu diam mai mare de
6 cm, cu pereti etezi,elastici,situate superficial,cu zona de condensare precavitara si care comunica cu
bronhia de dreaj printr-un orificiu stramt.
Cauze: caverne foarte mari, pneumothorax total

*Numiti mecanismul și cauzele aparitiei ralurilor crepitante.

Sunt conditionate de prezenta exudatului fibrinos in alveole (fara a acesta sa umple complet alveola),
se produc prin decolarea fibrinei si deplasarea cu deschiderea alveolei , sub acriunea aerului inspir.
Se accentueaza dupa tuse(care desprinde exudatul de pe alveole)
Cauze: pneumonii, edem pulmonary acut, infarct pulmonary

*Numiti mecanismul și cauzele aparitiei ralurilor umede(subrepitante)

Conditionate de prezenta secretiilor seroare, mucosae sau muco-purulente in caile respiratorii.Se
formeaza la trecerea curentului de aer ,care mobilizeaza aceste secretii , formand in acelasi timp bule
gazoase care se sparg ulterior. Sunetul asemeni suflului unui pai in vas cu apa, sau asemeni apei care
incepe a fierbe.
Cauze: bronsite acute,cornice, bronsiectazii, bronhopnemonii, congestii pulmonare, abcese, TBC
infiltrative sau cazeos.

*Numiti mecanismul și cauzele aparitiei suflului tubar pathologic.

Apare in urma trecerii suflului laringo-traheal printr-un bloc de condensare pulmonara cu bronhie
permeabila.
Cauze: penumonii hepatizatie, bronhopneumonii,compresii a unei bronhii mari, tumori

*Numiti mecanismul și cauzele aparitiei ralurilor sibilante.

Apar in bronhiile mici prin trecrea curentului de aer de-a lungul lor,avand calibru redus prin spasm
bronsic,edem de mucoasa sau mucus gros,adherent.
Cauze:bronsite acute/cornice, astm bronsic, compresiuni si stricture bronsice,

*Numiti mecanismul și cauzele aparitiei ralurilor ronflante

Se produc in bronhiile mari prin vibratia pintenilor mucosi aflati pe aceste conducte, sub actiunea
aerului respirat,sunt asemeni sforaitului, vibrante,groase,profunde,joase.
Cauze:congestia sau inflamatia bronsica
4.Auscultația cordului.
Auscultatia cordului poate fi:
-imediata- cu aplicarea urechii direct pe zona precordiala a pacientului
-mediată- cu ajutorul stetoscopului.

Focarele de auscultatie a cordului:

1. Focar aortic- spațiul II intercostal parasternal insuficienta aortica

drept cu extindere spre spatiul II catre - se ausculta in apnee insipiratorie
manubriu si furculita sternala. 2. Focar pulmonar- spatiul II intercostal
-se ausculta cel mai bine suflul diastolic de parasternal stang cu extindere inspre
articulatia sternoclaviculara si in jos ,spre
 spatiul III parasteranl stang ( punctul ERB)
-se ausculta mai bine zg II si sunetele
patologice ale arterei sau valvei
- ofera info din aria pulmonarei
-se asculta obligator in decubit dorsal,
semidecubit sau decubit lateral stang și in
apnee postexpiratorie deoarece sunetele se
amplifica
-se ausculta cu maxima intensitate zg I si
procesle patologice ale mitralei sau VS

4. Focar tricuspidian- spatiul IV-V parasternal

drept, baza apendicelui xifoid
-se ausculta in decubit dorsal, in apnee
3. Focar mitral –spatiul V intercostal stang pe postinspiratorie deaorece se accentueaza
linia medioclaviculara (sau 1-1,5cm medial de suflurile inimii drepte
LMCL) -ofera inform din aria VD
-corespunde cu șocul apexian 5. Focar Erb- spatiul III intercostal parasternal
-ofera informatii din aria VS stang.

Tehnica:

a. Decubit lateral stang –se ausculta in special mitrala

b. In pozitie sezinda, aplecat inainte sau ortostatism sse poate aprecia dedublarea sg II si intensitatea
suflurilor aortice si pulomonare modificate
c. In apnee postinspiratorie se accentueaza suflurile inimii drepte si se diminueaza cele ale inimii stangi
d. In apnee postexpiratorie se accentueaza suflurile inimii stangi si se diminueaza cele inimii drepte din
cauza variatiei presiunii din cavitatea toracica
 Auscultatia se face sistematic , incepand cu focarul mitral si in aceeasi ordine.

Zgomotele cardiace normale:

a. Primul zgomot: mai intens, mai jos ca tonalitatea,cu inceput si sfarsit mai putin net, punctul maxim de
auscultare in focarul mitralei
b. Este separat de zgomotul doi pritr-o pauza mica ce corespunde sistolei
c. Apoi intre Z2 și Z1 se gaseste o pauza mare ce corespunde diastolei.
d. Se mai ausculta doua zgomote auxiliare Z3-la inceputul diastolei,sunet surd, de intensitate mica
e. Z4- se inregistreaza doar in fonocardiografie

*Numiti mecanismul și cauzele diminuării Zg I în regiunea de auscultație a valvelor mitrală și

tricuspidă.
Mecanism: creste durata conducerii A-V si favorizeaza umplerea ventriculara, apropie valvele mitrale sis cade
intensitatea Z1, PR alungit
Cauze: BAV grad I, insuficienta mitrala, stenoza mitrala calcificata .

*Numiti mecanismul și cauzele diminuării Zg II în regiunea de auscultație a

valvelor aortica și pulmonară.
Mecanism: scade intensitatea componentei aortice sau pulmonare din cauza presiunii joase din aorta
sau artera pulmonara, insotite de leziuni ale valvelor sigmoide aortice sau pulmonare
Cauze:
-stenoze valvulare pulmonare severe cu motilitate scazuta, component pulmonare scade in
intensitate ,iar component aortic poate fi stearsa din cauza suflului systolic.
-stenoze aortice dobandite

*Numiti mecanismul și cauzele apariției suflurilor organice

5.Palparea cordului
Palparea șocului apexian(expansiunea in sistola a vârfului inimii, atingand peretele toraci)
- se efectueaza in decubit dorsal
-localizare- spatiile intercostale IV-V la 9-11cm de linia mediosternala
-se aplica palma la nivelul vâ rfului inimii trecâ nd apoi in regiunea mezogastrica si apoi la baza inimii.
-se face cu 2-3 degete si daca nu se simte se aseaza bolnavul in decubit lateral stang luînd in
considerare ca impulsul se va deplasa cu 2 cm spre linia axilara anterioara.
-Prin palparea regiunii precordiale se caută șocul apexian-este o pulsatie vizibila si palpabila la nivelul
spatiului V intercostal pe linia medioclaviculara stanga pe o suprafata de aprox 2 cm .
-La paicentii obezi,emfizematosi,femei cu macromastie palparea șocului este dificila.

*Numiti mecanismul și cauzele apariției pulsațiilor patologice ale cordului

Pulmonarei: hipertensiune pulmonare, flux pulmonar crescut, dilatare a pulmonarei
Aorta dilatata sau anevrismala in sp II intercostal drept
Palparea ventriculului drept in epigastru in caz de hipertrofie cu dilatare
Freamatele sistolice, diastolice

3.Percuția ficatului. Raportarea rezultate obținute.Numiți mecanismul și cauzele măririi dimensiunile fiatului.
Pecuția ficatului după Kurlov
*I-a dimensiune--9±2 cm (linia medioclaviculară dreaptă
*II-a dimensiune 8±2 cm (linia mediană)
*III-a dimensiune 7±2 cm (pe rebordul costal stâng)

Determinăm limita superioară a ficatului pe linia medioclaviculară dreaptă.

1. Degetul mijlociu îl aplicăm paralel cu limita superioară a ficatului ,care trebuie să determinăm la nivelul
spaţiului intercostal II

2. Percuţia se efectuiază de sus în jos, de la sunetul clar la cel mat pe linia medioclaviculară dreaptă.

3. Pentru determinarea limitei matităţii relative a ficatului (adică acea parte a ficatului , care e acoperită de
plămîn) se aplică lovituri percutoare de forţă medie şi la nivelul apariţiei sunetului surzit se marchează pe
marginea superioară a degetului (acesta e punctul - 1).

4. NORMA- limita superioară a matităţii hepatice e siutuată la nivelul spaţiului intercostal IV-V

Determinăm limita inferioară pe linia medioclaviculară dreaptă.

1. Degetul mijlociu se aplică paralel limitei inferioare a ficatului la nivelul ombelicului.

2. Percuţia se efectuiază de jos în sus cu lovituri uşoare (din cauza, că la percuţia cavităţii abdominale în
prezenţa organelor cavitare survin condiţii de rezonanţă şi se recomandă aplicarea percuţiei încete).
 3. Locul apariţiei sunetului mat se marchează pe marginea inferioară a degetului (acesta e punctul -2).

4. NORMA- limita inferioară pe linia medioclaviculară dreaptă e la nivelul marginii inferiaore a arcului costal.

Determinarea limitei superioare a ficatului pe linia mediană anterioară.

1. Determinarea percutoare a acestei limite e imposibilă, fiindcă aici ficatul se mărgineşte direct cu cordul, care,
ca şi, ficatul, prezintă un sunet percutor mat, deaceea limita e determinată convenţional, reeşind din faptul, că
conturul superior al matităţii hepatice pe linia mediană anterioară se găseşte la acelaşi nivel ca şi limita
matităţii relative pe linia medioclacviculară dreaptă.

2. În felul acesta pentru determinarea limitei superioare e necesar ca de la primul punct de trasat o orizontală
pînă la traversarea liniei mediane anterioare.

3. Punctul traversării acestor linii poate fi considerat limita superioară a ficatului (acesta e punstul al 3-lea).

Determinăm limita inferioară a ficatului pe linia mediană anterioară.

1. Percuţia se efectuiază de jos în sus pe linia mediană anterioară de la nivelul ombelicului sau ceva mai jos,
prin lovituri uşoare.

2. În locul apariţiei sunetului mat se face o marcare pe marginea de jos a degetului (acesta e punctul al 4-lea).

3. La normal această limită se află la frontiera treimii superioare şi medii a distanţei dintre ombelic şi procesul
xifoid.

Determinarea limitei inferioare pe arcul costal stîng.

1. Degetul mijlociu e aplicat perpendicular marginii arcului costal stîng la nivelul coastei IX.

2. Percuţia se efectuiază drept pe marginea arcului costal stîng în direcţie spre punctul al 3-lea (spre limita
superioară a ficatului pe linia mediană anterioară).

3. Se aplică lovituri uşoare,

4. În locul apariţiei sunetului mat se marchează un semn pe marginea de jos a degetului (punctul al 5-lea).

5. La normal limita ficatului pe arcul costal stîng e la nivelul coastelor VIIVIII.

Măsurînd dimensiunea pe linia medioclaviculară dreaptă (între punctele 1 şi 2) la omul sănătos constituie 9-11 cm.
Dimensiunea ficatului pe linia mediană anterior (între punctele 3 şi 4 ), la omul sănătos se egalează cu 8-10 cm.
Dimensiunea dintre punctele 3 şi 5 la omul sănătos este 7-9 cm.

Numiți mecanismul și cauzele măririi dimensiunile fiatului.

Cauze:
Hepatita acuta si cronica, ficat neted, consist crescuta
Ciroza heptaica ficatul dur, nedureros, la inceput este marit