Aparat respirator – PALPAREA

Palparea
Palparea completează datele obţinute prin inspecţie aducând
informaţii care elucidează mai uşor diagnosticul.
Ea vizează palparea: peretelui toracic, palparea vârfurilor şi bazelor
plămânului, palparea plămânului adică a freamătului pectoral.
a.Palparea toracelui se face cu pacientul în poziţie şezândă, prin
aplicarea feţei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feţele, succesiv şi
simetric. Rezultatul palpării va da date despre:
- conformaţia toracelui cu bombări, dilatări, retracţii
- starea tegumentelor: temperatură, troficitate, umiditate, edeme,
lipoame, tumori etc.
- starea musculaturii şi a integrităţii sistemului osteo-articular toracic
- prezenţa durerii la palparea spaţiilor intercostale (nevralgii), a
articulaţiilor condro-sternale (Sd. Tietze),
- prezenţa frecăturii pleurale care apare în condiţiile prezenţei între
cele 2 foiţe pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaţia tactilă este cea dată de
frecarea unei bucăţi de mătase sau a unei meşe între degete şi are următoarele
caractere:
• apare în ambii timpi ai respiraţiei şi
• se accentuează la la apăsarea cu stetoscopul sau la amplificarea
inspirului,
• dispare în apnee,
• dispare la apariţia colecţiei pleurale,
• ea poate reapare la resorbţia colecţiei.
b. Palparea mişcărilor respiratorii începe cu palaprea vârfurilor, prin
aplicarea mâinilor examinatorului în fosele supraclaviculare rugând pacientul
să inspire profund. Apoi palmele coboară la ambele baze, pacientul trebuind să
inspire profund. În acest mod avem date despre amplitudinea, simetria şi
frecvenţa mişcărilor respiratorii.
Reducerea ampliaţiilor la vârf apare unilateral, în tumori sau procese
TBC de vârf sau bilateral în emfizemul pulmonar.
Ampliaţiile apar reduse la baze:
- bilateral, simetric, în emfizemul pulmonar difuz
- unilateral în: - obstrucţia bronşiei principale;
- procese parietale imobilizante (paralizia
muşchilor respiratori, nevralgie);
- procese pleurale: pneumotorax, colecţie
lichidiană, pahipleurită bazală, tumoră pleurală mare, etc.
 - procese parenchimatoase: tumoră sau
pneumonie masivă bazală
c. Palparea freamătului pectoral se realizează prin aplicarea succesivă
a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, în timp ce pacientul spune
cu aceeaşi voce, clar, bine articulat „33”. Datorită faptului că sunetul se
transmite de la corzile vocale prin căile aeriene, prin parenchimul pulmonar
(care este ca o cutie de rezonanţă) până la peretele toracic, examinatorul va
simţi o senzaţie tactilă care se numeşte freamăt pectoral sau vibraţie vocală.
Trebuie ţinut cont de faptul că în mod fiziologic aceste vibraţii pot
suferi modificări care ţin de: peretele toracic (la cei slabi se percep
accentuate); la femei, mai slab; depinde de vocea pacientului; se percep mai
slab la nivelul omoplaţilor, etc.
1. Accentuarea freamătului pectoral apare în:
- procese de condensare cu bronşie liberă: pneumonie,
bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumoră pulmonară, etc.
- procese cavitare cu bronşie liberă: caverne TBC, abces
pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie să aibe
diametru minim de 6 cm., pereţi elastici şi să fie situată la mai
puţin de 6 cm de perete);
- zonele de supleanţă ale plămânului din vecinătatea unui
proces patologic întins, care prezintă o hiperventilaţie
compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive.

2. Diminuarea freamătului pectoral apare în:

- procese de condensare masivă, care comprimă incomplet
bronşia principală
- scăderea elasticităţii parenchimului pulmonar din emfizemul
pulmonar
- interpunerea de aer sau lichid în cantitate mică la nivelul
pleurei
3. Abolirea freamătului pectoral apare în:
- afecţiuni ale laringelui cu afonie
- obstruare completă a bronşiei, intrinsec sau extrinsec prin
compresiune, corp străini, neoplasm bronşic, adenopatii sau
tumori compresive
- prezenţa de aer sau lichid pleural în cantitate mare
(pneumotorax, pleurezii masive)

Aparat respirator – PERCUTIA

Percuţia
 Percuţia este metoda care completează şi mai bine un diagnostic
de supoziţie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital,
pentru obţinerea unor sunete care reprezintă vibraţiile combinate ale
peretelui toracic, plămânului şi conţinutul aeric al acestuia. La aceste
sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii
percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea şi timbrul.
Percuţia se face cu pacientul în ortostatism sau în şezut, pe pat,
pentru feţele posterioare şi mediană şi, culcat pe spate sau în şezut,
pentru faţa anterioară. Pentru percuţia feţelor laterale pacientul va ţine
mâinile pe cap, cu braţul depărtat de corp. Pacientul respiră uniform,
liniştit, cu gura deschisă. Percuţia se va face simetric, bilateral, de sus în
jos.
Percuţia vârfurilor plămânilor se face prin percuţia pe marginea
superioară a trapezului, delimitând bandeletele Krőnig, zone de aprox.
4-6 cm, depinzând de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot
fi lărgite în emfizem sau micşorate, în procese de condensare de vârf
(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize).
Percuţia bazelor se face de sus în jos pe liniile topografice,
situându-se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul
coastei a X-a pe linia scapulară, coasta a IX-a pe axilara posterioară,
coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioară.
Curbele descrise diferă de la stânga la dreapta din cauza prezenţei
ficatului în dreapta şi de spaţiul Traube, în stânga.
Manevra Hirtz – reprezintă metoda prin care se pune în evidenţă
amplitudinea respiratorie a unui individ, adică mobilitatea diafragmului.
Se face percuţia bazei punând bolnavul să inspire profund, să ţină puţin
aerul până se percută, după care se percută în expir profund. În mod
normal această manevră determină o mobilitate a diafragmului pe o arie
de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mică la femei şi mai mare la sportivi.
Limita inferioară poate fi ridicată în caz de sarcină, ascită, meteorism şi
poate fi coborâtă în emfizem, astm bronşic în criză, etc.
Percuţia plămânului normal produce un sunet sonor, relativ jos
ca înălţime, întins pe toată aria pulmonară.
La percuţia plămânului anterior se ţine cont de prezenţa matităţii
cardiace în stânga precum şi de delimitarea spaţiului Traube.

Modificările sonorităţii pulmonare constau în: submatitate,

matitate, hipersonoritate şi timpanism.
a. Submatitatea, matitatea pulmonară (diminuarea sau abolirea
sonorităţii) apar:
A. prin modificări la nivelul peretelui toracic: obezitate,
edeme, tumori
 B. prin modificări patologice la nivelul parenchimului
pulmonar care duc la diminuarea sau dispariţia
aerului din plămâni; acestea pot fi cauzate de:
- atelectazie pulmonară, prin obstrucţia, fie prin corp
străin sau tumoră endobronşică sau prin compresiunea extrinsecă prin
adenopatii sau tumori pe bronşie, cu colabarea parenchimului respectiv;
- procese de condensare pulmonară, tip inflamator
(pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau
neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroză
pulmonară, tumoră pulmonară)
Topografia modificărilor matităţii pulmonare depinde de
evoluţia fiecărei boli şi de caracteristicile ei. Iată câteva exemple:
• în bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe
ambii plămâni, fiind de forme şi dimensiuni diferite
• în pneumonia bacteriană, procesul cuprinde de obicei un lob
• în TBC pulmonar este prins frecvent vârful plămânului(TBC
apical)
• în chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumoră, cavernă neevacuate,
matitatea este suspendată şi întensitatea depinde de profunzimea
locului faţă de perete
• în edemul pulmonar acut, apar zone de submatităţi sau matităţi
de la baze spre vârf în funcţie de gradul şi evoluţia bolii

C. Matitatea din afecţiunile pleurei poate prezenta

multiple variante în funcţie de procesele patologice şi intricările
lor.Simfizele, tumorile dau matităţi delimitate, la baze.
Prezenţa de lichid însă depinde de tipul de revărsat pleural, dacă
este de tip inflamator sau, nu; dacă percuţia se face înainte sau după
toracenteză, când poate pătrunde aer şi apare hidro cau pio
pneumotorax.
Percuţia în pleurezie:
Dacă ea se face la debutul pleureziei şi cantitatea este mică( în jur de
300-400ml) pot să nu apară modificări sau apar doar la nivelul sinusului
costo-diafragmatic. In momentul creşterii cantităţii de lichid apare o
matitate bazală cu limita superioară orizontală sau cu concavitatea în
sus, depinzând de cantitatea de lichid. Dacă cantitatea este moderată,
limita este orizontală. Dacă nivelul lichidului creşte, apar modificări
particulare. In primul rând, limita superioară este cu aspect parabolic-
curba lui Damoiseau- cu vârful parabolei în axilă, iar linia care
porneşte paravertebral, urcă spre axilă apoi coboară pe faţa anterioară
până în regiunea sternală. In regiunea paravertebrală a hemitoracelui
respectiv apare o zonă de submatitate, numită triunghiul lui Garland,
 dată de compresiunea plămânului de către lichid; compresiunea
mediastinului de către colecţia abundentă produce o deplasare a acestuia
spre toracele sănătos cu apariţia unei zone de matitate triunghiulară în
această parte denumită triunghiul lui Grocco-Rauchfuss. Dacă colecţia
depăşeşte 1500 ml, determină dispariţia timpanismului în spaţiul Traube
şi apariţia unei matităţi.
Dacă pleurezia se produce la nivel de scizură interlobară, greu se
poate percuta o matitate suspendată, alungită, în coadă de rachetă,
vizibilă mai bine pe grafia de torace.
In acumularea de transudat pleural, (în cazul insuficienţei cardiace
congestive, sindromului nefrotic, cirozei hepatice decompensate
vascular) matitea percutorică are de obicei o limită superioară
orizontală(cantitate mică de proteine). Dacă apare anasarca, hidrotoraxul
poate fi bilateral.
In hidro-pneumotorax, se decelează o matitate bazală cu limita
superioară orizontală iar deasupra ei apare hipersonoritate.
b.Hipersonoritatea, timpanismul – creşterea sonorităţii
pulmonare, apare în condiţiile creşterii nivelului de aer în alveolele
pulmonare şi bronşii şi depinde de distanţa procesului faţă de perete şi
de gradul de relaxare pulmonară.
Hipersonoritatea bilaterală apare în caz de hiperinflaţie pulmonară
precum în : astm bronşic ăn criză, emfizem pulmonar.
Hipersonoritatea unilaterală poate să apară în pneumotorax,
caverne sau abcese mari drenate (de obicei, suspendate).
Timpanismul apare de obicei în pneumotoraxul cu supapă şi este
unilateral. Uneori, în cazul cavităţilor mari, superficial plasate, drenate
poate să apară chiar timpanism.

Ascultatia cordului

Focare de ascultatie
- Mitral (apexian) sp V i.c. stg pe l.m.c.
- Tricuspid (marginea inferioara stg a sternului)
- Aortic (sp II i.c. drept parasternal)
- Pulmonar (sp II i.c stg parasternal)
Cordul trebuie ascultat cu stetoscopul in :
o sp. II i.c drept parasternal
o de-a lungul marginii stangi a sternului, de la spatiul II la V
o apex.
Ascultatia NU trebuie limitata la aceste focare clasice. Daca inima este marita/
deplasata, trebuie readaptata ascultatia.
Secventa de ascultatie:
- de la apex la baza cordului
- sau invers.
Utilizare stetoscop
- membrane stetoscopului se apasa ferm pe torace
o permite ascultarea:
• zgomotelor cu frecventa inalta (Z1 si Z2)
• suflurilor de regurgitare aortica si mitrala
• zgomotelor pericardice.
- utilizarea capsulei fara membrane
o se aplica usor pe torace
o permite ascultarea:
• zgomotelor cu frecventa joasa (Z3 si Z4)
• uruiturii diastolice din stenoza mitrala
o apasarea ferma a capsulei pe torace:
• va face sa functioneze ca o membrana (Z3 si Z4 nu se vor mai
auzi)
• sunetele inalte (clic mezosistolic, clic de ejectie, clacment de
deschidere) persista/ devin mai puternice.

Pozitia pacientului
- pacient in decubit dorsal, cu trunchiul ridicat la 30º
- examinatorul in dreapta
- camera de ascultatie – linistita
- se asculta toate focarele
- se recomanda inceperea ascultatiei de la apex, spre marginea stanga a sternului,
ascensionand spre sp. II i.c. stg si ulterior drept
o alternativ, ascultatia se poate realiza de la baza cordului, respectand
ordinea focarelor
- apoi se cere pacientului sa se aseze in decubit lateral stg (VS se apropie astfel de
torace)

o se asculta cu capsula focarul apical (pt Z3 si Z4, uruitura din stenoza

mitrala)
- se ridica pacientul in pozitie sezanda, cu trunchiul inclinat in fata
o cu membrana se asculta de-a lungul marginii sternale stangi si apexului (in
apnee postexpir)
o in aceasta pozitie se asculta mai bine suflurile aortice (mai ales din
insuficienta aortica).

Ce se urmareste la ascultatie
In fiecare focar se asculta:
- Z1: intensitate, tonalitate, eventual dedublarea
- Z2: intensitate, tonalitate, dedublare (sp 2-3 i.c. stg), timbru
- zgomote percepute in sistola (clicuri): localizare, momentul aparitiei (fata de Z1),
intensitate, tonalitate, efectele respiratiei asupra lor
- zgomote in diastola (Z3, Z4, clacmente de deschidere): localizare, momentul
aparitiei, intensitate, tonalitate, efectele respiratiei asupra lor
- sufluri sistolice
- sufluri diastolice
- frecatura pericardica.
Ascultatia normala a cordului
Z1
- indica inceputul sistolei ventriculare
- sunet intens, de tonalitate joasa, cu durata de 0,10-0,14 s
- intensitate max. in focarul mitral si tricuspidian (mai accentuat la apex)
- la producerea sa participa:
o componenta valvulara: inchiderea valvelor mitrala si tricuspida
o componenta musculara: contractia musculara, cu precadere a VS
o componenta vasculara: distensia marilor vase – aorta si pulmonara
o componenta sanguina: vibratia coloanei de lichid.

Z2
- indica terminarea contractiei ventriculare (sistola) si inceputul relaxarii
ventriculare (diastola)
- format dintr-un grup de vibratii ample, cu tonalitate inalta si durata de 0,05-0,09 s
- la producerea sa contribuie inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare
o ascultatia e max. in focarul aortei si pulmonarei
- fonocardiografic: sunt 2 componente:
o A2: determinat de inchiderea valvelor aortice si vibratiile coloanei de
lichid de la nivelul Ao ascendente (cu amplitudine mare)
o P2: determinata de un fenomen similar produs la nivelul valvelor
pulmonare si arterei pulmonare (cu amplitudine mai mica).
- e audibil ca un singur zgomot (diferenta mica intre componente 0,02-0,04 s)
- este perceput mai puternic la baza cordului (sp II i.c. dr)
- dedublarea Z2

o prin cresterea diferentei in timp intre A2 si P2 (A2 apare precoce/ se

intarzie producerea P2)
o se percepe cel mai bine in focarul pulmonar.

Intervalul de timp Z1 – Z2 = mica pauză (tăcere) – corespunde sistolei mecanice.

Intervalul de timp Z2 – Z1 = marea pauză (tăcere) – corespunde diastolei ventriculare

Z3
- indica inceputul diastolei
- este rezultatul umplerii ventriculare rapide si vibratiei peretelui ventricular aflat in
stare de relaxare
- tonalitate redusa
- se percepe la 0,12-0,16 s dupa Z2
- da senzatie palpatorie
- numai la copii si persoane tinere pana in 25 ani.

Z4 (‘zgomot atrial’)
- determinat de contractia atriului si vibratia peretelui ventricular dată de unda
atriala
- se suprapune peste sistola atriala
- situat inainte de Z1 cu 0,12 s
- la 0,06-0,12 s dupa inceputul undei P pe ECG
 - zgomot fiziologic – copii, tineri.

Modificari ale zgomotelor cordului

Z1
- accentuarea Z1
- diminuarea Z1
- variatia intensitatii Z1
- dedublarea Z1

Z2
- dedublare fiziologica
- dedublare patologica
- cresterea intensitatii componentei A2
- scaderea intensitatii/ absenta componentei A2
- cresterea intensitatii componentei P2
- scaderea/ absenta componentei P2

Zgomote sistolice (clicuri)

- clicuri precoce de ejectie (protosistolice)
- clicuri mezo/ telesistolice

Zgomote diastolice
 - clacmentul de deschidere
- Z3
- Z4
- Galopul quadruplu
- Galopul de sumatie

Suflurile cardiace
- caracteristici:
o cronologie
o forma (configuratie)
o focar de maxima intensitate
o iradiere
o intensitate
o tonalitate (timbru)
o calitate
- sufluri diastolice
o ! intensitate de la gradul 1 la 4
- sufluri sistolice
o ! intensitate de la gradul 1 la 6
o De la gradul 4 au corespondent palpator
Ascultatia plamanului

- permite evaluarea fluxului aerian prin caile respiratorii si alveolele pulmonare

- indica eventualele modificari in transmiterea zgomotelor in diverse afectiuni pulm
- modalitate:
o direct (imediata):
• aplicarea urechii pe toracele pacientului prin intermediul unui tifon/ panza subtire
o indirect (mediata)
• prin folosirea stetoscopului
- se efectueaza intr-o camera linistita
- pacientul este dezbracat – NU se asculta niciodata prin haine (pot fi modificate zgomotele)
- se cere pacientului sa respire adanc pe gura
- examinatorul se concentreaza pe rand asupra inspirului si expirului
- stetoscopul:
o cu capsula fara membrana – pt zgomote de tonalitate joasa
o cu membrana – pt zgomotele cu tonalitate inalta
- se face comparativ, simetric
o de la zonele pulmonare superioare la baze
o in aceeasi ordine ca si percutia
- se urmareste intensitatea zgomotelor respiratorii (N: e mai mare pe campurile posterioare
inferioare)
o bolnav obez, sau care respira superficial → zgomote respiratorii diminuate
- se apreciaza:
o zg respiratorii normale
o transmiterea patologica a zg normale
o zg patologice supraadaugate
o modificari ale tusei si vocii.

Zgomote respiratorii normale

- caracteristici:
o intensitate
o tonalitate
o durata fazelor respiratorii
o localizare: traheal, bronsic, bronhovezicular, vezicular.

Zgomotul traheal
- aspru, intens, de tonalitate inalta
- sediul ascultatiei – zona extratoracica a traheei
- componenta inspiratorie = expiratorie
- NU are semnificatie clinica in afectiunile pulmonare.

Zgomotele bronsice
- intense, aspre
- tonalitate inalta
- componenta expiratorie – e mai lunga si mai intensa ca cea inspiratorie, cu o scurta pauza intre ele
- se asculta in zona manubriului sternal.

10
Zgomotul laringo-traheal (Suflul tubar fiziologic)
- reuneste zgomotele produse de trecerea aerului prin conductele aeriene mari (zg traheal si cele
bronsice)
- sediul ascultatiei:
o anterior:
• zona traheala
• portiunea superioara a sternului
o posterior:
• zona interscapulara la nivelul primelor 4 vertebre toracale
- este patologic daca se asculta in oricare alta zona periferica.

Zgomotele bronhoveziculare
- caracter intermediar (intre zg bronsice si veziculare)
- intensitate moderata
- tonalitate medie
- componenta inspiratorie = expiratorie
- sediul ascultatiei:
o anterior – spatiul I si II i-costal
o posterior – interscapular
• pe zona de proiectie a bifurcatiei traheei si bronsiilor principale.

Murmurul vezicular
- intensitate mica
- tonalitate joasa
- se asculta pe cea mai mare parte a campurilor pulmonare
- componenta inspiratorie – e mai lunga decat cea expiratorie
- expirul – mai putin intens, adesea inaudibil.

Caracteristica Zg traheal Zg bronsice Zg bronho- Murmurul

vezicular vezicular
Intensitate F mare Mare Moderata Mica
Tonalitate F inalta Inalta Moderata Joasa
Raport inspir/ 1:1 1:3 1:1 3:1
expir
Descriere Aspru Tubular Freamat Murmur
Localizare Traheea e-toracica Manubriu Bronhii principale Ariile pulmonare

Ascultatia tusei si vocii

Ascultatia tusei
- poate evidentia modificari particulare unor afectiuni.

Ascultatia vocii
- se asculta vocea sonora (normala) si vocea şoptită (afonă)

11
 o vocea sonora, in conditii normale este nedistincta
• in mod normal, la nivelul cutiei toracice, vocea se transmite ca un murmur, fara a se
distinge sunete/ cuvinte
o vocea soptita NU se transmite in mod normal la peretele toracic
- pacientul este rugat sa pronunte cu voce tare un cuvant/ grup de cuvinte (“treizeci si trei”)
- ascultatia se face mai bine direct (cu urechea aplicata pe torace si astupand urechea cealalta) sau
cu stetoscopul
- modificarile vocii apar in conditiile prezentei unui suflu tubar patologic.

Auscultaţia!!!!!
Este metoda prin care se încheie examinarea aparatului respirator, rezultatul
fiind o sumă a modificărilor decelate.
Tehnica auscultaţiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toată
membrana, pacientul fiind în poziţie şezândă sau în ortostatism (dacă starea
pacientului permite), dacă nu, putând fi examinat şi în decubit lateral sau dorsal.
Auscultaţia începe de la vârfuri spre baze, pe toate feţele, pe liniile topografice,
simetric, bilateral.
1.Elemente fiziologice ale auscultaţiei aparatului respirator

12
 Normal în urma auscultaţiei plămânilor se evidenţiază două fenomene
stetacustice diferite după zona de auscultaţie şi anume: suflul tubar fiziologic şi
murmurul vezicular.
Suflul tubar fiziologic ia naştere la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima
strictură şi anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la nivelul
toracelui astfel:
- anterior, la nivelul laringelui, traheei şi sternului
- posterior, la nivelul spaţiului interscapulovertebral (vertebrele T1-T4)
La auscultaţie el are intensitate şi durată mai mare în expir, tonalitatea este
mai joasă şi depinde mult de amplitudinea mişcărilor respiratorii.
Murmurul vezicular ia naştere la nivelul bronhiolelor terminale şi alveolelor,
unde se află a doua strictură iar aria de auscultaţie va fi în câmpurile pulmonare din
afara zonelor de auscultaţie ale suflului tubar fiziologic. Caracterul său este dulce,
aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare în a doua parte a inspiraţiei, cu durată mai
mare în expir (raport 1/3). Şi intensitatea murmurului vezicular depinde de
amplitudinea mişcărilor respiratorii dar şi de grosimea peretelui toracic şi de
elasticitatea lui.
2. Elemente patologice
Modificările murmurului vezicular constau în modificări ale intensităţii,
tonalităţii şi ale ritmicităţii.
A. Modificarea intensităţii murmurului vezicular
1.accentuarea m.v.sau aşa zisa respiraţie înăsprită apare în:
- instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii
- procese de condensare cu bronşie liberă (pneumonie bacteriană, tumoră
pulmonară); aceste procese realizează şi un proces de relaxare a
parenchimului în vecinătatea procesului respectiv
2. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilaterală sau bilaterală iar
intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a lungul evoluţiei.
• Prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacienţi taraţi, caşectici
sau din contră la obezi
• În prezenţa unor procese patologice parietale: fracturi costale,
deformări toracice, zona zoster, etc.
• Afectări ale diafragmului: peritonită, ascită, nevralgii intercostale
bazale sau paralizii
• Prin obstrucţia căilor respiratorii superioare în caz de obstacol
intrinsec (neoplasm laringian, corpi străini, crup difteric, polipi) sau
în caz de compresiune extrinsecă ( tumori sau adenopatii
mediastinale, guşă plonjantă)
• Prin obstrucţia căilor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar,
astm bronşic în criză, neoplasme pulmonare

13
 • Procese de condensare pulmonară cu bronşie obstruată ce determină
atelectazie
• Interpunerea între peretele toracic şi parenchim a lichidului
(pleurezii), a unor procese solide (simfize, aderenţe, tumori) sau a
aerului (pneumotorax)

B. Modificări ale tonalităţii murmurului vezicular apare sub forma respiraţiei

suflante în caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacteriană, bronho-pneumonie, TBC
pulmonar
C. Modificări ale ritmului murmurului vezicular apar în procese cu expir
prelungit caracteristic pentru: astm bronşic, bronşită cronică, cord pulmonar,etc.

Modificări ale suflului tubar

Suflul tubar patologic
Apariţia unui suflu tubar în afara zonelor fiziologice de auscultaţie semnifică
prezenţa unui proces de condensare a parenchimului pulmonar (prezenţa de exsudat
sau tumoră) situat aproape de peretele toracic şi are bronşie permeabilă.
Acest suflu apare în caz de: pneumonie francă lobară, neoplasm pulmonar,
infarct pulmonar, abces pulmonar, tuberculoză pulmonară, etc.
Suflul cavitar
In unele situaţii patologice, în parenchimul pulmonar se formează o cavitate
prin drenajul procesului prin bronşia liberă. Dacă acestă cavitate formată este situată
aproape de perete, dacă are un diametru peste 5-6 cm, ea va juca rolul unei cutii de
rezonanţă care va amplifica vibraţiile transmise. Acest suflu apare în ambii timpi ai
respiraţiei, are o tonalitate joasă şi o intensitate mai mare.
El se aude în: chist sau abces evacuat, cavernă TBC, focar mare de
bronşiectazie, neoplasm excavat.Dacă cavitatea depăşeşte 6 cm. Şi e aproape de
perete, suflul se amplifică ca şi intensitate şi capătă o rezonanţă amforică, devenind
suflu amforic.

Zgomote respiratorii supraadăugate

La auscultaţia plămânului, în afara modificărilor suhlului tubar şi a m.v. se

pot auzi şi alte zgomote , care ţin de pleură - frecătura pleurală şi altele, care ţin de
alveole sau bronşii, numite raluri.
Frecătura pleurală – apare atunci când se produce inflamaţia foiţelor pleurale şi
apare un exsudat fibrinos. Apare în ambii timpi ai respiraţiei, cu caracter mai aspru,
neinfluenţat de tuse dar influenţat de apăsarea cu stetoscopul şi dispare în apnee.
Apare în faza de debut a unei pleurezii şi la rezorbţia ei, în aderenţe pleurale.
Ralurile

14
 Ralurile apar datorită faptului că la nivelul căilor respiratorii, a alveolelor sau
căilor se dezvoltă procese inflamatorii de cauze diferite: virale, bacteriene, micotice
sau toxice , ceea ce determină inflamaţia mucoasei bronşice cu edem şi hipersecreţie
de mucus. Acestea produc formarea de travee de mucus sau stenozări ale căilor cu
apariţia de raluri bronşice: sibilante şi ronflante. Aceste raluri sunt denumita raluri
uscate.
Ralurile sibilante se formează la nivelul bronşiilor de calibru mijlociu, au un
timbru muzical şi tonalitate înaltă şi se aud atât în inspir cât şi în expir.
Ralurile ronflante iau naştere în bronşiile mari şi trahee, au tonalitate joasă, se
aud în ambii timpi ai respiraţiei şi se aud ca un sforăit.
Aceste raluri apar în afectările bronşice: bronşite caute şi cronice, astm
bronşic, bronşiectazii, emfizem pulmonar.
Dacă inflamaţia este însoţită şi de apariţia unui exsudat fibrinos, aderent de
pereţii alveolari, în inspir acestea se desprind şi dau naştere ralurilor crepitante. In
cazul întinderii inflamaţiei exsudative şi la nivelul bronşiilor terminale, apare nişte
zgomote produse în ambii timpi ai respiraţiei care denumesc ralurile subcrepitante
sau buloase.
Aceste raluri sunt raluri umede.
Ralurile crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe pereţii alveolari în
inspirul profund şi seamănă cu sunetul produs de un pumn de sare aruncată pe plită
sau cu zgomotul produs la călcarea zăpezii prospete sub picioare. Ele au intensitate
maximă la sfârşitul inspirului şi se accentuează după tuse sau apar „în ploaie” după
tuse.
Ele apar în edemul pulmonar acut pe toată aria pulmonaă, invadând plămânul
de jos în sus (în insuficienţa cardiacă stângă acută); în insuficienţa cardiacă stângă
cronică apar ca raluri de stază la baze; în pneumonia bacteriană ( ca o coroană în jurul
suflului tubar);
în infarctul pulmonar, etc.Aceste raluri pot să apară şi la pacienţii gravi, care stau
mult în decubit şi la care alveolele se colabează şi poartă numele de raluri de
decubit.
Ralurile subcrepitante se formează prin spargerea bulelor de aer din lichidul
secreţiilor şi după calibrul bronşiilor unde iau naştere pot fi mari, mijlocii şi mici;
ele se aud în ambii timpi ai respiraţiei şi se modifică după tuse, putând chiar să
dispară. Apar în: bronhopneumonie, pneumonii în faza de vindecare, TBC
pulmonar, supuraţii pulmonare, edem pulmonar acut,etc.
Ralurile cavernoase sunt o varietate de raluri buloase, cu intensitate mare,
tonalitate joasă, gravă, care se aud în ambii timpi respiratori şi iau naştere în caz de
caverne sau cavităţi mari, cu bronşie liberă. Apar în: TBC excavat, chist hidatic sau
abces pulmonar evacuat, focar mare de bronşiectazie drenat, etc.

Atitudini in afectiuni neurologice si

15
Semne meningeale

16
17
18
19
Clonusul

Definitie
= o serie neintrerupta de contractii (vibratii) cu ritm regulat ce intereseaza un muschi al
carui tendon este supus unei tensiuni constante.

Evidentierea clonusului achilean (clonusul picioruluil/ plantar)

- este o manifestare a leziunilor piramidale
- se realizeaza flexia dorsala accentuata a piciorului (se obtine mentinand o
presiune regulata, energica pe fata plantara a piciorului aflat in flexie dorsala)
- daca piciorul este mentinut in aceasta pozitie:
o se poate evidentia o contractie ritmica a musculaturii gambiere
• este declansat un reflex miotatic de contractie si relaxare a
tricepsului sural, in secuse succesive
o mai mult de 3 contractii de acest tip = constituie un aspect patologic.
Inhibitia periodica a contractiei ia nastere in organele tendinoase Golgi.

Evidentierea clonusului rotulian

- pacientul se afla in decubit dorsal cu membrele inferioare intinse
- se actioneaza asupra rotulei :
o deplasarea accentuata a acesteia in sens caudal (sagital) (se prinde rotula si
ise imprima o miscare de sus in jos = cranio-caudal, prin apasare energica a
marginii superioare a patelei in sens distal)
- se poate evidentia o contractie ritmica (contractii si decontractii succesive si
rapide) a cvadricepsului = reprezinta intotdeauna un aspect patologic
- este o manifestare a leziunilor piramidale (denota o leziune superior de L2).

20
21
22
23
EXAMENUL VENELOR

Sist venos superficial

- poate fi examinat clinic.
Sist venos profound
- datele sunt indirect
- necesita explorari paraclinice.
Examinare:
- inspectie
- mai putin: palpare, auscultatie.
o Gradul de umplere al venelor
o Prezenta circulatiei colaterale/ altor retele venoase anormale
o Vene cu aspect patologic
o Pulsul venos.
Venele superficiale
- N:
o deseneaza o retea vizibila subcutanat, albastruie
o usor depresibile
o daca un segment venos se goleste de sange si se comprima la ambele
capete → se va umple doar la indepartarea compresiunii in extremitatea
distala (nu din cea proximala)
- sunt mai evidente la:
o barbati
o varstnici
o cei slabi.
Gradul de umplere al venelor
= variabil
- pot fi goale: aspect de santuri pe tegumente
- turgide (frecvent)/ pline → scurgere dificila a sangelui
o turgescenta localizata :
• obstructii venoase – in zona proximala a unui segment prin
tromboza/ compresie extrinseca
o turgescenta generalizata :
• ICD.
• se apreciza bine la niv. venelor jugulare
o pacient culcat, cu trunchiul ridicat la 30° fata de
orizontala
o planul AD se considera a fi situat la unirea 1/3 post
cu 1/3 medie a toracelui
o N: venele jugulare sunt turgide cel mult 1-2 cm
deasupra claviculei
o > 2 cm : sugereaza
• IC
• Obstructia VCS

24
 o Se poate aprecia niv. PVC daca se ridica MS si se
masoara distanta pe verticala intre niv max al v.
jugulare si planul AD
o Distanta sugereaza in cmH2O – nivelul PVC
o Se poate aprecia si in functie de distanta pe care se
vizualizeaza:
• Grd I – pana la marg post a ms. SCM
• Grd II – pana la marg ant a ms. SCM
• Grd III – pana la unghiul mandibulei
(gonion).
Circulatia colaterala venoasa
= dezvoltarea unei retele venoase intre 2 teritorii venoase mari
= cauza: obstructia partiala/ totala a unui trunchi venos (VCS, VCI, vena porta)
1. Circulatia colaterala de tip cavo-cav superior
- in obstructia VCS (tz, compresiune, invazie neo)
2. Circulatia colaterala de tip cavo-cav inferior
- in compresiuni prin formatiuni intraabdominale/ in micul bazin
- se evidentiaza pe flancuri si partile laterale ale toracelui
3. Circulatia colaterala de tip porto-cav
- in hipoplazia de vena porta si persistenta permeabilitatii venei ombilicale
- dilatarea venelor periombilicale si epigastrice, cu dispozitie radiara (“cap
de meduza”)
o in ciroza Cruveilhier-Baumgarten
o uneori se asculta la nivelul venelor dilatate: suflu
venos continuu, de intensitate mica si frecventa
joasa
4. Circulatia colaterala profunda de tip porto-cav superior si inferior
- in hipertensiunea portala
- se dezvolta varice esofagiene, hemoroidale si anastomoza intre venele
renale si plexul venos retroperitoneal.

Probe clinice de explorare a permeabilitatii venoase

Proba Trendelenburg

- studiaza competenta venelor superficiale, profunde si comunicantelor

- pacientul in decubit dorsal isi ridica m. inf. la verticala pentru a goli venele
- se aplica un garou in 1/3 medie a coapsei pt a comprima safena interna
- examinatorul efectueaza a 2-a compresie la nivelul crosei safenei externe – prin
apasare cu policele in spatiul popliteu, deasupra interliniului articular, extern de linia
mediana
- pacientul este ridicat in ortostatism, cu mentinerea compresiunilor timp de 15 sec
- N: venele superficiale NU se umplu cu sange
- daca venele perforante/ profunde sunt incompetente – venele superficiale se umplu
sub garou
- se da drumul apoi la garou

25
 o in insuficienta venei safene, venele superficiale se umplu rapid
o umplerea venoasa sub compresiune – indica incompetenta
venelor perforante
- daca se decomprima numai safena externa, cu mentinerea compresiunii pe safena
interna – se poate aprecia competenta safenei externe.

Proba Perthes
- pacientul este in ortostatism
- i se aplica un garou la radacina coapsei
- apoi face 20 genuflexiuni/ merge 1 min
- daca varicele dispar → perforantele si venele profunde sunt
competente

- daca se maresc de volum si apare durerea → ele sunt incompetente.

Teste pentru permeabilitatea venelor profunde

Compresiunea cu un bandaj elastic

- daca este bine tolerata circulatia ven. profunda este buna
- daca apare durerea → exista insuficienta venoasa profunda
Se comprima safena interna prin aplicarea unui garou in 1/3 inf a coapsei
- apoi pacientul mentine m. inf. in pozitie verticala
- daca venele profunde si comunicantele sunt permeabile → venele
superficiale se vor goli
Proba Schwartz-Heyardal
- apreciaza competenta safenei interne
- indexul si mediusul se aplica pe venele varicoase de la gamba
- cu indexul celeilalte maini se percuta crosa safenei
- perceperea vibratiilor la nivelul varicelor → incompetenta safenei
interne.

Insuficienta venoasa cronica – Clasificarea CEAP

C0 – nu exista semne vizibile/ palpabile

C1 – telangiectazii, vene varicoase superficiale
C2 – vene varicoase tipice
C3 – varice + edem al m. inf., predominant vesperal, dupa ortostatism
C4 – C3 + dermita pigmentara, eczema paravaricoase
C5 – ulcer varicose cicatrizat
C6 – 1/mai multe ulcere varicoase active

26
Mana in Artrita reumatoida cronica (Poliartrita reumatoida PR)

- simptom initial: durere progresiva, mai ales nocturna

o insotita de redoare matinala
o urmata de tumefiere articulara (cu durata de cel putin 6 sapt)
- ulterior apar tumefactii si ingrosari ale:
o AMCF (deseori, sunt afectate simultan si simetric) si
o AIFP (apect fusiform) – prin sinovita articulatiei.
In timp, distructia osteocartilaginoasa, laxitatea articulara, modificarile pozitionale
consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilor (forma in M, in
‘butoniera’, deviatia ulnara). Simultan sinovitei si tendinitei, se pierde capacitatea de
prehensiune digito-palmara. AIFD sunt adesea indemne.
- Deviatia cubitala a mainii – in special a ultimelor 3 degete
- Atrofia muschilor interososi
- Deformatia in ‘gat de labada’
o hiperextensia AIFP si
o fixarea in flexie a AIFD
- Deformare in ‘butoniera’ (secundar sinovitei → ruperea tendonului extensorului
comun al degetelor la locul de insertie pe cea de-a 2-a falanga)
o fixarea in flexie a AIFP
o hiperextensia AIFD
- Policele in ‘baioneta’
o fixare in extensie a AMCF
o fixarea in flexie a AIF
- sau Policele in ‘Z’
o flexia AMCF
o hiperextensiaAIF
- Noduli reumatoizi – durerosi, la niv AMCF.

27
 Manevre de elongatie a sciaticului

Manevra Lasegue
= cel mai fidel si pretios
- bolnavul se afla in decubit dorsal, cu membrele inferioare intinse
- examinatorul ridica (pasiv) membrul inferior, sustinand fata posterioara a
segmentului gambier si aducand coapsa pasiv in flexie cu genunchiul extins
o pana bolnavul sesizeaza aparitia durerii (test pozitiv)
• se noteaza unghiul aparitiei durerii
• se noteaza localizarea durerii
- N: extensia este de 90º
- in raport cu intensitatea fenomenelor inflamatorii radiculare, durerea apare la
unghiuri diferite:
o imediat dupa ridicarea calcaiului, in formele hiperalgice
o la un unghi de 45º facut de coapsa pe bazin in formele moderate.
Semnul Lasegue controlateral
o uneori, in formele severe de sciatica, ridicarea in aceleasi conditii a
membrului sanatos determina durere de partea bolnava.
Testul Bragard
- dorsiflexia ferma a piciorului accentueaza durerea dintr-o suferinta a nervului
sciatic/ in iritatia radacinii nervoase
- se efectueaza in momentul apartitie durerii prin manevra Lasegue.

Semnul Bonnet
- test util pentru diagnosticul radiculopatiei de nerv sciatic
- este similar semnului Lasegue
- adductia fortata a coapsei cu rotatie interna produce durere.

-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-
Semnul Sicard
- cu pacientul in decubit dorsal si membrele inferioare perfect extinse
- examinatorul ridica membrul inferior exact pana in punctul ce produce durere
- apoi, se face dorsiflexia halucelui
- semnul este prezent cand aceasta actiune determina durere pe sciatic, indicand o
radiculopatie sciatica.

Semnul Turyn
- testul este realizat cu pacientul in pozitie de decubit dorsal cu ambele membre
inferioare in extensie
- daca dorsiflexia halucelui determina durere la nivelul regiunii fesiere → semnul
este pozitiv si indica o radiculopatie sciatica..

28
NISTAGMUSUL

- oscilatia involuntara lenta a globului ocular intr-o anumita directie, urmata de o

oscilatie involuntara rapida de corectie in directie opusa.
- conventional, descrierea nistagmusului se face dupa directia oscilatiei rapide.
Pot fi descrise urmatoarele tipuri de nistagmus:
- nistagmusul fiziologic (optochinetic): poate fi observat la subiectii ce
privesc pe fereastra unui tren in miscare
- nistagmusul periferic: consecinta unor disfunctii ale:
o sistemului vestibular al urechii interne
o nucleului nv. cranian VIII
o nv. cranian VIII propriu-zis.
- nistagmusul central: consecinta unor disfunctii:
o la nivelul conexiunilor vestibulare centrale
o la nivel cerebelos

- nistagmusul retinian: consecinta incapacitatii de focalizare a privirii.

PROTOCOL de EXAMINARE

Pacientul este rugat sa urmareasca degetul medicului cu ambii ochi.

Degetul medicului va fi miscat in directie ascendenta, descendenta si laterala. Degetul
trebuie mentinut o perioada scurta de timp in fiecare dintre directiile testate, intr-o pozitie
din care pacientul sa il poata vizualiza cu ambii ochi.
Se va urmari identificarea prezentei nistagmusului, tinand cont de urmatoarele aspecte:
• oscilatiile sunt simetrice si au aceeasi viteza (lenta) in ambele directii
(nistagmus pendular) sau exista o faza de oscilatie rapida intr-o directie si
o faza de oscilatie lenta in cealalta directie (nistagmus clonic)
• directia fazei de oscilatie rapida este :
▪ in plan orizontal
▪ in plan vertical
▪ in sens rotator
• pozitia globului ocular in care apare nistagmusul si pozitia in care are
caracterul cel mai pronuntat
• daca apare in privirea relaxata (de gradul al 2-lea) sau daca faza rapida
apare cand privirea nu este orientata inainte (de gradul al 3-lea)
• daca ochiul in abductie este mai afectat decat ochiul in adductie
• daca apare strict intr-o singura directie
• daca apare la privirea in punct fix, in mai multe directii (nistagmus
multidirectional la privirea fixa).
Pentru a putea stabili caracterul central sau periferic al nistagmusului, trebuie clarificate
urmatoarele aspecte:
c. daca nistagmusul persista sau diminueaza dupa o perioada de timp (fatigabilitate)
d. daca se asociaza cu senzatie de vertij
e. daca se amelioreaza in privirea fixa.
29
Greseli uzuale
- in punctele extreme ale privirii laterale pot fi evidentiate 1 sa 2 oscilatii
nistagmoide
- medicul tb sa se asigure ca obiectul-tinta ramane in campul vederii binoculare a
pacientului
- daca examinarea releva nistagmus – se impune repetarea examinarii
- nistagmusul real apare nu numai in punctele extreme ale privirii laterale.
Testul clinic utilizat pentru identificarea nistagmusului optochinetic (OCN)

- se foloseste un cilindru striat care este rotit intr-o anumita directie in fata
pacientului
- testul este pozitiv daca produce nistagmus in sens opus directiei de rotire a
cilindrului
- testul este util si in cazul pacientilor cu cecitate isterica.

Testele clinice pentru dg vertijului pozitional benign sunt descrise la Cap.12.

REZULTATELE EXAMINARII

Se va clarifica daca este vorba despre nistagmus central sau periferic.

NISTAGMUS CENTRAL versus NISTAGMUS PERIFERIC

Persistenţă Fatigabilitate Vertij asociat Diminuarea in
oscilaţiilor privirea fixă
Nistagmus + - - -
central
Nistagmus - + + +
periferic

Nistagmusul periferic NU se asociaza cu alte anomalii de dinamica oculara si are, de

regula, o componenta rotatorie.

Pentru cultura generala!!!

INTERPRETAREA REZULTATELOR EXAMINARII

- Oscilatii nistagmoide: au caracter fiziologic.

- Nistagmus pendular: incapacitatea de a privi in punct fix
d. congenital
e. poate fi intalnit si la mineri.
2. Nistagmus rotator (sau la miscari de rotatie)
- forma pura este intotdeauna centrala;
- forma de nistagmus orizontal periferic are, de regula, si o componenta
rotatorie.
3. Nistagmus vertical (rar intalnit): indica o afectiune a trunchiului cerebral

30
 - daca bate in sus: indica o leziune in segmentele superioare ale trunchiului
cerebral
C. cauze frecvente:
- afectiunile demielinizante
- AVC
- encefalopatia Wernicke.
- daca bate in jos: indica o leziune la nivelul jonctiunii bulbo-spinale
• cauze frecvente:
D. malformatia Arnold-Chiari
E. siringobulbia
F. afectiunile demielinizante.
- Nistagmus orizontal (frecvent intalnit)
o Nistagmus disociat:
- afecteaza mult mai pregnant ochiul in abductie comparativ cu
ochiul in adductie
- cauze frecvente:
- scleroza multipla
- boala cerebrovasculara.
o Nistagmus multidirectional la privirea fixa
• nistagmus la privirea in punct fix
- se manifesta in cel putin 2 directii
- este intotdeauna central – cerebelos sau vestibular
o Nistagmus unidirectional
• nistagmus orizontal de gradul al 2-lea/ al 3-lea, de regula de tip
central
• tipul periferic se asociaza cu vertij sever
• nistagmusul de tip orizontal si de gradul intai poate fi central/
periferic:
o forma periferica: sdr vestibulare periferice
▪ nevrite vestibulare
▪ boala Meniere
▪ leziuni vasculare
o forma centrala:
• sdr cerebelos unilateral
• sdr vestibular central unilateral.

31
Percutia toracelui

- permite aprecierea:
o prezentei aerului
o continutului lichidian/ solid in tesuturile subiacente zonei care se percuta
prin producerea de vibratii
- percutia poate fi:
o directa
- se realizeaza fara interpunerea unui deget
- se efectueaza cu ultimele 4 degete direct pe suprafata examinata
o mediata (indirecta)
- se foloseste mediusul mainii stangi ca plesimetru
- palma stanga este lipita de torace
- cu mediusul mainii drepte se percuta pe falanga mijlocie a mediusului
mainii stangi
- pentru o percutie corecta, articulatia pumnului drept trebuie sa fie flexibila,
iar palma stanga sa fie ferm aplicata pe suprafata care se percuta
- se realizeaza in aceeasi succesiune ca inspectia si palparea
o se percuta toracele posterior
- bilateral, simetric
- de sus in jos
o apoi un hemitorace lateral pana in axila
o ulterior hemitoracele controlateral pana in axila
o percutia fetei anterioare a toracelui se efectueaza cu bolnavul culcat/ sezand.

Tipuri de sunete obtinute la percutie

Sunetul Intensitate Tonalitate Durata Localizare

Matitate elastica Mica Inalta Scurta Coapsa
Matitate dura Medie Medie Medie Ficat
Sonoritate Mare Joasa Lunga Plaman normal
Hipersonoritate Foarte mare Foarte joasa Foarte lunga Normal : absenta
Timpanism Mare Inalta Variabila Camera cu aer a
stomacului

Percutia toracelui posterior

- incepe din fosele supraspinoase

o se delimiteaza 2 zone de sonoritate de 5 cm latime (benzile Kronig) – corespund
varfurilor pulmonare
- se continua percutia in zonele interscapulovertebrale, bilateral
- apoi la bazele pulmonare, intern si extern
- zonele scapulare NU se percuta (se interpune masa musculara si osoase ce dau sunet mat)
- limita inferioara a sonoritatii pulmonare
- coboara normal
- in inspir cu 1 cm

32
 - in inspir fortat cu 4 cm
- diferenta inspir-expir = 6 cm (manevra Hirtz)
Zona laterala a hemitoracelui
- se percuta pana la varful axilei.

Percutia toracelui anterior

- se incepe de la fosele supraclaviculare

- apoi pe fiecare spatiu intercostal, pe linia medioclaviculara
- limita inferioara a plamanului
o drept – la nivelul C6 pe linia medioclaviculara
o stang – din spatiul IV incepe matitatea cardiaca, iar sub ea, in dreptul C7-C8 este
hipersonoritatea data de camera cu aer a stomacului.

Hipersonoritatea pulmonara (Tmpanism)

- accentuarea sonoritatii pulmonare N
o e consecinta hiperinflatiei cu aer a plamanilor
o caracter:
- generalizat: emfizem (dispare matitatea cardiaca; coboara zona de matitate
hepatica)
- localizat:
o sd. Mac Leod (hipoplazia art. pulm.si emfizem de aceeasi parte)
o in vecinatatea sd de condensare pulmonara – prin hiperventilatie
compensatorie = skodism
o in caz de cavitati superficiale (caverna/ abces evacuate) cu diam > 3cm
• caverne > 6 cm: sunet timpanic cu timbru metalic
• caverne mari cu bronsie de drenaj mica: zgomot sacadat (de ‘oala
sparta’)
o in pneumotorax: hipersonoritate timpanica.

Matitatea (Submatitatea)
• apare in conditiile disparitiei aerului intr-o zona pulmonara/
• prin interpunerea unui obstacol intre plaman si peretele toracic
• se intalneste in:
- sd de condensare pulmonara: pneumonii, infarcte pulmonare, atelectazii (matitate
elastica)
- staza pulmonara din insuficienta cardiaca (submatitate bazal bilateral/ dreapta)
- afect pulm: bronhopneumonii, fibroze, MTS pulm
- pleurezia marii cavitati:
o matitate la baza toracelui: dupa acumulare a > 400 ml
o la 500 – 2.000 ml: matitate absoluta
- delimitata superior de o linie (curba lui Damoiseau) :
o posterior:parabolica ascendenta (de la linia spinoasa la linia
axilara posterioara)
o anterior: linia coboara spre linia medioclaviculara

- matitate dura, neelastica

33
 - intre curba lui Damoiseau si coloana vertebrala:
o triunghi de submatitate (Δ lui Garland)
- in partea opusa liniei mediane:
- un triunghi de submatitate cu varful superior (Δ lui Grocco-
Rauchfuss) – prin deplasarea mediastinului de partea opusa
o percutia vertebrelor de sub linia lui Damoiseau da matitate =
semnul Signorelli
- in pleureziile mari > 2.000 ml
o limita superioara a matitatii devine orizontala
o Δ lui Garland dispare
o deasupra zonei de matitate se afla o zona de hipersonoritate =
skodism
o pahipleurite: matitate/ submatitate
o relaxarea diafragmatica/ tumora subdiafragmatica: matitate bazal la nivelul unui
hemitorace prin ascensionarea diafragmului.

34
 Proba Romberg

- pacient in ortostatism
- picioarele apropiate, cu varfurile picioarelor si calcaiele lipite
- este rugat sa inchida ochii
- medicul sta in dreapta pacientului, fiind gata ca in caz de dezechilibru sa-i spuna
sa deschida ochii imediat, si sa-l sustina, redresandu-i pozitia
- proba este pozitiva daca pacientul nu poate sa mentina pozitia:
- leziuni vestibulare: dezechilibrarea apare dupa cateva secunde; directia de
cadere este cea a vestibulului afectat
- leziuni proprioceptive: dezechilibrarea este imediata
- scaderea fortei musculare
- tulburari ale coordonarii agonisti/antagonisti
- tulburari ale sensibilitatii profunde:
- tabes
- polinevrite (pacientul cade pe spate)
o diskinezii cu miscari ample si bruste
o proba este negativa cand pacientul isi poate mentine postura
o in leziuni cerebeloase – pacientul prezinta dezechilibru la micsorarea bazei
de sustinere.

35
Probele de pareza

36
Pulsul

37
• unda palpate la niv arterelor, indusa de activitatea cardiaca
Volumul si caracterele pulsului arterial sunt determinate de:
o volumul-bataie al VS
o viteza de ejectie
o complianta sistemului arterial
o combinatia unde de presiune anterograde – unde reflectate asupra peretelui
arterial la niv circulatiei periferice.
Inregistrare puls carotidian
• metoda mecanografica (sfigmograma carotidiana)
• ofera info asupra morfologiei undei pulsatile
• are o panta ascendenta (anacrota) – prin cresterea presiunii consecutive ejectiei
ventriculare
• urmeaza un varf rotunjit
• apoi o panta descendenta – corespunzatoare diastolei ventriculare
- in portiunea initiala – se inregistreaza o incizura (incizura dicrota) –
corespunde inchiderii Vao
Cercetarea pulsului arterial
- obligatorie in ex clinic al pacientului
- palparea arterelor se face simetric – comprimare pe planuri dure, osoase, cu
policele sau cu degetele 2,3 si 4, la nivelul zonelor fiecarui teritoriu arterial
- arterele carotide NU se palpeaza niciodata simultan.
Caracteristicile pulsului arterial:
o frecventa
• N: 60 – 100 batai/min
• Tahicardia > 100/min
• Bradicardia < 60/min
• variaza in diferite situatii fiziologice/patologice:
- efort fizic, emotii, sarcina → ↑ FC
- stari febrile → ↑ FC; ↑ Tº cu 1 grad → ↑ FC cu 10 – 12 batai/min
- endocardite/ pericardite: FC ↑ mai mult > de ↑ Tº (Tahicardie
relativa)
- miocardite : tahicardie/ bradicardie
- FA/ FlA : exista un deficit de puls – bataile care survin dupa o
diastola scurta nu se mai percep la nivelul pulsului periferic
(datorita volumului-bataie mic).
- regularitatea (ritmicitatea)
- N: pulsul este regulat
- Neregularitati frecvente: FA, Es
- FA: puls complet neregulat, cu frecventa variabila (N/ ↑/ ↓)
o Cu cat frecventa FA este mai mare, cu atat mai putine unde de puls
vor fi percepute periferic comparativ cu frecventa cardiaca centrala
(alura ventriculara) = deficitul de puls este mai mare
• FlA, aritmia atriala haotica: puls neregulat
o

o simetria
o sincronismul
o volumul (amplitudinea)

38
 o tensiunea (duritatea)
o celeritatea (viteza de ascensiune).

Din punct de vedere al formei undei pulsului se observa mai multe modificari, intalnite in
diferite afectiuni:
- pulsul amplu - se intalneste in sindroamele hiperkinetice, care pot sa apara in febra, anemie,
hipertiroidism sau anxietate
- pulsul altus et celer, adica pulsul inalt si rapid, apare in afectiunile in care exista o rezistenta
periferica scazuta, cum ar fi in insuficienta aortica
- pulsul dicrot - sunt prezente doua unde, dintre care cea de-a doua este mai indepartata, se
poate intalni in hipotensiune, care poate sa apara in diferite afectiuni, unele grave cum ar fi
socul, de diferite etiologii, tamponada cardiaca, etc.
- pulsul parvus et tardus in care viteza de ascensiune a undei pulsatiile este mai lenta, de
asemenea amplitudinea este mai mica - se poate intalni in stenoza aortica
- pulsul bisferiens - in care exista doua unde apropiate in sistola se intalneste in
cardiomiopatia obstructiva si in insuficienta aortica severa
- pulsul alternant - in care exista o bataie puternica urmata de o bataie slaba, la distante
regulate, nu se cunoaste mecanismul fiziopatologic, se intalneste in insuficienta cardiaca in
stadiul terminal
- pulsul paradoxal (Kussmaul) - apare datorita faptului ca se accentueaza un fenomen
fiziologic. In mod normal presiunea arteriala scade in inspir, fata de expir cu aproximativ
10mmHg. Acest fapt se intampla pentru ca inspirul creste umplerea ventriculului drept care
duce la o scadere a umplerii ventriculului stang si deci a debitului cardiac, implicit a tensiunii
arteriale. Pulsul paradoxal consta in faptul ca, in unele afectiuni, in inspir pulsul poate sa
dispara. Pulsul paradoxal se poate intalni in: tamponada cardiaca, obezitatea extrema,
pericardita constrictiva, obstructia bronsica severa, trombembolismul pulmonar.

39
Redoarea cefei

- este o contractura reflexa a muschilor spinali, secundara iritatiei meningeale

(mai precis, inflamatia durei mater, care este foarte sensibila, sau a arahnoidei)
- nu este suficienta pentru a afirma diagnosticul de sindrom meningeal
o intrucat se regaseste in multiple contexte infectioase (sindromul Grisel)
- adesea este asociat unui sindrom infectios cu instalare brutala, cu :
B. febra,
C. frison
D. si o bacteriemie adesea asociata.
- se cerceteaza prin :
• semnul Brudzinski : subiectul culcat, se plaseaza mana in spatele capului
flectandu-se gatul anterior. Se noteaza contractura cefei sau durere. Ca
reactie la aceasta manevra, se observa de asemenea flexia coapselor si
genunchilor pacientului.
• Semnul Kernig : flectarea gambei si coapsei subiectului si apoi extensia
genunchiului determina o rezistenta la nivel cervical sau durere.

40
REFLEXELE CUTANATE

Reflexele cutanate abdominale (semn Rosenbach)

• se cerceteaza prin stimularea superficiala a peretelui abdominal (excitarea tegumentelor
abdominale cu un ac bont) de la exterior spre interior
• stimularea induce o contractie limitata a muschilor subiacenti si deplasarea ombilicului
• de fiecare parte se disting 3 niveluri de cercetare a reflexului cutanat:
C. superior: corespunde segmentelor D6-D7 – stimularea latero-mediala, sub rebordul
costal, paralel cu el → contractia partii superioare a dreptului abdominal
D. mijlociu: segmentelor D8-D9 – prin stimularea latero-mediala, pe orizontala ce
trece prin ombilic
E. inferior: segmentelor D10-D12 – prin stimulare latero-mediala, paralel cu arcada
crurala
D. si epigastric D5-D7 – stimularea marginii inferioare a sternului → tractiunea musculaturii
superioare a abdomenului
E. modificarile (diminuare/ abolire) apar in leziuni piramidale.
Reflexul cremasterian
= este obtinut prin stimularea fetei interne a coapsei
= raspunsul este contractia muschiului cremasterian homolateral
= nivelul corespunde segmentului L1 si L2
= abolirea acestor reflexe poate fi observata atunci cand:
- arcul reflex este intrerupt/
- actiunea facilitanta a fasciculului piramidal nu se mai exercita.

Reflexul cutanat plantar (L5-S2)

o se cerceteaza parcurgand cu un varf bont marginea externa a piciorului
• se pleaca de la calcai
• si se ajunge la baza degetului V
• apoi la haluce
o raspunsul normal imbraca forma unei adanciri a boltii plantare cu flexia plantara a
degetelor (prin contractia muschilor plantari)
o nivelul sau corespunde la S1-S2
o adaptarea acestui raspuns este supusa maturizarii caii piramidale;
- pana la varsta de 2 ani, raspunsul normal este: retragerea m. inf. cu extensia
halucelui.
o pe plan fiziologic, are semnificatia unei schitari a reflexului de aparare
o este abolit in leziuni tronculare/ radiculare/ medulare.

Semnul Babinski
- este raspunsul patologic al reflexului cutanat plantar
- se traduce prin extensia lenta si maiestuoasa a halucelui, asociata adesea cu
spatierea in evantai a celorlalte degete si cu o schitare a unei tensiuni a fasciei lata
- un raspuns avand o semnificatie analoga (echivalenţe) poate fi obtinut prin:
- percutia fetei interne a tibiei (Oppenheim)
- ciupirea tendonului lui Ahile (Gordon)

41
 - este :
- intalnit la sugari si copii < 6 luni
- martorul fidel al unei atingeri piramidale.
o Echivalente Babinski:
- Semnul Oppenheim: compresiunea cu deplasare cranio-caudala a fetei
anterioare a tibiei
- Semnul Gordon: compresiunea musculaturii gambiere
- Semnul Schaeffer: ciupirea tendonului achilean
- Semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului, submaleolar
- Semnul Poussepp
- Semnul Gonda
- Semnul Chiliman

Reflexele de aparare
- sunt observate in leziuni destul de severe care produc alterarea grava si de maniera
bilaterala a controlului exercitat de caile descendente
- constau intr-o tripla flexie a m. inf. stimulat cu extensia m. inf. controlateral
- multiple stimulari, ce nu sunt neaparat nociceptive, pot fi eficace
- zona reflexogena se poate extinde pana la radacina membrului si sa se prelungeasca pe
trunchi, pana la limita inferioara a leziunii
- in dezvoltarea sa extrema, reflectivitatea de aparare rezulta intr-o retractie tripla
permanenta (paraplegie in flexie numita cutaneo-reflexa)

REFLEXE ‘ARHAICE’
Aceste reflexe, in mod normal inhibate de teleencefal, pot reapare cu ocazia unei afectari a
emisferelor cerebrale ce poate fi localizata in special frontal, sau difuz.

Reflexul palmo-mentonier (Marinescu -Radovici)

= este o contractie brusca a muschilor barbiei homolateral ca raspuns la stimularea energica a
palmei (eminenta tenara)
= apare in:
- leziunile piramidale
- sd. pseudobulbare
- ateroscleroza avansata.

REFLEXE de AUTOMATISM MEDULAR

Reflexul de tripla
o inteparea plantei → miscari involuntare:
• flexia dorsala a piciorului pe gamba
• flexia gambei pe coapsa
• flexia coapsei pe bazin
o acest reflex stabileste limita inferioara a leziunilor medulare
• e precizata de teritoriul radicular pana la care stimularea cu acul declanseaza
reflexul.
Reflexe de extensie incrucisata
Reflexul de masa

42
Reflexul homolateral de extensie (ipsilateral)
Reflexul de mers Sherrington
Clonusul rotulian
Clonusul plantar

43
ROT

44
45
46
47
48
Tipuri particulare de dispnee

Respiratia Cheyne-Stokes (respiratia periodica)

• cresteri progresive ale amplitudinii respiratorii (polipnee), apoi descrestere
progresiva, urmata de apnee de durata variabila (10-20 sec), apoi se reia ciclul
respirator
• cauza: dereglarea sensibilitatii centrului respirator pontin
• apare uneori la NN si batrani aparent sanatosi
• in IC stg si globala
• in leziuni cerebrale (T, hemoragii, ATS cerebrala, AVC)
• in uremie
• in administrarea de droguri deprimante ale respiratiei (opiacee, benzodiazepinice).

Respiratia Kussmaul
o respiratie ampla, in 4 timpi:
o inspir – pauza – expir – pauza
o miscarile respiratorii = profunde si zgomotoase
o in acidozele metabolice
• cetoacidoza din DZ
• acidoza din IRC decompensata (stadiul uremic)
o in intoxicatia salicilica
o in intoxicatia cu alcool metilic

Respiratia Biot
• respiratie neregulata, cu perioade lungi de apnee (5-30 sec)
• in stari agonice, in leziuni cerebrale (tumori, hemoragii), meningite, septicemii

Apneea
= oprirea respiratiei
= apare in stopul cardiac

49
 Tromboza venoasa profunda (TVP)

TVP la nivelul m. inf.:

4. se manifesta initial prin:
- durere, cu localizare distala/ proximala/ generalizata, in functie de sediul
obstructiei/ anumite miscari/ manevre ce contribuie la accentuarea durerii:
o tuse
o stranut (manevra Louvel)
o manevra Valsalva
o compresia manuala a gambei (semnul Mozes) proximal si distal
o compresia gambei cu manseta tensiometrului la aproximativ 150 mmHg
(semnul Lwenberg) – in absenta TVP sunt tolerate fara durere presiuni de
pana la 160-180 mmHg
o prezenta unor puncte dureroase:
o plantar (semnul Payr)
o tibial posterior (semnele Meyer si Putzer)
o anterior
o solear
o popliteu
o inghinal
o flexia dorsala a piciorului → durere in reg. post. a gambei si in reg.
poplitee in tromboza axului venos ileo-popliteu = semnul Homans
o flexia dorsala a piciorului → durere pe fata antero-laterala a gambei in
tromboza venelor tibiale anterioare
o hiperextensia genunchiului → durere in reg. poplitee in tromboza venei
poplitee (semnul Sigg)
5. edem
- edemul discret poate fi detectat la nivelul gambelor si coapselor prin compararea
oscilatiilor provocate de percutia digitala, scurta a unor zone simetrice
- in segmentul edematiat, oscilatiile lipsesc/ sunt reduse
o o diferenta neta (> 1,2 cm la ♀ si > 1,4 cm la ♂) intre circumferinta a 2 zone
simetrice → sugereaza prezenta edemului de partea cu circumferinta mai mare
- alte semne:
- dilatare vicarianta a venelor subcutanate pretibiale (venele de alarma Pratt) – in
tromboza venelor tibiale posterioare
- dilatarea venelor circumflexa si a celor suprapubiene omolaterale si cele
subcutanate ale coapsei – in tromboza venei iliofemurala
- ggl inghinali – pot fi mariti
- hidartroza genunchiului – uneori este primul semn clinic

Clasificarea CEAP
C0 – nu exista semne vizibile sau palpabile
C1 – telangiectazii, vene varicoase superficiale
C2 – vene varicoase tipice
C3 – varice insotite de edem al m. inf., predominant vesperal, dupa ortostatism
C4 – la modificarile anterioare se adauga:

50
 - dermita pigmentara
- eczemele paravaricoase
C5 – ulcer varicos cicatrizat
C6 – 1/mai multe ulcere varicoase

Sindromul PHACES
Phlegmatia coerulea dolens (flebita albastra dureroasa)
Sindromul PHACES, tromboza venoasa profunda, masiva, cu prezenta unuia sau mai multor
trombi la nivelul venelor iliaca, femurala sau poplitee.
Clinic este sugerata de:
- eritem,
- caldura,
- inflamatie,
- durere unilaterala la nivelul membrului inferior afectat,
- la nivelul caruia se palpeaza cordoanele venoase trombozate.
Ca urmare a stazei sangvine venoase, se produce o dezoxigenare a hemoglobinei, iar zona afectata
devine cianotica si se numeste “inflamatie albastra dureroasa” (lat. “phlegmatia coerulea dolens”).
Semnele si simptomele apar in ore pana la 1-2 zile de la instalarea trombozei. Daca staza este
prelungita si edemul interstitial devine important, acesta comprima capilarele, producand
paloarea membrului afectat: “ inflamatie alba dureroasa” (lat. “phlegmatia alba dolens”).

Diagnosticul
- se confirma prin ecografie Doppler venoasa, RMN, venografie;
- este sugerat clinic de o manevra Homans pozitiva: dorsiflexia piciorului pe gamba cu
articulatia genunchiului in flexie.

51
 EXAMENUL OBIECTIV AL TORACELUI

Pacientul trebuie sa fie dezbracat pana la mijloc

INSPECTIA

Observa pozitia nefortata a pacientului

• pacientul adopta o pozitie si o atitudine normala?

• exista anumite pozitii in care pacientul respira mai usor? Daca DA, incearca sa stabiliesti
care sunt acestea – ORTOPNEEA (in conditiile unor bolilor obstructive bronsice -
BPOC,astm bronsic sau a afectiunilor cardiace ce evolueaza cu staza pulmonara/insuf
cardiaca stg – stenoza mitrala,insuficienta mitrala,CIC)

Ortopnee

sau DECUBITUL LATERAL(in pleurezii). Pacientul foloseste muschii respiratori

accesori? Incearca sa identifici eventualele anomalii de forma a toracelui

- cresterea diametrului AP (in Emfizemul pulmonar) – torace in butoi

- eventualele diformitati ale coloanei (ex scolioza,cifoza) ce pot genera o disfunctie
ventilatorie restrictiva(mai ales scolioza)

- “pectus excavatum” - sternul este infundat

- “pectus carinatum” - sternul este proeminent - “torace de porumbel”

52
 - micsorarea/retractia unui hemitorace – in pahipleuritele severe
Identifica eventualele cicatrici toracice – dupa drenaje pleurale, interventii chirurgicale,
traumatisme

Incearca sa identifici frecventa respiratiilor si tipul de respiratie. Este expirul prelungit?

Frecventa normala: 16 – 18 respiratii pe minut. Expirul este pasiv si are o durata mai mare decat a
inspirului.

Cand frecventa este crescuta – POLIPNEE (ex : in pneumonii,pleurezii). Polipneea se insoteste

de o scadere a amplitudinii respiratiilor.

Cand frecventa scade – BRADIPNEE. Bradipneea poate fi de tip inspirator(in obstructiile cailor
respiratorii superioare – tumor laringiene, edem glotic,etc) sau expirator (in obstructiile cailor
respiratorii distale – in bronsita cronica, astmul bronsic. Stabiliti daca bradipneea expiratorie se
insoteste de WHEEZING.

Identifica TIRAJ – ul (daca exista) – acesta consta in deplasarea spre interior(“aspirarea”) a

spatiilor intercostale si a foselor supraclaviculare in timpul inspirului, datorita faptului ca
presiunea negativa intraalveolara nu poate fi echilibrata de patrunderea aerului in arborele
bronsic datorita obstructiei bronsice. Se va intalni in afectiunile obstructive pulmonare
severe(ex BPOC).

Tipurile de respiratie:

• respiratia de tip abdominal – la copil

• respiratia de tip diafragmatic – normala la barbati
• respiratia de tip costal superior – normala la femei
• respiratia Cheyne Stokes – este o succesiune de cresteri si scaderi progresive ale
amplitudinii si frecventei respiratorii. Aceste perioade au o durata de 20 – 50 secunde si
sunt despartite prin prin perioade de apnee. Poate apare in tumori cerebrale, come, IVS,
administrarea de opiacee.
• Respiratia Kussmaul – consta in miscari respiratorii ample (atat inspirul cat si expirul),
timpii respiratori fiind separati intre ei prin pauze evidente. Se intalneste in acidozele

metabolice.

PALPAREA

53
Permite identificarea si evaluarea

f. vibratiilor vocale
g. frecaturilor pleurale(doar rareori)
h. amplitudinii excursiilor costale
i. pozitiei traheei
j. socului apexian

Evaluarea vibratiilor vocale

Vibratiile vocale iau nastere la nivelul laringelui si se transmit prin arborele bronsic pana la
nivelul peretelui toracelui. Se evalueaza punand palmele in contact cu zona mediana a toracelui
posterior/lateral/anterior si rugand pacientul sa spuna “33”. In figura 1 sunt prezentate zonele in
care se depisteaza vibratiile vocale la nivelul peretelui posterior al toracelui.

Fig 1

Vibratiile vocale pot fi diminuate/accentuate uni/bilateral.

Din punct de vedere clinic acordati o atentie deosebita situatiilor in care exista o diferenta intre
transmiterea amplitudinii vibratiilor vocale intre cele doua hemitorace.

Diminuarea vibratiilor vocale unilateral

- pleurezie
- pahipleurita
- pneumotorax

Accentuarea vibratiilor vocale unilateral

- pneumonie

54
ATENTIE : amplitudinea vibratiilor vocale este influentata de grosimea peretelui toracic
(musculatura,tesut adipos)!

Evaluarea amplitudinii excursiilor costale se realizeaza in modul urmator – posterior, la nivelul

toracelui inferior(coasta X) se plaseaza ambele maini ale examinatorului conform fig 2, fara a
limita miscarile toracelui pacientului. Se roaga pacientul sa efectueze in expir maxim urmat de un
inspir maxim. Urmareste distanta dintre cele doua police precum si distanta cu care se departeaza
fiecare police de linia mediana(linia apofizelor spinoase). Aceasta metoda evidentiaza asimetria
intre excursiile costale ale celor doua hemitorace.

In inspir cele doua police trebuie sa se departeze in mod egal de linia mediana. In conditiile in
care cele doua distante nu sunt egale inseamna ca excursiile costale sunt asimetrice(cauze:
fibroza pulmonara sau pleurala unilaterala, fracturi costale etc).

O alta metoda care evidentiaza diminuarea globala a amplitudinii excursiilor costale( pune astfel in
evidenta o disfunctie ventilatorie) foloseste un metru de croitorie pe care il plasam orizontal in jurul
toracelui pacientului la nivelul apexului cordului(sp V IC pe LMC). Rugam apoi pacientul sa faca
un expir maxim urmat de un inspir maxim si masuram diferenta dintre circumferinta toracelui in
inspir si expir(Indice HIRZ). In mod normal aceasta diferenta trebuie sa fie mai mare de 5 cm.
Scaderea indicelui HIRZ sub 5 cm sugereaza existenta unei disfunctii ventilatorii.

Fig 2
Pozitia traheii se identifica deasupra furculitei sternale – ea trebuie sa se gaseasca la distanta
egala de tendoanele celor doi muschi SCM. Formatiunile tumorale mari din mediastinul superior
vor deplasa traheea modificand distantele fata de muschii SCM.

Socul apexian se identifica in conditii normale in spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara.

Formatiunile tumorale mari din mediastinul inferior (dar si cardiomegalia,HVS) pot deplasa
inafara socul apexian.

55
Daca atat traheea cat si socul apexian sunt normale ca pozitie putem exclude existenta unor
formatiuni tumorale majore in mediastin.

PERCUTIA

Percutia permite aprecierea sonoritatii pulmonare. Percutia poate fi directa/indirecta sau

topografica/comparativa.
Practic, de cele mai multe ori se realizeaza o percutie indirecta a toracelui, folosind mediusul
drept care percuta falanga mijlocie a mediusului stg. Mana stanga a examinatorului este lipita
de toracele pacientului – Fig 3
ATENTIE: mediusul stang trebuie plasat in spatiile intercostale.
In conditii normale percutia indirecta(digitala) a toracelui produce
un sunet sonor.

Fig 3

Percutia toracelui se realizeaza

- posterior – in zona dintre omoplat si coloana vertebrala Fig 4

- lateral – pe linia medio axilara
- anterior – pe liniile medio claviculare(Fig 5). Daca percutia pe linia medioclaviculara
dreapta este deosebit de utila permitand stabilirea limitei superioare a ficatului, percutia
pe linia medioclaviculara stg nu este concludenta deoarece in aceasta regiune se gaseste
cordul care nu permite obtinerea unor informatii clare la percutie.

Fig 4
Fig 5

56
Percutia poate fi :

f. topografica – cand se percuta fiecare hemitorace pornind din partea superioara(posterior,

anterior si lateral - pe linia medioaxilara). Aceasta varianta permite stabilirea limitelor
inferioare ale plamanilor: posterior la spatiul IC X, lateral la spatiul IC VIII iar anterior pe
LMC in sp IC VI (coincide cu limita superioara a ficatului)
g. comparativa – cand se percuta alternativ cele doua hemitorace. Aceasta metoda permite
3. comparatie intre sunetele obtinute la percutia celor doua hemitorace.

Sonoritatea pulmonara poate fi crescuta(hipersonoritate) sau diminuata (submatitate/matitate)

- Hipersonoritate bilaterala – in emfizem pulmonar.

- Hipersonoritate unilaterala – caverne, bule de emfizem superficiale(in general
modificarile de sonoritate sunt destul de dificil de pus in evidenta), pneumotorax.
- Matitate bilaterala – pleurezie bilaterala (lichid in cantitate medie/mare; ATENTIE : desi
radiologic limita superioara a lichidului descrie curba Damoiseau, la percutie limita
superioara a lichidului este orizontala), pahipleurita bilaterala
- Matitate unilaterala – pleurezie cu cantitate medie/mare de lichid, pahipleurita,
hidrototrax

Fig 6

57
Fig 6 prezinta elementele ce apar la percutie intr-o pleurezie cu cantitate medie de lichid

4.matitate – zona hasurata. Limita superioara a zonei de matitate este orizontala la percutie.
5.triunghiul GARLAND – este o zona de matitate triunghiulara situata paravertebral de
partea toracelui afectat.
- triunghiul Grocco Rauchfus– este o zona de matitate triunghiulara situata la baza
plamanului sanatos. Se presupune ca se datoreaza comprimarii parenchimului pulmonar
sanatos de catre revarsatul pleural.

D. Submatitate unilaterala - pneumonie, atelectazie, abces periferic, fibroza pulmonara

ASCULTATIA PULMONARA

In conditii normale se asculta:

- suflul laringo traheal – in zona manubriului sternal si interscapulo-vertebral. Se aude

atat in inspir cat si in expir
- murmurul vezicular - la nivelul toracelui. Se aude in inspir si inceputul expirului.

Ambele tipuri de sunete iau nastere in regiunea laringiana – murmurul vezicular este de fapt
suflul laringo traheal atenuat de transmiterea sa prin parenchimul pulmonar.

Murmurul vezicular poate fi diminuat in

- obezitate
- procesele patologice pleurale – pleurezii, pneumotorax, pahipleurite
- afectiunile ce se insotesc de obstructie bronsica – BPOC, Emfizem pulmonar, AB
In situatiile in care bronsiile parcurg un parenchim dens(condensat) – cum ar fi pneumonii, suflul
laringo traheal se transmite mai bine catre periferie si se va auzi la nivelul toracelui in zone in care
in mod normal nu este audibil, numindu-se SUFLU TUBAR PATOLOGIC(“bronchial
breathing”). Asadar el se va auzi in pneumonii la nivelul zonei in care parenchimul pneumonic
vine in contact cu peretele toracic. Daca, bronsia principala care deserveste parenchimul
pneumonic este obstruata, suflul tubar patologic nu se mai aude.

Zgomotele supraadaugate frecvent intalnite

• crepitante, subcrepitante (“crackles”)

• ronflante, sibilante
• frecatura pleurala
• suflul pleuretic

Crepitantele & Subcrepitantele

In mod clasic se considera ca crepitantele iau nastere in alveola pulmonara iar subcrepitantele in
bronsiolele terminale. Deoarece de multe ori sunt dificil de diferentiat, literatura anglo saxona le
58
incadreaza pe ambele sub denumirea de “crackles” si le subimparte in mici(echivalente cu
crepitantele), medii si mari (echivalente cu subcrepitantele).

G. Crepitantele iau nastere in alveole. Sunt asemanatoare zgomotului produs de frecarea

parului linga ureche. Se aud in inspir fiind produse prin patrunderea aerului in alveola in
care exista o pelicula de lichid.
Vor aparea in procesele patologice care intereseaza alveola – ex:pneumonii
- Subcrepitantele iau nastere in bronsiolele terminale. Sunt asemanatoare cu zgomotul
produs de desprinderea celor doua parti ale unui Velcro. Se aud predominant in inspir.
Vor aparea in procesele patologice care intereseaza bronsiolele terminale – ex Bronsita
cronica

Ronflantele si sibilantele

Iau nastere in bronsiile mari si mijlocii prin antrenarea mucusului din bronsii de catre coloana de
aer. Se aud atat in inspir cat si in expir. Ronflantele seamana cu un sforait iar sibilantele cu
fluieraturi sau suieraturi.
Apar in procesele patologice care intereseaza bronsiile mari si mijlocii – inflamatii care cresc
cantitatea de mucus din bronsii – ex: astmul bronsic, bronsitele acute, acutizarile bronsitelor
cronice.

Frecatura pleurala

Apare prin frecarea celor doua foite pleurale acoperite de fibrina. Se va auzi in afectiunile care
determina inflamatia pleurala(pleurite,pleurezii). In pleurezii, frecatura pleurala va fi audibila
numai in faza de debut a bolii, cand nu exista lichid in pleura. Pe masura ce lichidul se
acumuleaza in pleura, foitele pleurale se departeaza una de alta si frecatura dispare.

Suflul pleuretic

Se aude in pleureziile cu cantitate medie de lichid. Este audibil in zona situata imediat sub limita
superioara a lichidului pleural(curba Damoiseau). In aceasta zona lichidul acumulat in pleura are
o grosime redusa si filtreaza frecventele joase ale murmurului vezicular. Asadar suflul pleuretic
este de fapt murmurul vezicular din care au fost “inlaturate” frecventele joase (retinute de catre
lichidul pleural). Deasupra limitei superioare a lichidului pleural se va auzi murmurul vezicular
nemodificat iar daca vom cobori mai mult sub limita superioara a lichidului pleural suflul
pleuretic va disparea deoarece lichidul pleural avand o grosime mare va retine toate vibratiile
sonore - este vorba de “ abolirea” murmurului vezicular.

ASCULTATIA CORDULUI

59
Focarele de ascultatie cardiaca

1 – FOCARUL AORTIC – parasternal drept, sp II intercostal

2 – FOCARUL PULMONAREI – parasternal stg, sp II intercostal
3 – FOCARUL TRICUSPIDEI – apendicele xifoid si sp III/IV intercostal, parasternal stg 4
– FOCARUL MITRALEI – la apex, spatiul V intercostal pe LMC

Realizeaza ascultatia pacientului in 3 pozitii

- sezand la marginea patului cu toracele aplecat inainte – favorizeaza ascultatia

insuficientei aortice(IA) deoarece in aceasta pozitie gravitatia favorizeaza regurgitarea
sangelui din aorta in VS
- decubit dorsal – este pozitia cea mai comoda pentru ascultatie. Permite o ascultatie buna a
tuturor focarelor
- decubit lateral stang – favorizeaza ascultatia suflurilor mitralei si a CDM (clacmentul de
deschidere a mitralei) deoarece in aceasta pozitie cordul(apexul) are un contact mai bun
cu peretele toracic.

Alte manevre care te pot ajuta:

- apneea post expir – accentueaza suflurile originare in inima stanga datorita faptului ca
mareste intoarcerea venoasa la cordul stg si reduce cantitatea de aer din plamani
apropiind stetoscopul examinatorului de cord
- apneea post inspir(manevra Rivero-Carvalho) – accentueaza suflurile originare in inima
dreapta deoarece mareste intoarcerea venoasa la inima dreapta.
- ridicarea pasiva a membrelor inferioare ale pacientului(in decubit dorsal) – creste
intoarcerea venoasa la inima dreapta
o manevra Valsalva – expir fortat cu glota inchisa. Creste presiunea intratoracica, scade
intoarcerea venoasa la inima dreapta, creste intoarcerea venoasa la inima stg si scade
frecventa cardiaca.
o manevra Handgrip – roaga pacientul sa inchida si sa deschida pumnii rapid in mod
repetat(sau sa rasuceasca un prosop). Manevra creste rezistenta periferica si va accentua
suflurile de regurgitare originare in inima stg (IA si IM)

Ascultatia normala – ZI si ZII

60
Zgomotul I (ZI) - produs de inchiderea valvelor mitrale si tricuspide. Semnifica inceputul sistolei
ventriculare.

Intensitatea ZI variaza in functie de gradul de deschidere a valvelor in momentul inceperii

sistolei. Cu cat valvele vor fi mai “ deschise” cu atat zgomotul produs la inchiderea lor va fi mai
intens.
Altfel spus este o situatie similara cu inchiderea unei usi – cand “trantesti” o usa dintr-o pozitie
larg deschisa zgomotul produs este mult mai intens decat atunci cand “trantesti” o usa
intredeschisa.

Dat fiind faptul ca gradul de “deschidere” al valvelor este invers proportional cu gradul de
umplere al ventriculului este usor de intuit ca intensitatea ZI va fi cu atat mai mare cu gradul de
umplere al ventricului va fi mai redus.

Pentru a exemplifica - intensitatea ZI al unei batai extrasistolice va fi mai mare decat al ZI al

ritmului sinusal deoarece extrasistola va determina contractia ventriculara intr-un moment in
care ventriculul este umplut insuficient, deschiderea valvelor va fi mare iar cursa lor spre
inchidere va fi ampla.

Zgomotul II Z II – produs de inchiderea valvelor aortice si pulmonare. Semnifica inceputul

diastolei ventriculare. Are o componenta aortica A2 si una pulmonara P2(aflate
la o distanta de 0.02 sec una de alta). In mod normal urechea umana nu poate
diferentia cele doua componente si auzim un singur zgomot.

• Dedublarea fiziologica a ZII – este situatia cand putem auzi dinstinct cele doua
componente ale ZII. Se poate auzi in inspir, cand creste cantitatea de sange ce ajunge la
inima dreapta si in consecinta va creste si umplerea VD cu prelungirea sistolei VD si
deplasarea P2. De asemenea in inspir scade umplerea VS cu scurtarea sistolei VS si
aparitia mai “precoce” a componentei A2.

61
- Dedublarea larga a ZII – este situatia cand putem auzi distinct cele doua componente ale
Z2 atat in inspir cat si in expir. Se intalneste in BRD(cand activarea VD si inchiderea
valvelor pulmonare sunt “intarziate” datorita blocului) si in stenoza pulmonara(cand
datorita stenozei, durata ejectiei VD creste)

o Dedublarea fixa a ZII – reprezinta situatia in care cele doua componente ale ZII sunt
audibile separat iar distanta dintre ele (aprox 0.06 sec) nu se modifica cu timpii
respiratori. Aceasta ituatie se intalneste atunci cand distanta dintre A2 si P2 este foarte
mare iar modificarile intoarcerii venoase asociate cu inspirul si expirul nu mai modifica
semnificativ aceasta distanta. Se poate intalni in BRD major.

• Dedublarea paradoxala a ZII – este situatia in care componenta pulmonara P2 precede

componenta aortica A2. Se intalneste in BRS(cand sistola VS are loc dupa cea a VD,
datorita blocului), in SA severa(cand perioada de ajectie a VS este mult prelungita)
precum si la pacientii cu pacemaker ce au plasat electrodul de stimulare in VD(VD se va
contracta inaintea VS).

62
Zgomotele III si IV( ZIII si ZIV)

Zgomotul III – este un zgomot situat la inceputul diastolei ventriculare(protodiastolic)

Este produs de umplerea rapida a VS la inceputul diastolei. O explicatie pentru geneza acestui
zgomot ar fi faptul ca energia cinetica a coloanei de sange ce patrunde in ventricul se
transforma in energie vibratorie.

ZIII se aude in mod frecvent la copii si adolescenti si la aprox 30% din adultii tineri fara a avea o
semnificatie patologica. Dupa varsta de 40 de ani se considera ca ascultarea unui ZIII nu mai este
fiziologica.

ZIII patologic poate fi generat de:

o cresterea fluxului sanguin prin orificiul mitral sau tricuspidian – DSV,DSA, Persistenta
canalului arterial(PCA), Insuficienta mitrala (IM), IT
o dilatarea ventriculara si scaderea compliantei ventriculare – ex: IA, cardiomiopatii
dilatative, insuficienta cardiaca

Cel mai frecvent ascultarea unui ZIII semnifica existenta unui VS dilatat si putin compliant.

Zgomotul IV – este un zgomot situat la sfarsitul sistolei ventriculare(telediastolic) si coincide cu

sistola atriala. Se presupune ca ZIV ia nastere ca urmare a sistolei atriale care pompeaza sangele
intr-un ventricul putin compliant.

ZIV este decelabil mai ales in HTA(cand VS este hipertrofiat si are complianta scazuta) sau in CIC
(peretele ventricular este putin compliant).

63
Asadar ZIV semnifica in general existenta unui VS cu complianta scazuta

In figura de mai jos aveti o reprezentare generala a relatiilor dintre undele ECG, zgomotele
cardiace si elementele revolutiei mecanice a cordului(sistola/diastola mecanica)

64
 EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI

Pentru a realiza o examinare optima abdomenului fiti atenti la urmatoarele :

• pacientul trebuie plasat in decubit dorsal,cu bratele plasate de-a lungul corpului.Roaga pacientul sa
flecteze gambele pe coapse si coapsele pe abdomen.Acest lucru va relaxa musculatura abdominala
facilitand examinarea.
• roaga pacientul sa iti arate pe suprafata abdomenului punctele dureroase.Aceste zone vor fi
examinate ultimele!
• distrage atentia pacientului prin diverse intrebari si conversand cu acesta.
• ai grija ca mainile si stetoscopul tau sa fie incalzite.
• urmareste permanent mimica pacientului pentru a surprinde eventualele grimase provocate de
durere.

INSPECTIA

Examineaza:
1.Forma abdomenului. Este marit global de volum? Daca DA, atunci gandeste-te la
- obezitate
- ascita
- meteorism
- sarcina
Prezinta o deformare localizata? Daca DA,atunci gandeste-te la
• hernii/eventratii post op
k. hernie inghinala
l. hernie epigastrica
m. diastasisul muschilor drepti abd
n. lipoame
o. tumori
p. hepato/splenomegalie
Abdomenul normal este simetric,concav si se deplaseaza lent odata cu miscarile respiratorii.Daca privesti din
profil abdomenul pacientului poti observa uneori pulsatiile aortei la nivelul liniei mediane.

- Tegumentele . La acest nivel pot exista

- cicatrici
- vergeturi(sdr.Cushing)
- circulatie venoasa colaterala : periombilicala/porto-cav/cavo-cav. Sensul circulatiei colaterale poate fi
stabilit in modul urmator: folosind un deget se goleste o vena superficiala, in timp ce cu un alt deget se
impiedica umplerea venei. Se elibereaza apoi vena urmarindu – se sensul umplerii acesteia. In
hipertensiunea portala venele dreneaza radiar pornind de la ombilic.
- eruptii cutanate sau alte leziuni (petesii)
- echimoze localizate in flancuri (semn GRAY TURNER) sau periombilical (semn CULLEN) – in
pancreatita acuta.

3.Ombilicul.Poate fi herniat (ex: ascita in cantitate mare)

4.Suprafata abdomenului. Vei putea observa

- undele peristaltice intestinale.Acestea sunt accentuate in
cazul obstructiilor intestinale.
- pulsatiile aortei abdominale. Acestea sunt accentuate
in cazul anevrismelor aortei abdominale.

65
 ASCULTATIA

ATENTIE : ascultatia se realizeaza inaintea palparii si percutiei deoarece aceste doua manevre pot altera
frecventa zgomotelor intestinale!

Ascultatia abdominala poate identifica trei categorii de zgomote – zgomote intestinale

h. sufluri arteriale/venoase
i. frecaturi
Zgomotele intestinale – ascultatia lor nu se face intr-un punct anume
4. au aspect de “clicuri” sau “garguimente”
5. au o frecventa de 5 – 30/min. Ea poate fi crescuta in
5.1.1. diaree

5.1.1.1. obstructia

intestinala la debut Ea este

scazuta in
5.2.ileus paralitic
5.3.peritonita
ATENTIE : asculta cel putin 2 minute inainte de a afirma absenta zgomotelor intestinale!

De obicei asocierea durerilor colicative cu zgomote intestinale prelungite si cu tonalitate ascutita este
sugestiva pentru obstructia intestinala.

Suflurile arteriale sau venoase

Suflurile arteriale au o componenta sistolica si una diastolica. Sunt produse de obstructiile arteriale
partiale.
Suflurile cu origine la nivelul aortei au intensitate maxima la nivelul liniei mediane in epigastru.
Suflurile cu origine la nivelul arterelor renale au intensitate maxima la nivelul partii superioare a
abdomenului.
Suflurile cu origine la nivelul arterelor iliace au intensitate maxima la nivelul foselor iliace.
Un suflu sistolic audibil la nivel hepatic este sugestiv pentru fluxul sanguin crescut de la nivelul unui
carcinom hepatic.

Suflurile venoase se aud in epigastru si periombilical. Sunt sistolo-diastolice. Sunt generate de

accentuarea circulatiei colaterale porto cave din ciroza hepatica.Sunt rare.

Frecaturile

Sunt relativ rare. Intensitatea lor variaza cu respiratia. Sunt produse de peritoneul inflamat situat pe suprafata
unui organ.Cauzele sunt reprezentate de : tumori, biopsii hepatice recente,infarctul splenic. In cazul
carcinomului hepatic frecatura se poate asocia cu un suflu sistolic hepatic.

PERCUTIA

Percutia abdomenului se face in doua etape:

- percutia orientativa
- percutia speciala a diferitelor organe si formatiuni
patologice(inclusiv lichid de ascita)
Percutia orientativa : abdomenul se percuta in “ cruce” cu scopul de a evalua ariile de timpanism si de
matitate.
In general in ariile centrale ale abdomenului predomina timpanismul datorita aerului din tubul
digestiv.Acest timpanism,spre flancuri, se poate transforma in matitate. Matitatea ce exista in ambele

66
flancuri sugereaza efectuarea unor investigatii suplimentare pentru depistarea unei eventuale ascite. O
matitate suprapubiana poate fi produsa de o vezica sau de un uter marit de volum.

Percutia speciala:

1.PERCUTIA FICATULUI : permite masurarea dimensiunilor verticale ale ficatului.Se efectueaza

pe linia medioclaviculara dreapta si pe linia parasternala dreapta.
Percutia se incepe de sub nivelul ombilicului (intr-o zona de timpanism) si se continua
ascendent identificandu-se limita inferioara a matitatii ficatului. Pentru a identifica limita
superioara a matitatii hepatice percutia se incepe zona de sonoritate pulmonara (pe linia
medioclaviculara dr.) continuandu-se descendent pana se percepe matitatea hepatica.
Dimensiunile ficatului sunt de : 4 – 8 cm pe linia parasternala dreapta
6 – 12 cm pe linia medioclaviculara dreapta ( limita
superioara
a matitatii hepatice fiind in spatiul VI intercostal dr)
8 – 12 cm pe linia axilara antrioara
Matitatea hepatica este marita atunci cand ficatul este marit de volum. Limita superioara a
ficatului poate fi deplasata in jos fara ca dimensiunile matitatii ficatului sa se modifice(ex: in
emfizemul pulmonar).

ATENTIE: # un revarsat pleural drept sau o condensare pulmonara dreapta,daca sunt

adiacente matitatii hepatice, pot creste in mod fals dimensiunile ficatului.
5.1. gazul din colon poate produce o zona de timpanism in hipocondrul
drept, reducand sau mascand complet matitatea hepatica (sdr.CHILAIDITI)

6. de obicei dimensiunile ficatului determinate prin percutie sunt mai

mici decat dimensiunile verticale reale ale ficatului ( determinate prin ECHO)

2.PERCUTIA SPLINEI .In conditii normale la percutie se poate observa o mica zona de matitate intre
zona de rezonanta pulmonara si zona de timpanism abdominal. Aceasta
matitate se gaseste imediat posterior fata de linia medioaxilara in sp intercostal IX stang.Axul
lung al splinei se gaseste in spatiul intercostal IX stg, varful ei fiind in spatele liniei axilare
anterioare..In cazul maririi de volum a splinei, aceasta creste in jos, anterior si
medial,inlocuind timpanismul colonului si stomacului cu o zona de matitate.

Pentru a depista o splenomegalie de dimensiuni reduse se poate folosi urmatoarea

manevra:
Se percuta in ultimul spatiu intercostal de pe linia axilara anterioara ( de obicei sp.IX) –
in conditii obisnuite aceasta zona este timpanica; se roaga pacientul sa faca un inspir
profund – daca la percutia zonei respective se obtine acelasi timpanism inseamna ca
dimensiunile splinei sunt normale, daca sunetul obtinut la percutie este mat aceasta
sugereaza existenta unei splenomegalii.

- PERCUTIA IN CAZUL EXISTENTEI LICHDULUI DE ASCITA

Pacientul prezinta un abdomen marit de volum. In cazul existentei ascitei lichidul se va

dispune decliv iar ansele intestinale vor fi situate superior. Ca urmare, daca pacientul se
va afla in decubit dorsal o percutie efectuata radiar, pornind de la ombilic va evidentia o zona
de timpanism dispusa periombilical ( ansele) inconjurata de matitate(lichidul de ascita).
Confirmarea existentei lichidului de ascita se face folosind testul matitatii deplasabile
pe flancuri – se percuta flancul pacientului acolo unde se constata matitate,apoi,fara a
se deplasa mana de la locul percutat , rugati pacientul sa sa aseze in decubit dorsal de
partea opusa celei percutate; reluati percutia in locul initial – in cazul existentei lichidului
de ascita matitatea constatata initial va fi inlocuita cu timpanism datorita deplasarii
declive a lichidului .

PALPAREA

Palparea se face in doua etape : palparea superficiala

67
 palparea profunda

PALPAREA SUPERFICIALA se face cu pacientul in decubit dorsal avand genunchii flectati. Permite
identificarea organelor si formatiunilor superficiale , identificarea rezistentei musculare si a durerii
abdominale. Palparea se face tinand mana si antebratul care palpeaza intr-un plan orizontal, degetele mainii
trebuie sa fie lipite iar mana trebuie sa fie lipita de abdomen.

Palparea se va face in toate cele patru cadrane , miscarile fiind usoare, fara a desprinde
complet mana de abdomenului pacientului.
Daca exista rezistenta musculara se va incerca sa se stabileasca daca aceasta este
voluntara sau daca este spasm muscular involuntar(ex: roaga pacientul sa respire cu gura deschisa , in
conditii normale muschii drepti abdominali se vor relaxa in cursul expirului;daca rigiditatea ramane
nemodificata de aceste manevre ea este probabil involuntara)

PALPAREA PROFUNDA permite delimitarea formatiunilor abdominale. Identificati localizarea,

dimensiunile, forma consistenta, sensibilitatea,mobilitatea si eventualele pulsatii
ale formatiunilor abdominale.
Se face in toate cele patru cadrane.

PALPAREA FICATULUI Se poate face prin procedee MONOMANUALE sau BIMANUALE

1.Procedee monomanuale – procedeul monomanual simplu: mana examinatorului este

indreptata spre caqpul pacientului
E. procedeul acrosarii : examinatorul isi plaseaza ambele maini
pe abdomenul pacientului cu degetele spre fosa iliaca sub nivelul
limitei inferioare a matitatii hepatice, dupa care se incearca
acrosarea marginii inferioare a ficatului cu varful degetelor. Acelasi
procedeu poate fi utilizat pentru palparea marginii inferioare a ficatului atunci
cand acesta este “ascunsa” sub rebordul costal.

2.Procedee bimanuale: - procedeul bimanual simplu : se face cu mainile alipite si avand

contact cu suprafata abdomenului.
- procedeul GLENARD – mana dreapta a examinatorului se afla
plasata pe abdomenul pacientului cu degetele orientate spre capul
pacientului in timp ce mana stanga se afla plasata in lomba
pacientului cu policele situat sub rebordul costal al pacientului.
- procedeul CHAUFFARD – mana dreapta a examinatorului se afla
plasata pe abdomenul pacientului cu degetele orientate spre capul
pacientului in timp ce mana stanga se afla plasata in lomba pacientului
unde imprima ficatului o miscare spre anterior.
- Procedeul GILBERT – ambele maini ale examinatorului se afla pe
abdomenul pacientului, mana dreapta este plasata orizontal cu varful
degetelor spre flancul drept incercand sa indeparteze ansele intestinale in
timp ce mana stanga incearca sa repereze marginea inferioara a ficatului

NU UITA : 1.Palparea ficatului va incepe din fosa iliaca dreapta,sub nivelul inferior al matitatii hepatice.
Daca vei incepe palparea prea sus in abdomen nu vei putea depista marginea inferioara a unui
ficat marit de volum.
• Roaga pacientul sa faca un inspir fortat ceea ce va cobori marginea inferioara a ficatului ,
favorizand astfel palparea acestuia.
• Exista destul de multi pacienti la care identificarea ficatului prin palpare este dificila .Astfel de
situatii se intalnesc la persoanele cu musculatura abdominala bine dezvoltata sau la cei cu tesut
adipos foarte bine reprezentat.

In conditii obisnuite marginea anterioara a ficatului este ascutita, dreapta si moale iar suprafata ficatului este
neteda si are o consistenta ferma. Marginea anterioara a ficatului se poate palpa la 1-3 cm sub rebordul costal
pe linia medioclaviculara si la 4-6 cm sub rebord pe linia parasternala dreapta.
Modificari patologice mai frecvente ce pot fi intalnite la palparea ficatului:
H. ficat marit de volum, suprafata neteda, consistenta
moale,margini rotunjite,sensibil la palpare , in steatoza
hepatica

68
 I. ficat marit de volum cu suprafata neregulata(micro/macro noduli) ,
consistenta crescuta, nedureros, in cirozele hepatice
- ficat marit de volum, dureros,suprafata neregulata datorita
nodulilor tumorali , consistenta crescuta,in tumorile hepatice

o ficat marit moderat de volum , sensibil la palpare, suprafata

neteda in hepatita acuta

SEMNUL VALULUI– pune in evidenta prezenta lichidului de ascita.Roaga un coleg sa – si plaseze

marginea cubitala a ambelor maini pe linia mediana a abdomenului,apasand
ferm.Aceasta presiune va impiedica transmiterea unei unde prin tesutul adipos
abdominal. Loveste brusc cu degetele lipite un flanc al pacientului in timp ce
cealalta mana a ta este lipita de flancul opus. Aici vei simti un impuls transmis
prin masa de lichid de ascita.
ATENTIE : semnul valului devine pozitiv numai in conditiile existentei unei cantitati mari
de lichid de ascita. Uneori el este pozitiv si la persoane fara ascita.

PALPAREA SPLINEI – se face bimanual; mana dreapta a examinatorului se plaseaza in lomba pacientului
efectuand o tractiune spre anterior iar mana stanga se plaseaza pe abdomenul pacientului
cu degetele indreptate spre capul pacientului. Palparea trebuie sa inceapa in fosa iliaca
stanga pentru a putea depista o splina mult marita de volum. Pacientul poate fi plasat in
decubit dorsal sau in decubit lateral drept( in aceasta pozitie gravitatia favorizeaza
coborarea splinei in jos si medial). In timpul examinarii pacientul trebuie sa efectueze un
inspir profund.
- se poate face si monomanual : prin acrosare.
NU UITA : 1. In conditii normale polul inferior al splinei este palpabil numai la foarte putine persoane.
Palparea polului inferior al splinei indica cel mai adesea existenta unei splenomegalii. 2.
In conditiile existentei unei formatiuni palpabile in hipocondrul drept elementele care
permit afirmarea existentei unei splenomegalii sunt reprezentate de existenta unei incizuri
pe marginea mediala a acesteia si de imposibilitatea de a introduce degetele intre
formatiune si rebordul costal(d.d. cu nefromegalia stg - vezi si tabelul 1).

TABEL 1: ELEMENTE CE PERMIT DIFERENTIEREA INTRE SPLINA SI RINICHIUL STG LA EXAMENUL

CLINIC OBIECTIV.

RINICHI STG SPLINA

1.coboara tardiv in cursul inspirului
2.poti introduce degetele deasupra
formatiunii palpabile 3.formatiunea
este rotunda,globulara
4.sonoritate la percutie
1.coboara precoce in cursul
inspirului
2.NU poti introduce degetele
deasupra formatiunii palpabile
3.Are o margine anterioara
foarte
neta,cu o incizura. 4.matitate
la percutie in spatiul
TRAUBE

PALPAREA RINICHIULUI – se face prin 1. procedee monomanuale(GLENARD) – mana examinatorului se

plaseaza in lomba pacientului sub coasta XII si paralel cu aceasta cu
policele sub rebordul costal. 2. procedee bimanuale – GUYON –
pacientul este in decubit dorsal;
o mana a examinatorului se plaseaza in lomba
pacientului sub coasta XII si paralel cu
aceasta,varful degetelor fiind in unghiul
costovertebral si efectueaza o tractiune

69
 spre a anterior regiunii lombare,in timp ce
cealalta mana se afla plasata pe abdomenul
pacientului lateral fata de dreptii abdominali
cu degetele orientate spre capul acestuia.
- ISRAEL – mainile examinatorului sunt pozitionate ca in cazul
precedent dar pacientul se afla plasat in decubit lateral de partea
opusa rinichiului ce se doreste a fi palpat.

Indiferent de procedeul folosit, roaga pacientul sa efectueze un inspir profund. Cand inspirul este in punctul
sau maximal incearca sa” prinzi” rinichiul intre mainile tale (daca folosesti un procedeu bimanual). In conditii
normale, la femeile slabe, uneori se poate palpa polul inferior al rinichiului drept . Rinichiul stang se palpeaza
numai rareori. Rinichiul normal are consistenta unui corp plin,relativ elastic,avand suprafata neteda si
regulata, nedureros.Daca rinichiul este palpabil atunci incearca sa-i stabilesti dimensiunile , forma si
sensibilitatea.

Un rinichi este palpabil in urmatoarele situatii : - conditii normale (rareori)

o ptoza renala
o nefromagalie unilaterala – neo renal
o - chist solitar renal
o - hipertrofie compensatorie
o - flegmon perinefretic
o nefromegalie bilaterala – boala polichistica renala
o amiloidoza
o hidronefroza
PALPAREA PANCREASULUI

Se poate face prin doua metode:

1.Metoda GROTT – pacientul se afla plasat in decubit dorsal. Plaseaza in regiunea lombara a pacientului un
prosop rasucit (avand o grosime de 10 – 12 cm) sau roaga pacientul sa-si plaseze pumnii in regiunea
respectiva.
Se realizeaza astfel o hiperextensie a coloanei lombare care apropie peretele abdominal posterior de cel
anterior, facilitand astfel palparea. Palparea pancreasului se face in regiunea periombilicala.

2.Metoda GUY- MALLET – pacientul se afla plasat in decubit lateral drept cu coapsele flectate pe
abdomen.
Plaseaza mana dreapta sub rebordul costal stang. Se pot detecta eventualele formatiuni corporeocaudale
pancreatice.

PALPAREA PUNCTELOR URETERALE

1.Punctele ureterale superioare: sunt localizate posterior , in unghiul costovertebral ; corespund

bazinetului.

2.Punctele ureterale mijlocii : sunt localizate anterior,la intersectia verticalelor ridicate prin punctele
McBurney cu o orizontala dusa prin ombilic,corespund ureterelor.

3.Punctele ureterale inferioare:se palpeaza prin tuseu vaginal/rectal;corespund jonctiunii vezico-ureterale.

MANEVRA GIORDANO

Plaseaza palma in unghiul costovertebral(unghiul dintre coasta XII si coloana vertebrala) si loveste apoi
dosul palmei cu marginea ulnara a pumnului.daca manevra provoaca durere aceasta se poate datora infectiei
renale dar si unor cauze musculo – scheletice(hernie de disc).

MANEVRA MURPHY

Se efectueaza in conditiile in care pacientul acuza dureri in hipocondrul drept.Pacientul trebuie plasat in
decubit dorsal. Plaseaza mana dreapta pe abdomenul pacientului astfel incat varful degetelor sa se afle la
intersectia rebordului costal cu linia medioclaviculara (daca pacientul are hepatomegalie , plaseaza mana mai
jos,sub marginea ficatului , dar tot pe linia medioclaviculara). Roaga pacientul sa faca un inspir profund si

70
concomitent apasa mana ta spre posterior si in sus. In conditiile existentei unor procese patologice la nivelul
colecistului(ex: colecistita ac/cr) pacientul se opreste din inspir datorita durerii .

EVALUAREA IRITATIEI PERITONEALE

In iritatia peritoneala pacientul acuza durere abdominala.Durerea este accentuata de tuse sau de percutia usoara a
zonei dureroase. Se asociaza cu contractura musculara. Zona dureroasa se palpeaza usor cu un singur deget. Iritatia
peritoneala se poate confirma si prin MANEVRA DURERII DE REBOUND – pacientul este plasat in decubit
dorsal. Folosind toate degetele alaturate, apasa lent zona dureroasa dupa care retrag brusc degetele. Intreaba
pacientul cand durerea resimtita este mai intensa: cade se apasa sau cand se inlatura apasarea, precum si sa-ti arate
zona exacta in care pacientul resimte durerea. Daca durerea care apare cand se inlatura compresiunea este mai mare
decat cea resimtita in momentul efectuarii compresiunii vorbim despre durere de rebound. Ea este provocata de
deplasarea rapida a peritoneului. Daca durerea de rebound apare in alt loc decat cel in care s-a realizat
compresiunea, atunci problema reala este probabil la nivelul zonei de aparitie a durerii de rebound.

ALTE MANEVRE SI PUNCTE DUREROASE ABDOMINALE.

MANEVRA ROVSING – apasa profund si constant in fosa iliaca stanga a pacientului, dupa care inlatura
rapid compresia. Durerea ce apare in fosa iliaca dreapta pe parcursul compresiei
precum si la inlaturarea rapida a compresiei (manevra rovsing pozitiva) sugereaza
apendicita acuta.

PUNCTUL McBURNEY – se afla la mijlocul distantei dintre ombilic si spina iliaca antero – superioara
dreapta.Durerea in acest punct sugereaza apendicita acuta/cronica.

PUNCTUL MAYO – ROBSON – se afla la unirea coastei XII stangi cu masa musculara lombara. Durerea in
acest punct sugereaza pancreatita acuta.

ZONA PANCREATICO- COLEDOCIANA A LUI CHAUFFARD – este delimitata intre linia xifo-ombilicala si
linia ombilico-axilara dreapta. Durerea in acesta zona ete cauzata cel mai
frecvent de procese patologice localizate pe coledoc sau capul pancreasului.

SEMNUL COURVOISIER TERRIER – palparea hipocondrului drept deceleaza o vezicula biliara marita de
volum,destinsa prin acumularea de bila , nedureroasa. Apare in cancerul de cap
de pancreas care invadeaza coledocul si blocheaza scurgerea bilei in duoden
determinand acumularea ei in vezicula biliara.

71