BILET DE EXAMINARE 1

1. Palparea cutiei toracice. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți

mecanismul și cauzele cutiei toracice rigide la palpare.
Palpația se realizeză cu ambele mâini, pe porțiuni simetrice ale toracelui. Prin palpare se
determină punctele dureroase, simetricitatea cutiei toracie, elasticitatea, freamătul vocal și
zgomotul frecăturilor pleurale. Se determină și unghiul epigastral prin plasarea degetelor mari
la nivelul rebordului costal cu extremitățile spre apofiza xifoidă.
Palparea toracelui se face simetric cu toată palma sau cu marginea cubitală a mâinii. Se
palpează punctele Valleix (Punctele Valleix situate pe traiectul nervului intercostal sunt:
parasternal, axilar medial, paravertebral) intercostale, eventualele zone de fractură costală,
care sunt foarte dureroase, prezintă cracmente și crepitații subcutanate în cazurile de emfizem
mediastinal sau subcutanat. Emfizemul de acest tip apare după traumatisme ale cutiei toracice
însoțite de efracții ale traheei, esofagului sau ale bronhiilor principale. Emfizemul subcutanat
este perceput ca senzația dată de mici sfere de aer care se mișcă prin țesut. Dacă aerul ajunge
în mediastin se asociază cu semnul Hamman (reprezintă un zgomot sec, sacadat, sincron
bătăilor cardiace și este întâlnit în emfizemul mediastinal).
Simetricitatea
 Bolnavul poziționat în poziție verticală,torace dezgolit,luminat uniform din toate părțile.
 Inspectăm vizual simetricitatea hemitoracelui drept și cel stâng .
 Inspectăm vizual simetricitatea hemitoracelor la o respirație obișnuită din față și din
spate.
 Rugăm pacientul să respire adânc (retracția sau dilatarea se observă mai bine în acest
caz)
 Atragem atenția la mișcările claviculelor, coastelor,omoplaților.
 Punem mâinile la partea din spate a pacientului pe fiecare parte a coloanei vertebrale și
cerem să facă câteva respirații adânci.
 Atragem atenția la caracterul spațiilor intercostale.Dacă observăm un spațiu intercostal
mai pronunțat,din partea hemitoracelui retractat, ne vorbește despre afectarea anume
acelui hemitorace.
 Dacă observăm că la un hemitorace spațiile intercostale sunt șterse,netede,denotă că acel
hemitorace e afectat.
 Atragem atenția la caracterul respirației și excursiei cutiei toracice.
 Apreciem,dacă participă musculatura suplimentară în actul de respirație.
 Dilatarea unilaterală a unui hemitorace- hidrotorax, pneumotorax. Pe partea dilatată
poate avea o bombare a spațiilor intercostale, poziția asimetrică a claviculelor,
omoplaților, rămânerea în urmă la actul de respirație a hemitoracelui afectat.
 Retracția unilaterală- aderențe pleurale,pneumofibroză, pneumoscleroză, pneumonii,
abces pulmonar, infarct pulmonar, pulmonectomie, lobectomie, atelectazie. Se
diminuează volumul plămânului și a hemitoracelui respectiv.
Elasticitatea
 Se determină prin apăsarea cu mâinile în direcție ventro-dorsală și latero-laterală în
spațiile intercostale.
  Elasticitatea scade la vârstnici din cauza osificării cartilajelor costale, în colecții
lichidiene sau pleurezie exsudativă (deasupra părții afectate).
Punctele dureroase
 În fracturi osoase se determină durere pe o arie limitată.
 În inflamarea nervilor intercostali durerea se propagă de-a lungul spațiilor intercostale.
Durerea se intensifică în respirații profunde sau decubit lateral pe partea afectată.
Freamătul vocal

 Este o senzaţie vibratorie, formată la transmiterea undelor sonore produse la nivelul

coardelor vocale prin bronşii, ţesutul alveolar, pleură până la suprafaţa peretelui toracic.
 Se apreciază în regiuni simetrice, rugând pacientul să pronunţe rar şi tare cuvintele
“treizeci şi trei”. Determinăm în 5 regiuni simetrice: anterior (sub clavicule), lateral
(palmele - strict vertical), posterior- suprascapular, supraclavicular, posterior-
interscapular (vertical), posterior- subscapular (orizontal).
 Fiziologic diminuat în voce diminuată și perete toracic îngroșat.
 Patologic diminuat în obturaţia totală a bronhiei (tumori, corpi străini), emfizem
pulmonar - transmitere mai proastă a undelor sonore, hidrotorax sau pneumothorax -
separarea pulmonilor de peretele toracic de o cantitate mare de lichid sau aer
 Fiziologic accentuat în perete toracic subțire.
 Patologic accentuat în condensări pulmonare (pneumonie franc lobară, infarct
pulmonar, tuberculoză) și cavitate în plămân, cu diametrul de cel puţin 6 cm, situată la
cel puţin 5-6 cm de suprafaţa plămânului, cu pereţi subţiri, şi care comunică larg cu o
bronhie, producînd efect de rezonanţă.

2. Auscultația cordului. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți

mecanismul și cauzele diminuării ZgI în regiunea de auscultație a
valvelor mitrală și tricuspidă.
Focarele clasice de auscultaţie sunt
1) focarul mitral: la apex;
2) focarul aortic: spaţiul intercostal II dreapta la marginea sternului;
3) focarul pulmonar: spaţiul intercostal II stânga la marginea sternului;
4) focarul tricuspidian: la baza apendicelui xifoid sau spaţiul intercostal IV parasternal pe
dreapta;
5) focarul lui Erb (Botkin-Erb): spaţiul intercostal III pe stânga parasternal (pentru leziunile
aortice)
Zgomotul I (sistolic). Marchează începutul sistolei ventriculare. Cel mai bine se auscultă la
apex. Componente: - musculară - oscilaţiile miocardului din timpul sistolei ventriculare; -
vasculară - vibraţia porţiunilor proximale ale aortei şi trunchiului pulmonar din distensia dată
de sângele ejectat în sistolă; - atrială - ultimele oscilaţii ale pereţilor atriali în urma sistolei
atriale, care imediat precede sistola ventriculară, şi se contopesc cu zgomotul sistolic; -
sanguină - vibraţia coloanei de sânge; - componenta valvulară este cea mai importantă,
vibraţiile sunt generate în cuspele atrioventriculare.
Zgomotul II (diastolic). Marchează începutul diastolei ventriculare; se aude mai intens la baza
cordului. Componente: aortică (A2) şi pulmonară (P2). Fiecare componentă apare graţie a două
mecanisme: - valvular - vibraţia cuspelor semilunare; - vascular - vibraţia peretelui aortic sau
corespunzător al trunchiului pulmonar în urma loviturii hidraulice a stâlpului sanguin în
diastolă.
Zgomotul III. Apare la începutul diastolei (protodiastolic) şi este cauzat de vibraţia pereţilor
ventriculari în faza umplerii rapide. Normal se poate auzi la copii şi la unii tineri ca un zgomot
scurt, de o tonalitate joasă, inconstant şi care apare în protodiastolă.
Zgomotul IV. Apare la sfârşitul diastolei (presistolic) şi este cauzat tot de vibraţia pereţilor
ventriculari în timpul umplerii diastolice, dar numai că în faza umplerii diastolice cauzată de
sistola atrială. De aceea se mai numeşte "zgomot atrial". Poate fi auzit la tinerii sănătoşi, însă
mult mai rar decât Z3.
MODIFICAREA ZGOMOTELOR CARDIACE
1) Scăderea intensității zgomotelor
Ambele zgomote: obezitate, emfizem pulmonar, musculatură dezvoltată, sâni voluminoși la
femei, pleurezie stângă, pericardită, miocardită gravă.
Zg.I: infarct miocardic, miocardită, insuficienţă cardiacă severă, insuficienţă mitrală (umplere
diastolică excesivă, diminuarea suprafeţei cuspelor mitrale), insuficienţă aortică (umplere
excesivă în diastolă)
Zg.II: insuficienţa valvelor aortice (micşorarea suprafeţei valvulelor), insuficienţa valvelor
pulmonare, hipotensiune arterială, stenoză aortică (reducerea mobilităţii cuspelor), stenoză
pulmonară.
2) Creștere intensității zgomotelor
Ambele zgomote: la copii, perete toracic subţire, febră, hipertiroidie;
Zg.I: stenoză mitrală, intervalul PQ scurt (umplere ventriculară redusă), tahicardie, extrasistole
(umplere redusă);
Zg.II: -hipertensiune arterială (accentuarea componentei aortice: cuspele se închid la o presiune
mai mare), hipertensiune pulmonară (accentuarea componentei pulmonare), ateroscleroza
aortei (modificarea elasticităţii semilunarelor şi a pereţilor aortei), aortită luetică (modificarea
peretelui aortal);
3) Dedublarea zgomotelor
Zg.I: Apare prin asincronismul închiderii valvei mitrale şi tricuspide. Poate fi fiziologică, mai
des la copii şi la tineri sau cauzată de blocul de ram al fasciculului His.
Zg.II: Este produsă de închiderea neconcomitentă a valvelor aortice şi pulmonare. Poate fi
fiziologic și patologic: din întârzierea închiderii valvei pulmonare (bloc de ram drept al
fasciculului His, stenoză pulmonară, defect septal ventricular); din închiderea mai precoce a
valvei aortice (infarct miocardic, insuficienţă mitrală (scurtarea timpului de ejecţie a VS));
dedublare "fixă" a zgomotului II (defect septal atrial); "paradoxală" (componenta P2 apare
înaintea A2- bloc de ram stâng fascicul His, stenoză aortică, disfuncţia ventriculului stâng din
boala ischemică, cardiomiopatie)
4) Clacmente- zgomote cardiace cu durata cea mai scurtă
Clacmentul de deschidere a mitralei- Apare la începutul diastolei (protodiastolic), este scurt
şi intens, are tonalitate înaltă şi timbru pocnit. Este urmat de uruitura diastolică. Cel mai bine
se aude la apex, dar se poate conduce şi la bază, fiind eronat interpretat ca dedublare a Z2. Apare
în stenoză mitrală severă din cauza creșterii presiunii în atriu şi deschiderii mai precoce a valvei
mitrale. Astfel, mărimea intervalului dintre componenta aortică a Z2 şi clacmentul de
deschidere este un indiciu al severităţii obstrucţiei. Clacmentul de deschidere a mitralei+zg.I
puternic+zg.II=ritm de prepeliță (stenoză mitrală)
Clacmentul de deschidere a tricuspidei- Are acelaşi mecanism de producere şi aceleaşi
particularitaţi stetoacustice (dar fiind mai puţin intens şi de o tonalitate mai joasă) ca pocnitura
de deschidere a mitralei. Clacmentul de deschidere a tricuspidei se întăreşte în inspir (creşte
afluxul spre AD).
5) Clicuri- zgomote scurte de tonalitate înaltă
1. Clicurile protosistolice (de ejecţie) se datorează fie pocniturii de deschidere a valvelor
semilunare (clic de deschidere, clic valvular), fie distensiei bruşte a vaselor mari la izbirea
jetului de sânge cu începerea sistolei (clic de distensie, clic vascular).
Clicul de ejecţie aortic- Poate fi observat în toate situaţiile cu ejecţie accelerată în aortă
(insuficienţa aortică, dilatare anevrismatică de aortă, tetralogie Fallot) şi în stenoza aortică
valvulară.
Clicul de ejecţie pulmonar se percepe numai în focarul pulmonarei. Se întâlneşte în stenoza
pulmonară valvulară, în dilatarea arterei pulmonare şi în situaţiile de accelerare şi sporire a
fluxului în artera pulmonară (defect septal atrial, hipertensiune pulmonară primitivă, stenoză
mitrală).
2. Clicurile mezotelesistolice de regulă sunt produse de prolapsul valvular mitral cu sau fără
regurgitare mitrală sau de disfuncţia muşchilor papailari (de natură ischemică, postinflamatorie
etc).
3. Clicul diastolic este, de regulă, provenit în pericard şi trădează existenţa pericarditei
constrictive, astfel, încât uneori este denumit "pericardton".
6) Zgomote de galop
Galopul protodiastolic- la începutul diastolei, cauzat de vibrația ventriculelor în faza de
umplere rapidă
Galopul atrial (presistolic) este dat de Z4 patologic, apare cu puţin înaintea Z1 (în presistolă);
este produs de vibraţia pereţilor ventriculari din umplerea lor în perioada sistolei atriale; Z4
patologic semnalează o supraîncărcare sistolică a ventriculului, tulburarea complianţei
ventriculare sau insuficienţa ventriculară. Poate fi observat în cardiopatia ischemică,
hipertensiunea arterială sistemică sau pulmonară, stenoza aortică sau stenoza pulmonară.
Galopul mezodiastolic (galop de sumaţie) apare la sumarea (suprapunerea) Z3 şi Z4. În
rezultat ciclul cardiac constă din trei intervale. Poate apărea în tahicardia extrem de marcată, în
blocul AV de gradul I.
7) Sufluri
1. SUFLURI SISTOLICE
Suflurile sistolice de ejecţie apar la trecerea sângelui prin valvele aortice sau pulmonare. De
regulă, sunt mezosistolice şi foarte rar holosistolice. Exemplul clasic este stenoza aortică
(valvulară sau subvalvulară) şi stenoza pulmonară, dar mai pot apărea şi din creşterea vitezei
de ejecţie (anemie, hipertiroidie, graviditate), din dilatarea aortei sau arterei pulmonare. În
stenoza aortică suflul are maximum de intensitate în spaţiul intercostal II dreapta, iradiază în
ambele carotide şi parasternal stânga în spaţiile intercostale III-IV, are intensitate mare (deseori
este însoţit de freamăt sistolic bazal) şi un timbru caracteristic răzător, rugos. În stenoza
pulmonară suflul sistolic este cu maximum de intensitate în spaţiul intercostal II stânga, intens,
aspru, cu iradiere sub- şi supraclaviculară stânga.
Suflul pansistolic (holosistolic) este produs de fluxul dintr-o cameră cu presiunea înaltă în una
cu presiunea mai joasă pe toată perioada sistolei. Apare în insuficienţa mitrală, insuficienţa
tricuspidiană (regurgitare în ambele cazuri) şi în defect de sept interventricular (fără
hipertensiune pulmonară). Suflul insuficienţei mitrale începe imediat după Z1, deoarece chiar
de la începutul sistolei presiunea în ventricul depăşeşte presiunea în atriu. În insuficienţa
tricuspidiană la inspir intensitatea suflului creşte (aflux sporit spre inima dreaptă). În defectul
septal ventricular fără hipertensiune pulmonară suflul holosistolic este produs de gradientul
presional (ventricul stâng-ventricul drept) prezent pe toată perioada sistolei.
Suflul protosistolic începe imediat după Z1 şi se termină înainte de Z2. Poate fi observat în
defectul septal ventricular cu hipertensiune pulmonară sau defect septal ventricular de
dimensiuni mici fără hipertensiune pulmonară, insuficienţa mitrală acută.
Suflul telesistolic începe mai târziu în sistolă şi continuă până la Z2. De regulă, se aude mai
bine la apex. Cauzele cele mai frecvente sunt sindromul prolapsului valvular mitral.
2. SUFLURI DIASTOLICE
Suflurile protodiastolice provin din insuficienţa aortică sau pulmonară (sufluri diastolice de
regurgitare). Încep imediat dupa Z2. Suflul diastolic de regurgitare aortică are tonalitatea înaltă
(viteza mare a fluxului de regurgitare din cauza gradientului mare), timbru dulce, aspirativ,
intensitatea mai des slabă (se aude mai bine în poziţie verticală cu trunchiul uşor aplecat
înainte). De menţionat, că insuficienţa aortică mai poate produce uruitura diastolică la apex –
suflul Austin Flint.
Suflurile mezodiastolice apar în stenoza mitrală şi stenoza tricuspidiană (sufluri diastolice de
umplere) şi sunt cauzate de disproporţia dintre viteza şi volumul fluxului şi suprafaţa micşorată
a orificiului atrioventricular. Au tonalitatea joasă (uruitură, rulment) şi încep după clacmentul
de deschidere a valvei mitrale sau tricuspide.
Suflurile presistolice sunt produse de accelerarea fluxului sanguin consecutiv sistolei atriale
în stenoza mitrală şi tricuspidiană, de aceea se mai numesc şi sufluri de ejecţie atrială.
3. SUFLURILE CONTINUE
Denotă prezenţa unui gradient presional care menţine fluxul generator de suflu atât în sistolă,
cât şi în diastolă. Pot avea mai multe mecanisme hemodinamice, dar cel mai frecvent sunt
cauzate de persistenţa canalului arterial, care realizează comunicarea între două sisteme cu
presiune diferită (aorta şi artera pulmonară), gradientul presional fiind prezent pe întregul ciclu
cardiac. Printre alte cauze ale suflurilor continue ar fi şunturile arteriovenoase (congenitale sau
dobândite), cât şi persistenţa şi în diastolă a gradientului de-a lungul aceluiaşi vas (exemplu:
obstrucţia severă de carotide)
8) Frecătura pericardică
Este zgomotul supraadăugat, care se datorează frecării celor două foiţe pericardice (viscerală şi
parietală) între ele în timpul contracţiilor cardiace. Apare în pericardita uscată, pericardita
exsudativă (de obicei, înaintea instalării exsudatului şi la retragerea acestuia; uneori se poate
auzi în prezenţa exsudatului - se formează în ariile pericardice neacoperite de lichid); infarct
miocardic; uremie

3. Percuția ficatului. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți

mecanismul și cauzele măririi dimensiunilor ficatului.
Percuţia ficatului este utilă în determinarea marginii superioare a acestuia, care este situat în
spaţiul VI intercostal drept pe linia medioclaviculară. Marginea inferioară este situată la nivelul
rebordului costal. Prin identificarea celor două limite, se apreciază diametrul prehepatic care
are o valoare normală de 11 cm.
(!!! percuția limitei inferioare precede palparea)

Pecuția ficatului după Kurlov

Punctul 1- limita superioară pe linia medioclaviculară dreaptă- la nivelul marginii inferioare a
coastei VI
Punctul 2- limita inferioară pe linia medioclaviculară dreaptă- cu 2 cm sub marginea rebordului
costal drept
Punctul 3- limita superioară pe linia mediană anterioară, care se determină prin trasarea unei
orizontale până la traversarea liniei mediane anterioare, acest punct este considerat limita
superioară a ficatului.
Punctul 4- limita inferioară pe linia mediană anterioară- cu 3 cm mai jos de apofiza xifoidă
Punctul 5- limita stângă pe arcul rebordului costal stâng- la nivelul sațiului VII intercostal.
Dimensiunile pe linia medioclaviculară stângă- 9cm
Dimensiunile pe linia mediană anterioară- 8cm
Dimensiunile pe arcul costal stâng- 7cm
Mărirea reala a matitatii hepatice – congestia venoasa din insuficienta cardiaca dreapta,
hepatita, ciroza, tumori
Marirea aparenta a matitatii hepatice – decelata in revarsatul lichidian pleural sau in
condensarea pulmonara bazala pe dreapta, abces subhepatic
Reducerea reala a matitatii hepatice – determinata de distrofia acuta a ficatului si in ciroza
atrofica
I-a dimensiune--9±2 cm (linia medioclaviculară dreaptă)
II-a dimensiune 8±2 cm (linia mediană)
III-a dimensiune 7±2 cm (pe rebordul costal stâng)

Hepatomegalia reprezintă creşterea în dimensiuni a ficatului. Alţi termeni semiologici

asemănători sunt:
Hepatalgia de efort care este întâlnită la bolnavii cu insuficienţă cardiacă dreaptă şi care apare
datorită distensiei capsulare hepatice.
Falsa hepatomegalie se caracterizează prin mărirea aparentă a dimensiunilor ficatului şi este
întâlnită în emfizemul pulmonar, în pleurezia dreaptă, la persoanele cu variante anatomice
(lobul Riedel) sau la cei cu abcese subdiafragmatice.
Perihepatita sau inflamaţia capsulei hepatice.

Elemente de gravitate
Apariţia hepatomegaliei dureroase la pacienţii cu ciroză hepatică sugerează dezvoltarea unui
carcinom hepatocelular grefat pe ciroză.
Hepatomegalie cu scădere ponderală – Tumori hepatice primitive sau metastatice.
Hepatalgie de efort şi edeme – Insuficienţa cardiacă congestivă.

Cauze Etiologie
- Insuficienţă cardiacă dreaptă
- Sindromul Budd-Chiari
- Boală venoocluzivă
Cardiovasculare
- Pericardită constrictivă
- Insuficienţă tricuspidiană
- Hepatite virale acute şi cronice
- Ciroze hepatice
- Parazitoze
- Abcese piogene şi amoebiene
Inflamatorii
- Hepatita autoimună
- Colangita sclerozantă primitivă
- Ciroza biliară primitivă
- Steatoza hepatică
- Hepatita alcoolică
Alcoolică
- Ciroza
- Steatoza
- Amiloidoza
- Boli hematologice
– Leucemii, limfoame
Infiltrative - Granulomatoze
- Defecte metabolice
- Hemocromatoza, glicogenoze, lipiodoze
- Deficienţa de Alfa1 antitripsină
- Cancere: pancreatic, ampulomul Vaterian,
Obstrucțiile biliare căi biliare
 - Litiaza coledocianã

Tumorile hepatice - Metastatice, primitive şi tumorile benigne

- Hidatidoza
- Chisturi solitare
- Boala polichistică
Afecțiuni hepatice chistice
- Chisturi posttraumatice
- Neoplastice
 Biletul Nr. 2

1. Percutia comparativa a plamanilor. Numiti mecanismul si cauzele

obtinerii la percutie a sunetului submat si mat.
Are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra plămânilor, fiind comparate
regiuni simetrice ale cutiei toracice.
Metodica percuției comparative:
1) Se compară sunetul percutor deasupra apexurilor anterioare ale plămânului. Degetul–
plesimetru se așează paralel și mai sus de claviculă.
2) Apoi se efectuează lovituri cu degetul pe clavicule, care înlocuiesc plesimetru.
3) La percuția mai jos de clavicule, degetul percutor se plasează în spațiile intercostale
paralel coastelor și pe regiuni strict simetrice ale hemitoracelui drept și stâng. Pe urmă
se percutează simetric pe linia medioclaviculară, în spaţiul intercostal I,II şi III din
dreapta şi stânga.
4) În părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile intercostale IV
şi V(la nivelul mameloanelor și mai jos). Bolnavul va ridica mâinile în sus și le va plasa
la ceafă.
5) Percuția comparativă în spate începe în regiunile suprascapulare; degetul se plasează
orizontal.
6) Se percutează regiunile interscapulare; bolnavul încrucișează mâinile pe piept,
deplasând omoplații lateral de coloana vertebrală; degetul se plasează vertical.
7) Mai jos de unghiul scapular degetul-plesimetru din nou se așează în spațiile intercostale,
paralel coastelor.
Rezultate
 Clar pulmonar- este înalt, sonor, lung. Se determină de asupra ţesutului pulmonar
sănătos
 Sunet submat- e un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În normă se
determină de asupra inimii, acoperite de plămâni. În patologie: condensări pulmonare
mai mici sau mai profunde, pneumonii, tbc, cancer; colecții lichidiene mici si medii,
atelectazii
 Sunet Mat- se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense ficat, oase, muşchi, inimă.
Este un sunet surd, scurt. Sunetul Mat se va percepe în condensarea masivă a plămînilor
(pneumonie ) sau hidrotorax
 Hipersonoritate- este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în
plămâni și scade elasticitatea alveolară);
 Sunet timpanic- în normă: de asupra organelor cavitare stomac, intestin. De asupra
plămînilor se va depista în: prezenţa unei cavităţi dure în plămîni 6 cm, situate
superficial; pneumotorax
 Sunet mat timpanic- perceput în colecții mixte pleurale: aer+lichid
Pneumonia franc lobară
I. Stadiul clinic de debut - Percuţia – sunet submat (poate cu nuanţă timpanică)
II.Stadiul clinic de stare a bolii- Percuţia – sunet mat
III. Stadiul clinic de rezorbţie-• Percuţia – sunet submat, apoi revine la normă
Bronhopneumonia
Percutor – sunet submat sau mat (în dependenţă de dimensiunile focarului)
Sindromul de condensare pulmonară retractilă (atelectazia)
Atelectazie prin obstrucţie - Percuţie- sunet mat (matitate)
Atelectazia pulmonară prin compresie - Percutor – sunet mat
Sindromul cavitar- sunet timpanic
Abcesul pulmonar–matitate
Sindromul cavitar- sunet timpanic cu nuanţă metalică (d>6-7cm)/”vas spart”.
Sindroamele de obstrucţie bronşică
Se determină sunet pulmonar clar (nemodificat) în SOB necomplicat
În SOB, complicat cu sindromul de hiperpneumatizare pulmonară – hipersonoritate (sunet cu
sonoritate mărită).
Bronşita cronică obstructivă
1 A cu predominarea emfizemului
Percuţia toracelui – hipersonoritate (sunet de cutie)
2. B cu predominarea bronşitei cronice
Percuţia toracelui – de obicei sunt clar pulmonar nemodificat
Astmul bronşic (AB)– hipersonoritate (sunet de cutie);
Sindromul de distensie alveolară (emfizemul pulmonar)– hipersonoritate pulmonară (sunet de
cutie
Sindroamele pleurale: sunetul percutor este clar pulmonar, schimbări deosebite nu depistăm, în
afară de micşorarea mobilităţii limitei inferioare din partea lezată
Pleurita (pleurezia) exudativă
• Cînd cantitatea lichidului este sub 300 ml, nu sunt modificări la percuţie,
• În colecţiile mai mari (400-800 ml) se percepe o zonă de submatitate sau de matitate la baza
hemitoracelui afectat,
• În colecţiile pleurale cu o cantitate de aprox. 1500 ml limita superioară a matităţii e în formă
de curbă parabolică (numită după autor linia Damuazo). Linia Damuazo - are o porţiune
ascendentă parabolică, care porneşte de la coloana vertebrală urcînd spre regiunea axilară, şi o
porţiune descendentă, care coboară spre stern. Formarea liniei Damuazo se lămureşte prin
aceea, că exudatul liber se acumulează în regiunile latero-inferioare ale cavităţii pleurale, pentru
că aici se află spaţii libere – sinusurile; pe lîngă acestea foiţele pleurale inflamate opun o
rezistenţă pătrunderii lichidului la nivel mai sus. Posterior, în regiunea paravertebrală a
hemitoracelui afectat, se delimitează o zonă de submatitate cu nuanţă timpanică, datorită
comprimării plămînului de către lichid, numită triunghiul lui Garland, care se află între
coloana vertebrală şi linia Damuazo; în regiunea paravertebrală a hemitoracelui opus (sănătos),
se delimitează un alt triunghi de matitate (prin deplasarea mediastinului de către lichid), numit
triunghiul lui Grocco-Rauchfuse, care este format de coloana vertebrală, prelungirea liniei
Damuazo şi de diafragmă.
Sindromul de Hidrotorax- În colecţiile mai mari (400-800 ml) se percepe o zonă de submatitate
sau de matitate la baza hemitoracelui afectat
Sindromul de Pneumotorax– se determină hipersonoritate, uneori timpanism

2. Auscultatia cordului. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul si

cauzele diminuarii Zgll in regiunea de auscultatie a valvelor aortica si pulmunoara.

Focarele clasice de auscultaţie sunt

1) focarul mitral: la apex;
2) focarul aortic: spaţiul intercostal II dreapta la marginea sternului;
3) focarul pulmonar: spaţiul intercostal II stânga la marginea sternului;
4) focarul tricuspidian: la baza apendicelui xifoid sau spaţiul intercostal IV parasternal pe
dreapta;
5) focarul lui Erb (Botkin-Erb): spaţiul intercostal III pe stânga parasternal (pentru leziunile
aortice)
Zgomotul I (sistolic). Marchează începutul sistolei ventriculare. Cel mai bine se auscultă la
apex. Componente: - musculară - oscilaţiile miocardului din timpul sistolei ventriculare; -
vasculară - vibraţia porţiunilor proximale ale aortei şi trunchiului pulmonar din distensia dată
de sângele ejectat în sistolă; - atrială - ultimele oscilaţii ale pereţilor atriali în urma sistolei
atriale, care imediat precede sistola ventriculară, şi se contopesc cu zgomotul sistolic; -
sanguină - vibraţia coloanei de sânge; - componenta valvulară este cea mai importantă,
vibraţiile sunt generate în cuspele atrioventriculare.
Zgomotul II (diastolic). Marchează începutul diastolei ventriculare; se aude mai intens la baza
cordului. Componente: aortică (A2) şi pulmonară (P2). Fiecare componentă apare graţie a două
mecanisme: - valvular - vibraţia cuspelor semilunare; - vascular - vibraţia peretelui aortic sau
corespunzător al trunchiului pulmonar în urma loviturii hidraulice a stâlpului sanguin în
diastolă.
Zgomotul III. Apare la începutul diastolei (protodiastolic) şi este cauzat de vibraţia pereţilor
ventriculari în faza umplerii rapide. Normal se poate auzi la copii şi la unii tineri ca un zgomot
scurt, de o tonalitate joasă, inconstant şi care apare în protodiastolă.
Zgomotul IV. Apare la sfârşitul diastolei (presistolic) şi este cauzat tot de vibraţia pereţilor
ventriculari în timpul umplerii diastolice, dar numai că în faza umplerii diastolice cauzată de
sistola atrială. De aceea se mai numeşte "zgomot atrial". Poate fi auzit la tinerii sănătoşi, însă
mult mai rar decât Z3.
MODIFICAREA ZGOMOTELOR CARDIACE
1) Scăderea intensității zgomotelor
Ambele zgomote: obezitate, emfizem pulmonar, musculatură dezvoltată, sâni voluminoși la
femei, pleurezie stângă, pericardită, miocardită gravă.
Zg.I: infarct miocardic, miocardită, insuficienţă cardiacă severă, insuficienţă mitrală (umplere
diastolică excesivă, diminuarea suprafeţei cuspelor mitrale), insuficienţă aortică (umplere
excesivă în diastolă)
Zg.II: insuficienţa valvelor aortice (micşorarea suprafeţei valvulelor), insuficienţa valvelor
pulmonare, hipotensiune arterială, stenoză aortică (reducerea mobilităţii cuspelor), stenoză
pulmonară.
2) Creștere intensității zgomotelor
Ambele zgomote: la copii, perete toracic subţire, febră, hipertiroidie;
Zg.I: stenoză mitrală, intervalul PQ scurt (umplere ventriculară redusă), tahicardie, extrasistole
(umplere redusă);
Zg.II: -hipertensiune arterială (accentuarea componentei aortice: cuspele se închid la o presiune
mai mare), hipertensiune pulmonară (accentuarea componentei pulmonare), ateroscleroza
aortei (modificarea elasticităţii semilunarelor şi a pereţilor aortei), aortită luetică (modificarea
peretelui aortal);
3) Dedublarea zgomotelor
Zg.I: Apare prin asincronismul închiderii valvei mitrale şi tricuspide. Poate fi fiziologică, mai
des la copii şi la tineri sau cauzată de blocul de ram al fasciculului His.
Zg.II: Este produsă de închiderea neconcomitentă a valvelor aortice şi pulmonare. Poate fi
fiziologic și patologic: din întârzierea închiderii valvei pulmonare (bloc de ram drept al
fasciculului His, stenoză pulmonară, defect septal ventricular); din închiderea mai precoce a
valvei aortice (infarct miocardic, insuficienţă mitrală (scurtarea timpului de ejecţie a VS));
dedublare "fixă" a zgomotului II (defect septal atrial); "paradoxală" (componenta P2 apare
înaintea A2- bloc de ram stâng fascicul His, stenoză aortică, disfuncţia ventriculului stâng din
boala ischemică, cardiomiopatie)
4) Clacmente- zgomote cardiace cu durata cea mai scurtă
Clacmentul de deschidere a mitralei- Apare la începutul diastolei (protodiastolic), este scurt
şi intens, are tonalitate înaltă şi timbru pocnit. Este urmat de uruitura diastolică. Cel mai bine
se aude la apex, dar se poate conduce şi la bază, fiind eronat interpretat ca dedublare a Z2. Apare
în stenoză mitrală severă din cauza creșterii presiunii în atriu şi deschiderii mai precoce a valvei
mitrale. Astfel, mărimea intervalului dintre componenta aortică a Z2 şi clacmentul de
deschidere este un indiciu al severităţii obstrucţiei. Clacmentul de deschidere a mitralei+zg.I
puternic+zg.II=ritm de prepeliță (stenoză mitrală)
Clacmentul de deschidere a tricuspidei- Are acelaşi mecanism de producere şi aceleaşi
particularitaţi stetoacustice (dar fiind mai puţin intens şi de o tonalitate mai joasă) ca pocnitura
de deschidere a mitralei. Clacmentul de deschidere a tricuspidei se întăreşte în inspir (creşte
afluxul spre AD).
5) Clicuri- zgomote scurte de tonalitate înaltă
1. Clicurile protosistolice (de ejecţie) se datorează fie pocniturii de deschidere a valvelor
semilunare (clic de deschidere, clic valvular), fie distensiei bruşte a vaselor mari la izbirea
jetului de sânge cu începerea sistolei (clic de distensie, clic vascular).
Clicul de ejecţie aortic- Poate fi observat în toate situaţiile cu ejecţie accelerată în aortă
(insuficienţa aortică, dilatare anevrismatică de aortă, tetralogie Fallot) şi în stenoza aortică
valvulară.
Clicul de ejecţie pulmonar se percepe numai în focarul pulmonarei. Se întâlneşte în stenoza
pulmonară valvulară, în dilatarea arterei pulmonare şi în situaţiile de accelerare şi sporire a
fluxului în artera pulmonară (defect septal atrial, hipertensiune pulmonară primitivă, stenoză
mitrală).
2. Clicurile mezotelesistolice de regulă sunt produse de prolapsul valvular mitral cu sau fără
regurgitare mitrală sau de disfuncţia muşchilor papailari (de natură ischemică, postinflamatorie
etc).
3. Clicul diastolic este, de regulă, provenit în pericard şi trădează existenţa pericarditei
constrictive, astfel, încât uneori este denumit "pericardton".
6) Zgomote de galop
Galopul protodiastolic- la începutul diastolei, cauzat de vibrația ventriculelor în faza de
umplere rapidă
Galopul atrial (presistolic) este dat de Z4 patologic, apare cu puţin înaintea Z1 (în presistolă);
este produs de vibraţia pereţilor ventriculari din umplerea lor în perioada sistolei atriale; Z4
patologic semnalează o supraîncărcare sistolică a ventriculului, tulburarea complianţei
ventriculare sau insuficienţa ventriculară. Poate fi observat în cardiopatia ischemică,
hipertensiunea arterială sistemică sau pulmonară, stenoza aortică sau stenoza pulmonară.
Galopul mezodiastolic (galop de sumaţie) apare la sumarea (suprapunerea) Z3 şi Z4. În
rezultat ciclul cardiac constă din trei intervale. Poate apărea în tahicardia extrem de marcată, în
blocul AV de gradul I.
7) Sufluri
1. SUFLURI SISTOLICE
Suflurile sistolice de ejecţie apar la trecerea sângelui prin valvele aortice sau pulmonare. De
regulă, sunt mezosistolice şi foarte rar holosistolice. Exemplul clasic este stenoza aortică
(valvulară sau subvalvulară) şi stenoza pulmonară, dar mai pot apărea şi din creşterea vitezei
de ejecţie (anemie, hipertiroidie, graviditate), din dilatarea aortei sau arterei pulmonare. În
stenoza aortică suflul are maximum de intensitate în spaţiul intercostal II dreapta, iradiază în
ambele carotide şi parasternal stânga în spaţiile intercostale III-IV, are intensitate mare (deseori
este însoţit de freamăt sistolic bazal) şi un timbru caracteristic răzător, rugos. În stenoza
pulmonară suflul sistolic este cu maximum de intensitate în spaţiul intercostal II stânga, intens,
aspru, cu iradiere sub- şi supraclaviculară stânga.
Suflul pansistolic (holosistolic) este produs de fluxul dintr-o cameră cu presiunea înaltă în una
cu presiunea mai joasă pe toată perioada sistolei. Apare în insuficienţa mitrală, insuficienţa
tricuspidiană (regurgitare în ambele cazuri) şi în defect de sept interventricular (fără
hipertensiune pulmonară). Suflul insuficienţei mitrale începe imediat după Z1, deoarece chiar
de la începutul sistolei presiunea în ventricul depăşeşte presiunea în atriu. În insuficienţa
tricuspidiană la inspir intensitatea suflului creşte (aflux sporit spre inima dreaptă). În defectul
septal ventricular fără hipertensiune pulmonară suflul holosistolic este produs de gradientul
presional (ventricul stâng-ventricul drept) prezent pe toată perioada sistolei.
Suflul protosistolic începe imediat după Z1 şi se termină înainte de Z2. Poate fi observat în
defectul septal ventricular cu hipertensiune pulmonară sau defect septal ventricular de
dimensiuni mici fără hipertensiune pulmonară, insuficienţa mitrală acută.
Suflul telesistolic începe mai târziu în sistolă şi continuă până la Z2. De regulă, se aude mai
bine la apex. Cauzele cele mai frecvente sunt sindromul prolapsului valvular mitral.
2. SUFLURI DIASTOLICE
Suflurile protodiastolice provin din insuficienţa aortică sau pulmonară (sufluri diastolice de
regurgitare). Încep imediat dupa Z2. Suflul diastolic de regurgitare aortică are tonalitatea înaltă
(viteza mare a fluxului de regurgitare din cauza gradientului mare), timbru dulce, aspirativ,
intensitatea mai des slabă (se aude mai bine în poziţie verticală cu trunchiul uşor aplecat
înainte). De menţionat, că insuficienţa aortică mai poate produce uruitura diastolică la apex –
suflul Austin Flint.
Suflurile mezodiastolice apar în stenoza mitrală şi stenoza tricuspidiană (sufluri diastolice de
umplere) şi sunt cauzate de disproporţia dintre viteza şi volumul fluxului şi suprafaţa micşorată
a orificiului atrioventricular. Au tonalitatea joasă (uruitură, rulment) şi încep după clacmentul
de deschidere a valvei mitrale sau tricuspide.
Suflurile presistolice sunt produse de accelerarea fluxului sanguin consecutiv sistolei atriale
în stenoza mitrală şi tricuspidiană, de aceea se mai numesc şi sufluri de ejecţie atrială.
3. SUFLURILE CONTINUE
Denotă prezenţa unui gradient presional care menţine fluxul generator de suflu atât în sistolă,
cât şi în diastolă. Pot avea mai multe mecanisme hemodinamice, dar cel mai frecvent sunt
cauzate de persistenţa canalului arterial, care realizează comunicarea între două sisteme cu
presiune diferită (aorta şi artera pulmonară), gradientul presional fiind prezent pe întregul ciclu
cardiac. Printre alte cauze ale suflurilor continue ar fi şunturile arteriovenoase (congenitale sau
dobândite), cât şi persistenţa şi în diastolă a gradientului de-a lungul aceluiaşi vas (exemplu:
obstrucţia severă de carotide)
8) Frecătura pericardică
Este zgomotul supraadăugat, care se datorează frecării celor două foiţe pericardice (viscerală şi
parietală) între ele în timpul contracţiilor cardiace. Apare în pericardita uscată, pericardita
exsudativă (de obicei, înaintea instalării exsudatului şi la retragerea acestuia; uneori se poate
auzi în prezenţa exsudatului - se formează în ariile pericardice neacoperite de lichid); infarct
miocardic; uremie

3. Palparea superficiala a abdomenului. Raportarea rezultatelor obtinute.

Numiti mecanismul si cauzele abdomenului “de lemn”
Palparea superficială se face pentru aprecierea calității tegumentelor, a căldurii, sensibilităților
precum și calității țesutului celular subcutanat, mușchilor, peritoneului parietal.
Scopul palpării superficiale este de a determina :
• Zonele dureroase
• Formaţiunile de dimensiuni mari
• Defansul muscular
• Hernia liniei albe abdominale
• Simptomul Blumberg

Metoda:
Medicul se va aşeza pe partea dreaptă a bolnavului, la un nivel cu patul.
Zona, unde pacientul acuză durere, va fi palpată ultima.
Consecutivitatea palpării superficiale (contrar acelor ciasornicului):
a) Fosa iliacă stângă
b) Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă)
c) Hipocondrul stâng
d) Epigastrul
e) Hipocondrul drept
f) Flancul drept
g) Regiunea inghinală dreaptă
h) Regiunea suprapubiană
i) Regiunea ombilicală

Se realizează aplicând cu blândeţe palma pe abdomen cu mişcări uşoare fără a o desprinde de

suprafaţa pielii şi explorând succesiv toate regiunile abdomenului.
De obicei, se începe din fosa iliacă stângă, palpând în evantai cu sens antiorar,
- în caz că pacientul acuză dureri în abdomen - din zona cea mai îndepărtată de regiunea
dureroasă, care va fi palpată ultima.
- În mod normal la palparea superficială piclea este elastică şi mobilă.
A. Pielea în mod normal este elastică și mobilă pe planurile profunde. Patologic pot apare
următoarele modificări: infiltrată și îngroşată, sensibilă, îmbrăcând aspect de coajă de
portocală”, lăsând urma amprentelor (echivalentul godeului) în anasarcă
- pierderea elasticității, adică pielea nu are tendință de revenire la normal după pliere, senzație
de "cârpă inmuiată"apare la multipare și la deshidratati;
- senzație de împăstare parietală (senzație de cocă) în cazul inflamatiei organelor interne
subiacente: hiperstezia cutanată (zonele lui Ilead), apare in iritatii sau inflamații viscerale
(colecistite, apendicite, ulcer):
- temperatura mai ridicată în unele zone decât în cele învecinate în procese inflamatorii
superficiale streptococice sau stafilococice.

B. Tesut subcutanat (fascia superficială)

- relevă starea de nutriţie a organismului priu grosimea pliului cutanal (normal 1-1,5 cm la
bărbați și 1.5-2,5 cm la femei);
- poate identifica leziuni metastatice.

C. Planul muscular Tonusul normal al musculaturii se poate modifica :

- scade la denutriții, multipare;
- apararea musculară reprezintă un grad redus de rigiditate al peretelui abdominal, este
dependentă de voința bolnavului şi cedeaza la palpare insistentă; denotă un proces inflamator
in zona adiacentā pulpării.
- contructura peretelui abdominal, adică rigiditatea acestuia, este independentă de voinţa
bolnavului și nu cedează la palpare.
Poate fi localizată sau generalizată.
In peritonita generalizata secundara perforatiei unui viscer, apare o contractură generalizată a
peretelui abdominal ("abdomen de Iemn"); contractura localizata reflectă de obicei o afecţiune
a organului situat în zona topografică respectivă (astfel, contractura localizată în hipocondrul
drept apare in colecistita acută, cea localizată în fosa iliacă dreaptă, in apendicita cea în fosa
iliacă stângă în sigmoidită. diverticulita). Contractura musculară este semn
cvasipatognomonic pentru inflamația peritoneului, dar poate apărea și în porfiria acută
intermitentă, colica Saturnină, criza gastrică tabetică, tetanos, polinevrite etanolice, uremice
etc.
D. Peritoneul, in mod obişnuit nu se poate palpa, dar in anumite condiții patologice care-l
implică se pot identifica:
- arii indurate ca nişte plăci fibroase sau fibro-calcare în tuberculoza:
- arii infiltrate, cu aspectul cel mai frecvent nodular în metastazele peritoneale:
- aspect de peritoneu cartonat in ascitele neoplazice. acută,

Manevra Blumberg -mana examinatorului efectueaza o presiune din ce in ce mai puternica in

profunzime, dupa care este ridicata brusc (cu prevenirea pacientului in prealabil) ; in
momentul ridicarii se produce o durere vie determinata de iritatia peritoneala.

Palparea se efectuează cu mâinile calde pentru a nu provoca o reacţie de apărare. Se aplică pe

abdomen toată palma și se urmărește mimica bolnavului. Zona abdominală dureroasă de regulă
se examinează ultima.
La palparea superficială, peretele abdominal se deprimă cu aproximativ un centimetru. Se
urmărește sensibilitatea superficială, prezența maselor tumorale superficiale şi se examinează
orificiile herniare. Creșterea sensibilității superficiale poartă denumirea de hiperestezie
cutanată și reprezintă semn de iritaţie peritoneală.
Palparea provoacă durere și contractură involuntară a muşchilor peretelui abdominal. Acest
lucru poartă numele de „apărare musculară“. Apărarea musculară este localizată de exemplu în
apendicita acută sau este generalizată în ulcerul perforat cu peritonită generalizată etc. Uneori
durerea se exacerbează la decomprimarea bruscă a abdomenului - semnul Blumberg, prezent în
iritaţia peritoneală.
Masele tumorale superficiale se palpează la nivelul peretelui abdominal. Ele sunt fixate de
acesta şi rămân palpabile când bolnavul își contractă musculatura abdominală. Cele mai
frecvente mase tumorale superficiale sunt: lipoamele, hematoamele, uneori sunt metastazele
etc.
Examinarea orificiilor herniare la nivelul liniei albe, la ombilic, în regiunea inghinală se face
prin palpare, moment în care se roagă bolnavul să tușească. Herniile sunt mase tumorale cu
impuls de tuse, reductibile spontan sau prin palpare. Herniile ireductibile sunt încarcerate în
orificiul herniar. Uneori acestea sunt ștrangulate, încarcerate și cu necroză ischemică. În acest
caz sunt percepute ca formaţiuni tumorale dureroase, tranzitul pentru gaze și pentru materiile
fecale este oprit și se instalează tabloul ocluziei intestinale.
Punctele dureroase abdominale sunt următoarele:
 Xifoidian - în afecţiunile cardiei
 Epigastric - la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifo-ombilicale
 Cistic - la intersecţia liniei medio-claviculare drepte cu marginea inferioară a
coastelor
 Duodenal - la dreapta liniei mediane, sub punctul cistic
 Piloric- imediat deasupra celui duodenal
 Solar - la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioară a liniei xifo-ombilicale, corespunde
plexului solar
 Punctele mezenterice - de o parte și de alta a ombilicului
 Punctele apendiculare Mc Burney - la jumătatea liniei spino-ombilicale drepte;
Morris - la 2-3 cm de ombilic, pe linia spino-ombilicală dreaptă; Lanz - la unirea 1/3
medii cu 1/3 externă a liniei bispinale
 Uterin - deasupra simfizei pubiene
 Punctele tubo-ovariene - în fosele iliace, la jumătatea liniilor care unesc ombilicul cu
unghiul arcadelor crurale.
Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai puternică
în profunzime, după care este ridicată brusc; în momentul ridicării se produce o durere vie
determinată de iritaţia peritoneală.
Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şi transvers în sens antiperistaltic
obţinând o durere vie la distensia cecului şi apendicelui – semn de apendicită acută
Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona colecistocoledociană
sub rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând bolnavul să inspire adânc, în momentul
împingerii colecistului în mâna examinatorului se provoacă o durere vie.
 Biletul 3

1.Percuţia comparativă a plămînilor.Raportarea rezultatelor obţinute.Numiţi

mecanismul şi cauzele sunetului percutor mat.
Are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra plămânilor, fiind comparate regiuni
simetrice ale cutiei toracice.
Metodica percuției comparative:
8) Se compară sunetul percutor deasupra apexurilor anterioare ale plămânului. Degetul–
plesimetru se așează paralel și mai sus de claviculă.
9) Apoi se efectuează lovituri cu degetul pe clavicule, care înlocuiesc plesimetru.
10) La percuția mai jos de clavicule, degetul percutor se plasează în spațiile intercostale paralel
coastelor și pe regiuni strict simetrice ale hemitoracelui drept și stâng. Pe urmă se
percutează simetric pe linia medioclaviculară, în spaţiul intercostal I,II şi III din dreapta şi
stânga.
11) În părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile intercostale IV şi
V(la nivelul mameloanelor și mai jos). Bolnavul va ridica mâinile în sus și le va plasa la
ceafă.
12) Percuția comparativă în spate începe în regiunile suprascapulare; degetul se plasează
orizontal.
13) Se percutează regiunile interscapulare; bolnavul încrucișează mâinile pe piept, deplasând
omoplații lateral de coloana vertebrală; degetul se plasează vertical.
14) Mai jos de unghiul scapular degetul-plesimetru din nou se așează în spațiile intercostale,
paralel coastelor.
Rezultate
 Clar pulmonar- este înalt, sonor, lung. Se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos
 Sunet submat- e un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În normă se determină
de asupra inimii, acoperite de plămâni. În patologie: condensări pulmonare mai mici sau
mai profunde, pneumonii, tbc, cancer; colecții lichidiene mici si medii, atelectazii
 Sunet Mat- se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense ficat, oase, muşchi, inimă. Este
un sunet surd, scurt. Sunetul Mat se va percepe în condensarea masivă a plămînilor
(pneumonie ) sau hidrotorax
 Hipersonoritate- este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în
plămâni și scade elasticitatea alveolară);
 Sunet timpanic- în normă: de asupra organelor cavitare stomac, intestin. De asupra
plămînilor se va depista în: prezenţa unei cavităţi dure în plămîni 6 cm, situate superficial;
pneumotorax
 Sunet mat timpanic- perceput în colecții mixte pleurale: aer+lichid
Pneumonia franc lobară
I. Stadiul clinic de debut - Percuţia – sunet submat (poate cu nuanţă timpanică)
II.Stadiul clinic de stare a bolii- Percuţia – sunet mat
III. Stadiul clinic de rezorbţie-• Percuţia – sunet submat, apoi revine la normă
Bronhopneumonia
Percutor – sunet submat sau mat (în dependenţă de dimensiunile focarului)
Sindromul de condensare pulmonară retractilă (atelectazia)
Atelectazie prin obstrucţie - Percuţie- sunet mat (matitate)
Atelectazia pulmonară prin compresie - Percutor – sunet mat
Sindromul cavitar- sunet timpanic
Abcesul pulmonar–matitate
Sindromul cavitar- sunet timpanic cu nuanţă metalică (d>6-7cm)/”vas spart”.
Sindroamele de obstrucţie bronşică
Se determină sunet pulmonar clar (nemodificat) în SOB necomplicat
În SOB, complicat cu sindromul de hiperpneumatizare pulmonară – hipersonoritate (sunet cu
sonoritate mărită).
Bronşita cronică obstructivă
1 A cu predominarea emfizemului
Percuţia toracelui – hipersonoritate (sunet de cutie)
2. B cu predominarea bronşitei cronice
Percuţia toracelui – de obicei sunt clar pulmonar nemodificat
Astmul bronşic (AB)– hipersonoritate (sunet de cutie);
Sindromul de distensie alveolară (emfizemul pulmonar)– hipersonoritate pulmonară (sunet de cutie
Sindroamele pleurale: sunetul percutor este clar pulmonar, schimbări deosebite nu depistăm, în
afară de micşorarea mobilităţii limitei inferioare din partea lezată
Pleurita (pleurezia) exudativă
• Cînd cantitatea lichidului este sub 300 ml, nu sunt modificări la percuţie,
• În colecţiile mai mari (400-800 ml) se percepe o zonă de submatitate sau de matitate la baza
hemitoracelui afectat,
• În colecţiile pleurale cu o cantitate de aprox. 1500 ml limita superioară a matităţii e în formă de
curbă parabolică (numită după autor linia Damuazo). Linia Damuazo - are o porţiune ascendentă
parabolică, care porneşte de la coloana vertebrală urcînd spre regiunea axilară, şi o porţiune
descendentă, care coboară spre stern. Formarea liniei Damuazo se lămureşte prin aceea, că exudatul
liber se acumulează în regiunile latero-inferioare ale cavităţii pleurale, pentru că aici se află spaţii
libere – sinusurile; pe lîngă acestea foiţele pleurale inflamate opun o rezistenţă pătrunderii
lichidului la nivel mai sus. Posterior, în regiunea paravertebrală a hemitoracelui afectat, se
delimitează o zonă de submatitate cu nuanţă timpanică, datorită comprimării plămînului de către
lichid, numită triunghiul lui Garland, care se află între coloana vertebrală şi linia Damuazo; în
regiunea paravertebrală a hemitoracelui opus (sănătos), se delimitează un alt triunghi de matitate
(prin deplasarea mediastinului de către lichid), numit triunghiul lui Grocco-Rauchfuse, care este
format de coloana vertebrală, prelungirea liniei Damuazo şi de diafragmă.
Sindromul de Hidrotorax- În colecţiile mai mari (400-800 ml) se percepe o zonă de submatitate sau
de matitate la baza hemitoracelui afectat
Sindromul de Pneumotorax– se determină hipersonoritate, uneori timpanism

2.Palparea regiunii cordului,Raportarea rezultatelor obtinute.Numiti

mecanismul si cauzele aparitie pulsatiilor patologice in regiunea cordului.
Șocul apexian- Este format de lovitura vârfului VS în cutia toracică.
 Se plasează palma pe pieptul pacientului, cu baza spre stern și degetele spre regiunea
axilară, între coasta III și IV. Cu degetele perpendiculare pe cutia toracică se apreciază locul
șocul apexian, mișcând pe spațiile intercostale din afară spre interior. NORMA: Se
determină în spațiul intercostal V, cu 1-1,5 cm medial de linia medioclaviculară stângă. În
decubit stâng se deplasează în stânga cu 3-4 cm, iar în decubit drept cu 1-1,5 cm spre
dreapta.
 La obezi, emfizematoși, persoane cu mușchii pectorali foarte bine dezvoltați, femei cu sâni
mari; pericardita exsudativă, cardiomiopatia dilatativă- nu se observă.
LOCALIZAREA
 Dilatarea VS (HTA, insuficiență mitrală, valvulopatii aortice)- se deplasează în stânga, jos
 Dilatarea VD (stenoza pulmonară, insuficiență tricuspidiană, stenoza mitrală, cord
pulmonar cronic)- în stânga
 În dextrocardie- în dreapta
 Mărirea presiunii în cavitatea abdominală (ascită, sarcină, meteorism)- în sus
 Stenoza valvei mitrale- în sus și medial
 Emfizem pulmonar, la astenici- în jos și medial
 În direcție opusă focarului patologic- hidro- și pneumotorax
 În direcția focarului patologic- atelectazie, pneumofibroză, aderențe pleuropericardice
SUPRAFAȚA
 Mai mare de 2 cm- difuz (mărirea VS-infarct miocardic anterior, aderența mare a inimii la
cutia toracică)
 Mai mic- limitat (obezitate, edem, emfizem, când inima contactează puțin cu cutia toracică)
ÎNĂLȚIMEA- Crește în efort fizic, febră, tireotoxicoză, când cresc contracțiile cardiace
PUTEREA- crește în hipertrofia concentrică VS
REZISTENȚA- crește în hipertrofia VS
 Stenoza valvei mitrale- este scurt, puternic și pe o suprafață mică
 Infarctul miocardic anterior- slab, diskinetic, difuz
 Insuficiență aortică și mitrală- prelungit, puternic, pe o suprafață mare
Șocul cardiac- Este cauzat de contracţia ventriculului drept hipertrofiat.
 Se poate vedea uneori în spaţiile intercostale III-IV parasternal stânga, deseori în asociere
cu pulsaţii vizibile în unghiul epigastric.
Pulsația aortei- se determină în dreapta sternului (dilatarea porțiunii ascendente) sau în spatele
manubriului sternal în fosa jugulară (dilatarea arcului aortei)- pulsația retrosternală.
Pulsația epigastrică= pulsația ventriculului drept (șocul cardiac)+pulsația aortei+pulsația ficatului
(se determină din cauza insuficienței cardiacă dreaptă: în sistolă are loc scurgerea sângelui din
atriul drept în VCS și vena portă și are loc tumefierea ficatului).
Freamătul catar- ,,pisică care toarce” – se determină în valvulopatii: freamătul sistolic (stenoza
aortică și stenoza pulmonară) și freamătul diastolic (stenoză mitrală, insuficiență aortică, stenoză
tricuspidiană)
Mecanismul si cauzele aparitiilor pulsatiilor patologice in regiunea cordului
Pulmonarei: hipertensiune pulmonare, flux pulmonar crescut, dilatare a pulmonarei
Aorta dilatata sau anevrismala in sp II intercostal drept
Palparea ventriculului drept in epigastru in caz de hipertrofie cu dilatare
Freamatele sistolice, diastolice

3. Palparea ficatului .Raportarea rezultatelor obtinute .Numiti mecanismul si

cauzele ficatului dureros la palpare .
Palparea ficatului se face dupa metoda Obraztov-Strajesko.Palpatia ficatului se efectueaza cind
bolnavul sta in picioare sau se afla in pozitie de decubit dorsal in unele cazuri palpatia se poate
efectua si in decubit lateral sting al bolnavului deoarece in asa pozitie ficatul iese de sub arcul costal
drept si astfel se palpeaza mai usor marginea antero inferioara . Palpatia se face atragind atentia la
marginea antero-inferioara dupa caracteristicile conturul ,forma , senzatia dolora,consistenta si se
apreciaza starea fizica a ficatului ,pozitia si forma lui. Medicul se aseaza din partea dreapta a
pacientului linga patul lui aplica palma si patru degete ale miinii stingi pe regiunea lombara din
dreapta iar cu degetul mare al aceleiasi miini apasa din partea laterala si anterioara pe arcul
costal.Palma miinii drepte se aplica intim pe abdomenul bolnavului nemijlocit mai jos de arcul
costal pe linia medioclaviculara .Cu degetele putin se flexate se efectueaza o apasare usoara pe
peretele abdominal .Bolnavului I sa propune o inspiratie maximal adinca . Ficatul se deplaseaza in
jos se atinge de degetele si aluneca de sub ele si astfel se palpeaza . Marginea ficatului normal pe
palpeaza la sfirsitul inspiratiei adinci la 1-2 cm mai jos de arcul costal si este moale dupa consistenta
,ascutita ,usor entorsabila,nesensibila. Marginea inferioara a ficatului normal se palpeaza de obicei
pe linia medioclaviculara dextra.
Prezenta durerii e caracteristica pentru procesele inflamatorii din ficat si raspindirea lor asupra
capsule hepatice.Durerile sunt la fel caracteristice si pentru procesele de staza in ficat cu
extinderea capsule lui . Ficatul omului sanatos daca este accesibil palparii are o consistenta
moale.In caz de hepatite ,hepatoze ,staza cardiac ,ficatul este mai dens .Ficatul are o densitate mai
mare in cazul ciroselor hepatice in cazul tumorilor-metastaze canceroase si de asemenea ficatul
este deosebit de dens in amiloidoza .Uneori poate fi palpate o tumoare sau echinococ de dimensiuni
nu prea mari .Rezultatele obtinute prin palpatie precizeaza datele despre dimensiunile ficatului
obtinute prin percutie
Mecanismul si cauzele ficatului dureros la palpare
Inflamatie cu raspindire spre capsula, staza cu extinderea capsule
 Biletul 4

1.Auscultatia plaminilor.Raportarea rezultatelor obtinute.Numiti mecanismul si cauzele

aparitiei ralurilor crepitante
Auscultația directă (cu urechea aplicată pe torace):
Avantaj:
- permite o apreciere mai exactă a calității zgomotelor respiratorii (nemodificate fizic de
stetoscop sau fonendoscop)
- îşi păstrează avantajul în practica pediatrică , datorită faptului că prin această metodă multe
semne auscultative (d/ex., zgomotele cordului, respiraţia bronşială slabă) sunt percepute fără
denaturări şi de pe o suprafaţă mai mare a corpului.

Dezavantaj:
- imposibilitatea utilizării la bolnavi gravi şi infecţioşi;
- dificultatea auscultației regiunilor supra- şi subclaviculare, spaţiile axilare.

Auscultația indirectă (cu ajutorul aparatelor acustice) :

Avantaj:
- igienic
- evită contactul direct cu pacientul
- permite explorarea tuturor zonelor, inclusiv supra-, subclaviculare și axilare;
- oferă date mai precise privind localizarea zgomotelor respiratorii;
- posibilitatea examinării bolnavilor gravi şi infecţioşi;

Dezvantaj:
- stetoscopul(fonendoscopul) modifică caracterele normale ale zgomotelor prin eliminarea unor
frecvențe;
- se pot produce zgomote supraadăugate (parazite) prin atingerea tubului de cauciuc de haină,
de pat, etc.

 Stetoscopul (fonedoscopul) se aplică bilateral, pe regiuni simetrice ale cutiei toracice

prin metoda comparativă, respectând aceiaşi consecutivitate ca la percuţia comparativă:
de sus în jos, de la anterior, lateral la posterior;
 La auscultarea părților laterale ale toracelui mâinile bolnavului vor fi așezate pe capul
acesuia (sau pe șolduri), pentru a descoperi axilele;
 La auscultarea părţii posterioare a toracelui se propune bolnavului să încline capul
înainte şi să încrucişeze mâinile înainte cu palmele pe umeri în aşa fel ca omoplaţii să
se deplaseze lateral şi să se lărgească astfel câmpul de examinare în regiunea
interscapulară;
 Se auscultă minimum un ciclu respirator (inspirul și expirul integral) în fiecare punct de
auscultație, în cazul detalizării fenomenelor auzite se auscultă zona suspectă în
decursul a cel puţin a 2-3 cicluri respiratorii;
 În timpul determinării tipului de respiraţie și auscultația regiunilor superioare e mai bine
dacă bolnavul respiră pe nas cu gura – închisă.
 La auscultația regiunilor inferioare a cutiei toracice şi la prezenţa zgomotelor respiratorii
secundare e mai informativ , când bolnavul respiră cu gura deschisă, deoarece în acest
timp se măreşte ventilaţia plămânilor şi se intensifică ralurile, frotaţiile pleurale.
 Ordinea auscultației
1. Zona apexurilor pulmonare supraclavicular comparativ bilateral simetric
2. Subclavicular, comparativ , bilateral, simetric pe spațiile intercostale I pe liniile
medioclaviculare
3. Subclavicular, comparativ , bilateral, simetric pe spațiile intercostale II pe liniile
medioclaviculare
4. Pe spațiile intercostale III la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral,
simetric pe liniile axilare anterioare;
5. Pe spațiile intercostale IV la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral,
simetric pe liniile axilare anterioare;
6. În fosa axilară pe l.axilară medie
7. Un spaţiu i/c mai jos de fosa axilară pe l.axilară medie;
8. Un spaţiu i/c mai jos de zona precedentă;
9. Posterior se auscultă regiunile simetrice suprascapulare, apoi partea superioară, medie şi
inferioară a regiunii interscapulare din ambele părţi laterale ale coloanei vertebrale. Mai apoi
regiunile bilaterale subcapulare şi paravertebrale până la limitele inferioare a plămânilor (coasta
X şi XI).
Rezultate
Murmurul vezicular
 Este produs de vibrația peretelui alveolelor la trecere aerului în inspir și golire în prima
parte a expirului.
 Este determinat pe parcursul insirului și 1/3 din expir. Se aseamănă cu litera f.
 Este fiziologic accentuat la copii, astenici cu peretele toracic subțire, după efort fizic
când mișcările respiratorii sunt ample.
 Este fiziologic diminuat la persoane cu țesut adipos sau muscular exagerat pe torace,
la bătrâni, sedentari.
 Este patologic exagerat în micșorarea lumenului bronhial (edem sau spasm: ex.:
bronșiolită).
 Este patologic diminuat bilateral în micșorarea circulației aerului, bronhospasm,
emfizem, obstacole pe căile respiratorii.
 Este patologic diminuat unilateral în obstacole în bronhia principală, limitarea
mișcărilor respiratorii din cauza durerilor toracice.
 Este abolit în obstrucția totală bronșică sau pneumotorax, pleurezie masivă.
 Respirație sacadată în cazul contractării neuniforme a musculaturii respiratorii la
auscultația unui pacient într-o încăpere rece; la afectarea mușchilor respiratorii, în
timpul unui tremor nervos, dar și la un bolnav febril, în fracturi costale, în pleurite sau
la lezarea centrului respirator ( meningoencefalite, intoxicații endo- și exogene), ce
fac ca mișcările respiratorii să fie întrerupte.
 Expirul prelungit (în normă inspir:expir=3:1) se observă în emfizemul pulmonar,
astmul bronșic și bronșiolită.
  Cornajul este un zgomot inspirator șuierat, care rezultă din trecerea aerului , în
inspirație, prin căile superioare stenozate( frecvent se produce prin îngustarea glotei în
spasmul sau edemul mucoasei laringiene.
 Tiraj retracția inspiratorie a părților moi ale toracelui, în diferite regiuni, datotară
vidului intratoracic , creat în inspir.
 Stridorul reprezintă un zgomot caracteristic, sforăit, determinat de trecerea aerului ,
atât în inspir, cât și în expir, printr-o porțiune stenozată.
Respirația laringo-traheală (suflul tubar)
 Provine din mișcarea turbulentă a aerului prin glotă.
 Este mai accentuat în expir, este aspru, asemănător literei H.
 Se auscultă deasupra glotei sau manubriului sternal.
 Sulful tubar patologic- dacă se auscultă în altă parte (apariția condensării, indurației
țesutului pulmonar cu păstrarea permiabilității bronșiale; prezența unei cavități care
comunică liber cu bronhia de drenaj; apariția atelectaziei de compresie sau
pneumotoraxului deschis)
 Suflul cavitar se percepe deasupra unei cavităţi relativ mare ( dar cu diametrul până la
6 cm), cu pereţi netezi, elastici, induraţi și condensare pericavitară , situate superficial,
care comunică larg cu o bronhie liberă de drenaj (ex: cavernă tbc).
 Suflul amforic- dacă cavitatea e mai mare de 6 cm în diametru, cu pereţii netezi şi
comunică cu o bronhie printr-un orificiu relativ strâmt (ex.: pneumotorax)
 Suflul pleuretic- se poate percepe la limita superioară a lichidului în pleureziile cu
lichid în cantitate medie datorită condensării parenhimatoase prin comprimare.
 Respirație bronhoveziculară- Se percepe în caz de intercalare a ţesutului pulmonar
sănătos şi celui condensat: bronhopneumonii (condensare mai mică sau mai profundă);
pneumonie franc lobară în rezorbţie; tbc.
Zgomote supradaăugate
Ralurile- apar în bronhii
1) Raluri uscate- bronhospasm – îngustarea lumenului duce la turbulenţa aerului;
prezența secreţiilor bronşiale vâscoase- vibraţia mucusului vâscos, lipit de peretele bronhiei,
sub acţiunea aerului ce pătrunde la inspir şi iese în expir. Sunt sibilante (de tonalitate înaltă)
și ronflante (de tonalitate joasă).
2) Raluri umede- Se formează în prezenţa secreţiilor fluide în bronhii sau în cavităţi
pulmonare. La trecerea aerului prin zonele de secreţii fluide - în ele se formează bule gazoase,
care la ieşire din fluid se sparg şi produc zgomote, sunt asemănătoare ca sunet cu apa care
începe să fiarbă. Apar în bronșite, secreții în cavități pulmonare, stază în circulația mică. Dacă
bronhia afectată este înconjurată de țesut normal, ralurile vor fi nesonore (bronșita catarală),
dacă de țesut condensat- raluri sonore (bronhopneumonia). La apăsarea fonendoscopului pe
torace ralurile umede nu se modifică; după tuse ele se modifică cantitativ şi calitativ; Ele se
auscultă în ambele faze ale respiraţiei; la imitarea respiraţiei cu gura şi nasul închise – ralurile
dispar (aerul nu va pătrunde în lumenul bronşic).
Crepitația- apare în alveole
 Apare în prezenţa unui lichid vâscos, aderent de pereţii alveolelor (exudat- pneumonie,
transudat- edem pulmonar) în expir lichidul va alipi pereţii alveolari, iar la inspir, când
în alveole va intra aer, pereţii se vor dezlipi, producând un zgomot specific.
 Este asemănătoare sării în tigaie.
 Se aude numai în inspir, preponderent la apogeul inspiraţiei, nu se modifică la apăsarea
fonendoscopului pe torace; nu se modifică după tuse; nu se ascultă la imitarea respiraţiei
(aerul nu va pătrunde în alveole şi nu se dezlipesc pereţii lor).
Frotația pleurală
 Zgomotul cauzat de procese patologice inflamatorii ale foiţelor pleurale, care duc la
apariţia neregularităţilor pe ele (depuneri de fibrină, diseminare tbc).
 Se aude în ambii timpi ai respiraţiei, nu este influenţată de tuse, se intensifică la apăsarea
stetoscopului pe torace și frecvent însoțită de durere locală, se menţine auscultativ la
imitarea respiraţiei (foiţele pleurale se vor mişca).

2. Percuția matității relative a cordului. Raportarea rezultatelor

obținute. Numiți mecanismul și cauzele deplasării matității relative
spre dreapta
 Conturul drept al cordului- atriul drept, aorta ascendentă și mai sus de coasta III de vena
cavă superioară
 Conturul stâng al cordului- ventriculul stâng, auricula atriului stâng, artera pulmonară
și arcul aortei
 Suprafața anterioară a cordului- ventriculul drept
 Matitatea relativă- proiecția suprafeței anterioare a inimii pe peretele toracic și
corespunde limitelor reale ale cordului
 Matitatea absolută- corespunde suprafeței anterioare a cordului care nu este acoperită
de plămâni
 MATITATEA RELATIVĂ
Mai întâi din dreapta, apoi din stânga, apoi deasupra.
Limita dreaptă- se determină limita inferioară a plămânului (spațiul VI pe linie
medioclaviculară), apoi ne ridicăm mai sus cu un spațiu intercostal, punem degetul paralel cu
limitei determinate a inimii (în normă spațiul IV) și se percută treptat, mișcând degetul
plesimetru pe spațiul intercostal în direcția cordului până la sunetul submat. Pe marginea
laterală a degetului, orientată sunetului clar, se notează limita cordului. NORMĂ: 1 cm spre
exterior de marginea dreaptă a sternului.
Limita stângă- în spațiul intercostal V de la linia axilară anterioară în direcția sternului.
NORMA: 1-2 cm spre interior de linia medioclaviculară și coincide cu șocul apexian
Limita superioară- plasăm degetetul plesimetru perpendicular cu sternul la marginea stângă a
acestuia și ne deplasăm în jos până la submatitate. NORMA: coasta III
MATITATEA ABSOLUTĂ
Se determină prin PERCUȚIE SUPERFICIALĂ.
Limita dreaptă- plasăm degetul plesimetru pe limita dreaptă a matității relative, paralel cu
sternul. Facem percuție superficială și ne deplasăm spre interior până la sunet mat al inimii.
NORMA: marginea stângă a sternului
Limita stângă- plasăm degetul plesimetru puțin mai lateral de limita stângă a matității relative
și ne deplasăm spre interior până la apariția sunetului mat. NORMA: 1-2 cm spre interior de
limita stângă a matității relative
Limita superioară- plasm degetul plesimetru la nivelul limitei superioare a matității relative.
Ne deplasăm în direcție caudală până la sunet mat. NORMA: coasta III
 Aria matității crește în hidrotorax în stânga și dreapta. Mărirea în dimensiuni a VS
(HTA, insuficiență mitrală, valvulopatii aortice) și AS (valvulopatii mitrale, aortice și
HTA) și în cardiopatia ischemică se produce mărirea în stânga, a VD (stenoza
pulmonară, insuficiență tricuspidiană, stenoza mitrală, cord pulmonar cronic) și AD
(cord pulmonar cronic, stenoza tricuspidiană, insuficiența tricuspidiană)- în dreapta și
a atriului stâng și trunchiului pulmonar- în sus. Se deplasează spre partea neafectată
în hidro- și pneumotorace și în partea afectată în aderențe pneumopericardice,
atelectazie și fibroză pulmonară.
 Dimensiunea componentei drepte= 3-4 cm, a celei stângi= 8-9 cm și sumar (diametrul
transversal)=11-13 cm. Se măresc în miocardite, cardiomiopatie dilatativă, sarcină și
ascită. Scad în emfizem pulmonar și splahnoptoză.
Cauze și mecanism : deplasarea spre dreapta a matității relative poate fi dată de dilatarea
atriului drept şi a VD precum și pleurezii, tumori, chisturi, pneumotorax

3. Palparea ficatului. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți

mecanismul și cauzele ficatului dureros la palpare.
Palparea ficatului se face dupa metoda Obraztov-Strajesko.Palpatia ficatului se efectueaza cind
bolnavul sta in picioare sau se afla in pozitie de decubit dorsal in unele cazuri palpatia se poate
efectua si in decubit lateral sting al bolnavului deoarece in asa pozitie ficatul iese de sub arcul
costal drept si astfel se palpeaza mai usor marginea antero inferioara .
Palpatia se face atragind atentia la marginea antero-inferioara dupa caracteristicile
conturul ,forma , senzatia dolora,consistenta si se apreciaza starea fizica a ficatului ,pozitia si
forma lui. Medicul se aseaza din partea dreapta a pacientului linga patul lui aplica palma si
patru degete ale miinii stingi pe regiunea lombara din dreapta iar cu degetul mare al aceleiasi
miini apasa din partea laterala si anterioara pe arcul costal. Palma miinii drepte se aplica intim
pe abdomenul bolnavului nemijlocit mai jos de arcul costal pe linia medioclaviculara . Cu
degetele putin se flexate se efectueaza o apasare usoara pe peretele abdominal . Bolnavului I sa
propune o inspiratie maximal adinca . Ficatul se deplaseaza in jos se atinge de degetele si
aluneca de sub ele si astfel se palpeaza . Marginea ficatului normal pe palpeaza la sfirsitul
inspiratiei adinci la 1-2 cm mai jos de arcul costal si este moale dupa consistenta ,ascutita ,usor
entorsabila,nesensibila. Marginea inferioara a ficatului normal se palpeaza de obicei pe linia
medioclaviculara dextra.
Prezenta durerii e caracteristica pentru procesele inflamatorii din ficat si raspindirea lor
asupra capsule hepatice. Durerile sunt la fel caracteristice si pentru procesele de staza in ficat
cu extinderea capsule lui . Ficatul omului sanatos daca este accesibil palparii are o consistenta
moale. In caz de hepatite ,hepatoze ,staza cardiac ,ficatul este mai dens . Ficatul are o densitate
mai mare in cazul cirozelor hepatice in cazul tumorilor-metastaze canceroase si de asemenea
ficatul este deosebit de dens in amiloidoza .Uneori poate fi palpate o tumoare sau echinococ de
dimensiuni nu prea mari . Rezultatele obtinute prin palpatie precizeaza datele despre
dimensiunile ficatului obtinute prin percutie
Mecanismul si cauzele ficatului dureros la palpare
Inflamatie cu raspindire spre capsula, staza cu extinderea capsulei, hepatită acută
 Biletul nr.6

1.Palparea edemenlor periferice. Raportarea rez obtinute. Numiti mecanismul si cauzele

edemelor de origine cardiaca.
Edemele periferice de origine cardiaca apar inițial la nivelul gambelor palpand digital
exercitand presiune se produce un godeu profund, deoarece țesuturile edematoase au o
consistență foarte moale iar edemul este sărac în proteine.
Godeul poate fi pus în evidenţă, uneori, chiar și la nivelul degetelor de la picioare.
La pacientul care rămâne, cea mai mare parte din timp, la pat sau în fotoliu, edemele
periferice pot fi identificate la nivel sacral, godeul fiind evidențiat și la acest nivel.
Simptomele edemului includ:
Umflarea tesutului direct sub piele, in special in picioare sau brate;
Piele intinsa sau stralucitoare;
Piele care pastreaza amprenta dupa ce a fost apasat pentru cateva secunde;
Cresterea dimensiunii abdominale.
Culoarea pielii e purpuriu-violet ori cianotica (albastruie).
La palpare e edemos si rece
Mai prezinta si simptome de insuficienta cardiaca:buze palide, dificultăți de respirație.
Numiti mecanismul si cauzele edemelor de origine cardiaca.
Acest tip de edem este asociat cu o încetinire a circulației sângelui din cauza slăbirea funcției
contractile a inimii.(de obicei dupa efort fizic ori seara).
El începe să se formeze la periferie - din partea de jos a picioarelor și mâinilor, apoi si în zona
taliei și inghinală.

2. Percuția matității relative a cordului. Raportarea rez obținute. Numiți

mecanismul și cauzele deplasării in sus a limitei superioare a matității relative a
cordului.
Matitatea relativă a inimii este proiecția suprafeței ei anterioare pe cutia toracică și
corespunde limitelor reale a inimii, acoperită de plămâni.
Percuția se poate efectua în poziția verticală sau orizontală a pacientului.

La determinarea limitelor matității relative cardiace se percută spațiile intercostale, pentru a

evita răspândirea laterală a undelor prin coaste. Lovitura percutorie trebuie să fie de putere
medie. Degetul-plesimetru se aplică intim pe cutia toracică, ceea ce favorizează răspândirea
mai profundă a loviturilor.
Determinarea limitelor matității relative se efectuează mai întâi pe dreapta, apoi pe stânga şi
în cele din urmă superior.
Aprecierea limitei superioare a matităţii relative se efectuează pe linia situată la 1 cm de
marginea stângă a sternului. Degetul plesimetru se plasează paralel graniţei de determinat în
spaţiul intercostal I şi se percutează în jos până la apariţia sunetului submat. La normal limita
superioară se află la coasta a III-a
Cauzele - Dilatarea atriului stâng şi lărgirea trunchiului pulmonar pot provoca lărgirea în sus a
matităţii cordului.
(In caz de patologie limitele se deplaseaza in sus atunci cand avem hipertrofia atriului stang)

3.Ascultatia plamanilor.Raportarea rez obtinute.Numiti mecanismul si cauzele aparitiei

suflului amforic.

Auscultația plămânilor constă în sesizarea diferitor zgomote ce se produc intratoracal, în

cursul respirației, tusei, vorbirii, pentru ca interpretarea lor să ne orienteze în diagnosticul
clinic al unei afecțiuni. Pentru a realiza cu succes acest scop este necesară respectarea unor
reguli și condiții:
1. Deoarece intensitatea multor din zgomotele generate la respirație este la limita inferioară a
pragului auditiv - auscultația necesită un mediu cât mai liniștit și confortabil termic;
2. Poziţia bolnavului verticală sau şezândă , cu capul întors în partea opusă medicului.
3. Medicul trebuie să ia poziția în dreapta bolnavului sau o poziție comodă în dependență de
poziţia bolnavului și să posede o anumită abilitate de concentrare;

Auscultația directă (cu urechea aplicată pe torace):

Avantaj:
- permite o apreciere mai exactă a calității zgomotelor respiratorii (nemodificate fizic de
stetoscop sau fonendoscop)
- îşi păstrează avantajul în practica pediatrică , datorită faptului că prin această metodă multe
semne auscultative (d/ex., zgomotele cordului, respiraţia bronşială slabă) sunt percepute fără
denaturări şi de pe o suprafaţă mai mare a corpului.
Dezavantaj:
- imposibilitatea utilizării la bolnavi gravi şi infecţioşi;
- dificultatea auscultației regiunilor supra- şi subclaviculare, spaţiile axilare.

Auscultația indirectă (cu ajutorul aparatelor acustice) :

Avantaj:
- igienic
- evită contactul direct cu pacientul
- permite explorarea tuturor zonelor, inclusiv supra-, subclaviculare și axilare;
- oferă date mai precise privind localizarea zgomotelor respiratorii;
- posibilitatea examinării bolnavilor gravi şi infecţioşi;
Dezvantaj:
- stetoscopul(fonendoscopul) modifică caracterele normale ale zgomotelor prin eliminarea
unor frecvențe;
- se pot produce zgomote supraadăugate (parazite) prin atingerea tubului de cauciuc de haină,
de pat, etc.

Tehnica auscultației:
1. Auscultația poate fi efectuată direct sau indirect;
2. Poziţia cornetului stetoscopului sau dispozitivului de rezonanţă a fonendoscopului în
contact complet, evitând apăsarea prea mare pe regiunea auscultată;
3. Se va evita atingerea de tuburile de cauciuc a fonendoscopului pentru a exclude zgomotele
suplimentare inutile.
4. Bolnavul va adopta o poziție comodă, relaxată;
5. Respiraţia bolnavului trebuie să fie uşoară, neforţată, liniștită, de amplitudă, adâncime
medie sau profundă cu gura întredeschisă, ritmică pentru a evita leşinul sau sincopa
hiperventilaţională.

Metodica auscultaţiei plămânilor (1)

1. Stetoscopul(fonedoscopul) se aplică bilateral, pe regiuni simetrice ale cutiei toracice prin
metoda comparativă, respectând aceiaşi consecutivitate ca la percuţia comparativă: de sus în
jos , de la anterior, lateral la posterior;
M e t o d i c a auscultaţiei plămânilor (2)
2. La auscultarea părților laterale ale toracelui mâinile bolnavului vor fi așezate pe capul
acesuia (sau pe șolduri), pentru a descoperi axilele;
M e t o d i c a auscultaţiei plămânilor (3)
3. La auscultarea părţii posterioare a toracelui se propune bolnavului să încline capul înainte şi
să încrucişeze mâinile înainte cu palmele pe umeri în aşa fel ca omoplaţii să se deplaseze
lateral şi să se lărgească astfel câmpul de examinare în regiunea interscapulară;
Metodica auscultaţiei plămânilor (4)
4. Se auscultă minimum un ciclu respirator (inspirul și expirul integral) în fiecare punct de
auscultație , în cazul detalizării fenomenelor auzite se auscultă zona suspectă în decursul a cel
puţin a 2-3 cicluri respiratorii;
5. în timpul determinării tipului de respiraţie și auscultația regiunilor superioare e mai bine
dacă bolnavul respiră pe nas cu gura – închisă.
6. la auscultația regiunilor inferioare a cutiei toracice şi la prezenţa zgomotelor respiratorii
secundare e mai informativ , când bolnavul respiră cu gura deschisă, deoarece în acest timp se
măreşte ventilaţia plămânilor şi se intensifică ralurile, frotaţiile pleurale.

Ordinea auscultatiei
Anterior
Se începe auscultația anterior de la apexurile plămânilor supra - şi subclavicular, şi continuă
pe suprafaţa anterioară de sus în jos, primele 2 spații intercostale pe linia medioclaviculară
până la coasta III, care pe stânga corespunde limitei superioare a matității cordului;
Pe partea anterioară AUSCULTAȚIA este descrisă de a fi efectuată pe suprafaţa anterioară de
sus de la apexuri în jos, pe stînga până la coasta 3, ce corespunde limitei superioare a matității
cordului, iar din dreapta până la limita matităţii ficatului sau limitele inferioare ale plămânilor
(coasta VI pe l. medioclaviculară și coasta VII pe linia axilară anterioară).
1. Zona apexurilor pulmonare supraclavicular comparativ bilateral simetric
2. Subclavicular, comparativ , bilateral, simetric pe Spașiile intercostale I pe liniile
medioclaviculare
3. Subclavicular, comparativ , bilateral, simetric pe Spașiile intercostale II pe liniile
medioclaviculare
4. Pe spațiile intercostale III la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral,
simetric pe liniile axilare anterioare;
5. Pe spațiile intercostale IV la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral,
simetric pe liniile axilare anterioare;
Lateral
6. în fosa axilară pe l.axilară medie
7. un spaţiu i/c mai jos de fosa axilară pe l.axilară medie;
8. un spaţiu i/c mai jos de zona precedentă;
Se pot ausculta bilateral simetric câteva puncte suplimentare pe liniile axilare anterioare
,medii și posterioare până la limitele inferioare ale plămânilor.
Posterior
se auscultă regiunile simetrice suprascapulare, apoi partea superioară, medie şi inferioară a
regiunii interscapulare din ambele părţi laterale ale coloanei vertebrale.
Mai apoi regiunile bilaterale subcapulare şi paravertebrale până la limitele inferioare a
plămânilor (coasta X şi XI)

Așa dar, respectând tehnica, metodica și ordinea auscultației plămânilor:

1. La început determinăm și interpretăm caracterul zgomotelor respiratorii fundamentale, apoi
se apreciază
2. Prezența zgomotelor respiratorii supraadăugate și finalizăm cu
3. auscultația vocii (integrale sau șoptite), aucultarea tusei
4. iar la necesitate aplicăm metode mixte la auscultație ( de ex., ausultație cu sucusiune).

La auscultaţia plămânilor se pot ausculta următoarele fenomene acustice:

1. Respiraţia fundamentală de bază (normală)
2. Zgomote respiratorii supraadăugate (suprapuse)
3. Bronhofonia.
În lipsa schimbărilor patologice în sistemul respirator se auscultă zgomote respiratorii
fiziologice:
1. Respiraţia laringotraheală (suflul glotic, suflul tubar sau bronșic fiziologic).
2. Respirația veziculară sau Murmurul vezicular (alveolar). !!! Unuii autori menționează
Respiraţia mixtă (bronhoveziculară) fiziologică ausculatată la unii pacienți deasupra apexului
drept ce se datotează particularităților anatomice ale apexului drept (bronhul lobar superior
drept, fiind mai scurt și mai larg, iar parenhimul pulmonar e mai subțire)
Zgomote respiratorii patologice, derivate din suflu laringotraheal :
1) Suflu tubar patologic
2) Suflu cavitar (cavernos)
3) Suflu amforic
4) Suflul pleuretic

1) Suflu tubar patologic- apariția condensării, indurației țesutului pulmonar (adică unei
regiuni de țesut pulmonar) lipsit de aer cu păstrarea permiabilității bronșiale - crează condiții
de propagare spre peretele toracic în regiuni unde nu se auscultă în condiții fiziologice sunetul
laringo - traheal. În aceste condiții se auscultă SUFLUL TUBAR (BRONȘIC) PATOLOGIC
care este de intensitate mare, tonalitate joasă și are un timbru aspru; se aude aproape de
ureche, în ambele faze ale respirației, dar preponderent în inspir. Pentru a concretiza prezența
suflului tubar patologic este deajuns de a compara auscultativ zona fiziologică a acestui suflu
cu zona suspectă
Suflul tubar patologic: reprezintă transmiterea suflului tubar fiziologic prin teritorii
condensate ale plămînilor, până la nivelul peretelui toracic, înlocuind murmurul vezicular.
Mecanism Condensările pulmonare transmit mai bine undele , vibrațiile sonore (când
bronhiile mari rămân permeabile)

2) Suflu cavitar sau cavernos - este suflul tubar fiziologic, ajuns într-o cavitate, care comunică
liber cu bronhia de drenaj și funcţionează ca o cameră de rezonanţă, ce amplifică intensitatea
sunetului;
- se percepe deasupra unei cavităţi relativ mare ( dar cu diametrul până la 6 cm), cu pereţi
netezi, elastici, induraţi și condensare pericavitară , situate superficial, care comunică larg cu
o bronhie liberă de drenaj (ex: cavernă tbc).
- este un zgomot grav, rezonant și tare, cu un timbru ”găunos” caracteristic.
Suflul cavernos se auscultă egal în ambele faze ale respirației și, spre deosebire de suflul tubar
, care dă senzație că este proiectat în ureche , suflul cavernos dă sensația de profunzime , din
cauza cavernei , care joacă un rol de cutie de rezonanță ( se poate reproduce suflând în
mâinile făcute căuș , adică delimitând o cavitate)

3)Suflu amforic Dacă cavitatea e mai mare de 6 cm în Ø, cu pereţii netezi şi comunică cu o

bronhie printr-un orificiu relativ strâmt , suflul determinat deasupra ei va fi suflant, muzical =
AMFORIC.
- se aseamănă cu zgomotul produs la suflarea într-o amforă, ulcior.
- Este un suflu de intensitate mare, tonalitate joasă și timbrul muzical cu rezonanță metalică.
- Poate fi ausculatat în special în pneumotorax, când cavitatea pleurală funcționează ca o cutie
de rezonanță

4) Suflu pleuritic este un zgomot ascuțit, aspirativ, dulce, voalat, depărtat de ureche (uneori
abia se aude). Se aude numai în expir, poate fi asemănat cu pronunția aspirativă a literelor ” e
” și ” h ”
- se poate percepe la limita superioară a lichidlui în pleureziile cu lichid în cantitate medie
datorită condensării parenhimatoase prin comprimare , necesită și prezența unei bronhii
aferente permeabile.

Respiraţia bronhoveziculară (Respirația mixtă) Este o respiraţia suflantă, cu murmur vezicular

la inspir şi suflu tubar la expir (inspir/expir=1:1). Se percepe în caz de intercalare a ţesutului
pulmonar sănătos şi celui condensat: Bronhopneumonii (condensare mai mică sau mai
profundă); pneumonie franclobară în rezorbţie; tbc.

Zgomote respiratorii supraadăugate

• Ralurile
• Crepitaţia
• Frecătura pleurală
• Zgomotul picăturii căzînde
• Sucussiunea Hipocratică

Numiti mecanismul si cauzele aparitiei suflului amforic.

Suflul amforic este un zgomot respirator patologic,derivat din suflul laringotraheal.
Dacă cavitatea e mai mare de 6 cm în Ø, cu pereţii netezi şi comunică cu o bronhie printr-un
orificiu relativ strâmt , suflul determinat deasupra ei va fi suflant, muzical = AMFORIC.
- se aseamănă cu zgomotul produs la suflarea într-o amforă, ulcior.
- Este un suflu de intensitate mare, tonalitate joasă și timbrul muzical cu rezonanță metalică.
-Poate fi ausculatat în special în pneumotorax, când cavitatea pleurală funcționează ca o cutie
de rezonanță
Biletul 8
1.Aprecierea pulsului periferic la artera radiala, Determinarea TA, Raportarea
rezultatelor, Cauzele aparitiei deficitului de puls.

Pregătirea pacientului pentru măsurarea pulsului

Pregătirea psihică
 Se explică tehnica și se obține consimțământul și colaborarea;
 Se asigură repaus fizic și psihic 10-15 minute (o stare emotivă poate modifica
valoarea);
Pregătirea fizică
 Se poziționează pacientul (în funcție de starea acestuia) în decubit dorsal cu membrul
superior întins pe lângă corp, articulaţia mâinii în extensie, mâna în supinaţie (cu
palma orientată în sus) sau în poziţie semişezândă cu antebraţul în unghi drept sprijinit
pe suprafaţa patului, mâna în supinaţie şi extensie;
Tehnica
Măsurarea pulsului
 Asistenta se spală pe mâini și se dezinfectează;
 Se reperează artera pentru măsurare (la extremitatea distală a antebrațului, în sanțul
radial localizat în continuarea policelui)
 Se fixează degetul index, medius și inelar pe traiectul arterei;
 Se exercită o ușoară presiune până când se simt pulsațiile;
 Se măsoară pulsațiile timp de un minut, ghidându-ne dupa ceas;
 Se poate măsura și timp de 30 de secunde, iar valoarea obținută se înmulțește la doi,
însă pentru o acuratețe maximă este bine să se măsoare timp de 1 minut;
 Se apreciază în același timp și ritm, amplitudine, elasticitate;
 Se notează valoarea obținută în foaia de temperatură.
 Se poate nota valoarea și cifric în carnetul personal.
Rezultate
Rezultate normale
 puls cu pauze egale, ritmic;
 pulsul este bine bătut, regulat;
 frecvența pulsului se află în limite, în funcție de vârstă (adult între 60-80 bătăi/min)
Alte rezultate
 Pulsații cu pauze inegale = PULS ARITMIC SAU DICROT
 Puls greu perceptibil = PUL FILIFORM cu volum redus
 Puls diferit la artere simetrice = PULS ASIMETRIC
 Peste 100 pulsații pe minut = TAHICARDIE
 Sub 60 de bătăi pe minut = BRADICARDIE

Tensiunea arterială (T.A.) reprezintă presiunea exercitată de sânge asupra pereților arteriali.
Loc de măsurare
 Artera humerală
 Artera radială
Materiale necesare pentru măsurarea tensiunii arteriale
 Tensiometru cu manșetă (1)
 Sfigmomanometru (1)
 Stetoscop biauricular (2)
 Tava medicală (4)
 Alcool sanitar (5)
 Comprese (6)
 Foaie de temperatură (7)
 Pix roșu


Pregatirea pacientului pentru măsurarea tensiunii arteriale

Pregătirea psihică

Se informează pacientul cu privire la efectuarea și scopul tehnicii;

Se obține consimțământul pacientului;
Se lasă pacientul în repaus 10 minute înainte de efectuarea tehnicii pentru a nu influența
valoarea tensiunii arteriale din cauza emoțiilor;
Se atentioneaza pacientul să nu vorbească în timpul efectuării tehnicii, deoarece acest lucru
poate modifica rezultalele;
Se măsoară tensiunea arterială fie pe nemâncate, fie la 2-3 ore distanță de la servirea mesei,
deoarece postprandial, valorile pot fi modificate;
Amânaţi măsurarea T. A. dacă pacientul este tulburat emoţional sau dacă are dureri.
Tehnica – măsurarea tensiunii arteriale cu tensiometru manual
 Asistentul medical se spală pe mâini cu apă și săpun;
 Se verifică dacă manșeta conține aer și se elimină deschizând ventilul de siguranță,
dacă este necesar.
 Se închide bine ventilul înainte de aplicarea manșetei;
 Se aplica manseta pneumatică pe brațul în extensie al pacientului, în zona arterei
radiale sau humerale (palpați artera exercitând o ușoară presiune cu degetele pentru a o
localiza);
 Manșeta se aplică circular, în jurul braţului, bine întinsă, la 2,5 -5 cm deasupra plicii
cotului și se fixează;
 Se fixează membrana stetoscopului sub marginea inferioară a manșetei la nivelul
arterei;
 Se introduc olivele stetoscopului în urechi (în prealabil, dacă este necesar, se sterg și
se dezinfectează cu alcool sanitar olivele și părțile metalice ale stetoscopului);
 Braţul pacientului trebuie să fie susţinut la nivelul inimii şi palma îndreptată în sus;
 Se pompează aer în manșeta pneumatică prin intermediul pompei de cauciuc până la
dispariția zgomotelor pulsatile;
 Se decomprimă progresiv aerul din manșeta prin deschiderea supapei;
 Apariția primului zgomot reprezintă valoarea tensiunii sistolice;
 Înregistraţi mental cifra indicată de acul manometrului în oscilaţie în momentul în care
auziţi prima bătaie clară (sunet Korotkoff);
 Continuați decomprimarea, iar ultimul zgomot reprezintă valoarea tensiunii diastolice;
 Îndepărtaţi manşeta și si înregistraţi valorile măsurate, notând numele pacientului, data
și valoarea obținută (Exemplu: T.A. = 130/70 mmHg).
 Spălați-vă pe mâini la încheierea tehnicii.
Cauzele aparitiei deficitului de puls
 amplitudine mica, abia perceptibila – 'pulsus parvus'- apare in stenoza aortica,
stenoza mitrala strinsa, infarct miocardic, insuficienta cardiaca, stari de soc evoluate
spre colaps
In cazul absentei pulsului la palpare se pune in discutie prezenta unei obstructii acute
sau cronice la nivel arterial in: trombangeita obliteranta, obstructie prin aterom, tromb
sau embol pe arterele respective.

2.Auscultatia plaminilor. Raportarea rezultatelor obtinute.Cauzele aparitiei

ralurilor umede.

Tehnica auscultaţiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toată membrana,

pacientul fiind în poziţie şezândă sau în ortostatism (dacă starea pacientului permite), dacă
nu, putând fi examinat şi în decubit lateral sau dorsal.
-Auscultaţia începe de la vârfuri spre baze, pe toate feţele, pe liniile topografice, simetric,
bilateral.
• Se face bilateral, comparativ şi simetric, de la vârf spre baze.
• Se auscultă 2- 3 cicluri respiratorii
de sus în jos anterior pe torace:
1 pereche-zone) Zona apexurilor pulmonare
2) Sp. I i/c pe l.medioclavic.
3) Sp. II i/c pe l.medioclavic.
4) Sp. III i/c marginea m.pectoralis major
5) Sp. IV i/c sub zona precedent
părţile laterale toracale:
6) În fosa axilară pe l.axilară medie
7) 1 spaţiu i/c mai jos de fosa axilară pe l.axilară medie
8) 1 spaţiu i/c mai jos de zona precedent

torace posterior :
9) Suprascapular
10) Interscapular de 2-4 ori
11) Subcsapular de 1-2 ori
 Zgomotele respiratorii principale
1. Murmurul vezicular
2. Suflul tubar fiziologic

Cauzele aparitiei ralurilor umede.

-apar ca urmare a unor modificări morfo-funcţionale în bronhii.
-se formează în prezenţa secreţiilor fluide în bronhii sau în cavităţi pulmonare
• La trecerea aerului prin zonele de secreţii fluide - în ele se formează bule gazoase,
care la ieşire din fluid se sparg şi produc zgomote, asemănătoare cu frecarea unei
şuviţe de păr la ureche.

3.Auscultatia cordului, Raportarea rezultatelor obtinute, Cauzele aparitiei suflurilor

organice

Auscultatia inimii

 Focarul mitralei – la apex

 Focarul tricuspidei – la baza apendiceluixifoid
 Focarul aortei – sp. 2 inetrcostal dr.
 Focarul pulmonarei - sp. 2 inetrcostal stg.
 Focarul Erb – sp. 3-4 intercostal stg.
ZGOMOTE CARDIACE NORMALE
• Zg.1 – inchiderea valvei mitrale-tricuspidie
– M1-T1 - insesizabil
• Zg.2 – inchiderea valvei aortice / pulmonare
– A2-P2 0,02-0,04 sec.
 – > 0,04 sec. = dedublare zg.2
– Fiziologica- inspir profund
– Patologica – DSA, StAoV severa
• Zg.3
– unplerea ventriculara rapida
– protodiastolic
• Zg.4
– sistola atriala
– Presistolic
-Dispare in sistola atriala

Cauzele aparitiei suflurilor organice

• de regurgitatie (insuficienta mitrala, tricuspidiana, defecte septale)
• de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)
Biletul Nr. 10

1. Palparea cutiei toracice. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti

mecanizmul si cauzele scaderii unilateralea elasticitatii cutiei toracice.
Palparea toracelui se face simetric cu toată palma sau cu marginea cubitală a
mâinii. Se palpează punctele Valleix (Punctele Valleix situate pe traiectul nervului
intercostal sunt: parasternal, axilar medial, paravertebral) intercostale, eventualele
zone de fractură costală, care sunt foarte dureroase, prezintă cracmente și crepitații
subcutanate în cazurile de emfizem mediastinal sau subcutanat. Emfizemul de
acest tip apare după traumatisme ale cutiei toracice însoțite de efracții ale traheei,
esofagului sau ale bronhiilor principale. Emfizemul subcutanat este perceput ca
senzația dată de mici sfere de aer care se mișcă prin țesut. Dacă aerul ajunge în
mediastin se asociază cu semnul Hamman (reprezintă un zgomot sec, sacadat,
sincron bătăilor cardiace și este întâlnit în emfizemul mediastinal).

Alte informații obținute la palaparea toracelui sunt:

a. Aprecierea simetriei toracice și a mișcărilor, se face pentru vârfurile pulmonare
prin plasarea mâinilor cu podul palmelor în fosele supraspinoase și cu degetele
situate în fosele supraclaviculare.
b. Aprecierea volumului bazelor pulmonare și a amplitudinii mișcărilor respiratorii
sau amplexaţia se realizează prin plasarea bimanuală a mâinilor la nivelul toracelui
anterior și posterior în inspir profund.
c. Ampliaţia este manevra prin care se apreciază cel mai bine amplitudinea și
simetria mișcărilor respiratorii. Pentru vârfurile pulmonare, ampliațiile se
apreciază prin poziționarea mâinilor examinatorului în paralel, la fel ca în cazul
palpării simple a vârfurilor. La baze, această manevră constă în poziționarea
simetrică a mâinilor examinatorului la baza toracelui cu degetele situate în spațiile
intercostale.
d. Transmiterea vibrațiilor vocale sau freamătul pectoral
O modalitate de apreciere simplă a structurii conținutului cutiei toracice este
reprezentată de palparea vibrațiilor vocale. Transmiterea vibrațiilor produse în
timpul fonației de la nivelul laringelui până la suprafața peretelui toracic se face
diferit. Acestea sunt diminuate sau abolite dacă există condensare în parenchimul
pulmonar sau dacă există lichid în cavitatea pleurală, spre deosebire de
parenchimul pulmonar normal aerat. Perceperea vibrațiilor se face fie cu palmele,
fie cu marginea cubitală a mâinii dominante a examinatorului, în timp ce pacientul
rostește cuvinte cu rezonanță puternică, cum ar fi „treizeci și trei”.
Determinăm vibraţiile vocale în 5 regiuni simetrice:
• anterior (sub clavicule),
• lateral (palmele - strict vertical),
• posterior- suprascapular, supraclavicular
• posterior- interscapular (vertical)
• posterior- subscapular (orizontal)

Cele mai principale cauzele scaderii unilateralea elasticitatii cutiei toracice sunt
Pleurezie exudative, Tumori pleurale.

2. Percutia matitatii relative a cordului. Raportarea rezultatelor obtinute.

Numiti mecanismul si cauzele deplasarii matitatii relative a cordului spre
stanga.

Percuţia. Limitele matității relative:

-limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea sternului;
-limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 3 cm lateral de linia
medioclaviculară;
-limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei

Granitele inimii se modifica la schimbarea pozitiei corpului. Deaceea percutia

terbuie de efectuat in pozitie culcata repetat pentru controlul schimbarilor
dimensiunilor inimii. Cind starea pacientului ne permite putem percuta in pozitie
sezinda si sculata.

O deplasare a marginii stângi a matității relative a inimii spre stânga are loc
cu o creștere persistentă a tensiunii arteriale în circulația sistemică, de exemplu, cu
hipertensiune și hipertensiune simptomatică, cu defecte cardiace aortice
(insuficiență valvulară aortică, stenoză a gurii aortice). În cazul defectelor aortice,
în afară de deplasarea marginii stângi a matității relative a inimii spre stânga,
aceasta este deplasată până în spațiul intercostal VI sau VII (în special cu
insuficiența valvei aortice). Deplasarea marginii stângi de relativ mată la stânga și
în sus se observă cu insuficiența valvei bicuspidiene.

3. Palparea ficatului. Raportarea rezultatelor obtinute . Numiti mecanismul

si cauzele marginii hepatice rotunjite\ascutute la palparea.
Topografia normală a ficatului:
marginea superioară a lobului drept este situată cu 1 cm sub mamelonul drept sau
la 2 cm medial de linia medioclaviculară la nivelul coastei a V-a;
marginea superioară a lobului stâng este situată la 2 cm sub mamelonul stâng sau
pe linia medio-claviculară la nivelul marginii superioare a coastei a VI-a (numai
diafragmul separă ficatul de apex);
marginea inferioară are o direcţie oblică în sus, de la nivelul coastei a IX-a în
dreapta la nivelul cartilajului coastei a VIII-a stângi. Pe linia mamelonară dreaptă
marginea inferioară este la 2 cm sub rebordul costal, iar linia mediană o trece la
mijlocul distanţei dintre apendicele xifoid şi ombilic; lobul stâng se extinde circa
5cm la stânga de stern.
La inspir profund, ficatul coboară cu 2 – 3 cm; este palpabilă marginea inferioară
cu ajutorul acestei manevre.

Palparea ficatului se efectuează în conformitate cu metoda dupa Obraztsov-

Strajesco și își propune să detecteze marginea inferioară a ficatului, definirea
localizării, forma, forma, textura și durerea în timpul palpării.

Poziția pacientului. Subiectul trebuie să fie așezat orizontal pe spate, cu capul

ușor înălțat și picioarele extinse sau ușor îndoite la articulațiile genunchiului.
Brațele sunt situate în partea superioară a toracelui pentru a limita mobilitatea
pieptului în timpul inhalării.

Poziția medicului. Examinatorul stă în partea dreaptă a pacientului, față în față.

Primul punct este instalarea mâinilor. Mâna dreaptă este așezată plat în regiunea
hipocondrului drept, de-a lungul liniei mediane claviculare dreaptă, cu degetele
ușor îndoite la 3-5 cm sub marginea inferioară a ficatului găsită pe percuție. Mâna
stângă acoperă partea de jos a jumătății drepte a pieptului, astfel încât degetul mare
este în față, iar celelalte degete din spate. Cu aceasta ne străduim să limităm
mobilitatea pieptului în timpul inhalării și să mărim mișcarea diafragmei în jos.
Al doilea și al treilea punct este formarea unui buzunar artificial în conformitate cu
V.P. Un exemplu. Pentru a face acest lucru, la expirație, trebuie să trageți pielea în
jos cu o mișcare a suprafeței și să imersați vârfurile degetelor în adâncimea
cavității abdominale în direcțiile spre hipocondrul drept.
Al patrulea punct - palparea marginii inferioare a ficatului. După scufundarea
degetelor în cavitatea abdominală și crearea unui buzunar artificial, li se cere să
inhaleze lent și adânc. La o înălțime de respirație adâncă, ficatul, ieșit din buzunar,
trece prin vârfurile degetelor, creând astfel un moment de o anumită senzație
tactilă. Dacă palparea marginii ficatului eșuează, vârful degetelor mâinii drepte
trebuie deplasat cu 1-2 cm în sus.

În mod normal, ficatul este palpabil la majoritatea oamenilor (88%).

Marginea palpabilă a unui ficat normal este moale, ascuțită sau ușor rotunjită,
chiar în formă și fără durere la palpare.În condiții patologice, modificările în ficat
pot afecta atât mărimea și natura suprafeței, cât și proprietățile fizice ale marginii
inferioare.
Suprafața netedă, netedă, sofistică a ficatului cu o margine ascuțită, dureroasă la
palpare are loc în hepatită, distrofie acută sau subacută a ficatului. Ficatul stagnant
este caracterizat de o marjă rotunjită și dureroasă. Consistența densă și ascuțită,
fermă, puțin sensibilă la palpare, cu o suprafață neuniformă este caracteristică
cirozei.

Densitatea deosebită (lemn) și tuberozitatea mare sunt observate la cancer,

echinococoză și sifilis gumic.
Ficatul marit (hepatomegalie), care este observată cel mai frecvent în insuficiența
cardiacă congestivă, acută și cronică hepatita, ciroza hepatica. De obicei, ficat
congestive margine mai rotunjite și dureroase la palpare, margine corp cirotici -
inegala mai dens. Presiunea crescută asupra ficatului provoacă umflarea
congestive a venei jugulare dreapta - un semn simplu , dar foarte important să se
identifice congestie într - un cerc mare (simptom de reflux).
 Biletul nr 11
1. Percutia comparativa a plamanilor. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti
mecanismul si cauzele sunetului percutor mat.
Percuţia Comparativă
- are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra plămânilor, fiind comparate
regiuni simetrice ale CT. Metodica percuţiei comparative.

Se începe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea degetului– plesimetru

paralel cu clavicula, pe urmă se percutează direct pe clavicule şi în continuare, deasemenea
simetric pe linia medioclaviculară, în spaţiul intercostal I,II şi III din dreapta şi stânga.
2. În părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile intercostale IV şi V(la
nivelul mameloanelor si mai jos).
3. Posterior se percutează începând cu regiunile suprascapulare, apoi spaţiile
interscapulovertebrale, unde plesimetrul se aplică vertical la marginea omoplaţilor, şi regiunile
subscapulare – spaţiile intercostale VIII şi IX. În fiecare punct de percutare se analizează sunetul
percutor, comparând regiuni simetrice.

Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:

*Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos. Este înalt, sonor, lung.

*Sunet Mat Se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase, muşchi, inimă. Este un
sunet surd, scurt.
De asupra plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) condensarea masivă a plămînilor
(pneumonie) sau (2) hidrotorax.

*Sunet Submat e un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În normă se determină de
asupra inimii, acoperite de plămâni. În patologie: (1) condensări pulmonare mai mici sau mai
profunde – pneumonii, tbc, cancer; (2) colecţii lichidiene mici si medii; (3) atelectazii.

Hipersonoritate sinonime- „sunet de cutie” , “sunet hipersonor”

Este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în plămâni și scade elasticitatea
alveolară); Sunet timpanic În normă : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin. De asupra
plămînilor se va depista în:
1.) prezenţa unei cavităţi dure în plămîni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax Sunet mat + timpanic este perceput în colecţii mixte pleurale : aer + lichid.
Astfel, sunetul percutor de asupra plămînilor permite:
1. de a depista modificările patologice în plămâni şi pleură,
2. aprecierea limitelor (topografiei) plămânilor şi a mobilităţii marginii inferioare a plămânilor.

2. Auscultatia cordului. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul su

cauzele accentuarii Zg I in regiunea de auscultatie a valvelor mitrale si tricuspida.

- prin aplicarea urechii direct pe torace (metoda imediată)

- prin intermediul stetoscopului (metoda mediată)
REGULILE AUSCULTAŢIEI INIMII
-folosirea stetofonendoscopuli cu olive individual corespunzătoare şi cu tub cât mai scurt
posibil pentru a-l folosi mai comod;
- linişte deplină (pe cât posibilă în condiţiile unui cabinet medical);
- examinatorul trebuie să stea la dreapta bolnavului;
- reperarea vârfului inimii prin palpare;
- examenul în mai multe poziţii:
 decubit dorsal;
 decubit lateral stâng (pentru leziunile mitrale);
 poziţie şezând, puţin aplecat înainte şi în apnee postexpiratorie (pentru leziunile
aortice, în special, insuficienţa aortică);
 uneori clicul sau suflul sistolic din prolapsul valvei mitrale se aude numai în
ortostatism sau în poziţie şezând;
 uneori se va efectua auscultaţia în poziţie genucubitală pentru a depista frecătura
pericardului.
- reperarea în timp a zgomotelor I şi II (respectiv după pauză lungă - diastolică şi scurtă -
sistolică) pentru a defini faza apariţiei zgomotelor supraadăugate sau suflurilor; în
tahicardie (scurtarea diastolei) zgomotele sau suflurile se raportează la pulsul carotidian
(radial) sau şocul apexian, care semnalează sistola
- folosirea consecutivă a stetoscopului şi a fonendoscopului (pâlnie cu membrană).
a) Fenomenele acustice cu frecvenţa mai înaltă se aud mai bine folosind fonendoscopul
(aplicarea relativ mai fermă a pâlniei pe piele): componenta valvulară a zgomotelor I
şi II; clicurile sistolice; suflurile de regurgitare; suflul din DSV
b) Fenomenele cu frecvenţe relativ joase se ascultă mai bine cu stetoscopul (aplicare
uşoară a piesei receptive): ritmul de galop; suflurile din stenoza mitrală şi din stenoza
tricuspidiană
- respectarea consecutivităţii auscultaţiei:
a) determinarea ritmicităţii zgomotelor şi frecvenţei contracţiilor cardiace;
b) evaluarea iniţială a zgomotelor fundamentale, apoi concentrarea atenţiei asupra
zgomotelor supraadăugate, urmată de evaluarea suflurilor (mai întâi sistolic, apoi
diastolic);
c) zgomotele cardiace vor fi evaluate în toate focarele de auscultaţie (a se vedea mai jos);
evaluarea suflurilor se va face nu numai în focarele clasice, ci pe toată suprafaţa
regiunii precordiale chiar şi în afara acesteea (interscapular, în regiunea cervicală
etc.);
d) în fiecare moment se examinează un singur fenomen auscultativ; se recomandă a se
concentra pe rând asupra unei faze a ciclului cardiac;

FOCARELE DE AUSCULTAŢIE
focarul mitral: la apex;
focarul aortic: spaţiul intercostal II dreapta la marginea sternului;
focarul pulmonar: spaţiul intercostal II stânga la marginea sternului;
focarul tricuspidian: la baza apendicelui xifoid sau spaţiul intercostal IV parasternal pe
dreapta;
focarul lui Erb (Botkin-Erb): sp.ic. III pe stânga parasternal (pentru leziunile aortice)
 ZGOMOTELE CARDIACE NORMALE
În mod normal la auscultaţia inimii percepem două zgomote: zgomotul I (Z1 ) şi zgomotul II
(Z2 ). Între zgomotul I şi zgomotul II pauza este scurtă (sistola), iar între Z2 şi Z1 pauza este
mai lungă (diastola)

Zgomotul I.
Marchează inceputul sistolei ventriculare, de aceea a fost denumit sistolic. Deci, se aude după
pauza lungă (diastolică). Este de o tonalitate mai joasă şi de o durată ceva mai lungă (0,10-
0,16 sec) faţă de Z2 ; se aude mai bine în focarul mitral.
componente:
- musculară - oscilaţiile miocardului din timpul sistolei ventriculare;
- vasculară - vibraţia porţiunilor proximale ale aortei şi trunchiului pulmonar din
distensia dată de sângele ejectat în sistolă;
- atrială - ultimele oscilaţii ale pereţilor atriali în urma sistolei atriale, care imediat
precede sistola ventriculară, şi se contopesc cu zgomotul sistolic;
- sanguină - vibraţia coloanei de sânge;
- componenta valvulară este cea mai importantă. Vibraţiile sunt generate în cuspele
atrioventriculare datorită întinderii lor în timp ce îşi ocupă poziţia fiziologică la
începutul sistolei ventriculare.

3. Palparea superficiala a abdomenului. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti

mecanismul si cauzele palparii unor formatiuni de volum.

Reprezintă metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului. Se efectuează în
decubit dorsal, lateral, ortostatism în condiţia relaxării complete a peretelui abdominal.
Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Palparea abdominală este superficială și
profundă
 Palparea superficială tehnica
Consecutivitatea palpării superficiale (contrar acelor ciasornicului):
*Regiunea inghinală stângă
*Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă)
*Hipocondrul stâng
*Epigastriul
*Hipocondrul drept
*Flancul drept
*Regiunea inghinală dreaptă
*Regiunea suprapubiană
*Regiunea ombilicală
Se realizează aplicând cu blândeţe palma pe abdomen cu mişcări uşoare fără a o desprinde de
suprafaţa pielii şi explorând succesiv toate regiunile abdomenului.
De obicei, se începe din fosa iliacă stângă, palpând în evantai cu sens antiorar, iar în caz că
pacientul acuză dureri în abdomen - din zona cea mai îndepărtată de regiunea dureroasă, care va
fi palpată ultima.
În mod normal la palparea superficială piclea este elastică şi mobilă. Îngroşarea şi infiltrarea
pielii cu aspect de coajă de portocală se atestă în anasarcă,; pierderea elasticității - la multipare,
dehidrataţi, caşectici, vârstnici; hiperestezia localizată - în iritaţii sau inflamații viscerale
(colecistită, apendicită, ulcere).
Prin palpare se apreciază tonusul muscular parietal, divergenţa muşchilor drepţi abdominali cu
o eventuală apariție a hemniilor.
Tonusul este scăzut la caşectici, bâtrâni, multipare.
Tonusul este ridicat la hiperexcitabili (aşa-numita rezistenţă voluntară, care poate fi înlăturată
prin manevre de relaxare), dar şi în caz de iritaţie peritoneală. Apărarea musculară determinată de
o contractură reflexă maximă la iritaţia peritoneală este dată de afecțiunile inflamatorii ale
organelor subiacente zonei unde se efectuează palparea
În peritonita acută contractura musculară poate fi generalizată - “abdomen de lemn”; în
inflamaţia peritoneului parietal încordarca musculară asociindu-se cu durerea abdominală.
Prin palpare superficială se va încerca iocalizarea cât mai exactă a durerii abdominale, în caz de
nereuşită - se apreciază sensibilitatea la decompresie (semnul Blumberg). Constă în
apariţia/amplificarea durerii la retragerea bruscă a mâinii după executarea unei comprimări
blânde, progresiv profunde, pacientul fiind rugat să compare senzațiile dureroase. Dacă la
decompresia bruscă durerea apare în altă zonă decât cea suspectată - această zonă poate fi locul
real al iritării peritoneale.
 Biletul nr. 12

1) Palparea ganglionilor limfatici. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti

mecanismul si cauzele palparii unor ganglioni limfatici adurerosi.

Palparea este principala metodă de examinare a ganglionilor limfatici.

Ganglionii limfatici sunt în mod normal nu numai vizibili, dar, de asemenea, nu sunt
palpabili. Cu toate acestea, în anumite condiții patologice, acestea cresc semnificativ și
devin vizibile. Ganglionii limfatici mari sunt generalizați și limitați.

În timpul palpării, se acorda atenția localizării, dimensiunii, texturii, tandreței ganglionilor

limfatici, determinam dacă acestea nu sunt lipite pe țesutul și pielea din jur sau între ele în
conglomerate (pachete), indiferent dacă există ulcerații, fistule.
Palparea tuturor ganglionilor limfatici este efectuată de a doua - a cincea degete a ambelor
mâini. La palparea ganglionilor limfatici submandibulari sunt apăsate până la maxilarul
inferior. Ganglionii limfatici cervicali sunt palpați de-a lungul marginilor anterioare și
posterioare ale mușchiului sternocleidomastoid. Ele cresc odată cu inflamația obrajilor,
nasului, gurii, maxilarului inferior, cariilor dentare, cancerului de buze.
Ganglioni limfatici occipitali. Mâinile sunt plate pe tuberculii occipitali; simt suprafața osului
occipital. La copiii sănătoși nu sunt întotdeauna palpați. (rubeolă, rujeolă, infecție cu
adenovirus și parainfluenza)
• ganglionii parotizi. Ei simt zona procesului mastoid, zona anterioară lobului urechii și
canalul auditiv extern. La copiii sănătoși nu sunt palpabili. (oreion)
• Ganglioni limfatici submandibulari. Capul copilului este înclinat puțin în jos. De obicei,
aceste ganglioni limfatici sunt bine palpabili și nu sunt mai mari decât dimensiunea unei
mazăre.
• Ganglionii limfatici palpează de-a lungul liniei medii a zonei bărbiei
• Ganglionii cervicali anteriori sunt palpați prin deplasarea degetelor de-a lungul suprafeței
frontale a mușchiului sternocleidomastoid din triunghiul cervical superior. (rujeolă,
mononucleoză infecțioasă, infecție cu adenovirus și parainfluenza)
• Ganglionii cervicali posteriori palpează de-a lungul suprafeței posterioare a mușchiului
sternocleidomastoid din triunghiul cervical inferior. (rujeolă, mononucleoză infecțioasă,
infecție cu adenovirus și parainfluenza)
• Ganglionii limfatici supraclaviculari palpează în fosa supraclaviculară. În mod normal, nu
sunt accesibile prin palpare..
• Nodulii limfatici subclavieni palpează în fosa subclaviană. În mod normal, nu sunt
accesibile prin palpare..
• Ganglioni axilari. Copilului i se cere să-și întindă brațele în părțile laterale. Cercetătorul
introduce degetele adânc în golurile axilare și cere să coboare mâinile în jos. Acest grup de
ganglioni limfatici este de obicei palpat..
• Ganglionii toracici se resimt pe suprafața anterioară a toracelui sub marginea inferioară a
mușchiului major al pectoralului. În mod normal, nu sunt palpabile..
• Ganglionii limfatici. Mâna copilului este îndoită la articulația cotului într-un unghi drept,
canelura mușchiului biceps este sondată. Nu întotdeauna palpat.
• Ganglionii limfatici inghinali palpează de-a lungul ligamentului inghinal.
• Nodulii limfatici poplitei palpează în fosa popliteală, piciorul trebuie să fie îndoit la nivelul
articulației genunchiului. În mod normal nu este palpabil.
Numiti mecanismul si cauzele palparii unor ganglioni limfatici adurerosi:
Ganglioni nedurerosi se pot palpa in caz de adenopatii (in procese maligne, boli
autoimune, infectii microbiene/virale/parazitare, TBC, Sifilis, sarcoidoza, mononucleoza
infectioasa, toxoplasmoza, toxocaroza)

2) Auscultatia cordului. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul si

cauzele aparitiei dedublarii zgomotelor cardiace.

Auscultația cordului - este metoda cea mai importantă din examenul clinic al cordului;
corelată cu palparea poate elucida un diagnostic de boală cardiacă. Auscultația se face cu
stetoscopul. Bolnavul se ascultă în decubit dorsal începându-se cu auscultația vârfului inimii,
după care se trece parasternal stâng, parasternal drept în spațiul II ic și în final în zona
epigastrică. În caz de modificări patologice se ascultă și mezocardiac.

Zgomotele cardiace fundamentale:

Vibraţii sonore relativ scurte, discrete, de intensitate, durată, frecvenţă şi timbru variabil, date
de închiderea valvulară şi/sau de turbulenţa circulaţiei intracardiace.
Zgomotul 1: Inchiderea valvelor A-V->debutul sistolei V;
Tonalitate joasa; se aude cel mai bine la apex;
Zgomotul 2: Inchiderea valvelor sigmoide->inceputul diastolei V;
Tonalitate mai inalta si intensitate mai redusa decat Z1;
Zgomotul 3: Vibratiile peretilor V in timpul umplerii rapide;
Fiziologic: copii, adolescenti, adulti<40 ani;
Protodiastolic;
Zgomotul 4: Vibratiile ventriculare in timpul contractiei atriale;
Telediastolic;
Numiti mecanismul si cauzele aparitiei dedublarii zgomotelor cardiac.
Dedublarea zgomotului 1
Dedublarea fiziologică
apare la 80% dintre subiecţii sănătoşi, datorită asincronismului de închidere dintre valva
mitrală şi tricuspidă, cu o diferenţă de 0,05-0,07 secunde.
- în mod normal, valva mitrală se închide înaintea valvei tricuspide cu 0,02-0,04 secunde.
Dedublarea patologică
apare la subiecţii cu tulburări electrice (bloc de ramură dreaptă,extrasistole şi tahicardie
ventriculară) sau tulburări mecanice (asincronismul ventricular).

Dedublarea zgomotului 2
Dedublarea persistentă şi variabilă
cele 2 componente ale zgomotului Z2 rămân audibile atât în - apare prin întârzierea
componentei pulmonare a Z2 la pacienţii cu întârzierea conducerii în ramura dreaptă sau la
cei cu stenoză valvularăpulmonară şi în hipertensiunea pulmonară.
Dedublarea persistentă, largă şi fixă
cele 2 componente ale zgomotului Z2 rămân audibile atât în inspir cât şi în expir.
apare în defectul de sept atrial.
Dedublarea paradoxală sau inversată
cele 2 componente ale zgomotului Z2 se separă în expir şi se suprapun în inspir.
apare la pacienţii cu întârzierea conducerii în ramura stângă (blocul de ramurăstângă,
extrasistole cu origine în ventriculul drept, preexcitaţia ventriculului drept, stimulare electrică
cardiacă) sau la cei cu stenoză valvulară/subvalvulară aortică şi în hipertensiunea arterială
severă.

3) Palaparea superficiala a abdomenului. . Raportarea rezultatelor obtinute.

Numiti mecanismul si cauzele palparii unor zone dureroase.

Palparea abdomenului - este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al
abdomenului, deoarece decelează modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi
modificări ale durerii provocate. Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal, relaxat, cu
membrele inferioare uşor flectate şi examinatorul plasat în dreapta pacientului. Palparea se
poate face monomanual sau bimanual. Ea poate fi superficială si profunda. Cea superficiala se
realizeaza pentru aprecierea calităţii tegumentelor, a căldurii, sensibilităţii precum şi calităţii
ţesutului celular subcutanat, muşchilor, peritoneului parietal.
Palparea superficială
 - Pot fi determinate: lipoame, formaţiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori
supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacţie superficială).
- Hiperestezia cutanată este un semn important în decelarea iritaţiei peritoneale în fazele
incipiente ale peritonitei acute prin inflamaţia unui organ abdominal (apendicită acută,
colecistită, ulcer perforat). Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele foarte fin la
suprafaţa tegumentelor.
- Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare, prezenţa de puncte
herniare sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se poate constata şi contractura
musculară concomitentă, semn denumit apărare musculară ce apare în peritonite. In cazul în
care contractura musculară este generalizată, peretele abdominal este rigid ca o scândură şi
poartă denumirea de abdomen de lemn.
Numiti mecanismul si cauzele palparii unor zone dureroase.
Palparea provoacă durere și contractură involuntară a muşchilor peretelui abdominal. Acest
lucru poartă numele de „apărare musculară“. Apărarea musculară este localizată de exemplu
în apendicita acută sau este generalizată în ulcerul perforat cu peritonită generalizată etc.
Uneori durerea se exacerbează la decomprimarea bruscă a abdomenului - semnul Blumberg,
prezent în iritaţia peritoneală.
Masele tumorale superficiale se palpează la nivelul peretelui abdominal. Ele sunt fixate de
acesta şi rămân palpabile când bolnavul își contractă musculatura abdominală. Cele mai
frecvente mase tumorale superficiale sunt: lipoamele, hematoamele, uneori sunt metastazele
etc.
Examinarea orificiilor herniare la nivelul liniei albe, la ombilic, în regiunea inghinală se face
prin palpare, moment în care se roagă bolnavul să tușească. Herniile sunt mase tumorale cu
impuls de tuse, reductibile spontan sau prin palpare. Herniile ireductibile sunt încarcerate în
orificiul herniar. Uneori acestea sunt ștrangulate, încarcerate și cu necroză ischemică. În acest
caz sunt percepute ca formaţiunitumorale dureroase, tranzitul pentru gaze și pentru materiile
fecale este oprit și se instalează tabloul ocluziei intestinale.
Punctele dureroase abdominale sunt următoarele:
→ Xifoidian - în afecţiunile cardiei
→ Epigastric - la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifo-ombilicale
→ Cistic - la intersecţia liniei medio-claviculare drepte cu marginea inferioară a coastelor
→ Duodenal - la dreapta liniei mediane, sub punctul cistic
→ Piloric- imediat deasupra celui duodenal
→ Solar - la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioară a liniei xifo-ombilicale, corespunde plexului
solar
→ Punctele mezenterice - de o parte și de alta a ombilicului
→ Punctele apendiculare Mc Burney - la jumătatea liniei spino-ombilicale drepte; Morris - la
2-3 cm de ombilic, pe linia spino-ombilicală dreaptă; Lanz - la unirea 1/3 medii cu 1/3 externă
a liniei bispinale
→ Uterin - deasupra simfizei pubiene
→ Punctele tubo-ovariene - în fosele iliace, la jumătatea liniilor care unesc ombilicul cu
unghiul arcadelor crurale.
Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în
profunzime, după care este ridicată brusc; în momentul ridicării se produce o durere vie
determinată de iritaţia peritoneală.
Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şitransvers în sens antiperistaltic obţinând
o durere vie la distensia cecului şi apendicelui – semn de apendicită acută
Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona colecistocoledociană sub
rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând bolnavul să inspire adânc, în momentul
împingerii colecistului în mâna examinatorului se provoacă o durere vie.

Biletul nr 13
1.Percuția comparativă a plămânilor.Raportarea rezultatelor obținute .Numiți
mecanismul și cauzele sunetului timpanic.
Percuția comparativa-are ca scop diminuarea tipului sunetului percutor deasupra
plămânilor,fiind comparate regiuni simetrice ale CT.
Percuția toracelui dă informații privitoare la:
1) creşterea conținutului aerian al parenchimului (emfizem,caverne);
2) existenţa de aer în cavitatea pleurală (pneumotorax);
3) creşterea conţinului lichidian şi a elementelor figurate în parenchim (condensare);
4) existența unui continut lichidian sau fibros în pleura (pleurezie, pahipleurită).
Sonoritatea pulmonară este crescută în primele două situații și scăzută (matitate) în ultimele
două.
Se aplica tehnica percuției digito-digitale: degetul mijlociu de la mâna stângă se aplică intim
cu suprafața sa palmară pe teritoriul de percutat,iar cu degetul mijlociu de la mâna dreaptă,
flectat, se lovește perpendicular falanga medie a degetului care serveşte ca plesimetru.
Metodica percuţiei comparative.
• Se incepe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea degetului–
plesimetru paralel cu clavicula, pe urmă se percutează direct pe clavicule şi оn continuare,
deasemenea simetric pe linia medioclaviculară, în spaţiul intercostal I,II şi III din dreapta şi
stânga.
• In părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile intercostale IV
şi V(la nivelul mameloanelor si mai jos).
• Posterior se percutează începând cu regiunile suprascapulare, apoi spaţiile
interscapulare, unde plesimetrul se aplică vertical la marginea omoplaţilor, şi regiunile
subscapulare – spaţiile intercostale VIII şi IX. In fiecare punct de percutare se analizează
sunetul percutor,comparând regiuni simetrice. Pe fața posterioară, sonoritatea pulmonară este
mai puțin intensă decât pe fața anterioară, exceptând regiunile infrascapulare şi interscapulare.
Sonoritatea pulmonară poate fi: 1) diminuată (submatitate); 2) abolită (matitate); 3) crescută
(hipersonoritate); 4) înlocuită cu un sunet timpanic.

Sunetul timpanic:
In normă : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin.

De asupra plămânilor se va depista in:

1.) prezenţa unei cavităţi dure in plămоni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax
Sunet mat + timpanic - este perceput in colecţii mixte pleurale : aer + lichid.
Astfel, sunetul percutor de asupra plămоnilor permite:
- de a depista modificările patologice оn plămâni şi pleură,
- aprecierea limitelor (topografiei) plămоnilor şi a mobilităţii marginii inferioare a plămânilor.

2.Auscultația cordului.Raportarea rezultatelor obținute.Numiți mecanismul și cauzele

accentuării.

1. Metodă:
a) imediată (prin aplicarea urechii direct pe torace), nu se mai utilizează din motive estetice şi
de comoditate;
b) mediată, prin intermediul stetoscopului.
2. Tehnica ascultaţiei corecte a inimii comportă:
a) evitarea interferenței cu alte zgomote, examenul efectuându-se în perfectă linişte:
b) examinatorul să stea la dreapta bolnavului
c) examenul să se facă în trei poziții:decubit dorsal; decubit lateral stâng (pentru leziunile
mitrale);în șezut, puțin aplecat înainte și în apnee postexpiratorie (pentru leziunile aortice).
d) reperarea vârfului inimii prin palpare;
e) reperarea în timp a celor două pauze sistolică şi diastolică -pentru a integra zgomotele
supraadăugate şi suflurile;
f) fixarea zgomotelor şi suflurilor prin raportare la pulsul carotidian sau radial;
g) analiza calității zgomotelor şi suflurilor (frecvență, durată şi intensitate);
h) cercetarea influenței respirației şi efortului;
i) urmărirea metodică a unei succesiuni precise a focarelor de ascultație.

3.Palparea superficială a abdomenului .Raportarea rezultatelor obținute.Numiți

semnificația și cauzele palpării punctelor dureroase.
Palparea abdomenului
Este metoda cea mai importanta pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaza
modificari ale peretelui, ale continutului abdominal si modificari ale durerii provocate.
Palparea se face cu pacientul in decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare usor flectate si
examinatorul plasat in dreapta pacientului.Ea poate fi superficiala pentru aprecierea calitatii
tegumentelor, a caldurii, sensibilitatii precum si calitatii tesutului celular subcutanat,
muschilor, peritoneului parietal.
Palparea superficiala (contrar acelor ciasornicului):
-Regiunea inghinală stângă
-Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă)
-Hipocondrul stâng
-Epigastriul
-Hipocondrul drept
-Flancul drept
-Regiunea inghinală dreaptă
-Regiunea suprapubiană
-Regiunea ombilicală
Se realizează aplicând cu blândeţe palma pe abdomen cu mişcări uşoare fără a o desprinde de
suprafaţa pielii şi explorând succesiv toate regiunile abdomenului.
De obicei, se începe din fosa iliacă stângă, palpând în evantai cu sens antiorar, iar în caz că
pacientul acuză dureri în abdomen - din zona cea mai îndepărtată de regiunea dureroasă, care
va fi palpată ultima.
În mod normal la palparea superficială piclea este elastică şi mobilă. Îngroşarea şi infiltrarea
pielii cu aspect de coajă de portocală se atestă în anasarcă,; pierderea elasticității - la
multipare, dehidrataţi, caşectici, vârstnici; hiperestezia localizată - în iritaţii sau inflamații
viscerale (colecistită, apendicită, ulcere).

Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare,

renoureterale şi sunt uneori semnificative în afectarea organelor respective.
punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil în afecțiuni ale
cardiei,esofagului inferior, fornixului gastric;
punctul epigastric, în treimea superioară a acestei linii, sensibil în afecțiunile
stomacului;
punctul solar este situat în treimea inferioară, pe lina mediană, xifo-ombilicală,
sensibil în boli gastrice dar şi în toate afecțiunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai
important din abdomen;
punctul colecistic, pe linia medio-claviculară, la locul de intersecție cu rebordul costal
drept sau la intersecția coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil în afecțiunile
hepatobiliare, unghiului hepatic al colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept;
punctul piloric, pe bisectoarea care împarte triunghiul realizat între linia mediană cu
linia care uneşte ombilicul cu linia axilară anterioră, la 2 cm în sus; această zonă mai poartă
numele de zona pancreatico-coledociană, fiind locul de proiecție al colecistului şi capului de
pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas,
semnul lui Courvoisier);
punctele apendiculare sunt în număr de trei: punctul Mc Burney, localizat în treimea
superioară pe linia care uneşte ombilicul cu spina antero-superioară dreaptă; punctul Moriss,
localizat în treimea inferioară a acestei linii şi punctul Lanz, în treimea externă a liniei care
uneşte cele două spine antero-superioare. Prin unirea celor trei puncte rezultă un triunghi,
triunghiul lui Iacobovici, dureros în caz de afecțiuni apendiculare dar şi în afecțiuni anexiale
(flirtul apendiculo-ovarian)
punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecția liniei ombilicale cu
marginea drepților abdominali, sensibile în enterocolopatii, afecțiuni ale mezenterului;

Cauze
A. Durere de origine abdominală
- dată de organele cavitare digestive (esofag, stomac, duoden, intestin subțire, colon, căi
biliare, pancreas)
- dată de afecțiuni peritoneale
- dată de boli vasculare: tromboza mezenterică, angor abdominal, anevrism de aortă
abdominală
- afecţiuni care determină distensia capsulelor unor organe: ficat, splină
B. Durere de cauze extraabdominale
-toracică (pleurezie bazală, pericardită, IMA)
-renourinară: litiaza renală, PNA şi PNC
-genitală: metro-anexite, chist ovarian torsionat, sarcină extrauterină
-de perete abdominal: miozite, zona zoster
- iradiere de la procese ale coloanei vertebrale şi ale măduvei spinării
-dureri în afecțiuni metabolice: uremie, porfirie, DZ, tetanie
 Biletul nr.14
1. Percuția comparativă a plămânilor. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți
mecanismul și cauzele sunetului percutor mat.
Percuţia Comparativă - are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra
plămânilor, fiind comparate regiuni simetrice ale CT. Metodica percuţiei comparative:
1. Se începe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea degetului– plesimetru
paralel cu clavicula, pe urmă se percutează direct pe clavicule şi în continuare, deasemenea
simetric pe linia medioclaviculară, în spaţiul intercostal I,II şi III din dreapta şi stânga.
2. În părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile intercostale IV şi
V(la nivelul mameloanelor si mai jos).
3. Posterior se percutează începând cu regiunile suprascapulare, apoi spaţiile
interscapulovertebrale, unde plesimetrul se aplică vertical la marginea omoplaţilor, şi
regiunile subscapulare – spaţiile intercostale VIII şi IX. În fiecare punct de percutare se
analizează sunetul percutor, comparând regiuni simetrice.
Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:
1. Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos. Este înalt, sonor, lung.
2. Sunet Mat Se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase, muşchi, inimă. Este
un sunet surd, scurt.
De asupra plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) condensarea masivă a plămînilor
(pneumonie) sau (2) hidrotorax.
Sunet Submat E un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În normă se determină de
asupra inimii, acoperite de plămâni. În patologie: (1) condensări pulmonare mai mici sau mai
profunde – pneumonii, tbc, cancer; (2) colecţii lichidiene mici si medii; (3) atelectazii.
Hipersonoritate sinonime- „sunet de cutie” , “sunet hipersonor”
Este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în plămâni și scade
elasticitatea alveolară); Sunet timpanic În normă : de asupra organelor cavitare - stomac,
intestin. De asupra plămînilor se va depista în:
1.) prezenţa unei cavităţi dure în plămîni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax Sunet mat + timpanic este perceput în colecţii mixte pleurale : aer + lichid.
Astfel, sunetul percutor de asupra plămînilor permite:
1. de a depista modificările patologice în plămâni şi pleură,
2. aprecierea limitelor (topografiei) plămânilor şi a mobilităţii marginii inferioare a
plămânilor.

2. Auscultația cordului. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți mecanismul și

cauzele apariției ritmului de galop.
Auscultaţia este principala metodă de obţinere a datelor de examen obiectiv în patologia
cardiologică. De cele mai multe ori se realizează cu ajutorul stetoscopului.
Auscultaţiaimediată, prin aplicarea directă a urechii pe toracele bolnavului, nu se mai practică
în prezent decât în situaţii de urgenţă, de obicei în afara spitalelor sau a cabinetelor medicale.
Folosirea auscultaţiei necesită un antrenament îndelungat şi disciplină. Înţelegerea
evenimentelor care se produc în cursul revoluţiei cardiace este esenţială. Metoda se bazează
pe recunoaşterea vibraţiilor din domeniul audibil produse de structurile cardiace. Ele sunt de
două tipuri: zgomote, cu durată scurtă sub 0,1 s, distincte, nete şi sufluri, care au o durată mai
lungă.
În primul rând se urmăreşte identificarea corectă a zgomotelor cardiace I şi II, şi, implicit, a
sistolei și a diastolei, a ritmului şia frecvenţei cardiace. Sunt stabilite de asemenea şi anume
particularităţi ale zgomotelor cardiace. Recunoaştereazgomotelor cardiace suplimentare
denumite galopuri, click-uri, clacmente şi evidenţierea suflurilor reprezintă un alt pas al
auscultaţiei corecte a cordului. La rândul lor, acestor sufluri li se descriu localizarea în timp în
cadrul revoluţiei cardiace şi în spaţiu, prin stabilirea zonei de auscultaţie maximă şi a zonei de
iradiere, precum şi intensitatea, timbrul, relaţia cu zgomotele cardiace și variația acestora în
cursul unor manevre de auscultaţie dinamică. După plasarea bolnavului în decubit dorsal, se
auscultă toată aria precordială, cu o atenţie sporită în focarele de auscultaţie ale cordului:
- Focarul mitral situat în spaţiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară;
- Focarul tricuspidian în spaţiul IV-V parasternal drept sau în treimea inferioară a sternului;
- Focarul aortic în spaţiul II intercostal, parasternal drept;
- Focarul pulmonar în spaţiul II intercostal, parasternalstâng;
- Focarul Erb situat în spaţiul III-IV parasternal stâng, unde se auscultă de obicei suflul de
insuficienţă aortică.
Ariile de auscultaţie nu corespund strict valvelor omonime ceea ce înseamnă că într-un anumit
focar se pot ausculta şisufluri cu originea la distanţă de valva cu acelaşi nume. Auscultaţia se
continuă și în decubit lateral stâng. În această poziţie se evidenţiază mai bine uruitura
diastolică mitrală şizgomotele de galop. Auscultaţia începe de la baza cordului şi se continuă
pe marginea stângă a cordului înspre apex sau poate să înceapă de la vârf.

a. Zgomotul III patologic

Zgomotul III patologic sau galopul protodiastolic rezultă din umplerea rapidă a ventriculului
stâng în prima parte a diastolei. Se produce cel mai frecvent la nivelul cordului stâng atunci
când crește presiunea în atriu în insuficienţa mitrală și în insuficiența cardiacă sau în cazurile
în care relaxarea ventriculară este alterată: cardiopatie și cardiomiopatie dilatativă.
Zgomotul III patologic al ventriculului drept se întâlneşte în insuficienţa tricuspidiană severă
și în embolia pulmonară masivă. Galopul de ventricul drept este localizat pe marginea stângă
a sternului şi se intensifică în inspir.
b. Zgomotul IV patologic
Zgomotul IV patologic sau galopul presistolic este dat de creşterea umplerii ventriculare la
sfârşitul diastolei, ca urmare a sistolei atriale, în condiţiile unei complianţe ventriculare
reduse, întâlnite în: hipertrofie, infiltrare amiloidotică și în fibroză. Se aude ca un zgomot de
frecvenţă redusă, cu intensitate scăzută care precede Zg.I. Deoarece este dat de creşterea
fluxului transmitral produsă de sistola atrială, acesta lipsește în fibrilaţia atrială. Întrucât
peretele ventriculului drept este mai subțire, galopul presistolic nu este întâlnit în cazul VD. În
cazul bolnavilor tahicardici, la valori ale AV de peste 120 bătăi/minut, protodiastola se
suprapune peste presistolă şi dacă se întrunesc condiţiile pentru apariţia atât a Zg.I cât şi a
Zg.II, apare un zgomot de intensitate mai mare, numit galop de sumaţie.

3. Palparea superficială a abdomenului. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți

mecanismul și cauzele palpării punctelor dureroase.
Palparea se efectuează cu mâinile calde pentru a nu provoca o reacţie de apărare. Se aplică pe
abdomen toată palma și se urmărește mimica bolnavului. Zona abdominală dureroasă de
regulă se examinează ultima.
La palparea superficială, peretele abdominal se deprimă cu aproximativ un centimetru. Se
urmărește sensibilitatea superficială, prezența maselor tumorale superficiale şi se examinează
orificiile herniare. Creșterea sensibilității superficiale poartă denumirea de hiperestezie
cutanată și reprezintă semn de iritaţie peritoneală.
Palparea provoacă durere și contractură involuntară a muşchilor peretelui abdominal. Acest
lucru poartă numele de „apărare musculară“. Apărarea musculară este localizată de exemplu
în apendicita acută sau este generalizată în ulcerul perforat cu peritonită generalizată etc.
Uneori durerea se exacerbează la decomprimarea bruscă a abdomenului - semnul Blumberg,
prezent în iritaţia peritoneală.
Masele tumorale superficiale se palpează la nivelul peretelui abdominal. Ele sunt fixate de
acesta şi rămân palpabile când bolnavul își contractă musculatura abdominală. Cele mai
frecvente mase tumorale superficiale sunt: lipoamele, hematoamele, uneori sunt metastazele
etc.
Examinarea orificiilor herniare la nivelul liniei albe, la ombilic, în regiunea inghinală se face
prin palpare, moment în care se roagă bolnavul să tușească. Herniile sunt mase tumorale cu
impuls de tuse, reductibile spontan sau prin palpare. Herniile ireductibile sunt încarcerate în
orificiul herniar. Uneori acestea sunt ștrangulate, încarcerate și cu necroză ischemică. În acest
caz sunt percepute ca formaţiunitumorale dureroase, tranzitul pentru gaze și pentru materiile
fecale este oprit și se instalează tabloul ocluziei intestinale.
Punctele dureroase abdominale sunt următoarele:
→ Xifoidian - în afecţiunile cardiei
→ Epigastric - la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifo-ombilicale
→ Cistic - la intersecţia liniei medio-claviculare drepte cu marginea inferioară a coastelor
→ Duodenal - la dreapta liniei mediane, sub punctul cistic
→ Piloric- imediat deasupra celui duodenal
→ Solar - la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioară a liniei xifo-ombilicale, corespunde plexului
solar
→ Punctele mezenterice - de o parte și de alta a ombilicului
→ Punctele apendiculare Mc Burney - la jumătatea liniei spino-ombilicale drepte; Morris - la
2-3 cm de ombilic, pe linia spino-ombilicală dreaptă; Lanz - la unirea 1/3 medii cu 1/3 externă
a liniei bispinale
→ Uterin - deasupra simfizei pubiene
→ Punctele tubo-ovariene - în fosele iliace, la jumătatea liniilor care unesc ombilicul cu
unghiul arcadelor crurale.
Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în
profunzime, după care este ridicată brusc; în momentul ridicării se produce o durere vie
determinată de iritaţia peritoneală.
Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şitransvers în sens antiperistaltic obţinând
o durere vie la distensia cecului şi apendicelui – semn de apendicită acută
Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona colecistocoledociană sub
rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând bolnavul să inspire adânc, în momentul
împingerii colecistului în mâna examinatorului se provoacă o durere vie.
 Biletul nr 15
1.Percuția comparativă a plămânilor.Raportarea rezultatelor obținute .Numiți
mecanismul și cauzele sunetului percutor mat.
 Percuția comparativa-are ca scop diminuarea tipului sunetului percutor deasupra
plămânilor,fiind comparate regiuni simetrice ale CT.
Percuția toracelui dă informații privitoare la:
1) creşterea conținutului aerian al parenchimului (emfizem,caverne);
2) existenţa de aer în cavitatea pleurală (pneumotorax);
3) creşterea conţinului lichidian şi a elementelor figurate în parenchim (condensare);
4) existența unui continut lichidian sau fibros în pleura (pleurezie, pahipleurită).
Sonoritatea pulmonară este crescută în primele două situații și scăzută (matitate) în ultimele
două.

Se aplica tehnica percuției digito-digitale: degetul mijlociu de la mâna stângă se aplică intim
cu suprafața sa palmară pe teritoriul de percutat,iar cu degetul mijlociu de la mâna dreaptă,
flectat, se lovește perpendicular falanga medie a degetului care serveşte ca plesimetru.
Metodica percuţiei comparative.
 Se incepe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea degetului–
plesimetru paralel cu clavicula, pe urmă se percutează direct pe clavicule şi оn
continuare, deasemenea simetric pe linia medioclaviculară, în spaţiul intercostal I,II şi
III din dreapta şi stânga.
 In părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile intercostale IV
şi V(la nivelul mameloanelor si mai jos).
 Posterior se percutează începând cu regiunile suprascapulare, apoi spaţiile
interscapulare, unde plesimetrul se aplică vertical la marginea omoplaţilor, şi regiunile
subscapulare – spaţiile intercostale VIII şi IX. In fiecare punct de percutare se
analizează sunetul percutor,comparând regiuni simetrice. Pe fața posterioară,
sonoritatea pulmonară este mai puțin intensă decât pe fața anterioară, exceptând
regiunile infrascapulare şi interscapulare.
Sonoritatea pulmonară poate fi: 1) diminuată (submatitate); 2) abolită (matitate); 3) crescută
(hipersonoritate); 4) înlocuită cu un sunet timpanic.
Tipuri de sunete
 Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos, este inalt,
sonor, lung.
 Sunet Mat-se percepe in normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase, muşchi,
inima.Deasupra plămânilor sunetul mat se va percepe la condensarea masivă a
plămânilor - pneumonie, hidrotorax. Este un sunet surd, scurt.
 Sunet Submat-e un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar,în normă -
deasupra inimii, acoperite de plămâni;în patologie: condensări pulmonare mai
profunde– pneumonii, tbc, cancer.
  Hipersonoritate sinonim- „sunet de cutie”-în emfizem pulmonar (se măreşte
cantitatea de aer în plămâni);sunet timpanic-în normă : de asupra organelor cavitare -
stomac, intestin.
De asupra plămanilor se va depista in:
1.) prezenţa unei cavităţi dure in plămâni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumothorax -sunet mat + timpanic - este perceput in colecţii mixte pleurale : aer +
lichid
2.Auscultația cordului. Raportarea rezultatelor obținute.Numiți mecanismul și cauzele
diminuării ambelor zgomote cardiace.
ASCULTAȚIA INIMII
Ascultaţia este cea mai importantă metodă clinică de examinare a inimii. Urechea reprezintă
un receptor de vibrații neegalat încă de nici un microfon și de aceea, tehnicile moderne de
fonografie nu înlocuiesc ascultația inimii.
1. Metodă:
a) imediată (prin aplicarea urechii direct pe torace), nu se mai utilizează din motive estetice şi
de comoditate;
b) mediată, prin intermediul stetoscopului.
2. Tehnica ascultaţiei corecte a inimii comportă:
a) evitarea interferenței cu alte zgomote, examenul efectuându-se în perfectă linişte:
b) examinatorul să stea la dreapta bolnavului
c) examenul să se facă în trei poziții:decubit dorsal; decubit lateral stâng (pentru leziunile
mitrale);în șezut, puțin aplecat înainte și în apnee postexpiratorie (pentru leziunile aortice).
d) reperarea vârfului inimii prin palpare;
e) reperarea în timp a celor două pauze sistolică şi diastolică -pentru a integra zgomotele
supraadăugate şi suflurile;
f) fixarea zgomotelor şi suflurilor prin raportare la pulsul carotidian sau radial;
g) analiza calității zgomotelor şi suflurilor (frecvență, durată şi intensitate);
h) cercetarea influenței respirației şi efortului;
i) urmărirea metodică a unei succesiuni precise a focarelor de ascultație.
FOCARELE ŞI ARIILE DE ASCULTAȚIE A INIMII
 Focarele clasice de ascultație:
1.Focarul mitral: la apex
2. Focarul tricuspidian: la baza apendicelui xifoid
3. Focarul pulmonar: la extremitatea sternală a sp. II i.c. stâng
4. Focarul aortic: la extremitatea sternală a sp. II i.c. drept
Se mai admit încă două focare de ascultație:
5. Focarul lui Erb: la extremitatea sternală a sp. III i.c. stâng (pentru orificiul aortic)
6. Focarul mezocardiac la extremitatea sternală a sp. IV i.c. stâng (pentru orificiul mitral).

 Mecanismul și cauzele diminuării ambelor zgomote cardiace.

Ascultaţia se începe cu determinarea celor două zgomote cardiace la nivelul
mitralei unde zgomotul 1 este mai intens, apoi se ascultă la nivelul bazei inimii
unde este mai intens zgomotul 2. Intre ele este o pauza scurta (sistola) si o pauza lunga
(diastola).
Zgomotul I - zgomotul sistolic :
- se aude la inceputul sistolei .
- este zgomotul cu durata cea mai mare - 0,12 secunde
- are intensitatea de tarie medie –mare
- este un zgomot unic – se aude ca un singur grup vibrator .
- are frecventa medie – joasa si tonalitatea joasa .
- se aude cel mai bine la apex .
Zgomot 2-este mult mai scurt - 60 ms
- are intensitate medie
Modificări ale intensității ambelor zgomote cardiace
-scădere (asurzie) –zgomot 1 și 2
1.cauze extracardiace: emfizem pulmonar; obezitate; mixedem
2.cauze cardiace : pericardită lichidiană; infarct miocardic acut întins; miocardită acută;soc
cardiogen; alte stări sau colaps cardiovascular
Zgomot 1-diminuare
bloc atrioventricular grad I ;insuficiență mitrală; stenoză mitrală calcificată
Zgomot 2- diminuare
presiuni joase în aorta sau pulmonară+ leziuni valvulare; stenoze aortice ;pulmonare.

3.Palparea superficială a abdomenului.Raportarea rezultatelor obținute.Numiți

semnificația și cauzele palpării punctelor dureroase.
Palparea abdomenului
Este metoda cea mai importanta pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaza
modificari ale peretelui, ale continutului abdominal si modificari ale durerii provocate.
Palparea se face cu pacientul in decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare usor flectate si
examinatorul plasat in dreapta pacientului.Ea poate fi superficiala pentru aprecierea calitatii
tegumentelor, a caldurii, sensibilitatii precum si calitatii tesutului celular subcutanat,
muschilor, peritoneului parietal.
Palparea superficiala (contrar acelor ciasornicului):
-Regiunea inghinală stângă
-Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă)
-Hipocondrul stâng
-Epigastriul
-Hipocondrul drept
-Flancul drept
-Regiunea inghinală dreaptă
-Regiunea suprapubiană
-Regiunea ombilicală
Se realizează aplicând cu blândeţe palma pe abdomen cu mişcări uşoare fără a o desprinde de
suprafaţa pielii şi explorând succesiv toate regiunile abdomenului.
De obicei, se începe din fosa iliacă stângă, palpând în evantai cu sens antiorar, iar în caz că
pacientul acuză dureri în abdomen - din zona cea mai îndepărtată de regiunea dureroasă, care
va fi palpată ultima.
În mod normal la palparea superficială piclea este elastică şi mobilă. Îngroşarea şi infiltrarea
pielii cu aspect de coajă de portocală se atestă în anasarcă,; pierderea elasticității - la
multipare, dehidrataţi, caşectici, vârstnici; hiperestezia localizată - în iritaţii sau inflamații
viscerale (colecistită, apendicită, ulcere).

Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare,

renoureterale şi sunt uneori semnificative în afectarea organelor respective.
 punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil în afecțiuni ale
cardiei,esofagului inferior, fornixului gastric;
 punctul epigastric, în treimea superioară a acestei linii, sensibil în afecțiunile
stomacului;
 punctul solar este situat în treimea inferioară, pe lina mediană, xifo-ombilicală,
sensibil în boli gastrice dar şi în toate afecțiunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai
important din abdomen;
 punctul colecistic, pe linia medio-claviculară, la locul de intersecție cu rebordul costal
drept sau la intersecția coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil în
afecțiunile hepatobiliare, unghiului hepatic al colonului, pleurei diafragmatice,
pielocaliceal renal drept;
 punctul piloric, pe bisectoarea care împarte triunghiul realizat între linia mediană cu
linia care uneşte ombilicul cu linia axilară anterioră, la 2 cm în sus; această zonă mai
poartă numele de zona pancreatico-coledociană, fiind locul de proiecție al colecistului
şi capului de pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii
de cap de pancreas, semnul lui Courvoisier);
 punctele apendiculare sunt în număr de trei: punctul Mc Burney, localizat în treimea
superioară pe linia care uneşte ombilicul cu spina antero-superioară dreaptă; punctul
Moriss, localizat în treimea inferioară a acestei linii şi punctul Lanz, în treimea externă
a liniei care uneşte cele două spine antero-superioare. Prin unirea celor trei puncte
rezultă un triunghi, triunghiul lui Iacobovici, dureros în caz de afecțiuni apendiculare
dar şi în afecțiuni anexiale (flirtul apendiculo-ovarian)
 punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecția liniei ombilicale cu
marginea drepților abdominali, sensibile în enterocolopatii, afecțiuni ale mezenterului;

Cauze

A. Durere de origine abdominală

- dată de organele cavitare digestive (esofag, stomac, duoden, intestin subțire, colon,
căi biliare, pancreas)
- dată de afecțiuni peritoneale
- dată de boli vasculare: tromboza mezenterică, angor abdominal, anevrism de aortă
abdominală
- afecţiuni care determină distensia capsulelor unor organe: ficat, splină
B. Durere de cauze extraabdominale
-toracică (pleurezie bazală, pericardită, IMA)
-renourinară: litiaza renală, PNA şi PNC
-genitală: metro-anexite, chist ovarian torsionat, sarcină extrauterină
-de perete abdominal: miozite, zona zoster
- iradiere de la procese ale coloanei vertebrale şi ale măduvei spinării
-dureri în afecțiuni metabolice: uremie, porfirie, DZ, tetanie
 BILET DE EXAMINARE 16
1. Auscultația plămânilor. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți mecanismul și
cauzele apariției ralurilor sibilante.
Auscultația directă (cu urechea aplicată pe torace):
Avantaj:
- permite o apreciere mai exactă a calității zgomotelor respiratorii (nemodificate fizic de
stetoscop sau fonendoscop)
- îşi păstrează avantajul în practica pediatrică , datorită faptului că prin această metodă multe
semne auscultative (d/ex., zgomotele cordului, respiraţia bronşială slabă) sunt percepute fără
denaturări şi de pe o suprafaţă mai mare a corpului.
Dezavantaj:
- imposibilitatea utilizării la bolnavi gravi şi infecţioşi;
- dificultatea auscultației regiunilor supra- şi subclaviculare, spaţiile axilare.

Auscultația indirectă (cu ajutorul aparatelor acustice) :

Avantaj:
- igienic
- evită contactul direct cu pacientul
- permite explorarea tuturor zonelor, inclusiv supra-, subclaviculare și axilare;
- oferă date mai precise privind localizarea zgomotelor respiratorii;
- posibilitatea examinării bolnavilor gravi şi infecţioşi;
Dezvantaj:
- stetoscopul(fonendoscopul) modifică caracterele normale ale zgomotelor prin eliminarea
unor frecvențe;
- se pot produce zgomote supraadăugate (parazite) prin atingerea tubului de cauciuc de haină,
de pat, etc.

Auscultația plămânilor constă în sesizarea diferitor zgomote ce se produc intratoracal, în

cursul respirației, tusei, vorbirii, pentru ca interpretarea lor să ne orienteze în diagnosticul
clinic al unei afecțiuni. Pentru a realiza cu succes acest scop este necesară respectarea unor
reguli și condiții:
1. Deoarece intensitatea multor din zgomotele generate la respirație este la limita inferioară a
pragului auditiv - auscultația necesită un mediu cât mai liniștit și confortabil termic;
2. Poziţia bolnavului verticală sau şezândă , cu capul întors în partea opusă medicului.
3. Medicul trebuie să ia poziția în dreapta bolnavului sau o poziție comodă în dependență de
poziţia bolnavului și să posede o anumită abilitate de concentrare;

Tehnica auscultației:
1. Auscultația poate fi efectuată direct sau indirect;
2. Poziţia cornetului stetoscopului sau dispozitivului de rezonanţă a fonendoscopului în
contact complet, evitând apăsarea prea mare pe regiunea auscultată;
3. Se va evita atingerea de tuburile de cauciuc a fonendoscopului pentru a exclude zgomotele
suplimentare inutile.
4. Bolnavul va adopta o poziție comodă, relaxată;
5. Respiraţia bolnavului trebuie să fie uşoară, neforţată, liniștită, de amplitudă, adâncime
medie sau profundă cu gura întredeschisă, ritmică pentru a evita leşinul sau sincopa
hiperventilaţională.

Metodica auscultaţiei plămânilor (1)

1. Stetoscopul(fonedoscopul) se aplică bilateral, pe regiuni simetrice ale cutiei toracice prin
metoda comparativă, respectând aceiaşi consecutivitate ca la percuţia comparativă: de sus în
jos , de la anterior, lateral la posterior;
M e t o d i c a auscultaţiei plămânilor (2)
2. La auscultarea părților laterale ale toracelui mâinile bolnavului vor fi așezate pe capul
acesuia (sau pe șolduri), pentru a descoperi axilele;
M e t o d i c a auscultaţiei plămânilor (3)
3. La auscultarea părţii posterioare a toracelui se propune bolnavului să încline capul înainte şi
să încrucişeze mâinile înainte cu palmele pe umeri în aşa fel ca omoplaţii să se deplaseze
lateral şi să se lărgească astfel câmpul de examinare în regiunea interscapulară;
Metodica auscultaţiei plămânilor (4)
4. Se auscultă minimum un ciclu respirator (inspirul și expirul integral) în fiecare punct de
auscultație , în cazul detalizării fenomenelor auzite se auscultă zona suspectă în decursul a cel
puţin a 2-3 cicluri respiratorii;
5. în timpul determinării tipului de respiraţie și auscultația regiunilor superioare e mai bine
dacă bolnavul respiră pe nas cu gura – închisă.
6. la auscultația regiunilor inferioare a cutiei toracice şi la prezenţa zgomotelor respiratorii
secundare e mai informativ , când bolnavul respiră cu gura deschisă, deoarece în acest timp se
măreşte ventilaţia plămânilor şi se intensifică ralurile, frotaţiile pleurale.

Ordinea auscultatiei
Anterior
Se începe auscultația anterior de la apexurile plămânilor supra - şi subclavicular, şi continuă
pe suprafaţa anterioară de sus în jos, primele 2 spații intercostale pe linia medioclaviculară
până la coasta III, care pe stânga corespunde limitei superioare a matității cordului;
Pe partea anterioară AUSCULTAȚIA este descrisă de a fi efectuată pe suprafaţa anterioară de
sus de la apexuri în jos, pe stînga până la coasta 3, ce corespunde limitei superioare a matității
cordului, iar din dreapta până la limita matităţii ficatului sau limitele inferioare ale plămânilor
(coasta VI pe l. medioclaviculară și coasta VII pe linia axilară anterioară).
1. Zona apexurilor pulmonare supraclavicular comparativ bilateral simetric
2. Subclavicular, comparativ , bilateral, simetric pe Spașiile intercostale I pe liniile
medioclaviculare
3. Subclavicular, comparativ , bilateral, simetric pe Spașiile intercostale II pe liniile
medioclaviculare
4. Pe spațiile intercostale III la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral,
simetric pe liniile axilare anterioare;
5. Pe spațiile intercostale IV la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral,
simetric pe liniile axilare anterioare;
Lateral
6. în fosa axilară pe l.axilară medie
7. un spaţiu i/c mai jos de fosa axilară pe l.axilară medie;
8. un spaţiu i/c mai jos de zona precedentă;
Se pot ausculta bilateral simetric câteva puncte suplimentare pe liniile axilare anterioare
,medii și posterioare până la limitele inferioare ale plămânilor.
Posterior
se auscultă regiunile simetrice suprascapulare, apoi partea superioară, medie şi inferioară a
regiunii interscapulare din ambele părţi laterale ale coloanei vertebrale.
Mai apoi regiunile bilaterale subcapulare şi paravertebrale până la limitele inferioare a
plămânilor (coasta X şi XI)

Așa dar, respectând tehnica, metodica și ordinea auscultației plămânilor:

1. La început determinăm și interpretăm caracterul zgomotelor respiratorii fundamentale, apoi
se apreciază
2. Prezența zgomotelor respiratorii supraadăugate și finalizăm cu
3. auscultația vocii (integrale sau șoptite), aucultarea tusei
4. iar la necesitate aplicăm metode mixte la auscultație ( de ex., ausultație cu sucusiune).

La auscultaţia plămânilor se pot ausculta următoarele fenomene acustice:

1. Respiraţia fundamentală de bază (normală)
2. Zgomote respiratorii supraadăugate (suprapuse)
3. Bronhofonia.
În lipsa schimbărilor patologice în sistemul respirator se auscultă zgomote respiratorii
fiziologice:
1. Respiraţia laringotraheală (suflul glotic, suflul tubar sau bronșic fiziologic).
2. Respirația veziculară sau Murmurul vezicular (alveolar). !!! Unuii autori menționează
Respiraţia mixtă (bronhoveziculară) fiziologică ausculatată la unii pacienți deasupra apexului
drept ce se datotează particularităților anatomice ale apexului drept (bronhul lobar superior
drept, fiind mai scurt și mai larg, iar parenhimul pulmonar e mai subțire)
Zgomote respiratorii patologice, derivate din suflu laringotraheal :
1) Suflu tubar patologic
2) Suflu cavitar (cavernos)
3) Suflu amforic
4) Suflul pleuretic

1) Suflu tubar patologic- apariția condensării, indurației țesutului pulmonar (adică unei
regiuni de țesut pulmonar) lipsit de aer cu păstrarea permiabilității bronșiale - crează condiții
de propagare spre peretele toracic în regiuni unde nu se auscultă în condiții fiziologice sunetul
laringo - traheal. În aceste condiții se auscultă SUFLUL TUBAR (BRONȘIC) PATOLOGIC
care este de intensitate mare, tonalitate joasă și are un timbru aspru; se aude aproape de
ureche, în ambele faze ale respirației, dar preponderent în inspir. Pentru a concretiza prezența
suflului tubar patologic este deajuns de a compara auscultativ zona fiziologică a acestui suflu
cu zona suspectă
Suflul tubar patologic: reprezintă transmiterea suflului tubar fiziologic prin teritorii
condensate ale plămînilor, până la nivelul peretelui toracic, înlocuind murmurul vezicular.
Mecanism Condensările pulmonare transmit mai bine undele , vibrațiile sonore (când
bronhiile mari rămân permeabile)

2) Suflu cavitar sau cavernos - este suflul tubar fiziologic, ajuns într-o cavitate, care comunică
liber cu bronhia de drenaj și funcţionează ca o cameră de rezonanţă, ce amplifică intensitatea
sunetului;
- se percepe deasupra unei cavităţi relativ mare ( dar cu diametrul până la 6 cm), cu pereţi
netezi, elastici, induraţi și condensare pericavitară , situate superficial, care comunică larg cu
o bronhie liberă de drenaj (ex: cavernă tbc).
- este un zgomot grav, rezonant și tare, cu un timbru ”găunos” caracteristic.
Suflul cavernos se auscultă egal în ambele faze ale respirației și, spre deosebire de suflul tubar
, care dă senzație că este proiectat în ureche , suflul cavernos dă sensația de profunzime , din
cauza cavernei , care joacă un rol de cutie de rezonanță ( se poate reproduce suflând în
mâinile făcute căuș , adică delimitând o cavitate)
3)Suflu amforic Dacă cavitatea e mai mare de 6 cm în Ø, cu pereţii netezi şi comunică cu o
bronhie printr-un orificiu relativ strâmt , suflul determinat deasupra ei va fi suflant, muzical =
AMFORIC.
- se aseamănă cu zgomotul produs la suflarea într-o amforă, ulcior.
- Este un suflu de intensitate mare, tonalitate joasă și timbrul muzical cu rezonanță metalică.
- Poate fi ausculatat în special în pneumotorax, când cavitatea pleurală funcționează ca o cutie
de rezonanță

4) Suflu pleuritic este un zgomot ascuțit, aspirativ, dulce, voalat, depărtat de ureche (uneori
abia se aude). Se aude numai în expir, poate fi asemănat cu pronunția aspirativă a literelor ” e
” și ” h ”
- se poate percepe la limita superioară a lichidlui în pleureziile cu lichid în cantitate medie
datorită condensării parenhimatoase prin comprimare , necesită și prezența unei bronhii
aferente permeabile.

Respiraţia bronhoveziculară (Respirația mixtă) Este o respiraţia suflantă, cu murmur vezicular

la inspir şi suflu tubar la expir (inspir/expir=1:1). Se percepe în caz de intercalare a ţesutului
pulmonar sănătos şi celui condensat: Bronhopneumonii (condensare mai mică sau mai
profundă); pneumonie franclobară în rezorbţie; tbc.

Zgomote respiratorii supraadăugate

• Ralurile
• Crepitaţia
• Frecătura pleurală
• Zgomotul picăturii căzînde
• Sucussiunea Hipocratică
R a l u r i l e Apar ca urmare a unor modificări morfofuncţionale în bronhii. Deosebim r a l u r
i:
1.) Uscate (bronșice), care se clasifică în:
* Raluri de tonalitate înaltă ( S i b i l a n t e , wheezing)
* Raluri de tonalitate joasă ( R o n f l a n t e )
2.) Umede (buloase,subcrepitante, bronho-alveolare), care se clasifică în:
* buloase mici, (subcrepitante mici) (în bronhiile mici)
* buloase medii((subcrepitante medii) (în bronhiile medii)
* buloase mari(subcrepitante mari) (în bronhiile mari și cavități)
* ralurile cavernoase

Ralurile uscate se formează în caz de:

* bronhospasm – îngustarea lumenului duce la turbulenţa aerului;
* prezența secreţiilor bronşiale vâscoase.
Mecanism : vibraţia mucusului vâscos, lipit de peretele bronhiei, sub acţiunea aerului ce
pătrunde la inspir şi iese în expir.
Ralurile uscate sibilante (wheezing) Se formează în bronhiile mici Sunt ca un şuierat, ţiuit, au
tonalitate înaltă.
Ralurile uscate ronflante Se formează în trahee, bronhiile mari Sunt ca un sforăit, au o
tonalitate joasă

Ralurile umede (subcrepitante) Se formează în prezenţa secreţiilor fluide în bronhii sau în

cavităţi pulmonare.
Mecanism : La trecerea aerului prin zonele de secreţii fluide - în ele se formează bule gazoase,
care la ieşire din fluid se sparg şi produc zgomote, sunt asemănătoare ca sunet cu apa care
începe să fiarbă. Se pot reproduce suflând cu un pai într-un vas cu apă . Sunt caracteristice
pentu: bronşite, stază în circulaţia mică, secreţii în cavităţi pulmonare.
Ralurile umede trebue diferențiate de alte zgomote supraadăugate (crepitaţie, frotaţie
pleurală):
- La apăsarea fonendoscopului pe torace ralurile umede nu se modifică;
- după tuse ele se modifică cantitativ şi calitativ;
Ele se auscultă în ambele faze ale respiraţiei; la imitarea respiraţiei cu gura şi nasul închise –
ralurile dispar (aerul nu va pătrunde în lumenul bronşic).
Sonoritatea ralurilor umede: În cazul când bronhia afectată este înconjurată de ţesut pulmonar
nemodificat, ralurile vor fi nesonore.
Ex : în bronşită catarală. Când bronhia afectată este înconjurată de ţesut condensat – ralurile
devin sonore. Ex : în bronhopneumonie ( pneumonie în focar) .

Crepitaţia (Raluri crepitante) Apare în prezenţa unui lichid vâscos, aderent de pereţii
alveolelor (exudat, transudat) în expir lichidul va alipi pereţii alveolari, iar la inspir, când în
alveole va intra aer, pereţii se vor dezlipi, producând un zgomot specific – c r e p i t a ţ i e .
Caracteristicile c r e p i t a ţ i e i
* se percepe ca pocnituri fine, numeroase, asemănătoare cu trosnetul sării de bucătărie în
tigaie.
* se aude numai în inspir, preponderent la apogeul inspiraţiei,
* nu se modifică la apăsarea fonendoscopului pe torace;
* nu se modifică după tuse;
* nu se ascultă la imitarea respiraţiei (aerul nu va pătrunde în alveole şi nu se dezlipesc pereţii
lor).

Frotaţia (frecătura) pleurală

* zgomotul cauzat de procese patologice inflamatorii ale foiţelor pleurale, care duc la apariţia
neregularităţilor pe ele (depuneri de fibrină, diseminare tbc).
* La normal mişcarea foiţelor e silenţioasă.
* Auscultativ se aseamănă cu crepitaţia şi ralurile subcrepitante
Caracterisitcile Frotaţiei (frecăturii ) pleurale
* se aude în ambii timpi ai respiraţiei (inspir, expir),
* nu este influenţată de tuse,
* se intensifică la apăsarea stetoscopului pe torace și frecvent însoțită de durere locală,
* se menţine auscultativ la imitarea respiraţiei (foiţele pleurale se vor mişca).

Alte zgomote respiratorii

* în cazul răspîndirii inflamaţiei pleurei pe porţiunile adiacente ale pericardului - poate să se
dezvolte suflul pleuropericardial (frotaţie pleurală sincronă cu respiraţia şi cu contracţiile
inimii);
* se auscultă pe marginea matității stângi (conturul stâng ) al cordului;
* este dpendent atât de mișcările respiratorii cât și de contracțiile cordului;
* spre deosebire de zgomotele intracardiace suflul pleuropericardial clar se auscultă la
maxima inspirului profund, când foițele pleurale contactează mai tare cu pericardul.

Bronhofonia
* Prezintă rezonanță exagerată a vocii bolnavului la ascultarea plămânilor .
* La baza apariției acestui fenomen auscultativ stau aceleaș mecanisme fizice ca la vibrația
vocală;
* Bolnavul este rugat să pronunţe cuvinte cu consoane fâșiitoare “ceaşcă cu ceai” , pe când
medicul efectuiază auscultaţia în punctele murmurului vezicular,
* Se datorează ameliorării conducerii vibrațiilor sonore prin țesutul pulmonar condensat și,
deci, are semnificația unui suflu tubar.
Bronhofonia, poate fi atenuată:
- obstrucția incompletă a a bronhiei, prin secreții patologice, tumori, etc.;
- scăderea elasticității și hiperaerația parenhimului pulmonar în emfizemul pulmonar;
- Interpoziția intraplerală de lichid sau aer în cantitate mică , pahipleurită ;
Bronhofonia, poate fi abolită în:
- afecțiunile laringelui, cu afonie
- obstrucția completă a unei bronhii (prin corp străin, exudat, tumoare) sau comprimăre
extrinsecă completă a bronhiei ( tumori, adenopatii masive)
- interpoziție de lichid și aer, în cantitate mare, în spațiul pleural (pleurezie masivă,
pneumotorax )

Pectorilocvia sau vocea cavernoasă - transmiterea exagerată și cu timbru modificat cavernos ,

a vocii.
- Se produce atunci când în plămân există o cavitate mare (cavernă tbc, abces golit, dilatații
bronșice mari) și coexistă cu suflul cavernos .
Pectorilocvia afonă (semnul Baccelli) -transmiterea clară , bine articulată , a vocii șoptite, care
pare a fi pronunțată chear sub urechea noastră,
Se întâlnește : - În condensări pulmonare cu bronhie liberă - Revărsate pleurale medii

E g o f o n i a Este vocea deformată la transmiterea spre peretele toracic, căpătând un timbru

ascuțit, strindent și tremurat, care pare că vine de departe, asemănător cu ”vocea de capră”
(”behăitului de capră”). Se întâlnește în revărsările lichidiene pleurale medii asociate cu o
condensare parenhimatoasă, însoțind suflul pleuretic.

Sucusiunea hipocratică -zgomotul plioscăitului lichidului pleural, clapotajul toracic,

“zgomotul de glu-glu” * se produce din cauza conflictului dintre lichid şi aer, acumulate în
cavitatea pleurală – în hidropneumotorax;
* se poate depista la mişcări bruşte de scuturare, clătinare a toracelui în paralel cu auscultarea
zonei afectate pulmonare
* se percepe zgomotul specific de “glu-glu” ca într-un vas jumătate plin cu apă.
Zgomotul „picăturii căzânde” – se percepe un sunet de cădere a picăturilor de lichid pleural
din porţiunile superioare ale cavităţilor pleurale la trecerea pacientului din decubit în poziţie
verticală ; Exemplu: în hidropneumotorax.
Ralurile sibilante generate în bronhiolele terminale şi respiratorii, seamană cu o şuierătură, se
aud în ambii timpi respiratori, dar mai evident în expir şi apar ca urmare a trecerii coloanei de
aer prin bronhiolele terminale, care au calibru mai mic. Apariția lor paroxistică este specifică
crizei de astm bronșic și sunt însoţite de wheezing. Existenţa ralurilor sibilante localizate
ridică suspiciunea unui proces bronșic localizat. Uneori, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
stângă acută, se regăsesc ralurile sibilante, în baze iniţial, anterior apariţiei ralurilor alveolare.
Această formă de prezentare clinică a insuficienţei cardiace stângi defineşte astmul cardiac.
2. Palparea regiunii cordului. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți mecanismul
și cauzele palpării șocului cardiac.
Palparea regiunii precordiale aduce informaţii complementare în privința auscultaţiei. Ambele
metode de examinare sesizează vibraţiile produse de cord în timpul revoluţiei cardiace, dar în
domenii diferite de frecvenţă. Palparea se face în decubit dorsal și în decubit lateral stâng, cu
menţiunea că şocul apexian se poate deplasa lateral faţă de poziţia normală cu până la 1-2 cm
sau în poziţie şezând.
Principala utilitate a palpării cardiace este descrierea şocului apexian, întrucât acesta are
caractere distincte în raport cu patologia. Prin palpare sunt percepute câteodată și vibrațiile
zgomotelor cardiace, freamătul, frecătura pericardică şi semnul Harzer.
Şocul apexian este definit ca cel mai lateral impuls sistolic care poate fi simţit palpator. I se
descriu: localizarea, suprafaţa, intensitatea, durata, mobilitatea şi caracterul.
Poziţia normală a şocului apexian este în spaţiul V intercostal, pe linia medioclaviculară
stângă, cu pacientul în decubit dorsal. Pentru copii, poziţia normală este cu 1-2 spaţii
intercostale mai sus. Suprafaţa şocului apexian nu depăşeşte în mod normal 2-3 centimetri
pătraţi şi nu se simte pe mai multe spaţii intercostale. Şocul apexian acoperă primele două
treimi din sistolă şi are intensitate mică. În condiţii patologice, oricare dintre caracterele
şocului se poate modifica.
Deplasarea şocului apexian se observă în bolile cardiace intrinseci însoțite de cardiomegalie,
cum sunt: cardiopatia ischemică, insuficienţa mitrală, insuficienţa aortică, cardiomiopatiile
şi insuficienţa cardiacă congestivă.
1. Şocul apexian deplasat în sus se descrie la copii, dar şi în situaţiile în care diafragmul este
ridicat cum se întâmplă în sarcină, ascită şi în meteorismul abdominal.
2. Deplasarea laterală este întâlnită în: pleurezii, pneumotorax, atelectazii, pahipleurită,
rezecţia costală şi în pneumectomie.
3. Coborârea şocului apexian şi plasarea sa mai aproape de linia mediană se întâlnește la
pacienţii slabi, longilini.
4. În caz de situs inversus total se simte o pulsaţie ritmică, sistolică la nivelul hemitoracelui
drept, în oglindă faţă de poziţia normală a şocului apexian. În aceste cazuri timpanismul
corespunzator pungii cu aer a stomacului este plasat la dreaptă.
Alte informații obținute prin paplare se referă la intensitatea şocului apexian. Aceasta scade
atunci când între cord şi mâna examinatoare se interpune o structură care împiedică
transmiterea vibraţiilor, perete toracic foarte dezvoltat, obezitate, revărsat lichidian pericardic
sau atunci când există o hipokinezie ventriculară întâlnită în anumite forme de insuficienţă
cardiacă.
 În stările hiperkinetice din anemia severă, în hipertiroidie, în febră și după efort
intensitatea şocului apexian crește.
Semnul Harzer se referă la impulsul epigastric perceput dinspre cranial spre caudal care se
datorează dilatării sau hipertrofiei ventriculare drepte. Acest semn are o specificitate redusă,
adică se observă şi la persoanele cu ventricul drept normal, dar coborât, situaţie întâlnită la
bolnavii cu emfizem. Trebuie diferenţiat de alte pulsaţii epigastrice cum sunt pulsaţiile aortei
abdominale, în care impulsul este dinspre posterior spre anterior şi este mai puţin evident în
ortostatism sau de pulsaţiile sistolice ale ficatului întâlnite în insuficienţa tricuspidiană,
situaţie în care pulsaţiile se observă şi în hipocondrul drept.
Zgomotele cardiace pot fi „palpate” dacă intensitatea lor este crescută. Este cazul zgomotului
I în focarul mitral şi a clacmentului de deschidere a mitralei în stenoza mitrală, a zgomotului
II în focarul aortic în HTA şi a zgomotelor de galop. Palparea zgomotelor cardiace se face
optim cu pacientul înclinat la 30 de grade, în apnee post-expiratorie.
Suflurile de intensitate mare au şi ele corespondent palpator, numit freamăt. Ele se „palpează”
atât în sistolă cât și în diastolă. Localizarea lor contribuie la identificarea leziunii valvulare şi
la aprecierea severităţii leziunii.
Frecătura pericardică este palpată rar, localizarea este mezocardiacă şi are două componente:
una sistolică şi alta diastolică
3. Palparea superficială a abdomenului. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți
mecanismul și cauzele palpării punctelor dureroase.
Palparea se efectuează cu mâinile calde pentru a nu provoca o reacţie de apărare. Se
aplică pe abdomen toată palma și se urmărește mimica bolnavului. Zona abdominală
dureroasă de regulă se examinează ultima.
La palparea superficială, peretele abdominal se deprimă cu aproximativ un centimetru.
Se urmărește sensibilitatea superficială, prezența maselor tumorale superficiale şi se
examinează orificiile herniare. Creșterea sensibilității superficiale poartă denumirea de
hiperestezie cutanată și reprezintă semn de iritaţie peritoneală.
Palparea provoacă durere și contractură involuntară a muşchilor peretelui abdominal. Acest
lucru poartă numele de „apărare musculară“. Apărarea musculară este localizată de exemplu
în apendicita acută sau este generalizată în ulcerul perforat cu peritonită generalizată etc.
Uneori durerea se exacerbează la decomprimarea bruscă a abdomenului - semnul Blumberg,
prezent în iritaţia peritoneală.
Masele tumorale superficiale se palpează la nivelul peretelui abdominal. Ele sunt fixate de
acesta şi rămân palpabile când bolnavul își contractă musculatura abdominală. Cele mai
frecvente mase tumorale superficiale sunt: lipoamele, hematoamele, uneori sunt metastazele
etc.
Examinarea orificiilor herniare la nivelul liniei albe, la ombilic, în regiunea inghinală se face
prin palpare, moment în care se roagă bolnavul să tușească. Herniile sunt mase tumorale cu
impuls de tuse, reductibile spontan sau prin palpare. Herniile ireductibile sunt încarcerate în
orificiul herniar. Uneori acestea sunt ștrangulate, încarcerate și cu necroză ischemică. În acest
caz sunt percepute ca formaţiuni tumorale dureroase, tranzitul pentru gaze și pentru materiile
fecale este oprit și se instalează tabloul ocluziei intestinale.
Punctele dureroase abdominale sunt următoarele:
 Xifoidian - în afecţiunile cardiei
 Epigastric - la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifo-ombilicale
 Cistic - la intersecţia liniei medio-claviculare drepte cu marginea inferioară a
coastelor
 Duodenal - la dreapta liniei mediane, sub punctul cistic
 Piloric- imediat deasupra celui duodenal
 Solar - la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioară a liniei xifo-ombilicale, corespunde
plexului solar
 Punctele mezenterice - de o parte și de alta a ombilicului
 Punctele apendiculare Mc Burney - la jumătatea liniei spino-ombilicale drepte;
Morris - la 2-3 cm de ombilic, pe linia spino-ombilicală dreaptă; Lanz - la unirea
1/3 medii cu 1/3 externă a liniei bispinale
 Uterin - deasupra simfizei pubiene
 Punctele tubo-ovariene - în fosele iliace, la jumătatea liniilor care unesc ombilicul
cu unghiul arcadelor crurale.
Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în
profunzime, după care este ridicată brusc; în momentul ridicării se produce o durere vie
determinată de iritaţia peritoneală.
Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şi transvers în sens antiperistaltic obţinând
o durere vie la distensia cecului şi apendicelui – semn de apendicită acută
Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona colecistocoledociană sub
rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând bolnavul să inspire adânc, în momentul
împingerii colecistului în mâna examinatorului se provoacă o durere vie.
 Bilet de examinare nr. 18
1. Percuția comparativă a plămânilor. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți
mecanismul și cauzele apariției la percuție a sunetului de cutie.
Percuţia Comparativă - are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra
plămânilor, fiind comparate regiuni simetrice ale CT. Metodica percuţiei comparative:
1. Se începe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea degetului– plesimetru
paralel cu clavicula, pe urmă se percutează direct pe clavicule şi în continuare, deasemenea
simetric pe linia medioclaviculară, în spaţiul intercostal I,II şi III din dreapta şi stânga.
2. În părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile intercostale IV şi
V(la nivelul mameloanelor si mai jos).
3. Posterior se percutează începând cu regiunile suprascapulare, apoi spaţiile
interscapulovertebrale, unde plesimetrul se aplică vertical la marginea omoplaţilor, şi
regiunile subscapulare – spaţiile intercostale VIII şi IX. În fiecare punct de percutare se
analizează sunetul percutor, comparând regiuni simetrice.
Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:
1. Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos. Este înalt, sonor, lung.
2. Sunet Mat Se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase, muşchi, inimă. Este
un sunet surd, scurt.
De asupra plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) condensarea masivă a plămînilor
(pneumonie) sau (2) hidrotorax.
Sunet Submat E un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În normă se determină de
asupra inimii, acoperite de plămâni. În patologie: (1) condensări pulmonare mai mici sau mai
profunde – pneumonii, tbc, cancer; (2) colecţii lichidiene mici si medii; (3) atelectazii.

Hipersonoritate sinonime- „sunet de cutie” , “sunet hipersonor”

Este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în plămâni și scade
elasticitatea alveolară); Sunet timpanic În normă : de asupra organelor cavitare - stomac,
intestin. De asupra plămînilor se va depista în:
1.) prezenţa unei cavităţi dure în plămîni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax Sunet mat + timpanic este perceput în colecţii mixte pleurale : aer + lichid.
Astfel, sunetul percutor de asupra plămînilor permite:
1. de a depista modificările patologice în plămâni şi pleură,
2. aprecierea limitelor (topografiei) plămânilor şi a mobilităţii marginii inferioare a
plămânilor.

2. Auscultația cordului. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți mecanismul și

cauzele apariției clacmentului de deschidere a valvei mitrale.
Auscultaţia este principala metodă de obţinere a datelor de examen obiectiv în patologia
cardiologică. De cele mai multe ori se realizează cu ajutorul stetoscopului.
Auscultaţiaimediată, prin aplicarea directă a urechii pe toracele bolnavului, nu se mai practică
în prezent decât în situaţii de urgenţă, de obicei în afara spitalelor sau a cabinetelor medicale.
Folosirea auscultaţiei necesită un antrenament îndelungat şi disciplină. Înţelegerea
evenimentelor care se produc în cursul revoluţiei cardiace este esenţială. Metoda se bazează
pe recunoaşterea vibraţiilor din domeniul audibil produse de structurile cardiace. Ele sunt de
două tipuri: zgomote, cu durată scurtă sub 0,1 s, distincte, nete şi sufluri, care au o durată mai
lungă.
În primul rând se urmăreşte identificarea corectă a zgomotelor cardiace I şi II, şi, implicit, a
sistolei și a diastolei, a ritmului şia frecvenţei cardiace. Sunt stabilite de asemenea şi anume
particularităţi ale zgomotelor cardiace. Recunoaştereazgomotelor cardiace suplimentare
denumite galopuri, click-uri, clacmente şi evidenţierea suflurilor reprezintă un alt pas al
auscultaţiei corecte a cordului. La rândul lor, acestor sufluri li se descriu localizarea în timp în
cadrul revoluţiei cardiace şi în spaţiu, prin stabilirea zonei de auscultaţie maximă şi a zonei de
iradiere, precum şi intensitatea, timbrul, relaţia cu zgomotele cardiace și variația acestora în
cursul unor manevre de auscultaţie dinamică. După plasarea bolnavului în decubit dorsal, se
auscultă toată aria precordială, cu o atenţie sporită în focarele de auscultaţie ale cordului:
- Focarul mitral situat în spaţiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară;
- Focarul tricuspidian în spaţiul IV-V parasternal drept sau în treimea inferioară a sternului;
- Focarul aortic în spaţiul II intercostal, parasternal drept;
- Focarul pulmonar în spaţiul II intercostal, parasternalstâng;
- Focarul Erb situat în spaţiul III-IV parasternal stâng, unde se auscultă de obicei suflul de
insuficienţă aortică.
Ariile de auscultaţie nu corespund strict valvelor omonime ceea ce înseamnă că într-un anumit
focar se pot ausculta şisufluri cu originea la distanţă de valva cu acelaşi nume. Auscultaţia se
continuă și în decubit lateral stâng. În această poziţie se evidenţiază mai bine uruitura
diastolică mitrală şizgomotele de galop. Auscultaţia începe de la baza cordului şi se continuă
pe marginea stângă a cordului înspre apex sau poate să înceapă de la vârf.
Clacmentul de deschidere a mitralei este elementul auscultator caracteristic stenozei mitrale și
apare datorită tensionării valvei mitrale. În acest caz valva mitrală este fibrozată dar suplă și
deschiderea completă a acesteia este oprită de fuziunea comisurilor. În acest moment valvele
apar curbate cu concavitatea spre atrii, aspect care corespunde noţiunii ecografice de
„doming”, iar foiţele vibrează. Zgomotul produs este intens, pocnit și foarte aproape de Zg.II.
Se aude pe o zonă care se întinde de la vârful inimii până aproape de furculiţa sternală. CDM
are un rol deosebit în diagnosticul pozitiv al stenozei mitrale.
3. Palparea superficială a abdomenului. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți
mecanismul și cauzele palpării punctelor dureroase.
Palparea se efectuează cu mâinile calde pentru a nu provoca o reacţie de apărare. Se aplică pe
abdomen toată palma și se urmărește mimica bolnavului. Zona abdominală dureroasă de
regulă se examinează ultima.
La palparea superficială, peretele abdominal se deprimă cu aproximativ un centimetru. Se
urmărește sensibilitatea superficială, prezența maselor tumorale superficiale şi se examinează
orificiile herniare. Creșterea sensibilității superficiale poartă denumirea de hiperestezie
cutanată și reprezintă semn de iritaţie peritoneală.
Palparea provoacă durere și contractură involuntară a muşchilor peretelui abdominal. Acest
lucru poartă numele de „apărare musculară“. Apărarea musculară este localizată de exemplu
în apendicita acută sau este generalizată în ulcerul perforat cu peritonită generalizată etc.
Uneori durerea se exacerbează la decomprimarea bruscă a abdomenului - semnul Blumberg,
prezent în iritaţia peritoneală.
Masele tumorale superficiale se palpează la nivelul peretelui abdominal. Ele sunt fixate de
acesta şi rămân palpabile când bolnavul își contractă musculatura abdominală. Cele mai
frecvente mase tumorale superficiale sunt: lipoamele, hematoamele, uneori sunt metastazele
etc.
Examinarea orificiilor herniare la nivelul liniei albe, la ombilic, în regiunea inghinală se face
prin palpare, moment în care se roagă bolnavul să tușească. Herniile sunt mase tumorale cu
impuls de tuse, reductibile spontan sau prin palpare. Herniile ireductibile sunt încarcerate în
orificiul herniar. Uneori acestea sunt ștrangulate, încarcerate și cu necroză ischemică. În acest
caz sunt percepute ca formaţiunitumorale dureroase, tranzitul pentru gaze și pentru materiile
fecale este oprit și se instalează tabloul ocluziei intestinale.
Punctele dureroase abdominale sunt următoarele:
→ Xifoidian - în afecţiunile cardiei
→ Epigastric - la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifo-ombilicale
→ Cistic - la intersecţia liniei medio-claviculare drepte cu marginea inferioară a coastelor
→ Duodenal - la dreapta liniei mediane, sub punctul cistic
→ Piloric- imediat deasupra celui duodenal
→ Solar - la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioară a liniei xifo-ombilicale, corespunde plexului
solar
→ Punctele mezenterice - de o parte și de alta a ombilicului
→ Punctele apendiculare Mc Burney - la jumătatea liniei spino-ombilicale drepte; Morris - la
2-3 cm de ombilic, pe linia spino-ombilicală dreaptă; Lanz - la unirea 1/3 medii cu 1/3 externă
a liniei bispinale
→ Uterin - deasupra simfizei pubiene
→ Punctele tubo-ovariene - în fosele iliace, la jumătatea liniilor care unesc ombilicul cu
unghiul arcadelor crurale.
Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în
profunzime, după care este ridicată brusc; în momentul ridicării se produce o durere vie
determinată de iritaţia peritoneală.
Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şitransvers în sens antiperistaltic obţinând
o durere vie la distensia cecului şi apendicelui – semn de apendicită acută
Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona colecistocoledociană sub
rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând bolnavul să inspire adânc, în momentul
împingerii colecistului în mâna examinatorului se provoacă o durere vie.