Curs 9 Semio-Medicala 12.12.

16

∆∆∆ Palpare: - ampliatiile respiratorii: varfurilor si bazelor

- transmiterea vibratiilor costale: 33

·· Freamat pectoral: transmiterea vibratiilor vocale prin coloana de aer si prin trahee, bronsii, tesut
pulmonar pana la peretele toracic pe care se afla palmele aplicate ale examinatorului.
Pacientul spune rar si raspicat 33.
Modificari patologice: transmiterea freamatului poate fi:
* accentuat (in procesele de condensare: pneumonie, atelectazia pulmonara)
*diminuat/abolit (in afectiuni laringiene, in stenoze bronsice extrinseci
[tumori, adenopatii], intrinseci [in spasm bronsic sau exudat
bronsic]
*emfizem pulmonar
*revarsat pleural
*pneumotorax.

∆∆∆ Percutie:
Modificarile patologice: hipersonoritate, submatitate, matitate.

»» Hipersonoritatea: apare in sindroamele de distensie alveolara:

-Acut: astm bronsic.
-Cronic: emfizem pulmonar.
»» Timpanismul: se obtine cand facem percutia spatiului Traubé (fundul stomacului unde
exista aer).
Cauza de timpanism: pneumotorax, emfizem pulmonar important, caverne mari
superficiale.

»» Submatitate: in revarsate lichidiene reduse, pahipleurite, congestii pulmonare.

»» Matitatea: in revarsate pleurale abundente, in pahipleurite importante si intinse, in

pneumonia franca lobara, bronhopneumonii, tumori pulmonare, hidropneumotorax, in sdr de
revarsat pleurale medii (prin percutie putem determina „curba Damoiseu” care este o matitate
lichidiana limitata superior dupa o linie parabolica cu varful in axila, pe linia axilara
posterioara).
Semnul denivelarii: se percuta bolnavul in pozitie sezanda, pe linia medio-
claviculara si se delimiteaza limita superioara a matitatii, apoi se percuta pacientul in decubit
dorsal. Daca limita superioara a lichidului coboara cu 2-3 spatii costale, acest lucru inseamna ca
lichidul este liber in cavitatea pleurala.

1
 ∆∆∆ Auscultatie:
Modificari patologice in auscultatia pulmonara:
Murmur vezicular = transmiterea aerului de la nivelul zonei laringiene prin arborele
traheobronsic pana la alveolele pulmonare. Seamana cu zgomotul respiratiei linistite a unui
invidid care doarme.

1.Componenta inspiratorie: mai indelungata, raportul intre inspir expir este de 2/1.
2.Componenta expiratorie.

Intensitatea: -Intens: la copii si la persoanele tinere si slabe.

-Diminuat: la obez, varstnic, si persoane cu musculatura f bine dezv.

Timbrul: -Aspru la copii; este in mod normal similar in zone simetrice, dar este mai intens
si mai suflant la niv vf drept (datorita apropierii de bifurcatia traheei), mai intens in
axile si subclavicular si mai aspru interscapulo-vertebral.

Obligatoriu la auscultatie:
-Sa identificam murmurul vezicular (sa vedem daca este prezent peste tot)
-Timbrul (ce caracter are murmurul vezicular)
-Intensitate
-Raportul intre expir/inspir ( FIZIOLOGIC: 2/1 in favoarea inspirului)
-Zgomotele supra adaugate: -Raluri bronsice
-Frecatura pleurala.
-Auscultatia tusei si a vocii.
Frecatura pleurala nu se modifica cu tusea !!!

MURMUR VEZICULAR:
 Modificari patologice:

1.INTENSITATE:
*Crescuta: cand exista o ventilatie exagerata;
*Diminuata: cand exista o lama fina de lichid la nivelul cavitatii pleurale (pleurezie),
revarsat pleural, pneumotorax moderat, pahipleurita, emfizem pulmonar.
Cauza neurologica, prin traumatisme toracice sau cand pacientul are o durere la
nivelul toracelui si aceast durere limiteaza respiratia.
*Abolit/Silentium respirator: pleurezii abundente, pneumotorax masiv, pahipleurite
importante, obstructie bronsica completa, neoplasm, compresii extrinseci, aspiratie corp
strain, in sdr de condensare: pneumonii, bronhopneumonia cu focare confluente, in
neoplasm pulmonara sau infarct pulmonar.
*Aspru: in bronsite sau congestii pulmonare.

2
 2.RAPORTUL INSPIR/EXPIR:
Apare prin expir prelungit: in ingustarea calibrului bronsic (ACUT: in astmul
bronsic/CRONIC: in bronsita cronica), pierdere elasticitate pulmonare (in emfizem
pulmonar).

3.ZGOMOTE SUPRA-ADAUGATE: sufluri, raluri sau frecatura pleurala.

≈ ≈ SUFLURI PULMONARE: Normal, la auscultatie laringelui si a traheei cervicale

se percepe un zgomot cu caracter suflant: suflul laringo-traheal.
Patologic, acest suflu se poate transmite pana la nivelul toracelui, suflu care sta la
originea suflurilor pulmonare: suflu tubar, pleuretic, cavitar, amforic = toate acestea
reprezinta : suflul laringo-traheal aparut in conditii patologice:

Suflul tubar: seamana cu zgomotul produs cand suflam intr-un tub cu pereti rigizi.
Reprezinta transmiterea suflului laringo-traheal, printr-un proces de condensare
pulmonara cu bronhie libera.
 In pneumonia, bronho-pneumonia si mai rar in neoplasm pulmonar.

Suflu pleuretic: intensitate mica sau medie, timbru dulce, timp expirator mai pronuntat.
 In revarsate lichidiene medii cu un grad de condensare pulmonara.

Suflu cavitar/cavernos: zgmot intens, cu inspir-expir egal, seamana cu zgomotul produs

in mainile care delimiteaza o cavitate.
 In caverne superficiale dar cu o marime de 6-7 cm, cu bronsie libera de drenaj.

Suflu amforic: tonalitate inalta, nuanta metalica, similar zgomotului produs cand suflam
intr-o amfora.
 In pneumotorax sau in cavernele foarte mari.

ZGOMOTE SUPRA-ADAUGATE:
≈ ≈ RALURI:
Uscate: ronflante si sibilante.
Umede: subcrepitante, crepitante, cavernoase.

USCATE:
1-Ronflant: seamana cu un sforait (tonalitate joasa), se pot auzi in ambii timpi
respiratiei, sau numai intr-unul dintre timpi, se modifica cu tusea (dispare, isi schimba
intensitatea, timbrul sau localizarea).
Locul de producere: bronsia mare prin mobilizarea secretiilor.

3
 2-Sibilant: nuanta muzicala (tonalitate inalta), seamana cu un suierat, se aude in
ambii timpi ai respiratiei sau numai in expir, se modifica cu tusea.
Locul de producere: bronsia mica de calibru mic prin bronhospasm.

 Aceste raluri uscate pot apare pe toata suprafata pulmonara (procesul patologic
este difuz: bronsite acute/cronice sau in astmul cronic), daca apare intr-o zona limitata
este un proces local: neoplasm, compresie bronsica, tuberculoza.

UMEDE: (sau buloase)

1-Subcrepitant: origine bronsica, zgomote inegale, apar in ambii timpi ai
respiratiei, se modifica cu tusea, se pot compara cu zgomotul ce apare cand sufli cu paiul
intr-un pahar cu apa.
 In bronsite acute/cronice, congestii pulmonare, bronsiectazii.

2-Crepitant: SINGURUL ZGOMOT DE ORIGINE ALVEOLARA. Se aude ca un

zgomot fin, egale, in a 2-a jumatate a inspirului si care se inmultesc „in ploaie dupa tuse”.
 In pneumonie, bronhopneumonie si in edemul pulmonar acut.
Seamana cu zgomotul produs prin frecarea unei suvite de par in dreptul urechii sau prin
zgomotul produs de sarea care se dizolva in apa calda.
Este patognomonic pentru pneumonie !!!!

--Crepitant de intoarcere: ocupa tot inspirul si apare in faza de vindecare a pneumoniei.

--Crepitant de deplisare: nu este corelat cu nici un proces patologic; la pacientii care stau
mult in decubit; dupa cateva respiratii zgomotele dispar.

3-Cavernos: in zonele apicale, seamana f bine cu ralul subcrepitant, zgomote

inegale si putin numeroase si apar in caverne.

≈ ≈ FRECATURA PLEURALA: apare in urma pierderii luciului normal al celor

doua foite ca urmare a depozitelor de fibrina.
Frecatura este superficiala (o auzi sub ureche), timbru uscat, se aude in ambii timpi ai
respiratiei, NU SE MODIFICA CU TUSEA, se accentueaza la apasare cu stetoscopul.
Pot fi foarte intense, chiar palpabile uneori, pana la zgomote foarte fine.

Auscultatia vocii: vocea se transmite de la laringe pana la periferia toracelui ca niste

zgomote neclare mai puternice ???

4
 Modificari patologice:
-Bronhofonia? : apare in sdr de condensare; vocea se aude clar si puternic.

-Egofonia: timbru ascutit/strident, aspect tremurat al vocii, care pare ca vine de

departe; In revarsatele pleurale mari.
-Vocea cavernoasa: superficiale, timbru este gaunos si iti da senzatia ca vocea ia
nastere imediat de sub torace (apare f aproape);
In caverne mari
-Vocea amforica: apare in pneumotorax sau in cavernele foarte mari, si are
rezonanta metalica.
-Pectorilocvia afona : transmiterea vocii soptite iti da senzatia ca bolnavul
vorbeste chiar sub urechea medicului;
In sdr de revarsate pleurale moderate si in condensare
pulmonara.

Auscultatia tusei: obligatorie pt diagnosticul corect al zgomotelor supraadaugate.

Tusea se percepe ca un zgomot neclar;
Patologic:
-Tuse tubara/bronsica: intensa si clara in zonele de condensare pulmonara.
-Tuse cavernoasa: puternica, cu timbru gaunos, apare in cavernele mari.
-Tusea amforica: cu nuanta metalica, apare in pneumotorax si cavernele mari.

1. SINDROMUL BRONSITIC: inflamatie acuta/cronica a mucoasei arborelui traheo-bronsic.

Poate fi de cauza infectioasa, chimica (pulberi, gaze), alergica (polen, fungi).
Simptomatologie: tuse seaca/productiva.
Ex obiectiv: murmur vezicular aspru si raluri ronflante, sibilante, subcrepitante.

Cand bronsita este unilaterala sau segmentara: apar in cadrul altor afectiuni pulmonare
( ex: neoplasm bronhopulmonar cand se aud raluri localizate).

BRONSITA CRONICA: Tuse productiva, cel putin 2-3 luni pe ani, 2 ani consecutivi.
Ex obiectiv: murmur vezicular aspru, raluri ronflante si sibilante (atunci cand sunt
prinse si bronsiile mici).

Forme particulare de bronsita cronica:

-Bronsita din insuf ventriculara stg sau stenoza mitrala: bronsita de staza  raluri
subcrepitante bazal.
Caracteristic: ameliorarea bronsitei odata cu ameliorarea stazei cardiace.
-Bronsita din pneumoconioze: raluri ronflante/sibilante diseminate bilateral.
-Bronsita asociata cu astmul bronsic

5
2. SINDROAMELE DE CONDENSARE PULMONARE: in pneumonii si bronhopneumonii,
infarct pulmonar, scleroza pulmonara, tumori pulmonare, atelectazii pulmonare.

Acestea au comun: matitate la percutie (in zona de condensare pulmonara), vibratii vocale
transmise exagerat, murmur vezicular abolit, si/sau suflu tubar, sau respiratie suflanta.
Se adauga sau nu: zgomote specifice procesului de baza: crepitanteleatunci cand exista proces
inflamator la nivel alveolar, frecatura pleuralacand este implicata pleura.

Clinic si Radiologic: procese de condensare neretractila si retractila.

-Neretractila: torace normal conformat la inspectie, opacitate omogena radiologic (de forma
triunghiulara), fara tractiunea mediastinului de parte pulmonara.
-Retractila: resorbtia aerului din pulmon din locul sau segmentul afectat. La inspectie: asimetrie
toracica (torace retractat in partea bolnavaatelectazie pulmonara), spatii intercostale
micsorate, iar radiologic: tractiunea traheei, a mediastinului, si ascensionarea diafragmului de
parte bolnava.
Se pot asocia la sdr pleuritic, sau sdr bronsitic.

SINDROAME DE CONDENSARE PULMONARA NERETRACTILA: poate apare prin procese

inflamatorii (pneumonia si bronhopneumonia).
In cazul bronhopneumonia se mai asociaza si sdr bronsitic.

Etiologic: pneumonii bacteriene (pneumonia pneumococica, stafilococica, streptococ, Kebsiella,

Haemophilus Influenzae) pneumonii virotice (micoplasma pneumonie, virus gripal, adenovirus,
Ricketzi, virusul rujeolei/varicela), sau pneumonia din mononucleoza infectioasa.

-Pneumonia pneumococica: Clinic: debut cu febra (39-40), frison unic solemn, puternic (15-30
min), junghi submamelonar (accentuat de tuse sau respiratie), tuse cu expectoratie ruginie.
Pacientii mai pot avea facies vultuos (datorita febrei), semnul Jaccoud (roseata obrazului de partea
cu pneumonia), herpes labial.
Ex obiectiv: semne de sdr de condensare cu bronsie libera de drenaj: matitate la percutie,
vibratii exagerate, murmur vezicular abolit, suflu tubar, raluri crepitante.
Radiologic: opacitate triunghiulra cu baza la pleura si vful spre hil.
Complicatii: abcesul pulmonar, pleurezia (parapneumonica sau metapneumonica ), bacteriemie cu
constituire de abces cerebral, meningita, pericardita, endocardita bacteriana sau nefrite.

-Pneumonia cu streptococ Beta Hemolitic: Clinic: stare generala alterata grava.

Radiologic: focare de condensare pulmonara bilaterala.
Complicatii: empiem pleural (pleurezie purulenta), abcese pulmonare multiple, supuratie la
distanta (peritoneale, musculare, articulare).

6
 -Pneumonia stafilococica: Clinic: pacient cu dispnee, cianoza, febra remitenta, sputa muco-
purulenta cu striuri sangvine;
Radiologic: TIPIC focare de condensare pulmonara cu necroza centrala=PNEUMATOCELE.

-Pneumonia cu Klebsiella: Clinic: grava, spute hemoptoice si vascose;

Evolutia: tendinda spre abcedare sau cronicizare.

-Pneumonia TBC: Clinic: pacientul are semnele tipice de impregnare bacilara (subfrebilitate,
astenie, scadere ponderala) , tuse hemoptoica, frecvent sdr de condensare apical.
TBC Pulmonar se poate manifesta fie sub forma de sdr de condensare pulmonara, sdr cavitar,
atelectazie, supuratie pulmonara, fibroza pulmonara sau pleurezie.

-Pneumopatiile acute virale: Clinic: febra, tuse seaca, frapeaza? Contrastul dintre
simptomatologia bolnavului care este „zgomotoasa” si examenul obiectiv care este „sarac”.
Radiologic: desen interstitial accentuat (imagine pieptanata sau in matura).