ASCULTATIA CORDULUI

ASCULTATIA CORDULUI

1. IMPORTANTA METODEI TEHNICA
- ascultatia bolnavului se face in diferite pozitii:
decubit dorsal
decubit lateral stang
pozitie sezanda cu trunchiul usor aplecat anterior
ortostatism

cordul stang se asculta in apnee postexpiratorie, cordul drept in apnee postinspiratorie
dupa un efort fizic izometric/ izotonic, in decubit lateral stang
ascultarea valvelor aortice si pulmonare se face si in ortostatism sau in pozitie sezanda,
cu trunchiul usor aplecat in fata
insuficienta aortica se asculta in pozitie sezanda, cu mainile ridicate deasupra capului,
pentru a accentua regurgitarea diastolica a sangelui, din vase spre cord
Focare de ascultatie : mitral, tricuspidian, aortic, pulmonar

la formarea zgomotelor participa elementele :Z1 - valvular, muscular, vascular,
atrial sanguin - acceleratia sau decelerarea brusca a fluxului in diverse cavitati ale
cordului





zgomotele cordului au o serie de caracteristici: intensitatea, tonalitatea, si timbrul:
intensitatea depinde de amplitudinea vibratiilor
tonalitatea depinde de frecventa ( joasa, inalta )
timbrul traduce prezenta armonicelor complementare

Modificarea zgomotelor cordului:
intensitatea crescuta sau scazuta
tonalitatea inalta sau joasa
timbru clangor
dedublarea zgomotului 1 si a zgomotului 2
prezenta de zgomote asociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura pericardica

Zgomotul 1 (Z1)
- zgomot intens, de tonalitate joasa, prelungit (0,10-0,14 sec.); intensitatea maxima in
focarele mitralei si tricuspidei

Zgomotul 2 (Z2)
- format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inchiderea
sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de 0,05 0,09 sec.
-intre Z1-Z2 este mica pauza (mica tacere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-
Z1 este marea tacere (diastola)

Zgomotul 3 (Z3)
- corespunde umplerii ventriculare rapide ; tonalitate redusa, se percepe la 0,12-0,16
sec.dupa Z2.; da senzatie palpatorie
Zgomotul 4 (Z4)
- fiziologic in copilarie
- zgomot de origine atriala; situat la 0,12 sec. inaintea Z1
2. MODIFICAREA ZGOMOTELOR CORDULUI

Modificarea intensitatii zgomotelor cardiace

a) accentuarea zgomotelor cardiace
Ambele zgomote:
- la copii, tineri (torace subtire, plat)
- stari emotive
-induratia tesutului pulmonar pericardic

Zgomotul 1:
- la tineri - tahicardie paroxistica supraventriculara
- stenoza mitrala - situatii cu PR scurt ( mai mic de 0,12 sec.)
- sindromul hiperkinetic - aritmia extrasistolica
- ritm nodal mediu - hipertrofia ventriculara stanga
- blocul atrio-ventricular de gradul III (
-intarire intermitenta a zgomotului I ): zgomotul de tun

Zgomotul 2:
- componenta aortica (A2) - componenta pulmonara (P2)
b) diminuarea zgomotelor cardiace

Ambele zgomote
- emfizem pulmonar - miocardita/miocardiopatii
- adipozitate - insuficienta cardiaca
- pericardita lichidiana - insuficienta mitrala

Zgomotul 1
- cardita reumatismala
- insuficienta mitrala
- blocul atrioventricular de gr.I

Zgomotul 2
- stenoza orificiala aortica/pulmonara
- insuficienta aortica
Modificarea ritmului zgomotelor cardiace

a) ritm in trei sau patru timpi
Prezenta Z3:
- diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.) dupa Z2, componenta aortica
- intensitatea mica, tonalitatea joasa, perceput endoapexian in decubit lateral stang, dupa
effort; dispare de regula in ortostatism
Prezenta Z4:
- fiziologic in copilarie
- presistolic, la 0,06-0,12 sec.dupa inceputul undei P pe ECG
- corespunde sistolei atriale

b) dedublarea zgomotelor cordului (fiziologica si patologica)
Dedublarea zgomotului 1:
- fiziologica
- patologica
- dedublarea paradoxala (inchiderea tricuspidei precede inchiderea mitralei)
Dedublarea zgomotului 2:
- fiziologica
- patologica
- paradoxala (inchiderea
pulmonarei urmata de
inchiderea aortei)
Zgomote cardiace supraadaugate
(clacmente, clicuri, galop, frecatura pericardica, sufluri)

A. Clacmente si clicuri :
- sunt zgomote seci, cu frecventa inalta ( mai mult de 600 Hz), durata de 0,02-0,04sec., -
- comparabile cu un pocnet; pot sa apara in sistola si diastola.

Clacmente sistolice :

apar la debutul ejectiei ventriculare, prin distensia brusca si punerea in vibratie a
sigmoidelor aortei si pulmonarei, sau a peretelui arterial aortic si pulmonar
clacmentul protosistolic pulmonar perceptibil in sp.II-III ic. stang parasternal, scade
pana la disparitie in inspir
clacmentul protosistolic aortic, audibil in sp.II i.c. parasternal drept si sp.III i.c. stang
parasternal; certifica sediul valvular al stenozei si absenta calcificarilor
clacmentul mezosistolic (IA severe)
clacmentul mezotelesistolic (prolapsul de valva mitrala)
Clacmente diastolice:

sunt zgomote de intensitate mare, cu frecventa inalta, dau senzatia ca se produc
sub ureche
clacmentul protodiastolic (pericardita constrictiva)
clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)- in stenoza mitrala, DSV, PCA,
mixom/tromb de AS, vegetatii endocardice, insufic. mitrala cu regurgitare
importanta
clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) stenoza T., insufic. T severa
B. Zgomotul de galop :

- constituie zgomote audibile exclusiv in diastola (nu exista galop sistolic)
galop protodiastolic ventricular
galop presistolic atrial
galop quadruplu
galop de sumatie
- ascultatie: la apex (VS) si xifoidian (VD)
- dau senzatie tactila

Galopul atrial (presistolic) :
fonocardiografic: vibratii de mica amplitudine, cu intensitate mica, frecventa joasa,
plasate la 0,08-0,12 sec. inainte de Z1
prin lipsa distensibilitatii ventriculare in timpul contractiei atriale
dispare in fibrilatia atriala

Galopul ventricular (protodiastolic) :
semnificatie certa de insuficienta ventriculara stanga sau dreapta
corespunde lui Z3
diferentierea intre galopul stang si drept se face cu ascultatia in expir si inspir
persista si in ortostatism
Galopul de sumatie :
apare la 0,11-0,18 sec. dupa Z2, are durata crescuta (0,04-0,06 sec.)
galopul cvadruplu (prin compresiune carotidiana si bradicardizare)


C. Frecatura pericardica :

Caracteristici :
- zgomot discontinuu, cu trei componente :
componenta sistolica
componenta protodiastolica
componenta telediastolica

- are particularitati ascultatorii
- apare in :
pericardita, infarct miocardic anterior
uremie, stari de deshidratare a organismului, stari hiperosmolare
consecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive, diareei, varsaturilor, poliurie
necompensata terapeutic
Suflurile cardiace
- sunt vibratii sonore ce se diferentiaza de restul zgomotelor prin durata 0,05 sec.

Conditii de producere
- prezenta unui gradient transvalvular, trans-septal sau transvascular
- curgere turbulenta
- rezonanta valvelor, cordajelor si peretilor
- atingerea numarului Reynolds (>=1000); R=dvr/n unde
- d = densitatea fluidului
- v = viteza curentului
- r = raza vasului
- n = coeficientul de vascozitate cinematica
debit crescut printr-o valva normala/anormala
prezenta fluxului anterograd printr-o valva stenozata sau neregulata, intr-un vas dilatat
poststenotic
flux retrograd printr-o valva incompetenta sau defect septal
structuri deplasate de la locul lor si puse in vibratie de fluxul de sange

Clasificare
- sufluri sistolice (intre Z1 si Z2) - sufluri sistolo-diastolice
- sufluri diastolice (intre Z2 si Z1) - sufluri continui

Semnificatie clinica

existenta unei leziuni organice la nivel valvular, vascular si septal
sufluri de leziuni valvulare (stenoza, insuficienta, dubla leziune)
sufluri septale (DSA, DSV, persistenta canalului arterial, fereastra aorto-
pulmonara, fistule arteriovenoase periferice)
tulburari circulatorii functionale care cresc fluxul prin valve normale (sufluri
functionale)
remanieri ale cavitatilor ventriculare capabile sa genereze insuficiente
orificiale (sufluri organo-functionale)
sufluri fara semnificatie patologica (anodine sau inocente)
1. Sufluri organo-functionale
- mecanism functional de producere, in prezenta unei cardiopatii severe, ce modifica
volumul cavitatilor si debitele transorificiale, valvele fiind normale
insuficienta mitrala functionala (in HVS)
insuficienta tricuspidiana functionala (in dilatarea si hipertrofiaVD)
insuficienta aortica organo-functionala (dilatarea importanta a aortei ascendente, cu
valve normale)
insuficienta pulmonara organo-functionala (suflul Graham-Steel)- in stenoza mitrala
cu hipertensiune pulmonara
stenoza aortica organo-functionala asociata insuficientei aortice pure - volum sistolic

2. Suflurile functionale propriu-zise
- apar in conditii de hiperkinezie circulatorie, in absenta modificarilor patologice
valvulare, subvalvulare, vasculare sau ale muschiului cardiac
anemie, hipertiroidie
sdr. hiperkinetic betaadrenergic
boala beri-beri (carenta de vit.B1)
fistule arteriovenoase, boala Paget (osteita deformanta hipertrofica)
3. Suflurile anodine
- apar la persoane sanatoase, fara nici un substrat patologic
sufluri de ejectie la pulmonara (torace plat/pectus excavatus, carinatus)
sufluri endapexiene
sufluri merosistolice: variaza cu pozitia si fazele respiratiei, rezultat negativ la explorari

4. Suflurile organice

4.1 Suflurile sistolice

de regurgitatie (insuficienta mitrala, tricuspidiana, defecte septale)
de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)

- in raport cu momentul ocupat:
pansistolice/holosistolice
merosistolice: proto-, mezo-, telesistolice, protomezosistolice, mezotelesistolice
grade de intensitate Levine (Freeman-Lee)

gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt
merosistolice
gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica
gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului
de pe torace
gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de
torace
gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de torace
gradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa
suflul de regurgitatie din insuficienta mitrala
mecanism de producere
caracteristici ascultatorii si fonocardiografice
particularitati ale suflului in: IM acuta din infarct,
IM din endocardita acuta, insuficientele majore
(Z3, rulment de debit in diastola), asocierea unui
PVM

suflul de regurgitatie din insuficienta
tricuspidiana
caractere ascultatorii
manevra Rivero-Carvallo (D.D cu suflul din
insuficienta mitrala)


suflul din defectul septal ventricular
- caractere ascultatorii

sufluri de stenoza aortica si pulmonara
- caracteristici ascultatorii si fonocardiografice
- conditii de crestere/scadere a intensitatii
suflului

4.2. Sufluri diastolice

sufluri de regurgitatie (insuficienta aortica si pulmonara)
sufluri de umplere (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana)
sufluri telediastolice de ejectie atriala (stenoza mitrala si cea tricuspidiana)

4.2.A. suflurile de regurgitatie din insuficienta aortica si pulmonara
- caracteristici generale (ascultatorii si fonocardiografice)

- grade de intensitate:
gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfecta
gradul II: suflu ascultat prin plasarea stetoscopului pe torace
gradul III: intensitate moderata
gradul IV: intensitate medie
particularitatile suflului
din insuficienta aortica
AF = Austin - Flint
particularitatile suflului din insuficienta pulmonara

4.2.B. suflurile diastolice de umplere
caracteristici generale
particularitatile suflului din stenoza mitrala
particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana
4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana)
- conditii de aparitie si caractere ascultatorii

4.3. Sufluri continui

- mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si
diastola
- circumstante de aparitie:
persistenta canalului arterial (suflul Gibson de masinarie)
fereastra aorto-pulmonara
fistule arterio-venoase, anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept
originea coronarei stangi din artera pulmonara
Analiza suflurilor

focarul de ascultatie
cronologia (sistolic, sistolo-diastolic, diastolic, continuu)
intensitatea suflului
tonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor) si timbrul (prezenta armonicelor
complementare)
aria de propagare a suflului
modificari suferite de sufluri prin diverse manevre si droguri
cauzele suflului
focarul de ascultatie (zona de ascultatie cu maximum de intensitate)

apex: in insuficienta si stenoza mitrala
zona apico-sternala (endapexiana)
suflurile din IT, IM, CMHO
clacmentul de deschidere a mitralei

spatiul I I I -I V i.c. stang parasternal
sufluri sistolice (DSV, DSA, CMHO)
sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)
sufluri de regurgitatie (insuficienta Ao si P)

focarele de baza (sp. I I i.c drept si stang)
sufluri diastolice (insuficienta Ao si P)
sufluri sistolice (stenoza Ao si P, DSA)

* sufluri cu intensitate egala baza-varf: stenoza aortica, CMHO, IM prin calcificarea
inelului mitral, la varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic
uneori suflurile se asculta cu maximum de intensitate in alte zone decat focarul unde
se produc:
- parasternal stang suflul din IM prin disfunctie de muschi papilar posterior
- parasternal suflul sistolic de ejectie din stenoza Ao, la varstnici
Manevre clinice si farmacologice

intoarcerea brusca a bolnavului in decubit lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii
diastolice din stenoza mitrala)

pozitia sezanda (pentru suflul din insuficienta aortica si frecatura pericardica)

pozitia aplecat in fata (pentru suflul din frecatura pericardica)


trecerea brusca din clino in ortostatism ( suflul sistolic din CMHO si PVM)

trecerea brusca din ortostatism in decubit dorsal ( intensitatea suflului din
stenoza aortica si pulmonara, suflul sistolic din PVM si CMHO)

respiratia: inspirul profund aportul de sange la cordul drept, expirul aportul
spre cordul stang

manevra Valsalva: intensitatea suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar le pe
cele din CMHO si prolaps

manevra handgrip (strangerea pumnilor): intensitatea suflurilor de regurgitatie,
intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din PVM, CMHO

squatting: modificare in acelasi sens cu manevra precedenta
nitritul de amil, nitroglicerina slg., izoproterenolul intensifica toate suflurile de
obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza mitrala si
tricuspidiana); toate suflurile de regurgitatie scad in intensitate

efedrina, metaramina intensitatea suflului din insuficienta aortica si din
persistenta canalului arterial si suflurile de obstructie din CMHO si PVM
EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR
1. Examenul radiologic cardiovascular

Radioscopia
Radiografia de fata (calcularea indicelui cardiotoracic: VN<0,5)
Examenul radiologic in pozitii oblice (OAD si OAS) si pozitia laterala stanga
(LS)
Variantele radiologice normale ale cordului (cordul in picaturasi cel
orizontalizat)
Principalele modificari radiologice in bolile cardiovasculare
Stenoza mitrala
Insuficienta mitrala
Stenoza aortica
Coarctatia de aorta
Insuficienta aortica
Stenoza tricuspidiana
Insuficienta tricuspidiana
Stenoza pulmonara
Insuficienta pulmonara
Defectul septal atrial
Hipertensiunea arteriala
pulmonara
Hipertensiunea arteriala
sistemica
Insuficienta cardiaca congestiva
Pericardita exsudativa sau
transsudativa (hemopericard sau
hidropericard)

2. Angiocardiografia: cateterism cardiac substanta de contrastopacifierea cavitatilor

3. Coronarografia: cateterizare selectiva a coronarelor (tehnica Seldinger)substanta de
contrastopacifierea lumenului coronarelor

4. Explorarea radioizotopica
Angiografia radionucleara: aprecierea functiei VS (ventriculograma dinamica)

Scintigrafia miocardica de perfuzie: distributia radiotrasorului reflecta perfuzia
coronariana in diferite teritorii

Scintigrafia prin spot fierbinte: pentru diagnosticul infarctului miocardic acut, in
primele 7 zile

Scintigrafia pulmonara de perfuzie: utila in diagnosticul embolismului pulmonar, in
asociere cu scintigrafia de ventilatie

5. Tomografia computerizata: de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de aorta

6. Rezonanta magnetica nucleara: coronarografia fara mediu de contrast, identificarea
anomaliilor metabolice si histologice ale miocardului, evaluarea perfuziei miocardice

7. Ecocardiografia: modul M, 2D; aplicatii clinice multiple
8. Electrocardiografia

I ndicatii
ischemia miocardica, pericardite
tulburarile de ritm si de conducere
hipertrofiile atriale si ventriculare
repercusiunile cardiace ale bolilor sistemice
anomaliile metabolismului electrolitic
efectul toxic al unor medicamente (digitala si chinidina)
evaluarea functiilor pacemakerilor electronici

Electrocardiograma de suprafata
se inregistreaza derivatiile bipolare (standard): DI, DII, DIII
derivatiile unipolare ale membrelor: aVL, aVF, aVR
derivatiile unipolare precordiale: V1-V6
derivatiile extreme drepte: V3r, V4r, V5r, V6r
derivatiile esofagiene: Voe28, Voe40