Bilet nr.

1
1. Palparea cutiei toracice. Raportarea rezultatelor obținute.
Numiți mecanismul și cauzele cutiei toracice rigide la palpare.

4 etape:

1. Determinăm simetricitatea participării hemitoracelui (palmele pe ambele hemitorace si rugam

pacientul sa respire)
2. Elasticitatea (comprimam anteroposterior pe stern si lateral) – normal: e ft elastic. (apasam –
revine.) – in unele af devine rigid – daca e bilateral – emfizem, daca unilateral – pneumotorax,
hidrotorax ) fiziologic – la varstnici (se pierd fibrele elastice cu varsta)
3. Punctiile dolore (anterioare – parasternal – avem nervii ) lateral , posterior – doare piele, nervii,
muschii si coastele. – afectiuni la nivel de piele, nervi, muschi, coaste – si pleura tot doare
(pleurezii)
4. Freamatul vocal – aplicam palmele pe torace in puncte simetrice – pacientul pronunta cuv cu
„R” – la normal – e simetric. (vibratia cutiei toracice simetrica)

Freamatul vocal e diminuat cand – avem hiperaeratie (aerul e rau conductor) – in emfizem sau cand e
hidro, pneumotorax, tes muscular supradezvoltat...

Accentuat – in caz de consolidari – pneumonie (subst densa – bun conductor), fibroza..

Bronhia trebuie sa fie permeabila!! – daca avem obstructie bronsica – freamat diminuat.

Palpația se utilizează pentru verificarea unor date, constatate la inspecție (forma toracelui, dimensiunile
lui, mișcările repiratorii), depistarea senzațiilor dureroase locale sau difuze ale toracelui, cercetarea
elasticității lui (rezistenței), determinarea vibrațiilor vocale, frotațiilor pleurale, lichidului în cavitatea
pleurală.

- Palpația se efectuează cu ambele mâini, aplicând palmele sau suprafețele palmare ale degetelor
pe porțiuni simetrice ale toracelui. – în poziția dată se urmărește excursia repiratorie
(amplitudinea mișcărilor respiratorii) și întârzierea unui hemitorace la respirație. – pentru
aceasta – suprafețele palmare ale degetelor mari sunt plasate la nivelul rebordului costal, iar
extremităților lor sunt fixate pe apofiza xifoidă.
- Cu ajutorul palpației se poate depista sediul durerii toracice și iradierea ei.
- Ex: la fracturi costale – durerea se atestă pe o arie limitată, numai în locul fracturii, iar la apăsare
ușoară și la mișcări (cu mare atenție) în regiunea fracturii la atingerea fragmentelor osoase
poate apărea crepitația.
- Inflamarea nervilor și a mușchilor intercostali, de asemenea pot provoca durere, insă la palpație
ea se propagă pe tot întinsul spațiului intercostal. – astfel de dureri – superficiale. – ele se
intensifică la respirație profundă, înclinarea torsului în partea afectată, în poziția de decubit
lateral pe partea bolnavă.
- Rezistența sau elasticitatea toracelui se determină prin apăsarea lui cu mâinile în direcție
ventro-dorsală și latero-laterală și prin palpația spațiilor intercostale.
 - La palpația toracelui și a spațiilor intercostale la o persoană sănătoasă se creează impresia
despre elasticitatea, maleabilitatea lor.

 În prezența pleureziei exudative, a tumorii pleurale – spațiile intercostale deasupra regiunii

afectate devin rigide.
 Rigiditatea accentuată a toracelui se observă la persoane de vârstă înaintată din cauza osificării
cartilajelor costale, dezvoltării emfizemului pulmonar, de asemenea în acumularea lichidului în
ambele cavități pleurale.

Mecanismul si cauzele cutiei toracice rigide la palpare

Pleurezie exudativa, tumori pleurale - regiunea afectata

Virsta, emfizem pulmonar, hidrotorax - generalizat

2. Auscultația cordului. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți

mecanismul și cauzele diminuării Zg I în regiunea de auscultație
a valvelor mitrală și tricuspidă.

4 zgomote. Auzim doar 2.

Bolnavul se ascultă în decubit dorsal începându-se cu auscultația vârfului inimii, după care se trece
parasternal stâng, parasternal drept în spațiul 2 intercostal și în final în zona epigastrică.

În caz de modificări patologice se auscultă și mezocardiac. (mezocardiac- sp 3-4 parasternal stâng)

Punctele de auscultație a cordului:

1. Spațiul 5 intercostal din stânga (la șocul apexian – valvula mitrală)

2. Spațiul 2 intercostal la marginea dreaptă a sternului (aorta)
3. Spațiul 2 intercostal la marginea stângă a sternului (artera pulmonară)
4. Procesul xifoid a sternului (valvula tricuspidă)
5. Punctul Erb Botkin (spațiul 3-4 intercostal la marginea stângă a sternului – aorta)

Auxiliar: + carotidele bilateral

În mod normal – la auscultația cordului se percep 2 zgomote (Z1 și Z2). Între Z1 și Z2 – pauza este scurtă
(sistola), iar între Z2 și Z1 – pauza mai lungă (diastola).

La auscultația cordului se deosebesc zgomote și sufluri.

Zgomotele cardiace

Se deosebesc 4 zgomote cardiace.

I Zg. – se determină după pauză lungă (după diastolă) – marchează începutul sistolei ventriculare, (de
aceea a fost numit sistolic). – este de o tonalitate mai joasă și de o durată mai lungă (0,10 – 0,16 sec)
față de Z2.
 - Se aude mai bine în focarul mitral. – se termină cu vocala „u”

Este format din componenți:

1. Componentul valvular (inchiderea valvulei mitrale și tricuspidală)

2. Componentul muscular (vibrația miocardului ventriculului drept și stâng după închiderea
valvulelor)
3. Componentul vascular (vibrația pereților aortei și arterei pulmonare la pătrunderea sângelui din
ventricoli în aceste vase)
4. Componentul atrial (vibrația miocardului atriilor)

Punctele de apreciere a Zg I (în aceste puncte I Zg este mai puternic decât Zg II):

1. Apexul cordului (în acest punct de auscultație I Zg este format de închiderea valvulei mitrale,
vibrația ventricolului stâng, atriului stâng și aortei)
2. Procesul xifoid a sternului ( I Zg este format de închiderea valvulei tricuspide, vibrației
ventricolului drept, atriului drept și arterei pulmonare)

Variațiile I Zg.

1. Diminuarea I Zg are loc din cauza închiderii incomplete a valvulelor atrio-ventriculare (în caz
de: insuficiență mitrală; insuficiență tricuspidă) + în infarct miocardic, miocardită, insuficiență
cardiacă severă.
2. Accentuarea I Zg are loc din cauza contracției sporite a miocardului ventricolelor (în stenoza
mitrală)
3. Dedublarea I Zg (în loc de 1 sunet se aud 2 sunete) – are loc din cauza închiderii nesimultane a
valvulei mitrale și tricuspide în caz de: expir; bloc a pedicolelor fascicolului His (dereglarea
inervației cordului)

Mecanismul si cauzele diminuarii zg I in regiunea de auscultatie a valvelor mitrala si tricuspida

Creste durata conducerii av favorizeaza umplerea ventriculara, apropie valvele mitrale si scade
intensitatea Z1

Cauze: bloc atrioventricular grad I, insuficienta mitrala, stenoza mitrala calcificata

Suplimentar:

Zg 2 (diastolic) – marchează începutul diastolei ventriculare – este de o tonalitate mai înaltă, mai scurt
(0,09 – 0,1 sec) și se aude mai intens la baza cordului.

- Se produce la închiderea semilunelor aortice și pulmonare, deci are două componente (aortică
A2) și pulmonară (P2).
- Se termină cu consoana „tuc,tuc”

Fiecare componentă apare grație a două mecanisme:

- Valvular – vibrația cuspelor semilunare

- Vascular – vibrația peretelui aortic sau corespunzător al trunchiului pulmonar în urma loviturii
hidraulice a stâlpului sangvin în diastolă.
Zg3 – apare la începutul diastolei (protodiastolic) și este cauzat de vibrația pereților ventriculari în faza
umplerii rapide. Normal se poate auzi la copii și unii tineri ca un zgomot scurt, de o tonalitate joasă,
inconstant și care apare în protodiastolă.

Zg 4 – apare la sfârșitul diastolei (presistolic) și este cauzat tot de vibrația pereților ventriculari în timpul
umplerii diastolice, dar numai că în faza umplerii diastolice cauzată de sistola atrială.

- De aceea se mai numește „zgomot atrial”. Poate fi auzit la tinerii sănătoși, însă mult mai rar
decât Zg3.

3. Percuția ficatului. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți

mecanismul și cauzele măririi dimensiunilor ficatului.
La percuția ficatului se determină 5 puncte:

1. Percuția se efectuează pe linia medioclacviculară dreaptă de sus în jos până la sunet mat (mâna
se află paralel cu coastele). Este 1 punct (se află în spațiul 4 intercostal)
2. Percuția se efectuează pe abdomen din dreapta pe linia medioclaviculară de jos în sus până la
sunet mat. Este 2 punct (se află la marginea rebordului costal drept)
3. Se trasează linie de la 1 punct până la mijlocul sternului (perpendicular) – al 3 punct.
4. Percuția se efectuează pe linia mediană de jos în sus până la sunet mat. – 4 punct
5. Percuția se efectuează pe rebordul costal stâng de la stânga spre dreapta până la sunet mat. – al
5 lea punct.

Dimensiunile ficatului (după Kurlov):

3 dimensiuni:

1. De la 1 până la 2 punct = 9 cm +/- 2 ( I dimensiune – linia medioclaviculara dreapta)

2. De la 3 până la al 4 lea punct = 8 cm +/- 2 ( II – linia mediana)
3. De la 3 până la al 5 lea punct = 7 cm +/-2 (III- pe rebordul costal stang)

Percutia abdomenului cu ascita (matitate deplasabila in flancuri)

Mecanismul si cauzele maririi dimensiunilor ficatului

Hepatita acuta si cronica, ficat neted, consist crescuta

Ciroza heptaica ficatul dur, nedureros, la inceput este marit

- Hepatite
- Tumori
- Ciroza

++++ staza in circuitul mare => in insuf cardiaca dreapta

Staza in circuitul mare – cand VD nu reuseste (ft rar) => hipertrofie => dilatare => insuf cardiaca dreapta.
=> si daca el nu pompeaza spre aorta in fata => toata congestia va fi in spate (AD, venele cave sup,inf,
ficat) => creste tot circuitul venos in ficat.

Bilet Nr. 2
1.Percutia comparativa a plaminilor. Raportarea rezultatelor obtinute.
Numiti mecanismul si cauzele obtinerii la percutie a sunetului submat
si mat.
Percuţia Comparativă • - are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra
plămânilor, fiind comparate regiuni simetrice ale Cutiei Toracice.
Metodica percuţiei comparative :
1. Se începe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea degetului–
plesimetru paralel cu clavicula, pe urmă se percutează direct pe clavicule şi în
continuare, deasemenea simetric pe linia medioclaviculară, în spaţiul intercostal I,II şi III
din dreapta şi stânga.
2. În părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile intercostale
IV şi V(la nivelul mameloanelor si mai jos)
3. Posterior se percutează începând cu regiunile suprascapulare, apoi spaţiile
interscapulovertebrale, unde plesimetrul se aplică vertical la marginea omoplaţilor, şi
regiunile subscapulare – spaţiile intercostale VIII şi IX.
În fiecare punct de percutare se analizează sunetul percutor, comparând regiuni
simetrice.
Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:
 Clar pulmonar – reprezintă sunetul percutor normal, se determină de asupra
ţesutului pulmonar sănătos. Este înalt, sonor, lung.
 Sunet Mat Se percepe deasupra ţesuturilor dense - ficat, splina, oase, muşchi,
inimă. Este un sunet surd, scurt. Aerul este absent sau substituitDe asupra
plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) pneumonie franclobară (aerul este
absent, inlocuit de puroi) sau (2) hidrotorax (lichid in cav pleurala).
 Sunet Submat E un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În normă se
determină de asupra inimii, acoperite de plămâni. Se determină când este present
un focar de consolidare patologică unde nu avem aer, dar țesuturile adiacente sunt
sănătoase, cu aer. În patologii precum: bronhopneumonii, tbc, cancer, abces
pulmonar.
  Hipersonoritate sinonime- „sunet de cutie” , “sunet hipersonor” Este specific
pentru emfizemul pulmonar (distrugerea septurilor interalveolare și supraumplerea
cu aer în plămâni și scade elasticitatea alveolară);
 Sunet timpanic : Timpanismul este o hipersonoritate cu timbru muzical, se obtine
la percutia unui torace extrem de hiperaerat, de asupra organelor cavitare -
stomac, intestine, foarte superficial. De asupra plămînilor se va depista în: 1.)
prezenţa unei cavităţi în plămîni, situate superficial, de exemplu după tuberculoză
sau un abces 2.) pneumothorax (aer in cavitatea pleurala), 3) emfizem pulmonar
 Sunet mat + timpanic este perceput în colecţii mixte pleurale : aer + lichid.
+++La palpare freamatul vocal este simetric, la percutie sunetul percutor este clar pulmonar,
la auscultatie noi auzim murmur vezicular

2.Auscultatia cordului. Raportarea rezultatelor obtinute. Numiti

mecanismul si cauzele diminuarii ZgII
FOCARELE DE AUSCULTAŢIE Reprezintă regiunile cutiei toracice unde se ascultă mai bine fenomenele
acustice generate în anumite valve, dar care nu neapărat coincid cu proiecţia geometrică a orificiului
respectiv. Focarele clasice de auscultaţie sunt :

1) focarul mitral: la apex;

2) focarul aortic: spaţiul intercostal II dreapta la marginea sternului;

3) focarul pulmonar: spaţiul intercostal II stânga la marginea sternului;

4) focarul tricuspidian: la baza apendicelui xifoid sau spaţiul intercostal IV parasternal pe dreapta;

5) focarul lui Erb (Botkin-Erb): spaţiul intercostal III pe stânga parasternal (pentru leziunile aortice). In
acest punct se aude bine valva aortala.

+ carotidele

ZGOMOTELE CARDIACE NORMALE În mod normal la auscultaţia inimii percepem două zgomote:
zgomotul I (Z1 ) şi zgomotul II (Z2 ). Între zgomotul I şi zgomotul II pauza este scurtă (sistola), iar între Z2
şi Z1 pauza este mai lungă (diastola). La normal se aude un ritm în doi timpi, exceptând copiii şi o parte
din tineri, la care se poate auzi uneori zgomotul III normal (şi, deci, ritmul este în trei timpi).

Zgomotul I. Marchează inceputul sistolei ventriculare, de aceea a fost denumit sistolic. Deci, se aude
după pauza lungă (diastolică). Este de o tonalitate mai joasă şi de o durată ceva mai lungă (0,10-0,16
sec) faţă de Z2 ; se aude mai bine în focarul mitral.

Zgomotul I are mai multe componente:

- musculară - oscilaţiile miocardului din timpul sistolei ventriculare;

- vasculară - vibraţia porţiunilor proximale ale aortei şi trunchiului pulmonar din distensia dată de
sângele ejectat în sistolă;

- atrială - ultimele oscilaţii ale pereţilor atriali în urma sistolei atriale, care imediat precede sistola
ventriculară, şi se contopesc cu zgomotul sistolic;
- sanguină - vibraţia coloanei de sânge;

- componenta valvulară este cea mai importantă. Vibraţiile sunt generate în cuspele atrioventriculare
datorită întinderii lor în timp ce îşi ocupă poziţia fiziologică la începutul sistolei ventriculare.

Punctele de apreciere a Zg I (în aceste puncte I Zg este mai puternic decât Zg II):

1. Apexul cordului (în acest punct de auscultație I Zg este format de închiderea valvulei mitrale,
vibrația ventricolului stâng, atriului stâng și aortei)
2. Procesul xifoid a sternului ( I Zg este format de închiderea valvulei tricuspide, vibrației
ventricolului drept, atriului drept și arterei pulmonare)

Zgomotul II (diastolic). Marchează începutul diastolei ventriculare. Este de o tonalitate mai înaltă,
mai scurt (0,09 - 0,10 sec) şi se aude mai intens la baza cordului. Se produce la închiderea
semilunelor aortice şi pulmonare, deci, are două componente: aortică (A2 ) şi pulmonară (P2 ).
Fiecare componentă apare graţie a două mecanisme:
- valvular - vibraţia cuspelor semilunare;
- vascular - vibraţia peretelui aortic sau corespunzător al trunchiului pulmonar în urma loviturii
hidraulice a stâlpului sanguin în diastolă.

Focarul aortic: spaţiul intercostal II dreapta la marginea sternului;

Focarul pulmonar: spaţiul intercostal II stânga la marginea sternului;

Zgomotul III. Apare la începutul diastolei (protodiastolic) şi este cauzat de vibraţia pereţilor
ventriculari în faza umplerii rapide. Normal se poate auzi la copii şi la unii tineri ca un zgomot scurt,
de o tonalitate joasă, inconstant şi care apare în protodiastolă.
Zgomotul IV. Apare la sfârşitul diastolei (presistolic) şi este cauzat tot de vibraţia pereţilor
ventriculari în timpul umplerii diastolice, dar numai că în faza umplerii diastolice cauzată de sistola
atrială. De aceea se mai numeşte "zgomot atrial". Poate fi auzit la tinerii sănătoşi, însă mult mai rar
decât Z3 .

Scăderea intensităţii ("asurzirea") Zgomotuuil doi

- insuficienţa valvelor aortice (micşorarea suprafeţei valvulelor);
- insuficienţa valvelor pulmonare;
- hipotensiune arterială;

Atenuarea zgomolului II deasupra aortei se observă în insuficiența valvulei aortice, fiindcă în aşa caz
are loc ori distrugerea valvelor valvulelor, ori scăderea posibilității lor de a oscila ca urmare a
condensării cicatrizante. In afară de aceasta, șocul sîngelui, îndreptindu-se la inceputul diastolei din
aortă înspre valvulele aortice, îi mai slab decît în normă, fiindcă o parte din singe întoarce în
ventricul prin orificiul aortei închis incomplet. Zgomotul II deasupra aortei poate lipsi, dacă valvula
aortică este lezată considerabil. Atenuarea zgomotului II deasupra aortei se observă de asemenea la
micşorarea esențială a presiunii arteriale; atenuarea acestui zgomot deasupra trunchiului pulmonar
are loc în insuficiența valvulei sale (ce se întilneşte foarte rar) şi la scăderea presiunii în mica
circulaţie.
3. Palparea superficiala a abdomenului. Raportarea rezultatelor
obtinute. Numiti mecanismul si cauzele abdomenului “de lemn”.
Palparea abdomenului

• Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului deoarece decelează
modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi modificări ale durerii provocate.

• Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uşor flectate şi
examinatorul plasat în dreapta pacientului

• Palparea se poate face monomanual sau bimanual.

• Palparea abdominală este superficială și profundă

Palparea superficială - Pot fi determinate: lipoame, formaţiuni tumorale, procese inflamatorii

superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacţie superficială).

- Hiperestezia cutanată este un semn important în decelarea iritaţiei peritoneale în fazele incipiente ale
peritonitei acute prin inflamaţia unui organ abdominal (apendicită acută, colecistită, ulcer perforat).
Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele foarte fin la suprafaţa tegumentelor.

- Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare, prezenţa de puncte herniare sau
tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se poate constata şi contractura musculară concomitentă,
semn denumit apărare musculară ce apare în peritonite. In cazul în care contractura musculară este
generalizată, peretele abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea de abdomen de lemn.

Palparea abdomenului poate descoperi un semn fizic foarte important, patognomonic pentru
peritonita acută – contractura musculară. Aceasta se percepe la palpare, care se realizează cu mâna a
plat, începând cu zonele cele mai îndepărtate ale contracturii initiale, ca o stare de tensiune – rigiditate
musculară, permanentă, involuntară si rezistentă, asa-zisul abdomen de lemn. Ea este determinată de
iritatia continuă a musculaturii abdominale de către procesul inflamator peritoneal, care face ca
peretele să nu participe la miscările respiratorii. Punctul de plecare al contracturii abdominale indică
sediul si cauza leziunii care a determinat peritonita acută generalizată secundară: fosa iliacă dreaptă –
apendicită acută perforată, epigastru – ulcer gastric sau duodenal perforat, hipocondrul drept –
colecistită acută gangrenoasă perforată; apoi contractura se generalizează urmând drumul parcurs de
lichidele patologice care se răspândesc în marea cavitate peritoneală. După 24 de ore, contractura poate
să dispară prin oboseala musculară, lăsând locul unui meteorism care traduce o stare avansată a
peritonitei. Contractura poate lipsi la vârstnicii tarati, cu perete flasc aton. Contractura musculară
adevărată semnează prezenta peritonitei si impune tratament chirurgical în urgentă
 Bilet Nr. 3
1.Percuţia comparativă a plămînilor.Raportarea rezultatelor
obţinute.Numiţi mecanismul şi cauzele sunetului percutor mat.
Intii de toate se compară sunetul percutor deasupra apexurilor anterioare ale plaminului. Pt
aceasta degetul plesimetru se aseaza paralel si mai sus de clavicula.Apoi se efectueaza lovituri cu
degetul pe clavicule care inlocuiesc plesimetru.La percutia plaminului mai jos de clavicula
degetul plesimetru se aseaya in spatii intercostale paralel coastelor si pe portiuni strict simetrice
ale hemitoracelui drept si sting.Pe liniile medioclaviculare si pe cele aflate medial fata de ele
sunetul percutor se compara pina la nivelul coastei a IV mai jos de care in stinga se afla
cordul,modificind sunetul percutor.
Pentru efectuarea percutiei comparative in regiunile subaxilare bolnavul ridica miinele in sus si
le plaseaza la ceafa.Din spate percutia comparativa incepe cu regiunile suprascapulare.Degetul
plesimetru se aseaza orizontal.Iar la percutia regiunilor interscapulare el se aseza vertical.In
acest moment bolnavul incruciseaya miinele pe piept, deplasind omoplatii lateral de la coloana
vertebrala.Mai jos de unghiul scapular degetul plesimetru din nou se aseaza pe spaţiile
intercostale,paralel coastelor.
Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:
*Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos. Este înalt, sonor, lung.

*Sunet Mat Se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase, muşchi, inimă. Este un
sunet surd, scurt.
De asupra plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) condensarea masivă a plămînilor
(pneumonie franc lobara) sau (2) hidrotorax.

*Sunet Submat e un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În normă se determină de
asupra inimii, acoperite de plămâni. În patologie: (1) condensări pulmonare mai mici sau mai
profunde – pneumonii, tbc, cancer; (2) colecţii lichidiene mici si medii; (3) atelectazii.
Sunet timpanic-pneumotorax
Hipersonoritate sinonime- „sunet de cutie” , “sunet hipersonor”
Este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în plămâni și scade
elasticitatea alveolară);
Sunet timpanic În normă : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin.
De asupra plămînilor se va depista în:
1.) prezenţa unei cavităţi dure în plămîni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax Sunet mat + timpanic este perceput în colecţii mixte pleurale : aer + lichid.
Astfel, sunetul percutor de asupra plămînilor permite:
1. de a depista modificările patologice în plămâni şi pleură,
2. aprecierea limitelor (topografiei) plămânilor şi a mobilităţii marginii inferioare a plămânilor.

Sunetul percutor apare mai slab si mai scurt in urmatoarele conditii:

-deasupra apexului drept,deoarece el se afla ceva mai jos decit cel sting din cauza brohniei drepte
mai scurte si a dezvoltarii mai pronuntate a musculaturii centurii scapulare drepte;
-in spaţiile intercostale II si III din stinga,ca consecinta a vecinatatii cordului;
-deasupra lobilor pulmonari superiori la comparatie cu lobii inferiori din cauza ca grosimea
plaminului in aceste regiuni este diferita;
-in regiunile subaxilare dreapta si stinga ca urmare a vecinatatii ficatului.
Deosebirea sunetului percutor in ultimul caz este in functie si de vecinatatea stomacului care la
percutie emite o sonoritate timpanica puternica (spatiul Traube).De aceea sunetul percutor in
regiunea subaxilara stinga din contul rezonantei vezicii cu aer a stomacului devine mai
puternica,numita sonoritatea timpanica.
SUNET CLAR PULMONAR IN NORMAL.
SUNET TIMPANIC DOAR IN PNEUMOTORAX(aer in cavitate)
SUNET DE CUTIE HIPERSONOR IN ENFIZEM(distrugerea septurilor interalveolaresi
supraumplerea cu aer pathologic)
SUNET MAT HITROTORAX ,PNEUMONIE FRANC LOBARA
SUNET SUBMAT cind avem acumulari de substante patologice cind avem focar de
consolidare patologica . Pneumonie Edem Tuberculoza Abces ,cancer.
BRONHOPNEUMONIE
Micşorarea cantitatii aerului in plamini se intilneste in:
-pneumoscleroza,tuberculoza pulmonara fibroasa de focar;
-prezenta aderenzelor pleurale sau a obliteratiei cavitatii pleurale care impiedica dilatarea
plaminilor la inspiratie;
-pneumonia in focar;
-edem pulmonar pronuntat,ca consecinta a insuficientei contractoare a ventriculului sting
cardiac;
-comprimarea tesutului pulmonar cu un lichid pleural_;
-obturatia totala a unei bronhii de calibru mare si rezorbtia treptata a aerului din plamin mai jos
de locul obturatiei.
In aceste stari patologice sunetul percutor pulmonar se transforma intr-un sunet scurt,slab si
inalt,numit submatitate a sunetului.
Lipsa totala a aerului intr-un lob pulmonar sau intr-in segment al lui se intilneste in:
-pneumonia franca lobara;
-dezvoltarea in plamin a unei cavitati mari care contine lichid inflamator sau a tesutului eterogen
(tumoare);
-acumularea lichidului in cavitatea pleurala.
La percutia regiunilor fara aer ale plaminului sau ale celor deasupra lichidului din cavitatea
pleurala,se atesta un sunet slab,scurt si inalt numit mat femural, o matitate absoluta indica
sunetul femural (de ficat),se poate observa numai in prezenta in cavitatea pleurala a unei
cantitati mari de lichid.
La un om sanatos ascultam-murmur vezicular.El poate fi diminuat(,disparut sau exagerat.Se
asculta in toate punctele de auscultatie.
Mecanismul si cauzele sunetului percutor mat a plamanilor
Perponderenta zonelor neaerate fata de cele aerate: condensari de dimensiuni mari, pneumonie in
faza de hepatizatie, fibrotorax, atelectazie lobara, revarsat pleural, pleurezie, hidrotorax,
pneumonie franclobara.

2..Palparea regiunii cordului,Raportarea rezultatelor

obtinute.Numiti mecanismul si cauzele aparitie pulsatiilor
patologice in regiunea cordului.
Palpatia permite a caracteriza socul apexian ,a evidentia socul cardiac,a aprecia pulsatia
evidenta sau a depista simptomul de freamat catar.
Pt determinarea socului apexian ,palma se pune pe pieptul pacientului(la femei gl.mamara st. se
ridica in sus si in drepta),cu baza mainii spre stern,iar cu degetele spre regiunea axilara,intre
coastele 3-4.Dupa aceea cu pulpa falagelor terminale a celor 3 degete flexate,perpendicular pe
suprafata cutiei toracice,se precizeaza locul socului,miscindu-le pe spatiile intercostale dinafara
inauntru pina la locul unde degetele incep a sesiza miscarile apexului cardiac.Daca socul ocupa o
suprafata insemnata,se gasesc limitele lui.
In CONDITII FIZIOLOGICE SOCUL APEXIAN SE LOCALIZEAZA IN SPATIUL
intercostal 5 cu 1-1,5 cm in sens interior de la linia medioclaviculara stinga.Deplasarile stabile
ale socului pot depinde de schimbarile cordului ori ale organelor vecine.La marirea ventr
sting ,socul se va deplasa in stinga pina la linia axilara si in jos spre spatiile intercostale 6-7.La
dilaterea ventr drept la fel se deplaseaza socul apexian spre stinga.In anomalii congenitale
(dextocardia)socul apexial se va afla in spatiul 5 intercostal drept la 1-1,5 cm in sens interior de
linia medioclaviculara dreapta.
Asupra pozitiei socului apexian influenteaza diafragma.Marirea presiunii in cav
abdom(graviditate,ascita,tumori)deplaseaza socul apexian in sus si in stinga.
Vastilitatea socului apexian marcheaza suprafata pe care se resimt pulsatiile lui,norma el are
diametru de 1-2 cm.Mai mult de 2 cm se socoate difuz,mai mic se numeste limitat.
Inaltimea socului apexian:exprima amplitudinea oscilatiilor cutiei toracice in reg socului
apexian:inalt si jos.
Puterea socului apexian-se masoara prin acea presiune pe care o exercita virful inimii asupra
degetelor palpatoare.
Pulsatii in regiunea precordiala:In norma nu se determina,doar la cei cu constitutie
astenica.Deobicei apare in dilatarea aortei,pulsatia se percepe in dreapta sternului.In anevrisme
pulsatia se determina in fosa jugulara(pulsatia retrosternala sau retropectorala).Uneori se poate
determina subtierea si ruperea coastelor sau sternului din cauza presiunii aortei dilatate
Pulsatia epigastrica-in hipertrofia ventricolului drept,si a aortei abdominale si a
ficatului.Pulsatia determinata de hipertrofia ventr.drept se percepe sub apofiza xifoida devine
slaba la inspir profund.Pulsatia determinata de aorta abdominala se localizeaza mai jos,devine
mai pronuntata la inspiratia profunda.
Pulsatia aortei abdominale neschimbate se atesta la bolnavii istoviti cu peretele abdominal
relaxat.
Prin palpatie se poate stabili pulsatia hepatica.
Avem pulsatie hepatica adevarata si pulsatie hepatica de transmisie .
Pulsatia adevarata in forma de puls venos pozitiv si se intilneste la bolnavii cu insuficienta
valvulei atrioventriculare drepte.In cazul acesta in timpul sistolei are loc scurgerea singelui
invers din atriul drept in venele cava inferioara si porta si de aceea ls fiecare contractare cardiac
are loc tumefierea ficatului .
Pulsatia hepatica de trasmisie e conditionata de transmiterea contractiilor inimii la fiecare
contractie are loc deplasarea ficatului intro parte.
FREAMATUL CATAR:insemnatate in viiciile cardiace.La palparea inimii avem senzatia ca
netezim o pisica ce toarce.Freamatul catar determinat la apexul inimii in timpul diastolei e
caracteristic pentru stenoza mitrala,iar cel deasupra aortei in timpul sistolei pentru stenoza
aortica.
Mecanismul si cauzele aparitiilor pulsatiilor patologice in regiunea cordului
Pulmonarei: hipertensiune pulmonare, flux pulmonar crescut, dilatare a pulmonarei
Aorta dilatata sau anevrismala in sp II intercostal drept
Palparea ventriculului drept in epigastru in caz de hipertrofie cu dilatare
Freamatele sistolice, diastolice

3.Palparea ficatului .Raportarea rezultatelor obtinute .Numiti

mecanismul si cauzele ficatului dureros la palpare .
Palparea ficatului se apreciaza in partea dreapta a abdomenului pe linia medioclaviculara de jos in sus.
Ficatul se afla la marginea rebordului costal drept ,suprafata neteda, consistenta moale,indolora.
In caz de patologie precum in hepatite in ciroza ,el se afla mai jos de rebordul costal drept ,suprafata este
valuroasa,consitenta dura,dureros la palpare .

Palparea ficatului se face dupa metoda Obraztov-Strajesko.Palpatia ficatului se efectueaza cind

bolnavul sta in picioare sau se afla in pozitie de decubit dorsal in unele cazuri palpatia se poate
efectua si in decubit lateral sting al bolnavului deoarece in asa pozitie ficatul iese de sub arcul
costal drept si astfel se palpeaza mai usor marginea antero inferioara . Palpatia se face atragind
atentia la marginea antero-inferioara dupa caracteristicile conturul ,forma , senzatia
dolora,consistenta si se apreciaza starea fizica a ficatului ,pozitia si forma lui. Medicul se aseaza
din partea dreapta a pacientului linga patul lui aplica palma si patru degete ale miinii stingi pe
regiunea lombara din dreapta iar cu degetul mare al aceleiasi miini apasa din partea laterala si
anterioara pe arcul costal.Palma miinii drepte se aplica intim pe abdomenul bolnavului nemijlocit
mai jos de arcul costal pe linia medioclaviculara .Cu degetele putin se flexate se efectueaza o
apasare usoara pe peretele abdominal .Bolnavului I sa propune o inspiratie maximal adinca .
Ficatul se deplaseaza in jos se atinge de degetele si aluneca de sub ele si astfel se palpeaza .
Marginea ficatului normal pe palpeaza la sfirsitul inspiratiei adinci la 1-2 cm mai jos de arcul
costal si este moale dupa consistenta ,ascutita ,usor entorsabila,nesensibila. Marginea inferioara a
ficatului normal se palpeaza de obicei pe linia medioclaviculara dextra.
Prezenta durerii e caracteristica pentru procesele inflamatorii din ficat si raspindirea lor asupra
capsule hepatice.Durerile sunt la fel caracteristice si pentru procesele de staza in ficat cu
extinderea capsule lui . Ficatul omului sanatos daca este accesibil palparii are o consistenta
moale.In caz de hepatite ,hepatoze ,staza cardiac ,ficatul este mai dens .Ficatul are o densitate
mai mare in cazul ciroselor hepatice in cazul tumorilor-metastaze canceroase si de asemenea
ficatul este deosebit de dens in amiloidoza .Uneori poate fi palpate o tumoare sau echinococ de
dimensiuni nu prea mari .Rezultatele obtinute prin palpatie precizeaza datele despre dimensiunile
ficatului obtinute prin percutie
Mecanismul si cauzele ficatului dureros la palpare
Inflamatie cu raspindire spre capsula, staza cu extinderea capsule
Palparea ficatului
Marginea normal a ficatului la normal bimanual cu o mina marginea este moale .indolora
suprafata neteda si mediorotungita .
Ascutit in ciroza hepatica rotungit ,,hepatita cronica si acuta si insf cardiac dreapta .
Dureros in hepaticta acuta ,tumori si in staza si in steatoza . Ficatul scade in cazul atropia
ficatului cirozei.
 Bilet Nr.4
1. Auscultatia plaminilor . Raportarea rezultatelor
obtinute . Numiti mecanismul si cauzele aparitiei
respirației aspre
Auscultatia plaminilor se efectueaza dupa un plan anumit : stetoscopul sau fonendoscopul se
plaseaza pe puncte strict simetrice ale hemotoracelui sting si drept .

Auscultatia se efectueaza incepind cu partea anterioara de sus in regiunea supraclaviculara si

infraclaviculara si treptat stetoscopul se deplaseaza in jos . Apoi se asculta plaminii din partea
posterioara si regiunile subaxilare in aceeasi succesivitate .

Anterior : supraclavicular , subclavicular , regiunea axilara .

Posterior : suprascapular, interscapular, subscapular.

Auscultatia bolnavului se efectueaza in pozitia sezinda cu miinele pe genunchi .

La auscultatia plaminului mai intii se compara zgomotele respiratorii in diferite faza ale respiratiei ,
se apreciaza caracterul , durata , puterea , iar apoi aceste zgomote sint comparate cu zgomotele
respiratorii pe regiunea simetrica a hemitoracelui opus ( auscultatie comparative ).

Zgomotele respiratorii principale :

Murmurul vezicular (alveolar), care se asculta deasupra tesutului pulmonary si suflul bronsic, care se
asculta deasupra glotei, traheei si regiunii situarii bronhiilor de calibru mare.

dupa cum a zis profa: avem 3 zgomote normale:

1.murmur vezicular,
2. respiratie laringo-traheala (sau mai este numit suflu tubar fiziologic),
3. respiratie mixtă (bronho-veziculara este la apexuri)

La instalarea unor procese patologice in caile respiratorii tesutul alveolar sau foitele pleurale in fazele
inspiratiei si expiratiei se pot ausculta zgomote respiratorii secundare sau supraadaugate.

Zgomotele secundare : raluri (reprezinta continut patologic in bronhii….se aud si in inspir si expir -pot fi
umede si uscate) , crepitatii (la sfarsitul inspirului se aud- mai des in pneumonie sau edem) si frotatii
pleurale.

Zgomotele respiratorii principale se recomanda a fi auscultate la respiratia bolnvului prin nas , cu gura
inchisa ,iar cele supraadaugate la respiratia adinca , cu gura deschisa .

Murmurul vezicular este produs de trecerea aerului prin căile respiratorii mici în regiunile distale
ale arborelui bronșic (el ia naștere datorită vibrațiilor elementelor elastice ale pereților alveolari în
momentul umplerii alveolelor cu aer în timpul inspirației). În normă, murmurul vezicular se auscultă
pe tot parcursul fazei de inspirație și doar pe prima treime a fazei de expirație.
Exagerarea murmurului vezicular – “respiraţie aspră”

Mecanism: micşorarea neuniformă a lumenului bronhiilor mici prin edem, spasm (bronşiolită)
Caracteristici: este accentuat, mai aspru, cu expiraţie prelungită și aproape o egalare cu expirul
(inspir/expir 1:1).

Cauze: RA – indică o micşorare neuniformă și pronunțată a lumenului bronhiilor de calibru mic și a

bronhiolelor, din cauza edemului inflamator al mucoasei lor ( în bronşite, bronhopneumonii, la fumători)

2. Percuția matității relative a cordului. Raportarea

rezultatelor obținute. Numiți mecanismul și cauzele
deplasării matității relative spre dreapta
Matitatea relativă a inimii este proiecția suprafeței ei anterioare pe cutia toracică și
corespunde limitelor reale a inimii, acoperită de plămâni. Percuția se poate efectua în poziția
verticală sau orizontală a pacientului.
La determinarea limitelor matității relative cardiace se percută spațiile intercostale, pentru a
evita răspândirea laterală a undelor prin coaste. Lovitura percutorie trebuie să fie de putere
medie. Degetul-plesimetru se aplică intim pe cutia toracică, ceea ce favorizează răspândirea mai
profundă a loviturilor.
Tradiţional determinarea limitelor matității relative se efectuează mai întâi pe dreapta, apoi
pe stânga şi în cele din urmă superior. Determinarea limitei drepte începe cu aprecierea limitei
inferioare a plămânului drept pe linia medioclaviculară (normal la nivelul coastei VI). Apoi
degetul plesimetru se plasează cu două spaţii intercostale mai sus, dar deja în poziţie paralelă
cu limita dreaptă a cordului (figura 2.2). Se percutează mişcând treptat degetul spre inimă până
la apariţia sunetului submat. În acest loc se marchează pe piele (din partea laterală a degetului
plesimetru) marginea dreaptă a cordului. La normal ea este situată cu 1 cm lateral de marginea
dreaptă a sternului. Limita matității relative stângi se localizează la 1-2 cm spre interior de la
linia medio-claviculară stângă și coincide cu șocul apexian. Limita matității relative superioare a
inimii se determină la 1 cm spre stânga de linia sternală.

Cauze și mecanism : deplasarea spre dreapta a matității relative poate fi dată de dilatarea
atriului drept şi a VD precum și pleurezii, tumori, chisturi, pneumotorax

3. Palparea ficatului. Raportarea rezultatelor obținute.

Numiți mecanismul și cauzele ficatului dureros la palpare.
Palparea ficatului se face dupa metoda Obraztov-Strajesko.Palpatia ficatului se efectueaza cind
bolnavul sta in picioare sau se afla in pozitie de decubit dorsal in unele cazuri palpatia se poate
efectua si in decubit lateral sting al bolnavului deoarece in asa pozitie ficatul iese de sub arcul
costal drept si astfel se palpeaza mai usor marginea antero inferioara .
 Palpatia se face atragind atentia la marginea antero-inferioara dupa caracteristicile
conturul ,forma , senzatia dolora,consistenta si se apreciaza starea fizica a ficatului ,pozitia si
forma lui. Medicul se aseaza din partea dreapta a pacientului linga patul lui aplica palma si patru
degete ale miinii stingi pe regiunea lombara din dreapta iar cu degetul mare al aceleiasi miini
apasa din partea laterala si anterioara pe arcul costal. Palma miinii drepte se aplica intim pe
abdomenul bolnavului nemijlocit mai jos de arcul costal pe linia medioclaviculara . Cu degetele
putin se flexate se efectueaza o apasare usoara pe peretele abdominal . Bolnavului I sa propune o
inspiratie maximal adinca . Ficatul se deplaseaza in jos se atinge de degetele si aluneca de sub ele
si astfel se palpeaza . Marginea ficatului normal pe palpeaza la sfirsitul inspiratiei adinci la 1-2
cm mai jos de arcul costal si este moale dupa consistenta , ,usor entorsabila,indolora, suprafata
neteda si mediu rotungita . Marginea inferioara a ficatului normal se palpeaza de obicei pe linia
medioclaviculara dextra.
Prezenta durerii e caracteristica pentru procesele inflamatorii din ficat si raspindirea lor asupra
capsule hepatice. Durerile sunt la fel caracteristice si pentru procesele de staza in ficat cu
extinderea capsule lui . Ficatul omului sanatos daca este accesibil palparii are o consistenta
moale. In caz de hepatite ,hepatoze ,staza cardiac ,ficatul este mai dens . Ficatul are o densitate
mai mare in cazul cirozelor hepatice in cazul tumorilor-metastaze canceroase si de asemenea
ficatul este deosebit de dens in amiloidoza .Uneori poate fi palpate o tumoare sau echinococ de
dimensiuni nu prea mari . Rezultatele obtinute prin palpatie precizeaza datele despre
dimensiunile ficatului obtinute prin percutie
Mecanismul si cauzele ficatului dureros la palpare
Inflamatie cu raspindire spre capsula, staza cu extinderea capsulei, hepatită acută, tumori,
steatoza hepatica

Biletul nr. 5
1.Palparea ganglionilor limfatici.Raportarea rezultatelor
obținute.Numiți mecanismul și cauzele palpării unor ganglioni
limfatici dureroși.
Ganglionii limfatici in stare normala nu se evedentiaza si nu se palpeaza.În functie de caracterul lor
patologic dimensiunile lor variaza de la marimea unui bob de mazare pina la cea a unui măr.

 Se va fixa atenția asupra dimensiunii ganglioniilor limfatici, sensibilității,mobilității,consistenței

și aderența lor cu pielea
 Mai frecvent se măresc ganglionii submaxilari,cervicali,subclaviculari,submaxilari și inghinali

Sunt ganglioni – occipitali,retroauriculari,preauriculari,submandiculari, mentonieri,cervicali

anteriori,cervicali posterior,supraclaviculari,infrclaviculari,axilari,cubitali,+inghinali si poplitei(profa a
zis ca nui palpam)

Palparea ganglionilor limfatici:

 Palparea ganglionilor limfatici se face cu degetele ușor îndoite (de obicei, al doilea - al
cincilea degetele de la ambele mâini), cu atenție, cu grijă, cu lumina, mișcări de alunecare
 (cum ar fi „rulare“ prin ganglionii limfatici). În același timp, se observă o anumită secvență
în studiul ganglionilor limfatici.
 Pentru palparea ganglionilor submandibulari si submentonieri, se insinueaza varful
ultimelor patru degete sub mandibula, in timp ce bolnavul tine capul usor flectat de partea
respectiva. Palparea ganglionilor laterocervicali se face de-a lungul marginii posterioare a
muschiului sternocleido-mastoidian, capul fiind usor flectat de partea respectiva. Palparea
ganglionilor axilari se face cu bolnavul in decubit dorsal (sau in ortostatism), avand
membrele superioare pe langa corp.

Cauzele palpării dureroase sunt diferite infecții și inflamații regionale, unele tulburări
imunitare ca HIV sau Artrita reumatoidă, infecțiile pielii ca tuberculoza, sifilis, toxoplasmoza,
anumite tipuri de cancer: leucemie, Boala Hodgkin, Limfom non-Hodgkin.

Principalul mecansim constă în inflamarea nodulului cu comprimarea terminațiunilor nervoase

locale.

2.Percuția matității relative a cordului .Raportarea

rezultatelor obținute.Numiți mecansimul si cauzele lărgirii în
toate părțile a matității relative a cordului.
La determinarea limitelor matitatii relative cardiace se percuta spatiile
intercostale, pentru a evita raspindirea laterala a undelor prin coaste .Lovitura
percutorie trebuie sa fie de putere medie.Degetul-plesimetru se aplică intim pe
cutia toracica,ceea ce favorizeaza răspindirea mai profundă a loviturilor.La
determinarea limitelor matitatii relative se stabilesc cele mai îndepartate puncte
ale conturului cardiac mai intii din dreapta apo din stinga si in sfirsit deasupra .
· Limitele matității relative:
-limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea sternului;
-limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 3 cm lateral de linia
medioclaviculară; -limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul
coastei 3.
mecanismul si cauzele largirii in toate partile a matitatii relative a cordului-
Marirea tuturor cavitatilor duce la marirea tuturor diametrelor cordului -
Pericardita exudativa
3.Ascultatia abdomenului.Raportarea rezultatelor
obținute.Numiți mecanismul și cauzele dispariției
garguimentului.
Ascultatia abdomenului:
Normal:se aud zgomote hidroaerice(borborigme,gurguimente)cu o frecventa de
5-30 minute datorate peristalticii intestinale
Anomalii la ascultatie:
1. Absenta zgomotelor intestinale-ileus paralitic
2. Gurguimente lungi,asociate cu colici si oprirea tranzitului gazos si de materii
fecale :ileus mecanic
3. Frecaturi peritoniale: *hipocondrul drept-perihepatita,*hipocodriul sting-
perisplenita
4. Sufluri abdominale: în epigastru-aorta abdominala
Paraombelical-artere renale
Desupra arcadei inghinale-arterele iliace
Murmur venos peri-ombelical-in ciroza hepatica
mecanismul si cauzele disparitiei garguimentului- atenuarea cu disparitia
peristalticii in caz de ileus dinamic, peritonita generalizata, ocluzie si ascita
voluminoasa
 Bilet nr. 6
1. Palparea edemelor periferice. Raportarea rezultatelor
obținute. Numiți mecanismul și cauzele edemelor de
origine cardiacă.
Edemele periferice afectează membrele, trunchiul, regiunea capului și gâtului, regiunea
genitală. Ele sunt deobicei de origine plurifactorială (de origine cardiacă, renală, hepatică, etc).
Palparea unui edem periferic poate fi dureroasă sau nedureroasă, cu o consistenţă ce variază
de la moale la dur, în funcţie de durata instalării dar rămâne depresibil la apăsare, sau moale,
pufoasă, lasă godeu cu uşurinţă, rece la palpare (cianoza rece se datorează vasoconstricţiei
periferice, origine cardiacă) sau de temperatură normală (renal, hepatic)
Cauza unui edem de origine cardiacă poate fi: insuficienţa cardiacă dreaptă; insuficienţa
cardiacă globală; pericardita cronică constrictivă. Aceste patologii duc la rândul său printr-un
lanț patogenetic la diferite modificări vasculare generale cum ar fi: creşterea presiunii
hidrostatice (stază venoasă). Sediul edemului dat este simetric, decliv, adică are expresie
maximă în părţile cele mai joase, precum faţa dorsală a piciorului şi retromaleolar, regiunea
gambieră inferioară – retromaleolar, pretibial sau în regiunea sacrată ori la coapse la bolnavii în
clinostatism prelungit, în virtutea acţiunii hidrostatice; în evoluţie se generalizează, cuprinzând
gambele, coapsele, peretele abdominal şi toracic, faţa şi pleoapele, ajungându-se în cele din
urmă la anasarcă (hidrotorax, ascită etc.).

2. Percuția matității relative a cordului. Raportarea

rezultatelor obținute. Numiți mecanismul și cauzele
deplasării în sus a limitei superioare a matității relative a
cordului.
Matitatea relativă a inimii este proiecția suprafeței ei anterioare pe cutia toracică și corespunde
limitelor reale a inimii, acoperită de plămâni. Percuția se poate efectua în poziția verticală sau
orizontală a pacientului. La determinarea limitelor matității relative cardiace se percută spațiile
intercostale, pentru a evita răspândirea laterală a undelor prin coaste. Lovitura percutorie
trebuie să fie de putere medie. Degetul-plesimetru se aplică intim pe cutia toracică, ceea ce
favorizează răspândirea mai profundă a loviturilor. La determinarea limitelor matității relative
se stabilesc cele mai îndepărtate puncte ale conturului cardiac mai întâi din dreapta, apoi din
stânga și în sfârșit deasupra. Limita din dreapta se amplasează în normă la 1 cm spre exterior de
marginea dreaptă a sternului. Limita matității relative stângi se localizează la 1-2 cm spre
interior de la linia medio-claviculară stângă și coincide cu șocul apexian. Limita matității relative
superioare a inimii se determină la 1 cm spre stânga de linia sternală.
Cauza deplasării în sus a limitei superioare a matității relative este mărirea atriului stâng ce
poate apărea în aritmii, hipertensiune arterială, disfuncția valvei mitrale, disfuncția ventricolului
stâng sau fibrilația atrială și nemijlocito cauză ar fi mărirea conului trunchiului pulmonar.
Schimbarea în volum a structurilor adiacente limitei superioare a matității relative, la rândul său
schimbă și poziția normală a limitei date.

3. Auscultația plămânilor. Raportarea rezultatelor obținute.

Numiți mecanismul și cauzele apariției suflului amforic.
Auscultația plămânilor se efectuează cu stetoscopul sau fonendoscopul. Auscultația se
efectuează începând cu partea anterioară de sus în regiunile supra- și infraclaviculare și treptat
stetoscopul se deplasează în jos. Apoi în acceași succevitate se auscultă plămânii din partea
posterioară și regiunile subaxilare. La auscultația plămânului mai întâi se compară zgomotele
respiratorii în diferite faze ale respirației, se apreciază caracterul, durata, puterea, iar apoi
aceste zgomote sunt comparate cu zgomotele respiratorii pe regiunea simetrică a
hemitoracelui opus, se atrage atenție la principalele zgomote respiratorii – murmurul vezicular
(alveolar) și suflul bronșic (laringotraheal).
Suflul amforic apare în prezența unei cavități mari cu diametrul nu mai mic de 5-6 cm și cu
pereții netezi, care comunică cu o bronhie, din cauza rezonanței puternice pe fundalul laringo-
traheal de bază apar obertoane discante secundare, care modifică timbrul de bază al suflului
bronșic. Acest suflu poate fi comparat cu un suflat puternic deasupra gâtului unui vas deșert de
sticlă sau lut. Apare așa tip de suflu în pneumotorax sau cavități pulmonare voluminoase.

Biletul Nr 7
1.Palparea regiunii cordului,Raportarea rezultatelor
obtinute.Numiti mecanismul si cauzele aparitie freamatului
catar sistolic si diastolic.
Palpatia permite a caracteriza socul apexian ,a evidentia socul cardiac,a aprecia
pulsatia evidenta sau a depista simptomul de framat catar.
Pt determinarea socului apexian ,palma se pune pe pieptul pacientului(la femei
gl.mamara st. se ridica in sus si in drepta),cu baza mainii spre stern,iar cu degetele
spre regiunea axilara,intre coastele 3-4.Dupa aceea cu pupla falagelor terminale a
celor 3 degete flexate,perpendicular pe suprafata cutiei toracice,se precizeaza
locul socului,miscindu-le pe spatiile intercostale dinafara inauntru pina la locul
unde degetele incep a sesiza miscarile apexului cardiac.Daca socul ocupa o
suprafata insemnata,se gasesc limitele lui.In CONDITII FIZIOLOGICE SOCUL
APEXIAN SE LOCALIZEAZA IN SPATIUL intercostal 5 cu 1-1,5 cm in sens interior de
la linia medioclaviculara stinga.Deplasarile stabile ale socului pot depinde de
schimbarile cordului ori ale organelor vecine.La marirea ventr sting ,socul se va
deplasa in stinga pina la linia axilara si in jos spre spatiile intercostale 6-7.La
dilaterea ventr drept la fel se deplaseaza socul apexian spre stinga.In anomalii
congenitale (dextocardia)socul apexial se va afla in spatiul 5 intercostal drept la 1-
1,5 cm in sens interior de linia medioclaviculara dreapta.
Asupra pozitiei socului apexian influenteaza diafragma.Marirea presiunii in cav
abdom(graviditate,ascita,tumori)deplaseaza socul apexian in sus si in stinga.
Vastilitatea socului apexian marcheaza suprafata pe care se resimt pulsatiile
lui,norma el are diametru de 1-2 cm.Mai mult de 2 cm se socoate difuz,mai mic se
numeste limitat.
Inaltimea socului apexian:exprima amplitudinea oscilatiilor cutiei toracice in reg
socului apexian:inalt si jos.
Puterea socului apexian-se masoara prin acea presiune pe care o exercita virful
inimii asupra degetelor palpatoare.
Pulsatii in reg precordiala:IN norma nu se determina,doar la cei cu constitutie
astenica.Deobicei apare in dilatarea aortei,pulsatia se percepe in dreapta
sternului.In anevrisme pulsatia se determina in fosa jugulara(pulsatia
retrosternala sau retropectorala)
Pulsatia epigastrica-in hipertrofia ventricolului drept,si a aortei abdominale si a
ficatului.Pulsatia determinata de hipertrofia ventr.drept se percepe sub apofiza
xifoida devine slaba la inspir profund.Pulsatia determinata de aorta abdominala
se localizeaza mai jos,devine mai pronuntata la inspiratia profunda.
FREAMATUL CATAR:insemnatate in viiciile cardiace.La palparea inimii avem
senzatia ca netezim o pisica ce toarce.Freamatul catar determinat la apexul inimii
in timpul diastolei e caracteristic pentru stenoza mitrala,iar cel deasupra aortei in
timpul sistolei pentru stenoza aortica.

2.Auscultatia plaminilor.Raportarea rezultatelor

obtinute.Numiti mecanismul si cauzele aparitiei ralurilor
crepitante.
Auscultatia plaminilor se efectueaza într-o succesibilitate cu stetoscopul sau
fonendoscopul pe puncte strict simetrice ale hemitoracelui drept și sting. Se
începe cu partea anterioara de sus în regiunile supra- și infraclaviculare și treptat
stetoscopul se deplasează în jos. Aceeași succesivitate se asculta plaminii din
partea posterioară și regiunile subaxilare. Auscultatia se poate efectua în orice
poziție a bolnavului de preferat în poziție sezinda cu mâinile pe genunchi. Dacă
ascultam în poziție verticala, reținem ca la respiratie adică din Cauza
hipoventilatie pot surveni vertijuri uneori leșin.
La Auscultatia plaminului mai intii se compara zgomotele respiratorii în diferite
faze ale respirației, se apreciaza caracterul, durata, puterea, iar apoi sunt
comparate cu zgomotele respiratorii pe regiunea simetrica a hemitoracelui opus.
Avem zgomote respiratorii principale-murmur vezicular(alveolar), care se asculta
deasupra țesutului pulmonar și suflul bronsic(laringoteaheal), care se
ascultadeasupra glotej, traheii și regiunii situații bronhiilor de calibru mare.
La instalarea unor procese patologice în căile respiratorii tesutul alveolar sau
fițele pleurale în fazele inspirației și expirație se pot asculta zgomote respiratorii
secundare sau supraadaugate-raluri, crepitatii și frotatii pleurale. Zgomotele
respiratorii principale se recomanda a fi ascultate la respirația bolnavului prin nas,
cu gura închisă, iar cele supraadaugate la respirația adică, cu gura deschisa.
Murmurul vezicular-se aseamănă cu vibrațiile acustice care au loc la pronunțarea
literei,, ff, „ în timpul inspirației aerul sau sunetul apărut cind dintr-o farfurie se
bea ceai fierbinte la aspirația lui cu buzele. În condiții fiziologice se percepe mai
bine mai jos de coasta 2 lateral de linia parasternala a părții anterioare a toracelui
di în regiunile axilare și mai jos de unghiurile omoplatilor. În regiunea apexurilor și
reg inferioare a plaminilor se asculta mai slab. Deasupra apexului drept zgomotul
respirator uneori devine bronho-vezicular sau mixt din cauza situații mai
superficiale și orizontale a bronhii apexiene din dreapta.
Modificările murmurului vezicular:fiziologice si patologice.
Diminuare fiziologică a murmurului vezicula-îngroșarea peretelui toracic pe contul
de v. Musculaturii sau depunerea de grăsime în tesutul adipos subcutan.
Amplificarea mur. Vez. – La astenii, la copii(resp. Puerila), în efort fizic.
Patologic murmurul vezicular se modifica simultan într-un plamin sau ambii.
Diminuarea patologică a murmurului vezicula-în emfizem pulmonar, fazele inițiale
ale pneumoniei, tumori, acumularea de lichid sau aer în cav pleurala.
Exagerarea patologică a murm vezicula-bronșite, bronhospasm.
Varietăți ale murmurului vezicular:respiratie intermitenta sau sacadat apare în
cazul unui proces inflamator în bronhii de calibru mic și mai frecvent se intilneste
în regiunea apexurilor în prezenta unui infiltrat tuberculos.
suflu bronsic(tubar) – amintesc sunetul hh, fiziologic se asculta la nivelul
laringelui, traheii și proiecției pe cutia toracica a bifurcatiei traheii.
In conditii patogice suflu bronsic se asculta în faza 2 a pneumonie franc lombare
cind este afectat un lob al plaminului, deasemenea în bronhopneumonie,
pneumonie confluenta.
suflu amforic-apare în prezenta unor cavități de 5-6 cm din cauza rezonante
puternice pe fundalul laringoteaheal.
suflu metalic-sunet puternic, timbru inalt, se asculta în pneumotorax deschis.
Respiratie cornaj—exagerarea suflului laringoteaheal, se intilneste în îngustarea
traheii sau a unei bronhii de calibru mare cu o tumoare.
Respiratie bronho-vezicular sau mixta-în bronhopneumonie, tuberculoza
infiltrativa, pneumoscleroza.
La zgomotele supraadaugate se atribuie:raliurile, crepitatii și frotatiile pleurale.
Ralurile uscate-în astm bronsic, tuberculozAcumulare în brohii a sputei,
dezvoltare de țesut fibros în pereții bronhiilor.
Raluri umede-în urma acumulării de lichide în bronhii și a aerului, formind niște
bule, formează zgomote pocnet. Se asculta în inspirație și expirație.
Crepitatia-se formează în alveole, se aseamana cu pocnitori ușoare. În alveole
apare o cantitate neînsemnat de lichid. La inspirație se dezlipesc pereții al rolei iar
la expir se lipesc. Zgomotul dezlipirii mai multor alveole simulat se numește
crepitatii.
Se asculta în principal în pneumonie, faza 1-3,crupoasa.se asculta în porțiunile
lateral-inferioare ale plaminului la prime inspirații adinci. Deasemenea în
atelectazia prin presiune.
Semne diferențial-diagnostice a raliurilor buloase umede care se asculta în inspir
și expir, ele pot sa se amplifice sau sa dispară după tuse. Crepitatii se asculta
numai la înălțimea inspirației și nu se modifica după tuse.
Frotatii pleurale – datorita depunerilor între fițele pleurale. Se asculta în inspir și
la expir, cel mai frecvent se asculta în portiunilelateral inferioare ale toracelui
unde mobilitatea miscarilor plaminilor la respiratie este maxima. Rar în reg
alexurilor(proces tubdrculos)
Clapiraj toracic-apare la acumularea simultana în cav pleurala a exudatului și
aerului(hidropneumotoeax).
Brohofonia-transmiterea vocii de la glota prin coloana de aer a bronhiilor spre
suprafața peretelui toracic.
3.Palparea superficiala a abdomenului.Raportarea rezultatelor
obtinute.Numiti mecanismul si cauzele palparii unor zone
dureroase.
Deobicei se incepe din regiunea iliaca stinga(in lipsa acuzelor bolnavului in acest
sector) apoi,palpind regiuni simetrice a abdomenului din stinga si drepta,treptat
se ridica in sus,spre epigastru.Daca bolnavul acuza dureri anume in regiunea iliaca
stinca,consecutivitatea palpatiei se schimba,fiind inceputa din regiunea cea mai
putin dureroasa a peretelui abdominal anterior.In timpul palpatiei se acorda
atentie asupra starii tegumentelor si a tesutului subcutanat,se fixeaza prezenta
incordarii peretelui abdominal,zonelor dureroase superficiale sau profunde,se
determina localizarea lor.Sint relevate bombarile de hernie,diastaza muschilor
drepti abdominali si alte modificari ,care pot fi evidentiate prin palpatia
superficiala.Rezistenta sau incordarea peretelui abdominal deobicei se observa
deasupra organului afectat de un proces inflamator,mai ales daca in proces este
antrenat peritoneul.In inflamatia acuta a peritoneului,o presiune locala provoaca
durere violenta,insa devine mai puternica la incetarea presiunii(semnul Șcetkin-
Bliumberg).IN caz de marire considerabilă a organelor parenchimatoase,incordare
a stomacului sau intestinului,la aparitia unor tumori masive chiar si palpatia
superficiala permite obtinerea datelor pentru diagnostic.Insa o informatie
detaliata asupra starii cavitatii abdominale si a organelor ei poate prezenta doar
palpatia profunda,sistemica.
Consecutivitatea palpării superficiale (contrar acelor ciasornicului):
*Regiunea inghinală stângă
*Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă)
*Hipocondrul stâng
*Epigastriul
*Hipocondrul drept
*Flancul drept
*Regiunea inghinală dreaptă
*Regiunea suprapubiană
*Regiunea ombilicală
Prin palpare se apreciază tonusul muscular parietal, divergenţa muşchilor drepţi
abdominali cu o eventuală apariție a hemniilor.
Tonusul este scăzut la caşectici, bâtrâni, multipare.
Tonusul este ridicat la hiperexcitabili (aşa-numita rezistenţă voluntară, care poate
fi înlăturată prin manevre de relaxare), dar şi în caz de iritaţie peritoneală.
Apărarea musculară determinată de o contractură reflexă maximă la iritaţia
peritoneală este dată de afecțiunile inflamatorii ale organelor subiacente zonei
unde se efectuează palparea
În peritonita acută contractura musculară poate fi generalizată - “abdomen de
lemn”; în inflamaţia peritoneului parietal încordarca musculară asociindu-se cu
durerea abdominală.
Prin palpare superficială se va încerca iocalizarea cât mai exactă a durerii
abdominale, în caz de nereuşită - se apreciază sensibilitatea la decompresie
(semnul Blumberg). Constă în apariţia/amplificarea durerii la retragerea bruscă a
mâinii după executarea unei comprimări blânde, progresiv profunde, pacientul
fiind rugat să compare senzațiile dureroase. Dacă la decompresia bruscă durerea
apare în altă zonă decât cea suspectată - această zonă poate fi locul real al iritării
peritoneale.

Palparea superficială - Pot fi determinate: lipoame, formaţiuni tumorale, procese

inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic
cu reacţie superficială). - Hiperestezia cutanată este un semn important în
decelarea iritaţiei peritoneale în fazele incipiente ale peritonitei acute prin
inflamaţia unui organ abdominal (apendicită acută, colecistită, ulcer perforat).
Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele foarte fin la suprafaţa
tegumentelor. - Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare,
prezenţa de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se
poate constata şi contractura musculară concomitentă, semn denumit apărare
musculară ce apare în peritonite. In cazul în care contractura musculară este
generalizată, peretele abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea de
abdomen de lemn.
Semnificatia si cauzele palparii punctelor dureroase pe abdomen
Sunt puncte care fiind prezente, sugereaza prezenta unei afectiuni:
- punctul xifoidian - treimea superioara liniei xifoombilicale - suferintele cardiei
- Punctul epigastric - treimea medie liniei xifoombilicale - afectiuni gastrice
- Punctul solar - treimea inferioara a liniei xifoombilicale - afectiuni a organelor cu
conexiuni la
plexul solar ( gastrice, duodenale si pancreatice)
- Punctul cistic - marginea externa a muschiului drept abdominal cu coasta X din
dreapta -
afectiunile vezicii biliare, duodenale, hepatice
- Semnul blumberg - durere vie la retragerea mainii in procese inflamatorii
peritoneale
Hiperestezia cutanata generalizata sau localizata
Poate fi in:
- leziuni ale receptorilor, nervilor periferici, inflamatii viscerale(apendicita
acuta, colecistita acuta)

Biletul 8

1.Aprecierea prorpietăților pulsului periferic pe artera radială.

Determinarea TA. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți
mecansimiul și cauzele apariției deficitului de puls.
Se apreciază cu 2-3 degete, nu cu policele deoarece medicul îsi va simți propriul puls la
un pacient după o hemoragie

Simetricitatea - Asimetria pe arterele radiale se determină în cazul anevrismului disecant

de aortă, modificări stenozante de arterii (ateroscleroză), aortoarteriită nespecifică (Boala
Takayasu), formațiuni în mediastin. Această asimetrie la copii se determină în coarctație
de aortă.
Frecvența - 60-90 bătăi/min
În tahicardie depășește 100 bătăi/min
În bradicardie este mai mic de 60 bătăi/min
Ritmicitatea - La un individ sănătos pulsul este ritmic cu pauze egale
Duritatea sau tensiunea undei de puls - În cadrul insuficienței aortice, hipertensiunii
arteriale, pulsul este dur, în colaps, insuficiență cardiacă gravă, pulsuls este moale
Umplerea - depinde de volum/bătaie. La individul sănătos pulsul este plin, în hemoragii
avem pulsus vacuus.
Amplitutdinea - Pulsul mare este prezent în insuficiență aortică, sindromul hiperkinetic,
hipertensiune arterială sistolică.
Puls mic avem în șoc, infarct miocardic, miocardite, tahicardii.
Puls superficial este preznt în șoc, insuficiență cardiacă acută, hemoragii masive.

Tensiunea arteriala (TA) reprezinta presiunea exercitata de coloana de sange asupra

peretelui vascular, in special asupra tunicii interne-endoteliul) in timpul contractiei si
relaxarii ritmice a inimii. Se pompează în manșetă până la absența pulsului.
Exista doua componente ale presiunii sanguine :
 • presiunea sistolica - este presiunea exercitata asupra peretilor arteriali cand
inima se contracta (in sistola) - cu valori normale intre 100 si 130 mm coloana de
mercur (Hg);
• presiunea diastolica - este presiunea exercitata asupra peretilor arteriali
cand inima se relaxeaza intre doua contractii (in diastola) - cu valori normale sub
85 mmHg.

Masurarea corecta a tensiunii arteriale prin metoda clasica - aparate cu mercur - sau
aparate electronice trebuie sa respecte cateva reguli :
• masurarea tensiunii arteriale (TA) sa se faca dupa 5 minute de repaus,
sezand
• bratul sa fie la nivelul inimii
• sa nu se fumeze cu minim 15 minute inaintea masuratorii
• sa nu se consume cafea in ora precedenta examinarii
• sa nu se administreze stimulente adrenergice (ex. Epinefirna din
descongestionantele nazale)
• la pacientii peste 65 de ani, diabetici sau sub tratament antihipertensiv
tensinea arteriala (TA) se va masura si in picioare (ortostatism), imediat si la
cateva minute dupa schimbarea pozitiei

Deficitul de puls se găsește în fibrilație atrială. Mecanismul producerii deficitului de puls

constă în faptul că unele bătăi cardiace nu sunt suficient de puternice pentru a deschide
valva aortică (care se deschide după realizarea unei anumite presiuni în ventriculul
stâng), deși se produce închiderea valvei mitrale. Presiunea telediastolică în ventriculul
stâng este de 4-12 mmHg, iar pentru deschiderea valvei aortice este necesar ca presiunea
să crească peste 60-80 mmHg
Deficiența pulsului se poate datora extrasitolilor supraventriculare sau ventriculare,
fibrilației atriale

2. Auscultația plămânilor. Raportarea rezultatelor obținute.

Numiți mecanismul și cauzele apariției ralurilor umede.
Se face bilateral, comparativ și simetric, de la vârf spre baze. Se ascultă 2-3 cicluri
respiratorii. Auscultația se efectuează de sus în jos anterior:
1. Zona apexurilor pulmonare
2. Sp. I i/c pe linia medioclaviculară
3. Sp. II I/c pe linia medioclaviculară
4. Sp. III I/c marginea m. Pectoralis major
5. Sp. V I/c sub m. Pectoralis major

Părțile laterale:
-În fosa axilară pe l. axilară medie
-spaţiu i/c mai jos de fosa axilară pe l. axilară medie
 -spaţiu i/c mai jos de fosa axilară

Posterior:
-Suprascapular
-Interscapular de 2-4 ori
Subscapular de 1-2 ori

Zgomotele respiratorii principale (de bază)

1. Murmurul vezicular
2. Suflul tubar fiziolgic
 
Ralurile umede, buloase (subcrepitante) se aud atât în inspir cât și expir - se
formează în prezența secrețiilor fluide în bronhii sau în cavități pulmonare.
Mecanism: La trecerea aerului prin zonele de secreții fluide - în ele se formează bule
gazoase, care la ieșirea din fluid se sparg și produc zgomote, sunt asemănătoare cu apa
care începe să fiarbă. Se pot reproduce suflând cu un pai într-un vas cu apă.
Sunt caracterisitce pentru: bronșite, stază în circulația mică, secreții în cavități pulmonare.

3.Auscultația cordului. Raportarea rezultatelor obținute.

Numiți mecanismul și cauzele apariției suflurilor organice.
Focarele de auscultație tradițională:
1. Focarul mitralei - la apex
2. Focarul tricuspidei - la baza apendicelui xifoid
3. Focarul aortei - sp. 2 intercostal drept
4. Focarul pulmonarei - sp. 2 intercostal stâng
5. Focarul Erb - sp. 3-4 intercostal stâng

Focare de auscultație noi:

1. Marginea dreaptă stern
2. Marginea stângă stern
3. Axila
4. Arterele carotide între marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian și cartilajul
cricoid
5. Interscapulovertebral

Zgomote cardiace normale:

Zg.1 – inchiderea valvei mitrale-tricuspidie
 –M1-T1 - insesizabil
•Zg.2 – inchiderea valvei aortice / pulmonare
 –A2-P2 0,02-0,04 sec.
 –
> 0,04 sec. = dedublare zg.2
 –Fiziologica- inspir profund
 –Patologica – DSA, StAoV severa

Zg.3
 –unplerea ventriculara rapida
 –protodiastolic
•Zg.4
 –sistola atriala
 –Presistolic
 –Dispare in sistola atriala

Suflurile organice lezionale apar in:

- leziuni valvulare dobandite, care au ca urmare stenoza sau insuficienta orificiului -
Cardiopatii congenitale
- Comunicari anormale intre cavitati drepte si stangi
- Stenoza aortei toracice

Suflurile organice functionale apar in:

- in cadrul unor cardiopatii din cauza distensiei inelului de insertie al unei valvule av
secundare

dilatarii unui ventricul -> inchidere incompleta a valvelor -> sufluri de regurgitare: -
Insuficienta mitrala, tricuspida

Biletul 9

1. Palparea ganglionilor limfatici. Raportarea rezultatelor

obtinute .Numiti mecanizmul si cauzele palparii unor
ganglioni limfatici adurerosi .
Ganglionii limfatici in stare normal nu se palpeaza . In functie de caracterul procesului pathologic
dimensiunile variaza de la un bob de mazare pina la unui mar . La palpare se atrage atentia asupra
dimensiunilor ganglionilor limfatici , sensibilitatii , mobilitatii si aderentei lor cu pielea . Mai frecvent se
maresc ganglionii submaxilari , cervicali , subclaviculari , subaxilari si inghinali . In procesele inflamatorii
din cavitatea bucala se observa marirea ganglionilor limfatici submaxilari . Marirea cronica a
ganglionilor limfatici cervicali indica prezenta in ei a unui proces tuberculos , asociindu-se mai tirziu cu
focare de supuratie : in acest caz se formeaza fistule , iar ulterior se formeaza cicatrice .
Marirea ganglionilor limfatici submaxilari se observa uneori in cancerul mamar.
Metastazele in ganglionii limfatici sint consistente , au suprafata iregulata si nu sunt durerosi la
palpare .Durerea la palparea ganglionilor limfatici si hyperemia pielii deasupra lor se instaleaza in
procese inflamatorii locale .

Marirea generalizata a ganglionilor limfatici se intilneste in limfoleucoza, limfogranulomatoza ,

limfosarcomatoza . In limfoleucoza si limfogranulomatoza ganglionii adera unul la altul si nu
supureaza . In cazuri incerte de diagnostic se recurge le punctia ganglionului limfatic sau la biopsia lui .

2. Auscultatia plaminilor . Raportarea rezultatelor obtinute .

Numiti mecanismul si cauzele aparitiei suflului tubar
pathologic.
Auscultatia plaminilor se efectueaza dupa un plan anumit : stetoscopul sau fonendoscopul se plaseaza
pe puncte strict simetrice ale hemotoracelui sting si drept . Auscultatia se efectueaza incepind cu
partea anterioara de sus in regiunea supraclaviculara si infraclaviculara si treptat stetoscopul se
deplaseaza in jos . Apoi se asculta plaminii din partea posterioara si regiunile subaxilare in aceeasi
succesivitate .

Anterior : supraclavicular , subclavicular , regiunea axilara .

Posterior : suprascapular, interscapular, subscapular.

Auscultatia bolnavului se efectueaza in pozitia sezinda cu miinele pe genunchi .

La auscultatia plaminului mai intii se compara zgomotele respiratorii in diferite faza ale respiratiei , se
apreciaza caracterul , durata , puterea , iar apoi aceste zgomote sint comparate cu zgomotele
respiratorii pe regiunea simetrica a hemitoracelui opus ( auscultatie comparative ).

Zgomotele respiratorii principale :

Murmurul vezicular (alveolar), care se asculta deasupra tesutului pulmonary si suflul bronsic, care se
asculta deasupra glotei, traheei si regiunii situarii bronhiilor de calibru mare.

La instalarea unor procese patologice in caile respiratorii tesutul alveolar sau foitele pleurale in fazele i

nspiratiei si expiratiei se pot ausculta zgomote respiratorii secundare sau supraadaugate.

Zgomotele secundare : raluri, crepitatii si frotatii pleurale.

Zgomotele respiratorii principale se recomanda a fi auscultate la respiratia bolnvului prin nas , cu gura
inchisa ,iar cele supraadaugate la respiratia adinca , cu gura deschisa .

Suflu bronsic (tubar). Zgomotul respiratoriu numit suflu bronsic se formeaza in glota si trahee la
trecerea aerului prin strimtoare fisurii glotice, formindu-se miscari haotice prin trahee.

Proprietatile suflului tubular:

1. are un timbru aspru( asemanator pronuntarii sunetului ,,h”

2.se aude mai ales la expir (chind orificiul glotic e mai ingust ).

Normal, suflul tubar se ausculta la nivelul laringelui si traheei pina la bifurcatia ei:

- anterior in jumatatea superioara a sternului ( pina la coasta 4 )

- posterior in spatial interscapular la nivelul vertebrelor Th 2-4.
Suflu tubar pathologic- reprezinta transmiterea suflului tubar fiziologic prin teritorii condensate
superficiale ale plaminilor, pina la nivelul peretelui thoracic, inlocuind murmurul vizicular.

Mecanism – condensarile pulmonare transmit mai bine undele sonore (cand bronhiile mari ramin
permeabile).

Acest suflu tubar apare in caz de : pneumonie franca lobara , abces pulmonar, tuberculoza pulmonara ,

3.Auscultatia cordului. Raportarea rezultatelor obtinute.

Numiti mecanismul si cauzele aparitiei suflurilor functionale.
La oamenii sanatosi la auscultatia inimii se aud bine 2 zgomote. 1 apare in timpul sistolei-sistolic , si al 2
care apare in diastola- diastolic.

În timpul activității cardiace se produc fenomene acustice - zgomotele cardiace, zgomotul 1 cel
sistolic și zgomotul 2 diastolic. Zgomotul 1 este format din mai multe componente: componenta
valvulară, musculară, vasculară și atrială. Zgomotul 2 este format din contul oascilațiilor, care
apar la începutul diastolei la închiderea valvulelor semilunare ale aortei și trunchiul pulmonar
(componenta valvulară și vasculară). Locurile de proiecție a zgomotelor cardiace sunt: în primul
rând se ascultă valvula mitrală la apexul inimii (unde se aude cel mai bine zgomotul 1), apoi
valvula aortei în spațiul intercostal II din dreapta sternului, apoi valvula trunchiului pulmonar în
spațiul intercostal II din stânga sternului, valvula atrioventriculară dreaptă la baza apofizei
lanceolate a sternului și din nou valvula aortică în punctul Erb-Botkin. Zgomotul 2 fiind auzit mai
bine la nivelul valvulelor semilunare.
Suflul functional – se formeaza din cauza:

- cresterea vitezei circulatiei sanguine.

- micsorarea viscozitatii singelui.

Suflul functional este sistolic, se micsoreaza in pozitia orizontala a bolnavului si este intilnita in caz de :

- anemie, tireotoxicoza , la astenici.

Biletul Nr 10
1.Palparea cutiei toracice. Raportarea rezultatelor obtinute.
Numiti mecanizmul si cauzele scaderii unilateralea
elasticitatii cutiei toracice.
Palparea toracelui se face simetric cu toată palma sau cu marginea cubitală a mâinii. Se palpează
punctele Valleix (Punctele Valleix situate pe traiectul nervului intercostal sunt: parasternal,
axilar medial, paravertebral) intercostale, eventualele zone de fractură costală, care sunt foarte
dureroase, prezintă cracmente și crepitații subcutanate în cazurile de emfizem mediastinal sau
subcutanat. Emfizemul de acest tip apare după traumatisme ale cutiei toracice însoțite de efracții
ale traheei, esofagului sau ale bronhiilor principale. Emfizemul subcutanat este perceput ca
senzația dată de mici sfere de aer care se mișcă prin țesut. Dacă aerul ajunge în mediastin se
asociază cu semnul Hamman (reprezintă un zgomot sec, sacadat, sincron bătăilor cardiace și este
întâlnit în emfizemul mediastinal).

Alte informații obținute la palaparea toracelui sunt:

a. Aprecierea simetriei toracice și a mișcărilor, se face pentru vârfurile pulmonare
prin plasarea mâinilor cu podul palmelor în fosele supraspinoase și cu degetele situate
în fosele supraclaviculare.
b. Aprecierea volumului bazelor pulmonare și a amplitudinii mișcărilor respiratorii
sau amplexaţia se realizează prin plasarea bimanuală a mâinilor la nivelul toracelui
anterior și posterior în inspir profund.
c. Ampliaţia este manevra prin care se apreciază cel mai bine amplitudinea și simetria
mișcărilor respiratorii. Pentru vârfurile pulmonare, ampliațiile se apreciază prin
poziționarea mâinilor examinatorului în paralel, la fel ca în cazul palpării simple a
vârfurilor. La baze, această manevră constă în poziționarea simetrică a mâinilor
examinatorului la baza toracelui cu degetele situate în spațiile intercostale.
d. Transmiterea vibrațiilor vocale sau freamătul pectoral
O modalitate de apreciere simplă a structurii conținutului cutiei toracice este reprezentată de
palparea vibrațiilor vocale. Transmiterea vibrațiilor produse în timpul fonației de la nivelul
laringelui până la suprafața peretelui toracic se face diferit. Acestea sunt diminuate sau abolite
dacă există condensare în parenchimul pulmonar sau dacă există lichid în cavitatea pleurală, spre
deosebire de parenchimul pulmonar normal aerat. Perceperea vibrațiilor se face fie cu palmele,
fie cu marginea cubitală a mâinii dominante a examinatorului, în timp ce pacientul rostește
cuvinte cu rezonanță puternică, cum ar fi „treizeci și trei”.
Determinăm vibraţiile vocale în 5 regiuni simetrice:
• anterior (sub clavicule),
• lateral (palmele - strict vertical),
• posterior- suprascapular, supraclavicular
• posterior- interscapular (vertical)
• posterior- subscapular (orizontal)

Cele mai principale cauzele scaderii unilateralea elasticitatii cutiei toracice sunt Pleurezie
exudative, Tumori pleurale.

Percutia matitatii relative a cordului. Raportarea

rezultatelor obtinute. Numiti mecanismul si cauzele
deplasarii matitatii relative a cordului spre stanga.

Percuţia. Limitele matității relative:

-limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea
sternului;
-limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 3 cm lateral de linia
medioclaviculară;
 -limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei

Granitele inimii se modifica la schimbarea pozitiei corpului. Deaceea percutia terbuie de efectuat
in pozitie culcata repetat pentru controlul schimbarilor dimensiunilor inimii. Cind starea
pacientului ne permite putem percuta in pozitie sezinda si sculata.

O deplasare a marginii stângi a matității relative a inimii spre stânga are loc cu o creștere
persistentă a tensiunii arteriale în circulația sistemică, de exemplu, cu hipertensiune și
hipertensiune simptomatică, cu defecte cardiace aortice (insuficiență valvulară aortică, stenoză a
gurii aortice). În cazul defectelor aortice, în afară de deplasarea marginii stângi a matității
relative a inimii spre stânga, aceasta este deplasată până în spațiul intercostal VI sau VII (în
special cu insuficiența valvei aortice). Deplasarea marginii stângi de relativ mată la stânga și în
sus se observă cu insuficiența valvei bicuspidiene.

3.Palparea ficatului. Raportarea rezultatelor obtinute .

Numiti mecanismul si cauzele marginii hepatice rotunjite\
ascutute la palparea.
Topografia normală a ficatului:
marginea superioară a lobului drept este situată cu 1 cm sub mamelonul drept sau la 2
cm medial de linia medioclaviculară la nivelul coastei a V-a;
marginea superioară a lobului stâng este situată la 2 cm sub mamelonul stâng sau pe
linia medio-claviculară la nivelul marginii superioare a coastei a VI-a (numai
diafragmul separă ficatul de apex);
marginea inferioară are o direcţie oblică în sus, de la nivelul coastei a IX-a în dreapta
la nivelul cartilajului coastei a VIII-a stângi. Pe linia mamelonară dreaptă marginea
inferioară este la 2 cm sub rebordul costal, iar linia mediană o trece la mijlocul
distanţei dintre apendicele xifoid şi ombilic; lobul stâng se extinde circa 5cm la
stânga de stern.
La inspir profund, ficatul coboară cu 2 – 3 cm; este palpabilă marginea inferioară cu
ajutorul acestei manevre.

Palparea ficatului se efectuează în conformitate cu metoda dupa Obraztsov-Strajesco

și își propune să detecteze marginea inferioară a ficatului, definirea localizării, forma,
forma, textura și durerea în timpul palpării.

Poziția pacientului. Subiectul trebuie să fie așezat orizontal pe spate, cu capul ușor
înălțat și picioarele extinse sau ușor îndoite la articulațiile genunchiului. Brațele sunt
situate în partea superioară a toracelui pentru a limita mobilitatea pieptului în timpul
inhalării.

Poziția medicului. Examinatorul stă în partea dreaptă a pacientului, față în față.

Primul punct este instalarea mâinilor. Mâna dreaptă este așezată plat în regiunea
 hipocondrului drept, de-a lungul liniei mediane claviculare dreaptă, cu degetele ușor
îndoite la 3-5 cm sub marginea inferioară a ficatului găsită pe percuție. Mâna stângă
acoperă partea de jos a jumătății drepte a pieptului, astfel încât degetul mare este în
față, iar celelalte degete din spate. Cu aceasta ne străduim să limităm mobilitatea
pieptului în timpul inhalării și să mărim mișcarea diafragmei în jos.
Al doilea și al treilea punct este formarea unui buzunar artificial în conformitate cu
V.P. Un exemplu. Pentru a face acest lucru, la expirație, trebuie să trageți pielea în jos
cu o mișcare a suprafeței și să imersați vârfurile degetelor în adâncimea cavității
abdominale în direcțiile spre hipocondrul drept.
Al patrulea punct - palparea marginii inferioare a ficatului. După scufundarea
degetelor în cavitatea abdominală și crearea unui buzunar artificial, li se cere să
inhaleze lent și adânc. La o înălțime de respirație adâncă, ficatul, ieșit din buzunar,
trece prin vârfurile degetelor, creând astfel un moment de o anumită senzație tactilă.
Dacă palparea marginii ficatului eșuează, vârful degetelor mâinii drepte trebuie
deplasat cu 1-2 cm în sus.

În mod normal, ficatul este palpabil la majoritatea oamenilor (88%).

Marginea palpabilă a unui ficat normal este moale, ascuțită sau ușor rotunjită, chiar în
formă și fără durere la palpare.În condiții patologice, modificările în ficat pot afecta
atât mărimea și natura suprafeței, cât și proprietățile fizice ale marginii inferioare.
Suprafața netedă, netedă, sofistică a ficatului cu o margine ascuțită, dureroasă la
palpare are loc în hepatită, distrofie acută sau subacută a ficatului. Ficatul stagnant
este caracterizat de o marjă rotunjită și dureroasă. Consistența densă și ascuțită,
fermă, puțin sensibilă la palpare, cu o suprafață neuniformă este caracteristică cirozei.

Densitatea deosebită (lemn) și tuberozitatea mare sunt observate la cancer,

echinococoză și sifilis gumic.
Ficatul marit (hepatomegalie), care este observată cel mai frecvent în insuficiența cardiacă
congestivă, acută și cronică hepatita, ciroza hepatica. De obicei, ficat congestive margine mai
rotunjite și dureroase la palpare, margine corp cirotici - inegala mai dens. Presiunea crescută
asupra ficatului provoacă umflarea congestive a venei jugulare dreapta - un semn simplu , dar
foarte important să se identifice congestie într - un cerc mare (simptom de reflux).
 Bilet Nr.11
1.Percuţia comparativă a plămînilor.Raportarea rezultatelor
obţinute.Numiţi mecanismul şi cauzele sunetului percutor
mat.
Intii de toate se compară sunetul percutor deasupra apexurilor anterioare ale
plaminului. Pt aceasta degetul plesimetru se aseaza paralel si mai sus de
clavicula.Apoi se efectueaza lovituri cu degetul pe clavicule care inlocuiesc
plesimetru.La percutia plaminului mai jos de clavicula degetul plesimetru se
aseaya in spatii intercostale paralel coastelor si pe portiuni strict simetrice ale
hemitoracelui drept si sting.Pe liniile medioclaviculare si pe cele aflate medial fata
de ele sunetul percutor se compara pina la nivelul coastei a IV mai jos de care in
stinga se afla cordul,modificind sunetul percutor.
Pentru efectuareea percutiei comparative in regiunile subaxilare bolnavul ridica
miinele in sus si le plaseaza la ceafa.Din spate percutia comparativa incepe cu
regiunile suprascapulare.Degetul plesimetru se aseaza orizontal.Iar la percutia
regiunilor interscapulare el se aseza vertical.In acest moment bolnavul
incruciseaya miinele pe piept, deplasind omoplatii lateral de la coloana
vertebrala.Mai jos de unghiul scapular degetul plesimetru din nou se aseaza pe
spaţiile intercostale,paralel coastelor.
Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:
*Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos. Este
înalt, sonor, lung.

*Sunet Mat Se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase,

muşchi, inimă. Este un sunet surd, scurt.
De asupra plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) condensarea
masivă a plămînilor (pneumonie franc lobara) sau (2) hidrotorax.

*Sunet Submat e un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În

normă se determină de asupra inimii, acoperite de plămâni. În patologie:
(1) condensări pulmonare mai mici sau mai profunde – pneumonii, tbc,
cancer; (2) colecţii lichidiene mici si medii; (3) atelectazii.
Sunet timpanic-pneumotorax
Hipersonoritate sinonime- „sunet de cutie” , “sunet hipersonor”
Este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în
plămâni și scade elasticitatea alveolară); Sunet timpanic În normă : de
asupra organelor cavitare - stomac, intestin. De asupra plămînilor se va
depista în:
1.) prezenţa unei cavităţi dure în plămîni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax Sunet mat + timpanic este perceput în colecţii mixte
pleurale : aer + lichid.
Astfel, sunetul percutor de asupra plămînilor permite:
1. de a depista modificările patologice în plămâni şi pleură,
2. aprecierea limitelor (topografiei) plămânilor şi a mobilităţii marginii
inferioare a plămânilor.

Sunetul percutor apare mai slab si mai scurt in urmatoarele conditii:

-deasupra apexului drept,deoarece el se afla ceva mai jos decit cel sting din cauza
brohniei drepte mai scurte si a dezvoltarii mai pronuntate a musculaturii centurii
scapulare drepte;
-in spaţiile intercostale II si III din stinga,ca consecinta a vecinatatii cordului;
-deasupra lobilor pulmonari superiori la comparatie cu lobii inferiori din cauza ca
grosimea plaminului in aceste regiuni este diferita;
-in regiunile subaxilare dreapta si stinga ca urmare a vecinatatii ficatului.
Deosebirea sunetului percutor in ultimul caz este in functie si de vecinatatea
stomacului care la percutie emite o sonoritate timpanica puternica (spatiul
Traube).De aceea sunetul percutor in regiunea subaxilara stinga din
contulrezonantei vezicii cu aer a stomacului devine mai puternica,numita
sonoritatea timpanica.
Micşorarea cantitatii aerului in plamini se intilneste in:
-pneumoscleroza,tuberculoza pulmonara fibroasa de focar;
-prezenta aderenzelor pleurale sau a obliteratiei cavitatii pleurale care impiedica
dilatarea plaminilor la inspiratie;
-pneumonia in focar;
-edem pulmonar pronuntat,ca consecinta a insuficientei contractoare a
ventriculului sting cardiac;
-comprimarea tesutului pulmonar cu un lichid pleural_;
-obturatia totala a unei bronhii de calibru mare si rezorbtia treptata a aerului din
plamin mai jos de locul obturatiei.
In aceste stari patologice sunetul percutor pulmonar se transforma intr-un sunet
scurt,slab si inalt,numit submatitate a sunetului.
Lipsa totala a aerului intr-un lob pulmonar sau intr-in segment al lui se intilneste
in:
-pneumonia franca lobara;
-dezvoltarea in plamin a unei cavitati mari care contine lichid inflamator sau a
tesutului eterogen (tumoare);
-acumularea lichidului in cavitatea pleurala.
La percutia regiunilor fara aer ale plaminului sau ale celor deasupra lichidului din
cavitatea pleurala,se atesta un sunet slab,scurt si inalt numit mat femural, o
matitate absoluta indica sunetul femural (de ficat),se poate observa numai in
prezenta in cavitatea pleurala a unei cantitati mari de lichid.
La un om sanatos ascultam-murmur vezicular.El poate fi diminuat(,disparut sau
exagerat.Se asculta in toate punctele de auscultatie.

2.Auscultaţia cordului.Raportarea rezultatelor

obţinute.Numiţi mecanismul şi cauzele accentuării Zg I în
regiunea de auscultaţie a valvelor mitrală şi tricuspidă.
În timpul activității cardiace se produc fenomene acustice - zgomotele cardiace,
zgomotul 1 cel sistolic și zgomotul 2 diastolic. Zgomotul 1 este format din mai
multe componente: componenta valvulară, musculară, vasculară și atrială.
Zgomotul 2 este format din contul oascilațiilor, care apar la începutul diastolei la
închiderea valvulelor semilunare ale aortei și trunchiul pulmonar (componenta
valvulară și vasculară).
FOCARELE de AUSCULTATIE
1 – mitral- la apex;socul apexian- SE LOCALIZEAZA IN SPATIUL intercostal 5 cu
1-1,5 cm in sens interior de la linia medioclaviculara stinga
2 – aortic- spaţiul intercostal II dreapta la marginea sternului;

3 – pulmonary- spaţiul intercostal II stânga la marginea sternului

4 – tricuspidian- la baza apendicelui xifoid sau spaţiul intercostal IV
parasternal pe dreapta;

5 - Erb (Botkin-Erb)- ): sp.ic. III pe stânga parasternal (pentru leziunile

aortice).Pt suflu diastolic din insuficienta aortala.
Si auxiliar ascultam carotidele.
 Locurile de proiecție a zgomotelor cardiace sunt: în primul rând se ascultă
valvula mitrală la apexul inimii (unde se aude cel mai bine zgomotul 1), apoi
valvula aortei în spațiul intercostal II din dreapta sternului, apoi valvula
trunchiului pulmonar în spațiul intercostal II din stânga sternului, valvula
atrioventriculară dreaptă la baza apofizei lanceolate a sternului și din nou valvula
aortică în punctul Erb-Botkin. Zgomotul 2 fiind auzit mai bine la nivelul valvulelor
semilunare.
Zgomotul I este de durata mai lunga si mai jos decit zgomotul II,se asculta cel mai
bine la apexul inimii.
Zgomotul II se asculta la baza inimii apare la inchiderea valvulelor semilunare ale
aortei si trunchiului pulmonar,are o durata mai scurta si-i mai inalt ca zgomotul I.
Accentuarea Zgomotului I la apexul inimii se observă în micşorarea repleţiunii
(starea unui organ care este plin cu lichid)sangvine a ventriculului sting in timpul
diastolei.Deasemenea se observa in ingustarea orificiului atrioventricular
sting,cind in timpul diastolei din atriu in ventricul patrunde o cantitate de singe
mai mica decit norma.De aceea la inceputul sistolei muschiul ventriculului este
mai putin intins, mai relaxat ceea ce ii permite a se contracta mai repede si mai
energic,provocind amplificarea zgomotului I.În stenoza orificiului atrioventricular
drept intensificarea zgomotului I se ausculta la baza apofizei lanceolate a
sternului. Amplificarea acestui zgomot se atesta deasemenea si in momentul
aparitiei extrasistolei (contractie precoce a inimii) din cauza repletiunii diastolice
slabe a ventriculelor.

3.Palparea superficială a abdomenului.Raportarea rezultatelor

obţinute.Numiţi mecanismul şi cauzele palpării unor
formaţiuni de volum.
• Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului
deoarece decelează modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi
modificări ale durerii provocate. • Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal,
relaxat, cu membrele inferioare uşor flectate şi examinatorul plasat în dreapta
pacientului. Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Palparea
abdominală este superficială și profundă.
 Palparea superficială tehnica
Consecutivitatea palpării superficiale (contrar acelor ciasornicului):
*Regiunea inghinală stângă
*Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă)
*Hipocondrul stâng
 *Epigastriul
*Hipocondrul drept
*Flancul drept
*Regiunea inghinală dreaptă
*Regiunea suprapubiană
*Regiunea ombilicală
Se realizează aplicând cu blândeţe palma pe abdomen cu mişcări uşoare
fără a o desprinde de suprafaţa pielii şi explorând succesiv toate regiunile
abdomenului.
De obicei, se începe din fosa iliacă stângă, palpând în evantai cu sens
antiorar, iar în caz că pacientul acuză dureri în abdomen - din zona cea mai
îndepărtată de regiunea dureroasă, care va fi palpată ultima.
În mod normal la palparea superficială piclea este elastică şi mobilă.
Îngroşarea şi infiltrarea pielii cu aspect de coajă de portocală se atestă în
anasarcă,; pierderea elasticității - la multipare, dehidrataţi, caşectici,
vârstnici; hiperestezia localizată - în iritaţii sau inflamații viscerale
(colecistită, apendicită, ulcere).
Prin palpare se apreciază tonusul muscular parietal, divergenţa muşchilor
drepţi abdominali cu o eventuală apariție a hemniilor.
Tonusul este scăzut la caşectici, bâtrâni, multipare.
Tonusul este ridicat la hiperexcitabili (aşa-numita rezistenţă voluntară,
care poate fi înlăturată prin manevre de relaxare), dar şi în caz de iritaţie
peritoneală. Apărarea musculară determinată de o contractură reflexă
maximă la iritaţia peritoneală este dată de afecțiunile inflamatorii ale
organelor subiacente zonei unde se efectuează palparea
În peritonita acută contractura musculară poate fi generalizată - “abdomen
de lemn”; în inflamaţia peritoneului parietal încordarca musculară
asociindu-se cu durerea abdominală.
Prin palpare superficială se va încerca iocalizarea cât mai exactă a durerii
abdominale, în caz de nereuşită - se apreciază sensibilitatea la
decompresie (semnul Blumberg). Constă în apariţia/amplificarea durerii la
retragerea bruscă a mâinii după executarea unei comprimări blânde,
progresiv profunde, pacientul fiind rugat să compare senzațiile dureroase.
Dacă la decompresia bruscă durerea apare în altă zonă decât cea
suspectată - această zonă poate fi locul real al iritării peritoneale.

Palparea superficială - Pot fi determinate: lipoame, formaţiuni tumorale, procese

inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic
cu reacţie superficială). - Hiperestezia cutanată este un semn important în
decelarea iritaţiei peritoneale în fazele incipiente ale peritonitei acute prin
inflamaţia unui organ abdominal (apendicită acută, colecistită, ulcer perforat).
Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele foarte fin la suprafaţa
tegumentelor. - Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare,
prezenţa de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se
poate constata şi contractura musculară concomitentă, semn denumit apărare
musculară ce apare în peritonite. In cazul în care contractura musculară este
generalizată, peretele abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea de
abdomen de lemn.
Palparea profundă (După Obrazțov-Strajesco, prin alunecare) Tehnica: se
realizează prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creând presiune
progresivă, în timp ce pacientul respiră obişnuit, sau palpare prin alunecare, în
care se pătrunde iniţial cu vârful degetelor, deprimând progresiv peretele,
pacientul fiind rugat să inspire lent şi adânc, mâna examinatorului alunecând în
profunzime odată cu mişcarea peretelui abdominal care se ridică în cursul
inspirului. !!!. Este indicat ca palparea să se efectueze cu blândeţe şi să se
înceapă din zona cât mai indepărtată de regiunea dureroasă Ea se poate
executa ordonat în sens orar sau antiorar. De obicei se începe palparea din fosa
iliacă stângă urmărind succesiv zonele topografice: flanc stâng, hipocondrul stâng,
epigastru, hipocondrul drept, flanc şi fosa iliacă dreaptă, hipogastru, mezogastru
(1. intestinul gros (sigmoid, colon descendent), 2. intestin gros (cecum, colon
ascendent, transvers), 3.stomac, Duoden, Ficat, splină.
In cazul decelării unei formaţiuni tumorale se va aprecia:
- Localizarea topografică
- Forma
- Mărimea (în cm)
–Mobilitatea (prezenţa sau nu a aderenţelor la palpaţia superficială sau
profundă)
- Consistenţa
- Sensibilitatea
- Participarea la mişcările respiratorii
In cazul prezenţei de ascită se impune efectuarea a două metode de examinare: -
Semnul valului: examinatorul plasează faţa palmară a unei mâini la nivelul unui
flanc, iar cu degetele celeilalte mâini execută percuţii ritmice în celălalt flanc;
unda de percuţie transmisă prin intermediul lichidului de ascită va fi simţită sub
formă de undă sau val în partea opusă - Palparea prin balotare: se utilizează în
cazurile în care se palpează o formaţiune tumorală într-un abdomen destins prin
prezenţa de ascită. Manevra se efectuează prin presiune bruscă pe formaţiunea
tumorală (ficat, splină) care se cufundă în lichid revenind imediat în poziţia iniţială
- semnul cubului de gheaţă într-un butoi cu apă.
Deobicei se incepe din regiunea iliaca stinga(in lipsa acuzelor bolnavului in acest
sector) apoi,palpind regiuni simetrice a abdomenului din stinga si drepta,treptat
se ridica in sus,spre epigastru.Daca bolnavul acuza dureri anume in regiunea iliaca
stinca,consecutivitatea palpatiei se schimba,fiind inceputa din regiunea cea mai
putin dureroasa a peretelui abdominal anterior.In timpul palpatiei se acorda
atentie asupra starii tegumentelor si a tesutului subcutanat,se fixeaza prezenta
incordarii peretelui abdominal,zonelor dureroase superficiale sau profunde,se
determina localizarea lor.Sint relevate bombarile de hernie,diastaza muschilor
drepti abdominali si alte modificari ,care pot fi evidentiate prin palpatia
superficiala.Rezistenta sau incordarea peretelui abdominal deobicei se observa
deasupra organului afectat de un proces inflamator,mai ales daca in proces este
antrenat peritoneul.In inflamatia acuta a peritoneului,o presiune locala provoaca
durere violenta,insa devine mai puternica la incetarea presiunii(semnul Șcetkin-
Bliumberg).IN caz de marire considerabilă a organelor parenchimatoase,incordare
a stomacului sau intestinului,la aparitia unor tumori masive chiar si palpatia
superficiala permite obtinerea datelor pentru diagnostic.Insa o informatie
detaliata asupra starii cavitatii abdominale si a organelor ei poate prezenta doar
palpatia profunda,sistemica.
palparea unor formaţiuni de volum:
Lipoame, hernii, angioame, papiloame sesile sau pendulum, mameloane supranumerare.

Bilet nr. 12
1. Palparea ganglionilor limfatici. Raportarea rezultatelor
obținute. Numiți mecanismul și cauzele palpării unor
ganglioni limfatici adureroși.
Palparea determină în primul rând dimensiunile ganglionilor limfatici, care de obicei se
corelează cu magnitudinea unora dintre obiecte rotunjite (dimensiuni „un bob de mei“, „cu
linte“). Se determină numărul de ganglioni limfatici măriți, consistența lor (duritate, elasticitate
moale, densă); se acordă o atenție la mobilitatea ganglionilor limfatici, sensibilitatea la palpare
(un semn al inflamației), coeziunea a unora cu altele în conglomerate și de coeziune la
țesuturile înconjurătoare, prezența edemelor din jurul țesutului subcutanat și hiperemia
secțiunii corespunzătoare a pielii, formarea de tracturi si cicatrici (tuberculoza, limfadenita).
Palparea ganglionilor limfatici se face cu degetele ușor îndoite (de obicei, al doilea - al cincilea
degete de la ambele mâini), cu atenție și cu lumină bine evidențiată, formând mișcări de
alunecare (cum ar fi „rulare“ prin ganglionii limfatici).
Cauzele palpării dureroase sunt diferite infecții și inflamații regionale, unele tulburări imunitare
ca HIV sau Artrita reumatoidă, infecțiile pielii ca tuberculoza, sifilis, toxoplasmoza, anumite
tipuri de cancer: leucemie, Boala Hodgkin, Limfom non-Hodgkin. Principalul mecansim constă în
inflamarea nodulului cu comprimarea terminațiunilor nervoase locale.

2. Auscultația cordului. Raportarea rezultatelor obținute.

Numiți mecanismul și cauzele apariției dedublării
zgomotelor cardiace.
În timpul activității cardiace se produc fenomene acustice - zgomotele cardiace, zgomotul 1 cel
sistolic și zgomotul 2 diastolic. Zgomotul 1 este format din mai multe componente: componenta
valvulară, musculară, vasculară și atrială. Zgomotul 2 este format din contul oascilațiilor, care
apar la începutul diastolei la închiderea valvulelor semilunare ale aortei și trunchiul pulmonar
(componenta valvulară și vasculară). Locurile de proiecție a zgomotelor cardiace sunt: în primul
rând se ascultă valvula mitrală la apexul inimii (unde se aude cel mai bine zgomotul 1), apoi
valvula aortei în spațiul intercostal II din dreapta sternului, apoi valvula trunchiului pulmonar în
spațiul intercostal II din stânga sternului, valvula atrioventriculară dreaptă la baza apofizei
lanceolate a sternului și din nou valvula aortică în punctul Erb-Botkin. Zgomotul 2 fiind auzit mai
bine la nivelul valvulelor semilunare.
În unele cazuri la auscultație se poate constata dedublarea zgomotelor. La acestea în loc de
unul se auscultă două zgomote scurte, urmând repede unul după altul. Dedublarea zgomotelor
se produce la apariția asincronică a componentelor sonore ale zgomotelor, adică depinde de
asincronismul în funcția cavităților drepte și stângi ale inimii: închiderea asincronă a valvulelor
atrioventriculare duce la dedublarea zgomotului I, închiderea asincronă a valvulelor semilunare
– la dedublarea zgomotului II. Dedublarea patologică a zgomotului I se poate constata la
tulburarea conductibilității intraventriculare ca rezultat al întârzierii și sistolei unui
ventricul.Dedublarea patologică a zgomotului II se poate observa la întârzierea închiderii
valvulei aortale în boala hipertonică ori la întârzierea închiderii valvulei pulmonare la mărirea
presiunii în mica circulație a sângelui (stenoză mitrală, emfizem pulmonar).

3. Palparea superficială a abdomenului. Raportarea

rezultatelor obținute. Numiți mecanismul și cauzele
palpării unor zone dureroase.
Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului deoarece decelează
modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi modificări ale durerii provocate. Palparea
se face cu pacientul în decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uşor flectate şi
examinatorul plasat în dreapta pacientului. Pot fi determinate: lipoame, formaţiuni tumorale,
procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu
reacţie superficială). Hiperestezia cutanată este un semn important în decelarea iritaţiei
peritoneale în fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaţia unui organ abdominal
(apendicită acută, colecistită, ulcer perforat). Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele
foarte fin la suprafaţa tegumentelor. Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de
dezvoltare, prezenţa de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se poate
constata şi contractura musculară concomitentă, semn denumit apărare musculară ce apare în
peritonite. In cazul în care contractura musculară este generalizată, peretele abdominal este
rigid ca o scândură şi poartă denumirea de abdomen de lemn.
Aprecierea durerii provocate – se face prin intermediul examinării punctelor dureroase
abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii. Punctele dureroase
abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, apendiculare, renoureterale şi sunt uneori
semnificative în afectarea organelor respective. Manevrele de provocare se folosesc mai ales în
cazuri de iritaţie peritoneală, cele mai importante fiind: • Manevra Blumberg – mâna
examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în profunzime, după care este
ridicată brusc; în momentul ridicării se produce o durere vie determinată de iritaţia peritoneală.
• Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şi transvers în sens antiperistaltic obţinând
o durere vie la distensia cecului şi apendicelui – semn de apendicită acută. • Manevra Murphy –
constă în plasarea mâinii examinatorului în zona colecistocoledociană sub rebordul costal pe
linia medioclaviculară; invitând bolnavul să inspire adânc, în momentul împingerii colecistului în
mâna examinatorului se provoacă o durere vie.

Biletul nr. 13
1. Percuția comparativă a plămânilor. Raportarea rezultatelor
obținute. Numiți mecanismele și cauzele apariției la
percuție a sunetului timpanic.
Percuţia Comparativă • - are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de
asupra plămânilor, fiind comparate regiuni simetrice ale Cutiei Toracice.
Metodica percuţiei comparative :
1. Se începe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea
degetului– plesimetru paralel cu clavicula, pe urmă se percutează direct pe
clavicule şi în continuare, deasemenea simetric pe linia medioclaviculară, în
spaţiul intercostal I,II şi III din dreapta şi stânga.
2. În părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile
intercostale IV şi V(la nivelul mameloanelor si mai jos)
3. Posterior se percutează începând cu regiunile suprascapulare, apoi spaţiile
interscapulovertebrale, unde plesimetrul se aplică vertical la marginea
omoplaţilor, şi regiunile subscapulare – spaţiile intercostale VIII şi IX.
În fiecare punct de percutare se analizează sunetul percutor, comparând regiuni
simetrice.
Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:
 Clar pulmonar – reprezintă sunetul percutor normal, se determină de asupra
ţesutului pulmonar sănătos. Este înalt, sonor, lung.
 Sunet Mat Se percepe deasupra ţesuturilor dense - ficat, splina, oase, muşchi,
inimă. Este un sunet surd, scurt. Aerul este absent sau substituitDe asupra
plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) pneumonie franclobară (aerul
este absent, inlocuit de puroi) sau (2) hidrotorax (lichid in cav pleurala).
 Sunet Submat E un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În
normă se determină de asupra inimii, acoperite de plămâni. Se determină
când este present un focar de consolidare patologică unde nu avem aer, dar
țesuturile adiacente sunt sănătoase, cu aer. În patologii precum:
bronhopneumonii, tbc, cancer, abces pulmonar.
 Hipersonoritate sinonime- „sunet de cutie” , “sunet hipersonor” Este specific
pentru emfizemul pulmonar (distrugerea septurilor interalveolare și
supraumplerea cu aer în plămâni și scade elasticitatea alveolară);
 Sunet timpanic : Timpanismul este o hipersonoritate cu timbru muzical, se
obtine la percutia unui torace extrem de hiperaerat, de asupra organelor
cavitare - stomac, intestine, foarte superficial. De asupra plămînilor se va
depista în: 1.) prezenţa unei cavităţi în plămîni, situate superficial, de
exemplu după tuberculoză sau un abces 2.) pneumothorax (aer in cavitatea
pleurala), 3) emfizem pulmonar
 Sunet mat + timpanic este perceput în colecţii mixte pleurale : aer + lichid.

2. Auscultația cordului. Raportarea rezultatelor obținute.

Numiți mecanismul și cauzele accentuării.
Auscultarea se realizează prin intermediul stetoscopului. Tehnica auscultației
corecte a inimii presupune :
a) Evitarea interferenței cu alte zgomote, examenul efectuându-se în perfectă
liniște;
 b) Examenul se face în trei poziții:
 Decubit dorsal (focarul mitralei) ;
 Decubit lateral (focarul mitralei) – pentru leziunile mitrale ;
 În șezut, puțin aplecat înainte și în apnee postexpiratorie (focarul aortei)
– pentru leziunile aortice.
c) Reperarea vârfului inimii prin palpare ;
d) Analiza calității zgomotelor și suflurilor ;
e) Cercetarea influenței respirației și efortului ;
f) Urmărirea unei succesiuni precise a focarelor de auscultație.
În toate punctele de auscultație auzim și sistola și diastola.
Sistola – se deschide valva pulmonara și aortală; Diastolă – se deschide valva
tricuspida și mitrală. Stenoza – maladie de deschidere, valva este rigidă,
îngustată, nu se deschide. Insuficienta – maladie de închidere.
Focarele de auscultație :
 Focarul mitral – la apexul inimii, (se auscultă suflul diastolic în stenoza
mitrală și suflul sistolic din insuficiența mitrală).
 Focarul tricuspidian – la baza procesului xifoid ;
 Focarul pulmonar – la extremitatea sternală a spațiului 2 intercostal stâng ;
 Focarul aortic – la extramitatea sternală a spațiului 2 intercostal drept, (se
auscultă suflul sistolic din stenoza aortală și suflul diastolic din insuficiența
aortală)
 Focarul Erb Botkin (orificiul aortic) – se iradiază suflu diastolic din insuf.
aortală – la extremitatea sternală a spațiului 3-4 intercostal stâng ;
 Focarul mezocardiac (orificiul mitral) – la extremitatea sternală a spațiului 4
intercostal stâng.
 Se mai auscultă și carotidele suplimentar.
Zgomotele cardiace sunt vibrații sonore, rezultatea din activitatea inimii. În mod
normal la auscultația inimii percepem două zgomote :
1. Z1 (sistolic) și Z2 (diastolic), realizând un ritm în doi timpi;
2. Între Z1 și Z2 există o pauză mică (sistola);
3. Între Z2 și Z1 o pauză mai mare (diastola).
La copii și tineri se mai aude și un al treilea zgomot, iar în unele cazuri și al
patrulea.
Z1 – marchează începutul sistolei ventriculare; sunet de tonalitate mai joasă și
durată mai lungă (0,10 – 0,16 sec. ) ; posedă 4 componente : 1. Componentul
valvular (închiderea valvulelor atrioventric) ; 2. Compon. muscular
(contracția mușc. Ventricular) ; 3. Compon. vascular (distensia aortei și
pulmonarei) ; 4. Compon. sanguin (vibrații ale coloanei de sânge). Se auscultă mai
bine la apexul cordului și procesul xifoid a sternului .
Z2 – marchează sfârșitul sistolei și începutul diastolei ventriculare; generat de
inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare, sunet de durată mai scurtă și
tonaitate mai înaltă ( 0,09 – 0,10 ) ; posedă 2 componente : 1. Componenta
aortică (vibrații ale aortei ascendente și valvulelor sigmoide aortice, după
închiderea lor) ; 2. Compon. pulmonară (vibrații la nivelul valvulei sigmoide
pulmonare). Se auscultă mai intens la baza cordului
Z3 - corespunde umplerii ventriculare rapide ; tonalitate redusă, se percepe la
0,12-0,16 sec.după Z2.
Z4 - zgomot de origine atrială; situat la 0,12 sec. inaintea Z1.
Stenoza mitrală – avem present 3 zgomote: Z1 – foarte puternic, clacant (din
cauza închiderii valvei mitrale); Z2 – accentuat, dar mai puțin intens ca Z1; Z3 –
clacmentul de deschidere a valvei mitrale, se aude din cauza îngroșării valvei
mitrale și ventricul primește mai puțin, astfel este mai gol și rezoneză +
suflul diastolic.
Accentuarea intensității zgomotelor cardiace :
a) Accentuarea intensității ambelor zgomote se întâlnește în stările de
activitate crescută a inimii din cause fiziologice (effort, emoții, sarcină) sau
patologice (hipertiroidism, boli febrile).
b) Accentuarea Z1, apare în:
- Stenoza mitrală (când valva mitrală este scleroasă, fiind în tensiune la
începutul sistolei dă naștere unor vibrații mai intense) ;
- Tahicardii ;
- Extrasistole (când umplerea diastolică a ventriculilor este insuficientă) ;
- Bloc atrioventricular total.
c) Accentuarea Z2:
- Hipertensiune din aorta sau artera pulmonară ;
- Modificările elasticității pereților arterelor mari.
d) Accentuarea Z2 în aria aortică apare în:
- Hipertensiune arterială ;
- Aortită luetică ;
- Insuficiența aortică ;
- Anevrismul aortei ascendente.
 e) Accentuarea Z2 în aria pulmonară, apare în prezența hipertensiunii
arteriale pulmonare din cause diferite, precum: stenoza mitrală; cardiopatii
congenitale.

3. Palparea superficială a abdomenului. Raportarea

rezultatelor obținute. Numiți semnificația și cauzele
palpării punctele dureroase.
Palparea abdomenului
 Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului
deoarece decelează modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi
modificări ale durerii provocate.
 Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare
uşor flectate şi examinatorul plasat în dreapta pacientului.
 Palparea se poate face monomanual sau bimanual.
 În primul rând se intreabă dacă pacientul are dureri undeva, zona dureroasă
nu se palpează fiindcă durerea va iradia pe suprafață vastă și astfel noi
ștergem tabloul clinic.
 Palparea superficială tehnica
Consecutivitatea palpării superficiale (contrar acelor ciasornicului):
*Regiunea inghinală stângă
*Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă)
*Hipocondrul stâng
*Epigastriul
*Hipocondrul drept
*Flancul drept
*Regiunea inghinală dreaptă
*Regiunea suprapubiană
*Regiunea ombilicală
 Toate manevrele se fac la expir cand abdomenul este relaxat.
 Se realizează aplicând cu blândeţe palma pe abdomen cu mişcări uşoare fără a
o desprinde de suprafaţa pielii şi explorând succesiv toate regiunile
abdomenului.
 De obicei, se începe din fosa iliacă stângă, palpând în evantai cu sens antiorar,
iar în caz că pacientul acuză dureri în abdomen - din zona cea mai îndepărtată
de regiunea dureroasă, care va fi palpată ultima.
 În mod normal la palparea superficială piclea este elastică şi mobilă. Îngroşarea
şi infiltrarea pielii cu aspect de coajă de portocală se atestă în anasarcă,;
pierderea elasticității - la multipare, dehidrataţi, caşectici, vârstnici;
hiperestezia localizată - în iritaţii sau inflamații viscerale (colecistită,
apendicită, ulcere).
 Prin palpare se apreciază tonusul muscular parietal, divergenţa muşchilor
drepţi abdominali cu o eventuală apariție a hemniilor, tumorilor, lipoame,
abcese etc.
 Tonusul este scăzut la caşectici, bâtrâni, multipare.
 Tonusul este ridicat la hiperexcitabili (aşa-numita rezistenţă voluntară, care
poate fi înlăturată prin manevre de relaxare), dar şi în caz de iritaţie
peritoneală.
 În peritonita acută contractura musculară poate fi generalizată - “abdomen de
lemn”; în inflamaţia peritoneului parietal încordarea musculară asociindu-se
cu durerea abdominală.
 Prin palpare superficială se va încerca iocalizarea cât mai exactă a durerii
abdominale, în caz de nereuşită - se apreciază sensibilitatea la decompresie
(semnul Blumberg). Constă în apariţia/amplificarea durerii la retragerea
bruscă a mâinii după executarea unei comprimări blânde, progresiv profunde.
În urma manipulației poate aparea o durere puternică. Semnul fiind pozitiv,
suspectăm peritonita, ce apare în urma altor maladii precum : apendicita,
colecistita, ooforita și alte infecții a organelor abdominale.

Semnificatia si cauzele palparii punctelor dureroase pe abdomen

Sunt puncte care fiind prezente, sugereaza prezenta unei afectiuni:
 Punctul xifoidian - treimea superioara liniei xifoombilicale - suferintele cardiei
 Punctul epigastric - treimea medie liniei xifoombilicale - afectiuni gastrice
 Punctul solar - treimea inferioara a liniei xifoombilicale - afectiuni a organelor
cu conexiuni la plexul solar ( gastrice, duodenale si pancreatice)
 Punctul cistic - marginea externa a muschiului drept abdominal cu coasta X din
dreapta - afectiunile vezicii biliare, duodenale, hepatice
 Semnul blumberg - durere vie la retragerea mainii in procese inflamatorii
peritoneale

Biletul Nr. 14
 1. Percutia comparativa a plamanilor. Raportarea rezultatelor
obtinute. Numiti mecanismul si cauzele sunetului percutor
mat.
Percuţia Comparativă • - are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de
asupra plămânilor, fiind comparate regiuni simetrice ale Cutiei Toracice.
Metodica percuţiei comparative :
1. Se începe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea
degetului– plesimetru paralel cu clavicula, pe urmă se percutează direct pe
clavicule şi în continuare, deasemenea simetric pe linia medioclaviculară, în
spaţiul intercostal I,II şi III din dreapta şi stânga.
2. În părţile laterale se percutează simetric bilateral fosele axilare, spaţiile
intercostale IV şi V(la nivelul mameloanelor si mai jos)
3. Posterior se percutează începând cu regiunile suprascapulare, apoi spaţiile
interscapulovertebrale, unde plesimetrul se aplică vertical la marginea
omoplaţilor, şi regiunile subscapulare – spaţiile intercostale VIII şi IX.
În fiecare punct de percutare se analizează sunetul percutor, comparând regiuni
simetrice.
Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:
 Clar pulmonar – reprezintă sunetul percutor normal, se determină de asupra
ţesutului pulmonar sănătos. Este înalt, sonor, lung.
 Sunet Mat Se percepe deasupra ţesuturilor dense - ficat, splina, oase, muşchi,
inimă. Este un sunet surd, scurt. Aerul este absent sau substituitDe asupra
plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) pneumonie franclobară (aerul
este absent, inlocuit de puroi) sau (2) hidrotorax (lichid in cav pleurala).
 Sunet Submat E un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În
normă se determină de asupra inimii, acoperite de plămâni. Se determină
când este present un focar de consolidare patologică unde nu avem aer, dar
țesuturile adiacente sunt sănătoase, cu aer. În patologii precum:
bronhopneumonii, tbc, cancer, abces pulmonar.
 Hipersonoritate sinonime- „sunet de cutie” , “sunet hipersonor” Este specific
pentru emfizemul pulmonar (distrugerea septurilor interalveolare și
supraumplerea cu aer în plămâni și scade elasticitatea alveolară);
 Sunet timpanic : Timpanismul este o hipersonoritate cu timbru muzical, se
obtine la percutia unui torace extrem de hiperaerat, de asupra organelor
 cavitare - stomac, intestine, foarte superficial. De asupra plămînilor se va
depista în: 1.) prezenţa unei cavităţi în plămîni, situate superficial, de
exemplu după tuberculoză sau un abces 2.) pneumothorax (aer in cavitatea
pleurala), 3) emfizem pulmonar
 Sunet mat + timpanic este perceput în colecţii mixte pleurale : aer + lichid.

2. Auscultatia cordului. Raportarea rezultatelor obtinute.

Numiti mecanismul si cauzele aparitiei ritmului de galop.
Auscultatia inimii reprezinta metoda de examen clinic care furnizeaza cele mai multe si mai interesante
informatii asupra cordului. Corelata cu celelalte mijloace de examinare ne ajuta in obtinerea unor
rezultate cit mai concludente, utile in precizarea diagnosticului.
Urechea umana percepe vibratii sonore cu frecvente cuprinse intre 1000-5000 Hz. Comportamentul
sunteleor care ies din aceste limite este diferit: de exemplu, pentru a fi auzita o vibratie Sonora cu
frecventa mai mica de 1000 Hz. Trebuie sa creasca in intensitate mult maim ult decit un sunet cu
frecventa mai mare de 5000 Hz. Pentru a fi auzite de urechea umana aceste sunete trebuie “ prelucrate” de
aici si necesitatea utilizarii stetoscopului.

Auscultatia poate fi:

imediata – prin aplicarea urechii direct pe torace ( acesta metoda nu se mai utilizeaza din motive estetice
si de comoditate)
mediata – prin intermdiul stetoscopului.
Un stetoscop bun indeplineste urmatoarele conditii:

- Este prevazut atit cu clopot, in pilnie ( diametru 2,4 cm.) cit si cu diafragm ( membrana)
- Piesele auriculare sunt comode si de dimensiunile canalului auditive extern pentru adaptarea cit
mai etansa.
- Cele doua tuburi flexibile cu o lungime de 25-30 de cm si un diametru interior de 3 mm.
Auscultatia se face insistind in anumite zone in functie de datele pe care examinatorul le-a obtinut in
anamneza.
Arile de ascultație a cordului
Ascultarea numai a focarelor clasice, concepute ca zone foarte limitate, duce uneori la grave confuzii,
întrucât fenomenele acustice se percep pe suprafețe mai intinse, corespunzătoare cavităților inimii și
arterelor mari, numite arii de ascultație:
1. Aria ventriculară stângă situată in jurul sediului şocalui apexian; aici se ascultă cu maxim de
intensitate zgomotele şi suflurile care iau naștere in ventriculul stång (inclusiv aparatul valvular mitral).
2. Aria ventriculară dreaptă cuprinde 1/3 inferioară a sternului și o zonă de 2 cm la dreapta şi la stânga
acestuia; aici se ascultă cu maxim de intensitate zgomotele şi suflurile care iau naştere în ventriculul drept
(inclusiv aparatul valvuļar tricuspidian).
3. Aria aortică se întinde de la sp. Il i.c. drept până la punctul Erb (sp. III i.c. stâng, parasternal); aici se
percep cu maxim de intensitate suflurile valvulopatiilor aortice.
4. Aria pulmonară este situată in sp. IlII i.c. stâng parasternal: aici se ascultă mai bine suflurile
valvulopatiilor pulmonare.
Punctele de auscultație a cordului:
6. Spațiul 5 intercostal din stânga (la șocul apexian – valvula mitrală)
7. Spațiul 2 intercostal la marginea dreaptă a sternului (aorta)
8. Spațiul 2 intercostal la marginea stângă a sternului (artera pulmonară)
9. Procesul xifoid a sternului (valvula tricuspidă)
10. Punctul Erb Botkin (spațiul 3-4 intercostal la marginea stângă a sternului – aorta)
Zgomotele cardiace (Z) sunt vibrații sonore, neregulate rezultate din activitatea inimii.
În mod normal, la ascultația două zgomote:
1. Z, (sistolic) și Z2 (diastolic), realizând un ritm în doi timpi;
2. între Z, și Zz există o pauză mică (sistola);
3. între Z2 şi Z, o pauză mai mare (diastola).

In mod normal, zgomotele și pau- zele în cíclul cardiac se succed regulat, constituind ritmul normal “in
doi timpi“ (Z-Z).
In condiții fiziologice sau patolo- gice pot apărca zgomote suplimentare, determinând un ritm în trei
timpi.
Ritmul in trei timpi poate fi fizio- logic, determinat de spariția Z, fiziologic la tincri, sau patologic,
determinat de adaugarea unui zgomot de galop sau unui clacment.
Ritmurile de galop
Desemnează ritmuri cardiace în trci mănă cu galopul unui cal.
Zgomotul de galop estc un zgomot supraadäugal, care sc plasează în diastolă, cu intensitatc variabilă,
adcscori mică, cu un timbru surd și frecvență joasă, deseori accesibil palparii.
Ritmurilc de galop apar de obicci fondul unci tahicardii. Elc pot fi întâlnite și în prczența unui ritm
cardiac cu frcc, vența normală sau scăzută (mai rar).
In funcțic de poziția pe carc o ocupă galopul în timpul diastolci distingem:
galop protodiastolic, presistolic și de sumație (sau mezodiastolic).

3. Palparea superficiala a abdomenului. Raportarea rezultatelor

obtinute. Numiti semnificatia si cauzele palparii punctelor
dureroase.

Examinatorul, plaseaza pe abdomenul bolnavului mina dreapta cu degetele putin flectate si treptat, atent,
fara a tinde sa patrunda in profunzime, sint examinate palpator toate regiunile abdomenului, fixind atenția
mai întii de toate asupra încordării presei abdominale, sensibilității ei şi localizārii durerii. De obicei se
începe din regiunea iliacă stîngă (în lipsa acuzelor bolnavului de dureri pe acest sector al abdomenului)
apoi, palpînd regiuni simetrice ale a domenului din stînga și dreapta, treptat se ridică în sus, spre
epigastru. Dacă bolnavul acuză dureri anume în regiunea iliacă stingă, consecutivitatea palpației se
schimbă, fiind începută din regiunes cea mai puțin dureroasă a peretelui abdominal anterior. In timpul
palpației se acordă atenție asupra stării tegumentelor şi a tesutului subcutanat, se fixează prezența
încordării peretelui abdominal zonelor dureroase superficiale sau profunde, se determină localizarea lor;
sint relevate bombările de hernie, diastaza muşchilor drepti abdominali şi alte modificări, care pot fi
evidențiate prin palpatia superficială.
Rezistenţa sau încordarea peretelui abdominal de obicei se observă deasupra organului afectat de un
proces inflamator. mai ales dacă în proces este antrenat peritoneul. In inflamaţia acuta a peritonelului (în
același timp și locală, spre exemplu cita purulentă, colecistită etc.) o presiune locală provoacă durere
violentă, însă ea devine și mai puternică la încetarea bruscă a apăsării (simptomul Şcetkin-Bliumberg).
In caz de mărire considerabilă a organelor parenchimatoase, încordare a stomacului sau in- testinului, la
apariția unor tumori masive chiar şi palpația superficială permite a obține multe date pentru diagnostic.
Insă o informație detaliată asupra stării cavității abdominale și a organelor ei poate prezenta numai
palpația profundă, sistematică.

Sunt puncte care fiind prezente, sugereaza prezenta unei afectiuni:

 -  punctul xifoidian - treimea superioara liniei xifoombilicale - suferintele cardiei
 -  Punctul epigastric - treimea medie liniei xifoombilicale - afectiuni gastrice
 -  Punctul solar - treimea inferioara a liniei xifoombilicale - afectiuni a organelor cu conexiuni la
plexul solar ( gastrice, duodenale si pancreatice)
 -  Punctul cistic - marginea externa a muschiului drept abdominal cu coasta X din dreapta -
afectiunile vezicii biliare, duodenale, hepatice
 -  Semnul blumberg - durere vie la retragerea mainii in procese inflamatorii peritoneale

Biletul nr.15
1.Percuția comparativă a plămînilor.Raportarea rezultatelor
obținute.Numiți mecanismul si cauzele sunetului percutor
mat.
Sunetul normal percutor:clar pulmonar
Tehnica : Se aplică palma degetu pesimetru, si percutam dreapta- stinga, pe ambele părți simetrice ,
Percuția comparativă a plaminilor- mai întîi se compară sunetul percutor deasupra apexurilor
anterioare ale plămînului.Pentru aceasta degetul plesi-metru se aseaza paralel si mai sus de
clavicula.Apoi se efectuiaza lovituri cu degetul pe clavicule care inlocuiesc pesimetru.La
percutia plaminului mai jos de clavicule , degetul-plesimetru se așează în spații intercostale
paralel coastelor si pe portiuni strict simetrice ale hemitoracelor drept si sting. Pe liniile
medioclaviculara si cele afilate medial față de ele sunetul percutor se compara numai pina la
nivelul coastei a 4-a mai jos de care in stinga se afla cordul ,modificind sunetul percutor
  Pentru efectuarea percutiei comparative subaxilare bolnavul ridică mînile in sus si le
plaseaza la ceafa .
 percutia comparativă a plaminilor din spate se incepe in regiunea
suprascapulara.Degetul-plesimetru se aseaza orizontal , iar regiunea interscapulara se
aseaza vertical .In aceste moment incruciseaza minile la pipet , deplasind omoplatii
lateral de la coloana vertebrala.
 Mai jos de unghiul scapular degetul-plesimetru din nou se aseaza pe spatiile
intercostale,paralel coastelor.

Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:

*Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos. Este
înalt, sonor, lung.

*Sunet Mat Se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase,

muşchi, inimă. Este un sunet surd, scurt.
De asupra plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) condensarea
masivă a plămînilor (pneumonie franc lobara) sau (2) hidrotorax.

*Sunet Submat e un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În

normă se determină de asupra inimii, acoperite de plămâni. În patologie:
(1) condensări pulmonare mai mici sau mai profunde – pneumonii, tbc,
cancer; (2) colecţii lichidiene mici si medii; (3) atelectazii.
Sunet timpanic-pneumotorax
Hipersonoritate sinonime- „sunet de cutie” , “sunet hipersonor”
Este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în
plămâni și scade elasticitatea alveolară); Sunet timpanic În normă : de
asupra organelor cavitare - stomac, intestin. De asupra plămînilor se va
depista în:
1.) prezenţa unei cavităţi dure în plămîni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax Sunet mat + timpanic este perceput în colecţii mixte
pleurale : aer + lichid.
Astfel, sunetul percutor de asupra plămînilor permite:
1. de a depista modificările patologice în plămâni şi pleură,
2. aprecierea limitelor (topografiei) plămânilor şi a mobilităţii marginii
inferioare a plămânilor.

Sunetul percutor apare mai slab si mai scurt in urmatoarele conditii:

-deasupra apexului drept,deoarece el se afla ceva mai jos decit cel sting din cauza
brohniei drepte mai scurte si a dezvoltarii mai pronuntate a musculaturii centurii
scapulare drepte;
-in spaţiile intercostale II si III din stinga,ca consecinta a vecinatatii cordului;
-deasupra lobilor pulmonari superiori la comparatie cu lobii inferiori din cauza ca
grosimea plaminului in aceste regiuni este diferita;
-in regiunile subaxilare dreapta si stinga ca urmare a vecinatatii ficatului.
Deosebirea sunetului percutor in ultimul caz este in functie si de vecinatatea
stomacului care la percutie emite o sonoritate timpanica puternica (spatiul
Traube).De aceea sunetul percutor in regiunea subaxilara stinga din
contulrezonantei vezicii cu aer a stomacului devine mai puternica,numita
sonoritatea timpanica.
Micşorarea cantitatii aerului in plamini se intilneste in:
-pneumoscleroza,tuberculoza pulmonara fibroasa de focar;
-prezenta aderenzelor pleurale sau a obliteratiei cavitatii pleurale care impiedica
dilatarea plaminilor la inspiratie;
-pneumonia in focar;
-edem pulmonar pronuntat,ca consecinta a insuficientei contractoare a
ventriculului sting cardiac;
-comprimarea tesutului pulmonar cu un lichid pleural_;
-obturatia totala a unei bronhii de calibru mare si rezorbtia treptata a aerului din
plamin mai jos de locul obturatiei.
In aceste stari patologice sunetul percutor pulmonar se transforma intr-un sunet
scurt,slab si inalt,numit submatitate a sunetului.
Lipsa totala a aerului intr-un lob pulmonar sau intr-in segment al lui se intilneste
in:
-pneumonia franca lobara;
-dezvoltarea in plamin a unei cavitati mari care contine lichid inflamator sau a
tesutului eterogen (tumoare);
-acumularea lichidului in cavitatea pleurala.
La percutia regiunilor fara aer ale plaminului sau ale celor deasupra lichidului din
cavitatea pleurala,se atesta un sunet slab,scurt si inalt numit mat femural, o
matitate absoluta indica sunetul femural (de ficat),se poate observa numai in
prezenta in cavitatea pleurala a unei cantitati mari de lichid.
La un om sanatos ascultam-murmur vezicular.El poate fi diminuat(,disparut sau
exagerat.Se asculta in toate punctele de auscultatie.

Cauzele sunetului percutor mat:

* condensarea masiva a plamînilor -pneomonie franca lobara ,hidrotorax.este un sunet surd si
scurt
*este un sunte care se obtine atunci cind percutam toracele iar intre percutie si tesutul
rezonant se interpune lichid sau tesut solid(lichid pleural din pleurizii, puroi din abcese
pulmonare,tesut neplazic )
2.Ascultația cordului.Raportarea rezultatelor obținute.Numiți
mecanismul si cauzele diminuării ambelor zgomote cardiace.
Ascultatia cordului: avem in total 4 zgomote, auzim doar 2 sau 3 la tineri copii sau gravide;
În timpul activității cardiace se produc fenomene acustice - zgomotele cardiace, zgomotul 1 cel
sistolic și zgomotul 2 diastolic. – se aud ambele sunete
 Zgomotul 1 este format din mai multe componente: componenta valvulară, musculară,
vasculară și atrială.
 Zgomotul 2 este format din contul oascilațiilor, care apar la începutul diastolei la
închiderea valvulelor semilunare ale aortei și trunchiul pulmonar (componenta
valvulară și vasculară).

Punctele de ascultare:
1 – mitral- la apex;socul apexian- SE LOCALIZEAZA IN SPATIUL intercostal 5 cu 1-1,5 cm in
sens interior de la linia medioclaviculara stinga
2 – aortic- spaţiul intercostal II dreapta la marginea sternului;

3 – pulmonary- spaţiul intercostal II stânga la marginea sternului

4 – tricuspidian- la baza apendicelui xifoid sau spaţiul intercostal IV parasternal pe
dreapta;

5 - Erb (Botkin-Erb)- ): sp.ic. III pe stânga parasternal (pentru leziunile aortice).Pt

suflu diastolic din insuficienta aortala.
Si auxiliar ascultam carotidele.

 Locurile de proiecție a zgomotelor cardiace sunt: în primul rând se ascultă valvula

mitrală la apexul inimii (unde se aude cel mai bine zgomotul 1), apoi valvula aortei în
spațiul intercostal II din dreapta sternului, apoi valvula trunchiului pulmonar în spațiul
intercostal II din stânga sternului, valvula atrioventriculară dreaptă la baza apofizei
lanceolate a sternului și din nou valvula aortică în punctul Erb-Botkin. Zgomotul 2 fiind
auzit mai bine la nivelul valvulelor semilunare.

Zgomotul I este de durata mai lunga si mai jos decit zgomotul II,se asculta cel mai
bine la apexul inimii.
Zgomotul II se asculta la baza inimii apare la inchiderea valvulelor semilunare ale
aortei si trunchiului pulmonar,are o durata mai scurta si-i mai inalt ca zgomotul I.

Cauzele diminuării ambelor zgomote :obezitatea,emfizem pulmonar,musculatura

dezvoltata,pleurizie stînga,pericardita exudativă,miocardita grava.
Diminuarea ambelor zgomote cardice: se poate sa se observe la slăbirea
posibilității de contracție a mușchiului cardiac la bolnavii de miocardita, distrofie a
miocardului, cardioscleroza,în colaps acumularea lichidului în cavitatea
pericardului.,pericardita
1. Atenuarea zgomotului 1 la apexul inimii se observă în insuficiența aortica si
mitrală
2. Atenuarea zgomotului 2 deasupra aortei se observa în insuficiența valvulei
aortice, fiindca in asa caz are loc ori distrugerea valvelor, ori scaderea
posibilitatii lor de a oscila ca urmare a condesarii cicatrizante.
3.Palparea superficiala a abdomenului.Raportarea rezultatelor
obținute.Numiți semnificația și cauzele palpării punctelor
dureroase.
• Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului
deoarece decelează modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi
modificări ale durerii provocate. • Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal,
relaxat, cu membrele inferioare uşor flectate şi examinatorul plasat în dreapta
pacientului. Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Palparea
abdominală este superficială și profundă.
 Palparea superficială tehnica
Consecutivitatea palpării superficiale (contrar acelor ciasornicului):
*Regiunea inghinală stângă
*Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă)
*Hipocondrul stâng
*Epigastriul
*Hipocondrul drept
*Flancul drept
*Regiunea inghinală dreaptă
*Regiunea suprapubiană
*Regiunea ombilicală
Se realizează aplicând cu blândeţe palma pe abdomen cu mişcări uşoare
fără a o desprinde de suprafaţa pielii şi explorând succesiv toate regiunile
abdomenului.
De obicei, se începe din fosa iliacă stângă, palpând în evantai cu sens
antiorar, iar în caz că pacientul acuză dureri în abdomen - din zona cea mai
îndepărtată de regiunea dureroasă, care va fi palpată ultima.
În mod normal la palparea superficială piclea este elastică şi mobilă.
Îngroşarea şi infiltrarea pielii cu aspect de coajă de portocală se atestă în
anasarcă,; pierderea elasticității - la multipare, dehidrataţi, caşectici,
vârstnici; hiperestezia localizată - în iritaţii sau inflamații viscerale
(colecistită, apendicită, ulcere).
Prin palpare se apreciază tonusul muscular parietal, divergenţa muşchilor
drepţi abdominali cu o eventuală apariție a hemniilor.
Tonusul este scăzut la caşectici, bâtrâni, multipare.
Tonusul este ridicat la hiperexcitabili (aşa-numita rezistenţă voluntară,
care poate fi înlăturată prin manevre de relaxare), dar şi în caz de iritaţie
peritoneală. Apărarea musculară determinată de o contractură reflexă
maximă la iritaţia peritoneală este dată de afecțiunile inflamatorii ale
organelor subiacente zonei unde se efectuează palparea
În peritonita acută contractura musculară poate fi generalizată - “abdomen
de lemn”; în inflamaţia peritoneului parietal încordarca musculară
asociindu-se cu durerea abdominală.
Prin palpare superficială se va încerca iocalizarea cât mai exactă a durerii
abdominale, în caz de nereuşită - se apreciază sensibilitatea la
decompresie (semnul Blumberg). Constă în apariţia/amplificarea durerii la
retragerea bruscă a mâinii după executarea unei comprimări blânde,
progresiv profunde, pacientul fiind rugat să compare senzațiile dureroase.
Dacă la decompresia bruscă durerea apare în altă zonă decât cea
suspectată - această zonă poate fi locul real al iritării peritoneale.

Palparea superficială - Pot fi determinate: lipoame, formaţiuni tumorale, procese

inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic
cu reacţie superficială). - Hiperestezia cutanată este un semn important în
decelarea iritaţiei peritoneale în fazele incipiente ale peritonitei acute prin
inflamaţia unui organ abdominal (apendicită acută, colecistită, ulcer perforat).
Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele foarte fin la suprafaţa
tegumentelor. - Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare,
prezenţa de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se
poate constata şi contractura musculară concomitentă, semn denumit apărare
musculară ce apare în peritonite. In cazul în care contractura musculară este
generalizată, peretele abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea de
abdomen de lemn.
Palparea profundă (După Obrazțov-Strajesco, prin alunecare) Tehnica: se
realizează prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creând presiune
progresivă, în timp ce pacientul respiră obişnuit, sau palpare prin alunecare, în
care se pătrunde iniţial cu vârful degetelor, deprimând progresiv peretele,
pacientul fiind rugat să inspire lent şi adânc, mâna examinatorului alunecând în
profunzime odată cu mişcarea peretelui abdominal care se ridică în cursul
inspirului. !!!. Este indicat ca palparea să se efectueze cu blândeţe şi să se
înceapă din zona cât mai indepărtată de regiunea dureroasă Ea se poate
executa ordonat în sens orar sau antiorar. De obicei se începe palparea din fosa
iliacă stângă urmărind succesiv zonele topografice: flanc stâng, hipocondrul stâng,
epigastru, hipocondrul drept, flanc şi fosa iliacă dreaptă, hipogastru, mezogastru
(1. intestinul gros (sigmoid, colon descendent), 2. intestin gros (cecum, colon
ascendent, transvers), 3.stomac, Duoden, Ficat, splină.
In cazul decelării unei formaţiuni tumorale se va aprecia:
- Localizarea topografică
- Forma
- Mărimea (în cm)
–Mobilitatea (prezenţa sau nu a aderenţelor la palpaţia superficială sau
profundă)
- Consistenţa
- Sensibilitatea
- Participarea la mişcările respiratorii

.Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, apendiculare,

renoureterale şi sunt uneori semnificative în afectarea organelor respective.
- punctul xifoidian - treimea superioara liniei xifoombilicale - suferintele cardiei
- Punctul epigastric - treimea medie liniei xifoombilicale - afectiuni gastrice
- Punctul solar - treimea inferioara a liniei xifoombilicale - afectiuni a organelor
cu conexiuni la plexul solar ( gastrice, duodenale si pancreatice)
- Punctul cistic - marginea externa a muschiului drept abdominal cu coasta X din
dreapta - afectiunile vezicii biliare, duodenale, hepatice
- Semnul blumberg - durere vie la retragerea mainii in procese inflamatorii
peritoneale

1. Manevrele de provocare se folosesc mai ales în cazuri de iritaţie

peritoneală, cele mai importante fiind: • Manevra Blumberg – mâna
examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în
profunzime, după care este ridicată brusc; în momentul ridicării se produce
o durere vie determinată de iritaţia peritoneală.
2. • Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şi transvers în sens
antiperistaltic obţinând o durere vie la distensia cecului şi apendicelui –
semn de apendicită acută.
3. • Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona
colecistocoledociană sub rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând
bolnavul să inspire adânc, în momentul împingerii colecistului în mâna
examinatorului se provoacă o durere vie.

BILET Nr 16
 1. Auscultația plămânilor. Raportarea rezultatelor
obținute. Numiți mecanismul și cauzele apariției
ralurilor sibilante.
Auscultația directă (cu urechea aplicată pe torace):
Avantaj:
- permite o apreciere mai exactă a calității zgomotelor respiratorii (nemodificate fizic de
stetoscop sau fonendoscop)
- îşi păstrează avantajul în practica pediatrică , datorită faptului că prin această metodă multe
semne auscultative (d/ex., zgomotele cordului, respiraţia bronşială slabă) sunt percepute fără
denaturări şi de pe o suprafaţă mai mare a corpului.

Dezavantaj:
- imposibilitatea utilizării la bolnavi gravi şi infecţioşi;
- dificultatea auscultației regiunilor supra- şi subclaviculare, spaţiile axilare.

Auscultația indirectă (cu ajutorul aparatelor acustice) :

Avantaj:
- igienic
- evită contactul direct cu pacientul
- permite explorarea tuturor zonelor, inclusiv supra-, subclaviculare și axilare;
- oferă date mai precise privind localizarea zgomotelor respiratorii;
- posibilitatea examinării bolnavilor gravi şi infecţioşi;

Dezvantaj:
- stetoscopul(fonendoscopul) modifică caracterele normale ale zgomotelor prin eliminarea unor
frecvențe;
- se pot produce zgomote supraadăugate (parazite) prin atingerea tubului de cauciuc de haină, de
pat, etc.

Auscultația plămânilor constă în sesizarea diferitor zgomote ce se produc intratoracal, în cursul

respirației, tusei, vorbirii, pentru ca interpretarea lor să ne orienteze în diagnosticul clinic al unei
afecțiuni. Pentru a realiza cu succes acest scop este necesară respectarea unor reguli și condiții:
1. Deoarece intensitatea multor din zgomotele generate la respirație este la limita inferioară a
pragului auditiv - auscultația necesită un mediu cât mai liniștit și confortabil termic;
2. Poziţia bolnavului verticală sau şezândă , cu capul întors în partea opusă medicului.
3. Medicul trebuie să ia poziția în dreapta bolnavului sau o poziție comodă în dependență de
poziţia bolnavului și să posede o anumită abilitate de concentrare;

Tehnica auscultației:
1. Auscultația poate fi efectuată direct sau indirect;
2. Poziţia cornetului stetoscopului sau dispozitivului de rezonanţă a fonendoscopului în contact
complet, evitând apăsarea prea mare pe regiunea auscultată;
3. Se va evita atingerea de tuburile de cauciuc a fonendoscopului pentru a exclude zgomotele
suplimentare inutile.
4. Bolnavul va adopta o poziție comodă, relaxată;
5. Respiraţia bolnavului trebuie să fie uşoară, neforţată, liniștită, de amplitudă, adâncime medie
sau profundă cu gura întredeschisă, ritmică pentru a evita leşinul sau sincopa hiperventilaţională.

Metodica auscultaţiei plămânilor (1)

1. Stetoscopul(fonedoscopul) se aplică bilateral, pe regiuni simetrice ale cutiei toracice prin
metoda comparativă, respectând aceiaşi consecutivitate ca la percuţia comparativă: de sus în jos ,
de la anterior, lateral la posterior;

M e t o d i c a auscultaţiei plămânilor (2)

2. La auscultarea părților laterale ale toracelui mâinile bolnavului vor fi așezate pe capul acesuia
(sau pe șolduri), pentru a descoperi axilele;

M e t o d i c a auscultaţiei plămânilor (3)

3. La auscultarea părţii posterioare a toracelui se propune bolnavului să încline capul înainte şi să
încrucişeze mâinile înainte cu palmele pe umeri în aşa fel ca omoplaţii să se deplaseze lateral şi
să se lărgească astfel câmpul de examinare în regiunea interscapulară;

Metodica auscultaţiei plămânilor (4)

4. Se auscultă minimum un ciclu respirator (inspirul și expirul integral) în fiecare punct de
auscultație , în cazul detalizării fenomenelor auzite se auscultă zona suspectă în decursul a cel
puţin a 2-3 cicluri respiratorii;
5. în timpul determinării tipului de respiraţie și auscultația regiunilor superioare e mai bine dacă
bolnavul respiră pe nas cu gura – închisă.
6. la auscultația regiunilor inferioare a cutiei toracice şi la prezenţa zgomotelor respiratorii
secundare e mai informativ , când bolnavul respiră cu gura deschisă, deoarece în acest timp se
măreşte ventilaţia plămânilor şi se intensifică ralurile, frotaţiile pleurale.

Ordinea auscultatiei
Anterior
Se începe auscultația anterior de la apexurile plămânilor supra - şi subclavicular, şi continuă pe
suprafaţa anterioară de sus în jos, primele 2 spații intercostale pe linia medioclaviculară până la
coasta III, care pe stânga corespunde limitei superioare a matității cordului;
Pe partea anterioară AUSCULTAȚIA este descrisă de a fi efectuată pe suprafaţa anterioară de
sus de la apexuri în jos, pe stînga până la coasta 3, ce corespunde limitei superioare a matității
cordului, iar din dreapta până la limita matităţii ficatului sau limitele inferioare ale plămânilor
(coasta VI pe l. medioclaviculară și coasta VII pe linia axilară anterioară).
1. Zona apexurilor pulmonare supraclavicular comparativ bilateral simetric
2. Subclavicular, comparativ , bilateral, simetric pe Spașiile intercostale I pe liniile
medioclaviculare
3. Subclavicular, comparativ , bilateral, simetric pe Spașiile intercostale II pe liniile
medioclaviculare
4. Pe spațiile intercostale III la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral,
simetric pe liniile axilare anterioare;
5. Pe spațiile intercostale IV la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral,
simetric pe liniile axilare anterioare;
Lateral
6. în fosa axilară pe l.axilară medie
7. un spaţiu i/c mai jos de fosa axilară pe l.axilară medie;
8. un spaţiu i/c mai jos de zona precedentă;
Se pot ausculta bilateral simetric câteva puncte suplimentare pe liniile axilare anterioare ,medii și
posterioare până la limitele inferioare ale plămânilor.
Posterior
se auscultă regiunile simetrice suprascapulare, apoi partea superioară, medie şi inferioară a
regiunii interscapulare din ambele părţi laterale ale coloanei vertebrale.
Mai apoi regiunile bilaterale subcapulare şi paravertebrale până la limitele inferioare a
plămânilor (coasta X şi XI)

Așa dar, respectând tehnica, metodica și ordinea auscultației plămânilor:

1. La început determinăm și interpretăm caracterul zgomotelor respiratorii fundamentale, apoi se
apreciază
2. Prezența zgomotelor respiratorii supraadăugate și finalizăm cu
3. auscultația vocii (integrale sau șoptite), aucultarea tusei
4. iar la necesitate aplicăm metode mixte la auscultație ( de ex., ausultație cu sucusiune).

La auscultaţia plămânilor se pot ausculta următoarele fenomene acustice:

1. Respiraţia fundamentală de bază (normală)
2. Zgomote respiratorii supraadăugate (suprapuse)
3. Bronhofonia.
În lipsa schimbărilor patologice în sistemul respirator se auscultă zgomote respiratorii
fiziologice:
1. Respiraţia laringotraheală (suflul glotic, suflul tubar sau bronșic fiziologic).
2. Respirația veziculară sau Murmurul vezicular (alveolar). !!! Unuii autori menționează
Respiraţia mixtă (bronhoveziculară) fiziologică ausculatată la unii pacienți deasupra apexului
drept ce se datotează particularităților anatomice ale apexului drept (bronhul lobar superior drept,
fiind mai scurt și mai larg, iar parenhimul pulmonar e mai subțire)
Zgomote respiratorii patologice, derivate din suflu laringotraheal :
1) Suflu tubar patologic
2) Suflu cavitar (cavernos)
3) Suflu amforic
4) Suflul pleuretic

1) Suflu tubar patologic- apariția condensării, indurației țesutului pulmonar (adică unei regiuni
de țesut pulmonar) lipsit de aer cu păstrarea permiabilității bronșiale - crează condiții de
propagare spre peretele toracic în regiuni unde nu se auscultă în condiții fiziologice sunetul
laringo - traheal. În aceste condiții se auscultă SUFLUL TUBAR (BRONȘIC) PATOLOGIC
care este de intensitate mare, tonalitate joasă și are un timbru aspru; se aude aproape de ureche,
în ambele faze ale respirației, dar preponderent în inspir. Pentru a concretiza prezența suflului
tubar patologic este deajuns de a compara auscultativ zona fiziologică a acestui suflu cu zona
suspectă
Suflul tubar patologic: reprezintă transmiterea suflului tubar fiziologic prin teritorii condensate
ale plămînilor, până la nivelul peretelui toracic, înlocuind murmurul vezicular. Mecanism
Condensările pulmonare transmit mai bine undele , vibrațiile sonore (când bronhiile mari rămân
permeabile)

2) Suflu cavitar sau cavernos - este suflul tubar fiziologic, ajuns într-o cavitate, care comunică
liber cu bronhia de drenaj și funcţionează ca o cameră de rezonanţă, ce amplifică intensitatea
sunetului;
- se percepe deasupra unei cavităţi relativ mare ( dar cu diametrul până la 6 cm), cu pereţi netezi,
elastici, induraţi și condensare pericavitară , situate superficial, care comunică larg cu o bronhie
liberă de drenaj (ex: cavernă tbc).
- este un zgomot grav, rezonant și tare, cu un timbru ”găunos” caracteristic.
Suflul cavernos se auscultă egal în ambele faze ale respirației și, spre deosebire de suflul tubar ,
care dă senzație că este proiectat în ureche , suflul cavernos dă sensația de profunzime , din
cauza cavernei , care joacă un rol de cutie de rezonanță ( se poate reproduce suflând în mâinile
făcute căuș , adică delimitând o cavitate)
3)Suflu amforic Dacă cavitatea e mai mare de 6 cm în Ø, cu pereţii netezi şi comunică cu o
bronhie printr-un orificiu relativ strâmt , suflul determinat deasupra ei va fi suflant, muzical =
AMFORIC.
- se aseamănă cu zgomotul produs la suflarea într-o amforă, ulcior.
- Este un suflu de intensitate mare, tonalitate joasă și timbrul muzical cu rezonanță metalică.
- Poate fi ausculatat în special în pneumotorax, când cavitatea pleurală funcționează ca o cutie de
rezonanță

4) Suflu pleuritic este un zgomot ascuțit, aspirativ, dulce, voalat, depărtat de ureche (uneori abia
se aude). Se aude numai în expir, poate fi asemănat cu pronunția aspirativă a literelor ” e ” și ” h
”
- se poate percepe la limita superioară a lichidlui în pleureziile cu lichid în cantitate medie
datorită condensării parenhimatoase prin comprimare , necesită și prezența unei bronhii aferente
permeabile.

Respiraţia bronhoveziculară (Respirația mixtă) Este o respiraţia suflantă, cu murmur

vezicular la inspir şi suflu tubar la expir (inspir/expir=1:1). Se percepe în caz de intercalare a
ţesutului pulmonar sănătos şi celui condensat: Bronhopneumonii (condensare mai mică sau mai
profundă); pneumonie franclobară în rezorbţie; tbc.

Zgomote respiratorii supraadăugate

• Ralurile
• Crepitaţia
• Frecătura pleurală
• Zgomotul picăturii căzînde
• Sucussiunea Hipocratică
R a l u r i l e Apar ca urmare a unor modificări morfofuncţionale în bronhii. Deosebim r a l u r
i:
1.) Uscate (bronșice), care se clasifică în:
* Raluri de tonalitate înaltă ( S i b i l a n t e , wheezing)
* Raluri de tonalitate joasă ( R o n f l a n t e )
2.) Umede (buloase,subcrepitante, bronho-alveolare), care se clasifică în:
* buloase mici, (subcrepitante mici) (în bronhiile mici)
* buloase medii((subcrepitante medii) (în bronhiile medii)
* buloase mari(subcrepitante mari) (în bronhiile mari și cavități)
* ralurile cavernoase

Ralurile uscate se formează în caz de:

* bronhospasm – îngustarea lumenului duce la turbulenţa aerului;
* prezența secreţiilor bronşiale vâscoase.
Mecanism : vibraţia mucusului vâscos, lipit de peretele bronhiei, sub acţiunea aerului ce
pătrunde la inspir şi iese în expir.
Ralurile uscate sibilante (wheezing) Se formează în bronhiile mici Sunt ca un şuierat, ţiuit, au
tonalitate înaltă.
Ralurile uscate ronflante Se formează în trahee, bronhiile mari Sunt ca un sforăit, au o tonalitate
joasă

Ralurile umede (subcrepitante) Se formează în prezenţa secreţiilor fluide în bronhii sau în

cavităţi pulmonare.
Mecanism : La trecerea aerului prin zonele de secreţii fluide - în ele se formează bule gazoase,
care la ieşire din fluid se sparg şi produc zgomote, sunt asemănătoare ca sunet cu apa care începe
să fiarbă. Se pot reproduce suflând cu un pai într-un vas cu apă . Sunt caracteristice pentu:
bronşite, stază în circulaţia mică, secreţii în cavităţi pulmonare.
Ralurile umede trebue diferențiate de alte zgomote supraadăugate (crepitaţie, frotaţie pleurală):
- La apăsarea fonendoscopului pe torace ralurile umede nu se modifică;
- după tuse ele se modifică cantitativ şi calitativ;
Ele se auscultă în ambele faze ale respiraţiei; la imitarea respiraţiei cu gura şi nasul închise –
ralurile dispar (aerul nu va pătrunde în lumenul bronşic).
Sonoritatea ralurilor umede: În cazul când bronhia afectată este înconjurată de ţesut pulmonar
nemodificat, ralurile vor fi nesonore.
Ex : în bronşită catarală. Când bronhia afectată este înconjurată de ţesut condensat – ralurile
devin sonore. Ex : în bronhopneumonie ( pneumonie în focar) .

Crepitaţia (Raluri crepitante) Apare în prezenţa unui lichid vâscos, aderent de pereţii
alveolelor (exudat, transudat) în expir lichidul va alipi pereţii alveolari, iar la inspir, când în
alveole va intra aer, pereţii se vor dezlipi, producând un zgomot specific – c r e p i t a ţ i e .
Caracteristicile c r e p i t a ţ i e i
* se percepe ca pocnituri fine, numeroase, asemănătoare cu trosnetul sării de bucătărie în tigaie.
* se aude numai în inspir, preponderent la apogeul inspiraţiei,
* nu se modifică la apăsarea fonendoscopului pe torace;
* nu se modifică după tuse;
* nu se ascultă la imitarea respiraţiei (aerul nu va pătrunde în alveole şi nu se dezlipesc pereţii
lor).

Frotaţia (frecătura) pleurală

* zgomotul cauzat de procese patologice inflamatorii ale foiţelor pleurale, care duc la apariţia
neregularităţilor pe ele (depuneri de fibrină, diseminare tbc).
* La normal mişcarea foiţelor e silenţioasă.
* Auscultativ se aseamănă cu crepitaţia şi ralurile subcrepitante
Caracterisitcile Frotaţiei (frecăturii ) pleurale
* se aude în ambii timpi ai respiraţiei (inspir, expir),
* nu este influenţată de tuse,
* se intensifică la apăsarea stetoscopului pe torace și frecvent însoțită de durere locală,
* se menţine auscultativ la imitarea respiraţiei (foiţele pleurale se vor mişca).

Alte zgomote respiratorii

* în cazul răspîndirii inflamaţiei pleurei pe porţiunile adiacente ale pericardului - poate să se
dezvolte suflul pleuropericardial (frotaţie pleurală sincronă cu respiraţia şi cu contracţiile inimii);
* se auscultă pe marginea matității stângi (conturul stâng ) al cordului;
* este dpendent atât de mișcările respiratorii cât și de contracțiile cordului;
* spre deosebire de zgomotele intracardiace suflul pleuropericardial clar se auscultă la maxima
inspirului profund, când foițele pleurale contactează mai tare cu pericardul.

Bronhofonia
* Prezintă rezonanță exagerată a vocii bolnavului la ascultarea plămânilor .
* La baza apariției acestui fenomen auscultativ stau aceleaș mecanisme fizice ca la vibrația
vocală;
* Bolnavul este rugat să pronunţe cuvinte cu consoane fâșiitoare “ceaşcă cu ceai” , pe când
medicul efectuiază auscultaţia în punctele murmurului vezicular,
* Se datorează ameliorării conducerii vibrațiilor sonore prin țesutul pulmonar condensat și, deci,
are semnificația unui suflu tubar.
Bronhofonia, poate fi atenuată:
- obstrucția incompletă a a bronhiei, prin secreții patologice, tumori, etc.;
- scăderea elasticității și hiperaerația parenhimului pulmonar în emfizemul pulmonar;
- Interpoziția intraplerală de lichid sau aer în cantitate mică , pahipleurită ;
Bronhofonia, poate fi abolită în:
- afecțiunile laringelui, cu afonie
- obstrucția completă a unei bronhii (prin corp străin, exudat, tumoare) sau comprimăre
extrinsecă completă a bronhiei ( tumori, adenopatii masive)
- interpoziție de lichid și aer, în cantitate mare, în spațiul pleural (pleurezie masivă, pneumotorax
)

Pectorilocvia sau vocea cavernoasă - transmiterea exagerată și cu timbru modificat cavernos , a

vocii.
- Se produce atunci când în plămân există o cavitate mare (cavernă tbc, abces golit, dilatații
bronșice mari) și coexistă cu suflul cavernos .
Pectorilocvia afonă (semnul Baccelli) -transmiterea clară , bine articulată , a vocii șoptite, care
pare a fi pronunțată chear sub urechea noastră,
Se întâlnește : - În condensări pulmonare cu bronhie liberă - Revărsate pleurale medii

E g o f o n i a Este vocea deformată la transmiterea spre peretele toracic, căpătând un timbru

ascuțit, strindent și tremurat, care pare că vine de departe, asemănător cu ”vocea de capră”
(”behăitului de capră”). Se întâlnește în revărsările lichidiene pleurale medii asociate cu o
condensare parenhimatoasă, însoțind suflul pleuretic.

Sucusiunea hipocratică -zgomotul plioscăitului lichidului pleural, clapotajul toracic, “zgomotul

de glu-glu” * se produce din cauza conflictului dintre lichid şi aer, acumulate în cavitatea
pleurală – în hidropneumotorax;
* se poate depista la mişcări bruşte de scuturare, clătinare a toracelui în paralel cu auscultarea
zonei afectate pulmonare
* se percepe zgomotul specific de “glu-glu” ca într-un vas jumătate plin cu apă.

Zgomotul „picăturii căzânde” – se percepe un sunet de cădere a picăturilor de lichid pleural din
porţiunile superioare ale cavităţilor pleurale la trecerea pacientului din decubit în poziţie
verticală ; Exemplu: în hidropneumotorax.

Ralurile sibilante generate în bronhiolele terminale şi respiratorii, seamană cu o şuierătură, se

aud în ambii timpi respiratori, dar mai evident în expir şi apar ca urmare a trecerii coloanei de aer
prin bronhiolele terminale, care au calibru mai mic. Apariția lor paroxistică este specifică crizei
de astm bronșic și sunt însoţite de wheezing. Existenţa ralurilor sibilante localizate ridică
suspiciunea unui proces bronșic localizat. Uneori, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă stângă
acută, se regăsesc ralurile sibilante, în baze iniţial, anterior apariţiei ralurilor alveolare. Această
formă de prezentare clinică a insuficienţei cardiace stângi defineşte astmul cardiac.

2. Palparea regiunii cordului. Raportarea rezultatelor

obținute. Numiți mecanismul și cauzele palpării șocului
cardiac.
Palparea regiunii precordiale aduce informaţii complementare în privința auscultaţiei. Ambele
metode de examinare sesizează vibraţiile produse de cord în timpul revoluţiei cardiace, dar în
domenii diferite de frecvenţă. Palparea se face în decubit dorsal și în decubit lateral stâng, cu
menţiunea că şocul apexian se poate deplasa lateral faţă de poziţia normală cu până la 1-2 cm sau
în poziţie şezând.
 Principala utilitate a palpării cardiace este descrierea şocului apexian, întrucât acesta are
caractere distincte în raport cu patologia. Prin palpare sunt percepute câteodată și vibrațiile
zgomotelor cardiace, freamătul, frecătura pericardică şi semnul Harzer.

Şocul apexian este definit ca cel mai lateral impuls sistolic care poate fi simţit palpator. I se
descriu: localizarea, suprafaţa, intensitatea, durata, mobilitatea şi caracterul.

Poziţia normală a şocului apexian este în spaţiul V intercostal, pe linia medioclaviculară

stângă, cu pacientul în decubit dorsal. Pentru copii, poziţia normală este cu 1-2 spaţii intercostale
mai sus. Suprafaţa şocului apexian nu depăşeşte în mod normal 2-3 centimetri pătraţi şi nu se
simte pe mai multe spaţii intercostale. Şocul apexian acoperă primele două treimi din sistolă şi
are intensitate mică. În condiţii patologice, oricare dintre caracterele şocului se poate modifica.

Deplasarea şocului apexian se observă în bolile cardiace intrinseci însoțite de cardiomegalie,

cum sunt: cardiopatia ischemică, insuficienţa mitrală, insuficienţa aortică, cardiomiopatiile şi
insuficienţa cardiacă congestivă.
1. Şocul apexian deplasat în sus se descrie la copii, dar şi în situaţiile în care diafragmul este
ridicat cum se întâmplă în sarcină, ascită şi în meteorismul abdominal.
2. Deplasarea laterală este întâlnită în: pleurezii, pneumotorax, atelectazii, pahipleurită,
rezecţia costală şi în pneumectomie.
3. Coborârea şocului apexian şi plasarea sa mai aproape de linia mediană se întâlnește la
pacienţii slabi, longilini.
4. În caz de situs inversus total se simte o pulsaţie ritmică, sistolică la nivelul hemitoracelui
drept, în oglindă faţă de poziţia normală a şocului apexian. În aceste cazuri timpanismul
corespunzator pungii cu aer a stomacului este plasat la dreaptă.

Alte informații obținute prin paplare se referă la intensitatea şocului apexian. Aceasta scade
atunci când între cord şi mâna examinatoare se interpune o structură care împiedică transmiterea
vibraţiilor, perete toracic foarte dezvoltat, obezitate, revărsat lichidian pericardic sau atunci când
există o hipokinezie ventriculară întâlnită în anumite forme de insuficienţă cardiacă.

 În stările hiperkinetice din anemia severă, în hipertiroidie, în febră și după efort

intensitatea şocului apexian crește.

Semnul Harzer se referă la impulsul epigastric perceput dinspre cranial spre caudal care se
datorează dilatării sau hipertrofiei ventriculare drepte. Acest semn are o specificitate redusă,
adică se observă şi la persoanele cu ventricul drept normal, dar coborât, situaţie întâlnită la
bolnavii cu emfizem. Trebuie diferenţiat de alte pulsaţii epigastrice cum sunt pulsaţiile aortei
abdominale, în care impulsul este dinspre posterior spre anterior şi este mai puţin evident în
ortostatism sau de pulsaţiile sistolice ale ficatului întâlnite în insuficienţa tricuspidiană, situaţie în
care pulsaţiile se observă şi în hipocondrul drept.

Zgomotele cardiace pot fi „palpate” dacă intensitatea lor este crescută. Este cazul zgomotului
I în focarul mitral şi a clacmentului de deschidere a mitralei în stenoza mitrală, a zgomotului II în
focarul aortic în HTA şi a zgomotelor de galop. Palparea zgomotelor cardiace se face optim cu
pacientul înclinat la 30 de grade, în apnee post-expiratorie.
 Suflurile de intensitate mare au şi ele corespondent palpator, numit freamăt. Ele se „palpează”
atât în sistolă cât și în diastolă. Localizarea lor contribuie la identificarea leziunii valvulare şi la
aprecierea severităţii leziunii.
Frecătura pericardică este palpată rar, localizarea este mezocardiacă şi are două componente:
una sistolică şi alta diastolică

3. Palparea superficială a abdomenului. Raportarea

rezultatelor obținute. Numiți mecanismul și cauzele
palpării punctelor dureroase.
Palparea se efectuează cu mâinile calde pentru a nu provoca o reacţie de apărare. Se aplică pe
abdomen toată palma și se urmărește mimica bolnavului. Zona abdominală dureroasă de regulă
se examinează ultima.
La palparea superficială, peretele abdominal se deprimă cu aproximativ un centimetru. Se
urmărește sensibilitatea superficială, prezența maselor tumorale superficiale şi se examinează
orificiile herniare. Creșterea sensibilității superficiale poartă denumirea de hiperestezie cutanată
și reprezintă semn de iritaţie peritoneală.
Palparea provoacă durere și contractură involuntară a muşchilor peretelui abdominal. Acest
lucru poartă numele de „apărare musculară“. Apărarea musculară este localizată de exemplu în
apendicita acută sau este generalizată în ulcerul perforat cu peritonită generalizată etc. Uneori
durerea se exacerbează la decomprimarea bruscă a abdomenului - semnul Blumberg, prezent în
iritaţia peritoneală.
Masele tumorale superficiale se palpează la nivelul peretelui abdominal. Ele sunt fixate de
acesta şi rămân palpabile când bolnavul își contractă musculatura abdominală. Cele mai
frecvente mase tumorale superficiale sunt: lipoamele, hematoamele, uneori sunt metastazele etc.
Examinarea orificiilor herniare la nivelul liniei albe, la ombilic, în regiunea inghinală se face
prin palpare, moment în care se roagă bolnavul să tușească. Herniile sunt mase tumorale cu
impuls de tuse, reductibile spontan sau prin palpare. Herniile ireductibile sunt încarcerate în
orificiul herniar. Uneori acestea sunt ștrangulate, încarcerate și cu necroză ischemică. În acest
caz sunt percepute ca formaţiuni tumorale dureroase, tranzitul pentru gaze și pentru materiile
fecale este oprit și se instalează tabloul ocluziei intestinale.
Punctele dureroase abdominale sunt următoarele:
 Xifoidian - în afecţiunile cardiei
 Epigastric - la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifo-ombilicale
 Cistic - la intersecţia liniei medio-claviculare drepte cu marginea inferioară a coastelor
 Duodenal - la dreapta liniei mediane, sub punctul cistic
 Piloric- imediat deasupra celui duodenal
 Solar - la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioară a liniei xifo-ombilicale, corespunde
plexului solar
 Punctele mezenterice - de o parte și de alta a ombilicului
 Punctele apendiculare Mc Burney - la jumătatea liniei spino-ombilicale drepte; Morris
- la 2-3 cm de ombilic, pe linia spino-ombilicală dreaptă; Lanz - la unirea 1/3 medii cu
1/3 externă a liniei bispinale
 Uterin - deasupra simfizei pubiene
 Punctele tubo-ovariene - în fosele iliace, la jumătatea liniilor care unesc ombilicul cu
unghiul arcadelor crurale.
 Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în
profunzime, după care este ridicată brusc; în momentul ridicării se produce o durere vie
determinată de iritaţia peritoneală.
Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şi transvers în sens antiperistaltic obţinând
o durere vie la distensia cecului şi apendicelui – semn de apendicită acută
Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona colecistocoledociană sub
rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând bolnavul să inspire adânc, în momentul
împingerii colecistului în mâna examinatorului se provoacă o durere vie.

Biletul Nr 17

1.Palparea pulsului periferic pe artera radială. Determinarea

TA. Raportarea rezultatelor obținute. Numiți mecanismul și
cauzele diferenței mari dintre TA sistolică și cea diastolică
Puls- oscilaţiile ritmice ale peretelui arterial sincron cu bătăile cordului percepute la palparea
unei artere superficiale
Frecvenţa pulsului se apreciază numărând pulsul pe 1 minut. În practică mai des numărarea se
face pe 30 sec sau 15 sec cu înmulţirea respectivă, dar pentru pulsul aritmic este obligatoriu a
număra timp de 1 minut.

EXAMINAREA PULSULUI ARTERIAL

-clinic: prin palparea simetrica a pulsului arterelor carotide, temporale superficiale, brahiale,
radiale, femurale, poplitee, tibiale posterioare si pedioase.
-paraclinic: cataterism (direct) si sfigmograma (indirect)

Palparea pulsului periferic la nivelul arterei radiale se face prin comprimarea cu trei degete
(index, medius şi inelar) a arterei în şanţul radial. Palparea pulsului radial trebuie făcută în
acelaşi timp la ambele artere radiale, urmărind dacă unda de pus are în cele două puncte
aceeaşi amplitudine şi survine simultan; în acest sens se vorbeşte de simetria şi sincronismul
undei de puls
Caracteristica pulsului pe arterele radiale:
* sincronitatea (identicitatea) pe ambele mâini..(sincron, identic) ;inegal in :aortoarterita
nespecifică (boala Takayasu), anevrismul disecant de aortă, tumori sau adenopatii mediastinale,
coarctaţia aortică (forma atipică), atriomegalie marcată, leziuni ocluzive din ateroscleroză sau
vasculite
* ritmul-puls regularis intervale egale intre oscilatii, puls iregulariscomplet (fibrilatie atriala)
intermitent(extrasistole,bloc sinoatrial/atrioventricular de grII)
* frecvenţa.......>90 batai/min – tahicardie- puls frequentus);

<60 batai/min -bradicardie- puls rarus

* umplerea:la individul sănătos –pulsul este plin (pulsus plenus),in hemoragii–pulsus vacuus
* tensiunea(presiunea)- forţa utilizată pentru a comprima artera până la dispariţia pulsului

-dur,tare- pulsus durus – insuficenta aortica,hipertensiune arteriala

-moale,slab,usor – pulsus mollis,debilis- colaps,insuficienta cardiaca grava

* amplitudinea(volumul, mărimea)-amplu-pulsus fortis,magnus

-mic-pulsus parvus
* forma....................se afiseaza pe sfigmograma si poate fi: normal, înalt și rapid, mic și încet

Tensiunea arteriala se masoara de obicei pe artera brahială. Pe bratul descoperit al pacientului

se suprapune si se fixeaza manșeta, care trebuie să fie atât de strânsă, încât între ea și piele să
treacă un deget. Marginea manșetei, unde se află tubul de cauciuc, trebuie să se afle în partea
de jos și să se plaseze la 2-3 cm mai sus de fosa cubitală. După fixarea manșetei pacientulu
așează mâna cu palma în sus; mușchii mâinii trebuie să fie relaxați.
 În articulația cubitală se găsește după pulsație artera brahială, se aplică pe ea fonendoscopul,
ventilul sfigmomanometrului se închide și se pompează aer în manșetă și manometru. Aerul se
pompează în manșetă până când presiunea în ea nu va depăși aproximativ 30 mm, acel nivel la
care nu se mai determină pulsația arterei brahiale și radiale. După aceasta ventilul se deschide
și încet se dă drumul la aerul din manșetă. În același timp cu fonendoscopul se auscultă artera
brahială și se urmăresc indicațiile pe scara gradată a manometrului. Când presiunea în manșetă
va deveni puțin mai joasă decât cea sistolică, deasupra arterei brahiale încep a se ausculta
zgomote sincronice cu activitatea inimii. Indicațiile manometrului în momentul apariției
primelor zgomote se înseamnă ca mărimea tensiunii sistolice.

Mecanismul și cauzele diferenței mari dintre TA sistolică și cea diastolică

Mecanism: are loc inchiderea incompleta a valvei aortice, cu aparitia unui flux retrograd din aorta in
ventricului stang in timpul diastolei.

Cauze: insuficiența aortală- TA sistolică e foarte mare, iar cea diastolică foarte joasă

2.Auscultația plămânilor. Raportarea rezultatelor obținute.

Numiți mecanismul și cauzele apariției ralurilor ronflante
Auscultatia plaminilor se efectueaza dupa un plan anumit : stetoscopul sau fonendoscopul se plaseaza
pe puncte strict simetrice ale hemotoracelui sting si drept .

Auscultatia se efectueaza incepind cu partea anterioara de sus in regiunea supraclaviculara si

infraclaviculara si treptat stetoscopul se deplaseaza in jos . Apoi se asculta plaminii din partea
posterioara si regiunile subaxilare in aceeasi succesivitate .

Anterior : supraclavicular , subclavicular , regiunea axilara .

Posterior : suprascapular, interscapular, subscapular.

Auscultatia bolnavului se efectueaza in pozitia sezinda cu miinele pe genunchi .

La auscultatia plaminului mai intii se compara zgomotele respiratorii in diferite faza ale respiratiei ,
se apreciaza caracterul , durata , puterea , iar apoi aceste zgomote sint comparate cu zgomotele
respiratorii pe regiunea simetrica a hemitoracelui opus ( auscultatie comparative ).

Zgomotele respiratorii principale :

Murmurul vezicular (alveolar), care se asculta deasupra tesutului pulmonary si suflul bronsic, care se
asculta deasupra glotei, traheei si regiunii situarii bronhiilor de calibru mare.

dupa cum a zis profa: avem 3 zgomote normale:

1.murmur vezicular,
2. respiratie laringo-traheala (sau mai este numit suflu tubar fiziologic),
3. respiratie mixtă (bronho-veziculara este la apexuri)

La instalarea unor procese patologice in caile respiratorii tesutul alveolar sau foitele pleurale in fazele
inspiratiei si expiratiei se pot ausculta zgomote respiratorii secundare sau supraadaugate.

Zgomotele secundare : raluri (reprezinta continut patologic in bronhii….se aud si in inspir si expir -pot fi
umede si uscate) , crepitatii (la sfarsitul inspirului se aud- mai des in pneumonie sau edem) si frotatii
pleurale.

Zgomotele respiratorii principale se recomanda a fi auscultate la respiratia bolnvului prin nas , cu gura
inchisa ,iar cele supraadaugate la respiratia adinca , cu gura deschisa .

Raluri- apar în prezenta unui proces patologic in trahee, bronhii sau intr-o cavitate pulmonara. Se aud in
ambele faze ale respiratiei. EXISTĂ raluri:
1. umede (buloase)

2. uscate (ronflante sau sibilante)

Caracteristica ralurilor Ronflante

A.Timbru de sforăit, intensitate mare şi tonalitate joasă

B.Raluri uscate (uscat=caracter continuu al vibraţiilor)
C.Sunt legate de hipersecreţia de mucus

D.Sunt caracteristice bronşitei acute şi cronice

E.Sunt prezente în expir şi inspir

F.Au posibilitatea modificării numărului sau localizării după tuse, dacă acesta poate
mobiliza secreţiile.

Mecanismul si cauzele aparitiei ralurilor ronflante

Asemanatoare cu sforait, se produc in trahee si bronhiile mari prin mobilizarea si punerea in vibratie a
filamentelor de mucus in lumen. Se aud in ambii timpi ai respiratiei, tusea le modifica pozitia.

Apar in caz de: traheobronsite acute, bronsita cronica, supuratii bronhopulmonare

3.Auscultația cordului. Raportarea rezultatelor obținute.

Numiți mecanismul și cauzele accentuării ambelor zgomote
cardiace.
Bolnavul se ascultă în decubit dorsal începându-se cu auscultația vârfului inimii, după care se trece
parasternal stâng, parasternal drept în spațiul 2 intercostal și în final în zona epigastrică.

În caz de modificări patologice se auscultă și mezocardiac. (mezocardiac- sp 3-4 parasternal stâng)

Punctele de auscultație a cordului:

1. Spațiul 5 intercostal din stânga (la șocul apexian – valvula mitrală)

 2. Spațiul 2 intercostal la marginea dreaptă a sternului (aorta)
3. Spațiul 2 intercostal la marginea stângă a sternului (artera pulmonară)
4. Procesul xifoid a sternului (valvula tricuspidă)
5. Punctul Erb Botkin (spațiul 3-4 intercostal la marginea stângă a sternului – aorta)- scopul lui
este pentru auscultarea suflului diastolic din insuficienta aortala
mai auscultam si carotidele pe linga toate punctele

În mod normal – la auscultația cordului se percep 2 zgomote (Z1 și Z2). Între Z1 și Z2 – pauza este scurtă
(sistola), iar între Z2 și Z1 – pauza mai lungă (diastola).

La auscultația cordului se deosebesc zgomote și sufluri.

Zgomotele cardiace

Se deosebesc 4 zgomote cardiace. (auzim doar 2 zgomote in toate punctele de auscultatie si sistola si
diastola)

I Zg. – se determină după pauză lungă (după diastolă) – marchează începutul sistolei ventriculare, (de
aceea a fost numit sistolic). – este de o tonalitate mai joasă și de o durată mai lungă (0,10 – 0,16 sec)
față de Z2.

● Se aude mai bine în focarul mitral. – se termină cu vocala „u”

Este format din componenți:

1. Componentul valvular (inchiderea valvulei mitrale și tricuspidală)

2. Componentul muscular (vibrația miocardului ventriculului drept și stâng după închiderea
valvulelor)
3. Componentul vascular (vibrația pereților aortei și arterei pulmonare la pătrunderea sângelui
din ventricoli în aceste vase)
4. Componentul atrial (vibrația miocardului atriilor)
Punctele de apreciere a Zg I (în aceste puncte I Zg este mai puternic decât Zg II):

1. Apexul cordului (în acest punct de auscultație I Zg este format de închiderea valvulei mitrale,
vibrația ventricolului stâng, atriului stâng și aortei)
2. Procesul xifoid a sternului ( I Zg este format de închiderea valvulei tricuspide, vibrației
ventricolului drept, atriului drept și arterei pulmonare)

Suplimentar:

Zg 2 (diastolic) – marchează începutul diastolei ventriculare – este de o tonalitate mai înaltă, mai scurt
(0,09 – 0,1 sec) și se aude mai intens la baza cordului.

● Se produce la închiderea semilunelor aortice și pulmonare, deci are două componente

(aortică A2) și pulmonară (P2).
● Se termină cu consoana „tuc,tuc”
Fiecare componentă apare grație a două mecanisme:

● Valvular – vibrația cuspelor semilunare

● Vascular – vibrația peretelui aortic sau corespunzător al trunchiului pulmonar în urma
loviturii hidraulice a stâlpului sangvin în diastolă.
Zg3 – apare la începutul diastolei (protodiastolic) și este cauzat de vibrația pereților ventriculari în faza
umplerii rapide. Normal se poate auzi la copii și unii tineri ca un zgomot scurt, de o tonalitate joasă,
inconstant și care apare în protodiastolă.

Zg 4 – apare la sfârșitul diastolei (presistolic) și este cauzat tot de vibrația pereților ventriculari în timpul
umplerii diastolice, dar numai că în faza umplerii diastolice cauzată de sistola atrială.

● De aceea se mai numește „zgomot atrial”. Poate fi auzit la tinerii sănătoși, însă mult mai rar
decât Zg3.

Mecanismul si cauzele accentuarii ambelor zgomote cardiace

(din Vasilenko)Accentuarea ambelor zgomote cardiace apare din contul măririi influenței
sistemului simpatic asupra inimii. Acesta se observă la efort fizic, suprasolicitare emoțională, la
persoane suferinde de boala Basedow
I+II efort fizic, hipertiroidie, febra
I stenoza mitrala, tahicardii, extrasistole
II HTA pulmonara, HTA, sau scleroza valvulara

Bilet Nr 18
1.Percuția comparativa a plaminilor.Raportarea rzultatelor
obținute,Numiți mecanismul și cauzele aparitie la percuție a
sunetului de cutie.
Percutia comparativa se face intr-o anumita succesiune.Mai intii se compara sunetul percutor deasupra
apexurilor anterioare a plaminilor.Pentru aceasta noi plasam degetul-plesimetru paralel si mai sus de
claviculă,apoi efectuam lovituri cu degetul pe claviculă.La percutia plaminului mai jos de
clavicula,plasam degetul-plesimetru in spatii intercostale paralel coastelor si pe portiuni strict simetrice
ale hemitoracelui drept si sting.Pe liniile medioclaviculare si cele aflate medial fata de ele sunetul
percutor se compara numai pina la nivelul coastei 4,mai jos de care in stinga se află cordul,modificind
sunetul percutor.Pentru efectuarea percutiei in regiunea subaxilară,bolnavul ridica mainile la
ceafa.Percutia comparativa la spate incepe cu regiunile suprascapulara.Degetul-plesimetru se așează
orizontal,bolnavul incruciseaza mainile la piept.Mai jos de unghiul scapular degetul se plaseaza din nou
pe spatiile intercostale,paralel coastelor.

Sunetul percutor chiar pe aceleasi regiuni simetrice nu poate fi de aceeasi putere,durata si

inaltime,datorita grosimei tesutului pulmonar cit si de influenta organelor vecine.Sunetul poate fi mai
slab si mai scurt in urmatoarele conditii:

1)deasupra apexului drept-din cauza localizarii mai jos fata de cel sting ,datorita bronhiei drepte si
dezvoltarii mai pronuntate a musculaturii scapulare drepte.

2)spațiile intercostale 2 si 3 din stinga-datorita vecinatatii cu cordul

3)deasupra lobilor pulmonari superiori la comparatie cu cei inferiori-deoare masa plaminului in aceste
regiuni este diferita

4)regiunea subaxilara dr. Si st datorita vecinatatii ficatului.Dar in fuctie si de stomac si anume a portiunii
sale cu aer-la percutie percepem o sonoritate timpanica puternica(spatiu semilunar Traube).

In procese patologice sunetul percutor se modifica in urma micsorarii continutului de aer sau disparitia
lui,acumularii in cav.pleurala a lichidului(exudat,singe),majorarii aeratiei tesutului pulmonar,acumularii
in cav.pleurala a aerului(pneumotorax).

Micsorarea cantitatii de aer in plamin are loc in pneumoscleroza,TBC fibroasa de focar,aderente

pleurale,edem pulmonar,atelectazie.Sunetul percutor se transforma in sunet scurt,slab si
inalt,submatitate a sunetului.La percutia regiunilor fara aeratie sau a celor deasupra lichidului din
cav.pleurala se atesta un sunet slab,scurt,inalt numit femural.

Marirea continutului de aer in plamin se observa in emfizem pulmonar-la care sunetul va fi de lovire ca
in cutie.

Sunet metalic- La lovirea deasupra unor cavitat imari 6-8 cm in plamini cu pereti netezi umplute cu aer
iar, daca comunica cu o bronhie atunci sunetul va fi de oala sparta.

Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:

*Clar pulmonar - se determină de asupra ţesutului pulmonar sănătos. Este înalt, sonor, lung.

*Sunet Mat Se percepe în normă de asupra ţesuturilor dense - ficat, oase, muşchi, inimă. Este un sunet
surd, scurt.

De asupra plămînilor Sunetul Mat se va percepe în (1) condensarea masivă a plămînilor (pneumonie
franc lobara) sau (2) hidrotorax.

*Sunet Submat e un sunet intermediar între cel mat şi clar pulmonar. În normă se determină de asupra
inimii, acoperite de plămâni. În patologie: (1) condensări pulmonare mai mici sau mai profunde –
pneumonii, tbc, cancer; (2) colecţii lichidiene mici si medii; (3) atelectazii.

Sunet timpanic-pneumotorax

Hipersonoritate sinonime- „sunet de cutie” , “sunet hipersonor”

Este specific pentru emfizemul pulmonar (creşte cantitatea de aer în plămâni și scade elasticitatea
alveolară); Sunet timpanic În normă : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin. De asupra
plămînilor se va depista în:

1.) prezenţa unei cavităţi dure în plămîni > 6 cm, situate superficial,

2.) pneumotorax Sunet mat + timpanic este perceput în colecţii mixte pleurale : aer + lichid

2.Auscultatia cordului,Raportarea rezultatelor

obtinute.Numiti mecanismul si cauzele aparitiei elementului
de deschidere a valvei mitrale.
Inima se asculta cu stetoscopul sau fonendoscopul,uneori se recurge si la auscultatia directă.

La oamenii sanatosi noi auzim 2 zgomote: Zg1 in timpul sistolei si Zg2-in diastolă.Uneori mai ales la copii
si tineri,se aud inca 2 zgomote.Zgomotul 3 cauzat de oscilatiile care apar la repletiunea sanguiina pasiva
rapida a ventriculelor in timpul diastolei inimii,se percepe dupa 0,15-0,12 sec de la inceputul zgomotului
2.

Zgomotul 4 –apare la sfirsitul diastolei ventriculelor si e legat de repletiunea sanguina rapida a lor din
contul contractiilor atriilor.Zgomotele 3 si 4 au frecventa joasa,abia perceptibile.Perceperea acestor
zgomote la batrini atenta leziuni grave miocardice.

Inima trebuie ascultata in diferite pozitii:culcat,in picioare,dupa efort fizic.Fenomenele sonore legate de
patologia vavulei mitrale,se ascultă bine in decubit sting,cind virful inimii se apropie de peretele
toracic.Leziunile valveo aortei mai bine se percep la auscultatia in pozitir verticala sau decubit lateral
drept.Inima se asculta mai bine la retinerea respiratiei dupa un inspiir profund si expiratie profunda.

Se asculta mai intii valvula mitrala la apexul inimii,apoi valvula aortei in spatiul 2 intercostal drept,apoi
valvula trunchiului pulmonar-spatiul 2 intercostal stinga si apoi valvula atrioventriculară dreapta la baza
apofizei xifoide a sternului si la final valva aortică din punctul botkin-erb.

Zgomotul 1-apare in sistula dupa pauza lunga,ascultam la baza inimii,este mai lung ca zg 2.

Zgomotul 2-in timpul diastolei dupa pauza scurta.Apare la inchiderea valvelor semilunare ale aortei si
trunchiului pulmonar.

FOCARELE de AUSCULTATIE

1 – mitral- la apex;socul apexian- SE LOCALIZEAZA IN SPATIUL intercostal 5 cu 1-1,5 cm in sens interior

de la linia medioclaviculara stinga

2 – aortic- spaţiul intercostal II dreapta la marginea sternului;

3 – pulmonary- spaţiul intercostal II stânga la marginea sternului

4 – tricuspidian- la baza apendicelui xifoid sau spaţiul intercostal IV parasternal pe dreapta;

5 - Erb (Botkin-Erb)- ): sp.ic. III pe stânga parasternal (pentru leziunile aortice).Pt suflu diastolic din
insuficienta aortala.
Si auxiliar ascultam carotidele.

Atenuarea zgomotului 1 la apexul inimii-se observa in insuficinta mitrala si aortica,deasemenea in

stenoza orificiului aortei,insuficineta valvulei atrio-ventriculare drepte si triunchiului pulmonar.

Intesificarea zg 1-se observa ds in ingustarea orificiului atrioventricular sting,stenoza orificiului

atrioventricular drept.

Atenuarea zgomotului 2-se observa in insuficineta valvulei aortice,la miscorarea presiunii arteriale

Intensificarea zg 2-deasupra aortei si trunchiului pulmonar.In boala hipertonica,efort ,exitatie psihica.

Accentuarea zg2 pe artera pulmonara-are loc in scaderea presiunii micii circulatii,vicii mitrale,emfizem
pulmonar.

Dedublarea zgomotelor cardiace-se produce la aparitia asincrona a componentelor sonore ale

zgomotelor.Inchidere asisncrona a valvelor atrioventriculare duce la dedublarea zg1,iarinchiderea
asincrona a valvelor semilunare-la dedublarea zg2.Dedublarile pot fi fiziologice si patologice.

Dedublare patologica zg 1-tulb.conductibilitatii intraventriculare.

Dedublarea patologica a zg2-mai des datorita inchiderii asincrone a valvelor semilunare.

Ritm de galop-ventricular si atrial.Apare in urma aplificarii zgomotului 3 sau 3 astfel apare un ritm de
trei timpi.

Ritmul protodiastolic-apare la scaderea pronuntata a tonusului miocardului ventriculelor.apare peste

0,12-0,2 sec dupa zg 2 si 3 fiziologic amplificat.

Ritm de galop presistolic-apare la aplificarea zg 4.

RITM de galog meziodiastolic-in leziuni grave se amplifica zg 3 si 4(infarc miocardic,miocardite,vicii

cardiace decompensate)

Ritm pendular sau fetal-in insuficienta cardiaca acuta,tahicardie paroxistica,febra.

Suflurile cardiace-fenomene acustice ce apar in urma modificarilor anatomice ale structurii valvulelor
cardiace(sufluri organice),si la dereglari functionale ale valvulelor intacte(sufluri functionale)

Suflu sistolic-apar in timpul sistolei—in stenoza orificiului aortei,si trunchiului pulmonar,insuficinta

valvulei mitrale si atrioventriculara dreapta.

Suflu diastolic-cind se afla o ingustarein calea torentului sanguin in diastolo.apare stenoza orificiului
atrioventricular sting si drept,insuficinta valvei trunchiului pulmonar.

Sufluri extracardiace:frotatia pericardiaca(depuneri de fibrina intre foitele pericardiace),frotatia

pleuropericardiaca-apare in inflamatia pleurei carei este adiacenta inimii.

3.Palparea superficiala a abdomenului.Raportares rezultatelor

obtinute.Numiti semnificatia si cauzele palparii punctelor
dureroase.
Deobicei se incepe din regiunea iliaca stinga(in lipsa acuzelor bolnavului in acest sector) apoi,palpind
regiuni simetrice a abdomenului din stinga si drepta,treptat se ridica in sus,spre epigastru.Daca bolnavul
acuza dureri anume in regiunea iliaca stinca,consecutivitatea palpatiei se schimba,fiind inceputa din
regiunea cea mai putin dureroasa a peretelui abdominal anterior.In timpul palpatiei se acorda atentie
asupra starii tegumentelor si a tesutului subcutanat,se fixeaza prezenta incordarii peretelui
abdominal,zonelor dureroase superficiale sau profunde,se determina localizarea lor.Sint relevate
bombarile de hernie,diastaza muschilor drepti abdominali si alte modificari ,care pot fi evidentiate prin
palpatia superficiala.Rezistenta sau incordarea peretelui abdominal deobicei se observa deasupra
organului afectat de un proces inflamator,mai ales daca in proces este antrenat peritoneul.In inflamatia
acuta a peritoneului,o presiune locala provoaca durere violenta,insa devine mai puternica la incetarea
presiunii(semnul Șcetkin-Bliumberg).IN caz de marire considerabilă a organelor
parenchimatoase,incordare a stomacului sau intestinului,la aparitia unor tumori masive chiar si palpatia
superficiala permite obtinerea datelor pentru diagnostic.Insa o informatie detaliata asupra starii cavitatii
abdominale si a organelor ei poate prezenta doar palpatia profunda,sistemica.

Consecutivitatea palpării superficiale (contrar acelor ciasornicului):

*Regiunea inghinală stângă

*Flancul stâng (regiunea Laterală stîngă)

*Hipocondrul stâng

*Epigastriul

*Hipocondrul drept

*Flancul drept

*Regiunea inghinală dreaptă

*Regiunea suprapubiană

*Regiunea ombilicală

Prin palpare se apreciază tonusul muscular parietal, divergenţa muşchilor drepţi abdominali cu o
eventuală apariție a hemniilor.

Tonusul este scăzut la caşectici, bâtrâni, multipare.

Tonusul este ridicat la hiperexcitabili (aşa-numita rezistenţă voluntară, care poate fi înlăturată prin
manevre de relaxare), dar şi în caz de iritaţie peritoneală. Apărarea musculară determinată de o
contractură reflexă maximă la iritaţia peritoneală este dată de afecțiunile inflamatorii ale organelor
subiacente zonei unde se efectuează palparea

În peritonita acută contractura musculară poate fi generalizată - “abdomen de lemn”; în inflamaţia

peritoneului parietal încordarca musculară asociindu-se cu durerea abdominală.

Prin palpare superficială se va încerca iocalizarea cât mai exactă a durerii abdominale, în caz de
nereuşită - se apreciază sensibilitatea la decompresie (semnul Blumberg). Constă în
apariţia/amplificarea durerii la retragerea bruscă a mâinii după executarea unei comprimări blânde,
progresiv profunde, pacientul fiind rugat să compare senzațiile dureroase. Dacă la decompresia bruscă
durerea apare în altă zonă decât cea suspectată - această zonă poate fi locul real al iritării peritoneale.

Palparea superficială - Pot fi determinate: lipoame, formaţiuni tumorale, procese inflamatorii

superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacţie superficială). -
Hiperestezia cutanată este un semn important în decelarea iritaţiei peritoneale în fazele incipiente ale
peritonitei acute prin inflamaţia unui organ abdominal (apendicită acută, colecistită, ulcer perforat).
Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele foarte fin la suprafaţa tegumentelor. - Palparea
musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare, prezenţa de puncte herniare sau tumori. In
cazul prezenţei de hiperestezie se poate constata şi contractura musculară concomitentă, semn denumit
apărare musculară ce apare în peritonite. In cazul în care contractura musculară este generalizată,
peretele abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea de abdomen de lemn.

Semnificatia si cauzele palparii punctelor dureroase pe abdomen

Sunt puncte care fiind prezente, sugereaza prezenta unei afectiuni:
- punctul xifoidian - treimea superioara liniei xifoombilicale - suferintele cardiei
- Punctul epigastric - treimea medie liniei xifoombilicale - afectiuni gastrice
- Punctul solar - treimea inferioara a liniei xifoombilicale - afectiuni a organelor cu conexiuni la
plexul solar ( gastrice, duodenale si pancreatice)
- Punctul cistic - marginea externa a muschiului drept abdominal cu coasta X din dreapta -
afectiunile vezicii biliare, duodenale, hepatice
- Semnul blumberg - durere vie la retragerea mainii in procese inflamatorii peritoneale