Semiologie Medicala

Curs
CARDIOPATII VALVULARE
DATE GENERALE
• rezulta din remanierea scleroasa a aparatului valvular (valve, comisuri, cordaje, pilieri,
inel) izolata sau asociata
• cauze de remaniere: endocardita reumatismala, infectioasa, factori degenerativi,
distrofici (sdr. Marfan, Ehler-Danlos)
• profil hemodinamic:
stenoze valvulare → rezistenta la evacuarea sangelui dintr-o camera in alta sau
dintr-o camera a cordului intr-un vas
insuficiente valvulare → deplasare retrograda a sangelui prin valvele
incompetente dintr-o cavitate a cordului in alta sau dintr-un vas in cord
leziuni combinate (boala mitrala, aortica)
• debutul: acut (endocardita infectioasa acuta, infarctul valvei mitrale, IMA cu necroza si
ruptura de pilier) sau lent (endocardita reumatismala)
Diagnosticul valvulopatiilor:
1. examen clinic 4. ecocardiografie (eco M, eco B, eco Doppler)
2. ECG, mecanografie 5. cateterism, cineangiografie, coronarografie
3. examen radiologic 6. teste de efort
! - Diagnosticul complet al unei valvulopatii include:
● tipul ● forma
● etiopatogenia ● stadiul, severitatea disfunctiei cardiace (clasa NYHA)
STENOZA MITRALA (SM)
• reducerea suprafetei orificiului mitral (N = 4-6cm² ) cu > 50%, prin:
- scleroza valvulara - retractia cordajelor
- sutura comisurilor - calcificari
Clasificare (dupa gradul de severitate):
 SM larga (S > 1,7-2cm²)
- presiunea capilara pulmonara < 20mmHg si cea din art. pulmonara < 35mmHg (la
efort)
- bine tolerata
 SM moderata (S = 1,6-1,3cm²)
- presiunea capilara pulmonara < 25mmHg; presiunea din art. pulmonara <50mmHg (la
efort)
- apar primele semne ale SM, conditionate de ↑ presiunii in AS si in teritoriul venocapilar
pulmonar si de ↓ volumului sistolic
 SM severa (S < 1,1 cm²)
- presiunea capilara pulmonara = 25-30mmHg (la efort > 30mmHg); presiunea din art.
pulmonara = 50mmHg (la efort)
- la o presiune hidrostatica >30mmHg in capilarul pulmonar  EPA
 SM foarte severa (S = 0,8 cm²)
- presiunea capilara pulmonara = 40mmHg; pres.din art. pulmonara > 60mmHg
- edem pulmonar acut de efort (frecvent)
Edemul pulmonar acut in stenoza mitrala
- edem interstitial pulmonar (dispneea mitrala)  transsudarea lichidului plasmatic din
capilarele pulmonare in alveole
-  presiunii venocapilare  vasoconstrictie arteriolara si  rezistentelor HTP fixa 
dilatarea si decompensarea VD  ameliorarea dispneei
- simptomatologia SM depinde de gradul de distensibilitate a AS

Etiologia stenozei mitrale (neprecizata in 20% dintre cazuri)

- RAA - mixom / tromboza AS
- poliartrita reumatoida - calcificarea inelului mitral
- congenitala (DSA + SM = sdr. Lutembacher)

Clasificare semiologica
- SM prin leziune valvulara organica
- SM functionala (DSV, BAV gr.III, IA, IM severa, mixom si tromboza AS )
Simptomatologie functionala
•dispnee de efort, progresiva  ortopnee
•dispnee paroxistica nocturna, edem pulmonar acut
•semne de decompensare cardiaca dreapta
•tuse seaca, accentuata de efort, hemoptizii
•dureri precordiale, junghiul Vaquez
•disfagie, disfonie, palpitatii

Examenul fizic
Inspectie - nanism mitral, facies mitral
• puls jugular cu accentuare presistolica
• pulsatii sistolice ale jugularelor, semnul Harzer
• bataile art. pulmonare (sp.II-III i.c. parasternal
stg)

Palpare - soc apexian slab

• vibranta mitrala a lui Bard
• freamat catar diastolic
• pulsatiile art. pulmonare dilatate
• pulsatia VD (epigastru)
Ascultatie
• Z1 accentuat, clacmentul de deschidere a mitralei, Z2 accentuat la pulmonara
• dedublare de Z2
• uruitura diastolica, suflul presistolic (in conditii de ritm sinusal)
• suflul de insuficienta tricuspidiana organofunctionala
• raluri pulmonare crepitante si subcrepitante (plaman de staza)
•  / abolirea murmurului vezicular si submatitate (transsudate sau exsudate de insotire
a infarctelor pulmonare)
Explorari paraclinice
Radioscopia si radiografia toracica:
• Rx de fata: bombarea arcului mijlociu
stang, VS normal/redus ca volum
• OAD + pasaj baritat esofagian: devierea
esofagului, ingustarea spatiului
retrocardiac (AS dilatat)
• pozitie laterala: reducerea spatiului
retrosternal (prin HVD)
• calcificari ale valvelor mitrale
• plaman cu aspect de staza venoasa si
interstitiala (umbre hilare accentuate,
liniile Kerley A si B, aspecte de
hemosideroza, vizibilitatea scizurilor)
a b

CORD MITRAL:a)AS marit,contur drept festonat;

b) in OAD-amprenta esofagiana exagerata
 Linii KERLEY B: staza
pulmonara limfo-venoasa
EDEM PULMONAR:opacitati perihilare(”aripi de
fluture”),contur difuz,intensitate medie;cord tip mitral

VALVULOPATIE MITRALA (BOALA) DECOMPENSATA

•ECG: P mitral, ÂQRS la 90°, HVD si HAD
•Fonocardiograma (intervalul Z2-CDM, in relatie inversa cu severitatea SM)
•Apexograma :unda e de amplitudine redusa
•Ecocardiografia (modul M, 2D si Doppler)
•modul M: imobilitatea VM, deschidere ↓ in diastola (<15mm), dilatare VD,
panta EF diminuata (N = 55mm/sec.):
•32-25mm/sec. (SM larga)
•25-15mm/sec. (SM medie)
•<15mm/sec. (SM stransa)
•modul 2D: masurarea suprafetei orificiului stenozat
•eco Doppler: viteza fluxului transmitral si suprafata orificiului
•Studii radioizotopice :date despre functia VS
•Explorari invazive (cateterism cardiac, cineangiocardiografia)
Complicatii
• dilatarea AS  compresiuni (pe esofag, nv. recurent, structuri pulmonare)
• aritmii, tromboza AS
• embolii pulmonare si sistemice, hemoptizii
• edemul pulmonar acut, insuficienta VD
• complicatii infectioase (plaman de staza)
• endocardita (pe valva sau pe proteza valvulara)

* SM prin mixom /tromb atrial:

• ameteli si sincope pozitionale, embolii repetate
• semne stetacustice variabile cu pozitia
INSUFICIENTA MITRALA (IM)

Etiologia
• organica:
- RAA - endocardita infectioasa
- sdr. Marfan, Hurler - ateroscleroza
- disfunctie de pilier prin ischemie, necroza, ruptura
• functionala: valvulopatii Ao, HTA, cardiomiopatii primitive
• prolaps primitiv sau secundar al valvei mitrale

Hemodinamica IM
- reflux sistolic din VS in AS
 presiunii in AS si in venele pulmonare  HTP  IVD prin suprasolicitare de
rezistenta
 sindrom de debit cardiac mic si suprasolicitare de volum a VS in diastolaIVS

Simptomatologie functionala
- astenie, dispnee de efort, palpitatii
- rar: EPA, hemoptizii, embolii (D.D cu SM)
Examen obiectiv
Inspectia: cianoza la buze, nas, extremitati (in formele severe)

Palparea: - soc apexian coborat, perceput pe o suprafata intinsa

- freamat sistolic
- expansiunea de volum a AS (sp. II-III i.c. stang, parasternal)
Ascultatia
suflu sistolic apexian (in “jet de vapori”): holosistolic/protomezo-/mezotelesistolic
scaderea amplitudinii Z1
acoperirea Z2 sau dedublarea Z2 prin precesiunea componentei aortice
aparitia Z3, urmat de un scurt rulment de debit (SM relativa)
Explorari paraclinice

 Examenul radiologic
OAD + examen baritat esofagian: dilatarea AS
Rx de fata: arc inferior stang marit
Plamanul: normal / staza venocapilara / imagine pulmonara clara (in HTP fixa)
Rx de profil (gradul hipertrofiei VD, AS si calcificarea inelului mitral)

 Ecocardiografia (modul M, 2D, Doppler spectral si color)

diametrele cavitatilor, situatia aparatului valvular si subvalvular
masurarea refluxului sistolic transmitral

 ECG: P mitral, semne de suprasolicitare a VS

 Cineangiocardiografia: aprecierea regurgitarii ventriculo-atriale sistolice

 Cateterism cardiac: apreciaza presiunea in artera pulmonara si in cavitatile stangi

Complicatii: aceleasi ca in SM, dar mai rare

BOALA MITRALA

- asociaza SM si IM, cu grade diferite de participare:

•SOM < 1,5cm²: predomina stenoza
•SOM = 1,5-2cm²: manifestari corespunzand ambelor leziuni, in mod egal
•SOM > 2cm²: predomina insuficienta

Clinic - dispnee de efort, palpitatii, hemoptizii, rar EPA (cand predomina SM)
- palpare: freamat catar diastolic
- ascultatie: suflu sistolic si Z1 normal/intarit
CDM, uruitura diastolica si suflu presistolic

Complicatii
• embolii sistemice si pulmonare
• endocardita infectioasa subacuta
• insuficienta cardiaca dreapta
Incidenta PA Incidenta OAD+esofag baritat
CORD MITRAL: BOALA MITRALA
Incidenta PA LATERAL

CORD MITRAL-”BOVIN”:BOALA MITRALA

INSUFICIENTA AORTICA (IA)

Etiologie
•IA organica: congenitala si dobandita
•IA functionala: dilatari importante de VS sau de aorta

Simptome functionale
•senzatie de pulsatie puternica, cu batai ale vaselor de la baza gatului
•ameteli, cefalee, acufene
•dispnee si angina de efort (dupa decompensare)

Examen obiectiv
Inspectie: soc apexian amplu, etalat, deplasat in sp.VI-VII i.c.stg., in afara l.m.c.
Palpare: - socul apexian da senzatia loviturii unei mingi de tenis
- galop ventricular (in protodiastola)
Ascultatie
 suflu diastolic (sp.II i.c.drept, parasternal si sp.III i.c.stg., cu propagare descendenta);
uneori se asculta in sp.I i.c.dr. (dilatare anevrismala a aortei)
 manevre de facilitare a ascultatiei
 suflu sistolic organo-functional (prin debit crescut)
 in functie de severitatea IA: rulmentul Foster sau rulmentul Austin-Flint
 Z1 normal/diminuat; Z2 normal/diminuat
 clicuri mezosistolice (aorta elastica, distensibila)
Semne periferice

• paloare caracteristica
• hiperpulsatilitate, dans arterial carotidian
• miscarile capului in ritmul pulsului (semnul Alfred de Musset)
• pulsul amigdalian si al luetei (semnul Müller), hippus pupilar
(semnul Landolfi)
• hiperpulsatilitate la nivelul bratului (semnul mansetei sau al
ciocanului de apa)
• pulsatia piciorului la pozitia picior peste picior (semnul Sabrazze)
• puls capilar (semnul Quincke)
• TA de tip divergent, puls Corrigan (celer et altus)
• ascultatia fara compresiune la femurale si carotide: dublul ton
arterial Traube
• ascultatia cu compresiune: dublul suflu crural Duroziez
Examene paraclinice

 Examen radiologic (! Vezi slide-ul urmator pentru imaginea radiologica)

- retractia VS in sistola, cu expansiunea concomitenta a aortei ascendente
- VS marit, aorta ascendenta dilatata

 ECG - hipertrofie de AS, VS, modificari secundare de faza terminala

- tulburari de conducere

 Fonocardiograma: suflu descrescator, lipit de Z2

 Sfigmograma carotidiana: absenta incizurii caracteristice inchiderii vv. aortice

 Ecocardiografia - flutterul VMA, dimensiunile VS si ale aortei

- excluderea unei SM asociate

 Angiocardiografia: apreciaza gradul regurgitarii aorto-ventriculare

 Cateterismul cordului stang:  presiunii telediastolice in VS

Evolutie si complicatii
- IA este bine tolerata la TAD>50mmHg si prost tolerata la TAD<50mmHg
- endocardita bacteriana - insuficienta cardiaca
- tulburari de ritm si de conducere
PA OAS

CORD AORTIC:MARIRE A VENTRICULULUI STING

SI ECTAZIE AORTICA IN INSUFICIENTA AORTICA
 Buton aortic
proieminent, proiectat
deasupra claviculei

Golful pulmonarei Ao
adincit ascendenta
Ao ascendenta
ectaziata
ectaziata,batanta

Di
am
lo
ng
itu
di
na
l ca
rd VS VS
i ac
m
ar
it
PA OAS
CORD TIP AORTIC:INSUFICIENTA AORTICA
STENOZA AORTICA (SA)

Date generale
• realizeaza reducerea suprafetei orificiului aortic cu  25% (N= 3-4cm² )  baraj la
ejectia VS
• cuspele aortice sunt eversate, in dom, cu comisuri fuzionate

Etiologie
• congenitala (subvalvulara, valvulara sau supravalvulara)
• dobandita: RAA, ateroscleroza, mediocalcoza Mönckeberg, endocardita, lues

Consecinte hemodinamice
• ↑ timpul de ejectie a sangelui din VS in aorta, ↑ viteza fluxului, ↑ presiunea
telediastolica in VS
• HVS de tip concentric (de baraj)

Tablou clinic (formele medii)

• dispnee, angina pectorala de efort, sincopa de efort ( convulsii)
• lipotimii / stari vertiginoase

Examen obiectiv
Inspectia: soc apexian normal/deplasat in jos
Palparea - soc dur (senzatie de presiune); in forme severe: soc apexian dublu
- freamat sistolic
Ascultatia
•suflu sistolic (sp.II i.c.dr.parasternal, cu iradiere “in clepsidra”)
•clicuri de ejectie (in protosistola)
•Z2 normal / dedublat paradoxal; Z4 (in SA severe)

Explorari paraclinice

 Examenul radiologic
• arc inferior stang bombat, ↑ de volum a AS
• dilatatie poststenotica a aortei, calcificarea sigmoidelor aortice

 ECG: HVS sau BRS (in formele severe) si semne de HAS

 FCG - suflu romboidal, intercalat la distanta de Z1 si Z2, insotit de clic
- dedublarea paradoxala a Z2
- prezenta Z3 si Z4 (la instalarea insuficientei VS)

 Carotidograma: aspect de “creasta de cocos”, ↑ timpului de semiascensiune

 Apexocardiograma: ↑ amplitudinii undei “a”
 Ecocardiografia: aprecierea mobilitatii valvelor, hipertrofiei VS si dilatarii AS
 Cateterismul cardiac stang: evaluarea gradientului presional dintre aorta si VS
•SOA >1cm², gradient transstenotic < 30mmHg (SA usoara/larga)
•SOA = 0,5-1cm², gradient transstenotic = 30-70mmHg (SA medie/moderata)
•SOA < 0,5cm², gradient transstenotic = 70-150mmHg (SA severa/stransa)
STENOZA TRICUSPIDIANA (ST)

- reducerea suprafetei orificiului tricuspidian  baraj la golirea AD in VD ↑ presiunii in

sistemul cav

Etiologie: reumatismala, cel mai adesea asociata altor valvulopatii

Simptomatologie: hepatalgie de efort, astenie

Examenul obiectiv
- turgescenta jugularelor, hepatomegalie, ascita, edeme (dispnee absenta!)
- ascultator: uruitura diastolica

Examene paraclinice
 Examenul radiologic: ↑ de volum a AD si a VCS
 Ecocardiografia: aspectul valvelor, masurarea gradientului diastolic AD - VD
 Cateterismul cardiac drept: gradientul presional diastolic tricuspidian
INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA (IT)

- ocluzie insuficienta a orificiului tricuspidian in sistola regurgitare din VD in AD

Etiologie
• IT organica: boala Ebstein, ruptura muschilor papilari, dupa endocardita infectioasa
• IT functionala: valvulopatii mitrale, malformatii congenitale, HTP si CPC

Simptomatologie: toleranta  la efort, hepatalgie de efort

Examenul obiectiv
• staza jugulara cu jugulare pulsatile (pulsatii sistolice)
• pulsatie parasternala in sp.III-IV drepte
• hepatomegalie pulsatila, ascita fara circulatie colaterala, edeme
• ascultatie: suflu holosistolic, diminuarea Z2 la pulmonara, aparitia Z3

Examene paraclinice
 Examenul radiologic: hipertrofie cu dilatatie a cavitatilor drepte
 ECG: HAD si HVD
 Ecocardiografie: miscare paradoxala a SIV, dilatarea AD si art. pulmonare,
cuantificarea regurgitarii ventriculo-atriale drepte
STENOZA PULMONARA (SP)

- obstructia la ejectie a VD, cu sediul obstacolului:

• supravalvular: pe trunchiul art. pulmonare, la bifurcatie, pe ramuri
primare/periferice
• valvular:
- leziune congenitala  DSA, DSV, PCA
- leziune reumatica, traumatica, postendocardita infectioasa
•subvalvular (infundibular si subinfundibular): asociata frecvent cu DSV

Simptomatologie
- frecvent asimptomatica
- dispnee de efort si fatigabilitate, dureri precordiale, sincope de efort

Examen clinic
• semne de insuficienta ventriculara dreapta
• foramen ovale permeabil  sunt atrial dreapta-stanga
• ascultator: suflu sistolic crescendo-descrescendo, rugos, in sp.II i.c.stg. parasternal,
clic de ejectie
Examene paraclinice

Radiografia toracica
• retea vasculara pulmonara redusa si gracila, dilatarea art. pulmonare
• VD marit, vizibil in profil
• cardiomegalie importanta

ECG - deviatie axiala dreapta

- BRD, HVD  HAD

Ecocardiografia: dilatare si hipertrofie de VD, cu miscare paradoxala a SIV

Cateterismul cardiac: evidentiaza gradientul presional intre VD si art. pulmonara

- presiunea sistolica in VD = 30-50mmHg (stenoza asimptomatica)
- presiunea sistolica in VD = 50-100mmHg (stenoza medie)
- presiunea sistolica in VD > 100mmHg (stenoza severa)
INSUFICIENTA PULMONARA (IP)
Etiologie
•congenitala
•dobandita:
* organica: endocardita, traumatism toracic, valvulotomie pulmonara
* functionala: HTP severa, dilatatia idiopatica a art. pulmonare
Simptomatologie si examen clinic
• asimptomatica / dispnee si fatigabilitate de efort
• semnele bolii de baza (in IP functionala)
• semne de insuficienta VD, cu simptome dispeptice asociate
• pulsatii in aria pulmonara
• Z2 dedublat larg, accentuarea componentei pulmonare
• suflu diastolic descrescendo, suflu sistolic ejectional si suflu sistolic de insuficienta
tricuspidiana
Examene paraclinice
• Examen radiologic: marire de volum a VD, dilatarea art. pulmonare, umbre hilare
mari
• ECG: ÂQRS la dreapta, HVD si BRD
• Ecocardiografie: dilatatia VD si miscare paradoxala a SIV  flutter al tricuspidei
• Cateterismul cardiac: masoara pres. in art. pulmonara (sistolica N, diastolica )
• Angiografie: reflux diastolic pulmonaro-ventricular drept