Bilete 1 18

1.Palparea cutiei toracice. Raportarea rezultatelor obtinute.
Numiti
mecanismul si cauzele cutiei toracice rigide la palpare.
PALPAREA
Procesul prin care se examineaza pacientul utilizand simtul tactil.
Se percep si se evidentiaza semnele fizice pe baza sensibilitatii tactile si termice, precum si
prin detectarea unor fenomene kinetice de pozitie si vibratie.
Cuantumul informatiilor obtinute variaza cu nivelul exercitat al investigatiei clinice. Unele
dintre informatiile palpatorii dificil descriptibile (crepitatiile, in emfizemul subcutanat) au
valoare patognomonica.
Palpatia ca metodă de explorare se utilizează pentru verifica- rea unor date, constatate la
inspectie (forma toracelui, dimensiunile lui, 1. Elasticitatea cutiei toracice. 2. Zonele
dureroase 3. Simetria mişcărilor respiratorii. 4. Freamătul vocal 5. Zgomotul frotaţiilor
pleurale), depistarea senzatiilor dureroase locale sau difuze ale toracelui, cercetarea
elasticită ţii lui (rezistenței), determinarea vibraţiilor vocale, frotațiilor pleurale, lichidului
in cavitatea pleurală .
Tehnica palpării - pentru palparea propriu-zisă , bolnavul va fi așezat în poziţie şezâ ndă ,
cu toracele descoperit, mâ inile pe genunchi, capul flectat și umerii lă sați în jos. Astfel se
obține o relaxare a maselor musculare si o îndepă rtare a omoplatilor, care oferă exa mină rii
regiuni mai întinse de pe suprafata toracelui.
Pentru determinarea ampliațiilor mişcărilor respiratorii, mâ inile examinatorului se vor

aplica simetric, simultan, în fosclc supraclavicular, apoi la baza toracelui şi în ax antero-
posterior (o palmă aplicată în regiunea medio- sternală , iar cealaltă pe coloana dorsală , în
regiunea si medie); bolnavul va fi rugat să respire mai profund. Vom obține, astfel, date
legate de simetria sau asimetria mişcă rilor respiratorii, frecvența și amplitudineaa
acestora.
Ampliatiile toracice pot fi diminuate:
bilateral, simetric, în emfizemul pulmonar difuz, obstructiv sau neobstructiv;
unilateral in: -- obstructii bronşice unilaterale-impiedică (partial sau total) intrarea aerului
într-un plă mâ n şi, deci, expansionarea acestuia în inspir;
procese parenchimatoase-pneumonii masive, tumori pulmonare gigante;
- procese pleurale:
• revă rsat lichidian mare;
* pneumotorax;;
• tumori pleurale mari;
Scă derea ampliațiilor la vâ rf (apreciată prin aplicarea palmelor în regiunea vâ rfurilor, din
spate, policele ră mâ nâ nd în regiunca supraspinoasă , iar celelalte 4 degete acoperind fosa
supraclaviculară , perpendicular pe claviculă ) se întâ lneşte în tuberculoza cu localizare
apicală (semnul Rault) sau in tumori ale vâ rfului pulmonar.
Aprecierea transmiterii vibraţiilor vocale Pronunţia unor cuvinte ce conțin consoane

vibrante (334) generează un sunet ce pleacă de la coardele vocale şi se transmite de-a
lungul conductelor aeriene, ulterior prin parenchimul pulmonar (care joacă rol de cutie de
rezonanță ), på nă la peretele toracic. Senzația percepută la acest nivel de palma
examinatorului aplicată pe torace este numită freamăt pectoral sau vibrație vocală.
Tehnica: se aplică palma uşor pe peretele toracic, în timp ce bolnavul repetă ,,33" cu voce
gravă , tare, ră spicat, bine articulat. Exarninarea se va face cu aceeaşi mâ nă aplicată
alternativ pe zone toracice simetrice.
Determinăm vibraţiile vocale în 5 regiuni simetrice:

• anterior (sub clavicule),
• lateral (palmele - strict vertical),
• posterior- suprascapular, supraclavicular
• posterior- interscapular (vertical)
• posterior- subscapular (orizontal)
Freamătul vocal este fiziologic diminuat sau abolit în :

• Voce diminuată
• Perete toracic îngroşat
Freamătul vocal este diminuat sau abolit în stări patologice:
• Obturaţia totală a bronhiei (tumori, corpi străini).
• Emfizem pulmonar - transmitere mai proastă a undelor sonore
• Hidrotorax sau pneumothorax -Separarea pulmonilor de peretele toracic de o
cantitate mare de lichid sau aer,
Freamătul vocal este accentuat în:
• Perete toracic subţire
• Condensări pulmonare –
Cavitate în plămân, cu diametrul de cel puţin 6 cm, situată la cel puţin 5-6 cm
de suprafaţa plămânului, cu pereţi subţiri, şi care comunică larg cu o bronhie,
producînd efect de rezonanţă
Numiti mecanismul si cauzele cutiei toracice rigide la palpare.

Mecanismul si cauzele cutiei toracice rigide la palpare
Pleurezie exudativa, tumori pleurale - regiunea afectata
Virsta, emfizem pulmonar, hidrotorax – generalizat
2.Auscultatia cordului. Rpoartele rezultatelor obtinute. Numiti

mecanismul si cauzele diminuarii Zg I in regiunea de auscultatie a valvelor
mitrale si tricuspida.
Auscultatia acordului:
Punctele de auscultatie sunt: spatial 5 intercostal din stanga la socul apexian

( valcula mitrala); spatial 2 intercostal la marginea dreapta a sternului ( aorta);
spatial 2 intercostal la marg stanga a sternului (artera pulmonara); procesul xifoid a
sternului (valcula tricuspida); punctul botkin (spatial 3-5 intercostal la marg stanga
a sternului – aorta).
La auscultatie deosebim zgomote si sufluri
1 zgomot se determina dupa pauza lunga (dupa diastola) si e format din
componentul valvular, muscular, vascular si atrial. Punctele de apreciere a
zgomotului 1: apexul cordului- in acest punct 1 zgomot e format de inchiderea
valvulei mitrale, vibratia ventricolului stang, atriului stang si aortei; procesul xifoid
a sternului- 1 zgomot e format de inchiderea valvulei tricuspide, vibratiei
ventricolului drept, atriului drept si arterei pulmonare. Variatii: diminuarea 1
zgomot are loc din cauza inchiderii incomplete a valvulelor atrioventriculare,
accentuarea are loc dinn cauza contractiei sporite a miocardului ventricolelor,
dedublarea are loc din cauza inchiderii nesimultane a valvulei mitrale si tricuspide.
2 zgomot se determina dupa pauza scurta si dupa 1 zgomot, este format din :
component valvular si vascular. Puncta de apreciere: aorta (sp 2 intercost la marg
dreapta a sternului-2 zgomot e format de inchiderea valculei aortale si vibratia
peretilor aortei), artera pulmonara (sp 2 intercost la marg stanga a sternului-
zgomotul e format de inchiderea valvulei arterei pulmonare si vibratiei peretilor
arterei pulm). Variatii: diminuarea zgomotului de la afectarea valvulelor aortale si
arterei pulmonare; accentuarea din cauza hipertensiunii ain aorta sau artera pulm.;
dedublarea din cauza inchiderii nesimultane a valvulelor aortei si arterei pulm.
Zgomotul de deschidere a valvulei mitrale se determina dupa 2 zgomot la apexul
cordului in caz de stenoza mitrala, se ausculta 3 sunete si ritmul se numeste ritm de
prepelita.
3 zgomot se determina dupa 2 zgomot si e cauzat de vibratia ventricolelor afectati,
se ausculta 3 sunete si ritmul e numit ritm galop.
4 zgomot apare la sfarsitul diastole inainte de 1 zgomot si e cauzat de vibratia
ventricolelor, cauza e stenoza mitrala, hipertensiune pulmonara.
Diminuarea ambelor zgomote in caz de obezitate, afectarea miocardului
Accentuarea ambelor zgomote in caz de cutie toracica subtire, effort fizic,
tahicardie
Sufluri cardiace
1. Intracardiace: sistolice, diastolice
2. Extracardiace: frotatia pericardica, suflul pleuro pericardic,
3. Suflu functional
Suflu sistolic se formeaza in caz de inchidere incomplete a vavulelor. In acest caz

sangele se reintoarce si se ausculta suflu, acest suflu apare la afectiuni: insuficienta
valvulei mitrale, tricuspide, stenoza orificiului aortal, arterei pulmonare.
Suflu diastolic apare la ingustarea orificiului valvular. In acest caz sangele in

perioada diastolei patrunde sub presiune inalta din cauza stenozei. Suflul diastolic
apare dupa 2 zgomot in caz de stenoza mitrala, insuficienta valvulei aortale.
Suflu functional se formeaza din cauza cresterea vitezei circulatiei sangvine,

micsorarea viscozitatii sangelui. Suflul functional este systolic se micsoreaza in
pozitia orizontala a bolnavului si este intilnit in caz de anemie, tireotoxicoza, la
astenici.
Creste durata conducerii av favorizeaza umplerea ventriculara, apropie valvele
mitrale si scade intensitatea Z1
Cauze: bloc atrioventricular grad I, insuficienta mitrala, stenoza mitrala calcificata
3.Percutia ficatului. Rapoartele rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul si

cauzele maririi dimensiunilor ficatului.
Percutia ficatului:
Cu ajutorul percuției, este posibil să se estimeze dimensiunea ficatului, creșterea în care se

manifestă în primul rând în deplasarea limitei inferioare și numai în cazuri rare (abces, chist
mare, nod tumoral mare) - limita superioară. Limita superioară a ficatului coincide de obicei cu
limita inferioară a plămânului drept; determinarea percuției localizării limitei inferioare a
ficatului ajută la continuarea palpării.
Limita inferioară a ficatului este determinată folosind percuție liniară. Începe din regiunea
sunetului timpanic la nivelul ombilicului sau mai jos, deplasând treptat tamponul până când
apare un sunet plicticos care va corespunde limitei inferioare a ficatului. În mod normal, ficatul
nu ieșea dincolo de arcul costal. Cu o respirație adâncă și în poziție verticală a corpului, limita
inferioară a ficatului este deplasată în jos cu 1-1,5 cm.
În practica clinică, determinarea percuției limitelor hepatice conform lui Kurlov este larg
răspândită. Se determină trei mărimi de ficat percuție:
- Pe linia midclaviculară dreaptă, percuția se produce de la nivelul buricului până la marginea

inferioară a ficatului și de la un sunet pulmonar clar în spațiul intercostal până la apariția pungii
hepatice lateral de sunet clar sau timpan). După conectarea a două puncte, măsurați prima
mărime a unui ficat conform lui Kurlov. Este de obicei de 9 cm. Limita superioară a maturității
hepatice este folosită pentru a determina celelalte două dimensiuni.
- În linia mediană a percuției abdomenului pînă la apariția depleției hepatice. Limita superioară
de-a lungul liniei mediane este dificil de determinat din cauza localizării sub piele a sternului
dens, a sunetelor de percuție de stingere, prin urmare, punctul superior al acestei mărimi este în
mod condiționat luat ca un punct situat la același nivel ca limita superioară a primei mărimi a
maturității hepatice linia mediană). După conectarea acestor puncte, măsurați a doua dimensiune
a unui ficat conform lui Kurlov, de obicei făcând 8 cm.
- Cea de-a treia mărime a ficatului de la Kurlov este determinată de percuție în apropierea arcului
stâng al coastei, pornind de la percuția aproximativă din linia axilară anterioară. Punctul superior
corespunde punctului superior al celei de-a doua dimensiuni a ficatului Kurlov. Cea de-a treia
dimensiune este, de obicei, 7 cm.
În cazul în care ficatul este mărit, prima dimensiune mare este desemnată printr-o fracțiune, în
numărătorul căreia este dimensiunea totală a liniei midclaviculare drepte, iar în numitor partea
care corespunde dimensiunii care se extinde dincolo de arcul costal în jos.
Mecanismul si cauzele maririi dimensiunilor ficatului:
Hepatita acuta si cronica, ficat neted, consist crescuta
Cauza:Ciroza heptaica ficatul dur, nedureros, la inceput este marit
Bil 2
1. Percutia comparativa a plamanilor. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti
mecanismul si cauzele obtinerii la percutie a sunetului submat si mat.
Percuţia Comparativă - are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de

asupra plămânilor, fiind comparate regiuni simetrice ale CT.
Este determinarea sunetului percutor deasupra plamanilor din dreapta si stanga (in
comparatie)
Se efectueaza percutia astfel:
Anterior ( mana se afla paralel cu coastele, percutia pe spatiile intercostale):
supraclavicular; subclavicular,pe spatii intercostale; subaxilar;
Posterior: deasupra omoplatilor (mana este paralel coastelor); regiunea dintre
omoplati( maana este paralel cu coloana vertebrala); sub omoplati.
In norma: sunet percutor clar pulmonar
Se incepe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu
aplicarea degetului paralel cu clavicula, pe urmă se percutează direct pe clavicule
şi in continuare, deasemenea simetric pe linia medioclaviculară, in spaţiul
intercostal I,II şi III din dreapta şi stânga.
In părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile
intercostale IV şi V(la nivelul mameloanelor si mai jos).
Posterior se percutează începând cu regiunile suprascapulare (Degetul plesimetru
se aseaza orizontal), apoi spaţiile interscapulare, unde plesimetrul se aplică vertical
la marginea omoplaţilor, şi regiunile subscapulare – spaţiile intercostale VIII şi IX.
In fiecare punct de percutare se analizează sunetul percutor,comparând regiuni
simetrice.
Sunete
În condiții normale
Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos, este inalt,
sonor, lung.
În condițiile patologice
Sunet Mat Se percepe in normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase, muşchi,
inima.
De asupra plămânilor Sunetul Mat (lichid în cavitatea pleurală) se va percepe la
condensarea masivă a plămânilor
- pneumonie franc lobară, Apare când alveolele în rezultatul acumulării
exsudatului au format crepitația în primele zile, se acumulează mult lichid și în
următoarea săptămână, în perioada de stare. Când pacientul e în stare gravă, când
țesutul pulmonar se umple cu exsudat inflamator (apare sunet mat - PLĂMÂN
MUT)
- hidrotorax
- în pleurezie - fie de etiologie inflamatorie (pleurezie exsudativă) : bacteriană
(dintr-o pneumonie, asa numită PARAPNEUMONICĂ), sau din cauza
insuficienței cardiace cronice (hidropericard)
Este un sunet surd, scurt.
Sunet Submat
În normă se determină de asupra inimii, acoperite de plămâni.
La nivelul plămânilor
E un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar,
Cu cât țesut este mai dens. În rezultatul inflamației sau este concreștere de țesut
străin (cancer malign, benign, în echinococ-patologie parazitară)
In patologie: condensări pulmonare mai profunde– pneumonii, tuberculoza.
Hipersonoritate sinonim- „sunet de cutie”

In emfizem pulmonar (se măreşte cantitatea de aer în plămâni);
Sunet timpanic
In normă : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin.
De asupra plămânilor se va depista in: emfizem(în rezultatul unui proces cronic
de durată inflamator, are loc distrucția spațiilor interalveolare, elasticitatea
alveolelor scade, devin nefuncționale, nivelul surfactantului scade. Aerul pătrunde
în alveole, dar nu iese inapoi, alveolele nu sunt elastice. Ramâne mult aer.)
1.) prezenţa unei cavităţi dure in plămâni > 6 cm, situate superficial, abces
2.) pneumotorax
Sunet mat + timpanic - este perceput in colecţii mixte pleurale : aer + lichid.
Sunetul percutor apare mai slab si mai scurt in urmatoarele conditii:

-deasupra apexului drept,deoarece el se afla ceva mai jos decit cel sting din cauza
brohniei drepte mai scurte si a dezvoltarii mai pronuntate a musculaturii centurii
scapulare drepte;
-in spaţiile intercostale II si III din stinga,ca consecinta a vecinatatii cordului;
-deasupra lobilor pulmonari superiori la comparatie cu lobii inferiori din cauza ca
grosimea plaminului in aceste regiuni este diferita;
-in regiunile subaxilare dreapta si stinga ca urmare a vecinatatii ficatului.
Deosebirea sunetului percutor in ultimul caz este in functie si de vecinatatea

stomacului care la percutie emite o sonoritate timpanica puternica (spatiul
Traube).De aceea sunetul percutor in regiunea subaxilara stinga din
contulrezonantei vezicii cu aer a stomacului devine mai puternica,numita
sonoritatea timpanica.
Micşorarea cantitatii aerului in plamini se intilneste in:

-pneumoscleroza,tuberculoza pulmonara fibroasa de focar;
-prezenta aderenzelor pleurale sau a obliteratiei cavitatii pleurale care impiedica
dilatarea plaminilor la inspiratie;
-pneumonia in focar;
-edem pulmonar pronuntat,ca consecinta a insuficientei contractoare a
ventriculului sting cardiac;
-comprimarea tesutului pulmonar cu un lichid pleural_;
-obturatia totala a unei bronhii de calibru mare si rezorbtia treptata a aerului din
plamin mai jos de locul obturatiei.
In aceste stari patologice sunetul percutor pulmonar se transforma intr-un sunet
scurt,slab si inalt,numit submatitate a sunetului.
Lipsa totala a aerului intr-un lob pulmonar sau intr-in segment al lui se
intilneste in:
-pneumonia franca lobara;
-dezvoltarea in plamin a unei cavitati mari care contine lichid inflamator sau a
tesutului eterogen (tumoare);
-acumularea lichidului in cavitatea pleurala.
La percutia regiunilor fara aer ale plaminului sau ale celor deasupra lichidului din
cavitatea pleurala,se atesta un sunet slab,scurt si inalt numit mat femural, o
matitate absoluta indica sunetul femural (de ficat),se poate observa numai in
prezenta in cavitatea pleurala a unei cantitati mari de lichid.
La un om sanatos ascultam-murmur vezicular. El poate fi diminuat (disparut
sau exagerat) Se asculta in toate punctele de auscultatie.
2. Auscultatia cordului. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul si

cauzele diminuarii ZgII in regiunea de auscultatie a valvelor aortica si pulmonara.
Tehnica şi regulile de auscultaţie
 Linişte
 Cald
 Din partea dreaptă a pacientului
 In diferite poziţii a corpului
 Decubet dorsal, aplecat in fată, aşezat, pe spate
Deosebirea zgomotelor cardiace
Z 1 – după pauză lungă diastolică

Z 2 - după pauză scurtă sistolică
Caracteristica Zgomotului 1
zgomot intens, de tonalitate joasă, prelungit (0,10-0,14 sec.);
- mai bine se aude la apexul cordului (şocul apexian, pr.xifoid)
- este mai lung si mai jos
Z 1 – coincide cu pulsaţia şocului apexian şi pulsaţia arterei carotide
Mai rar ar putea coincide cu pulsaţia arterelor periferice – arterei radiale, numai in
caz de bradicardie FCC – 45-50
Componenții:
1 – muscular
2 – valvular (v.mitrale şi tricuspidiene)
3 - vascular
4 – atrial
Puncte de apreciere a zgomotelor cardiace:

1 - Şocul apexian (valva mitrală). Șocul apexian corespunde cu limita stângă a
matității relative stângi, cu 1,5 cm mai intern de linia medioclaviculară stângă. Aici
punem fonendoscopul
2 - Spaţiul intercostal 2 pe dreapta sternului (Valvele aortei)
3 - Spaţiul intercostal 2 pe stinga sternului (Valvele trunchiului pulmonar)
4 - Baza procesului xifoid (valvele tricuspidiene).
5 - P.Bonkin-Erb (v.aortei). Locul de insertie a coastei III si IV cu sternul. (pe
stânga).
- Diminuarea zgomotelor cardiace
- cardita reumatismală
- insuficienta mitrală
- blocul atrioventricular de gr.I
- Insuficienţa aortică
- Insuficienţa tricuspidiană
- Insuficienţa cardiacă severă
Zgomotul II
format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inchiderea
sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de 0,05 – 0,09 sec.
 Se determina dupa pauza scurta sistolică si dupa 1 zgomot.
 Mai bine se aude la baza cordului pe aortă și artera pulmonară
 este mai scurt și mai înalt
Puncte de apreciere:
 Spaţiul intercostal 2 pe dreapta sternului (Valvele aortei) - zgomot e format de
inchiderea valvulei aortale si vibratia peretilor aortei),
 Spaţiul intercostal 2 pe stinga sternului (Valvele trunchiului pulmonar)
zgomotul e format de inchiderea valvulei arterei pulmonare si vibratiei
peretilor arterei pulmonare)
Componenții:
 Valvular (v.aortale şi tr.pulmonar)

 Vascular (vasele mari – aorta şi tr.pulmonar)
Modificări :
- Accentuarea zgomotului 2 pe aortă în HTA, pentru că presiunea în aortă este
foarte mare. Auscultam pe aortă (spatiul intercostal 2 pe dreapta), apoi mutăm
fonendoscopul pe valva pulmonară (spatiul intercostal 2 pe stânga).
- Accentul zgomotului 2 se întâmplă în hipertensiune pulmonară, ateroscleroza
aortei
- Dedublarea din cauza inchiderii nesimultane a valvulelor aortei si arterei pulm.

Hipertensiunea pulmonară
Blocada picioruşului drept a f.Hiss
Defectul septului interventricular
Infarct de miocard
Insuficienţă mitrală
Stenoză mitrală
- Zgomotul de deschidere a valvulei mitrale se determina dupa 2 zgomot la apexul

cordului in caz de stenoza mitrala, se ausculta 3 sunete si ritmul se numeste ritm
de prepelita.
- Diminuarea zgomotelor cardiace

Insuficienţa aortică
Insuficienţa tr.pulmonar
Stenoza aortică
Stenoza tr.pulmonar
hipotonie
Zgomotul II
 protodiastolic, mai des la copii şi adolescenţi, datorită vibraţiei pereţilor
ventriculari in timpul umplerii rapide
 ritmul e numit ritm galop.
Galopul ventricular (protodiastolic) :

 semnificatie certă de insuficienţă ventriculară stangă sau dreaptă
 diferentierea intre galopul stang si drept se face cu ascultatia in expir si inspir
 persistă si in ortostatism
Zgomotul IV – presistolic
- zgomot de origine atrială; (datorită sistolei atriului sting hipertrofiat) cind avem
micşorarea tonusului muscular ventricular in caz de procese inflamatorii
- situat la 0,12 sec. inaintea Z1
 Diminuarea ambelor zgomote in caz de obezitate, afectarea miocardului

 Accentuarea ambelor zgomote in caz de cutie toracica subtire, effort fizic,
tahicardie
Sufluri cardiace - sunt vibratii sonore ce se diferentiaza de restul zgomotelor prin

durata ≥ 0,05 sec.
Intracardiace: sistolice, diastolice

Extracardiace: frotatia pericardica, suflul pleuro pericardic,
Suflu functional
3. Palparea superficiala a abdomenului. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti
mecanismul si cauzele abdomenului de lemn.
Palparea superficială se face pentru aprecierea calității tegumentelor, a

căldurii, sensibilităților precum și calității țesutului celular subcutanat,
mușchilor, peritoneului parietal.
Scopul palpării superficiale este de a determina :
 Zonele dureroase
 Formaţiunile de dimensiuni mari
 Defansul muscular
 Hernia liniei albe abdominale
 Simptomul Blumberg
Regiunile (cadrane) abdomenului :

1. Hipocondrul drept
2. Epigastru
3. Hipocondrul stâng
4. Flancul stâng
5. Fosa iliacă stângă
6. Hipogastru
7. Fosa iliacă dreaptă
8. Flancul drept
9. Mezogastru, regiunea periombilicală
Metoda:
 Medicul se va aşeza pe partea dreaptă a bolnavului, la un nivel cu patul.
 Zona, unde pacientul acuză durere, va fi palpată ultima.
 Consecutivitatea palpării superficiale (contrar acelor ciasornicului):
a) Fosa iliacă stângă
b) Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă)
c) Hipocondrul stâng
d) Epigastrul
e) Hipocondrul drept
f) Flancul drept
g) Regiunea inghinală dreaptă
h) Regiunea suprapubiană
i) Regiunea ombilicală
Se realizează aplicând cu blândeţe palma pe abdomen cu mişcări uşoare fără a o

desprinde de suprafaţa pielii şi explorând succesiv toate regiunile abdomenului.
De obicei, se începe din fosa iliacă stângă, palpând în evantai cu sens antiorar,
- în caz că pacientul acuză dureri în abdomen - din zona cea mai îndepărtată de
regiunea dureroasă, care va fi palpată ultima.
- În mod normal la palparea superficială piclea este elastică şi mobilă.
A. Pielea în mod normal este elastică și mobilă pe planurile profunde. Patologic
pot apare următoarele modificări: infiltrată și îngroşată, sensibilă, îmbrăcând
aspect de coajă de portocală”, lăsând urma amprentelor (echivalentul godeului) în
anasarcă
- pierderea elasticității, adică pielea nu are tendință de revenire la normal după
pliere, senzație de "cârpă inmuiată"apare la multipare și la deshidratati;
- senzație de împăstare parietală (senzație de cocă) în cazul inflamatiei organelor
interne subiacente: hiperstezia cutanată (zonele lui Ilead), apare in iritatii sau
inflamații viscerale (colecistite, apendicite, ulcer):
- temperatura mai ridicată în unele zone decât în cele învecinate în procese
inflamatorii superficiale streptococice sau stafilococice.
B. Tesut subcutanat (fascia superficială)

- relevă starea de nutriţie a organismului priu grosimea pliului cutanal (normal 1-
1,5 cm la bărbați și 1.5-2,5 cm la femei);
- poate identifica leziuni metastatice.
C. Planul muscular Tonusul normal al musculaturii se poate modifica :

- scade la denutriții, multipare;
- apararea musculară reprezintă un grad redus de rigiditate al peretelui abdominal,
este dependentă de voința bolnavului şi cedeaza la palpare insistentă; denotă un
proces inflamator in zona adiacentā pulpării.
- contructura peretelui abdominal, adică rigiditatea acestuia, este independentă de
voinţa bolnavului și nu cedează la palpare.
Poate fi localizată sau generalizată.
In peritonita generalizata secundara perforatiei unui viscer, apare o contractură
generalizată a peretelui abdominal ("abdomen de Iemn"); contractura localizata
reflectă de obicei o afecţiune a organului situat în zona topografică respectivă
(astfel, contractura localizată în hipocondrul drept apare in colecistita acută, cea
localizată în fosa iliacă dreaptă, in apendicita cea în fosa iliacă stângă în
sigmoidită. diverticulita). Contractura musculară este semn cvasipatognomonic
pentru inflamația peritoneului, dar poate apărea și în porfiria acută intermitentă,
colica Saturnină, criza gastrică tabetică, tetanos, polinevrite etanolice, uremice etc.
D. Peritoneul, in mod obişnuit nu se poate palpa, dar in anumite condiții
patologice care-l implică se pot identifica:
- arii indurate ca nişte plăci fibroase sau fibro-calcare în tuberculoza:
- arii infiltrate, cu aspectul cel mai frecvent nodular în metastazele peritoneale:
- aspect de peritoneu cartonat in ascitele neoplazice. acută,
Manevra Blumberg -mana examinatorului efectueaza o presiune din ce in ce mai
puternica in profunzime, dupa care este ridicata brusc (cu prevenirea pacientului in
prealabil) ; in momentul ridicarii se produce o durere vie determinata de iritatia
peritoneala.
Biletu 3
1)Percutia comparative a plamanilor.Raportarea rezultatelor
obtinute.Numiti mecanismului si cauzele sunetului percutor mat.
Percutia plaminilor- Este o metodă de examinare prin ciocănire: se produc sunete
auzibile,care permit aprecierea densităţii ţesutului în zona examinată .
Percuţia Comparativă - are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra
plămînilor, fiind comparate regiuni simetrice ale CT.
Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:
Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos. Este înalt, sonor, lung.
Sunet Mat Se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense -ficat, oase, muşchi, inima. Este
un sunet surd, scurt.De asupra plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) condensarea
masivă a plămînilor (pneumonie) sau (2) hidrotorax
Sunet Submat E un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În normă se determină
de asupra inimii, acoperite de plămîni.
În patologie: (1) condensări pulmonare mai mici sau mai profunde – pneumonii, tbc, cancer;
(2) colecţii lichidiene mici si medii; (3) atelectazii.
Hipersonoritate sinonime- „sunet de cutie” , “sunet hipersonor” Este specific pentru
emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în plămîni);
Sunet timpanic În normă : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin.
De asupra plămînilor se va depista în:
1.) prezenţa unei cavităţi dure în plămîni > 6 cm, situate superficial, 2.) pneumotorax
Sunet mat + timpanic este perceput în colecţii mixte pleurale: aer + lichid.
Astfel, sunetul percutor de asupra plămînilor permite:de a depista modificările patologice în
plămâni şi pleură, aprecierea limitelor (topografiei) plămînilor şi a mobilităţii marginii
inferioare a plămânilor.
Metodica percuţiei comparative.
1.Se începe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea degetului–plesimetru
paralel cu clavicula, pe urmă se percutează direct pe clavicule şi în continuare, deasemenea
simetric pe linia medioclaviculară, în spaţiul intercostal I,II şi III din dreapta şi stânga.
2.În părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile intercostale IV şi
V(la nivelul mameloanelor si mai jos).
3. Posterior se percutează începând cu regiunile suprascapulare, apoi spaţiile interscapulare,
unde plesimetrul se aplică vertical la marginea omoplaţilor, şi regiunile subscapulare –
spaţiile intercostale VIII şi IX. În fiecare punct de percutare se analizează sunetul
percutor,comparând regiuni simetrice.
Deplasarea limitelor inferioare a plămânilor în jos poate fi cauzată de: scăderea
presiunii intraabdominale cu ptoză a diafragmului şi organelor abdominale (enteroptoză).
Procese patologice ale plămânilor şi pleurei (emfizem pulmonar, astm bronşic).
Deplasarea limitelor inferioare ale plămânilor în sus:
ca rezultat a proceselor de ratatinare a ţesutului pulmonar: tuberculoza pulmonară; după
cicatrizarea abcesului pulmonar; după pleurite. acumulării de lichid în cavitatea pleurală, ce
provoacă atelectazie de compresie.
Deplasarea limitei superioare a plămânilor în jos şi micşorarea lăţimii câmpului
Krenig se întâlneşte la ratatinarea apexurilor(tuberculoza pulmonară).
Deplasarea limitei superioare în lărgirea câmpurilor Krönig se menţionează în
procesele de distenzie alveolară (emfizem pulmonar, astm bronşic).
La percuţia comparativă a plămînilor mai întăi am comparat sunetul percutor
deasupra apexurilor anterioare, pentru aceasta am așezat degetul-plesimetru paralel
și mai sus de claviculă după care am efectuat lovituri cu degetul pe clavicule,care
înlocuisc plesimetrul. La percuția plămânilor,mai jos de claviculă am așezat
degetul-plesimetru în spațiile intercostale paralel coastelor și pe porțiuni fix
simetrice ale hemitoracelor drept și stâng.Pe liniile medioclaviculareși cele aflate
medial față de ele sunetul percutor se compara numai până la nivelul coastei a
IV,mai jos în stânga se află cordul,modificând sunetul percutor.La percuția
comparativă în regiunea subaxilare am rugat bonavul să ridice mâinele și să le
plaseze la ceafă.
Apoi am trecut la percuția comparative din spate,am inceput cu regiunea
suprascapulară. Am așezat degetul-plesimetru orizontal,iar la percuția regiunii
interscapulară am așezat vertical.În acest moment am rugat bolnavul ca să
încrucișeze mâinele pe piept,deplasând omoplații lateral de la coloana
vertebrală,iar în unghiul scapulat degetul-plesimetru din noul l-am așezat pe
spațiile intercostale,paralel coastelor.Am depistat că pe regiuni simetrice ale cutiei
toracice pe feţele anterioare, laterale şi posterioare, sunetul percutor este pulmonar
fără nici o modificare patologică cum ar fi sunetul pulmonar submat, mat, timpanic
sau hipersonoritate.
Mecanismul si cauzele obtinerii la percutie a sunetului submat si mat a

plamanilor
 Mat: perponderenta zonelor neaerate fata de cele aerate: condensari de
dimensiuni mari, pneumonie in faza de hepatizatie, fibrotorax, atelectazie
lobara, revarsat pleural, pleurezie, hidrotorax, pneumonie franclobara
2)Palparea regiunii cordului.Raportarea rezultastelor obtinute

.Numiti mecanismul si cauzele aparitiei pulsatiilor patologice in
regiunea cordului
la palpatia cordului se apreciaza
1)Socul apexian
1)se determina localizarea socului apexian(mina este parallel cu coastele)
normal:spatial 5 itnercostal cu 1,5-2cm medial de linia medioclaviculara
2)se caracterizeaza socul apexian(mina se afla parallel cu sternul.degetele pe
socul apexian):inaltimea localizare ,puterea ,rezistenta ,latima)
normal:localiarea in spatial 5 intercostal ,inaltimea,puterea si rezistenta
moderata,latimea pina la 2 cm
pathologic: socul apexxian deplasat spre stinga,inaltimea,puterea si rezistena
sportia,latmea mai mult de 2 cm(la hipertrofie ventriculara stinga)
2)Socul cardiac
pentru palparea;socului cardiac mina drepata este situate in epigrastru ,degetele
se afla in sptaiile 3-4 din stinga sternului
norma:scoul cardiac nu se palpeaza
pathologic:socul cardiac se palpeaza in epigastru(in caz de hipertrogie,ventrulara
dreapta)
3)freamat sistolic
este freamat care se palpeaza la aorta in spatiul 3 intercostal din dreapta
norma:freamat systolic nu este
pathologic:freamat systolic este(stenoza aortala)
4)freamat diastolic
este freamat ,care se determina la scoul apexian
norma:freamatul diastolic nu este
pathologic:freamatul diastolic se palpeaza(jn caz de stenoza mitrala)
Mecanismul si cauzele aparitiilor pulsatiilor patologice in regiunea cordului
Pulmonarei: hipertensiune pulmonare, flux pulmonar crescut, dilatare a pulmonarei
Aorta dilatata sau anevrismala in sp II intercostal drept

Palparea ventriculului drept in epigastru in caz de hipertrofie cu dilatare
Freamatele sistolice, diastolice
3)Palparea ficatului.Raportareea rezultatelor obtinute.Numiti

mecanismul si cauzele ficatului dureros la palpare
Palparea ficatului joacă un rol major în examinarea fizică a organismului. Palparea
ficatului se face în conformitate cu regulile de alunecare palparea profundă a
Obraztsova. Medicul este pe partea dreaptă a culcat pe spate , cu mâinile întinse de-a
lungul corpului pacientului. O condiție necesară este relaxarea maximă a mușchilor
peretelui abdominal al pacientului atunci când o respirație profundă. Se recomandă să
se folosească presiunea palma mâinii stângi medic pentru mai multe excursii de ficat pe
partea din față a peretelui toracic din dreapta jos. Brațul drept palpat stă întinsă pe
peretele abdominal frontal sub marginea ficatului definită prin percuție, vârfurile
degetelor sunt aranjate de-a lungul marginii de jos intenționat cufundat adânc în
sincronism cu respirația pacientului și la următoarea inspirație profundă întâlni marginea
descendentă a ficatului, de sub care aluneca.
La palparea unui ficat, în primul rând se estimează marginea inferioară a acestuia -

forma, densitatea, prezența rugozităților, sensibilitatea. Aceste proprietăți pot fi extinse
la întreaga masă a ficatului. Edge de ficat normal cu palpare de consistență moale,
netedă, subțire, fără durere.
Decalajul marginii inferioare a ficatului se poate datora prolaps de organe fără creștere:
în acest caz , va fi omisă și limita superioară a monotonie hepatice. Valoarea mai mare
este, în mod natural, mai mare constatarea ficatului (hepatomegalie), care este
observată cel mai frecvent în insuficiența cardiacă congestivă, acută și
cronică hepatita, ciroza hepatica. De obicei, ficat congestive margine mai rotunjite și
dureroase la palpare, margine corp cirotici - inegala mai dens. Presiunea crescută
asupra ficatului provoacă umflarea congestive a venei jugulare dreapta - un semn
simplu , dar foarte important să se identifice congestie într - un cerc mare (simptom de
reflux sau reflux gepatoyugulyarny).
Trebuie remarcat faptul că , atunci când o convențional mare ascita percuție și palparea
ficatului dificil, astfel încât metoda este utilizată rulează palparea ( „sloi plutitor“
simptom), prin care este posibil pentru a obține o idee despre caracteristicile ficatului și
suprafața sa de margine.
Dinamica schimbărilor în mărimea ficatului este foarte importantă. O creștere rapidă se
observă de obicei în cazul cancerului hepatic, o scădere rapidă - cu ciroză hepatică și
hepatită acută a cursului fulminant și, de asemenea, cu tratamentul cu succes al
insuficienței cardiace congestive.
Hepatomegalia (mărirea ficatului) este un semn important al afectării hepatice (hepatită,
ciroză hepatică, precum și cancer primar sau ciroză - cancer la ficat). Alte cauze
ale hepatomegaliei sunt insuficiența cardiacă congestivă, metastazele diferitelor tumori,
policicistoza, limfoamele (în principal limfogranulomatoza ).
Cauzele hepatomegaliei
Congestie venoasă în ficat:
1. Congestivă insuficiență cardiacă.

2. Pericardită pericardită.
3. Supapa tricuspidă insuficientă.
4. Obstrucția venei hepatice (sindromul Badd-Chiari).
Infecție:
1. Hepatită virală (A, B, C, D, E) și ciroză hepatică (B, C, D).

2. Leptospiroza.
3. Abscesul abdomenului:
1. amebic;
2. piogene.
4. Alte infecții (tuberculoză, schistosomioză bruceloză, sifilis, echinococcoză,
actinomicoză, etc.).
Hepatomegalia nu este asociată cu infecția:
1. Hepatita și ciroza hepatică a etiologiei non-virale:

o alcool;
o preparate medicinale:
o toxine;
o tulburări autoimune;
o hepatită reactivă nespecifică.
2. Procese infiltrative:
o ficat gras, lipoizi (boala Gaucher);
o amiloidoza;
o gemoxromatoz;
o Boala Wilson-Konovalov;
o deficiență α1-antitripsină;
o glycogenoses;
o granulomatoza (sarcoidoza).
Obstrucția conductelor biliare:
1. Pietre.
2. Stricturile ductului biliar comun.
3. Tumorile pancreasului, ampulele din mamelonul fetusului, canalele biliare de
pancreatită.
4. Stretch de canale cu ganglioni limfatici extinse.
5. Colangita sclerozantă (primară, secundară).
Tumorile:
1. Carcinom hepatocelular, cholangiocarcinom.
2. Metastazarea tumorilor în ficat.
3. Leucemie, limfom.
Chisturi (policistoză).
În plus față de aceste motive, creșterea observată în ficat steatoza (alcoolice sau mai
origine diabetică), amiloidoză ( in special secundar) , ficat Alveococcosispentru chisturi
și abcese mari, situate în apropiere de suprafața corpului din față.
Deoarece, simultan cu hepatomegalia, există adesea o creștere a splinei
(splenomegalie), este recomandabil să se utilizeze termenul " sindrom hepatolienal ".
Mecanismul si cauzele ficatului dureros la palpare Inflamatie cu raspindire spre
capsula, staza cu extinderea capsulei
BILET 4
1. Auscultatia plamanilor. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul si

cauzele aparitiei respiratiei aspre.
La auscultatia plamanilor avem zgomote respiratorii principale care sunt: murmur

vezicular si suflu bronsic. Daca sa vorbim despre zgomotul vezicular acesta se formeaza
in alveole, are sunetul liiterei „f” Ca variante a acestui zgomot avem: 1. Exagerarea
respiratiei veziculare: a)fiziologica(in caz de cutie toracica subtire) b) patologica (in caz
de micsorarea lumenului bronhial) 2. Diminuarea respiratiei veziculare a) Fiziologica (in
caz de obezitate, hipertrofia muschilor cutiei toracice) b) Patologica (hiperaeratia
pulmonara-emfizem) mecanismul si cauzele aparitiei respiratiei aspre. Micsorarea
lumenului bronhiolelor si cresterea vitezei curentului de aer in bronsiolite congestive
incipiente. Trasmiterea modificata a murmurului vezicular, congestii, infiltrate, scleroze.
2.Percutia matitatii relative a cordului. Raportarea rezultatelor obţinute. Numiti

mecanismul şi cauzele deplasarii matitatii relative a cordului spre dreapta
La percuţia inimii obţinem matitate absolută a inimii (porţiunea inimii neacoperită de plămin)
matitate relativă a inimii (corespunde proiecţiei reale a cordului pe peretele anterior). Intilnim
Matitatea relativă a cordului – dreaptă, stingă, superioară. Limitele matităţii relative a
cordului(percutie) -corespunde proiecţiei reale a cordului pe peretele anterior al cutiei toracice,
deci, include şi zonele parţial acoperite de plamân. Determinarea limitei drepte începe cu
aprecierea limitei inferioare a plămânului drept pe linia medioclaviculară (normal la nivelul
coastei VI). Apoi degetul plesimetru se plasează cu două spaţii intercostale mai sus, dar deja în
poziţie paralelă cu limita dreaptă a cordului (figura 2.2). Se percutează mişcând treptat degetul
spre inimă până la apariţia sunetului submat. În acest loc se marchează pe piele (din partea
laterală a degetului plesimetru) marginea dreaptă a cordului. La normal ea este situată cu 1 cm
lateral de marginea dreaptă a sternului. Limita stângă a matităţii relative se determină în spaţiul
intercostal, în care se află şocul apexian, după palparea căruia degetul plesimetru se plasează
lateral şi paralel cu limita de apreciat (figura 2.2). Se percutează pe spaţiul intercostal în direcţia
spre stern până la apariţia sunetului submat. Marcajul se face la fel pe marginea laterală a
degetului plesimetru. La normal marginea stângă a matităţii relative se află cu 1-2 cm interior de
linia medioclaviculară stângă şi coincide cu şocul apexian. În cazurile când şocul apexian nu
poate fi determinat nici vizual şi nici palpator, determinarea limitei stângi a matităţii cardiace
relative se efectuează în spaţiul intercostal V, începând percuţia de la linia axilară anterioară
Aprecierea limitei superioare a matităţii relative se efectuează pe linia situată la 1 cm de
marginea stângă a sternului. Degetul plesimetru se plasează paralel graniţei de determinat în
spaţiul intercostal I şi se percutează în jos până la apariţia sunetului submat. La normal limita
superioară se află la coasta a III-a. Mecanismul si cauzele deplasarii matitatii relative a cordului
spre dreapta. Marirea atriului drept, pleurezii, tumori, chisturi, pneumotorax
3. Palparea ficatului. Raportarea rezultatelor obtine. Numiti mecanismul si cauzele

ficatului dureros la palpare
Palparea ficatului se efectuează în decubit dorsal. Medicul se așează din partea dreaptă a
pacientului , aplică palma și cele 4 degete ale mâinii stângi pe regiunea lombară din dreapta , iar
cu degetul mare al aceleași mâini apasă din partea laterală și anterioară pe arcul costal. Aceasta
contribuie la apropierea ficatului de mâna palpatoare și limitează lărgirea cutiei toracice în
timpul inspirației ,ceea ce asigură excursia activă a cupolei diafragmatice drepte. Palma mâinii
drepte se aplică intim pe abdomenul bolnavului ,nemijlocit mai jos de arcul costal pe linea
medioclaviculară ( pe limita determinată la percuție) . Cu degetele puțin flexate se efectuează o
apăsare ușoară pe peretele abdominal . Bolnavului i se propune eventual să efectueze o inspirație
maximală . Ficatul deplasîndu-se în jos se atinge de degete și alunecă sub ele, adică se palpează.
Mîna medicului pe tot parcursul palpației rămîne imobilă. Acest procedeu se repetă de cîteva ori
în funcție de circumstanțe. ● Prin palparea - se determină și se apreciează: *deplasarea limitei de
jos de sub arcul costal drept ( pe care linii şi cu câţi centimetri)........ * consistența (moale, dur;
elastic) * sensibilitatea (senzaţia de durere) * caracterul marginii (rotunjită, netedă, neregulată,
ascuţită) *suprafaţa ficatului (netedă, tuberoasă) În acumulările manifeste de lichid în cavitatea
abdominală marginea ficatului nu poate fi apreciată prin metoda palpatorie. În acest caz cu
extremităţile degetelor mâinii drepte se exercită lovituri sacadate pe peretele abdominal (dar nu
luăm extremităţile degetelor de pe peretele anterior al abdomenului), deplasând mîna de jos în
sus. Ajungând la marginea ficatului, degetele receptează o senzaţie de organ dur, care la lovire se
îndepărtează de degete şi din nou se apropie, receptând mîna (simptomul gheţii plutitoare). La
prezenţa durerii e necesar de determinat mai precis localizarea ei, adică de găsit punctul de dureri
maxime. În afecţiunile vezicii biliare acest punct coincide cu proiecţia vezicii biliare pe peretele
abdominal şi rezidă la nivelul traversării marginii exterioare a muşchiului drept abdominal din
partea dreaptă de către arcul costal. SAU Topografia normală a ficatului: marginea superioară a
lobului drept este situată cu 1 cm sub mamelonul drept sau la 2 cm medial de linia
medioclaviculară la nivelul coastei a V-a; marginea superioară a lobului stâng este situată la 2
cm sub mamelonul stâng sau pe linia medio-claviculară la nivelul marginii superioare a coastei a
VI-a (numai diafragmul separă ficatul de apex); marginea inferioară are o direcţie oblică în sus,
de la nivelul coastei a IX-a în dreapta la nivelul cartilajului coastei a VIII-a stângi. Pe linia
mamelonară dreaptă marginea inferioară este la 2 cm sub rebordul costal, iar linia mediană o
trece la mijlocul distanţei dintre apendicele xifoid şi ombilic; lobul stâng se extinde circa 5cm la
stânga de stern. La inspir profund, ficatul coboară cu 2 – 3 cm; este palpabilă marginea inferioară
cu ajutorul acestei manevre. Palparea ficatului se efectuează în conformitate cu metoda dupa
Obraztsov-Strajesco și își propune să detecteze : se efectuiază cu scopul de a determina marginea
inferioară a ficatului , conturul lui, care poate fi (neted sau neregulat); • de a determina
consistenţa marginii (dură sau moale) • de a determina forma marginii (ascuţită sau rotungită ) •
şi a determina doloritatea. • Se determină şi suprafaţa organului (netedă sau neregulată). • În
acumulările manifeste de lichid în cavitatea abdominală marginea ficatului nu poate fi apreciată
prin metoda palpatorie. • În acest caz cu extremităţile degetelor mîinii drepte se exercită lovituri
sacadate pe peretele abdominal (dar nu luăm extremităţile degetelor de pe peretele anterior al
abdomenului), depasînd mîna de jos în sus. • Ajungînd la marginea ficatului, degetele receptează
o senzaţie de organ dur, care la lovire se îndepărtează de degete şi din nou se apropie, receptînd
mîna (simptomul gheţii plutitoare). Poziția pacientului. Subiectul trebuie să fie așezat orizontal
pe spate, cu capul ușor înălțat și picioarele extinse sau ușor îndoite la articulațiile genunchiului.
Brațele sunt situate în partea superioară a toracelui pentru a limita mobilitatea pieptului în timpul
inhalării. Poziția medicului. Examinatorul stă în partea dreaptă a pacientului, față în față. Primul
punct este instalarea mâinilor. Mâna dreaptă este așezată plat în regiunea hipocondrului drept,
de-a lungul liniei mediane claviculare dreaptă, cu degetele ușor îndoite la 3-5 cm sub marginea
inferioară a ficatului găsită pe percuție. Mâna stângă acoperă partea de jos a jumătății drepte a
pieptului, astfel încât degetul mare este în față, iar celelalte degete din spate. Cu aceasta ne
străduim să limităm mobilitatea pieptului în timpul inhalării și să mărim mișcarea diafragmei în
jos. Al doilea și al treilea punct este formarea unui buzunar artificial în conformitate cu V.P. Un
exemplu. Pentru a face acest lucru, la expirație, trebuie să trageți pielea în jos cu o mișcare a
suprafeței și să imersați vârfurile degetelor în adâncimea cavității abdominale în direcțiile spre
hipocondrul drept. Al patrulea punct - palparea marginii inferioare a ficatului. După scufundarea
degetelor în cavitatea abdominală și crearea unui buzunar artificial, li se cere să inhaleze lent și
adânc. La o înălțime de respirație adâncă, ficatul, ieșit din buzunar, trece prin vârfurile degetelor,
creând astfel un moment de o anumită senzație tactilă. Dacă palparea marginii ficatului eșuează,
vârful degetelor mâinii drepte trebuie deplasat cu 1-2 cm în sus. În mod normal, ficatul este
palpabil la majoritatea oamenilor (88%). Marginea palpabilă a unui ficat normal este moale,
ascuțită sau ușor rotunjită, chiar în formă și fără durere la palpare.În condiții patologice,
modificările în ficat pot afecta atât mărimea și natura suprafeței, cât și proprietățile fizice ale
marginii inferioare. Suprafața netedă, sofistică a ficatului cu o margine ascuțită, dureroasă la
palpare are loc în hepatită, distrofie acută sau subacută a ficatului. Ficatul stagnant este
caracterizat de o marjă rotunjită și dureroasă. Consistența densă și ascuțită, fermă, puțin sensibilă
la palpare, cu o suprafață neuniformă este caracteristică cirozei. Densitatea deosebită (lemn) și
tuberozitatea mare sunt observate la cancer, echinococoză și sifilis gumic. Ficatul marit
(hepatomegalie), care este observată cel mai frecvent în insuficiența cardiacă congestivă, acută și
cronică hepatita, ciroza hepatica. De obicei, ficat congestive margine mai rotunjite și dureroase
la palpare, margine corp cirotici - inegala mai dens. Presiunea crescută asupra ficatului provoacă
umflarea congestive a venei jugulare dreapta - un semn simplu , dar foarte important să se
identifice congestie într - un cerc mare (simptom de reflux). Mecanismul si cauzele ficatului
dureros la palpare: Inflamatie cu raspindire spre capsula, staza cu extinderea capsulei Hepatita
acuta
Bilet 6
1.Palparea edemelor periferice.Raportarea rezultatelor obtinute.Numiti mecanismul si
cauzele edemelor de origine cardiac.
Definitii
• Cresterea volumului lichidian interstitial
- generalizata
- localizata
• Expansiune a spatiului interstitial
ANASARCA-Reprezinta un sindrom caracterizat prin edeme generalizate

si revarsate in cavitatile seroase - pleura - hidrotorax
- peritoneu - ascita
- pericard - hidropericard
Aceste revarsate au aspect serocitrin, au continut redus de proteine = transudate (reactia Rivalta
-;cantitate redusa de proteine).
Localizare (1)
Chiar in edemele de cauza generala, acestea nu sint de la inceput generalizate, ci apar in anumite
zone de electie pentru ca mai apoi sa se generalizeze.
De obicei incep de la membrele inferioare
- dosul piciorului
- retromaleolar
- fata anterioara a tibiei
- regiunea infero interna a coapsei, deasupra genunchiului
- peretele abdominal (prin pensare intre degete a pliului cutanat apare aspectul caracteristic de
coaja de portocala determinat de porii foliculilor pilosi)
Localizare (2)
- regiunea lombosacrata (se comprima cu forta progresiv tesutul subcutanat pe planul dur al
sacrului)
- torace anterior, inclusiv edemul sinilor
- torace posterior (se observa impresiunile asternutului)
- edemul membrelor superioare, in regiunea inferointerna si posterioara deasupra cotului.
-fata ( edem palpebral) ; uneori edemele incep de la fata
Edemul cardiac Cauze•insuficienţa cardiacă dreaptă; •insuficienţa cardiacă globală;

• pericardita cronică constrictivă.
Caracteristici clinice•culoarea este iniţial albă, apoi devine cianotic (prin stază venoasă
• sediul este simetric, în părţile cele mai joase, precum faţa dorsală a piciorului şi retromaleolar, regiunea
gambieră inferioară – retromaleolar, pretibial sau în regiunea sacrată ori la coapse la bolnavii în clinostatism
prelungit,
• iniţial (primele săptămâni) (maximum de intensitate seara, după eforturile realizate în cursul zilei),
lipseşte dimineaţa la trezire (decubitul din cursul nopţii favorizează redistribuţia lichidului, contracarând
factorul gravitaţional); ulterior, edemul devine permanent;
• consistenţa variază de la moale la dur, în funcţie de durata instalării dar rămâne depresibil la apăsare;
• este dureros în formele care se instalează rapid;
• este rece la palpare
Edemul renal Cauze • sindromul nefrotic;• glomerulonefrita difuză acută.
Caracteristici clinice •culoarea este alb – palidă;
• consistenţa este moale, pufoasă, lasă godeu cu uşurinţă;
• temperatura tegumentelor este normală;
• localizarea este la faţă şi în particular la pleoape, la organele genitale,regiunea retromaleolară
• este mai accentuat dimineaţa la trezire şi se ameliorează până la dispariţie în cursul zilei (datorită
gravitaţiei,
• în stadii avansate, edemul cuprinde şi alte regiuni ale corpului (gambe, coapse
• este un edem nedureros.
Edemul hepatic Cauze•ciroza hepatică (principala cauză).
Caracteristici clinice •culoarea este albă, cu nuanţă icterică;
• consistenţa este moale, lasă godeu;
• temperatura cutanată este normală;
• acest tip de edem este localizat în (maleole, partea inferioară a gambei);
• în stadiile avansate se generalizează
Edemul endocrin Cauze•hipotiroidismul (mixedem);•hipertiroidismul;• sindromul Cushing;•
sarcină;• menopauză;• tratamentul cu ACTH (hormon adenocorticotrop), glucocorticoizi şi
androgeni.
Caracteristici clinice •în mixedem, edemul este extins la tot corpul, de culoare alb – palid, nu lasă
godeu, pleoapele sunt tumefiate; uneori, în hipotiroidia severă se constată edeme adevărate, ce lasă godeu;
• edemul de sarcină este alb, moale, moderat, localizat la nivelul membrelor inferioare, survine frecvent
în ultimele luni de sarcină; edemele generalizate apărute după a 20-a săptămână de sarcină însoţite de
hipertensiune arterială
Edemul limfatic (limfedemul) Cauze •limfedemul primar este congenital
• limfedemul secundar este determinat de o compresiune pe vasele limfatice, cu blocarea circulaţiei
limfatice locale (tumori, metastaze), procese patologice ganglionare (leucemie, metastaze etc.), procese
inflamatorii (limfangită, episoade repetate de erizipel), postoperator
Caracteristici clinice•edemul este localizat la nivelul extremităţilor, în special al membrelor inferioare;
• începe asimetric şi este moale, apoi devine cartonat şi apar lichenificări, care constau în îngroșarea
exagerată a cutelor naturale ale pielii;
• pielea este îngroşată, cu depresiunea foliculilor piloşi realizând aspectul de„coajă de portocală”
• adesea apar multiple varice limfatice, cu aspectul unor mici vergeturi proeminente
• există două tipuri separate de limfedem: edemul limfatic neinflamator (compresiune tumorală etc.), care
este alb, dur, nedureros şi edemul limfatic inflamator (limfangită), de culoare roşiatică, dur, dureros;
• limfedemul este un edem palid în general, cu un aspect mai particular, interesând regiuni mai puţin
obişnuite precum faţa dorsală a mâinilor sau a picioarelor;
Mecanismul si cauzele edemelor de origine cardiaca
Apare in insuficienta cardiaca dreapta, in stadii tardive de ins card stanga
Mecanism : creste presiunea venoasa, creste presiunea capilara, retentie de Na prin reducerea
filtratului si cresterea reabsorbtiei tubulare
Este: localizat membre inferioare, lombar, cianotic, rece, dur
2.Percutia matitatii relative a cordului.Paportarea rezultatelor obtinute.Numiti

mecanismul si cauzele deplasarii in sus a limitei superioare a matitatii relative a cordului.
La percuţia inimii obţinem
matitate absolută a inimii (porţiunea inimii neacoperită de plămin)
matitate relativă a inimii (corespunde proiecţiei reale a cordului pe peretele anterior).
Intilnim Matitatea relativă a cordului – dreaptă, stingă, superioară.
Limitele matităţii relative a cordului(percutie)

-corespunde proiecţiei reale a cordului pe peretele anterior al cutiei toracice, deci, include şi
zonele parţial acoperite de plamân.
Tradiţional determinarea limitelor ei se efectuează mai întâi pe dreapta, apoi pe stânga şi
în cele din urmă superior.
Limita dreaptă-e începe cu aprecierea limitei inferioare a plămânului drept pe linia
medioclaviculară (normal la nivelul coastei VI). Apoi degetul plesimetru se plasează cu două
spaţii intercostale mai sus, dar deja în poziţie paralelă cu limita dreaptă a cordului. Se percutează
mişcând treptat degetul spre inimă până la apariţia sunetului submat.
 se află in spatiun i/c IV cu 1 cm lateral de marginea dreaptă a sternului
 percutia se efectuiază in spatiul IV i/c din dreapta spre stânga,mâna se află paralel cu sternul
Limita stângă-e se determină în spaţiul intercostal, în care se află şocul apexian, după palparea
căruia degetul plesimetru se plasează lateral şi paralel cu limita de apreciat. Se percutează pe
spaţiul intercostal în direcţia spre stern până la apariţia sunetului submat. Marcajul se face la fel
pe marginea laterală a degetului plesimetru.
 se află in spațiul V i/c cu 1-1,5 cm medial de linia medioclaviculară stangă
 percutia se efectuiază in sp. i/c V de la stânga spre dreapta ,mâna paralel cu sternul
Limita superioară-se efectuează pe linia situată la 1 cm de marginea stângă a sternului. Degetul
plesimetru se plasează paralel graniţei de determinat în spaţiul intercostal I şi se percutează în jos
până la apariţia sunetului submat.
 se află pe linia parasternală stângă la coasta 3
percutia se efectuiază pe sp. i/c de sus in jos până la coasta III,mâna se află paralel cu coastele
Matitatea relativa – defineste cordul acoperit de plaman
Limitele matității relative cardiace la copii sunt relativ mai mari ca la maturi („cord dilatat"):
Vârsta de până la 2 ani:
dreapta: linia parasternală dreaptă;
• stânga: 1,5-2 cm exterior de linia medioclaviculară stângă;
superioară: coasta II.
Vârsta de 2 - 7 ani:
• dreapta: 0,5-1 cm exterior de linia pară sternală dreaptă;
stânga: 0,5-1 cm exterior de linia medioclaviculară stângā;
• superioară: spațiul II intercostal.
Vârsta de 7-12 ani:
• dreapta: linia sternală dreaptă;
• stânga: linia medioclaviculară stăngă;
superioară: coasta III.
Matitatea cardiacă este mărită în pericardite, miocardite. cardiomiopatii dilatative şi micşorată la
percuție in mlizsmuled pulmonar și în pneumotorax.
 Mecanismul si cauzele deplasarii in sus a limitei superioare a matitatii relative a

cordului
- tumori abdominale, ascita, meteorism, sarcina
3.Auscultatia plamanilor.Raportarea rezultatelot obtinute.Numiti mecanismul si cauzele

apartiei suflului amforic.
A U S C U L T A Ț I A prezintă una din metodele clinice fizicale de examinare a
bolnavului prin ascultarea fenomenelor acustice generate de activitatea organelor
interne, în special a sistemului respirator , cardiovascular, digestiv , renal
Scopul constă în sesizarea diferitor zgomote ce se produc intratoracal, în cursul respirației,
tusei, vorbirii, pentru ca interpretarea lor să ne orienteze în diagnosticul clinic al unei afecțiuni.
Pentru a realiza cu succes acest scop este necesară respectarea unor reguli și c ondiții:
1. Deoarece intensitatea multor din zgomotele generate la respirație este la limita inferioară a
pragului auditiv - auscultația necesită un mediu cât mai liniștit și confortabil termic;
2. Poziţia bolnavului verticală sau şezîndă , cu capul întors în partea opusă medicului.
3. Medicul trebuie să ia poziția în dreapta bolnavului sau o poziție comodă în dependență de
poziţia bolnavului și să posede o anumită abilitate de concentrare;
Tehnica auscultației:
1. Auscultația poate fi efectuată direct sau indirect;
2. Poziţia cornetului stetoscopului sau dispozitivului de rezonanţă a fonendoscopului în contact
complet, evitând apăsarea prea mare pe regiunea auscultată;
3. Se va evita atingerea de tuburile de cauciuc a fonendoscopului pentru a exclude zgomotele
suplimentare inutile.
4. Bolnavul va adopta o poziție comodă, relaxată;
5. Respiraţia bolnavului trebuie să fie uşoară, neforţată, liniștită, de amplitudă, adâncime medie
sau profundă cu gura întredeschisă, ritmică pentru a evita leşinul sau sincopa
hiperventilaţională .
Metodica auscultaţiei plămânilor
1. Stetoscopul(fonedoscopul) se aplică bilateral, pe regiuni simetrice ale cutiei toracice
prin metoda comparativă, respectând aceiaşi consecutivitate ca la percuţia comparativă:
de sus în jos , de la anterior, lateral la posterior;
2. La auscultarea părților laterale ale toracelui mâinile bolnavului vor fi așezate pe
capul acesuia (sau pe șolduri), pentru a descoperi axilele;
3. La auscultarea părţii posterioare a toracelui se propune bolnavului să încline capul
înainte şi să încrucişeze mâinile înainte cu palmele pe umeri în aşa fel ca omoplaţii să se
deplaseze lateral şi să se lărgească astfel câmpul de examinare în regiunea
interscapulară;
4. Se auscultă minimum un ciclu respirator ( inspirul și expirul integral ) în fiecare punct
de auscultație , în cazul detalizării fenomenelor auzite se auscultă zona suspectă în
decursul a cel puţin a 2-3 cicluri respiratorii;
5. în timpul determinării tipului de respiraţie și auscultația regiunilor superioare e mai bine
dacă
bolnavul respiră pe nas cu gura – închisă.
6. la auscultația regiunilor inferioare a cutiei toracice şi la prezenţa zgomotelor respiratorii
secundare e mai informativ , când bolnavul respiră cu gura deschisă, deoarece în acest
timp se măreşte ventilaţia plămânilor şi se intensifică ralurile, frotaţiile pleurale.
Ordinea auscultaţiei plămânilor
1. se începe auscultația anterior de la apexurile plămânilor supra - şi subclavicular, şi continuă pe
suprafaţa anterioară de sus în jos, primele 2 spații intercostale pe linia medioclaviculară până la
coasta III, care pe stânga corespunde limitei superioare a matității cordului;
Pe partea anterioară AUSCULTAȚIA este descrisă de a fi efectuată pe suprafaţa
anterioară de sus de la apexuri în jos, pe stînga până la coasta 3, ce corespunde limitei
superioare a matității cordului, iar din dreapta până la limita matităţii ficatului sau limitele
inferioare ale plămânilor (coasta VI pe l. medioclaviculară și coasta VII pe linia axilară
anterioară).
Ordinea auscultaţiei plămânilor - a n t e r i o r
1. Zona apexurilor pulmonare supraclavicular comparativ bilateral simetric

2. Subclavicular, comparativ , bilateral, simetric pe Spașiile intercostale I pe liniile
medioclaviculare
3. Subclavicular, comparativ , bilateral, simetric pe Spașiile intercostale II pe liniile
medioclaviculare
4. Pe spațiile intercostale III la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral,
simetric pe liniile axilare anterioare
5. Pe spațiile intercostale IV la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral,

Ordinea auscultaţiei plămânilor -părțile l a t e r a l e:
6. în fosa axilară pe l.axilară medie
7. un spaţiu i/c mai jos de fosa axilară pe l.axilară medie;
8. un spaţiu i/c mai jos de zona precedentă;
…. Se pot ausculta bilateral simetric câteva puncte suplimentare pe liniile axilare anterioare
,medii și posterioare până la limitele inferioare ale plămânilor.
Ordinea auscultaţiei plămânilor - p o s t e r i o r:
: se auscultă regiunile simetrice suprascapulare, apoi partea superioară, medie şi inferioară a
regiunii interscapulare din ambele părţi laterale ale coloanei vertebrale.
Mai apoi regiunile bilaterale subcapulare şi paravertebrale până la limitele inferioare a
plămânilor (coasta X şi XI).
Raportarea rezultatelor
1. La început determinăm și interpretăm caracterul zgomotelor respiratorii fundamentale
2. Prezența zgomotelor respiratorii supraadăugate
3. auscultația vocii (integrale sau șoptite), aucultarea tusei
4. iar la necesitate aplicăm metode mixte la auscultație ( de ex., ausultație cu sucusiune).
La auscultaţia plămânilor se pot ausculta următoarele fenomene acustice:
1. Respiraţia fundamentală de bază (normală)
2. Zgomote respiratorii supraadăugate (suprapuse)
3. Bronhofonia.
În lipsa schimbărilor patologice în sistemul respirator se auscultă zgomote
respiratorii fiziologice:
1. Respiraţia laringotraheală (suflul glotic, suflul tubar sau bronșic fiziologic).
2. Respirația veziculară sau Murmurul vezicular (alveolar).
!!! Unuii autori menționează Respiraţia mixtă (bronhoveziculară) fiziologică ausculatată la unii
pacienți deasupra apexului drept ce se datotează particularităților anatomice ale apexului drept
(bronhul lobar superior drept, fiind mai scurt și mai larg, iar parenhimul pulmonar e mai subțire).
Deosebim raluri
1.) Uscate (bronșice), care se clasifică în:
* Raluri de tonalitate înaltă ( S i b i l a n t e , wheezing)
* Raluri de tonalitate joasă ( R o n f l a n t e )
2.) Umede (buloase,subcrepitante, bronho-alveolare), care se clasifică în:
* buloase mici, (subcrepitante mici) (în bronhiile mici)
* buloase medii((subcrepitante medii) (în bronhiile medii)
* buloase mari(subcrepitante mari) (în bronhiile mari și cavități)
* ralurile cavernoase
Ralurile uscate se formează în caz de:
* bronhospasm – îngustarea lumenului duce la turbulenţa aerului;
* prezența secreţiilor bronşiale vâscoase.
Mecanism : vibraţia mucusului vâscos, lipit de peretele bronhiei, sub acţiunea aerului ce
pătrunde la inspir şi iese în expir.
Ralurile uscate sibilante (wheezing)

Se formează în bronhiile mici
Sunt ca un şuierat, ţiuit, au tonalitate înaltă.
Mecanismul si cauzele aparitiei suflului amforic

Zgomot laringotraheal transmis printr-o cavitate de 6-8 cm cu pereti elastici, zona de condensare
precavitara cu care comunica stramt bronhia
Caverne mari, pneumotorax
Bilet 7
1. Palparea regiunii cordului. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul si cauzele aparitiei
freamatului catar systolic si diastolic.
La palpatie se apreciaza socul apexian, cardiac, freamatul systolic ssi diastolic.

Socul apexian
Inspecția:
Norma: este pulsația ventricolului stîng care se vizualizează la astenici in spatiul 5 intercostal cu
1,5-2 cm medial de linia medioclaviculara stinga.
Patologic: se vizualizeaza lateral de linia medioclaviculara la hipertrofia ventricolului stîng.
Palparea: se efectueaza din stînga
1. se determina localiz socului apexian tinind mîna paralel cu coastele. În mod normal spatiul 5
intercostal medial de linia medioclaviculara
2. se caracterizeaza socul mina aflinduse paralel cu sternul, degetele pe șocul apexian si se
apreciaza inaltinea, localizarea, puterea, rezistenta, lațimea.
Norm: localizarea in spatiul 5 intercost, inaltimea puterea rezistenta sunt moderate, lațimea pina
la 2 cm.
Patol: socul apex deplasat spre stinga, inaltimea rezistenta si puterea sunt sporite, latimea mai
mult de 2 cm. (hipertrofie ventriculara stinga)
Socul cardiac
Inspectia: este pulsația ventricolului drept hipertrofiat in regiunea epigastrica.
Norm: soc cardiac nu se vizualizează:
patol: se vizualizeaza in epigastru in caz de hipertrofia ventricolului drept.
Palparea: mina dreapta este situata in epigastru , degetele se afla in spatiul 3-4 din stinga
sternului
Norma: nu se palpeaza
Patol: se palpeaza in epigastru (in caz de hipertrofie ventriculara dreapta)
Freamatul systolic
Freamat care se palpeaza la aorta in spatial 2 intercostal din dreapta
Norma: nu este freamat
Pathologic: freamat systolic este (stenoza aortala)
Freamatul diastolic
Freamat care se determina la socul apexian
Norma: freamatul nu i
Pathologic: se palpeaza freamat (in caz de stenoza mitrala)
2. Auscultatia plamanilor. Raportarea rezultatelor obtinute. Cauzele ralurilor

crepitante.
La auscultatia plamanilor avem zgomote respiratorii principale care sunt: murmur
vezicular si suflu bronsic.
Daca sa vorbim despre zgomotul vezicular acesta se formeaza in alveole, are
sunetul liiterei „f”
Ca variante a acestui zgomot avem:
1. Exagerarea respiratiei veziculare:
a)fiziologica(in caz de cutie toracica subtire)
b) patologica (in caz de micsorarea lumenului bronhial)
2. Diminuarea respiratiei veziculare

a) Fiziologica (in caz de obezitate, hipertrofia muschilor cutiei toracice)
b) Patologica (hiperaeratia pulmonara-emfizem)
Cauzele ralurilor: bronsita acuta (inflamatia acuta a bronhiilor), bronsita cronica, astm
bronsic (boala alergica prin acces de sufocare). Causes
of crepitation:
(appears in the top of inspiration)Liquid in the alveoli.-
Inflammation of pulmonary tissueFirst and last stages of
acute lobar pneumonia.TuberculosisLung infarction
3. Palparea superficiala a abdomenului. Mecanismul si cauzele palparii unor zone
dureroase.
Palparea superficială se face pentru aprecierea calității tegumentelor, a căldurii,
sensibilităților precum și calității țesutului celular subcutanat, mușchilor, peritoneului
parietal.

Metoda:
1) Medicul se va aşeza pe partea dreaptă a bolnavului, la un nivel cu patul.
2) Zona, unde pacientul acuză durere, va fi palpată ultima.
3) Consecutivitatea palpării superficiale (contrar acelor ciasornicului):
a) Regiunea inghinală stângă
d) Epigastriul
f) Flancul drept
Simptomul Blumberg
Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectueazăo presiune din ce în ce mai puternică
în profunzime,după care este ridicată brusc; în momentul ridicării se produce o durere vie
determinată de iritaţia peritoneală
Cauza: ascitele
Bilet 9
Palparea ganglionilor limfatici. Rezultatele. Mecanismul și cauzele palpării ganglionilor

limfatici adureroși.
Palparea determinată în primul rând dimensiunile ganglionilor limfatici, care de obicei se

corelează cu magnitudinea unora dintre obiecte rotunjite (dimensiuni „un bob de mei“, „cu
linte“, „o amendă (,) mazăre mari mari“, „alun“, " cu un ou porumbel "," cu nuc "," cu ou de pui
", etc.).
Specificați numărul de ganglioni limfatici măritați, consistența lor (duritate, elasticitate moale,
densă); acorde o atenție la movability ganglionilor limfatici, sensibilitate la palpare (un semn al
inflamației), coeziunea unele cu altele în conglomerate și de coeziune la țesuturile
înconjurătoare, prezența edemelor din jurul țesutului subcutanat și hiperemia secțiunii
corespunzătoare a pielii, formarea de tracturi sinusurilor si cicatrici ( de exemplu,
tuberculoza limfadenită ). Atunci când această leziune se poate referi ganglionii limfatici
individuale ale acestora, grupurile regionale (pentru inflamație, tumori maligne), sau sistem,
manifestând limfadenopatie generalizată grupuri diferite ( de exemplu, se
întâmplă leucemie, boala Hodgkin ).
Palparea ganglionilor limfatici se face cu degetele ușor îndoite (de obicei, al doilea - al cincilea
degetele de la ambele mâini), cu atenție, cu grijă, cu lumina, mișcări de alunecare (cum ar fi
„rulare“ prin ganglionii limfatici). În același timp, se observă o anumită secvență în studiul
ganglionilor limfatici.
Inițial palpabil ganglionilor limfatici occipitali, care sunt situate în zona de atașare a mușchilor
capului și gâtului la nivelul osului occipital. Apoi , trece la sentimentul ganglionilor limfatici
BTE, care se află în spatele urechii pe mastoid a osului temporal. Glandele
salivare parotide palpatează ganglioni limfatici parotidiali. Mandibulare noduri
(submandibulare) limfatici, care sunt crescute în diverse procese inflamatorii în cavitatea bucală
palpat în țesutul subcutanat pe corpul mandibulei din spatele mușchilor masticatori (palparea
limfa este presat maxilarului inferior). Ganglionilor limfatici submental determină mișcarea
degetelor spate în față lângă linia mediană a zonei bărbie.
Ganglionii limfatici de col uterin de suprafață palpate în regiunile laterale și anterioare ale
gâtului, respectiv de-a lungul marginilor posterioare și anterioare ale mușchilor
sternocleidomastoizi. O creștere prelungită a ganglionilor limfatici cervicali, care uneori ajung la
o dimensiune considerabilă, se observă în cazurile de limfadenită tuberculoasă și
limfogranulomatoză. Cu toate acestea, la pacienții cu amigdalită cronică de-a lungul marginilor
anterioare ale mușchilor sternocleidomastoizi, este adesea posibil să se detecteze lanțuri de
ganglioni limfatici mici.
Ganglionii limfatici ganglionari sunt cercetați în zona triunghiului inghinal (fossa inguinalis)
într-o direcție transversală a ligamentului puarth. O creștere a ganglionilor limfatici
inghinali poate apărea cu diferite procese inflamatorii la nivelul extremităților inferioare,
anusului, organelor genitale externe. În cele din urmă, ganglionii limfatici popliteali sunt palpați
în fosa popliteală, cu tivul ușor îndoit la articulația genunchiului.
Creșterea ganglionilor limfatici regionali, de exemplu pe gât, precum și în alte zone, este uneori
principala plângere a pacienților care îi conduc la medic. Rareori este posibil să se vadă
ganglionii limfatici măritați care deformează partea corespunzătoare a corpului. Principala
metodă de examinare a ganglionilor limfatici este palparea. Este recomandabil să se simtă
ganglionii limfatici într - o anumită ordine, începând cu gât, parotide, submandibulare,
submental, apoi cercetat supraclaviculare, subclavie, axilar, cubital, inghinal.
Extinderea ganglionilor limfatici se observă la bolile limfoproliferative (limfogranulomatoza),
bolile sistemice ale țesutului conjunctiv, în tumori (metastaze). Pentru a clarifica cauza
ganglionilor limfatici măriți, în plus față de studiile clinice și de laborator generale, este efectuată
o biopsie (sau îndepărtarea) nodului pentru studiul său morfologic. Sistemul musculoscheletal
(articulații, mușchi, oase) este examinat după ganglionii limfatici. În acest caz, studiul începe cu
clarificarea plângerilor, cel mai adesea durerea sau restrângerea mișcărilor articulațiilor, apoi
efectuarea unui examen și palpare.
Mecanismul si cauzele palparii ganglionilor limfatici adurerosi

 Durerea lipseste complet in adenopatiile tumorale, adenopatia TBC
 Ganglionii in tumori sunt duri, pot fi mobili si imobili
1. Ascultația plămânilor. Rezultatele. Mecanismul si cauzele aparitiei suflului tubar
patologic.
La auscultatia plamanilor avem zgomote respiratorii principale care sunt: murmur vezicular si
suflu bronsic.
Daca sa vorbim despre zgomotul vezicular acesta se formeaza in alveole, are sunetul liiterei „f”
Ca variante a acestui zgomot avem:
1. Exagerarea respiratiei veziculare:
a)fiziologica(in caz de cutie toracica subtire)
b) patologica (in caz de micsorarea lumenului bronhial)
2. Diminuarea respiratiei veziculare

a) Fiziologica (in caz de obezitate, hipertrofia muschilor cutiei toracice)
b) Patologica (hiperaeratia pulmonara-emfizem)
Mecanismul si cauzele aparitiei suflului tubar patologic
 Aspru, grav, apropiat de ureche.
 Zg laringo traheal transmis prin bloc de condensare cu bronhie libera
 Se aude mai mult la inspir
 Pneumonii, infarct pulmonar, tumoare pulmonara, adenopatii traheo-bronsice
3. Ascultatia cordului. Rezultate. Mecanismul si cauzele aparitiei suflurilor

functionale.
Punctele de auscultatie sunt: spatial 5 intercostal din stanga la socul apexian ( valcula mitrala);
spatial 2 intercostal la marginea dreapta a sternului ( aorta); spatial 2 intercostal la marg stanga a
sternului (artera pulmonara); procesul xifoid a sternului (valcula tricuspida); punctul botkin
(spatial 3-5 intercostal la marg stanga a sternului – aorta).
1 zgomot se determina dupa pauza lunga (dupa diastola) si e format din componentul valvular,
muscular, vascular si atrial. Punctele de apreciere a zgomotului 1: apexul cordului- in acest punct
1 zgomot e format de inchiderea valvulei mitrale, vibratia ventricolului stang, atriului stang si
aortei; procesul xifoid a sternului- 1 zgomot e format de inchiderea valvulei tricuspide, vibratiei
ventricolului drept, atriului drept si arterei pulmonare. Variatii: diminuarea 1 zgomot are loc din
cauza inchiderii incomplete a valvulelor atrioventriculare, accentuarea are loc dinn cauza
contractiei sporite a miocardului ventricolelor, dedublarea are loc din cauza inchiderii
nesimultane a valvulei mitrale si tricuspide.
2 zgomot se determina dupa pauza scurta si dupa 1 zgomot, este format din : component valvular
si vascular. Puncta de apreciere: aorta (sp 2 intercost la marg dreapta a sternului-2 zgomot e
format de inchiderea valculei aortale si vibratia peretilor aortei), artera pulmonara (sp 2 intercost
la marg stanga a sternului- zgomotul e format de inchiderea valvulei arterei pulmonare si
vibratiei peretilor arterei pulm). Variatii: diminuarea zgomotului de la afectarea valvulelor
aortale si arterei pulmonare; accentuarea din cauza hipertensiunii ain aorta sau artera pulm.;
Zgomotul de deschidere a valvulei mitrale se determina dupa 2 zgomot la apexul cordului in caz
de stenoza mitrala, se ausculta 3 sunete si ritmul se numeste ritm de prepelita.
3 zgomot se determina dupa 2 zgomot si e cauzat de vibratia ventricolelor afectati, se ausculta 3
sunete si ritmul e numit ritm galop.
4 zgomot apare la sfarsitul diastole inainte de 1 zgomot si e cauzat de vibratia ventricolelor,
cauza e stenoza mitrala, hipertensiune pulmonara.
Accentuarea ambelor zgomote in caz de cutie toracica subtire, effort fizic, tahicardie
Sufluri cardiace
3. Suflu functional
Mecanismul si cauzele aparitiei suflurilor functionale
 Apar in cadrul cardiopatiilor, in absenta afectarii valvulare propriu-zise
 Distnsia inelului de insertie al unei valvule atrioventriculare secundare dilatarii unui
ventricul se
 produce inchidere incompleta a valvelor
 De exemplu: insuficienta mitrala in dilatatia vs
 Insuficienta tricuspidiana in dilatatia vd
Suflu sistolic se formeaza in caz de inchidere incomplete a vavulelor. In acest caz sangele se
reintoarce si se ausculta suflu, acest suflu apare la afectiuni: insuficienta valvulei mitrale,
tricuspide, stenoza orificiului aortal, arterei pulmonare.
Suflu diastolic apare la ingustarea orificiului valvular. In acest caz sangele in perioada diastolei
patrunde sub presiune inalta din cauza stenozei. Suflul diastolic apare dupa 2 zgomot in caz de
stenoza mitrala, insuficienta valvulei aortale.
Suflu functional se formeaza din cauza cresterea vitezei circulatiei sangvine, micsorarea
viscozitatii sangelui. Suflul functional este systolic se micsoreaza in pozitia orizontala a
bolnavului si este intilnit in caz de anemie, tireotoxicoza, la astenici.
Bilet Nr.11
1.Percuţia comparativă a plămînilor.Raportarea rezultatelor obţinute.Numiţi
mecanismul şi cauzele sunetului percutor mat.
Intii de toate se compară sunetul percutor deasupra apexurilor anterioare ale
plaminului. Pt aceasta degetul plesimetru se aseaza paralel si mai sus de
clavicula.Apoi se efectueaza lovituri cu degetul pe clavicule care inlocuiesc
plesimetru.La percutia plaminului mai jos de clavicula degetul plesimetru se
aseaya in spatii intercostale paralel coastelor si pe portiuni strict simetrice ale
hemitoracelui drept si sting.Pe liniile medioclaviculare si pe cele aflate medial fata
de ele sunetul percutor se compara pina la nivelul coastei a IV mai jos de care in
stinga se afla cordul,modificind sunetul percutor.
Pentru efectuareea percutiei comparative in regiunile subaxilare bolnavul ridica
miinele in sus si le plaseaza la ceafa.Din spate percutia comparativa incepe cu
regiunile suprascapulare.Degetul plesimetru se aseaza orizontal.Iar la percutia
regiunilor interscapulare el se aseza vertical.In acest moment bolnavul incruciseaya
miinele pe piept, deplasind omoplatii lateral de la coloana vertebrala.Mai jos de
unghiul scapular degetul plesimetru din nou se aseaza pe spaţiile
intercostale,paralel coastelor.
Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:
*Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos. Este
înalt, sonor, lung.
*Sunet Mat Se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase,

muşchi, inimă. Este un sunet surd, scurt.
De asupra plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) condensarea
masivă a plămînilor (pneumonie franc lobara) sau (2) hidrotorax.
*Sunet Submat e un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În

normă se determină de asupra inimii, acoperite de plămâni. În patologie:
(1) condensări pulmonare mai mici sau mai profunde – pneumonii, tbc,
cancer; (2) colecţii lichidiene mici si medii; (3) atelectazii.
Sunet timpanic-pneumotorax
Hipersonoritate sinonime- „sunet de cutie” , “sunet hipersonor”
Este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în
plămâni și scade elasticitatea alveolară); Sunet timpanic În normă : de
asupra organelor cavitare - stomac, intestin. De asupra plămînilor se va
depista în:
1.) prezenţa unei cavităţi dure în plămîni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax Sunet mat + timpanic este perceput în colecţii mixte
pleurale : aer + lichid.
Astfel, sunetul percutor de asupra plămînilor permite:
1. de a depista modificările patologice în plămâni şi pleură,
2. aprecierea limitelor (topografiei) plămânilor şi a mobilităţii marginii
Sunetul percutor apare mai slab si mai scurt in urmatoarele conditii:

-deasupra apexului drept,deoarece el se afla ceva mai jos decit cel sting din cauza
brohniei drepte mai scurte si a dezvoltarii mai pronuntate a musculaturii centurii
scapulare drepte;
-in spaţiile intercostale II si III din stinga,ca consecinta a vecinatatii cordului;
-deasupra lobilor pulmonari superiori la comparatie cu lobii inferiori din cauza ca
grosimea plaminului in aceste regiuni este diferita;
-in regiunile subaxilare dreapta si stinga ca urmare a vecinatatii ficatului.
Deosebirea sunetului percutor in ultimul caz este in functie si de vecinatatea
stomacului care la percutie emite o sonoritate timpanica puternica (spatiul
Traube).De aceea sunetul percutor in regiunea subaxilara stinga din
contulrezonantei vezicii cu aer a stomacului devine mai puternica,numita
sonoritatea timpanica.
Micşorarea cantitatii aerului in plamini se intilneste in:
-pneumoscleroza,tuberculoza pulmonara fibroasa de focar;
-prezenta aderenzelor pleurale sau a obliteratiei cavitatii pleurale care impiedica
dilatarea plaminilor la inspiratie;
-pneumonia in focar;
-edem pulmonar pronuntat,ca consecinta a insuficientei contractoare a
ventriculului sting cardiac;
-comprimarea tesutului pulmonar cu un lichid pleural_;
-obturatia totala a unei bronhii de calibru mare si rezorbtia treptata a aerului din
plamin mai jos de locul obturatiei.
In aceste stari patologice sunetul percutor pulmonar se transforma intr-un sunet
scurt,slab si inalt,numit submatitate a sunetului.
Lipsa totala a aerului intr-un lob pulmonar sau intr-in segment al lui se
intilneste in:
-pneumonia franca lobara;
-dezvoltarea in plamin a unei cavitati mari care contine lichid inflamator sau a
tesutului eterogen (tumoare);
-acumularea lichidului in cavitatea pleurala.
La percutia regiunilor fara aer ale plaminului sau ale celor deasupra lichidului din
cavitatea pleurala,se atesta un sunet slab,scurt si inalt numit mat femural, o
matitate absoluta indica sunetul femural (de ficat),se poate observa numai in
prezenta in cavitatea pleurala a unei cantitati mari de lichid.
La un om sanatos ascultam-murmur vezicular.El poate fi diminuat(,disparut
sau exagerat.Se asculta in toate punctele de auscultatie.
2.Auscultaţia cordului.Raportarea rezultatelor obţinute.Numiţi mecanismul şi
cauzele accentuării Zg I în regiunea de auscultaţie a valvelor mitrală şi
tricuspidă.
În timpul activității cardiace se produc fenomene acustice - zgomotele cardiace,
zgomotul 1 cel sistolic și zgomotul 2 diastolic. Zgomotul 1 este format din mai
multe componente: componenta valvulară, musculară, vasculară și atrială.
Zgomotul 2 este format din contul oascilațiilor, care apar la începutul diastolei la
închiderea valvulelor semilunare ale aortei și trunchiul pulmonar (componenta
valvulară și vasculară).
FOCARELE de AUSCULTATIE
1 – mitral- la apex;socul apexian- SE LOCALIZEAZA IN SPATIUL intercostal 5 cu
1-1,5 cm in sens interior de la linia medioclaviculara stinga
2 – aortic- spaţiul intercostal II dreapta la marginea sternului;
3 – pulmonary- spaţiul intercostal II stânga la marginea sternului

4 – tricuspidian- la baza apendicelui xifoid sau spaţiul intercostal IV
parasternal pe dreapta;
5 - Erb (Botkin-Erb)- ): sp.ic. III pe stânga parasternal (pentru leziunile

aortice).Pt suflu diastolic din insuficienta aortala.
Si auxiliar ascultam carotidele.
Locurile de proiecție a zgomotelor cardiace sunt: în primul rând se ascultă

valvula mitrală la apexul inimii (unde se aude cel mai bine zgomotul 1), apoi
valvula aortei în spațiul intercostal II din dreapta sternului, apoi valvula trunchiului
pulmonar în spațiul intercostal II din stânga sternului, valvula atrioventriculară
dreaptă la baza apofizei lanceolate a sternului și din nou valvula aortică în punctul
Erb-Botkin. Zgomotul 2 fiind auzit mai bine la nivelul valvulelor semilunare.
Zgomotul I este de durata mai lunga si mai jos decit zgomotul II,se asculta cel mai
bine la apexul inimii.
Zgomotul II se asculta la baza inimii apare la inchiderea valvulelor semilunare ale
aortei si trunchiului pulmonar,are o durata mai scurta si-i mai inalt ca zgomotul I.
Accentuarea Zgomotului I la apexul inimii se observă în micşorarea repleţiunii
(starea unui organ care este plin cu lichid)sangvine a ventriculului sting in timpul
diastolei.Deasemenea se observa in ingustarea orificiului atrioventricular
sting,cind in timpul diastolei din atriu in ventricul patrunde o cantitate de singe mai
mica decit norma.De aceea la inceputul sistolei muschiul ventriculului este mai
putin intins, mai relaxat ceea ce ii permite a se contracta mai repede si mai
energic,provocind amplificarea zgomotului I.În stenoza orificiului atrioventricular
drept intensificarea zgomotului I se ausculta la baza apofizei lanceolate a sternului.
Amplificarea acestui zgomot se atesta deasemenea si in momentul aparitiei
extrasistolei (contractie precoce a inimii) din cauza repletiunii diastolice slabe a
ventriculelor.
3.Palparea superficială a abdomenului.Raportarea rezultatelor
obţinute.Numiţi mecanismul şi cauzele palpării unor formaţiuni de volum.
• Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului deoarece
decelează modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi modificări ale
durerii provocate. • Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal, relaxat, cu
membrele inferioare uşor flectate şi examinatorul plasat în dreapta pacientului.
Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Palparea abdominală este
superficială și profundă.
 Palparea superficială tehnica
Consecutivitatea palpării superficiale (contrar acelor ciasornicului):
*Regiunea inghinală stângă
*Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă)
*Hipocondrul stâng
*Epigastriul
*Hipocondrul drept
*Flancul drept
*Regiunea inghinală dreaptă
*Regiunea suprapubiană
*Regiunea ombilicală
Se realizează aplicând cu blândeţe palma pe abdomen cu mişcări uşoare
fără a o desprinde de suprafaţa pielii şi explorând succesiv toate regiunile
abdomenului.
De obicei, se începe din fosa iliacă stângă, palpând în evantai cu sens
antiorar, iar în caz că pacientul acuză dureri în abdomen - din zona cea mai
îndepărtată de regiunea dureroasă, care va fi palpată ultima.
În mod normal la palparea superficială piclea este elastică şi mobilă.
Îngroşarea şi infiltrarea pielii cu aspect de coajă de portocală se atestă în
anasarcă,; pierderea elasticității - la multipare, dehidrataţi, caşectici,
vârstnici; hiperestezia localizată - în iritaţii sau inflamații viscerale
(colecistită, apendicită, ulcere).
Prin palpare se apreciază tonusul muscular parietal, divergenţa muşchilor
drepţi abdominali cu o eventuală apariție a hemniilor.
Tonusul este scăzut la caşectici, bâtrâni, multipare.
Tonusul este ridicat la hiperexcitabili (aşa-numita rezistenţă voluntară,
care poate fi înlăturată prin manevre de relaxare), dar şi în caz de iritaţie
peritoneală. Apărarea musculară determinată de o contractură reflexă
maximă la iritaţia peritoneală este dată de afecțiunile inflamatorii ale
organelor subiacente zonei unde se efectuează palparea
În peritonita acută contractura musculară poate fi generalizată - “abdomen
de lemn”; în inflamaţia peritoneului parietal încordarca musculară
asociindu-se cu durerea abdominală.
Prin palpare superficială se va încerca iocalizarea cât mai exactă a durerii
abdominale, în caz de nereuşită - se apreciază sensibilitatea la
decompresie (semnul Blumberg). Constă în apariţia/amplificarea durerii la
retragerea bruscă a mâinii după executarea unei comprimări blânde,
progresiv profunde, pacientul fiind rugat să compare senzațiile dureroase.
Dacă la decompresia bruscă durerea apare în altă zonă decât cea
suspectată - această zonă poate fi locul real al iritării peritoneale.
Palparea superficială - Pot fi determinate: lipoame, formaţiuni tumorale,

procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces
hepatic cu reacţie superficială). - Hiperestezia cutanată este un semn important în
decelarea iritaţiei peritoneale în fazele incipiente ale peritonitei acute prin
inflamaţia unui organ abdominal (apendicită acută, colecistită, ulcer perforat).
Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele foarte fin la suprafaţa
tegumentelor. - Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare,
prezenţa de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se poate
constata şi contractura musculară concomitentă, semn denumit apărare musculară
ce apare în peritonite. In cazul în care contractura musculară este generalizată,
peretele abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea de abdomen de
lemn.
Palparea profundă (După Obrazțov-Strajesco, prin alunecare) Tehnica: se
realizează prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creând presiune progresivă,
în timp ce pacientul respiră obişnuit, sau palpare prin alunecare, în care se
pătrunde iniţial cu vârful degetelor, deprimând progresiv peretele, pacientul fiind
rugat să inspire lent şi adânc, mâna examinatorului alunecând în profunzime odată
cu mişcarea peretelui abdominal care se ridică în cursul inspirului. !!!. Este
indicat ca palparea să se efectueze cu blândeţe şi să se înceapă din zona cât mai
indepărtată de regiunea dureroasă Ea se poate executa ordonat în sens orar sau
antiorar. De obicei se începe palparea din fosa iliacă stângă urmărind succesiv
zonele topografice: flanc stâng, hipocondrul stâng, epigastru, hipocondrul drept,
flanc şi fosa iliacă dreaptă, hipogastru, mezogastru (1. intestinul gros (sigmoid,
colon descendent), 2. intestin gros (cecum, colon ascendent, transvers), 3.stomac,
Duoden, Ficat, splină.
In cazul decelării unei formaţiuni tumorale se va aprecia:
- Localizarea topografică
- Forma
- Mărimea (în cm)
–Mobilitatea (prezenţa sau nu a aderenţelor la palpaţia superficială sau profundă)
- Consistenţa
- Sensibilitatea
- Participarea la mişcările respiratorii
In cazul prezenţei de ascită se impune efectuarea a două metode de examinare: -
Semnul valului: examinatorul plasează faţa palmară a unei mâini la nivelul unui
flanc, iar cu degetele celeilalte mâini execută percuţii ritmice în celălalt flanc; unda
de percuţie transmisă prin intermediul lichidului de ascită va fi simţită sub formă
de undă sau val în partea opusă - Palparea prin balotare: se utilizează în cazurile în
care se palpează o formaţiune tumorală într-un abdomen destins prin prezenţa de
ascită. Manevra se efectuează prin presiune bruscă pe formaţiunea tumorală (ficat,
splină) care se cufundă în lichid revenind imediat în poziţia iniţială - semnul
cubului de gheaţă într-un butoi cu apă.
Deobicei se incepe din regiunea iliaca stinga(in lipsa acuzelor bolnavului in acest
sector) apoi,palpind regiuni simetrice a abdomenului din stinga si drepta,treptat se
ridica in sus,spre epigastru.Daca bolnavul acuza dureri anume in regiunea iliaca
stinca,consecutivitatea palpatiei se schimba,fiind inceputa din regiunea cea mai
putin dureroasa a peretelui abdominal anterior.In timpul palpatiei se acorda atentie
asupra starii tegumentelor si a tesutului subcutanat,se fixeaza prezenta incordarii
peretelui abdominal,zonelor dureroase superficiale sau profunde,se determina
localizarea lor.Sint relevate bombarile de hernie,diastaza muschilor drepti
abdominali si alte modificari ,care pot fi evidentiate prin palpatia
superficiala.Rezistenta sau incordarea peretelui abdominal deobicei se observa
deasupra organului afectat de un proces inflamator,mai ales daca in proces este
antrenat peritoneul.In inflamatia acuta a peritoneului,o presiune locala provoaca
durere violenta,insa devine mai puternica la incetarea presiunii(semnul Șcetkin-
Bliumberg).IN caz de marire considerabilă a organelor parenchimatoase,incordare
a stomacului sau intestinului,la aparitia unor tumori masive chiar si palpatia
superficiala permite obtinerea datelor pentru diagnostic.Insa o informatie detaliata
asupra starii cavitatii abdominale si a organelor ei poate prezenta doar palpatia
profunda,sistemica.
palparea unor formaţiuni de volum:
Lipoame, hernii, angioame, papiloame sesile sau pendulum, mameloane supranumerare.
Bilet 13
1. Percutia comparativa a plamanilor. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul si cauzele

aparitiei la percutie a sunetului timpanic.
Percuția pulmonară, împreună cu auscultarea, este considerată cea mai

importantă metodă de examinare clinică a pacienților cu boli respiratorii.
Percuția este încă utilizată pe scară largă în practica clinică, în ciuda
apariției unor noi metodele de diagnosticare cercetarea instrumentală.
În mod normal, pe întreaga suprafață a plămânilor, datorită conținutului
ridicat de aer, se determină un sunet sonor. Acest sunet este numit pulmonar
clar. Odată cu dezvoltarea diferitelor boli, conținutul de aer din plămâni
poate crește sau scădea, iar sunetul de percuție se schimbă. Schimbările în
sunetul de percuție apar în direcția bluntului sau în direcția timpanitei,
adică, creșterea vocii. Natura sunetului depinde de cantitatea de aer și de
densitatea țesuturilor subiacente.
Percuția pulmonară comparativă este utilizată cu succes pentru a diagnostica
procesele patologice în orice parte a acestor organe. În acest caz, tonul de
percuție este comparat cu tonul normal în zone simetrice. La persoanele
sănătoase, este la fel în jumătatea dreaptă și stângă a toracelui.
Se efectueaza percutia astfel:
Anterior ( mana se afla paralel cu coastele, percutia pe spatiile
intercostale): supraclavicular; subclavicular,pe spatii intercostale;
subaxilar;
Posterior: deasupra omoplatilor (mana este paralel coastelor); regiunea
dintre omoplati( maana este paralel cu coloana vertebrala); sub omoplati.
Intii de toate se compară sunetul percutor deasupra apexurilor anterioare ale
plaminului. Pt aceasta degetul plesimetru se aseaza paralel si mai sus de
clavicula.Apoi se efectueaza lovituri cu degetul pe clavicule care inlocuiesc
plesimetru.La percutia plaminului mai jos de clavicula degetul plesimetru se
aseaya in spatii intercostale paralel coastelor si pe portiuni strict simetrice
ale hemitoracelui drept si sting.Pe liniile medioclaviculare si pe cele aflate
medial fata de ele sunetul percutor se compara pina la nivelul coastei a IV
mai jos de care in stinga se afla cordul,modificind sunetul percutor.
Pentru efectuareea percutiei comparative in regiunile subaxilare bolnavul
ridica miinele in sus si le plaseaza la ceafa.Din spate percutia comparativa
incepe cu regiunile suprascapulare.Degetul plesimetru se aseaza
orizontal.Iar la percutia regiunilor interscapulare el se aseza vertical.In acest
moment bolnavul incruciseaya miinele pe piept, deplasind omoplatii lateral
de la coloana vertebrala.Mai jos de unghiul scapular degetul plesimetru din
nou se aseaza pe spaţiile intercostale,paralel coastelor.
In norma: sunet percutor clar pulmonar se determină de asupra ţesutului
pulmonar sănătos. Este înalt, sonor, lung.
In patologie: sunet percutor; submat - e un sunet intermediar între cel mat şi

clar pulmonar. În normă se determină de asupra inimii, acoperite de
plămâni. În patologie: (1) condensări pulmonare mai mici sau mai profunde
– pneumonii, tbc, cancer; (2) colecţii lichidiene mici si medii; (3) atelectazii.
(pneumonie, tuberculoza); mat- Se percepe în normă de asupra ţesuturilor
dense - ficat, oase, muşchi, inimă. Este un sunet surd, scurt.
De asupra plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) condensarea masivă a
plămînilor (pneumonie franc lobara) sau (2) hidrotorax.
(lichid in cavitatea pleurala); de cutie(emfizem pulmonar);
timpanic(cavitate in plamani-abces); metalic(cavitate mare ce comunica cu
bronhia)
Mecanismul si cauzele aparitiei la percutie a plamanilor a sunetului
timpanic
Timpanismul este o hipersonoritate cu timbru muzical, se obtine la percutia unui
torace hiperaerat .
Este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în
plămâni și scade elasticitatea alveolară); Sunet timpanic În normă : de
asupra organelor cavitare - stomac, intestin. De asupra plămînilor se va
depista în:
1.) prezenţa unei cavităţi dure în plămîni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax Sunet mat + timpanic este perceput în colecţii mixte
pleurale : aer + lichid.
Astfel, sunetul percutor de asupra plămînilor permite:
1. de a depista modificările patologice în plămâni şi pleură,
2. aprecierea limitelor (topografiei) plămânilor şi a mobilităţii marginii
Se mai intalneste in pneumotorace.
2. Auscultatia cordului. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul si cauzele accentuarii.

Punctele de auscultatie sunt: spatial 5 intercostal din stanga la socul apexian
( valcula mitrala); spatial 2 intercostal la marginea dreapta a sternului ( aorta);
spatial 2 intercostal la marg stanga a sternului (artera pulmonara); procesul xifoid a
sternului (valcula tricuspida); punctul botkin (spatial 3-5 intercostal la marg stanga
a sternului – aorta).
1 zgomot se determina dupa pauza lunga (dupa diastola) si e format din
componentul valvular, muscular, vascular si atrial. Punctele de apreciere a
zgomotului 1: apexul cordului- in acest punct 1 zgomot e format de inchiderea
valvulei mitrale, vibratia ventricolului stang, atriului stang si aortei; procesul xifoid
a sternului- 1 zgomot e format de inchiderea valvulei tricuspide, vibratiei
ventricolului drept, atriului drept si arterei pulmonare. Variatii: diminuarea 1
zgomot are loc din cauza inchiderii incomplete a valvulelor atrioventriculare,
accentuarea are loc dinn cauza contractiei sporite a miocardului ventricolelor,
dedublarea are loc din cauza inchiderii nesimultane a valvulei mitrale si tricuspide.
2 zgomot se determina dupa pauza scurta si dupa 1 zgomot, este format din :
component valvular si vascular. Puncta de apreciere: aorta (sp 2 intercost la marg
dreapta a sternului-2 zgomot e format de inchiderea valculei aortale si vibratia
peretilor aortei), artera pulmonara (sp 2 intercost la marg stanga a sternului-
zgomotul e format de inchiderea valvulei arterei pulmonare si vibratiei peretilor
arterei pulm). Variatii: diminuarea zgomotului de la afectarea valvulelor aortale si
arterei pulmonare; accentuarea din cauza hipertensiunii ain aorta sau artera pulm.;
Zgomotul de deschidere a valvulei mitrale se determina dupa 2 zgomot la apexul
cordului in caz de stenoza mitrala, se ausculta 3 sunete si ritmul se numeste ritm de
prepelita.
3 zgomot se determina dupa 2 zgomot si e cauzat de vibratia ventricolelor afectati,
se ausculta 3 sunete si ritmul e numit ritm galop.
4 zgomot apare la sfarsitul diastole inainte de 1 zgomot si e cauzat de vibratia
ventricolelor, cauza e stenoza mitrala, hipertensiune pulmonara.
Accentuarea ambelor zgomote in caz de cutie toracica subtire, effort fizic,
tahicardie
Sufluri cardiace
6. Suflu functional
Suflu sistolic se formeaza in caz de inchidere incomplete a vavulelor. In acest caz

sangele se reintoarce si se ausculta suflu, acest suflu apare la afectiuni: insuficienta
valvulei mitrale, tricuspide, stenoza orificiului aortal, arterei pulmonare.
Suflu diastolic apare la ingustarea orificiului valvular. In acest caz sangele in

perioada diastolei patrunde sub presiune inalta din cauza stenozei. Suflul diastolic
apare dupa 2 zgomot in caz de stenoza mitrala, insuficienta valvulei aortale.
Suflu functional se formeaza din cauza cresterea vitezei circulatiei sangvine,

micsorarea viscozitatii sangelui. Suflul functional este systolic se micsoreaza in
pozitia orizontala a bolnavului si este intilnit in caz de anemie, tireotoxicoza, la
astenici.
Mecanismul si cauzele accentuarii ambelor zgomote cardiace
I+II efort fizic, hipertiroidie, febra I stenoza mitrala, tahicardii, extrasistole II
HTA pulmonara, HTA, sau scleroza valvulara
Mecanismul si cauzele accentuarii ZgI in regiunea de auscultatie a valvelor
mitrala si tricuspida Stenoza mitrala prin indurarea valvelor mitrale, cresterea
presiunii atriului stang
3. Palparea superficiala a abdomenului. Raportarea referintlor obtinute. Numiti semnificatia si cauzele

palparii punctelor dureroase.
Palparea superficială se face pentru aprecierea calității tegumentelor, a
căldurii, sensibilităților precum și calității țesutului celular subcutanat, mușchilor,
peritoneului parietal.
Metoda:
d) Epigastriul
f) Flancul drept
Simptomul Blumberg
Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectueazăo presiune din ce în ce mai
puternică în profunzime,după care este ridicată brusc; în momentul ridicării se
produce o durere vie determinată de iritaţia peritoneală
Cauza: ascitele
Semnificatia si cauzele palparii punctelor dureroase pe abdomen
Sunt puncte care fiind prezente, sugereaza prezenta unei afectiuni:
- punctul xifoidian - treimea superioara liniei xifoombilicale - suferintele cardiei -
Punctul epigastric - treimea medie liniei xifoombilicale - afectiuni gastrice -
Punctul solar - treimea inferioara a liniei xifoombilicale - afectiuni a organelor cu
conexiuni la plexul solar ( gastrice, duodenale si pancreatice)
- Punctul cistic - marginea externa a muschiului drept abdominal cu coasta X din
dreapta - afectiunile vezicii biliare, duodenale, hepatice
- Semnul blumberg - durere vie la retragerea mainii in procese inflamatorii
peritoneale
Biletul 15
1. Percutia comparativa a plamanilor. Raportarea rezultatelor
obtinute. Numiti mecanismul si cauzele sunetului percutor mat.
Sunetul normal percutor:clar pulmonar
Patologic-timpanic(pneumotorax), de cutie(emfizem), mat(hidrotorax Pneomonie
franca lobara),submat(bronhpneominie)
Tehnica : Se aplică palma degetu pesimetru, si percutam dreapta- stinga, pe
ambele părți simetrice ,
Percuția comparativă a plaminilor- mai întîi se compară sunetul percutor deasupra apexurilor
anterioare ale plămînului.Pentru aceasta degetul plesi-metru se aseaza paralel si mai sus de
clavicula.Apoi se efectuiaza lovituri cu degetul pe clavicule care inlocuiesc pesimetru.La
percutia plaminului mai jos de clavicule , degetul-plesimetru se așează în spații intercostale
paralel coastelor si pe portiuni strict simetrice ale hemitoracelor drept si sting. Pe liniile
medioclaviculara si cele afilate medial față de ele sunetul percutor se compara numai pina
la nivelul coastei a 4-a mai jos de care in stinga se afla cordul ,modificind sunetul percutor
 Pentru efectuarea percutiei comparative subaxilare bolnavul ridică mînile in sus si le
plaseaza la ceafa .
 percutia comparativă a plaminilor din spate se incepe in regiunea
suprascapulara.Degetul-plesimetru se aseaza orizontal , iar regiunea interscapulara se
aseaza vertical .In aceste moment incruciseaza minile la pipet , deplasind omoplatii
lateral de la coloana vertebrala.
 Mai jos de unghiul scapular degetul-plesimetru din nou se aseaza pe spatiile
intercostale,paralel coastelor.
Cauzele sunetului percutor mat:
* condensarea masiva a plamînilor -pneomonie franca lobara ,hidrotorax.este un sunet surd si
scurt
*este un sunte care se obtine atunci cind percutam toracele iar intre percutie si tesutul rezonant se
interpune lichid sau tesut solid(lichid pleural din pleurizii, puroi din abcese pulmonare,tesut
neplazic )
2. Ascultatia cordului. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti

mecanismul si cauzele diminuarii ambelor zgomote cardiace.
Ascultatia cordului: avem in total 4 zgomote, auzim doar 2 sau 3 la tineri copii sau
gravide;
În timpul activității cardiace se produc fenomene acustice - zgomotele cardiace, zgomotul 1 cel
sistolic și zgomotul 2 diastolic. – se aud ambele sunete
Punctele de ascultare:
1. Mitrala
2. Aortal
3. Pulmonar
4. Tricuspid
5. Air botckin(determin Anume suflul diastolic din insuficienta aortala
6. Carotidele bilateral
 Zgomotul 1 este format din mai multe componente: componenta valvulară, musculară,
vasculară și atrială.
 Zgomotul 2 este format din contul oascilațiilor, care apar la începutul diastolei la
închiderea valvulelor semilunare ale aortei și trunchiul pulmonar (componenta
valvulară și vasculară).
 Zgomotul 3 se determina dupa 2 zgomot si e cauzat de vibratia
ventricolelor afectati, se ausculta 3 sunete si ritmul e numit ritm galop.
 Zgomotu 4 apare la sfarsitul diastole inainte de 1 zgomot si e cauzat de
vibratia ventricolelor, cauza e stenoza mitrala, hipertensiune pulmonara
 Locurile de proiecție a zgomotelor cardiace sunt: în primul rând se ascultă valvula
mitrală la apexul inimii (unde se aude cel mai bine zgomotul 1), apoi valvula aortei în
spațiul intercostal II din dreapta sternului, apoi valvula trunchiului pulmonar în spațiul
intercostal II din stânga sternului, valvula atrioventriculară dreaptă la baza apofizei
lanceolate a sternului și din nou valvula aortică în punctul Erb-Botkin. Zgomotul 2 fiind
auzit mai bine la nivelul valvulelor semilunare.
Cauzele diminuării ambelor zgomote :obezitatea,emfizem

pulmonar,musculatura dezvoltata,pleurizie stînga,pericardita exudativă,miocardita
grava.
Diminuarea ambelor zgomote cardice: se poate sa se observe la slăbirea
posibilității de contracție a mușchiului cardiac la bolnavii de miocardita, distrofie a
miocardului, cardioscleroza,în colaps acumularea lichidului în cavitatea
pericardului.,pericardita
1. Atenuarea zgomotului 1 la apexul inimii se observă în insuficiența aortica si
mitrală
2. Atenuarea zgomotului 2 deasupra aortei se observa în insuficiența valvulei
aortice, fiindca in asa caz are loc ori distrugerea valvelor, ori scaderea
posibilitatii lor de a oscila ca urmare a condesarii cicatrizante.
(Zgomontul 1 este mai jos si lung
Zgomontul 2 este mai scut si inalt )-----la general*************in cazul nostru
ele ambele is diminuate
3. Palparea superficiala a abdomenului. Raportarea rezultatelor
obtinute . Numiti semnificatia si cauzele palparii punctelor
dureroase.
Palparea superficială se face pentru aprecierea calității tegumentelor, a căldurii,
sensibilităților precum și calității țesutului celular subcutanat, mușchilor, peritoneului
parietal
 Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului
deoarece decelează modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi
modificări ale durerii provocate.
 Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal, relaxat, cu membrele
inferioare uşor flectate şi examinatorul plasat în dreapta pacientului. Pot fi
determinate: lipoame, formaţiuni tumorale, procese inflamatorii
superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu
reacţie superficială).
 Hiperestezia cutanată este un semn important în decelarea iritaţiei
peritoneale în fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaţia unui
organ abdominal (apendicită acută, colecistită, ulcer perforat). Punerea ei
în evidenţă se face plimbând degetele foarte fin la suprafaţa tegumentelor.
Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare, prezenţa
de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se poate
constata şi contractura musculară concomitentă, semn denumit apărare
musculară ce apare în peritonite.
 In cazul în care contractura musculară este generalizată, peretele
abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea de abdomen de
lemn.
 Aprecierea durerii provocate – se face prin intermediul examinării
punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de
provocare a durerii.
Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, apendiculare,
renoureterale şi sunt uneori semnificative în afectarea organelor respective.
- punctul xifoidian - treimea superioara liniei xifoombilicale - suferintele cardiei
- Punctul epigastric - treimea medie liniei xifoombilicale - afectiuni gastrice
- Punctul solar - treimea inferioara a liniei xifoombilicale - afectiuni a organelor
cu conexiuni la plexul solar ( gastrice, duodenale si pancreatice)
peritoneale
Simptomul Blumberg
1. Manevrele de provocare se folosesc mai ales în cazuri de iritaţie

peritoneală, cele mai importante fiind: • Manevra Blumberg – mâna
examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în
profunzime, după care este ridicată brusc; în momentul ridicării se produce
o durere vie determinată de iritaţia peritoneală.
2. • Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şi transvers în sens
antiperistaltic obţinând o durere vie la distensia cecului şi apendicelui –
semn de apendicită acută.
3. • Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona
colecistocoledociană sub rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând
bolnavul să inspire adânc, în momentul împingerii colecistului în mâna
examinatorului se provoacă o durere vie.
BILET 16.
Auscultatia plamanilor.Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul si cauzele
aparitiei ralurilor sibilante.
Este metoda prin care se încheie examinarea aparatului respirator, rezultatul fiind o sumă a
modificărilor decelate.
Tehnica auscultaţiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toată membrana,
pacientul fiind în poziţie şezândă sau în ortostatism (dacă starea pacientului permite), dacă nu,
putând fi examinat şi în decubit lateral sau dorsal. Auscultaţia începe de la vârfuri spre baze, pe
toate feţele, pe liniile topografice, simetric, bilateral.
1.Elemente fiziologice ale auscultaţiei aparatului respirator
Normal în urma auscultaţiei plămânilor se evidenţiază două fenomene stetacustice diferite după
zona de auscultaţie şi anume: suflul tubar fiziologic şi murmurul vezicular.
Suflul tubar fiziologic ia naştere la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima strictură şi
anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la nivelul toracelui astfel:
- anterior, la nivelul laringelui, traheei şi sternului
- posterior, la nivelul spaţiului interscapulovertebral(vertebrele T1-T4)
La auscultaţie el are intensitate şi durată mai mare în expir, tonalitatea este mai joasă şi
depinde mult de amplitudinea mişcărilor respiratorii.
Murmurul vezicular ia naştere la nivelul bronhiolelor terminale şi alveolelor, unde se află
a doua strictură iararia de auscultaţie va fi în câmpurile pulmonare din afara zonelor de
auscultaţie a suflului tubar fiziologic. Caracterul său este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate
mai mare în a doua parte a inspiraţiei, cu durată mai mare în expir(raport 1/3). Şi intensitatea
murmurului vezicular depinde de amplitudinea mişcărilor respiratorii dar şi de grosimea
peretelui toracic şi de elasticitatea lui.
2. Elemente patologice
Modificările murmurului vezicular constau în modificări ale intensităţii, tonalităţii şi ale
ritmicităţii.
A. Modificarea intensităţii murmurului vezicular
1.accentuarea m.v.sau aşa zisa respiraţie înăsprită apare în:
- instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii
- procese de condensare cu bronşie liberă (pneumonie bacteriană, tumoră
pulmonară); aceste procese realizează şi un proces de relaxare a parenchimului
în vecinătatea procesului respectiv
2. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilaterală sau bilaterală iar intensitatea lui depinde de
severitatea bolii respiratorii de-a lungul evoluţiei.
 Prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacienţi taraţi, caşectici sau
din contră la obezi
 În prezenţa unor procese patologice parietale: fracturi costale,
deformări toracice, zona zoster, etc.
 Afectări ale diafragmului: peritonită, ascită, nevralgii intercostale
bazale sau paralizii
 Prin obstrucţia căilor respiratorii superioare în caz de obstacol
intrinsec (neoplasm laringian, corpi străini, crup difteric, polipi) sau în
caz de compresiune extrinsecă ( tumori sau adenopatii mediastinale,
guşă plonjantă)
 Prin obstrucţia căilor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar, astm
bronşic în criză, neoplasme pulmonare
 Procese de condensare pulmonară cu bronşie obstruată ce determină
atelectazie
 Interpunerea între peretele toracic şi parenchim a lichidului (pleurezii),
a unor procese solide (simfize, aderenţe, tumori) sau a aerului
(pneumotorax)
B. Modificări ale tonalităţii murmurului vezicular apare sub forma respiraţiei suflante
în caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacteriană, bronho-pneumonie, TBC pulmonar
C. Modificări ale ritmului murmurului vezicular apar în procese cu expir prelungit
caracteristic pentru: astm bronşic, bronşită cronică, cord pulmonar,etc.
Mecanismul si cauzele aparitiei ralurilor sibilante

Se aseamana cu suierat sau tiuit, se aud in ambii timpi ai respiratiei fara a fi influentate de tuse. Se
produc in bronhii mijlocii si mici prin ingustarea lumenului datorita spasmului musculaturii bronsice,
edemului parietal si secretiilor. Apar in astm bronsic, bronsite cu componenta obstructiva.
2.Palparea regiunii cordului.Raportarea rezultatelor obtinute. Mecanismul si cauzele palparii

socului cardiac
vezi mai jos

Mecanismul si cauzele palparii socului cardiac
Hipertrofia ventriculara dreapta
3. Palparea superficiala a abdomenului. Raportarea rezultatelor obtinute.
Palparea superficială
• Zonele dureroase
• Formaţiunile de dimensiuni mari
• Defansul muscular
• Hernia liniei albe abdominale
• Simptomul Blumberg
Metoda:
d) Epigastriul
f) Flancul drept
Simptomul Blumberg
Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectueazăo presiune din ce în ce mai
puternică în profunzime,după care este ridicată brusc; în momentul ridicării se
produce o durere vie determinată de iritaţia peritoneală
-Pot fi determinate: lipoame, formaţiuni tumorale, procese inflamatorii
superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacţie
superficială).
-Hiperestezia cutanată este un semn important în decelarea iritaţiei peritoneale în
fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaţia unui organ abdominal
(apendicită acută, colecistită, ulcer perforat). Punerea ei în evidenţă se face
plimbând degetele foarte fin la suprafaţa tegumentelor.
-Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare, prezenţa de

puncte herniare sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se poate constata
şi contractura musculară concomitentă, semn denumit apărare musculară ce apare
în peritonite. In cazul în care contractura musculară este generalizată, peretele
abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea de abdomen de lemn.
Sunt puncte care fiind prezente, sugereaza prezenta unei afectiuni:
- punctul xifoidian - treimea superioara liniei xifoombilicale - suferintele cardiei
- Punctul epigastric - treimea medie liniei xifoombilicale - afectiuni gastrice
- Punctul solar - treimea inferioara a liniei xifoombilicale - afectiuni a organelor

cu conexiuni la plexul solar ( gastrice, duodenale si pancreatice)


peritoneale
Nr.17
1. Palparea pulsului perferic pe artera radial. Determinarea TA. Raportarea rezultatelor
obtinute. Numiti mecanismul si cauzele diferentei mari dintre TA sistolica si cea
diastolica.
*Procedeul-Examenul se efectuează concomitent la ambele mâini în vederea decelării posibilei
asimetrii de puls. Examinatorul, stând în faţa pacientului, apucă mâinile contraloterale la nivelul
articulaţiei radiocarpale, ţinându-le la nivelul cordului. Artera în poziţia anatomică se palpează
cu indexul şi degetul mijlociu.
Se poate simţi sub degete senzaţia unui tub elastic, subţire şi regulat, care pulsează (dilatarea
cilindrului la trecerea undei pulsatile). Se recomandă a mări treptat puterea apăsării degetelor
până la senzaţia de pulsaţie maximă ca apoi să se micşoreze treptat apăsarea pentru a simţi mai
bine amplitudinea şi forma pulsului.
*Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de coloana sanguină asupra pereţilor
arteriali.
Metode invazive:
- Cateterism
Metode non-invazive:
Metoda palpatorie Riva – Rocci- - măsoară numai presiunea sistolică, prin perceperea
primei pulsaţii a arterei radiale la decomprimarea lentă a manşetei aplicate în jurul braţului
Metoda asculatatorie Korotkow- Se foloseşte un stetoscop şi un sfigmomanometru
conectat la o manşetă gonflabilă.Dispozitivele de măsurare ascultatorie determină tensiunea
arterială prin monitorizarea sunetelor Korotkoff – sunetele produse prin curgerea turbulentă a
sângelui. Determinarea tensiunii arteriale se face prin plasarea unei manșete gonflabile în jurul
brațului, atașată unui manometru cu mercur. Poziționarea manșetei se face în așa fel încât
aceasta să fie la aproximativ aceeași înălțime pe verticală cu inima. Manșeta se fixează și se
umflă apoi prin strângerea unui balon de cauciuc (pompă) sau automat, până când artera este
complet obstrucționată. Apoi, presiunea din manșetă este eliberată lent. Când sângele începe
să curgă, curgerea turbulentă a acestuia crează un puls – primul sunet Kortkoff. Presiunea
acestui sunet, prima înregistrată, este tensiunea sistolică. Presiunea manșetei este apoi
eliberată și mai mult, până când niciun sunet nu mai este detectat la măsurarea tensiunii
arteriale diastolice.
Metoda oscilometrică- Tensiometrele oscilometrice utilizează un senzor de tensiune
electronic, calculând pe baza înregistrarilor lui tensiunea arterială. In cele mai multe cazuri,
manşeta este umflată şi dezumflată cu ajutorul unei pompe actionate electric şi al unei supape.
Manşeta se aplică pe brat sau pe încheietura mâinii (ridicată la nivelul inimii), fiind insă de
preferat aparatele cu manşeta pentru aplicarea pe brat.Initial, manşeta este umflată la o
presiune peste valoarea tensiunii sistolice, ca ulterior aerul din manşetă să fie eliberat,
presiunea manşetei scăzând sub nivelul tensiunii diastolice. Când circulaţia sângelui se reia,
artera fiind însă în continuare parţial restricţionată, presiunea din manşetă va oscila periodic în
sincronie cu expansiunea şi contracţia ciclică a arterei brahiale. Valorile tensiunii sistolice şi
diastolice vor fi calculate pe baza acestor date brute cu ajutorul unui algoritm.
Rezultate
Categoria Tas TAD
Optimă <120 <80
Normală 120-129 80-84
Normal înaltă 130-139 85-89
HTA grad 1 140-159 90-99
HTA grad 2 160-179 100-109
HTA grad 3 ≥ 180 >110
Hipertensiune sistolică izolată ≥ 140 <90
• Tensiunea arterială sistolică - reprezintă valoarea maximă, depinzând de forţa de
contracţie a ventriculului stâng, de volumul de sânge împins în aortă şi de
elasticitatea aortei N = 100-140 mm Hg
• Tensiunea arterială diastolică - reprezintă valoarea minimă şi depinde de
rezistenţa periferică arterială, de funcţionalitatea valvelor aortice şi de vâscozitatea
sângelui, N = 60-90 mm Hg
Tensiunea arteriala medie / efectiva (TAM) = presiunea medie în timpul ciclului
cardiac, presiunea la care sângele ar circula în flux constant
TAD + (TAS + TAD /3 = 100 mmHg
• Tensiunea arterială diferenţială sau presiunea de puls: depinde de volumul
sistolic, calibrul arterelor
•TAS – TAD N = 40-50 mm Hg
• Puls paradoxal – micşorarea TAS în timpul inspirului cu mai mult de 10 mm Hg
(în tamponada cordului).
•Indicele gleznă-braţ (IGB) = TAS la art.tibială posterioară / TAS la art. brahială
N ≥ 1 (IGB≤ 0,9 – semn de ateroscleroză, (plăci de aterom care stenozează > 50%
din lumenul arterial)
*diferenta dintre TA sdistolica si diastolica este presiunea pulsului
2. Ascultatia plaminilor. Raportarea rezultatelor obtinute.Numiti mecanismul si cauzele

aparitiei ralurilor ronflante.
A U S C U L T A Ț I A prezintă una din metodele clinice fizicale de examinare a
bolnavului prin ascultarea fenomenelor acustice generate de activitatea organelor
interne, în special a sistemului respirator , cardiovascular, digestiv , renal
Scopul constă în sesizarea diferitor zgomote ce se produc intratoracal, în cursul respirației,
tusei, vorbirii, pentru ca interpretarea lor să ne orienteze în diagnosticul clinic al unei
afecțiuni.
Pentru a realiza cu succes acest scop este necesară respectarea unor reguli și c ondiții:
1. Deoarece intensitatea multor din zgomotele generate la respirație este la limita inferioară a
pragului auditiv - auscultația necesită un mediu cât mai liniștit și confortabil termic;
2. Poziţia bolnavului verticală sau şezîndă , cu capul întors în partea opusă medicului.
3. Medicul trebuie să ia poziția în dreapta bolnavului sau o poziție comodă în dependență de
poziţia bolnavului și să posede o anumită abilitate de concentrare;
Tehnica auscultației:
1. Auscultația poate fi efectuată direct sau indirect;
2. Poziţia cornetului stetoscopului sau dispozitivului de rezonanţă a fonendoscopului în
contact complet, evitând apăsarea prea mare pe regiunea auscultată;
3. Se va evita atingerea de tuburile de cauciuc a fonendoscopului pentru a exclude zgomotele
suplimentare inutile.
4. Bolnavul va adopta o poziție comodă, relaxată;
5. Respiraţia bolnavului trebuie să fie uşoară, neforţată, liniștită, de amplitudă, adâncime
medie sau profundă cu gura întredeschisă, ritmică pentru a evita leşinul sau sincopa
hiperventilaţională .
Metodica auscultaţiei plămânilor

1. Stetoscopul(fonedoscopul) se aplică bilateral, pe regiuni simetrice ale cutiei toracice
prin metoda comparativă, respectând aceiaşi consecutivitate ca la percuţia
comparativă: de sus în jos , de la anterior, lateral la posterior;
2. La auscultarea părților laterale ale toracelui mâinile bolnavului vor fi așezate pe
capul acesuia (sau pe șolduri), pentru a descoperi axilele;
3. La auscultarea părţii posterioare a toracelui se propune bolnavului să încline capul
înainte şi să încrucişeze mâinile înainte cu palmele pe umeri în aşa fel ca omoplaţii să se
deplaseze lateral şi să se lărgească astfel câmpul de examinare în regiunea
interscapulară;
4. Se auscultă minimum un ciclu respirator ( inspirul și expirul integral ) în fiecare punct
de auscultație , în cazul detalizării fenomenelor auzite se auscultă zona suspectă în
decursul a cel puţin a 2-3 cicluri respiratorii;
5. în timpul determinării tipului de respiraţie și auscultația regiunilor superioare e mai
bine dacă
bolnavul respiră pe nas cu gura – închisă.
6. la auscultația regiunilor inferioare a cutiei toracice şi la prezenţa zgomotelor respiratorii
secundare e mai informativ , când bolnavul respiră cu gura deschisă, deoarece în acest
timp se măreşte ventilaţia plămânilor şi se intensifică ralurile, frotaţiile pleurale.
Ordinea auscultaţiei plămânilor
1. se începe auscultația anterior de la apexurile plămânilor supra - şi subclavicular, şi continuă
pe suprafaţa anterioară de sus în jos, primele 2 spații intercostale pe linia medioclaviculară
până la coasta III, care pe stânga corespunde limitei superioare a matității cordului;
Pe partea anterioară AUSCULTAȚIA este descrisă de a fi efectuată pe suprafaţa
anterioară de sus de la apexuri în jos, pe stînga până la coasta 3, ce corespunde limitei
superioare a matității cordului, iar din dreapta până la limita matităţii ficatului sau limitele
inferioare ale plămânilor (coasta VI pe l. medioclaviculară și coasta VII pe linia axilară
anterioară).
Ordinea auscultaţiei plămânilor - a n t e r i o r
1. Zona apexurilor pulmonare supraclavicular comparativ bilateral simetric

2. Subclavicular, comparativ , bilateral, simetric pe Spașiile intercostale I pe liniile
medioclaviculare
3. Subclavicular, comparativ , bilateral, simetric pe Spașiile intercostale II pe liniile
medioclaviculare
4. Pe spațiile intercostale III la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral,
5. Pe
spațiile intercostale IV la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral,
Ordinea auscultaţiei plămânilor -părțile l a t e r a l e:
6. în fosa axilară pe l.axilară medie
7. un spaţiu i/c mai jos de fosa axilară pe l.axilară medie;
8. un spaţiu i/c mai jos de zona precedentă;
…. Se pot ausculta bilateral simetric câteva puncte suplimentare pe liniile axilare anterioare
,medii și posterioare până la limitele inferioare ale plămânilor.
Ordinea auscultaţiei plămânilor - p o s t e r i o r:
: se auscultă regiunile simetrice suprascapulare, apoi partea superioară, medie şi inferioară a
regiunii interscapulare din ambele părţi laterale ale coloanei vertebrale.
Mai apoi regiunile bilaterale subcapulare şi paravertebrale până la limitele inferioare a
plămânilor (coasta X şi XI).
Raportarea rezultatelor
1. La început determinăm și interpretăm caracterul zgomotelor respiratorii fundamentale
2. Prezența zgomotelor respiratorii supraadăugate
3. auscultația vocii (integrale sau șoptite), aucultarea tusei
4. iar la necesitate aplicăm metode mixte la auscultație ( de ex., ausultație cu sucusiune).
La auscultaţia plămânilor se pot ausculta următoarele fenomene acustice:
1. Respiraţia fundamentală de bază (normală)
2. Zgomote respiratorii supraadăugate (suprapuse)
3. Bronhofonia.
În lipsa schimbărilor patologice în sistemul respirator se auscultă zgomote respiratorii
fiziologice:
1. Respiraţia laringotraheală (suflul glotic, suflul tubar sau bronșic fiziologic).
2. Respirația veziculară sau Murmurul vezicular (alveolar).
!!! Unuii autori menționează Respiraţia mixtă (bronhoveziculară) fiziologică ausculatată la unii
pacienți deasupra apexului drept ce se datotează particularităților anatomice ale apexului drept
(bronhul lobar superior drept, fiind mai scurt și mai larg, iar parenhimul pulmonar e mai
subțire).
* Ralurile uscate se formează în caz de:
* bronhospasm – îngustarea lumenului duce la turbulenţa aerului;
* prezența secreţiilor bronşiale vâscoase.
Mecanism : vibraţia mucusului vâscos, lipit de peretele bronhiei, sub acţiunea aerului ce
pătrunde la inspir şi iese în expir
Ralurile uscate ronflante
Se formează în trahee, bronhiile mari
Sunt ca un sforăit, au o tonalitate joasă
3. Ascultatia cordului. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul si cauzele

accentuarii ambelor zgomote cardiace.
Auscultaţia inimii se poate efectua a) nemijlocit, prin aplicarea urechii direct pe torace
(metoda imediată) sau b) prin intermediul stetoscopului (metoda mediată).
Din motive igienice, estetice şi de comoditate auscultaţia imediată nu se mai practică
decât în situaţii extremale.
Se impune respectarea unor reguli:
- folosirea stetofonendoscopuli cu olive individual corespunzătoare şi cu tub
cât mai scurt posibil pentru a-l folosi mai comod;
- linişte deplină (pe cât posibilă în condiţiile unui cabinet medical);
- examinatorul trebuie să stea la dreapta bolnavului;
- reperarea vârfului inimii prin palpare;
- examenul în mai multe poziţii:
-- decubit dorsal;
-- decubit lateral stâng (pentru leziunile mitrale);
-- poziţie şezând, puţin aplecat înainte şi în apnee postexpiratorie (pentru
leziunile aortice, în special, insuficienţa aortică);
-- uneori clicul sau suflul sistolic din prolapsul valvei mitrale se aude
numai în ortostatism sau în poziţie şezând;
-- uneori se va efectua auscultaţia în poziţie genucubitală pentru a depista
frecătura pericardului.
- reperarea în timp a zgomotelor I şi II (respectiv după pauză lungă - diastolică
şi scurtă - sistolică) pentru a defini faza apariţiei zgomotelor supraadăugate sau
suflurilor; în tahicardie (scurtarea diastolei) zgomotele sau suflurile se raportează la
pulsul carotidian (radial) sau şocul apexian, care semnalează sistola
FOCARELE DE AUSCULTAŢIE
Reprezintă regiunile cutiei toracice unde se ascultă mai bine fenomenele acustice
generate în anumite valve, dar care nu neapărat coincid cu proiecţia geometrică a
orificiului respectiv.
Focarele clasice de auscultaţie sunt :
1) focarul mitral: la apex;
2) focarul aortic: spaţiul intercostal II dreapta la marginea sternului;
3) focarul pulmonar: spaţiul intercostal II stânga la marginea sternului;
4) focarul tricuspidian: la baza apendicelui xifoid sau spaţiul intercostal IV
parasternal pe dreapta;
5) focarul lui Erb (Botkin-Erb): spaţiul intercostal III pe stânga parasternal
(pentru leziunile aortice)
Zgomotul 1 (Z1)
 zgomot intens, de tonalitate joasa, prelungit (0,10-0,14 sec.); intensitatea maxima in
focarele mitralei si tricuspidei
 creat de componenta valvulară+musculară+vasculară+atrială+sangvină
 accentuarea
 la tineri - tahicardie paroxistica supraventriculara
 stenoza mitrala - situatii cu PR scurt ( mai mic de 0,12 sec.)
 sindromul hiperkinetic
 aritmia extrasistolica
 ritm nodal mediu
 hipertrofia ventriculara stanga
 blocul atrio-ventricular de gradul III (intarire intermitenta a zgomotului I ): zgomotul de
tun
 Diminuarea(inchiderea incompleta a valvelor atrio-ventriculare)
 cardita reumatismala
 insuficienta mitrala
 blocul atrioventricular de gr.I
 Dedublarea (inchiderea nesumultana a valvelor)
 Expir
 Bloc a pedicolelor fascicolului His
Zgomotul 2 (Z2)
 format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inchiderea sigmoidelor
aortice si pulmonare, cu durata de 0,05 – 0,09 sec.
 intre Z1-Z2 este mica pauza (mica tacere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2- Z1
este marea tacere (diastola)
 creat de componenta valvulară +vasculară
 accentuarea
 componenta aortica (A2) -hipertensivi
 componenta pulmonara (P2)-hipertensiunea in art. pulmonară
 Diminuarea(inchiderea incompleta a valvelor atrio-ventriculare)
 stenoza orificiala aortica/pulmonara
 insuficienta aortica
 Dedublarea (inchiderea nesumultana a valvelor)
 Stenoza mitrală
 Hipertensiune pulmonara
Zgomotul 3 (Z3)
 corespunde umplerii ventriculare rapide ; tonalitate redusa, se percepe la 0,12-0,16
sec.dupa Z2.; da senzatie palpatorie
Zgomotul 4 (Z4)
 fiziologic in copilarie
 zgomot de origine atriala; situat la 0,12 sec. inaintea Z1

Bilete 1 18

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Bilete 1 18

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1.Palparea cutiei toracice. Raportarea rezultatelor obtinute.

Pentru determinarea ampliațiilor mişcărilor respiratorii, mâ inile examinatorului se vor

Aprecierea transmiterii vibraţiilor vocale Pronunţia unor cuvinte ce conțin consoane

Determinăm vibraţiile vocale în 5 regiuni simetrice:

Freamătul vocal este fiziologic diminuat sau abolit în :

Numiti mecanismul si cauzele cutiei toracice rigide la palpare.

2.Auscultatia cordului. Rpoartele rezultatelor obtinute. Numiti

Punctele de auscultatie sunt: spatial 5 intercostal din stanga la socul apexian

Suflu sistolic se formeaza in caz de inchidere incomplete a vavulelor. In acest caz

Suflu diastolic apare la ingustarea orificiului valvular. In acest caz sangele in

Suflu functional se formeaza din cauza cresterea vitezei circulatiei sangvine,

3.Percutia ficatului. Rapoartele rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul si

Cu ajutorul percuției, este posibil să se estimeze dimensiunea ficatului, creșterea în care se

- Pe linia midclaviculară dreaptă, percuția se produce de la nivelul buricului până la marginea

Percuţia Comparativă - are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de

Hipersonoritate sinonim- „sunet de cutie”

Sunetul percutor apare mai slab si mai scurt in urmatoarele conditii:

Deosebirea sunetului percutor in ultimul caz este in functie si de vecinatatea

Micşorarea cantitatii aerului in plamini se intilneste in:

2. Auscultatia cordului. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul si

Tehnica şi regulile de auscultaţie

Deosebirea zgomotelor cardiace

Z 1 – după pauză lungă diastolică

Puncte de apreciere a zgomotelor cardiace:

 Valvular (v.aortale şi tr.pulmonar)

- Dedublarea din cauza inchiderii nesimultane a valvulelor aortei si arterei pulm.

- Zgomotul de deschidere a valvulei mitrale se determina dupa 2 zgomot la apexul

- Diminuarea zgomotelor cardiace

Galopul ventricular (protodiastolic) :

 Diminuarea ambelor zgomote in caz de obezitate, afectarea miocardului

Sufluri cardiace - sunt vibratii sonore ce se diferentiaza de restul zgomotelor prin

Intracardiace: sistolice, diastolice

Palparea superficială se face pentru aprecierea calității tegumentelor, a

Regiunile (cadrane) abdomenului :

Se realizează aplicând cu blândeţe palma pe abdomen cu mişcări uşoare fără a o

B. Tesut subcutanat (fascia superficială)

C. Planul muscular Tonusul normal al musculaturii se poate modifica :

Mecanismul si cauzele obtinerii la percutie a sunetului submat si mat a

2)Palparea regiunii cordului.Raportarea rezultastelor obtinute

Aorta dilatata sau anevrismala in sp II intercostal drept

3)Palparea ficatului.Raportareea rezultatelor obtinute.Numiti

La palparea unui ficat, în primul rând se estimează marginea inferioară a acestuia -

1. Congestivă insuficiență cardiacă.

1. Hepatită virală (A, B, C, D, E) și ciroză hepatică (B, C, D).

Hepatomegalia nu este asociată cu infecția:

1. Hepatita și ciroza hepatică a etiologiei non-virale:

Obstrucția conductelor biliare:

1. Auscultatia plamanilor. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul si

La auscultatia plamanilor avem zgomote respiratorii principale care sunt: murmur

2.Percutia matitatii relative a cordului. Raportarea rezultatelor obţinute. Numiti

3. Palparea ficatului. Raportarea rezultatelor obtine. Numiti mecanismul si cauzele

ANASARCA-Reprezinta un sindrom caracterizat prin edeme generalizate

Edemul cardiac Cauze•insuficienţa cardiacă dreaptă; •insuficienţa cardiacă globală;

2.Percutia matitatii relative a cordului.Paportarea rezultatelor obtinute.Numiti

Intilnim Matitatea relativă a cordului – dreaptă, stingă, superioară.

Limitele matităţii relative a cordului(percutie)

 Mecanismul si cauzele deplasarii in sus a limitei superioare a matitatii relative a

3.Auscultatia plamanilor.Raportarea rezultatelot obtinute.Numiti mecanismul si cauzele

1. Zona apexurilor pulmonare supraclavicular comparativ bilateral simetric

5. Pe spațiile intercostale IV la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral,

Ralurile uscate sibilante (wheezing)

Mecanismul si cauzele aparitiei suﬂului amforic

La palpatie se apreciaza socul apexian, cardiac, freamatul systolic ssi diastolic.